SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE

Transcription

1 SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE ABC Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društva Adresa: Džordža Vašingtona 19, Beograd Web: Vol. XVI, godina 2016, broj 2

2 CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 61 ABC : časopis urgentne medicine = journal of Emergency Medicine / glavni i odgovorni urednik Siniša Saravolac. - God. 1, br. 1 (2001)-. - Beograd : Srpsko lekarsko društvo. Sekcija urgentne medicine, (Knjaževac : Spasa) cm ISSN = ABC. Časopis urgentne medicine COBISS.SR-ID

3 IMPRESSUM 3 ABC ČASOPIS URGENTNE MEDICINE Volumen XVI, ISSN , broj 2/2016 Glavni i odgovorni urednik prim. mr sci. med. dr Siniša Saravolac Pomoćnik glavnog i odgovornog urednika prim. dr Bogdan Nikolić Uređivački odbor mr sci. med. dr Božana Dragišić-Dokmanović prim. dr sci. med. Dragan Milojević dr Zagorka Rakonjac dr Zoran Milanov prim. dr Snežana Holcer Vukelić prim. dr Snežana Petrović dr Mirsala Islamović-Aličković dr Mihaela Budimski dr Saša Ignjatijević Međunarodni Naučni odbor prim. dr sci. med. Viktor Švigelj, Slovenija prim. dr Sena Softić-Taljanović, BiH dr Gobl Gabor, Mađarska NAUČNI ODBOR Predsednik prof. dr Svetolik Avramov dr Bela Burany, Mađarska dr sci. med. Dragan Kovač, BiH dr Biljana Kostović, Kanada prof. dr Branko Đurović prof. dr Velibor Vasović prof. dr Miodrag Veličković prof. dr Ana Šijački prof. dr Milorad Mitković prof. dr Momir Mikov prof. dr Ivana Stanković prof. dr Zorana Vasiljević prof. dr Jasna Jevđić Članovi prof. dr Robert Jung prof. dr Aleksandar Pavlović prof. dr Miroslava Pjević prim. dr Kornelija Jakšić- Horvat prim. mr sci. med. dr Siniša Saravolac prim. dr sci. med. Branka Radojčić prim. dr sci. med. dr Slađana Anđelić prim. dr sci. med. Vladimir Gajić prim. dr sci. med. Dragan Milojević Vlasnik i izdavač Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društva Džordža Vašingtona 19, Beograd Prelom teksta dr Miljan Jović Štampa SPASA, Knjaževac Tiraž 300 primeraka

4 4 IMPRESSUM ABC JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE Volume XVI, ISSN , No 2/2016 Editor-in-Chief Siniša Saravolac, MD, MSc, primarius Associate Editors Bogdan Nikolić, MD, primarius Editorial Board Božana Dragišić-Dokmanović, MD, MSc Dragan Milojević, MD, PhD Zagorka Rakonjac, MD Zoran Milanov, MD Snežana Holcer Vukelić, MD, primarius International Scientific Board Viktor Švigelj, MD, PhD, primarius, Slovenia Sena Softić-Taljanović, MD, primarius, BH Gobl Gabor, MD, Hungary Members prof. Branko Đurović, MD prof. Velibor Vasović, MD prof. Miodrag Veličković, MD prof. Ana Šijački, MD prof. Milorad Mitković, MD prof. Momir Mikov, MD prof. Ivana Stanković, MD prof. Zorana Vasiljević, MD prof. Jasna Jevđić, MD Scientific Board President: prof. Svetolik Avramov, MD Snežana Petrović, MD, primarius Mirsala Islamović-Aličković, MD Mihaela Budimski, MD Saša Ignjatijević, MD Bela Burany, MD, Hungary Dragan Kovač, MD, PhD, BH Biljana Kostović, MD, Canada prof. Robert Jung, MD prof. Aleksandar Pavlović, MD prof. Miroslava Pjević, MD Kornelija Jakšić-Horvat, MD, primarius Branka Radojčić, MD, PhD, primarius Siniša Saravolac, MD, MSc, primarius Slađana Anđelić, MD, PhD, primarius Vladimir Gajić, MD, PhD, primarius Dragan Milojević MD, PhD, primarius Owner and Editor Serbian Medical Society Section of Emergency Medicine Džordža Vašingtona Belgrade Layout and Prepress Miljan Jović,MD Printed by SPASA,Knjaževac Number of copies: 300

5 SADRŽAJ 5 ORIGINALNI RADOVI Marijana Stanimirović, Milorad Tadić ZNAČAJ UVOĐENJA JEDINSTVENOG PROTOKOLA PRIJEMA POZIVA U RADU SHMP LOZNICA 8 Slobodanka Keleuva ICT ZAVODA ZA HITNU MEDICINU GRADA ZAGREBA PRIJAMNO-DOJAVNA JEDINICA.. Ivana Milićević-Nešić DA LI UMEMO DA SLUŠAMO? Ivana Stefanović WELLENS-OV SINDROM - MISLITE O TOME Aleksandra Doronjski, Vesna Stojanović PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE KRITIČNO OBOLELE DECE Milorad Tadić, Marijana Stanimirović RETKA STANJA U URGENTNOJ MEDICINI KOJA NEPOSREDNO UGROŽAVAJU ŽIVOT PACIJENTA ADRENALNA (ADISONOVA) KRIZA. Vojislava Milutinović, Vladimir Milutinović DIJAGNOSTIKA AKUTNOG PERIKARDITISA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA. PRIKAZI SLUČAJEVA Zoran Milanov, Mirko Vidović, Radmila Petrović PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ST ELEVACIJE OBIČNO POTCENJENOG avr ODVODA KOD PACIJENATA SA NSTE AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM PRIKAZ SLUČAJA Vesna Vukoje, Nikolaj Itov TRANSKUTANI PEJSING NA PREHOSPITALNOM NIVOU - PRIKAZ SLUČAJA Vinka Repac, Zoranka Vlatković, Snežana Elek AMAUROSIS FUGAX - prikaz slučaja NOVE TEHNOLOGIJE Ana Maričić INTEGRALNI INFORMACIJSKO - TELEKOMUNIKACIJSKI SISTEM HITNIH MEDICINSKIH SLUŽBI.. UPUTSTVO SARADNICIMA

6 6 CONTENTS ORIGINAL PAPERS Marijana Stanimirović, Milorad Tadić IMPORTANCE OF INTRODUCING A UNIQUE PROTOCOL OF CALL RECEIVING WORK OF THE DEPARTMENT FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICE 8 Slobodanka Keleuva ICT IN INSTITUTE OF EMERGENCY MEDICINE THE CITY OF ZAGREB DISPATCHING UNIT.. Ivana Milićević-Nešić DO WE KNOW HOW TO LISTEN?... Ivana Stefanović WELLENS SYNDROM THINK ABOUT THAT... Aleksandra Doronjski, Vesna Stojanović STABILISATION OF THE CRITICALLY ILL CHILD BEFORE TRANSPORT... Milorad Tadić, Marijana Stanimirović RARE CONDITIONS IN EMERGENCY MEDICINE THAT IMMEDIATELY THREATENS PATIENT S LIFE ADRENAL (ADDISONIAN) CRISIS... Vojislava Milutinović, Vladimir Milutinović PREHOSPITAL DIAGNOSTIC ACUTE PERICARDITIS... CASE REPORTS Zoran Milanov, Mirko Vidović, Radmila Petrović PROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATED LEAD avr IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME CASE REPORT.. Vesna Vukoje, Nikolaj Itov TRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL case report.. Vinka Repac, Zoranka Vlatković, Snežana Elek AMAUROSIS FUGAX - CASE REPORT.. NEW TECHNOLOGIES Ana Maričić INTEGRATED INFORMATION - TELECOMMUNICATION SYSTEM OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE INSTRUCTION FOR AUTHORS... 68

7 ehitna Integralni informacijsko-telekomunikacijski sustav, koji je cjelovito hardverskosoftversko rješenje za podršku procesima Zavoda za hitnu medicinu 1. Definiranje strukture zavoda za hitnu medicinu 2. Upravljanje zaposlenicima, voznim parkom i opremom 3. Upravljanje timovima 4. Integracija sa hitnim bolničkim prijemom 5. Prijem i obrada poziva prema digitalnom Norveškom indeksu 6. Popunjavanje medicinske dokumentacije 7. Kreiranje faktura prema ovlaštenim ustanovama i drugim pravnim/fizičkim subjektima 8. Statistika i nadzor rada CAS Centralni sustav izvještavanja 1. Indikatori rada 2. Pozivi 3. Intervencije 4. Prostor za reanimaciju (ambulanta) 5. Nalazi 6. Registri 7. Dokumenti 8. Podaci o zavodima Rinels d.o.o. Grabovac 4, Rijeka Članica STORM Grupe Kompletno programsko rješenje koje nudi uvid u rad svih Zavoda te služi za nadzor medicinske dokumentacije ali i vrši izradu Rinels d.o.o. Tel: 023 / Grabovac 4, Rijeka Fax: 023 / Članica STORM Tel: Grupe Mob: Fax: statistike na nivou države web: rinels@rinels.hr web: kontakt@rinels.hr

8 8 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS UDK BROJEVI: (497.11) COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p.8-14 ZNAČAJ UVOĐENJA JEDINSTVENOG PROTOKOLA PRIJEMA POZIVA U RADU SHMP LOZNICA IMPORTANCE OF INTRODUCING A UNIQUE PROTOCOL OF CALL RECEIVING WORK OF THE DEPARTMENT FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICE Marijana Stanimirović, Milorad Tadić DOM ZDRAVLJA DR MILENKO MARIN, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, LOZNICA Sažetak: Cilj rada: Cilj rada je da ukažemo na postojanje potrebe uvođenja jedinstvenog protokola prijema poziva u radu SHMP kako bi se povećao stepen senzitivnosti dispečerske anamneze. Materijal i metodologija: Retrospektivno i opservaciono istraživanje sprovedeno uvidom u protokole prijema poziva SHMP Loznica za period g. Rezultati: Stanje u organizaciji prijema poziva na nivou Republike Srbije je raznoliko.u SHMP u Loznici ne postoje formalno prihvaćeni protokoli za trijažu prilikom prijema poziva već se, koristeći setove interno prihvaćenih pitanja, najviše oslanja na iskustvo primaoca poziva. To upravo utiče na povećanje veličine dispečerske greške koja u našem slučaju iznosi 19,22%. U datom vremenskom periodu od 1462 izlazaka na teren 281 (19,22%) je bilo neopravdano, ra đeno je 11 reanimacija, kod 51 pacijenta je konstatovana smrt. Od ukupnog broja neopravdanih izlazaka na teren, razlog je u 14 slučaja bila namerna laž pozivaoca, u 259 slučajeva nesaradnja pozivaoca sa dispečerom (loše iznošenje simptoma, panika, direktan zahtev za intervencijom, pretnja, urgiranje drugih osoba, teški bolesnici bez nade za oporavak, socijalni slučajevi), 8 pacijenata je prilikom izlaska ekipe odbilo pregled. Zaključak: Značajno mesto u radu SHMP predstavlja savremeni dispečerski centar. Dispečer ima stručnu, zakonsku i moralnu obavezu da obezbedi da se u datom trenutku pruži najbolje moguća urgentna medicinska pomoć onom kome je potrebna. SHMP u Loznici se u svom svakodnevnom radu susreće sa mnoštvom problema. Jedan od njih, ako ne i najveći, jeste neopravdan izlazak na teren. Prema rezultatima ovog istraživanja, naša greška u dispečerskoj trijaži iznosi 19,22%. Da bi se što adekvatnije odgovorilo potrebama pacijenata potrebno je povećati stepen senzitivnosti prijema poziva. Uvođenje standardnih protokola prijema poziva moglo bi da utiče na smanjenje veličine dispečerske greške i doprinese efikasnijem radu ove službe. Ključne reči: prijem poziva, dispečerska greška KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Marijana Stanimirović Dom zdravlja Dr Milenko Marin, Služba hitne medicinske pomoći, Loznica Telefon: , E-pošta: marijanastanimirovic@yahoo.com Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

9 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS UVOD Osnovni zadatak hitne medicinske pomoći je kontinuirano zbrinjavanje povređenih i akutno obolelih osoba sa poremećenim ili ugroženim vitalnim funkcijama na mestu povređivanja ili oboljevanja, kao i tokom transporta do odgovarajuće zdravstvene ustanove. Cilj je ukazati prvu pomoć onom kome je zaista potrebna i to učiniti u najkraćem mogućem vremenskom periodu. Svaka intervencija hitne medicinske pomoći počinje telefonskim pozivom. Vezu između ekipe i "osobe sa one strane žice" predstavlja dispečer, osoba koja vrši prijem poziva i trijažu, prikuplja informacije vezane za hitnu medicinsku pomoć, pruža pomoć do dolaska ekipe, vrši slanje i podršku ekipama na terenu. Za obavljanje poslova dispečera u najvećem broju zemalja potreban je i određeni sertifikat, nivo edukacije i profesionalna oznaka koja se stiče kroz edukaciju što dodatno ukazuje na značaj dispečera u radu hitnih službi. U situacijama kada su kadrovski i materijalni kapaciteti ograničeni, odgovornost dispečera pri prijemu poziva je izuzetno velika jer odluke koje on donosi mogu biti veoma teške i presudne za dalji ishod lečenja. Posao dispečera treba da obavlja iskusna i dobro obučena osoba, najbolje lekar specijalista urgentne medicine. Njegov zadatak je da se već tokom razgovora sa drugom osobom orijentiše o stanju povređenog/akutno obolelog, da uputi sagovornika kako da se ponaša dok pomoć ne stigne i pokrene čitav lanac dešavanja kako bi se pomoć pružila u najkraćem vremenskom periodu. Slobodno možemo reći da u celokupnom sistemu urgentne medicine dispečerski rad predstavlja njegovu, možda, i najvažniju kariku. CILJ RADA Cilj rada je da ukažemo na postojanje potrebe uvođenja jedinstvenog protokola prijema poziva u radu SHMP kako bi se povećao stepen senzitivnosti dispečerske anamneze, odnosno kako bi se smanjio broj neopravdanih izlazaka ekipe na teren. MATERIJAL I METODE Uvidom u protokole prijema poziva SHMP u Loznici sprovedeno je retrospektivno i opservaciono istraživanje za vremenski period od g. sa ciljem da se ukaže na značaj uvođenja jedinstvenog protokola prijema poziva u radu SHMP. Ispitivanu grupu čini 1462 pacijenata koji su od ekipe zatražili pomoć na terenu. Praćena je korelacija između anamnestičkih podataka koje je dispečer dobijao od pozivalaca i stvarnog nalaza na terenu. Nakon statističke obrade odredili smo veličinu dispečerske greške, odnosno stepen nekorelacije izmedju prijavljenog stanja pacijenta i stvarnog nalaza na terenu. REZULTATI U datom vremenskom periodu od 1462 izlazaka na teren 281 (19,22%) je bilo neopravdano, rađeno je 11 reanimacija, kod 51 pacijenta je konstatovana smrt. Pod neopravdanim izlaskom na teren podrazumevamo svaki izlazak ekipe gde postoji apsolutno neslaganje između prijavljenih tegoba i pravog nalaza na terenu. Npr. prijavljeno gušenje a nalaz na terenu odgovara anksioznosti. Od ukupnog broja neopravdanih izlazaka na teren, razlog je u 14 slučaja bila namerna laž pozivaoca, u 259 slučajeva nesaradnja pozivaoca sa dispečerom (loše iznošenje simptoma, panika, direktan zahtev za intervencijom, pretnja, urgiranje drugih osoba, teški bolesnici bez nade za oporavak, socijalni slučajevi), 8 pacijenata je prilikom izlaska ekipe odbilo pregled. Neslaganje prijavljenog stanja i nalaza na terenu određuje veličinu dispečerske greške pri prijemu poziva koja u našem slučaju iznosi 19,22%. 9

10 10 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS TEGOBE PO SISTEMIMA DISPEČERSKA ANAMNEZA % od ukupnog broja prijavljenih tegoba NALAZ NA TERENU KOJI JE ZAHTEVAO PREVOZ PACIJENTA U BOLNICU U CILJU DALJEG ZBRINJAVANJA STANJA REŠENA NA TERENU ILI U JEDINICI HITNE POMOĆI APSOLUTNO NESLAGANJE NALAZA NA TERENU SA DISPEČERSKOM ANAMNEZOM KVS 100 6, RESPIRATORNI , GIT , CNS (neurološke tegobe) , CNS (psihijatrijske tegobe) 88 6, TRAUMA , METABOLIČKI 73 4, ALERGIJE 6 0, TROVANJA 43 2, UROGENITALNI 25 3, SKELETNO- MUSKULARNI 49 3, REPRODUKTIVNI (porođaj) 1 0, KARCINOMI 60 4, NEODREĐENE TEGOBE 99 6, KONSTATACIJA SMRTI 40 2, LAŽAN POZIV 0 0, ODBIJA PREGLED 0 0, UKUPNO , Tabela 1. Neslaganje dispečerske anmneze i nalaza na terenu dispečerska anamneza Grafikon 1. Korelacija između dispečerske anamneze i nalaza na terenu

11 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS 11 DISKUSIJA Stanje u organizaciji prijema poziva na nivou Republike Srbije je raznoliko. Pojedine službe (zavodi) su dobro opremljene, imaju najsavremeniju tehnologiju u dispečerskom centru (licenciran, programski softver za dispečerski centar sa bazom podataka, informacionim sistemom 194 za prijem, obradu poziva i disponiranje, obradu i analizu podataka sa terena i praćenje sanitetskih vozila), druge pri prijemu poziva koriste opšte prihvaćene protokole (Index urgentnog zbrinjavanja, sl.1), a neke se oslanjaju samo na dobro vođen razgovor od strane dispečera bez posebnih smernica pri prijemu poziva. U SHMP u Loznici ne postoje formalno prihvaćeni protokoli za trijažu prilikom prijema poziva već se, koristeći setove interno prihvaćenih pitanja, najviše oslanja na iskustvo primaoca poziva. Indeks urgentnog zbrinjavanja postoji ali se nedovoljno koristi, jer nije zvanično prihvaćen kao trijažni protokol. To je upravo jedan od razloga koji utiče na povećanje veličine dispečerske greške koja u našem slučaju iznosi 19,22%. U tabeli br.1 i grafikonu br.1 vidimo raspodelu pacijenata prema simptomima, kao i odnos dispečerske anamneze i nalaza na terenu. Jasno je prikazan stepen disproporcije koji odslikava grešku dispečera pri trijaži. Najveći udeo u dispečerskoj grešci (grafikon br.2) ima nesaradnja pozivaoca sa dispečerom (loše iznošenje simptoma, panika, teški bolesnici bez nade za oporavak, socijalni slučajevi), manji ali ne i zanemarljiv udeo ima namerna laž pozivaoca. Bolja edukacija stanovništva i bolja informisanost o radu i načinu organizacije hitnih službi mogla bi, takođe, da doprinese smanjenju dispečerske greške. Dok u razvijenim zdrastvenim sistemima posao dispečera obavljaju licencirani kadrovi koji su prošli odrđenu edukaciju, u našem zdrastvenom sistemu posao dispečera obavljaju lekari i med. tehničari, često bez prethodnog iskustva i potrebne edukacije. Treba još napomenuti da manje službe raspolažu ograničenim resursima, često jednom terenskom ekipom za čitav grad ili opštinu što je nedovoljno u odnosu na potrebe i razuđenost terena ( npr. površina grada Loznice sa okolnim selima iznosi 612 km 2, broj stanovnika prema popisu iz godine je oko , postoji jedna terenska ekipa). Izlazak ekipe na udaljeno mesto prve intervencije linearno povećava stepen rizika za neuspeh potencijalno sledeće intervencije. To dodatno ukazuje na stepen odgovornosti koju dispečer ima i stepen neophodnosti postojanja jasnih smernica u radu.

12 12 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS Slika 1: Indeks urgentnog zbrinjavanja

13 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS 13 Slika 1: Indeks urgentnog zbrinjavanja 1% 18% Poziv odgovara prijemu (1181) Lažan poziv(22) 81% Nesaradnja sa dispečerom i drugo (259) Grafikon 2. Veličina dispečerske greške u trijaži pri prijemu poziva Uvođenjem jedinstvenog i zvaničnog protokola prijema poziva, sistematično ispitivanje prema protokolu od strane dispečera olakšalo bi rad dispečera i istovremeno značajno uticalo na smanjenje broja neopravdanih izlazaka na teren. Sam način organizacije zbrinjavanja urgentnih stanja na teritoriji Srbije predstavljen je u tabeli 2. Iz tabele se vidi da izdvojene službe hitne pomoći zbrinjavaju 36,85% ukupne populacije i pokrivaju 48,84% površine republike, što samo još jednom potvrdjuje potrebu da se postojeći problemi što bolje sagledaju i da se što pre nađemo na putu njihovog rešavanja. Broj stanovnika (%) Teritorijalna površina (%) Zavodi za hitnu med. pomoć (četiri) 33,27 12,31 DZ sa izdvojenim službama hitne med. pomoći 36,85 48,84 DZ bez izdvojenih službi hitne med. pomoći 29,88 38,87 Tabela 2. Organizacija zbrinjavanja urgentnih stanja na primarnom nivou zdravstvene zaštite

14 14 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS ZAKLJUČAK Značajno mesto u radu SHMP predstavlja savremeni dispečerski centar. Dispečer ima stručnu, zakonsku i moralnu obavezu da obezbedi da se u datom trenutku pruži najbolje moguća urgentna medicinska pomoć onome kome je potrebna. SHMP u Loznici se u svom svakodnevnom radu susreće sa mnoštvom problema. Jedan od njih, ako ne i najveći, jeste neopravdan izlazak na teren. Prema rezultatima ovog istraživanja, naša greška u dispečerskoj trijaži iznosi 19,22%. Da bi se što adekvatnije odgovorilo potrebama pacijenata potrebno je povećati stepen senzitivnosti prijema poziva. Uvođenje standardnih protokola prijema poziva moglo bi da utiče na smanjenje veličine dispečerske greške i doprinese efikasnijem radu ove službe. LITERATURA 1. Vnuk V.:Urgentna medicina, Zagreb, 1995.god. 2. Vučović D.:Urgentna medicina, Beograd, Kovačevic M. Urgentna medicina. Službeni list SCG, Beograd Kalezić N, : Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Beograd Milićević M, Jović M, Šarčević B, Vlajić E. Vreme - ključni faktor efikasnosti hitne službe, TMG, vol 29,br.2, Zaječar, Saravolac S, Ničić B, Paunović M, Marković M, Anđelić S, Čolaković G, Rakonjac Z. : Vreme odziva hitne medicinske pomoći kod zbrinjavanja povređenih u saobraćajnim nezgodama, XII International Symposium "ROAD ACCIDENTS PREVENTION 2014" 7. Jović M, Milićević M, Jolić A. : Problemi u dispečerskom radu službe Hitne medicinske pomoći u Zaječaru, TMG, vol. 29, br 4, Zaječar, Živanović S, Stanković S : Uticaj korišćenja protokola Indeks urgentnog zbrinjavanja na procenu tegoba i hitnosti pacijenta, Biomedicinska istraživanja 2015;6(2): Stojiljković G : Regionalizacija SHMP prihvatljiv model reforme, ZZHMP Niš, Simpozijum :Urgentna stanja u medicini, Beograd, wws.medline.com IMPORTANCE OF INTRODUCING A UNIQUE PROTOCOL OF CALL RECEIVING WORK OF THE DEPARTMENT FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICE Summary: AIM: The aim is to point out to existence of need of introducing a unique protocol of call receiving in work of the department for emergency medical service in order to increase a degree of sensitivity of dispatcher anamnesis. MATHERIAL AND METHODS: retrospective and observational survey made by insight into the call receiving protocols ofthe department for emergency medical service for the period RESULTS: State in organization of call receiving work on the level of the Republic of Serbia is different. In the department for emergency medical service in Loznica formally accepted protocols for triage do not exist but using sets of internally accepted questions it is relayed on experience of a call receiver. This just influences on increase of dispatching error which in our case is 19, 22%. In the given time period of 1462 coming to terrain 281 (19, 22%) was not justified, 11 reanimations, at 51 patients death was ascertained. Of the total number of unjustified coming to terrain, in 14 cases were deliberate lie, in 259 cases there was non-cooperation of a caller with a dispatcher (bad stating of symptoms, panic, direct request for intervention, threat, urging of other persons, difficult patient without hope for recovery, social cases), 8 patients on coming of the team refused examination. CONCLUSION: A significant place in work ofthe department for emergency medical service presents contemporary dispatcher centre. A dispatcher has a proficient, legal and moral obligation to provide that at a given moment the best possible emergency medical help is provided to someone who needs it. The department for emergency medical service meets many problems in its everyday work. One of them, if not the biggest is coming to terrain. According to the results of this survey, our error in dispatcher triage is 19, 22%.It is necessary to increase degree of sensitivity in order to response most adequately to patient s needs. Introduction of standardized protocols of call receiving could influence to decreasing a size of a dispatcher error and to contribute to more effective work of this department. Key words: call receiving, dispatcher error

15 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS 15 UDK BROJEVI: :004.71(497.5) ISSN (2016) br.2 p COBISS.SR-ID ICT ZAVODA ZA HITNU MEDICINU GRADA ZAGREBA - PRIJAMNO-DOJAVNA JEDINICA ICT IN INSTITUTE OF EMERGENCY MEDICINE THE CITY OF ZAGREB - DISPATCHING UNIT Slobodanka Keleuva ZAVOD ZA HITNU MEDICINU GRADA ZAGREBA, ZAGREB, HRVATSKA Sažetak: U okviru stalne nadogradnje informacijske infrastrukture Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba godine pušten je u rad novi ICT sustav temeljen na novoj tehnološkoj platformi u skladu sa svjetskim standardima koji se rabe za mission critical sustave. Novi informacijski sustav sastoji se od nekoliko osnovnih modula, a podaci koji se prikupljaju iz svih segmenata poslovnih procesa u centralni sustav Zavoda mogu se koristiti za analizu i obračun svih pruženih usluga te konačne izvještaje o poslovanju Zavoda. Okosnica cijelokupnog sustava je prijamno-dojavna jedinica, a modul prijamno-dojavne jedinice se sastoji od dva dijela: prijama poziva i disponiranja istih. Najveća novost u informacijskom sustavu koja pridonosi učinkovitijem radu HMP je epcr (electronic Patient Care Record) sustav koji se koristi u vozilima HMP na terenu, putem kojeg se svi relevantni podaci o intervenciji i pacijentu upisuju izravno u računala u vozilima (toughbook) te se pacijentu ili bolnici predaje ispisani karton umjesto, do sada, ručno popunjenog obrasca. Svi podaci uneseni na terenu automatski se, po zaključenju slučaja, trenutačno šalju u centralni sustav, a potom u obradu po potrebi. Puštanjem u rad ovog novog sustava otvorena je mogućnost povezivanja s drugim zdravstvenim ustanovama i Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje čime su stvoreni uvjeti za postojanje jedinstvene baze podataka u cilju što kvalitetnije, brže i točnije izmjene podataka vezanih uz pojedinog pacijenta. Klinička bolnica Sv. Duh prva je bolnica u Zagrebu koja je uz pomoć aplikacije CareMonx etriage izravno povezana s timovima HMP Zavoda na terenu. Liječnici u hitnom bolničkom prijemu imaju mogućnost primanja podataka o pacijentu i prije njegovog dolaska, čime je omogućen adekvatan prijam i k valitetnije zbrinjavanje kritično bolesnog pacijenta. Ključne riječi: Prijem i trijaža poziva, disponiranje, elektronički ispis nalaza(karton) za pacijenta Rad je prikazan na VIII Kongresu urgentne medicine Srbije sa međunarodnim učešćem ( godine, Jagodina) KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Slobodanka Keleuva, dr. med. spec. hitne medicine Zavod za hitnu medicinu Grada Zagreba, Zagreb, Hrvatska E-pošta: keleuva@hitnazg.hr Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

16 16 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS UVOD Informatizacija u Zavodu za hitnu medicinu Grada Zagreba počela je godine kada je pušten u rad prvi informatički i komunikacijski sustav prijamno - dojavne jedinice. Tadašnje programsko rješenje imalo je različitih nedostataka. Ponajprije, nije bilo sveobuhvatno, odnosno nije pružalo mogućnost evidencije svih medicinskih i nemedicinskih podataka o uslugama i korisnicima usluga. Sustav je financiran kreditom Svjetske banke Ministarstva zdravlja. Sustav je djelomično unaprijeđen godine, kada je sredstvima Zavoda izrađen i pušten u rad paralelni informatički sustav namijenjen naknadnom unosu podataka zabilježenih na terenu. Godine u povodu 100.-te godišnjice postojanja hitne medicinske pomoći u Zagrebu, počela je gradnja novog objekta u Heinzelovoj 88, gdje se danas nalazi Zavod za hitnu medicinu Grada Zagreba. Paralelno s izgradnjom objekta, radilo se i na novom, sveobuhvatnom informacijskom sustavu, ne samo za potrebe prijamno - dojavne jedinice, nego za potrebe rada i poslovanja Zavoda u svim segmentima poslovnih procesa. U okviru nastavka neprekidne nadogradnje informacijske infrastrukture u rad je pušten novi veliki i kompleksni ICT sustav u koji je uključeno više isporučitelja programskih rješenja PSE poslovne komunikacije d.o.o. (SIEMENS, GISDATA, SALVITA MEDICAL i STORM). Cijeli sustav je povezan kao jedna cjelina koja prema krajnjem korisniku ne stvara prepreke prilikom prelaska iz sustava u sustav jer su povezani u svim točkama gdje je to potrebno, a razmjena podataka je trenutačna. Novi informacijski sustav temeljen je na novoj tehnološkoj platformi u skladu sa svjetskim standardima koji se rabe za mission critical sustave. Najznačajnija novost u tom informacijskom sustavu je epcr (electr onic Patient Care Record) sustav koji se koristi u vozilima HMP na terenu, putem kojeg se svi relevantni podaci o intervenciji i pacijentu upisuju izravno u računala u vozilima te se pacijentu predaje ispisani karton umjesto, do sada, ručno popunjenog obrasca. Novi informacijski sustav Zavoda sastoji se od nekoliko osnovnih modula: - planer rasporeda, - ambulanta i laboratorij, - prijamno - dojavna jedinica, - epcr u vozilima HMP, - naknadni unos poziva, - analitika i izvještavanje, - materijalno-financijski računovodstveni sustav, - tehnička služba, - modul izvanredna stanja. Svi podaci koji su uneseni na terenu automatski se po zaključenju slučaja trenutačno šalju u centralni sustav, a u modulu Analitike i izvještavanja uzimaju u obzir sve pružene usluge (hitna medicins ka pomoć, sanitetski prijevoz, dijalize, vanjski prijevozi, usluge u ambulanti i laboratoriju). METODE Prijamno-dojavna jedinica Prijamno-dojavna jedinica je okosnica cjelokupnog sustava. U ovom se modulu zaprimaju hitni pozivi za liječničke intervencije kao i pozivi za sanitetske prijevoze i dijalize. Sastoji se od dva dijela: 1. prijema poziva, 2. disponiranja terenskim timovima (dispatching). Zaposlenici prijamno-dojavne jedinice su: - 2 liječnika s najmanje tri godine radnog iskustva na terenu za zaprimanje hitnih poziva za liječničku intervenciju, - 2 medicinska tehničara na radnom mjestu disponenta, od toga jedan za hitnu medicinsku pomoć, a drugi za sanitetski prijevoz. Disponenti su djelatnici s dugogodišnjim iskustvom rada na terenu, s velikom sposobnošću procjene bitnih podataka, kako za pojedinu intervenciju, tako i za nadzor ukupnog stanja na terenu, - 2 medicinska tehničara za zaprimanje sanitetskih prijevoza, - 1 medicinski tehničar za zaprimanje i disponiranje dijaliza (radnim danom i subotom u vremenskom periodu od 06-13h). Radno mjesto liječnika za prijam hitnih liječničkih poziva opremljeno je osobnim računalom sa specifičnom aplikacijom koja omogućuje primjeren i brz unos podataka o događaju te geokodiranje mjesta događaja na digitalnoj karti grada Zagreba. U sustav je integrirana telefonska centrala što omogućuje da se podizanjem slušalice na računalu automatski otvara obrazac za upis podataka o pacijentu i

17 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS mjestu događaja te se automatski i trenutačno bilježi vrijeme poziva preuzetog od telefonske centrale. U sustav je uključen i uređaj za snimanje razgovora te postoji mogućnost preslušavanja obavljenih razgovora. Liječnik na prijmu hitnih poziva može: - zaprimiti poziv za hitnom intervencijom kojeg prosljeđuje disponentu, - dati odgovarajući savjet pacijentu tj. pozivatelju, - uputiti pacijenta (pozivatelja) da zatraži pomoć odabranog liječnika obiteljske medicine, - u slučaju zalutalog poziva iz udaljenog područja zaprimiti poziv i proslijediti ga - nadležnoj službi izvan područja djelovanja službe Zavoda. Liječnik trijažira pozive te se timovi upućuju na intervenciju s obzirom na stupanj hitnosti: 1. stupanj hitnosti: tim se odmah upućuje na intervenciju, 2. stupanj hitnosti: tim se upućuje na intervenciju čim je prije moguće, 3. stupanj hitnosti: tim se upućuje na intervenciju kada to uvjeti službe omogućavaju, 4. kućne posjete: intervencije koje po procjeni liječnika na telefonu 194 pripadaju u nadležnost liječnika obiteljske medicine. Radna mjesta medicinskih tehničara koji zaprimaju pozive za sanitetskim prijevozima (br. telefona ) opremljena su računalima s posebnom aplikacijom za zaprimanje ove vrste poziva. Treći medicinski tehničar zaprima i disponira pozive za dijalize te je to radno mjesto opremljeno i posebnom aplikacijom na računalima za dijalize donesen novi pravilnik prema kojem liječnik mora imati najmanje 3 godine radnog iskustva u timu hitne medicinske pomoći na terenu. NN42/11: Pravilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine DISPONIRANJE INTERVENCIJA 17 Svakodnevno od 00 do 24 h na terenu je 13 vozila za hitne intervencije te promjenjiv broj vozila za sanitetske prijevoze i dijalizu (35 timova raspoređenih tijekom 24 sata). Disponent je odgovoran za predaju primljenih poziva terenskim ekipama te upućuje timove na mjesto događaja uzimajući u obzir: - stupanj hitnosti - trenutačni razmještaj ekipa na terenu. Svaki disponent koristi jednu konzolu za radijsku govornu komunikaciju sustava TETRA, čime je omogućena kvalitetna komunikacija s terenskim timovima uz visok stupanj zaštite od ometanja komunikacije. Uporabom ovog sustava moguć je odabir selektivnog poziva, alarmiranja, poziva u pomoć te ulaza u telefonsku mrežu. Radna mjesta disponenta opremljena su računalima s posebnima aplikacijama koje omogućuju: - preuzimanje poziva zaprimljenog od liječnika ili medicinskog tehničara na prijmu poziva sanitetskih prijevoza, - prikaz liste primljenih i dodijeljenih poziva sa svim podacima koje poziv sadržava, - geokodiranje mjesta događaja te lokacija javnih mjesta od posebnog značenja ili namjene (bolnice, škole, sportske dvorane, ambulante, trgovački centri itd.) - prikaz disponentskih lista za svaki pojedini tim, - automatizirano praćenje svih vozila s prikazom položaja na digitalnoj karti (različite ikone koje prikazuju slobodna vozila, vozila zauzeta u dolasku na intervenciju, vozila zauzeta intervencijom na mjestu događaja ), - praćenje vremena čekanja na intervenciju. REZULTATI Tijekom godine pruženo je ukupno medicinskih usluga. Od toga: liječničkih intervencija sanitetskih prijevoza Od ukupnog broja liječničkih intervencija puta izašlo se na teren, a puta usluga je pružena u ambulanti Zavoda.

18 18 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS Grafikon 1. Liječničke intervencije ukupno Prosječno dnevno hitna medicinska pomoć pružena je 238 puta, što po jednom timu iznosi prosječno više od 18 usluga dnevno. Ambulanta Teren Od ukupno sanitetskih prijevoza, prijevoza obavljena su u Gradu Zagrebu, a izvan Grada Zagreba (tuzemstvo i inozemstvo) U Gradu Zagrebu Izvan grada Dijaliza Grafikon 2. Sanitetski prijevozi ukupno Uslugu sanitetskog prijevoza koristilo je prosječno 335 bolesnika na dan

19 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS 19 8% 5% 23% 64% 1. stupanj 2. stupanj 3. stupanj Kućne posjete Grafikon 3. Intervencije po stupnju hitnosti Prosječno vrijeme čekanja s obzirom na stupanj hitnosti bilo je Stupanj hitnosti Vrijeme čekanja 1. stupanj 8 min. 2. stupanj 13 min. 3. stupanj 36 min. Kućne posjete 48 min. S obzirom na to da je u sustav rada prije dvije godine implementiran novi i kompleksan informacijski sustav protekao je određeni vremenski period u tijeku kojeg je došlo do potpune prilagodbe svih djelatnika na novi način rada. Objektivni pokazatelj uspješne prilagodbe je skraćenje vremena čekanja na intervenciju 1. stupnja hitnosti s 9 minuta u godini na 8 minuta u posljednjih osam mjeseci godine i tijekom svih mjeseci u godini. ZAKLJUČAK Puštanjem u rad ovog sustava otvara se mogućnost povezivanja kako s drugim zdravstvenim ustanovama (bolnicama, domovima zdravlja centrima obiteljske medicine) tako i s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO) u cilju što kvalitetnije, brže i točnije izmjene podataka vezanih uz pojedinog pacijenta. CareMonX etriage je aplikacija namijenjena trećim osobama za uporabu, primjerice odredišnim bolnicama ili bazama hitne medicinske pomoći. Klinička bolnica Sv. Duh prva je bolnica u Zagrebu koja je izravno povezana s timovima HMP na terenu i ima mogućnost primanja podataka o pacijentu i prije njegovog dolaska. Liječnici u hitnom bolničkom prijemu mogu u svakom trenutku odabrati i pregledati na jednom od terminala u svojim ordinacijama podatke o pacijentu koji se transportira u bolnicu. Kad liječnik HMP unese podatke omogućuje se adekvatan prijam u bolnicu i učinkovitije zbrinjavanje kritično bolesnog pacijenta. LITERATURA Izvor podataka : Izviješće o poslovanju Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba iz 2010., 2011., 2012.godine.

20 20 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS ICT IN INSTITUTE OF EMERGENCY MEDICINE THE CITY OF ZAGREB DISPATCHING UNIT Summary: Within the frame of information infrastructure permanent upgrading in the Institute for Emergency Medicine the City of Zagreb, in the year 2009, the new ICT system was put into operation. It is based on the new technological platform in accordance with world standard used in mission critical systems. The new information system comprises a several basic modules and the data entering the central operational system from all segments of working process can be used for various expert analysis and calculation of all provided services or final work reports. Dispatching center module is the backbone of the system and it consists of two parts: receiving and triage of calls and dispatching. The latest feature within the new information system is the epcr (electronic Pat ient Care Record) system used in ambulance vehicles in the field, which provides all the relevant data on intervention and patient to be entered directly into computers in vehicles (toughbook) so the patient or hospital is given a printed listing of medica l record instead of hand-written form as is used to be done. When finalized, all the data entered in the field and automatically sent to the central database is accessible for further usage. By putting the new system into operation, the possibility for connecting with other health institutions, as well as with Croatian Institute for Health Insurance, was opened. That also created a prerequisite for forming unique database in order to obtain high-quality, precise and faster exchange of data on each patient. University hospital Sv. Duh is the first hospital in Zagreb, connected directly with teams of EMS in the field, by using application CareMonx etriage. MD in emergency department can see prehospital patient report in emergency room before EMS arrival which provides adequate admission to hospital and more effective treatment of critically ill patient. Key words: Receiving and trige calls, dispatching, epcr (electronic Patient Care Record)

21 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS UDK BROJEVI: (497.11) COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p DA LI UMEMO DA SLUŠAMO? DO WE KNOW HOW TO LISTEN? Ivana Milićević-Nešić GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD Sažetak: Uvod: Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd (GZZHMP) je specijalizovana ustanova koja vrši zbrinjavanje kritično obolelih i teško povređenih. Osnovna delatnost GZZHMP je primanje poziva za hitne medicinske intervencije na teritoriji Beograda, njihova obrada, izlazak lekarskih ekipa na teren i davanje saveta građanima preko broja 194. U modernizovanom dispečerskom centru GZZHMP rade operateri (lekari, medicinski tehničari) sa dugogodišnjim iskustvom. Oni su obu čeni za vođenje razgovora sa pacijentom ili njegovom porodicom. Trijaža i prijem poziva obavlja se na osnovu evropskih standardizovanih protokola. Svi pozivi se na osnovu hitnosti dele na pozive prvog (crveni) i drugog (žuti) reda hitnosti. Za procenu hitn osti poziva nadležni su operateri. Dispečer vrši distribuciju poziva. Prehospitalna procena stanja pacijenata razlikuje se od procene koja se obavlja u bolničkim uslovima. Osoba koja zove hitnu pomoć često nije u stanju da jasno opiše svoje tegobe, neretko je agresivna prema operateru ili ne želi da odgovara na postavljena pitanja. Sve to otežava rad hitne službe. Cilj rada: Cilj rada je ukazati na izazove i ograničenja koje ima lekar koji prima pozive, zatim, pokazati u kom procentu se slažu tegobe koje je naveo dispečer prilikom predaje poziva ekipi sa onim što kaže pacijent prilikom pregleda i u slučajevima gde nema podudaranja tegoba, utvrditi koliko je bilo neprepoznatih urgentnih stanja. Materijal i metodologija: Obrada 223 poziva (pacijenta) praćenjem jedne lekarske ekipe u periodu od 3 meseca. Slaganje tegoba koje je pacijent naveo operateru sa stvarnim stanjem obeleženo je sa 1, a neslaganje sa 0. U pozivima gde nije bilo podudaranja (0) praćena je tačnost utvrđivanja hitnosti poziva. Rezultati: Od 223 pacijenta kod 188 (84%) postoji slaganje tegoba. Neslaganje u navođenju simptoma je pronađeno kod 35 pacijenata (15,6%). Od tih 35, kod dvoje (5,7%) postoji netačnost u utvrđivanju hitnosti poziva. Zaključak: I pored visokog procenta podudaranja u navođenju, postoji određen broj slučajeva gde pacijent nije imao tegobe koje su navedene u telefonskom razgovoru sa operaterom, ili je imao potpuno drugačije simptome.ako se uzme u obzir mesečni ili godišnji broj poziva hitne medicinske pomoći, 15,6% je veliki procenat neadekvatno tretiranih slučajeva.potrebna je kontinuirana edukacija i usavršavanje kako pojedinca tako i dispečerskog centra u celini Ključne reči: hitna medicinska pomoć, dispečerski centar, urgentni pozivi KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Ivana Milićević-Nešić Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Beograd Telefon: E-pošta: milicevic.iv@gmail.com Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

22 22 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS UVOD Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd (GZZHMP) je visoko specijalizovana ustanova koja vrši zbrinjavanje kritično obolelih i teško povređenih pacijenata. Osnovna delatnost GZZHMP je primanje poziva za hitne medicinske intervencije na teritoriji Beograda, njihova obrada, izlazak ekipa na teren i davanje saveta građanima preko broja 194 (1). U modernizovanom dispečerskom centru GZZHMP rade operateri (lekari, medicinski tehničari) sa dugogodišnjim iskustvom. Oni su obučeni za vođenje razgovora sa pacijentom ili njegovom porodicom. Trijaža i prijem poziva obavlja se na osnovu evropskih standardizovanih protokola. Svi pozivi se na osnovu hitnosti dele na pozive prvog (crveni) i drugog (žuti) reda hitnosti. Za procenu hitnosti poziva nadležni su operateri u call centru, koji ih primaju. Dispečer vrši distribuciju poziva. Da bi se utvrdila hitnost poziva, lekar postavlja niz pitanja: Da li je pacijent pri svesti?; Da li diše?; Ima li bolove u grudima?; Da li krvari?. U skladu sa odgovorima određuje se da li je crveni pozivpacijent je vitalno ugrožen ili je žuti- stanje nije opasno po život. U urgentnim stanjima brzo, blagovremeno pružanje medicinske pomoći od ključnog je značaja za stanje pacijenta. Kvalitet rada hitne službe zasniva se na kvalitetnom, kratkom i jasnom razgovoru operatera i pozivaoca, brzoj distribuciji poziva i adekvatnom intervencijom na licu mesta. Da bi se sve to postiglo, najpre pozivalac i operater na liniji 194 moraju biti krajnje efikasni u razmeni informacija (2). Penn (3) je pokazao da je početna rečenica sa obe strane izuzetno značajna, pa čak i da može skratiti vreme primanja poziva. Za pozivaoce broja 194 kontakt sa hitnom službom izuzetno je stresan i frustrirajući. Oni pozivanje hitne pomoći povezuju sa potrebom za hitnom medicinskom intervencijom, savetom ili transportom do bolnice. Često nisu upoznati sa mogućnostima i domenima rada hitne službe, kao i njenom organizacijom (7). Prehospitalna procena stanja pacijenta razlikuje se od procene koja se obavlja u bolničkim uslovima. Osoba koja zove broj 194 često nije u stanju da jasno opiše svoje tegobe telefonskim putem. Nekada ljudi zovu hitnu pomoć da bi dobili informacije koje uopšte nemaju veze sa tom službom ili da zakažu intervenciju zbog nekih hroničnih, lakših stanja, koja nisu u domenu rada HMP. Moller (4) je u jednoj studiji praćenja hitnih poziva dispečerskom centru tokom dve godine uočio da postoje četiri najčešća razloga pozivanja hitne pomoći. To su nejasni problemi, urgentna stanja, intoksikacije i povrede. Kada su u pitanju hitna stanja, kao što je na primer srčani zastoj, od moći operatera da brzo prepozna stanje tokom razgovora sa pozivaocem zavisi i konačan ishod (6). Naravno da tu važnu ulogu ima i onaj koji je pozvao 194, koliko je on sposoban da objasni problem. I pored toga što lekari na liniji 194 imaju iskustva sa psihijatrijskim pacijentima, nekada je teško proceniti da li se radi o pacijentu kome je potrebna medicinska pomoć zbog izmenjenog ponašanja ili je reč o zloupotrebi sistema (5). Neretko su pozivaoci i agresivni prema operateru na liniji 194, zbog situacije u kojoj se nalaze ( strah, panika zbog bolesti bližnjeg) pa nerado daju informacije koje su operateru potrebne za procenu stanja. Tako da lekari koji rade na liniji 194 pored odgovarajućih protokola za primanje poziva, praćenja vitalnih znakova stanja pacijenta, treba da budu obučeni i za kontrolu i smanjenje nivoa stresa pozivaoca (7). Sve to otežava rad hitne službe, koja dnevno (za 24h) ima nekada i 2000 obavljenih telefonskih razgovora (1). CILJ Cilj rada je ukazati na izazove i ograničenja koje ima lekar koji prima pozive, zatim, pokazati u kom procentu se slažu tegobe koje je naveo dispečer prilikom predaje poziva ekipi sa onim što kaže pacijent prilikom pregleda i u slučajevima gde nema podudaranja tegoba, utvrditi koliko je bilo neprepoznatih urgentnih stanja. METOD Podaci su dobijeni praćenjem rada jedne ekipe u periodu od kraja februara do početka juna godine. Period je obuhvatio 223 pacijenata u 20,5 turnusa (turnus:dan 12h i sledeća noć 12h). Slaganje tegoba koje je pacijent naveo operateru sa onim što je utvrdio lekar na terenu obeleženo je sa 1, a neslaganje sa 0. U pozivima gde nije bilo podudaranja praćena je tačnost utvrđivanja hitnosti poziva, odnosno koji pozivi su bili prosleđeni kao crveni, prvi red hitnosti, a lekar na terenu na kraju nije uvrdio urgentno stanje. I obrnuto, koji pozivi su označeni na centrali kao žuti, a na kraju su tretirani kao stanja prvog reda hitnosti.

23 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS REZULTATI Od 223 pacijenata obuhvaćenih ovim radom, 110 su žene, a 113 muškarci. 135 pacijenata (oko 60%) je starije od 40 godina. 68 poziva je obavljeno na javnom mestu, od toga je 11 bilo lekarskih transporta. 105 pacijenata je bilo u stanju, koje je zahtevalo lekarski transport do dežurne klinike, zbog dalje dijagnostike i lečenja. Od 223 slučaja, kod 188 postoji slaganje tegoba koje je naveo dispečer prilikom predaje poziva (tegobe koje je utvrdio lekar na centrali) sa onim što kaže pacijent prilikom pregleda. Odnosno slaganje postoji u 84%. Neslaganje u navođenju tegoba postoji kod 35 pacijenata, odnosno u 15,6%. Kod ovih pacijenata najčešće dijagnoze su :kolaps, povrede, tahiaritmije i bez oboljenja. Od 35 pacijenata (15,6%) kod kojih postoji neslaganje u navođenju tegoba, kod dvoje pacijenata (5,7%) postoji netačnost u utvrđivanju hitnosti poziva. Kod jednog pacijenta poziv je predat od strane dispečera ekipi kao crveni, a lekar je utvrdio na terenu da nije hitno stanje. Dijagnoza je bila arterijska hipertenzija. Kod drugog pacijenta poziv je predat kao žuti, a definitivno je na terenu potvrđena teška uporna tahiaritmija, sa kolapsnim stanjem pacijenta, što je trebalo da bude označeno kao crveni poziv. ZAKLJUČAK I pored visokog procenta podudaranja u navođenju tegoba, postoji određen broj slučajeva gde pacijent nije imao tegobe koje su navedene u telefonskom razgovoru sa operaterom ili je imao potpuno drugačije simptome. Ipak ovaj rad je pratio pozive samo jedne ekipe, u određenom vremenskom period. Ako se uzme u obzir mesečni ili godišnji broj poziva hitnoj pomoći, 15,6% je veliki broj neadekvatno tretiranih slučajeva. DISKUSIJA U prehospitalnim uslovima procena stanja pacijenta veoma je teška, pogotovo putem telefona. I pored toga što su operateri na liniji 194 adekvatno obučeni i poštuju odgovarajuće protokole, oni ipak dobijaju informacije o kritično obolelom ili teško povređenom od nemedicinskog lica. Pozivaoci hitne pomoći često su uplašeni i ne sarađuju u davanju odgovora operateru na pitanja koja su od ključnog značaja za dalju organizaciju intervencije. Tako da i po red svih treninga i 23 obuka koje prođe, lekar na centrali 194 treba pre svega da bude dobar slušalac. U tome mu ceo zdravstveni sistem treba pomoći, u smislu bolje organizacije službe urgentne medicine. Neke studije su pokazale da rezultate daje utvrđivanje pika smene (određeno doba dana sa najvećim brojem poziva hitnoj pomoći) i povećan broj ljudi na centrali u tom trenutku (8). Takođe, sastavni deo rada lekara treba da budu stalni, obavezni treninzi za rano prepoznavanje srčanog zastoja na primer i brzo davanje instrukcija za započinjanje KPCR-a na licu mesta do dolaska ekipe (9). Ti treninzi treba da budu prikazani i građanima, da bi se upoznali sa onim što ih očekuje kada pozovu 194 u urgentnoj situaciji. Prehospitalnoj urgentnoj medicini treba posvetiti više pažnje tokom studija medicinskog fakulteta. Osim učenja o tretmanu urgentnih stanja, studente treba obučavati i veštinama komunikacije u stresnim situacijama, postavljanju adekvatnih pitanja i traženju ključnih odgovora. Svi oni će iako ne budu radili u hitnoj medicinskoj pomoći, na svom radnom mestu bar ponekad imati situaciju rešavanja urgentnog stanja. Cela služba urgentne medicine treba da bude više uključena u nove edukacione sisteme, u smislu pravljenje vodiča dobre kliničke prakse za određena stanja i sindrome. Kako za ishemijski moždani udar postoji odgovarajuća paleta pitanja, koju postavlja operater, i za druga hitna stanja treba smisliti karakterističan skup pitanja. Pope i sar. (10) su godine objavili studiju, koja je dve godine pratila rezultate primene kompjuterizovanih sistema za odlučivanje (CDSS) i njihovu namenu u prijemu i trijaži hitnih poziva. Sistemi su napravljeni tako da prate odgovarajuće zadate algoritme u odlučivanju. Iznenađeni su bili njihovom efikasnošću. Postavlja se pitanje da li će na centrali hitnih pomoći sedeti roboti uskoro ili je to i suviše daleko od nas? Ipak, treba imati u vidu da su i te sisteme napravili ljudi sa odgovarajućim znanjem i iskustvom. Iz svega gore navedenog proizlazi potreba za kontinuiranim usavršavanjem kako pojedinca, tako i dispečerskog centra u celini. LITERATURA 1. www. Cpu.rs> StudijeSlučaja> hitna_bg 2. Penn C, Watermeyer J, Nattrass R. J Health Psychol Mar Penn C, Koole T, Nattrass R. J Health Psychol Feb

24 24 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS 4. Moller TP, Ersboll AK, Tolstrup JS, Stergard D, Vieneck S, Overton J. Scand J Trauma Resusc Emerg Med Nov 4; 23:88 5. Prener C, Lincoln AK. Am J Orthopsychiatry Nov;85(6): Travers S, Jost D, Gillard Y, Lanoe V, Bignand M, Damanski L et al. Resuscitation Dec; 85(12): Turner J, O Cathain A, Knowles E, Nicholl J. BMJ Open Nov 14; 3 (11) 8. Risavi BL, Mahwood S, Andryc K, Libonati J, Terrell MA. J Emerg Manag 2016 Jan-Feb;14(1): Meischke H, Painter I, Turner AM, Weaver MR, Fahrenbruch CE, Ike BR, Stangenes S. BMC Emerg Med Feb 1; 16(1):9 10. Pope C, Turnbull J, Prichard J. Health Informatics J Jun; 20(2): DO WE KNOW HOW TO LISTEN? Summary: INTRODUCTION: City Institute for Emergency Medical Help Belgrade (CIEMHB) is a specialized institution that performs management of critically ill or severely injured. The main activity CIEMHB is receiving calls for emergency medical treatment in Belgrade, their processing, medical team out in the field and providing advice to citizens via the number of 194. The modernized dispatching center CIEMHB work operators (doctors, nurses) with years of experience. They are trained to conduct the interview with the patient or his family. Triage and receiving calls is done on the basis of European standardized protocol. All calls are based on parts of urgency to calls first (red) and second (yellow) line emergency. For the evaluation of emergency calls are competent operators. The dispatcher distributes calls. Prehospital assessment of the condition of patients is different from the evaluation that is done in a hospital setting. The person who called the emergency room is often not able to clearly describe their symptoms, often aggressive towards the operator or unwilling to answer questions. All this makes the work of the emergency services. more difficult. OBJECTIVE: The aim of this paper is to highlight the challenges and the limitations of the doctor who receives the calls, then, to show what percentage agree ailments specified when submitting the dispatcher calls the team with what the patient says during the review in cases where there are no matching problems, determine how it was unrecognized emergencies. METHODS: Processing of 223 calls (the patient) monitoring of a medical team during the 3 months period. Stacking of symptoms that the patient stated the operator with the actual situation is marked with 1, a disagreement with 0. Calls where there were no matches (0) followed by the accur acy establishing emergency calls. RESULTS: Of 223 patients at 188 (84%) there is an agreement problems. Disagreement in the labeling of symptoms was found in 35 patients (15.6%). Of these 35, in two (5.7%), there is inaccuracy in determining the urgency of the call. CONCLUSION: Despite the high percentage of matching the labeling, there are a number of cases where the patient did not have symptoms that are listed in the telephone conversation with the operator, or with the completely different symptoms. DISCUSSION: If you take into account monthly or annual number of emergency calls, 15.6% are large percentage of inadequately treated cases. From the foregoing emerges the need for continuous improvement of the individuals and the dispatch center as a whole. Key words: emergency medical service, dispatching center, emergency calls

25 PREGLED LITERATURE/REVIEW UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p WELLENS-OV SINDROM - MISLITE O TOME WELLENS SYNDROM THINK ABOUT THAT Ivana Stefanović GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRAD Sažetak: Uvod: Wellens-ov sindrom je opisan davne godine. Primećen je značajan EKG obrazac T talasa u prekordijalnim odvodima, kod nestabilne angine pektoris, udružen sa kritičnom stenozom leve prednje descedentne koronarne arterije (LAD). Cilj rada: Upoznavanje lekara urgentne medicine sa ovim sindromom, jer je EKG obrazac nekada jedini znak ozbiljnih oštećenja miokarda, i u odsustvu drugih pokazatelja ishemije. Materijal i metodologija: Izvršeno je pretraživanje, dostupne nam baze podataka Medline i Pubmed, ubacivanjem ključnih reči. Rezultati: Wellens i saradnici su prvi objavili kliničke, i EKG kriterijume, bolesti kasnije nazvane, Wellensov sindrom. Poznavanje ovog sindroma, dozvoljava prepoznavanje pacijenata, koji su u velikom riziku od kritične stenoze LAD-a, i sledstvene infarkcije prednjeg zida. Pre nego što je objasnio puni značaj prepoznavanja ovakvog EKG obrasca, Wellens je notirao, da je čak 75% ovakvih pacijenata razvilo infarkt prednjeg zida, bez obzira na primenjenu medikamentoznu terapiju. Dve su varijante EKG promena u ovom sindromu. Prva, ređa, se sastoji se u bifaznom T talasu u V2 i V3, i druga, češća, predstavljena dubljim simetrično invertovanim T talasom, u V2 i V3, čes to i u V1 i V4, a ponekad i u V5 i V6. Simplifikovani kriterijumi za Wellensov sindrom su prethodna istorija bola u grudima, niski kardijalni enzimi, odsustvo prekordijalnog R i patološkog Q zubca, mala ili neznatna ST elevacija. Wellensovi kriterijumi su specifični za bolest LAD. Mnogi procesi mogu uzrokovati promene na T talasu, te diferencijalno-dijagnostički treba razmišljati o Q i nonq infarktu, miokarditisu, emboliji pluća, moždanom udaru, WPW sindromu, hipertrofiji leve komore itd. Zaključak: Lekari urgentne medicine trebaju razmišljati i o ovom sindromu, kako ne bi došlo do potcenjivanja ozbiljnosti lezija, i greške u adekvatnom hospitalizovanju i lečenju ovakvih pacijenata. Ključne reči: angina pektoris, Wellensov sindrom, LAD stenoza, diferencijalna dijagnoza KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Ivana Stefanović Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Beograd Telefon: , E-pošta: ivanastf@gmail.com Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

26 26 PREGLED LITERATURE/REVIEW UVOD Wellens-ov sindrom je opisan davne godine [1]. Primećen je značajan EKG obrazac T talasa u prekordijalnim odvodima, kod nestabilne angine pektoris, udružen sa kritičnom stenozom leve prednje descedentne koronarne arterije (LAD). CILJ RADA Upoznavanje lekara urgentne medicine sa ovim sindromom, jer je EKG obrazac nekada jedini znak ozbiljnih oštećenja miokarda, i u odsustvu drugih pokazatelja ishemije. MATERIJAL I METODE Izvršeno je pretraživanje, dostupne nam baze podataka Medline i Pubmed, ubacivanjem ključnih reči. REZULTATI I pored toga što su nam danas dostupna moćna dijagnostička sredstva, EKG nalaz ostaje najbolje sredstvo u dijagnozi ishemijske bolesti srca, dostupno svim lekarima urgentne medicine. Među mnogim EKG znacima, koji ukazuju na ishedmiju miokarda, lekari moraju biti upoznati sa karakteristikama predinfarktnog stanja, nazvanog Wellensov sindrom [1,2]. Njega čine karakteristične promene T talasa u prekordijalnim odvodima, koje su povezane sa signifikantnom stenozom proksimalnog dela prednje silazne koronarne arterije. Važnost za lekare urgentne medicine je u tome što se ove promene na EKG-u dešavaju u periodu van bola, bez drugih znakova ishemije [3,4]. Dve su varijante EKG promena u ovom sindromu. Prva, ređa, se sastoji se u bifaznom T talasu u V2 i V3 ( slika 1.), i druga, češća, predstavljena dubljim simetrično invertovanim T talasom, u odvodima V2 i V3, često i u V1 i V4, a ponekad i u V5 i V6 ( slika 2.). Simplifikovani kriterijumi za Wellensov sindrom su: prethodna istorija bola u grudima, niski kardijalni enzimi, odsustvo prekordijalnog R i patološkog Q zubca, mala ili neznatna ST elevacija. Slika 1. Prva varijanta EKG promena u Wellensovom sindromu

27 PREGLED LITERATURE/REVIEW 27 Slika 2. Druga varijanta EKG promena u Wellensovom sindromu Wellensovi kriterijumi su specifični za bolest LAD. Mnogi procesi mogu uzrokovati promene na T talasu, te diferencijalno-dijagnostički treba razmišljati o Q i nonq infarktu, miokarditisu, emboliji pluća, moždanom udaru, WPW sindromu, hipertrofiji leve komore itd. U prvoj studiji koju su radili Wellens i saradnici (1) na 145 pacijenata koji su primljeni kao nestabilna angina nađeno je da njih 26 (18%), ima ovaj EKG obrazac. Pola grupe ga je imalo odmah na prijemu, a kod pola grupe se razvio unutar 24h. Na kasnijoj prospektivnoj studiji (5) koja je rađena na 1260 pacijenata, 14% je imalo ovaj obrazac na prijemu, dok je čak 60% pacijenata razvilo promene na EKG-u unutar 24h. Pre nego što je objasnio puni značaj prepoznavanja ovakvog EKG obrasca, Wellens je notirao da je čak 75% ovih pacijenata razvilo miokardnu infarkciju prednjeg zida, bez obzira na medikamentozni tretman i popuštanje simptoma (6,7). U Wellensovoj prospektivnoj studiji samo 21 od 180 pacijenata (12%) je imalo povećane kardiospecifične enzime. Ovaj porast je bio manji u odnosu dvostrukog porasta u odnosu na normalne vrednosti. EKG promene (5) u ovom sindromu uključuju pre svega promene na T talasu, i povremeno promene ST segmenta. ST segment je obično izoelektričan, a ako je promenjen to je obično elevacija manja od 1 mm. Elevacija je konveksna, ili u obliku korita, mada retko može biti i konkavna. Promene T talasa predstavljaju ključan EKG nalaz u ovom sindromu. 75% pacijenata ima duboko negativan (invertiran), simetričan T talas (prelazak T talasa u negativnost, ide pod vrlo oštrim uglom, nekada i do 90 stepeni u odnosu na izoelektričnu liniju), dok 25% pacijenata ima bifazan T talas. Pacijente sa Wellensovim sindrom treba hospitalizovati, davati antianginalne lekove do kateterizacije. Medikamentozno lečenje generalno uključuje beta blokatore, nitrate, antianginalnu, antikoagulantnu terapiju, ACE inhibitore, kao i Ca antagoniste. Potrebno je serijsko praćenje EKG-a, kao i kardiospecifičnih enzima, zbog mogućnosti razvoja infarkta prednjeg zida (4). Takođe je od krucijalne važnosti, izbegavati provokativne testove, uključujući stres test, jer nema dovoljno bezbednog načina da se spreči infarkt. Prognoza bolesnika zavisi od ranog prepoznavanja EKG promena, i ona je tada generalno dobra. U slučaju previđanja značajnih EKG promena, i lečenja pacijenata isključivo medikamentozno, devastirajući infarkt prednjeg zida se prosečno javlja u narednih 8,5 dana. Treba naglasiti da ukoliko postoje difuzno negativni T talasi u svim prekordijalnim odvodima, teško je postaviti dijagnozu bolesti LAD-a, dok se drugim dijagnostičkim metodama, ne isključe bolesti koje se ispoljavaju negativnim T talasima u prekordijalnim odvodima. ZAKLJUČAK Obzirom na izuzetan značaj ovog EKG obrasca u prevenciji infarkta prednjeg zida, potrebno je upoznati sve lekare, a naročito lekare urgentne medicine, sa svim relevantnim podacima vezanim za Wellensov sindrom. Pošto nam statistika govori da 18% naših pacijenata sa nestabilnom anginom, zapravo ima Wellensov sindrom, potrebno je posebno obratiti pažnju na pacijente kod koji je bol prestao, napraviti i više EKG zapisa, pre nego što odlučimo da pacijenta ostavimo kod kuće, ili ga pošaljemo na provokativni test. Na vreme prepoznat sindrom i pravilno tretiran pacijent PSI ili PTCA, ima odličnu prognozu, za razliku od onih pacijenata kod koji neprepoznat dovodi do teškog infarkta prednjeg zida, sa svim njegovim posledicam, ili čak do smrti. Zato, mislite o tome!

28 28 PREGLED LITERATURE/REVIEW LITERATURA 1. De Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982;103: Ivanov I, Dejanović J, Čurić I, Ivanović V, Matijašević J, Čikoš J, et al. Wellens-ov sindrom. Medicina danas. 2004; 3(1-2): Füeßl HS. EKG-Ableitung weist den Weg zur Diagnose eines Wellens-Syndroms. MMW - Fortschritte der Medizin. 2016; 158:5, Mao Liu, Chunli Han, Jianting Ke, Wenyi Tang, Guangyi Tan, Zhongguo Chen, Lihua Ye, Jian Chen. Wellenoid T-wave is an important indicator for severe coronary artery stenosis. International Journal of Cardiology.2016;209, Wellens HJJ, Conover MB. The ECG in emergency decision making. WB Saunders Company p. 32. WELLENS SYNDROM THINK ABOUT THAT Summary: INTRODUCTION: In H.J.J. Wellens and his group first described characteristic ECG pattern of T waves in the precordial leads, in patient with unstable angina, that were associated with a critical stenosis of the proximal left anterior descedending coronary artery. AIM: Introduction of emergency physician with this syndrome, because the ECG pattern sometimes the only sign of serious myocardial damage, in the abcence of other indicators of ischemia. MATERIALS AND METHODS: Searching available Medline database and Pubmed, by entering keywords. RESULTS: Wellness and colleagues first reported clinical and ECG criteria, the disease later named, Wellens syndrome. Knowledge of this syndrome, allows the identification of patients who are at high risk of critical stenosis of the LAD, and subsequent infarctions of the anterior wall. Before he explained the importance of the full recognition of this EKG pattern, Wellens was a note of that as much as 75% of these patients developed anterior wall infarction, regardless of the applied medical therapy. There are two variants of ECG changes in this syndrome. First, rarer, consists in a biphasic T wave in V2 and V3, and other, more frequent, presented deeper symmetrical inverted T wave in V2 and V3, often in V1 and V4, and sometimes in V5 and V6. Simplified criteria for Wellens syndrome are previous history of chest pain, low cardiac enzymes, the absence of precordial R and pathological Q-wave, small or slight ST elevation. Wellens criteria are specific to the disease of LAD. Many processes can cause changes in the T wave, and the differential diagnosis should be considered in the Q wave and nonq infarction, myocarditis, pulmonary embolism, stroke, WPW syndrome, left ventricular hypertrophy, etc. CONCLUSION: : Emergency medicine physicians should think about this syndrome and how to avoid underestimating the severity of lesions, and errors in the proper hospitalization and treatment of these patients. Key words: angina pectoris, Wellens syndrome, LAD stenosis, differential diagnosis

29 PREGLED LITERATURE/REVIEW UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE KRITIČNO OBOLELE DECE STABILISATION OF THE CRITICALLY ILL CHILD BEFORE TRANSPORT Aleksandra Doronjski, Vesna Stojanović INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU DECE I OMLADINE VOJVODINE, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD Rad je objavljen u knjizi ZBORNIK PREDAVANJA XIX SEMINARA PEDIJATRIJSKE ŠKOLE SRBIJE, Zlatibor juni godine UVOD Kakav će biti stručni nivo i karakteristike prehospitalnog zbrinjavanja kritično obolele dece zavisi od mnogih okolnosti, od kojih su lokalne okolnosti skoro i najvažnije. Najvažniji činioci koji ih određuju su: 1. Nivo znanja, oprema i iskustvo osoblja koje prehospitalno zbrinjava decu ( Istorijski veći deo stručnjaka koji prehospitalno zbrinjavaju decu je bio orijentisan na adultne urgentne pacijente; ova činjenica utiče na to da nekada ne budu dovoljno pripremljeni za pedijatrijska hitna stanja.) 2. Nivo znanja pedijatara i lekara ostalih specijalnosti iz primarne zdravstvene zaštite i opremljenost ustanova primarne zdravstvene zaštite za prehospitalno zbrinjavanje kritično obolele dece (Pedijatri iz primarne zdravstvene zaštite i ostali lekari iz primarne zdravstvene zaštite treba da prođu odgovarajući trening i da imaju na raspolaganju odgovarajućeu opremu - kojom znaju da rukuju, u cilju pravilnog i praovremenog reagovanja kod hitnih stanja u pedijatriji) 3. Prehospitalnim zbrinjavanjem se č esto bave i laici. (Građani takođe treba da su obučeni postupcima u urgentnim stanjima u pedijatriji, posebno u cilju sprečavanja daljeg napredovanja lošeg stanja ili povrede, do dolaska profesionalne ekipe koja treba da pruži stručnu pomoć.) 4. Postojanje opreme i neophodnog potrošnog materijala za pedijatrijske pacijente u vozilima hitne medicinske pomoći. (o prema i neophodan potrošni materijal treba da postoji u svim dečijim veličinama i treba da se nosi u svim vozilima hitne medicinske pomoći i ambulantnim vozilima). 5. Potrebno je da postoji pedijatrijska urgentna služba 24h dnevno, za sve nivoe prehospitalnog zbrinjavanja. Takođe, brza konsultativna služba (u regionalnom pedijatrijskom centru) treba da postoji i da je na raspolaganju 24h. 6. Neki kritično oboleli ili povređeni pacijenti treba da budu transportovani direktno na najviši nivo zbrinjavanja uprkos većoj blizini nižeg nivoa zdravstvene zaštite. Od prehospitalnog postupka i transporta direktno zavisi ishod lečenja ove grupe pacijenata. (1) Kako odlučiti da li transportovati kritično obolelog pacijenta? Transport kritic no obolelih pacijenata skoro po pravilu ilustruje Marfijev zakon Ako nes to moz e da krene naopako, poc i c e. (2) Odluka da se transportuje kritično oboleli pacijent u bolnicu ili u drugu zdravstvenu instituciju uvek se bazira na proceni da će se stanje pacijenta potencijalno poboljšati (nakon sprovođenja odgovarajućih medicinskih procedura u toj ustanovi), odnosno da se stanje pacijenta neće pogoršati zbog transporta. KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Aleksandra Doronjski Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Medicinski fakultet, Novi Sad E-pošta: adoronjski@yahoo.co.uk Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

30 PREGLED LITERATURE/REVIEW 27 Ako dijagnostičke procedure ili moguća intervencija sa sigurnošću neće izmeniti postupak odnosno ishod lečenja pacijenta, odluka o transportu se mora staviti pod znak pitanja. Kada je izvodljivo i bezbedno, dijagnostički testovi se kod pacijenata či je je stanje nestabilno, ili potencijalno nestabilno, mogu obaviti i uz pacijenta ( bed side ) na odeljenjima intenzivne nege i terapije (OINT). Finansijske reperkusije ne bi trebale da budu faktor koji se uzima u obzir prilikom transporta kritično obolelih pacijenata. (3) Odluke o tome koji pacijenti treba da se transportuju, a koji prvo stabilizuju pa potom transportuju, nisu lake. Procena medicinske ekipe, lekara na prvom mestu je nekada ta koja određuje sudbinu transportovanog kritično obolelog pacijenta, a i čitava strategija, odnosno protokol postupanja sa transportovanim kritično obolelim pacijentom određuje kratkoročnu odnosno dugoročnu prognozu i ishod. ZBRINJAVANJE PRINCEZE DIJANE 31. avgusta godine u 00h25min, automobil marke Mercedes u kojem su bili Princeza Dajana, Dodi Al Fajed, vozač i telohranitelj je udario u betonski stub tunela Alma u Parizu. Princeza Dijana je bila u teškom stanju i imala cardiac arrest, što je indikacija za lečenje na licu mesta. Pitanje koje se postavlja je da li je suviše vremena potrošeno na lečenje na mestu nesreće i u transportu a uzrok stanja je bilo krvarenje koje je moglo biti zaustavljeno jedino operacijom? Doneta je u operacionu salu, prošlo je 45 minuta nakon saobraćajne nesreće, sa postojanjem srčanog ritma i znacima života. Nakon 10 minuta je imala ponovni srčani zastoj. Potom je dobila epinefrin direktno u srce; izvršena je hitna torakotomija a kao izvor unutrašnjeg krvarenja nađena je delimična ruptura leve vene pulmonalis na mestu gde se uliva u levu pretkomoru. Rascep je ušiven i krvarenje je zaustavljeno. Uprkos dvosatnoj unutrašnjoj masaži i elektrostimulaciji, proglašena je smrt u 4h ujutro. (4) ODELJENJE INTENZIVNE NEGE I TERAPIJE KAO NAJBOLJE MESTO LEČENJA KRITIČNO OBOLELIH Od formiranje prvih OINT 1950-tih u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), zahtev za intenzivnim lečenjem je u eksponencijalnom rastu. Sledstveno ovome je i porast broja transportovanih kritično obolelih pacijenata u svim zemljama obzirom da postoji nesklad između zahteva za lečenjem u OINT i broja OINT (5). Transport sam po sebi predstavlja rizik od fiziološkog pogoršanja i neželjenih događaja. Učestalost neželjenih događaja je direktno srazmerna dužini trajanja transporta, pretransportnoj težini stanja bolesti i stepenu neiskustva medicinskog personala u transportu. (6,7,8) Haji-Michael je u svom članku iz godine dao (moguće) objašnjenje propusta tokom transporta prvi je taj da personal koji transportuje pacijenta nije isti taj koji će ga lečiti i odgovarati za njega (odgovornost nije jednoj ustanovi); drugi je manjak motivacije za promene uvek smo nekako uspevali da transportujemo pacijente. (9) INTRAHOSPITALNI TRANSPORT Transport pacijenata iz OINT radi izvođenja određenih medicinskih procedura ili testova je potencijalno opasan; ovo je razlog zbog koga se transport mora organizovati sa ciljem da bude efikasan da se kritično oboleli pacijent što brže vrati u OINT sa što manjih stepenom poremećaja svog (ionako) teškog stanja. Da bi se ostvario ovaj cilj u OINT treba da postoje pisana uputstva i procedure koje se odnose na: komunikaciju, personal, opremu i monitoring. Pretransportna koordinacija i komunikacija: kada se pacijent predaje drugom timu, kontinuitet lečenja i nege se osigurava tzv. primopredajom pacijenta lekar lekaru, odnosno medicinska sestra/tehničarmedicinskoj sestri/tehničaru. Tokom ove komunikacije se referiše stanje pacijenta i plan lečenja. Ova vrsta komunikacije primopredaje se obavlja svaki put kada se odgovornost za pacijenta prenosi sa jedne grupe osoblja (personala) na drugu. Pre transporta personal koji prihvata pacijenta potvrđuje da je spreman da odmah po prijemu sprovodi predviđenu proceduru odnosno testiranje. Ubeležava se

31 PREGLED LITERATURE/REVIEW vreme transporta, predaje oprema za koju je predviđeno da će biti neophodna i vodi se medicinska dokumentacija u kojoj se beleži indikacija za transport i stanje pacijenta van OINT. Najmanje dvoje treba da bude u pratnji kritično bolesnog pacijenta tokom transporta. Jedno je medicinska sestra/tehničar koja ispunjava sve standarde potrebne za rad u OINT ; lekar u pratnji treba da poznaje obezbeđenje disajnog puta i naprednu kardiopulmonalnu reanimaciju (Cardio Pulmonal Resuscitation CPR) i da je obučen za rad u OINT. Za procedure koje traju duže, preporučuje se da transportni tim koji prenosi pacijenta uz njega i ostane. PRATEĆA OPREMA Aparat za merenje krvnog pritiska (ili samo odgovarajuća manžetna), pulsni oksimetar, monitor srčanog rada i defibrilator treba da su prateća oprema, bez izuzetka! Ako postoji monitor sa memorijom, dobro ga je upotrebiti zbog eventualne upotrebe podataka. Oprema za obezbeđenje disajnog puta, odgovarajuće veličine, izvor kiseonika (dovoljan za izvođenje procedure plus 30 minutna rezerva). Osnovni lekovi za reanimaciju, uključujući epinefrin i antiaritmike treba da se nose uz svakog pacijenta za slučaj iznenadnog cardiac arrest-a. Treba poneti i sedative, hipnotike, prema slučaju. Odgovarajuće vrste i količine tečnosti za intravensku primenu preko špric-pumpe ili infuzione pumpe (sa pogonom i na baterije koje su u potpunosti napunjene). U mnogim bolnicama pedijatrijski pacijenti dele dijagnostičke i terapijske mogućnosti bolnice sa odraslim pacijentima. U tom slučaju, kompletan set pedijatrijske opreme za CPR i lekova mora biti prisutan uz pacijenta. U većini bolnica ventilacija maskom i balonom je uobičajena, iako je i primena portabilnih respiratora raširena. Ventilacija se obično vrši 100% kiseonikom, ali pravilno doziranje koncentracije i protoka kiseonika mora biti imperativno za kritično obolele pacijente neonatalnog uzrasta; takođe, kod kritično obolele dece sa uroženim srčanim manama (USM) sa single ventricle fiziologijom ili sa desno levim šantom treba voditi računa o odgovarajućem volumenu krvi. Ako su pacijenti na mehaničkoj ventilaciji (MV), položaj endotrahealnog tubusa (ETT) se mora obezbediti pre transporta, a alarmi na transportom respiratoru odgovarajuće podešeni, a baterija u potpunosti napunjena. MONITORING TOKOM TRANSPORTA 31 Svi kritično oboleli pacijenti tokom transporta treba da imaju obezbežen osnovni nivo fiziološkog monitoring koji imaju i u OINT. Ovo podrazumeva elektrokardiografski (EKG) monitoring, kontinuiranu pulsnu oksimetriju, perodično merenje krvnog pritiska i frekvence disanja. Neki pacijenti treba da su na kapnometriji, kontinuiranom intraarterijskom merenju krvnog pritiska ili kontinuiranom merenju intrakranijalnog pritiska. U nekim posebnim okolnostima može se meriti i neki od srčanih indeksa. INTERHOSPITALNI TRANSPORT Ishod kod pacijenta koji je kritično bolestan većim delom zavisi od primenjene tehnologije i vrsnosti personala kojim raspolaže medicinska ustanova. Kada je potreban viši nivo usluga nego što postoji u ustanovi, idealno za pacijenta bi bilo ga premestiti u ustanovu u kojoj postoje potrebni uslovi. Interhospitalni transport se obavlja kada korist je za pacijenta veća od rizika koje transport može nositi. Odluku o transportu donosi odgovarajući ordinirajući lekar. Jednom kada je ova odluka donesena, transport treba obaviti što je pre moguće. U slučaju potrebe, reanimacija i stabilizacija počinju pre transporta, uz razumevanje da će potpuna stabilizacija možda biti postignuta tek nakon prispeća u odgovarajuću ustanovu. Dobra mediciska praksa nalaže da se kompetentan pratilac kritično obolelog pacijenta, ili njegov zakonski zastupnik upoznaju i daju saglasnost pre transporta ako to iz bilo kog razloga ne može da da sam pacijent (uzrast, stanje i sl). Ovaj pisani pristanak treba da sadrži podatke o koristi i riziku od transporta. O ovome se dogovara pre transporta. Potpisani pisani pristanak treba da postoji pre transporta; ako ovo nije moguće, indikacije za transport i razlog nepostojanja pisanog pristanka treba da su deo medicinske dokumentacije. Proces interhospitalnog transporta treba da se sprovodi po protokolu čiji elementi se nekada implementiraju simultano, posebno ako je pacijenta potrebno stabilizovati. PREHOSPITALNA KOORDINACIJA I KOMUNIKACIJA Lekar koji premešta pacijenta treba da utvrdi koji će lekar u bolnici u koju transportuje pacijenta primiti pacijenta. Tom lekaru je potrebno detaljno opisati stanje pacijenta, pa i

32 32 PREGLED LITERATURE/REVIEW zatražiti i prihvatiti savet koji se odnosi na strabilizaciju pacijenta pre transporta. Način transporta (kopneni ili v azdušni) po pravilu određuje lekar koji vrši transport u konsultaciji sa lekarom koji prihvata pacijenta, bazirano na hitnosti medicinskog stanja (stabilnosti pacijenta), uštedi vremena (ako je vazdušni transport), vremenskim uslovima, medicinskim intervencijama koje su potrebne da se preduzmu u cilju održavanja životnih funkcija tokom transporta. Transportna služba treba da potvrdi mogućnost izvođenja transporta, te da se spremi za potrebe pacijenta tokom transporta. Primopredaja medicinske sestre/tehničara medicinskoj sestri/tehničaru treba da se obavi ako postoji direktan kontakt osoba koje transportuju i osoba koje primaju pacijenta. Kopije medicinske dokumentacije uključujući i epikrizu lečenja, relevantne laboratorijske i radiografske nalaze treba priložiti zajedno sa pacijentom. Priprema medicinske dokumentacije ne sme odlagati transport i dokumentacija može biti poslaa naknadno ako je transport urgentan. PRIPREMA PACIJENTA ZA INTERHOSPITALNI TRANSPORT Ne postoje podaci koji bi podržali pristup interhospitalnom transportu koji bi bio koncepta dovezi i beži. Zato ustanova iz koje se transprtuje pacijent započinje odgovarajuću evaluaciju i stabilizaciju do stanja pacijenta kada je transportabilan. Nevažne procedure i testovi mogu odložiti transport i trba ih izbegavati. Svi kritično oboleli pacijenti treba da imaju obezbeđen venski pristup pre transporta. Ako nije moguće obezbediti periferni venski pristup, potrebno je obezbediti centralni venski pristup. Ako je potrebno, reanimaciju tečnošću treba započeti uz primenu inotropnih agensa a intravenska tečnost i lekovi treba da su u plastičnim (ne staklenim) bocama. Pacijenta ne bi trebalo transportovati pre nego što se obezbedi prohodnost i stabilizacija disajnog puta (što je teže obezbediti u vozilu koje se kreće i zbog čega se nekada mora zaustaviti transportno vozilo). Prohodnost i stabilnost disajnog puta se mora proceniti pre transporta i po potrebi postaviti ETT ili traheostoma. Laringealna maska nije prihvatljiv metod osiguranja disajnog puta za kritično obolelog pacijenta koji treba da bude transportovan. Za pacijente koji su doživeli traumu imobilizacija kičmenog stuba treba da se sprovodi (ukoliko nije isključena). Nazogastrična sonda treba da je postavljena kod pacijenata sa ileusom i intestinalnom obstrukcijom i kod onih koji su na MV. Urinarni kateter treba da je postavljen u bešiku kod pacijenta kod kojih je potreban precizan bilanstečnosti, kada je transport duži i ako pcijent prima diuretike. Heimlich-ova valvula ili vakuumski drenažni sistem se postavlja kod drenaže grudne šupljine u cilju dekompresije. Mekane narukvice za ruke i noge se koriste ako je pacijent uznemiren i time je kompromitovana sigurnost pacijenta i transportnog tima (posebno kada je u pitanju vazdušni transport). Neuromuskularne blokatore ne treba upotrebljavati bez sedacije i analgezije. Na kraju, medicinska dokumentacija, relevantni laboratorijski i radiografski nalazi treba da se kopiraju i dostave. Korisno je imati check list -u dokumentacije, inicijalne medicinske evaluacije i stabilizacije, pisani ristanak i podatke o primopredaji pacijenta zajedno sa podacima iz komunikacije lekarlekar. PREDLOG Svaka tercijarna institucija, naročito ona u kojoj se leče kritično obolela deca, treba da ima detaljan plan transporta, koristeći lokalne resurse i koordinišući ih. Posebno je važan plan interhospitalnog transporta koji treba da se napravi na osnovu sledećih elemenata elementa: 1. Multidisciplinarni tim lekara, medicinskih sestara, respiratornih terapeuta, bolničke administracije i lokalnih službi hitne medicinske pomoći pravi plan i koordinira proces 2. Tim sprovodi odgovarajuće procene, koje su usmerene na demografske karakteristike pacijenata, dužinu trajanja transporta, najčešće načine transporta i raspoložive resurse (personal, oprema, služba hitne medicinske pomoći, komunikacija) 3. Na osnovu prikupljenih podataka pravi se pisani plan transfera pacijenata koji se i primenjuje 4. Plan transfera pacijenata se evaluira (vrednuje) i inovira (reformiše) redovno, uzimajući u obzir unapređenja koja se uvode. 5. Premda i intra i inter hospitalni transport treba da se sprovode po ustanovljenim pravilima, sigurnost pacijenta je povećana ako postoji efikasan sistem transporta organizovan i sastavljen od odgovarajuće edukovanog osoblja sa odgovarajućom neophodnom opremom. (1)

33 PREGLED LITERATURE/REVIEW 33 Algoritam postupaka prilikom odlučivanja za transport i postupanja tokom transporta kritično obolele dece. LITERATURA 1. AMERICAN ACADE MY OF PEDIATRICS, Committee on Pediatric Emergency Medicine, AMERICAN COLLEGE OF CRITICAL CARE MEDICINE, SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE Pediatric Section, Task Force on Regionalization of Pediatric Critical Care. Consensus Report for Regionalization of Services for Critically Ill or Injured Children. s/105/1/152.full.pdf. posećeno 17.aprila Joep M Droogh,corresponding author Marije Smit, Anthony R Absalom, Jack JM Ligtenberg, and Jan G Zijlstra. Transferring the critically ill patient: are we there yet?crit Care. 2015; 19(1): 62.

34 34 PREGLED LITERATURE/REVIEW 3. Warren J E, Fromm RE Jr, Orr RA, Rotello LC, et al. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients* Crit Care Med 2004 ; 32 (1). 4. Sancton T. Death Of A Princess, Did Princess Diana Have To Die?: A Case Study In French Emergency Medicine. The Internet Journal of Rescue and Disaster Medicine ;1 (2) 5. Wright IH, McDonald JC, Rogers PN, Ledingham IM. Provision of facilities for secondary transport of seriously ill patients in the United Kingdom. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296: Kanter RK, Tompkins JM. Adverse events during interhospital transport: physiologic deterioration associated with pretransport severity of illness. Pediatrics. 1989;84: Wallen E, Venkataraman ST, Grosso MJ, Kiene K, Orr RA. Intrahospital transport of critically ill pediatric patients. Crit Care Med. 1995;23: Barry PW, Ralston C. Adverse events occurring during interhospital transfer of the critically ill. Arch Dis Child. 1994;71: Haji-Michael P. Critical care transfers - a danger foreseen is half avoided. Crit Care. 2005;9: AAP Grand Rounds. Stabilization of the Critically Ill Child for Transport. December 2010, 24:6. Rad je objavljen u knjizi ZBORNIK PREDAVANJA XIX SEMINARA PEDIJATRIJSKE ŠKOLE SRBIJE, Zlatibor juni godine

35 PREGLED LITERATURE/REVIEW UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p RETKA STANJA U URGENTNOJ MEDICINI KOJA NEPOSREDNO UGROŽAVAJU ŽIVOT PACIJENTA ADRENALNA (ADISONOVA) KRIZA RARE CONDITIONS IN EMERGENCY MEDICINE THAT IMMEDIATELY THREATENS PATIENT S LIFE ADRENAL (ADDISONIAN) CRISIS Milorad Tadić, Marijana Stanimirović DOM ZDRAVLJA DR MILENKO MARIN, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, LOZNICA Sažetak: Cilj rada: Ukazati na značaj lekara urgentne medicine u prehospitalnom zbrinjavanju stanja sa kojima se retko susrećemo u svakodnevnoj praksi, a koja neposredno ugrožavaju život pacijenta. Materijal i metodologija: Uvod: Ukazati na značaj lekara urgentne medicine u prehospitalnom zbrinjavanju stanja sa kojima se retko susrećemo u svakodnevnoj praksi, a koja neposredno ugrožavaju život pacijenta. Rezultati (prikaz slučaja): Ekipa izlazi na teren u selo udaljeno 35 km od baze i zatiče četrdesetosmogodišnju pacijentkinju, adinamičnu, konfuznu,u prostraciji. Žali se na jake bolove u mišićima, bol u predelu abdomena i lumbosakralne kičme. Navodi da je povraćala više puta u toku dana. Leči se od hipertenzije.navodi da se pre 20 godina lečila od tuberkuloze. Vitalni parametri: telesna temperatura: 38,6 C,TA: 80/50 mmhg, glikemija: 3,2 mmol/l, EKG: sinusna tahikardija, Fr 120. U kesi sa lekovima nalazimo prazne kutije tableta Hydrokortizona od 20 mg. Saznajemo da pacijentkinja ne uzima taj lek već sedam dana. Postavljamo radnu dijagnozu primarne adrenalne insuficijencije uzrokovane tuberkuloznim procesom i započinjemo lečenje. Uspostavljanjem venske linije odmah ordiniramo 100 mg hidrokortizona polako u bolusu, a zatim 500 ml 0,9% rastvora NaCl sa 20 ml 50 % glukoze u cilju normalizacije glikemije i volemije. Tokom transporta nastavljamo infuzionu terapiju rastvorom 5 % glukoze. Na prijemu na internom odeljenju, mentalni status poboljšan, TA: 100/60 mmhg. Zaključak: Akutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda, Adisonova ili adrenalna kriza je urgentno stanje nastalo usled naglog i velikog smanjenja ili potpunog prestanka lučenja hormona kore nadbubrega koje neposredno ugrozava život bolesnika. Pri samom postavljanju sumnje na adrenalnu insuficijenciju neophodno je započeti terapiju bez odlaganja i čekanja na dijagnostičke procedure. Pravovremena primena glukokortikoida i normalizacija volemije izotoničnim rastvorima natrijum hlorida i glukoze spašava život ovim bolesnicima. Ključne reči: akutna insuficijencija kore nadbubrega, adrenalna kriza, Adisonova kriza, glukokortikoidi. KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Milorad Tadić Dom zdravlja Dr Milenko Marin, Služba hitne medicinske pomoći, Loznica Telefon: , E-pošta: tadicmilorad@gmail.com Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

36 36 PREGLED LITERATURE/REVIEW UVOD Akutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda, Adisonova ili adrenalna kriza, je urgentno stanje nastalo usled naglog i velikog smanjenja ili potpunog prestanka lučenja hormona kore nadbubrega koje neposredno ugrozava život bolesnika. Sve steroidne hormone kore nadbubrega možemo podeliti u tri velike grupe prema njihovom predominantnom efektu. To su glukokorikoidi, mineralokortikoidi i androgeni. Koru nadbubrežnih žlezda anatomski čine tri zone: zona glomerulosa, zona fasciculata, i zona reticularis. Sa stanovišta funkcionalnosti koru nadbubržne žlezde čine dve funkcionalne celine,spoljašnji deo zona glomerulosa koja je odgovorna za sekreciju mineralokortikoida (aldosteron) i unutrašnji deo koju čine zona fasciculata i zona reticularis koje su odgovorne za sekreciju glukokortikoida (kortizol, kortikosteron) kao i za sekreciju seksualnih steroida (androstenedion, DHEA, progesteron, estrogeni). glukokortikoida pokazuje cirkadijalni ritam sa najvišim nivoom u ranim jutarnjim satima (06-08 h). Dnevno se sintetiše i oslobađa mg kortizola i oko 0,15 mg aldosterona. Fizički i emocionalni stres, trauma, infekcija, mogu da udesetostruče produkciju kortizola što ovom hormonu zasluženo donosi epitet hormon stresa. Prekursor za sintezu svih steroidnih hormona kore nadbubrega jeste holesterol. Slika 2. Kontrola sekrecije glukokortikoida Slika 1. žlezde Anatomska struktura nadbubređne Sekrecija glukokortikoida i androgenih steroida kore nadbubrežnih žlezda je pod kontrolom osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda i ostvaruje se posredstvom CRF (kortikotropin realising faktor) hipotalamusa i ACTH (adrenokortikotropni hormon) prednjeg režnja hipofize. Sekrecija mineralokortikoida zavisna je od elektrolitnog sastava plazme i aktivnosti sistema renin-angiotenzin a samo manjim delom je ACTH zavisna. Sekrecija Mineralokortikoidi učestvuju u regulisanju volumena ekstracelularne tečnosti, održavanju elektrolitnog balansa. Aldosteron stimuliše resorpciju natrijuma u distalnom tubulu i sabirnim kanalićima bubrega a time i retenciju vode. Povećava ekskreciju kalijuma i jona vodonika. Ovo delovanje ispoljava i u znojnim i pljuvačnim žlezdama i crevnom epitelu. Glukokortikoidi regulišu metabilzam ugljenih hidrata, masti i protina. Na metabolizam ugljenih hidrata deluju pospešujući glukoneogenezu.. Stimulišu sintezu proteina u jetri, mobilišu aminokiseline za proces glukoneogeneze u jetri. Povećavaju katabolizam mišićnog tkiva i kosti. Stimulišu oslobađanje masnih kiselina. Pojačana glukoneogeneza i smanjen utrošak glukoze u ćelijama dovode do porasta glikemije. Održavaju senzibilnost kardiovaskularnog sistema prema dejstvu cirkulišućih kateholamina. Ispoljavaju antiinlamatorno, antialergijsko i imunosupresivno delovanje. Preko 95% dejstva glukokortikoida ostvaruje kortizol.

37 PREGLED LITERATURE/REVIEW Androgeni steroidi ( androstenedion,dhea) u perifernim tkivima se konvertuju u testosteron. Imaju androgenu i anaboličku aktivnost. Enzimskom transformacijom nastaju i male količine estrogena i progesterona. Kora nadbubrega je u menopauzi glavni izvor endogenih estrogena. Slika 3. Cirkadijalni ritam sekrecije kortizola Primarna adrenalna insuficijencija (Adisonova bolest), je posledica oboljenja samih nadbubrežnih žlezda. Karakteriše se niskim vrednostima kortizola uz visoke vrednosti ACTH. Sekundarna adrenalna insuficijencija je znatno češća i posledica je oštećenja hipotalamusa ili hipofize, pri čemu je nadbubrežna žlezda očuvana. Postoji smanjena produkcija kortizola uz smanjenu prudukciju ACTH adenohipofize ili CRH hipotalamusa. Klinička slika insuficijencije kore nadbubrega je posledica nedostatka mineralokortikoida,glukokortikoida i androgena. Odlikuje je veliki broj relativno nespecifičnih simptoma, posebno na početku bolesti. Simptomi bolesti se javljaju postepeno i podmuklo, i mogu ostati dugo ne primećeni. Najčešći su osećaj umora, mišićna slabost, groznica, gubitak telesne težine, anksioznost, mučnina, povraćanje, proliv, glavobolja, vrtoglavica, znojenje, promene u raspoloženju, bol u zglobovima i mišićima. Povećana je potreba za unošenjem slane hrane zbog gubitka natrijuma putem urina. Postoji ortostatska (posturalna) hipotenzija. Hiperpigmentacija kože i bukalne sluznice prisutna je kod primarne adrenalne insuficijencije praćene visokim vrednostima ACTH. Smanjena pubična i pazušna maljavost kao i smanjenje libida, posledica su deficijencije androgena kore nadbubrega. U laboratorijskim nalazima postoji: hipoglikemija, hiponatriemija, hiperkalijemija, hiperkalcemija, povišena urea, metabolička acidoza, limfocitoza, eozinofilija. Kod Adisonove bolesti postoje simptomi koje se razvijaju mesecima i godinama, dok se kod adrenalne krize simptomi i znaci razvijaju veoma brzo. Akutna insuficijencija kore 37 nadbubrežnih žlezda, odnosno adisonska ili adrenalna kriza, predstavlja težak i često fatalan akutni poremećaj u čijoj osnovi je prestanak lučenja nadbubrežnih steroidnih hormona. Do pojave akutne insuficijencije kore najčešće dolazi u toku evolucije Adisonove bolesti pod dejstvom stresnih faktora. To može biti hemoragija u do tad intaktnim nadbubrežnim žlezdama, trauma, intoksikacija,akutne infektivne bolesti, antikoagulantna terapija, primena inhibitora nadbubrežne steroidogeneze, hirurška intervencija, infarkt miokarda, alergijska reakcija, nagli prekid dugotrajne kortikosteroidne terapije. Klinička slika se razvija vrlo brzo sa nastankom ekstremne adinamije i prostracije. Javlja se izrazita hipotenzija sa često nemerljivim arterijskim pritiskom, tahikardija, intenzivna cijanoza, glavobolja praćena vrtoglavicom i visokom temperaturom. Bolesnici povraćaju, često je prisutna dijareja sa jakim abdominalnim bolovima koji mogu dati sliku akutnog abdomena. Može se javiti bol u lumbosakralnom delu kičmenog stuba i donjim ekstremitetima. Postoji teška dehidracija, diureza se naglo smanjuje, a često se razvija i akutna bubrežna insuficijencija sa anurijom. Ubrzo se razvijaju konfuzija, kardiovaskularni kolaps i koma. U laboratorijskim nalazima prisutni su hiponatriemija,hipoglikemija,hiperkalijemija. U krvnoj slici može postojati anemija, limfocitoza i eozinofilija. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, objektivnog pregleda, laboratorijskih nalaza. Određivanje hormona je u drugom planu. Ovo urgentno stanje zahteva hitno lečenje u jedinicama intenzivne nege. Lečenje podrazumeva nadoknadu manjka hormona i što pre normalizaciju volemije. Primenjuju se brzodelujući preparati hormona kore nadbubrega i infuzije izotoničnih rastvora natrijum hlorida i glukoze, antibiotici, po potrebi vazopresori. CILJ RADA Ukazati na značaj lekara urgentne medicine u prehospitalnom zbrinjavanju stanja sa kojima se retko susrećemo u svakodnevnoj praksi, a koja neposredno ugrožavaju život pacijenta.

38 38 PREGLED LITERATURE/REVIEW MATERIJAL I METODE Retrospektivna analiza medicinske dokumentacije Službe hitne medicinske pomoći DZ Loznica i Internog odeljenja OB Loznica. REZULTATI Ekipa po izlasku na teren u selo udaljeno 35 km od baze zatiče četrdeset osmogodišnju pacijentkinju, adinamičnu, konfuznu, u prostraciji. Kontakt se uspostavlja ali teško održava. Žali se na glavobolju praćenu vrtoglavicom i povraćanjem, bolove u mišićima, bol u predelu abdomena koji se širi u donje ekstremitete. Heteroanamnestički dobijamo podatak da pacijent nekoliko dana nema apetit i da nema snage da ustane iz kreveta. Prijavljuje se i gubitak telesne mase od 3-4 kg u toku predhodne sedmice. Vitalni parametri: telesna temperatura: 38,6 C, TA80/50 mmhg, glikemija: 3,2mmol/L, EKG: sinusna tahikardija, Fr 120, prisutni visoki šiljati T talasi, srčana radnja ritmična,bez propratnih šumova. Auskultatorno nad bazama oba plućna krila pukoti praćeni polifonim vizingom. Prisutna tahipnea (24 resp/min), SpO2:94 %. Fizikalnim pregledom nalazimo bledu kožu sa hiperpigmentacijom u predelu šaka i laktova.na bukalnoj sluznici takođe prisutne hiperpigmentacije. Abdomen palpatorno bolno neosetljiv.. Ekstremiteti bez edema. Pacijent nižeg socio-ekonomskog statusa, medicinska dokumentacija nedostaje. Iz lične anamneze saznajemo da se leči od hipertenzije i da se pre 20 godina lečila od tuberkuloze. U kesi sa lekovima nalazimo prazne kutije tableta Hydrokortizona od 20 mg. Saznajemo da pacijentkinja ne uzima taj lek već sedam do deset dana. Postavljamo radnu dijagnozu primarne adrenalne insuficijencije uzrokovane tuberkuloznim procesom i započinjemo lečenje. Uspostavljanjem venske linije odmah ordiniramo 100 mg hidrokortizona u 100 ml 0,9% NaCl brzo u toku 5 minuta, a zatim 500 ml 0,9% rastvora NaCl sa 20 ml 50 % glukoze u cilju normalizacije glikemije i volemije. Ordiniran Gentamycin amp. 120 mg i Ranisan amp I. Tokom transporta nastavljamo infuzionu terapiju rastvorom 5 % glukoze, uz stalan monitoring arterijskog pritiska, pulsa, temperature, saturacije kao i EKG praćenje. Plasiran nazalni kateter sa protokom kiseonika od 4 L/min. Na prijemu na internom odeljenju, mentalni status poboljšan, TA: 100/60 mmhg, SF 100, SpO2 : 96%. DISKUSIJA Akutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda je urgentno stanje, koje ako se ne prepozna, dovodi do vitalne ugroženosti pacijenta. U prikazu slučaja sa terena, kod već postojeće primarne adrenalne insuficijencije uzrokovane destrukcijom kore nadbubrega tuberkuloznim procesom, nadovezala se i infekcija (Brochitis ac.) koja je delovala kao stresogeni faktor. Nagla obustava kortikosteroidne terapije prouzrokovala je ispoljavanje akutne adrenalne insuficijencije. Pored nespecifičnih simptoma za akutnu insuficijenciju nadbubrega (slabost, malaksalost, anorexia, glavobolja, mučnina, povraćanje, adinamija) prisutni su bili i znaci (hiperpigmentacija kože i bukalne sluznice, hipoglikemija, ortostatska hipotenzija) koji su pomogli postavljanju dijagnoze i pružanju brzog terapijskog odgovora. Pri postavljanju sumnje na adrenalnu insuficijenciju neophodno je započeti terapiju bez odlaganja i čekanja na dijagnostičke procedure. Osnov terapije čine glukokortikoidi. Hidrokortizon je lek izbora i daje se u dozi od 100 mg i.v. u bolusu a zatim 100 mg i.v. na svakih 8 sati. Dexametason je lek drugog izbora i daje se u dozi od 4 mg i.v..kontinuirana infuzija 0,9% rastvora NaCl, inicijalno 1000 ml/h pod monitoringom pritiska, pulsa i frekvence. Hipoglikemiju tretirati 5% ili 10% rastvorom glukoze, ili hipertonim 50% rastvorom ako je hipoglikemija izrazita. ZAKLJUČAK Adisonova kriza je retka ali potencijalno fatalna endokrinopatija. Adrenalnu insuficijenciju teško je dijagnostikovati zbog nespecifičnih simptoma. Epidemiološke studije pokazuju da se u 45% slučajeva adrenalna insuficijencija otkrije tek u fazi akutne adrenalne krize. Hipotenzija refraktorna na primenu vazopresora i intravensku nadoknadu tečnosti,u prisustvu neobjašnjive hiponatriemije i hiperkalijemije je uvek suspektna na potencijalnu insuficijenciju kore nadbubrežnih žlezda. Do polovine XX veka,sve do pojave sintetskih kortikosteroida,primarna adrenalna insuficijencija se uvek fatalno završavala. Sintezom kortikosteroida stvorili su se uslovi da se primarna adrenalna insuficijencija pretvori u hroničnu bolest koja se može regulisati supstitucionom terapijom. Opasnost od letalnog ishoda adrenalne krize uvek postoji. Iz tog

39 PREGLED LITERATURE/REVIEW razloga na lekaru koji se bavi urgentnom medicinom je ogromna odgovornost. LITERATURA 1. Tucci V, Sokari T. The clinical manifestations, diagnosis, and treatment of adrenal emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2014; 32(2): Papierska L, Rabijewski M. Delay in diagnosis of adrenal insufficiency is a frequent cause of adrenal crisis. Int J Endocrinol Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, Milovanovic D, Fassnacht M, Ventz M, Quinkler M, Allolio B. 39 Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenal insufficiency: the need for new prevention strategies. Eur J Endocrinol. 2010; 162(3): sis+in+chronic+adrenal+insufficiency+the+need+for+new 4. Current practice of glucocorticoid replacement therapy and patient-perceived health outcomes in adrenal insufficiency - a worldwide patient survey. BMC Endocrine Disorders [serial online]. January 2012;12(1):8-15. Available from: Academic Search Complete, Ipswich, MA 5. Bjornsdottir S, Sundstrom A, Ludvigsson JF, Blomqvist P, Kampe O, Bensing S. Drug prescription patterns in patients with Addison's disease: a Swedish population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: RARE CONDITIONS IN EMERGENCY MEDICINE THAT IMMEDIATELY THREATENS PATIENT S LIFE ADRENAL (ADDISONIAN) CRISIS Summary: AIM: To point out to significance of emergency physician in prehospital treatment of conditions which we rarely meet in our everyday practice and which immediately threaten patient s life. MATHERIAL AND METHODS: retrospective analysis of medical documentation of the department for emergency medical service and the internal medicine ward of General Hospital Loznica. RESULTS (CASE REPORT):Emergency medical team comes on the field in a villag e 35 km from the base and meets 47 year old female patient, adynamic, confuse,in a complete exhaustion. She complains of severe pains in muscles, pain in the area of abdomen and lumbosacral spine. The patient states that she has vomited several times during the day. She receives treatment for hypertension. She states that she received treatment for tuberculosis 20 years ago. Vital parameters: body temperature: 38,6 C,TA:80/50 mmhg, glycemia: 3,2 mmol/l, ECG: sinus tachycardia, Fr 120. In a bag with medicines we find empty packets of tablets Hydrocortisone of 20 mg. we find out that she has not used this medicine for 7 days. We diagnose primary adrenalin insufficiency caused by tuberculosis process and start treatment. On establishing venous line, we immediately give 100 mg of hydrocortisone slowly in bolus and after that 500 ml 0, 9% solution of NaCl with 20 ml 50 % glucoses with the aim of normalizing glycemia and hypovolemia. During the transport we continue with infusion therapy with solution of 5 % glucoses. On admission on internal medicine ward, her mental status was improved, TA: 100/60 mmhg. CONCLUSION:Acute insufficiency of adrenal cortex, Addisonian or adrenal crisis is an urgent state because of sudden and large reduction or complete cession of secretion of hormones of adrenal cortex which immediately threatens patient s life. If there is any suspicion of adrenal insufficiency it is necessary to start treatment without delay and waiting on diagnosis procedures. Timely application of glucocorticoids and normalization of hypovolemia by isotonic solutions of NaCl and glucoses saves life of these patients. Key words: Acute insufficiency of adrenal cortex, adrenalcrisis, Addisoniancrisis, glucocorticoids.

40 40 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p DIJAGNOSTIKA AKUTNOG PERIKARDITISA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA PREHOSPITAL DIAGNOSTIC ACUTE PERICARDITIS Vojislava Milutinović (1) Vladimir Milutinović (2) 1. GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRAD, 2. OPŠTA BOLNICA VALJEVO, VALJEVO Sažetak: Uvod: Bol u grudima je čest diferencijalno dijagnostički problem u radu lekara hitne pomoći. Njime se manifestuje veliki broj životno ugrožavajućih bolesti, kao što je akutni koronarni sindrom, aortna disekcija, plućna embolija i akutni pneumotoraks. Cilj rada: ukazati da kod bolesnika sa bolom u grudima treba razmišljati i o drugim dijagnozama, a ne samo o AKS na kojeg prvo pomislimo. Materijal i metodologija: korišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja i otpustne liste za prikaz slučaja pacijenta sa akutnim perikarditisom. Rezultati: prikazan je slučaj prethodno zdravog muškarca starog 63 godine, koji je pozvao službu hitne pomoći zbog bola u grudima. Po dolasku ekipe, pacijent se žali na jak retrosternalni bol, praćen preznojavanjem i mučninom, koji se javio iznenada, prvi put u životu, 2,5 h pre nego što je potražio pomoć, a koji se pojačava pri ležećem položaju i inspirijumu i smanjuje u sedećem položaju, sa širenjem u vrat i oba ramena. Opisuje ga kao intenzivan bol jačine 8/9. Na srcu je registrovana ritmična akcija, jasnih tonova, i bez propratnih šumova, frekvencije 80/min. EKG je registrovao sinusni ritam, konkavnu ST elevaciju od 1 mm u D1, D2, avf, avl, V4-V6, bez recipročnih promena. Pacijent je transportovan u dežurnu zdravstvenu ustanovu, sa uputnom dijagnozom akutnog perikarditisa, koja je i potvrđena nakon laboratorijske i ultrazvučne dijagnostike. Tokom hospitalizacije pacijent je lečen nesteroidnim antiinflamatornim lekovima, na koje je povoljno reagovao i nakon tri dana otpušten je na dalje kućno lečenje. Zaključak: Prilikom pregleda pacijenta sa bolom u grudima potrebno je razmotriti sve diferencijalne dijagnoze jer je njihovo lečenje različito. Ključne reči: bol u grudima, dijagnoza, akutni perikarditis KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Vojislava Milutinović Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Beograd Telefon: , E-pošta: mvojislava@gmail.com Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

41 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT UVOD Bol u grudima je čest diferencijalno dijagnostički problem u radu lekara hitne pomoći. Iako je najčešće benignog porekla, važnost mu daje činjenica da se njime manifestuje veliki broj životno ugrožavajućih bolesti kod kojih brzina postavljanja tačne dijagnoze i započinjanja lečenja imaju značajan uticaj na mortalitet bolesti. U adekvatnoj proceni ugroženosti bolesnika, lekar na terenu mora da bude vešt u uzimanju brze i precizne anamneze, da sprovede adekvatan fizikalni pregled, kao i da poznaje osnove elektrokardiografske dijagnostike ishemije miokarda, hipertrofije leve komore i poremećaja srčanog ritma. Kod bolesnika sa bolom u grudima bitno je brzo identifikovati one koji bi mogli da imaju jedno od sledećih stanja: akutni koronarni sindrom, aortnu disekciju, plućnu emboliju i akutni pneumotoraks. Pored ove grupe diferencijalnih dijagnoza, bol u grudima se javlja i kod jednog većeg broja oboljenja skeletno-mišićnog i gastrointestinalnog sistema koja ne zahtevaju urgentni pristup. Perikarditis je zapaljenje perikarda, koje prema sadržaju patološkog supstrata može biti fibrozno i eksudativno. Postoje različiti uzroci perikarditisa: idiopatski, infektivni, metabolički, traumatski, neoplastični, iradijacioni, autoimuni, medikamentozni. Prema stepenu razvoja i tipu perikardne zapaljenske reakcije razlikujemo: akutni perikarditis (koji može biti fibrozni i eksudativni), subakutni (eksudativno - konstriktivni) i hronični (adhezivni i eksudativno-konstriktivni). Akutni perikarditis je odgovoran za 0,1% svih hospitalizacija, odnosno 0,2% kardiovaskularnih prijema. Javlja se u 5% slučajeva kod pacijenata sa bolom u grudima. Češći je kod muškaraca i odraslih, nego kod žena i dece. Bolest često prolazi nezapaženo ili uz minimalne tegobe, te veliki broj slučajeva ostaje nedijagnostikovan. Akutni perikarditis je inflamatorni perikardni sindrom sa ili bez perikardnog izliva. Njegova dijagnoza uspostavlja se ako su prisutna najmanje dva od četiri sledeća kriterijuma: -bol u grudima (prisutan u preko 85-90% slučajeva), -perikardno trenje (javlja se u 33% slučajeva), -tipične elektrokardiografske promene (više od 60% slučajeva), -prisustvo prikardnog izliva (obično blagog, u 60% slučajeva). Bol u grudima je najvažniji i najčešći simptom na koji se žale bolesnici. Lokalizovan je 41 retrosternalno ili u levom prekordijalnom predelu, najčešće je tup, ali može biti u formi proboda, traje više sati ili dana. Karakteristično je da se bol pojačava pri dubokom disanju, kašlju, kretanju grudnog koša i u ležećem položaju, a popušta kada bolesnik sedne i nagne se napred. S obzirom na to da senzitivna vlakna sa perikarda idu freničnim nervom, bol č esto iradira u levo rame i trapezasti mišić, potključnu jamu, a nekad i u ruku, ali za razliku od akutnog infarkta miokarda ne zrači nikad u šaku. Ukoliko dođe do nakupljanja tečnosti, perikardni bol se smanjuje, ako je izliv izražen, postoji dispnea ili tahipnea. Perikardno trenje je patognomonični znak suvog perikarditisa, najbolje se čuje u sedećem položaju, kad je bolesnik nagnut napred, duž leve ivice sternuma, a pojačava se pri pritisku zvona stetoskopa. Zvuk perikardnog trenja se čuje u toku celog sr čanog ciklusa. Ako se u toku fibroznog perikarditisa javi izliv, tonovi postaju mukliji, perkutorna srčana tmulost se povećava, vratne vene su nabrekle. EKG promene kod bolesnika s akutnim perikarditisom bez izliva nastaju zbog oštećenja subepikardnog sloja miokarda i prolaze kroz četiri faze: 1. faza: -elevacija ST segmenta konkavna naviše, obično ne veća od 5 mv, zahvata veći broj odvoda (sem avr i V1) -recipročna ST depresija i PR elevacija u avr i V1 -PR depresija u D2, V6 (specifičan znak) -nema Q zubaca 2. faza nastaje posle nekoliko dana, dolazi do vraćanja ST segmenta na izoelektričnu liniju s normalizovanjem T talasa 3. faza nastaje posle 3 nedelje, dolazi do inverzije T talasa 4.faza nastaje posle nekoliko nedelja ili meseci, dolazi do normalizacije T talasa, ali kod nekih bolesnika ostaju trajno negativni. Kod bolesnika sa akutnim eksudativnim perikarditisom na elektrokardiogramu se nalazi: -niska voltaža QRS kompleksa (amplituda manja od 5mV u standardnim odvodima) i T talasa, -postojanje električnog alternansa QRS kompleksa (naizmenično smanjenje i povećanje amplitude) ukazuje na postojanje velikog perikardnog izliva. EKG može da pomogne u dijagnostici perikarditisa, ali se njegove tipične promene ne nalaze uvek. Glavne diferencijalne dijagnoze uključuju akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom i benignu ranu repolarizaciju.

42 42 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT MATERIJAL I METODE Korišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja i otpustne liste za prikaz slučaja pacijenta sa akutnim perikarditisom. PRIKAZ SLUČAJA Slika 1. PR depresija i ST elevacija u V5 Najozbiljnija komplikacija perikarditisa je tamponada srca koja nastaje kao posledica naglog nakupljanja tečnosti u perikardnom prostoru, pri čemu dolazi do povećanja intraperikardnog pritiska koji ometa dijastolno punjenje i dovodi do kardiogenog šoka. Diferencijalna dijagnostika u odnosu na akutni infarkt miokarda je posebno značajna zbog toga što je davanje antikoagulantne terapije kod perikarditisa kontraindikovano, jer može izazvati hemoragijsku tamponadu srca. Slika 2. Recipročna PR elevacija i ST depresija u avr CILJ RADA Cilj rada je da ukažemo da kod bolesnika sa bolom u grudima treba razmišljati i o drugim dijagnozama, a ne samo o AKS na kojeg prvo pomislimo. Prikazan je slučaj prethodno zdravog muškarca starog 63 godine, koji je pozvao službu hitne pomoći zbog bola u grudima. Po dolasku ekipe, pacijent se žali na jak retrosternalni bol, praćen preznojavanjem i mučninom, koji se javio iznenada, prvi put u životu, 2,5 h pre nego što je potražio pomoć, a koji se pojačava pri ležećem položaju i inspirijumu i smanjuje u sedećem položaju, sa širenjem u vrat i oba ramena. Opisuje ga kao intenzivan bol jačine 8/9. Negira faktore rizika za kardiovaskularne bolesti. Objektivno: svestan, orjentisan, eupnoičan, bled, preznojen, afebrilan, vene vrata nisu nabrekle. Na srcu je registrovana ritmična akcija, jasnih tonova, i bez propratnih šumova, frekvencije 80/min, TA na obe ruke 130/80 mmhg. Na plućima normalan disajni šum bez propratnog nalaza. Abdomen mek, palpatorno nije bolno osetljiv, čujne peristaltike, bez organomegalije. Ekstremiteti bez edema i varikoziteta, periferni pulsevi palpabilni. Neurološki nalaz uredan. EKG je registrovao sinusni ritam, konkavnu ST elevaciju od 1 mm u D1, D2, avf, avl, V4-V6, bez recipročnih promena. Pacijent je transportovan u dežurnu zdravstvenu ustanovu, sa uputnom dijagnozom akutnog perikarditisa, koja je i potvrđena nakon laboratorijske i ultrazvučne dijagnostike. Laboratorijske analize: ponavljani kardiospecifični enzimi u granicama referentnih vrednosti, zadovoljavajuće glikoregulacije i lipidnog statusa, bez retencije azotnih materija, normalnog elektrolitnog statusa, bilirubin ukupni 26.6 bilirubin dir.6.5,ldh 307, ALP 62, CRP 159.7, fibrinogen 4.73,SE 18; KKS: leukociti 10.64, Er 4.05, Hgb 126, Tr 173.

43 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT 43 Slika 3. Prehospitalno urađen EKG Ehokardiografski nalaz: Aorta normalnih dimenzija u svim segmentima. AV trolisna, trag AR. Leva pretkomora nije dilatirana (37mm). MV blago sklerotičnih kuspisa, MR 1+. Leva komora normalnih dimenzija (45mm) i debljine zidova (9mm), bez ubedljivih ispada u kinetici. Očuvane sistolne funkcije, blago poremećene relaksacije, EF 60%. Desno srce nije dilatirano, TR 1+.PV b.o. Perikard prazan. Tokom hospitalizacije pacijent je lečen nesteroidnim antiinflamatornim lekovima i protektivno je dobijao inhibitore protonske pumpe. Na primenjenu terapiju subjektivno bolje, nema bol u grudima. Nisu registrovani simptomi i znaci srčane insuficijencije, kao ni poremećaji ritma i provođenja,vrednosti krvnog pritiska su se održavale u granicama normalnih vrednosti. Otpušten je na dalje kućno lečenje uz sledeću terapiju: Brufen 3 400mg 7-10 dana, Nolpaza 20 mg. ZAKLJUČAK Prilikom pregleda pacijenta sa bolom u grudima potrebno je razmotriti sve diferencijalne dijagnoze jer je njihovo lečenje različito. Kod prikazanog bolesnika klinička slika ukazivala je na akutni koronarni sindrom, ali određene specifičnosti;kao što je podatak da se bol pojačava u ležećem, a smanjuje u sedećem položaju, negativni faktori rizika za KVS bolesti, kao i elektrokardiografski nalaz konkavne ST elevacije bez recipročnih promena u suprotnim odvodima,olakšali su postavljanje sumnje na akutni perikarditis. Lečenje akutne ishemije je invazivno, bilo fibrinolitičkom terapijom ili primenom PCI tehnike, a takvi postupci bolesnika sa akutnim perikarditisom mogli bi ugroziti. Lečenje akutnog perikarditisa je konzervativno, osim u slučaju komplikacija. Osnovu terapije čine nesteroidni antiinflamatorni lekovi u trajanju 1 do 2 nedelje. Može se dati kolhicin u niskim dozama jer poboljšava odgovor na terapiju i sprečava recidive. Kortikosteroidi se daju u niskim dozama u slučaju kontraindikacija na NSAIL ili neuspeha terapije. LITERATURA 1. Vladan Vukčević, Milovanka Jančev, Milan Apostolović, Vesna Bumbaširević, Kornelija Jakšić Horvat, Marina Nikolić- Đurović i ostali. Vodič dobre kliničke prakse za prehospitalno dijagnostikovanje i lecenje hitnih stanja u medicini, Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, Luigi Badano, Gonzalo Barón-Esquivias, Jan Bogaert, et al ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur heart J Stevan N. Ilić, Praktična elektrokardiogfrafija, Kosjerina Melita, Stručno metodološki priručnik za prehospitalnu dijagnostiku i lečenje akutnog koronarnog sindroma, Vučović D. i saradnici. Urgentna medicina. Obeležja, Beograd: Manojlović D. i saradnici. Interna medicina. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd:

44 44 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT PREHOSPITAL DIAGNOSTIC OF ACUTE PERICARDITIS Summary: INTRODUCTION: Chest pain is a common issue in the differential diagnosis prehospital emergencу work. It maу be a sign of serious life-threatening diseases such as acute coronary syndrome, aortic dissection, pulmonary embolism and acute pneumothorax. The aim is to indicate that in patients with chest pain other diseases should be considered not just the acute coronarу sуndrome which first think of. MATERIALS AND METHODS: the data from the medical reports have been used to present the case of a patient with acute pericarditis. CASE REPORT: shows the case of a previously healthy 63-year-old man, who called the emergency room for chest pain.he has a strong retrosternal pain accompanied by sweating and nausea, which occurred suddenly, for the first time in his life, 2.5 h before seeking help, and which increases in the supine position and inspirium and reduces in the sitting position, with the expansion in the neck and shoulders. He describes it as intense pain intensity 8/9.EKG registered sinus rhythm, concave ST elevation of 1 mm in D1, D2, avf, avl, V4-V6, without reciprocal change. The patient was transported to the emergency medical institution, with the diagnosis of acute pericarditis, which is confirmed after laboratory and ultrasound diagnostics. During hospitalization, the patient was treated with nonsteroidal antiinflammatory drugs, which he conveniently reacted to and after three days he was discharged home to continue his treatment. CONCLUSION: When examining a patient with chest pain it is necessary to consider all the differential diagnosis because they are treated differently. Key words: chest pain, diagnosis, acute pericarditis.

45 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ST ELEVACIJE OBIČNO POTCENJENOG AVR ODVODA KOD PACIJENATA SA NSTE AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM PRIKAZ SLUČAJA PROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATED LEAD AVR IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME CASE REPORT Zoran Milanov(1),Mirko Vidović(2), Radmila Petrović(3) 1.DOM ZDRAVLJA VELJKO VLAHOVIĆ, VRBAS, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, 2.DOM ZDRAVLJA TEMERIN, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, 3.KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, URGENTNI CENTAR VOJVODINE, NOVI SAD Sažetak: Uvod: Najviše elektrokardiografista smatra da avr daje recipročne informacije, koje su refleksija promena lateralnog zida leve komore (LV), što se direktno vidi u odvodima avl, II,V5-6. To je razlog da odvod avr uveliko bude ignorisan u analizi EKG. Novija istraživanja pokazuju da analiza ST promena u avr daje korisne podatke o koronarnoj angiografskoj anatomiji i proceni rizika u ACS. ST elevacija u avr>1mm, naročito ako je udružena sa ST depresijom u više od 8 odvoda, posebno lateralnim, je važan prediktor ozbiljnih koronarnih događaja i naprasne srčane smrti. Cilj rada je da ukaže na značaj informacija koje daje odvod avr kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromima. Materijal i metodologija: U prikazu slučaja korišćena je retrospektivna analiza raspoložive medicinske dokumentacije. Prikaz slučaja: Muškarac P.S. 67 god. pušač, hipertoničar, dijabetičar sa hiperlipidemijom i porodičnim opterećenjem za koronarnu bolest javlja se u SHMP Vrbas zbog bola u grudima sa aritmijom, koji ga je probudio iz sna. Anginozne togobe su bile u početku u naporu, a potom i u miru. EKG je pokazao STE oko 2mm u avr i ST depresiju u devet odvoda, najviše u lateralnim odvodima. To je ukazivalo na verovatnu left main stenozu ili trosudovnu koronarnu bolest sa visokim rizikom za ozbiljne kardiovaskularne događaje. Koronarografski je potvrđena trosudovna bolest i implantiran je stent na LCX sa optimalnim rezultatom. Zaključak: ST elevacija u avr ukazuje na stenozu LMCA, proksimalne LAD ili 3-sudovnu KB, a ako je praćena ST depresijom u više odvoda, je prediktor ozbiljnih KV događaja i naprasne srčane smrti (NSS). Veličina ST elevacije u avr je u direktnoj srazmeri sa ozbiljnošću KV događaja i NSS. Prikaz slučaja je potvrdio objavljene rezultate studija. Ključne reči: odvod avr, stenoza glavnog stabla, trosudovna koronarna bolest KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Zoran Milanov Dom zdravlja Veljko Vlahović, Služba hitne medicinske pomoći, Vrbas Telefon: , E-pošta: zomilanov@gmail.com Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

46 46 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT UVOD Unipolarni odvodi ekstremiteta daju EKG snimak gde dominiraju potencijali jedne elektrode. Zbog toka depolarizacije u suprotnom smeru, u a(augmented-povećana)v(voltage)r(right-desna ruka), odvodu sa desnog ramena, koji vidi unutrašnjost srčanih šupljina t.j. endokard koji je negativno naelektrisan u odnosu na epikard [1], QRS i T su negativni i invertni u odnosu na ostale standardne odvode[2]. Najviše elektrokardiografista smatra da avr daje recipročne informacije, koje su refleksija promena lateralnog zida leve komore (LV), što se direktno vidi u odvodima avl, II,V5-6. To je razlog da odvod avr uveliko bude ignorisan u analizi EKG [3,4]. Da li je baš tako? Odvod avr jedini prikazuje električnu aktivnost gornjih desnih delova srca - izlazni trakt desne komore i bazalne delove interventrikularnog septuma. Njih vaskularizuje prva velika grana prednje descedentne koronarne arterije (LAD) koja se nalazi najproksimalnije, te STE avr može biti indikator bolesti glavnog stabla (LMCA) ili postojanja kritične lezije u proksimalnom delu LAD ili ukazuje na tešku trosudovnu koronarnu bolest. Globalna subendokardna ishemija usled LMCA okluzije ili 3-sudovne koronarne bolesti može dovesti do pojave široko rasprostranjene ST depresije posebno u lateralnim prekordijalnim odvodima [4,5,6]. Kosuge i sar. analizom EKG kod 310 pacijenata sa non STE akutnim koronarnim sindromima (NSTE ACS) podvrgnutim koronarografiji, su utvrdili da je STE avr > 0,5mm bila najjači prognostički znak za postojanje LMCAS ili 3-sudovne koronarne bolesti sa 78% senzitivnošću i 86% specifičnošću [7]. Kod 775 pacijenata sa prvim NSTEMI, smrtnost gde nije bilo STE avr je bila 1,3%, kod STE avr 0,5-1mm je 8,6%, a kod STE avr>1mm čak 19,4% [8]. Taglieri i sar. su na multivarijabilnim analizama pokazali da STE avr udružena sa STD nosi kod pacijenata sa NSTE ACS visoki rizik za naprasnu srčanu smrt[9]. Szymanski i sar. to potvrđuju [10]. Uprkos činjenici da je nekoliko studija dokazalo povezanost između EKG promena u avr i rizika od LMCA stenoze ili 3-sudovne bolesti srca [11] klinički značaj STE avr kao nezavisnog prediktora za LMCAS ili 3-SB kod pacijenata sa ACS ostaje nepoznat[4]. Individualne razlike u koronarnoj anatomiji, kolaterale i ponavljajuće epizode ishemije sa prekondicioniranjem, veličina ugroženog miokarda, vreme snimanja, parcijalna opstrukcija sa rezidualnim flow-om i razne faze trombotske kaskade mogu sve biti razlogom za razne tipove EKG promena [12]. CILJ RADA Cilj rada je da ukaže na značaj informacija koje daje odvod avr kod pacijenata sa UA/NSTEMI ACS MATERIJAL I METODE U prikazu slučaja korišćena je retrospektivna analiza medicinske dokumentacije SHMP Vrbas, Internog odeljenja Opšte bolnice Vrbas i Instituta za KV bolesti u Sremskoj Kamenici. REZULTATI Muškarac P.S. 67 god. hipertoničar, dijabetičar na oralnim hipoglikemicima, pušač sa hiperlipidemijom i porodičnim opterećenjem za koronarnu bolest javlja se u SHMP Vrbas zbog bola u celom sredogruđu sa aritmijom, koji ga je probudio iz sna. Anginozne togobe u početku se javljaju u naporu, potom i u miru, učestalije su i popuštaju na terapiju. Obj: suv, eupnoičan, TA=160/100 mmhg, SF oko 85/min. sa pukotima pri bazama pluća.

47 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT 47 Slika 1. EKG pacijenta sa UA i ST elevacijom u avr i ST depresijom u 9 odvoda EKG (slika 1) pokazuje sinusni ritam SF=85/min sa STE u avr oko 2mm i V1 oko 1mm i ST depresijom u I, II, III, avf i od V2-6, najizraženije od V4-6, od 4-6mm. STE u avr >1mm uz STD u više od 8 odvoda je ukazivala na mogućnost signifikantne stenoze left main-a ili 3-sudovnu bolest srca (slika 2) sa visokim rizikom za ozbiljne komplikacije i naprasnu srčanu smrt (NSS). Na dvojnu antiagregacionu, heparinsku, analgetsku i diuretsku terapiju tegobe prestaju i sa EKG monitoringom, bez poremećaja ritma se transportuje na Kardiološko odeljenje Opšte bolnice u Vrbasu. Slika 2. avr odvod u istog pacijenta pokazuje STE>1mm što ukazuje na left main stenozu ili 3- sudovnu koronarnu bolest Kardiologija OB Vrbas ( ) na prijemu bez tegoba, EKG na prijemu: promene su se na terapiju povukle, ST segment se vratio na izoelektričnu liniju, kardiospecifični enzimi su bili u granicama referentnih vrednosti. EHO pokazuje hipertrofiju LK, posebno septuma, bez opstrukcije izlaznog trakta i bez ispada segmentne kinetike. Sistolna funkcija LK očuvana, dijastolna disfunkcija II stepena. Dg: Angina pectoris non stabilis. Zbog visokog KV rizika i invazivnog hemodinamskog ispitivanja premešten je na IKVB Sremska Kamenica. IKVB Sremska Kamenica ( ) Koronarografija je pokazala 3-sudovnu koronarnu bolest sa stenozom na RIA(35%), ACD(50-55%) i višesegmentnu stenozu LCX ( %)/slika 3/. Doneta je odluka da se dilatira proksimalni i medijalni i implantira STENT DES Boston Promus PREMIER 32mm X 3,5mm sa optimalnim rezultatom/slika 4/. DISKUSIJA avr odvod, često ignorisan pri analizi EKG, jedini prikazuje električnu aktivnost gornjih desnih delova srca - izlaznog trakta DK i bazalnih delova IV septuma koje vaskularizuje prva velika grana LAD pa STE u avr može biti indikator bolesti glavnog stabla ili postojanja kritične lezije u proksimalnom delu LAD ili ukazuje na tešku trosudovnu koronarnu bolest. STE avr>1mm, naročito ako je praćena sa STD u više odvoda, značajan je prediktor ozbiljnih koronarnih događaja i NSS. Pacijent P.S. je posle simptoma koji su ukazivali na koronarnu bolest (KB), a prestali na terapiju, u 12-kanalnom EKG imao STE u avr>1mm, praćen u ST depresijom u 9 odvoda, dominantno u lateralnoj regiji. Ovo je upućivalo na kritičnu stenozu LMCA ili proksimalne LAD ili trosudovnu bolest i zbog visokog KV rizika indikovana je urgentna koronarografija koja je potvrdila trosudovnu bolest sa signifikantnom stenozom na LCX koja je u istom aktu dilatirana i implantiran je stent sa optimalnim rezultatom. Novija istraživanja su pokazala da ST promene u avr daju korisne podatke o koronarnoj angiografskoj anatomiji i proceni rizika u ACS. Ovaj slučaj je potvrdio istraživanja da je STE u avr, naročito ako je praćena STD u više odvoda, prediktor ozbiljnih i nepredvidivih KV događaja koji zahteva urgentnu koronarografiju i promptno rešavanje koronarnih lezija.

48 48 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT Slika 3. koronarografija pacijenta S.P.- 3-sudovna bolest koronarnih arterija Slika 4. PCI sa implantiranim stentom na LCX arteriji kod istog pacijenta ZAKLJUČAK 1. avr odvod jedini prikazuje električnu aktivnost izlaznog trakta DK i bazalnih delova IV septuma koje vaskularizuje prva velika grana LAD 2. ST elevacija u avr >0,5mm sa visokom specifičnošću i senzitivnošću ukazuje na signifikantnu stenozu LMCA, proksimalne LAD ili 3-sudovnu KB

49 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT 3. ST elevacija u avr, naročito ako je praćena ST depresijom u više od 8odvoda, je prediktor ozbiljnih KV događaja i NSS 4. Veličina ST elevacije u avr je u direktnoj srazmeri sa ozbiljnošću KV događaja i NSS 5. Prikaz slučaja je potvrdio objavljene rezultate studija LITERATURA 1. Barić Lj. Elektrokardiografija u praksi.libelli MEDICI PLIVA 1976: Antić R.Elektrokardiografska dijagnostika-brza analiza elektrokardiograma. Dečje novine 1991: Gorgels APM, Engelen DJM, Wellens HJJ. Lead avr, a Mostly Ignored But Very Valuable Lead in Clinical Electrocardiography EDITORIAL COMMENT. JACC Vol. 38, No. 5, Rostoff P. Piwowarska W. ST segment elevation in lead avr and coronary artery lesion in patients with acute coronary syndrome. Kardiol Pol 2006; 64: Tamura A. Significance of lead avr in acute coronary syndrome.world J Cardiol 2014; 6(7): Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns in acute left main occlusion. Journal of electrocardiology. Vol 41(8);2008: Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T, Hibi K et al. Predictors of left main or three-vessel 49 disease in patients who have acute coronary syndromes with non-st-segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95: Barrabés JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler- Soler J. Prognostic value of lead avr in patients with a first non-st-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: Taglieri N, Marzocchi A, Saia, Marrozzini A, Palmerini T, Ortolani P et al. Short- and long-term prognostic significance of ST-segment elevation in lead avr in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndrome.am J Cardiol.2011 jul 1;108(1): Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G Admission ST-Segment Elevation in Lead avr as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes Am J Emerg Med. 2008;26: Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H et al. Prediction of Acute Left Main Coronary Artery Obstruction by 12-Lead Electrocardiography. Segment Elevation in Lead avr With Less ST Segment Elevation in Lead V1. JACC Vol. 38, No. 5, 2001: Sunbul M, Erdogan O, Yesildag O, Mutlu B. De Winter sign in a patient with left main coronary artery occlusion. Postep Kardiol Inter 2015; 11, 3 (41): PROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATED LEAD avr IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME case report Summary: INTRODUCTION: The most electrocardiographers consider lead avr as giving reciprocal information from the left lateral side, being already covered by the leads avl, II, V5 and V6. This has been the reason that lead avr has become largely ignored. Recent investigations have shown that an analysis of ST-segment shift in lead avr provides useful information on the coronary angiographic anatomy and risk stratification in ACS. STE avr> 1mm, especially if it is associated with ST depression in more than 8 sink, especially lateral, is an important predictor of serious coronary events and sudden cardiac death. AIM: is to highlight the importance of the information provided by the lead avr in patients with acute coronary syndromes. MATERIALS AND METHODS: In the case report used a retrospective analysis of available medical records. CASE REPORT: Man P.S. 67 yr. the smoker with hypertension, diabetes, hyperlipidemia and family history of coronary disease, occurs in Emergency Medical Service of Vrbas because of the chest pain with arrhythmia, he woke up from a dream. Anginal pain was in the beginning of the effort now occurring in peace. EKG showed STE around 2mm in avr and ST depression in nine, mostly in lateral leads. This implied a probable left main stenosis or three vessel disease with a high risk for serious cardiovascular events. Angiographically confirmed-vessel disease and a stent is implanted in the LCX with optimal results. CONCLUSION: ST elevation in avr indicates LMCA stenosis or proximal LAD stenosis or 3-vessel disease, and when accompanied by ST depression in more than 8 leads, is a predictor of serious CV events and sudden cardiac death (SCD). Size ST elevation in avr is in direct proportion to the seriousness of cardiovascular events and SCD. Case report confirmed the published results of the studies. Key words: lead avr, left main stenosis, thrre vessel disease

50 50 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p TRANSKUTANI PEJSING NA PREHOSPITALNOM NIVOU - PRIKAZ SLUČAJA TRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL CASE REPORT Vesna Vukoje, Nikolaj Itov GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRAD Sažetak: Uvod: Transkutani ili eksterni pejsmejker je spoljašnja elektrostimulacija srca koju je neophodno započeti bez odlaganja kada oštećenje u sprovodnom sistemu srca dovodi do visokog stepena bloka. Smatra se intervencijom Klase I u AV bloku 3 stepena od strane AHA. Cilj rada: je da se prikaže slučaj i podeli iskustvo u radu sa transkutanim pejsmejkerom na prehospitalnom nivou. Materijal, metodologija i prikaz slučaja: U radu je korišćen prikaz slučaja pacijentkinje koja je imala akutni infarkt miokarda dijafragmalne lokalizacije, komplikovan AV blokom 3 stepena i kardiogenim šokom. Radilo se o pacijentu sa poremećajem stanja svesti. Ordinirana joj je dopaminska infuzija i ukupno dve ampule Atropina, a ujedno su joj stavljene elektrode za transkutani pejsmejker. Kako nije došlo do odgovora na venski ordiniranu terpiju, uključen je pejsmejker bez prethodne sedacije pacijenta. Frekvenca je podešena na 70/min, a započelo se strujom jačine 40 ma. Hemodinamski odgovor, puls i poboljšanje stanja svesti je postignuto strujom jačine 56 ma. Kontaktirana je i sala za kateterizaciju, ali pošto iz više razloga nisu mogli da prihvate pacijenta, nije joj data dvojna antiagregaciona terapija, koja po proceni i nije bila prioritet. S obzirom na vrlo zadovoljvajući hemodinamski odgovor, u dogovoru sa kardiolozima na prijemu, odlučeno da pacijent bude na našem spoljašnjem pejsingu, sve do početka perkutane koronarne intervencije. Naknadnom proverom saznajemo da je pacijentkinja u dobrom opštem stanju otpuštena iz bolnice, sa implantiranim stentom, a implantancija drugog je planirana po oporavku stanja pacijenta. Zaključak:: Neiskustvo i strah lekara od intervencije transkutanim pejsmejkerom je neopravdan i nepotreban u odnosu na benefit za pacijenta. Ključne reči: AV blok 3 stepena, transkutani pejsmejker KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENC Vesna Vukoje Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Beograd Telefon: , E-pošta: vesnapopratina@yahoo.com Rad primljen: Rad prihvaćen:

51 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT UVOD Transkutani pejsmejker, eksterni ili neinvazivni transtorakalni pejsing (NTP) je tehnika koja stimuliše srce korišćenjem jastučića postavljenih eksterno na torzo [1]. To je metoda za brzo i efikasno uspostavljanje srčanog pejsinga sve do momenta uspostavljanja transvenskog pejsmejkera ili do stanja koje ne zahteva srčani pejsing. Generator impulsa stvara stimulus koji izaziva srčanu depolarizaciju i naknadnu miokardnu kontrakciju [1]. Istorija koncepta transkutanog pejsinga je prisutna oko 200 godina. Galvani je godine objavio da je električna struja primenjena na srce mrtve žabe rezultirala kontrakcijom miokarda [1]. Međutim, neinvazivni pejsing nije napravljen sve do te godine dr Paul Zoll je objavio prvu uspešnu isporuku struje iz generatora preko potkožne igle elektrode. Indikacije za transkutani pejsing preporučene od strane AHA su [2]: Klasa I 1.sinusna bradikardija sa pulsom manjim od 50/min i simptomima hipotenzije ( sistolni pritisak manji od 80 mm Hg) koji ne reaguje na terapiju 2. AV blok drugog stepena, Mobitz type II 3.AV blok trećeg stepena 4. Bilateralni blok grane - BBB (naizmenični blok grane-bbb, ili RBBB i alterirajući prednje levi fascikularni blok- LAFB, zadnje levi fascikularni blok- LPFB), bez obzira na vreme početka 5. Novonastali ili vremenski neodređen LBBB, LBBB i LAFB, RBBB, i LPFB 6.RBBB ili LBBB i AV blok prvog stepena Klasa IIa 1. Stabilna bradikardija ( sistolni pritisak veći od 90 mm Hg, bez hemodinamskog odgovora ili inicijalni odgovor terapiju lekovima) 2. Novonastali ili vremenski neodređen RBBB Klasa IIb 1. Novonastali ili vremenski neodređen AV blok prvog stepena Klasa III 1.Nekomplikovani akutni infarkt miokarda bez evidencije bolesti sprovodnog sistema. Evropski resuscitacioni savet takođe preporučuje transkutani pejsing u stanjima bradikardije kada ne postoji odgovor na terapiju atropinom ili kada očekujemo da terapija atropinom bude bez efekta [4]. 51 Generalno, pejsing nije efikasan u srčanom zastoju i nijedna studija nije dokazala korist preživljavanja u srčanom zastoju. Postojeći dokazi ukazuju da pejsing u srčanom zastoju ne poboljšava verovatnoću ROSC - povratka spontane cirkulacije, bez obzira na vreme upotrebe pejsinga, mesto gde se desio arest ili primarni srčani ritam ( asistolia, PEA). Električni ritam se ne preporučuje za rutinsku upotrebu u srčanom zastoju ( Klasa III, LOE B) [3]. Nedostatak odgovora na pejsmejker u asistoliji nije posledica neuspešne tehnike pejsmejkera, nego nemogućnost hipoksičnog srca da odgovori mehaničkom kontrakcijom, bez obzira na električnu aktivnost [5]. Neželjeni efekti koji se mogu javiti u toku intervencije transkutanim pejsingom kao što su iritacija kože i kontrakcije mišića mogu se rešiti sedacijom i analgezijom pacijenta. Kontraindikacije za ovu intervenciju su značajna hipotermija, torakalni kapak, ekstremna agitiranost pacijenta i deca težine ispod 15 kg, osim ako se ne koriste pedijatrijske elektrode. CILJ RADA Cilj rada je da se prikaže slučaj i podeli iskustvo u radu sa transkutanim pejsmejkerom na prehospitalnom nivou. PRIKAZ SLUČAJA U radu je prikazan slučaj žene, stare 67 godina koja je bila privremeni korisnik privatnog doma za stara lice. U domu je bila zbog obrade rane i nege nakon amputacije prstiju na nogama desnog stopala kao posledice gangrene. Dežurna sestra je zvala SHP zbog više retkih i obilnih stolica, povraćanja, slabosti. Takođe je navela da je pacijentkinja bleda i da su joj zabeležene visoke vrednosti glikemije. Po dolasku na lice mesta, zatičemo pacijentkinju koja je budna, bleda, preznojena, uznemirena. Tokom pregleda ječi, saradnja otežana. Od pacijenta se nije mogao dobiti ni jedan drugi značajan podatak jer se stanje sveti brzo pogoršavalo. Kliničkim pregledom konstatovana nemerljiva tenzija na obe ruke, bradikardija 30/min, SatO2= 90% i glikemija 14,2 mmol/l. Auskultatorno gotovo nečujni srčani tonovi. Na plućima normalan disajni šum, bez propratnog nalaza. Abdomen mek, palaptorno se stiče utisak da nije bolno osetljiv, čujne peristaltike. Više puta povratila u toku pregleda, bez tragova krvi. Boja

52 52 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT stolice normalna. Stanje svesti izmenjeno, nivoa sopora, bez jasne lateralizacije i asimetrije. Ubrzo urađen i ekg na kojem se registruje AV blok trećeg stepena, ST elevacija od 2 mm u D2, D3 i avf uz recipročnu ST depresiju od 1mm u D1 i avl (slika 1). Slika 1. D1,D2,D3 avr, avl, Avf V1, V2, V3 V4, V5, V6 Postavljena dijagnoza: Infarctus myocardii acutum pars diaphragmalis, AV blok III stepena, Shock cardiogenes Otvoren venski put, ordiniran kiseonik 12L/min i dato ukupno dve ampule Atropina. Uključena dopaminska infuzija i kako se nije postigao nikakav odgovor na terapiju atropinom, postavljene samolepljive elektrode za transkutani pejsmejker, anteroposteriorno. U međuvremenu kontaktirana sala za kateterizaciju, ali pošto se radilo o hemodinamski nestabilnom pacijentu dobijamo odgovor da pacijentkinju transportujemo u UCkardiološka ambulanta. Zbog toga i zbog poremećaja stanja svesti nije data antiagregaciona terapija jer je prioritet bio stabilizovati stanje pacijenta. Bez prethodne sedacije uključen transkutani pejsmejker. Frekvenca je podešena na 70/min, a izabrana je struja jačine 40 ma. Pacijent sve vreme na monitoru. Struja postepeno povećavana do 56 ma kada se registruje ubrzanje frekvence, pojava radijalnog pulsa i poboljšanje stanja svesti. Pacijentkinja negira bolove i nelagodnost izazvane transkutanim pejsingom. Na monitoru u više navrata registrujemo sledeće zapise (slika 2, 3, 4, 5.). Pacijentkinja transportovana u dežurnu bolnicu, Urgentni centar. Pošto je na prijemu kardiolog konstatovao vrlo zadovoljavajući hemodinamski odgovor transkutanim pejsmejkerom, dogovorili smo se da pacijent bude na našem spoljašnjem pejsingu sve do ulaska u sala za kateterizaciju i početka perkutane koronarne intervencije. U međuvremenu pošto se stanje pacijenta značajno popravilo (počinje da priča normalno, nema bolove, čak se i šali), saznajemo da je prethodna dva dana imala bolove u grudima i predelu želudca koji su se kasnije smirili. Pacijent predat interventnom kardiologu sa pulsom 70/min, tenzija 90/50, SatO2= 98 %. Selektivna koronarografija urađena odmah i ustanovljena dvosudovna bolest- glavno stablo

53 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT je normalno bez stenoze, u medijalnom segmentu LAD postoji značajna bifurkaciona stenoza 70-90% koja zahvata D1 granu. Na D1 grani postoji stenoza 50-70%, referentni dijametar je oko 2,5 mm, kao i stenoza70-90%. Cx arterija je bez stenoza u svim segmentima. U medijalnom segmentu RCA postoji znacajna stenoza 100%, postoji intraluminalni tromb, TIMI 0 protok. 53 Urađena je angioplastika sa implantacijom jednog metalnog stenta u medijalni deo RCA. Tokom intervencije plasirana je sonda privremenog pejsmejkera kroz desnu femoralnu venu. Po oporavku je indikovana PCI LAD. Pacijentkinja u potpunosti oporavljena i u dobrom opštem stanju otpuštena kući. Slika 2. par minuta od početka pejsinga Slika 3. pred polazak u bolnicu Slika 4. u koronarnoj jedinici DISKUSIJA AV sprovodni sistem je dvostruko snabdeven krvlju, desnom granom koronarne arterije i septalnom perforantnom granom prednje descedentne grane. Stoga kompletni AV blok može da se javi u bolesnika sa prednjim ili donjim infarktom miokarda. Kompletni AV blok kod dijafragmalnog infrkta miokarda je obično prolazan, obično reaguje na atropin i obično prolazi za nekoliko dana. Smrtnost je 15% ukoliko nema infarkta desne komore. U suprotnom se smrtnost duplira. Kod bolesnika sa prednjim infarktom, kompletni AV blok se javlja iznenada, 12-24h od početka infarkta. Obično mu prethodi blok grane, Mobitz II tip AV bloka II stepena. Asistolija se može često i iznenada javiti. Smrtnost je oko 80%. Treba ga lečiti pejsingom, ali nema dokaza da sam pejsing povećava preživljavanje zbog velike nekroze i slabosti leve komore. Nekada je primarni PCI sa ili bez primene privremenog pejsmejkera nedovoljan da Slika 5. pred početak PCI zaustavi kaskadu kardiogenog šoka. Ipak, treba napomenuti da pejsing može zaštititi od tranzitorne hipotenzije sa posledičnim rizikom od ekstenzije infarkta i precipitiranja malignih poremećaja ritma. Takođe štiti od asistolije [6]. Imajući ovaj podatak u vidu, ne sme se doneti zaključak o uzaludnosti postavljanja privremenenog, transkutanog pejsmejkera. Obaveza lekara na terenu je da primeni sva moguća terapijska sredstva i tako pokuša da smanji rizik od smrti pacijenta. ZAKLJUČAK Srčani pejsing je urgentna, životno spasavajuća intervencija koja je našla svoje mesto u terapijskom arsenalu lekara hitne pomoći. Iz tog razloga je apsolutno neopravdan strah i neiskustvo lekara kojima je transkutani pejsing dostupan u odnosu na neprocenljivu korist za pacijenta.

54 54 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT LITERATURA 1. By Judy Boehm, RN, MSN Tried and true: Noninvansive transthoracic pacing. 2. Thomas J. Ryan, MD, FACC; Jefferey L. Anderson, MD, FACC; Elliot M. Antman, MD, FACC etc. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction: Executive Summery. 3. Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link etc. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Assocition Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010, 122:S729-S Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, kjetil Sunde, Rudolph W. Koster, gary B. Smith, Gavin d. Perkins. Europian Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Adult advanced life support. Resuscitation 81 (2010) www. resuscitationcentral.com 6. Stojković A., Perišić Z., Krstić N.,Šalinger Martinović S., Tomašević M., Apostolović M., Kostić T., Glasnović J., Burazor M. Terapija bradikardnih poremećaja ritma u akutnom infarktu miokarda. Akutni Koronarni Sindrom, Kopaonik 2008; TRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL CASE REPORT Summary: INTRODUCTION: Transcutaneous or external pacemaker is external pacing, which is necessary to begin without delay when the damage to the conduction system of the heart leads to a high level block. It is considered a Class I intervention in the AV block 3 degrees by the AHA. OBJECTIVE: is to present a case and share experience with transcutaneous pacemaker on prehospital level. CASE REPORT: We used the display cases patients who had acute myocardial infarction diaphragmatic localization, complicated degree AV block 3 and cardiogenic shock. It was a patient with a disorder of consciousness. Administered her dopamine infusion and a total of two ampoules of atropine, and also her placed electrodes for transcutaneous pacemaker. As there has been no response to the administered venous therapy and included a pacemaker without sedation of the patient. The frequency is set to 70 / min, and began to a current intensity of 40 ma. Hemodynamic response, heart rate and improve the state of mind is achieved by a current intensity of 56 ma. Was contacted and a hall for catheterization, but because of various reasons could not accept the patient, not her data double antiplatelet therapy, which in the judgment was not a priority. Given the very 'satisfactory hemodynamic response, in consultation with cardiologists at the reception, it was decided that the patient is on our external pacing, until the beginning of percutaneous coronary intervention. Subsequent verification reveals that the patient is in good general condition, released from the hospital with an implanted stent, a implantancija another is planned after the recovery of the patient. CONCLUSION: The inexperience and fear of doctors from the intervention transcutaneous pacemaker is unjustified and unnecessary in relation to the benefit for the patient. Key words: AV block 3. degrees, transcutaneous pacemaker

55 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT 55 UDK BROJEVI: ISSN (2016) br. 2 p COBISS. SR-ID AMAUROSIS FUGAX - PRIKAZ SLUČAJA AMAUROSIS FUGAX - CASE REPORT Vinka Repac (1), Zoranka Vlatković (1), Snežana Elek (2) 1) DOM ZDRAVLJA ŽITIŠTE, 2)ZC KOSOVSKA MITROVICA Sažetak: Uvod: Akutni gubitak vida je sam po sebi znak za uzbunu. Amaurosis fugax(prolazni gubitak vida) je iznenadni bezbolni gubitak vida, najčešće jednog oka u trajanju od 5-15 minuta. Vid se potom postepeno vraća na normalu. Rizik od nastanka moždanog udara je 16 puta veći kod pacijenata koji su imali jedan takav atak u odnosu na pacijenta koji nije imao te simptome. U radu je prikazan pacijent sa naglim gubitkom vida i kasnijim komplikacijama. Cilj rada: Prikaz slučaja pacijenta sa komplikacijama amaurosis fugax. Materijal i metodologija: korišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja i otpustne liste za prikaz slučaja pacijenta sa dijagnozom amaurosis fugax. Zaključak: Dobra regulacija masovnih hroničnih nezaraznih bolesti bi značajno smanjila razvoj drugih bolesti i invalidnosti. Pacijent sa amaurosis fugax moraju biti sagledani od strane oftalmologa, neurologa, kardiologa, radiologa, a u nekim slučajevima i od strane vaskularnog hirurga i kardiohirurga. Ključne reči: amaurosis fugax, okluzija krvnog suda, cerebrovaskularne bolesti, prevencija KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Vinka Repac Dom zdravlja Žitište, Žitište Telefon: , E-pošta: oko@dzzitiste. rs Rad primljen: godine Rad prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine abc. casopis@gmail. com

56 56 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT UVOD Akutni gubitak vida je sam po sebi znak za uzbunu. Amaurosis fugax(prolazni gubitak vida) je iznenadni bezbolni gubitak vida, najčešće jednog oka u trajanju od 5-15 minuta. Vid se potom postepeno vraća na normalu. Rizik od nastanka moždanog udara je 16 puta veći kod pacijenata koji su imali jedan takav atak u odnosu na pacijenta koji nije imao te simptome. U nekim slučajevima amaurosis fugax može pratiti benigni tok kroz dugi niz godina[1]. Moždani udar je izuzetno raširena bolest. U svetu godišnje odnosi 5 miliona života. Kod nas je prvi uzrok smrtnosti kod žena, drugi kod muškaraca[2, 3]. Uzroci amaurosis fugax (onaj koji začas nestane pa opet dođe) u 95% slučajeva leži u aterosklerozi krvnih sudova(a. carotis interne na istoj strani gde je i zahvaćeno oko. )[4]. Smanjenje ili prolazni prekid cirkulacije kroz neku od arterija tzv. stražnje cirkulacije (vertebrobazilarni sliv) može dovesti do obostrane, jednostrane ili ukrštene motoričke slabosti udova/lica, oslabljenog senzibiliteta u istom području, nemogućnosti stajanja ili sedenja, gubitka vida na jednom ili oba oka, duple slike, smetnje hoda, mučnina, vrtoglavica, smetnje u govoru po tipu dizartrije. CILJ RADA Prikaz slučaja pacijenta sa komplikacijama amaurosis fugax. MATERIJAL I METODE hypertoni fundus. Na levom oku tačkaste, delom slivene plaže sveže eksudacije, okluzija centralne retinalne vene (OVCR). Ordinira se antikoagulantna i antiglaukomatozna terapija. Pacijentu savetovana konsultacija kardiologa radi primene adekvatne terapije. Izabrani lekar je izmerio vrednosti arterijskog krvnog pritiska 165/95mmHg, ordinirao terapiju betablokatora. Urađena je osnovna laboratorija. Dobijene vrednosti: SE:12mm/h; Er:4.0mmol/l, leukociti: 6.4mmol/L; ukupni holesterol 6.7mmol/l; LDL:5. 3mmol/l; HDL:0. 98mmol/l, ŠUK:6. 8mmol/l Date preporuke za dopunsku dijagnostiku i konsultativne preglede Pacijent odbija konsultativni internistički pregled. Nakon dva dana, ponovo se javlja zbog dramatičnog, iznenadnog, bezbolnog gubitka vida desnog oka. Vidna oštrina je VOD: Nalaz na očnom dnu desnog oka odgovara okluziji centralne arterije retine(macula u vidu trešnje, srednja i krajnja periferija bele, ishemične). Pacijent se upućuje na stacionarno lečenje. Pri uzimanju anamnestičkih podataka, stiče se utisak da je dezorijentisan u prostoru i vremenu, otežano govori. Primenjena je antiedematozna terapija, internistička i neurološka terapija. Pacijent je zbrinut na odeljenju neurologije. Urađena je dopunska dijagnostika, NMR enokranijuma, kolor dopler krvnih sudova vrata, fluoresceinska angiografija oka /Occlusio a. car. Interna sin., occlusio arteriae et venae retinae/. Nakon mesec dana od hospitalizacije, vidna oštrina je VOD: L+P+, VOS: sa c/c=1. 0 TOD:11mmHg TOS:14mmHg. Korišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja i otpustne liste za prikaz slučaja pacijenta sa dijagnozom amaurosis fugax. PRIKAZ SLUČAJA Muškarac star 49 godina javlja se na pregled zbog naglog, bezbolnog kratkotrajnog, gubitka vida na levom oku, od predhodnog dana. Negira ranije očne bolesti, povremeno koristi lekove za hipertenziju. Pozitivna porodična anamneza u smislu kardiovaskularnih bolest i(otac sa 40 godina preminuo od infarkta miokarda, stric od posledica šloga teško pokretan ). Vidna oštrina na prvom pregledu: VOD: sac/c=0. 2(optotip po Snellenu-Pflugerove kuke). Izmeren je intraokularni pritisak aplanacionom tonometrijom TOD:14mmHg, TOS:22mmHg. Na očnom dnu oba oka, nalaz je jasno ukazivao na Slika 1. Očno dno desno - gusti beli partikuli potpuno okludiraju arteriole Pacijent se po otpustu ne pridržava propisane terapije, kao ni higijensko-dijetetskog režima. Unutar pet meseci od iznenadnog gubitka vida, abc. casopis@gmail. com

57 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT na desnom oku se razvio sekundarni glaukom i potpuni gubitak vida(amauroza), a na levom oku je vidna oštrina snižena:vos:0. 5sa korekcijom. Uvidom u fundus levog oka, dobija se nalaz svežih, a delom suvih tačkastih i delom slivenih hemoragičnih eksudata. Daje se antikoagulantna terapija i savetuje kontinuirna kontrola intraokularnog pritiska i lečenje arterijske hipertenzije, regulacija glikemije(4). 57 granicama. Pacijent daje podatak da je imao kratkotrajne prekide vida na levom oku u trajanju od minuta praćene bolom u dubini oka i čeonom glavoboljom manjeg intenziteta povremeno. Sa dijagnozom: OU: retinopathia hypertensive, OD:Occlusio arteiae centralis retinae. Amaurosis, OS:Occlusio venae. centralis retinae, pacijent se upućuje na procenu preostale radne sposobnosti. Savetuje se uredna primena terapije i kontrola: kardiologa, endokrinologa i oftalmologa. Slika 2. OVCR Nakon 6 meseci, na kontrolnom pregledu vidna oštrina desnog oka je ostala ista, vrednosti intraokularnog pritiska u referentnim Slika 3. Fluoresceinska angiografija OVCR Slika 4. Fluoresceinska angiografija OACR DISKUSIJA abc. casopis@gmail. com

58 58 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT U 7-40% slučajeva tranzitorni ishemijski atak(tia) predhodi akutnom ishemijskom moždanom udaru(aimu). TIA predstavlja prolaznu epizodu neurološke disfunkcije uzrokovanu fokalnom ishemijom mozga, kičmene moždine ili retine u trajanju do 60 minuta. Ovo prepoznavanje dovelo je do novog koncepta urgentnog zbrinjavanja bolesnika sa TIA koji podrazumeva primenu istih dijagnostičkih, terapijskih i preventivnih mera kao kod moždanog udara. U periodu od 5 godina bolesnici sa TIA imaju približno isti rizik od infarkta miokarda i nagle srčane smrti kao i od AIMU. Hipertenzija je najvažniji pojedinačni faktor rizika, posle životnog doba za razvoj ove bolesti. Osobe sa hipertenzijom imaju i do tri puta veći rizik za razvoj ove bolesti. Povišen nivo holesterola je dobro poznat faktor rizika za aterosklerozu i srčani udar[5, 6]. Tek su skorije epidemiološke studije pokazale da postoji povezanost sa AIMU. Pacijenti sa povišenom frakcijom HDL imaju manji rizik od moždanog udara. U kontroli hipertenzije primenjuju se farmakološki i nefarmakološki postupci sa ciljem da se krvni pritisak snizi do normalnih vrednosti. Prikazali smo pacijenta koji nije primenjivao ni farmakološko ni nefarmakološko lečenje savetovano od strane ordinirajućeg lekara. Simptomi bolesti karotidne arterije uključuju prolazne vidne senzacije tipa amaurosis fugax zbog retinalne ishemije, kontralateralnu slabost ili utrnuće noge, ruke ili lica, ispadi vidnog polja te smetnje govora u vidu dizartrije ili disfazije. Jedan od najvažnijih izazova savremene medicine je proučavanje etiopatogeneze ateroskleroza. Njene posledice su danas glavni uzrok smrtnosti stanovnika razvijenih zemalja sveta. Započinje već u detinjstvu, sporo napreduje, a kliničke manifestacije su najizraženije u srednjem životnom dobu. Moždani udar nije više privilegija starijih, granica se pomera prema mlađima od 40 pa i 30 godina. U ranijim prikazima slučaja iz kliničke prakse pacijenata sa okluzijom arterije ili vene centralis retine, uočava se da im je zajedničko neregulisana hipertenzije uz poremećaj lipidnog statusa te komorbiditet najčešće diabetes melitusa koji takođe nijeregulisan[7, 8, 9]. Postoje studije koje ukazuju da je čak 80% pacijenata sa dijagnozom hipertenzije doživelo AIMU, a pri tom 30-60% ih je imalo i neregulisan dijabetes. Prikazali smo pacijenta koji nije retkost u svakodnevnoj praksi već sve češće postaje pravilo zbog neblagovremene primene adekvatne terapije, lošije zdravstvene prosvećenosti i zapostavljanja preventivnih pregleda. ZAKLJUČAK Cerebrovaskularne bolesti predstavljaju značajan javnozdravstveni probem kako u svetu tako i kod nas. Moždani udar je na prvom mestu kao uzrok invalidnosti odraslih osoba u svetu. Socioekonomske i kulturološke odrednice su tema na koje se može delovati rano započetim i temeljnim zdravstveno-vaspitnim radom o zdravom načinu života od porodice preko škole sve do porodičnog lekara. Dobra regulacija masovnih hroničnih nezaraznih bolesti bi značajno smanjila razvoj drugih bolesti i invalidnosti. [10, 11]. Pacijent sa amaurosis fugax moraju biti sagledani od strane oftalmologa, neurologa, kardiologa, radiologa, a u nekim slučajevima i od strane vaskularnog hirurga i kardiohirurga. LITERATURA 1. Čupak K. Oftalmologija, IV izdanje. Medicinska naklada Zagreb, Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje moždanog udara. Beograd:Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije, Živković M., Šternić N. Kostić VS(2000), Ishemička bolest mozga. Beograd:Zavod za udžbenike i nastavna sredstva 4. Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack:a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association /American Stroke Association. Stroke/ 2009;40(6): Kurth T, Everett BM, Buring JE, Kase CS, Ridker PM, Gaziano JM. Lipid levels and the risk of ischemic stroke in women. Neurology 2007;68: Milenković P. Panić M. Milenković Z. (1987), Cerebrovasku-larne bolesti, Gornji Milanovac-Beograd: Dečije novine. 7. Radojičić B. Klinička neurologija, Elit-medicina, 2011, Beograd 8. Repac V. Vuković J. Ateroskleroza i mogućnosti prevencije-prikaz slučaja Timočki medicinski dani, Zbornik sažetaka, 22-24maj, 2008(33):51, Zaječar 9. Repac V. Stanimirov B. Očno dno u ranom otkrivanju masovnih nezaraznih bolesti;timočki medicinski dani, Zbornik sažetaka, 21-23maj, 2009(34):21, Zaječar 10. Repac V. Stanimirov B. Lukić I. Okluzija centralne retinalne arterije-prikaz slučaja;sldosmi Kongres Urgentne medicine Srbije sa međunarodnim učešćem, 2013:69-70;Jagodina 11. Kuzmanić M, Vrdoljak D, Rumboldt M, Petric D. Metabolički sindrom u dijabetičara tipa 2. Med Jad 2008;38: abc. casopis@gmail. com

59 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT 59 AMAUROSIS FUGAX - CASE REPORT Summary: Acute loss of vision is in itself a sign of uzbunu. Amaurosis fugax (transient loss of vision) is a sudden painless loss of vision, usually one eye for a period of 5-15 minuta. Vid then gradually returns to normalu. Rizik of stroke is 16x higher in patients who had one such attack compared to patients who did not have this simptome. U paper presents a patient with sudden loss of vision and subsequent complications. Key words: amaurosis fugax, occlusion of the blood vessel, cerebrovascular disease prevention. abc. casopis@gmail. com

60 60 NOVE TEHNOLOGIJE/NEW TECHNOLOGIES INTEGRALNI INFORMACIJSKO - TELEKOMUNIKACIJSKI SISTEM HITNIH MEDICINSKIH SLUŽBI INTEGRATED INFORMATION - TELECOMMUNICATION SYSTEM OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE Ana Maričić RINELS, HRVATSKA SADRŽAJ: 1. Informatizacija Strategija planiranja 3. Programski moduli ehitne 4. Medicinsko prijavno - dojavna jedinica (MPDJ) 5. Digitalizirani Indeks 6. Upravljanje dokumentacijskim listama 7. Medicinska dokumentacija teren 8. UTSTEIN 9. Medicinska dokumentacija prostora za reanimaciju / ambulanta 10. Prijava tima 11. Putni radni listovi 12. Upravljanje finansijama 13. Nadzor 14. Sistem poruka 15. CAS - Central ambulance system 16. Filteri 17. Tematska područja 18. Tablice 19. Grafički prikaz KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Ana Maričić, bacc. med. tech. E-pošta: ehitna@rinels.hr Tekst primljen: godine Tekst prihvaćen: godine Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, godine

61 NOVE TEHNOLOGIJE/NEW TECHNOLOGIES Informatizacija Od godine, korištenjem našeg rešenja, standardizirali su se poslovni procesi i vođenje dokumentacije potrebne za hitnu medicinsku službu. Godišnja obrada podataka podrazumijeva upravljanje visokim brojem podataka: Preko milion poziva biva primljeno u MPDJ Bude obrađeno preko intervencija Bude obrađeno preko sanitetskih prevoza Teži se praćenju i implementaciji svetskog standarda kako bi se dobiveni podaci mogli uspoređivati sa drugim zemljama, ali i da se doprinese samom kvalitetu rada zaposlenih u hitnim medicinskim službama. Izrada našeg rešenja je koordinirana u uskoj suradnji sa krovnom institucijom Republike Hrvatske Hrvatskim Zavodom za hitnu medicinu, koja je ujedno i nadzorni organ svih hitnih medicinskih službi u Hrvatskoj. Prate se i ažuriraju sve izmene donesene od Ministarstva i Fonda, kao i sve izmene donesene od strane Agencija za kontrolu, ali i svih ostalih relevantnih ustanova. 3. Programski moduli ehitne Programsko rešenje sastoji se od više modula koji se koriste u skladu sa dodijeljenim ovlašćenjima. Postojeći moduli su: MPDJ Upravljanje intervencijama Upis medicinske dokumentacije Kreiranje rasporeda Putni radni listovi Upravljanje finasijama Nadzor Sistem poruka 4. Medicinsko prijavno - dojavna jedinica (MPDJ) 2. Strategija planiranja Naša strategija planiranja se zasniva isključivo na realno dobijenim podacima. Iz našeg sistema izrađuju se naučni radovi u svrhu komparacije podataka sa drugim državama, ali i za lične potrebe radnika službi. Nadzorom i analizom unutar službi u regionima se doprinosi poboljšanju kvaliteta rada. Teži se stanardizaciji merljivosti sistema na način da se prati svetski standard izrade i analize dobijenih podataka kroz izveštaje. Prate se zakonski akti i norme, te se kontinuirano radi na sigurnosnom sistemu zaštite svih podataka, kako Zavoda, tako i podataka pacijenata. Istražuju se strana tržišta na koja će biti sistem implementiran i korišćen. Prijem poziva se vrši preko Avaya centrale koje se nalaze u svakoj županiji Republike Hrvatske, što se pokazalo kao izuzetno kvalitetno i provereno rešenje. Svaki poziv koji se primi bude snimljen i automatski smešten u sistem. Kao takav je dostupan dispečeru i disponentu za preslušavanje i kvalitetniji rad. Isto tako dostupan je nadzornoj službi za analizu i za edukacijske svrhe. Svaki primljeni poziv se automatski obradi što podrazumijeva automatska beleženja svih relevantnih vremena vezana za taj poziv. Sistem je prilagođen za dispečing i disponiranje u celosti. Sistem sadrži pomoćne alate koji su dostupni dispečeru i disponentu za olakšan rad. Sastoje se od mape na kojoj se automatizmom označava

62 62 NOVE TEHNOLOGIJE/NEW TECHNOLOGIES lokacija intervencije po odabranoj adresi. Pregled ranijih vrsta poziva (istorija poziva) sa ispisanog telefonskog broja. Postoji još interni telefonski imenik, pregled svih vrsta lekova, MKB šifrarnik, pregled istorije nalaza po imenu i prezimenu pacijenta, te pregled snimaka telefonskih razgovora sa mogućnošću eksporta istih. Sistem ima integriran GPS sistem koji vrši obostranu komunikaciju između dispečerskog centra i interventnog vozila. Dispečer ili disponent ima mogućnost da pošalje interventnom timu poruku u vozilo sa detaljima o intervenciji, pacijentu, telefonskom broju itd. Slanjem poruke se automatski šalju i uputstva za dolazak do lokacije na način da GPS sistem navodi vozača na lokaciju. Interventni tim pomoću tipki koje su u vozilu šalje automatski službena vremena u dispečerski centar koja se istim automatizmom upisuju. se može nadzirati kroz izveštaje o radu dispečera/disponenta. Njegovim korištećem kreira se istorija korišćenja Indeksa, te olakšava nadzor, ali se može koristiti kod pravnih sporova i sličnih situacija. 6. Upravljanje dokumentacijskim listama Strogo se prati standard koji je propisan Pravilnikom krovne institucije. Dobija se uvid o neupisanoj i neispravno unesenoj medicinskoj dokumentaciji. Ima se uvid u ostalu dokumentaciju koja je propisana za hitnu medicinsku službu. Kroz filtere je moguće pregledavati različite vremenske periode, ali i ostale stavke koje sadrži sam filter. Postoje predefinisane stavke koje su unesene i koriste se iz šifrarnika kao što su unificirane liste lekova kreirane za svaki Zavod pojedinačno, ažurirane liste lekova koji se propisuju na lekarski recept i postupci propisani od Fonda za hitnu medicinsku službu. 7. Medicinska dokumentacija teren Posebna važnost vođenja medicinske dokumentacije je uzeta u obzir, i zato je sve kreirano proizašlo iz dugogodišnje saradnje sa strukom. Svi prikazani detalji se koriste za daljnju analizu i izradu izveštaja. Modul sadrži i digitalizirani Indeks prijema poziva. 5. Digitalizirani Indeks Digitalizirani indeks je inovativan i vrlo interaktivan. Vizuelno je identičan originalu. Njegovim korištenjem se olakšava rad dispečeru/disponentu. Samo korištenje Indeksa 8. UTSTEIN Implementirane su najnovije smernice za praćenje UTSTEIN obrazaca. Deo podataka u obrascu biva automatizmom ispunjen kako se upisuje medicinska dokumentacija, ali i dispečerski obrazac. Unos podataka je olakšan na način da se podaci odabiraju, a ne upisuju. Postoji mogućnost uvezivanja podataka sa bolnicom kako bi se pacijent i njegov ishod mogao pratiti. 9. Medicinska dokumentacija prostora za reanimaciju / ambulanta Takođe, krucijalni dokument kao i nalaz sa terena. Ovaj nalaz ima nekoliko drugačijih stavki