Središnja medicinska knjižnica

Transcription

1 Središnja medicinska knjižnica Marušić, Srećko (2011) Utjecaj farmakoterapijskog savjetovanja bolesnika na učestalost hospitalizacije i hitnih pregleda [Inpatient pharmacotherapeutic counseling and the incidence of hospital readmission and emergency department visits]. Doktorska disertacija, Sveučilište u Zagrebu. University of Zagreb Medical School Repository

2 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Srećko Marušić Utjecaj farmakoterapijskog savjetovanja bolesnika na učestalost hospitalizacije i hitnih pregleda DISERTACIJA Zagreb,

3 Doktorska disertacija izrađena je u Klinici za unutarnje bolesti Kliničke bolnice Dubrava u Zagrebu. Voditelj rada: prof. dr. sc. Velimir Božikov Disertaciju posvećujem svojim najdražima, supruzi Mihaeli i kćeri Luciji jer su sve i u svemu. Zahvaljujem svom mentoru prof. dr. sc. Velimiru Božikovu na pomoći tijekom izrade disertacije. 2

4 Sadržaj 1. Uvod i svrha rada Problemi povezani s primjenom lijekova Definicija Klasifikacija Nuspojave lijekova Problemi u odabiru lijeka Problemi u doziranju Problemi u primjeni lijeka Interakcije Ostali problemi Etiologija Pogreške u odabiru lijeka i načinu doziranja Pogreške u primjeni lijeka Pogreške u informiranju Psihološke osobine pacijenta Pogreške i problemi u opskrbi pacijenta lijekom Ostali uzroci Epidemiološki podaci Rizični čimbenici Prevencija i otklanjanje PPPL Mjere prevencije namijenjene zdravstvenim djelatnicima Mjere prevencije namijenjene bolesnicima Utjecaj farmakoterapijskog savjetovanja bolesnika na PPPL Cilj i hipoteza Hipoteza Ciljevi istraživanja Primarni cilj Sekundarni ciljevi Ispitanici i metode Ispitanici 29 3

5 Kriteriji za uključivanje Kriteriji za isključivanje Broj ispitanika Metode Randomizacija Suradljivost u uzimanju terapije Nuspojave Interakcije Kriteriji za utvrđivanje povezanosti između PPPL i kliničkih događaja Statistička obrada podataka Dizajn istraživanja Postupci s ispitanicima Podaci o ispitanicima Kontrolna skupina Intervencijska skupina Praćenje ispitanika Rezultati Rasprava Rizični čimbenici Hospitalizacije i hitni pregledi PPPL kao uzrok hospitalizacije i hitnih pregleda Nuspojave Interakcije lijekova Zadovoljstvo kvalitetom liječenja Mortalitet Utjecaj kliničkih i demografskih osobina ispitanika na kliničke događaje Zaključak Sažetak Summary Popis literature Životopis 97 4

6 Popis oznaka i kratica ACEI- inhibitori konvertaze angiotenzina I ARB- blokatori angiotenzinskih receptora ASK- acetilsalicilna kiselina CI- interval pouzdanosti CNS- središnji živčani sustav CVB- cerebrovaskularna bolest CYP- citokrom P450 monooksigenaze DDD- definirana dnevna doza DHP- dihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala GERB- gastroezofagealna refluksna bolest ISDN- izosorbid dinitrat ISMN- izosorbid mononitrat KOPB- kronična opstruktivna bolest pluća NSAR- nesteroidni antireumatici NSTEMI- akutni infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta OR- omjer izgleda (odds ratio) PPI- blokatori protonske crpke PPPL- problemi povezani s primjenom lijekova PSVT- paroksizmalna supraventrikularna tahikardija STEMI- akutni infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta 5

7 6 1. Uvod i svrha rada

8 1. Uvod i svrha rada Primjenom lijekova u velikom broju bolesti može se smanjiti smrtnost, produžiti život ili poboljšati kvaliteta života. Međutim, isto tako lijekovi mogu imati nepovoljan utjecaj na zdravlje, tijek i ishod bolesti. Potrošnja lijekova u Republici Hrvatskoj kao i u drugim zapadnim zemljama, stalno se povećava (1). U godini potrošnja lijekova u Hrvatskoj izražena u broju DDD na 1000 stanovnika dnevno povećana je za 15.3% u odnosu na godinu. Ako taj porast potrošnje izrazimo u novčanim sredstvima, on iznosi 10.6% (2). Za očekivati je da će potrošnja lijekova i dalje rasti kao posljedica starenja populacije i sve većeg broja kroničnih bolesnika, ali isto tako i zbog napretka na području farmakoterapije. Stalnim porastom potrošnje lijekova sve će se više pojavljivati i problemi povezani s njihovom primjenom. Tome dodatno pogoduju i socijalni te demografski problemi koji mogu dovesti do slabljenja skrbi, posebno o osobama starije životne dobi Problemi povezani s primjenom lijekova Definicija Svi čimbenici koji mogu nepovoljno utjecati na tijek i ishod farmakoterapije nazivaju se jednim imenom "problemi povezani s primjenom lijekova - PPPL" (engl. drug - related problems). Prema definiciji Pharmaceutical Care Network Europe, PPPL je svaki događaj ili okolnost povezani s primjenom lijekova koji stvarno ili potencijalno nepovoljno utječu na ishod liječenja (3). Prema toj definiciji u PPPL ubrajaju se stvarni problemi koji su se uistinu dogodili (npr. nuspojave lijekova), kao i potencijalni problemi koji se još nisu manifestirali, ali ako ostanu neriješeni mogu u budućnosti nepovoljno utjecati na ishod liječenja (npr. nemogućnost opskrbe bolesnika lijekovima) Klasifikacija Postoje različite klasifikacije PPPL (4). U praksi se najčešće primjenjuje podjela prema Pharmaceutical Care Network Europe (3). Ta podjela je najcjelovitija i obuhvaća 97.8% PPPL 7

9 (5). Koristi se u istraživanju vrste i incidencije PPPL te za njihovu prevenciju u svakodnevnom radu. Klasifikacija se redovito validira i unaprjeđuje, a trenutačno je aktualna njena peta verzija. Osim što definira različite skupine PPPL, ona klasificira i njihove uzroke te postupke za njihovo otklanjanje. Prema navedenoj podjeli, PPPL dijele se u šest različitih skupina: nuspojave lijekova problemi u odabiru lijeka problemi u doziranju problemi u primjeni lijeka interakcije ostali problemi Nuspojave lijekova Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek koji je primijenjen u odgovarajućoj dozi u svrhu sprječavanja, dijagnosticiranja ili liječenja bolesti, ili s ciljem promjene fizioloških funkcija. U početku su se nuspojave lijekova klasificirale u one koje su ovisne i neovisne o dozi, odnosno na tip A i B. Poslije su im dodane još dvije vrste nuspojava: nuspojave ovisne o vremenu i dozi te odgođene nuspojave. Ove posljednje podijeljene su na nuspojave ovisne o vremenu i reakcije ustezanja. Kao posljednja kategorija, nuspojavama je pridodat i neočekivan izostanak terapijskog učinka lijeka (Tablica 1) (6). Kada govorimo o nuspojavama, posebno značenje imaju ozbiljne nuspojave. To su sve one koje uzrokuju smrt ili životno ugroze bolesnika, dovedu do hospitalizacije ili njenog produljenja, trajne ili značajne onesposobljenosti bolesnika. Ozbiljne su i one nuspojave koje su posljedica kancerogenog ili teratogenog djelovanja lijeka. Podjelu nuspojava prema ozbiljnosti treba razlikovati od podjele prema težini (odnosno intenzitetu). S obzirom na težinu, nuspojave se mogu podijeliti na blage, umjereno teške i teške (6). Ako je neka nuspojava teška, ne znači da je istovremeno i ozbiljna (npr. glavobolja može biti teška nuspojava, ali najčešće nije ozbiljna). 8

10 Tablica 1. Klasifikacija nuspojava Vrsta nuspojava Obilježja Primjer Liječenje A: Ovisne o dozi česte uzrokovane farmakološkim djelovanjem lijeka predvidljive toksični učinci: serotoninski sindrom tijekom liječenja SSRI neželjeni učinci: antikolinergički Smanjenje doze ili prestanak primjene lijeka. Razmotriti moguće učinke prateće terapije. niski mortalitet učinak tricikličkih antidepresiva B: Neovisne o dozi rijetke nisu uzrokovane farmakološkim djelovanjem imunološke reakcije: preosjetljivost na penicilin Prestanak primjene lijeka i njegovo izbjegavanje u budućnosti. lijeka nepredvidljive visok mortalitet idiosinkrazijske reakcije: maligna hipertermija C: Ovisne o vremenu i dozi rijetke ovisne o kumulativnoj dozi lijeka kortikosteroidima uzrokovana supresija osi hipotalamus- Smanjenje doze ili postepeni prestanak primjene lijeka. hipofiza- nadbubrežne žlijezde D: Ovisne o vremenu rijetke pojavljuju se ili mogu postati klinički manifestne nakon prestanka primjene lijeka teratogenost (npr. adenokarcinom vagine nakon liječenja dietilstilbestrolom) kancerogenost tardivna diskineza Obično se ne mogu liječiti. 9

11 Tablica 1. Klasifikacija nuspojava- nastavak Vrsta nuspojava Obilježja Primjer Liječenje E: Reakcije ustezanja rijetke javljaju se brzo nakon prestanka ishemija miokarda nakon prestanka primjene betablokatora Ponovna primjena lijeka i postepeno smanjivanje doze. primjene lijeka reakcija ustezanja na opijate F: Neočekivan izostanak terapijskog učinka. česte ovisne o dozi često uzrokovane interakcijama lijekova neodgovarajuća doza oralnih kontraceptiva, posebno u kombinaciji s lijekovima koji induciraju enzime jetre Povećanje doze lijeka. Razmotriti moguće učinke prateće terapije Problemi u odabiru lijeka Ova vrsta problema nastaje pri propisivanju lijekova. Mogu nastati ako se pacijentu ne propiše lijek ili ako je propisani lijek neodgovarajući obzirom na bolest, odnosno zdravstveno stanje pacijenta. Dijele se u nekoliko skupina: neodgovarajući lijek obzirom na indikaciju neodgovarajući oblik lijeka obzirom na indikaciju nepotrebno dupliciranje lijekova iz iste skupine ili s istom aktivnom tvari postojanje kontraindikacije za primjenu lijeka (uključujući trudnoću i dojenje) nepostojanje jasne indikacije za primjenu lijeka nepropisivanje lijeka unatoč postojanju jasne indikacije 10

12 Problemi u doziranju Kod ove vrste problema ukupna doza lijeka je veća ili manja od one koja je bolesniku potrebna. Možemo ih podijeliti u četiri skupine: doza lijeka je premala ili se lijek primjenjuje u predugim vremenskim intervalima doza lijeka je prevelika ili se lijek primjenjuje u prekratkim vremenskim intervalima trajanje terapije je prekratko trajanje terapije je predugo Problemi u doziranju mogu nastati tijekom propisivanja lijeka, ali im uzrok može biti i pacijent ako uzima lijek na pogrešan način, iako je dobio ispravne upute o njegovom doziranju Problemi u primjeni lijeka U osnovi možemo razlikovati dvije vrste problema iz ove skupine: pacijent ne uzima, odnosno ne dobiva lijek pacijent uzima, odnosno dobiva pogrešan lijek Uzrok ove vrste problema može biti propisivač (npr. administrativna pogreška), pacijent (npr. ako ne uzima propisani lijek ili samovoljno promijeni terapiju), ali isto tako problem može nastati za vrijeme izdavanje lijeka (npr. ako lijeka nema na tržištu ili ljekarnik izda pogrešan lijek) Interakcije Interakcija je promjena učinka lijeka zbog istovremene ili prethodne primjene drugih lijekova, hrane, pića ili zbog utjecaja kemijskih čimbenika iz okoliša (7). One mogu dovesti do pojačavanja ili slabljenja, odgode ili ubrzanja djelovanja lijeka, do povećanja učestalosti ili intenziteta nuspojava, te do razvoja novih nuspojava. Interakcije mogu biti klinički značajne ili beznačajne, potencijalne ili manifestne. Prema mehanizmu nastanka dijele se na 11

13 farmakokinetske koje nastaju tijekom apsorpcije, distribucije, metabolizma ili izlučivanja lijeka, i farmakodinamske koje su posredovane mehanizmom njegova djelovanja (8). Rizik od interakcija povećava se povećanjem broja lijekova koje pacijent dobiva. Tako na primjer u pacijenata koji dobivaju dva lijeka incidencija interakcija je 13%, a povećava se na 82% kako se broj lijekova povećava na sedam i više (9). Prema rezultatima istraživanja Beckera i suradnika, incidencija klinički značajnih interakcija u posljednjih 13 godina se udvostručila, što je posljedica sve veće potrošnje lijekova (10) Ostali problemi Ostali problemi koji se javljaju tijekom primjene lijekova mogu se podijeliti u četiri skupine: bolesnikovo nezadovoljstvo liječenjem unatoč redovitom uzimanju lijekova (npr. pacijent smatra da postoji učinkovitiji način liječenja) nedovoljno znanje bolesnika o lijekovima, odnosno bolesti (može uzrokovati probleme u nastavku liječenja) nejasne pritužbe tijekom liječenja koje zahtijevaju daljnje razjašnjenje (npr. simptomi za koje nije jasno da li su posljedica bolesti ili se radi o nuspojavi lijeka) izostanak terapijskog učinka iz nepoznatog razloga Etiologija Prema Pharmaceutical Care Network Europe, uzroci PPPL mogu se podijeliti u šest različitih skupina, s tim da svaki pojedini problem može imati više uzroka (3) Pogreške u odabiru lijeka i načinu doziranja Ova vrsta pogrešaka nastaje prilikom propisivanja lijeka, a uzroke im možemo podijeliti u nekoliko skupina: odabir neodgovarajućeg lijeka neodgovarajuće doziranje lijeka 12

14 postojanje lijeka bolje troškovne učinkovitosti problemi farmakokinetike (npr. slabljenje funkcije organa zbog starosti ili progresije bolesti...) izostanak primjene lijeka s preventivnim ili sinergističkim učinkom pogoršanje ili poboljšanje osnovne bolesti razvoj novih simptoma ili nove bolesti razvoj nuspojava Iz podjele je razvidno da je većina navedenih pogrešaka posljedica liječničke greške i može se spriječiti. Međutim, dijelom mogu biti i posljedica promjene tijeka bolesti, odnosno razvoja nove bolesti ili nuspojava Pogreške u primjeni lijeka Uzrok PPPL može biti i pogreška u načinu na koji pacijent uzima lijek, unatoč tome što je dobio odgovarajuće upute o uzimanju. Pogreške iz ove skupine mogu se podijeliti u nekoliko kategorija: neodgovarajuće vrijeme uzimanja lijeka, odnosno interval doziranja pacijent uzima premalu dozu lijeka pacijent uzima preveliku dozu lijeka ne nadzire se terapijska koncentracija lijeka ilegalna zlouporaba lijekova pacijent ne može uzimati propisani lijek ili oblik lijeka na odgovarajući način Pogreške u informiranju PPPL mogu biti posljedica nedovoljne informiranosti ili pogrešne interpretacije informacija od strane pacijenta ili zdravstvenih djelatnika. Navedeni uzroci mogu se podijeliti u nekoliko skupina: pacijent ne zna upute za uzimanje lijeka pacijentu je nepoznat razlog uzimanja lijeka 13

15 pacijent ne može pročitati ili razumjeti Uputu o lijeku pacijent ne razumije lokalni jezik manjak komunikacije između zdravstvenih djelatnika Psihološke osobine pacijenta Uzrok PPPL može biti povezan sa osobnošću i načinom ponašanja pacijenta: pacijent zaboravlja uzeti lijek pacijent je zabrinut u vezi primjene lijeka pacijent sumnja na nuspojave pacijent nije voljan snositi financijske troškove liječenja pacijent ne želi uznemirivati liječnika pacijent ne želi zamijeniti lijek pacijent ne želi promijeniti životni stil liječenje nije u skladu s očekivanjem pacijenta pacijent uzima hranu koja ulazi u interakcije s lijekovima Pogreške i problemi u opskrbi pacijenta lijekom PPPL mogu biti posljedica pogrešaka u propisivanju i izdavanju lijeka. Možemo ih podijeliti u tri skupine: propisani lijek nije dostupan pogreške u propisivanju (odnosi se samo na pogreške u pisanju recepta) pogreške u izdavanju lijeka Ostali uzroci U ovu skupinu spadaju drugi uzroci PPPL koji nisu navedeni, ili slučajevi kada je uzrok PPPL nepoznat. 14

16 Epidemiološki podaci Učestalost pojedinih vrsta PPPL različita je u različitim skupinama bolesnika. Rezultati istraživanja kojeg su godine objavili Blix i suradnici, pokazali su da se PPPL pojavljuju u 81% hospitaliziranih bolesnika te da se u prosjeku kod svakog bolesnika pojavi 2.1 takav problem (11). Najčešće zabilježeni PPPL bile su pogreške u odabiru lijeka (57.4%) i doziranju (35%). Da su pogreške u odabiru lijeka najčešći PPPL u hospitaliziranih bolesnika potvrdilo je i istraživanja Lopeza i suradnika u kojem su takve pogreške zabilježene u 52.2% bolesnika, dok su na drugom mjestu bile nuspojave lijekova (29.2%) (12). Kao što se može i očekivati, bitno drugačiji PPPL javljaju se nakon otpusta bolesnika iz bolnice. Prema rezultatima velikog istraživanja Paulinoa i suradnika, nakon otpusta iz bolnice PPPL javljaju se u 63.7% bolesnika (13). Najčešći problemi u toj populaciji su neznanje o svrsi primjene lijeka (29.5%) i nuspojave (23.3%). I niz drugih istraživanja je potvrdio da je neznanje o svrsi uzimanja lijekova najčešći PPPL u ambulantnih bolesnika (14). Kerzman i suradnici su godine objavili rezultate istraživanja u kojem su analizirali znanje pacijenata o propisanim lijekovima nakon otpusta iz bolnice. 27% bolesnika nije znalo zbog čega su im propisani novi lijekovi, a samo ih je 16% bilo upoznato s najčešćim nuspojavama lijekova (15). Istraživanje Australskih autora pokazalo je da se PPPL javljaju u 93.3% ambulantnih pacijenata. Ponovo je najčešći problem bio neznanje bolesnika o svrsi primjene lijeka (32.0%), zatim interakcije lijekova (22.4%) i nuspojave (15.1%) (16). Neznanje nepovoljno utječe na bolesnikovu suradljivost u uzimanju terapije, što u konačnici može rezultirati nepovoljnim ishodom liječenja. PPPL su čest uzrok hospitalizacije. U SAD-u i zemljama zapadne Europe oni uzrokuju % hitnih prijema u bolnicu, dok se npr. u Australiji godišnje oko bolesnika hospitalizira zbog istih razloga (17, 18, 19). PPPL koji najčešće dovode do hospitalizacije su problemi u doziranju (predoziranje), nesuradljivost u uzimanju lijekova i nuspojave (17). Al- Olah i suradnici su godine objavili rezultate istraživanja prema kojem je 14.7% hitnih prijema u bolnicu posljedica PPPL (20). Najčešći problemi bili su nesuradljivost u uzimanju lijekova (47.2%), nuspojave (24.5%) i pogreške u doziranju (11.3%). PPPL najčešće se javljaju kao uzrok hospitalizacije u pacijenata starijih od 65 godina. U toj populaciji uzrok su hitne hospitalizacije u 20.9% slučajeva, a najčešći problemi su nesuradljivost u uzimanju lijekova i nuspojave (21). Procijenjeno je da je godine u SAD-u oko ljudi umrlo zbog PPPL (1, 22, 23), dok je godine taj broj iznosio (19). U razdoblju od do godine 15

17 broj smrtnih ishoda povezanih s PPPL povećao se 2.57 puta. Prema metaanalizi koju su godine objavili Lazarou i suradnici nuspojave, kao jedan od najčešćih PPPL, bile su u SAD-u godine na četvrtom mjestu među uzrocima smrti, nakon bolesti srca, malignih bolesti i moždanog udara (22). Tako visok porast smrtnosti ne može se objasniti samo povećanim propisivanjem lijekova, jer se broj izdanih recepata u istom razdoblju povećao samo 1.39 puta (1). Visoka smrtnost velikim je dijelom posljedica sve češćeg ambulantnog liječenja, kada bolesnici samostalno i bez nadzora zdravstvenog osoblja uzimaju lijekove čime se značajno povećava rizik od PPPL. Budući da se broj ambulantno liječenih bolesnika stalno povećava, za očekivati je daljnji porast smrtnosti zbog PPPL. Upravo se zbog toga poduzima niz mjera kojima se nastoji unaprijediti znanje bolesnika o načinu i svrsi uzimanja lijekova te ostvariti i održati što bolja komunikacija bolesnika sa zdravstvenim djelatnicima i nakon završetka bolničkog liječenja (1). Liječenje posljedica primjene lijekova predstavlja veliki financijski problem koji se sve više povećava. Procijenjeno je da se na svaki dolar potrošen na lijekove još jedan dolar potroši na liječenje posljedica njihove primjene (24). Troškovi morbiditeta i mortaliteta povezanih s primjenom lijekova u SAD-u su godine iznosili 76.6 milijardi dolara, dok je godini u istu svrhu potrošeno oko milijarde (25). Lijekovi za liječenje srčanožilnih bolesti (ACEI, diuretici...) najčešće se povezuju s PPPL. Terapija ovim lijekovima obično je doživotna i može biti praćena nuspojavama te je bolesnici često samostalno prekidaju (13, 26). Od preostalih skupina lijekova antibiotici, NSAR i antipsihotici također često uzrokuju PPPL (19, 27). PPPL najčešće nastaju u bolesnika oboljelih od srčanožilnih bolesti. U toj populaciji 69% bolesnika razvije PPPL i oni ne utječu samo nepovoljno na tijek i ishod liječenja, već značajno povećavaju troškove liječenja i slabe kvalitetu života (28). U bolesnika liječenih zbog zatajivanja srca, PPPL su najčešći uzrok ponovne hospitalizacije (29) Rizični čimbenici Poznat je niz čimbenika koji povećavaju rizik od PPPL, a ukupni rizik je tim veći što je veći broj rizičnih čimbenika u pojedinog bolesnika (11, 19). Najznačajniji rizični čimbenik za razvoj PPPL je broj lijekova koje pacijent dobiva. Niz istraživanja je pokazao da se rizik linearno povećava s povećanjem broja lijekova. Dodavanjem samo jedne doze lijeka dnevno, rizik od PPPL povećava se za 8.6% (30, 31). 16

18 Drugi rizični čimbenik za razvoj PPPL je dob pacijenta. Rizik je najveći u pacijenata u dobi od 65 i više godina. To je posljedica promjena u farmakokinetici i farmakodinamici koje nastaju starenjem, velikog broj kroničnih bolesti i polifarmacije koja je česta u toj dobnoj skupini (19, 32). Prema dostupnim podacima, više od 40% populacije u dobi od 65 i više godina dobiva 5 ili više, a 12% dobiva 10 ili više lijekova (33). Udio stanovnika starije životne dobi u Republici Hrvatskoj stalno se povećava. U godini osobe stare 65 i više godina činile su 17.2% populacije, a procjenjuje se da će se taj broj udvostručiti do godine (34). U skladu s tim može se očekivati i sve veći broj PPPL koji će imati i sve veće kliničko značenje. Ostali rizični čimbenici za razvoj PPPL su (35, 36): 12 ili više doza tijekom jednog dana 4 ili više promjena u doziranju u posljednjih 12 mjeseci istovremeno postojanje više od 3 bolesti ranija nesuradljivost pacijenta u uzimanju lijekova uzimanje lijekova koji zahtijevaju terapijski nadzor ženski spol primjena antikoagulanasa ili diuretika PPPL najčešće nastaju brzo nakon otpusta iz bolnice. Između 38-91% bolesnika s visokim rizikom od PPPL bude ponovo hospitalizirano ili se javi na hitni pregled unutar mjesec dana od otpusta iz bolnice (37, 38). Posljednjih godina postoji stalan trend skraćenja trajanja bolničkog liječenja. Tako je u Europskoj Uniji godine prosječno trajanje hospitalizacije bilo 10.5 dana, a skraćeno je na 6.9 dana (39). Na taj način skraćuje se i vrijeme raspoloživo zdravstvenim djelatnicima za pripremu pacijenata za otpust iz bolnice. Promjena dotadašnje terapije uz nedovoljno bolesnikovo znanje o lijekovima i bolesti te izostanak medicinskog nadzora nad uzimanjem lijekova i bolesnikova iscrpljenost bolešću, pogoduju razvoju PPPL i zbog toga oni najčešće nastaju unutar nekoliko tjedana nakon izlaska iz bolnice (40). Niz istraživanja potvrdio je da je rješavanje PPPL u tom razdoblju ključno za postizanje i održavanje optimalne farmakoterapije (41). U tom smislu posebno je ugrožena populacija starije životne dobi u kojoj su mjere prevencije najvažnije i mogu se provesti prije otpusta iz bolnice ili nakon otpusta putem kućnih posjeta (42). Tijekom hospitalizacije obično se mijenja dotadašnja terapija, a bolesnici često puta nisu upoznati s razlogom takve izmjene i svrhom primjene novih lijekova. Istraživanje Kerzmana i 17

19 suradnika pokazalo je da 93% pacijenata zna razlog propisivanja lijekova prije hospitalizacije, dok ih samo 73% zna razlog propisivanja novih lijekova nakon hospitalizacije (15). I niz drugih istraživanja potvrdio je da je uvođenje novih lijekova u terapiju i manjak informacija u vezi njih, jedan od važnih rizičnih čimbenika za razvoj PPPL (43). Kvalitetna komunikacije između zdravstvenih djelatnika veoma je važna da bi se osigurala odgovarajuća zdravstvena skrb pa tako i kvaliteta farmakoterapije. Otpustom bolesnika briga o njegovom zdravlju obično se prenosi s jednog liječnika na drugog. U tom procesu može nastati niz prekida i pogrešaka u komunikaciji, koji prema mnogim autorima mogu ugroziti sigurnost pacijenata (44, 45). Oko 20% bolesnika nakon otpusta iz bolnice nema odgovarajuću socijalnu skrb, i to prvenstveno potrebnu pomoć drugih osoba (46). Osim toga, otpustom iz bolnice često nastaju emocionalni problemi, strah i anksioznost što sve pogoduje razvoju PPPL (47) Prevencija i otklanjanje PPPL Sprječavanjem i otklanjanjem PPPL potencijalno se mogu spasiti životi, poboljšati kvaliteta života pacijenata i značajno smanjiti troškovi liječenja. Iz ranije navedene klasifikacije, jasno je da uzrok PPPL mogu biti zdravstveni djelatnici, bolesnici, lijekovi ili poteškoće u opskrbi bolesnika lijekovima. Isto tako, mjere za njihovo sprječavanje mogu biti usmjerene na bilo koji od navedenih uzroka. Mjere za sprječavanje PPPL u svakodnevnom radu najčešće su usmjerene prema zdravstvenim djelatnicima ili pacijentima Mjere prevencije namijenjene zdravstvenim djelatnicima PPPL velikim su dijelom, posebno oni koji se javljaju u hospitaliziranih bolesnika, posljedica medikacijskih pogrešaka nastalih u radu zdravstvenih djelatnika, prvenstveno liječnika (26). Budući da su takve pogreške najčešće uzrokovane nedovoljnim znanjem i informiranošću zdravstvenih djelatnika, jasno je da je odgovarajuća edukacija najvažnija mjera za njihovu prevenciju (48, 49). Ross i suradnici su godine objavili pregled istraživanja u kojima se provodila edukacija liječnika i studenata medicine (50). Gotovo su sva istraživanja dokazala da intervencije kojima se poboljšava znanje liječnika i studenata bitno smanjuju učestalost 18

20 medikacijskih pogrešaka. Samo jedno istraživanje provedeno sa specijalizantima pedijatrije nije potvrdilo takav povoljan učinak edukacije (51). Neznanje zdravstvenih djelatnika samo je jedan od uzroka medikacijskih pogrešaka. One mogu biti posljedica zaboravljivosti, umora, pogreške u pisanju recepta ili izdavanju lijeka (52). Te vrste pogrešaka mogu se spriječiti nadzorom nad propisivanjem lijekova. Najbolje je, ukoliko je to moguće, da nadzor provodi educirani zdravstveni djelatnik. U posljednjih nekoliko desetljeća razvila se specijalizacija kliničke farmacije, zadatak koje je osigurati optimalan i individualiziran pristup u farmakoterapiji. U Hrvatskoj je kliničke farmacije tek nedavno uspostavljena kao specijalizacija te je broj specijalista premalen da bi se u potpunosti zadovoljile postojeće potrebe (53). Angažiranjem kliničkih farmaceuta u sve faze liječenja od propisivanja, izdavanja do primjene lijeka može se značajno smanjiti broj medikacijskih pogrešaka (54). To se može postići putem kliničkih vizita u kojima sudjeluju klinički farmaceuti koji daju savjete za poboljšanje liječenja svakog pojedinog pacijenta (55). Istraživanja su pokazala da takvi savjeti budu prihvaćeni od strane odgovornog liječnika u 50-80% slučajeva, ovisno o težini problema koji se treba riješiti (30). Druga mogućnost je da se prije izdavanja lijeka pregledaju terapijske liste i povijesti bolesti te se ukaže na eventualne nedostatke u liječenju (56). Takve bi preglede trebalo periodički ponavljati kako bi se osigurao trajan nadzor nad primjenom lijekova. Niz istraživanja dokazao je da intervencije kliničkih farmaceuta u hospitaliziranih bolesnika mogu značajno smanjiti učestalost PPPL, skratiti trajanje hospitalizacije i smanjiti troškove liječenja (57). Prema istraživanju Cartera i suradnika, sudjelovanje kliničkih farmaceuta u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom poboljšalo je kontrolu bolesti te su ciljne vrijednosti tlaka u intervencijskoj skupini postignute u 63.9%, a u kontrolnoj u 29.9% bolesnika (58). Međutim, iako postoje dokazi da mjere za prevenciju i otklanjanje PPPL u hospitaliziranih bolesnika povoljno utječu na surogate pokazatelje liječenja, malo je dokaza da u konačnici mogu smanjiti smrtnost ili učestalost ponovne hospitalizacije (59). Jedna od mogućnosti sprječavanja medikacijskih pogrešaka je primjena računalnih sustava kojima se nadzire izdavanje lijekova. Takvi sustavi u principu prepoznaju identitet bolesnika, lijek, dozu, put i vrijeme primjene (55). Međutim, 35% medikacijskih pogrešaka nastaje za vrijeme neposredne primjene lijeka i one se ne mogu spriječiti računalnim sustavima nadzora (60). Nadzor od strane zdravstvenog djelatnika u tom smislu je puno učinkovitiji. 19

21 Mjere prevencije namijenjene bolesnicima Iz ranijeg izlaganja jasno je kako se PPPL najčešće javljaju ubrzo nakon otpusta iz bolnice i da bi se spriječili veoma je važno bolesnike pripremiti za otpust. U pojedinim bolnicama formirani su zdravstveni timovi čija je svrha pripremiti bolesnike, posebno one starije životne dobi, za otpust iz bolnice (61). U takve timove osim zdravstvenih djelatnika obično su uključeni i socijalni radnici, čime se omogućuje potpunija briga o bolesnikovim potrebama. Druga mogućnost je da nakon otpusta iz bolnice posebno educirane medicinske sestre putem kućnih posjeta prepoznaju i otklone PPPL (62). Održavanjem kontakta zdravstvenog osoblja s bolesnicima nakon hospitalizacije može se spriječiti niz PPPL (13). Dudas i suradnici su godine objavili istraživanje u kojem su održavanjem telefonskog kontakta s pacijentima nakon otpusta iz bolnice značajno smanjili učestalost PPPL, učestalost ponovnih hospitalizacija te poboljšali zadovoljstvo pacijenata kvalitetom liječenja (63). Međutim, prema rezultatima velike metaanalize objavljene godine, telefonsko praćenje bolesnika nakon otpusta nije dovelo do razlike u kliničkim pokazateljima tijeka i ishoda bolesti u odnosu na kontrolnu skupinu (64). Veliko značenje u otklanjanju PPPL trebali bi imati ljekarnici zaposleni u izvanbolničkim ljekarnama. Paulino i suradnici su godine objavili istraživanje provedeno u 6 zapadnoeuropskih zemalja u kojem su dokazali da ljekarnici mogu prepoznati i otkloniti većinu PPPL koji se javljaju nakon otpusta iz bolnice (13). Iste rezultate dalo je i niz drugih istraživanja (65). Uloga ljekarnika u cilju prepoznavanja i otklanjanja PPPL u Republici Hrvatskoj nije dovoljno razvijena i to je svakako potrebno izmijeniti. U tom smislu poduzima se niz aktivnosti kako u dodiplomskoj, tako i u postdiplomskoj nastavi (66). Mistiaen i suradnici su godine objavili metaanalizu u kojoj su vrednovali učinkovitost mjera za sprječavanje PPPL u bolesnika u vrijeme otpusta iz bolnice (44). Prema rezultatima metaanalize, najučinkovitije su mjere savjetovanja i edukacije i njima se može povoljno utjecati na suradljivost bolesnika i klinički tijek bolesti. Ostale mjere kao što su telefonsko praćenje bolesnika ili kućne posjete nisu imale učinka na navedene pokazatelje. Slične rezultate imala je metaanaliza koju su godine objavili Parker i suradnici i u koju su uključena 54 randomizirana klinička ispitivanja (67). 20

22 Utjecaj farmakoterapijskog savjetovanja bolesnika na PPPL Nekoliko je mehanizama kojima se farmakoterapijskim savjetovanjem može smanjiti rizik od PPPL. Procjenjuje se da oko 50% pacijenata ne uzima lijekove na način kako je to propisao njihov liječnik te da ambulantni bolesnici u prosjeku uzimaju manje od polovine ukupne doze propisanih lijekova (55, 68). U nizu kliničkih istraživanja dokazano je da takva slaba suradljivost u uzimanju lijekova može dovesti do nepovoljnog ishoda bolesti (69, 70). Zanimljivo je istraživanje Irvinea i suradnika provedeno u bolesnika s preboljenim infarktom miokarda, u kojem je nesuradljivost u uzimanju lijekova u placebo skupini bila povezana sa značajno većim mortalitetom, slično kao i u skupini bolesnika koji su uzimali amijodaron (71). Gotovo identične rezultate imalo je istraživanje u bolesnika s hiperlipidemijom te istraživanje Horwitza i suradnika u kojem je propranolol uspoređivan s placebom u bolesnika s preboljenim infarktom miokarda (72, 73). U oba istraživanja u placebo skupini mortalitet je bio značajno manji u pacijenata koji su imali dobru suradljivost u uzimanju lijekova. Očito je da sam proces uzimanja lijekova ima povoljan, složen i za sada još nejasan učinak na zdravstveno stanje bolesnika. On je vjerojatno sličan djelovanju placeba i može ovisiti o očekivanjima i uvjerenju bolesnika. Isto tako, postoji mogućnost da je pridržavanje propisane terapije samo jedna od manifestacija pozitivnog zdravstvenog ponašanja i da bolesnici koji uzimaju lijekove imaju takav životni stil koji dovodi do sniženja mortaliteta (71). Farmakoterapijskim savjetovanjem bolesnika povećava se njihovo znanje o lijekovima i bolesti, poboljšava se suradljivost u uzimanju lijekova te se u konačnici može povoljno utjecati na tijek i ishod bolesti (68, 74). Conn i suradnici su godine objavili veliku metaanalizu u kojoj su vrednovali učinak različitih postupaka za unaprjeđenje suradljivosti bolesnika. Prema rezultatima metaanalize, najučinkovitije su one mjere kojima se povećava bolesnikovo znanje o lijekovima i bolestima zbog kojih se liječi (75). Istraživanje provedeno u bolesnika sa zatajivanjem srca pokazalo je da se savjetovanjem bolesnika suradljivost može poboljšati za 32%, što je dovelo i do značajnog poboljšanja podnošljivosti tjelesnog napora (76). U nekoliko istraživanja primarne i sekundarne prevencije srčanožilnih bolesti dokazano je da dobra suradljivost u uzimanju statina značajno smanjuje mortalitet i morbiditet (77, 78) godine objavljeni su rezultati istraživanja u bolesnika koji su trebali provesti eradikaciju Helicobactera pylori. U skupini koja je bila savjetovana u pogledu važnosti i načina uzimanja terapije, eradikacija je postignuta u znatno većeg broja bolesnika što je bilo praćeno i značajnim ublažavanjem simptoma bolesti (79). U pojedinim istraživanjima je i mortalitet 21

23 bolesnika bio manji u skupini u kojoj je provedeno farmakoterapijsko savjetovanje (70, 80, 81). Jedan od načina za poboljšanje suradljivosti u uzimanju lijekova je i dobra komunikacija između zdravstvenih djelatnika (prvenstveno liječnika) i bolesnika. Niz istraživanja dokazao je da dobra komunikacija u kojoj bolesnik osim potrebnih informacija dobiva i psihološku podršku i kojom se razvija pozitivan stav prema liječenju i bolesti, značajno poboljšava suradljivost u uzimanju lijekova i povoljno utječe na ishod bolesti. U tom smislu je veoma važna i komunikacijska vještina zdravstvenog osoblja. Istraživanja su pokazala da je suradljivost u uzimanju lijekova 19% manja u bolesnika čiji liječnici imaju slabe komunikacijske sposobnosti (82). Osim toga, podučavanjem bolesnika o lijekovima i bolesti značajno se povećava i njihovo zadovoljstvo kvalitetom liječenja (83, 84). Međutim, samo uzimanje lijekova na način kako je to propisao liječnik nije dovoljno da bi se spriječili PPPL. U pojedinim istraživanjima zabilježen je povoljan utjecaj edukacije bolesnika na klinički tijek bolesti, iako suradljivost u uzimanju lijekova nije bila poboljšana (85, 86). Naime, slijepo uzimanje lijekova može biti opasno ako bolesnik nije upoznat s potencijalnim rizicima njihove primjene, odnosno nuspojavama (55). Prema istraživanju Wynnea i suradnika, samo 33% bolesnika koji su uzimali NSAR bilo je upoznato s mogućim gastrointestinalnim nuspojavama te skupine lijekova. Zanimljivo je da su gotovo svi bolesnici koji su razvili krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava nastavili uzimati NSAR i nakon početka krvarenja te da je u toj skupini suradljivost bila značajno bolja nego u kontrolnoj. Među bolesnicima koji su prije krvarenja imali druge gastrointestinalne nuspojave (bolove u žličici, dispepsiju...) samo njih 11% prestalo je uzimati NSAR ili je barem smanjilo dozu lijeka (87). Slične rezultate dala su i druga istraživanja (88). Nakon izlaska iz bolnice 19-23% bolesnika razvije nuspojave lijekova i to najčešće unutar mjesec dana od otpusta (13, 89). Od ukupnog broja nuspojava njih 12% uzrok je posjeta hitnoj službi, 17% dovede do hitne hospitalizacije, a 3% uzrokuje smrt pacijenta (89). Na internističkim odjelima oko 8.4% hitnih prijema uzrokovano je nuspojavama lijekova (18). Prema istraživanju kojeg su godine u KBC-u Zagreb proveli Huić i suradnici, 2.5% bolesnika bilo je hospitalizirano zbog nuspojava (90). Procijenjeno je da bi se polovina nuspojava mogla spriječiti, a još četvrtina ublažiti (89, 91). Preventivnim mjerama najviše se mogu spriječiti upravo ozbiljne nuspojave koje najviše i ugrožavaju bolesnika (33, 92). Schnipper i suradnici su u svom istraživanju objavljenom godine pokazali da se farmakoterapijskim savjetovanjem bolesnika prije otpusta iz bolnice učestalost preventabilnih nuspojava može smanjiti s 11% na samo 1% (93). Prema istraživanju kojeg su godine 22

24 objavili Gibbs i suradnici, veće znanje o lijekovima, zbog straha od nuspojava, može dovesti do smanjenja suradljivosti bolesnika u uzimanju propisane terapije (83). Da bi se izbjegao takav paradoks nužno je bolesnike, osim o lijekovima, educirati i o bolestima zbog kojih se liječe. Treba ih upoznati s njihovim posljedicama, komplikacijama i drugim mogućnostima liječenja. Takvo cjelovito znanje omogućuje bolesniku aktivno sudjelovanje u liječenju i donošenju odluka u vezi bolesti. Istraživanje Hornea i suradnika pokazalo je da pri donošenju odluke o uzimanju lijeka većina bolesnika razmišlja o potencijalnim posljedicama i koristima terapije i da je odbijanje lijeka posljedica prevelike zabrinutosti nuspojavama u odnosu na korist od liječenja (94). Zanimljivo je da zabrinutost u vezi nuspojava i s tim povezana spremnost za uzimanje lijeka značajno ovisi o spolu i rasi i veća je u bijelkinja u odnosu na muškarce i pripadnike drugih rasa (95). Istraživanja u kojima je proučavan učinak farmakoterapijskog savjetovanja provedenog prije otpusta iz bolnice na učestalost ponovne hospitalizacije i hitnih pregleda dala su različite rezultate (96). Niz randomiziranih istraživanja pokazao je da se u bolesnika sa zatajivanjem srca farmakoterapijskim savjetovanjem može značajno smanjiti učestalost ponovne hospitalizacije (29). Stewart i suradnici su godine objavili istraživanje prema kojem se mjerama za sprječavanje PPPL ne smanjuje samo učestalost ponovne hospitalizacije i pregleda u hitnoj službi već i mortalitet bolesnika (81). Rezultati istraživanja provedenog u bolesnika oboljelih od astme, pokazuju da se edukacijom može značajno smanjiti broj posjeta hitnoj službi i poboljšati plućna funkcija (85). O'Dell i suradnici su godine objavili rezultate kliničkog ispitivanja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom prema kojem nije bilo značajne razlike u učestalosti rehospitalizacije između bolesnika u intervencijskoj skupini koji su dodatno educirani o primjeni lijekova i bolesnika u kontrolnoj skupini (97). U istraživanje Weinbergera i suradnika uključeni su bolesnici oboljeli od astme i KOPB-a (86). Prema tom istraživanju, u skupini koja je intenzivno educirana i nadzirana broj pregleda u hitnoj službi bio je veći u odnosu na kontrolnu skupinu, iako je plućna funkcija bila značajno poboljšana. U istom istraživanju nije bilo razlike u suradljivosti u uzimanju terapije. Mjerama kojima se nastoji smanjiti učestalost PPPL mogu se uštedjeti značajna novčana sredstva. Westerlund i suradnici su godine objavili istraživanje provedeno u Švedskoj prema kojem se mjerama za prevenciju PPPL broj pregleda kod liječnika primarne zdravstvene zaštite može smanjiti za 13%, a broj hospitalizacija za 3%. Na taj način na godišnjoj razini može se uštedjeti 358 milijuna eura, što je 37 puta više od ukupnog troška mjera za prevenciju PPPL (98). Prema rezultatima velikog prospektivnog istraživanja kojeg su godine objavili McMullin i suradnici, mjerama za prevenciju PPPL sredstva koja su 23

25 se trošila na lijekove smanjila su se za 41% (99). Prema drugom istraživanju provedenom u Švicarskoj, istim su se mjerama dnevni troškovi farmakoterapije smanjili za 11% (100). Najviše sredstava može se uštedjeti u bolesnika s visokim rizikom od PPPL (81). Tako na primjer, prema istraživanju Koppa i suradnika, u kirurškim jedinicama intenzivnog liječenja mjerama za prevenciju PPPL može se tijekom 4.5 mjeseci uštedjeti gotovo dolara (101). Procijenjeno je da se 32-69% hospitalizacija koje su posljedica PPPL može spriječiti (20, 102). Ankete provedene među hospitaliziranim bolesnicima pokazale su da ih samo 40% dobije potrebne informacije o propisanim lijekovima prije otpusta iz bolnice (15). Iz tog podatka je razvidno da je edukacija bolesnika nedostatna. Potrebne informacije o lijekovima bolesnici mogu dobiti od liječnika, ljekarnika ili medicinske sestre. U europskim zemljama pacijenti većinu informacija dobiju od kliničkih farmaceuta (88). Kao što je ranije navedeno, broj kliničkih farmaceuta u Hrvatskoj je premalen. Hospitalizirani bolesnici o zdravstvenim problemima najčešće razgovaraju s medicinskim sestrama. Osim toga, prema rezultatima istraživanja Bergqvista i suradnika, educirane medicinske sestre mogu učinkovito otkriti i otkloniti PPPL (103). Međutim, prema istraživanju Tilleya i suradnika, bolesnici o lijekovima najradije pitaju liječnike i u njih imaju najviše povjerenja (104). Uzimajući sve navedeno u obzir, najbolje bi bilo da prije otpusta iz bolnice pacijent dobije potrebne informacije od kliničkih farmakologa, liječnika koji su posebno educirani u pogledu kliničke primjene lijekova. Kako je broj kliničkih farmakologa u Hrvatskoj premalen, to naravno nije moguće (105). Zbog toga bi informiranje i edukacija bolesnika trebali biti obaveza svakog liječnika, bez obzira na njegovu specijalizaciju odnosno užu specijalizaciju. 24

26 25 2. Cilj i hipoteza

27 2. Cilj i hipoteza 2.1. Hipoteza Farmakoterapijskim savjetovanjem rizičnih bolesnika prije otpusta iz bolnice može se smanjiti učestalost PPPL, čime se smanjuje i učestalost ponovne hospitalizacije i hitnih pregleda. Provođenjem farmakoterapijskog savjetovanja testirali smo navedenu hipotezu Ciljevi istraživanja Primarni cilj Primarni cilj istraživanja je utvrditi utjecaj farmakoterapijskog savjetovanja bolesnika na kombinirani ishod koji se sastoji od ponovne hospitalizacije i hitnog pregleda unutar 30 dana od otpusta iz bolnice. Pod hitnim pregledima podrazumijevaju se pregledi u bolničkoj hitnoj službi i neplanirani pregledi kod liječnika primarne zdravstvene zaštite. Određena je učestalost navedenih događaja u intervencijskoj i kontrolnoj skupini, a statističkom analizom utvrđeno je da li postoji statistički značajna razlika između uspoređivanih skupina Sekundarni ciljevi Sekundarni ciljevi istraživanja su utvrditi utjecaj farmakoterapijskog savjetovanja na: 1. vrijeme proteklo do ponovne hospitalizacije i hitnog pregleda. Statističkom obradom utvrđeno je da li postoji statistički značajna razlike u vremenu proteklom do navedenih događaja između intervencijske i kontrolne skupine. 2. uzroke ponovne hospitalizacije i hitnih pregleda. Farmakoterapijskim savjetovanjem mogu se spriječiti pojedine vrste PPPL. U istraživanju ja analizirana razlika u učestalosti PPPL kao uzroka hospitalizacije, odnosno hitnih pregleda između intervencijske i kontrolne skupine. 26

28 3. učestalost i ozbiljnost nuspojava lijekova. Farmakoterapijskim savjetovanjem mogu se spriječiti pojedine, posebno teške nuspojave. U istraživanju je analizirana razlika u učestalosti i ozbiljnosti nuspojava između uspoređivanih skupina. 4. mortalitet. Prema pojedinim istraživanjima farmakoterapijskim savjetovanjem može se smanjiti mortalitet bolesnika. Utvrdili smo da li postojala statistički značajna razlika u mortalitetu između uspoređivanih skupina. 5. zadovoljstvo ispitanika kvalitetom liječenja. Od ispitanika u obje skupine tražili smo da ocjene zadovoljstvo kvalitetom liječenja te je analizirano da li postoji statistički značajna razlika. 27

29 28 3. Ispitanici i metode

30 3. Ispitanici i metode 3.1. Ispitanici Kriteriji za uključivanje U istraživanje su uključeni ispitanici oba spola koji su ispunili sljedeće kriterije: 1. imali su 65 ili više godina 2. otpušteni su iz bolnice s propisanom terapijom od 2 ili više lijekova namijenjenih liječenju kroničnih bolesti. Ukoliko su ispitanicima bile propisane fiksne kombinacije lijekova (npr. kombinacija ACEI i diuretika), smatralo se da se radi o dva lijeka Kriteriji za isključivanje Bolesnici nisu bili uključeni u istraživanje: 1. ako farmakoterapijsko savjetovanje nije bilo moguće provesti iz bilo kojeg razloga (npr. demencija, psihoza) 2. ako iz bilo kojeg razloga nije bilo moguće praćenje bolesnika (npr. promjena mjesta stanovanja) 3. ako su bili smješteni u ustanove za stare i nemoćne osobe sa stalnim medicinskim nadzorom. Budući da takvi bolesnici imaju stalan medicinski nadzor, farmakoterpijsko savjetovanje ima manje značenje. 4. ako je kliničko stanje bilo toliko teško da je očekivano preživljenje bilo kraće od 30 dana (npr. terminalne bolesti) 5. ako su imali stalno prebivalište izvan grada Zagreba. Na taj način osigurali smo da svi ispitanici imaju jednaku dostupnost zdravstvene zaštite. 6. ako su bile utvrđene pogreške nadležnog liječnika u odabiru ili doziranju lijekova. U tom slučaju nadležni liječnici bili su upozoreni na pogreške. 29

31 Broj ispitanika U istraživanje je uključeno 160 ispitanika. Broj ispitanika utemeljen je na analizi veličine uzorka uz očekivano smanjenje učestalosti primarnih ishoda u intervencijskoj skupini od 20%, statističku snagu istraživanja od 80%, α=0.05 te očekivanu stopu odustajanja ispitanika od 20% Metode Randomizacija Ispitanici su bili randomizirani u intervencijsku ili kontrolnu skupinu. Prije početka istraživanja u neoznačene omotnica stavljeni su papiri s oznakom "kontrola". U jednak broj omotnica stavljeni su papiri s oznakom "intervencija". Omotnice su nakon toga zatvorene i izmiješane. Ispitanicima su prema redoslijedu uključivanja u istraživanje dodijeljene omotnice koje su nakon toga otvorene i ispitanicima je rečeno u koju su skupinu randomizirani Suradljivost u uzimanju lijekova Suradljivost (compliance, adherence) u uzimanju terapije definirana je kao stupanj u kojem su ispitanici postupali u skladu s preporukom liječnika (106). U našem istraživanju suradljivost u uzimanju propisane terapije izračunavali smo pomoću sljedeće formule (37): broj tableta koje je ispitanik uzeo Suradljivo st (%) = 100 broj tableta koje je trebao uzeti Ispitanici su na sljedeći način podijeliti prema suradljivosti: nesuradljivi: suradljivost 50% umjereno suradljivi: 50% < suradljivost 80% suradljivi: 80% < suradljivost 100% predoziranje lijekovima: suradljivost > 100% 30

32 Broj tableta koje je ispitanik trebao uzeti izračunavala se kao umnožak ukupnog broja tableta koje je trebao uzeti tijekom jednog dana i broja dana računajući od prvog dana nakon otpusta iz bolnice. Broj tableta koje je ispitanik uzeo izračunavao se iz broja ispražnjenih originalnih pakiranja lijekova i broja preostalih tableta u posljednjem pakiranju Nuspojave Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek koji je primijenjen u odgovarajućoj dozi u svrhu sprječavanja, dijagnosticiranja ili liječenja bolesti, ili s ciljem promjene fizioloških funkcija (6). U istraživanju se stupanj povezanosti između lijekova i nuspojava procjenjivao na temelju Naranjo algoritma: 1. Postoje li prethodni uvjerljivi izvještaji o toj nuspojavi? Da: + 1 bod Ne: 0 bodova Nepoznato: 0 bodova 2. Da li se nuspojava pojavila nakon primjene suspektnog lijeka? Da: + 2 boda Ne: - 1 bod Nepoznato: 0 bodova 3. Da li se nuspojava počela povlačiti nakon prestanka primjene lijeka ili primjene specifičnih antagonista? Da: + 1 boda Ne: 0 bodova Nepoznato: 0 bodova 4. Da li se reakcija pojavila nakon ponovne primjene lijeka? Da: + 2 boda Ne: - 1 bod Nepoznato: 0 bodova 5. Postoje li druga objašnjenja za nastanak nuspojave osim lijeka? Da: - 1 bod Ne: + 2 boda Nepoznato: 0 bodova 6. Da li se reakcija pojavila nakon primjene placeba? Da: - 1 bod Ne: + 1 bod Nepoznato: 0 bodova 7. Da li je zabilježena toksična koncentracija lijeka u serumu? Da: + 1 bod Ne: 0 bodova Nepoznato: 0 bodova 8. Reakcija je bila teža nakon povećanja doze ili lakša nakon smanjenja doze? Da: + 1 bod Ne: 0 bodova Nepoznato: 0 bodova 9. Da li je pacijent prethodno imao sličnu reakciju na taj lijek ili tu skupinu lijekova? Da: + 1 bod Ne: 0 bodova Nepoznato: 0 bodova 31

33 10. Nuspojava je potvrđena nekim objektivnim dokazom. Da: + 1 bod Ne: 0 bodova Nepoznato: 0 bodova Ukoliko je zbroj prema Naranjo algoritmu bio 0 nuspojava se smatrala dvojbenom, ukoliko je bio od 1 do 4 mogućom, od 5 do 9 vjerojatnom, a ako je bio veći od 9 sigurnom (107). Ozbiljnim nuspojavama smatrane su one koje su uzrokovale smrt, životno ugrozile bolesnika, dovele do hospitalizacije ili produljenja hospitalizacije, trajne nesposobnosti, maligne bolesti ili prirođene anomalije (6) Interakcije U istraživanju su interakcije definirane kao promjena učinka jednog lijeka zbog istovremene primjene drugih lijekova. Pomoću računalnog programa "Lexi-Comp Online" za svakog ispitanika utvrđene su interakcije lijekova koje su potencijalno mogle dovesti do hospitalizacije, hitnog pregleda, nuspojava ili smrti (108). Ovaj program ima osjetljivost 97% i specifičnost 90% u otkrivanju nuspojava te visoku pozitivnu i negativnu prediktivnu vrijednost od 90%, odnosno 97% (109). Program klasificira moguće interakcije lijekova u 5 kategorija: A. nisu poznate potencijalne interakcije B. postoji mogućnost interakcija koje nisu klinički značajne i nije potrebna nikakva intervencija C. postoji mogućnost klinički značajnih interakcija i potreban je nadzor bolesnika D. postoji mogućnost klinički značajnih interakcija i potrebno je razmotriti promjenu terapije (procijeniti odnos između potencijalne koristi i rizika za bolesnika) X. kontraindicirane kombinacije lijekova Moguće interakcije dobivene putem računalnog programa uspoređivane su s kliničkim podacima da bi se utvrdila njihova klinička značajnost u svakom pojedinom slučaju. 32

34 Kriteriji za utvrđivanje povezanosti između PPPL i kliničkih događaja Farmakoterapijskim savjetovanjem bolesnika ne može se utjecati na sve vrste PPPL. Zbog toga smo u istraživanju analizirali samo one PPPL koji se farmakoterapijskim savjetovanjem mogu spriječiti ili ublažiti. Ukoliko je ispitanik bio hospitaliziran, na hitnom pregledu ili u slučaju smrtnog ishoda, u istraživanju se smatralo da je to povezano s PPPL ako je bio zadovoljen barem jedan od sljedećih kriterija: 1. događaj je bio posljedica nuspojave lijekova 2. događaj je bio posljedica progresije ili komplikacije bolesti u bolesnika koji nisu bili suradljivi 3. događaj je bio posljedica pogreške u primjeni lijekova od strane bolesnika 4. događaj je bio posljedica interakcije lijekova 5. uzrok događaja bilo je bolesnikovo nezadovoljstvo liječenjem 6. uzrok događaja bilo je nedovoljno znanje bolesnika o lijekovima, odnosno bolesti Statistička obrada podataka Metode standardne deskriptivne statistike koristile su se u opisu demografskih i kliničkih karakteristika bolesnika. Vrijednosti varijabli prikazane su kao srednja vrijednost ± standardna devijacija (medijan vrijednost + interkvartilni raspon za varijable koje nemaju normalnu distribuciju vrijednosti) za kontinuirane varijable ili kao postotak pripadajuće grupe za kategoričke varijable. Univarijatnom analizom ispitivane su razlike između uspoređivanih skupina za sve varijable od interesa. Kategoričke varijable analizirale su se korištenjem χ 2 testa (alternativno Fisherovog egzaktnog testa), a kontinuirane varijable korištenjem Student t testa (u ovisnosti o distribuciji vrijednosti varijabli Mann-Whitney U testa). Statistički značajnom smatrana je p vrijednost < U analizi vremena do ponovne hospitalizacije i/ili hitnog pregleda koristila se analiza preživljenja (Kaplan-Meier). Razlike između uspoređivanih skupina testirane su Cox-Mantel testom. Metode logističke regresije primijenjene su u identifikaciji neovisnih prediktora na ishodnu varijablu te je određivan omjer izgleda (odds ratio). 33