HEALTH RESEARCH FOR ACTION

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1 HEALTH RESEARCH FOR ACTION

2 Liste des abréviations Carte 2.1. IDENTIFICATION ET PROCESSUS DE FORMULATION DE LA STRATEGIE ANALYSE GENERALE DE LA CONCEPTION DE LA STRATEGIE ANALYSE DE LA CONCEPTION PARTICULIERE DES DIFFERENTS PROJETS ONG ANALYSE DE LA CONCEPTION DE L APPUI AU RENFORCEMENT DE LA CAPACITE DE GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DU MSSP CONTEXTE GENERAL CONTEXTE SPECIFIQUE ANALYSE GENERALE DE LA PERTINENCE DE LA STRATEGIE ANALYSE PARTICULIERE DE LA PERTINENCE DES DIFFERENTS PROJETS ONG ANALYSE DE LA PERTINENCE DE L APPUI AU RENFORCEMENT DE LA CAPACITE DE GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DU MSSP ANALYSE DE L EFFICACITE GENERALE DE LA STRATEGIE ANALYSE DE L EFFICACITE DES DIFFERENTS PROJETS ONG ANALYSE DE L EFFICACITE DE L APPUI AU RENFORCEMENT DE LA CAPACITE DE GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DU MSSP ANALYSE GENERALE DE L EFFICIENCE DE LA STRATEGIE ANALYSE PARTICULIERE DE L EFFICACITE DES DIFFERENTS PROJETS ONG ANALYSE DE L EFFICACITE DE L APPUI AU RENFORCEMENT DE LA CAPACITE DE GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DU MSSP CONCLUSIONS RECOMMANDATIONS Termes de référence 2. Plan de travail 3. Grille d'analyse des différents projets 4. Tableau synthétique descriptif des projets UCS 5. Tableau comparatif des évaluations des projets UCS 6. Cadre logique ex-post de la stratégie d'appui de la CE au secteur santé 7. Liste des projets UCS 8. Liste des personnes rencontrées

3 ACDI ACF ACSUR AMI BID BM CE DAF DOSS DPCE DRH ECHO FED HCR ID LARD MDM MEF MSF OPS OMS PEV PMS PNS PRODEVA PSC SOE SSP SSPE UCS UE UNICEF USAID Agence Canadienne de Développement International Action Contre la Faim Associacion para la Cooperacion con el Sur Aide Médicale Internationale Banque Interaméricaine de Développement Banque Mondiale Commission Européenne Direction de l Administration et des Finances Direction de l Organisation des Services de Santé Direction de la Planification et de la Coopération Extérieure Direction des Ressources Humaines European Commission Humanitarian Office Fonds Européen de Développement Hôpital Communautaire de Référence Initiative Développement Lien entre l Aide d urgence, la Réhabilitation et le Développement Médecins du Monde Ministère de l Economie et des Finances Médecins sans Frontières Organisation Panaméricaine de la Santé Organisation Mondiale de la Santé Programme Elargi de Vaccination Paquet Minimum de Service Politique Nationale de Santé Association Haïtienne pour la Promotion d un Développement Autonome Programme de Santé Communautaire Service Oecuménique d Entraide Soins de Santé Primaires Services de Santé de Premier Echelon Unité Communale de Santé Union Européenne Fonds des Nations Unies pour l Enfance United States Agency for International Development

4 OBJECTIFS DE L ÉVALUATION La stratégie actuelle de la Commission Européenne (CE) d'appui au secteur de la santé en Haïti, élaborée après une analyse du secteur, a été arrêtée en septembre Une évaluation à miparcours avait été prévue. Programmée au début de l année, cette évaluation (cfr termes de référence en annexe 1.) n a pu se réaliser qu en septembre - octobre 1999, en raison du contexte politique. Etant donné que la plupart des interventions prévues dans le cadre de cette stratégie arrivent à la fin de leurs contrats, il s agit donc, de facto, beaucoup plus d une évaluation finale. MÉTHODOLOGIE Une évaluation vise, en principe, à déterminer de manière rétrospective la pertinence, l efficacité, l efficience, l impact et la viabilité des réalisations d un projet ou d un programme par rapport à ses objectifs. Elle devrait permettre, enfin, de formuler des recommandations pour la poursuite des activités du projets ou de projets semblables. Un projet ou un programme pouvant être défini comme un ensemble de moyens, mis en œuvre d une manière coordonnée, devant permettre de poursuivre un ou des objectifs précis, durant une période donnée. L analyse de la stratégie santé de la CE en Haïti, dans la mesure où il s agit d un ensemble non coordonné de concepts, de recommandations, de projets et d appui institutionnel présente un aspect plus complexe. En l absence de directives précises, élaborées dans le cadre propre de la stratégie elle-même, la mission a choisi de procéder par une analyse abordant trois domaines complémentaires, à savoir (i) une approche générale, qui tente de définir une synthèse des principaux résultats attendus de la stratégie et d en analyser les principaux résultats obtenus, (ii) une étude particulière des différents projets ONG mis en place dans le cadre de la stratégie, (iii) une analyse plus spécifique des réalisations effectuées dans le cadre de l'appui au renforcement de la capacité de gestion administrative et financière du MSSP. Chaque domaine d analyse a essayé de prendre en compte les interactions existant entre les différents niveaux concernés (niveau central, niveau départemental et communal). La mission a procédé de la manière suivante, avec l accord du directeur de la Direction de la Planification et de la Coopération Extérieure (DPCE), chargé du bon déroulement de l évaluation (voir le plan de travail proposé en annexe 2.): - Analyse des différents documents (politique de santé, analyses du secteur, projets, etc.) - Définition d une grille d évaluation permettant l analyse d un modèle "standard" d'un système de santé décentralisé (voir annexe 3.) - Visites de terrain au niveau de l ensemble des projets ONG (ligne budgétaire "réhabilitation") mis en place - Discussion avec les principaux partenaires et bailleurs de fonds intervenant dans le domaine de la santé - Discussion et synthèse avec les principaux directeurs centraux du MSSP (DG, DPCE, DOSS, DRH, DAF) impliqués dans les domaines de la stratégie santé de la CE en Haïti, ainsi que les membres de la Délégation de la CE à Port au Prince - Présentation et discussion des principales conclusions et recommandations lors d'une séance de restitution - Rédaction d'un rapport A partir de la grille d'évaluation, utilisé de manière systématique dans les différentes visites de terrain, deux tableaux synthétiques permettant de comparer les différents projets ont été élaborés. Le premier tableau (voir annexe 4.) donne une description des différents projets en fonction des deux échelons du système et le second (voir annexe 5.) présente une analyse comparative en fonction des différentes composantes de l'évaluation.

5 La République d Haïti a rejoint le groupe des pays ACP en décembre En septembre 1991, les programmes de coopération internationale ont été suspendus suite à un coup d État. Durant la période d embargo qui a suivi ( ), une aide de type essentiellement humanitaire a été mise en œuvre par l Office Humanitaire de la Commission Européenne (ECHO). Au retour de l ordre constitutionnel, la coopération européenne a été relancée au niveau du FED et au niveau des appuis financiers des différentes lignes du budget de la CE. Un appui au programme d ajustement structurel du pays a été mis en place avec un appui budgétaire aux dépenses de fonctionnement hors salaires du MSSP. Les lignes budgétaires concernant l aide d urgence, la réhabilitation, les cofinancements ONG et la lutte contre le sida ont été mobilisées. Durant la période de 1995 à 1997, ECHO a mis en œuvre 4 plans successifs totalisant un montant de 38 millions d'euro. L'année 1997 a vu la transition d'une approche d'urgence et de réhabilitation vers une approche plus orientée vers le développement. Une task force LARD ("Lien entre l'aide d'urgence, la Réhabilitation et le Développement") a été constituée à Bruxelles en janvier 1997 et, appuyée par les analyses des différents experts présents en Haïti, elle a examiné les actions menées par ECHO ainsi que celles menées dans le cadre des lignes budgétaires. Afin de pérenniser les acquis obtenus dans le domaine de la santé, il a été demandé aux experts santé présents en Haïti d'élaborer une stratégie d'appui après une analyse du secteur. Le rapport d'analyse et les propositions stratégiques retenues ont été consignés dans un document intitulé: Analyse du secteur de la santé en Haïti Stratégies pour un appui de la Commission Européenne. Les principales propositions stratégiques s'articulaient autour de l'intégration dans un programme de différents projets mis en place par des ONG (dans le cadre de la ligne de réhabilitation de la CE), projets qui visaient à la mise en place d Unités Communales de Santé (UCS). A terme, les modèles d UCS devaient converger vers un modèle standard acceptable pour le MSSP. D autre part, était visé l'établissement d'un processus budgétaire au niveau de l'ucs, compatible avec celui du MSSP, dont la gestion puisse être effectuée au niveau décentralisé. Pour ce dernier point, était prévu l appui concomitant de l'assistance technique, déjà mise en place dans le cadre de l'appui budgétaire de la CE pour la santé. Un appui au domaine des ressources humaines, ainsi que dans le cadre du service d économie de la santé du MSSP devaient enfin venir en complément. L'absence de validation des propositions stratégiques, présentées dans ce document de septembre 1997 par les instances de la CE n a pas permis de mettre en place un cadre opérationnel qui aurait pu établir une réelle articulation des différentes composantes (projets ONG - appui budgétaire - appui en économie de la santé - appui aux ressources humaines) et définir les responsabilités en ce qui concerne la mise en œuvre et le suivi de la stratégie. Au regard de la situation sanitaire du pays et par rapport aux réformes souhaitées dans le cadre de la Politique Nationale de Santé, les éléments stratégiques proposés par la CE étaient tout à fait pertinents. Par rapport aux autres bailleurs de fonds, la CE était le bailleur le plus clairement engagé à soutenir les processus de mise en place des UCS. En termes de résultats, de manière générale, on peut considérer que (i) un seul modèle d UCS appuyé par un projet est actuellement en voie d être fonctionnel, (ii) au niveau des autres projets, des progrès notables ont été accomplis dans la mise en place du PMS du premier échelon, (iii) des progrès importants ont été acquis dans le domaine de la déconcentration des lignes de fonctionnement du budget de l'etat, au niveau des directions départementales. Les appuis complémentaires, prévus dans le cadre de la stratégie, n'ont été mobilisés que tardivement par rapport aux décours des autres opérations. Il s'agit de (i) d une assistance technique en économie de la santé mise en place au niveau de la DPCE par la coopération française (et non dans le cadre de la CE) en fin d'année 1998 et (ii) d une étude du domaine des ressources humaines effectuée octobre 1999 par un mission dans le cadre du 8ème FED. D une manière générale, les résultats actuels de la mise en œuvre de la stratégie sont assez éloignés de ceux qui étaient attendus lors de son élaboration en septembre 1997.

6 Les raisons principales, analysées au travers des différents projets, sont essentiellement (i) l absence de soutien et de directives stratégiques claires de la part des directions départementales sanitaires, (ii) l absence de personnel du secteur public, tant au niveau des médecins de commune qu'au niveau du personnel médical des deux échelons des UCS, (iii) une durée globale de mise en œuvre trop courte et une expertise variable des ONG pour mettre en place des processus systémiques de développement (iv) la complexité des réformes nécessaires pour mettre en place des budgets programmes décentralisés au niveau des UCS. En termes d'efficience, l'approche particulière proposée (prendre des ONG comme maîtres d'œuvre) nécessitait une structure de suivi forte afin de pouvoir d'une part, maîtriser et harmoniser les différents évolutions et d'autre part, garder tout au long du processus un dialogue avec les autorités du MSSP. Cet environnement technique, nécessitant des compétences certaines de santé publique, n'a pas été mis en place. L ensemble des interventions a donc, essentiellement en raison de l'absence d'un cadre d'action cohérent, manqué de réalisme dans l'exécution de ses objectifs spécifiques. Cela étant, les leçons à tirer de l ensemble des projets devraient être extrêmement utiles pour (i) comprendre les conditions critiques dont il faudra tenir compte dans une planification opérationnelle, (ii) poser les questions des besoins nécessaires en ressources humaines et financières pour mettre en place ces structures, (iii) disposer d un réel premier modèle de terrain. A ce titre, sans justifier pour autant les coûts importants générés par ces approches stratégiques et pour autant qu'une exploitation effective est faite de ces différentes expériences, on pourra dire que l apport de la stratégie de l UE aura été un élément positif dans la mise en place des UCS en Haïti. Le MSSP dispose, en effet, actuellement des éléments stratégiques et d analyses de terrain. Il lui appartient donc d indiquer de quelle manière il veut procéder d un point de vue opérationnel pour continuer la mise en place des UCS et quel appui il souhaite recevoir de ses partenaires au développement. En termes de recommandations, il importe de retrouver avant tout une cohérence interne en termes de suivi et d'organisation pour les actions propres de la CE et une cohérence externe avec la mise en place des réformes souhaitées par le MSSP, dans un cadre global d'actions concertées des partenaires de santé.

7 2.1. IDENTIFICATION ET PROCESSUS DE FORMULATION DE LA STRATEGIE Historique des interventions de la CE dans le domaine de la santé en Haïti. La République d Haïti a rejoint le groupe des pays ACP, signataires de la Convention de Lomé IV, en décembre Le programme Indicatif National (PIN) du 7ème FED ne comprenait cependant pas d'interventions relevant directement de la santé. En septembre 1991, avant les premiers engagements financiers, le programme de coopération a dû être suspendu suite à un coup d État. Durant la période d embargo qui a suivi ( ), une aide de type essentiellement humanitaire (dans le cadre du budget de la Commission) a été mise en œuvre par l Office Humanitaire de la Commission Européenne (ECHO), pour un montant de 5 millions d Euro. Au retour de l ordre constitutionnel, compte tenu de la situation difficile que connaissait le pays (situation encore aggravée par les dégâts occasionnés par l ouragan GORDON en novembre 94), une relance rapide de la coopération (tant au niveau du FED qu au niveau des appuis financiers des différentes lignes du budget de la CE) a été présentée comme un soutien important au rétablissement de l état de droit dans le pays. Dans le cadre du programme macro-économique pour 94-95, un premier appui au programme d ajustement structurel du pays a été mis en place et les fonds de contrepartie ainsi constitués ont permis de sécuriser notamment les dépenses de fonctionnement hors salaires du MSSP (avec un appui à la préparation et au suivi du budget santé par des missions intermittentes d'assistance technique). D'autre part, les lignes budgétaires de la CE concernant l aide d urgence, la réhabilitation, les cofinancements ONG et la lutte contre le sida ont été mobilisées. On peut considérer que cet objectif de relance "en force" de la coopération européenne a été largement accompli dans les années Fin 1996, suite à la reprise des négociations entre Haïti et les institutions de Bretton Woods, la CE a décidé d'un appui complémentaire à l'ajustement structurel qui, entre autres, a prolongé et renforcé l'appui budgétaire déjà dispensé au MSSP. Ce programme complémentaire prévoyait la présence d'un expert permanent en appui au renforcement des processus budgétaires du MSSP, cet expert a été mis en place en juillet Durant la période de 1995 à 1997, ECHO a mis en œuvre des actions (4 plans successifs) totalisant un montant de 38 millions d'euro (34 MEuro sur la ligne budgétaire "Aides d'urgence et humanitaires" et 4 MEuro sur les subventions non programmables du 7ème FED). Initialement ciblées sur l'eau et l'assainissement, l'aide alimentaire et la santé, les actions ont progressivement été recentrées sur ce dernier domaine. L'année 1997 a vu la transition d'une approche d'urgence et de réhabilitation vers une approche plus orientée vers le développement et plus soucieuse de viabilité. Une task force, comprenant les différents responsables d'echo et de la DG VIII concernés, a été constituée en janvier 1997 à Bruxelles, avec pour mission d'assurer le "Lien entre l'aide d'urgence, la Réhabilitation et le Développement" (LARD). Cette task force LARD, appuyée par les analyses de la "task force LARD terrain" (formée par les responsables de la délégation de la CE à Port au Prince, ainsi que par les différents experts santé présents en Haïti), a examiné les actions menées par ECHO et a proposé la reprise de certaines actions dans le cadre de la ligne budgétaire réhabilitation, afin de pérenniser ainsi les acquis obtenus dans le domaine de la santé. A partir des ressources de la ligne budgétaire pour 1997, une dizaine de projets ont ainsi été identifiés. La ligne budgétaire réhabilitation a donc dû jouer un rôle important dans le cadre du continuum de l'urgence vers le développement. Pour faciliter cette transition, une Unité Technique de suivi et d'évaluation de la ligne Réhabilitation (UTR) a été installée en mars 1997 en Haïti. Sur cette même ligne budgétaire, une assistance technique constituée par un expert en santé publique, a également été mobilisée à partir d'avril Le Programme Indicatif National du 8ème FED a été signé à Port au Prince le 4 avril Les secteurs de concentration retenus ont été les infrastructures économiques de base, le développement rural et la gouvernance (appui institutionnel). Le PIN du 8ème FED n'a donc pas fait de la santé un secteur de concentration, mais des interventions dans le domaine de la santé sont possibles au titre de la gouvernance.

8 Formulation de la stratégie santé de l'ue en Haïti. Conformément à ses termes de référence, une analyse du secteur de la santé a été produite en juillet 1997 par l'expert en santé publique. Cette analyse a ensuite servi à alimenter les réflexions de la "task force Lard terrain" (renforcée entre-temps par l'at /MSSP de l'appui à l'ajustement structurel et par l'expert en santé publique lui-même) sur les stratégies potentielles d'intervention de la CE dans le secteur. Le rapport d'analyse et les propositions stratégiques retenues ont été consignés dans un document intitulé: Analyse du secteur de la santé en Haïti Stratégies pour un appui de la CE. Ce document a été soumis par la Délégation de la CE à la task force Lard de Bruxelles fin septembre En dehors de la validation (par les services en charge de la ligne budgétaire "réhabilitation") des différents projets directement concernés par les choix stratégiques du document, aucun commentaire officiel n'a été fait de la part de la task force LARD de Bruxelles. Ce document est donc resté le seul texte de référence pour la stratégie mise en place par la CE de 1997 à Les principes d action retenus, à court et moyen terme, étaient les suivants : 1. Accorder la priorité au développement de structures de santé fonctionnelles et viables (et non à la réhabilitation /construction d'infrastructures ou au financement de prestations de services) 2. Appuyer en conséquence les projets s'inscrivant dans la politique nationale de santé (appui à la mise en place ou au fonctionnement d'ucs) 3. Assurer la continuité et la capitalisation des expériences de ces projets, dans le cadre des ressources du budget de la Commission 4. Utiliser les ressources du Fonds Européen au Développement (8 ème FED) pour un appui institutionnel, dans le cadre de l appui à la gouvernance Les propositions stratégiques, à court et moyen terme, s'articulaient autour de l'intégration des projets visant à la mise en place des UCS, dans un Programme de Santé Communautaire (PSC), dont le but était d'établir: la convergence de tous les modèles d'ucs développés par les ONG partenaires, dans le cadre de ces projets, vers un modèle standard acceptable par le MSSP l'établissement d'un processus budgétaire au niveau de l'ucs, compatible avec celui du MSSP, dont la gestion puisse être effectuée au niveau décentralisé. Le document recommandait également: 1. la mise en place d'une Unité Santé, constituée par l'ensemble des experts travaillant sur place dans le domaine de la santé; cette unité devait intégrer des représentants du MSSP, effectuer le suivi des différentes interventions de la CE et proposer de nouveaux domaines d'intervention 2. la mise en place d'une assistance technique (à financer dans le cadre de la ligne budgétaire "réhabilitation") dans les domaines de la planification et de la santé communautaire pour assurer la coordination de cette unité 3. un appui au niveau du service d'économie de la santé du MSSP, constitué par une assistance technique (à financer dans le cadre de l'appui à la gouvernance du 8ème FED) au niveau central du ministère, dotée de moyens pour réaliser les études nécessaires 4. l'appui de l'assistance technique au MSSP, déjà mise en place dans le cadre de l'appui budgétaire de la CE pour la santé 5. un appui au domaine des ressources humaines, les études nécessaires et les interventions devant être prises en compte dans le cadre de l'appui à la gouvernance du 8ème FED A plus long terme, le document recommandait enfin (sans en préciser les modes d'intervention) d'envisager: un appui au secteur du médicament, dans le cadre de la sécurisation des médicaments subventionnés (vaccins, tuberculostatiques, contraceptifs...) et de la supervision des dépôts périphériques de médicaments essentiels un appui institutionnel au niveau départemental un appui opérationnel au niveau de la santé urbaine

9 Le schéma suivant (avec les limites inhérentes à ce genre de schéma) présente la mise en route des différents instruments de la CE et l'intérêt théorique de la mise en place d'une Unité Santé, devant regrouper les acteurs impliqués dans des approches différentes Equipe Echo 1997 UTR (mars 97) AT SP (avril 97) (Appui gouvernance) AT Appui Bud. (juil. 97) Econ.santé (France, déc 98) 1999 Fin UTR (mars 99) Etude Ressour. Humaines (oct. 99) Unité Santé Mise en place de la stratégie En pratique, l'intervention d'echo a pris fin en décembre 1997 et la stratégie a donc été articulée autour du Programme de Santé Communautaire (PSC), constitué par (i) la mise en œuvre (démarrage des actions en février 98) de huit projets ONG d appui aux UCS, sur la ligne de réhabilitation 1997, (ii) la prise en compte de trois projets déjà en cours (prévu de février 96 à mai 98) ayant dans leurs objectifs un appui relatif à la mise en place d UCS, sur la ligne de réhabilitation 1995 et (iii) la poursuite des activités de ces derniers projets sur la ligne de réhabilitation L'annexe 3. présente la liste de ces différents projets, ainsi que leurs montants respectifs. L'Unité Technique de la ligne Réhabilitation (UTR), déjà installée depuis mars 1997, a été chargée du suivi de ces projets. L'UTR a recruté un expert local du secteur santé (anciennement employé par ECHO). L'Unité Santé, prévue dans le cadre du document de stratégie, ainsi que dans les termes de référence de l'expert en santé recruté en avril 1997 sur la ligne budgétaire "réhabilitation" n'a jamais été mise en place. Les attributions de l'unité ont été transférées à la "task force LARD terrain", placée sur l'autorité du Chef de Délégation. Ces différentes attributions n'ont cependant pas été formalisées dans un document particulier.

10 L assistance technique au MSSP dans le cadre du programme d appui à l ajustement structurel est venue en apport à ce PSC, mais aucun document n'a formalisé des objectifs ou des actions communes. Prévu initialement dans le cadre du financement de la CE, une assistance technique en économie de la santé a été finalement mise en place par le coopération française au niveau de la DPCE, mais sans aucun lien formel avec le PSC. L étude sur les ressources humaines n a pu se dérouler qu en octobre ANALYSE GÉNÉRALE DE LA PREPARATION ET DE LA CONCEPTION DE LA STRATÉGIE Le cadre global, dans lequel la stratégie de la CE devait évoluer, a seulement été décrit dans le dernier chapitre du document de septembre 1997 intitulé Analyse du secteur de la santé en Haïti Stratégies pour un appui de la CE. Il n existe pas de document synthétique ou de cadre logique, clarifiant les différents objectifs spécifiques, explicitant les résultats attendus, décrivant les actions et moyens mobilisés en conséquence, spécifiant les contraintes ou conditions préalables pouvant hypothéquer éventuellement l évolution des actions à entreprendre. Les contraintes suivantes ont joué un rôle important: le recherche d'une cohérence a posteriori (projets et ONG déjà identifiés, AT déjà en place) les délais impartis pour la prise en compte des projets sur les lignes budgétaires le dialogue difficile avec les autorités nationales, étant donné la situation socio-politique l'absence de validation officielle du document de stratégie On peut difficilement considérer le document de stratégie comme un travail d'investigation destiné à proposer des domaines d'intervention conformes aux principes d'action du pays et de la CE, étant donné que différents projets en appui aux UCS avaient déjà été identifiés et qu'étaient déjà en place l'unité technique de suivi de la ligne de réhabilitation (UTR). On a donc, en fait, demandé à l'assistance technique en santé publique (dont les termes de référence décrivaient d'ailleurs la mise en place d'une Unité Santé), avec l appui de la task force terrain de rendre cohérent a posteriori les différentes actions entreprises. Les phases successives d'echo s étaient, en effet, progressivement orientées vers une approche de plus en plus marquée vers la réhabilitation d'abord et le développement ensuite. La volonté d'echo de s'impliquer dans ces domaines s'est traduite dans le choix d'appuyer un système de santé décentralisé au travers d'ong, dont elle avait pu auparavant "apprécier" les qualités durant les actions "humanitaires". Cette approche, reprise par après dans le cadre des différents projets santé pris en compte dans la ligne budgétaire "réhabilitation", n'est pas incohérente en soi mais a accordé naturellement une grande importance aux acteurs particuliers que sont les ONG, sans qu'une analyse préalable de leurs réelles capacités dans ce domaine n'ait été faite. La présence d'instruments financiers disponibles à un moment précis (les lignes budgétaires "réhabilitation" et cofinancement 1997), mais dont les délais d'introduction étaient relativement rigides, a obligé les différents partenaires à présenter des projets plus basés sur la réalisation de certaines interventions dans des endroits particuliers que sur une réelle analyse de situation. Les différents projets, qui constituent le PSC, ne suivent donc pas nécessairement le même canevas ou la même logique de travail. Le dialogue avec les autorités du MSSP n'a probablement pas été aisé. Durant le premier semestre 1997, les financements pour le secteur santé étaient importants (comme l'a signalé d'ailleurs la revue des dépenses publiques) et il n'est pas certain, qu'en dehors de l'appui budgétaire, une aide de la CE était souhaitée. Par après, suite à la démission du gouvernement en juin 1997, et du blocage des institutions qui a suivi (entraînant notamment la suspension du projet de la BID), la situation sociopolitique n'était probablement pas favorable à des discussions de fond sur l'opportunité réelle de la stratégie d'un partenaire. La contrainte la plus importante a cependant été l'absence de validation des propositions stratégiques, présentées dans le document de septembre 1997, par les instances de la CE. L'analyse de ce document montre que nombreuses questions étaient posées et que des choix devaient encore être faits; sur certains points, il s'agissait clairement de la position présentée par la task force terrain 1. Il est probable, qu'en présence de directives (voire même de simples recommandations) de la part de la 1 Analyse du secteur de la santé en Haïti - Stratégies pour un appui de la CE: page 55, 7.4.6

11 task force LARD de Bruxelles, un cadre opérationnel aurait pu être mis en place et une meilleure articulation des différentes composantes (PSC - appui budgétaire - appui en économie de la santé - appui aux ressources humaines) aurait pu être réalisée. De plus en l'absence d'instructions, la définition des responsabilités en ce qui concerne la mise en œuvre et le suivi de la stratégie (rôle respectif de l'utr, de l'unité Santé, de l'assistance technique) n'a pas été clairement établie. En l absence d évaluation externe, il n est pas facile d analyser les différentes actions menées par ECHO avant Par contre, on peut dire que les différentes analyses effectuées par la task force terrain, durant le premier semestre 1997, même en l'absence d'appropriation par les autorités nationales, ont permis de donner une orientation claire, afin de poursuivre les différentes actions entreprises dans une optique de développement de type décentralisé. Cette approche était cohérente avec les engagements pris dans le cadre des conventions stipulant les appuis au Programme d Ajustement Structurel, en matière de déconcentration administrative et d amélioration des processus budgétaires de préparation, d exécution et du suivi du budget national. L'absence de cadre global de réalisation et de suivi ne permet cependant pas d apprécier la cohérence interne globale des différentes actions qu il fallait entreprendre. Étant donné la diversité de certaines approches projets, tant au niveau des objectifs que des moyens mobilisés, ainsi que l'absence de liens formels avec les appuis de type institutionnel, la cohérence générale est assez médiocre. Une reconstruction logique ex-post de l ensemble des actions est présentée en annexe 6. Elle souligne l'importance dans la conception de la stratégie des hypothèses ou suppositions importantes, qu'il convenait sans doute de faire ANALYSE DE LA CONCEPTION PARTICULIERE DES DIFFERENTS PROJETS ONG Pour mémoire, une synthèse des différentes composantes d'évaluation des projets concernés par le Programme de Santé Communautaire est présentée en annexe 5. L'identification des problèmes de santé, par les différentes ONG, est en général plutôt moyenne. Quelques projets (ACF, MSF et ID) ont cependant mieux analysé les différentes problématiques. La cohérence des projets avec les principes de la stratégie de la CE, tels qu'ils sont décrits dans le document Analyse du secteur de la santé en Haïti Stratégies pour un appui de la CE est très variable. Pour quatre projets (MDM, SOE à Moron et Petite Rivière, ACSUR), elle est même mauvaise, à savoir que les projets n'envisagent même pas d'appuyer la mise en place du bureau d'ucs (structure appuyée par une équipe cadre responsable pour la mise en œuvre, la gestion et le suivi des différents processus). Parmi ces quatre projets, il est vrai que deux des projets avaient été conçus en 1995, mais les principes de base étaient cependant déjà bien connus. Les projets de Prodeva et de SOE à Bassin Bleu accordent peu d'importance à la mise en place des structures d'ucs. Le projet ID (UCS Jean Rabel) envisage l'appui aux UCS en terme de réflexions plutôt qu'en termes d'actions. Les projets d'acf (St Louis et Tortue) et de MSF sont ceux qui tiennent le plus compte des éléments stratégiques souhaités. En terme de cohérence interne des projets (relation entre les objectifs, les actions et les moyens prévus), elle est en générale assez bonne, sauf au niveau de EMDH (UCS Le Borgne), où si les objectifs prévoient la mise en place d'un bureau UCS, aucun moyen ni action ne sont effectivement prévus. Il n'existe pas de formulation "type" pour les projets, ni de cadre logique. Il n'est donc pas toujours très aisé de comparer les différents projets, même au niveau des différents objectifs. Cependant, il apparaît déjà clairement que certains projets n'étaient pas dans la ligne souhaitée de la stratégie. Il est probable qu'un cadre global de suivi (à la fois en termes de concept et en termes de coordination technique) de la stratégie aurait permis de rectifier et de réorienter certains projets.

12 2.4. ANALYSE DE LA CONCEPTION DE L APPUI AU RENFORCEMENT DE LA CAPACITÉ DE GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIÈRE DU MSSP Dans le cadre d une politique de rationalisation des finances publiques, le Programme d Ajustement Structurel a accordé la priorité à la santé, l éducation, l environnement et le secteur agricole. L'appui budgétaire à la santé visait essentiellement à "sécuriser" le fonctionnement hors salaires du budget nationale du MSSP. Les "conditions spécifiques" pour cet appui, dans le secteur de la santé, étaient notamment: 1. Le renforcement de la politique sectorielle, constitué par (i) l'élaboration d'une loi organique pour le MSSP et d'une loi-cadre sur le fonctionnement des hôpitaux, (ii) la finalisation des documents de Politique Nationale de Santé et d'une étude sur le rôle et les activités de l Hôpital Universitaire 2. La mise en œuvre d'une déconcentration administrative et financière, avec l'introduction d'une gestion déconcentrée des crédits de fonctionnement dans les Directions Départementales de Santé 3. L'amélioration des processus de préparation, de programmation, de budgétisation, d exécution et de suivi du budget national de la santé, notamment par (i) l'adoption d'un schéma de préparation budgétaire et la mise en place des outils nécessaires (ii) l élaboration d outils de planification (budget-programme) En terme d'objectif, il s'agit donc de mettre en place un projet de budget amélioré et mieux maîtrisé reflétant les grandes orientations de la Politique Nationale de Santé (budget départementalisé et augmentation de la part relative consacrée aux soins de santé primaires). Afin d'appuyer la mise en place de ces objectifs, une assistance technique, de manière intermittente d'abord, de longue durée ensuite a été mobilisée. Placée au niveau de la DG du MSSP, son appui intervient essentiellement au niveau de la Direction d'administration et des Finances (DAF). Les termes de référence de cette AT reprennent le contenu des trois "conditions spécifiques". De manière générale, cette approche semble relever d'une conception correcte et est cohérente avec la stratégie élaborée (par après) par la task force LARD terrain CONTEXTE GENERAL Caractéristiques du secteur La situation sanitaire en Haïti est préoccupante et les différents indicateurs de santé sont parmi les plus bas des Caraïbes. Les problèmes de santé liés à l'environnement, à l'accès à l'eau potable et l'assainissement, à la pauvreté et aux problèmes démographiques sont particulièrement marqués. Espérance de vie (naissance) 56 Mortalité infantile (/1.000 naissances vivante) 74 Mortalité maternelle (/ naissances vivantes) 456 Couverture vaccinale BCG avant 1 an 48 Couverture vaccinale DTP3 avant 1 an 30 Nombre de médecins / habitants 1,6 Nombre d'infirmières / habitants 1,3 Nombre de lits d'hôpitaux / habitants 0,8 Dans ces conditions, les maladies transmissibles, liées à l'eau et à la promiscuité, dominent et les causes les plus fréquentes retrouvées sont les infections respiratoires, les maladies diarrhéiques et les fièvres. Le taux d'incidence de la tuberculose est estimé à 5 pour La séro-prévalence du VIH/SIDA serait de l'ordre de 10% en milieu urbain (la moitié en milieu rural). L'offre des soins est caractérisée par une grande diversité d'acteurs, dont les objectifs et les approches ne sont pas toujours concordants. Le secteur privé joue un rôle fondamental en milieu urbain, amplifié par l'importance de la diaspora (et de la proximité de l'amérique du Nord) qui

13 préconise d'avantage des soins faisant appel à la technologie la plus moderne. Le secteur confessionnel, les ONG nationales ou internationales occupent une part non négligeable du secteur privé; leurs nombres et l'implication politique de certaines rendent cependant très difficile une réelle coordination de ce secteur. Le rôle du secteur public dans la fourniture des soins n'est pas toujours bien perçu par les populations, les anciens aspects totalitaires ou pour le moins autoritaires de l'état restant toujours très présents dans les esprits. La dépendance vis à vis de l'aide externe, tant au niveau de l'investissement que du fonctionnement, reste très importante. Le pays est divisé en neuf départements sanitaires (correspondant au découpage administratif) et chacun de ces départements est lui-même divisé en communes. Il existe 133 communes, subdivisées en 565 sections communales. Chaque commune est, en principe, dirigée par un médecin de commune La politique de santé du MSSP Conscient de ces différents problèmes, le MSSP a décidé d'entreprendre une réforme du système de santé, axée sur les soins de santé primaires et une approche décentralisée. En 1995, est établi un premier plan quinquennal qui anticipe en fait le contenu du document de politique nationale qui paraîtra en mars Les principaux axes stratégiques de cette Politique Nationale de Santé (PNS) accordent une importance prioritaire à : l instauration des soins de santé primaires avec la définition et la mise en place d un Paquet Minimum de Services (PMS) la réorganisation et la rationalisation du système de santé impliquant la décentralisation du Ministère avec (i) l Unité Communale de Santé (UCS) comme unité opérationnelle périphérique, (ii) le niveau départemental comme responsable des aspects de planification, de coordination et de suivi, (iii) le niveau central comme étant en charge de la normalisation, de l appui et du contrôle La PNS précise également la nécessité de développer un mode de financement équitable et efficient (système de recouvrement des coûts, mécanismes de solidarité, meilleure répartition du budget), de renforcer les mécanismes de participation communautaire, de développer la coordination et l articulation des différents intervenants, de développer une politique de ressources humaines adaptée. Les grandes lignes de cette politique ont été confirmées en mai 1998 dans un nouveau document, qui précise la volonté du MSSP d être un ministère social, déterminé à promouvoir et à procurer des soins à l ensemble de la population et plus particulièrement aux plus démunis et aux plus vulnérables Dépenses publiques dans le secteur de la santé Le budget voté par le Parlement pour l exercice a été reconduit au cours des deux derniers exercices, avec quelques modifications au niveau de certaines lignes suite à des mouvements de désaffection et de réaffectation. Le montant total de l exercice du budget de fonctionnement est de Gourdes (environ 28 millions d EURO), soit à peu près 63 Gourdes (3,6 EURO) par habitant. La part de ce budget santé représente 9,3% des dépenses totales de l Etat. 1 Services personnels ,4% 2 Services non personnels ,0% 3 Fournitures et matériel ,4% 4 Machineries et équipements ,8% 5 Constructions et améliorations ,2% 7 Contributions et subventions ,3% 9 Autres dépenses publiques ,9%

14 : % Directions centrales % Services centraux % Hôpitaux tertiaires % Départements sanitaires % Directions centrales % Services centraux % Hôpitaux tertiaires % Départements sanitaires (hors hôpitaux % départementaux) Hôpitaux départementaux % Divers % 29.8% Les lignes du Budget sont subdivisées en rubriques. Les lignes et les rubriques sont définies de manière explicite par la Direction Générale du Budget dans le document de programmation budgétaire. Les entités représentent la destination des fonds. Ces entités devraient obéir en principe à une loi organique. La nomenclature du budget n'est pas toujours compatible avec celles des différentes formations sanitaires, il n'y a pas de lignes budgétaires correspondant au financement des UCS. L engagement du budget se fait sur réquisition du Ministre du MSSP. Cette autorité peut être déléguée (sur certaines lignes et sous allocations mensuelles) dans le cadre de la déconcentration. Le système d'information financière, comptable et budgétaire est très peu performant 2. Au niveau des structures de soins (et notamment des UCS) les modalités pratiques du fonctionnement restent encore à définir et les outils de gestion qui existent sont souvent sommaires (simple suivi des mouvements de trésorerie) et inadaptés pour des hôpitaux. Les directions départementales ne disposent pas d'informations consolidées sur les entités qui les concernent, l'information financière ne peut pas circuler par manque d'outils et de procédures clairement définies. Le MSSP ne maîtrise donc pas les charges de ses différentes structures, n'a qu'une vue très partielle des financements extérieurs, et aucune connaissance des recettes générées dans le cadre du recouvrement des coût. Il lui est donc impossible de connaître la situation d'exploitation des ces structures. L'allocation budgétaire est envisagée sur une base d institutions à financer et non sur des actions à entreprendre, il est impossible d'effectuer un arbitrage budgétaire motivé par la situation particulière d'une structure (ou d'un département ou d'un service particulier). La notion de budget programme impliquant correspondance entre lignes et montants budgétisés, objectifs des programmes de santé et activités à entreprendre, n'existe pas CONTEXTE SPECIFIQUE Dynamique de réforme sanitaire Le contexte socio-politique général et celui particulier au MSSP n'est à priori pas très favorable à la mise en place de réformes systémiques. C'est ainsi que le dernier document de politique sanitaire n'a jamais été approuvé officiellement ni par un gouvernement, ni par le parlement. Sur le plan politique, la démission du premier ministre en juin 1997, suivi d'une partie de son gouvernement, suite aux contestations des résultats des élections législatives partielles, a constitué une cassure importante du processus de stabilisation engagé depuis les présidentielles de février Le refus des chambres (sénat et chambre des députés) d'accepter les différents candidats au poste de premier ministre, a laissé le pays sous la direction d'un gouvernement en charge des affaires 2 Voir à ce propos les différents volets de l étude faite par le bureau AEDES, Mission d appui à la santé publique en Haïti, 9-25 juin 1999

15 courantes. La remise en cause, par une partie des forces politiques de certaines réformes économiques, ainsi que l absence de pouvoir législatif ont fragilisé le processus démocratique. En janvier 1999, le gouvernement reconnaît la caducité des chambres (non renouvelées par un processus électoral) et le premier ministre désigné le devient de fait par décret. En mars 1999, un nouveau gouvernement est mis en place avec pour mandant la préparation des élections et la mise en œuvre d'un programme d'action gouvernementale (réhabilitation des infrastructures, entre autres suite au cyclone Georges de septembre 1998, et relance des activités agricoles, notamment rizicoles). Les élections législatives, sénatoriales, départementales et communales sont maintenant fixées au 29 mars 2000 et celle de l élection présidentielle au début de l'an Dans ces conditions, on peut espérer la mise en place des nouvelles chambres fin 2000 et un nouveau gouvernement, officiellement reconnu, pour l'année Au niveau du MSSP, les remaniements fréquents au sein du ministère n'ont pas favorisé la mise en œuvre des réformes prévues dans le cadre de la Politique Nationale de Santé. Une nouvelle équipe est en place depuis mars 1999 et une réorganisation des différentes directions centrales est actuellement en cours. Les différentes tâches des directions et l'organigramme ne sont pas encore finalisés. Une Direction d Organisation des Services de Santé (DOSS) a été créée avec pour mission de gérer le cadre d implantation des UCS, des hôpitaux, ainsi que le programme des médicaments essentiels. Un important document "cadre de référence" en matière de mise en œuvre des UCS est actuellement sous presse. Ce document, considéré comme un complément de la Politique Nationale de Santé, aborde notamment : 1. la conception, la structuration et la typologie des UCS 2. la mise en œuvre, l implantation, le fonctionnement et le financement des UCS 3. le rôle de l Etat et des Collectivités territoriales, les aspects législatifs La parution de ce document marque une étape importante dans la mise en œuvre effective du processus des UCS, au sein même du Ministère. On peut considérer, en effet, que les responsables des différents programmes (IEC, MST-Sida, Tuberculose, PCIME, Planning Familial, Santé de la Reproduction, PEV, Nutrition, etc.) appuyés directement par des intervenants extérieurs et disposant souvent de documents de politique "indépendants" de la stratégie UCS, n'ont pas d'intérêt pratique à voir les réformes se mettre en place. Ces services généraux disposent souvent d'une propre logique d'action, de financements directs (tant pour les investissements que pour le fonctionnement), ainsi que de procédures de suivi et d'évaluation particulières. Il appartient maintenant aux différentes directions centrales concernées (DOSS, DPCE, DRH, DAF notamment), sous l'égide de la Direction Générale, de mettre en place les modalités opérationnelles de la mise en œuvre des UCS et d'arriver à intégrer progressivement les différentes actions menées par les services généraux Actions des Bailleurs de Fonds & Partenaires La coordination des différents bailleurs est assez faible, il n'existe pas de réelles réunions de concertation sur les problèmes de santé à résoudre ou sur les actions entreprises par le MSSP. Par rapport aux différentes réformes de la PNS, la position des différents bailleurs n'est pas toujours très explicite. A un moment donné, le MSSP a défini des zones géographiques sous la "responsabilité" de bailleurs de référence. Actuellement, selon le Directeur Général du MSSP, cette approche n'est plus de mise. Le projet de la Banque Interaméricaine au Développement (BID) Ce projet de coopération technique (45 millions de USD sur 5 ans) visait clairement à rendre opérationnelle la politique nationale de santé. Envisagé et rédigé depuis de nombreuses années il est ciblé sur quatre départements et aborde un appui aux trois niveaux du système de santé (mise en place d UCS, renforcement des autorités départementales, renforcement des fonctions centrales). Ce projet a également déjà financé de nombreuses études pour analyser différents aspects de la réforme du système de santé (évaluation institutionnelle, besoins en formation, organisation de la prestations des soins, etc.). Du fait de la conjoncture institutionnelle, le projet est toujours gelé et, nécessitant la présence d un parlement pour ratifier l accord de prêt, il semble difficile d envisager sa mise en œuvre avant la fin de l'an 2000, voire durant l'année Il n'est pas plus du tout évident, étant donné l'important délai, qu'il pourra être mis en œuvre tel quel.

16 La Banque Mondiale (BM) Rédigé bien avant la formulation de la PNS et retardé durant la période de l'embargo, le projet actuel de la Banque a terminé actuellement ses engagements et il opère ses derniers décaissements. Ce projet a apporté (i) un appui décentralisé dans 2 départements (infrastructures, équipement, formation), (ii) un appui national aux programmes de lutte contre la Tuberculose et les MST/Sida, (iii) une participation au financement de la centrale de médicaments essentiels (PROMESS). La BM devrait continuer à investir dans la santé, mais la mise en œuvre d un nouveau projet nécessite lui aussi un accord de prêt, à signer par le Parlement. Un programme transitoire pourrait cependant être mis en place afin d'assumer une continuation dans le cadre des volets de contrôle des endémies et des médicaments essentiels. L Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS-OMS) Cette organisation occupe une place particulière parmi les bailleurs car elle a assuré la continuité des actions dans le domaine de la santé durant la période de l embargo. Ses différentes interventions visent notamment à (i) apporter un appui conceptuel à la réforme du système de santé, (ii) renforcer la gestion du système d information sanitaire, (iii) renforcer les capacités organisationnelles et logistiques du PEV, (iv) appuyer le fonctionnement de la centrale de médicaments essentiels. L'appui de l'ops- OMS au Projet de Médicaments Essentiels (PROMES) est fondamental. Ce projet, qui se charge des acquisitions et du stockage des médicaments et des consommables, fonctionne sur un mode paraétatique qui ne correspond pas aux modalités d'une centrale d'achat autonome (notamment en matière d'appels d'offre). La manière dont cette transition s'effectuera est un élément important pour la réussite des réformes sanitaires. L Agence Américaine de Développement International (USAID) Focalisé sur la délivrance d un paquet de services restreint (santé générale, nutrition, planning familial), l exécution de la première phase du programme HS-2004 (programme spécifique d appui au secteur de la santé) arrive à la fin de sa première phase confiée à MSH (Management Sciences for Health). La deuxième phase du projet est en négociation et comporterait un appui au secteur public et au secteur privé (orienté vers des contrats par résultats dans une logique d'approche du ministère). USAID finance également des actions de réhabilitation, d aide alimentaire et d appuis spécifiques à divers projets de santé au travers d ONG telles que CARE, ADRA ou CRS, sur des fonds mis à disposition du pays dans le cadre de la loi publique 480 (PL 480). L UNICEF Les domaines d'intervention actuels de l'unicef sont (i) le développement des ressources humaines (activités de formation), (ii) un appui technique et opérationnel au PEV, (iii) un appui aux actions menées dans le cadre le lutte contre la mortalité maternelle, les MST/Sida et la prise en charge globale de l enfant (iv) la prise en charge de deux zones "intersectorielles", suivant l approche des UCS (une zone urbaine à Port-au-Prince et une zone rurale, encore à définir, dans le Nord-Ouest). La France Les différentes orientations retenues par la coopération française visent les domaines de (i) la réforme hospitalière (assistance technique, formation, restructuration, réorganisation, appui en gestion, ) tant au niveau des hôpitaux tertiaires que des hôpitaux départementaux, (ii) la décentralisation (appui en assistance technique par un médecin de santé publique auprès de la DPCE), (iii) l économie de la santé (appui en assistance technique par un économiste de santé auprès de la DPCE), (iv) la santé scolaire (définition d une stratégie de santé scolaire). Un nouvel appui est envisagé dans le cadre de la décentralisation avec la mise en place d'une assistance technique au niveau d un département (sans préciser actuellement quel département pourrait être pris en compte) et la "prise en charge" d une UCS et de ses références hospitalières. La Suisse La coopération suisse termine actuellement différents projets initiés auparavant dans une optique d'appui humanitaire. Un appui intéressant est celui constitué par la présence d'une assistance technique de proximité au département de l'artibonite. Cette assistance technique en santé publique est particulièrement orientée vers l'appui au processus de mise en place des UCS.