Poškodbe v osnovnem zdravstvu

Transcription

1 V. Kokaljevi dnevi Poškodbe v osnovnem zdravstvu Zbornik predavanj Kranjska Gora Urednik: Janko Kersnik Zbirka PiP Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Kranjska Gora, 2005

2 Zbirka PiP V. Kokaljevi dnevi Poškodbe v osnovnem zdravstvu. Zbornik predavanj. Kranjska Gora Urednik: Janko Kersnik Tehnično urejanje, risanje slik in oblikovanje: Janko Kersnik Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Projekt Zbornik V. Kokaljeve dneve: Poškodbe v osnovnem zdravstvu je finančno podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica Naklada: 300 izvodov Copyright Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2005 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana (063) / (063) KOKALJEVI dnevi (5 ; 2005 ; Kranjska Gora) Poškodbe v osnovnem zdravstvu : zbornik predavanj / V. Kokaljevi dnevi, Kranjska Gora, ; urednik, [risanje slik] Janko Kersnik. - Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine, SZD, (Zbirka PiP : pravočasno in pravilno) ISBN Gl. stv. nasl. 2. Kersnik, Janko,

3 Program V. Kokaljevih dnevov PROGRAM V. KOKALJEVIH DNEVOV Četrtek, april 13:00 Prihod in registracija 14:00 Svečana otvoritev srečanja, pozdravi. I. sklop Kolorektalni karcinom Delovno predsedstvo: 14:30 Jana Govc-Eržen Rak debelega črevesa in danke primer iz prakse 15:00 Jožef Kramberger Zgodnje odkrivanje kolorektalnega karcinoma 15:20 Aleksander Stepanovič Smernice za kolorektalni karcinom 15:40 Stanislav Benedik Koloskopsko ugotovljena patologija 16:00 Miran Rems Operativni posegi pri kolorektalnem karcinomu 16:15 Marija Mežik-Veber Zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo 16:30 Metka Zima Pripomočki za nego stome 16:50 Razprava 17:00 Odmor II. sklop Poškodbe kolenskih vezi Delovno predsedstvo: 17:30 Marjeta Zupančič Poškodbe kolenskih vezi in meniskusov v ambulanti zdravnika družinske medicine 17:50 Miodrag Valović, Drago Brilej Obravnava poškodb akutnih ligamentarnih poškodb kolenskega sklepa 18:10 Drago Brilej, Miodrag Vlaović Obravnava poškodb meniskusa 18:30 Aleš Demšar in Lidija Plaskan Rehabilitacija po poškodbi kolenskih vezi 18:50 Razprava 19:00 Zaključek prvega dne 20:00 HIT Casino Vaje iz obvladovanja stresa 21:00 Nočni klub Preizkus telesne pripravljenosti s plesom Petek, april III. sklop Septična stanja Delovno predsedstvo: Amadej Lah, Alenka Nadler-Žagar, Damjan Vidovič 9:00 Alenka Nadler-Žagar Najpogostejši vzroki septičnih stanj v SA 9:20 Petra Klemen Septična stanja v NMP 9:40 Damjan Vidovič Abdominalna in torakalna septična stanja 10:00 Amadej Lah Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja 10:20 Razprava 10:45 Odmor IV. sklop Poškodbe roke in zapestja Delovno predsedstvo: Aleš Demšar, Janez Pšenica, Katja Lah 11:30 Katja Lah Prepoznavanje poškodb roke in zapestja 11:45 Petra Rupar, Janez Pšenica Poškodbe roke 12:00 Andrej Rupel, Pšenica Poškodbe zapestja 12:20 Miha Kovač,Jani Pšenica Zapleti poškodb kosti in sklepov v predelu roke 12:40 Lidija Plaskan in Aleš Demšar Rehabilitacija poškodb zapestja 13:20 Razprava 13:30 Skupno kosilo 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

4 Program V. Kokaljevih dnevov V. sklop Vaje - osnovne kirurške tehnike VI. sklop Vaje izvajanje nekaterih temeljnih postopkov oživljanja in imobilizacija Delo po skupinah 15: : Jerneja Vidmar, Lili Gantar-Žura, Katja Lah, Jože Prestor, Borut Kozar, Mitja Kelbič, Karli Stanič, B. Terbovc, Ivan Megloba, 16:30 Odmor 17: : Jerneja Vidmar, Lili Gantar-Žura, Katja Lah, Jože Prestor, Borut Kozar, Mitja Kelbič, Karli Stanič, B. Terbovc, Ivan Megloba, 18:30 Razprava 19:00 Zaključek drugega dne 19:30 Svečana večerja 21:00 Vaje za telesno vzdržljivost s plesom Vaje: orotrahealna in line intubacija, alternativna dihalna pot, periferna venska pot, intraosalna pot, PEDIPAC, snemanje čelade, ovratnica, KED, zaustavitev krvavitev Vaje: orotrahealna in line intubacija, alternativna dihalna pot, periferna venska pot, intraosalna pot, PEDIPAC, snemanje čelade, ovratnica, KED, zaustavitev krvavitev Sobota, 17. april VII. sklop Posebne okoliščine nujnih stanj Delovno predsedstvo: Tatjana Hren, Dejan Kupnik, Alina Jelatancev 09:00 Dejan Kupnik Specifičnosti oskrbe poškodovanega otroka 09:20 Mateja Špindler Specifičnosti oskrbe poškodb pri nosečnici 09:40 Tatjana Hren Specifičnosti oskrbe amputacije na terenu 10:00 Alina Jelatancev Poškodbe očesa 10:20 Polona Vobovnik-Grobelnik Obravnava zlomov pri starostnikih 10:50 Razprava 11:00 Odmor s prigrizkom VIII. sklop Travmatski šok Delovno predsedstvo: Štefek Grmec, Katja Lah, Jelena Vilman 11:30 Dejan Kupnik Hemoragični šok ocena in smernice oskrbe 11:40 Štefek Grmec Druge vrste šokovnih stanj pri poškodbi (nehemorgični šok) 12:00 Darko Čander Ukrepi pri šokovnih stanjih 12:20 Katja Lah Hipoglikemija in intoksikacije - vpliv na klinično oceno poškodbe glave 12:40 Mirjam Golub Problemi pri ocenjevanju in oskrbi težavne dihalne poti pri poškodovancu 13:00 Štefek Grmec Vloga bolečine na klinično sliko pri poškodovancu 13:20 Jelena Vilman Nadzor bolečine pri poškodovancih 13:40 Jelena Vilman Predstavitev dela manjše PHE 14:00 Razprava 14:30 Zaključek srečanja 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

5 KAZALO Kolofon i Program srečanja iii Kazalo v Abecedni seznam avtorjev vi Kolorektalni karcinom: 1 Jana Govc-Eržen: Rak debelega črevesa in danke primer iz prakse 3 Jožef Kramberger: Zgodnje odkrivanje kolorektalnega karcinoma 6 Aleksander Stepanovič: Smernice za kolorektalni karcinom 7 Stanislav Benedik: Koloskopsko ugotovljena patologija 11 Miran Rems: Operativni posegi pri kolorektalnem karcinomu 14 Marija Mežik-Veber: Zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo 19 Metka Zima: Pripomočki za nego stome 23 Poškodbe kolenskih vezi: 27 Marjeta Zupančič: Poškodbe kolenskih vezi in meniskusov v ambulanti zdravnika družinske medicine 29 Miodrag Valović, Drago Brilej: Obravnava poškodb akutnih ligamentarnih poškodb kolenskega sklepa 34 Drago Brilej, Miodrag Vlaović: Obravnava poškodb meniskusa 37 Aleš Demšar in sod.: Rehabilitacija po poškodbi kolenskih vezi 40 Septična stanja: 45 Alenka Nadler-Žagar: Najpogostejši vzroki septičnih stanj v splošni ambulanti 47 Petra Klemen: Septična stanja v NMP 51 Amadej Lah: Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja 54 Poškodbe roke in zapestja: 57 Katja Lah: Prepoznavanje poškodb roke in zapestja 59 Petra Rupar, Janez Pšenica: Poškodbe roke 62 Andrej Rupel, Janezi Pšenica: Poškodbe zapestja 74 Mihael Kovač, Janez Pšenica: Zapleti poškodb kosti in sklepov v predelu roke 83 Aleš Demšar: Rehabilitacija poškodb zapestja 88 Posebne okoliščine nujnih stanj: 93 Dejan Kupnik: Specifičnosti oskrbe poškodovanega otroka 95 Mateja Špindler: Specifičnosti oskrbe poškodb pri nosečnici 105 Tatjana Hren: Specifičnosti oskrbe amputacije na terenu 110 Alina Jelatancev: Poškodbe očesa 113 Polona Vobovnik-Grobelnik: Obravnava zlomov pri starostnikih 117 Travmatski šok: 121 Dejan Kupnik: Hemoragični šok ocena in smernice oskrbe 123 Štefek Grmec: Druge vrste šok pri poškodbah (ne-hemoragični šok) 131 Katja Lah: Hipoglikemija in intoksikacije - vpliv na klinično oceno poškodbe glave 134 Mirjam Golub: Problemi pri ocenjevanju in oskrbi težavne dihalne poti pri poškodovancu 136 Štefek Grmec: Vloga bolečine na klinično sliko pri poškodovancu 143 Jelena Vilman: Nadzor bolečine pri poškodovancih 145 Proste teme 147 Jelena Vilman: Predstavitev dela manjše PHE 149 Janko Kersnik, Bojana Kališnik-Sušnik: Vsebina in obseg dela zdravnika družinske medicine Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, v

6 ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Stanislav Benedik, dr. med., Gastroenterološka endoskopska ambulanta Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj. 2. Mag. Drago Brilej, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 3. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 4. Mirjam Golub, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze, Ulica talcev 9, 2000 Maribor. 5. Prim. Jana Govc-Eržen, dr. med., ZP Vojnik, ZD Celje, Keršova 1, 3212 Vojnik. 6. Doc. dr. Štefek Grmec, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 7. Tatjana Hren, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 8. Alina Jelatancev, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 9. Bojana Kališnik Sušnik, dr. med., Zasebna ambulanta, 4240 Tržič. 10. Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, OZG ZD Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora. 11. Franjo Klarič, zdrav. teh., dr.med., PHE, OZG ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice. 12. Asist. Petra Klemen, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 13. Prim. mag. Viktorija Košorok, dr. med., Inštitut za rehabilitacijo invalidov Republike Slovenije, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 14. Mihael Kovač, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 15. Jožef Kramberger, dr. med., ZD Lenart, Maistrova ul. 22, 2230 Lenart v Slovenskih goricah. 16. Dejan Kupnik, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. 17. Amadej Lah, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 18. Katja Lah, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 19. Marija Mežik-Veber, dipl. med. sestra, Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 20. Alenka Nadler-Žagar, dr. med., ZD dr. Janeza Oražma Ribnica, Majnikova 1, 1310 Ribnica. 21. Lidija Plaskan, dr. med., Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 22. Janez Pšenica, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 23. Prim. mag. Miran Rems, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 24. Petra Rupar, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 25. Andrej Rupel, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 26. Asist. mag., Jerneja Vidmar, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 27. Aleksander Stepanović, dr. med., OZG ZD Kranj, Gosposvetska cesta 10, 4000 Kranj. 28. Mateja Špindler, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 29. Jelena Vilman, dr.med., PHE, OZG ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice. 30. Prim. Miodrag Vlaović, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 31. Polona Vobovnik-Grobelnik, dr. med., Gerontološki dispanzer, Zdravstveni dom Adolfa Drolca, Ulica talcev 5, 2000 Maribor. 32. Metka Zima, vms, Nega d.o.o., Gregorčičeva 9, 1000 Ljubljana. 33. Marjeta Zupančič, dr.med., OZG ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, vi

7 Kolorektalni karcinom

8

9 Govc-Eržen J. Rak debelega črevesa in danke primer iz prakse RAK DEBELEGA ČREVESA IN DANKE PRIMER IZ PRAKSE Jana Govc-Eržen 1 Uvod Zdravniki družinske medicine (zdravnik) se pri svojem vsakdanjem delu srečujemo s številnimi dilemami o tem, kako ravnati, da bomo pravočasno pomislili na določeno bolezensko stanje, ga pravočasno odkrili, bolnika usmerili na pravočasne, pravilne ter smiselne preiskave in ga tudi pravilno zdravili. Program primarne preventive bolezni srca in ožilja teče v splošnih ambulantah že četrto leto, v okviru tega programa odkrivamo dejavnike tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni. Podatke o teh dejavnikih lahko s pridom uporabimo tudi takrat, ko pomislimo na možnost rakave bolezni ali kakšne druge kronične nenalezljive bolezni. Leta 2004 je bilo v vseh 25 državah Evropske Unije odkritih 2,9 milijonov novih primerov rakavih bolezni in 1,7 milijonov smrti zaradi raka. Kolorektalni karcinom je takoj za rakom pljuč drugi naj pomembnejši vzrok smrti zaradi raka pri moških, v letu 2004 je zaradi te oblike raka umrlo (13,2 %) Evropejcev (1). Število rakavih bolnikov tudi v Sloveniji narašča, kar je povezano s staranjem prebivalstva, povečuje pa se število nekaterih oblik raka pri mlajših osebah in ena izmed takšnih oblik je rak debelega črevesa in danke. Rak debelega črevesa in danke predstavlja v slovenskem prostoru eno izmed najpogostejših rakavih bolezni, tako z vidika zbolevnosti kot tudi iz vidika umrljivosti. V letu 2001 je v Sloveniji zbolelo za katerokoli obliko rakave bolezni 9058 bolnikov, od tega jih je 1100 (12,1 %) zbolelo za rakom debelega črevesa in danke, zbolelo je 623 moških in 487 žensk (2). Rak debelega črevesa in danke je druga najpogostejša oblika raka pri moških (14 %), takoj za rakom pljuč (16 %) in tretja najpogostejša oblika raka pri ženskah (11 %), takoj za rakom dojke (21 %) in rakom kože (14 %). Rakave bolezni predstavljajo pomemben javno zdravstveni problem v evropskem in tudi v slovenskem merilu. Zgodnja diagnostika raka debelega črevesa in danke še vedno ni sistemsko urejena. Smernice za zgodnje odkrivanje kolorektalnega karcinoma, identifikacija dejavnikov tveganja za nastanek te oblike raka, priporočila za zdrav vedenjski slog pa so pomembna orodja v rokah zdravnikov družinske medicine za zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti. Dejavniki tveganja za nastanek kolorektalnega karcinoma Starost Število zbolelih za kolorektalnim karcinomom s starostjo narašča. Več kot 80 % vseh rakavih bolezni je ugotovljenih po 50 letu starosti, kar 52 % kolorektalnega karcinoma se pojavi po 50 letu starosti. Kolorektalni polipi Polipi sluznice debelega črevesa se pojavljajo najpogosteje po 50 letu starosti, bolj ogroženi za nastanek raka debelega črevesa so bolniki z adenomatoznimi polipi. Pozitivna družinska anamneza Pri bližnji sorodnikih bolnika, ki je zbolel zaradi raka debelega črevesa in danke, obstaja večja verjetnost, da bodo tudi sami zboleli za to obliko bolezni, verjetnost je večja, če je takšnih sorodnikov več in če se je pri njih bolezen pojavila v zgodnjem starostnem obdobju. Pozitivna osebna anamneza Večje tveganje za nastanek oz. ponovitev raka debelega črevesa in danke obstaja pri tistih osebah, ki so že prebolele to bolezen. Chronova bolezen in ulcerozni kolitis Pri bolnikih z več let trajajočo katero od obeh oblik bolezni, obstaja tudi večja verjetnost za nastanek raka debelega črevesa in danke. Kajenje Kajenje cigaret poveča tveganje za nastanek polipov in raka debelega črevesa in danke (3). Prehrana Prehrana, bogata z vlakninami zmanjša tveganje za nastanek kolorektalnega karcinoma (4). Nekatere raziskave so pokazale, da je v deželah, kjer je odstotek zaužitih maščob živalskega porekla na prebivalca visok, 1 Prim. Jana Govc-Eržen, dr. med., ZD Celje, ZP Vojnik, Keršova 1, 3212 Vojnik. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

10 Govc-Eržen J. Rak debelega črevesa in danke primer iz prakse je povečano tudi zbolevanje za nekaterimi oblikami rakavih bolezni, predvsem dojke, debelega črevesa, prostate in pankreasa (5). Uživanje 600 g sadja in zelenjave dnevno, zmanjša tveganje za nastanek raka želodca za 20 %, raka debelega črevesa in danke pa za 2 % (6). Debelost Debelost predstavlja povečano tveganje za nastanek kolorektalnega karcinoma (7). Alkohol Tvegano uživanje alkoholnih pijač poveča tveganje za nastanek nekaterih oblik rakavih bolezni, raka orofaringsa, grla, požiralnika in tudi raka debelega črevesa in danke (8). Zgodnje odkrivanje kolorektalnega karcinoma Zelo pomembna naloga zdravnikov je,odkriti bolezen še preden se pojavijo pri bolniku značilne bolezenske težave. Uspehi zdravljenja in s tem tudi preživetje, so tesno povezani s stopnjo, v kateri je bolezen ugotovljena in zdravljena. Zdravnik mora pomisliti na možnost presejanja zaradi kolorektalnega karcinoma pri vseh svojih bolnikih, ki so starejši od 50 let. Pri tistih bolnikih, ki imajo izražene dejavnike tveganja za nastanek raka debelega črevesa in danke, pa tudi pred 50 letom starosti. Za zgodnje odkrivanje sprememb v področju debelega črevesa in danke zdravniki splošne medicine opravijo digitorektalni pregled in teste za ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu (hematest). Sigmoidoskopijo in kolonoskopijo opravljajo ustrezni specialisti. Simptomi kolorektalnega karcinoma Težave, ki jih navajajo bolniki so zelo različne in odvisne od položaja tumorske rašče. Najpogosteje omenjajo bolečine v spodnjem delu trebuha, krvavitev iz črevesa, zaprtje, driske, spremembe pri odvajanju in obliki blata ter slabokrvnost (9). Za tumorje v desni polovici trebuha so značilni krči v trebuhu, nenadna izguba telesne teže, zdravnik v desni polovici trebuha pogosto otipa tumor. Če se je rakava bolezen razvila v levi polovici debelega črevesa, pa ima bolnik pogosto bolečine v trebuhu, ki so krčevite, razvije se tudi slabost, bruhanje in spremembe v odvajanju blata, driska se izmenjuje z zaprtjem. Najpogostejši simptomi kolorektalnega karcinoma so: Spremembe v odvajanju blata, izmenjujeta se zaprtje in driske; Občutek, da se črevo ni popolnoma izpraznilo; Kri v blatu; Sprememba oblike blata, blato je ozko Krči, napenjanje, vetrovi; Nepojasnjena izguba telesne teže; Utrujenost Slabost in bruhanje Preprečevanje kolorektalnega karcinoma Poleg dednosti in vplivov okolja, imajo pomembno vlogo pri preprečevanju nastanka kolorektalnega karcinoma dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva vsak posameznik. Ti dejavniki tveganja so: nezdrava prehrana, telesna teža, kajenje, tvegano uživanje alkoholnih pijač in telesna nedejavnost. Vloga zdravnika družinske medicine pri preprečevanju in odkrivanju raka debelega črevesa in danke Splošni zdravnik lahko že s pomočjo osebne in družinske anamneze oceni prisotnost dejavnikov tveganja za nastanek raka debelega črevesa in danke. S pomočjo teh podatkov, kliničnega pregleda in presejalnih metod pa se odloči tudi za nadaljnje ukrepanje. Primer bolnice s karcinomom rektosigme iz prakse zdravnika družinske medicine R.K., rojena l. 1957, po poklicu komercialistka, je obiskala dežurnega zdravnika decembra 1995, ker je po zaužitju Aspirina opazila svežo kri med blatom. V tem času je prebolevala prehlad, ki ga je spremljal tudi blag glavobol. Zdravnik ji je predpisal ranitidin in jo naročil na kontrolni pregled k osebnemu zdravniku, kamor se je oglasila čez teden dni. Počutila se je bolje, le blato je bilo sluzavo. Pri digitorektalnem pregledu ni bilo tipati patoloških sprememb, hematest je bil trikrat negativen, osnovni laboratorijski izvidi so bili v mejah normale. Ponovno se je oglasila na kontrolni pregled čez teden dni, opisovala je krče v trebuhu, napenjanje ter izločanje sluzavega blata večkrat dnevno. V osebni in družinski anamnezi ni bilo posebnosti, bolničin indeks telesne teže je znašal 23, nikoli ni kadila, nikoli ni tvegano uživala alkoholnih pijač, le z nobeno telesno aktivnostjo se ni 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

11 Govc-Eržen J. Rak debelega črevesa in danke primer iz prakse ukvarjala. Pri kliničnem pregledu osebni zdravnik ni ugotovil nobenih odstopanj od normale. Osebni zdravnik je bolnico napotil na rektoskopijo, ki jo je bolnica opravila v februarju Preiskava je pokazala tumor v globini 15 cm, histološki izvid pokaže zmerno diferenciran adenokarcinom, polipoidnega tipa, velikosti 6 x 6 cm (T3 N1 MX, Dukes C). Marca 1996 je bolnica operirana, napravljena je resekcija recti anterior, TT anastomoza. Preparat je obsegal distalno sigmo, zgornjo tretjino rektuma s tumorjem in pripadajočimi bezgavkami. Bolnica je po operaciji vpisana na listo čakajočih na radio in kemoterapijo. Radio in kemoterapijo je pričela izvajati aprila 1996 in ju zaključila koncem junija Bolnica je po radioterapiji opisovala naslednje težave: izgubo menstruacije, navale vročine, bolečine v spodnjem delu trebuha in odvajanje sluzavega blata. Ob rednih kontrolah na onkološkem inštitutu in v ambulanti osebnega zdravnika je opravljala kontrolne preiskave: ultrazvok trebuha enkrat letno, rentgen pljuč in srca na dve leti, osnovne laboratorijske preiskave, biokemične preiskave, določanje CEA na 6 mesecev do enega leta. Enkrat letno je opravila kontrolni pregled pri ginekologu, vključno z mamografijo in ultrazvočno preiskavo dojk. V laboratorijskih preiskavah so izstopale znižane vrednosti levkocitov in povišane vrednosti celokupnega bilirubina v krvi. Leta 2001 je bolničin oče prebolel miokardni infarkt, mama pa je zbolela in umrla zaradi raka vrat maternice. Bolnici je osebni zdravnik ponovno preveril laboratorijske preiskave krvi in ugotovil povišane vrednosti celokupnega holesterola (7,7 mmol/l) in LDL holesterola (4,09 mmol/l), ki se kljub ustreznim prehranskim navodilom niso zmanjšale.v terapiji je prejela 10 mg atorvastatina. Leta 2002 je osebni zdravnik bolnico napotil še na denzitometrijo, vrednosti kostne gostote so bile v območju osteopenije. Bolnica je opravila zadnji kontrolni pregled pri specialistu onkologije maja Je brez težav, upošteva vsa navodila o zdravem vedenjskem slogu, vključno z navodili za zdravo prehrano. V terapiji prejema 10 mg atorvastatina. Bolnica ima načrtovane naslednje preiskave: 1-krat letno ultrazvočno preiskavo trebuha, 1-krat letno kontrolo tumorskega markerja CEA, kontrolne kolonoskopije na 1 do 2 leti in kontrolne rentgenske preiskave pljuč po presoji osebnega zdravnika. Sklep Staranje prebivalstva in naraščanje števila zbolelih zaradi kroničnih nenalezljivih bolezni, kamor spada tudi rak debelega črevesa in danke, zahtevata od zdravnika splošne medicine dodatna znanja. Zdravnik splošne medicine mora imeti na razpolago ustrezne smernice, ki mu bodo v pomoč pri zgodnjem odkrivanju, vodenju in zdravljenju bolnikov. Splošni zdravnik mora prepoznati dejavnike tveganja za nastanek kolorektalnega karcinoma, uporabiti metode za zgodnje odkrivanje bolezni in se odločiti za ustrezne diagnostične postopke, poznati mora postopke zdravljenja in vodenja bolnika potem, ko je zdravljenje zaključeno. Bolniku in svojcem nudi pomoč pri spremembi vedenjskega sloga in predstavlja povezavo med bolnikom in specialisti ustreznih strok. Literatura 1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, Ann Oncol 2005; Incidenca raka v Sloveniji2001. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, Attam R, Hubbard P, Alpern Z, et al. Is smoking as predictive as family history for colorectal polyps? risk factor analysis for colorectal polyps. Am J Gastroenterol. 2002;97:S Burkitt DP: Epidemiology of cancer of the colon and rectum. Cancer 1971; 28: Kuller LH: Dietary fat and chronic diseases: epidemiologic overview. J Am Diet Assoc 1997; 97(suppl):S9- S Lock K, Pomerleau J, Causer L et al. The global burden of disease attributable to low consumption of fruit and vegetables: implications for the global strategy on diet. Bull World Health Organ, Feb. 2005, vol.83, no.2, p ISSN Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. Am J Clin Nutr 1998; 68: Kune GA, Vitetta L: Alcohol consumption and the etiology of colorectal cancer: a review of the scientific evidence from 1957 to Nutr Cancer 1992; 18: Panzuto F, Chiriatti A, Bevilacqua S et al. Digestive and Liver Disease and Primary Care Medicine Lazio Group. Dig Liver Dis 2003 Dec;35(12): Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

12 Kramberger J. Zgodnje odkrivanje kolorektalnega karcinoma ZGODNJE ODKRIVANJE KOLOREKTALNEGA KARCINOMA Jožef Kramberger 1 Uvod Kolorektalni karcinom je v Sloveniji po incidenci pri moških na drugem, pri ženskah na tretjem mestu in je v porastu. Ta zaskrbljujoč podatek me je vzpodbudil, da začnem, po 45. letu bolnikove starosti, aktivno iskati znake, ki bi lahko pomenili veliko tveganje za nastanek kolorektalnega karcinoma. V splošni medicini je za pacienta najlažja, najdostopnejša in najhitrejša preiskava pregled blata na okultno krvavitev. Metode Kriteriji, ki sem jih uporabil za pregled blata na okultno krvavitev: 1. debelost (ITM nad 34) 2. obremenitev v družinski anamnezi 3. mikrocitna anemija 4. v okviru preventivnih pregledov 5. vsi simptomi in znaki, ki jih navaja pacient ob pregledu, ki bi lahko bili pokazatelj obolenja debelega črevesa. Rezultati 142 pregledanih vzorcev blat na okultno krvavitev; pri 22 vzorcih je dokazana prisotnost krvi v blatu. Pri vseh 22 pacientih s pozitivnim hematestom je bila opravljena koloskopija: pri 5 bolnikih je bil ugotovljen Ca rektosigme pri 2 bolnikih so dokazani zgolj hemoroidi pri 1 bolniku je bila okultna krvavitev v sklopu novo odkritega revmatoidnega obolenja pri 1 bolniku vzrok okultne krvavitve ni pojasnjen pri 13 bolnikih so vzrok poz. hematesta polipi v debelem črevesu, z displazijo od grad. I do prekanceroze. Od teh sta dva zaradi karcinoma debelega črevesa umrla. Sklep V prispevku sem prikazal delček dela zdravnika splošne medicine. Prispevek ne temelji na kakršnem koli statističnem vzorcu. Izsledki niso statistično obdelani. Predlagam, da vsak slovenski zdravnik splošne medicine pregleda deset vzorcev, podatki se statistično obdelajo in ugotovitve lahko verodostojno prikažejo pomen hematestov v prevenci kolorektalnega karcinoma. Literatura: 1. Repše S. Kirurgija širokega črevesa in danke: zbornik simpozija, Ljubljana 1996 Ljubljana: Klinični center,kirurške klinike, Kirurška šola, Smrkolj V. Kirurgija, Ljubljana Register raka za Slovenijo. Incidenca raka v Sloveniji Ljubljana: Onkološki inštitut; Poročilo št. 41; Repše S. Kirurgija raka debelega črevesa in danke v Sloveniji. Ljubljana: KC; Jožef Kramberger, dr. med., ZD Lenart, Maistrova ul. 22, 2230 Lenart v Slovenskih goricah. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

13 Stepanović A. Smernice za kolorektalni karcinom Aleksander Stepanović 1 SMERNICE ZA KOLOREKTALNI KARCINOM UVOD Kolorektalni karcinom je bil v svetovnem merilu leta 2000 po incidenci na tretjem, po prevalenci pa celo na drugem mestu med vsem vrstami raka.1 V Sloveniji je bila njegova incidenca leta 2000 pri moških na drugem mestu (takoj za pljučnim rakom), pri ženskah pa na tretjem mestu (prekašata ga le rak dojke in kožni rak) (1, 2). Pri nas je še posebej zaskrbljujoče naraščanje novo odkritih primerov v zadnjih petnajstih letih, zlasti raka debelega črevesa pri moških, ki je v tem času narasel kar za 200 %. Vzroke za to lahko deloma pripišemo življenjskemu slogu, debelosti, z maščobo bogati prehrani in kajenju (3). Zaskrbljujoče je tudi dejstvo, da je petletno preživetje bolnikov s kolorektalnim karcinomom pri nas bistveno nižje kot v ostalih razvitih državah, v obdobju od leta pri nas 34 %, drugod pa okrog 43 % (4). Zaradi porasta incidence in slabega preživetja v primerjavi z ostalimi primerljivimi državami, se je pokazala potreba po novih smernicah za kolorektalni karcinom. Zato je bila v začetku leta 2002 v okviru projekta razvoja upravljanja sistema zdravstvenega varstva (RUSZV) ustanovljena skupina za pripravo smernic, sestavljena iz predstavnikov vseh subjektov, ki se ukvarjajo z zdravljenjem raka (5). Pri nastajanju smernic so bili upoštevani naslednji principi: - smernice naj bodo oblikovane na sistematičen, transparenten in dokumentiran način - na vseh stopnjah nastajanja je potreben multidisciplinaren pristop - smernice naj temeljijo na najboljših možnih dokazih - smernice naj ustrezajo sedanjim mednarodnim standardom - da bi se izognili dvojnem delu, slovenske smernice povzemajo in kjer je potrebno dopolnjujejo in nadgrajujejo obstoječe mednarodne smernice, še posebej smernice Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (6, 7) - vodilo pri nastajanju smernic naj bo njihova implementacija v praksi Glavni cilji smernic so spodbujanje ukrepov za zmanjševanje tveganja za nastanek kolorektalnega raka v splošni in ogroženi populaciji, čimprejšnja diagnoza, pravilne napotitve in izboljšanje preživetja ter kvalitete življenja bolnikov. Smernice so razdeljene na naslednja poglavja: - presejanje in preventiva - bolniki, njihove družine in organiziranost bolnikov - genetska predispozicija - osnovno zdravstvo in napotitve - diagnostika - kirurško zdravljenje - patologija - kemoterapija in radioterapija - spremljanje bolnikov - paliativna oskrba in obvladovanje simptomov napredovale bolezni - implementacija V tem prispevku bom podrobneje predstavil tista poglavja, ki so pomembna za zdravnika splošne medicine pri njegovem vsakdanjem delu. Presejanje, diagnostika, operativni posegi in nega stome so predstavljeni v prispevkih ostalih avtorjev tega sklopa. PREVENTIVA Z meta-analizo je dokazano, da je tveganje za rak debelega črevesa pri tistih s prekomerno telesno težo večje za 15 %, pri debelih pa kar za 33 % (8). Prav tako so s študijami na več tisoč primerih (9) dokazali, da je zelenjava v hrani zaščitni dejavnik proti raku debelega črevesa. Zanimivo je, da za vnos samih vlaknin tega niso uspeli dokazati (10), kakor tudi ne povezave z uživanjem mesa (11). Tudi za zaščitno vlogo beta karotena ni trdnih 1 Aleksander Stepanović, dr. med., OZG ZD Kranj, Gosposvetska cesta 10, 4000 Kranj. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

14 Stepanović A. Smernice za kolorektalni karcinom dokazov (12). Ugotovili so 50 % zmanjšanje tveganja pri tistih, ki se telesno aktivni. Ta povezava je še posebej močna pri moških in raku debelega črevesa, medtem ko za rak rektuma ni tako prepričljiva (13). Dolgotrajno kajenje je povezano z zvečanim tveganjem za nastanek kolorektalnega karcinoma, tako naj bi bil v ZDA kar eden od petih kolorektalnih karcinomov posledica kajenja (14). Nadomestnega hormonskega zdravljenja in oralne kontracepcije naj ne bi uporabljali specifično z namenom preventive kolorektalnega karcinoma (15), enako velja za aspirin in NSAR, dokler se ne razjasni razmerje med koristnimi učinki in tveganjem, povezanim s to terapijo (16). BOLNIKI, NJIHOVE DRUŽINE IN ORGANIZIRANOST BOLNIKOV Psihična stiska je pri vseh bolnikih z rakom pogosta, običajno pa je ne odkrijemo (17). Včasih je težko ločiti med depresijo, globoko žalostjo in demoralizacijo. Čustvena podpora in praktični nasveti lahko izboljšajo kvaliteto življenja bolnikov. V Sloveniji si bolniki tovrstno pomoč lahko obetajo od organizacij in služb kot so Združenje bolnikov s stomo, Hospic, entero-stomalni terapevti in patronažna služba. Svojci bolnikov so prav tako velikokrat v skrbeh in potrebujejo psihološko pomoč, takih naj bi bilo kar do 50 % (18,19). Zdravnik splošne medicine naj oceni delovanje družine v času diagnoze z ovrednotenjem družinskega APGAR-ja, nato pa spremlja psihofizično stanje bolnika in njegovih svojcev ter po potrebi ukrepa. Veliko bolnikov ima občutek, da so o svoji bolezni slabo poučeni (19), zlasti bi potrebovali več informacij v času, ko je diagnoza postavljena, po operaciji in po končani kemoterapiji (20). Smernice priporočajo pripravo zloženk za bolnike, dodatno izobraževanje zdravstvenih delavcev na področju komunikacije (21) in pisni zapis pogovora z bolnikom (22) Izkazalo se je, da imajo bolniki raje pisno informacijo v zvezi z njimi samimi, kot pa splošne pisne informacije o njihovi bolezni (23). Bolniki si želijo biti vključeni v proces odločanja o njihovem zdravljenju bolj, kot si to mislijo njihovi zdravniki. Naloga zdravstvenih delavcev je, da jih poučijo o različnih možnostih zdravljenja, seveda pa je v primeru hudih fizičnih simptomov te potrebno odpraviti, preden bolniku ponudimo možnost kompleksnega soodločanja o zdravljenju. Zavedati se moramo tudi, da se bolniki z rakom pogosto zatečejo k alternativni medicini. V Sloveniji naj bi bilo takih vsaj 50 %. Več jih je med ženskami mlajših in srednjih let, poročenimi in z višjo izobrazbo. Prav tako jih je več med anksioznimi, nezadovoljnimi s konvencionalno medicino, z napredovalo boleznijo in s slabo kakovostjo življenja. OSNOVNO ZDRAVSTVO IN NAPOTITVE Glavna naloga zdravnika splošne medicine je prepoznati bolnika, ki ima kolorektalni karcinom in ga ustrezno napotiti. Ali bo preiskave organiziral sam, ali pa jih bodo napravili v bolnišnici, je po teh smernicah odvisno od okoliščin v konkretnem primeru. Samo 3,5 % bolnikov s kolorektalnim karcinomom je mlajših od 45 let; 75 % pa jih je starejših od 60 let (24) Krvavitev iz črevesja je sicer pomemben simptom (25), vendar pa je pogosta tudi v splošni populaciji in več kot polovica ljudi zaradi nje ne išče zdravniške pomoči (26). Najpomembnejši alarmni znaki so zato sprememba v režimu odvajanja blata (zlasti v smislu redkejšega blata in pogostejšega odvajanja), krvavitev iz danke, ki traja le kratek čas in ni povezana z analnimi simptomi, tipen tumor v trebuhu ali danki ter blato pomešano s krvjo (25, 27). Prav tako je potrebno pomisliti na kolorektalni karcinom pri sideropenični anemiji (28). Pregled blata na okultno krvavitev je preveč nesenzitivna metoda, da bi jo lahko uporabljali za diagnostiko simptomatskih bolnikov (29). Pozno postavljena diagnoza ne pomeni nujno slabše prognoze (30, 31). To je verjetno posledica dejstva, da agresivnejša oblika raka povzroča hujše simptome, ki prej pripeljejo do pravilne diagnoze. Vseeno se moramo truditi, da čimprej najdemo tiste bolnike, ki nujno potrebujejo diagnostično obdelavo. Zamujanje pri diagnostiki se pojavlja na treh ravneh: pri bolnikih, v osnovnem zdravstvu in v bolnišnicah. Pri bolnikih je zamujanje posledica neosveščenosti in strahu pred rakom. Mlajši bolniki sicer prej opazijo alarmne znake, vendar pa dlje odlašajo z obiskom zdravnika od starejših (32). V osnovnem zdravstvu je pozna postavitev pravilne diagnoze največkrat posledica nepopolnega pregleda, zlasti neopravljenega rektalnega pregleda (33) in napačne napotitve priporočena je čim prejšnja napotitev h kirurgu (31). V bolnišnicah pa so vzroki zamujanje pri opravljanju potrebnih preiskav in nepopolna diagnostika, zlasti ko gre za sideropenično anemijo. SPREMLJANJE BOLNIKOV Za spremljanje bolnikov po kurativni resekciji črevesja je več razlogov: - prepoznati možne komplikacije po operativnem posegu - odkriti morebitne metastaze - odkriti morebitne recidive, metakroni rak ali adenomatozne polipe - psihološka podpora bolniku - ocenjevanje kakovosti 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

15 Stepanović A. Smernice za kolorektalni karcinom Za odkrivanje metastaz se je izkazala kot najuspešnejša kombinacija UZ (ali CT) pregledov trebuha in določanja CEA v krvi (34, 35), za odkrivanje lokalnih recidivov pa je priporočljiva endoskopija (ali MRI), prav tako v kombinaciji z CEA v krvi. Kolonoskopijo naj bi napravili 12 mesecev po operaciji ali 6 mesecev po operaciji, če je bila predoperativna kolonoskopija nepopolna. Spremljanje bolnikov po operaciji naj bi se v bodoče usmerilo bolj v psihološko podporo bolniku in ocenjevanju kakovosti. Če se spremljanje že organizirano izvaja, naj bi trajalo največ 2-3 leti, saj sčasoma naraste tveganje za lažno pozitivne rezultate, medtem ko je tveganje za recidiv vse manjše (80 % recidivov se pojavi v prvih dveh letih). PALIATIVNA OSKRBA IN OBVLADOVANJE SIMPTOMOV NAPREDOVALE BOLEZNI Številni bolniki z napredovalo boleznijo imajo tako psihične kot fizične težave, s katerimi se ne spoprimemo v dovoljšnji meri. Velikokrat bi jim lahko pomagali s paliativno oskrbo, če bi z njo pričeli še pred»terminalno«fazo bolezni. Za to bi poterbovali specialiste paliativne oskrbe, tako med zdravniki kot med zdravstvenimi tehniki. Bolečina je pri bolnikih z rakom še vedno podcenjena (36). SZO kot analgetik izbire predlaga morfin, poraba morfina pa je tudi grob indikator napredka pri zdravljenju maligne bolečine.od leta 1998 smo v Sloveniji sicer naredili velik korak naprej, vendar pa smo po porabi morfina na prebivalca še vedno na repu evropske lestvice. Pri bolnikih z rakom je pogosta bolečina v trebuhu, ki je lahko posledica samega tumorja ali zapore črevesja zaradi tumorja, metastaz v jetrih ali preraščanja tumorja v pleksus celiakus. Najprej je treba oceniti vrsto in jakost bolečine. Jakost najlažje ocenimo z VAL: če je bolečina večja od 7, je močan opioid analgetik prve izbire. Prava doza je tista, ki zmanjša bolečino na oceno 3 ali manj na VAL in ne povzroči nesprejemljivih stranskih učinkov. Preraščanje tumorja v pleksus celiakus, spinalne korenine, hrbtenjačo ali kavdo ekvino lahko izzove nevropatsko bolečino. V tem primeru moramo poleg opioidov uporabiti dodatna zdravila, npr. gabapentin, amitriptilin, ketamin, ipd. Maligno obstrukcijo pri bolnikih, pri katerih operativna terapija ni smiselna, se večinoma lahko več tednov uspešno zdravi z analgetiki, antiemetiki in antisekretornimi zdravili pareneteralno, primerna je subkutana infuzija s prenosno črpalko. Za suha usta je terapija izbire redna ustna nega, medetm ko je parenteralna hidracija včasih potrebna za kontrolo slabosti in bruhanja (37). Bruhanje lahko zaustavimo tudi z zdravili, največkrat uporabljamo metoklopramid. Včasih so pri neoperabilni obstrukciji učinkoviti kortikosteroidi, ki delujejo antiemetično in zmanjšajo edem okrog tumorja. Utrujenost in kaheksija sta posledici večplastnih komplikacij pri raku, od metabolnih neravnovesij zaradi tumorskih produktov in citokinov, do sočasnih bolezni in psihosocialnih dejavnikov (38). Utrujenost se pri bolnikih z rakom razlikuje od tiste pri sicer zdravih ljudeh. Gre za hudo oslabelost, opešanost, ki je v nesorazmerju z naporom in je spanje ne odpravi. Raziskave so pokazale, da je utrujenost pri bolnikih z rakom pogosto neprepoznana in slabo zdravljena. Zanimivo je, da naj bi bila proti utrujenosti pri bolnikih z rakom v začetku bolezni učinkovita vsaj zmerna telesna aktivnost. Tako je lahko nasvet bolnikom, naj, če so utrujeni,»počivajo«, kontraproduktiven. Kaheksija in hujšanje bolnikov sta še vedno pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti bolnikov z rakom. Prehrambeni nadomestki, parenteralna ali enteralna prehrana so morda učinkoviti le v zgodnji fazi bolezni, medtem ko so kasneje brez vpliva na kaheksijo (39). Steroidi izboljšajo apetit in kvaliteto življenja, vendar pa ne vplivajo na izgubo teže, zato jih priporočajo predvsem v t.i.»pre-terminalni«fazi bolezni. NSAR so se v eni od raziskav pokazali učinkoviti celo pri podaljšanju preživetja. Dokazi glede megestrol acetata so si nasprotujoči. Z njim naj bi sicer lahko izboljšali apetitit, stabilizirali telesno težo in zmanjšali utrujenost (40), vendar pa lahko tudi zniža odzivnost na kemoterapijo in tako poslabša preživetje. Obetajoče so najnovejše raziskave z ribjim oljem in vitaminom E, vendar je njuno za uporabo v klinični praksi še prezgodaj. Literatura 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P Parkin DM. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Verison 1.0. IARC CancerBase No.5. Lyon, IARCPress, Register raka za Slovenijo. Incidenca raka v Sloveniji Ljubljana: Onkološki inštitut; Poročilo št. 41; Health in Transition (HiT) profile Slovenia. WHO/EURO. Copenhagen, Repše S. Kirurgija raka debelega črevesa in danke v Sloveniji. Ljubljana: KC; Miller J, Fras Z, and Heijnen S: Slovene Guidelines Manual. HSMP Project. Ljubljana, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developers' handbook. SIGN, Edinburgh, Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

16 Stepanović A. Smernice za kolorektalni karcinom 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of colorectal cancer: A national clinical guideline. Edinburgh: (SIGN Publication no. 63). 8. Bergstrom A, Pisani P, Tenet V, Wolk A, Adami H. Overweight as an aviodable cause of cancer in Europe. Int J Cancer 2001; 91: Potter J, editor. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. London: World Cancer Research Fund; Kim Yl. AGA Technical Review: Imapact of dietary fiber on colon cancer occurence. Gastroenterology 2000:118; Sandhu MS, White IR, McPherson K. Systematic review of the prospective cohort studies on meat consumption and colorectal cancer risk: a meta-analytical approach. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001: 10; IARC Working Group on the Evaluation of Cancer Preventive Agents. Carontenoids. Lyon: International Agency for Research on Cancer; Kiningham RB. Physical activity and the primary prevention of cancer. Prim Care 1998; 25: Giovannuci E An updated review of the epidemiological evidence that cigartette smoking increases risk of colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: Gradstein F, Newcomb PA, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone therapy and the risk of colorectal cancer: a review and meta-analysis. Am J Med 1999; 106: IARC Working Group on the Evaluation of Cancer Preventive Agents. Non-steroidal anti-inflamatory drugs. Lyon: International Agency for Research on Cancer; Fallowfield L, ratcliffe V, Jenkins V, Saul J. Psychiatric morbidity and its recognition by doctors in patient with cancer. Br J Cancer 2001; 84: Harrison J, Haddad P, Maguire P. The impact of cancer on key relatives: a comparison of relative and patient concerns. Eur J Cancer 1995; 31A(11): Nijboer C, Trimestra M, Tempelaar R, Sanderman R, van den Bos GA. Determinants of caregiving experiences and mental health of partners of cancer patients. Cancer 1999; 86: Cumbo A, Agre P, Dougherty J, Callery M, Tetzlaf L, Pirone J, et al. Online cancer patient education; evaluating usability and content. Cancer Pract 2002; 10: Fallowfield L, Saul J, Gilligan B. Teaching senior nurses how to teach communication skills in oncology. Cancer Nurs 2001; 24: Scott JT, Entwistle VA, Sowden AJ, Watt I. Recordings or summaries of consultation for people with cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. 23. Jones R, Pearson J, McGregor S, Cawsey A, Barrett A, Craig N et al. Randomised trial of personalised computer based information for cancer patients. BMJ 1999; 319: NHS Executive. Cancer Referral guidelines: referral guidelines for suspected cancer. London: Department of Helath NHS Executive; Fijten GH, Starmans R, Muris JW, Schouten HJ, Blijham GH, Knottneurs JA. Predictive value of signs and symptoms for colorectal cancer in patients with rectal bleeding in general practice. Fam Prac 1995; 12: Crosland A, Jones R. Rectal bleeding: prevalence and consultation behaviour. BMJ 1995; 311: Helfand M, Marton Kl, Zimmer-Gembeck MJ, Sox HCJr. History of visible rectal bleeding in a primary care population. Initial assessment and 10-year follow-up. JAMA 1997; 277: Stellon AJ, Kenwright SE. Iron deficency anaemia in general practice: presentations and investigations. Br J Clin Pract 1997; 51: Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Sialgy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult BMJ 1998; 317: PotterMA, Wilson RG. Diagnostic delay in colorectal cancer. J R Coll Surg Edinb 1999; 44: Goodman D, Irvin TT. Delay in the diagnosis and prognosis of carcinoma of the right colon. Br J Surg 1993, 80: Mor V, Masterson-Allen S, Goldberg R, Guadagnoli E, Wool MS. Pre-diagnostic symptom recognition and help seeking among cancer patients. J Communitiy Helath 1990; 15: Carter S, Winslet M. Delay in the presentation of colorectal carcinoma: a review of causation. Int J Colorectal Dis 1998; 13: Rosen M, Chan L, Beart RW Jr, Vukasin P, Anthone G. Follow-up of colorectal cancer: a meta analysis. Dis Colon Rectum 1998; 41: Renehan AG, Egger ME, Saunders MP, O'Dwyer ST. The impact on survival of intensive follow-up after curative resection for colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002; 324: Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, Lepore JM, Friendlander-Klar H, Coyle N, et al. Symptom prevalence, characteristics and ditress in a cancer population. Qual Life Res 1994; 3: Ripamonti C, Twycross R, Baines M, Bozzeti F, Capri S, De Conno F, et al. Clinical-practice recommendations for the managementof bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9: Stone P, Richardson A, Ream E, Smith AG, Kerr DJ, Kearney N. Cancer-related fatigue: inevitable, unimportant and untreatable? Results of a multi-centre patient survey. Cancer Fatigue Forum. Ann Oncol 2000; 11: Fearon KC, Barber MD, Moses AG. The cancer cachexia syndrome. Surg Oncol Clin N Am 2001; 10: Bruera E, Ernst S, Hagen N, Spachynski K, Belzile M, Hanson J, et al. Effectivness of megestrol acetate in patients with advanced cancer: a randomized, double-blind, crossover study. Cancer Prev Control 1998; 2: Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

17 Benedik S. Kolonoskopsko ugotovljena patologija Stanislav Benedik 1 KOLONOSKOPSKO UGOTOVLJENA PATOLOGIJA Uvod Z uvedbo endoskopije je diagnostika v medicini naredila velik korak naprej k hitrejšemu in natančnejšemu postavljanju pravilnih diagnoz. Neposreden pregled sluznice oz. organa je nedvomno bistveno natančnejši saj omogoča preiskovalcu točno oceno stanja in pokaže vse morebitne organske spremembe. Prebavna cev je kot votli organ za endoskopijo najpristopnejša, zato ni čudno, da se je razvoj endoskopije pričel prav na prebavilih. Prvotne rigidne cevi ezofagoskope in rektoskope, so zamenjali najprej semifleksibilni nato pa polno fleksibilni fiberoptični inštrumenti, ki so jih kmalu nadomestili video endoskopi, ki danes obvladujejo celotno endoskopijo. Kolonoskopija, ki se je kot preiskovalna metoda pojavila v 60. letih, je skoraj v celoti nadomestila indirektne preiskave in postala zlati standard v diagnostiki spodnjih prebavil. Irigografija z dvojnim kontrastom in virtualna CT kolografija sta v nekaterih primerih še vedno uporabni metodi, zlasti pri diagnostki funkcionalnih motenj, divertikuloz, fistul ter v primerih, ko kolonoskopija ni izvedljiva, na primer pri neprehodnih stenozah ali obilnih peritonealnih adhezijah. Seveda ima tudi kolonoskopija svoje omejitve. Nepopoln pregled, ko ne dosežemo cekuma, je lahko posledica slabe očiščenosti črevesa, formiranja zank, obstrukcijskih lezij in tudi neveščosti preiskovalca. Poleg tega je v nekaterih primerih kontraindicirana, na primer v prvih mesecih po miokardnem infarktu, v fazi akutnega divertikulitisa ter ob hudih zagonih kronične vnetne črevesne bolezni in ishemičnega kolitisa. V zadnjih desetletjih se je število obolenj širokega črevesa izrazito povečalo. V prvi vrsti to velja za raka širokega črevesa in danke, katerega incidenca se je v zadnjih 20-leth povečala za skoraj 200%. Povečuje se tudi incidenca kronične vnetne črevesne bolezni ulceroznega kolitisa in Crohnove bolezni ter funkcionalnih obolenj. Glede na to, da se to naraščanje pojavlja predvsem v razvitem svetu, lahko upravičeno sklepamo, da je vzrok temu zlasti v načinu življenja in prehranjevanja: premalo telesne aktivnosti, debelost, prekomerno uživanje maščob in mesa, pomanjkanje balastnih snovi v prehrani, alkohol, kajenje. Kolonoskopija v diagnostiki raka širokega črevesa in danke Kot že omenjeno je kolonoskopija zlati standard v diagnostiki obolenj širokega črevesa. To velja še zlasti za raka tega dela prebavil. Neposredni pregled širokega črevesa nam omogoča opaziti spremembe večje od 1-2 mm. Malignomi prebavil so običajno večji in očitni, tako da jih je težko spregledati. Rastejo lahko po površini infiltrativno ali v svetlino eksofitično. Površina je neravna, običajno ranljiva, baza je nepravilna. Tumor zajema le del ali celotno cirkumferenco črevesa ter povzroča manjšo ali večjo, včasih neprehodno stenozo. Tkivo je pri jemanju biopsij krhko in se drobi. Teže je opaziti majhne zgodnje karcinome, ki pogosto rastejo plazeče v sluznici in imajo največkrat ugreznjeno sredino. Maligni polipi, širokobazni ali pecljati, imajo neravno površino, pogosto krvave in so ob palpaciji z biopsijskimi kleščicami trši. Za definitivno diagnozo je seveda potreben histološki pregled, zato je nujno vse sumljive lezije biopsirati. Pri očitnih malignomih mesto biopsije običajno ni pomembno, pri plazečih zgodnjih karcinomih, zlasti pa pri maligno alteriranih polipih pa je zelo pomembno vzeti biopsije iz različnih mest, ker je lahko tkivo na enem mestu še benigno, na drugem mestu pa že maligno alterirano. Ob elektroresekciji polipov za katere sumimo, da so maligni je potrebno mesto resekcije označiti (barvilo, klip) zaradi eventuelne potrebe po naknadnem kirurškem posegu. Nekatere spremembe sluznice, zlasti granulacijsko tkivo na anastomozi, večji polipi pri ulceroznem kolitisu in včasih ishemični kolitis, so podobne maligni rašči, zato je v teh primerih jemanje biopsij še pomembnejše. Zelo pomembna naloga endoskopista je tudi čim natančnejša lokacija lezije. To je včasih tudi za izkušenega endoskopista težka naloga. Široko črevo je različno dolgo, zavoji so pogosto številni in neznačilni, potek, zlasti v primeru adhezij povsem iregularen. Pomagamo si z izgledom hauster, s palpacijo trebuha, pomaga tudi prosevanje svetlobe, včasih pulzacije aorte, okvirno pomaga tudi dolžina insercije (vedno ob izvlačenju inštrumenta) čeprav je zaradi elastičnosti in različnih fiksacij, ta podatek le približen. Edina zanesljiva anatomska točka pri kolonoskopiji je Bauchinijeva valvula. 1 Stanislav Benedik, dr. med., Gastroenterološka endoskopska ambulanta Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

18 Benedik S. Kolonoskopsko ugotovljena patologija Polipi Polipi širokega črevesa so izrazite prekanceroze. Ta trditev seveda drži le za neoplastične polipe adenome, medtem ko hiperplastični polipi, hamartomi, juvenilni polipi in vnetni psevdopolipi ne spadajo v skupino prekanceroz. S tega vidika je zato odločilna histološka zgradba polipa. Makroskopsko namreč endoskopist ne more zanesljivo ločiti adenoma od hamartoma ali hiperplastičnega polipa. Iz tega dejstva sledi, da je potrebno vsak polip odstraniti in ga poslati na histološko preiskavo, katere rezultat nam pokaže smer nadaljnega ukrepanja. Detekcija polipov pri kolonoskopiji je odvisna od njihove velikosti in oblike. Relativno lahko je najti pecljate in sesilne polipe večje od 1 cm. Mnogo težje je odkriti plazeče polipe, zlasti če so manjši od 1 cm. V obsežni ameriški National Polyp Study so ugotovili, da se pri kolnoskopiji zgreši do 15% polipov, toda le do 5% večjih od 1 cm. Detekcijo manjših, predvsem plazečih polipov, močno izboljša uporaba barvanja (dye-spraying) ali uporaba monokromatske svetlobe. Način odstranjevanja polipov je odvisen od njihove velikosti. Polipe manjše od 5 mm odstranjujemo z navadnimi ali vročimi kleščicami, večje pa z elektroresekcijo. Pecljate polipe reseciramo z enim rezom, večje plazeče pa po delih piecemeal tehnika. Komplikacije po polipektomiji so redke. Najpogostejše so krvavitve, ki se pojavljajo v približno 1%. Zelo redke so perforacije. Krvavitev se lahko pojavi takoj po resekciji ali pa kasneje tudi po 14 - dneh. Za preprečitev krvavitve se pri večjih pecljatih polipih uporablja zanka endoloop ali klip, ki se namestita na bazo polipa oz. peclja pred elektroresekcijo. V primeru takojšnje, zlasti arterielne krvavitve, pa z zanko za min stisnemo krvaveče mesto, in nato v okolico iniciramo do 5 ml 1:10000 razredčenega adrenalina. Zdravljenje perforacije je praviloma konzervativno, le izjemoma je potreben operativni poseg. Ugotovitev polipa in njegova odstranitev zahteva sledenje. Pogostnost oz. časovni interval kontrole je odvisna od velikosti, oblike in histološke zgradbe odstranjenega polipa. Večji sesilni polipi, zlasti če so vilozni, zahtevajo kontrolno kolonoskopojo čez 6 mesecev. Pri manjših polipih z nizko stopnjo displazije, pa je zadosten 3-5 letni interval. OSTALE PREKANCEROZE Okrog 90% vseh karcinomov širokega črevesa in danke se razvije iz adenomatoznih polipov, preostalih 10% pa iz drugih prekanceroz. Med temi so najpomembnejše: -ulcerozni kolitis -Crohnova bolezen -hereditarni nepolipozni kolorektalni rak-lynch sindrom -familiarna adenomatozna polipoza -Gardnerjev sindrom -Turcotov sindrom Tveganje za razvoj raka širokega črevesa in danke pri bolnikih z ulceroznim kolitisom je 6x večje kot pri zdravi populaciji. Tveganje je zlasti veliko pri bolnikih, ki imajo bolezen več kot 20 let, posebno če je prizadet celotni kolon. Podobno je pri bolnikih s Crohnovo boleznijo. Zato je treba pri teh bolnikih periodično po 15-letih trajanja bolezni napraviti konoskopijo, sprva vsaki 2 leti, kasneje 1x letno. Pri tem je potrebno odvzeti večje število biopsij, predvsem na najbolj sumljivih mestih, ter tako poiskati morebito displazijo oziroma maligno alterirano sluznico. Heriditarni nepolipozni kolorektalni rak je relativno redka oblika karcinoma kolona, ki je avtosomno dominanto dedna in ima visoko penetracijo. Značilen je razvoj raka v zgodnjih letih, običajno pred 45 letom, pogosteje v desnem hemikolonu in se običajno razvije iz normalne sluznice, redkeje iz polipa. Geni, odgovorni za razvoj karcinoma se nahajajo na kromosomih 2, 3 in 7. Potomce teh bolnikov je potrebno kolonoskopirati 5 let pred starostjo, pri kateri se je razvil rak pri njihovih starših, ter nato vsaki 2 leti, po 40-letu starosti pa vsako leto. Familiarna adenomatozna polipoza, Gardnerjev sindrom in Turcotov sindrom so izjemno redki. KOLONOSKOPIJA Kolonoskopija je tista preiskavna metoda, ki ima v diagnostiki obolenj spodnjih prebavil osrednje mesto, hkrati pa omogoča tudi številne terapevtske posege-od polipektomij in zaustavljanja krvavitev, do 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

19 Benedik S. Kolonoskopsko ugotovljena patologija dilatacij stenoz in laserske terapije angiodisplazij. Čeprav je za bolnika neprijetna, je v rokah izurjenega endoskopista varna in minimalno boleča. Strah pred kolonoskopijo je odveč in naloga napotnega zdravnika je, da bolniku razloži smisel in koristi preiskave, ter ga opogumlja ob pripravi nanjo. Prvi pogoj za uspešno preiskavo je dobro očiščeno široko črevo, zato je potrebno dobro sodelovanje bolnika, ki mora natačno slediti navodilom za čišenje. Pred preiskavo je potrebno bolniku predvsem odvzeti strah in ga pomiriti, ter mu razložiti njen namen in potek. Premedikacija je le izjemoma potrebna. Ob vsem naštetem pa je ena bistvenih nalog napotnega zdravnika ustrezna indikacija za preiskavo. ZAKLJUČEK V diagnostiki malignih obolenj širokega črevesa je kolonoskopija nepogrešljiva. Ob dejstvu, da se simptomi malignoma pojavijo pozno v razvoju bolezni in da so pogosto netipnčni, je treba dobro poznati prve subtilne znake bolezni in seveda ogrožene skupine ljudi, ki potrebujejo preventivno kolonoskopijo. Le tako je mogoče razvoj raka preprečiti ali pa ga odkriti v zgodnji fazi razvoja, ko je zdravljenje še uspešno. Literatura 1. Cotton, Peter B. Practical gastrointestinal endoskopy: The fundamentals, Blackwell publishing, Brandt Lavrence J.: Gastroenterology-clinical practice of: Current medicine 1999, Philadelphia 3. Repše S. Kirurgija raka širokega črevesa in danke, Ljubljana: KC; Waye J., Williams C., Rex D., Colonoskopy; Blackwell publishing Miller J., Fras Z., Heijnen S., Slovene guidelines manual: HSMP Project; Ljubljana, Muller AD, Sonneberg A: Prevention of colorectal cancer bx fleksible endoskopy and polypectomy. Ann Intern Med 1995, 123: Register raka za Slovenijo. Incenca raka v Sloveniji 2000, Ljubljana: Onkološki inštitut, poročilo št. 41; Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

20 Rems M. Operativni posegi pri raku širokega črevesa in danke OPERATIVNI POSEGI PRI RAKU ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE Miran Rems 1 Uvod Rak širokega črevesa in danke je v zahodnem svetu tretja najpogostejša neoplazma ter druga po vzroku smrti rakavih bolnikov. Po podatkih Registra raka v Sloveniji incidenca pri nas postopoma narašča. Osnovno zdravljenje je še vedno operativno. Po diagnosticiranju in pred operativni zamejitvi raka na širokem črevesu in danki (RŠČD) se nadaljuje zdravljenje z kirurško odstranitvijo. Pri kirurški odstranitvi dela črevesja s tumorjem si sledi osnovni princip odstranitve tumorja z vsemi pripadajočimi bezgavkami oziroma drenažnim področjem. Na tak način lahko zagotovimo bolniku ozravitev, saj danes ni druge uspešnejše metode zdravljenja raka RŠČD. Obseg radikalne resekcije je že anatomsko določen, saj so jasno znane žilne in limfne poti, ki drenirajo posamezni del črevesa. Pred predvidenim posegom je potrebno definirati lokalizacijo tumorja. Lokalizacija je ocenjena že z mnenjem endoskopista ter tudi z globino najdenega tumorja v cm od ano kutane črte. Pomemben je tudi makroskopski opis širina oziroma velikost tumorja. Pred predvideno resekcijo mora biti tumor tudi histološko dokazan. Ker gre za tipične resekcije, ne gre toliko za različno operativno taktiko ampak za jasno verifikacijo. Ob zamejitvi bolezni se ocenjuje tudi eventualni razsoj predvsem z ultrazvočno preiskavo. Definira se razsoj v jetra ter paraaortalne bezgavke. Vsi bolniki morajo opraviti tudi predoperativni rentgenogram pljuč ter določitve nivoja karcinomskega markerja CEA zaradi kasnejšega sledenja. Pri raku danke (RD) je poleg vseh omenjenih postopkov potrebna še natančnejša predoperativna zamejitev. RD kirurško razdelimo na tretjine, saj se rak v zgornji tretjini obnaša nekoliko drugače kot v spodnjih dveh. Zaradi tega je danes v smernicah sprejeto stališče, da se pri RD v spodnjih dveh tretjinah uvede pred operativna radioterapija, lahko tudi s kemoterapijo. Ker gre zopet za izbor bolnikov, ki so primerni za to neoadjuvantno zdravljenje je predoperativno potrebno definirati TN stadij, kar je običajno z endoskopskim ultrazvokom (EUZ) ali magnetno resonanco (MR). Pri bolnikih s tumorjem lociranim v spodnjih dveh tretjinah danke in stadijem do T2, NO se praviloma ne odločamo za neoadjuvantno zdravljenje. Praviloma se odločamo za neoadjuvantno zdravljenje pri bolnikih s stadijem N1. Seveda je potrebno pri temu zdravljenju oceniti tudi splošno stanje bolnika. Uporabljena sta dva režima kratki in dolgi. V zadnjem času se pri nas odločamo bolj za daljši program. Operativni posegi Pri bolnikih z RŠČ smo izdatno spremenili pripravo na operativni poseg. Zaradi rezultatov študij smo odstopili od radikalnega predoperativnega čiščenja tako, da bolniki dan pred operacijo uživajo zgolj tekočo hrano, pred operacijo pa dobijo zgolj klizmo. Več pozornosti se posveča tudi bolečini med in takoj po operaciji. S takimi pristopi se ugotavlja, da gre za pospešeno okrevanje po operaciji in ležalne dobe se lahko prepolovijo tako, da so bolniki po operaciji na širokem črevesu v bolnišnici tri do štiri dni. S takim pristopom, ki vsebuje tudi čim manjšo obremenitev z parenteralno tekočino in čimprejšnje hranjenje se zelo zmanjša obremenitev bolnikovega organizma in je okrevanje hitrejše. Trendi v smer»fast track sugery«so potrjeni v randomiziranih študijah in kažejo popolno primerljivost z laparoskopskimi resekcijami širokega črevesa. Operativna metoda zdravljenja predstavlja standardno radikalno resekcijo s primarno anastomozo. Pri RŠČ zaradi anatomskih posebnosti je primarna anastomoza skoraj vedno možna. Pri RD je primarna anastomoza ravno tako skoraj vedno možna, razen v primeru zagotovitve pooperativne kontinence pri bolnikih z tumorjem v spodnji tretjini danke. Standardna radikalna resekcija tako predstavlja monoblok črevesa s tumorjem s pripadajočim mezenterijem in bezgavkami. Primarno se prekine žilni pecelj in se tako zagotavlja»non touch«tehnika. Pri manipulaciji tumorja bi lahko prišlo do razsoja zaradi same manipulacije, ki pa je pri taki tehniki onemogočen. V primeru, da gre za razširjeno povirje drenaže limfe se lahko opravi razširjena radikalna resekcija (npr. dodatna resekcija velike peče 1 Prim. mag. Miran Rems, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

21 Rems M. Operativni posegi pri raku širokega črevesa in danke in gastroepiploične arkade pri raku v predelu jetrnega zavoja). Pri lokalnem preraščanju tumorja v sosednje organe pa se naredi multivisceralna resekcija (ozko črevo, del želodca ali jeter). Desna hemikolektomija Pri lokalizaciji tumorja v predelu cekuma ali ascendentnega dela širokega črevesa je standardna resekcija desna hemikolektomija. Primarno se radikularno podveže arterija ileokolika, desna količna arterija ter običajno tudi srednja količna arterija. Proksimalno se črevo prekine približno 10 cm pred Bauchinijevo valvulo. Anastomozira se terminalni ileum, terminalno lateralno s prečnim delom širokega črevesa. Anastomoza se običajno dela ročno. R2.jpg Razširjena desna hemikolektomija Pri tumorjih lociranih v desnem delu prečnega črevesa in v jetrnem zavoju se opravi razširjena desna hemikolektomija. Resekcija je enaka s tem, da se odstrani tudi desni dve tretjini velike peče s celotnim povirjem arterije gastroepiploike. Resekcija transverzuma Je standardna resekcija pri lokalizaciji tumorja v sredini transverzuma. Operacija ni pogosta, saj se običajno uporablja pri nižjih T stadijih in klinično negativnih N stadijih. Pri tej lokalizaciji se ob višjih stadijih uporabljajo subtotalne kolektomije. Rekonstrukcija je s termino-terminalno anastomozo. R3.jpg 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

22 Rems M. Operativni posegi pri raku širokega črevesa in danke Leva hemikolektomija Pri lokalizaciji v predelu levega dela prečnega črevesa in v predelu descendentnega dela je standardna operacija leva hemikolektomija. Podveže se žilni pecelj v predelu arterije mezenterike inferior, ohranja pa se običajno žilni pecelj srednje količne arterije. Rekonstrukcija črevesa se opravi z direktono anastomozo med ostankom prečnega črevesa in preostankom sigme. Razširjena leva hemikolektomija Pri lokalizaciji tumorja na večih mestih v predelu levega črevesa ali višjem stadiju ali znakom zapore se naredi razširjena leva hemikolektomija, ki vključuje tudi povirje arterije kolike medie in se običajno konča v subtotalni kolektomiji kot anastomoza med terminalnim ileumom ter preostankom sigme. Običajno jo sploh definiramo kot subtotalna kolektomija. Resekcija sigme Pogosto je tumor lokaliziran v S-astem delu šriokega črevesa in če je anatomsko črevo položeno v zelo razširjeno sigmo se lahko opravi resekcija sigme. Radikularno se podveže arterija mezenterika inferior ter naredi anastomoza med descendentnim delom in danko. Pri teh operacijah se lahko v urgentnem stanju odločimo tudi za dvofazno operacijo v smislu Hartmanove resekcije, kar je sicer danes redkejša izbira. R4.jpg Resekcija rektosigme Ta definicija lokalizacije se postopno opušča. Želja je, da se jasno definira ali gre za proces v zgornji danki ali v spodnji sigmi. Pri operaciji se radikalno podveže žilni pecelj arterije mezenterike inferior ter običajno odstrani tudi zgornjo tretjino danke. Glede na lokalizacijo in anatomske posebnosti se lahko ohranja tudi descendentno vejo arterije mezenterike inferior. Anastomozira se descendentni del širokega črevesa z danko. Anastomoza je običajno z avtomatskim spenjalnikom in brez zaščitne stome. Anastomoza je praviloma intraperitonealno. R5.jpg 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

23 Rems M. Operativni posegi pri raku širokega črevesa in danke Subtotalna in totalna kolektomija Pri lokalizaciji tumorja na levi strani z znaki zapore in dekompenziranim ileusom ali pri večih lokalizacijah tumorja se uporabi subtotalna ali totalna kolektomija. Subtotalna kolektomija je zelo podobna razširjeni levi hemikolektomiji, ki običajno zajema celotno sigmo. Pri totalni kolektimiji pa gre ob tem še za odstranitev zgornje danke ter nizke anastomoze med terminalnim ileumom in danko. Tako se pri totalni kolektomiji podveže ileokolična arterija, desna srednja in količna arterija ter spodnja mezenterična arterija. Ta resekcija se uporablja tudi pri bolnikih operiranih v ileusu zaradi distendiranosti ter okvare seroze desnega kolona pri osnovnem procesu na levem kolonu. Sprednja nizka resekcija Pri tumorjih, ki so lokalizirani v danki se naredi sprednja nizka resekcija. Pri resekciji se podveže arterijo mezenteriko inferior ter se zagotovi zadosten distalni rob pod tumorjem. Tako ostane krn danke, na katerega se anastomozira descendentni del širokega črevesa običajno z avtomatskim spenjalnikom. Če je resekcija na prehodu iz srednje v zgornjo tretjino ter anastomoza intraperitonealno z zagotovljenim 5 cm varnostnim robom govorimo zgolj o sprednji resekciji. Če je tumor lokaliziran v sprednji ali spodnji tretjini se iz principa vedno naredi popolna odstranitev mezo rektuma (TEM) z anastomozo nekaj cm nad zobato črto. Tudi v tem primeru je anastomoza običajno z avtomatskim spenjalnikom. Pri sprednji nizki resekciji s popolno odstranitvijo mezo rektuma je običajno narejena tudi zaščitna zankasta ileostoma. Gre za zaščitno stomo, ki se v nekaj mesecih zapre ter tako vzpostavi kontinuiteta. Abdominoperinealna ekscizija danke Pri lokalizaciji tumorja v spodnji tretjini danke se lahko opravi abdominoperinealna ekscizija. Podvezano je enako povirje kot pri sprednji nizki resekciji, ob tem pa se odstrani celotna danka s perinealnim delom ter naredi terminalna sigmoido oz. descendento stoma. Operacija se danes uporablja vedno bolj poredko, saj je z moderno operativno tehniko, znanjem in izkušnjami možno več kot 90 % bolnikov z RD operirati s kontinuitetno operacijo brez stalne stome. Pri tumorjih, ki imajo negativen N stadij in ne predirajo stene (T2) je možno tudi pri zelo nizkih lokacijah vzpostaviti kontinuiteto z kolo analno anastomozo, kjer se descendens anastomozira direktno v analni kanal pod zobato črto. Izbor takih bolnikov je natančen, saj mora biti predoperativno popolnoma ohranjena kontinentna funkcija (starost bolnika, porodne poškodbe). r1.jpg Paliativne operacije Pri neresektabilnih procesih se poslužujemo tudi paliativnih operativnih metod. Tu gre za obhodne anastomoze ter stome. Operacije so opravljene v želji olajšati bolniku težave in niso terapevtsko radikalne. Laparoskopski posegi Razvoj laparoskopske tehnike in inštrumentarija je omogočil tudi laparoskopske posege na širokem črevesu in danki. Prva poročila govorijo predvsem o izboljšanemu oz. hitrejšem okrevanju bolnikov po posegu. Dokazano je tudi, da je z laparoskopsko resekcijo možno zagotoviti enake resekcijske kriterije kot klasično. Pomembna pomankljivost pa je dolga učna krivulja, finančna obremenjenost zaradi specifičnega inštrumentarija in hitrost pridobivanja izkušenj. Danes se izkazuje, da so posegi na širokem črevesu in danki, ki gredo po protokolu»fast track«popolnoma ekvivalentni hitremu okrevanju po laparoskopskih resekcijah. Še vedno pa velja, da bi se 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

24 Rems M. Operativni posegi pri raku širokega črevesa in danke laparoskopski posegi na širokem črevesu in danki opravljali le v študijskih, naprej definiranih razmerah. Edina prednost, ki jo jasno lahko nudi je zmanjšana obremenitev organizma z citokini in ostalimi mediatorji. Sklep Operativno zdravljenje raka ŠČD je danes edina uspešna metoda, ki omogoča ozdravitev. Pri tem gre za široko sodelovanje vseh. Sodelovanje se prične že pri osebnem zdravniku, ki bi moral sodelovati tako pri presejanju, svetovanju in čim prejšnji napotitvi bolnika s težavami na endoskopsko preiskavo. Nadaljuje se v čim hitrejši diagnostiki in zamejitvi bolezni ter kvalitetnem in optimalnem operativnem posegu. V ta proces je seveda vključen tudi onkolog in v primeru, če je bolezen močnejša sodelavci, ki se ukvarjajo s paliativo. Pri analizi koliko odstopamo od standardov zdravljenja RŠČD, ki so definirani (Clinical standards in colorectal cancer) pri škotskem združenju za kakovost, smo ugotovili, da smo v naši ustanovi nad standardom v vmesnem delu zdravljenja.tukaj gre za zdravljenje v smislu čakalne dobe na poseg, smrtnosti, preživetja Izrazito smo pod predvidenim standardom v predhospitalni komunikaciji in aktivnosti in paliativni obravnavi. Kljub temu imamo v Sloveniji odlično smernico za zdravljenje raka RŠČD in izboljšanje rezultatov, ki se nam kažejo v zadnjih letih ima že odmeve med bolniki in verjamem, da tudi med strokovno javnostjo. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

25 Mežik-Veber M. Zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KI IMA ČREVESNO STOMO Marija Mežik-Veber 1 Uvod Črevesna stoma je z operativnim posegom izpeljano črevo na površino trebuha. Izpeljava je lahko narejena na ozkem ali širokem črevesu. Črevesna stoma na ozkem črevesu je ileostoma, na širokem kolostoma, ki se razdeli po anatomskih delih širokega črevesa v coecostomo, transversostomo, sigmostomo. Ko zdravnik seznani bolnika z operativnim posegom, kjer bo potrebno narediti črevesno stomo, je ta zaskrbljen, prestrašen, nebogljen. Zdravstveni tim mora pristopiti k celostni obravnavi bolnika od sprejema do odpusta iz bolnišnice. Priprava bolnika na operativni poseg Priprava bolnika na operativni poseg je psihična, fizična in duhovna. Poudarjen je celosten pristop do bolnika, ki upošteva njegovo zdravstveno in psihično stanje, starost, ročne spretnosti, kulturne in verske navade ter socialno okolje iz katerega prihaja. Bolnika je treba prepričati v uspeh operativnega zdravljenja in rehabilitacije po operativnem posegu, mu spodbuditi voljo do življenja in vrnitve v domače okolje. Psihosocialna priprava bolnika Pred operativnim posegom se s bolnikom pogovori zdravnik operater in medicinska sestra za zdravstveno nego stom (MS za ZN stom). Pogovor zavisi od diagnoze, vrste in trajnosti črevesne stome, starosti bolnika, njegove intelektualne in fizične sposobnosti ter socialnega okolja iz katerega prihaja Če bolnik želi, se pogovora udeležijo tudi svojci in prostovoljci stomisti. Prostovoljci stomisti so bolniki, ki so po operaciji, kjer je bila narejena črevesna stoma dobro rehabilitirani, sprijaznjeni so s spremenjeno samopodobo in so obiskovali tečaj za prostovoljce v okviru društva stomistov ILCO. ILCO je zveza invalidskih društev, v katero so prostovoljno včlanjeni bolniki z vsemi vrstami stom. Bolniku, bodočemu stomistu je potrebno predstaviti negovalne pripomočke, njihovo uporabo, način in možnost nabave, ter ga seznaniti s tem, kam se lahko obrne v primeru težav in komplikacij, kar pripomore k boljši rehabilitaciji po operativnem posegu. Potrebno je pridobiti bolnikovo zaupanje in sodelovanje, saj bo le tako dosežen celosten pristop obravnave. Že v predoperativni pripravi na operativni poseg je treba stremeti za tem, da bo bolnik rehabilitiran do take mere, da bo zmogel po operativnem posegu živeti enako kvalitetno kot pred njim. Bolniku je treba omogočiti, da lahko govori o svojih skrbeh in strahu, ki ga povzroča operativni poseg, kjer bo narejena črevesna stoma in mu odgovoriti na vsa morebitna vprašanja. Pomirjujoči odgovori in izjave mu veliko pomenijo. Fizična priprava bolnika Fizična priprava bolnika na operativni poseg je splošna, posredna in neposredna. K splošni pripravi spada ocena bolnikove splošne sposobnosti in ocena posameznih organskih sistemov na operativni poseg. 1 Marija Mežik-Veber, dipl. med. sestra, Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, Titova 112, 4270 Jesenice. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

26 Mežik-Veber M. Zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo Med posredno predoperativno pripravo spada urejanje bolnikovih spremljajočih presnovnih in drugih bolezni, ki zahtevajo dodatne ukrepe in nadzor, tako v predoperativnem kot v pooperativnem obdobju. Neposredna priprava se nanaša na organske sisteme, ki so neposredno vključeni v operativni poseg. Izbira mesta izpeljave črevesne stome Da bo čim manj težav pri oskrbi črevesne stome, je zelo pomembno pravilno izbrano mesto izpeljave črevesa na površino trebuha. Slabo izbrano mesto izpeljave črevesa in slabo kreirana črevesna stoma lahko zasenčita uspeh še tako dobro opravljenega operativnega posega. Priprava prebavnega sistema Prebavila so pomemben organski sistem, ki hrano sprejemajo, jo začasno kopičijo, prebavljajo, presnavljajo, zbirajo odpadne snovi in jih izločajo. Glede na funkcijo prebavil ima priprava prebavnega sistema pomembno vlogo pri načrtovanem operativnem posegu. Priprava prebavnega sistema na operativni poseg je induvidualna, določi pa jo zdravnik operater. Največkrat je to klizma ali odvajalna svečka in uživanje tekoče diete dan pred operativnim posegom. Na dan operativnega posega mora biti bolnik tešč 6 8 ur pred operacijo. Pri pripravi prebavnega sistema na operativni poseg se lahko pojavijo zapleti: bruhanje, bolečine, krči, odvajanje krvi, krvavega blata, krvave sluzi, napetost trebuha. Pooperativna zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo Kot pri vseh večjih operativnih posegih je v pooperativnem obdobju potrebno bolniku nuditi pomoč pri aktivnostih za zagotavljanje vseh življenjskih potreb, ob enem pa posvetiti pozornost tudi črevesni stomi. Zdravstvena nega črevesne stome Pri črevesni stomi, po operativnem posegu, je potrebno opazovati: mesto izpeljave črevesne stome, izgled črevesne stome, izgled kože ob črevesni stomi in delovanje črevesne stome. Po operativnem posegu, v operacijski sobi na črevesno stomo namestijo sterilni operacijski set z akorrdeon sistemom in prozorno vrečko na izpust. Prozorna vrečka zato, da se lažje opazuje črevesno stomo in njene izločke, akorrdeon sistem zato, da se vrečko na kožno podlogo pritrdi med prsti in bolniku ne povzroča dodatnih bolečin, na izpust zato, ker so izločki tekoči, prve dni tudi pri kolostomi. Po operaciji je potrebno menjati kožno podlogo vsak drugi do tretji dan zaradi zmanjševanja edema, vrečko pa vsak dan. Vrečko na izpust se prazni po potrebi, ko se nabere izločka do 1/3 prostornine vrečke. Drugi dan po operativnem posegu se na črevesno stomo namesti enodelno vrečko za oskrbo črevesne stome. Ta je prozorna, enodelna in na izpust. Prozorna, zaradi lažjega opazovanja črevesne stome in izločkov, enodelna, zaradi lažjega nameščanja in še vedno boleče površine trebušnega predela, na izpust zaradi tekočih izločkov. Kasneje se individualno izbere pripomoček za oskrbo črevesne stome, ki bolniku najbolj odgovarja in se prilega črevesni stomi in peristomalni koži. Zdravstvena nega peristomalne kože Pri zdravstveni negi peristomalne kože je pomembno, da se kožo umije s toplo vodo in blagim, nevtralnim milom, se spere in osuši. Na kožni podlogi se izreže odprtino za črevesno stomo, ki naj se naj se čim lepše prilega črevesni stomi, jo nalepi na površino trebuha in nanjo namestimo ustrezno vrečko. Posebnosti zdravstvene nege bolnika, ki ima ileostomo Bolnik, ki ima ileostomo izloča tekoče ali kašasto blato, zato se uporablja vrečko na izpust, ki omogoča večkratno praznjenje. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

27 Mežik-Veber M. Zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo Koža okrog ileostome mora biti dobro zaščitena s kožno podlogo, ki kožo varuje in prepričuje vnetja, ki jih lahko povzročijo tekoči in agresivni izločki. Posebnosti zdravstvene nege bolnika, ki ima kolostomo Po operaciji se tudi pri bolnikih s kolostomo uporabi vrečko na izpust, saj so izločki še tekoči, ko se ti formirajo se uporabi zaprto vrečko. Posebno neprijetnost pri kolostomi predstavlja izločanje plinov in s tem neprijeten vonj. Priporoča se uporaba vrečk z vgrajenim filtrom in sredstvo za nevralizacijo vonjav. Irigacija ali samoklistiranje je postopek praznjenja širokega črevesa s spiranjem. Za to intervencijo je potreben set za irigacijo. Cilj irigacije je doseči, da črevesna stoma 24 ur ne bo izločala blata, 12 ur po irigaciji pa tudi ni izločanja plinov. Za irigacijo obstojajo indikacije in kontraindikacije, o katerih naj odločata zdravnik operater in medicinska sestra za zdravstveno nego stom. Nevarnosti, da bi se črevo navadilo na irigacijo ni, saj se po opustitvi tega postopka oskrbe črevesne stome, zopet vzpostavi odvajanje blata preko črevesne stome. Po izpraznjenju črevesa se na črevesno stomo namesti manjšo vrečko, ki ima vgrajen filter ali pa se v črevesno stomo vstavi poseben čep. Prehrana bolnika, ki ima črevesno stomo Pri ileostomi je izguba tekočine precejšnja, zato jo je treba nadomestiti z zaužitjem vsaj dveh litrov tekočine per os. Izogibati se je potrebno uživanju hrane, ki vsebuje veliko celuloze (sveže sadje, sveža zelenjava), sadnim sokovom (limona), močno začinjeni hrani in hrani, ki deluje odvajalno. Bolnik, ki ima kolostomo lahko uživa običajno hrano s tem, da upošteva načela zdrave prehrane, vsrkavanje tekočine pa je odvisno od dolžine odstranjenega širokega črevesa. Pozornost je potrebno posvetiti živilom, kjer pri prebavi nastajajo prekomerni plini in neprijetne vonjave. Rehabilitacija bolnika, ki ima črevesno stomo Vloga medicinske sestre za zdravstveno nego stom je v rehabilitaciji bolnikov z izpeljanim črevesom zelo pomembna. Medicinska sestra za zdravstveno nego s bolnikom naveže stik takoj ob sprejemu. Oba s bolnikom morata posvetiti dovolj časa, da se pogovorita za kakšen poseg gre in kakšne bodo posledice. Rehabilitacija se prične že pred operativnim posegom in obsega: pogovor in odgovore na vsa vprašanja bolnika označitev mesta izpeljave črevesa spoznavanje bolnikovih potreb predstavitev pripomočkov za oskrbo črevesne stome. Po operativnem posegu bolnik potrebuje duševno podporo, saj se kljub dobri predoperativni pripravi največkrat počuti nebogljenega in se ne znajde v novo nastali situaciji. Bolnika se najprej prične vključevati v oskrbo črevesne stome pasivno z opisovanje intervencij, ki se izvajajo kasneje, ko pa njegovo zdravstveno stanje dopušča, se ga v postopek učenja vključuje vedno bolj aktivno. Zaželeno je, da se v proces rehabilitacije, s bolnikovim dovoljenjem, vključi tudi družina. Vendar pa se ne sme dopustiti, da bi bolnik vso skrb prepustil družinskemu članu, če je sposoben samooskrbe. Zelo pomemben dejavnik v rehabilitaciji bolnikov z izpeljanim črevesom je Zveza invalidskih društev ILCO, ki združuje bolnike z ileo, kolo in urostomami. Srečanja stomistov so priložnost, da se osveži znanje o oskrbi stome, novostih na področju pripomočkov za oskrbo stome, stomisti se med seboj spoznavajo in izmenjujejo izkušnje. Po odpustu iz bolnišnice, stomistu v domačem okolju, nudijo pomoč patronažne medicinske in terenske medicinske sestre za zdravstveno nego stom. Literatura 1. Klemenc D. Živeti s stomo. Coloplast A/S, podružnica Ljubljana, Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

28 Mežik-Veber M. Zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo 2. Košorok P. Živeti sproščeno: učbenik za bolnike z izpeljanim črevesom, njihove svojce in negovalce. Ljubljana: ILCO Slovenija, Mežik Veber M. Zdravstvena nega bolnika, ki ima črevesno stomo. diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, Mrak Zdenka. Priprava bolnika na operativni poseg. Sekcija kirurški medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Seminar Sekcije kirurških medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Zbornik predavanj, Radenci, 2001: Uršič H. Zdravstvena nega bolnika z rakom črevesja in komplikacije. Rak na črevesju, 15. izobraževalni dnevi iz onkologije za medicinske sestre, Onkloški inštitut Ljubljana, 1994: Zima M. Vloga medicinske sestre enterostomalne terapevtke. Ljubljana, Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

29 Zima M. Pripomočki za nego stome PRIPOMOČKI ZA NEGO STOME Metka Zima 1 Uvod Izpeljava črevesne in urinske vsebine na trebušno steno-stoma, je zahvaljujoč posluhu kirurške stroke in specialistom za zdravstveno nego stom- enterostomalnim terapevtom, prinesla precejšno kvaliteto v življenje stomistov. Danes lahko našim stomistom ponudimo široko paleto pripomočov, ki zagotavljajo varnost in udobje ter zagotovijo, da se lahko aktivno vključijo v nego.. Prvo vrečko za zbiranje črevesne vsebine je poslal na trg proizvajalec Coloplast iz Danske že leta Leta 1972 pa je Brystol Mayers-Squibb izdelal hidrokoloidno oblogo-stomahesive sestavljeno iz karboksimetilceluloze, poliizobutilena, pektina in želatine. Sestava je znana kot hipoalergična substanca, ki se dobro prilega koži, jo ščiti pred izločki, deluje zdravilno na vneto kožo in pri odstranjevanju ne povzroča bolečin. Hidrokoloid je zaradi naravnih sestavin še danes najpomembnejši sestavni del kožnih podlog. Na našem trgu so na voljo pripomočki proizvajalcev Convatec, Coloplast, Dansac in Hollister. Pripomočke za nego stome delimo na: Dvodelni sistem Sestavlja ga kožna podloga in vrečka. Kožna podloga ostane na koži nekaj dni, vrečka pa se menja po potrebi.vrečka se pripenja na podlogo z obročkom ali prilepi na poseben lepilni del podloge. Na voljo je več različnih vrst kožnih podlog, ki so lahko v celoti iz hidrokoloida ali pa zaključeni z mikropornim robom. Najpogosteje so v uporabi ravne kožne podloge z različnimi premeri obročkov. Pri negovalnih zapletih pa ugreznjene kožne podloge. Kožno podlogo izrežemo glede na velikost stome in jo namestimo na očiščeno in osušeno kožo. Kožna podla se s pomočjo telesne toplote dobro sprime s kožo. Na kožno podlogo namestimo vrečko, katero izberemo glede na vrsto stome in vsebino izločka za kolostomo-zaprto vrečko za ileostomo- vrečko na izpust za urostomo-vrečko z odvodnim čepom Enodelni sistem Sestavlja ga kožna podloga, ki je sestavni del vrečke. Vrečko odstranimo, ko se napolni z izločkom. Vrečko z izpustom ali odvodnim čepom pa lahko po potrebi praznimo. Zaradi tanjšega hidrokoloida je sistem bolj prilagodljiv in bolj diskreten, vendar manj vzdržljiv. Irigacijski sistem S pomočjo seta za irigacijo si lahko kolostomisti izpraznijo vsebino debelega črevesa s pomočjo vode. Tako dosežejo, da stoma ne izloča 24 ur, plini se pojavijo šele po 6-12 urah po izpraznjenju. Irigacija je lahko tudi občasna pri tistih kolostomistih, ki imajo pogosta zaprtja. Zaradi določenih kontraindikacij za uporabo postopka, se mora stomist prej posvetovati z zdravnikom operaterjem. Prvič pa naj postopek samolkistiranja poteka s enterostomalnim terapevtom. Dodatni pripomočki Običajno za nego in oskrbo stome zadostuje namestitev pravilno izbranega dvodelnega ali enodelnega sistema, lahko pa se odločimo tudi za uporabo dodatnih pripomočkov. 1 Metka Zima, vms, Nega d.o.o., Gregorčičeva 9, 1000 Ljubljana. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

30 Zima M. Pripomočki za nego stome Posip uporabljamo za zdravljenje poškodovane kože. Posujemo ga na pordelo ali na vneto kožo, ki rosi, nato pa namestimo kožno podlogo. Pasta za zaščito kože se uporablja za zaščito kože pred izločki blata ali urina. Omogoča boljše tesnenje kožne podloge in zapolnitev nepravilnosti ob stomi. Najpogosteje je v uporabi pasta z alkoholom, ki se hitro suši. Pri močno poškodovani koži pa uporabljamo pasto v traku, ki ne vsebuje alkohola in ne peče. Pasta za zdravljenje poškodovane kože pri močno vneti koži, ki rosi ali celo krvavi uporabljamo pasto, ki ima v svoji sestavi poleg zdravilnih sestavin-hidrokoloida tudi maščobo. Pasta se na koži ne posuši, kar onemogoča dobro tesnenje kožne podloge. Uporabljamo jo tudi v kombinaciji s posipom. Negovalna krema uporabimo pri izsušeni koži,ki je izpostavljena draženju. Kožo pomiri in nahrani. Pri negi parastomalne kože lahko uporabljamo samo posebne kreme, ki ne zmanjšujejo lepljivosti kožnih podlog. Zaščitni film tvori zaščitno plast na koži in varuje občutljivo povrhnjico. Uporabljamo ga tudi pri stomistih, ki se dosti potijo. Čistilna sredstva so namenjena za lažje odstranjevanje ostankov past in kožnih podlog, drugače pa jih pri negi stome ne potrebujemo. Zadostuje nega z vodo in milom. Deodorant nevtralizira neprijeten vonj izločka pri kolostomiranch. Uporabljamo jih v obliki kapljic ali prahu in jih damo v čisto vrečko. Danes imajo vrečke za kolostomo in nekatere za ileostomo vgrajene filtre, ki absorbirajo organske in anorganske pline, zato uporaba deodorantov ni nujno potrebna. Izbira pravega pripomočka ima velik vpliv na kvalitetno življenje s stomo. Pogoj za uspešno rehabilitacijo pa je prava določitev mesta stome in strokovni pristop k zdravstveni negi in oskrbi. Le tako se izognemo zapletom stome in parastomalne kože, katerih reševanje zahteva veliko znanja pri uporabi najrazličnejših pripomočkov. S stomisti se ukvarjamo sestre - enterostomalne terapevtke. ki smo za svoje delo posebaj izobražene. Največ pozornosti potrebujejo neposredno po operaciji, težave s stomo in parastomalno kožo pa se lahko pojavijo kadar koli v življenju s stomo. Predpisovanje pripomočkov Pripomočke za oskrbo stome stomisti nabavijo na osnovi Naročilnice za tehnični pripomoček, ki jo lahko izpolni osebni zdravnik ali zdravnik specialist. Pravica do pripomočkov izhaja iz Obveznega zdravstvenega zavarovanja pri malignih obolenjih. Pri vnetnih obolenjih črevesa pa 85 % iz Osnovnega zdravstvenega zavarovanja in 15 % iz Dodatnega zdravstvenega zavarovanja. Nekateri pripomočki se lahko tudi doplačujejo, v kolikor je dobaviteljeva cena višja od cenovnega standarda, ki ga določi Zavod. Čistilna sredstva in deodoranti so dosegljivi proti plačilu. Pripomočki se predpisujejo na podlagi Šifranta, ki ga izdela Zavod za zdravstveno zavarovanje. Trenutno je v veljavi Šifrant, ki določa šifre za črevesne stome in posebne šifre za urostomo. Količina pripomočkov zakonsko ni predpisana, ampak se prilagodi potrebam posameznega stomista za obdobje enega, dveh ali največ treh mesecev. Količina pripomočkov mora biti predpisana v komadih, kar pomeni, da je potrebno vedeti, koliko pripomočkov je v določenem pakiranju. Pripomočki so dosegljivi v specializiranih trgovinah in nekaterih lekarnah. Pri predpisovanju pripomočkov pogosto prihaja do nepravilnosti, zaradi nenatančnosti. Vsak popravek mora biti dopolnjen z žigom in podpisom zdravnika, ki je Naročilnico predpisal, v nasprotnem primeru je Naročilnica zavrnjena s strani izdajatelja pripomočkov ali Zavoda za zdravstveno zavarovanje. Nekateri zdravniki neupravičeno trdijo, da je količina pripomočkov omejena, zato stomistu v predpisanem obdobju predpišejo premalo pripomočkov. Novim stomistom naj se predpišejo pripomočki v manjši količini za krajše obdobje. Stoma in potrebe stomista se lahko spreminjajo, zato je treba prisluhniti potrebam stomista in upoštevati navodila specialista za zdravstveno nego stom ali patronažno sestro. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

31 Zima M. Pripomočki za nego stome Nega in oskrba stome je lahko zelo enostavna ali pa zelo zapletena. Danes imamo na voljo dosti pripomočkov, zato je pomembno, da dobro poznamo načine oskrbe, katere prilagodimo stomistu,ki ga negujemo in oskrbujemo. Sestre-enterostomalneterapevtke se ukvarjamo s področjem nege in oskrbe stom, ran in inkontinenco. Delujemo v različnih institucijah v bolnišnicah, patronažnih službah ali zasebnem podjetju Nega d.o.o. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

32 Zima M. Pripomočki za nego stome 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

33 Poškodbe kolenskih vezi

34

35 Zupančič M. Poškodbe kolenskih vezi in meniskusov v ambulanti zdravnika družinske medicine POŠKODBE KOLENSKIH VEZI IN MENISKUSOV V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Marjeta Zupančič 1 Uvod Kolenski sklep je največji in najbolj kompleksen sklep v človeškem telesu. Koleno je največkrat poškodovan sklep. Število poškodb kolena narašča, večinoma so poškodovanci mlajši ljudje, ki se poškodujejo v prometu in pri športu. Prava epidemija poškodb križnih vezi se je pojavila z uvedbo visokih in čvrstih smučarskih čevljev, ki ščitijo golen in skočni sklep, obremenitve pa se prenašajo na kolena. Veliko kompleksnih poškodb kolena je tudi pri kontaktnih športih z žogo, kjer se soigralec uleže na abducirano in iztegnjeno spodnjo okončino. Pogoste izolirane poškodbe zadnje križne vezi so pri motoristih (1). Sodobna spoznanja v travmatologiji in rehabilitacijski medicini narekujejo takojšnjo dokončno oskrbo, ki omogoča čim hitrejšo obnovitev popolne funkcije kolena (2). Zdravnik družinske medicine mora na podlagi anamneze in kliničnega pregleda postaviti delovno diagnozo, poškodovanca napotiti k specialistu in po opravljeni kirurški oskrbi nadzorovati proces rehabilitacije. Ob manjši vlogi pri zdravljenju težjih poškodb (vezi, meniskusi, hrustanci, zlomi) pa lahko dobro usposobljen zdravnik družinske medicine samostojno in dokončno oskrbi vse lažje poškodbe mehkih tkiv kolena. Aktivno vlogo ima tudi v procesu dokončne rehabilitacije, ki naj bi prizadetemu kolenu vrnila polno funkcijo in preprečila razvoj popoškodbene artroze. Anatomija in funkcija kolena Koleno je sklep med kondili stegnenice, platojem golenice in pogačico. Temeljna biomehanična lastnost kolena je, da deluje v območju ohlapnosti, hkrati pa mora biti stabilno. Aktivni stabilizatorji kolena so mišice, pasivni stabilizatorji pa kolenske vezi. Vezi varujejo koleno pred prevelikimi premiki. Pogačica je sezamoidna kost, vložena v distalni del kite štiriglave stegenske mišice, povečuje razdaljo med centrom rotacij in kito štiriglave stegenske mišice in s tem njeno moč. Medialni in lateralni meniskus premoščata asimetrijo na stični ploskvi stegneničnih in goleničnih kondilov, sodelujeta pri prerazporejanju pritiskov v sklepu in povečujeta elastičnost sklepa. Burze ali sluzniki zmanjšajo trenje na mestih, kjer tkiva drsijo drug preko drugega. V področju kolena imamo 11 burz, le tri izmed njih pa komunicirajo s sklepnim prostorom. Kolenske vezi so prednja in zadnja križna vez, medialna in lateralna kolateralna vez ter sklepna ovojnica. Križni vezi preprečujeta nekontroliran pomik stegnenice preko platoja golenice in nevtralizirata delovanje strižnih sil. Prednja križna vez stabilizira koleno v polnem iztegu, preprečuje hiperekstenzijo in preveliko zunanjo rotacijo, zadnja križna vez pa preprečuje preveliko notranjo rotacijo. Kolateralni vezi sta zadebelitvi sklepne ovojnice in omejujeta premike izven predvidenega območja giba. Med mišicami kolena je najbolj pomembna štiriglava stegenska mišica kot iztegovalka kolena, poleg tega imamo še upogibalke (fleksorje) kolena: m. biceps, m. semimemranosus, m. semitendinosus, m. sartorius, m. popliteus in m. gastrocnemius. Slednja mišica je v osnovi plantarni fleksor stopala, v neobremenjenem položaju koleno krči, v stoječem položaju pa postane ekstenzor kolena. Na medialni strani kolena so adduktorji, lateralno pa abduktorji kolena. Medialna skupina fleksorjev povzroča tudi notranjo rotacijo, lateralna pa zunanjo rotacijo (3, 4, 5, 6). Anamneza in klinični pregled pri poškodbah kolenskih vezi Natančna anamneza in klinični pregled sta še vedno osnovna diagnostična metoda pri poškodovanem kolenu, še zlasti pri poškodbah vezi. Pregledovati začnemo praviloma na zdravi strani in rezultat primerjamo s poškodovano stranjo. Pregled vezi navadno ovirata krvavitev v kolenskem sklepu in spazem mišic in ga navadno lahko opravimo šele po nekaj dneh (7). 1 Marjeta Zupančič, dr.med., OZG ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

36 Zupančič M. Poškodbe kolenskih vezi in meniskusov v ambulanti zdravnika družinske medicine Pri poškodbah kolena je anamneza pomemben del celotne klinične obravnave bolnika. Cyriax je bil mnenja, da bo zdravnik, ki ni uspel postaviti diagnoze po zaključeni anamnezi, le to težko postavil na podlagi kliničnega pregleda. V anamnezi je pomemben podatek mehanizem poškodbe: v katerem položaju so bili telo, spodnja okončina in koleno ob poškodbi (npr. hiperekstenzija je navadno vzrok za pretrganje sprednje križne vezi). Zanima nas, ali sta nastopili bolečina in oteklina takoj ali po določenem času. Takojšnja oteklina navadno govori za krvavitev. Blokada skrčnega kolena govori za poškodbo meniskusa. Pomembni so trije simptomi:»zaklepanje«, nenadna blokirajoča bolečina in občutek odpovedovanja ali nestabilnosti,»zaklepanje je nenadna boleča omejitev gibljivosti, ki se pojavi med gibom, ostali gibi pa so prosti in neboleči. Nenadna blokirajoča bolečina je nepričakovana ostra bolečina, ki kmalu popusti in omogoča normalno hojo (npr. pri abrupciji). Občutek odpovedovanja ali nestabilnosti pa je občutek nenadne slabosti ob nestabilnem sklepu, ko ima bolnik občutek, da ga noga ne drži več in se bo sesedel (8). Pri inspekciji opazujemo obliko, morebitno rdečino, oteklino kolena, atrofijo kolenskih mišic. Pri udarninah lahko vidimo odrgnino kože, podplutbe. Ob poškodbi zadnje križne vezi lahko vidimo spuščen zgornji del golenice nižje kot na zdravi strani, če bolnik sedi s skrčenimi koleni in nogi prosto visita navzdol (7, 8). Ob palpaciji tipamo morebitno oteklo sklepno ovojnico, prosto tekočino v kolenu, krepitacije pod pogačico, boleče točke ob poškodbi kolateralnih vezi pri skrčenem kolenu (7, 8). Med testi gibljivosti je najpomembnejša ocena aktivne iztegnitve kolena, poleg tega pa ocenjujemo še fleksijo ter zunanjo in notranjo rotacijo v kolenu pri upogibu 90 stopinj. Pasivno in aktivno gibljivost izmerimo v stopinjah, določimo tudi, kje se pojavi bolečina. Natančna anamneza in klinični pregled lahko določita diagnozo pri 75 % poškodb meniskusov. Večina bolnikov opiše sam mehanizem poškodbe, ki je povzročil strganje meniskusa. Znaki so različni: otekanje, preskoki, poki, nezmožnost polne iztegnitve kolena, bolečine pri počepanju, občutek aretacije kolena. Koleno lahko oteče tudi postopoma v nekaj dneh po poškodbi (7, 9, 10). Pri sumu na poškodbo vezi je potrebno koleno natančno pregledati. Bolnik mora pri preiskavi povsem sprostiti mišice, poskušamo ga pridobiti za sodelovanje, med pregledom mu skušamo preusmeriti pozornost in ga dodatno sprostiti (7). Medialno in lateralno nestabilnost preizkusimo pri iztegnjenem kolenu in skrčenem do 30 stopinj, sprva v nevtralnem položaju, nato pa še ob zunanji in notranji rotaciji kolena. Poškodbo sprednje križne vezi (sprednji predalčni fenomen) lahko testiramo pri upognjenem kolenu med 60 in 90 stopinjami ali pa z Lachmanovim testom pri rahlo pokrčenem kolenu stopinj (4,7,8). Zelo natančen pregled bolečega kolena je opisan v Cyriaxovi ortopedski medicini (8). Zdravniku družinske medicine služi osnovni klinični pregled za postavitev delovne diagnoze, ustrezno napotitev in kasnejše sledenje poteka zdravljenja. Kaj mora o sodobnem zdravljenju poškodb kolena vedeti zdravnik družinske medicine? Poškodovance s sumom na poškodbo kolenskih vezi oz. meniskusa po natančni anamnezi in kliničnem pregledu napotimo v najbližjo travmatološko ambulanto. Morebitna dodatna slikovna diagnostika (RTG, MRI) se opravi po presoji specialista, koristna je pri nejasnih poškodbah meniskusov in pri kompleksnih poškodbah, kjer so ob vezeh poškodovani tudi meniskusi in sklepni hrustanec. Dopolnitev tem preiskavam predstavlja ultrazvočna preiskava (UZ), s katero lahko vidimo izlive, spremembe na burzah, tetive in stranske kolenske vezi (11, 12, 13). Osnovni cilj sodobnega zdravljenja je takojšnje zdravljenje s takimi metodami in sredstvi, ki omogočajo takojšnje ali čimprejšnje razgibavanje in popolno ali vsaj delno obremenjevanje poškodovanih struktur. Številne raziskave so pokazale, da imata neaktivnost in imobilizacija škodljiv učinek tako na poškodovane kot na nepoškodovane mišice, vezi, kite in hrustance (2). Zdravljenje poškodb prednje, pa tudi zadnje križne vezi je navadno operativno, saj gre pri teh poškodbah pogosto za kompleksne poškodbe več kolenskih struktur (1, 2, 12). 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

37 Zupančič M. Poškodbe kolenskih vezi in meniskusov v ambulanti zdravnika družinske medicine Izolirane poškodbe stranskih vezi brez odpiranja sklepne špranje zdravimo funkcionalno. Raztrgano zunanjo stransko kolensko vez zdravimo operativno, notranjo stransko vez pa funkcionalno z bandažiranjem ali ustrezno gibljivo kolensko opornico (2). Pri poškodbah meniskusov je artroskopija zlati standard za diagnostiko in zdravljenje. Omogoča natančno oceno vrste, obsega in mesta raztrganine meniskusa in omogoča delno odstranitev, saj so odstranitve celotnih meniskusov v preteklosti vodile v posttravmatske artroze. Artroskopski posegi so pomembno skrajšali rehabilitacijo kolena (9, 10). Operirani bolniki nadaljujejo rehabilitacijo po programu za določeno vrsto operacije oz. poškodbe, vsi programi pa temeljijo na takojšnjem pooperativnem razgibavanju kolena, ki prepreči razvoj zarastlin in omogoči vzpostavitev fiziološke hoje. Največjo težavo predstavlja hitra atrofija štiriglave stegenske mišice. Pri poškodbi kolena so vedno bolj prizadeti ekstenzorji, prevladujejo fleksorji in silijo koleno v pokrčen položaj, zato je največ vaj posvečeno prav štiriglavi stegenski mišici, uporabljamo tudi elektrostimulacije. Ustrezna rehabilitacija je usmerjena v toniziranje vseh mišičnih skupin, tako, da preko začetnih pasivnih vaj preidemo na aktivne vaje (13, 14, 15). Ocena rehabilitacije po poškodbi kolena temelji na klinični oceni in preiskavah strukture in funkcije kolena, zanima nas možnost ocenjevanja delovanja kolena in vpliv na bolnikovo telesno aktivnost in vključevanje v družbo. Dinamometrija kolenskih mišic je v raziskavah pokazala povezavo med mišično oslabelostjo, bolečino in oceno osnovnih telesnih aktivnosti. Cilj rehabilitacije je popolna aktivna iztegnitev kolena, ki je pogoj za normalno hojo (15). Pri operiranih bolnikih predstavlja največjo težavo v rehabilitaciji slaba komunikacija med operaterjem in zdravnikom družinske medicine. Po operaciji sprednje križne vezi začetno maksimalno zaščiteno fazo do prihoda iz toplic nadzorujejo specialisti (16). Kasneje, v obdobju od 6 20 tednov po operaciji, pa je bolnik zelo odvisen od tega, kako dobro zdravnik družinske medicine pozna problematiko, kako pogosto ga naroča na pregled in kako dobro sodeluje s specialistom in službo pristojne fizioterapije. Bolnika je potrebno naročiti k sebi po vsaki kirurški kontroli in po vsakem zaključenem sklopu fizioterapije. Ob pregledu je potrebno napraviti klinični pregled, s tem sledimo napredku v obsegu gibljivosti in pridobljeni moči mišic. Rehabilitacijo je še smiselno podaljševati, dokler z objektivnimi meritvami funkcije ugotavljamo izboljšanje na predhodno stanje (npr. boljši obseg gibljivosti kolena, zmanjšana moč štiriglave stegenske mišice) (15). Nikakor ne zadošča, da bolnik po telefonu naroča napotnice in ureja bolniški stalež. Bolnike moramo vzpodbujati, da redno delajo vaje in športno aktivnost v priporočenem obsegu. Ocenjevanje začasne nezmožnosti za delo Pri ocenjevanju delazmožnosti je potrebno vedno upoštevati obseg poškodbe, metode zdravljenja in obremenitve na delovnem mestu. Lažje poškodbe stranskih vezi zdravimo konservativno. Preprečujemo vnetje in hipotrofijo mišic. Poškodovanec je okvirno nezmožen za delo 6 do 8 tednov, dolžina nezmožnosti za delo je odvisna predvsem od dolžine imobilizacije. Po rekonstrukciji sprednje križne vezi je po začetni rehabilitaciji po treh do štirih mesecih sposoben za sedeče oz. lažje fizično delo, po petih do šestih tednih pa je dovoljena polna športna aktivnost (14, 17). Zdravnik družinske medicine in lažje poškodbe mehkih tkiv kolena Zdravnik družinske medicine je usposobljen, da lahko samostojno in dokončno oskrbi vse lažje poškodbe mehkih tkiv, ki so navadno povzročene z manjšo silo, (udarnine, manjše natrganine mišic in vezi). Poškodbe mehkih tkiv so v osnovi celična okvara, na mestu poškodbe pride do kopičenja odmrlih celic, izliva krvi v ekstravazalni prostor in nabiranja zunajcelične tekočine, posledično se okvari mikrocirkulacija, prihaja do pomanjkanja kisika in razpada celic. Stanje po poškodbi razdelimo v vnetno obdobje tri do pet dni po poškodbi in obdobje celjenja (reparativno obdobje), ki se prične po tretjem dnevu. Procesa celjenja ne moremo pospešiti, lahko pa z uporabo fizikalnih agensov odstranimo dejavnike, ki ga zavirajo. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

38 Zupančič M. Poškodbe kolenskih vezi in meniskusov v ambulanti zdravnika družinske medicine Klinični znaki vnetnega obdobja so oteklina, rdečina, toplota in bolečina. Učinki fizikalnih metod zdravljenja na poškodovane mišice in tetive so različni, saj ima mišično tkivo zaradi dobre prekrvavitve dobro zmožnost celjenja v nasprotju s tetivami, ki nimajo krvnih žil in se prehranjujejo iz mišic, kostnih narastišč in z difuzijo iz tetivnih ovojnic. V vnetnem obdobju moramo čimprej začeti z ukrepi, ki jih v angleščini označuje kratica PRICE. P PROTECTION zaščita poškodovanega mesta R REST počitek I ICE hlajenje v akutnem obdobju po poškodbi C COMPRESSION kompresijsko povijanje, ki omejuje otekanje mehkih tkiv in omogoča večji obseg gibov v sklepu E ELEVATION dvig prizadetega uda nad nivo srca, lažji venski odtok in manjši intrakapilarni tlak V obdobju celjenja začnemo s fizikalno terapijo takoj, ko se umirijo klinični znaki vnetja. V ospredju so aktivne vaje za vzdrževanje obsega gibljivosti, ki naj jih poškodovanec izvaja pod nadzorom fizioterapevta. Cilj je ohranjanje gibljivosti v sklepu, krepitev mišične moči, izboljšanje koordinacije gibov in povečanje hitrosti gibov. Kineziterapijo lahko dopolnemo z elektroterapijo (DD, IF), ultrazvočno (UZ) ali lasersko terapijo. UZ je primeren ob poškodbah globlje ležečih tkiv, terapija z biostimulativnim laserjem pa je primerna kot lokalna terapija bolečih točk (18). posledice imobilizacije kolena Številne laboratorijske in klinične raziskave so dokazale dramatične lokalne in splošne učinke imobilizacije na vezeh,kitah, sklepnih ovojnicah, mišicah, kosteh in sklepnem hrustancu. Povzroči izgubo mišične strukture, mase in funkcije, zmanjša se kostna gostota, spremeni se kostna struktura. Spremenijo se periostalna narastišča vezi, propada sklepni hrustanec. Znani zapleti imobilizacije kolena so tudi globoka venska tromboza in pljučna embolija ter poškodba peronealnega živca. Zaradi številnih negativnih učinkov smemo koleno imobilizirati le, če je to nujno potrebno in pozitivni učinki pretehtajo negativne. Krajša imobilizacija je lahko koristna pri poškodovancu s sklepnim zlomom ali vkleščenim meniskusom, ki čaka na operativni poseg. Operativno oskrbljeni zlomi in poškodbe vezi se navadno zaščitijo z gibljivimi opornicami. Poškodba kolateralnih vezi, pri katerih se sklepna špranja ne odpira, razne udarnine, poškodba meniskusa brez vkleščenja, ugotovljena krvavitev v sklep brez zloma in izliv v koleno ne potrebujejo imobilizacije, zadostujejo elastični povoj, hlajenje, počitek, razbremenjevanje z berglami in zmerno razgibavanje v razbremenjenem položaju (13, 19). Uporaba ortoz pri poškodbah kolena Študije v svetu kažejo, da je učinkovitost štiritočkovnih (preventivnih, funkcionalnih in pooperativnih) kolenskih ortoz vprašljiva in da imajo vrsto stranskih učinkov. Učinkovite so pri konservativnem zdravljenju poškodb križnih vezi. Tritočkovne (korektivne) kolenske ortoze so učinkovite, tudi dolgoročno lahko zmanjšajo simptome in izboljšajo funkcijo. Ortoze predpisuje zdravnik specialist, izdajo pa mora odobriti še imenovani zdravnik ZZZS. Predpis ortoze je vedno individualen, zavedati se moramo, da so le del rehabilitacijskega programa in ne morejo nadomestiti vaj (20). Sklep Zdravnik družinske medicine se pri svojem delu pogosto srečuje tudi s poškodbami kolena. Težje poškodbe (vezi, meniskusi, zlomi) sodijo v začetnih fazah v specialistično ambulanto, v dobro klinično prakso zdravnika družinske medicine pa sodijo: Anamneza in klinični pregled kolena Prepoznavanje patologije in ustrezna napotitev Poznavanje sodobnih kirurških metod zdravljenja poškodb kolena Obvladanje ukrepov pri lažjih poškodbah mehkih tkiv kolena Poznavanje omejitev imobilizacije in nošnje ortoz Poznavanje sodobnega pristopa k rehabilitaciji različnih poškodb kolena 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

39 Zupančič M. Poškodbe kolenskih vezi in meniskusov v ambulanti zdravnika družinske medicine Aktivno sodelovanje v procesu zdravljenja Sodelovanje z operaterjem in ostalimi sodelavci v timu Za osvežitev in poglobitev znanja bi bile na prihodnjih Kokaljevih dnevih dobrodošle delavnice o kliničnem pregledu in diferencialni diagnostiki bolečega kolena. Z dobrim poznavanjem patologije lahko zdravnik družinske medicine zmanjša možnost zapletov, izboljša kakovost zdravljenja in končni izid rehabilitacije. Literatura 1. Stok R, Splihal M. Poškodba kolenskih vezi. V: Pavlovčič V, ur. Bolezni in poškodbe kolena. 12. ortopedski dnevi. Ljubljana, 1994: Veselko M. Sodobna načela in novejše metode zdravljenja poškodb kolena. V: Drinovec J, ur. 7. Krkini rehabilitacijski dnevi. Poškodbe, njihovo preprečevanje, zdravljenje in rehabilitacija. Novo mesto, 2001: Kobe V, Dekleva A, Kordaš I. Anatomija I. del. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part I. History, physical examination, radiograph and laboratory tests. Am Fam Physician 2003; 68: Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003; 68: Antolič V. Uvod v biomehaniko kolena. V: Pavlovčič V, ur. Bolezni in poškodbe kolena. 12. ortopedski dnevi. Ljubljana, 1994: Koritnik B. Klinični pregled kolena. V: Pavlovčič V, ur. Bolezni in poškodbe kolena. 12. ortopedski dnevi. Ljubljana, 1994: Lonznarič D. Osnovna klinična preiskava kolena v sistemu Cyriaxove ortopedske medicine. V: Grabljevec K, ur. Posebnosti rehabilitacije bolnikov z boleznimi in poškodbami kolena. Zbornik predavanj strokovnega posveta. Portorož Ljubljana: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, 2004: Šimnic L. Zdravljenje poškodovanih meniskusov. V: Drinovec J, ur. 7. Krkini rehabilitacijski dnevi. Poškodbe, njihovo preprečevanje, zdravljenje in rehabilitacija. Novo mesto, 2001: Šimnic L. Poškodbe meniskusov. V: Pavlovčič V, ur. Bolezni in poškodbe kolena. 12. ortopedski dnevi. Ljubljana, 1994: Kavšek. N. Ultrazvočna preiskava kolenskega sklepa. V: Grabljevec K, ur. Posebnosti rehabilitacije bolnikov z boleznimi in poškodbami kolena. Zbornik predavanj strokovnega posveta. Portorož Ljubljana: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, 2004: Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. Acute knee injuries. Use uf decision rules for selective radiograph ordering. Am Fam Physician 1999; 60: Gregorič G, Cimerman M. Poškodbe izteznega aparata kolena. Med Razgl 2000; 39: Radosavljevič D. Rehabilitacija kolenskega sklepa. V: Pavlovčič V, ur. Bolezni in poškodbe kolena. 12. ortopedski dnevi. Ljubljana, 1994: Marn Vukadinović D. Ocenjevanje bolnikov s poškodbo kolenskega sklepa. V: Burger H, Goljar N, ur. Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2003: Kavšek N. Rehabilitacija po artroskopskih posegih v kolenskem sklepu. V: Grabljevec K, ur. Posebnosti rehabilitacije bolnikov z boleznimi in poškodbami kolena. Zbornik predavanj strokovnega posveta. Portorož Ljubljana: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, 2004: Priporočila za ocenjevanje začasne delanezmožnosti. XIX. Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov (S00-T98). Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 2002: Grabljevec K. Fizikalna terapija lažjih poškodb. V: Židanik S, ur. Fizikalna terapija v ambulanti zdravnika družinske medicine. 2. mariborsko srečanje zdravnikov družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: Grošelj M, Veselko M. Posledice imobilizacije kolena. Med Razgl 2000; 39: Burger H, Uporaba ortoz pri poškodbah in boleznih kolena. V: Grabljevec K, ur. Posebnosti rehabilitacije bolnikov z boleznimi in poškodbami kolena. Zbornik predavanj strokovnega posveta. Portorož Ljubljana: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, 2004: Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

40 Vlaović M, Brilej D. Obravnava akutnih ligamentarnih poškodb kolenskega sklepa OBRAVNAVA AKUTNIH LIGAMENTARNIH POŠKODB KOLENSKEGA SKLEPA Miodrag Vlaović 1, Drago Brilej 2 Uvod Zaradi slabega prileganja sklepnih površin so kolenske vezi za stabilnost in s tem tudi funkcijo kolenskega sklepa ključnega pomena. Ob poškodbi le teh pride do motenj v kinematiki sklepa in do posledične okvare hrustanca in meniskusov. Najpogostejši mehanizmi okvare vezi kolena so (1): valgus (okvara medialnega kolateralnega ligamenta MCL, sklepne ovojnice, prednje križne vezi LCA in meniskusa t.i. nesrečna triada), varus (lateralni kolateralni ligament LCL, posterolateralni kot in zadnja križna vez LCP), hiperekstenzija (LCA), udarec v koleno od spredaj ali zadaj (LCA, LCP), rotacijske poškodbe (kombinacije ligamentarnih okvar in poškodbe meniskusov) Poškodba ligamentarnih struktur kolena je lahko brez posledične nestabilnosti sklepa ali se kaže kot nestabilnost v eni smeri (dorzalno-ventralno, medialno-lateralno), kot rotacijska nestabilnost v dveh ravninah ali kot kombinirana nestabilnost. Obseg nestabilnosti ovrednotimo po lestvici American Medical Association s + (pomik 0-5mm), ++ (pomik 5-10 mm) ali +++ (pomik >10 mm) (2). Klinični pregled Poškodovano koleno pregledamo v celoti po natančni anamnezi o mehanizmu poškodbe, simptomih in predhodnih težavah. Najprej izključimo najtežje poškodbe (zlomi, izpahi, okvare žilno-živčnih struktur). Natančen, sistematski pregled, ki obsega inspekcijo, palpacijo, oceno gibljivosti in specifične teste za okvaro vezi ima senzitivnost več kot 80 % in specifičnost več kot 90 %. Pogosto so dodatne preiskave za ustrezno terapijo nepotrebne (3). Uporabljajo se specifični testi za ugotavljanje okvarjenih vezi. Za LCA so to Lachmannov test (>90 % senzitivnost), sprednji predalčni test in pivot shift test. Za LCP vez sta pomembna zadnji predalčni test in test kontrakcije kvadricepsa. Kolateralne vezi preizkušamo z varus-valgus testom v ekstenziji in fleksiji 30. Odpiranje v ekstenziji kaže na okvaro posteromedialnega oz. posterolateralnega kota. Okvara vezi prve stopnje pomeni bolečino pri testiranju, vez je čvrsta. Okvaro druge stopnje ocenimo pri ohlapni vezi (pomik < 10 mm), ki pa še ima čvrsto končno točko. Okvara tretje stopnje pomeni popolnoma prekinjeno vez z ohlapnostjo kolena in brez končne čvrste točke (1). Med standardno diagnostiko sodijo osnovni rentgenski posnetki kolena (v dveh ravninah, pogačica tangencialno), razširimo pa jo lahko s specifičnimi rentgenskimi preiskavami (stres posnetki, tunelni posnetek), CT preiskavo ali magnetno resonanco. MRI preiskava je pomembna za ugotavljanje morfološke okvare vezi, predvsem pa za določanje pridruženih okvar v kolenu. O funkcionalnem pomenu ugotovljene okvare MRI ne pove nič. Poškodba prednje križne vezi Prednja križna vez ima dva snopa (anteromedialni in posterolateralni) in poteka od interkondilične eminence na tibialni strani do lateralnega kondila stegnenice. Dolga je 25 mm, sila, ki je potrebna da se pretrga, mora doseči skoraj 2000 N. Prekrita je s sinovialno ovojnico. Prekrvitev prihaja preko a.mediae genus, inervacija preko n.tibialisa (propriorecepcija). Prednja križna vez prepreči subluksacijo golenice naprej, hkrati je pomožni stabilizator medialnih in lateralnih vezi (4). 1 Prim. Miodrag Vlaović, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 2 Mag. Drago Brilej, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

41 Vlaović M, Brilej D. Obravnava akutnih ligamentarnih poškodb kolenskega sklepa Obstojata dva najpogostejša mehanizma poškodbe; valgusna sila, ki deluje na deloma pokrčeno nogo v zunanji rotaciji in hiperekstenzija kolena. Večinoma gre za izolirane ligamentarne poškodbe, v 70 % pa je pridružena okvara meniskusa. Zdravljenje poškodovane LCA je odvisno od značilnosti poškodovanca (pridružene okvare, športna aktivnost, starost, sodelovanje bolnika pri zdravljenju) in od njegovih težav (5). Cilj neoperativnega zdravljenja je lajšanje bolečine, manjšanje otekline in rehabilitacija gibljivosti (predvsem iztegnitve), mišične moči in koordinacije. Cilj dosežemo s krioterapijo, elektroterapijo, manuelno terapijo in dodatno z nesteroidnimi antirevmatiki. Primernost uporabe kolenskih opornic je dvomljiva. Podatki iz literature kažejo, da večina ljudi z okvarjeno LCA normalno opravlja vsakodnevne aktivnosti. Večina se ukvarja s športi, toda pogosto z omejitvami. Le redki so popolnoma brez težav. Sveži poškodbi prednje križne vezi je v 70 % pridružena okvara meniskusa (večina se jih pozdravi brez operacije). Do okvare meniskusa lahko pride tudi kasneje zaradi nestabilnosti kolena. Prospektivne študije so pokazale, da je verjetnost poškodbe meniskusa 25 % v petih letih po okvari prednje križne vezi. Okvare hrustanca in degenerativne spremembe so pogoste, vendar predvsem pri kolenih po odstranitvi meniskusa in niso neposredno povezane z okvaro vezi. Neposredni šiv vezi pretrgane LCA je zaradi zanesljivega rezultata zdravljenja z avtolognimi nadomestki vezi opuščen. Uporaben je le še pri poškodbah, kjer gre za iztrganje vezi s kostnim narastiščem. Večino rekonstrukcij naredimo po kratkotrajnem konservativnem zdravljenju, ko poškodovanec pridobi na gibljivosti in ko koleno neha otekati. S tem zmanjšamo verjetnost pooperacijske zmanjšane gibljivosti kolena (6). Za rekonstrukcijo uporabljamo pretežno avtologne presadke. Še vedno sta najbolj v uporabi srednja tretjina ligamenta pogačice in tetivi semitendinosus, gracilis. Uporabljajo se tudi deli tetive kvadricepsa in Ahilove tetive. Operativne tehnike se med sabo razlikujejo glede na morbiditeto po odstranitvi presadka in glede na njegove možnosti učvrstitve. Skoraj izključno so v uporabi artroskopske tehnike. Poleg uspešne operativne oskrbe je ključna za dober končni rezultat rehabilitacija. Ta poteka po programu, ki lovi ravnotežje med potrebno zaščito, ki jo presadek potrebuje in agresivno rehabilitacijo, ki poškodovanca čimprej vrne v športno življenje. Običajno poškodovanec doseže željen cilj znotraj 6 mesecev po operaciji. Poškodba zadnje križne vezi Zadnja križna vez je močna vezivna struktura, sestavljena iz dveh snopov (anterolateralni in posteromedialni) ki leži intraartikularno, toda ekstrasinovialno. Običajna dolžina je 35 mm, debelina 13 mm, sila potrebna za njeno pretrganje dosega 2000 N. Prehranjuje se preko a.inferior genus, inervacija prihaja od n. tibialisa (propriorecepcija!). Je zadnji stabilizator kolena in prepreči posteriorni pomik golenice glede na stegnenico. Najbolj pogost mehanizem okvare LCP je delovanje sile na prednji del golenice (t.i. dashboard injury). Primerno zdravljenje poškodovane PCL je še vedno predmet diskusije. Izolirana poškodba zadnje križne vezi je pogosto spregledana poškodba in ni povezana s pomembno kronično nestabilnostjo. Za razliko od prednje križne vezi ima zadnja križna vez dober potencial celjenja. Zato večino izoliranih poškodb LCP 1. in 2. stopnje zdravimo konservativno (o poškodbi tretje stopnje so mnenja deljena). Zdravimo s specialno ortozo ali z imobilizacijo v iztegnjenem položaju za 6 tednov. Sledi intenzivna rehabilitacija kolena. Vse bolj se uveljavlja funkcionalna rehabilitacija z uporabo bergel in zgodnjim razgibavanjem kolena ob rehabilitaciji dinamičnih stabilizatorjev kolena (1). Kombinirana poškodba, predvsem s posterolateralnim kotom ali LCA je povezana s težko rotacijsko nestabilnostjo kolena. Običajno zahteva zgodnje operativno zdravljenje. Operativne metode zdravljenja so reinsercija vezi skozi kostne kanale, refiksacija avulzijskih poškodb vezi ali uporaba avtolognih transplantatov. Poškodbe kolateralnih vezi Izolirane poškodbe stranskih vezi (MCL, LCL) so v domeni konservativnega zdravljenja ne glede na stopnjo okvare. Zdravljenje je simptomatsko s postopnim napredovanjem v aktivnosti (hlajenje, vaje za gibljivost, rehabilitacija stegenskih mišice, veje za propriorecepcijo, bergle, ortoze). 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

42 Vlaović M, Brilej D. Obravnava akutnih ligamentarnih poškodb kolenskega sklepa Operacija je indicirana pri kroničnih simptomatskih okvarah. Uporabljajo se tehnike ojačitve z avtolognimi presadki. Vse več je podatkov o dobrih rezultatih zgodnjega operativnega zdravljenja poškodb kolateralnih vezi 3. stopnje s pridruženo okvaro posteromedialnega oz posterolateralnega kota. Pogosto je okvari MCL tretje stopnje pridružena okvara LCA. Večinoma zdravimo te poškodbe sprva simptomatsko do zaceljenja MCL, kasneje sledi rekonstrukcija LCA. Izpah golenice Izpah golenice je kirurško urgentno stanje zaradi pridruženih okvar žil in živcev (a. poplitea do 30 %, n.peroneus do 44 %). Glede na smer premika golenice ločimo več tipov izpaha. Upoštevati je potrebno, da je v času pregleda izpah že lahko spontano uravnan. Ob najmanjšem sumu na motnjo prekrvitve noge moramo narediti kontrastno rentgensko preiskavo arterij. Najpogostejša poškodba je okvara arterije popliteae zaradi njene kompresije ali natega. Posebno nevarne so okvare intime, ki postopno pripeljejo do popolne zapore žile. Po osnovni rentgenološki obdelavi, s katero izključimo zlome, sledi urgentna uravnava izpaha, stabilizacija z zunanjim fiksatorjem v iztegnjenem položaju kolena in operativna rekonstrukcija zunanjih kolenskih vezi. Križne vezi oskrbimo v drugi fazi, če je potrebno (6). Literatura 1. Perryman JR, Hershman EB. The acute management of soft tissue injuries of the knee, Orthopedic Clinics of North America, 2002; Committee on the Medical Aspects of Sports. Standard nomenclature of athletic injuries, Chicago: American Medical Association; Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JN. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee. JAMA 2001; Travnik L, Košak R. Anatomija in biomehanika kolenskega sklepa. In: Pavlovčič V. Bolezni in poškodbe kolena. Ljubljana: Ortopedska klinika, Klinični center, Šimnic L. Poškodbe sprednje in zadnje križne kolenske vezi. In: Pavlovčič V. Bolezni in poškodbe kolena. Ljubljana: Ortopedska klinika, Klinični center, Von Essen H, Sudkamp NP. Das Komplextrauma des Kniegelenks. Unfallchirurg 2003; 106: Šimnic L. Poškodbe sprednje in zadnje križne kolenske vezi. In: Pavlovčič V. Bolezni in poškodbe kolena. Ljubljana: Ortopedska klinika, Klinični center, Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

43 Brilej D, Valović M. Obravnava poškodb meniskusov Drago Brilej 1, Miodrag Vlaović 2 OBRAVNAVA POŠKODB MENISKUSOV Uvod Meniskus so imeli nekdaj za ostanek mišice, ki nima pomembne vloge. Z raziskavami se je pokazala njegova pomembna vloga v homeostazi kolenskega sklepa. Njegova ključna vloga je zaščita hialinega hrustanca v kolenu. Fairbank je že leta 1948 pokazal na rentgenološke spremembe kolena z odstranjenim meniskusom, ki so se pojavile že 5 mesecev po posegu (t.i. fairbankove spremembe) (1). Kljub temu je bila kompletna odstranitev meniskusa standard oskrbe še naslednjih 40 let. V zadnjih letih pa so nove raziskave in sodobna tehnologija omogočili posege s katerimi v največji meri ohranimo meniskus in s tem njegovo vlogo v kolenskem sklepu. Anatomija in funkcija meniskusa Meniskusa sta elastično-fibrozno-hrustančni strukturi oblike polmeseca, klinasta v preseku, vložena med kondila stegnenice in golenice. Pokrivata od polovice (medialni meniskus) do dveh tretjin (lateralni meniskus) sklepnih površin kondilov golenice. Periferno se naraščata na sklepno ovojnico, sprednja rogova sta med sabo povezana s sprednjim intermeniskalnim ligamentom, spredaj in zadaj sta pritrjena na stegnenični kondil (Humphryjev in Wrisbergov ligament) in zadnjo križno vez. Lateralni meniskus je pritrjen na tetivo politealne mišice, medialni na tetivo semimembranozne mišice. Meniskusi se med gibanjem kolena premikajo in prilagajajo obliki stegneničnih kondilov. Kadaverske raziskave so pokazale, da se medialni meniskus pri gibu kolena od 0 do 120 premakne za 5 mm, lateralni za 11 mm (2). Centralni deli meniskusa so avaskularni in se prehranjujejo preko sinovialne tekočine, periferni deli iz vej genikulatnih arterij, ki vstopajo preko perimeniskalnega žilnega pleteža in segajo do tretjine meniskusa. Histološko tvorijo meniskus kolagena vlakna, ki so urejena pretežno vzdolžno in prečno. Vlakna so vložena v matrix sestavljen iz proteoglikanov, mukopolisaharidov in vode. Takšna struktura absorbira energijo in omogoča meniskusoma odpornost proti aksialnim pritiskom. Glavne vloge meniskusov so: 1. Prenos teže (pri iztegnjenem kolenu se prenaša preko meniskusov 50 % teže, pri skrčenem 85 %) 2. Absorbcija bremena (brez medialnega meniskusa se kontaktna površina v medialnem delu kolena zmanjša za %, pritiski na hrustanec se povečajo za 300 %) 3. Stabilnost kolena (še posebej pri pridruženih okvarah vezi kolena) 4. Podmazanje in prehrana sklepa (koeficient trenja brez meniskusa je 20 % višji) 5. Propriorecepcija (preko živčnih vlaken tip 1 in 2 v sprednjih in zadnjih rogovih meniskusov) (1). Okvare meniskusov Incidenca akutne poškodbe meniskusa je v ZDA 61/ Letno naredijo operativnih posegov zaradi okvare meniskusov. Glede na to, da gre za mlade ljudi so socioekonomske posledica svežih poškodb meniskusov velike. Tretjina poškodb se zgodi pri športu, pogosto jih spremljajo poškodbe drugih kolenskih struktur (npr. prednje križne vezi). Najpogostejše so okvare v zadnjem rogu medialnega meniskusa. Degenerativne okvare se pojavljajo pri starejših od 30 let in so kompleksne oblike. Pogosto so tudi asimptomatske (pri 60 % starejših od 65 let). Poškodbe meniskusov so delne ali popolne, stabilne ali nestabilne. Nestabilne rupture so tiste, kjer se lahko odtrgani del meniskusa ujame v sklep. Pojavi se bolečina, blokada gibljivosti in otekanje. Glede na obliko okvare ločimo vertikalno, horizontalno, radiarno, kompleksno rupturo in posebne oblike kot sta ruptura tipa ročaja košarice in ruptura v obliki kljuna papagaja (3). 1 Mag. Drago Brilej, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje,Oblakova 5, 3000 Celje. 2 Prim. Miodrag Vlaović, dr. med., Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

44 Brilej D, Valović M. Obravnava poškodb meniskusov Klinična slika Diagnozo lahko z zanesljivostjo 75 % postavimo kar iz anamneza. Okvara meniskusa nastane pri obremenjenem kolenu. Pri mladih ljudeh pride običajno do rotacijskega giba pri skrčenem kolenu (zvin kolena, nenadna sprememba gibanja), pri starejših so lahko sile precej manjše (počep). Težave se pokažejo v obliki bolečine, zavrte gibljivosti in otekanja. Poškodovano koleno se lahko skrči, blokirana je lahko iztegnitev kolena (t.i. vkleščenje). Oteklina neposredno po poškodbi kaže na okvaro v bolj prekrvljenem perifernem delu meniskusa, otekanje kasneje na okvaro centralnih delov meniskusa. Težave se lahko umirijo, se pa značilno ponavljajo. Spremembe, ki lahko povzročijo podobne težave kot poškodba meniskusa, so prikazane v tabeli 1. Tabela 1. Možni vzroki blokade gibljivosti kolena, bolečine in otekanja, ki lahko povzročajo podobne težave kot poškodba meniskusa. Poškodba notranje obodne vezi Poškodba prednje križne vezi Kostno hrustančni zlom Prosto telo Prizadetost hrustanca v delu sklepa med golenico in stegnenico Prizadetost sklepnega hrustanca med pogačico in stegnenico Vnetje sklepne ovojnice Pregled kolena mora biti zaradi pogosto pridruženih poškodb sistematski. Pomembna znaka sta bolečina pri pritisku na sklepno špranjo (senzitivnost 79 %, specifičnost 15 %) in oteklina (senzitivnost 35 %). Najpogosteje uporabljan test za okvaro meniskusa je McMurrayev test (senzitivnost 53 %, specifičnost 59 %). Z njim poskušamo vkleščiti meniskus med stegnenico in golenico in izzvati bolečino ali preskok v sklepu. Razširjen klinični pregled kolena potrdi diagnozo z specifičnostjo in senzitivnostjo okoli 80 % (4). Diagnostične preiskave Pri vsaki poškodbi kolena opravimo standardne rentgenske posnetke v smeri spredaj-nazaj, od strani in tangencialni posnetek pogačice. Veliko zanesljivost dosega MRI preiskava. Za okvaro medialnega meniskusa je senzitivnost preiskave 100 % in specifičnost 77 %, za okvaro lateralnega meniskusa sta ti vrednosti 40 % in 89 %. Celokupna zanesljivost preiskave je 84 %. Z MRI lahko zmanjšamo število neterapevtskih artroskopij (5). Z največjo zanesljivostjo lahko ugotavljamo okvare meniskusa z artroskopijo. Le ta je standard s katerim se primerjajo ostale diagnostične preiskave. Ker gre za invaziven poseg si prizadevamo, da ni le zgolj diagnostična, temveč tudi terapevtska metoda. Zdravljenje Zdravljenje poškodovancev s poškodbo meniskusa je odvisno od klinične slike. Predn začnemo zdraviti moramo biti prepričani, da je meniskus vzrok težav. Vse prepogosto se odločamo za zdravljenje le na podlagi z MRI ugotovljene okvare meniskusa, brez dobrega kliničnega pregleda. Če gre za blokado gibljivosti kolena, ki jo povzroča okvarjen meniskus, poškodovanca sprejmemo in opravimo artroskopijo. Pri poškodovancih, kjer sta v ospredju bolečina in otekanje začnemo najprej s konzervativnim zdravljenjem in omogočimo, da pride do spontanega brazgotinjenja meniskusa. Priporočimo počitek, hlajenje kolena, vaje za mišice in gibljivost s pomočjo fizioterapije. Ob vztrajanju težav se kljub primernemu konzervativnemu zdravljenju odločimo za operacijo. Praviloma zdravimo okvarjen meniskus artroskopsko. Odločimo se lahko za delno odstranitev meniskusa ali za njegovo popravilo. Pri tem upoštevamo obliko in velikost rupture, lego glede na sklepno ovojnico (3-5 mm), pridružene poškodbe v sklepu in značilnosti poškodovanca. V eksperimentalni fazi so tehnike transplantacije meniskusov (1). Delna odstranitev meniskusa Delna odstranitev meniskusa je še vedno najpogostejši artroskopski poseg na kolenu. Zanj se odločimo takrat, ko najdemo raztrganino nepravilnih oblik v centralnem delu in že degenerativno spremenjen meniskusu. Prednost je hitra rehabilitacija, posledica pa je razvoj kasnih degenerativnih sprememb na kolenu. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

45 Brilej D, Valović M. Obravnava poškodb meniskusov Popravilo meniskusa Z razvojem novih operativnih tehnik, materialov in spoznanj o vlogi meniskusa pri preprečevanju razvoja degenerativnih sprememb se delež popravljenih meniskusov povečuje. Na uspeh celjenja vpliva predvsem prekrvitev meniskusa. Zato je delež zaceljenih ruptur največji v t.i. periferni rdeči coni in dosega tudi 90 % uspeh pri stabilnem kolenu. Poleg različnih tehnik šivanja vse bolj uporabljamo puščice in sidra iz resorbtivnih materialov za fiksacijo meniskusa. Rehabilitacija po takšnem posegu je upočasnjena. Zašit meniskus potrebuje zaščito, poškodovanec nogo razbremenjuje vsaj 6 tednov, aktivnosti omejimo še nadaljnjih 6 tednov. Pristop k rehabilitaciji je vse bolj individualen in prilagojen zahtevam in značilnostim poškodovanca. Zapleti po artroskopski meniscectomiji V literaturi opisujejo 0,8 do 8,2 % zapletov po artroskopiji. Najpogostejše so krvavitve v sklep, okvara in lom inštrumentov, venske tromboze in vnetja. Najpogostejši zapleti po operaciji meniskusa so neuspešno celjenje (5-29 %), okvare žil in živcev (predvsem kožne veje n. saphenusa v do 43 % in okvara n. peroneusa) in artrofibroza (1). Sklep Meniskusa sta pomembni strukturi kolenskega sklepa s številnimi nalogami. Poškodba meniskusa in posledična odstranitev pomeni hudo okvaro kolenskega sklepa ki povzroči zgodnji razvoj artrotičnih sprememb. Vse bolj se uveljavljajo metode zdravljenja s katerimi ohranimo te pomembne strukture. Literatura 1. Urguhart MW, Oleary JA, Giffin JR, Fu FH. Meniscal injuries in adult. In: DeLee JC, Drez D eds. De Lee and Drez`s orthopedic sports medicine 2nd. Ed. 2. Košak R, Travnik L. Anatomija in stabilnost kolenskega sklepa. Zbornik izbranih predavanj simpozija o poškodbah kolena. Društvo travmatologov Slovenije, Celje 1999; Pilih IA, Brilej D. Artroskopsko zdravljenje poškodb meniskusov. Zbornik izbranih predavanj simpozija o poškodbah kolena. Društvo travmatologov Slovenije, Celje 1999; Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JN. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee. JAMA 2001; Elvenes J, Jerome CP, Reikeras O, Johansen O. Magnetic resonance imaging as a screening procedure to avoid arthroscopy for meniscal tears. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120(1-2): Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

46 Demšar A, Plaskan L. Rehabilitacija po poškodbah kolenskih vezi REHABILITACIJA PO POŠKODBAH KOLENSKIH VEZI Aleš Demšar 1, Lidija Plaskan 2 Uvod Vsaka resnejša poškodba kolenskih vezi predstavlja začetek konca poškodovanega kolena. Od obsežnosti poškodbe in ustreznosti zdravljenja je odvisno, kdaj bo začelo koleno degenerativno propadati. Cilj zdravljenja poškodovanih kolenskih vezi je ponovna vzpostavitev anatomskih odnosov in stabilnosti do take stopnje, da je kar najbolj podobna stanju pred poškodbo. To pomeni stabilen, normalno gibljiv in neboleč sklep s čvrstimi mišicami, kar je mogoče doseči z ustrezno kirurško oskrbo in sodobno medicinsko rehabilitacijo, ki temelji na Wolffovem pravilu prilagajanja strukture telesnih delov tekočim obremenitvam (1). Poškodbe kolenskih vezi zdravimo konzervativno in operacijsko. Od načina oskrbe zavisi celoten potek rehabilitacije. V prispevku je podrobno opisan celoten potek funkcionalne rehabilitacije za bolnike, ki so bili zdravljeni konzervativno in za tiste, ki so bili zdravljeni operacijsko, bodisi neposredno po poškodbi pri travmatologih, bodisi odloženo pri ortopedih. Pri konzervativno zdravljenih bolnikih že v fazi imobilizacije družinski zdravnik nadzoruje ustreznost imobilizacije, pravočasno reagira na težave pod mavcem, kontrolira pravilno hojo in spodbuja redno izvajanje vaj za krepitev stegenskih mišic, po snetju imobilizacije pa poskrbi, da bolnik v skladu z navodili lečečega travmatologa ali ortopeda nemudoma, brez prekinitve, nadaljuje s programom vodene fizikalne terapije. Pri operativno zdravljenih bolnikih po odpustu iz bolnišnice poskrbi za takojšnje nadaljevanje rehabilitacijskega programa po navodilih, ki jih je dolžan dati operater v odpustnem pismu v pisni obliki. Družinski zdravnik bolnike, ki so v rehabilitacijskem postopku, kontrolira najprej en krat tedensko, nato pa na 10 do 14 dni, da zasleduje in evaluira napredek rehabilitacije. Če ima bolnik med rehabilitacijo povečane bolečine, če koleno močneje oteka, če se v sklepu nabere povečana količina proste tekočine, če se pojavijo znaki vnetja ali Sudeckove distrofije, če gibljivost kolena ne napreduje po pričakovanjih, je potrebno bolnika nemudoma poslati nazaj k operaterju, da razčisti situacijo in poda nadaljnja navodila za rehabilitacijo. Ko sta kirurg ali ortoped svoje zdravljenje zaključila, sta dolžna podati mnenje o preostali funkcionalni sposobnosti poškodovanega kolena, ki temelji na doseženi stabilnosti in uspešnosti rehabilitacije. Rehabilitacija konzervativno zdravljenih bolnikov Travmatologi konzervativno zdravijo bolnike s poškodovanimi kolenskimi vezmi pri zvinih, parcialnih rupturah ali izoliranih rupturah stranskih vezi, pri starejših bolnikih in pri bolnikih, pri katerih so prisotne splošne ali lokalne kontraindikacije za operacijski poseg. Pri tem se poslužujejo mavčeve imobilizacije ali stabilizacijskih kolenskih ortoz. Pri teh bolnikih je od uspešne rehabilitacije odvisna nadaljnja funkcija poškodovanega kolena. Cilj rehabilitacije je v tolikšni meri okrepiti dinamične stabilizatorje kolena, da zagotovijo polno stabilnost sklepa in koleno čim bolje razgibati. To je še posebej pomembno pri bolnikih, ki so bili imobilizirani z mavcem. Idealno je doseči polno gibljivost, to je 140 fleksije in polno (0 oz. 180 ) ekstenzijo. Če to ni mogoče, za vsako ceno vztrajamo na polnem iztegu, pri upogibu pa se zadovoljimo s 110, kolikor je potrebno za normalno sedenje in vstajanje z normalno visokih sedežev. 1 Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 2 Lidija Plaskan, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

47 Demšar A, Plaskan L. Rehabilitacija po poškodbah kolenskih vezi Zvine kolena prve stopnje (Distorsio genus), pri katerih gre za natrganje manjšega števila vezivnih vlaken brez spremljajoče nestabilnosti, zdravimo izključno simptomatsko in funkcionalno (2). Zdravljenje in rehabilitacija potekata vzporedno in sta v pristojnosti družinskega zdravnika. Takim bolnikom boste naročili, naj si koleno par dni povijajo s kompresijskim povojem, lahko hodijo s polno obremenitvijo, do kontrole pa naj kolena ne obremenjujejo s športnimi obremenitvami. Če jih boste poslali na fizioterapijo (FT), jim boste na delovni nalog (DN) ordinirali: meritve gibljivosti kolena na začetku in ob zaključku terapije - 1x, led na koleno (kriopak ali kriomasaža) - 5x, DD protiedemska modulacija - 5x, aktivno razgibavanje kolena - 5x, vaje za krepitev stegenskih mišic - 5x, navodila za delo doma - 2x. Bolnike boste spodbujali, da bodo trenirali tudi doma in poškodovani ud normalno uporabljali za običajne dnevne aktivnosti. Fizičnim delavcem boste v tem času priznali bolniški stalež (BS). Po enem tednu jih boste naročili na kontrolo. Če bo koleno mirno in normalno gibljivo, jih boste lahko mirne vesti poslali v službo in dovolili normalno uporabo uda. Parcialne rupture kolenskih vezi, pri katerih je raztrganih več vlaken v posameznem ligamentu s spremljajočo prizadetostjo sklepa, vendar še vedno brez nestabilnosti, zahtevajo zaščito pred dodatnimi nategi, da ne pride do kompletne rupture. Spomniti se je treba, da nezreli kolagen v ligamentu, ki se regenerira, začenja pridobivati na iztezni moči šele 6 tednov po poškodbi, zato travmatologi tako koleno praviloma zaščitijo z mavcem ali stabilizacijsko ortozo v blagi semifleksiji za 4 do 6 tednov. Mavčeva imobilizacija če ima bolnik mavec, družinski zdravnik v tej fazi nadzoruje ustreznost imobilizacije, pravočasno reagira na težave pod mavcem, kontrolira pravilno hojo in spodbuja redno izvajanje vaj za krepitev stegenskih mišic ter fleksorjev in abduktorjev kolka. Stabilizacijska ortoza če ima bolnik stabilizacijsko ortozo, ta običajno omogoča določen obseg gibanja, ki ga praviloma določi travmatolog. Družinski zdravnik v tej fazi nadzoruje ustreznost ortoze, pravočasno reagira na težave v zvezi z ortozo, kontrolira pravilno hojo in bolnika z DN napoti na FT ter ordinira: meritve gibljivosti na začetku in pred kontrolo - 2x, PBES (proti bolečinska električna stimulacija) - 10x, vaje fleksije v ortozi v naročenem obsegu - 10x, vaje za stegenske mišice - 10x, učenje pravilne hoje z ortozo - 10x, navodila za delo doma - 2x Od dolžine trajanja predvidene imobilizacije je odvisno, ali bo družinski zdravnik bolnika naročil na vmesno kontrolo in ev. ponovno izdal DN za ponovitev programa. Po snetju imobilizacije bi moral navodila glede nadaljnje fizikalne terapije praviloma podati travmatolog. Žal so ta navodila še vse prevečkrat pavšalna, zato mora družinski zdravnik poskrbeti, da bodo bolniki deležni ustreznega rehabilitacijskega programa, preden dovoli polne obremenitve. Take bolnike je potrebno takoj po snetju imobilizacije napotiti na FT in na DN ordinirati: meritve gibljivosti na začetku in pred kontrolo - 2x, meritve obsegov stegen na začetku in pred kontrolo - 2x, PBES - 10x, kontinuirano pasivno razgibavanje na kinematični aparaturi (kinetek) - 10x, vaje za stegenske mišice, gastrosoleus, fleksorje in abduktorje kolka - 10x,»ruska«elektrostimulcija kvadricepsa (pri zelo oslabeli mišici) - 10x, bio feed back stimulacija kvadricepsa (če je bolnik izgubil shemo kontrakcij) - 10x, navodila za doma - 2x. Bolnika po 2 tednih naročimo na kontrolo in preverimo napredovanje rehabilitacije. Če ta ustrezno napreduje, izdamo nov DN in ordiniramo. meritve gibljivosti kolena pred kontrolo - 1x, meritve obsegov stegen pred kontrolo - 1x, PBES - 10x, aktivno razgibavanje kolena - 10x, vaje za kvadriceps - 10x,»ruska«elektrostimulcija kvadricepsa (pri zelo oslabeli mišici) - 10x, bio feed back stimulacija kvadricepsa (če je bolnik izgubil shemo kontrakcij) - 10x, 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

48 Demšar A, Plaskan L. Rehabilitacija po poškodbah kolenskih vezi izokinetične vaje na statičnem kolesu - 10x, navodila za doma - 2x. Če rehabilitacija na katerikoli stopnji ne napreduje po pričakovanjih, še posebej, če se koleno izpolni s prosto tekočino, bolnika nemudoma vrnemo travmatologu za punkcijo, oz. evaluacijo vzrokov za neustrezno napredovanje. S programom vodene rehabilitacije je smiselno nadaljevati toliko časa, dokler bolnik napreduje. V skladu z napredkom dodajamo težje elemente, včasih je potrebno pri intra-artikularni rigidnosti dodati sklepno mobilizacijo, pri ekstra-artikularni rigidnosti pa vaje raztezanja (stretching), ko je gibljivost dosežena, dodamo vaje za moč, pri mlajših bolnikih in športnikih pa še vaje za spretnost in koordinacijo. Za zaključek jih napotimo še v fitness (3). Vrnitev aktivnih športnikov k normalnim športnim aktivnostim je dovoljena, ko je koleno normalno gibljivo, mišična moč pa znaša 90 % mišične moči na drugi strani (2). Evaluacijo tega izvedejo na ustreznih aparaturah v dispanzerju za medicino dela, prometa in športa. Ko je funkcionalni rezultat dosežen, je potrebno z vodeno rehabilitaciji nepreklicno končati, evaluirati dokončni funkcionalni deficit in v skladu z njim determinirati bolnikovo oviranost, ki služi kot osnova za ocenjevanje bolnikove perspektivne delazmožnosti. Če bolnik pri normalnem funkcionalnem rezultatu še vedno toži na bolečine, ne sodi več na fizioterapijo, ampak najprej k ortopedu, ker je v kolenu še kar nekaj struktur, ki lahko povzročajo kronične bolečine, če pa je tudi ta resnejše intra artikularne okvare izključil pa v proti bolečinsko ambulanto. Rehabilitacija operacijsko zdravljenih bolnikov Optimalni cilj operacijske rekonstrukcije kolenskih vezi je ponovna vzpostavitev anatomske integritete in napetosti raztrganih vezi in to čimprej po poškodbi. Natančna izometrična napeljava rekonstruiranih vezi omogoča zgodnjo mobilizacijo in polno obremenjevanje (2). Pri obsežnih poškodbah večjega števila vezi in ostalih sklepnih in prisklepnih struktur pa je še vedno potrebna imobilizacija. O vrsti, obliki in trajanju vedno odloči operater. Operacijska rekonstrukcija kolenskih vezi je dandanes v slovenskih bolnišnica rutinski poseg, ki ga marsikje, kadar je to možno, opravijo že artroskopsko, kar seveda bistveno olajša in pospeši pooperativno rehabilitacijo. Rehabilitacija po operacijskem zdravljenju kolenskih vezi poteka v 5 fazah: predoperacijska priprava, zgodnja pooperacijska rehabilitacija v bolnišnici, nadaljevalna pooperacijska ambulantna rehabilitacija, nadaljevalna pooperacijska rehabilitacija v zdravilišču (fakultativno), zaključna faza v fitness centru. Predoperacijska priprava Večje število operacijskih rekonstrukcij kolenskih vezi opravljajo odloženo, kar pomeni, da je od poškodbe preteklo že toliko časa, da so dinamični stabilizatorji kolena zaradi bolečin, ponavljajočih se izlivov, nestabilnosti ali imobilizacije oslabeli, gibljivost kolena je postala omejena, bolnik pa je izgubil centralno shemo kontrakcije stegenskih mišic. Zato je glavni namen predoperacijske priprave ohranitev oz. obuditev centralne sheme kontrakcije dinamičnih stabilizatorjev kolena in izboljšati gibljivost kolena. Pri tem igra pomembno vlogo zdravnik družinske medicine, ki mora vse bolnike, ki čakajo na operacijsko rekonstrukcijo kolenskih vezi, napotiti na področno fizioterapijo z delovnim nalogom, na katerem ordinira: meritve gibljivosti poškodovanega kolena - 1x, meritev razlike v obsegih stegen 10 cm nad zgornjim robom pogačice - 1x, vaje za kvadriceps - 10x, vaje za sinergistične kontrakcije stegenskih mišic - 10x, vaje fleksije - 10x, učenje pravilne hoje z zategnjenimi dinamičnimi stabilizatorji kolena - 5x. Po 10 vodenih obravnavah mora bolnik program obvladati in ga do sprejema v bolnišnico redno vsak dan izvajati doma. Zavedati se mora, da so se ležalne dobe v bolnišnicah tako zelo skrajšale, da je v marsikateri bolnišnici bolnik operiran na dan sprejema, zato v bolnišnici ni časa za uspešno predoperacijsko rehabilitacijsko pripravo. Sveže poškodovance v času, ko čakajo na operacijo, naučimo samo najnujnejših postopkov respiratorne terapije in tromboprofilakse (RT&TP), vaj za stegenske mišice in ustrezne hoje. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

49 Demšar A, Plaskan L. Rehabilitacija po poškodbah kolenskih vezi Zgodnja pooperacijska rehabilitacija v bolnišnici Neposredno po operaciji izvajamo postopke RT&TP, koleno hladimo in spodbujamo izometrične vaje za stegenske mišice. Naslednji dan ponovimo program RT&TP, bolnik dela statične kontrakcije za stegenske mišice, naučimo ga pravilnega usedanja in vstajanja. Če je bolnik brez mavca, ga v skladu z navodili operaterja mobiliziramo, ko je drenažna cevka odstranjena. Na kinematični aparaturi (kinetek) izvaja kontinuirano pasivno razgibavanje v obsegu, ki ga na temperaturni listi označi operater. Naučimo ga vaje za krepitev kvadricepsa, hamstringov, fleksorjev in abduktorjev kolka ter gastrosoleusa. Poseben poudarek dajemo na učenju hoje s polno obremenitvijo z dobro zategnjenimi dinamičnimi stabilizatorji kolena. Ko bolnik doseže 90 fleksije v kolenu in poln aktivni izteg in obvlada hojo z ustrezno napetimi dinamičnimi stabilizatorji, je goden za odpust in nadaljevanje rehabilitacije na ambulantni bazi. Če je bolnik imobiliziran (nadkolenski ali tutor mavec), so pooperativni rehabilitacijski postopki enaki, le brez fleksijskih vaj in hoje s polno obremenitvijo. Take bolnike naučimo razbremenilne hoje z berglami in polaganjem stopala na operirani strani. Ob odpustu je operater dolžan podati natančna pisna navodila o nadaljnjih rehabilitacijskih postopkih. Nadaljevalna pooperacijska ambulantna rehabilitacija Bolnik z mavcem je po odpustu iz bolnišnice doma. Družinski zdravnik mora preveriti, če bolnik v skladu z navodili iz odpustnega pisma pravilno hodi in pravilno izvaja vse naročene vaje. Če ne, ga mora poslati na najbližjo fizioterapijo, da ga ponovno naučijo vaj za fleksorje in abduktorje kolka, stegenske mišice in mišice stopala ter pravilne hoje. Tudi, če je operater naročil razbremenilno hojo, bolnik ne sme hoditi kot štorklja z nogo v zraku, ampak se mora naučiti pravilne hoje z berglami in polaganjem stopala. Po snetju mavca operater ordinira morebitno rabo zaščitne ortoze ali longete za hojo in bolnika sam z DN napoti na FT. Če pa napotitev na FT prepusti družinskemu zdravniku, je dolžan dati pisna navodila, ki morajo vsebovati: obseg dovoljenega pasivnega giba, obseg dovoljenega aktivnega giba, stopnjo obremenitve pri hoji, ali sta dovoljeni sklepna mobilizacija in/ali stretching. Na podlagi teh podatkov družinski zdravnik izda DN za področno fizioterapijo, na katerem ordinira: meritve gibljivosti operiranega kolena na začetku in pred kontrolo - 2x, PBES (DD, TENS, jontoforeza) - 10x, kontinuirano pasivno razgibavanje kolena na kinematični aparaturi - 20x, vaje za krepitev stegenskih mišic - 20x,»ruska«stimulacija kvadricepsa ali - 10x, bio feed-back stimulacija kvadricepsa - 10x, učenje pravilne hoje - 10x, navodila za delo doma - 2x. Kasneje v skladu z navodili operaterja v naslednjih DN dodatno ordinira aktivno razgibavanje, raztezanje ali sklepno mobilizacijo, izokinetične vaje na statičnem kolesu in vaje proti uporu. Nadaljevalna pooperacijska rehabilitacija v zdravilišču Za bolnike, ki živijo zelo oddaljeni od središč in imajo za obiskovanje ambulantne FT zelo omejene možnosti, izjemoma pride v poštev napotitev na stacionarno rehabilitacijo v enega od rehabilitacijskih centrov v naših naravnih zdraviliščih. To je zvezano seveda s celo vrsto nepredvidljivih administrativnih zapletov, vendar je po 44. in 45. členu Pravil OZZ indikacija za tovrstno rehabilitacijo v zdravilišču podana. Vendar je na rehabilitacijo v naravno zdravilišče škoda pošiljati bolnika v zgodnji pooperativni fazi, ko še ne sme izvajati vseh rehabilitacijskih postopkov, ki so mu v zdravilišču dostopni in mu na mokrih tleh preti nevarnost dodatne poškodbe. V zdravilišče sodi bolnik, ki pri hoji lahko že vsaj delno obremenjuje, ki koleno lahko aktivno giblje, ki sme v vodo in lahko začne tudi z vajami proti uporu. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

50 Demšar A, Plaskan L. Rehabilitacija po poškodbah kolenskih vezi Vsekakor od 14 dni balneorehabilitacije ne pričakujte čudežev. Če bolnik ni že pred zdraviliščem opravil zgodnji del vodenega rehabilitacijskega programa in ni ne prej, ne potem sam nič delal, s končnim rezultatom seveda ne bo zadovoljen. S programom vodene rehabilitacije nadaljujemo toliko časa, dokler bolnik napreduje. Ko je dosežena dobra gibljivost kolena, dodamo vaje proti uporu, pri mlajših bolnikih in športnikih pa še vaje za spretnost in koordinacijo. Teh vaj bolnike naučimo in jim razložimo, da jih morajo izvajati sami doma zdržema naslednje 3 do 4 mesece. S tem je vodena rehabilitacijska obravnava zaključena. Ob zaključku je potrebno evaluirati dokončni funkcionalni deficit in v skladu z njim determinirati bolnikovo oviranost, ki služi kot osnova za ocenjevanje njegove perspektivne delazmožnosti. Zaključna faza v fitness centru Mladim bolnikom, aktivnim športnikom in predvsem zagnanim rekreativcem po zaključeni vodeni rehabilitacijski obravnavi svetujte redno obiskovanje fitness centra, kjer bodo dodatno pridobili na moči, spretnosti, koordinaciji in eksplozivnosti. Ker bodo to izvajali v lastni režiji, bodo vadbo vzeli bolj resno in rezultat ne bo izostal Sklep Rehabilitacija bolnikov po poškodbah kolenskih vezi je pomemben sestavni del zdravljenja teh bolnikov. Skupaj z ustreznim kirurškim zdravljenjem predstavlja celoto, od katere je odvisen končni funkcionalni rezultat, za katerega so v enaki meri zaslužni in odgovorni operater, družinski zdravnik in fizioterapevt. V rehabilitaciji bolnikov po poškodbah kolenskih vezi si ne moremo privoščiti»šlamparij«, kot so pomanjkljiva navodila operaterja, čakalne dobe na ambulantno fizioterapijo, neustrezni rehabilitacijski programi, izvajanje rehabilitacije v ustanovah, ki niso ustrezno opremljene (zasebni fizioterapevtski kabineti), aparaturne fizioterapevtske obravnave na aparatih»ki bliskajo in piskajo«brez vsakršne kinezioterapije in izvajanje fizioterapije ad infinitum za opravičilo BS ali ut aliquid, ker bolnik meni, da še ni dobro. Če je postopke rehabilitacije vodil operater, je ob zaključku zdravljenja le-ta dolžan podati stopnjo funkcionalne prizadetosti, na podlagi katere bo mogoče oceniti bolnikovo preostalo delazmožnost. Če pa je po končanem kirurškem zdravljenju postopke rehabilitacije vodil fiziater, je ocena bolnikovih preostalih funkcionalnih sposobnosti njegova dolžnost. Literatura 1. Srakar F.: Ortopedija. Sledi. Ljubljana 1994: Canale S.T. Campbell s Operative Orthopaedics. 9-th Ed. Mosby Inc. St. Louis 1998: , Rugelj D.: Funkcionalna kinezioterapija. V: Štefančič M. ed.: Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema. IRSR Ljubljana 2003: Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

51 Septična stanja

52

53 Nadler-Žagar A. Najpogostejši vzroki septičnih stanj v splošni ambulanti NAJPOGOSTEJŠI VZROKI SEPTIČNIH STANJ V SPLOŠNI AMBULANTI Alenka Nadler Žagar 1 UVOD Okužba z znaki vnetja se razvije, kadar je porušeno ravnovesje med patogenimi in obrambnimi dejavniki. Glede na veliko število bolj virulentnih mikroorganizmov oziroma oslabljeno odpornost gostitelja se razvija klinična slika. Okužba je prisotnost mikrooganizmov v sicer sterilnih predelih telesa, kar večinoma spremlja vnetni odgovor gostitelja (1). Bakteriemija je prisotnost bakterij v krvi, ki je lahko prehodna, npr. pri posegih v ustni votlini. Pri zdravem človeku ponavadi nima nobenih vplivov, usodna pa je lahko pri imunsko kompromitiranih in kroničnih bolnikih, podhranjenih, alkoholikih, bolnikih z AIDS, intravenskih uživalcih drog in bolnikih na kemoterapiji. Sepsa je stanje, ko so prisotni klinični znaki okužbe in očitni znaki sistemskega odgovora, ki se kažejo vsaj z dvema od naslednjih stanj: hipertermija ali hipotermija tahikardija tahipneja celotnim številom levkocitov >12x10 9 ali <4x 10 9 oziroma >kot 10 % nezrelih oblik Septični šok je septični sindrom (sepsa z znaki zmanjšanja prekrvavitve organov, ki se kaže vsaj z enim od naslednjih znakov: hipoksija, laktatna acidoza, oligurija, psihične spremembe) s hipotenzijo, ki se ne popravlja z intravensko infuzijo tekočin (2). Najpogostejši povzročitelji sepse so Gram pozitivne bakterije: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae ter Gram neg. bakterije: Escherichia coli, Pseudomonas in Klebsiella (2). V rodu Staphylococcus so najbolj patogeni S. aureus, ki je koagulaza pozitiven, ter koagulaza negativna in oportunistična S. epidermidis in S. saprophyticus (predstavljata pretežni del aerobnih organizmov v normalni bakterijski flori kože, pri bolnikih s primarnimi in sekundarnimi motnjami imunskega odziva pa lahko povzročita sepso in žariščne okužbe). OKUŽBE S STAPHYLOCOCCUS AUREUS Zlati stafilokok je močno razširjen, odporen in nedvomno najpomembnejši povzročitelj različnih tudi življenje ogrožujočih bolezni pri človeku (3). Pri večini otrok in odraslih je občasno naseljen v nosu, nosno žrelnem prostoru, na koži v pazduhah in dimljah, na presredku, laseh in v nožnici. Zdrava koža in sluznice so učinkovita pregrada proti lokalni invaziji v tkiva. Že pri manjših poškodbah pa stafilokoki lahko vdrejo v tkiva in povzročijo značilno abscesno bolezensko spremembo. V njej nastajajo toksini, ki lahko povzročijo različne kožne izpuščaje ali sistemske simptome. V abscesu se stafilokoki razmnožujejo in kadarkoli lahko vdrejo v kri in povzročijo sepso ali septična žarišča v različnih organih (2). Klinične oblike okužb s Staph. aureus: lokalne okužbe na koži : folikulitis, furunkel, karbunkel, impetigo, hidrosadenitis, celulitis, okužbe ran globoke lokalne okužbe: po poškodbah, kirurških posegih, namestitvi vsadkov (bursitis, artritis, osteomielitis) sistemske okužbe: bakteriemija, in sepsa, metastatske okužbe (artritis, osteomielitis, meningitis, endokarditis, perikarditis, pljučni absces) bolezni, ki jih povzročajo toksini stafilokoka: zastrupitev s hrano, sindrom toksičnega šoka, kožni sindromi z luščenjem Stafilokokne okužbe pogojujejo poškodbe kože in sluznic (rane, opekline) kožne bolezni (norice, pasavec, ekcem), kirurške rane, popkovnica novorojenčka, injekcijski vbodi in katetri v bolnišnicah, tujki in vsadki. Prav 1 Alenka Nadler-Žagar, dr. med., ZD dr. Janeza Oražma Ribnica, Majnikova 1, 1310 Ribnica. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

54 Nadler-Žagar A. Najpogostejši vzroki septičnih stanj v splošni ambulanti tako je pomemben dejavnik sladkorna bolezen in prehladne virusne bolezni, prehranske motnje in pomanjkljiva higiena (2). Okužbe mehkih tkiv, kosti in sklepov so v vsakdanji praksi pogoste in nenevarne, nekatere pa lahko ogrozijo okončino ali celo življenje bolnika. Zato je pomembna pravočasna diagnoza in učinkovito zdravljenje. FOLIKULITIS, FURUNKEL IN KARBUNKEL Folikulitis je okužba lasnega mešička, tur ali globoka folikularna stafilodermija pa absces v koži in pripadajočem podkožnem tkivu oziroma globja okužba lasnega mešička. Predispozicijski dejavniki so sladkorna bolezen, toplo in vlažno okolje, debelost, hiperhidroza in praskanje. Povzročitlej je praviloma Staph. aureus. Furunkuloza je ponavljanje furunklov in se pojavlja pri bolnikih s sladkorno boleznijo, sideropenično anemijo, slabo hranjenjih osebah in bolnikih z oslabljeno imunostjo oziroma z oslabljenim delovanjem nevtrofilnih levkocitov. Včasih so vzrok bacilonosci v neposredni okolici. Pri pojavu furunkla na zgornji ustnici, nosu ali obrazu obstoja nevarnost vdora povzročitelja v kavernozni sinus. Pri karbunklih je lahko prisotna vročina, utrujenost in mrzlica, obstoja večja nevarnost stafilokokne sepse (4). Impetigo je povrhnja okužba kože. Povzročitelji so praviloma stafilokoki sami ali v kombinaciji s streptokoki. Hidrosadenitis suppurativa poleg stafilokoka povzročajo še Gram negativni povzročitelji. Kadar je v širši družini več primerov je možna genetska predispozicija (4). Celulitis je slabo lokalizirana okužba mehkega tkiva, ki ga povzročajo različne bakterije. Praviloma stafilokoki povzročajo bolj omejeno vnetje in bulozne oblike, streptokoki pa bolj razširjeno vnetje (erizipel). INFEKCIJE V DOJKI, ABSCES DOJKE Pri doječi dojki je najpogostejši povzročitelj Staph. aureus, (redkejši Staph. epidermidis ali streptokok). Ponavadi je predhodno prisotna ragada mamile ali odrgnina na dojki. Nastanek abscesa pogojuje tudi zastoj mleka. Pri nedoječi dojki pa so povzročitelji Staph. aureus, enterokoki, anaerobni streptokoki, Bacteroides. Ponavadi so abseci locirani periareolarno. Kadar se pojavi za absces na periferiji nedoječe dojke, je potrebno pomisliti na sladkorno bolezen, revmatoidni artritis, steroidno terapijo, poškodbo (5). Nekrozantni fasciitis predstavlja resno kirurško urgenco. Tip 1 povzročajo multipli organizmi praviloma iz prebavil, tip 2 pa povzroča streptokok skupine A, poročajo tudi o prisotnosti različnih glivic (6). Ostali dejavniki tveganja so starost več kot 50 let, periferne žilne bolezni, sladkorna bolezen, podhranjenost, ateroskleroza, uživanje kortikosteroidov in odvisnost od intravenskeh drog (7). Okužbe kirurških ran povzročajo predvsem stafilokoki (45 %), streprokoki (30 %), E. Coli (40 %). Ostali povzročitelji so še Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Baceroides. Izvor okužbe je lahko bolnik sam ali zdravstveno osebje. Zlasti so ranljivi novorojenčki, starejši bolniki in bolniki z različnimi vsadki (2). SEPTIČNI ARTRITIS V otroškem obdobju je najpogostejši povzročitelj Staph. aureus. Pri odraslih pa se pojavlja kot zaplet sepse ali pa pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Po intraartikularnih injekcijah je možen iatrogeni septični artritis. Vzrok potrdimo z izolacijo povzročitelja iz krvi, aspirata sklepa ali morebitnega pridruženega septičnega žarišča (2). INFEKCIJE NA DLANI Paronihija je vnetje proksimalne in stranskih gub ob nohtu. Pogost neposredni vzrok je predhodna poškodba (neprevidna manikura, vbodna rana), delo v vlažnem okolju (gostinci, kuharji, vrtnarji), sesanje palca in grizenje nohtov pri otrocih, zdravljenje z retinoidi v dermatologiji (4). Neinfekcijski vzroki so kontaktni iritanti in obilno močenje rok (8). Najverjetneša povzročitelja sta Staphylococcus aureus ali Streptococcus pyogenes, možni vendar redkejši so Pseudomonas, Gram negativni bacili ter anaerobi, kadar gre za izpostavljenost ustni flori (9). Pri kronični paronihiji praviloma izoliramo Candido albicans. Absces jagodice prsta oz. panaricij ali felon je okužba podkožnega tkiva na flektorni strani zadnjega členka. Klinično sliko določa predvsem anatomska zgradba, zato to okužb imenujejo tudi okužba sprednjega zaptrega prostora (1). Najpogostejši vzrok je predhodna travma, ponavadi vbodnina, največkrat prizadeta prsta pa palec in kazalec. Povzročitelji so ali Staphylococcus. aureus ali Streptococcus pyogenes. Absces medprstnega prostora prav tako nastane praviloma po vbodu ali drugi vrsti poškodbe. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

55 Nadler-Žagar A. Najpogostejši vzroki septičnih stanj v splošni ambulanti Gnojno vnetje kitne ovojnice nastane kot posledica vdora bakterij pri vbodih na mestih, kjer je ovojnica najbližje površini, to je v upogibnih gubah (1). Povzročitelji so ali Staph. aureus, streptokoki ali redkeje anareobi. Pri imunsko kompromitiranih je lahko povzročitelj Candida albicans (6). Pri okužbah, ki so posledica ugrizov zlasti človeškega /npr. pri poškodbah roke značilnih za udarec s pestjo po zobeh/, so prisotni zlasti anaerobi (9). Gnojno vnetje prstnega sklepa nastane pri vdoru patogenih bakterij v sklepno votlino pri poškodbah ali pa se okužba razširi iz okolice, ponavadi iz kostnega tkiva. Gnojno vnetje kosti na roki se razširi iz podkožnega abscesa ali vnetja sklepa, možna je tudi okužba neposredno ob poškodbi kosti (1). V primeru globoke flegmone dlani glede na anatomijo ločimo okužbe v srednjem dlanskem prostoru in v tenarjevem prostoru. Tudi v teh primerih je najpogostejši povzročitelj stafilokok. OKUŽBE STOPALA OKUŽENI VRAŠČENI NOHT Možni vzroki so lahko nepravilno vzdrževanje oziroma striženje nohtov, hiperhidroza, nepravilna obutev, poškodba, subungvalna neoplazma, debelost ali zunanji pritisk. Zaradi tega se noht ne prilega oziroma se ugreza v obnohtje, kar povzroča, poškodbo, edem in vnetje nohtne gube. V prvi stopnji je prisoten eritem, edem in bolečina. Drugo stopnjo označujejo vsi ti znaki v močnejši obliki ter sekrecija in infekcija. V tretji stopnji je prisotno tudi gnojno granulacijsko tkivo in vneta, zadebeljena koža nohtne gube (10). Uporaba antibiotika ne vpliva na potek zdravljenja, saj je odločilna kirurška intervencija (11). DIABETIČNO STOPALO Nevropatija in ishemija stopala pri sladkornem bolnika sta osnovna vzroka sprememb pri sindromu diabetične noge. Diabetična nevropatija zajame senzorično, motorično in avtonomno nitje, torej so okvarjeni občutek za dotik, bolečino, propioceptivni refleksi, pojavi se atrofija mišic, otekanje stopala in suha koža. Arhitektura stopala se spremeni, tako nastane»vrečasto stopalo«, ki je pri hoji drugače obremenjeno. Zato se začnejo pojavljati hiperkeratoze ter razpoke v koži. Omogočen je vdor klic v globlja tkiva. Poleg tega sta prisotna tudi slabša prekrvljenost tkiva in siceršnja imunska pomanjkljivost pri sladkornem bolniku.okužba se hitro širi v globino vse do kosti. Ker bolnik ne čuti bolečine, pozno opazi obsežen razkroj tkiva, tako izpostavlja stopalo nadaljnjim poškodbam (1).Ostali mehanski vzroki, ki privedejo do ulceracije so trenje v slabo prilegajoči ali novi obutvi, zanemarjen žulj, poškodbe pri hoji bosih nog, opekline (kopeli, ogrevanje), obliži za kurja očesa, drgnenje pet v postelji pri nepokretnih. Ulkus se sekundarno inficira s stafilokoki, tudi MRSA, streptokoki, Gram negativnimi organizmi in anaerobi. Ponavadi je prisotna mešanica aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov (12). Sledi lahko razvoj v celulitis, absces do osteomielitisa (13). Povrhnje infekcije ponavadi povzročajo aerobi, globoke, povezane z obilno tkivno nekrozo pa so po pravilu mešane infekcije (12). Najpogosteje so izolirani Staph. aureus, Staph. epidermidis, enterokoki in streptokoki.v mešanih infekcijah so pogosto prisotni aerobni Gram negativni bacili torej Proteus, E. colli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia in Citrobacter. Pseudomonas aeruginosa je pogosto izoliran, ponavadi predstavlja le kolonizacijo, redko je potrebno zdravljenje. Najpogosteje izolirani anaerobi so Bacteroides, Clostridium in anaerobni streptokoki (12). Pomembna dejavnika, ki vplivata na razvoj diabetičnega stopala sta tudi trajanje in urejenost sladkorne bolezni. Približno 15 % diabetikov se zdravi zaradi uleracij na nogi, te se v dveh tretjinah zapletejo z osteomielitisom. Diabetično stopalo je vodilni vzrok za amputacije spodnjih ekstremitet (6). SKLEP V splošnih ambulanti se najpogosteje srečujemo z okužbami mehkih tkiv, podkožja, sklepov in kosti, ki jih povzroča Staphyloccus aureus, redkeje drugi mikroorganizmi. Glede na vse večje število imunsko kompromitiranih bolnikov, sladkornih bolnikov, zdravljenjih s kemoterapijo, starejših kroničnih bolnikov, v prihodnosti vse več tudi bolnikov z AIDS in intravenskih narkomanov, je potrebno pomisliti na možne resnejše oblike okužb tako s stafilokoki kot tudi z drugimi bakterijami. Literatura 1. Rakovec S. Kirurgija okužb kože, podkožja, roke in stopala. V Smrkolj V Kirurgija. Ljubljana. Sledi, 1995: Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

56 Nadler-Žagar A. Najpogostejši vzroki septičnih stanj v splošni ambulanti 2. Marolt-Gomišček M.Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni.ljubljana.tangram, 2002:258-9, Weems JJ. The many faces od Staphylococcus aureus infection: recognizing and managing its lifethreatening manifestations. Postgrad Med 2001;110 (4): Kansky A. Kožne in spolne bolezni. Ljubljana. Združenje slovenskih dermatovenerologov, 2002: 62-3, Dixon JM. ABC of Breast Diseases: Breast Infection. BMJ 1994;309: Gottlieb TH et al. Soft tissue, bone and joint infections. MJA 2002;176 (12): Haedley JA. Necrotizing soft tissue infections: A primary care review. Am Fam Phsysician 2003;68: Rockwell PG. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physician 2001;63: Clark DC. Common acute hand infections. Am Fam Physician 2003;68: Zuber TJ. Ingrown toenail removal. Am Fam Physician 2002;65: ,2551-2,2554, Reyzelman A et al. Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails? Arch Fam Med.2000;9: Shea KW. Antimicrobial therapiy for diabetic foot infections: A practical approach. Postgrad Med 1999;106 (1): Watkins PJ. ABC of diabetes:the diabetic foot.bmj2003;326: O Dell LM. Skin and wound infections:an overwiew. Am Fam Physician 1998; Stulberg DL et al.. Common bacterial skin infections. Am Fam Physician 2002;66: Hacker SM.Common infections od the skin.caracteristics,causes, and cures. Postgrad Med.1994 Aug;96 (2):43-6, Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

57 Klemen P. Septična stanja v NMP SEPTIČNA STANJA V NMP Petra Klemen 1 UVOD Število bolnikov s sepso in septičnim šokom v zadnjih letih narašča. Posebej so ogroženi bolniki, zdravljeni v intenzivnih enotah, bolniki s hudimi poškodbami, malignimi obolenji in opeklinami. Pomembno je, da sepso hitro spoznamo in začnemo pravilno zdraviti, saj le s pravilnim in pravočasnim zdravljenjem lahko preprečimo razvoj septičnega šoka in posledično odpoved več organov. OPREDELITEV POJMOV Bone in sod. (1992) navajajo naslednje definicije pojmov: Okužba je prisotnost mikroorganizmov na sicer sterilnih predelih telesa, kar ponavadi spremlja, vendar ne vedno, vnetni odgovor gostitelja. Bakteriemija je prisotnost bakterij v krvi, ki smo jo dokazali s kulturo. Sepsa je sindrom s kliničnimi znaki okužbe in očitnimi znaki sistemskega odgovora, ki se kažejo z vsaj dvema od naslednjih stanj: - hipertermijo (>38 st. C) ali hipotermijo (<36 st. C); - tahikardijo (>90 utripov na minuto ali 10 utripov nad predvideno frekvenco); - tahipnejo (>20 vdihov na minuto ali pco2 < 32 mmhg); - celotnim številom belih krvnih celic > / l ali < / l oziroma > 10 % nezrelih oblik. Septični sindrom je sepsa z znaki zmanjšane prekrvavitve organov, ki se kaže z vsaj enim od naslednjih znakov: hipoksijo, laktatno acidozo, oligurijo, psihičnimi spremembami. Huda sepsa je sepsa s prizadetostjo organov, ki se kaže z naslednjimi stanji: - hipotenzijo (sistolični krvni tlak < 90 mmhg ali znižan za > 40 mmhg glede na sicer izmerjene vrednosti); - laktatno acidozo; - hipoksijo; - oligurijo; - motnjami zavesti; - prizadetostjo jeter; - motnjami v strjevanju krvi. Septični šok je septični sindrom s hipotenzijo, ki se ne popravi z i.v. infuzijo tekočin. Refraktarni septični šok je septični šok, ki traja več kot 1 uro in se ne popravi po i.v. infuziji tekočin ali zdravil. Sindrom sistemskega imunskega odziva (SIRS) je sindrom s prisotnimi znaki prizadetosti več organov, ki so lahko posledica okužbe ali povzročeni zaradi drugih vzrokov (npr. opeklin, pankreatitisa, ). POVZROČITELJI SEPSE IN DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV SEPSE Sepso povzročajo različne Gram negativne bakterije (Escherichia coli, Pseudomonas sp., Klebsiella sp.), Gram pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp., Streptococcus pneumoniae) in različne glive. 1 Petra Klemen, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

58 Klemen P. Septična stanja v NMP Dejavniki tveganja za pojav sepse so: daljše trajanje hospitalizacije, hospitalizacija v intenzivnih enotah, operativni posegi, trajni urinski kateter, razni vsadki, visoka starost, perinatalno obdobje, invazivni posegi, kronične bolezni. KLINIČNA SLIKA Simptomi sepse nastanejo, kadar se bakterije razmnožujejo v krvi ali kadar bakterije iz žarišča okužbe preko krvi zasevajo v različne organe. Razpad celične stene bakterij sproži sproščanje bakterijskih biološko aktivnih snovi, na katere se organizem odzove s tvorbo številnih mediatorjev vnetja. Le-ti sprožajo zaporedne vnetne odzive, kar vodi do okvare in odpovedi tkiv ali celo do smrti. Hkrati se aktivirajo protivnetni mediatorji. Ravnotežje med temi mehanizmi določa potek in izid okužbe. Začetek septičnega dogajanja je lahko hiter ali počasen, odvisno od povzročitelja in bolnikovega imunskega odziva. Pri bolnikih z oslabljenim imunskim odzivom in pri starostnikih lahko bolezen poteka sprva brez znakov, ki bi kazali na sepso! Simptomi so v začetku bolezni pogosto neznačilni. V klinični sliki septičnega dogajanja ugotavljamo: o utrujenost, o oslabelost, o bruhanje, drisko, o mrzlico, o zvišano ali znižano telesno temperaturo, o glavobol, o bolečine v mišicah in sklepih, o kožne spremembe, o motnje zavesti, o hipotenzijo, o tahikardijo, tahipneo, o krvavitve, o levkopenijo, o trombocitopenijo, o odpoved organov: pljuča: cianoza, acidoza, ledvice: oligurija, anurija, acidoza, jetra: zlatenica, srce: kongestivna srčna odpoved. V poteku septičnega šoka ločimo 4 faze: 1. faza: značilen je normalen utripni volumen, normalen CVP, normalen ali zmerno zvišan ph in zmanjšan periferni upor. Klinično v tej fazi ugotavljamo toplo in suho kožo, mrzlico, zvišano temperaturo, nastajanje arteriovenskih šantov, različne neznačilne simptome. Ob ustreznem zdravljenju ima ta faza dobro prognozo. 2. faza: značilen je nizek utripni volumen, nizek CVP, nizek hematokrit in zvišan periferni upor. Klinično ugotavljamo hipotenzijo, oligurijo ter zmerno zvišan laktat v krvi. Ob ustreznem zdravljenju je prognoza relativno dobra in smrtnost nizka. 3. faza: značilen je normalen ali znižan utripni volumen, visok CVP, zmanjšan periferni upor, metabolična laktacidoza in hujša oligurija. Prognoza je slaba. 4. faza: značilen je nizek utripni volumen, nizek CVP, dekompenzirana metabolna acidoza in huda laktacidoza, hladna, znojna koža, cianoza okončin in anurija. Prognoza je zelo slaba. Zapleti septičnega šoka so diseminirana intravaskularna koagulacija, respiratorno popuščanje (ARDS), ledvična odpoved, srčna odpoved, jetrna odpoved, encefalopatija. DIAGNOZA Klinično diagnozo sepse potrdimo z izolacijo povzročitelja iz krvi. Kljub temu negativna hemokultura ne izključuje diagnoze. V laboratorijskih izvidih ugotavljamo (lahko le nekatere od navedenih): - levkocitoza (-penija); - pomik belih krvnih celic v levo; 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

59 Klemen P. Septična stanja v NMP - trombocitopenija; - hipokromna anemija; - elektrolitske motnje; - hipofosfatemija; - respiratorna alkaloza; - metabolna acidoza; - motnje koagulacije; - zvišan CRP; - znižani plazemski albumini; - zvišan prokalcitonin; - zvišan bilirubin, alkalna fosfataza, transaminaze; - hipoglikemija; - zvišana urea in kreatinin. Koristne so tudi radiološke preiskave za ugotavljanje septičnih žarišč (UZ, CT, MR, ). ZDRAVLJENJE Najpomembnejša za takojšnje zdravljenje je hitra in pravilna diagnoza. Bistvo zdravljenja je: zdraviti okužbo; zagotoviti ustrezno prekrvitev vitalnih organov; vzdrževati primerno oksigenacijo tkiv; preprečevati zaplete. Osnova zdravljenja je pravilno antibiotično zdravljenje, s katerim moramo začeti čim prej (po odvzemu kužnin). Sprva izberemo antibiotik izkustveno in ga kasneje, po izolaciji povzročitelja in po antibiogramu, po potrebi spremenimo oz. prilagodimo. Praviloma izberemo baktericidne antibiotike, ki jih dajemo intravensko. Septični šok je urgentno stanje. Čim prej moramo zagotoviti ustrezno hemodinamiko. Uporabljamo infuzije kristaloidov in koloidov. Po potrebi uporabimo dopamin, dobutamin, isoproterenol in norepinefrin. Pri hipoksiji in respiratornem popuščanju bolniku dovajamo kisik, ga po potrebi intubiramo in umetno ventiliramo. Pri ledvični odpovedi zdravimo z dializo. Uravnavamo tudi elektrolite in zdravimo morebitne motnje v koagulaciji. Pri bolnikih z DIK in pljučnimi emboličnimi zapleti uporabimo heparin. Pri srčnem popuščanju damo kardiotonike. Pri večji krvavitvi ali anemiji je potrebna transfuzija krvi. Zaradi močnega katabolizma skrbimo tudi za primerno hranjenje teh bolnikov. PROGNOZA Na prognozo vpliva virulenca povzročitelja, osnovne bolezni (npr. sladkorna bolezen, alkoholizem, bolezni ledvic, pljuč ipd), prisotnost zapletov in morebitne motnje v bolnikovem imunskem odzivu. Smrtnost je še vedno visoka in znaša pri bakteriemiji %, pri sepsi %, pri hudi sepsi in septičnem šoku 50 % ter pri multiorganski odpovedi nad 80 %. Odločilnega pomena pri prognozi je, da z antibiotičnim zdravljenjem začnemo čim prej. Literatura 1. Radšel Medvešček A. Sepsa. In: Marolt Gomišček M, Radšel Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram, 2002; Young LL. Sepsis Syndrome. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest1992; 101: Bručan A, Pikelj F. Septični šok. In: Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1993; Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

60 Lah A. Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja pri okužbah kože in mehkih tkiv Amadej Lah 1 USTREZNA IZBIRA ANTIBIOTIČNEGA ZDRAVLJENJA PRI OKUŽBAH KOŽE IN MEHKIH TKIV Uvod Okužba kože in mehkih tkiv (OKMT) nastane pri vdoru patogenih bakterij v kožo ali globlje ležeče strukture. Nastane pri neravnovesju med obrambnimi mehanizmi in patogenimi mikrobi (1). Značilnosti OKMT so lokalne: rdečina, bolečina in oteklina. Pridruženi so jim lahko tudi sistemski znaki in simptomi, kot so povišana telesna temperatura, mrzlica, bolečine v mišicah in sklepih, v hudih oblikah pa tudi hemodinamska nestabilnost. Predvsem pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom lahko vodijo tudi v sistemske oblike bolezni (2). Povzročitelji OKMT so predvsem stafilokoki in streptokoki, občasno pa tudi anaerobi in gram negativne bakterije, zato je pri enostavnih oblikah praviloma tudi prvotno empirično zdravljenje usmerjeno predvsem v gram pozitivne stafilokoke in streptokoke (4). V prispevku sem se omejil na oblike OKMT, ki jih srečuje v svoji ambulanti zdravnik družinske medicine in sem namenoma izpustil zapletene oblike okužb, ki zahtevajo hospitalizacijo in parenteralno aplikacijo zdravil. Mikrobiologija Večino OKMT povzročajo aerobni gram pozitivni koki, predvsem Staphylococcus aureus in beta-hemolitični streptokoki. V specifičnih epidermoloških okoljih pa najdemo tudi druge povzročitelje pri bolnikih s sladkorno boleznijo, jetrno okvaro, oslabljenim imunskim sistemom, intravenoznih uživalcih drog, pri okuženih ugriznih ranah. V teh primerih gram pozitivne aerobne bakterije spremljajo še gram negativne bakterije in/ali anaerobi (3). Empirična izbira antibiotika pri OKMT pridobljenih v domačem okolju Impetigo Impetigo je povrhnje kožno vnetje, ki ga povzročajo stafilokoki ali streptokoki. Zdravljenje je predvsem z ustrezno higieno in izpiranjem kožnih sprememb z milom in vodo. Ob tem moramo biti pozorni na patološke izvide laboratorijskih preiskav urina, ker lahko nekateri sevi streptokokov povzročijo glomerulonefritis. V tem primeru so antibiotik izbora penicilini. Celulitis in erizipel (šen) Celulitis in erizipel sta navadno streptokokni okužbi kože in podkožnega tkiva. Povzročitelj celulitisa in erizipela je navadno S. pyogenes ali streptokok druge skupine, lahko pa je prisotna tudi mešana flora. V blažjih oblikah celulitisa ni potrebno antibiotično zdravljenje, zadostuje že počitek, hlajenje in simptomatsko zdravljenje. Za antibiotično zdravljenje pa se zagotovo odločimo v primeru nastanka limfangitisa, limfadenitisa in sistemskih znakov. Uporabimo protistafilokokni penicilin (npr. kloksacilin), alternativno pa cefalosporine prve generacije (cefaleksin), makrolide (azitromicin, klaritromicin) ali klindamicin. Klindamicin je primeren tudi v primeru neuspešnosti zdravljenja s penicilini ali makrolidi (1, 6). Folikulitis Folikulitis, furunkel in karbunel povzroča Staphylococcus aureus, v primeru imunske oslabelosti pa tudi gram negativne bakterije. Uspešno zdravljenje je odvisno od odstranjevanja faktorjev, ki vplivajo na njihov nastanek. Folikulitis zdravimo simptomatsko, redkeje z antibiotikom, furunkle in karbunkle pa s sistemskim antibiotikom. Če se pojavi gnojna kolekcija je smiselno tudi kirurško zdravljenje. Primerni antibiotiki so predvsem protistafilokokni penicilini (kloksacilin), lahko pa tudi makrolidi, cefalosporini prve generacije ali klindamicin. 1 Amadej Lah, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

61 Lah A. Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja pri okužbah kože in mehkih tkiv Abscesi kože in podkožja Zdravljenje abscesov je predvsem kirurško z izpraznitvijo vsebine. Prisotnost bakterij je odvisna predvsem od mesta obolenja. S. pyogenes in S. aureus sta prisotna v abscesih po vsem telesu, povsod pa lahko v določenih primerih najdemo vse vrste bakterij. Mešane okužbe so pogoste predvsem v perianalnem predelu, na glavi, prstih in okolici nohtov. Z zgodnjim predpisovanjem antibiotika lahko preprečimo nastanek abscesa, potreben pa je tudi v primeru nezadostne drenaže, sistemskih znakov ali lokalnega širjenja okužbe. Antibiotik naj bo izbran na podlagi antibiograma (iz brisa vsebine drena), v kolikor pa je izbran empirično, naj pokrije pričakovane povzročitelje (5). Okužene poškodbe mehkih tkiv V praksi včasih težko ločimo okuženo od neokužene rane, saj imajo tudi rane brez infekta pogosto izcedek, ki ga od gnoja pogosto težko ločimo. Infekt je lažje prepoznati, če ga spremljajo tudi znaki, kot so rdečina v okolici rane, ki je sicer v določeni meri vedno prisotna, limfangitis ali limfadenitis, sistemski znaki vročina in mrzlica. Poškodbene rane se navadno okužijo z mešano bakterijsko floro, najdemo S. aureus, streptokoke, enterobakterije in anaerobe. Glede na mešano floro izberemo antibiotik širokega spektra, amoksicilin s klavulansko kislino ali alternativno makrolide ali klindamicin (6). Ob tem je pogosto potrebna tudi ustrezno kirurško ukrepanje (dehisciranje rane) in obnovitev imunizacije proti tetanusu. Ugrizne rane Človeške in živalske ugrizne rane se pogosto okužijo. Pri vseh ugriznih ranah poleg ustreznega antibiotika ne smemo pozabiti na ustrezno kirurško oskrbo, imunizacijo proti tetanusu in po potrebi napotitev v antirabični dispanzer. Človeški ugriz Patogeni pri človeškem ugrizu so S. viridans, S. epidermidis, korinebakterije, S. aureus, Eikenella corrodens in skupina bacteroides. Profilaktično pri ugrizu dajemo amoksicilin s klavulansko kislino, v primeru nastanka okužbe pa kombinacije z antibiotiki, ki širše pokrijejo anaerobe (metronidazol, klindamicin). V primeru alergije na penicilinske preparate je ustrezna kombinacija klindamicina s ciprofloksacinom (6). Živalski ugriz Do okužbe pride pri 80% mačjih in le 5% pasjih ugrizov. Pri obeh sta najpomembnejša povzročitelja Pasteurella multicida in S. aureus. Ker je P. multicida je rezistentna na kloksacilin, nekatere cefalosporine 1. generacije, klindamicin in v nekaterih oblikah na eritromicin, mora biti antibiotična terapija temu prilagojena. Ustrezen je amoksicilin s klavulansko kislino, alternativno klindamicin (6). Okužbe diabetičnega stopala Zaradi periferne nevropatije prihaja pri diabetikih pogosto do ponavljajočih poškodb stopala na obremenjenih mestih in sekundarnih okužb teh predelov. Temu je pridružena tudi okvara žilja, kar skupaj vodi v upočasnjeno celjenje. Okužbe diabetičnega stopala so tipično polimikrobne, ponavadi so vpleteni tudi anaerobi. Večino okužb sicer povzroča S. aureus, a je na dodatno anaerobno okužbo potrebno posumiti v primerih kroničnega vnetja, ki zaudarja, ali pa so prisotni zračni mehurčki. Antibiotično zdravljenje naj bo le dodatni ukrep ob nadzoru nivoja sladkorja, kirurški drenaži abscesov, odstranjevanju mrtvin in revaskularizaciji v primerih zapore žilja (7). Blažje novo nastale okužbe, ki ne ogrožajo uda in ni prisoten osteomielitis, lahko zdravimo s perooralnimi antibiotiki. Ustrezni so klindamicin, cefalosporini 1. generacije ali amoksicilin s klavulansko kislino, v primeru pridruženega osteomielitisa ali pri kroničnih okužbah pa kombinacije klindamicina s ciprofloksacinom ali amoksicilin s klavulonsko kislino. Pri hujših oblikah je indicirano intravensko apliciranje (1, 7, 8). Trajanje antibiotičnega zdravljenja traja od 1 do 2 tednov pri blažjih okužbah mehkih tkiv do več kot 6 tednov pri osteomielitisu. OKMT pri intravenskih uživalcih drog Do nastanka OKMT pri intravenskih uživalcih drog navadno pride, ko pričnejo aplicirati drogo v podkožje zaradi okvarjenih žil (skin-popping). V podkožju je imunska sposobnost telesa na vnesene snovi in bakterije manjša kot v krvnem obtoku, zato pride do nastanka abscesov in/ali celulitisa (7, 8). Znaki so tipični bolečina, induracija, rdečina in lokalna toplota. Pogosto je pridružena tudi povišana telesna temperatura, bakteriemija je redka. Najpogostejši povzročitelji so S. aureus, S. milleri, anaerobi in redkeje S. pyogenes in gram negativne bakterije. V približno polovici primerov so okužbe mešane aerobno anaerobne. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

62 Lah A. Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja pri okužbah kože in mehkih tkiv Omejen celulitis lahko zdravimo s sistemskim antibiotikom protistafilokoknim penicilinom ali cefalosporinom prve generacije, obsežnejše okužbe pa zahtevajo hospitalizacijo in intravensko zdravljenje. V primeru gnojnih kolekcij je indicirana kirurška drenaža in antibiotik na podlagi antibiograma bakterij iz brisa rane (8). Kdaj je potrebno odvzeti bris? V primeru celulitisa odvzemanje brisa kože ali punktata podkožja ni smiselno, saj so rezultati navadno napačni ali negativni (7). Smiselni so le v primeru vztrajanja obolenja ali neodzivanja na empirično izbran antibiotik. Rutinsko tudi niso priporočene invazivne metode jemanja vzorcev pri povrhnjih enostavnih infekcijah. Za odvzem brisa se pogosteje odločimo pri abscesih, posebej obsežnejših, vztrajajočih ali ponavljajočih okužbah, ob ustreznem antibiotičnem in kirurškem zdravljenju. V tem primeru je potrebno predel aseptično očistiti in razkužiti in nato odvzeti vzorec. Lahko ga odvzamemo tudi med kirurškim posegom. Dober vzorec ni le bris z vato, ampak naj vsebuje tudi vzorček tkiva. V primeru septičnega stanja ali obsežnih in nekrozantnih okužb je potrebna tudi hemokultura. Trajanje antibiotičnega zdravljenja Za večino blagih oblik OKMT zadostuje antibiotično zdravljenje, ki traja 1-2 tedna, medtem ko obsežnejše okužbe, npr. okužbe diabetičnega stopala, potrebujejo 1-2 tedna daljše zdravljenje. V primeru vpletenosti kosti (osteomielitis) mora biti zdravljenje daljše 6 tednov in več. Faktorji, ki daljšajo antibiotično zdravljenje ali zahtevajo dodatne ukrepe so: sistemsko širjenje bolezni, mrtvina tkiva, relativno rezistenten mikroorganizem na uporabljeni antibiotik, oslabljena imunost, lokalni dejavniki, ki otežujejo celjenje ishemija, limfedem. Po zaključenem antibiotičnem zdravljenju so potrebni ukrepi, ki preprečujejo ponovitev obolenja, okoli 20% OKMT se namreč ponovi (10). Potrebna je ustrezna nega kože in nohtov, uporaba mazil in krem pri osebah s suho kožo, sredstev proti glivicah in podobno. Literatura 1. Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, Swartz MN. Principles and practice of infectious dissease. Philadelphia: Churchil Livingston, Eron LJ, Lipsky BA, Low DE. Managin skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52, Suppl. S1: i3-i Stulberg DL, Penrod MA, Blatny RA. Common bacterial skin infections. American family physician 2002; 66: Brook I. Microbiology of polymicrobial abscesses and implications for therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. ZDA: Sanford, Fung HB et al. A practical guide to the treatment of complicated skin and soft tissue infections. Drugs 2003; 63: Lipsky BA, Berendt AR. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16, Suppl1: S Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users. Infect Dis Clin N Am 2002; 16: Baddour LM. Cellulitis syndromes: an update. International journal of antimicrobial agents 2000; 14: Nichols RL, Florman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections. Clinical infectious diseases 2001; 33, Suppl 2: S Wilson MA. Skin and soft-tissue infections: impact of resistant gram-positive bacteria. The American journal of surgery 2003; 186/5A: 35S-41S. 13. Jones ME et al. Epidemiology and antibiotic susceptibility of bacteria causing skin and soft tissue infections in the USA and Europe: a guide to appropriate antimicrobial therapy. International journal of antimicrobial agents 2003; 22: Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

63 Poškodbe roke in zapestja

64

65 Lah K. Prepoznavanje poškodbe roke in zapestja PREPOZNAVANJE POŠKODB ROKE IN ZAPESTJA Katja Lah 1 Prepoznavanje poškodb zapestja Zapestje je sklep, sestavljen iz osnov dlančnic, dveh vrst zapestnih kosti ter koželjnice in podlahtnice. V nujni medicinski pomoči se ob poškodbah zapestja srečujemo predvsem z zlomi, zvini in izpahi. Zvini nastanejo pri padcih na roko, pri katerih se poškodujejo vezi. V klinični sliki sta prisotna oteklina v področju zvina ter bolečina ob gibanju zapestja. Zlomi zapestja so najpogostejši zlomi v populaciji mlajši od 65 let. Najpogostejši mehanizem zloma je padec na iztegnjeno roko. Pri otrocih moramo ob bolečini v zapestju po padcu pomisliti na zlom epifize, pri odraslih pa je pogost tudi zlom distalne koželjnice. Vidimo lahko majhen premik deformacijo v predelu zapestja, oteklino na hrbtni strani zapestja, ter bolečino ob gibanju. Za diagnostiko uporabimo rentgenske posnetke. Zlomi čolnička: najpogosteje poškodovana zapestna kost je čolniček. Za poškodbo je značilna razmeroma majhna oteklina na hrbtni strani zapestja, bolečina pri pritisku na čolniček na hrbtni strani in na radialni strani, bolečina pri potisku palca v zapestje in boleča gibljivost zapestja. Značilna je bolečina v anatomski strukturi, v angleški literaturi imenovani»snuffbox«, ki se nahaja med dolgo in kratko iztegovalko palca. V diagnostiki si pomagamo s posebnimi rentgenskimi projekcijami, vendar moramo biti posnetkih, posnetih le nekaj dni po poškodbi previdni, saj se velikokrat zgodi, da se zlom ne prikaže. Ob sumu na zlom moramo rentgensko diagnostiko ponoviti čez 14 dni, ko zaradi reabsorbcije nekrotične kosti zlom postane viden. Kadar zaradi mehanizma poškodbe in klinične slike posumimo na zlom čolnička, moramo poškodbo tako tudi obravnavati, kljub negativnemu izvidu zgodnjega rentgenograma. Izpah lunarne kosti: naslednja pogostejša poškodba v zapestju je izpah lunarne kosti. Pri pregledu vidimo manjšo deformacijo zapestja in oteklino z zavrto gibljivostjo v zapestju. Na rentgenskih posnetkih vidimo izpah ponavadi le v stranski projekciji. Prepoznavanje poškodb roke Poškodbe roke so lahko odprte ( vreznine, zmečkanine, raztrganine, avulzije, amputacije) ali zaprte. Pri prepoznavanju uporabljamo klinično sliko in rentgensko diagnostiko. Zlomi roke Zlomi dlančnic (metakarpalni zlomi): znaki zloma so oteklina na hrbtišču roke, značilna bolečina na pritisk in prikrajšava pripadajočega prsta. Nastanejo predvsem zaradi padca na roko ali udarca s pestjo v kak predmet. - Zlomi vratu dlančnic: ta zlom imenujemo tudi»boksarska poškodba«, saj je najpogostejši mehanizem nastanka udarec v objekt s pestjo. Značilen je osni premik glavice v volarno smer. Najpogostejši je zlom V. dlančnice. - Zlomi diafize dlančnic: zaradi poteka zdravljenja je potrebno izključiti rotacijo. - Zlomi baz dlančnic: pozornost je potrebna predvsem pri palcu: a) Bennetov zlom: je sklepni zlom ulnarnega dela baze dlančnice palca. Je značilen poševen luksacijski zlom, do katerega pride pri padcu na adduciran iztegnjen palec. Nastane izpah dlančnice proksimalno, radialno in dorzalno. b) Rolandov zlom: ločeno sta zlomljena ulnarni in radialni del baze dlančnice palca, zlom je v obliki črke Y, s tem da en od krakov sega v sklep. Zlom nastane pri padcu na oponiran palec ali pri udarcu v palec z veliko silo. c) Obratni Bennetov zlom (zlom baze pete dlančnice): je poševen luksacijski zlom radialnega dela baze pete dlančnice. Nastane ob padcu ali udarcu v adduciran in iztegnjen mezinec. Pride do izpaha dlančnice dorzalno in radialno ter proksimalno. 1 Katja Lah, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

66 Lah K. Prepoznavanje poškodbe roke in zapestja Zlomi srednjih in osnovnih členkov: delimo jih v sklepne in izvensklepne. Zlome členkov, ki so stabilni in brez premika, lahko zdravimo z imobilizacijo na opornicah ali z učvrstitvijo poškodovanega prsta ob sosednji zdravi prst. Ob zapletenem zlomu (izvensklepni, zdrobljeni, vklinjeni, z izgubo kosti, prečni, poševni, spiralni, avulzijski, ali s prikrajšavo, rotacijo, angulacijo, dislokacijo) pa je tudi zdravljenje bolj zapleteno, zato je potrebna natančna diagnostika. Zlomi srednjih in osnovnih členkov z rotacijo lahko povzročijo večjo izgubo funkcije. Presenetljiva velikost rotacije lahko obstaja kljub temu, da rentgenski posnetek izgleda brez večjih posebnosti. Zato je za oceno rotacije potrebno pregledati obe roki simultano. Poškodovanec drži roko z dlanmi navzgor, s prsti najprej polpokrčenimi, nato pa v pesti. Zlomi z večjo rotacijo povzročajo prekrižanje prstov, pa tudi to, da prsti kažejo v različne smeri. Pri nepoškodovani roki prsti ponavadi kažejo proti čolničku, tako da s tem manevrom lahko ocenimo rotacijo. Pri sumu na zlom srednjega ali osnovnega členka moramo biti pozorni na oteklino, bolečino, ter angulacijo v predelu zloma. Zlomi na diafizi osnovnih členkov, ki se nahajajo distalno od povrhnje upogibalke, imajo za posledico volarno angulacijo, saj močno interosalno mišičje upogne proksimalni odlomek. Če pa se zlom nahaja proksimalno od narastišča povrhnje upogibalke, pride do upogiba distalnega odlomka in dorzalne angulacije. Zlomi končnih členkov: so najpogostejši zlomi členkov. Lahko jih oskrbimo že na primarnem nivoju, vendar se moramo prepričati, da niso poškodovani še mehki deli narastišča kit. Povezani so z laceracijo nohtnega ležišča in pulpe. Pri zaprtih zlomih je prisoten hematom pod nohtom. Zlomi diafize so lahko prečni ali vzdolžni. Sklepni zlomi končnih členkov lahko nastanejo na hrbtni ali dlanski strani baze, pri otrocih pa tudi kot ločitev rastnih hrustancev. Kladivasta poškodba je lahko prisotna kot odprta kladivasta deformacija in jo lahko zamenjamo za izpah distalnega interfalangealnega sklepa. Izpahi sklepov roke Tudi pri izpahih sklepov roke v klinični sliki opazimo oteklino, bolečino, deformacijo, prikrajšavo in omejeno gibljivost v predelu izpaha. Diagnozo potrdimo z rentgenski posnetkom. Palec: izpahi v karpometakarpalnem sklepu so redki. Izpah v metakarpofalangealnem sklepu lahko nastane pri padcu na iztegnjen abduciran palec»smučarski palec«. Tričleni prsti: izpahi karpometakarpalnega sklepa in proksimalnih interfalangealnih sklepov so pogostejši v dorzalno smer. Uravnava izpahov je razmeroma lahka, vendar pa moramo biti previdni zaradi morebitnih pridruženih poškodb. Pogosto so pridruženi še zlomi členkov in poškodbe ligamentov. Pred repozicijo moramo opraviti še rentgenske posnetke, da ne spregledamo zlomov. Zdravnik v urgenci naj ne bo preveč agresiven pri repoziciji, saj neuspeh ponavadi pomeni interpozicijo mehkih tkiv. Poškodbe kit Za vsako lacerokontuzno rano velja, da se skriva v njej prekinjena kita, dokler ne dokažemo drugače. Lacerokontuzna rana se lahko zaradi retrakcije poškodovane kite nahaja precej vstran od lezije na kiti. Poškodba kite se pokaže v nenavadnem položaju prsta, ki ga lahko najbolje opazimo v mirovanju ali med pasivnim upogibom in iztegom v zapestju. Če bolnik ne more aktivno upogniti končnega sklepa v DIF sklepu, lahko sklepamo, da gre za prekinitev globoke upogibalke. Prekinitev povrhnje upogibalke lahko ugotovimo le s preizkusom delovanja te kite. Utesnitev kite povzroča bolečino v predelu utesnitve. Bolečina lahko nastopa sočasno s preskokom med premikanjem kite, lahko pa je povezana samo z nategom in napetostjo v sinovialni ovojnici. Ugotavljanje utesnitvenega sindroma Diagnozo postavimo s pomočjo anamneze in izvidov kliničnih preiskav. Ob sumu na utesnitveni sindrom je potrebno stalno spremljanje distalnih žilnih in nevroloških funkcij. Simptomi in znaki so: - bolečina, ki je najpogosteje prvo klinično znamenje. Posebej je izražena pri pasivnem nategu mišic prizadetega prostora, - bledice ponavadi pri utesnitvenih sindromih ne najdemo, - odsotnost pulzov ni pomembna, saj pulzi ostanejo prisotni, dokler tkivni tlak ne doseže arterijskega, - parestezije so zelo nezanesljivo znamenje, - paraliza je zelo pozno znamenje. V diagnostiki se uporablja: merjenje tkivnih tlakov, arteriografija, dopplerjev merilec pretoka, elektromiografija, radioizotopske preiskave in CT. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

67 Lah K. Prepoznavanje poškodbe roke in zapestja Literatura 1. Smrkolj V, Prinčič J. Travmatologija. Kirurgija, Ljubljana 1995; Morgan S J, Smith W R. Musculoskeletal Trauma and Conditions of the Extremity. Emergency Medicine Secrets, Third edition. Hanley & Belfus, Philadelphia, 2003; Smrkolj V, Prinčič J. Poškodbe roke. Kirurgija, Ljubljana 1995; Kefer M P. Wrist and Hand Injuries. Emergency Medicine, Fifth Edition. McGraw-Hill, 2000; Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

68 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke POŠKODBE ROKE Petra Rupar 1, Janez Pšenica 2 Uvod Roka je najmanj zaščiten in hkrati najbolj aktiven del zgornje okončine. Poškodbe tega predela so zato pogoste in prispevajo k 5 10 % obiskov v urgentnih ambulantah. Čeprav so nekatere poškodbe očitne, je potrebna natančna preiskava.,da se odkrije tudi tiste druge, bolj subtilne. Zaradi kompleksne anatomske zgradbe roke in podobnosti med kliničnimi slikami različnih poškodb, je za dober končni izzid zdravljenja potrebno poznavanje anatomije in funkcije roke, dober in natančen klinični pregled ter znanje za pravilno postavitev indikacij za ustrezno zdravljenje. Napake pri ugotavljanju, oskrbi in zdravljenju poškodb roke lahko vodijo v dolgotajno obolevnost in trajno invalidnost.. Funkcionalna anatomija roke: Kožni pokrov: Zaradi različne funkcije imata dorzali in volarni kožni pokrov različni funkciji. Koža na dorzumu dlani je tanjša in bolj mobilna in s tem omogoča večji obseg gibov v vseh sklepih. Tanka kože in odsotnost podkožnega tkiva pa je vzrok za hiter nastanek avulzij kože. Koža palmarno je debelejša, pod njo je vezivno tkivo z fascijo, ki kožo bolj veža na kost.zato je tu koža manj mobilna. Prilagojena je za kontakt in za manipulacijo objektov v okolici. Kožne gube v tem predelu še dodatno povečajo trenje in s tem boljši oprijem predmetov. Venski in limfatični sistem: Slednji je obsežnejši na dorzumu in prstih. Skupaj z večjo pomičnostjo kože v tem predelu prispeva k intenzivnejšem otekanju in nastanku edema dorzuma dlani. Skelet: Imamo 19 kosti roke in 8 zapestja. Distalna karpalna vrsta je integralni del roke. Skupaj z 2. in 3. dlančnico tvorijo fiksno nemobilno enoto roke. Prekrvavitev: Sestavljajo jo loki in arkade, ki tvorijo dvojno prekrvavitev celotne roke in prstov.radialna in ulnarna arterija tvorita povrhnji in globoki palmarni lok.globoki palmarni lok tvori glavna veja radialne arterije in globoke veje ulnarne arterije. Lok leži palmarno od dlančnic in njegov položaj je relativno stalen. Povrhnji palmarni lok tvori glavna veja ulnarne arterije in ovrhnja veja radialne. Digitalne arterije izhajajo iz tega loka. Anatomsko so prisotne številne različice tega loka.digitalne arterije imajo številne prečne arkade na prstih. Zaradi takšnega sistema številnih lokov in arkad prekinitev ene od obeh glavnih arterij ne povroči večjega kliničnega problema. Sinovialni prostori: Sinovialna tekočina omogoča prehrano kit in zmanjšuje trenje pri gibanju. Tetive ekstenzorjev ne ležijo znotraj fiksnih ovojnic in zato so bolj rezistentne na vnetja. Tetive fleksorjev ležijo znotraj definitivnih vagin, ki so tudi glavna smer širjenja vnetja. Tetive fleksorjev: 12 tetiv fleksorjev izhaja iz volarne površine podlakti in preko volarne površine zapestja potekajo v dlan. FCU, FCR in PL služijo za fleksijo zapestja ter ulnarno in radialno deviacijo le tega. Palec ima za razliko od drugih prstov le eno tetivo upogibalko (FPL). Ostali prsti imajo po dve tetivi in sicer FDS in FDP. Na bazi proksimalne falange se FDS deli v dva kraka skozi katera drsi FDP, ki sicer poteka globlje.. Kraka se naraščata na volarno površino proksimalnih dveh tretjin srednje falange. FDS flektira vse sklepe preko katerih prehaja zapestje, 1 Petra Rupar, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2 Janez Pšenica, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

69 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke metakarpofalangealne sklepe in proksimalne interfalangealne sklepe. FDP se narašča na bazo distalne falange. Njegova osnovna funkcija je fleksija distalne falange toda podobno kot FDS krči vse sklepe preko katerih prehaja. Distalno ob MCP sklepov ležita kiti v sinovialni ovojnici.dodatno je gladka in učinkovita fleksija omogočena z puliji. Tetive ekstenzorjev: 9 tetiv ekstenzorjev poteka iz dorzalne površine podlakti pod ekstenzornim retinakulom na dorzum dlani in prstov preko 6 vezivnokoščenih prostorov.retinakulum in vezivnokoščeni prostori stabilizirajo tetive in preprečujejo upogibanje (obešanje) tetiv v ekstenziji. Ekstenzorni mehanizem je kompleksna razporeditev dolgih tetiv ekstenzorjev in intrinzicnega sistema. Tetiva ekstenzorja se deli v centralni snop, ki se prirašča na dorzalni del baze srednje falange in dva lateralna snopa, ki se združita s tetivami lumbrikalnih in interosalnih mišic ter se naraščata na bazo končne falange. Interosalne in lumbrikalne mišice se naraščajo na lateralni del. Večji del moči skupnega ekstenzorja služi za izteg MP sklepov. Izteg prstov je omogočen z lateralnim mehanizmom in poševno retinakularno vezjo. Zaradi kompleksne anatomije zahtevajo poškodbe ekstenzornega aparata natančno obnovo. Poškodbe kože in mehkih tkiv Pri odprtih poškodbah je kožni pokrov prekinjen, zato so praviloma kontaminirane in predstavljajo odprta vrata širjenju okužbe po tkivih. Vreznine so ostre poškodbe gladkih robov, so le redko umazane in večinoma je vitalnost robov zagotovljena. Ponavadi se hitro in dobro celijo. Zmečkanine in raztrganine nastanejo zaradi delovanja velike sile na večjem področju. Ponavadi so prizadete tudi globlje strukture, rane so umazane, prekrvavljenost robov je vprašljiva. Celjenje traja dalj časa. Avulzije nastanejo z delovanjem strižnih sil na mehka tkiva.režnji s proksimalno bazo so dobro prekrvavljeni in jih reponiramo in zašijemo. Tisti z distalno bazo pa praviloma propadejo zaradi slabe prekrvavitve in jih že primarno odstranimo, defekt pa nadomestimo z prostim kožnimpresadkom ali ustreznim režnjem.. Primarna oskrba sveže kirurške rane zajema kirurško toaleto, ustrezno imobilizacijo v primerni opornici in dvig uda za preprečitev otekline ter ustrezna protitetanusna zaščita. Človeške ali živalske ugrizne rane so nevarne zaradi velike možnosti okužbe, saj je oralna flora bogata z bakterijami. Po revizji rane in izklučitvi morebitne poškodbe vitalnih struktur je potrebno obilno izpiranje rane in odstranitev morebitnih nekrotičnih robov. Rano pustimo odprto. Če po 96 urah ni znakov okužbe lahko rano sekundarno zapremo. Paciente z ugrizno rano, ki prizadene kite, sklepe ali globlja tkiva sprejmemo za intravensko antibiotično terapijo. Profilaktična antibiotična terapija je priporočljiva za vse ugrizne rane razen skrajno površinskih. Ustreza amoksicilin z klavulansko kislino ali kombinacija penicilina s cefalosporinom prve generacije. Rano je treba redno previjati in ob znakih širjenja okužbe v globlja tkiva, je potreben sprejem za intravensko antibiotično terapijo. Amputacija pomeni, da je prekinjen vsak stik med amputantom in amputacijskim krnom. Kadar se amputat drži krna s katerikoli tkivom govorimo o nepopolni amputaciji. Amputiran prst ali del telesa zavijemo v sterilen zloženec, ki je namočen v Ringerjev laktat. Tako amputiran prst položimo v plastično vrečko, to pa v vrečko v kateri je voda s temperaturo nekaj stopinj Amputacijski krn očistimo in sterilno pokrijemo. Niti na amputiranem delu in na krnu ne podvezujemo žil. Absolutne indikacije za replantacijo so amputacije pri otrocih, amputacija palca, amputacija več prstov, čista amputacija skozi dlan, amputacija posameznega prsta distalno od narastišča povrhnje upogibalke. Relativne indikacije so amputacija enega tričlenega prsta in amputacija prsta proksimalno od narastišča povrhnje upogibalke. Relativne kontraindikacije so amputacije po crush in avulzijskih poškodbah, močno kontaminirane amputacije, amputacije pri bolnikih z aterosklerotično spremenjenim žiljem in kadilcih, amputacije pri duševno bolnih ljudeh. Absolutne kontraindikacije so sočasne življenje ogrožujoča stanja, amputacije v več ravneh. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

70 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Zlomi Zlomi roke so najpogostejši zlomi telesa. Potrebna je njihova pravilna prepoznava. Primarna oskrba temelji na pravilni imobilizaciji, elevaciji, hlajenju in analgeziji. Zlomi dlančnic Slika 1. Zlomi dlančnic. Dlančnice so majhne dolge kosti s spongiozno kostjo v glavi in bazi ter kortikalno na diafizi. Zlomi nastanejo kot posledica padca na roko, udarca s predmetom ali udarca s pestjo ob trd predmet. Glavni znaki so oteklina na hrbtišču roke, bolečina na pritisk in lahko prikrajšava prsta. Zlome dlančnic lahko na splošno delimo v dve skupini: zlomi I. dlančnice in zlomi II. V. dlančnice. I. dlančnica je v primerjavi z ostalimi bistveno bolj gibljiva, njeni zlomi so manj pogosti. V. dlančnica je najpogosteje poškodovana kost na roki. II. V. dlančnice so na svoji bazi različno mobilne. II. in III. sta praktična negibljivi, fiksirani v center dlani in zato zlomi v tem predelu zahtevajo anatomsko repozicijo in s tem zagotovitev pravilne funkcije. IV. In V. dlančnica imata stopinj gibanja v AP smeri in zlomi ne potrebujejo anatomske repozicije, ker njihova gibljivost omogoča kompenzacijo. Zlome II. V. dlančnice lahko delimo tudi na zlome glave, vratu, telesa, baze in odkrušenja narastišča kolateralnih vezi. Zlomi glave dlančnic So redki in so ponavadi posledica direktnega udarca ali stisneja. Zlomi so ponavadi kominutivni in distalno od narastišča kolateralnih vezi. MCP sklep je boleč in otečen, bolečina se pri aksialni obremenitvi iztegnjenega prsta poveča. Tudi ob optimalni terapiji je celjenje teh zlomov slabo. Ponavadi je posledica takega zloma rotacijska nepravilnost, kronična otrdelost MKF sklepa, fibroza interosalnih mišic in fibroza tetiv ekstenzorjev. Zlomi vratu dlančnic Ponavadi so posledica udarca s stisnjeno pestjo ob oviro zato jih imenujemo tudi boksarski zlomi. Zaradi vleka mišic je prisoten osni premik glavice v volarno smer. Slika 2. zlomi dlančnic. Terapija je odvisna od tega katera dlančnica je poškodovana, kakšen je obseg angulacije in ali je prisotna rotacijska napaka. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

71 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Pri zlomih II. in III. dlančnice z angulacijo manjšo od 10 stopinj zadostuje imobilizacija v mavcu za tri tedne, pri večjih angulacijah pa je potrebna repozicija in fiksacija s KI. Pri IV. in V. dlančnici zadostuje pri zlomu z angulacijo manjšo od 15 stopinj imobilizacija v mavcu za dva tedna, stopinjska angulacija potrebuje repozicijo in nato zamavčenje, pri angulacijah večjih od 45 stopinj ali pa pri kominutivnih zlomih in zlomih z motenim iztegom prsta pa je potrebna repozicija in fiksacija s KI. Vse rotacijske napake potrebujejo repozicijo. Najpogostejši zaplet takih zlomov je rotacijska deformacija z zmanjšano gibljivostjo prsta in prekrivanjem s sosednjim prstom. Zlomi telesa dlančnic Direkten udarec navadno povzroči prečen, poševen ali kominutiven zlom. Indirekten udarec ali rotacijska sila pa povzroči spiralni zlom. Pogosto je prisotna rotacijska napaka in skrajšanje diafize stopinj angulacije je sprejemljivo pri prstancu in mezincu, kazalec in sredinec angulacije ne dopuščata. Vse rotacijske napake je potrebno popraviti. Pri zlomu brez premika oz. v mejah dovoljene angulacije zadostuje imobilizacija v mavcu za tri tedne. Pri dislociranih zlomih pa je poterbna krvava repozicija in fiksacija s ploščico, KI ali malimi vijaki. Zapleti so malrotacija s bolečim oprijemom predmetov, možna pa je tudi akutna poškodba tetive ekstenzorja in kronična fibroza interosalnih mišic. Slika 3. Zlom dlančnice in učvrstitvitev z vijaki. Zlomi baze dlančnic Zlomi so redki in so praviloma stabilni, brez premika odlomkov. Vzrok je direkten udarec preko baze dlančnic ali aksialna obremenitev. Zadostuje imobilizacija v mavcu za 2 tedna. Zlomi prve dlančnice Zaradi velike gibljivosti prve dlančnice so zlomi redki. Ekstraartikularni zlomi so pogostejši in sprejemljiva je stopinjska angulacija brez nevarnosti za funkcionalni deficit. Imobilizacija je navikulare mavec za 4 tedne. Bennetov zlom je intraartikularni zlom, ki nastane pri padcu na adduciran iztegnjen palec. Prisotna je abrupcija ulnarnega dela baze z dislokacijo in subluksacijo CMC sklepa. Redko uspe zaprta repozicija, največkrat je potrebna odprta repozicija in fiksacija s KI. Rolandov zlom je prav tako intraartikularni zlom, ki nastane pri padcu oponiran palec ali udarcu po njem. Zlomljen je ulnarni in radialni del baze v obliki črke Y. V kolikor uspe zaprta repozicija imobiliziramo palec v navikulare mavcu, največkrat pa je potrebna krvava repozicija in fiksacija s KI ali posameznimi vijaki. Ne glede na vrsto terapije je uspeh zdravljenja teh zlomov slab. Zapleti so osteoartritis, nezaraščanje in kronična sklepna otrdelost. Zlomi distalnih falang Zlomi končnih členkov zavzemajo % vseh zlomov roke in so najpogostejši zlomi členkov. Najpogosteje sta poškodovana palec in sredinec. Pri odraslih osebah je vzrok ponavadi poškodba ob delu, pri otrocih in 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

72 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke mladostnikih pa so poškodbe povezane predvsem z športno aktivnostjo. Mehanizem je stisnenje prsta ali pa delovanje strižnih sil. Pogosto so zlomu pridružene poškodbe mehkih tkiv (nohta, nohtne posteljice ali matriksa). Končni členek je tudi mesto narastišča tetive ekstenzorja in fleksorja zato so ob zlomih lahko prisotne tudi avulzije narastišča tetiv. Avulzija tetive ekstenzorja na dorzalni strani je vzrok nastanka poškodbe Mallet finger, ki se kaže z nezmožnostjo iztegnitve v DIP sklepu in končni členek počiva v položaju fleksija. Zdravljenje je imobilizacija DIP sklepa v polni ekstenziji s pomočjo Linkovega naprstnika ali fiksacija s KI. Večino zaprtih zlomov končnega členka lahko zdravimo z kratko volarno opornico ali križno opornico, ki deluje primarno protektivno in ne zavzema PIP sklepa. Zaprte prečne zlome z angulacijo ali dislokacijo zdravimo z repozicijo in fiksacijo s KI. Zlom končnega členka z poškodbo nohta in raztrganino nohtne posteljice obravnavamo kot odprti zlom. Zapleti so redki. Možen je osteomielitis, hiposenzibiliteta blazinice prsta in motnje rasti nohta. Poškodba konice prsta velikokrat rezultira z poškodbo končne falange, nohta in spodaj ležeče nohtne posteljice.noht nastaja iz germinalnega matriksa in za popolno obnovo poškodovanega ali avulziranega nohta so potrebni 3-4 meseci. Obsežni subungualni hematom je ponavadi povezan z obsežnejšo raztrganino nohtne posteljice in matriksa. Terapija slednje poškodbe je kontroverzna. Klasična zdravljenje je pri hematomih, ki so obsegali več kot 25 % ležišča nohta, podpiralo odstranitev nohta in rekonstrukcijo raztrganine ležišča nohta. Novejši podatki podpirajo tezo, da je to, da pustimo noht in situ in na ta način omogočimo intaktno zdravljenje ležišča manj travmatsko kot odstranitev nohta in šiv raztrganine. Odprte raztrganine ležišča nohta je potrebno zašiti in s tem preprečiti deformacije nohta in omogočiti njegovo normalno rast. Pri subungvalnih hematomih, ki obsegajo več kot 25 % ležišča nohta priporočamo trepanacijo, da omilimo bolečino. Zlomi osnovnega in srednjega členka Anatomija, razvrstitev in zdravljenje zlomov osnovnega in srednjega členka je podobno. Srednja falanga ima dva pomembna narastišča. Povrhnji fleksor se narašča vzdolž skoraj celotne volarne površine in tetiva ekstenzorja se narašča na dorzalno stran baze.zaradi delovanja povrhnjega fleksorja je pri zlomih vratu srednje falange prisotna volarna angulacija in pri zlomu baze dorzalna angulacija. Zlomi osnovnega členka so zaradi delovanja ekstenzornega sistema in interosalnih mišic ponavadi volarno angulirani. Slika 4. Zlom osnovnega členka in njegova učvrstitev. Tip zloma je večinoma določen z mehanizmom poškodbe. Prenos sile z aksialno oz. osno obremenitvijo ponavadi povzroči zlom osnovnega členka in izpah PIP sklepa. Prečni in kominutivni zlomi so ponavadi posledica direktnega udarca. Sukajoča sila ponavadi povzroči poševen ali spiralni zlom. Zaradi intimnega odnosa med tetivami fleksorjev in ekstenzorjev je potrebna anatomska repozicija zlomov. Nestabilni zlomi, ki jih ne moremo zaprto reponirati in take repozicije obdržati s pomočjo zunanje imobilizacije potrebujejo notranjo fiksacijo. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

73 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Slika5. Zlom srednjega členka in njegova učvrstitev. K sreči pa je večino teh zlomov stabilnih in nedislociranih. Le-te zdravimo s pomočjo imobilizacije na opornicah ali z učvrstitvijo poškodovanega prsta ob sosednji zdravi prst s pomočjo velcro traku (Buddy taping). To je dinamična imobilizacija, ki omogoča zgodnje razgibavanje prsta in hkrati dovoljuje zlomu, da se zaceli. Nestabilne in dislocirane zlome zdravimo z repozicijo in imobilizacijo v mavcu, velikokrat pa je potrebna tudi krvava repozicija in notranjo fiksacija s pomočjo KI, ploščice ali vijakov. Zapleti so nezaraščanje zloma, zmanjšan obseg gibljivosti, prirastline kit. Izpahi sklepov in poškodbe ligamentov roke Poškodbe vezi roke so pogoste in velikokrat spregledane. Zavzemajo mesto med enostavnim zvinom in popolne rupture vezi in s tem povzročijo različno stopnjo nestabilnosti sklepa. Cilj zdravljenja teh poškodb je ponovna vzpostavitev funkcionalne stabilnosti sklepa. Stabilnost sklepa določamo dvostopenjsko. Aktivno gibljivost testiramo tako, da pacient sam poskuša izvesti določen gib v sklepu v celotnem obsegu. V kolikor je pri tem uspešen in pri tem ne pride do premika oz. izpaha v sklepu pomeni, da je sklep stabilen. Pasivno stabilnost določamo z lateralnim pritiskom na radialno ali ulnarno kolateralno vez in pritiskom v AP smeri na volarno ploščo. Tak stres test izvajamo v iztegnjenem in deloma skrčenem položaju sklepa in s tem izključimo stabilizirajoči učinek volarne plošče. Poškodovan sklep vedno primerjamo z istim sklepom na nepoškodovani roki. Dodatno lahko napravimo tudi stresni RTG posnetek. Diagnozo nepopolne ali delne raztrganine vezi postavimo takrat, ko je sklep pri aktivnem in pasivnem stres testu stabilen, prisotna pa je oteklina sklepa in bolečina pri stres testu in palpaciji sklepa. Z natančno palpacijo poizkušamo določiti mesto največje bolečnosti in s tem ugotoviti mesto poškodbe (dorzalno centralni snop, radialno/ulnarno kolateralne vezi, volarno volarna plošča). Poškodbe I. in II. stopnje (natrganje ali delna raztrganina vezi) povzročajo bolečine z stabilnostjo sklepa pri stres testu, pri III. stopnji (popolno pretrganje vezi) pa med testiranjem dokažemo nestabilnost sklepa. Otrdelost sklepa in zmanjšana fleksija v sklepu sta med zapleti poškodbe sklepov pogostejša kot kronična nestabilnost, zato težimo k čim krajši imobilizaciji sklepa in hitrejšemu postopnemu aktivnemu razgibavanju sklepa. Poškodbe DIF sklepa Zgradba DIF sklepa je podobna zgradbi PIF sklepa, dodatno čvrstost pa s svojima narastiščema zagotavljata kita upogibalka in iztegovalka. Izpahi v DIF sklepu so zato redki. Večino je dorzalnih in povezanih z odprto poškodbo. Zdravljenje je uravnava sklepa v prevodni anesteziji in nato testiranje stabilnosti sklepa. V kolikor pri uravnavi nismo uspešni je potrebna krvava repozicija. Vzrok neuspele uravnave je ponavadi avulzijski zlom z interpozicijo v sklepu, zagozditev kite globoke upogibalke v sklep ali pa raztrganina volarne plošče v obliki gumbnice. Poškodbe PIF sklepa Kolateralne vezi in volarna plošča zagotavljajo stabilnost PIF sklepa. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

74 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Slika 6. Dorzalni izpah v PIF sklepu. Slika 7. Lateralni izpah v PIF sklepu. Večina poškodb je povezanih z športom in delom. Udarec z veliko energijo v konico prsta povzroči aksialno obremenitev in hiperekstenzijo. Dorzalni izpah je posledica poškodbe volarne plošče. Lateralni izpah nastane zaradi lateralno delujoče sile, ki povzroči popolno raztrganje ene kolateralne vezi in vsaj delno avulzijo volarne plošče. Pogosteje je raztrgana radialna vez (6:1) in prst je deviiran ulnarno.volarni izpahi so redki in so posledica rotacijske vzdolžne sile na deloma skrčen srednji členek. Raztrga se kolateralna vez na eni strani in prisotna je delna avulzija volarne plošče.sklep je otekel in boleč, iztegnitev ni mogoča. RTG posnetek, ki ga napravimo nam pokaže vrsto izpaha in morebitne pridružene avulzijske zlome. Zlom, ki zavzema več kot 30 % sklepa ponavadi pomeni nestabilnost in potrebna je operativna terapija. Vse izpahe je potrebno uravnati, največkrat je potrebna prevodna anestezija. Nato testiramo stabilnost in v kolikor je ta prisotna namestimo Buddy tape imobilizacijo za 3-6 tednov. Pri neuspeli repoziciji ali nestabilnosti sklepa po njej pa je ponavadi potrebna operativna terapija. Poškodbe MKF sklepa MKP sklep ima podobno kot PIF sklep dve kolateralni vezi in vezivnohrustančno volarno ploščo. Sklepi so jajčasti in poleg fleksije in ekstenzije je ob iztegnjenem prstu možno tudi premikanje v lateralno smer za 30 stopinj. Zaradi inherentnosti vezi, dodatnih okolnih podpornih struktur in pa zaščitenega položaja na bazi prsta so izpahi v tem predelu redkejši. Zaradi same oblike sklepa je le-ta bolj stabilen v fleksiji, ko so kolateralne vezi iztegnjene kot v ekstenziji. Poškodba vezi najhitreje nastane pri udarcih usmerjenih ularno in dorzalno. Izolirana poškodba kolateralnih vezi in volarne plošče je redka. Izpahi so ponavadi dorzalni. Najpogosteje je prizadet kazalec, sledi mu mezinec. Hiperekstenzijska sila povzroči raztrganino volarne plošče. Pri preprostem dorzalnem izpahu (subluksacija) je sklep hiperekstendiran na stopinj in sklepne površine ostanjeo v stiku. Pri zapletenem popolnem dorzalnem izpahu pa je le blaga hiperekstenzija in angulacija slepa, glavica dlančnice prominira v dlan.volarna pološča je interponirana v sklep in zaprta uravnava ni možna. Volarni izpahi so redki in potrebna je operativna uravnava. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

75 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Poškodbe KMK sklepov Slika 8. Izpah v KMK sklepu. Baze dlančnic artikulirajo ena z drugo in z distalno vrsto zapestnih koščic. Sklepe podpirajo močne dorzalne, volarne in interosalne vezi. Dodatno učvrstitev pomenijo tudi naratišča fleksorjev in ekstenzorjev zapestja. Izpahi so redki in pogosto spregledani. Najpogosteje je poškodovan mezinec.pri večini poškodb gre za dorzalni zlom z izpahom. Vzrok so prometne nesreče, padci in udarci s pestjo. Redko uspe zaprta uravnava. Po uravnavi je potrebna stabilizacija sklepa s KI. Poškodbe sklepov palca Slika 9. Izpah v MKF sklepu. IF sklep palca je podoben DIF sklepom tročlenih prstov s to izjemo, da so členki palca večji in močnejši. Izpah v IF sklepu je redek, ponavadi dorzalen in povezan z odprto poškodbo. Uravnava je lahka in sklep ponavadi ostane stabilen saj volarna plošča ostane vezana na distalni členek. MKF sklep palca zaradi svoje oblike poleg fleksije in ekstenzije dovoljuje tudi abdukcijo, addukcijo in rotacijo. Zaradi svoje lege so poškodbe tega predela pogoste. Večina izpahov je dorzalnih in so posledica hiperekstenzije v sklepu, ki povzroči raztrganino volarne plošče, sklepne ovojnice in kolateralnih vezi. Po uravnavi testiramo stabilnost. Stabilne izpahe imobiliziramo za 3 4 tedne. Če uravnava ne uspe ali pa je prisotna nestabilnost napravimo krvavo uravnavo in operativno oskrbimo vezi. Posledice teh poškodb so hiperekstenzija, kronična nestabilnost in bolečina pri pincetnem prijemu. Smučarski palec poškodba ulnarnega kolateralnega ligamenta mkf sklepa palca Mehanizem poškodbe je forsiranana radialna deviacija palca padec na iztegnjen abduciran palec. Ob tem pride do raztrganja ulnarne kolateralne vezi v predelu narastišča na proksimalno falango. V dveh tretjinah popolne raztrganine vezi vseh primerov pride do interpozicije adductor pollicisa med povrhnji proksimalni in globlji 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

76 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke distalni del vezi Stenerjeva lezija. Poleg same vezi je pogosto dodatno poškodovana tudi sklepna kapsula in volarna plošča. Klinično je prisotna oteklina in bolečina nad ulnarnim delom sklepa, oslabjen in boleč je pincetni prijem. Valgus stres test napravimo v polni ekstenziji in nato v 30 stopinjski fleksiji, da se izzognemo stabilizirajočemu učinku volarne plošče. Ohlapnost sklepa za več kot 30 stopinj oziroma za 15 stopinj več koz na nepoškodovanem palcu štejemo za popolno raztrganino vezi. RTG lahko dodatno pokaže avulzijo narasišča vezi ali dodaten kondilaren zlom. Slika 10. Poškodba ulnarnega ligamenta. Akutne delne raztrganine zdravimo v palčevem mavcu 3-4 tedne. Popolne raztrganine večinoma zdravimo operativno zaradi možnosti interpozicije tkiv (Stenerjeva lezija), ki poslabšajo uspeh zdravljenja. Pozne posledice kronična bolečina, nestabilnost in izguba moči pincetnega prijema. Poškodba radialne kolateralne vezi mkf sklepa palca Poškodba je manj pogosta, nasatane pri forsirani addukciji z alibrez ekstenzije. Diagnostika in terapija je podobna kot pri ulnarni vezi, le da tu ponavadi ni interpozicije mehkih tkiv. KMK sklep palca je redkeje poškodovan. Popolna raztrganina volarne plošče povzroči dorzalno dislokacijo prve dlančnice. Uravnava izpaha je lahka, po uravnavi je večinoma prisotna nestabilnost. Poškodbe tetiv Kite so lahko poškodovane kjerkoli. Ostre rane s steklom, kovino ter predvsem vbodnine z nožem lahko poškodujejo kite daleč stran in mnogo bolj, kot bi sklepali po položaju in velikosti vbodne rane. Za vsako lacerokontuzno rano velja, da se v njej skriva prekinjena kita, dokler ne dokažemo drugače.raztrganja kit so redka in ponavadi nastopijo ob narastiščih na kosti in so povezana z avulzijskim zlomom členka. Anamnestično je pomeben položaj roke med poškodbo, čas in mehanizem poškodbe in spremembe v moči roke. Delovanje kite je vedno potrebno preveriti tudi proti uporu, saj pacient z delno prekinjeno kito še vedno lahko normalno izvede željeni gib v polnem obsegu. Omejeni in boleči gibi že podajo sum na poškodbo tetive. Poškodbe tetiv fleksorjev Večino poškodb kit upogibalk je posledica odprtih ran in raztrganin. Najpogostejša zaprta poškodba je avulzija globoke kite upogibalke prstov in je posledica forsirane iztegnitve skrčenega DIF sklepa. Klinično je viden prizadeti DIF slep v ekstenziji, prisotna je bolečina na volarni strani sklepa in nezmožnost upogiba v tem sklepu ko držimo PIF sklep v ekstenziji. Prekinitev globoke upogibalke je lahko prepoznati, saj bolnik ne more aktivno upogniti končnega členka v DIF sklepu, na palcu pa ne MKF sklepa. Slika 11. testiranje globoke upogibalke. Prekinitev povrhnje upogibalke ugotovimo le s poizkusom delovanja te kite. Bolnik naj poizkusi skrčiti PIF sklep medtem ko ostale prste zadržujemo v ekstenziji. Če je povrhnja upogibalka prizadeta bolnik prsta v PIF sklepu ne more skrčiti. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

77 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Slika 12. Testiranje povrhnje upogibalke. Zdravljenje je kirurška obnovitev prekinjene kite. Najboljši uspeh prinaša takojšen neposredni direktni šiv kite. V kolikor to ni možno pride v poštev še kitni presadek, premestitev kite, tenodeza in artrodeza. Uspehi reparacije kite so odvisni tudi od mesta, kjer je bila kita prekinjena. Najbolj problematične so poškodbe kit v coni dva (nikogaršna zemlja). Vzrok je ozek prostor vezivnokoščenega kanala, v katerem je poterbo zašiti obe kiti, kar ima za poledico slabo drsenje popravljenih kit, zatikanje ob kitne objemke (pully), nastanek hudiu priraslin. Po kirurškem zdravljenju mora kita stalno drseti v čim manj okvarjeni kitni ovojnici, da ni prirastlin med zašito kito, ovojnico in podlago. Pomembno je tudi zgodnje razgibavanje. Majhno drsenje namreč preprečuje nastanek prirastlin na podlago. Po oskrbi roko za 24 ur imobiliziramov opornici z razbremenilnim položajem zapestja in s tem razbremenimo šivno črto. Prvi dan po operaciji rano previjemo in namestimo dinamično Kleinertovo opornico, ki bolniku omogoča, da aktivno izteguje prste do mavčne longete,nato pa aktivni vlek iztegovalk popusti, zaradi česar mu elastika prste pasivno potekne v upogib.po 5-6 tednih opornico odstranimo in bolnik začne razgibavati akitivno s pomočjo fth. Poškodbe tetiv ekstenzorjev Napoved zdravljenja poškodb kit iztegovalk, ki jih takoj prepoznamo in ustrezno oskrbimo, je boljša kot pri kitah upogibalkah. Razlog za to je manj sinovialne ovojnice, ki obdaja kito na prstu in manj drsenja. Problem poškodb kit iztegovalk je v kompleksnosti zgradbe ekstenzorne aponevroze, ki jo je težko obnoviti. Kirurška oskrba poškodbe kit iztegovalk je odvisna od mesta poškodbe in tipa le-te (odprta, zaprta). Pri odprtih poškodbah kite iztegovalke na dlani največkrat napravimo direktni šiv kite in nato roko imobiliziramo za 3-6 tednov v razbremenilnem položaju. Za poškodbe končnega dela kite iztegovalke ob narastišču v predelu DIF sklepa je značilna kladivasta deformacija prsta (Mallet finger). Slika 13. Kladivasti prst. Aktivni izteg končnega členka je nemogoč. Pri odprti poškodbi je potrebna učvrstitev DIF sklepa v iztegu s KI in neposredni šiv kite.iglo odstanimo po 6 tednih in pričnemo z razgibavanjem. Zaprte poškodbe kite v tem predelu (zaprto odtrganje kite, avulzija kite z kostnim delcem manjšim od 30 % sklepne površine) zdravimoz zunanjo opornico, ki drži DIF sklep v iztegu in jo bolnik redno nosi 6-10 tednov. V primerih ko je kostni odlomek nad 50 % sklepne površine in je prisotna subluksacija je potrebna odprta uravnava in notranja učvrstitev. Kronični primeri kladivastega prsta lahko povzročijo drugotne spremembe v PIF slepu, ki gre v čezmeren izteg, kar povzroči deformacijo labodjega vratu. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

78 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Slika 14. Deformacija labodjega vratu. Topa ali ostra poškodba kite iztegovalke na hrbtišču srednjega členka prstov ali MKF sklepa palca povzroči nastanek deformacije gumbnice (boutoniere). Slika 15. Deformacija gumbnice. Gre za prekinitev centralnega snopa kite iztegovalke, za prekinitev triangularne vezi in vlaken med osrednjim snopom in lateralnimi snopi. Lateralne vezi se pomaknejo volarno od osi vrtenja PIF sklepa. Pride do kroničnega upogiba PIF sklepa ter čezmernega iztega DIF sklepa zaradi vleka lateralnih vezi. Odprto poškodbo zdravimo z neposrednim šivom kite in učvrstitvijo PIF sklepa v nevtralnem položaju s KI za 6 tednov. Zaprto avulzijo kite zdravimo z opornico prek PIF sklepa v nevtralnem položaju, pri čemer bolnik aktivno upogiblje v DIF sklepu in to 6-8 tednov. Poškodbe žil Poškodbe žil so lahko akutne ali kronične. Prve so pogostejše in so lahko tope ali odprte.odprte poškodbeprekinitev žile so lahko popolne ali nepopolne.pri popolni poškodbi se običajno žila retrahira in skrči ter nastane strdek, kar povzroči zaustavitev krvavitve. Pri nepopolni prekinitvi pa kontrakcija in retrakcija obdržita žilno svetlino odprto, zato je krvavitev stalna in nevarna za izkrvavitev. Tipična klinična slika motnje arterijske prekrvavitve je boleča, hladna roka ali prst, brez perifernih utripov in kapilarne krvne polnitve. Topla, cianotična roka ali prst s prisotnimi pulzi in kapilarno polnitvijo kaže na motnje venskega odtoka. Da se izognemo dodatni poškodbi same žile in okolnih struktur raztrgane žile v okviru prve pomoči nikoli ne spnemo. Najenostavnejša metoda je direkten pritisk na rano preko sterilne komprese za minut. V kolikor smo krvavitev ustavili, namestimo roko v povišan položaj in rano kompresivno povijemo. Če pa se krvavitev ne ustavi pride v poštev namestitev manšete. Roka lahko prenese ishemijo približno minut. Načeloma vse prekinjene arterije na roki obnovimo.podvezanje žile je opravičeno le, kadar na druge načine ne moremo zaustaviti krvavitve. Žilo lahko zašijemo neposredno s posameznimi šivi ali pa morebiten defekt premostimo z venskim presadkom. Poškodbe živcev Mediani, ulnarni in radialni živec oživčujejo večino roke s senzibilnim in motoričnim nitjem. Senzibilnost medianega živca najbolje testiramo na blazinici kazalca, radialni živec na dorzalni strani prvega medprstja in ulnarni živec na blazinici mezinca. Motorično funkcijo medianega živca testiramo z abdukcijo palca proti uporu. Ulnarni živec testiramo s pomočjo oprijema lista papirja med palcem in kazalcem, motorično funkcijo radialisa pa z dorzifleksijo zapestja. Ob popolni prekinitvi perifernega živca je prisotna popolna izguba senzibilitete v avtonomnem področju živca. Zaradi denervacije simpatičnega nitja pride do izgube znojenja. Prisoten je tudi motorični izpad zaradi izgube delovanja vseh tistih mišic, ki jih poškodovan živec oživčuje. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

79 Rupar P, Pšenica J. Poškodbe roke Na roki kirurško oskrbimo vse raztrganine motoričnih vej medianega in ulnarnega živca ter vse poškodbe digitalnih živcev proksimalno od DIF sklepa. Čiste in preproste raztrganine oskrbimo primarno z direktnim šivom, kompleksne in kontaminirane pa odloženo z direktnim šivom ali transplantantom. Literatura 1. Smrkolj: Kirurgija, Canale: Campbell's Operative Orthopaedics, 10th ed. 3. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed. 4. Browner: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, 3rd ed. 5. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

80 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja POŠKODBE ZAPESTJA Andrej Rupel 1, Janez Pšenica 2 Uvod Zapestje je zapleten sklop kosti, vezivnih vpetij in sklepov. Skupaj z dlančnicami zapestje sestavlja petnajst kosti med katerimi je petinštirideset sklepnih površin. Posamezni sklepi so med seboj le malo gibljivi, kot sestavljeno sklepno enoto, pa zapestje odlikuje izredna tridemenzionalna gibljivost. Možna je gibljivost v šestih različnih smereh okrog treh različnih osi. Ob poškodbah lahko pride do zloma zapestnih kosti ali do poškodbe zapestnih vezi, kar poruši stabilnost zapestja, ki je pogoj za normalno, močno in nebolečo funkcijo roke. Anatomija zapestja Anatomsko zapestje sestavljata na proksimalnem koncu distalni radius (koželjnica) in ulna (podlahtnica), ki sta povezana med seboj v distalnem radioulnarnem sklepu. Distalno je osem zapestnih koščic, ki so razporejene v dve vrsti. V bližnji vrsti si sledijo z radialne strani scaphoid (čolniček), lunatum (lunica) in triquetrum (trivogelnica). Pisiforme (grašek), ki anatomsko spada v prvo vrsto, je sezamoidna kost in za delovanje zapestja ni pomemben. V drugi vrsti si iz iste smeri sledijo trapezium (velika mnogovogelnica), trapezoid (mala mnogovogelnica), capitatum (glavatica) in hamatom (kaveljnica). Oblike skepov so take, da brez vezivnega vpetja ne bi niti stale zložene druga ob drugo. Vezi zapestja delimo na znotrajsklepne in ovojnične. Kosti prve vrste povezujejo med seboj znotrajsklepne vezi, ki obenem z gibanjem omogočajo stalno učvrstitev koščic med seboj. Ovojnične vezi učvrščujejo obe vrsti zapestnih kosti med seboj in na kosti distalnega podlakta. Vezi ne potekajo vzdolžno kot smer delovanja sile, pač pa poševno v obliki črke»v«. Na volarni strani imamo dva sklopa take vrste. Proksimalno»V«vez, ki vpenja lunatum med radius in triangularni fibrokartilaginozni kompleks. Ta vez preprečuje volarno drsenje lunatuma. Druga pa je distalna»v«vez, ki poteka od stiloida radiusa, preko scaphoida na triquetrum (slika 1). Na dorzalni strani imamo močno strukturo, ki veže lunatum na radius proksimalno in na ulnarni kompleks medialno (dorzalni»v«) (slika 2). V predelu distalnega radioulnarnega sklepa, kjer poteka večina rotacije zapestja okrog vzdolžne osi je pomemben triangularni fibrokartilaginozni kompleks. Sestoji iz prstanaste vezi (anularni ligament), sklepnega diskusa (homolognega meniskusa) in ulnarne kolateralne vezi (UCL). Njegova vloga je povezava med distalnim radiusom in ulno, UCL pa veže lunatum, triquetrum in bazo pete metakarpale na ulno in s tem oblikuje ulnarni kot zapestja. 1 Andrej Rupel, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2 Janez Pšenica, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

81 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Slika 1. Volarne vezi zapestja: 1.distalna»V«vez, 2. proksimalna»v«vez, 3. ulnokarpalni kompleks. Slika 2. Dorzalne vezi zapestja (dorzalni»v«): 1. radiotrikvetralna vez, 2. trikvetroskafoidna vez, 3. trikvetrum. Vrste poškodb zapestja Poškodbe zapestja delimo na zvine, zlome in izpahe ter na kombinacije teh poškodb. Glede na starostno obdobje so poškodbe zapestja različne. Pri enako zahtevnem padcu si bo otrok zlomil koželjnico pod periostom (pokostnico), mlajši moški verjetno le zvil zapestje, starejša ženska pa grdo zlomila koželjnico, s premaknitvijo in zdrobitvijo odlomkov. Za različna starostna obdobja poznamo značilne poškodbe zapestja: OTROCI -zlomi metafize koželjnice pod ohranjenim periostom (subperiostalni zlom) -zlomi skozi rastno poko - epifiziolize MLAJŠI ODRASLI -zvin zapestja -osamljene poškodbe vezi zapestja -zlomi koželjnice brez premika -zahtevni zlomi -zlomi zapestnih koščic -kombinirane poškodbe ob hudi poškodbi STAREJŠI ODRASLI -zlomi koželjnice z zdrobitvijo metafize -znotrajsklepni zlomi ob preprostem padcu -istostranski zlom roke in noge -verižni zlomi na istem udu Zlomi distalnega dela koželjnice Zlom koželjnice na tipičnem mestu je najpogostejši zlom kosti človeške vrste. Da gre za zlom in ne za izpah zapestja, kot je menil Hipokrat, je ugotovil Abraham Colles leta 1814 in ga po njem imenujemo Collesov zlom. Danes poznamo prek 27 oblik tega zloma. Vsem je skupno mesto poškodbe, razlikujejo pa se po mehanizmu nastanka, vpletenosti sklepne ploskve, številu in smeri premika odlomkov ter posledično načinu potrebnega zdravljenja. Zlomi v zapestju so pogosti v vseh starostnih obdobjih, vendar pa pogostnost pojavljanja med spoloma ni podobna. Pri moških je ta zlom pogostejši v otroški in mladostni dobi, pri ženskah pa strmo narašča po 50- tem letu starosti. To je povezano z razvojem osteoporoze v pomenopavzalnem obdobju, razlog poškodbe pa je pogosto padec na isti ravni. Pri odraslih moških je povprečna starost ob zlomu 46 let, pri ženskah pa 62 let. Po 60- tem letu si ženske zlomijo koželjnico kar 7- krat pogosteje kot moški iste starosti. V zadnjih letih narašča odstotek teh zlomov med mlajšo populacijo, kar je povezano s popularnostjo nekaterih športov (rolkanje, deskanje). Zlome distalnega dela zapestja razvrščamo na tiste brez ali s premikom odlomkov, na sklepne in zunajsklepne, na enostavne dvo- ali večkosovne zlome, na zaprte in odprte zlome. Pri nas uporabljamo za razvrščanje zlomov AO klasifikacijo, ki je opisna, vendar nam zloma ne le opredeli, temveč nas usmeri tudi pri zdravljenju. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

82 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Mehanizem poškodbe je običajno padec na iztegnjeno, pronirano roko, pri tem pa je zapestje obremenjeno v iztegnjenem položaju, med 40 in 90 stopinjami. Če je upogib večji, se zlomi scaphoid ali izpahne zapestje (slika 3). Anamneza padca, pri katerem se je poškodovani lovil na roko, zlasti padec z višine ali ob športni aktivnosti, padec vznak, pri starejših pa že nedolžen padec v isti ravnini, mora zdravniku vzbuditi sum na poškodbo zapestja. Klinični pregled navadno zadostuje za potrditev ali opravičen sum, da gre za zlom distalnega dela koželjnice. Prisotna je oteklina, bolečina na pritisk in ob gibanju, zmanjšana moč roke ali omejena gibljivost. Pri dislociranem zlomu je prisotno tipično viličasto razobličenje (slika 4). Zelo diskreten znak je tudi bolečina ob iztegu palca, saj dolga kita, iztegovalka palca poteka ob značilni grči na iztegovalni strani koželjnice»listrov tuberkel«, ta pa je ob najpogostejših zlomih koželjnice nalomljen. Če glede na anamnezo in klinični pregled sumimo, da je poškodba hujša, moramo opraviti vsaj dva rentgenograma zapestja in sicer v anteroposteriorni in stranski projekciji. O bolj prefinjenih in bolj natančnih preiskovalnih metodah se odloči kirurg, če vrsta poškodbe še vedno ni jasna ali če je to potrebno za predoperativno načrtovanje. Poleg posebnih projekcij slikanja pri zlomih s sklepno zdrobitvijo potrebujemo tudi CT zapestja, pri poškodbah vezi pa tudi NMR. Slika 3. Mehanizem poškodbe. Sika 4. Viličasta deformacija zapestja. Pri odločitvi o načinu zdravljenja nam je osnovno vodilo končni funkcionalni rezultat. Pri tem je pomembno poznavanje poškodovanca, njegovih potreb in pričakovanj. To pomeni, da bo način zdravljenja pri mladem ali aktivnem poškodovancu z močno kostnino precej drugačen, kot pri starostniku z osteoporozo, ki ni polno aktiven. Pri prvem bomo na vsak način poskušali doseči anatomski položaj sklepa, metafize in vezi, pri starostniku pa bomo stremeli k takemu načinu zdravljenja, ki bo čim bolj povrnil zadovoljivo funkcijo roke, čaprav z zmerno neravnino v sklepu ali manjšo prikrajšavo. Obraba v zapestju se ne razvija tako hitro kot na spodnjem udu, zato moramo oceniti smiselnost praviloma zahtevnih operacij pri starostniku, če te niso res nujno potrebne. Če gre za zlom koželjnice brez razmika, ali za manjši razmik pri starostnikih zapestje zamavčimo za štiri do šest tednov. Običajno imobiliziramo zapestje od glavic dlančnic do komolca (radius mavec). Imobilizacije prstov se izogibamo. Komolec imobiliziramo le, če sta poškodovani obe kosti podlakta, ali vezivna povezava med distalno koželjnico in ulno. Zapestje je pravilno imobilizirano v nevtralnem ali rahlo iztegnjenem položaju, mavec pa ne sme ovirati gibanja prstov, če to ni nujno potrebno. Zlom koželjnice z večjim premikom naravnamo v splošni anesteziji. Redkeje uporabljamo regionalno anestezijo, lokalno pa le če so hudi zadržki za splošno narkozo. Po naravnavi zapestje zamavčimo. Če gre za nestabilen obsklepni zlom pa mavec ne zadrži naravnave. Pri takih zlomih, po naravnavi s pomočjo rentgenskega aparata preko kože zavrtamo skozi oba glavna odlomka tri Kirschnerjeve igle, ki v treh ravninah elastnično zadržijo odlomke med seboj (slika 5). Dodatno roko zaščitimo z radius mavcem, ki ga običajno zaradi možnega otekanja vzdolžno prerežemo. Igle skupaj z mavcem odstranimo po štirih do šestih tednih. Po namestitvi mavca poškodovanca opozorimo, da se v primeru tiščanja mavca ali pojava mravljinčenja v prstih takoj javi na kontrolo. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

83 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Slika 5. Učvrstitev zloma s Kirschnerjevimi iglami. Zlome, ki so večkosovni in segajo v sklep praviloma zdravimo operativno. Običajno preko volarnega pristopa napravimo odprto repozicijo, zlom pa učvrstimo s ploščico in vijaki. Danes uporabljamo ploščice, ki so že anatomsko oblikovane. Tako oskrbljen zlom je gibalno stabilen in omogoča zgodnjo razgibavanje zapestja in roke (slika 6). Volarno premaknjene sklepne zlome zdravimo z odprto metodo tudi pri starostnikih, kajti take vrste zlomov mavec ali zunanji fiksator ne zadržita v naravnanem položaju. Uporabimo volarno podporno ploščico, ki s svojo anatomsko obliko podpre dlančne odlomke. V zadnjih letih je bil narejen velik napredek v razvoju kotno stabilnih ploščic. To so ploščice, ki so že anatomsko oblikovane, pri namestitvi vijakov pa se le ti uvijejo ne samo v kost, temveč tudi v ploščo samo. Tako je vijak učvrščen v ploščico, kar poveča stabilnost osteosinteze. Uporaba kotno stabilnih ploščic je zato omogočila uspešno operativno zdravljene tudi pri osteoporotični kostnini, kar ne velja za star tip ploščic. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

84 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Slika 6. Večkosovni zlom distalne koželjnice zdravljen s kotno stabilno ploščo. Pri zelo kominutivnih zlomih ali močno izraženi osteoporozi uporabljamo tehniko naravnave in učvrstitve zloma z zunanjim fiksatorjem (slika 7). Zunanji fiksator naravna in učvrsti kostne odlomke z vlekom ovojničnih vezi (ligamentotaksa). Pri nas zdravimo zlome distalnega dela koželjnice z odprto metodo v približno šestih odstotkih, medtem ko v zahodni Evropi ta način zdravljenja uporabljajo tudi v šestdesetih odstotkih. Zato pričakujemo, da se bo število poškodovancev, zdravljenih na ta način, pri nas v naslednjih letih povečalo. Slika 7. Zlom distalne koželjnice zdravljen z zunanjim fiksatorjem. Po operaciji ali naravnavi in zamavčenju sta za dober funkcionalni rezultat zelo pomembni zadostna analgezija in zgodnja rehabilitacija. Poškodovanca moramo že neposredno po poškodbi seznaniti o pričakovanem poteku zdravljenja, o nevarnostih, možnih zapletih in na kaj naj bo pozoren. Predpisati mu moramo ustrezen analgetik. Če se bolečina kljub analgetiku ne umiri, je to razlog za predčasno kontrolo. Zaplet, ki se lahko pojavi po zdravljenju zloma zapestja je infekt okrog vstopišč Kirschnerjevih igel ali vijakov zunanjega fiksatorja, na kar nas opozori predvsem bolečina in lokalni znaki vnetja. Eden najhujših zapletov po zlomu koželjnise na tipičnem mestu je kronični regionalni bolečinski sindrom (KRBS). To je nov izraz za Mb. Sudeck. Prej ko jo ugotovimo, odpravimo vzroke in zdravimo, blažji bo potek. Nenavadno huda bolečina nekaj dni po naravnavi in zamavčenju je najpogostejši znak pričetka te bolezni, za katero je značilen zvečan tonus simpatikusa. Kadar zamudimo prve znake te bolezni, ali pa se ti pokažejo šele ob odvzemu mavca, lahko pričakujemo šest in več mesecev rehabilitacije. Pomemben način preprečevanja te bolezni je tudi aktivno gibanje prstov poškodovane roke. Zlomi zapestnih kosti Med zlomi zapestnih kosti je najpogostejši zlom čolnička (scaphoida), sledi pa mu zlom trivogelnice (triquetruma). Zlomi ostalih zapestnih kosti so redki (slika 8). 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

85 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Zlom čolnička se pojavlja v vseh starostnih obdobjih, bolj pogost pa je pri mlajših moških. Najpogostejši so zlomi srednje tretjine čolnička (70%), sledijo zlomi proksimalne tretjine (20%), redki pa so zlomi distalne tretjine (10%). Celjenje zlomov čolmička je kot pri drugih kosteh odvisno od prekrvljenosti njihovih odlomkov. Prav zaradi anatomskih značilnosti položaja ožilja, pa je celjenje teh zlomov lahko težavno. Žile, ki oskrbujejo čolniček so veje a. radialis in vstopajo vanj v narastiščih ligamentov, ti pa so v njegovem distalnem delu. Proksimalni del je tako slabše prekrvljen in celjenje bolj proksimalnih zlomov je daljše, verjetnost nezaraščanja ali celo aseptične nekroze pa večja (slika 9). Slika 8. Pogostnost zlomov zapestnih kosti, Slika 9. Zlom čolnička, Mehanizem poškodbe je sila, ki deluje na dorzflektirano zapestje 90 stopinj in več. Kadar je dorzifleksiji pridružena še radialna deviacija in sila deluje pretežno na radialno stran dlani, je zlom čolnička še bolj verjeten. Tipičen je padec vznak nazaj. Za razliko od zloma distalne koželjnice je podlakt supinirana.. Pri kliničnem pregledu moramo biti natančni, ker zlom čolnička nasprotno lahko spregledamo. Prisotna je bolečina in omejena gibljivost, ni pa razobličenja in otekline značilne za zlom distalne koželjnice. Vedna je prisoten znotrajsklepni izliv krvi. Tega opazimo tako, da primerjamo med sabo tobačni jamici. V primeru izliva je tobačna jamica izpoljnena in na pritisk boleča. Izliv krvi lahko povzroči tudi moten občutek po prstih, saj sklepni hematom od spodaj pritiska na kite in srednji živec v zapestnem prehodu. Rentgenološka diagnostika naj bi pri prvem pregledu obsegala vsaj anteroposteriorno in stransko projekcijo, ob nejasnostih pa dodatno opravimo ciljne posnetke čolnička s povečavo. Uporabljamo lahko tudi CT, ki prikaže čolniček v sagitalni projekciji. Pomembno pa je, da vsako poškodbo zapestja s sumom za znotrajsklepni izliv krvi in normalnim rentgenogramom, rentgenološko kontroliramo po dveh tednih. Do takrat poškodovanec običajno prejme dokomolčno longeto, z vključeno proksimalno falango palca. Večkrat sveža poka čolnička ni vidna, po dveh tednih pa se gostota kosti na mestu zloma zmanjša (osteoliza), kar napravi poko bolj vidno. Zdravljenje zlomov čolnička je odvisno od mesta, oblike in stabilnosti zloma. Konservativno zdravimo prečne zlome, ki so brez premika in stabilni ter ne zajemajo proksimalne tretjine. Zapestje imobiliziramo z dokomolčnim mavcem, ki vključuje še palčevo proksimalno falango v abdukciji in opoziciji. Mavec odstranimo po šestih tednih, če gre za zlom distalne tretjine, če pa je lomna poka bolj proksimalno je imobilizacija daljša. Konservativno zdravljenje je nepredvidljivo. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

86 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Operacijsko zdravimo primarno vse zlome proksimalne tretjine, vse dislocirane zlome, zlome kjer je lomna poka poševna ali navpična in zlome, s pridruženo perilunarno luksacijo. Zlom najprej odprto reponiramo in nato stabiliziramo s priteznim vijakom. Po operaciji zapestje imobiliziramo z mavcem. Najpogostejši zaplet zloma čolnička je nezaraščanje zloma (pseudoartroza) in aseptična nekroza proksimalnega odlomka. Zlom trivogelnice (triquetruma) je redkejši, kot zlom čolnička, mehanizem poškodbe pa je podoben. Redko gre za zlom telesa trivogelnice, pogosti pa so odkruški na dorzalni strani ob narastišču dorzalnega»v«ligamenta. To se kaže z največjo bolečnostjo nad trivogelnico ob palpaciji in radialni deviaciji. Ob taki klinični sliki moramo biti pozorni ob odčitavanju stranske projekcije rentgenograma, kjer je taka poškodba običajno dobro vidna. Za zdravljenje zadostuje radius mavec za šest tednov. Poškodbe vezi zapestja Osamljene poškodbe zapestnih vezi so značilne za mlajše življensko obdobje in so redke, med tem ko kombinirane poškodbe tako kostnine kot vezi enakomerno prizadanejo ljudi vseh starosti. Gre lahko za poškodbo izvensklepnih in/ali znotrajsklepnih vezi, pogosto pa gre za nepopolno perilunarno luksacijo. Poškodbe zapestnih vezi so lahko posledica ene poškodbe, ali pa posledica več manjših, ponavljajočih poškodb. Veliko takih poškodb je v akutni fazi spregledanih, kar je lahko posledica dodatnih "bolj pomembnih" poškodb, ali poškodb v neposredni bližini zapestja (npr. zlom distalne koželjnice z skafo-lunatno disociacijo). Zato je pri poškodbah roke, povzročenih z visoko energijo, pri odčitavanju rentgenogramov potrebno usmeriti pozornost poleg kosti tudi na normalna razmerja med zapestnimi koščicami. Pri pregledu poškodovanca nas zanima položaj roke ob poškodbi, posebno če gre za hiperekstenzijsko poškodbo. Ugotavljamo mesto največje bolečnosti in morebitni izliv v sklep, s pasivnim in aktivnim gibanjem zapestja, pa omejitve pri gibanju in bolečnost. S pomočjo dveh standardnih rentgenskih projekcij napravljenih v nevtralnem položaju, lahko potrdimo ali izključimo večino statičnih (izražene tudi v mirovanju) in disociativnih (gre za razmik med zapestnimi koščicami, ki so normalno povezane z znotrajsklepnimi vezmi) nestabilnosti. Bolj zahtevna je rentgenološka diagnostika pri dinamičnih nestabilnostih (izražene le pri gibanju in/ali obremenjevanju). Uspeh zdravljenja je predvsem odvisen od časa, ki je minil od poškodbe do zdravljenja. Znotrajsklepni zlomi in raztrganine vezi zaraščajo le, če so stabilno učvrščeni. Operacijsko oskrbimo nestabilne zlome zapestnih kosti, raztrganine proksimalnega in distalnega "V" ligamenta ter raztrganine znotrajsklepnih vezi (skafo-lunatne in lunato-trikvetralne). Odlašanje pri prepoznavi in zdravljenju takih poškodb je usodno, saj rekonstrukcije vezi več kot šest tednov po poškodbi ne dajo zadovoljivih uspehov. Izpahi v zapestju Izpahi zapestja brez zloma zapestnih kosti so zelo redki in se često spregledajo. Najpogostejši je izpah lunice, ki se premakne volarno in je posledica padca na roko z iztegnjenim zapestjem (slika 10). Ob pregledu je prisotna lokalna bolečnost. Na stranskem rentgenskem posnetku je lunica pomaknjena volarno in ima jasno obliko luninega krajca. Kljub temu se tak izpah večkrat spregleda. Če je poškodba sveža, zaprta repozicija v splošni anesteziji običajno ni težavna. Po repoziciji zapestje imobiliziramo z mavcem. Če se tak izpah spregleda, zaprta repozicija že po enem tednu ni več mogoča. Potrebna je odprta repozicija in dodatna učvrstitev s Kirschnerjevimi iglami. Ob spregledanem izpahu lunice je možnost razvoja avaskularne nekroze lunice zelo velika. Med izpahi zapestja, je možen perilunarni izpah, ki pa je redek. Gre za izpah, kjer lunica ostane v stiku s koželjnico na svojem mestu, distalna vrsta zapestnih kosti in del kosti proksimalne vrste pa se pomaknejo dorzalno (slika 11). Še redkeje je ena od zapestnih kosti proksimalne vrste ob tem zlomljena in del kosti ostane skupaj z lunico neizpahnjen. Izpah se na rentgenogramu dobro vidi. Tak izpah predstavlja urgentno stanje in potrebna je odprta naravnava z notranjo učvrstitvijo. Radiokarpalni in karpometakarpalni izpah sta zelo redka. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

87 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Slika 10. Izpah lunice. Slika 11. Shema perilunarnih izpahov. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

88 Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja Sklep Poškodbe zapestja so pogoste v vseh starostnih skupinah. Med njimi je največ zlomov distalnega dala koželjnice, ki je najpogostejši zlom nasploh. Sum na tako poškodbo poda že dokaj jasna klinična slika, ki ji sledi rentgenološka diagnostika. Način zdravljenja prilagodimo ne samo tipu zloma, temveč tudi pacientovim potrebam, cilj pa je čim boljši funkcionalni rezultat in neboleča roka. Danes predstavljajo velik napredek kotno stabilne plošče, ki omogočajo uporabo notranje učvrstitve tudi pri osteoporotični kosti in s tem boljše funkcionalne rezultate pri populaciji poškodovancev, pri kateri je ta zlom najpogostejši. Kadar imamo poškodovanca z anamnezo hujšega padca in bolečnostjo v zapestju ter morebitnimi znaki znotrajsklepnega izliva, moramo diagnostiko nadaljevati vsaj s standardnimi rentgenskimi posnetki. Klub negativnemu rentgenološkemu izvidu moramo rentgenološko diagnostiko ponoviti čez dva tedna, da tako izključimo zlom čolnička, ki je najpogosteje zlomljena zapestna kost. Proksimalen ali nestabilni zlom čolnička je indikacija za operacijsko terapijo. Tudi sum na izpah v zapestju zahteva rentgenološko diagnostiko, saj taka poškodba zahteva urgentno obravnavo. Po kirurški oskrbi ne smemo pozabiti na zadostno analgezijo in zgodnjo fizioterapijo, ki zmanjšujeta možnost komplikacij in pripomoreta k boljšemu rezultatu zdravljenja. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

89 Kovač M, Pšenica J. Zapleti poškodb kosti in sklepov v predelu roke ZAPLETI POŠKODB KOSTI IN SKLEPOV V PREDELU ROKE Mihael Kovač 1, Janez Pšenica 2 Uvod Poškodbe zapestja in prstov so relativno zelo pogoste in zajemajo raznovrstno patologijo in problematiko. V tem prispevku so predstavljene nekatere najpogostejše pozne posledice kostno vezivnih poškodb roke in njihovo zdravljenje. Te predstavljajo velik delež med poškodbami roke in lahko vodijo k pomembno zmanjšani funkciji roke in celo invalidnosti. Zapleti so lahko posledica samih poškodb ali pa njihovega zdravljenja. Predstavljen je pregled najpogostejših zapletov zlomov in poškodb sklepov. Patologija in zdravljenje Zlome členkov prstov spremljajo pogosto tudi poškodbe mehkih tkiv in imajo slabši funkcionalni izid kot podobni zlomi dlančnic. Slabši funkcionalni izid je pri zlomih, ki so odprti, večkosovni, sklepni in jih spremljajo poškodbe mehkih tkiv. Samo približno eden od šestih premaknjenih zlomov členka je stabilen po zaprti repoziciji. Premaknitev odlomkov je možna tudi po fiksaciji z nabodnimi žicami. Izguba naravnave nastane zaradi neravnovesja vleka tetiv. Potrebna je imobilizacija prsta in posledično pride do kontraktur malih sklepov. Ob zamavčenju nestabilnega zloma prsta pride neredko tudi do rotacijskih napak, ki zelo motijo funkcijo cele roke. Tako napako moramo popraviti z čimprejšnjo odprto naravnavo oz.kasneje z osteotomijo in stabilno osteosintezo kar omogoči takojšnje gibanje. Slika 1. Rotacijska napaka, ki zahteva operativno zdravljenje. Interfalagealni sklepi (IP) so zaradi svoje fine zgradbe nagnjeni k zapletom po poškodbah. Običajno je proksimalni interfalangealni sklep (PIP) lahko še več mesecev po»navadnem«zvinu rigiden, boleč in občutljiv. Več tednov stari izpahi IP sklepov zahtevajo odprto repozicijo, včasih pa je potrebno sklep zatrditi, če je močno okvarjen sklepni hrustanec ali pa je sklep nestabilen. Kladivasti prst ( Mallet finger) je oblika poškodbe iztegovalnega mehanizma končnega členka prsta. Lahko gre za izključno poškodbo tetive iztegovalke ali za odkrhnjenje kostnega nasadišča le te. Pri večjih kostnih delcih je smiselna takojšnja stabilna učvrstitev. V vseh ostalih primerih je primerno zdravljenje s 3 mesečno imobilizacijo. V primeru neuspelega primarnega zdravljenja je možna korekcija, pogosto pa zaradi okvare hrustanca ta ni možna in je potrebno sklep zatrditi. Zatrditev zadnjega členka prstov je funkcionalno malo moteča. 1 Mihael Kovač, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 2 anez Pšenica, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

90 Kovač M, Pšenica J. Zapleti poškodb kosti in sklepov v predelu roke Slika 2. Redka indikacija za operativno zdravljenje. Popolni izpahi v PIP sklepu so navadno dorzalni (navzad) in so ponavadi stabilni po repoziciji. Izid je podoben, kot pri navadnem zvinu sklepa. Prav tako so stabilni luksativni zlomi v PIP sklepu z izpahom navzad, če sprednji sklepni odlomek ne zajema več kot tretjino sklepne površine. Sprednji (volarni) ali zunanji (lateralni) izpahi so navadno nestabilni in vodijo v napredovale kontrakture sklepov z degenerativnimi spremembami. Luksativni zlomi v PIP sklepu s pomikom navspred in zlomi, ki zajemajo sprednji in zadnji del sklepne površine (»pilon zlomi«) so nestabilni in zahtevajo operativno oskrbo z zunanjo ali notranjo učvrstitvijo in avtologno transplantacijo kosti, večkrat pa se sklepa ne da obnoviti. Kasne naravnave takega zloma, ki je bil sprva zdravljen konzervativno, redko obnovijo polno funkcijo sklepa. Tudi če nam uspe doseči primaren položaj in narediti stabilno učvrstitev je sklepna ovojnica že tako spremenjena, da je pacient tudi z odlično fizikalno terapijo ne more zmehčati. Z artrodezo oz. zatrditvijo sklepa v funkcionalnem položaju lahko ohranimo zadovoljivo funkcijo prsta. Slika 3, 4.»Pilon zlom«. Zlomi dlančnic se celijo dobro. Slabo se celijo navadno le zlomi, ki so posledica visokih energij poškodbe. Prav tako prihaja lahko do prikrajšav in rotacijskih napak, ki jih lahko zdravimo z različnimi osteotomijami. Pri kompleksnih dislokacijah v metakarpofalangealnih sklepih( MCP) gre ponavadi za interpozicijo mehkih tkiv in natančna repozicija je mogoča le z operativno metodo. Slika 5. Rotacijske napake po zlomu dlančnic 3-5. Smučarski palec je zelo pogosta poškodba, ki je mnogokrat zdravljena nezadostno in zapušča nestabilnost sklepa in funkcionalno omejitev. Najboljše rezultate zdravljenja prinaša operativno zdravljenje v akutni fazi. Pozna rekonstrukcija vezi z začasno zatrditvijo MCP sklepa palca je možna in dobra rešitev. Kadar je od poškodbe minilo že več let in je posledično sklepni hrustanec močno okvarjen, pa je možno napraviti samo dokončno zatrditev sklepa. Zlomi čolnička (scaphoida) so problematični glede celjenja zaradi slabe prekrvavitve proksimalnega odlomka in relativno velikih sil, ki delujejo na čolnič v predelu zloma pri normalni obremenitvi zapestja. Čolnič se lahko 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

91 Kovač M, Pšenica J. Zapleti poškodb kosti in sklepov v predelu roke zaceli v slabem položaju (»grbasti čolnič«). Bolj pogosto sta problema zelo počasno celjenje (delayed union) oz. zlom sploh ne zaceli (non union). Nezarasel zlom oz. psevdoartroza čolniča vodi v značilno obliko obrabe zapestja»snac wrist (scaphoid nonunion advanced colapse)«, če ga pravočasno ne zdravimo. To stanje pomeni za mlajšega poškodovanca hudo invalidnost. Pri taki obrabi lahko odvisno od stanja napravimo omejeno (four corner) ali popolno zatrditev zapestja. Pri starejših pacientih je možna tudi operativna denervacija zapestja. Nestabilni, premaknjeni zlomi ali zlomi, ki zajemajo proksimalni del čolniča, se slabo celijo tudi z zelo dolgo imobilizacijo. Pri njih je tako indicirano čimprejšnje operativno zdravljenje z notranjo učvrstitvijo. V fazi psevdoartroze čolniča napravimo prav tako odprto repozicijo, avtologno transplantacijo kosti in fiksacijo. Pri nezaraslem zlomu proksimalnega dela čolniča je kasna korekcija uspešna le v približno polovici primerov. Slika 6. Zlom čolniča v fazi psevdoartroze uspešna osteosinteza. Poškodba vezi med čolničem in lunico (lig.scapho-lunatum) nastane kot posledica enakega mehanizma kot zlom čolniča. Prav tako kot zlom čolniča jo velikokrat zgrešimo na začetnih rentgenogramih. Popolna poškodba je vidna le na stresnih rtg slikah (stisnjena pest).vedno primerjamo obe roki zaradi možne benigne kongenitalne variante širšega S-L prostora. Diagnozo največkrat potrdimo z magnetno resonanco ali artroskopijo zapestja. Če te poškodbe ne spoznamo oz. ne zdravimo, prav tako vodi v značilno obliko obrabe zapestja»slac wrist (scapho-lunate advanced colapse)«. Obstaja več operativnih metod zdravljenja poškodbe vezi. V zgodnejši fazi z artroskopijo lahko osvežimo narastišča vezi in koščici začasno medsebojno učvrstimo. Slika 7. Relativno zgodnja rekonstrukcija S-L vezi. V kasnejši fazi več kot 6 mesecev po poškodbi lahko poskusimo z metodami obnovitve vezi, ki pa pogosto niso uspešne. V pozni fazi boleče obrabe pa je možna omejena ali popolna zatrditev zapestja oz.odstranizev celotne proksimalne vrste zapestnih koščic, ponavadi pri starejših pacientih. Perilunatne dislokacije in kombinacije z zlomi so hude poškodbe zapestja, po katerih ponavadi ostane nekaj trajne funkcionalne motnje tudi ob idealnem zdravljenju. Velikokrat so te poškodbe spregledane na nativnih rentgnogramih, čeprav je prvotna ocena ponavadi da»nekaj ni v redu«. Zdravljenje je operacijsko z notranjo učvrstitvijo in velikokrat tudi s sproščanjem medianega živca. Ta je zaradi nepravilnega položaja zapestnih koščic od spodaj navzgor utesnjen. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,

92 Kovač M, Pšenica J. Zapleti poškodb kosti in sklepov v predelu roke Slika 8. Različne oblike perilunarnih luksacij. Zlomi trna hamatuma (kaveljnice) so redki in praviloma nespoznani ob poškodbi. Ob kliničnem sumu so potrebne še druge rtg projekcije za potrditev diagnoze.. Zelo redko se zacelijo s konzervativnim zdravljenjem. Dodatno težavo predstavlja možna poškodba tetive upogibalke četrtega in petega prsta v tem delu. Ta poškodba lahko privede do trajne funkcionalne motnje, kljub ustreznemu zdravljenju. V kasni fazi je potrebna kirurška odstranitev trna hamatuma. Slika 9. Težko spoznaven zlom trna kaveljnice. Zlomi distalne koželjnice zajemajo šestino vseh zlomov od vseh, ki jih obravnavamo v urgentnih ambulantah. Slab izid po teh poškodbah nastane pri nestabilnih obsklepnih zlomih ter pri sklepnih zlomih s premaknotvijo sklepnih odlomkov. Prikrajšava koželjnice večja kot 2 mm ali dorzalna angulacija večja kot 15 stopinj je funkcionalno nesprejemljiva in slej ko prej boleča.. Zaprta repozicija je pri sklepnih zlomih zadovoljiva v eni petini primerov. Ena tretjina vseh naravnanih zlomov se premakne v mavcu. Zaradi množice nestabilnih zlomov, ki so večinoma zdravljeni konzervativno, pride do slabega položaja, ki poškodovancem povzroča težave, kot so slaba gibljivost, bolečine in manjša moč. Zdravljenje z različnimi korektivnimi osteotomijami koželjnice ali redkeje podlahtnice je pri teh praviloma uspešno tudi v kasnejši fazi. Novi osteosintetski materiali s kotno stabilnimi ploščicami in vijaki omogočajo stabilno učvrstitev tudi pri pacientih z napredovalo osteoporozo. Tudi potreba po avtologni kosti pri osteotomijah, se je zaradi teh materialov pomembno zmanjšala. S tem pa tudi sama obolevnost zaradi odvzema kostnine. Slika 10. Primer zahtevne znotrajsklepne osteotomije. 5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora,