Mat á nýjum aðferðum við læknisfræðilega myndgreiningu á hné

Transcription

1 Mat á nýjum aðferðum við læknisfræðilega myndgreiningu á hné Gæðaverkefni Landspítalans Anna Halldóra Ágústsdóttir Ritgerð til diplómaprófs Háskóli Íslands Læknadeild Námsbraut í geislafræði Heilbrigðisvísindasvið

2 Mat á nýjum aðferðum við læknisfræðilega myndgreiningu á hné Gæðaverkefni Landspítalans Anna Halldóra Ágústsdóttir Ritgerð til diplómaprófs á meistarastigi í Geislafræði Umsjónarkennari: Guðlaug Björnsdóttir Leiðbeinendur: Guðlaug Björnsdóttir og Ólafur Ingimarsson Læknadeild Námsbraut í geislafræði Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands Júní 2017

3 Ritgerð þessi er til diplómaprófs á meistarastigi í geislafræði og er óheimilt að afrita ritgerðina á nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa. Anna Halldóra Ágústsdóttir 2017 Prentun: Háskólaprent ehf. Reykjavík, Ísland 2017

4 Ágrip Inngangur: Í almennum röntgenrannsóknum er notað röntgentæki sem gefur frá sér röntgengeisla. Hér á landi, nánar tiltekið á Landspítala háskólasjúkrahúsi í Fossvogi hafa verið innleiddar nýjar aðferðir í læknisfræðilegri myndgreiningu á hné þegar gera á gerviliðsaðgerð. Það eru svokallaðar HKA myndir, þar sem tekin er myndasería yfir allan gangliminn frá mjöðm og niður að ökkla. Markmið rannsóknarinnar var að meta það hvort betri árangur fáist eftir hnjáliðaskiptaaðgerð þar sem notast er við þessa nýju myndgreiningaraðferð. Efni og aðferðir: Megindleg rannsókn sem gerð var á 30 einstaklingum sem komu í myndgreiningarrannsókn nokkrum dögum fyrir og sex vikum eftir hnjáliðaskipti á Landspítala háskólasjúkrahúsi í Fossvogi á tímabilinu 13. september 2016 til 6. mars 2017, þar sem notað var nýja Adora Dri röntgentækið. Teknar voru fjórar myndir fyrir aðgerð og þrjár myndir eftir aðgerð en auk þeirra var HKA mynd tekin í bæði skiptin. Myndirnar voru skoðaðar í PACS myndageymslunni. Röntgenlæknir (G) og bæklunarlæknir (Ó) mældu hvor í sínu lagi álagsöxul á myndum sem teknar voru fyrir og eftir aðgerð auk þess sem halli á sköflungshluta gerviliðar var mældur. Mælingar voru framkvæmdar í IMPAX. Niðurstöður: Samanburður mælinga G og Ó á álagsöxli fyrir aðgerð sýndi marktækan mun með pöruðu Wilcox-prófi (p<0,05). Fylgnin var 0,99. Neðri mörk G voru -14 og efri mörkin 10 með meðtaltalið -5,87 ±6,05. Neðri mörk Ó voru -15,2 og efri mörkin 10 með meðaltalið -6,37 ±6,20. Samanburður mælinga G og Ó á álagsöxli eftir aðgerð sýndi ekki marktækan mun með pöruðu Wilcox-prófi (p=0,07). Fylgnin var 0,65. Neðri mörk G voru -6 og efri mörkin 4 með meðtaltalið -0,67 ±2,72. Neðri mörk Ó voru -6,9 og efri mörkin 11 með meðaltalið -0,54 ±3,48. Án útlaga var marktækur munur (p=0,02) og fylgnin 0,80. Samanburður mælinga G og Ó á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð sýndi ekki marktækan mun (p=0,74) með pöruðu Wilcox-prófi. Fylgnin var 0,45. Neðri mörk G voru -3 og efri mörkin 3 með meðtaltalið 0,23 ±1,36. Neðri mörk Ó voru -2,7 og efri mörkin 12 með meðaltalið 0,63 ±2,51. Án útlaga var ekki marktækur munur (p=0,99) og fylgnin 0,92. Samanburður mælinga á álagsöxli eftir aðgerð við gullstaðalinn sýndu meðaltalsmælingar G 0,33 frá gullstaðlinum og mælingar Ó 0,46 frá gullstaðlinum. Ályktun: Rannsóknin sýndi að heilt yfir náðist góður árangur eftir aðgerð með því að nota nýju myndgreiningaraðferðina. Álagsöxullinn og halli á sköflungshluta gerviliðar réttist til hins betra hjá u.þ.b. 22 einstaklingum á mælingum Gylfa og Ólafs ef miðað er við ±3. Niðurstöður gefa til kynna að bæklunarlæknar séu að ná góðum árangri í hnjáliðaskiptaaðgerðum ±3 og að HKA myndgreiningaraðferðin veiti gott aðhald sem áður var erfitt með eldri aðferðinni. 4

5 Þakkir Fyrst og fremst vil ég byrja á því að þakka leiðbeinendunum mínum, Guðlaugu Björnsdóttur og Ólafi Ingimarssyni fyrir alla hjálp, þolinmæði, vinnu og stuðning sem ég fékk frá þeim, Díönu Óskarsdóttur sem átti upprunalegu hugmyndina að verkefninu og mínar innilegustu þakkir fær Agnes Benediktsdóttir fyrir alla vinnu, dugnað, hjálp og kraft sem hún sýndi og veitti mér en hún var alltaf til staðar. Gylfa Jóni Thorlacius Ásbjörnssyni þakka ég fyrir góða hjálp, mælingar og úrvinnslu mynda. Myndgreiningardeild Landspítalans á Hringbraut fær þakkir fyrir að útvega aðstöðu við úrvinnslu mynda. Einnig vil ég þakka Erni Smára Arnaldssyni, yfirlækni á myndgreiningardeild Borgarspítalans 1983 fyrir aðstoð og hjálp við fyrsta kafla ritgerðarinnar og fáeinum geislafræðingum sem voru svo hjálplegir að aðstoða mig í PACS myndageymslunni. Sérstakar þakkir fá fjölskylda og vinir fyrir þolinmæði og andlegan stuðning á meðan verkefnavinnu stóð. Síðast en alls ekki síst, Guðmundi Friðbjarnarsyni mági mínum og íslenskufræðingi og Ágústi Sigurði Óskarssyni, föður mínum, fyrir yfirlestur. 5

6 Efnisyfirlit Ágrip... 4 Þakkir... 5 Efnisyfirlit... 6 Myndaskrá... 8 Töfluskrá... 9 Listi yfir skammstafanir Inngangur Myndgreiningardeild Landspítala háskólasjúkrahúss í Fossvogi Almennar röntgenrannsóknir Uppruni röntgengeislans Bygging og virkni röntgentækis Dreifigeislun Notkun jónandi geislunar í læknisfræði Líffræðileg áhrif jónandi geislunar Geislavarnir Líffærafræði Beinagrind mannslíkamans Mjaðmarliður Hnéliður Mekanískur og líffræðilegur ás Ökklaliður Gerviliður í hné Ábendingar, orsök og fylgikvillar Hverjir eru það sem þurfa gangast undir hnjáliðaskipti? Hvernig virkar ferlið? Eldri aðferðin á myndgreiningu á hné fyrir og eftir hnjáliðaskipti Rannsóknir á myndgreiningu á hné þar sem einstaklingar ganga undir hnjáliðaskipti Markmið Efni og aðferðir Úrtak Verklag Tækjabúnaður Framkvæmd HKA: Mjöðm-Hné-Ökkli Frontal PA Hliðarmynd (Lateral) Hnéskel (Patella axial) Hulten Úrvinnsla mynda Tölfræði Niðurstöður Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli fyrir hnjáliðaskipti (n=30)

7 4.2 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti (n=30) Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti án útlaga (n=29) Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti (n=30) Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti án útlaga (n=29) Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti við gullstaðal hjá Gylfa og Ólafi (n=30) Umræða Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli fyrir hnjáliðaskipti Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti án útlaga Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti án útlaga Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti við gullstaðal hjá Gylfa og Ólafi Mat á nýrri aðferð Samanburður við aðrar rannsóknir Þróun HKA Styrkleikar og veikleikar Áframhaldandi rannsóknir Kostir og gallar Ályktanir...51 Heimildaskrá...52 Fylgiskjöl / birtar greinar...54 Viðauki 1: Verklýsing af eldri myndgreiningarannsókn af hné fyrir hnjáliðaskipti Viðauki 2: Leyfi Viðauki 3: Verklýsing af nýju myndgreiningarannsókn af hné fyrir hnjáliðaskipti Viðauki 4: Tökugildi úr 10 myndgreiningarrannsóknum af hné fyrir hnjáliðaskipti Viðauki 5: Mælingar Gylfa og Ólafs á álagsöxli og halla á sköflungshluta gerviliðar fyrir og eftir hnjáliðaskipti af 30 einstaklingum

8 Myndaskrá Mynd 1. Orka sem nýtist í geislun fyrir myndatöku í röntgenlampa (6) Mynd 2. Compton víxlverkun (6) Mynd 3. Ljósröfun (6) Mynd 4. Paramyndun (6) Mynd 5. Líffærafræði mjaðmar (23) Mynd 6. Líffærafræði í hné (24) Mynd 7 og 8. Á báðum myndunum má sjá mekaníska ásinn annars vegar og líffræðilega ásinn hins vegar (25, 26) Mynd 9. Líffærafræði ökkla (27) Mynd 10. Adora Dri röntgenlampi (37) Mynd 11. Hérna sjást fyrrnefndu myndnemar (37) Mynd 12. HKA mynd Mynd 13. Frontal PA mynd Mynd 14. Hliðarmynd (Lateral) Mynd 15. Hnéskel (Patella axial) Mynd 16. Hulten Mynd 17. Samanburður mælinga á álagsöxli fyrir hnjáliðaskipti Mynd 18. Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti Mynd 19. Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti án útlaga Mynd 20. Samanburður mælinga á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð Mynd 21. Samanburður mælinga á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð án útlaga

9 Töfluskrá Tafla 1. Nokkur dæmi um vísa skaða Tafla 2. Grundvallarreglur geislavarna Tafla 3. Verklýsing á myndgreiningarrannsókn á hné fyrir gerviliðsaðgerð

10 Listi yfir skammstafanir Skammstöfun Ensk þýðing Íslensk þýðing HKA Hip Knee Anke Mjöðm hné ökkli kv Kilovolt ma Milliampere msv Millisievert Sv Sievert Gy Gray MeV Mega electon Volt KeV Kilo electron Volt ICRP International Commission on Alþjóða geislavarnaráðið Radiologial Protection HTA Hip to Ankle Mjöðm að ökkla TKA Total Knee Arthroplasty Hnjáliðaskipti MA Mechanical Axis Mekanískur ás AA Anatomical Axis Líffræðilegur ás TFA Tibiofemoral Angle Sköflungs lærleggs horn FTA Femoral Tibial Angle Lærleggs sköflungs horn AP Anteroposterior Framan, fremri PA Posteroanterior Aftan, aftari PACS Picture Archiving and Communication System Inferior Lægri, neðri Superior Hærri, efri Proximal Nálægur, nær Distal Fjarlægur, fjar Lateral Hliðlægt Medial Miðlægt FFF Fókus filmu fjarðlæg mm Millimeter cm Centimeter kg Kilogram Valgus Kiðfættur Varus Hjólbeinóttur VCA Valgus Correction Angle Valgus leiðréttingarhorn DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine HIS Hospital Information System RIS Radiology Information System 10

11 1 Inngangur 1.1 Myndgreiningardeild Landspítala háskólasjúkrahúss í Fossvogi Þann 6. maí árið 1966 var myndgreiningardeild Borgarspítalans í Fossvogi formlega opnuð en þá kom fyrsti sjúklingurinn í myndgreiningu á deildina. Myndgreiningardeildin var eina starfandi deildin á þessum nýja spítala fyrsta árið. Þegar deildin var opnuð voru fimm stofur í notkun af sex og allar komnar með tilheyrandi tækjabúnað. Á stofum 1 og 2 voru borð þar sem teknar voru myndir af beinum og höfuðkúpu. Á stofum 3 og 4 voru borð og lungnastandur þar sem framkvæmdar voru rannsóknir á þvagfærum, gallblöðru, ristli, maga, vélinda, og nýrum svo dæmi sé tekið. Á stofu 5 var einungis rannsóknarborð. Stofa 6 var svo tekin í notkun síðar en þar kom æðarannsóknarstofa. Öll tækin sem voru á deildinni voru frá Siemens (Örn Smári Arnaldsson munnl. uppl., 2017). Yfirlæknir var Ásmundur Brekkan en hann sá um val á tækjabúnaði og undirbúning opnunar deildarinnar (1). Borgarspítalinn var starfandi í u.þ.b. 30 ár en árið 1996 var spítalinn sameinaður Landakotsspítala og fékk nafnið Sjúkrahús Reykjavíkur. Árið 1999 var Sjúkrahús Reykjavíkur og Landspítalinn sameinaðir og heita þeir Landspítalinn frá árinu 2000 (1). Á myndgreiningardeild Landspítalans í Fossvogi eru margvíslegar rannsóknir framkvæmdar á degi hverjum. Þar á meðal almennar röntgenrannsóknir, tölvusneiðmyndarannsóknir, ómskoðanir, segulómskoðanir, skyggnirannsóknir og beinþéttnimælingar. 1.2 Almennar röntgenrannsóknir Í almennum röntgenrannsóknum er notað rafmagnstæki sem kallast röntgentæki og gefur frá sér röntgengeisla. Síðan er notuð sérstök stafræn tækni til þess að búa til tvívíddarmyndir af innri byggingu líkamans. Í fortíðinni lenti geislunin á blaði á sérstakri filmu en núna eru röntgenrannsóknir líklegri til að nota tæki sem ná sendum röntgengeisla til að búa til rafræna og stafræna mynd. Röntgenrannsóknir eru notaðar til að búa til myndir af innri vef líkamans eða beinum til að hjálpa við að sjúkdómsgreina aðstæður, meiðsli eða skemmdir og eru þessar rannsóknir sérstaklega gagnlegar í greiningu á sjúkdómum og til að skoða ástand eða sjúkdóma sem leggjast á bein, lungu (2) og kviðarhol (3). Slíkar röntgenrannsóknir eru ekki inngrip, þær eru sársaukalausar og þarfnast ekki endurheimtar eða bata (2). Yfirleitt er undirbúningur fyrir almennar röntgenrannsóknir ekki mikill en hann felur fyrst og fremst í sér að afklæða þann líkamspart sem á að rannsaka og fjarlægja alla fylgihluti sem gætu komið inn á myndina, truflað, gefið myndgalla, skyggt á myndefnið, gefið ranga útkomu (3) og klæðast viðeigandi fatnaði frá sjúkrahúsinu en það fer allt eftir því hvað á að rannsaka (2). Ein af algengustu ástæðunum fyrir röntgenrannsóknum er greining á beinbrotum. Greining á liðhlaupi eða aflögun er frekar algeng og röntgenrannsókn getur sýnt ef bein við lið eru í óeðlilegri stöðu. Einnig er algengt að einstaklingar á leið í aðgerð komi í myndgreiningu en það hjálpar skurðlæknum að framkvæma aðgerðina, þá eru myndir teknar áður en einstaklingar gangast undir aðgerð, t.d. þegar fyrirhugað er að setja gervilið. Greining á ástandi brjósthols er einnig algeng, t.d. viðvíkjandi lungnabólgu, lungnakrabbamein, lungnaþembu eða hjartabilun (2). 11

12 Geislun fer í gegnum líkamann og fellur á myndplötu sem tekur við geisluninni og framleiðir myndina. Geislaskammturinn í almennum röntgenrannsóknum er talinn vera öruggur og án skaða, u.þ.b. það sama og einstaklingar fá frá almennu umhverfi sínu á u.þ.b. viku. Aukin hætta á krabbameini innan 10 ára vegna jónandi geislunar er mjög lítil eða minni en 0,01%. Geislaskammtur sem einstaklingar fá veltur á því svæði sem á að rannsaka. Smærri svæði eins og hendi þarfnast minni geislaskammts samanborið við stærri svæði eins og hrygg. Kalsíum í beinum hindrar geislann í líkamanum svo heilbrigð bein verða hvít eða grá á mynd. Hins vegar fer geislinn auðveldlega gegnum loft svo heilbrigð lungu verða mjög dökk eða svört á mynd. Ef óléttar konur þurfa að koma í röntgenrannsókn er athugað hvort önnur rannsókn sé ekki betri (2). Ef ekki, skal ávinningurinn alltaf vera meiri en áhættan af völdum rannsóknarinnar (4). Fjöldi mynda fyrir hverja rannsókn fer eftir því hvað er verið að rannsaka en að meðaltali fyrir hverja rannsókn eru teknar 2-4 myndir (3). Geislafræðingar framkvæma röntgenrannsóknir og sérhæfðir læknar, röntgenlæknar, lesa úr myndunum og túlka niðurstöður rannsóknar (2). Röntgenrannsóknir eru mjög algengar en um sjö milljónir röntgenrannsókna eru gerðar á hverju ári í Ástralíu (2) svo dæmi sé nefnt. 1.3 Uppruni röntgengeislans Það var Wilhelm Conrad Röntgen sem uppgötvaði röntgengeislann þann 8. nóvember árið Eftir þrjár vikur í öflugri rannsókn, með aðstoð frá konu sinni, miðlaði hann niðurstöðum sínum í Physics-Medical Society of Würzburg í desember sama ár. Innan fárra daga hafði uppgötvun hans spurst út um allan heim. Áður voru vísbendingar um tilvist ósýnilegra ljósgeisla en þessi uppgötvun sýndi glögglega að tré og önnur lífræn efni eru gagnsæ í geislum en málmar og bein bæði dýra og manna eru það ekki (5). Wilhelm Conrad Röntgen fæddist 27. mars árið 1845 í Þýskalandi. Nafn hans varð þekkt í tengslum við uppgötvun hans á röntgengeislanum, sem hann nefndi x-ray eða x-geislun (6). Eftir glæsilegan feril sem eðlisfræðingur var það árið 1895 sem hann var að rannsaka fyrirbæri sem fylgdi leið af rafstraumi í gegnum gas við mjög lágan þrýsting. Það hafði áður verið rannsakað af nokkrum vísindamönnum og vegna þeirrar vinnu eignuðu þeir sér bakskautsgeislun. Vinna Röntgen á bakskautsgeislun leiddi hann til uppgötvunar á nýrri og annars konar geislun (7). Að kvöldi 8. nóvember árið 1895 uppgötvaði hann að ef rafeindalampi er umlukinn þéttingu, þykkum svörtum pappír til að útiloka allt ljós, í dimmu herbergi og pappírsplata hulin á annarri hliðinni með baríum platinocyanide sett í leið geislans, varð til flúrljómur, jafnvel þegar hún var í tveggja metra fjarlægð frá rafeindalampanum (7). Þegar straumur var sendur gegnum lampann, sá hann að um geisla var að ræða, sem gæti farið gegnum hluti sem ljós færi ekki í gegnum en um var að ræða ljóma frá kristölum flúorljómandi efnis (8). Síðan fann hann að hlutir af mismunandi þykktum sem settir voru í leið geislans sýndu breytileika á gagnsæi þeirra þegar það var skráð á ljósmyndaplötu. Þegar hann skoðaði hönd konu sinnar í leið geislans yfir ljósmyndaplötu sá hann þróun plötunnar. Mynd af hendi konunnar sýndi skugga, sem kastaðist af beinum handar hennar og af hring sem hún var með. Þetta var fyrsta röntgenmyndin sem var tekin og fyrsta myndin af útlínum beina mannslíkamans. Í frekari tilraunum, sýndi Röntgen að nýir geislar verða til vegna áhrifa bakskautsgeislun á efnislega hluti. 12

13 Vegna þess að eðli þeirra var óþekkt, gaf hann þessu nafnið röntgengeislun. Síðar sýndu Max von Laue og hans nemendur fram á að þeir eru á sama rafsegulrófi og ljós en með mismunandi tíðni vegna sveiflu þeirra. Röntgen hlaut fjölmargar viðurkenningar og í nokkrum borgum voru götur nefndar eftir honum (7). 1.4 Bygging og virkni röntgentækis Helstu og mikilvægustu hlutar röntgentækis sem búa til geislunina eru lampinn og aflgjafinn. Auk þess er yfirleitt stjórnborð handan við vegg með glugga sem ver starfsfólk og aðra sem eru viðstaddir fyrir geislun. Aflgjafinn er vægast sagt einn mikilvægasti parturinn en þar verður háspennan til. Í röntgenlampa er sett spenna yfir lampann sem gerir það að verkum að rafeindir losna frá varmaþræðinum og dragast yfir að anóðunni. Notuð er háspenna sem veldur því að hreyfiorka rafeindanna verður mikil og þegar þær koma á anóðuna hafa þær mikla hreyfiorku. Efnið í anóðunni stöðvar rafeindirnar og þær gefa frá sér hreyfiorku með því að senda frá sér ljóseindir en þá myndast röntgengeisli. Yfir röntgenlampanum þarf að vera jöfn háspenna svo hann virki. Það sem gerist í aflgjafanum er að riðstraumi er breytt í hærri spennu og jafnstraum. Í riðstraum skiptir spennan um stefnu með ákveðnum hraða sem hentar illa í röntgenlampa en þá eru rafeindirnar sífellt að skipta um stefnu (6). Þegar röntgengeisli myndast í röntgenlampa verður til háspenna milli katóðu og anóðu og rafeindum er hraðað yfir á fókusflöt á anóðunni. Hitun anóðu eykst með auknum straumi og nýtni lampans er óháð straumi en eykst með spennu. Hreyfiorka rafeindanna breytist í u.þ.b. 98% varma og 2% í röntgengeislun við víxlverkun þeirra við frumeindir í fókusfletinum. Með róterandi anóðu tekur stærri flötur við orkunni frá rafeindaskothríðinni (6) en röntgengeislar eru rafsegulbylgjur sem ferðast með ljóshraðanum c=3*10 8 m/sek. Háspennustilling (e. kv) ákveður hæsta orkuinnihald ljóseinda sem myndast. Straumstilling (e. ma) er straumur yfir glóðarþráð katóðunnar sem losar um rafeindir og ákveður fjölda rafeinda og ljóseinda. Víxlverkun er háð orku ljóseindanna og sætistölu frumeinda efnisins, ljósröfun (e. photoelectric effect), compton hrifum og paramyndun (e. pair production). Styrkur geislasviðs í röntgenlampa er mælikvarði á fjölda ljóseinda í geislun út úr glugga lampans en eins og sjá má á mynd 1 er einungis lítill hluti orkunnar sem nýtist í geislun fyrir myndatöku (6). 13

14 Mynd 1. Orka sem nýtist í geislun fyrir myndatöku í röntgenlampa (6) Geislun er eitt form orkuflutnings og þegar geislun víxlverkar við efni færist orka í efnið með ýmsum hætti, meðal annars skapar varma og brýtur upp efnasambönd. Jónandi geislun er það nefnt þegar orka frá geisluninni getur klofið rafeind frá efnisögnum en jónandi geislun er geislun sem veldur jóniseringu frumeinda (6). Ljóseindir röntgengeisla víxlverka í efni meðal annars með compton, ljósröfun og paramyndun, eins og sjá má á myndum 2, 3 og 4 hér að neðan (6). Mynd 2. Compton víxlverkun (6) Algengast er að ljóseindir sem koma inn víxlverka við rafeindir á ystu hvolfum og út fer rafeind með hreyfiorku og ljóseind. Ljóseindin sem kemur út getur verið orkurík og drifið langt en compton víxlverkun veldur dreifigeislun sem minnkar myndgæði. Minni líkur eru á compton hrifum ef notast er við hærri orku en sætistala hefur ekki áhrif á compton en þéttleiki efnis hefur aukin líkindi (6). 14

15 Mynd 3. Ljósröfun (6) Ljóseind kemur inn með orku og öll orka hennar fer í að losa rafeind í burtu frá frumeind og gefa henni hreyfiorku. Orka ljóseindar sem kemur inn þarf að vera hærri en bindiorka rafeinda í frumeind svo þetta geti átt sér stað. Algengt er fyrir lágorkuljóseindir að víxlverka með ljósröfun. Líkindi fyrir ljósröfun eru í öfugu hlutfalli við orkuna í þriðja veldi en í réttu hlutfalli við sætistölu frumefnis í þriðja veldi (6). Mynd 4. Paramyndun (6) Til að paramyndun geti átt sér stað þarf orka ljóseindar að vera meira en 1,022 MeV (e. Mega electron Volt). Þetta gerist eingöngu með þunga kjarna. Ljóseind breytist skyndilega í tvær agnir, hún sjálf er plús hlaðin en rafeindirnar eru mínus hlaðnar og mynda þær saman tvær ljóseindir sem eru hvor um sig 511 KeV (e. Kilo electron Volt) (6). Þegar horft er á röntgenmynd eru dekkstu myndsvæðin þar sem mest geislun fór í gegn og því minnst þéttni og þykkt en ljósustu myndsvæðin þar sem minnst geislun fór í gegn og því mest þéttni og þykkt. Eins og sést á mynd 1 hér að ofan nýtist alls ekki öll geislun fyrir myndatöku og endar á 15

16 myndplötunni. Hluti geislunar verður fyrir atómi í vefjum líkamans og breytir um stefnu, hluti endurkastast frá umhverfinu en hluti stöðvast í líkama og einhver hluti verður að dreifigeislun (6) Dreifigeislun Ljóseindir sem búa til myndina og lenda á myndnema eru bæði af frumgeisla og dreifigeisla. Frumgeislinn kemur beint frá lampanum, þ.e.a.s. uppruninn er í lampanum og lendir á myndnema. Ljóseindir í frumgeisla geyma upplýsingar um efnið en dreifigeislun gerir ekkert nema trufla myndina og gera hana óskýrari, sem er ekki óskað eftir. Hægt er að stjórna magni dreifigeislunar, sem er afleiðing af compton. Því hærri kv sem eru notuð því meir eykst dreifigeislunin, auk þess er mesta dreifigeislunin þegar verið er að mynda þykka hluti. Ef blendan er stækkuð, stækkar geislunarsvæðið og því verður til meiri dreifigeislun (6). Hægt er að minnka dreifigeislun með því að þjappa saman því sem verið er að mynda, t.d. með pressum. Dreifigeislasía er einnig algeng leið til að minnka dreifigeislun sem lendir á nema en dreifigeislasía eru margar örþunnar blýþynnur raðaðar í röð og inn á milli er ákveðið efni sem hleypir geislum í gegn. Hækkandi síuhlutfall tekur meira við dreifigeislun af bæði frum- og dreifigeislun en frumgeislinn fellur hraðar. Flestar síur eru fókuseraðar fyrir ákveðna fókus filmu fjarðlægð (FFF). Frumgeislinn á að koma óskaddaður í gegn og nauðsynlegt er að nota rétta síu miðað við fjarlægð, ef myndað er í 180 cm (e. centimeter) fjarlægð er notuð 180 cm sía (6). 1.5 Notkun jónandi geislunar í læknisfræði Í læknisfræðilegri myndgreiningu er notast við jónandi geislun, bæði röntgengeislun og gammageislun en munurinn á þeim er uppruni þeirra (6). Notkun jónandi geislunar hér á landi er einungis að finna í heilbrigðiskerfinu. Árlegt geislaálag hér á landi er u.þ.b. 2,2 msv (e. millisievert) á ári, þar af 1,1 msv vegna náttúrulegrar geislunar (9) sem er fyrst og fremst frá berggrunni og jarðvegi (10). Síðan er það um 1 msv vegna læknisfræðilegrar notkunar jónandi geislunar og um 0,1 msv vegna geislavirkra efna í umhverfi og matvælum (9) Líffræðileg áhrif jónandi geislunar Þegar um jónandi geislun er að ræða á frumur í mannslíkamanum verða þær fyrir einhvers konar skaða. Annað hvort er talað um slembiskaða (e. stochastic effects) eða vísa skaða (e. deterministic effects) en það fer eftir því hvernig frumurnar taka við geisluninni, hvernig þær verða fyrir skaða og hversu margar verða fyrir honum. Sem dæmi er krabbameinsþátturinn slembiáhrif en æðar, vefir og starfsemi líkamans myndu flokkast undir vísa skaða. Athuga þarf vel að hættan á slembisköðum er meiri þegar um er að ræða ungt fólk eða börn, vegna þess að þau hafa lengra líf fyrir höndum og eru næmari fyrir áhrifum geislunar heldur en fullorðið fólk (11). Slembiskaðar sem einnig geta kallast síðbúnir skaðar koma af tilviljun en hægt er að miða þá við vísa skaða sem leiða til beinna áhrifa. Breyting verður í frumu eða frumum, sem síðar getur myndað krabbamein vegna geislunar sem á sér stað á tilviljanakenndan hátt. Það er enginn þröskuldur (12) og hættan eykst línulega með hverjum skammti. Þetta er þekkt sem línuleg áhrif með þröskulds kenningu. Þó að áhættan aukist með skammtastærð reynist alvarleiki þeirra ekki hafa áhrif, t.d. verður 16

17 einstaklingurinn annað hvort að þróa með sér krabbamein eða ekki. Því má segja að einhverjar líkur séu á slembisköðum með hverri geislun en þessi stærð er reiknuð í Sv (e. sievert) (11, 12). Vísir skaðar lýsa orsakatengslum milli geislunar og aukaverkana. Þeir eru einnig kallaðir óbeinir slembiskaðar eða bráðir skaðar því þeir hafa andstæð tengsl við slembiskaða eins og t.d. myndun krabbameina (13). Margar frumur deyja (11) og mynda augljósa skemmd á líffæri og/eða vef, sjá töflu 1. Vísir skaðar hafa þröskuld, fyrir neðan hann eiga áhrif sér ekki stað. Þröskuldurinn getur verið mjög lítill og getur verið breytilegur milli manna. Hins vegar, þegar farið er yfir viðmiðunarmörk eykst alvarleiki áhrifa með skammtastærð (13). Tafla 1. Nokkur dæmi um vísa skaða Vísir skaðar Fósturskaði 0,1 0,5 Hárlos 2-5 Ófrjósemi 2-3 Roði á húð 2-5 Ský á auga 5 Varanleg skemmd á húð *Gray Geislaskammtur (Gy*) 1.6 Geislavarnir Hér á landi gefa Geislavarnir ríkisins út almennar reglur um geislavarnir í samræmi við ráðleggingar frá Alþjóða geislavarnarráðinu. Alþjóða geislavarnarráðið, ICRP (e. International Commission on Radiological Protection) var stofnað árið 1928 og gefur út leiðbeiningar og reglur um geislavarnir í læknisfræði, iðnaði og orkuframleiðslu en grunnforsenda geislavarna er að koma í veg fyrir vísa skaða og minnka líkur á slembisköðum (11). Alþjóða geislavarnarráðið flokkar einstaklinga í hópa, þ.e.a.s. í almenning, starfsfólk og sjúklinga. En helsti tilgangur geislavarna er að vernda sjúklinga, starfsfólk, gesti, almenning og starfsfólk sem vinnur nálægt myndgreiningardeildum (14). Geislafræðingar þurfa að sjá til þess að verja hluta líkamans með geislavörnum eins og blýsvuntu til að draga úr áhættu á óþarfa geislun (2). Í grein 4.1. í riti 01:90 Geislavarna ríkisins kemur fram að óþarfa röntgenrannsóknir ber að forðast. Í hverju tilfelli skulu liggja fyrir læknisfræðilegar ástæður fyrir röntgenrannsókninni en talið er að þetta sé ein af mikilvægustu geislavarnarreglunum (15). Börn eru í meiri hættu á að fá krabbamein samanborið við fullorðið fólk sem fá á sig sömu geislaskammta. Lengri lífslíkur barna gera meiri tíma fyrir skaðleg áhrif geislunar augljós og vefir og líffæri eru næmari fyrir áhrifum geislunar. Því er mikilvægi á strangri réttlætingu í röntgenrannsóknaraðferðum að leggja áherslu á að sérhver meðferð sem felur í sér jónandi geislun til íhugunar og ætti að athuga frekar notkun myndgreiningaraðferða sem krefst ekki jónandi geislunar. Grundvallarmarkmið um notkun geislavarna er að haga myndatöku á sem bestan hátt og viðhafa verndarráðstafanir þannig og krefjast þess að myndin sé fengin með lægsta mögulega skammti af 17

18 geislun og að hreinn ávinningur sé mestur af því að viðhalda nægilegum gæðum fyrir túlkun sjúkdómsgreiningar (16). Nýir líffræðilegir mælikvarðar á geislun sem draga úr þörf á upplýsingum um geislaálag þar sem segir meðal annars að jónandi geislun sé þekktur krabbameinsvaldur hjá mönnum og geti valdið margs konar líffræðilegum áhrifum eftir eðliseiginleika, lengd, skömmtum og skammtastærðum af magni geislunar. Hins vegar er umfang áhættu heilsu í litlum skömmtum og skammtastærðir fyrir neðan 100 msv og/eða 0,1 msv/min umdeild (17). Samkvæmt rannsókn Jim Malone og Friedo Zölzer er lág viðurkenning á grundvallarreglum geislavarna, svo sem réttlætingu og bestun. Á hinn bóginn eru margir í umhverfi heilbriðgisþjónustu sem misskilja skyldur takmarkana skammtastærðar (18) en um er að ræða þrjár grundvallarreglur geislavarma, sjá töflu 2, þ.e. réttlæting (e. justification), bestun (e. optimization) og takmörkun (e. limitation) (4). Tafla 2. Grundvallarreglur geislavarna Réttlæting Ávinningur af notkun jónandi geislunar skal alltaf vera meiri en áhættan af völdum rannsóknarinnar Bestun Halda skal geislaskömmtum eins lágum og hægt er með skynsamlegu tilliti til aðstæðna en þó ekki svo greiningargildi rýrni Takmörkun Halda skal geislaskömmtum einstaklinga neðan þeirra marka, viðmiðunarmarka sem ráðið setur Takmarkið er alltaf að halda öllum geislaskömmtum eins lágum og mögulegt er með skynsamlegu tilliti til aðstæðna og mikilvægt er að rannsóknin skili sem bestum árangri fyrir þann sem rannsakaður er (4, 19). 1.7 Líffærafræði Þegar röntgenmynd er tekin sjást beinin hvað allra mest. Röntgenmynd byggir á deyfingareiginleikum ólíkra vefjategunda líkamans (6). Tegundir beina flokkast eftir þéttleika og þroska. Bein sem flokkast eftir þéttleika eru frauðbein (e. spongy bone) og þéttbein (e. compact bone). Þau sem flokkast eftir þroska, eru ofin bein (e. primary bone) og flögubein (e. secondary bone) (20). Helstu hlutverk beina eru stuðningur við mjúkvefi, vörn fyrir viðkvæm líffæri, staður blóðmyndunar, forðabúr kalsíums og fosfats og einnig eru þau mikilvæg fyrir hreyfigetu líkamans. Frumur beina skipta miklu máli en uppbyggjandi frumur beins eru Osteoblastar (e. beinmyndunarfrumur) sem er ein tegund frumna sem mynda utanfrumuefni sem síðar kalkar og sitja við yfirborð beinbjálka. Auk þeirra eru Osteocytar (e. beinfrumur) sem eru afkomendur Osteoblasta. Osteoclastar (e. beinátfrumur) eru niðurbrjótandi margkjarnafrumur með óreglulegt ytra yfirborð, seyta niðurbrjótandi ensímum, m.a. kollagenasa en virkni þeirra er að einhverju leyti háð hormónastjórnun (20). 18

19 1.7.1 Beinagrind mannslíkamans Beinagrind manna samanstendur af 206 beinum. Hægt er að skipta þeim upp í sex meginflokka eftir einstakri lögun og formi þeirra en það eru löng, flöt, loftkennd, óregluleg, stutt og sesambein (20). Löng bein (e. long bones) eru löng og frekar mjó en þau hafa beinskaft, tvo beinfali, tvö beinköst og beinmergshol. Löngu beinin er að finna í efri og neðri útlimum en dæmi um það eru upphandleggur (e. Humerus), framhandleggur (e. Radius og Ulna), lærleggur (e. Femur) og sköflungur (e. Tibia) og bein við hlið sköflungs, kálfabein (e. Fibula). Flöt bein (e. flat bones) hafa þunnt, samhliða yfirborð og þétt bein. Slík bein eru sterk en tiltölulega létt. Flöt bein mynda þak höfuðkúpu, bringubein, rifbein og herðablöðin. Loftkennd bein (e. pneumatized bones) eru bein sem eru holur eða innihalda fjölda vasa loft, svo sem sáldbein í höfuðkúpu. Óregluleg bein (e. irregular bones) hafa flókið form og innri uppbygging þeirra er fjölbreytt. Hryggjaliðir sem mynda hryggjarsúlu og nokkur bein í höfuðkúpu eru dæmi um óregluleg bein. Stutt bein (e. short bones) eru í útliti eins og kassi. Ytra yfirborð þeirra falla undir þéttbein en innra útlit þeirra eins og frauðbein. Dæmi um stutt bein eru úlnliðsbein (e. Carpal) og ökklabein (e. Tarsal). Sesambeinin (e. sesamoid bones) eru yfirleitt lítil, kringlótt og flöt. Þau eru oftast nálægt liðum í hnjám, höndum og fótum. Fáir einstaklingar hafa sesambein á öllum mögulegum stöðum en allir hafa sesambein sem hnéskel (20). Fótleggurinn frá mjöðm og niður að ökkla skiptist í mjaðmarbein (e. Hip bone), lærlegg, hnéskel (e. Patella), sköflung, kálfabein og ökkla en þar eru 7 bein (20, 21) Mjaðmarliður Mjaðmarliðurinn (e. hip joint) er einn af stærstu liðum líkamans. Burðarlagsálagið á mjöðm meðan gengið er getur verið allt að fimm sinnum líkamsþyngd einstaklings. Heilbrigð mjöðm styður þyngd einstaklinga og gerir kleift að hreyfast án verkja. Breytingar á mjöðm frá sjúkdómi eða meiðslum hafa veruleg áhrif á göngulag og setja óeðlilegt álag á liðinn fyrir neðan mjöðmina (22). Mjaðmarbeinið sem einnig er kallað Coxal bein (20) skiptist í 3 hluta, mjaðmarbein (e. ilium) sem er stærsti hlutinn, setbein (e. ischium) sem er sterkasti hlutinn og klyftabein (e. pubis). Milli mjaðmarbeins er spjaldbeinið (e. Sacrum) og rófubeinið (e. Coccyx) og milli setbeins og lífbeins er klyftasambryskja (e. pubic symphysis). Mjaðmarskál (e. acetabulum) er að finna á hlið mjaðmarbeinsins og lærleggshöfuð (e. femoral head) tengist við mjaðmarskál í mjaðmarliðinn, sjá mynd 5 (20). Liðamót er kallað þar sem tvö eða fleiri bein mætast. Mjaðmarliður er bolti og myndast þar sem lærleggur mætir þremur beinum sem mynda mjaðmargrind, ilium að aftan, ischium á neðri framhlið og pubis fyrir ofan það. Lærleggurinn hefur boltalögun á endanum sem passar inn í fals mjaðmarbeinsins. Sléttur púði með skínandi hvítu liðbrjóski, um ¼ tomma þykkur, nær yfir lærleggshöfuð og mjaðmarskál. Liðbrjósk helst sleipt af vökva sem verður til í liðhimnu. Þar sem brjósk er slétt og sleipt geta beinin færst auðveldlega og án sársauka. Stór liðbönd, sinar og vöðvar kringum mjaðmarliðinn halda beinum á sínum stað og hindra að þau detti úr lið (22). 19

20 Mynd 5. Líffærafræði mjaðmar (23) Hnéliður Hné er stærsti liðurinn í líkamanum (20) og það að hafa heilbrigt hné er nauðsynlegt til að framkvæma athafnir daglegs lífs. Hnéð er byggt upp af neðri enda lærleggs, efri hluta sköflungs og hnéskel, sjá mynd 6. Endi þessara þriggja beina þar sem þeir snerta hulið liðbrjósk og slétt efni sem vernda beinin gerir þeim kleift að hreyfast og færast auðveldlega til. Liðmáni (e. meniscus) er staðsettur á milli lærleggs og sköflungs. C-laga fleygur starfar sem höggdeyfir eða dempari, sem púði liðsins. Stór liðbönd halda lærlegg og sköflung saman og veita stöðugleika og langi lærvöðvinn veitir hnénu styrk (20, 21). Sinar tengja bein hnésins við vöðva leggsins sem hreyfast í hnélið og liðbönd ganga í bein hnésins og veita stöðugleika á hné (24). Mynd 6. Líffærafræði í hné (24) 20

21 Lærleggurinn er stærsta og þyngsta bein líkamans. Lærhnútur stærri (e. greater trochanter) er staðsettur hliðlægt (e. lateral) á mótum lærleggshálsins og bolsins. Lærhnútur minni (e. lesser trochanter) er staðsettur aftan til og miðlægt (e. medial) á yfirborði lærleggsins. Bæði stærri og minni lærhnútar vaxa þar sem stórar sinar tengjast lærlegg, sjá mynd 5. Hnéskelin er stórt sesambein sem myndast innan sinar fjórhöfðavöðva lærleggs (e. Quadriceps femoris). Bein styrkja fjórhöfðavöðva sin, vernda fremra yfirborð hnéliðsins og auka samdráttarkraft fjórhöfðavöðva lærleggs. Þríhyrningslaga hnéskelin er óslétt með kúpt fremra yfirborð. Hún hefur breiðan efri (e. superior) hluta og gróflegan oddhvassan neðri (e. inferior) topp. Gróft yfirborð og breiður neðsti hluti endurkastar tengingu á fjórhöfðavöðva sinar og liðbandi hnéskeljar. Liðband hnéskeljar nær frá toppi hnéskeljar að sköflung (20). Sköflungur er stórt bein miðlægt í leggnum. Miðlæg og hliðlæg hnúfa á lærleggnum er mótuð með miðlægri og hliðlægri hnúfu af nærenda sköflungs. Neðra yfirborð sköflungs myndar hjörulið með ökklanum, nærenda ökklabeinsins. Mjótt og þunnt bein sem liggur við hlið sköflungs kallast kálfabein eða sperrileggur. Kálfabeinið er útilokað frá hnélið, flytur ekki þyngd til ökklans og fótarins en fjarendinn á kálfabeininu veitir hliðarstuðning við ökklaliðinn (20) Mekanískur og líffræðilegur ás Mekanískur ás (e. MA/Mechanical Axis) neðri útlima er ákvarðaður með því að teikna línu frá miðju lærleggshöfði til miðju ökklans, sem samsvarar um það bil 3 halla samanborið við lóðrétta ásinn. Þessu er hægt að skipta upp í annars vegar lærleggs mekanískan ás, sem liggur frá lærleggshöfði að innanleggjar skoru á fjar (e. distal) hluta lærleggs og hins vegar sköflungs mekanísks áss, sem nær frá miðjum nærenda (e. proximal) sköflungs til miðju ökklans. Miðlægt horn myndað milli mekanísks áss á lærlegg og mekaníska áss á sköflung kallast HKA (e. Hip-Knee-Ankle/Mjöðm-Hné-Ökkli) vinkill eða horn sem táknar heildarröðun á neðri útlim og er yfirleitt minna en 180 í heilbrigðum hnjám en þetta getur verið mismunandi milli hæð einstaklinga og breidd grindarhols (25). Tvær aðferðir eru notaðar til að skilgreina líffræðilegan ás (e. AA/Anatomical Axis), sjá mynd 7 og 8. Í fyrsta lagi er lína dregin proximal til distal í mergholi sem skiptir lærlegg í helming en í hinni aðferðinni er dregin lína dregin er proximal til distal í mergholi og skiptir sköflungi í tvennt. Á mynd sem tekin er framan á (e. AP/Anteroposterior) ganglim, samsvara mekaníski og líffræðilegi ásar sköflungs nákvæmlega hvor öðrum. Hins vegar hefur líffræðilegur ás lærleggs áætlað 5-7 halla mismun miðað við mekaníska ásinn. Á líkamsburðar röntgenmyndum er lateral hornið milli líffræðilega áss á lærlegg og sköflungs kallað lærleggs sköflungs horn (e. FTA/Femorotibial Angle). Að meðaltali er FTA um það bil 178 í körlum og 176 og 174 í asískum og hvítum konum. Eðlileg línuröðun í hnjálið er náttúruleg í 2 til 3 í varus (e. hjólbeinótt) samanborið við mekaníska ásinn (25). 21

22 Mynd 7 og 8. Á báðum myndunum má sjá mekaníska ásinn annars vegar og líffræðilega ásinn hins vegar (25, 26) Ökklaliður Ökkli (e. Tarsus) er stór liður sem er samsettur af þremur beinun, sköflung, kálfabeini og beini sem situr ofan á hælbeininu (e. Calcaneus) og kallað er völubein (e. Talus). Medial malleolus er staðsett innan á ökklanum og er neðsti hluti sköflungsins. Posterior malleolus, er aftan á ökklanum og er einnig neðst á sköflungnum. Lateral malleolus er utan á ökklanum og er neðsti parturinn á kálfabeininu en þetta eru allt beinútskot eða beinhnútar, sjá mynd 9. Ökklaliðurinn gerir okkur kleift að hreyfa fótinn upp og niður. Subtalar liðurinn situr undir ökklaliðnum og gerir okkur kleift að hreyfa fótinn til hliðar. Fjölmörg liðbönd úr hörðum færanlegum vef umkringja ökklann og subtalar liðinn og binda beinin á fætinum hvert við annað (27). Ökklinn er samsettur úr sjö Tarsal beinum, Talus, Calcaneus, Cuboid, Navicular og þremur Cuneiform beinum. Talus er næststærsta beinið í fætinum. Það ber þyngd líkamans frá sköflung, í átt að tánum. Calcaneus er stærsta Tarsal beinið og er auðveldlega þreifanlegt. Þegar staðið er venjulega í fæturnar er mest af þyngdinni send frá sköflungi til Talus og þaðan til Calcaneus og síðan til jarðar. Cuboid beinið liðtengist með fremra, hliðlægu yfirborði á Calcaneus. Navicular beinið er staðsett á hlið ökklans og liðtengist með fremra yfirborði Talus. Distal yfirborð Navicular liðtengist með þremur Cuneiform beinum. Cuneiform beinin eru þrjú fleyglaga bein sem raðað er með liðtengingu, staðsett framan við Navicular og mynda liðtengsl með fremra yfirborði Navicular (20). 22

23 Mynd 9. Líffærafræði ökkla (27) 1.8 Gerviliður í hné Heildar hnjáliðaskipti (e. TKA/Total Knee Arthroplasty) er skilgreint sem skurðaðgerð á hné þar sem endurbygging eða skipti á gölluðum eða úrkynjuðum liðum á sér stað, þar sem lærleggsþátturinn hefur flans og öll þrjú hólfin á hnénu verða fyrir áhrifum (28). Hnjáliðaskiptaaðgerð er örugg og áhrifarík aðferð til að lina sársauka, leiðrétta afmyndun fótleggs og hún hjálpar einstaklingum að athafna sig eðlilega. Hnjáliðaskipti voru fyrst framkvæmd árið Síðan þá hafa framfarir í efnum og aðferðum í aðgerðunum stóraukist. Heildar hnjáliðaskipti eru eitt af áhrifaríkustu aðgerðunum í læknisfræði (21). Ákvörðun um að fara í hnjáliðaskipti er samstarfsverkefni milli einstaklings, aðstandenda, heimilislæknis og bæklunarlæknis. Heimilislæknir getur vísað til bæklunarlæknis í ítarlegt mat til að ákvarða hvort einstaklingur gæti notið góðs af þessari aðgerð (21). Samkvæmt Agency for Healthcare Research and Quality, eru meira en hnjáliðaskiptaaðgerðir framkvæmdar á hverju ári í Bandaríkjunum (21). Síðan skráning hófst árið 1975 í hnjáliðskiptaaðgerðir í Sviðþjóð hefur orðið veruleg aukning í slíkum aðgerðum. Árið 2013 voru framkvæmdar u.þ.b aðgerðir, líkt og árið Ólíklegt er að frekari aukning verði í aðgerðunum þar (28). Samt sem áður ná Þýskaland og Bandaríkin ekki jafn hárri tíðni aðgerða og Svíðþjóð (28). Árangursríkar niðurstöður úr liðskiptum krefjast vandaðs undirbúnings, nákvæmrar skurðaðgerðartækni, nákvæmnar hönnunar ígræðslu, hreyfilýsingar, viðeigandi efnis og að sjúklingur fari í markvissa endurhæfingu. Nákvæmnin þar sem ígræðsla er sett hefur áhrif á útkomu en rétt staðsetning ígræðslu hefur áhrif á stöðugleika og endingu (29). Hnjáliðaskipti hafa verið framkvæmd með góðum árangri á einstaklingum á öllum aldri, allt frá unglingum með barnaliðagigt til aldraðra einstaklinga með hrörnunarliðagigt (21). Hæfni til að ganga og sitja með eðlilegum hætti skiptir miklu máli fyrir einstaklinga og með góðri skipulagningu fyrir aðgerð og vandaðri meðferð eru ánægjulegar niðurstöður mögulegar með hnjáliðaskiptum (30). 23

24 Hér á landi, nánar tiltekið á Landspítala háskólasjúkrahúsi í Fossvogi hafa verið innleiddar nýjar aðferðir í læknisfræðilegri myndgreiningu á hné þegar gera á gerviliðsaðgerð. Það eru svokallaðar HKA myndir, þar sem tekin er myndasería yfir allan gangliminn frá mjöðm og niður að ökkla eins og nafnið bendir til en HKA eða HTA (e. Hip to Ankle/Mjöðm að ökkla) röntgenmynd er gullstaðall til þess að mæla neðri útlima röðun eftir gerviliðsaðgerðir á hné (26, 31-33) Ábendingar, orsök og fylgikvillar Algengasta orsök langvarandi sársauka og vangetu í hné er liðagigt. Þó eru til margar tegundir af liðagigt en flestar ástæður verkja í hnjám eru slitgigt, iktsýki og liðagigt eftir áverka (21). Mögulegir fylgikvillar eftir slíka aðgerð eru meðal annars bláæðasegi (segamyndum í djúpum bláæðum), hjartadrep og blóðsegarek til lungna (34). Hjá sjúklingum með slitgigt í hné, jafnvel lítilsháttar afbrigði í lærlegg eða sköflungi getur haft áhrif á heildar útlima röðun í hnjáliðaskiptum (29) Hverjir eru það sem þurfa gangast undir hnjáliðaskipti? Slitgigt er algengasta tegund liðagigtar og hefur oftar en ekki áhrif á hnén. Hún getur orsakast af öldrun og sliti á brjóski en slitgigtareinkenni sem herja á hné geta verið sársauki í hné, stífleiki og bólga (24). Ef hné er alvarlega skemmt af liðagigt eða meiðslum getur verið erfitt að framkvæma einfaldar hreyfingar og athafna sig eins og að ganga á jafnsléttu eða ganga upp stiga. Jafnvel er algengt að finna fyrir sársauka á meðan setið er eða legið. Ef meðferðir eins og lyf og að ganga með stuðningi eru ekki lengur nægilega árangursríkar gæti þurft að hugleiða hnjáliðaskipti (21). Þeir sem hafa alvarlegan sársauka eða stífleika í hnjám sem takmarkar daglegar athafnir, þ.m.t. göngu, göngu upp stiga og að komast í og úr stól þyrftu að ganga undir hnjáliðaskipti. Langvinnur þroti í hné og bólga sem lagast ekki með hvíld eða lyfjum og afmyndun á hné eru einnig vísbendingar um þörf á hnjáliðaskiptum. Mikil aflögun getur verið erfið og dregið úr getu einstaklinga, leitt til hreyfingarleysis, minni félagslegrar virkni, svefnleysis og svefnerfiðleika, veikindafjarveru og andlegrar vanlíðunar. Það eru engar aldurs eða þyngdar takmarkanir fyrir hnjáliðaskipti. Tillögur um aðgerðina eru byggðar á mati á sársauka og verkjum einstaklinga og hömlum, en ekki aldri. Í rannsókn sem framkvæmd var í Ástralíu árið 2010 reyndist meðalaldur þeirra sem gengust undir hnjáliðaskipti vera 68 ára. Þáttakendur voru á aldursbilinu ára (29) Hvernig virkar ferlið? Mat bæklunarlækna samanstendur af nokkrum þáttum. Sjúkrasaga er skoðuð og safnað er öðrum nauðsynlegum upplýsingum um almenna heilsu, umfang verkja í hné, skerðingu á getu og hæfni til að athafna sig vegna hins veika hnés. Læknis- og líkamsskoðun er framkvæmd, metin er hreyfigeta í hné, stöðugleiki, styrkur og stefna fótleggs. Röntgenmyndatökur hjálpa til við að meta og ákvarða skemmd og afmyndun á hné. Aðrar rannsóknir svo sem blóðprufur og nákvæmari myndgreining eins og segulómun geta verið nauðsynlegar til að ákvarða ástand beina og mjúkvefja í og við hné. Bæklunarlæknir fer yfir niðurstöður matsins með sjúklingi. Þar er farið yfir matið og ráðgjöf um möguleika í frekari meðferð sjúklings. Mat liggur þá fyrir um það hvort hnjáliðaskipti séu möguleiki og hverju þannig inngrip gæti breytt hjá sjúklingi, t.d. áhrif á verki, líkamlega getu og virkni. Aðrir meðferðarvalkostir, þar á meðal lyf, stungulyf, sjúkraþjálfun eða annars konar aðgerð, er einnig kynnt. 24

25 Almennt er flest reynt áður en hnjáliðaskipti koma til, því það er veruleg líkamleg aðgerð og inngrip, með ákveðnum áhættuþáttum og er nokkuð kostnaðarsöm. Hnjáliðaskipti eru oftast síðasta úrræðið í þessu ferli. Læknir útskýrir einnig hugsanlega áhættu fylgikvilla sem slíkri aðgerð geta fylgt, þ.m.t. því sem getur komið upp í aðgerðinni sjálfri, næstu dögum og í framtíðinni (21). Það eru fjögur skref í hnjáliðaskiptaaðgerð. Undirbúa þarf beinin þannig að skemmdir á yfirborði brjósksins á endum lærleggs og sköflungs eru fjarlægðar ásamt litlu magni af undirliggjandi beinum. Staðsetja þarf málmígræðslu, fjarlægja brjósk og bein eru sett aftur með málmhlutnum sem partur til að endurskapa yfirborð á liðnum. Þessa málmhluta má steypa eða þrýsta inn í bein og svo setja nýtt lag á hnéskel. Neðra borð hnéskeljar er skorið og klætt með plasthylki. Sumir skurðlæknar klæða ekki hnéskelina en það fer eftir tilfellum en svo er plastsparri settur milli málmpartsins til að búa til slétt yfirborð (21). Samkvæmt ráðleggingum frá alþjóðasamtökum bæklunarlækna OrthoInfo hafa meira en 90% af einstaklingum sem hafa farið í hnjáliðaskipti upplifað stórkostlega minnkun á verkjum í hné og verulega framför í hæfni til að framkvæma algengar athafnir daglegs lífs. En hnjáliðaskipti munu ekki gera einstaklingum kleift að gera meira en þeir gátu áður en liðagigtin kom. Óeðlilegt álag eða þyngd getur flýtt fyrir eðlilegu sliti og leitt til þess að hnjáliður losnar og mikill sársauki kemur í kjölfarið. Flestir skurðlæknar ráðleggja gegn miklum höggum, svo sem hlaupum, skokki, stökkum eða öðrum slíkum íþróttum sem krefjast mikils álags á hnéliðinn. Eftir hnjáliðaskipti er einstaklingum ráðlagt að stunda ótakmarkaða göngu, sund, golf, akstur, ljós, hjól, dans og aðrar íþróttir sem hafa minna álag á hnéð. Í kjölfar aðgerðar getur sjúklingur stundað góða hreyfivirkni í allt að nokkra áratugi (21) Eldri aðferðin á myndgreiningu á hné fyrir og eftir hnjáliðaskipti Áður en nýja aðferðin var tekin í notkun á myndgreiningardeild Landspítalans í Fossvogi voru einungis teknar þrjár myndir af því hné sem fyrirhugað var að setja gervilið í. Teknar voru tvær standandi myndir og ein liggjandi. Byrjað var á því að staðsetja mælikúlu fyrir neðan hnéliðinn á utanvert hnéið og tekin standandi mynd beint framan á (e. frontal AP) hné með álagi þar sem sjúklingur stendur á gólfinu og setur þungann á fótinn. Því næst var tekin standandi hliðarmynd með álagi þar sem kúlan var staðsett beint fyrir neðan hnéskel. Að lokum var tekin liggjandi mynd sem kallast hulten, þar sem sjúklingur liggur á rannsóknarborði með hnéð beygt 30 og lampa vinklað samsíða fótlegg (sjá viðauka 1). Þess má geta, ef ekki var um að ræða gervilið í því hné sem ekki var verið að mynda, voru teknar samanburðarmyndir. Daginn eftir ísetningu gerviliðs komu sjúklingar í myndgreiningu á hné þar sem teknar voru tvær liggjandi myndir af því hné. Ekki var um frekari rannsóknir að ræða hjá þessum sjúklingum á myndgreiningardeildinni. Eldri aðferðin er ekki ólík í framkvæmd samanborið við Sjúkrahúsið á Akureyri, þá eru teknar þar röntgenmyndir bæði fyrir og eftir hnjáliðaskipti. Fyrir aðgerð eru teknar 3 myndir, fyrst er tekin löng frontal AP mynd af hné þar sem einungis hluti af lærlegg og sköflungi eru með, geislastefnan er 0 og miðað er á neðri brún hnéskeljar, hné er útrétt og hnéskel fyrir miðju. Tekin er full lengd á myndplötu en blendan dregin saman til hliðar. Síðan er tekin hliðarmynd en hún er tekin liggjandi með hné beygt 20-30, heilbrigði fóturinn er settur fram fyrir á púða, geislastefnan er 0. Að lokum er tekin mynd af hnéskel sem er tekin liggjandi en sjúklingur beygir hné og notuð er lárétt (e. horizontal) geislastefna. 25

26 Eftir aðgerð er tekin frontal AP mynd, hliðarmynd og liggjandi mynd af hnéskel eins og myndirnar sem teknar voru fyrir aðgerð en það er gert á öðrum degi eftir aðgerð. Ekki eru notaðar mælikúlur við myndgreiningarannsóknir fyrir eða eftir hnjáliðaskiptaaðgerðir á Sjúkrahúsinu á Akureyri (Klara Fanney Stefánsdóttir skrifl. uppl., 2017) Rannsóknir á myndgreiningu á hné þar sem einstaklingar ganga undir hnjáliðaskipti Í afturvirkri rannsókn sem framkvæmd var árið 2016 af 216 hnjám með liðagigt, þar sem skoðuð var neðri útlima röðun með HKA myndum hjá þeim einstaklingum sem voru að fara í hnjáliðaskipti. Sett var fram tilgátan að lærleggs valgus (e. kiðfætt) leiðréttingarhorn (e. VCA/Valgus correction angle) hjá sjúklingum sem voru á leið í hnjáliðaskipti væri breytilegt og hærra en tilkynnt eðlilegt norm, 6, sem notað er í flestum mergmælikerfum og að halli sköflungshluta gerviliðar gæti leitt til mismunar á mekaníska og líffræðilega ásnum. Meðalaldur þátttakenda í rannsókninni var 68 ára. Niðurstöður gáfu til kynna að meðalgildi VCA væri 7 fyrir karla og 6,6 fyrir konur. 71 sjúklingar höfðu meira en 7 VCA og 46 sjúklingar höfðu halla á sköflungshluta gerviliðar >1,5 milli mekaníska og líffræðilega ássins (29). Önnur rannsókn þar sem mekaníski ásinn var mældur með HTA röntgenmyndum en sköflungs lærleggs hornið (e. TFA/Tibiofemoral Angle) og lærleggshornið var mælt á stöðluðum röntgenmyndum hjá 788 einstaklingum sem greindust með slitgigt í hné. Niðurstöður sýndu að mekaníski ásinn hjá 788 sjúklingum, mælt með HTA röntgenmyndum var frá bilinu 24 varus til 28 valgus, með meðalgildið 5,3 ±7,7 varus. TFA var á bilinu 16 varus til 39 valgus, með meðalgildið 1,0 ±6,7 valgus og var verulega öðruvísi en mekaníski ásinn en það var mikil fylgni milli MA og TFA. Mikilvægasta niðurstaða þessarar rannsóknar var að ríkjandi aðferðir til að spá fyrir um mekaníska ásinn á TFA var að nota staðlaðar röntgenmyndatökur og voru ekki klínískt áhrifaríkar til að meta mekaníska ásinn innan ±3 fyrir um það bil þriðjung af tilvikum fyrir hnéliðskipti. Yfirleitt er markmið hnjáliðaskipta að ná mekaníska ásnum hlutlausum ±3. Staðlaðar röntgenmyndir ætti ekki að nota til að meta heildar útlima röðun þar sem það spáði bara nákvæmum mekanískum ás fyrir þriðjungi hópsins (31). Í sambærilegri rannsókn var miðað að því að ákvarða hvort staðlaðar AP röntgenmyndatökur af hné meti nægilega vel neðri útlima röðun eftir hnjáliðaskipti. HKA röntgenmyndir voru teknar í AP sjónarhorni af hnéliðnum. Þessi rannsókn sýndi ónákvæmni af stöðluðu AP röntgenmyndunum af hné við mat á útlima röðun í gerviliðsaðgerðum. Staðlaðar AP röntgenmyndir af hné sýndu miklu lægri innan lesara breytileika og milli lesara breytileika samræmi fyrir líffræðilegu ásana og röðun. Takmarkanir á samræmi um mælingar á mekanískri röðun á TKA voru breiðar, sem gefur til kynna ónákvæmni stöðluðu AP myndanna. Þegar miðað er við mælingar sem gerðar eru á HKA myndunum eru staðlaðar AP röntgenmyndir af hné ófullnægjandi til að meta nákvæmlega mekaníska röðun á TKA og hafa tilhneigingu til að ýkja varus útlit á ígræðslu mekaníska röðunar. Mælt er því með HKA röntgenmyndatöku sem rútínurannsókn eftir gerviliðskipti til að tryggja nákvæmari mælingar og rétta röðun á gerviliðnum (26). Sömu niðurstöður komu úr annarri rannsókn, gullstaðals mælikvarði á neðri útlima röðun er í HKA horni sem metið er með HKA mynd. HKA veitir megindlegan og áhrifaríkan áhættuþátt fyrir framvindu slitgigtar og spá um hagnýta hnignun (35). 26

27 Einnig kom fram í annarri rannsókn að HTA röntgenmyndir virðast vera áreiðanlegar aðferðir til að ákvarða röðun á hné eftir gerviliðsaðgerðir. En í reglubundnu eftirliti eru stöðluðu AP röntgenmyndirnar af hné að veita nægar upplýsingar. Samt sem áður, aðeins HTA röntgenmyndirnar virtust veita nákvæmar upplýsingar um mekaníska ásinn hjá sjúklingum með grun um óeðlilega röðun í neðri útlimum (36) 27

28 2 Markmið Markmið rannsóknarinnar var að meta hvort betri árangur fáist eftir hnjáliðaskiptaaðgerð með því að notast við nýja myndgreiningaraðferð, svokallaðar HKA myndir, fyrir og sex vikum eftir aðgerð, þar sem tekin er myndasería yfir allan gangliminn frá mjöðm og niður að ökkla. Þá gefst möguleiki að mæla álagsöxulinn eða HKA vinkillinn yfir hnjáliðinn og meta hversu vel hann réttist sem ekki hefur verið hægt áður. Það gefur aftur möguleika á að stilla verkfæri í aðgerðinni þannig að það nýtist best hverjum einstaklingi. 28

29 3 Efni og aðferðir Þetta verkefni verður nýtt sem gæðaverkefni fyrir Landspítala háskólasjúkrahús. Leyfi fyrir þessari rannsókn var veitt af Framkvæmdastjóra lækninga (sjá viðauka 2) og siðanefnd Landspítala flokkar verkefnið sem gæðaverkefni og því þarf ekki formlega leyfisveitingu. 3.1 Úrtak Um er að ræða afturvirka rannsókn á 30 einstaklingum, 16 konum og 14 körlum, sem gengust undir hnjáliðaskipti frá 16. september 2016 til 16. janúar Myndgreiningar tímabil fyrir aðgerð var frá 13. september 2016 til 12. janúar 2017 og myndgreiningartímabil í sex vikna endurkomu frá 7. nóvember 2016 til 6. mars Aldur þessara einstaklinga er á bilinu ára, meðalaldrinum rúmlega 68 ára ± 9,1 ár. Í þessu tilfelli voru 19 einstaklingar sem gengust undir aðgerð á hægra hné og 11 á því vinstra. Allir þeir sjúklingar sem gengust undir gerviliðsaðgerð á hné á Landspítala háskólasjúkrahúss á þessum fjórum mánuðum hjá Ólafi bæklunarlækni og hans bæklunarlæknateymi komu í myndgreiningarrannsókn fyrir og sex vikum eftir aðgerð á myndgreiningardeild Landspítala háskólasjúkrahúss í Fossvogi voru í úrtakinu. Svo ekki var um neinar hömlur að ræða í rannsóknarefninu, um var að ræða bæði kyn, einstaklinga af öllum stærðum og gerðum og á öllum aldri. Ólafur, ásamt sínu teymi útbjuggu beiðnir fyrir sjúklinga sem höfðu komið í hnjáliðaskipti og komu þeir aftur í sex vikna endurkomu á myndgreiningardeildina. 3.2 Verklag Farið var á myndgreiningardeild Landspítalans á Hringbraut og leitað var að þeim myndum í PACS (e. Picture Archiving and Communication System) myndageymslunni þar sem sjúklingar höfðu komið í bæði fyrir og eftir myndgreiningu, fyrir og eftir gerviliðsaðgerð á hné. Myndirnar sem teknar voru fyrir og eftir aðgerð skoðaðar og skráð var niður auðkennisnúmer sjúklinga, álagsöxull á myndunum sem teknar voru fyrir aðgerð og álagsöxull á myndunum sem teknar voru sex vikum eftir aðgerð og í ljós kom að um var að ræða 30 sjúklinga. Gylfi Jón Thorlacuis Ásbjörnsson röntgenlæknir var fenginn til að aðstoða við verkefnið, við mælingar á álagsöxli og halla á sköflungshluta gerviliðar á fyrrnefndum 30 sjúklingum. Ólafur mældi einnig álagsöxul og halla á sköflungshluta gerviliðar á sömu myndum og Gylfi til að fá sem áreiðanlegastar niðurstöður í mælingar og einnig bæði frá sjónarhorni röntgenlæknis og bæklunarlæknis en þeir framkvæmdu mælingar í sitthvoru lagi og sáu ekki mælingar hvor annars en framkvæmdu þó með sömu aðferð. 29

30 3.2.1 Tækjabúnaður Röntgenmyndir sem notaðar eru í rannsókninni voru teknar á Adora Dri röntgentækið á Landspítala háskólasjúkrahúsi í Fossvogi. Tækið þykir einfalt í notkun, einfalt er að halda því við og þrífa að notkun lokinni. Það bætir vinnuumhverfi fyrir starfsfólk og forgangsraðar þægindum fyrir sjúklinga. Það hefur fjölda möguleika, er fjölhæft og fljótvirkt. Hægt er að fá nákvæma stafræna DR (e. Digital Radiography) myndfærslu frá hverju horni og það býður upp á fullkomna leið til að auka framleiðni og bæta heilbrigðisþjónustu. Rannsóknarborðið getur tekið allt að 250 kg (e. kilogram) sjúklinga auk þess sem hægt er að snúa borðinu 340 (37). Röntgentækið, sjá mynd 10, og neminn eru fest saman í sömu einingunni upp í loftið í herberginu og hægt er að færa tækið í allar áttir, upp og niður. Í þessu tæki er mögulegt að mynda hliðarmynd (axial) af mjöðm án þess að færa, snúa eða hagræða sjúklingnum. Sveigjanleikinn er mikill, jafnvel í litlum herbergjum en tækið gefur möguleika á hjólastóla- og bedsiderannsóknum, þ.e. að rannsóknin sé framkvæmd í rúmi sjúklings þar sem notuð er myndplata sem er færanleg (37). Tækið og aðstæður veita nægilegt rými og getu til að gera röntgenrannsóknir á borð við HKA myndir. Stickley og félagar lögðu áherslu á að aðbúnaður og rétt tæki gætu takmarkað möguleika á að veita röntgenrannsóknir eins og HKA myndir (31). Mynd 10. Adora Dri röntgenlampi (37) Um er að ræða háþróaða Canon tækni þegar myndplatan sem tekur við geisluninni á í hlut, myndneminn er færanlegur og er þráðlaus. Canon CXDI Flat Pannel nemi er með háa upplausn en slíkur nemi er með bestu frammistöðuna í vinnuflæði, næmi, myndgæðum og fjölhæfni auk þess sem hann er léttur og meðfærilegur. Þráðlausir nemar, sjá mynd 11 geta farið milli herbergja, milli hæða og hægt er að beita þeim á allan hátt. Nemarnir eru í tveimur stærðum og ganga þeir fyrir hleðslubatteríum (37). 30

31 Mynd 11. Hérna sjást fyrrnefndu myndnemar (37) Myndir er hægt að skoða strax eftir að hún var tekin og strax þar á eftir er möguleiki á að taka næstu mynd. Þegar myndatöku lýkur er hægt að velja og senda beint í PACS myndageymsluna. Adora kerfið er DICOM (e. Digital Imaging and Communications in Medicine) samhæft, HIS (e. Hospital Information System), RIS (e. Radiology Information System) tilbúið og snurðulaust í upplýsingakerfum spítalans (37). 3.3 Framkvæmd Hér á landi, nánar tiltekið á Landspítala háskólasjúkrahúsi í Fossvogi hefur verið innleidd ný aðferð við læknisfræðilega myndgreiningu á hné þar sem gera á gerviliðsaðgerð. Það eru svokallaðar HKA myndir, þar sem tekin er myndasería yfir allan gangliminn frá mjöðm og niður að ökkla. Þá gefst möguleiki að mæla álagsöxulinn yfir hnéliðinn sem ekki hefur verið hægt áður. Það gefur aftur möguleika á að stilla verkfæri í aðgerðinni þannig að best henti hverjum einstaklingi. Einstaklingar sem þurfa gangast undir hnjáliðaskipti koma nú í slíka myndgreiningu nokkrum dögum fyrir aðgerð, þar sem teknar eru fjórar myndir til viðbótar við HKA mynd og aftur sex vikum eftir aðgerð þar sem þrjár myndir eru teknar til viðbótar við HKA mynd. Mikilvægt er að leiðrétta álagsöxulinn sem best því þannig verður álag jafnara og minna slit verður á gerviliðnum til lengri tíma litið. Helstu ábendingar fyrir þessari rannsókn er þegar fyrirhugað er að setja gervilið í hné, öxulmæling og áætlun á stærð gervilið. Helstu frábendingar er fyrst og fremst ástand sjúklings og hreyfigeta hans en undirbúningur fyrir rannsókn er enginn nema sjúklingar þurfa að afklæðast buxum, sokkum og skóm. Þessi rannsókn er eingöngu framkvæmd hér á landi á myndgreiningardeild Landspítalans í Fossvogi á stofu 9. Hjálparhlutir við framkvæmd rannsóknar eru röntgenþétt reglustika, H (hægri) og V (vinstri) merki, mælikúla sem er 25 mm (e. millimeter) í þvermáli en kúlan er til þess að bæklunar- og skurðlæknar geti reiknað út raunstærð á leggnum, ákveðið stærð gerviliðs og reiknað álagsöxul (sjá viðauka 3). Um er að ræða tvær tegundir hnjágerviliða sem notaðar voru í rannsókninni og heita þeir NexGen og Vanguard (Ólafur Ingimarsson munnl. uppl., 2017). Þessi nýja aðferð lýsir sér þannig að fimm myndir eru teknar þegar sjúklingar koma í fyrstu myndatöku á myndgreiningardeildina. Auk HKA myndar er tekin standandi mynd beint aftan (e. PA/Posteroanterior) á hnéð, standandi hliðarmynd, standandi mynd af hnéskel (e. patella 31

32 axial) og liggjandi mynd af hnélið sem kallast gapandi eða hulten, sjá töflu 3. Daginn eftir gerviliðsaðgerð á hné koma sjúklingar í myndgreiningarrannsókn þar sem metin er lega og útlit gerviliðsins í hnénu. Teknar eru tvær myndir þar sem sjúklingur liggur í sínu rúmi eða er færður yfir á rannsóknarborð en það fer eftir getu og tækni tækisins. Um er að ræða liggjandi frontal AP mynd og liggjandi lateral til að sjá, skoða og meta legu gerviliðs. Í sex vikna endurkomu á myndgreiningardeildina eru teknar fjórar myndir, standandi frontal PA, standandi lateral, patella axial og HKA, sem eru framkvæmdar alveg eins og í myndgreiningarrannsókninni fyrir aðgerð en hulten myndinni er sleppt. Blývarnir í þessari rannsókn skal nota ef um karlmann er að ræða og þá nota punghlíf. Geislavarnir felast í nákvæmum og réttum vinnubrögðum geislafræðings, s.s. lágmarks stærð á geislafleti, stöðu fólks meðan á rannsókn stendur og réttu vali á tökugildum (sjá viðauka 3). Í heildina á litið er þetta þunglamaleg og dýr röntgenrannsókn sem eykur magn geislunar á grindarholslíffæri (31) en sjá má tökugildi (kv og mas) í nokkrum slíkum myndgreiningarrannsóknum sem teknar voru fyrir hnjáliðaskiptaaðgerð á myndgreiningardeild Landspítalans í Fossvogi (viðauki 4). Tafla 3. Verklýsing á myndgreiningarrannsókn á hné fyrir gerviliðsaðgerð Staða sjúklings Mælikúla Sjáanlegt á mynd FFF* (cm) Sía (cm) Blenda Geislastefna Frontal PA Standandi hné. Sjúklingur stendur jafnt í báðar fætur. Hné beygt 30 að myndplötu. Hnéskel í miðju Í hæð við neðsta hluta lærleggs hliðlægt. Öll inn á mynd Opið inn í medial liðinn Löng 10 caudal*** Lateral Patella axial - Sunrise Hulten Standandi hné. Sjúklingur stendur í skrefi. Hné beygt 30 fram með álagi Standandi hné. Hné beygt yfir myndplötu Liggjandi hné. Sjúklingur liggur á bekk. Hné beygt 30 Framan á neðsta hluta lærleggs Lærleggs hnúfur falla saman í báðum plönum Löng 0 Engin Opið inn í liðinn eins og hægt er 150 Engin Lítil 0 Engin Lampa Miða á neðri vinklað brún samsíða hnéskeljar fótlegg HKA** Í hæð við Standandi hné í neðsta hluta Stóra lærhnúta í frontal stöðu. lærleggs lóðréttri línu yfir Standa jafnt í báðar hliðlægt inn á ökkla fætur mynd *Fókus filmu fjarlægð, **Mjöðm-Hné-Ökkli, ***Upp í liðinn Miða frá mjaðmakambi að ökklalið 32

33 3.3.1 HKA: Mjöðm-Hné-Ökkli Með komu nýja ADORA Dri röntgentækisins á Landspítalann í Fossvogi opnaðist sá möguleiki að hægt væri meðal annars að framkvæma fyrrnefnda rannsókn. Eins og áður kom fram er um að ræða myndaseríu sem myndar niður allan fótlegginn frá mjöðm og niður að ökklalið, sjá mynd 12. Verklýsing (e. protocol) er valin eftir því sem við á, HKA 3 eða HKA 4, þ.e. hversu langur leggurinn er frá mjöðm að ökkla. Ef valinn er verklýsing sem heitir HKA 3 eru teknar 3 myndir en valið er prepacks og þar inni er verklýsing þar sem valið er standandi hné. Byrjað er á því að stilla röntgenlampann, sjá mynd 10, þannig að miðja blenduljóssins sé á mjaðmarkamb og ýta skal á efsta takkann sem birtist á skjáinn á röntgenlampanum sem táknar efsta myndin sem tekin er. Stilla síðan lampann að ökklalið og ýta á neðsta takkann á skjánum sem táknar neðsta myndin sem er tekin. Síðan er myndaserían staðfest með því að ýta á miðjutakkann svo hægt sé að hefja myndatökuna. Sjúklingur stendur upp á kassa með mælikúlu hliðlægt í hæð við neðsta hluta lærleggs. Plastvegg er komið fyrir framan við myndplötuna og reglustikan fest á hann. Hné skal vera í frontal stöðu og mikilvægt að sjúklingur standi jafnt í báðar fætur. Sjúklingur getur hallað sér lítillega upp að plastveggnum til að koma í veg fyrir hreyfingu. FFF er 180 cm og notuð er 180 cm sía. Lærhnútur stærri skal vera í lóðréttri línu yfir ökkla. Gott viðmið er að miða miðju blendu frá mjaðmakambi og 3 cm fyrir ofan ökklalið. Síðan birtast þrjár myndir upp á tölvuskjáinn á stjórnborðinu þegar myndaseríunni lýkur en hún tekur u.þ.b. 30 sekúndur og þær eru settar saman með hjálp reglustikunnar svo út komi ein stór HKA mynd af öllum fótleggnum (sjá viðauka 3). Mynd 12. HKA mynd 33

34 3.3.2 Frontal PA Plastveggur, röntgenþétt reglustika og kassi er fjarlægt og sjúklingur stendur jafnt í báðar fætur með mælikúlu hliðlægt í hæð við neðsta hluta lærleggs, sjá mynd 13. Bæði hné eru beygð um það bil 30 í átt að myndplötu og hnéskel í miðju blenduljósinu en notuð er löng blenda. Geislastefnan er 10 caudalt. FFF er 140 cm og notuð er 140 cm sía. Passa þarf að mælikúlan sé öll inn á mynd og opið inn í liðinn (sjá viðauka 3) Hliðarmynd (Lateral) Mynd 13. Frontal PA mynd Sjúklingur stendur í skrefi með beygt hné u.þ.b. 30 fram með álag á hnénu og með mælikúlu framan á neðsta hluta lærleggs, sjá mynd 14. Blendan skal vera löng eða jafn löng og í frontal PA myndinni. FFF er 140 cm og notuð er 140 cm sía. Lærleggshnúfur eiga að falla saman í báðum plönum (sjá viðauka 3). Mynd 14. Hliðarmynd (Lateral) 34

35 3.3.4 Hnéskel (Patella axial) Patella axial er oft kölluð sunrise vegna þess að hnéskelin fríast alveg frá sköflungnum og lítur út eins og sólarupprás, sjá mynd 15. Sjúklingur stendur með allan fótinn í gólfinu, þar með talið hælinn og beygir hné yfir myndplötuna. FFF er 150 cm en engin sía er notuð (sjá viðauka 3) Hulten Mynd 15. Hnéskel (Patella axial) Sjúklingur liggur á rannsóknarbekk með hné beygt um það bil 30. Röntgenlampanum er vinklað samsíða fótlegg og miða skal á neðri brún hnéskeljar, sjá mynd 16. FFF er 130 cm og notuð er 140 cm sía (sjá viðauka 3). Mynd 16. Hulten 3.4 Úrvinnsla mynda Tölvuforritið sem notað var í mælingar á álagsöxli og halla sköflungshluta gerviliðar er IMPAX, framleiðandi þess er Agfa. HKA vinkill/álagsöxull er mælt milli línu sem sett er frá miðju lærleggshöfði til miðs distal lærleggs og svo línu frá miðjum proximal sköflung niður á miðjan ökklann. Halli á sköflungshluta gerviliðar er mældur með línu sem liggur samsíða liðflatarhluta gerviliðs og svo línu frá miðju proximal sköflungs að miðjum ökkla, þetta ætti að vera 90 horn. Eftir aðgerð ætti HKA vinkillinn að vera 0. Tólin sem notuð voru í IMPAX heita Markup Caliper, sem er reglustika, Markup Ratio Caliper, sem mælir hlutföll og Markup Angle, sem mælir horn (Gylfi Jón Thorlacius Ásbjörnsson skrifl. uppl., 2017). 35

36 3.4.1 Tölfræði Bæði töflureikniforritið Microsoft Excel 2011 og tölfræðiforritið Rstudio, sem nýtur stuðnings frá R (38) voru notuð fyrir alla tölfræðiútreikninga. Microsoft Excel var notað við skráningu allra gagna, auk þess sem meðalaldur einstaklinga í rannsókninni var reiknaður sem og staðalfrávik og fjöldi kvenna og karla, einnig hvort um væri að ræða hægra eða vinstri hné. Í RStudio voru niðurstöður mælinganna prófaðar með pöruðu Wilcox-prófi til að kanna hvort marktækur munur væri á mælingum Gylfa og Ólafs, þ.e. hversu vel þeim ber saman. Þar sem gögnin voru ekki normaldreifð var ákveðið að gera parað Wilcox-próf, einungis vegna þess að það gerir ekki kröfu um að gögnin séu normaldreifð. Einnig var fylgnin reiknuð með Pearsons rho fylgnistuðli miðað við 95% marktektarmörk (p<0,05). Þær niðurstöður sem voru prófaðar voru eftirfarandi: Niðurstöður mælinga hjá Gylfa bornar saman við niðurstöður mælinga hjá Ólafi fyrir hnjáliðaskipti. Niðurstöður mælinga hjá Gylfa bornar saman við niðurstöður mælinga hjá Ólafi eftir hnjáliðaskipti. Niðurstöður mælinga hjá Gylfa bornar saman við niðurstöður mælinga hjá Ólafi á halla sköflungshluta gerviliðar. Gullstaðallinn var síðan borinn saman við niðurstöður mælinga eftir hnjáliðaskipti hjá Gylfa og einnig hjá Ólafi. Á mælingum eftir aðgerð kom í ljós að mögulegur útlagi væri til staðar og því voru framkvæmdar aukaprófanir á 29 einstaklingum. Ákveðið var að nota punktarit til að sýna niðurstöður sjónrænt. 36

37 4 Niðurstöður Í úrtakinu voru allir þeir einstaklingar sem höfðu komið í myndgreiningu á myndgreiningardeild Landspítalans í Fossvogi, þ.e.a.s. bæði fyrir og eftir hnjáliðaskipti á tímabilinu 13. september 2016 til 6. mars 2017 sem voru 30 einstaklingar, þar af 16 konur og 14 karlar. 11 konur gengust undir hnjáliðaskipti á hægra hné og 5 á því vinstra. 8 karlar gengust undir hnjáliðaskipti á hægra hné og 6 á því vinstra. Svo hægt væri að nota gögnin í RStudio og bera saman niðurstöður mælinga var ákveðið að útfæra það þannig að varus var sett í mínus og fékk neikvætt gildi en valgus fékk jákvætt gildi fyrir framan gráðurnar (sjá viðauka 5). 37

38 4.1 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli fyrir hnjáliðaskipti (n=30) Niðurstöður frá samanburði mælinga á álagsöxli fyrir hnjáliðaskipti milli Gylfa og Ólafs reyndust marktækar (p<0,05), sjá mynd 17. Mynd 17. Samanburður mælinga á álagsöxli fyrir hnjáliðaskipti Punktaritið á mynd 17 sýnir samanburð á mælingum hjá Gylfa og Ólafi á álagsöxli á 30 einstaklingum. Lóðrétti ásinn sýnir mælingar Ólafs á myndum sem teknar voru fyrir hnjáliðaskipti en lárétti ásinn sýnir mælingar Gylfa á myndum sem teknar voru fyrir hnjáliðaskipti. Græna línan sýnir línuleg tengsl milli mælinga þeirra. Samkvæmt Wilcox-prófi er marktækur munur á mælingum Ólafs og Gylfa (p<0,05). Niðurstöður úr fylgniprófi sýndu fylgnina 0,99. Mælingar Gylfa á álagsöxli fyrir aðgerð sýna neðri mörkin -14 og efri mörkin 10 með meðaltalið -5,87 ±6,05. Mælingar Ólafs fyrir aðgerð á álagsöxli sýna neðri mörkin -15,2 og efri mörkin 10 með meðaltalið -6,37 ±6,20. 38

39 4.2 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti (n=30) Niðurstöður frá samanburði mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti milli Gylfa og Ólafs reyndust ekki marktækar (p=0,07), sjá mynd 18. Mynd 18. Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti Punktaritið á mynd 18 sýnir samanburð á mælingum Gylfa og Ólafs á álagsöxli á 30 einstaklingum. Lóðrétti ásinn sýnir mælingar Ólafs á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti en lárétti ásinn sýnir mælingar Gylfa á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti. Græna línan sýnir tengsl milli mælinga þeirra. Samkvæmt Wilcox-prófi er ekki marktækur munur milli mælinga hjá þeim (p=0,07). Niðurstöður úr fylgniprófi sýndu fylgnina 0,65. Mælingar Gylfa á álagsöxli eftir aðgerð sýna neðri mörkin -6 og efri mörkin 4. Með meðaltalið -0,67 ±2,72. Mælingar Ólafs á álagsöxli eftir aðgerð sýna neðri mörkin -6,9 og efri mörkin 11 með meðaltalið -0,54 ±3,48. 39

40 4.2.1 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti án útlaga (n=29) Ef mynd 18 er skoðuð þá vaknaði grunsemd um að útlagi gæti verið til staðar og því var ákveðið að gera auka útreikninga þar sem einum einstakling var sleppt og sjá hvaða áhrif það hefur á fylgni og marktækniprófið, sjá mynd 19. Niðurstöður frá samanburði mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti milli Gylfa og Ólafs reyndust marktækar (p=0,02). Mynd 19. Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti án útlaga Punktaritið á mynd 19 sýnir samanburð á mælingum Gylfa og Ólafs á álagsöxli á 29 einstaklingum. Lóðrétti ásinn sýnir mælingar Ólafs á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti en lárétti ásinn sýnir mælingar Gylfa á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti. Græna línan sýnir tengsl milli mælinga þeirra. Samkvæmt Wilcox-prófi er marktækur munur milli mælinga hjá þeim (p=0,02). Niðurstöður úr fylgniprófi sýndu fylgnina 0,80. 40

41 4.3 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti (n=30) Niðurstöður frá samanburði mælinga á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti milli Gylfa og Ólafs reyndust ekki marktækar (p=0,74), sjá mynd 20. Mynd 20. Samanburður mælinga á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð Á þessari mynd má sjá punktarit sem sýnir samanburð á mælingum Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð á 30 einstaklingum. Lóðrétti ásinn sýnir mælingar Ólafs á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti en lárétti ásinn sýnir mælingar Gylfa á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti. Græna línan sýnir tengsl milli mælinga þeirra. Samkvæmt Wilcox-prófi er ekki marktækur munur milli mælinga hjá þeim á halla sköflungshluta gerviliðs (p=0,74). Niðurstöður úr fylgniprófi sýndu fylgnina 0,45. Allar mælingar Gylfa á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð sýna neðri mörkin -3 og efri mörkin 3. Með meðaltalið 0,23 ±1,36. Allar mælingar Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð sýna neðri mörkin -2,7 og efri mörkin 12 með meðaltalið 0,63 ±2,51. 41

42 4.3.1 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti án útlaga (n=29) Eins og í fyrri samanburði á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti milli Gylfa og Ólafs má sjá að einnig væri útlagi í mælingum á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti. Án útlaga reyndist ekki vera martktækur munur (p=0,99) á mælingum á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti milli Gylfa og Ólafs, sjá mynd 21. Mynd 21. Samanburður mælinga á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð án útlaga Á þessari mynd má sjá punktarit sem sýnir samanburð á mælingum Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð á 29 einstaklingum. Lóðrétti ásinn sýnir mælingar Ólafs á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti en lárétti ásinn sýnir mælingar Gylfa á myndum sem teknar voru eftir hnjáliðaskipti. Græna línan sýnir tengsl milli mælinga þeirra. Samkvæmt Wilcox-prófi er ekki marktækur munur milli mælinga hjá þeim á halla sköflungshluta gerviliðar (p=0,99). Niðurstöður úr fylgniprófi sýndu fylgnina 0,92. 42

43 4.4 Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti við gullstaðal hjá Gylfa og Ólafi (n=30) Ef bornar eru saman niðurstöður mælinga á álagsöxli eftir aðgerð hjá Gylfa við gullstaðalinn, sem er 0, þar sem meðaltalið var -0,67 með staðalfrávikið 2,72, sýna niðurstöður að mælingar hans eru 0,33 frá gullstaðlinum. Niðurstöður mælinga á álagsöxli hjá Ólafi eftir aðgerð samanborið við gullstaðainn sýnir 0,46 frá gullstaðlinum, þar sem meðaltal hans var -0,54 með staðalfrávikið 3,48. 43

44 5 Umræða Tilgangur rannsóknarinnar var að meta hvort betri árangur fáist eftir hnjáliðaskiptaaðgerð með því að notast við nýja myndgreiningaraðferð, svokallaðar HKA myndir, nokkrum dögum fyrir og sex vikum eftir aðgerð, þar sem tekin er myndasería yfir allan gangliminn frá mjöðm og niður að ökkla. Þá gefst möguleiki að mæla álagsöxulinn yfir hnjáliðinn og meta það hversu vel álagsöxullinn réttist sem ekki hefur verið hægt áður. Það gefur aftur möguleika á að stilla verkfæri í aðgerðinni þannig að það nýtist best hverjum einstaklingi en mikilvægt er að leiðrétta álagsöxulinn sem best því þannig verður álag jafnara og minna slit verður á gerviliðnum til lengri tíma litið. Umrædd rannsókn var framkvæmd á 30 einstaklingum sem allir áttu það sameiginlegt að ganga undir hnjáliðaskipti. Allir komu þeir í myndgreiningu á Landspítala háskólasjúkrahús í Fossvogi nokkrum dögum fyrir aðgerð, þar sem teknar voru fjórar myndir til viðbótar við HKA mynd og aftur sex vikum eftir aðgerð þar sem teknar voru þrjár myndir til viðbótar við HKA mynd en allt gerðist þetta á tæpum sex mánuðum. Alls voru þetta 16 konur og 14 karlar, 11 konur sem gengust undir hnjáliðaskipti á hægra hné og 5 á því vinstra og 8 karlar gengust undir hnjáliðaskipti á hægra hné en 6 á því vinstra. Gylfi, sem er röntgenlæknir og Ólafur, sem er bæklunarlæknir og jafnframt innleiddi þessu nýju aðferð hér á landi, mældu álagsöxul á myndum af 30 einstaklingum sem teknar voru fyrir hnjáliðaskipti og á myndum sem teknar voru sex vikum eftir aðgerð en auk þess mældu þeir halla á sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð. Engir einstaklingar voru útilokaðir frá rannsókninni en samanborið við aðra slíka rannsókn voru einstaklingar útilokaðir frá rannsókn, ef þeir voru t.d. með sögu um brot í sköflung eða lærlegg, ef þeir hefðu gengist undir hnjáliðaskipti áður, sögu um aðgerð á mjöðm, sköflung eða lærlegg sem er ekki galið svo allir þátttakendurnir séu eins (29). 5.1 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli fyrir hnjáliðaskipti Fyrir hnjáliðaskipti voru teknar myndir sem bæði Gylfi og Ólafur lásu, í samanburðinum milli þeirra var notað Wilcox-próf sökum þess að gögnin voru ekki normaldreifð og gaf það marktækan mun (p<0,05) en þess ber að geta að fylgnin var gríðarlega há eða 0,99 sem gefur sterkar vísbendingar um að þeir séu nokkuð stöðugir í sínum úrlestri. Ef punktaritið er skoðað á mynd 17, sést vel að þeim ber ágætlega saman þar sem flestir punktarnir liggja saman að grænu línunni sem sýnir tengsl milli mælinga þeirra. Einnig, ef viðauki 5 er skoðaður, sýnir hann að í breytunum Pre op Gylfi og Pre op Oli eru þeir í flestum tilfellum að mæla mjög svipað ±1 en þó má sjá að Ólafur virðist hafa meiri tilhneigingu til að mæla ívið stærra að sjálfsögðu með undantekningum þó sem gæti verið að valda þessum marktæka mun. 44

45 5.2 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti Ef litið er á niðurstöður mælinga þeirra á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti, sem var einnig prófað með Wilcox-prófi er ekki marktækur munur á mælingum þeirra (p=0,07) og því er hægt að segja að mælingum þeirra ber vel saman í þessu tilviki og veiti því áreiðanlegar upplýsingar. Fylgnin var 0,65 milli mælinga þeirra svo hún er rétt svo viðunandi eða í meðallagi þar sem fullkomin fylgni er 1 en sjá má hvernig gögnin liggja á punktaritinu á mynd 18, flestir punktar eru við línuna en mögulegur útlagi sést vel og gæti hann verið að hafa áhrif á fylgnina. Ef gildi þessa mögulega útlaga eru skoðuð þá kemur í ljós að Ólafur mældi 11 valgus en næsta mæling fyrir neðan það í valgus er 4,8 valgus en mælingar Gylfa á þessum sama einstakling reyndust vera 0 og því stutti það frekar grunsemdir um að útlagi væri til staðar og því var nauðsynlegt að prófa fjarlægja þennan einstakling Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti án útlaga Þegar niðurstöður mælinga þeirra á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti án útlaga eru skoðaðar á 29 einstaklingum kom í ljós með Wilcox-prófi að marktækur munur væri á mælingum þeirra (p=0,02). Í samanburði mælinga eftir hnjáliðaskipti þar sem útlagi var hafður með fékkst ekki marktækur munur á mælingum þeirra svo útlaginn segir allt um þessa niðurstöðu og breytir þessari niðurstöðu í marktækan mun. Fylgnin hækkar aftur á móti úr 0,65 í 0,80. Ef mynd 19 er skoðuð, er hún afar svipuð mynd 18 fyrir utan útlagann sem segir ansi mikið og virðist hafa gríðarleg áhrif á bæði fylgni og marktækni. 5.3 Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti Samkvæmt niðurstöðum mælinga hjá Gylfa og Ólafi á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti, sem líkt og hinar mælingarnar voru prófaðar með Wilcox-prófi er ekki marktækur munur á mælingum þeirra (p=0,74) og því er hægt að segja að mælingum þeirra ber nógu vel saman ef einungis er stuðst við marktækniprófið og veiti því nógu áreiðanlegar upplýsingar. Fylgniprófið gaf hins vegar fylgni upp á 0,45 milli mælinga þeirra en það er minna en helmings fylgni milli þeirra svo hún er alls ekki nógu sterk. En hluti af því gæti verið vegna mögulegs útlaga sem áður hefur verið nefndur í mælingum hjá Ólafi, þar sem niðurstöður mælinga í einu tilfelli sýndu 12 valgus á halla sköflungshluta gerviliðar eftir aðgerð en mælingin hjá Gylfa var 0. En mögulegur útlagi sést vel á mynd Samanburður mælinga Gylfa og Ólafs á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti án útlaga Samkvæmt niðurstöðum mælinga þeirra á halla sköflungshluta gerviliðar eftir hnjáliðaskipti án útlaga á 29 einstaklingum kom í ljós með Wilcox-prófi að ekki er marktækur munur á mælingum þeirra (p=0,99) og fylgniprófið sýndi fylgnina 0,92. Með og án útlaga reyndist ekki vera marktækur munur svo 45

46 telja má að mælingar þeirra beri nokkuð vel saman og fylgnin hækkaði talsvert við það að fjarlægja útlagann eða úr 0,45 í 0,92 þannig segja má að dreifingin sé nokkuð stöðug, fyrir utan útlagann. Myndirnar eru eiginlega alveg eins, með og án útlaga, sjá mynd 21, nema í niðurstöðunum þar sem útlaginn er hafður með, sjá mynd 20, þá er hann langt frá því að tengjast hinum mælingunum sem gerðar voru. Þó svo að útlaginn hafi verið fjarlægður er ennþá ekki marktækur munur á mælingum þeirra en fylgnin hækkaði úr 0,45 í 0,92 svo segja má að dreifingin sé frekar stöðug og án útlaga mætti ætla að þær væru áreiðanlegar. 5.4 Samanburður mælinga á álagsöxli eftir hnjáliðaskipti við gullstaðal hjá Gylfa og Ólafi Eftir hnjáliðaskipti viljum við að álagsöxullinn sé sem næst 0. Gylfa mælingar sýndu meðaltalið -0,67 eftir aðgerð, sem segir okkur að meðaltal hans er 0,33 frá gullstaðlinum, sem er nokkuð gott. Meðaltal Ólafs var -0,54 og því 0,46 frá gullstaðlinum en það, líkt og hjá Gylfa, er mjög gott. Hjá heilbriðgum fullvaxta einstaklingum með hlutlausa röðun (hvorki varus né valgus) er HKA hornið milli 1 og 1,5 varus (39). Hins vegar, er víða vitnað í ± 3 frá mekaníska ásnum (26). Telja má að gott sé að nota HKA röntgenmyndatökur ef gerð er hnjáliðaskiptaaðgerð sem miða á að leiðrétta röðun innan ±3 eða til að meta röðun eftir gerðviliðsaðgerð á hné (31). Hins vegar í annarri rannsókn þar sem VCA er skoðað hjá einstaklingum sem ganga undir hnjáliðaskipti, er notast við eðlilega greiningu 6 og í ljós kom að þegar 6 staðallinn er notaður sem viðmið getur það leitt til vinklunar á gervilið sem telst ekki vera ákjósanlegt í hefðbundnum hnjáliðasskiptaaðgerðum (29). Hjá 5 einstaklingum náðist að rétta álagsöxul alveg í 0 samkvæmt mælingum Gylfa en einungis hjá 3 einstaklingum hjá Ólafi. Ef miðað er við ±1 náðist að rétta 8 einstaklinga samkvæmt mælingum Ólafs og 15 einstaklinga samkvæmt mælingum Gylfa. 5.5 Mat á nýrri aðferð Við mat á árangri á hnjáliðaskiptum samkvæmt hinu nýja verklagi voru tekin til skoðunar 30 hnjáliðaskipti, fyrir aðgerð voru teknar fimm myndir af ganglim og álagsöxulinn mældur og eftir aðgerð voru teknar fjórar myndir og mældur að nýju álagsöxull og halli á sköflungshluta gerviliðar. Í þessum 30 tilfellum urðu jákvæðar breytingar hvað öxulinn varðar hjá u.þ.b. 22 einstaklingum á mælingum hjá bæði Gylfa og Ólafi ef miðast er við ±3. Hjá einum einstakling varð engin breyting samkvæmt mælingum Gylfa en á mælingum Ólafs breyttist alltaf eitthvað, þó það hafi ekki verið nema 0,2. Hjá 3 einstaklingum á mælingum Gylfa jókst öxulbeygja ganglimsins eftir aðgerðina og á 5 einstaklingum hjá Ólafi en þess bera að geta að þeir mæla báðir aukningu hjá sömu þremur einstaklingunum. Erfitt getur verið að draga ályktun varðandi hina einstaklingana en munurinn á mælingum Ólafs og Gylfa var að Ólafur skráði sínar mælingar með einum aukastaf en Gylfi notaðist ekki við aukastafi, einnig ber að nefna að mögulegur útlagi gæti verið að hafa áhrif hér eins og annars staðar. Ef litið er á allar mælingar saman var mesta leiðréttingin var 14,8 og mesta aukning varð 4. 46

47 Ef fylgiskjal 5 er skoðað má sjá dæmi um hnjáliðaskiptaaðgerð sem samkvæmt niðurstöðum hefur tekist vel, þ.e.a.s. að rétta álagsöxulinn sem næst gullstaðlinum, sem sjá má í þessari rannsókn þar sem einstaklingur kom í myndgreiningu fyrir aðgerð og niðurstöður mælinga hjá Gylfa sýndi álagsöxulinn 11 varus, sem segir okkur að hann hefur líklegast verið frekar hjólbeinóttur og greinilega þörf á hnjáliðaskipti. Sex vikum eftir aðgerð kom einstaklingurinn í myndgreiningu og niðurstöður mælinga hjá Gylfa sýndi álagsöxulinn 0 og halla á sköflungshluta gerviliðar 0, sem er fullkomið og eflaust vel heppnuð aðgerð og minni líkur á slitum í gerviliðnum til lengri tíma litið en með þessum myndum urðu aðgerðirnar einstaklingsmiðaðri en til að vera vissari um þessar niðurstöður er hægt að skoða niðurstöður mælinga hjá Ólafi og bera þær saman en þær sýna að álagsöxullinn fyrir aðgerð var 11,2 varus og eftir aðgerð var hann 0,4 varus og halla á sköflungshluta gerviliðar 0,1 varus (sjá viðauka 5). Svo segja má að þeim ber vel saman í þessu tilfelli og niðurstöðurnar því áreiðanlegar. Aftur á móti komu upp tilfelli í rannsókninni þar sem mælingum þeirra ber vel saman en niðurstöðurnar eru ekki þær sem við hefðum viljað sjá. Sem dæmi um það er hjá einstaklingi sem kom í myndgreiningu fyrir hnjáliðaskipti og niðurstöður mælinga Gylfa fyrir aðgerð sýndu 4 varus og hjá Ólafi 4,6 varus og munar því 0,6 milli mælinga þeirra. Hins vegar sýna niðurstöður mælinga eftir aðgerð hjá Gylfa 5 varus og hjá Ólafi 5,2 varus. Halli á sköflungshluta gerviliðs hjá Gylfa sýndi 1 valgus og hjá Ólafi 0,5 valgus (sjá viðauka 5), sem er nokkuð gott samanborið við gullstaðalinn. En þetta segir okkur það að álagsöxullinn varð meiri eftir hnjáliðaskiptaaðgerðina heldur en fyrir, sem ætti ekki að vera ákjósanlegt. Einnig er líka hægt að skoða mælingar í þessari rannsókn þar sem mælingum Gylfa og Ólafs ber ekki nógu vel saman eða ekki eins og maður myndi vilja hafa það og því ekki hægt að fullyrða um niðurstöður mælinganna. Dæmi um það má sjá þar sem Gylfi mældi 8 varus fyrir aðgerð en Ólafur 9,3 varus, þar sem munar 1,3. Eftir aðgerð mælir Gylfi 2 valgus en Ólafur 2,8 valgus, þar sem munar 0,8 milli mælinga þeirra. Með þessum mælingum er hægt að segja að einstaklingurinn hefur farið úr nokkrum gráðum í varus yfir í örfáar gráður í valgus. En u.þ.b. 2 er alls ekki slæmt, samkvæmt rannsóknum ætti að nota HKA röntgenmyndir ef gerð er hnjáliðaskiptaaðgerð sem miða á að leiðrétta röðun innan ±3 eða til að meta röðun eftir gerðviliðsaðgerð á hné (26, 33). Annað slíkt dæmi er að sjá í rannsókninni, þar sem gæti verið um útlaga að ræða. Í einu tilfelli mælir Gylfi álagsöxul fyrir aðgerð 10 valgus og Ólafur 10 valgus, svo þeim ber vel saman í þeim mælingum. Í mælingum eftir aðgerð mælir Gylfi álagsöxulinn 0 en Ólafur 11 valgus. Þar sem munar 11 milli þeirra, sem er frekar mikið og vekur eflaust upp grunsemdir um útlaga. Halli á sköflungshluta gerviliðar hjá Gylfa er 0 en hjá Ólafi 12 valgus, þar sem munurinn er 12, sem aftur, er frekar mikið og þeim ber ekki vel saman í þeim mælingum. Þess ber að geta að næsta mæling fyrir neðan 12 valgus á halla sköflungshluta gerviliðar hjá Ólafi er 2,7 valgus, svo það gæti verið um útlaga að ræða. Samt sem áður ef viðauki 5 er skoðaður, ber þeim yfirleitt vel saman og mælingar þeirra eru í flestum tilvikum líkar. Hvað varðar eldri aðferðina við undirbúning hnjáliðaskipta sem fólst í að taka þrjár staðbundnar myndir af því hnéi og ákveða út frá þeim álagsöxulinn við hnjáliðskiptin en ekki liggur fyrir samantekt á niðurstöðum á álagsöxli og breytingar á honum eftir aðgerð því þær mælingar voru almennt ekki gerðar og því var enginn samanburður framkvæmdur milli þessara aðferðar og þeirrar nýju. 47

48 5.6 Samanburður við aðrar rannsóknir Ef niðurstöður rannsóknarinnar eru skoðaðar og bornar saman við rannsóknir annarra má sjá að í rannsókn sem framkvæmd var á 216 hnjám með liðagigt sem skoðuð voru með HKA myndum af Neil ásamt fleirum árið 2016 má sjá að niðurstöður rannsóknarinnar sýndu meðalgildi VCA 7 hjá körlum og 6,6 hjá konum. 33% höfðu meira en 7 VCA og 21% höfðu >1,5 halla á sköflungshluta gerviliðar (29). Ef þessar niðurstöður eru bornar saman við niðurstöður þessarar rannsóknar af 30 einstaklingum, þar sem mælingar Gylfa sýndu meðalgildið á öxulinum -0,67 ±2,72 eða 0,67 í varus og 0,23 ±1,36 eða 0,23 í valgus á halla sköflungshluta gerviliðs. Mælingar Ólafs sýndu meðalgildið á álagsöxlinum -0,54±3,48 eða 0,54 í valgus og halla á sköflungshluta gerviliðs 0,63 ±2,51 eða 0,63 í valgus, sést að hjá Neil og félögum eru gráðurnar hærri hvað varðar mælingar á öxulinum eftir aðgerð og 21% með halla á sköflungshluta gerviliðar >1,5 (29), sem er líkara niðurstöðum mælinga í þessari rannsókn, það gæti verið vegna fjöldans, þar sem þeir eru með miklu fleiri og eflaust aldurssamsetningu úrtaksins. Niðurstöður í rannsókn hjá Stickley og félögum sýndu að mekaníski ásinn hjá 788 einstaklingum, mælt með HKA röntgenmyndum var frá bilinu 24 varus til 28 valgus, með meðalgildið 5,3 ±7,7 varus. TFA var á bilinu 16 varus til 39 valgus, með meðalgildið 1,0 ±6,7 valgus en ekki er um svona háar gráður að ræða í rannsókninni sem nemandi framkvæmdi, þar sem mælingar Gylfa á álagsöxli fyrir aðgerð sýndu neðri mörkin -14 (varus) og efri mörkin 10 (valgus) og hjá Ólafi voru neðri mörkin -15,2 (varus) og efri mörkin 10 (valgus). Því eflaust þörf á að fara í hnjáliðaskipti hjá þeim einstaklingum sem voru með mekaníska ásinn 28 valgus eða TFA 39 valgus (31). 5.7 Þróun HKA Með nýju aðferðinni var undirbúningur fyrir hnjáliðaskipti aukin meðal annars með því að taka fimm röntgenmyndir og mæla ítarlega álagsöxulinn og fylgja aðgerðinni eftir með því að taka fjórar röntgenmyndir eftir aðgerð og mæla öxulinn að nýju. Með þessum ítarlega undirbúning fékk hver einstaklingur einstaklingsmiðaðan undirbúning fyrir aðgerð og framkvæmd aðgerðar einstaklingsmiðuð þar sem tækifæri gafst til að plana á nákvæmari hátt fyrir hina nýju hnjáliði og freista þess að ná að leiðrétta álagsöxulinn í því skyni að bæta stöðu einstaklingsins og slitálag í hinum nýja hnjálið til lengri tíma litið. Með þessum einstaklingsmiðaða undirbúningi og aðgerð þar sem læknarnir mæla allt er þess freistað að bæta árangur og gæði aðgerðarinnar svo sjúklingum líði betur eftir aðgerð, nái meiri göngufærni og endingin á hnjáliðnum verði betri en áður því það er mikilvægt að meta nákvæmlega neðri útlima röðun eftir aðgerð til að bera kennsl á ígræðslu sem kann að vera í hættu á ótímabærri bilun (26) sem annars gæti leitt til aðgerðar aftur (31). 5.8 Styrkleikar og veikleikar Við þennan einstaklingsmiðaða undirbúning fyrir hnjáliðaskipti með þessum HKA myndum, þar sem teknar eru röntgenmyndir yfir allan gangliminn, aðgerðunum sjálfum og eftirfylgni sem meðal annars er 48

49 fólgin í myndgreiningu að nýju, má sjá að breytingar á álagsöxli eru mjög mismunandi. Jákvæðar breytingar eru í flestum aðgerðum það er að álagsöxulinn færist sem næst 0 sem er svokallaður gullstaðall en í sumum aðgerðum er breytingin á álagsöxli lítil eða jafnvel neikvæðari en fyrir hnjáliðaskipti þ.e. álagsöxullinn varð hærri en fyrir aðgerð. Velta má fyrir sér ástæðum þessa mismunandi árangurs. Ef til vill hafa vinnubrögð og reynsla lækna og annarra starfsmanna sem koma að aðgerðinni sjálfri áhrif á þennan árangur. Einnig má velta fyrir sér hvort vinnubrögð, undirbúningur og framkvæmd röntgenmyndanna og mælinganna hjá þeim sem komu að ferlinu hafi verið mismunandi og ekki nægilega vönduð í öllum tilvikunum. Í þessu sambandi má velta fyrir sér hvort hnéð hafi verið of útróterað, of innróterað eða ekki ekki í eins stöðu á myndunum sem teknar voru fyrir aðgerð og sex vikum eftir aðgerð. 5.9 Áframhaldandi rannsóknir Gaman væri að geta borið þessa nýju umræddu aðferð við þá gömlu og athuga hvort sú nýja sé að skila betri árangri, hvað varðar slit í gervilið til lengri tíma litið, hver álagsöxullinn er fyrir og eftir aðgerð og ná tali af einstaklingum sem hafa farið í hnjáliðaskipti og heyra þeirra upplifun, tilfinningar og líðan á þessu ferli. Einnig væri gaman að skoða geislaskammt og geislaálag í þessari nýju aðferð samanborið við þá eldri. Í eldri aðferðinni, þar sem fyrirhugað var að setja gervilið í hné, komu einstaklingar í myndgreiningu nokkrum dögum fyrir aðgerð og teknar voru þrjár myndir, frontal, lateral og hulten. Einungis af hnénu og hluta af lærlegg og sköflungi með og stundum voru teknar samanburðarmyndir af hinu hnénu, þ.e.a.s. ef ekki var um gervilið í því hnéi að ræða. Ef við berum magn mynda eldri aðferðar saman við þá nýju, þar sem teknar eru fjórar myndir af hné, með hluta af lærlegg og sköflungi, sem eru frontal, lateral, patella axial, hulten og síðan umrædda HKA myndin, sem er u.þ.b. 30 sekúndna myndasería frá mjöðm og niður að ökkla. Sem segir okkur að það munar töluvert á geislaálagi og geislaskammti á þessum aðferðum fyrir aðgerð en það gerir það líka á myndgreiningu eftir aðgerð. Daginn eftir hnjáliðaskipti koma einstaklingar í myndgreiningu, þar sem teknar eru liggjandi myndir, frontal og lateral sem var gert í eldri aðferðinni og er einnig gert áfram nú í dag. Hins vegar sex vikum eftir hnjáliðaskipti koma einstaklingar í endurkomu á myndgreiningardeildina þar sem teknar eru fjórar myndir, frontal, lateral, patella axial og HKA. Sem segir okkur að í eldri aðferðinni var alls í þessu ferli teknar 5-6 myndir en nú í dag eru teknar 9 myndir af hnénu og 2 HKA myndir. Svo augljóslega eykst geislaskammtur og geislaálag með þessari rannsókn, sem gaman væri að skoða því í heildina er þetta þunglamaleg og dýr röntgenrannsókn sem eykur magn geislunar á grindarholslíffæri (31). Áhugavert væri að rannsaka og skoða eftir framkvæmd þessarar rannsóknar ólíkar tegundir af gerviliðum og bera þær saman við rannsóknir á því sviði en í þessari rannsókn var einungis notað tvær tegundir gerviliða. Einnig að bera tegundir gerviliða við líftíma þeirra og rannsaka hvort líftími hefur áhrif á tegundir gerviliða. 49

50 Þegar álagsöxullinn réttist ekki til hins betra eftir hnjáliðaskipti með þessari nýju tækni vakna spurningar um það hvort það væri gagnlegt að bera saman árangur skurðlækna með þessari nýju myndgreiningartækni og þá fá um leið áreiðanlegustu niðurstöður mælinga, með því að láta a.m.k. tvo lækna mæla álagsöxulinn, líkt og var gert í þessari rannsókn, en gera það tvisvar sinnum, með a.m.k. viku millibili Kostir og gallar Eftir á að hyggja hefði verið gott og e.t.v. gefið áreiðanlegri niðurstöður úr rannsókninni hefði Gylfi og Ólafur gert sínar mælingar tvisvar með a.m.k. viku millibili. En þó er mikill kostur að þeir báðir mældu, svo hægt væri að bera mælingar þeirra saman, sérstaklega frá sjónarhorni Gylfa, sem er röntgenlæknir og sjónarhorni Ólafs, sem er bæklunarlæknir, þar sem þeir framkvæmdu mælingarnar nákvæmlega eins, í sama forriti og með sömu forsendur en á sitthvorum tímanum, á sitthvorum staðnum og í sitthvorri tölvunni. Þar sem þeir mældu álagsöxul fyrir og eftir hnjáliðaskipti og halla á sköflungshluta gerviliðar einungis einu sinni má gera ráð fyrir því að minni breytileiki hefði orðið innan mælinga þeirra ef þeir hefðu mælt allar mælingar a.m.k. tvisvar sinnum. Ekki er hægt að segja að HKA myndir séu gullstaðall fyrir og eftir hnjáiðaskipti eftir framkvæmd þessara rannsóknar en þó er hægt að segja að með þessum myndum er hægt að skoða álagsöxul yfir hnjáliðinn fyrir og eftir aðgerð og vonast eftir því að hann sé sem næst 0 eftir aðgerð sem ekki var hægt á myndunum sem teknar voru áður en þessi nýja aðferð tók gildi árið Aðrar rannsóknir fullyrtu þó að HKA myndir eru gullstaðall til þess að mæla neðri útlima röðun eftir gerviðisaðgerð á hné (26, 31, 33, 39, 40). Einnig er þetta of lítið úrtak til að draga ályktun á því hvort munur sé á milli kynja varðandi leiðréttingu á öxulinum eftir aðgerð og til að segja til um hvort aðgerð væri algengari vinstra eða hægra megin hjá konum eða körlum, þetta er mjög breytilegt og nálægt því að vera frekar jöfn skipting milli kynja og hægri og vinstri ganglima. 50

51 6 Ályktanir Rannsóknin sýndi að heilt yfir náðist góður árangur eftir aðgerð með því að nota nýju myndgreiningaraðferðina. Álagsöxullinn og halli á sköflungshluta gerviliðar réttist til hins betra hjá u.þ.b. 22 einstaklingum á mælingum Gylfa og Ólafs ef miðað er við ±3. Niðurstöður gefa til kynna að bæklunarlæknar séu að ná góðum árangri í hnjáliðaskiptaaðgerðum ±3 og HKA myndgreiningaraðferðin veiti gott aðhald sem áður var erfitt með eldri aðferðinni. 51

52 Heimildaskrá 1. Jónsson Ó. Læknablaðið 100 ára. Sagan um Borgarspítalann. Læknablaðið. 2014;11(100). 2. Channel BH. X-ray examinations 1999 [Available from: 3. Landspítali. Röntgenrannsóknir [Available from: 4. Alexakhin RM, Cousins C, González AJ, Menzel H, Pentreath RJ, Shandala N, et al. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP. 2007;Publication 103(37 (2-4)). 5. Dunn PM. Wilhelm Conrad Roentgen ( ), the discovery of x rays and perinatal diagnosis. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition. 2001;84(2):F Bushong SC. Radiologic Science for Technologists. Physics, Biology, and Protection. Tenth edition ed Nobelprize.org. Wilhelm Conrad Röntgen - Biographical Amsterdam: Elsevier 1967 [Available from: 8. Guðjónsdóttir J. Hver var Wilhelm Röntgen og hver er saga hans? 2011 [Available from: 9. Geislavarnir R. Fræðsluefni geislavarna 2010 [Available from: Geislavarnir R. Náttúrueleg geislun jókst meðan Ike fór yfir Ísland 2008 [Available from: Pálsson SE. Líffræðileg áhrif jónandi geislunar 2010 [Available from: Jones J. Stochastic effects 2016 [Available from: Jones J. Deterministic effects 2016 [Available from: ICRP. First ICRP Symposium on the International System of Radiological Protection Einarsson G. Leiðbeiningar um geislavarnir sjúklinga við röntgengreiningu. Geislavarnir ríkisins 1994;02(94). 16. P-L. Khong HR, V. Donoghue, D. Frush, M. Rehani, K. Appelgate, R. Sanchez. Radiological Protection in Paediatric Diagnostic and Interventional Radiology. ICRP. 2013;ICRP Publication 121(42 (2)). 17. Pernot E, Hall J, Baatout S, Benotmane MA, Blanchardon E, Bouffler S, et al. Ionizing radiation biomarkers for potential use in epidemiological studies. Mutation research. 2012;751(2): Malone J, Zolzer F. Pragmatic ethical basis for radiation protection in diagnostic radiology. The British journal of radiology. 2016;89(1059): ICRP. The Optimisation of Radiological Protection - Broadening the Process. 2006;101b(36 (3)). 20. Frederic H. Martini MJT, Robert B. Tallitsch. Human Anatomy. Sixth Editon ed: Pearson International Edition Jared R.H. Foran M, Stuart J. Fischer, MD. Total Knee Replacement 2015 [Available from: Schmidler C. Hip Anatomy, Function and Common Problems 2017 [Available from: Learnandreturn.com. Perfect Human Hip Joint Anatomy 98 For Human Anatomy Diagram With Human Hip Joint Anatomy [Available from: 52

53 anatomy/perfect-human-hip-joint-anatomy-98-for-human-anatomy-diagram-with-human-hipjoint-anatomy/. 24. Matthew Hoffman M. Picture of the Knee [Available from: Cherian JJ, Kapadia BH, Banerjee S, Jauregui JJ, Issa K, Mont MA. Mechanical, Anatomical, and Kinematic Axis in TKA: Concepts and Practical Applications. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2014;7(89 95). 26. Abu-Rajab RB, Deakin AH, Kandasami M, McGlynn J, Picard F, Kinninmonth AW. Hip-Knee- Ankle Radiographs Are More Appropriate for Assessment of Post-Operative Mechanical Alignment of Total Knee Arthroplasties than Standard AP Knee Radiographs. The Journal of arthroplasty. 2015;30(4): WebMD. Picture of the Ankle 2014 [Available from: Martin Sundberg LL, Annette W-Dahl, Otto Robertsson. Swedish Knee Arthroplasty Register 2014 [Available from: Neil MJ, Atupan JB, Panti JP, Massera RA, Howard S. Evaluation of lower limb axial alignment using digital radiography stitched films in pre-operative planning for total knee replacement. Journal of orthopaedics. 2016;13(4): Kovalak E, Can A, Stegemann N, Erdogan AO, Erdogan F. Total knee arthroplasty after osseous ankylosis of the knee joint. Acta orthopaedica et traumatologica turcica. 2015;49(5): Stickley CD, Wages JJ, Hetzler RK, Andrews SN, Nakasone CK. Standard Radiographs Are Not Sufficient for Assessing Knee Mechanical Axis in Patients With Advanced Osteoarthritis. The Journal of arthroplasty. 2017;32(3): Felson DT, Cooke TD, Niu J, Goggins J, Choi J, Yu J, et al. Can anatomic alignment measured from a knee radiograph substitute for mechanical alignment from full limb films? Osteoarthritis and cartilage. 2009;17(11): Skytta ET, Haapamaki V, Koivikko M, Huhtala H, Remes V. Reliability of the hip-to-ankle radiograph in determining the knee and implant alignment after total knee arthroplasty. Acta orthopaedica Belgica. 2011;77(3): Mantilla CB, Horlocker TT, Schroeder DR, Berry DJ, Brown DL. Frequency of myocardial infarction, pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and death following primary hip or knee arthroplasty. Anesthesiology. 2002;96(5): McDaniel G, Mitchell KL, Charles C, Kraus VB. A comparison of five approaches to measurement of anatomic knee alignment from radiographs. Osteoarthritis and cartilage. 2010;18(2): Mullaji AB, Shetty GM, Lingaraju AP, Bhayde S. Which factors increase risk of malalignment of the hip-knee-ankle axis in TKA? Clinical orthopaedics and related research. 2013;471(1): Teknik NR. Adora DRi [Available from: Team. ADC. R: A language and environment for statistical computing. Vienna: R Foundation for Statistical Computing;; 2010 [Available from: Sheehy L, Felson D, Zhang Y, Niu J, Lam YM, Segal N, et al. Does measurement of the anatomic axis consistently predict hip-knee-ankle angle (HKA) for knee alignment studies in osteoarthritis? Analysis of long limb radiographs from the multicenter osteoarthritis (MOST) study. Osteoarthritis and cartilage. 2011;19(1):

54 Fylgiskjöl / birtar greinar Viðauki 1: Verklýsing af eldri myndgreiningarannsókn af hné fyrir hnjáliðaskipti 54

55 Viðauki 2: Leyfi 55

56 Viðauki 3: Verklýsing af nýju myndgreiningarannsókn af hné fyrir hnjáliðaskipti 56

57 57

58 58

59 Viðauki 4: Tökugildi úr 10 myndgreiningarrannsóknum af hné fyrir hnjáliðaskipti 59