Laboratorinë sifilio diagnostika

Transcription

1 MOKSLAS, TEORIJA IR PRAKTIKA SCIENCE, THEORY & PRACTICE Laboratorinë medicina. 2010, t. 12, Nr. 2(46), p Laboratorinë sifilio diagnostika (Mokomoji knyga) Astra Vitkauskienë 1, Vijoleta Jusevièiûtë 1, Vesta Kuèinskienë 2, Skaidra Valiukevièienë 2, Genovaitë Stanislava Lapinskaitë 3, Matilda Bylaitë 3, Evgenij Sokolovsky 4, Alevtina Savicheva 5, Natalia Frigo 6, Sergei Rotanov 6, Olga Dolia 6, Magnus Unemo 7, Anders Hallén 8, Marius Domeika 9, Ron Ballard 10 Ðios rekomendacijos parengtos Rytø Europos Lytinës ir reprodukcinës svei ka tos (SRH Sexual and Reproductive Health) tinklo, Lytiðkai plin - tan èiø infekcijø darbo grupës iniciatyva. Grupæ dotacijomis remia Ðve - di jos sveikatos prieþiûros bendrijos Rytø Europos komitetas ir Ðvedijos tarp tau ti nës plëtros bendradarbiavimo agentûra (SIDA Swedish In - ter na tional De vel op ment Co op er a tion Agency). Projekto ko or di na to - rius Ma rius Domeika. Mokomoji knyga skirta laboratorijø specialistams, gydytojams, dir - ban tiems lytiðkai plintanèiø infekcijø srityje, medicinos aukðtøjø mo - kyk lø studentams ir rezidentams Aprobavo Lietuvos medicinos mikrobiologijos sàjunga, Lie - tu vos dermatovenerologø draugija, Kauno medicinos uni ver si - te to Laboratorinës medicinos klinika Protokolas Nr. 2/10. Recenzavo: prof. habil. dr. Alvydas Pavilonis 1 Kauno medicinos universiteto Laboratorinës medicinos klinika; 2 Kauno medicinos universiteto Odos ir veneriniø ligø klinika; 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto, Infekciniø ligø dermato venerologijos ir mikrobiologijos klinika, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Dermatovenerologijos centras, Lietuva; 4 Pavlovo valstybinio medicinos universiteto Dermatologijos ir venerologijos skyrius; 5 DO Ott Akuðerijos ir ginekologijos instituto RAMS mikrobiologijos laboratorija, Sankt Peterburgas; 6 Centrinis odos ir veneriniø ligø institutas, Maskva, Rusijos Federacija; 7 Orebro universiteto ligoninës Klinikinës mikrobiologijos skyrius, Orebro; 8 Upsalos universiteto Medicinos instituto Dermatologijos ir venerologijos skyrius ir 9 Klinikinës bakteriologijos skyrius, Upsala, Ðvedija; 10 Ligø kontrolës ir prevencijos centro (CDC Cen ters for Dis ease Con trol and Prevention) Nacionalinis ÞIV, LPI ir TBC prevencijos skyrius, At lanta, JAV. LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46) 95

2 Astra Vitkauskienë, Vijoleta Jusevièiûtë, Vesta Kuèinskienë, Skaidra Valiukevièienë, Genovaitë Stanislava Lapinskaitë, Matilda Bylaitë, Evgenij Sokolovsky, Alevtina Savicheva, Natalia Frigo, Sergei Rotanov, Olga Dolia, Magnus Unemo, Anders Hallén, Marius Domeika, Ron Ballard TURINYS ÁVADAS KLINIKINIAI SIFILIO POÞYMIAI Klinikiniai ágyto sifilio poþymiai Klinikiniai ágimto sifilio poþymiai MËGINIØ PAËMIMAS Tiriamosios medþiagos paëmimas, atliekant tiesioginá treponemø nustatymà Kraujo mëginiø gabenimas ir laikymas Stuburo smegenø skysèio tyrimo paëmimas, gabenimas ir laikymas TIESIOGINIO TREPONEMA PALLIDUM NUSTATYMO TYRIMØ METODAI Tamsiojo lauko mikroskopija Tiesioginë imunofluorescencija (TIF) Nukleorûgðèiø tyrimai Treponeminiai tyrimai Fluorescuojanèiø Treponema pallidum antikûnø (FTA) tyrimai ir modifikacijos Treponema pallidum hemagliutinacijos (TPHA) tyrimas Imunofermentiniai tyrimai (ELISA) Western bloto testai Greitieji chromatografiniø juosteliø tyrimai Treponema pallidum imobilizacijos testas (TPI) PRAKTINËS SIFILIO DIAGNOSTIKOS REKOMENDACIJOS LITERATÛRA SANTRUMPOS TYRIMØ METODAI TREPONEMA PALLIDUM ANTIKÛNAMS NUSTATYTI Netreponeminiai tyrimai Reakcija plazmos reaginams (RPR) nustatyti Kiti netreponeminiai tyrimai LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46)

3 Laboratorinë sifilio diagnostika (Mokomoji knyga) ÁVADAS Sifilis yra infekcija, kurià sukelia spiro che tos Treponema pallidum (T. pal - li dum). At si þvel giant á uþ si krë ti mo bûdà, sifilis skirstomas á ágytà ir ágim - tà. Ágytas sifilis tai infekcija, daþ - niausiai perduodama lytiniø santykiø metu, galimas pakartotinis uþsikrëti - mas. Negydoma liga gali sukelti sun - kias kom pli ka ci jas ir mir tá. Anks ti diagnozavus, liga gana lengvai iðgydo - ma. 1. KLINIKINIAI SIFILIO POÞYMIAI 1.1. Klinikiniai ágyto sifilio poþymiai Pirminis sifilis Inkubacinis sifilio laikotarpis (laikas iki simp to mø at si ra di mo pra dþios) trun ka nuo 9 iki 90 die nø, dau giau sia apie 3 savaites. Bûdingas pirminës li - gos stadijos poþymis dëmelës atsira - dimas su kë lë jo pa te ki mo vie to je. Ðis paþeidimas virsta papule, kuri iðopë - ja. Pirminio sifilio bërimas kietoji opa arba erozija (ul cus du rum, kie ta - sis ðankeris), daþniausiai yra viena, ne skaus min ga, ly giu bliz gan èiu pa vir - ðiu mi, kie tu dug nu, aið kiø ri bø. Esant iðoriniø lytiniø organø paþeidimams, daþ nai pra si de da abi pu sis ne skaus - mingas kirkðniø limfadenitas. Ypatumai: daþniausiai kietoji opa (ðankeris) susidaro varpos galvos vainikinëje (ko ro na ri në je) va ge lë je ar ant var pos kû no, mo ters ið ori niø ly ti niø or ga nø sri ty je, makð ty je, gim dos kak le ly je, tiesiojoje þarnoje, ant lieþuvio arba lû - pø; ið pradþiø netipiðkos eigos kie - toji opa (ðan ke ris): vie nos pu sës an gi - na, lan duo nis (pa na ri ci jus), kie to ji ede ma; pirminio paþeidimo galima ne - pastebëti, jei jis labai maþas, atsiranda tie sio jo je þar no je ar ba makð ties skliaute; dël antrinës bakterinës infekci - jos klinikiniai poþymiai gali bûti neti - piðki; kietoji opa (ðankeris) uþgyja savai me per 3 8 sa vai tes be ran do; daþ nai pir mi nës li gos sta di jos pabaigoje atsiranda iðplitusi limfade - nopatija; kietoji opa (ðankeris) yra uþkre - èiama. 1 lentelë. Sifilio klasifikacija (TLK 10, 2007) [1] A 50. Ágimtas sifilis A51. Ankstyvasis sifilis Antrinis sifilis Ðiai stadijai bûdingas gleiviniø ir odos ið bë ri mas. Kli ni ki niai po þy miai ga li bûti labai ávairûs: bë ri mai daþ niau siai bû na ne - nieþ tin èios dë me lës, pa pu lës, re èiau pûlinukai; paprastai jie vienodai pasi - skirsto viso kûno odoje, áskaitant del - nus ir pa dus; bërimai atsiranda po infekcijos pra ëjus 6 18 sav. dël tre po ne mos dau - ginimosi ir pasklidimo kraujyje; ðil tose, drëgnose vietose (pvz., lytiniø organø ar iðangës srityje) gali atsirasti plokðèiø vegetuojanèiø, á kar - pas panaðiø papuliø, vadinamø plokð - èiosiomis kondilomomis (condylomata la ta); retais atvejais gleivinëje gali atsirasti plokðteliø, erozijø (plaques mu - qu en ses), opø, imi tuo jan èiø vë þá ar limfomà skrandþio gleivinës infiltra - tø, gelta, balso uþkimimas. gali atsirasti þidininis ar difuzi - nis galvos plikimas, kûno odoje depigmen tuo tos dë mës (si fi li në leu ko der - ma); ant ri nio si fi lio pa þei di mai uþ - kreèiami. Sukëlëjas gali bûti perduo - tas ir ne ly ti nio sà ly èio bû du per pa - þeis tà odà ar glei vi næ; negydant odos ir gleiviniø bëri - mai visada savaime nunyksta po keliø savaièiø ar mënesiø. Antrinio sifilio metu gali bûti leng - vas karðèiavimas, bendras negalavi - mas, galvos skausmas ir iðplitusi (generalizuota) limfadenopatija. Ðie kli - A50.0 Ankstyvasis simptominis ágimtas sifilis A50.1 Ankstyvasis latentinis ágimtas sifilis A50.2 Ankstyvasis ágimtas sifilis, nepatikslintas A50.3 Vëlyvoji ágimta sifilinë okulopatija A50.4 Vëlyvasis ágimtas neurosifilis (juvenilinis neurosifilis) A50.5 Kitas vëlyvasis ágimtas simptominis sifilis A50.6 Vëlyvasis ágimtas latentinis sifilis A50.7 Vëlyvasis ágimtas sifilis, nepatikslintas A50.9 Ágimtas sifilis, nepatikslintas A51.0 Pirminis lytiniø organø sifilis A51.1 Pirminis iðangës (analinis) sifilis A51.2 Pirminis kitø lokalizacijø sifilis A51.3 Antrinis odos ir gleivinës sifilis A51.4 Kitos antrinio sifilio formos A51.5 Ankstyvasis latentinis sifilis A51.9 Ankstyvas sifilis, nepatikslintas A52. Vëlyvasis sifilis A52.0 Kardiovaskulinës sistemos sifilis A52.1 Simptominis neurosifilis A52.2 Besimptomis neurosifilis A52.3 Neurosifilis, nepatikslintas A52.7 Kitas simptominis vëlyvasis sifilis A52.8 Vëlyvasis latentinis sifilis A52.9 Vëlyvasis sifilis, nepatikslintas A53. Kitø ir ne pa tiks - lin tø formø sifilis A53.0 Latentinis sifilis, nevadinamas ankstyvuoju ar vëlyvuoju A53.9 Sifilis, nepatikslintas Atsiþvelgiant á TLK klasifikacijà, klaidingai teigiama netreponeminë serologinë reakcija, su kel ta sifilio sukëlëjo, koduojama R76.2. nikiniai poþymiai, panaðiai kaip pir - minio sifilio stadijos metu, negydomi iðnyksta. Antrinio sifilio poþymiai gali vël atsirasti ir pasibaigti trejø ketve - riø metø laikotarpiu. Ligai progresuo - jant, gali bûti paþeidþiami ir kiti orga - nai, tarp jø ðir dis, cen tri në ner vø sis - te ma, akys, kau lai, sà na riai bei ki ti vi - daus organai (skrandis, inkstai). Latentinis sifilis Jei antrinis sifilis negydomas, kliniki - niai poþymiai nunyksta ir liga pereina á ankstyvojo latentinio sifilio stadijà. Ðios stadijos tarpsniu paciento kraujy - je dar gali bûti daug cirkuliuojanèiø treponemø ir liga iðlieka uþkreèiama. Maþ daug po vie nø me tø cir ku liuo jan - èiø mikroorganizmø kiekis sumaþëja, ir liga pereina á kità stadijà vëlyvojo latentinio sifilio. Tokia stadijø seka svar bi tiek diag no zuo jant li gà, tiek skiriant gydymà. Daþnai neámanoma nustatyti tikslios ligos trukmës. Jei kyla abejoniø, kiek laiko praëjo nuo uþsikrëtimo pradþios, pacientas turi bûti gydomas kaip sergantis vëlyvuoju latentiniu sifiliu. Tretinis (vëlyvasis) sifilis Po dau ge lio me tø ne gy do ma li ga ga li pro gre suo ti á tre ti ná si fi lá. Ðios sta di - jos me tu pa þeis tuo se au di niuo se su si - da ro gra nu lo mø ti po uþ de gi mas. Ant odos ar glei vi në je ga li at si ras ti si fi li - niø gum be liø ar maz gø. Ga li bû ti pa - þeis ti vi daus or ga nai: ðir dis, ke pe nys, ner vø, rau me nø ar kau lø sis te mos. At si ran da neu ro lo gi niai ar ba psi chi - kos su tri ki mai (as me ny bës po ky èiai, LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46) 97

4 Astra Vitkauskienë, Vijoleta Jusevièiûtë, Vesta Kuèinskienë, Skaidra Valiukevièienë, Genovaitë Stanislava Lapinskaitë, Matilda Bylaitë, Evgenij Sokolovsky, Alevtina Savicheva, Natalia Frigo, Sergei Rotanov, Olga Dolia, Magnus Unemo, Anders Hallén, Marius Domeika, Ron Ballard silp na protystë), apa ki mas, ðir dies ir krau ja gys liø sis te mos li gos, mir tis. Neu ro si fi lis ga li bû ti be simp to mis ar pa si reikð ti kaip me nin go vas ku li nis si fi lis (in sul tas, me nin gi tas), ga li su - trik ti ko or di na ci ja, var gin ti gal vos skaus mai, at si ras ti ju ti mo su tri ki - mai, kur tu mas, pro gre suo jantis pa ra - ly þius, nu ga ros sme ge nø dþiû tis (ta - bes dor sa lis). Esant ðir dies ir krau ja - gys liø sis te mos pa þei di mams vys to si be simp to mis me za or ti tas, vai ni ki niø ar te ri jø þio èiø ste no zë, aortos voþ tu - vø ne pa kan ka mu mas ar ba aortos aneu riz ma (daþ niau siai ky lan èio sios aortos). Daþniausiai tretinis sifilis diagno - zuojamas remiantis klinikiniais poþy - miais ir serologiniø tyrimø duomenimis. Sifilis nëðtumo metu Jei nëðèioji serga sifiliu ir nëra gydoma, sukëlëjas pro placentà gali bûti per duo tas vai siui. Maþ daug 25 % at ve - jø ga li gim ti ne gy vas nau ja gi mis, % atvejø gimsta uþsikrëtæs nau - jagimis. Lie tu vo je nëð èio sioms si fi lio pa tik - ra at lie ka ma se ro lo gi niais ty ri mais. Tiriama du kartus: ankstyvuoju nëð - tu mo pe ri odu, t. y. iki 12 nëð tu mo sa - vai tës, ir tre èio tri mest ro me tu, 32 nëðtumo savaitæ [2]. Jei nëðèioji ne - silankë sveikatos prieþiûros ástaigoje, si fi lio pa tik ros ty ri mà rei kia at lik ti nëðèiajai atvykus gimdyti. Motinos ir naujagimio negalima iðraðyti ið svei - katos prieþiûros ástaigos, kol negauna - mi sifilio tyrimø rezultatai Klinikiniai ágimto sifilio poþymiai Ágimtu sifiliu susergama, kai nëðtumo metu vaisius uþkreèiamas T. pal li dum pro uþ si krë tu sios mo ti nos pla cen tà. Tai ávyksta ketvirtàjá penktàjá nëðtumo më ne sá. T. pal li dum pa ten ka á vai - siø pro placentà. Didþiulë vaisiaus in - fekcija gali sukelti abortà, naujagimis gali gimti negyvas arba turëti ligos po - þymius, atsirandanèius iðkart po gimi - mo arba vëlesniu laikotarpiu, sunkiais atvejais mirti naujagimystës laiko - tarpiu. Ágimtas sifilis skirstomas á ankstyvà já ir vë ly và já. Ankstyvojo ágimto sifilio metu vai - sius gali gimti turëdamas sifilio poþy - miø arba jie atsiranda vëliau, praëjus 2 12 sa vai èiø po gi mi mo, ar jø vi sai ne bû na. Anks ty va jam nau ja gi miø si fi liui bûdinga raukðlëta, glebi, pilkai gels - vos spalvos oda, turinti bûdingus iðbë - rimus (sifilinæ pûslinæ ar difuziniø maku lo pa pu li niø odos in fil tra tø), ypaè del nø, pa dø sri ty se, apie bur nà ir ið an - gæ. Daþnai pirmasis ligos poþymis sloga (co ry za syp hi li ti ca). Ki ti po þy - miai iðplitæs (generalizuotas) osteo - chondritas, karðèiavimas, hepato- ir splenomegalija, progresuojantis tarp - audininis (intersticinis) plauèiø uþde - gimas su plauèiø fibroze, maþakraujystë, kitos ágimtos anomalijos (difuzi - nis intersticinis miokarditas, pankreatitas, nefritas). Vëliau (dvejø metø ar vyresniam vaikui lu es tar da) gali atsirasti vëlyvo jo ágim to si fi lio po þy miø kau lø (bal no no sis, kar do for mos blauz di - kau lis), dan tø, akiø, klau sos or ga nø ar sme ge nø pa þei di mø; Ha èin so no (Hut chin son J.) tria da (pa ren chi mi nis keratitas, sifilinis labirintitas (VIII n. kurtumas) ir Haèinsono dantys statinës formos priekiniai dantys, liku - sieji labai maþi (sifilinë mikrodontija), yra patognominis vëlyvojo ágimto sifi - lio poþymis. Laboratoriniai sifilio diagnozës kriterijai pateikti 2 lentelëje. 2. MËGINIØ PAËMIMAS 2.1. Tiriamosios medþiagos paëmimas, atliekant tiesioginá treponemø nustatymà Se ru mo iðskyros ið opø, erozijø arba ðlaplës naudojamos T. pal li dum nu - statyti atliekant tamsiojo lauko mik - roskopijà arba tiesioginei imunofluo - rescencijai (TIF-TP). Mëginá reikia imti atidþiai ir atsargiai, paþeistà pavirðiø nuvalius marli - niu tam po nu, su vil gy tu fi zio lo gi niu tirpalu. Valant paðalinami simbioti - niai spiraliniai mikroorganizmai ir ki - ta mikroflora, kuri gali trukdyti tyri - mui. Svarbu nepaþeisti pavirðiaus ir nesukelti kraujavimo. Mëginyje esan - tys leukocitai, làstelinës liekanos ar eritrocitai gali trukdyti tyrimui. Tinkamo audiniø skysèio paëmimo metodai: Su dir gi ni mo me to das: ste ri liu tamponu, suvilgytu steriliu fiziologi - niu tir pa lu, kruopð èiai nu va lo ma vie - ta, ið ku rios bus ima mas më gi nys (kie - toji opa, drëgna papulë, plokðèioji kon - di lo ma ir t. t.). Ste ri liu me di ci ni niu ðaukðtu arba medine mentele ðvelniai ma sa þuo ja mas pa þei di mo pa vir ðius. Dël ið te kë ju sio skaid raus au di niø skysèio paþeidimo pavirðius greitai su - drëksta. Jei prasideda kraujavimas sustabdomas steriliu tamponu. Eksu - da te ga li bû ti ðiek tiek krau jo. Su spau di mo me to das: nu va lo - ma oda, pa þei di mas pirð tais su spau - dþia mas ið abie jø pu siø (bû ti na uþ si - mau ti vien kar ti nes pirð ti nes) ar ba chi rur gi niu pin ce tu ir ska ti na mas se - ro zi nio ek su da to ið si sky ri mas. Ek su - da tas bak te ri ne kil pe le pa ima mas nuo pa þei di mo pa vir ðiaus ar ba at sar - giai pri dë jus mik ro sko pi ná stik le lá prie pa þei di mo pa vir ðiaus. Se ro zi nio ek su da to ëmi nys su mai ðo mas su la ðu fi zio lo gi nio tir pa lo, uþ den gia mas den - gia muo ju stik le liu ir ti ria mas mik ro - sko pið kai. Ska ri fi ka ci jos me to das: nau do - jamas tiriant sausuosius paþeidimus (rozeoles, sausas papules ar besiepite - lizuojanèias erozijas). Tiriamo paþeidi - mo pavirðius skarifikuojamas (árëþia - mas). Prasidëjæs kapiliarinis kraujavi - mas sustabdomas spaudþiant tampo - nu ir serozinis eksudatas surenkamas tai kant su dir gi ni mo me to dà. Më gi - niuose, paimtuose ið sausøjø paþeidi - mø, daþ nai T. pal li dum mik ro sko pu nu sta ty ti sun ku. Vietiniø antiseptikø ar antibiotikø naudojimas arba antrinë bakterinë in - fekcija gali nulemti klaidingai neigia - 2 lentelë. Laboratoriniai sifilio diagnostikos kriterijai [3 5] Tiesioginis Treponema pallidum nustatymas klinikiniuose mëginiuose* Atliekant: tamsiojo lauko mikroskopijà TIF-TP NRAT Treponema pallidum antikûnø nustatymas Atliekant dviejø tipø serologines reakcijas: netreponeminá testà (pvz., RPR ar VDRL) ir treponeminá testà (pvz., TPHA, TP-PA, ELISA ar FTA-ABS) * tai vie nin te lis pa ti ki mas la bo ra to ri nis ak ty vio jo si fi lio diag nos ti kos kri te ri jus. TIF-TP tiesioginis imunofluorescencijos T. pallidum me to das; NRAT nu kle o rûgð èiø am pli fi ka ci jos tes tas; RPR re ak ci ja plaz mos re a gi nams nu sta ty ti; VDRL Ve ne ri niø li gø moks lo la bo ra to ri jos tes tas; TPHA T. pallidum he mag liu ti na ci jos re ak ci ja; TP-PA T. pal - lidum pasyviø daleliø agliutinacijos reakcija; ELISA imunofermentinis metodas; FTA-ABS fluorescuojanèiø T. pallidum antikûnø ab - sorb ci jos tes tas. 98 LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46)

5 Laboratorinë sifilio diagnostika (Mokomoji knyga) mus ty ri mo duo me nis. To kiu at ve ju paþeidimà patariama kelis kartus va - lyti steriliu marlës tamponu, suvilgy - tu steriliu fiziologiniu tirpalu, ir tyri - mà kartoti kità dienà. Tiriamàjà medþiagà, gautà ið padi - dëjusiø sritiniø limfmazgiø (daþniau - siai kirkðniø limfmazgiø), galima nau - doti mikroskopinei diagnostikai. As pi ra ci në limf maz gio punk ci - ja: pasirenkamas kietas (infiltruotas) slankus limfmazgis, neturintis fliuk - tu a ci jos po þy miø. Vir ðu ti nis odos sluoks nis nu va lo mas jo du, lim fi nis mazgas suimamas dviem pirðtais ir suleidþiama ðiek tiek sterilaus fiziolo - ginio tirpalo. Punkcinë adata ábedama per vi sà limf maz gio aðá ir lë tai su lei - dþiamas tirpalas. Adata traukiama atgal pa gal limf maz gio aðá, tuo pa èiu metu ið jo siurbiama medþiagos. Lim - focitø buvimas aspirate rodo, kad më - ginys ið limfmazgio paimtas tinkamai Kraujo mëginiø gabenimas ir laikymas Mëgintuvëliai, kuriuose yra kraujas, á laboratorijà gabenami uþdaruose kontei ne riuo se kambario temperatûros sàlygomis. Mëginiai, kuriø neámano - ma tuoj pat apdoroti, laikomi C tem pe ra tû ros sàlygomis. Geriausia, jei kraujo ëminiams leidþiama su kre - ðëti. La bo ra to ri jo je më gin tu vë liai, ku - riuo se yra ve ni nis krau jas, 10 min. centrifuguojami 3000 apsisukimø per minutæ greièiu. Se ru mus, ku riuos nu ma to ma il gai laikyti, galima uþðaldyti, iðpilsèius po 0,5 1,0 ml suþymëtuose Eppendorfo më gin tu vë liuo se. To kius më gin tu vë - lius, esant C temperatûrai, galima saugoti 1 1,5 mënesio. Maþes - nës temperatûros C sàlygo - mis laikomø serumø saugojimo laiko - tarpis neribojamas. Pakartotinio serumo mëginiø uþðaldymo ir atitirpinimo reikia vengti. Jei prireikia pakartoti - nai iðtirti, turi bûti naudojamas kitas uþðaldytas to paties paciento mëgintu - vëlis su mëginiu. Prieð at lie kant ty ri mà, se ru mas atitirpdomas kambario temperatûroje, o më gin tu vë liø tu ri nys kruopð èiai ið mai ðo mas. Vi sas se ru mo më gi nys inak ty vuo ja mas 56 C tem pe ra tû ro je per 30 min. Tiriant kraujo plazmà, kraujo më - gi niai, tu rin tys an ti ko a gu lian to, ke le - tà minuèiø paliekami kambario tem - pe ra tû ro je ar ba cen tri fu guo ja mi ap si su ki mø per mi nu tæ (apm) grei èiu 7 10 min. Plaz ma su - renka ma Pa ste ro ar mik ro pi pe te ir tu - ri bû ti ti ria ma tà pa èià die nà Stuburo smegenø skysèio tyrimo paëmimas, gabenimas ir laikymas Stuburo smegenø skysèio savybës Nor ma lios bûk lës stu bu ro sme ge nø skys tis yra be spal vis ir skaid rus. Jo skaidrumo arba spalvos pokyèiai atsi - randa dël patologiðkø pakitimø. Ma þi skaid ru mo po ky èiai, ðvel ni opalo spalva, gali atsirasti dël padidë - ju siø stam biø, leng vai nu së dan èiø baltymø daleliø. Toks skaidrumo po - kytis visada atsiranda po uþsitæsusio ar daugkartinio smegenø skysèio sàly - èio su oru. Opa lo spal va nu sta to ma më gin tu vë lá, tu rin tá sme ge nø skys èio, palyginus su panaðiu distiliuoto van - dens më gin tu vë liu. Skysèio drumstumas atsiranda dël eritrocitø, leukocitø arba didelio mik - ro or ga nizmø kiekio. Kraujo priemaiðos gali atsirasti juosmens punkcijos metu paþeidus kraujagysles. Juosmens punkcijos atlikimo indikacijos Juosmens punkcijos tiktys (indikaci - jos) [6]: Klinikiniai nervø sistemos paþeidimo poþymiai. Akiø, ðirdies ir kraujagysliø ar gumø sifilis. Ágimtas sifilis. ÞIV pa cien tams, ku riems nu sta - tomi teigiamieji sifilio serologiniai ty - rimai. Paëmus smegenø skystá, reikia atlikti: citologiná iðtyrimà; nustatyti baltymo kieká; se rologines reakcijas (veneriniø li gø la bo ra to ri ná lik vo ro tes tà (VDRL-CSF) ar FTA-ABS). Sme ge nø skys èio ga be ni mas ir laikymas Më gin tu vë lius, ku riuo se yra sme ge nø skystis, reikia saugiai nugabenti á la - boratorijà, kur jie tiriami citologiðkai, nu sta to mi bal ty mai. Se ro lo gi nius sme ge nø skys èio ty ri mus, var to jant VDRL-CSF ar FTA-ABS tes tus, ne bû - tina atlikti paëmimo dienà, taèiau më - giniø negalima suðaldyti ir atðildyti dau giau nei vie nà kar tà. Serologinis smegenø skysèio ty ri mas VDRL-CSF tes tas yra la bai sa vi tas, taèiau gali bûti gana nejautrus tam tik rais neu ro si fi lio at ve jais. FTA- ABS-CSF testus galima taikyti kaip atrankinius neurosifilio diagnostikos tyrimus. Kai kurios laboratorijos savi - tiesiems antikûnams smegenø skystyje nu sta ty ti var to ja tre po ne mi nius ELI SA tes tus. Ta èiau iki ðiol në ra pa - skelb ta duo me nø, pa grin dþian èiø ðio testo naudojimà diagnozuojant neuro - sifilá, todël ðio testo rezultatus reikia vertinti atsargiai. 3. TIESIOGINIO TREPONEMA PALLIDUM NUSTATYMO TYRIMØ METODAI Tie sio gi nis prie þas ti nio veiks nio T. pal li dum nustatymas yra absoliutus galutinës sifilio diagnozës kriterijus [7 10]. T. pal li dum galima rasti pa cien tø më gi niuo se, pa im tuo se anks - tyvojo sifilio stadijos metu ið paþeidi - mø arba uþkrëstø limfmazgiø, taikant tyrimø metodus: tamsiojo lauko mikroskopijà; tie sio gi næ imu nof luo res cen ci jà (TIF) [7]; nu kle o rûgð ties am pli fi ka ci jos tes tus (NRAT), pvz., po li me ra zës grandininæ reakcijà (PGR) [11, 12] Tam sio jo lau ko mik ro sko pi ja Ben dra in for ma ci ja Tamsiojo lauko mikroskopijai naudo - ja mas stan dar ti nis ðvie si nis mik ro - skopas, kuriame yra pritaikytas tam - siojo lauko kondensorius. Metodas pagrástas Tindalio (Tyndall s) reiðkiniu: dulkiø dalelës skleidþia liuminescen - ci næ spin du liuo tæ ástri þa me sau lës spindulyje, kuris perskrodþia tamsiàjà erd væ per siau rà ply ðá. Su ku ria mos reikalingos sàlygos áprastinis mikroskopo kondensorius pakeièiamas spe - cialiu, kuriame centrinë dalis yra uþ - tamsinta, o ðviesos spinduliai skver - bia si per siau rà ply ðá. Dël to kio ðo ni nio ap ðvie ti mo at si ran da vi sø da le liø, áskaitant ir treponemas, kurios tam - siajame fone atrodo kaip ryðkûs spira - li niai or ga niz mai, at spin dë ta liu mi - nescencija. Norint atlikti tamsiojo lau - ko mikroskopijà, reikia stipraus ðvie - sos ðaltinio ir kokybiðkø objektyvø. Tiktys (indikacijos) Tamsiojo lauko mikroskopijà galima nau do ti diag no zuo jant pir mi ná ir ant - riná ágytà, ankstyvàjá ágimtà sifilá bei retais atvejais tretinio sifilio odos pa - þeidimus (pastaruoju atveju, jei tiria - moji medþiaga paimama ið infiltrato dug no). Taip pat tam sio jo lau ko mik - roskopijai naudojami mëginiai, paimti ið sritiniø limfmazgiø, smegenø ir amnio no skys èiø. Më gi niuo se, pa im tuo se ið burnos ar tiesiosios þarnos paþeidi - LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46) 99

6 Astra Vitkauskienë, Vijoleta Jusevièiûtë, Vesta Kuèinskienë, Skaidra Valiukevièienë, Genovaitë Stanislava Lapinskaitë, Matilda Bylaitë, Evgenij Sokolovsky, Alevtina Savicheva, Natalia Frigo, Sergei Rotanov, Olga Dolia, Magnus Unemo, Anders Hallén, Marius Domeika, Ron Ballard mø, gali bûti nepatogeniðkø simbioziniø tre po ne mø (T. ref rin gers, T. pha - ge de nis (rei te ri) ðlapimo ir lytiniø or - ganø sistemoje ir T. den ti co la bur nos ertmëje) tai sunkina tyrimà. Ðiø tre - po ne mø mor fo lo gi ja pa na ði á T. pal li - dum mor fo lo gi jà, to dël re zul ta tai ga li bû ti ne tiks lûs [13, 14]. Ti riant ðiuos mëginius, pirmenybë teikiama TIF ar - ba NRAT me to dams. Mëginiø paëmimas tamsiojo lauko mikroskopijai (Þr. 2.1 Tiriamosios medþiagos pa ëmi - mas, atliekant tiesioginá tre po ne mø nustatymà) Mëginiø paruoðimas: ti ria mo ji me dþia ga, pa im ta ið pa þei di mø, kam ba rio tem pe ra tû ro je sumaiðoma ant objektinio stiklelio su laðu fiziologinio tirpalo; uþ den gia ma den gia muo ju stik - leliu ir nedelsiant tiriama mikrosko - pu. Pastaba: limfmazgiø aspiratai ne - skiedþiami. Mikroskopija: ant vir ðu ti nio tam sio jo lau ko kondensoriaus pavirðiaus uþdedamas vienas laðas imersinio aliejaus; objektinis stiklelis su mëginiu padedamas ant mikroskopo objektinio staliuko; ke liant kon den so riø rei kia stengtis, kad nesusidarytø burbuliu - kø. To kiu bû du su da ro ma ho mo ge ni në (vie na ly të) ter pë tarp kon den so riaus ir apatinës mëginio pusës ir uþkerta - mas kelias spinduliams nukrypti; më gi nys ti ria mas nau do jant 40 objektyvà ir okuliarà. Duo me nø ver ti ni mas: apðvietus tamsøjá laukà, treponemos atrodo kaip ðvelniai judantys spi ra li niai, leng vai ðvy tin tys kû nai, þvil gan tys si dab ru. Vi sas re gë ji mo laukas turi atrodyti kaip maþø ðvytin - èiø taðkeliø masë, rodanti nepaliauja - mà Brauno judëjimà. Fone galima matyti: neut ro fi lus, at ro dan èius kaip apskritos ryðkiai ðvieèianèios grûdë - tos sankaupos; limfocitus kaip apvalias, tam - siai pilkas, neryðkiai ðvieèianèias làs - te les; epitelines làsteles kaip apva - lias ar netaisyklingos formos, daug di - des nes uþ leu ko ci tus, ryð kiai fluo res - cuojanèias; eritrocitus kaip apvalias tam - sias daleles, besiribojanèias su ðvie - èian èiu ruo þu. Ðie kû ne liai ðiek tiek ma þes ni uþ leu ko ci tus. Pastaba: jei mëginyje gausu erit - rocitø, regëjimo laukas gali bûti per ðviesus ir treponemø gali nesimatyti. Tokiu atveju turi bûti tiriamas naujas pakartotinis mëginys. Norint tiksliai mëginiuose identifi - kuo ti T. pal li dum, reikalinga tyrimo mik ro skopu patirtis. Treponemos atrodo kaip labai plonos, sidabro spal - vos, vie no dos 6 20 m il gio ir 0,13 0,15 m plo èio spi ra lës (jø bû na maþ daug 10 13, gy lis iki 0,5 0,7 m), todël jas lengvai galima supainioti su kitais simbioziniais organizmais. T. pal li dum bûdingas savitas spi - ra li nis ju dë ji mas: da le lës su si len kia (daþ niau siai per vi du rá) ir ið si tie sia (su ka si apie sa vo aðá). Bû tent toks ju - dë ji mas kartu ir treponemø morfologi - ja yra sa vi ti T. pal li dum. Pastaba: jei treponemos nenusta - tomos pradinio tyrimo metu, reikia pa - kartotinai paimti tiriamàjà medþiagà ir atlikti antrà tyrimà. Netgi daugelá kartø nustaèius neigiamàjá testo atsakymà, sifilio diagnozës atmesti negali - ma. No rint nu sta ty ti diag no zæ, rei kia atlikti serologinius tyrimus. Ko ky bës kon tro lë Prieð pradedant tyrimà, tamsiojo lau - ko apðvietimà reikia optimizuoti su - maiðyti fiziologinio tirpalo laðà su më - giniu, paimtu ið sveiko asmens bur - nos. Daþ niau siai to kia me më gi ny je yra daug ne pa to ge nið kø spi ra li niø mik ro or ga niz mø. Pa ruoð tà te pi në lá ga li ma tir ti mik ro sko pu tam sia me lauke, 400 padidinimu. Tamsiojo fo - no re gë ji mo lauke matomi ryðkûs spira li niai mik ro or ga niz mai, su si mai ðæ su smulkiomis dalelëmis, judanèiomis pagal atsitiktiná Brauno judëjimà Tiesioginë imunofluorescencija (TIF) Ben dra in for ma ci ja Tie sio gi në imu nof luo res cen ci ja nau - do ja ma, norint mëginiuose tiesiogiai nustatyti T. pal li dum. Reakcija vyks - ta tarp paþymëtø fluoresceinu savitøjø mo nok lo ni niø an ti kû nø prieð T. pal li dum ir T. pal li dum an ti ge no. Palyginti su tamsiojo lauko mikroskopija, ðis metodas pranaðesnis tiriant medþiagà, paimtà ið burnos ert - mës ar tiesiosios þarnos gleivinës pa - þei di mø, nes T. pal li dum di fe ren ci juo - ja ma nuo ne pa to ge nið kø tre po ne mø, taip pat tuo, kad á laboratorijà gabenami jau fik suo ti te pi në liai ir ga li ma nau do ti ti ria mà jà me dþia gà, gau tà biopsijos arba autopsijos metu. Mëginiø paëmimas (Þr. Ti ria mo sios me dþia gos, skir tos tiesiogiai treponemoms nustatyti, paë - mimas) Re a gen tai ir pa pil do mos priemonës Tyrimo metu naudojamos tos paèios vienkartinës priemonës kaip ir tamsiojo lauko mikroskopijos metu. Papildomai reikalingi reagentai ir áran - ga: acetonas arba metanolis tepinë - lams fiksuoti; mo nok lo ni niai an ti kû nai prieð T. pal li dum, su jung ti su fluo res cei no izotiocianatu (FITC); fluorescencinis mikroskopas; imu nof luo res cen ci jai tin ka mas paruoðiamasis skystis. Ty ri mo pro ce dû ra: ti ria mo sios me dþia gos te pi në - liai 5 10 min. fiksuojami metanoliu arba atvësintu acetonu. Prieð daþymà tepinëlá galima laikyti 20 C tempera - tû roje ne il giau kaip vie nà më ne sá; 30 l pa ruoð tø mo nok lo ni niø antikûnø suðildomi kambario tempe - ratûroje, paskleidþiami ant tepinëlio, stik le lis de da mas 15 min. á drëg nà ka - me rà ir da þo mas C tempera - tûroje; po daþymo tepinëlis 10 sekun - dþiø skalaujamas fosfatiniu buferiniu tirpalu ir dþiovinamas kambario tem - peratûroje C; ant tepinëlio uþdedamas vienas laðas paruoðiamojo skysèio ir uþden - giamas dengiamuoju stikleliu. Re zul ta tø ver ti ni mas Daþytus tepinëlius reikia tirti fluorescen ci niu mik ro sko pu, pa di di nus 200, 400 ir Làstelës nusidaþo rau - donai oranþine arba geltona spalva, o T. pal li dum matomi kaip ploni spirali - niai mikroorganizmai, ðvytintys ryð - kiai þa liai. Ko ky bës kon tro lë Kaip kon tro li në gru pë nau do ja mi þi - no mi T. pal li dum neigiamieji ir teigia - mie ji te pi në liai. Tei gia mai kon tro lei gali bûti naudojamos T. pal li dum sus - pen sijos, gau tos ið uþ krës to triu ðio sëklidþiø Nukleorûgðèiø tyrimai Bendra informacija Nukleorûgðèiø amplifikacijos tyrimai (NRAT), t. y. polimerazës grandininë reakcija (PGR), padeda nustatyti vie - nintelæ, savitàjà sukëlëjo DNR sekà tarp milijonø kitø molekuliø. Taèiau 100 LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46)

7 Laboratorinë sifilio diagnostika (Mokomoji knyga) ðiuo me tu në ra jo kiø ko mer ci niø NRAT testø, galinèiø nustatyti T. pal - li dum savitàsias DNR sekas. At lie kant NRAT ne stan dar ti zuo - tais reagentais, nustatytus duomenis reikia patvirtinti. Tam reikalinga maþiausiai deðimt mëginiø, kuriø tamsiojo lauko ir serologiniø tyrimø duo - menys teigiami, bei maþiausiai deðimt më gi niø, ku riø tam sio jo lau ko ir se ro - lo gi niø ty ri mø duo me nys bu vo ne igia - mi. Ti ria mo ji me dþia ga Nuo gran dos, pa im tos nuo pir mi niø ar ant ri niø pa þei di mø (kie tø jø opø, pa - pu liø, kon di lo mø ir t.t.), sme ge nø, am - niono skystis, kraujas ar serumas nustatyti T. pal li dum savitàsias DNR sekas PGR me to du. Ko ky bës kon tro lë Kiekvienà kartà atliekant tyrimà kaip kontro li nes gru pes rei kia nau do ti þi - no mus ne igia muo sius ir tei gia muo - sius T. pal li dum më gi nius. Sus pen - sija, gauta ið uþkrësto triuðio sëklidþiø ir at skies ta tiek, kad bû tø maþ daug 100 tre po ne mø vie na me ml, tei gia - mo sios kon tro lës më gi niai, o pa na ðûs pre pa ra tai ið ne uþ krës tø gy vû nø sëk - lidþiø, neigiamosios kontrolës mëgi - niai. Pastaba: PGR metodas tinkamas sifiliui diagnozuoti, jei mëginiuose yra ðiek tiek treponemø. Tyrimas vis dar eksperimentinis, bet yra labai savitas, jautrus ir atkartojamas, jei atlieka - mas taisyklingai. Kiti nukleorûgðèiø neamplifikacijos testai, kaip nukleo - rûgð èiø hib ri di za ci jos ty ri mas ar ba tað kø hib ri di za ci jos (dot hy b ri d i za - tion), kar tais taip pat nau do ja mi. Ta - èiau jie ne to kie jaut rûs kaip am pli fi - kacijos tyrimai ir taikomi tik mokslo tikslams. 4. TYRIMØ METODAI TREPONEMA PALLIDUM ANTIKÛNAMS NUSTATYTI Bendra informacija Savitøjø antikûnø atsako kitimas negydyto sifilio atveju Pra di nis hu mo ra li nis at sa kas á T. pal li dum in fek ci jà yra sa vi tø jø IgM kla sës an ti kû nø ga my ba. IgM an ti kû nai at si ran da krau jy je pra ëjus die nø nuo in fek ci jos pra dþios ir su si da ro prieð rû ðiai sa vi tus T. pal li dum bal ty mus. Tai ne re a guo - jan tys ne tre po ne mi niø ty ri mø me tu an ti kû nai. Tre po ne moms sa vi tø IgM an ti kû nø bu vi mas lei dþia nu sta ty ti anks ty và jà ágy to si fi lio diag no zæ kar tais net gi in ku ba ci jos lai ko tar - piu. Vë liau at si ran da IgM an ti kû nai prieð ne tre po ne mi nius, li poi di nius an ti ge nus. Negydyto ágyto sifilio atveju, pra - ëjus maþ daug ke tu rioms sa vai tëms nuo infekcijos pradþios, atsiranda savi tø jø IgG kla sës an ti kû nø, o IgM at - sakas susilpnëja maþdaug ðeðtàjà að - tuntàjà savaitæ po infekcijos. Per ki tus ðe ðis më ne sius IgM an ti - kûnø gamyba sumaþëja, taèiau ðie an - ti kû nai ne gy dy tø pa cien tø se ru me silpnais titrais gali iðlikti kelerius me - tus ar net de ðimt me èius. IgG antikûnø atsako kitimas yra kitoks. Negydant jø pamaþu daugëja, maksimumà pasiekia po 1 2 metø nuo infekcijos pradþios. Vëliau titrai lëtai maþëja, taèiau jø lygis reikðmingai di - de lis ið lie ka me tø me tus ar net de - ðimtmeèius. Antikûnø atsako kitimas po sifilio gydymo Anks ty vo jo si fi lio gy dy mo veiks - mingumà padedantis nustatyti krite - rijus yra palaipsnis netreponeminiø an ti kû nø tit ro ma þë ji mas, nu sta to - mas ne treponeminiø serologiniø tyri - mø me tu (RPR ar VDRL, nau do jant kardiolipidiná antigenà). Sëk min gà anks ty vo jo si fi lio gy dy - mà patvirtina keturis kartus ar dides - nis ne tre po ne mi niø an ti kû nø tit ro su - maþëjimas (bent jau dviem praskiedi - mais) vienø metø po gydymo laikotarpiu. Nuo la ti nis tei gia mø jø RPR ar VDRL tit rø ne ma þë jan tis ið li ki mas per 12 mënesiø po ankstyvojo sifilio gy dy mo ga li ro dy ti bû ti ny bæ pa kar to ti gy dy mà. Prie ðin gai, pa cien tø, sëk min - gai gydytø vëlyvàjà sifilio stadijà, tei - gia mi ne tre po ne mi niø ty ri mø duo me - nys santykinai maþais titrais gali ið - likti daugelá metø. Pastaba: Savitieji IgM antikûnai yra pra di niai an ti kû nai, ga mi na mi kaip atsakas á T. pal li dum in fek ci jà, todël tokie antikûnai naujagimiø serume rodo ágimtà ligà. IgM nustatymas laikomas besitæsianèios infekcijos ir tik ið da lies ágim to si fi lio diag no zës kri te ri ju mi. Ta èiau ty ri mams, skir - tiems nu sta ty ti ðiø an ti kû nø kla sei, daþnai trûksta specifiðkumo dël ne - specifinio dideliø molekuliø jungimosi prie an ti ge ni niø sri èiø. Be to, dël IgG ir IgM an ti kû nø kon ku ren ci jos ty ri - mai gali bûti klaidingai neigiami, nes IgM gali neprisijungti prie reikiamø srièiø. Taigi rekomenduojama, kai tik ámanoma, naudoti 19S-IgM-FTA tyri - mà savitiesiems IgM nustatyti. Deja, ne visose laboratorijose yra reikalinga áranga serumo frakcijoms atskirti. Vi - sø ki tø IgM ty ri mø duo me nis rei kë tø vertinti labai atsargiai. Daugelá metø po sëkmingo sifilio gydymo paciento serume galima aptik ti sa vi tø jø an titre po ne mi niø an ti - kû nø. To dël jø bu vi mas ne ro do, kad gy dy mas bu vo ne veiks min gas. Sëk - mingo ligos gydymo kriterijai: po gydymo nustatomas seronei - gia mas ar dau giau nei ke tu ris kar tus sumaþëjæs RPR ar VDRL antikûnø tit - ras vienø metø laikotarpiu. Laikantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijø, toliau ið var din ti ne sëk min go gy dy mo kri te - rijai: klinikiniø sifilio poþymiø iðliki - mas ar pasikartojimas; keturis kartus ar didesnis RPR ar VDRL titrø padidëjimas, palyginti su pradiniais titrais Netreponeminiai tyrimai Bendra informacija Antigenas, naudojamas netreponemi - niams tyrimams, yra kardiolipino, le - citino ir cholesterolio miðinys. Ðie tyri - mai naudojami patikros metu gydymo veiksmingumui vertinti bei pakartoti - nei infekcijai nustatyti. Daþ niau siai ðie ty ri mai pa rem ti flokuliacijos reakcijos principu (reak - cijos produktas nuosëdos arba dribs - niai). To kiø ty ri mø me tu nu sta to mi he te ro fi li niai IgG ir IgM an ti kû nai prieð antigenus, susijusius su audinio pa þei di mais, ir li pi dus, esan èius T. pal li dum làs te lës sie ne lë je. Ðie an - ti kû nai krau jy je at si ran da pra ëjus maþdaug vienai savaitei po pirminës kietosios opos susidarymo. 3 lentelë. Netreponeminiø tyrimø, skirtø serologinei sifilio diagnostikai, jaut ru - mas ir specifiðkumas Netreponeminis tes tas Pirminis sifilis Jautrumas (%) ávairiose ligos stadijose Antrinis sifilis Ankstyvas latentinis sifilis Vëlyvas sifilis Spe ci fið - kumas (%) RPR 86 (77 100) (95 100) 73 (57 85) 98 (93 99) VDRL 78 (59 87) (88 100) 71 (37 94) 98 (96 99) TRUST 85 (7786) (95 100) 99 (98 99) RPR re ak ci ja plaz mos re a gi nams nu sta ty ti; VDRL Ve ne ri niø li gø moks lo la bo ra to ri jos tes tas; TRUST to lui di no rau do no jo ne kai tin to se ru mo tes tas. LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46) 101

8 Astra Vitkauskienë, Vijoleta Jusevièiûtë, Vesta Kuèinskienë, Skaidra Valiukevièienë, Genovaitë Stanislava Lapinskaitë, Matilda Bylaitë, Evgenij Sokolovsky, Alevtina Savicheva, Natalia Frigo, Sergei Rotanov, Olga Dolia, Magnus Unemo, Anders Hallén, Marius Domeika, Ron Ballard Ne tre po ne mi niø ty ri mø pri va lu - mas yra ga na ma þa jø kai na, pa pras ta technika ir greiti rezultatai. Kiekybiðkas antikûnø titro nustatymas leidþia ávertinti ir ligos atkryèio/pakartotinës in fek ci jos ga li my bæ bei gy dy mo veiks - min gu mà. Ðie tyrimai riboti dël gana maþo jautrumo ir klaidingai teigiamø reak - cijø, tikrinant populiacijas, kur ligos paplitimas maþas. Daþniausiai atliekamø netrepone - miniø testø atlikimo charakteristikos pateiktos 3 lentelëje. Jau yra sukurti bei tai ko mi ir ki to kie ne tre po ne mi niai tes tai, pvz., to lui di no rau do nojo ne kai - tinto serumo testas (TRUST) Reakcija plazmos reaginams (RPR) nu sta ty ti Ben dra in for ma ci ja Sifiliu serganèio paciento plazmà ar serumà sumaiðius su stabilizuota ir adsorbuota ant smulkiø anglies dale - liø Pang born antigeno suspensija, su - si da ro an ti ge nø ir an ti kû nø kom plek - sai. Reakcijà galima vertinti vizualiai. RPR testas atliekamas naudojant specialias vienkartines plokðteles, tu - rin èias 18 mm sker smens ap skri ti - mus. Prieð pra de dant ty ri mà, ant plokðtelës pieðtuku arba raðikliu pa - þymimas serumo arba plazmos mëgi - nio nu me ris. Më gi niai ir an ti ge nø sus - pen sija pa skirs to mi á plokð te lës ap - skri ti mus. No rint kad an ti ge nø ir an - tikûnø kompleksai greièiau susidary - tø, plokðtelës padedamos ant maiðytuvo pa grin do ir ap skri ti mø tu ri nys 8 min. maiðomas kambario temperatûro je. Jei tiriamame mëginyje antikûnø në ra, re ak ci ja ne ávyks ta, sus pen sija iðlieka vienalytë. Ko mer ci nio RPR ty ri mø rin ki nio su dë tis: paruoðta naudoti Pangborn an - ti ge nø sus pen sija, ab sor buo ta ant smulkiø anglies daleliø; tei gia mie ji ir ne igia mie ji kon - troliniai serumai (stabilizuoti inakty - vinti þmogaus serumai); kartoninës ar plastikinës plokð - te lës, tu rin èios áspaus tus ne gi lius 18 mm apskritimus; skirs ty tu vas (dis pen se ris), tu - rin tis nui ma mà ada tà, skir tas pa - skirstyti nuoseklias antigenø suspensijos do zes. Kokybinis RPR tyrimas Ty ri mo pro ce dû ra: su pipete paimama 50 l se ru mo arba plazmos ir perkeliama ant atitin - kamo plokðtelës apskritimo; 4 len te lë. Kokybinis reakcijos plazmos reaginams (RPR) nustatyti rezultatø verti - nimas Rezultatai Teigiamoji reakcija Reakcija silpnai teigiama Neigiamoji reakcija tuo pa èiu pi pe tës ant ga liu ku ar - ba atskiromis plastikinëmis ar medi - nëmis lazdelëmis, esanèiomis rinkiny - je, serumas paskleidþiamas taip, kad padengtø visà apskritimo pavirðiø; panaudoti antgaliukai ir lazde - lës iðmetami á indà su dezinfektantu; á kiekvienà apskritimà ádedama po 16 l gerai resuspenduotø Pangbor - no an ti ge nø; plokðtelë dedama ant maiðytuvo pagrindo, kad apskritimø turinys nesustojant bûtø sukamas 8 min., esant 150 apm, vëliau vertinami rezultatai. Rezultatø vertinimas Rezultatus reikia vertinti esant geram apðvietimui plokðtelë turi bûti padë - ta ant sta lo ar ba lai ko ma ran ko se ir lë - tai sukiojama. Vertinimà gali palengvinti didinamasis stiklas. Më gi ny je esan èius an ti kû nus ro do ant ávairaus dydþio anglies daleliø su - sidaræ dribsniai, o terpë praskaidrëjusi (4 len te lë). Kokybës kontrolë: tik ávertinus teigiamøjø ir nei - gia mø jø kon tro li niø se ru mø re zul ta - tus, vertinama reakcija; jei kontrolës rezultatai neteisingi, vi si tos se ri jos tes tai yra lai ko mi ne - tinkamais ir serumai tiriami ið naujo; kraujo serumai ar plazmos më - giniai, kuriø rezultatai teigiami arba silpnai teigiami, titruojami kiekybiniu metodu; pa cien tø, ku riø se ru muo se yra di de lë an ti kû nø kon cen tra ci ja, RPR tyrimo reakcija gali bûti maþiausia, jei tiriamas neskiestas serumas. Ðis pro - zonos fenomenas atsiranda tada, kai perteklinis antikûnø kiekis neleidþia susidaryti dideliems dribsniams. To - kiais atvejais tiriamas skiestas serumas ir dribsniai susidaro. Pusiau kiekybinis RPR tyrimas Ben dra in for ma ci ja Radiniø apibûdinimas Kie ky bi nis RPR tit ra vi mas at lie ka - mas, jei: kokybinio tyrimo rezultatai bu - vo teigiami; Didelës ar vidutinio dydþio juodø anglies daleliø sankaupos iðsidësèiusios visame apskritimo pavirðiuje arba arèiau pakraðèio, o reakcijos terpë skaidri. Retos ir maþos anglies daleliø sankaupos, dribsniai pasklidæ apskritimø pakraðèiuose, aplinkinës terpës struktûra vienalytë. Nematoma jokiø anglies daleliø sankaupø. Reakcijos terpës struktûra vienalytë (homogeninë), o anglies dalelës kaupiasi apskritimø cen tre ir sudaro juodà dëmæ. atliekant tyrimus kitu metodu, buvo nustatyti teigiami rezultatai, o RPR tyrimo rezultatai neigiami; jei tai nurodo paciento gydyto - jas. Ty ri mo pro ce dû ra: prieð pradedant tyrimà, visi re - agentai atðildomi iki kambario tempe - ratûros (25 30 min.); 50 l ðvieþiai paruoðto izotoni - nio sodos chlorido paskirstoma á plokðtelës apskritimus, suþymëtus nuo 2 iki 10; á pirmàjá ir antràjá apskritimus sulaðinama 50 l tiriamojo serumo; antrojo apskritimo turinys su - maiðomas pipete, stengiamasi iðveng - ti putojimo; 50 l ið antrojo apskritimo (pra - di nës me dþia gos pra skie di mas 1:2) perkeliama á treèiàjá apskritimà; tokia operacija pakartojama vi - suose apskritimuose, ir taip sukuria - ma serija praskiedimø, dvigubai di - des niø vie nas uþ ki tà; pa bai gus pra skie di mø se ri jà, medþiagos perteklius (50 l) ið pas ku - tinio apskritimo paðalinamas (suku - riama daug praskiedimø, nuo neskies - to se ru mo iki 1:2, 1:4, ir t.t. iki 1:16 ar ba iki 1:512); á vi sus plokð te lës ap skri ti mus pa skirs to ma 16 l ge rai re sus pen - duo tø Pang born an ti ge nø, o plokð te - lë pa de da ma ir lai ko ma ant ho ri zon - ta laus mai ðy tu vo pa grin do 8 mi n u - tes. Re zul ta tø ver ti ni mas Tyrimo rezultatai vertinami taip pat, kaip ir ko ky bi nio ty ri mo re zul ta tai. Di dþiau sias pra skie di mas, ku ria me matosi dribsniai, yra teigiamas ir lai - komas to serumo antikûnø titru. Ko ky bës kon tro lë (Þr. Kokybinis RPR tyrimas ) Pastaba: skirtingi RPR rinkiniø gamintojai gali pateikti ðiek tiek skir - tingus rezultatø vertinimo kriterijus, todël labai svarbu laikytis gamintojo in struk ci jø. 102 LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46)

9 Laboratorinë sifilio diagnostika (Mokomoji knyga) 1 pav. Netreponeminiø serologiniø tyrimø vertinimas pagal sifilio stadijà ir gydymo veiksmingumà Ki ti ne tre po ne mi niai ty ri mai Be RPR, plaèiausiai atliekami netre - poneminiai testai yra ðie: Veneriniø ligø laboratorinis testas (VDRL). Ant ob jek ti nio stik le lio mechaninës kaitos (rotacijos) bûdu su - maiðomi antigenas ir inaktyvuotas se - rumas. Mikroskopu nustatomi antige - nø ir an ti kû nø kom plek sai, ku rie yra trum pø juos te liø for mos. To lui di no rau do no jo ne kai tin to serumo testas (TRUST). Naudojamas nekaitintas serumas ir toluidinas rau - do na sis kaip in di ka to rius. Ty ri mo prin ci pas: vie to je an glies ápras ti niu stabilizuotu antigenu suliejamos stan - dar ti nës rau do no jo to lui di no azo da - þik liø da le lës. Ty ri mo re a gen tø ne rei - kia ðaldyti. Re a gi no at ran ki nis (skri nin gi - nis) tes tas (RST re a gin scre e n ing test). Ðio tyrimo metu á stabilizuotà an - tigenà dedama Sudano juodø riebali - niø da þø. Nekaitinto serumo reagino testas (USR unheated serum reagin). Antigenas stabilizuojamas, ádëjus cholino chlorido ir EDTA. Tyrimui nereikia kasdien ruoðti ðvieþios antigenø sus - pensijos. Naudojamas nekaitintas serumas. Testas vertinamas mikroskopu. Diagnostinë netreponeminiø tyrimø vertë Visais netreponeminiais tyrimais nu - statomi antikûnai prieð kardiolipino antigenà, todël ðie tyrimai nëra saviti si fi liui. Lai ki nø jø re a gi nø an ti kû nø ga li ma ras ti se ru me þmo niø, tu rin èiø sis te mi niø pa ren chi mi niø or ga nø (ke - pe nø, inks tø, plau èiø) su tri ki mø, mio - kar do pa þei di mø, ser gan èiø ate ro - skleroze, ûminëmis virusinëmis infek - ci jo mis, áskai tant he pa ti tà, vë ja rau - pius ir tymus, maliarijà, po imunizaci - jos ar ba nëð tu mo me tu. Prie ðin gai, klaidingai teigiamos reakcijos (iðlie - kanèios ilgiau nei 6 mënesius) susiju - sios su jun gia mo jo au di nio su tri ki - mais, raupsais, piktybiniais navikais, pik tnau dþia vi mu ðvirkð èia mai siais (intraveniniais) narkotikais ir vyresniu am þiu mi. Taigi teoriðkai maþus teigiamuo - sius tit rus, nu sta ty tus ne tre po ne mi - niais testais (<1:8), reikia patvirtinti sa vi tuo ju tre po ne mi niu ty ri mu, kaip FTA-ABS, imunofermentiniu metodu (ELI SA), T. pal li dum hemagliutinaci - jos tyrimu (TPHA), T. pal li dum pa sy - viø da le liø ag liu ti na ci jos ty ri mu (TPPA) ar ba T. pal li dum imobilizaci - jos testu/reakcija (TPI arba TPIR). Netreponeminiai atrankiniai tyri - mai tam pa tei gia mi maþ daug po ðe ðiø savaièiø nuo infekcijos pradþios. Todël da lis (apie 40 %) pir mi nio si fi lio tam - siojo lauko mikroskopijos teigiamøjø atvejø ið pradþiø gali bûti seroneigia - mi. Kie ky bi nius re a gi nø ty ri mus taip pat galima naudoti vertinant gydymo veiks mingumà. Po sëkmingo ankstyvo jo si fi lio gydymo netreponeminiø ty - rimø titras turi maþëti ir tapti neigiamas. Taèiau po sëkmingo vëlesniø ligos stadijø gydymo teigiamøjø antikûnø tit ras ga li ið lik ti toks pat ar ba su - ma þë ti, ta èiau nie ka da ne di dë ja (1 pav.) Treponeminiai tyrimai Bendra informacija Atliekant treponeminius testus nau - dojamos pilnutinës, fiksuotos T. pal li - dum (FTA-ABS testas), ultragarsu ap - dorotos, fiksuotos T. pallidum (Ni chol atmaina TP-PA testas), gyvos T. pal li - dum (TPI testas) arba genetiðkai su - kur ti re kom bi nan ti niai bal ty mai ar sin te ti niai pep ti dai (ELI SA, TPHA, modifikuotas Wes t ern bloto ir chro ma - tografiniø juosteliø testai). Treponeminiai tyrimai naudojami netreponeminiø testø duomenims patvirtinti. Maþo paplitimo populiacijose jie naudojami kaip atrankiniai (skri - nin gi niai) tes tai, nes nau jus ELI SA metodo tyrimus galima automatizuoti. Treponeminiai testai yra ELISA, TPHA ar ba jo va rian tai mik ro he - magliutinacijos T. pal li dum re ak ci ja (MHA-TP), TP-PA ty ri mas bei TPI/TPIR, fluo res cuo jan èiø tre po ne - mi niø an ti kû nø (FTA) ty ri mas ir jo va - riantai, modifikuotas Wes t ern bloto ir chro ma tog ra fi niø juos te liø (grei tie ji) testai. Tre po ne mi niø tes tø pri va lu mai yra didelis jautrumas ir specifiðkumas LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46) 103

10 Astra Vitkauskienë, Vijoleta Jusevièiûtë, Vesta Kuèinskienë, Skaidra Valiukevièienë, Genovaitë Stanislava Lapinskaitë, Matilda Bylaitë, Evgenij Sokolovsky, Alevtina Savicheva, Natalia Frigo, Sergei Rotanov, Olga Dolia, Magnus Unemo, Anders Hallén, Marius Domeika, Ron Ballard (5 len te lë). Be to, grei tuo sius tes tus galima taikyti kaip tyrimus profilakti - nës pa tik ros tiks lais (POC point of ca re) [15]. Jais ne ga li ma tir ti li gos ak - ty vu mo bei gy dy mo veiks min gu mo, nes ir po sëk min go gy dy mo tre po ne mi - niø testø duomenys gali iðlikti teigia - mi daugelá metø. Tiek tre po ne mi niai, tiek ne tre po - neminiai testai gali bûti teigiami tiriant se ru mus pa cien tø, ser gan èiø ne - vene ri ne tre po ne ma to ze, pvz., fram be - zija (kurià sukelia T. per te nue) ir pin ta (ku rià su ke lia T. ca ra teum). Kie ky bi nis ty ri mas Kai kuriose Rytø Europos ðalyse kie - ky bi niai ty ri mai nau do ja mi ap skai - èiuo ti tre po ne mi niø an ti kû nø tit rus. Prie ðin gai, Va ka rø Eu ro pos ða ly se duomenys vertinami arba kaip teigia - mieji, neigiamieji, silpnai teigiamieji, ar ba TPHA ar TP-PA ty ri mø at ve ju vertinamas tik galutinis praskiedimas 1:80. Savitieji treponeminiai antikûnai serume iðlieka daugelá metø po sëkmingo sifilio gydymo, todël savitø - jø an ti kû nø kie kio nu sta ty mo tes tai nëra vertingi. Titras padidëja ar su - maþë ja per dau ge lá më ne siø/me tø ir ne ro do li gos ak ty vu mo. Priimta, kad TPHA teigiama, jei ájaut rin tø (sen si ti zuo tø) rau do nø jø làsteliø agliutinacija vertinama nau - do jant ga lu ti ná se ru mo pra skie di mà 1:80. Jei agliutinacija ávyksta tiktai maþes nia me se ru mo pra skie di me, tes - tas laikomas neigiamu. Treponeminio ELI SA ty ri mo re zul ta tai pa tei kia mi nu skai tant op ti nio tan kio (OT) rod me - nis, OT pa ki ti mai taip pat ne ga li prog - nozuoti gijimo arba ligos aktyvumo. Yra manoma, kad titrø nustatymas ne pri de da jo kios pa pil do mos ver tës ir brangiai kainuoja, taigi nerekomen - duo ja ma jo nau do ti ru ti nið kai. Pra - skiedimo metodà galima taikyti kaip labo ra to ri jos ko ky bës kon tro lës pro ce - dû rø da lá Fluorescuojanèiø Treponema pallidum antikûnø (FTA) tyrimai ir modifikacijos Netiesioginës imunofluorescencijos metodo principas Ti ria mi se ru mai in ku buo ja mi su T. pal li dum mikroorganizmais ant ið anksto paruoðtø objektiniø mikrosko - po stikleliø. Jei serume yra savitøjø an ti kû nø prieð T. pal li dum, mik ro or - ganizmø pavirðiuje susidaro antigenø ir an ti kû nø kom plek sai. To liau ðie kom plek sai nu sta to mi in ku buo jant imu ni niu ne þmo gaus se ru mu, pa þy - mëtu fluorochromu, ir tiriami fluores - 5 lentelë. Kai kuriø treponeminiø tyrimø jautrumas ir specifiðkumas Treponeminis tyrimas Pirminis sifilis cen ci niu mik ro sko pu mik ro or ga niz - mai ðvyti (fluorescuoja). FTA-ABS me to das pri pa þin tas kaip jautriausias sifilio diagnostikos testas ir laikomas treponeminiø tyri - mø auk so stan dar tu [16]. Se ru mai skiedþiami santykiu 1:5 ir apdorojami sor ben tu, no rint pa ða lin ti ne sa vi tuo - sius an ti kû nus. FTA-TS ty ri mas nau - do ja mas sa vi tie siems an ti kû nams smegenø skystyje nustatyti. Galimas FTA-ABS va rian tas yra FTA-ABS-DS. Atliekant ðá testà á skiediklá ádedama kontrastinio daþo, daþniausiai roda - mino siekiama sukurti ypaè kontras - tingà fonà ryðkiai þalioms spiralinëms tre po ne moms. Fluo res cenci niais an ti kû nø te stais aptinkama treponemoms savitø IgM, kurie yra svarbûs diagnozuojant anks - tyvàjá ir ágimtà sifilá. Didelës IgM mo - le ku lës nepraeina pro placentà. Savitasis IgM naujagimio serume nustatomas 2 at ve jais: 1) jei pa ten ka ið ser - ganèios motinos pro paþeistos placentos barjerà, 2) jei savitàjá IgM aktyviai ga mi na pats uþ krës tas nau ja gi mis. Tai gi sa vi tø jø IgM an ti kû nø nu sta ty - mas naujagimiø serume yra laikomas ágimto sifilio árodymu. Deja, ðiam tyri - mui trûksta specifiðkumo, kadangi jo metu gali jungtis nesavitasis IgM konjugatas. Sukurta keletas savitøjø IgM an ti kû nø nu sta ty mo tes tø. Ðie tes tai re mia si FTA metodu: FTA-ABS-IgM ant roje tes to stadijoje naudojami fluoresceinu þy - mëtieji þmogaus IgM antikûnai; 19S-IgM-FTA-ABS an ti kû nai serume frakcionuojami ant maþosios (mi ni-) kolonos, o imunofluorescenci - jos testas atliekamas naudojant IgM 19S frakcijà. FTA-ABS ty ri mà at lie kant nau do ja mi re a gen tai: 1. An ti ge nas. T. pal li dum (Nichol pa - der më), ið au gin tø ið ino ku liuo tø triu ðiø sëk li dþiø 7 die nos po in fek - ci jos, sus pen sija. Sus pen sija nu - plau na ma fi zio lo gi nia me tir pa le, siekiant paðalinti triuðiø globuli - nus. T. pal li dum or ga niz mø taip pat galima gauti ið kitø laboratori - jø ar nusipirkti. Prieð kiekvienà Jautrumas (%) ávairiose ligos stadijose Antrinis sifilis Ankstyvasis latentinis sifilis Vëlyvasis sifilis ty ri mà tre po ne mø sus pen sija ið - maiðoma ir tiriama tamsaus lauko mik ro sko pi jos me to du, siekiant nu sta ty ti mik ro or ga niz mø kon cen - tracijà. Jei bûtina, suspensijà gali - ma atskiesti fiziologiniu tirpalu. 2. Sorbentas. Sorbentas paruoðiamas ið ne pa to ge ni niø Rei ter treponemø pa së liø, ne nau do jant jo kiø pa pil - do mø ap sau gi niø prie mo niø. Prieð naudojant FTA-ABS testui, kiek - vienà naujà sorbento partijà reikia titruoti. Sorbento titro nustatymas Spe ci fið - kumas (%) FTA-ABS 84 (70 100) (93 100) 97 (94 100) TPHA/TPPA 76 (64 90) (94 100) 97 (94 100) 99 (98 100) FTA-ABS fluo res cuo jan èiø Tre po ne ma pal li dum an ti kû nø ab sorb ci jos ty ri mas; TPHA/TPPA T. pallidum he mag liu ti na ci jos ty ri mas / T. pallidum pa sy viø da le liø ag liu - ti na ci jos ty ri mas. Sorbento suspensijos skiedþiamos fos - fato buferiniu tirpalu (ph 7,2) santy - kiu 1:2, 1:3, 1:4 ir t. t. Se ru mai gau na - mi ið serganèiø sifiliu pacientø, kuriø vieno FTA-ABS tyrimo duomenys yra stip riai tei gia mi (4+), o dvie jø sil pnai teigiami (2+). Dar penki serumai pa - imami ið þmoniø, neuþsikrëtusiø sifi - liu, ið ku riø trims da þy mas yra ne spe - cifinis (2+ ir daugiau). Visi serumai skiedþiami santykiu 1:5 su sorbentu, o po to 1:2, 1:3, 1:4 ir to liau fos fa to bu - fe ri niu tir pa lu. Ver ti na mos se ru mø reakcijos. Nustaèius duomenis, iðrenkamas sorbento praskiedimas, kuria - me sifiliu serganèiø pacientø absor - buo tø se ru mø tit ras ið lie ka tei gia - mas panaðus á nustatytàjá skiedþiant se ru mus vien fos fa to bu fe riu tir pa lu, o serumai neserganèiø sifiliu nefluores - ca vo. 3. Atliekant FTA-ABS testus naudojamas fluoresceinu þymëtasis serumas, gau tas ið gy vû nø, imu ni zuo tø þmo gaus imu nog lo bu li no frak ci jo - mis. Liofilizuotas konjugatas iðtir - pi na mas ste ri lia me dis ti liuo ta me van de ny je pa gal ga min to jo in - strukcijas ir laikomas +4 C tem pe - ra tû ro je ne il giau kaip 1 2 më ne - sius. Kiek vie nà fluo res cei no kon ju - gatø serijà prieð naudojimà reikia titruoti. Ne þmogaus fluoresceinu konjuguoto serumo titravimas Penki þinomi teigiamieji ir penki nei - gia mie ji kon tro li niai se ru mai skie - dþiami santykiu 1:5 su sorbentu (atsi - þvel giant á jo tit rà) bei ti ria mi nau do LABORATORINË MEDICINA 2010, t. 12, Nr. 2(46)