POŠKODBE V OSNOVNEM ZDRAVSTVU

Transcription

1 IV. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja POŠKODBE V OSNOVNEM ZDRAVSTVU Zbornik predavanj, Kranjska Gora

2 IV. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja Poškodbe v osnovnem zdravstvu Zbornik predavanj Kranjska Gora Urednik: Janko Kersnik Zbirka PiP Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Ljubljana, 2004

3 Zbirka PiP IV. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja Poškodbe v osnovnem zdravstvu. Zbornik predavanj. Kranjska Gora Urednik: Janko Kersnik Tehnično urejanje in oblikovanje: Janko Kersnik Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Projekt Zbornik IV. spominskega srečanja dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu je finančno podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica Naklada: 300 izvodov Copyright Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2004 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana (063) SPOMINSKO srečanje dr. Janija Kokalja (4 ; 2004 ; Kranjska Gora) Poškodbe v osnovnem zdravstvu : zbornik predavanj / IV. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja, Kranjska Gora, ; urednik Janko Kersnik. Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine, Slovensko zdravniško društvo, (Zbirka PiP : pravočasno in pravilno) ISBN Gl. stv. nasl. 2. Kersnik, Janko,

4 Program 4. spominskega srečanja dr. Janija Kokalja Četrtek, 15. April 13:00 Prihod in registracija 14:30 Svečana otvoritev srečanja, pozdravi. I. sklop: Poškodbe medenice Delovno predsedstvo: Miodrag Vlaovič, Aleš Demšar, Petra Klemen 15:00 Petra Klemen Prepoznava poškodb medenice in oskrba v predbolnišničnem okolju 15:20 Štefek Grmec Uporaba ocenjevalne lestvice MEES v kombinaciji s kapnometrijo pri poškodbah v predbolnišničnem okolju 15:40 Miodrag Vlaovič Stopenjska obravnava poškodb medenice 16:00 Drago Brilej Poškodbe acetabuluma 16:15 Miodrag Vlaovič Banalne poškodbe v področju medenice 16:30 Aleš Demšar Fizikalna terapija poškodb medenice 16:50 Razprava 17:00 Odmor II. sklop Kraniocerebralne poškodbe Delovno predsedstvo:štefek Grmec, Viktorija Košorok, Ester Škerjanc 17:30 Štefek Grmec Pasti pri diagnostiki in oskrbi poškodbe glave v predbolnišničnem okolju 17:50 Dejan Kupnik Posebnosti oskrbe maksilofacialnih poškodb v predbolnišničnem okolju 18:10 Viktorija Košorok Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi 18:30 Nega bolnika s kraniocerebralno poškodbo po definitivni oskrbi 18:50 Razprava 19:00 Zaključek prvega dne Petek, 16. april III. sklop Kronična rana Delovno predsedstvo: Helena Peric, Amadej Lah, Matjaž Prešeren 9:00 Janko Kersnik Generalizirana anksiozna motnja 9:20 Amadej Lah Osnovne smernice za oskrbo kronične rane 9:40 Matjaž Prešeren Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran 10:00 Helena Peric Smernice Evropske zveze za oskrbo ran za bolečine pri ranah 10:40 Razprava 11:00 Odmor IV. sklop Kirurške infekcije kože in podkožja Delovno predsedstvo: Jerenja Vidmar, Alenka Nadler Žagar, Damjan Vidovič 11:30 Jerneja Vidmar Kirurške infekcije kože in podkožja 11:45 Alenka Nadler Žagar Izkušnje z oskrbo gnojnih procesov na koži v splošni ambulanti 12:00 Damijan Vidovič Prikaz kirurških posegov za oskrbo gnojnih procesov na koži 12:20 Robert Beden Možni zapleti gnojnega procesa na koži 12:40 Brane Brodnik Izkušnje pri uporabi topičnega hiperbaričnega kisika pri zdravljenju kronične rane 13:00 Otilija Mertelj Izkušnje pri uporabi VAC-a pri zdravljenju kronične rane 13:20 Razprava 13:30 Skupno kosilo 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

5 V. sklop Vaje - osnovne kirurške tehnike VI. sklop Vaje izvajanje nekaterih temeljnih postopkov oživljanja in imobilizacija Delo po skupinah 15: Jerneja Vidmar in Roman Po razporedu Košir, Branko Kozar, Jože Prestor, Mitja Kelbič, Karli Stanič, Lili Gantar Žura, Katja Lah 16:30 Odmor 17: Jerneja Vidmar in Roman Po razporedu Košir, Branko Kozar, Jože Prestor, Mitja Kelbič, Karli Stanič, Lili Gantar Žura, Katja Lah 19:00 Zaključek drugega dne 19:30 Svečana večerja s plesom Sobota, 17. april VII. sklop Osteoporoza in zlomi kolka Delovno predsedstvo: Marjeta Zupančič, Marjetka Hovnik-Keršmanc, Matej Andoljšek 09:00 Marjetka Hovnik-Keršmanc Javno zdravstveni problem pogostosti zloma kolka 09:20 Matej Andoljšek, Petra Rupar, Zlomi kolka. Kje smo in kaj nas čaka? Andrej Rupel 09:40 Marjeta Zupančič Osteoporoza in zlom kolka možnosti preventive 10:00 Berta Ključevšek-Novak Vodenje bolnika z osteoporozo 10:20 Jana Govc-Eržen Vloga zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnika z osteoporozo prikaz primera 10:40 Tatjana Luznar Zdravljenje osteoporoze z aldronatom 10:50 Razprava 11:00 Odmor s prigrizkom Delovno predsedstvo: Janez Pšenica, Branko Brodnik, Jože Prestor 11:30 Nena Masleša, Petra Križnar Vloga vitamina D pri preprečevanju in zdravljenju osteoporoze 11:40 Katja Lah Prepoznavanje zloma kolka 12:00 Jože Prestor Oskrba poškodovanca z zlomom kolka na terenu 12:20 Miha Kovač, Janez Pšenica Zdravljenje zlomov kolka I: zlom stegneničnega vratu 12:40 Andrej Rupel, Matej Andoljšek Zdravljenje zlomov kolka II: pertrohanterni zlomi 13:00 Lidija Plaskan Rehabilitacija bolnika po operativnem zdravljenju v predelu kolka 13:20 Branko Brodnik, Janez Pšenica, Zapleti po operacijah zaradi zloma kolka Matej Andoljšek 13:40 Razprava 14:00 Zaključek srečanja 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

6 KAZALO 1. Predgovor i 2. Kazalo iii 3. Abecedni seznam avtrojev iv 4. Poškodbe medenice 1 5. Petra Klemen: Prepoznava poškodb medenice in njihova oskrba v predbolnišničnem okolju 3 6. Štefek Grmec: Uporaba ocenjevalne lestvice MEES v kombinaciji s kapnometrijo pri poškodbah v 5 predbolnišničnem okolju 7. Miodrag Vlaovič, Drago Brilej: Stopenjska obravnava poškodb medenice 7 8. Drago Brilej: Poškodbe acetabuluma Aleš Demšar: Fizikalna terapija poškodb medenice Kraniocerebralne poškodbe Štefek Grmec: Pasti pri diagnostiki in oskrbi poškodbe glave v predbolnišničnem okolju Dejan Kupnik: Posebnosti oskrbe maksilofacialnih poškodb v predbolnišničnem okolju Viktorija Košorok: Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi Kronična rana Amadej Lah: Osnovne smernice za oskrbo kronične rane Matjaž Prešeren: Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran Helena Kristina Peric: Smernice Evropske zveze za oskrbo ran za bolečine pri ranah Kirurške infekcije kože in podkožja Jerneja Vidmar: Kirurške infekcije kože in podkožja Alenka Nadler Žagar: Izkušnje z oskrbo gnojnih procesov v splošni ambulanti Damijan Vidovič in sod.: Prikaz kirurških posegov za oskrbo gnojnih procesov na koži Brane Brodnik, Oti Mertelj, Zdenka Kramar: Zdravljenje kroničnih ran s topično hiperbarično 71 terapijo 23. Oti Mertelj: Uporaba V.A.C.-a pri zdravljenju kronične rane in razjede Osteoporoza in zlomi kolka Marjetka Hovnik-Keršmanc: Javno zdravstveni problem pogostosti zloma kolka Matej Andoljšek: Umrljivost starostnikov z zlomom stegneničnega vratu Berta Ključevšek-Novak: Vodenje bolnika z osteoporozo Jana Govc-Eržen: Vloga zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnika z osteoporozo prikaz 99 primera 29. Katja Lah: Prepoznavanje zloma kolka Jože Prestor: Oskrba poškodovanca z zlomom kolka na terenu Matej Andoljšek, Boris Rjazancev: Bipolarna proteza s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega 109 vratu 32. Andrej Rupel, Matej Andoljšek: Zdravljenje pertrohanternih zlomov Marjeta Zupančič: Vloga zdravnika družinske medicine pri rehabilitaciji zlomov kolka v domačem 121 okolju 34. Lidija Plaskan, Aleš Demšar: Rehabilitacija bolnika po operativnem zdravljenju v predelu kolka Matej Andoljšek: Komplikacije pri žebljanju pertrohanternih zlomov Matej Andoljšek: Kako zmanjšati število reoperacij po zlomu stegneničnega vratu? Petra Rupar, Matej Andoljšek, Branko Brodnik: Zapleti na skeletu po operativnem zdravljenju zlomov Ostalo Janko Kersnik: Generalizirana anksiozna motnja Igor Švab, Janko Kersnik: Kako ocenjujemo strokovno literaturo? Janko Kersnik: Predstavitev bolnika na izpitu Janko Kersnik: Ustni odgovori na vinjete pri izpitu Program srečanja spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, iii

7 ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Matej Andoljšek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2. Drago Brilej, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 3. Branko Brodnik, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 5. Jana Govc-Eržen, dr. med., ZP Vojnik ZD Celje, Keršova 1, 3212 Vojnik. 6. Doc. dr. Štefek Grmec, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 7. Marjetka Hovnik-Keršmanc, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj. 8. Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora. 9. Petra Klemen, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 10. Berta Ključevšek-Novak, dr. med., DSO Izlake, ZD Zagorje, 1411 Izlake. 11. Prim. mag. Viktorija Košorok, dr. med., Inštitut za rehabilitacijo invalidov Republike Slovenije, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 12. Zdenka Kramar, dipl. med. ses., Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 13. Dejan Kupnik, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 14. Amadej Lah, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 15. Katja Lah, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 16. Oti Mertelj, dipl. med. ses., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 17. Alenka Nadler-Žagar, dr. med., ZD dr. Janeza Oražma Ribnica, Majnikova 1, 1310 Ribnica. 18. Helena Kristina Peric, viš.med.ses.,univ.dipl.org., Simps'S d.o.o., Motnica 3, 1236 Trzin. 19. Lidija Plaskan, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 20. Jože Prestor, zdrav. tehnik, PHE Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj. 21. Matjaž Prešeren, dipl. zdrav. tehnik, 3M, Cesta v Gorice 8, 1000 Ljubljana. 22. Boris Rjazancev, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 23. Petra Rupar, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 24. Andrej Rupel, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 25. Prof. dr. Igor Švab, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana. 26. Asist. mag., Jerneja Vidmar, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 27. Damjan Vidovič, dr. med., Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, 2000 Maribor. 28. prim. Miodrag Vlaović, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 29. Marjeta Zupančič, dr.med., ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice. 3. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, iv

8 PREDGOVOR 10. junija bo minilo sedem let od tragične vaje reševanja s helikopterjem na Okrešlju, kjer je ugasnilo življenje kranjskogorskega zdravnika Janija Kokalja. Sodil je med nekonvencionalne zdravnike, ki se ne zadovoljijo zgolj z mejami, postavljenimi s strani vodstev zavodov, zdravstvenega zavarovanja, medicinskih elit in zdravstvene politike nasploh. Kot Mali princ se je v bojih z vetrnimi mlini zdravstvene politike zatekal v drugačnost, ki je mnogi nismo prav do konca razumeli. Med njegovimi pomembnimi inovativnimi potezami sta zagotovo mala kirurgija in obravnava nujnih stanj v splošni ambulanti. Oddaljenost od utečenih poti večjih centrov mu je dajala pogum, zadovoljstvo ljudi, da se svojih težav rešijo blizu doma, pa mu je dajalo poleta, da smo vsi, ki smo prišli delat v Kranjsko Goro, že naleteli na shojeno pot. S strokovnim srečanjem, posvečenim obravnavi poškodb, ohranjamo spomin nanj in poskušamo usmerjati razvoj družinske medicine na tem področju. Poškodbe so področje, kjer se še bolj pogosto kot na drugih področjih prepletajo prizadevanja številnih profilov in strok, da bi poškodovancem nudili čim boljšo oskrbo na poti k okrevanju. Cestni travmatizem pomembno prispeva k poškodbam glave in medenice, ki jih bomo obravnavali prvi dan srečanja. Kronične rane predstavljajo vedno obsežnejši problem pri obravnavi bolnikov. Sodobni materiali in postopki nudijo učinkovite rešitve. Vaje iz oskrbe ran in nekaterih postopkov nujne medicinske pomoči bodo osvežile zanje s tega področja. Sobotno dopoldne pa bo namenjeno naraščajočemu problemu zlomov kolka, h kateremu v veliki meri prispeva osteoporoza. Uspelo nam je zbrati prispevke predavateljev in jih splesti v pričujoči zbornik IV. spominskega srečanja dr. Janija Kokalja: Poškodba v osnovnem zdravstvu, ki naj vam čim bolj koristno služi pri vašem vsakdanjem delu. V Kranjski Gori, 25. marca 2004 Janko Kersnik 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, i

9 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, ii

10 Poškodbe medenice

11 Klemen P. Prepoznava poškodb medenice in njihova oskrba v predbolnišničnem okolju PREPOZNAVA POŠKODB MEDENICE IN NJIHOVA OSKRBA V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU Petra Klemen 1 UVOD Medenični obroč sestavljajo dve kolčnici (ilium, ischium in pubis) in križnica (sacrum), ki so spredaj povezane s simfizo pubis, zadaj pa s sakroiliakalnimi vezmi. Poškodbe medeničnega obroča so lahko posledica delovanja manjših sil, kjer pride do zloma posamezne kosti ali dela kosti, ali pa so posledica delovanja velikih sil, kjer pride do prekinitve medeničnega obroča. Primeri delovanja velike sile so npr. poškodbe pešcev, v katere trči avtomobil, trčenja vozil pri velikih hitrostih in padci z velike višine (z več metrov). Pogosto so v takih primerih pridružene poškodbe mehkih tkiv (intraperitonealnih in retroperitonealnih visceralnih in vaskularnih struktur). Glede na možnost premika zlomljenih delov delimo poškodbe medenice na stabilne in nestabilne. PREPOZNAVA POŠKODBE MEDENIČNEGA OBROČA NA TERENU 1. Ugotoviti moramo mehanizem poškodbe, ki vzbudi sum na poškodbo medenice. 2. Pregledamo področje medenice in smo pozorni na morebitne ehimoze, odrgnine, otekanje, hematome v tem področju in v predelu presredka (perineja) in mošnje (skrotuma). Pogledamo, ali je prisotna kri na ustju sečnice. Včasih v predelu medenice ni opaziti ničesar. 3. Pogledamo, ali je prisotna asimetrija v dolžini spodnjih okončin (ob odsotnosti poškodb le-teh) in ali obstaja asimetrija v rotaciji kolkov. 4. Če je pacient pri zavesti, lahko ugotovimo palpatorno bolečnost v predelu medenice. 5. Preizkušanje stabilnosti medenice: v antero-posteriorni smeri in v lateralno-medialni smeri nežno pritisnemo na obe spini iliaki anterior superior ter ugotavljamo gibljivost medenice. Vsako premikanje nestabilno zlomljene medenice lahko pretrga krvni strdek, ki zapira prekinjene žile, zato je med pregledom dovoljeno le enkrat preizkusiti stabilnost medenice. 6. Ne smemo pozabiti na natančen nevrološki pregled in tipanje pulzov na spodnjih okončinah. Seveda je bistveno, da najprej preverimo bolnikove vitalne znake. Pri poškodbah medeničnega obroča so ponavadi v ospredju znaki hemoragičnega šoka! OBRAVNAVA IN ZDRAVLJENJE POŠKODB MEDENICE NA TERENU a) Nadomeščanje izgube tekočin s koloidi in kristaloidi (preko dveh perifernih i.v. kanil velikosti najmanj 14 G); b) Protibolečinsko zdravljenje; c) Imobilizacija poškodovanca na vakuumski blazini. Ves čas med oskrbo in med prevozom nadzorujemo življenjske funkcije (stanje zavesti po Glasgowski koma lestvici, ocena dihanja, EKG monitoring, krvni tlak, pulzna oksimetrija, kapnometrija, telesna temperatura). V kolikor je pacient nezavesten (GCS manj kot 8), je potrebna zaščita dihalne poti z endotrahealno intubacijo (ob predhodni relaksaciji, sedaciji in analgeziji ter ob zaščiti vratne hrbtenice z ročno imobilizacijo glave) in ustrezna ventilacija. Vedno pregledamo in zdravimo tudi preostale pridružene poškodbe. 1 Petra Klemen, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

12 Klemen P. Prepoznava poškodb medenice in njihova oskrba v predbolnišničnem okolju ZAPLETI PRI POŠKODBAH MEDENICE Zapleti po poškodbah medenice so razmeroma pogosti. Na tem mestu bi omenila zgolj takojšnje zaplete, kamor spadajo: poškodbe trebušnih in medeničnih organov; poškodbe velikih žil in živcev (pelvični venski pletež, arterija iliaka, n. femoralis, n. ischiadicus); poškodba urinarnega trakta (takega poškodovanca ne kateteriziramo). Tem zapletom se lahko v določeni meri izognemo s takojšnjo stabilizacijo in imobilizacijo medenice. SKLEP Poškodbe medenice moramo aktivno iskati (tako klinično kot radiološko) pri vseh politravmatiziranih poškodovancih, saj so relativno pogoste in lahko imajo, če jih spregledamo, katastrofalne posledice. Ker je za prekinitev medeničnega obroča potrebno delovanje močne sile, obstaja vedno tudi velika verjetnost pridruženih poškodb mehkih tkiv in organov ter nevarnost življenjsko ogrožajoče krvavitve. Poškodba medeničnega obroča z obsežno poškodbo medeničnih žil je eden od pomembnih vzrokov smrti pri politravmatizirancih. Literatura 1. Advanced Trauma Life Support Instructor Course. American College of Surgeons. Chicago, 1997; 206-8, 308-9, Driscoll P, Skinner D, Earlam R. ABC of major trauma. London, BMJ Books; 2000: Prinčič V, Smrkolj V. Poškodbe medeničnega obroča. In: Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana, 1995; Raafat A, Wright MJ. Current management of pelvic fractures. South Med J 2000; 93: Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K et al. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 2002; 195 : Mirza A, Ellis T. Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient. Crit Care Clin 2004; 20 : spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

13 Grmec Š. Uporaba ocenjevalne lestvice MEES v kombinaciji s kapnometrijo pri poškodbah v predbolnišničnem okolju UPORABA OCENJEVALNE LESTVICE MEES V KOMBINACIJI S KAPNOMETRIJO PRI POŠKODBAH V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU Štefek Grmec 1 Poškodbe povzročajo anatomske spremembe in različne fiziološke odzive. Namen točkovnih lestvic je oceniti te spremembe in določiti prizadetost poškodovanca. Osnovni nameni točkovnih lestvic so: omogočiti hitro, kvalitetno in učinkovito triažo; omogočiti napoved razpleta zdravljenja, ocenitev oskrbe in razporeditve uporabe sredstev; omogočiti epidemiološko spremljanje poškodb. The Mainz Emergency Scoring System (tabela 1) je fiziološka točkovna lestvica, ki se uporablja v predbolnišničnem okolju za ocenitev stanja bolnikov in poškodovancev. Prav tako se je pokazala kot zanesljiva napovedna lestvica pri umrljivosti. Tabela 1. Mainz Emergency Evaluation Scoring (MEES). Točke GCS Srčna frekvenca (utripi/min) Dihanje (vdihi/min) EKG ritem Bolečina Sistolični krvni tlak (mmhg) Nasičenost arterijske krvi s kisikom (SaO 2 ) sinus Brez ali več ali ali or less 39 ali manj in 161 ali več 8-11 ali SVES 1,VES 2 Zmerna ali ali Absolutna huda ali aritmija, ali manj in 31 ali več polimorfne VES 2 VT 3,VF 4,ASY 5 79 ali manj in 230 ali več ali manj 1 SVES - Supraventricular extrasystole; 2 VES Ventricular extrasystole; 3 VT Ventricular tachycardia; 4 VF Ventricular fibrillation; 5 ASY - Asystole Vrednosti manjše od 20 predstavljajo hudo klinično stanje in neposredno življenjsko ogroženost. Dinamika spreminjanja vrednosti pri tej lestvici da vpogled v klinično dinamiko. Tako velja: * zvišanje vrednosti za dve ali več točk pomeni izboljšanje stanja; * zmanjšanje vrednosti za dve ali več točk pomeni poslabšanje stanja; * zmanjšanje in zvišanje vrednosti za eno točko ali isto število točk pomeni nespremenjeno klinično stanje. Točkovna lestvica MEES je uporabna za oceno bolezenskih stanj ter poškodovancev. Naša raziskovanja v zadnjih letih so pokazala prav tako pomembno vlogo kapnometrije v predbolnišnični oskrbi nujnih stanj. Ti dve ugotovitvi smo združili v novo ocenjevalno lestvico t.i. MEESc lestvico. V prvem raziskovanju smo ugotovili, da ima MEESc boljšo napovedno vrednost umrljivosti za bolnike, ki so hospitalizirani po povrnitvi spontanega utripa po kardiopulmonalnem oživljanju. Podobno raziskovanje smo naredili za hudo poškodbe pri poškodovancih, ki so intubirani. Pri MEESc lestvici za oceno bolnikov, ki so bili oživljani, smo MEES lestvici dodali začetne in končne vrednosti kapnometrije. Pri poškodovancih smo MEES lestvici dodali le končne vrednosti kapnometrije (ker so različni 1 Doc. dr. Štefek Grmec, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

14 Grmec Š. Uporaba ocenjevalne lestvice MEES v kombinaciji s kapnometrijo pri poškodbah v predbolnišničnem okolju avtorji ugotavljali, da začetne vrednosti kapnometrije nimajo napovedne vrednosti za umrljivost pri hudih poškodbah). Seštevku točk MEES lestvice torej nismo dodali nobene točke, če so končne vrednosti kapnometrije (petco2) bile manjše od 3, 33 kpa (25 mmhg), oziroma smo dodali eno točko, če so vrednosti bile med 3,33 in 3, 99 kpa (25 30 mmhg) ter dve točki, če so vrednosti etco2 bile večje od 3, 99 kpa (30 mmhg). Najmanjši seštevek MEESc lestvice se na ta način ni nič spremenil. Največji možni seštevek je bil 30 točk. V prospektivni študiji v obdobju od l do l smo spremljali 58 poškodovancev s hudo poškodbo (Injury Severity Score > 15). Primerjalne vrednosti vseh parametrov so govorile v prid nove lestvice. MEESc je imela statistično značilno boljšo napovedno vrednost umrljivosti takšnih poškodovancev. MEES je razširjena in splošno uporabljana točkovna lestvica v predbolnišnični nujni medicinski pomoči; kapnometrija je prisotna v vseh večjih službah nujne medicinske pomoči. Ocenitev bolnika po kriterijih MEESc točkovne lestvice omogoča dobro komunikacijo med predbolnišnim in bolnišničnim delom oskrbe, ker nakazuje resnost poškodbe. Naš zaključek je, da je potrebno uporabljati MEES in kapnometrijo v predbolnišnični oskrbi poškodovancev zaradi spremljanja aktualnega stanja bolnika ter napovednih vrednosti lestvice. Literatura. 1. Grmec Š. Prognostični in diagnostični pomen kapnometrije v predbolnišnični enoti za nujno medicinsko pomoč. Doktorska disertacija. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Grmec Š, Kupnik D. Prognostični in diagnostični pomen kapnometrije v predbolnišnični enoti za nujno medicinsko pomoč. In. Bručan A, Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina izbrana poglavlja 2003, 10. Mednarodni simpozij o urgentni medicini, Zbornik, Portorož: Grmec Š, Kupnik D. Does the Mainz Emergency Evaluation Scoring (MEES) in combination with capnometry (MEESc) help in the prognosis of outcome from cardiopulmonary resuscitation in a prehospital setting? Resuscitation, 2003; 58: Grmec Š, Lah K, Tušek-Bunc K. Difference in end-tidal CO2 between asphyxia cardiac arrest and ventricular fibrillation/ pulselees ventricular tachycardia arrest in the prehospital setting. Crit Care 2003; 7 (6): spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

15 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice STOPENJSKA DIAGNOSTIKA POŠKODB MEDENICE Miodrag Vlaović 1, Drago Brilej 2 POVZETEK Pri poškodbah medenice tipa A, B in C je najbolj varen in siguren napotek za repozicijo zlomov uporaba zunanjih fiksatorjev tretje generacije. Enostavni so za postavitev. V fazi reanimacije jih postavimo takoj in izvršimo stabilizacijo medenice. To nam omogoča lahkotnost izvajanja dodatnih diagnostičnih postopkov, kot so UZ, peritonealna lavaža, aplikacija različnih katetrov po telesu in dodatne diagnostične postopke. Zunanji fiksator ni rešitev za vse zlome medenice. Zaradi tega uporabljamo tri tipe zdravljenja: a) enofazno zdravljenje, b) dvofazno zdravljenje, c) etapno zdravljenje. Pri politravmatiziranih poškodovancih se je uporaba zunanjih fiksatorjev pokazala za najbolj racionalno in uspešno. V % krvavitev iz tega področja je krvavitev iz spongioze in zaradi tega zgodnja stabilizacija, bodisi s fiksatorjem ali medenično sponko, se je izkazala za zelo uspešno. Najbolj stabilna fiksacija je ventralna fiksacija, ki omogoča še dodatno reševanje pridruženih poškodb trebuha in drugih delov telesa. Perkutana fiksacija sakroiliakalnega sklepa v istem aktu je enostavna in operativni poseg je kratek. Tovrstne poškodbe sodijo v dobro opremljene ekipe z izurjenim in stalnim travmatološkim timom. Ključne besede: zunanji fiksator, zlomi medenice, sakroiliakalna fiksacija ABSTRACT The unstable pelvic is one of the treatment priorities. In the acute phase an external skeletal fixation controls bleeding and stabilizes the patient. External fixation has also an important role in definitive treatment of disruption of pelvic ring by adding percutaneus internal fixation techniques, some times also in the acute phase in polytrauma patient. In the majority of patients with unstable pelvic ring the haemodinamic stability and mobilization to upright chest position can be achieved with an external fixation. By adding minimally invasive methods of internal fixation in C type fracture, adequate stability to allow full mobilization can be achieved. Other major injuries have important influence on the method of stabilization and the outcome of the patient. In the different types of the fracture (A, B, C) we use follow tactics: a) Single-phase treatment, b) Double-phase treatment, c) Stage treatment. Key words: external fixator, pelvic fractures, posterior fixation with screw UVOD Zlomi medenice predstavljajo 1-3 % vseh zlomov, to pomeni 19-37/ prebivalcev letno. Pri zdravljenju tovrstnih zlomov nastopijo pridružene poškodbe v 62 % (Slatis, Huittinen, 1972). Zaradi tega je izredno pomembno, da se v inicialnem zdravljenju odločimo za najbolj varno nemutilantno in stabilno rešitev pri reševanju zlomov medeničnega obroča. 49 % umrljivost pri odprtih zlomih (Rothenberger, 1978) je dovolj nazoren podatek s kakšnimi poškodovanci imamo pri zdravljenju opravka. Pri teh združenih poškodbah so vzroki smrti pri poškodovancih najbolj pogosto zaradi poškodbe glave, prsnega koša in medenice. Pridružene intraabdominalne poškodbe pri zlomih medenice je najbolj pogosto prizadeta vranica v 15 %, jetra v 11 %, mezenterij 4 % in laceracija peritoneja v 11 %. Ta kombinacija je izredno nevarna za poškodovanca (Dalinka, 1985). Pri zlomih medenice imamo opravka z retroperitonealnimi hematomi. V % gre za arterijsko krvavitev iz spongioze (Penning). Volumen retroperitonealnega prostora ni tako velik, kot se je pred leti izračunavalo, da lahko od 5 do 15 litrov sprejema tekočine. Današnje raziskave govorijo, da je volumen retroperitonealnega prostora le 4 litre. 1 prim. Miodrag Vlaović, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 2 Drago Brilej, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

16 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice DIAGNOSTIKA Pri diagnostiki tovrstnih poškodb uporabljamo na prvem mestu rentgenogram, CT medenice in laboratorijske izvide, kjer moramo obvezno pregledati tudi trombocite. Slika 1-2: RTG in CT posnetek medenice. KLASIFIKACIJA TOVRSTNIH POŠKODB Za pravilno preoperativno pripravo se moramo držati ene od svetovno priznanih klasifikacij. Na našem oddelku se držimo AO klasifikacije (slike 1-24), pred tem smo uporabljali Tilove. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

17 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice Slika 3-7: A tipi zlomov. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

18 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice Slike 8-15: B tipi zlomov. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

19 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

20 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice Slike 16-24: C tipi zlomov. ZAČETNO ZDRAVLJENJE Najprej se izvaja reanimacija (ATLS), stabilizacija medenice z zunanjim fiksatorjem, stabilizacija zlomov dolgih kosti, kontrola koagulacije in kontrolni UZ abdomna in retroperitoneuma. TIPI ZUNAJIH FIKSATORJEV Najbolj pogosto uporabljamo fiksatorje tretje generacije. Uporabljajo se tudi različne variante medeničnih sponk, ki takoj ob sprejemu v reanimacijski sobi postavimo neposredno nad acetabulum in izvršimo stabilizacijo zloma. Na našem oddelku uporabljamo v fazi reanimacije takojšnjo aplikacijo zunanjega fiksatorja na črevnico in izvršimo kompresijo. Zato so najbolj primerni Hoffmannov fiksator, Orthofix in St.A.R. 90 medenični fiksator. PRINCIPI OPERATIVNE OSKRBE Pri poškodbah medenice v reanimacijskem prostoru, če gre za veliko krvavitev, postavimo zunanji fiksator in opravimo UZ pregled abdomna in retroperitoneja in odvisno od tega izvajamo nadaljnje operativne postopke. Če se le da, naredimo v diagnostiki rentgenogram, CT in UZ. Slika 25: Postavitev sakroiliakalnega vijaka. Na podlagi tega naredimo nadaljnjo operativno taktiko. Pri zelo prizadetih poškodovancih postavimo na dolge kosti tudi zunanje fiksatorje, izvršimo operativno oskrbo dodatnih poškodb v trebuhu, glavi in prsnem košu. Velikokrat pri poškodbah trebuha po odstranitvi vratnice ali laceracijah mezenterija in odprtega retroperitoneja se je izkazala za najbolj varno metodo kompresija Packing retroperitonealnega hematoma. Pri aplikaciji zunanjega fiksatorja pri zdravljenju A tipov poškodb, kjer je odprta simfiza, se je izkazalo za zelo učinkovito in stabilno fiksacijo, vendar v 30 % je potrebna stabilna fiksacija simfize s ploščo in vijaki. Pri zdravljenju B tipov poškodb je aplikacija zunanjega fiksatorja ventralna nad acetabuli. Pokazala se je za zelo stabilno in uspešno. Pri B tipih poškodb so potrebne še dodatne osteosinteze na črevnici, vendar ventralno postavljen zunanji fiksator ni 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

21 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice moteč. Pri zdravljenju C tipov poškodb je aplikacija zunanjega fiksatorja temporarna. Po stabilizaciji čez nekaj dni in ustavitvi krvavitve pristopimo k rekonstrukciji medenice z osteosintezami in sakroiliakalno fiksacijo z 1-2 vijakoma. Velikokrat, če uspemo dobiti z zunanjim fiksatorjem dobro rekonstrukcijo, v istem aktu perkutano postavimo še sakroiliakalno fiksacijo. Sakroiliakalna fiksacija se mora delati na ekstenzijski mizi, če to operiramo takoj in če nismo dosegli s fiksatorjem dobre repozicije. Če smo dosegli s fiksatorjem dobro repozicijo, potem operiramo takšnega poškodovanca na hrbtenični transparentni mizi. Poškodovanec leži na hrbtu in 3-4 cm nad tuberklom naredimo vstopno 1-cm incizijo (slika 26, 27 tehnika aplikacije). Slika 26: Postavitev zunanjega fiksatorja na črevnico. 11 cm 14 cm Slika 27: Anteriorna postavitev zunanjega fiksatorja. Pri pridruženih zlomih acetabuluma s centralno luksacijo se isti dajo tudi reponirati in fiksirati na že stabilizirano medenico z zunanjim fiksatorjem. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

22 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice Slike 28-31: Zlomi acetabuluma s centralno luksacijo. ANALIZA NAŠEGA DELA PRI POLITRAVMATIZIRANIH POŠKODOVANCIH S POŠKODBO MEDENICE V LETIH V tem obdobju smo zdravili 112 politravmatiziranih poškodovancev s povprečnim ISS 29.9 %, RTS 6.4, 21 (18.7 %) umrlih, WTRISS = 6.3. Od tega smo imeli 26 poškodovancev z zlomi medeničnega obroča, 16 (61 %) jih je bilo tipa A, 6 (23 %) je bilo tipa B in 4 (16 %) tipa C. Združene poškodbe (AISg3) so bile poškodbe glave (5/26), prsni koš 17/26, trebuh 12/26, poškodbe skeleta 14/26, rupture vezike urinarije 2/26, uretre 1/26 in acetabuluma 2/26. Operativno nismo stabilizirali pri zlomih medenice 6 poškodovancev, v 5 primerih smo postavili zunanji fiksator, v 2 primerih smo izvršili dodatno perkutano fiksacijo sakroiliakalnega sklepa, v 2 primerih osteosintezo dolgih kosti in 3 poškodovanci so nam umrli v času reanimacije. Pri analizi poznih posledic zlomov medenice od vseh poškodovancev v 8 primerih ni bilo poznih komplikacij, v 3 primerih so bile bolečine in deformacije, v 2 primerih je bila izražena kronična bolečina in 3 so umrli v času reanimacije. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

23 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice SLKLEP Zdravljenje zlomov tipov A, B in C ter pridruženih poškodb pri poškodovani medenici je zelo zahtevno. Zahteva veliko teoretičnih in praktičnih izkušenj v zdravljenju tovrstnih poškodb. Zdravljenje se začenja že v času reanimacije s stabilizacijo zloma. Racionalno zdravljenje je prilagojeno tipu zloma in stanju poškodovanca. Faze so različne in najbolj pogosto je: a) enofazno zdravljenje, b) dvofazno zdravljenje, c) etapno zdravljenje. V strategiji zdravljenja smo se pred leti odločili za anteriorno postavljen fiksator in posteriorno perkutani vijak. Seveda tovrstne poškodbe zahtevajo od travmatološkega tima obvladovanje zgodnjih in poznih sekvel (46 %). To pomeni, da mora biti na razpolago 24-urna prisotnost strokovnjakov različnih strok tako v terapevtskem kot diagnostičnem smislu. Zaradi tega se tovrstne poškodbe zdravijo v dobro opremljenih ustanovah z izkušeno ekipo. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

24 Vlaović M, Brilej D. Stopenjska diagnostika poškodb medenice 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

25 Brilej D. Zlomi sklepne ponvice kolka ZLOMI SKLEPNE PONVICE KOLKA Drago Brilej 1 UVOD Na zlome sklepne ponvice kolka gledamo kirurgi še vedno z določenim strahom in velikim spoštovanjem. Gre namreč za redke zlome z zahtevno diagnostiko in še z zahtevnejšim operativnim posegom, ki je lahko povezan s številnimi zapleti. V prispevku sta za boljšo predstavo na kratko predstavljena anatomija sklepa in biomehanika poškodbe. Opisana je začetna oskrba poškodovanca in orisan zapleten in zamuden diagnostični postopek. Odločanje o načinu zdravljenja sodi v roke izkušene ekipe. In tudi v takšnih rokah rezultati niso vedno dobri. ANATOMIJA Sklepno ponvico v kolku sestavljata dva stebra (kolumni), dve steni, streha in kvadrilateralna plošča. Dva stebra razdelita ponvico v sprednji in zadnji del in imata obliko grške črke lambda. Sprednji steber je večji in sega od črevnice v sramnico. Zadnji steber se začne v ishiadični incizuri (incisura ishiadica) in sega v sednico. Sprednja in zadnja stena sta del obroča ponvice, ki učvrsti kolčni sklep. Streha ponvice je obremenilni del sklepa in preko nje se prenaša večina teže telesa na glavico stegnenice. Kvadrilateralna plošča je notranja stena ponvice (1). BIOMEHANIKA ZLOMA Preko sklepne ponvice kolka se prenaša teža telesa na glavico stegnenice. Pri poškodbah deluje sila v nasprotni smeri in če je dovolj velika, povzroči zlom ponvice. Glavica stegnenice deluje kot kladivo, ponvica prevzame vlogo nakovala. Sile, ki delujejo povzročijo zlom in okvarijo sklepni hrustanec. Oblika zloma je odvisna od položaja glavice stegnenice v sklepu, od smeri in velikosti delovanja zunanje sile. Pri starostnikih lahko nastane zlom že ob delovanju male sile na telo. Pri mlajših poškodovancih gre običajno za delovanje velikih sil na telo in le redko imamo opravka z izolirano poškodbo. Sila, ki deluje od spredaj (npr. preko kolena pri čelnem trčenju vozila) povzroči zlom zadnjega stebra, stene in pogosto izpah glavice stegnenice v kolku. Zaradi delovanja sile vzdolž okončine so pogosto pridružene poškodbe stopala in kolena. Sila, ki deluje od strani (npr. padec na bok) povzroči kompleksne, prečne zlome kolčne ponvice. Pridružene so poškodbe mehkih tkiv (Morel-Lavalle), medenice in notranjih organov. Če je noga v notranji rotaciji, pritiska glavica stegnenice na zadnji steber ponvice, v zunanji rotaciji pritiska na sprednji steber. Če je noga v addukciji deluje sila preko glavice stegnenice na streho kolčne ponvice, v abdukciji je sila usmerjena navzdol (1). INCIDENCA ZLOMA Ti zlomi so redki. V Nemčiji je bilo v klinikah v obdobju 36 mesecev zdravljenjih 537 zlomov sklepne ponvice kolka. Od tega je bilo manj kot 400 zdravljenih operativno. Povprečno so na klinikah operirali po 12,5 zlomov letno (2). Če vemo, kako je pomemben vpliv izkušenosti kirurga na dober končni rezultat zdravljenja, so ti podatki kar presenetljivi. ZAČETNA OSKRBA POŠKODOVANCA Pogosto gre za hude poškodbe s pridruženimi okvarami, ki neposredno ogrožajo življenje poškodovanca (poškodbe glave, hrbtenice, zlomi medenice, retroperitonealne krvavitve, poškodbe notranjih organov). Po začetni oskrbi poškodb, ki ogrožajo življenje poškodovanca sledijo diagnostični postopki s katerimi natančno opredelimo obliko zloma, hkrati tudi iščemo pridružene poškodbe. Pomembni so anamnestični podatki o mehanizmu poškodbe in zdravstvenem stanju poškodovanca pred nezgodo. Iz mehanizma poškodbe lahko sklepamo o smeri delovanja sile. Na prizadeti spodnji okončini iščemo pridružene poškodbe skeleta in sklepnih struktur kolena, gležnja in stopala. Pozorni smo na odrgnine in udarnine v predelu 1 Drago Brilej, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

26 Brilej D. Zlomi sklepne ponvice kolka kolka saj so lahko znak hujše okvare mehkih tkiv (prikriti odprti zlomi). Pozorni smo na zunanje krvavitve, ki so lahko znak odprtih zlomov (rektalni, vaginalni pregled) in notranje krvavitve (poškodba a. gluteae superior z obsežnim retroperitonealnim hematomom, hematuria), ki lahko ogrožajo življenje poškodovanca. V diagnostični obdelavi je poseben poudarek na nevrološki oceni poškodovanca, saj je kar v % ob poškodbi okvarjen tudi ishiadični živec. Zlomi z izpahom glavice stegnenice predstavljajo kirurško urgenco. Motene je prekrvavitve glavice stegnenice, zaradi pritiska nastane okvare sklepnega hrustanca že v nekaj urah po poškodbi. Sklep uravnamo v splošni anesteziji in če po uravnavi sklepa zlom ni stabilen, namestimo skeletno vlek skozi tuberositas tibije (pozor pri okvari kolenskih vezi) in z utežmi do 1/6 telesne teže zadržujemo položaj v sklepu (3). RADIOLOŠKA DIAGNOSTIKA Z obsežno radiološko diagnostiko si poskušamo predstaviti anatomijo zloma in zlom ustrezno razvrstiti. Namen takšna analiza zloma je izbrati pravilno taktiko zdravljenja, ustrezen operativni pristop in metodo stabilizacije zloma. V klasično shemo rentgenološke obdelave sodijo zaradi številnih pridruženih poškodb medenice standardni posnetki medenice. Samo sklepno ponvico kolka prikažemo s tremi posnetki po Judetu; ap in dvema poševnima posnetkoma pod kotom 45. S temi posnetki dobimo tridimenzionalno predstavo o anatomiji zloma. Obvezna je preiskava s CT. Poleg natančnega položaja kostnih odlomkov nam le-ta pokaže tudi drobce v samem kolčnem sklepu. S 3-D rekonstrukcijo slik je analiza zloma lažja. Ustrezna analiza zloma omogoča njegovo pravilno razvrstitev. Najbolj uporabljani klasifikaciji (Judet-Letournel in Muller AO) omogočata logično odločitev o izbiri zdravljenja, hkrati pa tudi primerjavo rezultatov zdravljenja med različnimi ustanovami (3). ZDRAVLJENJE Tile je vpeljal izraz»osebnost poškodbe«in z njim opisal vpliv pravilne ocene zloma, poškodovane okončine, splošnega stanja poškodovanca in nenazadnje tudi sposobnosti operativne ekipe na končni rezultat zdravljenja. Kot pri večini sklepnih zlomov je nedvomno dokazano, da dosežemo najboljše rezultate z anatomsko uravnavo odlomkov in stabilno učvrstitev, ki omogoča zgodnje gibanje v sklepu. Toda operacija zlomljene kolčne ponvice je tehnično zahtevna in tudi v najboljših rokah povezana s številnimi zapleti (vnetja in hematomi v operativni rani, globoka venska tromboza, iatrogene poškodbe žil in živcev, periartikularna osifikacija). Pri močno kominutivnih in dislociranih zlomih je velikokrat anatomska uravnava in stabilna osteosinteza nedosegljiva. Uspeh operacije je močno povezan z izkušenostjo operativne ekipe. S številom posegov na kirurga močno upadajo zapleti in narašča delež dobrih uravnav. Matta je šele po 80 operacijah na acetabulumu uspel dvigniti delež anatomskih uravnav iz 50 % na 75 % (4). Tudi v rokah najbolj izkušenih kirurgov je delež neuspelih uravnav močno dislociranih zlomov tudi do 40 % (5). Zaradi zahtevnosti in obsežnosti posega trajajo operacije tudi po več ur, izguba krvi pa ni zanemarljiva (6). Po nepopolno uspeli operaciji je na že težko poškodovana tkiva dodana še okvara mehkih tkiv zaradi operacije same. V takih primerih vse premalokrat pomislimo na rek v ortopediji, da so po dobri konzervativni terapiji rezultati pogosto boljši, kot po slabi operaciji (4,7). Zdravljenje teh poškodb zato zahteva trezno presojo in predvsem izkušeno ekipo. Z razvojem diagnostičnih metod in operativnih tehnik je vse manj indikacij za konzervativno zdravljenje. Če gre za zlome brez premaknitve in če so dovolj stabilni, da omogočajo takojšnje gibanje v sklepu je vredno poskusiti zdravljenje brez operacije z razbremenjevanjem noge in vajami v kolčnem sklepu. Posebno težavna je operativna oskrba kominutivnih zlomov dna ponvice (t.i. centralni izpah kolka), za katero je po nekaterih avtorjih primernejše konzervativno zdravljenje s skeletnim vlekom ali postavitvijo zunanjega fiksatorja. Jasno pa je, da se bomo za operativni poseg odločili težje, če gre za starejšega poškodovanca z osteoporotično spremenjeno kostjo ali številnimi pridruženimi obolenji. Indikacija za operacijo so vsi zlomi s premaknitvijo, še posebej, če segajo v streho kolčne ponvice in zlomi, kjer so ostali v sklepu posamezni fragmenti kosti ali mehka tkiva. Za operacijo se odločimo takoj, ko splošno stanje poškodovanca to dovoli. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

27 Brilej D. Zlomi sklepne ponvice kolka Pogosto so ti zlomi prisotni v sklopu politravme. Prioriteta zdravljenja politravmatiziranih poškodovancev je dekompresija telesnih votlin, zaustavitev krvavitve, stabilizacija medenice in dolgih cevastih kosti, uravnava velikih sklepov in stabilizacija fizioloških procesov organizma v enoti intenzivne terapije. Najpomembnejše vodilo pri primarni oskrbi je čas (8). Analiza nemškega registra poškodovancev je pokazala, da je bila verjetnost zapletov večja, če je primarna oskrba poškodovancev trajala več kot 6 ur. Če upoštevamo zahtevnost in obsežnost operativnega posega na zlomljeni ponvici, zamudno diagnostiko in potrebo po izkušenem operaterju, je razumljivo stališče, da dokončna oskrba teh zlomov ne sodi v primarno kirurško oskrbo politravmatiziranega bolnika (2, 7). Veliko je podatkov v literaturi, da zgodnja stabilizacija zlomov in uravnava dislociranih velikih sklepov zmanjša morbiditeto in mortaliteto pri hudo poškodovanih. In čeprav je primarni cilj zdravljenja politravmatiziranih preživetje, lahko posledice neoskrbljenega zloma močno vplivajo na zdravje preživelih. Zgodnja naravnava sklepa zmanjša verjetnost nastanka avaskularne nekroze, degenerativnega artritisa in osifikatov (7). Najbolje je z rekonstruktivnimi posegi na sklepu počakati na t.i. okno priložnosti (običajno 5. do 10. dan po poškodbi), ko je zaradi stabilizacije procesov vnetnega odgovora organizma na poškodbo dokončna oskrba zlomov varna (8). Zgornjo časovno mejo oskrbe zloma večina avtorjev postavlja na 21 dni po poškodbi. Kasneje je zaradi procesov celjenja oskrba zloma težja in povezana s številnimi zapleti (2). Poseg opravimo v antibiotični zaščiti in ob antikoagulantni zaščiti. Izbiramo med dvema kirurškima pristopoma: zadnji Kocher Langebeckov in sprednji ilioingvinalni pristop. Za oskrbo nekaterih zlomov sta potrebna oba. Zlome uravnamo in jih učvrstimo s ploščicami in vijaki. Pri tem si rutinsko pomagamo z rentgenskim ojačevalcem. Cilj operacije je obnoviti sklepno površino kolčne ponvice in s tem obnoviti biomehaniko sklepa. Z njo poskušamo zagotoviti čvrstost med odlomki, ki nam omogoča zgodnjo mobilizacijo sklepa in poškodovanca. Pred začetkom rehabilitacije je potrebno kritično oceniti stabilnost osteosinteze in jo njej tudi prilagoditi. Nekateri avtorji poročajo o dobrih rezultatih zdravljenja zlomov sklepne ponvice kolka pri starostnikih s primarno implantacijo totalne endoproteze kolka. Pooperativno poškodovanca posedamo. Po odstranitvi drenov začnemo s pasivnimi vajami za kolk in učenjem hoje brez obremenjevanja operirane noge. Nadaljujemo z nizkomolekularnimi heparini. Rehabilitacijo nadaljujemo v zdravilišču s poudarkom na vajah za moč mišic, gibljivost kolka in učenja samostojne hoje. Po 8 tednih, po predhodni rentgenski obdelavi, postopno povečujemo obremenjevanje in po tretjem mesecu bergle tudi opustimo. Načrte v zdravljenju nam lahko preprečijo številni zapleti, ki so povezani z zdravljenjem zlomov kolčne ponvice. O njih se je potrebno s poškodovancem pred posegom odkrito pogovoriti. Le dobra komunikacija med zdravnikom in poškodovancem omogoča njihovo reševanje. Od zgodnjih zapletov zdravljenja naj omenim poškodbe živcev in žil med operacijo (2-3 %), neuresničeni cilji operacije (anatomska uravnava, čvrsta fiksacija), globoka venska tromboza (do 30 %) in pljučna embolija (4-7 %), pooperativna vnetja (1-5 %). V pozne zaplete zdravljenja štejemo heterotopne osifikacije (18-50 %), avaskularno nekrozo glavice stegnenice (3-9 %) in potravmatska artroza kolčnega sklepa (3). REZULTATI ZDRAVLJENJA Umrljivost po zlomu sklepne ponvice kolka dosega 2,5 %. Potrebno pa je poudariti, da je ocena tega najtežjega zapleta težavna, saj so pogosto pridružene poškodbe, ki mnogo bolj ogrožajo življenje poškodovanca. Na preživetje vliva tudi splošno zdravstveno stanje poškodovanca. V Letournelovi seriji je bila umrljivost starejših od 60 let 5,7 %. Pomembnejši pa je vpliv zlomov ponvice na kvaliteto življenja po poškodbi. Tudi do 30 % poškodovancev ne more opravljati dela, kot ga je pred poškodbo. Največjo serijo poškodovancev je objavil Letournel. Zaključil je, da je kar 90 % poškodovancev doseglo dober končni rezultat, če je z operacijo dosegel anatomski položaj v sklepu. Toda zaradi okvare hrustanca tudi anatomski položaj ne zagotavlja dober funkcionalni rezultat. Če je bila uravnava neanatomska, se je zgodnja artroza razvila pri 35 % poškodovancev. Predvsem slabo prognozo imajo izpahi glavice stegnenice z odlomom zadnje stene kljub zgodnji in anatomski uravnavi zloma (5). Murphy je z multivariantno analizo ugotavljal vpliv raznih dejavnikov na slab funkcionalni rezultat po operativni oskrbi zloma sklepne ponvice kolka. Ugotovil je, da so na slab rezultat pomembno in neodvisno vplivali oblika zloma (močno dislocirani in kominutivni zlomi), uspešnost uravnave zloma (< 2mm dislokacije odlomkov), 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

28 Brilej D. Zlomi sklepne ponvice kolka lokalni zapleti (vnetja) in heterotopni osifikati. Starost poškodovanca in pridružene poškodbe so vplivale na slab rezultat preko suboptimalne uravnave kostnih odlomkov (9). SKLEP Zlomi kolčne ponvice so hude, a na srečo redke poškodbe. Skupaj s pridruženimi poškodbami pogosto ogrožajo življenje poškodovanca. Cilj zdravljenja je zagotoviti dober položaj odlomkov v sklepu, ki omogoča zgodnjo rehabilitacijo in preprečuje nastanek popoškodbenih artrotičnih sprememb. Pri večini teh zlomov je potrebna operativna terapija. Toda ti posegi so zahtevni in tudi v rokah izkušenih kirurgov združeni s številnimi zapleti. In tudi dober operativni poseg ne zagotavlja dober funkcionalni rezultat. Literatura 1. Tile M. Introduction. In: Tile M ed. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1995: Rommens PM, Hessmann MH. Azetabulumfrakturen. Unfallchirurg 1999; 102: Helfet DL, Bartlett CS. Acetabular Fractures. In: Ruedi TP, Murphy WM eds. AO principles of fracture management. Stuttgart: Thieme 2000: Tile M. Management. In: Tile M ed. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1995: Letournel E. Treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. Clin Orthop 1993; 292: Chip Routt ML, Swiontkovski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures. J Bone and Joint Surg 1990; 72 A: Wiese K, Maurer F, Schrade J. Huftgelenkluxationen und frakturen. Acetabulumfrakturen. Orthopade 1997; 26: Trentz OL. Polytrauma: patophysiology, priorities, and management. In: Ruedi TP, Murphy WM eds. AO principles of fracture management. Stuttgart: Thieme, 2000: D. Murphy, M. Kaliszer b, J. Rice a, J.P. McElwain. Outcome after acetabular fracture. Prognostic factors and their inter-relationships. Injury 2003; 34: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

29 Demšar A, Plaskan L. Medicinska rehabilitacija bolnikov po poškodbah medeničnega obroča MEDICINSKA REHABILITACIJA BOLNIKOV PO POŠKODBAH MEDENIČNEGA OBROČA Aleš Demšar 1, Lidija Plaskan 2 UVOD Medenica je velika in bogato prekrvljena kost, ki predstavlja temelj človekove statike. Nosi hrbtenico in s svojo obliko in naklonom determinira njen položaj, fiziološke in morebitne patološke krivine. Kot velika skleda nosi in varuje trebušno vsebino. Vanjo sta stabilno vsajena oba spodnja uda, zato je hkrati tudi temelj človekovega premikanja. MEHANIZMI POŠKODOVANJA Poškodbe medeničnega obroča sodijo pretežno med visoko energetske poškodbe, do katerih pride pri prometnih nesrečah (pri bočnih in čelnih trčenjih, pri traktorskih nesrečah, pri padcih z motorji), pri padcih z višine (alpinisti, smučarji), pri zasutju. OSNOVNA NAČELA MEDICINSKE REHABILITACIJE S stališča rehabilitacije jih delimo na izolirane poškodbe medeničnih kosti, pridružene poškodbe v sklopu multiplih poškodb, poškodbe križnice in trtice, poškodbe simfize ter na banalne poškodbe (kontuzije, hematomi ipd.). Posebno skrb posvečamo poškodbam acetabuluma s centralno luksacijo, ki predstavljajo klasično sklepno poškodbo z obsežno poškodbo sklepnega hrustanca, ki neminovno privede do pojava zgodnje popoškodbene artroze. Pogosto kompromitirana prekrvavitev kolka poveča tveganje za nastanek zgodnje ali kasne avaskularne nekroze stegnenične glavice. Cilj celostne medicinske rehabilitacije teh bolnikov je kar najboljši končni funkcionalni rezultat, ki je vedno odvisen: od narave same poškodbe, od spremljajočih poškodb notranjih organov ali perifernih živcev, od pravočasne in ustrezne kirurške oskrbe, od agresivne zgodnje medicinske rehabilitacije (ZMR), od ustrezne in kontinuirane nadaljevalne medicinske rehabilitacije ter od ustrezne psihofizične kondicije in primerne motivacije bolnika. Če kje, je ravno pri obsežnih poškodbah medenice potrebno razlikovati med optimalnim in realnim rezultatom rehabilitacije. Optimalni rezultat pomeni normalno in nebolečo gibljivost prizadetih segmentov in normalno funkcioniranje. Upoštevaje zgoraj navedene dejavnike pa se realni rezultat od optimalnega velikokrat močno razlikuje, kar je moč predvideti že na samem začetku in smo to bolniku dolžni povedati, če ne takoj, pa vsaj v teku rehabilitacije. Vsekakor mora biti s tem seznanjen fiziater, da bo znal rehabilitacijo pravočasno zaključiti in oceniti bolnikovo preostalo funkcionalno sposobnost. Kirurška oskrba Kirurgi zlome medenice stabilizirajo s pomočjo notranje ali zunanje fiksacije. Za potrebe medicinske rehabilitacije (MR) ustrezna kirurška oskrba pomeni takšno stabilizacijo zlomov, ki omogoča takojšnjo kineziterapijo in vertikalizacijo. 1 Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 2 Lidija Plaskan, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

30 Demšar A, Plaskan L. Medicinska rehabilitacija bolnikov po poškodbah medeničnega obroča Zgodnja medicinska rehabilitacija Zgodnja medicinska rehabilitacija (ZMR) predstavlja čas takoj po operativni oskrbi do odpusta iz bolnišnice. Njena glavna naloga je preprečitev predvidljivih zgodnjih zapletov na dihalih (atelektaze, hipostatske pljučnice) in krvožilnem sistemu (pljučna embolija, globoka venska tromboza) ter ustvarjanje pogojev za uspešno nadaljevanje MR po odpustu iz bolnišnice v zdravilišču in doma. Kvalitetna in dovolj agresivna ZMR determinira končni funkcionalni rezultat, kar postaja vse bolj aktualno zaradi nenehnih zahtev po skrajševanju ležalne dobe. Zavedati se moramo, da kar»zamočimo«v bolnišnici, tega ni moč nikoli več v celoti nadoknaditi ne v zdravilišču, ne kasneje pri ambulantni rehabilitaciji. Algoritem ZMR obsega respiratorno fizioterapijo in tromboprofilakso (RT & TP), s katero začnemo neposredno po operaciji in jo izvajamo ves čas hospitalizacije, proti bolečinsko električno stimulacijo (PBES), vaje za moč rok in učenje uporabe trapeza. S kontinuiranim pasivnim razgibavanjem (KPR) na kinematični opornici začnemo takoj, ko so odstranjeni vsi dreni. Sledi učenje posedanja, vstajanja in hoje. Bolnike učimo hoditi najprej s hoduljo, nato pa z berglami, stopnjo obremenitve določi vedno operater. Ko bolnik začne hoditi, mu predpišemo bergle in orientacijsko izmerimo dolžino spodnjih udov ter zabeležimo morebitno prikrajšavo. Nadaljevalna medicinska rehabilitacija Nadaljevalna medicinska rehabilitacija (NMR) je obdobje od odpusta iz bolnišnice do zaključka in jo delimo na rehabilitacijo v zdravilišču in ambulantno rehabilitacijo po domiciliarnem principu. Rehabilitacija v zdravilišču Bolnike z obsežnimi poškodbami medeničnega obroča in zlomi acetabuluma napotimo na stacionarno rehabilitacijo v zdravilišče naravnost iz bolnišnice, ko so operativne rane zaceljene, pridružene poškodbe stabilne, bolnik brez ortostatskih motenj in samostojno pomičen s pomočjo bergel in v spremstvu zaradi varnosti. Bolnik mora biti sposoben za hidrogimnastiko (HG) v bazenu ali vsaj v Hubbardovem tanku. To je obdobje intenzivnega odvijanja reparatornih procesov, ko nastajajoče brazgotine zaradi obsežnosti poškodb lahko kaj hitro privedejo do kontraktur in nepopravljivih funkcionalnih deficitov, zato mora biti prav v tem obdobju MR agresivna in kontinuirana. V zdravilišču ima bolnik za to vse pogoje, hkrati pa dovolj možnosti za počitek, ki ga v zgodnjem obdobju po tako hudi poškodbi zanesljivo potrebuje. To še posebej velja za bolnike, ki so od rehabilitacijskih ustanov oddaljeni več kot 15 do 20 km in vezani na javni prevoz. Nadaljevalna MR doma Po prihodu bolnika iz zdravilišča ne bolnik, ne njegov izbrani osebni zdravnik (IOZ) ne smeta»zaspati«! Vedeti morata, da v tako kratkem času reparatorni procesi še zdaleč niso zaključeni, zato bolnik zanesljivo še ni ustrezno rehabilitiran. Take hude poškodbe rabijo svoj čas, kar je potrebno bolniku povedati na samem začetku in ga na to spomniti še večkrat v teku rehabilitacije. Tudi zdravniški komisiji za odobravanje bolniškega staleža (BS) bi takšno pojasnilo večkrat zelo koristilo. Bolnik in njegov IOZ se po prihodu iz zdravilišča soočata z vrsto problemov, kot so bolnikove subjektivne težave, ki so prvenstveno odvisne od teže poškodbe pa tudi od»supranazalne konstelacije«bolnika. Bolniku še vedno grozi GVT, pestijo ga kontrakture in slaba gibljivost, ektopične osifikacije, problemi medeničnega dna (težave pri odvajanju, potenčne motnje) in periferne živčne lezije (n. ishiadicus, n. peroneus). Zato je IOZ dolžan bolnika prevzeti takoj po prihodu iz zdravilišča in ga brez odlašanja napotiti na ambulantno rehabilitacijo v področno FT enoto, ki je za tako zahtevno rehabilitacijo ustrezno opremljena. Priporočljivo je, da za ordiniranje programa nadaljevalne rehabilitacije konzultira fiziatra, kateremu mora predložiti odpustnico iz bolnišnice ali izvid kontrolnega pregleda pri kirurgu po prihodu iz zdravilišča ter zaključno poročilo iz zdravilišča. Kirurg je v svojih izvidih dolžan navesti stopnjo dovoljenega obremenjevanja pri hoji, obseg, v katerem bolnik lahko izvaja pasivne in aktivne gibe in pomembnejša odstopanja od normalne anatomske repozicije, ki bodo determinirala potek rehabilitacije. V tej fazi rehabilitacije je potrebno izmeriti morebitno funkcionalno prikrajšavo in jo ustrezno egalizirati s pomočjo ortopedskih vložkov ali ortopedskih čevljev, pri čemer ne gre pozabiti da je mogoče ortopedske čevlje na račun ZZZS predpisati šele pri prikrajšavi, ki je večja kot 2,5 cm. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

31 Demšar A, Plaskan L. Medicinska rehabilitacija bolnikov po poškodbah medeničnega obroča IOZ bo izstavil DN, na katerem bo ordiniral: meritve gibljivosti prizadetih sklepov na začetku in ob kontroli 2 x, PBES (TENS, DD, IF) 15 x, KPR na kineteku 15 x, asistirano aktivno razgibavanje 15 x, izokinetične vaje na statičnem kolesu 15 x, šola hoje 15 x, navodila za delo doma 3 x. Po opravljeni FT bo bolnika z rezultati kontrolnih meritev naročil na kontrolo, preveril izvid kontrolnega pregleda pri kirurgu, naročene omejitve, dovoljene obremenitve in mu ponovno izstavil DN, na katerega bo ordiniral: meritve gibljivost pred kontrolo 1 x, KPR na kineteku 15 x, aktivne vaje 15 x, vaje na statičnem kolesu z dodajanjem upora 15 x, šola hoje 15 x, navodila za delo doma 3 x. Ko nam kirurg napiše, da so zlomi zaceljeni, je kirurško zdravljenje praviloma zaključeno, mi pa s programom FT obvezno nadaljujemo, dokler nam rezultati opravljenih meritev prikazujejo napredek, pa čeprav majhen. Ko po končanem kirurškem zdravljenju pri dveh zaporednih kontrolah ni več napredka, z vodenim rehabilitacijskim programom zaključimo. Ob zaključku je potrebno oceniti preostali funkcionalni deficit in posledično oviranost, da bo možna ustrezna ocena delazmožnosti. Če je rehabilitacijo vodil kirurg, je dolžan podati mnenje sam, če pa je vodenje rehabilitacije prevzel fiziater, je to mnenje dolžan dati on. PRIDRUŽENE periferne živčne lezije Največkrat sta prizadeta n. ishiadicus in n. peroneus ali n. tibialis, redkeje n. femoralis, n. obturatorius ali nn. gluteales. Diagnozo periferne živčne lezije moramo postaviti že v bolnišnici. Običajno tam naredimo tudi prvi EMG, ki pa je smiseln šele najmanj tri tedne po poškodbi. Kontrolne EMG naroča kirurg ali fiziater, ki vodi rehabilitacijo. Če boste rehabilitacijo vodili sami, prvi kontrolni EMG naročite 3 mesece po poškodbi, naslednjega pa vsakih 6 mesecev. Ko EMG pokaže, da je reinervacija zaključena, tudi vodeno rehabilitacijsko obravnavo zaključimo. S terapijo periferne živčne lezije začnemo takoj, ko smo jo diagnosticirali, jo nadaljujemo v zdravilišču in brez prekinitve obvezno tudi pri ambulantni rehabilitaciji. Pri poškodbah medenice so razdalje, ki jih mora regenerirajoči se živec premostiti, dolge, zato je potreben čas, ki ga je treba vkalkulirati v program rehabilitacije in je vsaka nestrpnost s strani bolnika ali ZK-I. neutemeljena. Najpomembnejši del rehabilitacije pri perifernih živčnih lezijah ni elektrostimulacija, ampak kinezioterapija, v teh primerih seveda KPR. Z ustrezno rehabilitacijo moramo poskrbeti, da bo efektor v ustrezni kondiciji (ohranitev voljnosti sklepne ovojnice, prisklepnih mehkih struktur, trofike in fiziološke dolžine mišic), ko bo živec regeneriral v tolikšni meri, da bo lahko izvedel gib. Če bomo zanemarili gibljivost in se bodo razvile nepremagljive kontrakture, nobena, še tako dobra reinervacija ne bo vrnila funkcije. Če tega niso storili že v bolnišnici, bolnika oskrbimo z ustrezno ortozo, najpogosteje je potrebna peronealna ortoza, ki mora biti individualno izdelana. Ker so periferni živci mešani živci, periferne živčne lezije pogosto spremljajo bolečine, zato je potrebno bolniku zagotoviti zadostno analgezijo. Bolniku, ki ima spremljajočo periferno živčno lezijo, na DN ordiniramo: mišični in elektrostatus prizadetih mišic 2 x, meritve aktivne in pasivne gibljivosti prizadetih sklepov 2 x, TENS, DD proksimalno od mesta poškodbe 20 x, KPR na kineteku 20 x, asistirano aktivno razgibavanje 20 x, električna stimulacija mišic z oceno 0, 1 in 2 20 x, bio feed-back prizadetih mišic 20 x, aktivne vaje za mišice z oceno 3 in več 20 x, 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

32 Demšar A, Plaskan L. Medicinska rehabilitacija bolnikov po poškodbah medeničnega obroča izokinetične vaje na statičnem kolesu 20 x, navodila za delo doma 3 x. Bolnika kontroliramo klinično vsakih 6 tednov, od fizioterapevtke vsakokrat zahtevamo aktualen mišični in elektro status ter aktivno in pasivno gibljivost prizadetih sklepov. Na podlagi teh podatkov sestavimo nadaljevanje rehabilitacijskega programa. Vodena rehabilitacija traja 12 do 18 mesecev in se ravna po kliničnem izvidu, rezultatu meritev in EMG izvidu. Ko mišični status pokaže moč prizadetih mišic 4 ali več, bolnika naučimo aktivnih vaj proti uporu in, ko jih bolnik obvlada, z vodeno rehabilitacijo zaključimo brez kontrolnega EMG, bolnik bo z normalno fizično aktivnostjo postopoma dosegel normalen končni funkcionalni rezultat. Če pa mišična moč ne preseže ocene 3, se ravnamo po EMG izvidu. Dokler je reinervacija v teku, smo dolžni bolniku omogočiti vodeno rehabilitacijo. Ko pa je reinervacija zaključena, z vodeno rehabilitacijo brezkompromisno končamo, ocenimo zaostali funkcionalni deficit in podamo mnenje o zmanjšani funkcionalni sposobnosti, ki služi kot osnova za oceno delazmožnosti. BANALNE POŠKODBE Bolnikov z banalnimi poškodbami v področju medeničnega obroča ne hospitaliziramo. Ti bolniki se ne smejo zaležati. Prva dva dni po poškodbi lahko poležavajo, vendar morajo pod zadostno analgetično zaščito vstajati za obroke in opravljanje fizioloških potreb. Bolnikom s poškodbo križnice in trtice svetujemo sedenje na plavalnem obroču. Poškodovane dele intenzivno hladimo z ledom, preko noči pa bolniku napravimo ovitek s Heparin vsebujočo kremo. Bolnika spodbujamo, da je aktiven in pokonci. Tretji dan ga napotimo na fizikalno terapijo (FT). Na delovni nalog (DN) ordiniramo krioterapijo, PBES, pri obsežnejših hematomih tudi kontinuirano pasivno razgibavanje, sicer pa asistirano in aktivno razgibavanje ter izokinetične vaje na statičnem kolesu (ne pri poškodbah križnice in trtice!). Praviloma bo zadostovalo 10 terapij, prvih pet naj izvaja vsak dan, naslednjih 5 pa vsak 2. dan, program pa doma 1 do 2 krat ponovi. Čim je dosežena normalna gibljivost, s FT prenehamo in bolnika usmerimo v normalno vsakdanje življenje. Tri tedne bolniškega staleža je praviloma več kot dovolj. SKLEP Poškodbe kosti medeničnega obroča sodijo med poškodbe, ki ogrožajo življenje ali puščajo resne funkcionalne posledice, zato predstavljajo izziv tako za kirurga, kot za fiziatra. Racionalno sodelovanje operaterja in fiziatra, izbira najugodnejšega načina zdravljenja, takojšnja stabilizacija, zgodnja mobilizacija, agresivna ZMR, dobro vodena NMR so postulati, ki determinirajo končni uspeh! Literatura 1. Štefančič M, ur. Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema. DZS Ljubljana, spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

33 Kraniocerebralne poškodbe

34

35 Gremc Š. Pasti pri diagnostiki in oskrbi poškodbe glave v predbolnišničnem okolju PASTI PRI DIAGNOSTIKI IN OSKRBI POŠKODBE GLAVE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU Štefek Grmec 1 Kot vodilni vzrok smrti med poškodovanci zahteva poškodba glave zgodnjo pravilno oskrbo. Oskrba poškodbe glave je dinamični proces, ki se začne že na mestu dogodka. Cilj oskrbe je preprečiti ali zmanjšati tveganje razvoja sekundarne poškodbe možganov (hipotenzija, hipoksija, edem). Učinkovitost tega procesa je odvisna predvsem od razvoja dobrega in kontinuiranega sodelovanja predbolnišnične in bolnišnične službe. ETIOLOGIJA IN EPIDEMIOLOGIJA - Travmatska poškodba možganov je eden od vodilnih vzrokov smrti (68 %) in invalidnosti v razvitih državah. - Na prebivalcev je bolnikov hospitaliziranih zaradi poškodbe možganov, od tega jih umre Skupina z največjim tveganjem je starostna skupina med 15 in 35 letom. - Razmerje med moškimi in ženskami je 2,5 : 1. - Poškodba glave je po pogostosti (70 % poškodovancev) takoj za poškodbami udov (85 %). - Le 22 % hudo poškodovanih nima poškodbe glave. - Le 19 % poškodovancev, ki so sprejeti na intenzivno enoto, ima izolirano poškodbo glave. - Poškodbo glave najpogosteje spremljajo poškodbe udov (70 % poškodovancev), sledijo poškodbe prsnega koša (35 %) in poškodbe trebuha (20 %). - Prometne nesreče predstavljajo daleč najpogostejši vzrok tovrstnih poškodb (65 %). Namen nadaljnega teksta ni podati celovite slike diagnostike in oskrbe poškodbe glave, ampak spomniti na posamezne elemente, ki se v predbolnišničnem okolju, posebej pri večjem številu poškodovancev, lahko spregledajo. OSNOVNE TOČKE PRI OSKRBI POŠKODBE GLAVE 1. Ali k poškodbi glave pristopamo po ABCDE načelih? (A zagotovitev proste dihalne poti; B optimiziranje oksigenacije in predihavanja; C- zagotovitev primernega krvnega obtoka; D orientacijski nevrološki pregled; E preprečitev hipotermije in določanje mehanizma poškodbe)? 2. Kdaj intubiramo poškodovanca s poškodbo glave (GCS = 8 ali < 8, zavarovanje dihalne poti, nezadovoljivo dihanje in potreba po dodatnem predihavanju)? 3. Kako intubiramo poškodovanca s poškodbo glave (in line intubacija z ročno imobilizacijo vratne hrbtenice, Sellickov manever, hitra sekvenčna intubacija ali sekvenčna medikacija sedativi, analgetiki, anestetiki, mišični relaksansi)? 4. Pri vsaki poškodbi glave (posebej z motnjami zavesti) imboliziramo vratno hrbtenico z ovratnico! 5. Hipoksija ubija! Zagotoviti moramo SaO2 > 95 % (najmanj pretok kisika 10 l /min) in kapnometrijske vrednosti etco2 med 4 4,66 kpa (30 35 mmhg)! 6. Hipotenzija hipovolemija tudi ubija! Cilj je zaustavitev krvavitve in nadomeščanje izgubljenega volumna (srednji arterijski tlak mora biti > 90 mmhg ali sistolni tlak za odraslega poškodovanca > 120 mmhg). Nujna je vzpostavitev najmanj dveh perifernih i.v. kanil (G 14 G16) in uporaba izotoničnih raztopin ter koloidov (NE Ringer laktat ali raztopine glukoze). Če po primernem nadomeščanju volumna hipotenzija traja še naprej, lahko uporabimo vazopresorske učinkovine! 7. Orientacijski nevrološki pregled! GCS, ocenitev zenic (reakcija, velikost, oblika in enakost), pojav krčev! Oceniti moramo lego zrkel in spontanih gibov zrkel, kornealni refleks, refleks kašlja in žrelni refleks ter tip dihanja. Ocenimo motorični odgovor na vseh štirih ekstremitetah (monopareza najverjetneje govori za periferno poškodbo živca, hemipareza za znotrajlobanjsko poškodbo in parapareza za spinalno poškodbo). 8. Poškodovanca moramo sleči in opraviti celotni pregled s kontrolo in vzdrževanjem normalne telesne temperature (pregled od glave do pet!): pregled lasišča; 1 Doc. dr. Štefek Grmec, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

36 Gremc Š. Pasti pri diagnostiki in oskrbi poškodbe glave v predbolnišničnem okolju periorbitalni hematomi, Battle ovo znamenje (retroaurikularni hematom), rinoreja, otoreja sum na zlom lobanjskega dna; pregled lobanjseka svoda; pregled glave zaradi tujkov (steklo, kovina); pregled oči zaradi krvavitve, penetrantnih poškodb, pregled vida, dislokacije leč in kontaktnih leč; pregled možganskih živcev; pregled nosu, ustne votline in ušesnih kanalov (otoskopsko: hematotimpan); pregled obraznih kosti (bodi pozoren na krepitacije, edem, nestabilnost in deformacije); pregled vratu in vratne hrbtenice (palapcija na bolečnost, deformacije - malokluzija, subkutani emfizem, deviacija sapnika, simetričnost utripa, nevrološki pregled vratu, poškodbe mehkih struktur (obstrukcija dihalnih poti, stridor, hematomi, šum, krepitacije, dispnoa, disfonija, disfagija, Hornerjev sindrom, hemoptiza); 9. Osnovni monitoring (EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija, kapnografija, temperatura)! 10. Opozorilna znamenja pri blagi poškodbi glave: - zaspanost ali težave pri prebujanju (prebujati na 1-2 uri); - navzeja ali bruhanje; - konvulzije; - krvavitev ali iztekanje likvorja iz nosu in/ali ušes; - hudi glavobol; - slabost ali parestezije rok ali nog; - zmedenost ali čudno obnašanje; - spremembe na zenicah; - tahikardija, bradikardija, nenavadna oblika dihanja. Literutura. 1. Piek J, Gentleman D. PACT Module 1: Neurotrauma. A ESCIM Multidisciplinary Education Programme, Distance Learning Course for Intensive Care Training, ESCIM Task Force on Educational Issues in Intensive Care Medicine and Centre for Medical Education University of Dundee, 2000: Špec Marn A et al. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana, 2002: Nardi D, Di Bartolomeo S, Oakley P. Patients with multiple trauma including head injuries. In: Soreide E, Grand CM. Prehospital Trauma Care, Marcel Dekker, Inc, New York Basel, 2001: Grmec Š, Klemen P, Zabavnik Z, Podgoršek D. The effect of prehospital care on outcome in severe head injury. Akkuttjournallen Scand J Trauma Emerg Med, 2002; 10(2) suppl 1: Grmec Š, Klemen P, Mally Š. Huda poškodba glave pri poškodovancu s politravmo. In: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina izbrana poglavlja 7, Osmi mednarodni simpozij o urgentni medicini, Zbornik 2001: Grmec Š, Kupnik D, Zabavnik Z. Uporaba zdravil pri oskrbi dihalne poti poškodovancev v predbolnišničnem okolju. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina izbrana poglavlja 2003, 10 mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, Zbornik 2003: Grmec Š, Mally Š. Pre - hospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J, 2004; 3: (v tisku). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

37 Kupnik D. Posebnosti oskrbe poškodovancev z maksilofacialnimi poškodbami v predbolnišničnem okolju POSEBNOSTI OSKRBE POŠKODOVANCEV Z MAKSILOFACIALNIMI POŠKODBAMI V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU Dejan Kupnik 1 Poškodovance z maksilofacialno poškodbo najpogosteje neposredno ogroža zaprtje dihalnih poti s posledično zadušitvijo, obilna krvavitev in poškodba vratne hrbtenice/hrbtenjače. Zato je prva naloga predbolnišnične ekipe pri obravnavi teh poškodovancev zaščita in oskrba dihalnih poti, podpora dihanja in krvnega obtoka, zaustavitev krvavitve oziroma znotrajvensko nadomeščanje tekočin, ustrezna oksigenacija, stabilizacija vratne hrbtenice in analgezija. Ostale ukrepe izvajamo glede na stanje poškodovanca. OSKRBA DIHALNE POTI Iz dihalnih poti je potrebno odstraniti vse proste delce (delce tkiv in kosti, proste zobe, proteze), izbruhanine in kri. V primeru aspiracije je najpogosteje zamašen desni glavni bronhus. Ustno votlino v primeru dobro vidnih in odstranljivih tujkov očistimo tako, da gremo z orokavičenim stegnjenim kazalcem ob notranji strani lica (ne po sredini ustne votline!) v globino; prst na koncu upognemo v obliko kavlja in potegnemo tujke navzven. Enako ponovimo še na drugi strani. Pomagamo si lahko tudi z aspiratorjem, z laringoskopom pa si prikažemo oro- in hipofarinks ter grlo. Težavo lahko predstavlja tudi raztrganina jezika in posledično zdrknjenje preostanka jezika nazaj. V tem primeru ga s prijemalko primemo in učvrstimo tako, da ne moti nadaljnje oskrbe dihalne poti. Tudi kri iz krvavečih ran lahko zapre dihalno pot. Pri zaustavljanju krvavitev si pomagamo z neposrednim pritiskom gaze na krvaveče mesto ali stisnjenje krvaveče žile s peanom. Ko odpravimo omenjene neposredne vzroke za zaporo dihalne poti, se posvetimo (ob indikaciji) definitivni oskrbi dihalne poti z endotrahealno intubacijo. Le-to izvedemo ob dihalnem zastoju, zoženi zavesti z GCS 8 ali manj, hudi poškodbi glave in vratu, poškodbi prsnega koša z razvitimi ali razvijajočimi se znaki dihalne stiske (ob nestabilnem prsnem košu, masivnem hemotoraksu, tenzijskem pnevmotoraksu), poškodbi obraznega tkiva z razvijajočim se edemom, večjih ogrožajočih krvavitvah in šoku. V glavnem pa poškodovanca intubiramo v primeru nezadostnosti dihanja, nezmožnosti lastne zaščite dihalnih poti, zapore zgornjih dihal, povišanega znotrajlobanjskega tlaka in napredujoče hipoksemije. K intubaciji vedno pristopimo tako, kot da bi poškodovani imel poškodovano vratno hrbtenico (intubacija v liniji s pomočnikom, ki stabilizira glavo v nevtralnem položaju brez vleka ali ekstenzije vratu). Stanja, na katera moramo biti še posebej pozorni so kontuzijske značke na vratu, otekline vratu (še posebej naraščajoče), dispneja, sprememba glasu poškodovanca, oteženo požiranje in peneče se krvavitve v predelu vratu. Predel vratu pretipamo in iščemo krepitacije podkožnega emfizema, občutljivost in krepitacije v predelu grla in traheje v primeru zlomov teh struktur. Še posebej nevarna so stanja, kjer je poškodovani zavesten, diha še normalno, poškodbe glave in vratu pa so takšne, da nakazujejo skorajšnje zaprtje dihalne poti. V tem primeru se zapletom izognemo z metodo hitre sekvenčne intubacije (5). Še vedno je bolje hudo poškodovanega, pri katerem lahko pričakujemo postopno zaprtje dihalne poti (čeprav v tistem trenutku ne kaže znakov dihalne stiske), intubirati, kot pa kasneje ostati nemočen ob že popolni zapori in zadušitvi. Poškodovanemu kasneje, če intubacija ni več potrebna, še vedno lahko odstranimo tubus. Kadar so prisotne poškodbe nad grlom, se ob neuspeli endotrahealni intubaciji poslužimo krikotiroidotomije. Pri poškodbah v višini grla se v primeru neuspele endotrahealne intubacije poslužimo urgentne trahestomije. Poškodbe na nivoju traheje so lahko kljub uspešni endotrahealni intubaciji usodne in je potrebna čimprejšnja oskrba s strani torakalnega kirurga. OSKRBA KRVAVITEV Kljub temu, da krvavitve iz površinskih odrgnin glave in vratu lahko izgledajo dramatično, pa so redko vzrok izkrvavitve. Na drugi strani pa imamo lahko majhno vbodnino, za katero mislimo, da je potrebna samo oskrba z 1 Dejan Kupnik, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

38 Kupnik D. Posebnosti oskrbe poškodovancev z maksilofacialnimi poškodbami v predbolnišničnem okolju zašitjem, pa se v globini skriva poškodovana arterija. V tem primeru ne smemo spregledati neprestano krvavitev iz ranice, iz katere lahko poškodovani v primeru prizadetosti srednje velike arterije tudi izkrvavi. Neposredna oskrba seveda obsega neposreden pritisk na tako rano. Če se krvavitev ne ustavi, skušamo v rani poiskati krn krvaveče žile. Če je v rani viden krvaveč krn žile, lahko krvavitev najbolj učinkovito zaustavimo s pomočjo peana in nastavitvijo ligature (če imamo na terenu ustrezen material). Če gre za krvavitev iz arterije, je potrebno stisniti vsaj proksimalni krn arterije, ki ga bomo spoznali po pulzirajoči krvavitvi. Če ga najdemo, stisnemo tudi distalni krn. Če gre za masivno krvavitev iz karotidnega vejevja, lahko prehodno pretisnemo eno skupno karotidno arterijo, ne da bi pri predhodno zdravem povzročili možganski infarkt (1). Enako velja za krvavitev iz notranje jugularne vene, kjer lahko v primeru krvavitve iz nje, nastavimo ligaturo na eni strani brez retrogradnih zapletov v tem kratkem času do definitivne kirurške oskrbe (1). Ker lahko poškodovani krvavi tudi zaradi poškodovanih kosti v predelu obraza (maksila, nos, etmoidalni predel), lahko te krvavitve vsaj prehodno zaustavimo s prednjo in/ali zadnjo nosno tamponado. OSKRBA VRATNE HRBTENICE Ker so poškodbe glave, vratu in zgornjega dela prsnega koša pogosto povezane s poškodbo vratne hrbtenice, moramo poskrbeti tudi za njeno zaščito. Pri endotrahealni intubaciji intubiramo v liniji. To pomeni, da nam pomočnik s spodnje (lahko tudi z zgornje strani, če nas pri tem ne ovira) strani učvrsti glavo in vrat poškodovanca, in sicer brez ekstenzije ali vleka. Ko je poškodovanec uspešno (potrjeno z avskultacijo in kapnografijo) intubiran, mu namestimo trdo vratno opornico in glavo učvrstimo v nevtralnem položaju še z obglavnimi oporami, ki jih na trdo spodaj ležečo podlago učvrstimo preko poškodovančevega čela in brade. Šele po tem lahko prenehamo z manualno stabilizacijo vratne hrbtenice. NADALJNJE SPREMLJANJE POŠKODOVANCA Med primarno in nadaljnjo oskrbo je potrebno poškodovanca ves čas nadzorovati tudi s pomočjo trikanalne elektrokardiografije, meriti pulz, krvni tlak, odstotek nasičenosti arterijske krvi s kisikom (pulzna oksimetrija), intubiranemu merimo tudi kapnometrične vrednosti (še bolje je uporabljati kapnografijo, če je možno). Preprečiti je treba podhladitev poškodovanca. Poškodovancu dovajamo kisik v visokem odstotku preko ohio maske oziroma endotrahealnega tubusa, preko znotrajvenskih kanil z velikim pretokom (14 do 16 G- rjava oziroma siva) dovajamo infuzijske tekočine (koloide oziroma kristaloide (ne raztopin glukoze). Ob znakih povišanega znotrajlobanjskega tlaka je potrebno poskrbeti za ustrezno oksigenacijo poškodovanca in vzdrževanje primerne možganske prekrvavitve. Možganski prekrvavitveni tlak naj bi bil od mmhg, dosežemo ga z vzdrževanjem srednjega arterijskega tlaka okoli 90 mmhg (10). Intubiranega poškodovanca je treba ustrezno sedirati in analgezirati, izjemoma mišično relaksirati. Hipovolemični poškodovanci naj ležijo vodoravno, ob normovolemiji lahko dvignemo vzglavje za 15 do 30 o. Dovajamo manitol v dozi 0,25 g/kg telesne teže in poškodovanca poglobljeno predihavamo do kapnometričnih vrednosti mmhg. Slednja dva ukrepa izvajamo le ob očitnih znakih povišanega znotrajlobanjskega tlaka. SEKUNDARNA OSKRBA Ko smo oskrbeli dihalno pot, podprli dihanje in krvni obtok in začasno zaustavili večje ogrožajoče krvavitve, se posvetimo nadaljnji oskrbi. V praksi poteka oskrba poškodovanca v smeri takojšnjega in hkratnega odpravljanja neposredno življenjsko ogrožajočih poškodb (zapora dihalne poti, tenzijski pnevmotoraks, srčna tamponada, nestabilni prsni koš, masivni hemotoraks, masivne krvavitve ). Kasneje, ko smo te težave rešili, se posvetimo podrobnejšemu pregledu poškodovanca v celoti. Na področju glave in vratu iščemo kontuzijske značke, odrgnine in raztrganine. Odprte zlome sterilno pokrijemo z gazo, po možnosti še pred tem fotografiramo. Kostnih fragmentov ali tkivnih raztrganin ne odstranjujemo, samo sterilno pokrijemo. Če je poškodovanec zavesten, preverimo njegov/njen vid (naj prešteje naše prste). Povprašamo po dvojnem vidu, opazujemo morebitne motnje gibanja očesnih zrkel in ocenimo zenice: njuno velikost, enakost višinske lege, obliko, reakcijo na svetlobo in akomodacijo (pozorni smo na znake povišanega znotrajlobanjskega tlaka in ustrezno ukrepamo). Če je prisoten dvojni vid, motnje bulbomotorike ali neenaka višina lege zenic, gre verjetno za poškodbo sten orbite. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

39 Kupnik D. Posebnosti oskrbe poškodovancev z maksilofacialnimi poškodbami v predbolnišničnem okolju Velikost zenic in njihova reakcija na svetlobo nam dajo podatek o morebitnem povišanem znotrajlobanjskem tlaku (znotrajlobanjske krvavitve z istostranskim razširjenjem zenice). Enoftalmus ponavadi kaže na zlom dna in/ali notranje stene orbite, eksoftalmus pa na krvavitev v sami orbiti. Periorbitalni edem in hematom kažeta na zlom maksile ali zigomatične kosti, izključen pa ni zlom baze lobanje. Do subkonjunktivalne krvavitve pride ponavadi po neposrednih topih udarcih na zrklo ali zlomih zigomatične kosti. Retrobulbarne krvavitve opozarjajo z eksoftalmusom, bolečinami in zmanjšano vidno ostrino ter zahtevajo čimprejšnjo kirurško oskrbo. Palpiramo orbitalni rob in iščemo defekte, posebej v predelu frontozigomatičnih in zigomatikomaksilarnih šivov ter zigomatičnega loka; enako storimo še v področju mandibule, kjer smo pozorni na bolečino, defekte in krepitacije. Nos pregledamo glede deformacij, bolečnosti, patološke premakljivosti in težav pri dihanju. Pri zlomih baze lobanje pride do krvavitve iz nosu ali iztoka možganskega likvorja iz nosu. V tem primeru ne vstavljamo nosnega endotrahealnega ali nosno-žrelnega tubusa. Nosno-želodčno sondo, če je potrebno, vstavimo skozi usta. Predel ušes pregledamo glede zunanjih poškodb in krvavitev (retroavrikularni hematom ali Battlejevo znamenje pri zlomih baze lobanje), pregledamo zunanji sluhovod in bobnič (hemotimpanon ali iztok likvorja nakazujeta zlom baze lobanje). V ustni votlini smo pozorni na prisotnost hematomov (še posebej pod jezikom, kar nakazuje zlom mandibule), raztrganin, krvavitev, nestabilnih in zlomljenih zobov, patološko premakljivih segmentov mandibule. Zavestnega poškodovanca prosimo, da zagrize, gledamo pravilnost okluzije in ga/jo povprašamo, če vse čuti dobro. Če ne najdemo manjkajočih zob, je nujen RTG pljuč. Iztipamo tudi osrednji del obraza glede patološke premakljivosti in zlomov maksile na nivojih I, II, III po Le Fortu. To storimo tako, da eno dlan položimo na poškodovančev čelno-temenski del glave, z drugo roko pa ga primemo tako, da palec položimo na alveolarni lok spredaj, kazalec in sredinec pa z notranje strani na trdo nebo. Premaksilarni segment nežno potegnemo naprej in gledamo, ali se nos ali obrazne kosti premikajo. Podkožne krepitacije na področju obraza nakazujejo zlome v predelu obnosnih sinusov in zavestnemu poškodovancu odsvetujemo usekovanje. Podkožne krepitacije v predelu vratu nakazujejo zlom oziroma pretrganje grla, sapnika in sapnic. Znaki kongestije oziroma venske staze nakazujejo poškodbo oziroma utesnitev večjih ven v prsni votlini in/ali vratu. Solzenje nakazuje poškodbo solznega aparata, iztok čiste tekočine iz obrazne rane pa poškodbo obušesne žleze in njenih izvodil. Nevrološki pregled obsega oceno po glasgowski lestvici kome (pri otrocih AVPU lestvica), oceno zenic (glej zgoraj) in senzorno-motorične izpade. OSKRBA BOLEČIN Pri analgeziji se najpogosteje poslužujemo metamizola, tramadola, morfina in drugih opiatov ter ketamina. Pri tem je treba vedeti, da lahko opioidi motijo interpretacijo velikosti zenic in njihovih reakcij, vsi razen metamizola pa imajo tudi sedativni učinek. Metamizol dajemo pri odraslih v odmerku mg/kg telesne teže, pri otrocih 40 mg/kg telesne teže. Dajemo ga počasi znotrajvensko. Tramadol dajemo v dozi 1-1,5 mg/kg telesne teže iv., pri otrocih 1-2 mg/kg iv. Morfin dajemo v dozi 0,05-0,1 mg/kg iv., pri otrocih 0,1-0,2 mg/kg iv. Piritramid dajemo pri odraslih v dozi 0,1-0,3 mg/kg iv., otrokom pa 0,05-0,1 mg/kg iv. Pri slednjih dajemo otrokom nad 15 let in odraslim tudi antiemetik (npr. tietilperazin 6,5 mg iv.). Ketamin (še posebej prikladen za hemodinamsko nestabilne poškodovance) dajemo otrokom in odraslim v dozi 0,2-0,5 mg/kg iv, kombiniramo pa z majhnimi odmerki midazolama (pri odraslih 0,25-1 mg iv., pri otrocih pa 0,05-0,1 mg/kg iv.). SKLEP Večje maksilofacialne poškodbe se lahko pojavijo izolirano ali v kombinaciji z drugimi poškodbami. Prva naloga je, da se poškodovancu sprosti in vzpostavi prosta dihalna pot,podpre dihalna funkcija in krvni obtok, zaustavi masivna ogrožajoča krvavitev in zaščiti vratna hrbtenica. Definitivna oskrba poškodb v tem predelu telesa poteka sočasno z drugimi poškodbami, prednost pa imajo vsekakor življenjsko ogrožajoče ne glede na lokacijo. Zelo pomembno je pravočasno in natančno obveščanje kirurgov in anesteziologov s strani ekipe na terenu. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

40 Kupnik D. Posebnosti oskrbe poškodovancev z maksilofacialnimi poškodbami v predbolnišničnem okolju Literatura 1. Hutchison I, Hardee P. Maxillofacial injuries. In: Driscoll P, Skinner D, Earlam R. ABC of Major Trauma. 3rd edition. London: BMJ Books, 2000: Moriarty AP. Eye injuries. In: Driscoll P, Skinner D, Earlam R. ABC of Major Trauma. #rd edition. London: BMJ Books, 2000: Jenkins JL, Braen GR. Manual of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: Ma OJ. Head injury. In: Cline DM, Ma OJ, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine-a comprehensive study guide. 5th edition. New York: McGraw Hill, 2000: Grmec Š, Kupnik D, Zabavnik Z. Uporaba zdravil pri oskrbi dihalne poti poškodovancev v predbolnišničnem okolju. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja. Zbornik 10. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2003 jun 11-14; Portorož. Ljubljana: Slovensko Združenje za urgentno medicino, 2003; Kang BD, Jang MH. A case of blowout fracture of the orbital wall with eyeball entrapped within the ethmoid sinus. Korean J Ophthalmol Dec; 17(2): Albanese J, Leone M, Martin C. Severe head injury in patients with multiple trauma. In: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Berlin: Springer, 2001: Lehr D, Baethmann A, Reulen HJ, et al. Management of patients with severe head injury in the preclinical phase: A prospective analysis. J Trauma 1997; 42 (suppl 5): S71 - S Smith CE, Walls RM, Lockey D, Kuhnigk H. Advanced Airway Management and Use of Anesthetic Drugs. In: Soreide E, Grande CM. Prehospital Trauma Care, New York - Basel:Marcel Dekker, Inc, 2001: Špec Marn A. Obravnava bolnika s hudo poškodbo glave v enoti intenzivne Terapije. In: Vlahovič D, Pečan M, Špec Marn A, Voje M. Oživljanje: priročnik za študente medicine in zdravnike. Ljubljana: Medicinski razgledi, 1999: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

41 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi CELOVITA REHABILITACIJA PO NEZGODNI MOŽGANSKI POŠKODBI Viktorija Košorok 1 UVOD Poškodbe glave so eden največjih zdravstveno-socialnih problemov v večini razvitih zahodnih dežel. Ta tiha epidemija sodobnega časa predstavlja eno najbolj invalidizirajočih stanj, ki s svojimi hudimi posledicami ne ogroža le življenja posameznika, temveč obremenjuje zdravstveno, materialno in moralno celotno družbo. Američani so v poročilu za WHO leta 2000 ocenili, da so poškodbe najpomembnejši zdravstveni problem v svetovnem merilu in izmed vseh,,najdražja nevrotravma. Letna oskrba oseb po poškodbi glave stane državo preko 48 milijard dolarjev, ne upoštevajoč cene izgubljene delovne sile, trpljenja, razpadlih družin in vseh posledičnih socialnih konfliktov. Poškodbe možganov se zaradi svojega dramatičnega in uničujočega vpliva posledic na vsa področja človekovega delovanja bistveno razlikuje od ostalih. Incidenca bolnikov, sprejetih na bolnišnično zdravljenje po poškodbi glave, je približno 200/ /leto v večini zahodnih držav in v ZDA. Smrtnost je 0,5 do 1 %, v polovici primerov nastopi pred prihodom v bolnišnico. Rizična skupina je od 16 do 25 let, drugi vrh je dosežen med 60 in 65 leti, ko je smrtnost višja. Najpogostejši vzrok je prometna nesreča (50-60 %), na drugem mestu je padec, ki prevladuje v skupini starejših bolnikov, sledi nasilje in na četrtem mestu športne poškodbe (jahanje, kolesarjenje). Glede na stopnjo prizadetosti je okrog 84 % vseh poškodb blagih, 11 % je zmernih in 5 % hudih. Nezgodna možganska poškodba pri nas predstavlja nacionalni problem enakih razsežnosti kot možganska kap (tudi možganska poškodba!), ki z incidenco 200/ in letnim številom obolelih cca 4000 prizadene predvsem starejšo populacijo, nezgodna poškodba možganov pa je z incidenco / in približno 3500 evidentiranih primerov letno glavni vzrok smrti in prizadetosti predvsem mladih in mlajših odraslih. Največji del poškodovanih predstavlja populacijo v najbolj aktivnem in ustvarjalnem življenjskem obdobju (15-40 let), ko poškodba in njene posledice ne prizadenejo le posameznika (onemogočena uresničitev zastavljenih življenjskih ciljev - študij, služba, kariera, medosebni odnosi) ampak tudi ožjo družino (fizično, psihično in finančno breme) in širšo družbo (trajna invalidnost, nezaposljivost, socialni problemi, medicinske komplikacije...). Okrevanje je praviloma dolgotrajno in nepopolno.zato je izjemnega pomena celostna rehabilitacijska obravnava, ki mora potekati nepretrgoma, od trenutka poškodbe do ponovnega uspešnega in samostojnega vključevanja v življenje in delo.. Uspešna vrnitev na delo je eno od najpogostejših meril uspešnosti rehabilitacijske obravnave. Po definiciji Ameriškega združenja za možganske poškodbe nezgodno možgansko poškodbo povzroči zunanja mehanska sila za razliko od degenerativnega in prirojenega vzroka ali drugače pridobljene okvare možganov (žilna obolenja in dogodki - možganska kap, zastrupitev s CO in drugimi strupenimi snovmi, srčni zastoj, zamašitev dihalnih poti, maščobna embolija, infekcijska obolenja, tumorji, metabolične motnje, konvulzije). Posledica delovanja sile in pospeškov je motnja zavesti, ki se kaže v okvari funkcije na vseh področjih delovanja: gibanje, čutenje, zaznavanje in dojemanje okolja ter odzivanje nanj, vedenje, čustvovanje... Okvare so začasne ali trajne in povzročajo delno ali popolno funkcionalno onesposobljenost in psihosocialno neprilagodljivost. REHABILITACIJA Rehabilitacija bolnika po poškodbi glave je dolgotrajen, ciljno usmerjen program, ki zahteva tesno sodelovanja specializiranega rehabilitacijskega tima, bolnika in njegove družine ter prijateljev. Zasnovan je individualno, osebne potrebe posameznega bolnika določajo sestavo terapevtskega tima in programa zdravljenja. Gre za celosten in dinamičen proces, ki obravnava bolnika v bio-psiho-socialnem pogledu. Na njegov potek in končen izid vpliva vrsta dejavnikov, ki označujejo bolnika in njegov rehabilitacijski potencial (starost, predpoškodbene osebnostne poteze bolnika, njegov intelektualni nivo-izobrazba, resnost poškodbe, trajanje kome in PTA), značilnosti poškodbe - nevrološki substrat (mesto, vrsta in obseg poškodbe, primarna oskrba in sekundarne okvare), terapevtska obravnava (kdaj? kako? koliko? kako dolgo?) in okolje, v katerega se bolnik vrača (družina, 1 Prim. mag. Viktorija Košorok, dr. med., Inštitut za rehabilitacijo invalidov Republike Slovenije, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

42 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi družba - zdravstvene in socialne službe, delovna organizacija). Najpomembnejša pa je, ob vedno prisotni možnosti zapletov, stopnja bolnikove motivacije in intenzivno sodelovanje družine v vseh obdobjih zdravljenja. Nepredvidljiv je tudi delež spontanega okrevanja. Končni cilj rehabilitacije je čimprejšnja vrnitev prizadete osebe v družbo (resocializacija), v njeno življenjsko in delovno okolje pod čim ugodnejšimi pogoji. Dinamične spremembe, ki nastopajo po mesecih in celo letih, pa zahtevajo spremljanje in prilagajanje terapevtskih ciljev in programov, dokler je viden napredek, oziroma dokler bolnik sam ne začne zavestno izrabljati svojih preostalih sposobnosti v procesu reintegracije v okolje. Rehabilitacijo po poškodbi glave delimo na 3 obdobja: 1. akutno obdobje 2. subakutno obdobje 3. kronično obdobje. Vsako obdobje opredeljuje značilna klinična slika bolnika in njej prilagojen rehabilitacijski program. V začetku se posamezna obdobja med seboj prekrivajo in jih ni mogoče ostro ločevati. Fiziater mora biti vezni člen med dogajanjem v zgodnji fazi, ki se odvija v nevrointenzivni enoti in je glavna pozornost usmerjena na reševanje življenja, vzdrževanje optimalnih vitalnih pogojev in preprečevanje sekundarnih komplikacij in kasnejšimi obdobji, ko bolnik že zavestno sodeluje v kompleksni rehabilitacijski obravnavi. V akutnem obdobju po poškodbi glave je zdravljenje usmerjeno v: 1. stabilizacijo osnovnih življenjskih funkcij (kardio-pulmonalna stabilizacija, po potrebi intubacija in asistirana ventilacija, peroralna prehrana), 2. preprečevanje stanj, ki ogrožajo življenje, povzročajo sekundarno možgansko okvaro in druge zaplete (kontrola nivoja zavesti -GCS- kot indikatorja morebitnih intrakranialnih zapletov, kontrola intrakranialnega pritiska, preprečevanje sekundarnih poškodb možganov zaradi hipoksije, hipotenzije, anemije, hipernatriemije ali možganske distorzije zaradi povečanja intrakranialne mase, preprečevanje zapletov, ki sledijo dolgotrajni imobilizaciji: aletektaze, hipostatična pnevmonija, tromboflebitis, pljučni embolizmi, sepsa; kontrola prehrane, zlasti ob prehodu iz parenteralnega načina na peroralni ob možnih motnjah požiranja, prevencija in kontrola epileptičnih napadov, kontrola praznjenja črevesja in stanja sečil čimprejšen odvzem trajnega urinskega katetra zaradi preprečevanja uroinfekta, zmanjševanja kapacitete sečnega mehurja in možnosti razvoja kalkuloze, preprečevanje vaskularnih komplikacij globoke venske tromboze. 3. preprečevanje sekundarnih komplikacij: s pravilnim nameščanjem bolnika preprečimo razvoj patoloških antigravitacijskih vzorcev na udih, hipertonusa, kontraktur in preležanin, z nevroterapevtskimi postopki spodbujamo razvoj normalnih gibalnih vzorcev ter ohranjamo obseg gibljivosti sklepov in z multisenzorno stimulacijo pospešujemo prebujanje bolnika iz kome. Namestitev bolnika v pravilno lego in stimulacija po vseh čutnih poteh sta izjemno pomembna dela obravnave komatoznega bolnika. Možganski edem ponavadi izzveni v 2 tednih po poškodbi in v kolikor ni drugih zdravstvenih ovir ali zapletov, lahko bolnika obrnemo na trebuh in namestimo v pokončen položaj. Kadar prevladuje ekstenzijski vzorec, sedeč položaj omogoči dolgotrajno fleksijo udov, sprosti sklepe in zmanjša možnost razvoja ekvinus deformacij na stopalih. Pri razvitem fleksijskem vzorcu pa stoja zagotavlja dolgotrajen nateg in inhibicijo fleksorske muskulature ter preprečuje razvoj kontraktur v kolku in kolenu. Preprečevanje razvoja kontraktur na ta način je gotovo metoda izbora pri tovrstnih bolnikih, pred pasivnimi metodami kot so mavčenje ali pasivno razgibavanje. Sedenje in stoja imata na komatoznega bolnika tudi številne druge pozitivne fiziološke učinke: izboljšanje cirkulacije, zagotavljanje proprioceptivne stimulacije in vidno povratno informacijo ob povečani budnosti. Intenzivna multisenzorna stimulacija (vid, sluh, vonj, okus, dotik) spodbuja retikularni aktivacijski sistem komatoznega bolnika na višji nivo funkcioniranja in pospešuje proces ozaveščanja. Dovolj zgodaj moramo pričeti tudi s psihološko in logopedsko obravnavo. Terapija mora potekati v več kratkih seansah preko dneva, prilagojena stopnji bolnikove odzivnosti. Izhodišče za terapevtsko obravnavo so bolnikove preostale sposobnosti, katerim prilagodimo način in obseg dela. V tem obdobju je zelo uspešna terapija z glasbo. Če je potek okrevanja ugoden, nastopi nevrološka restitucija posameznih funkcij (postopna vrnitev zavesti, govora, gibalne kontrole, vzpostavitev funkcije sfinktrov itd.), izzveni učinek medikacije v urgentni fazi (sedacija, relaksacija), ki je maskiral realno funkcionalno stanje in klinična slika nevrološkega primanjkljaja se izrazi v celoti. V tej fazi je postavljanje prognoze že mnogo lažje in verjetnejše. Glede na predviden potek okrevanja in končni izid, se odločimo za način nadaljnje obravnave. 1. Bolnike, ki so v komi več kot en teden in manj kot 4 do 6 mesecev, napotimo praviloma v rehabilitacijsko ustanovo, ki nudi kompleksno hospitalno obravnavo. Na ta način zajamemo večino tistih z ustreznim 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

43 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi rehabilitacijskim potencialom in pričakovanim učinkom rehabilitacijske obravnave. Izključimo pa tiste, ki imajo samo blag deficit in ne potrebujejo obsežne hospitalne obravnave. Le-te napotimo na: 2. Ambulantno vodenje k ustreznemu specialistu, kadar zaostanejo izolirani nevrološki deficiti (logoped, psiholog itd.) ali 3. V program dnevnega varstva z nadaljevanjem kompleksnega rehabilitacijskega programa del dneva; 4. V težjih primerih, ko bolnik ni sposoben za aktivno sodelovanje v rehabilitacijski obravnavi, ga napotimo v oskrbovalni center (domovi za ostarele), kjer imajo osnovno nego in minimalen terapevtski program za vzdrževanje stanja; 5. Komatozni bolniki ostanejo na opazovanju in v oskrbi najpogosteje v enoti intenzivne terapije; 6. Napotitev v domačo oskrbo. Bolnik, ki je vitalno stabilen in sposoben vsaj kratkotrajno zavestno slediti preprostim navodilom ter izkazuje ustrezen rehabilitacijski potencial, preide v specializirano rehabilitacijsko ustanovo na aktivno kompleksno rehabilitacijsko obravnavo. Z natančnim kliničnim pregledom in nevropsihološkimi testi opredelimo stopnjo prizadetosti in posledične izpade, na osnovi rezultatov začrtamo kratkoročne in dolgoročne rehabilitacijske cilje in sestavimo specifične terapevtske programe za dosego le-teh. Delo poteka timsko, vodi in koordinira ga fiziater. Člani tima, ki obravnavajo posamezen specifičen segment bolnikove prizadetosti, so: klinični nevropsiholog, nevrofizioterapevt, delovni terapevt (nevro), medicinska sestra, logoped, socialni delavec, ortopedski inženir in bolnikovi svojci. Najpomembnejši član tima, ki mora v vseh procesih aktivno sodelovati, je seveda bolnik sam. Pomembno je inter in intradisciplinarno sodelovanje in ustrezen pretok informacij med člani tima (tedenske konference). Anamneza in klinični pregled bolnika po poškodbi glave morata biti prilagojena stopnji bolnikove odzivnosti in sposobnosti sodelovanja. Če želimo dobiti uporabne podatke za načrtovanje zdravljenja, ki so v posameznih fazah zdravljenja različni, moramo iz množice specifičnih problemov izluščiti ta hip aktualne. Pri pregledu sveže poškodovanega komatoznega bolnika v enoti intenzivne nege se omejimo na stanje zavesti, ki pogojuje nivo sodelovanja, stanje gibalnega sistema, kože, sečil, začetni kontakt z družino in spremljamo izboljševanja funkcionalnega stanja do prehoda na drug nivo oskrbe - oddelek. Natančen pregled in ocenitev gibalne kontrole ali nevropsihološkega primanjkljaja na tej stopnji ni izvedljiv, niti pomemben. Na drugi strani pri bolniku, ki ga vidimo prvič nekaj let po poškodbi, pozornost usmerimo na nevropsihološko, socialno in poklicno problematiko. Vprašanje pokretnosti je v tem obdobju manj pomembno, ker je stanje zagotovo trajno in nespremenljivo. Posebej moramo biti pozorni na podatke o: naravi poškodbe (difuzna - žariščna), o sekundarni poškodbi (slabša prognoza), defektu lobanje in duralnih oknih (iztekanje likvorja skozi nos ali uho, nevarnost ascendentne infekcije centralnega živčnega sistema), pretravmatskem stanju bolnika (bolnikove življenjske razvade pred poškodbo, uživanje alkohola, zdravil, drog, učne sposobnosti), najvišji nivo funkcioniranja pred poškodbo (postavljanje realnih rehabilitacijskih ciljev), socialni situaciji (opredeljeno ožje socialno okolje, ki nudi bolniku osnovno oporo), zanima nas vedenje, zaznave, presoja, seksualno vedenje, suicidalne ideje in obnašanje bolnika ob soočenju s posledično prizadetostjo. Pri pregledu smo ciljano pozorni na: stopnjo bolnikove odzivnosti (nivo zavesti), njegove kognitivne (zaznavne) sposobnosti (orientacija, spomin, pozornost, govor, sposobnost načrtovanja in reševanja problemov), njegovo čustveno stanje (zmeden, labilen, vznemirjen, apatičen, vzdražljiv, impulziven, deprimiran, zanikajoč, jokajoč), sposobnost sporazumevanja (motnje razumevanja, izražanja, branja, pisanja, računanja), vedenjski vzorec in nivo motivacije. Ocenimo nivo funkcionalnih sposobnosti na področju osnovnih dnevnih aktivnosti, kontrolo funkcije sfinktrov (odvajanje seča in blata) in prizadetost možganskih živcev (vid, sluh, vonj in okus). Pri ocenjevanju gibalnih funkcij izhajamo iz dejstva, da je naše gibalno obnašanje določeno z načinom zaznavanja okolja preko senzornih impulzov (percepcija) in prevajanja teh impulzov v pomensko(gibalno) obliko na osnovi prejšnjih izkušenj. Pravilna izvedba giba je odvisna od povratne čutne informacije. Po poškodbi glave pride do napačne interpretacije zaznav, motenj čutno-gibalnih povezav in okvare povratne čutne zanke, kar povzroči številne probleme v izvedbi gibalnih vzorcev. Zato smo pri oceni gibanja najprej pozorni na bolnikovo orientacijo v prostoru, levo/desno, globinsko zaznavo, zaznavo telesne sheme (zanemarjanje prizadete strani), apraksijo. Nadalje ocenjujemo obseg gibljivosti sklepov, biomehansko kontrolo (kontrolo glave, ramen, medenice, kolen in stopal, simetrijo pri prenosu teže), mišično moč, mišični tonus, sinergije (protektivne, oporne 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

44 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi reakcije, tremor, ataksija), selektivno gibalno kontrolo (hoteni gibi v položaju leže na hrbtu, sede in stoje). Ocenimo kvaliteto gibalnih vzorcev ekstremitet in trupa: spontano gibanje (uporaba udov, glave, vratu in trupa med valjanjem, vsedanjem, vstajanjem in stojo), ravnotežje (statično in dinamično) in prilagodljivost gibalnih vzorcev (sprememba hitrosti, moči in amplitude giba oz. gibalnega vzorca npr. hoja hitro, počasi, po ravnem, neravnem terenu, tek). Klinična slika je odvisna od stopnje možganske poškodbe, dodatnih poškodb in spremljajočih komplikacij. V zgodnjem obdobju je bolnik zmeden, nemočen, odvisen od pomoči in postrežbe, največkrat nesposoben kontrolirati svoje telo in čute, čustva in misli, kakor tudi okolico in dogajanja okrog sebe. Gibanje je omejeno na nekaj patoloških in nefunkcionalnih gibov, ki mu v glavnem povzročajo neugodje in bolečino. Pogosto je afazičen, ima velike težave v sprejemanju in obdelavi novih informacij zaradi motenega spomina in miselnih procesov, kar se odraža s stanjem večje ali manjše zmedenosti. Osnovnih vprašanj o času, prostoru in povezavi med dogodki ne obvlada, svet okoli njega je kaotičen, počuti se ogroženega in nezaščitenega. Njegovi udi in organi ne ubogajo navodil, izgubil je kontrolo nad vsem, fizično, čustveno in zaznavno je prizadet ali uničen. Pogosto vse to dogajanje sproži različne stopnje agresije kot odgovor ali obrambo. Zdravljenje in okrevanje lahko dodatno ovirajo komplicirani zlomi udov, okvare perifernih živcev, senzibilitetni in percepcijski izpadi, kontrakture in heterotopne paraartikularne osifikacije. Na kognitivnem in komunikacijskem področju se enostavno umakne, njegova osebnost in sposobnost vzpostaviti odnose z drugimi sta močno spremenjeni. Po poškodbi se mora bolnik ponovno naučiti osnovne življenjske vedenjske in delovne vzorce ter dojeti pomen in smisel dogajanja okoli sebe. Klinična slika je znatno drugačna pri blažji poškodbi, kjer prevladujejo žariščni nevrološki znaki in predvsem izpadi na psihičnem, čustvenem in osebnostno-vedenjskem področju. Le-ti so sicer manj vidni in težje prepoznavni, vendar mnogo bolj dramatični s svojo globino, trajanjem in posledičnim vplivom na kvaliteto bolnikovega življenja. Potrebna je ciljana diagnostika in dolgotrajno terapevtsko vodenje, ki ni vedno na voljo. Nevroterapevtska obravnava bolnika po poškodbi glave se v osnovi razlikuje od terapevtske obravnave pri drugih patoloških stanjih, kjer so terapevtski programi bolj ali manj shematsko zastavljeni in posamezne bolnike obravnavajo le z manjšimi individualnimi odstopanji. Potek okrevanja je pri njih znan, pričakovanja so jasna - npr. spinalne poškodbe ali cerebrovaskularni inzult. Vsak bolnik po poškodbi glave je entiteta zase, s specifičnim potekom okrevanja in nepredvidljivim končnim izidom. Zato mora biti terapevtski načrt sestavljen za vsakega bolnika posebej, obravnava pa mora zajemati poleg kompleksne gibalne prizadetosti tudi kognitivne in vedenjske izpade, saj je od njihovega obsega v veliki meri odvisen uspeh obravnave čutno-gibalnega izpada. Pomembnejše zmanjšanje pozornosti, koncentracije, sprejemanja in obdelave podatkov ter dojemanja njihovega pomena namreč omejujejo vzpostavitev ustrezne motivacije, brez katere ne moremo pričakovati uspešnega sodelovanja v terapevtskem programu. Spekter kliničnih problemov je izredno širok, od popolne odsotnosti funkcionalnega gibalnega odgovora do le subtilnih okvar kontrole fine motorike ob prevladujoči prizadetosti višjih psihičnih funkcij. Včasih je potrebno terapevtski plan dnevno spreminjati in prilagajati stanju bolnikove pozornosti, budnosti, razumevanja ali agitiranosti in pripravljenosti za sodelovanje. Za triažo bolnikov ob vključevanju v obravnavo in lažje spremljanje učinkovitosti le-te je uporabna razvrstitev bolnikov po lestvici RLASCF (Rancho Los Amigos Scale of Cognitive Functioning), ki predvideva, da je potek okrevanja predvidljiv in spremembe v klinični sliki v posameznih obdobjih značilno prepoznavne (Tabela 1). Seveda lestvica ne more povsem jasno uvrstiti poteka okrevanja vseh bolnikov, pa tudi vsi bolniki ne gredo skozi vse faze, ampak obstanejo dokončno na nižjih nivojih. Lestvica ima 8 nivojev: bolniki na najnižjih (I, II in III) potrebujejo stimulacijski program (koma, prebujanje), bolnik ni sposoben sodelovati v klasičnem ciljno orientiranem rehabilitacijskem programu. S stimulacijo želimo prebuditi bolnika na višji nivo kognitivnega funkcioniranja. Nivo IV je prehodna faza zbujanja iz kome z obdobji zmedenosti in agitacije, ki zahtevajo specifične intervencije. V nadaljnjem poteku okrevanja (nivo V in VI) je potreben strukturiran, ciljno orientiran program, prilagojen posameznemu bolniku. Na najvišjih nivojih (nivo VII in VIII) potekajo programi resocializacije in poklicne rehabilitacije. Na gibalnem področju (fizioterapija) je osnovni terapevtski princip razvojno nevrološka obravnava, ki upošteva zakonitosti razvoja in delovanja živčevja. Principi obravnave izkoriščajo avtomatske reakcije, kot so vzravnalne, protektivne in ravnotežne reakcije, ki jih s pogostim ponavljanjem dvignemo na avtomatični nivo in integriramo v bolnikovo gibanje. Vse nove gibalne izkušnje pa hkrati tudi skušamo vključevati v funkcionalne aktivnosti. Osnovni terapevtski principi so: facilitacija normalnega gibanja, za kar potrebujemo ustrezno mišično moč in vztrajnost, inhibicija patoloških gibalnih vzorcev in zagotavljanje optimalnega okolja za motorično učenje. Predpogoj za dosego zastavljenega terapevtskega cilja je bolnikovo razumevanje naloge, vzpostavljena čutno-gibalna povezava, avtomatizacija naučenega vzorca in integracija v vedenjski vzorec. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

45 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi Tabela 1. Lestvica kognitivnih nivojem in pričakovanega odzivanja Rancho Los Amigos. RANCHO LOS AMIGOS LESTVICA KOGNITIVNIH NIVOJEV IN PRIČAKOVANEGA ODZIVANJA Nivo Odgovor Opis Nivo I Ni odgovora Neodziven na vse dražljaje Nivo II Generaliziran odgovor Nestalen, nenamenski, nespecifična reakcija na dražljaj. Odgovor na bolečino, lahko je z zamudo. Nivo III Lokaliziran odgovor Nestalna reakcija na specifičen dražljaj. Odziv na preproste ukaze. Možen odziv na neugodje. Nivo IV Nivo V Nivo VI Nivo VII Nivo VIII Zmeden, vznemirjen odgovor Zmeden, neprimeren, nevznemirjen odgovor Zmeden, pravilen odgovor Avtomatičen, pravilen odgovor Namenski, pravilen odgovor Dezorientiran in nezavedajoč se trenutnih dogodkov s pogosto bizarnim in neprimernim vedenjem. Pozornost je kratkotrajna in procesiranje informacij prizadeto. Nenamenski, delni odgovori na kompleksno nalogo, ki zahteva specifične sposobnosti.bolnik je zbujen in se odziva na preproste ukaze. Izvaja prej naučene veščine, učenje novih ni mogoče. Vedenje je ciljno usmerjeno. Odgovori so ustrezni v trenutni situaciji, nepravilni so posledica spominskih motenj. Pravilni, rutinski odgovori (robot). Bolnik izgleda povsem orientiran in urejen, vendar so presoja, uvid in sposobnost reševanja problemov oslabljeni. Pravilni odgovori, sposobnost novega učenja. Nadzor ni več potreben; znižana frustracijska toleranca, motnje abstraktnega mišljenja, motnje eksekutivnih (izvršilnih) sposobnosti Terapevtski proces lahko ovirajo številni faktorji: zunanji (neustrezen prostor, hrup, pomanjkanje pripomočkov), bolnikova oslabljena pozornost in motivacija, pomanjkanje prejšnjih izkušenj in napačno izbran način stimulacije. V tem primeru moramo najprej dvigniti raven bolnikove pozornosti ali motivacije, šele nato se lotimo naslednje faze. Terapevtski programi so danes usmerjeni v obnavljanje normalnih gibalnih vzorcev in ne le razvoj kompenzatornih. Izbira terapevtske tehnike je individualna. Nobena ni najboljša ali "tehnika izbora" za stanje po poškodbi glave. Vse temeljijo na tehniki facilitacije in upoštevajo razvojni princip. Nujna je kombinacija posameznih principov in tehnik glede na stanje bolnikove prizadetosti. Izjemno pomembno je okolje, ki mora biti konstantno (brez sprememb!) v smislu lokacije, opreme, ljudi... Bolnikova sposobnost prilagajanja je v začetku izjemno okrnjena in vsaka sprememba vnaša dodatno zmedo. Priporočljivi so spominski pripomočki (ura, koledar, urnik, blok...), zmeden bolnik potrebuje stalen nadzor in vedno in povsod ustrezno informacijo. V terapevtski program vključujemo tudi klasične načine fiziotrapevtske obravnave, glede na spremljajoče komplikacije oz. potrebe bolnika: termoterapija krioterapija, hidroterapija, vse oblike elektroterapije, bodisi nizkofrekventna protibolečinska elektrostimulacija, predvsem pa funkcionalna električna stimulacija (FES). Leto uporabljamo za izboljšanje mišične moči, preprečevanje atrofije, facilitacijo sklepne gibljivosti, zmanjševanje spastičnosti in v končni fazi za korekcijo anomalij v kinematiki gibalnih vzorcev. FES se lahko uporablja kot terapevtski pripomoček med bolnišnično obravnavo, lahko pa bolnika naučimo rokovanja z aparatom in ga tudi opremimo z lastnim stimulatorjem kot trajnim ortotskim pripomočkom. Bolniki z izpadi na kognitivnem področju največkrat niso kandidati za trajno uporabo FES zaradi težav pri nameščanju in upravljanju aparata, lahko pa tudi stimulacija sama sproži neželjene reakcije (iritacija, neugodje). Terapevtsko zelo učinkovita, zlasti pri bolnikih z motnjami pozornosti, koncentracije, telesne sheme ali drugimi percepcijskimi problemi, je obravnava s pomočjo bio feedback aparature. Le-ta bolnika sproti obvešča (vidno, slušno) o učinkovitosti njegovega dela, krčenju in sproščanju željenih mišic v pravilnem zaporedju. Tudi za kontrolo drže glave ali trupa lahko uporabimo zvočni signal, nameščen npr. na pokrivalu ali čeladi. Zelo učinkovit "pripomoček" je snemanje z video kamero. Bolniki v glavnem uživajo v tem in se želijo izkazati v najboljši možni luči (odraz premorbidnih karakteristik). Ob opazovanju svojih napak na ekranu pogosto spontano korigirajo slabo držo ali doseželjo željen nivo aktivnosti. Podobno funkcijo z istim ciljem in namenom ima tudi veliko stensko ogledalo v terapevtskem prostoru, pred katerim potekajo terapevtske aktivnosti. V programih delovne terapije se bolnik usposablja za samostojno oskrbovanje (hranjenje, oblačenje, umivanje...), krepi funkcijo zgornjih udov, ob tem poteka tudi kognitivni trening in okupacijske aktivnosti. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

46 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi Postopno upada strukturiranost nalog, vzpodbuja se bolnikova samoiniciativa in dviguje kompleksnost (npr. priprava samostojnega obroka). Motnje sporazumevanja so posledica kognitivne disfunkcije, zato je obravnava najprej usmerjena v ta osnovni primanjkljaj (pozornost, orientacija, spomin, sekvenčnost...) in šele nato na jezikovno-govorno področje. Izjemno pomemben je nevropsihološki del zdravljenja, saj neprepoznavanje motivacijskih problemov in bolnikovih osebnih stisk ob soočanju s posledicami poškodbe ter pomanjkanje specifično usmerjene terapevtske obravnave okvarjenih kognitivnih funkcij in osnovnih socialnih veščin nujno vodi v slab rezultat rehabilitacije. Bolnik se mora zavedati zastavljenih ciljev, svojih zmožnosti oziroma prizadetosti, biti mora motiviran za sodelovanje in obvladovanje nepredvidljivih reakcij in dogodkov v procesu spoznavanja in premagovanja posledic ob vračanju v življenje (družina, delo, potrditev v družbi). Pogosto je nujna psihoterapija za preprečevanje depresije, dvigovanje samozavesti, motivacije in uvida do stopnje kvalitetnega sodelovanja v vseh programih. Psihološka obravnava je dinamičen proces prepletanja psihodiagnostike, psihoterapije, vedenjskokognitivne terapije in usmerjenega kognitivnega treninga. Poteka individualno in v skupini, program pa je namenjen tudi svojcem in drugim v bolnikovem socialnem okolju. Osnovna področja obravnave so: motnje pozornosti,spomina in koncentracije, sporazumevanja, vidno-prostorskih zaznav, izvršilnih funkcij, čustvovanja, vedenja in osebnostne spremembe. Spodbujanje okrevanja posameznih prizadetih kognitivnih funkcij, vedenjskih vzorcev in socialnih veščin in razvoj strategij za premagovanje težav ob ponovnem vključevanju v življenje je izjemno dolgotrajen proces, ki se mora nadaljevati tudi po odpustu bolnika v domače okolje. Spremljajočo specifično problematiko pri vsakem posamezniku obravnavamo s pomočjo konziliarnih specialistov: nevrokirurga, ortopeda, nevrofiziologa, psihiatra, otorinolaringologa, foniatra, okulista, defektologa, urologa. V končni fazi rehabilitacije se povežemo z zdravstveno ustanovo bolnikovega bivalnega okolja, delovno organizacijo, socialnimi zavodi, centri za socialno delo, šolami, ZPIZ-om, zavodi za zaposlovanje in izobraževalnimi institucijami. Obravnava bolnika poteka vse dotlej, dokler opazujemo funkcionalen napredek na katerem koli od prizadetih področij. Ko dosežemo plato ali je napredovanje le še minimalno ali ugotovimo, da je glede na bolnikovo psihično stanje zanj ugodna ali nujna vrnitev v domače okolje, zdravljenje v bolnišnici zaključimo. Seveda že med hospitalno obravnavo, ko bolnikovo zdravstveno stanje to dovoljuje, postopno pričnemo z vračanjem v domače okolje preko vikendov. Drugačni življenjski pogoji in zahteve bolnikovega bivalnega okolja zahtevajo postopno prilagajanje, za bolnike in za družino. Ob zaključku te faze rehabilitacije prenesemo del terapevtskih programov v bolnikovo ožje socialno okolje. Po potrebi in odvisno od danih možnosti sodelovanje razširimo tudi na razne institucije. Akutna faza neopazno prehaja v subakutno, ki traja 6 do 18 mesecev po poškodbi. Bolnikovo zdravstveno stanje je v glavnem stabilno in končni nivo prizadetosti bolj ali manj jasen. Okrevanje na posameznih področjih prizadetosti doseže plato. Bolnikovo stanje ponovno ocenimo 3-6 mesecev po zaključku primarnega zdravljenja, obnovitven rehabilitacijski program je glede na dosežene funkcionalne izboljšave usmerjen na specifične zaostale primanjkljaje (kognitivni izpadi, vedenjske motnje, motnje komunikacije) in vsebinsko obogaten z zahtevnejšimi nalogami. Zdravljenje je krajše. Posredno ocenimo tudi bolnikovo okolico in pridobimo dodatne informacije, potrebne predvsem za reševanje bolnikove socialne in poklicne problematike. Vzdrževanje in izboljševanje obstoječega stanja ter preprečevanje komplikacij pa mora postati sestavni del bolnikovega vsakdana. Popolno okrevanje je redko. Posamezni žariščni nevrološki izpadi postopno izzvenijo, posledice ostanejo predvsem na psihosocialnem področju z globokim vplivom na kvaliteto bolnikovega življenja. Številni, prej prekrivajoči in soodvisni simptomi, oblikujejo nekaj značilnih in dokaj dobro definiranih nevropsiholoških sindromov, ki so več ali manj trajni, odvisni od patoanatomskega substrata prizadetosti in izraženi pri večini bolnikov po hudi poškodbi glave. Vodilne ostajajo motnje pozornosti (zmanjšana hitrost informacijskega procesiranja, deljena pozornost, odkrenljivost, zmanjšana sposobnost ciljane in vzdrževane pozornosti in vztrajnosti), motnje učenja in spomina (pomnjenja, priklica verbalnih in neverbalnih informacij ter starih izkušenj), motnje komunikacije (afazija, dizartrija), apraxia, sindrom frontalnega režnja, okvara vidnozaznavnih, vidno-prostorskih in konstrukcijskih sposobnosti in osebnostno-vedenjske motnje v smislu pretirane vzdražnosti, apatije, čustvene nestabilnosti, nerazsodnosti, nerazumevanja ali zanikanja prizadetosti, pomanjkanja samokontrole ob hudih razpoloženjskih nihanjih, hiperseksualnosti, pomanjkanju samozaupanja in glede na vse našteto težave v zvezi z zaposlitvijo. Izjemno pomembno je ob posameznih prisotnih izpadih ali še bolj ob navidezno dobrem okrevanju prepoznati okvaro izvršilnih sposobnosti (sposobnost načrtovanja, 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

47 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi spreminjanja in prilagajanja načrtov, organiziranja, zbiranja ustreznih informacij in z razumno razsojo delati logične zaključke). Pogosto so bolniki v življenju neuspešni, čeprav se zdi, da je bil izid njihove poškodbe dober. V kronični fazi je bolnik vedno v nevarnosti pred možnimi zdravstvenimi zapleti ob obstoječi zaostali trajni prizadetosti. Ta je vsekakor najbolj ovirajoča (predvsem pri mlajših bolnikih) na področju višjih psihičnih funkcij ter vedenjsko - osebnostnem področju. Zato je ob takem bolniku potrebna stalna budnost in previdnost, nenehno vzdrževanje obstoječega funkcionalnega stanja in ustrezna psihična podpora. Ugodni rezultati, doseženi v rehabilitacijski obravnavi, so lahko kaj hitro izničeni, če bolniku okolje ne nudi opore pri vzdrževanju doseženega stanja. Če družina pod težo bremena, ki se z leti veča in ne manjša, odpove, bolnikova prizadetost preide v oviranost, izguba celovitih socialnih opravil, kot so študij in zaposlitev, pa vodi v osebni propad in socialno izolacijo. Približno dve leti po poškodbi so okvare več ali manj trajne in stopnja bolnikove funkcionalne oviranosti jasna. Pri hujši prizadetosti, kjer sklepne deformacije in porušeno mišično ravnotežje onemogoča osnovne življenjske dejavnosti, pomislimo tudi na kirurško razreševanje obstoječih problemov. Kirurški poseg lahko bolniku olajša določene težave, čeprav je funkcionalen izid pogosto vprašljiv. V silni želji po odpravi ene okvare lahko povzročimo drugo. Sproščanje tetiv zaradi korekcije kontrakture lahko povzroči zmanjšanje mišične moči, kar lahko pomeni žrtvovanje funkcionalnega giba. Če je gibljivost sklepa omejena tudi na račun drugih mehkih tkiv (sklepna ovojnica, vezi), samo tetivno sproščanje ne bo prineslo željenega uspeha. Kirurški posegi za izboljšanje mišičnega ravnotežja transpozicije tetiv zahtevajo natančno poznavanje bolnikove kompletne klinične slike in ne le razmer na samem sklepu oz. operativnem področju. Klinična slika spastičnosti se spreminja že z lego samega telesa. Po kirurškem posegu lahko nastopijo še dodatni problemi. Zato mora biti natančno preučena moč predvidenih mišic za transfer kakor tudi funkcionalna uporaba uda po izvedenem operativnem posegu. Pri predvidenem transferju mišic na roki moramo upoštevati tudi motorično kontrolo rame in komolca, če želimo doseči funkcionalen izid. V primeru kirurške intrvencije je potrebna intenzivna predoperativna priprava kakor tudi postoperativna obravnava (mišična reedukacija). Po hudi poškodbi glave pogosto, tudi ob intenzivnem zdravljenju, ostanejo trajne posledice. Kadar zaostala anomalija ovira izvajanje funkcije, moramo bolnika oskrbeti z ustreznim ortotskim pripomočkom, ki mu bo to omogočil. Pokretni bolniki z manjšimi trajnimi okvarami gibal potrebujejo ortopedske vložke ali čevlje za korekcijo anomalij stopala (inverzija, everzija), povišico pri prikrajšavi spodnje okončine (npr. po zlomu ali zatrjenem sklepu) ali stabilizacijo stopala zaradi blage ekvinovarus anomalije. Za stabilizacijo gležnja lahko uporabimo tudi plastično ortolensko peronealno opornico in v težjih primerih klasično kovinsko eno ali dvotirno peronealno opornico. Za stabilizacijo kolena, ki med hojo uhaja v hiperekstenzijo, uporabljamo švedsko kolensko varovalo ali glede na klinično sliko primerno kolensko opornico. Za izboljšanje kvalitete hoje uporabljamo tudi funkcionalno električno stimulacijo (oprema bolnika z osebnim elektrostimulatorjem). Oporo med hojo lahko nudijo bergle, pri huje prizadetih bolnikih hodulja (različnih oblik in namembnosti glede na klinično sliko in bolnikovo zmogljivost) in invalidski voziček, kadar ne uspemo obnoviti hoje. Invalidski voziček predpišemo po skrbnem testiranju bolnikovih sposobnosti in zahtev, katerim ugodimo z določenimi dodatki in prilagoditvami. Pri okvarah na zgornjih udih uporabljamo razne opornice (korekcijske, dinamične) za vzdrževanje ustreznega položaja in izboljševanje gibljivosti sklepov glede na obstoječo klinično sliko in vrsto okvare. Namestitev hudo prizadetega bolnika v domači oskrbi narekuje številne prilagoditve bivalnega okolja in opremo s pripomočki, kot so npr. ustrezna bolniška postelja, blazine za preprečevanje preležanin, ambulift, posteljni trapez, deska za transfer, aparat za nadomestno komunikacijo, aparat za asistirano dihanje itd. Pripomočki olajšajo življenje bolniku in delo svojcem, ki bolnika oskrbujejo. Vloga družine Sodelovanje družine igra izjemno pomembno vlogo v rehabilitacijskem procesu in v znatni meri vpliva na uspeh ali neuspeh obravnave v celoti. Družina mora dovolj zgodaj v akutni fazi posredovati terapevtskemu timu potrebne informacije o bolniku, ki so nujne za postavljanje realnih ciljev rehabilitacijskega procesa in izbiro pravega načina terapije (bolnikovi konjički, želje in strahovi, način učenja, prejšnji nivo delovanja, osebnostne poteze pred poškodbo, delo in nivo izobrazbe), nato pa v času celotne rehabilitacijske obravnave nuditi bolniku oporo in spodbudo, odstranjevati ovire na poti njegove resocializacije in ob odpustu sprejeti realno stanje z vsemi bolnikovimi omejitvami vred. Akutno obdobje zdravljenja pomeni za družino začetek dolgotrajnega procesa čustvenega trpljenja, tesnobe, bojazni in žalosti, učenja in prilagajanja. Pogosto pod intenzivnim čustvenim pritiskom bolniki sami in družina razvijejo psihološke obrambne mehanizme, ki so kasneje lahko ovira v nadaljevanju rehabilitacijskega procesa. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

48 Košorok V. Celovita rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi Pogosto so prisotna nerealna pričakovanja in kasneje huda razočaranja ali negativen, odklonilen in nezaupljiv odnos bolnika in svojcev do rehabilitacijske obravnave. Značilno je, da se zlasti negativen vzorec obnašanja v odnosu do problemov in njihovega razreševanja relativno hitro razvije, močno utrdi in zelo težko popravlja. Klasičen primer negativnega vzorca je popolno zanikanje težav, vztrajanje, da je obnovitev stanja pred poškodbo absolutno mogoča, magično razmišljanje o odkritju novih "čudežnih terapij", ki bodo dopolnile klasično obravnavo v vseh njenih pomanjkljivostih, izogibanje problemu z odbijanjem kakršnega koli načina zdravljenja ali begom v alkohol. Jeza in sovražnost svojcev v odnosu do zdravstvenih delavcev je tako najčešče odraz njihove nemoči v sprejemanju in soočanju s poškodbo. Glede na silno negativen vpliv teh pojavov na potek nadaljnje rehabilitacijske obravnave je zelo pomembno zgodnje odkrivanje teh anomalij in takojšnje terapevtsko ukrepanje (pomoč, svetovanje, edukacija). Za uspeh v rehabilitaciji je nujna podpora družine, njena moč in njen posluh za probleme. Bolnik, ki ostane brez te podpore, bo mnogo težje uspel ali sploh ne, ne glede na obliko in obseg rehabilitacijske obravnave. Zato je vključitev družine v rehabilitacijski program tako aktivno (sodelovanje pri obravnavi bolnika) kot pasivno (terapevtska pomoč družini sami) nujna in to takojšnja. V kasnejših obdobjih okrevanja je izjemno pomembno prepoznati breme, ki pade na družino bolnika, ki je po hudi poškodbi povsem odvisen od drugih. Podobno breme je bolnik, ki je delno okreval in je telesno neodvisen, ima pa hude posledice na mentalnem in osebnostnem področju. Tak bolnik sicer navidezno zadovoljivo funkcionira, vendar njegovi svojci in bližnji prijatelji vedo, da je spremenjena osebnost. Prej miren in prijazen postane naporno klepetav, brez takta, nagnjen k čustvenim izbruhom, pozabljiv, nevodljiv in agresiven. Prizadeta je njegova sposobnost soočanja s posledicami in prilajanja, nastane brezizhodna situacija. Začetna prilagodljivost okolice sčasoma upade, bolnikova prizadetost pa prej vzbudi ogorčenje kot usmiljenje ali simpatijo. Za številne družine je najbolj boleča izkušnja pomanjkanje informacij o poteku zdravljenja in možnih posledicah, strah pred negotovo prihodnostjo in občutek, da jih nihče ne razume. Neznanje, nemoč, osamljenost v soočanju s številnimi problemi, pomanjkanje strokovne pomoči in vodenja povzroči razpad številnih družin in pušča posledice na vseh članih. Zato sta psihoterapevtska podpora in vodenje imperativ, ki velja ne le za bolnika, ampak za vso družino, in ne le pri hudi, pač pa tudi pri blagi poškodbi. SKLEP Poškodba glave je za poškodovanca, njegovo družino in zdravstvene delavce, ki bolnika obravnavajo, huda preizkušnja in zahtevna naloga. Dogodek, ki povzroči poškodbo, nastopi nenadoma, brez opozorila. Izjemno širok spekter fizičnih in psihičnih posledic, ki pogosto ostajajo trajne, pomanjkanje možnosti in ustreznih metod zdravljenja teh posledic in dejstvo, da je vsak bolnik po poškodbi glave drugačen, pomeni izziv znanosti in terapevtu.terapevtska obravnava ni stereotipna kot na primer po poškodbi hrbtenjače, ampak individualno prilagojena posameznemu bolniku. Glede na kompleksnost in variabilnost možnih posledic lahko ostanejo posamezne neprepoznane. Tudi kadar so diagnoze povsem jasne, je zdravljenje pogosto zelo težavno. Glavna ovira je prevladujoča prizadetost na področju višjih psihičnih funkcij, ki ovira bolnika v soočanju z njegovimi težavami in sprejemanjem resničnega stanja ter zmanjšuje njegovo sposobnost sodelovanja v procesu zdravljenja. Posledice poškodbe trajno in uničujoče vplivajo na kvaliteto bolnikovega življenja in njegove družine, občuti jih tudi širša družba. Fizična prizadetost, upad kognitivnih sposobnosti, čustvene motnje in osebnostno-vedenjske spremembe onemogočajo uspešno resocializacijo, vodijo v nezaposljivost in posledično socialno odvisnost. Mnoge posledice je mogoče preprečiti, zdraviti ali vsaj omiliti s pravočasnimi ukrepi in pravilnim zdravljenjem. Če želimo biti v svojih prizadevanjih uspešni, moramo zagotoviti integralno pot obravnave: od vseh nivojev preventive, celostne rehabilitacijske obravnave od trenutka poškodbe do ponovnega vračanja v družbo, ki mora ta prehod omogočiti z razvojem regionalne mreže strokovno usposobljenih centrov do zagotovljene pomoči in posluha družbe tudi v življenju po poškodbi. Literatura 1. Košorok V, ed. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po poškodbi glave. Ljubljana, IRSR Rosenthal M, Griffith ER, Kreutzer JS, Pentland B. Rehabilitation of the Adult and Child with Traumatic Brain Injury. Phyladelphia, F A Davis Ponsford J. Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptive Living. Hove, Hillsdale, Lawrence Erlbaum Associates Publishers Greenwood R, ed. Neurological Rehabilitation. Hove, Psychology Press Davies P. Starting Again. Berlin, Springen-Verlag Powel T. Poškodbe glave. Ljubljana, VITA spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

49 Kronična rana

50

51 Lah A. Osnovne smernice za oskrbo kronične rane Amadej Lah 1 OSNOVNE SMERNICE ZA OSKRBO KRONIČNE RANE UVOD Vsak zdravnik in negovalno osebje se pri vsakdanjem delu z bolniki srečujemo s kroničnimi ranami. O oskrbi kroničnih ran je bilo že veliko napisanega in povedanega, a smo kljub temu pogosto v zadregi, ko se s kronično rano srečamo. Tovrstne rane so praviloma trdovratne, celijo počasi, če sploh, in zahtevajo pogoste kontrole in preveze, pri mnogih aktivnostih pa ovirajo tudi obolelega. V tem članku bom poskusil prikazati osnovne smernice, ki naj bi jih pri oskrbi bolnika s kronično rano upoštevali in tako skrajšali čas zdravljenja, izboljšali kvaliteto življenja obolelemu in sebi poenostavili delo. PRISTOP K BOLNIKU S KRONIČNO RANO V zdravljenje kronične rane morajo biti vključeni strokovnjaki več profilov, potreben je torej multidisciplinaren pristop. Na prvem mestu mora biti bolnik sam, ki mora razumeti dogajanje in v procesu zdravljenja aktivno sodelovati. Nadalje v procesu sodeluje negovalno osebje, ki se z rano srečuje pri prevezah in z zdravnikom, ki zdravljenje vodi, sodeluje pri odločanju o obliki in vrsti obloge. Zdravnik mora, poleg odločanja o zdravljenju rane same, sodelovati tudi z zdravniki drugih strok, saj imajo ponavadi osebe s kroničnimi ranami spremljajoče bolezni, ki ponavadi zdravljenje otežujejo ali celo onemogočajo. CELJENJE RANE Celjenje kronične rane na splošno delimo na 5 časovnih obdobij. 1. Hemostatsko obdobje Hemostatsko obdobje nastopi pri poškodbi tkiva in je odgovor tkiva na krvavitev, ki jo skuša ustaviti. V procesu sodeluje žilje, ki se skrči, trombociti, ki se v stiku s faktorji iz poškodovanega tkiva pričnejo lepiti, in zaporedje procesov, ki vodi v nastanek fibrinskega strdka. 2. Vnetno obdobje Obdobje vnetja se deloma prekriva s hemostatskim obdobjem in nastopi, ko se iz poškodovanih tkiv pričnejo sproščati faktorji, ki v področje privabijo vnetne celice in aktivirajo nespecifične imunske odgovore. Ob tem pride tudi do dilatacije kapilar, iz katerih pospešeno izstopajo proteini, imunske celice, eritrociti in trombociti. Ta izloček predstavlja vnetni eksudat. V področje rane se sproščajo tudi rastni faktorji, ki spodbujajo obnavljanje tkiva. Obdobje traja 4-5 dni in se podaljša v primeru vplivov, ki vnetje vzdržujejo draženje tkiva, infekti, tujki, poškodbe pri prevezah 3. Obdobje rekonstrukcije Cilj rekonstrukcijske faze je nastanek granulacijskega tkiva. V fazi sodeluje več vrst celic, med drugim makrofagi, ki sproščajo rastne faktorje in fibroblasti, ki se delijo in proizvajajo kolagenska vlakna, miofibroblasti se krčijo in s tem zmanjšujejo površino rane. Ob tem se sproščajo tudi faktorji, ki vzpodbujajo rast novih žil iz kapilar pod površino rane. Ko se rana izpolni s tkivom, se število fibroblastov in makrofagov postopno zmanjšuje. 4. Epitelizacija V fazi epitelizacije se površina rane prekrije z epitelijskimi celicami, ki jih privabljajo rastni faktorji in jih stimulirajo k razmnoževanju. Površino, na katero epitelijske celice naraščajo, tvori matriks, ki ga najdemo na robovih rane in ob foliklih dlak. Tako se površina postopno epitelizira z robov in dlačnih foliklov. Epitelijske celice rastejo le na vitalnem tkivu in v vlažnem okolju. 5. Obdobje maturacije V zadnjem obdobju pride do reorganizacije kolagenskih vlaken v smeri delovanja sil, število žil se zaradi zmanjšane aktivnosti zmanjša in brazgotina postaja podobna okolnemu tkivu. Poveča se čvrstost brazgotine, vendar tkivo svoje prvotne čvrstosti ne doseže več. VZROKI NASTANKA KRONIČNE RANE IN ZDRAVLJENJE Kronične rane so različnih etiologij in moramo zalo poleg osnovnih ukrepov glede nege rane same poskušati odpraviti ali ublažiti vzrok, zaradi katerega je do nastanka rane sploh prišlo. 1 Amadej Lah, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

52 Lah A. Osnovne smernice za oskrbo kronične rane Razjeda zaradi pritiska Razjeda zaradi pritiska nastane pri navadno nepokretnem ali slabo pokretnem pacientu, ki je ponavadi tudi slabega zdravstvenega stanja, je starejši in v slabem prehrambenem stanju. Najpogosteje nastanejo v predelu sakruma, zadnjice in pet. Poleg ustrezne terapije same razjede je pri zdravljenju potrebno predel razbremeniti, ob tem pa paziti, da ne pride do podobnih ran na drugih delih telesa. Venske razjede Venska razjeda nastane zaradi zatekanja venozne krvi iz globokih ven goleni v periferne vene, kar vodi v previsok pritisk v kapilarah, ki postanejo prepustne za proteine iz krvi. Koža postane manj odporna na poškodbe in že manjša poškodba lahko vodi v razvoj razjede. Pri zdravljenju je pomembno predvsem počivanje s podloženimi nogami nad nivo srca, nošenje kompresijskih obvez ali nogavic in seveda ustrezna nega razjede. Arterijske razjede Arterijske razjede so z vidika zdravljenja zahtevnejše, saj nastanejo zaradi zmanjšanega pretoka krvi ponavadi zaradi ateroskleroze. Pogosto se stanje postopno slabša in je edina prava rešitev premoščanje arterij s pomočjo PTA (perkutana transluminalna angioplastika) ali žilne kirurgije. Pri zdravljenju je navadno potrebna tudi analgezija, saj arterijska insuficienca pogosto povzroča bolečine. Diabetične razjede Diabetično stopalo je posebna kategorija in vsebinsko presega okvir tega prispevka. Nastanek rane zaradi sladkorne bolezni nastane preko več mehanizmov. Zaradi nevropatije je okvarjen občutek za bolečino, kar zakasni zaznavo rane, in porušena biomehanika stopala, kar privede do nepravilnega obremenjevanja in nastanka ran. Pride tudi do motenj hidracije in do pokanja kože. Okvara žilja zmanjšuje prekrvitev predvsem stopala in s tem motnje preskrbe tkiv s hranili in kisikom in odstranjevanja odpadlih produktov. Povišan nivo sladkorja slabša tudi imunski odgovor in tako zvišuje možnosti za infekt. Pri sladkornih bolnikih skušamo nivo krvnega sladkorja nadzorovati v ustreznih mejah in preprečevati pojav novih kroničnih ran. Razjede zaradi malignih bolezni Tovrstne razjede so z vidika zdravljenja zelo trdovratne in pri njih naš cilj navadno ni ozdravitev, ampak povečati udobje pacienta z manj bolečimi prevezami in oblogami, ki dobro vpijajo izloček in odstranjujejo neprijeten vonj, za kar so posebej primerne obloge z aktivnim ogljem. Kronične rane po travmatskih ranah Travmatska rana lahko zaradi katerega od spodaj navedenih vzrokov ne celi po pričakovanjih. Ponavadi je vzrok infekt, možni pa so še drugi vzroki. Ob odstranitvi vzroka slabega celjenja, kar je ponavadi lažje kot pri drugih vrstah kroničnih ran, te rane navadno ugodno celijo ob primerni negi. DEJAVNIKI, KI OTEŽUJEJO CELJENJE RANE Zunanji dejavniki Okužba rane Okužba rane je najpomembnejši in najpogostejši dejavnik, ki ovira celjenje rane. Vse kronične rane so kolonizirane z bakterije, vendar kolonizacija procesa celjenja ne ovira. Proces se zavre, ko pride do nastanka kritične kolonizacije ali infekta, ko se torej število patogenih bakterij tako poveča, da s svojim delovanjem ovirajo naravni proces celjenja. To stanje moramo znati zgodaj prepoznati, saj ponavadi zahteva spremembo v načinu zdravljenja. Ponavljajoče se poškodbe Ponavljajoče poškodbe kronične rane nastajajo navadno pri prevezah. Posebno pri uporabni neprimernih materialov, ki se z rano zlepijo, ob prevezi zgornjo plast poškodujejo in tako vrnejo zdravljenje na zgodnejšo točko. Rešitev je uporaba ustreznih materialov, ki se na rano ne lepijo in je pri prevezi ne poškodujejo in zahtevajo manj pogoste preveze. Poleg mehanične poškodbe celjenje zaviramo tudi s kemičnimi poškodbami. Antiseptiki poškodujejo površino rane in celjenje upočasnjujejo, poškodujejo jo tudi telesni izločki, kar je težava posebej pri inkontinentnih in pri bolnikih s stomo. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

53 Lah A. Osnovne smernice za oskrbo kronične rane Nekrotično tkivo Rana, ki je pokrita z nekrotičnim tkivom, ne celi. Nekrozo je potrebno odstraniti, kar lahko dosežemo s kirurško nekrektomijo ali raztapljanjem. Temperatura Kronična rana potrebuje za celjenje ustrezno temperaturo. To je temperatura telesa 37 stopinj, pri kateri fiziološki procesi potekajo optimalno. Pri prevezah temperatura rane pade in lahko ostane znižana tudi več ur, kar zavre celjenje. To lahko preprečimo z materiali, ki ne zahtevajo pogostih prevez in ostanejo na rani tudi več dni brez potrebe po zamenjavi. Izsušitev Celice, encimi in rastni faktorji potrebujejo za delovanje vlažno okolje. Če se površina rane izsuši (izsušitev obkladka, suha obveza, stik z zrakom), se reparativni mehanizmi ustavijo. Poleg tega je granulacijsko tkivo zelo nežno in občutljivo in ga pri izsušitvi okvarimo. Izsušitvi rane se izognemo z uporabo obveze, ki površine rane ne izsuši in materialov, ki ustvarjajo vlažno okolje. Zdravila Celjenje rane zavirajo različna zdravila. Predvsem neugodni so steroidi in druga protivnetna zdravila, saj delujejo imunosupresivno in zavirajo vnetno fazo zdravljenja rane. Ta zdravila so pogosto pomembna za splošno zdravje bolnika, zato jih težko odstranimo. Vseeno pa naj pojav kronične rane spodbudi pregled in prilagoditev terapije, ki jo bolnik redno jemlje in morda ni v več potrebna. Notranji dejavniki Bolezni Mnoga bolezenska stanja zavirajo celjenje rane. Zdravljenje lahko zavirajo zaradi zmanjšanja preskrbe s kisikom (ateroskleroza, vaskulitisi, anemije, bolezni pljuč in srca), povzročajo hipoproteinemije (kronične okužbe, ledvična obolenja in okvare jeter) ali delujejo preko drugih mehanizmov. Z vidika celjenja kronične rane skušamo kronična obolenja nadzorovati in preprečevati njihovo progresijo. Sladkorna bolezen Sladkorna bolezen preko že omenjenih mehanizmov vpliva tudi na celjenje ran. Bolečina Bolečina povzroča stresni odgovor organizma in vazokonstrikcijo. To vodi v hipoksijo rane in podaljšano zdravljenje. Bolečino zdravimo z ustreznimi analgetiki, za obveze pa uporabljamo materiale, ki pri prevezah ne povzročajo bolečin. Prehrambeni status telesa Rana za celjenje potrebuje zadostno količino proteinov, vitaminov in mineralov, poleg tega pa je nujen tudi zadosten vnos kalorij. Primeren prehrambeni status dosežemo z ustrezno raznoliko prehrano z veliko svežega sadja in zelenjave. Starost Z leti sposobnost telesa celjenja ran upada. Spremeni se tudi struktura tkiv, koža postaja atrofična in slabše prekrvljena. V starosti je tudi več kroničnih obolenj in slabši je prehrambeni status. SPLOŠNO O NEGI RANE Obloge Obloge za rane so materiali, ki jih uporabljamo pri obvezah ran. Uporabljamo primarne obloge, ki so v stiku z rano in po potrebi sekundarne obloge, ki funkcijo primarne obloge dopolnjujejo s pričvrstitvijo, prekrivanjem, vpojnostjo, ustvarjanjem vlažnega okolja in zaščito rane in okolice. Če sekundarna obloga obveze ne učvrsti na rano, uporabljamo še pričvrstitveni material. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

54 Lah A. Osnovne smernice za oskrbo kronične rane Obloge so po slovenski klasifikaciji z leta 2003 razdeljene v 11 skupin. Te so alginati, hidrogeli, hidrokapilarne obloge, hidrokoloidi, kolageni, kontaktne mrežice, obloge z dodatki, obloge z mehkim silikonom, poliuretanske membrane in pene, poliuretanski filmi in resorptivne terapevtske obloge OCENA KRONIČNE RANE Kronično rano moramo natančno oceniti. Le s primerno oceno lahko namreč izbiramo ustrezno zdravljenje in nadzorujemo njegovo učinkovitost. Velikost in oblika rane Velikost in oblika rane se v procesu zdravljenja spreminjata in ju enostavno lahko merimo. Govorita o uspešnosti zdravljenja, čeprav v prvih fazah zdravljenja velikost lahko raste zaradi demarkacije nekrotičnih območij. Ocena globine je pomembna tudi zaradi izbire ustrezne obloge, saj globoka rana zahteva drugačno oblogo kot povrhnja rana. Lokacija rane Lokacija rane je pomembna pri izbiri obloge rana na stopalu vpliva na mobilnost bolnika, pri rani v perianalni regiji je povečana kontaminacija, na nekaterih delih telesa je obloge težje pričvrstiti. Količina izločka Količina izločka se s procesom zdravljenja spreminja. V vnetnem obdobju je izločka veliko, medtem ko se v fazi epitelizacije količina zmanjša. Količina izločka na izbiro obloge pomembno vpliva, saj rane, ki izločajo velike količine potrebujejo oblogo, ki bo ta izloček lahko vsrkala in ne bo prišel v stik z okolico rane in povzročal maceracijo. Delitev ran Delitev ran na črno rumeno rdečo Zaradi lažjega prepoznavanja faze celjenja rane in izbire materiala, je splošno sprejet sistem označevanja ran po shemi črno rumeno rdeče. Črna rana Kot črno označimo rano, ki je pokrita ali zapolnjena z mrtvino. Mrtvina je rjave ali črne barve in navadno izloča malo eksudata. Problem nekrotične rane je težka ocena velikosti rane zaradi nekrotične kruste, ki jo prekriva oziroma zapolnjuje. Cilj oskrbe nekrotične rane je odstranitev nekroz. To lahko dosežemo kirurško z nekrektomijo, pri kateri odstranimo mrtvino do zdravega tkiva, lahko uporabimo ustrezne obloge, kot so hidrogeli, ki trda nekrotična tkiva se omehčajo in utekočinijo, uporabljajo pa se tudi larve. Pri mehčanju nekroz se sproščajo neprijetni vonji, kar lahko nadzorujemo z oblogo z aktivnim ogljem. Rumena rana Rumena rana je v fazi vnetja. Je tipično belo-rumene barve, pokriva jo izloček, ki vsebuje mrtve celice, predvsem nevtrofilce. Izloček v normalnih pogojih odstranjujejo makrofagi, lahko pa pride tudi do obilnega izločanja, čemur je potrebno prilagoditi tudi terapijo. Izloček je del fiziološkega celjenja rane. Obloge v tej fazi naj mehčajo in odstranjujejo izloček in vzdržujejo vlažno okolje. Na površinske rane z manjšim izločkom namestimo poliuretansko, hidrokoloidno ali oblogo iz hidrogela. Primerne so tudi hidrokapilarne obloge. Obloge lahko ostanejo na mestu tudi do 1 teden oziroma do prepojitve z izločkom. Podobne obloge uporabljamo tudi pri površinskih ranah z obilnejšim izločkom, kjer izberemo oblogo z večjo vpojnostjo, oblogo je ponavadi potrebno pogosteje menjati. Pri globokih ranah z malo izločka celjenje spodbujamo z vzdrževanjem vlažnega okolja. Primerni so predvsem hidrogeli. V globoke rane z obilnim izločkom namestimo alginat ali obloge v obliki čepov, ki učinkovito vpijajo izloček in izpolnjujejo tkivno vrzel. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

55 Lah A. Osnovne smernice za oskrbo kronične rane Rdeča rana V fazi granulacije in epitelizacije je glavna skrb nega površine, ki je zelo nežna in ranljiva. Če je izločka malo in granulacije plitve lahko pričakujemo uspešno zdravljenje ob uporabi obloge, ki bo površino ščitila pred izsušitvijo in je pri prevezi ne bo poškodovala. Primerne so tanjše obloge hidrogeli, hidrokoloidi, poliuretanske pene in filmi. Površino zaščiti tudi kontaktna mrežica, ki preprečuje sprijemanje obloge s površino. Obloge lahko ostanejo na rani do 1 tedna. V primeru plitvih granulacij in obilnega ozločka so uporabni podobni materiali, ki pa morajo biti vpojnejši. Pri globoki ranah, pokritih z granulacijskim tkivom, zapolnimo vrzel z oblogo, ki bo začasno nadomeščala manjkajoče tkivo, torej z alginatom, čepi, hidrogeli. Prekomerne granulacije nastanejo pri zdravljenju s podaljšano fazo vnetja in vzporedno nastajajočim granulacijskim tkivom. Take granulacije preprečujejo učinkovito epitelizacijo. Za tanjšanje granulacij ponavadi uporabljamo lapiziranje, s katerim povzročimo kavstično poškodbo površine granulacij in jih s tem tanjšamo. Epitelizacija je zadnja faza celjenja in zahteva podobne ukrepe kot faza granulacije. Okužena rana Vse kronične rane so kontaminirane ali kolonizirane z bakterijami, lahko tudi glivami. To normalnega celjenja ne ovira. Problem nastane, ko zaradi različnih dejavnikov pride do kritične kolonizacije in nastanka infekta, ki pa celjenje zavre. To stanje moramo čimprej prepoznati, saj zahteva specifično zdravljenje. Kako spoznamo okuženo rano? V praksi težko ločimo okuženo od neokužene rane, saj imajo rane brez infekta izcedek, ki ga od gnoja pogosto težko ločimo. Infekt je lažje prepoznati, če ga spremljajo tudi znaki, kot so rdečina v okolici rane, ki je sicer v določeni meri vedno prisotna, limfangitis ali limfadenitis, sistemski znaki vročina in mrzlica. Kot dodatni kriteriji prepoznave infekta nam lahko pomagajo še: neodzivanje rane na ustrezno oblogo in odstranitev vzroka nastanka rane, novo nastala bolečina ali spremembe kvalitete bolečine v področju rane, gost izloček, ki se pojavlja hitro po toaleti rane in neprijeten vonj rane. Če zaradi klinične slike posumimo na infekt, ga potrdimo z brisom rane, na podlagi katerega se navadno odločimo tudi za vrsto antibiotika, ki ga bomo uporabili. To sicer pogosto vodi v prekomerno predpisovanje antibiotikov, saj so bakterije na kronični rani vedno prisotne in je zato je od brisa boljši histološki vzorec iz rane in ne s površine. Uporabljamo antibiotik, ki je učinkovit glede na antibiogram. Topična uporaba antibiotikov ali antiseptikov dokazano ni učinkovita in pogosto tudi zavira celjenje rane. Na okuženi rani uporabljamo obloge, ki učinkovite vpijajo povečano količino izločka poliuretanske, hidrokoloidne ali hidrokapilarne obloge. V zadnjem času postajajo popularne tudi obloge, ki vsebujejo srebro in delujejo baktericidno. SKLEP S prispevkom sem poskušal olajšati pristop k kronični rani in njenemu zdravljenju. Kronična rana potrebuje posebno skrb, vendar mora zdravljenje vključevati celega človeka. Sodobne obloge so dokazano uspešnejše od tradicionalnih in bi morale in verjetno tudi bodo postale standard oskrbe kroničnih ran. Literatura 1. Dealey C. The Care Of Wounds. Velika Britanija: Blackwell science, Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, Harding K. et al. The wound programme. Singapur, Sholar A. Wound Healing, Chronic Wound MacLellan D.G. Chronic wound management Calne S. Understanding compression therapy, EWMA position document. London, Calne S. Pain at wound dressing changes, EWMA position document. London, Alphabetical list of dressings data cards Youn B. Oxygen and its role in wound healing spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

56 Prešeren M. Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran Matjaž Prešeren 1 KLASIFIKACIJA SODOBNIH OBLOG ZA OSKRBO RAN FUNKCIJE IDEALNE OBLOGE ZA OSKRBO RANE Od sodobne obloge za rane pričakujemo, da vpija odvečni eksudat in toksične snovi, ki se pojavijo v rani. Vzdržuje naj vlažno okolje in stik rana - preveza, omogoča naj izmenjavo plinov, zagotavlja naj toplotno izolacijo, ščiti naj pred sekundarno infekcijo in nesnago iz okolja, omogoča naj zamenjavo brez poškodb, v rani naj ne razpade in naj ne vsebuje škodljivih komponent. Primarna obloga je obloga, ki je v neposrednem stiku z rano. Sekundarna obloga dopolnjuje primarno oblogo v smislu: pričvrstitve, prekrivanja, ustvarjanja vlažnega okolja, vpojnosti, zaščite rane in kože v okolici. V kolikor sekundarna obloga ni samolepljiva, uporabimo pričvrstitveni material. POLIURETANSKI FILMI Primarne/sekundarne, tanke, prozorne, polprepustne poliuretanske lepljive obloge, ki ne prepuščajo bakterij, nekateri tudi ostalih mikroorganizmov, vode in tako zmanjšujejo tveganje pred sekundarnimi infekcijami, omogočajo pa prehajanje plinov in koži omogoča dihanje. Na ta način ustvarjajo optimalno vlažno okolje. Ker so prozorni, omogočajo stalen nadzor rane in kože. Zaradi izredne prilagodljivosti jih lahko lepimo tudi na neravne, zahtevne predele telesa (komolec, peta ). Filmi niso vpojni, razen če jim je dodana vpojna blazinica. Primarno so filmi namenjeni za zaščito ogrožene kože in oskrbo površinskih ran brez ali s šibkim izločanjem. Uporabljamo jih za oskrbo pooperativnih ran ali pri celjenju ran v vlažnem okolju kot sekundarno oblogo. Film lahko na rani ostane do 7 dni oz. ga zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse, oziroma pri menjavi obveze. Če je film namenjen zaščiti ogrožene kože, lahko na koži ostane do 14 dni. Pomembno je pravilno odstranjevanje filma. Bolniku omogočajo normalno vzdrževanje osebne higiene (tuširanje, kopeli...). Ne potrebujejo sekundarne obloge. HIDROGELI Obloge in polnila iz tvorilcev gela različnih kemičnih struktur (lahko z dodatki), ki uravnavajo optimalno vlažnost rane tako da hidrirajo suhe mrtvine ali vpijajo odvečne izločke in vzdržujejo optimalno vlažnost v vseh fazah celjenja rane. S tem lajšajo endogene mehanizme celjenja in omogočajo zgodnejšo zacelitev rane. Gel prekrije živčne končiče in tako umirja površino rane ter zmanjšuje občutek bolečine. Namenjeni so za hidriranje, mehčanje in odstranjevanje suhih, vlažnih mrtvin in fibrinskih oblog pri celjenju vseh kroničnih ran. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Obloga lahko na rani ostane do 7 dni, oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Gel iz tube/aplikatorja lahko v/na rani ostane do 5 dni oz. ga zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. V nekaterih primerih potrebujejo sekundarno oblogo oz. pričvrstitveni material. HIDROKOLOIDI Vpojne primarne in/ali sekundarne obloge, paste in posipi iz makromolekul, ki tvorijo nitast polimeren matriks. Obloge skupaj z izločki rane tvorijo značilen rumeno rjav gel in s tem ustvarjajo ugodne pogoje (vlažnost, ph, hipoksija, temperatura) za celjenje ran v vlažnem okolju. Obloge so različnih debelin in oblik, z ali brez lepljivega roba ali v obliki past oz. posipov in hidrofiber. 1 Matjaž Prešeren, dipl. zdrav. tehnik, 3M, Cesta v Gorice 8, 1000 Ljubljana. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

57 Prešeren M. Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran Namenjeni so za različne rane s šibkim do zmernim, tudi močnim izločanjem (hidrofibre) v vseh fazah celjenja in tudi za zaščito ogrožene kože. Če so rane okužene, je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Nekateri hidrokoloidi so kontraindicirani za uporabo na okuženih ranah. Hidrokoloidni del obloge naj sega vsaj 2 centimetra čez rob rane. Na rani lahko ostane do 7 dni oz. odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse, vendar obvezno takrat, ko izločki dosežejo rob obloge. Pri menjavi obloge praviloma zaznamo značilen vonj. Paste, posipi in hidrofibre potrebujejo sekundarno oblogo. Ostale hidrokoloidne obloge navadno ne potrebujejo sekundarne obloge. Nekatere obloge potrebujejo dodatni pričvrstitveni material. POLIURETANSKE PENE/MEMBRANE Primarne/sekundarne polprepustne obloge iz poliuretanske pene z visoko vpojnostjo, z ali brez lepljivega roba. Obloge so eno ali večslojne. Pena je iz visokovpojnih poliuretanskih celic, zgornjo plast pri večini oblog tvori poliuretanski film. Nekatere obloge nimajo polprepustnega filma. Obloge se z rano ne sprimejo, ne puščajo ostankov v rani, vpojna plast zadržuje izločke. Zgornja plast prepušča pline in hlape, ne prepušča pa tekočin. S tem se poveča zmožnost vpijanja izločkov, obenem pa zagotavlja optimalno vlažno okolje v rani. Obloge zmanjšujejo verjetnost nastanka maceracije. Zaradi izredne mehkosti so poliuretanske pene/membrane dobro prilagodljive, udobne in enostavne za uporabo. Oblog se ne sme uporabljati v kombinaciji z oksidanti, na primer z hipokloritno raztopino ali z raztopino vodikovega peroksida. Poliuretanska pena je namenjena za različne rane s šibkim (membrane), zmernim do močnim izločanjem v vseh fazah celjenja. Obloga lahko na rani ostane do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse, vendar obvezno takrat, ko je obloga popolnoma prepojena. Ne potrebujejo sekundarne obloge, razen polnil. Nelepljive obloge je potrebno dodatno pričvrstiti. HIDROKAPILARNE OBLOGE Zelo visoko vpojne primarne in/ali sekundarne obloge iz posebnih supervpojnih zrnc. Zunanja plast je polprepustna. Obloga vpija velike količine izločkov, ki se zaradi posebne strukture obloge ne širijo na robove rane in tako zmanjšuje možnost maceracije. Ustvari ugodne pogoje (vlažnost, temperatura) za celjenje rane v vlažnem okolju. Lahko so različnih oblik in velikosti z ali brez lepljivega roba. Za različne kronične in akutne rane s šibkim do zelo močnim izločanjem, v vseh fazah celjenja ran. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Obloge so zelo visoko vpojne. Na rani obloga lahko ostane do 7 dni. Intervali menjave so odvisni od zasičenosti obloge, stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Ne potrebujejo sekundarne obloge. Nelepljive obloge potrebujejo pričvrstitveni material. ALGINATI Primarne sterilne, mehke, visoko vpojne netkane obloge in polnila iz alginatnih vlaken, ki so pridobljena iz rjavih morskih alg. Ob stiku z izločki tvorijo gel. Proces tvorbe gela pospešuje/omogoča izmenjava kalcijevih in natrijevih ionov. Viskozni gel se oblikuje po dnu rane in tako vzdržuje optimalno vlažnost. Fizikalno kemične lastnosti privedejo do zgodnejše zacelitve in delujejo hemostatsko. Za oskrbo površinskih in globokih ran z zmernim do močnim izločanjem, ki so lahko tudi okužene. Pomembna vloga alginatov je čiščenje rane. Za oskrbo ran s kapilarno krvavitvijo. Neprimerni za oskrbo suhih ran! Obloga naj ne sega čez rob rane. Na rani jo lahko pustimo do 3 dni, oz. jo zamenjamo takrat, ko se popolnoma pretvori v gel. Upoštevamo tudi stanje rane, kožo v okolici rane in sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

58 Prešeren M. Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran NELEPLJIVE, KONTAKTNE MREŽICE Nelepljive, dobro prilegajoče mrežice iz različnih tkanih in netkanih materialov, ki se z rano ne sprimejo. Zaradi svoje porozne sestave omogočajo nemoteno prehajanje izločkov. Preprečujejo neposreden stik vpojne (sekundarne) obloge s tkivom. Uporabljamo jih kot primarne obloge za zaščito dna rane in granulacijskega tkiva, preraščanje tkiva pa je odvisno od velikosti por mrežice. Mrežice po potrebi menjamo pri vsaki prevezi oz. lahko na rani ostanejo do 7 dni. Zamenjamo jih, ko mrežasta struktura ni več prehodna za izločke rane, oziroma upoštevamo sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo. Poliamidne mrežice Nelepljive, dobro prilegajoče mrežice iz poliamidnega monofilamenta, ki se z rano ne sprimejo. Zaradi svoje porozne sestave omogočajo nemoteno prehajanje izločkov. Preprečujejo neposreden stik vpojne (sekundarne) obloge s tkivom. Primarne obloge za zaščito dna rane in granulacijskega tkiva, saj zaradi majhnih por preraščanje tkiva ni mogoče. Poliamidnih mrežic ne menjamo pri vsaki prevezi saj na rani lahko ostanejo do 7 dni. Zamenjamo jih, ko mrežasta struktura ni več prehodna za izločke rane, oziroma upoštevamo sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo. Mrežice z nevtralnimi mazili Primarne sterilne, nelepljive kontaktne mrežice, izdelane iz različnih tkanih in netkanih osnov, ki so impregnirane s parafinskimi mazili ali z mazili na osnovi sintetičnih maščob. Zaradi svoje porozne sestave omogočajo nemoteno prehajanje izločkov. Preprečujejo neposreden stik vpojne (sekundarne) obloge s tkivom. Primarne obloge za zaščito dna rane in granulacijskega tkiva, preraščanje tkiva je odvisno od velikosti por mrežice. Mrežice po potrebi menjamo pri vsaki prevezi. Zamenjamo jih, ko mrežasta struktura ni več prehodna za izločke rane, oziroma upoštevamo sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo. OBLOGE Z MEHKIM SILIKONOM Primarne/sekundarne obloge, ki imajo stično površino prevlečeno s perforirano mehko silikonsko plastjo. Silikonska plast je inertna, hidrofobna in selektivno lepljiva. Z rano se ne sprimejo, jo omejijo, s čimer preprečijo maceracijo kože v okolici in omogočajo celjenje rane v vlažnem okolju. Silikonska plast prepreči poškodbe povrhnjice pri menjavah oblog. Obloge so različnih velikosti, oblik in kombinirane z različnimi materialipoliamidi in poliuretani. Obloge so zelo mehke in prilagodljive. Za različne rane z zmernim do močnim izločanjem v vseh fazah celjenja, za zelo boleče rane ter za rane z zelo ranljivo in ogroženo kožo v okolici. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Obloge pustimo na rani do 14 dni. Rob obloge lahko privzdignemo in tako rano po potrebi nadziramo, saj se lepljivost obloge ob tem ne spremeni. Silikonske mrežice potrebujejo sekundarno oblogo. Silikonske poliuretanske obloge ne potrebujejo sekundarne obloge, razen tanke silikonske prepustne obloge, ki jo potrebuje v določenih primerih. OBLOGE Z DODATKI Obloge s povidon jodom Primarne obloge so prepojene z raztopino 10 % povidon joda, ki je baktericid s širokim spektorm delovanja (gram+, gram-, anaerobne mikroorganizme, spore, MRSA...). Zaradi enakomerne prepletene strukture por 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

59 Prešeren M. Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran viskozne mrežice, se obloga ne lepi na rano. Povidon jod se enakomerno izloča v rano in s tem omogoča zaščito pred okužbo in/ali jo zdravi. Za oskrbo površinskih kroničnih ran, ki so obložene z bakterijami, kolonizirane, kontaminirane s patogenimi mikroorganizmi ali okužene. Na rani jo pustimo do 5 dni, oziroma jo zamenjamo takrat, ko se oranžna barva razbarva v belo. Potrebujejo sekundarno oblogo. Obloge z aktivnim ogljem Primarne vpojne večplastne obloge iz netkanega materiala z dodanim aktivnim ogljem. Vpijajo izločke, aktivno oglje omogoča prisrkavanje (adsorbcijo) bakterij ter zmanjšujejo neprijeten vonj. Se ne sprimejo z rano. Za oskrbo kontaminiranih in okuženih ran z neprijetnim vonjem. Oblogo menjamo dnevno oz. takrat, ko je prepojena z izločki, oziroma glede na stanje rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Ne potrebujejo sekundarne obloge. Potrebujejo pričvrstitveni material. Hidrokoloidne obloge z dodanim srebrom Primarne, lepljive, hidrokoloidne obloge z dodanim srebrom združujejo lastnosti hidrokoloidov in prisotnosti srebra. Srebro deluje protimikrobno na zelo širok spekter mikroorganizmov, tudi MRSA, VRE ter glivice. Hidrokoloidne obloge v stiku z izločki tvorijo gel ki ustvarja ugodne pogoje za zdravljenje rane (vlažnost, ph, hipoksija, temperatura). Za oskrbo vseh kontaminiranih in okuženih ran z šibkim do zmernim izločanjem. Ob namestitvi mora obloga segati vsaj 2 centimetra čez rob rane. Obloga je na rani lahko do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse, vendar obvezno takrat, ko izločki dosežejo rob obloge. Ne potrebujejo sekundarne obloge. Penaste obloge z dodanim srebrom Primarne, (ne)lepljive, penaste obloge z dodanim srebrom združujejo lastnosti poliuretanskih pen in prisotnosti srebra. Srebro deluje protimikrobno na zelo širok spekter mikroorganizmov, tudi MRSA, VRE ter glivice. Obloge se z rano ne sprimejo, ne puščajo ostankov v rani, vpojna plast zadržuje izločke. Zgornja plast prepušča pline in hlape, ne prepušča pa tekočin. S tem se poveča zmožnost vpijanja izločkov, ob enem pa zagotavlja optimalno vlažno okolje v rani. Obloge zmanjšujejo verjetnost nastanka maceracije. Zaradi izredne mehkosti so obloge posebnih oblik dobro prilagodljive, udobne in enostavne za uporabo. Za oskrbo vseh kontaminiranih in okuženih ran z zmernim do močnim izločanjem. Obloga je na rani lahko do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Ne potrebujejo sekundarne obloge. Nelepljive obloge potrebujejo pričvrstitveni material. Obloge z aktivnim ogljem in srebrom Nelepljive, primarne/sekundarne obloge z dodatkom aktivnega oglja in srebra, delujejo na večino patogenih mikroorganizmov v rani, vključno MRSA in VRE, vežejo toksine in zmanjšujejo neprijeten vonj. Aktivno oglje omogoča prisrkavanje (adsorbcijo) izločka in s tem čiščenje rane, srebro pa zagotavlja širok spekter protimikrobnega delovanja. Za oskrbo kroničnih ran, ki so kontaminirane s patogenimi mikroorganizmi, kolonizirane ali okužene in/ali imajo neprijeten vonj. Uporabljamo lahko suhe ali navlažene s fiziološko ali Ringerjevo raztopino. Obloga lahko na rani ostane do 5 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Obloge ne uporabljamo več, ko rana preide v fazo granulacije in je čista. Potrebujejo sekundarno oblogo. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

60 Prešeren M. Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran Obloge s klorheksidin acetatom: Primarne obloge s parafinom in klorheksidin acetatom, ki deluje protimikrobno na širok spekter bakterij (gram+, gram- bakterije), primerne za oskrbo kontaminiranih oziroma okuženih ran. Oblogo menjamo dnevno, glede na stanje rane in kože v okolici in sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo. Obloge/polnila z NaCl Primarne suhe vpojne netkane obloge/polnila, impregnirane s 15% koncentracijo NaCl. Zaradi hipertoničnosti vzpodbujajo izločanje ter s tem pospešujejo naraven proces čiščenja rane. Obloga/polnilo se prepoji z izločki, zagotavlja vlažno okolje v rani in se z njo ne sprime. Samo za rane z močnim izločanjem v fazi čiščenja. Polnila so primerna za globoke rane in rane z žepki. Primerne za oskrbo okuženih ran pod nadzorom strokovnjaka. Obloga/polnilo lahko ostane na rani do 2 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in sprejete klinične prakse. Potrebujejo sekundarno oblogo, ki zagotavlja vlažno okolje rane. Obloge/polnila z Ringerjevo raztopino Primarne sterilne večslojne obloge/polnila različnih oblik in velikosti, katerih glavni del je jedro iz močno vpojnega polimera (SAP). Stični sloj je izdelan iz hidrofobnih vlaken, ki se prilagaja obliki rane, omogoča nemoteno prehajanje izločkov iz rane in se z njo ne sprime. Obloge/polnila se vedno uporabljajo po predhodni aktivaciji z Ringerjevo raztopino. V stiku z rano obloga neprestano oddaja Ringerjevo raztopino v rano, v zameno vpija izločke iz rane. S tem se rana aktivno čisti in omogoča zgodnejša zacelitev. Za oskrbo ran, ki zahtevajo aktivno čiščenje kot so akutne okužene in kronične rane. Obloge/polnila menjamo na 24/12 ur oz. v skladu s sprejeto klinično prakso. Obloge ne potrebujejo sekundarne obloge, polnila pa le v nekaterih primerih. KOLAGENI Vpojne primarne obloge s porozno strukturo, iz naravnega, neprepletenega, čistega kolagena. Zaradi porozne strukture vpijajo izločke iz rane, vzpodbujajo granulacijo in privedejo do zgodnejše zacelitve. Za oskrbo ran v vseh fazah celjenja, posebej pri zaostalem ali nazadovalem celjenju. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Oblog ne smemo kombinirati z antiseptiki, iz katerih se sprošča klor in snovmi, ki obarjajo beljakovine. Obloga lahko na rani ostane do 4 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse, oziroma pri menjavi obveze. Pri svežih poškodbah lahko oblogo pustimo na rani do zacelitve. Potrebujejo sekundarno oblogo. RESORPTIVNE TERAPEVTSKE OBLOGE Primarne aktivne terapevtske obloge iz oksidirane regenerirane celuloze in kolagena pospešujejo naravne mehanizme celjenja rane saj nase vežejo proteaze, ki zavirajo celjenje rane. S tem omogočajo neovirano delovanje rastnih faktorjev, ki spodbujajo granulacijo, angiogenezo ter stimulirajo migracijo in proliferacijo celic. Obloge so hemostatske in resorptivne. Za oskrbo vseh kroničnih/akutnih ran, ki težko celijo in/ali krvavečih ran. Resorptivne terapevtske obloge lahko uporabljamo tudi na okuženih ranah, vendar v kombinaciji z oblogami s posebnimi dodatki (oglje in srebro) in pod nadzorom strokovnjaka. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

61 Prešeren M. Klasifikacija sodobnih oblog za oskrbo ran Oblog ne menjamo, ker se resorbirajo v 1 3 dneh. Po potrebi namestimo novo oblogo. Potrebujejo sekundarno oblogo. RAZPRAVA Sodobne obloge za rane prav gotovo predstavljajo medicinski in ekonomski napredek v celovitem procesu zdravljenja ran. Če jih primerjamo s klasičnimi obvezilnimi materiali, ugotovimo, da sodobne obloge menjavamo manj pogosto, zato je potrebo manj obiskov patronažnih služb, omogočajo večjo samostojnost bolnikov, manjšo porabo pričvrstitvenih materialov, manjšo porabo zdravil, predvsem analgetikov in mazil itd. Bolnikom tako omogočimo optimalen način zdravljenja, ki daje kar najboljše medicinske rezultate in izboljša njihovo kakovost življenja. S takim načinom zdravljenja tudi dosežemo zadovoljive ekonomske učinke, saj se s tovrstnim načinom zdravljenja prav gotovo poveča stroškovna učinkovitost zdravljenja ran. Sodobne obloge so dostopne v vseh sistemih zdravstvenih zavarovanj v državah evropske unije in njenih pridružitvenih članicah, skrajni čas je torej, da tudi v Sloveniji uredimo področje predpisovanja oblog na naročilnice ZZZS, čeprav se glas ljudi z ranami očitno v naši družbi doslej ni slišal dovolj daleč. Literatura spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

62 Peric HK. Smernice Evropske zveze za oskrbo ran za bolečine pri prevezah ran SMERNICE EVROPSKE ZVEZE ZA OSKRBO RAN ZA BOLEČINE PRI PREVEZAH RAN Helena Kristina Peric 1 UVOD Shakespeare je nekoč zapisal, da bolečina naredi eno uro dolgo za deset ur. Leriche meni, da z lahkoto prenašamo le eno bolečino, to je bolečino drugih. Voltaire pa pravi, da je bolečina prav tako neizogibna kot smrt. Montaigne bolečino poveličuje z navedbami, da kdor bi izkoreninil občutek za bolečino, bi izkoreninil hkrati občutek užitka in s tem uničil človeka. Tako kot znani pisci in filozofi, tudi zdravstveni delavci bolečino obravnavamo ter definiramo na različne načine. V medicini prevladuje definicija bolečine kot neprijetnega senzoričnega in emocijskega občutka, povezanega z dejansko ali potencialno okvaro tkiva(1). V zdravstveni negi prevladuje definicija, ki jo je postavila Margo McCaffery leta Ta navaja, da je bolečina vse, kar tisti, ki jo občuti, pravi, da je, ter da obstaja takrat, ko tisti, ki jo občuti, pravi, da obstaja. S stališča zdravstvene nege je bolečina peta vitalna funkcija. Bolečino lahko smatramo kot kompleksen fenomen, ki zajema fizične, psihološke, socialne in duševne komponente (2). Učinkovita in celostna obravnava bolečine je zato nujna, saj močno vpliva na kakovost življenja (3). Incidenca bolečin je zelo visoka. Znana je raziskava, ki je pokazala, da do 80 % prebivalcev domov za ostarele trpi zavoljo bolečin, ki so podcenjene in jim zdravstveni delavci ne posvečajo pozornosti (4). V zadnjem času se strokovnjaki strinjajo, da je bolečina najbolj pereče vprašanje pri ljudeh z različnimi vrstami ran (5, 6). Medtem ko so bolečine pri akutnih ranah v večini primerov kratkotrajne, predstavljajo pri bolnikih s kroničnimi ranami dolgotrajen pojav, ki močno ogroža njihovo kakovost življenja. Raziskave so pokazale, da večina bolnikov občuti največ bolečin ob prevezah ran (7, 8). Preprečevanje bolečin pri prevezah ran, ki je povezano s preprečevanjem dodatnih poškodb rane, je ključna naloga medicinskih sester pri izvajanju preveze. PRIPOROČILA EVROPSKE ZVEZE ZA OSKRBO RAN Preprečevanje bolečin pri prevezah ran zahteva poleg dobrega poznavanja človeka in njegovih odzivov, načinov komunikacije, principov celjenja ran z vsemi fazami celjenja, oblog za oskrbo ran itd. tudi poznavanje in izvajanje strategij za preprečevanje bolečin. Bolečino je potrebno sistematično ocenjevati, planirati ukrepe in strategije za preprečevanje ali olajšanje, vrednotiti uspešnost narejenega ter po potrebi modificirati postopke. Za uspešno preprečevanje bolečin je nujno timsko sodelovanje, nujen je tudi dostop do sodobnih oblog. Evropska zveza za oskrbo ran (EWMA-European wound management association) je v letu 2002 izdala svoje prvo stališče (Position document), ki se nanaša na bolečine pri prevezah ran (9). Ni presenetljivo, da se v dobi, ko kakovost življenja postaja zelo pomemben pojem, nanaša ravno na bolečine pri prevezah ran. Dokument obsega sedemnajst strani in je razdeljen na tri dele. Prvi del govori o izsledkih raziskave, ki je potekala v državah zahodne in severne Evrope (Francija, Finska, Velika britanija, Švica, Švedska, Španija, Avstrija, Nemčija, Nizozemska) ter v severnoameriških državah (Kanada, ZDA). Raziskava se nanaša na stališča in mnenja medicinskih sester o bolečinah pri prevezah ran ter o obravnavi le-teh. V tem delu EWMA ugotavlja, da je zelo pomembno nadaljnje raziskovanje na tem področju. Čeprav se mnogi zdravstveni delavci zavedajo pomembnosti preprečevanja bolečin pri prevezah ran, posebno pri bolnikih s 1 Helena Kristina Peric, viš. med. ses., univ. dipl. org., Simps'S d.o.o., Motnica 3, 1236 Trzin. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

63 Peric HK. Smernice Evropske zveze za oskrbo ran za bolečine pri prevezah ran kroničnimi ranami, je potrebno izboljšati dosedanjo prakso, vpeljati bolj sistematiziran pristop ter standardizirati smernice za dobro prakso, ki naj temeljijo na dokaznem gradivu. Drugi del dokumenta obravnava teorijo o bolečinah. Razlaga mehanizem nastanka bolečine. Posebno se posveča različnim vrstam bolečin, ki nastopajo pri bolnikih z ranami, kot so inflamatorne in nevropatične bolečine. Opozarja zdravstvene delavce, da je težko verjeti nečemu, česar ne vidimo in ne občutimo, zato je zelo pomembno, da poznamo teorijo o bolečini ter gradimo svojo prakso na teoretični osnovi. Tretji del dokumenta daje konkretna navodila za obravnavo bolečin ter opozarja na posledice neustrezne obravnave bolečin. Opisuje, kako prepoznati in oceniti bolečine. Posveča se farmakološkemu ter nefarmakološkemu managementu bolečin. Posebno skrbno obravnava izbor oblog za rane z vidika preprečevanja in lajšanja bolečin ter omenja mehke silikonske obloge (Mepitel, Mepilex, Mepilex Border ) kot najbolj priporočljive za ta namen. Opozarja, da je vedno potrebno izbrati drugo oblogo, če ugotovimo, da obloga, ki jo uporabljamo, povzroča bolečine pri odstranjevanju, povzroča poškodbe tkiva ali kože v okolici rane ter v primeru, ko moramo oblogo namakati, da jo lahko odstranimo. Dokument vsebuje tudi seznam preverjene in zanesljive strokovne literature s področja oskrbe ran ter obravnave bolečin. Stališče Evropske zveze za oskrbo ran je objavljeno na spletni strani na voljo pa je v petih različnih jezikih (angleščini, nemščini, francoščini, španščini in italijanščini). SLOVENSKA RAZISKAVA O BOLEČINAH PRI PREVEZAH RAN Ob prebiranju evropskih priporočil, posebno izsledkov raziskave, sem želela ugotoviti, kako se obravnavajo bolečine pri prevezah ran v Sloveniji in če obstajajo pomembne razlike med obravnavo bolečin pri nas ter v prej naštetih državah. Delovna hipoteza pravi, da so bolečine pri prevezah ran v Sloveniji podcenjene ter mnogokrat neustrezno obravnavane, predvsem zaradi omejenega dostopa do sodobnih oblog ter zaradi omejenih kompetenc medicinskih sester na področju oskrbe ran. Rezultati raziskave Raziskava o obravnavi bolečin pri prevezah ran na področju zdravstvene nege je bila izvedena s pomočjo anonimne ankete, ki je vsebovala 16 vprašanj zaprtega tipa ter eno opisno. Anketa je bila povzeta po anketi, uporabljeni v mednarodni raziskavi (10), vendar z ustreznimi modifikacijami glede na nacionalne značilnosti. Medicinskim sestram, ki se ukvarjajo z oskrbo ran na različnih področjih zdravstvene nege (patronaža, bolnišnice, socialni zavodi- geriatrija), je bilo poslanih 100 anket (n=100). Vrnjenih anket je bilo 48 (48 %), od tega 61 % iz patronažne zdravstvene nege, 30 % iz bolnišnic ter 16 % iz socialnih zavodov. 56 % anketiranih medicinskih sester opravi več kot 10 prevez tedensko, 23 % med 5 in 10 prevez ter 16 % do 5 prevez tedensko. 18,7 % je enterostomalnih terapevtk. Medicinske sestre smatrajo, da je najpomembnejša naloga pri prevezah ran preprečevanje bolečin (48 %). Temu sledi preprečevanje poškodbe rane (25 %), šele nato pa preprečevanje prenosa okužbe (14 %) in preprečevanje poškodb kože. Raziskava je pokazala, da le 8 % medicinskih sester uporablja za ocenjevanje bolečine ob prevezah ran posebno shemo. Najpogosteje medicinske sestre ocenjujejo bolečino glede na verbalno izražanje bolnika, sledi opazovanje mimike in telesne govorice. Večina medicinskih sester meni, da je najbolj boleče odstranjevanje obloge, tretjina pa meni, da je najbolj boleče čiščenje rane. Večina medicinskih sester (91 %) je navedla, da za preprečevanje bolečin pri prevezah ran uporablja obloge, ki ne povzročajo bolečin in poškodb tkivu. Obenem je 43 % medicinskih sester navedlo, da se pogosto oziroma vedno poslužujejo namakanja oblog za odstranitev iz rane. 66 % nikoli oziroma redko uporablja farmakološka sredstva za ublažitev bolečin (analgetiki), 93 % se jih izogiba lepljivim oblogam, 64 % pa uporablja za ublažitev bolečin pri izpiranju ran tople tekočine. Samo 2 % anketirank uporablja ostale metode za preprečevanje bolečin, kot so npr. distrakcija. Lastnosti, ki bi jih morale imeti obloge za rane, so medicinske sestre razvrstile po pomembnosti, kot je prikazano v sliki spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

64 Peric HK. Smernice Evropske zveze za oskrbo ran za bolečine pri prevezah ran Legenda za sliko 1. preprečevanje bolečin uporaba na ranljivi koži hipoalergičnost se ne sprime z rano se prilega dobra vpojnost obstaja dokazno gradivo pospešuje granulacijo obstaja veliko velikosti nima vonja ni potrebno pogosto menjati lahko na inficiranih ranah lahko pod kompresijskim povojem a b c č d e f g h i j k l pomembnost lastnosti obloge a č g b e c k j d h i l f Slika 1. razvrstitev lastnosti oblog za rane za rane od najpomembnejše do najmanj pomembne. Najbolj boleče rane so po mnenju medicinskih sester površinske opekline, pediatrične rane in ulkusi na nogah, manj boleče pa so razjede zardi pritiska, površinske vreznine in fungirajoče rane. Medicinske sestre so izrazile enotno mnenje, da največ bolečin in poškodb pri prevezah ran povzročajo gaza, nadalje netkani materiali ter poliuretanski filmi. Sledijo hidrokoloidi ter vazelinske mrežice. Najmanj bolečin in poškodb pri prevezah ran pa po njihovem mnenju povzročajo mehke silikonske obloge, sledijo jim poliuretanske pene, nato alginati in geli. 31 % medicinskih sester pravi, da jim je vedno omogočena strokovna izbira obloge, 64 % pa, da le včasih. Največje omejitve pri izbiri obloge so finančne restrikcije (85 %), pravila ZZZS (70 %) in navodila zdravnikov (66 %)(opomba: možnih je bilo več odgovorov). Zadnje vprašanje se je nanašalo na obravnavo bolečin pri prevezah ran v širšem družbenem okolju. Mnenja so močno deljena- 60 % medicinskih sester meni, da se bolečine smatrajo za običajen pojav, ki ga je potrebno pretrpeti, 40 % pa jih meni, da se bolečine ustrezno obravnavajo in preprečujejo. Primerjava raziskave z mednarodnimi izsledki in razprava Anketirani vzorec medicinskih sester glede na število prebivalcev ustreza vzorcu iz mednarodne raziskave. Odstotek vrnjenih anket je znatno višji v Sloveniji (48 %) kot v ostalih državah, kjer je bilo v povprečju 27 % vrnjenih anket. To bržkone nakazuje zainteresiranost medicinskih sester za obravnavano tematiko. Tako kot slovenske medicinske sestre tudi tuje kolegice uvrščajo kot najpomembnejši nalogi pri prevezi ran preprečevanje poškodb novo nastalega tkiva ter bolečin. Razlike nastopijo pri posameznih državah, izstopajo predvsem švicarske medicinske sestre, ki so uvrstile preprečevanje prenosa okužb kot prioritetno nalogo. Pri metodah za ocenjevanje bolečin so opazne razlike glede na nacionalne značilnosti- severnjaki se zanašajo predvsem na telesno govorico in mimiko, v večini držav pa se medicinske sestre zanašajo na verbalno izražanje bolečine, tako kot pri nas. Predvsem v angleško govorečih državah vse bolj uporabljajo sheme za ocenjevanje bolečine, kar zagotavlja bolj sistematično in usmerjeno obravnavo bolečine. V tujih državah prevladuje namakanje oblog kot najpogostejša strategija za preprečevanje bolečin med prevezami. Tudi v Sloveniji je odstotek medicinskih sester, ki uporablja to strategijo, visok (43 %). Ta rezultat je presenetljiv, saj je že dolgo znano, da je namakanje strokovno zelo sporno in ni priporočljivo, poleg tega pa temelji sodobna doktrina oskrbe rane na vlažnem celjenju. V Sloveniji je ta rezultat presenetljiv tudi v primerjavi z rezultatom, kjer medicinske sestre v visokem odstotku navajajo, da uporabljajo obloge, ki ne povzročajo bolečin in poškodb tkiva pri prevezah. Takšne obloge potemtakem ne bi potrebovale namakanja. Opazne so tudi razlike pri uporabi farmakološke terapije. V Franciji in Veliki Britaniji je to najpogostejša strategija za ublažitev bolečin pri prevezah, pri nas pa razen alternativnih metod najmanj pogosta. Pri razvrstitvi lastnosti oblog po pomembnosti so rezultati popolnoma primerljivi. Tudi tuje kolegice smatrajo, da so najpomembnejše lastnosti oblog, da se odstranijo brez bolečin, da se ne sprimejo ter da pripomorejo k hitri 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

65 Peric HK. Smernice Evropske zveze za oskrbo ran za bolečine pri prevezah ran granulaciji. Nekoliko presenetljivo je dejstvo, da so domače in tuje medicinske sestre navedle obstoj dokaznega gradiva kot najmanj pomembno. To dejstvo lahko smatramo kot zaskrbljujoče, saj nakazuje, da medicinske sestre še nismo sprejele sodobnega koncepta prakticiranja zdravstvene nege, ki je podprto z dokazi (evidencebased nursing). Nekaj manjših razlik je opaziti pri razvrstitvi bolečih ran. Medtem ko so medicinske sestre v Sloveniji razvrstile pediatrične rane zelo visoko (na 2. mesto) kot ene izmed najbolj bolečih ran, so jih tuje kolegice razvrstile na 6. mesto. Med tujimi medicinskimi sestrami veljajo ulkusi na nogah kot najbolj boleče rane, precej visoko so se uvrstile tudi razjede zaradi pritiska. Med slovenskimi medicinskimi sestrami veljajo razjede zaradi pritiska za manj boleče rane. Zelo enotna mnenja si delimo glede oblog, ki povzročajo največ bolečin in poškodb pri prevezah ran. Gaza, netkane komprese in poliuretanski filmi si delijo prva tri mesta pri vseh raziskavah. Enotno mnenje nastopa tudi glede mehkih silikonskih oblog, ki jih tako tuje kot domače medicinske sestre navajajo kot obloge, ki povzročajo najmanj bolečin in poškodb pri prevezah ran. Razlike so opazne le pri poliuretanskih penah, ki so po slovenski raziskavi uvrščene kot druga najboljša izbira obloge za preprečevanje bolečin, po mednarodni raziskavi pa jih glede na to lastnost prehitijo alginati in geli. Slovenske medicinske sestre so v zelo visokem odstotku odgovarjale, da jim je omogočena strokovna izbire obloge. Glede na rezultate imamo prednost pred državami, kot so Kanada, Nemčija in Švica. Ta rezultat je presenetljiv, posebno ob dejstvu, da so v naštetih državah sodobne obloge bolj dostopne, če primerjamo življenjski standard ter pravila obveznih in prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj. Vse medicinske sestre pa se čutimo enako omejene zaradi finančnih restrikcij, pravil zavarovalnic ter zdravnikovih navodil. V Španiji in Franciji so medicinske sestre navedle zdravnikova navodila kot največjo omejitev pri izbiri obloge, v Švici pa je največja omejitev pomanjkanje znanja. Mnenja glede obravnave bolečin v širšem družbenem okolju so močno deljena. Predvsem patronažne medicinske sestre in enterostomalne terapevtke so prepričane, da bi jih bilo potrebno bolj ustrezno obravnavati, medicinske sestre v socialnih zavodih in v bolnišnicah pa so glede teh stališč popolnoma razdeljene. Ta rezultat kaže na potrebo po nadaljnjem raziskovanju, izobraževanju, razpravljanju o tej temi ter na pomanjkanje jasnih stališč in standardov s tega področja. Rezultati raziskave potrjujejo postavljeno delovno hipotezo, da so bolečine pri prevezah ran v Sloveniji podcenjene ter mnogokrat neustrezno obravnavane, tudi zaradi omejenega dostopa do sodobnih oblog. Celostno gledano nam primerjava slovenske in mednarodne raziskave kaže, da smo si mnogo bolj podobni kot različni. Stališča slovenskih medicinskih sester in obravnava bolečin pri nas ne odstopajo bistveno od stališč in obravnave v razvitih državah Evrope in Severne Amerike. Sklep Kakovost življenja bolnikov z ranami je močno odvisna tudi od bolečin, ki jih morajo pretrpeti pri prevezah. Medicinske sestre imamo pomembno nalogo obravnave bolečin s ciljem, da jih preprečimo ali vsaj olajšamo. Zavedati se moramo, da so bolečine pri prevezah ran bistvena negovalna diagnoza, ki nam narekuje nadaljnje aktivnosti v zvezi z njeno obravnavo (ocenjevanje, planiranje, izvajanje ). Kot advokati bolnikov se moramo zavzemati za ustrezno obravnavo bolečin v svojem lastnem ter tudi v širšem družbenem okolju. Zavzemati se moramo za odpravo omejitev, ki preprečujejo ustrezno obravnavo bolečine. Področje obravnave bolečin pri bolnikih z ranami zahteva nadaljnje raziskovanje ter izobraževanje. Potrebno je multidisciplinarno timsko sodelovanje in oblikovanje enotnih stališč ter standardov, saj vsi bolniki zaslužijo življenje brez bolečin. Literatura 1. International Association for the study of pain (IASP) % Franks PJ, Moffat CJ. Quality of life issues in patients with wounds. Wounds 1998;10 (Suppl E): 1E-9E. 4. Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Annals of Internal Medicine. 1995; 123(9): Briggs M. Hoffman D. Pain management.9 th European conference in advances in wound management. Harrogate Moffat CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002: Collier M,Hollinworth H. Pain and tissue trauma during dressing change. Nursing standard 2000: 14, 40, EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes Hollinworth H, Collier M. Nurses' views about pain and trauma at dressing changes; results of a national survey. J Wound Care 2000; 9: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

66 Kirurške infekcije kože in podkožja

67

68 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

69 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

70 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

71 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

72 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

73 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

74 Nadler-Žagar A. Izkušnje z oskrbo gnojnih procesov v splošni ambulanti IZKUŠNJE Z OSKRBO GNOJNIH PROCESOV V SPLOŠNI AMBULANTI Alenka Nadler-Žagar 1 UVOD Gnojni procesi, s katerimi se srečujemo v splošni ambulanti, predstavljajo relativno majhen odstotek vzrokov obiskov naših bolnikov, niso pa nepomembni. Glede na anatomske strukture, v katerih se pojavljajo, ločimo različne vrste okužb kože in podkožja, lasnih mešičkov, žlez lojnic, znojnic, pilonidalnega sinusa, posebna skupina so gnojne okužbe ob nohtih ter druge okužbe rok in stopal. Glede na lokacijo, dejavnike gostitelja na eni strani (na primer sladkorna bolezen) in povzročitelja na drugi strani ter na razvoj gnojnega procesa se odločamo, kako bomo ukrepali. Pri zdravljenju gnojnih okužb je najpomembnejša drenaža, ki je lahko spontana, ali pa jo naredimo s kirurškim posegom. Pogosta in realna omejitev je anestezija, saj je pri mnogih gnojnih okužbah nujno potrebna splošna anestezija. Drugi postopki zdravljenja so tudi imobilizacija, mirovanje in obkladki, praviloma fiziološke raztopine. Odločitev glede antibiotika naj bo premišljena glede na lokacijo, razvoj gnojnega procesa in predvidenega povzročitelja. Zanj se odločamo, v primeru, ko ni bilo možno vzpostaviti zadostne drenaže ali, ko se pojavijo znaki širjenja infekcije, oz. nastopi splošna prizadetost. Odločitev, kdaj bomo bolnika oskrbeli sami oziroma, kdaj ga bomo poslali h kirurgu, pomeni tudi prevzemanje odgovornosti. V primeru, ko smo bolnika napotili h kirurgu, sledi nadaljevanje zdravljenja po kirurškem posegu. OSKRBA GNOJNIH PROCESOV V SPLOŠNI AMBULANTI Za kakovostno delo je potrebno najprej zagotoviti primerne pogoje, torej ustrezno opremljen prostor za nečiste kirurške posege, instrumente, prav tako pa znanje, spretnost in veselje do opravljanja kirurških posegov. V naši ustanovi obstoja centralna sterilizacija. Instrumenti so sterilno pripravljeni po setih za posamezne posege: Set za incizijo V setu so sterilni in uporabno zloženi naslednji instrumenti in material: 2 kompresi, 1cela, 1 preklana, 5 tamponov, 3 srednjih zložencev, velika prijemalka, držalo za skalpel, škarje ravne, 1 krak koničast, drugi top, pean, kirurška pinceta. Set za ablacijo V setu so naslednji instrumenti: 2 kompresi, 1 cela, 1 preklana, 5 tamponov, 3 srednjih zložencev, velika prijemalka, škarje koničaste zakrivljene, pean, kirurška pinceta. 1 Alenka Nadler-Žagar, dr. med., ZD dr. Janeza Oražma Ribnica, Majnikova 1, 1310 Ribnica. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

75 Nadler-Žagar A. Izkušnje z oskrbo gnojnih procesov v splošni ambulanti V primeru potrebe po dodatnih instrumentih, uporabimo ločeno sterilizirane, npr. kohleo, sklapel, grabljice, pean.v zadnjem času vse večkrat uporabljamo komprese za enkratno uporabo. Tekočine, ki jih uporabljamo za čiščenje in razkuževanje, so predvsem fiziološka raztopina in 2 % vodikov peroksid. OBSEG DELA V letu 2003 je bilo v ZD Ribnica zabeležnih 159 bolnikov s prvimi diagnozami od L02.0 do L02.9, to so kožni abscesi, furunkli in karbunkli na obrazu, vratu, trupu, zadnjici, udu ter drugih in neopredeljenih mestih. Bolnikov z vraščenih nohtom pod šifro L60.0 je bilo 74. DOKUMETACIJA Vsekakor je najpomembnejši zapis v bolnikov zdravstveni karton. Potek od začetka gnojnega procesa, vsi ukrepi, posegi in zapleti naj bi bili opisani natančno in v časovnem zaporedju. V našem zdravstvenem domu posebej vodimo knjigo kirurških posegov, v katero zabeležimo datum, ime in rojstne podatke bolnika, diagnozo, vrsta posega, in zdravnika, ki je poseg opravil. V literaturi sem zasledila, da celo za poseg, kot je klinasta ekscizija, bolnik izpolni obrazec o obveščenem pristanku, prav tako pa zdravnik izpolni protokol poteka posega. To seveda predstavlja dodatno administrativno delo, je pa dobra varovalka v primeru zapleta. Pomembna je tudi dokumentacija v obliki napotnic in izvidov od napotitvah in nadaljevanju zdravljenja po oskrbi pri kirurgu. Ob napotitvi naj bo skrbno opisan dosedanji potek, zdravljenje, ostale bolezni bolnika ter vsa zdravila, ki jih prejema. Od kirurga pričakujemo v izvidu opisan njegov poseg in nadaljnja navodila glede zdravljenja. POSAMEZNI GNOJNI PROCESI, S KATERIMI SE SREČUJEMO V SPLOŠNI AMBULANTI Furunkel ali tur Furunkel ali tur nastane na predilekcijskih predelih telesa, kjer je prisotno trenje ali v predelu nosu ali ušesa. Vnetje se začne v lasnem mešičku in se razširi v okolico, vendar se omeji z abscesno ovojnico. Pokaže se kot boleča, pogosto fluktuirajoča tvorba. Najpogostejši povzročitelj je Staph. aureus.v začetni fazi oziroma,da preprečimo napredovanje folikulitisa v furunkel ali v primeru pojavljanja na obrazu, predpišemo antibiotik. Prav tako izberemo antibiotik v primeru nezadostne drenaže Sicer je potrebna kirurška intervencija v zrelem obdobju razvoja furunkla, saj zmanjša bolečine in skrajša zdravljenje. Karbunkel Karbunkel je mreža oziroma skupek povezanih furunklov in se tipično pojavi na zadnjem delu vratu pri moških srednjih let in starejših, lahko na hrbtu ali na hrbtišču dlani. Pogosto so pridruženi splošni znaki, kot je povišana telesna temperatura. Praviloma je potrebna kirurška oskrba in antibiotično zdravljenje. Aterom ali lojna cista Aterom ali lojno cisto, odstranimo z ekscizijo in primarnim šivanjem podkožnega tkiva in kože v lokalni anesteziji, če ni vnet. V primeru vnetja, ga skušamo umiriti z obkladki in antibiotiki. Kadar se pojavi absces, je potrebna kirurška intervencija, torej incizija, drenaža in previjanje z obkladki do zacelitve. Pogosto ostane ovojnica, oziroma njen del in se aterom ponovi. Supurativni hidrosadenitis Nastane v žlezah znojnicah oziroma dišavnicah. V začetni fazi pogosto zamenjamo s furunkulozo. Pojavlja se v področju aksile ter genitalno ingvinalnega področja. Kirurška intervencija je potrebna, ko se razvije absces. Okuženi vraščeni noht Okuženi vraščeni noht je pogosta težava, s katero se bolniki oglasijo pri svojem zdravniku. Tožijo zaradi bolečine v najpogosteje prizadetem palcu na nogi, nato sledijo znaki gnojnega vnetja in težave pri hoji. Vzroki so številni, zlasti pa nepravilna nega in striženje nohtov, hiperhidroza in nepravilna, neudobna obutev, lahko tudi predhodna poškodba, podnohtne tvorbe, debelost in zunanji pritisku. Odvisno od stopnje se pojavljajo eritem, edem in bolečine, nato tudi sekrecija, granulacijsko tkivo, ob vsem tem pa bolečine. V začetni fazi je morda 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

76 Nadler-Žagar A. Izkušnje z oskrbo gnojnih procesov v splošni ambulanti učinkovita konzeravtivna terapija, obkladki, delna odstranitev roba nohta, nekateri celo predpišejo antibiotike ob prisotnih znakih vnetja, toda učinkovitost je vprašljiva. V napredovali fazi je učinkovita le odstranitev lateralnega ali medialnega dela nohta skupaj z odstranitvijo dela matriksa, potrebno je odstraniti tudi granulacijsko tkivo in hipertrofični rob, to je klinasta ekscizija vraslega nohta. Ves postopek se naredi v bloku digitalnega živca obojestransko. Pogosto se pojavijo hujši znaki vnetja v smislu rdečine in bolečine, tedaj predpišemo antibiotik. Nepopolna odstranitev matriksa zagotovo pomeni ponovitev vraščanja nohta, pogosteje je noht bolj razobličen in še bolj draži obnohtje. Paronihija ali zanohtnica Paronihija ali zanohtnica je ena najpogostejših gnojnih infekcij na roki.gre za lokalizirano povrhnjo infekcijo ali ognojek v perionihiumu (epidermis, ki meji na noht). Ločimo središčno in stransko obliko Pokaže se z otekanjem, eritemom in bolečino ob robu nohta. Lahko je akutna, v primeru, da traja več kot 6 tednov pa je kronična. Pri kronični paronihiji (v 95 % prisotna Candida albicans) ponavadi ne gre za gnojni proces, medtem ko se pri akutni paronihiji pokaže gnojna kolekcija ob robu nohta. Akutna paronihija je pogosto je povezana s poškodbo kože okrog nohta (pri pomivanju, čiščenju, manikuri, vraščanju nohta). Najpogostejše bakterijska povzročitelja sta Staph. aureus ali Strept. pyogenes. Pri otrocih je pogosto posledica sesanja palca ali grizenja nohtov. Neinfekcijski vzroki pa so lahko kontaktni iritanti in pretirano močenje rok. Zdravljenje blagih oblik je lahko uspešno le z obkladki. Če se ne vzpostavi spontana drenaža ali če se pojavi absces, je potrebno ukrepati z incizijo. Premisliti je potrebno glede antitetanične zaščite in v primeru hujšega vnetja glede antibiotičnega zdravljenja. Če ne pride do spontane drenaže ali tega ne naredimo z incizijo, se lahko gnoj razširi pod noht (podnohtni panaricij), kar potem zahteva delno ali popolno ablacijo nohta. Absces jagodice prsta ali panaricij Gre za okužbo podkožnega tkiva na flektorni strani končnega členka. Glede na anatomsko strukturo je omogočeno napredovanje vnetja v globino. Pogosto je v anamnezi manjša poškodba konice prsta. Ustrezno zdravljenje je pravočasna drenažna ekscizija in antibiotično zdravljenje. Drugi gnojni procesi na roki Na roki so možni še drugi gnojni procesi absces medprstnega prostora, gnojno vnetje kitne ovojnice, V flegmona, gnojno vnetje prsntega sklepa, gnojno vnetje členkov, globoka flegmona dlani. Bolnike s temi procesi napotimo h kirurgu. IZBIRA ANTIBIOTKA V večini primerov so prevladujoči povzročitelji Staph. Aureus ali Strept. Pyogenes. Zato se empirično odločamo glede izbire antibiotika in sicer za protistafilokokne peniciline, amoksicilin s klavulansko kislino, uporabimo lahko cefalosporine I. generacije, makrolide ali kinolone. Pri otrocih, sladkornih bolnikih in imunsko deficientnih osebah je potreben dodaten premislek glede antibiotične izbire, saj je potrebno pokriti tudi gram negativne povzročitelje. V primeru neuspeha izbrane terapije ali bakteriološkega izvida, moramo seveda zdravljenje ustrezno spremeniti. V primerih paronihije, ki nastane kot posledica grizenja nohtov ali sesanja palca se lahko glede na ustno floro in pričakovano rezistenco povzročiteljev odločamo za klindamicin ali amoksicilin s klavulansko kislino. Ob vseh gnojnih procesih vedno preverimo antitetanično zaščito in izpeljemo ustrezen postopek imunoprofilakse. Literatura 1. Rakovec S. Kirurgija okužb kože, podkožja, roke in stopala. V Smrkolj V Kirurgija. Ljubljana. Sledi, 1995: Smrkolj V. Praktikum ambulantne operativne kirurgije.ljubljana. Državna založba Slovenije, 1990: 7-45, 57-61, O Dell LM. Skin and wound infections:an overwiew. Am Fam Physician 1998; Stulberg DL et al.. Common bacterial skin infections. Am Fam Physician 2002;66: Clark DC. Common acute hand infections. Am Fam Physician 2003;68: Rockwell PG. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physician 2001;63: Zuber TJ. Ingrown toenail removal. Am Fam Physician 2002;65:2547_50,2551-2,2554, spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

77 Nadler-Žagar A. Izkušnje z oskrbo gnojnih procesov v splošni ambulanti 8. Reyzelman A et al. Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails? Arch Fam Med.2000;9: Hacker SM.Common infections od tfhe skin.caracteristics,causes, and cures.postgrad Med.1994 Aug;96(2):43-6, spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

78 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

79 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

80 Brodnik B, Mertelj O, Kramar Z. Zdravljenje kroničnih ran s topično hiperbarično terapijo ZDRAVLJENJE KRONIČNIH RAN S TOPIČNO HIPERBARIČNO TERAPIJO Branko Brodnik 1, Oti Mertelj 2, Zdenka Kramar 3 V zadnjem desetletju so pričeli uporabljati metodo lokalnega nadpritiska kisika na kronične rane predvsem v ZDA in Kanadi. Kisik se raztaplja po principu Henryjevega zakona v tekočih medijih (plazma). Z dvigom po2 v tkivih se poveča funkcija levkocitov in s tem zaviranje bakterijske aktivnosti. Z histoloskimi preiskavami so potrdili revaskulizacijo v predelu, kjer je bil apliciran kisik pod nadpritiskom. Ta revaskularizacija pa pripomore k obnovitvi in celjenju kronične rane. Glavni sovražnik celjenja ran je ishemija in to je ena od metod s katero hočemo to preseči. Izkazalo se je, da je metoda efektna in tudi cenena. Danes jo uporabljajo v ZDA na domu (patronažna služba), zaradi dolgotrajnosti zdravljenja je manj primerna za zdravljenje v bolnišnicah. Skoraj večina zavarovalnic v ZDA že pokriva stroške tega zdravljenja. Uporaba sistemskega hiperbaričnega kisika v hiperbaričnih komorah je seveda zelo efektna vendar pa veliko dražja. Tu se vdihava 100 % kisik pod pritiskom 2-3 atmosfer. Kisik se raztaplja v plazmi in tako pripomore k boljši oksigenaciji tkiv tudi na tistih mestih, kjer kri nima dostopa. Lokalna uporaba nadpritiska kisika pa po drugi strani pripelje do povečanega po2 le v predelu rane. Tako ni nevarnosti za pljučno ali CNS zastrupitev z kisikom. PROTOKOL ZDRAVLJENJA Na mokri rani ustvarimo nadpritisk 22 mmhg z 100 % kisikom za 90 minut dnevno. Proceduro ponovimo 4 dni zaporedoma, nato sledi 3 dnevna pavza. Le ta ishemična faza je pomembna pri ustvarjanju revaskulizacije tkiva. Postopek nato ponavljamo. Prve spremembe v predelu rane se opazijo po osmih seansah lokalne aplikacije (14 dni). V rani opazimo najprej več rdečine, nato se prične intenzivneje razvijati granulacijsko tkivo, sledi pa centripetalna epitelizacija. Seveda se zdravljenje večjih kožnih defektov zelo pospeši z hkratnimi kožnimi transplantati, ki se tudi bolje vraščajo na ugodnejšo podlago. Pred zdravljenjem je potreno odvzeti bris za antibiogram. Potrebno je hkratno antibiotično zdravljenje po rezultatu antibiograma. V slučaju prisotnosti pseudomonas aeruginosa, pa je potrebno pred vsako terapijo rano pokriti z enim slojem gaze namočene v 1 % ocetno kislino. INDIKACIJE ZA UPORABO LOKALNEGA ZDRAVLJENJA Z NADPRITISKOM KISIKA 1. Sladkorni bolniki (diabetično stopalo) 2. Rane zaradi povečanega pritiska (dekubitus) 3. Rane zaradi venske staze (ulcus cruris) 4. Kožni presadki 5. Opekline 6. Inficirane rane po operacijah 7. Gangrene 8. Inficirane rane po amputacijah 9. Omrzline NAŠE IZKUŠNJE Poleti leta 2002 smo pričeli z aplikacijo topičnega hiperbaričnega kisika z uporabo PVC vrečk. Zaradi precejšnjih težav z tesnenjem smo nato v sodelovanju z podjetjem, ki oblikuje pleksi steklo napravili komoro in s pomočjo neoprenske manšete rešili problem tesnenja. Za ustvarjanje stalnega pritiska 22 mmhg smo uporabili 1 Branko Brodnik, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2 Oti Mertelj, dipl. med. ses., Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 3 Zdenka Kramar, dipl. med. ses., Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

81 Brodnik B, Mertelj O, Kramar Z. Zdravljenje kroničnih ran s topično hiperbarično terapijo menzuro z 39 cm vode in v njo potopili cevko. Tako smo ustvarili manometer in hkrati varnostni ventil. Sama aplikacija in montaža komore je zelo enostavna in hitra. Ob dobrem tesnenju neoprenske manšete je kontrola v času 90 minut skoraj nepotrebna. V naši bolnišnici sedaj že dve leti eksperimentalno uporabljamo to metodo v hujših primerih golenskih razjed. V bolnišnici smo zdravili 12 bolnikov in bolnic. Zaenkrat smo se omejili na zdravljenje kronične venske golenske razjede. Metodo smo uporabili tudi pri treh pacientkah na domu. Rezultati, kateri so sledili so vzpodbudni. Uspeli smo v nekaj primerih praktično popolnoma ozdraviti cirkularni ulcus cruris, kateri je trajal že več kot 10 let. Obenem svetujemo čimveč izpiranja rane-po reklu polution-solution-dilution. Nase načelo je tudi ne daj na rano tistega kar ne bi dal v svoje oko! SKLEP Želimo, da bi metodo čimprej udejanili v patronažni službi. S tem bi prihranili velika sredstva, katera se uporabijo za desetetja dolga zdravljenja kroničnih ran, katere se seveda redko pozdravijo. Tako v korist naših bolnikov in tudi našo korist. Literatura 1. Bale S: Pressure Sore Management in a Patient with Complex Problems (Case Study). Journal of Wound Care September/October 1992; 1:39: Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley M: Fourth National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Advances in Wound Care July/August 1997; 10:4: Bates-Jensen BM: Wound Care Nurses Judgments on Healing Time in Chronic Wounds. OstomyWound Management May 1996; 42:4: Bolton LL, Rijswik LV, Shaffer FA: Quality Wound Care Equals Cost-Effective Wound Matrix: A Clinical Model. Advances in Wound Care July/ August 1997; 10:4: Boykin JV: Hyperbaric Oxygen Therapy: A Psychological Approach to Selected Problem Would Healing. WOUNDS: A Compendium of Clinical Research and Practice November/December 1996; 8:6: Chantelau E: Hyperbaric Oxygen Therapy for Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care July 1997; 20:7: Cho M, Hunt TK, Hussain MZ: Hydrogen Peroxide Stimulates Macrophage Vascular 8. Endothelial Growth Factor Release. The American Physiological Society Jan 2001; H2357-H Cianci P: Adjunctive Hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Diabetic Foot. 10. Journal of the American Podiatric Medical Association September 1994; 84:9: Diamond E, Forst MB, Hyman SA, Rand SA: The Effect of Hyperbaric Oxygen on Lower Extremity Ulcerations. Journal of the American Pod Assn April 1982: 72:4: Fagila E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, et al: Change in Major Amputation Rate in a Center Dedicated to Diabetic Foot Care During the 1980 s: Prognostic Determinants for the Major Amputation. Journal of Diabetes and its Complications 1998; 12: Fischer BH: Topical Hyperbaric Oxygen Treatment of Pressure Sores and Skin Ulcers. Lancet 1969; 2: Gruber RP, Heitkamp DH, Billy LJ, Amato JJ, Arsenal E: Skin Permeability to Oxygen and Hyperbaric Oxygen. Arch Surg July 1970; 101: Hammarlund C, Sundberg T: Hyperbaric Oxygen Reduces Size of Chronic Leg Ulcers: A Randomized Double-Blind Study. Department of 16. Anaesthesia, Helsingborg Hospital, University of Lund, Sweden. February 12, 1993 (Published). 17. Heng MCY: Hyperbaric Oxygen Therapy for a Foot Ulcer in a Patient with Polyarteritis Nodosa. Aust J. Derm , 105: Heng MCY: Hyperbaric Oxygen Therapy for Pyoderma Gangrenosum. Aust NZ J Med 1984; 14: Heng MCY: Venous Leg Ulcers: The Post-Phlebitic Syndrome. International Journal of Dermatology January/February 1987; 26:1: Heng MCY: Local Hyperbaric Oxygen Therapy Administration for Leg Ulcers. British Journal of Dermatology , Heng MCY, Pilgrim JP, Beck FWJ: A Simplified Hyperbaric Oxygen Technique for Leg Ulcers. Arch dermatol 1984; 120: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

82 Brodnik B, Mertelj O, Kramar Z. Zdravljenje kroničnih ran s topično hiperbarično terapijo 22. Heng MCY, Kloss SG: Endothelial Cell Toxicity in Leg Ulcers Treated with Topical Hyperbaric Oxygen. AM J Dermatopathol 1986; 8: Heng MCY: Topical Hyperbaric Therapy for Problem Skin Wounds. J Dermatol Surg. Oct 1975: 1:3: Heng MCY, Harker J, Csathy G, Marshall C, Brazker J, Sumampong S, Gomez-Paterno E: Angiogenesis in Necrotic Ulcers Treated with Hyperbaric Oxygen. OstomyWound Management 2000; 46:9: Heng MCY, Harker J, Bardakjian V, Ayvazlan H: Enhanced Healing and Cost- Effectiveness of Low- Pressure Oxygen Therapy in Healing Necrotic Wounds: A Feasibility Study of Technological Transfer. OstomyWound Management 2000; 46:3: Himel H, Clarke D: Hyperbaric Oxygen Therapy in Plastic Surgery. Advances in Plastic and Reconstructive Surgery 1997; 13: Himes D: Protein-Calorie Malnutrition and Involuntary Weight Loss: The Role of Aggressive Nutritional Intervention in Wound Healing. OstomyWound Management 1999; 45:3: Hunt TK, Gimbel ML: The Role of Perfusion and Oxygenation in Wound Healing. Research Article from TK Hunt and ML Gimbel Kalliainen L., Gordillo G., Schlanger R, Sen C.: Topical Oxygen as an Adjunct to Wound Healing: a clinical case series., ISP Pathophysiology: 9 (2003) Elsevier Science Ireland Ltd Kindwall EP, Gottlieb LJ, Larson DL: Hyperbaric Oxygen Therapy in Plastic Surgery: A Review Article. Department of Plastic Surgery and Reconstructive Surgery at Medical College of Wisconsin and Department of Surgery, Section of Plastic and Reconstructive Surgery at the University of Chicago November 5, 1990 (Published) 31. Kwiecinski MG: Therapeutic value of Hyperbaric Oxygen in lower extremity Ulcerations. The Journal of Foot Surgery :5: Landau Z: Topical Hyperbaric Oxygen and Low Energy Laser for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Arch Orthop Trauma Surg 1998: 117: Lehman WL, Jones WW AlloMD, Johnston RM: Human Bit Infections of the Hand: Adjunct Treatment with Hyperbaric Oxygen. Infections in Surgery June 1985: Leslie CA, Sapico FL, Ginunas VJ, Adkins RH: Randomized Controlled Trial of Topical Hyperbaric Oxygen for Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care Feb :2: Meehan M: National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Advances in Wound Care May 1994; 7:3: Miller M: Use of Oxygen Therapy. Nursing Times July , 91:30: Niazi ZBM, Salzberg, Byrne D, Viehbeck M: Recurrence of Initial Pressure Ulcer in Persons with Spinal Cord Injuries. Advances in Wound Care May/June 1997; 10:3: Olejniezak S, Zielinski A: Topical Oxygen Promotes Healing of Leg Ulcers. Medical Times Dec 1976; 104:12: Pieper B: Pressure Ulcer Management. ADVANCE for Providers of Post-Acute Care December 1998; Roberts GP, Qu B, Harding KG: The effects of Hyperbaric Oxygen on Cultured Fibroblasts. Journal of Wound Care :4: Sen C.K.,Khanna S, Gordillo G, Bagchi D, Bagchi M, Sashwati R: Oxygen, Oxidants, and Antioxidants in Wound Healing, An Emerging Paradigm. Ann. N.Y. Acad. Sci. 957: (2002) 42. Sen, C.K., Khanna S, Babior B.M., Hunt T.K., Ellison E.C., Sashwati R: Oxidant-induced Endothelial Growth Factor Expression in Human Keratinocytes and Cutaneous Wound Healing. JBC Papers in Press, Vol. 277, No. 36, Issue of Sept. 6, pp , Sheik AY, Gibson JJ, Rollind MD, Hopf HW, Hussain MZ, Hunt TK: Effect of Hyperoxia on Vascular Endothelial Growth Factor Levels in a Wound Model. Arch Surg. 2000; 135: Thom SR: Hyperbaric Oxygen Therapy: A Committee Report. Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc 1992 (revised) 45. Tibbles PM, Edelsberg JS: Medical Progress Hyperbaric Oxygen Therapy. The New England Journal of Medicine June 20, 1996; 334:25: Upson AV: Topical Hyperbaric Oxygenation in the Treatment of Recalcitrant Open Wounds. Physical Therapy. Sep :9: Williams LR: Hyperbaric Oxygen Therapy and the Diabetic Foot. Journal of American Podiatric Medical Association June 1997; 87:6: Williams H, Hunt TK, West J, Blomquist P, Goodson W, et al.: Wound Tissue Oxygen Tension Predicts the Risk of Wound Infection in Surgical Patients. Journal of the American Medical Association September 1997; 132:9: Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL, Pfeifer MA: Evaluation of Hyperbaric Oxygen for Diabetic Wounds: A Prospective Study. Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc 1997; 24:3: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

83 Brodnik B, Mertelj O, Kramar Z. Zdravljenje kroničnih ran s topično hiperbarično terapijo 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

84 Mertelj O. Uporaba V.A.C.-a pri zdravljenju kronične rane in razjede UPORABA V.A.C.-a PRI ZDRAVLJENJU KRONIČNE RANE IN RAZJEDE Oti Mertelj 1 UVOD V.A.C. Vacuum Assisted Closure je naprava,ki nam pomaga pri zdravljenju ran.temelji na uporabi točno določenega negativnega pritiska, ki preko gobice deluje na površino rane. V Splošni bolnišnici Jesenice pri oskrbi ran, poleg sodobnih oblog, zdravljenja s topičnim hiperbaričnim kisikom,uporabljamo tudi terapijo z V.A.C.-om.To je neinvaziven, vendar aktiven način zdravljenja, ki vpliva na celjenje rane. Za tovrstno zdravljenje potrebujemo: črpalko gobico z odvodno cevko zbiralnik samolepilno poliuretansko folijo Črpalka ustvarja negativni pritisk, ki sprošča nekompresivne mehanične sile preko gobice na tkivo v rani. Posebna sestava poliuretanske gobice omogoča, da se negativni pritisk porazdeli po celotni površini rane. Zaradi tega se arteriole razširijo, preskrba tkiva s kisikom in hranilnimi snovmi se poveča. Mehanski stres rano vzpodbudi k boljši lokalni prekrvitvi. Gobice, ki jih uporabljamo so različne velikosti in sestave. Črna poliuretanska gobica ima večje pore, bela polivinilalkoholna gobica je tanjša in ima manjše pore. Gobico, ki smo jo pred tem oblikovali glede na velikost rane namestimo v dno rane. V gobico vstavimo odvodno cevko, s poliuretanskim filmom prelepimo gobico in še 3-5 cm nepoškodovane kože v okolici rane. Odvodno cevko povežemo z zbiralnikom in črpalko vklopimo v električno omrežje. Izberemo vrsto terapije kontinuirano ali intermitentno in nastavimo višino negativnega pritiska (50 mm Hg -200 mm Hg). Črpalka ima vgrajene mehanizme, ki zagotavljajo varno uporabo. Zvočni signal nas opozori kadar ni popolne zatesnitve, ali kadar je zbiralnik poln. Pri kontinuiranem delovanju negativnega pritiska se nam gobica v rani skrči. Prevezo oziroma menjavo V.A.C.-a izvajamo na 48 do 72 ur, odvisno od izgleda kože v okolici rane in količine izločka. INDIKACIJE ZA UPORABO V.A.C.-a kronične rane kožni presadki rane, ki se celijo sekundarno-dehiscence rane, ki se ne odzovejo na običajno zdravljenje travmatske rane KONTRAINDIKACIJE ZA UPORABO V.A.C.-a pri ranah, kjer so vidne izpostavljene žile pri bolnikih z akutno krvavitvijo, motnjami hemostaze pri bolnikih s fistulami pri malignih ranah pri ranah, kjer je dno rane prekrito s črno nekrozo PREDNOSTI PRI CELJENJU RANE, KI JIH DOSEŽEMO Z UPORABO V.A.C.-a zaprt sistem celjenja toplo in vlažno okolje sprotno odstranjevanje odvečnega izločka 1 Oti Mertelj, dipl. med. ses., Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

85 Mertelj O. Uporaba V.A.C.-a pri zdravljenju kronične rane in razjede zmanjševanje števila bakterijskih kolonij izboljšanje lokalne prekrvitve in s tem preskrba tkiv s kisikom in hranilnimi snovmi vzpodbujanje proliferacijske faze hitrejša migracija makrofagov, fibroblastov, epitelijskih celic zmanjšanje otekline dodatna možnost pri starejših bolnikih, kjer operativni poseg ni možen hitrejša priprava dna rane za kasnejši kirurški poseg cenejši način zdravljenja-rezultati raziskav v tujini V.A.C. ima določene prednosti pri celjenju rane, vendar ne more nadomestiti kirurškega odstranjevanja odmrlega tkiva. Pred namestitvijo V.A.C.-a, je zato potrebno iz rane in roba rane odstraniti vse nekroze in odmrlo tkivo. Zdravnik postavi indikacijo za zdravljenje z V.A.C.-om glede na oceno rane. Skupaj določimo vrsto terapije, višino negativnega pritiska. V Splošni bolnišnici Jesenice uporabljamo V.A.C. od leta Uporabljamo ga pri travmatskih ranah, diabetičnem stopalu, razjedah zaradi pritiska, golenjih razjedah in pooperativnih ranah ki se celijo sekundarno. V letu smo obravnavali 74 bolnikov. Oskrbeli smo: 29 bolnikov z golenjo razjedo, 17 bolnikov s travmatskimi ranami, 14 bolnikov z diabetičnim stopalom, 11 bolnikov s pooperativnimi ranami ki so se celile sekundarno in 3 bolnike z razjedo zaradi pritiska. V 39 % je prišlo do zacelitve rane spontano ali s kritjem kožnega presadka. V 33 % je prišlo do izboljšanja. V 27 % smo bili neuspešni. Pri bolnikih, kjer je prišlo od izboljšanja, je bila rana čista. Dno rane je bilo prekrito z granulacijami, ki so segale do roba rane, rana je bila vidno manjša. Najboljše rezultate smo dosegli pri zdravljenju travmatskih ran in diabetičnem stopalu, pri ostalih je prišlo do relativnega izboljšanja.manj uspešni smo bili pri razjedah na goleni, posebno pri tistih, ki so bile posledica motene arterijske prekrvitve. Z izkušnjami, ki smo jih pridobili tekom zdravljenja z V.A.C.-om želimo izboljšati obravnavo bolnikov in tudi samo oskrbo rane. Zato dajemo velik poudarek: psihični pripravi bolnika na zdravljenje z V.A.C. om, oceni rane, zaščiti kože v okolici rane, dobri kirurški oskrbi pred namestitvijo V.A.C.-a, timskemu delu diagnostični diferenciaciji razjed. Kljub 72 % učinkovitosti V.A.C.-a še vedno ostajajo rane, ki jih s to terapevtsko metodo žal ne moremo obvladovati. V veliko zadovoljstvo so nam bolniki, ki smo jim s pomočjo V.A.C.-a razjedo ali rano zacelili in jim s tem pomagali do nove kvalitete življenja. Literatura 1. Kramar Z., Mertelj O. Celjenje rane z V.A.C. sistemom. Simps S info 2002; Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995; Schmidt U. Krettek C. Die Vakumtherapie Wundbehandlungsmethode der Zukunft. Unflallchirurg : Dealley C. The care of Wounds guide for nurses. Second edition. Oxford: Balckwell Science Ltd, spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

86 Osteoporoza in zlomi kolka

87 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka JAVNOZDRAVSTVENI PROBLEM POGOSTOSTI ZLOMA KOLKA Marjetka Hovnik-Keršmanc 1 Povzetek Uvod: Prebivalstvo Slovenije se stara, s tem pa narašča tudi problem poškodb, zlasti zloma kolka, ki se pojavljajo zlasti po 65. letu starosti. Ker zlomi kolka prizadenejo veliko število starejših ljudi, poslabšajo kvaliteto njihovega življenja in so povezani tudi z velikimi ekonomskimi stroški, postajajo eden izmed pomembnejših javnozdravstvenih problemov. Materiali in metode: Analizirali smo podatke o umrljivosti in hospitalizacijah zaradi zlomov kolka za prebivalce Gorenjske v obdobju 1991 do Rezultati: Na območju Gorenjske, kjer živi 10 % prebivalcev Slovenije, je v dvanajstih letih delež mladih do 15. leta starosti padel iz 21 % na 16 %, delež ljudi, starih 65 in več let, pa je porasel iz dobrih 10 % na 14 %. To kaže, da se tudi prebivalstvo Gorenjske stara. V opazovanem obdobju je zaradi zloma kolka na Gorenjskem na leto v povprečju umrlo 11 ljudi ali 5,7 na prebivalcev. Večina (97 %) teh smrti je bila med osebami, starimi 65 in več let. Ženske so bile bolj ogroženi del populacije, saj so nanje odpadle tri četrtine vseh smrti zaradi zloma kolka. V 90 % primerov smrti je bil zlom kolka posledica nezgodnega padca. Med upravnimi enotami je imela najvišjo umrljivost zaradi zloma kolka enota Tržič, najnižjo pa enota Kranj. V opazovanem obdobju je bilo med prebivalci Gorenjske vsako leto v povprečju zabeleženih tudi 204 primerov zdravljenja v bolnišnici ali 1,04 na 1000 prebivalcev, s povprečnim trajanjem 18,8 dni. Dobrih 76 % hospitalizacij zaradi zloma kolka je odpadlo na osebe, stare 65 in več let. Da so ženske bolj ogrožene zaradi zloma kolka, so potrdile tudi hospitalizacije. Kar 67 % vseh primerov hospitalizacij zaradi zloma kolka je odpadlo na ženske. 82 % hospitaliziranih zlomov kolka je bilo posledica padcev, 7 % transportnih nezgod, v 11 % pa so bili vzroki drugi. Smrtnost med hospitaliziranimi zaradi zloma kolka je v opazovanem obdobju v povprečju znašala 7,4 smrti na 100 primerov hospitalizacije. Sklep: Zaradi staranja prebivalstva tudi Gorenjski grozi epidemija zlomov kola. Za njeno zajezitev bo v prvi vrsti potrebno ukrepe usmeriti k preprečevanju osteoporoze in padcev. UVOD Za razviti svet je značilno, da se njegovo prebivalstvo stara. Tudi prebivalstvo Slovenije že sodi med stara prebivalstva (1). Ob nadaljnji nizki rodnosti se bo prebivalstvo Slovenije vse bolj približevalo fazi pretiranega staranja z 20 % deležem prebivalcev, starejših od 65 let. Ena izmed posledic staranja prebivalcev so tudi poškodbe, značilne za starejše starostno obdobje. Predvsem so to zlomi, ki pri starejših ljudeh nastanejo kot posledica minimalne oz. zmerne travme na osteoporotičnih kosteh. Zaradi večanja deleža starejših prebivalcev lahko v prihodnosti pričakujemo, da se bo število teh poškodb še povečevalo (2). Značilni zlomi zaradi krhkosti kosti so zlomi kolka, hrbteničnih vretenc in zapestja (3). Po podatkih iz literature ima kar 30 % postmenopavzalnih žensk osteoporozo kolka, hrbtenice ali podlakti, ta odstotek pa se še poveča po 80. letu in znaša 70 % (4, 5). Incidenca zloma kolka se s starostjo povečuje (3), kar je posledica zniževanja mineralne gostote kosti in povečevanja incidence padcev (5). Ravno nezgodni padci pa so tisti, ki imajo med zunanjimi dejavniki, vpletenimi v zlom kolka pri starejših ljudeh, najpomembnejšo vlogo (6). Ocenjujejo, da približno tretjina starejših ljudi pade vsaj enkrat letno (7, 8). Večina padcev se zgodi doma pri vstajanju (iz postelje, s stola) in med hojo (po ravnem, po stopnicah) (8). V literaturi več kot polovico padcev pri starejših ljudeh povezujejo z organskimi motnjami (motnje ravnotežja, težave pri hoji, oslabelost mišic, oslabljeni refleksi, oslabljen vid, zmedenost in demenca) (7, 8), v del padcev pa so vpletene tudi akutne motnje (možganska kap, motnje srčnega ritma, posturalna hipotenzija in druge), zdravila (8, 9). Okoli tretjina padcev pa je primarno povezana z dejavniki iz okolja (spolzka tla, stopnice, razne ovire in drugo) (8, 9). Pri osebah med 65. in 74. letom starosti, ki so drugače zdrave, pride so padcev najpogosteje zaradi ovir v okolju, pri ljudeh, starejših od 75 let, pa so ti najpogosteje povezani z notranjimi dejavniki (7, 10). Okoli 10 % padcev pri ljudeh, starejših od 65 let, ima za posledico zlome kosti, med katerimi po pogostnosti izstopajo zlomi kolka (6). 1 Asist. mag. Marjetka Hovnik-Keršmanc, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

88 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka Zlomi kolka so najpogostejše poškodbe pri starejših ljudeh, ki povzročijo smrt (3), saj je smrtnost po zlomu kolka visoka (4, 11, 12, 13). Najvišja smrtnost zaradi zloma kolka je v prvih treh mesecih po poškodbi, že nižja je v naslednjih devetih mesecih, po enem letu pa naj bi njegov vpliv izzvenel (14, 15). Umrljivost zaradi zloma kolka raste s starostjo in se zelo poveča po 75. letu starosti (16). Smrt pa ni edini negativni izid po zlomu kolka (8). Zlomi kolka vplivajo tudi na kvaliteto življenja (4). Poleg tega, da se pri poškodovani osebi pojavi strah in zaskrbljenost za njeno prihodnost, pogosto pride tudi do pomanjkanja energije, depresije, manjše socialne aktivnosti, slabše samopodobe, zaradi strahu pred padci pa do manjše telesne aktivnosti (4). Po poškodbi postane kar tretjina ljudi pri vsakdanjih življenjskih opravilih odvisna od druge osebe ali potrebujejo dolgotrajno zdravstveno nego (3, 4, 5). Ekonomsko breme, povezano z zlomi kolka, je veliko (6). Vezano je na neposredne in posredne stroške (4). Prvi predstavljajo okoli 81 % vseh stroškov in se nanašajo na bolnišnično in izvenbolnišnično zdravljenje, na zdravila, na dolgotrajno zdravstveno nego, na rehabilitacijo, na storitve drugih služb, ostalih 19 % stroškov pa predstavljajo posredni stroški, vezani na izgube zaradi umrljivosti in obolevnosti (4, 5, 17). Zaradi večanja deleža starejših prebivalcev lahko v prihodnosti pričakujemo, da bodo zlomi kolka postali eden izmed pomembnejših javnozdravstevnih problemov, zlasti v populacijski skupini, starejši od 65 let. MATERIALI IN METODE Analizirali smo podatke o smrtih in hospitalizacijah zaradi zlomov kolka za prebivalce Gorenjske v obdobju 1991 do Zlomi kolka so po Mednarodni klasifikaciji bolezni, poškodb in vzrokov smrti (MKB) opredeljeni kot zlom vratu stegnenice (kodi 820.0, po MKB-9 za obdobje , koda S72.0 po MKB-10 za obdobje ) ter pertrohanterni in subtrohanterni zlom (kodi 820.2, po MKB-9 za obdobje in kodi S72.1, S72.2 po MKB-10 za obdobje ). Vir podatkov o umrlih prebivalcih je bila Baza podatkov o umrlih, vir podatkov o hospitalizacijah pa Evidenca poškodb, ki zahtevajo zdravljenje v bolnišnici, Inštituta za varovanje zdravja RS. Vir podatkov o stalnih prebivalcih Gorenjske v letih 1991 do 2002 je bil Statistični urad RS. Podatki so bili obdelani s statističnim programom SPSS. Izračunane so bile stopnje umrljivosti in hospitalizacije zaradi zloma kolka za posamezna opazovana leta, povprečna stopnja umrljivosti in hospitalizacije v obdobju , starostno in spolno specifične stopnje umrljivosti in hospitalizacije za posamezna leta in povprečje za 12 letno obdobje. Trendi so bili označeni kot statistično značilni pri R² 0,40. REZULTATI Prebivalstvo Na območju Gorenjske, z dne , živi prebivalcev, kar predstavlja 10 % prebivalstva Slovenije. Starostno sestavo prebivalstva Gorenjske prikazuje starostna piramida (slika 1). Leta 2000 so bile na Gorenjskem po številu najmočneje zastopane starostne skupine med 15 in 49. letom, deset let prej pa še starostne skupine med 10. in 44. letom. V mlajših starostnih skupinah prevladuje število moških, med 20. in 30. letom starosti se stanje obrne v prid žensk in se s starostjo še povečuje. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

89 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka Moški Starostne skupine Ženske Število prebivalcev Slika 1. Starostna piramida po spolu, Gorenjska 1991 in V dvanajstih letih je delež mladih do 15. leta starosti padel iz 21 % na 16 %, delež ljudi, starih 65 in več let, pa je porasel iz dobrih 10 % na 14 % (slika 2) let 65 in več let % Slika 2. Delež prebivalcev do 15. leta starosti in prebivalcev, starih 65 in več let, Gorenjska, Umrljivost Na Gorenjskem zaradi poškodb in zastrupitev na leto v povprečju umre 151 oseb (povprečje za obdobje ), od katerih 11 smrti (7,3 %) odpade na zlom kolka. V dvanajstih letih je na Gorenjskem zaradi zloma kolka skupaj umrlo 134 ljudi. Dobra polovica zlomov kolka s smrtnim izidom (52,9 %) je odpadla na zlom vratu stegnenice, ostali na pertohanterni zlom. Umrljivost zaradi zloma kolka, preračunana na prebivalcev, je v opazovanem obdobju v povprečju znašala 5,7. Gibala se je med 0,5 in 9,8 in ni imela značilnega trenda (slika 3). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

90 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka število umrlih na prebivalcev y = -0,0527x + 6,0627 R 2 = 0, Slika 3. Umrljivost zaradi zloma kolka, Gorenjska, Umrljivost po spolu 73,9 % smrti zaradi zloma kolka odpade na ženske. Spolno specifična umrljivost, preračunana na prebivalcev, znaša 8,9 za ženske in 3,1 za moške. Umrljivost po upravnih enotah Primerjava umrljivosti zaradi zloma kolka med upravnimi enotami Gorenjske je pokazala, da je bila ta v povprečju najvišja v Tržiču, sledila je Radovljica, najnižja umrljivost pa je bila v Kranju (slika 4). število umrlih na prebivalcev povprečje za Gorenjsko UE Jesenice UE Kranj UE Radovljica UE Škofja Loka UE Tržič Slika 4. Umrljivost zaradi zloma kola po upravnih enotah, Gorenjska, povprečje za obdobje Umrljivost po starosti Smrti zaradi zloma kolka se s posameznimi primeri pojavijo že pri starosti let, njihovo število s starostjo raste (slika 5), tako da večina (97 %) smrti odpade na osebe, stare 65 in več let. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

91 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka število umrlih na prebivalcev moški ženske starostne skupine Slika 5. Umrljivost zaradi zloma kolka po starostnih skupinah in po spolu, Gorenjska, povprečje za obdobje Vzroki za zlom kolka s smrtnim izidom Pri 90,3 % vseh oseb, ki so umrle zaradi zloma kolka (33/35 pri moških in 88/99 pri ženskah), je bil le-ta posledica nezgodnega padca. Zdravljenje v bolnišnicah Med prebivalci Gorenjske je zaradi zloma kolka vsako leto v povprečju (obdobje ) zabeleženih 204 primerov zdravljenja v bolnišnici. Preračunano na 1000 prebivalcev Gorenjske je to v povprečju 1,04 hospitalizacija, njeno število pa se giblje med 0,78 in 1,25 (slika 6). Zdravljenje v bolnišnici v povprečju traja 18,79 dni in se krajša. Dobra polovica (53,5 %) zlomov kolka odpade na vrat stegnenice, ostali na pertrohanterni zlom. Medtem, ko traja zdravljenje v bolnišnici za zlom vratu stegnenice v povprečju 18,35 dni, pa za pertrohanterni zlom 19,27 dni. 1, število hospitalizacij na 1000 prebivalcev 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Slika 6. Hospitalizacije zaradi zloma kolka med prebivalci Gorenjske, spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

92 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka Zdravljenje v bolnišnici po spolu Zlom kolka pogosteje prizadene ženske, saj kar 66,88 % vseh hospitalizacij zaradi zloma kolka odpade nanje. Stopnja hospitalizacije je pri ženskah 1,89-krat višja kot pri moških. Zdravljenje v bolnišnici pri ženskah v povprečju traja 19,68 dni in je skoraj dva dni daljše kot pri moških, pri katerih v povprečju traja 17,82 dni. Zdravljenje v bolnišnici po starostnih skupinah Večina (76,32 %) primerov hospitalizacije zaradi zloma kolka odpade na osebe, stare 65 in več let. Število hospitalizacij zaradi zloma kolka raste s starostjo, zlasti po 65. letu starosti, tako pri moških kot pri ženskah (slika 7). Čeprav v številu hospitalizacij na 1000 prebivalcev do 55. leta starosti prevladujejo moški, se po 55. letu starosti slika obrne v škodo žensk. Tako je na 1000 prebivalcev v starosti nad 65 let pri ženskah 7,69 hospitalizacij, pri moških pa 4,27. Trajanje zdravljenja zloma kolka v bolnišnici raste s starostjo (slika 8). 30 število hospitalizacij na 1000 prebivalcev moški ženske starostne skupine Slika 7. Zdravljenje v bolnišnici zaradi zloma kolka po spolu in po starostnih skupinah med prebivalci Gorenjske, povprečje za obdobje y = 0,2204x + 15,183 R 2 = 0,161 število dni starostne skupine Slika 8. Trajanje hospitalizacije zaradi zloma kolka med prebivalci Gorenjske po starostnih skupinah, povprečje za obdobje spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

93 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka Vzroki za hospitalizirane zlome kolka Večina (82 %) hospitaliziranih zlomov kolka se zgodi pri padcih, v 7 % so vzrok transportne nezgode, pri 11 % pa se pojavljajo drugi vzroki. Padci, kot vzrok za zlom kolka, imajo pri ženskah še večjo vlogo kot pri moških (slika 9), njihova vloga pa se veča tudi s starostjo (slika 10). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% moški ženske drugo padci prometne nezgode Slika 9. Vzroki za zlom kolka med hospitaliziranimi prebivalci Gorenjske po spolu, povprečje za obdobje % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 45 let let 65 in več let drugo padci prometne nezgode Slika 10. Vzroki za zlom kolka med hospitaliziranimi prebivalci Gorenjske po starostnih skupinah, povprečje za obdobje Umrli v času hospitalizacije zaradi zloma kolka V času hospitalizacije v enem letu v povprečju umre 15 prebivalcev Gorenjske, smrtnost pa statistično pomembno raste s starostjo (slika 11). Delež hospitalizacij zaradi zloma kolka, ki se končajo s smrtjo v bolnišnici, znaša do 65. leta starosti 2,25 %, v starosti od 65 do 80 let 5,97 %, v starosti nad 80 let pa 11,19 %. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

94 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka število umrlih na 100 hospitalizacij y = 0,6069x - 2,5537 R 2 = 0, starostne skupine Slika 11. Število umrlih prebivalcev Gorenjske zaradi zloma kolka med zdravljenjem v bolnišnici po starostnih skupinah, povprečje za obdobje RAZPRAVA Zlomi kolka so poškodbe, ki najpogosteje prizadenejo ljudi, starejše od 65 let (4,18). Na osnovi demografskih gibanj, ki so značilna za razvite države ter tudi za Slovenijo in Gorenjsko, to je staranje prebivalstva, lahko zato pričakujemo, da bo njihovo število v prihodnje še raslo. Čeprav je starostna sestava prebivalstva na Gorenjskem ugodnejša kot v Sloveniji, tudi na Gorenjskem upada delež mladih, raste pa delež prebivalcev, starih 65 in več let, in znaša že 14 %. Po srednji varianti projekcije Statističnega urada RS, ki upošteva podatke za obdobje , bo do leta 2020 delež prebivalcev, starejših od 65 let, v Sloveniji narasel na 19 % (4). Zato tudi upravičeno pričakujemo, da bodo zlomi kolka postali eden izmed pomembnejših javno zdravstvenih problemov. V Sloveniji razpolagamo s podatki zdravstvene statistike o umrljivosti in hospitalizacijah zaradi zlomov kolka, vendar do leta 2000 še nismo mogli povezovati podatkov iz različnih baz za eno osebo, kar pomeni, da nimamo podatki o incidenci teh zlomov (4). Analiza razširjenosti problema zloma kolka na Gorenjskem je pokazala, da je med prebivalci Gorenjske zaradi zloma kolka na leto okoli 200 primerov bolnišničnih zdravljenj, ki v povprečju trajajo med 18 in 19 dni ter 11 smrti. V Sloveniji pa je na leto (povprečje ) zaradi zloma kolka hospitaliziranih 2213 ljudi, zabeleženih pa je 133 smrti (4). Tudi analiza za Gorenjsko je potrdila, da zlom kolka najpogosteje prizadene ljudi po 65. letu starosti in, da se njegova pojavnost s starostjo povečuje. Analiza je tudi potrdila, da so ženske bolj ogroženi del populacije. Število hospitalizacij zaradi zloma kolka je pri ženskah, prebivalkah Gorenjske, skoraj dvakrat višje kot pri moških, umrljivost zaradi zloma kolka pa je pri njih skoraj trikrat višja kot pri moških. Podobne ugotovitve navaja tudi Rokova za Slovenijo (4). Večanje incidence zloma kolka s starostjo (3) je posledica zniževanja mineralne gostote kosti in povečevanja incidence padcev (5). Med zunanjimi vzroki, vpletenimi v zlom kolka, igrajo daleč najpomembnejšo vlogo nezgodni padci. To je potrdila tudi naša analiza. V kar 82 % primerov med hospitaliziranimi zlomi kolka in v 90 % vseh smrti zaradi zloma kolka med prebivalci Gorenjske je kot vzrok naveden padec, v višjih starostnih skupinah pa je njegov delež še višji. Rokova je pri hospitalizacijah zaradi zloma kolka med prebivalci Slovenije našla še večji, kar 94 %, delež padcev pri nastanku zloma kolka pri ljudeh, starejših od 65 let (Rok). Večina padcev se zgodi doma pri vstajanju (iz postelje, s stola) in med hojo (po ravnem, po stopnicah) (8,19). Med dejavniki, povezanimi s padci, se v literaturi pri več kot polovici primerov navajajo organske motnje (7,8,9), v manjšem delu akutne motnje in zdravila (7,9), v približno tretjini primerov pa dejavniki iz okolja (spolzka tla, stopnice, razne ovire in drugo) (8,9). Umrljivost zaradi zloma kolka raste s starostjo in se zelo poveča po 75. letu starosti (16), kar so potrdili tudi naši podatki. Med prebivalci Gorenjske je v času zdravljenja v bolnišnici na leto v povprečju 15 smrti, kar je 7,5 % med vsemi primeri hospitalizacij zaradi zloma kolka. Število smrti zaradi zloma kolka, ki ga dobimo iz baze podatkov o hospitalizacijah je višje od števila, ki ga da baza podatkov o umrlih, in v povprečju znaša 11 smrti na leto. Razlika verjetno izvira iz vpisovanja zloma kolka kot vzroka smrti v Zdravniško poročilo o smrti in o 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

95 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka vzroku smrti ter kodiranja vzrokov smrti. Na preživetje po zlomu kolka vpliva starost (20,21,22,23,24,25,26), zdravstveno stanje (20,21,22,26,27), duševno stanje (22,23), stanje prehranjenosti (23), socialna odvisnost (20,21,23). Analiza vzrokov smrti po zlomu kolka pri ljudeh, starejših od 50 let, je pokazala, da se v Sloveniji med neposrednimi vzroki smrti najpogosteje pojavljajo pneumonija / influenca (27 %), druge oblike obolenja srca (18,5 %), bolezni pljučne cirkulacije (14 %), ishemična bolezen srca (13 %) in bolezni možganskih žil (6 %) (11). Vsekakor pa smrt ni edini negativni izid po zlomu kolka (8). Zlom kolka vpliva tudi na kvaliteto življenja bolnikov, ki je povezana z njihovo samostojnostjo pri vsakdanjih življenjskih opravilih in njihovo mobilnostjo (4). Vendar tega v naši analizi nismo raziskovali. SKLEP Zaradi staranja prebivalstva postaja zlom kolka tudi na Gorenjskem vse pomembnejši javno zdravstveni problem, njegova vloga pa se bo verjetno v prihodnosti še večala. Poleg tega, da pomembno prizadene posameznika, saj pogosto zmanjša njegovo mobilnost in samostojnost oziroma vodi celo v smrt, predstavlja veliko ekonomsko breme za družbo. Za zajezitev grozeče epidemije zlomov kolka bo zato v prvi vrsti potrebno ukrepe usmeriti k preprečevanju osteoporoze in padcev. LITERATURA 1. Malačič J. Demografija. Teorija, analiza, metode in modeli. Ljubljana: Ekonomska fakulteta v Ljubljani, Komisija za založništvo, 1997: Galanger E, Scott V. Taking steps. Modifying Pedestrian Environments to Reduce the Risk of Missteps and Falls. Victoria: University of Victoria, Melton III LJ. Epidemiology of Fractures. In: Riggs BL, Melton LJ. Osteoporosis. Etiology, Diagnosis and Manafement. Philadelphia, New York: Lippincott Raven, 1995: Rok Simon M. Epidemiologija zlomov zaradi osteoporoze. Zbornik predavanj XXXVIII. Podiplomskega tečaja kirurgije, 1-2. februar Ljubljana: Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta; Arden N, Cooper C. Present and future osteoporosis: epidemiology. In: Meunier PJ. Osteoporosis: Diagnosis and management. London: Biddles Ltd, Guildford and King's Lynn, 10998: Hogue CC. Injury in late life: part I epidemiology. J Am Geriatr Soc 1982; 30: Perry BC. Falls among the elderly: A review of methods and conclusions of epidemiological studies. J Am Geriatr Soc 1982; 30: Melton LJ III, Riggs BL. Epidemiology of age related fractures. In: Avioli LV, ed. The osteoporotic syndrome: detection, prevention and treatment. New York: Grune and Statton, 1983: Kelsey JL, Hoffman S. Risk factors of hip fracture. N Engl J Med 1987; 316 (7): Sorock GS. Falls among the elderly: epidemiology and prevention. Am J Prev Med 1988; 4(5): Hovnik-Keršmanc M. Neposredni uzroci smrti nakon prijeloma kuka zbog slučajnog pada u Sloveniji. Magistarski rad. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip Fractures in the Elderly: A World-Wide Projection. Osteoporosis Int 1992; 2: Rok Simon M, Komadina R. Bolezni in poškodbe gibal v Sloveniji posnetek stanja in strategije NAN Slovenije. ISIS 2001; 10: Gordon PC. The probability of death following a fracture of the hip. Can Med Assoc J 1971; 105: 47 51, White Bl, Fisher WD, Laurin Ca. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980's. J Bone Joint Surg 1987; 69 A (9): Heyse SP, Sartori L. Creopaldi G. Epidemiology of osteoporosis: A study of fracture mortaly in Italy. Calcif Tissue Int 1990; 46 (5): Chapuy M-C, Meunier PJ. Pathophysiology and prevention of hip fractures in elderly people. In: Meunier PJ. Osteoporosis: Diagosis and management. London: Biddles Ltd, Guildford and King's Lynn, 1998: Komadina R. Zakaj je osteoporoza moderna bolezen. V: Komadina R. in sod. Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje SB Celje. 19. Wild D, Nayak USL, Isaacs. How dangerous are falls in old people at home? Br Med J 1981; 282: Jensen SJ, Tondevold E. Mortality after hip fractures. Acta Orthop Scand 1979; 50 (2): Gantar Rott U, Salobir B, Kocijančič A. Preventiva osteoporoze. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: Wood DJ, Ions GK, Quinby JM et al. Facors which influence mortality after subcapital fracture. J Bone Joint Surgr 1990; 74-B (2): spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

96 Hovnik-Keršmanc M. Javnozdravstveni problem pogostosti zloma kolka 23. Mullen JO, Mullen NL. Hip fracture mortality. A prospective multifactorial study to predict and minimize death risk. Clin Orthop 1992; 280: Jensen JS. Determining factors for the mortality folloving hip fractures. Injury 1984; 15 (6): Nigrisoli M, Coli A, Toni A et al. An evaluation of the»quad vitam«prognosis in the elderly patient with medical fracture of the femoral neck. Chir Organi Mov 1991; 76 (3): Kenzora JE, Mc Carthy RE, Lowell JD, Sledge CB. Hip fracture mortality. Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery and complications. Clin Orthop 1984; 1986; Myers AH, Robinson EG Van Natta ML, Michelson JD et al. Hip fractures anomg the elderly: facors associated with in-hospital mortality. Am J Epidemiol 1991; 134 (10): spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

97 Andoljšek M. Umrljivost starostnikov z zlomom stegneničnega vratu Matej Andoljšek 1 UMRLJIVOST STAROSTNIKOV Z ZLOMOM STEGNENIČNEGA VRATU dneva ne pove nobena prat ka. UVOD Pričakovano trajanje življenja je eno od meril pri izbiri načina zdravljenja zloma stegneničnega vratu (ZSV). Številni avtorji ugotavljajo, da je umrljivost poškodovancev z ZSV v prvih 6-8 mesecih povečana, kasneje pa enaka splošni umrljivosti ljudi iste starosti (1-3). Večina med faktorji, ki pomembno vplivajo na umrljivost navaja starost poškodovancev (4-7), nekateri pa pomembnega vpliva starosti na umrljivost niso dokazali (8-11). Zato me je v retrogradni analizi umrljivosti poškodovancev z zlomom stegneničnega vratu zanimalo: kakšna je umrljivost starostnikov z operiranim ZSV, ali obstajajo razlike v umrljivosti med starostnimi skupinami in ali je lahko starost poškodovanca oz. njegovo pričakovano trajanje življenja merilo pri izbiri načina zdravljenja ZSV. POŠKODOVANCI IN METODE V osmih letih (1984 do 1991) smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice primarno operirali 273 poškodovancev z zlomom stegneničnega vratu. V analizo umrljivosti sem vključil 205 poškodovancev (75,1 %), ki so bili ob poškodbi starejši od 64 let ("starostniki"). Le-ti so bili ob poškodbi povprečno stari 78 let (SD 7). Štiriindvajset poškodovancev je bilo starih let ("65-letniki"), petinosemdeset let (70-letniki), oseminosemdeset let (80-letniki) in osem starih 90 let in več (90-letniki). Žensk je bilo 3,6-krat več kot moških (160 žensk- 78 %, 45 moških- 22 %). Stodva zloma smo oskrbeli z osteosintezo (50 %), sedem s primarno osteotomijo (3 %), dvaindevetdeset s parcialno (45 %) in štiri s totalno endoprotezo (2 %). S protezo smo torej oskrbeli 47 % zlomov. Pri starejših poškodovancih smo se za protezo odločili pogosteje. Delež s protezo oskrbljenih zlomov je bil pri 80-letnikih pomembno večji kot pri 70-letnikih (60 % vs. 40 %; p= 0,01, Hi- kvadrat test). 135-krat smo operirali v spinalnem bloku (66 %) in 70-krat v splošni anesteziji (34 %). Večino poškodovancev smo operirali odloženo; polovico smo jih operirali v 72 urah po poškodbi, štiri petine jih je bilo operirano v prvem tednu. Od 188 odpuščenih bolnikov (izključeni so umrli v bolnišnici) se jih je uspešno rehabilitiralo 119 (63 %). Pri petinšestdesetih bolnikih rehabilitacija ni uspela (35 %), petinštirideset smo jih lahko le posedli v invalidski voziček (24 %), dvajset jih je ostalo nepokretnih (11 %). Za štiri bolnike podatka o pokretnosti ob odpustu ni bilo. Stotriindvajset operirancev smo odpustili domov (60 %), triinštirideset v domsko oskrbo (18 %) in enega v psihiatrično ustanovo. Dvanajst smo jih premestili na interni oddelek (6 %). Osem operirancev je zdravljenje oz. rehabilitacijo nadaljevalo v rehabilitacijskih centrih (4 %). Za enega podatka ni bilo. Delež odpuščenih domov je bil pri starejših manjši; razlike med 70-letniki in 80-letniki so statistično pomembne (p= 0,0227, Hi-kvadrat test). Povprečno so bili poškodovanci hospitalizirani 22 dni (SD 10); razlike v trajanju hospitalizacije med starostnimi skupinami pa niso pomembne. Pri starostnikih z ZSV so pogoste pridružene druge bolezni. V analizirani skupini 205 starostnikov jih je devetinpetdeset imelo pridružene bolezni srca in ožilja (28,9 %), enaindvajset psihiatrične bolezni (10,2 %) in osemnajst sladkorno bolezen (8,8 %). Druge pridružene bolezni so bile redkejše (hemipareza po možganski kapi 4,9 %, bolezni dihal 3,9 % in Parkinsonova bolezen 1,5 %). Brez zapletov pri operativnem zdravljenju ZSV ne gre. Zapleti v operativni rani so bili redki, saj je brez njih zaraslo 97,5 % ran. Globokih infektov ni bilo. Od drugih zapletov je petnajst poškodovancev imelo preležanine (7,3 %), po sedem vnetje sečil in dihal (3,4 %), po trije trombembolijo in akutni miokardni infarkt (1,7 %). Pri 1 Matej Andoljšek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

98 Andoljšek M. Umrljivost starostnikov z zlomom stegneničnega vratu trinajstih poškodovancih so se razvili znaki odpovedovanja srca (6,3 %), in odpoved srca je bila najpogostejši vzrok smrti v času hospitalizacije. REZULTATI V bolnišnici je umrlo sedemnajst poškodovancev z ZSV (hospitalna umrljivost: 8,3 %). Hospitalna umrljivost 70- in 80-letnikov je bila primerljiva (9,8 % vs. 9,1 %), medtem ko je bila umrljivost 65-letnikov za polovico manjša (4,1 %). Od 90-letnikov v bolnišnici ni umrl nihče. Statistično razlike v hospitalni umrljivosti niso pomembne (p= 0,6882, Hi-kvadrat test). Po podatkih Centralnega registra prebivalstva Republike Slovenije je do januarja 1997 (minimalna opazovalna doba pet let) umrlo 151 od 205 poškodovancev. V šestih mesecih po poškodbi jih je umrlo 50 (24,4 %), v dvanajstih mesecih 64 (31,2 %) in v petih letih 129 (62,9 %). 6-mesečna umrljivost "65-letnikov" je bila 16,6 %, 70-letnikov 22,3 %, 80-letnikov 26,1 % in 90-letnikov 50 %. 12-mesečna umrljivost je bila po naštetih skupinah 20,8 %, 30,5 %, 30,7 % in 75 %, 5-letna umrljivost pa 37,5 %, 54,1 %, 75 % in 100 %. Na sl. 1. vidimo, da krivulja umrljivosti 90-letnikov odstopi od povprečja že v prvih treh mesecih, da krivulja 65-letnikov" odstopi v drugem letu, medtem ko se krivulji 70- in 80-letnikov razideta šele po nekaj letih. % all meseci / months Slika 1. Umrljivost poškodovancev po primarni operaciji zloma stegneničnega vratu. Fig. 1. Mortality of the patients after primary operation for a fracture of the femoral neck. Stratificirana primerjalna analiza umrli-preživeli je kot faktorje, ki so povezani z večjo umrljivostjo, izluščila starost, spol, uspešnost rehabilitacije, domsko oskrbo, pridruženo bolezen srca in ožilja ter odpoved srca. Z izjemo starosti so bili faktorji pri 6-mesečni ("zgodnja") in 5-letni ("pozna") umrljivosti isti. Starost je bila pomemben faktor samo pri 5-letni umrljivosti (tabela 1). Da bi statistično ovrednotil razlike v umrljivosti med starostnimi skupinami in ob tem izključil vpliv drugih rizičnih faktorjev, sem podatke analiziral z metodo logistične regresije. V model sem vključil starost (starostne skupine 65-, 70-, 80- in 90- letnikov) in vse ostale rizične faktorje (spol, uspeh rehabilitacije, domsko oskrbo, pridruženo bolezen srca in ožilja, odpoved srca), ki so se izkazali za pomembne v stratificirani analizi. Na podlagi rezultatov logistične regresije ugotavljam, da se zgodnja umrljivost 65-, 70- in 80-letnikov statistično pomembno ne razlikuje, pomembneje odstopa le umrljivost 90-letnikov. Razlike v umrljivosti med 70- in 80- letniki so pomembne šele po petih letih (tabela 1). RAZPRAVLJANJE V retrospektivni analizi starostnikov primarno operiranih zaradi ZSV ugotavljam, da je zgodnja umrljivost starostnikov z zlomom stegneničnega vratu povečana. Tako skupna umrljivost (31,2 %) kot umrljivost po starostnih skupinah (20,8 %, 30,5 %, 30,7 % in 75 %) so v prvem letu po ZSV pomembno večje od splošne umrljivosti starostnikov, ki je bila leta 1994 v Republiki Sloveniji 5,6 % (za moške 6,6 % in za ženske 5 %) (12). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

99 Andoljšek M. Umrljivost starostnikov z zlomom stegneničnega vratu Razlike v zgodnji umrljivosti 65-, 70- in 80-letnikov statistično niso pomembne. Razlike v umrljivosti 70- in 80-letnikov postanejo pomembne šele po petih letih. Stratificirana analiza je je kot faktorje povezane z večjo umrljivostjo izluščila: starost, moški spol, neuspelo rehabilitacijo, domsko oskrbo, pridružene bolezni srca in ožilja ter odpoved srca. Ker so z izjemo starosti rizični dejavniki isti v vseh starostnih skupinah sklepam, da so razlike v pozni umrljivosti v veliki meri posledica razlik v pričakovanem trajanju življenja. To nakazuje predvsem razhajanje krivulj preživetja 70- in 80-letnikov šele po petih letih, saj vemo, da je v Republiki Sloveniji pričakovano trajanje življenja 70-letnikov 10 let za moške in 12 let za ženske, 80-letnikov pa za polovico krajše (5 let za moške oziroma 6 let za ženske). Tabela 1. Rezultati statistične analize. Tab. 1. Results of statistical analysis. Stratificirana analiza (Hi-kvadrat test) Stratified analysis (Hi-square test) Starost Age 6-mesecev 5-let 6-mesecev 5-let 6-months 5-years Logistična regresija 6-months 5-years p E p E P p Logistic regression NS 0,0001 Starost 65-69: Age 65-69: Starost 70-79: Age 70-79: Starost 80-89: >90 NS NS NS 0,02 0,03 NS Moški spol Male gender Neuspela rehabilitacija Failed rehabilitation Domska oskrba Nursery home status Bolezni srca in ožilja Cardiovascular disease Odpoved srca Heart failure Age 80-89: >90 0,01 0,0001 Moški spol Male gender 0, ,00001 Neuspela rehabilitacija Failed rehabilitation 0,01 0,0002 Domska oskrba Nursery home status 0,01 0,02 Bolezni srca in ožilja Cardiovascular disease 0, ,03 Odpoved srca (konstanta) Heart failure (constant) 0,01 NS 0,01 0,001 0,03 0,04 NS NS SKLEPI Zgodnja umrljivost starostnikov z ZSV je povečana. Za starostnika je ZSV pomemben, življenje ogrožujoč dogodek ne glede na njegovo koledarsko starost. Razlike v pozni umrljivosti starostnikov z ZSV verjetno v veliki meri odsevajo razlike v pričakovanem trajanju življenja, zato je koledarska starost oz. pričakovano trajanje življenja pomemben, ne pa edini faktor pri izbiri načina zdravljenja ZSV pri starostniku. Pri odločanju moramo starost poškodovanca upoštevati v prepletu z drugimi rizičnimi faktorji. Z drugimi besedami študija potrjuje, da moramo pri izbiri načina zdravljenja ZSV upoštevati biološko in ne le koledarske starosti poškodovanca. Literatura 1. Gordon PC. The probability of death following a fracture of the hip. Can Med Assoc J 1971; 105: Miller CW. Survival and ambulation following hip fracture. J Bone Joint Surg 1978; 60A: White BL, Fisher WD, Laurin CA. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980 s. J Bone Joint Surg 1987; 69A: Barnes R, Broun JT, Garden RS, Nicoll EA. Subcapitall fractures of the femur. A prospective review. J Bone Joint Surg 1976; 58B: Jensen JS. Determinating factors for mortality following hip fractures. Injury 1984; 15: Ions GK, StevensJ. Prediction of survival in patients with femoral neck fractures. J Bone Joint Surg 1987; 69B: Wood DJ, Ions GK, Quinby JM, Gale DW, Stevens J. Factors which influence mortality after subcapital hip fracture. J bone Joint Surg 1992; 74B: Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, Slede CB. Hip fracture mortality. Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complivations. Clin Orthop 1984; 186: Eiskjer S, Ostgard SE. Risk factors influencing mortality after bipolar hemiarthroplasty in the treatment of fracture of the femopral neck. Clin Orthop 1991; 270: Mullen JO, Mullen NL. Hip fracture mortality. A prospective multifactorial study to predict and minimize death rate. Clin Orthop 1992; 280: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

100 Andoljšek M. Umrljivost starostnikov z zlomom stegneničnega vratu 11. Kyo T, Takaoka K, Ono K. Femoral neck fracture. Factors related to ambulation and prognosis. Clin Orthop 1993; 292: Statistični letopis Statistični urad Republike Slovenije spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

101 Ključevšek-Novak B. Vodenje bolnika z osteoporozo Berta Ključevšek-Novak 1 VODENJE BOLNIKA Z OSTEOPOROZO Izvleček. Diagnoza osteoporoze po priporočilih SZO temelji na merjenjih mineralne kostne gostote z DXA ali na že dokazanih osteoporotičnih zlomih. Cilj zdravljenja je preprečevanje vretenčnih in nevretenčnih zlomov ob majhni poškodbi. Odkrivanje ljudi z največjim tveganjem za zlom temelji na oceni kliničnih dejavnikov tveganja, merjenja mineralne kostne gostote in markerjev kostne premene. Odločitev za vrsto medikamentoznega zdravljenja v našem prostoru olajšajo slovenske smernice za odkrivanje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze, kljub temu pa je izbira zdravila individualna. Pri preprečevanju in zdravljenju osteoporoze imajo pomembno vlogo tudi zdrav način življenja, pravilna prehrana, redna telesna aktivnost in previdnostni ukrepi pred padci. Abstract. According to the WHO recommendations, diagnosis for osteoporosis is based either on measurement of bone mineral density with DXA or on presence of fragility fractures. The aim of osteoporosis treatment is to reduce the frequency of vertebral and non-vertebral fractures at low trauma. Identifying individuals with highest fracture risk factor is based on clinical risk factors, measurement of bone mineral density and biochemical markers of skeletal turnover. Slovene guidelines for prevention, early diagnosis and treatment of osteoporosis facilitate decision regarding the type of drug treatment. Nevertheless, choice of drug remains individual. Factors such as healthy lifestyle, healthy food, regular exercise and measures aimed to prevent slips and falls have an important role in osteoporosis prevention and treatment. UVOD oporoza je sistemska bolezen kosti, za katero je značilna znižana gostota in mikroarhitekturna kakovost kosti, ki vodi v povečano krhkost kosti in tveganje za zlome ob majhni poškodbi (1). Cilj zdravljenja osteoporoze je preprečevanje vretenčnih in nevretenčnih zlomov (2,3). Diagnoza osteoporoze po priporočilih SZO temelji na merjenjih mineralne kostne gostote (MKG) z dvojno rentgensko absorbciometrijo DXA ( T vrednost <=2,5 SD) ali na osnovi že dokazanih osteoporotičnih zlomov (3). Osteoporoza nima enega samega vzroka. Vlogo igrajo faktorji okolja in genetska zasnova, ki vplivajo na razvoj manjših kosti, redkejših ali tanjših trabekul in tankega korteksa. Strukturna podlaga za večjo krhkost kosti je določena pred rojstvom, razvija se v dobi rasti, polno pa se izrazi s staranjem pri obeh spolih (5). Klinični dejavniki tveganja za razvoj osteoporoze so poleg spola in starosti še zlomi ob majhni poškodbi po 45. letu, zlomi zaradi osteoporoze v družini, zgodnja menopavza pred 45. letom, primarna ali sekundarna amenoreja nad eno leto, hipogonadizem pri moškem, terapija z glukokortikoidi (več kot 4 mg dnevno tri mesece), majhna telesna masa (BMI 19 ali manj), kajenje in čezmerno uživanje alkohola, premajhen vnos kalcija in vitamina D, nezadostna telesna dejavnost, bolezni, ki vodijo v osteoporozo (anoreksia nervosa, hiperparatiroidizem, hipertireoza, Cushing sindrom, posttransplantacijska stanja, obolenja prebavnega trakta z malabsorbcijo, daljša imobilizacija), rentgensko dokazana osteopenija in/ali deformacija hrbtenice, izguba telesne višine (1, 3, 4). Trenutno v svetu ni na razpolago presejalnega testa, ki bi zadovoljivo odkrival ljudi z največjo nevarnostjo zloma. DXA je osnova za diagnozo osteoporoze, ki je visoko specifična, ni pa senzitivna. Gotovo je nevarnost zloma velika pri dokazano znižani MKG, a vsekakor je ob pogledu na številne dejavnike tveganja za razvoj osteoporoze jasno, da nas normalna MKG ne sme zadovoljiti predvsem pri načrtu zdravljenja (1). Zdravljenje mora temeljiti na oceni tveganja za zlom in ne le na meritvah te vrednosti. Upoštevanje kliničnih dejavnikov tveganja hkrati z meritvijo MKG bo izboljšalo sposobnost napovedovanja tveganja za zlome. Za slovenski prostor so bile na sestanku Združenja endokrinologov Slovenije sprejete smernice za odkrivanje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze. Pri dokončnem oblikovanju so upoštevali, da je bolnikov z osteoporozo veliko, zdravljenje drago, finančne zmogljivosti slovenske družbe pa omejene. Zato vsa pozornost velja predvsem tistim bolnikom z osteoporozo, pri katerih je nevarnost zloma največja (3). 1 Berta Ključevšek-Novak, dr. med., DSO Izlake, ZD Zagorje, 1411 Izlake. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

102 Ključevšek-Novak B. Vodenje bolnika z osteoporozo Zadnja priporočila SZO in International Osteoporosis Foundation (IFO) so določanje t.i. absolutnega tveganja oziroma verjetnosti za zlom v desetih letih. Pri tem poleg kliničnih dejavnikov tveganja in merjenja MKG določajo še biokemične markerje kostne premene, ki so neodvisni dejavnik tveganja za zlom (1). FARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE OSTEOPOROZE Cilj zdravljenja osteoporoze je preprečevanje zlomov, zlasti vretenčnih in zlomov kolka, ker vodijo v hudo obolevnost in povečano umrljivost. Ker je glavni dejavnik tveganja za zlom zmanjšana kostna masa, zdravila delujejo tako, da preprečujejo nadaljnjo kostno resorbcijo ali celo povečajo tvorbo nove kosti. Pred predpisom terapije je nujno izključiti sekundarno osteoporozo s preiskavami krvi (hemogram, kalcij, fosfat, alkalna fosfataza, kreatinin, proteinogram, AST, ALT, TSH, pri moškem še celokupni testosteron) (3). Bifosfonati So analogi pirofosfata, ki se vežejo v kosti na kristale hidroksiapatita in s tem inhibirajo kostno resorbcijo preko zmanjšanja števila in aktivnosti osteoklastov. Biorazpoložljivost oralne doze bifosfonata je le 1-3 % zaužite doze, dodatno resorbcijo pa zmanjšujejo še hrana, kalcij, železo, kava, čaj in pomarančni sok. 50 % zdravila se naloži v kosti, 50 % pa izloči z urinom. Razpolovna doba bifosfonata v kosti je več let (1). Alendronat (Fossamax ) V dozi 10mg dnevno ali 70mg tedensko učinkovito zveča MKG hrbtenice in kolka in zmanjša tveganje za vretenčne zlome do 59 %, zlome kolka do 56 % in ostale nevretenčne zlome do 47 % (3) Študija FIT (Fracture Intervention Trial) je pokazala, da so simptomi s strani zgornjih prebavil pri ženskah, ki se zdravijo zaradi osteoporoze, zelo pogosti, vendar statistično ne pogostejši kot pri placebu. Večletno zdravljenje z alendronatom je tako varno glede stranskih učinkov na zgornja prebavila, še zlasti, če ga bolnice jemljejo v skladu z navodili (6). Optimalno trajanje zdravljenja ni znano. Ena od študij ugotavlja, da je sedemletna terapija z alendronatom varna, da pa verjetno po petih letih zdravljenja ni dodatnih izboljšanj niti MKG niti markerjev kostne premene. Enkrat tedensko jemanje zdravila gotovo izboljša sodelovanje bolnika, kar je pri taki kronični bolezni zelo pomembno. Etindronat (Pleostat ) Odmerjanje je 400 mg dnevno 14 dni, terapija se ponovi vsake tri mesece. Zmanjša tveganje za vretenčne zlome, ne pa nevretenčne in uporaba je omejena na zdravljenje osteoporoze pri ženskah in moških, ki ne prenašajo drugih bifosfonatov (3). Risedronat (Actonel ) Odmerjanje je 5 mg dnevno ali 30 mg tedensko. Zmanjša tveganje za vretenčne zlome do 49 % in za zlome kolka do 40 % (3). Hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ) Po objavi slovenskih smernic za zdravljenje osteoporoze so bili le nekaj mesecev kasneje objavljeni izsledki velike študije, ki je proučevala učinke HNZ v primarni preventivi kardiovaskularnih bolezni, dodatno pa vpliv na incidenco karcinoma dojke in kolona ter incidenco osteoporotičnih zlomov. Študija je bila prekinjena po petih letih, ker povečana incidenca karcinoma dojke, možganske kapi in pljučne embolije presega ocenjeno zmanjšanje incidence karcinoma kolona in zlomov kolka. Že od prej vemo, da HNZ nima dolgoročnih učinkov na kost in pet let po ukinitvi zdravljenja zmanjšanje nevarnosti za zlom izzveni. Nova priporočila v skladu s temi izsledki so, da predpisovanje dolgotrajnega HNZ nad pet let za preprečevanje ali zdravljenje osteoporoze ni upravičeno. HNZ ostaja najboljša terapija za preprečevanje osteoporoze pri ženskah z zgodnjo menopavzo, sicer pa je potrebno individualno pretehtanje koristi in tveganja zlasti v primerjavi z razpoložljivimi zdravili iz drugih skupin (7). Raloxifen (Evista ) Deluje kot estrogenski agonist ali antagonist, odvisno od tarčnega organa. V dojki in endometriju ima antagonistično delovanje, na kosti in lipide pa agonistično. V zgodnji premenopavzi preprečuje izgubo kostne mase in znižuje markerje kostne premene. Rezultati študije MORE kažejo % znižanje tveganja za vretenčni zlom pri ženskah s predhodnimi vretenčnimi zlomi oziroma brez njih, ni pa efekta na nevretenčne zlome. 70 % je zmanjšana obolevnost za rakom dojke vseh oblik pri dnevni dozi 60 mg ali 120 mg. Čeprav redko, je tveganje za globoko vensko trombozo in pljučno embolijo 3,1-krat večje kot v skupini s placebom. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

103 Ključevšek-Novak B. Vodenje bolnika z osteoporozo Nenevarni stranski učinki so navali vročine, periferni edemi in krči v nogah (8). Indikacija je zdravljenje osteoporoze pri ženskah vsaj tri leta po menopavzi (3). Kalcitonin (Miacalcic ) Zavira kostno resorbcijo z direktno inhibicijo osteoklastov. Uporablja se v obliki nosnega pršila z dnevno dozo 200 IE. Zmanjšuje tveganje za vretenčne zlome do 36 % in ima tudi analgetični učinek. Uporaba je omejena na zdravljenje osteoporoze pri ženskah in moških, ko so druga zdravila kontraindicirana ali jih ne prenašajo (3). Kalcij in vitamin D Kalcij je nujen dodatek v preventivi in terapiji osteoporoze. V večini primerov vnos s hrano ni zadosten in je potreben dnevni vnos mg kalcija dnevno v obliki tablet odvisno od prehrane, spola in starosti. Upočasni razgradnjo kosti. Vitamin D ima podobno vlogo kot kalcij, priporočena dnevna doza E je varna. Zaključki več študij kažejo, da je potrebno dodajati vitamin D rutinsko pri starostnikih v domovih, ker gre pri njih za pomanjkanje vitamina D zaradi prenizkega vnosa s hrano, premajhne izpostavljenosti soncu in moteni sintezi vitamina D v koži (2). Analogi vitamina D Kalcitriol (Rocaltrol ) v dozi 0,25-0,5 µg dnevno in alfakalcidiol (AlphaD3 ) v dozi 0,5-1 µg dnevno. Pri glukokortikoidni osteoporozi izboljšata absorbcijo kalcija iz prebavil, in zmanjšata resorbcijo kosti. V starosti je absorbcija vitamina D iz prebavil zmanjšana, zmanjšana je aktivacija vitamina D v ledvicah v aktivno obliko, zato navaden vitamin D pri starosti ni dovolj učinkovit. Indiciran je za zdravljenje glukokortikoidne osteoporoze in primarne osteoporoze po sedemdesetem letu. SPREMLJANJE ZDRAVLJENJA BOLNIKA Z OSTEOPOROZO Kontrolne meritve MKG pri zdravljenih opravimo najprej enkrat letno prvi dve leti, nato na dve leti, pri terapiji z gukokortikoidi pa je prva kontrola že čez šest mesecev. MKG spremljamo na povprečju L1 L4 in/ali celotnem kolku (4). Nefarmakološko zdravljenje osteoporoze Prehrana Nesporno drži, da je kalcij nujno potreben za vzdrževanje normalne kostne mase, a enotnega dogovora o dnevni potrebi ni. Priporočen dnevni vnos za ženske v postmenopavzi in starejše ljudi je 1500 mg. Dnevna potreba po vitaminu D je E, če je izpostavljenost soncu majhna (2). Telesna aktivnost Telesna aktivnost v zgodnjih letih pripomore k povečanju kostne mase in je tako naložba za starost, ko kostno maso postopno izgubljamo. Namen telesne aktivnosti pri zdravljenju osteoporoze je ohranjanje in krepitev mišične moči, izboljšanje gibljivosti sklepov in hrbtenice, izboljševanje usklajenosti gibov in s tem ravnotežja, ohranjanje primerne drže in splošne telesne zmogljivosti s končnim ciljem preprečevanja padcev (9). Po vretenčnem zlomu je potreben program telesne vadbe za ohranitev moči in gibljivosti hrbtenice. Kontrolirane študije so pokazale, da je ob redni vadbi tudi pri starejših tveganje za padec 25 % manjše (2). Zgodnja rehabilitacija po vretenčnem zlomu se začne že v postelji z izometričnimi vajami. Čim bolečina dopušča, se bolnik aktivira, seveda ob pravilnem posedanju in vstajanju. Poškodovanec se mora čim prej osamosvojiti in zaživeti aktivno življenje z upoštevanjem omejitev. Izometrične vaje niso dovolj. Potrebno je redno vsakodnevno gibanje, ki je nujni sestavni del preventivnega in terapevtskega programa pri osteoporozi. SZO priporoča predvsem aerobne vaje in dinamične obremenitve. Kot najprimernejše priporočajo hojo, tek, kolesarjenje, plavanje, tek na smučeh, planinarjenje, ples. Bolnika je potrebno prosvetliti, kako opravljati vsakodnevna opravila brez nevarnosti za ponovno poškodbo. Pravilno pobiranje in dvigovanje predmetov s tal je osnova tega pouka. Nenazadnje prav telesna aktivnost največ pripomore k vrnitvi v normalno življenje ob seveda nekaterih omejitvah. Strah pred poškodbo zlasti starejše pogosto dodatno onesposobi, zato ne gredo več na sprehod, v trgovino, med prijatelje in vse bolj drsijo v socialno izolacijo (10). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

104 Ključevšek-Novak B. Vodenje bolnika z osteoporozo PRIMERI 60-letna bolnica je pred šestimi leti zaradi sistemske bolezni veziva prejemala tri mesece glukokortikoide v padajoči dozi do 8mg dnevno, nato eno leto 4mg vsak drugi dan. Zaradi ponovitve obolenja pred enim letom ponovno prejemala glukokortikoide en mesec 8mg, nato 4mg vsak drugi dan še šest mesecev. Zaradi cervikalgije narejen RTG vratne hrbtenice, ki pokaže strukturno atrofijo, DXA pa T vrednost L1-L4 2,85, kolk Wards 1,33. Uvedena je terapija alendronatom 70 mg enkrat tedensko, kalcij dvakrat 500 mg, alfakalcidiolom 0,5 µg. Kontrolne DXA še ni opravila. Glede na sedanje smernice je predolgo brez terapije, prepozno opravljen DXA in kontrola. Obravnava je ves čas predvsem specialistična (pulmolog, revmatolog, hematolog), terapijo uvede zdravnik družinske medicine. 62-letna bolnica, v starosti 48 let histerektomija z adneksektomijo, brez drugih dejavnikov tveganja za osteoporozo. Po operaciji uvedeno HNZ (ginekolog). Prva DXA devet let po operaciji: T vrednost L1-L4 je 0,49. HNZ je ukinjena po 12 letih, takrat DXA: T vrednost L1-L4 je 0,09, kolk Wards 2,4. Zaradi osteopenije je priporočen kalcij in vitamin D dve tableti dnevno ter kontrola čez dve do tri leta. Ginekolog uvede raloxifen, ki jo zdravnik družinske medicine ukine, tudi zaradi hudih navalov vročine. Predvidi kontrolno DXA čez eno leto. 61-letna bolnica je v starosti 43 let zdravljena zaradi raka dojke, nastop menopavze pri 48 letih, drugih dejavnikov tveganja za osteoporozo ni. Obstaja močna družinska obremenjenost z malignomi, ima kronični gastritis. Pred šestimi leti prvič opravi DXA, T vrednost L1-L4 je 3,05, kolk Wards 2,5. Priporočena uvedba alendronata 10 mg na dan, alfakalcidiola in kalcija. Po seznanitvi z načinom jemanja in stranskimi učinki bolnica alendornat odločno odkloni, pristane na etindronat. Pred dvema letoma je začela jemati raloxifen, stranski učinek navalov vročine ob izjemni motivaciji zaradi podatka o vplivu zdravila na karcinom dojke sploh ni moteč. Vrednosti DXA ostajajo po dveh letih še vedno v območju osteoporoze. Ne glede na priporočila je za sodelovanje v terapiji kronične bolezni predvsem pomembno soglasje bolnika. 62-letna bolnica s TT 60 kg in BMI 23, nastop menopavze pri 52 letih. Zaradi izrazitih klimakteričnih simptomov je uvedeno HNZ, takrat opravljen DXA: T vrednost L1-L4 je 2,33. Redne kontrole DXA na dve leti, ukinitev HNZ po desetih letih, takrat so vrednosti te za hrbtenico in kolk v območju osteopenije. Ginekolog in endokrinolog priporočata kalcij in vitamin D ter kontrolni DXA eno leto po ukinitvi HNZ. Takrat je T vrednost L1-L4 3, kolk Wards 3,5. Uvedena je terapija z alendronatom 70 mg na teden. Po ukinitvi sicer predolgega HNZ izrazito poslabšanje MKG in uvedba drugega zdravila. 61-letna bolnica brez kliničnih dejavnikov tveganja za zlom, razen nastopa menopavze pri 45 letih, je eno leto prejemala HNZ. Pri 55 letih utrpi ob manjši poškodbi zlom obeh zapestij na tipičnem mestu. Opravi DXA: T vrednost L1-L4 je 2,27, poleg kalcija in vitamina D priporočeno ponovno HNZ. DXA po dveh letih zdravljenja: T vrednost L1-L4 je 1,86. PO petih letih HNZ v starosti 60 let ob manjši travmi utrpi zlom v komolcu s parezo radialisa. DXA pokaže vrednosti v območju osteopenije: T vrednost L1-L4 je 1,6. HNZ je zamenjana za alendronat, 70mg na teden. Bolnica je bila tudi v preteklosti glede osteoporoze obravnavana v skladu s sedanjimi smernicami, kljub zdravem načinu življenja odsotnosti večih dejavnikov tveganja za osteoporozo ter MKG ves čas le območju osteopenije vseeno dvakrat utrpi hude nevretenčne zlome ob manjši travmi. RAZPRAVA Iz prikazanih primerov je razvidno, da obravnava bolnika z osteoporozo ni enostavna in glede na sedanje smernice še vedno ne povsem ustrezna. Večkrat je vzrok v tem, da v času uvedbe terapije še ni bilo izdelanih smernic. Osnovni problem pa se zdi vendarle v tem, da se z osteoporozo ukvarjamo vsi in nobeden posebej in prevečkrat predstavlja obroben problem, na katerega se spomnimo ali pa tudi ne. Prikazani primeri kažejo tudi na to, da je odkrivanje najbolj ogroženih za zlome res težava tudi ob znanju in upoštevanju sedaj veljavnih smernic. Kirurg zdravi zlom, ginekolog se ukvarja z menopavzo, revmatolog vodi svojo bolezen, družinski zdravnik pa naj bi le najbolje poznal svojega bolnika in njegove dejavnike tveganja in njegova vloga pri odkrivanju in zdravljenju osteoporoze naj bi bila največja. SKLEP Osteoporoza je kronično obolenje, ki ima svoje tihe začetke v mladih letih in že takrat z zdravim načinom življenja, prehrano in redno telesno aktivnostjo poskrbimo, da v kasnejšem obdobju ne pride do manifestne bolezni, to je vretenčnih in nevretenčnih zlomov ob majhni poškodbi. Pravočasno odkrivajmo dejavnike tveganja za zlom in opravimo merjenje MKG ter ocenimo tveganje za zlom. Cilj zdravljenja osteoporoze je preprečevanje zlomov in pravočasno medikamentozno zdravljenje pomembno zniža pojavnost osteoporotičnih zlomov. Izbira 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

105 Ključevšek-Novak B. Vodenje bolnika z osteoporozo zdravila je kljub sprejetim smernicam individualna, upoštevajoč starost, spol, način življenja, spremljajoče bolezni, stranske učinke zdravila in sodelovanje bolnika. Redna telesna aktivnost ima vlogo pri vzdrževanju telesne zmogljivosti in preprečevanju padcev, po prebolelih zlomih pa tudi pri vrnitvi v normalno življenje in ponovno socializacijo poškodovanega. Literatura 1. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: Delmas DP. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002; 359: Kocjančič A. Smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze. Zdravstveni vestnik 2002; 71: Čokolič M. Klinična uporaba kostne denzitometrije (merjenje mineralne kostne gostote). Jama (slovenska izdaja) 2003; 11, št.1: Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men. Lancet 2002; 359: Salobir B. Zdravljenje osteoporoze. Jama (slovenska izdaja) 2000; 8,št.4: Kocjan T, Kocjančič A. Vloga nadomestnega hormonskega zdravljenja pri preprečevanju in zdravljenju osteoporoze. Zdravstveni vestnik 2003; 72: Cummings SR, Eckert S, Krueger KA et al. Vpliv raloksifena na tveganje za rak dojke pri ženskah v menopavzi. Jama (slovenska izdaja) 2000; 8, št.4: Gažić M. Obvladajmo osteoporozo: telesne dejavnosti in vaje. Dolenjske Toplice: samozaložba, 2000: Demšar A. Rehabilitacija bolnikov z osteoporozo. In: Demšar A, Fokter SK, Komadina R et al. Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje Splošne bolnišnice; (Ljubljana): Društvo travmatologov Slovenije; 1999: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

106 Ključevšek-Novak B. Vodenje bolnika z osteoporozo 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

107 Govc-Eržen J. Vloga zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnika z osteoporozo prikaz primera VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z OSTEOPOROZO PRIKAZ PRIMERA Jana Govc-Eržen 1 UVOD Osteoporoza je globalen problem, ki se s staranjem prebivalstva povečuje. Še posebej postaja izrazit zdravstveni problem v razvitih območjih sveta, kjer je delež prebivalstva starejšega od 65 let stalno v porastu. Na nastanek primarne osteoporoze vplivajo številni dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva vsak posameznik. Vloga zdravnika družinske medicine pri preprečevanju in diagnosticiranju že razvite bolezni je ključnega pomena. V okviru preventivnih pregledov, ki jih izvaja za odkrivanje dejavnikov tveganja za razvoj srčno žilnih bolezni lahko bolnicam in bolnikom svetuje tudi spremembo vedenjskega sloga za preprečevanje osteoporoze. Osteoporoza je bolezen okostja, pri kateri pride do zmanjšanja gostote in trdnosti kosti. Kosti so zaradi tega krhke, to pa vodi v povečano tveganje za zlome, zlasti vretenc, zapestja, kolka, medenice in nadlahtnice. Osteoporoza in z njo povezani zlomi kosti predstavljajo pomemben vzrok obolevanja in umrljivosti prebivalstva, zlasti žensk, starejših od 65 let. V številnih primerih poteka zmanjševanje gostote in trdnosti kosti postopno in brez opozorilnih znakov. Velikokrat se kot prvi znak bolezni pojavi bolečina zaradi zloma kosti. Poznamo primarno in sekundarno obliko osteoporoze. Primarna osteoporoza se pojavlja pri obeh spolih, ne glede na starost, veliko pogosteje pri ženskah po menopavzi. Sekundarna osteoporoza pa nastane kot posledica drugih obolenj in kot posledica zdravljenja. Najpogostejši vzroki za nastanek sekundarne osteoporoze so: hipoestrogenemija, hipogonadizem, hiperkalciurija, hiperparatiroidizem, malabsorpcija, hipertiroidizem, zdravljenje z antikonvulzivnimi zdravili in glukokortikoidi. Trdnost kosti je odvisna od gostote in kakovosti kosti. Kar 95 % največje kostne mase dosežemo do 20 leta starosti, preostali delež pa med 20 in 26 letom (1). S staranjem se kostna gostota pri obeh spolih zmanjšuje. Zaradi fizioloških značilnosti poteka ta proces pri ženskah hitreje, kot pri moških. Zlasti je značilno zmanjševanje kostne gostote pri ženskah po menopavzi. O osteoporozi govorimo takrat, kadar se mineralna kostna gostota zmanjša za več kot 2,5 standardne deviacije pod povprečno največjo doseženo med 20 in 50 letom starosti (2). RAZŠIRJENOST - POMEN OSTEOPOROZE Osteoporoza je globalen problem, ki se s staranjem prebivalstva povečuje. Še posebej postaja izrazit zdravstveni problem v razvitih območjih sveta, kjer je delež prebivalstva starejšega od 65 let stalno v porastu. Osteoporoza prizadene kar eno tretjino ženski, starih med 60 in 70 let. Med ženskami, ki so starejše od 80 let, pa je takih z osteoporozo kar dve tretjini. Čeprav je bolezen res pogostejša v starosti, pa to ne pomeni, da se pojavlja izključno med starejšimi. Pojavi se lahko tudi pri mlajših osebah, starih 30 in celo manj let. Po oceni mednarodne ustanove za osteoporozo (International Osteoporosis Foundation IOF) je trenutno na svetu kar 200 milijonov žensk z osteoporozo. Čeprav je to velik zdravstveni problem, ki povzroča resne posledice in bistveno ogroža kakovost življenja, pa je tudi v razvitih državah delež neodkritih bolnikov z osteoporozo zelo visok, saj presega 50 %. V življenjskem obdobju ženske je tveganje, da bo doživela zlom kosti zaradi osteoporoze od 30 do 40 %, pri moškem je tveganje nižje, pa kljub temu bo v svojem življenjskem obdobju okrog 13 % moških doživelo zlom kosti zaradi osteoporoze. Več kot 10 milijonov Američanov že ima razvito obliko osteoporoze, 34 milijonov pa jih je zaradi nizke kostne gostote v nevarnosti, da bodo doživeli zlom kosti. 1 Jana Govc-Eržen, dr. med., ZP Vojnik ZD Celje, Keršova 1, 3212 Vojnik. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

108 Govc-Eržen J. Vloga zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnika z osteoporozo prikaz primera Osteoporoza je glavni vzrok za več kot 1,7 milijonov zlomov letno, polovico teh zlomov predstavljajo zlomi vretenc, zlomi kolkov, zlomi zapestja in drugi zlomi (3). Osteoporoza je razlog za več kot 44 milijonov dni, ki so jih bolniki preživeli v domovih za ostarele (4). PREPREČEVANJE Poleg dednosti in vplivov okolja, imajo pomembno vlogo pri preprečevanju nastanka osteoporoze dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva vsak posameznik. Ti dejavniki tveganja so: nezdrava prehrana, telesna teža, kajenje, tvegano uživanje alkoholnih pijač in telesna nedejavnost. Če so ti dejavniki tveganja izraženi že v mladosti, ima takšen mladostnik veliko večjo možnost za nastanek osteoporoze v odraslem obdobju. Vloga zdravnika družinske medicine pri preprečevanju in odkrivanju osteoporoze. Splošni zdravnik lahko že v okviru osebne anamneze in kliničnega pregleda oceni prisotnost dejavnikov tveganja za nastanek osteoporoze, kar je pomembno tako zaradi preventivnega ukrepanja v primeru, da se osteoporoza še ni razvila, kot tudi za pravilno in hitro diagnosticiranje bolezni. Glavni dejavniki tveganja za razvoj osteoporoze so: Dednost: Pozitivna družinska anamneza je eden od tistih dejavnikov tveganja, ki nas lahko usmeri v razmišljanje o možnosti osteoporoze pri bolniku, zlasti če je v anamnezi prisoten zlom kolka pri materi. Spol: Ženske v večjem številu obolevajo za osteoporozo, saj je pri njih največja kostna gostota manjša kot pri moških, po menopavzi pa se pospeši tudi hitrost izgube kostne mase. Tveganje se še poveča pri ženskah z zgodnjo menopavzo ali pozno menarho in po operativni odstranitvi jajčnikov. Razvoj osteoporoze pri moških je povezan z nizko ravnjo testosterona zaradi hipogonadizma (5). Starost: S starostjo se zmanjšuje kostna gostota tako pri ženskah kot pri moških. Telesna teža: Bolj ogroženi za nastanek osteoporoze so bolniki z nizko telesno težo, torej tisti, katerih indeks telesne mase znaša manj kot 19,5. Tvegano uživanje alkoholnih pijač in kajenje sta dokazano pomembna dejavnika tveganja za nastanek osteoporoze tako pri ženskah kot pri moških. Osebe, ki prekomerno uživajo alkohol so bolj nagnjene k zlomom, saj se slabo prehranjujejo, pri njih je večje tudi tveganje za nastanek poškodb zaradi padcev. Kadilke imajo nižjo raven estrogena v krvi in dosežejo menopavzo hitreje kot tiste ženske, ki ne kadijo. Pomanjkanje kalcija in vitamina D v prehrani. Vitamin D igra zelo pomembno vlogo pri absorpciji kalcija. Starejšim ljudem, vegetarijancem in ženskam v postmenopavzi je priporočen dnevni dodatek E vitamina D. Priporočen dnevni vnos kalcija je od 1000 do 1500 mg in je odvisen od starosti in spola. Nezadostna telesna dejavnost: Ustrezna telesna dejavnost predstavlja zelo pomemben zaščitni dejavnik pred nastankom osteoporoze. Telesna dejavnost naj postane sestavni del vedenjskega sloga od otroškega obdobja dalje, saj pomembno vpliva na izboljšanje kostne gostote (6). Telesna aktivnost v zgodnjem življenjskem obdobju povečuje največjo kostno maso. Za osteoporozo je zelo značilna bolečina, zlasti v predelu aksialnega skeleta, ki nastopi zaradi zlomov vretenc, značilno je tudi znižanje telesne višine, ki se lahko zaradi zlomov vretenc zmanjša tudi do 20 cm. Pred pričetkom zdravljenja ugotovljene osteoporoze mora zdravnik izključiti sekundarno osteoporozo z naslednjimi laboratorijskimi preiskavami: SR, hemogram, kalcij, fosfat, alkalna fosfataza, kreatinin, proteinogram, transaminaze in TSH. Zapleti zaradi osteoporoze se najpogosteje kažejo v obliki zlomov kosti na tipičnih mestih, kot so prelom koželjnice tik nad zapestjem, zlom proksimalnega dela stegnenice in zlom vretenca (7). Kar 50 % ljudi z osteoporozo dokazano utrpi v svojem življenju zlom vsaj enega vretenca (8). Najpogosteje so prizadeta vretenca torakolumbalnega prehoda od osmega prsnega do drugega ledvenega vretenca (9). PRIMER BOLNICE Z OSEOPOROTIČNIMI ZLOMI VRETENC S.M., 61-letna bolnica, je obiskala svojega osebnega zdravnika februarja 1992 zaradi vrtoglavice, glavobola, splošnega slabega počutja in bolečin v križu in kolkih. Bolnica S.M. ni bila nikoli zaposlena, nikoli ni bila deležna preventivnega pregleda ali zdravstveno vzgojnega svetovanja. Težave so se stopnjevale po prebolelem respiratornem infektu, ki ga je označila kot gripo. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

109 Govc-Eržen J. Vloga zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnika z osteoporozo prikaz primera V družinski anamnezi je omenila sladkorno bolezen in karcinom vratu maternice pri svoji materi. V osebni anamnezi je navedla, da je v starosti 51 let prebolela možgansko kap, zaradi katere nima nobenih posledic. Že od otroštva ne sliši na levo uho. Ne jemlje nobenih zdravil. Je gospodinja, opravlja težka fizična dela na kmetiji. V kliničnem statusu ni bilo odstopanj od normale, laboratorijske preiskave: KS, L in DKS, so bile v mejah normale, le Er so bili 3,80, SR pa 20. Bila je normotenzivna. Opravljen je bil EKG, ki je bil brez posebnosti, tudi na rentgenskem posnetku pljuč in srca ni bilo odstopanj od normale. Bolnica je bila napotena na pregled h ginekologu in nevrologu, izvidi so bili brez posebnosti. V marcu leta 1992 se je bolnica počutila dobro, na kontrolo ni več prišla. Aprila 1992 se je vrnila zaradi hudih bolečin v predelu ledvene hrbtenice in obeh kolkov, navajala je tudi pogosto odvajanje tekočega blata. Bolečine v križu je pripisovala dolgotrajnemu težkemu fizičnemu delu in prisilnim držam. Klinični status je pokazal občutljivost ledvene hrbtenice na poklep, poudarjeno torakalno kifozo in izravnano lumbalno lordozo, na malih sklepih rok so bili vidni Heberdenovi vozliči. Laboratorijski izvidi SR, L, DKS, KS, KJT so bili v mejah normale, Er 3,62, MCV 102, Hb 122. Bolnica je bila napotena na kolonoskopijo,uz trebuha in RTG lumbosakralne hrbtenice in kolkov. V terapiji je prejela tramadol (3 x mg/dan). Kolonoskopijo je opravila oktobra 1992, izvid je pokazal kronični kolitis, bolnica je prejela v terapiji mesalazin (2 x 500 mg/dan) in antacid, UZ abdomna je bil brez posebnosti. RTG lumbosakralne hrbtenice in kolkov je pokazal spremembe ledvene hrbtenice v smislu spondiloze in spremembe kolčnih sklepov v smislu artroze. Kljub terapiji so se bolečine v križu stopnjevale, zato je bila v maju 1993 napotena na endokrinološki oddelek UKC Ljubljanja, zaradi suma na osteoporozo. Opravili so dvoenergetsko rentgensko absorbciometrijo (DXA), ki je pokazala izrazito znižanje kostne gostote ledvene hrbtenice (tabela 1). Izrazito patološki je bil D-ksilozni test, znižana je bila koncentracija vitamina D3, mejno zvišan je bil PTH, v urinu pa izrazita kalciurija. RTG lumbosakralne hrbtenice je pokazal kompresijske frakture na L2-L4. Diagnoze, ki so bile postavljene po hospitalizaciji so bile: Osteoporoza in osteomalacija, Kronični kolitis in Stanje po preboleli možganski kapi. Za nadaljnje zdravljenje bolnice so predlagali: dieto, 0,5 μg kalcitriola dnevno, mesalazin (2 x 500 mg/dan) in antacid. Poleg tega so predlagali še biopsijo sluznice tankega črevesa, zaradi suma na glutensko enteropatijo. Tabela 1. Izmerjene vrednosti telesne višine, telesne teže, vrednosti kostne gostote (BMD) in T vrednosti, izmerjene z metodo DXA pri pacientki S.M. LETO VIŠINA (CM) TEŽA (KG) BMD (G/CM²) T VREDNOSTI (L2-L4) ,5 0,508 Ni podatka ,540 Ni podatka ,565-4, ,624-3, ,600-4,1 Bolnica je dobila predlagano terapijo in je bila napotena na gastroenterološki oddelek splošne bolnišnice, kjer so jo naročili za sprejem. Sprejeta je bila avgusta 1994, izvedli pa so le D-ksilozni test, ga označili za rahlo patološki, a ne toliko, da bi lahko sklepali na celiakijo, biopsije sluznice tankega črevesa niso izvedli. Bolnica je bila ob kontrolnem pregledu pri svojem endokrinologu ponovno naročena na sprejem na endokrinološki oddelek UKC Ljubljana, kjer je bila v oktobru 1994 opravljena biopsija sluznice tankega črevesa, ki je potrdila sum na glutensko enteropatijo. Bolnica je poleg ustaljene terapije prejela navodila za brezglutensko dieto. Ob stalnih kontrolah pri endokrinologu in gastroenterologu in ob ustaljeni terapiji, se je njeno stanje stabiliziralo, bolečine v hrbtenici so popolnoma prenehale. Decembra 1997 se je oglasila pri svojem osebnem zdravniku zaradi razbijanja in neenakomernega utripanja srca. V laboratorijskih preiskavah so bile izrazito patološke naslednje vrednosti:tsh: 0,0002 me/l, FT3: 57,8 me/l in FT4: 23,1 me/l. Zaradi avtoimunega obolenja ščitnice s hipertirozo, je pacientka prejemala tiamazol in 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

110 Govc-Eržen J. Vloga zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnika z osteoporozo prikaz primera levotiroksin do maja 1999, ko je prejela 15 mci J131, od junija 1999 dalje je pacientka v evtirozi. Zaradi poslabšanja vrednosti izmerjene kostne gostote ji je leta 2003 endokrinolog dodal v terapiji še 70 mg alendronske kisline tedensko. SKLEP Posledice osteoporoze se kažejo predvsem v zlomih vretenc, kolkov in kosti zapestja in bistveno vplivajo na kvaliteto življenja, prav tako pa tudi na telesno in duševno zdravje posameznika in prav zaradi tega je zgodnje odkrivanje in zdravljenje osteoporoze izrednega pomena. Pri bolnici S.M. so od pojava prvih simptomov pa do postavitve končne diagnoze pretekla tri leta. Ker je bila gospodinja in ni bila nikoli zaposlena, ni nikoli opravila nobenega preventivnega pregleda. Zdravniki splošne medicine od leta 2001 dalje opravljajo preventivne preglede odraslih za preventivo srčno žilnih bolezni. Ti pregledi so usmerjeni v odkrivanje dejavnikov tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni in v ocenjevanje absolutne koronarne ogroženosti. Pregledi so namenjeni moškim od 35 do 65 leta starosti in ženskam od 45 do 70 leta starosti. Ob teh pregledih splošni zdravniki ocenijo prisotnost dejavnikov tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni, kot so med drugim tudi: nezdrava prehrana, telesna nedejavnost, kajenje in tvegano uživanje alkoholnih pijač, ki so hkrati tudi dejavniki tveganja za nastanek osteoporoze. Zdravnik splošne medicine bi lahko v okviru preventivnega pregleda svetoval svojim bolnikom spremembo vedenjskega sloga tudi zaradi preventive osteoporoze. Tako kot predstavljajo meritve krvnega tlaka pomembno vlogo pri preventivi možganske kapi, predstavlja tudi meritev kostne gostote pomembno vlogo pri preventivi osteoporoze (10). Prav zaradi tega je nerazumljivo dejstvo, da je preiskava za odkrivanje osteoporoze (DXA) še vedno samoplačniška. Literatura 1. Kenny AM, Prestwood KM. Osteoporosis. Pathogenesis, diagnosis and treatment in older adults. Rheu Dis Clin North Am 2000; 26: Fokter S., Repše-Fokter A, Fokter N. Vnos kalcija kot dejavnika v preventivi osteoporoze med mladostniki celjske regije. Zdrav Vestn 2003; 72: Ray N, Chan JK, Thamer M, et al. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in J. Bone Miner Res 1997; 12: Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone mineral density but without vertebral fractures. JAMA 1998; 280: National Institute of Health, Consensus Statement 2000; 17: 1-45; 6. Hertel KL, Trahiotis MG. Exercise in the prevention and treatment of osteoporosis: the role of physical therapy and nursing. Nurs Clin North Am 2001; 36: Vengust R, Gorenšek M, Pavlovčič V. Vertebroplastika-nova operativna metoda za zdravljenje osteoporotičnih zlomov vretenc. Zdrav Vestn 2002; 71: Melton LJI. Epidemiology of fractures. In: Riggs BL, Melton LJI eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995: Kocijančič A. Presnovne bolezni ledvic. In: Kocijančič A, Mrevlje F eds. Interna medicina. Ljubljana: Tiskarna Mladinska knjiga, 1998: Marchal D, Johnell O, Wedwl H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

111 Lah K. Prepoznavanje zloma kolka PREPOZNAVANJE ZLOMA KOLKA Katja Lah 1 UVOD Kolčni sklep sestavljata kolčna ponvica in zgornji del stegnenice (glava, vrat, oba trohantra, intertrohanterni del), s pripadajočimi ligamenti. Zlom kolka je nujno stanje, pri katerem moramo takoj ustrezno ukrepati, zato je zelo pomembno, da poznamo znake, ki kažejo na zlom in ga tako čimprej prepoznamo. Zlomi kolka so zelo pogosti pri starejših ljudeh, ki imajo osteoporozo. Zaradi staranja populacije incidenca zlomov kolka narašča. Pogosti zapleti zloma kolka so aseptična nekroza glave stegnenice, artroza kolka, prikrajšava kolka in posledična zmanjšana gibljivost. Predvsem pri starejših ljudeh se po zlomu kolka kakovost življenja zaradi zmanjšane gibljivosti lahko bistveno poslabša, kar lahko privede do hudih zapletov in celo smrti. Čimprejšnje operativno zdravljenje je bistveno izboljšalo preživetje. Da pride do zloma kolka pri zdravem mišičnoskeletnem sistemu, mora biti nanj izvedena zelo velika sila. PREGLED POŠKODOVANCA V anamnezi moramo biti pozorni na bolečino v predelu kolka, medenice, stegen in kolena (prenešena bolečina zaradi oživčenja z obturatornim živcem), ter na omejeno gibljivost. Nastanek simptomov je nenaden, po poškodbi. Pri starejših ljudeh z osteoporozo lahko pride do zloma kolka že po padcu na ravni podlagi ali s postelje, stola. V kliničnem statusu moramo opredeliti gibljivost sklepa, lego spodnje okončine in stabilnost sklepa, ter ugotoviti eventuelne prisotne deformacije, otekline in ekhimoze. Poškodovanec zaradi bolečine ne more stopiti. Pogosto se pojavi bolečina v kolku tudi pri pritisku na peto prizadete okončine. Opraviti moramo tudi oceno vaskularnega statusa in okvirni nevrološki pregled. Gibljivost (ocenjujemo odklone od normalnih vrednosti): normalna gibljivost: fleksija ekstenzija addukcija do 30 abdukcija do 40, pri flektiranem kolku do 60 notranja in zunanja rotacija od 35 do 45 Lega: pri zlomu kolka je prizadeta okončina prikrajšana, največkrat v addukciji in zunanji rotaciji. Pri posteriornem izpahu, ki je najpogostejši izpah, je spodnja okončina največkrat prikrajšana, flektirana, adducirana in rotirana navznoter. ZLOMI KOLKA GLEDE NA LOKACIJO IN NJIHOVE ZNAČILNOSTI Ločimo zlome kolčne ponvice, zlome glave stegnenice, zlome vratu stegnenice, intertrohanterne zlome, zlom velikega trohantra in subtrohanterne zlome. Zlomi kolčne ponvice: - odbitje zadnjega roba in delno strehe kolčne ponvice - zlomi sprednjega dela kolčne ponvice, sprednjega stebra kolčnice - zlomi zadnjega dela kolčne ponvice in zadnjega stebra kolčnice - prečni zlomi kolčne ponvice - središčni izpah 1 Katja Lah, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

112 Lah K. Prepoznavanje zloma kolka - kombinacije Ponavadi so pridruženi izpahu kolčnega sklepa. Prepoznava: deformacija v predelu kolka, izpah kolčnega sklepa spodnja okončina je prikrajšana, flektirana in v notranji rotaciji. Diferencialna diagnoza (DD): zlom glave, vratu ali trohanternega dela stegnenice. Zlomi glave stegnenice Tudi zlomi glave so ponavadi pridruženi izpahu kolka in so pogosto pridruženi zlomu kolčne ponvice. Delimo jih po Pipkinu na štiri stopnje, glede na velikost zloma. Prepoznava: najdemo le bolečo in zavrto gibljivost, spodnja okončina je prikrajšana, rotacija je lahko notranja ali zunanja. DD: zlom kolčne ponvice ali vratu stegnenice Zlomi vratu stegnenice Glede na premik glave stegnenice jih delimo po Gardenu na štiri stopnje. Po Pauwelsu pa jih delimo na tri stopnje glede na kot, ki ga oblikuje smer zloma s črto, ki veže vrha obeh trohantrov. Prepoznava: zlomi vratu stegnenice izžarevajo bolečino na notranjo stran stegna, spodnja okončina je prikrajšana in v zunanji rotaciji. Poskus gibljivosti je boleč. DD: zlom kolčne ponvice, zlom glave stegnenice, intertrohanterni zlom. Intertrohanterni zlomi Značilni so pri starejših. Spodnja okončina je ali ni prikrajšana, rotirana navzven ali navznoter. Pritisk na trohanterni predel je boleč. DD zlom vratu stegnenice in subtrohanterni zlom. Zlom velikega trohantra Ponavadi nastane pri padcu na kolk. Prepoznava: bolečina lokalno, nekoliko zavrta gibljivost, predvsem v smeri fleksije in abdukcije. Avulzije trohantra pri odraslih (pravi zlom) in otrocih (avulzija apofize): bolečina pri ekstenziji in abdukciji. Manjše avulzije trohantra so možne pri športnikih po avulziji iliopsoasa. Subtrohanterni zlomi Pri mladih ob hujši poškodbi, seveda pa lahko tudi pri starejših. Prepoznava: huda bolečina v zgornjem delu stegna, deformacija, oteklina, prikrajšava, zunanja rotacija in popolnoma zavrta gibljivost. Lahko nastopi hemoragični šok, saj je izguba krvi do 1500 mililitrov. DD: zlom diafize stegnenice in intertrohanterni zlom Stresni zlom pri starejših, kadar je prisotna bolečina brez sprememb na RTG sliki. RTG: pri sumu na zlom kolka pride v poštev rentgensko slikanje v AP in stranski projekciji, pri zlomu kolčne ponvice pa še priležna in odležna stranska projekcija. Rentgensko slikanje in CT sta pogosto potrebna za dokončno razjasnitev lokacije zloma, saj se klinični znaki precej prekrivajo. SKLEP Zelo pomembno je, da zlom kolka prepoznamo, saj je zlom kolka eden najpogostejših ortopedskih problemov pri starejših in je pogost razlog za nenadno, bistveno poslabšanje kakovosti preostanka življenja, lahko pa je tudi vzrok za različne zaplete in celo smrt starostnika. Pri mladih ljudeh pa je zlom kolka povezan z veliko izgubo krvi, kar lahko privede celo do hemoragičnega šoka. Ker hitro operativno zdravljenje bistveno izboljša preživetje je pomembno, da hitra prepoznava zloma privede do ustreznega zdravljenja. Literatura 1. Smrkolj V, Prinčič J. Travmatologija. Kirurgija, Ljubljana 1995; spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

113 Lah K. Prepoznavanje zloma kolka 2. Ferk J. Osteoporotični zlomi kolka, zapestja in hrbteničnega vretenca in stroški zdravljenja. Zdravniški vestnik 2002; 71, Supl. I: Koglot F, Štrbenc-Mozetič M, Beltram M. Zlom kolka pri starostniku. Zdravniški vestnik 2001; 70: Nadler-Žagar A. Artroza kolka. Zbornik: Fizikalna terapija v ambulanti zdravnika družinske medicine. 2. mariborsko srečanje zdravnikov družinske medicine, Maribor 2002, Morgan S J, Smith W R. Musculoskeletal Trauma and Conditions of the Extremity. Emergency Medicine Secrets, Third edition. Hanley & Belfus, Philadelphia, 2003; Linden J A. Pelvis, Hip and Femur Injuries. Emergency Medicine, Fifth Edition. McGraw-Hill, 2000; spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

114 Lah K. Prepoznavanje zloma kolka 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

115 Prestor J. Oskrba poškodovanca z zlomom kolka na terenu OSKRBA POŠKODOVANCA Z ZLOMOM KOLKA NA TERENU Jože Prestor 1 UVOD Kolk je proksimalni del stegnenice, kjer se stegnenica spaja z medenico. Sestavljajo ga ponvica na medenici in glavica, ki se preko vratu, malega in velikega trohantra nadaljuje v stegnenico. Glava in vrat oblikujeta z diafizo stegnenice kot, ki se pri odrasli osebi giblje med 120 in 135 stopinjami. Zlomi kolka so pogosti pri starejših ljudeh, še posebej če imajo osteoporozo. Zadosti so že padci z majhnimi silami ali samo nepreviden zdrs. Kadar je kolk zlomljen pri mlajših osebah običajno botrujejo dogodku velike sile na spodnjo okončino, tipični primer je čelno trčenje. Vsak zlom kolka lahko predstavlja nevarnost za poškodovanca. Z zlomom se lahko poškoduje stegnenične arterije, iz katere lahko poškodovanec izgubi več kot liter krvi v mehko tkivo stegna. Poleg tega je krvavitev težko odkriti in nanjo velikokrat pokažejo šele znaki šoka. OBRAVNAVA POŠKODOVANCA S SUMOM NA ZLOM KOLKA NA TERENU Zaradi razmeroma pogostih zlomov kolka pri starejših osebah in dokaj jasno izražene slike, na terenu običajno poškodovanca prvi vidijo reševalci. Na mestu dogodka ga oskrbijo, prepeljejo v zdravstveni dom, kjer ga zdravnika pregleda, odredi potrebne preiskave, običajno rentgensko slikanje in pošlje v obravnavo k specialistu. Pri obravnavi zlomljenega kolka na mestu dogodka je pomembna pravilna imobilizacija. Izvajamo jo po tem, ko smo poskrbeli za vzpostavitev in ohranitev življenjskih funkcij. Pri tem je treba upoštevati tudi posebnosti dane situacije, saj se včasih ni mogoče togo držati vrstnega reda. Če je mogoče, lahko izvajamo več postopkov pri poškodovancu istočasno. Ukrepi ekipe na terenu pa se začnejo že ob klicu za dogodek. Glede na podatke in ustvarjeno sliko dogodka dispečer v dogovoru z dežurnim zdravnikom pošlje ekipo na intervencijo. Sledi vožnja in prihod na mesto nezgode. Ekipa ob prihodu ponovno zbere podatke o nastanku poškodbe in preveri situacijo na mestu dogodka. Mehanizem nastanka poškodbe pri klicočem velikokrat lahko ogroža varno delo reševalne ekipe in varnost prisotnih. Kadar ekipa nujne medicinske pomoči (NMP) sama ne more zagotoviti varnih pogojev, na njihovo posredovanje za to poskrbijo druge službe, običajno so to gasilci. Praviloma moramo imobilizirati poškodovanca na mestu in v položaju, v kakršnem ga najdemo. Včasih pa situacija narekuje spreminjanje položaja ali prenos poškodovanca na varnejše mesto. Po zagotovitvi varnih pogojev oskrbe sledi začetna obravnava poškodovanca. Začetna obravnava poškodovanca Pregled poškodovanca začnemo z ugotavljanjem stanja zavesti, prisotnosti in kakovosti dihanja in ocenimo cirkulacijo. Nato pregledamo poškodovanca od glave do konca spodnjih okončin. Pozorni smo na deformacije, poškodbe mehkih tkiv, bolečine na dotik ali premikanje, krepitacije. Po pregledu ali že vzporedno z njim izvajamo neodložljive postopke oskrbe. Ponovno imajo prednost zagotavljanje proste dihalne poti (pomislimo tudi na poškodbe vratne hrbtenice), ventilacija in zunanja masaža srca ter zaustavitev večjih krvavitev in nadomeščanje tekočin. Sledi iskanje vodilnih poškodb in izvajanje dodatnih postopkov oskrbe, med njimi tudi imobilizacija. Pri izbiri pristopa in imobilizacijskih sredstev upoštevamo poleg poškodb tudi položaj poškodovanca. Poškodovanca lahko najdemo na mestu dogodka ležečega, sedečega ali pa stoječega. Na zlom kolka ob začetnem pregledu opozarja bolečina v predelu kolka, omejena gibljivost sklepa, pogosto je pridružena še prikrajšava poškodovane okončine. Ob mirovanju okončine so bolečine običajno znosne, tako da poškodovanci redko potrebujejo analgezijo. Ker pa vsako nepotrebno premikanje v sklepu povzroča bolečine, mora biti delo ekipe usmerjeno v čim hitrejšo imobilizacijo celega telesa. Za imobilizacijo ležečega poškodovanca je na voljo več pripomočkov. Najprimernejša za pobiranje z ravne podlage so zajemalna nosila. Njihova prednost je tudi v prilagodljivosti velikosti in opremljenosti z mnogimi prijemališči, kar omogoča prenos poškodovanca iz težje dostopnih prostorov (ozka zavita stopnišča). Za sam transport v reševalnem vozilu je udobnejša velika vakuumska blazina. Blazine se oblikuje po poškodovančevem 1 Jože Prestor, zdrav. tehnik, PHE Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

116 Prestor J. Oskrba poškodovanca z zlomom kolka na terenu telesu, pred tem se poškodovana okončina namesti v položaj, ki poškodovancu najbolj ustreza. V ZDA pa se za imobilizacijo celega telesa največ uporabljajo dolge deske in njene novejše izpeljanke, katerih največja prednost je bistveno nižja nabavna vrednost, dobra dostopnost. Pred namestitvijo poškodovanca na imobilizacijsko sredstvo mora biti pregledan zadnji del telesa, ker potem, ko je poškodovanec imobiliziran, ni več mogoče ponovno pregledovati hrbta. Kadar se premika poškodovanca, se ga obrača ali dviga celega v eni osi, naenkrat in na znak vodje. Vsako prestavljanje poškodovanca mora biti kar se da obzirno. Po namestitvi v imobilizacijsko sredstvo se poškodovanca dobro pritrdi. S tem je preprečeno nekontrolirano premikanje poškodovanca in povzročanje nepotrebnih bolečin. Ob prikrajšavi noge in podanem sumu na zlom kolka skeletni vlek ni priporočljiv, saj s tem lahko razmakne vklinjen zlom. Nadaljnja obravnava poškodovanca Ko ima poškodovanec oskrbljene vodilne poškodbe, se začne priprava na transport. Kadar pri začetni oskrbi ni prisoten zdravnik, se poškodovanec najprej pelje v zdravstveni dom. Zdravnik opravi drugi, temeljit pregled poškodovanca in odredi dodatne postopke oskrbe. Odredi tudi potrebne diagnostične preiskave, ki bodo potrdile ali ovrgle sum zloma kolka. Pri nadaljnji obravnavi se poškodovanca dokončno oskrbi in uredi. Odvisno od oblike zloma in stanja ponesrečenca je napoten na bolnišnično zdravljenje. Poškodovanca se pripravi na transport, včasih je potrebno tudi zamenjati imobilizacijsko sredstvo. Če poškodovanec predolgo časa leži na trdi podlagi imobilizacijskega pripomočka (dolga deska, zajemalna nosila), lahko to pomembno vpliva k razvoju ulkusov zaradi pritiska na področju trtice, petnic in lopatic. Razvoj ulkusov dodatno pospešuje slaba periferna cirkulacija, ki je običajno prisotna tudi pri starostnikih, ki so rizična skupina za zlom kolka. Skozi obravnavo poškodovanca je pomembna komunikacija in navezava zaupanja s poškodovancem. Komunikacija steče že ob uvodnem zbiranju osnovnih podatkov o ponesrečencu in načinu nastanka poškodbe. Med oskrbo je ekipi v pomoč verbalna in neverbalna komunikacija s poškodovancem za spremljanje njegovega stanja. Vzpostavitev zaupanja med poškodovancem in člani ekipa NMP pa ugodno vpliva na zmanjšanje strahu in posredno bolečin. Z dobro komunikacijo je ustvarjena tudi kakovostna slika o stanju poškodovanca, ki bo dobro izhodišče sprejemni ekipi v bolnišnici, kateri bo poškodovanec predan. SKLEP Zlom kolka, ki je žargonski izraz za vse zlome v področju zgornjega dela stegnenice, običajno v predbolnišničnem okolju ne predstavlja nujnega stanja za službe NMP. Znaki zloma se manifestirajo dokaj jasno in hitro pokažejo pravo sliko dogodka. Poškodovance oskrbijo reševalci, ki upoštevajo sodobni pristop k poškodovancu in vrstni red postopkov. Pri imobilizaciji se uporabljajo sodobne pripomočke, kateri so izbrani glede na situacijo in stanje poškodovanca. Reševalci skrbijo predvsem za zmanjšanje bolečin, kar dosežejo z pravilno imobilizacijo celega telesa, namestitev poškodovanca v udoben položaj in vzpostavljanjem zaupanja v strokovno oskrbo. Literatura 1. Cimerman M. Zlomi kolka, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina izbrana poglavja 7, Slovensko združenje za urgentno medicino 2001: Holliman J. Emergency trauma care, A course on the early management of victims of trauma, College of medicine, The Milton S. Hershey medical center, Penn State Universitiy, Pennsylvania 1995; Karren KJ, Hafen BQ, Limmer D. First responder - a skills approach 5ed, New Jersey: Brady Prentice Hall 1998: National association of emergency medical technicians. Basic an advanced prehospital trauma life support, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1999: O Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998: Prinčič J. Smrkolj V. Poškodbe spodnjega uda v ur. Smrkolj V. Kirurgija, Sledi 1995 : Sanders MJ. Paramedic textbook, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1994: Tušek V. Postopki zdravstvene nege ob sprejemu bolnika s poškodovanim kolkom, Portorož, V: Bručan., Gričar M. Urgentna medicina izbrana poglavja 7, Slovensko združenje za urgentno medicino 2001: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

117 Andoljšek M, Rjazancev B. Bipolarna proteza s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu BIPOLARNA PROTEZA S HP 2 STEBLOM V OSKRBI ZLOMOV STEGNENIČNEGA VRATU Matej Andoljšek 1, Boris Rjazancev 2 UVOD Zlom stegneničnega vratu je pogosta poškodba starejših poškodovancev. V svetu število zlomov stegneničnega vratu z naraščanjem deleža prebivalstva starejšega od 65 let skokovito raste. Nekaj podobnega je tudi v Sloveniji, kjer se je delež prebivalstva starejšega od 65 let že dvignil nad 12 % (1). V zadnjih desetih letih se je v naši bolnišnici število sprejemov in operacij zaradi zlomov stegneničnega vratu skorajda podvojilo. Dislocirane zlome stegneničnega vratu zdravimo z osteosintezo ali z artroplastiko (delno - mono ali bipolarno; popolno). Neuspehi po osteosintezah zlomov stegneničnega vratu so pogostejši kot neuspehi po primarnih artroplastikah (2-4). V metaanalizi stošestih do leta 1990 objavljenih člankov o zdravljenju zlomov stegneničnega vratu so ugotovili, da je v prvih dveh letih po osteosintezi zlomov stegneničnega vratu sekundarnih dislokacij in nezaraščanja zlomov do 33 %, avaskularnih nekroz s segmentnim posedanjem do 16 %, in da so bile reoperacije precej pogostejše po osteosintezah kot po artroplastikah (osteosinteze: %, artroplastike: 6-18 %) (5). Slednje ugotovitve potrjujejo tudi novejše prospektivne randomizirane študije (6, 7). Osteosinteza zloma stegneničnega vratu največkrat odpove pri starejših poškodovancih, pri katerih je zaradi osteoporoze prijemališče vijakov slabo. Starejši poškodovanci s spremljajočimi boleznimi in težavami praviloma težko zadostijo vsem zahtevam rehabilitacije po osteosintezi zloma stegneničnega vratu. Prav pri njih pa je zaradi preprečevanja splošnih komplikacij zgodnja mobilizacija nujna. Primarna artroplastika naj bi omogočila prav to. Z namenom, da olajšamo zgodnjo rehabilitacijo starejših poškodovancev in da zmanjšamo število reoperacij po zlomih stegneničnega vratu, smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice primarno artroplastiko uvedli že leta Sprva smo tako za parcialne kot totalne proteze uporabljali izključno cementna stebla. Leta 1991 smo prvič vgradili na našem oddelku razvito modularno samovrezno necementno steblo (HP 1) z monoartikularno glavo. Dve leti kasneje smo na istem steblu uporabili biartikularno glavo. Leta 1994 pa smo začeli uporabljati modularno samovrezno brezcementno steblo druge generacije (HP 2) (slika 1). V prispevku predstavljava zgodnje rezultate primarnih bipolarnih artroplastik z modularnim samovreznim brezcementnim steblom HP-2 in ocenjujeva uporabnost bipolarne artroplastike s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu. POŠKODOVANCI IN METODE V letih od 1994 do 1999 smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice primarno operirali 332 zlomov stegneničnega vratu. Osemindevetdeset zlomov smo oskrbeli z osteosintezo, 234 zlomov (70 %) pa smo primarno oskrbeli s protezo (84 monopolarnih, 143 bipolarnih in 7 totalnih protez). Pri 155 poškodovancih oskrbljenih s protezo smo vgradili modularno samovrezno necementno steblo druge generacije HP 2 (slika 2). Sto trinajst protez s HP 2 steblom je bilo bipolarnih (tretjina zlomov stegneničnega vratu oskrbljenih v tem času, polovica protez narejenih zaradi te indikacije), in te smo vključili v analizo zgodnjih rezultatov. Med 113 poškodovanci oskrbljenimi z bipolarno HP 2 protezo, je bilo 22 moških in 91 žensk (80,5 %). Poškodovanci so bili ob poškodbi povprečno stari 78 let (SD 10). Razdelitev poškodovancev po starostnih skupinah in spolu je na slika 3. Številni med njimi so imeli pridružene bolezni (tabela 1). 1 Matej Andoljšek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2 Boris Rjazancev, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

118 Andoljšek M, Rjazancev B. Bipolarna proteza s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu Slika 1. Modularno samovrezno necementno steblo HP 2. Slika 2. Bipolarna proteza s HP 2 steblom Tabela 1. Pridružene bolezni. 5 0 moški men ženske women Slika 3. Razdelitev poškodovancev po starostnih skupinah in spolu. Bolezni srca in ožilja Cardiovascukar diseases Bolezni dihal Respiratory system diseases Možganska kap Stroke Psihiatrične bolezni Psyhiatric disorders Sladkorna bolezen Diabetes mellitus Parkinsonova bolezen Parkinson disease N % 41 36,3 5 4,4 8 7, , ,2 Večino poškodovancev smo operirali odloženo, največkrat drugi, tretji ali prvi dan po sprejemu v bolnišnico (slika 4). Do operacije so bili poškodovanci imobilizirani z trakcijo (praviloma obližno) na Braunovi opornici. Od sprejema v bolnišnico in vse do odpusta so dobivali trombotsko zaščito s heparinskimi pripravki. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

119 Andoljšek M, Rjazancev B. Bipolarna proteza s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu d0 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 > Slika 4. Dan operacije (dnevi). Vse poškodovance smo operirali v hrbtni legi skozi transglutealni lateralni pristop (modificiram pristop po Watson-Jonesu). Vsi so bili intraoperativno zaščiteni z antibiotikom. Devetinpetdeset poškodovancev smo operirali v spinalnem bloku, 53 v splošni anesteziji, en poškodovanec pa je dobil obe vrsti anestezije, ker sprva izbrana spinalna anestezija ni bila uspešna. Po operaciji 49 poškodovancev (43 %) ni potrebovalo transfuzije, 26 (23 %) je dobilo eno enoto, 23 (20 %) dve enoti in 15 (13 %) več kot dve enoti koncentriranih eritrocitov ali krvi. Z mobilizacijo poškodovancev smo začeli dan po operaciji. Prvi dan smo poškodovance posedli v postelji. Drugi dan so večinoma že vstali ob postelji. S tretjim dnem smo jih začeli učiti hoje s pripomočki (bergle ali hodulje), s tem da smo jim od vsega začetka dovolili obremenjevanje operirane noge do bolečine. REZULTATI Ob odpustu iz bolnišnice (povprečno trajanje hospitalizacije 21 dni (SD 16)) je bilo 80 % poškodovancev usposobljeno za hojo (»uspešna rehabilitacija«). Šestinpetdeset poškodovancev je bilo pri hoji z berglami popolnoma samostojnih, trinajst jih je potrebovalo spremstvo, deset pa pomoč, osem poškodovancev je shodilo s hoduljami. Poškodovanci so operirano okončino obremenjevali do bolečine. Pri petini poškodovancev rehabilitacija ni uspela, vendar so le štirje poškodovanci ostali popolnoma nepokretni, sedemnajst poškodovancev smo lahko posedli v invalidski voziček (slika 5). 16% 4% hoja/ ambulatory (86) 80% inval. voziček/ wheelchair (17) nepokreten/ bedridden (4) Slika 5. Rehabilitiranost poškodovancev ob odpustu iz bolnišnice. Osemdeset poškodovancev se je iz bolnišnice vrnilo domov (71 %). Od preostalih, se jih je devetnajst vrnilo v domove starejših občanov ali psihiatrično ustanovo (17 %), medtem ko jih je devet bilo v omenjene ustanove premeščenih ali pa so nadaljevali zdravljenje na internem oddelku. To pomeni, da je 88 % poškodovancev ob 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

120 Andoljšek M, Rjazancev B. Bipolarna proteza s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu odpustu s kirurškega oddelka ohranilo predpoškodbeni socialni status (slika 6). V času hospitalizacije je umrlo pet od 113 poškodovancev (hospitalna umrljivost 4,4 %). 17% 5% 5% domov/ home (80) 73% domovi/ nursing home (16+2*) psihiatrija/ psyhiatric institution (3+2*) interna/ internal med. (5**) Slika 6. Odpust. Med splošnimi komplikacijami smo zabeležili deset infektov sečil (8,8 %), sedem infektov dihal (6,2 %), eno možgansko kap (0,8 %) in dve odpovedi srca (1,8 %). Trije nepokretni poškodovanci so imeli preležanine (2,7 %). Pljučne trombembolije ni imel nihče. Lokalne komplikacije so bile redke. Pri treh poškodovancih je med uvajanjem stebla proteze počila stegnenica (2,7 %). Intraoperativne poke stegnenice smo oskrbeli še v isti seji z žičnimi zankami in niso pomembno vplivale na potek in rezultat zdravljenja. Sedem poškodovancev je imelo komplikacijo celjenja operativne rane (6,2 %); pet jih je imelo površno vnetje rane (4,4 %), po eden pa hematom in serom. Luksacije proteze ni imel nihče. Še redkejše so bile pozne komplikacije. Dva poškodovanca sta imela globok infekt - osteitis; v obeh primerih se je globoki infekt razvil pozno in ni bil posledica vnetja operativne rane. Pri dveh poškodovancih se je zlomila proteza. Pri prvem se je odlomil konus na steblu proteze, pri drugem pa vratni modul. Do decembra 2001 smo v analizirani skupini 113 bipolarnih artroplastik s HP 2 steblom zabeležili eno klinično pomembno aseptično omajanje stebla proteze. Klinično pomembno omajanje stebla proteze smo zabeležili tudi pri poškodovanki z globokim infektom. Pri drugem poškodovancu z globokim infektom pa je prišlo do kranialne protruzije proteze. Reoperirali smo enajst poškodovancev, od tega sedem zaradi zgodnjih komplikacij v operativni rani in štiri zaradi poznih komplikacij (dva globoka infekta, dve zlomljeni protezi; 3,5 %). Pri poškodovanki z globokim infektom smo protezo odstraniti in vnetje zdravili s Septopal kroglicami v kombinaciji z ročno izdelanim spacerjem; poškodovanka čaka na revizijsko protezo. Tudi pri drugem poškodovancu z globokim infektom smo morali protezo odstraniti. Pri poškodovanki z zlomljenim steblom proteze je bila odstranitev preostanka stebla dokaj zahtevna, saj je bilo steblo čvrsto vraslo v kost. Zlomljeno HP 2 steblo smo lahko odstranili le s pomočjo vzdolžne osteotomije stegnenice, nato smo zlomljeno HP 2 steblo nadomestili z revizijskim; rezultat reoperacije je bil dober. Pri poškodovanki z zlomljenim vratnim modulom smo zamenjali le vratni modul, saj je bilo tudi v tem primeru HP 2 steblo čvrsto vraslo. Pri poškodovancu z edinim aseptičnim omajanjem stebla bi bila indicirana zamenjava stebla, vendar ta zaradi slabega splošnega stanja poškodovanca ni smiselna. RAZPRAVLJANJE V preteklosti so številni avtorji dislociran zlom stegneničnega vratu opisovali kot t. i.»nerešen zlom«. Razprave o tem, kateri način zdravljenja je za te zlome najprimernejši, niso nikoli prenehale. Na eni strani so zagovorniki ohranjevanja glavice stegnenice za vsako ceno, saj dolgoročno gledano ohranjen lastni kolk le zagotavlja boljši končni rezultat. Na drugi strani pa so zagovorniki primarne artroplastike, ki omogoča hitrejšo rehabilitacijo. Kot vedno je resnica (optimalna rešitev) nekje vmes. Na našem kirurškem oddelku skušamo pri izbiri načina zdravljenja zlomov stegneničnega vratu upoštevati tako prednosti kot tudi pomanjkljivosti obeh metod. Starost in aktivnost poškodovanca (biološka starost!) ter tip zloma po Gardnu so nam osnovna vodila pri izbiri načina zdravljenja, odločamo pa se individualno. Menimo, da 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

121 Andoljšek M, Rjazancev B. Bipolarna proteza s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu ima pri oskrbi zloma stegneničnega vratu pri starejšem poškodovancu proteza velikokrat prednost pred osteosintezo, in da ima pri teh poškodovancih bipolarna proteza vsekakor prednost pred s komplikacijami bolj obremenjeno totalno (8). Zadnjo uporabimo le v specifičnih primerih (artroza, revmatoidni artritis,»mlajši«poškodovanci) in pri reoperacijah. Monopolarno protezo naredimo le še izjemoma. Analiza 113 poškodovancev z zlomom stegneničnega vratu potrjuje uporabnost bipolarne hemiartroplastike s HP 2 steblom v primarni oskrbi teh t. i.»nerešenih zlomov«. Upoštevaje visok delež poškodovancev usposobljenih za hojo (80 %) in visok delež poškodovancev z ohranjenim predpoškodbenim statusom (88 %), ob nizki hospitalni smrtnosti (4,4 %), razmeroma redkih komplikacijah in reoperacijah zaradi poznih komplikacij (3,5 %), lahko ugotovimo, da se je bipolarna artroplastika z modularnim samovreznim brezcementnim steblom HP 2 izkazala za uspešen način zdravljenja zlomov stegneničnega vratu. Naj poudariva, da smo do decembra 2001 (minimalna opazovalna doba dve leti) v analizirani skupini poškodovancev oskrbljenih z bipolarno HP 2 protezo imeli le eno klinično pomembno aseptično omajanje stebla. Drugo klinično pomembno omajanje stebla proteze smo zabeležili pri poškodovanki z globokim infektom, edino kranialno protruzijo proteze pa pri poškodovancu z istim zapletom. Celo v primeru poškodovanca s periprostetičnim zlomom stegnenice zaradi nove poškodbe (ponoven padec poškodovanca z biartikularno HP 2 protezo) je steblo ostalo čvrsto, in smo lahko protezo pustili»in situ«ter učvrstili le novi zlom. Literatura 1. Statistični letopis Statistični urad Republike Slovenije Broos PLO, Stappaerts KH, Luiten EJT, Gruwez JA. Endoprosthesis. The best way to treat unstable intracapsular hip fractures in eldery patients. Unfallchirurg 1987; 90: Parker MJ. Internal fixation or arthroplasty for displaced subcapital fracture in eldery?. Injury 1992; 23: Hui ACW, Anderson GH, Choudhry R, Boyle J, Gregg. Internal fixation or hemiarthroplasty for undisplaced fractures of the femoral neck in octogenarians. J Bone Joint Surg 1994; 76B: Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one houndred and six published reports. J Bone Joint Surg 1994; 76A: Roden M, Ellene B, Feldin H. Treatment of displaced femoral neck fracture: internal fixation versus bipolar endoprosthesis: a preliminary report of prospective randomized study. Acta Orthop Scand 1996; 67: Suppl 270: Parker MJ, Pryor GA. Internal fixation or arthroplasty for displaced cervical hip fractures in the elderly: a randomised controlled trial of 208 patients. Acta Orthop Scand 2000; 71: Ekelund A, Rydell N, Nilsson OS. Total hip arthroplasty in patients 80 years of age or older. Clin Orthop 1992; 281: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

122 Andoljšek M, Rjazancev B. Bipolarna proteza s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

123 Rupel A, Andoljšek M. Zdravljenje pertrohanternih zlomov ZDRAVLJENJE PERTROHANTERNIH ZLOMOV Andrej Rupel 1, Matej Andoljšek 2 UVOD Pertrohanterni zlomi so med zlomi kolka najpogostejši. Pri zlomu kolka ob pregledu pacienta ugotovimo prikrajšano in navzven rotirano prizadeto nogo, kar pa pri pertrohanternih zlomih ni pravilo. Prisotna je bolečina v predelu kolka in včasih tudi kolena. Hoja praviloma ni mogoča. Pertrohanterni zlom prizadane predvsem starostnike in je pri ženskah trikrat pogostejši. ANATOMIJA Zgornji del stegnenice je sestavljen iz glave (caput femoris), vratu (collum femoris) in zgornjega dela diafize (diaphysis femoris). Na prehodu iz vratu v diafizo sta velika grča (trochanter maior) in mala grča (trochanter minor). Vzdolžni osi diafize in vratu stegnenice tvorita kolodiafizarni kot, ki povprečno meri 126 ± 6. Pri mlajših je kolodiafizarni kot večji, s starostjo se zmanjšuje. Vrat stegnenice s frontalno ravnino tvori kot 10 do 15. Medialni kortikalis stegnenice je debelejši od lateralnega. Po šesdesetem letu starosti se kortikalis stanjša, zunanji premer zgornjega dela diafize pa se poveča. Obremenitev se iz glave preko vratu prenaša na medialni kortikalis diafize stegnenice, kjer delujejo kompresijske sile, na lateralnem kortikalisu delujejo tenzijske sile (slika 1). Za stabilnost pertrohanternega dela je pomemben medialni lok. Če se ta pri zlomu poruši, ni medialne opore in tak zlom je po svoji naravi nestabilen (slika 2). Sklepna ovojnica kolčnega sklepa se narašča na stegnenico spredaj v intertrohanterni liniji, zadaj pa na sredini vratu. Pertrohanterni zlomi so izvensklepni zlomi, arterijska prekrvitev glave stegnenice pa je pri njih le redko prizadeta. Ker je spongiozna kost pertrohanternega dela dobro prekrvljena, se zlomi v tem delu dobro zaraščajo. 1 Andrej Rupel, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2 Matej Andoljšek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

124 Rupel A, Andoljšek M. Zdravljenje pertrohanternih zlomov Slika 1. Sile v kolku. Slika 2. Nestabilni pertrohanterni zlom (31-A2.1). Slika 3. Zlomi kolka. RAZDELITEV ZLOMOV Pertrohanterne zlome delimo na stabilne in nestabilne. Stabilne zlome lažje uravnamo in učvrstimo, nestabilni zlomi pa so bolj kompleksni in za zdravljenje veliko bolj zahtevni. Obstaja več klasifikacij pertrohanternih zlomov, ki vse pri razdelitvi zlomov upoštevajo stabilnosti zloma. Pri nas v zadnjih letih uporabljamo AO klasifikacijo. Ta klasifikacija opredeljuje zlome vseh cevastih kosti. AO klasifikacija ne služi samo za dokumentacijo zlomov, temveč nas usmerja pri izbiri načina zdravljenja zloma in nam nekaj pove tudi o prognozi. Zlomi kolka v skupini A1 so enostavni, dvokosovni, z dobro oporo medialnega kortikalisa. Zlomi v skupini A2 so večkosovni, z zlomi v predelu medialnega in dorzalnega kortikalisa v več nivojih, vendar z intaktnim lateralnim kortikalisom. Pri zlomih v skupni A3 pa je zlomljen tudi lateralni kortikalis. Zlomi skupine A1 so stabilni, zlomi ostalih dveh skupin pa nestabilni. Več fragmentov v zlomu pomeni večjo nestabilnost (slika 4). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

125 Rupel A, Andoljšek M. Zdravljenje pertrohanternih zlomov Slika 4. AO klasifikacija, segment 31. ZDRAVLJENJE a) Uspešno zdravljenje pertrohanternih zlomov zahteva mehanično stabilno osteosintezo, ki pa ni nujno rigidna. Pri tem je pomembna pravilna izbira načina učvrstitve. V preteklosti je bila osteosinteza rigidna, danes se vse bolj uporablja dinamična. Pred odločitvijo o izbiri metode zdravljenja je potrebna ocena stabilnosti zloma s pomočjo rentgenogramov. Pri izbiri pa odloča tudi pacientovo splošno stanje, pridružene bolezni in pokretnost pred poškodbo (če je hodil brez težav, je potreboval bergle ali je bil nepokreten). b) Cilj zdravljenja je uspešna in hitra rehabilitacija, in s tem čimprejšnja vrnitev pacienta v domače okolje. To dosežemo tako, da pacienta operiramo čimprej, če to le dovoljuje pacientovo splošno stanje. Edina kontraindikacija za takojšnjo operacijo je zaplet kake druge bolezni. Naš cilj je, da pacienta s pertrohanternim zlomom operiramo v prvih 48-ih urah po poškodbi in ga mobiliziramo v prvih dveh dneh po operaciji. Prvi dan pacient sedi, naslednji dan ga postavimo na noge in ga pričnemo učiti hoje. Želimo, da pacienta do odpusta naučimo samostojne hoje z berglami (tudi na stopnicah) in za opravljanje dnevnih aktivnosti. Pri tem ima odločujočo vlogo tudi metoda zdravljenja. Prednost ima tista metoda, ki dovoljuje takojšnje (polno) obremenjevanje prizadete noge. Posebej to velja za starejše paciente, pri katerih hoja brez obremenjevanja prizadete noge največkrat niti ni možna. c) Pri stabilnih zlomih, kjer je medialni kortikalis ohranjen (A1), je metoda izbora dinamična osteosinteza z dinamičnim kolčnim vijakom (DHS) (Sl.5). DHS pri stabilnih zlomih dovoljuje hitro (takojšnje) obremenjevanje prizadete noge, običajno do polovice telesne teže, oziroma do bolečine. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

126 Rupel A, Andoljšek M. Zdravljenje pertrohanternih zlomov Slika 5. Dinamični kolčni vijak (DHS). Pri nestabilnih zlomih (A2 in A3), pa na našem oddelku izbiramo med IMHS žebljem in PFN žebljem (slika 6 in 7). Intramedularni kolčni žeblji namreč dovoljujejo zgodnje obremenjevanje prizadete noge tudi pri nestabilnih zlomih. Prednost IMHS in PFN žeblja pred DHS je v tem, da ju vstavimo v medularni kanal, in s tem zmanjšamo ročico oz. navor. Pri DHS je plošča z vijaki pričvrščena na zunanji kortikalis, zato je ročica sile daljša oz navor večji. Slika 6. Intramedularni kolčni žebelj (IMHS). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

127 Rupel A, Andoljšek M. Zdravljenje pertrohanternih zlomov Slika 7. Intramedularni kolčni žebelj (PFN). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

128 d) Pooperativna oskrba pacienta poteka praviloma na kirurškem oddelku, kjer je poleg protibolečinske terapije in nadzora kirurške rane pomembna čimprejšnja rehabilitacija. Le manjše število naših pacientov s pertrohanternim zlomom nadaljuje zdravljenje v zdravilišču. Zato je še posebej pomembno, da pacienta do odpusta čimbolj zrehabilitiramo (tabela 1). Tabela 1. Postoperativno zdravljenje pertrohanternega zloma. Respiratorna FTH Limfna drenaža Mobilizacija:... na robu postelje Pošk. Dan OP 1. dan 2. dan 3. dan 4. dan 5. dan 6. dan 7. dan 10. dan 14. dan XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX... stoja XXX XXX XXX... hoja s hoduljami... hoja z berglami... hoja po stopnicah XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Kontrolni RTG XXX XXX Po odpustu iz bolnišnice pacient opravi prvo kontrolo v kirurški ambulanti po šestih tednih, nato pa čez tri in šest mesecev, ter po enem letu. Ob kontrolah s pomočjo rentgenograma ocenjujemo celjenjein položaj zloma. Hkrati ugotavljamo tudi stopnjo rehabilitacije (gibljivost, hoja, opravljanje dnevnih aktivnosti). Osteosintetski material odstranjujemo le pri mlajših pacientih. Odstranimo ga po približno dveh letih. SKLEP Cilj zdravljnja pertrohanternih zlomov je hitra in uspešna rehabilitacijapacientov ter njihova čimprejšnja vrnitev v domače okolje Pri tem je pomembna izbira za posameznega pacienta najprimernejše metode zdravljenja. Izogniti se želimo zapletom in posledičnim ponovnim operacijam. Literatura 1. Hoffmann R, Haas NP. Specific fractures: proximal femur. In: Ruedi TP, Murphy WM eds. AO principles of fracture management. Stuttgart, New York: Thieme 2000: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

129 Zupančič M. Vloga zdravnika družinske medicine pri rehabilitaciji zlomov kolka v domačem okolju VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PRI REHABILITACIJI ZLOMOV KOLKA V DOMAČEM OKOLJU Marjeta Zupančič 1 UVOD S staranjem prebivalstva se sodobna medicina srečuje z izzivom, kako učinkovito preprečevati in zdraviti bolezni, ki so posledica staranja. Na osnovnem nivoju zdravstvenega varstva se z bolnikom srečuje zdravnik družinske medicine, ki pozna njegove bolezni, predpisuje mu zdravila z različnimi stranskimi učinki, pozna družino, delovno in bivalno okolje. Bolnik z zlomom kolka po vrnitvi v domače okolje predstavlja izziv zdravniku družinske medicine, saj zaenkrat ni izdelanih smernic za kompleksno vodenje takega bolnika na domu. Praviloma je to starejša bolnica z dolgim seznamom diagnoz in polnim predalom bolj in manj potrebnih zdravil. Poleg medicinske oskrbe se na domu pogosto srečamo s socialnimi stiskami svojcev, arhitektonskimi barierami v stanovanju, oddaljenostjo od zdravstvenih ustanov. Ob tem nas omejujejo še predpisi Zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki ne priznavajo fizioterapije na domu. EPIDEMIOLOGIJA ZLOMOV KOLKA Zlom kolka se lahko pojavi v katerikoli starosti, vendar je najbolj pogost pri starejših ljudeh. Prevalenca pri ženskah narašča od 3 zlomov na 100 žensk med 65 in 74 letom starosti do 12,6 zloma na 100 žensk starejših od 85 let (1). Tveganje za zlom kolka do konca življenja pri 50 let stari ženski bele rase je 18 %, pri enako starem moškem pa 6 %. 80 % poškodovancev z zlomom kolka je starejših od 60 let, predvidoma gre tu za osteoporozne zlome. Pri ostalih gre za visokoenergijske zlome, tu gre navadno za mlajše poškodovance, ki so se poškodovali v prometnih nezgodah in pri športu, zdravljenje in izhod poškodbe pa se od osteoporoznih zlomov pomembno razlikujeta. Samo v ZDA letno utrpi zlom kolka okrog ljudi, stroški zdravljenja so leta 1995 znašali kar 8,68 milijarde USD (1,2,3). Poglavitni vzrok zlomov pri starejši populaciji je zmanjšana trdnost kosti (gostota in kakovost kosti), pa tudi povečano tveganje za padce. Zanemariti ne smemo še t.i.»tretjega mehanizma«, zloma, ki nastane kot posledica mikro zlomov, ki se seštevajo in ob manjši torzijski obremenitvi pripeljejo do popolnega zloma, tu poškodovanec najprej utrpi zlom in nato pade (4). Zlomi kolka predstavljajo veliko finančno breme, pogosti so tudi zapleti (trombembolični zapleti, pljučnice, preležanine), zaradi zapletov ob in po zdravljenju zloma kolka ter poslabšanja osnovnih bolezni umre v prvem letu po poškodbi kar 30 % moških in 20 % žensk. Zdravljenje je praviloma operativno, teži se k čimprejšnji mobilizaciji bolnika, da bi le- ta ohranil dotedanji način življenja. Žal pa kar tretjina bolnikov po zlomu ne uspe več shoditi (1, 2, 4). Cilj sodobne medicine je preprečevanje dejavnikov, ki vodijo k zlomom. Potrebno je nameniti več pozornosti primarni preventivi osteoporoze in preprečevanju padcev pri starostnikih. ZLOM KOLKA IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE Namen predstavitve je predstaviti predvsem osteoporozne zlome, ki so po odpustu iz bolnišnice navadno prepuščeni v oskrbo zdravniku družinske medicine, izpostavljeni pa so predvsem tisti segmenti zdravljenja, ki bi se jih dalo izboljšati z boljšo organizacijo, komunikacijo in izdelanimi smernicami. Zdravnik družinske medicine se navadno sreča z bolnikom po zlomu kolka šele po odpustu iz bolnišnice. Ker poškodovance navadno oskrbi služba nujne medicinske pomoči, zdravnik družinske medicine navadno sploh ni obveščen o poškodbi svojega bolnika (to velja predvsem za večje kraje, kjer sta služba splošne medicine in predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči ločeni). 1 Marjeta Zupančič, dr. med., ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

130 Zupančič M. Vloga zdravnika družinske medicine pri rehabilitaciji zlomov kolka v domačem okolju Med zdravniki na travmatološkem oddelku bolnišnice in zdravnikom družinske medicine navadno ni nobene komunikacije, nasploh bolnišnični zdravniki zelo redko iščejo podatke o bolniku pri njegovem zdravniku družinske medicine (zdravila, spremljajoče bolezni). Če zdravnik družinske medicine še v času zdravljenja v bolnišnici izve za poškodbo, bi bilo prav, da se poveže s specialistom, ki zdravi bolnika. Svojcem v tej fazi svetujemo, naj se med obiski v bolnišnici zanimajo za nego bolnika, naj skupaj z bolnikom prisluhnejo fizioterapevtu, naučijo naj se vaj za razgibavanje, dihalnih vaj in pravilnega povijanja spodnjih okončin. Bolniku naj nudijo potrebno psihično podporo, doma pa naj pripravijo vse potrebno za njegovo vrnitev v domače okolje (svetujemo jim okrog ureditve prostora, pogosto ni prostora za hojo, na tleh so drseče preproge, pogosto so problem sanitarije, svetujemo nastavek za straniščno školjko itd.) (1, 5). Največkrat so svojci žal povsem nepripravljeni na prihod bolnika domov, šele ko jim v bolnišnici povedo, da bo njihov svojec odpuščen, privihrajo v ambulanto in povedo, da tega ne bodo zmogli, od zdravnika družinske medicine pa pričakujejo, da bo v telefonskem pogovoru s kolegom izposloval daljše zdravljenje»dokler mama ne bo taka, kot pred zlomom«. Na tem mestu je potreben daljši pogovor in soočenje svojcev z realnostjo, vsekakor ima tu prednost zdravnik, ki zdravi vso družino. Pogosto pomaga, če se dogovorimo s svojci za hišni obisk takoj po odpustu. Na hišnem obisku ali v ambulanti pregledamo medicinsko dokumentacijo o poškodbi, pri tem smo pozorni na morebitne zaplete in na določilo operaterja, kakšna obremenitev je dovoljena za poškodovan ud do prve kontrole. Če tega določila v odpustnici ni, je prav, da pokličemo operaterja in dobimo potrebna navodila. S tem seznanimo bolnika in svojce, preverimo tudi, ali zna uporabljati bergle ali hoduljo. Skrbno pregledamo bolnika, pregledamo kako se celi pooperativna brazgotina in kakšna je gibljivost poškodovanega kolka v primerjavi z zdravim. Ugotavljamo funkcijske motnje in primerjamo svoje ugotovitve s stanjem pred poškodbo. Pozorni moramo biti na morebitne preležanine. Preverimo, kaj si je bolnik zapomnil od dela s fizioterapevtom, opomnimo ga na nujnost povijanja spodnjih okončin 6 do 8 tednov po operaciji in ali namestitev povoja obvlada sam ali pa svojci. (1,5). Ne smemo spregledati tudi morebitnih znakov depresije, ki se pogosto pojavi skupaj s strahom pred smrtjo, trajno invalidnostjo in odvisnostjo od drugih. Ne smemo se zadovoljiti le z izvidi, ki jih prinesejo svojci in pisanjem receptov, naš cilj mora biti delo s samim bolnikom, čeprav nam to vzame veliko časa. Spregovoriti moramo tudi o pomenu raznovrstne prehrane v procesu rehabilitacije, saj vemo kako neustrezno se prehranjujejo naši starostniki. Same študije različnih prehranskih dodatkov v času hospitalizacije po zlomu kolka sicer niso pokazale zmanjšanja smrtnosti in zapletov, so pa v študiji, kjer so hrani dodajali beljakovine dokazali zmanjšano število oskrbnih dni v bolnišnici (1). Ogledamo si stanovanje in opozorimo na morebitne nevarnosti za ponovne padce in svetujemo ergonomske izboljšave. Zelo pomemben je pozitiven pristop k bolniku in svojcem, skupaj načrtujemo nadaljnje ukrepe in skušamo jih pridobiti za sodelovanje (5). K sodelovanju povabimo patronažno sestro, ki bo z bolnikom in svojci ponovila osnove nege in prehrane. Če je bolnik pokreten in ima prevoz, je na mestu obisk službe za fizioterapijo v zdravstvenem domu, vsaj tedensko naj bi pod nadzorom strokovnjaka obnovil znanje starih in se naučil novih vaj. Ob pripravi tega prispevka sem se pogovorila s fizioterapevtkami v našem zdravstvenem domu, ki imajo s poškodovanci po zlomu kolka zelo malo izkušenj, saj se zdravniki za to možnost le redko odločamo. Večja študija v Veliki Britaniji med 1992 in 1997 v osmih bolnišnicah je spremljala poškodovance v času zdravljenja v bolnišnici in po odpustu, boljše rezultate so imeli v sodobnih pristopih k preprečevanju preležanin, trombembolizmov in okužb, med različno intenzivno zdravljenimi bolniki v smislu fizikalne in socialne rehabilitacije pa v daljšem časovnem razdobju ni bilo statistično pomembnih razlik v izboljšanju funkcije (6). Zlom kolka je indikacija za napotitev na zdraviliško zdravljenje, moramo pa ob napotitvi upoštevati, ali je bolnik sposoben opraviti celoten rehabilitacijski program glede na svoje osnovne bolezni, kot so srčno popuščanje, KOPB, sladkorna bolezen, ki se lahko poslabšajo in lahko celo onemogočijo rehabilitacijo (5, 6), upoštevati pa moramo tudi absolutne kontraindikacije za napotitev. Starost je pri napotitvi lahko ovira, vendar moramo vsako napotitev presojati individualno. Ob tem se spominjam svoje bolnice, izredno vitalne 89-letne gospe, ki je v zdravilišču v celoti sledila programu in dajala zgled mnogo mlajšim bolnicam ter tri leta po zlomu kolka popolnoma sama skrbi zase. V zdravilišče je smiselno napotiti bolnika tudi takrat, ko je najbližja fizikalna terapija tako oddaljena, da bi prevoz izničil korist fizikalne terapije. Poleg aktivnosti in fizikalne terapije se 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

131 Zupančič M. Vloga zdravnika družinske medicine pri rehabilitaciji zlomov kolka v domačem okolju bolnik prične v zdravilišču usposabljati za bodoče samostojno življenje in se začne vključevati v socialno okolje (6). V poteku zdravljenja sledimo izvidom kontrolnih pregledov pri operaterju in v skladu s priporočenimi meritvami načrtujemo nadaljnje zdravljenje. Le s skupnimi prizadevanji bolnika, svojcev in zdravstvenega osebja bomo dosegli cilj funkcija prizadetega kolka in kvaliteta življenja kot pred zlomom. (4, 5). Žal se po podatkih različnih študij tretjina poškodovancev po zlomu kolka ne postavi več na noge, ti bolniki predstavljajo posebej rizično skupino, v kateri so prisotni različni zapleti (vnetja, trombembolizmi, preležanine). V domačem okolju so težko vodljivi, ker potrebujejo stalno nekoga ob sebi in svojci se trudijo, da bi jim čimprej uredili namestitev v domu starejših občanov. Te bolnike moramo večkrat obiskati na domu, pomembno je sodelovanje s patronažno sestro. Bolnik in svojci potrebujejo precej navodil, navadno je potrebna tudi predstavitev Invalidski komisiji za odobritev dodatka za pomoč in postrežbo. SEKUNDARNA PREVENTIVA IN ZDRAVLJENJE OSTEOPOROZE Ker gre pri zlomih kolka kar v 80 % za osteoporozne zlome, je ob kirurški oskrbi takega zloma pomembna tudi diagnostika in zdravljenje osteoporoze. Pri tem je večja študija v ZDA v letu 1998/99 pokazala, da kar 51 % žensk in 95,5 % moških po zlomu ni bilo obravnavano v skladu s smernicami za zdravljenje osteoporoze (diagnostika, zdravljenje) (8). Bolnike z zlomom kolka je v skladu s Smernicami za odkrivanje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze v Sloveniji potrebno obravnavati kot hudo osteoporozo, z laboratorijskimi preiskavami (KKS, Ca, P, AF, kreatinin, proteinogram, ALT, AST, TSH, pri moških celokupni testosteron) iščemo najbolj pogoste vzroke za sekundarno osteoporozo: Hipogonadizem, Primarni hiperparatiroidizem, Hipertireoza, Malabsorpcijski sindrom (celiakija, ČVB, kr. Jetrne bolezni), GK osteoporoza, Cushingov sindrom, Dolgotrajna imobilizacija, Malignomi plazmocitom, Anorexia nervosa, Transplantirani bolniki, Kronična ledvična odpoved (9). Po izključitvi sekundarnih vzrokov uvedemo zdravila. Pri zlomu kolka so v skladu z dokazi podprte medicine priporočena zdravila prvega izbora bifosfonati, ob kontraindikacijah pa raloksifen in le izjemoma kalcitonin ob dodatku kalcija in D vitamina (aktivna oblika le pri starejših od 75 let in pri bolnikih, ki so na dolgotrajnem zdravljenju s kortikosteroidi). Pred uvedbo zdravljenja po zlomu merjenje kostne gostote (DXA) ni obvezno, je pa priporočljivo, saj s tem spremljamo uspeh samega zdravljenja skozi daljše časovno razdobje. Pri tem spremljamo porast kostne mase, končni cilj pa je preprečitev nadaljnjih zlomov. Ob meritvi DXA nam je v pomoč pri sledenju učinkov zdravljenja tudi določanje biokemičnih označevalcev kostne premene (3, 9). PRIMARNA PREVENTIVA OSTEOPOROZE Zlomi so znak in zaplet osteoporoze in jih želimo preprečiti z zdravim načinom življenja, prehrano bogato s kalcijem, redno in primerno telesno aktivnostjo, bolnike moramo seznaniti tudi s tem, da je kajenje neodvisni dejavnik tveganja za nastanek osteoporoze. Med svojo populacijo aktivno iščemo bolnice, pri katerih so prisotni dejavniki tveganja: Zlom kolka pri bližnjih sorodnikih, Nizka telesna masa ITM < 19, tel. masa < 57 kg, Nezadostna telesna aktivnost, Neuživanje mleka in mlečnih izdelkov, Kajenje, alkohol, Zlomi po majhni poškodbi (»fragility fracture«) po 45 letu, Zgodnja menopavza, obdobja amenoreje v rodni dobi, Zdravila GK, antiepileptiki, heparin, Sekundarni vzroki. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

132 Zupančič M. Vloga zdravnika družinske medicine pri rehabilitaciji zlomov kolka v domačem okolju Tem bolnicam svetujemo DXA, v primeru izmerjenih vrednosti kostne gostote v območju osteoporoze izključimo sekundarne vzroke in začnemo zdraviti bolnico v skladu s smernicami z bifosfonati ali raloksifenom ob dodatku kalcija in vitaminad. Osteopeničnim bolnicam svetujemo ustrezne dodatke kalcija in vitamina D in splošne ukrepe (3, 9). Pri moških se osteoporoza pojavlja kasneje, utrpijo pa kar 30 % zlomov kolka in 20 % vretenčnih zlomov. Pozorni moramo biti na nivo testosterona, pa tudi na bolezni drugih žlez z notranjim izločanjem (ščitnica, obščitnice, nadledvična žleza) in pri bolnikih, ki prejemajo kortikosteroide (3). OSTALI UKREPI PRI PREPREČEVANJU ZLOMA KOLKA Preventiva padcev (odstranitev dejavnikov tveganja v bivalnem okolju) Izogibanje naglim in sunkovitim kretnjam in obremenitvam Zunanji ščitnik za kolk (5). VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE V PREVENTIVI Zdravnik družinske medicine ima kot zdravnik prvega stika z bolnikom možnost vplivati na življenjski slog bolnika že v mlajših letih, med svojimi bolniki išče tiste, ki imajo povečano tveganje za nastanek osteoporoze, jih usmerja v zdrav način življenja, načrtuje diagnostiko in zdravljenje v skladu s smernicami, pri starostnikih pa še posebej posveča veliko pozornosti zdravemu načinu življenja. V skladu z možnostmi sodeluje tudi na različnih predavanjih v okviru lokalnih skupnosti, društev bolnikov in upokojenskih društev ter v lokalnih medijih. SKLEPI Kljub vsemu napredku sodobne kirurgije in rehabilitacije je zlom kolka še vedno poškodba, ki navadno bolniku povsem spremeni življenje in vsaj za določen daljši čas znatno oslabi njegovo gibalno sposobnost, za družbo pa pomeni velik strošek. Zdravnik družinske medicine se navadno kot zadnji v verigi strokovnjakov sooča s fizičnimi, psihičnimi, socialnimi in tudi ekonomskimi posledicami zloma za bolnika, njegovo družino in družbo kot celoto. Z empatičnim odnosom do bolnika in družine lahko pomembno prispeva k boljšemu izhodu zdravljenja. Še bolj pomemben segment delovanja, ki pa se ga vsi premalo zavedamo in je pogosto podobno Sizifovemu delu, pa je primarna preventiva zlomov. Literautra 1. Gillespie WJ. Hip fracture. BMJ 2001; 322: Brunner LC, Eshilian-Oates L, Kuo TY. Hip fractures in adults. Am Fam Physician 2003; 67: Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002; 359: Komadina R. Zlomi kolka. V: Komadina R(ur). Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje SB Celje. Društvo travmatologov Slovenije; 1999 : Demšar A. Rehabilitacija bolnikov z osteoporozo. V: Komadina R (ur). Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje SB Celje. Društvo travmatologov Slovenije; 1999 : Krelj S. Strokovna merila za napotitve bolnikov z okvarami in prizadetostjo gibal v zdravilišča. V: Židanik S (ur). Fizikalna terapija v ambulanti zdravnika družinske medicine. 2. mariborsko srečanje zdravnikov družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: Freeman C, Todd C, Camilleri-Ferrante C, Laxton C, Murrell P, Palmer CR, Parker M, Payne M, Rushton N. Quality improvement for patients with hip fracture: experience from a multi-site audit. Qual Saf Health Care 2002; 11: Feldstein A, Elmer PJ, Orwoll E, Herson M, Hillier T. Bone mineral density measurment and treatment for osteoporosis in older individuals with fractures. Arch Intern Med 2003; 163: Kocijančič A. Smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze v Sloveniji. Zdrav Vestn 2002; 71: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

133 Plaskan L, Demšar A. Rehabilitacija bolnika po zlomu kolka REHABILITACIJA BOLNIKOV PO ZLOMU KOLKA Lidija Plaskan 1, Aleš Demšar 2 UVOD Prvi zapisi o zlomu kolka izvirajo že iz Hipokratovih časov. Zlom kolka je stoletja dolgo veljal za brezupno poškodbo, kljub napredku medicine pa je tudi danes še vedno potencialno smrtno nevarna poškodba, še posebej za starejše. Nenadna nepomičnost, ki jo zlom povzroči, ima lahko številne neugodne posledice (na dihala, ožilje, kožo, prebavila, sečila in kosti), ki lahko bolnikovo življenje resno ogrozijo, zato moramo bolnika po zlomu kolka čimprej postaviti na noge. Zlom kolka je relativno pogosta poškodba, do 60-tega leta pogostejša pri moških, kasneje pa na račun osteoporoze bistveno pogostejša pri ženskah. Razmerje moški : ženske, je lahko kar 6:1. Motnje ravnotežja, vida, upad gibalnih sposobnosti, spremljajoča obolenja in nekatera zdravila prispevajo k večjemu deležu padcev in posledičnih zlomov kolka pri starejši populaciji. REHABILITACIJA Cilj uspešne rehabilitacije po zlomu kolka je seveda stanje, kakršno je bilo pred poškodbo. Žal to pogosto, še posebej pri starejših, ni možno. Zadovoljni smo, če uspemo bolnika čimprej postaviti na noge in doseči samostojnost pri hoji in dnevnih aktivnostih. Zgodnja vertikalizacija je ključna za dober končni funkcionalni izid rehabilitacije, obenem pa uspešno preprečuje nezaželene zaplete. Pomemben, čeprav velikokrat»spregledan«član rehabilitacijskega tima je operater, ki MORA nujno sodelovati pri načrtovanju rehabilitacijske obravnave. Samo on ve, kakšna je bila primarna poškodba, kakšna je kvaliteta kosti in ali je osteosinteza dovolj stabilna, da omogoča takojšnje obremenjevanje ali ne. Osnovni podatki, nujni za sestavo programa so: ali je dovoljeno polno obremenjevanje ali ne, kakšen je dovoljen obseg pasivne gibljivosti, kdaj lahko bolnik prične z aktivnim razgibavanjem in v kakšnem obsegu. Načrtovanje rehabilitacijskega programa»na pamet«brez sodelovanja operaterja, oziroma brez osnovnih navodil, NI dopustno. Za uspešno rehabilitacijo je ključnega pomena ustrezna primarna kirurška oskrba, ki omogoča takojšnje razgibavanje na kinematični opornici in takojšnjo vertikalizacijo. To pa nudi le STABILNA osteosinteza ali endoproteza. Pred operacijo V idealnih pogojih z rehabilitacijo začnemo takoj po sprejemu. Bolnika moramo že pred operativnim posegom naučiti dihalnih vaj, vaj za vensko črpalko in vaj za krepitev mišic zgornjih udov ter pravilne uporabe trapeza, da bo lahko samostojno spreminjal položaj telesa v postelji, kar je zelo pomembno tudi za preprečevanje preležanin. Predvsem pa ga moramo motivirati, da bo te vaje redno ponavljal. Po operaciji Po posegu - na dan operacije - izvajamo intenzivno respiratorno fizioterapijo (RT) in tromboprofilakso (TP), kar je posebej za starejše poškodovance ključnega pomena za preživetje. S postopki RT zagotavljamo prehodnost 1 Lidija Plaskan, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 2 Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

134 Plaskan L, Demšar A. Rehabilitacija bolnika po zlomu kolka dihalnih poti in dobro predihanost pljuč, tako se lahko izognemo atelektazam in hipostatskim pljučnicam, postopke pa izbiramo glede na stanje in potrebe bolnika. Resen zaplet predstavljata globoka venska tromboza in pljučna embolija, zato intenzivno izvajamo aktivne vaje za mišice venske črpalke, po potrebi pa si pomagamo tudi s funkcionalno električno stimulacijo (FES). 1. dan po posegu nadaljujemo RT in TP in pričnemo z mobilizacijo. Bolnika spodbujamo k aktivnemu spreminjanju položaja telesa v postelji (s pomočjo trapeza) in izvajanju vaj za krepitev mišic zgornjih udov. Izvajamo vaje za glutealne in stegenske mišice, skrbimo za poln izteg kolka in kolena, bolnika poskusimo tudi posesti. Po odstranitvi drenov - 2. do 3. dan - pričnemo s kontinuiranim pasivnim razgibavanjem na kinematični opornici, seveda ob ustrezni analgeziji in ponavljamo program vaj prvega dne. Pričnemo tudi z vertikalizacijo. 4. do 5. dan pričnemo z aktivnimi vajami za gibljivost sklepov spodnjih udov. Doseči želimo vsaj 90 fleksije v kolku (idealno je 110 do 120 ), polno ekstenzijo, nežno oz. blago abdukcijo, rotacij pa NE forsiramo. Vertikalizacija Bolnika čimprej postavimo na noge (vertikaliziramo), pri tem ni odveč ponovno poudariti KLJUČNE vloge operaterja, ki glede na to kako je bil zlom stabiliziran določi obremenitev. Z rehabilitacijskega stališča si želimo takšne kirurške oskrbe, ki omogoča takojšnjo ali vsaj čimprejšnjo polno obremenitev. To je še posebej pomembno pri starostnikih, ki se težko naučijo hoje brez obremenjevanja. Zaradi tega velikokrat pristanejo v invalidskem vozičku, ko pa je zlom zaceljen in obremenjevanje dovoljeno, hoja zaradi nastalih flektornih kontraktur (v kolku in kolenu) pogosto ni več možna. Če je napravljena stabilna osteosinteza ali ima bolnik vstavljeno endoprotezo in je v dobrem psiho-fizičnem stanju, ga začnemo učiti hoje s polno obremenitvijo že prvi dan po operaciji, pri tem obvezno povijemo oba spodnja uda z elastičnim povojem. Bergle uporabljamo za ravnotežje in boljši občutek varnosti. Kadar obremenjevanje ni dovoljeno, so bergle seveda obvezen pripomoček, včasih potrebujemo podpazdušne bergle ali hoduljo. Če bolnik hoje z razbremenjevanjem ne zmore, potrebuje za samostojnost pri gibanju invalidski voziček. Kadar vertikalizacija ni možna in je bolnik dlje časa vezan na posteljo, moramo paziti na položaj kolkov, kolen in stopal. Kolki in kolena morajo biti iztegnjeni, stopala pa oprta ob posteljno stranico. Zelo priporočljivo je ležanje na trebuhu (če ni dihalno ogrožen). Z analizo 164 bolnikov po operativnem zdravljenju zloma stegneničnega vratu, smo ugotovili, da so imeli bolniki, ki so bili oskrbljeni z endoprotezo boljši končni funkcionalni rezultat (66 % : 44 %), daljša je bila tudi kumulativna enoletna doba preživetja (76 % :65 %). Bolnik, ki gre po zlomu kolka iz bolnišnice»peš«, ima bistveno boljše možnosti za enoletno preživetje, pa tudi kvaliteta njegovega življenja je boljša, zato mora biti operativno oskrbljen tako, da bo to možno! Ob odpustu naj bi bil bolnik samostojen pri spreminjanju položajev, samostojen pri hoji (s pripomočki ali brez) in dnevnih aktivnostih, še posebej pri osebni in intimni negi. Ekstenzija v kolku in kolenu naj bi bila popolna, fleksija pa vsaj 90. Če bolnik potrebuje pripomočke za gibanje, ga moramo z njimi oskrbeti pred odpustom. Obvezno mu moramo dati navodila za nadaljevanje rehabilitacije doma in ga opozoriti na morebitne omejitve. Doma V domačem okolju MORA bolnik nadaljevati z rednim izvajanjem vaj za gibljivost in vaj za krepitev mišic, nadaljevati mora tudi z redno hojo. Rehabilitacijo na domu bo vodil in nadziral izbrani osebni zdravnik (IOZ), izvajal pa jo bo bolnik sam s pomočjo svojcev. Zato morajo biti IOZ in svojci seznanjeni s programom vaj in dovoljenim obremenjevanjem, predvsem pa z morebitnimi omejitvami oz. aktivnostmi ali določenimi gibi, ki lahko pripeljejo do poslabšanja. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

135 Plaskan L, Demšar A. Rehabilitacija bolnika po zlomu kolka V veliko pomoč izbranemu osebnemu zdravniku in svojcem je odpustno pismo fizioterapevta, kjer so navedeni vsi postopki terapije, ki se je v bolnišnici izvajala, pripomočki, ki so zato potrebni in stopnja, ki jo bolnik dosegel. Iz kirurškega odpustnega pisma pa mora biti jasno razvidno ali je dovoljeno obremenjevanje ali ne, ter kakšne so morebitne omejitve glede gibljivosti. V kolikor ta navodila manjkajo, je potrebno kontaktirati lečečega kirurga! Če so v zvezi z rehabilitacijo nejasnosti, je priporočljiv posvet s fiziatrom, če pa se pojavijo težave predvsem izrazitejša bolečina, patološki položaj operiranega spodnjega uda ali otekanje (sum na GVT), je potrebna takojšnja kontrola pri lečečem kirurgu. V bolnišnici smo pred odpustom dolžni dati tudi ustrezna navodila glede osnovnih dnevnih opravil: potrebna je previdnost pri hoji po stopnicah, vsedanju (nizki stoli, avto) in sedenju (prekrižane noge!). Dobrodošle so manjše prilagoditve bivalnega okolja: ograje, držala, ustrezna višina stopnic, odstranitev nevarnih drsečih malih preprog, nastavek za WC školjko, sedež za kopalno kad ali tuš kabino, ustrezna višina sedežev, zadostna osvetlitev prostorov. Zelo pomembno je stabilno obuvalo in tudi sprehajalna palica za večjo varnost pri hoji nikakor ni na odmet. Ne smemo pozabiti na povijanje spodnjih udov od 6 do 8 tednov! Ob rednih kontrolnih pregledih bo kirurg dajal sprotna navodila glede ev. sprememb v procesu rehabilitacije in pa seveda podatke o tem kako poteka celjenje zloma. V kolikor bo ugotovil, da je zlom zarasel s prikrajšavo, bo bolnika oskrbel z ustreznim ortopedskim obuvalom, v katerega bo vdelana povišica, ki bo zagotovila egalizacijo dolžine spodnjih udov. Zdravilišče Zdraviliško zdravljenje je sicer zelo priljubljeno, vendar pa za sveže operiranega bolnika, še posebej starejšega, ne vedno tudi najbolj primerno mesto za nadaljevanje zdravljenja. Na slabo pokretne bolnike preži na mokrih tleh cel kup nevarnosti, zato je zdravilišče, če že, primernejše za nekoliko kasnejše obdobje, ko je bolnikova hoja že zanesljiva. Napotitev na zdraviliško zdravljenje je v prvi vrsti seveda odvisna od bolnikovega psiho-fizičnega stanja, včasih pa je tudi zelo elegantna metoda za izpraznitev postelje na prezasedenem oddelku. SKLEP Zlomi kolka so zaradi potencialnih resnih zapletov še vedno življenjsko nevarne poškodbe. Ustrezna kirurška oskrba, ki omogoča zgodnjo vertikalizacijo, je ključna za uspešno rehabilitacijo in dober končni funkcionalni izid. Z rehabilitacijsko obravnavo želimo bolnika čimprej postaviti na noge in doseči samostojnost pri hoji in dnevih aktivnostih. Idealni cilj je doseči stanje kakršno je bilo pred poškodbo. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

136 Plaskan L, Demšar A. Rehabilitacija bolnika po zlomu kolka 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

137 Andoljšek M. Komplikacije pri žebljanju pertrohanternih zlomov KOMPLIKACIJE PRI ŽEBLJANJU PERTROHANTERNIH ZLOMOV Matej Andoljšek 1 Omnae principum grave* Usus magister optimus** UVOD Število zlomov kolka v svetu skokovito narašča. V ZDA se je število zlomov kolka od šestdesetih do osemdesetih let dvajsetega stoletja podvojilo (1). Podobno je tudi pri nas, zato iz leta v leto operiramo več pertrohanternih zlomov. Večina poškodovancev s pertrohanternimi zlomi je starostnikov s številnimi spremljajočimi boleznimi in težavami ter omejenimi možnostmi rehabilitacije. Zgodnja operativna oskrba teh zlomov in hitra mobilizacija zmanjšuje obolevnost in do določene mere tudi umrljivost poškodovancev s pertrohanternimi zlomi. Pertrohanterne zlome v osnovi delimo v dve večji skupini - stabilne in nestabilne. Stabilni pertrohanterni zlomi tako kirurgom kot poškodovancem večinoma ne delajo težav, hitro se zacelijo ne glede na vrsto uporabljenega osteosintetskega materiala (1). Drugače je z nestabilnimi zlomi, zanje še vedno iščemo najprimernejšo metodo učvrstitve. V preteklosti smo pertrohanterne zlome oskrbovali s kotnimi ploščami (KP 130 o, KP 95 o ) v osemdesetih in začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja pa predvsem z dinamičnim kolčnim vijakom (DHS- Dynamic Hip Screw). Nestabilni pertrohanterni zlomi so večkrat terjali specialne tehnike oskrbe kot je medialni pomik po Dimonu in Hugstonu ali valgusna osteotomija po Sarmientu in Williamsu (1), medtem ko nam trohanterna podporna plošča za DHS ni bila na voljo (2). Komplikacije so bile pogoste. Pri učvrstitvah nestabilnih per- in subtrohanternih zlomov s kotnimi ploščami je komplikacij tudi do 32 % (3), pa tudi dinamični kolčni vijak je vse prej kot imun zanje, saj je samo mehanskih komplikacij pri oskrbi pertrohanternih zlomov z dinamičnim kolčnim vijakom % (1). Da bi zmanjšali število komplikacij, smo začeli uporabljati intramedularne kolčne žeblje, ki združujejo teoretične prednosti drsečega kolčnega vijaka in prednosti intramedularne učvrstitve. Intramedularni kolčni žeblji so minimalno (manj!) invazivni, zato izguba krvi pri operacijah z njimi je praviloma manjša, manj je tudi motenj celjenja ran(e). Intramedularni kolčni žeblji imajo krajšo ročico, zaradi česar se operirani pertrohanterni zlomi manj posedajo, manj je tudi izstopanja vijakov iz glavice stegnenice. Mogoče najpomembnejša prednost intramedularne učvrstitve pertrohanternih zlomov pa je možnost takojšnje polne obremenitve poškodovane okončine. V kliničnih študijah pa se absolutno število komplikacij po učvrstitvi pertrohanternih zlomov s kolčnimi žeblji ni pomembno zmanjšalo. Razlog je pojav novih, za žeblje specifičnih komplikacij. Zaradi slednjih je nekaj avtorjev uporabo intramedularnih kolčnih žebljev celo odsvetovalo (4). V njihovih študijah večina je primerjala intramedularni žebelj z dinamičnim kolčnim vijakom - pa niso upoštevali morebitnega vpliva (ne)izkušenosti operaterjev oz. vpliva t.i. učne krivulje na pojav komplikacij. Na možen vpliv učne krivulje je prvi opozoril Cleivert, ki se je že leta 1992 spraševal, ali je žebljanje pomemben napredek v oskrbi pertrohanternih zlomov ali le modna muha (5). Na možen vpliv učne krivulje sta leta 1996 ponovno opozorila Parker in Pryor v metaanalizi desetih prospektivnih randomiziranih primerjalnih študij γ- žeblja in dinamičnega kolčnega vijaka (6). Na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice pertrohanterne zlome oskrbujemo s kolčnimi žeblji od leta V retrospektivni študiji me je zanimalo, kako uspešno je žebljanje pertrohanternih zlomov pri nas in kakšen je vpliv (ne)izkušenosti oz. učne krivulje na pojav komplikacij pri tem. POŠKODOVANCI IN METODE V triletnem obdobju (marec 1996 julij 1999) smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice z intramedularnim kolčnim žebljem IMHS (Intramedullary Hip Screw) oskrbeli 65 poškodovancev s 65 1 Matej Andoljšek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

138 Andoljšek M. Komplikacije pri žebljanju pertrohanternih zlomov nepatološkimi pertrohanternimi zlomi (tabela 1). Dve tretjini zlomov je bilo nestabilnih (31-A2 ali 31-A3 po AO/ASIF klasifikaciji), tretjina stabilnih (31-A1) (7). Tabela 1. Poškodovanci. Tab. 1. Injured. Skupaj All 76+/-9 Skupina I ( ) Group I ( ) Povprečna starost (leta) Mean age (years) Porazdelitev po starosti in spolu Age and sex distribution < 70 let/ years (moški/ ženske) 14 (4/10) 6 (2/4) 8 (2/6) let/ years 21 (8/13) 13 (3/10) 8 (5/3) let/ years 25 (2/23) 10 (2/8) 15 (0/15) >= 90 let/ years 5 (1/4) 2 (0/2) 3 (1/2) Moški/ ženske (15/50) (7/ 24) (8/ 26) Men/ women Hospitalizacija (dni) 16 (4-76) Median Hospital stay (days) Zlomi (AO/ASIF) Fracture (AO/ASIF) 31-A A A Stable (A1) Unstable (A2+A3) IMHS žebelj IMHS nail Φ 10mm Φ 12mm Φ 14mm Φ 16mm Stanje rehabilitacije ob odpustu iz bolnišnice Rehabilitation status at the release from the hospital Bergle/ crutches Hodulje/ walker Invalidski voziček/ Chair-bound Nepokreten/ bed-ridden Odpust Discharge to Domov/ home Domska oskrba/ nursery home Vrnjen/ returned Premeščen/ transfered Int.odd./ internal medicine dept Psih. ustanova/ psychiatric institution Zdravilišče/ rehabilitation institution Umrl/ died 6 (9,2 %) 2 4 Skupina II ( ) Group II ( ) Po operaciji se je v bolnišnici uspešno rehabilitiralo 74 % poškodovancev (usposobljeni za hojo) in kar 85 % jih je obdržalo predpoškodbeni socialni status (tabela 1). Hospitalna umrljivost je bila v pričakovanih mejah. Glede na te podatka lahko ugotovimo, da je žebljanje žzelo uspešna metoda zdravljenja pertrohanternih zlomov, vendar so komplikacije spremljale kar dvanajst od 65 poškodovancev (18 %). Da bi ocenil vpliv izkušenj na pojavnost komplikacij sem zbrane podatke analiziral s stratificirano statistično analizo, kateri sem dodal posamično analizo poškodovancev s komplikacijami. Primerjal sem rezultate 31 zlomov operiranih leta 1996 in 1997 (Skupina I) z rezultati 34 zlomov operiranih leta 1998 in 1999 (Skupina 2). Med skupinama pomembnih razlik v demografskih značilnostih, vrstah zlomov, porabi materiala in rezultatih zdravljenja ni bilo (tabela 1), skupini pa sta se razlikovali v pojavnosti komplikacij, ki so bile pogostejše v Skupini I (tabele 2, 3). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

139 Andoljšek M. Komplikacije pri žebljanju pertrohanternih zlomov Slika 1. Pertrohanteren zlom (31-A3.2) oskrbljen z IMHS žebljem, dvojni zaklep, fisura diafize. Fig. 1. Pertrochanteric fracture (31-A3.2) fixed with IMHS nail, double locking, femoral crack. KOMPLIKACIJE Pri šestih poškodovancih je pri uvajanju kolčnega žeblja prišlo do pokanja kosti (fisura) v predelu diafize stegnenice (slika 1b), kar pa na končni rezultat zdravljenja ni vplivalo. Pri dveh poškodovancih je bila uravnava kostnih odlomkov nepopolna in pri dveh je kolčni vijak prodrl v sklep. Pri enem poškodovancu so se po uspešni uravnavi odlomki ponovno razmaknili. Pri treh poškodovancih se je razvil infekt; pri dveh je bil infekt površni, pri tretjem se je razvil globoki infekt in to zelo pozno in brez predhodnega vnetja kirurške rane. Pri eni poškodovanki se zlom v predelu stegneničnega vratu ni zarasel, kar se je izkazalo šele po odstranitvi žeblja leto in pol po operaciji (tabela 2). Pri petih poškodovancih nismo uspeli narediti dvojnega zaklepa in to je bila edina komplikacija, ki je bila pogostejša v Skupini II (tabele 2, 3). Na končni rezultat zdravljenja ta neuspeh ni imel vpliva. Enojni zaklep ima celo prednost pred dvojnim, saj dvojni zaklep zmanjšuje odpornost stegnenice na zasuk in lahko predstavlja povod za pokanje stegnenice ob vrhu žeblja (8). Dvojni zaklep danes delamo le pri rotacijsko nestabilnih zlomih tipa 31-A3. Stratificirana analiza je pokazala, da so razlike v pojavnosti pokanja stegnenice, infektu in nezaraščanju statistično nepomembne. Nasprotno so bile mehanske komplikacije (neuspešna repozicija, sekundarna dislokacija in protruzija vijaka), če jih gledamo v celoti, pomembno pogostejše v Skupini I (p=0.04, Fisherjev test). 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

140 Andoljšek M. Komplikacije pri žebljanju pertrohanternih zlomov Tabela 2. Poškodovanci s komplikacijami. Tab. 2. Patients with complications. Pošk Pac Star Age Spol Sex Zlom Fract Zaklep Locking Skupina Group Komplikacija(-e) Complication(-s) IMHS Op (n) α Φ K.A. 69 f A o 12 1 I S1-1 Pseudoartroza D.M. 77 f A o 12 1 I S1-2 Protruzija vijaka P.J. 82 f A o 12 1 I S1-3 Nereponirano; Dislokacija B.A. 83 f A o 14 2 I S2-4 Fisura Dislokacija K.P. 84 f A o 12 1 I S3-4 Protruzija vijaka, infekt Z.S. 43 f A o 12 2 I S1-9 Fisura C.F. 88 m A o 14 2 I S3-6 Fisura B.A. 48 m A o 12 2 I S2-7 Fisura Ž.R. 70 f A o 12 1 II S1-10 Nereponirano; Dislokacija P.M. 86 f A o 12 1 II S2-9 Infekt K.J. 91 m A o 14 2 II S2-12 Fisura K.J. 85 f A II S2-31 Infekt Tabela 3. Komplikacije. Tab 3. Complications. Fisura diafize stegnenice Femoral crack Neuspešna repozicija Unsatisfactory reduction Protruzija vijaka Protrusion of the screw Sekundarna dislokacija Secondary displacement Hematom Haemathoma Infekt Infection Pseudoartroza Non-union Neuspešni dvojni zaklep Distal locking problems Skupaj All Skupina 1 ( ) Group 1 ( ) Skupina 2 ( ) Group 2 ( ) Literatura (9-13) Literature (9-13) 6 (9,1 %) 4 1 3,6-9 % 2 (3,6 %) % 2 (3,6 %) 2 1 (1,8 %) 1 1-3,6 % 4 7,3 % 3 (4,6 %) 1 1 1,6-3,3 % 1 (1,8 %) 1 5 (7,7 %) ,8 % SKLEPI Komplikacije pri in po žebljanju pertrohanternih zlomov so razmeroma pogoste, so pa redkejše kot po učvrstitvah s ploščami oz. DHS. Z izkušnjami incidenca komplikacij pada; torej pri žebljanju teh zlomov obstaja pomembna učna krivulja. Nestabilni zlomi so bolj obremenjeni z mehanskimi komplikacijami; praviloma je razlog v nepopolni uravnavi odlomkov in/ali neoptimalni legi osteosintetskega materiala. Pri nestabilnih pertrohanternih zlomih ima intramedularna učvrstitev prednost pred drugimi metodami, saj je pri njej incidenca mehanskih komplikacij najmanša, omogočeno je takojšnje obremenjevanje poškodovane okončine in s tem so poškodovancu dane največje možnosti za uspešno rehabilitacijo. Pri ženskah, te so med poškodovanci v veliki večini, so mehanske komplikacije po učvrstitvi pertrohanternih zlomov še pogostejše, razlog pa verjetno tiči predvsem v osteoporozi oz. slabem prijemališču za vijake v osteoporotični kosti. Z intramedularno učvrstitvijo se nevarnosti izpuljenja vijakov oz. plošče izognemo in s tem pomembno zmanjšujemo število neuspehov pri operativnem zdravljenju pertrohanternih zlomov. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

141 Andoljšek M. Komplikacije pri žebljanju pertrohanternih zlomov Vsak začetek je težak* pravi pregovor; drugi pregovor pa pravi, da vaja dela mojstra**. Oba veljata tudi za žebljanje pertrohanternih zlomov. Ko si naberemo izkušnje, postane žebljanje pertrohanternih zlomov hitra, varna in zaradi tega pogosto optimalna rešitev za večino poškodovancev s to poškodbo. Literatura 1. Kyle R. Fractures of the proximal femur. J Bone Joint Surg 1994; 76A: Babst R, Martinet O, Renner N, Rosso R, Bodoky A, Heberer M, Regazzoni P. Die DHS-Abstutzplatte fuer die Versorgung der instabilen proximalen Femurfrakturen. Schweiz Med schr 193; 123: Schlemminger R, Kniess T, Schleef J, Stanković P. Ergebnisse nach Winkelplattenosteosynthese der perund subtrochantaeren Brueche beim alten Menschen. Akt Traumat 1992; 22: Butt MS, Krikler SJ, Nafie S, Ali MS. Comparison of dynamic hip screw and gamma nail: a prospective, randomozed, controlled trial. Injury 1995; 26: Calvert PT. The gamma nail - a significant advance or passing fashion? J Bone Joint Surg 1992; 74B: Parker MJ, Pryor GA. Gamma versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Meta-analysis of ten randomised trials. International Orthopaedics 1996; 20: Mueller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The Comprehensiveclassification of fractures of long bones, Berlin, Springer-Verlag1999: Lacroix H, Arwert H, Snijders CJ, Fontijne WPJ. Prevention of fracture at the distal locking site of the Gamma nail. J Bone Joint Surg 1995; 77B: Hardy DC, Descamps P, Krallis P, Fabeck L, Smets P, Bertens C, Delince PE. Use of intramedullary hipscrew compared with compression hip-screew with a plate for intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg 1998; 80A: Wagner R, Blattert TR, Weckbach A. Problem loesung der extraarticulaeren, koxalen Femurfraktur durch das "Gleitschrauben-Nagel-Princip". Ergebnise zwier verschidene Systeme (classic nail und γ-nagel). Unfallchirurg 1998; 101: Hoffman R, Schmidmaier G, Schuetz R, Schuetz M, Suedkamp NP. Classic-Nagel vs. dynamische Hueftschraube (DHS). Unfallchirurg 1999; 102: Schwab E, Hoentzsch D, Weise K. Die Versorgung instabiler per- und subtrochantaerer Femurfrakturen mit Proximalen Femurnagel (PFN). Akt Traumatol 1998; 28: Simmermacher RKJ, Bosch AM, Van der Werken Chr. The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury 1999; 30: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

142 Andoljšek M. Komplikacije pri žebljanju pertrohanternih zlomov 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

143 Andoljšek M. Kako zmanjšati število reoperacij po zlomu stegneničnega vratu? Matej Andoljšek 1 KAKO ZMANJŠATI ŠTEVILO REOPERACIJ PO ZLOMU STEGNENIČNEGA VRATU? Semel pro seper. UVOD Zlom stegneničnega vratu je pogosta poškodba starejših ljudi. Zaradi rastočega deleža prebivalstva starejšega od 65 let (Slovenija 12,07 %)(1) raste tudi število zlomov stegneničnega vratu. V zadnjih petih letih se je v naši bolnišnici število sprejemov in operacij zaradi zlomov stegneničnega vratu skoraj podvojilo. Neuspehi po osteosintezah zlomov stegneničnega vratu so pogostejši kot neuspehi po primarnih artroplastikah, zato je tudi reoperacij po prvih več (2-5). Z namenom, da pri starejših poškodovancih zmanjšamo število reoperacij po zlomih stegneničnega vratu in da olajšamo njihovo zgodnjo rehabilitacijo, smo na našem kirurškem oddelku primarno artroplastiko uvedli že leta Dilema ohranjevanja glavice stegnenice za vsako ceno ali nadomestitev le-te s protezo pa še ni popolnoma rešena, saj lasten sklep dolgoročno le zagotavlja boljši rezultat. Tako zlom stegneničnega vratu upravično ostaja eden od t.i. "nerešenih zlomov". Slika 1. Zlom stegneničenega vratu. Fig. 1. Fracture of the femoral neck. V prispevku analiziram vzroke neuspešnega primarnega operativnega zdravljenja zlomov stegneničnega vratu. Skušal bom odgovoriti na vprašanje, ali in kako lahko s smiselnim izborom operativne metode zmanjšamo število neuspešnih posegov oz. se izognemo reoperacijam. POŠKODOVANCI IN METODE Od januarja 1989 do vključno februarja 1995 smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice operirali 282 dislociranih zlomov stegneničnega vratu. 249 zlomov je bilo medialnih, 33 lateralnih. 1 Matej Andoljšek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

144 Andoljšek M. Kako zmanjšati število reoperacij po zlomu stegneničnega vratu? Povprečno so bili poškodovanci ob poškodbi stari 75 +/-13 let. Število operiranih poškodovancev eksponentno narašča od petdesetletnikov proti osemdesetletnikom (tabela 1). 3/4 poškodovancev je bilo starejših od sedemdeset, skoraj polovica celo od osemdeset let. Zlom stegneničnega vratu je bil pri ženskah dvainpolkrat pogostejši. Ženske so bile v povprečju osem let starejše od moških (moški 69 +/-16 let, ženske 77 +/-11 let). Tabela 1. Starost in spol poškodovancev z zlomom stegneničnega vratu. Table 1. Age and sex distribution of patients with a fracture of the femoral neck. starost age moški men ženske women skupaj total > skupaj total Z osteosintezo smo oskrbeli 108 zlomov stegneničnega vratu (38,3 %); od teh je bilo 79 zlomov medialnih. Metoda izbora je pri medialnih zlomih učvrstitev s spongioznimi vijaki (SV: 83 zlomov), dinamični kolčni vijak uporabimo redkeje (DHS: 18 zlomov). Kotno ploščo uporabljamo samo pri lateralnih zlomih (KP 130: 7 zlomov). S protezo smo oskrbeli 174 zlomov stegneničnega vratu (61,7 %); med temi so bili štirje zlomi lateralni. Od 174 primarno vstavljenih protez je bilo 142 parcialnih (PEP 82,6 %), 20 biartikularnih (11,6 %) in 12 totalnih protez (TEP 6,9 %). Sl. 2. Osteosinteza zloma stegneničnega vratu Fig. 2. Osteosynthesis of the femoral neck fracture Sl. 3. Monopolarna brezcementna proteza HP 1 Fig. 3. Monopolar uncemented prothesis HP 1 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

145 Andoljšek M. Kako zmanjšati število reoperacij po zlomu stegneničnega vratu? Poškodovanci so bili po operacijah zlomov stegneničnega vratu povprečno hospitalizirani tri tedne (21 +/-12 dni). Občutno krajša je bila le hospitalizacija poškodovancev mlajših od 50 let (11 +/-7 dni). Vrsta operativnega posega (osteosinteza ali proteza) ni vplivala na dolžino hospitalizacije (osteosinteza: 20 +/-12 dni, proteza 22 +/- 12 dni; p> 0,05). Spremljajoče bolezni, ki pomembno vplivajo na sposobnost rehabilitacije in pojavnost zapletov, so bile tudi pri naših poškodovancih pogoste. Statistično pomembnih razlik v pojavnosti spremljajočih bolezni med skupinama poškodovancev zdravljenih z osteosintezo oziroma protezo ni bilo (tabela 2). Tabela 2. Spremljajoče bolezni. Table 2. Associated illnesses. bolezni obtočil cardiovascular diseases bolezni dihal respiratory diseases stanje po možganski kapi stroke consequences psihiatrične bolezni psychiatric diseases sladkorna bolezen diabetes mellitus Mb. Parkinson Parkinson disease revmatske bolezni rheumatic diseases osteosinteza osteosynthesis prosthesis proteza skupaj total Brez zapletov se je zacelilo 269 operativnih ran (95,4 %). Zapleti celjenja operativne rane so bili po treh osteosintezah (2,8 %; po en hematom, serom in gnojno vnetje rane) in desetih protezah (6,1 %; 5 seromov, 1 robna nekroza, 4 gnojna vnetja rane). Razlika statistično ni pomembna. Med ostalimi zapleti so bile pri protezah pogostejše preležanine in srčne odpovedi, kot tudi vnetja sečil in dihal, vendar je razlika statistično pomembna samo pri preležaninah (p= 0,028) (tabela 3). Tabela 3. Zapleti. Table 3. Complications. zapleti celjenja rane wound healing complications preležanine bed sore vnetje sečil urinary tract infection vnetje dihal pulmonary infection pljučna trombembolija pulmonary thromboembolism možganska kap stroke srčni infarkt myocardial infarction odpoved srca congestive heart failure * NS (statistično neznačilno) * NS (statistically unsignificant) osteosinteza proteza skupaj 3 10 NS p< 0, NS NS NS NS spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

146 Andoljšek M. Kako zmanjšati število reoperacij po zlomu stegneničnega vratu? V bolnišnici je umrlo 13 bolnikov (bolnišnična umrljivost 4,6 %), trije po osteosintezi in 10 po protezi; razlika statistično ni pomembna. Vsi v bolnišnici umrli bolniki so bili starejši od 70 let in vsi so imeli spremljajoče bolezni z zapleti. Po zdravljenju v bolnišnici se je v prejšnje (predpoškodbeno) okolje vrnilo 223 operirancev (79,1 %); od tega se jih je 32 vrnilo v domsko oskrbo, pet pa v psihiatrično ustanovo. Zaradi zapletov pridruženih bolezni je bilo 13 operirancev premeščenih na interni oddelek. 17 poškodovancev (6 %) je bilo po zdravljenju pri nas sprejetih v domsko oskrbo. Med na novo sprejetimi v domove je več tistih s protezo (osteosinteza 3, proteza 14), razlika ni statistično pomembna. Samo enajst operirancev je nadaljevalo rehabilitacijo v zavodu za rehabilitacijo ali zdraviliščih. Od 269 odpuščenih bolnikov je bilo z berglami ob odpustu pokretnih 190 (64,2 %), s hoduljami dodatnih 21 (7,8 %). Na hoduljah pokretni so bili večinoma odpuščeni v domsko oskrbo, kjer nadaljujejo rehabilitacijo pod strokovnim nadzorom. Na posteljo in invalidski voziček vezanih je ostalo 57 operirancev (21,2 %), od teh 23 v domski oskrbi (p< 0,001). Uspešnost rehabilitacije ni bila odvisna od vrste posega (p> 0,05). REZULTATI Reoperirali smo 19 kolkov po osteosintezi (18 SV, 1 DHS) in dva kolka po primarni parcialni artroplastiki (PEP). Dva reoperirana kolka sta bila primarno oskrbljena drugje, oba z osteosintezo. Z izjemo lateralnega zloma pri mladostniku, so bili vsi reoperirani zlomi medialni. Reoperirali smo 15,7 % naših primarnih osteosintez in le 1,1 % protez. Razlika je statistično pomembna (p< 0,001). Neuspelo primarno osteosintezo smo dvakrat reševali z reosteosintezo (sekundarno dislociran lateralni zlom pri mladostniku, tehnično oporečno učvrščen zlom pri smučarki srednjih let), enkrat z valgizacijsko osteotomijo (pseudoartroza pri 40-letnem alkoholiku) in pri ostalih 16 poškodovancih s protezo (4 PEP, 1 BIART, 11 TEP). Eno protezo smo odstranili zaradi globokega infekta (osteitis v velikem trohantru), pri drugi smo razmajano premajhno steblo zamenjali z večjim ter protezo spremenili v biartikularno. Najpogostejši razlog reoperacije po osteosintezi je bila sekundarna dislokacija (14-krat) in/ali nezaraščanje zloma (2-krat), redkeje je bila razlog reoperacije aseptična nekroza s segmentnim kolapsom obremenilne površine (3-krat). Po reoperacijah so bili vsi bolniki z izjemo bolnice po odstranitvi proteze (le-ta je ostala na invalidskem vozičku) samostojno pokretni z berglami. Socialni status bolnikov se po reoperacijah ni spremenil; domov se jih je vrnilo 18, v domsko oskrbo 2, v psihiatrično ustanovo 1. RAZPRAVLJANJE Osteosinteza zloma stegneničnega vratu največkrat odpove pri starejših poškodovancih, pri katerih je zaradi osteoporoze prijemališče vijakov slabo. Starejši poškodovanci s spremljajočimi bolezni in težavami praviloma težko zadostijo vsem zahtevam rehabilitacije po osteosintezi. Prav pri njih pa je zaradi preprečevanja splošnih komplikacij zgodnja mobilizacija nujna. Primarna artroplastika naj bi omogočila prav to. Kaj pa s protezo v resnici pridobimo? S protezo pomembno ne skrajšujemo ležalne dobe in ne povečujemo števila uspešno rehabilitiranih. Kljub prednostim, ki jih v zgodnji rehabilitaciji proteza daje, kar nekaj poškodovancev ostaja slabo ali celo nepokretnih, in zato trajno odvisnih od tuje pomoči (18,9 % po protezi). Vzrok neuspeha je praviloma slabo psihofizično stanje poškodovancev. Ker pa je pri starostnikih realna ocena psihofizičnega stanja in rehabilitacijske sposobnosti pred operacijo vprašljiva, menimo, da morajo biti pri starostnikih z zlomom stegneničnega vratu indikacije za protezo dokaj široke. Primarna artroplastika je v primerjavi z osteosintezo za starejšega poškodovanca z zlomom stegneničnega vratu in spremljajočimi boleznimi sicer bolj obremenjujoč poseg, ki pa ne povečuje hospitalne smrtnosti niti obolevnosti. Pogoste komplikacije celjenja zlomov stegneničnega vratu (sekundarnih dislokacij in nezaraščanja je dve leti po operaciji do 33 %, avaskularnih nekroz s segmentim kolapsom pa do 26 %) so razlog številčnejšim reoperacijam po osteosintezah. V meta- analizi stošestih člankov o zdravljenju zlomov stegneničnega vratu so ugotovili, da je po osteosintezah 20 do 36 % reoperacij, po hemiartroplastikah pa 6 do 18 % (6). Kljub upoštevanju vseh faktorjev, ki vplivajo na celjenje teh zlomov (tip zloma po Gardnu, natančna repozicija- Gardnov indeks, stabilnost učvrstitve, lega osteosintetskega materiala, časovni faktor) se komplikacijam po osteosintezah, in s tem reoperacijam popolnoma ne moremo izogniti. Mlajšim poškodovancem z zlomom stegneničnega vratu 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

147 Andoljšek M. Kako zmanjšati število reoperacij po zlomu stegneničnega vratu? moramo vsekakor dati možnost ohranitve glavice stegnenice, kajti ohranjen lastni kolk dolgoročno zagotavlja boljše rezultate. Ohrabrujoče pa je dejstvo, da med rezultati sekundarnih in primarnih artroplastik pomembnih razlik ni, zato lahko neuspele primarne osteosinteze kasneje zadovoljivo rešimo s protezo (7). Uspeh zdravljenja zloma stegneničnega vratu je velikokrat odvisen tudi od sodelovanja oz. nesodelovanja operiranca. Če le-ta ne razume zahtev rehabilitacije ali jim fizično ni kos, odpove še tako "idealna" osteosinteza. Večino neuspehov po naših osteosintezah lahko pripišemo prav neupoštevanju navodil oziroma nezmožnosti razbremenjevanja operirane okončine. Marsikateri reoperaciji se lahko izognemo, če za poškodovance z rizičnimi faktorji (demenca, psihoze, srčna dekompenzacija, prebolela možganska ali srčna kap, starost nad 75 let, Parkinsonova bolezen, slaba kostna struktura, revmatoidni artritis) in omejenim pričakovanim preživetjem izberemo za zgodnjo rehabilitacijo ugodnejšo protezo. Menimo, da imata pri teh poškodovancih parcialna oz. biartikularna proteza prednost pred s komplikacijami bolj obremenjeno totalno (8). Zadnjo uporabimo le v specifičnih primerih (artroza poškodovanega kolka, revmatoidni artritis, mlajši poškodovanci) in pri reoperacijah. SKLEPI So popravni izpiti po operacijah zlomov stegneničnega vratu neizogibni? Niso, vendar se lahko prenekateri reoperaciji izognemo z racionalnim izborom za posameznika najprimernejše operativne metode. Ocena splošnega psihofizičnega stanja poškodovanca je najpomembnejši del izbora vrste operacije. Ker lasten kolčni sklep dolgoročno zagotavlja najboljše rezultate, ostaja osteosinteza pri mlajših in aktivnih starejših poškodovancih z zlomom stegneničnega vratu metoda izbora. Proteza ima v primarni oskrbi zlomov stegneničnega vratu pomembno mesto pri starostnikih z omejenim pričakovanim preživetjem, pri katerih so neuspehi po osteosintezah zelo pogosti. Proteza tem poškodovancem omogoča hiter in nemoten povratek v vsakodnevno aktivnost. Za starejšega poškodovanca z zlomom stegneničnega vratu in s pomembnimi pridruženimi boleznimi je ohranitev glavice stegnenice velikokrat manj pomembna od nevarnosti ponovnega posega. S pogostejšo uporabo protez v primarni oskrbi zlomov stegneničnega vratu lahko pomembno zmanjšamo število zgodnjih reoperacij. Literatura 1. Statistični letopis Statistični urad Republike Slovenije Broos PLO, Stappaerts KH, Luiten EJT, Gruwez JA. Endoprosthesis. The best way to treat unstable intracapsular hip fractures in eldery patients. Unfallchirurg 1987; 90: Parker MJ. Internal fixation or arthroplasty for displaced subcapital fracture in eldery? Injury 1992; 23: Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one houndred and six published reports. J Bone Joint Surg 1994; 76A: Hui ACW, Anderson GH, Choudhry R, Boyle J, Gregg. Internal fixation or hemiarthroplasty for undisplaced fractures of the femoral neck in octogenarians. J Bone Joint Surg 1994; 76B: vanvugt AB, Oosterwijk WM, Goris RJA. Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable intraarticular hip fractures in the eldery. A randomised clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 113: Franzen H, Nilsson LT, Stromquist B, Johnsson R, Herrlin K. Secondary total hip replacement after fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg 1990; 72B: Ekelund A, Rydell N, Nilsson OS. Total hip arthroplasty in patients 80 years of age or older. Clin Orthop 1992; 281: spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

148 Andoljšek M. Kako zmanjšati število reoperacij po zlomu stegneničnega vratu? 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

149 Rupar P, Andoljšek M, Brodnik B. Zapleti na skeletu po operativnem zdravljenju zlomov ZAPLETI NA SKELETU PO OPERATIVNEM ZDRAVLJENJU ZLOMOV Petra Rupar 1, Matej Andoljšek 2, Branko Brodnik 3 UVOD Zlome zdravimo konzervativno ali operativno. Izbor metode zdravljenja je odvisen od številnih faktorjev, med katerimi so najpomembnejši mesto in vrsta zloma, pridružene poškodbe in biološka starost pacienta. Operativno zdravljenje zlomov ima pri nekaterih zlomih prednost pred konzervativnim zdravljenjem, ker daje boljši funkcionalni rezultat in anatomsko repozicijo kostnih odlomkov. Senčna stran operativne metode pa so zapleti, med katerimi so motnje zaraščanja zloma, zaraščanje v slabem položaju, kostna okužba in Sudeckova osteodisttrofija. Nekateri od teh zapletov se seveda pojavljajo tudi pri konzervativnem zdravljenju zlomov, je pa njihova pogostnost drugačna. Zlomi se zaraščajo s periostalnim in endosalnim kalusom. Ko kalus učvrsti zlom, pride še do neposredne pregradnje kosti z osteoni prek Haversovih kanalov. Pogoji za tako celjenje so dobra prekrvavitev kostnih odlomkov, dober stik med njimi in zadostna stabilnost. Enostavni zlomi diafiz dolgih cevastih kosti se pri odraslem zarastejo v 3 4 mesecih. O motnjah zaraščanja govorimo takrat, ko se zlom v 3 4 mesecih klinično oz. rentgensko še ni zarastel. Vzroki za moteno zaraščanje zloma so nezadostna prekrvavitev kostnih odlomkov, nestabilnost med kostnimi odlomki, nesodelovanje pacienta pri zdravljenju in pridružene bolezni npr. nevropatije. Počasno zaraščanje zloma (delayed union) pomeni prisotnost kliničnih in radioloških znakov, ki kažejo na podaljšan čas celjenja zloma. Klinično so prisotne bolečine pri delnem obremenjevanjju, otekanje okončine, topla in pordela koža in zmanjšanje oziroma popolno izginotje težav po počitku in razbremenitvi. Na rentgenogramu se lomna poka ne zapira ali se celo širi, slabo prekrvavljeni kostni odlomki so bolj opacificirani, ob OSM je lahko prisoten irritacijski kalus. Zdravljemje poteka v smeri zmanjšanja mehaničnega stresa na mesto zloma z zmanjšanjem obremenjevanja ali celo popolno razbremenitvijo. Če na kontrolnem rentgenogramu ni ustreznega odgovora, sledi ponavadi operativna terapija. 1 Petra Rupar, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2 Matej Andoljšek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 3 Branko Brodnik, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

150 Rupar P, Andoljšek M, Brodnik B. Zapleti na skeletu po operativnem zdravljenju zlomov Kadar pa se zlom ni zarasel niti po 6 8 mesecih zlom in so pri tem prisotni tudi radiološki znaki nezaraščanja, govorimo o nezaraslem zlomu (non-union ). Klinično je prisotna bolečina pri obremenjevanju, lahko je vidna tudi deformacija v predelu zloma. Na rentgenogramu je viden razvoj hipertrofične ali atrofične pseudoartroze. Cilji zdravljenja so zmanjšanje bolečine in vspostavitev takšnega položaja kostnih odlomkov, ki bo pospešil zaraščanje zloma. To največkrat dosežemo le s ponovno operacijo, ko stabiliziramo kostne odlomke s ploščo, zunanjim fiksatorjem ali intramedularnim žebljem. Včasih je potrebna tudi rekonstrukcija kosti z dekortikacijo in/ ali kostnim graftom. Vnetje kosti se razlikuje od vnetij drugih tkiv, ker zaradi posebne zgradbe kalciniranega kostnega tkiva vnetne celice ne napravijo nepropustne vnetne zamejitve in ker odmrla kost deluje kot nerazgradljiv tujek, ki vzdržuje kronično vnetje. Glede na to, po kakšni poti pride do okužbe kosti ločimo osteitis, kjer je okužba vnesena preko rane in osteomielitis, kjer je okužba hematogena. Pri zdravljenju zlomov se srečujemo z osteitisom, ki je posledica vnosa bakterij skozi rano nad kostjo, bodisi ob sami poškodbi ali med operacijo. Klinični znaki so kljuvajoča bolečina, topla in rdeča koža okoli rane oziroma brazgotine, edem, kroničen občasen iztok gnoja. Sistemski znaki so prisotni predvsem v akutnem obdobju. V krvni sliki je prisotna levkocitoza, pospešena je hitrost sedimentacije erirocitov in povišan CRP. Na rentgenogramu je vidna resorbcija kostnine oziroma ni videti tvorbe kalusa, prisotni so sekvestri. Dodatno si v diagnostiki pomagamo s CT in MRI. Pri začetnih oblikah včasih zadostuje le antibiotična terapija. Praviloma je potrebno operativno zdravljenje. V okviru tega najprej odstranimo osteosintetski material, napravimo radikalno odstranitev nekrotičnega tkiva (debridement), ponovno učvrstimo kostne odlomke, rekonstruiramo kožni pokrov in dodamo ustrezen antibiotik. Za pravilno predpisovanje slednjega je bistvenega pomena bakteriološka preiskava odvzetega materiala. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

151 Rupar P, Andoljšek M, Brodnik B. Zapleti na skeletu po operativnem zdravljenju zlomov Sudeckova osteodistrofija (sin.: kavzalgija, refleksna simpatična distrofija, kompleksni regionalni bolečinski sindrom, algodistrofija ) lahko nastopi tako po operativnem kot po konzervativnem zdravljenju. Patofiziologija nastanka je zapletena in ne popolnoma razjasnjena, prisotne so številne teorije. Štirje osnovni klinični znaki Sudekove osteodistrofije so difuzna bolečina, sprememba barve in toplote kože v primerjavi z zdravo okončino, zvečan obseg okončine in ojačenje teh znakov in simptomov ob uporabi okončine. Znaki in simptomi so prisotni na širšem področju, kot je področje prvotne poškodbe. Terapija vključuje protibolečinsko zdravljenje, intenzivno fizioterapijo in eventuelno tudi regionalno simpatično blokado. 4. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,