OPIOIDNA SUPSTITUCIJSKA TERAPIJA (OST)

Transcription

1 Program uvođenja opioidne supstitucijske terapije (OST) u kazneno-popravne ustanove u Federaciji Bosne i Hercegovine OPIOIDNA SUPSTITUCIJSKA TERAPIJA (OST) Vodič za osoblje kazneno-popravnih ustanova Sarajevo, godine

2 Ekspertni tim za izradu Vodiča: 1. Prim.dr sci med. Nermana Mehić-Basara, voditeljica ekspertnog tima 2. Prim.Mr.sci dr Snježana Marjanović-Lisac, član tima 3. Mr sci.dr Marko Martinac,član tima 4. Prim. dr sci med. Jasmin Softić, član tima 5. Dipl.med.sestra Magbula Grabovica, član tima 6. Mr. psihologije Iskra Vučina, član tima 7. Mario Kovačević, federalni inspektor, član tima Tehničko uređenje i DTP: Dubravko Vaniček Štampanje ove publikacije podržao je Razvojni program Ujedinjenih nacija (UNDP BiH) u saradnji sa nadležnim vladinim institucijama, entitetskim ministarstvima zdravlja/zdravstva i nevladinim organizacijama u okviru programa Srazmjerno povećanje univerzalnog pristupa za najrizičnije populacije u Bosni i Hercegovini koji finansira Globalni fond za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije (GFATM). Stavovi izneseni u ovoj publikaciji ne predstavljaju nužno i stavove Razvojnog programa Ujedinjenih nacija u Bosni i Hercegovini. Vodič je odobren od Zavoda za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine Tekst vodiča je pisan u muškom rodu, no podrazumjeva se da se odnosi na osobe oba spola.

3 PREDGOVOR Državna strategija nadzora nad opojnim drogama, sprječavanja i suzbijanja zloupotrebe opojnih droga u Bosni i Hercegovini za period ( Službeni glasnik BiH, broj 31/09) i Državni Akcioni plan za borbu protiv zloupotrebe opojnih droga BiH za period ( Službeni glasnik BiH, broj 8/10) su utvrdili smjernice nacionalne politike prema drogama u okviru multisektorskog djelovanja na svim nivoima preventivnog rada. Iz navedenih dokumenata, proizašli su Akcioni plan za borbu protiv zloupotrebe opojnih droga u Federaciji Bosne i Hercegovine i Program uvođenja opioidne supstitucijske terapije (OST) u kazneno-popravne ustanove u Federaciji BiH, kojima su zacrtane aktivnosti i zadaci koji predhode implementaciji datog cilja. Projekat UNDP Global Fond-a za borbu protiv HIV/AIDS-a, tuberkuloze i malarije, koji u BiH od 2008.g., podržava primjenu supstitucijske terapije u centrima za liječenje ovisnika u BiH, od 2013.g. radi na uvođenju OST u zatvore. Rezultat tih aktivnosti je definisanje gore navedenog programa, koji je predvidio izradu informativno-promotivnih brošura kako za ovisnike kojima je izrečena kaznena sankcija, tako i za osoblje kazneno-popravnih ustanova. Važno je istaći da je veliki broj zacrtanih aktivnosti u protekle četiri godine realiziran u Bosni i Hercegovini, posebno u oblasti primarne prevencije, liječenja i rehabilitacije ovisnika, ali nažalost nikakav napredak nije ostvaren u domenu uspostavljanja programa liječenja ovisnika u zatvorima. Iako je sve veći broj osuđenih lica koji imaju razvijenu bolest ovisnosti o raznim psihoaktivnim supstancama, činjenica je da se oni ne mogu liječiti u tim uslovima, jer ne postoje zvanični programi tretmana ovisnika u zatvorima na području Bosne i Hercegovine. Osim što se na ovaj način krše osnovna ljudska prava, kao što je pravo na liječenje zagarantovano univerzalnom Deklaracijom o ljudskim pravima, stvara se i realna mogućnost kontinuiranog uzimanja droge (i u zatvorskim uslovima), kao i povratka u vršenje novih krivičnih djela po izlasku na slobodu. Korist od uspostavljanja programa liječenja ovisnika u zatvorima, višestruko prevazilazi štete koje ovisnik pravi sebi i drugima u samom zatvoru, kao i štete koje može napraviti nakon toga. Prvi korak u ostvarivanju koristi, kako lične tako i društvene, svakako predstavlja edukacija, odnosno informisanje o bolesti ovisnosti, kako osuđenih lica ovisnika, tako i osoblja kazneno-popravnih ustanova. Vodič za primjenu supstitucijske terapije kod opijatskih ovisnika u zatvorima je namijenjen osoblju ovih ustanova, stručnim službama za tretman i obezbjeđenje, sa ciljem da se informišu o bolestima ovisnosti, kako bi mogli pružiti blagovremenu i adekvatnu medicinsku pomoć zatvorenicima. Na ovaj način se ostvaruje veći kvalitet ukupne zdravstvene zaštite osuđenih lica, a posredno i bolja bezbjedonosna situacija u ovim ustanovama. Ekspertni tim

4 SADRŽAJ 1. UVOD Epidemiološka karta zloupotrebe psihoaktivnih supstanci Uzročni faktori u nastanku ovisnosti Ovisnost i socijalna sredina Porodica ovisnika Veza ovisnosti i kriminalnih radnji Definicija ovisnosti i važni pojmovi Klasifikacija psihoaktivnih supstanci Dijagnostičke smjernice OPIJATSKA OVISNOST I SIMPTOMI BOLESTI Učinci konzumacije heroina Opijatski apstinencijalni sindrom Trovanje heroinom - predoziranje Zarazne bolesti vezane za zloupotrebu heroina TRETMAN HEROINSKE OVISNOSTI Multidisciplinarni pristup u liječenju ovisnika Značaj timskog rada u liječenju ovisnika Psihološki profil ličnosti ovisnika Psihološka dijagnostika Uloga psihologa u timu Socioterapijski oblici rada Uloga socijalnog radnika u timskom radu Dijagnostička obrada prije uključivanja u tretman Opijatska supstituciona terapija (OST) Metadon u liječenju heroinske ovisnosti Buprenorfin i Suboxon u liječenju heroinske ovisnosti Zdravstvena njega ovisnika u toku tretmana Uloga medicinske sestre/tehničara u timskom radu Detekcija droga u tjelesnim tečnostima Smanjenje šteta zbog upotrebe opijata LIJEČENJE OPIJATSKIH OVISNIKA U ZATVORSKIM USLOVIMA Benefiti liječenja ovisnika u zatvorskim uslovima Pravila primjene OST-a u zatvorima Čuvanje, trebovanje i evidencija OST Barijere i rizici u provođenju OST u zatvorima SARADNJA KPU SA ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA INTERSEKTORIJALNA SARADNJA POSTPENALNI TRETMAN OVISNIKA ZAKLJUČAK LITERATURA PRILOZI Klinička skala opijatskog apstinencijalnog sindroma (COWS) Primjeri skladišnih kartica Pismeni pristanak na dobrovoljni smještaj i obrasci za prisilno zadržavanje

5 1. UVOD Još od najstarijih vremena, čovjek je težio da promijeni stanje svoje svijesti upotrebom različitih prirodnih supstanci s ciljem relaksacije, smirivanja napetosti, regulacije sna ili želje da zaboravi nedaće i težak život kojim živi. Pritom, često nije znao granice preko kojih očekivana korist prelazi u štetu, odnosno u bolesno ponašanje sa neizvjesnim ishodom. Zadnjih godina, posebno nakon prestanka rata u Bosni i Hercegovini, posebno je u porastu broj osoba koje konzumiraju različite ilegalne droge, ponekad i nepoznatog sastava, koje kod osobe izazivaju teška zdravstvena oštećenja, a nerijetko i društveno neprihvatljivo ponašanje. Kada bolest ovisnosti preraste u potrebu činjenja različitih prekršajnih i krivičnih djela, u opasnosti su kako sam pojedinac, tako i njegovo bliže i dalje okruženje. Prema Zakonu o izvršenju krivičnih sankcija u Federaciji Bosne i Hercegovine ( Službene novine Federacije BiH, br. 44/98, 42/99, 12/09 i 42/11), mjera sigurnosti obaveznog liječenja narkomana i alkoholičara, izrečena uz bezuvjetnu kaznu zatvora, izvršava se u kazneno-popravnom zavodu, a liječenje se sprovodi u skladu sa pravilima medicinske struke, koja se primjenjuju i u liječenju opijatskih ovisnika van zatvora Epidemiološka karta zloupotrebe psihoaktivnih supstanci Podaci Evropskog monitoring centra za droge i ovisnost (EMCDDA) iz 2012 godine kažu da: Oko 230 miliona ljudi ili 5 % opšte populacije je koristilo droge širom svijeta % te populacije nastavlja uzimati drogu i postaju ovisnici o drogama ili imaju psihičke poremećaje zbog zloupotrebe droga. Prevalenca HIV-a je ( 20 %), hepatitisa C (46.7 %), hepatitisa B ( 14.6 %) među intravenskim korisnicima droga, što dodatno pogoršava globalnu sliku ovog problema. Među odraslim 1 od 100 smrtih ishoda je posljedica zloupotrebe zabranjenih droga. Droge ubiju oko 0,2 miliona ljudi godišnje, uništavaju cjelokupne porodice i dovode do neimaštine hiljade drugih ljudi koji su u vezi sa ovisnikom. U zemljama članicama Evropske Unije, u toku 2012 godine registrovane su 73 nove droge. Prema posljednjim izvještajima, epidemiološki podaci za BiH su slijedeći ovisnika ukupno (0,3-0,4% opće populacije) intravenskih korisnika droga (0,1-0,2% opće populacije) 31% odraslih ljudi je tokom svog života probalo psihoaktivne supstance u našoj zemlji, a prema ESPAD istraživanju, 28% mladih ljudi je izjavilo da su probali neku od droga do 16. godine života. Zaraženost Hepatitisom B prisutna je kod 5-10% ovisnika, hepatitisom C kod 40-50% ovisnika, a HIV/AIDS kod 0,1% (niska pojavnost). Najčešće korištene supstance su preparati kanabisa, inhalanti, psihostimulansi (Ecstasy), opijati i benzodijazepini. Prosječna starosna dob osoba koje su prvi put ubrizgavale drogu iznosi godine. Veliki broj registrovanih ovisnika je sklon kriminogenom ponašanju, a 39-49% je uhapšeno ili pritvoreno u zavisnosti od regije. U supstitucijskim programima u BiH, na isteku g. je bilo ukupno 1168 opijatskih ovisnika, od čega je 757 na metadonu, a 411 na Suboxonu/buprenorfinu. 5

6 1.2. Uzročni faktori u nastanku ovisnosti Postoje razni faktori koji mogu dovesti do toga da osoba postane ovisnik, a tri su osnovna: ličnost, supstanca i okruženje. Faktori vezani za ličnost ovisnika Psihološki faktori (ličnost): postoje neke osobine ličnosti koje pod određenim okolnostima mogu usmjeriti pojedinca da započne eksperimentisanje sa drogama: nesigurnost, agresivnost, usamljenost, manjak samopoštovanja, rano rizično ponašanje, neznanje, usamljenost, traumatska iskustva, potreba za bijegom od stvarnosti, patološka radoznalost. Ponašajni faktori: Model oblikovanja ponašanja po negativnim uzorima: uzimanje droge po uzoru na one koji je već koriste, kako bi postigao ugled. Model smanjenja napetosti: uzimanje droge nakon stresnih situacija, problema koji mogu dovesti do kratkotrajnog olakšanja. Model prevencije pogoršanja: uzimanje droge radi pokušaja da se spriječi očekivani stres. Biološki faktori: upotreba droga u porodici povećava rizik od ovisnosti kod djece, najvjerovatnije zbog utjecaja pojedinih gena koji do danas nisu jasno definisani. Faktori vezani za drogu: Droga (psihoaktivna supstanca) svojim farmakološkim osobinama različito utiče na različite osobe. Faktori vezani za socijalno okruženje dolaze iz : Porodice, radne sredine, škole, sredine u kojoj ovisnik živi, a mogu biti vezani i za prijatelje, medije, kulturološke faktore itd Ovisnost i socijalna sredina Socijalna sredina je društvena zajednica u kojoj se čovjek realizira i ostvaruje sve svoje potrebe. Obuhvata različite grupe kao što su porodica, škola, radna organizacija, lokalna zajednica te društvo u cjelini. Sredina življenja može imati niz negativnih faktora i osobina koji ozbiljno ugrožavaju mentalno i fizičko zdravlje i koji su rizik za nastanak ovisnosti, kao što su: siromaštvo, neuređeno društvo i loša politička klima, nizak životni standard, nepismenost, nezaposlenost, neravnopravsnost spolova, etnička mržnja i sukobi, ratovi, izbjeglištvo, socijalna izolacija i diskriminacija, nemogućnost liječenja, laka dostupnost ilegalnih droga. Suprotno tome, sredina življenja može biti stimulativna i imati zaštitne osobine za pojedinca, posebno ako živi u harmoničnoj porodici i ekonomski i politički stabilnoj zemlji koja daje mogućnost ličnog razvoja i prosperiteta svakom pojedincu. Radna sredina ima obično marginalni odnos prema ovisnicima, jer dovoljno ne prepoznaje znake opijenosti raznim drogama, niti to shvata kao bolest. S druge strane, radna sredina može generirati ovisnost, ukoliko u njoj postoji nejasna organizacija posla, loši međuljudski odnosi, strah za radno mjesto, osjećanje nemoći pred autoritetima, gubitak poslovnog ugleda, stres. 6

7 Faktori rizika za razvoj ovisnosti Ovi faktori proizlaze iz međusobnog djelovanja bioloških, psiholoških i socijalnih aspekata života u socijalnoj sredini i izražavaju se kao: autoritarna roditeljska kontrola, prevelika emotivna uključenost, ambicioznost i zahtjevnost roditelja, neujednačen stav roditelja u vaspitavanju (jedan roditelj ispoljava neopravdanu toleranciju, a drugi nerazumljivu strogost i agresiju); nedostatak bliskosti s roditeljima, emocionalna hladnoća u odnosima između članova porodice, poremećeno povjerenje između djece i roditelja, svađe i sukobi, odbačenost osobe od porodice i van nje; nasilno rastavljanje porodica, gubitak bliskih osoba; neprilagođeno, povučeno ili agresivno ponašanje u razredu, neuspjeh u školi ili na poslu, konkurencija drugih članova socijalne sredine i nesnalaženje u određenim socijalnim situacijama, loše socijalne vještine ili druženje s vršnjacima koji su skloni devijantnom ponašanju; želja za pripadanjem nekoj grupi i prihvatanjem od te grupe identifikacija s herojima ulice, slijeđenje uzora; upotreba sredstava ovisnosti unutar porodice (alkohol, droga) ili grupe vršnjaka sa kojima se osoba druži; gubitak društvenog ugleda i nemogućnost da se uspostave veze u emocionalnoj sferi, nezaposlenost i slabi izgledi za budućnost, siromaštvo. Faktori zaštite od nastanka i razvoja ovisnosti emocionalni suport roditelja (otvorena komunikacija), privrženost roditeljima, čvrste i pozitivne porodične veze; nadzor roditelja nad aktivnostima djece, uključujući i saznanja o njihovom društvenom životu i navikama njihovih prijatelja; jasna pravila ponašanja koja se dosljedno provode u porodici; predanost i uspjeh u školi; posvećivanje socijalnim aktivnostima, kulturnim sadržajima i religiji; prihvatanje realnosti, shvatanje lažnih veličina i autoriteta; prihvatanje ustaljenih normi o štetnosti sredstava ovisnosti Porodica ovisnika Ovisnici često dolaze iz obiteljskih sredina u kojima su odnosi narušeni na različite načine. Ipak postoji nekoliko tipičnih oblika obitelji iz kojih ovisnici najčešće dolaze Konfliktne, razorene obitelji U ovakvim obiteljima vlada poremećaj komunikacije, sukobi po mnogim pitanjima, pa i u odgoju djece. Roditelji se bave sobom i svojim problemima. Djeca se rano udaljavaju od kontrole i nadzora, prerano se odvajaju i osamostaljuju, prije razvoja adekvatnih mehanizama samokontrole, te su skloni izboru rizičnih skupina vršnjaka. Obitelji koje previše brinu, štite, zahtijevaju Obično u obitelji vlada red i zaštitnička ljubav koja onemogućava osamostaljenje, roditelji žive život svoje djece, postavljaju visoke zahtjeve prema školi i drugim aktivnostima. Kod djece su usporeni procesi odrastanja, osamostaljivanja, stjecanja važnih životnih vještina uz česte frustracije, osjećaj manje vrijednosti i konflikte. 7

8 Liberalne obitelji U ovakvim obiteljima roditelji su intelektualci liberalnije orijentacije, usmjereni karijeri sa slabim emocionalnim vezama prema obitelji. Potiču ambicije prema karijeri uz zanemarivanje tradicionalnih vrijednosti. Usmjereni su hedonizmu, prestižu i novcu. Djeca imaju veliku autonomiju, slobodu i povjerenje uz slabu kontrolu i nadzor. Imaju prerano i previše slobode i novca u pogledu izlazaka te rano započinju s drogama. Hiperprotektivne obitelji kojima upravljaju djeca U ovakvim obiteljima roditelji dopuštaju djeci da rade sve što požele. Podređuju se dječjim željama i zahtjevima, a propuštaju ih učiti redu, radu i odgovornosti. Odmalena im ispunjavaju želje za ugodom i nagradom ne tražeći od djece da ih zasluže. Vremenom djeca razvijaju mehanizme manipulacije, imaju glavnu riječ i kontrolu nad obiteljskim sustavom, ne nauče odgađanje zadovoljstva, da nagrada slijedi izvršenje obaveze. Ubrzan je proces odvajanja i osamostaljivanja Veza ovisnosti i kriminalnih radnji Ovisnost o drogama direktno je povezana sa činjenjem krivičnih djela. Droga ima cijenu, a ovisnici najčešće nemaju novac pa su prinuđeni do njega dolaziti na razne legalne i ilegalne načine. Kada ovisnik rasproda u bescjenje sve vrijedne stvari iz kuće, novac počinje pribavljati na nedopušten način i prelazi na ozbiljnije oblike prijestupničkog ponašanja. Između prijestupničkog ponašanja i ovisnosti postoji uzročna veza u objektivnom i subjektivnom smislu. U subjektivnom smislu počinitelj krivičnog djela pod uticajem droge ima iskrivljenu sliku stvarnosti koju prati lažni osjećaj sigurnosti i manjak odgovornosti za posljedice radnji koje se preduzimaju u takvom stanju. U objektivnom smislu potreba za konzumiranjem droge rezultira prometom narkotika što je unosan posao svugdje u svijetu, a neovlaštena proizvodnja i ilegalna trgovina narkoticima je krivično djelo. Kriminalitet kao posljedica zloupotrebe droga i ovisnosti može biti: kriminalitet osoba pod neposrednim uticajem droge, koji nije u vezi s nabavkom i distribucijom droge (direktni kriminalitet) kriminalitet koji je usmjeren na nabavku droge, u šta spadaju sva krivična djela čijim se izvršenjem želi neposredno doći u posjed narkotika (indirektni kriminalitet) Delikti povezani s drogama mogu se podijeliti u četiri grupe: 1. delikti učinjeni pod djelovanjem droge 2. delikti ovisnika učinjeni radi pribavljanja droge 3. delikti pomaganja pri zloupotrebi droge 4. delikti ilegalne trgovine drogama Važećim krivičnim zakonima u BiH, predviđena su sljedeća krivična djela u vezi s drogama: neovlaštena proizvodnja i stavljanje u promet opojnih droga posjedovanje i omogućavanje uživanja opojnih droga Ova krivična djela spadaju u krivična djela protiv zdravlja ljudi. Problematika droga uvijek se dovodi u vezu sa organiziranim kriminalom, pranjem novca, korupcijom i brzim bogaćenjem mimo uređenog sistema. Droge se povezuju i sa sitnim kriminalom, krađama i 8

9 razbojništvom koje je rezultat događanja na ulicama kada ovisnici nastoje doći do novca za kupovinu droge. Preprodaja droga povezana je s terorizmom i crnim tržištem kada je u opticaju velika količina novca. Droga je vezana i s ubistvima i eksplozijama kao rezultatom obračuna i razmirica osoba uključenih u poslove sa drogom Definicija ovisnosti i važni pojmovi Ovisnost je hronični, ponavljajući poremećaj koji se karakteriše stalnom potrebom i žudnjom za štetnim supstancama (drogama), bez obzira na štetne posljedice do kojih dovodi. Prema Američkom dijagnostičkom priručniku (DSM-IV) ovisnost o psihoaktivnim supstancama se definira kao neprilagođeno ponašanje vezano uz uporabu psihoaktivnih supstanci, koje vodi značajnom oštećenju organizma ili subjektivnim problemima. Prema Međunarodnoj Klasifikaciji bolesti (MKB-10) sindrom ovisnosti se definiše kao skupina fizioloških, bihevioralnih i kognitivnih fenomena u kojima uporaba PAS ima puno veći prioritet za osobu nego drugi oblici ponašanja koji su nekad imali veću vrijednost. Prema vrsti supstance, mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja izazvani upotrebom/zloupotrebom psihokaktivnih supstanci, svrstani su u klasifikacijsko polje F10-F19. Za ovisnost se vezuju i neki važni pojmovi i fenomeni: Tolerancija: uzimanje sve većih količina supstanci kako bi se izbjegla pojava apstinencijalnih simptoma, odnosno postigao prvobitni efekat koji je droga na početku izazivala. Tolerancija prethodi ovisnosti. Fizička ovisnost: stanje adaptacije na drogu, koju redovno prati povišena tolerancija, a u momentu prekidanja uzimanja droge, manifestuje se apstinencijalnim sindromom. Psihička, psihološka ili emocionalna ovisnost: osjećanje zadovoljstva i potrebe da se ponavlja iskustvo sa upotrebljavanom supstancom, da bi se postigao željeni efekat ili izbjegla neugodnost Klasifikacija psihoaktivnih supstanci Tip ovisnosti zavisi od vrste psihoaktivne supstance (droge) i njenih osobina. Psihoaktivna supstanca (PAS) je svaka supstanca biljnog ili sintetičkog porjekla koja, kada se unese u organizam može da utječe na funkcioiniranje mozga i da nakon ponavljane upotrebe dovede do stvaranja fenomena tolerancije, psihičke ili fizičke ovisnosti. Podjela PAS se vrši u odnosu na njihovo porjeklo, vrstu, farmakološke karakteristike, način djelovanja, te stupanj i vrstu simptoma. Prema porijeklu PAS mogu biti: 1. Prirodne 2. Sintetičke U odnosu na tip ovisnosti razlikujemo: 1. Droge koje ne izazivaju ovisnost 2. Droge koje izazivaju psihičku ovisnost 3. Droge koje izazivaju pretežno fizičku ovisnost 4. Droge koje izazivaju i psihičku i fizičku ovisnost 9

10 Prema legalnom statusu mogu biti: 1. Legalizirane, slobodno dostupne supstance (alkohol, nikotin, kofein, otapala) 2. Odobrene za medicinsku uporabu (hipnotici, anksiolitici, opijatni analgetici) 3. Ilegalne PAS (marihuana, heroin, kokain i dr.) Za medicinski struku od posebnog značaja je podjela PAS prema farmakološkom djelovanju na centralni nervni sistem čovjeka i u tom smislu razlikujemo: Depresori centralnog nervnog sistema (analgetici, anksiolitici, sedativi, hipnotici, opijum i njegovi derivati, eter, alkohol, razna ljepila, smole, rastvarači) Stimulansi ekscitiraju nervni sistem i izazivaju stanje euforije (kokain, amfetamin, fenciklidin, sintetički psihostimulansi Ecstasy) Halucinogeni izazivaju razne halucinacije i dovode do promjene svijesti (LSD, sintetski meskalin, psilocibin, muskarin, beladona, kanabis) Kanabis je zajednički naziv za droge dobijene iz indijske konoplje i spada u grupu halucinogena. Preparati kanabisa spadaju u najviše upotrebljavane droge 1.8. Dijagnostičke smjernice Konačna dijagnoza ovisnosti može se postaviti samo ako su tri ili više od navedenih faktora bili prisutni istovremeno u istom periodu tijekom prethodne godine: (a) snažna želja ili osjećaj prisile da se droga uzme; (b) poteškoće u kontroli ponašanja povezanog sa uzimanjem droge u smislu početka, prestanka ili razine korištenja; (c) fiziološki apstinencijski sindrom kada je uporaba PAS prestala, manifestuje se karakterističnim simptomima krize (d) dokaz o toleranciji, odnosno potreba za većom dozom konzumirane droge kako bi se postigao učinak izvorno postignut nižim dozama; (e) progresivno zanemarivanje alternativnih užitaka ili interesa zbog zlouporabe psihoaktivnih tvari, povećana količina vremena potrebnog za nabavu ili uzimanje supstance ili za oporavak od njezina učinka; (f) nastavljanje sa zlouporabom droge, unatoč jasnim dokazima o neporecivim štetnim posljedicama, kao što su oštećenje jetre, depresivno raspoloženje, oštećenje kognitivnih funkcija. 10

11 2. OPIJATSKA OVISNOST I SIMPTOMI BOLESTI Ovisnost o opijatima je dugotrajna, ponavljajuća bolest koja postepeno napreduje i dovodi do sve težih oštećenja mozga kao i cijelog organizma. Glavne karakteristike ove teške bolesti su snažna žudnja za uzimanjem droge, uprkos štetnim posljedicama, te gubitak kontrole ponašanja koji u stadiju razvijene ovisnosti nerijetko prelazi u kriminogeno ponašanje. U hroničnom stadiju bolesti česti simptomi su razdražljivost i agresivnost, poremećaj spavanja, promjene raspoloženja, problemi s koncentracijom i pažnjom, ispadi u pamćenju, niz somatskih tegoba, te socijalno povlačenje i osamljivanje. Treba naglasiti problem postojanja dvije ili više dijagnoza (komorbiditet) koje koegzistiraju ponekad istovremeno kod iste osobe ili se međusobno smjenjuju. Mnogobrojne studije su opisale, a praksa je pokazala da preko 50% ovisnika o opijatima ima još neki psihički poremećaj. Najčešći među njima su depresija, alkoholizam, antisocijalni poremećaj osobnosti i anksiozni poremećaji. Oko 15% ovisnika o heroinu pokuša samoubojstvo, što sve dodatno naglašava potrebu za liječenjem i čini je još važnijom Učinci konzumacije heroina Nakon konzumacije heroina se javljaju promjene u raspoloženju, najčešće je to osjećaj euforije, ali se mogu javiti i ravnodušnost ili razdražljivost. Osim toga javlja se osjećaj topline, težine u rukama i nogama, suha usta, svrbež lica, posebno nosa, usporenje disanja, suženje zjenica, poremećaj pažnje i pamćenja. Nakon inicijalne euforije slijedi period sedacije koji se manifestira psihičkom i tjelesnom usporenošću uz izraženu pospanost. Dugotrajno uzimanje manifestira se znacima poremećaja fizičkih i psihičkih funkcija kao što su opstipacija, poteškoće s mokrenjem, gubitak apetita, impotencija, ravnodušnost, bezvoljnost i konačno propadanje ličnosti Opijatski apstinencijalni sindrom Ovisnik koji je prestao uzimati drogu ili smanjio količinu droge, imat će apstinencijsku krizu, uz različite poteškoće. Apstinencijski sindrom se konceptualno može objasniti kao posljedična hiperaktivnost bioloških sustava koji su bili suprimirani agonistima (µ-agonisti). Simptomi apstinencije su u pravilu suprotni agonističkim učincima opijata (npr. intoksikacija opijatima uzrokuje opstipaciju i pupilarnu konstrikciju, dok je apstinencija povezana s dijarejom i pupilarnom dilatacijom). Apstinencijski sindrom započinje 8-10 sati nakon posljednjeg uzimanja heroina osjećajem povišene napetosti i žudnjom za drogom. Ako se ne nabavi droga, anksioznost prerasta u razdražljivost (disforija) koju prate zijevanje, znojenje, nemir, poremećaji sna. Nakon toga javljaju se simptomi disfunkcije i iritacije vegetativnog nervnog sistema (VNS) u obliku izrazito proširenih zjenica (midrijaza), pojačane sekrecije suznih žlijezda (suzenje), nosne sluznice (rinoreja), te naježene kože (tzv. guščija koža). Ako se u ovoj fazi ne djeluje terapijski tada se drugog dana javljaju tremor, pojačano znojenje, opšta slabost, te povećan tonus u mišićima leđa, ruku i nogu. Ovi znaci napreduju u mišićne bolove koji dovode do psihomotornog nemira, kada pacijent ne može da se skrasi na jednom mjestu, već je u stalnom pokretu. Uz naglašenost svih ranijih simptoma, pacijent u ovoj fazi može da ispoljava agresivno ponašanje, pa čak i dezorjentaciju. Ostavlja utisak osobe koja je u stanju krajnjeg očaja i beznađa. Trećeg dana opijatskog apstinencijalnog sindroma javljaju se bolovi u trbuhu, povraćanje, a nerijetko i subfebrilne temperature (u rasponu od 37-37,5 C), blaga hipertenzija, ubrzan puls (i do 120/min), 11

12 hiperglikemija, pojačano lučenje ketosteroida i ACTH od strane hipofize. Apstinencijski sindrom doseže vrhunac između 36 i 72 sata od zadnje doze, nakon čega se akutni simptomi postupno stišavaju unutar slijedećih 5 dana. Za razliku od heroina, apstinencijski simptomi nakon prestanka kronične konzumacije metadona dosežu vrhunac između 4 i 6 dana od zadnje doze, i ne povlače se značajno do dan. Bez obzira na vrstu opijata koja se uzimala podaci pokazuju na postojanje protrahiranog apstinencijskog sindroma sa suptilnim smetnjama raspoloženja i spavanja koji može trajati od 6-8 mjeseci. Stoga dugotrajna disforija, umor, iritabilnost i nesanica mogu dovesti pacijenta u stanje koje značajno povećava vjerojatnost relapsa. Znakovi i simptomi apstinencije od opijata Rani do intermedijarni Intermedijarni do kasni Anoreksija Abdominalni grčevi Anksioznost Poremećaji sna Žudnja Osjećaj vrućine i hladnoće Disforija Hipertenzija Umor Ubrzan puls Glavobolja Subfebrilne temperature Ubrzano disanje Bolovi u mišićima i kostima Iritabilnost Muskularni spazmi Lakrimacija Izražena midrijaza Blaga midrijaza Mučnina i povraćanje Znojenje Piloerekcija Nemir Rinoreja Zijevanje Trajanje intoksikacije i pojavljivanje prvih znakova krize Opijat Dužina djelovanja Prvi simptomi Vrhunac krize Trajanje većine simptoma Meperidin 2-3 sata 4-6 sati 8-12 sati 4-5 dana Heroin 4 sata 8-12 sati sata 7-10 dana Morfij 4-5 sati 8-12 sati sata 7-10 dana Kodein 4 sata 8-12 sati sata 7-10 dana Metadon 8-12 sati sata sata dan Za brže dijagnosticiranje opijatskog apstinencijalnog sindroma koristi se COWS skala (Clinical Opiate Withdrawal Scale) koja se nalazi u prilogu ovog vodiča Trovanje heroinom - predoziranje Predoziranje je stanje u kojem je u organizam unesena prevelika količina droge. Znakovi predoziranja su koma, sporo disanje, nizak tlak krvi, usporen srčani ritam, pad tjelesne temperature, ekstremna mioza.također može doći do razvoja plućnog edema. Ako respiratorna depresija potraje posljedična anoksija može dovesti do hipotenzije i proširenja zjenica. Smrt nastaje zbog zastoja disanja. U liječenju se daju opiodni antagonisti kao što je nalokson. Da bi se izbjegao nagli razvoj teškog apstinencijskog sindroma naloxon je potrebno davati s postupnim povećanjem doze započinjući s 0,5 mg intravenozno. Reakcija na nalokson uobičajeno nastaje nakon 1-2 minuta, ukupna količina od 5-10 mg naloksona je dovoljna i kod najtežih predoziranja. Osim toga je potrebno uspostaviti 12

13 mehaničku ventilaciju u komatoznih pacijenata, a kod razvoja plućnog edema i ventilaciju s pozitivnim tlakom. Osim toga je važno ostaviti pacijenta na opservaciji jedno vrijeme jer će se u slučaju predoziranja dugodjelujućim opijatima (metadon, LAAM), a zbog kratkotrajnog poluživota naloxona ponovno javiti simptomi predoziranja. Pacijent mora biti pod nadzorom dok ne postane potpuno jasno da dodatne doze naloxona nisu više potrebne. Predoziranje heroinom je po život opasno stanje kod kojeg smrt može nastupiti kao posljedica usporenja disanja i posljedičnog gušenja. Konzumiranje alkoholnih pića, uzimanje drugih droga ili lijekova istovremeno s heroinom višestruko povećava rizik od predoziranja. Tri simptoma koma, izrazito uske zjenice i usporeno disanje su skoro siguran znak predoziranja opijatima. Ako ih uočite, unesrećenog postavite u položaj na bok i odmah pozovite hitnu medicinsku pomoć Zarazne bolesti vezane za zloupotrebu heroina Različite infekcije su povezane sa upotrebom droga, a najznačajnije su infekcije virusima hepatitisa B (HBV) i C (HCV) i HIV. Virusi hepatitisa izazivaju kronično oštećenje jetre koje u velikom broju slučajeva prelazi u cirozu ili karcinom. HIV izaziva gubitak otpornosti organizma zbog čega zaraženi obolijevaju od različitih infekcija kao što su upale pluća, tuberkuloza, gljivična oboljenja, infekcije mozga, a javljaju se i različiti tumori. Populacija posebno pogođena infekcijom virusima hepatitisa B i C i HIV su ovisnici o psihoaktivnim supstancama, a posebno podskupina venskih korisnika droga. Virusi se prenose korištenjem zajedničke kontaminirane (zaražene) opreme za drogiranje kao što su šprice, filteri, žlice i tekućina za ispiranje ali i korištenjem zajedničkih britvica, četkica za zube i sl. HBV i HIV se prenose seksualnim kontaktom, a HCV vrlo rijetko. Ovi virusi se također mogu prenositi s majke na dijete za vrijeme trudnoće ili prilikom porođaja. Kožne infekcije kod heroinskih ovisnika 13

14 3. TRETMAN HEROINSKE OVISNOSTI Heroinska ovisnost je bolest mozga koju je teško izliječiti, ali je dobro podložna liječenju. Tretman je obično dugotrajan sa promjenljivim obrtima. U fazi apstinencije, ovisnik ostvaruje značajno zdravstveno poboljšanje i socijalno funkcionisanje, kao i evidentan pad kriminogenih aktivnosti. Za tretman je neophodna dobrovoljnost i motivacija ovisnika, a stručnost i znanje terapeuta. U liječenju se koriste lijekovi, individulana psihoterapija, grupna socioterapija, porodična terapija, kao i razni oblici rehabilitacionih aktivnosti putem terapijske zajednice, klubova, udruženja i sl. Bez obzira na program liječenja, cilj svake terapije je apstinencija, odnosno prestanak uzimanja droga. Svaki tretman započinje detoksifikacijom postupak kojim se ovisnik skida sa droge uz pomoć medikamenata (metadon, buprenorfin, Suboxon), poslije čega slijedi proces oporavka. Recidiv (ponovno uzimanje droge) koji se ponovi, pogotovo nekoliko puta, sugeriše da ovisnika treba prebaciti na supstitucijski program liječenja Multidisciplinarni pristup u liječenju ovisnika Multidisciplinarni pristup je tretmanska opcija koja u zanačajnoj mjeri poboljšava rezultate u liječenju ovisnika. Cilj: reducirati korištenje nelegalnih droga, spriječiti štete udružene sa opijatskom ovisnošću, poboljšati kvalitet života pacijenta i benefite za širu zajednicu. Multidisciplinarni pristup podrazumjeva: - sveobuhvatnost u liječenju ovisnika (holistički pristup) - Integrativni pristup (integracija farmakološkog i psihosocijalnog tretmana) - različite farmakološke i psihosocijalne intervencije Humanističi holistički pristup ljudsko bice sagledava kao cjelovito i jedinstveno - samostalno funkcionišuće bice, ali istovremeno i kao socijalno zavisno biće, jer bez povezanosti sa drugim ljudskim bićem ne može da ostvari svoju socijalnu jedinstvenost. Holistička orijentacija podrazumijeva tretiranje cijele osobe, a ne samo bolesti ovisnosti. Multidisciplinarni tim uključuje: doktore medicine, psihijatre, psihologe, socijalne radnike, ljekare porodične medicine, medicinske sestre/ tehničare, okupacione terapeute. Liječenje se provodi multisektorijalno, što znači uključivanje i suradnju zdravstvenog sistema, sistema socijalne zaštite, sistema pravosuđa sa zatvorskim ustanovama, nevladinog sektora, vjerskih,lokalnih i drugih institucija. Uključivanje i zadržavanje ovisnika u tretmanu je veoma značajno, jer se time smanjuje broj kriminalnih aktivnosti, a time i troškovi sudskih sporova. 14

15 3.2. Značaj timskog rada u liječenju ovisnika Timski rad u psihijatriji razvio se pod okriljem terapijske zajednice i socijalne psihijatrije. Ovaj oblik rada razvio se zahvaljujući primjeni socijalnog modela liječenja i rehabilitacije u psihijatriji. Početak timskog rada vezuje se za ime K. Mennigaera, koji je godine uveo timski rad u psihijatrijske bolnice. Savremeni pristup u tretmanu ovisnika je najefikasniji kada imamo multidisciplinarni pristup. Tim predstavlja grupu stručnjaka različitih profila koji svojim znanjem i djelovanjem doprinose ostvarenju terapijskih ciljeva. Timski rad podrazumijeva profesionalnu podjelu uloga sa definisanim zadacima svakog člana tima. Kako nijedan član tima ne bi izgubio svoju autonomiju, važno je imati jasne kompetencije i odgovornosti svih članova tima. Timski stručni rad podrazumijeva pristup korisniku specifičnim znanjima i vještinama svakog člana tima, pri čemu rad mora biti koordiniran radi dobrobiti korisnika. Rad tima se odvija prema određenim pravilima i sasvim određenim ciljevima. Dvije su osnovne funkcije tima: izvršavanje zadataka i održavanje tima i dobrih odnosa u njemu. Neophodna je ravnoteža ove dvije funkcije. Prevelika koncentriranost na zadatak uzrokuje stres što dovodi do stanja kada rad ne pričinjava zadovoljstvo, tim počinje da slabi, zadaci se otaljavaju, i tim prerasta u običnu grupu. S druge strane, prevelika koncentriranost na određene članove tima može da dovede do toga da zadatak nije ispunjen,a neiskren član tima postaje izvor iritacije. To doprinosi smanjenoj motivaciji rada u timu i vodi do razjedinjavanja i podjele tima. Međusobni odnosi u timu trebali bi biti puni povjerenja, saradnje, zajedništva i ravnopravnosti. Tim se sastoji od članova koji se međusobno poštuju kao stručnjaci i kao ličnosti. U timu kao i u svakoj grupi, razvijaju se grupni procesi. S obzirom na to da se radi o radnoj grupi, ti procesi su manje izraženi nego u terapijskoj grupi. Moramo biti svjesni da svaki član tima unosi i svoj vlastiti pristup koji na posve specifičan način prezentira njegove edukativne i terapijske sposobnosti i kapacitete. Odnos bolesnika (ovisnika) prema članovima tima je različit. To zavisi od njihove funkcije i od toga kakav odnos i komunikaciju razvijaju prema njima. Tim čini: psihijatar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik i okupacioni terapeut. Psihijatar je najčešće vođa tima, mora da zna da delegira i usklađuje rad ostalih članova tima. Odgovoran je za dijagnozu i terapiju. Medicinska sestra je važna karika u timu, ima mnogo podataka o bolesnicima i zadužena je za zdravstvenu njegu, učestvuje u grupnom i individualnom radu. Psiholog najviše doprinosi timskom radu, učestvuje u dijagnostici. U individualnom i grupnom radu koristi psihološke tehnike i metode. Socijalni radnik je član tima koji prikuplja podatke, ima odgovornost da pomogne ovisniku u rješavanju psihosocijalnih problema i potreba (intersektorijalna saradnja). Učestvuje u individualnom i grupnom radu. Okupacioni terapeut razvija radne navike i učestvuje u fazi rehabilitacije i oporavka. Vođa tima dijeli zadatke prema stručnosti i kompetencijama, potiče poštovanje,razumjevanje i povjerenje među članovima tima. Efikasni timovi imaju članove koji su uvijek jedni za druge, planiraju timske sastanke koji su unaprijed dogovoreni i imaju dnevni red. Sastanke obično vodi vođa tima, a svi članovi su obučeni za timski rad i na sastancima imaju pravo da svi učestvuju, da dobiju riječ, da govore kratko i jasno, te da daju prijedloge rješenja za pojedine slučajeve. Na timskim sastancima je dozvoljena konstruktivna kritika, da se pažljivo ukaže na greške i na način kako da se isprave. Kod donošenja timskih odluka, svi članovi tima su dužni da ih poštuju. Sastanci se održavaju redovno, na sastanku se vodi zapisnik, prostor u 15

16 kome se održavaju sastanci treba biti prilagođen radu (osvijetljen, ugodna temperatura). Za vrijeme sastanka nije dozvoljeno pušiti i jesti, a raspored sjedenja je polukružan kako bi se svi članovi tima vidjeli. Najbolji terapijski učinak kod ovisnika koji su na OST postiže se kada je usaglašen rad svih članova tima. Timski sastanci služe za evaluaciju, edukaciju i prevenciju profesionalnog sagorijevanja članova tima Psihološki profil ličnosti ovisnika Dobro je poznata činjenica da je jedan od glavnih razloga za razvoj ovisnosti o drogama snažan učinak droge na mozak, a time i na ponašanje pojedinca. Postoje studije koje naglašavaju vezu između ponašajnih poremećaja uključujući hiperaktivnost i u kasnijoj životnoj dobi zloupotrebu droga. Ova činjenica, počevši u djetinjstvu, usmjerava pažnju prema određenom tipu strukture ličnosti, komplikovane i teške, što se u slučaju nedostatka vodstva, može pretvoriti u disharmoničnu ličnost. Korištenje droga u ovom određenom slučaju je rezultat impulzivnog ponašanja koje je generirano ovim posebnim tipom ličnosti. Slika o sebi je takođe faktor koji igra važnu ulogu u počinjanju i ustrajanju u konzumiranju droge. Nepovoljna slika o sebi karakterizirana nedostatakom samopouzdanja i kompleksom manje vrijednosti može stvoriti buntovni stav ili naprotiv, stav povlačenja, socijalnu izolaciju i pretjeranu strašljivost. Anksioznost je još jedna crta ličnosti koja se smatra predisponirajućim faktorom za komzumiranje droge. Anksioznost, kao strah bez objekta, se transformira u subjektov život kroz nejednake, pretjerane reakcije na stresne događaje. Djeci kojoj je sve dopušteno i kojoj nikad nije ništa branjeno su pod rizikom da razviju hedonističke strukture ličnosti jer razviju pogled na život kao na kontinuirani put ugodnih događaja i ništa što će ih dovesti do ugode se ne smije propustiti. Kao pozitivan stav prema svemu što pruža i znači ugodu, hedonizam postaje faktor rizika za zloupotrebu droge. Kada je riječ o ličnosti samih zavisnika, ona odlikuje krhkom ego-strukturom, neadekvatnom upotrebom mehanizama i nesigurnim životnim motivacijama. Ove ličnosti često su emocionalno nezrele, pasivne i sklone bježanju od realnosti, prepuštajući se fantazijama i iluzijama narkomanske pseudoimaginacije. Ovisnici se opisuju kao egocentrične, neodgovorne osobe, sklone kršenju socijalnih normi koje teže neposrednom zadovoljenju svojih potreba. Opiru se autoritetu i mogu biti skloni agresivnim ispadima. Ipak, nakon ovakvog ponašanja skloni su ispoljavanju osjećaja krivice i depresivnom raspoloženju koje može biti prevaziđeno ponovnim uzimanjem droge. Takođe, opisuju se i kao apatične, nemotivisane osobe, koje ne pronalaze zadovoljstvo ni u jednoj životnoj sferi osim u zloupotrebi supstanci Psihološka dijagnostika Psihološka djelatnost je sustav pojedinačno ili skupno usmjerenih stručnih postupaka, mjera i sredstava utemeljen na načelima i spoznajama psihološke nauke i prakse koji obuhvaća: 1) psihološku dijagnostiku, odnosno utvrđivanje psihičkih i psihomotoričkih svojstava i potencijala pojedinaca, pronalaženja uzroka nedjelotvornosti ili poremećaja te planiranja i provođenja psiholoških tretmana 2) psihološke tretmane i savjetodavni rad, odnosno postupke namjenjene zaštiti, održavanju i poboljšanju mentalnog zdravlja pojedinca i skupina te poboljšanju kvalitete života rada, optimalnom iskorištavanju osobnih potencijala i poboljšanju skupne i organizacijske djelotvornosti. 16

17 Podaci potrebni za dijagnosticiranje poremećaja, procjenu njegovog intenziteta, opis toka ili promjena te za dijagnosticiranje s poremećajem povezanih karakteristika mogu se prikupiti pomoću mnogobrojnih pouzdanih i objektivnih mjernih instrumenata, struktuiranih ili standardiziranih intervjua, psihologijskih testova, upitnika i ljestvica, upitnika samoiskaza i onih na koje odgovaraju drugi ljudi. Takođe, pored ovoga postoje i sheme za analizu problema, ljestvice za ispitivanje ciljeva, protokoli za unošenje podataka prikupljenih opažanjem i različiti drugi materijali izrađeni u terapijske svrhe, koji mogu poslužiti i za prikupljanje podataka o bolesniku. Svaka psihološka dijagnostika počinje sa kliničkim intervjuom. Intervjuom se prikupljaju podaci o identitetu osobe, općem izgledu, sadašnjim problemima klijenta/pacijenta, zdravstveno-razvojnu anamnezu, psihijatrijsko/psihološku anamnezu, obrazovanju, radu i odnosu prema radu, socijalnorazvojnu anamnezu, o porodičnoj povijesti i klijentovom/pacijentovom načinju komuniciranja. Nakon prikupljanja podataka kroz intervju, neophodno je uraditi procjenu kognitivnih sposobnosti pacijenta. Zbog ozbiljnosti problema koje nosi ovisnost o teškim drogama i njenim posljedicama na ljudsko sveukupno funkcioniranje, posebice kognitivno funkcioniranje, nužno je utvrditi stupanj kognitivnog funkcioniranja pacijenta. Pored ovoga, kognitivna procjena je nužna i zbog primjenje i razumijevanja testnog materijala koji će se koristiti u daljnjoj psihološkoj obradi. Kognitivni testovi kojim se pikupljaju ovi podaci jesu Wechsler-Bellevue ljestvica za ispitivanje inteligencije (WB II) kao najpoznatiji i najčešće korišteni instrument za procjenu inteligencije u kliničkoj psihologiji i neuropsihologijskoj praksi i Revidirani Beta test (RBS II) koji je veoma koristan instrument za mjerenje opće inteligencije u različitim psihologijskim procjenama. Za procjenu ličnosti ovisnika, psihopatoloških odstupanja i mogućeg komorbiditeta s drugim poremećajem, koriste se multidimenzionalni i unidimenzionalni objektivni testovi ličnosti kao i projektivni testovi ličnosti pomoću kojih ćemo dobiti potpunu sliku ličnosti ovisnika i problema koje ima. Za ovu svrhu u upotrebi su slijedeći testovi: Minnesota multifazični inventar ličnosti (MMPI 2), Indeks profila emocija (PIE), Revidirani NEO inventar ličnosti (NEO-PI-R). Budući da je komorbiditet ovisnosti i depresije i anksioznih poremećaja jako čest, potrebno je koristiti i kratke, usmjerene, unidimenzionalne testove ličnosti kao što je Beckov inventar depresivnosti (BDI) namjenjen za ispitivanje depresivnosti kod normalne i kliničke populacije te Ljestvicu anksioznosti kao stanja i osobine (STAI). Projektivni testovi ličnosti se zasnivaju na pretpostavci da ljudi suočeni sa nedovoljno određenim fenomenom moraju na neki način prevladati tu neodređenost, a to čine osmišljavajući je. U tom procesu osmišljavanja neodređenog, oni se oslanjaju na dominantne sklonosti u svojoj ličnosti. U upotrebi su: Test nedovršenih rečenica (TNR), Wartegg test crteža (WZT). Psihološki instrumenti predloženi u ovom dijelu Vodiča samo su dio mnoštva instrumenata dostupnih za psihološku obradu i predstavljaju svojevrstan prijedlog psiholozima u radu sa ovisnicima. Svaki psiholog bi trebao u skladu sa svojim mogućnostima, prilikama i znanjem odlučiti koji od predloženih instrumentata će koristiti u radu sa ovisnicima. Svi dijelovi psihološke dijagnostike su uzajamno ovisni i nijedan se ne smije izostaviti jer se neće dobiti potpuni podaci na osnovu kojih se donosi konačni zaključak o problemu pacijenta na osnovu kojih se uključuje u odgovarajući tretman što je i krajnja svrha dijagnostike Uloga psihologa u timu Psiholozi kao članovi multidisciplinarnih timova u radu sa ovisnicima nude određenu perspektivu i pristup koji su u okviru njihovih znanja, stručnosti i specijaliziranih tehnika. U pogledu rada s ovisnicima i bivšim ovisnicima o drogama psiholog sudjeluje u psihoterapijskim i socioterapijskim grupama, kao i programima rehabilitacije i resocijalizacije ovisnika. 17

18 Unutar tima, a zajedno sa ostalim članovima tima, psiholozi kreiraju ciljeve u tretmanu ovisnika. Bitno je da ti ciljevi budu ostvarivi. Glavni ciljevi kojima se teži u radu sa ovisnicima su: usvajanje znanja (psihoedukacija i specifična edukacija), promjene ponašanja (modifikacija ponašanja), promjene navika, promjene stavova, liječenje i poboljšanje zdravstvenog stanja, rehabilitacija i resocijalizacija Socioterapijski oblici rada Socioterapija se definiše kao Sociolosko savjetovanje ili terapija okruženjem.to je terapijski postupak formiranja pozitivne socijalne promjene metodom ili modalitetom tretmana nedjelotvornog ljudskog ponasanja. Socioterapijski pristup u liječenju ovisnosti metod kojim se ovisnicima omogućuje da ispolje svoje potrebe i izraze svoje mogućnosti do visokog stepena pomaže da oštećena osoba ostane dio društva i ne postane socijalno izolovana To se ostvaruje kroz očuvanje i podsticanje kontakata, održavanje opuštajućih i suportivnih razgovora, pravljenje dnevnih i nedeljnih planova, podrška u svakodnevnim zbivanjima CILJ je da se postigne održavanje apstinencije od droga, zdravstveno poboljšanje, oporavak ili socijalni napredak kod pojedinaca ili grupa. U socioterapiji se koriste promjene u postojecim obrascima socijalnih interakcija, tako da one vode ka poboljšanju odnosa u socijalnom okruzenju i teže da proizvedu terapijski vrlo produktivne i iskoristljive efekte za pojedinca i grupu. Socioterapijom se označavaju nemedicinske, socijalne i radno-okupacione komponente u procesu zastite, njege, tretmana, rehabilitacije i resocijalizacije ovisnika. Socioterapeuti rade u timu što znači da se sve socioterapijske intervencije moraju koordinirati u skladu sa prethodno formulisanim sveobuhvatnim terapijskim planom i ciljevima.svakodnevni i kontinuirano otvoreni metod razmjene informacija (komunikacije i interakcije) je vodeći princip socioterapije. Napori socioterapeuta su usmereni na izbor intervencija kojim će se povećati terapijske mogućnosti i poboljšanje ponašanja pacijenta, kao što je edukovati pacijenta, povećati mu kompetentnost čime se utiče na njegovu funkcionalnost kao pojedinca i kao člana grupe u sadašnjosti i budućnosti. Svojim radom obuhvataju sve pacijente unutar ustanove/setinga, tako da nijedna njihova intervencija ne smije da zaobiđe nijednog pacijenta niti može biti indikovana posebno samo za jednog pacijenta Socioterapijski plan tretmana uvijek se donosi u konsultaciji sa klijentom, jer je on ključna komponenta sveobuhvatnog terapijskog plana. Saglasnost o tretmanu treba da se pismeno evidentira u zdravstvenom kartonu ovisnika. Podjela socioterapijskih metoda: 1. Socioterapija u užem smislu obuhvata slijedeće terapijske forme: grupnu terapiju, terapijsku zajednicu, terapiju sredinom ili milje terapiju, okupacionu, radnu i rekreativnu terapiju 18

19 2. Socioterapija u širem smislu podrazumeva formu organizovanja institucije, ustanove ili društvene organizcije/udruženja, kroz primjenu metodologije rada koja je primarno i u cjelosti socioterapijska, kao što su: socioterapijski klubovi, rad sa porodicom ili terapija u porodičnoj sredini, network-terapija ili terapija " mrežom" zaštitne radionice terapijske komune Grupna terapija veoma često čini osnovni terapijski postupak gde se u prvom redu potencira osjećanje grupne pripadnosti. Terapijska zajednica je velika terapijska grupa sa slijedečim karakteristikama: članovi su personal ustanove i svi pacijenti, zaravnjena je piramida stroge hijerarhije, obezbjeđena je dvosmjerna komunikacija, podstiče se permisivnost ili tolerisanje izmjenjenog/poremećenog ponašanja. Nosioci terapijskog postupka su svi članovi terapijske zajednice prevashodno kroz poštovanje svih pravila zajedničkog življenja. Sastanci se održavaju više puta nedeljno a rjeđe svakodnevno. Terapijska komuna predstavlja organizacionu celinu odnosno socioterapiju u širem smislu - instituciju ili terapijsku jedinicu koja funkcioniše po svim ključnim principima terapijske zajednice, Terapija miljeom predstavlja planiranje i ostvarivanje tretmanskog ili nekog drugog socijalnog okruženja u kojem su svakodnevna događanja i sve interakcije pozitivno/ terapijski dizajnirane sa namjerom da unaprijede i povećaju socijalne vještine i izgrade povjerenje. Okupaciona, radna i rekreativna terapija ima za cilj da se pacijenti bolje prilagode, poveća socijalna efikasnost, ublaže bolesna ispoljavanja i unaprijedi psihosocijalno zdravlje. Ovi oblici rada se odvijaju u grupi i organizovano, pri čemu se favorizira neposredni kontakt i odnos ovisnika sa radnim terapeutom. Uključivanje u radnu terapiju treba primeniti što ranije po mogućnosti još u prvoj fazi liječenja, uz stalno poboljšanje motivacije pacijenta od strane okupacionog terapeuta. Rad u grupi podstiče radni ritam i povećava radne kapacitete kroz povezane aktivnosti, Rekreativne aktivnosti uz dve prethodne podstiču prenošenje pažnje i brige sa samog sebe i sopstvenih doživljaja na druge aspekte života i na druge pacijente. Socioterapijski klubovi su se pokazali kao jedan od najvažnijih oblika socioterapije. Prirodnost i demokratičnost u klubu postiže se izmedju ostalog preuzimanjem odgovornosti i inicijative za sve što se dogadja u klubu. Uključivanjem u aktivnosti kluba članova porodica i prijatelja kluba unose se socijalno prihvatljiva ponašanja čime se postiže bolji i dugotrajniji terapijski efekat i profilaktičko dejstvo. Socioterapijski klub značajno doprinosi demistifikaciji psihijatrijske bolesti, a indirektno i same psihijatrijske institucije. Socioterapijski klubovi mogu se formirati i za druge vrste bolesti ili životnih problema Rad sa porodicom ili terapija u porodičnoj sredini -network-terapija ili terapija mrežom" predstavljaju organizacione socioterapijske cjeline unutar kojih se primjenom sistemske porodične terapije rješavaju mnogi problemi i potrebe. 19

20 3.7. Uloga socijalnog radnika u timskom radu Socijalni radnik je ravnopravni član tima koji zbrinjava klijenta. U uslovima kada su mnoge ustanove zatvorene u sebe i nemaju kontakt preko zida socijalni radnici imaju ulogu posrednika između pacijenta i njegovog okruženja s jedne strane i različitih ustanova s druge strane. Preduzimanje odgovarajućih mjera u vezi sa klijentom koji je u stanju socijalne potrebe, pomoć pri ostvarivanju prava od informisanja do posredovanja, izlazak na teren, individualni i grupni rad sa klijentima, kontakt sa zdravstvenim ustanovama, porodicom, eventualno poslodavcem, centrom za socijalni rad - sve ovo su aktivnosti socijalnog radnika. Zajedničkom klijentu tima socijalni radnik pomaže da prepozna problem, procijeni situaciju i svoje mogućnosti i usmjeri aktivnosti ka rješavanju. Socijalni radnik kao voditelj procesa promjena potiče klijenta na akciju i ohrabruje ga a neke probleme i direktno rješava. U iscrpnoj anamnezi koja je dostupna članovima tima socijalni radnik daje pregled situacije u vezi sa klijentom. Informisanje tima o aktuelnoj ili izmijenjenoj situaciji u vezi sa klijentom te svim preduzetim aktivnostima stalna je obaveza socijalnog radnika. Najzad, tim ima informaciju o klijentu i u procesu resocijalizacije u kojem aktivnu ulogu ima socijalni radnik Dijagnostička obrada prije uključivanja u tretman U dijagnostičkoj obradi potrebna je sveobuhvatna procjena koja će omogućiti individualni plan tretmana, što znači da je potrebno prikupiti informacije vezane za istorijat nastanka ovisnosti, medicinski i socijalni status ovisnika, te porodičnu situaciju. Prilikom uzimanja anamneze, obavezno se osvrnuti na uporabu alkohola i drugih supstanci. Slijedeće informacije je potrebno prikupiti sa posebnim osvrtom na uporabu PAS tijekom prošlog tjedna. 1. Vrstu droge, dužinu i učestalost korištenja 2. Vrijeme zadnje doze 3. Način uzimanja i količinu supstance 4. Razlog konzumacije (npr. euforični učinci, olakšanje depresivnosti ili dosade, nesanica, pojačanje energije, smanjenje nuspojava od strane drugih PAS, izbjegavanje apstinencijskog sindroma) 5. Vrste prethodnih tretmana (ako je bilo) 6. Aktualna medikacija (razlozi, količina, frekvencija, trajanje redovitog uzimanja, vrijeme zadnje doze). Psihijatrijski pregled je vrlo važan dio dijagnostičke procedure zbog visoke stope komorbiditeta, kao i pacijenata koji zahtijevaju neodgodivu intervenciju kao što su psihoze, organski moždani sindromi, teška depresivna stanja, stanja koja naginju agresiji i nasilju. Potrebno je utvrditi da li su postojeći mentalni poremećaji prethodili zlouporabi PAS ili su se javili kasnije. Neki pacijenti uzimaju droge kao akt samomedikacije u pokušaju riješavanja disforičnih stanja, usamljenosti, depresije, anksioznosti ili u pokušaju kontrole neprihvatljivih seksualnih impulsa. Osim toga kontinuirano uzimanje PAS može pokrenuti ili pogoršati psihičke smetnje koje ranije nisu bile uočene. Opijati imaju olakšavajuće djelovanje na psihotične simptome, apstinencija može dovesti do egzacerbacije ili nagle pojave psihotičnih simptoma. Osim toga kao dio standardnog psihijatrijskog pregleda potrebno je procijentiti vanjski izgled, stanje svijesti, orijentaciju, percepciju, poremećaje mišljenja, kognitivne procese, intelekt, raspoloženje i afekt, uvid i kritičnost. Osobito je važno istražiti postojanje suicidalnih namjera. Somatski status je obavezan dio ukupnog pregleda koji otkriva moguće tjelesne komplikacije zlouporabe PAS, kao i postojanje bolesti koje mogu komplicirati apstinencijske smetnje. 20

21 Potrebno je imati u vidu da neka stanja mogu biti izravna ili neizravna posljedica zlouporabe PAS, čije prisustvo može potpomoći dijagnostički proces (ožiljci od igle, edemi, tromboflebitisi, ulcusi i absces, ulceracije i perforacije nazalnog septuma, piloerekcija, žutica hepatitis B i C, gljivične infekcije HIV), zbog čega je vanjski pregled ovisnika veoma značajan. Laboratorijski testovi koje treba uraditi: 1. Skrining urina na PAS 2. Kompletna krvna slika 3. Pretrage urina 4. Biokemijske pretrage krvi 5. Spolno prenosive bolesti 6. HIV test 7. Hepatitis B i C markeri 8. Rendgen grudnog koša 9. EKG u pacijenata starijih od 40 godina 10. Test na trudnoću u žena 11. Tuberkulin test (PPD) HIV pozitivni daju lažno negativan PPD test 12. Bilo koja druga pretraga ako postoji indikacija na temelju anamneze i kliničke slike Psihosocijalna anamneza obuhvaća elemente socijalne potpore važne u liječenju kao i rizične faktore za relaps kao što su uvjeti života, brak, spolne navike, posao, edukaciju, prijatelje, trenutne i prošle probleme sa zakonom i sl Opijatska supstituciona terapija (OST) Supstituciona terapija danas predstavlja dominantnu i najviše raširenu metodu liječenja heroinske ovisnosti. Spada u tzv. programe smanjenja šteta (Harm reduction), a uključuje svakodnevnu primjenu lijeka u zaštićenom obliku, u dozi koja je prilagođena svakoj osobi, pod kontrolom zdravstvenih radnika. Za potrebe ove terapije u upotrebi su metadon, buprenorfin i Suboxon, koji djeluju na prirodne opijatske receptore u mozgu, potpunim ili djelimičnim vezanjem, čime neutraliziraju žudnju za drogom, a ne izazivaju euforiju ili trovanje. Glavni principi za uključivanje pacijenata u tretman su da svatko tko je ovisan o opijatima može biti uključen u tretman po odgovarajućoj procjeni i da se svakome odredi onaj tretman koji u najvećoj mjeri odgovara njegovim postojećim individualnim potrebama. Indikacija za primjenu metadona ili buprenorfina je potvrđena ovisnost o opijatima nakon provedenog dijagnostičkog postupka temeljem prisutnosti kriterija opisanih za tu bolest u MKB 10 ili u DSM-IV klasifikaciji bolesti (psihološki, fizički i socijalni) Metadon u liječenju heroinske ovisnosti Metadon (heptanon) je sintetski opijatski narkoanalgetik, koji unesen u organizam, ostvaruje dobru vezu sa opijatskim receptorima u mozgu i doprinosi boljem subjektivnom osjećanju ovisnika. Kod uvođenja u supstitucijsku terapiju, početna doza je mg u toku prvog dana, a naredna dva dana se postepeno povećava i prilagođava individualnim potrebama ovisnika u dvije dnevne doze, pri čemu ukupna dnevna doza ne smije preći 40 mg. Od četvrtog dana, doza se objedinjuje u jednu i daje ujutru, uz stalno praćenje ovisnika. Nakon prve sedmice, ukoliko ovisnik i dalje ima simptome apstinencijalne krize, doza se povećava za 5-10 mg, ali ne više od 20 mg u toku sedam dana. Iskustvo je pokazalo da je potrebno 6 8 nedelja da se postigne doza održavanja, odnosno doza na kojoj se ovisnik osjeća dobro i stabilno. Dalja primjena metadona u ovoj dozi je svakodnevna i dugotrajna. 21

22 Metadon se proizvodi u formi tableta (5, 10 i 40 mg) i otopine (10mg/ml). Metadon u formi otopine je mnogo lakši, jednostavniji i bolje se podnosi, radi čega se njegova upotreba u praksi više preferira. U uobičajenim dozama i bez drugih narkotika metadon ne izaziva značajnije nuspojave i zanemarljivo je toksičan čak i za dugogodišnju terapiju. Psihomotorna spremnost i funkcionisanje pacijenata na metadonu ne mogu se razlikovati od zdravih. Najvažnija i najopasnija nuspojava je depresija disanja. Kombinacija sa heroinom, alkoholom ili sedativima može izazvati smrt usljed paralize centra za disanje. Polovina pacijenata žali se na pojačano znojenje, trećina pacijenata ima zatvor (opstipaciju) a često je i smanjenje libida. Ostale nuspojave koje se pominju su smetnje sna, pospanost, nemir, povraćanje, muka, svrab po koži, usporeno disanje, suženje zjenica, slabost koncentracije, izostanak menstruacije, poremećaji u trudnoći ako se smanji doza. Povećanje tjelesne težine najčešće se dešava na početku terapije metadonom zbog zadržavanja tečnosti i otoka Buprenorfin i Suboxon u liječenju heroinske ovisnosti Buprenorfin je polusintetski narkoanalgetik koji djeluje slično kao metadon. Proizvodi se u lingvaletama (2 i 8 mg) koje se primjenjuju na usta. Ne smije se žvakati, već se drži pod jezikom dok se ne otopi (5-10 min.). Zavisno od doze, buprenorfin se uzima svakodnevno ili svakog drugog ili trećeg dana. Prosječna dnevna doza je od 8-12 mg. Za trudnice ovisnice, preporučuje se primjena supstitucijske terapije (metadon ili buprenorfin), jer se time postiže bolje psihofizičko stanje trudnice i bolji rezultat za bebu. Suboxon (buprenorfin/naloxon) ima slično djelovanje kao i buprenorfin, a zbog naloxona, koji je antagonista opijatskih receptora u mozgu, predstavlja bolju zaštitu ovisnika od recidiva, ali samo kod ovisnika koji su motivisani i dugotrajno stabilni u programu, što potvrđuju negativni skrining testovi. Oblici lijeka i primjena su isti kao kod buprenorfina. Zajedničke osobine: Plafon efekat - povećavanje doze nakon određene stabilizacione doze ne povećava opioidno djelovanje, tj. nema nikakav efekat, a time ni mogućnost predoziranja. Alkohol i benzodiazepini pojačavaju efekat ovih lijekova, izazivaju depresiju disanja pa čak i smrt, te se nikada ne smiju koristiti istovremeno sa ovim lijekovima. Izuzetno, u svrhu sediranja, uz Suboxone i buprenorfin se mogu davati niske terapijske doze benzodiazepina, ali uz stalnu kontrolu i nadzor neuropsihijatra. Oba imaju lagano antidepresivno djelovanje i bolje efekte na psihičke funkcije ( bistriji su u glavi). Neželjena dejstva buprenorfina slična su neželjenim dejstvima metadona. Najvažnija razlika je u tome što je kod buprenofina manje izražena opasnost od respiratorne depresije (zastoja disanja) ali se rizik povećava uz istovremenu upotrebu benzodiazepina i alkohola. Nema dokaza o oštećenju organa nakon dugotrajne upotrebe buprenorfina. Buprenorfin izaziva ovisnost koja je manje izražena nego kod morfija. Uticaj na psihomotorne i kognitivne (spoznajne) funkcije je zanemarljiv. Manje su izražene i smetnje sna, zatvor (opstipacija) i smanjenje libida. Mogu se pojaviti muka i povraćanje. Nekad se konstatuje porast enzima jetre i teže oštećenje jetre. Buprenorfin može pokrenuti opijatsku apstinencijalnu krizu čiji su simptomi i znaci: neraspoloženje, nesanica, razdražljivost, ježenje, znojenje, muka i povraćanje, proliv, mišićni grčevi, zijevanje, suzenje, curenje iz nosa, proširene zjenice, blago povišena tjelesna temperatura. 22

23 3.12. Zdravstvena njega ovisnika u toku tretmana Zdravstvena njega predstavlja skup teorijskih i praktičnih znanja, koja zajedno čine profesiju medicinske sestre/tehničara kao integralni dio sistema zdravstvene zaštite. U radu sa ovisnicima o psihoaktivnim supstancama, zdravstvena njega ima svoje posebne karakteristike, koje proizilaze iz specifičnosti kategorije bolesnika koje njeguju. Ovisnici su hronični bolesnici sa specifično promijenjenim ponašanjem. Kako bi se postigle željene promjene i uspostavila kontrola nad ovisničkim ponašanjem, važno je uspostaviti što je moguće bolji terapijski odnos. Moramo naglasiti da je riječ o populaciji sa teškim rizičnim ponašanjem koja će dugoročno biti u tom stanju. Brzina, spretnost, oštroumnost, snalažljivost su pozitivne osobine većine ovisnika, ali najčešće usmjerene prema negativnim radnjama. Od negativnih osobima posebno su naglašene sklonost ka manipulaciji, laganju, prevarama koje su se razvila kroz obrazac ponašanja koji je bio potreban da bi opstali u ovisničkom miljeu. Zdravstveni profesionalci i saradnici koji rade sa ovisnicima uglavnom su iskusili navedena ponašanja, a zadatak je da ih spriječe i oduzmu im prostor za manipulaciju. Manipulativno ponašanje se često ispoljava kod uzimanja urina za detekciju na psihoaktivne supstance, podvaljivanjem tuđeg čistog urina ili dodavanjem sirćetne kiseline u urin kako bi se promijenila ph vrijednost urina, u traženju dodatne terapije, pokušajima nepoštivanja kućnog reda i terapijskog ugovora. U bolničkim ili zatvorskim tretmana ima još više mogućnosti na tom polju. Repertoar manipulacija je širok: unošenje nedozvoljenih sredstava kao što su psihoaktivne supstance, teblete, novac, mobitel i alkohol što može rezultirati teškim i opasnim situacijama, kršenje pravila i kućnog reda, skrivanje lijekova kod podjele terapije, traženje kojekakvih ustupaka koji se kose sa terapijskim ugovorom i kućnim redom. Ove manipulacije mogu rezultirati teškim i opasnim situacijama. Ako im to na bilo kojem polju uspije, to za posljedicu ima nemir u grupi što loše utiče i na ostale ovisnike. Naš zadatak je uočiti takve pokušaje i spriječiti ovisnika u realizaciji njegove manipulacije. To ćemo moći ako smo u stalnoj interreakciji s njima, i uvijek dva koraka ispred njih Uloga medicinske sestre/tehničara u timskom radu Savremeni pristup u zbrinjavanju zahtijeva osiguravanje terapijskog okruženja. Medicinska sestra/tehničar najviše vremena provode sa ovisnicima i ima veliku odgovornost za stvaranje pozitivne psihosocijalne klime na odjelu. Na klimu utječe mnogo faktora, kao što su odredbe i pravila, komunikacijske vještine članova tima i osoblja, osmišljavanje i organizovanje aktivnosti. Medicinska sestra/tehničar uspostavlja terapijsku komunikaciju i terapijski odnos, prati bolesnika (ovisnika), te svojim ponašanjem utječe na njega. Odnos sestra/tehničar- ovisnik treba da bude u funkciji tretmana. Taj odnos je određen komunikacijskom sposobnošću, strpljenjem, stepenom empatije, međusobnim uvažavanjem i povjerenjem, saradnjom, profesionalnošću i načelima etike. Važni elementi procesa zdravstvene njege jesu sestrinski intervju, opservacija i uspostavljanje terapijske komunikacije. Sestrinski intervju podrazumijeva prikupljanje podataka i predstavlja posebnu vještinu. Intervju može biti prvi i ponovljeni. Prvi je obično strukturiran i odvija se prema određenim pravilima i sa određenim ciljem (popunjavanje upitnika ili sestrinske liste). Prvi intervju obično znači prvi kontakt i značajan je za dalju komunikaciju i dobar terapijski odnos. Cilj je da se prikupe informacije za uvođenjem potreba zdravstvene njege, donošenjem odluka, te potrebom uključivanja drugih članova tima. Ponovljeni intervju se naslanja na prethodni i obično je otvoren (slobodno vođenje diskusije), a može biti kombinovan sa strukturiranim što podrazumijeva popunjavanje upitnika-obrazaca. U toku intervjua sestra/tehničar prikuplja verbalne informacije, ali i opservira neverbalno ponašanje što sve vezuje u jednu cjelinu. Istovremeno svojim verbalnim i neverbalnim tehnikama podstiče ovisnika da prihvati komunikaciju i učestvuje u njoj. U vođenju intervjua medicinska sestra/tehničar fokusira se na ciljeve intervjua, objašnjava ličnu ulogu u timu, koristi terapijske vještine, pokaže da aktivno sluša, pitanja 23

24 postavlja jasna i kratka, daje odgovore koji ne osuđuju. Na završetku intervjua ostavlja prostor za postavljanje pitanja, naglasava korist od informacija, zahvali se na saradnji, uspostavlja kontakt sa drugim članovima tima. Opservacija - ključna vještina koju sestre koriste u radu sa ovisnicima. Opservacija treba ba obuhvati stanje pacijenta i njegov izgled. Uglavnom se koristi čulo vida, koje nam daje određenu sliku. Za potpunu opservaciju pored čula vida potrebno je uključiti i čula mirisa i sluha. Izgled ovisnika govori mnogo o njemu samom, te njegovom odnosu prema sebi, prema drugima i njegovom trenutnom emocionalnom i socijalnom stanju. Komunikacija samu riječ komunikacija najčešće koristimo kao sinonim za razgovor. Komunikacija je metoda kojom se može djelovati na ovisnika, s tim da treba znati započeti razgovor, usmjeriti ga, podstaknuti, podržati, nametnuti, odložiti, završiti, zaključiti i analizirati. Verbalna komunikacija- izgovorene riječi upućuju na raspoloženje osobe koja ih izgovara, zapažanje, stavove, vrijednosti i ubjeđenja. Ova komunikacija prestavlja umjetnost slušanja. Neverbalna komunukacija je tjelesna i ona je podloga riječima koje izgovaramo. Kontakt očima, visina tona, držanje tijela i pokreti su načini da se prenesu neverbalne komunukacije. Medicinska dokumentacija uključuje sve zabilješke o zdravstvenom stanju jedne osobe. U tretmanu ovisnika je veoma važna i predstavlja početak i prvi korak u zbrinjavanju ovisnika, te predstavlja nužan uslov za komunikaciju tima, osigurava važne podatke za pregled i kontinuitet pruženih usluga, daje uvid u zdravstveni stanje postavljanja dijagnoze i načina liječenja, osigurava standarde, pravnu zaštitu, smanjenje troškova, osigurava pouzdane podatke koji se mogu koristiti u istraživanjima, a može služiti i kao edukativni materijal. Omogućava rekonstrukciju svega što je učinjeno za ovisnika kao i procjenu istog. Medicinska dokumentacija je obavezujuća prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti, Zakonu o evidencijama, Zakonu o liječništvu, Zakonu o sestrinstvu, a kad je u pitanju supstituciona terapija, ona podliježe zakonskim propisima i evidencijama Zakona o suzbijanju zloupotrebe opojnih droga, sl. glasnik Bosne i Hercegovine 8/06. Dokumentacija počinje sa sestrinskom anamnezom (sestrinski list) koja je vrlo specifična, a ostvaruje se sestrinskim intervjuom i prikupljanjem podataka o ovisniku. Medicinska dokumentacija sadrži protokol bolesnika, historiju bolesti, zdravstveni karton/supstitucione terapije, rezultate laboratorijskih i dijagnostičkih procedura, evidenciju opojnih droga i evidenciju zaraznih bolesti. Protokol dnevnog rada predstavlja centralni dokument o evidenciji svakodnevnih aktivnosti u koji se upisuje i svaka posjeta, personalni podaci, pružene usluge, datum i vrijeme, preporuke i plan. Historija bolesti sadrži dokumente svih članova tima, ljekarska anamneza, dekurzus, temperaturna lista, otpusno pismo, sestrinska dokumentacija i dokumentacija socijalnog radnika i psihologa. Zdravstveni karton/karton supstitucione terapije predstavlja organizovan i pregledan dokument, a sadrži: ljekarsku dijagnozu, farmakološku terapiju, rezultate skrining testa, listu praćenja medicinske sestre/tehničara, listu praćenja socijalnog radnika i psihologa, zatim rezultate dijagnostičkih i terapijskih procedura. Evidencija opojnih droga se provodi kroz Knjigu narkotika. Metadon, Buprenorfin, Suboxon spadaju u grupu lijekova sa narkotičkim djelovanjem i podliježu posebnim zakonskim procedurama prilikom propisivannja i evidentiranja potrošnje. Ovi lijekovi se čuvaju odvojeni od drugih, u posebnim sefovima, a mora se pratiti i evidentirati dnevni utrošak i stanje. Knjiga evidencije primljenih i izdatih opojnih droga se ovjerava u nadležnom ministarstvu zdravstva. Terapijski ugovor predstavlja dokument o prihvatanju i poštivanju određenih pravila u toku tretmana ovisnika, definiše međusobna pravila i dužnosti između ovisnika i terapijskog tima. 24

25 Obrazac liječenih ovisnika (Pompidou) se popunjava nakon uspostavljanja ljekarske dijagnoze i proslijeđuje se nadležnim institucijama, Zavodu za javno zdravstvo Federacuje BiH i Ministarstvu civilnih poslova BiH.Ovaj obrazac je temelj za epidemiološko praćenje stanja u BiH i važna komponenta uspostavljanja jedinstvenog registra liječenih ovisnika u BiH. List praćenja medicinske sestre/ tehničara- evidentiraju se simptomi krize/ ustezanja od opijata, rezultati praćenja vitalnih parametara. Lista aplicirane terapije- evidentira aplikacija lijeka koji je ordiniran od strane ljekara, evidentira se tačan nativ lijeka, terapijska doza i vrijeme aplikacije. Obrazac Nepredviđeni događaj služi za evidenciju situacije koja je proizašla iz nezadovoljsta, a manifestovala se neprijateljstvom i agresijom prema prema članovima tima, osoblju,inventaru i objektu. Obrazac popunjavaje članovi tima koji su bili prisutni kada se dogodio nepredviđeni događaj Detekcija droga u tjelesnim tečnostima Za brzo otkrivanje metaboličkih produkata droga i/ili lijekova u tjelesnim tečnostima (urin, pljuvačka) koriste se skrining testovi, koji mogu biti pojedinačni ili multi-drug testovi za otkrivanje više droga istovremeno (3,5,6,10). Panel testovi su brzi i jednostavni, a služe za praćenje uspješnosti terapijskog programa, odnosno metod za otkrivanje zloupotrebe droga u toku liječenja. Koriste se 1-2 puta mjesečno. Detekcija metabolita droga u urinu uglavnom se provodi prema planu i nalogu ljekara (psihijatra), ali u određenim situacijama kao što su sumnja na recidiv ili korištenje psihoaktivne supstance, sestra/tehničar može donijeti odluku i uraditi skrining test, a o rezultatima treba obavijestiti ljekara. Ako se radi o tome da osoba prvi put radi test, dužnost sestre/tehničara je da ga obavijesti o proceduri, ali rezultate uvijek interpretira ljekar. Skrining test urina se radi pod nadzorom. Kod kontrolnog skrining testa neophodno je obavijestiti da je to planirana procedura. Za to je potrebno osigurati jednokratnu plastičnu čašu i uzeti 10 do 12 ml urina, provjeriti temperaturu (normalna tjelesna temperatura) i boju, te potrebnu količinu urina. Nakon što uzmemo čašu sa urinom, u istu uronimo skrining test, sačekamo 5 minuta i pristupimo očitavanju. U provođenju ove procedure moraju se koristiti zaštitne rukavice i maska, nakon što je završena procedura urin prosipamo u wc šolju, a čašu, panel test i korištene rukavice odlažemo na predviđeno mjesto za medicinski otpad Smanjenje šteta zbog upotrebe opijata Smanjenje štete (Harm reduction) je pojam koji se odnosi na niz servisa i politika koje su usmerene ka smanjenju štetnih posljedica kod upotrebe droga i zaštiti javnog zdravlja. Nasuprot pristupima koji insistiraju na tome da osobe prestanu sa zloupotrebom droga, koncept smanjenja šteta prihvata da mnogi ljudi to nisu u mogućnosti ili ne žele, radi čega prestanak upotrebe droga nije preduslov za pomoć. Intervencije smanjenja šteta za osobe koje injektiraju droge ili su pak u riziku da započnu injektirati uključuju: rad na terenu u zajednici (community outreach), promjenu ponašanja, snabdijevanje sterilnom opremom za injektiranje, te sigurno otklanjanje iste nakon upotrebe, liječenje ovisnosti, a posebno tretman supstitucionom opijatskom terapijom, dobrovoljno, povjerljivo savjetovanje i testiranje, sprječavanje prenošenja uzročnika oboljenja seksualnim putem između osoba koje injektiraju droge i njihovih partnera/ uključujći kondome. Kada ovisnik nije u stanju da prekine sa upotrebom štetnih droga, tada se stavlja u program koji će osigurati sigurno uživanje opojnih droga kroz program zamjene korištenog pribora za čiste, čime se značajno utiče na reduciranje prenosa zaraznih bolesti hepatitisa B i C ili HIV/AIDS na zdrave ovisnike. Program razmjene igala i šprica se provodi na terenu, u tzv. drop-in centrima ili u zatvorskim uslovima gdje je to omogućeno. Ako se već drogiraš, onda to čini na siguran način! 25

26 4. LIJEČENJE OPIJATSKIH OVISNIKA U ZATVORSKIM USLOVIMA Ovisnici koji se nalaze na izdržavanju zatvorske kazne imaju mogućnost i pravo na liječenje, koje treba da je identično liječenju istih u lokalnom okruženju. Najbolje bi bilo da tretman ovisnosti započne odmah po dolasku u kazneno-popravnu ustanovu. Cilj tretmana ovisnika u zatvoru je prestanak uzimanja droga (apstinencija), prevencija recidiva i poboljšanje ukupnog zdravstvenog stanja ovisnika. Liječenje treba da bude dobrovoljno i besplatno te pristupačno svim osuđenicima, bez obzira da li se liječe prvi put, ili nastavljaju ranije započetu supstitucionu terapiju. Ovisnici čine najbrojniju i najosjetljiviju skupinu u zatvorskoj populaciji. Većinom su mlađe životne dobi, veoma skloni raznim oblicima rizičnog ponašanja i ilegalnoj zloupotrebi droga. U ovoj grupi značajno je veći stepen obolijevanja od zaraznih bolesti (hepatitis B i C, HIV/AIDS), a lošiji je i ukupni zdravstveni bilans u odnosu na ostale zatvorenike. Postoje dvije osnovne kategorije osuđenih lica/ovisnika: Prvu kategoriju predstavljaju osuđena lica koja nikada nisu bila na OST-u, a koji žele da se informišu i budu uključeni u program liječenja, kao i osuđena lica kod kojih postoji apstencijalna kriza koja zahtjeva medicinski tretman. Program detoksikacije se provodi u zatvoru pod nadzorom nadležnog neuropsihijatra, prema proceduri koja je uobičajena za skidanje sa droge. Drugu grupu osuđenih lica čine osuđena lica koja su ranije bila na OST-u, te im se u zatvorima omogućava nastavak iste terapije, pod nadzorom nadležnog ljekara. Zbog svega toga, liječenje ovisnika u zatvoru je veoma kompleksno i zahtjevno. U idealnim uvjetima, tretman bi trebao obuhvatiti kombinaciju farmakoterapije (lijekovi) i psihosocijalnog tretmana, kao i savjetovanje vezano za postpenalni prihvat, koje treba započeti prije izlaska ovisnika iz zatvora. Također treba omogućiti liječenje somatskih bolesti, posebno onih koje su nastale kao posljedica dugogodišnje zloupotrebe droga Benefiti liječenja ovisnika u zatvorskim uslovima smanjenje rizičnog ponašanja ovisnika (injektiono korištenje droga, upotreba nesterilnog pribora, sex bez adekvatne zaštite) smanjenje upotrebe heroina i drugih droga smanjenje rizika od recidiva smanjenje rizika od intoksikacije i predoziranja drogama razvijanje komunikacijskih i socijalnih vještina u procesu izdržavanja zatvorske kazne uvid u vlastitu bolest i razvijanje motivacije za održavanjem apstinencije preveniranje smrtnih slučajeva preveniranje HIV infekcija, hepatitisa B i C, TBC i drugih spolno prenosivih bolesti smanjenje recidiva kriminalnih aktivnosti ovisnik se nakon izlaska iz zatvora stavlja pod medicinski i društveni nadzor postiže se značajan benefit za zdravlje pojedinca, povećanje sigurnosti i očuvanja porodice, zajednice i društva u cjelini 26

27 4.2. Pravila primjene OST-a u zatvorima Ovisnik koji donese odluku da se liječi, mora o tome obavijestiti zdravstvenu službu zatvora. Nadležni ljekar/neuropsihijatar, nakon što obavi prvi intervju i utvrdi dijagnozu opijatske ovisnosti, pravi individualni plan dijagnostičke obrade i tretmana. U obavezne dijagnostičke pretrage spadaju: standardne laboratorijske pretrage krvi, testiranje na hepatitis B i C, HIV/AIDS, RTG pluća, pregled interniste i infektologa, kao i testiranje urina na prisustvo droga (skrining test). Ovisnik ne smije biti mlađi od 18 godina i mora imati pozitivnu istoriju konzumiranja droga najmanje dvije godine. Prije aplikacije prve doze, ovisnik je dužan da potpiše informisani pristanak, kojim izjavljuje da dobrovoljno pristaje na liječenje i obavezuje se da će poštivati pravila primjene terapije. Cijeneći individualne karakteristike i potrebe ovisnika, ljekar/neuropsihijatar određuje program liječenja koji odgovara ovisniku, a u skladu sa stručnim znanjem i medicini zasnovanoj na dokazima. Opioidna supstitucijska terapija se primjenjuje svakodnevno, u propisanoj individualnoj dozi, pod nadzorom medicinskog osoblja. Za opioidnu supstitucijsku terapiju (OST) se koriste metadon, Suboxon i buprenorfin. Metadon se primjenjuje u otopini (10mg/1ml), a Suboxon i buprenorfin u obliku lingvaleta, koje se stavljaju pod jezik i postepeno otapaju. U toku OST, kvalitet terapije se provjerava primjenom multidrug skrining testova, 1-2 puta mjesečno, a po potrebi i češće. Uz primjenu OST, zavisno od mogućnosti, primjenjuje se individulana i grupna psihoterapija, rad na prevenciji recidiva, okupaciona terapija, te programi rehabilitacije i resocijalizacije ovisnika. Stabilnim pacijentima se kod određivanja vanzavodskih pogodnosti može izdati terapija za ponijeti (najviše sedam dnevnih doza), a ukoliko je ovisnik na dopustu dužem od 7 dana, za nastavak terapije treba da se javi u lokalni centar za liječenje ovisnosti. Za osuđenike ovisnike koji se premještaju u drugu KPU, potrebno je osigurati nastavak započetog tretmana. KPZ je dužan da uspostavi saradnju sa zdravstvenim ustanovama koje pružaju usluge tretmana ovisnika. Ovisnik je dužan da poštuje pravila i vodi računa o svom ponašanju, a svaka zloupotreba i manipulacija sa lijekom, kao i agresivno ponašanje, povlači za sobom isključenje iz programa liječenja. Za svakodnevnu evidenciju izdate terapije i čuvanje lijekova u skladu sa važećim propisima, odgovorna je nadležna zdravstvena služba KPZ. Osoblje uključeno u tretman mora poštovati prava ovisnika proizašla iz Univerzalne Deklaracije o ljudskim pravima i Zakona o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama FBiH, koja uključuju anonimnost, povjerljivost i zaštitu personalnih podataka osuđenih lica. Za zakonitost provedbe OST, odgovoran je direktor KPZ. 27

28 4.3. Čuvanje, trebovanje i evidencija OST Svaka ustanova ili Centar za tretman ovisnika treba da radi po jedinstvenim principima, a u skladu sa već pomenutim zakonima.prije svega moraju se obezbjediti fizički uslovi za skladištenje i čuvanje OST (sef/kasa). Neophodno je da se imenuje i zaduži osoba (med. sestra/tehničar) koja će vršiti planiranje nabavke OST, skladištenje, distribuciju prema organizacionim jedinicama,kontrolisati dnevnu i mjesečnu evidenciju potrošnje te raditi mjesečni izvještaj. Evidencija o utrošku OST se vodi kroz Zdravstveni karton / karton supstitucione terapije, skladišnu karticu i Knjigu evidencije primljenih i izdatih opojnih droga. Prilikom aplikacije OST vodi se dnevna lista na kojoj stoji ime i prezime, pored kojeg se ovisnik potpisuje i upisuje vrijeme primljene terapije Barijere i rizici u provođenju OST u zatvorima Nedovoljna motivisanost ovisnika za liječenje. Zloupotreba i manipulisanje s propisanom terapijom od strane ovisnika. Prisustvo više dijagnoza kod ovisnika Nedostatak spremnosti nadležnih pravosudnih institucija i menadžmenta KPZ za uvođenje OST u zatvore. Zloupotreba više supstanci, uključujući i alkohol. Nedostatak saradnje i koordinacije zatvorskog sistema sa drugim sektorima, posebno sa zdravstvenim službama. Nedovoljan broj ljekara zainteresiranih za rad sa ovisnicima u zatvorskim uslovima. Nedovoljna educiranost i nemotivisanost osoblja zatvora za primjenu terapije Otežan nadzor nad radom ljekara, zbog nenadležnosti Ministarstva pravosuđa za kontrolu rada zdravstvenih radnika. Stigma i diskriminacija ovisnika, zbog neznanja i predrasuda. Održivost programa tretmana nakon završetka Projekta UNDP Global Fund. 28

29 5. SARADNJA KPU SA ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA Kazneno-popravne ustanove upučene su na saradnju sa zdravstvenim ustanovama za liječenje ovisnosti zbog kompleksnosti problema i najčešće nedovoljnih vlastitih medicinskih kapaciteta. Medicinski tretman za ovisnost, posebno tzv. supstitucionu terapiju za opijatsku ovisnost (metadon, buprenofin, buprenofin/nalokson), može propisati svaki ljekar specijalista (neuro)psihijatar, koji je educiran u ovoj oblasti a kojeg angažuje KPU. Zdravstveni servisi u zatvoru ili pritvoru treba da budu jednaki onima izvan penalnog sistema. Potreban je kontinuitet u pružanju usluge i puna informisanost svih učesnika u procesu liječenja, naročito o mogućnosti predoziranja i interakcijama sa drugim lijekovima. (Kastelic A, Pont J, Stöver H, 2008). Najpovoljnija je situacija kada tretman provode specijalisti neuropsihijatri ili psihijatri koji stalno rade sa ovisnicima. Od velike je pomoći blizina specijaliziranog centra za ovisnosti kao što su zavodi za ovisnosti ili centri za mentalno zdravlje koji tretiraju veliki broj ovisnika. U određenim vremenskim intervalima, jedan, dva ili više puta mjesečno, u KPU dolazi specijalista (neuro)psihijatar sa saradnicima. Medicinski postupak ne razlikuje se od onog van KPU i obuhvata pregled, dijagnostiku, testiranje, uvođenje u tretman ili nastavak tretmana. Psiholozi i socijalni radnici iz zavoda za ovisnosti mogu biti uključeni u psihosocijalni tretman osuđenih lica ukoliko KPU nema vlastite kadrovske kapacitete. Centri za mentalno zdravlje mogu sarađivati sa KPU u oblasti ovisnosti tako što angažuju svoje educirano osoblje, najčešće samo specijalistu (neuro)psihijatra. Isto može uraditi lokalni dom zdravlja koji nema razvijen centar za mentalno zdravlje, putem službe porodične/obiteljske medicine ili bolnica opšteg ili specijaliziranog tipa kao i druga zdravstvena ustanova sa odgovarajućim specijalistom (neuro)psihijatrom. Kazneno-popravna ustanova je dužna da nabavlja i obezbjeđuje adekvatan smještaj terapije za ovisnike. Osoblje KPU sarađuje sa osobljem iz zdravstvene ustanove, izdaje lijek pacijentima, čuva i vodi evidenciju narkotika, šalje odgovarajuće statističke izvještaje u nadležni Zavod za javno zdravstvo. Dio posla u vezi sa izvještavanjem može, prema pisanom ugovoru, preuzeti zdravstvena ustanova. 29

30 6. INTERSEKTORIJALNA SARADNJA Zbrinjavanje ovisnika i kontinuirana briga o njihovom ukupnom zdravlju podrazumijeva intersektorijalnu saradnju prije, za vrijeme i poslije boravka u penalnoj instituciji. Sektori društva koji najviše učestvuju u zbrinjavanju ovisnika u vezi sa penalnim sistemom su zdravstvo, sudovi i tužilaštvo, ministarstva zdravstva i socijalni sektor. Sudovi i tužilaštvo nedovoljno su upoznati sa specifičnostima ovisnika u pogledu izvršenja djela i potrebom za liječenjem tokom izdržavanja kazne. Informacija o dostupnosti supstitucionog tretmana u zatvoru potrebna je radi određenja penalne institucije u koju će biti smješten ovisnik. Entitetska ministarstva pravde kompletno finansiraju liječenje u KPU pa je adekvatno medicinsko zbrinjavanje ovisnika potrebno i iz ekonomskih razloga. Zdravstveni sektor odgovoran je za tretman ovisnika u lokalnoj sredini pa je prirodno da je uključen u zajednički tretman ovisnika u KPU. Zdravstvene ustanove sa kojima sarađuje KPU pripremaju ovisnika za nastavak tretmana, a pri kraju izdržavanja kazne pripremaju ovisnika za što bezbolniji nastavak tretmana i resocijalizaciju. Ovisnost je hronična bolest koja se liječi kontinuirano a KPU je u odgovorna za liječenje tokom izdržavanja kazne. Ovisnici se posebno plaše apstinencijalne krize u uslovima KPU jer im je droga teže dostupna, a rješavanje krize običnim sedativima nije tako efikasno za pacijenta kao supstitucionim terapijom. Zato je odgovarajuća supstituciona terapija za heroinsku ovisnost najbolje rješenje za heroinske ovisnike u KPU. Socijalni sektor je uključen u zbrinjavanje ovisnika iz domena svoje djelatnosti, od materijalne pomoći, rješavanja porodičnih problema, posredovanja prema sudu do usmjerenja ovisnika na liječenje i saradnju sa zdravstvenom ustanovom. Socijalni sektor može pomoći i u prihvatu ovisnika nakon izdržavanja kazne u sredinu odakle dolazi ili smještaju u terapijsku zajednicu. Sveukupno gledano, harmonična intersektorijalna saradnja rezultira najpovoljnijim ishodom za ovisnika i društvo. 30

31 7. POSTPENALNI TRETMAN OVISNIKA Programi socijalne zaštite u okviru rehabilitacije i resocijalizacije ovisnika nakon izlaska iz zatvora treba da osiguraju raznovrsne programe namijenjene reintegraciji ovisnika o drogama,osnaživanja obitelji ovisnika, prilagođene potrebama pojedinca. Spomenute programe treba provoditi s drugim sudionicima na lokalnoj razini, prioritetno vodeći računa o zaštiti ljudskih prava Sustav socijalne zaštite obavezan je osigurati: učešće u provođenju programa odvikavanja od ovisnosti, posebno za povratnike s izdržavanja kazne zatvora te za povratnike iz odgojnih ustanova po okončanju odgojne mjere, iznalaženje načina za stimuliranje zapošljavanja bivših ovisnika u suradnji s drugim relevantnim institucijama, prije svega zavodima za zapošljavanje te zainteresiranim poslodavcima. adekvatnu podršku civilnog društva i članova obitelji u pružanju potpore za doedukaciju i profesionalnu prekvalifikaciju rehabilitiranih ovisnika u saradnji sa obrazovnim institucijama. potrebno je planirati formiranje malih prihvatnih jedinica za lica koja su završila tretman u zdravstvenoj ustanovi ili ovisnike sa izdržavanja zatvorske kazne, koji ne mogu iz različitih razloga da se vrate u vlastitu obitelj, kako bi se olakšala njihova resocijalizacija u zajednici. Prihvatilišta bi, pored zaštite i prihvata u prvu ruku, osiguravala i psihosocijalne i savjetodavne usluge korisnicima. Kad se radi o roditeljima s problemima ovisnosti, bilo da se radi o njihovom odlasku na liječenje ili tokom izdržavanja zatvorske kazne, značajan doprinos obezbjeđuju stručni radnici centra za socijalni rad u poduzimanju mjera zaštite maloljetne djece. 8. ZAKLJUČAK Imajući u vidu specifičnost i težinu posla koje obavlja osoblje kazneno-popravnih ustanova s jedne strane, a s druge strane kompleksnost problema ovisnosti uopše, a posebno u kombinaciji sa kriminogenim ponašanjem, treba podržati programe dodatne edukacije i praktične treninge za osoblje s ciljem da lakše odgovore svom primarnom zadataku očuvanju reda i sigurnosnog sistema u ovim ustanovama. Pored toga, na ovaj način ostvaruje se bolji kvalitet zdravstvenog stanja osuđenih lica, a doprinos ovakvog pristupa u procesu destigmatizacije i dekriminalizacije problema ovisnosti je nemjerljiv za cijelu društvenu zajednicu. 31