Comité asesor. SUMARIO Vol. 3 nº 1 marzo Consello de redacción. Presidente Javier Bouzada Romero

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2 SUMARIO Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Consello de redacción Presidente Javier Bouzada Romero Edita Fundación Pública Escola Galega de Administración Sanitaria Reservados todos os dereitos. Esta publicación non pode ser almacenada ou reproducida total ou parcialmente, por calquera medio, electrónico ou mecánico, nin por fotocopia, gravación ou outros sistemas de reproducción de información sen autorización por escrito do editor. A Revista Galega de Actualidade Sanitaria non se fai responsable do contido dos artigos publicados neste número. A responsabilidade das opinións e dos contidos dos traballos corresponderá exclusivamente a os seus asinantes. Vocais Idelfonso Cejudo López José Antonio Falagán Mota Dulce García Lemos Leopoldo García Méndez Ángel Gómez Amorín José Ramón Gómez Fernández Isauro Gómez Tato Rosa Hurtado Taboada Estrella López -Pardo y Pardo Rafael Mateo Rodríguez Ángel Meilán Pérez José A. Ortigueira Espinosa Mª José Pérez Dafonte Serafín Soage Molanes Elvira Touriño Míguez Secretaria Mª Montserrat García Sixto Redacción - Secretaría de redacción Belén Salido Bendaña Avda Fernando de Casas Novoa Bloque 2. 1ª Planta. San Lázaro Santiago de Compostela monserrat.garcia.sixto@sergas.es belen.salido.bendaña@sergas.es Periodicidade trimestral (4 números a o ano) Tirada: exemplares DL: C ISSN: Deseño Gráfico Conchita Viñas DESEÑO Impreso en Santiago de Compostela por Tórculo Artes Gráficas, S. A. L. Todos os contidos do presente número da revista, así como os dos números xa publicados, están incorporados na páxina web da FEGAS: Comité asesor Manuel Araujo Gallego Ramón Ares Rico Isaac Arias Santos Miguel Ángel Asenjo Sebastián Miguel Ángel Balzar López Juan Luis Beltrán Aguirre Rafael Bengoa Renteria José Mª Borro Maté José Mª Calleja Suárez Carlos Campillo Artero Ángel Carracedo Alvarez Andrés Castro Méndez Luis Concheiro Carro Pedro Corsino Fernández José Couceiro Follente Mª Pilar Covas Pacín Berta Cuña Estévez José Antonio Díaz Placer Koldo Echevarria Ariznavarreta Pilar Farjas Abadía Ovidio Fernández Álvarez Mª Antonia Fernández Lamelas Mª Carmen Fernández Merino Jerónimo Forteza Vila Pablo Galego Feal Roberto García de Villaescusa Collazo Luis Geremías Carnero Juan Jesús Gestal Otero Antonio González Álvarez José Manuel González Álvarez José Ramón González Juanatey Arturo Gutiérrez de la Cámara Antonio Grandio Dopico Ricardo Iglesias Losada Torcuato Labella Caballero Josep Lluis Lafarga i Traver Francisco José López Rois Arturo Louro González Fernando Márquez Gallego Francisco Martelo Villar José Mª Martín Moreno Ángel Martín Santos José Mª Martinón Sánchez Josep Masferrer Serra Ramón Medina González-Redondo Elena Monteoliva Díaz Carlos Monclús Díez de Ulzurum Luis E. Morano Amado Carmen Novo Prego Manuel Ortigueira Bouzada Vicente Ortun i Rubio Luis Angel Oteo Ochoa Alfonso Otero González Helios Pardell Alentá Ana Pastor Julian Rafael Peñalver Pascual Albino Pérez Carnero María Pérez Sheriff Miguel Pombar Camean Alberto Ramos Ardá Francisco Reyes Oliveros Victoriano Rodríguez Dorrego Carlos Rodríguez Pascual Javier Sanchéz Caro Manuel Sánchez Salorio Pascual Sesma Sánchez Manuel Antonio Silva Romero Alejandro Tobar Martínez Luisa Torres Colomer Julio Torres Piñón Pablo Uriel Latorre José Luis Villar González Francisco Villar Rojas 2

3 SUMARIO 05 EDITORIAL Páx SABÍAS QUE... Páx. 06 Evaluación de la calidad asistencial de un programa anticoagulación oral por un equipo multidisiplinar de atención primaria. M. Guerra y cols. Páx. 10 O consentimento informado en cirurxía menor de atención primaria. Proposta de formulario. J. Noval e cols. Páx. 20 Factores de riesgo de la osteoporosis idiopática. AM. Calderón. Páx. 28 Medicina basada en la evidencia y gestión. MD. López. Páx. 32 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: situación actual y perspectivas futuras. A. Baloira y cols AS NOSAS MELLORAS Páx. 38 Posta en marcha dun programa de confirmación de citas. P.Vázquez e cols. O ASESOR DI Páx. 42 Reflexións sobre a sentenza do Tribunal Constitucional acerca da Lei Galega de Ordenación Farmacéutica. XA. Sarmiento. Páx. 46 Preguntas e respostas. NOVAS TECNOLOXÍAS Páx. 48 Os usos tutelados dentro das prestacións do Sistema Nacional de Saúde. M. Jato. Páx. 53 Informes breves: Dispositivos de localización mediante ecografía para o acceso venoso central; Implantes cocleares. Efectividade terapéutica e valoración de custos. SECCIÓN ABERTA Páx. 54 Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería. AA. Martínez. UN DÍA CON Páx. 60 Ángeles Ferrer Pardavila. Supervisora da unidade de lactantes do Hospital Teresa Herrera do C.H.U. Juan Canalejo da Coruña. FEGAS INFORMA Páx. 62 Actividade docente da FEGAS SE AÍNDA CHE QUEDA TEMPO Páx. 64 Publicacións. NOVIDADES Páx. 68 Nomeamentos. Páx. 69 Reunións científicas. Páx. 72 Premios e distincións. 3

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5 EDITORIAL alcanzado por un profesional sanitario en canto a coñecementos, experiencia nas tarefas asistenciais, docentes e de investigación, así como en canto ao cumprimiento dos obxectivos asistenciais e investigadores da organización en que prestan os seus servizos. Esta lei, publicada o 22 de novembre de 2003, dirixe un mandato ás Administracións sanitarias para que regulen o sistema de recoñecemento do desenvolvemento profesional no ámbito dos respectivos establecementos e centros sanitarios, baseado nun sistema obxectivo de recoñecemento do grao alcanzado, que se basea nuns principios mínimos entre cuxas líñas básicas podemos destacar: - O establecemento dun método de avaliación dos méritos cuxos parámetros relacionais os constitúen os coñecementos do profesional, as competencias, a formación, a actividade, a calidade desta e a implicación do suxeito. editorial editorial editorial editorial O concepto de profesión configúrase pola referencia a unha formación superior, autónoma, que presupón unha certa capacidade organizativa dos seus suxeitos, que actúan baixo un código deontolóxico con espírito de servizo á sociedade en que a desenvolven. O título profesional garante que todos os profesionais cumpren cos niveis de competencia necesarios para o seu desenvolvemento. Non obstante, a formación continuada, o desenvolvemento dos profesionais e os distintos niveis de responsabilidade que poidan asumir, atópase condicionado pola evolución da pericia que outorga a práctica da profesión, o afondamento nos coñecementos propios de cada disciplina e a adecuación destes ás necesidades da sociedade, que demanda solucións adaptadas á evolución dos tempos en cada momento histórico. A íntima conexión que as profesións sanitarias teñen co dereito á protección da saúde, o dereito á vida, o dereito á integridade física, á dignidade humana, ao libre desenvolvemento da personalidade, á intimidade persoal e familiar, singulariza de forma particular as características do seu desenvolvemento, as esixencias cara aos seus profesionais, o grao de implicación persoal e profesional destes, a responsabilidade na formación, actualización e responsabilidades asumidas, e o grao de compromiso asumido coa institución e coa eficiencia na xestión de recursos, a universalización da asistencia sanitaria sen que teña cabida a discriminación e a garantía da maior cobertura asistencial. Tales son as peculiaridades que distinguen as profesións sanitarias que o desenvolvemento delas merece e esixe unha regulación específica e determinada en que se teñan en conta os mecanismos de desenvolvemento e os niveis de esixencia e de recoñocemento dos seus profesionais, sen os cales a transcendencia do seu labor quedaría erma da dignidade social e profesional e do merecemento debido. Neste sentido avanza a nosa máis recente lexislación, en sintonía co contorno normativo comunitario. A Lei de ordenación das profesións sanitarias constitúe o sistema de recoñecemento do desenvolvemento profesional dos profesionais sanitarios, como recoñecemento público, expreso e individual do desenvolvemento - Obxectividade na avaliación, que se levará a cabo por comités específicos, en cuxa composición se garantirá a participación de avaliadores externos e a participación da representación interna do profesional. - Recoñecemento interno, na medida en que o desenvolvemento da carreira posibilitará a efectividade do seu recoñecemento no ámbito organizativo de cada servizo de saúde ou institución de que se trate. - Recoñecemento público, xa que o profesional pode facer constar publicamente o grao de desenvolvemento profesional alcanzado. O devandito sistema de recoñecemento transcende na medida en que o deseño da carreira, que resulte de conformidade cos principios enunciados, terá o seu encaixe no sistema de homologación de recoñecemento do desenvolvemento profesional en todo o territorio do Estado. A Comunidade Autónoma de Galicia, na mesma líña aberta pola Lei de ordenación das profesións sanitarias, asume o compromiso do seu desenvolvemento normativo na recentemente publicada Lei de ordenación sanitaria de Galicia, como unha das bases da súa política de persoal. A lei emite un mandato aos poderes públicos galegos para que se establezan os sistemas de carreira e promoción profesioal que permitan o recoñecemento e desenvolvemento profesional do persoal atendendo aos seus coñecementos, experiencia e responsabilidade e á adecuación das súas competencias aos obxectivos do Servizo Galego de Saúde. O desenvolvemento profesional configúrase como o dereito individual a progresar cara a niveis superiores da profesión dentro de cada categoría en canto a coñecemento, experiencia, responsabilidade, capacidade e compromiso cos obxectivos da organización. En calquera caso, é preciso que se configure como un sistema obxectivo en que queden ben definidos os niveis de recoñecemento e o grao de competencia neles recoñecido, os requisitos de acceso a cada un dos niveis, que serán iguais para todos os profesionais dunha categoría funcional concreta, os sistemas obxectivos de avaliación, a configuración imparcial dos órganos que procedan a ela, o alcance público do recoñecemento en cada un dos seus niveis e os dereitos, se é o caso, que se deriven para os profesionais que obteñan o seu recoñecemento ou aos que poidan acceder. Con esta perspectiva, somos conscientes da importancia que para os profesionais ten a normativa de desenvolvemento da carreira dos profesionais sanitarios, que por primeira vez na historia gozarán dunha regulación ordenada na súa orientación profesional, das expectativas que pode xerar e da responsabilidade que nos concirne nesta materia. 5

6 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Evaluación de la calidad asistencial de un programa anticoagulación oral por un equipo multidisciplinar de Atención Primaria Guerra García, M. 1 Guerra García M 1 García Méndez L 2 Tato Fontaiña A 3 Gontán Álvarez B 4 Fornos Pérez JA 5 1 Farmacéutica de Atención Primaria Unidad de Atención Primaria de O Rosal Servicio de Atención Primaria de A Guarda Pontevedra 2 Médico de familia Unidad de Atención Primaria de O Rosal Pontevedra 3 Médico de familia APD. Unidad de Atención Primaria de O Rosal Pontevedra 4 Médico de familia APD. Unidad de Atención Primaria de O Rosal Pontevedra 5 Farmacéutico comunitario Cangas do Morrazo Pontevedra CORRESPONDENCIA Mercedes Guerra García Unidad de Atención Primaria de O Rosal C/Ramón Franco s/n O Rosal (Pontevedra) maria.mercedes.guerra.garcia@sergas.es Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3): 6-9 6

7 SABÍAS QUE... INTRODUCCIÓN El fin principal de cualquier sistema asistencial debe basarse en conseguir una atención sanitaria más efectiva en la mejora del estado de salud y satisfacción del usuario. El control de calidad, durante algún tiempo restringido a otros ámbitos distintos al sanitario, supone una herramienta de mejora de la calidad asistencial, entendiendo ésta como la medida en que los servicios sanitarios, tanto los enfocados a los individuos como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables y son pertinentes al conocimiento profesional 1. Los componentes de la calidad asistencial: calidad científico-técnica, uso de recursos o eficiencia,riesgo del paciente de enfermedad asociada a los servicios dados y satisfacción de los pacientes con los servicios prestados o calidad percibida deben ser evaluados en su totalidad especialmente tras la implementación de nuevos programas. Esto nos permitirá introducir las medidas correctoras y los ajustes de las desviaciones detectadas 2. Por otra parte, la incorporación del farmacéutico de Atención Primaria a los grupos multidisciplinares de salud supone un valor añadido a la calidad asistencial. Estos pueden desarrollar un importante papel en el desarrollo de programas de terapia anticoagulante oral (TAO) especialmente en la detección de interacciones medicamentosas, detección y minimización de reacciones adversas y educación para la salud en materia de medicamentos 3.Así se refleja en numerosos estudios publicados en los que se evalúan los efectos de la intervención farmacéutica en programas de TAO 4,5,6.Al mismo tiempo el farmacéutico, tal y como proponen algunas guías clínicas, es un profesional idóneo para la realización de auditorías o controles de calidad en esta materia 3. Los equipos multidisciplinares de Atención Primaria de Salud pueden suponer un modelo idóneo para el adecuado control de TAO y con ello una calidad asistencial óptima. El objetivo principal de este estudio fue evaluar un programa de TAO mediante un control de calidad o auditoría por el farmacéutico tras nueve meses de implementación del mismo. Otros objetivos secundarios fueron: 1. Determinar la prevalencia de TAO en nuestra área de influencia, grado de cobertura y grado de aceptación por el paciente del control de anticoagulación oral por el equipo multidisciplinar de Atención Primaria. 2. Cuantificar y clasificar los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) detectados durante TAO y las causas que con mayor frecuencia los originan. PARTICIPANTES Y MÉTODO Diseño Estudio descriptivo transversal mediante revisión de historias farmacoterapéuticas y análisis de los datos correspon- dientes al período de tiempo comprendido entre los meses de enero y marzo de 2003 ambos inclusive. El emplazamiento del estudio fue la Unidad de Atención Primaria de O Rosal (Pontevedra) formada por el centro de salud de O Rosal y consultorio periférico de Tabagón y que dan cobertura al municipio de O Rosal con usuarios adscritos. El equipo de salud responsable de la anticoagulación oral está formado por tres médicos de familia, una farmacéutica de Atención Primaria y dos enfermeros. Se recogieron datos sobre características basales, indicaciones para TAO, valores de Coeficiente internacional normalizado (INR) y PRM. La determinación del INR se realizó mediante técnica de química seca en sangre capilar. Para el control de calidad científico-técnica relativo al control de TAO en el centro de salud, se siguieron los criterios establecidos por el Comité Británico de Estándares en Hematología. Se analizaron los resultados obtenidos en aquellos pacientes cuyo rango de INR estaba establecido entre 2 y 3 para garantizar la homogeneidad de la muestra. No se tuvieron en cuenta para el cálculo otros rangos de INR al no ser representativos por su baja frecuencia (rangos 1.5 a 2.5, 2.5 a 3.5 y 3 a 4.5 con un caso cada uno). Así, se estableció como control adecuado cuando se cumplieran los siguientes criterios 7 : El 50% o más de las determinaciones debían encontrarse dentro de un rango de 0,5 unidades de INR por encima y por debajo del INR deseado (considerando la media del intervalo). El 80% o más de las determinaciones debían encontrarse dentro de un rango de 0,75 unidades de INR por encima y por debajo del INR deseado. Para el control de calidad en cuanto a uso de recursos se tuvieron en cuenta de número de determinaciones de INR por paciente y mes. Para el control de calidad relativo al riesgo del paciente de enfermedad asociada a los servicios dados, se contabilizaron también el número de episodios hemorrágicos y eventos tromboembólicos asociados a mal control de TAO. Muestra y participantes Se incluyeron los pacientes adscritos al centro que recibían tratamiento con anticoagulantes orales (ACO). Se excluyeron aquellos pacientes que no hubiesen realizado ningún control durante los meses correspondientes al corte transversal o que hubiesen rechazado el seguimiento farmacoterapéutico. No se registró ningún caso de rechazo. La muestra seleccionada estuvo formada por 49 pacientes, 28 hombres y 21 mujeres. Análisis Para el análisis estadístico de los datos se utilizó realizó el programa G-Stat. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como frecuencias (porcentajes). 7

8 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 RESULTADOS Se registraron 49 pacientes adscritos al centro y que reciben tratamiento con acenocumarol lo que supone una prevalencia del 8,75 por mil. Los pacientes se distribuyen en 28 (57,15%) hombres y 21 (42,85%) mujeres, la media de edad fue de 73,7±8,6 años, con un intervalo de 45 a 88 años, siendo mayor la edad de las mujeres (figura 1). Las características basales se describen en la tabla 1. La indicación primaria más frecuente para la TAO es la fibrilación auricular encontrándose en el 63,26% de los pacientes. El rango de INR establecido en el 91,84% de los pacientes fue de 2 a 3. El 87,75% tomaban 4 o más medicamentos considerándose por ello polimedicados 8. M aceptación por parte de los pacientes para realizar el control de TAO en el centro de salud fue el 100%. En relación al control de calidad realizado, durante el período de muestreo se registraron 202 consultas de seguimiento farmacoterapéutico y 162 determinaciones de INR cuyos valores se encontraron en un rango 1,10-5,60(2,57±0,69). El valor que más se repitió fue 2,30. El 63,6% de las determinaciones se encontraron en un rango de INR igual a 2,5 ± 0,5 y el 81,0% en un rango de INR igual a 2,5 ± 0,75. Las frecuencias de los distintos intervalos de INR se muestran en la figura 2. No se detectó ningún caso de INR mayor de 8. Durante este período de tiempo ningún paciente requirió intervenciones terapéuticas para revertir el efecto anticoagulante y no se registró ningún episodio hemorrágico ni evento tromboembólico asociado a mal control de INR. La media de determinaciones de INR por paciente fue de 3,52, lo que supone una media de 1,17 determinaciones de INR por paciente y mes. SEXO H Figura Edad Distribución de los pacientes según sexo y edad CARACTERÍSTICA N=49 n Sexo Hombres 28 (57,15) Mujeres 21 (42,85) Edad (años) 73,7 ± 8,6 (45-88) Edad/sexo Hombres 72,2 ± 8,1(45-83) Mujeres 75,7 ± 8,9(53-88) IMC 30,7 ± 5,4(22-45) Alcohol, consumidores habituales 18 (36,73) Alcohol (unidades a la semana)** 1,5 ± 0,9(1-4,5) Fumadores 2 (4,08) Indicación primaria para la anticoagulación Fibrilación auricular crónica 31 (63,26) ACV 5 (10,21) Prótesis valvular 5 (10,21) Fibrilación auricular paroxística 4 (8,16) Fibrilación auricular previo a cardioversión 2 (4,08) IAM 1 (2,04) TEP 1 (2,04) INR (intervalo) 1,5-2,5 1 (2,04) (91,84) 2,5-3,5 1 (2,04) (2,04) 3-4,5 1 (2,04) Pacientes polimedicados*** 43 (87,75) Tabla 1 Características basales de los pacientes* *Los datos se expresan en forma de media ± DE o frecuencias (%). **1 unidad = 60mL de bebidas alcohólicas destiladas, 170 ml de vino o 300mL de cerveza. ***polimedicado 8 = paciente tratado con cuatro o más medicamentos de forma continua. ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar El grado de cobertura del control de TAO por el equipo del el centro de salud alcanzó el 93,88%, mientras que el 6,12% realizaban el control en el hospital de referencia a petición del médico de familia debido a su patología. El grado de Frecuencia Figura 2 Frecuencias de los intervalos de INR Se detectaron 53 PRM cuya frecuencia y distribución aparecen reflejadas en la tabla 2. El 83,02% producidos por anticoagulantes orales y 16,98% por otros medicamentos, siendo los antidiabéticos el grupo terapéutico que con mayor frecuencia produjeron PRM después de los ACO. Las causas más frecuentes que originaron PRM fueron por orden de frecuencia: ajuste de dosis con un 32,07% de casos, interacción (con otros medicamentos, alimentos, enfermedad o tabaco) en el 24,53%, 9,43% por incumplimiento y 5,66% por frecuencia o modo de administración inadecuado. Necesidad Efectividad Seguridad < a 2 2 a 3 3 a 3.25 >3.25 INR intervalos n (%) (%) PRM 1 2 (3,77) PRM 2 2 (3,77) PRM 3 0 (0,00) PRM 4 23 (43,40) PRM 5 3 (5,66) PRM 6 23 (43,40) (7,54) (43,40) (49,06) TOTAL 53 (100,00) (100,00) Tabla 2 Frecuencia y distribución, según Consenso de Granada , de los 53 PRM detectados en el programa de anticoagulación oral durante el período comprendido entre enero y marzo de

9 SABÍAS QUE... DISCUSIÓN Nuestra prevalencia de pacientes anticoagulados, 8,75 por mil, se sitúa por encima de la estimada en nuestro país situada entorno al 3-4 por mil. Esto puede estar influenciado por las características de nuestra población, donde un 21% de los habitantes es mayor de 65 años y un 10% supera los 75 años. El grado de cobertura alcanzado durante nuestro programa de anticoagulación, 93,87%, es muy superior al descrito en otros estudios en donde la cobertura sólo alcanza el 62,24 y 71,7% respectivamente 10,11,probablemente influenciado por la lejanía del hospital de referencia (59Km) junto con el grado de integración en la comunidad del centro de salud y la existencia de una consulta específica para seguimiento farmacoterapéutico de estos pacientes a diferencia del hospital de referencia. En cuanto al grado de control de INR nuestros resultados son satisfactorios teniendo en cuenta que se cumplen los criterios de calidad establecidos por el Comité Británico de Estándares en Hematología 7. Una limitación del presente estudio ha sido el no poder valorar resultados clínicos, en cuanto a disminución del riesgo tromboembólico relacionado con las patologías que indicaron la TAO debido al pequeño tamaño de muestra. Esta limitación es muy habitual en el ámbito de la Atención Primaria. El elevado número de PRM detectados está relacionado con las especiales características de los fármacos ACO (estrecho margen terapéutico, elevado número de interacciones asociadas al tratamiento concomitante con otros fármacos, patologías, alimentos, e incluso tabaco) y gran variabilidad intraindividual. A pesar del corto período de tiempo de detectó un 17% de PRM producidos por medicamentos distintos a los ACO, siendo las causas más frecuentes en este grupo el incumplimiento y la frecuencia o modo de administración inadecuado 12.Otros PRM menos frecuentes como las reacciones adversas a medicamentos no pudieron ser detectados, siendo necesarios para ello períodos de estudio más prolongados. Éste es uno de los aspectos más novedosos del estudio puesto que tras una revisión bibliográfica, no se han encontrado datos publicados sobre PRM en pacientes anticoagulados, es por ello que tampoco podemos hacer una evaluación comparativa, pero consideramos que esto hace necesario un seguimiento farmacoterapéutico estrecho más allá de la propia TAO. CONCLUSIONES La calidad asistencial ofrecida a los pacientes antiacoagulados en nuestro centro de salud es óptima teniendo en cuenta que se han alcanzado los criterios de calidad establecidos. Aunque los anticoagulantes orales son responsables de la mayor parte de PRM durante la TAO, un 17% está provocado por otros fármacos. Es necesario un estudio cuidadoso de las causas que los originan para poder actuar desde la prevención. Uno de los aspectos menos conocidos y que debería ser estudiado como uno de los componentes de la calidad asistencial es la satisfacción de los pacientes con los servicios prestados o calidad percibida. BIBLIOGRAFÍA 1.- Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations. Manual de Acreditación para hospitales Barcelona: SG Editores y Fundació Avedis Donabedian; Herrera M, Rodriguez M, Pino E, Mora D, Doblas A, Castillo M. Como instaurar un plan de calidad asistencial en un servicio clínico. Emergencias 2001;13: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antitrombotic therapy: A National Clinical Guideline. Edimburgh: Royal college of Physicians; Garabedian-Ruffalo S, Gray D, Sax M, Ruffalo R. Retrospective evaluation of a pharmacist-managed warfarin anticoagulation clinic. Am J Hosp Pharm 1985;42: Yamreudeewong W, Johnson J, Cassidy T, Berg J. Comparison of two methods for INR determination in a Pharmacist-based oral anticoagulation clinic. Pharmacoterapy 1996;16(6): Wilt V, Gums J, Ahmed O, Moore L. Outcome analysis of a pharmacist-managed anticoagulation service. Pharmacoterapy 1995;15(6): Haemostasis and Trombosis Task Force for the British Committee for standars in Haematology. Guidelines on Oral anticoagulation. 3ªed.. Br J Haematol 1998;101: Arbas E, Garzón R, Suárez A, y col. Consumo de medicamentos en mayores de 65 años: problemas potenciales y factores asociados. Aten Primaria 1998;22(3): Arribas Mir L. Atención al paciente con anticoagulación. En: SEMFyC. Guía de actuación en Atención Primaria. Barcelona: SEMFyC;1998.p Arribas Mir L, Rodríguez Rivas T, Bravo García P, García Bernabé C, Revelles Muñoz F. Anticoagulación oral en un centro de salud urbano. Resultados del primer año. Aten Primaria 2002;29(6): Martorell Sans J, Marcelo Santilla S, Vilalta Escoda MR, Aibar Gistas J. Evaluación de un programa de control de descoagulación oral en ABS alejadas del hospital mediante sangre capilar. Martorell Sans J, Marcelo Santilla S, Vilalta Escoda MR, Aibar Gistas J. Aten Primaria 2002; 29(3): Carrera Merino A, Guerra García M. Atención farmacéutica: conceptos y metodología. En: Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria. Manual de Farmacia de Atención Primaria. Madrid: DRUG Farma. En prensa

10 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 J. Noval Cinza 1 S. Pena Cartelle 2 M. Debén Sánchez 3 1 Diplomado en Enfermería e licenciado en Dereito Dirección de Enfermería de Atención Primaria de Ferrol Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol Vocal da Comisión Galega de Bioética 2 Médico de Familia Dirección Asistencial de Atención Primaria de Ferrol Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol O consentimento informado en cirurxía menor de atención primaria. Proposta de formulario 3 Médico de Familia. Coordinador da Unidade Docente de Medicina de Familia de Ferrol Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol CORRESPONDENCIA Xerencia de Atención Primaria Praza de España, Ferrol josé.noval.cinza@sergas.es Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3):

11 SABÍAS QUE... RESUMO Na práctica da cirurxía menor en atención primaria é importante dispoñer dun formulario de consentimento informado acorde cos criterios éticos e xurídicos de cada momento e coas orientacións emanadas do Servizo de Saúde da nosa Comunidade Autónoma. A Lei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica, vixente desde o mes de maio de 2003, indica a forma escrita do consentimento para as intervencións cirúrxicas. Partindo da premisa fundamental de que o esencial do consentimento é o proceso dialogado na relación co paciente, os autores elaboraron unha proposta de formulario tendo como obxectivo a dobre utilidade do seu uso como documento do consentimento escrito e como guía básica no proceso de información que conduce á súa obtención. INTRODUCIÓN Enténdese por cirurxía menor o conxunto de procedementos cirúrxicos sinxelos, de curta duración, que se aplican habitualmente a tecidos superficiais e accesibles, requiren de anestesia local e presentan escasas complicacións 1,2. En xeral, poden abordarse en atención primaria lesións menores de 5 cm de diámetro na pel e tecido celular subcutáneo 2. Nos últimos anos, xunto co desenvolvemento do novo modelo de atención primaria, trátase de impulsar a cirurxía menor programada. A realización desta prestación no primeiro nivel asistencial é coherente co establecido no Real decreto 63/1995, do 20 de xaneiro, que no anexo I recolle, entre outras prestacións de carácter xeral de atención primaria, a administración de tratamentos parenterais, curas e cirurxía menor 3. 11

12 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 O programa oficial da especialidade de medicina de familia indica explícitamente a necesidade de formación en distintas habilidades cirúrxicas 4. En Galicia, ao ser incluída na carteira de servizos das unidades asistenciais e nos protocolos de actividade 5 dalgúns servizos desde o ano 1999, foron adoptadas desde a División de Asistencia Sanitaria unha serie de medidas, entre elas, a publicación dunha Guía de cirurxía menor: guía de aplicación en atención primaria 6.O capítulo 5 desta guía dedícase ao paciente, liberdade de elección e consentimento informado. Neste capítulo recoméndase que nos casos en que o criterio clínico o aconselle se utilice unha folla de consentimento informado. A normativa posterior, en especial a nova Lei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica, establece como obrigatoria a forma escrita do consentimento para as intervencións cirúrxicas. Os mesmos autores elaboraron a finais do ano 2001 un documento que non foi publicado pero que vén sendo utilizado desde comezos de 2003 na práctica asistencial do programa de cirurxía menor do Servizo de Atención Primaria de Caranza (Xerencia de Atención Primaria A Coruña- Ferrol, Área de Saúde de Ferrol) 7. Co presente traballo, partindo do documento anterior, trátase de deseñar unha proposta actualizada de documento formulario de consentimento informado que cubra as necesidades profesionais básicas neste campo, garantindo deste xeito que o acto clínico, ademais da necesaria corrección técnica, requisito básico e primixenio de toda intervención sanitaria, reúna tamén os criterios esixibles pola ética profesional e o ordenamento xurídico vixente. Para os efectos do que se debe entender por consentimento informado remitímonos á definición que achega a Lei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica 8,e a Lei de Galicia 3/2001, reguladora do consentimento informado e da historia clínica dos paciente 9. Enténdese por consentimento informado a conformidade libre, voluntaria e consciente dun paciente, manifestada no pleno uso das súas facultades despois de recibir a información adecuada, para que teña lugar unha actuación que afecta a súa saúde (Lei 41/2002, artigo 3). Enténdese por consentimento informado a conformidade expresa do paciente, manifestada por escrito, logo de obtención da información axeitada, para a realización dun procedemento diagnóstico ou terapéutico que afecte a súa persoa e que comporte riscos importantes, notorios ou considerables (Lei 3/2001, artigo 3). Na base do consentimento informado está o deber profesional de respecto á autonomía da vontade dos pacientes. MATERIAL E MÉTODO Realizouse unha busca e análise das principais normas éticas e xurídicas así como da xurisprudencia e a doutrina máis significativa co obxecto de determinar os criterios fundamentais que rexen o consentimento informado e aplicalos ao presente caso. Con carácter xeral, agás nas excepcións que a propia lei contempla, a prestación do consentimento como dereito do paciente a decidir respecto dunha actuación no ámbito da saúde sobre a súa persoa, deberá de ser previa á intervención: Toda actuación no ámbito da sanidade require, con carácter xeral, o previo consentimento dos pacientes ou usuarios. (Lei 41/2002, artigo 2.2.1) Unha intervención no ámbito da sanidade só se poderá efectuar despois de que a persoa afectada dese o seu libre e informado consentimento. (Convenio de Bioética de Oviedo, artigo 5.1) 10 Cando as medidas propostas supoñan un risco importante para o paciente, o médico proporcionará información suficiente e ponderada, a fin de obter o consentimento imprescindible para practicalas. (Código de Deontoloxía Médica, artigo 11.2) 11 O consentimento do paciente, no exercicio libre da profesión, terá que ser obtido sempre, con carácter previo, ante calquera intervención da enfermeira/o. (Código Deontolóxico de Enfermería, artigo 7) 12 Todo profesional está obrigado ao cumprimento da prestación asistencial coa debida corrección técnica e ética: Todo profesional que intervén na actividade asistencial está obrigado no só á correcta prestación das súas técnicas, senón ao cumprimento dos deberes de información e de documentación clínica, e ao respecto das decisións adoptadas libre e voluntariamente polo paciente (Lei 41/2002, artigo 2.6) O titular do dereito á información é o paciente e a el lle corresponde decidir se as personas do seu contorno poden ser informadas: Tamén serán informadas as personas vinculadas a el, por razóns familiares ou de feito, na medida en que o paciente o permita de maneira expresa ou tácita (Lei 41/2002, artigo 5.1). O paciente ten dereito a ser informado mesmo nos casos en que teña limitada a súa capacidade para entender ou estea incapacitado legalmente. Nestes casos débese informar tamén ao seu representante: O paciente será informado, mesmo en caso de incapacidade, de modo adecuado ás súas posibilidades de comprensión, cumprindo co deber de informar tamén o seu representante legal (Lei 41/2002, artigo 5.2) Cando o paciente, segundo o criterio do médico que o asiste, careza de capacidade para entender a información a causa do seu estado físico ou psíquico, a información porase en coñecemento das persoas vinculadas a el por razóns familiares ou de feito (Lei 41/2002, artigo 5.3) 12

13 SABÍAS QUE... Porén, hai situacións en que o dereito ao previo consentimento informado debe limitarse ou ceder por razóns de urxencia na atención ao paciente: Os facultativos poderán levar a cabo as intervencións clínicas indispensables en favor da saúde do paciente, sen necesidade de contar co seu consentimento, nos seguintes casos: b) Cando existe risco inmediato grave para a integridade física ou psíquica do enfermo e non é posible conseguir a súa autorización, consultando, cando as circunstancias o permitan, os seus familiares ou as persoas vinculadas de feito a el (Lei 41/2002, artigo 9.2.b) O paciente, como titular do dereito á información que lle afecta, agás situacións excepcionais, pode renunciar a ser informado, sen prexuízo do deber de obter o consentimento. Cando o paciente manifeste expresamente o seu desexo de non ser informado, respectarase a súa vontade facendo constar a súa renuncia documentalmente, sen prexuízo da obtención do seu consentimento previo para a intervención (Lei 41/2002, artigo 9.1.2) A renuncia do paciente a recibir información está limitada polo interese da saúde do propio paciente, de terceiros, da colectividade e polas esixencias terapéuticas do caso (Lei 41/2002, artig 9.1.1) Para estes casos de renuncia do paciente á información previa ao consentimento, a Lei de Galicia 3/2001, reguladora do consentimento informado e da historia clínica dos pacientes, establece o deber de rexistro desta circunstancia na historia clínica. Cando o paciente manifestase expresamente o seu desexo de non ser informado (...) deberá respectarse a súa vontade e, sen prexuízo de obter o consentimento previo para a intervención, farase constar esta circunstancia no historial clínico coa sinatura do médico informante e dunha testemuña. (Lei 3/2001, artigo 11.d) O consentimento por representación ou substitución ten lugar nos casos en que o paciente non é capaz de tomar decisións, sen prexuízo de que reciba información na medida das posibilidades. Deberá ser sempre en beneficio do interese do paciente e en caso contrario deberase poñer os feitos en coñecemento da autoridade competente. A prestación do consentimento por representación será adecuada ás circunstancias e proporcionada ás necesidades que haxa que atender, sempre en favor do paciente e con respecto á súa dignidade persoal. O paciente participará na medida do posible na toma de decisións ao longo do proceso sanitario. (Lei 41/2002, artigo 9.5) Outorgarase o consentimento por representación nos seguintes supostos: a) Cando o paciente non sexa capaz de tomar decisións, a criterio do médico responsable da asistencia, ou o seu estado físico ou psíquico non lle permita facerse cargo da súa situación. Se o paciente carece de representante legal, o consentimiento prestarano as persoas vinculadas a el por razóns familiares ou de feito. b) Cando o paciente estea incapacitado legalmente. c) Cando o paciente menor de idade non sexa capaz intelectual nin emocionalmente de comprender o alcance da intervención. Neste caso, o consentimento darao o representante legal do menor despois de escoitar a súa opinión se ten doce anos cumpridos. (Lei 41/2002, artigo 3) Son situacións de outorgamento do consentimento por substitución as seguintes: a) Cando o paciente estea circunstancialmente incapacitado para tomar decisións, o dereito corresponderalles aos seus familiares e en defecto destes ás persoas a el achegadas. No caso dos familiares daráselle preferencia ao cónxuxe, no seu defecto aos familiares de grao máis próximo e dentro do mesmo grao aos de maior idade. b) Cando o paciente sexa un menor de idade ou incapacitado legal, o dereito correspóndelle ao seu pai, á súa nai ou ao seu representante legal, que deberá acreditar de forma clara e inequívoca, en virtude da correspondente sentenza de incapacitación e da constitución da tutela, que está legalmente habilitado para tomar decisións que afecten a persoa do menor ou incapaz. O menor de idade ou incapacitado legal debe intervir, na medida do posible, no procedemento de autorización. Cando o médico responsable considere que o menor ou incapacitado legal reúne suficientes condicións de madurez, facilitaralle a información adecuada á súa idade, formación ou capacidade, ademais de ao seu pai, á súa nai ou ao seu representante legal, que deberá asinar o consentimento. A opinión do menor ou incapaz será tomada en consideración como un factor que será tanto máis determinante en función da súa idade e grao de madurez ou capacidade. c) No caso de que a decisión do representante legal sexa contraria aos intereses do menor ou incapacitado, deberán poñerse os feitos en coñecemento da autoridade competente en virtude do disposto na lexislación civil. (Lei 3/2001, artigo 6) Caso especial é o do menor de idade con dezaseis anos cumpridos, menor maduro, ao que a Lei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente e dos dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica, lle recoñece capacidade para decidir sen a intervención dos seus pais nas actuacións sanitarias que non impliquen grave risco, presuposto aplicable por tanto á cirurxía menor: Cando se trate de menores non incapaces nin incapacitados, pero emancipados ou con dezaseis anos cumpridos, non cabe prestar o consentimento por representación. Sen embargo, en caso de actuación de grave risco, segundo o criterio do facultativo, os pais serán informados e a súa opinión será tida en conta para a toma da decisión correspondente. (Lei 41/2002, artigo 9.3.c) En canto á forma do consentimento enténdese, como regra xeral, que o consentimento será verbal, prestándose, ademais, por escrito, en determinadas intervencións que ou ben implican risco considerable, inconvenientes ou ben o resultado é dubidoso: O consentimento, que debe obterse despois de que o paciente reciba unha información adecuada, farase por escrito nos supostos previstos na lei (Lei 41/2002, artigo 2.2.2) 13

14 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 O consentimento será verbal por regra xeral. Sen embargo, prestarase por escrito nos casos seguintes: intervención cirúrxica, procedementos diagnósticos e terapéuticos invasores e, en xeral, aplicación de procedementos que supoñen riscos ou inconvenientes de notoria e previsible repercusión negativa sobre a saúde do paciente (Lei 41/2002, artigo 8.2) O médico responsable deberá ponderar en cada caso que canto máis dubidoso sexa o resultado dunha intervención máis necesario resulta o previo consentimento por escrito do paciente. (Lei 41/2002, artigo 10.2) A información será habitualmente verbal e facilitada ao paciente con antelación suficiente para que poida reflexionar e decidir entre as diversas alternativas, incluso rexeitar o tratamento. Debe ser suficiente para o paciente e axeitada ao caso, evitando alarmismos innecesarios. As leis estatal e de Galicia establecen criterios sobre o contido da información: A información será habitualmente verbal e constará ademais por escrito naqueles actos diagnósticos e terapéuticos que entrañen un risco considerable para o paciente. (Lei 3/2001, artigo 8.1) O facultativo proporcionaralle ao paciente, antes de solicitar o seu consentimento escrito, a información básica seguinte: a) As consecuencias relevantes ou de importancia que a intervención orixina con seguridade. b) Os riscos relacionados coas circunstancias persoais ou profesionais do paciente. c) Os riscos probables en condicións normais, conforme a experiencia e o estado da ciencia ou directamente relacionados co tipo de intervención. d) As contraindicacións. (Lei 41/2002, artigo 10.1) A información deberá incluír: - Identificación e descrición do procedemento. - Obxectivo deste. - Beneficios que se esperan acadar. - Alternativas razoables ao dito procedemento. - Consecuencias previsibles da súa realización. - Consecuencias da non realización do procedemento. - Riscos frecuentes. - Riscos pouco frecuentes, cando sexan de especial gravidade e estean asociados ao procedemento de acordo co estado da ciencia. - Riscos personalizados de acordo coa situación clínica do paciente. (Lei 3/2001, artigo 8.5) O médico designado para prestar a atención ao paciente é o responsable de informar ao paciente, obriga que se fai extensiva a todos os profesionais no ámbito da súa intervención. A obriga de informar incúmbelle ao médico designado polo establecemento sanitario para a atención do paciente, sen prexuízo da que lles corresponda a todos os profesionais dentro do ámbito da súa intervención. (Lei 3/2001, artigo 9) En relación co contido do documento formulario de consentimento informado, a Lei 3/2001 de Galicia establece o seguinte: 1. O documento de consentimento informado deberá conter, ademais da información do procedemento diagnóstico ou terapéutico a que se refire o artigo anterior, os seguintes datos mínimos: - Identificación do centro. - Identificación do procedemento. - Identificación do paciente, representante legal, familiar ou achegado que presta o consentimento. - Identificación do médico que informa. - Consentimento do paciente ou do familiar, achegado ou representante legal que autoriza. - Declaración do paciente de que coñece que o consentimento pode ser revogado en calquera momento sen expresión da causa da revogación. - Lugar e data. - Sinaturas do médico, paciente, familiar, representante legal ou persoa a el achegada. 2. No documento de consentimento informado quedará constancia de que o paciente ou a persoa destinataria da información recibe unha copia do dito documento e de que comprendeu axeitadamente a información. (Lei 3/2001, artigo 10) Unha vez outorgado o consentimento o paciente pode revogalo en calquera momento: O paciente pode revogar libremente por escrito o seu consentimento en calquera momento. (Lei 41/2002, artigo 8.5) En calquera momento a persoa afectada poderá retirar libremente o seu consentimento. (Convenio de Bioética de Oviedo, artigo 5.3) O privilexio terapéutico ou restrición da información en interese do paciente está amparado polo ordenamento.ten un carácter excepcional, deberá ser xustificado debidamente, informarase a outra persoa e rexistrarase na historia clínica esta decisión: O dereito á información sanitaria dos pacientes pode limitarse pola existencia acreditada dun estado de necesidade terapéutica. Entenderase por necesidade terapéutica a facultade do médico para actuar profesionalmente sen informar antes o paciente, cando por razóns obxectivas o coñecemento da súa propia situación poida prexudicar a súa saúde de maneira grave. Chegado este caso, o médico deixará constancia razoada das circunstancias na historia clínica e comunicará a súa decisión ás persoas vinculadas ao paciente por razóns familiares ou de feito. (Lei 41/2002, artigo 5.4) Excepcionalmente, dun xeito motivado e deixando constancia destas circunstancias por escrito, poderá restrinxirse a información en interese do paciente cando lle ocasionase prexuízos para a súa saúde. Neste suposto, a información deberá ser recibida por outra persoa, conforme os criterios descritos na alínea a) do artigo 6, que será a que deberá prestar o consentimento informado. (Lei 3/2001, artigo 7) 14

15 SABÍAS QUE... A xurisprudencia do Tribunal Supremo (13), en sentenzas do 12 de febreiro de 1988, 23 de abril de 1992 e 25 de abril de 1994, recollidas na sentenza da Audiencia Provincial de Zaragoza do 27 de maio de 1997, vén afirmando de forma consolidada que os aspectos relacionados coa información e o consentimento son tan lex artis coma os aspectos técnicos e que o deber de información é necesario para que exista un consentimento libre á intervención ou tratamento. Sobre a cantidade e calidade da información vén precisando que é necesario ter en conta múltiples factores como a capacidade de comprensión, os seus desexos de información, a necesidade do tratamento e o risco que supón, procurando non inquietalo inutilmente pois podería supoñer o rexeitamento dunha intervención ou tratamento necesario para a súa curación. En setembro de 1997, en desenvolvemento dun convenio de colaboración entre o Consello Xeral do Poder Xudicial e o Ministerio de Sanidade e Consumo, tivo lugar un seminario conxunto sobre información e documentación clínica, no cal se debateron os principais aspectos normativos e xudiciais na materia. Ao mesmo tempo, constituíuse un grupo de expertos, ao que se lle encargou a elaboración dunhas directrices para o desenvolvemento futuro deste tema. Este grupo subscribiu un ditame o 26 de novembro de 1997, que foi tido en conta na elaboración dos principios fundamentais da Lei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica. Deste ditame 14 cabe destacar os seguintes criterios: a) Aínda cando a información como presuposto do consentimento informado constitúe o núcleo esencial da información clínica, por canto a información no proceso clínico está orientada fundamentalmente á toma de decisións en relación co tratamento, non debe menosprezarse o valor da información terapéutica para alcanzar a colaboración necesaria do paciente (ou de terceiros) en aras do éxito do tratamento. b) O problema da información clínica non é tanto un problema legal como un problema de cambio de paradigma nas relacións sanitarias: do paternalismo tradicional á participación na toma de decisións sanitarias. Débese evitar que algúns profesionais interpreten o consentimento informado como instrumento para a medicina defensiva. c) Non en todos os procedementos é necesario o formulario de consentimento informado. A historia clínica segue sendo o lugar físico por antonomasia para rexistrar procesos de información e consentimento, aínda que os profesionais non adoitan entendelo así. d) Algúns criterios indicadores da susceptibilidade de formulario de consentimento informado serían os seguintes: procedementos invasores, procedementos que supoñan riscos notorios e previsibles, procedementos de dubidosa efectividade. Recóllese neste informe que a responsabilidade de informar incumbe ao medico responsable do paciente, sen prexuízo da que corresponda ao médico que practica a intervención. Outros profesionais sanitarios, tales como os profesionais de enfermería, poden e deben participar no proceso de información clínica do paciente, aínda que dentro do ámbito da súa función propia no proceso de atención. Ao mesmo tempo o grupo de expertos fai unha chamada ás institucións sanitarias para que sexan conscientes das súas responsabilidades en relación coa información clínica e que impulsen a elaboración e difusión de guías e protocolos de consentimento informado que lles permitan aos profesionais coñeceren pautas claras de actuación neste campo. Consideran que a existencia dos citados protocolos é un indicador de calidade e que un modelo básico de formulario escrito de estrutura aberta pode ser útil neste campo. A Guía de cirurxía menor, editada no ano 1999 pola División de Asistencia Sanitaria do Servizo Galego de Saúde, Subdirección de Programas Asistenciais, dedica o seu capítulo 5 ao paciente, liberdade de elección e consentimento informado. Neste capítulo recoméndase que nos casos en que o criterio clínico o aconselle se utilice unha folla de consentimento informado. Desta guía son especialmente destacables os criterios que se resumen a continuación: a) En virtude do respecto á liberdade de elección do paciente ofertaráselle a realización deste procedemento no medio hospitalario, sen poñer barreiras a tal remisión se así o desexa. Sen embargo, a oferta debe formularse de forma que non se desanime ao paciente a utilizar o nivel de atención primaria. b) O esencial do proceso de consentimento informado é que exista o intercambio de información, o que non debe confundirse co documento do consentimento escrito. A información pode ser só verbal. O consentimento debe ser expreso e quedar rexistrado na historia clínica. c) O requisito formal da folla de consentimento informado é menos problemático que no ámbito hospitalario. Sen embargo, pode ser útil nunha serie de casos: paciente que expresa dúbidas ou temores sobre a intervención, problemas na relación usuario-sanitario (aínda que neste caso sería desexable a derivación). d) En todo caso, deben incorporarse as recomendacións normativas do Sergas. Existen manuais de cirurxía menor en atención primaria que xunto coa parte clínica incorporan un formulario escrito de consentimento informado. Mención especial merecen o do Grupo Docente de Procedementos e Tecnologías de Atención Primaria 2, de Fernando Caballero e outros, editado coa colaboración de SmithKline Beecham, e o de C. Plaza e J.M. Arribas publicado na Sección 6/Capítulo 33 Información al paciente. Consentimiento informado 15, que foron de gran utilidade para adaptar a nosa proposta. 15

16 O cons inform SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 RESULTADOS A estrutura e contido do documento formulario que se propón, inclúese no anexo e consta dun folio polas dúas caras. No anverso CONSENTIMENTO INFORMADO: CIRURXÍA MENOR Recóllense os datos relativos á institución, médico informante e paciente, declaración do paciente relativa á información facilitada, outorgamento do consentimento, datos do lugar e data en que se realiza e a sinatura. No reverso INFORMACIÓN SOBRE CIRURXÍA MENOR Reflíctese a información relacionada cos aspectos clínicos do procedemento: identificación e descrición, obxectivo, beneficios que se esperan acadar, alternativas razoables, consecuencias da realización e non realización, riscos frecuentes e pouco frecuentes pero de especial gravidade, así coma os riscos personalizados de acordo coa situación clínica do paciente. Finalmente inclúese un apartado para facilitar a constancia escrita no caso de que o paciente exercite o seu dereito a revogar o consentimento outorgado con anterioridade. 16

17 SABÍAS QUE... CONCLUSIÓNS O consentimento informado é a conformidade que un paciente consciente e en pleno uso das súas facultades manifesta libre e voluntariamente para que se lle realice unha intervención que afecta a súa saúde, despois de ter recibido información axeitada. O consentimento será verbal, por regra xeral, pero deberá ser escrito nos casos contemplados pola lei como son as intervencións cirúrxicas. A cirurxía menor é un tipo de intervención cirúrxica que aconsella a utilización do formulario escrito.unha regra para valorar a necesidade de documento escrito vén dada pola existencia de risco para a saúde do paciente ou inconvenientes para o seu benestar. Unha interesante regra práctica de ponderación é a achegada pola Lei 41/2002, no art 10.2: Canto máis dubidoso sexa o resultado dunha intervención máis necesario resulta o previo consentimento por escrito do paciente. É un deber do médico (tamén doutros profesionais sanitarios no ámbito da súa intervención) facilitar ao paciente a información previa á emisión do consentimento. A información debe facilitarse ao longo do proceso de tal xeito que o paciente dispoña de información suficiente e axeitada así como de tempo para reflexionar e decidir. Esta obriga forma parte da lex artis e só cede ou está limitada nos casos excepcionais e de urxencia que a lei contempla. O consentimento é un dereito do usuario, froito da súa autonomía, titular tamén do dereito á información. Por un paciente incapaz ou incompetente debe decidir o seu representante, na orde establecida pola norma, o que non obsta para que deba ser informado na medida en que sexa capaz de entender. Como regra xeral aos pacientes menores de idade pero con dezaseis anos cumpridos (menor maduro) considéraselles capacidade plena para decidir con respecto a unha intervención e non cabe decisión por representación. Só nos casos de grave risco os pais deberán ser informados e a súa opinión debe ser tida en conta para a toma da decisión. O paciente pode renunciar a recibir información.neste caso debe ser facilitada a unha persoa a el vinculada. O médico pode restrinxir a información (privilexio terapéutico) ao paciente nos supostos excepcionais contemplados pola lei. O deber de informar cúmprese dando a información a unha persoa vinculada ao paciente e deixando constancia escrita desta decisión na historia clínica. O contido da información e o do documento de consentimento escrito vén establecido pola lei. Este marco legal é de mínimos e a cada paciente haberá que darlle información axeitada ao caso, suficiente e intelixible. entimento ado O paciente pode revogar libremente o consentimento dado, en calquera momento, sen necesidade de xustificar a decisión. De todos os xeitos, como a Lei 41/2002 establece a forma escrita da revogación, é preciso contemplar no formulario un apartado destinado a esta eventualidade. A pesar do camiño percorrido segue tendo vixencia a afirmación do Grupo de Expertos no senso de que o problema da información clínica non é tanto un problema legal como un problema de cambio de paradigma nas relacións sanitarias: do paternalismo tradicional á participación na toma de decisións sanitarias. Débese evitar que algúns profesionais interpreten o consentimento informado como instrumento para a medicina defensiva. 17

18 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Anexo CONSENTIMENTO INFORMADO: CIRURXÍA MENOR Centro de Saúde: Médico informante: Nome e apelidos do paciente: Nº de H.C.: DNI: Nome e apelidos do sustituto do paciente: (casos de menor de 16 anos ou incapacidade) Nome e apelidos da testemuña: (suposto excepcional de que o paciente desexe non ser informado) Procedemento cirúrxico: O paciente (cuxos datos persoais constan no recadro anterior) declara que foi informado de forma verbal previamente a que lle fora presentado este documento para ser asinado. Sobre a información recibida, con antelación suficiente para poder reflexionar e decidir libremente, MANIFESTA: 1. Considero axeitada a información recibida. Entendín a información relativa á intervención e tiven oportunidade de preguntar para que me foran aclaradas todas as dúbidas. 2. Fóronme presentadas e explicadas as posibles alternativas segundo os medios asistenciais do centro de saúde, incluso a de facer a intervención na atención especializada. 3. Fun informado das posibles reaccións adversas máis frecuentes e de posibles complicacións postcirúrxicas deste procedemento, así como da necesidade de que acuda posteriormente ó centro de saúde na data que se me indique ou antes no caso de que xurda algún problema. 4. Son coñecedor de que podo revogar o presente consentimento, incluso no momento anterior á realización da intervención, sen que sexa necesario manifesta-la causa. No seu caso comprométome a deixar constancia escrita desta decisión utilizando o recadro previsto a tal fin no reverso deste documento. Por todo o anterior outorgo o presente CONSENTIMENTO para que polo persoal facultativo e de enfermería do centro de saúde se me practique este procedemento cirúrxico e as probas complementarias necesarias. Asino dous exemplares dos que se me entrega ún. En, a de de 2.00 Sinatura do paciente ou representante legal, Sinatura do médico, 18

19 SABÍAS QUE... INFORMACIÓN SOBRE CIRURXIA MENOR A cirurxía menor inclúe aqueles procedementos ou intervencións sinxelas e de curta duración (entre 15 e 30 minutos), que habitualmente se realizan sobre a pel e tecidos superficiais. Estas intervencións forman parte das actividades normais do seu Centro de Saúde. Non precisan de preparación previa por parte do paciente, requiren de anestesia local, teñen pouco risco e non adoitan provocar complicacións importantes. Se as características da lesión ou demais circunstancias indicaran que procede o tratamento no medio hospitalario, se lle informará desta alternativa e se lle facilitará a remisión ó especialista. Antes da intervención o médico informaralle dos beneficios, molestias e riscos da intervención indicada así como das posibles alternativas. O procedemento habitual consiste en prepara-la zona a intervir (limpeza e rasurado da pel, aplicación de antiséptico e colocación de panos estériles) e aplicar anestesia local mediante unha inxección antes de levar a cabo a intervención. Durante a intervención poderían presentarse algunhas molestias ou hemorraxias de fácil resolución. Máis improbable pero posible é a aparición de síncopes ou mareos. Moito menos probable son os casos de reaccións alérxicas e excepcionais son aquelas complicacións graves que poidan conducir a un desenlace fatal. As mostras de tecidos que se obteñan enviaranse ó laboratorio a analizar, se procede. Trala intervención, cósese a pel e cóbrese a zona cun apósito de gasa. A ferida revisarase no Centro de Saúde na data que se lle indique e nuns poucos días procederase á retirada dos puntos de sutura. Na maioría dos casos prodúcese unha rápida curación. Nalgunhas ocasións preséntanse despois da intervención complicacións locais como hematomas, sangrados da ferida, infecciós da zona ou formación de cicatrices imperfectas ou pigmentadas. Se despois da información que lle foi facilitada ata este momento e da lectura desta folla ten algunha dúbida, non deixe de preguntar. Aclararémoslla de forma que o entenda. REVOGACIÓN DO CONSENTIMENTO OUTORGADO Acolléndome ó dereito de revogar libremente o consentimento manifestado no anverso deste documento e en cumprimento do art 8.5 da Ley 41/2002 que establece a forma escrita, manifesto o meu desexo de non someterme ó procedemento cirúrxico proposto e asumo as consecuencias derivadas desta decisión. En a de de _ Sinatura: BIBLIOGRAFÍA 1. Menon NK. Minor surgery in general practice.the Practitioner 1986; 230: Caballero F, Gómez O. Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria. FMC 1997; 4 (supl 1 ): Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. BOE 10 de febrero de Programa Docente de Medicina de Familia. Comisión Nacional de la Especialidad. Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Madrid; Ministerio de Sanidad y Consumo- Ministerio de Educación y Ciencia, Protocolo de Actividade Antonio García Quintáns e outros. Consellería de Sanidade. Servizo Galego de Saúde. División de Asistencia Sanitaria. Subdirección Xeral de Atención Primaria. 6. Cirurxía Menor: Guía de aplicación en atención primaria. Xunta de Galicia. SERGAS. División de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Programas Asistenciais, Debén Sánchez M, Insua LageJL, Veloso Rosendo M, Pérez Alvarez C, Pita Caaveiro L.Cirugía Menor en atención primaria: evaluación de la actividad en un centro de salud y satisfacción del usuario. Comunicación oral al VII Congreso Galego-Portugues de Medicina de Familia. Santiago de Compostela, de octubre de Las definiciones legales. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE Lei 3/2001, reguladora do consentimento informado e da Historia Clínica da Comunidade Autónoma de Galicia. DOG Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Ratificado por España por instrumento BOE , núm Código de Ética y Deontología Médica. Consejo General de Colegios Médicos, Código Deontológico da Enfermería. Resolución 32/1989 del Consejo General de la Enfermería Española. 13.Tribunal Supremo. Sentencias 12 Feb 88, e Recollidas na Sentencia da Audiencia Provincial de Zaragoza de Información y documentación clínica. Documento final del Grupo de Expertos. Madrid. Noviembre de Gabinete Técnico de la Subsecretaría de Sanidad y Consumo. 15. C. Plaza, J.M. Arribas. Aspectos médico-legales. Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Grupo de Trabajo en Cirugía Menor en Medicina de Familia. Jarpyo Editores. Madrid

20 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 AM. Calderón González Doctor en Medicina y Cirugía Jefe del Servicio de Rehabilitación del Hospital Meixoeiro de Vigo Factores de riesgo de la osteoporosis idiopática CORRESPONDENCIA Antonio María Calderón González Servicio de Rehabilitación del Hospital Meixoeiro de Vigo Telf Ext. 274 Fax Apartado oficial s/n Vigo Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3):

21 SABÍAS QUE... RESUMEN La osteoporosis (OP) es un problema de salud prioritario. La reducción de la densidad mineral ósea, como principal factor implicado en las fracturas, junto a la calidad ósea y los traumatismos, reciben cada vez más atención gracias al desarrollo de mejores métodos diagnósticos y terapéuticos. Su importancia clínica radica en las fracturas que, con una elevada prevalencia, constituyen un factor pronóstico de supervivencia, y comportan cambios en la calidad de vida. La OP es el resultado de un proceso dinámico donde los factores de riesgo para una masa ósea disminuida, interaccionan con el capital óseo obtenido durante su desarrollo. El mejor conocimiento de estos factores de riesgo nos permitirá optimizar el abordaje de la población, su screening y la selección de aquellas personas con mayor riesgo. La prevención de la OP debe ser una cuestión prioritaria de los facultativos de los Equipos de Atención Primaria. 21

22 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 INTRODUCCIÓN La osteoporosis (OP) es una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una disminución de la resistencia del hueso que aumenta el riesgo de fractura 1.Para lograr un método terapéutico efectivo es esencial entender el proceso de mineralización ósea normal, las técnicas de determinación de la densidad mineral ósea (DMO), su fisiopatología, las estrategias de prevención, el análisis de los factores de riesgo, los métodos de evaluación, las formas de tratamiento y el impacto esperado de las diferentes intervenciones. FACTORES DE RIESGO En una revisión sistemática reciente sobre la identificación de los factores de riesgo que se asocian con masa ósea baja, en hombres y mujeres y su fuerza de asociación con incidencias de fracturas OP, se identificaron 84 factores de riesgo entre 94 cohortes y 72 casos-control estudiados. La asociación era de alto riesgo (RR>o=2) para el índice de masa corporal bajo, la pérdida de peso, la inactividad física, el consumo de corticosteroides o anticonvulsionantes, el hipertiroidismo primario, la gastrectomía, la diabetes mellitus tipo 1, la anorexia nerviosa, la anemia perniciosa y el envejecimiento (>70-80 años). Con moderado riesgo (1<RR<2) se encontraban el genero femenino, el fumar activamente, la baja exposición solar, la historia familiar de fracturas OP, la menopausia quirúrgica, la menopausia precoz (< 45 años), un periodo fértil pequeño (menos de 30 años), la ingesta baja de calcio (< mg/dia), el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, la diabetes tipo II y la artritis reumatoide. El 67% de los factores no tenían evidencia científica de asociación o sus resultados eran contradictorios 6. Factor genético- racial En la actualidad, el tratamiento de la OP es fundamentalmente preventivo, al carecer de fármacos eficaces para incrementar la masa esquelética una vez que, la OP se ha producido. Estas medidas preventivas van encaminadas a la consecución de un triple objetivo: a).- alcanzar el máximo pico de masa ósea (PMO) en la edad adulta joven, a fin de evitar el umbral de fractura con el progresivo declinar de la masa ósea; b).- prevenir la perdida de masa ósea, en especial, en los periodos en que ésta es más acelerada; y c).- actuación sobre la OP ya establecida para impedir que aparezcan las fracturas, evitando las caídas y los traumatismos desencadenantes de las mismas 2. La masa ósea, a cualquier edad, es el resultado de dos variables: de la cantidad de hueso acumulado durante el crecimiento y del ritmo de pérdida de hueso que acontece a lo largo de los años. Esta es la razón de por qué la prevención de la enfermedad debe comenzar durante la infancia para conseguir el mayor PMO 3. Los procesos de ganancia ósea durante el crecimiento esquelético y el equilibrio entre la resorción y la formación en el adulto están influenciados por diversos factores genéticos, ambientales, hormonales, nutricionales y de actividad física determinantes para alcanzar el PMO, algunos de los cuales, puede ser modificado ó influido, con el objeto de desplegar actuaciones en la prevención primaria 4.Se trata de modificar ciertos hábitos que son nocivos no sólo para la salud del esqueleto sino para la propia salud en general. La prevención y las medidas generales no farmacológicas deben enmarcarse dentro del tratamiento integral del paciente osteoporótico. Una concepción más globalizadora de la promoción de la salud debe permitir una participación progresivamente más activa e informada de la población en el cuidado de la salud, en la potenciación de su autocuidado, contrarrestando así la medicalización creciente de las sociedades desarrolladas 5. La relación entre la herencia y la OP es ardua y compleja. Desde este punto de vista, es importante recordar que la genética nos habla únicamente de predisposición, pudiendo ser modificada su expresión por otros factores bien ambientales, bien relativos a hábitos de vida, de ejercicio, de prevención de caídas, o de consumo de fármacos o de determinados hábitos dietéticos,entre otros, que pueden intervenir en su aparición y desarrollo 7,8. Incluso después de efectuar su ajuste con estos factores de riesgo, la importancia de la carga genética se mantiene 9. Hasta finales de los años 80 se pensaba que la OP no tenía componente hereditario, ya que predominaba en su patogénesis los factores ambientales y nutricionales; publicaciones posteriores demostraron ciertamente la relación entre los antecedentes familiares y el riesgo de aparición de la osteoporosis, esto es, que las hijas y las nietas de las mujeres que han presentado OP tienen mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad, que otras mujeres sin estos antecedentes 10. La OP es una enfermedad con un fuerte componente genético. Numerosos estudios científicos han demostrado que los factores genéticos juegan un papel importante en la regulación de la DMO, en las propiedades ultrasónicas del hueso, en la geometría esquelética, en el turnover óseo y en otros aspectos del metabolismo óseo, contribuyendo de manera importante en la patogénesis de la fractura osteoporótica. En la mayoría de los casos, está causada por el efecto combinado de diferentes genes y su interacción con influencias del medio ambiente, pero, en ocasiones, es 22

23 SABÍAS QUE... el resultado de mutaciones de un único gen, como el síndrome de pseudoglioma-op, desorden autosómico recesivo causado por mutaciones que hacen inactivo el gen de la proteína 5 asociado al receptor LDL (LRP5) 11. La herencia es claramente poligénica. En efecto, la aportación individual de estos genes parece ser modesta y es posible que determinadas mutaciones puedan ser compensadas por otros genes sanos 12. En enfermedades raras e infrecuentes, como la osteogénesis imperfecta, la OP asociada a mutaciones que inactivan el gen de la aromatasa o alteraciones de gen del receptor estrogénico alfa, se hereda de una manera mendeliana simple. En estos supuestos, las consecuencias de la mutación genética son tan profundas que superan los efectos de otros genes que intervienen en la regulación la masa ósea, induciendo un grado diferente de severidad de la enfermedad en y entre las familias 13. Estudios en gemelos y de familias, confirman el papel importante que desempeñan los factores genéticos y diversos polimorfismos en el turnover y regulación de la DMO 14.Investigaciones profusas, sobre enlaces genéticos en el hombre, han identificado locus en los cromosomas 1p36, 1q21, 2p21, 2p21, 5q33-35, 6p11-12 y 11q12-13 que intervienen probablemente en la regulación de la DMO, pero hasta ahora, los genes responsables permanecen sin ser identificados 15. En este sentido se especula que la predeterminación genética de la DMO oscila entre el 50 al 80% y estudios en núcleos familiares confirman su papel preponderante en la regulación y obtención del PMO 16,17. Otros determinantes óseos, con evidente componente hereditario son la geometría y longitud del cuello femoral, las propiedades ultrasónicas del hueso (que traduce el grado de interconectividad trabecular), la velocidad de remodelado óseo, el índice de masa corporal, la fuerza muscular, la edad de la menarquia y de la menopausia 18,19. Los genes que han sido implicados en la regulación de la masa ósea en humanos son los codificadores genéticos de la proteína 5 asociado al receptor de LDL (LRP5), la esclerotina, el factor transformante del crecimiento beta (TGFbeta), el receptor 2 de necrosis tumoral (TNF-2), el receptor estrogénico alfa (ESR), el gen colágeno tipo I alfa 1 (COLIA 1) y el receptor de la vitamina D (VDR). Existen múltiples estudios sobre estos dos últimos genes que investigan su influencia en la regulación genética de la masa ósea 20. La vitamina D ejerce profundos efectos estructurales y funcionales en el hueso a través de su metabolito biológicamente activo, el calcitriol, que estimula la resorción y posibilita la mineralización, estando en discusión hoy día sus posibles efectos sobre la formación ósea 21. Desde hace varios años, se conoce la importante asociación entre el genotipo del VDR y la DMO. Los polimorfismos del VDR se han coligados a la DMO en abundantes publicaciones, existiendo evidencias que sugieren que esta asociación puede ser modicada por la ingesta de calcio y vitamina D 22. El colágeno tipo I es el principal componente estructural proteico del hueso y los genes que codifican esta proteína (COLIA1 y COLIA2) y sus polimorfismos, también parecen intervenir en la regulación genética de la masa ósea. Se han comunicado diferencias significativas entre diferentes etnias en la prevalencia del polimorfismo Sp1-COLIA1, lo que podría explicar la susceptibilidad racial de la OP de la raza caucásica, frente a la africana y la asiática 23. En la actualidad, se investiga la posible correlación del genotipo COLIA1 en la predicción e identificación del riesgo de aparición de fracturas vertebrales, frente a los valores DMO y de los marcadores óseos habituales 24. En la ultima década, se esta analizando el papel de los marcadores VDR y COLIA 1 en la aparición y desarrollo de la OP en mujeres, aunque los resultados encontrados no han sido concluyentes. Recientemente se ha comunicado la importancia del factor Sp 1(Ss) del polimorfismo COLIA 1 como predictor de riesgo de fractura OP en hombres mayores de 50 años, independiente de los valores de masa ósea 25. Los avances en la investigación y desarrollo de marcadores genéticos, permitirá en el futuro, individualizar aquellas personas con riesgo de fractura y con ello, la oportunidad de diseñar nuevas fármacos para la prevención y tratamiento de la enfermedad. Factores nutricionales Los estudios epidemiológicos sugieren que las influencias ambientales como la nutrición maternal, programan el crecimiento esquelético durante la vida intrauterina y postnatal, aunque sus mecanismos inductores no han sido suficientemente clarificados 26. Entre los alimentos osteotróficos, las proteínas desempeñan un papel importante en el desarrollo del hueso y en la obtención del PMO. La desnutrición proteica durante el desarrollo puede aumentar el riesgo de la OP en épocas más tardías. Los estudios en animales, y en el ser humano, revelan que el consumo proteico bajo puede ser perjudicial para la adquisición de la masa ósea durante el crecimiento y su conservación en la edad adulta. Una dieta baja en proteínas deteriora la producción y la acción de las IGF-I. Los IGFs (factores de crecimiento similares a la insulina) son polipéptidos, dependientes de la hormona de crecimiento, que se sintetizan en el hueso y en otros muchos tejidos, que parecen jugar un papel capital en la formación y el mantenimiento de la masa ósea al estimular la replicación de los progenitores osteoblásticos y la inhibición de la degradación del colágeno. La IGF-1 es un factor esencial para el crecimiento longitudinal del hueso, al estimular la proliferación y la diferenciación de los condrocitos de la placa fisaria. Interviene como factor dominante en los ajustes del metabolismo del calciofósforo requeridos para la mineralización y desarrollo esquelética del hueso durante el crecimiento. Además, se ha publicado que parece intervenir sobre las acciones de la hormona paratiroidea (PTH) en el hueso trabecular 27.En niños y adolescentes sanos, hay asociación positiva en ambos sexos, entre la cantidad de proteínas ingeridas y el 23

24 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 aumento de la masa ósea, a nivel de la columna lumbar, fémur proximal y eje mediofemoral. Esta correlación es particularmente significativa en los niños en su fase prepuberal 28. Sin embargo, las dietas ricas en proteínas contribuyen a la pérdida ósea,dado que el aporte de fósforo contribuye a una disminución de la absorción de calcio intestinal, que estimula la acción de la PTH, efecto este que puede ser subsanado por un aumento de ingesta de calcio, que favorezca la acción de la IGF-1. De igual modo, se ha demostrado que los aminoácidos de las proteínas inducen la hipercalciuria, y que las dietas vegetarianas pueden provocar osteopenia, dado que los folatos y oxalatos que contienen, quelan el calcio a nivel intestinal, provocando una disminución en su absorción 29. Para maximizar la biodisponibilidad del calcio hay que tener en cuenta que las dietas con elevado contenido de sodio aumentan la excreción de calcio y el uso de antiácidos que contienen aluminio disminuyen su absorción. Con excepción de grandes cantidades de salvado de trigo, la fibra no ha demostrado que afecte significativamente la absorción de calcio 30. Los desórdenes nutricionales que causan pérdida de hueso en adolescentes y adultos incluyen los comportamientos de alimentación desordenados (anorexia nerviosa y anorexia del atleta), las enfermedades gastrointestinales (sprue celíaco, enfermedad inflamatoria del intestino y otros síndromes de mala absorción), el alcoholismo y la hipervitaminosis A. Estas afecciones ejercen sus efectos sobre el hueso a través de múltiples mecanismos, incluyendo la deficiencia estrogénica y de hormonas anabólicas. Además, el bajo peso per se, también constituye un factor de riesgo de pérdida ósea y de disminución en la formación ósea. La ingesta insuficiente de calcio y vitamina D con hiperparatiroidismo secundario se configura como otro de los mecanismos de pérdida ósea en los desórdenes alimenticios 31. La vitamina A es necesaria para la integridad de las mucosas, el mantenimiento de una visión normal, el desarrollo dentario adecuado, y para la formación de hueso. Tanto su defecto, como su exceso, puede provocar manifestaciones clínicas. Recientes investigaciones han demostrado que la hipervitaminosis A se asocia significativamente con la disminución de la DMO de la columna lumbar, cuello de fémur, trocánter y total, lo que podría explicar la alta incidencia de fracturas de cadera, en países donde los suplementos de vitamina A son habituales 32. Otras vitaminas esenciales en el crecimiento óseo son las vitaminas C y K; la primera, junto a la vitamina A están correlacionadas con la síntesis o degradación del colágeno, mientras que la última, la vitamina K, es necesaria para la gamma-carboxilación de tres proteínas de la matriz ósea, un paso obligatorio para su unión a la hidroxiapatita. Las deficiencias de Vit K (esencial en la carboxilación de la osteocalcina), Zinc y regímenes pobres en frutas y vegetales, se constituyen en factores que también predisponen a tener una PMO baja en la vejez 33. La mineralización apropiada del esqueleto requiere una ingesta adecuada de los minerales implicados en la formación de la hidroxiapatita, en especial del calcio. Una disminución del calcio tisular causado por una ingesta insuficiente, por una pobre absorción o por ambos motivos, durante el periodo de crecimiento, conduce a una inadecuada masa ósea. El PMO esta determinada por el sexo, la herencia, la raza, la dieta, el ejercicio y por factores endocrinos, que incluyen el IGF-I y las hormonas gonadotropas que estimulan la maduración epifisaria. El 60% del crecimiento óseo acontece durante la adolescencia 34.No debe olvidarse que este PMO puede verse afectado por las fracturas que en este periodo suponen un 25% de todas las lesiones pediátricas, predisponiendo a padecer otras fracturas en ciertas localizaciones esqueléticas 35. Para conseguir el PMO se requiere de una ingesta adecuada de vitamina D, calcio y fósforo. Las necesidades de calcio varían en los diferentes periodos de la vida, siendo más trascendentales en la fase de crecimiento; para niños de entre 6 y 10 años, la cantidad óptima aconsejada se sitúa entre los mg/d, y en la fase de mayor crecimiento, como es la etapa preadolescente-adolescente, se exhorta una dosis de calcio de mg/d. La dieta de la mayoría de los niños, sin embargo, no proporciona las cantidades recomendadas de vitamina D, calcio y fósforo durante los años más críticos para el crecimiento del esqueleto; por este motivo, hay numerosos autores, que recomiendan utilizar suplementos de calcio, cuando con la dieta sea difícil alcanzar la dosis recomendada, con lo que se conseguiría un PMO más alto 36. Finalmente, se ha investigado el papel de los ácidos grasos insaturados, en concreto el n-3 y n-6 alfa linoleico (ALA), en la prevención de la OP. Los dos tipos de ALA influyen directamente en la formación de prostaglandinas y por tanto modulan directamente el metabolismo óseo. En una revisión reciente, con 11 estudios identificados (8 en animales y 3 en humanos), se ha sugerido que una dieta baja en el cociente n-6/n-3 ALA, podría tener efectos beneficiosos sobre la DMO. Se requieren, no obstante, nuevos estudios complementarios para indagar la dosis apropiada y el tipo de ALA recomendado para optimizar sus efectos sobre el hueso 37. Actividad física Tanto la actividad física como la gravidez tienen un efecto beneficioso sobre el desarrollo de la masa ósea, siendo fundamentales durante la edad de crecimiento como determinante del PMO 38. Uno de los efectos observados más importantes en los astronautas, después de permanecer en un medio sin gravedad, es la pérdida de su masa ósea, que tiende a incidir fundamentalmente más en la parte baja de la columna y en los huesos de las extremidades inferiores. El modo, y la postura, de cómo trabajan en el módulo espacial, produce la suficiente tensión muscular en la parte superior del tronco y en los brazos para evitar la pérdida ósea en dichas zonas. Los mecanismos subyacentes a esta pérdida ósea (alteraciones de la expresión genética, de la traducción intracelular de señales, del flujo sanguíneo, de la producción de citoquinas 24

25 SABÍAS QUE... locales y prostaglandinas, de la fuerza mecánica relacionada con el músculo) hoy día se desconocen 39. El Colegio Americano de Medicina Deportiva, en una editorial de síntesis, puntualiza que los efectos del ejercicio sobre la masa ósea varían según la edad, estado hormonal, nutrición y prescripción del ejercicio, pareciendo superiores en los estudios transversales que en los prospectivos, lo cual puede ser debido a sesgos, o a diferencias de programas. La actividad física en carga es esencial para el normal desarrollo de un esqueleto sano, mientras que los ejercicios resistidos, de fuerza, pueden ser beneficiosos para los huesos que no cargan. En mujeres mayores lo óptimo sería aumentar la fuerza, la flexibilidad y la coordinación para evitar caídas 40. La participación en deportes organizados proporciona una oportunidad para la gente joven de aumentar su actividad física, y desarrollar habilidades físicas y sociales. Sin embargo, cuando las demandas y las expectativas de estos deportes, exceden la maduración y la preparación del adolescente, los aspectos positivos de la competición tienden a desaparecer 41. Diferentes estudios experimentales, realizados en animales, demuestran que los huesos amplían su capacidad física y mecánica, tras periodos de aumento de fuerzas incidentes sobre ellos; así, tensiones altas en proporción y magnitud y de distribución variable, aunque no sean largas de duración, son las mejores para inducir formación de tejido óseo, promoviendo un refuerzo del hueso paralelo con el aumento de su densidad 42. Durante el crecimiento, las tensiones dinámicas que recaen sobre el hueso influyen sobre la respuesta biológica del mismo, modificando e influyendo sobre su arquitectura, geometría y composición de la matriz, observándose que el estímulo más importante en su formación son las cargas que exceden a las habituales, adquiriendo más importancia la intensidad que la duración de la misma 43. El objetivo de obtener el máximo PMO durante la adolescencia es importante para la prevención de la OP. La fuerza del hueso del adulto refleja los factores que regulan la calidad (arquitectura) y DMO adquirido durante la infancia y adolescencia. Se ha observado que adolescentes que practican ejercicio físico continuado consiguen valores más altos de masa ósea que sus controles homólogos 44. Los factores que se correlacionan de manera más significativamente con la DMO y PMO en adolescentes son la ingesta de calcio, sobre todo, en el periodo prepuberal, la masa magra, el peso, altura y horas de ejercicio 45. En un estudio transversal, con buena metodología y análisis de resultados, sobre 42 hembras (17 corredoras y 27 no corredoras) para determinar el efecto del ejercicio moderado sobre el PMO, se demostró que la composición del cuerpo, la actividad física y la madurez sexual fueron identificadas como determinantes significativos de la DMO durante la adolescencia. Las corredoras tenían menos grasa corporal que las no corredoras pero esto hecho no interfería con la ciclicidad hormonal, ni ocasionaba detrimento en la DMO. Los resultados de este artículo, indican que el ejercicio competitivo (no de élite) no es perjudicial en la obtención de PMO en las adolescentes 46. Sin embargo, el deporte de alta competición en chicas durante la pubertad parece tener un efecto nocivo. En efecto, y dado que las mujeres se han incorporado en las últimas décadas a la competición atlética, puede afirmarse que el ejercicio intenso conlleva riesgos en la atleta femenina. La disfunción hipotalámica asociada al ejercicio vigoroso y el disturbio resultante en la pulsabilidad de gonadotropinas (GnRH) pueden dar lugar a retrasos en la menarquia e interrupción de la ciclicidad menstrual. Se piensa que el disbalance entre la energía consumida y la ingerida puede ser el factor primario de supresión de GnRH en las atletas que enfatizan en la flexibilidad. La restricción nutricional también parece ser un factor causal importante en el hipoestronismo observado en estas deportistas. Un perfil hormonal distinto, caracterizado por hiperandrogenismo más que hipoestronismo, se asocia a atletas que compiten en deportes que acentúan la fuerza frente a la flexibilidad. Las alteraciones funcionales de la GnRH incluyen infertilidad, densidad mineral comprometida y déficit del PMO 47. El talón de aquiles del ejercicio, es que la mayoría de las ventajas de la DMO alcanzadas por el deporte durante la adolescencia, se pierden cuando se abandona la práctica deportiva. No obstante, el ejercicio con una menor intensidad en la edad adulta puede conservar las ventajas residuales, como son la fuerza física, tamaño muscular, la coordinación y el balance articular durante el envejecimiento. El estudio DNASCO, que investigó los efectos del entrenamiento del ejercicio aeróbico realizado de forma habitual, sobre la DMO en el fémur proximal y columna lumbar en hombres de mediana edad, no pudo demostrar que el ejercicio habitual incida positivamente sobre la pérdida de DMO femoral asociada con la edad, aunque las características estructurales del hueso, esenciales para la fuerza mecánica del mismo, no se midieron 48. La evidencia de que el ejercicio durante el crecimiento o en la fase adulta reduce el riesgo de fracturas OP en el anciano no está suficientemente documentado. Nunca ha habido, y nunca será posible, un ensayo randomizado, aleatorizado a doble ciego, que demuestre que el ejercicio realizado en la juventud, la edad adulta o la vejez reduce las fracturas OP relacionadas con el envejecimiento debido a las grandes cohortes que se necesitarían. La base de esta afirmación se sustenta en la evidencia científica más baja procedente de los estudios de casos controles, series de casos y opinión de los expertos que tienen poca capacidad de inferencia causal y están sujetos a numerosos sesgos. Las medidas preventivas antifracturas, con buen nivel de evidencia, incluyen la reducción de los factores de riesgo de caída, del numero de caídas, del número de caídas que se acompañan de fracturas, mejora del PMO, de la DMO, de la pérdida del hueso en la mitad de la vida y de la calidad ósea en la vejez 49. Aunque el papel que el ejercicio juega en la prevención y tratamiento de la OP tienen una aceptación bastante generalizada, no existe criterio uniforme sobre las características y el tipo de ejercicio que se debe emplear, sobre todo, en lo que se refiere a intensidad, duración, frecuencia y localización. En una revisión reciente, los ejercicios con efecto preventivo son los ejercicios de fuerza continuamente adaptados y de alta intensidad, al 70% de una repetición máxima, 16 de la escala de Borg o ejercicios por encima de umbral anaeróbico. Se han de realizar, al menos, dos días por sema- 25

26 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 na, durante tiempo indefinido y diseñados de forma que involucren a los músculos relacionados, sobre todo, con caderas y columna, localizaciones donde las fracturas OP son más frecuentes 50 Se debería promocionar la actividad física de por vida para mantener alto la DMO y evitar las fracturas OP en la vejez 51. Educación para la salud La educación para la salud se configura como un proceso formativo, que a través de acciones programadas, pretende explicar a las personas qué comportamientos o condiciones, son beneficiosas para su salud, facilitando cambios de conducta que promuevan la salud de la población. Es un instrumento de promoción y prevención pero también, de curación y rehabilitación de muchas enfermedades y su papel resulta de gran utilidad en la Atención Primaria 52. La evidencia sugiere que los cambios de estilo de vida pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la OP. Numerosos artículos exponen que los programas de educación multidisciplinarios como talleres educativos, cuestionarios escritos, artículos en revistas, información en las consultas médicas, etc., pueden tener impacto sobre un mejor conocimiento de la enfermedad, sobre la necesidad de una ingesta adecuada de calcio (1200mg/día) y que la práctica habitual y adecuada de ejercicio pueden ayudar a la prevención y tratamiento de la OP 53,54,55,56. Fracturas previas En las mujeres de raza blanca, el riesgo acumulado de fracturas durante la vida (lifetime risk) incluye una probabilidad del 16 % de una o varias fracturas vertebrales dolorosas, del 16 % de fracturas de Colles, y también de igual porcentaje, de fracturas de cadera; si se considerasen todas las fracturas posibles, el riesgo a lo largo de la vida se situaría en un índice superior al 50 % 57. Los resultados del estudio EVOS, estudio prospectivo poblacional de europeos mayores de 50 años con seguimiento durante tres años, demuestran que la presencia de una fractura vertebral previa aumentaba el riesgo de fractura de cadera en 4,5 veces, aunque esta relación solo se pudo observar en mujeres 58.Linday et al, sobre la base de los datos de cuatro ensayos clínicos en mujeres con OP, descubre que el riesgo de una nueva fractura vertebral aumentaba por cinco en aquellas personas con antecedente de fractura previa, y que la incidencia de una segunda fractura aumentaba diecinueve veces en el año siguiente de la fractura 59. Sin embargo, la mayoría de publicaciones, no han valorado la importancia de las fracturas ocurridas antes de la menopausia, como factor de riesgo después de la menopausia. Los datos aportados recientemente por el estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures) referentes a mujeres blancas mayores de 65 años y que recoge el número de fracturas de cualquier localización que acontecían durante los 12 años del estudio, descubre que las facturas en la edad premenopáusica aumentaban el riesgo en un 30% (HR 1,33, IC 95%,1,14-1,56, p<0,001) de aparición nuevas fracturas en el periodo postmenopáusico, sin que intervengan otros factores como la edad, la DMO, la propensión a las caídas, el tratamiento con antiresortivos o los antecedentes familiares. Una historia clínica de fractura previa premenopáusica debe influirnos en la toma de decisiones sobre tratamientos preventivos

27 SABÍAS QUE... BIBLIOGRAFÍA 1- Anonimo. Consensus Development Conference. JAMA 2001;285: García Vadillo J.A, Castañeda Sanz S. Prevención y tratamiento de la osteoporosis. Manual de enfermedades reumáticas. Eds Mosby/Doyma SA. Madrid 1996: Golden NH. Osteoporosis prevention: a pediatric challenge. Arch Pediatr Adolesc Mec 2000;154: Sosa Henríquez M, Gómez de Tejada MJ., Hernández Hernández D. Concepto, clasificación, factores de riesgo y clínica de la osteoporosis. Rev Esp Enf Metab Óseas Vol 10 (Suppl A);3: Rodríguez Pérez M, Ponce Vargas A. Prevención y tratamiento (I). En: Enfermedades óseas. Eds Masson. Barcelona 1997;12: Espallargues M, Sampietro-Colom L, Estrada MD, Sola M, del Rio Setoain J, Granados A. Identifying bone-mass-related risk factors for fractures to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporos Int 2001;12(10): Pardessus V, Puisieux F, Di Pompeo C, Gaudefroy C, Thevenon A, Dewailly P. 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Osteoporos Int 2001;12: Linday R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, barton I, Broy SB et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285: Hosmer WD, Genant HK, Browner WS. Fractures before menopause: a red flag for physicians.osteoporosis Int 2002;13:

28 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 MD. López Fernández Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Técnico del Servicio de Programas Asistenciales, Subdirección General de Programas Asistenciales, de Investigación y Calidad del Servicio Gallego de Salud. Medicina basada en la evidencia y gestión La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es según palabras de sus precursores la utilización, consciente, explícita y juiciosa de las mejores evidencias científicas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes individuales 1. Sus orígenes filosóficos (MBE) se remontan en realidad a mediados del siglo XIX en París con figuras como Louis, Bichat y Magendie en el seno de un movimiento conocido posteriormente como Médecine d Observation 2.Louis comparó varios casos de infecciones agudas tratados con sangría frente a otros no sometidos a esta práctica, sin hallar diferencias entre ambos y probando la inutilidad de la sangría. CORRESPONDENCIA Dolores López Fernández División de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud Edificio Administrativo San Lázaro s/n, Santiago de Compostela. A Coruña E mail: dolores.lopez.fernandez@sergas.es Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3):

29 SABÍAS QUE LA ÉTICA En su historia reciente, a fines de la década de los sesenta, la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster (Ontario, Canadá) presentó una novedosa propuesta educativa de orientación comunitaria, interdisciplinaria y con aprendizaje basado en problemas. Relacionada con esta Universidad destaca la figura del estadounidense David Sackett de cuyas iniciativas deriva la Canadian Task Force on Periodic Health Examinations con amplia repercusión mundial al resaltar el énfasis en la prevención basada en la evidencia. Posteriormente Sackett y su grupo crean en 1992 el movimiento denominado Evidence-Based Medicine 2 cuya traducción literal al castellano, aunque desafortunada, poco representativa e incluso errónea 3, es la más difundida y empleada en nuestro país. Es de obligada referencia la figura de Archie Cochrane, quien en respuesta a la limitación de los recursos en salud sugiere la necesidad de juzgar la efectividad de las prácticas sanitarias en base a las pruebas procedentes de estudios controlados. La falta de resúmenes o revisiones que agrupasen este tipo de trabajos y las ideas de este entusiasta epidemiólogo guiaron a un grupo de investigadores de Oxford en la construcción de bases de datos con revisiones sistemáticas que daría lugar a principios de los 90 a la Colaboración Cochrane 2. Esta organización internacional sin ánimo de lucro representa uno de los principales instrumentos de la medicina basada en la evidencia, que asume la tarea de preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias, compilando y estructurando información amplia y teórica y transformándola en conocimiento útil para la acción. En consonancia con ello, en el momento actual, el acceso universal gratuito a La Cochrane Library Plus, es posible en todo el territorio español, gracias a la suscripción realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo ( Subcripción gratuita a la edición española de Evidence Based Medicine. SANED c/ Capitán Haya, Madrid. Tl , Fax saned@medynet.com Relacionada ya desde su inicio con un escenario de recursos limitados y demandas crecientes, que obligaba a la racionalización de las actividades, la MBE, que podría darse en llamar asistencia sanitaria basada en pruebas, se vincula a la gestión y en consecuencia a la disciplina económica, legitimada socialmente por la noción de coste de oportunidad referida a las potenciales satisfacciones perdidas por la aplicación de los recursos a usos alternativos 4.Esta necesidad de ordenar prioridades ha llevado a la formulación de unas coordenadas de actuación o principios normativos básicos del sistema sanitario, con los cuales encaja y entronca el concepto y la filosofía de la MBE: la ética, la calidad, la eficiencia, la utilidad y la equidad. Es el principio de naturaleza social, relacionado con los cuatro principios bioéticos (no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía) que en el contexto del impacto de las intervenciones sanitarias pretende dar una respuesta a la pregunta: qué hacer? 4.Sin embargo, los juicios de valor sobre los que se sustenta no sólo varían en el espacio y el tiempo, sino qué pueden entrar en conflicto, según el agente del que dependa la decisión: proveedor de servicios, provisor de recursos, agente público regulador o incluso usuario o paciente 5. La MBE asiste al clínico en la toma de decisiones y disminuye la incertidumbre. Pero para ello es preciso desmitificar el ensayo clínico randomizado al cual no puede restringirse la esencia de la MBE, según la cual el vínculo entre la mejor evidencia externa disponible y el paciente concreto es el sentido común y la experiencia del profesional 6,7. La investigación de resultados en salud 8 (IRS) que mediante estudios naturalísticos y análisis por intención de tratar evalúa intervenciones en el contexto de la práctica clínica habitual constituye MBE. La IRS no se limita a resultados intermedios, sino que considera además medidas de relevancia clínica, de calidad de vida relacionada con la salud, las preferencias, la satisfacción y el coste-efectividad 8. De esta forma se evalúa la efectividad desde un enfoque múltiple con utilidad tanto para el paciente como para los financiadores y proveedores de los servicios sanitarios. 2. LA CALIDAD Tiene naturaleza técnica, responde al intento de utilizar de forma idónea la tecnología disponible para la atención en salud y forma parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria. Se trata de aumentar la probabilidad de satisfacer las necesidades y demandas de la población, a tenor de los conocimientos científico-técnicos, en un contexto concreto y a partir de los recursos disponibles. Sin embargo, la variabilidad observada en la práctica clínica, ampliamente estudiada con detalle a partir de la década de los setenta, ha puesto de manifiesto patrones extremos de variación que difícilmente encuentran explicación en la incertidumbre inherente a la práctica médica, o en las diferentes características de los pacientes y centros sanitarios, lo que ha llevado a pensar que constituyen evidencias de una calidad de la atención cuando menos incierta 9. Las guías de práctica clínica, las vías clínicas y la gestión por procesos son algunas de las estrategias que entroncan con la MBE y han sido propuestas para disminuir dicha variabilidad. 3. LA EFICIENCIA Es el tercer principio normativo, representa a su vez una de las dimensiones claves de la calidad asistencial 10 e implica comparación ante la posibilidad del empleo alternativo de los recursos. Facilita el aprovechamiento de los factores productivos, aportando elementos de juicio claros y explícitos desde la perspectiva económica para la selección de opciones, que tiene lugar en 3 niveles diferentes 4 : Administración y regulación de los servicios sanitarios públicos (macrogestión o gestión sanitaria). 29

30 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Unidades prestadoras de servicios (mesogestión o gestión institucional). Decisiones clínicas individuales (microgestión o gestión clínica). En contraposición a la tradicional tendencia a incorporar rápidamente las innovaciones tecnológicas a la práctica habitual, la regulación y valoración del impacto real de las tecnologías emergentes sobre la salud individual y colectiva, responde a los principios normativos de calidad y eficiencia. Así pues, la Evaluación de Tecnologías se desarrolla vinculada a la constatación del elevado porcentaje que los procedimientos ineficaces o perjudiciales han llegado a representar respecto del gasto total, proporción que algunas estimaciones sitúan en torno al 20% LA UTILIDAD Tiene naturaleza individual, subjetiva y multidimensional 4. Trata de examinar desde la perspectiva del individuo en qué medida han sido satisfechas sus necesidades de salud, en relación a parámetros tales como calidad de vida relacionada con la salud, preferencias y satisfacción, cuya evaluación sistemática es posible gracias a la investigación de resultados en salud 8. En este sentido la Atención Primaria de Salud no sólo es el lugar idóneo para realizar IRS 8, sino que además es el nivel de atención más accesible y cercano al usuario y el ámbito donde la MBE ha experimentado un mayor y más rápido desarrollo. Ello es debido por un lado a la evolución histórica y cultural de la Medicina de Familia, como especialidad joven y permeable a los cambios, y por otro a la naturaleza de la práctica asistencial en este ámbito, con necesidad de tomar decisiones objetivas en situaciones de incertidumbre, desde un enfoque biopsicosocial y basada en el respeto a los principios éticos y entre ellos el de autonomía. En este sentido la relación paternalista es cada vez más cuestionada, al tiempo que se perfila con intensidad la figura del usuario informado de manera que el paciente toma un papel activo con derecho a recibir información válida concerniente a su proceso de salud-enfermedad. 5. LA EQUIDAD Tiene naturaleza política y atañe a la adjudicación solidaria del esfuerzo productivo 4.Trata de la reducción de las diferencias evitables, mediante la provisión igualitaria de servicios atendiendo a máximas equidistributivas relacionadas con el principio bioético de justicia y con los preceptos constitucionales, posteriormente desarrollados en la Ley General de Sanidad. La salud representa un bien superior, que los poderes públicos deben tutelar y promover, pero justificando los recursos empleados en sus actividades, frente a otras alternativas deseables y legítimas. Por ello las decisiones más importantes en política sanitaria son aquellas que afectan a la asignación de recursos para mantener y mejorar la salud, ante el acelerado ritmo de crecimiento relativo de los gastos sanitarios en los países industrializados y la constatación de que de que un mayor gasto sanitario no se corresponde unívocamente con un mayor nivel de salud ni con una mejor calidad de vida relacionada con la salud 9. Actualmente se desarrolla un nuevo escenario en la asistencia, la gestión clínica, que orientada al cliente, y con un enfoque de resultados trata de evitar la ineficiencia implicando a los profesionales asistenciales en la gestión de los servicios. La MBE y la evaluación de tecnologías sanitarias se perfilan como instrumentos indispensables en esta nueva fórmula de gestión marcada por criterios de calidad óptima y que exige a los profesionales autonomía, justificación y pertinencia de sus decisiones y un uso racional de tecnologías y recursos. Al afirmar que la MBE no es la medicina del recorte de costes 6,Sackett trata de evitar un grave malentendido en las consecuencias económicas de este nuevo paradigma. Aunque con frecuencia las medidas con efectividad comprobada tienen un coste menor que otras más difundidas, en ocasiones el efecto es el opuesto elevando el coste de los cuidados a fin de conseguir la máxima cantidad y calidad de vida. En cualquier caso, la MBE aporta a la política sanitaria pruebas claras, explicitas e imparciales en la toma de decisiones encaminada a la producción eficiente de servicios sanitarios y el máximo bienestar colectivo 5. De todo lo expuesto se deduce que la MBE contribuye a la separación efectiva de las funciones de compra y provisión de servicios sanitarios, que a su vez se configura como una de las estrategias clave de reforma de los sistemas sanitarios públicos. Aporta elementos objetivos para la toma de decisiones, tanto para la valoración de las necesidades sanitarias de la población (función de compra) como en las decisiones del profesional sanitario en su práctica habitual al permitir objetivar los pros y contras de cada opción terapéutica, disminuir la incertidumbre y facilitar su papel de microgestor. Pese a los obstáculos hallados (resistencias corporativas, tendencia al mimetismo o peso de la tradición y de la opinión de experto) el espíritu crítico, la capacidad de aprendizaje y desarrollo de nuevas habilidades por parte de los proveedores, facilitada por la expansión de la tecnología de la información, así como la valoración de las preferencias del usuario y el fin del paternalismo, han consolidado ya definitivamente, la evidencia o pruebas como uno de las principales corrientes de cambio en el ámbito de la salud momento actual. BIBLIOGRAFÍA 1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB Evidence-based Medicine. How to Practice and teach EBM. Nueva York: Churchill Livingstone, Velasco Vaquero M, Serrano Moraza A. Medicina basada en la evidencia o Medicina basada en pruebas?. Emergencias 1997; 9 (4): Tapia Granados, JA. Evidencia, likelihood y odds: algunas consideraciones matemáticas y lingüísticas. Med Clin (Barc) 2002; 119: Rubio Cebrián, S. Glosario de planificación y economía de la salud. Madrid: Díaz de Santos; Gost J.Ética y Medicina Basada en la Evidencia An Sist Sanit Navar 2000;23 (2): Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Scott Richardson W. Evidence based medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996, 312: Sacristán JA, Soto J, Galende I. Evaluación de la efectividad mediante asignación aleatoria utilizando bases de datos: evidencia basada en la medicina?. Med Clin (Barc) 1998; 111: Badia Llach X, Lizán Tudela L. Reflexiones sobre la investigación de resultados en salud. Aten Primaria 2002; 30 (6): Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Guía para la elaboración de informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III; Servicio Galego de Saúde. Bases para a mellora continua da calidade dos servicios sanitarios. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde; Servicio Galego de Saúde. Criterios Metodológicos básicos para la puesta en marcha de un proyecto de gestión clínica. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde;

31 SABÍAS QUE... 31

32 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: situación actual y perspectivas futuras A. Baloira C. Vilariño S. de Neumología Complexo Hospitalario de Pontevedra La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de una alteración ventilatoria de tipo obstructivo (determinada mediante espirometría forzada), que no es completamente reversible a pesar de tratamiento y está en relación con la existencia de bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar, generalmente producidas por el humo del tabaco. No se incluyen en este concepto otras enfermedades que también cursan con alteración ventilatoria obstructiva crónica como el asma bronquial avanzado, la fibrosis quística, la bronquiolitis obliterante o las bronquiectasias. La bronquitis crónica se define, por criterios clínicos, como la presenccia de tos productiva al menos durante tres meses al año, dos o más años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas de tos crónica (bronquectasias, sinusopatía,...). El enfisema pulmonar, en cambio, lo hace por criterios histológicos, caracterizándose por el agrandamiento anormal y permanente del espacio distal al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis evidente. CORRESPONDENCIA Adolfo Baloira Villar Hospital de Montecelo Mourente, s/n Pontevedra E mail: adolfo.baloira.villar@sergas.es Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3):

33 SABÍAS QUE... De lo anterior se deduce que la espirometría forzada es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC, salvo que resulte imposible su realización (falta de colaboración por incomprensión o alteraciones mentales, traqueostomía,...). En este último caso se puede asumir dicho diagnóstico por el cuadro clínico-radiológico compatible en un paciente fumador. EPIDEMIOLOGÍA La EPOC es un importante problema de salud. Es la cuarta causa de mortalidad en nuestro entorno y supone 33 muertes/ habitantes al año y 176 en los mayores de 70 años. Pero, lo más importante, es la única causa de muerte que ha aumentado progresivamente en los últimos 25 años y probablemente continuará haciéndolo en los próximos, mientras que las demás se han frenado o han disminuido (enfermedades cardiovasculares, anomalías congénitas,...) 1. En España afecta, según el estudio IBERPOC 2, al 9,1% de la población general en edades comprendidas entre 40 y 69 años, con una relación hombre/mujer de 4/1. Estas cifras suponen españoles de estas edades que padecen la enfermedad. Dado que en edades superiores a los 75 años las cifras de EPOC se duplican, se puede calcular que en España padecen una EPOC alrededor de personas. El 22% de los casos diagnosticados son graves, el 40% moderados y el 38% leves. El estudio IBERPOC 2 muestra un dato muy significativo que debe hacer reflexionar a quienes trabajamos en este ámbito: el 78,2% de los pacientes no estaban diagnosticados. Esto supone un retraso en el diagnóstico de una enfermedad en la que la pérdida de función pulmonar es irreversible. ETIOPATOGENIA La principal causa de la enfermedad es el humo de tabaco. Aproximadamente entre el 75 y el 85% de los pacientes con EPOC son o han sido fumadores, si bien es cierto que sólo el 15-20% de los fumadores son susceptibles de desarrollar una EPOC 3. Por ello es imprescindible realizar una minuciosa anamnesis de su consumo. El efecto nocivo es proporcional a la dosis total acumulada (cantidad diaria de cigarrillos y tiempo que el paciente lleva fumando); esto se determina por el concepto de paquetes-año (número de años fumando x número de cigarrillos fumados al día/20). Pero se han descrito otros factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC; unos son propios del huésped (genéticos, alteraciones en el desarrollo pulmonar,...) y otros se refieren a exposiciones ambientales (polvos y sustancias químicas laborales, contaminación ambiental, infecciones respiratorias en la infancia,...). Estos factores de riesgo, en individuos susceptibles de padecer la enfermedad, provocan un proceso inflamatorio crónico que afecta las vías aéreas, el parénquima y la circulación pulmonar. Se produce un incremento de macrófagos, linfocitos T (predominantemente CD8) y neutrófilos. Asimismo, las células activadas liberan una variedad de mediadores incluyendo leucotrieno B4 (LB4), interleucina 8 (IL8) y factor de necrosis tumoral (TNFa)- capaces de orquestar la inflamación neutrofílica y de lesionar estructuras pulmonares 4. Todo ello ocasiona inflamación crónica bronquial con hipersecreción mucosa que conlleva un remodelado estructural de la pared de la vía aérea, conduciendo al estrechamiento permanente de su luz. A nivel parenquimatoso pulmonar se producen cambios enfisematosos y en la circulación se puede observar engrosamiento de las paredes vasculares. 33

34 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA La EPOC aparece, generalmente, en individuos mayores de años, con un tabaquismo superior a paquetesaño y suele ser lentamente progresiva a lo largo de años, pudiendo llegar a ser muy invalidante. El síntoma que más sufrimiento y limitación causa a estos enfermos es la disnea. Frecuentemente se acompaña de tos y expectoración crónica. Es muy importante valorar el grado de disnea de cada paciente, para ello se pueden utilizar varias escalas de disnea (British Medical Research Council, índice de disnea de Mahler, escala de Börg, etc.) 5. El examen físico de estos pacientes puede ser normal o casi normal en fases iniciales, manifestándose los signos de obstrucción crónica al flujo aéreo en fases bastante avanzadas, aunque su detección tiene una baja sensibilidad y especificidad (espiración prolongada, disminución de los ruidos respiratorios, taquipnea, utilización de musculatura accesoria, hiperinflación del tórax, etc.). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la EPOC se puede sospechar ante un cuadro clínico compatible y se apoya en tres pruebas fundamentales: 1.- Espirometría forzada La relación FEV1/FVC inferior a 70 define la alteración obstructiva. La gravedad de la misma debe valorarse en base al porcentaje del predicho en el FEV1 y puede clasificarse como leve por encima del 60%, moderada entre el 40 y el 59% y grave por debajo del 40%. El FEV1 representa el mejor parámetro para seguir la evolución de la enfermedad, aunque no sea el único (índice de disnea, estado nutricional,...) Prueba broncodilatadora Consiste en la administración de un broncodilatador inhalado (anticolinérgico y/o beta 2 adrenérgico) repitiendo la espirometría forzada a los minutos. Se considera positiva si el FEV1 postbroncodilatador aumenta un 12-15% (según el protocolo) respecto al basal y este aumento es mayor de 200 ml en valores absolutos. Esta exploración valora la presencia de hiperreactividad bronquial y si alcanzase niveles normales se descartaría la existencia de EPOC. 3.- Radiografía de tórax: Sirve fundamentalmente para descartar otros procesos que podrían cursar con el mismo cuadro clínico (bronquiectasias, neoplasia pulmonar,...). Aunque también se pueden apreciar datos sugestivos de EPOC (hiperinflación, refuerzo de la trama broncovascular), estos son poco sensibles y específicos para el diagnóstico. Otras exploraciones se pueden realizar en ciertas circunstancias: - Hemograma Puede mostrar poliglobulia en casos de hipoxemia crónica. - Electrocardiograma Indicado ante la sospecha de arritmias o cor pulmonale (desviación de eje QRS a la derecha, onda P> 0,20 mv y patrón S1S2S3). Estos signos son específicos aunque poco sensibles. - Proteinograma Si las 1 globulinas están reducidas se debe determinar la 1 antitripsina (única causa genética claramente establecida de EPOC). Se debe realizar en pacientes menores de años. - Gasometría arterial Indicada en enfermos con un FEV1 menor de 1 litro o si presentan importante disnea y/o limitación funcional. - Tomografía computarizada Reservada para aquellos individuos en los que se plantean tratamientos quirúrgicos (trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen) 7. EXACERBACIONES Aunque no resulta sencillo definir las exacerbaciones de la EPOC, podríamos considerarlas como la aparición de un deterioro en la situación clínica del paciente, más allá de las variaciones diarias habituales, que cursa con aumento de los síntomas (disnea, cantidad de expectoración y purulencia de la misma). También pueden mostrar fiebre, malestar general, confusión, fatiga, etc. Estas agudizaciones marcan de forma característica a la enfermedad y son el principal motivo de consulta en atención primaria y en los servicios de urgencias, así como del ingreso hospitalario de estos pacientes. La mortalidad de los enfermos ingresados por esta causa alcanza el 14%, y la supervivencia de estos pacientes tras el ingreso es de 60% al año, disminuyendo hasta el 41% en mayores de 65 años. A la hora de valorar una exacerbación se debe tener en cuenta la situación basal del paciente, la existencia de enfermedades concomitantes (cardiopatía, diabetes, hipertensión arterial,...), el tratamiento utilizado habitualmente y en otros episodios de agudización, etc. Las causas de exacerbación aguda de la EPOC pueden ser variadas, siendo las infecciones respiratorias las responsables más frecuentes (50-75%). Éstas pueden ser bacterianas (70%) y los gérmenes implicados habitualmente son Haemophilus influenzae, Streptoccocus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. El otro 30% de las infecciones causantes de exacerbación están en relación con procesos víricos (Influenza, Parainfluenza, Virus sincitial respiratorio, Rinovirus y Coronavirus). Otras causas frecuentes son: contaminación ambiental, neumonía, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, abuso de hipnóticos o tranquilizantes, abandono del tratamiento habitual, etc). 34

35 SABÍAS QUE... TRATAMIENTOS ACTUALES La EPOC es una enfermedad que produce obstrucción bronquial debido a la inflamación de las vías aéreas inicialmente y remodelado de las mismas con posterioridad. Dado que es imposible restablecer la normalidad de las vías aéreas, el tratamiento tiene que ir dirigido a mejorar en lo posible el grado de obstrucción y detener o enlentecer el proceso inflamatorio. Los objetivos clínicos son mejorar la calidad de vida en relación con la enfermedad y disminuir la pérdida de función pulmonar medida por el FEV1. Por otro lado, como las agudizaciones son la primera causa de muerte, cualquier medida que las disminuya tendrá un importante impacto en la supervivencia. Los corticoides inhalados son los antiinflamatorios más utilizados, pero su eficacia es bastante limitada y aún discutida por muchos expertos. La inflamación de la EPOC es fundamentalmente neutrofílica, con importancia notable de los macrófagos y linfocitos T CD8 y en menor medida de los mastocitos. Sobre los neutrófilos los corticoides tienen una acción prácticamente nula y quizá donde su papel es más notorio sean los mastocitos, células de importancia tangencial. Algún estudio parece demostrar disminución de las exacerbaciones y quizá cierta mejoría de la calidad de vida, pero en absoluto atenúan la pérdida funcional. Los Beta-2-miméticos de acción larga (salmeterol y formoterol) fueron una pequeña revolución en el manejo del asma a principios de los 90, que posteriormente se trasladó a la EPOC, aunque es cierto que con menor éxito. El pasado año se publicó un importante estudio llamado TRISTAN donde se demostró que la asociación de fluticasona, un potente esteroide inhalado, y salmeterol mejora la función pulmonar de forma significativa respecto a cada uno por separado y reducen claramente las agudizaciones. Existe un trabajo similar con budesonida y formoterol. De cualquier forma, los resultados obtenidos son relativamente modestos. Hace un año asistimos a la comercialización de un anticolinérgico de acción larga, el bromuro de tiotropio. Este fármaco ha permitido dos avances notables: selectividad por los receptores M3, los que realmente nos interesa bloquear, y una vida media extremadamente larga, lo que justifica una dosificación cada 24 horas. En todos los fármacos, pero quizá más en los inhalados, la cumplimentación está en relación inversa con el número de dosis. Existen varios estudios que comparan favorablemente el tiotropio con otros broncodilatadores. En estos momentos se está desarrollando un estudio internacional en el que se han incluido 6000 pacientes (estudio UPLIFT) para conocer si es posible enlentecer la progresión de la EPOC añadiendo tiotropio al tratamiento. Por tanto, tenemos buenas perspectivas, pero la realidad es que de momento influimos poco en la historia natural de la enfermedad. Esto obliga al desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos de la mano de los progresos que van surgiendo en la patogenia. Inhibidores de la FOSFODIESTERASA-4 Las fosfodiesterasas (FDE) inactivan el AMP-c de los neutrófilos, lo cual incrementa la activación quimiotaxis, degranulación y adherencia de los mismos. Hemos visto que el neutrófilo es una de las células con mayor protagonismo en esta enfermedad, por lo que parece razonable que la inhibición de estas enzimas tenga un efecto positivo. La isoenzima predominante en el neutrófilo es la FDA-4. Existen varios inhibidores en investigación siendo el más desarrollado el cilomilast. Los primeros inhibidores fueron desechados por sus efectos secundarios. Esta molécula, de segunda generación, sólo presenta leve riesgo de diarrea, comparada con placebo. En un estudio muy reciente se demostró una reducción significativa del número de células CD8+ y CD68+ (macrófagos) en biopsias bronquiales tras 10 semanas de tratamiento y en neutrófilos en la zona subepitelial. Es hasta el momento el primer fármaco que demuestra una acción positiva en las dianas celulares que más importancia tienen en la patogenia de la EPOC. A la espera de más resultados, probablemente en los 3 o 4 próximos años se llegue a comercializar alguno de los inhibidores de la FDE-4 que se están ensayando ahora. Inhibidores de las QUEMOQUINAS Como su nombre indica, su papel fundamental es la quimiotaxis, es decir atracción celular. No existe inflamación si no hay un tráfico importante de células inflamatorias al lugar dañado. La familia de las quemoquinas es amplia, pero, en el caso de los neutrófilos, una de las más importantes es la IL-8, que se encuentra aumentada de forma notable en el esputo de los pacientes con EPOC. Existen anticuerpos monoclonales que inactivan esta citoquina. El problema radica en que los neutrófilos juegan un papel capital en la defensa antibacteriana, por lo que no es probable que pueda ser un tratamiento a largo plazo. La IL-8 actúa a través de un receptor común para otras quemoquinas y uno específico Este último receptor está involucrado en la reparación epitelial y según algunas observaciones es el único que está representado en el epitelio bronquial. Su inhibición podría ser claramente perjudicial en la EPOC. El receptor 1 se expresa en neutrófilos, macrófagos y CD8+. Los inhibidores selectivos del receptor 1 podrían resultar eficaces para tratar la inflamación, y es el camino que está siguiendo la investigación. Las quemoquinas ejercen su acción a través de receptores. Tanto los monocitos como los macrófagos expresan algunos de estos receptores que a su vez precisan de una serie de ligandos. Existe un receptor con especial importancia para la quimiotaxis de estas células llamado CCR2 y un ligando que también destaca, MCP-1 (proteína qimiotáctica del monocito-macrófago tipo 1). Así como el interferóngamma induce la expresión de MCP-1, inhibe la de CCR2, es decir, un sistema de control que impide un excesivo aflujo de macrófagos. Estudios en animales han demostrado una anulación casi completa de la quimiotaxis de monocitos/macrófagos si se tratan con anticuerpos anti-mcp-1. Otros trabajos sugieren un papel muy importante en la cicatrización y remodelación bronquial para estas citoquinas. Por tanto, en la actualidad se está estudiando el papel terapéutico que puede tener inhibir tanto CCR2 como MCP-1, aunque en el caso de este último, podría suponer retardo en la cicatrización de heridas. 35

36 SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Inhibidores de la ELASTASA NEUTROFÍLICA La elastasa de los neutrófilos es quizá la enzima más importante que tienen estas células. Tiene una potente actividad anti-elastasa y estimula la producción de moco. Además, favorece la producción de IL-8 por las células epiteliales de la mucosa bronquial. Se han desarrollado inhibidores tanto peptídicos como no peptídicos de esta sustancia. Los estudios iniciales en humanos han sido de momento poco estimulantes, pero su duración ha sido de pocas semanas, lo que posiblemente no es suficiente. En los próximos años asistiremos a nuevos trabajos que posiblemente aclararán más su papel. Inhibidores de las METALOPROTEINASAS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR Las metaloproteinasas (MMP) son un grupo de proteinasas producidas por macrófagos y neutrófilos que destruyen los componentes extracelulares del pulmón (colágeno, fibronectina, proteoglicanos ). Se han observado concentraciones aumentadas de algunas de estas enzimas en el lavado broncoalveolar de pacientes con EPOC. Se pueden neutralizar de varias formas: aumentando la secreción de sus inhibidores naturales, las TIMP (inhibidores tisulares de las metaloproteinasas); disminuyendo la inducción de las mismas que sucede en la EPOC; desarrollando inhibidores específicos. Existen varios inhibidores en estudio como el batimastat y marimastat. Un problema son los notables efectos secundarios de estos fármacos. Se está trabajando en definir si es mejor un inhibidor selectivo de alguna MMP o uno de amplio espectro. Inhibidores de las PROSTANOIDES No está muy claro el papel de las prostaglandinas en la EPOC. Sin embargo, la acción de sus inhibidores, como indometacina, disminuye la producción de moco en las vías aéreas y tiene cierto efecto negativo sobre la qimiotaxis de neutrófilos. Dado que este efecto parece razonable que sea mediado por la COX-2 (la forma inducible), los inhibidores selectivos podrían tener algún papel. El leucotrieno B4 es un potente quimiotáctico para neutrófilos observándose concentraciones aumentadas en el esputo de los pacientes con EPOC. Existen algunos antagonistas de esta sustancia ya estudiados en diversas enfermedades y pendientes de probar en la EPOC, esperando que en los próximos años tengamos datos al respecto. Antioxidantes El estrés oxidativo es uno de los mecanismos patogénicos de la EPOC conocidos desde hace tiempo. Disponemos de un antioxidante, la N-acetil-cisteína, que se utiliza clínicamente con resultados modestos, aunque varios estudios han demostrado una disminución del número de agudizaciones. Es un precursor del glutatión, cuya actividad como antioxidante es relativamente potente. Algún trabajo parece apuntar a la posibilidad de que disminuya la pérdida de FEV1, si bien de forma poco significativa. Se están desarrollando otras sustancias con una potencia antioxidante mucho mayor que están siendo testadas en humanos y quizá en breve puedan pasar al campo clínico ORIENTACIONES FUTURAS Será posible restablecer la anatomía normal del pulmón dañado? Esto que parece ciencia ficción puede llegar a ser posible. En ratas con enfisema pulmonar severo se han conseguido regenerar alvéolos mediante el uso de ácido retinoico. Esta sustancia, mediante la unión a sus receptores, actúa como un factor de transcripción nuclear activando una serie de genes. Se han desarrollado derivados del a. retinoico con selectividad para determinados genes que en un futuro podrían tener aplicación en humanos. Por otro lado, sólo un 15% aproximadamente de fumadores desarrollan EPOC. Es claro que existe un componente genético que facilita el que esto sea así. Poder identificar a los individuos susceptibles permitiría prevenir con mucha mayor base científica esta enfermedad. Un polimorfismo en el gen de la enzima microsomal hidrolasa epóxido se ha asociado con un riesgo unas 5 veces mayor de desarrollar EPOC. Todavía no existe un marcador claro para testar la eficacia de un posible fármaco, lo que obliga a realizar estudios a largo plazo, muy costosos en los que se pierden gran número de pacientes. Es preciso seguir insistiendo en su búsqueda. Una vez que lo consigamos, este aluvión de nuevos fármacos que se están desarrollando podrán ser estudiados de una forma mucho más rápida y fiable. BIBLIOGRAFÍA 1.- National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity and mortality: chartbook on cardio vascular, lung, and blood diseases. Bethesda, MD: US Departament of Health and Human Services, Public Health Services, National Institutes of Health, Sobradillo V, Miravitlles M, Gabries R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geotraphical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2.000; Lange P, Groth S, Nyobe J. Effects of smoking and changes in smoking habits on the decline of FEV1. Eur Respir J 1.989; 2: Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy For The Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report. April Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Koyama H, Izumi T. Analysis of clinical methods used to evaluate dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonay disease. Am J Respir Crit Care Med 1.998; 158: Espirometría forzada.en:recomendaciones SEPAR.Barcelona:Doyma,1.998;p Sciurba FC, et al. A quantification of the lung surface area in emphysema using computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 1.999; 159: Stockley RA: Neutrophils and the patogenesis of COPD. Chest 2002, 121:151s-155s 9.- Calverley P,Pawels R,Vestbo J et al:combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a radomised controlles trial. Lancet 2003, 361: Gamble E, Grootendorst DC, Brighttling CE et al: Antiinflammatory effects of the phosphodiesterase-4 inhibitor cilomilast in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2003, 168: de Boer WI: Cytokines and therapy in COPD. A promising combination? Chest 2002, 121:209s-218s 12.- Barnes PJ: Chronic Obstructive Pulmonary Disease: New treatments for COPD. Thorax 2003, 58:

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38 AS NOSAS MELLORAS Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Posta en marcha dun programa de confirmación de citas P. Vázquez Castro L. González Taboada Servizo de Admisión Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo A non-realización de consultas programadas pola inasistencia dos pacientes a elas é un problema xeneralizado, aínda que pouco estudado, no noso sistema sanitario, que ten un elevado custo. Non cabe dúbida do malgasto e a frustración que supón a non-realización dunha actividade programada, para a que se dispuxeron unha serie de recursos que quedan ociosos ao non ser substituída por outra actividade. 38

39 AS NOSAS MELLORAS A nosa preocupación por este tema vese agravada cando se perde actividade en especialidades cunha demanda moi elevada e crecente, con recursos que non medran na mesma medida, o que ocasiona ás veces importantes demoras. Tanto na nosa experiencia como na bibliografía consultada, observamos que o principal motivo polo que os pacientes non acoden ás consultas programadas é o esquecemento da cita. Outros motivos importantes de fallo son: a resolución do problema antes da cita (por utilización de vías urxentes ou preferentes do propio hospital, por outros medios ou por resolución espontánea) e a existencia de enfermidades intercorrentes no momento da cita. Nun estudo realizado no noso Complexo Hospitalario, nas consultas do Servizo de Dermatoloxía, estes tres motivos supoñían cerca do 60% dos fallos nas citas. Dáse a circunstancia agravante de que estes pacientes que non acoden, en moitos casos volven solicitar unha nova cita, co conseguinte incremento na demanda e, polo tanto, da demora. No ano 2002 a taxa de fallos nas primeiras visitas programadas de todo o Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo foi dun 15%, con servizos que chegan, e aínda superan, ao 20%. Estas cifras son coincidentes co sinalado na bibliografía. Preocupados por este problema, periódica e puntualmente, fixemos recordatorios telefónicos das citas nalgúns servizos cunha alta taxa de fallos (consultas programadas non realizadas por inasistencia/total de consultas programadas x 100), nos que obtivemos bos resultados, no que á diminución na taxa de fallos se refire, pero o elevado número de consultas programadas que requirirían deste servizo, e o seu alto custo de persoal, facían imposible a sua extensión a todos eles, polo que nos vimos obrigados a buscar outros mecanismos que permitiran diminuír o problema a un custo asumible polo hospital. Despois de estudar as distintas alternativas posibles para chegar ao maior número de pacientes, optamos pola confirmación das citas mediante carta remitida ao domicilio do paciente con dúas semanas de antelación con respecto á cita. Coa carta persegui- 39

40 AS NOSAS MELLORAS Vol. 3 nº 1 marzo 2004 mos dous obxectivos: por un lado recordarlle a súa cita (con información sobre especialidade, lugar, día e hora da consulta programada), a fin de minimizar os fallos por esquecemento da mesma, e, por outro lado, intentamos concienciar ao paciente da importancia de que, se non vai acudir, pola razón que sexa, nolo comunique para poder utilizar eses recursos para outras persoas que tamén os necesitan. Tamén eramos conscientes da necesidade de facilitarlle ao paciente que desexa anular a súa cita unha vía áxil e de pouco custo para el, de maneira que se garantise o máximo de anulacións daqueles que non van acudir. Para este fin contratouse unha liña de teléfono 900, de custo gratuíto para quen fai a chamada, atendida durante 12 horas diarias, e que unicamente se utiliza para estas chamadas, co que queda asegurado que non haxa colapso nela. Na carta indícaselle o número de teléfono ao que chamar se non vai acudir á cita, coa especificación do seu carácter gratuíto. Da atención desta liña telefónica gratuíta ocúpase unha empresa de márketing telefónico que, por correo electrónico e diariamente, nos remite a información das chamadas recibidas cada día, tanto para anulacións como por outros motivos. Para evitar erros de identificación, cando chama o paciente solicítaselle un número de referencia que vai destacado na carta, que é o seu número de historia, co fin de que a empresa receptora das chamadas nos facilite este dato xunto cos datos de identificación do paciente, ademais do servizo e día en que está citado. As cartas emítense semanalmente no Servizo de Admisión, encargándose unha empresa externa do ensobrado e entrega no servizo de correos. Este programa iniciouse no mes de marzo do ano 2003, comezando coa emisión das cartas dirixidas a pacientes citados a partir do 17 de marzo. Para a posta en marcha do programa seleccionamos oito especialidades, centrándonos naquelas cunhas taxas de fallos en citas de primeiras consultas superior ao 17%. Na táboa 1 poden verse os servizos elixidos, os datos de actividade programada dos mesmos no período comprendido entre o 17 de marzo e o 31 de outubro do ano 2003 e as cartas de recordatorio de citas emitidas. A diferenza entre a actividade programada e as cartas emitidas explícase polas citas programadas cunha antelación inferior a dúas semanas entre a data de programación e a data da cita. As primeiras consultas programadas destes servizos supoñen o 35% do total do Complexo Hospitalario no mesmo período. Táboa 1 Servizos incluídos no Programa ACTIVIDADE PROGRAMADA Primeiras consultas CARTAS EMITIDAS ANULACIÓNS ESPECIALIDADE Oftalmoloxía Xinecoloxía Dermatoloxía Reumatoloxía C. Vascular (varices) Alerxia C. Maxilofacial Neuroloxía TOTAL Todos os datos son referidos ao período do 17 de marzo ao 31 de outubro de

41 AS NOSAS MELLORAS Analizamos os resultados do programa en dous aspectos: por unha parte, as anulacións de citas recibidas (táboa 1) e, por outra, a comparación coas taxas de fallos nestes servizos no mesmo período do ano anterior (táboa 2). Táboa 2 Taxa de fallos ESPECIALIDADE TAXA DE FALLOS EN CONSULTAS ANO 2002 ANO 2003 ACTIVIDADE «RECUPERADA» (1) Oftalmoloxía 19% 10% Xinecoloxía 20% 12% 904 Dermatoloxía 19% 15% 430 Reumatoloxía 18% 10% 170 C. Vascular (varices) 20% 9% 63 Alerxia 19% 10% 135 C. Maxilofacial 18% 11% 130 Neuroloxía 17% 8% 334 TOTAL 19% 11% Todos os datos son referidos ao período do 17 de marzo ao 31 de outubro (1) Número de primeiras visitas realizadas grazas á diminución na taxa de fallos. Observamos unha diminución moi importante nas taxas de fallos (8 puntos porcentuais menos nos servizos elixidos), polo que consideramos que o programa é eficaz para os obxectivos perseguidos. Isto, unido ás anulacións de citas que puideron ser utilizadas para outros pacientes, fainos pensar que os resultados son francamente positivos, razón pola que estamos incorporando outros servizos a este programa. Faise referencia na bibliografía a o NNT: número de recordatorios que hai que enviar para obter unha consulta adicional. Establécese que, para taxas de fallos de arredor do 20%, hai que enviar 10 recordatorios para conseguir un cumprimento adicional. Nos datos analizados cúmprese esta previsión, pois as consultas realizadas grazas á diminución na taxa de fallos, débense á emisión de cartas, o que supón 10,5 recordatorios por cumprimento conseguido. Resultado este que reforza a adecuación do programa aos seus fins. Temos calculado o custo de cada consulta adicional conseguida en 7,52, incluíndo gastos do envío de correo, liña telefónica, atención telefónica e material utilizado (papel e sobres). Custo que, se o comparamos coa tarifa para primeiras visitas remitida pola Subdirección Xeral de Atención Especializada do SERGAS ao noso Complexo Hospitalario para o cálculo de orzamentos de autoconcertación para o ano 2003, que foi de 17, resulta claramente máis económico. Cómpre salientar, por último, que, a pesar dos bos resultados, aínda temos taxas de fallos elevadas nestes servizos nos que estamos emitindo recordatorios das citas (11%). Seguramente este dato nos debe facer pensar en que é necesario concienciar aos usuarios da importancia da súa responsabilidade en facer un uso adecuado dos servizos sanitarios. BIBLIOGRAFÍA 1- Macharia WM, Leon G, Rowe BH, Stephenson BJ, Haynes RB. An overview of interventions to improve compliance with appointment keeping for medical services. JAMA 1992; 267: Anónimo. No acudieron a la cita. En línea Disponible en 3. Fonseca E, Vázquez P, Mata P, Pita S, Muiño ML. Estudio de la inasistencia a las citaciones en consulta en un servizo de dermatología. Piel 2001;16:

42 O ASESOR DI Vol. 3 nº 1 marzo 2004 XA.Sarmiento Méndez Letrado do Parlamento de Galicia Profesor de Dereito Constitucional da Universidade de Vigo Reflexións sobre a sentenza do Tribunal Constitucional acerca da Lei Galega de Ordenación Farmacéutica A lectura do artigo 28 do noso Estatuto de autonomía produce a sensación contraditoria de observar a presenza de certos títulos competenciais, entre eles o referido aos establecementos farmacéuticos, de indubidable transcendencia para a calidade de vida 1 dos cidadáns, pero que tamén transmiten a evidente conexión que teñen con outros de carácter básico atribuídos ao Estado. Esta aporía debéuselle presentar ao lexislador autonómico cando á altura de 1999 decidiu aprobar o desenvolvemento lexislativo do título competencial citado. Ademais, o precepto constitucional que enmarca as prestacións sanitarias (artigo 43 da Constitución) non determina un modelo unívoco de saúde pública, e incluso, no criterio de certos comentaristas (Borrajo Dacruz 2 ), non parece dicir que dentro da saúde pública ao cargo do Estado se comprendan os dereitos dos cidadáns ás prestacións sanitarias curativas propiamente ditas. Con independencia destas opinións, o desenvolvemento lexislativo que as Cortes Xerais levaron a cabo do artigo consti- 42

43 O ASESOR DI... tucional fai concluír que ao día de hoxe a prestación farmacéutica é parte integrante do sistema sanitario español e, en concreto, das obrigas que as comunidades autónomas teñen respecto dos seus cidadáns. Por outra banda, a delimitación competencial por parte do máximo intérprete da Constitución vénse producir nun momento en que, como sinala Vida Fernández 3, as mesmas transformacións do sistema sanitario público son de tal envergadura que deron lugar de seu a unha auténtica redistribución de competencias entre o Estado e as comunidades autónomas en materia de medicamentos. Agora as comunidades autónomas poden chegar a asumir grandes responsabilidades non só de xestión senón no que atinxe á definición das prestacións farmacéuticas. Como no seu día apuntara García Llovet 4,a Lei 5/1999, do 21 de maio, de ordenación farmacéutica (DOG núm. 99, do ), non pretendeu ser unha lei reguladora das oficinas de farmacia, senón que, como pode deducirse da lectura da súa exposición de motivos, tentaba converterse nunha auténtica lei de desenvolvemento da competencia galega en materia de establecementos farmacéuticos (ex artigo 28.8 do Estatuto de autonomía para Galicia). Trátase dunha competencia que os poderes autonómicos teñen considerado moi recentemente no tocante á súa normación, sobre todo regulamentaria 5,e iso malia a gran transcendencia que presenta tanto dende o punto de vista da economía xeral como da saúde pública. Este tratamento normativo de rango inferior non presentou problemas, pois, como apunta Gimeno Feliu 6,a Lei estatal xeral de sanidade toma como punto de partida a atribución de todos os servizos de carácter executivo ás comunidades autónomas, que xestionan estes servizos cos poderes normativos que sobre a materia non reservara para si o Estado. Así pois, foi o recurso de inconstitucionalidade 3599/1999, promovido polo presidente do Goberno contra os artigos 4.3º, 20, 23.1º e 45 b), en relación co artigo 46 da Lei 5/1999, do 21 de maio, de ordenación farmacéutica (DOG núm. 192, do ; BOE núm. 229, do ) e que deu lugar á recente STC 152/2003, do 17 de xullo de 2003, o que suscitou ao máis alto nivel normativo a conflitividade entre o Estado e a Xunta de Galicia. Nela abórdanse varios problemas de relevo xurídico e político que merecen ser desagregados nun comentario pormenorizado. 1. Para unhas reflexións pormenorizadas sobre o tópico da calidade de vida e a súa proxección constitucional no Dereito español remítome ao traballo de Ramón Martín Mateo: La calidad de vida como valor jurídico, incluído no volume II dos Estudios sobre la Constitución española. Homenaje al profesor Eduardo García de Enterría; páxinas 1437 e seguintes. Editorial Civitas. Madrid Así o expresa no estudo recollido nos Comentarios a la Constitucion española de Dirixidos por Oscar Alzaga Villaamil. Páxina 192. Cortes Generales. Editoriales de Derecho Reunidas. Madrid La redistribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas en materia de medicamentos. Revista española de Derecho Administrativo. Nº 117 enero-marzo No seu traballo contido na sección As nosas leis da Revista Xurídica Galega. Nº 23 do 2º trimestre de Así, entre outros, deben citarse os recentes regulamentos que afectan esta materia: Decreto 342/1999, do 16 de decembro, sobre horarios, quendas de urxencia e vacacións das oficinas de farmacia - DOG núm. 2, ; c.e. DOG núm. 18, e DOG núm. 35, , Decreto 146/2001, do 7 de xuño, sobre planificación, apertura, traslado, cerramento e transmisión de oficinas de farmacia - DOG núm. 125, , Decreto 176/2001, do 12 de xullo, sobre creación, apertura e funcionamento dos servizos de farmacia e depósitos de medicamentos nas estructuras de atención primaria - DOG núm. 145, , Orde do 20 de novembro de 2001 pola que se establecen os requisitos e o procedemento de autorizacion das boticas anexas - DOG núm.235, ,decreto 244/2003,do 24 de abril,de homologación sanitaria de receitas oficiais para a prestación farmacéutica. DOG nº 89 do 9 de maio de 2003 e o Decreto 370/2003, do 2 de outubro, de uso da tarxeta sanitaria para o acceso á prestación farmacéutica. DOG. nº 200 do 15 de octubro de Sanidad y Administración Sanitaria, no volume colectivo dirixido por José Bermejo Vera, Derecho Administrativo Parte Especial. Editorial Civitas. Madrid Páxina

44 O ASESOR DI Vol. 3 nº 1 marzo A lei autonómica non pode impedir a transmisión de oficinas de farmacia autorizadas mediante concurso público. O noso Tribunal Constitucional ocúpase, en primeiro lugar, de subliñar a infracción que o lexislador galego fai da repartición competencial na materia, acudindo para iso á reafirmación do carácter constitucional das atribucións feitas ao Estado na Lei 16/1997, de oficinas de farmacia. As reflexións parecen dirixirse ao contido de sentenzas anteriores do Tribunal como a 76/1986, do 9 de xuño, nas que resalta que a actuación autonómica é posible na materia da asistencia médico-farmacéutica como vinculada á competencia da sanidade, sempre e cando non se ignoren as bases que ao Estado lle corresponde fixar de conformidade co artigo da Constitución. O máximo intérprete da Constitución defende nestes termos a incompetencia normativa galega nesta cuestión:...comenzando por el art. 23, cuyo tenor literal hemos reproducido en el anterior fundamento jurídico, se aprecia que el mismo prohíbe la transmisión de las oficinas de farmacia que hayan sido autorizadas, mediante el correspondiente concurso público (art. 19) con posterioridad a la entrada en vigor de la Ley 5/1999. Es obvio que la prohibición de transmisión de estas oficinas, formulada de modo absoluto, resulta contraria al art. 4.1 de la Ley 16/1997, que establece la posibilidad de su transmisión a otro u otros farmacéuticos y de acuerdo con la normativa autonómica complementaria, que se prevé en el apartado 2 del mismo precepto básico. O que, con todo, a sentenza de inconstitucionalidade non analiza é a demanda estatal de que os preceptos da lei galega incorran tamén en causa de nulidade por razón de que se atente contra as previsións dos artigos e o 35.1 da Constitución. En palabras do Tribunal:...De esta forma, el art de la ley recurrida impide que se materialice en el territorio de la Comunidad Autónoma de Galicia el criterio normativo común que la norma básica estatal establece para todo el territorio nacional, por lo que procede que lo declaremos inconstitucional y nulo. Esta declaración hace innecesaria la valoración de los restantes motivos de inconstitucionalidad aducidos. Isto é, a pretendida afectación pola lei autonómica galega do dereito ao traballo en relación co de libre elección de profesión non é tratado polo Tribunal, que se limita a declarar a inconstitucionalidade do impedimento legal autonómico da transmisión de oficinas de farmacia autorizadas mediante concurso público. Os resultados aos que se chega parece que aboan a opinión de autores como García Llovet 7, que se mostraron dende un momento inicial moi críticos coa regulación galega, demandando en todo caso actuacións complementarias que evitasen situacións paradoxais no mercado das oficinas de farmacia en Galicia. 2.- A caducidade da autorización farmacéutica A súa interpretación ao abeiro do artigo 36 da Constitución A inexistencia dun modelo constitucional definido sobre o réxime de establecemento das oficinas de farmacia foi remarcado entre nós por Carballeira Rivera e Ferreira Fernández 8, sobre a base de afirmacións da doutrina constitucional contidas na sentenza 83/1984, do 24 de xullo, nas que se entende que non hai nada na Constitución que exclúa a posibilidade de regular e de limitar o establecemento de oficinas de farmacia, como tampouco nada que impida prohibir que se leve a cabo fóra destas oficinas a dispensa ao público de especialidades farmacéuticas. Así, e no referido á infracción do art. 36 CE, tampouco se produce por parte da lei galega xa que "de un lado no existe una relación directa entre el art. 36 CE, que consagre el ejercicio de las profesiones tituladas, que son aquéllas que requieren la posesión de un título académico, y el desempeño de la titularidad de una oficina de farmacia. De otro, que este último desempeño... permite el establecimiento de controles por los poderes públicos, ante los cuales nada cabe oponer desde la perspectiva de las exigencias del ejercicio de la profesión titulada" (STC 109/2003, FJ 14). O propio Tribunal Supremo español, na súa sentenza do 10 de maio de 1983, xa respaldou a regulación da Lei de bases da sanidade nacional do 25 de novembro de 1944, entendendo que o propio artigo 36 da Constitución serve de base legal para o exercicio dunha profesión titulada como é a de farmacéutico. Ademais do exposto, o Tribunal Constitucional xa indicou que "caducidad de la autorización y jubilación son dos cuestiones distintas... porque el farmacéutico cuya autorización haya caducado por cumplimiento de la edad, podrá seguir ejerciendo su profesión libremente incluso colaborando en la dispensación de medicamentos, aunque no como titular de un establecimiento de farmacia... de modo que no se produce una cesación forzosa en la actividad profesional, de todo ello se deriva que este precepto tampoco vulnera el art. 36 CE. Certo é que, dende o meu punto de vista, a redacción da lei galega na súa xeneralidade non parece ser moi afortunada e o seu contraste coas máis modernas achegas en materia de técnica lexislativa 9 aconsellarían unha formulación máis respectuosa co principio de certeza e seguridade xurídica A regulación autonómica da caducidade da autorización da oficina de farmacia Como resulta sabido, o panorama lexislativo autonómico na ordenación farmacéutica é moi heteroxéneo, e iso sen que se poidan formular dúbidas de constitucionalidade pola súa eventual infracción do artigo 14 da Constitución. Máis ao contrario, e precisamente no que atinxe ao punto concreto da regulación da caducidade da autorización, hai que partir do recoñecemento da existencia de distintos modelos de autorización segundo a comunidade autónoma a que nos refiramos, todo iso sen prexuízo de poder suscitar, como fixo o avogado do Estado, a eventual infracción do artigo da Constitución. 7. Op. cit. supra páxina No estudo A nova ordenación farmacéutica de Galicia.Revista Galega de Administración pública. nº 16, maio-agosto Páxina Estoume a referir a disposicións como Ipotesi di regolazione in materia di qualitá redazionale, codificazione e pubblicitá della legislazione comunitaria, publicada pola Scuola di scienza e tecnica della legislazione na revista Rassegna Parlamentare. Nº 3 Luglio/Settembre. Anno XLV. Giuffré editore

45 O ASESOR DI... A recente sentenza do Tribunal Constitucional é moi clara no referido á constitucionalidade do modelo galego de condicionamento da transmisión das oficinas de farmacia:...en lo relativo, en primer lugar, a la vulneración de la competencia del Estado para dictar la normativa básica en materia de "sanidad" (art CE), hemos declarado que el art. 4.2 de la Ley 16/1997, como norma básica, "deja a las Comunidades Autónomas, no la libertad de enervar la transmisibilidad de las farmacias, pero sí la de someter la transmisión a requisitos o condiciones que, naturalmente, no podrán ser arbitrarias, ni podrán entrar en pugna con la Constitución",lo cual conduce a afirmar que "las causas de caducidad sólo serían inconstitucionales por contrarias a las bases si supusieran una enervación subrepticia de dicha transmisibilidad, por lo que han de considerarse conformes a la Constitución en la medida en que no impidan la mínima transmisibilidad exigible desde la norma básica" [STC 109/2003, FJ 10 a)]. De acuerdo con este punto de partida, hemos afirmado que la caducidad de la autorización como consecuencia del fallecimiento del farmacéutico no infringe el art CE, "dada la naturaleza personal de la autorización... y el hecho de que no representan un impedimento general a la libre transmisión" [STC 109/2003, FJ 10 a)]. A igual criterio hemos llegado en lo relativo a la caducidad de la autorización como consecuencia de haberse alcanzado la edad de setenta años, "pues el establecimiento de una edad tope para el ejercicio de una actividad privada declarada de interés público... se conecta con dicho interés y ni impide la posibilidad de transmisión ni puede estimarse arbitraria" [STC 109/2003, FJ 10 b)]. Esta doctrina hay que extenderla al art. 20 de la Ley recurrida, cuyo art. 2 califica a la "atención farmacéutica" como servicio de interés público. Así pois, nada impide que o falecemento e a xubilación operen como causas da caducidade da autorización e particularicen o réxime xurídico da prestación farmacéutica en Galicia respecto ao doutras comunidades autónomas españolas. Este dato, o da diferenciación da asistencia sanitaria entre os distintos entes territoriais dentro do Estado, recibe unha crítica intensa por autores como Vaquer Caballería 10, que entenden imposible, constitucionalmente falando, a libre disposición de fondos autonómicos para desenvolver políticas farmacéuticas sen ningún límite O réxime xurídico das causas de caducidade da autorización farmacéutica Así admitida polo Tribunal Constitucional a diferenciación entre a regulación da caducidade nunhas e outras comunidades autónomas, queda por decidir se é posible discriminar entre o suposto do falecemento e o da xubilación aos efectos da caducidade da autorización. Pemán Gavín 11 entende que, ao configurarse o Sistema Nacional de Saúde como un sistema sanitario plural ou composto, existe a posibilidade de que os poderes normativos autonómicos poidan incidir no contido da prestación sanitaria, máis aló do simplemente organizativo. Estas reflexións, trasladadas ao tema que nos ocupa, son practicamente asumidas na súa integridade polo máximo intérprete da Constitución ao afirmar:...en resumen, el principio de igualdad, no sólo exige que la diferencia de trato resulte objetivamente justificada, sino también que supere un juicio de proporcionalidad en sede constitucional sobre la relación existente entre la medida adoptada, el resultado producido y la finalidad pretendida (SSTC 22/1981, de 2 de julio, FJ 3; 49/1982, de 14 de julio, FJ 2; 2/1983, de 24 de enero, FJ 4; 23/1984, de 20 de febrero, FJ 6; 209/1987, de 22 de diciembre, FJ 3; 209/1988, de 10 de noviembre, FJ 6; 20/1991, de 31 de enero, FJ 2; 110/1993, de 25 de marzo, FJ 6; 176/1993, de 27 de mayo, FJ 2; 340/1993, de 16 de noviembre, FJ 4; 117/1998, de 2 de junio, FJ 8, por todas)" [STC 200/2001, de 4 de octubre, FJ 4 a)]. De acuerdo con esta doctrina, es claro que el elemento diferenciador que en cuanto a la caducidad de la autorización supone el cumplimiento de setenta años de edad o el fallecimiento del farmacéutico, encuentra una justificación razonable y proporcionada en el interés público al que la autorización administrativa está vinculado. En el segundo caso, en razón a que el titular no puede continuar ejerciendo la actividad para la que fue autorizado.y en el primero, porque el cumplimiento de aquella edad pudiera mermar la prestación de la actividad en las condiciones que requiere la finalidad a la que sirve. Considerando también que, respecto de este segundo supuesto, la aludida caducidad no enerva la posibilidad de la transmisión de los elementos patrimoniales de la oficina (art. 25.3), de un lado, y tampoco impide el ejercicio de su actividad profesional en otras áreas, la diferencia de trato que supone la caducidad de la autorización está justificada y no conlleva consecuencias desmedidas. Unha vez máis, o criterio constitucional non é o da concepción formalista da igualdade como uniformidade senón a consideración matizada das situacións xurídicas a regular pola lexislación de desenvolvemento da Constitución. CONCLUSIÓNS 1º. A venda das oficinas de farmacia adquiridas por concurso non pode impedirse dende a lexislación de Galicia por vir determinada polas bases fixadas polas Cortes Xerais do Estado. 2º. A titularidade dunha oficina de farmacia non está amparada pola garantía constitucional do dereito fundamental ao exercicio das profesións tituladas ao abeiro do artigo 36 da Constitución. 3º. É perfectamente posible que o Parlamento de Galicia introduza condicionantes na transmisión das oficinas de farmacia, pero estes condicionantes sempre quedarán sometidos ao criterio do Tribunal Constitucional, que poderá interpretar se entende que son excesivos ou inxustificados. 4º. O máximo intérprete da Constitución entende admisible a ausencia de uniformidade entre as distintas comunidades autónomas no tocante á regulación da transmisibilidade das oficinas de farmacia. 10. No seu estudo La consideración constitucional de los servicios sanitarios en CCOO: Jornadas sobre descentralización y transferencias sanitarias. Madrid La culminación del proceso de descentralización de la sanidad española. El Sistema Nacional de Salud tras el cierre de las transferencias y la aplicación del nuevo sistema de financiación,informe Comunidades Autónomas, 2001, Instituto de Derecho 45

46 O ASESOR DI Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Preguntas e respostas Envíanos as túas preguntas á secretaría de redacción 1 Pode un farmacéutico xubilado seguir colaborando na dispensación de medicamentos? O noso Tribunal Constitucional ten distinguido entre a caducidade da autorización farmacéutica e a xubilación, e neste senso entende que o cumprimento da idade non impide que o farmacéutico siga exercendo a súa profesión libremente incluso dispensando medicamentos, aínda que non como titular dun establecemento de farmacia. 2 É posible a dispensación de medicamentos aos enfermos de longa duración mediante o servizo de correos ou de mensaxería? Sempre e cando quede asegurado un ámbito de garantía mediante a relación directa entre o farmacéutico e o paciente e se respecten as prescricións para a garantía da saúde que se diten polo Estado é posible esa dispensación de conformidade co previsto pola Lei galega de establecementos farmacéuticos. radiofármacos caen dentro do ámbito de competencias da Administración sanitaria galega? 463 Os O noso Tribunal Constitucional prohibe expresamente a regulación dos radiofármacos por parte da Xunta de Galicia. Entende que se vulneraría a competencia estatal de lexislación sobre productos farmacéuticos, en especial por razón dos seus compoñentes radiactivos e a tipoloxía dos pacientes aos que están destinados.

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48 NOVAS TECNOLOXÍAS Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Os usos dentro das EVOLUCIÓN DAS PRESTACIÓNS SANITARIAS O continuo aumento do desenvolvemento e difusión de novas técnicas e procedementos, a dificultade de anticipar os impactos derivados do uso dunha nova tecnoloxía e o interese dos profesionais sanitarios e decisores políticos por contar cunha información sistemática e a tempo sobre elas, fai que a avaliación das novas técnicas e procedementos se convertese nunha actividade primordial para orientar as decisións da xestión sanitaria. A figura do uso tutelado nace, neste contexto, como un medio que permita a avaliación previa á súa incorporación daquelas técnicas ou procedementos sobre os que non se conta con suficiente información sobre a súa eficacia, eficiencia ou seguridade. Para iso cómpre a experiencia en condicións de uso real, nun contexto en que os seus condicionantes relevantes estean ben documentados, o que permitirá que a partir desa experiencia se poida extrapolar unha información obxectiva e precisa do seu impacto (organizativo, clínico, terapéutico, ético, económico e social) para sustentar a toma de decisións sobre o seu financiamento. 48

49 NOVAS TECNOLOXÍAS M. Jato Díaz Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t) tutelados prestacións do Sistema Nacional de Saúde O concepto de uso tutelado é unha figura novidosa no noso sistema de saúde. Ao non existir antecedentes formais que puidesen servir como referencia para a súa articulación no noso medio, houbo que establecer importantes procesos de cooperación entre todos os integrantes do sistema: administracións, servizos de saúde e os distintos organismos con capacidade analítica e técnica, como as axencias de avaliación. A iniciativa que conduciu á posta en marcha deste tipo de investigación avaliativa xestouse durante o ano 1999 e principios de 2000, culminando a súa regulación na actual Lei 16/2003, do 28 de maio, de cohesión e calidade no Sistema Nacional de Saúde, na que se recolle, no seu artigo 19, que: - O Ministerio de Sanidade e Consumo poderá autorizar o uso tutelado de determinadas técnicas, tecnoloxías ou procedementos. - O uso tutelado terá como finalidade establecer o grao de seguridade, eficacia, efectividade ou eficiencia da técnica, tecnoloxía ou procedemento, antes de decidir sobre a conveniencia ou necesidade da súa inclusión na carteira de servizos do Sistema Nacional de Saúde. Realizarase conforme un deseño de investigación, por períodos de tempo limitados, en centros expresamente autorizados para iso e de acordo a protocolos específicos. É imprescindible contar co consentimento informado dos pacientes aos que se vaian aplicar as devanditas técnicas, tecnoloxías ou procedementos. - O uso tutelado financiarase con cargo ao Fondo de Cohesión Sanitaria. 49

50 NOVAS TECNOLOXÍAS Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Establece tamén a necesidade de especificar as prestacións mediante a carteira de servizos, que define como o conxunto de técnicas, tecnoloxías ou procedementos, entendendo por tales cada un dos métodos, actividades e recursos baseados no coñecemento e experimentación científica, mediante os que se fan efectivas as prestacións sanitarias. A carteira de servizos aprobarase, previo informe do Consello Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde, tendo en conta a súa eficacia, eficiencia, efectividade, seguridade e utilidade terapéuticas, así como as vantaxes e alternativas asistenciais, o coidado de grupos menos protexidos ou de risco e as necesidades sociais, e o seu impacto económico e organizativo. En calquera caso, non se incluirán aquelas técnicas, tecnoloxías e procedementos dos que non estea suficientemente probada a súa contribución eficaz á prevención, diagnóstico, tratamento, rehabilitación e curación das enfermidades, á conservación ou mellora da esperanza de vida, á autonomía e á eliminación ou diminución da dor e o sufrimento. Esta carteira de servizos aínda non se publicou. Os principios da Lei de cohesión, no relativo á regulación das prestacións, subxacen xa desde a Lei xeral de Seguridade Social de 1974, na que se recollen, no seu título II, as prestacións médicas e farmacéuticas cubertas pola Seguridade Social. Na Constitución española de 1978 recoñécese, por unha parte, no seu artigo 43, o dereito á protección da saúde de todos os cidadáns e, por outra, o título VIII deseña unha nova organización territorial do Estado que posibilita a asunción por parte das comunidades autónomas de competencias en materia de sanidade, marcando o punto de partida para unha nova etapa na ordenación das prestacións sanitarias, é dicir, a concreción das prestacións que se deben financiar con fondos estatais públicos. A Lei xeral de sanidade de 1986 establece que as prestacións sanitarias se establecerán en termos de igualdade efectiva para todos os cidadáns e crea o Consello Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde como órgano coordinador entre as comunidades autónomas e a Administración xeral do Estado. Nos anos 90 prodúcense unha serie de iniciativas parlamentarias relacionadas coa ordenación de prestacións, como o Informe Abril en 1991, o Programa de Converxencia Económica en 1992 ou o Acordo Parlamentario para a Consolidación e Modernización do Sistema Nacional de Saúde en Pero foi en 1995, coa publicación do Real decreto 63/1995, do 20 de xaneiro, de ordenación das prestacións sanitarias do Sistema Nacional de Saúde, cando se deu un paso fundamental na regulación das prestacións, ao ser un dos obxectivos primordiais deste real decreto a esixencia dunha avaliación previa para a introducción de novas prestacións no sistema. Este decreto non concreta un catálogo de prestacións sanitarias senón que relaciona as modalidades das prestacións sanitarias facilitadas directamente ás persoas polo Sistema Nacional de Saúde e financiadas con cargo á Seguridade Social ou fondos adscritos á sanidade, de forma xeral. Por exemplo, cando se refire á asistencia especializada en réxime de hospitalización, limítase a dicir que inclúe a asistencia médica, cirúrxica, obstétrica e pediátrica para procesos agudos, reagudización de procesos crónicos ou realización de tratamentos ou procedementos diagnósticos que así o aconsellen. O que si detalla son as prestacións que non son financiables con cargo á Seguridade Social ou fondos estatais destinados á asistencia sanitaria, como é, entre outras, a cirurxía de cambio de sexo, salvo a reparadora en estados intersexuais patolóxicos. Outros aspectos importantes que contempla son: a necesidade de valorar previamente a incorporación de novas técnicas ou procedementos diagnósticos ou terapéuticos, podendo autorizar o Ministerio de Sanidade e Consumo a súa utilización con fins de avaliación durante un tempo limitado, e que as prestacións se deberán facilitar cos medios do Sistema Nacional de Saúde. Tamén recolle os criterios a ter en conta para a inclusión e exclusión de prestacións e as expresamente excluídas. A partir do RD 63/1995 leváronse a cabo unha serie de iniciativas, entre as que destacan: Desenvolvementos normativos: centrados principalmente nas prestacións complementarias. Guías de práctica clínica: creadas para facilitar unha maior calidade na indicación dunha prestación concreta e un uso máis adecuado e eficaz por parte dos usuarios. Sistemas de información: que facilitan un coñecemento máis pormenorizado da evolución de determinadas prestacións a partir dos datos proporcionados polos distintos servizos de saúde. Actualización do contido das prestacións, proceso abordado por varias vías: informes de avaliación grupos de expertos usos tutelados Con base nisto, o Pleno do Consello Interterritorial do 25 de outubro de 1999 adoptou un acordo polo que, como plan piloto, se sometían a uso tutelado seis técnicas ou procedementos sobre os que non se contaba coa suficiente información acerca da súa seguridade, efectividade e eficiencia para poder tomar decisións sobre o seu financiamento, por un período limitado e nos centros propostos polos distintos servizos de saúde. Establécese que en cada uso se seguirá un protocolo elaborado polas axencias de avaliación de tecnoloxías sanitarias responsables da súa dirección técnica e consensuado polos clínicos e sociedades científicas participantes. Deste modo preténdese obter unha información, o máis obxectiva posible, que sustente a toma de decisións sobre o financiamento destas técnicas. As técnicas sometidas a uso tutelado e as axencias responsables recóllense na seguinte táboa: Uso tutelado Efectividade dos tratamentos non farmacolóxicos do Párkinson Uso apropiado da tomografía de emisión de positróns Uso apropiado de endoprótese en aneurisma de aorta abdominal Utilización apropiada da cirurxía da epilepsia Eficacia do transplante de condrocitos Utilización apropiada do esfínter anal artificial Axencia responsable Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Andalucía (AETSA) Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII) Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII) Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias do País Vasco (OSTEBA) Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t) Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII) 50

51 NOVAS TECNOLOXÍAS A NOSA EXPERIENCIA As axencias de avaliación son os principais actores implicados no desenvolvemento deste programa piloto. Neste marco a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-t), exerce a dirección técnica do uso tutelado Transplante autólogo de condrocitos, desde abril de 2001, e colabora na tutela dos cinco proxectos actualmente en marcha. En Galicia os centros autorizados para participar nos seis usos tutelados aprobados son os seguintes: uso tutelado centro autorizado Utilización apropiada da cirurxía da epilepsia - Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Efectividade dos tratamentos non farmacolóxicos do Párkinson - Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Para facilitar a posta en práctica do Acordo do Consello Interterritorial, asináronse convenios de colaboración nos anos 1999, 2000, 2001, 2002 e 2003 entre os responsables da ordenación de prestacións do Ministerio de Sanidade e Consumo e o Instituto de Saúde Carlos III, para financiar a dirección técnica de usos tutelados por parte das respectivas axencias de avaliación. Para o seguimento destes convenios de colaboración existe o denominado Grupo de Seguimento dos Usos Tutelados, creado en 1999 e do que forman parte os distintos servizos de saúde e as axencias de avaliación de tecnoloxías sanitarias. Unha das actividades levadas a cabo por este grupo foi elaborar un documento de consenso no que se establecen as bases para cada un dos seis usos tutelados, recollendo os aspectos xerais para a súa posta en marcha (criterios de inclusión dos distintos centros sanitarios tanto públicos coma privados, circuíto de pacientes, circuíto da información e medición do impacto da técnica) e ao mesmo tempo as peculiaridades para cada un deles (órganos que deben de participar no consenso do protocolo, cronograma de actuacións, etc.) Tamén se inclúe o protocolo para a adhesión de centros privados, os centros designados e persoas responsables de contacto para cada uso nos distintos niveis, a relación de centros privados participantes e os modelos de recollida de datos sobre a repercusión económica. O programa de uso tutelado concíbese como un desenvolvemento dinámico, de retroalimentación a partir da propia experiencia xerada. As perspectivas futuras deste programa poderían resumirse en: Uso apropiado de endopróteses en aneurisma de aorta abdominal Eficacia do transplante autólogo de condrocitos Utilización apropiada do esfínter anal artificial Uso apropiado da tomografía por emisión de positróns - Complexo Hospitalario Xeral Calde. Lugo - Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña - Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela - Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña - Hospital Santa Teresa. A Coruña - Hospital do Meixoeiro. Vigo - Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela - Sanatorio Cirúrxico Modelo. A Coruña Na actualidade existe un convenio específico de colaboración entre o Servizo Galego de Saúde e o Instituto de Saúde Carlos III, asinado o 22 de maio de 2003, para o desenvolvemento do uso tutelado de técnicas e procedementos nas prestacións do Sistema Nacional de Saúde e que ten por obxectivo: «desenvolver o traballo de avaliación das técnicas e procedementos para a obtención de información sobre a súa seguridade, eficacia e eficiencia que facilite a incorporación no ámbito das prestacións no SNS, das novas técnicas e procedementos para os transplantes autólogos de condrocitos» e cos seguintes compromisos: O uso tutelado amósase como un procedemento útil de avaliación de tecnoloxías. Dado o pouco tempo de implantación é necesario continuar cos usos tutelados en curso para dispor dunha maior consistencia. É preciso mellorar a calidade da información por parte dos servizos de saúde e centros participantes. Cómpre garantir o financiamento dos usos tutelados, tanto aos servizos de saúde como ás axencias de avaliación de tecnoloxías implicada. Desenvolver o programa piloto do uso tutelado, segundo as instruccións e procedementos establecidos polo Grupo de Seguimento do Uso Tutelado do Consello Interterritorial do SNS. Exercer, por parte de Avalia-t, a dirección técnica do uso tutelado, o que comporta: consensuar cos implicados as posibles modificacións do protocolo, recoller a información que se vaia xerando, validar a calidade da información, analizala, realizar informes de situación, elaborar o informe final e as conclusións e realizar cantas actividades sexan precisas para o logro dos obxectivos. 51

52 NOVAS TECNOLOXÍAS Vol. 3 nº 1 marzo 2004 O NOSO COMPROMISO A Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia seguirá colaborando e afondando no desenvolvemento, seguimento e avaliación dos novos usos tutelados que o Consello Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde decida pór en marcha. Ademais, desde o Servizo Galego de Saúde poderase propor ao Ministerio de Sanidade e Consumo a incorporación de futuros usos tutelados na medida en que son un mecanismo que pretende valorar certas técnicas ou procedementos financiados polo sistema sanitario público tratando de obter unha información obxectiva e contrastada sobre a súa seguridade, eficacia e eficiencia co fin de lograr as máximas garantías de calidade na súa aplicación aos usuarios do Sergas. Dado o continuo aumento do número de procedementos ou novas técnicas a incorporar no sistema sanitario a Consellería de Sanidade publicou a Orde do 7 de xullo de 2003, pola que se regula a incorporación de novos procedementos, técnicas e outros medios sanitarios ao Servicio Galego de Saúde, no que a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Avalia-t participa na avaliación do procedemento, cando a importancia clínica así o aconselle, para poder anticipar os impactos derivados do seu uso, de acordo coas probas científicas e as capacidades dos recursos existentes. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA - Lei 16/2003, do 28 de maio, de cohesión e calidade do Sistema Nacional de Saúde (Boletín Oficial del Estado número 128, do ; suplemento en lingua galega número 8, do ). - Orde da Consellería de Sanidade do 7 de xullo de 2003 pola que se establece o procedemento de incorporación ao Servizo Galego de Saúde de novos procedementos, técnicas e outros medios sanitarios (Diario Oficial de Galicia número 139, do ). - RD 63/1995, do 20 de xaneiro, sobre ordenación de prestacións sanitarias do Sistema Nacional de Saúde (Boletín Oficial del Estado número 35, do ). - López-Pardo y Pardo, E. A avaliación. Un paso máis cara á mellora da asistencia sanitaria. Revista Galega de Actualidade Sanitaria. 2001;1(1): Díaz de Torres, P. As prestacións sanitarias no Sistema Nacional de Saúde. Madrid: Ministerio de Sanidade e Consumo. Unidade de Prestacións Martín-Moreno, J.M. La evaluación de tecnologías sanitarias. En: Informe SESPAS Valencia; p Acordo do Consello Interterritorial do 25 de outubro de 1999 sobre implantación do uso tutelado de determinadas técnicas ou precedementos previo á súa aplicación xeneralizada no Sistema Nacional de Saúde. En: Consello Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde: Acordos adoptados en sesión plenaria. Abril 1987-Decembro Madrid: Ministerio de Sanidade e Consumo; p Documento de Consenso do Grupo de Seguimento do Uso Tutelado, aprobado na reunión do Consello Interterritorial do Resolución da Secretaría Xeral de Sanidade, do 10 de xuño de 2003, pola que se dá publicidade ao Convenio específico de colaboración entre o Servizo Galego de Saúde e o Instituto de Saúde Carlos III para o desenvolvemento do uso tutelado de técnicas e procedementos nas prestacións do Sistema Nacional de Saúde. (Boletín Oficial del Estado número 156, do ). 52

53 informes breves NOVAS TECNOLOXÍAS Revisados por L. Paz Valiñas e F. J. García Vega Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Avalia-T Dispositivos de localización mediante ecografía para o acceso venoso central O acceso a veas centrais (AVC) inserindo catéteres é unha práctica de rutina en numerosas situacións clínicas, tanto de adultos coma de nenos, e en casos de emerxencia (politraumatismos, insuficiencia cardíaca, shock, etc.), ou de maneira electiva (administración de antibióticos, quimioterápicos, nutrición parenteral total, hemodiálise, cateterismos cardíacos, etc.). Para conseguir o AVC pódense utilizar diferentes localizacións, sendo as máis comúns as veas xugular interna (VXI), subclavia (VS), femoral (VF) ou veas de membros superiores (mediante catéteres centrais de inserción periférica). A elección dunha ou otra ruta de acceso depende de diversidade de factores (dispoñibilidade, habilidade, situación clínica, etc.). Normalmente utilízase o sistema de localización de referencias anatómicas, realizando a punción a cegas, ou cun acceso cirúrxico. En ocasións utilízase como referencia a palpación das arterias veciñas. Esta técnica require dunha aprendizaxe e experiencia que non teñen todos os médicos dos hospitais. Expertos na técnica conseguen a abordaxe venosa con poucas complicacións, tales como a punción arterial ou o pneumotórax. Porén, na literatura encóntranse publicados ata un 35% de complicacións coas importantes implicacións clínicas e económicas que isto supón. A experiencia dos radiólogos suxire que o AVC se pode realizar rapidamente e de forma segura utilizando dispositivos de localización ultrasónicos (DLU). A Health Technology Assessment do Reino Unido publicou o ano 2003 unha revisión sistemática que inclúe unha avaliación económica para comprobar a eficacia clínica e custo-eficacia destes ecógrafos para a localización dos accesos venosos centrais. Incluíronse 20 ensaios clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban os AVC utilizando ecógrafos bidimensionais (2-D) ou Doppler, cos que se realizaban mediante punción tradicional ou exposición cirúrxica. Incluíronse estudos das principais abordaxes (VXI, VS, VF) en adultos. En nenos, 3 ECA analizaron as insercións dos catéteres na VXI. As medidas de resultados analizadas foron o número de abordaxes falidas, número de complicacións, risco de fallo do primeiro intento, número de intentos ata a cateterización correcta, número de cateterizacións no segundo intento e frecuencia de éxito despois do fallo polo método alternativo (nos casos en que se incorporou un deseño transversal). Os resultados son máis favorables para as insercións de catéteres que utilizaron ecógrafos 2-D fronte ao Doppler. As conclusións tanto da análise clínica como da económica foron que existe un coñecemento científico suficiente para recomendar a utilización de DLU de modalidade 2-D para guiar o AVC, particularmente no acceso de VXI, tanto en adultos coma en nenos. Non se descarta a utilización dos dispositivos noutras vías de acceso. En situacións de emerxencia, onde non se pode atrasar a cateterización, seguiríase utilizando a técnica clásica cega de referencias anatómicas. Porén, é importante que se adestren equipos especializados no manexo dos DLU, pola súa sinxeleza e seguridade, sempre sen esquecer os outros métodos alternativos. Bibliografía Agencia de Evaluación de Tecnoloxías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo Informe de Evaluación nº 37, implantes cocleares: actualización y revisión de estudios coste-utilidad Madrid: AETS- Instituto de Salud Carlos III, Julio de Implantes cocleares. Efectividade terapéutica e valoración de custos Os implantes cocleares son dispositivos que transforman os sons e ruídos do ambiente en enerxía eléctrica capaz de actuar sobre as aferencias do nervio coclear e desencadear unha sensación auditiva no individuo. Existen diferentes tipos de implantes dependendo da súa localización, do número de canles, da forma de tratar o sinal sonoro, do tipo de electrodos, do método de estimulación e da forma de transmisión dos sinais a nivel da pel. Todos eles presentan vantaxes e inconvenientes, sendo a estimulación multicanle-intracoclear a que produce unha maior capacidade de comprensión da palabra falada. Malia isto, os implantes cocleares non restauran ou conseguen una audición normal nas persoas xordas, pero permítenlles establecer contacto co ambiente acústico e obter beneficios nas súas relacións sociais. No ano 2003, a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (AETS) de Madrid realizou unha revisión sistemática na que se avalía se esta técnica proporciona algún beneficio para o suxeito implantado e se resulta custo-efectiva. Conclúe que a experiencia alcanzada con esta tecnoloxía amosa uns resultados moi satisfactorios naqueles pacientes para os cales se recomenda está técnica. Emporiso, non debe de subestimarse a necesidade dos recursos e do persoal cualificado para podela realizar con éxito. Con respecto aos datos obtidos dos diferentes estudos sobre custos e calidade de vida relacionada coa saúde, demostran o seu custo-utilidade e colocan esta tecnoloxía entre as custo-efectivas cun custo por anos de vida axustados por calidade (AVAC) inferior a $. En canto aos riscos, ademais de presentar os inherentes a toda intervención cirúrxica, comporta os asociados á inserción dun obxecto estraño,sendo os máis frecuentes a infección ou necrose e a erosión da parede posterior do conduto auditivo externo. A taxa de complicacións maiores sitúase en torno ao 5%. Para previr o desenvolvemento de meninxite recoméndase a vacinación de forma rutineira. Finalmente, considérase conveniente realizar ensaios clínicos controlados que comparen esta técnica xunto con rehabilitación fronte ao tratamento con audífonos e técnicas rehabilitadoras. Por outro lado, tamén se debería levar a cabo a avaliación das diferentes alternativas dentro dos propios programas de rehabilitación, particularmente en canto á duración, frecuencia, intensidade e natureza das súas actividades. Bibliografía Calvert N, Hinde D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverly C, Davidson A. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound locating devices for central venous access: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2003;7(12). 53

54 SECCIÓN ABERTA Vol. 3 nº 1 marzo 2004 AA. Martínez Ques Enfermero. Licenciado en Derecho Unidad de Cuidados Intensivos. Complexo Hospitalario de Ourense C/ Ramón Puga, OURENSE Ángel. Alfredo. Martínez.Ques@ sergas.es Resumen Aspectos legales y prácticos La importancia de la actividad enfermera en el ámbito asistencial ha sido corroborada con la reciente promulgación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. La Ley reseñada articula los registros de enfermería en el seno de la historia clínica haciéndoles participes de las mismas propiedades y características que esta. La novedad de esta normativa es el respaldo a la esencia de la labor enfermera, manifestado en su rol autónomo, y desarrollado a través de proceso de atención de enfermería. El objetivo del presente trabajo es analizar la nueva normativa y su implicación sobre la práctica enfermera y el proceso de registro, a la vez que se formulan algunas reglas necesarias en la elaboración de unos registros de calidad. Introducción La importancia de la actividad enfermera en el ámbito asistencial ha sido corroborada con la reciente promulgación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Algunas leyes autonómicas que antecedieron a esta ley, ya regularon sobre esta misma materia, entre las que podemos citar por proximidad la Ley del Parlamento de Galicia núm. 3/2001, de 28 de mayo, de normas reguladoras del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes. Todas estas leyes desarrollan el derecho a la protección de la salud establecido en el artículo 43 de la Constitución española y subrayan la relevancia que tienen los derechos de los pacientes como núcleo de la relación asistencial. Si bien la Ley General de Sanidad en el año 1986 enumeraba como uno de los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios el derecho a la constancia por escrito de todo su proceso, no establecía el con- 54

55 SECCIÓN ABERTA tenido que debería tener la historia clínica. En presencia de esta laguna legal cada autonomía e incluso cada centro adaptó el contenido de la historia clínica de forma variable, siendo la documentación generada por la actividad de enfermería, por lo general, poco reconocida y a veces olvidada. La nueva ley ofrece una adaptación de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. La ley reseñada articula los registros de enfermería en el seno de la historia clínica haciéndoles participes de las mismas propiedades y características que esta. A la vez, les reconoce unos perfiles diferenciados siempre dentro de la estructura unitaria de la historia clínica a la que sirven. Tal singularidad ofrece unos aspectos legales que el personal de enfermería debe conocer y con los que debe estar familiarizado. Sin olvidar, claro esta, los aspectos étide los registros de Enfermería opinión opinión opinión cos, que conjuntamente regirán su conducta profesional. El objetivo del presente trabajo es analizar la nueva normativa y su implicación sobre la práctica enfermera y el proceso de registro, a la vez que se formulan algunas reglas necesarias en la elaboración de unos registros de calidad. Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, tratamiento recibido y de su evolución. Los registros además de reflejar la intervención realizada, ponen de manifiesto el adecuado cumplimiento de los deberes profesionales, de lo que se infiere su importancia probatoria en las posibles y cada vez más frecuentes reclamaciones por responsabilidad sanitaria. Además de la finalidad asistencial y jurídicolegal han de servir a otros fines como el de análisis de la calidad asistencial, el docente- investigador, el de gestión, y por último el análisis estadístico. 55

56 SECCIÓN ABERTA Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Contenido de la historia clínica La Ley 41/2002 da una definición legal de la historia clínica presentándola como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. El artículo 15 de este texto normativo regula el contenido de la historia clínica de cada paciente. Incorporará,- establece su apartado primero-, la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. El contenido mínimo viene regulado en el apartado segundo (Cuadro 1), siendo los apartados específicos de enfermería los siguientes: m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería n) la aplicación terapéutica de enfermería ñ) el gráfico de constantes a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística b) La autorización de ingreso c) El informe de urgencia d) La anamnésis y la exploración física e) La evolución f) Las órdenes médicas g) La hoja de interconsulta h) Los informes de exploraciones complementarias i) El consentimiento informado j) El informe de anestesia k) El informe de quirófano o de registro del parto l) El informe de anatomía patológica m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería n) La aplicación terapéutica de enfermería ñ) El gráfico de constantes o) El informe clínico de alta Cuadro 1: Contenido mínimo de la Historia Clínica La novedad de esta normativa es el respaldo a la esencia de la labor enfermera, manifestado en su rol autónomo, y desarrollado a través de proceso de atención de enfermería. Lo que caracteriza a una disciplina o profesión es la utilización de una metodología propia para resolver los problemas que son de su competencia. El proceso enfermero es el método definitorio de la enfermería. En cuanto proceso consta de unas etapas correlacionadas, dentro de las cuales cabe nombrar la valoración y la planificación de cuidados. Este esquema simple, lo reconoce la ley otorgándole un carácter básico, esto es, como contenido mínimo y aplicable en todo el estado español, que deberá ser respetado por las normativas autonómicas en base del principio de igualdad ante la ley. Es exigible, dice la ley, en el caso de las hojas de evolución y planificación de cuidados, en todo proceso independientemente de que intervenga o no hospitalización. Por ello, es aplicable tanto en atención primaria como en especializada. Una actividad, la planificación de cuidados de enfermería, consolidada en la práctica, que recibe de esta manera su refrendo legal. Y lo hace en condiciones de plena igualdad, sin supeditarlo a otras fases del proceso asistencial. Queda así implícita la idea de la historia clínica como resultado del trabajo de un equipo interdisciplinar y multidisciplinar durante el proceso asistencial y puesto al servicio del paciente. Elementos de los registros enfermería La plasmación de una actividad eminentemente intelectual en un soporte documental requiere de unas condiciones que le otorguen validez. Para ello deben concurrir una serie de elementos que hacen que ese registro deba ser considerado tal. Aparte de que el modelo o formulario haya sido aprobado por la dirección del centro correspondiente cabe destacar como elementos esenciales de los registros los siguientes: A) Soporte, en cuanto cosa corporal (concepto jurídico en el sentido de algo material o tangible) que puede ser transportada. La ley habla de cuatro tipos, a saber, gráfico, audiovisual, informático y de cualquier otro tipo, dejando una puerta abierta a la incorporación de nuevas tecnologías. Ante todo, el soporte ha de garantizar su autenticidad, integridad, seguridad y conservación, garantizando la recuperación de la información. opinión opinión opinión 56

57 SECCIÓN ABERTA El soporte gráfico mediante papel ha sido el tradicional, siendo el audiovisual su complemento. Más dudas planteaba para el Derecho Sanitario la historia clínica informatizada y la posibilidad legal de efectuar en este soporte el tratamiento de los datos sobre la salud de las personas, cuestión que se resuelve definitivamente con esta ley. Y permite evitar en el futuro el mantenimiento de la duplicidad de registros (gráfico e informático). La admisión de tal variedad de soportes concuerda con los preceptos de nuestra ley de ritos, la Ley de Enjuiciamiento Civil de 7 de enero de 2000, que en materia de medios de prueba admisibles en Derecho contempla, junto a los tradicionales: "los medios de reproducción de la palabra, el sonido y la imagen, así como los instrumentos que permiten archivar y conocer o reproducir palabras, datos, cifras y operaciones matemáticas llevadas a cabo con fines contables o de otra clase, relevantes para el proceso". B) Contenido, como conjunto de datos que permiten el conocimiento del estado de un determinado paciente, como concreción de un conocimiento o de una intervención, que puede tener consecuencias jurídicas. La propia definición legal de historia clínica nos da una pista al hablar de datos, valoraciones e informaciones. La información recogida del paciente y registrada puede ser clasificada en datos objetivos y subjetivos. Los primeros son cuantificables y mensurables mientras que los segundos se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones, de más difícil cuantificación y medida, obteniéndose a partir de las propias declaraciones del paciente. C) Forma. Con ella se hace referencia al modo en que se exterioriza el contenido, cosa diferente del soporte que lo sustenta. Así el contenido se puede representar por escritura (que a su vez puede ser manuscrita, mecanografiada, taquigrafiada) o bien por imagen (piénsese por ejemplo en radiografías, ecografías y un sinfín de posibilidades). D) Autoría. La realización de los registros es responsabilidad de los profesionales intervinientes en la asistencia directa del paciente. La ley recalca la necesidad de la identificación de los profesionales que intervienen (artículo 14). El modo en el que se establece la autoría suele ser la firma. Esta cuestión trasladada al terreno informático ha planteado ciertas dificultades que trata de solventar la reciente Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrónica. Esta ley se promulga para reforzar el marco jurídico existente incorporando a su texto algunas novedades respecto del Real Decreto Ley 14/1999, que regulaba sobre la misma materia. Conforme a esta Ley la firma electrónica es el conjunto de datos en forma electrónica que pueden ser utilizados como medio de identificación del firmante. Tiene el mismo valor que la firma manuscrita en relación con los datos consignados en papel. La asunción de la responsabilidad por el trabajo realizado exige en buena lógica y como norma de buena práctica no delegar la cumplimentación del registro. E) Fecha. La inclusión de la fecha en un documento o en un registro también tiene un sentido jurídico. En este caso, la fecha es contemplada por la ley en dos momentos: en cuanto al tiempo de custodia y en cuanto al deber de los profesionales de mantener una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial. Los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica como minímo cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Por otra parte el factor tiempo debe ser tenido en cuenta a la hora de la realización del registro. Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia (la coetaniedad impide registrar los procedimientos antes de realizarlos permitiendo el conocimiento actualizado del estado de salud de paciente). El registro de los datos una vez finalizada la intervención es un arma eficaz para la prevención del olvido. En ausencia de estos elementos citados el registro pierde eficacia, lo que en ocasiones obliga a su autor a justificar su actuación con otros medios de prueba. Hay que recordar que unos registros incompletos, inducen a pensar en unos cuidados incompletos. La máxima jurídica quod non est in acta non est in mundo (lo no documentado no existe), tiene su traducción en la conocida regla de experiencia lo que no esta escrito no está hecho. Aspectos legales y prácticos de los registros de Enfermería 57

58 SECCIÓN ABERTA Vol. 3 nº 1 marzo 2004 La bibliografía consultada es rica en recomendaciones o reglas para cumplimentar los registros de forma adecuada. Las más significativas de esas reglas son: A. Legibilidad y claridad. Evitar abreviaturas, cuidar las expresiones, utilizar términos normalizados. B. Objetividad, registrar ajustándose a los hechos, evitando los juicios, opiniones e interpretaciones subjetivas. C. Exactitud, constando la fecha, hora y firma de su autor. D. Simultaneidad: los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia. Evitar registrar los procedimientos antes de realizarlos. Ello permitirá el conocimiento actualizado del estado de salud de paciente. E. Precisión. Las anotaciones deben ser precisas, completas y fidedignas. Obligaciones de registro contenidas en la ley El artículo 23 enumera las principales obligaciones de los profesionales en materia de registros al señalar que los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica. Este deber de cumplimentación conlleva la obligación de identificarse en las anotaciones realizadas. Este artículo, para algunos autores reiterativo, lleva el título de obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa reforzando la idea del registro de la actividad en cuanto obligación legal. Dicha obligación de registro alcanza también a aquellos ámbitos sanitarios regulados por normativas especiales, tales como las técnicas de reproducción asistida humana, los procesos de extracción y donación de órganos, protocolización de ensayos clínicos y proyectos de investigación médica, entre otros. Estas no son las únicas obligaciones que enumera la ley. A lo largo de su articulado se muestran otras no menos importantes como son el deber de custodia de la documentación o el deber de secreto. Estas obligaciones se corresponden con los derechos de información de los pacientes o el derecho a la confidencialidad de los datos personales en materia de salud. Con ello se produce una adaptación a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, en garantía de la confidencialidad. En términos parecidos se formula la enumeración de deberes de los profesionales comprendida en el artículo 19 de la ley 55/2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Por último, cabe añadir la obligación de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes (art. 17.3), lo que va a posibilitar la continuidad de los cuidados prestados. El registro como medio de prueba La prueba es el conjunto de operaciones por medio de las que se trata de obtener la convicción psicológica del juzgador respecto de unos datos determinados. La convicción se presenta como una medida psicológica de la certeza, certeza moral, ya que la certeza absoluta es más propia de ciencias exactas. Los datos extraídos de los registros hacen prueba frente a sus autores de las declaraciones que contienen. La prueba contenida en los documentos tiene igual fuerza probatoria, según la jurisprudencia superior, que otros medios, como pueden ser la prueba de testigos o la de peritos, entre otras. Se constituye, por tanto, en un testimonio documental de ratificación de declaraciones sobre actos conducta profesional. Por tanto, cuanto más completos y claros sean los registros menos dudas ofrecen acerca de una actuación descuidada. El acceso a la historia clínica y a su contenido con fines judiciales, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, con la regla de preservar el opinión opinión opinión 58

59 SECCIÓN ABERTA anonimato separando los datos de identificación personal del paciente de los datos de carácter asistencial. En los casos de investigación judicial se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales si se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales. La existencia de registros en soporte distinto del papel, caso de la historia clínica informatizada, puede plantear alguna dificultad de acceso con fines judiciales, cuestión esta que debe resolverse mediante la utilización de otro tipo de medios probatorios, ya sea el reconocimiento judicial o bien el informe pericial. Conclusiones La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal. La ley de información y documentación clínica, lejos de pretender convertir el texto en una declaración de buenas intenciones hace una apuesta decidida por la defensa de los derechos de los pacientes. Y establece un principio básico que merece ser transcrito íntegramente: La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. Con esta ley termina la indefinición legal acerca del contenido de la historia clínica y coloca al proceso enfermero en el lugar que le corresponde, como elemento necesario e imprescindible en la relación asistencial. Algo que la práctica cotidiana había convertido tiempo atrás en una realidad consolidada. En definitiva el punto final del proceso asistencial es el registro de lo realizado, entendido como garantía real del derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución. Referencias bibliográficas - Ramos Martín-Vegue, Arturo J. La ley de información y documentación clínica: análisis, aspectos prácticos y novedades. Actualidad del Derecho Sanitario/ nº 88. Noviembre 2002: Informe - Montero Aroca, Juan. La prueba en el proceso civil. 2ª edición. Editorial civitas 1998.Texto. - BOE 15 de noviembre 2002 (núm. 274); Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. - DOGA 8 junio 2001 (núm. 111); Ley 28 de mayo 2001, Núm. 3/2001, de Normas reguladoras del consentimiento informado y de la Historia Clínica. - Girabent Careta, Carme. Elaboración de un sistema de registros de enfermería: aspectos legales y éticos. Todo Hospital/138. Julio-Agosto 1997; Artículo. - Corral Leal, Cristóbal. Registra... Que algo queda! Enferm Docente ene-abr; 71:2-3 Editorial. - Benavent Garcés, M Amparo y Leal Cercós, MI. Los registros de enfermería: consideraciones éticolegales. Cuad Bioética ene-mar; XI(41): Resumen. - Bergerson, Stephen R. Más sobre los aspectos legales de los registros de enfermería. Nursing nov; 6(9): Artículo de revisión. - Eggland, Ellen Thomas. Lo que debe y no debe registrar. Nursing abr; 12(4):68. Protocolo y pautas de actuación. - Fernández Angulo, MM. Registros de enfermería. Enferm Científ may-jun; : Artículo de revisión. - Gutiérrez, G. Aspectos legales de los registros de enfermería. Enferm Clínica ene-feb; 3(1): Artículo. - Iyer, Patricia W. Nuevas tendencias en los registros de enfermería. Nursing nov; 9(9): Artículo de revisión. - Iyer, Patricia W.Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing mar; 10(3): Protocolo y pautas de actuación. - Rodríguez-Arias Espinosa, Carmen M Rojo Durán, Rosa M Gajardo Barrena, M José Cordero Padilla, M Jesús Tamayo Cerrato, Manuela Masero García, M Luisa Tena García, M Isabel Ramos Iglesias, M Concepción Suesta Guillén, Modesta Castela González, Francisca y Bueno Lucas, M Belén. Responsabilidades en los cuidados enfermeros: la información nuestra mejor arma. Enferm Científ may-jun; : Comentario. - BOE 20 diciembre 2003 (núm. 304): Ley 59/2003 de 19 de diciembre de firma electrónica. - Domínguez Luelmo, Andrés. Derecho Sanitario y responsabilidad médica (Comentarios a la ley 41/2002, de 14 de noviembre, sobre derechos del paciente, información y documentación clínica). 1ª edición Editorial Lex Nova.Texto. Aspectos legales y prácticos de los registros de Enfermería 59

60 UN DÍA CON... Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Ángeles naceu en Marín (Pontevedra). Os seus primeiros estudos realizounos no colexio Inmaculada de Marín e no instituto feminino de Pontevedra. Cursou os estudos de enfermería na recoñecida Escola de Enfermería de Valdecilla, en Santander. Nos primeiros anos e despois de finalizados os estudos de enfermería, comeza a traballar durante un tempo nun centro privado de Pontevedra e despois no Hospital Provincial. Contra finais de 1974 incorpórase á área pediátrica do Hospital Juan Canalejo, primeiro como enfermeira e despois como supervisora da Unidade de Lactantes. Durante dous anos foi subdirectora de Enfermería do Hospital Teresa Herrera e na actualidade continúa como supervisora da Unidade de Lactantes do mencionado centro.durante un ano foi profesora na Escola Universitaria de Enfermería da Coruña. As súas afeccións son camiñar e nadar, que simultanea coa lectura e co tempo compartido coa súa familia. Ángeles é unha persoa profesionalmente inquieta, cun concepto moi alto da súa profesión e cunha disposición admirable no desenvolvemento profesional e persoal. Cre e practica os valores e a filosofía da enfermería, sempre disposta a participar e a compartir os seus coñocementos e formas de pensar da profesión, e participa en proxectos de traballo para o desenvolvemento da profesión, como o proxecto NIPE. Eu sei tamén, aínda que non o di, que tivo varios recoñocementos aos traballos científicos presentados en foros científicos e cando nos vemos, de cando en vez, non coa asiduidade que me gustaría, sempre me sorprende. Nun dos últimos encontros que tivemos contoume que agora está a facer o segundo ciclo de enfermería na Universidade de Alacante, o que resulta admirable. Compatibilizalo coa vida persoal e laboral require dunha gran dose de entusiasmo e ilusión, aínda que ás veces percibo nela un certo baixón, que é momentáneo pois a súa fortaleza como persoa axúdaa a remontar eses momentos. Así é como vexo a Ángeles Ferrer E. Touriño Angeles Ferrer Pardavila Supervisora da Unidade de Lactantes do Hospital Teresa Herrera do C.H.U. Juan Canalejo da Coruña 60

61 UN DÍA CON... Como te defines? Non é doado emitir un xuízo sobre un mesmo; non obstante, fareino. Son unha persoa comprometida co seu traballo, tenaz e firme defensora daqueles principios en que creo e quero. No plano persoal, posiblemente son unha persoa seria e isto en ocasións non se entende debidamente no ambiente que me rodea. Sei que es unha persoa que ten moitas inquietudes profesionais que fas nestes momentos? Como xa che comentei, estou a realizar o segundo ciclo dos estudos de enfermería. Á parte disto sempre procuro estar facendo algo relacionado coa miña profesión: a publicación dalgún traballo; a preparación dalgunha comunicación ou relatorio para congresos, etc. Nestes momentos, xunto con outras compañeiras e como é habitual, estamos a preparar unha comunicación que nos gustaría presentar no Congreso Internacional de Diagnósticos de Enfermería. Enfermeira ou supervisora? Ante todo son enfermeira, aínda que a supervisión é un cargo que desenvolvo con agrado; gústame realizar a xestión de coidados e de recursos. Por que a túa orientación cara a este campo da xestión? Este posto implica sentimentos de soidade? Considero que a resposta está ligada coa anterior: a xestión gústame, xa que me permite desenvolver e levar a cabo a profesión de enfermería en todas as súas facetas. En canto ao concepto coñecido como soidade do mando, é algo que eu, afortunadamente, só experimentei en momentos moi puntuais, xa que a maior parte do tempo me sentín ben e satisfeita co desempeño desta función, e aínda que son moitos anos exercendo esta faceta, a ilusión continúa sendo un gran estímulo para a miña motivación persoal. Fálame da túa experiencia cos nenos enfermos Considero que é unha das mellores experiencias da miña vida. Os nenos fálanche e ensínanche simplemente coa súa mirada. Que facedes para que os nenos se sintan o mellor posible cando están no hospital? Entendo que hai que estar atento a todas as necesidades do neno, xa que desde o momento en que ingresa no hospital estamos transgredindo o seu hábitat ou medio natural (casa, familia, xogos, amigos, etc.), razón pola cal o equipo de coidados deberemos prestar especial atención ás súas reaccións para tratar de minimizar o impacto que indubidablemente se produce. Actualmente a metodoloxía que seguimos contempla estas facetas cando planificamos os seus coidados. Ademais de todo isto, o hospital conta cun programa de animación hospitalaria coordinado por enfermeiras, traballadoras sociais, médicos e mestras. Chámase Grupo Hospilandia e a través del e coa axuda de voluntarios externos, todos os días da semana se programan actividades que axudan a encher os tempos libres que o neno ten no hospital ( contacontos, os doutores sorriso e outros xogos e actividades). Facilítanos aos adultos sentirnos mellor se levamos o ser neno dentro ou, polo contrario, prexudícanos? que opinas? Non nos prexudica nunca aos adultos, en determinados momentos ou circunstancias, conectar con esa parte do noso neno. Axúdanos a pórnos nunha situación que, como adultos, sería dificilmente entendible, e nesta situación volvémonos espontáneos, alegres, creativos, etc. Que che suxiren as palabras solidariedade, amizade, equidade? Solidariedade, estar aí en momentos determinados e, sobre todo, cando os demais o precisan; amizade, fidelidade simplemente; a equidade, capacidade de ser xusto a pesar das circunstancias do momento. É necesario exercer a humildade ou pódese confundir coa submisión? Na vida non hai que exercer de humilde nin de submiso, hai que ir camiñando con ideas claras cara a aquilo no que cremos. O teu pensamento sobre a desmotivación? A motivación está nun mesmo e a desmotivación é o que nos serve de argumento para non asumirmos as nosas responsabilidades, aínda en circunstancias desfavorables. Se queremos sempre poderemos atopar argumentos para automotivarnos. Valores na sociedade como o ves? Na miña opinión, estamos nunha sociedade demasiado materializada. Os valores tradicionais teñen cada vez menor peso; non obstante, non deixa de ser unha definición xeneralista porque afortunadamente existen persoas que priorizan valores como o respecto, a solidariedade, a xustiza, etc. Como ves as relacións interprofesionais e interpersoais? Considero que todo tipo de traballo se debe realizar en equipo. Para iso, cómpre que as relacións, tanto persoais como profesionais, sexan fluídas. A comunicación intergrupo ten que circular tanto cara arriba como cara abaixo. Doutro modo dificilmente se poderán acadar os obxectivos. Que opinas da competitividade? Entendo que é boa e necesaria para acadar maiores logros profesionais. Teñen cabida nesta sociedade tan competitiva as persoas sensibles? Si, a sensibilidade non é sinónimo de debilidade; unha persoa pode ser sensible e altamente competitiva, sempre que teña claro cales son os seus valores e obxectivos. Dirixir persoas é arte? Si, creo que hai que ter algo de artista para saír de determinadas situacións, é máis un tema de liderado. Cambios na profesión de enfermería como o ves? Na actualidade a profesión de enfermería foise adaptando ás novas necesidades ou requirimentos da sociedade. Isto supuxo que dun sistema de coidados orientado ás enfermidades se pasase a outro no que se destaca ou prioriza a prevención e promoción da saúde, o que comporta a asunción de novas responsabilidades e que o traballo se desenvolva formando parte de grupos multidisciplinarios. 61

62 FEGAS INFORMA Vol. 3 nº 1 marzo 2004 cursos abril - xuño lugar Curso de metodoloxía da investigación científica en ciencias da saúde. Nivel básico. 9º curso de codificación clínica coa clasificación internacional de enfermidades, 9ª revisión modificación clínica (CIE 9º MC) Coordinación médica de urxencias A xestión da dor Coidados de enfermería en saúde mental Mantemento hixiénico-sanitario de instalacións de risco fronte á legionella Xornada: saúde pública, os sistemas de información como ferramenta estratéxica para a xestión. Curso de diplomado en planificación sanitaria Curso de formación para profesionais de drogodependencias en réxime residencial e semirresidencial Formador de formadores Aspectos técnico-legais e éticos da pericia en saúde mental Adestramento en counselling para persoal socio-sanitario en relación coa infección polo VIH/sida. Curso de sistemas de información de análises complexas da lista de espera Criterios normalizados do Sisinfo. Manexo da ferramenta de análise Guías de práctica clínica para facultativos e enfermería Catástrofes e mútiples víctimas Infección nosocomial Sistemas de información en atención primaria Formación hixiénico-sanitaria dirixido a profesionais do coidado e estética corporal: "tatuaxe, piercing e electrólese" Como conseguir xestionar e controlar proxectos europeos? Diplomado en enfermería de empresa Consello en lactancia materna Comunicación e relación co enfermo e os seus familiares Seminario sobre a xestión do SAPI Obradoiro para a elaboración de guías de diagnóstico e tratamento das enfermidades endócrinas e metabólicas en período neonatal Programas de interconsulta e enlace. Tendencias actuais Obradoiro de abrochos de enfermidades de orixe alimentaria Representación gráfica e estatística: unha ferramenta na xestión de calidade Prevención e tratamento de úlceras por presión Bioética asistencial Control do tratamento anticoagulante oral dende atención primaria. Guías de práctica clínica Hemodoazón e dereito A información e a documentación clínica en atención primaria: o consentimento informado e a historia clínica Almacéns centrais e periféricos de centros sanitarios Coñecementos xerais sobre patoloxía da cavidade oral Curso de xestión de proxectos Curso de cardioloxía para facultativos de atención primaria Probas de benestar fetal intraparto A atención o usuario sociosanitario Se desexa máis información sobre os cursos, Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Hospital do Meixoeiro Complexo Hospitalario de Ourense Palacio de Congresos e Exposición de Galicia. Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Vilagarcía de Arousa Verín Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Santiago de Compostela Vigo Santiago de Compostela Lugo Palacio de Congresos e Exposicións de Galicia. Santiago de Compostela. Hospital Comarcal de Monforte Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Santiago de Compostela Vilagarcía de Arousa Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo Centralizado Santiago de Compostela Santiago de Compostela Xerencia de Atención Primaria de Santiago Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Palacio de Congresos e Exposicións de Galicia. Santiago de Compostela. Santiago de Compostela Burela, Lugo, Ferrol Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Santiago de Compostela consulte a páxina web da Escola. 62

63 FEGAS INFORMA A FEGAS organizou a V Reunión de Responsables de Formación en Saúde Pública e Administración Sanitaria do Estado e das Comunidades Autónomas Convocada polo Instituto de Saúde Carlos III do Ministerio de Sanidade e Consumo e organizada pola FEGAS, celebrouse no Hostal dos Reis Católicos os días 19 e 20 de febreiro de 2004 a V Reunión de Responsables de Formación en Saúde Pública e Administración Sanitaria do Estado e da inmensa maioría das comunidades autónomas. En dito foro, participaron os responsables de formación continua en materia de saúde pública e administración sanitaria do Estado e das comunidades autónomas. A xuntanza foi inaugurada por Manuel Silva Romero, secretario xeral da Consellería de Sanidade e do SERGAS, que resaltou o papel desenvolvido pola FEGAS desde a súa creación no ano 1998, e debullou as súas liñas estratégicas de actuación, entre as que destacou: - A dobre concepción da Escola como un instrumento de execución das políticas e estratexias da Consellería de Sanidade e do SERGAS e de satisfacción das demandas de formación dos profesionais ó seu servizo, coñecidas a través de estudos de necesidades de formación. - A descentralización territorial das súas actividades. - A multiplicidade de colectivos profesionais ós que dirixe a súa actividade. - A potenciación e fortalecemento dun sistema de avaliación das súas actividades polos participantes. - A ausencia de profesorado fixo de cadro de persoal. - A diversa procedencia dos seus recursos económicos e, - A colaboración con outras institucións públicas e privadas. Na primeira sesión, Javier Bouzada Romero, director da FEGAS, presentou o informe sobre as diferentes estruturas administrativas que existen, resaltando a multiplicidade de solucións acadadas polas distintas CC.AA, así como a variada carteira de servizos que se ofrecen. Así, contan con institucións dotadas de personalidade xurídica propia para a provisión de formación continua no eido sanitario as seguintes Comunidades: Aragón- Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-, Castilla-León- Fundación Instituto de Estudios de Ciencias de la Salud de Castilla y León-, Galicia- Fundación Pública Escola Galega de Administración Sanitaria- e Madrid- Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios-. Pola contra, outras comunidades xestionan a formación continua dende unidades administrativas do propio Servizo de Saúde como é o caso de Asturias, Castilla-La Mancha- Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha- Ciudad Autónoma de Ceuta, Euskadi, Extremadura- Escuela de Estudios de Ciencias de la Salud-, Murcia, Navarra e Valencia- Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES)-. Por último, existen fórmulas mixtas como na comunidade autónoma de Andalucía-Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP)- e unidades do Servicio Andaluz de Salud, ou a Escuela Nacional de Sanidad que depende do Instituto de Saúde Carlos III do Ministerio de Sanidade e Consumo. Ó longo da reunión púxose de manifesto que, con idependencia, da solución organizativa adoptada en cada Comunidad, existen problemas comúns entre todos os implicados no proceso formativo, creándose sete liñas de traballo das que en futuras reunións iranse adoptando os acordos e solucións que se propoñan. Estas liñas son as seguintes: - Mapa completo da oferta formativa, estrutura administrativa e carteira de servizos. - Páxina Web e cooperación internacional. - Homologación e acreditación. - Análise da situación legal: LCC, LOPS, Estatuto marco e disposicións que as desenvolverán. - Xestión da calidade do proceso de formación. - Formación On-Line e por último, - Bibliotecas e hemerotecas. A reunión foi clausurada polo conselleiro de Sanidade, José Mª Hernández Cochón, quen manifestou que a formación continua se institucionalizou nos textos legais promulgados o pasado ano (Lei de cohesión e calidade; Lei de ordenación das profesión sanitarias e Estatuto marco do persoal estatutario) así como na recente Lei de ordenación sanitaria de Galicia (LOSGA), resaltando que a formación continuada é unha preocupación amplamente sentida polos profesionais, pero tamén é unha necesidade demandada por unha poboación que cada día require, con máis intensidade, novas e mellores exploracións, novos e mellores tratamentos, diagnósticos precisos, así como un longo etcétera de requirimentos sanitarios, acordes cuns, tamén cada vez máis, estritos niveis de calidade. Todo isto esixe, polo tanto, unha exquisita preparación e formación dos profesionais encargados de levalos a cabo e unha nova cultura organizativa de xestión que busque fórmulas audaces á vez que efectivas ; rematando a súa intervención manifestando que a formación non é un gasto, senón o mellor investimento que en sanidade pode facerse. 63

64 SE AINDA CHE QUEDA TEMPO Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Publicacións da Consellería de Sanidade e do Servizo Galego de Saúde( ) Teledermatología, store-and-forward (publicación electrónica) A teledermatoloxía (TD) do tipo Store-and-Forward (S&F) fai referencia á realización e almacenaxe informática de imaxes dixitais ou fotografías de lesións dermatolóxicas, e o seu posterior envío, utilizando o sistema do correo electrónico ou outro, coa finalidade de que un dermatólogo realice o diagnóstico desas lesións. É unha modalidade en diferido ou asíncrona. Os obxectivos do informe son: 1.- Avaliar a concordancia diagnóstica do sistema de TD do tipo S&F fronte á consulta tradicional; 2.- Avaliar a exactitude dos diagnósticos realizados mediante visualización de imaxes de TD S&F e os resultados anatomopatolóxicos das biopsias; e 3.- Determinar o grao de satisfacción dos pacientes e médicos con respecto a este sistema de TD. A realización do informe baseouse nunha busca exhaustiva da información publicada na literatura científica referente ao tema da TD da S&F. Tras aplicar os criterios de inclusión, seleccionáronse 28 traballos para a súa avaliación. Analízanse 1 informe de avaliación, 3 revisións sistemáticas, 6 ensaios clínicos aleatorios e 18 estudos primarios. A maioría dos estudos son de concordancia. Os resultados amosan unha variabilidade en canto á concordancia diagnóstica do 51% duns estudos, ao 100% doutros. En canto á exactitude diagnóstica, a variabilidade oscila entre o 31% duns traballos e o 90,7% doutros. Nos estudos de satisfacción tanto de médicos como de pacientes que utilizaron a teledermatoloxía encóntrase altos niveis de satisfacción. A TD mediante o sistema de fotografías dixitais é unha técnica útil para realizar o diagnóstico de lesións dermatolóxicas. O grao de coñecemento actual existente permite recomendar a adopción da TD do tipo S&F como método diagnóstico de lesións dermatolóxicas. En Galicia o sistema estase utilizando entre algúns hospitais e centros de saúde mediante a Intranet do SERGAS desde finais do ano

65 SE AINDA CHE QUEDA TEMPO Xestión da calidade no aprovisionamento sanitario. Guía para a aplicación da norma UNE-EN-ISO 9001:2000 A publicación enmárcase no Proxecto AprovIso 9mil, un proxecto corporativo do SERGAS que ten por finalidade a implantación de sistemas de calidade coa norma ISO 9001:2000 no aprovisionamento de todos os seus centros sanitarios. Esta guía pretende ser unha orientación para os profesionais de aprovisionamentos dos centros dependentes do SERGAS responsables de implantar un sistema de xestión da calidade, axudando a comprender os requisitos da norma ISO 9001 na aplicación destes no seu propio centro. En consecuencia, ha de servir para facilitar a comprensión e aplicación de cada requisito normativo ás particularidades do aprovisionamento nos centros sanitarios do SERGAS. O interese da guía pode estenderse a outros profesionais de centros sanitarios pertencentes a outros servicios autonómicos de saúde,así como ao elevado número de provedores e empresas de servizos xerais que interveñen no aprovisionamento tanto sanitario como non sanitario. O novo enfoque da norma ISO 9001:2000, baseado na xestión por procesos, permite aos centros sanitarios deseñar un sistema de xestión da calidade á medida das súas necesidades, no que canto mellor definidos e controlados estean os seus procesos e as interaccións entre eles, máis eficaz será o funcionamento dos centros e maior será a satisfacción dos seus clientes. Co enfoque baseado en procesos, o sistema da calidade dun centro preséntase como unha cadea. Os elos desta cadea, tomados por separado, representan as tarefas e actividades que realiza de forma consistente a organización, pero non está exenta dos riscos que se presentan na interrelación e integración entre os diferentes procesos. O texto estruturouse seguindo os elementos que constitúen a propia norma ISO 9001, contemplando dentro de cada un deles o requisito literal da norma e unha serie de comentarios, recomendacións e exemplos diversos que o complementan. En diversos anexos ao texto principal ofrécese un glosario, exemplos de documentación, esquemas sobre o proceso de implantación e certificación e a normativa básica aplicable á área de aprovisionamento. Boletín de avaliación farmacoterapéutica de novos medicamentos, nº 8 O boletín de Avaliación farmacoterapéutica de novos medicamentos é unha nova publicación do Centro de Información de Medicamentos da División de Farmacia e Productos Sanitarios, dirixida ao persoal facultativo, médicos e farmacéuticos, da rede asistencial do SERGAS. O seu obxectivo é ofrecer unha información independente, homoxénea, actualizada, precisa e concisa sobre as novidades no campo da farmacoterapéutica, mediante a selección, revisión e avaliación rigorosa da evidencia científica dispoñible. No seu nº 8 o medicamento avaliado foi o Fondaparinux, indicado na prevención de eventos tromboembólicos venosos en doentes sometidos a cirurxía ortopédica maior das extremidades inferiores, tales como fractura de cadeira, cirurxía maior de xeonllo ou prótese de cadeira. Este medicamento adminístrase por inxección subcutánea durante 5-9 días trala intervención cirúrxica. A eficacia do fondaparinux estudiouse en catro ensaios clínicos aleatorizados nos que se comparaba co tratamento de referencia, a enoxaparina. Nestes estudios observouse unha reducción significativa da trombose venosa profunda asintomática, pero non se apreciou unha reducción da morbilidade clinicamente relevante nin da mortalidade. En canto á seguridade do medicamento, as reaccións adversas máis destacables son: anemia, hemorraxias e alteracións da coagulación, edema e alteracións anormais nas probas de función hepática. Ata o momento e a diferencia das heparinas de baixo peso molecular, non existe ningún antídoto do fondaparinux que poida ser empregado en caso de hemorraxia ou sobredose. O tratamento con fondaparinux presenta un custo tres veces superior ao do medicamento co que se comparou nos ensaios clínicos. Fondaparinux encadrouse na categoría de Medicamento con experiencia clínica insuficiente dado que as evidencias científicas dispoñibles fan necesaria a realización de novos estudios con este medicamento para determinar o seu lugar na prevención do tromboembolismo venoso na cirurxía ortopédica maior dos membros inferiores. Elaboración e control de calidade de fórmulas maxistrais e preparados oficinais. Guías de aplicación O Decreto 443/2003, do 24 de decembro, de regulación das actividades de elaboración e control de calidade de fórmulas maxistrais e preparados oficinais, establece os procedementos mediante os cales as oficinas e servizos de farmacia da Comunidade Autónoma de Galicia serán catalogados en niveis de elaboración en función do tipo de preparacións que realicen, coa finalidade de adecuar a práctica farmacéutica habitual ás condicións e requisitos establecidos nos artigos 35 e 36 da Lei 25/1990, do 20 de decembro, do medicamento, e no Real decreto 175/2001, do 23 de febreiro, polo que se aproban as normas de correcta elaboración e control de calidade de fórmulas maxistrais e preparados oficinais. A información que se recolle nestas guías é complementaria do establecido nas anteditas normas de correcta elaboración e control de calidade, coa pretensión de ser utilizadas como referencia para os farmacéuticos das oficinas e servicios de farmacia que elaboren ou pretendan elaborar fórmulas maxistrais e preparados oficinais, articulando de xeito ordenado: 1. Os niveis de elaboración e control de calidade en función das preparacións que se pretendan realizar, así como as condicións e requisitos a observar nos locais de preparación e utensilios. 2. As responsabilidades do persoal que participe na preparación dos devanditos medicamentos nas oficinas e servizos de farmacia. 3. Os procedementos para que unha oficina ou servizo de farmacia poida realizar actividades de elaboración e control de calidade de fórmulas maxistrais e preparados oficinais, tanto se as preparacións se realizan para ser dispensadas no propio establecemento ou servizo de farmacia, coma se se elaboran para un terceiro. 4. As particularidades da elaboración por terceiros, definindo as responsabilidades dos farmacéuticos das oficinas e servizos de farmacia implicados, así como os procedementos para a súa correcta práctica. 5. A terminoloxía e definicións máis frecuentes na elaboración e control de calidade de fórmulas maxistrais e preparados oficinais. 65

66 SE AINDA CHE QUEDA TEMPO Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Publicacións da Consellería de Sanidade e do Servizo Galego de Saúde ( ) Conxunto mínimo básico de datos dos hospitais do Servizo Galego de Saúde. Resultados do bienio 2001/2002 Nesta publicación preséntanse os datos obtidos do conxunto mínimo básico de datos (CMBD) á alta hospitalaria para o bienio , nos hospitais de agudos do SERGAS. Coma en anos anteriores, esta publicación pretende achegar ás persoas interesadas, non só de Galicia senón tamén doutras comunidades autónomas, unha visión cualitativa da actividade de hospitalización de agudos. Son cada vez máis os profesionais que requiren información dos diferentes procesos asistenciais atendidos, para poder analizar, comparar e mellorar a súa actividade. O circuíto de recollida mensual dos CMBD hospitalarios é por acceso directo aos sistemas informáticos dos hospitais dende servicios centrais, utilizando a rede de comunicacións do Sergas. Cada envío mensual consta dos datos correspondentes ao mes de que se trate, e da actualización dos meses anteriores, co que se recuperan altas que no seu momento non estaba aínda codificadas ou que tiveran algún erro. É importante subliñar que todos os datos numéricos se refiren a episodios de hospitalización que non a pacientes (un mesmo individuo pode ter varios episodios de hospitalización no ano). Os datos das altas hospitalarias que se presentan neste libro son: < Datos de validación do CMBD (porcentaxes de codificación e de altas válidas e media de diagnósticos e procedementos por alta) < Número, % e estadía media das altas por idade, sexo, residencia, entidade financiadora, tipo de ingreso, circunstancias á alta, área funcional de alta, servizo de alta, diagnóstico principal (sexo, idade, tipo de ingreso, circunstancias á alta, áreas funcionais) procedemento principal (sexo, idade), e infeccións potencialmente nosocomiais A explotación do CMBD-HA a través do sistema de clasificación de pacientes, clinicamente similares e con parecido consumo de recursos (grupos relacionados polo diagnóstico GRD), constitúe unha linguaxe común entre persoal sanitario clínico e xestor e facilita a implicación de todos os profesionais que poden mellorar a asistencia sanitaria en Galicia. Neste apartado preséntanse: < Datos de validación (GRD indeterminados) < Datos dos GRD máis frecuentes por sexo, idade, entidade financiadora, tipo de ingreso, circunstancias á alta, área funcional e os GRD potencialmente ambulatorios < Información detallada sobre os 50 GRD máis frecuentes < A relación completa dos GRD producidos nos anos 2001 e 2002 (anexoii) Por último, non debemos esquecer que esta publicación é o resultado do excelente traballo realizado polo persoal técnico das unidades de codificación dos centros hospitalarios e da unidade de referencia de codificación diagnóstica da nosa Comunidade Autónoma. Plan de acción anti VIH/sida en Galicia A epidemia da SIDA en Galicia está a evolucionar de xeito claramente favorable nos últimos anos chegando ó comezo do século XXI cunha situación moito mellor que nas dúas décadas anteriores, aínda que, tal como se reflicte no actual Plan de Saúde de Galicia ,a situación presentada pola infección do virus da inmunodeficiencia humana (VIH) segue a constituír un dos principais problemas de saúde na nosa comunidade. A misión da Consellería de Sanidade é a de desenvolver unha política que mellore a saúde da poboación galega no campo do VIH/SIDA e doutras enfermidades relacionadas, diminuíndo a carga da enfermidade, mortalidade e discapacidade, mediante a identificación de factores protectores e de risco, así como a atención sociosanitaria que corresponda.por elo esta Consellería liderou e coordinou a través da Dirección Xeral de Saúde Pública a tódolas demais institucións e sectores implicados nesta problemática, fructificando ese esforzo neste Plan consensuado. Iste Plan de acción anti VIH/SIDA en Galicia será o referente estratéxico que 66

67 NOVIDADES define as liñas a seguir neste tema, garantindo accións coordinadas e facilitándolles ós responsables da atención sociosanitaria, axentes sociais e á cidadanía galega, a información, os criterios e os medios específicos que, en función do coñecemento científico e a realidade de cada momento, proporcionen unha mellora na saúde da comunidade e respondan ás necesidades e demandas das persoas afectadas. As estratexias a seguir articulanse con todos aqueles programas e actividades que aborden a problemática derivada das prácticas de risco compartidas e coas estratexias de acción para afronta-las enfermidades de transmisión sexual, sanguínea, drogodependencias, etc., de tal xeito que unha acción coordinada e sinérxica conleve unha maior efectividade e eficiencia. Tamén se lle dá prioridade e apoio decidido a todos aqueles programas que afronten os factores que fan particularmente vulnerables ante o VIH ás persoas e colectivos máis desfavorecidos. A intención última deste plan é a de proporcionar unha ferramente flexible que axude na toma de decisións para adaptarse ás novas esixencias da epidemia durante o cuadrienio , respondendo dunha maneira coordinada e multidisciplinar a este problema de tan grande complexidade sociosanitaria. Afortunadamente moitos logros xa están asentados na nosa sociedade e este Plan pretende capacitar á nosa sociedade para establecer medidas innovadoras e específicas para afronta-los novos retos que a infección polo VIH nos presente. máis significativos que deben identificarse e valorarse conforme a normativa vixente, descritos nos plans de protección civil de ámbito autonómico, e indícase a posible incidencia sobre a seguridade e saúde das persoas da área do estudio que abrangue os concellos de: Ares, Cabanas, A Capela, Cariño, Cedeira, Cerdido, Fene, Ferrol, Mañón, Moeche, Monfero, Mugardos, Narón, Neda, Ortigueira, Pontedeume, As Pontes de García Rodríguez, San Sadurniño, Somozas, e Valdoviño. O documento 2 titúlase Recursos, clasificación e avaliación e fai referencia a todos os recursos de asistencia sanitaria e medios dispoñibles afectados polo plan, indica á súa titularidade, capacidade e dispoñibilidade de intervención en relación co nivel de emerxencia. Na descrición destes recursos distínguense dous grupos: recursos sanitarios de primeira intervención e transporte sanitario e infraestructuras sanitarias de atención primaria e de atención especializada. Os protocolos de asistencia prehospitalaria e hospitalaria conforman o terceiro documento, que leva por título Execución do plan, protocolos de asistencia.recollen as actuacións dos equipos sanitarios da Fundación Urxencias Sanitarias de Galicia-061 e do Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos nos períodos de alerta, de alarma e de execución. extenso, é o resultado dunha experiencia multidisciplinaria que revisa e actualiza o protocolo de actuación ante o ictus cerebral. Dito protocolo foi elaborado por facultativos e persoal de enfermería do 061, Medicina Interna, Medicina Intensiva, Neurocirurxía, Neuroloxía e Servizo de Urxencias do CHUS. O protocolo está dividido en 5 partes. Na primeira, protocolízanse as actuacións previas á chegada ó hospital, así como os requisitos para unha adecuada activación dos sistemas de urxencias/emerxencias extrahospitalarias (061) e dos tempos de actuación recomendados para aumentar a eficacia do sistema. A segunda parte revisa as actuacións no Servizo de Urxencias, insistindo na necesidade de estratificación da prioridade asistencial e das recomendacións a seguir en cada unha de elas. Esta segunda parte expón en detalle o protocolo diagnóstico e terapéutico a seguir cos doentes durante a súa estancia no Servizo de Urxencias, así como os criterios xerais para decidir o destino dos doentes con ictus. A terceira parte revisa todos os coidados médicos a seguir na Unidade de Ictus ou na sala de Neuroloxía, tanto dos doentes con ictus isquémicos coma hemorráxicos; tamén protocoliza as derivacións dos doentes ós servizos de Neurociruxía ou á Unidade de Coidados Intensivos. A cuarta parte do protocolo está dedicada ás actuacións do personal de enfermería, cunha especial dedicación á prevención das complicacións e á educación sanitaria ao enfermo e o seu contorno familiar. A quinta parte contén nove anexos sobre a exploración neurolóxica e neurovascular, escalas clínicas para a valoración da gravidade e a evolución do déficit neurolóxico, así como a repercusión da enfermidade nas actividades da vida diaria e nas súas secuelas funcionais, un vademécum das especialidades máis comunmente empregadas nestes doentes e recomendacións sobre a estructuración e o contido do informe clínico á alta hospitalaria do doente. O protocolo intenta ser un documento útil e dinámico, de forma que a súa utilización motive unha continua actualización que incorpore progresivamente novos esquemas diagnósticos e terapéuticos. Plan Sanitario para Emerxencias Externas. Área de Ferrol Esta publicación vai dirixida aos profesionais sanitarios chamados a intervir no caso de que se produza unha catástrofe na área sanitaria de Ferrol. Está estructurada en forma de fichas de xeito que sexa fácil a súa substitución nas vindeiras actualizacións do plan. Está integrada por tres documentos que describen os riscos, os recursos e a actuación dos equipos sanitarios. No documento 1 titulado Riscos, clasificación e avaliación, analízanse os riscos potenciais Protocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela O Protocolo de Ictus do CHUS é unha monografía de 108 páxinas editada pola Xunta de Galicia e coordinada polos doutores José Castillo Sánchez e Estrella López-Pardo y Pardo. A monografía está estructurada en dous grandes capítulos. No primeiro revísase o fundamento das unidades de ictus e da estructura e funcionamiento da Área de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS). O segundo capítulo, máis Ditas publicacións están dispoñibles en Tamén poden dirixir as súas solicitudes a: Servizo Galego de Saúde. Servizo de Documentación, Publicacións e Estudos Edificio administrativo de San Lázaro. San Lázaro, s/n Santiago de Compostela Tfno.: / Fax.: biblioteca@sergas.es 67

68 NOVIDADES Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Nomeamentos cargos directivos NCOMPLEXO HOSPITALARIO ARQUITECTO MARCIDE DELEGACIÓN PROVINCIAL DA CONSELLERÍA DE SANIDADE EN OURENSE Delegado provincial D. Miguel Abad Vila Xerente D. Alfonso Clemente González COMPLEXO HOSPITALARIO DE OURENSE Xerente D. José Fermín Troncoso Casares Directora de Enfermería Dna. Montserrat Bas Méndez Directora do Centro Hospital Cristal Piñor Dna. Marta Ardavín García Director do Centro Hospital Santa Mª Nai D. Luis González Rodríguez Subdirectora Médica Dna. Marta Rodríguez-Vispo Rodríguez Subdirectores de Enfermería D. Rodolfo Méndez Domínguez D. Eduardo Ramos Asensio Reu Re Reunió HOSPITAL DO MEIXOEIRO Directora de Xestión Dna. Mercedes Sánchez González Subdirectora de Enfermería Dna. Carmen López Vale FUNDACIÓN PÚBLICA HOSPITAL DE VERÍN Xerente D. Javier Puente Prieto FUNDACIÓN FORO PERMANENTE GALLEGO-IBEROAMERICANO DE LA SALUD Director de Programas D. Adolfo Reymóndez Collazo XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE PONTEVEDRA Directora médica Dna. Mª del Carmen Durán Santos 68

69 Reunións Científicas NOVIDADES nións Científicas Reunións Científicas Reunións unións Científicas Reunións Científicas Reunión Reunións Científicas Reunións Científicas Reunións ns Científicas Reunións Científicas Reunións Annual Meeting of the International Association for Orthodontics organizado pola International Association for Orthodontics Savannah Marriot (Estados Unidos), do 1 ao 4 de abril de 2004 Idioma: Inglés Sede: Savannah Información Mr. Detlef Moore aade@dentaleditors.org Web: XII Congreso da Asociación Europea de Psiquiatría organizado pola Asociación Europea de Psiquiatría Xenebra (Suíza), do 17 ao 22 de abril de 2004 Idioma: Inglés conventions@kenes.com 13th World Congress of Anaesthesiologists, organizada pola Societé Française d Anesthesie et de Reanimation París (Francia), do 17 ao 23 de abril de 2004 Idioma: Inglés Información Societé Française d Anesthesie et de Reanimation ; 74 rue Raynouard Paris France Tfno: XIII Congreso mundial de anestesioloxía, organizado pola Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos París (Francia), do 17 ao 23 de abril de 2004 Idioma: Inglés Sede: Palacio de Congresos Información COLLOQUIUM. Tfno Web: XI Congreso da Sociedade Española de Enfermería Xeriátrica e Xerontolóxica: Humanismo na arte de coidar, organizado pola Sociedade Española de Enfermería Xeriátrica e Xerontolóxica Vitoria (Álava), do 22 ao 24 de abril de 2004 Palacio de Congresos Europa Información Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica. Tfno Web: XV Congreso Internacional de Citoloxía, organizado pola Academia Internacional de Citoloxía Santiago (Chile), do 11 ao 15 de abril de 2004 Idioma: Inglés Sede: Sheraton Santiago Hotel and Convention Center Información Tajamar Congress and Events. Tfno : lmartinez@tajamar.cl Web: XVIII Reunión Nacional da Sección de Cardioloxía Preventiva e Rehabilitación da Sociedade Española de Cardioloxía Málaga, 13, 14 e 15 de maio de 2004 Información Congrega S. L. Rosalía de Castro, 13-1º esqda A Coruña Telf.: Fax: congrega@congrega.es. Web: XXIII Congreso Nacional de Enfermería, especialistas en análises clínicas, organizado pola Asociación de Enfermería, Especialistas en Análises Clínicas España, do 26 ao 29 de maio de info@enferaclinic.com XX Congreso Nacional da Sociedade Española de Nutrición Parenteral e Enteral organizado pola Sociedade Española de Nutrición Parenteral e Enteral Salamanca, 14, 15 e 16 de maio de 2004 Idioma: Español Información TILESA OPC. Tfno. (91) tilesa@tilesa.es Web: XI Congreso da Sociedade Española de Gastroenteroloxía, Hepatoloxía e Nutrición Pediátrica (SEGHNP), organizado pola Sociedade Española de Gastroenteroloxía, Hepatoloxía e Nutrición Pediátrica Valencia, 27, 28 e 29 de maio de 2004 Idioma: Español Sede: Palacio de los Congresos Información Secretaría Científica: Dra. Lucrecia Suárez, Hospital Ramón y Cajal, Ctra. Colmenar, km , Madrid Secretaría Técnica: Ergon Time Majadahonda (Madrid) Telef: Fax: seghn@gastroinf.com, Isuarez@hrc.insalud.es, ergontime@ergon.es Web: Euromicro 2004: Xornada Cientifica da Asociación Española de Microcirurxía e VII Congreso da Federación Europea de Sociedades de Microcirurxía organizado pola Federación Europea de Sociedades de Microcirurxía Sitges (Barcelona), 20, 21 e 22 de maio de 2004 Idioma: Inglés e español Sede: Hotel Meliá Gran Sitges Información Grupo Pacífico. Tfno. (93) euromicro2004@pacificomeetings.com XLIII Congreso Nacional de Cirurxía Pediátrica e I Congreso Iberoamericano de Cirurxía Pediátrica organizado pola Sociedade Española de Cirurxía Pediátrica Toledo, do 26 ao 29 de maio de 2004 Idioma: Español Información Secretaría Técnica: Viajes El Corte Inglés, SA. División de Congresos. Pasaje Ventura Feliú 15. Entlo Valencia. Telef.: Fax: info@secp.org Web: XV Congreso da FILACP e XXXIX Congreso da SECPRE, organizado pola Federación Ibero-Latina de Cirurxía Plástica e a Sociedade Española de Cirurxía Plástica Reparadora e Estética Sevilla, do 7 ao 11 de maio de 2004 Sede: Barceló Gran Hotel Renacimiento Información Sociedade Española de Cirurxía Plástica Reparadora e Estética: Villanueva 11-3ª Planta Madrid. España info@secpre.org, partners@schoolwires.com Web: XLVI Congreso da Sociedade Española de Endocrinoloxía organizado pola Sociedade Española de Endocrinoloxía Barcelona, 26, 27 e 28 de maio de 2004 Idioma: Español Información Gotic Relacions Publiques. Tfno. (93) goticrp@wanadoo.es XVIII Congreso Mundial de Fertilidade e Esterilidade organizado pola Federación Internacional de Sociedades de Fertilidade Montreal (Canadá), do 23 ao 28 de maio de 2004 Idioma: Inglés Sede: Palacio de Congresos Información Felicissimo & Associates Inc. Tfno info@iffs2004.com XXX Congreso Nacional de Inmunoloxía organizado pola Sociedade Española de Inmunoloxía Santander, do 25 ao 28 de maio de 2004 Idioma: Español Información Sociedade Española de Inmunoloxía. Tfno. (93) Web: XLI Congress of the European Renal Association (ERA)/European Dialysis and Transplant Association (EDTA) Lisboa (Portugal), do15 ao 18 de maio de 2004 Idioma: Inglés Información ERA/EDTA Congress Office at Via Spolverini, 2, I Parma, Italy; Tlf: Fax: congress@euromeetings.it Web: 69

70 NOVIDADES Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Aulas de apoio á xestión Hospital Morales Meseguer, Murcia, 29 e 30 de abril de 2004 Información Grupo Eurocom. Plaza Condestable, Web: secretaria@fundacionsigno.es Telf.: / XXVI Congreso da Sociedade Española de Pneumoloxía Pediátrica e I Reunión Conxunta coa Sociedade Española de Inmunoloxía Clínica e Alergoloxía Pediátrica organizado pola Sociedade Española de Inmunoloxía Clínica e Alergoloxía Pediátrica e a Sociedade Española de Pneumoloxía Pediátrica Murcia, do 6 ao 8 de maio de 2004 Sede: Auditorio y Centro de Congresos Víctor Villegas. Murcia Información Grupo Eurocom. Plaza Condestable, Murcia. Telf.: Fax: grupoeurocom@grupoeurocom.com Web: IX Congreso da Sociedade Española de Neurocirurxía organizado pola Sociedade Española de Neurocirurxía Santander, do 19 ao 22 de maio de 2004 Idioma: Español Sede: Paraninfo y Palacio de la Magdalena Información Aforo. Tfno. (942) info@aforosl.com 26 Congreso da Sociedade de Endocrinoloxía Pediátrica organizado pola Sociedade de Endocrinoloxía Pediátrica Puerto de la Cruz (Tenerife), do 6 ao 8 de maio de Sede: Centro de Congresos y Casino Taoro Información Viajes VIACONTE C/ Villalba Hervás nº 1-1º Santa Cruz de Tenerife Tfno: Fax: congreso-seep2004-tenerife@hecit.es, congreso@ull.es XXVII Congreso da Sociedade Española de Radioloxía Médica organizado pola Sociedade Española de Radioloxía Médica Bilbao, do 28 ao 31 de maio de 2004 Idioma: Español Sede: Palacio de Congresos y Música Euskalduna Información Sociedade Española de Radiología Medica. Tfno. (91) Web: XXX Congreso Nacional da S.E.R organizado pola Sociedade Española de Reumatoloxía Barcelona, do17 ao 21 de maio de 2004 Idioma: Español ser@ser.es Web: Reunió Congreso Mundial de Cáncer Gastrointestinal organizado por IMEDEX Barcelona, do16 ao 19 de xuño de 2004 Reun Idioma: Inglés Sede: Palau de Congresos de Catalunya Reunións Cie Información 70 Technology Drive, Alpharetta, GA USA Tel.: +1 (770) Fax: +1 (770) Palau de Congresos de Catalunya Av.Diagonal, Barcelona, Spain Reunións Científicas Tel.: Fax: info@worldgicancer.com Web: Symposium on Thrombosis Working Group on Thrombosis of the European and Spanish Societies of Cardiology Benalmádena (Málaga) 10, 11 e 12 de xuño de 2004 Información Congrega S. L. Rosalía de Castro, 13-1º esqda A Coruña Telf.: Fax: congrega@congrega.es XII Reunión Nacional de Cardioloxía Extrahospitalaria da Sociedade Española de Cardioloxía Illa da Toxa (Pontevedra), 17, 18 e 19 de xuño de 2004 Información Congrega S. L. Rosalía de Castro, 13-1º esqda A Coruña Telf.: Fax: congrega@congrega.es Web: XVII Congreso Nacional da Sociedade Española de Arteriosclerose organizado pola Sociedade Española de Arteriosclerose Murcia, do 2 ao 5 de xuño de 2004 Información Sistemas de Organización Q2C3-Viajes Diseño. Tfno. (902) info@q2c3.com XLVI Congreso da Sociedade Española de Xeriatría e Xerontoloxía e X Congreso da Sociedade Canaria de Xeriatría e Xerontoloxía organizado pola Sociedade Española de Xeriatría e Xerontoloxía Las Palmas de Gran Canaria, do 9 ao 12 de xuño de 2004 Idioma: Español Sede: Auditorio Alfredo Kraus Información Viajes Vegueta. Tfno. (928) viajesvegueta@intelred.es Conferencia Rexional Europea da Organización Mundial de Médicos de Familia (Wonca) organizado pola Organización Mundial de Médicos de Familia (Wonca) Ámsterdam (Países Baixos), do 1 ao 4 de xuño de 2004 Idioma: Inglés Información Organización Mundial de Médicos de Familia (Wonca).Tfno. (00) directie@nhg-nl.org XXXIX Congreso Nacional da Semicyuc, XXX Congreso Nacional da Sociedade Española de Enfermería Intensiva e Unidades Coronarias e VI Reunión Ibérica de Medicina Intensiva organizado pola Sociedade Española de Medicina Intensiva, Críticas e Unidades Coronarias (SEMICYUC) Tarragona, do 6 ao 9 de xuño de 2004 Idioma: Español Información SEMICYUC. TFNO. (91) Web: XVI Congreso Nacional da Sociedade Española de Medicina de Urxencias e Emerxencias. (SEMES) organizado polo Hospital Costa del Sol Marbella, do 2 ao 5 de xuño de 2004 Idioma: Español Sede: Palacio de Congresos Información SEMES. Tfno. (91) semes@semes.org XXXVII Congreso Nacional SEPAR organizado pola Sociedade Española de Pneumoloxía e Cirurxía Torácica Madrid, do 5 ao 8 de xuño de 2004 Idioma: Español Sede: Palacio Municipal de Congresos, Campo de las Naciones, Avenida de la Capital de España Madrid, s/n, ssepar@separ.es Información Sociedade Española de Pneumoloxía e Cirurxía Torácica C/. Balmes, 68, Principal 1a Barcelona - ESPAÑA Tel. (93) Fax. (93) Web: XIV Congreso da Sociedade Neurolóxica Europea organizado pola Sociedade Neurolóxica Europea Barcelona, do 26 ao 30 de xuño de 2004 Idioma: Inglés Sede: Palacio de Congresos de Cataluña Información Akm Congress Service.Tfno. (00) info@akm.ch 53 Congreso da Asociación Española de Pediatría organizado pola Sociedade Española de Pediatría Madrid, do 17 ao 19 de xuño de 2004 Sede: Palacio Municipal de Congresos de Madrid. Información C/ Villanueva, 11. 3º Madrid Telf: Fax: info@departamentocongresos.org Web: 70

71 ns Científicas NOVIDADES ións Científicas Reunións Científicas Reunións ntíficas Reunións Científicas Reunións Reunións Científicas Reunións Científicas Reunións Reunións Científicas Reunións VII Xornadas de xestión e avaliación de costes sanitarios Toledo do 6 ó 8 de outubro2004 Sede: Hotel Beatriz Información CCM Viaxes Avda de Europa 22-local Toledo eventos@ccm-viajes.com Tfno Fax A Fundación Signo convocada os Premios Profesor Barea que se outorgarán nas VII Xornadas de Xestión e Avaliación de Custos Sanitarios que se celebran o día 8 de outubro en Toledo. Poden optar a os Premios Profesor Barea todas as Institucións públicas ou privadas relacionadas co sector sanitario. Estes Premios están destinados a proxectos inéditos, finalizados ou en fase avanzada de desenvolvemento, que supoñan unha mellora substancial na xestión e avaliación de custos sanitarios. Para maior información contactar con la fundación signo. A data límite de presentación dos traballos é o 16 de xullo de

72 NOVIDADES Vol. 3 nº 1 marzo 2004 Premios e distincións No VI Congreso da Sociedade Española de Directivos de Atención Primaria, celebrado en Toledo os días 5, 6 e 7 de novembro, otorgouse o premio á mellor comunicación ao traballo Uso da tecnoloxía en Atención Primaría para a descentralización do tratamento anticoagulante oral na provincia de Lugo. Análise custo-beneficio de alternativas, dos autores L. Armenteros del Olmo, J. García González, P. Vázquez Lamas e AJ. Machín Fernández, da Xerencia de Atención Primaria de Lugo. A Fundación Galenus Auriensis da Academia Médico-Cirúrxica de Ourense outorgou o Premio Cabaleiro Goás ao traballo Adaptación y validación de la escala ACEVE para el diagnóstico de la demencia en el medio rural gallego presentado por A. García Caballero e os colaboradores I. García Lado, MJ. Recimil López e J. González Hermida do Complexo Hospitalario de Ourense. O Colexio Oficial de Médicos de Ourense concedeu a Beca Manuel Siota, 4ª edición a J. González Hermida e os colaboradores A. García Caballero, I. García Lado e MJ. Recimil López do Complexo Hospitalario de Ourense. O Colexio Oficial de Médicos de Ourense outorgou o Premio Anual de Publicacións Médico-Científicas na súa 8ª edición pola publicación na Revista Calidad Asistencial 2003, 18 (4) 244-8, ao traballo Adecuación de los Ingresos Generales Urgentes en el Complexo Hospitalario de Ourense. Factores asociados. No VI Premio de Enfermería do Complexo Hospitalario de Ourense entregáronse os seguintes premios: Primeiro premio ao traballo Folla de rexistro de traslado de enfermería da Unidade de Reanimación presentado por MB. González Yánez, M. Doval Parga e J. Rodríguez Araujo. Segundo premio ao traballo Coñecementos e emprego de técnicas de hixiene xenitourinaria polos coidadores de varóns lactantes, presentado por AP. Pérez Dinamarca, A. Vázquez Vázquez, MJ. Fernández Cotado, M. Perdiz González e R. García Fernández. Accésit especial ao proxecto de investigación Estratexias de afrontamento diante do estrés percibidas diante dunha unidade de Coronarias presentado por A. Rodríguez Rodríguez, C. Rodríguez Fernández, A. Rodríguez Fernández e AA. Martínez Ques. AENOR e IQNet (Rede de Certificación Internacional) distinguiu o pasado día 13 de xaneiro a Unidade de Hemodiálise da Fundación Pública Hospital da Barbanza por garantir a implantación e o mantemento dun sistema de xestión da calidade que cumpre os requirimentos do citado estándar. O programa radiofónico Top 20 outorgou o Premio Bechmarrks á Área do Corazón do Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo pola súa Xestión Clínica. Premio do programa radiofónico La Rebotica da cadena COPE ao Dr. Castro Beiras, xefe da Área de Cardioloxía do Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, pola súa traxectoria profesional. Premio á Mellor Película de Uroloxía Resultados con el Sling uretral SPARC en la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina dos autores A. Ojea Clavo, A. Núñez López, J. Benavente Delgado, JM. Barros Rodríguez, do Servizo de Uroloxía do Complexo Hospitalario Universitario Xeral-Cíes de Vigo. A Fundación Barrié outorgou o Premio Osteoporosis 2003 ao Dr. J. De Toro polo seu traballo sobre A osteoporose na poboación galega. Board Certified in Oncology Pharmacy, unha cualificación especial nos aspectos farmacéuticos da quimioterapia. O exame nacional, ao que se presentaron 22 profesionais de toda España, celebrouse en Madrid e a especialista en Farmacia S. González Costas, xunto con outros 11 profesionais, logrou superar con éxito a proba. A Sociedade Europea de Oncoloxía que se convoca anualmente, outorgará o vindeiro mes de setembro en Viena no Congreso Europeo de Oncoloxía Médica, a Certificación Europea en Oncoloxía a Dra. P. Palacios Ozores médico especialista en oncoloxía médica do Complexo Hospitalario de Pontevedra. 72

73 NOVIDADES 73

74 Vol. 3 nº 1 marzo 2004 vol.3 nº1 máis ca un medio para estar ó día na actualidade sanitaria FE DE ERROS No volume 2 número 4, decembro de 2003 da Revista galega de Actualidade Sanirataria o autor do artigo " La gerencia única en el área de Ferrol" é D. Alfredo García Iglesias. 74