Kvalitativne metode istraživanja u javnom zdravlju i sistemima zdravstvene zaštite

Transcription

1 Kvalitativne metode istraživanja u javnom zdravlju i sistemima zdravstvene zaštite Doc. Dr Bojana Matejić Specijalističke akademske i doktorske studije 2011/2012. god

2 Sadržaj izlaganja Definisanje pojma kvalitativnog istraživanja Osnovne metodološke pretpostavke kvalitativnih istraživanja Tipovi kvalitativnih istraživanja Prednosti i ograničenja kvalitativnih istraživanja Kombinovanje kvalitativnih i kvantitativnih metoda u istraživanjima Kvalitativna istraživanja u oblasti javnog zdravlja

3 Šta je istraživanje? Istraživanje je sistematski način postavljanja pitanja, sistematski uređena radoznalost (Drav, Hardman i Hart 1996)

4 Zašto se bavimo istraživanjima? Glavni cilj istraživanja je prikupljanje i interpretacija informacija da bi odgovorili na postavljena pitanja (rešili postavljeni problem) (Hilergard, Mud, and Morov 1996) Istraživanje se može definisati kao sistematična i objektivna analiza i beleženje kontrolisanih posmatranja koje vode ka razvoju generalizacija, principa, teorija, iz kojih nastaju pretpostavke o posmatranim događajima (Best i Kan 2003)

5 Najčešće podele istraživanja Osnovna i primenjena istraživanja Eksperimentalna i neeksperimentalna istraživanja Kvantitativna i kvalitativna istraživanja

6 Značaj kvalitativnih istraživanja u javnom zdravlju Oblast javnog zdravlja je prepuna nerešenih pitanja, komplikovanih medjuzavisnih pojava i promena koje se razvijaju veoma sporo. Mnogi fenomeni ostaju nedorečeni i kao takvi pozivaju na kvalitativno istraživanje Zašto neki javnozdravstveni programi uspevaju-a drugi ne? Zašto programi uspevaju u nekoj sredini- a u drugoj ne? Zašto nebrojeni mladi parovi koji znaju za metode zaštite-ipak ne koriste zaštitu od seksualno prenosivih bolesti? Kako se zajednice mobilišu u rešavanju permanentnih javnozdravstvenih problema? Zašto žene ne dolaze na organizovani skrining...

7 Značaj kvalitativnih istraživanja u javnom zdravlju Multidisciplinarna oblast- paralelni razvoj disciplina doveo do značajnih razlika u sagledavanju nekih problema (na pr. promocije zdravlja, adolescentne seksualnosti, korišćenja psihoaktivnih supstanci, nasilja, rodnih uloga...)

8 Značaj kvalitativnih istraživanja u zdravstvenim sistemima Unapređuju se i istraživanja o sistemima zdravstvene zaštite, uvodi kultura kvaliteta i jača uloga korisnika Potrebno je bolje razumevanje stavova i vrednosti onih koji pružaju zdravstvene usluge, komunikacije između zdravstvenih radnika i korisnika, pitanja u vezi pristupačnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite, razumevanja problema grupa pod posebnim rizikom

9 Mesto kvalitativnih istraživanja u javnom zdravlju Ako je tačno da ono što ljudi sami definišu kao stvarnost i jeste stvarnost (Thomas, 1929), onda primenjena istraživanja u javnom zdravlju moraju da imaju kapacitet da razotkriju različite perspektive koje utiču na stavove i ponašanja ljudi u vezi zdravlja Tehnike osluškivanja podataka (Rubin, 1995) Otvarajući se ka kontekstualnim i pre svega kulturalnim različitostima razumevanja važnih pitanja o zdravlju i bolesti, metode kvalitativnih istraživanja nam daju mogućnost da stare probleme vidimo na drugi način

10 Kvalitativna istraživanja-teorijska konceptualizacija Najšire shvaćeno, kvalitativno je svaki onaj vid istraživanja u kojme se nalazi ne dobijaju i ne pretstavljaju statističkim merilima ili bilo kojim vidom kvantifikacije(strauss & Corbin, 1990). Kvalitativno istraživanje je širok termin koji opisuje istraživanje koje se fokusira na način na koji pojedinci i grupe percipiraju svet i stvarnost i formiraju značenje i van svojih iskustava Kvalitativno istraživanje proučava bogatstvo, dubinu i kompleksnost fenomena

11 Osnovne paradigme-kvantitativna istraživanja Obrasci postavljeni u prirodnim naukama Jasno postavljena pitanja (definisani problemi). Racionalno izvedene hipoteze. Stvarnost je relativno stabilna, uniformna, Potpuno razvijene istraživačke procedure. Kontrola spoljnih faktora koji bi mogli merljiva, i vođena neželjeno uticati na posmatranu pojavu. racionalnim zakonima Dovoljno veliki uzorak. Obrada podataka zasnovanih na primeni Mogućnost generalizacije statističkih procedura.

12 Osnovne paradigme-kvalitativna istraživanja Svet i stvarnost nisu Hipoteza se ne postavlja pre uniformni i ne mogu prikupljanja podataka, niti su procedure se objasniti zakonima koji regulišu pojave jasno artikulisane pre nego što se sprovede prikupljanje podataka Analiza i interpretacija (tumačenje) je Za razumevanje opisna (u cilju kategorizacije i određenih pojava, identifikacije trenda i osobina). odnosno stvarnosti Nema kontrole spoljnih faktora važno je sagledati kontekst Retko se upotrebljavaju statističke procedure.

13 RAZLIKE Predmet istraživanja Ciljevi istraživanja Uzorkovanje Prikupljanje podataka Analiza podataka

14 Generalni pristup, predmet i ciljevi Kvantitativna istraživanja Kvalitativna istraživanja Različita istraživačka pitanja - primer Koliko dece je vakcinisano? Kakva je distribucija vakcinisane dece po regionima? Da li je vakcinacija povezana sa nivoom obrazovanja? Koja deca su imala komplikacije?... Kako pedijatar rešava situaciju kada roditelji odbijaju da vakcinišu dete? Šta za roditelje znači da im dete bude vakcinisano? Zašto pojedini roditelji odbijaju da vakcinišu dete?... Varijable unapred izabrane Idu ka otkrivanju važnih varijabli Deduktivni pristup- testiranje hipoteze Indukcija- utemeljivanje teorije Abdukcija- prepoznavanje teorije Dedukcija

15 Uzorkovanje Razlike u metodama izbora uzorka Kvantitativna istraživanja Kvalitativna istraživanja Jasne metode uzorkovanja Selekcija, Svrsishodno uzorkovanje (purposive sampling)- teoretska saturacija, kvota i uzorkovanje grudva snega (snowball sampling) Tipični ispitanici Ispitanici ne pretstavljaju prosečne ili tipične iz svoje grupe Kontrola uspostavljena, uzorak konačan Veličina uzorka može biti unapred određena ili promenljiva

16 Uzorkovanje Šta bi još trebalo da pitam ispitanike da bolje shvatim istraživački problem? ram i v r e s p o a d Šta mogu bolje h i b o k a k ja se o k u m e t a sahvatio/l kiog č i t i l a n a m javila toko? je i m k i n a t ispi Koji novi mem u z a r e j l o ab d n a b e la r i t v o a p j e s a j ju ko e d i u v o n esa? ovu c o r p g o i k litič a n a m o k to Koja dokumenta bi imalo smisla potražiti i analizirati? Treba li pribaviti novu saglasnost etičkog odbora za dodatne ispitanike?

17 Prikupljanje podataka Razlike u metodama prikupljanja podataka Kvantitativna istraživanja Kvalitativna istraživanja Prikupljanje brojčanih podataka, u cilju objašnjenja, istraživanja veza između varijabli, uspostavljanja uzročno posledičnih veza između posmatranih pojava Zasnovana na nebrojčanim (opisnim podacima), dobijenim u prirodnom okruženju posmatrane pojave ekstenzivnim posmatranjem ili intervjuisanjem, razgovorom, čiji je primarni zadatak da objasni značenje ili interpretira posmatranu pojavu.

18 Metode prikupljanja podataka u kvalitativnim istraživanjima Tri osnovne tehnike prikupljanja podataka su opservacija, razgovori i analiza pisanih dokumenata (Wolcott, 1995). Svaka od tih tehnika predstavlja kontinuum koji se može primenjivati na manje ili više strukturirani način (DeWalt & DeWalt, 2002). Različita proučavanja ili posebne tehnike mogu se oslanjati jače na jednu ili drugu tehniku prikupljanja podataka.

19 Opservacija-posmatranje, opažanje Opservacija se odnosi na prikupljanje podataka neposrednim posmatranjem predmeta, ljudi ili pojava Opservacijom dobijamo uvid u kontekst predmeta istraživanja a karakteriše ga fizičko, društveno ili psihološko okruženje

20 Prikupljanje podataka kroz razgovor Intervju Fokus grupe

21 Intervju u kvalitativnom istraživanju razgovor u kome se prikupljaju informacije prema određenom planu i svrsi, na osnovu pažljive pripreme koju je unapred sproveo istraživač. Telefonski intervju Intervju licem-u lice (face-to-face) Dubinski intervju je vrsta intervjua u kojoj ispitivač na osnovu neverbalnog ponašanja i odgovora intervjuisanog, zaključuje o dubinskim strukturama i dinamici (nesvesne želje, kompleksi, konflikti, mehanizmi odbrane) ličnosti ispitivanog.

22 Ugao ispitanika u intervjuu Uspeh intervjua kao metode prikupljanja kvalitativnih podataka značajno zavisi od motivacije i stavova ispitanika: pozitivni: znatiželja, uvažavanje, pristojnost, želja za razgovorom, želja za interakcijom... negativni: nesigurnost, strah od zloupotrebe, ne vidi svrhu, ometanje, zasićenost anketama, plaši se da se ne osramoti, plaši se da će izgubiti mnogo vremena...

23 Mogući problemi tokom intervjua ometanje sa strane ispitanik ne razume pitanja; ne zna odgovore odgovara šturo- da i ne digresije ka drugim temama zadržavanje drugo

24 Lista za vodjenje intervjua Odrediti istraživačko pitanje Razmotrite pitanja na koja želite da dobijete odgovor (otvorena pitanja: Koji su vaši stavovi o... Ili zatvorena pitanja: Šta vam se više svidja: A ili B?) Napravite listu odabranih pitanja Odredite ispitanike po određenom istraživačkom kriterijumu- uzorkovanje Kontaktirajte osobe koje želite da intervjuišete Odredite mesto i tačno vreme intervjua Prikupite podatke Analizirajte sadržaj intervjua Conducting an Interview. Community Tool Box:

25 Fokus grupe Fokus grupe su najčešće korišćen metod u kvalitativnim istraživanjima Metod pažljivo planirane diskusije u okviru male grupe ispitanika Cilj diskusije je da se sazna što više o stavovima ljudi, njihovim uverenjima, motivaciji, ponašanju, emocionalnom odnosu prema određenim pojavama, proizvodima ili uslugama.

26 Fokus grupe Grupa se sastoji od 7-10 učesnika Ljudi sa zajedničkim karakteristikama u odnosu na predmet istraživanja fokus grupe Grupu planira, organizuje i vodi moderator

27 Prednosti fokus grupa Relativno velika količina informacija može biti prikupljena u kratkom vremenskom periodu sa relativno malim troškovima Opservacija grupe omogućava informacije o određenoj populaciji `iz prve ruke` u kratkom vremenskom periodu, na način koji je relevantan za ciljeve istraživanja Grupna interakcija može stimulisati nove ideje ispitanika

28 Značaj fokus grupa Dobijamo uvid u situaciju iz ugla ispitanika Pristupamo i sakrivenim temama Prepoznajemo šta se nikada ne dovodi u pitanje Najbolje sklapamo realnu sliku o događajima iz prošlosti Uključujemo se u tokove događaja o kojima još nema pisanog traga-aktuelna situacija

29 Primer: Fokus grupa sa predstavnicima lokalne zajednice u istraživanju o rangiranja prioriteta u oblasti javnog zdravlja Direktor predškolske ustanove Direktor osnovne škole Načelnik za Društvene delatnosti grada Direktorka i Glavna sestra projekta za zaštitu mentalnog zdravlja Predstavnik Instituta za Javno Zdravlje Predstavnik RZZO-a Predstavnici medija - TV i radija Predstavnik centra za socijalni rad Direktorka gerontološkog centra Predstavnik romske NVO

30 Značaj pripremne faze za metod fokus grupa Pripreme u teorijskom smislu (etičke dimenzije, očekivane teme, moguće prepreke...) Pripreme u tehničkom smislu (snimanje, beleženje) Planirajte i pripreme tehničkih uslova u kojima se odvija diskusija -mesto, vreme, prostorije, trajanje Priprema ispitanika

31 Uloga moderatora fokus grupe Osoba koja vodi grupnu diskusiju zove se moderator ili facilitator Primarna uloga moderatora u fokus grupi je da vodi ili oblikuje diskusiju sa grupom. Za vreme trajanja grupne diskusije postoji kontinuirana interakcija između moderatora i članova grupe, kao i među članovima grupe, što stvara mogućnost samokorekcije moderatora.

32 Preporuke za početak diskusije Prvih nekoliko minuta započinjanja fokus grupe su vrlo važni- probijanje leda Detaljno unapred pripremljeno, samo struktuirano ili intuitivno? Dobrodošlica Pripremite svoje kratko predstavljanje kao i svrhu organizovanja fokus grupe Upoznavanje učesnika Upoznavanje sa pravilima rada u fokus grupi Počnite sa pitanjima na osnovu unapred pripremljenog

33 Vodič za diskusiju Vodič za diskusiju je sumarni pregled pitanja koja treba obraditi diskusijom. Može se pripremiti i kao pisani dokument kojim se učesnik diskusije informiše o planiranoj strukturi i sadržaju diskusije, kao i o pristupu koji će biti korišćen. Najčešće je u formi podsetnika za moderatora grupe

34 Aktivnosti u toku fokus grupe Opservacija Aktivna diskusija Snimanje razgovora Beleženje opservacija i razgovora Establishment of the Public Agency for Accreditation and Continuous Quality Improvement of Health Care in Serbia A Project funded by the European Union

35 Nedostaci u radu fokus grupa grupni pritisak i stimulacija mogu spontano izazvati promenu mišljenja pritisak grupe i moguće igranje uloga mogu otežati interpretaciju rezultata odgovori pojedinca u grupi mogu biti `kontaminirani` mišljenjem ostalih članova grupe ukoliko je tema osetljiva, ispitaniku može biti neprijatno da slobodno govori u prisustvu drugih osoba teško je ukomponovati 8-10 ispitanika ako je kriterijum izbora zahtevan (kao npr. veoma zaposleni rukovodioci

36 Analiza dokumenata

37 Primer: Ravnopravnost polova u domenu zdravstvene zaštite analiza dokumenata Zakon o zdrvstvenoj zaštiti (Sl. RCG br. 39/2004.) Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva (Sl. SRCG br. 13/ /98) Zakon o zaštiti na radu (Sl. RCG br. 79/2004.) Zakon o zaštiti prava mentalno oboljelih lica. (Usvojen maja, god.) Zakonom o uslovima i postupku za prekid trudnoće, Sl.SRCG br. 29/79 Popis stanovništva, domaćinstava i stanova u 2003., Stanovništvo- pol i starost Statistički godišnjak 2004, RCG, Republički zavod za statistiku Statistički godišnjak o zdravlju stanovništva i zdravstvenoj zaštiti u republici CG 2002., Institut za zdravslje CG, Podgorica Nacionalni program za prevenciju nasilja Strategija za borbu protiv trgovine ljudima Strategija borbe protiv HIV/AIDS-a u CG Akcioni plan za prevenciju narkomanije kod djece i omladine u CG Strategija zaštite mentalnog zdravlja

38 Druge metode prikupljanja kvalitativnih istraživanja Metod dnevnika Studija slučaja Igranje uloga i simulacija

39 Studija slučaja Proučavanje odredjenog fenomena tako što se analizira detaljan opis i prikaz jednog slučaja koji se odnosi na dati fenomen. Slučaj - osoba, grupa ljudi, dogadjaj, institucija ili proces.

40 Primer studije slučaja u javnozdravstvenom istraživanju Simić S, Milićević MS, Matejić B, Marinković J, Adams O. Do we have primary health care reform? The story of the Republic of Serbia. Health Policy Feb 22

41 Kvalitativna analiza podataka Cilj svake analize je da se dobije najcelovitija i najrealnija slika stvarnosti Obrada prikupljenih informacija

42 Sistematski analitički proces kvalitativnih podataka Započinje još u toku trajanja grupnog rada Nastavlja se tokom faze transkripcije i potom detaljne analize Cilj je identifikacija tema-zajedničkih obrazaca percepcija, stavova i ideja

43 Nije tako lako kao što izgleda! (Carter SM, Ritchie JE, P Sainsbury. Doing goof qualitative research in public health: not as easy as it looks. NSW Public health bulletin, 2009.) Analiza je najproblematičnija ili zapostavljena faza kvalitativnog istraživanja u javnom zdravlju i sistemima zdravstvene zaštite! Generalno se nedovoljno objašnjava analitički metod i rezonovanje u objavljenim radovima Teme se ponekad magično izlistaju, kao da istraživači znaju za neku čaroliju koju ne žele da podele sa čitalačkom publikom

44 Dobra kvalitativna analiza Orijentisana ne samo na generisanje tema i nabrajanje događaja već više ka boljem razumevanju šta pojedine teme znače Postoje suptilniji indikatori značaja od učestalosti javljanja (na pr. istog stava) Sa koliko strasti se govorilo o nečemu? Šta je moglo ostati neizrečeno i zbog čega? Koliko bogat i kompleksan je koncept koji smo postavili?... Primer: U istraživanju određene zdravstvene službe, samo mali broj ispitanika je opisao jedan problem, ali su ga opisali tako da je postalo jasno da im je poverenje u zdravstvene radnike i sistem poljuljan i da više neće dolaziti u tu službu. Taj problem vredi istražiti sa više ispitanika, da bismo bolje razumeli o čemu se tu radi.

45 Softveri za kvalitativnu analizu Brojni softverski paketi se razvijaju u cilju smanjivanja opterećenja istraživačima, bržeg procesuiranja podacima i sistematizovanju zadataka. Najpoznatiji komercijalno dostupni paketi su: AnSWR (Analysis Software for Word Based Records. CDC, 2005) ATLAS/ti (Qualitative data analysis software) Nudist Computer assisted qualitative data analysis software (CAQDAS)

46 Treba li kominovati kvalitativne i kvantitativne metode u jednom istraživanju? U literaturi su vrlo zastupljeni radovi koji promovišu i podstiču kombinovanje ove dve istraživačke tradicije Ovakav istraživački dizajn daje mnogo bolji uvid u različite dimenzije istraživačkog problema Komplementarne metode kojima se obogaćuje kompleksnost saznanja. Različiti metodi donose različite vidove informacija ili iste informacije iz različitih perspektiva

47 Modeli integracije kvalitativnog i kvantitativnog metoda u istraživanjima u zdravstvenoj zaštiti U prvom modelu, kvalitativni metod doprinosi razvoju kvantitativnog instrumenta istraživanja, na primer, korišćenjem fokus grupa u razvoju upitnika. U drugom pristupu, razvija se primarno kvantitativno istraživanje dok kvalitativni podaci služe boljoj interpretaciji i razumevanju kvantitativnih podataka. Treći pristup se odnosi na predominantno kvalitativno istraživanje a kvantitativni podaci se koriste u interpretaciji rezultata. Na osnovu četvrtog pristupa, oba modela istraživanja su podjednako zastupljena u paralelnom procesu kros-validacije i interpretacije rezultata Steckler A i sar.,1992

48 Preporučena literatura Knjige Mason J. Qualitative researching. 2nd ed. London: Sage Publications; Patton MQ. Qualitative research & evaluation methods. 3rd ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; The SAGE Qualitative Research Kit. London: Sage Publications; Tematska serija u časopisu BMJ iz godine Jones R. Why do qualitative research? BMJ 1995; 311(6996): Pope C, Mays N. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995; 311(6996): 2. Britten N. Qualitative research: qualitative interviews in medical-research. BMJ 1995; 311(6999): Kitzinger J. Qualitative research: introducing focus groups. BMJ 1995; 311(7000): Mays N, Pope C. Qualitative research: observational methods in health-care settings. BMJ 1995; 311(6998):

49 49 Vaša pitanja i komentari? HVALA VAM NA PAŽNJI!