ZAVRŠNO IZVJEŠĆE O OZBILJNOJ NEZGODI PARAJEDRILICE KOJA SE DOGODILA DANA 08. RUJNA NA POLETIŠTU 'RASPADALICA' U ISTRI

Transcription

1 REPUBLIKA HRVATSKA Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu Zagreb, Ivana Šibla 9-11 Klasa : /12-03/08 Ur. broj : 699/ Zagreb, 09. svibnja ZAVRŠNO IZVJEŠĆE O OZBILJNOJ NEZGODI PARAJEDRILICE KOJA SE DOGODILA DANA 08. RUJNA NA POLETIŠTU 'RASPADALICA' U ISTRI Završno izvješće napravljeno je na temelju Zakona o zračnom prometu (NN 69/09, 84/11, 54/13, 127/13), Pravilnika o izvješćivanju i istraživanju ugrožavanja sigurnosti, nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova (138/09), Dodatku 13 Međunarodne organizacije za civilno zrakoplovstvo (Appendix 1 Format) i Uredbi EU 996/2010. Završno izvješće napravljeno je nakon što su prikupljeni svi relevantni dokazi za ozbiljnu nezgodu parajedrilice i da preporuke, koje su sastavni dio izviješća, upozore na propuste zbog kojih je došlo do nesretnog slučaja, kako se isti ne bi ponovili. Uredba (EU) 996/2010 Europskog parlamenta i vijeća Jedini cilj istraga koje se odnose na sigurnost trebao bi biti sprječavanje nesreća i nezgoda u budućnosti, a ne utvrđivanje krivnje ili odgovornosti.

2 SADRŽAJ: KRATKI SADRŽAJ ČINJENIČNE INFORMACIJE OSOBNI PODACI PILOTA LETJELIŠTE PODACI O LETU Izjava pilota METEOROLOŠKI PODACI Opis lokacije Opis meteorološke situacije Sinop depeše meto postaje Pazin Rezultati numeričkog prognostičkog modela za termin nezgode Analiza i zaključak Analiza Zaključak Doba dana MEDICINSKE INFORMACIJE Medicinska pomoć Ozljede Toksikološki nalaz SPAŠAVANJE ISTRAGA I TESTIRANJE DODATNE INFORMACIJE Pravilnik o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice (NN 58/11) ANALIZA TEHNIČKA ANALIZA UVJETI ZA LETENJE PILOT I OPREMA POLIJETANJE U POSTOJEĆIM UVJETIMA PRAVILNIK O UVJETIMA I NAČINU UPORABE OVJESNE JEDRILICE I PARAJEDRILICE ZAKLJUČAK UZROCI PREPORUKE AIN Stranica 2 od 11

3 KRATKI SADRŽAJ Dana 08. rujna oko 16:00 LT, češki pilot poletio je parajedrilicom s poletišta 'Raspadalica' nedaleko grada Buzeta u Istri. Odmah nakon polijetanja, došlo je do bočnog zatvaranje kupole parajedrilice te rotacije i zalijetanja u padinu. Pilot je zadobio lakše tjelesne ozljede. Slika 1. položaj poletišta 'Raspadalica' iznad Buzeta Slika 2. položaj poletišta 'Raspadalica' iznad Buzeta AIN Stranica 3 od 11

4 1. ČINJENIČNE INFORMACIJE 1.1. OSOBNI PODACI PILOTA OSOBA Rođen: Prebivalište: Prag, Republika Češka DOZVOLA Vrsta dozvole: Paragliding pilot A (pilot parajedrilice A) Tijelo koje je izdalo dozvolu: Light Aircraft Association of the Chech Republic Datum izdavanja: Vrijedi do: IPPI iskaznica Datum izdavanja: Stupanj osposobljenosti (ParaPro 3 stage) 1.2. LETJELIŠTE Dana 06. veljače godine, na temelju članka 81. Zakona o zračnom prometu (Narodne novine br. 132/98), izdano je rješenje za uporabu letjelišta Raspadalica Buzet za letenje parajedrilicama i ovjesnim jedrilicama PODACI O LETU Izjava pilota Pilot nije posjedovao instrument za bilježenje podataka o letu. Citat: Neposredno nakon polijetanja pojavio se snažan nalet termike, koji je uzrokovao zatvaranje više od polovice kupole. Parajedrilica se zaokrenula za 180 stupnjeva prema padini. Pošto sam bio vrlo blizu padine, udario sam u drveće. Moji prijatelji pozvali su hitnu pomoć, koja me odvezla u bolnicu. Nakon pregleda otpušten sam, bez ozljeda. Immediately after the take off appeared strong termal burst which caused more than half glider front collapse. The glider turned 180 degrees against the hill. Because I was very close to the hill I crashed into trees. Friends of mine called ambulance which took me to the hospital, after the research I was released with no injury. Kraj citata 1.4. METEOROLOŠKI PODACI Radi utvrđivanja uzroka ozbiljne nezgode parajedrilice, od tvrtke Meteo-Info d.o.o., zatraženi su podaci o vremenskim uvjetima na dan 08. rujna godine u vremenskom razdoblju od 15:00 do 17:00 sati prema lokalnom vremenu. Ovo izvješće sadrži analizu vremenskih uvjeta koji su u tom razdoblju prevladavali na navedenom području. AIN Stranica 4 od 11

5 Opis lokacije Buzeta. Ozbiljna nezgoda dogodila se na području letjelišta Raspadalica u Istri, blizu Opis meteorološke situacije Satelitska slika tijekom kritičnog perioda Slika 3. satelitska slika od 16:00 LT Sinop depeše meto postaje Pazin sat naoblaka temperatura vjetar oborine vidljivost 13 Vedro (0/8) 28,2 C km (NW) 3m/s 14 Vedro(0/8) 28,8 C km (NW) 3m/s 15 Vedro(0/8) 29,5 C 20 (NE) 3m/s - 40km 16 Nema podataka 17 Nema podataka AIN Stranica 5 od 11

6 Rezultati numeričkog prognostičkog modela za termin nezgode Po svemu sudeći može se uzeti kako je dnevni vjetar pratio Sunce, što je posve normalno za stabilnu meteorološku situaciju, ali je također bio lokalno modificiran termičkom aktivnošću. Kako je popodne odmicalo, sea breeze je zavladao nad zapadnom polovicom Istre. No, radilo se ipak o slabom vjetru. CAPE indeks nestabilnosti je prema prognostičkom modelu vjerojatno vrlo nizak što znači da je i termika bila slaba ili tek lokalno umjerena Analiza i zaključak Analiza Iz priloženih podataka je vidljivo da je u vrijeme nezgode nad letjelištem Raspadalica bilo vedro uz slab vjetar koji je mijenjao smjer tijekom dana, te vjerojatno slabu do umjerenu termičku aktivnost (plava termika). U slučajevima stabilne atmosfere, na letilištu Raspadalica uslijed specifične orografije tijekom kasnog prijepodneva stvara se jaka termička aktivnost, a u rano poslije podne ona počinje jenjavati te se termički vjetar ciklički smjenjuje sa zapadnim i sjeverozapadnim vjetrom dok na kraju, sredinom popodneva zapadna komponenta ne nadjača Zaključak Prema dostupnim podacima, vremenske prilike su na letilištu Raspadalica toga dana bile pogodne za letenje parajedrilicom. Postoji mogućnost da je tijekom perioda prodiranja zapadnog i sjeverozapadnog vjetra i njegovog sudara s termikom dolazilo do lokalnih turbulencija na području grebena Ćićarije koje su mogle biti nezgodne, ali ne i pogubne za parajedrilicu. AIN Stranica 6 od 11

7 Doba dana Poslije podne, tijekom dnevne vidljivosti MEDICINSKE INFORMACIJE Medicinska pomoć Unesrećeni je od strane djelatnika HMP Buzet prevezen u KBC Sušak radi daljnje liječničke obrade Ozljede Liječničkim pregledom unesrećenog u KBC Sušak, ustanovljena je lakša tjelesna ozljeda kontuzija prsnog koša. Nakon pregleda unesrećeni je pušten na kućnu njegu Toksikološki nalaz Alkotestiranjem provedenim od strane policijskih službenika, utvrđena je koncentracija alkohola od 0,00 g/kg. Unesrećeni nije bio pod utjecajem alkohola SPAŠAVANJE Nije bilo potrebno izvlačenje i spašavanje s nepristupačnog područja ISTRAGA I TESTIRANJE Istragu su proveli djelatnici Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu DODATNE INFORMACIJE Pravilnik o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice (NN 58/11) Priznavanje inozemnih dozvola definirano je Člankom 38. Pravilnika o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice (NN 58/11). Međutim, nije jasno definirano mogu li strani piloti koji dolaze u Hrvatsku, letjeti na temelju dozvole izdane u svojoj državi. Stoga je od Hrvatske agencije za civilno zrakoplovstvo zatraženo i dobiveno slijedeće pojašnjenje: Citat iz dopisa Agencije za civilno zrakoplovstvo: Odredbama članka 38. stavka 3. Pravilnika o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice (NN 58/11), Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo dane su ovlasti validiranja stranih dozvola i ovlaštenja te je isto tako određeno da u Republici Hrvatskoj ne može letjeti imalac dozvole pilota ovjesne jedrilice i parajedrilice izdane u drugoj državi ako Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo istu nije validirala. Kraj citata AIN Stranica 7 od 11

8 Članak 38., stavak 3. Pravilnika o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice glasi: Agencija može, na zahtjev imatelja, validirati stranu dozvolu pilota ovjesne jedrilice odnosno parajedrilice ili odgovarajuće ovlaštenje. Vremenski rok valjanosti validacije ne smije biti dulji od godine dana ili do isteka valjanosti osnovne dozvole ili odgovarajućeg ovlaštenja. 2. ANALIZA 2.1. TEHNIČKA ANALIZA Podaci o parajedrilici Proizvođač: GRADIENT Tip: ORBIT 3-28 Serijski broj: G Klasa: A Namjena: za slobodno letenje Certifikat: EN B Poletna težina: 95 do 115 kg Utvrđene činjenice Pregledom su utvrđene slijedeće činjenice: Kupola je u korektnom stanju Konopci su u korektnom stanju. Materijal kupole je u korektnom stanju. Noseće trake su u korektnom stanju. Parajedrilica se u letu ponaša ispravno, bez znakova koji bi ukazivali na nepotpunu plovidbenost. Zaključak Temeljem obavljenog pregleda parajedrilice, zaključeno je slijedeće: Parajedrilica je u ispravnom stanju. Neispravnost parajedrilice isključuje se kao mogući uzrok ove nezgode. AIN Stranica 8 od 11

9 AIN Stranica 9 od 11

10 2.2. UVJETI ZA LETENJE Meteorološki uvjeti na području letjelišta 'Raspadalica' dana 08. rujna oko 16:00 LT bili su primjereni za letenje parajedrilicama. Atmosferski vjetar bio je slab, a postojala je termička aktivnost koja je uzrokovala određene turbulencije PILOT I OPREMA Pilot je posjedovao dozvolu pilota parajedrilice i međunarodnu IPPI iskaznicu s upisanim trećim stupnjem osposobljenosti (ParaPro stage 3). Treći stupanj znači da je pilot osposobljen za osnovno jedrenje, tj. jedrenje u uvjetima bez turbulencija. Pilot je koristio svu potrebnu opremu, a parajedrilica je bila certificirana i tehnički ispravna. Parajedrilica je kategorije koja je primjerena za manje iskusne pilote POLIJETANJE U POSTOJEĆIM UVJETIMA Prema izjavi pilota, prilikom polijetanja, neposredno nakon odvajanja od padine, došlo je do velikog bočnog zatvaranja kupole parajedrilice. To se u ovom slučaju moglo dogoditi iz dva razloka: - zbog turbulencije uzrokovane termikom i izostanka odgovarajuće reakcije pilota - zbog loše izvedenog polijetanja Kod oba navedena razloga prisutan je ljudski faktor, tj. neodgovarajuće upravljanje parajedrilicom, odnosno pogrešna procjena uvjeta za letenje PRAVILNIK O UVJETIMA I NAČINU UPORABE OVJESNE JEDRILICE I PARAJEDRILICE Tijekom istrage uočeni su određeni nedostaci u Pravilniku o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice (NN 58/11). Spomenutim pravilnikom definirani su postupak i uvjeti validacije stranih dozvola. Nije, međutim, jasno definirano mogu li i pod kojim uvjetima u Hrvatskoj letjeti strani piloti imatelji stranih dozvola. Napominjemo da je letenje stranih pilota u Republici Hrvatskoj bilo jasno definirano člankom 39. starog Pravilnika o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice (NN 52/01). Spomenuti Pravilnik ne razlikuje pilote koji su pilotsku dozvolu stekli u inozemstvu, a žive ili na dulje vrijeme borave u Hrvatskoj te za njih postoji realna potreba priznavanja inozemne i izdavanja hrvatske dozvole, od stranih pilota koji kratkotrajno borave u Hrvatskoj (turistički posjet, natjecanje). U tom smislu, odredbe Pravilnika koje se odnose na letenje stranih pilota u Hrvatskoj, nisu jasne i dorečene. AIN Stranica 10 od 11

11 3. ZAKLJUČAK Iz pilotove dozvole i IPPI iskaznice, vidljivo je da je pilot bio osposobljen do razine 'osnovno jedrenje' (jedrenje u uvjetima bez turbulencije). Dakle, radi se o relativno neiskusnom pilotu, bez dovoljno prakse i rutine za sigurno letenje u turbulentnim uvjetima, odnosno termici UZROCI Sagledavši sve okolnosti, može se zaključiti da je do ove ozbiljne nezgode došlo zbog ljudske greške pogrešne procjene uvjeta za letenje i ne snalaženja u trenutnoj situaciji. 4. PREPORUKE Obzirom na nedostatke uočene u Pravilniku o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilce (NN 58/11), Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu daje Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo slijedeću preporuku: Jasno i u skladu s međunarodnom i praksom, definirati uvjete pod kojima strani piloti ovjesnih jedrilica i parajedrilica mogu letjeti u Hrvatskoj te ih ugraditi u Pravilnik o uvjetima i načinu uporabe ovjesne jedrilice i parajedrilice. v.d. Glavni istražitelj zrakoplovnih nesreća Danko Petrin AIN Stranica 11 od 11