Klini ka tuberkuloza

Transcription

1 Klini ka tuberkuloza drugo izdanje Sir John Crofton KB MD (Camb) FRCPEd penzionisani profesor Respiratornih bolesti i tuberkuloze, Edinburški univezitet Norman Horne MB ChB FRCPEd lekar konsultant, Grudno odeljenje, Gradska bolnica Edinburg Fred Miller MD FRCP DCH po asni lekar, De ije odeljenje, Ambulanta Royal Victoria, Njukasl na Tajni Sponzorisano od strane Me unarodne unije protiv tuberkuloze i plu nih bolesti i od strane TALC (Teaching Aids at Low Cost)

2 Autorsko pravo na tekst J. Crofton, N. Horne, F. Miler, 1992, 1999 Autorsko pravo na ilustracije J. Crofton, N. Horne, F. Miler, 1992, 1999 Bilo koji deo ove knjige, uklju uju i i ilustracije, može se kopirati, reprodukovati ili prilago avati lokalnim potrebama, bez traženja dozvole od autora ili izdava a, pod uslovom da se reprodukovani delovi distribuiraju besplatno a ne zbog profita. Za bilo kakvu repordukciju koja je u komercijalne svrhe, najpre se mora dobiti dozvola od autora ili izdava a. Izdava i autori bi želeli da im se pošalje kopija bilo kakvog materijala u kome je koriš en njihov tekst ili ilustracije. Prvo izdanje 1992 Dva puta štampano ELBS izdanje 1994 Drugo izdanje 1999 Izdava MACMILLAN EDUCATION LTD London i Oksford Kompanije i predstavnici širom sveta ISBN Priznanje Autori i izdava i bi želeli da zahvale navedenima na dopuštenju da koriste autorski materijal: Aids International za tabelu iz DJ Girling, Adverse effects of antituberculosis drugs, Drugs, 23 (1982) 56-74; Churchill Livingstone za sliku 17 iz FJW Miller, Tuberculosis in children, New Delhi, Churchill Livingstone (1986); World Health Organisation za tabelu 13, tabelu 16 iz WHO data and information; i za prilago eni materijal u poglavlju 5 TB/HIV: A Clinical Manual, Geneva, WHO (1996); Uložen je veliki trud u traganje za vlasnicima autorskih prava, ali ako je bilo ko nenamerno izostavljen, izdava i e rado na initi potrebne dogovore prvom prilikom.

3 Autori Sir John Crofton je postao profesor Respiratornih bolesti i tuberkuloze na Edinburškom Univerzitetu 1952 godine. On je predsednik nau nog komiteta za le enje tuberkuloze, komiteta za dijagnostiku tuberkuloze Internacionalne unije protiv tuberkuloze i plu nih bolesti, kao i lan konsultativne komisije o tuberkulozi WHO. Bio je predava i savetodavac u više do 50 zemalja. Norman Horne je bio predsednik Evropskog regiona Internacionalne unije protiv tuberkuloze i plu nih bolesti od 1982 do 1988 godine, i predsednik je škotske Chest Hart and Stroke asocijacije od 1982 godine. Bio je predsednik Britanskog torakalnog udruženja kao i gostuju i profesor medicine u Barodi, Italija. Fred Miller je bio pedijatar konsultant i u estvovao je u mnogim projektima WHO, naj eš e u Indiji. Napisao je tako e i knjigu Tuberkuloza kod dece (Churchill Livingstone, 1982).

4 Sadržaj Predgovor prvom izdanju...xiii Predgovor drugom izdanju...xv Priznanje finansijskoj podršci...xvii 1. Opšte osnove klini ke tuberkuloze 1: Uvod O ovoj knjizi Neke stvari koje treba da znate Svetski problem tuberkuloze Perspektiva Pra enje tuberkulinskog testiranja i broj novih slu ajeva na godišnjem nivou Le enje...2 2: Opšta uputstva za le enje tuberkuloze Ono što lekari ne treba i što treba da rade Smernice o tuberkulozi za nemedicinsko osoblje u zdravstvu...5 3: Borba izme u pacijenta i bacila tuberkuloze Uzrok tuberkuloze: bacil Infekcija i bolest Odakle dolazi infekcija (izvori infekcije) Lekcije iz prevencije Kako se osoba brani od infekcije (odbrana doma ina) Lekcije iz prevencije BCG : Program kontrole tuberkuloze Uvod Komponente nacionalnog programa kontrole tuberkuloze Zaklju ci Integracija programa kontrole u primarnu zdravstvenu zaštitu Tuberkuloza kod dece 1: Infekcija tuberkulozom Kako se deca inficiraju Promene nakon infekcije...31 Prikaz slu ajeva primarne tuberkuloze i njenih komplikacija Vremenski raspored pojavljivanja i razvoja tuberkoloze i rizici za primarnu infekciju Efekat starosti, ishrane, i drugih infektivnih i parazitarnih bolesti na tuberkuloznu infekciju : Susret sa detetom koje bi moglo da ima tuberkulozu Kada pomisliti na tuberkulozu Ono što je važno zapamtiti Kako planirati akciju pra enje deteta sa sumnjom na tuberkulozu Plan akcije : Kako se tuberkuloza manifestuje kod dece U plu ima...51

5 Sadržaj vii Prikaz tri slu aja milijarne tuberkuloze Tuberkulozna infekcija usta ili ušiju Abdominalna tuberkuloza...57 Prikaz slu aja abdominalne tuberkuloze Tuberkuloza limfnih žlezda Tuberkuloza mozga i ki mene moždine...59 Prikaz tri slu aja tuberkuloznog meningitisa Tuberkuloza kostiju i zglobova...64 Prikaz slu aja tuberkuloze ki me komplikovane paraplegijom...67 Prikaz slu aja tuberkuloze kuka nastale posle pada...69 Prikaz slu aja tuberkuloze lakatnog zgloba Tuberkuloza oka Tuberkuloza kože Neuobi ajena lokalizacija de ije tuberkuloze Infekcija tuberkulozom pre ro enja (kongenitalna), u toku ro enja i u uzrastu novoro en eta : Kako pomo i i le iti tuberkulozno dete Antituberkulotici Drugi lekovi Hrana i ishrana Imunizacija i zaštita Uvek imati na umu : HIV infekcija, AIDS (sindrom ste ene imunodeficijencije) i tuberkuloza kod dece Odakle dolazi infekcija Dijagnoza Uzrast kada dete postaje bolesno Na ini manifestovanja HIV infekcije kod dece Diferencijalna dijagnoza u odnosu na druge bolesti Prognoza Tuberkuloza kod dece inficirane HIV virusom Savet HIV infekija i BCG...90 Reference Plu na tuberkuloza kod odraslih 1: Plu na tuberkuloza kod odraslih Kako nastaje plu na tuberkuloza kod odraslih osoba Odrasla osoba koja bi mogla da ima plu nu tuberkulozu (klini ki simptomi i fizikalni znaci) Ispitivanja Rendgenski (radiografski) pregled Tuberkulinski test Ispitivanje krvi Novije molekularne dijagnosti ke metode Razlikovanje tuberkuloze od ostalih oboljenja Nekoliko pri a o pacijentima obolelim od tuberkuloze Komplikacije : Tuberkulozni pleuralni izliv i empijem Kako pleura biva zahva ena Kako se pleuralni izliv klini ki manifestuje...109

6 viii Sadržaj 2.3 Dijagnostika Diferencijalna dijagnostika Le enje Krajnji ishod : Milijarna tuberkuloza kod odraslih Kako nastaje Zašto je dijagnostikovanje milijarne tuberkuloze naro ito zna ajno Kako se klini ki manifestuje kod odraslih osoba Kako se dijagnostikuje milijarna tuberkuloza Kako se le i milijarna tuberkuloza Dve pri e o milijarnoj tuberkulozi Vanplu na tuberkuloza kod odraslih 1: Tuberkuloza gornjih disajnih puteva: epiglotisa, larinksa, farinksa Kako se vanplu na tuberkuloza klini ki manifestuje Razlikovanje vanplu ne tuberkuloze od drugih oboljenja Le enje : Tuberkuloza usne duplje, krajnika i jezika : Tuberkulozni meningitis Kako nastaje tuberkulozni meningitis Kako se tuberkozni meningitis manifestuje kod bolesnika Dijagnoza : Tuberkuloza perikarda Kako nastaje Klini ka prezentacija Dijagnoza Le enje Slu aj tuberkuloznog perikarditisa kod de aka starog 9 ½ godina : Tuberkuloza limfnih žlezda Opšte napomene Le enje : Tuberkuloza kostiju i zglobova : Tuberkuloza bubrega i mokra nih kanala Kako nastaje tuberkuloza bubrega i mokra nih kanala Kako se manifestuje kod bolesnika (klini ke karakteristike) Kako se dijagnostikuje Slu aj genitourinarne tuberkuloze : Tuberkuloza ženskih polnih organa Kako nastaje Kako se manifestuje kod bolesnica Ispitivanje Le enje : Tuberkuloza muških polnih organa Kako nastaje Kako se manifestuje kod bolesnika (klini ke karateristike) Ispitivanje Dijagnoza Le enje : Intestinalna/peritonealna tuberkuloza Kako nastaje...134

7 Sadržaj ix 10.2 Kako se manifestuje kod bolesnika (klini ke karakteristike) Dijagnoza Le enje Analna fistula : Tuberkuloza oka : Tuberkuloza nadbubrežnih žlezda Opšte napomene Le enje : Tuberkuloza kože i potkožnog tkiva (apsces) Primarne lezije Nodozni eritem Milijarne lezije Verukozna tuberkuloza Ulceracije u usnoj duplji, nosu i anusu Skrofuloderma Lupus vulgaris Tuberkuloidi Le enje Tuberkuloza, HIV (Virus humane imunodeficijencije) infekcija i AIDS (Sindrom ste ene imunodeficijencije) 1: Poreklo HIV i AIDS HIV virus Geografska rasprostranjenost Lekovi Dijagnoza i testiranje : Uticaj HIV-a na programe kontrole Prevalenca bolesti Pregled sputuma Reakcije na lekove Razdvajanje bolesnika HIV pozitivno osoblje Igle : Kako se tuberkuloza sa HIV infekcijom klini ki ispoljava : Definicije slu aja AIDS-a prema SZO Kada testiranje na HIV nije dostupno Kada je testiranje na HIV dostupno Deca : Netuberkulozne komplikacije HIV infekcije Rana HIV bolest Kapošijev sarkom Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) Plu na kriptokokoza (cryptococcosis) Nocardiasis : HIV testiranje i davanje saveta bolesniku HIV testiranje Laboratorijsko testiranje Razgovor sa bolesnikom pre testiranja Razgovor sa bolesnikom posle testiranja...150

8 x Sadržaj 7: Le enje tuberkuloze Kratkotrajni tretman Mortalitet Prognoza Sporedni efekti Streptomicin : Le enje HIV infekcije : Le enje drugih komplikacija HIV infekcije Seksualno prenosive bolesti (SPB) Problemi sa kožom i usnom dupljom Gastrointestinalne tegobe Respiratorne tegobe Neurološke tegobe Septikemija Anemija Trombocitopenija : Preventivni tretman izonijazidom : BCG vakcinacija : Zaklju ci Reference Dodatak o zaštiti zdravstvenog osoblja od HIV infekcije Le enje tuberkuloze 1: Opšti vodi za le enje Uvod Kada le iti (kriterijumi za le enje) Vanplu na tuberkuloza Nadgledanje le enja Vo enje le enja kod bolesnika koji su prekinuli tretman Spre avanje ranog prekida le enja (prevencija neodazivanja) Gde organizovati centre za le enje bolesnika u produžnoj fazi le enja Izbor osoblja Li ni problemi bolesnika Rezistencija na lekove Pra enje toka tuberkuloze Pregled sputuma Ambulantno ili bolni ko le enje Izolacija Pregled kontakata Posao Na in života Trudno a Novoro eno dete : Hemioterapija za novodijagnostikovane slu ajeve Nacionalni program za tuberkulozu Kada ne postoji Nacionalni program za tuberkulozu Kratak metod za sumiranje režima Alternativni režimi le enja Doze lekova Fiksno-dozne kombinacije lekova (FDCs)...176

9 Sadržaj xi 2.7 Osmomese ni režim bez rifampicina, u produžnoj fazi tomese ni režim bez rifampicina i pirazinamida Le enje u posebnim situacijama Pazite na neželjene efekte. Pristup zasnovan na simptomima Pri e o le enju : Le enje vanplu ne tuberkuloze Pleuralni izliv Perikardni izliv Tuberkuloza ki me Urogenitalna tuberkuloza Tuberkulozni meningitis PODSETNIK Prilog A: Detaljne informacije o primeni lekova 1: Lekovi koji se koriste u hemioterapiji Opšte napomene Izonijazid Rifampicin Streptomicin Etambutol Pirazinamid Tioacetazon Kratak pregled toksi nih reakcija na antituberkulotike Lekovi druge linije : Le enje reakcija na antituberkulozne lekove Alergijske reakcije (hipersenzitivnost) Hepatitis : Kortikosteroidi u le enju tuberkuloze Mogu e indikacije za primenu kortikosteroida kod tuberkuloze Mere opreza Doziranje : Le enje bolesnika kod kojih je hemioterapija bila neuspešna Sumnja u neuspeh le enja Ispitivanje Isuviše kratko trajanje le enja Mogu i nastanak rezistencije na lekove Le enje bolesnika sa recidivom Mogu i nastanak multirezistencije na lekove Prilog B: Hirurgija i tuberkuloza 1: Tuberkuloza plu a i pleure : Tuberkuloza limfnih žlezda : Tuberkuloza kostiju i zglobova : Genitourinarna tuberkuloza : Abdominalna tuberkuloza : Tuberkuloza tiroidne žlezde i dojki : Tuberkuloza perikarda Prilog C: Preventivna terapija i hemioprofilaksa 1: Lekovi...205

10 xii Sadržaj 2: Primena : Sumnja na aktivnu tuberkulozu Prilog D: Infekcije izazvane oportunisti kim mikobakterijama Prilog E: Tuberkulinsko testiranje 1: Tuberkulini Preporu eni tuberkulin Skladištenje : Tuberkulinski testovi Mantoux test itanje i interpretiranje rezultata : Heaf test Metoda itanje testa : Interpretiranje tuberkulinskog testa Epidemiologija Dijagnoza Literatura Prilog F: Gastri na lavaža kod dece...214

11 Predgovor prvom izdanju Me unarodna Unija za borbu protiv tuberkuloze i plu nih bolesti do ekuje ''Klini ku tuberkulozu'' sa interesovanjem, zahvalnoš u i ponosom. Sa interesovanjem, pošto su klini ka gledišta nerazdvojna od suštinskih znanja potrebnih kako onima koji rade sa pojedincima, tako i onima koji rade sa društvenom zajednicom. Sa zahvalnoš u, pošto je baš ovakva vrsta udžbenika za lekare prakti are i javne zdravstvene radnike bila ve dugo veoma potrebna. Sa ponosom, jer je knjiga rezultat zajedni kih napora dva dugogodišnja visoko poštovana lana Unije i jednog pedijatra, svi sa neizmernim iskustvom sa pacijentima obolelim od tuberkuloze kao i sa problemima i potrebama na nacionalnom i me unarodnom nivou. Knjiga svedo i o njihovoj neiscrpnoj energiji i težnjama da prenesu znanje svojim kolegama i saradnicima koji rade pod teskim uslovima. Mi sada posedujemo dobro utvr ene metode za prevenciju, dijagnostikovanje i le enje tuberkuloze kao i koncept nacionalnog programa za borbu protiv tuberkuloze; ovaj poslednji obezbe uje sistem preko koga se efikasne mere mogu sprovesti. Skorašnje studije su ponovo probudile našu svest o tome kolika je važnost problema: tuberkuloza ostaje najve i svetski ubica kao pojedina ni patogeni agens; iako poga a kako decu tako i starije, najugroženiji su odrasli izme u 15 i 59 godina, na pr. roditelji, radnici i društvene vo e. Tuberkuloza je uzrok 26% smrti koje mogu da se izbegnu u zemljama tre eg sveta. Tuberkuloza uzima ogroman danak u mnogim zemljama zbog interakcije HIV infekcije i tuberkuloze. Tuberkuloza, me utim, ostaje izle iva i kod HIV inficiranih. Ponovna mobilizacija protiv starog zla tuberkuloze koja je u toku e, nadamo se, biti u stanju da obuzda sadašnje bujanje incidence. Osim toga, uporedna analiza troškova i koristi je pokazala da je kratkotrajna terapija tuberkuloze u okviru nacionalnih programa, jedna od najjeftinijih zdravstvenih intervencija u pore enju sa cenom vakcinacije protiv malih boginja ili sa oralnom rehidratacionom terapijom za dijareju.

12 xiv Predgovor prvom izdanju Oni koji se bore sa tuberkulozom, tim nerazdvojnim ali užasnim ovekovim saputnikom, na i e u ovoj obimnoj i jasnoj knjizi mo nog saveznika koji e im pomo i da svoju misiju izvršavaju sa više kompetencije, razumevanja i humanosti i koji e približiti vreme kada e ta na dijagnoza i adekvatan tretman bolesti zaustaviti njenu beskona nost, utiru i time put ka njenoj eliminaciji. Annik Rouillon, MD, MPH Izvršni direktor, IUATLD

13 Predgovor drugom izdanju Profesor David Morley, po asni direktor ''Teaching Aids at Low Cost'' (TALC) je zamolio autore da napišu ovu knjigu za lekare nespecijaliste i zdravstvene stru njake u zemljama sa visokom prevalencom tuberkuloze. Mi smo to shvatili kao izazov da pokušamo da napišemo knjigu na jednostavnom jeziku koja bi mogla da bude od koristi radnicima koji rade sa vrlo ograni enim sredstvima. Knjiga je trebalo da bude samo o klini koj tuberkulozi. Ali, mi smo smatrali da bi klini ka tuberkuloza trebala da bude stavljena u okvir nacionalnog programa za kontrolu tuberkuloze. Samo u tom okviru veliki broj pacijenata može biti delotvorno dijagnostikovan i le en. Samo u tom okviru masovno le enje može voditi masovnoj prevenciji. Mi smo se nadali da bi bila korisna bar nekim lekarima i zdravstvenim radnicima u nekim zemljama. Izgleda da je takva potreba zaista postojala.. Zahtevi za njom su prevazišli naša najfantasti nija o ekivanja. Prvo smo pripremili prevode na francuski, španski, portugalski, kako bi bila dostupna odre enim zemljama Afrike i Amerike. Bili smo ushi eni kada smo saznali da su mnoge zemlje poželele da štampaju izdanja na svom jeziku. Do sada (1997) je ova knjiga objavljena na 14 jezika, sa izdanjima na još etiri jezika u razli itim stadijumima pripreme. Osim pomenutih jezika tu su izdanja na ruskom, italijanskom, hrvatskom, kineskom, mongolskom, taj, vijetnamskom, arapskom, farsi (Iran) i turskom. O ekujemo budu a izdanja na rumunskom, indonežanskom, urdu i bengalskom. Veoma smo zahvalni prevodiocima, izdava ima i distributerima svih izdanja. Preliminarna procena je da je više od kopija na razli itim jezicima distribuirano u 125 zemalja. Knjigu su koristile SZO i IUATLD, a verujemo i druge organizacije za svoje kurseve obu avanja. U stvaranju našeg prvog izdanja zna ajnu pomo su nam pružili brojni me unarodni stru njaci. Tu su uklju eni profesori John Biddulph (Papua Nova Gvineja) i David Morley (TALC i UK); lekari Andrew Cassels (UK), Keith Edwards (Papua Nova Gvineja), A.D. Harries (UK i Malavi), Wendy Holmes (Zimbabve i Australija), Kanwar K. Kaul (Indija), A.

14 xvi Predgovor drugom izdanju Kochi (WHO), Colin McDougall (U ), S.J. Nkinda (Etiopija), Knut Ovreberg (Norveška i IUATLD), S.P. Pamra (Indija), C.A. Pearson (UK i Nigerija), Annik Rouillon (Francuska i IUATLD) Sergio Spinaci (SZO), Karel Styblo (Holandija i IUALTU), H.G. ten Dam (SZO), Yan Bi-Ya (Kina). Pomenutima se još jednom zahvaljujemo. U pripremi ovog drugog izdanja koristili smo brojne diskusije sa me unarodnim stru njacima, naro ito onih iz SZO i IUATLD. Posebno se zahvaljujemo doktoru Hans-u Rieder-u iz IUATLD koji je detaljno pregledao naše prvo izdanje i dao mnogo korisnih sugestija koje su uvrš ene u izdanje. Najve e izmene u sadašnjem izdanju su na injene u poglavljima o HIV-u i tuberkulozi i u delu o hemioterapiji. Od prvog izdanja pa naovamo smo stekli više iskustava vezanih za HIV, te smo zna ajno proširili to poglavlje, obilato koriste i publikacije SZO: TB/HIV. A Clinical Manual od dr A.D.Harries-a i D. Maher-a (1996). Veoma smo zahvalni doktoru Harries-u na konstruktivnoj kritici nacrta našeg poglavlja. Revidirali smo poglavlja o hemioterapiji da bi bili sigurni da su ona u skladu sa drugim (1997) izdanjem SZO: ''Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes''. Izmenili smo tako e i dodatak o tuberkulinskom testiranju u svetlu skorašnjih preporuka Me unarodne unije za borbu protiv tuberkuloze i plu nih bolesti i neformalnih diskusija sa osobljem SZO. Mnogo rada je uloženo poslednjih godina u ''molekularne'' aspekte tuberkuloze. Otkri e specifi nih komponenti bacila tuberkuloze može na kraju da dovede do brze dijagnostike bolesti i brze detekcije rezistencije na lekove. Genetskom klasifikacijom podrodova bacila ve sada mogu da se identifikuju izvori lokalnih epidemija. Ali, nijedan od novih metoda nije dovoljno jednostavan, pouzdan i jeftin za opštu upotrebu u siromašnijim zemljama. Zbog toga nismo o tome detaljno pisali. Nastavlja se traganje za novim lekovima ali se još nijedan nije pokazao dovoljno jednostavnim, netoksi nim i jeftinim da bi našao svoje mesto u rutinskom le enju. Na svim tim poljima budite u toku sa savremenim dešavanjima. Na žalost moramo da vas obavestimo o smrti našeg koautora Fred-a Miller-a 1996-te godine. On je zna ajno doprineo ovoj knjizi. Nadamo se da e ova knjiga biti trajna uspomena na njegov izvanredan rad u oblasti pedijatrije a posebno pedijatrijske tuberkuloze u mnogim zemljama. Mnogo e nam nedostajati.

15 Predgovor drugom izdanju xvii PRIZNANJE FINANSIJSKOJ PODRŠCI 1. Medicinski trust Britanije i Nepala 2. Katoli ka asocijacija za prekomorski razvoj (CAFOD) 3. Chest Hart and Stroke, Škotska 4. Hriš anska pomo, V. Britanija 5. Zdravstvena zaštita i Asocijacija za borbu protiv tuberkuloze Novog Južnog Velsa, Australija 6. Damien fondacija, Belgija 7. Katedra za zdravlje dece, Univerzitet u Njukastlu, V. Britanija 8. Globalni program za borbu protiv tuberkuloze, SZO 9. Profesor Dafyd Jenkins, Vels 10. Državna asocijacija za sr ane i plu ne bolesti, Norveška 11. MISEREOR, Nema ka 12. NORAD, Norveška agencija za razvojnu saradnju 13. Norveška nacionalna zdravstvena asocijacija 14. OXFAM, V. Britanija 15. Torakalno udruženje Australije i Novog Zelanda 16. Asocijacija za tuberkulozu i plu a, Viktorija, Australija Dodajemo da su neki prevodi dobili podršku za publikaciju od njihovih nacionalnih ktitora.

16

17 1 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 1. UVOD 1.1 O ovoj knjizi Ova knjiga je napisana za nespecijaliste, lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i druge profesionalce u zdravstvu koji se tokom svog rada susre u sa tuberkulozom. Skoro svi pacijenti sa nedavno dijagnostikovanom tuberkulozom bi mogli biti izle eni ako se podvrgnu pravilnom le enju. Mnogi e umreti ako ne budu pravilno le eni. Dakle, odgovoran lekar ili zdravstveni radnik: Ne sme da propusti postavljanje dijagnoze, Treba korektno da le i tokom potrebnog vremenskog perioda. Više od toga, DOBRO LE ENJE JE NAJVAŽNIJI OBLIK PREVENCIJE. To ini inficirane pacijente nezaraznim i smanjuje mogu nost širenja infekcije na zajednicu. Tuberkuloza je bolest puna izazova. Ponekad je pokušaj postavljanja dijagnoze sli an rešavanju detektivske pri e. Ali ako ste uspešni u rešavanju problema, možete biti uvereni u sre an kraj pri e. Savremeno le enje je veoma uspešno u izle enju tuberkuloze, ak i kada su pacijenti ve zaraženi i sa HIV (AIDS) virusom. 1.2 Neke stvari koje treba da znate Ako pomažete vašim pacijentima i kontrolišete tuberkulozu u vašoj zemlji, morate da znate nešto o njenom uzroku. Morate znati odakle infekcija dolazi. Morate znati kako ve ina ljudi drži pod kontrolom ovu infekciju a ne razboli se, a zašto se kod nekih razvije bolest. Šira javnost e tako e o ekivati od vas da znate nešto i o najboljem na inu prevencije tuberkuloze. Ako vaša zemlja ima nacionalni program za kontrolu tuberkuloze, VI TREBA DA ZNATE O TOME i da u estvujete u njegovom sprovo enju. 1.3 Svetski problem tuberkuloze U mnogim industrijski razvijenim zemljama novac, bogatstvo, visok životni standard i rasprostranjena hemioterapija poslednjih 40 godina su pomogli da tuberkuloza postane

18 2 Opšte osnove klini ke tuberkuloze relativno mali problem. Ali u siromašnijim zemljama ona ostaje skoro isto tako veliki problem kao nekada. I zaista, kako se populacija u ovim zemljama pove ava a stope tuberkuloze samo neznatno opadaju, u svetu ima verovatno više pacijenata sa tuberkulozom nego što ih je bilo pre 20 godina. SZO je procenila da e se ukupan broj slu ajeva u svetu pove ati sa 7.5 miliona u na 10.2 miliona u 2000-toj. Ukupna smrtnost e se kretati od 2.5 do 3.5 miliona. Ovaj rast e delimi no biti uzrokovan porastom populacije u zemljama u razvoju, a delimi no širenjem HIV virusa (str.141).taj porast bi mogao biti zaustavljen ukoliko bi mnoge zemlje uspostavile delotvoran program za kontrolu tuberkuloze (str. 15). 1.4 Perspektiva Takvo stanje prili no obeshrabruje, ali u mnogim siromašnim zemljama sa visokom stopom tuberkuloze moderni programi masovnog le enja su efikasno primenjeni i dali su odli ne rezultate. Prisutni su ak i znakovi da ovakav uspeh ini problem tuberkuloze zna ajno manjim u zemljama u kojima je HIV infekcija niska. U industrijski razvijenim zemljama, nakon zapo injanja širokog koriš enja hemioterapije, stopa novih slu ajeva opada za 6-12% godišnje. Nakon uvo enja dobrih nacionalnih kontrolnih programa, SZO izveštava o godišnjem opadanju od 5% za ile, 7% za Kubu, 8% za Urugvaj i 7% za Republiku Koreju. Te brojke pokazuju kakvi bi rezultati mogli da se postignu. Ali sa eksplozijom HIV infekcije u Africi i sada u Aziji, bi e potreban ogroman nacionalni i me unarodni napor da bi se postigli takvi rezultati u celom svetu. Raste broj država koje su ovaj proces zapo ele. Mi se nadamo da ete i vi dati doprinos u vašoj zemlji. 1.5 Pra enje tuberkulinskog testiranja i broj novih slu ajeva na godišnjem nivou Predvi a se da e godišnje na svakih 1% novoinficiranih (novi tuberkulin pozitivni me u stanovništvom) biti novih direktno pozitivnih slu ajeva plu ne tuberkuloze na stanovnika i jednak broj bilo direktno negativnih bilo nepulmoloških slu ajeva. Koriš enjem ovakvog ra unanja, jednostavno pra enje tuberkulinskog testiranja bi moglo biti koriš eno za izra unavanje verovatnog broja novih slu ajeva godišnje u zemlji. (Vrednost ovog metoda ne prihvataju svi stru njaci). 1.6 Le enje U mnogim zemljama pojedini lekari daju nedovoljno dug i neadekvatan tretman. To verovatno dovodi do: NE POSTIŽE SE IZLE ENJE pacijenta

19 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 3 ostavlja se pacijent sa bacilima REZISTENTNIM NA LEKOVE, što e otežati drugima da ga izle e ostavlja se pacijent živ (bar još neko vreme) ali ZARAZAN, verovatno sa rezistentnim bacilima, tako da širi bolest na druge. Na taj na in LOŠE LE ENJE ini LOŠIM KAKO ZDRAVSTVENE RADNIKE TAKO I ZDRAVSTVENU ZASTITU. Zbog toga u drugom odeljku ovog poglavlja dajemo neka opšta uputstva o tome šta treba a šta ne treba initi, a koja e vam pomo i da izbegnete jednostavne greške. Mi vam savetujemo da ih prvo pro itate, mada smatramo da vama ovakvi osnovni saveti nisu potrebni. Zatim nastavite (ili se vratite nazad ako je potrebno) ka slede im delovima knjige koji daju više detalja. 2. OPŠTA UPUTSTVA ZA LE ENJE TUBERKULOZE 2.1 Ono što lekari ne treba i što treba da rade: NE TREBA. Izbegavajte ponavljanje grešaka koje su uobi ajene u nekim zemljama: 1. Nikad ne le ite pacijenta sa sumnjom na tuberkulozu plu a bez pregleda ispljuvka (gde god je mikroskop na raspolaganju). Deca ne mogu da daju ispljuvak pa se dijagnoza postavlja na osnovu klini ke slike (str. 50). 2. Nikad ne dajte jedan jedini lek sam: to je obi no pra eno trajnom rezistencijom na lekove. 3. Nikad ne dodajte jedan lek kombinaciji lekova ako se stanje bolesnika pogoršava. Prvo se uverite da oboleli koristi propisanu kombinaciju lekova. Ako ih uzima a postaje mu gore, njegovi bacili e biti rezistentni na sve lekove koje koristi. Dodavanje jednog leka je istovetno kao i uzimanje samo jednog leka. MTB obolelog e uskoro postati rezistentan i na taj lek. 4. Nikada ne propustite da nadzirete bolesnika i uverite se da koristi ceo predložen terapijski protokol (6 ili 8 meseci sa kombinacijom lekova koja sadrži rifampicin: str.171). Ako je ikako mogu e postarajte se da neko nadzire obolelog pri uzimanju svake doze tokom prva dva meseca (direktno opservirano le enje: vidi str. 156). 5. Nikad ne koristite kombinaciju streptomicina i penicilina za netuberkulozna stanja. Ta kombinacija nije ništa efikasnija od samog penicilina ili tetraciklina a može dovesti do rezistencije na streptomicin ako bolesnik ima nedijagnostikovanu tuberkulozu. Rifampicin koristiti samo za le enje tuberkuloze ili lepre.

20 4 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 6. Nikad ne le ite samo po savetu predstavnika proizvo a a lekova. Njihov savet bi mogao da bude prejudiciran i esto pogrešan TREBA. Zapamtite slede a važna i jednostavna pravila: 1. Uvek uradite pregled sputuma u sumnjivom slu aju. To je jedini siguran na in postavljanja dijagnoze. Ako je sputum negativan ali rengenski nalaz plu a patološki, dajte antibiotike i ponovite rendgensko snimanje za 3 nedelje: to bi mogla biti prolazna pneumonija (ili plu ni apsces). 2. Koristite samo preporu ene kombinacije lekova (str.172). Opasno je koristiti kombinacije lekova koje nisu potvr ene, ili se zna da su loše ili rizi ne, kada prakti no svi pacijenti mogu biti izle eni ve ustanovljenim metodama. 3. Vrlo je važno ubediti pacijenta (i njegovu porodicu) da mora sprovesti ceo tretman (6 ili 8 meseci sa kombinacijama koje sadrže rifampicin i pirazinamid) da bi se izbegli recidivi bolesti. Leci koji to objašnjavaju su korisni i treba da budu na raspolaganju i u vašoj zemlji. ( ak i nepismenim pacijentima neko iz porodice ili iz mesta može da pro ita letak). 4. Suština je biti ljubazan i saose ajan prema pacijentima. Iskustvo pokazuje da je verovatnije da e on dolaziti na kontrole i sprovesti kompletno le enje ako veruje da ste njegov prijatelj i da njemu li no želite da pomognete. 5. Upamtite da ako je bolesnik le en najviše mesec dana u prošlosti i pauzirao je sa le enjem dva ili više uzastopnih meseci vi ete ga podvr i (druga ijem) standardnom režimu ponovnog le enja (str. 185). 6. Ako je pacijent imao nekoliko prethodnih tretmana (možda sa lošom kombinacijom lekova) i sada ima recidiv, uputiti ga specijalisti (ili tražiti pisano mišljenje specijaliste). Planiranje le enja u takvim slu ajevima je teško a greške mogu biti fatalne. Vaš nacionalni program za kontrolu tuberkuloze može da sadrži specijalni režim le enja za takve pacijente Oprez. Za detalje o predloženim režimima le enja vidite str.172. Ali UPAMTITE: 1. Naj eš i neuspesi u odgovoru na le enje, ili recidivi posle le enja su posledica suviše kratkog le enja. Do toga dolazi ako lekar ili pacijent ne shvataju važnost sprovo enja punog tretmana bez prekida. 2. Na žalost, drugi razlog bi mogao biti da je lan osoblja prisvojio lekove umesto da ih je dao pacijentu. Još jedan razlog bi mogao biti da je pacijent prodao lekove umesto da ih popije. Drugi razlozi neuspeha mogu biti loše ili nepropisno le enje sa lošim

21 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 5 kombinacijama lekova: loše obu en lekar ili zdravstveni radnik koji pomaže mogu prepisati loš tretman, ili mogu propustiti da objasne pacijentu koje pilule da uzima, kada da ih uzima i koliki je zna aj njihovog pravilnog uzimanja. U tom slu aju se kod bolesnika može razviti rezistencija na lekove (vidi str. 199). 3. Posle suviše kratkog le enja sa režimom koji sadrži lekove prve linije, pacijenti verovatno imaju bacile tuberkuloze još osetljive na standardne lekove. Oni mogu bezbedno da budu vra eni na režim sa lekovima prve linije. 4. Ako smatrate da morate dati rifamicin (i ako on još nije uklju en u vas nacionalni program): a. Uverite se da pacijent može sebi priuštiti kompletan tretman. Ako je le enje suviše kratko javi e se recidiv. b. Dajte jedan od propisanih režima le enja (str. 172). Drugi režimi e se završiti neuspehom, razvojem rezistentnih tuberkuloznih bacila ili ranim recidivom. 2.2 Smernice o tuberkulozi za nemedicinsko osoblje u zdravstvu Kao lekar treba da se uverite da vaše osoblje zna i ponaša se prema slede em sloganu. Tuberkuloza može biti izle ena. PACIJENTOV ŽIVOT ZAVISI OD VAS Tuberkuloza je zarazna bolest koja se širi kašljem i ispljuvkom. Zbog toga U INITE SVE ŠTO MOŽETE DA SPRE ITE PLJUVANJE. Nikad ne pljujte! Kada kašljete stavite ruku preko usta Simptomi tuberkuloze. Kada pacijent ima neki od navedenih simptoma, smatrajte ga suspektnim na tuberkulozu (vidi str.93): kašalj koji traje duže od 3 nedelje iskašljavanje krvi bol u grudima duže od 3 nedelje groznicu dužu od 3 nedelje Sve to bi moglo biti izazvano drugom boleš u, ali ako je neki od ovih simptoma prisutan, ispljuvak mora biti pregledan Pregled sputuma je mnogo pouzdaniji nego rendgenski snimak. Ako su tri ispljuvka negativna primenite jednostavno le enje (ne lekove za tuberkulozu), ali ponovite kontrolu

22 6 Opšte osnove klini ke tuberkuloze ispljuvka ako se simptomi nastave i/ili uputite na kliniku za tuberkulozu ili lekaru specijalisti. Postavljanje dijagnoze kod dece može biti teško.ako je mogu e poslati ih kod lekara Ako je sputum pozitivan, tuberkuloza može biti jednostavno izle ena ako pacijent uzima kompletnu terapiju (str.172) Simptomi se veoma brzo povuku, ali se le enje mora nastaviti tokom itavog propisanog perioda, ina e se tuberkuloza vra a i le enje po inje ispo etka BSG je dobra zaštita protiv tuberkuloze kod dece, posebno protiv fatalnih formi tuberkuloznog meningitisa i milijarne tuberkuloze. Šta TREBA a šta NE TREBA initi kod tuberkuloze Uvek pregledajte sputum kada simtomi ukazuju na mogu u tuberkulozu. Uverite se da pacijent shvata da mu je potreban kompletan tretman iako e se simptomi uskoro povu i. (Dajte pacijentu letak o le enju ako je na raspolaganju). Objasnite to njegovim rodacima. Budite ljubazni i saose ajni: tada je pacijent spremniji da se vrati po potrebne lekove i da nastavi le enje.mislite o njemu kao o prijatelju kome želite da pomognete. Ispitajte sve kontakte iz porodice/ku e, posebno ako su bolesni. Unesite njegovo ime u registar tuberkuloze i dajte mu listu le enja sa slede im datumom posete.uverite se da je razumeo i upamtio datum. Pošaljite nekoga njegovoj ku i ako propusti da do e odre enog datuma.(pismo je obi no manje efikasno, ali nekad može biti sve što mozete da uradite). esto proveravajte vaše zalihe lekova protiv tuberkuloze i postarajte se da ne ostanete bez njih. Ne zaboravite da svaki hroni ni kašlja može imati tuberkulozu, posebno ako on ili ona imaju groznicu i gubitak te ine. Ne zaboravite da pregledate sputum. Ne zaboravite da pratite pacijente koji ne do u na kontrolu i nagovorite ih da nastave le enje. PONOVO TUBERKULOZA MOŽE BITI IZLE ENA VI MOZETE U INITI VIŠE NEGO BILO KO DRUGI DA SPASETE ŽIVOT PACIJENTA

23 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 7 3. BORBA IZME U PACIJENTA I BACILA TUBERKULOZE 3.1 Uzrok tuberkuloze:bacil Veoma zna ajan Bacil tuberkuloze (Mycobacterium tuberculosis) Gove i bacil tuberkuloze (Mycobacterium bovis) Retko i od manjeg zna aja (vidi tekst) Slika 1 Slu ajevi tuberkuloze i srodnih bolesti u državama sa visokom prevalencom Manje zna ajan Zapadna Afrika (Mycobacterium africanum) Netuberkulozna mikobakterija Iako ima i drugih vrsta bacila, bacil tuberkuloze (mycobacterium tuberculosis: MTB) je najvažniji uzro nik tuberkuloze širom sveta Neznatno razli it tip tuberkuloze, Mycobacterium africanum, javlja se u Africi. Jedina zna ajna razlika je u tome da je rezistentan na tioacetazon (tabela na sl. 1) (str.190) Gove i bacil tuberkuloze (Mycobacterium bovis) je jedno vreme bio uzro nik mnogih infekcija stoke u Evropi i Americi. Infekcija je esto prelazila na ljude preko mleka. Kontrolom sto ne tuberkuloze ubijanjem inficiranih životinja i pasterizacijom mleka, te zemlje su zna ajno smanjile bovinu tuberkulozu u ljudi. Bolest se može javiti kod stoke i kamila u zemljama sa niskim dohotkom. Mislilo se da je ova bolest retka, ali još uvek ne postoji dovoljno informacija u vezi sa tim. Infekcija ljudi sa gove im bacilom izgleda ne postoji u Indiji. Smatra se da je drugde u Aziji retka, verovatno zbog toga što se u mnogim zemljama mleko prokuvava pre upotrebe dok se kod drugih uopšte ne koristi. Još uvek nam je potrebno više informacija o tome u kolikoj meri je prisutna gove a tuberkuloza u Africi i Aziji, kako kod životinja tako i kod ljudi Netuberkulozne mikobakterije obuhvataju širok spektar bakterioloških vrsta. Mnoge od njih su saprofitne.one su este u zemljama sa velikim brojem stanovnika ali retko uzrokuju bolest. Ipak, neškodljiva infekcija kod ljudi može izazvati pozitivnu tubrkulinsku probu. (Bolest izazvana tim bacilima postaje zna ajnija u nekim razvijenim zemljama, kao što su delovi SAD i Australije gde je obi na tuberkuloza sada zna ajno smanjena.ona tako e

24 8 Opšte osnove klini ke tuberkuloze može da se razvije kod pacijenata inficiranih HIV-om. Kako su ti bacili rezistentni na uobi ajene lekove, bolest je vrlo teško le iti (str.201).) Bezmalo je svaka tuberkuloza u zemljama sa visokom prevalencom prouzrokovana obi nim bacilom tuberkuloze, M. Tuberculosis ( MTB ), tako da je ve i deo ove knjige o tome. 3.2 Infekcija i bolest Boj zaraznih Bolest Odbrana pacijenta bacila vrlo velik vrlo verovatno + vrlo slaba 1 velik verovatno +++ slaba 2 mali malo verovatno dobra 3 vrlo mali + 4.vrlo malo verovatno vrlo dobra 4 Slika 2 Verovatno a razvoja tuberkulozne bolesti. Uticaj broja zaraznih bacila i odbrambenih snaga organizma U prošlosti, kada je tuberkuloza bila široko rasprostranjena u visoko industrijalizovanim zemljama, bilo je mogu e dokazati tuberkulinskim testiranjem (str.208) da je ve ina mla ih odraslih osoba zaražena. Ali samo je mali broj (oko 10%) razvijao bolest. To je ono što se danas dešava u zemljama sa visokom prevalencom Da li e infekcija pre i u bolest (slika 2) zavisi od: veli ine infektivne doze, na pr. koliko je bacila inhalirano odbrane inficirane osobe (otpornost doma ina) U nekim slu ajevima infekcija brzo napreduje ka bolesti.u drugima bolest može ostati ''uspavana'', sa nekoliko ''spavaju ih'' bacila koje odbrana organizma drži pod kontrolom. Ali neka kasnija smanjenja pacijentove odbrane na pr. neuhranjenoš u, nekim drugim bolestima (kao što je HIV infekcija), ili samo staroš u, mogu dozvoliti uspavanim bacilima da se razmnožavaju i uzrokuju bolest (slika 3). Kod ve ine ljudi njihove odbrambene snage ili ubiju sve bacile ili ih, možda eš e, drže suprimovane i pod dugotrajnom kontrolom. 3.3 Odakle dolazi infekcija (izvori infekcije) Ljudski SPUTUM je daleko najvažniji izvor. Kašljanje, pri anje i pljuvanje proizvode vrlo male kapljice koje sadrže MTB i koje plutaju u vazduhu. One mogu da se udahnu i da izazovu bolest.

25 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 9 Odbrana doma ina Limfna žlezda TB bacili Infekcija INFEKCIJA POD KONTROLOM Odbrana slabi POSLE VIŠE MESECI I GODINA SLABLJENJE ODBRANE RAZBUKTAVANJE BOLESTI Slika 3. Tuberkulozna infekcija i odbrana organizma bolesnika. Odbrambene snage mogu držati TB pod kontrolom. Posle više meseci ili godina odbrana može da oslabi, na pr. zbog malnutricije ili neke druge bolesti. Nakon toga bolest po inje da se širi kroz plu a. U plu ima može da se razvije šupljina. Sputum može postati pozitivan na MTB i bolesnik inficira decu ili druge ljude Bolesnici sa direktno pozitivnim sputumom (MTB vidljiv pod mikroskopom) su mnogo više zarazni, jer iskašljavaju daleko više bacila od onih pozitivnih samo na kulturi. Što je bliže neka osoba bolesniku, ve a je doza MTB koju e on verovatno udahnuti. Novoro en e zaražene majke e biti u naro itom riziku. Pou ite zarazne bolesnike da pokriju usta i okrenu lice kad kašlju. To postaje manje važno posle 2-3 nedelje le enja (vidi slede i paragraf) Hemioterapija brzo smanjuje infektivnost, obi no za 2 nedelje. Zbog toga je dobar tretman svih pacijenata sa pozitivnim ispljuvkom daleko najefikasniji metod prevencije. Ali, kada se le enje ne sprovodi tokom itavog perioda bolest se vra a i bolesnik ponovo postaje zarazan Zaražen urin, stolica itd. su teoretski rizi ni, ali mnogo manje važni, jer sadrže relativno malo bacila Deca sa primarnom plu nom tuberkulozom (str.51) nisu zarazna, jer ne iskašljavalju MTB.

26 10 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 3.4 Lekcije iz prevencije U prevenciji, vaš prioritet kao lekara je, dakle, da dijagnostikujete bolesnike sa direktno pozitivnim ispljuvkom i uverite se da sprovode kompletno le enje. Ti pacijenti sa pozitivnim ispljuvcima su esto i najbolesniji. Njima je hitno potrebno le enje da bi im se spasli životi Sterilizacija ispljuvka, posteljnog rublja, itd. a. Direktna sun eva svetlost ubija MTB za 5 minuta. Izlaganje sun evoj svetlosti je dakle pogodan metod u tropima. (Ali bacili mogu u tami da opstanu godinama: veliko širenje infekcije se verovatno javlja u mra nim ku ama ili barakama.) b. Natrijum-hipohlorid (1%) rastvara ispljuvak i brzo ubija MTB, ali mora da se koristi u staklenim ašama pošto ošte uje metal. On tako e izbeljuje obojeni materijal ako kane na njega. Dodajte na ispljuvak dvostruku zapreminu hipohlorida. (MTB može da preživi u 5% fenolu tokom nekoliko sati.) c. Toplota: MTB se uništi za 20 minuta na 60 0 C a za 5 minuta na 70 0 C. d. Papirne maramice treba spaliti što je pre mogu e posle upotrebe (stare novine ili drugi sli an materijal može tako e da se koristi a zatim spali). e. Izlaganje vazduhu i sun evom svetlu je dobar i jednostavan metod, naro ito u tropima, za tretman posteljine od vune, pamuka itd Higijena okoline. Cilj je smanjiti rizik od ispljuvaka nedijagnostikovanih zaraznih bolesnika. Postoji granica u onome što može biti postignuto u siromašnim zemljama ali slede e metode mogu da pomognu: a. Smanjiti prenatrpanost gde god je to mogu e (što tako e smanjuje druge zarazne respiratorne bolesti kao što je pneumonija kod odoj adi); b. Poboljšati ventilaciju u ku ama; c. Pomo i svima da shvate da je pljuvanje ružna i neprihvatljiva navika. (U zemljama gde je žvakanje duvana esto, zdravstveno vaspitanje u cilju zaustavljanja te kancerogene navike e tako e smanjiti i pljuvanje.) U ite ljude da pljuvanje širi bolest. 3.5 Kako se osoba brani od infekcije (odbrana doma ina) Mnoge stvari uti u na na in na koji se naše telo bori sa bacilom tuberkuloze. Tu su uklju eni: Starost i pol (tabela 1, str.12). Male su razlike izme u de aka i devoj ica sve do puberteta. Odoj ad i mala deca oba pola imaju slabu zaštitu. Do druge godine starosti,

27 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 11 infekcija esto može da rezultira fatalnim formama, kao što su milijarna tuberkuloza i tuberkulozni meningitis koje su uzrokovane prodorom bacila u krvotok. Posle prve godine, a pre puberteta, kod zaraženog deteta može da se razvije milijarna forma ili meningitis, ili jedna od mnogih hroni nih diseminovanih formi tuberkuloze, posebno limfnih vorova, kostiju ili zglobova. Pre puberteta, plu ni deo primarnog afekta (str.31) obi no zahvata samo to lokalno podru je, iako se šupljine kao kod odraslih mogu videti kod dece sa izraženom neuhranjenoš u u Africi ili Aziji, posebno kod devoj ica izme u 10 i 14 godina starosti. Limfni vor kao deo primarnog kompleksa može tako e dovesti do kolapsa plu a, itd. (str.33). U Evropi i Severnoj Americi, dok je tuberkuloza bila esta, najve a incidenca plu ne tuberkuloze je bila kod odraslih mla e životne dobi. Kod muškaraca je stopa ostajala visoka u svim starosnim dobima, dok je kod žena brzo padala posle reproduktivnog perioda. Kod žena se esto javljala tuberkuloza vezana za ra anje. Vrlo ograni ene informacije iz Afrike i Indije izgleda da pokazuju druga iji šablon. Prevalenca tuberkuloze plu a se izgleda pove ava sa starenjem kod oba pola. Kod žena je globalna prevalenca niža, a njen uspon sa starenjem nije tako nagao kao kod muškaraca. Ona kod žena dostiže maksimum izme u 40-te i 50-te godine života a potom pada. Kod muškaraca ona nastavlja da raste najmanje do 60-te godine života Ishrana. Postoji jasan dokaz o tome da gladovanje i neuhranjenost smanjuju otpornost na bolest. To je vrlo važan inilac u siromašnijim zajednicama kako kod odraslih tako i kod dece Toksi ni faktori. Pušenje duvana i unos velike koli ine alkohola su zna ajni u smanjenju odbrane organizma. To se odnosi i na kortikosteoride i druge imunosupresive koji se koriste u le enju odre enih bolesti Zna aj faktora rizika. U tabeli 1 najzna ajniji faktori rizika koji mogu da pove aju incidencu tuberkuloze u vašoj zemlji su životna dob, HIV/AIDS i ''kompleks siromaštva'' (vidi dole). U kompleksu siromaštva, neuhranjenost i prenaseljenost su verovatno najvažniji. Ali kao lekar treba da zapamtite, da ako vidite pacijenta sa jednim od rizi nih faktora uvek mislite na mogu nost tuberkuloze.

28 12 Opšte osnove klini ke tuberkuloze Tabela 1 inioci koji uti u na pacijentovu odbranu od tuberkuloze. Životna dob i pol: Ako se infekcija desi u odre enoj starosnoj dobi (levi stubac) broj pluseva u desnom stupcu pokazuje kolika je verovatno a da e se kod pacijenta razviti odre eni oblik tuberkuloze. Ostali faktori: broj pluseva u desnom stupcu predstavlja zna aj tog posebnog inioca u ošte enju pacijentove snage da se odupre bacilu. Životna dob i pol Pacijent podložan da razvije Milijarna tuberkuloza ++ Ispod godinu dana Tuberkuloza Primarna lezija plu a + Hroni na diseminacija Od godinu dana do puberteta Tuberkuloza kostiju i zglobova + Milijarna tuberkuloza + Tuberkulozni meningitis + Adolescenti/mlada odrasla lica Tuberkuloza plu a +++ Tuberkuloza plu a ++ Srednje doba: muškarci/žene Tuberkuloza plu a + Tuberkuloza plu a ++ Stari: muškarci/žene Tuberkuloza plu a + Ostali faktori Faktor Zna aj NEUHRANJENOST +++ TOKSI NI: Duvan + Alkohol + Kortikosteoridi + Imunosupresivi + DRUGE BOLESTI: Hiv infekcija Dijabetes Lepra Silikoza Leukemija KOD DECE: Male boginje Veliki kašalj Siromašna sredina Rasa IMUNOLOŠKI: AIDS Alkohol Duvan Drugi otrovi ? +?

29 Opšte osnove klini ke tuberkuloze Siromaštvo. Ono vodi do lošeg i prenaseljenog životnog prostora ili slabih radnih uslova. To može da prouzrokuje smanjivanje odbrambenih snaga organizma i verovatno infekciju. Ljudi koji žive u lošim uslovima su esto i loše uhranjeni. Ceo taj kompleks siromastva ini da MTB može lakše da prouzrokuje bolest Rasa. Teško je odvojiti mogu e efekte rase od drugih faktora kao što je siromaštvo. Me utim, postoje vrsti dokazi da su izolovani narodi, kao na primer Inuiti (Eskimi) ili indijanski domorodci imali veoma lošu odbranu od bolesti kada su se prvi put susreli sa njom. Tuberkuloza se brzo širila i prouzrokovala visoku smrtnost. U Evropi ili Kini gde je tuberkuloza bila uobi ajena tokom vekova, oni sa nasle enom slabom odbranom organizma umirali su rano, esto i pre svoje dece. Oni koji su preživeli verovatno su imali više prirodne otpornosi na bolest. Ali, me u stanovništvom gde je bolest bila nova, ljudi su umirali za nekoliko meseci od tzv. galopiraju e tuberkuloze Lekcije iz prevencije Mnogi inioci koje smo opisali bi mogli da se uklone samo ekonomskom ili vladinom akcijom u cilju smanjenja siromaštva i poboljšanja ishrane. U industrijalizovanim zemljama je to bio možda najvažniji inilac u konstantnom smanjivanju tuberkuloze u celom prošlom veku. Kao lekar vi ne biste bili u stanju da uradite mnogo u vezi sa tim. Ali poslednjih godina ŠIROKOPRIMENJIVANI EFIKASNI TRETMAN je ubrzao smanjenje broja zaraženih ljudi u populaciji. Vi možete i morate doprineti tome u vašoj sredini. Najvažniji prioritet je osigurati da se kod svih bolesnika sa pozitivnim ispljuvkom sprovede kompletan tretman bolesti Smanjenje potrošnje duvana na nacionalnom nivou e pomo i prevenciji tuberkuloze kao i prevenciji raka plu a i drugih organa, koronarnih sr anih bolesti, hroni nog bronhitisa itd. Kao lekar i predstavnik javnog mnjenja, vi možete mnogo da u inite u vezi sa tim. Naro ito je važno da vi sami nepušite ili bar da to NIKAD neradite pred pacijentima Smanjenje potrošnje alkohola na nacionalnom nivou tako e e pomo i. Vi bi stoga mogli podržati nacionalne kampanje protiv pušenja i za smanjenje konzumacije alkohola, koje e spre iti i druge zna ajne bolesti osim tuberkuloze. 3.7 BCG BCG je vakcina koja se sastoji od živih bacila koji su izgubili svoju virulenciju (ti bacili izvorno poti u od soja bovinog MTB uzgajanog tokom mnogo godina u laboratoriji). BCG stimuliše imunitet, poja avaju i odbranu organizma bez nanošenja štete samom sebi. Nakon

30 14 Opšte osnove klini ke tuberkuloze BCG vakcinacije MTB može u i u organizam ali u najve em broju slu ajeva e poja ana odbrana organizma da ga kontroliše ili ak ubije Eksperimentalna primena u nekoliko zapadnih zemalja, gde je ve ina dece dobro uhranjena, je pokazala da BCG može da pruži osamdesetopostotnu zaštitu od tuberkuloze tokom narednih 15 godina ako se da pre prve infekcije (tj. tuberkulin negativnoj deci) Me utim, masovna primena istih tipova vakcine u SAD i Indiji nije potvrdila korisnost. Ali neka manja ispitivanja kod odoj adi u siromašnim zemljama su pokazala zna ajnu zaštitu, posebno od milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa Sadašnja preporuka SZO i IUATLD je da u zemljama sa visokom prevalencom tuberkuloze TREBA DAVATI BCG RUTINSKI SVOJ ODOJ ADI (ali sa nekoliko izuzetaka kao što je aktivni AIDS). Normalna doza je 0.05 ml za novoro en ad i odoj ad i 0.1 ml za stariju decu i odrasle Efekat BCG-a verovatno traje oko 15 godina, bar kod dobro uhranjenog stanovnistva. Zbog toga neke zemlje pokušavaju da ponove BCG kod petnaestogodišnjaka (maturanti) ali je teško pokriti itavo stanovništvo te životne dobi. Vrednost vakcine date u tom uzrastu u tropskim zemljama nije još nau no potvr ena Pošto je glavni efekat vakcinisanja odoj adi zaštita dece i pošto deca sa primarnom tuberkulozom obi no nisu zarazna, BCG ima mali efekat u smanjenju broja infektivnih slu ajeva kod odraslog stanovništva. Da bi se njihov broj smanjio, MNOGO JE VAŽNIJE DATI PRAVILAN TRETMAN SVIM SPUTUM POZITIVNIM PACIJENTIMA. Ali naravno, treba da vakcinišemo BCG-om rutinski svu novoro en ad radi zaštite u detinjstvu (vidi iznad) U mnogim zemljama se zdravstveni radnici testiraju tuberkulinom pre zapo injanja posla koji može da ih izloži mogu oj infekciji sa MTB. Ako su negativni daje im se BCG. To je naro ito važno ako su izloženi multirezistentnom bacilu. To je tako e veoma važno za radnike koji se zapošljavaju u bakteriološkim i patološkim zavodima.

31 Opšte osnove klini ke tuberkuloze PROGRAM KONTROLE TUBERKULOZE Tabela 2 Osnove programa kontrole tuberkuloze 1. Nacionalna i lokalna saglasnost oko programa (paragraf 4.1.3) 2. Nacionalno i lokalno zdravstveno vaspitanje o TB (paragraf 4.1.5) 3. Otkrivanje slu ajeva rutinskim mikroskopiranjem ispljuvka na MTB kod onih sa simptomima (paragraf ) 4. Standardno opservirano le enje (paragraf ) 5. Metodi za opominjanje onih koji su prekinuli le enje (paragraf 4.2.7) 6. Standardno evidentiranje i nadzor (paragraf 4.2.7) 7. Osigurati neprekidno snabdevanje lekovima i drugim potrepštinama (paragraf 4.2.8) 8. Redovna obuka (paragraf 4.2.9) 9. BCG vakcinacija novoro en adi (paragraf ) 10. Pregled porodi nih kontakata (paragraf ) Primedba: Ve ina gore iznetog, naro ito delovi 1-8 su osnovne komponente DOTS programa SZO (Directly Observed Treatment Shortcourse: vidi i str.159) 4.1 Uvod Sve više zemalja sa visokom prevalencom sada ima program za kontrolu tuberkuloze, koji je usaglašen na nacionalnom nivou (tabela 2). U nekim državama ovaj program se kombinuje sa programom kontrole lepre. Veoma je zna ajno to što vi treba da uzmete u eš e u nacionalnom programu kontrole ako takav postoji u vašoj zemlji. Loš je onaj lekar koji ignoriše postojanje programa, a još je gori onaj koji zna za njega a ne ini sve što može da ga uvrsti u svoj rad. Pove anjem HIV infekcije u nekim zemljama nacionalni programi e morati da vode o tome ra una kako u dijagnostici tako i u le enju (vidi str 141) Cilj nacionalnog programa je koriš enje ograni enih sredstava za prevenciju, dijagnostikovanje i le enje na najbolji i što ekonomi niji na in Iskustvo je pokazalo da e program biti uspešan ako ga najpre detaljno razmotre predstavnici svih onih koji e uzeti udela u njemu. To uklju uje državne, regionalne i lokalne funkcionere; specijaliste i lekare opšte prakse, medicinske sestre i zdravstvene radnike instituta, laboratorija, bolnica i primarne zdravstvene zaštite; predstavnike kako zdravstvenih

32 16 Opšte osnove klini ke tuberkuloze tako i finansijskih ministarstava; i politi are i druge predstavnike stanovništva i lokalnih zajednica Posle dogovora na državnom nivou oko svega ovoga, važno je održati seminare na lokalnom nivou u razli itim delovima zemlje. Važno je konsultovati predstavnike lokalnog stanovništva da bi se aranžmani usaglasili sa lokalnim obi ajima i prilikama. Na primer, predavanja o dijagnostici i le enju bi mogla da se održe na lokalni pija ni dan kada e ljudi iz okoline verovatno biti u gradu i u vreme kada pacijenti mogu da napuste svoj posao. Zdravstveni radnici moraju da saznaju lokalna verovanja vezana za tuberkulozu, tako da bi u enje o toj bolesti i njenom le enju moglo biti prilago eno tim verovanjima Seminari bi trebali da budu pra eni nacionalnim i lokalnim zdravstvenim edukativnim kampanjama (televizija, radio, novine, škole) o tuberkulozi. Oni tako e treba da obaveste stanovništvo o na inima dijagnostikovanja i le enja tuberkuloze, omogu e im da saznaju da ona uvek može da se izle i ako se le i na pravi na in, da imaju predstavu o njenom širenju i spre avanju Napomena o lokalnim verovanjima. Lokalna verovanja o tuberkulozi i njenim uzrocima e sigurno varirati u razli itim zemljama, razli itim sredinama, razli itim kulturama a isto tako i u razli itim grupama stanovništva u istoj sredini. Veroispovest, kasta, pleme ili stepen obrazovanja uti u na predstave ljudi. U nekim mestima ljudi veruju da je tuberkuloza posledica zlih duhova koji su u pacijentu. ak i tamo gde znaju da je tuberkuloza zarazna bolest, misle da odre ena osoba ima tu bolest jer je na nju ba ena kletva. U jednoj sredini su vrlo primitivni ljudi verovali da je pacijent dobio tuberkulozu od štapi a koji je koristio za iš enje zuba. Drugi su verovali da su simtomi bili posledica greha, kao što je brakolomstvo. Morate biti u stanju da nagovorite lokalne iscelitelje da pošalju pacijente sa mogu om tuberkulozom u zdravstvene centre radi dijagnostike i le enja. Objasnite im da ne e imati uspeha ako pokušaju sami da le e pacijente. To e biti loše za njihovu lokalnu reputaciju i njihovu praksu. U mnogim kulturama ljudi veruju da je tuberkuloza nasledna. To vi enje nije iznena uju e. Tuberkuloza je zarazna bolest. esto se javlja kod nekoliko lanova porodice, ponekad razli itih generacija. Nažalost, ovo zna i da su ljudi esto posti eni zbog ove bolesti. Oni ose aju da je to sramota za porodicu. Ako erka dobije tuberkulozu, porodica se plaši da joj nikada ne e na i muža. Taj strah može da ostane ak i pošto postane o igledno da je izle ena. Ako je to uobi ajeno gledište u sredini u kojoj vi radite, pokušajte da edukujete vode e ljude tako da pacijenti i njihove porodice ne budu još dodatno uznemireni. Prema našem iskustvu

33 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 17 ova verovanja iš ezavaju kada zajednica shvati da su uvek na raspolaganju dobri lekovi koji skoro uvek izle e bolest. Izle eni pacijenti mogu da pomognu u edukaciji kako novih pacijenata tako i zajednice Ako vaša zemlja ima nacionalni program potrudite se da vi i vaše osoblje znate njegove detalje i pomozite da on bude uspešan. 4.2 Komponente nacionalnog programa kontrole tuberkuloze (tabela 2, str.15) Detalji modela nacionalnih programa su dati u: Tuberculosis Guide for Low Income Countries. 4th edition Enarson, D.A., Rieder, H.l., Arnadottir, T., Trebuco, A. Paris: IUATLD,1996 (vidi str.215) Mi ovde dajemo samo kratak pregled: Otkrivanje slu ajeva a. Pregledajte ispljuvak na MTB svim pacijentima koji imaju kašalj i iskašljavanje duže od 3 nedelje. (Kašalj usled akutne infekcije e obi no prestati za tri nedelje. Kašalj koji je posledica tuberkuloze se ne e menjati ili e se pogoršati.) To je naro ito važno ako pacijent ima i gubitak težine, groznicu, bol u grudima ili iskašljava krv. Neki pacijenti imaju ove poslednje simptome bez hroni nog kašlja (vidi tako e str.93). b. Ako pacijent ima neki od ovih simptoma sumnjajte na tuberkulozu. c. Ispitajte i kontrolišite pacijenta koji na rendgenskom snimku grudnog koša ima senku koja bi mogla biti uzrokovana tuberkulozom. Naro ito ispitajte njegov ispljuvak na MTB. Ali, masovno rtg. snimanje stanovništva je skupo i nepouzdano. Mi ga ne preporu ujemo. Testiranje sputuma je mnogo pouzdanije (vidi c). d. Aktivno i pasivno otkrivanje slu ajeva. Ve ina pacijenata sa tuberkulozom koji su bolesni i koji imaju pozitivan ispljuvak e posetiti neke zdravstvene ustanove (zdravstveni centar, bolnicu, dispanzer ili privatnog doktora), ali e biti dijagnostikovani samo ako se njihov sputum rutinski pregleda na TB. To je ''pasivno otkrivanje''. ''Aktivno otkrivanje slu ajeva'' je odlaženje kod ljudi u njihove domove i uzimanje ispljuvaka na testiranje. To je vrlo skupo i daje vrlo malo pozitivnih rezultata. ''Pasivna pretraga'' je mnogo ekonomi nija ako se radi kako treba: to je standardni metod u ogromnoj ve ini nacionalnih programa. Ako ljudi u zajednici znaju da pacijente sa TB u njihovoj sredini le e zdravstveni radnici koji su puni razumevanja i prijatni kao i da su ti ljudi izle eni, onda e daleko više ljudi dolaziti da traži pomo. Tek kada su pacijenti koji dolaze sa

34 18 Opšte osnove klini ke tuberkuloze simptomima pravilno testirani, le eni i izle eni, može se imati vremena za aktivno tra enje i potragu za manje hitnim slu ajevima, kao na pr. onima koji su pozitivni samo na kulturi Dijagnoza a. Mikroskopiranje ispljuvka je daleko najpouzdaniji (i najjeftiniji) metod koji se može koristiti skoro svugde. Pokušajte da ispitate tri uzorka. Ako je samo jedan pozitivan, a drugi su negativni, najbolje je potvrditi to daljim pozitivnim nalazima (zbog grešaka, štamparskih ili drugih, koji mogu da se dogode). b. Pošto hroni ni kašalj može biti uzrokovan pušenjem, hroni nim bronhitisom itd. mnogi uzorci ispljuvka e biti negativni. U dobrim programima samo se kod 5-10% pacijenata može na i pozitivan ispljuvak. Tamo gde ima malo ''puša kog kašlja'' taj broj može biti 15-20%. Morate testirati sve pacijente sa hroni nim kašljem, posebno one sa gubitkom na težini ili sa drugim simptomima koji mogu biti izazvani tuberkulozom. U inite tako gde god da radite: u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, u ambulanti, u bolnici ili u privatnoj praksi. Nepostupati na ovaj na in je medicinski loše. c. Radiogram grudnog koša (vidi str.99). Tuberkulozu je teško sa sigurnoš u dijagnostikovati samo pomo u rendgena. Nikad ne le ite takvog pacijenta bez ispitivanja ispljuvka. Radiogram je skup i nepouzdan. Pacijenti se esto le e od tuberkuloze i kada je nemaju. Radiogram je ponekad potreban za teške pojedina ne slu ajeve, posebno za HIV pozitivne sumnjive na tuberkulozu, ali nije pogodan za masovno otkrivanje slu ajeva u zemljama sa visokom prevalencom. d. Tuberkulinski test (vidi str.208) je esto manje pouzdan dijagnosti ki metod u siromašnijim zemljama. Zbog neuhranjenosti, drugih bolesti kao što je HIV infekcija, ili masivnosti tuberkuloze, test može biti slabo pozitivan ili negativan pa i kad pacijent (odrastao ili dete) ima aktivnu tuberkulozu. Me utim jasno pozitivan test kod deteta sa sumnjom na TB može biti vrlo koristan. Zapamtite da dete može imati slabije pozitivan test zbog BCG-a a da e veliki broj odraslih u mnogim zemljama imati pozitivan test usled infekcije u detinjstvu.

35 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 19 Kašalj > 3 nedelje Groznica/znojenje Iskašljavanje krvi Mršavljenje Bol u grudima PREGLED SPUTUMA X 3 Slika 4 Dijagnostikovanje plu ne tuberkuloze. Najvažniji simptomi Laboratorijske usluge a. Mikroskopiranje mora biti dostupno u velikoj meri, što bliže pacijentu. To je daleko najvažnije dijagnosti ko sredstvo. Ono mora biti dobro nadgledano i pouzdano. U po etku treba da bude omogu eno na regionalnom nivou; vidi referencu 11, str b. Kultura sputuma na TB može kasnije, sa razvojem službe, postati dostupna. Koristite je samo za pacijente sa promenama na radiogramu sumnjivim na tuberkulozu. Kulturom se postavlja definitivna dijagnoza u blažim slu ajevima koji su direktno negativni. c. Test rezistencije na lekove je suviše skup za rutinsku upotrebu. Poželjno je imati referentnu nacionalnu laboratoriju koja može da prati trendove rezistencije na lekove na uzorcima pacijenata, kako bi stru njaci mogli prilagoditi standardne režime le enja ako je

36 20 Opšte osnove klini ke tuberkuloze to potrebno. Pouzdani testovi rezistencije na izonijazid, rifampicin i streptomicin mogu se koristiti u planiranju ponovnog le enja u teškim slu ajevima, ali u mnogim zemljama ovakvi testovi za te potrebe nisu dostupni (vidi str.198) Le enje. Nacionalni program e formulisati: a. Standardne režime za nove slu ajeve sputum pozitivne plu ne tuberkuloze i teške forme vanplu ne tuberkuloze. I SZO i IUATLD danas preporu uju kratkotrajne režime hemioterapije koji sadrže rifampicin makar u inicijalnoj fazi. Ti režimi traju 6-8 meseci: vidi str.171 za detalje. Neke siromašnije zemlje još uvek koriste 12-to mese ni režim ne koriste i mnogo skuplji rifampicin i pirazinamid, ili koriste taj režim samo za sputum negativnu plu nu tuberkulozu. b. Režime le enja za bolesnike koji imaju recidiv, one koji se ponovo javljaju nakon prekinutog le enja ili one koji nisu reagovali na standardni tretman. SZO i IUATLD danas preporu uju jedan od režima retretmana skiciran na strani 167. Oni e biti efikasni kod ve ine takvih pacijenata. Neuspeh je eš e posledica nekompletnog le enja nego otpornosti na lekove. Režim ponovnog le enja e biti efikasan kada je prisutna rezistencija samo na jedan ili dva leka. U stvari kod '' hroni nih slu ajeva'' kod kojih je i ponovljeni tretman bio neuspešan, mo e biti prisutna multipla rezistencija: vidi str.192 za diskusiju o ovom problemu. c. Novi slu ajevi direktno negativne plu ne tuberkuloze i blaži oblici ekstrapulonalne TB. Mnogi programi (i SZO) preporu uju manje intenzivne rezime: vidi str.173. Prema nekim programima, davanje istog režima svim novodijagnostikovanim pacijentima izaziva manje konfuzije Nadziranje le enja. Ovo treba da bude stavljeno u program. Uspeh itavog programa zavisi od dobrog nadzora le enja. Idealno le enje treba da bude direktno opservirano (tako što se bolesnik nadzire dok uzima svaku dozu leka), barem tokom prva dva meseca. U nekim programima oboleli se prima u bolnicu tokom ta prva dva meseca. Kod drugih mu se obezbe uje smeštaj u blizini klinike. Kod nekih drugih, on odlazi u ambulantu radi svake doze: ako se primenjuje ovaj metod, ne dozvolite da pacijent dugo eka. Ako je ostavljen da eka, ne e ponovo do i. U nekim seoskim sredinama direktno opservirano le enje može obavljati neko odgovorno lice iz te sredine ili dobrovoljac. Što bolesnik bolje upozna tu osobu, spona me u njima e biti ja a i bolesnici e re e prekidati le enje. Program e izgraditi metod pozivanja bolesnika koji su propustili da se jave na le enje ili su propustili da

37 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 21 do u po lekove. Ako takav sistem ne postoji u vašoj sredini, važno je da napravite svoje sopstvene aranžmane (vidi str.160) Evidencija a. U cilju vo enja uspešnog programa za kontrolu tuberkuloze mora postojati dobra evidencija. Evidencija je važna za vas u vašem zdravstvenom centru da biste se uverili da u potpunosti pratite sve vaše bolesnike i da svi oni dovršavaju le enje. Povratne informacije iz zdravstvenih centara su zna ajne za regionalni nivo gde administratori na osnovu njih mogu da se uvere da imate lekove i ostali materijal za dijagnostikovanje i le enje svih bolesnika. Oni tako e mogu da uporede rad razli itih centara i da uporede svoje rezultate sa rezultatima drugih regiona. Podaci evidentirani na lokalnom nivou su važni na nacionalnom nivou za ocenjivanje napretka le enja bolesnika, me usobna pore enja regiona i planiranje zaliha. Popunjavanje formulara nije prijatno ali je to suštinski deo dobrog nacionalnog programa kontrole tuberkuloze. Uverite se da i vi i vaše osoblje radite brižljivo i dobro. To nije važno samo zbog vašeg svakodnevnog posla. To je tako e važan korak u obezbe ivanju materijala i sredstava koji su vam potrebni za vaše bolesnike. Program e odrediti na ine za evidentiranje broja testiranih ispljuvaka, broja pozitivnih, rutinsko pra enje bolesnika sa negativnim testovima sputuma da bi se potvrdila direktna konverzija sputuma, smrti, prekida le enja, recidiva i broja uspešno završenih tretmana. Najlakši na in za prikupljanje relevantnih informacija u vezi sa otkrivanjem novih slu ajeva i pra enjem le enja je postojanje ''regionalnog registra tuberkuloze'' u svakoj oblasti. Oni treba da sadrže imena svih bolesnika, adrese, lokalizaciju bolesti, da li je sputum pozitivan pri postavljanju dijagnoze i rezultate direktnih pregleda sputuma tokom pra enja bolesnika do završetka le enja. Ti podaci e pokazati sa kolikim entuzijazmom zdravstveni radnici brinu o obolelima i koliko su uspešni u njihovom le enju. b. Program može definisati tipove bolesnika koji se evidentiraju: Novooboleli: direktno pozitivna plu na tuberkuloza: bar dva direktno pozitivna ispljuvka; kulturom pozitivna tuberkuloza plu a: u sredinama gde je kultivisanje mogu e; sputum negativna plu na tuberkuloza: dijagnoza je postavljena na osnovu klini ke slike i/ili radiograma: ako je mogu e samo lekar bi trebao da postavi ovu dijagnozu;

38 22 Opšte osnove klini ke tuberkuloze vanplu na tuberkuloza: potvr ena bakteriološki ili histološki. Klini ka dijagnoza, naj eš e od strane lekara: dijagnoza uklju uje oboleli organ kao na pr. milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis, tuberkuloza ki me. Recidivi/bolesnici koji se ponovo le e: bolesnici koji su prethodno dijagnostikovani kao tuberkulozni, koji su le eni (kompletno ili delimi no) sa smanjivanjem ili nestankom simptoma tokom jednog ili više meseci. On/ona sada ponovo dolazi sa klini kom i/ili bakteriološkom (npr. pozitivan ispljuvak) potvrdom aktivne tuberkuloze. Neuspešno le eni: definisano od strane SZO kao novooboleli iji je sputum i dalje pozitivan pet meseci ili duže od zapo injanja standardnog le enja (ovome je eš e uzrok nedostatak uvida u kompletnost le enja. Mnogo re e je uzrok rezistencija na lekove). Bolesnici koji su prekinuli le enje: bolesnici koji se nisu javljali na pregled dva i više meseci uprkos svim naporima koji su preduzeti da im se u e u trag: ta na definicija može da varira od programa do programa. Odseljeni: bolesnici koji su preseljeni u drugu sredinu. Obuhvata samo one bolesnike za koje ste dogovorili le enje u zdravstvenoj ustanovi u novoj sredini. c. Evidencioni obrasci i registri. Obezbedi e ih vaš nacionalni program. Za primer vidi referencu 1 i 2, str.215. d. Sve to e uticati na stvaranje slike nacionalnog napretka u otkrivanju slu ajeva i le enju. Tako e e pokazati i razlike na lokalnom nivou, do kojih dolazi ili usled razlika u zastupljenosti tuberkuloze ili usled razlika u entuzijazmu zdrastvenih radnika. Pobrinite se da budete entuzijasta koji dobro obavlja svoj posao Regularno i neprekidno snabdevanje lekovima i sredstvima za mikroskopiju (4.2.4 iznad) su od suštinskog zna aja za uspeh Ponavljane centralne i lokalne trening sesije i seminari e uporediti uspeh i brzinu dijagnostikovanja i le enja bolesnika u razli itim mestima i omogu iti zdravstvenim radnicima da u e jedni od drugih BCG vakcina treba da bude data svoj novoro enoj deci (sa izvesnim izuzecima: vidi str.13) kroz nacionalno prošireni program vakcinacije. Sva deca treba da budu vakcinisana u godini ro enja.

39 Opšte osnove klini ke tuberkuloze PORODI NI KONTAKTI tuberkuloznih bolesnika: a. Bolesnik sa pozitivnim ispljuvkom e esto zaraziti lanove svoje porodice, posebno decu. Jasno je da je to zbog toga što porodica živi u bliskom kontaktu. Ako vaš bolesnik ima pozitivan sputum, pregledajte mu porodicu da bi pronašli koga je možda zarazio. b. S druge strane, ako je oboleli koga ste prvo dijagnostikovali dete sa tuberkulozom, ispitajte porodicu da bi videli ko je mogao da zarazi dete. To su mogli biti roditelji ili baba i deda. Naravno, vi ete tako e tragati i za drugima u porodici koji su zaraženi. Postupci sa porodi nim kontaktima 1. Slika 5 predstavlja algoritam postupaka sa decom kontaktima ako je mogu e uraditi tuberkulinski test (vidi str.208). Upamtite da tuberkulinski test može biti negativan: Ako je dete bilo inficirano sa MTB nedavno i još nije postalo tuberkulin +; Ako je neuhranjeno ili boluje od druge bolesti (vidi str.42); Ako je dete obolelo od teške forme tuberkuloze. Zapamtite da je naro ito važno sprovesti preventivno (''profilakti ko'') le enje izonijazidom, kao na slici 5, deci staroj 5 godina i mla oj. Tako mala deca su naro ito ugrožena teškim formama tuberkuloze, milijarnom ili meningitisom. 2. Slika 6 predstavlja algoritam postupaka sa decom kontaktima ako nije mogu e uraditi tuberkulinski test. 3. Slika 7 predstavlja algoritam postupaka sa odraslim kontaktima. Ovde je tuberkulinski test manje koristan zbog toga što e mnogi odrasli biti tuberkulin pozitivni. Zapamtite da je važno pregledati sve odrasle koji žive u doma instvu. Naro ito obratite pažnju na babu i dedu. Jedno od njih dvoje bi moglo da bude nosilac zaraze. c. Zapamtite da bi nedavno zaraženo dete (ili odrastao ovek) moglo još uvek da ima negativan tuberkulinski test i da izgleda dobro. Pozitivan test, a možda i bolest bi mogli da se pojave kasnije. d. Vaš nacionalni program za kontrolu tuberkuloze može da formuliše postupke sa porodi nim kontaktima. Ako je tako, sledite ga.

40 24 Opšte osnove klini ke tuberkuloze TUBERKULINSKI TEST MOGU Tuberkulin pozitivan Tuberkulin negativan Dete je dobro Dete je loše Dete je dobro Preventivno izonijazid 6 meseci (str.79) Detaljna anamneza i pregled na MTB (rtg ako je mogu e) Preventivno izonijacid 2 meseca (str 79) Mogu a ili verovatna tuberkuloza Ponoviti tuberkulinski test PUN TRETMAN za tuberkulozu Tuberkulin pozitivan Tuberkulin negativan i dobro Svih 6 meseci izonijazid Stop izonijazid Dajte BCG Javite ako je loše Slika 5 Grafikon algoritma: Kako tretirati de iji kontakt novodijagnostikovanog pacijenta sa tuberkulozom Ako nemate nacionalni program, ili on ne obezbe uje rutinski plan, sugerišemo vam da sledite smernice i algoritme koje dajemo. Kako tretirate kontakte zavisi e delimi no i od toga da li možete uraditi tuberkulinski test i da li možete da uradite radiogram. 4.3 Zaklju ci Ako vaša zemlja ima nacionalni program za kontrolu tuberkuloze, pridržavajte ga se. POSEBNO:

41 TUBERKULINSKI TEST NIJE MOGU Opšte osnove klini ke tuberkuloze 25 Dete je loše Dete je dobro Detaljna anamneza i pregled na MTB (rtg ako je mogu e) Roditelji da odmah dovedu dete ako je loše, i preventivno izonijazid 6 meseci Druge dijagnoze više verovatne Verovatno tuberkuloza 1.le iti drugu bolest 2.obratite pažnju na TB ako nema poboljšanja 1.leciti TB 2.obratiti pažnju na drugu bolest ako nema poboljšanja Slika 6. Dijagram algoritma. Kako tretirati de iji kontakt novodijagnostikovanog pacijenta sa tuberkulozom Testirajte ispljuvak svakog pacijenta kod koga postoji sumnja na tuberkulozu. Le ite saglasno nacionalnom programu. NE KORISTITE PRE ICE. NE KORISTITE NEISPROBANU HEMIOTERAPIJU. I JEDNO I DRUGO BI MOGLO BITI FATALNO ZA VAŠEG PACIJENTA Integracija programa kontrole u primarnu zdravstvenu zaštitu Mnogi nacionalni programi tuberkuloze su po eli kao programi isklju ivo posve eni tuberkulozi. Samo retki su uspeli da pokriju celu populaciju. Kao rezultat toga SZO sada preporu uje da se svi zdravstveni programi u zemljama u razvoju, uklju uju i i programe za tuberkulozu, sprovode kroz osnovne zdravstvene službe. Stru njaci za tuberkulozu e pomo i u planiranju, kontroli i obuci. Kada je program potpuno ustanovljen radnici primarne zdravstvene zaštite e odlu ivati o testiranju ispljuvka na TB. Ako je ispljuvak pozitivan radnik primarne zdravstvene zaštite e zapo eti rutinsko le enje.

42 26 Opšte osnove klini ke tuberkuloze PITANJA VEZANA ZA SIMPTOME TUBERKULOZE Kašalj duži od 3 nedelje i/ili drugi simtomi koji bi mogli da budu od TB Dobro: nema simptoma Smatrajte ga sumnjivim na TB Javite odmah ako je loše i rutinska kontrola za mesec dana Klini ki pregled (rtg. ako je mogu e) i ispitivanje dva ispljuvka na MTB pozitivan negativan Le ite kao TB Ponovo pregledajte i testirajte za mesec dana Slika 7. Dijagram algoritma. Kako tretirati odrasli kontakt novodijagnostikovanog pacijenta sa tuberkulozom On ili ona e se obratiti za savet stru njaku u teškim slu ajevima U svakom programu sredstva data za tuberkulozu zavise od toga koliki je ona zdravstveni problem u toj zemlji ili sredini Lako je prihvatiti tu ideju u teoriji, ali ostvariti je i skrenuti sa prethodnog ''specijalizovanog'' programa na novi program koji dobro funkcioniše kroz redovne službe je u praksi vrlo teško: cilj mora biti razvijanje entuzijazma kod radnika primarne zdravstvene zaštite; poštovanje njihovih uspeha; pomo u savladavanju neuspeha; obu avati ih, obu avati i ponovo obu avati ne samo u metodama rada nego iznad svega u menadžmentu; redovno okupljati radnike da zajedno razmotre svoje probleme i iznad svega obezbediti rukovodstvo sa kojim e dobro sara ivati. Sve to može da pomogne u postizanju uspeha. Najbolje bi bilo da se prvo obezbedi dobro funkcionisanje dijagnostike i le enja na lokalnom nivou. Tada bi bilo mogu e prebaciti bar neke dijagnosti ke metode i le enje u zdravstvene centre itd.

43 Opšte osnove klini ke tuberkuloze 27 Potrudite se da date svoj doprinos rukovo enju i razvijanju programa kao i njegovom funkcionisanju U pobe ivanju tuberkuloze, veštine rukovo enja su isto tako važne kao i klini ke veštine. Mora da postoji jak tim stru njaka sa autoritetom i entuzijazmom da obezbedi funkcionisanje programa na nivou primarne zdravstvene zaštite. Tim bi tako e trebao biti na raspolaganju za davanje stru nih saveta kada je to potrebno Na kraju krajeva, tuberkuloza prakti no uvek može biti izle ena, a širenje tuberkuloze zaustavljeno. Imamo mogu nosti da to uradimo. Ova knjiga vam pomaže da efikasnije iskoristite neke od tih mogu nosti.

44

45 2 Tuberkuloza kod dece Kada budete koristili ovo poglavlje u toku svog rada u domu zdravlja ili bolni kom odeljenju, traži ete odgovor na neko, ili na sva slede a pitanja. 1. Šta se doga a kada se dete prvi put inficira tuberkulozom? 2. Da li možda dete koje sam upravo pregledao/la ima tuberkulozu? 3. Kako se tuberkuloza manifestuje kod dece? 4. Kako mogu da pomognem detetu za koje mislim da ima tuberkulozu? Sva su ova pitanja me usobno povezana. Da biste odgovorili na jedno ili na sva ova pitanja potrebno je da znate kako je dete inficirano i kakve su promene koje nastaju kada se prva infekcija dogodi u razli itom uzrastu. Iz tih je razloga ovo poglavlje podeljeno u pet oblasti. One bi trebalo bi da vam pomognu da odgovorite na pitanja koja sebi postavljate i razreše poteško e na koje nailazite. 1. Infekcija tuberkulozom (str. 29) 2. Susret sa detetom koje bi moglo da ima tuberkulozu (str. 44) 3. Kako se tuberkuloza manifestuje kod dece (str. 51) 4. Kako možete da pomognete i le ite tuberkulozno dete (str. 79) 5. HIV infekcija, AIDS i tuberkuloza kod dece (str. 86) 1. INFEKCIJA TUBERKULOZOM 1.1 KAKO SE DECA INFICIRAJU Kašljem odraslih. Kada odrasli kašlju mnogo se malih kapljica te nosti (ispljuvka) izbacuje u vazduh. Ako odrasla osoba ima tuberkulozu u svojim plu ima, mnoge od tih kapljica nose bacile. Najve e kapljice padaju na zemlju. Ali najmanje kapljice, koje su nevidljive, ostaju u vazduhu i kre u se zajedno sa njim.

46 30 Tuberkuloza kod dece U spoljašnjoj sredini ili dobro provetrenim prostorijama male kapljice bivaju odnete kretanjem vazduha. Ali u zatvorenim prostorijama, barakama ili malim prostorima one ostaju u vazduhu i njihov se broj pove ava ukoliko osoba nastavlja da kašlje. Svako ko je u prostoriji sa kašlja em, dišu i isti vazduh sa njim, rizikuje da udahne tuberkulozne bacile. Onaj ko je najbliži osobi koja kašlje, ima najviše šansi da mu se to dogodi. Opasnost je najve a ako kašlja ne preduzima nikakve mere zaštite. Kašlja bi trebalo da stavi ruku na usta, okrene se od druge osobe ili deteta dok kašlje, ili da iskašljava u nešto što je pokriveno ili se može držati zatvorenim. Iz navedenih razloga inficirana majka je opasnost za njeno odoj e ili dete. Oba inficirana roditelja su opasnost ako su dnevni boravak ili spava a soba mali. Tako e bi inficirani u itelj u u ionici, lekar ili zubar u domu zdravlja, inficirana medicinska sestra ili babica ili bilo ko od zdravstvenog osoblja u ku noj nezi ili bolnicama, kao i prodavac u prodavnici, voza autobusa u autobusu, mogli predstavljati opasnost za širenje tuberkuloze. Gotovo uvek kada je malo dete inficirano infekcija dolazi od lanova porodice ili bliskog susedstva. Kada je inficirano starije dete a neposredna porodica je neinficirana, potencijalni izvor zaraze treba tražiti u školi, klinici, crkvi, sredstvima javnog saobra aja i svuda gde dete dolazi u kontakt sa odraslima unutar zatvorenog ili malog prostora. U tim situacijama, bacili se u plu a deteta unose disanjem, što je i naj eš i put infekcije. Me utim to nije i jedini put Putem hrane ili mleka. Bacil tuberkuloze može da dospe u de ji organizam i putem hrane ili mleka i tada infekcija zapo inje u ustima ili intenstinalnim organima. U mleku se mogu na i bacili tuberkuloze bovinog tipa, ako su krave iz tog podru ja obolele od tuberkuloze, a mleko nije dovoljno prokuvano pre upotrebe. Kada se to dogodi primarna infekcija se odvija u intestinalnim organima, a ponekad i na tonzilama. Me utim, kako je to pomenuto na strani 7, infekcija ljudi bovinim bacilima tuberkuloze izgleda da je retka, ak i u zemljama sa visokom prevalencom tuberkuloze Putem kože. Neošte ena koža je otporna na bacil tuberkuloze ako on padne na njenu površinu. Ali ako je koža sveže pose ena ili ošte ena, MTB može prodreti kroz ranu i izazvati infekciju sli no kao u plu ima. Kao što bi se moglo o ekivati, infekcija tuberkulozom naj eš e se doga a na otvorenim delovima, kao što su lice, noge i stiopala, ili re e na rukama i šakama. Primarne tuberkulozne lezije na koži nisu tako este. Me utim, esto se zaboravi da takve lezije na koži mogu biti i tuberkulozne prirode (str. 74), ak i kada su bliske limfne žlezde uve ane.

47 Tuberkuloza kod dece Promene nakon infekcije Primarni kompleks. Kada se udahnu sitne kapljice koje nose bacile one dospevaju ak do periferije plu a. Bacili tu ostaju i polako se njihov broj uve ava. Kada se to dogodi neki od bacila putem limfe odlaze do najbližih limfnih žlezda pored bronha. I u plu ima i u limfnim žlezdama bacili tuberkuloze izazivaju reakciju i nakupljanje odbrambenih elija organizma. Za oko 4-8 nedelja nastaje malo podru je u centru tih procesa u kojima tkivo doma ina izumire (kazeozna nekroza), a oko tog podru ja se razvija prsten odbrambenih elija. Upravo u to vreme ve ina osoba postaje sensitivna na tuberkulozne bacile, što se može dokazati pozitivnim tuberkulinskim kožnim testom (str. 208). Promene u plu ima i limfnim žlezdama poznate su pod zajedni kim nazivom primarni kompleks (slika 8). Od tog trenutka ishod infekcije tuberkulozom zavisi od snage de jeg organizma da pruži otpor umnožavanju bacila i ograni i podru je kazeozne nekroze. Ta snaga zavisi od uzrasta (strana 10), pri emu je najmanja kod najmla e dece. Ona tako e varira zavisno od ishrane: loša ishrana smanjuje odbrambene mehanizme organizma. (str.11). Kod najve eg broja obolelih, postepeno, tokom nekoliko meseci, uspeva da se izle i žarište kako u plu ima tako i u limfnim žlezdama. Ali taj proces traje dugo vremena i u tom slu aju bacil tuberkuloze ostaje inaktivan, ali živ i sposoban za razmnožavanje još mnogo godina. (slika 3, str. 9). U vreme infekcije bacili putem krvotoka bivaju odneti u druge delove organizma. Na sre u, to ne dovodi uvek do bolesti u organima u koje je bacil dopro. (videti str. 36) Rizik za svako dete pojedina no može biti mali. Ali u sredinama gde mnogo odraslih širi infekciju, mnogo e dece biti bolesno. Sada treba da sagledamo promene koje se javlaju kada infekcija progredira i kada dete postaje bolesno Ruptura fokusa u pleuralni prostor (slika 8b). Videli smo da se primarni fokus oformio upravo ispod same površine plu a. Mnogi od tih kompleksa ne prelaze pre nik od 10 mm. Me utim ponekad se primarni fokus još uve ava. Tada dolazi do rupture plu a, pri emu kazeozni materijal i ponekad i sami bacili dospevaju u pleuarlni prostor.

48 32 Tuberkuloza kod dece Limfni nodus Fokus Primarni kompleks Uve anje do pražnjenja u bronh: nastanak akutne kaverne Tankozidna kaverna -ventilni mehanizam Fokus rupturira u pleuralni prostor Ruptura u pleuralni prostor Pleuralni izliv Prstenasta senka sa naizmeni no raspore enim kalcifikacijama Kalcifikovani limfni nodus Slika 8 Komlikacije nastale iz primarnog tuberkuloznog kompleksa. a) Primarna lezija levog plu a. Plu ni fokus je esto veoma teško na i na radiogramu. Treba tražiti uve ane hilusne ili paratrahealne limfne žlezde. (Na radiogramu su ove promene, koje su na slici jasno prikazane, esto znatno lošije definisane). b) Pleuralni izliv nastao rupturom plu ne komponente primarnog kompleksa. (Na radiogramu je esto plu na lezija sakrivena slikom pleuralnog izliva). c) Tankozidna kavitacija nastala rupturom primarne plu ne lezije u bronh. Na taj se na in bacili iz šupljine mogu proširiti u druge delove plu a. d) okruglasta ili prstenasta lezija koja pretstavlja primarnu plu nu komponentu. Ona kasnije može kalcifikovati. U tom stadijumu kako je prikazano, hilarni ili zahva eni paratrahealni limfni nodusi tako e mogu kalcifikovati. Dok traje ta kalcifikacija u izvesnim periodima mogu se na i prstenasti kalcifikati oko plu ne lezije, kako smo ovde i prikazali. Ishod ovih doga anja ini se da zavisi od ishrane deteta i stepena tuberkulinske senzitivnosti njegovog organizma. Kada je ishrana deteta dobra i senzitivnost jaka proizvodi se više te nosti, što za posledicu ima ve i pleuralni izliv. Kada je senzitivnost slabija kod malog i pothranjenog deteta reakcija je znatno manja. Te nost se obi no resorbuje bez teško a. Ali u pojednim slu ajevima ako je mnogo tuberkulozih bacila prisutno u te nosti, ona postaje purulentna i nastaje tuberkulozi empijem Akutna kavitacija fokusa (slika 8c). Ako su odbrambene snage organizma slabe kod malog pothranjenog deteta primarni kompleks se brzo uve ava. Umesto da rupturira u pleuralni prostor, može da se otvori u bronh i da se kazeozni materijal izbaci putem kašlja.

49 Tuberkuloza kod dece 33 U toku tog procesa postoji faza u kojoj vazduh može da u e u malu ispražnjenu šupljinu tokom udaha ali iz nje ne može da iza e tokom izdaha. Posledica toga je formiranje male tankozidne šupljine. Ovaj proces može proširiti infekciju i na druge delove plu a. Širenje procesa tako e može da nastane erozijom tuberkulozne limfne žlezde kroz zid bronha. Kazeozni materijal i bacili tuberkuloze iz limfnih žlezdi mogu se putem bronha proširiti i na druge delove plu a. U dosadašnjoj praksi smo u dva navrata videli dete koje je imalo sufokaciju kazeoznim materijalom, koji je iznenada blokirao oba glavna bronha. Da je bila mogu a, urgentna terapijska bronhoskopija moga je da spase tu decu. U nedostatku bronhoskopije, savetujemo okretanje deteta naglava ke uz pekutovanje grudnog koša otvorenom rukom, da bi se detetu pomoglo da iskašlje materijal i oslobodi bronhijalno stablo. Ovaj progresivni tip bolesti sre e se uglavnom kod pothranjene dece. Bolest može napredovati veoma brzo, tako da dete može umreti od tuberkulozne pneumonije, pre nego što se razviju znaci hematogenog širenja bolesti kao što je milijarna tuberkuloza ili tuberkulozni meningitis Prstenasta ili okruglasta senka (slika 8 d). Veoma retko se kod starije dece (a nalazi se isklju ivo na radiografiji grudnog koša) može uo iti okruglasta lezija u plu nom parenhimu. Ponekad je ta lezija po ivici kalcifikovana, ili se mogu uo iti koncentri ne kalicifikacije koje zapravo predstavljaju periode ozdravljenja i ekspanzije procesa. Ove promene mogu dugo ostati neporomenjene, nakon ega potpuno ili delimi no kalicifkuju Medijastinalne limfne žlezde (slike od 9 do 16). Bacili iz primarnog fokusa dospevaju do limfnih žlezda direktnom drenažom. Ove žlezde leže blizu vazdušnih puteva (bronha). I limfne žlezde i vazdušni putevi su ve i u centru (korenu) plu a. Bacili u limfnim žlezdama prouzrokuju promene kao i u samom fokusu u plu nom parenhimu, uve avaju i i razmekšavaju i ih. Kod veoma male dece limfni nodusi mogu da pritiskaju i sužavaju njihove meke vazdušne puteve prouzrokuju i kolaps u tom delu plu a (slika 9 i 10). Kod starije dece uve ana limfna žlezda može probiti zid bronha. Kada se to dogodi razmešani sadržaj limfne žlezde izliva se u vazdušne puteve i tokom udisanja ovaj materijal koji sadrži bacile širi se u ostale delove plu a. Tako nastaje širenje bolesti (slika 11, str. 36).

50 34 Tuberkuloza kod dece Kompenzatorno proširenje srednjeg i donjeg lobusa Opstrukcija bronha. Potpuna apsorpcija vazduha Atelektaza lobusa ili segmenta plu a ispod opstrukcije Slika 9 Komplikacije od strane medijastinalnih limfnih žlezda primarnog kompleksa: atelektaza gornjeg desnog lobusa sa kompenzatornim proširenjem srednjeg i donjeg lobusa desno Slika 10 Komplikacije nastale iz medijastinalnih limfnih žlezda pirmarnog tuberkuoloznog kompleksa: atelektaza srednjeg lobusa desno. Priroda senke se jasnije sagledava na bo nom radiogramu. (b) Ovo je est na in širenja bolesti kod male loše hranjene dece. Ako je odbrana deteta bolja, javlja se samo mala eksudacija te nosti i elija u tom delu plu a. Razlog tome je hipersenzitivnost na tuberkulozu ili na tuberkuloprotein u kazeoznom materijalu. Ovaj eksudat, koji se može videti jedino na radiogramu plu a, kasnije se potpuno raš isti (slika 12, str. 37). Retko se sadržaj limfne žlezde organizuje i prosto prilepi za zid bronha, pa kada dete udiše, vazduh može da pro e kroz taj suženi prostor, ali kad dete izdiše pukotina se zatvara i vazduh ostaje zarobljen ( opstruktivni emfizem ) (slika 13, str. 37). Ovaj proces prenaduvava plu a ispod suženja. Kod ve ine slu ajeva opisani proces ne traje suviše dugo. Me utim, kod izvesnog broja slu ajeva blokada postaje kompletna sa kolapsom plu a ispod nje. Bilo koja od ovih formi pneumonija, eksudat ili kolaps, može dovesti do ošte enja lobarnih ili segmentalnih bronhija, što u daljoj evoluciji dovodi do bronhiektazija.

51 Tuberkuloza kod dece 35 Sadržaj limfne žlezde dospeva unutar bronha Usisavanje ispod mesta ošte enja Ako je mnogo bacila tuberkuloze, dolazi do tuberkulozne bronhopneumonije. To može dovesti do destrukcije plu a ili izle enja sa stvaranjem ožiljka Slika 11 Komplikacije nastale iz medijastinalnih limfnih žlezda primarnog kompleksa: erozija (prskanje) medijastinalnih limfnih žlezda unutar bronha. Kazeozni materijal se usisava u bronhije ispod ošte enja. Tako nastaje tuberkulozna bronhopneumonija. Ova bronhopneumonija može dovesti do razaranja plu nog parenhima ili ozdravljenja sa stvaranjem ožiljaka u plu ima Druge komplikacije tuberkuloznih limfnih žlezda. Ve smo opisali komplikacije koje nastaju ošte enjem bronha uve anim obolelim limfnim žlezdama. Me utim, pored pobrojanih, još dve strukture grudnog koša mogu biti pogo ene. Postoji grupa velikih limfnih žlezda u prostoru gde se od traheje odvajaju dva glavna bronha za svako plu no krilo. Prednji deo te grupe limfnih žlezda je u bliskom kontaktu sa perikardom koji okružuje srce. Njihov zadnji deo blizu je jednjaka na njegovom putu naniže kroz dijafragmu do želuca. Ako se ova grupa limfnih žlezda ako je zahva ena tuberkulozom uve a i razmekša, u daljoj evoluciji može biti zahva en i perikard. Sadržaj limfnih žlezda može dospeti u perikard prouzrokuju i perikardijalnu efuziju (slika 15 str. 39) (tako e videti i str. 124). Veoma retko, umesto da se uve avaju prema napred, limfni nodusi se uve avaju prema nazad, komprimuju i jednjak Hematogeno širenje bacila (slika 16, str. 40). U vreme dok se formira primarni kompleks kao i nešto kasnije, bacili iz plu nog fokusa i iz limfnih nodusa dospevaju u krvotok. To se dešava bilo putem erozije krvnih sudova širenjem plu ne lezije bilo putem limfatika.

52 36 Tuberkuloza kod dece Slika 12 Komplikacije tuberkuloze limfnih žlezda primarnog kompleksa: erozija tuberkuloznog limfnog nodusa unutar bronha i inhalacija njenog sadržaja. To dovodi do nastanka ekstenzivnog eksudata (zagnojene te nosti) u donjem desnom lobusu. Dete može prezentovati lakšu klini ku sliku nego što to izgleda na radiogramu plu a. Senka se može raš iš avati veoma sporo, ali potpuno, tokom mnogo meseci. Samo na osnovu radiograma ne možete razlikovati da li se radi o veoma ekstenzivnoj tubekuloznoj pneumoniji ili eksudatu. Me utim, kada dete ima tuberkuloznu pneumoniju, njegova klini ka slika je mnogo teža. I postojanje tuberkulozne pneumonije i tuberkuloznog eksudata treba razlikovarti od akutne bakterijske pneumonije koja nastaje brzo i brzo se popravlja primenom antibiotika. Uve ane hilusne i paratrahealne limfne žlezde na radiogramu grudnog koša ukazuju na dijagnozu tuberkuloze. Krvotokom se bacil tuberkuloze raznosi u udaljene delove organizma kao što su jetra, slezina, kosti, mozak i bubrezi. Taj proces se nastavlja mesecima, ak i kada je dete izle eno od primarne lezije i zahva enosti limfnih nodusa tuberkulozom. Ve ina tih bacila, ak i kada oforme male tuberkule, ne uzrokuju klini ki vidljivu bolest i izle e se detetovim prirodnim odbrambenim snagama. Ali kod veoma malog deteta odbrambene snage su slabe. One su tako e smanjene malnutricijom, drugim infektivnim bolestima, pre svega boginjama i pertusisom, a u nekim zemljama i HIV infekcijom. Kod takve dece primarna infekcija se brzo širi u milijarnu tuberkulozu i/ili tuberkulozni meningitis. Ovo bolest je još uvek fatalna ukoliko se ne le i. Ukoliko su detetove odbrambene snage bolje, ili je prisutan manji broj bacila, nakon više meseci ili ak i godina može se javiti neka hroni na lezija, kao što su tuberkuloza kostiju, zglobova, bubrega i sl. Bilo koja od ovih lezija, uklju uju i i milijarnu tuberkulozu ili meningitis, može se javiti u bilo kom dobu života, kada se smanje odbrambene snage, ako postoji uspavano žarište negde u organizmu. Tuberkuloza cervikalnih limfnih žlezda esta je u Africi i Aziji. U Evropi ona je eš e vezana za infekciju bovinim tipom tuberkuloze koja se dobija iz mleka. Primarna lezija ( esto

53 Tuberkuloza kod dece 37 Hiperinflacija plu nog parenhima vazduh ulazi pri inspirijumu Traheja i gornji medijastinum gurnuti ulevo Žlezda erodira bronh, sužavaju i njegov lumen. Lumen se zatvara pri ekspirijumu komprimovan srednji i donju lobus Slika 13 Komplikacije tuberkuloze lmifnih žlezdi primarnog kompleksa: opstrukcija gornjeg desnog lobusa u vidu loptastom masom uve ane limfne žlezde. Promena dozvoljava da vazduh u e u disajne puteve ali nei da iza e iz gornjeg desnog lobusa. Gornji desni lobus je prenaduvan opstruktivnim emfizemom. Treba uo iti da je srednji i donju lobus desno komprimovan i da je traheja povu ena ka suprotnoj strani. Na samom radiogramu prenaduveno podru je je tamnije u odnosu na ostali deo plu a, sa smanjenom plu nom šarom. nevidljiva) sre e se u tonzilima ili ustima. Tada drenažom nastaje infekcija limfnih žlezda gornjih delova vrata. Bovin tip tuberkuloze nije na en kod ljudi u Indiji, a verovatno je redak i drugde u Aziji. U tim podru jima verovatnije je da su tuberkulozom zahva ene žlezde iznad klavikule nastale širenjem infekcije iz intratorakalnih limfnih nodusa udruženo sa primarnom tuberkuloznom lezijom plu a. U estalost bovine infekcije u Africi je još uvek neistražena. Peritonealna tuberkuloza je tako e esta u zemljama visoke prevalence tuberkuloze. Tamo gde je infekcija mlekom retka, mora da je uzrokovana kontaminacijom hrane tuberkuloznim bacilima ili hematogenim širenjem. PRIKAZ SLU AJEVA PRIMARNE TUBERKULOZE I NJENIH KOMPLIKACIJA Porodi na epidemija tuberkuloze Porodica koju ine otac, majka, dva de aka od 7 i 3 godine kao i devoj ica stara 9 meseci, živela je u provincijskom gradi u. De ak Ong star 3 godine dobio je nejasne tegobe. Imao je subfebrilne temperature. Ponekad je normalno jeo a ponekad je odbijao svaku vrstu hrane. Majka ga je odvela lokalnom doktoru. Lekar nije našao ništa konkretno ali mu je ipak dao penicillin.

54 38 Tuberkuloza kod dece Posle 7-10 dana Ong je po eo da povra a. Lekar ga je poslao u oblasnu bolnicu, gde je primljen na bolni ko le enje. Pri pregledu bio je nemiran, mršav, i prili no dehidriran. Nije bilo drugih patoloških fizikalnih znakova. Radiogram grudnog koša pokazao je uve anu senku u medijastinumu levo. Tuberkulinski test sa 2 jedinice tuberkulina pokazao je induraciju pre nika 8 mm posle 48 sati. Lumbalnom punkcijom dobijen je punktat sa 186 elija/mm 3 i sadržaj proteiona od 100 mg % (na Löw kulturi kasnije je porastao MTB). Nalaz punktata sa nalazom na radiogramu grudnog koša ukazivao je na tuberkulozni meningitis. Le enje je odmah zapo eto i došlo je do potpunog ozdravljenja. Kada je postavljena dijagnoza porodica je pregledana. O ev sputum bio je negativan. Maj in sputum bio je pozitivan. Radiološki je kod nje potvr ena ekstenzivna tuberkuloza plu a. Na eno je da se brat Sak, star 7 godina, ne ose a dobro, da je trom, i sa suvim kašljem. Tuberkulin test bio je pozitivan a radiografija grudnog koša pokazala je primarni kompleks desno. On se brzo oporavio posle le enja. Devetomese na beba Šinta bila je tuberkulin negativna. Zbog kontakta sa majkom odmah joj je data BCG vakcina. Tuberkulin test je ponovljen posle mesec dana. Bio je jako pozitivan i stoga je i ona tako e le ena od tuberkuloze. Cela porodica je le ena regularnim terapijskim režimom. Kod svih je došlo do kompletnog ozdravljenja. Posle nekoliko godina radiografije grudnog koša svo troje dece pokazivale su kalcifikovane primarne komplekse. Komentar: Ova porodica je dobro le ena. Kada se bolest prvog deteta nije povukla primenom penicilina, doktor ga je uputio u bolnicu. Bolni ki doktor je pregledao dete i primio ga na bolni ko le enje. Razmišljao je o mogu nosti da se radi o tuberkulozi. Ona je i potvr ena radiografijom i tuberkulinskim testom. Lumbalna punkcija je potvrdila da se radi o ranom meningitisu. Potom je doktor pregledao celu porodicu. Tako je kod još tri lana porodice dijagnostikovao i izle io tuberkulozu. Primarna tuberkuloza sa erozijom bronha Devoj ica Sandra stara 4 godine bila je jedinica. Njena majka dovela ju je u bolnicu jer je gubila na težini i kašljala oko 2 meseca. Pri pregledu je na eno da je mršava. Na eno je da je levi hemitoraks smanjeno pokretljiv u odnosu na desni, i na eno je i da ima oslabljeno disanje sa leve strane. Devoj ica uopšte nije iskašljavala. Njen tuberkulinski test bio je jako pozitivan. Radiografija grudnog koša pokazala je podru je rasejanja nodularnih zasen enja levo uz uve anje

55 Tuberkuloza kod dece 39 Slika 14 Komplikacija tuberkulozne limfne žlezde iz primarnog kompleksa: bronhiektazije u atelektati nom donjem desnom lobusu nastalom u sklopu starog primarnog kompleksa tuberkuloze. Kalcifikacije hilarnih limfnih žlezda (koje se na radiogramu vide kao intenzivne bele senke) ukazuju na uzrok atelektaze. Obzirom da se bronhije donjeg lobusa slabo dreniraju zbog sile zemljine teže, u njima esto nastaje sekundarna infekcija i simptomi bronhiektazija. Sli no se može desiti i u srednjem lobusu. traheja Dijagramski prikaz kazeozne limfne žlezde koja je rupturirala u perikard Okruglasta senka perikardijalnog izliva traheja Kazeozna limfna žlezda Limfne žlezde retko rupturiraju u ezofagus ki ma Perikardni izliv Ezofagus koji se ina e na radiogramu ne vidi bez primene barijuma Slika15 Komlikacije tuberkulozne limfne žlezde iz primarnog kompleksa: perikardni izliv nastao zbog rupture tuberkulozne limfne žlezde unutar perikarda. Na dijagramu prikazujemo limfnu žlezdu koju vi na radiografiji grudnog koša ne morate da vidite.

56 40 Tuberkuloza kod dece medijastinalnih limfnih žlezda levo. Doktor je zapo eo kod Sandre AT terapiju. Došlo je rapidnog popravljanja njenog opšteg stanja i kompletnog ozdravljenja bez ošte enja plu a. Majka i otac su pregledani i tuberkuloza nije na ena. Sandra je esto pose ivala svoju baku. Majka je kazala da, baka ima hroni ni kašalj. Baka je dovedena u bolnicu. Na eno je da ima direktno pozitivnu tuberkulozu. Ona je u daljem toku tako e le ena. Komentar: Podatak o dvomese nom kašlju i gubitku na težini isklju uje dijagnozu pneumonije. Tuberkuloza je verovatnija dijagnoza. Jako pozitivan tuberkulinski test, kombinovan sa radiografijom grudnog koša dijagnozu je u inio izvesnom. Milijarna tuberkuloza Direktno iz plu ne lezije Iz limfnih žlezda ili putem limfotoka Krvotok Akutno Tuberkulozni meningitis kosti Hroni no zglobovi bubrezi ostalo Slika 16 Hematogeno širenje bacila tuberkuloze (MTB) Ovo se doga a kako a) direktno krvotokom iz plu ne lezije ili b) limfotokom iz plu nelezije u limfne žlezdea, a potom iz limfnih žlezdi limfotokom do krvotoka. Akutno širenje velikog broja bacila tuberkuloze dovodi do fatalne milijarne tuberkulozeili tuberkuloznog meningitisa. Hroni no širenje manjeg broja MTB kasnije može dovesti do tuberkuloze kostiju, zglobova, bubrega. Kolaps desnog srednjeg i donjeg lobusa plu a uzrokovan opstrukcijom bronha kazeoznim materijalom iz limfne žlezde Devoj ica Bimla stara 12 godina razbolela se u školi. Pala je sa glavoboljom i visokom febrilnoš u. Vratila se ku i. Majka ju je smestila u postelju, kada po inje suvo da kašlje. Doktor je posetio i ordinirao penicilin. Ona se polako oporavila posle nekoliko dana, ali se potom ponovo vratila i temperatura i glavobolja. Doktor ju je poslao u oblasnu bolnicu gde je primljena za bolni ko le enje. Pri pregledu Bimla je imala temperaturu od 38,9 0 C. Na ena je smanjena pokretljivost desnog

57 Tuberkuloza kod dece 41 hemitoraksa. Srce i traheja su bili povu eni udesno, gde je bilo izrazito oslabljeno disanje. Nalaz je ukazivao na kolaps jednog ili više plu nih lobusa. Radiografija grudnog koša pokazala je kolaps srednjeg i donjeg plu nog lobusa desno. Bolni ki doktor je ponovo dao Bimli penicilin ali je tako e na inio i tuberkulinski test. Posle 48 sati test je bio jako pozitivan. Zato je doktor promenio lekove uklju ivši antituberkulinsku terapiju. Temperatura se odmah spustila. U bolnici nije bila mogu a bronhoskopija. Nešto je opstruiralo njen srednji i donji desni bronh. To je mogla da bude kazeozna masa koja je došla iz tuberkulozne limfne žlezde. Stoga ju je doktor nagnuo sa glavom nadole preko kreveta. Tražio je od nje da diše duboko i kašlje dok ju je on brzo perkutovao otvorenom rukom preko desne strane grudnog koša. Tražio je da sestra to isto ini dva puta dnevno. U toku jednog od ovih tretmana devoj ica je dobila jak napad kašlja i iskašljala je sirasti materijal. Doktor je dobijeni materijal poslao na mikroskopiju: bacili tuberkuloze su potvr eni. Posle napada kašlja pokretljivost obolele strane grudnog koša je bila bolja. Ponovljeni radiogram je pokazao reekspanziju srednjeg i donjeg lobusa. Za 10 dana Bimlina temperatura je bila normalna. Primila je kompletni antituberkulotski tretman i nadalje se dobro ose ala. Njena porodica je pregelada ali kod nikog nije na eno da ima tuberkulozu. 1.3 Vremenski raspored pojavljivanja i razvoja tuberkoloze i rizici za primarnu infekciju (slika 17) Slede i opšta saznanja prethodno izneta, a na osnovu dugogodišnje opservacije evropske dece ije je vreme infekcije bilo poznato, saznali smo ponešto i o uobi ajenom vremenskom rasporedu javljanja i razvoja tuberkulozne infekcije. U vremeski raspored javljanja tuberkuloze na dijagramu 17 date su este komplikacije primarne tuberkuloze. Ovaj dijagram tako e prikazuje i faktore koji pove avaju rizik za pojavu najtežih komplikacija. Ovi se rizici sre u i kod dece u populacijama koje imaju dobre zdravstvene uslove pre nego im se zapo ne efikasno le enje. Rizici su svakako ve i u populacijama gde je pothranjenost i HIV infekcija ve a. Dijagram 17 pokazuje vremensku povezanost razvoja primarnog kompleksa kod inficiranog deteta koji se naj eš e spontano zale i (1), ali komplikacije mogu nastati iz fokusa u plu ima (2), limfnih žlezda (3), a zatim se proširiti u druge organe, mozak ( 4), kosti (5), a znatno kasnije u bubrege (6). On tako e prikazuje koliko se dugo posle infekcije mogu javiti

58 42 Tuberkuloza kod dece EVOLUCIJA I RASPORED ŠIRENJA NELE ENE PRIMARNE TUBERKULOZE Ve ina dece postaje tuberkulin senzitivna Mali broj dece ima: 1.febrilnost 2.eritema nodosum 3.fliktenulozni konjuktivitis Komplikacije fokusa: izliv, kaverna, ovalna senka Komplikacije žlezdi 1.širenje u bronh, 2.konsolidacija, 3.hiperinflacija Ruptura subkortikalnog tuberkuloma Meningitis ili milijarizacija se javlja kod 4% inficirane dece mla e od 5 godina EROZIJA BRONHA 3-9 mes. PRIMARNI KOMPLEKS uglavnom izle iv PLEURALNI IZLIV Redak kod mla ih od 5 god. 25% slu ajeva za 3 ms, 75% za 6 ms KOSTI ve ina oboli za 3 g KASNE KOMPLIKACIJE bubreg ili koža, posle 5 g infekcija ste ena otpornost nespecifi na otpornost Odbranu smanjuje: rana infekcija, malnutricija, u estale bakterijske infekcije (boginje, pertusis, sterptokokne inf.) i steroidna terapija 4-8 ned. 3-4 ned. 12 meseci razvoj primarnog kompleksa smanjen rizik 24 meseca Najve i rizik za lokalne ili proširene lezije Slika 17 Evolucija i vremenski raspored razvoja nele ene primarne tuberkulozne infekcije (Reprokudokavo sa dozvolom Miller F.J.W. Tuberkuloza dece, Nju Delhi, Churchill-Livingston, 1986) naj eš e komplikacije i ukazuje na razloge koje primarnu infekciju mogu u initi opasnijom (7) smanjuju i snage odbrane organizma protiv multiplikacije bacila. Ograni eni podaci iz Afrike i Azije pokazuju (iznena uju e) da je latentni period izme u primarne infekcije i razvoja primarne tuberkuloze kod odraslih duži nego kod evropljana (videti str. 11). Stoga je danas neizvesno kako bi se vremenski raspored pojavljivanja i razvoja tuberkuloze prikazan na dijagramu 17 mogao primeniti na zemlje u razvoju. 1.4 Efekat starosti, ishrane, i drugih infektivnih i parazitarnih bolesti na tuberkuloznu infekciju (tako e videti i str. 11) Snaga protiv infekcije je snaga odbrambenih mehanizama doma ina da nadja a organizam koji ga je napao. Ona zavisi od godina starosti inficiranog organizma, njegove uhranjenosti,

59 Tuberkuloza kod dece 43 prisustva drugih infekcija (posebno HIV infekcije) ili parazitoza, kao i od prirode samog infektivnog uzro nika, koji može delovati veoma brzo kao kolera na primer ili veoma sporo kao lepra. Kod tuberkuloze bacili rastu sporo, pre bi se moglo re i nedeljama i mesecima nego danima. Stoga se efekti infekcije i znaci bolesti javlju sporo. Promene koje se javljaju kod prve infekcije ve su ranije opisane. Tako e smo pokazali kako ve ina onih koji imaju primarnu tuberkulozu mogu uspešno da je zale e. Njihov je organizam zapravo nau io da znatno brže odgovori na eventualni budu i atak tuberkuloze. Kada bi njihov organizam bio izložen ponovnoj infekciji, njegove odbrambene snage bi brže prevenirale širenje bacila u druge organe, nego što je to bio slu aj prilikom prve infekcije. Upravo su pomenute injenice razlog što BCG vakcina, uprkos primarnoj infekciji, smanjuje u estalost milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa. Ali odbrambene snage nisu podjednako efikasne u svakom životnom dobu. One su veoma oskudne na ro enju i polako se popravljaju u prvih 10 godina života kao i tokom itavog života. U periodu puberteta dete nije osposobljeno da spre i hematogeno širenje što se vremenom postepeno popravlja kako postaje starije. Ali ako je dete dobro hranjeno postaje sposobno da spre i širenje bolesti ak i unutar samih plu a. Posle puberteta organizam postaje sposobniji da spre i hematogeno širenje, ali su njegove snage da spre i širenje unutar samih plu a manje. Važno je napomenuti da loše hranjeno dete može razviti teške kavitarne promene u plu ima ak i u ranom životnom dobu. Tokom života organizam se brani od infekcije na najbolji na in samo pod uslovom da je dobro hranjen, dovoljnom koli inom pravilne ishrane. Kada organizmu bilo kog životnog doba nedostaje hrane, što vodi u malnutriciju pothranjenost, smanjuju se snage organizma da se punim kapacitetom bori protiv infekcije. Navedena injenica ne samo da pove ava ozbiljnost bolesti koja se javlja, ve pove ava i stopu smrtnosti obolelih. Drugi faktor koji smanjuje odbrambene snage protiv tuberkuloze je prisustvo druge infekcije. Kod dece su posebno važne boginje i pertusis (veliki kašalj), koje ako se jave u vreme dok dete ima primarnu tuberkulozu, mogu uticati na pojavu milijarne tuberkuloze ili meningitisa. U pojedinim krajevima sveta HIV infekcija je najvažnija infekcija koja može uticati na pojavu tuberkuloze. Teške crevne parazitoze mogu uzrokovati pothranjenost, posebno ako je ishrana koja se uzima oskudna i nedovoljna.

60 44 Tuberkuloza kod dece 2: SUSRET SA DETETOM KOJE BI MOGLO DA IMA TUBERKULOZU 2.1 Kada pomisliti na tuberkulozu (za više detalja pogledati poglavlje 3 od 51. strane) Nije dovoljno samo razumeti kako se dete inficiralo tuberkulozom ili kako se bolest može širiti. Trebalo bi tako e znati kada pomisliti da dete koje je došlo kod vas kao lekara može imati ovu bolest. Setite se da na to mislite svaki put kada je dete koje pregledate mršavo ili ima: 1. Smetnje u postizanju telesne težine ili gubitak na težini poslednje 4 nedelje (ako je dostupan karton na kome se težina beleži). 2. Gubitak energije uz pad težine za poslednja 2-3 meseca. 3. Navode pod 1 ili 2 uz sviranje u grudima ili kašalj što može podse ati na pertusis (veliki kašalj). 4. Groznicu ili povišenu temperaturu više od jedne nedelje, koje se ne mogu objasniti drugim razlozima. 5. Bilo koji od navoda pod 1, 2, 3 i znake pleuralnog izliva bolove u grudima uz perkutornu tmulost sa jedne strane grudnog koša, koji je manje pokretan pri disanju. 6. Ote en stomak, posebno ako se palpira rezistencija u trbuhu, a pogotovu ako se ona pojavila posle le enja crevnih parazita. 7. Dete sa hroni nom dijarejom sa obilnim belim stolicama koje nije reagovalo na le enje metronidazolom protiv glista i parazitoza. 8. Hramanje u toku hoda; ukru enu ki mu ili nemogu nost voljnog okretanja vrata. 9. Grbu na ki mi sa ili bez uko enosti ki me pri hodu. 10. Oticanje kolena, sko nog zgloba, zglobova šake, lakta ili ramena, rebra ili bilo koje kosti ili zgloba koje nije nastalo zbog povrede. 11. Ote enu, bezbolnu, vrstu ili razmekšanu limfnu žlezdu uz uve anje regionalnih ili udaljenih manjih žlezda. 12. Apsces limfne žlezde koji zahvata ili probija okolnu kožu. 13. Jednu ili više mekih oteklina ispod kože. One nisu bolne. Koža može da pukne sa formiranjem ulceracije koja je oštrih ivica i istog dna. 14. Pojava fistula ili râna na koži blizu bilo kog zgloba. 15. Glavobolju ili razdražljivost, povremeno povra anje, dete želi da bude ostavljeno samo i postepeno za 2-3 meseca postaje pospano.

61 Tuberkuloza kod dece Otežano ili usporeno pokretanje sa ili bez slabosti u ruci, nozi ili jednostrastrano na licu. 2.2 Ono što je važno zapamtiti 1. Tuberkuloza i pothranjenost idu zajedno: tuberkuloza može prouzrokovati kvašiorkor ili kseroftalmiju ili deficijenciju vitamina B. 2. Spori po etak tifoidne (enteralne) ili paratifoidne groznice može li iti na tuberkulozu. 3. Hroni ne infekcije nosa i plu a mogu biti prisutne u isto vreme kada i tuebrkuloza. 4. Malarija i tuberkuloza mogu biti zajedno prisutne kod istog deteta, pri emu jedna zbog druge ne mogu biti uo ene. 5. Oticanje limfnih vorova kao što je slu aj kod limfoma može li iti na tuberkulozu. 6. Vaš pacijent može imati više od jedne infekcije ili parazitoze razli itim parazitima, zavisno od regiona u kome se nalazi koji tipovi infekcije su specifi ni za oblast u kojoj vi radite. 7. Posebno u Africi i jugoisto noj Aziji treba razmotriti da li dete koje ima tuberkulozu ima i HIV infekciju. Ona može biti kongenitalna ili ste ena kontaminiranom iglom ili putem otvorene rane zaražene ne ijom krvlju. AIDS kod dece veoma nalikuje tuberkulozi (vidi str. 83). 2.3 Kako planirati akciju pra enje deteta sa sumnjom na tuberkulozu Uvek budi spreman da POSUMNJAŠ na tuberkulozu. Beleži informacije i rezultate pregleda sistemati no po slede im preporukama. (Poželjno bi bilo upotrebiti standardne preporuke za pra enje dece iz vašeg nacionalnog programa za tuberkulozu: tako e videti naslov: Plan akcije str. 48). 1. Ime i prezime deteta, oca i majke 2. Ta na adresa prebivališta 3. Starost i pol deteta 4. Telesna težina i visina (pratiti težinu za odre eni uzrast) 5. Podatak o BCG vakcini (mesto i na in primene, postojanje ili ne ožiljka) 6. Porodi na anamneza o tuberkulozi, ili sumnje na tuberkulozu. Ne zaboraviti na bake i deke sa hroni nim kašljem. Zapamtiti da se pita da li je skoro neko od lanova porodice umro a da je kašljao. 7. Trajanje sadašnjih simptoma 8. Sli ni simptomi kod roditelja koji su uz dete: kašalj, znojenje, gubitak težine, apetita ili kondicije, hramanje, promene ponašanja i temperamenta, glavobolje, tumori ili otoci.

62 46 Tuberkuloza kod dece 9. Simptomi i znaci deteta na eni pri pregledu: Abdomen: bol, oticanje, uve anje slezine ili jetre Grudni koš: kašalj, gušenje sa sviranjem u grudima ili bol. Svaka perkutorna tmulost ukazuje na konsolidaciju ili prisustvo pleuralne te nosti. Ekstremiteti: oticanje zglobova, bol pri hodanju, uko enost Ki ma: uko enost ili grbavost Koža: ulceracije ili ožiljci; ote ene limfne žlezde na vratu, u preponama ili u potpazušju. Afri ka deca obolela od tuberkuloze esto gube pigmentaciju kože. Ako je detinja koža ble a od maj ine treba razmišljati o tuberkulozi a treba tako e razmišljati o tome da i deca sa kvašiorkorom tako e imaju kožu ble u od roditelja. 10. Tuberkulinski test. Bez obzira što može biti teško a u proceni individualnih rezultata svakog deteta, ovaj test je od velike pomo i u dijagnostici (videti Prilog E na strani 208). Rezultate treba itati i zabeležiti posle sata. Pozitivan test (vidi stranu 210) kod deteta ija težina odgovara uzrastu signifikantan je za tuberkulozu. Kod pothranjenog deteta, ili kod deteteta sa HIV infekcijom test može biti slabo pozitivan ili negativan, ak i u slu aju postojanja aktivne tuberkuloze. Test može biti negativan tako e i u slu aju da je dete veoma bolesno ili iscrpljeno. Ovo se pogotovu sre e kod milijarne tuberkuloze ili tuberkuloznog meningitisa. U mnogim zemljama može se javiti slabo pozitivan test izazvan infekcijama sa drugim oportunisti kim mikobakterijama, koje ne prouzrokuju bolest (str. 7). Slabo pozitivan test se tako e javlja i posle BCG vakcine. Stoga, kad god je to mogu e, treba na initi tuberkulinski test kada je pred vama težak slu aj bolesti (strana 208). Ako je test jako pozitivan (strana 210), pogotovu kod jako malog deteta, sasvim je izvesno da je to u vezi sa nedavnom infekcijom tuberkuloznim bacilom ili razvojem klini ke slike tuberkuloze (mada to nije potpuni dokaz). Ali ako je test negativan kod obolelog ili pothranjenog deteta, negativan test nije dokaz da dete nema tuberkulozu. 11. Radiografija. Kad god je mogu e treba na initi radiografiju grudnog koša ili bilo kod drugog dela tela za koji se sumnja da je zahva en tuberkulozom. Dobijene rezultate treba razmatrati zajedno sa drugim podacima. Interpretacija radiografije deteta može biti teška. Pokušali smo da damo neka uputstva prikazana na slici 8 (str. 32) kao i na slici od 9 do 15 (od str. 34 pa nadalje). Kada nije mogu e na initi radiografiju odluke biste trebali donositi samo na osnovu klini kih podataka.

63 Tuberkuloza kod dece Deca obi no de produkuju sputum. Ali ako on ipak postoji trebao bi da se pregleda mikroskopom na postojanje bacila tuberkuloze. To isto važi za svaku vrstu dobijene te nosti ili materijala iz suspektne tuberkulozne lezije. Ako to ne možete u initi na licu mesta, dobijeni materijal treba poslati odgovaraju em specijalisti u najbližu bolnicu ili laboratoriju. To zavisi od lokalne organizacije vaše službe. 13. U dobro opremljenim bolnicama možete dogovoriti da se za vašeg pacijenta na ini gastri na sukcija, da bi se iz dobijenog materijala bacil tuberkuloze potvrdio na kulturi. Ovaj pregled je neprijatan za dete. Treba ga na initi samo ako je neophodan, na pr. kada je dijagnozu teško postaviti. Za detalje videti Prilog F str Kada sumnjate na tuberkulozu, ako je to mogu e, pošaljite dete u centar gde je mogu e kompletno ispitivanje. Me utim, svedoci smo da u mnogim mestima to nije mogu e. U tom slu aju na i ete uputstva na str. 48 koja sledi. 15. NB Treba zapamtiti da je od posebnog zna aja izbegavanje širenja HIV-a: kad god je mogu e ponovo ne upotrebljavati igle. Po mogu stvu ponovo ne upotrebljavati špriceve. Ako se oni ipak moraju ponovo upotrebljavati osigurajte njihovu propisnu sterilizaciju (igala i špriceva) pre upotrebe kod drugog pacijenta. U podru jima gde je de ija pothranjenost uobi ajena i gde je rizik od infekcije ve i, primarna infekcija plu a i limfnih vorova obi no progredira u bolest. U takvim uslovima ve ina dece dolazi sa respiratornim tegobama i gubitkom telesne težine i energije. Ali tuberkuloza ne mora uvek da uzrokuje dramati an fiziklani nalaz na plu ima. Kašalj može biti blag. Vizing ili sviranje u grudima (nastalo zbog pritiska limfnih žlezda na bronhe) može biti blago, ujno kako pri udahu tako i pri izdahu. Deca retko iskašljavaju krv. (Kada se to i dogodi obi no je uzrok veliki kašalj - pertusis).temperatura kod deteta raste, ali je visoka temperatura veoma retka.. Ako posumnjate na tuberkulozu a dete ne može biti preba eno u ve u bolnicu, onda treba da radite najbolje što možete. Ako ste u mogu nosti na inite radiografiju grudnog koša deteta. Kada vidite snimak prosu ujte o njemu u sklopu svih ostalih informacija koje imate o detetu. A to su dužina trajanja bolesti, izgled deteta, fizikalni nalaz i porodi na anamneza (poznat ili mogu slu aj tuberkuloze u porodici), kao i rezultat tuberkulinskog testa (ako je mogu e na initi ga). Ono što sledi ukazuje na to da se pred vama nalazi dete koje nema tuberkulozu, ve neku drugu bakterijsku infekciju: a) kratko trajanje bolesti, b) izražen fizikalni nalaz na plu ima, c)naglo nastala bolest i d) nepostojanje anamnesti kih podataka koji sugeriraju mogu u tuberkulozu u porodici ili susedstvu.

64 48 Tuberkuloza kod dece Na osnovu slede ih podataka morali biste zaklju iti da dete ima tuberkulozu: a) dete se ose a bolesnim ve nekoliko nedelja, b) dete je više hroni no nego akutno bolesno, c) ima blag fizikalni nalaz na plu ima, d) ima porodi nu anamnezu za postojanje poznate ili mogu e tuberkuloze i e) ima jako pozitivan tuberkulinski test. Tako e treba pogledati da li dete ima znakove tuberkuloze u drugim delovima tela a ne samo plu ima ( str. 55 i nadalje). 2.4 Plan akcije Ako definitivnu dijagnozu ne možete postaviti sami i ako ne možete dete uputiti u ve u bolnicu, morate sami da stupite u akciju. U tom slu aju je veoma korisna upotreba skoring sistema. Za sada ima nekoliko skoring sistema koji su u upotrebi. Oni pomažu da se svedu klini ki podaci i da se daju druga ije vrednosti razli itim delovima informacije. Jedan od tih skoring sistema koji se ve nekoliko godina koristi u Papui Novoj Gvineji pokazao se veoma korisnim. Dugujemo zahvalnost Dr. Keith Edwards na dozvoli za koriš enje ove tabele. On sadrži dva dela. Prvi deo je skoring sistem (A) (tbl. 3) koja sumira rezultate vašeg uzimanja anamneze, opservacije i pregleda. Kada se ta tabela popuni, dobijate skor vašeg pacijenta koji može varirati od 0 do 7 i više. Drugi deo (B) (slika 18) je dijagram koji, zavisno od skora, pokazuje plan akcije koju treba preduzeti kada pacijenta ima znake pneumonije najmanje dve nedelje. Ako je skor 7 i više mora se doneti odluka da se smesta zapo ne antituberkulotsko le enje uz veoma ozbiljan nadzor pacijenta. Efikasna hemioterapija obi no dovodi veoma brzo do poboljšanja stanja. Ako je skor manji od 7, a pacijent ima znakove infekcije u plu ima (pneumonije) treba dati antibiotik širokog spektra i slediti uputstva iz dijagrama B. Upotreba plana A i B. Kada dete do e sa grudnim oboljenjem i znacima pneumonije, možda nema dovoljno podataka koji bi pokazali njen uzrok. Zato prvo upotrebi skoring sistem A (tabela 3). Potom se treba pridržavati uputstava prikazanih strelicama na dijagramu B (slika 18). Prvi korak je da se popuni skoring sistem A (tabela 3) daju i poene kako je prikazano u tabelama (vide ete, da biste ih popunili morate veoma pažljivo da uzmete anamnesti ke podatke i na inite detaljan pregled). Skor se daje samo za nalaze koje imamo u vreme pregleda.

65 Tuberkuloza kod dece 49 Tabela 3. Pedijatrijski skoring sistem A za tuberkulozu (ljubaznoš u Dr Keith Edwards, Univerzitet u Papui Novoj Gvineji) Podaci o pacijentu Dom zdravlja ili bolnica Ime Mesto Starost... Datum Datum ro enja dd/mm/gg Lekar Pol.M/Ž Sestra Telesna težina. BCG vakcina ožiljak 0/1/2/3/ Skoring izvršio SKORING SISTEM za decu kod koje postoji sumnja na tuberkulozu ( zaokruži navedeno i zapiši skor) Karakteristika skor DUŽINA TRAJANJA BOLESTI MANJE OD DVE NEDELJE 2-4 NEDELJE VIŠE OD 4 NEDELJE ISHRANA TEŽINA OKO 80% PREDVI ENE ZA TAJ UZRAST IZME U 60% I 80% MANJE OD 60% PREDHODNA ILI SADAŠNJA PORODI NA TUBERKULOZA NEMA PO RE IMA RODBINE SPUTUM POZITIVNA TUBERKULOZA SKOR ZA DRUGE PARAMETRE AKO SU PRISUTNI Pozitivan tuberkulinski test..3 Uve ane bezbolne limfne žlezde; tvrde, meke, na vratu, u aksili ili preponama. 3 Neobjašnjiva groznica, no no znojenje, bez odgovora na le enje malarije. 2 Pothranjenost, koja se ne popravlja posle 4 nedelje.3 Uglasti deformitet ki me..4 Oticanje zglobova i kostiju...3 Neobjašnjiva abdominalna rezistencija ili ascites 3 CNS: promene u temperamentu, napadi ili koma (dete poslati u bolnicu ako je mogu e)..3 Ako je skor 7 i više zapo eti le enje tuberkuloze. UKUPNI SKOR

66 50 Tuberkuloza kod dece Na osnovu skoring sistema A Skor 1-6 Skor 7 i više Bez RTG RTG BEZ dg Dijagnoza TB Vide se uve ane limf. žl, milijarne senke ili kaverne Zapo ni le enje tuberkuloze Atipi na pneumonija? Visoke doze antibiotika svakodnevno 7 dana Slab odgovor Drugi antibiotik svaki dan 7 dana Slab odgovor Dobar odgovor Nema TB Dobar odgovor Nema TB Detalji o vrsti i dozi antibiotika dati u poglavlju 4 Figura 18 Pedijatrijska tuberkuloza DIJAGRAM B Ljubaznoš u dr Keith Edwards, Univerzitet Papua, Nova Gvineja. Upotrebiti kada postoji klini ka slika pneumonije a bez drugih znakova tuberkuloze Ako je skor 7 i više treba zapo eti le enje tuberkuloze. Ako je skor od 1 do 6, ako je mogu e treba na initi radiografiju grudnog koša. Ako nema mogu nosti za radiografiju, treba le iti anitbioticima 7 dana i beležiti odgovor na le enje. Ako je odgovor slab, treba promenti antibiotike i le iti još 7 dana. Ako posle te druge nedelje odgovor na le enje antibioticima izostaje treba zapo eti le enje tuberkuloze. Ako je i pored radiografije dijagnoza tuberkuloze sumnjiva i nejasna, sledite uputstva prikazana na Dijagramu B. Ako radiografija grudnog koša ukazuje na tuberkulozu zapo ite njeno le enje. (Za detalje le enja videti str. 79) VAŽNA NAPOMENA Plan le enja je uspešan samo ako svog pacijenta pažljivo pratite. Zabeležite sve promene u njegovom ponašanju, temperaturi simptomima i znacima bolesti.

67 Tuberkuloza kod dece KAKO SE TUBERKULOZA MANIFESTUJE KOD DECE U prethodnim poglavljima prikazali smo opšti utisak o detetu sa tuberkulozom. U ovom poglavlju da emo više detalja. Prikaza emo neke od mnogih na ina kojima se tuberkuloza manifestuje kod dece. 3.1 U plu ima Mnogo više ljudi oboli od tuberkuloze plu a nego od tuberkuloze bilo kod drugog dela tela. To je uzrokovano injenicom da je uobi ajeni put infekcije udisanje vazduha kontaminiranog bacilima (str. 9) što dovodi do nastanka primarnog kompleksa posle infekcije (str. 31). Uprkos injenici što se to doga a tako esto, nema fizi kog znaka ili simptoma koji bez svake sumnje pokazuje da dete ima tuberkulozu. Jedini potpuni dokaz je nalaz bacila tuberkuloze. A to je posebno teško kod dece (str. 47) U zdravstvenim centrima ili malim bolnicama dijagnoza se esto mora postavljati na osnovu klini kog nalaza. Nakon tako postavljene dijagnoze sledi zapo injanje le enja uz pažljivu opservaciju. U tim okolnostima anamnesti ki podaci i klini ki nalaz su najvažniji. Mada oduzima vreme i može praviti smetnje, treba se potruditi oko anamnesti kih podataka koji su esto veoma zna ajna potvrda dijagnoze tuberkuloze. Treba pažljivo slušati šta majka kaže. Ako postoje znakovi i simptomi bolesti to obi no ukazuje na postojanje tuberkuloze. Tuberkuloza može postojati u vidu fokusa u plu ima, limfnim žlezdama u koje se drenira fokus, ili u celom telu ( strana 40). Prilikom prvog susreta esto se roditelji žale da dete gubi na težini ili ima smetnje da dostigne potrebnu težinu ili se javlja smanjenje njegove normalne enerigije i aktivnosti. Dete se može znojiti i kašljati i/ili imati srednje težak vizing (sviranje u grudima). Ali kašalj je esto neproduktivan pa je stoga teško i do i do sputuma za analizu. Deca sa tuberkulozom retko iskašljavaju krvav ili sukrvi av ispljuvak. Obi no je sve ovo prisutno nekoliko nedelja pre nego što dete biva dovedeno na pregled. Kod deteta mogu biti prisutni znaci nedostatka vitamina. To se može javiti pre ili pošto je ve notirana promena zdravstvenog stanja deteta. Porodi na anamneza je veoma važna. Treba saznati da li roditelji ili bake i deke kašlju ili su le eni od tuberkuloze. Treba saznati da li neko od suseda hroni no kašlje ili je le en od

68 52 Tuberkuloza kod dece tuberkuloze. Ponekad se porodi ni anamnesti ki podaci prikrivaju. Zato treba pitati da li je skoro umro neko u porodici. Kada pregledate dete treba se adaptirati na njegov uzrast. Maloj deci obi no pomažu ili ih drži neko od roditelja. Starija deca pri pregledu mogu stajati ili ležati u krevetu. Treba uvek imati na umu da se bolje saznaje pažljivim posmatranjem, nego bilo kojim drugim na inom. Pokušajte da kod deteta posmatrate njegovo ponašanje, njegove fizi ke osobine (težinu i visinu spram njegovog uzrasta), njegovu kožu, njegovu kosu, njegovo disanje (ne zaboravite da dete može biti uplašeno). Da li ima vizinga, da li kašlje, i da li kašlje glasno ili suvo? Da li se grudni koš podjednako pokre e pri disanju ili neka strana izostaje? Da li dete ima bolno disanje ili bol bilo gde? Ako ga perkutujete treba primetiti da li postoje razlike u perkutornom zvuku sa jedne strane grudnog koša, ili postoji perkutorna tmulost, što može ukazivati na prisustvo te nosti ili kondenzacije u tom delu plu a. Kada dete slušate stetoskopom treba proceniti da li ujete da više vazduha ulazi u jednu stranu nego u drugu, ili ujete vizing (sviranje u grudima) kao kod suženja vazdušnih puteva. Ponekad možete uti vlažne šušnjeve, ako postoji te an sadržaj u vazdužnim putevima. Ali nemojte zaboraviti da šta god da na ete kao znak on samo treba da vam pomogne da shvatite šta se dešava u jednom ili oba plu na krila u mehani kom smislu. Na eni fizikalni nalaz vam ne e re i šta uzrokuje promene u plu ima. Svaki deo saznanja mora se pažljivo razmotriti i tu od velike pomo i može biti skoring sistem A (tabela 3, str. 49) sa ciljem planiranja daljih akcija datih u dijagramu B (slika 18) koji vas vodi kroz sve što treba da inite (strana 50) Milijarna tuberkuloza. Milijarna tuberkukloza je rezultat intenzivnog hematogenog širenja bacila koji se mogu locirati u plu ima, jetri, slezini i mozgu. Ona u po etku dovodi samo do gubitka snage i aktivnosti, gubitka težine i temperture. Dok god bolest ne uznapreduje može se desiti da ne postoji nijedan znak bolesti u grudnom košu. Ali radiografija grudnog koša, ako je mogu e na initi je, pokazuje milijarne senke raširene u oba plu na krila. U ranom stadijumu bolesti milijarne senke se ne moraju na i. Ako ih nema, treba film prosvetliti jakom svetloš u, da bi se one uo ile na periferiji interkostalnih prostora. Tako se mogu uo iti male rane mlijarne senke (za potpunije podatke o milijarnoj tuberkulozi videti str. 108).

69 Tuberkuloza kod dece 53 PRIKAZ TRI SLU AJA MILIJARNE TUBERKULOZE Jumbe De aka Jumbu, starog šest meseci, majka je dovela na pregled. Kazala je da de ak mesec dana i više kašlje. Gubi na težini. Povremeno povra a. Pre dve nedelje pojavila se promena na detetovom desnom uvu. Otprilike u isto vreme majka je primetile otvrdline obostrano na vratu deteta. Izgledalo je da one nisu bolne. Doktor je uzeo podatke iz porodi ne anamneze. Majka je navela da je otac deteta pre tri meseca primljen na bolni ko le enje zbog plu ne tuberkuloze. U to vreme detetov tuberkulinski test je bio negativan, dete nije dobilo BCG vakcinu. Od tada dete nije vi alo oca. Pri pregledu dete je bilo budno, ali sa o iglednim gubitkom težine. Spoljašnji ušni kanal je bi prekriven granulomatoznim tkivom. Koža je bila egzulcerisana. Nekoliko uve anih limfnih žlezda je na eno sa obe strane vrata. Prednja fontanela je bila ispup ena. Doktor nije našao ništa patološko na plu ima. Jetra je bila uve ana za 2 popre na prsta u visini kostalne linije. Na osnovu anamnesti kih podataka i porodi ne anamneze doktor je pomislio da se radi o tuberkulozi, a radiografija grudnog koša je pokazala milijarnu tuberkulozu. Lumbalnom punkcijom dokazano je 9 limfocita na mm 3 i sadržaj proteina od 65 mg% u cerebrospinalnoj te nosti (CSF). Bacil tuberkuloze je na en u likvoru i promeni na uvu. Le enje je odmah zapo eto. Tokom naredne nedelje bilo je teško da se Jumbe hrani. Povremeno je povra ao. Njegov stomak je postao napet i doktor je napipao neku masu u gornjem delu abdomena. Ali od tada, nastavljanjem le enja, Jumbe se postepeno oporavljao. Posle 4 meseca masa u abdomenu se više nije pipala. Limfne žlezde na vratu su se smanjile i postale vrste. Došlo je do potpunog oporavka izuzev zaostajanja perforirane ušne školjke. Radiografija je posle godinu dana pokazala ekstenzivne kalifikacije u abdomenu i vratu, ali su plu a bila normalna, bez kalcifikata. Komentar. Otac je sasvim sigurno inficirao Jumbu. Ali kada je kod oca dijagnostikovana tuberkuloza Jumbin tuberkulinski test još nije postao pozitivan: trebalo je test ponoviti za 4-6 nedelja. Da je bio pozitivan, ali bez prisustva bolesti, trebalo je dati hemioprofilaksu izonijazidom (videti str. 185). Da je test bio negativan trebalo je dati BCG vakcinu. Doktor je,

70 54 Tuberkuloza kod dece pošto je saznao podatke iz porodi ne anamneze, odmah postavio ta nu dijagnozu i uspešno izle io abdominalnu, milijarnu TB, tuberkulozu uva, i rani tuberkulozni meningitis. Koresi Koresi je imao 2 godine kada ga je njegova majka dovela lekaru. On je bio njen jedini sin. Prvo dete njegove majke je umrlo od pertusisa kada je bilo 5 meseci staro. Karesi je bio pod nadzorom ambulante u njegovom selu od samog ro enja. Do šestog meseca života dobro je napredovao, a kasnije veoma sporo. U drugoj godini života odselili su se iz sela. Otprilike od 18-og meseca polako po inje da gubi na težini. Ima atake groznice, kašlje i ima dijareju. Kona no, pred kraj njegove druge godine života majka ga dovodi lekaru. Njegov tuberkulinski test je jako pozitivan. Na radiogramu se uo ava rasprostranjena milijarna tuberkuloza. Dobro je odgovorio na primenjenu terapiju. Izvor infekcije nije na en. Koresi je pra en od ro enja: videti njegovu listu telesne težine (slika 19). Treba primetiti gubitak telesne težine mesecima pre bolesti i brzo postizanje težine od momenta kada je zapo eto le enje. Imam Tuberkuloza limfnih žlezda i milijarne lezije plu a i kože. Imamu, blizancu starom 4 godine, postepeno se pogoršavalo opšte stanje još od ataka boginja 8 meseci ranije. Onda je jednog dana njegova majka našla oteklinu iznad unutrašnjeg kraja njegove klju nja e. Tako e je primetila da je imao grupice malih bezbolnih nenadražljivih pega na licu, telu i ekstremitetima. Nakon toga je otok na njegovom vratu razmekšao i došlo je do curenja kremastog gnoja. Iman je upu en u bolnicu. Pri pregledu Iman je bio u dobroj kondiciji i nije imao temperaturu. Sa desne strane vrata imao je oteklinu sa centralnim razmekšanjem. Mala tvrda žlezda na ena je i sa leve strane vrata. Na eno je mnoštvo malih pegastih ljuspastih promena koje su prekrivale kožu njegovog tela i ekstremiteta. Izgledalo je da su promene intradermalne, promera od 1 do 3 mm. Njegov tuberkulinski test je bio jako pozitivan. Radiogram grudnog koša pokazivao je delimi no kalicifikovane lezije u gornjem desnom lobusu, uve ane paratrahealne žlezde desno sa po etnom kalcifikacijom i milijarnom tuberkulozom.

71 Tuberkuloza kod dece 55 Na ena je kalcifikacija i u mekotkivnoj oteklini iznad desne klju nja e. Dobijen je gnojni materijal iz apscedirane promene iznad klju nja e. Direktnom mikroskopijom na en je veliki broj tuberkuloznih bacila u njemu. Tokom le enja rana je zacelila a izgubile su se i promene na koži kao i plu ne milijarne lezije. Iman se potpuno oporavio. Uzeti su podaci iz porodi ne anamneze. Oba roditelja su bila zdrava. Njegov brat blizanac i starija sestra bili su tuberkulin negativni. Izvor zaraze ostao je nepoznat Tuberkulozna infekcija usta ili ušiju Uprkos injenici da ve ina dece ima primarnu tuberkuloznu infekciju u plu ima i dolazi u zdravstvene centre sa znacima oboljenja u grudnom košu, mnogi imaju i tuberkulozu drugih delova tela. Tako e treba zapamtiti, da se primarna infekcija može dogoditi bilo gde na koži ili sluzokožnoj membrani na koju mogu dospeti bacili. Gotovo uvek kada se to dogodi prvi znak jeste bezbolna oteklina, a ponekad razmešanje limfne žlezde u koju se drenira primarni fokus. Ako je na primer, primarni fokus u ustima ili na tonzilama uve a e se limfni nodus na vratu u koji se drenira to podru je. Uvo ili mastoidi mogu se inficirati na slede a tri na ina: 1. Bacili mogu pre i iz eustahijeve tube dok se novoro en e ili malo dete hrani. Fokus se tada može razviti unutar uva a limfna žlezda koja reaguje nalazi se izme u mastoidnog nastavka i ugla vili ne kosti. Uvo tada procuri. Facijalni nerv može biti zahva en, tako da lice sa te strane ostaje opušteno, bez mimike. 2. Ako se to dogodi kod deteta koje ve ima primarnu infekciju negde drugde u organizmu, razvija se hroni no ošte enje uva ali bez uve anja lokalnih limfnih žlezda. 3. Mastoidi tako e mogu biti zahva eni u toku hematogenog širenja tuberkuloze iz primarnog ognjišta u grudnom košu. Kod postojanja hroni nog bezbolnog ošte enja uva uvek treba posumnjati na tuberkulozu. Treba do i do bilo kakvog materijala iz obolelog uva koji bi se mogao pregledati (videti prikaz slu aja na str. 52)

72 56 Tuberkuloza kod dece Figura 19 Beleženje težine deteta sa milijarnom tuberkulozom iz zapadene Nigerije (ljubaznoš u profesora Davida Morley-a)

73 Tuberkuloza kod dece Abdominalna tuberkuloza Abdominalna tuberkuloza kod dece može nastati na tri na ina: 1. iz mleka tuberkuloznih krava koje se detetu daje nedovoljo prokuvano; 2. preko hrane ili te nosti, kašika ili ruku kojima se prenose humani bacili od odraslih koji iskašljavaju veliki broj klica, a da nisu preduzeli potrebne mere zaštite kada i gde kašlju; 3. hematogenim širenjem na peritoneum iz primarnog fokusa u plu ima. Deca veoma retko imaju intestinalne ulceracije koje nastaju kao komplikacija njihove grudne bolesti. Primarna lezija može nastati u intestinumu a limfne žlezde koje reaguju su mezenterijalne. Lifne žlezde se uve avaju, razmekšavaju i mogu propuštati svoj tuberkulozni sadržaj u abdominalnu duplju. Kao posledica toga javlja se nakupljanje slobodne te nosti, ascites i oticanje trbuha. U drugom slu aju, umesto da rupturiraju, limfni nodusi se slepljuju sa vijugama creva. To može da prouzrokuje bol ili napad opstrukcije koja može postati i kompletna. Limfni vorovi se mogu slepljivati jedan za drugi tako da na ine tumoroznu masu, koja se može palpirati kroz abdominalni zid. Tuberkuloza se može proširiti i na organe karlice pa tako kod devoj ica zahvatiti i falopijeve tube i jajnike, a mali pacijenti kasnije mogu postati sterilni. Abdominalna tuberkuloza je est uzrok kasnije nelopdnosti- infertilnosti. Treba razlikovati oticanje abdomena uzrokovano tuberkulozom od drugih razloga za oticanje abdomena, kao što su slaba muskulatura u pothranjenosti, ili crevni paraziti. Za detalje abdominalne tuberkuloze kod odraslih treba videti str PRIKAZ SLU AJA ABDOMINALNE TUBERKULOZE Roditelji su doveli doktoru Wonga starog 9 godina koji se poslednjih 6 meseci postepeno po eo ose ati loše. On ima slab apetit i povremeno bolove sa desne strane abdomena. Poslednjih nekoliko dana simptomi su mu se pogoršali. Doktor je našao da ima temperaturu od 39 0 C. Njegovi roditelji su bili zdravi, ali je kod njegove tetke pre 4 meseca na eno da ima plu nu tuberkulozu. Pri pregledu abdomen mu je bio napet i dete se držalo za desnu stranu abdomena. Jetra i slezina nisu bile palpabilne. Tuberkulinski test mu je bio negativan. Radiogram grudnog koša i abdomena bio je normlan. Nije na eno okultno krvarenje u stolici.

74 58 Tuberkuloza kod dece I posle tri dana stanje je bilo isto i temperatura se i dalje javljala. Tre eg dana opservacije javila se slobodna te nost u abdomenu. Petog dana doktor je i bez dijagnoze abdominalne tuberkuloze odlu io da zapo ne antituberkulotsko le enje, bez obzira na negativan tuberkulinski test. Posle 48 sati od po etka terapije Wongovo opšte stanje je po elo da se popravlja.. Temperatura je spala, po eo je da jede, a oticanje trbuha se smanjilo. Postepeno se potpuno oporavio. Tuberkulinski test na injen posle 2 meseca bio je pozitivan. Sprovedeno je kompletno le enje i on se ose ao dobro. 3.4 Tuberkuloza limfnih žlezda Kako nastaje. Tuberkuloza limfnih žlezda je esta. eš e su zahva eni nodusi vrata ali su ponekad zahva ene i žlezde potpazušja ili prepona. Kada se to dogodi treba pomišljati na primarni tuberkulozni fokus u podru ju koje drenira zahva ena uve ana žlezda. Treba pažljivo istražiti lokalizaciju primarnog fokusa. U drugom slu aju, cervikalni limfni nodusi iznad klavikule, zahva eni su širenjem iz medijastinalnih limfnih žlezda putem limfotoka, pri emu je primarni fokus u plu ima. Kod deteta sa AIDS-om mogu se na i uve ani limfni vorovi u celom telu Kako se manifestuje kod pacijenta. Uve anje žleza je obi no sporo i bezbolno. Obolelu decu možemo podeliti u tri grupe u zavisnosti od stanja limfnih nodusa: 1. Prva grupa dolazi ubrzo pošto su na eni uve ni limfni nodusi. Obi no postoji jedan veliki nodus i više manjih blizu njega. Koža nije zahva ena i nodus je vrst. 2. Druga grupa dolazi kasnije kada više limfnih vorova biva zahva eno i kada je koža iznad njih fiksirana. Ovi vorovi se razmekšavaju oformljuju i apscese koji probijaju kožu pucanjem, ako se predhodno ne na ini rez i gnoj izdrenira. Ovakav apsces je hladan. To zna i da on nije ni topao ni mek, ve fluktuiraju i (što pokazuje da je sadržaj u njemu te an). Drenaža apscesa malom incizijom e sa uvati kožu i završiti se stvaranjem malog ožiljka uz le enje antituberkuloticima; 3. Kod tre e grupe nodusi se mogu uve avati ali ostati vrsti, kada izostaje njihovo razmekšanje u o ekivano vreme posle infekcije, obi no zbog oslabljenih odbrambenih snaga deteta nekim drugim bolestima kao što su boginje ili veliki kašalj. Ali kada se limfni nodusi uve aju oni se mogu ponašati kao i u slu aju 1. i 2. i treba ih tretirati na isti na in.

75 Tuberkuloza kod dece 59 Generalizovano uve anje limfnih žlezda. U prošlom vremenu ovo je retko kad nastajalo zbog tuberkuloze. Ali kod dece sa oslabljenim imunitetom zbog HIV infekcije primarna infekcija tuberkulozom može se proširiti i uzrokovati generalizovano uve anje limfnih nodusa. Ipak treba zapamtiti da je generalizovano uve anje limfnih žlezda prvi znak same HIV infekcije, ak i bez tuberkuloze. Ako postoji sumnja, treba upitati majku koja bi mogla imati potvrdu postojanja AIDS-a. Retko se to može javiti kod deteta sa aktivnim AIDS-om kome je data BCG vakcina. AIDS smanjuje imunitet deteta i dozvoljava da se BCG bacili prošire Diferencijalna dijagnoza uve anih limfnih žlezda. Limfni nodusi mogu biti uve ani iz mnogih drugih razloga i tuberkulozne noduse treba razlikovati od: 1. Akutne septi ke inflamacije, kod koje je dete akutno obolelo i uve anje limfnih nodusa nastaje naglo, a oni su bolni i osetljivi na dodir. Obi no postoji neka septi na lezija u podru ju koje drenira uve ani nodus (možda pokriveno kosom). 2. vrsto, glatko oticanje kod Burkitt-ovog limfoma koje nastaje u podru ju gornje ili donje vili ne kosti. Javlja se kod dece iz tropske Afrike. 3. Uve anje kod leukemije, obi no generalizovano i uz pojavu modrica i anemije. 4. Kod limfadenoma prva je pogo ena žlezda obi no iznad klju nja e ili u potpazušju. One su bezbolne i veoma tvrde. esto je uve ana i slezina. 5. Treba zapamtiti da može do i do uve anja limfnih žlezda u potpazušju sa iste strane gde je data BCG vakcina, te majku treba pitati za BCG i potražiti ožiljak od vakcine. esto ete morati da postavite dijagnozu bez velikog fiziklnog nalaza. To uglavnom nije teško. U teškim slu ajevima uvedite iglu sa špricem u žlezdu i pokušajte da dobijete materijal. ak i kada ne dobijete vidljiv sadržaj napravite razmaz sa igle i uradite mikroskopski pregled a ako je mogu e zasejte i kulturu. Ako je neophodno, uradite i biopsiju (ako je izvodljiva). 3.5 Tuberkuloza mozga i ki mene moždine Tuberkuloza nervnog sistema po inje tako što bacil tuberkuloze hematogenim putem dospe do tkiva nervnog sistema i tada kao rezultat lokalne reakcije nastaje tuberkulom. Tuberkulom može dati simptome, zavisno od njegove veli ine, nalik malignim tumorima. Tako e može do i do njegovog prodiranja u moždane ovojnice koje okružuju mozak ili ki menu moždinu, što uzrokuje meningitis. Što je dete mla e, rizik za nastanak meningitisa je ve i a postavljanje pravovremene dijagnoze teže Tuberkulozni meningitis (videti tako e i str.122). Kada se tuberkulom u mozgu uve a ili rupturira, i živi i mrtvi bacili dospevaju u moždane ovojnice koje okružuju mozak i

76 60 Tuberkuloza kod dece njegovu bazu. Tako nastaje meningealna reakcija sa zahvatanjem krvnih sudova na bazi lobanje. Opisani proces redukuje krvotok kroz mozak i kona no, ako se ne le i, krvotok u mozgu prestaje. Da bi le enje bilo efikasno, bolest mora biti prepoznata rano, pre nego što se razviju znaci ošte enja mozga. Dijagnoza se mora postaviti brzo, ali bolest obi no po inje postepeno. Na dijagnozu tuberkuloze uvek treba pomišljati kada predhodno zadovoljno i sre no dete postane razdražljivo. Tako e se mogu javiti i glavobolje i napadi povra anja. Ali kod malog deteta je zna ajnije primetiti promenu njegovog ponašanja. Potrebno je pregledom utvrditi postojanje otpora savijanju (fleksiiji) vrata unapred. Treba saviti potkolenicu u kolenom zglobu i butnu kost u kuku, i tada pokušati ispraviti koleno dok je butna kost savijena, što u slu aju meningitisa dovodi do podizanja vrata i le a. Oba ova znaka su znaci meningizma, koji ukazuju na mogu nost meningitisa a koji može biti i tuberkulozne prirode. Treba potražiti znake ošte enja kranijalnih nerava, kao što su razrokost (zbog paralize šestog nerva) ili slabost jedne strane miši a lica. Tako e treba potražiti mogu u slabost jedne strane tela. Treba tragati za znacima tuberekuloze drugde u telu, uklju uju i i pove anje slezine, što bi moglo da ukaže na milijarnu tuberkulozu. Tuberkulozni meningitis je esta komplikacija milijarne tuberkuloze, tako da bi radiografija grudnog koša (ako je mogu e na initi je) bila od velike pomo i. Tako e je potrebno, ako je ikako mogu e, oftalmoskopom pregledati retinu. Prethodno treba proširiti zenice. Kod male nervozne dece bilo bi neophodno pre ovog pregleda dati anestetik da bi se pregled mogao uspešno obaviti. Prisustvo horeidalnih tuberkuloma (str. 72) je od dijagnosti kog zna aja. Ako se dijagnoza tuberkuloznog meningitisa ne postavi, dete postaje sve iritabilnije, manje osetljivije, žele i jedino da leži bez uznemiravanja. U tom stadijumu uznapredovalosti bolesti dete obi no leži sklup ano na stranu. Poslednji stadijum tuberkuloznog menigitisa je kada dete prestaje da reaguje na bilo koju draž i leži na le ima sa opruženim uko enim nogama. Kada se dete na e u ovom stadijumu, nada u njegovo ozdravljenje ne postoji ili je veoma mala. Najve a nada postoji ako se dete pregleda u ranom stadijumu bolesti. Nažalost, roditelji novoro en ad esto dovedu doktoru kada su ve u komi. Ako sumnjate na tuberkulozni meninigitis, kad god je to mogu e, pošaljite dete u bolnicu gde postoje uslovi da se na ini radiografija, lumbalna punkcija i laboratorijsko ispitivanje. Za detalje laboratorijskih nalaza i diferencijalnu dijagnozu u odnosu na druge oblike meningita treba videti str. 122, koja govori o tuberkuloznom meningitisu odraslih.

77 Tuberkuloza kod dece 61 Ako upu ivanje u bolnicu nije mogu e, onda le enje treba zapo eti ve kod sumnje da se radi o tuberkukoznom meningitisu, mada to treba izbegavati što je mogu e više. Detalji su dati na strani 182. PRIKAZ TRI PACIJENTA SA TUBERKULOZNIM MENINGITISOM Prikaz teškog slu aja sa dobrim ishodom Šest nedelja pre prijema na bolni ko le enje Inez, stara 20 meseci, imala je napad gastroenteritisa, sa više prolivastih stolica i povra anjem. Kada su nestali akutni simptomi, došlo je oporavka, ali se dete i dalje ne ose a zdravim. Tri nedelje kasnije, rano jednog jutra po ela je da povra a, što se kasnije u toku tog dana desilo više puta. Za nekoliko dana dete je postalo razdražljivo i uznemireno. Povremeno je plakala, posebno no u, kada se budila vrište i. Kako je vreme prolazilo ona je postajala svakog dana sve više razdražljiva da bi tri dana pre prijema u bolnicu postala pospana i bilo ju je teško probuditi. Kada je Inez bila stara 2 meseca primila je BCG vakcinu, jer je kod njene tetke na eno da ima plu nu tuberkulozu. Ubrzo potom na eno je da njena majka ima plu nu tuberkulozu i ona je primljena na bolni ko le enje. BCG vakcina je data a da Inez nije bila odvojena od majke. Verovatno je Inez bila inficiranapre nego što je dobila BCG vakcinu. Na prijemu Inez je bila febrilna (39 0 C), pospana kada je sama, razdražena kada je držana u rukama. Izgubila je na težini i imala je izraženu uko enost vrata i le a. Na radiogramu grudnog koša na ena je segmentna senka u donjem desnom lobusu, i rana kalcifikacija limfnog nodusa u levom hilusu. U cerebrospinalnoj te nosti na eno je 199 limfocita po mm 3 i 140 mg% proteina. Tuberkulozni bacili nisu na eni direktnom mikroskopijom likvora, ali su kasnije potvr eni na kulturi. Le enje je odmah zapo eto. Prvih deset dana njeno se stanje nije menjalo. Petnaestog dana dobila je gr evite trzaje lica i nepravilne nagle pokrete ruku i nogu. Uklju ena je postepeno pove avaju a doza sedativa da bi se nastalo stanje kontolisalo. Više od 2 meseca ležala je mirno ukoliko nije bila uznemiravana. U kasnijem periodu inilo se da postaje svesna svog okruženja. Po ela je da prepoznaje svoje ime. Posle 3 meseca po ela je da govorii a tokom naredna 3 meseca nau ila je da sedi, pa da ustaje, i kona no da hoda. U to vreme nalaz u njenom lumbalnom punktatu bio je normalan. Posle toga usledio je potpun oporavak.

78 62 Tuberkuloza kod dece Dete sa tuberkulozom submandibularne limfne žlezde pra ene meningitisom Kamila, stara 6 godina, imala je zubobolju. Nakon toga dolazi do razvoja alveolarnog apscesa sa bolnim otokom submandibularne limfne žlezde. Zub je izva en. Apsces se povukao, ali limfna žlezda se i dalje pipala, mada više nije bila osetljiva. Porodica potom odlazi na odmor, ali se Kamila ne ose a dobro i limfna žlezda po inje da oti e. Po povratku sa odmora njen doktor je našao ulceraciju u ustima sa iste strane gde je na injena ekstrakcija zuba, a limfni nodus je apscedirao. Na injena je incizija apscesa ali nije došlo do izle enja. Koža oko incizije je bila crvena i nezdrava. Dve nedelje kasnije, a šest nedelja posle va enja zuba, u materijalu dobijenom iz apcesa na en je bacil tuberkuloze. Dve nedelje kasnije Kamila se probudila neuobi ajeno rano i po ela da povra a. Kasnije je postala razdražljiva i povra ala je ponovo. Dobila je i glavobolju i po ela je da gubi na težini. Sedmog dana je Kamila upu ena u bolnicu sa klini kom dijagnozom ranog tuberkuloznog meningitisa. Pri pregledu je bila mršava, mirna i anksiozna, ali pripravna i spremna na saradnju. Na ena je uko enost vrata i le a. U podru ju leve submandibularne žlezde na ena je ulceracija sa granulacijama na dnu i nejasnim ivicama. Limfna žlezda je bila vrsta i mala. Na strani gde je na injena ekstrakcija zuba, u ustima se nalazila bezbolna ulceracija promera oko 2,5 cm. Na sluznici koja je okruživala ulceraciju bilo je još nekoliko malih žu kasto sivih nodula. Slezina je bila palpabilna, a ostali nalaz po sistemima bio je normalan. Lumbalnom punkcijom na ena je zamu ena te nost sa 300 limfocita po mm 3 i 160 mg% proteina. Uskoro je i uberkulinski test postao pozitivan. Le enje je zapo eto odmah i kod Kamile je odmah došlo do poboljšanja. Nestali su znaci meninigitisa. Za dve nedelje je ulceracija u ustima po ela da zaceljuje. Klini ki oporavak bio je potpun. Kasnije je na radiogramu uo ena kalcifikacija na strani mandibularnog apscesa. Tuberkulozni meningitis kao posledica druge infekcije kod deteta sa neadekvatno sprovedenom preventivnom hemioterapijom tuberkukoze Dawi je druga od tri sestre, od kojih je jedna starija dve godine a druga mla a dve godine od nje. Imala je 4 i po godine kada je cela porodica, uklju uju i i njene roditelje, dobila akutno infektivno oboljenje, koje se manifestovalo u vidu kašlja i prolivastih stolica. Jedino se ona nije brzo oporavila. Nejasni simptomi su perzistirali

79 Tuberkuloza kod dece 63 i nedeljama je bila razdražena i povremeno je povra ala. Potom je doneta u bolnicu. Doktor je ispitivanjem saznao da njen otac ima hroni nu plu nu tuberkulozu i da je le en. Sva su deca pregledana u to vreme. Na eno je da su sva tuberkulin pozitivna. Na radiogramu grudnog koša kod DEWI i njene starije sestre vi en je primarni kompleks u plu ima. U to vreme su deca bila dobro a na osnovu tubekulinskog testa i radiograma plu a ordinirana je hemioterapija, ali roditelji je nisu dobro sprovodili. Le enje je bilo nepravilno i prekinuto je posle 3 meseca. Pri pregledu na prijemu za bolni ko le enje Dewi je imala glavobolju, re i su joj bile nerazgovetne i vrat je bio uko en. Nisu na eni horoidalni tuberkulomi. Lumbalnom punkcijom dobijena je zamu ena te nost sa 960 elija na mm 3 i sa sadržajem proteina od 170 mg%. Bacil tuberkuloze na en je i direktnom mikroskopijom i na kulturi. Dewi je prethodno bila le ena izonijazidom i etambutolom zajedno te je doktor smatrao da je bacil tuberkuloze i dalje senzitivan na njih. Le enje je zapo eo izonijazidom, rifampicinom i pirazinamidom i došlo je do brzog oporavka Tuberkulom. Depoziti bacila u mozgu mogu se uve avati i bez rupture ili uzrokovanja meningitisa. Znaci koje prouzrokuju zavise od toga gde se nalaze u mozgu i koje strukture zahvataju. Ukoliko se uve avaju daju znake kao i tumor mozga. Pojava simptoma i znakova obi no je spora. Bilo koji kranijalni nerv može biti zahva en ili dete može postepeno razviti hemiplegiju. U zemljama sa ve om u estaloš u tuberkuloze, kad god su kod deteta prisutni simptomi i znaci sporog razvoja cerebralnog tumora treba zapo eti le enje antituberkuloticima Tuberkulozni arahnoiditis i paraplegija. Tuberkuloza može da napadne ovojnicu ki mene moždine. Ovaj proces može nastati ili širenjem samog meningitisa ili izolovanom tuberkuloznom inflamacijom. Nervi koji izlaze ili ulaze u ki menu moždinu mogu biti zahva ni ovim procesom. Sama ki mena moždina može biti komprimovana, što dovodi do uko enosti ili paralize nogu (paraplegija). Isti simptomi mogu nastati i ako tuberkuloza zahvati ki mene pršljenove formiraju i apsces koji komprimuje ki menu moždinu. To se na vreme može prepoznati ako je mogu e uraditi radiografiju ki menog stuba. Prisustvo bolesti se može i klini ki prepoznati ako postoji uglasti deformitet ki menog stuba nastao zbog kolapsa tela ki menog pršljena ( slika 21 str. 66). Postoj i drugi tip ove bolesti u kome temperatura kod deteta raste, javlja se uko enost vrata i le a, a ponekad i bolovi u telu sa kožnom preosetljivoš u. Ako je mogu e dete treba poslati u

80 64 Tuberkuloza kod dece bolnicu radi detaljnijih pregleda. Ako to nije mogu e treba zapo eti antituberkulozno le enje, i posmatrati veoma pažljivo rezultate. Slika 20 Tuberkuloza ki me: dijagramski prikaz radiografije. Treba primetiti destrukciju dva susedna ki mena pršljena sa gubitkom intravertebralnog prostora 3.6 Tuberkuloza kostiju i zglobova Bacili tuberkuloze se mogu proširiti iz primarnog kompleksa u bilo koju kost ili zglob. Rizik da se to dogodi ve i je kod male dece. U najve em broju slu ajeva tuberkuloza kostiju ili zgobova javlja se u prve 3 godine od infekcije, ali se može javiti i znatno kasnije. I mada bilo koja kost može biti zahva ene tuberkulozom ipak su eš e od drugih ovim procesom zahva ene kosti koje nose najviše težine. esto je pogo ena ki ma, potom kuk, koleno ili sko ni zglob, a kosti ruku i šake nešto re e. Otok zgloba nastaje polako bez porasta temperature u njemu ili bola kao kod septi ke infekcije (može se osetiti samo lako pove ana toplota ako na oboleli zglob stavite ruku, u pore enju sa nezahva enim zglobom drugog ekstremiteta). Sporo stvaranje otoka iznad kosti ili zgloba trebalo bi da vam ukaže na tuberkulozu. Kako je klini ka slika sli na i kod dece i kod odraslih, to e ovaj problem biti zajedni ki izložen u ovom poglavlju Tuberkuloza ki menog stuba Kako ona nastaje. Tuberkuloza ki me nastaje hematognim širenjem bacila tuberkuloze. Kod oko 70% pacijenata zahva ena su dva ki mena pršljena, a u 20% slu ajeva tri i više pršljenova. Proces zapo inje u prednje gornjem uglu (gornji front) ili donjem uglu (donji

81 Tuberkuloza kod dece 65 front) tela pršljena, šire i se na slede i pršljen. Ki meni diskus biva zahva en i diskusni prostor sužen (slika 20). Kako bolest napreduje može se javiti apsces koji se širi na donji deo grudnog koša, ili se širi ispod ingvinalnog ligamenta te se može javiti apsces miši a psoasa. To može dovesti do pritiska na ki menu moždinu. Naj eš e mesto javljanja je na desetom torakalnom pršljnu (ThX). U estalost javljanja je znatno manja na pršljenovima iznad ili ispod ThX. Kako se manifestuje kod pacijenta. Tuberkuloza ki me se ne javlja u prvoj godini života. Ona se javlja u periodu kada je dete ve nau ilo da hoda i ska e. Javlja se prakti no u bilo kom uzrastu posle toga. 1. Prvi simptom je bol. Da bi se bol smanjio dete ili odrasla osoba drže le a uko eno. Odbijaju da se saviju da bi pokupili bilo šta sa poda. Ako ih ipak zamolite da to u ine, oni e kleknuti savijaju i kolena, a drže i ki mu uspravno. Bol se ublažuje odmaranjem i mirovanjem. 2. Znaci javljanja zavisno od visine zahva enosti a. U vratu. Ako je zahva ena vratna ki ma, pacijent ne može da okre e glavu, a sedi tako što glavu drži poduprtu rukama, naslanjaju i obraz na ruku. Ima bolove u vratu i ramenima. Ako se apsces širi može se javiti mek, fluktuiraju i otok sa obe strane vrata pored sternokleidomastoidnog miši a ili ispup enje na zadnjem delu usne duplje (farinks). b. U le ima ispod poslednjeg rebra (torakalna regija). Sa tuberkulozom u torakalnoj regiji pacijent le a drži uko eno. Pri okretanju pre e se okrenuti stopalima, nego kukovima. Pri savijanju do poda savija se u kolenima drže i le a uspravno. Kasnije se javlja izbo ina ili krivina na njegovim le ima (grba) koja nastaje na mestu na kome je došlo do kolapsa tela ki menog pršljena (slika 21). c. Ako se apsces širi desno ili levo duž krivine grudnog koša javlja se meki otok zida grudnog koša. (Sli no se doga a kod hladnog apscesa nastalog od tuberkuloznog interkostalnog limfnog nodusa.) Ako on pritiska le a može komprimovati ki menu moždinu i uzrokovati paralizu (paraplegija str. 66 i 67). d. Ako je ki mena moždina zhva ena ispod grudnog koša (lumabalni predeo) može se javiti kao i u drugim zahva enim delovima ošte enje ki mene moždine i širenje gnoja duž miši a. Ako se to dogodi može se javiti mek otok, kako iznad tako i ispod ligamenata, u preponama ili ak i niže u butini (apsces miši a psoasa). Re e se gnoj može proširiti kroz otvore u karlici i do i do površine blizu zgloba kuka (u zemljama

82 66 Tuberkuloza kod dece Figura 21 Tuberkuloza ki me u vidu gibusa kada se javlja grba na ki mi zbog kolapsa ki menih pršljenova sa visokom incidencom tuberkuloze 1 od 4 pacijenta sa tuberkukozom ki me ima klini ki palpabilan apsces). 3. Kod pothranjenih pacijenata može se javiti temperatura, nekad visoka, gubitak težine i apetita. Kod nekih pacijenata iz Afrike mogu se sresti i uve ani limfni nodusi, potkožni tuberkuli i uve anje jetre i slezine. 4. Kod proširene bolesti ne mora postojati samo grba - gibus (uglasto zakrivljenje ki me). Može tako e postojati i slabost donjih ekstremiteta i paraliza (paraplegija) nastala zbog pritiska na ki menu moždinu ili krvne sudove. Dijagnostika 1. Ako je mogu e na initi antero-posteriorni i bo ni snimak ki me. est rani znak bolesti je smanjivanje prednje gornjeg ili donjeg ugla tela ki menog pršljena ili gubitak prostora za disk (slika 20). Treba zapamtiti da se kod oko 10% bolesnika mogu na i multiple lezije.

83 Tuberkuloza kod dece 67 Lokalni apsces erodira prednju površinu tela ki menog pršljena. Intratorakalni absces može dati promene sli ne aortnoj anuerizmi. 2. Krvne analize za antistafilokoknu i antistreptolizinsku hemolizu, odre ivanje titra antitela za tifus, paratifus i brucelozu mogu biti od pomo i za diferncijalnu dijagnozu u dobro opremljenim centrima. 3. Iglena biopsija tako e može biti korisna ali zahteva iskustvo i postojanje dobre patohistološke dijagnostike. 4. Ne treba odlagati otvaranje apscesa. To je isto tako važno kao i samo le enje. Komplkacije. Glavna komplikacije je slabost ili paraliza donjih ekstremiteta. Gubitak miši ne snage ponekad brzo nastaje. Ako se le enje brzo preduzme odgovor na terapiju je obi no dobar (nasuprot paralizi koja je nastala usled postojanja tumora i sl.). Diferencijalna dijagnoza. Kod ve ine slu ajeva dijagnoza se postavlja ispravno ali postavljanje dijagnoze tuberkuloze mogu otežavati: Piogene infekcije (na primer stafilokokne) Enteralne infekcije Tumori Nalaz na radiogramu obi no je veoma karakteristi an za tuberkulozu. Prisustvo novooformljenog koštanog tkiva (skleroza) ukazuje na piogenu infekciju. O uvanost diskusa ukazuje na postojanje tumora. Le enje. Detaljno je dato na strani 180. PRIKAZ ODRASLOG PACIJENTNA SA TUBERKULOZOM KI ME KOJA JE KOMPLIKOVANA PARAPLEGIJOM Gospo a Fraga, stara 48 godina žalila se na bolove u le ima koji su trajali nekoliko nedelja. Otišla je kod svog porodi nog lekara koji joj je rekao da ima lumbago i koji joj je savetovao da miruje i lokalno primenjuje toplotu. Bol se ublažio za nedeljudve, ali potom po inje da se pogoršava i onemogu ava joj spavanje. Njen doktor je šalje u bolnicu gde je na injen snimak. Radiografija ki me pokazuje oboleo torakalni IX i X ki meni pršljen i postavlja se dijagnoza malignog tumora. Kako je primarni tumor ki me redak, na injena je radiografija grudnog koša gde je vi en kompletni kolaps donjeg levog lobusa plu a. Tada je postavljena dijagnoza primarnog tumora plu a sa metastatskim tumorom ki me. Preporu ena je zra na

84 68 Tuberkuloza kod dece terapija. Slede ih dana ona po inje da razvija udan ose aj u nogama i po inje da gubi snagu u njima (parapgelija). Istog dana ju je pregledao specijalista za tuberkulozu. On je zaklju io da parcijalni kolaps tela ki menog pršljena i gubitak zglobnog prostora više govori u prilog tuberkuloze nego tumora. Preporu io je da se kod pacijentkinje na ini bronhoskopija. Endoskopski je vi eno da veliki komad tuberkuloznog tkiva iz limfnog nodusa opstruira bronh za donji levi lobus. Lekar je odmah preduzeo le enje antituberkuloznim lekovima i gospo a Farga se potpuno oporavila. Komentar. Treba zapamtiti da tuberkuloza poga a sve uzrasne grupe - ak i one kod kojih je karcinom eš i. Ako ima ikakvih mogu nosti primene dijagnosti kih ispitivanja, treba ih preduzeti da bi se došlo do ispravne dijagnoze: ne treba prerano izvoditi zaklju ke. Ako se dijagnoza postavi rano, le enje paraplegije (paralize nogu) uzrokovano tuberkulozom ki me obi no je veoma uspešno, što nije slu aj kada je paraliza nastala zbog tumora Kuk. Kuk je drugo naj eš e mesto javljanja koštane tuberkuloze. Mnogo je eš i posle nego pre 5-te godine života. Mala deca postaju nesre na, prestaju da hodaju i odbijaju da hodaju ako se to od njih traži. Starija deca i odrasli mogu da hramlju i mogu ponekad da ose aju bol u kolenu. Hramanje nastaje kako zbog bola tako i zbog spazma miši a. Ako se nastala situacija ne prepozna na vreme i le enje ne preduzme, zglob kuka može biti razoren i noga ostaje kra a. Dete treba, ako je to mogu e, posmatrati dok se igra ili kre e da bi se što ranije primetilo hramanje. Zatim ga treba pregledati dok leži na le ima u miru na ravnoj podlozi ili stolu ili ak i na podu. To može da bude i teško ako se dete plaši ili je suviše malo, te stoga treba imati dosta strpljenja. Ako dete ho e da leži mirno opruženih nogu pregledajte svaku nogu da biste primetili i najmanji miši ni spazam na zahva enoj strani. Morate biti siguri da dete leži ravno i da nema ni malo podignut lumbalni deo ki me. Ako treba držite svoju ruku na njegovim le ima da biste bili sigurni u to. Bilo kakvo savijanje unapred izaziva savijanje u zglobu kuka. Ako je bolest uznapredovala može se uo iti skra enje noge na strani gde je proces. Miši i buta su sa obolele strane obi no oslabljeni i njihov obim je manji. Santimetrom izmerite obim miši a butine obostrano i uporedite zdravu sa bolesnom stranom. Ako je mogu e treba na initi radiografiju karlice na kojoj se vide oba zgloba kuka. Bolest u ve ini slu ajeva po inje unutar kapsule zgloba, ali povremeno se sre e i potpuno zdrav zglob a bolest se javlja na vratu butne kosti. Prvo se uo ava suženje zglobnog prostora izme u

85 Tuberkuloza kod dece 69 acetabuluma i glave butne kosti, a kasnije, kako bolest napreduje, javljaju se promene u samoj kosti. Kod odmaklih slu ajeva zglob može biti potpuno uništen i butna kost dislocirana iz zgloba. Sporo nastajanje bolesti, rezultati pregleda, tuberkulinski test i nalaz na radiografiji trebalo bi da budu sasvim dovoljni za postavljanje dijagnoze tuberkuloze i zapo injanje le enja. U po etku bi dete trebalo da miruje dok ne nestane miši ni spazam. Kod mla eg bi se deteta pre nego kod starijeg mogla o ekivati regeneracija kostiju, ali istrajno le enje dece bilo kog uzrasta antituberkuloticima je ono što u najve em broju slu ajeva dovodi do izle enja. Ono što je navedeno sasvim je dovoljno da se može razlu iti tuberkulozni artritis od akutnog toksi nog ili bolnog septi kog artritisa Koleni zglob. Tuberkuloza ovog zgloba obi no po inje sporo sa otokom koji postaje bolan. Zapravo otok može biti jedini simptom bolesti. On nastaje zbog nakupljanja te nosti u kolenom zglobu. Koleno je esto nešto toplije nego ono sa druge strane koje nije zahva eno boleš u. Ponekad se može na i manje te nosti ali se preko ašice može napipati zadebljala sinovija (koja pokriva zglob). Nalaz treba uporediti sa nalazom suprotne strane. Butni miši i su obi no oslabljeni i tanji. U tim slu ajevima ak i kada se na ini radiografija zgloba ne mogu se na i promene u kostima. U drugom slu aju se mogu na i u donjem delu butne kosti ili u gronjem delu lisnja e promene u kostima a promene u zglobu se javljaju kao sekundarne. PRIKAZ PACIJENTA SA TUBERKULOZOM KUKA KOJA JE NASTALA POSLE PADA Kadi star 9 godina došao je jednog dana ku i i rekao da je pao na desnu nogu. Nije bilo nikakve povrede i kasnije se on dobro ose ao. Otprilike posle mesec dana de ak je po eo da vu e nogu dok hoda i žalio se na bolove u desnoj preponi. To je ograni avalo njegovu pokretljivost i on je po eo da hoda hramaju i. Pri pregledu na ena je slabost miši a desne butne kosti. Pokretljivost u desnom kuku je bila ograni ena, naro ito abdukcija (pokret privla enja). Kadijeva starija sestra imala je plu nu tuberkulozu dve godine ranije. Njegov tuberkulinski test je bio jako pozitivan. Radiografija grudnog koša je pokazala izle enu primarnu leziju u plu ima desno. Radiografija desnog kuka je pokazala suženje zglobnog prostora i erozije na acetabulumu. De ak je stavljen da miruje i zapo eta je antituberkulotska hemioterapija. Za nekoliko dana došlo je do popuštanja miši nog spazma. Posle dve nedelje

86 70 Tuberkuloza kod dece pokretljivost zgloba kuka bila je gotovo potpuno normalna. Otpušten je da bi se kasnije potpuno oporavio Sko ni zglob i male kosti stopala. Kao i kod tuberkuloze drugih kostiju i ovde se javlja bol u zglobovima i hramanje kao rani znak bolesti. Otok iznad zahva ene kosti ili zgloba pokazuje da se formira apsces. Miši i lista esto su oslabljeni i tanji. Može biti prisutno više od jedne lezije i iste kosti mogu biti zahva ene na obe strane. Kao i kod ve ine bolesnika sa koštanom tuberkulozom otok veoma dobro reaguje na primenjeno le enje. Ako koža iznad otoka postaje crvena i fluktuira, špricem treba izvu i gnoj. To može da prevenira stvaranje fistule Ruka i šaka. Gornji ekstremteti su tuberkulozom re e pogo eni nego donji. Bol se ose a manje jer je težina koju nose kosti ruke i šake manja. Prvo se javlja izvesna ograni enost pokretljivosti u ramenu, laktu ili zglobu šake, a nakon toga dolazi do oticanja kostiju ili zgloba. Kada su tuberkulozom zahva ene male kosti šake ili prstiju, lezije se mogu javiti na obema šakama. Tuberkuloza prstiju (daktilitis) može se manifestovati u vidu izraženog otoka prsta ovalnog oblika sa nešto manjim otokom oko proksimalne ili distalne falange. Može biti zahva eno više prstiju na svakoj ruci.(deca sa srpastom anemijom mogu tako e razviti daktilitis ali je on znatno bolniji.) Kao i u svakom velikom zglobu, tuberkuloza u ramenu po inje ili kao nakupljanje te nosti u zglobu ili kao fokus u kosti humerusa. Kako to ograni ava pokretljivost miši i ramenog pojasa postaju meki i oslabljeni. Tuberkuloza lakatnog zgloba po sli nom principu dovodi do smanjene pokretljivosti i oticanja zgloba. Kako je bol znatno manje izražen nego kod tuberkuloze kostiju donjih esktremiteta, dete se obi no ne dovodi na pregled dok ne nastane destrukcija kostiju. Prvi znak tuberkulozne infekcije ru ja gotovo uvek je bezbolan otok nadlanice. PRIKAZ PACIJENTA SA TUBERKULOZOM LAKATNOG ZGLOBA Lamek je prvi put pregledan kada je imao 2 i po godine. Dok nije napunio 6 godina bio je u estom kontaktu sa tetkom koja je umrla od plu ne tuberkuloze. Posle toga bio je sasvim dobro 2 godine. Tada njegov levi lakatni zglob po inje da bude uko en i njegova pokretljivost postaje ograni ena. Pri pregledu on ne izgleda bolesno. Levi lakatni zglob je ote en i svi pokreti, izuzev pronacije (uvrtanja na dole), su ograni eni. Radiografija grudnog koša pokazala je kalcifikovanu limfnu žlezdu u desnom hilusu. Radiografija lakatog

87 Tuberkuloza kod dece 71 zgloba pokazala je destrukciju donjeg dela humerusa i gornjeg dela ulne. Na eno je i zna ajno smanjenje zglobne površine na ulni. Doktor je na inio imobilizaciju lakta u vidu om e i zapo eo hemioterapiju. Uskoro je došlo do poboljšanja. Posle 18 meseci došlo je do dobrog oporavka kostiju. Stepen pokretljivosti se postepeno pove avao kako se zglob više upotrebljavao. Na kraju je postignuta gotovo potpuna pokretljivost Tubekuloza drugih kostiju. Mada se tuberkuloza ki me i donjih ekstremiteta javlja naj eš e, tuberkuloza se može javiti na bilo kojoj kosti. To se obi no manifestuje u vidu bezbolnog otoka. Otok postepeno može postati crven i proces može oštetiti zglob. Može se javiti i više otoka. Ponekad se javljaju multipli koštani apscesi što obi no ide uz groznicu. Mada se za njih smatra da su oni obi no bezbolni, mi smo sreli bolne i osetljive apscese kod odraslih sa malim crvenilom na koži. Radiografija pokazuje gubitak senke kostiju tamo gde ima otoka Cisti na tuberkuloza kostiju. Ovaj neobi an tip tuberkuloze zahteva posebnu pažnju jer je potpuno razli it od svih oblika tuberkuloze koje smo do sada opisali. Sre e se u podru jima gde je u estalost tuberkuloze velika i o njoj se esto izveštava iz Afrike. Pojavljuje se u vidu jednog ili više bezbolnih otoka koji sporo rastu, a ija koža nije ošte ena nastankom apscesa. Ove pojave se naj eš e sre u na rukama i stopalima. Ali one se tako e mogu sresti i na koži lobanje ili na dugim kostima, posebno na glavi humerusa blizu ramenog zgloba ili glave tibije. Na radiogramu se vide otok sa cisti nim formacijama iji su zidovi tanki i vidu opne. Ove ciste su protkane kazeumom i sadrže veliki broj bacila tuberkuloze. Ovo oboljenje zahteva kompletan tretman. 3.7 Tuberkuloza oka Tuberkuloza napada oko mnogo eš e nego što se to misli. Bacili mogu dospeti do oka preko kapaka bilo prašinom ili kašljem inficirane osobe. Ili se u oko mogu hematogeno rasuti iz bilo kog primarnog fokusa u organizmu. Postoji još jedna bolna mnifestacija na oku - fliktenulozni konjuktivitis - koji ne nastaje direktnom infekcijom ve je verovatno rezultat senzitivnosti na tuberkulin koji nastaje na mestu primarnog fokusa u plu noj ili bilo kojoj drugoj formi tuberkuloze Primarna infekcija oka (konjuktiva) tuberkulozom. Ako tuberkulozni bacil dospe ispod gornjeg ili donjeg ka pka deteta koje je nedavno imalo primarnu infekciju plu a ili abdomena, njihov se broj može uve ati i može nastati tuberkulozna lezija. To se na oku

88 72 Tuberkuloza kod dece doga a potpuno isto kao i na bilo kom drugom mestu. Razmnožavanje bacila e dovesti do kazeifikacije. U tom slu aju ete na i mala žuta podru ja kada izvrnete kapak deteta. Ova reakcija ne e kod deteta uzrokovati neki ve i bol ili poteško e. Oko može biti suzno ili re e iritirano, ali kapci su esto ote eni. Ako proces u oku napreduje, limfotokom zahva enog podru ja bacili dolaze do malih limfnih nodusa blizu prednjeg dela uva. One mogu biti zahva ene tuberkuloznim procesom, uve avati se i razmekšavati. Ovo oticanje i razmekšanje može dovesti do rupture apscediranog limfnog nodusa, što dete dovodi lekaru. Ovo je dobar primer injence da primarna infekcija tuberkulozom dovodi kako do stvaranja fokusa na mestu ulaska bacila tako i do uve anja najbliže limfne žlezde. U ovom obliku infekcije bacili se tako e mogu hematogeno proširiti u bilo koje drugo tkivo, kao što su kosti, na potpuno isti na in kao kada je primarni fokus u plu ima. Le enje je isto kao kod bilo koje primarne infekcije na bilo kom mestu (str. 180) Fliktenulozni konjuktivitis. Ova bolna reakcija se može javiti u bilo koje vreme razvoja tuberkulozne infekcije, ali je naj eš a u prvoj godini posle infekcije. Po inje u vidu bola, iritacije, lakrimacije (suzenje) i fotofobije (nepodnošenje svetlosti uperene u lice) na jednom ili oba oka. Jedna ili više malih, sivkasto žu kastih mrlja se mogu uo iti na obodu rožnja e uz beonja u. Mnogo malih krvnih sudova se širi sa oboda konjuktivalne vre ice ka tim mrljama na rožnja i. Svaka od tih mrlja traje otprilike oko nedelju dana a potom nestaje, ali na njihova mesta dolaze druge. U teškom napadu na rožnja i mogu nastati ulceracije. Javlja se intenzivan bol i pacijent ne podnosi svetlost, žmirkaju i ili drže i o i zatvorene ili borave i u zamra enom prostoru. Ako nastane sekundarna infekcija može do i do gnojnog ošte enja i na rožnja i nastaju trajni ožiljci u vidu belih mrlja na mestu stvaranja ulceracija. Ovo bolno stanje može ponekad i recidivirati a naj eš e se javlja izme u 5 i 15 godine života u Africi, Indiji i jugoisto noj Aziji. Obi no je uzrokovano tuberkulozom, ali se može javiti i kod infekcije hemoliti kim streptokokom. Le enje. Zenice treba držati proširenim primenom 0,25% atropinske masti. Ako nema znakova sekunarne infekcije treba ukapati 1% hidrokortizon u vidu kapi za o i, ali se to ne može primenjivati ako je prisutna infekcija ili kornealna ulceracija. Treba nastaviti le enje primarne infekcije tuberkulozom Horioidalni (retinalni) tuberkulom. (slika 22) Pregledom retine oftalmoskopom posle širenja zenice 0,25% atropinskom maš u, ponekad se može dijagnostikovati tuberkuloza.

89 Tuberkuloza kod dece 73 Pregled posebno vredi na initi onda kada treba brzo dijagnostikovati milijarno širenje (str. 53 i 111) ili tuberkulozni meninigitis (str. 59). Kao što je ve re eno na strani 59 kod bolesnog, iritiranog deteta, pregled retine je ponekad mogu e na initi samo ako dete prethodno anesteziramo. To je od posebnog zna aja ako se radi o težem slu aju bolesti. Kada se pogleda u oko treba videti centralni disk opti kog nerva i centralnu arteriju retine koja se iz centra širi dalje grananjem. Treba pokušati pratiti svaku od njenih glavnih grana i njeno dalje kretanje kroz retinu. Ako su tuberkulumi prisutni ili su se nedavno javili uo avaju se u vidu okruglastih i sporo rastu ih mrlja promera 1-3 mm, žu kaste boje. Ivice su im izbledele u opštem ruži astom odsjaju retine. Naj eš e se nalaze unutar pre nika veli ine dva centralna diska oko centra opti kog nerva. Što je tuberkulum stariji ivica je jasnije uo ljivija a njegov centar je ble i. Ako le enje zapo ne kada je tuberkul još uvek žut, on može potpuno da nestane, ne ostavljaju i nikakav ožiljak, ali ako je tuberkul beo sa oštrim ivicama kada se prvi put vidi, to se ne e dogoditi, i belo podru je može postepeno biti prekriveno tamnim pigmentom Akutni tuberkulozni panoftalmitis. Ovo je veoma destruktivan apsces celog oka. Pacijent progresivno gubi vid i celo oko postaje zamu eno. Ponekad je neophodno ak i va enje (enukleacija) oka Uveitis. Lojne lezije se mogu javiti na pole ini rožnja e i zenice Retinitis. Sivo bele grudvasto staklaste mrlje javljaju se na retini i vene mogu biti nabrekle sa lokalnim hemoragijama. Le enje tuberkuloze o iju. Sve gore navedene promene dobro reaguju na le enje hemioterapijom (za decu videti str. 79, a za odrasle str. 178). Kortikosteroidne lekove tako e treba primeniti ako je to mogu e (str. 196) u ranom stadijumu destruktivne boleti, što može sa uvati vid ili gubitak oka. 3.8 Tuberkuloza kože Tuberkuloza može napasti kožu bilo u stadijumu primarne infekcije bilo kada do e do hematogenog širenja bolesti. Ve je re eno da je primarna infekcija kože retka ili bar nije tako esta, ali da su promene bezbolne ili esto tako male da se mogu i prevideti.

90 74 Tuberkuloza kod dece Figura 22 Horioidalni (retinalni) tuberkul Primarna infekcija kože. Bacili mogu prodreti u kožu samo ako je ona nedavno pose ena ili ošte ena. Infekcija kože se naj eš e doga a na otvorenim delovima tela. Naj eš a mesta javljanja su lice, noge ispod kolena ili stopala. Šake i ruke su napadnute znatno re e. Obi no se posekotina ili oguljotina prvo izle e. Tada se, tokom nekog vremenskog perioda ponovo javlja plitka ulceracija. U me uvremenu se regionalni limfni vor polako uve ava i tada morate pažljivo da pregledate podru je koje ta žlezda drenira limfotokom, ne biste li našli neku malu bezbolnu leziju. Fokus je obi no mali i može biti u ožiljku prethodne izvorne rane ili oguljotine. Može se uo iti kao zadebljanje kože koje je okruženo malim žu kastim mrljama tako e smeštenim u koži. Ako infekcija postoji ve mesecima pre nego što su se regionalne limfne žlezde razmekšale, primarni fokus se zale io daju i centralni vrst ožiljak oštro definisanih nepravilnih ivica. Žu kasta podru ja su ostavila jasno ograni ene male rupice. Sli ne promene se ponekad mogu videti na ožiljku od BCG vakcije koja je tako e prouzrokovala primarnu infekciju kože Apsces. Dva se tipa tuberkuloznih apscesa mogu javiti, zavisno od toga da li poti u od limfne žlezde ili kostiju.

91 Tuberkuloza kod dece Prvi se javlja u vidu mekog otoka ispod kože. U isto vreme na razli itim delovima tela mogu biti prisutni i više od jednog apscesa.. Obzirom da su tik ispod kože uskoro rupturiraju i nastaje ulceracija koja je obi no nepravilnih ivica i istog dna. Ako je ishrana deteta dobra ulceracije polako prezdravljaju. Ali treba zapamtiti da dete može istovremno imati i druge tuberkulozne lezije. 2. Drugi tip apscesa može nastati na mestu intramuskularne injekcije. On je dublji i ve i nego gore opisani. Pošto oni nastaju na mestima gde se daju injekcije ve ina ih se može na i na glutelnoj regiji, ali se neki javljaju na prednjoj strani butine ili ruke. Ako je injekcija data prljavom iglom a dete prethodno nije imalo primarnu infekciju, dolazi do uve anja regionalne limfne žlezde i ono može razviti tuberkulozu i u drugim organima Pojedina na velika bezbolna kožna lezija. Ponekad se sre e na rukama ili licu. Promena je smeštena duboko u koži. U po etku mala, ona kasnije može dosti i pre nik 2,5 do 5 cm i prekrivena je izbrazdanom kožom. Obi no ostaje tako neizmenjena mesecima pre nego što polako po inje da se le i, ostavljaju i zadebljali ožiljak na koži Eritema nodozum i drugi oblici tuberkuloze kože Ovo je obra eno u poglavlju o TB kod odraslih ( str. 137). 3.9 Neuobi ajena lokalizacija de ije tuberkuloze Genitalni tzrakt. Primarna infekcija. U podru jima gde je obrezivanje muške dece obi aj može nastati infekcija rane tuberkuloznim bacilima. Kada se to dogodi u po etku dolazi do zale enja rane, a kasnije do pogoršnja sa nastankom primarnog fokusa. Limfni nodusi u koje se limfotokom drenira to podru je smešteni su u preponama, obi no sa obe strane. Kasnije se oni uve avaju i od njih mogu nastati apscesi. Svaka rana od obrezivanja koja se nije zale ila ili koja je pra ena uve anjem nodusa u preponama na jednoj ili obe strane treba da pobudi sumnju da se radi o tuberkulozi. Kada se novoro en e operiše uvek postoji rizik za širenjem tuberkuloze putem krvi i rizik za razvoj milijarne boleti ili ak i meningitisa. Sli ni rizici postoje i kod obrezivanja ženskog deteta kada, pored toga što može do i do lokalne lezije i uve anja limfnih nodusa, može do i i do širenja tuberkuloze putem krvi, što varira zavisno od uzrasta deteta (str. 42). Hematogeno širenje bolesti. Kod de aka pre puberteta epididimis koji je odmah iznad testisa može postati ote en i u prvo vreme vrst. Nateklina kasnije može da se razmekša i isprazni se

92 76 Tuberkuloza kod dece putem kože. Kod malog deteta ovo je obi no jedna od mnogih lezija koja mogu nastati hematogenim širenjem. Kod starijih de aka jedan ili oba testisa, zajedno sa epididimisom mogu biti zahva eni. Oba se uve avaju i postaju fiksirani za kožu i ako se ne le e razmekšavaju se i prazne preko kože. Proces je spor, hroni an i relativno bezbolan; stoga je veoma razli it od akutne bakterijske infekcije koju prati groznica, bol, oticanje i osetljivost testisa, što se obi no doga a u sklopu urinarnih infekcija. Kod malih devoj ica tubekuloza se može javiti na materici i falopijevim tubama u sklopu hematogenog širenja posle primarne infekcije plu a. Ovi organi tako e mogu biti napadnuti tuberkulozom abdominalne duplje, koja nastaje rupturom mezenterijalnih limfnih nodusa posle primarne infekcije intestinalnog strakta. Ali tuberkuloza karli nih organa udružena sa boleš u uterusa i falopijeve tube mnogo je eš e uzrokovana hematogenim širenjem iz primarnog plu nog fokusa, što se javlja posle puberteta kada se krvotok u karlici zna ajno pove ava. Ovo je veoma važno, jer ak i da ne do e do razvoja simptoma lokalne bolesti u vreme njenog dešavanja, ova pojava može dovesti do neplodnosti u kasnijem periodu života. To je i razlog što mnogi doktori radije daju hemioprofilaksu izonijaziom (str. 205) kod tuberkulin pozitivnih devoj ica i bez simptoma. Primarna tuberkuoza kod devoj ica u adolescenciji uvek treba da se le i. Ako se bolest razvije, manifestuje se u vidu bolova u donjem delu trbuha, gubitkom apetita ili telesne težine, ponekad u vidu distenzije donjeg dela trbuha ili amenoreje. Pri pregledu se može na i palpabilna masa kako centralno tako i sa jedne ili druge strane u karlici. Tako e se mogu videti znaci tuberkuloze bilo gde u organizmu. Ako je ikako mogu e treba na initi radiografiju grudnog koša. Odgovor na sprovedeno le enje obi no je veoma dobar i sa terapijom treba zapo eti što je pre mogu e. Za detalje bolesti kod odraslih videti stranu Bubrezi. Tuberkuloza urinarnog trakta ne vi a se esto kod dece iz razloga što se ona razvija za otprilike 7-10 godina posle primarne infekcija (slika 17, str. 42) Infekcija dospeva do bubrega hematogenim širenjem. Razvija se polako i po inje izme u bubrežnih piramida i korteksa, što dovodi do kazeozne nekroze, baš kao i kod tuberkuloze plu a. Obi no se širi sporo zahvataju i organe karlice per kontinuitatem od obolelog bubrega, a kazeozni materijal se tako e urinom može preneti do mokra ne bešike koja može da oboli.

93 Tuberkuloza kod dece 77 Simptomi bolesti mogu biti veoma diskretni ili ak neprimetni sve dok mokra na bešika nije zahva ena, kada se javlja est nagon za mokrenjem, ponekad pra en bolom. Kada se jave znaci cistitisa sa pojavom gnoja u mokra i, a urin ostaje sterilan na kulturi, uvek treba pomišljati na tuberkulozu. Kada se javi krv u mokra i, a da pacijent prethodno nije imao bolove, uvek treba razmotriti mogu nost da se radi o tubekulozi i pacijenta poslati u ustanovu gde se može sprovesti ispitivanje. Treba voditi ra una o tome da se krv u mokra i javlja esto u oblastima gde ima bilharzijaze ili šistozomijaze. Ali ak i u tim okolnostima treba razmišljati o tuberkulozi. Le enje bilo koje forme primarne tuberkulozne infekcije je neophodno, jer ono ini bezopasnim širenje bacila krvlju, što zna ajno smanjuje incidencu bubrežne tuberkuloze ili je u potpunosti isklju uje. O genito-urinarnoj infekciji tuberkulozom kod odraslih ima više detalja na strani Jetra i slezina. Kada posle primarne infekcije bacili tuberkuoloze po inju da se šire po organizmu i slezina i jetra mogu se uve ati. To je mnogo izraženije kod male dece kod kojih je hematogeno širenje izraženije (milijarna tuberkuloza, str. 53). Postoje tako e i mnogi drugi razlozi zbog kojih se jetra i slezina mogu uve ati. Stoga uvek treba pažljivo razmotriti celokupnu klini ku sliku kod deteta. Primarna infekcija jetre tuberkulozom može nastati kod fetusa koji je inficiran maj inom krvlju (videti poglavlje koje sledi) Tuberkulozni perikarditis. Videti stranu Infekcija tuberkulozom pre ro enja (kongenitalna), u toku ro enja, i u uzrastu novoro en eta Ako bacili tuberkuloze prolaze kroz placentu iz maj ine cirkulacije u fetalnu, može do i do infekcije. Bebe tako e mogu biti inficirane u toku poro aja ili odmah po ro enju inhalacijom infektivnog materijala, ili od osobe koja vodi poro aj ili bilo koje druge prisutne osobe koja ima aktivnu plu nu tuberkulozu i pozitivan sputum na bacile tuberkuloze. Ako je dete inficirano pre ro enja, majka mora imati aktivnu plu nu tuberkulozu tokom trudno e. U tim okolnostima bacil tuberkuloze je u fetus dospeo iz maj ine krvi. Majka pri tome može imati skorašnju primarnu infekciju ili progresivnu bolesti. U toku sveže primarne infekcije esto postoji period kada bacili ulaze u krvotok. Bacili prolaze kroz placentu i ulaze u cirkulaciju fetusa. Slede e što se doga a je da bacili umbilikalnim venama dospevaju u jetru fetusa. Ve ina takve dece izgleda dobro na ro enju, a onda u otprilike tre oj nedelji beba po inje da zaostaje u težini, postaje žuta i ima blede stolice sa tamnom mokra om. Palpira se uve ana jetra i slezina. Takve bebe prakti no imaju

94 78 Tuberkuloza kod dece opstruktivnu žuticu, jer postoji primarni fokus u jetri i uve ane limfne žlezde opstruiraju oticanje žu i u odvodne kanale. Potrebno je isklju iti druge razloge za pojavu žutice u tom periodu. Ponekad bacili prolaze kroz ductus venosus do srca i plu a gde mogu izazvati infekciju. Ako je dete inficirano u toku poro aja ili odmah po ro enju, bolest se ne e uo iti u toku prve 3-4 nedelje, ali ubrzo zatim se javlja klini ka slika akutne pneumonije. Prvi znaci bolesti mogu biti napadi cijanoze ili kašlja, ali bolest napreduje veoma brzo i obostrano na plu ima se uju vlažni šušnjevi ili pukoti. Ako se na ini radiografija na snimku se uo avaju inflamatorne promene obostrano u plu nom pranehimu, za koje se esto pomisli da bi mogle biti pneumonija. Jedina nada bi mogla biti pažljivo razmatranje mogu nosti da se eventualno ne radi o tuberkulozi i da se na predgled da sadržaj ispiranja želuca. U njemu obi no ima mnogo bacila tubekuloze. Tuberkulin test je negativan. Dijagnozu treba postaviti što pre da bi se moglo zapo eti le enje (str. 79). Mnoga deca se oporave ako se le enje sprovede. Pogledati na strani 171 vodi za negu novoro en eta majke obolele od tuberkuloze. Naravno trebalo bi le iti svaku trudnu ženu koja ima tuberkulozu, da bi se spasila i ona i njena beba. Tada treba izbegavati primenu streptomicina, jer on može izazvatu gluvo u kod novoro en eta.

95 Tuberkuloza kod dece 79 4: KAKO POMO I I LE ITI TUBERKULOZNO DETE Kada dete ima anamnesti ke podatke, simptome i znakove koji prema skoring sistemu A (tabela 3, str. 49) ukazuju da se radi o tuberkulozi, morate doneti niz odluka. 1. Ako u vašoj sredini postoji NACIONALNI PROGRAM ZA BORBU PROTIV TUBERKULOZE i zdravstveno osiguranje ga podržava, treba ga se držati. Treba što je pre mogu e sagledati da li vaš pacijent potpada pod zaštitu tim programom. Ponekad su lokalni uslovi razli iti i mogu uticati na vaše dalje odluke. 2. Ako sami morate zapo eti i nadzirati detetovu negu i le enje od pomo i je da razmislite o slede e etiri potrebe: a) lekovi ( hemiotrepija) neophodni za tretman tuberkuloze b) lekovi neophodni za tretman drugih infekcija i parazita c) obratiti pažnju na ishranu deteta d) zaštita protiv infekcija koje mogu da smanje otpornost na tuberkulozu, posebno protiv boginja i velikog kašlja. Trebalo bi da posebno razmotrite svaku od navedenih aspekata pomo i. 4.1 Antituberkulotici Kada posumnjate da dete ima tuberkulozu ono što ete odmah da preduzmete u mnogome zavisi od uslova u kojima radite. Postoje mnoge varijacije koje bi se mogle sumirati u slede e velike kategorije: 1. Kada ste u mogu nosti treba da transportujete ili pošaljete dete sa njegovom porodicom u ve u bolnicu ili centar za le enje tuberkuloze gde bi ono moglo da se dalje ispituje i ako je neophodno le i. Ako dete pošaljete sa njegovom porodicom u drugi centar saznajte kasnije šta se desilo sa njim. 2. Kada je dete toliko bolesno, da i pored toga što ga možete poslati u ve i centar, smatrate da le enje treba odmah preduzeti. To se doga a kod dece kod koje postoji ekstenzivna plu na tuberkuloza sa meningitisom ili pak milijarnom tuberkulozom. U tom slu aju treba napraviti procenu prema skoring sistemu A (str. 49). Ako je po etni skor 6 ili manje i postoje znaci pneumonije le enje treba zapo eti antibioticima širokog spektra kao po dijagramu B. Ali ako nema poboljšanja treba zapo eti le enje antituberkuloznom

96 80 Tuberkuloza kod dece hemioterapijom i pre nego što ga pošaljete u ve i centar. Dete bi trebalo poslati sa potpunim klini kim podacima. 3. Ako dete morate le iti sami, ako je to ikako mogu e, treba se držati preporuka za le enje dece iz vašeg Nacionalnog programa za borbu protiv tuberkuloze. Tako e treba posebnu pažnju obratiti na važne aspekte nege koji se opisuju kasnije u ovom poglavlju. Ako nemate plan le enja koji sadrži Nacionalni program, mogli biste biti ograni eni snabdevenoš u lekovima koji su vam neophodni ili koje možete dobiti. Kako god bilo, slede i pristup je fleksibilan i dozvoljava vam da radite najbolje što možete u okolnistima u kojima se nalazite. Deca koja zahtevaju le enje mogu spadati u nekoliko klini kih grupa. 1. Deca svih uzrasnih kategorija bez simptoma bolesti za koje je utvr eno da su imala skorašnju primarnu tuberkuloznu infekciju. Cilj le enja je da se otkloni rizik diseminacije bolesti i da se ubiju bacili tuebrkuloze u primarnom fokusu i regionalnim limfnim žlezdama iz tog primarnog kompleksa. Le enje treba da se sprovde primenom izonijazida (H) u dozi od 5mg/kg TT, koji se daje jednom dnevno najmanje 6 meseci. Možete tako e da nai ete i na decu bez znakova bolesti, ali sa jako pozitivnim tubekulinskim testom. Vi možete da ne znate kada je takvo dete razvilo primarnu infekciju. Zbog rizika od hematogenog širenja kod male dece (mla e od 5 godina) ve ina se slaže da treba primeniti le enje samo izonijazidom (kao što je gore navedeno). Rizik za tako ne im je manji kod starije dece i ono što ete uraditi zavisi samo od preporuka vašeg Nacionalnog programa, vaših lokalnih mogu nosti (na pr. snabdevenosti lekovima) i okolnostima procenjenim za svako dete ponaosob. 2. Deca sa simptomima koja imaju plu nu ili vanplu nu tuberkulozu, kao što je tuberkuloza kostiju ili zglobova na pr. a) le iti prema preporukama vašeg Nacionalnog programa b) ako nemate vodi e za le enje ili Program, upotrebite IUATLD/SZO preporuke za le enje. Dajte šestomese ni režim le enja sa H i rifampicinom (R), zajedno sa pirazinamidom (Z) prva dva meseca (doze su date na tabeli ispod). Lekove treba davati u jednoj dozi dnevno ako je mogu e pre jela. c) u nekim afri kim zemljama gore navedeni režim daje se samo 2 meseca, a kasnije se primenjuje H sa thioacetazonom (Tb1) u jednoj dozi dnevno još 6 meseci (ukupno osmomese ni režim). Ukoliko Tb1 pokaže neželjena dejstva treba davati samo H. (U nekim zemljama le enje se sprovodi 12 meseci uz primenu samo Tb1 i H sve vreme.)

97 Tuberkuloza kod dece deca koja su teško obolela sa ekstenzivnom plu nom tuberkulozom, milijarnom tuberkulozom ili tuberkuloznim meningitisom. Tu je situacija urgentna i le enje treba odmah zapo eti. Ako nema vodi a ili preporuka Nacionalnog programa le enj treba sprovesti kao što je navedno pod ta kom 2 b (gore u tekstu). Za podrobnije informacije o le enju tuberkuloznog meningitisa treba videti stranu 182. Pacijenta treba pažljivo posmatrati tokom oporavka. Prvi znaci poboljšanja mogli bi biti to što je dete budnije, bolje uzima hranu ili te nost. Temperatura bi trebalo da pada. Tabela 4. Doze lekova za decu Dnevno Intermitentno Izonijazid (H) 5 mg/kg 15 mg/kg Tuberkulozni meningitis : 10 mg/kg Rifampicin (R) 10 mg/kg 10 mg/kg (max 900 mg) 3 x nedeljno Pirazinamid (Z) 25 mg/kg 50 mg/kg Tioacetazon (Tb1) 2,5 mg/kg nepodesan Važna napomena : 1. Ranije su mnogi pedijatri upotrebljavali dozu H od 10 mg/kg, ali IUATLD/SZO prepopruke to ne preporu uju, izuzev za rani stadijum le enja menigitisa. 2. Mi ne preporu ujemo upotrebu streptomicina za decu. Postoje tri razloga za to: a) injekcije streptimicina su bolne. b) I pored pažljive sterilizacije špriceva postoji rizik za širenje HIV infekcije. c) Upotreba špriceva uve ava cenu le enja. 3. Za le enje tioacetazonom koristi se jedna standarda tableta koja sadrži 50 mg Tb1+100 mg H. Zbog pojave opasnih neželjenih dejstava neke od zemalja sa viskom prevalencom HIV-a prestale su da upotrebljavaju Tb1. 4. Za neželjena dejstva lekova treba videti stranu Ostale napomene vezane za le enje. Možete sresti dete sa primarnom infekcijom koje ne izgleda bolesno, ali ste vi procenili da je le enje neophodno i preventivno ete primeniti H (str. 205). To roditelji ne mogu da shvate i možda ne e biti voljni da detetu daju lek pošto ne mogu da shvate da je ono bolesno. Sa roditeljima treba pri ati polako i pažljivo i treba im dati odgovor na svako pitanje. Možda bi za objašnjenje trebalo na i primer iz prirode kada bi nešto trebalo da preduzmete da biste uništili šteto ine na biljkama ili životinjama pre nego što one na ine ve u štetu, nego da ekate da se znaci bolesti pojave na njima. Posle svega treba re i da je profilakti ke (preventivne) lekove teško prihvatiti jedino iz razloga što se ne uo ava bolest koju bi trebalo le iti. I naravno roditelji ne moraju da veruju da se radi o bolesti bakterijske prirode (videti tako e i str. 16).

98 82 Tuberkuloza kod dece Kada dete po ne da se le i od tuberkuloze ono se esto uskoro ose a znatno bolje, dobija na težini i postaje aktivnije i mnogo pre nego se le enje završi. Roditelji mogu pomisliti da tada mogu prekinuti sa le enjem. Treba im objasniti da svrha le enja nije samo da se zaustavi rast bacila ili da se oni ubiju, nego i da se izle i ošte enje koje su oni na inili. Pacijent se ose a bolje kada lek zaustavi rast bacila. Ali se mora nastaviti sa upotrebom leka sve dok organizam polako ne izle i podru je u kome su bili bacili ili dok recimo ponovo ne do e do nomalnog rasta kosti koja je bila zahva ena tuberkuloznim procesom. Treba uvek koristiti karton za beleženje telesne težine da biste pokazali promene težine vezane za napredovanje le enja. 4.2 Drugi lekovi Kada le ite dete od tuberkuloze ne smete zaboraviti da ono može imati i pridružene bolesti (infektivne ili druge prirode). One tako e mogu zahtevati le enje. To, naravno, tako e pomaže opštem oporavku detetovog zdravlja. U podru jima gde su esti paraziti dete treba pregledati i na njih i ako je potrebno le iti ga. Malarija je jedan od takvih primera. Infestacija glistama, askarijazom, kukastim glistama i pljosnatim glistama razli ita je od podru ja do podru ja. Potrebno je da znate koja je od njih esta u oblasti u kojoj radite. Treba le iti svaku infestaciju koju na ete. Deca tako e mogu imati i druge infekcije. Naj eš e od njih su infekcije gornjih respiratornih puteva sa ošte enjem nosne sluznice i opstrukcijom i možda ošte enje jednog ili oba uva. Ako je ošte eno jedno ili oba uva trebalo bi, ako je to ikako mogu e, ispitati da li je u dobijenom sadržaju iz uva prisutan bacil tuberkuloze (videti str. 55). Pri pregledu možete na i da dete ima ulceracije, pustule ili ireve. Obolele treba zaštititi i promene lokalno tretirati. Treba dati antibiotike protiv naj eš ih uzro nika, stafilokoka i streptokoka. Kožne naslage ili ulceracije mogu tako e biti inficirane difterijom. Anemija nastala zbog nedovoljnog unosa gvož a ili nastala usled gubitka krvi, tako e je esta. Treba proveriti hemoglobin kod deteta kao jednu od prvih analiza. Treba korigovati anemiju primenom ferosulfata ili tabletama fersolata (200 mg ferosulfata). Doza je za novoro en ad ½ tablete dva puta na dan, deca od 2-5 godina 1 tableta 2 puta dnevno, školska deca 1 tableta 3 puta dnevno. Napade dijareje uvek treba le iti promptno i pažljivo. Roditelje treba podu iti kako se obavlja oralna rehidratacija i kako se primenjuje obogo ena ishrana. Oni treba da primenjuju jednostavne metode (kašikom ili šoljicom). Uverite se kako prave še erni ili slani rastvor ili

99 Tuberkuloza kod dece 83 da li znaju da upotrebe pakete sa solima za oralnu rehidrataciju (UNICEF ili SZO). Ako je mogu e podu ite ih kako da dobiju istu vodu uz obavezno prokuvavanje. Ali prokuvana voda zahteva dosta vremena da bi se prohladila. Ako je dete veoma teško bolesno upotrebite naj istiju mogu u vodu. Trebali biste imati prakti an vodi za procenu razli itih stepena težine dijareje i njenog trajanja. Za tako nešto upotrebite Prakti nu negu bolesne dece od P. Deana i G.J. Ebrahima. Upravo je i napravljena sa upotrebu u malim bolnicama u tropskim uslovima. (Publikovana je od strane Macmillana, a jeftino izdanje namenjeno za izvoz izvan Evrope, Severne Amerike i Japana može se naru iti preko TALC, Box 49, St. Albans, Herts AL14AX, UK.) 4.3 Hrana i ishrana Tuberkuloza i pothranjenost idu ruku pod ruku. Infekcija tuberkulozom dovodi do gubitka težine i malaksalosti; nedovoljna ishrana pove ava rizik od infekcije, a samim tim i rizik od širenja tuberkuloze. Morate uvek da mislite na ishranu i kvalitet hrane, baš kao što razmišljate i o samoj tuberkulozi i opasnosti od drugih infektivnih bolesti. Morate da zapamtite da sve to uti e jedno na drugo. Dok pregledate dete uvek tražite znake pothranjenosti. Dete izmerite i težinu unesite u njegov karton rasta. Posmatrajte de je ponašanje. Procenite da li dete izgleda gladno ili apati no. Proverite kvalitet njegove kose i kože. Potražite da li ima raš po koži. Da li postoji normalna potkožna debljina? Da li ima otoka stopala? Iz svega navedenog ete na initi prvi utusak o stanju ishranjenosti i proceniti da li je situacija urgentna. Treba odlu iti da li dete zbog pothranjenosti treba primiti u bolnicu zbog posebnih pregleda i le enja. Tako e se podrazumeva da treba zapo eti i podu avanje roditelja, posebo za to šta treba da u ine da bi se hitno popravila detetova ishrana (knjižica preporu ena u poglavlju 4.2. sadrži detaljne vodi e za ovaj veoma važan deo le enja). Dete koje je veoma bolesno i pothranjeno može da odbija hranu. Tada mu esto treba davati po malo hrane. Možda e biti neophodna ishrana putem nazogastri ne sonde, dok se detetu apetit bar malo ne popravi. Kao prvo može se uzeti mleko (od krave, koze, ili u prahu) sa dodatkom še era (50 g ili 10 punih ajnih kaši ica na litar mleka). U teškim slu ajevima treba davati ½ poja ane ishrane na svaka 2 sata, da bi se smanjio rizik od dijareje. Tako treba nastaviti oko 3 dana, a potom se može upotrebiti visokoenergetska mle na ishrana. Ona se pravi dodavanjem ulja od povr a u mle nu hranu, a upotrebljava se da bi dobili dodatnu

100 84 Tuberkuloza kod dece energetku vrenost (videti tabelu 5, ali tako e konsultovati i vaše knjige o negovanju pothranjene dece). Tabela 5. Priprema specijalne mle ne ishrane (Ljubaznoš u doktora P. Dean i G.J. Ebrahim, referenca 12.) Visoko energetska mle na hrana koja se sprema u dozi od 1 litra kašikom ili šoljom (250 ml) Na in pripreme Osnovni sadržaj mleko ulje še er (koli ina) kašika kašika kravlje ili kozje mleko 3 ½ šolje 5 7 obrano mleko 13 kašika 8 7 punomasno mleko 15 kašika 5 7 mleko u prahu 1 ¾ šolje 5 6 K mix u prahu 10 kašika 8 4 Za le enje proteinske pothranjenosti K- mix 2 Kalcijum kazeinat 3 dela težine Napravljen od Obrano mleko u prahu 5 delova težine strane Saharoza 10 delova težine UNICEF-a Retinol palmitat 2,75 mg ( 5000 IJ vitamina A na 100 mg suve materije) Kontrolisati Kada se dete oporavi i vrati mu se apetit, treba nastaviti sa podu avanjem roditelja o potrebi bogate i raznovrsne ihrane i treba se uveriti da je majka razumela te potrebe, kao i da je sposobna da takvu neophodnu hranu i pripremi. Treba se uveriti da je detetova težina regularna i težinu treba uneti u karton. Dostizanjem težine je najlakše i najbolje prikazati znake poboljšanja. Bolesno pothranjeno dete lako postaje hipotermno (sa manjom telesnom temperaturom). Hipotermija je veoma opasna jer produbljuje pad odbrambenih snaga organizma. Treba se uveriti da se dete neguje na toplom mestu. Toplota maj ine kože je najbolji izvor toplote za bebu. Treba na initi kapice i nazuvke od pamuka ili vune da biste pokrili de ju glavicu u stopala. Takvoj deci treba davati multivitaminske preparate jednom dnevno. Tako e treba davati per os jednu dozu dnevno vitamina A od jedinica u vidu ulja, sa ciljem da se

101 Tuberkuloza kod dece 85 preveniraju komplikacije na o ima. UNICEFOVI prouzvodi K-mix 2 za le enje proteinsko energetske pothranjenosti sadrže 100 g K-Mix 2 i 50 gr (58 ml) ulja od povr a i dodaju se polako u litar vode uz neprekidno mešanje dok se potpuno ne rastvore. Kada se apetit deteta popravi treba po eti sa uvo enjem lokalne hrane da bi se zamenilo visokoenergetsko mleko. Majka bi trebalo uvek da bude uklju ena u ovakvu negu deteta, što e joj biti veoma korisna edukacija. 4.4 Imunizacija i zaštita Dobro je poznatno da boginje veliki kašalj smanjuje otpornost na tuberkulozu. Širenje tuberkuloze se može javiti pošto je dete sa primarnom infekcijom dobilo neku od ovih estih de jih bolesti. Kad god le ite dete odm bilo kog oblika tuberkuloze treba proveriti klini ke podatke o stanju imunizacije. Ukoliko nema prihvatljivih podataka da je dete bilo vakcinisano ili je predhodno imalo boginje ili veliki kašalj, treba u initi sve da se sazna da li su podaci o detetu uneti u šemu Programa Imunizacije i Zaštite SZO. Treba se dobro upoznati sa osiguranjem imunizacije koja se primenjue u podru ju u kome radite i treba proveriti što jebolje mogu e da li su deca o kojoj se starate pod zaštitom. Zabeležite svaku vakcinu koju ste dali tako e je unesite i u karton koji zadržavaju roditelji. 4.5 Uvek imati na umu Tuberkuloza kod dece se esto i lako može prevideti, ali se vama to ne sme desiti ako tuberkulozu stalno imate na umu. Stalno se podse ajte na ona etiri pitanja data na po etku ovog poglavlja (strana 29). Morate misliti na to da kod dece tuberkuloza može biti generalizovana bolest i da se može pojaviti u bilo kom delu tela i sa razli itim simptomima, a ne kao što je to uobi ajeno kod odraslih sa kašljem i iskašljavanjem sekreta u kome može biti krvi. Na ini na koje se tuberkuloza može manifestovati kod dece dati su u vidu odgovora na pitanja u tre em delu ovog poglavlja (strana 44). Kod dece je teško dijagnozu postaviti nalazom bacila tuberkuloze. To ne zna i da vi ne treba da pokušate da ih na ete (strana 46), ali to zna i da ne smete odlagati le enje kada vam vaša klini ka procena govori da se radi o tuberkulozi. To zna i da se o bolest ispoljila na bilo koji od na ina opisanih u poglavlju broj 3 (strana 44) ili pak da bolest ima hroni an tok u grudnom košu, limfnim nodusima, kostima ili zglobovima, abdomenu ili bilo gde u organizmu i da primenjeni drugi vidovi le enja nisu doveli do poboljšanja.

102 86 Tuberkuloza kod dece Kada dete uspešno le ite od tuberkuloze njegovo stanje i ponašanje obi no se popravlja veoma brzo. Pažljivo saslušajte šta vam govori majka obolelog deteta. Ona je esto u situaciju da prva primeti promene. Pokušajte da sebe istrenirate da posmatrate svog pacijenta kao li nost, baš kao što posmatrate njegove teško e i simptome koji ga dovode vama. Ko god da je vaš pacijent, potrebno mu je da oseti da se vi o njemu starate. 5: HIV INFEKCIJA, AIDS ( SINDROM STE ENE IMUNODEFICIJENCIJE) I TUBERKULOZA KOD DECE* HIV (virus humane imunodeficijencije) infekcija se danas brzo širi u mnogim zemljama posebno u Africi i jugoisto noj Aziji. Mnogo je žena u reproduktivnom periodu inficirano i ra a inficirane bebe. Nedostatak imuniteta uzrokovan HIV-om danas je uzrok mnogih hospitalizacija. U nekim zemljama to je naj eš i uzrok smrti kod novoro en adi. 5.1 Odakle dolazi infekcija Naj eš i put infekcije je sa majke na dete u toku trudno e ili samog poro aja. Rizik da inficirna majka prenese HIV svom detetu se kre e izme u 20% i 40%. Rizik može biti i ve i ako majka u toku trudno e razvije klini ku sliku AIDS-a. Transfuzija krvi je drugi važan uzrok prenošenja infekcije kada krv prethodno nije testirana na antitela HIV-a. ak i kada je krv testirana, postoje stroga pravila za primenu transfuzije u sredinama gde je HIV infekcija esta u populaciji. To je uzrokovano injenicom što je mogu e da se davalac krvi nedavno inficirao i da još nije došlo do nastanka antitela. Dojenje nije zna ajan na in prenošenja HIV infekcije. Doduše ta no je da je virus HIV-a dobijen iz maj inog mleka dokazan na kulturi i da ima izveštaja da se HIV preneo putem dojenja. Ali u ve ini tih slu ajeva majka je bila inficirana transfuzijom krvi posle poro aja. Rizik prenošenja infekcije putem dojenja i maj inog mleka je veoma mali u odnosu na rizik širenja infekcije tokom trudno e. Postoje brojni izveštaji da su mnoga deca dojena od strane svojih HIV inficiranih majki a da sama nisu postala inficirana. Sa druge strane dojenje ima svojih velikih prednosti. Bebe inficirane HIV-om treba dojiti jer im je potrebna velika zaštita od infekcije, a ona se dobija maj inim mlekom. Stoga majku inficiranu HIV-om treba ohrabrivati da doji svoju bebu, izuzev ako je teško obolela. Kontaminirani špricevi i igle su još jedan od mogu ih na ina širenja infekcije. * Dugujemo zahvalnost Dr. Wendy Holmes koja ima zavidno iskustvo u HIV infekcijama kod afri ke dece, za veliki broj informacija ovde upotrebljenih.

103 Tuberkuloza kod dece Dijagnoza Test na HIV antitela je nepouzdan za ranu dijagnozu HIV infekcije kod dece. Ovo je uzrokovano injenicom da maj ina antitela prolaze kroz placentu, i gotovo sve bebe ro ene od HIV pozitivnih majki u svojoj krvi imaju HIV antitela. Ve ina neinficirane dece gube antitela dobijena od majke otprilike u 15-om mesecu života. Ve ina inficirane dece nastavljaju da proizvode sopstvena antitela i ostaju pozitivna i posle 15-og meseca života. Ali neka deca za koju je poznato da su inficirana HIV infekcijom imaju negativan test na HIV antitela. Razlog za to je nepoznat. Zbog svega navedenog kod beba ispod 15 meseci života bolje je dijagnozu postaviti na osnovu klini kih znakova i simptoma, kao i na osnovu pozitivnog nalaza HIV antitela kod majke. 5.3 Uzrast kada dete postaje bolesno Samo mali broj inficiranih beba postaje bolesno u prvim nedeljama života. Kod neke dece simptomi i znaci se razvijaju godinama. Ali najve i broj dece razvije simptome infekcije i postaje bolesno pre druge godine života. Napredovanje bolesti je obi no znatno brže nego kod odraslih. Još se ne zna dovoljno o faktorima koji uti u na doba života u kome dolazi do aktuelnog oboljevanja od AIDS-a. Mogu e je da tuberkuloza podsti e virus da se umnožava brže i tako ubrzava razvoj bolesti. 5.4 Na ini manifestovanja HIV infekcije kod dece HIV infekcija može se kod dece ispoljiti na veoma razli ite na ine. To istovremeno zna i da je bolest teško klini ki odrediti. Definicija SZO za AIDS kod dece nije dovoljno specifi na. AIDS se kod dece može pobrkati sa mnogim drugim bolestima. AIDS se naj eš e javlja u vidu groznice, kašlja, smetnji u razvoju, hroni ne dijareje i ljuspastog crvenila. Na HIV infekciju treba posumnjati kada dete ima kombinaciju znakova i simptoma koji su dati na listi: Glavni kriterijumi za dijagnozu definisani od strane SZO* Gubitak na težini ili abnormalno spor rast Hroni na dijareja koja traje duže od jednog meseca Dugotrajna temperatura koja traje duže od jednog meseca Sporedni kriterijumi za dijagnozu definisani od strane SZO Generalizovano uve anje limfnih žlezda *klini ka definicija AIDS-a kod dece po SZO kriterijumima: dijagnoza AIDS-a podrazumeva prisustvo 2 i više glavnih kriterijuma + 2 i više sporednih kriterijuma (što uklju uje dodatnu potvrdu HIV infekcije kod majke bez ijednog drugog poznatog uzroka supresije imuniteta)

104 88 Tuberkuloza kod dece Sor (gljivi na infekcija) u ustima ili guši Rekurentne este infekcije (na primer uva, faringitisi) Stalni kašalj Generalizovani raš Druge este manifestacije Neurološki problemi Zastoj u rastu Uve anje parotidnih žlezda obostrano Uve ana slezina Uve ana jetra Rekurentni apscesi Menigitis Herpes simplex Važno je pitati za zdravlje majke i oca. Ako je mogu e treba pregledati i majku. Generalizovano uve anje limfnih nodusa kod majke ili ožiljci od herpes zostera mogli bi biti od koristi za postavljanje dijagnoze. 5.5 Diferencijalna dijagnoza u odnosu na druge bolesti Tuberkuloza, pothranjenost i hroni na dijareja predstavljaju najve i diferencijalno dijagnosti ki problem. Problem je još i ve i jer se sve tri pobrojane bolesti mogu javiti kod dece sa HIV infekcijom. Postoji nekoliko karkteristika koje su este kod istovremenog postojanja tuberkuloze i HIV infekcije. Tu spadaju smetnje u razvoju, gubitak telesne težine, povremene intermitentne temperature i anamnesti ki podaci o rekurentnim bolestima. Generalizovano uve anje limfnih žlezda se re e javlja kod same tuberkuloze, a eš e je kod dece sa HIV infekcijom. Nalaz na radiografiji grudnog koša je sli an. Zbog smanjene otpornosti, tuberkulin test je esto negativan kod deteta koje istovremeno ima HIV infekciju i tuberkulozu. 5.6 Prognoza Prognoza izgleda da zavisi od uzrasta u kome se razvije sama bolest. Mnoga inficirana deca prestaju da rastu i pate od u estalih infekcija i pre nego što navrše godinu dana starosti. Kod njih se stanje esto pogoršava i oni potom umiru u drugoj ili tre oj godini života. Druga deca razvijaju simptome AIDS-a po prvi put u drugoj ili tre oj godini života. Ova deca nastavljaju da se razvijaju dobro uprkos u estalim drugim bolestima. Ako dete ima oskudnu ishranu,

105 Tuberkuloza kod dece 89 kao i istovremnu HIV infekciju, ono je posebno podložno smrtonosnim infekcijama. Neka deca inficirana HIV-om dugo ostaju u potpuno dobrom stanju. Ona godinama kasnije postaju bolesna, ali se o toj grupi dece malo zna, obizrom da je AIDS relativno nova bolest. 5.7 Tuberkuloza kod dece inficirane HIV-om Prirodni tok tuberkuloze kod deteta sa HIV infekcijom zavisi od stadijuma HIV bolesti. Ako se HIV infekcija još nije manifestovala i dete još uvek ima dobar imunitet, možemo o ekivati znake tuberkuloze kao kod HIV neinficiranog deteta. Ali treba imati na umu da se tuberkuloza eš e širi u druge delove tela kod deteta koje ima HIV infekciju. Tako se kod njih eš e javljaju tuberkulozni meningitis, milijarna tuberkuloza i generalizovano uve anje limfnih žlezda. Pošto postoje takve teško e u dijagnostici, uvek treba smatrati da je kod deteta sa HIV infekcijom mogu e da postoji i tuberkuloza. Kada dete inficirano HIV-om gubi na telesnoj težini ve nekoliko meseci unazad i razvija rekurentne infekcije i hroni ni kašalj, lako je pretpostaviti da za njega više nema šta da se u ini. Ali i pod tim okolnostima, kod veoma bolesnog HIV inficiranog deteta, može do i do odgovora na hemioterapiju antituberkuloticima. U tom slu aju dete morate pažljivo posmatrati i stalno ga meriti da biste procenili da li uopšte ima nekog odgovora na terapiju. Ako dete dobro odgovara na primenjenu terapiju probajte da organizujete da dete terapiju nastavi u ku nim uslovima. Treba izbegavati dugotrajni boravak u bolni kim uslovima. Boravak u bolnici izlaže ionako smanjen imunitet deteta mnogim rizicima za infekciju. Sa druge strane boravak u bolnici remeti porodi ni život. Ne treba upotrebljavati injekcije streptomicina. Kao prvo te injekcije su bolne, a tako e njihova primena može doprineti širenju HIV infekcije. Tako e treba zapamtiti da kod te dece mogu postojati i druge izle ive infekcije (videti str. 146). 5.8 Savet Kad god posumnjate da dete može biti inficirano HIV-om, veoma je važno da se posavetujete sa majkom, traže i njen pristanak pre nego testirate i njenu krv. Kada majci saopštite da sumnjate da njeno dete možda ima HIV infekciju vi joj zadajete velike muke lošom veš u. Njeno dete možda ima neizle ivu i smrtonosnu bolest. Možda je i sama inficirana. Možda je i njen muž inficiran. I možda e i svaka njena budu a beba tako e biti inficirana.

106 90 Tuberkuloza kod dece 5.9. HIV infekija i BCG Postoje izveštaji o diseminaciji BCG-a kod dece koja su imala supresiju imuniteta zbog HIV infekcije. Kod neinficiranog deteta imuni sistem ograni ava BCG infekciju na mesto vakcinacije. Ali kod dece sa imunosupresijom bacili mogu da se prošire celim telom. SZO predlaže da deca sa simptomima AIDS-a ne treba da prime BCG. Ipak, u zemljama sa visokom prevalencom tuberkuloze, HIV inficirana deca koja se dobro ose aju treba da prime BCG vakcinu. HIV infekciju je teško dijagnostikovati u novoro en adi. Ona mogu biti seropozitivna zbog toga što su im majke prenele antitela ali ne i virus. Zbog toga SZO predlaže da novoro en ad HIV inficiranih majki, koja su bez simptoma, treba da prime BCG vakcinu. Ako se BCG diseminacija i desi, ona se može uspešno le iti rifampicinom i izonijazidom. Pošto je BCG poreklom od bovinog soja, on je rezistentan na pirazinamid. Me utim, iako se BCG diseminacija može kontrolisati, dete e, nažalost, verovatno umreti od AIDS-a. Reference Harries A.D., Maher D. TB/HIV. A Clinical Manual. Geneva: WHO, WHO Global Programme on AIDS. Counselling for HIV/AIDS: a key to caring. Geneva: WHO, WHO Global Programme on AIDS. AIDS in Africa. A Manual for Physicians. Geneva: WHO, 1992.

107 3 Plu na tuberkuloza kod odraslih 1: PLU NA TUBERKULOZA KOD ODRASLIH 1.1 Kako nastaje plu na tuberkuloza kod odraslih osoba Na str. 31 opisali smo kako lezije na plu ima mogu da se jave kao posledica primarne lezije kod dece. U ovom poglavlju opisujemo šta sve može da se dešava kod odraslih osoba. Kod odrasle osobe plu na tuberkuloza može da bude posledica: 1. Progresije primarne plu ne infekcije (slika 23 a-d) u osobe koja nikad pre nije bila inficirana (prethodno tuberkulin negativna). Kod odraslih osoba primarna lezija se naj eš e javlja u vrhu gornje regije plu a. Kod primarnog kompleksa u odraslih primarna lezija je esto mnogo uo ljivija od uve anih limfnih vorova koji se ponekad ne otkrivaju rendgenskim snimkom. Progresija nove primarne lezije u adultni tip plu ne tuberkuloze (pogoršanje i širenje bolesti) mnogo je verovatnija nakon puberteta nego u mla em de ijem uzrastu. Ovo je uobi ajen na in na koji se razvija tuberkuloza kod mla ih odraslih osoba. 2. Progresija lezija na plu ima posledica je širenja bacila putem krvi što je uobi ajeno nakon nastanka primarne lezije (str. 35). Ovi bacili mogu da završe svoje putovanje u plu ima kao i u drugim organima (slika 24, str. 93). Ukoliko su bacili brojni a odbrana organizma slaba, posledica je razvoj milijarne tuberkuloze. Ukoliko bacili nisu brojni a odbrana organizma je dobra, bacili bivaju uništeni. U me uvremenu, lezija po inje da se formira u jednom ili oba plu na vrha a potom da se dalje širi. Ovo nije uobi ajen na in na koji se razvija tuberkuloza u odraslih osoba. 3. Reaktivacija neke ranije primarne lezije, najverovatnije godinama nakon infekcije tuberkulozom u detinjstvu. Odbrambeni mehanizmi pacijenta su mogli da drže leziju pod kontrolom u detinjstvu, dok njihovim slabljenjem (napr. pothranjenost, trudno a, poro aj, druga oboljenja: str. 11) može da do e do aktiviranja tuberkuloze i širenja bolesti. Ovo je uobi ajen na in na koji tuberkuloza nastaje u srednjem i poznom životnom dobu. 4. Reaktivacija neke stare postprimarne lezije koja je delimi no bila zale ena.

108 92 Plu na tuberkuloza kod odraslih Kod odraslih osoba evropskog porekla, komponente limfnih vorova (hilarnih ili paratrahealnih) primarnog komlpeksa obi no nisu vidljive na rendgenskom snimku. Dok kod azijata ili afrikanaca one mogu da budu veoma izražene; i pacijent katkad ima visoku temperaturu. Ova pojava se vi a i kod komplikacija tuberkuloze HIV infekcijom. Kod ovih rasa i osoba sa HIV-om do tuberkuloznog uve anja hilarnih ili paratrahealnih vorova ponekad može da do e mesecima ili godinama nakon primarne infekcije. Slika 23 Izgled na rendgenskom snimku progresije (pogoršanja) primarne lezije kod odrasle osobe.a) Primarna plu na lezija kod odrasle osobe. esto se vi a u gornjem delu plu a. Lezija u hilarnom limfnom voru esto nije uo ljiva na rentgenskom snimku (iako ponekad kod afrikanaca, azijata i osoba sa HIV inflekcijom vorovi znaju da budu u velikoj meri uve ani). Lezije na plu ima i limfnim vorovima esto se zale e i potom kalcifikuju ali može da do e do: b) postepenog uve anja lezije na plu ima, c) kazeifikacije u leziji. Iskašljava se te an kazeozni materijal. Posledica je nastanak kaverni. Širenje tuberkuloze iz te kaverne stvara nove lezije u istom ili drugom plu nom krilu (sa daljim razvojem kaverni u tom plu nom krilu). d) Nakon godinu ili dve (ukoliko pacijent preživi) dolazi do nastanka fibroze (ožiljaka) koji potiskuje desni hilus i vu e traheju udesno. Kalcifikacija otpo inje u starijim apikalnim lezijama. Obratiti pažnju na injenicu da su kaverne još uvek otvorene. Ovaj tip hroni ara je glavni izvor infekcije. Širenje unutar plu a je esto rezultat kazeifikacije (sirasta nekroza) u leziji nakon ega dolazi do pretvaranja nekroze u te ni materijal. Ovaj te ni materijal se iskašljava, ostavljaju i kavernu ispunjenu vazduhom. Bacili tuberkuloze se rapidno umnožavaju u kaverni i šire se preko bronhija u nove delove plu a. Lezije mogu da budu sporadi ne, ili mogu da se povežu i formiraju tuberkuloznu pneumoniju. Potom nastaje dalje formiranje kaverni.

109 Plu na tuberkuloza kod odraslih 93 Slika 24 Izgled na rendgenskom snimku nekih tipova plu ne tuberkuloze koja se širi putem krvi a) širenje tuberuloze putem krvi iz primarne lezije (nevidljiva) ime dolazi do formiranja malih lezija u vrhovima oba plu na krila. Viši nivo kiseonika u ovom delu plu a podsti e rast bacila. b) Lezije postaju konfluentne (šire se zajedno). U levom plu nom krilu nastaje kaverna, bolest se širi u srednjoj regiji oba plu a. Kod odraslih osoba, tuberkulozne lezije naro ito nastaju u gornjim delovima plu a zbog, kako je navedeno u potpisu slike 24, višeg nivoa kiseonika u tom delu plu a; ovo podsti e rast bacila tuberkuloze. Lezije mogu da se zale e fibrozom ili ožiljnim tkivom. U nekim delovima plu a mogu e je da do e do pogoršanja a u isto vreme, u drugim delovima do stvaranja fibroze. Neke lezije mogu da se kalcifikuju, što se uo ava u vidu beli astih polja na rendgenskom snimku. Kasnije može da do e razvoja fibroze tako da na rendgenskom snimku može da se uo i povla enje hilarnih senki ili povla enje traheje u tu stranu. Lezije mogu da oštete zidove bronhija i dovedu do nastanka bronhiektazija, sa velikim proširenjem bronhija. Kako su bronhiektazije uobi ajene u gornjim lobusima i uglavnom se dobro prazne zbog gravitacije, ve inom ne stvaraju same po sebi simptome (razli ite od simptoma tuberkuloze). 1.2 Odrasla osoba koja bi mogla da ima plu nu tuberkulozu (simptomi i fizi ki znaci) Ve ina slu ajeva plu ne tuberkuloze se dijagnostikuje nakon što se javlja bolesnik koji se ne ose a dobro i koji je došao po pomo u zdravstveni centar, kliniku, bolnicu ili privatnu praksu Kašalj i iskašljavanje se vrlo esto javljaju. Ve inom su posledica akutnih respiratornih infekcija i traju samo nedelju do dve dana. U mnogim zemljama, esto se uo ava hroni an kašalj koji je posledica hroni nog bronhitisa (poznatog kao hroni na opstruktivna bolest plu a ili pod drugim nazivom). Takav hroni an kašalj je uglavnom posledica pušenja, ali može da se javi i usled atmosferskog zaga enja (loženje u doma instvima, industrija). Kako emo u daljem tekstu videti, izvesni dodatni simptomi mogu da upute na postojanje

110 94 Plu na tuberkuloza kod odraslih tuberkuloze, ali oni esto nisu o igledni: jedini na in da budemo sigurni da je u pitanju tuberkuloza je da ispitamo sputum na bacil tuberkuloze kod svake osobe koja kašlje duže od tri nedelje Evo nekih smernica koje e da nam pomognu da postavimo dijagnozu plu ne tuberkuloze. One obuhvataju: Simptomi (slika 4 str.19) Respiratorni Opšti Kašalj Gubitak težine Iskašljavanje Temperatura i znojenje Iskašljavanje krvi Zamor Bol u zidu grudnog koša Gubitak apetita Nedostatak vazduha Lokalizovani vizing este prehlade Broj ta kica pokazuje koji su simptomi najzna ajniji. Morali bismo da kažemo još nešto o napred navedenoj listi simptoma. Svi ovi simptomi mogu da budu posledica drugih oboljenja. Da biste bili sigurni u pogledu dijagnoze i da biste postavili ta nu dijagnozu, morate da pregledate ispljuvak na bacil tuberkulozu. Jedna od najzna ajnijih stvari na koju moramo da obratimo pažnju je injenica da o mogu oj tuberkulozi razmišljamo na osnovu simptoma koji se javljaju postepeno, tokom nekoliko nedelja ili meseci. Ovo se naro ito odnosi na opšte simptome oboljenja: gubitak težine, apetita, zamor ili temperaturu (groznica). Kašalj je, naravno, est simptom nakon akutne respiratorne infekcije. Tako e se esto javlja kod puša a. Ima ga i u nekim oblastima gde ku e ili kolibe nemaju dimnjake pa su odaje pune dima. Naro ito u regionima sa hladnom klimom, gde se otvorena vatra koristi za grejanje i kuvanje. I duvan i ovakva vrsta zaga enja dovode do nastanka hroni nog bronhitisa. Kašalj može da se javi postepeno kod pacijenta sa karcinomom plu a, koji se, opet, eš e javlja u zemljama sa pove anom potrošnjom duvana. Bronhiektazije su este u nekim zemljama: osoba može da pati od hroni nog kašlja pra enog purulentnim sputumom od detinjstva. Ali, ukoliko pacijent kašlje duže od tri nedelje, morate da ispitate njegov sputum na tuberkulozu, da biste se uverili da njegov kašalj

111 Plu na tuberkuloza kod odraslih 95 nije posledica tuberkuloze. Ne postoji ništa u sputumu što samo po sebi upu uje na tuberkulozu: on može da bude mukoidan, purulentan ili sukrvi av. Kod tuberkuloze, pojava krvi u sputumu može da varira od nekoliko ta kica do iznenadnog iskašljavanja ve e koli ine krvi. Ponekad je ovaj gubitak krvi u tolikoj meri obiman da bolesnik ubrzo umire, obi no zbog asfiksije, koja je posledica aspirirane krvi. Ukoliko uo ite krv u sputumu, uvek morate da izvršite pregled sputuma na bacil tuberkuloze. Bol u grudima nije retka pojava kod tuberkuloze. Ponekad je to samo potmuli bol, ponekad se pogoršava pri udisaju (zbog pleuritisa), ponekad je posledica zatezanja miši a zbog kašlja. Ponekad je kašalj tako intenzivan da dolazi do pucanja rebra kod obolelog (fraktura usled kašlja). Nedostatak vazduha kod obolelih od tuberkuloze je posledica uznapredovale bolesti u plu ima ili pleuralnog izliva, kao komplikacije plu ne tuberkuloze (str.108). Pacijent koji se žali na nedostatak vazduha esto ima bolestan izgled, gubi u telesnoj težini i ima groznicu. Povremeno bolesnik ima lokalizovan vizing. On je posledica lokalnog tuberkuloznog bronhitisa ili pritiska na limfne vorove u bronhijama. Ponekad se ini da je kod bolesnika došlo do pojave akutne pneumonije. Ali, ta pneumonija ne ide na bolje i pored rutinske primene antibiotika. Kašalj i groznica perzistiraju. Bolesnik se i dalje loše ose a. Ukoliko ga pažljivo ispitate možete da otkrijete da kašlje i gubi na težini nedeljama i mesecima pre nego što se javila pneumonija. Ukoliko postoji i najmanja sumnja, ispitajte njegov sputum na bacil tuberkuloze. Ponekad bolesnik navodi da je mesecima imao jednu prehladu za drugom. Detaljno ga ispitajte. Ove prehlade mogu da budu posledica hroni nog kašlja, koji se pogoršava: pregledajte sputum na bacil tuberkuloze. Imajte na umu da kod starih puša a kašalj i gubitak težine, koji se postepeno javljaju, mogu da budu posledica karcinoma plu a. Ali, i pored toga, morate da proverite sputum takve osobe na bacil tuberkuloze. Žene koje obole od tuberkuloze esto izgube menstruaciju (amenoreja).tako e se manifestuju i drugi simptomi Fizi ki znaci. esto nisu od velike pomo i. Ali pažljivo pregledajte pacijenta. Otkri ete korisne znake: 1. Opšte stanje. Ponekad ono može da bude dobro uprkos uznapredovaloj bolesti. Ali, u isto vreme, bolesnik može da ima izgled o igledno obolelog. Može da bude veoma mršav, ubledeo ili crven u licu usled groznice.

112 96 Plu na tuberkuloza kod odraslih 2. Temperatura. Može da bude bilo kog tipa, ponekad samo blagi porast temperature uve e. Temperatura može da bude visoka ili da se javlja u nepravilnim razmacima. esto može da izostane. 3. Puls je obi no povišen, proporcionalno temperaturi. 4. Malji asti prsti. Javljaju se naro ito kod bolesnika sa uznapredovalim oboljenjem. Treba imati na umu da je ovo uobi ajena pojava kod karcinoma plu a. 5. Grudni koš. esto nema patoloških znakova. Naj eš e su sitne krepitacije (pukoti) u gornjem delu jednog ili oba plu na krila. Naro ito se uju nakon dubokog udaha posle kašlja. Kasnije može da se uo i perkutorna tmulost ili ak bronhijalno disanje u gornjem delu oba plu na krila. S vremena na vreme se javlja lokalizovani vizing usled lokalnog tuberkuloznog bronhitisa ili pritiska limfnih vorova na bronhije. Kod hroni ne tuberkuloze sa obimnom fibrozom (ožiljcima), ožiljak može da potisne traheju ili srce na jednu stranu. U bilo kojoj fazi oboljenja, fizi ki znaci pleuralnog izliva (str.109) mogu da budu prisutni. Ali esto ne ete otkriti nikakav poreme aj u grudnom košu. 1.3 Ispitivanja Najpouzdaniji na in postavljanje dijagnoze tuberkuloze je da otkrijete bacil tuberkuloze direktnim mikroskopskim pregledom razmaza sputuma. Metoda pregleda je bojenje po Ziehl-Neelsen-u ili, u bolje opremljenim centrima, koriš enjem moderne fluoroskopije sa ultravioletnim svetlom. Slika 25 predstavlja dijagram postavljanja dijagnoze. Kod uzimanja sputuma za pregled potrebno je voditi ra una o slede em: 1. Flašice za sputum treba da budu od vrstog materijala da bi se izbeglo lomljenje pri slanju ili donošenju. Treba da imaju širinu usta, poklopac koji dobro dihtuje da bi se spre ilo izlivanje ili curenje sputuma. Metoda sterilizacije nakon upotrebe zavisi od materijala od koga je flašica napravljena. Neke flašice mogu da se spale. Staklene flašice treba da se otkuvaju desetak minuta a potom temeljno o iste. 2. Potrebno je pregledati tri uzorka ukoliko je mogu e: a) prvi uzorak na licu mesta, kada se pacijent javi lekaru, b) rani, jutarnji uzorak, koji sadrži sav sputum prikupljen u prvih 1-2 sata, c) drugi uzorak na licu mesta, kada pacijent donese rani jutarnji uzorak. 3. Uputstva tehni aru koji uzima uzorak: a) Po mogu stvu, postupak izvedite na otvorenom vazduhu. Ukoliko to nije slu aj, koristite prostoriju posebno izdvojenu za ovu namenu.

113 Plu na tuberkuloza kod odraslih 97 b) Objasnite zna aj ovog testa. Dajte objašnjenje pacijentu kako da iskašlje da bi izbacio sputum iz dubine plu a. c) Obeležite flašicu (ne poklopac) imenom i brojem pacijenta. Dajte pacijentu bo icu, zadržite poklopac. d) Stanite iza pacijenta. Zamolite ga da stavi flašicu na usta, iskašlje se i pljune u nju. e) Proverite da li uzorak ima solidne ili purulentne estice u sebi. Ukoliko to nije slu aj, zamolite ga da ponovo pokuša da se iskašlje. f) Zatvorite flašicu. Odložite je na mesto odre eno za prenos u laboratoriju. g) Operite ruke sapunom i vodom. Vodite detaljan i precizan registar pregleda sputuma (videti referencu 11, str. 215).Vodite ra una da su uzorci pravilno obeleženi sa jasno nazna enim imenom pacijenta. 4. Budite pažljivi kada postavljate dijagnozu na osnovu samo jednog pozitivnog rezultata, sem ukoliko pacijent ne odaje utisak teškog bolesnika i ima obimne promene na rendgenskom snimku. Ponekad može da se radi o grešci laboratorijskog ili administrativnog osoblja. Ali, ukoliko je drugi nalaz pozitivan, može se smatrati da je dijagnoza sigurna. Detaljne tehnike pregleda sputuma možete da na ete u priru niku ref. 11. str Kultivacija sputuma daje bolju sliku pozitivnih nalaza ali je potrebno 4-8 nedelja pre nego što dobijete rezultat. Sa blažim oblikom bolesti, pacijent može da ima direktno negativan a kulturom pozitivan rezultat. Kultivacija zahteva obu eno laboratorijsko osoblje i opremu, što možda ne posedujete. Dok ekate na rezultate kulture, mora ete da odlu ite na osnovu klini kog dokaza, te radiografskog, ukoliko je mogu e, da li da otpo nete sa le enjem (str. 159). Najteži slu ajevi (kojima je le enje najpotrebnije i koji su najzarazniji) obi no su direktno pozitivni Testovi rezistencije na lekove rade se samo u posebnim laboratorijama. U najrazvijenijim zemljama, posebna laboratorija je odre ena da prati obrazac rezistencije na lekove u zajednici. Testovi rezistencije se obi no ne rade radi zbrinjavanja pojedina nih pacijenata. Saznajte da li u vašoj oblasti funkcioniše ovaj obrazac pra enja rezistencije. Slede a ispitivanja su mogu a samo u dobro opremljenim, specijalizovanim centrima.

114 98 Plu na tuberkuloza kod odraslih kašalj duže od 3 nedelje 2-3 nalaza sputuma na MTB ili više nalaza + samo 1 nalaz + svi nalazi Ø le iti kao TB ponoviti 3 pregleda le iti simptome jedan ili više + ponoviti pregled ako se pogoršava svi nalazi Ø ponoviti pregled za 1 mesec Slika 25. Plu na tuberkuloza kod odrasle osobe: sumnja na tuberkulozu. Dijagnosti ki dijagram Bris larinksa. Kod pacijenata koji nisu dali uzorak sputuma, laboratorija u kojoj se radi kultivacija, može da vam da ove posebne štapi e za bris. Tehni ar treba da nosi masku i ogrta kada uzima bris: jezik pacijenta pridržava špatulom a bris uzima štapi em iza jezika ka larinksu. Pacijent e da se zakašlje i na štapi u e da se zadrži nešto mukusa. Štapi odložite u sterilnu bo icu i pošaljite u laboratoriju na kultivaciju Gastri na lavaža ( esto poznata pod nazivom gastri ni lavat ili ispirak ). Ova metoda može da se koristi kada pacijent nema sputuma. Koristi se jedino ukoliko imate problema kod postavljanja dijagnoze ili, ukoliko raspolažete opremom. Ponekad se koristi

115 Plu na tuberkuloza kod odraslih 99 kod dece koja retko umeju da iskašlju (Prilog F, str.214). Kod odraslih osoba gastri na lavaža se radi odmah nakon što se pacijent probudi i pre nego što stavi bilo šta u usta. Uvedite dobro podmazan fini nazogastri ni gumeni tubus kroz nos do zadnjeg dela usta. Potom zamolite pacijenta da popije malo vode kroz slam icu. Dok on to radi, potisnite blago nazalni tubus i on e lako da do e do stomaka. Prikop ajte špric sa 20 ml sterilnog fiziološkog rastvora na nazogastri ni tubus, polako istisnite fiziološki rastvor niz tubus, sa ekajte oko 1 min a potom aspirirajte koliko je mogu e u špric. Aspirirani sadržaj ispraznite u sterilnu bocu i pošaljite u laboratoriju, gde e da se izvrši ispitivanje direktnom mikroskopijom i kultivacijom Bronhoskopija. Kada vam druge metode nisu pomogle da postavite dijagnozu, možda ete morati da uzmete bronhijalni uzorak pomo u bronhoskopa. Biopsija sluzokože bronhija ponekad pokazuje promene tipi ne za tuberkulozu, kada se izvrši histološki pregled Pleuralna te nost. Bacili tuberkuloze mogu ponekad da se uo e u centrifugiranoj te nosti, ali se obi no samo nalaze u kulturi. Što je ve a koli ina te nosti koju kultivirate, izvesnije je da ete dobiti pozitivan rezultat Biopsija pleure može da bude od koristi kod postojanja pleuralnog izliva. Potrebna je specijalna igla za biopsiju (Abramsova igla), oprema za histološki pregled i obu enost osoblja za izvo enje tehnike. Ponekad ništa od ovoga nije na raspolaganju Biopsija plu a. Samo iskusni lekari treba da primenjuju ovu metodu. Dijagnoza se postavlja histološkim pregledom ili otkrivanjem bacila tuberkuloze u ise cima. 1.4 Rendgenski (radiografski pregled) Ne možete da postavite dijagnozu tuberkuloze bez rendgenskog snimka. Neka druga oboljenja mogu da budu veoma sli na tuberkulozi Normalan rendgenski snimak grudnog koša, iz prakti nih razloga, isklju uje tuberkulozu (iako je veoma retko tuberkuloza uzrok tuberkuloznog bronhitisa koji ne može da se uo i na rendgenskom snimku) Promene na rendgenskom snimku koje u velikoj meri upu uju na tuberkulozu su: a) magli asta ili nodularna zasen enja u gornjoj regiji (jednostrano ili obostrano) (na pr. slika 23b i c; slika 24a) b) kavitacija (naro ito ako postoji više od jedne kaverne) ( slika 23c,d) c) kalcifikovana zasen enja mogu da predstavljaju teško e kod postavljanja dijagnoze. Napominjemo da ona ne mogu da budu u potpunosti dovoljna za kompletnu dijagnozu.

116 100 Plu na tuberkuloza kod odraslih Pneumonija i plu ni tumori mogu da se jave u regijama prethodno zale ene ili kalcifikovane tuberkuloze. Neki benigni tumori su tako e kalcifikovani Ostala zasen enja koja mogu da budu posledica tuberkuloze su: a. ovalni ili okrugli solitarni vori (tuberkulom) (slika 26a) b. senke u hilusu i medijastinumu usled uve anih limfnih vorova (perzistiraju i primarni kompleks) (slika 26b) c. difuzne, male, nodularne senke (slika 26c) (milijarna tuberkuloza: str.111). Slika 26. Još neki rendgenski snimci plu ne tuberkuloze: a) okrugli tuberkulom ili lezija u obliku nov i a, gornja regija levog plu nog krila, b) uve ani desni hilarni i paratrahealni limfni vori i primarnog kompleksa (mogu da budu sa ili bez o igledne plu ne komponente). Kod odrasle osobe, ovakav snimak li i na karcinom u hilusu. Ponekad je pra en visokom temperaturom. Ovakav izgled snimka se veoma retko sre e kod odraslih osoba evropskog porekla, izuzev kod HIV zaraženih osoba, dok može da se javi kod odraslih azijata i afrikanaca.c) difuzne, ravnomerno raspore ene male nodularne lezije kod milijarne tuberkuloze u po etnoj fazi teško se detektuju. Korektno itanje rendgenskog snimka grudnog koša zahteva dosta iskustva. Ukoliko sumnjate na tuberkulozu na osnovu rendgenskog snimka, a direktni pregled sputuma je negativan, ordinirajte netuberkulozni antibiotik (ampicilin, oksitetraciklin) 7-10 dana i ponovite snimak. Senke koje su posledica akutne pneumonije pokaza e poboljšanje. Ali, vodite ra una da senke koje izgledaju manje nakon deset dana mogu da budu kolaps dela plu a zbog opstrukcije bronhija. VELIKA JE GREŠKA POSTAVITI DIJAGNOZU TUBERKULOZE NA OSNOVU RENDGENSKOG SNIMKA A PROPUSTITI PREGLED SPUTUMA.

117 Plu na tuberkuloza kod odraslih Tuberkulinski test Tehni ki podaci o tuberkulinskom testiranju dati su u Prilogu E (str.208). Iako je uz odgovaraju u pažljivu tehniku tuberkulinsko testiranje korisno u odre ivanju prevalence tuberkuloze u opštoj zajednici, u jako siromašnim zemljama daleko je necelishodnije kao na in dijagnostikovanja tuberkuloze. Ovo iz razloga što test može da bude negativan usled pothranjenosti ili drugih oboljenja, ak i ako pacijent ima aktivnu tuberkulozu. Jako pozitivan test, naravno, ide u prilog postojanja tuberkuloze dok negativan test ne isklju uje tuberkulozu (zapamtite da jako pozitivan test samo ide u prilog postojanju tuberkuloze: mnogo ljudi, koji nisu oboleli od aktivne tuberkuloze, imaju pozitivne testove. Generalno govore i, test je od male koristi kod odraslih osoba) Postoje još dva problema kod koriš enja tuberkulinskog testa. a. U mnogim zemljama infekcija drugim, esto nepatogenim mikobakterijama, za rezultat ima pozitivan tuberkulinski test, ali obi no slabo pozitivan. Pozitivan rezultat je esto posledica prethodne BCG vakcinacije. b. Problemi sa neodgovaraju im skladištenjem, neodgovaraju im rastvaranjem, apsorpcijom tuberkulina na staklo, zaga enjem, itd., mogu da budu uzrok nepouzdanosti testa u vašem okruženju. Savetujemo da se konsultujete sa lokalnim specijalistom za tuberkulozu koji e mo i da vam kaže da li test je test validan u vašem okruženju. Ali u svakom slu aju vodite ra una da ukoliko drugi dokazi upu uju na dijagnozu tuberkuloze, negativan test NE isklju uje postojanje tuberkuloze S druge strane, pozitivan test, ak i jako pozitivan, samo pokazuje da je osoba prethodno bila inficirana. On ne dokazuje da ta osoba ima aktivnu tuberkulozu. To je jedna injenica koja govori u prilog postojanju oboljenja. Pozitivan test je naro ito koristan kod male dece koja su u uzrastu kada mali broj dece u opštoj populaciji normalno ima pozitivan test (str. 46) Ispitivanje krvi Izrazita anemija je retko posledica plu ne tuberkuloze ali se ponekad vi a kod skrivene ( kriptogene ) milijarne tuberkuloze (str.111). Uzrok anemije su esto drugi razlozi napr. gliste ili pothranjenost Leukociti su u granicama normale ili malo ispod normale. ( esto su povišeni kod pneumonije.)

118 102 Plu na tuberkuloza kod odraslih Može da se javi povišena sedimentacija. Ali normalan rezultat ne isklju uje aktivnu tuberkulozu. Stoga ovo ispitivanje nije od zna aja i nema potrebe da se radi Nizak nivo kalijuma i natrijuma u serumu može da se javi kod teških oboljenja i da bude uzrok smrti. Mnogi centri nemaju opremu za izvo enje ovih testova. Ukoliko se otkrije nedostatak kalijuma i natrijuma, ordinirajte ih intravenski. Kona no, SVI PACIJENTI KOJI SE JAVE LEKARU SA KAŠLJEM I ISKAŠLJAVANJEM DUŽIM OD 3 NEDELJE MORAJU DA IZVRŠE PREGLED SPUTUMA NA BACIL TUBERKULOZE. 1.7 Novije molekularne dijagnosti ke metode Mnogo truda je uloženo na razvoj metoda koje otkrivaju molekularne komponente tuberkuloze u sputumu. Ali do sada se nijedna nije pokazala dovoljno pouzdanom za široku upotrebu. Isto važi i za odre ivanje antitela u krvi. Sli ne metode su usavršene za brzo otkrivanje rezistencije na lekove. 1.8 Razlikovanje tuberkuloze od ostalih oboljenja Glavna oboljenja koja treba razlikovati od tuberkuloze su: Pneumonija. Kod akutne pneumonije, simptomi se obi no javljaju naglo. Na radiološkom snimku meke senke mogu da li e na tuberkulozu. Naro ito ako se nalaze u gornjem delu plu a. Ako je rezultat direktnog razmaza sputuma negativan, ordinirajte netuberkulozne antibiotike 7 dana a potom ponovo napravite snimak. Pove an broj leukocita govori u prilog pneumoniji. Ukoliko nije izvodljivo da uradite snimak plu a, brz pad temperature po davanju antibiotika ukazuje da je verovatno u pitanju pneumonija. Pneumonija koju izaziva Pneumocystis carinii je esta komplikacija AIDS-a. Prati je mala temperatura koja traje nekoliko nedelja i kašalj bez iskašljavanja. Detaljnije videti u poglavlju HIV/TB na str Karcinom plu a. Na rendgenskom snimku, tumor ponekad stvara šupljinu u plu ima. Ili infekcija izvan bronhija blokirana tumorom dovodi do apscesa plu a sa šupljinom. Ako je rezultat direktnog razmaza sputuma negativan, dijagnoza e morati da se postavi pomo u bronhoskopije. Solidni okrugli tumor je teško razlikovati na rendgenskom snimku od okrugle tuberkulozne lezije. Pacijent oboleo od raka plu a je skoro uvek puša. Proverite opipavanjem da li su uve ani limfni vorovi iza unutrašnjeg kraja klavikule što je esto mesto pojave sekundarnog tumora.

119 Plu na tuberkuloza kod odraslih Apsces plu a. Prati ga mnogo purulentnog sputuma. Pacijent obi no ima groznicu i ose a se slabo. Ukoliko je nekoliko rezultata razmaza sputuma na bacil tuberkuloze negativno, verovatno je u pitanju apsces. Leukociti su obi no povišeni Bronhiektazije. Prati ih mnogo purulentnog sputuma, esto od detinjstva. Perzistentni vlažni hrapavi pukoti uvek se registruju iznad iste regije plu a. Rezultat razmaza sputuma na bacil TB je negativan Astma. Vizing nije esta pojava kod tuberkuloze. Ali povremeno može da se javi: a) zbog uve anih limfnih vorova, koji mogu da naprave opstrukciju bronha ili ak traheje, b) zbog tuberkuloznog bronhitisa. Oba ova stanja mogu da budu uzrok lokalizovanog vizinga. Vodite ra una o tome da je ve ina pacijenata sa teškom astmom na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima (kao što je prednizolon). To dovodi do slabljenja odbrambenih mehanizama koji su zaštita od bacila tuberkuloze. Tako da kod te osobe može da do e do pojave tuberkuloze kao i astme. Ukoliko se kod osobe obolele od astme pojavi kašalj dok je pod terapijom, ili ukoliko ima temperaturu ili gubi na težini, potrebno je izvršiti pregled sputuma na bacil tuberkuloze. NEKOLIKO PRI A O PACIJENTIMA OBOLELIM OD TUBERKULOZE Pri a sa sre nim krajem G a Kamal, stara 20 godina, nedavno se udala i otišla da živi sa svojim suprugom u ku u njegovih roditelja. Nekoliko meseci kasnije, po ela je da ose a zamor, izgubila je apetit, i po ela pomalo da kašlje. U po etku, porodica je to pripisala napetosti prilago avanja bra nom životu. Uskoro joj je izostala menstruacija i oni su pomislili da je u drugom stanju. Na kraju, njena svekrva je odvela u ambulantu okružne bolnice. Do javljanja u ambulantu, simptomi su trajali dva meseca. Kao jednu od mogu nosti doktor je uzeo u obzir i tuberkulozu. Raspitao se da li još neki lan porodice kašlje. Svekrva je navela da njen muž (svekar pacijentkinje) ima hroni an kašalj koji traje godinu ili više i da je malo izgubio na težini. Pregledom, doktor je ustanovio da je g a Kamal prili no mršava. Imala je i malu temperaturu. Nije otkrio ništa drugo što je odstupalo od normale. Zamolio je da iskašlje uzorak u flašicu. Dao joj je još jednu flašicu. Zatražio je da u tu flašicu

120 104 Plu na tuberkuloza kod odraslih iskašlje ujutru što je mogu e više sadržaja. Uputio je na radiološko odeljenje na napravi snimak plu a. Doktor je zamolio g u Kamal i njenu svekrvu da ujutru ponovo do u sa uzorkom sputuma. Tom prilikom e da im saopšti i rezultat snimka plu a. Tako e je zamolio svekrvu da tom prilikom dovede i svog supruga kako bi ustanovio uzrok njegovog kašlja. Uzorak koji je dala g a Kamal na licu mesta bio je negativan. Ali prvi jutarnji uzorak koji je donela slede eg dana bio je pozitivan na tuberkulozu. Da bi bio siguran, doktor je zatražio još jedan jutarnji uzorak koji se tako e pokazao pozitivnim. Rendgenski snimak je pokazao blago zasen enje u desnoj gornjoj regiji plu a sa malom kavernom. Uzorak sputuma koji je dao svekar tako e je bio jako pozitivan u oba uzorka. Uo ene su promene i na rendgenskom snimku njegovih plu a. Suprug g e Kamal i njena svekrva bili su zdravi. Njihovi snimci plu a su bili uredni a nisu ni kašljali ni iskašljavali. Doktor je krajnje prijateljskim i pažljivim pristupom objasnio celoj porodici o emu se radi. Rekao im je sve o le enju i dao im pisana uputstva da ponesu ku i. Oba obolela su redovno uzimali svoju terapiju i redovno dolazili u bolnicu po lekove. Uskoro su se kod oba pacijenta izgubili simptomi i oni su se ose ali veoma dobro. Posle godinu i po dana g a Kamal se pojavila u bolnici sa mužem i sinom. Cela porodica je došla da poseti doktora i da mu se zahvali. Tom prilikom doktor je kao meru predostrožnosti savetovao da njihov novoro eni sin primi BCG vakcinu što je i ura eno. Jedna složenija pri a. Skoro pogrešna dijagnoza Gdin Ram Musa, star 40 godina, bio je farmer. Pre godinu dana preselio se sa porodicom u grad u potrazi za boljim životom. Od tada je radio u fabrici. Imao je malu platu. To nije bilo dovoljno da svojoj porodici obezbedi pristojan život. On, njegova žena i njihovo troje dece živeli su u kolibi koju je on sagradio na goloj zemlji. Gdin Musa je bio strastveni puša.ve nekoliko godina patio je od puša kog kašlja, poja anog ujutru. U poslednja tri meseca njegov kašalj se pogoršao. Po eo je da ose a zamor ve i nego ina e. Izgubio je apetiti i smršao.

121 Plu na tuberkuloza kod odraslih 105 Prvo se obratio seoskom iscelitelju. On mu je dao lekove i naplatio uslugu. Ali stanje gdin-a Muse je bilo ne bolje, ve gore. Tako da se obratio lekaru iz privatne prakse koji mu je do antibiotik i naplatio uslugu. Išao je kod tog lekara nekoliko puta. Lekar mu je davao razli ite lekove i svaki put napla ivao uslugu. Pacijentu je bivalo sve gore. Naposletku, kada se ose ao veoma loše i kada mu je ponestalo novca, otišao je u vladin zdravstveni centar gde ga je primio dobro obu en lekarski pomo nik (LP). Pošto je gdin Musa patio od hroni nog kašlja, gubitka apetitata i težine, LP je pomislio da bi u pitanju mogla da bude tuberkuloza. Pri pregledu je ustanovio da je gdin Musa veoma mršav i da ima blago povišenu temperaturu. Nije uo io patološke fizi ke znake na plu ima. U tom zdravstvenom centru nije bilo rendgen aparata. LP je zamolio gdina Musu da na licu mesta da ispljuvak. Tako e mu je dao flašicu za prvi jutarnji ispljuvak te da slede eg jutra ponovo do e u bolnicu. Oba uzorka su bila direktno pozitivna. LP je odlu io da pacijenta odmah stavi na hemioterapiju antituberkuloticima. Pažljivo mu je saopštio dijagnozu i na in le enja. Rekao mu je koliko e le enje da traje i zašto. Tako e mu je dao knjižicu sa objašnjenjima. Gdin Musa nije znao da ita: ali njegov najstariji sin, star 10 godina, je prihvatio da mu ita kod ku e. LP je zamolio pacijenta da se ujutru javi u bolnicu sa ženom i decom. Kada su se pojavili, on ih je prijateljski pozdravio. Saopštio je njegovoj ženi ono što je ve rekao i obolelom. Zamolio je njegovu ženu da vodi ra una da njen muž redovno uzima terapiju. Tako e je napomenuo da je važno da se odre enog dana jave na kliniku po novu koli inu lekova. Oboma je rekao da ukoliko gdin Musa ne bude uzimao redovno svoju terapiju može ponovo da oboli od tuberkuloze i umre. Isto tako je naglasio koliko je pušenje loše po njegovo zdravlje, te ukoliko bi prestao da puši to bi mu pomoglo da brže ozdravi. Na taj na in bi uštedeo novac kojim bi mogao da poboljša izdržavanje svoje porodice. Ako se bude redovno le io, mo i e da radi i na taj na in spase svoju decu nemaštine. LP je pregledao ženu gdina Muse i decu. Oni su se ose ali dobro. LP nije otkrio nikakve o igledne znake oboljenja. Deca su bila ro ena u zaba enom delu zemlje i nisu bila vakcinisana: nije bilo ožiljaka. Odredio je da se uradi tuberkulinski test ženi i deci. Rekao im je do u nakon tri dana da bi o itao test (str. 208). Rezultati kod 10-godišnjeg de aka i 7-godišnje devoj ice bili su negativni. Primili su BCG

122 106 Plu na tuberkuloza kod odraslih vakcinu. Rezultat kod 3-godišnje devoj ice bio je jako pozitivan. Zbog uzrasta, postojao je veliki rizik da dete oboli od milijarne tuberkuloze (str.52) ili tuberkuloznog meningitisa (str.59) posle primarne infekcije bacilom tuberkuloze, tako da je LP detetu prepisao izonijazid dnevno u toku 6 meseci (str. 205). Žena je imala slabo pozitivan rezultat. Dobila je instrukciju da se odmah javi u bolnicu ukoliko po ne da kašlje ili se ose a loše. U svakom slu aju, ona je redovno dolazila sa 3-godišnjim detetom po nove koli ine izonijazida. Lekar se uverio da su prilikom svake posete i majka i dete bili dobro. Gdin Musa je uskoro prestao da kašlje, ose ao se sve bolje i po eo da dobija na težini. Tako e je prestao da puši. Dva uzorka sputuma bila su direktno negativna posle 2 meseca le enja. Nakon toga nije davao uzorak. Sada se ve mnogo bolje ose ao tako da je i bolje radio u fabrici. Zbog toga je nagra en novim radnim mestom gde je bio bolje pla en. Isto tako je uštedeo novac time što je prestao da puši. Preselio je svoju porodicu u komforniji dom. Dete je bilo dobro i posle godinu dana otpušteno sa klinike. Komentar: Ovo je uobi ajena pri a. Gdin Musa se zarazio bacilom TB kada je došao u grad. Tu je živeo u lošim uslovima i susretao se sa mnogim ljudima obolelim od infektivne tuberkuloze. Ili su loši životni uslovi doveli do rasplamsavanja stare primarne infekcije. U mnogim zemljama pacijenti se prvo obra aju lokalnim isceliteljima. ak i lekari u nekim delovima podsti u lokalne iscelitelje da šalju pacijente u zdravstvene centre i klinike ukoliko im se stanje ne poboljša. Lekari iz privatne prakse bi trebalo da izvrše pregled sputuma na bacil TB. Mnogi to ne rade: vrlo loša medicinska praksa. Lekarski pomo nik je vrlo dobro obavio svoj posao. Odmah je posumnjao na tuberkulozu. Isto tako odmah je uradio pregled sputuma. Otpo eo je pravilno le enje. Ostvario je veoma dobru saradnju sa pacijentom i njegovom porodicom što je iziskivalo trud i vreme. Ispitao je mogu nost oboljenja kod žene i dece. Preventivno je le io najmla e dete koje je bilo verovatno nedavno inficirano preko oca. Nije samo izle io gdina Musu i njegovu k erku od tuberkuloze. Pomogao mu je da ostavi pušenje. Na taj na in prosperirala je cela porodica i u zdravstvenom i u materijalnom smislu. Pogrešna dijagnoza Gdin Kozo Bang, 20-godišnji mladi, imao je puša ki kašalj. Jedne zime imao je vrlo jaku prehladu. Po eo je još više da kašlje i iskašljava žut sadržaj. Nakon 10

123 Plu na tuberkuloza kod odraslih 107 dana obratio se privatnom lekaru koji ga je uputio da uradi rendgenski snimak plu a. Platio je i lekarsku uslugu i snimanje. Na snimku su uo ena blaga zasen enja u gornjem delu levog plu nog krila. Doktor je postavio dijagnozu tuberkuloze. Otpo eo je le enje sa rifampicinom i izonijazidom. Nije uradio direktnu mikroskopiju ispljuvka. Gdin Bang se uskoro ose ao prili no bolje. Ali je imao novca da plati samo 2-nedeljnu terapiju. Nije imao novca za ponovnu posetu lekaru. Tako da se javio u ambulantu okružne bolnice. Tamo mu je ponovljen snimak plu a i zamoljen je da da dva uzorka sputuma radi direktne mikroskopije na bacil TB. Na snimku nisu uo ene promene. Oba uzorka su bila negativna. Doktor je rekao gdinu Bangu da on nije oboleo od tuberkuloze. Rekao mu je da je imao blagu pneumoniju koja se sada povukla. Ali mu je izri ito savetovao da prestane da puši. Ukoliko ne posluša savet lekara, mogao bi ponovo da dobije pneumoniju ili i neku drugu bolest. Gdin Bang je ostavio pušenje, njegov kašalj je potpuno iš ezao i on se dobro ose ao. Komentar: Ne možete postaviti dijagnozu tuberkuloze sa sigurnoš u samo na osnovu snimka. Pneumonija može na snimku da izgleda isto. Veliki broj pacijenata se bez potrebe uznemire i uzimaju antituberkuloznu terapiju mesecima samo zato što je lekar postavio dijagnozu tuberkuloze jedino na osnovu snimka a nije uputio pacijenta da uradi pregled sputuma direktnom mikroskopijom. Morate uraditi pregled sputuma na bacil tuberkuloze. Ukoliko je negativan u tri uzorka, ponovite snimak plu a za 4 nedelje. Ukoliko su senke posledica pneumonije, one e se smanjiti ili e se izgubiti za 2-3 nedelje. Slu aj pneumonije Gdin Chowdhuri, 50 godina, bio je primljen u okružnu bolnicu kao slu aj pneumonije. Imao ja jak kašalj i groznicu 7 10 dana. U poslednja 3 dana, ose ao je bol s desne strane grudnog koša, koji je bio ja i pri udisaju. Doktor je ustanovio da ima groznicu i otežano diše, visoku temperaturu i ubrzan puls. Doktor je uo krepitacije (pukote) sa obe strane plu a. Pacijent nije bio u stanju da duboko udahne zbog bola s desne strane grudnog koša: doktor nije mogao da uje pleuralno trenje. Radiografski snimak je pokazao rasejana meka zase enja na obe strane. Doktor je zaklju io da gdin Chowdhuri ima bronhopneumoniju i prepisao mu amoksicilin. Nakon 5 dana pacijent se, u najmanju ruku, ose ao gore. Doktor ga je onda pažljivo ispitao o njegovoj bolesti. Gdin Chowdhuri je rekao da unazad

124 108 Plu na tuberkuloza kod odraslih nekoliko meseci ose a zamor i da je izgubio na težini. Pomalo je i kašljao. Deset dana pre dolaska u bolnicu simptomi su se pogoršali i on je ose ao jaku groznicu. Uz ove nove podatke, lekar je zaklju io da se možda radi o tuberkulozi. Dao je da se uradi analiza dva uzorka sputuma. Oba su bila pozitivna. Kada je lekar dobio rezultate analize sputuma, odmah je stavio pacijenta na hemioterapiju antituberkuloticima. Ve za nekoliko dana uo eno je poboljšanje. Za 10 dana temperatura se povukla. Nakon toga, gdin Chowdhuri je otpušten ku i na dalje le enje. Po završetku terapije potpuno se oporavio. Komentar: Ponekad se ini da pacijent oboleo od tuberkuloze ima akutnu pneumoniju, ali koja se ne povla i uz terapiju za pneumoniju. Ukoliko pažljivo ispitate pacijenta esto ete ustanoviti da su neki simptomi bili prisutni nedeljama ili mesecima pre nego što su postali akutni i pre nego je pacijent dospeo u bolnicu. 1.9 Komplikacije Pleuritis i empijem detaljno su izloženi na str Spontani pneumotoraks se dešava kada vazduh dospe u pleuralni prostor nakon rupture tuberkozne kaverne. Ovo je uzrok pojave naglog jakog bola u grudima na toj strani, pra enog nedostatkom vazhuha. Može da progredira u tuberkulozni empijem (str. 109) Tuberkulozni laringitis je opisan na str Cor pulmonale (kongestivna sr ana insuficijencija kao posledica pritiska usled ošte enja plu a) se javlja kada postoji obimna destrukcija plu a. ak može da se javi i kada tuberkulozni proces nije više aktivan, ali je ostalo mnoštvo ožiljaka. Rano le enje tuberkuloze ini manje verovatnim nastanak ovog poreme aja Aspergiloza. Dobro le ena tuberkuloza i zale ene kaverne ponekad ostaju otvorene i mogu da se inficiraju gljivicom Aspergillus fumigatus. Na radiografskom snimku, može da se vidi okrugli skup gljivica unutar kaverne. Ovo ponekad može da dovede do teških, ili ak fatalnih hemoptizija (iskašljavanja krvi). Ukoliko se krvavljenje produži ili ponovi, a na raspolaganju vam je hirurški centar, potrebno je razmotriti resekciju kaverne. Ali esto je plu na funkcija pacijenta toliko oslabljena starom tuberkulozom da on nije sposoban za hirurški zahvat.

125 Plu na tuberkuloza kod odraslih 109 2: TUBERKULOZNI PLEURALNI IZLIV I EMPIJEM 2.1 Kako pleura biva zahva ena Pleura, koja je deo respiratornog sistema, može da bude zahva ena na tri razli ita na ina: 1. Izliv koji nastaje tokom nekoliko meseci od primarne infekcije (str. 31) kod dece i omladine. 2. Izliv koji nastaje kao posledica plu nog oboljenja kod starije odrasle populacije. Retko se dalje razvija u purulentni izliv (empijem). 3. Ruptura tuberkulozne kaverne i ulazak vazduha u pleuralni prostor. Ovaj poreme aj omogu ava vazduhu da u e u prostor izme u plu a i zida grudnog koša. Bacili tuberkuloze iz rupturirane kaverne uzrok su stvaranja purulentnog izliva (empijema). Vazduh i gnoj zajedno nazivaju se piopneumotoraks. 2.2 Kako se pleuralni izliv klini ki manifestuje 1. Bol koji pacijent ose a pri udahu (pleuralni bol) koji kasnije postaje potmuli bol u donjem delu grudnog koša. 2. Blaga groznica koja ne traje dugo. 3. Iritiraju e kašljucanje. 4. Nedostatak vazduha pri naporu. 5. Perkutorna tmulost nad donjim delom grudnog koša. 6. Bez zvukova ulaska vazduha pri auskultatornom pregledu te regije grudnog koša. 7. Kod velikih izliva, medijastinum je potisnut u suprotnu stranu. 8. Tuberkulinski test je ponekad negativan naro ito ukoliko je osoba pothranjena, nedavno bolovala od ov ijih boginja, ili zaražena HIV virusom. Ukoliko je test prvobitno negativan, može da postane pozitivan ako se ponovi za mesec dana. 9. Može da se javi apsces u donjem delu grudnog koša ukoliko se empijem proširi kroz zid grudnog koša, izme u rebara. (Zapamtite da hladan šetaju i otok -ne vreo ili bolanmože da bude posledica hladnog apscesa interkostalnih limfnih vorova zahva enih tuberkulozom ili apscesa koji zahvata zid grudnog koša a posledica je tuberkuloze ki me (str. 65)).

126 110 Plu na tuberkuloza kod odraslih Slika 27 Veliki pleuralni izliv sa desne strane. Obratite pažnju na traheju, srce i medijastinum koji su povu eni ulevo 2.3 Kako se vrši ispitivanje Radiografski snimak grudnog koša (slika 27). Veliki izlivi su ve inom gusti u bazi, tanji u vrhu. Dijafragma se ne vidi. Ali senka bledi ka vrhu. Ukoliko niste sigurni da li je prisutna te nost, uradite još jedan snimak pacijenta u leže em položaju (pacijent leži ravno na le ima). Senka koju daje te nost e se pomerati. Ukoliko je kaverna pukla, prisutni su i vazduh i te nost. Površina te nosti je ravna, sa vazduhom iznad nje (slika 28). uje se zvuk zapljuskivanja ukoliko drmusate grudni koš bolesnika Izvucite deo te nosti pomo u šprica i igle (ili pomo u interkostalnog drena ukoliko je gnoj jako gust). Ispitajte te nost ili gnoj na prisustvo bacila TB Ukoliko imate opremu i obu eno osoblje, u isto vreme uzmite uzorak tkiva pleure (biopsija) (str. 99). Ispitajte uzorak pod mikroskopom (histološko ispitivanje). 2.4 Ostala oboljenja koja treba razlikovati od pleuralnog izliva 1. Tumor 2. Druge infekcije (napr. pneumonija, pleuralna te nost kao posledica apscesa jetre izazvanog amebama, ako je s desne strane) 3. Sr ana oboljenja 4. Plu na embolija i infarkt

127 Plu na tuberkuloza kod odraslih 111 Slika 28 Kaverna je prsnula u pleuru. Prisutni su i vazduh i voda. Površina vode je ravna. Te nost se esto pretvara u gnoj (piopneumotoraks). 2.5 Le enje 4. Hemioterapija detaljno opisana na str. 171 i Ukoliko je mogu e prednizolon, opisano na str Aspiracija (izvla enje) te nosti: najverovatnije e biti potrebno samo jedanput. Uobi ajen je brz odgovor na terapiju. 7. (Ponekad je neophodno odstraniti lokalizovani empijem operativnim zahvatom). 2.6 Krajnji ishod Obi no je zadovoljavaju i. Ali ukoliko se zanemari, pleura može jako da zadeblja i postane fibrozna. To može da dovede do sužavanja grudnog koša i posledi nog nedostatka vazduha. 3: MILIJARNA TUBERKULOZA KOD ODRASLIH 3.1 Kako nastaje Milijarna tuberkuloza je posledica širenja preko krvi velikog broja bacila tuberkuloze kada je odbrambeni mehanizam obolelog suviše slab da ih uništi. (Nazvana je milijarna zbog malih lezija u organima koje su patolozima 19. veka li ile na zrna prosa.) Bacili tuberkuloze ulaze u krv: 1. Prodiranjem u krvotok nakon primarne infekcije. To se odvija preko limfnih vorova ili limfe ili tuberkulozne lezije koja pravi eroziju u krvnom sudu.