UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE OSVEŠČENOST ŽENSK O PREPREČEVANJU RAKA MATERNIČNEGA VRATU. (Diplomsko delo)

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE OSVEŠČENOST ŽENSK O PREPREČEVANJU RAKA MATERNIČNEGA VRATU (Diplomsko delo) Maribor, 2016 Sabina Zamuda

2

3 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE OSVEŠČENOST ŽENSK O PREPREČEVANJU RAKA MATERNIČNEGA VRATU (Diplomsko delo) Maribor, 2016 Sabina Zamuda

4 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: Predav. Jasmina Nerat

5

6 POVZETEK Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Izhodišča: Naravni potek okužbe s HPV in posledično RMV omogoča različne načine preprečevanja in zgodnjega odkrivanja. To so predvsem zdrav življenjski slog, vključno z zdravo in varno spolnostjo, cepljenje proti okužbi s HPV, zgodnje odkrivanje in zdravljenje predrakavih in začetnih rakavih sprememb MV v okviru organiziranega populacijskega presejalnega programa- ZORA. Namen diplomskega dela je predstaviti bolezen RMV in opisati zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre pri preprečevanju RMV. Ugotoviti želimo, kolikšno je znanje žensk o RMV in o ravnanju glede preprečevanja le-tega. Raziskovalna metodologija: V empiričnem delu diplomskega dela smo uporabili kvantitativno metodo. Podatki so bili zbrani z anketiranjem. Delno strukturirana anketa je bila sestavljena iz 30 vprašanj. Anketirali smo 100 naključno izbranih žensk dveh starostnih skupin. Empirične podatke, katere smo statistično obdelali v programu Microsoft Excel, smo najprej razvrstili glede na nominalne spremenljivke v dve skupini. Izračunali smo procentualne deleže, rezultate grafično prikazali s stolpčnimi diagrami in s pomočjo izračunanih deležev potrdili ali ovrgli predvidevanja na raziskovalna vprašanja. Rezultati: Z raziskavo smo ugotovili, da so ženske stare do 40 let bolje osveščene o dejavnikih tveganja za RMV, o znakih napredovalega RMV, o samem preprečevanju RMV, in o razliki med testom PAP ter triažnim testom HPV. Ženske stare do 40 so tudi bolj informirane o cepljenju proti HPV, kot učinkovitemu ukrepu preprečevanja RMV. Ženske stare nad 40 let pa so imele boljše vedenje o vrstah cepiv in so uspešneje interpretirale pomen kratice ZORA. Slednje so se tudi odzivale na prejeta vabila programa ZORA. Diskusija in zaključek: Seznanjenost žensk o RMV in preprečevanju RMV je srednje dobra. Pokazale so se pomanjkljivosti znanja anketiranih žensk starostne populacije nad 40 let pri osnovah o RMV in preprečevanju le-tega. Rešitev za dvig osveščenosti vseh starostnih skupin o RMV in njegovi preventivi vidimo v ustnem podajanju informacij in predvsem v preverjanju razumevanja informacij o RMV, ter v pošiljanju informacijskega promocijskega materiala v pisni obliki na domove po vseh občinah Slovenije. Osveščati je potrebno že v osnovnih šolah. Ključne besede: RMV, HPV, ZORA, zdravstvena vzgoja I

7 ZUSAMMENFASSUNG Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Ausgangspunkte: Der natürliche Verlauf der Infektion mit HPV und damit der Gebärmutterhalskrebs, ermöglicht verschiedene Methoden der Prävention und Früherkennung. Diese sind vor allem eine gesunde Lebensweise, eine gesunde und sichere sexuelle Aktivität, Impfung gegen die Infektion mit HPV, Früherkennung und Behandlung von Krebsvorstufen und frühe krebsartige Veränderungen des Gebärmutterhalses im Rahmen des organisierten Bevölkerungsprogramms ZORA. Der Zweck der Arbeit ist es die Krankheit des Gebärmutterhalskrebses vorzustellen und die gesundheitlich bildende Arbeit der Krankenschwester bei der Prävention von Gebärmutterhalskrebs zu beschreiben. Wir wollen herausfinden, wie viel Wissen Frauen über den Gebärmutterhalskrebs und dessen Möglichkeiten der Verhinderung bzw. dem Umgang mit dieser Krankheit, besitzen. Forschungsmethodik: Im empirischen Teil der Arbeit verwendeten wir die quantitative Methode. Die Daten wurden durch eine Umfrage gesammelt, mit einem teilweise strukturierten Fragebogen, welcher 30 Fragen beinhaltete. Die gesammelten empirischen Daten, die in Microsoft Excel statistisch verarbeitet worden sind haben wir zunächst in zwei Gruppen eingeteilt, abhängig von den nominalen Variablen. Wir berechneten die prozentualen Anteile, die Ergebnisse wurden durch verschiedene Diagramme dargestellt und anhand der berechneten Anteile, sind die sich am Anfang gestellten Forschungsfragen bestätigt oder widerlegt worden. Ergebnisse: Mit der Umfrage haben wir herausgefunden, dass die Frauen im Alter von weniger als 40 Jahren sehr gut über die Risikofaktoren des Gebärmutterhalskrebses informiert sind, auch über die Zeichen des fortschreitenden Gebärmutterhalskrebses, die Prävention von dem Gebärmutterhalskrebs und über den Unterschied zwischen dem PAPund HPV-Test. Frauen, die jünger als 40 sind, sind auch gut über die Impfung gegen HPV informiert, welche eine der wirksamen Maßnahmen zur Prävention von dem Gebärmutterhalskrebs ist. Frauen im Alter von über 40 Jahren hatten eine bessere Kenntnis der Arten von Impfstoffen und haben die Bedeutung der Abkürzung ZORA besser interpretiert. Letztere haben auch auf die erhaltene Einladung des Programmes ZORA reagiert. II

8 Diskussion und Schlussfolgerung: Das Bewusstsein der Frauen über den Gebärmutterhalskrebs und die Verhinderung von dessen ist in der Regel mittelgut. Es hat sich herausgestellt, dass die befragten Frauen im Alter über 40 Jahre Mangel an Wissen über die Grundlagen und die Prävention des Gebärmutterhalskrebses, besitzen. Die Lösung für die Steigerung des Bewusstseins aller Altersgruppen über den Gebärmutterhalskrebs und seine Prävention, sehen wir in der mündlichen Bereitstellung von Informationen, und vor allem in der Überprüfung des Verständnisses der Informationen über den Gebärmutterhalskrebs, und in der Versendung von Informations- und Werbematerialien in der schriftlicher Form an die Häuser in alle Gemeinden in Slowenien. Unserer Meinung nach, sollte man schon in den Grundschulen mehr Wissen darüber verbreiten. Schlüsselwörter: Gebärmutterhalskrebs, HPV, ZORA, Gesundheitserziehung III

9 KAZALO VSEBINE Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu 1 UVOD IN OPIS PROBLEMA NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA NAMEN DIPLOMSKEGA DELA CILJI DIPLOMSKEGA DELA RAK MATERNIČNEGA VRATU EPIDEMIOLOGIJA RAKA MATERNIČNEGA VRATU DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK RAKA NA MATERNIČNEM VRATU Starost Okužbe z različnimi Humanimi papiloma virusi Druge spolno prenosljive bolezni Zgoden pričetek spolnega življenja Številni spolni partnerji Večje število porodov Oralni kontraceptivi Kajenje Družinska nagnjenost k raku materničnega vratu Slabo družbeno ekonomsko stanje Dietilstilbestrol (DES) ZNAKI IN SIMPTOMI RAKA NA MATERNIČNEM VRATU DIAGNOSTIKA RAKA MATERNIČNEGA VRATU Metode za zgodnje odkrivanje raka na materničnem vratu Citodiagnostika po Papanicolaouju IV

10 3.4.3 Triažni test HPV Kolposkopija po Hinselmannu Odvzem tkiva za histološko preiskavo KLASIFIKACIJA CITOLOŠKIH IZVIDOV ZDRAVLJENJE RAKA MATERNIČNEGA VRATU Konservativne tehnike zdravljenja raka materničnega vratu Ablativne tehnike zdravljenja raka materničnega vratu Ekscizijske tehnike zdravljenja raka materničnega vratu CEPLJENJE PROTI HUMANEMU PAPILOMA VIRUSU PROGRAM ZORA NAMEN IN CILJ PROGRAMA NAČINI OBVEŠČANJA ŽENSK SPREMLJANJE IN NADZOR KAKOVOSTI POSTOPKOV V DRŽAVNEM PROGRAMU ZORA Smernice zagotavljanja kakovosti programa ZORA ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU RAKA NA MATERNIČNEM VRATU PREVENTIVA RAKA MATERNIČNEGA VRATU NA PRIMARNI RAVNI PREVENTIVA RAKA MATERNIČNEGA VRATU NA SEKUNDARNI RAVNI PREVENTIVA RAKA MATERNIČNEGA VRATU NA TERCIARNI RAVNI.42 6 EMPIRIČNI DEL RAZISKOVALNA VPRAŠANJA METODOLOGIJA V

11 6.2.1 Raziskovalne metode Raziskovalno okolje Raziskovalni vzorec Postopki zbiranja podatkov ETIČNI VIDIK REZULTATI INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA SKLEP LITERATURA PRILOGA... 1 ANKETNI VPRAŠALNIK... 1 VI

12 KAZALO TABEL Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Tabela 1: Figo klasifikacija RMV iz KAZALO GRAFOV Graf 1: Starost anketirank Graf 2: Izobrazba anketirank Graf 3: Pogostost ginekoloških pregledov Graf 4: Vzrok za obisk izbranega ginekologa Graf 5: Mnenje anketirank glede upravičenosti do preventivnega ginekološkega pregleda Graf 6: Informiranje o RMV Graf 7: Dejavniki tveganja za RMV Graf 8: Virus, ki povzroča RMV Graf 9: Simptomi napredovalega RMV Graf 10: Pomen testa PAP Graf 11: Odvzem BMV Graf 12: Pregled celic v BMV VII

13 Graf 13: Pravica do BMV, glede na smernice ZORA Graf 14: Uporabnost BMV ob prisotnosti krvi ali vnetnega izcedka Graf 15: Priprava na odvzem BMV Graf 16: Poznavanje triažnega testa HPV Graf 17: Pomen okuženosti s HPV za anketiranke Graf 18: Prenos okužbe s HPV Graf 19: Poznavanje mednarodnega tedna preprečevanja RMV in preprečevanja okužbe s HPV Graf 20: Mnenje anketirank o učinkovitosti cepljenja proti HPV Graf 21: Vrste cepiv proti HPV Graf 22: Zaščita pred okužbo s HPV Graf 23: Pomen kratice ZORA Graf 24: Informiranost o programu ZORA Graf 25: Namen programa ZORA Graf 26: Potek programa ZORA Graf 27: Udeležba na ginekološki pregled v primeru prejetega vabila iz Registra ZORA..73 VIII

14 Graf 28: Stopnja osveščenosti o RMV in preprečevanju le-tega Graf 29: Ideje anketirank, o načinu izboljšanja osveščenosti za preprečevanje RMV...75 IX

15 1 UVOD IN OPIS PROBLEMA Rak materničnega vratu (RMV) je tretji najpogostejši rak pri ženskah na svetu in sedmi najpogostejši rak nasploh. V prvi vrsti prizadene mlajše ženske, v starostni skupini med 35 in 50 let (Arbyn, et al., 2010, str. 448). Več kot 85 % primerov se pojavi v državah v razvoju, kjer imajo slab presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb na materničnem vratu (MV). Tam RMV predstavlja 13 % vseh vrst raka pri ženskah (World Health Organization [WHO], 2010). Regije z visokim tveganjem so Vzhodna in Zahodna Afrika, Južna in Srednja Afrika, Južna-Srednja Azija in Južna Amerika (Arbyn, et al., 2010, str. 451). V državah Evropske unije (EU) je bilo leta 2008 na novo odkritih žensk z RMV. Najnižjo smrtnost zaradi RMV imajo na Finskem, najvišjo smrtnost pa na Severovzhodu EU v Estoniji, Latviji in Litvi, ter na Jugovzhodu EU v Bolgariji in Romuniji (GLOBOCAN, 2008). Od leta 2003, ko je bil v Sloveniji uveden na državni ravni organizirani presejalni program za zgodnje odkrivanje RMV, se je v Sloveniji incidenca invazivnega RMV zmanjšala za 23 %, incidenca raka in situ pa zvečala za 20 %. V letih je za RMV zbolelo okrog 130 žensk (Primic Žakelj, 2012, str. 22), v letu 2014 pa je bilo zabeleženih 105 žensk, kar je najmanjša incidenca RMV v zadnjih 60. letih pri nas. Zaradi tega se že uvrščamo med države z manjšimi vrednostmi starostno standardiziranih stopenj RMV (Državni program ZORA [DP ZORA], 2016). Glavni vzrok za razvoj RMV je spolno prenosljivi agens, določeni tip Humanega papiloma virusa (HPV) (Branca, Coleman, & Marsan, 2003, str. 3). Pogosteje zbolevajo ženske, ki začno spolno živeti v zgodnji mladosti in pogosto menjajo spolne partnerje. Čeprav je s temi virusi okuženih veliko žensk, vse ne zbolijo za RMV (Zadnik, & Primic-Žakelj, 2008, str. 9). Invazivni RMV lahko preprečimo s preprosto, učinkovito, neškodljivo in poceni preiskavo: z brisom materničnega vratu (BMV) ali s testom PAP, ki ga je razvil George Papanicolaou. Test omogoča hitro ugotovitev predrakavih sprememb na MV, katere se lahko operativno zdravi in tako prepreči nadaljnji razvoj karcinoma (Branca, et al., 2003, str. 3). Triažni test HPV se uporablja kot učinkovita diagnostična metoda za triažiranje pri ženskah z začetnimi patološkimi BMV in za odkrivanje nepopolno kirurško odstranjene ali obnovljene 1

16 spremembe cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN) (Uršič Vrščaj, 2009a, str. 7). Presejanje s testom HPV omogoča za % večjo zaščito pred RMV, kot presejanje z BMV (Ivanuš, & Primic Žakelj, 2014a, str. 55). Državni presejalni program ZORA je pomemben del preventivnih programov varovanja reproduktivnega zdravja žensk (Florjanič, Uršič Vrščaj, & Primic Žakelj, 2008, str. 116). S ciljem zmanjšati obolevnost in umrljivost za RMV v Sloveniji, želi hkrati vzpodbuditi ženske k redni udeležbi na ginekološke preglede (Zadnik, Ivanuš, Florjanič, & Primic Žakelj, 2008, str. 179). Ciljna skupina aktivnega presejanja so ženske, stare let, pasivnega pa ženske, stare do 74 let. Če Register ZORA pri določeni ženski štiri leta ne zabeleži izvida BMV, ji pošlje vabilo koordinacijski center ZORA iz Onkološkega inštituta Ljubljana (Kodrič, 2014, str. 37). V okviru Državnega programa ZORA preventivni ginekološki pregled zajema: pregled nožnice in materničnega vratu s spekulami, odvzem brisa ektocerviksa z lesenim loparčkom po Ayeru in endocerviksa s krtačo Cytobrush ter bimanualno palpacijo maternice in jajčnikov (Kirar Farazinc, et al., 2005, str. 9). Cepljenje deklic pred prvimi spolnimi odnosi, je za preprečevanje okužbe s HPV učinkovit ukrep na primarni ravni zdravstvenega varstva, medtem ko je presejanje ključni ukrep na sekundarni ravni. Oba ukrepa sta pomembna za optimalno preprečevanje RMV (Uršič- Vrščaj, 2008, str. 90). Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje Slovenije, sta v naši državi na voljo dve cepivi proti okužbam s HPV štirivalentno in dvovalentno cepivo. Med cepivoma ni razlik glede varnosti in učinkovitosti, obe sta primerni za vse deklice, katerim je cepljenje namenjeno (Nacionalni inštitut za javno zdravje Slovenije, 2014). Problem povsod po svetu še vedno predstavljajo neodzivne ženske, ki ne hodijo na redne presejalne preglede. To so predvsem ženske starejše od 50 let, ki nimajo izbranega ginekologa ali se ne odzivajo na vabila na presejanje, pa zbolijo za RMV, čeprav je bolezen praviloma odkrita v začetnem stadiju (Ivanuš, & Primic Žakelj, 2014b, str. 7). Zmote o RMV in namenu presejalnega testa, ki v ženskah vzbujajo strah in nelagodje, so največje ovire, da se ženske ne udeležujejo pregledov ali se ne odzivajo na povabila na dodatne preiskave (Duratović, 2013, str. 63). S primernim informiranjem lahko zmanjšamo ovire za udeležbo v presejanju, zmanjšamo psihično obremenjenost žensk in izboljšamo spoprijemanje z negotovostjo zaradi bolezni. Ženske že samo informiranje razumejo kot podporo s strani zdravstvenega osebja (Duratović, 2013, str. 64). 2

17 2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu 2.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA Namen diplomskega dela je predstaviti bolezen rak na materničnem vratu in opisati zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre pri preprečevanju raka na materničnem vratu. Ugotoviti želimo, kolikšno je znanje žensk o raku na materničnem vratu in o ravnanju glede preprečevanja le-tega. 2.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA - Opisati bolezen rak na materničnem vratu, državni program ZORA, ter predstaviti zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre pri preprečevanju raka na materničnem vratu. - Ugotoviti stopnjo osveščenosti žensk o raku materničnega vratu, dejavnikih tveganja za razvoj raka materničnega vratu in znakih ter simptomih te bolezni, glede na starost. - Izvedeti, koliko so ženske osveščene o cepljenju proti Humanemu papiloma virusu, ter ali poznajo vlogo državnega program ZORA. - Ugotoviti, ali se ženske, ki hodijo na ginekološke preglede redkeje kot na 3 leta, odzivajo na domov poslana vabila programa ZORA. 3

18 3 RAK MATERNIČNEGA VRATU Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu RMV je tvorba v tkivih MV. Dolgotrajna okužba z enim ali več onkogenskimi tipi HPV je potreben, vendar ne zadosten pogoj za razvoj RMV. Ko visokorizični/onkogeni genotipi HPV okužijo bazalne celice epitelija MV, se njihova DNK lahko vgradi v gostiteljski genom. S tem se okužene celice preobrazijo in lahko postanejo»nesmrtne«. Povečana ekspresija zgodnjih virusnih genov (predvsem E6 in E7), katerih beljakovine se vežejo na gostiteljski tumor supresorski beljakovini (p53 in prb), zavre delovanje teh tumor supresorskih beljakovin (Jančar, Smrkolj, & Blaganje, 2014, str. 85). Trenutni koncept RMV je, da se pred invazivno stopnjo RMV pojavijo predrakave spremembe, imenovane displazija ali CIN, v zadnjem času tudi ploščatocelična intraepitelijska lezija (PIL) (Ilardi, & Shikova, n.d., str. 21). Predrakave spremembe MV so spremembe epitelija, najpogosteje omejene na transformacijsko cono. V več kot 90 % je prizadet ploščati in le redko endocervikalni, žlezni epitelij. Predrakave spremembe ali CIN MV delimo na: nizko rizični CIN 1 (zelo pogosto spontano izzveni, zato je zdravljenje indicirano le v primerih, ko sprememba vztraja- perzistira 2 leti), visoko rizične CIN 2 in CIN 3 (sta pravi prekancerozi in jih je potrebno zdraviti) (Cvjetićanin, 2010, str. 1). Kot mikroinvazivni karcinom (MIK) se šteje karcinom MV v stadiju IA1 in IA2. Le-ta poteka brez simptomov. Bolezen se ponavadi odkrije z dodatnimi preiskavami ob nenormalnem brisu po Papanicolaou. Pri makroskopskem pregledu je MV videti nespremenjen, kolposkopska slika pa je lahko sumljiva za začetni invazivni karcinom (Smrkolj, Košir Pogačnik, & Rakar 2011, str ). Invazivni RMV kaže dva glavna načina napredovanja: lokalno širjenje in metastaze po limfni ali hematogeni poti. RMV je lahko ulcerativen ali pa se širi navzven (Bračko, & Stržinar, 2012, str ). Daleč najpogostejši RMV je ploščato celični karcinom (80-90 %), sledita mu adenokarcinom (10-15 %), in adenoskvamozni karcinom (Bračko, & Stržinar, 2012, str ). Adenokarcinom MV se razvije iz žleznih celic cervikalnega kanala, ki proizvajajo sluz. 4

19 Manj pogosto se RMV kaže kot oboje - ploščatocelični karcinom in adenokarcinom (Ilardi, & Shikova, n.d., str. 22). 3.1 EPIDEMIOLOGIJA RAKA MATERNIČNEGA VRATU RMV je v manj razvitih predelih sveta še vedno pomemben javno- zdravstveni problem. Je tretji najpogostejši rak pri ženskah na svetu in sedmi najpogostejši rak nasploh (Arbyn, et al., 2010, str. 448). Področja z velikim tveganjem so Vzhodna Afrika, kjer je starostno standardizirana incidenčna stopnja (v nadaljevanju SSIS) večja od 30/ žensk. V Južni Afriki in Srednji Aziji je SSIS okrog 12/ žensk, najnižja SSIS tega raka pa je v Severni Ameriki, Avstraliji, Severni, Zahodni in Južni Evropi. Stopnje pojavnosti so najnižje v Zahodni Aziji, Severni Ameriki in Avstraliji/Novi Zelandiji (Arbyn, et al., 2010, str. 448). Čeprav je v Evropi te bolezni manj, je pomembna med mlajšimi ženskami, saj je v starosti let RMV praviloma najpogostejši ženski rak (WHO, 2010). V Sloveniji se incidenčna stopnja manjša, odkar se je leta 2003 Državni presejalni program ZORA razširil na celo državo. Do leta 2001 se je SSIS gibala okrog 20/ (nekaj čez 200 novih primerov letno). V letih pa je za RMV zbolelo okrog 130 žensk. Preživetje bolnic z RMV v Sloveniji je dobro, za zbolele ženske v letu od je veljalo 5 letno preživetje v 76,2 % (Primic Žakelj, 2012, str. 22). Zaradi še manjše obeležene incidence RMV v letu 2014, se Slovenija že uvršča med države z manjšimi vrednostmi starostno standardiziranih stopenj RMV (105 primerov obolelih žensk). Če primerjamo slovenske podatke s podatki, kot jih poroča mednarodna podatkovna zbirka GLOBOCAN 2008, se s podatki iz leta 2012 Slovenija umešča med Združeno kraljestvo in Švedsko, ki imata že več desetletij dobro organizirane presejalne programe. Leta 2003, ko je bil vzpostavljen program ZORA, pa bi se umestili še med države z največjo starostno standardizirano incidenčno stopnjo RMV kot so npr. Rusija, Češka, Estonija in Slovaška, torej med države brez organiziranega presejanja (DP ZORA, 2016). 5

20 3.2 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK RAKA NA MATERNIČNEM VRATU Večina dejavnikov tveganja za nastanek RMV je enaka dejavnikom tveganja za nastanek drugih vrst raka (Mahmutović, Hrvatin, Velova, & Plazar, 2010, str. 270). Najpomembnejši dejavnik pri nastanku RMV je kronična okužba z visoko tveganimi HPV. Dodatni dejavniki, ki pospešujejo razvoj predstopenj v karcinom, so neredni preventivni ginekološki pregledi in testi Pap, prva nosečnost v zgodnji starosti in številni porodi, virusne infekcije, nizek socialno- ekonomski status, dolgotrajna oralna hormonska kontracepcija, ki ne deluje na osnovi pregrade, podatek v anamnezi o spolno prenosljivih boleznih, kajenje in okužba s HIV (Primic Žakelj, 2012, str. 22). Najbolj so izpostavljene tiste ženske, ki imajo prvi spolni odnos v zgodnjih mladostnih letih (petnajst let ali manj) ter imajo številne spolne partnerje (sedem ali več), in tiste, ki imajo deficit imunske odzivnosti; posledično zaradi kemoterapije in radioterapije, transplantacije organov ali pa dialize (Mahmutović, et al., 2010, str ) Starost Po 25. letu starosti se pri ženskah zviša možnost nevarnosti za RMV, pri mlajših ženskah od 25 let pa je RMV redek. Največja pojavnost obolevanja za RMV se pojavlja med 35. in 45. letom starosti, vrhunec pojavnosti predrakavih sprememb MV pa sledi že 5-10 let prej. Tudi umrljivost za Smrtnost za RMV s starostjo narašča.(uršič Vrščaj, 2005b, str. 41) Okužbe z različnimi Humanimi papiloma virusi Okužba s HPV se prenaša s tesnim stikom kože ali sluznice. Genitalna okužba s HPV je pri necepljenih, spolno aktivnih ženskah in moških zelo pogosta, vsaj enkrat v življenju se okuži večina spolno aktivnih oseb. Z matematičnim modelom so ocenili, da je verjetnost okužbe v eni partnerski zvezi okoli 50 %. Čeprav še ni povsem jasno, pa raziskave nakazujejo, da je 6

21 verjetnost prenosa z okužene ženske na moškega večja kot obratno, in da je večja pri trajni okužbi v primerjavi s prehodno. V prvem letu po prvem spolnem odnosu se okuži okoli 30 % žensk, po treh letih pa že polovica (Ivanuš, & Primic Žakelj, 2014a, str. 49). Danes velja, da so skoraj vsi primeri RMV povzročeni z določenimi tipi HPV (Bosch, Lorincz, Muñoz, Meijer, & Shah, 2002, str. 244). Obstaja več kot 100 tipov HPV, več kot 40 od teh je spolno prenosljivih. Od tega se jih 15 smatra za tipe z visoko onkogenostjo in lahko povzročijo CIN 3 in RMV obeh histoloških tipov- ploščatocelični karcinom in adenokarcinom. HPV 16 in HPV 18 sta najbolj onkogena tipa virusa. Kombinirana prevalenca HPV 16/18 med primeri invazivnega RMV je rahlo višja v Evropi, Severni Ameriki in Avstraliji (74-77 %), kakor v Afriki, Aziji in Južni/Srednji Ameriki (65-70 %). Svetovna zdravstvena organizacija je prepoznala HPV 16 in HPV 18 kot rakotvorni agens pri človeku (International Agency for Research on Cancer [IARC], 2005, str. 302). Naslednji najpogosteje identificirani genotipi pri ploščatoceličnem karcinomu po vsem svetu so HPV 45, 31 in 33 v vseh regijah, razen v Aziji, kjer sta pogosteje identificirana HPV tipa 58 in 52 (Bao, Li, Smith, & Qiao, 2008, str. 71). Teh pet tipov je moč najti pri 40 % HPV- pozitivnih cervikalnih lezijah nizke stopnje, odgovorni pa so za približno % primerov RMV po vsem svetu. Sama okužba ne zadostuje za razvoj RMV (Center to Reduce Cancer Health Disparities, 2005). Za napredek HPV okužbe do predrakaste spremembe in raka, je potrebna perzistentna virusna okužba, kar pa na srečo ni pogosto v primerih izzvenenja okužbe. Pri manj kot 10 % so ugotovljeni novi primeri trajne okužbe in predrakave spremembe (Schiffman, Castle, Jeronimo, Rodriguez, & Wacholder 2007, str. 890). Kmalu po pričetku spolne aktivnosti je incidenca okužbe s HPV po navadi zelo visoka. Pri spolno aktivnih ženskah se večina okužb s HPV spontano izniči zaradi posredovanja imunskega sistema (Nobbenhuis, et al., 1999, str. 25). Več kot polovica lezij nizke stopnje se izniči po enem letu, poškodbe visoke stopnje pa le v majhnem delu. Preden pride do razvoja CIN3, od okužbe s HPV preteče 1-10 let. Pri starosti 28 let je možen vrh prevalence CIN 1, pri starosti 42 let vrh prevalence CIN 2/3 in pri starosti 50 let RMV. Okužba s HPV različno prizadene različne starostne populacije po svetu, zato se prevalenca HPV po svetu lahko razlikuje tudi za 20- krat. V deželah, katerih prihodki so višji, je prevalenca s HPV mlajših žensk od 25 let ali 30 let, višja kakor pri ženskah zrelejših let. V deželah katerih dohodki so nižji, pa imajo ženske zrelejših let ravno toliko HPV okužb kot mlajše ženske, 7

22 za kar je krivo specifično ravnanje, moških kakor tudi žensk v določeni starosti (WHO, 2010). Uporaba kondoma deloma zaščiti pred prenosom okužbe med spolnim odnosom, vendar ne popolnoma. Raziskave pa kažejo, da dosledna uporaba kondoma v partnerski zvezi, v kateri je vsaj en okužen s HPV, lahko pripomore k očiščenju virusa (Ivanuš, & Primic Žakelj, 2014a, str. 50) Druge spolno prenosljive bolezni Za predrakavimi spremembami in za invazivnim RMV pogosteje zbolevajo tiste ženske, katere imajo dokazano okuženost s HPV in imajo še zraven katero drugo spolno prenosljivo bolezen, npr. virus herpes simpleks 2 ali pa klamidijo trahoma (Uršič Vrščaj, 2005b, str. 41). Okužba s HIV povzroči pri ženski, katera ima hkrati okužbo s HPV, zmanjšano odpornost imunskega sistema, zaradi tega pa je tudi karcinogeno delovanje HPV pospešeno, in je tudi prehod predrakastih sprememb v invazivni RMV pospešen (Center to Reduce Cancer Health Disparities, 2005) Zgoden pričetek spolnega življenja Človek je spolno bitje, njegov spolni razvoj se začne z rojstvom, posebej intenziven je v adolescenci; v vsakem življenjskem obdobju pa ima svoje značilnosti. Obdobje adolescence je zaradi socialne in biološke nezrelosti najbolj ranljivo ravno zaradi tveganih ravnanj, predvsem v povezavi s spolno prenosljivimi boleznimi pri nezaščitenih spolnih odnosih (Čeh, & Pinter, 2005, str. 65). Celice MV deklic kmalu po prvi menstruaciji, so bolj ranljive in dovzetne za okužbo s HPV(Uršič Vrščaj, 2005b, str. 39). 8

23 3.2.5 Številni spolni partnerji Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Večje število spolnih partnerjev (po nekaterih raziskavah 7 ali več) pomeni večje tveganje, saj je okuženost s HPV pri moških enkrat večja kakor pri ženskah (Uršič Vrščaj, 2005b, str. 39) Večje število porodov Analiza podatkov osmih raziskav pri ženskah z invazivnim RMV in kontrolnimi skupinami in dveh raziskav pri ženskah s karcinomom MV in situ kaže, da so ženske, ki so rodile tri ali štirikrat, z RMV 2,6- krat bolj ogrožene, kot tiste, ki niso nikoli rodile. Tiste, ki so rodile sedem ali večkrat, pa so kar 3,8- krat bolj ogrožene. Fiziološka povezava med nastankom RMV in številnimi porodi ni znana, morda imajo pomembno vlogo med nosečnostjo zvišane ravni spolnih hormonov, verjetneje pa tudi poškodbe celic MV, katere nastanejo ob porodih, kar bi lahko olajšalo okužbo s HPV (Uršič Vrščaj, 2005b, str. 40) Oralni kontraceptivi Po nekaterih raziskavah je bilo ugotovljeno, da dolgoletna raba peroralnih kontraceptiv (5 let ali več) zveča ogroženost za RMV. Po podatkih Mednarodne agencije za raziskovanje raka (IARC), kaže analiza podatkov desetih raziskav (pri pacientkah okuženih s HPV, jemalkah peroralnih kontraceptivov in s hkratnim invazivnim karcinomom MV, s karcinomom MV in situ ter kontrolnimi skupinami), da imajo jemalke oralnih kontraceptivov 4-5 krat večjo verjetnost nastanka RMV in situ in invazivnega RMV (Center to Reduce Cancer Health Disparities, 2005). 9

24 3.2.8 Kajenje Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Kajenje zviša tveganje za RMV približno 3 krat. Sproščanje kemičnih sestavin pri kajenju, poškodujejo celice MV. Zato so kadilke nagnjene k dovzetnosti visoko rizičnih HPV (Uršič Vrščaj, 2009d, str. 6). Tveganje se veča pri intenzivnem, dolgoletnem kajenju. Povišana koncentracija nikotina in kotinina je bila odkrita ravno v vaginalni sluzi kadilk (snov tobačnega dima). Ob hkratni bakterijski okužbi in nastalih produktih, se te snovi spremenijo v kancerogene nitrozamine, ki povzročajo RMV (Center to Reduce Cancer Health Disparities, 2005) Družinska nagnjenost k raku materničnega vratu Mnoge vrste raka so dedne in RMV ni izjema. Če je ožja članica družine imela, ali ima RMV, je dva- do trikrat bolj verjetno, da ga bodo imele tudi sorodnice obolelih (Center to Reduce Cancer Health Disparities, 2005) Slabo družbeno ekonomsko stanje Slab družbeno ekonomski status je znan nevarnostni dejavnik za mnoge bolezni, vključno z RMV. Ženske v takem stanju imajo pogosteje kakovostno manj primerno prehrano in na splošno živijo manj zdravo. Manj jih tudi sodeluje v presejanju za RMV, vendar se še tiste, ki pridejo na prvi pregled, neredno odzivajo na vabila na nadaljnji ginekološki pregled in zdravljenje. Pogosto preverjena domena, da je pomanjkljiva osebna higiena tudi eden od dejavnikov tveganja za RMV, pa še ni nedvoumno potrjena (Uršič Vrščaj, 2005b, str. 41). 10

25 Dietilstilbestrol (DES) Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu DES je hormonsko zdravilo, ki je bilo predpisovano s strani ginekologov nosečnicam, med letoma 1940 in 1971, za katere so domnevali, da jim grozi spontani splav. DES naj bi pri 1 od 1000 žensk (katerih matere so dobivale DES v prvih 16. tednih nosečnosti), povzročil nastanek svetlo celičnega adenokarcinoma nožnice ali materničnega vratu. 99 % hčera mater, ki so dobivale DES, ne bo nikoli dobilo svetlo celičnega adenokarcinoma nožnice (ki je pogostejši) oz. MV (ki je redkejši) (Uršič Vrščaj, 2005b, str. 41). 3.3 ZNAKI IN SIMPTOMI RAKA NA MATERNIČNEM VRATU Predrakave spremembe in začetni RMV praviloma ne povzročajo težav, kar je pomembno pri ženskah, ki ne hodijo na redne ginekološke preglede in odvzeme BMV (Uršič Vrščaj, 2010, str. 49). Zato ne obstajajo značilni simptomi ali značilne klinične lastnosti, ki bi kazale na prisotnost CIN. Simptome zaznavajo šele pacientke z napredovanim rakom. Poročajo o dveh najpomembnejših znamenjih: krvavih izcedkih iz nožnice, ali pa krvavitvah po spolnem odnosu, med menstruacijama in po manopavzi. Kasni simptomi so odvisni od načina širjenja (proti sečnemu mehurju in danki) (National Cancer Institute, 2015). Pri infiltraciji parametrijev se lahko razvije edem ene ali obeh nog, zunanjega spolovila in spodnjega dela trebuha. Bolečina v spodnjem delu trebuha je pri RMV dokaj kasen simptom. Zaradi kompresije živcev se pojavijo motnje in bolečine v področju presakralnega pleteža ter ishiadičnega in obduratornega živca. Tenezmi, dizurije in hematurije, kasneje tudi fistule, pa se pojavijo pri infiltraciji karcinoma proti sečnemu mehurju (Uršič Vrščaj, 2010, str. 49). Ob prizadetosti rektuma se pojavijo podobni simptomi. Zaradi hematurije in proktoragije take pacientke spremlja slabokrvnost, hujšanje, splošno slabo počutje in oslabelost (Ilardi, & Shikova, n. d., str. 22). 11

26 3.4 DIAGNOSTIKA RAKA MATERNIČNEGA VRATU Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Postavitev diagnoze RMV temelji na natančni anamnezi, kliničnem ginekološkem pregledu in dodatnih preiskovalnih metodah (kolposkopija, barvanje MV s Schlillerjevo raztopino po končani kolposkopiji, citodiagnostika po Papanicolaou, odvzem tkiva za histološko preiskavo, endoskopske metode, slikovne diagnostične metode, urodinamske preiskave, laboratorijske preiskave, citogenetske preiskave) (But, 2006, str ). Najpomembnejša je patohistološka opredelitev tumorja po odvzemu tkiva: z biopsijo, abrazijo ali po konizaciji (Uršič Vrščaj, & Možina, 2011b, str. 38). Pri napredovalih stadijih je treba opraviti tudi cistoskopijo, rektosigmoidoskopijo, kontrastno slikanje črevesja z barijem, intravensko pielografijo in rentgensko slikanje prsnega koša. Biopsija (z električno zanko- LETZ ali z biopsijskimi kleščami) po kolposkopiji in histološka opredelitev tumorja, sta obvezni preiskavi (Bračko, & Stržinar, 2012, str. 24). Zaradi pomanjkljivosti zgolj kliničnega razvrščanja bolezni pri RMV in za pomoč pri odločanju za zdravljenje, dobivajo vedno večjo veljavo slikovne preiskave: CT, MRI in PET-CT, in kirurška preiskava laparoskopska limfadenektomija (Uršič Vrščaj, 2010, str ). Za prognozo in za izbiro najprimernejšega načina zdravljenja RMV je najpomembnejša razširjenost bolezni (stadij), ki se ga določi na osnovi klasifikacij FIGO ali TNM (Bračko, & Stržinar, 2012, str. 25). Klasifikacija Mednarodnega združenja za ginekologijo in porodništvo (FIGO) iz leta 2008, deli RMV na 4 stadije. Ta je pri klasifikaciji RMV, kakor tudi pri ostalih ginekoloških rakih, izbrisala stadij 0, ki je predstavljal predinvazivno spremembo (Takač, & Fokter, 2011, str ). 12

27 Tabela 1: Figo klasifikacija RMV iz leta Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Stadij I IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 Stadij II IIA IIA1 Karcinom, omejen na MV (širjenje na telo maternice se ne upošteva) Invazivni karcinom, ki ga lahko odkrijemo le z mikroskopom, z najglobljim vraščanjem 5 mm in največjo širino 7 mm Izmerjeno vraščanje v stromo 3,0 mm v globino in širina 7,0 mm Izmerjeno vraščanje v stromo > 3,0 mm in 5,0 mm s širino 7,0 mm Klinično vidne spremembe, omejene na MV, ali pred klinični rak, večji od stadija IA Klinično vidna sprememba 4,0 cm v najdaljši dimenziji Klinično vidna sprememba > 4,0 cm v najdaljši dimenziji Karcinom se širi zunaj maternice, toda ne do medenične stene ali do spodnje tretjine nožnice Brez vraščanja v parametrije Klinično vidna sprememba 4 cm v najdaljši dimenziji IIA2 Klinično vidna sprememba > 4 cm v najdaljši dimenziji IIB Očitno vraščanje v parametrije Stadij III Tumor se širi do medenične stene in/ali vključuje spodnjo tretjino nožnice in/ali povzroča hidronefrozo ali nefunkcionalno ledvico IIIA Tumor vključuje spodnjo tretjino nožnice brez širjenja do medenične stene IIIB Širjenje do medenične stene in/ali hidronefroza ali nefunkcionalna ledvica Stadij IV Karcinom, razširjen zunaj male medenice ali (z biopsijo dokazano) vraščanje v sluznico mehurja ali rektuma; samo bulozni edem ne dovoljuje klasifikacije v stadij IV IVA Širjenje v sosednje organe IVB Širjenje v oddaljene organe Vir: Takač, & Fokter (2011, str ) Iz tabele 1 je razvidna FIGO klasifikacija, sprejeta leta 2008, ki deli RMV na 4 stadije. 13

28 Pri določanju histološkega tipa tumorja, se uporablja klasifikacija WHO (World Health Organization), ki invazivne epitelijske tumorje deli na sledeče tipe in podtipe: Ploščatocelični (skvamozni) tumorji: Ploščatocelični karcinom, brez drugih oznak BDO (poroženevajoči, neporoženevajoči, bazaloidni, verukozni, bradavičasti, papilarni, limfoepiteliomu podobni, skvamotranzicionalni). Žlezni tumorji: adenokarcinom (endocervikalni, intestinalni, pečatno celični karcinom,»minimal deviation«adenokarcinom, viloglandularni adenokarcinom), endometrioidni adenokarcinom, svetlocelični adenokarcinom, serozni adenokarcinom, mezonefrični adenokarcinom. Drugi karcinomi: adenoskvamozni karcinom (»Glassy cell«varianta), adenoidnocistični karcinom, adenoidni bazalni karcinom, nevroendokrini tumorji (karcinoid, atipični karcinoid, drobnocelični karcinom, velikocelični nevroendokrini karcinom), nediferencirani karcinom (Bračko, & Stržinar, 2012, str ) Metode za zgodnje odkrivanje raka na materničnem vratu Svet EU je državam članicam priporočil izvajanje presejalnih programov za RMV na ravni populacije z zagotavljanjem kakovosti na vseh ravneh in v skladu z evropskimi smernicami (Council of the European Union, 2003, str ). V Evropi se trenutno uporablja pet glavnih vrst presejalnih testov za RMV: konvencionalni Pap bris/ bris MV, tekočinski citološki test, 14

29 avtomatsko citološko presejanje, kolposkopija, odkrivanje nukleinske kisline HPV. Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Primarno presejanje s kombinacijo citoloških testov in HPV testov, je potrjena opcija v Združenih državah Amerike za ženske, starejše od 30 let. V Evropi je trenutno priporočena cervikalna citologija kot standardni presejalni test, ki naj bi se začel v starostnem razponu let, vendar prednostno ne pred starostjo 25 ali 30 let, odvisno od bremena bolezni v populaciji in razpoložljivih sredstev (Advisory Committee on Cancer Prevention, 2000, str. 1473). Priporočeno je ponavljanje testiranja v 3- do 5-letnih intervalih do starosti 60 ali 65 let. Prenehanje testiranja pri starejših ženskah je verjetno primerno za tiste, ki so imele vsaj trikrat odvzet bris in so bile testirane za HPV (Arbyn, et al., 2010, str. 458.) Citodiagnostika po Papanicolaouju Najbolj uveljavljena in enostavna presejalna preiskava pri ženskah je odvzem in mikroskopski pregled celic v brisu materničnega vratu (BMV), t. i. test PAP, imenovan po grškem zdravniku George Papanicolaou. BMV je osnovna preiskava za uspešno odkrivanje predrakavih sprememb MV in neinvazivnega raka. Je enostaven in neboleč odvzem brisa celic materničnega ustja (cerviksa) pri ginekološkem pregledu in je sestavni del preventivnega ginekološkega pregleda za preprečevanja raka materničnega vratu. V Sloveniji je bil že leta 1960 uveden preventivni ginekološki pregled, ki je vključeval odvzem BMV (Branca, et al., 2003, str. 3). Test PAP ni diagnostični test, zato je pri ženskah, pri katerih se spremembe materničnega vratu ponavljajo oz. so izvidi testa večkrat patološki, potrebno opraviti dodatne preiskave, kot sta kolposkopija in biopsija, s katerimi se odkrije, za kakšne spremembe gre (Uršič Vrščaj, 2005a, str. 117). Presejanje lahko poteka na dva načina: Pri pasivnem presejanju ginekolog odvzame BMV vsaki ženski, ki pride na ginekološki pregled sama. 15

30 Sabina Zamuda: Osveščenost žensk o preprečevanju raka materničnega vratu Z aktivnim presejanjem izbrani ginekolog ali Register ZORA iščeta ženske, ki ne hodijo na redne preventivne preglede in jim pošljejo pisna vabila; ženska pregled opravi pri svojem izbranem osebnem ginekologu na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja (Mahmutović, et al., 2010, str. 272). V BMV se ocenjujejo patomorfološke oblikovne značilnosti celic ploščatega in žleznega epitela. Za oceno citološkega brisa uporabljamo od leta 2011 terminologijo po Bethesdi, po kateri so brisi razvrščeni v negativne in patološke (Kodrič, 2014, str. 37). Priporočila glede ukrepov v primeru ugotovljenih začetno patoloških BMV (atipične ali blago diskariotične spremembe), so v posameznih državah različna. V primeru patološkega BMV se spremlja žensko s: citološko preiskavo- ponovitev BMV čez 6 mesecev, odvzamemom vzorca za triažni test HPV, kolposkopijo in morebitno biopsijo (Uršič Vrščaj, 2005a, str. 118). Bris MV obsega dva brisa. Iz ektocerviksa ginekolog odvzame BMV z lesenim loparčkom po Ayreu, iz endocerviksa pa s krtačko Cytobrush (Uršič Vrščaj, Pogačnik, & Primic Žakelj, 2011, str. 14): Bris ektocerviksa ginekolog opravi z lesenim loparčkom po Ayreu. Odvzame ga s področja transformacijske cone- s prehoda ploščatega epitelija, ki prekriva zunanji vhod MV, v žlezni epitelij. Z loparčkom zarotira za 360 po ektocerviksu. Transformacijska cona je področje, kjer predrakave in rakave spremembe najpogosteje vzniknejo. Z brisom mora zajeti celotno področje transformacijske cone, katere položaj se z leti pri ženski spreminja. Pri ženskah po menopavzi se transformacijska cona pomika v endocervikalni kanal (Uršič Vrščaj, et al., 2011, str. 17). Odvzem endocervikalnega brisa s krtačko cytobrush odkrije spremembe v materničnem kanalu, in je še posebej pomemben, če transformacijske cone ni videti ali po kirurških posegih na MV. Krtačko ginekolog vstavi za 2/3 v endocervikalni kanal, in jo nežno zavrti za Po odvzemu je možen minimalen kravavkast izcedek, na kar moramo ženske opozoriti (Uršič Vrščaj, et al., 2011, str. 17). 16

31 Mikroskopsko ugotavljanje spremenjenih celic iz BMV je mogoče ugotavljati le, če je bris odvzet s pravega mesta. Razmaz obeh brisov se nanese na isto objektno stekelce. Material z loparčka se nanese v največ dveh potegih, na 2/3 mesta objektnega stekelca. Material z krtačke cytobrush pa zraven na 1/3 mesta objektnega stekelca, tako da se krtačko zarotira kontra smeri odvzema materiala. Razmaz se mora takoj v nekaj sekundah po nanosu fiksirati. Fiksira se z % etanolom, z metodo potapljanja vzorcev vanj, za 2 uri ali pa ur. Lahko pa se vzorce prši s 95 % etanolom, kateri vsebuje carbovax, na razdalji cm, 2-3 x zapored. Ta metoda daje bolj kvalitetno fiksirane vzorce. Vzorce je potrebno najmanj v 7 dneh skupaj z ustrezno izpolnjeno napotnico odposlati v laboratorij (Kirar Farazinc, et al., 2005, str. 5). Pri ženskah v rodni dobi mora biti odvzem brisa narejen vsaj 5 dni po koncu menstruacije, in najmanj 5 dni pred pričakovanim začetkom menstruacije. Idealen čas za odvzem je najmanj 2 dni po spolnih odnosih; 5 dni pred odvzemom ženska ne sme uporabljati diafragme, vaginalnih supozitorijev ali vaginalne kreme. Po odvzemu brisa ginekolog opravi, če je potrebno, še endovaginalno preiskavo. Kadar ni kontraindikacij, se vzame ektoendocervikalni bris tudi med nosečnostjo (Branca, et al., 2003, str. 9). Dolžnost medicinske sestre v ginekološki ambulanti je, da ženskam poda jasna navodila glede BMV in jih zdravstveno vzgojno pouči o poteku in pripravi na BMV. Z ustreznim promocijskim materialom pa jih motivira k sodelovanju in k upoštevanju smernic Triažni test HPV Triažni test HPV je test, s katerim se ugotavlja prisotnost visoko rizičnih HPV na MV. Odvzem BMV za testiranje HPV poteka pri ginekologu, ločeno od testa PAP, in je povsem neboleča preiskava. Samo določevanje prisotnih DNK HPV pa se izvaja v mikrobiološkem laboratoriju. Na izvid testa je potrebno počakati nekaj dni. Pozitivni test HPV pomeni prisotnost enega ali več od 13 genotipov HPV: HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 35, HPV 39, HPV 45, HPV 51, HPV 52, HPV 56, HPV 58, HPV 59 in HPV 68 (Uršič Vršaj, 2009d, str ). HPV-testiranje se uporablja kot učinkovita diagnostična metoda za 17

32 triažiranje pri ženskah z začetnimi patološkimi BMV (test PAP) in za odkrivanje nepopolno kirurško odstranjene ali obnovljene spremembe CIN (Uršič Vrščaj, 2009a, str. 7). Test HPV se uporablja samo za učinkovitejše odkrivanje predrakavih sprememb MV in ne za dokazovanje okužb s HPV genitalnih ali kožnih bradavic, saj ne določi, kateri genotip od HPV virusov je prisoten. Za to so potrebne druge molekularne preiskave, ki potekajo predvsem v znanstvene namene (Uršič Vršaj, 2009d, str ). V Sloveniji se triažni test HPV (hc2) rutinsko uporablja od leta 2010 kot pomoč pri odločitvi, ali ženska potrebuje kolposkopski pregled ali ne (Poljak, Zorn, & Ivanuš, 2014, str. 71). Trenutno najširše uporabljane HPV metode testiranja temeljijo na detekciji HPV DNK in vključujejo Hybrid Capture 2 (hc2), ter metode na osnovi verižne reakcije s polimerazo (PCR). Metoda Hybrid Capture 2 (QIAGEN) je edini s strani Food and Drug Administration [FDA] potrjen, Conformité Européene [CE] označen, klinično potrjen HPV test, na voljo po vsem svetu (Mayrand, et al., 2007, str ). V skladu s smernicami se kot dopolnilo za ocenjevanje tveganja CIN visoke stopnje ali hujših patoloških sprememb MV (CIN 2+), uporablja triažo s testom HPV (Hybrid Capture 2) pri naslednjih indikacijah: atipične ploščate celice, neopredeljene (APCN), ploščatocelična intraepitelijska neoplazija nizke stopnje (PIL-NS), pri ženskah starih 35 let ali več, atipične žlezne celice, neopredeljene (AŽC-N), spremljanje žensk s CIN 1, CIN - po zdravljenju (Ivanuš, & Primic Žakelj, 2013, str. 27). Ob potrebi po BMV (PAP test), se mora le-ta opraviti pred BMV- TT (brisom materničnega vratu za triažni test HPV), saj krvav izcedek ne moti triažnega testa, obratno je pri BMV za PAP test. Če je potrebna kolposkopija, se jo opravi vedno po BMV- TT. Ocetna kislina in druga sredstva, ki se uporabljajo pri kolposkopiji, lahko vplivajo na izvid triažnega testa HPV (Ivanuš, Uršič Vrščaj, Poljak, & Pohar Marinšek, 2011, str. 27). HPV testa se ne ponavlja pogosteje kot na 1 leto, glede na to, da lahko okužba s HPV spontano mine v enem letu. Test se ne uporablja v primeru, ko se že s samim BMV odkrije hujše predrakave spremembe MV, ali pa so spremembe vidne že s prostim očesom (v tem 18

33 primeru je za ovrednotenje potrebna kolposkopija oz. biopsija MV). Testa se ne izvaja pri moških, ker je izvid testa HPV pri brisu s tanke kožne površine penisa nezanesljiv, in kljub prisotnosti HPV v večini primerov negativen (Uršič Vrščaj 2009d, str ). Prav tako ameriški Centers for Disease Control and Prevention [CDC] v svojih zadnjih smernicah iz leta 2010 nedvomno navaja, da se test HPV ne priporoča za presejalno testiranje za zgodnje odkrivanje RMV pri mlajših ženskah. Test naj se ne uporablja pri partnerjih HPV- pozitivnih žensk in za testiranje drugih s HPV- povezanih bolezni, ki niso RMV, vključno z genitalnimi bradavicami (Poljak, Zorn, & Ivanuš, 2014, str.71). Če je ženska v zadnjih urah pred odvzemom vzorca za test HPV imela spolne odnose z okuženim moškim, je mogoče (ni pa nujno), da bo izvid testa HPV napačno pozitiven zaradi prenosa okuženih celic moškega na sluznico ženske (Ivanuš, & Primic Žakelj, 2014a, str. 53). Ženska z negativnim izvidom triažnega testa HPV (hc2), ima izjemno majhno tveganje RMV, ne glede na starost in izvid BMV. Tveganje za RMV po negativnem izvidu testa HPV, je veliko manjše, kot je tveganje po negativnem BMV ali negativni kolposkopiji. Prav tako je izjemno majhno tveganje RMV v obdobju 15 ali več let po negativnem testu HPV. Kljub temu negativen izvid testa HPV ni 100-odstotno zagotovilo, da ženska nima ali ne bo zbolela za RMV v prihodnosti. Izračunali so, da presejanje s testom HPV omogoča za % večjo zaščito pred RMV, kot presejanje z BMV (Ivanuš, & Primic Žakelj, 2014a, str. 55). Testi kopij E6/E7, za odkrivanje najbolj pogostih HPV tipov z visokim tveganjem za RMV, so že razpoložljivi na tržišču (PreTect HPV-Proofer, NorChip AS, Klokkarstua, NucliSENS EasyQ, BioMerieux SA, APTIMA, GenProbe) (Ilardi, & Shikova, n.d., str. 24) Kolposkopija po Hinselmannu Kolposkopija je danes še vedno standardna diagnostična metoda pri obravnavi žensk z nenormalnim citološkim BMV. Omogoča ugotavljanje predrakavih sprememb in sprejemanje ustreznih odločitev o nadaljnjem zdravljenju (National Cancer Institute, 2015). Leta 1925 jo je uvedel nemški ginekolog Hans Hinselmann, širšo uporabo v Evropi je doživela po 2. svetovni vojni (Jančar, Smrkolj, & Blaganje, 2014, str. 81). Pri kolposkopiji 19

34 se s pomočjo ustrezne izbire leč in snopom usmerjene svetlobe, binokularno ogleduje MV pri večji povečavi. Pri ocenjevanju žilne risbe se uporablja zeleni filter. Za prepoznavanje displastičnih sprememb se uporablja 3 % ocetno kislino, ki reverzibilno koagulira beljakovine in citokeratin v epitelu. Sluznica se belkasto obarva, pri čemer se ocenjuje intenzivnost obarvanja in tudi čas pojava beline ter trajanja beline. Glikogen v epitelu se dokazuje z jodovo raztopino (Schilerjevo raztopino), ki obarva normalen, ploščati epitelij MV rjavo (Uršič Vrščaj, & Možina, 2011a, str. 32). Metaplastične celice ne vsebujejo glikogena, zato se po tuširanju z jodovo raztopino ne obarvajo (Talaat, et al., 2012, str. 371). Kolposkopija se opravi pri: patoloških izvidih BMV, v skladu s kliničnimi podatki pri posamezni ženski, za odkrivanje CIN1., 2. in 3. stopnje, pri zdravljenju predrakavih sprememb MV, pri makroskopsko sumljivi spremembi MV, nožnice ali zunanjega splovila, pri ženskah z izvencikličnimi, kontaktnimi ali neopredeljenimi krvavitvami, pri ženskah z oslabljenim imunskim odzivom (prirojene motnje, imunosupresivna zdravila, AIDS), v primeru rizičnega spolnega vedenja, pri ponavljajočih se kolpitisih, pri pruritusu (Jančar, et al., 2014, str. 85). Normalen epitelij MV je zgrajen iz sloja bazalnih celic, dveh do treh slojev parabazalnih celic ter vmesnega in povrhnjega celičnega sloja, ki se na površini lušči. Mitoze se zasledijo le v bazalnih celicah. Pri CIN 1 tretjino debeline epitelija tvorijo diskariotične, bazalnim celicam podobne celice, za katere je značilno povečano razmerje med jedrom in citoplazmo, jedrna hiperkromazija in patološke mitoze (Talaat, et al., 2012, str. 372). Večina CIN 1 sprememb in malo manj kot polovica CIN 2 sprememb spontano izzveni v nekaj mesecih. Tudi CIN 3 spremembe spontano izzvenijo v eni tretjini primerov, vendar jih večina brez ustreznega zdravljenja napreduje do invazivnega karcinoma (Gage, et al., 2006, str ). 20

35 Na priporočilo IFCPC (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy) iz leta 2002 sta bila sprejeta kolposkopska terminologija in točkovanje, ki ga uporabljajo slovenski ginekologi: Normalni izvid (ploščati epitelij, žlezni epitelij, normalna transformacijska cona (Tz 1, 2, 3)). Patološki kolposkopski izvid (ATZ) (bel epitelij (Be), gost bel epitelij (Be*), nežen mozaik (Mo), grob mozaik (Mo*), nežna punktacija (P), groba punktacija (P*), jod delno pozitivno (J*), jod negativno (J-), atipično žilje (Až)). Kolposkopsko suspektni invazivni karcinom (Ca). Nezadovoljiva kolposkoskopija (Tz ni vidna, vnetje/atrofija/travma, cerviks ni viden). Posebni zaznamki (kondilom (Co), keratoza (Ke), erozija, vnetje epitelija (infl), atrofija epitelija (atrof), deciduoza, polip) (Uršič Vrščaj, & Možina, 2011a, str. 36). Klasifikacija ločuje atipično transformacijsko cono (ATZ) od normalnega kolposkopskega izvida. Ocena stopnje displazije temelji na patohistoloških značilnostih. Za ločevanje displazij z nizkim tveganjem od displazij z visokim tveganjem se uporablja enostavno in zelo uporabno metodo točkovanja po Reid-u, ki razlikuje robove, barvo, žilje in obarvanost z jodom (Gage, et al., 2006, str. 264). Reidove točke ocenjujejo: CIN 1= 0-2 točki, CIN 1 in 2= 3-5 točk, CIN 2 in 3= 6-8 točk (Uršič Vrščaj, & Možina, 2011a, str. 38). Nizkotvegane displazije materničnega vratu (NTD) so pogoste pri mladostnicah in tesno povezane s HPV okužbo. Nizkorizični BMV predstavljajo velik izziv tako za citologe, kolposkopiste in seveda ženske. Verjetnost, da gre pri tem citološkem izvidu za visokotvegane displazije (VTD) je med različnimi kategorijami različna. Pri APC-N je verjetnost za VTD 5-17 %, pri PIL-NS %, pri APCN-VS %, pri AŽC-N 9-54 % (Jančar, et al., 2014, str. 88). Adenokarcinom MV predstavlja % vseh rakov MV. Pacientke se po kolposkopiji sledijo še vsaj 2 leti z BMV vsakih 6 mesecev, nato pa vsaj enkrat letno še 8 let (Jančar, et al., 2014, str. 90). Včasih je potrebno opraviti kolposkopijo tudi pri nosečnicah s patološkimi BMV. Ta poteka v referenčnih centrih za kolpokopijo. Spremlja se jih s citološkimi brisi in 21