Documentos Técnicos de Saúde Pública Serie B. Nº 34

Transcription

1 Documentos Técnicos de Saúde Pública Serie B. Nº 34 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO

2 Documentos Técnicos de Saúde Pública Serie B. Nº 34 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO CONSELLERÍA DE SANIDADE Dirección Xeral de Saúde Pública

3 4 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO Edita: Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade Dirección Xeral de Saúde Pública Santiago de Compostela, 2003 Elabora: Servicio de prevención e control das enfermidades transmisibles Coordinación: Cruz Ferro, E; Fernández Nogueira, E; Pérez del Molino Bernal, ML Redacción: Cruz Ferro, E; Pérez del Molino Bernal, ML; Túñez Bastida, V Investigadores: Alonso Alonso, P; Anibarro García, L; Barbeyto Vales, L; Castro-Paz Álvarez-Buylla, A; Cid Lama, A; Cruz Ferro, E; Díaz Cabanela, D; Domínguez Gómez, D; Fernández Nogueira, E; Fernández Pérez, B; Fernández Villar, A; Fernández- Albalat Ruíz, M; García Campello, M; Iglesias Martín, I; Lema Mougán, R; Méndez Marote, L; Penas Truque, A; Pérez del Molino Bernal, ML; Prieto Rodríguez, E; Rodríguez Feijoo, MA; Sevillano Castaño, J; Taboada Rodríguez, JA; Toubes Navarro, ME; Túñez Bastida, V; Vasallo Vidal, FJ; Vázquez Gallardo, R; Vázquez García-Serrano, E; Villanueva González, R Asesores científicos: Dr. Marcos Espinal Dra. Nuria Martín Casabona ISBN: Dep. Legal: PO-477/03 Imprime: Aroprint, S.L. - Vilagarcía de Arousa

4 5 ÍNDICE Páxina PRESENTACIÓN... 7 INTRODUCCIÓN... 9 SITUACIÓN DAS RESISTENCIAS NO MUNDO SITUACIÓN EN GALICIA OBXECTIVOS MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DO ESTUDIO CONCLUSIÓNS E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO ANEXOS Anexo 1: Centros e grupos participantes Anexo 2: Rexistro Galego de Tuberculose (Declaración ampliada).. 49 Anexo 3: Formulario do Programa galego de prevención e control da tuberculose para o rexistro de microbacterias Anexo 4: Protocolo recomendado pola OMS para o estudio de resistencias Anexo 5: Formulario para a recompilación de datos dos centros de microbioloxía Anexo 6: Puntos de referencia BIBLIOGRAFÍA... 63

5 7 PRESENTACIÓN A tuberculose foi unha das grandes causas de mortalidade e morbilidade en todo o mundo desde antigo, e aínda hoxe, a pesar de que se dispón de tratamentos eficaces, segue sendo un problema de saúde pública moi importante, sobre todo nos países en vías de desenvolvemento e nas áreas urbanas máis pobres dos países desenvolvidos. Este feito fixo que en 1993 a Organización Mundial da Saúde dese un paso sen precedentes declarando a tuberculose como «emerxencia mundial». Ata hai 50 anos non se dispoñía de fármacos eficaces para a súa curación e hoxe en día un dos maiores problemas é a aparición de cepas resistentes ós fármacos de primeira liña, sendo as resistencias causadas fundamentalmente polo incumprimento dos tratamentos pautados e/ou pola prescrición de tratamentos incorrectos. Unha forma de resistencia particularmente perigosa é a multirresistencia, definida coma a resistencia a, alomenos, á isoniacida e á rifampicina, as dúas drogas antituberculosas máis potentes, o que fai que o tratamento destes casos sexa máis complicado e longo, precisando fármacos de segunda ou terceira liña, máis tóxicos, menos eficaces e ata cen veces máis custosos que os do tratamento da tuberculose sensible. En 1994 a Organización Mundial da Saúde e a Unión Internacional Contra a Tuberculose e Enfermidades Respiratorias, dado que se carecía de datos globais e estandarizados sobre resistencias, puxeron en marcha un Proxecto mundial de vixilancia de resistencias, co fin de estima-la prevalencia real das resistencias no mundo. Froito da preocupación pola saúde da poboación galega da Dirección Xeral de Saúde Pública e da Consellería de Sanidade, a Comunidade Autónoma de Galicia integrouse neste proxecto mundial. O documento que teño o gusto de presentarvos hoxe, e que para min é motivo de especial satisfacción, reflicte o traballo e esforzo de coordinación de moitos profesionais da sanidade galega, que levaron a cabo o estudio de resistencias do M. tuberculosis en Galicia, seguindo as directrices xerais dos dous organismos anteriormente citados, o que nos permite saber con seguridade as porcentaxes de resistencias da nosa comunidade. Neste sentido anímovos a todos a seguir traballando na mesma liña, estudiando cada vez un maior número de casos co fin de telos perfectamente avaliados, coñecemento que repercutirá moi positivamente no manexo dos casos de tuberculose e na saúde de tódolos galegos. Jose María Hernández Cochón Conselleiro de Sanidade

6 INTRODUCCIÓN 9

7 11 INTRODUCCIÓN O rexurdimento da tuberculose (TB) a nivel mundial na pasada década, a alarmante aparición de tuberculose multirresistente (TB-MR) e os abrochos nosocomiais de TB-MR en países desenvolvidos poñen de manifesto que, no manexo desta enfermidade, se cometeron varios erros, uns atribuíbles ós profesionais sanitarios e outros ós propios pacientes, destacando entre eles a prescrición de tratamentos inadecuados e o incumprimento terapéutico. (1, 2) O incumprimento asóciase a varios factores de risco: pobreza, alcoholismo, inmigración, infección polo virus da inmunodeficiencia humana (VIH), drogadicción e diminución de recursos sociais e sanitarios, que explican o aumento non esperado do número de casos e o incremento dos bacilos resistentes -que producen unha TB que resulta moi difícil de tratar e que se asocia a unha elevada mortalidade-. (3) A presencia de resistencias do Mycobacterium tuberculosis ós fármacos antituberculosos nunha comunidade ten importantes implicacións para os programas de prevención e control da TB: 1. Fai máis necesario que a atención primaria, pola súa situación privilexiada de porta de entrada do sistema sanitario, manteña un alto índice de sospeita da TB e efectúe unha detección activa e oportunista da poboación de risco, especialmente da marxinal, con escaso contacto co sistema sanitario. 2. Deben asegurarse os principios rectores da terapia antituberculosa: a) Uso simultáneo de diversos fármacos, con doses correctas. (Nunca engadir un só fármaco a un réxime que fracasou -monoterapia encuberta- e obter sempre unha anamnese completa dos fármacos administrados previamente). b) Duración suficiente do tratamento en tódolos casos, co fin de acadar porcentaxes de cumprimento superiores ó 90%, que se poden garantir utilizando, sempre que estea indicado e sexa posible, un tratamento directamente observado (TDO). 3. Débese aumenta-la dispoñibilidade de procedementos de laboratorio máis rápidos (cultivos en medio líquido), tal como recomendan os CDC. (4) 4. O tratamento das TB-MR é custoso, e hai que substituí-los réximes terapéuticos habituais (que inclúen isoniacida, pirazinamida e rifampicina, durante 6-9 meses) por medicamentos de segunda liña (menos efectivos, máis tóxicos, máis caros, e durante máis tempo -18 a 24 meses-). A responsabilidade e a complexidade do tratamento destes casos, tanto a nivel individual como comunitario, obrigan a que sexan tratados sempre por expertos en TB. (5) 5. O contacto con cepas multirresistentes supón un risco importante para os conviventes e os profesionais expostos, habendo dificultades nos tratamentos das infeccións latentes, que tamén deberían ser valorados por expertos no tema. (5) Os escasos estudios sobre multirresistencias publicados ata 1994 tiñan serias limitacións, con nesgos nas mostras, insuficiente validación de técnicas de laboratorio, non-diferenciación entre resistencias primarias e adquiridas, etc. O referido anteriormente, unido á sospeita dunha alta porcentaxe de multirresistencias en determinados países (en EEUU producíronse epidemias de TB-MR de extraordinaria gravidade en pacientes con sida, en países do leste europeo, en moitos países en vías de desenvolvemento, etc.), fixo que a Organización Mundial da Saúde (OMS) e a Unión Internacional Contra a Tuberculose e Enfermidades Respiratorias (UICTER) puxeran en marcha en 1994 un Proxecto mundial de vixilancia de resistencias, cunha uniformidade de criterios, de forma que nos permite comparar estes datos e coñece-la importancia real do problema. (6)

8 12 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO Os obxectivos deste proxecto son: 1. Establecer unha rede de laboratorios supranacionais de referencia, sometidos a controis de calidade, para obter resultados comparables e fiables sobre as probas de sensibilidade ó redor do mundo. En España, o laboratorio supranacional de referencia elixido foi o do Servicio de Microbioloxía do Hospital Vall d Hebron de Barcelona. 2. Determina-la prevalencia de resistencia ós diferentes fármacos, en diferentes países, utilizando metodoloxía estándar. Os fármacos investigados son: isoniacida, rifampicina, estreptomicina e etambutol. 3. Estudia-la correlación entre o nivel de resistencias e a política de tratamento en cada país. A Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP) puxo en marcha este estudio no ano 2000, dentro do Proxecto mundial de vixilancia de resistencias, co obxectivo principal de coñece-la situación real da nosa comunidade e, segundo isto, mellora-lo programa de loita antituberculosa. Manuel Barral Castro Director Xeral de Saúde Pública

9 SITUACIÓN DAS RESISTENCIAS NO MUNDO 13

10 15 SITUACIÓN DAS RESISTENCIAS NO MUNDO A prevalencia das TB-MR é heteroxénea e preocupante nalgúns lugares, tendendo a aumentar nos países con programas de control moi débiles. Así pois, e segundo informa a OMS, no Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World. Report Nº. 2 Prevalence and Trends (7), países coma Estonia, Letonia, Rusia, China, etc., teñen un serio problema de resistencias entre os casos de TB nunca tratados, o que indica que a TB-MR pode ser un importante problema no futuro. Pola contra, as porcentaxes de resistencias en pacientes previamente tratados, en países con bos programas de control da TB, tende a diminuír e a estratexia TDO parece correlacionarse con índices máis baixos de resistencia. No citado estudio da OMS ( ) participaron 58 áreas xeográficas, amosándose algúns dos seus resultados na seguinte táboa: TB-MR Nunca tratados Antes tratados Media das 58 áreas estudiadas England France Germany Italy Netherlands Switzerland Barcelona EEUU Cuba Perú Latvia Estonia Russian (Ivanovo) China (Henan) Irán Mozambique New Caledonia 1% (0-14,1) 0,8 0,0 0,9 1,2 0,6 0,0 0,3 1,2 0,0 3,0 9,0 14,1 9,0 10,8 5,0 3,5 0,0 9,3% (0-48,2) 13,2 3,1 6,3 33,9 0,6 12,5 11,6 5,6 7,0 12,3 23,7 37,8 25,9 34,4 48,2 3,3 0,0 En España, ó non existir programas de TB en tódalas comunidades, con metodoloxías de traballo semellantes, non temos datos fiables e comparables sobre esta enfermidade, tanto no referente ás súas características coma ó que a resistencias se refire, sendo a cidade de Barcelona, como se pode ver na táboa previa, a única de todo o territorio español que participou nun estudio deste tipo, recollendo os seus datos no período Os seguintes mapas presentan datos de prevalencia de resistencias a nivel mundial, procedentes do estudio de vixilancia epidemiolóxica da OMS e da UICTER (período ):

11 <1% 1-3% >3% Sen datos <10% 10-20% >20% Sen datos

12 17 SITUACIÓN EN GALICIA SITUACIÓN EN GALICIA

13 19 SITUACIÓN EN GALICIA Actualmente é posible coñece-la situación da tuberculose resistente en Galicia gracias á paulatina posta en marcha das seguintes estratexias: 1. Posta en marcha do Programa galego de prevención e control da tuberculose (PGPCT) e creación das sete Unidades de tuberculose (UTB) en (8) 2. Elaboración do documento Achega dos laboratorios de microbioloxía ó PGPCT, onde se recollen as condicións mínimas que deben te-los laboratorios de microbioloxía que realicen estudios de micobacterias na Comunidade Autónoma galega, establecéndose a realización de, alomenos, as seguintes técnicas: microscopia de BAAR, cultivo e identificación do complexo M. tuberculosis, en Creación do Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario de Santiago de Compostela) en (9) O Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia encárgase da realización dos antibiogramas e dos controis de calidade periféricos. Outra premisa básica é a da creación e mantemento dun cepario na comunidade. Estableceuse, ademais, o grupo de pacientes ós que sempre se debe realiza-lo antibiograma: a. Retratamentos. b. Abandonos recuperados. c. Quimioprofilaxes. d. VIH. e. UDVP. f. Persoal sanitario. g. Contacto cun enfermo con TB resistente. h. Fracaso terapéutico. i. Ingreso en cárceres. j. Outros factores (nenos < 4 anos, etc.). 4. Creación dos equipos para a administración dos tratamentos directamente observados (TDO) en Estudio de resistencias primarias en Galicia, seguindo a metodoloxía da Organización Mundial da Saúde (OMS), no ano 2000, co fin de: a. Coñece-lo número de cepas resistentes que circulan na nosa Comunidade. b. Identificar grupos en alto risco de desenvolvemento de resistencias a fármacos. c. Deseñar intervencións específicas para previ-lo desenvolvemento e a transmisión de tuberculose multirresistente.

14 20 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO d. Avaliar e mellora-la calidade do tratamento antituberculoso. e. Compara-los niveis e as tendencias das resistencias a fármacos nos distintos países. 6. Creación da Comisión galega para a avaliación do manexo da tuberculose resistente a fármacos (10), en xaneiro de 2001 (Orde da Consellería de Sanidade, do 25 de xaneiro de 2001). Os cometidos desta comisión son: a. Desenvolve-lo plano operativo que recolla as actividades prioritarias que se van levar a cabo para o control e seguimento das resistencias ós tuberculostáticos na Comunidade Autónoma de Galicia. b. Facer recomendacións de actuacións xenéricas derivadas do coñecemento da situación epidemiolóxica de resistencia a fármacos. c. Avalia-lo manexo dos enfermos con tuberculose multirresistente en colaboración cos profesionais médicos responsables destes, e emiti-las recomendacións terapéuticas pertinentes. d. Analiza-los recursos necesarios para o correcto desenvolvemento das actividades de prevención e control dos casos de enfermidade tuberculosa resistente ós tuberculostáticos. e. Propoñer e facilita-la incorporación de especialistas que, ante casos concretos, sexa necesaria a súa participación na comisión, coordinando e avaliando as actividades levadas a cabo.

15 OBXECTIVOS 21

16 23 OBXECTIVOS A. OBXECTIVO XERAL: O obxectivo do estudio foi coñece-la prevalencia da resistencia do Mycobacterium tuberculosis ós fármacos antituberculosos na Comunidade Autónoma de Galicia, e investiga-los posibles factores asociados á súa aparición, seguindo as directrices para a vixilancia da fármacorresistencia na TB da OMS e da UICTER. B. OBXECTIVOS ESPECÍFICOS: Estima-la resistencia de Mycobacterium tuberculosis á isoniacida, rifampicina, etambutol e estreptomicina, diferenciando os casos en nunca tratados e previamente tratados. Te-la base para investiga-la asociación de resistencias con determinados factores: idade, sexo, estado VIH, uso de drogas por vía parenteral, alcoholismo, etc. e poder identificar grupos en alto risco de desenvolvemento de resistencia a fármacos. Compara-los niveis e tendencias das resistencias a fármacos con outros países.

17 MATERIAL E MÉTODOS 25

18 27 MATERIAL E MÉTODOS DEFINICIÓNS (5) TUBERCULOSE FARMACORRESISTENTE Con esta expresión desígnase un caso de tuberculose (xeralmente pulmonar) causada por bacilos resistentes a un ou máis fármacos. Desde o punto de vista bacteriolóxico considérase que unha cepa de M. tuberculosis é resistente se o é, alomenos, o 1% da súa poboación bacilar a unha concentración designada para cada fármaco. Desde o punto de vista clínico a resistencia farmacolóxica clasifícase en 2 tipos: a. Resistencia primaria (resistencia en pacientes nunca tratados). b. Resistencia adquirida (resistencia en pacientes previamente tratados). RESISTENCIA PRIMARIA (RESISTENCIA EN PACIENTES NUNCA TRATADOS) Defínese como a presencia de cepas resistentes de M. tuberculosis nun paciente que non recibiu ningún tratamento previo con medicamentos antituberculosos. Se ó realiza-la historia clínica existe dúbida de se o paciente recibiu algún tratamento anterior, fálase de resistencia inicial. A porcentaxe de resistencias primarias ofrécenos unha idea do funcionamento das medidas de prevención e considérase un reflexo do impacto epidemiolóxico dos programas de tratamento. RESISTENCIA ADQUIRIDA (RESISTENCIA EN PACIENTES ANTES TRATADOS) Normalmente defínese como a aparición de cepas resistentes de M. tuberculosis, nun paciente no que hai constancia de que recibiu tratamento antituberculoso durante máis dun mes. A porcentaxe de resistencias adquiridas reflicte a calidade dos programas de prevención e control. TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Resistencia, alomenos, á isoniacida e á rifampicina (os dous fármacos antituberculosos máis potentes). Pode ser primaria, por contaxio de cepas MR, ou adquirida, pola creación sucesiva de resistencias a varios fármacos, por tratamentos incorrectos. É a forma máis grave de TB, presentando o seu tratamento unha gran dificultade, pois estes casos necesitan tratamentos moito máis tóxicos, menos efectivos e moito máis caros. METODOLOXÍA Para o deseño do estudio contouse coa colaboración do Dr. Marcos Espinal, do Department of Communicable Disease Surveillance & Containment da OMS. O estudio iniciouse seguindo os tres principios básicos da OMS: 1. As mostras deben ser representativas da poboación de estudio e dun tamaño o suficientemente grande como para permiti-la súa análise epidemiolóxica e a extrapolación dos datos ó resto da comunidade.

19 28 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO 2. A historia clínica debe ser precisa, sobre todo no tocante á diferenciación entre pacientes nunca tratados e pacientes previamente tratados. 3. Os laboratorios deben superar uns controis de calidade establecidos, usando métodos recomendados internacionalmente para analiza-la susceptibilidade ós fármacos. Tendo isto presente calculouse o tamaño da mostra representativa da poboación con enfermidade tuberculosa de Galicia, tendo en conta a prevalencia prevista da resistencia á rifampicina (medicamento que, de momento, ten o menor nivel de resistencias), cun nivel de confianza do 95%. A data de inicio do estudio foi o día 1 de novembro de 2000 e acadouse a mostra determinada o día 1 de xuño de Estudiáronse 360 casos novos iniciais, consecutivos, de localización pulmonar, con cultivo positivo para M. tuberculosis e baciloscopia de esputo positiva ou negativa. Tamén se incluíu no estudio o 100% dos casos de retratamento, independentemente de que a súa localización fora pulmonar ou extrapulmonar, que apareceron durante o tempo que se tardou en consegui-la mostra anteriormente citada. Así pois, o número final de pacientes que se estudiaron foi de 400. É dicir, fíxose unha mostraxe do 100% dos centros de diagnóstico dentro do período de estudio. As mostras sempre se obtiveron antes de inicia-lo tratamento. Os casos foron identificados polas sete UTB, que tamén realizan unha busca activa de posibles casos non declarados, obtendo esta información a través de laboratorios de microbioloxía, servicios de anatomía patolóxica, servicios ou consultas de atención especializada, rexistros de altas hospitalarias e subsistema de Enfermidades de declaración obrigatoria (EDO) do Sistema de vixilancia epidemiolóxica. Establecéronse os seguintes criterios de exclusión: - Pacientes de centros penais (segundo o PGPCT está indicada a realización do seu antibiograma, polo que dispoñemos de tódolos resultados, pero ó non depender do Ministerio de Sanidade non é doado acceder ós seus historiais clínicos). - Mostras que se analizaron en laboratorios ou centros privados (entre outros, excluíuse a Fundación Hospital de Verín, por envia-las súas mostras, no momento do estudio, a un laboratorio privado de Barcelona, e pola imposibilidade para recuperalas). - Pacientes transeúntes (vacacións ou diagnosticados de TB noutras comunidades autónomas). - Mostras problemáticas (non obtidas, perdidas, non viables ou contaminadas). Os datos clínicos recolléronse partindo do formulario existente para o Rexistro Galego de TB: Declaración ampliada (anexo 1), que consta de 5 follas autocalcantes e complementarias, e permítenos acceder ós datos básicos para o estudio, sendo o fundamental a diferenciación entre paciente «nunca tratado» e «previamente tratado» de TB. Entre os datos fundamentais que se recolleron, e importantes neste estudio, temos: - Identificación do paciente. - Historia do paciente. - Información sobre episodios previos de tratamento.

20 29 MATERIAL E MÉTODOS - Decisión final. - Data de recolección das mostras e o seu resultado. - Factores asociados (VIH, UDVP, alcoholismo, problemas sociais, inmigración, etc.). Así mesmo, dispoñemos dun formulario estándar para o envío das cepas ó Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia (anexo 2), no que consta a seguinte información: - Datos da mostra. - Datos do centro. - Probas solicitadas. - Datos do paciente. - Resultados do Laboratorio de referencia. Con estes dous formularios obtemos tódolos datos que a OMS recomenda neste estudio (anexo 3) e información adicional, polo que, coa súa autorización, empregámo-los nosos formularios co fin de non recompilar dúas veces os mesmos datos. Tódalas mostras que entraron no estudio foron analizadas no laboratorio de microbioloxía do hospital correspondente, onde se realizou a súa baciloscopia, con tincións de Ziel-Nielsen e/ou auramina, cultivo en medio sólido Löwenstein-Jensen e/ou Coletsos e/ou en medio líquido Middlebrook. Posteriormente, estas mostras remitíronse ó Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia para realiza-los antibiogramas. Para as probas de resistencia utilizouse o sistema BACTEC 460 (Becton Dickinson Diagnostic. Instrument Systems, Maryland EEUU), empregando o medio Middlebrook 7H12 (BACTEC 12B) e os fármacos a concentracións finais seguintes: isoniacida (INH) a 0,1 µg/ml., rifampicina (RMP) a 2 µg/ml., estreptomicina (SM) a 6 µg/ml. e etambutol (EMB) a 7,5 µg/ml., seguíndose a metodoloxía de sembra e lectura establecida polo fabricante. (11) O Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia cumpre tódolos requisitos da OMS e pasou os controis de calidade impostos por ela, sendo o laboratorio supranacional de referencia para Galicia, designado pola OMS para este estudio, o laboratorio do Servicio de Microbioloxía e Parasitoloxía da Cidade Sanitaria Universitaria Vall d Hebron, de Barcelona. No Laboratorio de referencia realizáronse os test de sensibilidade para os fármacos de primeira liña: isoniacida, rifampicina, etambutol e estreptomicina. O rexistro dos pacientes realizouse da seguinte forma: - Os pacientes con tuberculose pulmonar e inicial, baciloscopia positiva ou negativa, numeráronse por orde cronolóxica (de data de entrada da mostra no laboratorio) do 1 ó O resto dos pacientes (tódolos retratamentos, pulmonares ou non e calquera mostra) que se notificaron durante o período de estudio numeráronse do mesmo xeito, usando unha numeración prima, sendo un total de 40. A información remitíase semanalmente á Dirección Xeral de Saúde Pública para a súa análise.

21 30 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO Para a análise estatística dos datos usouse o Epidat 2.1 para Windows (programa para a análise de datos tabulados desenvolvido polo Servicio de Información sobre Saúde Pública -DXSP- (Consellería de Sanidade - Xunta de Galicia) a través de convenio coa Universidade de Santiago, coa colaboración do programa HDA de OPS / OMS. A información recollida foi a seguinte: - Unidade de tuberculose que declara o caso. - Datos de filiación do paciente: nome e apelidos, sexo, data de nacemento e idade en anos cumpridos, enderezo e teléfono. - Tipo de tuberculose (inicial/recidiva, localización/s). - Resultado da radiografía de tórax. - Data de entrada da mostra no laboratorio, tipo de mostra, resultado da baciloscopia e cultivo, confirmación de TB extrapulmonar, resultado do antibiograma. - Factores asociados (VIH, alcoholismo, inmigración, UDVP, diabetes mellitus, inmunodepresión, insuficiencia renal crónica, silicose, neoplasias, etc.) - Data de inicio do tratamento e pauta de tratamento. Supervisión do tratamento e estamento responsable. Situación final do tratamento e do caso. - Causa de exclusión do estudio. CONTROIS DE CALIDADE A. MOSTRAXE: Incluíronse tódolos pacientes consecutivos que se diagnosticaron no período de realización do estudio, o que se contrastou coa información do Rexistro Galego de TB. Cando, segundo o Rexistro, un paciente cumpría os requisitos e non estaba incluído no estudio, desde a DXSP enviábase unha circular á UTB responsable para a clarificación do caso: inclusión vs. exclusión (especificando a causa, neste último suposto). Así mesmo, contrastáronse os casos incluídos coas cepas existentes no Laboratorio de referencia. B. INFORMACIÓN CLÍNICA: O dato fundamental da historia clínica é a diferenciación entre: pacientes nunca tratados e previamente tratados. Para asegurar esta información 90 pacientes (o que representa un 22,5% de tódolos casos) foron entrevistados dúas veces, unha seguindo o cuestionario da Declaración ampliada e outra o deseñado pola OMS, non obxectivándose ningunha diferencia significativa na información obtida. C. TÉCNICAS DE LABORATORIO: Realizouse un control de calidade a nivel periférico, enviando a cada laboratorio un formulario (anexo 4) que debían cubrir con datos sobre o seu funcionamento: núm. de mostras, núm. de esputos por paciente, exame dos frotis, transporte das mostras, tempos e medios de cultivo, etc. Posteriormente realizouse unha reunión de consenso.

22 31 MATERIAL E MÉTODOS Tamén se realizou un control de calidade do Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia, con cepas estándar, antes de empeza-lo estudio, á metade do estudio e ó finalizalo, seguindo as directrices da OMS/UICTER, sobre a calidade dos métodos de cultivo e as probas de sensibilidade dos fármacos, en colaboración co laboratorio supranacional (Servicio de Microbioloxía e Parasitoloxía da Cidade Sanitaria Universitaria Vall d Hebron, Barcelona), laboratorio de referencia para Galicia designado pola OMS para este estudio. Realizouse o intercambio a cegas de cepas para o seu posterior estudio e comprobación dos resultados, debendo se-la concordancia mínima superior ó 90% para a isoniacida e a rifampicina. Os resultados obtidos foron do 100%.

23 RESULTADOS DO ESTUDIO 33

24 PACIENTES QUE INICIARON TRATAMENTO ENTRE O 1 DE NOVEMBRO DE 2000 E O 31 DE AGOSTO DE 2001 Mes e ano de inicio do tratamento Número total de casos Pulmonares iniciais/ cultivo (+) Retratam./ cultivo (+) Total para incluír no estudio Total incluídos no estudio/ pulmonares iniciais/ retratamentos 11/ /55 8/ /31/2 12/ /60 13/ /49/5 01/ /53 9/ /43/7 02/ /57 10/ /53/3 03/ /64 9/ /57/7 04/ /55 11/ / 50/8 05/ /62 10/ /57/4 06/ /53 10/ /11/3 07/ /48 11/ /5/1 08/ /47 14/ /4/0 Total / / /360/40

25 36 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO Destes, excluíronse 29 casos porque a súa mostra entrou no laboratorio con data anterior ó día 1 de novembro de 2000, e 142 máis que tamén cumprían os criterios de inclusión, pero xa se completara a mostra de 360 casos pulmonares iniciais con cultivo positivo (é dicir, as súas mostras entraron no laboratorio con data posterior ó 1 de xuño de 2001). As causas de exclusión do resto dos casos (56) amósanse na táboa que se xunta. OUTRAS CAUSAS DE EXCLUSIÓN Mes e ano de tratamento Mostra Cárcere Privado Transeúntes posterior ó inicio do tto. Problemas mostra* TOTAL 11/ / / / / / / / / / TOTAL *Problemas mostra: - non viables: 2/dec, 1/xan, 3/abr, 1/xuñ - contaminacións (TB + MAI): 1/xan, 1/abr, 2/mai, 3/xuñ - M. bovis: 1/dec, 1/xan, 1/mai - MAI: 1/xan, 1/feb, 1/xuñ - mostra perdida / non mostra: 1/dec, 1/xan, 1/feb, 2/mar, 2/xul A procedencia dos casos incluídos, segundo a UTB declarante, é a seguinte: PROCEDENCIA DOS CASOS INCLUÍDOS UTB Nunca tratados Previamente tratados Total de casos A Coruña Santiago Ferrol Lugo Ourense Pontevedra Vigo Total Galicia

26 37 RESULTADOS DO ESTUDIO CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES Incluíronse nos casos nunca tratados as enfermidades tuberculosas iniciais, de localización pulmonar, primaria ou miliar. Dos 40 casos previamente tratados 37 tamén tiveron unha localización pulmonar (92,5%), asociada a outra localización en 5 deles (2 miliares, 1 pleural, 1 ganglios e 1 do aparello xenitourinario). Os 3 casos previamente tratados, e que non tiñan localización pulmonar, eran: 1 en medula ósea e 2 en ganglios periféricos. De tódolos casos de localización pulmonar, soamente tiñan unha radiografía de tórax normal 15 (3,75%), e en 128 era patolóxica con caverna (32%), en 252 patolóxica sen caverna (63%) e en 5 non constaba (1,25%). As mostras analizadas foron maioritariamente esputos (349-87,25%-, sendo 7 deles esputos inducidos), o resto das mostras (51) foron, sobre todo, broncoaspirados e broncolavados alveolares (36) e aspirados de zume gástrico (11). O resultado da baciloscopia foi negativo en 158 casos (39,5%). A porcentaxe de mulleres incluídas no estudio foi dun 33,25%, cunha media de idade de 38,3 anos (intervalo: 0-90), mentres que a de homes foi un 66,75%, con 43,92 anos de media de idade (intervalo: 1-90). A distribución de casos por idade e sexo é a seguinte: DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR IDADE E SEXO Idade >65 Total Sexo Muller (%) Home (%) Total (%) 5 (3,8) 38 (28,6) 38 (28,6) 16 (12,0) 4 (3,0) 4 (3,0) 28 (21,1) (3,0) 40 (15,0) 59 (22,1) 45 (16,9) 42 (15,7) 25 (9,4) 48 (18,0) (3,3) 78 (19,5) 97 (24,3) 61 (15,3) 46 (11,5) 29 (7,3) 76 (19,0) 400 En Galicia, os casos de tuberculose non se asocian maioritariamente ós factores de risco desta enfermidade; así, na nosa mostra, soamente 32 casos (8%) estaban coinfectados polo VIH, e destes 13 (40,6%) eran usuarios de drogas por vía parenteral. Eran alcohólicos 47 (11,8%) e soamente 4 (1%) eran inmigrantes. Dos 182 pacientes con algún factor asociado (os anteriormente descritos e outros: distocia social, neoplasia, diabete, desnutrición, inmunodepresión, etc.), 66 (36,3%) recibiron un tratamento directamente observado. A situación final destes casos (no cálculo das porcentaxes utilízase como denominador o total de casos que iniciaron tratamento) é a que segue:

27 38 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO SITUACIÓN FINAL DOS CASOS Nunca tratados Nº casos % sobre o total Nº casos Previamente tratados % sobre o total Nº casos Total % sobre o total Resultado satisfactorio , , ,50 Curación bacteriolóxica 69 19, , ,50 Tratamento completado , , ,00 Resultado potencialmente insatisfactorio 15 4, , ,75 Abandonos non recuperados 2 0,56 1 2,50 3 0,75 Perdas 1 0,28 0 0,00 1 0,25 Traslados de área 2 0,56 1 2,50 3 0,75 Non consta 10 2,78 2 5, ,00 Mortes 26 7,22 2 5, ,00 Por tuberculose 3 0,83 1 2,50 4 1,00 Por outras causas 23 6,39 1 2, ,00 Prolongación/cambio tto* 12 3,33 3 7, ,75 Total *Prolongación ou cambio de tratamento por intolerancia, fracaso do tto, abandono recuperado, resistencia, inmunodepresión, outros criterios. Non se coñecía a situación final no momento de facerse este documento. RESISTENCIAS En canto ós resultados dos test de sensibilidade, enviados á OMS para a súa incorporación ó Third Report of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, temos que das 360 cepas, de casos novos, 318 foron sensibles a tódalas drogas (31 das 40 de pacientes previamente tratados). A resistencia inicial á isoniacida foi de 2,5, sendo o seu intervalo de confianza ó 95% de 1,2-4,8. A porcentaxe de MR foi de 1,4 nos pacientes nunca tratados e de 7,5 nos que si recibiran tratamento previo. Os datos máis pormenorizados amósanse na seguinte táboa (formulario OMS):

28 39 RESULTADOS DO ESTUDIO RESULTADOS DO ESTUDIO DE RESISTENCIAS Casos novos Previamente tratados Nº % IC 95% Nº % IC 95% Número total de cepas testadas SENSIBLES ÁS 4 DROGAS ,3 84,4-91,3 31 ALGUNHA RESISTENCIA 42 11,7 8,6-15,5 9 Isoniacida (INH) 16 4,4 2,6-7,2 7 Rifampicina (RMP) 5 1,4 0,5-3,4 3 Etambutol (EMB) 8 2,2 1,0-4,4 3 Estreptomicina (SM) 26 7,2 4,8-10,5 7 MONORRESISTENCIA 35 9,7 6,9-13,3 4 Isoniacida (INH) 9 2,5 1,2-4,8 2 Rifampicina (RMP) 0 0,0 0 Etambutol (EMB) 2 0,6 0,1-2,2 0 Estreptomicina (SM) 24 6,7 4,4-9,9 2 MULTIRRESISTENCIA 5 1,4 0,5-3,4 3 INH + RMP 0 0,0 0 INH + RMP + EMB 4 1,1 0,3-3,0 0 INH + RMP + SM 0 0,0 1 INH + RMP + EMB + SM 1 0,3 0,0-1,8 2 OUTROS PATRÓNS DE RESISTENCIA INH + EMB 1 0,3 0,0-1,8 0 INH + SM 1 0,3 0,0-1,8 1 INH + EMB + SM 0 0,0 1 RMP + EMB 0 0,0 0 RMP + SM 0 0,0 0 RMP + EMB + SM 0 0,0 0 EMB + SM 0 0, ,6 0,1-2, ,5 22,5 17,5 7,5 7,5 17,5 10,0 5,0 0,0 0,0 5,0 7,5 0,0 0,0 2,5 5,0 5,0 0,0 2,5 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 61,1-88,6 11,3-38,8 7,8-33,3 1,9-21,4 1,9-21,4 7,8-33,3 3,2-24,5 0,8-18,2 0,8-18,2 1,9-21,4 0,1-14,7 0,8-18,2 0,8-18,2 0,1-14,7 0,1-14,7 A porcentaxe de inmigrantes na nosa Comunidade aínda non é relevante, incluíndose no estudio un total de 4. Entre eles non houbo ningunha MR nos casos iniciais (que eran 3) e o único que xa fora previamente tratado si era MR. Estes datos pódense observar na táboa:

29 40 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO C RESULTADOS SEGUNDO PROCEDENCIA XEOGRÁFICA Nativos Inmigrantes Total N úmero de cepas testadas Casos novos Sensibles a tódalas drogas Algunha resistencia Multirresistencia Número de cepas testadas Casos previamente tratados Sensibles a tódalas drogas Algunha resistencia Multirresistencia 2 1 3

30 CONCLUSIÓNS E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO 41

31 43 CONCLUSIÓNS E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO A prevalencia de TB-MR é heteroxénea e preocupante nalgúns lugares, coma son os países do leste europeo, e tende a aumentar nos países con programas de prevención e control da TB máis deficitarios. Os resultados do noso estudio indícannos que Galicia se atopa nunha boa situación no tema de resistencias, cunha porcentaxe de MR en pacientes nunca tratados dun 1,4% (a media das 58 áreas avaliadas no estudio levado a cabo seguindo as directrices da OMS, entre , foi do 1%, cun rango de 0 a 14,1%). En pacientes previamente tratados a porcentaxe de MR foi do 7,5 (9,3% de media no estudio da OMS, pero oscilando entre 0 e 48,2%). Un dato que hai que destacar, polas súas implicacións, é o da monorresistencia primaria á isoniacida, que resultou ser dun 2,5 (IC 95% 1,2-4,8), presentándose algunha resistencia á isoniacida (tamén nos casos nunca tratados) no 4,4% (IC 95% 2,6-7,2). A Comisión galega para a avaliación do manexo da tuberculose resistente a fármacos, unha vez analizados os resultados deste estudio, fai as seguintes consideracións: 1. Os resultados deste estudio non permiten extraer conclusións definitivas, en relación coa necesidade de introducir un cuarto fármaco en tódalas pautas de tratamento dos casos iniciais. 2. Aconsellámo-la realización de antibiograma a tódolos casos de tuberculose diagnosticados na nosa Comunidade Autónoma. 3. Aconsellamos, en tódolos casos previamente tratados con pautas que incluíran, alomenos, isoniacida e rifampicina, a instauración da pauta de retratamento recomendada pola OMS (Organización Mundial da Saúde) / UICTER (Unión Internacional Contra a Tuberculose e Enfermidades Respiratorias) / ERS (European Respiratory Society): 2 HREZS + 1 HREZ + 5 HRE (isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida e estreptomicina 2 meses, máis isoniacida, rifampicina, etambutol e pirazinamida 1 mes, máis isoniacida, rifampicina e etambutol 5 meses), modificable en función dos resultados do antibiograma e sempre en réxime de tratamento supervisado. 4. Consideramos que en todo tratamento de tuberculose (caso inicial ou retratamento), nunca debe retirarse ningún fármaco da fase inicial, independentemente do resultado da baciloscopia, antes do segundo mes. Se transcorridos os dous primeiros meses persisten as baciloscopias positivas, debe prolongarse esta fase inicial de tratamento ata a súa negativización, sempre que non se demostren resistencias, incumprimento do tratamento, infradosificación, etc. Por último, dicir que a prioridade esencial non é o tratamento da tuberculose resistente a fármacos, senón a súa prevención.

32 ANEXOS 45

33 47 ANEXOS Anexo 1 CENTROS E GRUPOS PARTICIPANTES Participaron no estudio todos aqueles centros que na Guía de Servicios de 2000 da Consellería de Sanidade, da Xunta de Galicia, veñen denominados como "hospitais vinculados", isto é, aqueles centros de calquera titularidade, que en función do seu nivel de complexidade, teñen ó seu cargo a atención especializada integral dunha determinada poboación, protexida polo Servicio Galego de Saúde. E estes son os seguintes: Provincia da Coruña: - Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo - Fundación Pública Hospital Virxe da Xunqueira - Complexo Hospitalario Universitario de Santiago - Fundación Pública Hospital da Barbanza - Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos Provincia de Lugo: - Complexo Hospitalario Xeral-Calde - Hospital da Costa - Hospital Comarcal de Monforte Provincia de Ourense: - Complexo Hospitalario de Ourense - Hospital Comarcal de Valdeorras Provincia de Pontevedra: - Complexo Hospitalario de Pontevedra - Complexo Hospitalario Xeral-Cíes - Hospital do Meixoeiro - Policlínico de Vigo (POVISA) - Hospital Nicolás Peña GRUPOS PARTICIPANTES: O "Grupo galego de estudio de resistencias de M. tuberculosis" está estructurado da seguinte maneira: Grupo coordinador do estudio: - Dra. Elena Cruz Ferro (DXSP) - Dra. Emma Fernández Nogueira (DXSP) - Dra. María Luisa Pérez del Molino Bernal (responsable do Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia) Responsables do Programa galego de prevención e control da tuberculose: - Dr. José Antonio Taboada Rodríguez (DXSP) - Dra. Emma Fernández Nogueira (DXSP) - Dra. Elena Cruz Ferro (DXSP)

34 48 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia: Hospital Clínico Universitario de Santiago: - Dra. Mª Luisa Pérez del Molino Bernal (especialista en microbioloxía) - Dra. Elisabeth Prieto Rodríguez (especialista en microbioloxía) Grupo local da Coruña: - Dra. Rosa Villanueva González (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo) - Dr. Rogelio Lema Mougán (UTB da Coruña) - Dra. María Fernández-Albalat Ruíz (UTB da Coruña) - Dr. Daniel Díaz Cabanela (UTB da Coruña) Grupo local de Santiago: - Dra. María Luisa Pérez del Molino Bernal (Servicio de Microbioloxía do Hospital Clínico Universitario de Santiago) - Dra. Elisabeth Prieto Rodríguez (Servicio de Microbioloxía do Hospital Clínico Universitario de Santiago) - Dra. Victoria Túñez Bastida (UTB de Santiago) Grupo local de Ferrol: - Dr. Domingo Domínguez Gómez (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos) - Dr. Emilio Vázquez García-Serrano (UTB de Ferrol) Grupo local de Lugo-Monforte-Cervo: - Dra. Mª. Asunción Rodríguez Feijoo (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Xeral- Calde) - Dr. Pedro Alonso Alonso (Servicio de Microbioloxía do Hospital Comarcal de Monforte) - Dra. Ana Cid Lama (Servicio de Microbioloxía do Hospital da Costa) - Dr. Antón Penas Truque (UTB de Lugo) - Dra. Lidia Méndez Marote (UTB de Lugo) Grupo local de Ourense: - Dr. Luis Barbeyto Vales (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario de Ourense) - Dra. Begoña Fernández Pérez (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario de Ourense) - Dra. Mª Elena Toubes Navarro (UTB de Ourense) - Dra. Amparo Castro-Paz Álvarez-Buylla (UTB de Ourense) Grupo local de Pontevedra: - Dra. Marta García Campello (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario de Pontevedra) - Dr. Luis Anibarro García (UTB de Pontevedra) Grupo local de Vigo: - Dra. Isabel Iglesias Martín (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Xeral-Cíes) - Dr. Francisco José Vasallo Vidal (Servicio de Microbioloxía do Hospital do Meixoeiro) - Dra. Joaquina Sevillano Castaño (Servicio de Microbioloxía do Policlínico de Vigo-POVISA) - Dr. Rafael Vázquez Gallardo (UTB de Vigo) - Dr. Alberto Fernández Villar (UTB de Vigo)

35 49 ANEXOS ANEXO 2 REXISTRO GALEGO DE TUBERCULOSE (DECLARACIÓN AMPLIADA)

36 50 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO ANEXO 3 FORMULARIO DO PROGRAMA GALEGO DE PREVENCIÓN E CONTROL DA TUBERCULOSE PARA O REXISTRO DE MICROBACTERIAS SISTEMA DE INFORMACIÓN Información considerada estrictamente confidencial e para fins exclusivamente sanitarios (Lei Orgánica 5/92 de 29 de outubro). A información proporcionarase ós usuarios en forma agregada. LABORATORIO DE SEGUIMIENTO DE MICOBACTERIAS Servicio de Microbioloxía. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Tel Fax DATOS DA MOSTRA DATOS DO CENTRO Nº. ORIXE CENTRO SERVICIO/SECCIÓN PROBAS SOLICITADAS IDENTIFICACIÓN TEST DE SENSIBILIDADE TIPIFICACIÓN AMPLIFICACIÓN DNA/RNA C.M. TUBERCULOSE TEST SENSIBILIDADE (2ª LIÑA) ENDEREZO C.P. PROVINCIA Á ATENCIÓN DE LOCALIDADE DATOS DO PACIENTE APELIDOS NOME SEXO HOME MULLER DATA DE NACEMENTO TRATAMENTO PREVIO RECIDIVA ABANDONO RECUPERADO QUIMIOPROFILAXE VIH UDVP PERSOAL SANITARIO CONTACTO DE ENFERMOS CON TB RESISTENTE A FÁRMACOS FRACASO TERAPÉUTICO INGRESO EN PENITENCIARÍAS OUTROS FACTORES SÍ NON SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Nº H. CLÍNICA INH SM EMB RMP PZ PAS CIR TEMPO NC NON NON NON NON NON NON NON NON NON RESULTADOS DO LABORATORIO DE SEGUIMENTO DATA DE ENTRADA IDENTIFICACIÓN DATA DE SAÍDA Nº TEST DE SENSIBILIDADE INH SM EMB RMP PZ CS PAS OFL AK ETH CLA AMPLIFICACIÓN DNA M. TUBERCULOSE COMPLEXO POSITIVA NEGATIVA AMPLIFICACIÓN RNAR M. TUBERCULOSE COMPLEXO POSITIVA NEGATIVA RESPONSABLE DO LABORATORIO ENVIAR Ó LABORATORIO DE SEGUIMENTO

37 51 ANEXOS ANEXO 4 PROTOCOLO RECOMENDADO POLA OMS PARA O ESTUDIO DE RESISTENCIAS 1C FORM 1: SPUTUM SHIPMENT FORM Country: Diagnostic Centre: Code: Code: IDENTIFICATION OF THE PATIENT Name: TB district number: Date registered: Day Mo Yr Sex: Male Female Age: Years Date of sputum collection: A B Result of smear:

38 52 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO 1D FORM 2: CLINICAL INFORMATION Country: Diagnostic Centre: Code: Code: A. IDENTIFICATION OF THE PATIENT Name: TB district number: Date registered: Day Mo Yr Sex: Male Female Age: Years Date of sputum collection: A B Country specific data (to be decided by the co-ordinating team): for example, country of origin HIV status history of drug abuse B. HISTORY GIVEN BY THE PATIENT B1 Previously treated for TB? Yes No If the answer is no, go to B2, if yes, go to B3.

39 53 ANEXOS B2 Standarized history - how long have you been sick? - have you had the same symptoms prior to this episode? - have you had other symptoms of lung disease prior to this episode (hemoptysis, chest pain, cough)? - have you had X-ray examinations prior to this episode? - have you had sputum examinations prior to this episode? - have you had drug treatment for more than one month? if yes, what were the names of the drugs? - have you ever received injections for more than one month? Did the patient remember previous treatment for TB after these questions? Yes No If yes continue with B3 B3 Information about previous treatment - where was the patient treated? - when was the patient treated? - how long was the patient treated? - which drugs were used for treatment? - by whom was the patient treated? - how many courses of treatment were given? - Outcome of the last treatment according to the patient. cured not cured unknown

40 54 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO C. MEDICAL RECORDS After extensive checking through the medical files and other documents available in the health centre, have you discovered that the patient has been registered for tuberculosis treatment before? No Yes If yes, what was the outcome of the last course of chemotherapy? cured treatment completed defaulted failed transferred-out D. FINAL DECISION D1 Patient has been previously treated for TB for more than a month Yes No (answer to question B1 or B2 and/or C was yes) (answer to B1 and B2 and/or C was no) Doubtful D2 If yes, what was the outcome of previous treatment? cured/treatment completed failed defaulted chronic relapse/defaulter not distinguishable unknown Responsible Officer:

41 55 ANEXOS 1E FORM 3: RESULTS OF BACTERIOLOGICAL EXAMINATION Country: Diagnostic Centre: Code: Code: Number: Date of receipt: Day Mo Yr B. IDENTIFICATION Sample A: Sample B: M. tuberculosis M. bovis M. africanum Negative Contaminated Other M. tuberculosis M. bovis M. africanum Negative Contaminated Other

42 56 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO C. SUSCEPTIBILITY OF M. TUBERCULOSIS Susceptible to: Resistant to: Isoniazid Rifampicin Ethambutol Streptomycin Isoniazid Rifampicin Ethambutol Streptomycin Date of recording: Day Mo Yr Responsible Officer: This form is to be made out in two copies. The original is to be sent to the diagnostic centre, the copy is filed at the central laboratory.

43 57 ANEXOS ANEXO 5 FORMULARIO PARA A RECOMPILACIÓN DE DATOS DOS CENTROS DE MICROBIOLOXÍA Período: 1denovembrode2000a31deagostode CENTRO DE MICROBIOLOXÍA: 2. PERSOAL QUE TRABALLA NO LABORATORIO CON MICOBACTERIAS, E CATEGORÍA: 3. RESPONSABLE DO LABORATORIO DE MICOBACTERIAS: 4. MOSTRAS PROCESADAS PARA MIC OBACTERIAS: 1.1. Nº de mostras hospitalarias: 1.2. Nº de mostras extrahospitalarias: Tempo de chegada ó hospital: O transporte é refrixerado?: 1.3. Nº de mostras por paciente:

44 58 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO 5. METODOLOXÍA DO SERVICIO: a. Sistema de descontaminación utilizado: b. Baciloscopia: i. Sobre frotis directo Sobre sedimento da mostra concentrada ii. Sistema de tinción BAAR: iii. Sistema de interpretación das baciloscopias: c. Medio de cultivo: - Sólido Líquido - Tempo de incubación dos medios de cultivo: Sólido: Líquido: - Sistema de identificación (de non realizarse no laboratorio, indicar punto de realización): - Porcentaxe de contaminacións: 7. COMENTARIOS

45 59 ANEXOS Anexo 6 PUNTOS DE REFERENCIA PROGRAMA GALEGO DE PREVENCIÓN E CONTROL DA TUBERCULOSE Responsables: José Antonio Taboada Rodríguez (xefe do servicio). Tel.: Rogelio Lema Mougán. Tel.: Elena Cruz Ferro. Tel.: Enderezo: Servicio de Prevención e Control das Enfermidades Transmisibles Subdirección Xeral de Programas de Saúde Pública Dirección Xeral de Saúde Pública Consellería de Sanidade Edif. Admvo. San Lázaro s/n Santiago de Compostela UNIDADES DE TUBERCULOSE UTB da Coruña Responsables: Mª Isabel Ursúa Díaz Daniel Díaz Cabanela Enderezo: Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo As Xubias, A Coruña Teléfono: UTB de Santiago Responsables: Victoria Túñez Bastida José Paniagua López Enderezo: Complexo Hospitalario Universitario de Santiago A Choupana, s/n Santiago de Compostela

46 60 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO Teléfono: UTB de Ferrol Responsable: Emilio Vázquez García-Serrano Enderezo: Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos Estrada de San Pedro de Leixa, s/n Ferrol Teléfono: UTB de Lugo Responsables: Antón Penas Truque Lidia Méndez Marote Enderezo: Complexo Hospitalario Xeral-Calde Hospital de Calde Calde s/n Lugo Teléfono: UTB de Ourense Responsables: Abel Rodríguez Canal Mª Amparo Castro-Paz Álvarez-Buylla Enderezo: Complexo Hospitalario de Ourense Centro de Especialidades. 1ª andar, consulta nº 11 Rúa Concello s/n Ourense Teléfono:

47 61 ANEXOS UTB de Pontevedra Responsables: Luis Anibarro García Adnar Abdelkader Hassan Enderezo: Complexo Hospitalario de Pontevedra Hospital Provincial Loureiro Crespo, Pontevedra Teléfono: UTB de Vigo Responsables: Rafael Vázquez Gallardo Alberto Fernández Villar Enderezo: Hospital Nicolás Peña Avda. Camelias, Vigo Teléfono: LABORATORIO DE REFERENCIA DE MICOBACTERIAS DE GALICIA Responsable: Mª Luisa Pérez del Molino Bernal Enderezo: Servicio de Microbioloxía Complexo Hospitalario Universitario de Santiago A Choupana, s/n Santiago de Compostela Teléfono:

48 62 ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIA E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO COMISIÓN GALEGA PARA A AVALIACIÓN DO MANEXO DA TUBERCULOSE RESISTENTE A FÁRMACOS Presidenta: Victoria Túñez Bastida Vicepresidente: Rafael Vázquez Gallardo Secretario: José Antonio Taboada Rodríguez Vocais: Luis Anibarro García Elena Cruz Ferro Daniel Díaz Cabanela Alberto Fernández Villar Mª Luisa Pérez del Molino Bernal