СТАДИУМИ ВО РАЗВОЈОТ НА СРЦЕВА СЛАБОСТ

Transcription

1

2 СТАДИУМИ ВО РАЗВОЈОТ НА СРЦЕВА СЛАБОСТ Clyde W. Yancy et al. Circulation. 2013;128:e240-e327 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

3 ДЕФИНИЦИИ-КЛАСИФИКАЦИЈА НА СРЦЕВА СЛАБОСТ 1/5 лица на земјината топка ќе развие срцева слабост Скопје

4 Скопје

5 Промоција на здрав животен стил Елиминирање на инфекциите Идентификација и третман на пациентите со ризик за СС Дијагноза, третман и долгорочно справување со СС Здравје Болести кои предизвикуваат СС Срцева слабост Влошувачка срцева слабост и смрт Скопје

6 Гојност, физичка неактивност, ексцесивен внес на: o алкохол, o сол, o пушење, o злоупотреба на медикаменти, o опојни средства

7 ФИЗИЧКА НЕАКТИВНОСТ сите Регуларна физичка активност мин 3-5 пати неделно ГОЈНОСТ ИТМ 30 Редукција на ИТМ < 30 ИТМ C СОЛ ВО ИСХРАНА сите Мах. 2-3 g дневно Диета богата со K+/Ca+ ЛОША ИСХРАНА сите 4 порции овошје/зеленчук дневно 1 порција утрински цереалии неделно ЕКСЦЕС НА КОНСУМАЦИЈА НА АЛКОХОЛ мажи жени абузус 2 пијалоци дневно 1 пијалок дневно апстиненција ПУШЕЊЕ сите Прекин (активно и пасивно) A B B B B C

8 Еден пијалок = g алкохол 44ml жесток алкохол 355ml пиво 148ml вино Сол NaCl Na ¼ лажица 1550 mg 600 mg ½ лажица 3100 mg 1200 mg ¾ лажица 4650 mg 1800 mg 1 лажица 6100 mg 2400 mg

9 o Независен ризик фактор за СС. (The Framingham Heart Study) o Асоцирана со појава на Obesity cardiomyopathy КМП која во целост се должи на гојност. Можни механизми: 1. Ексцесивна акумулација на масно ткиво циркулирачкиот крвен волумен cardiac output, срцевата работа, КП. 2. Миоцитна повреда предизвикана со липотоксини од миокардната липидна акумулација. o Асоцирана е со појава на СС со очувана ЕФ (HF-PEF). o Ја отежнува дијагнозата на СС поради: o имитирање на симптомите на СС: диспнеа, интолеранција на напор, глуждни отоци, лошиот ехографски прозорец; o намалено ниво на NP (натриуретичен пептид) кај гојните лица; o Многу често лош пулмонален прозорец (отежната ехокардиографија); o Постои позитивна линеарна асоцијација меѓу БМИ и севкупната смртност. o Најмала смртност се регистрира кај лицата со ИТМ kg/m 2 o Натамошна редукција (<18,5 kg/m 2 ) на ТТ води до зголемување на смртноста од СС.

10 Хроничен алкохолизам е една од најзначајните причини за дилатативна кардиомиопатија. Типична е за мажи на возраст од 30 до 55 години, кои консумирале алкохол во големи количини подолго од 10 години (8-10 пијалоци); 14% од лицата со алкохолна DCMP се жени. Ризикот се зголемува кај жените кои консумираат >90 g алкохол дневно (7-8 пијалоци дневно), >5 години. Прекин на консумацијата резултира со опоравување на ЛК функција, односно, дури и во присуство на ЛК дисфункција, симптомите и знаците на СС се подобруваат. Спротивно, мала до умерена консумација на алкохол има протективно дејство за развој на СС.

11 ЗНАЧАЈНИ ФАКТОРИ НА РИЗИК за СС кои бараат медикаментозен третман Скопје

12 Артериската хипертензија е најзначајниот модифицирачки ризик фактор за СС. Зголемениот систолен и дијастолен КП се мајорен ризик фактор за СС. Инциденцата на СС расте пропорционално со степенот на хипертензија, времетраењето, како и со напреднатата возраст на хипертензивниот пациент. Долгорочниот третман на ХТА го намалува ризикот за СС за околу 50%.

13 Без дијабетес или бубрежна болест Со дијабетес Со бубрежна слабост со протеинурија > 1 g/дневно 1 g/дневно Постара популација Лица со ЦВБ Постари лица со ЦВБ <140/90 <140/85-80 <140/80-85 <130/80-85 <150/90 <140/90 <150/90 I / A I / A IIa /B IIb / B IIa / B IIa / B

14 ПРЕПОРАКА Класа Ннд Сите мајорни класи на антихипертензиви (диуретици, Б блокатори, AКЕ инхибитори, ЦЦб, АТР блокатори) се подеднакво ефикасни, и се препорачуваат за иницијација и одржување на антихипертензивниот третман. Некои класи антихипертензиви треба да се претпочитаат во специфични ситуации поради нивна поголема ефикасност или орган оштетување. Кај пациенти со дијабет и/или метаболен синдром се препорачуваат AКЕ инхибитори или АТР блокатори (РААС блокатори). ББ и тиазиди не се препорачуваат кај хипертензивни пациенти со мултипни метаболни ризик ф-ри и зголемен ризик за дијабет. Не се препорачува комбинација на два РААС блокатори III A I IIa I III A C A A

15 Отпочни со еден лек, титрирај до максимални дози, потоа додади втор. Отпочни со еден лек, додади втор пред постигнување на максимални дози (комбинирана терапија). 5/10/2015 Се препорачува кај пациенти со стадиум 2,3 ХТА, ХТА кај пациенти со висок, многу висок ризик, и/или таргет орган оштетување. Отпочни со третман со два лека (поединечно или во фиксна комбинација).

16 Комбинирана антихипертензивна терапија се препорачува со цел постигнување на оптимална контрола на КП. (I, A) РААС блокатори (АКЕи или АТРб) се препорачуваат за третман, особено во присуство на протеинурија или микроалбуминурија. (I, A) Не се препорачува истовремено давање на два РААС блокатори. (III, B) Комбинирана терапија која вклучува АКЕ инхибитор или АРБ (во случај на интолеранција) со диуретик е оптимална комбинација. (тијазид наликувачки диуретик/или Хидрохлоротиајазид или Индапамид е избор во услови на егфр >30 ml/min, додека loop диуретик (Фуросемид, при егфр <30 ml/min). Мониторирање на бубрежната функција и серумското ниво на калиум се препорачува во првите 3 месеци при воведување или титрирање на дозата, а во стабилни услови на 6 месечни интервали. Комбинација на бета-блокатор со диуретик треба да се избегнува како комбинација од прв избор. Во услови на КВ коморбидитет користа од примената на бетаблокаторите го надминува ризикот од неповолниот метаболен ефект.

17 Извор: Elliott WJ et al. Lancet 2007;369:

18 ПРОТЕИНУРИЈА/ НЕФРОПАТИЈА МЕДИКАМЕНТИ: РААС блокатори се претпочитаат особено во присуство на микроалбуминурија или протеинурија. (I, А) Во цел на постигнување на целните вредности се препорачува комбинирање на РААС со други антихипертензиви. (I, А) Не се препорачува двојна РААС терапија. (III, A) Не се препорачуваат алдостерон антагонист во комбинација со РААС блокатор поради ризикот од влошување на реналната функција и хиперкалемија. (III, A) ЛК ХИПЕРТРОФИЈА Медикаментозен третман се препорачува кај сите пациенти со ЛКХ. (I, B) МЕДИКАМЕНТИ: АКЕи, АТРб или ЦЦа се претпочитаат поради ефектот на регресија на ЛВХ. (IIa, B) МЕТАБОЛЕН СИНДРОМ МЕДИКАМЕНТИ: се претпочитаат метаболно неутрални антихипертензиви како што се РААС блокаторите и ЦЦа, додека ББ (со исклучок на вазодилататорните) и диуретици треба да се сметаат за дополнителна терапија. (IIa, C)

19 Се претпочитаат комбинации на антихипоертензиви за кои има најмногу докази од РКС за бенефит. Alan H. Gradman, Jan N. Basile, Barry L. Carter, George L. Bakris. Combination therapy in hypertension. American Society of Hypertension working Group. Journal of the American Society of Hypertension, 2010; Vol 4:

20 Се препорачува <5mmol/L Hol, и <3mmol/L LDL Hol за сите лица со низок и умерен КВ ризик. Се препорачува <2.5mmol/L LDL Hol за сите лица со висок КВ ризик. Се препорачува <1.8mmol/L LDL Hol за сите лица со КАБ, ПВБ, многу висок КВ ризик, или редукција за најмалку 50%. I I I A A A

21 ПРЕПОРАКА Клас а Ннд Сите пациенти со фамилна хиперхолестеролемија, се препознаваат како високоризични пациенти и третираат со антилипемици. I A Кај пациентите со АКС терапија со високи дози статини се почнува уште во тек на хоспиталниот третман. I A Превенција на нехеморагичен ЦВИ: третман со статини отпочнува кај сите пациенти со потврден и со висок ризик за ЦВИ. I A ПВБ и каротидна болест се КВБ ризик еквиваленти и побаруваат третман со статини. I A Статините се лек од избор кај трансплантираните пациенти со дислипидемија. IIa B 5/10/2015 ХББ (стадиум 2-5) со ГФР < 90 ml/min е КВБ ризик еквивалент и целната вредност на ЛДХ Хол кај овие пациенти треба да се адаптира на степенот на бубрежна слабост. IIa C

22 Зголемени вредности на LDL холестерол се ретки кај HF-REF. Напротив, овие пациенти често имаат ниски вредности на LDL hol, што е асоцирано со полоша прогноза. Иако постои море на докази за нивната корист кај пациентите со атеросклеротична васкуларна болест, мноштвото студии не успеале да докажат корист од нивна примена кај пациентите со СС (иако немало регистрирано значајна штета). Rosuvastatin не резултира со редукација на морбидитетот, морталитетот кај пациенти со СС (докажано во две големи РКС). Третман со статини не се препорачува кај пациенти со СС. Скопје

23 Независно од атеросклеротичниот ризик поврзан со дијабетесот, тој е причинител на ДИЈАБЕТИЧНА КАРДИОМИОПАТИЈА. Дијабетесот е независен ризик фактор за СС, независно од возраст, ХТА, ХЛП, гојност, или КАБ. Гојноста, дисгликемијата, инсулинската резистенција, дијабетичната дислипидемија, асоцирани со дијабетес тип 2 се значајни ризик фактори за развој на СС. Клинички манифестен дијабетес значајно ја зголемува веројатноста за развој на СС кај пациентите без структурна срцева болест. Дијабетесот го влошува клиничкиот тек и прогнозата на пациентите со СС. Асоцијацијата меѓу смртноста и HbA1c кај пациентите со ДМ и СС има U- форма, со најниска смртност кај лицата со умерена глукозна контрола (7.1%<HbA1c 7.8%), и со зголеме ризик за смртност кај лицата со екстремно ниски или високи вредности на HbA1c. Скопје

24 За превенција на КВБ кај болни со дијабетес. За превенција на морбидитет и морталитет кај лица со СС. HgbA1C <7% HgbA1C % I / A

25 Третман со АТР брокатори и можно со АКЕ инхибитори може да резултира со намалена појава на СС кај лицата со дијабетес. Бета блокаторите не се контраиндицирани кај лицата со дијабетес и се подеднакво ефикасни како кај пациентите без дијабетес, но различни бета блокатори имаат различни ефекти врз гликемијата. Оптималната е контроверзна. Thiazolidinediones (glitazones) резултираат со ретенција на вода и го зголемуваат ризикот од влошувачка СС и потреба од хоспитализација поради што треба да се избегнуваат кај пациентите со NYHA класа II-IV. МЕТФОРМИН-от е безбеден лек кај мнозинството на пациенти со срцева слабост, особено во услови на постоечка васкуларна болест. Не се препорачува кај пациентите со тешка бубрежна или хепатална инсуфициенција поради ризикот од лактатна ацидоза. Безбедноста и ефикасноста на глико-регулаторните медикаменти: metformin, sulfonylureas, insulin и glucagon-like пептидните аналози, бараат дополнителни клинички студии за проценка на нивното влијание врз еволуцијата на СС. Скопје

26 Примарна цел е одржување на нормогликемија и превенција на КВБ. Доказите се во прилог на фактот дека овие агенси водат до редукција и модификација на ризикот од КВБ преку широк опсег на ефекти врз КВ систем: подобрување на кардијалниот метаболизам, глукозниот аптејк, вазодилатација, на ЛК дијастолен притисок, инотропно дејство, продукција на натриуретичен пептид, TNFa I endotelin 1... Едемите се потврден несакан ефект на овие агенси, особено во комбинирана терапија со инсулин. Постои ризик од СС и влошување на постоечка СС: кај 2-5% птс. доаѓа до ретенција на течност, зголемување на циркулирачкиот плазматски волумен, појава на едеми, зголемување на ТТ. Проспективни клинички студии треба да дадат одговор на прашањето за кардиоваскуларната безбедност на овие препарати кај пациентите со дијабетес и постоечка структурна срцева болест. Скопје

27 ПРЕПОРАКА Класа Ннд При АКС во првите 12 месеци, DAPT терапија со P2Y12 инхибитор (тикагрелор или прасугрел) со АСА се препорачува за сите пациенти, освен доколку не постои ексцесивен ризик од крвавење. Клопидогрел (600mg оптоварувачка доза, следен со 75mg дневно), се препорачува за пациенти кои не може да примаат тикагрелор или прасугрел. Во хроничната фаза (>12месеци по МИ), АСА се препорачува за секундарна превенција. Кај пациентите со не кардиоемболична ТИА или ЦВИ, за секундарна превенција се препорачува дипиридамол во комбинација со АСА, или клопидогрел како монотерапија. Во случаи на интолеранција на дипиридамол или клопидогрел, се препорачува АСА. Кај пациентите со не - кардиоемболичен исхемичен ЦВИ, антикоагулантната терапија не покажува супериорност во однос на АСА и не се препорачува. I I I I I III B A A A A B

28 АСИМПТОМАТСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА ККБ и АКЕи се претпочитаат (IIa, B) Манифестна ПВБ Сите класи антихипертензиви (вклучително и ББ кои веројатно не водат до влошување на ПВБ (IIb, A) се препорачани. ЦВБ сите класи антихипертензиви се препорачани, (I, A) КАБ (I, A) При скорешен МИ се препорачуваат ББ; При ХКАБ, сите антихипертензиви се препорачани, се претпочитаат ББ или ККб поради зголемување на ангинозниот трешолд. КВБ и СС Кај пациентите со СС или ЛК дисфункција се препорачуваат: диуретици, ББ, АКЕи, АТРб и/или МРА. (I, A) Кај пациентите со СС со очувана систолна функција нема сигурен доказ, се применува симптом водена терапија: диуретици при конестија, ББ при висока ХР итн. (IIa, C) Во цел на превенција на АФ се претпочитаат АКЕи или АТРб, како и ББ и МРА при СС. (Iia, C)

29 ПРЕПОРАКИ АКЕ инхибитор е препорачан како додавка на бета-блокатор кај сите пациенти со ЛКЕФ 40% со цел да се намали ризикот од хоспитализација поради СС и ризкот од предвремена смрт. (или АРБ ако АКЕ инхибиторот не се толерира) АКЕ инхибиторите се препорачуваат за превенција на срцева слабост кај пациенти со висок ризик за СС, вклучително лицата со КАБ, периферна васкуларна болест, или мозочен удар. Ннд А Пациентите со дијабетес и друг мајорен ризик фактор, или пациенти со дијабетес кои се пушачи, или кои имаат микроалбуминурија, исто така припаѓаат во категоријата на високо ризични пациенти и треба да примаат АКЕ инхибитори. Бета-блокатор е препорачан како додавка на АКЕ инхибитор (или АРБ ако АКЕ инхибиторот не се толерира), за сите пациенти со ЛКЕФ 40% со цел да се намали ризикот од хоспитализација поради СС и ризикот од предвремена смрт. Бета блокаторите се препорачани за пациентите со претходен МИ, во цел на редукција на морталитетот, повторен Ми и развој на срцева слабост. А

30 Скопје

31 Скопје