ŠESTI KONGRES FIZIJATARA SRBIJE I CRNE GORE sa međunarodnim učešćem ZBORNIK RADOVA

Transcription

1 ŠESTI KONGRES FIZIJATARA SRBIJE I CRNE GORE sa međunarodnim učešćem ZBORNIK RADOVA

2 Šesti kongres fizijatara Srbije i Crne Gore Vrnjačka Banja 2006 ZBORNIK RADOVA * Izdavač Udruženje fizijatara Srbije i Crne Gore * Za izdavača Milica Lazović Vladislava Vesović - Potić * Redaktor Ranka Krunić - Protić * Prelom teksta Dragan Vulović Aleksandar Grujić * Dizajn korica Miloš Petrović * Tehnički saradnik Aleksandar Grujić * Štampa Pelikan prim - Niš * Tiraž: 500

3 Udruženje fizijatara Srbije i Crne Gore 6. KONGRES FIZIJATARA SRBIJE I CRNE GORE sa međunarodnim učešćem ZBORNIK RADOVA Vrnjačka Banja novembar godine

4 Organizacioni odbor Prof. dr Milica Lazović, predsednik Prof. dr Vladislava Vesović - Potić, potpredsednik Dr Dejan Stanojević, potpredsednik Prim. dr Đorđe Adamov Prof. dr Branislav Bobić Doc. dr Miodrag Veljković Prof. dr Gordana Devečerski Dr. med sc Sofija Žitnik - Sivački Prof. dr Stevan Jović Doc. dr Ljubica Konstantinović Prim. dr Ranka Krunić - Protić Dr. med sc Milan Obradović Prim. dr Vesna Simonović Dr. med sc Mirko Teofilovski Doc. dr Milisav Čutović Dr Željana Škarić - Karanikić Prof. dr Laslo Švirtlih Naučni odbor Prof. dr Vladislava Vesović - Potić, predsednik Dr. med sc Slobodan Branković Prof. dr Gordana Devečerski Doc. dr Aleksandar Đurović Prof. dr Miodrag Jevtić Prof. dr Stevan Jović Prof. dr Zoran Kojović Doc. dr Ljubica Konstantinović Prof. dr Milica Lazović Doc. dr Dragana Matanović Prim. dr Vukašin Mihajlović Prof. dr Ivana Petronić Prof. dr Gordana Popović Doc. dr Slobodan Radović Prof. dr Nada Rotović Prof. dr Kosta Savić Sekretari Prim. dr Ranka Krunić - Protić, generalni sekretar Dr. med sc Mirjana Kocić Prim. dr Dragan Vulović

5 UVODNA REČ Šesti kongres fizijatara Srbije i Crne Gore održava se u Vrnjačkoj Banji, koja svojom tradicijom, blagom umereno-kontinentalnom klimom bez vetra i bogatim kulturno istorijskim nasleđem u okolini, predstavlja najpoznatiji zdravstveni i turistički centar Srbije. Istorija korišćenja vrnjačkih mineralnih voda seže u duboku prošlost, o čemu govore ostaci bazena za kupanje i stari rimski izvor Fons Romanus. Kasnije, sredinom XIX veka, beleži se interesovanje lekara za vrnjačke vode, ali se tek proglasom Osnovatelnog fundatorskog društva godine, stvaraju uslovi za organizovanje banje kao lečilišta. Danas Vrnjačka Banja, sa Specijalnom bolnicom Merkur predstavlja najsavremeniju medicinsku ustanovu za dijagnostiku, prevenciju, lečenje i rehabilitaciju organa za varenje i šećerne bolesti, sa visokim kvalitetom smeštajnih objekata, restorana i velnes centara, što čini oazu zdravlja, topline i zadovoljstva. Ovogodišnji kongres se održava u organizaciji Udruženja fizijatara Srbije i Crne Gore, Srpskog lekarskog društva Sekcije za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Društva ljekara Crne Gore i Specijalne bolnice za lečenje i rehabilitaciju bolesti organa za varenje i šećerne bolesti Vrnjačka Banja. Udruženje fizijatara Srbije i Crne Gore je osnovano godine, da bi dve godine kasnije, godine postalo redovan član ISPRM-a (International Society of Physical and Rehabilitation Medicine). Do sada je održano 3 Kongresa fizijatara Srbije i Crne Gore kao i isto toliko Fizijatrijskih dana. Ovaj Kongres se održava nakon razdruživanja državne zajednice Srbije i Crne Gore i to će biti prilika da se na Skuštini fizijatara dogovorimo o daljem organizovanju Fizijatara Srbije i Crne Gore. Kako je neophodno da savremeni fizijatar praktičar pomno i kontinuirano prati šta se u svetu nauke i medicinske prakse dešava, ubeđena sam da će ovaj Kongres i knjiga koja ga prati, u tome značajno pomoći. Svakako da najveća zasluga za to pripada autorima predavanja po pozivu i slobodnih saopštenja koji su uložili sve svoje znanje i iskustvo, uz konsultovanje najsavremenije svetske literature, da bi sve obrađene teme predstavljale srž onog što se danas radi u svetu i kod nas. Kroz mini simpozijume obrađeno je osam tema u 30 radova i to rehabilitacija bolesnika sa endokrinim i metaboličkim bolestima, sa malignim oboljenjima, sa lezijom centralnog motornog neurona i kompresivnim neuropatijama kao i deca, a obrađeni su i prevencija i rehabilitacija bolesnika sa osteoporozom, primena funkcionalnih testova u rehabilitaciji i balneoklimatoterapija. Za poster prezentacije prihvaćeno je 132 originalna stručna rada. U slobodnim temama najveći broj radova je iz oblasti rehabilitacije bolesnika sa ortopedskim povredama i reumatičnih bolesnika.

6 Zadovoljstvo je što je jedan broj radova iz Republike Makedonije, Republike Srpske i Federacije Bosne i Hercegovine. Mnogo napora je potrebno da se ovakav Kongres osmisli, realizuje i da se na sam dan održavanja pojavi i Zbornik radova. Da nije bilo svesrdnog rada svih članova Organizacionog i Naučnog odbora ova manifestacija i knjiga koja je prati sigurno ne bi bili tako sveobuhvatni i kvalitetni. Da bi se izdavanje Zbornika uspešno okončalo, potrebna je i znatna finansijska podrška, a Farmaceutske kuće su u tome značajno pomogle. Dugujemo veliku zahvalnost svima koji su doprineli da Zbornik radova u ovakvom obliku ugleda svetlost dana, a takođe i svima koji će svojim prisustvom na Kongresu doprineti proširenju naših znanja, razmeni mišljenja, razrešavanju nedoumica koje postoje u svakodnevnom radu što bi opravdalo održavanje Konresa svake kalendarske godine. Prof. dr Milica Lazović Predsednik Organizacionog odbora Kongresa

7 SADRŽAJ:

8 Tema I REHABILITACIJA BOLESNIKA SA ENDOKRINIM I METABOLIČKIM BOLESTIMA ULOGA FIZIČKE AKTIVNOSTI U TRETMANU DISLIPIDEMIJA U ERI STATINA Lazović M 1, Devečerski G 2 1 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Niš, 2 Klinika za medicinu rehabilitaciju, Klinički centar Novi Sad, Srbija lazovica@eunet.yu Uvod Ateroskleroza je vodeći uzrok mortaliteta u razvijenim zemljama sveta, a zadnjih godina poprima razmere prave epidemije u zemljama bivšeg istočnog bloka (1). Tako, da je danas mortalitet u Srbiji na drugom mestu u svetu, odmah iza Rusije (2). Ateroskleroza se manifestuje kao ishemijska bolest srca, cerebrovaskularni insult i periferna vaskularna bolest (3). Razvoj ateroskleroze je podmukao, jer se odvija bez simptoma dok se tri četvrtine poprečnog preseka arterije ne obstruira ateromom. Iako danas tačno neznamo sve uzroke i patofiziologiju ateroskleroze, smatra se da se njen nastanak može dobrim delom objasniti postojanjem faktora rizika (4). Brojne epidemiološke studije i klinička istraživanja pokazala su da klasični faktori rizika mogu biti nepromenljivi (pol, uzrast, dijabetes melitus, odnosno nasledna komponenta za nastanak ateroskleroze u ranom životnom dobu) i promenljivi (dislipidemije, hipertenzija i pušenje). Pored ovih glavnih faktora rizika, opisani su i predisponirajući faktori rizika: gojaznost, abdominalna gojaznost, mala fizička aktivnost, sedanterni način života, pozitivna porodična anamneza za KVB u ranijem životnom dobu, etničke karakteristike i psihosocijalni faktori (5). Dosadašnja ispitivanja su ukazala da postoji vrlo kompleksna povezanost faktora rizika za pojavu KVB i da oni deluju sinergistički. Velike prospektivne studije, kao što je UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), utvrdile su da striktna kontrola glikemije nije dovoljna, ako je primenjena bez intenzivne korekcije drugih faktora rizika da značajno smanji rizik od pojave infarkta miokarda (IM) i moždanog udara(6). Ovi nalazi su usmerili istraživanja na kontrolu poremećaja metabolizma lipida. Komplementarne studije poremećaja metabolizma lipida su pokazale da se tip2 dijabetesa odlikuje značajno većom produkcijom malih gustih LDL čestica nego u nedijabetičara. Povišeni nivo ovih čestica značajno ubrzava proces njihove oksidacije ali i glikozilacije i tako u značajno većem obimu podstiče nestabilnost i aktivira mehanizme rupture ateroskleroznog plaka. Tako je ukazano na vrlo veliki značaj korekcije nivoa LDL čestica i sprečavanja njihove transformacije u mali gusti LDL.

9 U AHA/ACC preporukama za vođenje pacijenata nakon preležanog IM navodi se da su povećanje fizičke aktivnosti i regulacija lipidnih nivoa od presudnog značaja. Primarni cilj je smanjenje nivoa LDL-C na vrednosti manje od 2,6 mmol/l, a sekundarni cilj je povećanje HDL-C na vrednosti iznad 1mmol/l i smanjenje triglicerida na nivo manji od 2,3 mmol/l (1). Kod bolesnika sa niskim rizikom, potrebno je praćenje bolesnika, kod srednjeg rizika nefarmakološke mere ili medikamenti ako je to potrebno i u kategoriji visokog rizika (IBS i/ili diabetes) nefarmakološke mere i medikamenti. Fizička aktivnost i lipoproteini Fizički trening i druge nefarmakološke metode imaju veliku ulogu u statinskoj eri ali ne samo kao dopuna terapije već i u samostalnoj prevenciji ateroskleroze, smanjenjem faktora rizika i stope mortaliteta i morbiditeta(7). Fizička aktivnost i dijeta mogu značajno da utiču na stanje lipidemije i tek kada ove mere ne pokažu željene rezultate treba terapiji pridodati antilipemijske lekove (8) Primarne i sekundarne preventivne studije pokazale su da fizička aktivnost povećava nivoe kardioprotetivnog lipoproteina HDL2 i smanjuje aterogene lipoproteine (9,10,11) U jednogodišnjoj, randomiziranoj, kontrolisanoj studiji NCEP Step 2 program nije dao značajne rezultate u sniženju LDL-C kod osoba koje su imale samo dijetu, a nisu bile podvrgnute fizičkom treningu (12). Fizički trening (FT) utiče na profil lipoproteina u krvi, dovodi do povećanja HDL-C na račun povećanja HDL2 i smanjenja triglicerida kod muškaraca. Ovaj uticaj zavisi od intenziteta i dužine fizičke aktivnosti. Mehanizam ovog dejstva nije u potpunosti rasvetljen ali se verovatno ostvaruje preko enzima uključenih u metabolizam lipida (13, 14). Najznačajniji efekat fizičke aktivnosti na nivoe plazmatskih lipoproteina odnosi se na HDL-C. Utvrđeno je da sportisti, u odnosu na osobe koje ne upražnjavaju fizičku aktivnost, imaju za 20-35% veće vrednosti HDL-C (15). FT umerenog intenziteta dovodi do porasta HDL-C i to se zapaža već prvih meseci posle akutnog IM. U odnosu na subfrakcije HDL-C pokazano je da FT dovodi do porasta HDL2 koji ima inverzan odnos sa ishemijskom bolešću srca (16). Mehanizam kojim FT deluje na lipoproteine u plazmi je višestruk i vezan je za promenu aktivnosti enzima lipoproteinske lipaze (LPL) (14) kao i transferskih proteina (13). Fizička aktivnost povećava aktivnost lipoproteinske lipaze čime se smanjuje nivo triglicerida i povećava nivo HDL-C. Za vreme lipolize triglicerida iz VLDL-a, oslobođeni holesterol, fosfolipidi i apoproteini se prenose na nascentne HDL čestice koje luči jetra, te dolazi do povećanja nivoa HDL-C u plazmi. Povećana aktivnost LPL je ustanovljena u masnom tkivu i mišićima atletičara, kao i kod osoba koje su podvrgnute visokim telesnim opterećenjima (17). Eksperimentalne studije pokazuju da je aktivnost LPL ekstenzornih mišića utreniranog kolena viša no u neutreniranim mišićima (18). Vežbama uzrokovana povišena lipolitička aktivnost sa kataboličkim efektom na trigliceride i poboljšanim fluksom VLDL-a, može uzrokovati porast nivoa HDL-C u cilju zagarantovanog

10 optimalnog metabolizma mišića (19). Efekat FT na trigliceride se ne ogleda samo u utrošku masnih kiselina iz VLDL-a za energetske potrebe već i na redukovanoj sintezi VLDL-a u jetri (18). Fizička aktivnost povećava i aktivnost enzima lecitin holesterol acetil transferaze koji podspešuje prenos masnih kiselina iz lecitina u holesterol za vreme stvaranja HDL-a. Povećana aktivnost LCAT nađena je kod atletičara i dobro utreniranih muškaraca (17). Pojačani mišićni rad povećava nivoe apolipoproteina E koji ima važnu ulogu u povratnom transportu holesterola (20). Aktivnost hepatične lipaze je smanjena pri teškom mišićnom radu. Povećanje aktivnosti hepatične lipaze često se može videti kod bolesnika sa hipertrigliceridemijom, a nezavisno deluje i na smanjenje dijametra LDL i HDL čestica (20). Porast HDL-C, kako u grupi bolesnika posle akutnog IM i četvoronedeljnog FT, tako i u grupi posle petogodišnjeg FT, rezultat je umerenog, dinamskog FT (10,11). Nivo HDL-C značajno raste kod muškaraca koji su pored niskokalorijske dijete imali i fizičku aktivnost 3-4 puta nedeljno, 30 minuta u odnosu na muškarce koji su bili samo na dijeti ili onih u kontrolnoj grupi koji nisu bili ni na dijeti (p<0,001). Slićni rezultati su postignuti i kod žena, tako da redovno fizičko vežbanje udruženo sa dijetom sa nisko zasićenim mastima i sa malo holesterola kod muškaraca i žena sa viškom telesne mase poboljšava nivo HDL-C (21). Ovakav pristup kod bolesnika sa hiperlipidemijom bez KBS doveo je do redukcije lipidnih i nekih nelipidnih faktora rizika nakon 3 meseca, a visoko značajno nakon 6 meseci praćenja. U prva tri meseca praćenja značajno su redukovani ukupni holesterol, trigliceridi, VLDL/C i LDL-C. HDL-C je povišen za 19,44%. Svi aterogeni odnosi osim Hol/HDL-C su bitno promenjeni. Nakon 6 meseci praćenja statistički značajno su redukovani ukupni holesterol, LDL-C i visoko statistički sniženi trigliceridi. Značajno su smanjeni i atertogeni odnosi LDL- C/HDL-C, Hol/HDL-C i značajno povećan HDL odnos. Od nelipidnih faktora rizika bitno su smanjeni BMI, sistolni i dijastolni krvni pritisak i fibrinogen. Fizička neaktivnost je značajan faktor rizika u razvoju koronarne ateroskleroze. S druge strane dokazani su povoljni efekti fizičke aktivnosti u primarnoj i sekundarnoj prevenciji KBS (12). Fizički trening koji se preporučuje osobama sa visokim rizikom za KBS u primarnoj i sekundarnoj prevenciji su aerobna, dinamska opterećenja, koja imaju za cilj da umeremo povećaju minutni volumen srca, ventilaciju i potrošnju kiseonika. Fizička aktivnost, brzi hod od 30 do 60 minuta, 3 do 4 puta nedeljno je minimalno preporučena fizička aktivnost u prevenciji KBS. Vizička aktivnost visokog intenziteta dovodi do redukcije holesterola za 5-7% (6), LDL-C za 7-12% (21). Fizička aktivnost dovodi do redukcije triglicerida i VLDL-C i do značajnog povišenja HDL-C. Povećanje HDL-C se kreće od 5-16%, što je u neposrednoj vezi sa nivoima triglicerida, telesnom masom, uzimanjem alkohola i pušenjem. Intenzivan FT dovodi do porasta HDL-C kod mlađih osoba za 14%, a kod starijih preko 65 godina za 15%, uz redukciju ostalih faktora rizika (22). Studija na 3333 odraslih osoba koji su imali fizičku aktivnost najmanje 30 minuta 3 puta nedeljno, pokazala je, da je ova grupa imala značajno povišene vrednosti

11 HDL-C, niže vrednosti triglicerida, značajno nižu stopu pušenja i niži BMI, u odnosu na grupu koja je vodila sedanterni način života, gde je i skor rizičnih faktora bio značajno viši. Grupa koja je upražnjavala fizičku aktivnost samo jednom nedeljno imala je niži skor rizičnih faktora za KBS, u odnosu na sedanterne osobe (23). Fizički trening kod sedenternih, zdravih ispitanika povišava nivoe HDL-C. Muškarci koji džogiraju 16km tokom šest meseci pokazuju porast nivoa HDL-C za10%, dok fizička aktivnost nema veliki uticaj na nivoe HDL-C kod žena (24). Studije sa ispitanicima koji imaju normalne vrednosti ukupnog holesterola i triglicerida u plazmi, pokazuju važnost određivanja apolipoproteina B i HDL-C, kao i njegovih subfrakcija za procenjivanje rizika od nastanka KBS (25). Nedvosmisleno je dokazano da je hiperholesterolemija jedna od najvažnijih karika u lancu događaja koji dovode do KBS, i da lečenje nefarmakološkim sredstvima i lekovima uspešno smanjuje rizik od KBS. Analiza kombinovanih studija je pokazala značajnu redukciju kliničkih događanja za oko 20% ukoliko se vrednosti holesterola smanje za 10%. Pokazano je da dijeta, fizička aktivnost i lekovi, kombinovano, snižavaju rizik od KBS. U velikom broju zemalja postignut je konsenzus o potrebi sniženja lipida u plazmi, posebno LDL-C, u cilju usporenja progresije i povećanja regresije aterosklerotskih lezija u koronarnim arterijama. Međutim, postoje razlike u ciljnim vrednostima i kriterijumima za procenu rizika za KBS, kao i u kriterijumima za uključivanje lekova za sniženje lipida. Američke preporuke za primarnu i sekundarnu prevenciju ishemijske bolesti srca iz godine bile su agresivnije u preporukama za snižavanje holesterola nego evropske od godine. Međutim, evropske preporuke od godine (3) se praktično u agresivnosti snižavanja holesterola izjednačavaju sa američkim. Novi ciljevi su pomereni na niže vrednosti, naročito što se tiče lipidnog statusa i to kod svih kategorija rizika. Fizička aktivnost i modifikacija ishrane i dalje ostaju prva terapijska linija u lečenju povišenih vrednosti ukupnog holesterola i LDL-C. Terapija medikamentima za sniženje vrednosti lipida rezervisana je za bolesnike kod kojih fizička aktivnost i dijeta nemaju uspeha, kao i kod bolesnika sa visokim rizikom ili već dokumentovanom KBS kod kojih je neophodna značajna redukcija holesterola (26). Literatura: 1. The Surf Report I. Survellance of risk factors related to noncommunicable disease: Current status of global data. World Heart Organisation, Institut za zaštitu zdravlja Srbije. Mortalitet od kardiovaskularnih bolesti. Nepublikovani podaci. 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: WHO. Cardiovascular Disease. Prevention and control. CVD strategy 2001/2002. Aviliable from:

12 5. Vink A, Schoneveld AH, Poppen M, De Klein DP, Borst C, Morphometric and immunohistochemical characterization of the intimal layer throughout the arterial system of elderly humans. J Anat 2002; 200: Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321: LaRosa JC.: The role of diet and exercise in the statin era. ProgCardiovasc Dis 1998;41(2): Ekelunod LG, Haslell WL, Johmson JL, et al. Physical fitness as a predictor of a cardiovascular mortality in asymptomatic north american up study. N Engl J Med 1998;319: Clarson et al. Exersise Training Enhances Endotelial Function in Young Men. J Am Coll Cardiol 1995;76:21A-28A. 10. Ping Li X., et al.: Protective effect of high density lipoprotein on endotelium-dependent vasodilatation. International J Cardiol 2000,73(3) Rader DJ.: Noninvasive Procedures for Subclinical Atherosclerosis RiskAssessment. Am J Med 1999:107(2 pt 1):25S-27S 12. Stefanik LM., et al.: Effects of Diet and Exercise in Men and Postmenopausal Women with Low Levels of HDL Cholesterol and High Levels of LDL Cholesterol. N Engi J Med 1998:339: Pronk NP.: Short term effects of exercise on plasma lipids and lipoproteins in humans. Sports Med 1993; 16(6): Superko HR.: Exercise and lipoprotein metabolism. J Cardiovasc Risk 1995; 2(4): Kingwell BA., Sherrard B., Jennings GL., Dart AM.: Four weeks of cycle training increases basal production of nitric oxide from the forearm. Am J Physiol 1997:272(3 pt 2) :H1070-H1077Gatto AM.: Trygliceride as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998; 82(9A): Saku K., et al.: Quantity and Function of High Density Lipoprotein as an Indicator of Coronary Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 1999;33(2): Kwiterovich PO.: The antiatherogenic role of high-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol 1998;82(9A):13Q-21Q. 18. Miettinen T., Mancini M.: Management of Hypertrigliceridemic patients. Other nonpharmacologic approaches. Am J Cardiol 1991,68:38A-39A. 19. Pejović M., Pavlovic M., Savić T., Hadži Pešić Lj., Nešić D. Akutno fizičko opterećenje bolesnika sa prelezanim infarktom miokarda. Novine u kardiologiji. Niška Banjo. 1987: Gatto AM.: Trygliceride as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998;82(9A): Wood AJJ.: Adjunctive Drug therapy of acute myocardial infarction - Evidence from Clinical Trials. NEng J Med 1996, (22) Schlierf G., Schuler G., Hambrecht R., Niebauer J., Hauer K., Vogel G., Kubler W.: Treatment of coronary heart disease by diet and exercise. / Cardiovasc Pharmacol 1995 ; 25 (Suppl 4):S32-S34.

13 23. Hsieh SD., Yoshinaga H., Muto T., Sakurai Y.: Regular Physical Activity and Coronary Risk Factors in Japan's Men. Circulation 1998:97: Harper CR., Terry AJ.: New Perspectives on the Management of LowLevels of High-Density Lipoprotein Cholesterol. Arch Intern Med1999,159: Zeman M., et al.: Indicators of lipoprotein metabolism in normolipidemic men after myocardial infarctus. Cas Lek Cesk 1995:134(18): Phofl M., et al.: Upregulation of Cholesterol Syntesis After Acute Myocardial Infarction. Is The Choresterol a Positive Acute Phase Reacant?. Atherosclerosis 1999;142 (2): FIZIČKA AKTIVNOST I DIJABETES Devečerski G 1, Lazović M 2, Teofilovski M 3 1 Medicnski fakultet Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad 2 Medicinski fakultet Niš, Klinika za fizikalnu medicinu, Niš 3 Zavod za protetiku, Beograd, Srbija devecer@eunet.yu Svrha ovog izlaganja je da unapredi i razjasni trenutne stavove o ulozi fizičke aktivnosti kod pacijenata sa tipom 1 i 2 dijabetesa. Novija klinička istraživanja ukazuju da fizička aktivnost može biti terapeutsko oruđe kod velikog broja pacijenata sa dijabetesom ili rizikom za dijabetes. Kao i kod svake terapije, njeni efekti se moraju jasno razmotriti i shvatiti. To praktično znači da će tim lekara koji učestvuje u lečenju biti obavezan da nauči kako da analizira rizike i koristi fizičke aktivnosti kod datog pacijenta. Tim koji sačinjavaju lekar specijalista fizijatar, internista, sestra, dijetetičar, fizipoterapeut, psiholog i pacijent, će imati velike koristi ako steknu znanja i iskustvo iz fiziologije fizičke aktivnosti. Uloga ovog tima je i da adekvatno obuči i lekare opšte prakse kao i sve druge osobe koje će učestvovati u lečenju datog pacijenta. Evaluacija pacijenta pre započinjanja programa vežbanja Pre započinjanja određenog režima vežbanja pacijent sa dijabetes melitusom mora proći deteljan medicinski pregled sa adekvatnim dijagnostičkim procedurama. Ovakav pregled bi trebao da obezbedi detaljan skrining za prisusutvo makro ili mikrovaskularnih komplikacija koje bi se mogle pogoršati u toku fizičke aktivnosti. Identifikacija ovih problema će pomoći u osmišljavanju individualnog programa vežbi koji će minimizirati ruzik po pacijenta. Detaljna anamneza i pregled bi trebali da se fokusiraju na simptome i znake bolesti koje zahvataju srce i krvne sudove, oči, bubrege, stopala i nervni sistem. Kardiovaskularni sistem Dozirani test opterećenja može biti koristan ako pacijent, koji treba da se uključi u program vežbanja umerenog do visokog intenziteta, ima visoki rizik zbog kardiovaskularnog oboljenja, baziran na jednom od sledećih kriterijuma: - starost > 35godina - starost > 25godina i - tip 2 dijabetesa koji traje >10 godina - tip 1 dijabetesa koji traje >15 godina

14 - prisustvo bilo kog dodatnog faktora rizika za koronarnu arterijsku bolest - prisustvo mikrovaskularnih oštećenja - periferno vaskularno oboljenje - autonomna neuropatija Kod pacijenata kod kojih se nađu nespecifične elektrokardiografske promene kao odgovor na fizičku aktivnost ili nespecifične promene ST i T talasa na elektrokardiogramu snimljenom u miru, mogu se uraditi dodatni testovi kao što je radionuklidski stres test. Kod pacijenata kod kojih se planira učešće u fizičkim aktivnostima niskog intenziteta (<60% maksimalne srčane frekvence) kao što je šetnja, lekar bi trebao na osnovu kliničke procene da odluči da li da preporuči test opterećenja. Kod pacijenata sa dokazanom koronarnom arterijskom bolešću bi trebalo da se odredi ishemički odgovor na fizičku aktivnost, prag tolerancije ishemije i sklonost ka aritmijama za vreme vežbanja. U velikom broju slučajeva trebalo bi proceniti i sistolnu funkciju levog ventrikula u miru i za vreme fizičke aktivnosti. Periferna arterijska bolest Evaluacija periferne arterijske bolesti se bazira na znacima i simptomima, uključujući intermitentnu klaudikaciju, hladna stopala, oslabljene ili odsutne pulseve, atrofiju subkutanih tkiva i gubitak dlakavosti. Osnovni tretman za intermitentnu klaudikaciju čine prestanak pušenja i stručan program fizičke aktivnosti. Prisusutvo pulsa nad a.dorsalis pedis i a.tibialis posterior ne eliminiše mogućnost postojanja ishemičnih promena na nivou proksimalnog dela stopala. Ako postoji bilo kakva dilema u vezi sa cirkulacijom proksimalnog dela stopala i prstiju na fizikalnom pregledu, moraju se izmeriti pritisci na prstima kao i Dopler pritisci na skočnom zglobu. Retinopatija Kod pacijenata koji imaju proliferativnu dijabetsku retinopatiju koja je aktivna, naporna fizička aktivnost može izazvati krvarenje u staklastom telu ili trakcionu ablaciju retine. Ovakvi pojedinci bi trebalo da izbegavaju anaerobne vežbe i fizičku aktivnost koja podrazumeva napinjanje i druge neadekvatne manevre nalik Valsalvinom. Nefropatija Ne postoje specifične preporuke za fizičku aktivnost kod pacijenata sa incipijentnom ili očiglednom nefropatijom. Pacijenti sa očiglednom nefropatijom često imaju redukovan kapacitet za fizičku aktivnost, što uzrokuje ograničenje u nivou aktivnosti. Iako ne postoji očigledan razlog za ograničenje aktivnosti niskog do umerenog stepena, intenzivnija fizička aktivnost bi se trebala izbagavati, osim ako postoji mogućnost pažljivog monitoringa krvnog pritiska za vreme vežbanja. Neuropatija: periferna Periferna neuropatija (PN) može izazvati gubitak osećaja dodira u stopalima. Izražena PN je indikacija za ograničenje u vežbama sa opterećenjem. Ponavljanje određenih vežbi može u krajnjem slučaju izazvati ulceracije i frakture na neosetljivim stopalima. Evaluacija PN se može izvršiti na osnovu testiranja dubokih tetivnih refleksa, osećaja vibracije i dubokog senzibiliteta. Neuropatija: autonomna Prisusutvo autonomne neuropatije može ograničiti pacijentov kapacitet fizičke aktivnosti i povećati rizik neželjenih kardiovaskularnih događaja za vreme

15 fizičke aktivnosti. Na kardijalnu autonomnu neuropatiju mogu ukazati tahikardija u miru (>100 otkucaja u minuti), ortostaza (pad sistolnog pritiska pri ustajanju >20 mmhg) ili drugi poremećaji u funkciji autonomnog nervnog sistema u okviru kože, zenica, gastrointestinalnog ili genitourinarnog sistema. Iznenadna smrt i asimptomatska miokardijalna ishemija pripisuju se kardijalnoj autonomnoj neuropatiji u okviru dijabetesa. Miokardijalna scintigrafija u miru i pri naporu predstavlja adekvatan neinvazivni test za prisusutvo i stepen makrovaskularne koronarne arterijske bolesti kod ovakvih pacijenata. Hipotenzija i hipertenzija nakon naporne fizičke aktivnosti se mogu češće očekivati kod pacijenata sa autonomnom neuropatijom, naročito pri otpočinjanju programa fizičke aktivnosti. Ovakvi pacijenti mogu imati problema i sa termoregulacijom, te im se mora savetovati da izbegavaju fizičku aktivnost u toploj i hladnoj sredini i da vode računa o adekvatnoj rehidraciji. Priprema za fizičku aktivnost Priprema pacijenta sa dijabetesom za siguran i ugodan program fizičke aktivnosti je podjednako bitna kao i sama aktivnost. Mlada osoba sa dobrom metaboličkom kontrolom može bezbedno uzeti učešća u većini aktivnosti. Sredovečne i starije osobe trebalo bi podsticati da budu fizički aktivne. Proces starenja vodi degeneraciji mišića, ligamenata, kostiju i zglobova, a neaktivnost i diabetes mogu pogoršati problem. Pre započinjanja bilo kakvog programa fizičke aktivnosti, pacijent sa dijabetesom bi trebalo da se podvrgne detaljnom skriningu za moguće prateće komplikacije navedene u ranijem tekstu. Standardna preporuka za dijabetičare, kao i za nedijabetičare, je da fizička aktivnost uključuje adekvatno zagrevanje pre vežbanja kao i oporavak posle tj. "hlađenje". Zagrevanje bi trebalo da se sastoji od 5-10 minuta aerobne aktivnosti (šetanje, vožnja bicikla...) niskog intenziteta. Ovaj kratak interval zagrevanja služi da pripremi mišiće, srce i pluća za progresivno povećavanje intenziteta treninga. Nakon toga, trebalo bi da sledi još 5-10 minuta laganog istezanja mišića. Istežu se primarno oni mišići koji će biti aktivni, dok se zagrevanje odnosi na sve mišiće. Proces zagrevanja može se sprovoditi bilo pre bilo posle istezanja. Posle završenog programa fizičke aktivnosti, sprovodi se kratak oporavak-"hlađenje". Ovo bi trebalo da traje oko 5-10 minuta i da za to vreme postepeno spusti srčanu frekvencu na nivo pre vežbanja. Postoji nekoliko naročito važnih i specifičnih stvari koje se moraju uzeti u obzir kada su u pitanju osobe sa dijebetesom. Aerobna fizička aktivnost se preporučuje, ali se moraju preduzeti neophodne mere opreza po pitanju nege stopala. Upotreba silikonskog gela ili vazdušastih uložaka za obuću kao i sintetičkih ili pamučno-sintetičkih čarapa za sprečavanje žuljeva i upijanje znoja čine važne mere za sprečavanje oštećenja kože na stopalima. Adekvatna obuća je neophodna i na tome se mora insistirati kod pacijenata sa dijabetesom. Pacijenti se moraju podučiti da, i pre i posle vežbanja, obraćaju pažnju na žuljeve i druge potencijalne povrede na stopalima. Narukvica za dijabetičare ili neko drugo obeležje mora uvek biti vidljivo za vreme vežbanja.

16 Adekvatna hidratacija je takođe veoma bitna, jer dehidracija može uticati na nivo šećera u krvi i srčanu funkciju. Važnost hidratacije se naročito očituje kod fizičke aktivnosti u toploj sredini. Preporučuje se hidratacije i pre i za vreme fizičke aktivnosti. Intenzivniji nivo vežbanja sa tegovima može biti prihvatljiv za mlade pacijenta sa dijabetesom, ali ne i za starije ili one sa dugogodišnjim dijabetesom. Umereni programi vežbanja sa lakšim tegovima i većim brojem ponavljanja se mogu upražnjavati za održavanja ili povećanje snage gornjeg dela tela kod skoro svih pacijenata sa dijabetesom. Fizička aktivnost i tip 2 dijabetesa Potencijalna dobit fizičke aktivnosti kod pacijenata sa tip 2 dijabetesom je izrazita, a najnovije studije potvrđuju značaj programa redovne fizičke aktivnosti za tretman i prevenciju ovog čestog metaboličkog poremećaja i njegovih komplikacija. Specifični metabolički efekti su sledeći: Kontrola glikemije Nekoliko dugoročnih studija su dokazale konstantan pozitivan efekat redovne fizičke aktivnosti na metabolizam ugljenih hidrata i insulinsku senzitivnost, koji se može održavati najmanje 5 godina. Prevencija kardiovaskularnih bolesti Kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, sindrom insulinske rezistencije predstavlja faktor rizika za ranu koronarnu bolest, naročito ako je u vezi sa hipertenzijom, hiperinsulinemijom, centralnom gojaznošću i dodatnim metaboličkim poremećajima hipertrigliceridemije, niskog HDL-a, poremećenog LDL-a i povišenih SMK. Većina studija pokazuje da ovi pacijenti imaju nizak nivo kondicije u poređenju sa kontrolnom grupom, čak i kada se porede nivoi pri uobičajenim dnevnim aktivnostima, i da je niska aerobna kondicija povezana sa mnogim kardiovaskularnim faktorima rizika. Poboljšanje većine ovih faktora rizika je dovedeno u vezu sa sniženjem plazmatskog nivoa insulina i čini se da su mnogi, po kardiovaskularni rizik korisni efekti fizičke aktivnosti, povezani sa poboljšanjem insulinske senzitivnosti. Hiperlipidemija Redovna fizička aktivnost je dokazana metoda za snižavanje nivoa VLDL. Međutim, efekti redovne fizičke aktivnosti na nivoe LDL holesterola nisu apsolutno potvrđeni. Sa izuzetkom, većina studija nije uspela da dokaže značajno poboljšanje u nivoima HDL-a kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, možda iz razloga što su korišćeni relativni niski nivoi fizičke aktivnosti. Hipertenzija Postoje dokazi koji povezuju insulinsku rezistenciju sa hipertenzijom. Efekti fizičke aktivnosti na snižavanje krvnog pritiska su najdoslednije dokazani kod pacijenata sa hiperinsulinemijom. Fibrinoliza Mnogi pacijenti sa tipom 2 dijabetesa imaju narušenu fibrinolitičku aktivnost povezanu sa povišenim nivoima inhibitora aktivacije plazminogena (PAI-1), glavnog fiziološki prisutnog inhibitora tkivnog aktivatora plazminogena (t-pa). Studije su pokazale vezu između aerobnog tipa vežbanja i fibrinolize, ali još uvek ne postoji

17 jasan konsenzus o tome da li fizička aktivnost utiče na poboljšanje fibrinolitičke aktivnosti kod ovih pacijenata. Gojaznost Postoje brojni dokazi da fizička aktivnost može pospešiti gubitak telesne težine, a naročito njeno održavanje kada se sprovodi paralelno sa adekvatnim kalorijski kontrolisanim jelovnikom. Postoji nekoliko studija koje se specifično bave ovim problemom kod tipa 2 dijabetesa, ali na većinu prikupljenih podataka utiču neadekvatne dijete i druge promene u režimu života. Od naročitog su interesa studije koje impliciraju neproporcionalni efekat fizičke aktivnosti na gubitak intraabdominalne masnoće, što se najviše objašnjava metaboličkim abnormalnostima. Podaci o uticaju vežbi sa tegovima na gubitak težine obećavaju, ali nedostaju studije koje se tiču pacijenata sa tipom 2 dijabetesa. Prevencija tipa 2 dijabetesa Sakupljeni su mnogobrojni podatci koji podupiru hipotezu da fizička aktivnost, pored drugih terapija, može biti korisna u prevenciji ili odlaganju početka tipa 2 dijabetesa. Objavljena istraživanja dokumentuju da promene u stilu života (gubitak telesne težine, redovna umerena fizička aktivnost) mogu odgoditi ili prevenirati nastanak dijabetesa. Fizička aktivnost i tip 1 dijabetesa Svi nivoi fizičke aktivnosti, uključujući svakodnevne aktivnosti, rekreativno bavljenje sportom i takmičarski sportovi, mogu se upražnjavati od strane pacijenata sa tipom 1 dijabetesa koji nemaju komplikacije i koji drže nivo šećera pod dobrom kontrolom. Mogućnost održavanja adekvatnog terapijskog režima (insulin i adekvatna dijeta) u obezbeđivanju bezbednog i efektnog učestvovanja u ovim aktivnostima se sada smatra najvažnijom strategijom kod ovakvih pacijenata. Naročito se ističe važnost učešća pacijenta u vođenju evidencije, putem samomerenja, o nivou šećera u krvi kao odgovora na fizičku aktivnost i naknadnog korišćenja ovih podataka u unapređenju sopstvene bezbednosti i rezultata. Fizička aktivnost kod starijih Dokazano je da se progresivni gubitak kondicije i mišićne mase i snage koji dolazi sa godinama može delimično sprečiti održavanjem redovne fizičke aktivnosti. Pad u senzitivnosti na insulin takođe je delimično uzrokovan nedostatkom fizičke aktivnosti. Stoga se smatra da će održavanje boljeg nivoa fizičke aktivnosti kod starije populacije dovesti do smanjenja učestalosti hroničnih vaskularnih bolesti kao i do poboljšanja kvaliteta života. Zaključak Skorašnji "Surgeon General' s Report on Physical Activity and Health" podvlači ključnu ulogu fizičke aktivnosti u unapređenju zdravlja i prevenciji bolesti. Preporučuje se upražnjavanje umerene fizičke aktivnosti u trajanju od 30 minuta tokom većine dana u nedelji. U kontekstu dijabetesa, postaje sve jasnije da je epidemija tipa 2 dijabetesa koja hara planetom vezana za smanjen nivo fizičke aktivnosti i povećanje prevalence gojaznosti. Iz tog razloga se kao glavni prioritet ističe promocija fizičke aktivnosti kao vitalne komponente u prevenciji i lečenju tipa 2 dijabetesa. Ipak, mora istaći da je korist fizičke aktivnosti u regulisanju

18 metaboličkih poremećaja kod tipa 2 dijabetesa najveća kada se uvede u ranom stadijumu bolesti. Kod pacijenata sa tipom 1 dijabetesa, naglasak se mora staviti na podešavanje terapeutskog režima na takav način da omogući bezbedno učestvovanje u svim oblicima fizičke aktivnosti spram želja i ciljeva pojedinca. Literatura 1. Schneider SH, Ruderman NB: Exercise and NIDDM (Technical Review). Diabetes Care :1990:13: [Medline] 2. Wasserman DH, Zinman B: Exercise in individuals with IDDM (Technical Review). Diabetes Care :1994:17: [Medline] 3. Devlin JT, Ruderman N. Diabetes and exercise: the risk-benefit profile revisited. In Handbook of Exercise in Diabetes. Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Krisra A, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, U.S. Department of Health and Human Services: Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Washington, DC, U.S. Govt. Printing Office, Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine: Physical activity and public health: a recommendation. JAMA 1995:273: [Abstract] 6. American College of Sports Medicine: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults (Position Statement). Med Sci Sports Exercise 1990:22: , [Medline] 7. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Illanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaaniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001:344: [Abstract/Free Full Text] 8. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, Howard BV: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The DaQing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997:20: [Abstract] 9. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002:346: , [Abstract/Free Full Text] NEUROFIZIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA U RANOM OTKRIVANJU KASNIH KOMPLIKACIJA DIJABETES MELITUSA Matanović D Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Srbija dragam@eunet.yu Dijabetes mellitus (DM) je hronično oboljenje koje karakteriše hiperglikemija, kao i pojava komplikacija makro i mikrovaskularne prirode. Dijabetična neuropatija je

19 jedna od najčešćih komplikacija. Pojava ove komplikacije udružena je sa stepenom i trajanjem hiperglikemije. Akutna hiperglikemija dovodi do sniženja brzine provodljivosti perifernih nerava, dok će hronična hiperglikemija, vremenom, dovesti do gubitka mijelizovanih i nemijelizovanih vlakana i valerove degeneracije. Patofiziološki mehanizmi za ove komplikacije nisu u potpunosti razjašnjeni.za adekvatnu prevenciju i tretman neuropatije potrebna je regulacija hiperglikemije, inhibicija aldozo-reduktaze i različita simptomatska terapija, kao i adekvatna dijagnostika za ranu detekciju, kao i procenu i evaulaciju dijabetične neuropatije. Dokazano je dejstvo hiperglikemije na oštećenje pre svega malih krvnih sudova, koji su neophodni za adekvatnu ishranu nervnog tkiva. Jedan od mehanizama je rana promena tj. tanjenje bazalne membrane krvnih sudova, mikroskleroza, teže otpuštanje kiseonika koji je vezan za glikozirani hemoglobin. Sve ovo vodi ka hipoksiji i daljem reverzbilom propadanju perifernih nerava. Ovakve promene mogu se naći i pre dijagnostikovanja dijabeta kao osnovnog oboljenja. Jedan od mogućih mehanizama za dejstvo terapijskih efekata u fizikalnoj medicini je i dejstvo na mikrocirkulaciju, poboljšanje oksigenacije, vazodilatacija i poboljšanje lokalnog metabolizma. U pre insulinskoj eri prosečno trajanje bolesti iznosilo je 4,9 godina. Pronalaskom i upotrebom insulina u lečenju DM, vreme preživljavanja ovih pacijenata je produženo, pa se sada srećemo sa nizom komplikacija osnovnog oboljenja. Najraniji opis dijabetične neuropatije, DN, dao je engleski lekar John Rollo 1789 g. kada je opisao bol i parestezije u nogama Ogle ukazuje na mogućnost pojave promena i na kranijalnim nervima, a 1864 de Calvi je prvi dao predlog da ovo oboljenje nerava može biti uzrokovano i nekim drugim poremećajem. Da li je DN komplikacija ili prateća pojava DM, jer se može dijagnostikovati uporedo sa dijagnostikovanjem DM g. ukazano je sa se mogu naći simptomi DN bez jasnih znakova osnovnog oboljenja. Frekvenca pojave DN u literaturi je različita i kreće se od 5-60 %. Smatra se da će se pre ili kasnije kod svih pacijenata javiti neki od oblika DN. Ova raznolikost može biti uzrokovana različitim kriterijumima. nejednako definisanim terminima, kao i razvijenosti pojedinih centara za dijagnostiku. Dyck i saradnici preporučuju da jedan od 2 kriterijuma za dijagnozu DN mora da bude i nalaz brzine provodljivosti perifernih nerava. NCV. Rana dijagnostika dijabetične neuropatije je izuzetno važna u prevenciji kasnih komplikacija. Iako postoje različiti dijagnostički postupci, klinički testovi su limitirani za otkrivanje subkliničkih formi dijabetične neuropatije. Neurofiziološke studije su senzitivne, neinvazivne metode,sa mogućnošću široke primene. Senzitivnost ovih metoda potvrdjena je nizom ispitivanja, a izuzetan značaj ogleda se u otkrivanju subkliničkih formi dijabetesne neuropatije. Neurofiziološke studije obuhvataju merenje brzine provodljivosti nerava, kao i merenje latence kasnih odgovora / F talas i H refleks/, EMG, u poslednje vreme i ispitivanje evociranih potencijala različitih modaliteta.

20 Odavno je poznato da hiperinsulinizam utiče na usporavnje motornih i senzitivnih brzina. Ranije se smatralo da je dominantna zahvaćenost senzitivnih nerava/ što se može pokazati merenjem senzitivne brzine providjenja, (SBP) pre svega zasuralni nerv/, dok novija istraživanja pokazuju sve više da se i zahvaćenost motornih vlakana, naročito u subkliničkim formama sve više detektuje. Osim merenja motorne brzine provodjenja (MBP), vrlo važan parametar je i merenje latence F talasa, koji se smatra najsenzitivnijim parametrom za procenu neuropatija. Kod novootkrivenih dijabetičara, produžena latenca F talasa može se registrovati u vrlo visokom procentu. EMG iglenom elektrodom predstavlja vrlo pouzdan znak aksonalne degeneracije, takodje u subkliničkim formama. EMG zahvaćenih mišića ukazaće na pojavu denervacionih potencijala. Pojava fibrilacionih potencijala može biti prvi znak neurogene zahvaćenosti. Ovi potencijali mogu se detektovati i bez prepoznatljive mišićne slabosti. U daljem napredovanju bolesti registruju se potencijali produženog trajanja, kao i pretežno polifazni potencijali. U toku ispitivanja interferentnog uzorka pri maksimalnoj voljnoj kontrakciji, može se registrovati redukcija trase manjeg ili većeg stepena. Ovakvi nalazi obično se susreću prvo na distalno postavnjenim mišićima. Osim opadanja vrednosti senzitivne brzine sprovodjenja, kao jednog od prvih znakova neuropatije, može se registrovati smanjenje amplitude i povećanje disperzije akcionog potencijala. Rane studije ukazale su da brzina motorne provodljivosti nerava takodje može biti snižena i kod novootkrivenih slučajeva, koji mogu pripadati subkliničkim formama. U ranijim stadijumima bolesti obično je dominantna zahvaćenost donjih ekstremiteta, dok se vremenom, ovakve promene mogu registrovati i na gornjim ekstremitetima. Kod mladjih. a slabokontrolisanih dijabetičara sniženje MBP može biti značajnije, nego kod pacijenata sa dužim trajanjem dijabeta, a dobrom metaboličkom kontrolom glikemije. Zanimljive su studije latence kasnih odgovora, gde najnovija istraživanja / Kimura/ ukazuju da je merenje latence F talasa najsentitivniji parametar za procenu neuropatije, naročito kod sublkiničkih formi. Produženje latence H refleksa takodje se povezuje sa delovanjem hiperglikemije na nervno vlakno. Za dijagnostiku se mogu koristiti i evocirani potencijali, pre svega, somatosentitivni, gde je takodje ukazano na produženu latencu N9-N13 potencijala, što ukazuje na patologiju spinalnih korenova ili zadnjih kolumni ili možda oboje istovremeno. Jedna od čestih komplikacija je i retinopatije, tj zahvaćenost očnog živca, gde se primenom vizuelnih evociranih potencijala mogu pokazati promene i na optikusu. Ne mali broj studija je ukazao i na potološki nalaz i kod AEP, kao i kod EEG studija, koje su prve ukazale, da CNS, nije zaštićen od varijacije glikemije u krvi. Za procenu kranijalne neuropatije može se koristiti i blink refleks. Ovakvim dijagnostičkim postupcima možemo dijagnostikovati i sindrom karpal tunela, kao primer mononeuropatije koja se javlja kod dijabetičara. Dijagnostička vrednost ovakve dijagnostike ogleda se i u proceni zahvaćenosti čitavih pleksusa.

21 Literatura: 1. Aguggia M, Baruchello M, Dimanico U et al.; Correlated study of visual evoked potentials-polyneuropathy in diabetic patients without retinopathy, Minerva-Med. 84(5): , Akinici A, Deda G, Karagol U, et al: Brainstem auditory evoked potential, visual evoked potential and nerve conduction velocity and their relation with Hb A1c and beta 2 microglobulin in children with insulin dependent diabetes mellitus, Turk J Pediatr 36(4) , Amthor KF, Dahl-Jorgensen K, Berg TJ: The effect of 8 years of strict glycaemic control on peripheral nerve function in IDDM patients: the Oslo Study, Diabetologia37(6): , Atkinson MA and Maglaren NK.: The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus, N Engl J Med 33l: Bax G, Lelli S, Grands U, et al.; Early involvement of central nervous system in type 1 diabetic patients, Diabetes Care 18: , Bergamaschi R, Versino M,Callieco R, et al.; Multimodal evoked potentials in diabetice, Acta-Neurol-Napoli, 13(3): , Brecelj J, Strucl M.: Some anatomical and physiological aspects of clinical electrophysiology of vision, Zdrav Vestn 62: Suppl 1: 47-55, Biessels GJ, Cristino NA, Rutten GJ, et al.; Neurophysiological changes in the central and peripheral nervous system of streptozotocin-diabetic rats. Course of development and effects of insulin treatment, Brain 122(Pt 4): , Biessels GJ.; Cerebral complications of diabetes: clinical findings and pathogenetic mechanisms, Neth J Med 54(2): 35-45, Celesia G.: Visual evoked potentials. Resent development, Electroenceph. Clin Neurophysiol. 97(4), S34, Celesia G, Brigell M.: Recommendend standards for pattern electroretinograms and visual evoked potentials, In Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federation of clinical neurophysiology Ed by Deuschl G and Eisen A, Electroenceph. clin neurophysiol Suppl 2, Chiappa K.- Editor, Evoked potentials in clinical medicine, Third ed. Lippincott-Raven, Philadelphia- New York Comi G.; Evoked potentials in diabetes mellitus, Clin Neurosci 4(6): 374-9, Crofford OB.; Diabetes control and complications, Annu Rev Med 46: 267-9, DCCT: The effect of intesive treatment of diabetes on the development and progression og long-term complications in insulin-depended diabetes mellitus. N Engl J Med 329:304-9, Dyck PJ, Karnes JL,O Brien PC et al.: The Rochester Diabetic Neuropathy Study: ressessment of test and criteria for diagnosis and staged severity, Neurology 42(6):

22 17. Dyck PJ, Kratz KM, Lehman KA et al.: The Rochester diabetic neuropathy study: design, criteria for types of neuropathy, selection bias, and reproducibility of neuropathic tests. Neurology 41: Dyck PJ., Zimmerman BR, Vilen TH et al.: Nerve glucose, sorbitol, myoinositol and fiber degeneration and regeneration in diabetic neuropathy. N Engl J Med 319:542, Feldman E, Stevens M.: Clinical testing in diabetic peripheral neuropathy, Can J Neurol Sci,21: Suppl 4-S3-7, Fierro B, Meil F, Brighina F, et al.: Somatosensory and visual evoked potentials study in young insulin-dependent diabetic patients, Electromyogr Clin Neurophysiol, 36:8, 481-6, FierroB, Brighina F, Cardella F, et al.; Multievoked potentials in type I diabetic patients: one year follow-up study, Electromyogr Clin Neurophysiol, 37(6): , Klein R.; Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 18: , Malik RA, Tesfaye S, Thompson SD, et al.: Endoneural localisation of microvascular damage in human diabetic neuropathy, Diabetologia 36:454-9, Matanović D, Dijagnostički značaj elektroneurografskog nalaza kod pacijenata sa diabetes mellitusom, Magistarski rad, Beograd Matanovć D, Lalić K, Vesović V.: Naša prva iskustva u registrovanju vizuelnih evociranih potencijala kod pacijenata sa novootkrivenim dijabetes melitusom, Četvrti Srpski Kongres o šećernoj bolesti, Beograd jun Zbornik radova str Matanovć D, Popović S, Lalć K, Vesović V.: Visual Evoked potentials in patients with non-insulin-dependent diabetes - first experience, 10 th Balacan Congress of Endocrinology Belgrade, Abstract book page 38, Matanović D, Značaj VEP u ranom otkrivanju retinopatije kod pacijentata sa insulin zavisnim dijabetes melitusom, Doktorska disertacija, Medicinski fakulteta Univerzitt u Beogradu, McGavin DM: Diabetes and diabetes retinopathy, Community eye health Vol 9 No 20, Moreo G, Mariani E, Pizzamiglio G et al.; Visual evoked potentials in NIDDM: a longitudinal study, Diabetologia 38(5): 573-6, Nakamura R, Noritake M, Hosoda Y. et al.; Somatosensory conduction delay in central and peripheral nervous system of diabetic patients, Diabetes Care, 15(4): 532-5, Onofrj M.,Thomas A.: Clinical applications of VEPs and visual ERPs, Clin. Neorophysol. 110 (Suppl. 1), S 43, Parisi V, Uccioli L, Monticone et al.: Electrophysiological assessment of visual function in IDDM patients, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 104:2, 171-9, Parisi V, Uccioli L, Parisi L.; Neural conduction in visual pathways in newlydiagnosed IDDM patients, Electroencephalogr Clin Neurophysdiol 108(5): 490-6, Puvanendran K, Davethasan G, Wong PK.; Visual evoked responses in diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiat, 46: 643-7, 1983.

23 35. Shu M, Takahashi H, Nagaya K, et al.; A study of the relationship between diabetic neuropathy and diabetic retinopathy, Nippon Ganka Gankkai Zasshi, 98(11): , Sima AAF.: Pathological definition and evaulation of diabetic neuropathy and clinical correlations, Can J Neurol Sci 21: Suppl 4-S13-7, Sima AAF, Brow MR, Prashar A, et al.: The reproducibilitu and sensitivity of sural nerve morphometry in the assessment of diabetic peripheral polyneuropathy. Diabetologia 35: , Sima AAF, Prashar A, Nathaniel V, et al.; Overt diabetic neuropathy: repair of axoglial dysfunction and axonal atrophy by aldoso reductase inhibitor and its correlation to improvement in nerve conduction velocity, Diabet Med 10(2): , Sima AAF, Zhang WX, Cherian PV et al.: Impared visual evoked potential and primary axonopathy of the optic nerve in the diabetic BB/W- rat, Diabetologia 35: 602-7, Seidl R, Birnbacher R, hauser E, et al.: Brainstem auditory evoked potentials and visually evoked potentials in young patients with IDDM, Diabetes Care 19:11, , Uccioli L, Parisi V, Monticone G et al.: Electrophysiological assessment of visual function in newly-diagnosed IDDM patients, Diabetologia 38(7): 804-8, Veves A, Malik RA, Lye RH et al.: The relationship between sural nerve morphometric findings and measures of peripheral nerve function in mild diabetic neuropathy, Diabet Med 8(10): , Vesovic V, Matanovic D, Lalic N, Obrenovic M.; Electrophysiological studies in patients with newly discovered type 1 diabetes mellitus, Electroenceph. clin. neurophysiol. 97(4), S218, Ziegler O, Guerci B, Algan M, et al.: Impruved visual evoked potential latences in poorly controlled diabetic patients after short-term strict metabolic control, Diabetes Care, 17(10), , 1994 P KORELACIJA IZMEĐU NIVOA MARKERA HBA1C I NEUROPATSKIH PROMENA PRAĆENIH ELEKTRONEUROGRAFSKIM NALAZOM KOD DECE SA DIJABETESOM TIPA 1 I 2 Žikić A, Petronić I, Nikolić D, Zdravković V, Milićević V Univerzitetska dečja klinika, Beograd, Srbija annazikic@hotmail.com Uvod: Dijabetes mellitus tip 1 se uglavnom javlja kod mlađe dece a poslednjih godina primećeno je češće javljanje tip 2 u dečjem uzrastu. Komplikacije ove hronične bolesti su polineuropatija i mikroangiopatija. Postojanje subklinickih i klinički manifestovanih polineuropatija ispituje se elektroneurografijom ENG i elektromiografijom EMG. Ispitivanje senzitivne i motorne nerve provodljivosti je neinvazivna, osetljiva, pouzdana i objektivna metoda u istraživanju dijabeticke