DIJABETES I DODACI ISHRANE KOD PACIJENATA SA DIJABETESOM

Transcription

1 Farmaceutski fakultet, Novi Sad DIJABETES I DODACI ISHRANE KOD PACIJENATA SA DIJABETESOM -DIPLOMSKI RAD- Ime mentora: Doc.dr Momir Dunjić Ime autora: Zorana Milinković Novi Sad, 2015.godina

2 Zahvalnica Zahvalnost dugujem mentoru doc. dr Momiru Dunjiću na ukazanoj pomoći tokom izrade diplomskog rada. Hvala članovima komisije prof. dr Stanišić Slaviši i doc. dr Delić Radojki. Beskrajnu zahvalnost dugujem svojoj porodici na svesrdnoj podršci, razumevanju, savetima i verovanju u moj uspeh. Ogromnu zahvalnost dugujem svojoj kumi sa Novog Zelanda dr med.vesni Mitić na podršci da upišem fakultet i istrajem i dr med. Ljubi Nešić na pomoći u izboru literature kao i koleginici Marini Golubović na pomoći tokom sprovođenja ankete u apotekama. Zorana Milinković

3 Sadržaj 1 Uvod Opšti deo Insulin Dijabetes melitus... 2 a. Akutne komplikacije dijabetes melitusa... 4 b. Hronične komplikacije... 4 c. Funkcionalni testovi Dijetetski suplementi i dijabetes Dijetetski suplementi u Republici Srbiji Registracija dijetetskih suplemenata Dijetetski suplementi u Evropskoj Uniji Dijetetski suplementi u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) Dijetetski suplementi kod dijabetičara i. Alfa - lipoinska kiselina ii. Biotin iii. Karnitin (L-karnitin, acetil L - karnitin) iv. Hrom v. Koenzim Q vi. Inozitol vii. Mangan viii. Magnezijum ix. Niacin x. Kalijum xi. Taurin xii. Vanadijum xiii. Vitamin B xiv. Vitamin B xv. Vitamin C xvi. Vitamin D xvii. Vitamin E xviii. Cink xix. Aloe vera i dijabetes xx. Gorka dinja i dijabetes xxi. Cimet i dijabetes xxii. Peskavica i dijabetes xxiii. Đumbir i dijabetes xxiv. Korijander i dijabetes Eksperimentalni deo Rezultati... 24

4 5 Diskusija Zaključak Prilog Skraćenice korišćene u tekstu Literatura... 37

5 1 Uvod Dijabetes melitus (DM) je jedna od najčešćih bolesti savremenog društva i predstavlja hronično oboljenje od koga u ovom trenutku boluje 2,1% svetske populacije, a prognoza je da će se u narednih 10 godina povećati na 3% svetskog stanovništva (1). Svake godine dijagnostikuje se milion i pet stotina hiljada novih slučajeva (2). Broj osoba sa dijabetesom i predijabetesom je u stalnom porastu usled porasta populacije, starosti, urbanizacije, nezdravih navika u ishrani, povećava se prevalenca gojaznosti i fizičke neaktivnosti (2). Prema procenama Međunarodne federacije za dijabetes (International Diabetes federation, IDF) u svetu je obolelo tri stotine i sedamdeset jedan milion osoba od dijabetesa. Zbog sve većeg porasta incidence bolest poprima oblik pandemije i u budućnosti može biti vodeći uzrok mortaliteta i morbiditeta. U zemljama u razvoju se očekuje najveći porast obolelih og novembra se obeležava svetski dan dijabetesa, koji ima za cilj da podigne svest ljudi o značaju prevencije i održavanju glikoregulacije u normali (1). Trenutno, 80% svih dijabetičara žive u zemljama sa niskim ili srednjim prihodima (3, 4). Prema podacima Instituta za javno zdravlje Dr Milan Jovanović Batut i Registra za dijabetes u Srbiji, procenjuje se da u Srbiji boluje od dijabetesa oko 8,5% stanovništva, tj. oko šest stotina i sedamdeset hiljada osoba (1). Najčešće se otkriva kod žena nakon čedrdesete godine života, ali se takođe javlja kod mlađe populacije, adolescenata i gojazne dece. Dijetetski suplementi su preparati koji dopunjavaju normalnu ishranu i predstavljaju koncentrovane izvore minerala, vitamina ili nekih drugih supstanci sa fiziološkim i hranljivim efektima. Iako većina pacijenata smatra da su bezbedni, rizik upotrebe dijetetskih suplemenata je stvaran, i kreće se od pojave alergija, neželjenih reakcija ili čak interakcija sa lekovima. Kada govorimo o Srbiji, dovoljno je ući u bilo koju apoteku ili drogeriju i videti mnoštvo preparata, tako da je uloga farmaceuta od velikog značaja, koji objašnjava kako se pravilno primenjuju i doziraju. Osnovni cilj ovog rada bio je da se utvrdi stepen informisanosti, upotreba i stavovi dijabetičara o dijetetskim suplementima. U ovom istraživanju korišćen je originalni upitnik kojim je anketirano 50 dijabetičara u mestima Mladenovac, Sopot i Žagubica. Uzorak ispitanika raspodeljen je prema obrazovanju, imovinskom stanju i polu. 1

6 2 Opšti deo Ugljeni hidrati (šećeri, saharidi) su najčešći organski molekuli u prirodi. Osnovni izvor energije u organizmu je glukoza koja je najprostiji monosaharid. Svi saharidi se prevode u glukozu. Veoma je bitno pravilno iskorišćavanje glukoze. Od trenutnog stanja ili potrebe organizma zavisi sudbina glukoze koja se unese putem hrane ili se sintetiše u organizmu. Glukoza se oksiduje do ugljen - dioksida i vode procesima glikolize i ciklusom limunske kiseline kada je organizmu potrebna energija, a ukoliko nema potrebe za oslobađanjem energije, procesom glikogeneze se višak glukoze skladišti u obliku glikogena u jetri, mišićima i drugim tkivima (5). Regulacija metabolizma ugljenih hidrata, a time i održavanje koncentracije glukoze postiže se dejstvom nekoliko hormona: insulin koji snižava koncentraciju glukoze, a nekoliko hormona antagonista insulina (glukagon, kortizol, adrenalin i hormon rasta), povećavaju nivo glukoze u krvi (6). 2.1 Insulin Struktura, sinteza i sekrecija. Insulin se sintetiše u beta ćelijama Langerhans-ovih ostrvaca endokrinog pankreasa u obliku pre-proinsulina (M= g/mol). Otkidanjem sa N- terminalnog kraja peptida od 24 ostatka aminokiselina, pre-proinsulin se prevodi u proinsulin (M=9 000 g/mol). Molekul proinsulina se sastoji od A i B lanca, međusobno povezanih sa dva disulfidna mosta i preko C-peptida. Otkidanjem C-peptida nastaje molekul slobodnog insulina (M=6 000 g/mol). U ćelijama pankreasa se odvija ceo proces: pre-proinsulin se sintetiše u Goldžijevom kompleksu, gde se pakuje u sekretorne granule. Unutar njih, otkidanjem peptida sa pre - proinsulina nastaje proinsulin, a zatim se on prevodi u insulin. Pod dejstvom faktora (hormonski, nervni ili unošenje hrane) koji stimulišu sekreciju insulina, na plazma membrani beta ćelija dolazi do otpuštanja sadržaja sekretornih granula, pri čemu se oslobađa podjednaka količina insulina i C-peptida, a vrlo malo proinsulina (6). U drugoj polovini poslednjeg veka je pokazano da je insulin važan faktor u tkivu pankreasa (7). 2.2 Dijabetes melitus Dijabetes melitus je hroničan poremećaj metabolizma koje karakteriše hiperglikemija zbog nedostatka insulina ili rezistencije na insulin. Kada se pređe bubrežni kapacitet za reapsorpciju glukoze ona počinje da se pojavljuje u urinu (glukozurija), izazivajući osmotsku diurezu (poliurija) i povećanu žeđ i unos tečnosti (polidipsija). Takođe nedostatak insulina dovodi do gubitka na težini i smanjene sinteze proteina. Dijabetes melitus i drugi poremećaji tolerancije glukoze se dele: Tip 1 (insulin-zavisni dijabetes melitus) - Nastaje kao posledica nedovoljnog lučenja insulina (insulinopenija) usled destrukcije beta ćelija Langerhansovih ostrvaca u autoimunoj reakciji organizma na virusnu infekciju, pošto antitela proteine virusa ne mogu da razlikuju proteine beta ćelija od virusnih proteina, pa dolazi do destrukcije ovih ćelija i pojave dijabetesa. Tip 1 dijabetesa se javlja kod oko 10 % svih pacijenata obolelih od dijabetesa. Tip 2 (insulin-nezavisni dijabetes melitus) - Kod obolelih od dijabetesa tip 2 koncentracija insulina u plazmi može biti povećana, normalna ili smanjena. Za razliku od tipa 1, pacijenti sa tipom 2 imaju relativni nedostatak insulina, odnosno rezistenciju na insulin. Ona može biti 2

7 rezultat smanjenog broja funkcionalnih insulinskih receptora ili poremećaja nekog od procesa koji se odvijaju nakon vezivanja insulina za receptore. Zastupljen je oko % od ukupnog broja dijabetičara (6). DM može nastati kao posledica nekih sindroma i stanja, kao što su Cushing-ov sindrom (povišen kortizol), glukagonomi (tumori Langerhans-ovih ostrvaca pankreasa, koji luče glukagon), hronični pankreatitis, akromegalija (povišen hormon rasta), somatostatinomi (povišen somatostatin) feohromocitomi (povišeni kateholamini), teška oboljenja jetre, primarni aldosteronizam. Trudnoća može doprineti nastanku dijabeta (gestacioni DM). Kod mnogih žena sa gestacionim DM će se kasnije razviti DM tip 2 (30-60 %), dok će se kod drugih stanje normalizovati nakon porođaja. Poremećaj tolerancije glukoze - Učestalost se javlja oko 5-11 %, osobe u ovoj grupi imaju poremećaj metabolizma glukoze, ali ne toliko izražen da bi mogla da se postavi dijagnoza DM. Raniji poremećaj tolerancije glukoze - kod ovih osoba je ranije bio poremećaj glukoze nakon čega se vratio u normalno stanje, npr. žene sa gestacionim dijabetesom, kod kojih se nivo glukoze normalizovao nakon porođaja ili gojazni pacijenti sa tipom 2 kod kojih se nakon smanjenja telesne mase glukoza normalizovala. Potencijalni poremećaj tolerancije glukoze - Osobe sa povećanim teorijskim rizikom, a bez ikakvih znakova dijabetesa, osobe kod koje su oba roditelja obolela od DM tip 2, monozigotni blizanac sa tipom 2, kao i članovi etničkih grupa sa visokom učestalošću DM (6). Nedostatak insulina dovodi do poremećaja metabolizma masti i proteina. Poremećaj metabolizma ugljenih hidrata (UH) sprečava ulazak glukoze u insulin-zavisne ćelije, aktivacije glikogenolize i glukoneogeneze. Usporava se katabolizam hilomikrona i lipoproteina vrlo male gustine (VLDL), povećava se produkcija i sekrecija VLDL-a iz jetre, dolazi do masovne lipolize triglicerida u masnom tkivu čime se stvara velika količina ketonskih tela. Katabolizam proteina je ubrzan, oslobađaju se glukogene aminokiseline, koje služe kao supstrat za glukoneogenezu (6, 8). To nas neizostavno upućuje na neophodnost ranog otkrivanja insulin-nezavisnog dijabetes melitusa (NIZDM) u rizičnim grupama stanovništva i najranijoj primeni mera primarne i sekundarne prevencije NIZDM. Tako bi se uklonila izuzetno opasna činjenica da danas i u najrazvijenijim zemljama sveta na svakog dijagnostikovanog dolazi i po 1 nedijagnostikovani slučaj dijabetesa (9). Posebno rizične grupe osoba za nastajanje NIZDM su: -rođaci prvog kolena sa dijabetičarom; -povećana telesna masa ili gojaznost (naročito centralnog tipa); -smanjena fizička aktivnost, sedeće zanimanje; -oštećena podnošljivost glukoze; -oštećena jutarnja glikemija; -ranije utvrđen gestacijski dijabetes ili rađanje džinovskih beba (>4500gr); -hipertenzija (esencijalna); -policistični ovarijarni sindrom; -hiperlipoproteinemija (povećani trigliceridi, LDL holesterol); -etničke grupe sa poznatim povećanim rizikom; -kardiovaskularna bolest; -uzimanje lekova: kortikosteroida, beta blokatora, velike doze diuretika (tiazida); -primarna urikemija ili giht; -hiperfunkcijske endokrinopatije Cushing-ov sindrom, akromegalija, feohromocitom; -neki nasledni poremećaji (Turner-ov i Down-ov Sy)(9). 3

8 a. Akutne komplikacije dijabetes melitusa Akutne komplikacije su: ketoacidoza, hiperosmolarna koma i laktatna acidoza Dijabetična ketoacidoza - Javlja se kod DM tip 1 koji nije kontrolisan. Acetil-koenzim A se nalazi na mestu ukrštanja metabolizma masti, proteina i glukoze. U ciklus limunske kiseline se može uključiti pri čemu se oksiduje do ugljen - dioksida i vode. Molekul acetil - koenzima A se može kondenzovati sa drugim molekulom acetil - koenzima A i stvara se acetoacetil - koenzim A. U reakciji sa trećim molekulom acetil - koenzima A nastaje beta hidroksi beta metilglutaril - koenzim A (HMG - KoA), koji može biti prekursor u biosintezi holesterola ili da se metaboliše do acetoacetata. Deo stvorenog acetoacetata redukuje pod dejstvom enzima beta-hidroksibutirat - dehidrogenaze do beta - hidroksibutirata. Manji deo acetoacetata se u plućima dekarboksiliše do acetona. Kod insulin - zavisnog DM transport glukoze kroz ćelijsku membranu ne može da se odvija bez prisustva insulina, time ćelije mobilišu masne kiseline iz triglicerida, a glavni izvor energije nastaje katabolizmom masnih kiselina, što dovodi do stvaranja velikih količina acetil - koenzima A. Veliki deo acetil - koenzima A se uključuje u ciklus limunske kiseline i oksiduje se, a drugi deo postaje supstrat za ketogenezu. Povećana produkcija ketokiselina snižava ph krvi (acidoza). Jedan deo ketonskih tela se eliminiše putem urina (ketonurija), što je praćeno gubitkom natrijuma i kalijuma i retencijom jona vodonika. Pored sniženja ph, povećanja glukoze, ketonurije i ketonemije, laboratorijski rezultati uključuju i povećanje uree u serumu, povećanje koncentracije kalijuma, sniženje fosfata. Kod gladovanja se javlja ista metabolička slika samo što umesto hiperglikemije postoji hipoglikemija (6). Hiperosmolarna koma. Javlja se kao akutna komplikacija kod insulin-nezavisnog dijabetes melitusa. Karakteriše je visoka osmolalnost seruma, visoka koncentracija glukoze, blago sniženim ili normalnim ph krvi, gubitkom vode i elektrolita (6). Laktatna acidoza. Smanjena perfuzija perifernih tkiva arterijskom krvlju koja nastaje zbog infekcije i oštećenja kardiovaskularnog sistema kod dijabetičara, čime se usporava oksidacija piruvata. Usled nedostatka insulina smanjuje se aktivnost piruvat-dehidrogenaze, koja katalizuje konverziju piruvata u acetil-koenzim A, odnosno uključivanje piruvata u ciklus limunske kiseline. Piruvat se redukuje do laktata pod dejstvom laktat-dehidrogenaze (6). b. Hronične komplikacije Dugotrajni dijabetes dovodi do poremećaja u mikrocirkulaciji i manifestuje se kao retinopatija, nefropatija i neuropatija. Od nivoa glukoze u krvi zavisi da li će komplikacije nastati. Verovatnoća je veća da će se komplikacije ranije pojaviti je ako je u dužem vremenskom periodu koncentracija glukoze u krvi izrazito povećana. Značajna je i takođe genetska predispozicija pacijenata (6). Retinopatija. Posledica je proliferacije malih krvnih sudova u retini. Kod dijabetičara često dolazi do pojave katarakte (6). Neuropatija. Manifestuje se različitim znacima kao što su: umrtvljenost, bol, osećaj žarenja u ekstremitetima, dvostruko viđenje i vrtoglavica. Zbog degenerativnih promena na aksonima i demijelinizacije, smanjena je brzina provođenja nervnih impulsa kod obolelih (6). Angiopatija. Posledica je oštećenja bazalne membrane krvnih sudova. Angiopatija povećava rizik za pojavu moždanog insulta i koronarnu bolest, retinopatiju i nefropatiju (6). Nefropatija. Zbog zadebljanja bazalne membrane glomerula i oštećenja kapilara razvija se insuficijencija bubrega. Nefropatija je teška komplikacija i čest uzrok smrti među dijabetičarima. Početno oštećenje glomerula, u reverzibilnoj fazi, može da se otkrije pojavom mikroalbuminurije i u ovoj fazi stanje može da se popravi. Kada se pojavi makroalbuminurija, nefropatija je ireverzibilna i stanje pacijenta se pogoršava (6). 4

9 Infekcije. Dijabetičari su skloni infekcijama, naročito pojavi ulceracija i gangrene, naročito na ekstremitetima (6). Hiperlipoproteinemije i ateroskleroza. Kod dijabetičara se javljaju različiti tipovi hiperlipoproteinemija, zbog povećanog stvaranja lipoproteina vrlo male gustine (VLDL), lipoproteina male gustine (LDL) ili lipoproteina velike gustine (HDL), ili smanjenom eliminacijom hilomikrona, LDL ili HDL. Kod oba tipa dijabetesa koncentracije triglicerida i holesterola su često povećane. Kod insulin-zavisnog dijabetesa, usled nedostatka insulina, snižena je aktivnost lipoproteinske lipaze, pa je glavni uzrok povećanja nivoa triglicerida kod ovih pacijenata leži u neadekvatnoj eliminaciji iz plazme. Kod dijabetičara je povećan rizik od pojave ateroskleroze zbog aterogenih osobina VLDL - a i LDL - a. Lipidni status kod dijabetičara zavisi i od drugih faktora kao što su: rezistencija na insulin, gojaznost, fizička aktivnost, ishrana ili nasledne hiperlipoproteinemije kod ovih pacijenata (6). c. Funkcionalni testovi Oralni test opterećenja glukozom. Test za konačnu dijagnozu dijabetes melitus-a je oralni test opterećenja glukozom (OGTT). Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije, nivo glukoze u plazmi natašte iznad 7,0 mmol/l dobijen u dva navrata, dovoljan je za utvrđivanje dijabetesa, dok vrednost ispod 6,0 mmol/l se smatra normalnom. Ako se u dva navrata dobiju nekonzistentni rezultati, potrebno je uraditi test opterećenja glukozom. Test opterećenja glukozom se izvodi ujutro, posle sati gladovanja u toku noći. Najpre se uzme uzorak krvi natašte, a zatim oralno da 75 g glukoze rastvorene u ml vode. Zatim se uzima krv svakih 30 minuta u toku 2 sata od unošenja glukoze i u svakom uzorku se odredi koncentracija glukoze. Kod zdravih osoba dobija se koncentracija glukoze ispod 6 mmol/l pre davanja glukoze i manje od 7,8 mmol/l 2 h posle davanja glukoze. Koncentracija glukoze u plazmi u uzorku uzetom posle 2 sata veća od 11,0 mmol/l potvrđuje dijagnozu dijabetes melitusa. Vrednosti glukoze u plazmi između 7,8 i 11,0 mmol/l u uzorku uzetom posle 2 sata, ukazuje na poremećaj tolerancije glukoze (6). Intravenski test opterećenja glukozom. Kod pacijenata sa oboljenjima gastrointestinalnog trakta se primenjuje test opterećenja glukozom datom intravenskim putem (6). Test opterećenja insulinom. Ovim testom se ispituje osetljivost organizma na insulin, kao i reakcija organizma na hipoglikemiju nakon davanja insulina. Koncentracija glukoze kod zdravih osoba pola sata nakon davanja insulina pada na polovinu vrednosti pre početka testa (6). Test opterećenja tolbutamidom. Tolbutamid stimuliše sekreciju insulina, ovaj test može da se primeni u dijagnostici dijabetes melitusa kao i hipoglikemije koja nastaje kao posledica insulinoma. Posle 20 minuta posle i.v. davanja tolbutamida kod zdravih osoba koncentracija glukoze je niža od 75% od vrednosti pre testa. Kod insulinoma (tumori koji sekretuju insulin), pod dejstvom tolbutamida luči se velika količina insulina, pa je pad koncentracije glukoze izražen (6). Test opterećenja adrenalinom. Porast koncentracije glukoze u krvi posle davanja adrenalina služi kao pokazatelj količine i raspoloživosti glikogena u jetri (6). 5

10 2.2.1 Dijetetski suplementi i dijabetes Dijetetski proizvodi su namirnice koje se zbog svog posebnog načina proizvodnje ili sastava jasno razlikuju od namirnica uobičajenog sastava i pogodne su za posebno navedenu nutritivnu namenu za koju se stavljaju u promet (10). Dijetetski suplementi su preparati koji dopunjuju normalnu ishranu i predstavljaju koncentrovane izvore vitamina, minerala i drugih supstanci sa hranljivim i fiziološkim efektima, pojedinačno ili u kombinaciji, a u prometu su u doziranim oblicima dizajnirani da se uzimaju u pojedinačnim količinama (tablete, kapsule, ampule tečnosti, kesice praška, bočice za doziranje u kapima i dr.). Kao što ime kaže, oni su dizajnirani kao dodatak ishrani da obezbede da se dobije adekvatna količina supstanci koje su potrebne za održavanje dobrog zdravlja i normalnog funkcionisanja organizma. Dijetetski suplementi u svom sastavu mogu sadržati različite vitamine, minerale, proteine, masne kiseline, probiotike, koenzim Q 10, aktivne principe izolovane iz biljaka i druge metabolički aktivne supstance. Međutim, ne treba da se koriste kao zamena za raznoliku ishranu koja je takođe bogat izvor prirodnih i esencijalnih nutrijenata. Neki suplementi kao što je vitamin D, daju brojne zdravstvene prednosti i postoji dokaz koji pokazuje da imaju prednosti kod osoba sa dijabetesom (10). Dijetetski suplement, takođe poznat kao dodatak ishrani je proizvod namenjen da obezbedi nutrijente kao što su: ugljeni hidrati, masti, proteini, vitamini, minerali i manje bliske supstance uključujući bilje i aminokiseline. Ovi nutrijenti mogu nedostajati ili mogu biti nekonzumirani u dovoljnoj količini u ljudskoj ishrani. Različite studije su pokazale da vitamini, minerali, bilje i začini mogu pomoći u kontroli dijabetesa i u nekim slučajevima u lečenju ili prevenciji komplikacija uzrokovanim dijabetesom kao što je neuropatija (oštećenje nerava). Neke studije su takođe pokazale smanjenje rizika za razvoj dijabetes melitusa tip 2 (10) Dijetetski suplementi u Republici Srbiji Prema važećem Pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda u Republici Srbiji, dijetetski proizvodi se stavljaju u promet kao: - formule za odojčad; - hrana za odojčad i malu decu; - hrana za osobe na dijeti za mršavljenje; - hrana za posebne medicinske namene; - hrana za osobe intolerantne na gluten; - zamene za so za ljudsku ishranu i - dodaci ishrani (dijetetski suplementi). Deklaracijom, reklamiranjem i prezentacijom dijetetskih proizvoda se ne mogu pripisivati svojstva prevencije, tretiranja i lečenja bolesti. 6

11 Dijetetski proizvodi moraju da imaju istaknutu nutritivnu deklaraciju u skladu sa zahtevima propisa o deklarisanju i označavanju upakovanih namirnica, osim ako nije drugačije propisano pravilnikom (10). Energetska vrednost i sadržaj hranljivih sastojaka moraju biti izraženi na 100 g ili 100 ml proizvoda kao i na jednu dozu proizvoda ili na jedan obrok ukoliko je to podesno. Sastav ili priroda dijetetskih proizvoda moraju zadovoljiti posebne nutritivne potrebe za koje su namenjeni (10). Deklaracija mora da sadrži i sledeće podatke: - nazive kategorija hranljivih sastojaka ili supstanci koje karakterišu proizvod ili opis prirode ovih hranljivih sastojaka ili supstanci; - količinu proizvoda koja se preporučuje za dnevni unos; - upozorenje da se ne sme prekoračiti preporučena dnevna doza; - napomena da se dodaci ishrani ne mogu koristiti kao zamena za raznovrsnu ishranu; - napomenu da ove proizvode treba držati van domašaja dece; - uputstvo o nameni i načinu primene dodatka ishrani; ograničenja u primeni i posebna upozorenja za potencijalno rizične kategorije: deca, trudnice, dojilje, lica koja boluju od hroničnih bolesti i dr. Dodatak ishrani kao aktivan sastojak mogu da sadrže biljke, biljne sirovine, preparate biljnih sirovina ili sastojke izolovane iz biljnog materijala, pojedinačno ili kao mešavinu. Biljni dodaci ishrani mogu da sadrže namirnice biljnog porekla (povrće, voće), lekovite i aromatične biljke, njihove delove ili preparate, izolovana jedinjenja ili smeše sastojaka. Kada dodatak ishrani sadrži biljke, biljne sirovine, preparate biljnih sirovina ili sastojke izolovane iz biljnog materijala, njihova količina u dnevnoj dozi proizvoda ne treba da bude manja od 15 % i veća od 65 % u odnosu na poznatu terapijsku dnevnu dozu te biljne sirovine ili preparata, kako je to definisano u monografijama Evropske agencije za lekove (EMA), Evropskog naučnog udruženja za fitoterapiju (ESCOP), Svetske zdravstvene organizacije (WHO), nemačke Komisije E i Physicians Desk Reference for Herbal Medicines. Dodaci ishrane ne smeju da sadrže biljke, preparate biljaka ili delove biljaka koji sadrže sastojke jake farmakološke aktivnosti ili sastojke koji imaju štetno dejstvo na zdravlje ljudi. Biljni preparati moraju biti proizvedeni u skladu sa dobrom proizvođačkom praksom od biljnih sirovina koje su proizvedene u skladu sa dobrom praksom sakupljanja lekovitih biljaka i dobrom ratarskom proizvodnjom. Sirovine koje se koriste za izradu biljnih dodataka ishrani moraju zadovoljavati uslove zdravstvene ispravnosti i kvaliteta u skladu sa zahtevima posebnih pravilnika o kvalitetu namirnica, farmakopeje, tehničkih standarda (SRPS, ISO), internih standarda proizvođača ili drugih adekvatnih standarda (10). 7

12 Tabela1. Vitamini i minerali koji se mogu koristiti u proizvodnji dodataka ishrani/ dijetetskih suplemenata/ i jedinice koje se koriste za deklarisanje 1. Vitamini 2. Minerali Vitamin A (μg RE) Vitamin D (μg) Vitamin E (mg α - TE) Vitamin K (μg) Vitamin B1 (mg) Vitamin B2 (mg) Niacin (mg NE) Pantotenska kiselina (mg) Vitamin B6 (mg) Folna kiselina (μg) Vitamin B12 (μg) Biotin (μg) Vitamin C (mg) Kalcijum (mg) Magnezijum (mg) Gvožđe (mg) Bakar (μg) Jod (μg) Cink (mg) Mangan (mg) Natrijum (mg) Kalijum (mg) Selen (μg) Hrom (μg) Molibden (μg) Fluorid (mg) Hlorid (mg) Fosfor (mg) Bor (mg) Silicijum (mg) Registracija dijetetskih suplemenata Pre uvoza, odnosno stavljanja u promet dijetetskog proizvoda na teritoriju republike Srbije, subjekat podnosi zahtev za upis dijetetskog proizvoda u bazu podataka koju vodi Ministarstvo. Subjekat je u obavezi da dostavi sledeću dokumentaciju: - stručno mišljenje i kategorizaciju Farmaceutskog fakulteta Univerziteta u Beogradu ili Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad; - tekst deklaracije odobren od Farmaceutskog fakulteta Univerziteta u Beogradu ili Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad; - stručno mišljenje i analitički izveštaj zdravstvene ustanove o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskog proizvoda ( Institut za javno zdravlje Vojvodine, Institut za javno zdravlje Srbije Dr Milan Jovanović Batut, Institut za javno zdravlje 8

13 Kragujevac, Institut za javno zdravlje Niš, Gradski zavod za javno zdravlje Beograd ili Institut za higijenu Vojnomedicinske akademije u Beogradu); - sertifikat nadležnog organa da je dijetetski proizvod proizveden u skladu sa dobrom proizvođačkom praksom (GMP) i / ili principima analize opasnosti i kritičnih kontrolnih tačaka (HACCP) i dobre higijenske prakse (GHP); - izjavu proizvođača da dijetetski proizvod ne sadrži sirovine rizične od spongiformne encefalopatije goveda i drugih transmisivnih spongiformnih encefalopatija (BSE/TSE) i genetički modifikovane mikroorganizme (GMO); - fotokopiju rešenja, zapisnika sanitarnog inspektora o ispunjenosti opštih i posebnih sanitarno- higijenskih uslova za proizvodnju dijetetskih proizvoda kao i zapisnik sanitarnog inspektora da je dijetetski proizvod proizveden u skladu sa principima analize opasnosti i kritičnih kontrolnih tačaka (HACCP), za proizvođače u republici Srbiji; - fotokopiju upisa u Registar Agencije za privredne registre Srbije; - podatke o proizvođaču / uvozniku (pun naziv privrednog subjekta, ime i prezime odgovornog i kontakt lica, adresa: mesto, ulica i broj, telefon, faks, , internet adresa); - fotokopiju uplatnice troškova postupka upisa dijetetskog proizvoda u bazu podataka Ministarstva (10) Dijetetski suplementi u Evropskoj Uniji U Evropskoj Uniji (EU) slično kao i u Srbiji, dijetetski suplementi su definisani kao koncentrovani izvori vitamina, minerala ili drugih materija sa fiziološkim delovanjem, čija je svrha da budu dopuna normalnoj ishrani. Na tržištu se nalaze u obliku kapsula, tableta, pilula ili tečnosti u tačno odmerenim dozama. Evropskom regulativom iz godine bilo je zabranjeno isticanje medicinskih tvrdnji da dijetetski proizvod sprečava nastanak bolesti ili da leči. U Evropskoj Uniji je mnogo godina kasnije u odnosu na Japan, napravljen prvi zakonski okvir koji se odnosi na dijetetske suplemente (11). Preparati na bazi lekovitog bilja tretiraju se kao farmaceutski proizvodi, a ne kao dijetetski suplementi, tako da se regulative EU o farmaceutskim proizvodima za ljudsku upotrebu odnose i na lekovito bilje kao tradicionalne biljne lekove. Biljni lekovi su definisani kao medicinski proizvodi koji kao aktivan sastojak sadrže isključivo komponente biljnog porekla, u kombinaciji ili pojedinačno. Dokazi o njihovoj dugoj i bezbednoj upotrebi pojednostavljuju postupak registracije. Ovaj postupak omogućuje registraciju biljnih lekova bez potrebe dokumenata o testovima i ispitivanjima o delotvornosti i sigurnosti, pod uslovom da postoje dokazi tokom razdoblja od najmanje 30. godina, uključujući najmanje 15. godina u evropskoj zajednici da je korišćenje lekovito (12) Dijetetski suplementi u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) Dijetetski suplementi u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) nisu posebna kategorija, već su regulisani u okviru proizvoda koja obuhvata suplemente, aditive i genetski modifikovane proizvode. The Food and Drug Administration (FDA) definiše aditiv kao supstancu koja popravlja senzorna svojstva hrane i sprečava kvar i kontaminaciju. FDA definiše dijetetske suplemente kao dodatke ishrani koji mogu, ali ne moraju imati nutritivna svojstva. U 9

14 dijetetske suplemente spadaju: minerali, vitamini, enzimi, proteini, biljni preparati i ekstrakti. Mogu biti u obliku tableta i pilula, ali i u sastavu prehrambenih proizvoda. Američki kongres je definisao dijetetski suplement kao produkt namenjen suplementaciji ishrane u koje spadaju minerali, vitamini, biljke ili delovi biljaka, dijetetske supstance, aminokiseline. Nalaze se u obliku kapsula, tableta, gel - kapsula, mekih gelova, kao praškaste supstance ili tečnosti. Takođe se proizvode i kao pločice, namazi i pića i u ovim slučajevima oznaka na pakovanju mora imati da je u pitanju dijetetski suplement, a ne preparat koji može da zameni obrok ili hranu. Prema Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) dijetetski suplementi su smešteni u posebnu kategoriju hrane, a ne lekova, i svaki preparat dijetetskog suplementa mora da sadrži neophodne informacije i da bude označen (Supplement Facts Label) (13) Dijetetski suplementi kod dijabetičara Glavni dijetetski suplementi koji se koriste kao dopuna u lečenju dijabetesa su: Alfa-lipoinska kiselina (ALA) - Hrom - Koenzim Q10 - Vitamin D - Magnezijum - Kalijum - Cink Postoje takođe neki dokazi koji pokazuju da bilje, začini i drugi suplementi bazirani na biljkama mogu pomoći osobama koje boluju od dijabetesa. U njih spadaju: - Aloe vera - Gorka dinja - Cimet - Peskavica - Đumbir - Korijander Zavisno od tipa lečenja koji se koristi u kontroli dijabetesa, neki vitamini i minerali mogu biti blagotvorni. Pre dodatka bilo kog vitamina ili dijetetskog suplementa u svakodnevnu ishranu, treba konsultovati lekara da obezbede da su sigurni uz propisanu terapiju na kojoj je pacijent (14). i. Alfa - lipoinska kiselina Slika 1. Alfa-lipoinska kiselina Alfa-lipoinska kiselina (ALA) je poznata i kao tioktinska kiselina, lipoinska kiselina ili alfa-lipoinska kiselina. Hidrosolubilna je i nalazi se u biljnom i životinjskom svetu. Humani organizam je sintetiše, ali je i delom unosi hranom. 10

15 Zahvaljujući svojoj hemijskoj strukturi, alfa-lipoinska kiselina se dobro distribuira i u vodenoj sredini i u masnom tkivu i tako dospeva do svih tkiva organizma. Smatra se da alfa-lipoinska kiselina može doprineti sprečavanju ili usporavanju mnogih promena u organizmu čiji je nastanak povezan sa starenjem, kao što su promene na srcu, jetri, promene metabolizma šećera, slabljenje mentalnih i odbrambenih funkcija, gubitak snage mišićnog tkiva. Alfa-lipoinska kiselina cirkulacijom lako dospeva i u mozak i do perifernih nerava i prodire u sve delove nervne ćelije gde neutralizuje slobodne radikale i tako čuva nervno tkivo od ubrzang starenja ili razvoja degenerativnih hroničnih bolesti. - Stabilnost - Alfa-lipoinska kiselina je relativno stabilna. U prisustvu metala i izlaganja povišenoj temperaturi antioksidativna aktivnost se smanjuje. - Namirnice koje sadrže alfa - lipoinsku kiselinu - U svim namirnicama se nalazi u malim količinama, a najviše u mesu, cvekli, krompirima, iznutricama. - Fiziološki efekti alfa-lipoinske kiseline - Alfa lipoinska kiselina je kofaktor u okviru dva enzima: piruvat dehidrogenaznog kompleksa i dehidrogenaze alfa-keto kiselina. Učestvuju u metabolizmu masti, aminokiselina i ugljenih hidrata (6). - Kada nije vezana za enzime u organizmu alfa-lipoinska kiselina ima ulogu antioksidansa: direktno reaguje sa slobodnim radikalima, regeneriše antioksidanse kao što su vitamin C i E i glutation, reaguje sa jonima metala i produžava im antioksidativno delovanje. - Pozitivno deluje kod komplikacija izazvanih dijabetesom Dnevne potrebe za alfa-lipoinskom kiselinom - Nema podataka. Prosečnom ishranom se dnevno unese 0,5 mg. Neželjene reakcije i upozorenja - Trudnice, dojilje i mala deca ne bi trebalo da uzimaju alfa-lipoinsku kiselinu, jer nema dovoljno dokaza o njenom dejstvu. Interakcije alfa-lipoinske kiseline sa lekovima, hranom i suplementima - Nema podataka o datim interakcijama. Uobičajene suplementirane doze mg u jednom doziranom obliku (14). ii. Biotin Biotin je u sinergiji sa insulinom u telu, i nezavisno, povećava aktivnost enzima glukokinaze. Glukokinaza je odgovorna za iskorišćavanje glukoze i bitna komponenta normalnog funkcionisanja organizma. Glukokinaza koja je prisutna u jetri kod dijabetičara može biti ekstremno niska. Suplementacija biotinom može imati značajan efekat na nivo glukoze kod oba tipa dijabetesa (tip 1 i tip 2)(14). iii. Karnitin (L-karnitin, acetil L - karnitin) Karnitin učestvuje u procesu oksidacije masnih kiselina i dobijanju energije iz njih. Prirodno nastaje iz hidrofilnih aminokiselina. Dijabetičari koji probaju karnitin dobro reaguju i visoki nivoi masnoća u krvi (holesterol i trigliceridi) mogu brzo opasti. Može biti koristan u prevenciji dijabetesne ketoacidoze (14). 11

16 iv. Hrom Hrom je presudan nutrijent u borbi organizma protiv dijabetesa. Korišćenjem bilo kog pivskog kvasca snabdevenog hromom, ili hrom-hloridom, dijabetičari mogu poboljšati toleranciju na glukozu, smanjiti nivo insulina i oboriti nivo holesterola i triglicerida. Nekoliko glavnih duplo-slepih studija je pokazalo da suplement hrom može podići toleranciju na glukozu kod osoba obolelih od dijabetesa tip 1 i tip 2. Vežbanje takođe povećava koncentraciju hroma u tkivu. Hrom može imati ulogu u predijabetesu i gestacionom dijabetesu (14). v. Koenzim Q 10 Koenzim Q 10 je jedinjenje koje se prirodno nalazi u organizmu i može pomoći u metabolizmu ugljenih hidrata. Dokazani je da životinje koje pate od dijabetesa imaju deficit koenzima Q 10 (14). Kliničke studije su pokazale da korišćenje koenzima Q 10 u suplementaciji može značajno sniziti nivoe glukoze u krvi. Koenzim Q 10 takođe oksigeniše krv i u nekim slučajevima može pomoći kod dijabetesne retinopatije (14). vi. Inozitol Inozitol je važan deo nekoliko ključnih procesa u organizmu uključujući ćelijsku membranu i nivo holesterola u krvi. Pored toga, inozitol može imati povratnu ulogu na efekte dijabetesne neuropatije (oštećenje nerava) izazvanih dijabetesom (14). vii. Mangan Deficijencija mangana je u vezi sa nastankom dijabetesa i u nekim slučajevima može biti uzrok nastanka dijabetesa. Mangan može biti ključni kofaktor enzima uključenih u metabolizam glukoze (14). viii. Magnezijum Magnezijum teži da pada kod osoba sa dijabetesom i može pasti do vrlo niskog nivoa među onima koji pate od ozbiljne dijabetesne retinopatije. Deficijencija magnezijuma je pokazala direktan uticaj na kontrolu nivoa šećera kod dijabetes melitusa tip 2. Deficijencija magnezijuma može prekinuti sekreciju insulina i povećati insulinsku rezistenciju. Kada koriste suplementaciju magnezijuma, dijabetičari mogu biti u mogućnosti da uzimaju nižu dozu insulina (14). ix. Niacin Niacin može biti kod osoba sa visokim holesterolom i može se koristiti kod lečenja problema sa cirkulacijom. Visoki nivo niacina može pogoršati toleranciju na glukozu i nekim osobama koje pate od dijabetesa se savetuje da ga ne uzimaju. (14). 12

17 x. Kalijum Primena insulina koji je način lečenja kod mnogih dijabetičara, može dovesti do deficita kalijuma. Suplementacija sa kalijumom kod osoba koje pate od dijabetesa, može poboljšati njihovu osetljivost na insulin i na efikasnost hormona (14). xi. Taurin Taurin se nalazi u hrani koja je bogata proteinima. Dijabetičari tip 1 često pate od niskih vrednosti taurina i to može uticati na viskoznost krvi i povećati rizik za srčane bolesti. Suplementacija taurinom kod dijabetičara može korigovati viskoznost krvi (14). xii. Vanadijum Suplement vanadijum može dovesti do blagog povećanja osetljivosti na insulin i omogućiti dijabetičarima da smanje količinu insulina koja je potrebna da održe nivo šećera u krvi u referentnim granicama. Studije koje su rađene na ljudima i životinjama su pokazale vezu između nivoa vanadijuma i normalnog nivoa glukoze (14). xiii. Vitamin B6 Neuropatija, ozbiljno oštećenje nervnog sistema izazvanog visokim nivoom glukoze u krvi, može biti u vezi sa deficitom vitamina B6, poznatog kao piridoksin. Suplementi piridoksina mogu da poboljšaju toleranciju na glukozu, naročito kod gestacijskog dijabetesa. Vitamin B6 ima snažnu ulogu u prevenciji komplikacija izazvanih dijabetesom (14). xiv. Vitamin B12 Vitamin B12 može imati snažnu ulogu u lečenju dijabetesne neuropatije. Prisustvo vitamina B12 je neophodno za pravilno funkcionisanje nervnih ćelija, tako da uzimanje u vidu suplementa može smanjiti oštećenje nerava (14). xv. Vitamin C Dijabetičari tip 1 imaju niske vrednosti vitamina C. Povećanjem količine vitamina C količina sorbitola se može smanjiti. Sorbitol je štetan šećer ako se akumulira i njegovo prisustvo može dovesti do povećanog rizika za nastanak dijabetesnih komplikacija kao što su retinopatija, neuropatija i oštećenje bubrega. U slučaju dijabetes melitusa tipa 2, vitamin C može igrati ulogu u poboljšanju tolerancije na glukozu (14). 13

18 xvi. Vitamin D Vitamin D je prehormon koji se u ljudskom telu konvertuje u brojne biološki aktivne metabolite koji funkcionišu kao pravi hormoni, cirkulišući u krvi i regulišući različite ćelijske aktivnosti. Njihova glavna uloga je u održavanju stalne koncentracije Ca 2+ u plazmi, tako što povećavaju apsorpciju Ca 2+ iz tankog creva, mobilišu Ca 2+ iz kostiju i smanjuju njegovu renalnu ekskreciju. Vitamin D predstavlja čitavu porodicu hormona koji pripadaju skupu steroidnih hormona. Kod ljudi postoje dva izvora vitamina D: -ergokalciferol (D 2 ) koji se dobija iz hrane, tačnije iz ergosterola biljaka; -holekalciferol (D 3 ) koji se stvara u koži iz 7 - dehidroholesterola, posredstvom UV - zraka. Sam 7 - dehidroholesterol se pak stvara iz holesterola u zidu tankog creva (8). Holekalciferol (D 3 ) se konvertuje u 25 - hidroksivitamin D 3 (kalcifediol) u jetri, koji se opet u bubrezima prevodi u čitavu seriju metabolita različite aktivnosti, od kojih najizraženiju aktivnost ima 1,25-dihidroksivitamin D 3 (kalcitriol). Sinteza kalcitriola iz kalcifediola reguliše paratiroidni hormon (PTH), a na nju takođe ima uticaja kako koncentracija fosfata u plazmi, tako i koncentracija samog kalcitriola, mehanizmom negativne povratne sprege. Receptori za kalcitriol nađeni su u praktično svakom tkivu, osim jetre, i sada se smatra da kalcitriol može imati uticaja na funkcionisanje mnogih vrsta ćelija. Glavno dejstvo kalcitriola jeste apsorpcija Ca 2+ i fosfata u tankom crevu i mobilizacija Ca 2+ iz kostiju. Kalcitriol takođe povećava reapsorpciju Ca 2+ iz bubrežnih tubula. Svojim delovanjem na kosti, kalcitriol pomaže sazrevanje osteoklasta i indirektno stimuliše njihovu aktivnost. S druge strane, delovanjem na osteoblaste, klasičnim putem kao i ostali steroidi (vezivanje za intracelularne receptore i konsekventno tome direktno dejstvo na jedarnu DNK), kalcitriol smanjuje osteoblastnu sintezu kolagena. Ipak, dejstvo vitamina D na kosti je kompleksno i ne može se jasno sagledati njegovo direktno dejstvo u mobilizaciji Ca 2+, osim što se u kliničkoj slici avitaminoze vitamina D može videti loša mineralizacija kostiju, što se popravlja davanjem vitamina D. Jedno od objašnjenja leži u činjenici da kalcitriol stimuliše sintezu osteokalcina, vitamin K-zavisnog, Ca 2+ -vezujućeg proteina koštanog matriksa. Vitamin D je liposolubilan vitamin i igra mnogobrojne važne uloge u organizmu, uključujući održavanje zdravlja kostiju, zuba i zglobova i pomaže imunom sistemu. Ovaj loše procenjen vitamin se nalazi u hrani ali ga takođe produkuje organizam pod dejstvom sunca. Kada je koža izložena dejstvu UVB zraka organizam konvertuje derivat holesterola u vitamin D. U stvari, sada je poznato da svaka ćelija i tkivo u organizmu imaju vitamin D protein receptor. Kako god, većina ljudi koji žive na zapadu imaju deficit vitamina D, uključujući mnoge pacijente sa dijabetesom tipa 2 zbog ograničene izloženosti suncu prouzrokovanog brojnim faktorima, uključujući više vremena provedenog kod kuće, u kancelariji ili u kolima, kraćih dana zimi, krema za sunčanje korišćena leti i strahova od raka kože (8). Deficit: Znaci deficita vitamina D idu od bola u kostima i mišićne slabosti do depresije i oslabljenog imunog sistema, dok dugoročna deficijencija može rezultovati gojaznošću, visokim krvnim pritiskom, psorijazom, osteoporozom, hroničnim umorom, Alchajmerovom bolešću i dijabetesom tipa 2. Izloženost kože suncu u trajanju od min svakog dana može povećati produkciju vitamina D u organizmu i tako da smanji rizik od nastanka dijabetesa i drugih medicinskih ozbiljnih stanja. Alternativno, može se uzimati vitamin D kao dijetetski suplement i hrana bogata orasima, ribljim uljem, jajima, punomasnim mlekom i nekim obogaćenim žitaricama. Veruje se da vitamin D povećava osetljivost organizma na insulin- hormon odgovoran za regulaciju nivoa glukoze u krvi i tako smanjuje rizik od insulinske rezistencije (IR) koja je obično prekursor dijabetesa tipa 2. 14

19 Neki naučnici veruju da vitamin D učestvuje u regulaciji produkcije insulina u pankreasu. Referentne vrednosti vitamina D treba da budu između nmol/l za muškarce i nmol/l za žene (8). Kao što pomaže u kontroli glikemije, povećanje nivoa vitamina D može takođe: -pomoći u gubitku telesne težine: studije su pokazale da dobar status vitamina D pomaže da se smanji nivo paratiroidnog hormona (PTH), koji u dugoročnom periodu može dovesti do gubitka težine ili smanjiti rizik za nastanak gojaznosti, koja je glavni faktor rizika za nastanak dijabetes melitusa tip 2. -regulacija apetita: vitamin D može povećati nivo hormona leptina, koji kontroliše deponovanje masti u organizmu i aktivira osećaj sitosti, dajući osećaj za sitost i tako smanjuje osećaj gladi. -smanjuje abdominalnu debljinu: povećanje vitamina D smanjuje nivo kortizola, hormona stresa koga sintetišu adrenalne žlezde. Kortizol učestvuje u brojnim važnim funkcijama, uključujući odgovor organizma na stres i regulaciju krvnog pritiska. Ali viši i prolongirani nivoi hormona u krvi mogu povećati abdominalne (visceralne) masti, koje su povezane sa različitim zdravstvenim stanjima uključujući dijabetes melitus tipa 2 (8). xvii. Vitamin E Vitamin E može oksigenisati krv, boriti se protiv toksina i poboljšati aktivnost insulina u organizmu. Kada organizam ima nedovoljne količine vitamina E, interne strukture mogu biti oštećene zbog prisustva slobodnih radikala. Povećanje vitamina E u krvotoku može smanjiti verovatnoću za razvoj dijabetesa tip 2 i kod dijabetičara tipa 2 može poboljšati toleranciju na glukozu. Štaviše, antioksidans vitamin E može smanjiti rizik za nastanak komplikacija u dijabetesu (14). xviii. Cink Hegazi je prijavio da suplementacija sa cinkom kod dijabetičara tipa 2 je povećala sekreciju insulina dok je suzbijala nivo glukagona i nivo glukoza-6-fosfataze (15). Prisustvo deficita cinka u organizmu može doprineti razvoju dijabetesa kod nekih ljudi. Cink sam po sebi može biti presudan element u metabolizmu insulina. Cink je poznat kao moćan čuvar protiv virusnih infekcija i može takođe učestvovati u zaštiti beta ćelija od destrukcije. Dijabetičari tip 1 imaju češće deficit cinka i suplementacija cinkom je pokazala niže vrednosti glukoze kod nekih osoba sa tipom 1 dijabetesa. Takođe postoje dokazi koji sugerišu da bilje, začini i drugi suplementi bazirani na biljkama mogu pomoći dijabetičarima. Tu spadaju: -Aloe vera -Gorka dinja -Cimet -Peskavica -Đumbir -Korijander (14) 15

20 xix. Aloe vera i dijabetes Slika 2. Aloe vera Aloe vera (Aloe vera, Xanthorrhoeaceae) je proizvod koji je peckav, ali sočan od biljke aloe vera, koji je korišćen u biljnoj medicini hiljadama godinama za lečenje, podmlađivanje i ima umirujuća svojstva. Raste na Karibima, Južnoj i Latinskoj Americi, listovi biljke sadrže gel koji se široko koristi u vidu: - krema; - losiona; - šampona; - masti (14). Gorka tečnost poznata kao aloe latiks koji može biti dobijen od kože na lišću, koristi se u napicima od đusa, tabletama, kapsulama i u proizvodima za negu zuba kao što su zubna pasta i tečnost za ispiranje usta. Preliminarno istraživanje sugeriše da unos soka od aloe vere može poboljšati nivoe glukoze u krvi tako da ona može biti korisna u lečenju osoba sa dijabetesom. Aloa je takođe povezana sa: - smanjenjem lipida u krvi (masti) kod pacijenata sa abnormalno visokim nivoom lipida ili kod akutnog hepatitisa (bolest jetre); - smanjuje otok i brzo leči povrede. Povrede na nozi i čirevi mogu dovesti do komplikacija u dijabetesu i duži je period izlečenja u odnosu na osobe koje nemaju dijabetes. Ovi pozitivni efekti su zbog prisustva jedinjenja kao što su lektini i antrahinoni. Uglavnom je korišćena za ublažavanje i za isceljivanje kod problema sa kožom i iritacijama, aloe vera takođe: - učestvuje u zdravlju digestivnog sistema; - pomaže kod lečenja konstipacije; - pomaže kod lečenja u pogledu bola i inflamacije; - prevenira ožiljke nakon operacije; - pomaže u nezi zuba (14). 16

21 xx. Gorka dinja i dijabetes Slika 3. Gorka dinja Gorka dinja (Momordica charantia, Cucurbitaceae), takođe poznata i kao gorka tikva je jedinstvena biljka koja može da se koristi kao hrana ili lek. Smatra se da je njen plod jedan od najgorčih plodova na svetu. Biljka cveta u tropskim i suptropskim predelima, uključujući Južnu Ameriku, Aziju, neke delove Afrike i Karibe. Gorka dinja raste samostalno kao zelena, izduženog oblika sa posebnim bradavičastim izgledom. Mada u veličini, teksturi i gorčini varira između različitih regiona na kojima rastebogata je važnim vitaminima i mineralima. Kao dodatak hrani, gorka dinja se takođe dugo koristila kao biljni lek za opseg bolesti uključujući dijabetes tip 2. Sadrži najmanje 3 aktivne supstance sa antidijabetičnim svojstvima uključujući charantin, koji snižava nivo glukoze, vicin i insulinu slično jedinjenje poznato kao polipeptid-p. Ove supstance deluju pojedinačno ili zajedno u snižavanju nivoa glukoze. Takođe je poznato da gorka dinja sadrži lektin koji smanjuje nivo glukoze tako što deluje na periferna tkiva i suzbija apetit. Za lektin se mislilo da je glavni faktor koji stoji iza hipoglikemijskog efekta koji se javljaju nakon što se pojede gorka dinja. Brojne kliničke studije su sprovedene da ocene efikasnost gorke dinje u lečenju dijabetesa. U januaru 2011, rezultati četvoronedeljnog kliničkog ispitivanja koji su bili objavljeni u časopisu Etnofarmakologija koji su pokazali da doza od 2 mg dnevno gorke dinje značajno smanjuje nivo glukoze u krvi kod dijabetičara tip 2. Druge studije su predložile vezu između unosa gorke dinje i poboljšane kontrole glikemije, dok je izveštaj objavljen u martu godine izdat u časopisu Hemija i biologiji, pronađeno je da gorka dinja povećava ćelijsko prihvatanje glukoze i poboljšava toleranciju na glukozu (14). Istraživanje objavljeno u časopisu klinička epidemiologija godine nije pokazalo bilo koju korist gorke dinje za loše kontrolisan dijabetes tip 2. Gorka dinja se koristi u tradicionalnoj medicini: - kod grčeva u stomaku; - groznice; - opekotina; - hroničnog kašlja; - bolnih menstruacija; - različitih stanja kože. Takođe se koristi u isceljivanju rana i u nekim delovima Afrike sprečava ili leči malariju i virusne infekcije kao što su male boginje. 17

22 Istraživači sa univerziteta St. Luis iz SAD-a kažu da je pokazano da ekstrakt gorke dinje može ubiti ćelije kancera dojke i sprečiti njihov rast i širenje (14). Gorka dinja se može koristiti u nekoliko oblika: kao voće, u vidu soka, seme se može dodati hrani u vidu praha ili se može koristiti u vidu esencije komadića dinje u ključaloj vodi. Alternativno, ekstrakt gorke dinje se može kupiti kao dijetetski suplement. Ako se uzima gorka dinja zbog kontrole šećera, mora se konsultovati lekar da bi se videlo da li je bezbedno da se uzima sa propisanim lekovima, jer postoji rizik od pojave hipoglikemije (14). xxi. Cimet i dijabetes Slika 4. Cimet Cimet (Cinnamomum zeylanicum, Lauraceae) je začin koji dolazi iz unutrašnje kore od grane drveta divljeg cimeta, koji raste u tropskim predelima Južne Azije, Južne Amerike i Kariba. Korišćenje cimeta datira unazad hiljadama godina i bio je visoko cenjen među mnogim drevnim civilizacijama. Istraživanja pokazuju da cimet pomaže da se poboljša nivo glukoze i poveća osetljivost insulin (14). Rezultati kliničkih studija objavljenih u časopisu Dijabetesna nega godine pokazali su da cimet poboljšava nivo glukoze i nivo holesterola kod dijabetičara tip 2 i može smanjiti faktore rizika koji su u vezi sa dijabetesom i kardiovaskularnim bolestima. Dnevno uzimanje samo 1,3-6 g je pokazalo smanjenje glukoze u serumu, triglicerida, LDL ili lošeg holesterola i ukupnog holesterola posle 40 dana među sredovečnim dijabetičarima. Druga studija objavljena u julu godine u izdanju Agrikulturni istraživački magazin našla je da konzumiranje 1 g cimeta svakog dana može povećati osetljivost insulina. Pored toga, više skorašnjih analiza objavljenih godine u Američkom časopisu Kliničke ishrane pokazale su da 6 g cimeta usporava želudačno pražnjenje i značajno smanjuje hiperglikemiju nakon obroka (postprandijalni nivo glukoze) bez uticaja na sitost. Pored toga što reguliše nivo glukoze i snižava holesterol, cimet: - ima antikoagulacione efekte; - oslobađa od bola kod artritisa; - pojačava imuni sistem; - olakšava loše varenje; - smanjuje proliferaciju ćelija kancera kod leukemije i limfoma; - konzerviše hranu inhibirajući rast bakterija; - bogat izvor važnih nutrijenata, uključujući kalcijum, vlakna i gvožđe (14). 18

23 xxii. Peskavica i dijabetes Slika 5. Peskavica Peskavica (Trigonella foenum-graecum, Fabaceae) je aromatična biljka koja se najviše koristi u kulinarstvu- peskavica je ključni sastojak karija i drugih indijskih recepata i spada u lekovito bilje. Biljka je koja široko raste u Južnoj Aziji, Severnoj Africi i na nekim delovima mediterana, ima mali krug lišća i proizvodi duge mahune koje sadrže seme karakterističnog gorkog ukusa. Lišće se radije prodaje kao povrće, obično poznat kao methi ili kao biljka (sušeno lišće), dok se semenje koristi celo i u formi praha kao začin. Pošto je popularan kao sastojak u kulinarstvu, peskavica ima brojne pozitivne uticaje na zdravlje i koristi se u Ajuverdi i tradicionalnoj kineskoj medicine (14). Semena peskavice su bogata rastvorljivim vlaknima koja snižavaju nivo šećera usporavajući varenje i apsorpciju ugljenih hidrata. To ukazuje da mogu biti efikasni kod lečenja osoba sa dijabetesom. Više kliničkih studija je pokazalo da peskavica može poboljšati većinu metaboličkih simptoma kod oba tipa dijabetesa snižavajući nivo glukoze i poboljšavajući toleranciju na glukozu. U jednoj studiji, istraživači u Indiji su pronašli da dodatak 100 g peskavice u dnevnu ishranu kod pacijenata sa insulin-zavisnim (tip 1) dijabetesom značajno smanjuje nivo glukoze, poboljšava toleranciju na glukozu i smanjuje ukupan holesterol, LDL ili loš holesterol i triglyceride (14). Seme peskavice je bogat izvor vitamina, minerala i antioksidanasa, koji štite ćelije organizma od oštećenja izazvanih nestabilnim molekulima poznatim kao slobodni radikali. Vekovima (i još uvek) se koristi kod dojilja da stimuliše produkciju mleka tokom trudnoće i posle porođaja. Zbog snažnih antivirusnih svojstava ona se obično koristi kao biljni lek kod prehlada i upale grla. Pored toga, istraživači veruju da seme peskavice može biti efikasno kod artritisa, visokog holesterola, problema sa kožom (rane, osip), bronhitisa, apscesa, gubitka kose, konstipacije, nervoznih creva, bolesti bubrega, gorušice, impotencije. Pre korišćenja peskavice za lečenje dijabetesa, treba konsultovati lekara i biti siguran da je upotreba bezbedna. Kao i druge biljke koje snižavaju nivo šećera, postoji rizik da peskavica izazove hipoglikemiju kada se koristi sa propisanim lekovima za dijabetes. Kao rezultat, doza oralnih antidijabetika mora biti promenjena (14). 19

24 xxiii. Đumbir i dijabetes Slika 6. Đumbir Đumbir (Zingiber officinale, Zingiberaceae) je trajna gomoljasta biljka koji se koristi vekovima u Azijskoj kuhinji i medicini. Ova biljka poreklom je iz Kine, ali se sada uzgaja, uključujući Aziju, Indiju, Afriku, obično se koristi kao začin u kulinarstvu, kao alternativan biljni lek za različite bolesti kao što su mučnina i loše varenje i kao aroma u sapunima i kozmetici. Rizom đumbira se može koristiti svež, sušen i u prahu ili kao sok ili kao ulje. Ima opor i oštar miris i daje jak ukus začina hrani i piću. Đumbir je ključna biljka u ajurvedskoj medicini. Bogat je eteričnim uljima, vitaminom B, kalijumom, manganom, bakrom i magnezijumom (14). Kontrola glikemije Studija objavljena avgusta 2012.godine u časopisu Planta Medica ukazuje da đumbir može poboljšati dugoročnu kontrolu nivoa šećera kod dijabetičara tip 2. Istraživači sa univerziteta iz Sidneja, iz Australije našli su da je ekstrakt iz Buderim đumbira bogat aktivnom komponentom gingerolom u rizomu đumbira- koji može povećati prihvatanje glukoze u mišićne ćelije bez korišćenja insulina i tako pomoći u kontroli nivoa šećera (14). Sekrecija insulina Decembra godine, u evropskom časopisu Farmakologija, istraživači su prijavili da dva različita ekstrakta đumbira interaguju sa serotoninskim receptorima i utiču na efekat sekrecije insulina. Lečenje ekstraktom za 35 % pada nivo glukoze u krvi i za 10 % se povećava nivo insulina (14). Zaštita od katarakte Studija objavljena u avgustu godine u izdanju časopisa Molekularna vizija otkrila je da mala dnevna doza đumbira pomaže odlaganju početka i progresije katarakte - jedna od komplikacija sa vidom kod dugoročnog dijabetesa - kod dijabetičnih pacova (14). Pozitivni uticaji na zdravlje Đumbir se koristio kao lekovita biljka u Kini, Indiji i Arapskoj medicini vekovima kao pomoć varenju, kod prehlade i bola. Moćna antiinflamatorna supstanca gingerol u đumbiru efikasno uklanja bol i smanjuje bol i otok kod pacijenata sa artritisom i drugih inflamacija. U stvari, za đumbir se kaže da je efikasan isto kao NSAIL, samo bez neželjenih dejstava na GIT. Ostala medicinska upotreba đumbira u lečenju: - bronhitisa; - gorušice; - menstrualnog bola; - mučnine i povraćanja; - nervoznih creva; - dijareje; - infekcija gornjeg respiratornog trakta (14). 20

25 xxiv. Korijander i dijabetes Slika 7. Korijander Korijander (Coriandrum sativum, Apiaceae) u mnogim zemljama i kulturama ima dugu istoriju upotrebe kao začin, ali i za lečenje bolesti urinarnog trakta, organa za varenje, insomnije, kao antihelmintik i afrodizijak. Naročito se pridaje značaj njegovim antioksidativnim i antibakterijskim svojstvima. Antimikrobno deluje na veliki broj gljivica i Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija. Potvrđena je antioksidativna aktivnost korijandera na osnovu brojnih studija pogotovo kod bolesti kao što su: arteroskleroza, reumatoidni artritis, dijabetes, kancer, neurodegenerativne bolesti. Smatra se da je veoma perspektivna biljka kao antioksidans, takođe se koristi kao začin i suplement u ishrani, kao konzervans u mesnoj industriji i ishrana kod životinja (16). Korijander ima mnogobrojne povoljne efekte na zdravlje uključujući lečenje zapaljenskih bolesti kože, visokog nivoa holesterola, dijareje, ranice u ustima, anemije, lošeg varenja, poremećaja menstruacije, malih boginja, konjuktivitisa, kožnih bolesti i ima jako antidijabetično dejstvo. Zbog stimulativnog dejstva korijandera na endokrine žlezde, povećava se sekrecija insulina iz pankreasa i njegov nivo u krvi. Time se reguliše apsorpcija glukoze i samim tim utiče na nivo glukoze u krvi. Ovakvo dejstvo je jako korisno kod pacijenata sa dijabetesom i srodnih bolesti, prvenstveno smanjujući oscilacije nivoa šećera u krvi i obezbeđuje normalno funkcionisanje metabolizma (17). Od korijandera se koristi nadzemni deo biljke u cvetu (Coriandri herba), list (Coriandri folium) i plod (Coriandri fructus). Plod se koristi kao: ekstrakt, tinktura, puder, dekokt, etarsko i masno ulje. Herba se koristi za ekstrakciju etarskog ulja, a list kao povrće ili začin (16). U našoj narodnoj medicini kao i u mnogim drugim zemljama korijander se koristio za lečenje organa za varenje, preporučuje se kod nadimanja i grčeva u stomaku. Stari Egipćani su ga zvali biljka sreće zbog njegove upotrebe kao afrodizijaka (18). Kod insomnije se korijander preporučuje u Iranskoj narodnoj medicini. Takođe deluje sedativno. U Etiopijskoj narodnoj medicini korijander se koristio kao antihelmintik, dok se u Indijskoj i Marokanskoj narodnoj medicini koristi kod bolesti urinarnog trakta, što je povezano sa njegovim diuretičkim, spazmolitičkim i antibakterijskim osobinama (19). Korijander deluje na veliki broj Grampozitivnih i Gram-negativnih bakterija kao i na gljivice: Saccharomyces cerevisiae i Candida albicans (20). Takođe deluje na bakterije uzročnike dijareje kao što su Escherichia coli, Salmonella sp. i Shigella sp. (21). Na osnovu istraživanja postoji mogućnost upotrebe etarskog ulja korijandera zajedno sa antibioticima čime bi se smanjila rezistencija na antibiotike (22). Korijander je takođe vrlo efikasan antioksidans. Antioksidativna aktivnost se zasniva na povećanju sinteze antioksidativnih enzima: katalaze i superoksid dizmutaze kao i glutationa. Primenom pudera korijandera povećava se nivo antioksidanasa kao što su vitamin C, E i betakarotena (23). Takođe kao antioksidans je efikasan kod neurodegenerativnih oboljenja mozga 21

26 čime se poboljšava cerebralna cirkulacija i kognitivne sposobnosti (24). Za njegovo antiinflamatorno dejstvo su odgovorne nezasićene masne kiseline i kvercitin, zbog čega se koristi kod reumatizma, bolova i otoka (25). Korijander se u mnogim zemljama tradicionalno koristi za lečenje dijabetesa. Potvrđen je mehanizam delovanja korijandera u lečenju ove bolesti: ekstrakt semena smanjuje nivo glukoze u krvi, redukuje glikozilirani hemoglobin i stimuliše sekreciju insulina, štiti pankreas od oštećenja i smanjuje akumulaciju masti. Kao dodatna terapija za lečenje šećerne bolesti korijander ima veliki potencijal (19). Upotreba semena korijandera ima uticaj na metabolizam lipida tako što smanjuje ukupan holesterol, trigliceride, ukupne lipide i LDL holesterol i povećava HDL holesterol (26). Korijander takođe ima i hepatoprotektivno dejstvo (27). Etarsko ulje korijandera se koristi dosta u aromaterapiji, za inhalaciju, kao kupka, kao dodatak ulju za masažu. Koristi se u proizvodnji krema, sapuna, u farmaceutskoj, parfimerijskoj i duvanskoj industriji (28). Seme korijandera se pre nego što je izmišljena pasta za zube koristio za osvežavanje daha, za ispiranje usta i kod zubobolje (29). 22

27 3 Eksperimentalni deo Neophodne informacije za izradu ovog rada su prikupljane iz stručne literature sa interneta i prezentacija, kao i sa sajtova o dijabetesu, korišćena je takođe literatura o suplementima i prezentacije relevantnih organizacija (sajt Ministarstva zdravlja Republike Srbije, Evropske agencije za lekove, Američke agencije za hranu i lekove ). Dijabetičari kao ispitanici su interesantna populacija jer je dijabetes metabolička bolest i traži redovno uzimanje lekova, promena stila života, promenu načina ishrane, fizičku aktivnost, praćenje vrednosti glukoze u krvi pre i posle jela, kontrolu krvnog pritiska da bude ispod vrednosti 130 / 80 mmhg, izbegavanje konzumiranja alkohola i duvana. Dijabetičari koriste dijetetske suplemente da bi sprečili hronične komplikacije koje donosi ova bolest, kao i deficit vitamina i minerala. Za eksperimentalni deo rada korišćena je originalna, namenska anketa sa 15 pitanja sa mogućnošću dopisivanja kod nekih pitanja i zaokruživanja jednog od ponuđenih odgovora. U ispitivanju je učestvovalo 50 dijabetičara (25 muškaraca i 25 žena) iz Mladenovca, Sopota i Žagubice. Set pitanja u anketi odnosio se na pol, nivo obrazovanja i imovinsko stanje, informisanost o dijetetskim suplementima. Zatim su usledila pitanja iz kojih razloga ih koriste, da li ih koriste, obaveštenost da li mogu poboljšati opšte stanje organizma. Ispitanici su bili u prilici da dopune koje dijetetske suplemente koriste gde su napisali vitamine B-kompleksa, alfa-lipoinsku kiselinu, ginko, omega-3-masne kiseline, multivitaminski kompleks, magnezijum, cimet, gvožđe ili da pak ne koriste ni jedan dijetetski suplement. Dalje informacije koje su ispitanici davali su da li neko od članova porodice koristi dijetetske suplemente, da li se pridržavaju deklaracije o preporučenoj dnevnoj dozi i mesto kupovine. Značajne informacije su bile ko je dijabetičarima preporučio da uzimaju određene suplemente i sta je uticalo da određeni preparat kupe. Dodatno, ispitanici su odgovarali i na pitanja o mogućim neželjenim reakcijama. 23

28 4 Rezultati Istraživanje se zasniva na podacima dobijenih metodom slučajnog uzorka u populaciji dijabetičara kojih čini 50 na području Srbije u mestima Mladenovac, Sopot i Žagubica u septembru 2015.godine, kojih čine 50% muškarci i 50% žene (grafikon 1). Anonimno anketiranje je vršeno dobrovoljno u apotekama davanjem upitnika koje su dijabetičari popunili. Grafikon 1. Pol ispitanika Grafikon 2. Imovinsko stanje Najveći broj ispitanika je srednjeg imovinskog stanja (46%), dok je najveći broj ispitanika 62% srednjeg obrazovanja, zatim slede osnovno 20%, visoko 18% (grafikon 2 i 3). 24

29 Grafikon 3. Nivo obrazovanja Više od ¾ ispitanika (80%) smatraju da nemaju dovoljno informacija o dijetetskim suplementima (grafikon 4). Grafikon 4. Informisanost o dijetetskim suplementima 25

30 Grafikon 5. Način dobijanja informacija o dijetetskim suplementima Prilikom kupovine dijetetskih suplemenata, podjednako se vrednuje preporuka lekara (22%) i farmaceuta (22%) i medija (22%), zatim sledi preporuka od prijatelja (18%) i članova porodice (12%), što ukazuje da ispitanici se u najvećem delu obraćaju stručnim licima (44%) (grafikon 5). Najveći broj ispitanika, njih 94% nije dovoljno informisano o mogućim neželjenim reakcijama na dijetetske suplemente, dok njih svega 6% smatra da jesu. Grafikon 6. Informisanost o mogućim neželjenim reakcijama/interakcinama na dijetetske suplemente 26

31 Grafikon 7. Razlozi za korišćenje dijetetskih suplemenata Trećina ispitanika misli (34%) da suplementi mogu pojačati imunitet, dok još veći procenat (36%) veruje da suplementi mogu sprečiti pojavu nekih oboljenja ( grafikon 7). Svi ispitanici, njih 100 % nije opazilo neželjene reakcije prilikom upotrebe (grafikon 8). Grafikon 8. Opažanje neželjenih reakcija prilikom upotrebe dijetetskih suplemenata 27

32 Grafikon 9. Mišljenje o ceni dijetetskih suplemenata Mišljenje ispitanika (68%) je da su dijetetski suplementi pristupačni po ceni, dok manji broj (32%) smatra das u skupi. (grafikon 9). Najveći broj ispitanika 60% se izjasnio da povremeno koristi suplemente, dok 22% ne koristi, a 18% koristi stalno (grafikon 10). Grafikon 10. Korišćenje dijetetskih suplemenata 28

33 Grafikon 11. Korišćeni dijetetski suplementi Na pitanje koje dijetetske suplemente koriste, dijabetičari najviše koriste vitamine i minerale, njih 32% koriste multivitaminski kompleks, na drugom mestu je alfa-lipoinska kiselina (12%), a treće mesto su vitamini B-kompleksa (10%). Manji broj ispitanika koristi ginko (8%), omega-3-masne kiseline (8%), gvožđe(6%) i cimet (2%), dok 18% od ukupnog broja ispitanika ne koriste dijetetske suplemente (grafikon 11). Deklaracije na suplementima se pridržava 86% ispitanika, dok se njih 14% ne pridržava (grafikon 12). Grafikon 12. Pridršavanje deklaracije prilikom upotrebe dijetetskih suplemenata 29

34 Grafikon 13. Mišljenje o pozitivnom uticaju dijetetskih suplemenata na opšte stanje organizma Ispitanici su se izjasnili u velikom broju, čak njih 96% da dijetetski suplementi imaju pozitivan uticaj na zdravlje (grafikon 13). Članovi porodice ispitanika u većem broju 74% koristi suplemente, dok ih 28% ne koristi (grafikon 14). Grafikon 14. Upotreba dijetetskih suplemenata među članovima porodice 30

35 Grafikon 15. Mesto kupovine dijetetskih suplemenata 100% ispitanika kupuju dijetetske suplemente u apoteci, što pokazuje da savete lekara i farmaceuta cene. 31