Ûminio pankreatito etiopatogenezë

Size: px

Start display at page:

Download "Ûminio pankreatito etiopatogenezë"

Scot Summers
5 years ago
Views:

1 97 ISSN , ISSN (online) LIETUVOS CHIRURGIJA Lithuanian Surgery 2006, 4(2), p Apþvalgos Ûminio pankreatito etiopatogenezë Etiopathogenesis of acute pancreatitis Audrius Ðileikis Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Pilvo chirurgijos centras, Santariðkiø g. 2, LT Vilnius El. paðtas: Center of Abdominal Surgery, Vilnius University Hospital Santariðkiø klinikos, Santariðkiø str. 2, LT Vilnius, Lithuania Ûminis pankreatitas tai liga, kurios metu paþeidþiama ne tik kasa, bet ir kiti organai, o sutrikus jø veiklai þmogus gali mirti. Todël þinant ligos prieþastis ir jos raidos mechanizmà galima iðvengti mirtinø komplikacijø. Per pastaruosius du deðimtmeèius atlikta nemaþai moksliniø tyrinëjimø, leidusiø geriau paþinti procesus, vykstanèius sergant ûminiu pankreatitu. Jie ir pateikti ðiame straipsnyje. Reikðminiai þodþiai: ûminis pankreatitas, citokinai Acute pancreatitis is a disease which damages not only the pancreas, but also the other organs, through the functional derangement of which a person may die. Thus, the knowledge of the causes of the disease and the mechanism of the development of the illness itself may help to avoid the threatening inevitable complications. A number of scientific investigations, which contributed to understanding the processes going on in the course of acute pancreatitis have been carried out within the recent twenty years; they are discussed in the paper. Keywords: acute pancreatitis, cytokine Apibrëþimas Ûminis pankreatitas tai ûminis kasos uþdegimas, kuris veikia ne tik paèià kasà, bet ir gretimus audinius bei kitø organø sistemas. Remiantis 1992 metø Atlantos klinikine klasifikacija, pagal poveiká visam organizmui ûminis pankreatitas skirstomas á sunkø ir lengvà. Sunkus ûminis pankreatitas tai toks kasos uþdegimas, dël kurio sutrinka ir kitø organø funkcijos ir (arba) atsiranda lokalios paèios kasos komplikacijos: kasos nekrozë, pûlinys ar pseudocista. Kartais, esant sunkiai bendrai organizmo bûklei, sunkø ûminá pankreatità gali sukelti ir kasos intersticinë edema.

2 98 A. Ðileikis Lengvas ûminis pankreatitas tai toks kasos uþdegimas, dël kurio ávyksta minimali, gráþtama kitø organø disfunkcija, o paèioje kasoje vystosi intersticinë edema. Taèiau kai kada, sergant lengvu ûminiu pankreatitu, gali atsirasti ir mikroskopiniai kasos parenchimos nekrozës þidiniai arba parapankreatiniø audiniø nekrozë [1]. Kadangi ûminis pankreatitas veikia ne tik kasà, bet ir kitas viso organizmo sistemas, todël nuo 1994 m. ûminis pankreatitas, kaip ir nudegimai, sepsis, politraumos, priskiriamas ligoms, sukelianèioms sisteminá uþdegiminio atsako sindromà (SUAS). Sergamumas Pagal daþnumà ûminis pankreatitas po ûminio apendicito ir cholecistito uþima treèià vietà tarp ûminiø chirurginiø pilvo organø ligø. Daþniausiai ûminiu pankreatitu serga metø moterys (60%). Didþiojoje Britanijoje ûminiu pankreatitu suserga 54 ið , JAV 79,8 ið [2], Lietuvoje 65 ið gyventojø. Ið jø sunkus ûminis pankreatitas pasireiðkia 15 20% ligoniø, ið kuriø 9 15% mirðta [3]. Etiologija Iðskiriama keletas ûminá pankreatità sukelianèiø prieþasèiø (1 lentelë). Ið jø svarbiausios ir daþniausiai pasitaikanèios yra dvi: tulþies akmenligë ir alkoholis [4]. Tulþies latakø akmenligës sukeliamà pankreatità aiðkina mechaninë teorija. Manoma, kad dël bendrojo tulþies latako distalinëje dalyje ástrigusiø akmenø sutrinka tulþies ir kasos sulèiø nuotëkis, padidëja kasos latakø spaudimas, sutrinka acinusiniø làsteliø veiklos produktø iðsiskyrimas á kasos latakëlius, pasireiðkia làstelës autolizë ir ji sukelia ûminá pankreatità [5]. Kiek kitaip aiðkinamas alkoholio poveikis kasai. Manoma, kad ûminiu pankreatitu pavartojus alkoholio susergama tik tada, kai 5 10 metø per parà iðgeriama ne maþiau kaip 50 g gryno alkoholio. Dël ilgalaikio alkoholio vartojimo padidëja acinusiniø làsteliø jautrumas toksiniam alkoholio poveikiui, iðveða kasos latakø epitelis, dël to pasunkëja kasos sulèiø nuotëkis. Tokiomis aplinkybëmis, iðgërus didesná nei áprasta alkoholio kieká, dël alkoholio tiesioginio toksinio poveikio acinusiniø làsteliø membranai sutrinka ðiø làsteliø veiklos produktø iðsiskyrimas á kasos latakëlius ir pasireiðkia làstelës autolizë [6]. Kiti veiksniai mechaniniai kasos paþeidimai, anatominiai kasos latakø pokyèiai, vaistai, infekcijos, toksinai, iðemija ûminá pankreatità sukelia daug reèiau, taèiau neabejojama, kad jie gali veikti kasà ir sukelti ûminá pankreatità [7]. Diskutuojama tik dël ÞIV ir tokiø metaboliniø sutrikimø kaip hiperlipidemija ir hiperkalcemija savarankiðko poveikio kasai. Taèiau paþymima, kad ligoniams, sergantiems 1 lentelë. Ûminio pankreatito prieþastys [4] Priežastys % Tulžies akmenys 40% Alkoholis 30% Mechaniniai kasos pažeidimai: buka pilvo trauma, kasos pažeidimai atliekant operaciją, ERCP Anatominiai kasos pokyčiai: įgimtos kasos latakų anomalijos, kasos latakų, periampuliniai navikai, striktūros Metabolinės: hiperlipidemija, hiperkalcemija Vaistai: azatioprinas, tiazidas, pentamidinas, dideoksiinozinas, sulfanilamidai, kortikosteroidai, furozemidas Infekcijos ir toksinai: infekcinis parotitas, virusinis hepatitas, citomegalo virusas, askaridozė, skorpiono įgėlimas, ŽIV Išemija: po širdies operacijų; vaskulitai Labai reti atvejai

3 99 2 lentelë. Ávairiø antibiotikø ásiskverbimas á kasos audiná [23] Gera penetracija Vidutiniška penetracija Bloga penetracija Klindamicinas Cefoksitinas Aminoglikozidai Fluorchinolonai Ceftazidimas Ampicilinas Imipenemas Chloramfenikolis Cefalosporinai Metronidazolis Klotrimoksazolis Moksalaktanas Mezlocilinas Streptomicinas Tetraciklinai ÞIV arba turintiems metaboliniø sutrikimø, ûminis pankreatitas pasireiðkia gerokai daþniau, nei áprasta. Ið 100 uþsikrëtusiøjø ÞIV ûminiu pankreatitu suserga 14, ið 100 serganèiøjø hiperparatiroidizmu 8 9 ligoniai [8, 9]. Patofiziologija Pokyèiai, atsirandantys þmogaus organizme sergant ûminiu pankreatitu, dar nëra iki galo iðtirti. Taèiau klinikinëje praktikoje pradëjus plaèiai taikyti ERCP, atsirado galimybë detaliau iðtirti ir iðsiaiðkinti visus procesus, vykstanèius þmogaus organizme nuo pat ûminio pankreatito pradþios iki pabaigos. Todël dabartinis ûminio pankreatito patogenezës supratimas ir grindþiamas ðiais duomenimis. Pati ûminio pankreatito pradþia yra tiesiogiai susijusi su acinusinëmis làstelëmis. Dël padidëjusio intraduktalinio spaudimo ar tiesioginio toksinø poveikio pakinta acinusinës làstelës mikrotubuliø funkcija ir sutrinka zimogeno granuliø iðsiskyrimas ið làstelës. Jos jungiasi su lizosomomis ir sudaro dideles vakuoles (1 pav.) [10 13]. Ðiose vakuolëse tripsinogenas lizosomø fermento katepsino B aktyvinamas á tripsinà, kuris savo ruoþtu aktyvina profermentus kalikreinogenà, komplemento faktoriø, prokarboksipeptidazæ, chimotripsinogenà, proelastazæ, protrombinà, prokolipazæ, profosfolipazæ (2 pav.) [14]. Ðie profermentai aktyvina fermentus: kalikreinà, didinantá kapiliarø pralaidumà ir dilatacijà; komplemento faktoriø, aktyvinantá neutrofilø chemotaksá; chimotripsinà, iðlaisvinantá laisvuosius radikalus; elastazes, sukelianèias smulkiøjø kraujagysliø destrukcijà; trombinà, aktyvinantá smulkiøjø kraujagysliø mikrotrombozæ ir sukeliantá diseminuotà intravazalinæ koagulopatijà; lipazes, sukelianèias riebalø nekrozæ; fosfolipazæ A2, ardanèià làsteliø membranas ir sukelianèià koaguliacinæ nekrozæ. Taigi ðiø profermentø aktyvinti fermentai paþeidþia acinusinës làstelës pamatinës ðoninës membranos vientisumà, patenka á kasos parenchimà, sukelia intersticinæ edemà, riebalø, kasos parenchimos nekrozæ, tarpskilteliná uþdegimà ir patenka á kraujotakà. Patekæs á kraujotakà neutrofilø chemotaksis aktyvina neutrofilus, monocitus ir limfocitus, ðie prilimpa prie kepenø, plauèiø, þarnø, skersaruoþiø raumenø, odos kraujagysliø endotelio làsteliø ir jas paþeidþia. Ið 1 pav. Zimogeno granuliø iðsiskyrimo ið acinusinës làstelës sutrikimo schema [32]

4 100 A. Ðileikis Acinusinės ląstelės pažeidimas Tripsinogenas Katepsinas B Tripsinas Kalikreinogenas Komplementas Prokarboksipeptidazė Chimotripsinogenas Proelastazė Protrombinas Prokolipazė Profosfolipazė Uždegiminių ląstelių (neutrofilų, makrofagų/monocitų, T limfocitų) aktyvavimas ir jų prilipimas prie endotelio Endotelio destrukcija ir uždegiminių mediatorių išsiskyrimas Uždegiminiai mediatoriai: Citokinai TNF; IL-1; IL-2; IL-6; EN 1; PAF Radikalai ROR; ARR; NO Priešuždegiminiai mediatoriai: Citokinai IL-10; IL-4; IL-1ra Uždegiminiai mediatoriai: Chemokinai IL-8; MCP-1; RANTES Putliųjų ląstelių degranuliacija bei histamino, prostaglandinų E ir G2, kalikreino išskyrimas SUAS Kapiliarų pralaidumo padidėjimas, pireksija, tachikardija, tachipnėja DONS RDS, oligurija, miokardo depresija, endokrininis stresas, žarnų išemija, bakterijų translokacija Septicemija 2 pav. Sisteminio uþdegiminio atsako sindromo mechanizmas [33] ROR reaktyvûs deguonies radikalai, AAR arachidono rûgðties radikalai, NO azoto monoksidas, EN 1 endotelinas 1, TNF navikø nekrozës faktorius, IL-1 interleukinas 1, IL-2 interleukinas 2, IL-6 interleukinas 6, PAF trombocitø agregacijos faktorius, IL-8 interleukinas 8, IL-10 interleukinas 10, IL-4 interleukinas 4, IL-1ra interleukinas 1ra, MCP-1 monocitus pritraukiantis proteinas 1; RANTES normaliø T làsteliø iðsiskyrimo reguliatorius, RDS respiracinio distreso sindromas ðiø paþeistø làsteliø iðsiskiria tiek uþdegiminiai, tiek prieðuþdegiminiai mediatoriai, kurie veikdami kartu su kraujotakoje jau cirkuliuojanèiais aktyvintais fermentais paþeidþia atitinkamus organus ir sukelia sisteminá uþdegiminio atsako sindromà (SUAS), pasireiðkiantá respiraciniu distreso sindromu, inkstø funkcijos nepakankamumu, miokardo depresija, endokrininio streso atsaku, þarnø iðemija. Taip pat nustatyta, kad dël reaktyviøjø deguonies ir arachidono rûgðties radikalø poveikio ávyksta þarnø pasaito, pilvaplëvës tukliøjø làsteliø degranuliacija, iðsiskiria histaminas, prostaglandinai E ir G2, kalikreinas. Ávyksta anafilaksija, kurios raiðka kardiovaskulinis kolapsas, smulkûs dauginiai þarnø pasaito, pilvaplëvës nekrozës plotai, hemoraginis ascitas, þarnyno parezë. Ðie mediatoriai (histaminas, prostaglandinai E ir G2, kalikreinas) taip pat difunduoja pro diafragmà ir sukelia eksudaciná pleurità. Dël citokino endotelino 1 (EN 1) iðsiskyrimo susitraukia þarnø gleivinës kraujagyslës, sumaþëja transmembraninio glikoproteino sintezë, dël to padidëja enterocitø pralaidumas mikroorganizmams [15]. Manoma, kad bûtent dël uþdegiminiø ir prieðuþdegiminiø mediatoriø pusiausvyros esant SUAS kasos nekroziniø audiniø infekcijos tikimybë per pirmas dvi savaites yra maþa [16]. Nepavykus koreguoti SUAS, prasideda dauginis organø nepakankamumo sindromas (DONS) ir ligonis mirðta.

5 101 Ûminio pankreatito klinikinës eigos fazës Ðiems patofiziologiniams pokyèiams bûdingi tam tikri klinikiniai poþymiai, pagal kuriuos visa ûminio pankreatito klinikinë eiga skirstoma á dvi fazes. Pirma fazë atitinka SUAS ir trunka vidutiniðkai 1 2 savaites. Kuo morfologiniai kasos pokyèiai didesni, tuo ði fazë ilgesnë. Ji kliniðkai pasireiðkia pireksija, tachikardija, tachipnëja, inkstø veiklos, kardiovaskulinës sistemos nepakankamumu. Ið visø mirusiøjø 50% mirtis iðtinka ðios fazës metu, nepavykus koreguoti SUAS ir pasireiðkus DONS [17]. Antra fazë paprastai trunka 3 4 savaites. Jos metu mirðta kita dalis ligoniø. Pagrindinë mirties prieþastis kasos ar aplinkiniø nekrozës apimtø audiniø infekcija ir jos sukeltas pankreatinis sepsis [18]. Atsiþvelgiant á bendrà ligonio bûklæ ir kasos paþeidimo lygá galimi keli klinikinës eigos variantai: 1. Koregavus SUAS ir stabilizavus ligonio bûklæ, pasiekiama remisija, ir ligonis pasveiksta. Tokia eiga daþniausiai bûna, kai nëra kasos nekrozës arba profilaktiðkai paskyrus antibiotikø iðvengiama nekroziniø kasos ar aplinkiniø audiniø infekcijos. 2. Tais atvejais, kai koregavus SUAS ir stabilizavus ligonio bûklæ antrà ketvirtà ligos savaitæ infekuojasi kasos ar aplinkiniø audiniø nekrozë, ligonio bûklë vël pablogëja, prasideda pankreatinis sepsis ir DONS. 3. Tam tikrais atvejais, kai bendra ligonio bûklë sunki, ne visada pavyksta koreguoti SUAS, ðis ið karto pereina á DONS ir, dar neprasidëjus nekroziniø kasos audiniø infekcijai, ligonis mirðta. Kasos nekroziniø audiniø infekavimo bûdai Kadangi daþniausiai mirðtama nuo kasos nekrozës infekcijos, todël dabar daugiausia dëmesio skiriama nekroziniø kasos audiniø infekcijos prieþastims iðsiaiðkinti ir jos prevencijai. Skiriami ðie kasos nekrozës infekavimo bûdai: transmuralinis, hematogeninis, ið dvylikapirðtës þarnos á kasà per kasos latakà [19], per ascità ir tulþies latakus [20]. Kadangi infekuotoje kasos nekrozëje daþniausiai randama gramneigiamø mikroorganizmø, tarpstanèiø storojoje þarnoje, todël manoma, jog svarbiausias yra transmuralinis infekavimasis. Dël iðemijos, bendros imuninës sistemos susilpnëjimo, þarnyno mikroorganizmø pusiausvyros sutrikimo paþeidþiama storosios þarnos gleivinës barjerinë funkcija, dël to mikroorganizmai ið storosios þarnos patenka á limfinæ sistemà, o ið ten á kasà [21]. Neskiriant antibiotikø profilaktiðkai, po pirmos savaitës kasos nekrozë infekuojama 24%, antros 46%, treèios 71% ligoniø [22]. Manoma, kad profilaktikai tinkamiausi tie antibiotikai, kurie ne tik veikia storosios þarnos gramneigiamus mikroorganizmus, bet ir gerai ásiskverbia á kasos audiná. Geriausiai ásiskverbiantys antibiotikai nustatyti matuojant jø koncentracijà paðalintoje kasoje po antibiotikø terapijos (1 lentelë) [23]. Kadangi pastaruoju metu ið infekuotø nekroziniø audiniø iðauga ir gramteigiami mikroorganizmai, grybeliai, manoma, kad gali bûti ir superinfekcija ið intraveniniø kateteriø, plauèiø, ðlapimo ir lyties organø sistemos [24]. Kai kurie autoriai sepsiniø komplikacijø sumaþëjimà sieja su enterine mityba [25]. Manoma, kad norint iðvengti staigios enterocitø þûties, dël uþdegiminiø procesø prasidedanèios kartu su citokinø kaskada, o kartu ir storosios þarnos gleivinës barjerinës funkcijos sutrikimo, enterinæ mitybà reikia pradëti kuo greièiau, kad þarnos spindyje nuolat bûtø maisto medþiagø, kurias lengvai galëtø ásisavinti enterocitai [26]. Taèiau mitybos bûdo pasirinkimo tyrimai dar negausûs ir ið jø daryti iðvadas, ar enterinë mityba turi átakos kasos nekrozinio audinio infekcijai, yra sunku. Aiðku viena ðis mitybos bûdas yra daug pigesnis. Uþdegiminiø mediatoriø ir fermentø reikðmë ûminio pankreatito diagnostikai Kad bûtø ámanoma kuo greièiau ir tiksliau nustatyti ûminio pankreatito sunkumo laipsná, klinikinëje praktikoje pradëti naudoti tokie uþdegiminiai mediatoriai kaip C reaktyvusis baltymas (CRB), interleukinas 6 (IL-6), interleukinas 8 (IL-8), interleukinas 10 (IL-10), interleukinas 12 (IL-12), tripsinogeno aktyvintas peptidas (TAP) ir kiti. Þinant uþdegiminiø mediatoriø pikà ir jø maksimalias reikðmes ásigalint kasos nekrozei, galima prognozuoti, ar pasireikð kasos nekrozë ir kokio pankreati-

6 102 A. Ðileikis to tikëtis sunkaus ar lengvo. Kasos fermentø koncentracija kraujyje prognozinës reikðmës neturi [27]. Nustatyta, kad po acinusiniø làsteliø paþeidimo IL-6 koncentracija pradeda didëti praëjus 6 val., o didþiausia ji yra po 12 val. CRB koncentracija didþiausia praëjus 48 val. Jei IL-6 koncentracija kraujyje piko metu > 400 pg/l, o CRB > 150 mg/l, galima prognozuoti, kad pasireikð sunkus ûminis pankreatitas ir kasos nekrozë [28]. TAP labiausiai padidëja praëjus 24 val. nuo ligos pradþios. Jei TAP koncentracija piko metu > 35 nmol/l, vadinasi, pasireikð sunkus ûminis pankreatitas ir kasos nekrozë. Ðis padidëjimas iðlieka vienà savaitæ [29]. Patogenezinio gydymo principai Þinant ûminio pankreatito patogenezæ, stengiamasi skirti gydymà, kuris ið karto neleistø aktyvintis paþeistos acinusinës làstelës profermentams. Taèiau duomenys apie gydymà proteaziø inhibitoriais aprotininu (kontrikaliu, gordoksu), kalikreino ir plazmino inhibitoriumi, bei Gabexate mesilate, komplemento C1 faktoriaus inhibitoriumi, yra prieðtaringi [30]. Pagrindinë kliûtis plaèiai ádiegti proteaziø inhibitorius á klinikinæ praktikà maþas jø gebëjimas prasiskverbti á jau paþeistà acinusinæ làstelæ. Vis dëlto ðiuo metu atliekami eksperimentiniai darbai ieðkant optimaliø mesilato junginiø, tokiø kaip Gabexate mesilate FOY 007, Comostat mesilate FOY 305, Nafamostat mesilate FUT 175 su dviem katijonais, galinèiø lengviau patekti á acinusinæ làstelæ [31]. Siekint iðvengti anafilaksijos, siûloma skirti maþas adrenalino dozes ir H1, H2 histaminoblokatoriø. Mikrocirkuliacijai gerinti rekomenduojamas heparinas, Lexipafant stiprus trombocitø agregacijos faktoriaus antagonistas, oksidacinio streso korekcijai C vitaminas. Sistemiðkai vartojamas glutaminas stiprina enterocitø membranà ir maþina mikroorganizmø translokacijà ið þarnyno [32]. Taigi tinkamo patogenezinio gydymo kol kas nëra, todël pagrindinis ûminio pankreatito gydymas simptominis. Iðvados Ûminis pankreatitas veikia ne tik paèià kasà, bet ir visà organizmà, sukeldamas SUAS. Pagrindinës ûminio pankreatito prieþastys tulþies latakø akmenligë ir alkoholis. Todël tinkamos prevencinës priemonës labai sumaþintø sergamumà ûminiu pankreatitu. Poveikis visam organizmui tiesiogiai proporcingas kasos morfologiniams pokyèiams. Iðtyrus ûminio pankreatito patofiziologinius procesus, pagerëtø ne tik diagnostika, ligos sunkumo ávertinimas, bet ir paèios ligos patogenezinis gydymas. LITERATÛRA 1. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: Lankisch PG. Epidemiology of acute pancreatitis. In: Buchler MW, Uhl W, Friess H, Malfertheiner P, eds. Acute Pancreatitis: Novel Concepts in Biology and Therapy. London: Blackwell Science Ltd, 1999, p Mann D, Hershman M, Hittinger R, Glazer G. Multicentre audit of death from acute pancreatitis. Br J Surg 1994; 81: Karne S, Gorelick F. Etiopathogenesis of acute pancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79: Steer M. The early intraacinar cell events which occur during acute pancreatitis. Pancreas 1998; 17: Ammann RW, Muellhaupt B. Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis. Gut 1994; 35: Sakorafas GH, Tsiotou AG. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts. J Clin Gastroenterol 2000; 30: Sitges-Serra A, Alonso M, de Lecea C et al. Pancreatitis and hyperparathyroidism. Br J Surg 1988; 75: Dutta SK, Ting CD, Lai LL. Study of prevalence, severity, and etiological factors associated with acute pancreatitis in patients infected with human immunodeficiency virus. Am J Gastroenterol 1997; 92: Koike H, Steer ML, Meldolesi J. Pancreatic effects of ethionine: blockade of exocytosis and appearance of crinophagy and autophagy precede cellular necrosis. Am J Physiol 1982; 242: Watanabe O, Baccino FM, Steer ML, Meldolesi J. Supramaximal caerulein stimulation and ultrastructure of rat panc-

7 103 reatic acinar cell: early morphological changes during development of experimental pancreatitis. Am J Physiol 1984; 246: Saluja A, Hashimoto S, Saluja M, Powers RE, Meldolesi J, Steer ML. Subcellular redistribution of lysosomal enzymes during caerulein-induced pancreatitis. Am J Physiol 1987; 253: Saito I, Hashimoto S, Saluja A, Steer ML, Meldolesi J. Intracellular transport of pancreatic zymogens during caerulein supramaximal stimulation. Am J Physiol 1987; 253: Greenbaum LA, Hirshkowitz A. Endogenous cathepsin activates trypsinogen in extracts of dog pancreas. Proc Soc Exp Biol Med 1961; 107: Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 1996; 24: Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125: Carnovale A, Rabitti PG, Manes G, Esposito P, Pacelli L, Uomo G. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or a late event? J of Pancreas 2005; 10: Gloor B, Muller C, Worni M, Martignoni ME, Uhl W, Buchler MW. Br J Surg 2001; 88: Widdison AL, Karanjia ND, Reber HA. Routes of spread of pathogens into the pancreas in a feline model of acute pancreatitis. Gut 1994; 35: Webster MW, Pasculle AW, Myerovitz RL, Rao KN, Lombardi B. Postinduction bacteremia in experimental acute pancreatitis. Am J Surg 1979; 138: Tarpila E, Nystrom PO, Franzen L, Ihse I. Bacterial translocation during acute pancreatitis in rats. Eur J Surg 1993; 159: Beger H, Bittner R, Bloc S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. Gastroenterology 1986; 91: Buchler M, Malfertheiner P, Friess H. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology 1989; 103: De Waele JJ, Vogelaers D, Hoste E, Blot S, Colardyn F. Emergence of antibiotic resistance in infected pancreatic necrosis. Arch Surg 2004; 139: Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The result of a meta-analysis. Ann Surg 1992; 216: Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg 1998; 175: Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Lehnick D. Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis. Gut 1999; 44: Riche FC, Cholley BP, Laisne MJC, Vucaut E, Panis YH, Lajeunie EJ, Boudiaf M, Valleur PD. Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis. Surgery 2003; 133: Neoptolemos J, Kemppainen E, Mayer J. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet 2000; 355: Seta T, Noguchi Y, Shimada T, Shikata S, Fukui T. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors: a metaanalysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004; 16: Ueda N, Midorikawa A, Ino Y, Oda M, Nakamura K, Suzuki S, Kurumi M. Inhibitory effects of newly synthesized active center-directed trypsin-like serine protease inhibitors on the complement system. Inflamm Res 2000; 49: Pezzilli R, Romboli E, Campana D, Corinaldesi R. Mechanisms involved in the onset of post-ercp pancreatitis. J Pancreas 2002; 3(6): Makhija R, Kingsnorth AN. Cytokine storm in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: Gauta: Priimta spaudai:

Ûminio nekrozinio pankreatito gydymo patirtis

Ûminio nekrozinio pankreatito gydymo patirtis 154 A. Ðileikis, V. Beiða, B. Jucevièius, S. Jurevièius, A. Tamoðiûnas, K. Strupas ISSN 1392 0995, ISSN 1648 9942 (online) LIETUVOS CHIRURGIJA Lithuanian Surgery 2006, 4(2), p. 154 160 Ûminio nekrozinio