ZAVRŠNO IZVJEŠĆE O OZBILJNOJ NEZGODI ZRAKOPLOVA CIRRUS SR-20 OE-DDD KOJA SE DOGODILA DANA 17. KOLOVOZA NA ZRAČNOJ LUCI SPLIT

Transcription

1 REPUBLIKA HRVATSKA Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu Klasa: /12-03/06 Urbroj: / Zagreb, 03. srpnja ZAVRŠNO IZVJEŠĆE O OZBILJNOJ NEZGODI ZRAKOPLOVA CIRRUS SR-20 OE-DDD KOJA SE DOGODILA DANA 17. KOLOVOZA NA ZRAČNOJ LUCI SPLIT Završno izvješće napravljeno je na temelju Zakona o zračnom prometu (NN 69/2009, 84/2011, 54/2013, 127/2013), Dodatka 13 Međunarodne organizacije za civilno zrakoplovstvo (Appendix 1 - Format) i Uredbe (EU) br. 996/2010 Europskog parlamenta i vijeća. Završno izvješće napravljeno je nakon što su prikupljeni svi relevantni dokazi za ozbiljnu nezgodu zrakoplova Cirrus SR-20. Uredba (EU) 996/2010 Europskog parlamenta i vijeća Jedini cilj istraga koje se odnose na sigurnost trebao bi biti sprječavanje nesreća i nezgoda u budućnosti, a ne utvrđivanje krivnje ili odgovornosti.

2 SADRŽAJ: OSNOVNI PODACI... 3 ZRAKOPLOV ČINJENIČNE INFORMACIJE PRIPREMA ZA LET I POVIJEST LETA Općenito Priprema za letenje Povijest leta Radarske slike Plan leta OZLIJEĐENE OSOBE OŠTEĆENJA NA ZRAKOPLOVU DRUGA OŠTEĆENJA OSOBNI PODACI Pilot Putnici PODACI O ZRAKOPLOVU METEOROLOŠKI PODACI Doba dana KOMUNIKACIJA AERODROMSKE INFORMACIJE VATROGASNE INFORMACIJE SPAŠAVANJE ISTRAGA I TESTIRANJA DODATNE INFORMACIJE UPOTREBA TEHNIČKIH SREDSTAVA U ISTRAZI ANALIZA TEHNIČKA ANALIZA LJUDSKI FAKTOR I OPERATIVNI ASPEKT Posada ZAKLJUČAK UTVRĐENO Tehnički aspekti Pilot Vremenski uvjeti UZROK PREPORUKE PRILOZI SLIKE OŠTEĆENJA METAR BILTEN SKICA ZL SPLIT S OZNAČENIM SMJEROVIMA VJETRA I SLIJETANJA PLAN LETA AIRCRAFT CERTIFICATE OF RELEASE TO SERVICE ZAPIS KOMUNIKACIJE PILOTA ZRAKOPLOVA OE-DDD S TWR ZL SPLIT SNIMKE NADZORNIH KAMERA ZL SPLIT AZI Stranica 2 od 16

3 OSNOVNI PODACI Zrakoplov Vlasnik Tvrtka Steirische Motorflug - Union Graz Austrija Operator Tvrtka Steirische Motorflug - Union Graz Austrija Model zrakoplova Proizvođač: Cirus Design Corporation - USA Tip i model: SR20 Serijski broj: 1506 Država i registracija Austrija OE-DDD Mjesto događaja Zračna luka Split Datum događaja 17. kolovoz Slika 1. Zrakoplov Cirus SR 20 KRATKI SADRŽAJ Dana godine oko 14:00 LT avion Cirrus SR20 pokušao je sletjeti na stazu 23 Zračne luke Split. Nakon grubog dodira stražnjih kotača s pistom, avion se odbio, nosnim kotačem udario u pistu te se ponovo odbio i zanio donekle ulijevo. Pilot je zatim odlučio ponoviti prilaz (go around). Dodao je punu snagu na motoru i u niskom letu preletio stajanku na kojoj su bili parkirani zrakoplovi. Postigao je potrebnu visinu, ponovio prilaz na stazu 23 i uspješno sletio. Nakon parkiranja, pilot je ustanovio da je avion oštećen te prijavio događaj. AZI Stranica 3 od 16

4 1. ČINJENIČNE INFORMACIJE 1.1 PRIPREMA ZA LET I POVIJEST LETA Općenito Dana u 11:32 UTC zrakoplov OE-DDD poletio je iz Graza i u 13:42 UTC sletio na Zračnu luku Dubrovnik. Dan poslije u 10:56 UTC zrakoplov je poletio sa Zračne luke Dubrovnik za Zračnu luku Split, u koju je sletio u drugom pokušaju u 12:07 UTC. Zrakoplov je letio u VFR uvjetima. Zrakoplov je nakon slijetanja i ozbiljne nezgode samostalno izašao s uzletno sletne staze i dovezao se na površinu za parkiranje namijenjenu generalnom zrakoplovstvu. Nakon izlaska iz zrakoplova pilot je utvrdio da je zrakoplov oštećen Priprema za letenje Pripremu za letenje pilot je obavio na Zračnoj luci Dubrovnik. Uredno je popunio plan leta, informirao se o vremenskoj situaciji na putu i na Zračnoj luci Split. Knjižicu zrakoplova pilot je valjano popunio Povijest leta Zrakoplov je poletio sa Zračne luke Dubrovnik i u 12:07, nakon 1 sat i 11 minuta leta, sletio na Zračnu luku Split. Prvi pokušaj slijetanja bio je neuspješan, uslijedio je 'go around' i uspješno slijetanje u drugom pokušaju Radarske slike Istražitelj za zrakoplovne nesreće nije tražio radarske snimke, jer nisu relevantne za ovaj događaj Plan leta (prilog). Plan je uredno popunjen i odobren od Hrvatske kontrole zračne plovidbe 1.2. OZLIJEĐENE OSOBE Ozlijeđeni Posada Putnici Ostali Smrtno Ozbiljno Malo/ništa 0/1 0/ OŠTEĆENJA NA ZRAKOPLOVU Uslijed udara u pistu došlo je do oštećenja elise, motora i nosnog kotača. AZI Stranica 4 od 16

5 1.4. DRUGA OŠTEĆENJA Drugih oštećenja nije bilo OSOBNI PODACI Pilot Osoba Rođen: Prebivalište: Graz, Austrija Dozvola PPL(A) Datum izdavanja Datum valjanosti Ukupni nalet Na dan nesreće nepoznat Knjižica letenja Putnici U zrakoplovu su bila dva putnika 1.6. PODACI O ZRAKOPLOVU Registracija OE-DDD Tip i model zrakoplova CIRRUS DESIGN Corp. SR20 Karakteristike Jednomotorni zrakoplov Proizvođač CIRRUS DESIGN Corp. USA Serijski broj 1506 Godina proizvodnje Vlasnik Steirische Motorflug - Union Operator Steirische Motorflug - Union Područje upotrebe IFR/VFR Motor Serijski broj CONTINENTAL Ukupan nalet zrakoplova 1313 Gorivo Gorivo 100LL Polica obveznog Važeća osiguranja Kasko Nema Namjena Nekomercijalna Elisa Hartzell Model PHC-J34F-1RF Vrijeme korištenja 2400h/6 godina 1.7. METEOROLOŠKI PODACI U vrijeme slijetanja puhao je vjetar 11 KT iz smjera 240, vidljivost je bila preko 10 km s nešto naoblake na 6000m, temperatura 33 C, tlak 1015 hpa i nisu se očekivale promjene. Zrakoplov je prilikom slijetanja imao gotovo čeoni vjetar konstantne brzine. AZI Stranica 5 od 16

6 Doba dana Rano poslijepodne i tijekom dnevne vidljivosti KOMUNIKACIJA Komunikacija je vođena na službenim frekvencijama Hrvatske kontrole zračne plovidbe, TWR Split 124,675 MHz. Prijepis govorne komunikacije nalazi se u prilogu AERODROMSKE INFORMACIJE Informacije o stanju na Zračnoj luci Split pilot je dobio od Hrvatske kontrole zračne plovidbe, TWR Split MEDICINSKE I PATOLOŠKE INFORMACIJE U ovoj ozbiljnoj nezgodi nije bilo povrijeđenih VATROGASNE INFORMACIJE Intervencija vatrogasne postrojbe u ovom slučaju nije bila potrebna SPAŠAVANJE Spašavanje nije bilo potrebno ISTRAGA I TESTIRANJA Istragu su proveli istražitelji za zrakoplovne nesreće Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu. Istražitelj zrakoplovnih nesreća informaciju o ozbiljnoj nezgodi zrakoplova OE- DDD dobio je od djelatnika Zračne luke Split odmah po prijavi pilota. Istražitelje je o događaju također izvijestio OKC MUP. Suradnja istražitelja s Hrvatskom kontrolom zračne plovidbe i Zračnom lukom Split bila je kontinuirana i svrsishodna. Istražitelj je od vlasnika zatražio i dobio potvrđen primjer Aircraft Certificate of Release to Service (prilog) DODATNE INFORMACIJE Dodatne informacije Istražitelji su dobili od pilota, vlasnika zrakoplova, Zračne luke Split i tvrtke koja je obavila servis zrakoplova. Pilot navodi kako je prije dodira s pistom avion bio potisnut nadolje uslijed windshear-a i nakon kontakta zadnjih kotača s tlom, odskočio uvis. Pilot dalje navodi kako AZI Stranica 6 od 16

7 je nakon toga pokušao stabilizirati avion, međutim uslijed windshear-a avion je opet bio potisnut nadolje, ovaj put nosni kotač. Sve se to dogodilo u nekoliko sekundi. Nakon toga, odlučio se za 'go around' i dao punu snagu. Navodi kako je avion skrenuo donekle ulijevo, no nije korigirao smjer dok nije postigao dovoljnu brzinu. Zatim je, nakon dva zavoja ulijevo, normalno sletio. Na parkirnoj poziciji uočio je da je propeler oštećen. Zračna luka Split dostavila je snimke nadzornih kamera na kojima se vidi prelet predmetnog aviona preko spojnice i stajanke nakon neuspjelog pokušaja slijetanja (prilog). Vlasnik je nakon pregleda i popravka aviona dostavio Aircraft Certificate of Release to Service (prilog) iz kojeg se vide ustanovljena oštećenja UPOTREBA TEHNIČKIH SREDSTAVA U ISTRAZI Tehnička sredstva koristila je tvrtka koja je obavila radove na zrakoplovu, a uz prethodnu suglasnost Istražitelja. 2. ANALIZA 2.1. TEHNIČKA ANALIZA Pregledom zrakoplova utvrđeno je da su oštećenja nastala prilikom neuspjelog pokušaja slijetanja na Zračnu luku Split. Može se zaključiti da je prije toga zrakoplov bio ispravan LJUDSKI FAKTOR I OPERATIVNI ASPEKT Posada Tijekom istrage utvrđeno je da je pilot imao valjanu pilotsku dozvolu, da nije bio pod utjecajem alkohola i drugih opijata, da je poštivao proceduru za slijetanje i instrukcije Kontrole leta Održavanje zrakoplova Tijekom istrage nisu uočene nikakve nepravilnosti koje se odnose na održavanje zrakoplova. AZI Stranica 7 od 16

8 3. ZAKLJUČAK 3.1. UTVRĐENO Tehnički aspekti Nakon pregleda zrakoplova može se s velikom sigurnošću ustvrditi da je zrakoplov bio ispravan do trenutka ozbiljne nezgode. Knjižica je uredno vođena. Nalet i pretpoletni pregled uredno su evidentirani Pilot Pilot je imao valjanu pilotsku dozvolu Vremenski uvjeti Vremenski uvjeti koji su vladali na području Zračne luke Split bili su povoljni. Prije, za vrijeme i poslije neuspjelog prvog prilaza, vjetar je bio konstantan i nije mogao utjecati na ovu ozbiljnu nezgodu. U ponovljenom slijetanju, uz istovjetne vremenske uvjete, pilot je uspješno prizemljio zrakoplov UZROK Uzrok ove ozbiljne nezgode najvjerojatnije je kriva procjena zbog koje je prilikom slijetanja došlo do udara i odbijanja zrakoplova te niskog preleta iznad stajanke na kojoj su se nalazili parkirani zrakoplovi. 4. PREPORUKE Obzirom na utvrđene okolnosti ove ozbiljne nezgode, Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu nema sigurnosnu preporuku. v.d. Glavni istražitelj zrakoplovnih nesreća Danko Petrin Istražitelj zrakoplovnih nesreća Vlatko Hajmburger AZI Stranica 8 od 16

9 5. PRILOZI 5.1. Slike oštećenja Oštećenje elise Oštećenje nosne noge AZI Stranica 9 od 16

10 5.2. METAR bilten 5.3. Skica ZL Split s označenim smjerovima vjetra i slijetanja Direction of landing Direction of the wind 240 First landing, touchdown AZI Stranica 10 od 16

11 5.4. Plan leta AZI Stranica 11 od 16

12 5.5. Aircraft Certificate of Release to Service AZI Stranica 12 od 16

13 AZI Stranica 13 od 16

14 5.6. Zapis komunikacije pilota zrakoplova OE-DDD s TWR ZL Split Time Unit Transcription (A/G) 11:45:50 PIL SPLIT TWR, OEDDD 11:45:54 TWR OEDDD, SPLIT TWR DOBAR DAN, RWY IN USE AT AIRPORT SPLIT 23, QHN 1015, CONTINUE ORBITING, EXPECT CLEARANCE SHORTLY 11:46:01 PIL QHN IS 1015, RWY IN USE IS 23 AND CONTINUE TO SPL, IS IT RIGHT? 11:46:11 TWR NEGATIVE, CONTINUE ORBIT AT PRESENT POSITION CALL YOU BACK FOR APPROACH 11:46:17 PIL KEEP PRESENT POSITION, MAKE ANOTHER 360 TO THE LEFT AND YOU WILL CALL ME, OEDDD 11:46:27 TWR THAT'S CORRECT 11:51:30 TWR OEDDD, PROCEED INBOUND AIRFIELD, REPORT ON LEFT HAND BASE RWY 23 11:51:36 PIL INBOUND TO THE FIELD WILL REPORT WHEN ON LEFT HAND BASE FOR RWY 23, OEDDD 11:53:24 PIL OEDDD, ON LEFT HAND BASEFOR RWY 23 11:53:29 TWR OEDDD, CLEARED TO LAND RWY 23, WIND 210 DEGREES 9 UP TO 14 KNOTS 11:53:37 PIL WIND IS CHECKED AND CLEAR FOR LANDING RWY 23 11:56:31 PIL GOING AROUND 11:56:35 TWR OEDDD, ROGER, PULL UP 11:56:49 TWR JOIN LEFT HAND DOWNWIND RWY 23 11:58:47 TWR OEDDD, CLEARED TO LAND RWY 23, WIND 220 DEGREES 8 UP TO 14 KNOTS 11:58:52 PIL CLEARED TO LAND RWY 23, OEDDD 12:00:11 PIL OEDDD, TOO HIGH ANOTHER GO AROUND 12:00:15 TWR OEDDD, ROGER, JOIN AGAIN LEFT HAND DOWNWIND RWY 23 REPORT ON DOWNWIND 12:00:24 PIL JOIN LEFT HAND DOWNWIND AND WILL REPORT WHEN ON LEFT HAND DOWNWIND, OEDDD 12:00:31 TWR OEDDD IS EVERYTHING OK WITH YOU, DO YOU REQUIRE ANY ASSISTANCE ON THE GROUND 12:00:37 PIL SAY AGAIN, OEDDD 12:00:39 TWR I SAID IS EVERYTHING OK IF YOU REQUIRE ANY ASSISTANCE AFTER LANDING, MAYBE 12:00:44 PIL EVERYTHING IS OK, OEDDD 12:00:47 TWR ROGER 12:02:09 PIL ON LEFT HAND DOWNWIND, OEDDD 12:02:13 TWR OEDDD, CLEARED TO LAND RWY 23, WIND 220 DEGREES 9 UP TO 13 KNOTS 12:02:21 PIL WIND IS CHECKED AND CLEARED TO LAND RWY 23 12:05:30 TWR OEDDD, VACATE RWY VIA FIRST CONVENIENT 12:05:38 PIL VACATE VIA TWY CONVENIENT, OEDDD AZI Stranica 14 od 16

15 5.7. Snimke nadzornih kamera ZL Split Prvi dodir s pistom, neuspjelo slijetanje Prelet spojnice B nakon neuspjelog slijetanja AZI Stranica 15 od 16

16 Prelet iznad stajanke nakon neuspjelog slijetanja AZI Stranica 16 od 16