PRIMJENA MODIFICIRANE ATKINSOVE DIJETE U LIJEČENJU EPILEPSIJE

Transcription

1 PRIMJENA MODIFICIRANE ATKINSOVE DIJETE U LIJEČENJU EPILEPSIJE

2 SADRŽAJ Primjena modificirane Atkinsove dijete u liječenju bolesnika s epilepsijom 3 Osnovno o epilepsiji zašto dijetoterapija 3 Uloga prehrane u liječenju epilepsije 3 Što je Modificirana Atkinsova prehrana 4 Tko sudjeluje u liječenju? 6 Tko su nutricionis? 6 Kako izgleda prehrana na Modificiranoj Atkinsovoj dije? 7 Skupine, sastav i način pripreme hrane 10 Proizvodi s posebnom namjenom 11 Kako proves MAD? 13 Izračunavanje energetskih i nutri vnih potreba 14 Recep 16 Jelovnici 21 Najčešća pitanja vezano uz MAD 22 Literatura 23

3 PRIMJENA MODIFICIRANE ATKINSOVE DIJETE U LIJEČENJU BOLESNIKA S EPILEPSIJOM OSNOVNO O EPILEPSIJI ZAŠTO DIJETOTERAPIJA Epilepsija je najčešći neurološki poremećaj. Pacijen s teško kontroliranom epilepsijom u novije vrijeme imaju nekoliko terapijskih opcija, uključujući nove an epilep čke lijekove, kirurški pristup epilepsiji i s mulaciju vagusnog živca. Kontrola epilepsije an epilep čkim lijekovima ostvaruje se u oko 70% pacijenata, među m kirurška resekcija na odabranoj podskupini bolesnika može doves do kontrole epilepsije, ali i dalje ostavlja značajan broj bolesnika s nekontroliranim epilep čkim napadajima. Stoga jedna od terapijskih izbora predstavlja dijetoterapija koja se pokazala učinkovita u liječenju farmakorezistentnih epilepsija djece i odraslih. Klasična ketogena dijeta (KD) je jedna od najstarijih vrsta terapije za epilepsiju, službeno uvedena u kliničku primjenu godina, a danas jedna od najraširenijih terapijskih opcija za liječenje farmakorezistentne epilepsije. KD sastoji se od izuzetno visokog udjela masnoće (oko 90% kalorija), niskog udjela ugljikohidrata i umjerenog udjela bjelančevina (proteina), ograničenog je unosa kalorija i tekućine. Uvođenje KD započinje se u bolnici, u suradnji s nutricionistom upozna m u njenom provođenju. Od gotovo stoljeća koliko je u upotrebi, došlo je do promjena u razdoblju uvođenja da bi pacijen ma bila podnošljivija, no nije bilo značajnijih promjena od njenog začetka. Porastom upotrebe KD neurolozi, nutricionis i roditelji tražili su alterna vne načine radi bolje podnošljivost i manje štetnih učinaka ketogene dijete. ULOGA PREHRANE U LIJEČENJU EPILEPSIJE U normalnim uvje ma, mozak i stanice živčanog sustava, koje zovemo neuroni, kao izvor energije koriste isključivo glukozu jednostavnu molekulu ugljikohidrata. Kada ugljikohidra iz prehrane nisu dostupni zbog gladovanja ili zbog stroge redukcije unosa ugljikohidrata, tada mozgu nije dostupna glukoza. Zbog velike količne dostupnih mas u organizmu i istovremeno niske razine glukoze, mas se razgrađuju i nastaju velike količine ketonskih jela. Upravo te molekule tada, umjesto glukoze, služe kao jedina hrana mozgu. Takvo stanje u organizmu zove se nutri vna ketoza. Čim se ponovno poveća udio ugljikohidrata u prehrani, mozak počinje iskorištava glukozu kao primarni izvor energije i smanjuje se nastala ketoza. BOLESNIK NA NEKOJ KETOGENOJ DIJETI ENERGIJU DOBIVA UGLAVNOM IZ MASTI, TJ. KETONSKIH TIJELA, A NE IZ GLUKOZE 9.

4 ŠTO JE MODIFICIRANA ATKINSOVA PREHRANA U bolnici Johns Hopkins, Bal more, Sjedinjene Američke Države, godine predstavljena je Modificirana Atkinsova dijeta (MAD), alterna vna ketogena dijeta koja se lakše provodi, podrazumijeva podnošljivije obroke, s manje nuspojava, bez ograničenja energije i bjelančevina, s nižim ketogenim omjerom (1:1) kojeg se ne treba dosljedno pridržava jekom svih obroka jekom dana. Istraživanja su pokazala da MAD smanjuje učestalost epilep čkih napadaja za više od 50% u 43% bolesnika, dok je u trećine bolesnika smanjena za više od 90%. Ova dijeta promijenila je način razmišljanja mnogih neurologa i oboljelih od epilepsije u pogledu izvedivos dijetoterapije i čini se da je otvorila vrata za njenu širu primjenu. Modificirana Atkinsova dijeta pripada skupini ketogenih dijeta, ali ne zahtjeva hospitalizaciju za uvođenje. PROTOKOL PROVOĐENJA MODIFICIRANE ATKINSOVE DIJETE MAD UVOĐENJE DIJETE početne laboratorijske pretrage i 2 dnevni dnevnik prehrane prije uvođenja MAD-a hrana visokog udjela mas se unosi slobodno ugljikohidra : 10 g/dan za djecu, 15 g/dan za adolescente (20 g/dan za odrasle) (neto ugljikohidra = ukupni ugljikohidra umanjeni za vlakna) (važno: šećerni alkoholi kao mal tol, manitol, sorbitol i ksilitol se ne oduzimaju kao vlakna!) preporučuje se mul vitaminska formula te dnevni dodatak kalcija i vitamina D prilagođeni dobi ako je moguće, uvodi se KetoCal 4:1 400 kalorijski shake dnevno po ca unos tekućina bez kalorija (voda, nezaslađeni čaj) NADZOR I ODRŽAVANJE DIJETE 1. MJESEC tjedna kontrola tjelesne mase provjera ketonskih jela 2 puta tjedno barem jekom 1. mjeseca pregled dijete čkih uputa za izračun ugljikohidrata i savjetovanje oko pridržavanja uputa izbjegava promjenu medicinske terapije izbjegava trgovine s nisko ugljikohidratnim proizvodima ("trgovine zdrave hrane") 4

5 ODRŽAVANJE DIJETE NAKON 1. MJESECA može se poveća udio ugljikohidrata za 5 10 g/dan ako to ne narušava nutri vnu ketozu kontrola laboratorijskih pretraga nakon 3 mjeseca provjera ketonskih jela u urinu svaki tjedan kontrola unosa hrane vođenjem dnevnika prehrane moguća je promjena an epilep ka MAD je moguće i prekinu u dogovoru s liječnikom no to svakako treba napravi postupno. Treba poveća unos ugljikohidrata za 10 g/dan svaki tjedan dok se ne dos gne 60 g ugljikohidrata dnevno. Nadalje se postepeno zamjenjuju obrok po obrok regularnim obrocima, po jedan obrok tjedno!

6 NAKON KOLIKO MOŽEMO OČEKIVATI POZITIVNE UČINKE TERAPIJE? Kod većine bolesnika pozi vni učinci, u vidu smanjenja broja i intenziteta napadaja, mogu se vidje nakon prva dva tjedna. Slično kao i kod farmakološkog liječenja, puni terapeutski učinak vidljiv je nakon 3 mjeseca. Ni bolesnikova dob i spol, vrsta napadaja ni EEG nalaz, ne mogu predvidje učinak terapije. Terapija se smatra uspješnom, ako se broj napadaja smanji za 50% u prva 3 mjeseca. Vođenje dnevnika napadaja može pomoći u praćenju rezultata i ocjeni uspješnos terapije. U većini slučajeva gdje je MAD učinkovit, vrlo dobri rezulta mogu se uoči već nakon kraja drugog tjedna broj napadaja se smanji čak do 80%. TKO SUDJELUJE U LIJEČENJU? Uz liječnika neurologa, široki mul disciplinarni m sudjeluje u liječenju bolesnika s epilepsijom. Članovi tog ma su drugi liječnici pedijatri, nutricionis, medicinske sestre i farmakolozi. S druge strane, neizostavan član tog ma je i obitelj odnosno osoba koja je u obitelji zadužena za planiranje prehrane i pripremu hrane. Svi zajedno trebali bi surađiva kako bi se osiguralo odgovarajuće vođenje prehrane prilagođene načelima Modificirane Atkinsove dijete. Za uspješno uvođenje i provođenje MAD-a, potrebna je edukacija obitelji od strane članova stručnog mul disciplinarnog ma. TKO SU NUTRICIONISTI? Nutricionis ili dijete čari su stručnjaci koji poznaju i kon nuirano istražuju sastav hrane i utjecaj prehrane na organizam i zdravlje. Oni će vas nauči kako ćete planira prehranu i mogu odgovori na sva pitanja o prehrani. Koje namirnice trebam kupi i što sada smijem, a što ne smijem jes? Koliko su sada moje potrebe za energijom i hranjivim tvarima? Kako znam koliko ugljikohidrata, proteina i mas sadrži pojedina namirnica? Kako se pripremaju jela s visokim udjelom mas? Postoje li neki skriveni izvori ugljikohidrata? Možete li mi da primjere obroka? Možete li mi da primjere jelovnika za MAD? Dobiva li bolesnik dovoljno hranjivih tvari, trebaju i mu dodaci prehrani? Kako ću zna pripremam li prehranu na odgovarajući način? 6

7 KAKO IZGLEDA PREHRANA NA MODIFICIRANOJ ATKINSOVOJ DIJETI? Preporuke MAD-a trebaju se zamisli kao obrnuta piramida pravilne prehrane MASTI ULJA MASLINOVO ULJE PIRAMIDA MODIFICIRANE ATKINSOVE DIJETE KOKOSOVO ULJE MESO POVRĆE MAHUNARKE VOĆE JAJA MLIJEKO I MLIJEČNI PROIZVODI JAJA AVOKADO MASLAC SLANINA BADEM ŠUNKA VRHNJE MASCARPONE PILETINA MASLINE KRUH JOGURT TJESTENINA ŽITARICE JABUKA PECIVA KRUMPIR PAPRIKA KRUH SIR PIRAMIDA PRAVILNE PREHRANE KRUMPIR RIŽA 7

8 Baza MAD piramide sadrži živo njske mas i biljna ulja te namirnice s visokim udijelom mas kao što su majoneza, slanina, maslac, vrhnje i slično. Te se namirnice mogu konzumira često što znači da bi morale bi sastavni dio svakog obroka. Može se koris bilo koja vrsta mas ili ulja, a preporučeno ih je naizmjence kombinira. Svaka vrsta mas ima različit okus i nutri vni sastav te je me prehrana ukupno raznovrsnija. To vrijedi za prženje i pečenje na različi m vrstama masnoća, a ulja se trebaju koris i za dodavanje već gotovim jelima. Svemu tome mogu se dodava različi začini, kako bi okusi hrane bili raznovrsniji i me prihva ljivi. Svinjska mast se primjerice može začini dodatkom crvenog luka, češnjaka, kima ili prstohvatom crvene paprike. Iako ovo zvuči neobično s obzirom na klasične preporuke za zdravu populaciju, upravo h preporuka se na MAD-u treba pridržava. Vrsta, način i količinu začina treba prilagodi dobi i ukusu bolesnika. Slobodno koris te svježe i sušeno začinsko bilje. Što se če tekućine, preporučena je i dozvoljena samo obična voda, mineralna voda i nezaslađeni biljni čajevi (eventualno s dodatkom dozvoljenih umjetnih sladila) u količini prikladnoj dobi djeteta. Uobičajen obrok na MAD-u su narezana slanina, začinjena svinjska mast, miksane masline, avokado ili slično. Srednji dio MAD piramide sastoji se od namirnica boga h proteinima. Ako gledamo skupinu mesa, prednost treba da mesu s visokim udijelom mas kao što su svinjska prednja četvrt, rebra i iznutrice. Ribe su namirnice bogate bjelančevinama, a neke vrste poput lososa sadrže i visok udio mas. Kobasice, šunke, salame ili hrenovke također se mogu povremeno uvrs -, ali treba pazi na količinu soli i skrivenih ugljikohidrata koje možemo vidje na deklaraciji mesnih prehrađevina. Jaja su namirnice bogate bjelančevinama i mas ma te se mogu koris u pripremi raznih jela. Mlijeko i mliječni proizvodi pak, sadrže određenu količinu ugljikohidrata te ih treba razlikova i odabira one s najvišim udijelom mas i najmanjim udijelom ugljikohidrata. Mlijeko je primjerice značajan izvor ugljikohidrata pa ga treba značajno ograniči. Mliječni proizvodi poput mascarpone sira, milerama, vrhnja s više od 20% m.m. i maslaca mogu se konzumira jer sadrže velike količine masnoća. Nazivi na deklaracijama iza kojih se kriju ugljikohidra : žitarice, kukuruzni škrob, kukuruzni zaslađivač, kukuruzni sirup, čvrs kukuruzni sirup, brašno, ekstrakt voća, fruktozni kukuruzni sirup, hidrogenizirani hidrolizat škroba, invertni sirup, šećerni slad, melasa, kineska šećerna trska, škrob, šećer, šećerna trska, sirup, disaharidi, monosaharidi, polisaharidi, dekstroza, fruktoza, galaktoza, glukoza, laktoza, voćni šećer, maltoza, manoza, polidekstroza, saharoza, ksiloza, glicerol, maltodekstrin, dekstrin, glicerin, sorbitol, ksilitol / brezin šećer, manitol 8

9 Sastavni dio MAD prehrane je povrće i to ono s manje ugljikohidrata, a s visokim udijelom vode i vlakana. Takvo povrće za potrebe edukacije nazivamo zelenom skupinom, a pripadaju joj kvice, krastavci, zeleno lisnato povrće, rajčica, poriluk i dr. Može se priprema sirovo, ribano ili na pari, u juhi ili varivu, pomješano s maslacem ili zapečeno. Umjesto prženih krumpirića kao omiljenog jela, možete prži dozvoljeno povrće i ostavi ga u tavi s uljem da se ohladi do sobne temperature i na taj način upije veću količinu masnoće. Na taj način može se servira s manje masnog umaka. Voće sadrži puno ugljikohidrata (voćni šećer fruktoza) zbog čega nije prikladno za MAD. Mogu se konzumira izrazito malene količine s velikom količinom maslaca ili krema na bazi vrhnja. Voće se može doda samo u količini koja bi malo dala voćni okus. Jelovnik od 1200 kcal koji sadrži cca. 10 g ugljikohidrata Namirnica Količina (g) Ugljikohidra (g) Doručak Ručak kajgana 120 (2 jaja) 1,1 maslinovo ulje 30 0,0 pirjana pile na 60 0,0 maslinovo ulje 30 0,0 kuhani kelj 120 4,4 vrhnje 20% m.m ,3 Večera lanene sjemenke 5 0,0 laneno ulje 15 0,0 Ukupno 9,8 Prikaz količine ugljikohidrata iz različi h namirnica Na vrhu MAD piramide nalaze se namirnice i hrana bogata ugljikohidra ma. Tu spadaju kruh, peciva, tjestenina, krumpir, riža, voće, med, šećer. Potrošnja ove hrane u potpunos je zabranjena jer i malena količina ove hrane, narušava pos gnuto stanje ketoze. Na MAD-u dopušteno je unosi g ugljikohidrata dnevno, a to je količina koja se unese namirnicama iz baze i sredine MAD piramide. Konzumacija bombona, grickalica i kupljenih slas ca može doves do povratka napadaja pa ih u potpunos treba izbaci iz prehrane. Budite svjesni da proizvodi za dijabe čare (i slatkiši i napitci) svejedno sadrže značajan udio ugljikohidrata. Slatkiši i deser se mogu pripremi samo u skladu s preporukama MAD-a ili provjerenih recepata uz korištenje stevije ili drugih dopuštenih zaslađivača. VEĆ 5 g UGLJIKOHIDRATA SADRŽI SAMO: 60 g MRKVE ILI CIKLE 100 g LUKA 100 g MAHUNA 100 g BUČE, BROKULE, PATLIDŽANA, HRENA 20 g KUHANOG SLATKOG KRUMPIRA ILI RIŽE 110 g MLIJEKA 9

10 SKUPINE, SASTAV I NAČIN PRIPREME HRANE Najvažniji korak u planiranju prehrane je izbor namirnica, a sljedeća tablica daje popis namirnica koje se, s obzirom na svoj sastav, mogu različito učestalo konzumira. (može se koris bez ograničavanja) Mas ulje repice, kokosovo ulje, maslinovo ulje, ulje oraha, ulje sjemenki grožđa, ulje šafranike, ulje konoplje, suncokretovo ulje, laneno ulje, bučino ulje, sezamovo ulje, majoneza Mliječne mas vrhnje s više od 34% m.m., kiselo vrhnje, mileram, krem sir, mascarpone, maslac, maslo (ghee maslac) (može se koris povremeno, ali zbog sadržaja ugljikohidrata treba ograniči količinu ponekad je potrebno i računa količinu) Mas avokado, masni namazi (sjemenke, ulja, maslo, avokado, tahini), prirodni maslac od badema, lješnjaka ili kikirikija, crne i zelene masline, kokosovo mlijeko (ne može se koris ni u malim količinama jer sadrži puno ugljikohidrata) Žitarice iproizvod proizvodi brašno, kruh, peciva, tjestenina Bjelančevine jaja, pile na, govedina, janje na svinjsko meso s više mas (prednja četvrt, rebra), jetra, slanina, pure na, žela na, čvarci, riba i proizvodi ribarstva (svježi i smrznu ), svinje na s malo mas, perad, tele na Orašas plodovi i sjemenke badem, bademovo brašno, pekan orah, brazilski orah, indijski oraščić, lješnjak, makadamijski orah, pistacije, sezam, chia sjemenke, lanene sjemenke,orah, sjemenke konoplje Povrće šparoge, celer, korijen celera, cikorija, krastavac, patlidžan, endivija i dr. sorte zelene salate, rotkvica, rabarbara, blitva, rajčica, potočarka, brokula, prokulica, zeleni i crveni kupus, kineski kupus, cvjetača, kelj, koraba, gljive, luk, špinat, kvica Ostalo psilijum prehrambena vlakna, pržene pšenične klice 10 Bjelančevine sir (sve vrste), jogurt i punomasno mlijeko, tofu, kobasice i šunke, riba u konzervi (tuna, losos, srdela), meso u konzervi (pile na, pure na, dječja mesna kašica) Orašas plodovi i sjemenke sjemenke bundeve, sjemenke suncokreta Povrće paprika (zelena, crvena, narančasta, žuta), repa, mrkva, grašak, bamija, švedska repa Ostalo zaslađivači (stevija, sukraloza (splenda)), prašak za pecivo bez aluminija, ketchup bez šećera, senf, ukiseljeno povrće bez šećera, kokosovo brašno, sezamovo brašno, mak, tamna čokolada bez šećera, Shiratake rezanci, tor lja s niskim udjelom ugljikohidrata Bjelančevine obrano mlijeko, voćni jogurt, mliječni light proizvodi Voće jabuka, marelica, borovnica, kupine, dinja, trešnja, grejp, grožđe, guava, kivi, mango, nektarina, naranča, papaja, breskva, ananas, šljiva, kruška, malina, jagoda, mandarina, lubenica, šljive, banane, kruške, dinje, grožđe, marelice Povrće sušene mahunarke ( sušeni grah, leća, polutke graška, soja), bundeva Ostalo sirupi, džemovi, konzervirano i sušeno voće, slatkiši, med

11 PROIZVODI S POSEBNOM NAMJENOM Postoje posebni pripravci namijenjeni isključivo provedbi dijeta s visokim udjelom mas i niskim udjelom ugljikohidrata. Pripravci se mogu koris kao dopuna ili kao obrok, također su pogodni i za enteralnu prehranu. Kada se konzumiraju uz redovite obroke ili čak kao zamjenu za obrok pripravci po ču održavanje ketoze. KETOCAL 4:1 POSEBNI PRIPRAVAK ZA PODRŠKU VAŠOJ MODIFICIRANOJ ATKINSOVOJ DIJETI hrana za posebne medicinske potrebe i koris se isključivo pod medicinskim nadzorom sadrži bjelančevine visoke biološke vrijednos koji se lako apsorbiraju ( me se osigurava dovoljna količina proteina potrebna za rast i razvoj) ima omjer 4:1 pa je u skladu s preporukama za provođenje dijete s obzirom na dozvoljenih g ugljikohidrata op malan sadržaj vitamina D i kalcija za razvoj i održavanje zdravlja kos ju, čime se sprječavaju moguće dugoročne štetne posljedice izvor je topivih i netopivih vlakana, čija je učinkovitost klinički dokazana te je u skladu s važećim međunarodnim smjernicama za sprječavanje proljeva i kons pacije. sastav masnih kiselina omogućuje adekvatan razvoj živčanog sustava te pomaže u razvoju i održavanju kogni vnih funkcija. Sadrži sastojke koje jelo ne može samo proizves te ih moramo unije putem hrane! sadrži aminokiselinu L-karni n koja pomaže u razgradnji mas sadrži vitamine, mineralne tvari i tvari u tragovima kako bi se zadovoljile potrebe na njima može se pripremi kao zaseban obrok u obliku shake-a, pudinga ili napitka s vodom, a može se dodava u hranu. Ne mijenja izvorni okus i podnosi termičku obradu. CALOGEN EMULZIJA DUGOLANČANIH TRIGLICERIDA LCT hrana za posebne medicinske potrebe i koris se isključivo pod medicinskim nadzorom energijom bogata emulzija od 50% LCT ulja i 50% vode namjenjen je za povećanje unosa energije kada to nije moguće uobičajeno putem hrane i pića na MAD-u se može koris kao zamjena za mlijeko, za obogaćivanje jela i za pripremu jela za hranjenje sondom prikladan je za prehranu djece od rođenja (samo neutralni okus) ne sadrži sve nutrijente pa se ne smije koris u zamjenu za kompletne obroke može se koris direktno iz pakiranja ili razrijeđeno s vodom, mlijekom ili pomiješano s hranom za djecu mlađu od 5 godina, pripravak najčešće treba malo razrijedi 11

12 pripravak treba čuva na sobnoj temperaturi, a prije upotrebe dobro protres nakon otvaranja, pripravak treba čuva u hladnjaku i potroši unutar 14 dana pripravak koji je više od 1 sata otvoren bio na sobnoj temperaturi, nije siguran za upotrebu pripravak nije predviđen za zamrzavanje pripravak ne sadrži gluten ni laktozu Za ručak umiješajte Calogen u juhu ili varivo. Za doručak promiješajte 1 jaje i 30 ml Calogena. Ispecite ukusan omlet na maslacu. Za večeru dodajte Calogen u sir s kojim ćete napravi bijeli umak. Poslužite s mesom i dozvoljenim povrćem. LIQUIGEN EMULZIJA SREDNJELANČANIH TRIGLICERIDA MCT hrana za posebne medicinske potrebe i koris se isključivo pod medicinskim nadzorom energijom bogata emulzija od 50% MCT ulja i 50% vode namijenjen za povećanje unosa energije kada je apsorpcija mas poremećena koris se kao dodatak jelima i napitcima u prehrani bolesnika na MAD-u koris se kao dodatak jelima ili specijalnim tekućim pripravcima u prehrani bolesnika na MAD-u koji se koja se hrane putem sonde prikladan je za prehranu djece od rođenja ne sadrži sve nutrijente pa se ne smije koris u zamjenu za kompletne obroke može se koris direktno iz originalnog pakiranja, kao zamjena za mlijeko ili aroma ziran malom količinom voća ili dozvoljenih aroma za djecu mlađu od 5 godina, pripravak najčešće treba malo razrijedi pripravak treba čuva na sobnoj temperaturi, a prije upotrebe dobro protres nakon otvaranja, pripravak treba čuva u hladnjaku i potroši unutar 14 dana pripravak koji je više od 1 sata otvoren bio na sobnoj temperaturi, nije siguran za upotrebu 12

13 KAKO PROVESTI MAD? Promjena prehrambenih navika nikada nije lagana no priprema obroka na MAD-u ne traje ništa više od pripreme uobičajenih obroka, a ima pozi van učinak na zdravlje. Dijeta je osmišljena tako da zadovolji energetske potrebe pa bolesnik ne bi trebao osjeća glad. KORAK PO KORAK DO ODGOVARAJUĆE PREHRANE MAD započinje edukacijom bolesnika i skrbnika i nema potrebe za hospitalizacijom jekom uvođenja dijete. Na temelju uputa liječnika i nutricionista dijeta se može započe kod kuće. Svakako nije poželjno započinja dijetu bez prethodnog savjetovanja s liječnikom i nutricionistom. Pra te kako bolesnik reagira na dijetu te reagirajte uočite li nešto neuobičajeno. Preporučuje se uvođenje dijete na sljedeći način: 1. dan Kušanje hrane: izaberite jelo iz poglavlja o MAD recep ma. Pripremite pola obroka prema MAD receptu te ga kušajte. Ako ne osje te ništa čudno nastavite s uvođenjem dijete. 3. dan Degustacija jela: odaberite jedan od recepata iz poglavlja o MAD recep ma, pripremite ga te ponudite bolesniku. 5. dan Zamjena jednog obroka: zamijeni ručak obrokom prilagođenim MAD-u. 7. dan Zamjena 3 obroka: uobičajeni ručak i oba međuobroka zamijeni s obrocima prilagođenima dije. Ako bolesnik nema ape ta, ne treba ga sili. Velika količina mas u MAD-u može brže doves do sitos. 9. dan Zamjena 5 obroka: uz sve ranije obroke, prilagodi i večeru MAD-u. U tom trenutku možete testom urina kontrolira učinkovitost dijete. 1. dan 2. dan 3. dan 4. dan 5. dan 6. dan 7. dan 8. dan 9. dan 2. dan Kušanje pripravka: pripremite otprilike 1 dl KetoCal pripravka prema smjernicama za razrjeđivanje. Pripravak se može dodava u jela i pića te termički obrađiva bez gubitka nutri vne vrijednost. 4. dan Zamjena jednog jela: najprak- čniji je način prvo zamijeni dio iz ručka (juhu ili varivo) s jelom prilagođenim MAD-u. 6. dan Zamjena dva obroka: osim ručka ponudi i jedan međuobrok (jutarnji ili večernji) prilagođen dije. 8. dan Zamjena 4 obroka: uz ručak i međuobroke prilagodi i doručak MAD-u. 13

14 Provjera urina trakicama omogućuje vam da provjerite je li pos gnuta dovoljna količina ketonskih jela. Prvi put urin možete provjeri nakon 9 10 dana, kada su najmanje 3 obroka prilagođena dije. Ako trakica postane srednje ili tamno ljubičasta 1 2 minute nakon uranjanja u mokraću znači da provodite dijetu kako treba. Ako je trakica svijetlo ljubičasta morate se bolje pridržava preporuka dijete. U slučaju da trakica ostaje tamno ljubičasta 1 ili 2 dana posavjetujte se s nutricionistom za ublažavanje dijete. 14 Nema potrebe žuri se s dijetom. Prijelaz mora bi prilagođen bolesniku! Uvodite dijetu jekom 10 dana kako je predviđeno da se organizam postepeno privikne na promjenu. Nikada ne započinjite dijetu za vrijeme promjene lijekova. Ne započinjite dijetu ako ste prehlađeni, imate povišenu temperaturu ili slično. Ape t bolesnika će se smanji nakon završetka prijelaza. Mogu bi dovoljna i samo 3 obroka dnevno ili manja količina hrane sveukupno. Kada se dijeta provodi pravilno, bolesnik ne bi trebao gubi ni dobiva na tjelesnoj masi i ako se radi o djetetu razvoj će se odvija nesmetano. U slučaju potrebe za savjetom o prehrani slobodni ste kontak ra nutricionistu koji Vas je educirao. IZRAČUNAVANJE ENERGETSKIH I NUTRITIVNIH POTREBA Energetske potrebe svake osobe razlikuju se obzirom na dob, spol, tjelesnu ak vnost i zdravstevno stanje. Energetska vrijednost hrane ili pića određena je količinom energije koju iz nje oslobađaju nutrijen. Hrana se sastoji od nutrijenata koje možemo podijeli na dvije velike skupine: makronutrijente i mikronutrijente. U skupinu mikronutrijenata spadaju vitamini i mineralne tvari koje nisu izvori energije, ali sudjeluju u regulaciji metabolizma. Energiju dobivamo iz makronutrijenata: bjelančevine, ugljikohidrata i mas. Nutrijen koji su izvor energije u jelu se putem metaboličkih procesa razlažu na sastavne dijelove i oslobađaju određenu količinu energije. Tako 1 g konzumirane mas oslobađa 9 kcal energije dok 1 g unešenih ugljikohidrata ili bjelančevina oslobađa 4 kcal energije. MAD karakterizira omjer količine mas prema zbroju količine bjelančevina i ugljikohidrata od 1 2 : 1 (u gramima). To znači 1 2 grama mas za 1 gram bjelančevina i ugljikohidrata zajedno. Npr. za dijete čija dnevna energetska potreba iznosi 1000 kcal dopuštena količina ugljikohidrata po protokolu je grama (ovisno o dobi i fazi MAD-a) (ekvivalentno kcal)

15 maksimalno 30% energetskog unosa može bi iz bjelančevina: 30% od 1000 kcal je 300 kcal. Kako 1 g bjelančevina daje 4 kcal, dijeljenjem 300 kcal sa 4 kcal/g bjelančevina, dobivamo maksimalnu dopuštenu količinu bjelančevina 75 grama preostali energetski unos od 640 kcal, treba bi iz mas. Kako 1 g mas daje 9 kcal, dijeljenjem 640 kcal sa 9 kcal/g, dobivamo potrebnu količinu od minimalno 71 grama mas Ipak, cilj pos zanja nutri vne ketoze mogu olakša neki recep namijenjeni strogoj ketogenoj dije označeni omjerom 4:1. Tako primjerice možete jedan obrok pripremi pomoću nekih od niže navedenih recepata, a u preostalim dnevnim obrocima možete bi nešto slododniji na količini unesenih bjelančevina. Važno je uvijek ima na umu da MAD svejedno strogo ograničava unos ugljikohidrata! Isto tako valja ima na umu da recep iz kategorije 4:1, iako zadovoljavaju tako strog omjer, ponekad i dalje mogu sadržava preveliku količinu ugljikohidrata. To se može vidje i na primjeru smoothiea od jabuke koji sadrži skoro 7 g ugljikohidrata. PRIKAZ RASPODJELE MAKRONUTRIJENATA U MODIFICIRANOJ ATKINSOVOJ DIJETI 10 8% 2% 6% 90% 30% 64% 50% 35% 15% mas bjelančevine ugljikohidra Ketogena dijeta Modificirana Atkinsova dijeta Standardna prehrana Primjer za računanje prema omjerima: Smoothie od jabuke omjera 4:1 Namirnica Količina Mas Bjelančevine + Ugljikohidra jabuka 100 g 0 g 7,1 g vrhnje, 30% m.m. 100 g 30 g 5,6 g žumanjak 1 4,9 g 2,5 g ukupno 34,9 g 15,2 g 15

16 RECEPTI

17 KEKSI S BOROVNICAMA Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Prašak za pecivo Zaslađivač Jaje Borovnice Mlijeko (3,5% m.m.) Voda Cimet Količina 60 g 4 g po želji 1 kom 60 g 20 g 6 g Po želji Način pripreme: Pomiješajte KetoCal prah s mlijekom, praškom za pecivo, jajetom, vodom i zaslađivačem. Smjesi dodajte nasjeckane borovnice i cimet. Od smjese oblikujte kekse i stavite ih na posudu zapečenje te pecite 10 min u prethodno zagrijanoj pećnici na 170 C. Jedno serviranje sadrži 133 kcal, 12 g mas, 4 g bjelančevina, 2,7 g ugljikohidrata. TORTILJA OD SIRA Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Češnjak Parmezan Pire od rajčice Jaje Voda Količina 20 g 2 g 15 g 1 g 1 kom 5 g Način pripreme: Pomiješajte KetoCal prah s pireom od rajčice, češnjakom, jajetom i parmezanom. Dodajte vodu i izmiksajte u glatku smjesu. Izlijte smjesu na posudu za pečenje te pecite 10 min s obje strane u prethodno ugrijanoj pećnici na 190 C. Jedno serviranje sadrži 267 kcal, 23 g mas, 15 g bjelančevina, 1 g ugljikohidrata. 17

18 MAD KRUH Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Psyllium ljuskice Jabučni ocat Vrhnje (35% m.m.) Jaje Bademovo brašno Prašak za pecivo Maslac Voda Količina 90 g 25 g 5 g 20 g 4 kom 80 g 5 g 44 g 100 g Način pripreme: Pomiješajte KetoCal prah s 72 g bademovog brašna, psyllium ljuskicama i praškom za pecivo. Umu te istopljeni maslac, jaja, vrhnje, vodu i jabučni ocat. Koristeći kuhaču nježno umješajte suhe i mokre sastojke u jesto. Posudu za pečenje namas te s maslacem, pospite ostatkom bademovog brašna i stavite jesto. Pecite 30 min u prethodno zagrijanoj pećnici na 165 C. Kada se ispeče i ohladi isjecite kruh na 10 jednakih kriški. Jedna kriška sadrži 181 kcal, 17 g mas, 6 g bjelančevina i 1 g ugljikohidrata. MAD PALAČINKE S JAGODAMA Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Jaje Voda Maslac Punomasno mlijeko (3,5 % m.m.) Svježe jagode Količina 30 g 1 kom čajna žličica 5 g 10 g 20 g Način pripreme: Rastopite maslac, umiješajte jaje i mlijeko i dobro izmiksajte. Za m umješajte KetoCal i vodu. Nauljite tavu za pečenje i zagrijte na srednje jaku temperaturu. Od guste smjese ispecite tri palačinke do zlatno smeđe boje. Poslužite s malo jagoda. Jedno serviranje sadrži 107 kcal, 10 g mas, 4 g bjelančevina, 0,8 g ugljikohidrata. 18

19 CURRY S LEĆOM Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Kuhana crvena leća Voda Ulje Rezane gljive Rezani luk Curry začin u prahu Narezane rajčice Špinat Pro snu češnjak Pire rajčice Količina 30 g 15 g 30 g 9 g 20 g 5 g prstohvat 15 g 30 g Način pripreme: Zagrijte ulje u tavi za umak, dodajte gljive, špinat, luk, pire rajčice, curry u prahu i pasirani češnjak. Sve pirjajte na srednjoj vatri 10 min. Dodajte rezane rajčice i prokuhanu leću. Leću prethodno možete kuha s kimom ili lovorom radi lakše probavljivos. Sve zajedno pirjajte još 10 min. Na kraju umiješajte KetoCal izmješan s vodom u pastu i odmah poslužite bez prokuhavanja. 1 g 1 g Jedno serviranje sadrži 324 kcal, 30 g mas, 7 g bjelančevina, 4,7 g ugljikohidrata. MAD PIZZA Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Jaje Naribana šunka Pire od rajčice Ulje Naribani cheddar sir (35% mas ) Pire češnjaka Nasjeckane cherry rajčice Sušeni začini (origano i sl.) Način pripreme: Zagrijte pećnicu na 165 C. Pomiješajte KetoCal s uljem i jajima. Razvaljajte dobivenu smjesu na blago nauljen papir za pečenje (krug promjera 15 cm). Na jesto nanesite pire od rajčice, češnjak i rajčice. Posipajte naribani sir, šunku i začine. Pecite min do zlatno smeđe boje. Jednom srednje pečenu pizzu, nakon hlađenja, možete zamrznu kako biste sljedeći put imali spremnu pizzu na brzinu samo ju ubacite u pećnicu! Jedno serviranje sadrži 420 kcal, 36 g mas, 21 g bjelančevina, 2,0 g ugljikohidrata. Količina 30 g 1 kom 30 g 2 g 2 g 20 g 1 g 30 g prstohvat 19

20 ČOKOLADNI SLADOLED Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Ugušćeno vrhnje (35% m.m.) Kakao prah (nezaslađen) Tekući zaslađivač (dopušteni) Količina 60 g 200 g 25 g po želji Način pripreme: Umiješajte sve sastojke u posudi otpornoj na temperature zamrzivača. Zamrznite na 20 min. Nadalje miješajte do glatke kremaste konzistencije. Is proces ponovite još dva puta. Podijelite u 5 serviranja. Jedno serviranje sadrži 235 kcal, 24 g mas, 3 g bjelančevina, 2,5 g ugljikohidrata. ČOKOLADNI KOLAČIĆI Sastojci KetoCal 4:1 prah bez okusa Jaje Kakao prah (nezaslađeni) Kokosovo brašno Maslac Bademovo brašno s manje ugljikohidrata Punomasno mlijeko Tekući zaslađivač (dopušteni) Način pripreme: Zagrijte pećnicu na 170 C. Izmješajte sve sastojke. Podijelite smjesu na 6 dijelova i ulijte ih u kalup za muffine. Pecite min. Izvadite iz pećnice i ohladite prije posluživanja. Jedno serviranje sadrži 208 kcal, 19 g mas, 6 g bjelančevina, 2,7 g ugljikohidrata. Količina 60 g 2 kom 20 g 6 g 30 g 30 g 80 g po želji 20

21 JELOVNICI Ponedjeljak Utorak Srijeda Četvrtak Petak Subota Nedjelja Doručak Omlet sa šunkom i cheddar sirom Pečena jaja i kobasica Poširana jaja, rajčica s cheddar sirom Omlet s mozzarellom i zelenom paprikom Omlet sa šunkom i cheddar sirom Omlet s mileramom Omlet sa slaninom Ručak Pržena pileća krilca, štapići od celera, umak od plavog sira Pljeskavica sa sirom, zelena salata, rajčica, majoneza, nasjeckani kopar Kozice u vrhnju sa slanutkom Salata od pile ne, zelene salate, krastavca, kuhanog jajeta i plavog sira Dinstana govedina s kvicama Svinjska rebarca, salata od zelene salate, rajčice, pšeničnih klica i plavog sira Pečena pileća prsa, salata od zelene salate, krastavca, rotkvica i majonezom Večera Steak, salata od zelene salate, komadića slanine, kuhanog jajeta s talijanskim dressingom Prženi svinjski odrezak, kuhani grašak preliven maslacem Pečena pureća prsa, salata od špinata i gljiva s talijanskim dressingom Prženi odrezak od tune, kuhane šparoge s maslinovim uljem Pečena pure na, umak od špinata Pečeni brancin, cvjetača prelivena maslacem Pečeni losos, kuhana brokula s maslinovim uljem i vrhnjem Najveća dopuštena količina ugljikohidrata treba bi 15 g. Napomena: U jelovniku se nalaze samo primjeri kombinacija namirnica u obrocima. Uz pomoć nutricioniste prilagodite energetsku razinu i količine namirnica Vašim specifičnim potrebama. 21

22 NAJČEŠĆA PITANJA VEZANO UZ MAD Kako ću se osjeća jekom terapije? Tijekom terapije je u početku moguća pospanost ili umor. To će proći nakon dva tjedna, tada bolesnici postanu puna života i lakši je razvoj jekom terapije. Koje su nuspojave terapije? Općenito, možemo reći da se jekom terapije može pojavi vrlo malo nuspojava. Povraćanje, dijareja ili kons pacija mogu se pojavi na početku, ali i simptomi mogu se ukloni boljim usklađivanjem dijete. Mogu li nastavi doji dijete dok je na MAD-u? Najnovija istraživanja preporučuju nastavak dojenja uz početak MAD-a. Koris dojenja su široko poznate, kako za dojenče, tako i za majku, a to je i ovdje slučaj. Majčino mlijeko sadrži značajnu količinu mas i ketonskih jela te puno ak vnih zaš tnih tvari, a količina ugljikohidrata nije tolika da bi narušila stanje ciljane nutri vne ketoze. Ovisno o dobi i stanju djeteta, dojenje se može kombinira s prilagođenim dojenačkim formulama i hranom sukladno načelima MAD-a. Osim smanjenja broja napadaja, koji su drugi rezulta koje mogu očekiva jekom terapije? 22 Jedan od najvećih rezultata terapije osim smanjenja broja i težine napadaja je poboljšanje stanja bolesnika. Poveća se koncentracija, postaju više svjesni i poboljšavaju se njihove motoričke i psihomotorne sposobni. Konfuznost i pomanjkanje koncentracije se smanjuje te se poboljšava memorija. Čak i ako napadaji ne prestanu kao rezultat terapije, veliki napredak je i smanjenje broja ili trajanja napadaja što dovodi do poboljšanja EEG-a nalaza i sprječava smanjenje intelektualnih sposobnos. Roditelji, učitelji, logopedi i drugi koji sudjeluju u skrbi bolesnika često navode kako su se popravile kogni vne funkcije bolesnika koji su prešli na MAD. Bolesnici se mogu lakše skoncentrira, lakše igra, ne umaraju se tako lako, poboljšana im je koordinacija, postanu otvoreniji i zainteresiraniji. Koliko će nam treba za pripremu ovakvih obroka? Koliko je komplicirano provodi ovakvu dijetu? Evo odgovora nekih roditelja čija su djeca na MAD: Prva dva tjedna su teška, ali poslije ova jela nisu ništa teža za pripremi od uobičajenih obroka. Sva jela koja sam pripremala zapravo su bila ukusna. Čak sam razvila i dio svojih recepata. Po mom mišljenju čini mi se puno bolja alterna va kontrolira bolest hranom nego dava djetetu lijekove koji će ga uspava i iscrpi. Prije se moj sin nije mogao bavi nikakvim sportom ni ikakvom tjelesnom ak vnošću jer se brzo umarao, ali nakon 5-tog dana MAD dijete mogao je pliva bez puno umora i grčeva u mišićima. Sve što imam reći je da preporučam svakome da proba, bilo je defini vno vrijedno ulaganja od samog početka.

23 Korištenje KetoCal pripravka od velike je pomoći kod provedbe dijete, ali zašto je potrebno koris pripravak? Mogu li provodi terapiju bez KetoCala? Koliko će mi KetoCal pomoći u terapiji? Viktor boluje od epilepsije od rođenja. Borili smo se s čes m napadajima i jekom dana i noći, što znači briga od 0 do 24. Na početku smo ga vodili na igrališta i mogli smo se organizira za druženja s djecom drugih obitelji, ali nažalost poslije više nismo imali vremena za to. Bilo smo u bolnici i čuli za MAD terapiju o kojoj sam već dosta čitala na internetu. Odlučili smo proba. Iako nismo pos gli potpuni izostanak napadaja, Viktorovo stanje, njegova koncentracija i ponašanje, se znatno poboljšalo. Idemo na preglede svakih 6 mjeseci, napadaji su puno blaži i skoro da se više ni ne događaju jekom dana. Prilagodba na dijetu nama nije bila toliki problem, on je i prije volio vaniliju koju smo do sada koris li i zamjenili enim aromom vanilije koji mu je ukusan. Mora m prizna da sam se bojala hoću li ja zna priprema te obroke, ali nakon što su mi objasnili vidjela sam da nije toliki problem. Pripravak se priprema vrlo lako i brzo te ga stvarno lako ukomponiram u dnevni jelovnik. Napokon opet imamo vremena za o ći ponegdje s Viktorom. Jako mi je drago da smo se stvarno odlučili proba dijetu! Hoću li ja moći priprema te obroke? Hoće li moje dijete to htje jes? Pitanja su roditelja punih staha na početku. Jedan roditelj je rekao ovako: Moj jedini savjet je da se ne bojite proba. Uvijek se mi roditelji možemo konzul ra s dijete čarima, a tradicionalna hrvatska jela ionako često uključuju meso i povrće samo trebate nauči doda dovoljno masnoće! Literatura 1. Eric Kossoff, Zahava Turner, Sarah Doerrer, Mackenzie C.Cervenka, Bobbie J.Henry. The Ketogenic and Modified Atkins Diets:Treatments for Epilepsy and Other Disorders; Book, March 15, Kossoff EH, Cervenka MC, Henry BJ, Haney CA, Turner Z. A decade of the modified Atkins diet ( ): Results, insights, and future direc ons. Epilepsy Behav Dec;29(3): Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, Lawson MS, Edwards N, Fitzsimmons G, Whitney A, Cross JH. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol Jun;7(6): Cervenka MC, Henry BJ, Felton EA, Pa on K, Kossoff EH. Establishing an Adult Epilepsy Diet Center: Experience, efficacy and challenges. Epilepsy Behav May;58: Winese SP, Bessone SK, Kossoff EH. The ketogenic diet in pharmacoresistant childhood epilepsy.expert Rev Neurother Jun;15(6): Cervenka MC, Pa on K, Eloyan A, Henry B, Kossoff EH. The impact of the modified Atkins diet on lipid profiles in adults with epilepsy. Nutr Neurosci. 2016;19(3): Kossoff E. Ghee whiz! The growing evidence for the benefits of the modified atkins diet. Epilepsy Curr Sep;13(5): Kossoff EH, Henry BJ, Cervenka MC. Transi oning pediatric pa ents receiving ketogenic diets for epilepsy into adulthood. Seizure Jul;22(6): Chen W, Kossoff EH. Long-term follow-up of children treated with the modified Atkins diet. J Child Neurol Jun;27(6): Cole N, Pfeifer H, Thiele E. Ini a ng and maintaining the ketogenic diet in breas ed infants. ICAN: Infant Child Adoles Nutr. 2010;2: Prof. dr.sc. Igor Prpić, dr.med. 1, Jelena Radić Nišević, dr.med. 1, Maja Obrovac Glišić, mag.nutr. 2, Jelena Marge ć, mag. nutr. 2, Marina Kozina, mag. nutr Referentni centar Ministarstva zdravlja za epilepsiju i konvulzivne boles razvojne dobi, Zavod za dječju neurologiju i dječju psihijatriju, Klinika za pedijatriju, KBC Rijeka; Medicinski fakultet, Sveučilište u Rijeci. 2. Djelatnost bolničke prehrane, Klinički bolnički centar Rijeka.

24 Ova brošura je namijenjena bolesnicima kojima je liječnik propisao enteralni pripravak KetoCal, Calogen ili Liquigen. Samo za zdravstvene radnike. Tisak: 10/ Distributer za Hrvatsku: G-M Pharma Zagreb d.o.o. Velika cesta 74, Zagreb Tel: 01 / , 01 / Fax: 01 /