Este es Su. Contrato de Essential Plan. Emitido por. WellCare of New York, Inc. One New York Plaza, 15 th Floor New York, NY 10004

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1 Este es Su Contrato de Essential Plan Emitido por WellCare of New York, Inc. One New York Plaza, 15 th Floor New York, NY BHP_21166S_NAAA State Accepted WellCare 2018 NY9BHPBKT29862S_1218

2 Contrato de Essential Plan Este es Su Contrato individual para la cobertura de Essential Plan emitida por WellCare of New York, Inc. Este Contrato, junto con la Lista de Beneficios adjunta, las solicitudes y toda enmienda o suplemento que modifique los términos de este Contrato, constituyen el acuerdo íntegro entre Usted y Nosotros. Usted tiene derecho a devolver este Contrato. Examínelo cuidadosamente. Si no está satisfecho, puede devolvérnoslo y solicitarnos que lo cancelemos. Su solicitud debe presentarse por escrito dentro de los diez (10) días a partir de la fecha en que haya recibido este Contrato. Le reembolsaremos toda Prima que haya pagado, incluido cualquier costo del Contrato y otros cargos. Renovación. La fecha de renovación de este Contrato es doce (12) meses a partir de la fecha de vigencia de la cobertura. Este Contrato se renovará automáticamente todos los años en la fecha de renovación, a menos que sea terminado por Nosotros tal como lo permite este Contrato o por Usted mediante notificación por escrito con 30 días de anticipación. Beneficios dentro de la red. Este Contrato solo cubre beneficios dentro de la red. Para recibir beneficios dentro de la red, Usted debe recibir cuidado exclusivamente de Proveedores Participantes en nuestra red. El cuidado Cubierto por este Contrato (incluida la Hospitalización) debe ser proporcionado, coordinado o autorizado con anticipación por Su Médico de Cuidado Primario y, cuando así se requiera, aprobado por Nosotros. Para recibir los beneficios de acuerdo con este Contrato, Usted debe comunicarse con Su Médico de Cuidado Primario antes de recibir los servicios, a excepción de los servicios para tratar una Emergencia o una Condición urgente, según se describen en la sección Servicios de Emergencia y Cuidado Urgente de este Contrato. A excepción del cuidado para una Emergencia o una Condición urgente según se describe en la sección Servicios de Emergencia y Cuidado Urgente de este Contrato, Usted será responsable de pagar el costo de todo el cuidado proporcionado por Proveedores No Participantes. LEA CUIDADOSAMENTE ESTE CONTRATO EN SU TOTALIDAD. USTED ES RESPONSABLE DE COMPRENDER LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE ESTE CONTRATO. Este Contrato está regido por las leyes del estado de New York. John J. Burke Presidente estatal, WellCare of New York, Inc. Si Usted necesita asistencia de idiomas para comprender este Contrato, puede llamarnos al número que figura en Su tarjeta de ID. 2

3 Tabla de contenido SECCIÓN I - Definiciones...4 SECCIÓN II -Cómo funciona Su Cobertura...10 Proveedores Participantes...10 La función de los Médicos de Cuidado Primario...10 Servicios sujetos a Autorización Previa Necesidad médica Números de teléfono y direcciones importantes SECCIÓN III - Acceso al cuidado y cuidado de transición SECCIÓN IV - Gastos de Costo Compartido y Monto Permitido...18 SECCIÓN V - Quién está cubierto? SECCIÓN VI - Cuidado preventivo...20 SECCIÓN VII - Servicios de ambulancia y Servicios Médicos de Emergencia previos a la llegada al Hospital SECCIÓN VIII - Servicios de Emergencia y Cuidado Urgente SECCIÓN IX - Servicios Profesionales y para Pacientes Ambulatorios SECCIÓN X - Beneficios, equipos y dispositivos adicionales SECCIÓN XI - Servicios para pacientes internados...40 SECCIÓN XII - Servicios de cuidado de la salud mental y por consumo de sustancias...43 SECCIÓN XIII - Cobertura de Medicamentos con Receta SECCIÓN XIV - Beneficios de bienestar SECCIÓN XV - Exclusiones y limitaciones...56 SECCIÓN XVI - Determinaciones sobre reclamaciones SECCIÓN XVII - Procedimientos de Protesta SECCIÓN XVIII - Revisión de Utilización SECCIÓN XIX - Apelación externa...70 SECCIÓN XX - Cancelación de la cobertura SECCIÓN XXI - Derechos de suspensión temporal para miembros de las fuerzas armadas SECCIÓN XXII - Disposiciones generales SECCIÓN XXIII - Lista de Beneficios NY9BHPBKT29862S_1218 3

4 SECCIÓN I - Definiciones Los términos definidos aparecerán con mayúscula inicial a lo largo de este Contrato. Agudo: Inicio de una enfermedad o lesión, o un cambio en la condición del Suscriptor que requerirá cuidado médico inmediato. Monto Permitido: Monto máximo sobre el cual se basa Nuestro pago por los Servicios Cubiertos. Consulte la sección Gastos de Costo Compartido y Monto Permitido de este Contrato para una descripción de cómo se calcula el Monto Permitido. Centro Quirúrgico Ambulatorio: Centro que actualmente tenga una licencia emitida por la agencia regulatoria estatal correspondiente para proveer de manera ambulatoria servicios médicos y quirúrgicos relacionados. Apelación: Una solicitud para que revisemos nuevamente una decisión de Revisión de Utilización o una Protesta. Facturación de Saldos Impagos: Situación en la que un Proveedor No Participante le factura la diferencia entre el cargo del Proveedor No Participante y el Monto Permitido. Un Proveedor Participante no puede Facturarle Saldos Impagos por Servicios Cubiertos. Coseguro: Parte que le corresponde de los costos de un Servicio Cubierto, calculada como un porcentaje del Monto Permitido para el servicio, que Usted debe pagar a un Proveedor. El monto puede variar según el tipo de Servicio Cubierto. Contrato: Este Contrato es emitido por WellCare of New York, Inc. e incluye la Lista de Beneficios y cualquier suplemento adjunto. Copago: Monto fijo que Usted paga directamente a un Proveedor por un Servicio Cubierto cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de Servicio Cubierto. Costo Compartido: Montos que Usted debe pagar por los Servicios Cubiertos, expresados como Copago y/o Coseguro. Cubrir, Cubierto o Servicios Cubiertos: Se refiere a los servicios Médicamente Necesarios pagados, coordinados o autorizados por Nosotros para Usted según los términos y condiciones de este Contrato. Equipo Médico Duradero ( DME ): Equipos que: Están diseñados para ser utilizados de manera reiterada; Se emplean fundamental y habitualmente con fines médicos; Generalmente no son útiles para una persona que no padece una enfermedad o lesión; y Son apropiados para el uso en el hogar. 4

5 Condición de Emergencia: Una condición médica o relacionada con el comportamiento que se manifiesta con síntomas Agudos de gravedad suficiente, incluido dolor severo, ante la cual cualquier persona prudente con conocimientos generales de medicina y de salud consideraría razonablemente que la falta de atención médica inmediata podría causar: Un grave riesgo para la salud de la persona afectada por dicha condición o, en el caso de una mujer embarazada, un grave riesgo para la salud de la mujer o su hijo por nacer o, en el caso de una condición relacionada con el comportamiento, un grave riesgo para la salud de esa persona o para otras personas; Una grave deficiencia de las funciones corporales de dicha persona; La disfunción grave de algún órgano o de una parte del cuerpo de dicha persona; o La desfiguración grave de dicha persona. Cuidado en el Departamento de Emergencias: Servicios de Emergencia que Usted recibe en el departamento de emergencias de un Hospital. Servicios de Emergencia: Examen médico de diagnóstico que se encuadra dentro de la capacidad del departamento de emergencias de un Hospital, incluidos los servicios auxiliares rutinariamente disponibles para el departamento de emergencias a fin de evaluar esa Condición de Emergencia; y dentro de las capacidades del personal y las instalaciones disponibles en el Hospital, los exámenes médicos y el tratamiento que se requieran para estabilizar al paciente. Estabilizar es proporcionar el tratamiento médico a una Condición de Emergencia que resulte necesario para garantizar que, considerando una probabilidad médica razonable, no se producirá o no se provocará un deterioro material de la condición durante el traslado del paciente desde un Centro, o durante el parto (incluida la placenta). Exclusiones: Servicios de cuidado de la salud que no pagamos ni Cubrimos. Agente de Apelación Externa: Una entidad que ha sido certificada por el Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York para llevar a cabo apelaciones externas de acuerdo con la ley de New York. Centro: Un Hospital, Centro Quirúrgico Ambulatorio; centro de maternidad; centro de diálisis renal; Centro de rehabilitación; Centro de Enfermería Especializada; hospicio; Agencia de Cuidado de la Salud en el Hogar o agencia de servicios de cuidado en el hogar certificados o con licencia conforme al Artículo 36 de la Ley de Salud Pública de New York; un centro de cuidado integral para trastornos de la alimentación de acuerdo con el Artículo 27-J de la Ley de Salud Pública de New York; y un Centro definido en las Secciones 1.03(10) y (33) de la Ley de Higiene Mental de New York, certificado por la Oficina de Servicios por Alcoholismo y Abuso de Sustancias del Estado de New York, o certificado de acuerdo con el Artículo 28 de la Ley de Salud Pública de New York (o, en otros estados, un Centro con licencia o certificación similar). Si Usted recibe tratamiento para trastorno por consumo de sustancias fuera del estado de New York, el término Centro también incluye un establecimiento acreditado por la Comisión Conjunta para ofrecer un programa de tratamiento para trastorno por consumo de sustancias. Nivel Federal de Pobreza (FPL): Una medición del nivel de ingresos publicada anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Los Niveles Federales de Pobreza se utilizan para determinar Su elegibilidad para ciertos programas y beneficios, incluido Essential Plan, y se actualizan anualmente. Protesta: Una queja que Usted nos comunica y que no involucra una determinación de Revisión de Utilización. 5

6 Servicios de Habilitación: Servicios de cuidado de la salud que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades y funciones para la vida diaria. Los Servicios de Habilitación incluyen el manejo de limitaciones y discapacidades, incluidos servicios o programas que ayudan a mantener o prevenir el deterioro de las funciones física, cognitiva o del comportamiento. Estos servicios constan de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. Profesional del Cuidado de la Salud: Un Médico que debidamente tenga licencia, esté registrado o certificado; dentista; optometrista; quiropráctico; psicólogo; trabajador social; podiatra; fisioterapeuta; terapeuta ocupacional; partera; patólogo del habla y del lenguaje; audiólogo; farmacéutico; analista del comportamiento; o cualquier otro Profesional del Cuidado de la Salud con licencia, registrado o certificado de conformidad con el Título 8 de la Ley de Educación de New York (u otra ley estatal comparable, si corresponde) que la Ley de Seguros de New York exige a los fines de reconocimiento de quién cobra y factura a pacientes por Servicios Cubiertos. Para estar cubiertos por este Contrato, los servicios del Profesional de Cuidado de la Salud deben ser prestados dentro del alcance legal de la práctica para ese tipo de Proveedor. Agencia de Cuidado de la Salud en el Hogar: Una organización actualmente certificada o con licencia del estado de New York o el estado en el cual opera y presta servicios de cuidado de la salud en el hogar. Cuidado en Hospicio: Cuidado cuyo fin es proporcionar comodidad y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias, proporcionado por una organización de hospicio certificada de acuerdo con el Artículo 40 de la Ley de Salud Pública de New York o bajo un proceso de certificación similar exigido por el estado en el cual la organización de hospicio está ubicada. Hospital: Hospital de cuidado a corto plazo, agudo o general que: Se dedica principalmente a proporcionar a pacientes, por medio de personal integrado por Médicos o bajo su continua supervisión, servicios de diagnóstico y servicios terapéuticos para el diagnóstico, tratamiento y cuidado de personas lesionadas o enfermas; Tiene departamentos organizados de medicina y cirugía mayor; Exige que todo paciente esté bajo el cuidado de un Médico o dentista; Proporciona servicio de enfermería las 24 horas por medio de un(a) enfermero(a) profesional registrado(a) (R.N.) o bajo su supervisión; Si está ubicado en el estado de New York, tiene en efecto un plan de revisión de Hospitalización aplicable a todos los pacientes y que cumple, como mínimo, con las normas establecidas en 42 U.S.C. Sección 1395x(k); Cuente con la licencia correspondiente expedida por la agencia responsable de otorgar licencias a dichos Hospitales; y No es, salvo en casos incidentales, un lugar de descanso, un lugar dedicado principalmente al tratamiento de la tuberculosis, un lugar para personas de la tercera edad, un lugar para adictos a las drogas o para alcohólicos, o un lugar para cuidado de convalecencia, de custodia, educacional o de rehabilitación. El término Hospital no se refiere a complejos de salud, spas o enfermerías en escuelas o campamentos. Hospitalización: Cuidado en un Hospital que requiere admisión como paciente internado y por lo general exige permanecer hasta el día siguiente. Cuidado de Hospital para Pacientes Ambulatorios: Cuidado en un Hospital que generalmente no requiere permanecer hasta el día siguiente. 6

7 Inmigrante legalmente presente: El término legalmente presente incluye a inmigrantes que tienen: Estatus inmigratorio de residente calificado sin período de espera Estatus o circunstancias humanitarias (incluido el estatus de protección temporal, estatus de joven inmigrante especial, solicitante de asilo, Convención contra la Tortura, víctimas de la trata de personas) Visas de no inmigrantes válidas Estatus legal conferido por otras leyes (estatus inmigratorio temporal, Ley LIFE, personas pertenecientes al programa Unidad Familiar). Para ver una lista completa de los estatus inmigratorios elegibles, por favor visite el sitio web o llame al NY State of Health al Médicamente Necesario: Consulte la sección Cómo funciona Su cobertura de este Contrato para encontrar la definición. Medicare: Título XVIII de la Ley del Seguro Social, en su versión modificada. New York State of Health ( NYSOH ): El New York State of Health, es el Mercado oficial de los planes de salud. El NYSOH es un mercado de planes de salud del estado en donde personas, familias y pequeñas empresas pueden informarse sobre sus opciones de seguro de salud; comparar planes según los costos, beneficios y otras características importantes; solicitar y recibir ayuda financiera con el pago de las Primas y los Costos Compartidos en base a los ingresos; elegir un plan; e inscribirse en la cobertura. El NYSOH también ayuda a los consumidores elegibles a inscribirse en otros programas, tales como Medicaid, Child Health Plus y Essential Plan. Proveedor No Participante: Un Proveedor que no tiene un contrato con Nosotros para proveerle servicios a Usted. Los servicios de los Proveedores No Participantes están Cubiertos únicamente para Servicios de Emergencia, Cuidado Urgente o cuando así lo autoricemos Nosotros. Límite de Gastos de Bolsillo: Monto máximo que Usted paga por el Costo Compartido durante un Año del Plan antes de que comencemos a pagar el 100 % del Monto Permitido para Servicios Cubiertos. Este límite nunca incluye Su Prima, cargos por Facturación de Saldos Impagos o el costo de los servicios de cuidado de la salud que no Cubrimos. Proveedor Participante: Un Proveedor que tiene un contrato con Nosotros para proveerle servicios a Usted. Una lista de Proveedores Participantes y sus direcciones está disponible en Nuestro sitio web en o previa solicitud a nosotros. La lista será revisada por Nosotros ocasionalmente. Médico o Servicios Médicos: Servicios de cuidado de la salud provistos o coordinados por un Médico con licencia (M.D. o Doctor en Medicina, D.O. o Doctor en Medicina Osteopática). Año del Plan: El período de 12 meses a partir de la fecha de vigencia del Contrato o cualquier fecha de aniversario posterior, durante el cual el Contrato esté vigente. 7

8 Autorización Previa: Decisión por Nuestra parte antes de que Usted reciba un Servicio Cubierto, procedimiento, plan de tratamiento, dispositivo o Medicamento con Receta que determina que dicho Servicio Cubierto, procedimiento, plan de tratamiento, dispositivo o Medicamento con Receta Cubierto es Médicamente Necesario. Nosotros indicamos qué Servicios Cubiertos requieren Autorización Previa en la sección Lista de Beneficios de este Contrato. Prima: El monto que debe pagarse por Su cobertura de seguro de salud. Medicamentos con Receta: Un medicamento, producto o dispositivo que ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos ( FDA ) que puede, de acuerdo con la ley federal o estatal, ser dispensado únicamente con una orden de receta o renovación y está en Nuestra lista de medicamentos. Un Medicamento con Receta incluye un medicamento que, debido a sus características, es apropiado para la autoadministración o administración por parte de un proveedor de cuidados no especializado. Médico de Cuidado Primario ( PCP ): Una enfermera especializada o Médico participante que generalmente es un Médico de medicina interna o medicina familiar que le proporciona o coordina directamente una variedad de servicios de cuidado de la salud para Usted. Proveedor: Un Médico, Profesional de Cuidado de la Salud o Centro con licencia, registrado, certificado o acreditado según lo establecido por la ley del estado. Un Proveedor también incluye un distribuidor o proveedor de equipos y suministros diabéticos, equipo médico duradero, suministros médicos o cualquier otro equipo o suministros que estén Cubiertos según este Contrato que tenga licencia o esté registrado, certificado o acreditado de conformidad con lo requerido por la ley estatal. Referido: Autorización impartida a un Proveedor Participante por parte de otro Proveedor Participante (generalmente un PCP a un Especialista participante) para coordinar un cuidado adicional para el Suscriptor. Un Referido puede ser transmitido electrónicamente o Su Proveedor puede completar un formulario de Referido impreso. Con excepción de lo dispuesto en la sección Acceso al cuidado y cuidado de transición de este Contrato o autorizado de otra forma por nosotros, no se extenderá un Referido para Proveedores No Participantes. Servicios de Rehabilitación: Servicios de cuidado de la salud que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar habilidades y funcionamiento de la vida diaria que se perdieron o se deterioraron debido a una enfermedad, una lesión o una discapacidad. Estos servicios constan de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla en un entorno como paciente internado y/o ambulatorio. Lista de Beneficios: La sección de este Contrato que se refiere a los Copagos, Coseguro, Límites de Gastos de Bolsillo, requisitos de Autorización Previa, requisitos para un Referido y otros límites en los Servicios Cubiertos. Área de Servicio: El área geográfica designada por Nosotros y aprobada por el estado de New York en la cual proporcionamos cobertura. Nuestra Área de Servicio consiste en: Albany, Bronx, Broome, Dutchess, Erie, Kings, Nassau, Niagara, New York, Orange, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, Schenectady, Steuben, Suffolk y Ulster. 8

9 Centro de Enfermería Especializada: Una institución o una determinada parte de una institución que: actualmente tiene licencia o está aprobada por la ley estatal o local; se dedica principalmente a proveer cuidado de enfermería especializada y servicios relacionados como Centro de Enfermería Especializada, un Centro de cuidado extendido o un Centro de cuidado de enfermería aprobado por la Comisión Conjunta o la Oficina de Hospitales de la Asociación Americana de Osteopatía, o como un Centro de Enfermería Especializada bajo Medicare; o según lo determinado por Nosotros, para cumplir con las normas de cualquiera de estas autoridades. Especialista: Un médico que se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Suscriptor: La persona a quien se emite este Contrato. Cuando un Suscriptor tiene la obligación de presentar una notificación en virtud de una Protesta o admisión o visita al Departamento de Emergencias, Suscriptor también significa la persona designada por él. UCR (Usual, Acostumbrado y Razonable): El costo de un servicio médico en un área geográfica, basado en lo que los Proveedores del área cobran usualmente por el mismo servicio médico u otro similar. Cuidado Urgente: Cuidado médico para una enfermedad, lesión o condición que es lo suficientemente grave como para que una persona razonable procure obtener cuidado de inmediato, pero no tan grave como para requerir cuidado del Departamento de Emergencias. El Cuidado Urgente puede ser prestado en el consultorio de un Médico o en un Centro de Cuidado Urgente. Centro de Cuidado Urgente: Un Centro con licencia (que no sea un Hospital) que brinda Cuidado Urgente. Nos, Nuestro, Nosotros: WellCare of New York, Inc. y cualquier persona a quien legalmente delegamos la tarea de desempeñarse, en Nuestro nombre, en virtud de este Contrato. Revisión de Utilización: Revisión para determinar si los servicios son o fueron Médicamente Necesarios o experimentales o de investigación (es decir, tratamiento para una enfermedad rara o un ensayo clínico). Usted, Su: El Suscriptor. 9

10 SECCIÓN II - Cómo funciona Su Cobertura A. Su Cobertura bajo este Contrato. Usted ha comprado o se ha inscrito en Essential Plan. Nosotros le proveeremos los beneficios descritos en este Contrato para Usted. Debe guardar este Contrato con Sus otros documentos importantes para tenerlo disponible para Su referencia futura. B. Servicios Cubiertos. Usted recibirá Servicios Cubiertos de acuerdo con los términos y condiciones de este Contrato solo cuando un Servicio Cubierto: Sea Médicamente Necesario; Sea proporcionado por un Proveedor Participante; Esté listado como un Servicio Cubierto; No exceda ninguna de las limitaciones a los beneficios establecidas en la sección Lista de Beneficios de este Contrato; y Se obtenga mientras Su Contrato está en vigencia. Cuando Usted está fuera de Nuestra Área de Servicio, la cobertura se limita a Servicios de Emergencia, Servicios Médicos de Emergencia previos a la llegada al Hospital y servicios de ambulancia para tratar Su Condición de Emergencia y Cuidado Urgente. C. Proveedores Participantes. Para averiguar si un Proveedor es un Proveedor Participante: Consulte nuestro Directorio de Proveedores, disponible si Usted lo solicita; Llame a Servicio al Cliente de WellCare al ; o Visite nuestro sitio web en D. La función de los Médicos de Cuidado Primario. Este Contrato tiene un proveedor principal, generalmente conocido como Médico de Cuidado Primario ( PCP ). Usted necesita un Referido de un PCP antes de recibir el cuidado de un Especialista que sea Proveedor Participante. Usted puede seleccionar cualquier PCP participante disponible de la lista de PCP de la Red de Essential Plan. En ciertas circunstancias, Usted puede designar a un Especialista como Su PCP. Para más información sobre cómo designar a un Especialista consulte la sección Acceso al cuidado y cuidado de transición de este Contrato. 1. Acceso a Proveedores y cambio de Proveedores. A veces los Proveedores de Nuestro directorio de Proveedores no están disponibles. Antes de notificarnos sobre el PCP que seleccionó, Usted debe llamar al PCP para asegurarse de que esté aceptando nuevos pacientes. Para visitar a un Proveedor, llame a su consultorio e infórmele al Proveedor que Usted es un Miembro de WellCare y explíquele el motivo de Su visita. Tenga disponible Su tarjeta de ID. Es posible que en el consultorio del Proveedor le pregunten cuál es Su número de ID de Miembro. Cuando visite el consultorio del Proveedor, lleve Su tarjeta de ID con Usted. 10

11 Usted puede cambiar Su PCP llamando a Servicio al Cliente. Puede hacerlo en cualquier momento. Si Su solicitud es recibida durante los primeros 10 días del mes, es posible que el cambio tenga vigencia el mismo mes. Si Su solicitud es recibida después de los primeros 10 días del mes, es posible que el cambio no tenga vigencia hasta el 1. er día del mes siguiente. Usted puede cambiar Su Especialista hablando con Su PCP. Puede hacerlo en cualquier momento. E. Servicios que no requieren un Referido de Su PCP. Su PCP es responsable de determinar el tratamiento más apropiado para Sus necesidades de cuidado de la salud. Usted no necesita ser Referido de Su PCP para ver a un Proveedor Participante para los siguientes servicios: Servicios obstétricos y ginecológicos primarios y preventivos, incluidos exámenes anuales, cuidado resultante de esos exámenes anuales, tratamiento de condiciones ginecológicas Agudas, o para cualquier tipo de cuidado relacionado con un embarazo prestado por un Proveedor Participante calificado de dichos servicios; Servicios de Emergencia; Servicios Médicos de Emergencia previos a la llegada al Hospital y transporte de emergencia en ambulancia; Cuidado Urgente. Sin embargo, el Proveedor Participante debe analizar los servicios y el plan de tratamiento con Su PCP; estar de acuerdo en seguir nuestras políticas y procedimientos, incluido todo procedimiento relacionado con Referidos o Autorización Previa para servicios que no sean servicios obstétricos y ginecológicos prestados por ese Proveedor Participante; y estar de acuerdo en proporcionar servicios de conformidad con un plan de tratamiento (si corresponde) aprobado por Nosotros. Para averiguar cuáles son los servicios que requieren un Referido, consulte la sección Lista de Beneficios de este Contrato. F. Acceso a Proveedores y cambio de Proveedores. A veces los Proveedores de Nuestro directorio de Proveedores no están disponibles. Antes de notificarnos sobre el PCP que seleccionó, Usted debe llamar al PCP para asegurarse de que esté aceptando nuevos pacientes. Para visitar a un Proveedor, llame a su consultorio e infórmele al Proveedor que Usted es un Miembro de WellCare y explíquele el motivo de Su visita. Tenga disponible Su tarjeta de ID. Es posible que en el consultorio del Proveedor le pregunten cuál es Su número de ID de Miembro. Cuando visite el consultorio del Proveedor, lleve Su tarjeta de ID con Usted. Usted puede cambiar Su PCP llamando a Servicio al Cliente. Puede hacerlo en cualquier momento. Si Su solicitud es recibida durante los primeros 10 días del mes, es posible que el cambio tenga vigencia el mismo mes. Si Su solicitud es recibida después de los primeros 10 días del mes, es posible que el cambio no tenga vigencia hasta el 1. er día del mes siguiente. Usted puede cambiar Su Especialista hablando con Su PCP. Puede hacerlo en cualquier momento. Si no contamos con un Proveedor Participante para ciertos tipos de proveedores en el condado en el que Usted vive o en un condado limítrofe que cumple los estándares de tiempo y distancia aprobados, Nosotros aprobaremos un Referido para un Proveedor No Participante específico hasta que usted ya no necesite cuidados médicos o hasta que tengamos un Proveedor Participante en Nuestra red que cumpla los estándares de tiempo y distancia y Su cuidado médico haya sido transferido a dicho Proveedor Participante. Los Servicios Cubiertos prestados por el Proveedor No Participante se pagarán como si hubieran sido proporcionados por un Proveedor Participante. Usted será responsable únicamente por cualquier Costo Compartido que resulte aplicable dentro de la red. 11

12 G. Servicios fuera de la red. Los servicios de Proveedores No Participantes no están cubiertos, excepto en el caso de Servicios de Emergencia o a menos que estén específicamente cubiertos en este Contrato. H. Servicios sujetos a Autorización Previa. Se requiere Nuestra Autorización Previa antes de que Usted reciba ciertos Servicios Cubiertos. Su Proveedor Participante es responsable de solicitar la Autorización Previa para los servicios dentro de la red indicados en la sección Lista de Beneficios de este Contrato. I. Autorización previa / Procedimiento de notificación. Si Usted solicita cobertura para servicios que requieren Autorización Previa o notificación, Su Proveedor debe llamarnos al Su Proveedor debe comunicarse con Nosotros para solicitar Autorización Previa de la siguiente manera: Al menos dos (2) semanas antes de una admisión o una cirugía planificada, cuando Su Proveedor recomienda la Hospitalización del paciente. Si eso no es posible, tan pronto como sea razonablemente posible durante el horario de atención regular antes de la admisión. Al menos dos (2) semanas antes de una cirugía ambulatoria o cualquier procedimiento de cuidado ambulatorio, cuando Su Proveedor recomiende que la cirugía o el procedimiento se realice en una unidad quirúrgica ambulatoria de un Hospital, o un Centro Quirúrgico Ambulatorio. Si eso no es posible, entonces tan pronto como sea razonablemente posible durante el horario de atención habitual antes de la cirugía o del procedimiento. Dentro de los primeros tres (3) meses de un embarazo, o tan pronto como sea razonablemente posible, y nuevamente dentro de las 48 horas de la fecha del parto, si se espera que Su internación en el Hospital exceda las 48 horas en caso de un parto vaginal, o 96 horas si es un parto por cesárea. Antes de que se presten servicios de ambulancia aérea para una Condición sin carácter de Emergencia. Usted debe comunicarse con Nosotros para presentar una notificación de la siguiente manera: Tan pronto como sea razonablemente posible cuando se prestan servicios de ambulancia aérea para una Condición de Emergencia. Si Usted es hospitalizado en el caso de una Condición de Emergencia, debe llamarnos dentro de las 48 horas a partir de Su admisión o con posterioridad tan pronto como sea razonablemente posible. Después de recibir una solicitud de aprobación, analizaremos los motivos de Su tratamiento planificado y determinaremos si los beneficios están disponibles. Los criterios se basarán en múltiples fuentes, que pueden incluir política médica, pautas clínicas y pautas de farmacia y terapéuticas. J. Administración Médica. Los beneficios disponibles para Usted de acuerdo con este Contrato están sujetos a revisiones previas al servicio, concurrentes y retrospectivas para determinar cuándo los servicios deben ser cubiertos por Nosotros. El propósito de estas revisiones es promover la prestación de cuidado médico rentable mediante el análisis del uso de procedimientos y, si corresponde, el entorno o lugar donde se realizan los servicios. Para que se proporcionen los beneficios, los Servicios Cubiertos deben ser Médicamente Necesarios. K. Necesidad médica. Cubrimos los beneficios descritos en este Contrato siempre que el servicio de cuidado de la salud, procedimiento, tratamiento, prueba, dispositivo, Medicamento con Receta o suministro (colectivamente, el servicio ) sea Médicamente Necesario. El hecho de que un Proveedor haya prestado, recetado, ordenado, recomendado o aprobado el servicio no lo convierte en Médicamente Necesario ni significa que estamos obligados a cubrirlo. 12

13 Podemos basar Nuestra decisión en una revisión de: Sus registros médicos; Nuestras políticas médicas y pautas clínicas; Opiniones médicas de una sociedad profesional, un comité de revisión de pares u otros grupos de Médicos; Informes en literatura médica revisada por pares; Informes y pautas publicados por organizaciones de cuidado de la salud reconocidas a nivel nacional que incluyen datos científicos que los sustenten; Normas profesionales de seguridad y eficacia generalmente reconocidas en los Estados Unidos para el diagnóstico, cuidado o tratamiento; La opinión de Profesionales de Cuidado de la Salud en la especialidad de salud en cuestión reconocida a nivel general; La opinión de los Proveedores tratantes, que tienen credibilidad, pero no invalidan las opiniones contrarias. Los servicios se considerarán Médicamente Necesarios solo si: Son clínicamente apropiados en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran eficaces para Su enfermedad, lesión o dolencia; Son requeridos para el cuidado y tratamiento o administración directos de esa condición; Su condición se vería adversamente afectada si no se proporcionaran los servicios; Son proporcionados de conformidad con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica; No tienen como fin fundamental Su conveniencia, la de Su familia o la de Su Proveedor; No son más costosos que un servicio alternativo o una secuencia de servicios que tengan por lo menos la misma probabilidad de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes; Cuando el entorno o el lugar del servicio forma parte de la revisión, los servicios que pueden proporcionarse a Usted de manera segura en un entorno de más bajo costo no serán Médicamente Necesarios si se llevan a cabo en un entorno de más alto costo. Por ejemplo, Nosotros no proporcionaremos cobertura para una admisión hospitalaria para una cirugía si dicha cirugía podría haberse realizado en forma ambulatoria o para la infusión o inyección de un medicamento específico provisto en el departamento ambulatorio de un Hospital si dicho medicamento podría haberse proporcionado en el consultorio de un Médico o en el hogar. Para conocer Su derecho a una Apelación interna y a una Apelación Externa de Nuestra determinación de que un servicio no es Médicamente Necesario, consulte las secciones Revisión de Utilización y Apelación externa de este Contrato. L. Protección contra facturas sorpresa. 1. Una factura sorpresa es una factura que Usted recibe por Servicios Cubiertos en las siguientes circunstancias. Por servicios llevados a cabo por un Médico no participante en un Hospital o un Centro Quirúrgico Ambulatorio participante, cuando: No se dispone de un Médico participante en el momento en que se llevan a cabo los servicios de cuidado de la salud; Un Médico no participante lleva a cabo los servicios sin que Usted tenga conocimiento; o En el momento de llevarse a cabo los servicios de cuidado de la salud, surgen problemas o Servicios Médicos imprevistos. 13

14 Una factura sorpresa no es una factura por servicios de cuidado de la salud cuando se dispone de un Médico participante y Usted opta por recibir servicios de un Médico no participante. Usted fue referido por un Médico participante a un Proveedor No Participante sin Su consentimiento explícito por escrito en el que reconocía que Usted era referido a un Proveedor No Participante, y que esto puede dar lugar a que los costos no estén cubiertos por Nosotros. Para una factura sorpresa, un Referido para un Proveedor No Participante significa: Los Servicios Cubiertos realizados por un Proveedor No Participante en la oficina o consultorio del Médico participante durante la misma visita; El Médico participante envía una muestra suya obtenida en su consultorio a un laboratorio o patólogo no participantes; o Para cualquier otro Servicio Cubierto realizado por un Proveedor No Participante a solicitud del Médico participante, cuando se requieren Referidos de conformidad con Su Contrato. Si Usted asigna beneficios por escrito a un Proveedor No Participante, estará protegido contra cualquier cargo indicado en una factura sorpresa de dicho Proveedor No Participante que supere Su Copago, Deducible o Coseguro. En tales casos, el Proveedor No Participante sólo puede facturarle el monto de Su Copago, Deducible o Coseguro. El formulario de asignación de beneficios para facturas sorpresa está disponible en o puede visitar Nuestro sitio web en para obtener una copia de dicho formulario. Usted debe enviarnos por correo una copia del formulario de asignación de beneficios a la dirección indicada en Su tarjeta de ID y también debe enviar una copia a Su Proveedor. 2. Proceso de resolución de controversias independiente. Nosotros o un Proveedor podemos presentar una controversia respecto a una factura sorpresa ante una Entidad de Resolución de Controversias Independiente ( IDRE ) asignada por el estado. Las controversias se presentan después de completar el formulario de solicitud de la IDRE, el cual puede encontrarse en La IDRE determinará si Nuestro pago o el cargo del Proveedor es razonable dentro de los 30 días de recibida la solicitud de resolución de controversia. M. Entrega de Servicios Cubiertos utilizando el servicio de telesalud. Si Su Proveedor Participante ofrece Servicios Cubiertos utilizando el servicio de telesalud, Nosotros no denegaremos los Servicios Cubiertos ya que estos se proveen utilizando telesalud. Los Servicios Cubiertos provistos utilizando telesalud pueden estar sujetos a una Revisión de Utilización y a requisitos de aseguramiento de calidad y otros términos y condiciones del Contrato que son al menos tan favorables como aquellos aplicables al mismo servicio cuando no es provisto utilizando telesalud. Telesalud significa el uso de información electrónica y tecnologías de la comunicación por parte de un Proveedor Participante para proveerle Servicios Cubiertos mientras Su ubicación es diferente de la de Su Proveedor. N. Administración de casos. La administración de casos ayuda a coordinar servicios para los Miembros con necesidades de cuidado de la salud debido a condiciones de salud graves, complejas y/o crónicas. Nuestros programas coordinan beneficios e informan y educan a los Miembros que aceptan participar en el programa de administración de casos para ayudarles a satisfacer Sus necesidades de cuidado de la salud. 14

15 Nuestros programas de administración de casos son confidenciales y voluntarios. Estos programas se ofrecen sin costo adicional para Usted y no cambian los Servicios Cubiertos. Si Usted cumple los criterios del programa y está de acuerdo en participar, Nosotros le ayudaremos a satisfacer Sus necesidades de la salud identificadas. Este objetivo se alcanza mediante el contacto y el trabajo de equipo con Usted y/o Su representante autorizado, Médicos que le brindan tratamiento y otros Proveedores. Además, Nosotros podemos ayudarle a coordinar el cuidado con servicios y programas comunitarios existentes a fin de satisfacer Sus necesidades, que pueden incluir brindarle información sobre agencias externas y programas y servicios comunitarios. O. Números de teléfono y direcciones importantes. Reclamaciones WellCare Health Plans, Inc. Claims Department P.O. Box Tampa. FL (Envíe los formularios de reclamación a esta dirección). Quejas, protestas y apelaciones de revisión de utilización Para quejas y protestas: WellCare Health Plans, Inc. Claims Department P.O. Box Tampa. FL Fax: Dirección de correo electrónico: operationalgrievance@wellcare.com Community Health Advocates 633 Third Avenue, 10 th Floor New York, NY O llame sin cargo al: O envíe un correo electrónico a: cha@cssny.org Para apelaciones internas y revisiones externas de carácter médico: WellCare Health Plans, Inc. P.O. Box Tampa, FL Fax: Para apelaciones internas y revisiones externas de farmacia: WellCare Health Plans Attn: Medication Appeals P.O. Box Tampa, FL Fax: Formulario de asignación de beneficios Servicios a Miembros Consulte la dirección en Su tarjeta de ID (Presente los formularios de asignación de beneficios para facturas sorpresa a esta dirección). Teléfono: TTY: 711 Los Representantes de Servicio al Cliente están disponibles de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m.) Autorización Previa Teléfono: ; TTY: 711 Servicios de la salud del comportamiento Nuestro sitio web Teléfono: ; TTY:

16 SECCIÓN III - Acceso al cuidado y cuidado de transición A. Referido a un Proveedor No Participante. Si determinamos que no contamos con un Proveedor Participante que tenga la capacitación y experiencia adecuadas para tratar Su condición médica, autorizaremos un Referido para que consulte a un Proveedor No Participante apropiado. Su Proveedor Participante debe solicitar la aprobación previa del Referido a un Proveedor No Participante específico. Las aprobaciones de los Referidos a Proveedores No Participantes no se otorgarán para Su conveniencia o la de otro Proveedor que brinda tratamiento, y no se harán necesariamente al Proveedor No Participante específico que Usted haya solicitado. Si aprobamos el Referido, todos los servicios llevados a cabo por el Proveedor No Participante están sujetos a un plan de tratamiento aprobado por Nosotros en consulta con Su PCP, el Proveedor No Participante y Usted. Los Servicios Cubiertos prestados por el Proveedor No Participante se pagarán como si hubieran sido proporcionados por un Proveedor Participante. Usted será responsable únicamente por cualquier Costo Compartido que resulte aplicable dentro de la red. En caso de que no se apruebe un Referido, no se cubrirá ningún servicio prestado por un Proveedor No Participante. B. Cuándo un Especialista puede ser Su Médico de Cuidado Primario. Si Usted sufre una condición o enfermedad que pone en peligro Su vida o una condición o enfermedad degenerativa e incapacitante que requiere cuidado especializado por un largo período, puede solicitar que un Especialista que es un Proveedor Participante sea Su PCP. Consultaremos con el Especialista y con Su PCP y decidiremos si el Especialista debe ser Su PCP. Todo Referido se hará de conformidad con un plan de tratamiento aprobado por Nosotros en consulta con Su PCP, el Especialista y Usted. No aprobaremos un Especialista no participante a menos que determinemos que no contamos con un Proveedor apropiado en Nuestra red. Si aprobamos un Especialista no participante, los Servicios Cubiertos prestados por ese Especialista no participante de conformidad con el plan de tratamiento aprobado, se pagarán como si fuera un Proveedor Participante. Usted será responsable únicamente por cualquier Costo Compartido que resulte aplicable dentro de la red. C. Referido permanente a un Especialista Participante. Si Usted necesita cuidado especializado de forma continua, puede recibir un Referido permanente a un Especialista que sea un Proveedor Participante. Esto significa que Usted no deberá obtener un nuevo Referido de Su PCP cada vez que deba visitar a ese Especialista. Consultaremos con el Especialista y Su PCP y decidiremos si Usted debe tener un Referido permanente. Todo Referido se hará de conformidad con un plan de tratamiento aprobado por Nosotros en consulta con Su PCP, el Especialista y Usted. El plan de tratamiento puede limitar el número de visitas, o el período durante el cual se autorizan las visitas, y puede requerir que el Especialista proporcione a Su PCP actualizaciones periódicas sobre el cuidado especializado que le provee, así como toda la información médica necesaria. No aprobaremos un Referido permanente a un Especialista no participante a menos que determinemos que no contamos con un Proveedor apropiado en Nuestra red. Si aprobamos un Referido permanente a un Especialista no participante, los Servicios Cubiertos prestados por el Especialista no participante de conformidad con el plan de tratamiento aprobado, se pagarán como si fueran proporcionados por un Proveedor Participante. Usted será responsable únicamente por cualquier Costo Compartido que resulte aplicable dentro de la red. D. Centro de cuidado especializado. Si Usted sufre una condición o enfermedad que pone en peligro Su vida o una condición o enfermedad degenerativa e incapacitante que requiere cuidado especializado por un largo período, puede solicitar un Referido a un centro de cuidado especializado con experiencia en el tratamiento de Su condición o enfermedad. Un centro de cuidado especializado es aquel que cuenta con una acreditación o designación 16

17 de una agencia estatal, del gobierno federal o de una organización de salud nacional por tener experiencia especial en tratar Su enfermedad o condición. Consultaremos con Su PCP, Su Especialista y el centro de cuidado especializado para decidir si aprobamos ese Referido. Todo Referido se hará de conformidad con un plan de tratamiento desarrollado por el centro de cuidado especializado y aprobado por Nosotros en consulta con Su PCP o el Especialista y Usted. No aprobaremos un Referido a un centro de cuidado especializado no participante a menos que determinemos que no contamos con un centro de cuidado especializado apropiado en Nuestra red. Si aprobamos un Referido a un centro de cuidado especializado no participante, los Servicios Cubiertos prestados por ese centro de cuidado especializado no participante de conformidad con el plan de tratamiento aprobado, se pagarán como si fueran proporcionados por un centro de cuidado especializado participante. Usted será responsable únicamente por cualquier Costo Compartido que resulte aplicable dentro de la red. E. Cuando Su Proveedor se retira de la red. Si Usted está realizando un tratamiento continuo en el momento en que Su Proveedor se retira de Nuestra red, es posible que pueda continuar recibiendo Servicios Cubiertos para ese tratamiento del anterior Proveedor Participante por un período de hasta 90 días a partir de la fecha en que finaliza la obligación contractual de Su Proveedor de proporcionarle servicios. Si Usted está embarazada y se encuentra en el segundo o tercer trimestre de embarazo, puede continuar recibiendo cuidado del anterior Proveedor Participante hasta el parto y para los cuidados de posparto directamente relacionados con el parto. Para que Usted continúe recibiendo Servicios Cubiertos por un período de hasta 90 días o hasta el fin del embarazo con un anterior Proveedor Participante, este debe aceptar como pago el cargo negociado que estaba en vigencia inmediatamente antes de finalizar Nuestra relación con el Proveedor. Además, el Proveedor debe estar de acuerdo en proporcionarnos la información médica necesaria relacionada con Su cuidado y cumplir Nuestras políticas y procedimientos, incluidos aquellos que garanticen la calidad del cuidado, obtener Autorización Previa, y los relacionados con Referidos y un plan de tratamiento aprobado por Nosotros. Si el Proveedor está de acuerdo en cumplir estas condiciones, Usted recibirá los Servicios Cubiertos como si fueran proporcionados por un Proveedor Participante. Usted será responsable únicamente por cualquier Costo Compartido que resulte aplicable dentro de la red. Por favor tenga en cuenta que si Nosotros dimos por terminado el contrato del Proveedor debido a fraude, daño inminente a los pacientes o una acción disciplinaria definitiva por parte de una junta o agencia del estado que afecta la capacidad del Proveedor de ejercer su profesión, no podrá continuar el tratamiento con ese Proveedor. F. Nuevos Miembros con un tratamiento en curso. Si Usted está en un tratamiento continuo con un Proveedor No Participante cuando Su cobertura de acuerdo con este Contrato entra en vigencia, es posible que pueda recibir Servicios Cubiertos para el tratamiento de parte del anterior Proveedor No Participante por un período de hasta 60 días a partir de la fecha de vigencia de Su cobertura bajo este Contrato. El tratamiento debe estar destinado a una enfermedad o condición que pone en peligro la vida o una condición o enfermedad degenerativa o incapacitante. También puede continuar recibiendo cuidado de un Proveedor No Participante si se encuentra en su segundo o tercer trimestre de embarazo cuando Su cobertura de acuerdo con este Contrato entra en vigencia. Puede continuar Su cuidado a través de servicios de parto y posparto directamente relacionados con el nacimiento. Para que Usted continúe recibiendo Servicios Cubiertos por un período de hasta 60 días o hasta el fin del embarazo, el Proveedor No Participante debe aceptar como pago Nuestros cargos por esos servicios. Además, el Proveedor debe estar de acuerdo en proporcionarnos la información médica necesaria relacionada con Su cuidado y cumplir Nuestras políticas y procedimientos, incluidos aquellos que garanticen la calidad del cuidado, obtener Autorización Previa, Referidos y un plan de tratamiento aprobado por Nosotros. Si el Proveedor está de acuerdo en cumplir estas condiciones, Usted recibirá los Servicios Cubiertos como si fueran proporcionados por un Proveedor Participante. Usted será responsable únicamente por cualquier Costo Compartido que resulte aplicable dentro de la red. 17

18 SECCIÓN IV - Gastos de Costo Compartido y Monto Permitido A. Copagos. Excepto donde se indique lo contrario, Usted deberá pagar por los Servicios Cubiertos, los Copagos o cantidades fijas que se indican en la sección Lista de Beneficios de este Contrato. Sin embargo, cuando el Monto Permitido por un servicio sea inferior al Copago, Usted será responsable por el monto inferior. B. Coseguro. Excepto donde se indique lo contrario, Usted deberá pagar un porcentaje del Monto Permitido por los Servicios Cubiertos. Nosotros pagaremos el porcentaje restante del Monto Permitido, tal como se indica en la sección Lista de Beneficios de este Contrato. C. Límite de Gastos de Bolsillo. Cuando haya alcanzado Su Límite de Gastos de Bolsillo en pago de Copagos y Coseguro para un Año del Plan según la sección Lista de Beneficios de este Contrato, proveeremos cobertura por 100 % del Monto Permitido por Servicios Cubiertos durante el resto de ese Año del Plan. La multa por notificación de Autorización Previa descrita en la sección Cómo funciona Su cobertura en este Contrato, no se aplica para Su Límite de Gastos de Bolsillo. El Límite de Gastos de Bolsillo se aplica en base al Año del Plan. D. Monto Permitido. Monto Permitido se refiere al monto máximo que pagaremos por los servicios o suministros Cubiertos por este Contrato antes de que se descuente cualquier monto por Copago o Coseguro aplicable. Determinamos Nuestro Monto Permitido de la siguiente manera: El Monto Permitido será el monto que Nosotros hayamos negociado con el Proveedor Participante. Para conocer el Monto Permitido por Servicios de Emergencia prestados por Proveedores No Participantes, consulte la sección Servicios de Emergencia y Cuidado Urgente de este Contrato. Para conocer el Monto Permitido por Servicios Médicos de Emergencia prestados por Proveedores No Participantes, consulte la sección Servicios de Ambulancia y Servicios Médicos de Emergencia previos a la llegada al Hospital de este Contrato. 18