Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija

Transcription

1 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA Ivica Matić Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija DIPLOMSKI RAD Zagreb, 2013.

2 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA Ivica Matić Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija DIPLOMSKI RAD Zagreb, 2013.

3 Ovaj diplomski rad izrađen je u Klinici za unutarnje bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb pod vodstvom prof. dr. sc. Radovana Vrhovca i predan je na ocjenu u akademskoj godini 2012./2013.

4 Popis kratica AHTR - Akutna hemolitička transfuzijska reakcija DAT - Direktni antiglobulinski test DHTR - Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija DSTR Odgođena serološka transfuzijska reakcija GvHD - Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja HZTM - Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu IAT - Indirektni antiglobulinski test ISBT - Međunarodna udruga za transfuziju krvi (prema engl. International society for blood transfusion haemovigilance network) KE Eritrocitni pripravci KT Trombocitni pripravci PTR Poslijetransfuzijska reakcija SSS Svježe smrznuta plazma SHOT britanska služba hemovigilance (prema engl. Serious Hazards of Transfusion) TACO - Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije TTBI Transfuzijom uzrokovana bakterijska infekcija ZZH Zavod za hematologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Zagreb ZHO Zavod hematologije i onkologije Klinike za pedijatriju KBC-a Zagreb

5 Sadržaj 1. Uvod Transfuzijsko liječenje Imunohematološka ispitivanja Proizvodnja i osobitosti krvnih pripravaka Transfuzijske reakcije Strategije prevencije transfuzijskih reakcija Sestrinske kompetencije u transfuzijskom liječenju Hipoteza Ciljevi rada Materijal i metode Materijal Metode Rezultati Rasprava Zaključci Zahvale Literatura Životopis... 67

6 Sažetak Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija Ivica Matić U posljednjem desetljeću uvedene su određene promjene u načinu proizvodnje krvnih pripravaka koji se primjenjuju u Kliničkom bolničkom centru Zagreb. Glavnina tih promjena odnosi se na poluautomatsku metodu proizvodnje te filtraciju krvnih pripravaka. Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi učinak implementacije univerzalne leukofiltracije krvnih pripravaka proizvedenih semiautomatskom metodom na pojavu transfuzijskih reakcija. U tu se svrhu retrospektivno analiziralo trogodišnje razdoblje prije i nakon implementacije promjena u načinu proizvodnje krvnih pripravaka u pogledu transfundiranih doza, odnosno transfundiranih bolesnika i prijavljenih reakcija. Skupni omjer izgleda reakcije na eritrocitne pripravke je bio 0,40 uz 95% interval pouzdanosti od 0,30 do 0,52 što ukazuje na statistički značajno manju stopu reakcije (p<0,05). Prijavljene alergijske reakcije na eritrocitne krvne pripravke su se smanjile sa 0,06% na 0,02% te febrilne nehemolitičke reakcije sa 0,17% na 0,04 (p<0,05). Za trombocitne krvne pripravke razlika je također bila statistički značajna i skupni omjer izgleda je bio 0,32 uz 95% interval pouzdanosti od 0,23-0,45 (p<0,05). Febrilne nehemolitičke transfuzijske reakcije su se smanjile sa 0,25% na 0,02% (p<0,05). Promjene u načinu proizvodnje svježe smrznute plazme nisu imale utjecaj na manju pojavu transfuzijskih reakcija. Zaključno, transfundiranje leukofiltriranih krvnih pripravaka eritrocita i trombocita proizvedenih poluautomatskim načinom rezultira značajno manjom učestalošću transfuzijsklih reakcija. Ključne riječi: transfuzijske reakcije, krvni pripravci

7 Summary Effect of blood product preparation method on transfusion reaction rate Ivica Matić In the past decade, certain changes have been introduced in the production of blood elements which are used in the Clinical Hospital Center Zagreb. The majority of changes are related to the semi-automatic method of production and filtration of blood elements. The aim of this research was to determine the effect of implementation of universal leukofiltration of blood elements which are produced by semi-automatic method on the appearance of transfusion reactions. A three-year period has been retrospectively analyzed before and after the implementation of change in the production method of blood elements in regards to transfused doses, that is, transfused patients and reported reactions. The pooled risk ratio of a reaction to red blood cell was 0,40 (95% CI, 0,30 0,52) suggesting lower reaction rates (p<0,05). Reported allergic reactions to red blood cell decreased from 0,06% to 0,02% (p<0,05). Reported febrile nonhemolytic transfusion reaction decreased from 0,17% to 0,04 (p<0,05). For platelet components difference in reaction rates was significant and pooled risk ratio was 0,32 (95% CI, 0,23-0,45). Febrile nonhemolytic transfusion reaction decreased from 0,25% to 0,02% (p<0,05). In conclusion, blood components produced using semiautomated productions methods and universal leukofiltration resulted with significant lower reaction rate. Key words: transfusion reactions, blood components

8 1. Uvod Od samog početka svojega razvoja transfuzijsko liječenje prati izvjesna pojava transfuzijskih reakcija koja i danas ostaje važno područje praktične i istraživačke transfuziologije. Transfuzija krvi jest, zapravo, svojevrsna transplantacija kojom se bolesniku nadoknađuje nedostatnost vlastite krvi. Pri tome valja imati na umu da svaka doza ima svoje biološko podrijetlo koje obilježava pripravak i čini ga specifičnim u odnosu na druge vrste pripravaka u službi liječenja. Tu su neizostavne imunosne značajke, osobitosti dodanih otopina, promjene zbog izvan cirkulacijskog stanja te za razliku od drugih ljekovitih pripravaka, doza krvnog pripravka pripada isključivo bolesniku za kojega je namijenjena, da bi se svela na minimalnu mogućnost pojavnosti neželjenih reakcija. Ne treba zaboraviti da je u prirodnim okolnostima imunosni sustav rijetko izložen unosu stranih antigena izravno u cirkulaciju, kao što je to slučaj u transfuziji krvi (Golubić Ćepulić 2001). Stoga su potrebne brojne pretrage koje prethode primjeni krvnoga pripravka u pacijenata, a cilj im je dokazivost kompatibilnosti krvnih grupa i Rh-faktora te odsutnost iregularnih protutijela u serumu koji mogu dovesti do raznih reakcija, sve do anafilaksije, šoka ili smrti. Uz neizostavnu laboratorijsku tehniku sigurnosne primjene krvnih pripravaka, velika važnost pridaje se i načinu proizvodnje krvnih pripravaka da bi se postigao povoljniji trend pojavnosti transfuzijskih reakcija. Transfuzijske reakcije su brojne, od febrilnih nehemolitičkih do alergijskih i potencijalno smrtonosnih reakcija. Njihova pojavnost prati se sustavnim prijavljivanjem da bi se učinkovito planirala strategija kojoj je cilj smanjenje učestalosti novih reakcija. Problem proizlazi i iz sustava prijavljivanja koji je neujednačen te se događa da klinički odjeli na kojima se transfuzija primijenila nemaju isti stav, želju ni procjenu u prijavljivanju reakcija. Tako mnoge reakcije ostaju neprijavljene, a neke i neprepoznate. Svakako je ključna primjena suvremene tehnologije u načinu proizvodnje krvnih pripravaka koja ima ulogu eliminacije nepoželjnih čimbenika koji doprinose razvoju reakcija. Stoga postoji potreba da se analizom dosadašnje pojavnosti reakcija te utvrđivanjem njihovog suodnosa s promjenama koje su istodobno pratile i način proizvodnje krvnih pripravaka evaluira dosadašnji rad i predlože pretpostavke boljeg sustavnog nadzora u prijavljivanju transfuzijskih reakcija. 1

9 1.1. Transfuzijsko liječenje Transfuzija krvi ili transfuzija krvnih derivata postupak je kojim se bolesnik liječi ljudskom krvlju ili pripravcima priređenim iz ljudske krvi. Transfuzijsko liječenje primjenjuje se već dugi niz godina i spada u specifične oblike liječenja, jer bolesnik prima pripravke proizvedene iz ljudske krvi. Liječenje transfuzijom provodi se prema kliničkoj procjeni stanja bolesnika i korisnosti liječenja s obzirom na veliku mogućnost nuspojava. Iako su u današnjoj medicinskoj praksi znatnim dijelom zastupljene metode beskrvnog liječenja, poštednih kirurških tehnika, autologne i autotransfuzije, homologna transfuzija još uvijek ima primat, osobito u liječenju opsežnih krvarenja i poremećaja uzrokovanim bolestima krvotvornog sustava. Ne treba zaboraviti da je uz transfuzijsko liječenje bitna sastavnica transfuzijske medicine proizvodnja krvnih pripravaka te dijagnostika, a zajedno su omogućile razvoj i napredak brojnim drugim medicinskim disciplinama. Osnovni ciljevi transfuzijskog liječenja svode se na učinkovitost i liječenje koje ne će uzrokovati nuspojave, bolest ili smrt te jednakost za sve bolesnike s istim potrebama uz poštivanje načela ekonomičnosti (Grgičević 2006). Transfuzijsko liječenje nezamjenjivo je u bolesnika s ozbiljnom anemijom, hemoragijom, trombocitopenijom te poremećajem zgrušavanja. To je ključan element u smanjenju morbiditeta i mortaliteta kritičnih bolesnika (Gernsheimer 2008). Proces transfuzijskog liječenja započinje uz bolesnika, uzimanjem uzorka za prijetransfuzijsku dijagnostiku, a završava primjenom krvnog pripravka i nadzorom bolesnika tijekom i nakon transfuzije (Golubić Ćepulić 2001). Uzimanje i označavanje uzoraka smatra se vrlo kritičnim trenutkom u cijelom procesu, jer može biti izvor značajnog udjela transfuzijskih grešaka, međutim, većina ih se uspije pravovremeno izbjeći. Također, primjena pripravaka i nadzor bolesnika vrlo su važni, a medicinska sestra sudjeluje u ovome dijelu transfuzijskog liječenja kao neizostavan partner s ciljem pravilne primjene i urednog tijeka transfuzije te pravovremene reakcije u manjega dijela bolesnika u kojih se pojave nuspojave transfuzijskog liječenja. Ipak, proizvodnja krvnih pripravaka, njihova distribucija te testiranja koja se provode zauzimaju središnje mjesto u transfuzijskom liječenju. Liječnici, medicinske sestre te svi sudionici u postupcima proizvodnje krvnih pripravaka, laboratorijskom testiranju i bolesnikovu liječenju, od vene davatelja do vene primatelja, trebaju poznavati specifičnosti krvnih pripravaka te moguće opasnosti koje se kriju iza njihove primjene. 2

10 Imunohematološka ispitivanja Temelj imunosne reakcije je prepoznavanje stranog agensa i njegovo neutraliziranje, odnosno uklanjanje iz organizma. Imunosna reakcija odvija se prirođenim i stečenim mehanizmima. Dok kod prirođene imunosti nije potreban raniji susret sa stranim agensom, nego ona djeluje protiv gotovo svih antigena koji ulaze u organizam, stečenu imunost karakterizira adaptivnost te djelovanje protiv točno određenog antigena nakon ponovnog susreta s njim. Organizacija imunosnog sustava odvija se preko limfnih organa i tkiva poput slezene, limfnih čvorova, koštane srži i timusa te stanica koje mogu biti limfatične i mijeloične. Najznačajnije limfatične stanice jesu limfociti T i B, dok su mijeloične fagociti, granulociti i monociti. Topljivi posrednici imunosti neizostavni su u organizaciji cijelog sustava, a najznačajniji su citokini - poput interferona, interleukina i čimbenika rasta te protutijela poput imunoglobulina (Ig) razvrstanih u razrede IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Imunoglobulin G (IgG) posebno je funkcionalno protutijelo koje ima zaštitničku funkciju krvi i tkivnih tekućina. Za reakcije transfundirane krvi uglavnom je zaslužna prirođena humoralna imunost. U izvanstaničnoj tekućini, u prvom redu plazmi, postoje brojne tvari koje sudjeluju u obrani protiv stranog tkiva, odnosno antigena tuđih stanica. Na eritrocitima se nalazi više od 640 antigena (Ratić 2009) koji su svrstani u nekoliko desetaka sustava krvnih grupa, a koji predstavljaju skup antigena čiji se geni nalaze na jednom genskom mjestu. Najvažniji klinički sustav krvnih grupa je AB0 (Perrotta & Snyder 2008) u kojem se na jednom genskom mjestu nalazi gen za protutijelo A, B ili 0. Njih određuju ugljikohidrati glikoproteina ili glikolipida eritrocitne membrane, no nalaze se i na trombocitima, granulocitima i mnogim stanicama unutrašnjih organa. U serumu svih ljudi uvijek se nalaze protutijela protiv AB0 antigena koji se ne nalaze na njihovim eritrocitima (Tablica 1). 3

11 Tablica 1. AB0 sustav krvnih grupa. Prema: Perrotta & Snyder (2008), 792. str. ABO Protutijelo u Zastupljenost Gen Enzimatski kod gena Antigen tip plazmi (%) O H L- fucosyl transferaza H ANTI-A ANTI-B 43 A A N-acetyl-D-galaktozamin transferaza A ANTI-B 45 B B D-galactosyl transferaza B ANTI-A 9 AB A i B N-acetyl-D-galaktozamin +Dgalaktozil transferaza AB Nema 4 AB0 fenotip ispituje se određivanjem prisutnosti A i/ili B antigena na eritrocitima, odnosno određivanjem prisutnosti anti A i/ili anti B protutijela u serumu. Samo u AB0 sustavu krvnih grupa u serumu se uvijek nalaze prirodna protutijela na antigen koji nedostaje na površini eritrocita. Osoba koja je eksponirana stranom eritrocitnom antigenu stvara imunu formu anti A i/ili anti B protutijela koja su pretežito IgM-klase. Sva su AB0 protutijela izuzetno važna, jer mogu uzrokovati za život opasne intravaskularne hemolitičke reakcije. Drugi najpoznatiji sustav krvnih grupa je Rh-sustav zasnovan na barem 44 antigena, od kojih je pet glavnih i to D, C, c, E, e, a vodeći u kliničkoj klasifikaciji je D-antigen, jer je visokoimunogeničan, dok su anti-rh (D) protutijela najznačajnija imunosna aloprotutijela. Stoga ne čudi ekstremno visoka vjerojatnost da će D-negativna osoba razviti protutijela nakon izlaganja D-pozitivnim eritrocitima, čak u količini manjoj od 0,1 ml (Perrotta&Snyder 2008). Anti-D protutijela odgovorna su za brojne imunosne reakcije uključujući hemolitičku bolest novorođenčeta te imunosno posredovane transfuzijske reakcije. Među bjelačkom populacijom RhD-pozitivnih osoba je oko 85%, dok je zastupljenost u osoba crne rase oko 95%. Rh- faktor određuje se ispitivanjem prisutnosti D-antigena na eritrocitima primatelja i davatelja; ako je prisutan D antigen tada je osoba Rh-pozitivna, a ako se ne može dokazati, tada je osoba Rhnegativna. Važnost laboratorijskih imunohematoloških ispitivanja je u tome da dokažu da transfundirani bolesnik ne će imati nuspojava uzrokovanih antigenima davatelja. Aglutinacija eritrocita temelj je imunohematološke dijagnostike. Protutijela vezanjem za antigene na susjednim česticama stvaraju mostove, a time i nakupine stanica. Hemoliza nastaje kada protutijela aktiviraju komplement, tako da su aglutinacija i hemoliza pozitivni i znak prisutnosti antigena ili protutijela. U serumu svih davatelja ispituje se postoje li iregularna protutijela, jer mogu izazvati poslijetransfuzijsku hemolitičku reakciju. 4

12 U nekih osoba koje su već primile transfuziju i u trudnica mogu se naći iregularna protutijela. Ako su krv primatelja i davatelja istovrsne ne će doći do aglutinacije i transfuzija se može primijeniti. Ako je interreakcija pozitivna, krvi su inkompatibilne i transfuzija se ne smije davati. Test kompatibilnosti izvodi se miješanjem seruma bolesnika i eritrocita davatelja što je poznato kao velika križna proba, dok je mala križna proba miješanje eritrocita bolesnika i seruma davatelja. Test kompatibilnosti prije svake transfuzije mora biti negativan, jedino su iznimka bolesnici s autoantitijelima u serumu. Testove podnošljivosti ne treba raditi jedino ako je bolesnik vitalno ugrožen. Dodatna ispitivanja provode se nakon svake prijavljene transfuzijske reakcije, a s ciljem ispitivanja postojanja hemolitičke reakcije kojoj je uzrok bio transfuzijsko liječenje. Ponovno se određuje AB0- i RhD-antigen primatelja i pripravka, zatim ispitivanje iregularnih protutijela u bolesnikovu serumu, ispitivanje protutijela vezanih za eritrocite, odvajanje protutijela i utvrđivanje njihovih značajki, a provode se i ispitivanja HLA-protutijela, IgA koja govore u prilog alergijskoj reakciji te mikrobiološko testiranje. Važna je svijest o tome da prijetransfuzijsko ispitivanje ne može spriječiti imunizaciju bolesnika s ostalim eritrocitnim antigenima, niti predvidjeti skraćeni život transfundiranih eritrocita zbog neimunosnih uzroka, kao ni druge reakcije uzrokovane, primjerice, administrativnom greškom. 5

13 Proizvodnja i osobitosti krvnih pripravaka U skrbi za bolesnika koji se liječi transfuzijom neizostavno je shvaćanje važnosti poznavanja osobitosti krvnog pripravka, načina proizvodnje, čuvanja i njegove primjene, ukupnog benefita, ograničenja i rizika koji se mogu pojaviti. Već desetljećima se proizvodnja pripravaka temelji na dobrovoljnom davalaštvu koje obilježava plemenitost, solidarnost i humanost. Krv se uzima od davatelja različitih osobina, na različite načine i od donirane krvi može se proizvesti više krvnih pripravaka ili derivata. Krvne komponente produkti su deriviranja pune krvi koja se dobije od pomno odabranog sigurnog davatelja aseptičnom punkcijom antekubitalne vene te odvajanjem u sustav vrećica i miješanjem s antikoagulantnom prezervacijskom otopinom ili hemaferezom, uz uporabu automatiziranog separacijskog uređaja. Tehnika centrifugiranja ključna je pri razdvajanju komponenti. Krvni pripravci proizvode se u ustanovama transfuzijske djelatnosti ili bolničkim laboratorijima te ukoliko se radi o pripravcima plazme, u industrijskim pogonima. Vodeća ustanova u Hrvatskoj na području obavljanja djelatnosti transfuzijskog liječenja, a osobito proizvodnje krvnih pripravaka je Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, gdje se priprava krvnih pripravaka i laboratorijska ispitivanja obavljaju shodno potrebama zdravstvenih ustanova u čitavoj državi. Krvni pripravci proizvode se uz zadovoljenje svih zahtjeva dobre proizvođačke prakse, pripravlja se dvadesetak raznovrsnih pripravaka, a godišnje se distribuira oko doza krvnih pripravaka za transfuzijsko liječenje, preradu ili laboratorijsku uporabu. Krvni pripravci imaju posebno mjesto među svim drugim lijekovima, jer su ljudskog podrijetla, broj davatelja je ograničen, teško je kontrolirati količinu aktivnoga sastojka, a učinkovitost je teško predvidjeti. Sam način uzimanja krvi bitno utječe na kvalitetu krvnoga pripravka. Krvni pripravci proizvode se jednostavnim postupcima uzimanjem krvi u sustav višestrukih plastičnih vrećica, centrifugiranjem, filtracijom i razdvajanjem sastojaka. Krv se centrifugira da bi se razdvojila u svoje osnovne elemente: eritrocite, leukocite, trombocite i plazmu. Ovi dijelovi talože se pri različitim brzinama u skladu s gustoćom, tako da na dnu ostaju eritrociti, iznad njih leukociti praćeni trombocitima, a na vrhu ostaje plazma. To je ujedno temeljni princip razdvajanja krvnih slojeva i njihovog prebacivanja u dodatne vrećice pritiskom izvana. 6

14 Osim navedenoga, moguće je proizvesti pripravak i aferezom, što predstavlja strojno odvajanje komponente, uz istovremeno vraćanje neželjene komponente bolesniku. Grubi način razdvajanja krvnih sastojaka je diferencijalno centrifugiranje kojim se krv razdvaja na dva ili više slojeva, a u svakom je sloju pretežno jedna vrsta stanica, no uz njih se nalaze i druge vrste stanica i plazma. Tako se krv može razdvajati na eritrocite i plazmu, eritrocite i trombocitno-leukocitni sloj i plazmu te na eritrocite i plazmu bogatu trombocitima. Sustavom vrećica prebacuje se sloj s pretežno jednim sastojkom krvi u drugu vrećicu. Tako se od krvi davatelja proizvede više krvnih elemenata. Jedna donacija pune krvi koja pretežito iznosi ml može dati komponentu eritrocita, trombocita, krioprecipitat te plazmu za transfuziju ili daljnju obradu u derivat. Doza krvi ili krvnoga pripravka u pravilu predstavlja dozu jednoga davatelja. Malokad se pripravak proizvodi od krvi više davatelja, a od krvi davatelja proizvodi se jedan ili vrlo mali broj različitih pripravaka. Svaki krvni pripravak jedna je i jedinstvena serija. Proizvodnja više krvnih pripravaka od jednoga krvnog pripravka postiže se razdvajanjem na više manjih pripravaka nakon što je završio postupak laboratorijskoga ispitivanja. Tako se omogućuje liječenje istoga bolesnika pripravkom od samo jednoga davatelja i uglavnom je u primjeni za novorođenčad i djecu. Proizvodnja novoga krvnog pripravka od više gotovih pripravaka različitih davatelja također je moguća, ali nakon završetka svih testova i kontrola te se često koristi za spajanje više trombocitnih pripravaka. Krv se, uglavnom, uzima u sustav duplih vrećica za eritrocite i plazmu ili u sustav trostrukih vrećica za eritrocite, trombocite i plazmu. Puna krv uglavnom se više ne transfundira (Silvergleid 1983). Svi krvni pripravci mogu se podijeliti na stabilne i labilne. Labilni su pripravci eritrocitni, trombocitni, leukocitni, granulocitni i pripravci plazme, jer se u njima brzo smanjuje djelovanje stanica. Derivati plazme su stabilni i proizvode se u farmakološkim tvornicama, a na njihovu se proizvodnju primjenjuju zakoni koji vrijede za proizvodnju i promet lijekova. Filtracijom davateljeve krvi provodi se izdvajanje leukocita iz krvnih pripravaka tako da u eritrocitnom ili trombocitnom pripravku treba ostati manje od leukocita (Grgičević 2006). To je moguće učiniti odmah nakon uzimanja krvi od davatelja, do 14. dana skladištenja ili ona može biti provedena uz bolesnikov krevet. Najbolji način filtracije je onaj tijekom uzimanja krvi, jer se smanjuje rizik od imunizacije antigenima HLA, sprječava se porast koncentracije citokina te stvaranje mikroagregata. Poznato je da u odsutnosti plazme leukociti podliježu brzoj apoptozi (Mincheff 1998). 7

15 Filtracijom krvi omogućena je bolja proizvodnja koncentrata krvnih komponenata u usporedbi s klasičnom metodom uklanjanja leukocitno-trombocitnog međusloja (Vuk 2001). Danas su u primjeni filtri III. i IV. generacije izrađeni od poliesterskih niti ili poliuretana. Ovi filtri omogućuju redukciju leukocita za više od 99% preko svojih fizikalnih i bioloških mehanizama. Fizikalni mehanizmi podrazumijevaju zadržavanje agregiranih i slobodnih leukocita na membranama filtra složenih od finih niti koje je potpomognuto djelovanjem privlačnih sila između stanica krvi i niti filtra. Površina niti filtra pojačana je polimerom određenoga naboja koji imaju mogućnost selektivnoga vezanja stanica. Biološki mehanizmi podrazumijevaju međusobno djelovanje trombocita i leukocita ili adhezijom trombocita na niti filtra. Pranje krvnih pripravaka također je postupak u načinu proizvodnje koji zahtijeva pranje u fiziološkoj otopini do šest puta. Cilj je pranja smanjenje bjelančevina čime se smanjenje učestalosti alergijskih reakcija. Stoga su ovi pripravci namijenjeni bolesnicima koji su na nekadašnje transfuzije pripravaka krvi reagirali alergijskim ili anafilaktičkim reakcijama. Zračenje krvnih pripravaka također ima važnu ulogu u pripremi pripravka, a provodi se nakon što je pripravak pušten u promet i nakon okončanja imunohematoloških testiranja s pomoću gamma zračenja. Tako se smanjuje rizik od reakcije transplantata protiv primatelja (Gibson 1996), a smatra se da je primjerena doza za zračenje od 25 do 30 Gy (Bojanić & Golubić Ćepulić 2004). Proizvodnja krvnih pripravaka nezamisliva je bez antikoagulantne prezervacijske otopine koja se bazira na upotrebi citrata. Moderne donacijske vrećice sadrže potrebnu količinu antikoagulantne otopine CPD-A1 (citrate phosphate dextrose adenine), koja omogućuje najdulji rok trajanja od 35 dana. Od otopina za konzervaciju krvi očekuje se očuvanje vijabilnosti stanica, sprječavanje zgrušavanja krvi te smanjenje proliferacije bakterija. Citrat ima važnu ulogu sprječavanja zgrušavanja i usporavanja glikolize, dok citrična kiselina sprječava karamelizaciju glukoze i omogućuje optimalizaciju ph, a dekstroza poboljšava vijabilnost eritrocita, daje energiju i usporava hidrolizu. 8

16 Pripravci eritrocita Eritrociti su crvene krvne stanice u obliku diska bez jezgre. Sadrže hemoglobin koji prenosi kisik iz stanice u tkiva. Transfuzija eritrocitima potrebna je da se poveća kapacitet kisika u krvi i to je razlog zašto je transfuzija eritrocita temelj transfuzijskog liječenja. Eritrocitni pripravci pripravci su proizvedeni od ljudske krvi u kojima su eritrociti aktivne i učinkovite stanice te mogu biti pripremljeni kao konzervirana krv, konzervirani eritrociti, oprani eritrociti, eritrociti smanjenoga broja leukocita, eritrociti bez trombocitno-leukocitnog sloja, smrznuti eritrociti, ozračeni eritrocitni pripravak te pripravak eritrocita krvne grupe 0 u plazmi krvne grupe AB. U konzerviranoj krvi nalaze se eritrociti, proteini plazme i svi faktori zgrušavanja osim faktora V i VIII. Oko 350 do 450 ml krvi davatelja uzima se i miješa s oko 63 ml antikoagulantne otopine, a u dozi ništa nije oduzeto od davateljeve krvi, niti u njoj promijenjeno, što je razlika u usporedbi s ostalim pripravcima. Indikacija za transfuziju konzervirane krvi istodobno je potreba za nadoknadom volumena krvi, eritrocita i proteina. Transfuzija jedne doze od 500 ml podiže koncentraciju hemoglobina za oko 7g/l. Konzervirana krv ishodište je za proizvodnju svih krvnih pripravaka. Konzervirani eritrociti još se nazivaju deplazmatizirani, jer su nastali odvajanjem većega dijela plazme koja ujedno može biti druga komponenta nekog pripravka. Jedna doza obično se isprocesuira nakon odstranjenja plazme bogate trombocitima i sadrži po prilici 200 ml eritrocita, do 50 ml plazme i antikoagulans tako da doza zaprema 300 do 350 ml ukupnoga volumena. Ovisno o dodatku aditiva, upotrebljivost doze koja se čuva pri 4 ºC se kreće od 35 do 42 dana. Kad se eritrociti ugriju moraju se transfundirati u roku od 4 sata. Postoje još neke vrste proizvoda eritrocita, a to su uglavnom sekundarni eritrocitni pripravci kao što su eritrociti sa smanjenim brojem leukocita, smrznuti eritrociti i eritrociti u aditivnim otopinama. Eritrocitni pripravak bez trombocitno-leukocitnog sloja nastaje centrifugiranjem i odvajanjem većega dijela plazme te trombocitno-leukocitnog sloja uz dodavanje nutritivne otopine koja najčešće sadrži adenin, glukozu i manitol u ukupnoj količini 111 ml (Hardwick J 2008). Uz ovaj način proizvodnje u pripravku ostaje manje od 1-2x10 9 leukocita, što se smatra pripravkom sa smanjenim brojem leukocita, dok postoji i koncentrat eritrocita proizveden filtracijom koji ima izuzetno mali broj leukocita, manji od 1x10 6 u jednoj dozi. U svakom slučaju, odvajanjem leukocita postiže se značajno manja mikroagregacija tijekom skladištenja, a smanjena je i mogućnost febrilnih reakcija u primatelja (Hardwick 2008). 9

17 Za primatelje u kojih je od ranije poznata pojava leukocitnih protutijela ovi su pripravci nezamjenjivi u prevenciji imunizacije ili reakcije zbog antigranulocitnih i antitrombocitnih protutijela i pojave alergijskih reakcija. Također, ovim se pripravcima uvelike smanjuje mogućnost prijenosa citomegalovirusne infekcije, a samu metodu smanjenja broja leukocita u pripravcima popularizirala je potreba prevencije pojave Creutzfeldt-Jakobove bolesti i njenih varijanti (De Pedro Cuesta et al. 2012). Ujedno je i prevencija poslijetransfuzijskog AIDS-a bila motiv da se počnu primjenjivati svi mogući oblici predostrožnosti pa je u mnogim zemljama razvijenog svijeta u upotrebi transfuzijsko liječenje isključivo pripravcima sa smanjenim brojem leukocita. Smrznuti eritrociti pripremaju se odvajanjem eritrocita od plazme i njihovim smrzavanjem uz dodatak krioprotektivnih otopina. Koriste se za pacijente s rijetkim antigenima i antitijelima i koji imaju teške febrilne reakcije. Smrznuti eritrociti mogu se neograničeno čuvati na niskim temperaturama. Uobičajeno je da se doze čuvaju do deset godina pri temperaturi -65 ºC, dok se rijetki tipovi krvi ne uništavaju ni nakon isteka toga roka. Postupak odmrzavanja podrazumijeva trostruko ispiranje, a korištenje podliježe lokalnim zakonima. Opće indikacije za transfuziju eritrocitima su: simptomatska anemija u normovolemičnih bolesnika. Ako pacijent krvari, intravaskularna nadoknada treba biti na prvome mjestu, akutni gubitak krvi od 15% od procijenjenoga volumena krvi, preoperativno hemoglobin niži od 90 g/l s očekivanim gubitkom krvi od 500 ml i hemoglobin niži od 70 g/l u kritičnih bolesnika, hemoglobin niži od 80 g/l u bolesnika koji su kronično ovisni o transfuziji, hemoglobin niži od 100 g/l u bolesnika s uremijom i krvarenjem, održavanjem hemoglobina iznad razine od 100 g/l može poboljšati funkciju trombocita kod uremije. Jedna doza eritrocita može dovesti do povišenja razine hemoglobina za 7 g/l odnosno povećanje hematokrita za 3% u odrasloga klinički stabilnoga bolesnika. Jedna doza eritrocita može nadoknaditi gubitak od 500 ml. U proizvodnji eritrocitnih pripravaka uvijek se težilo postizanju što duljega života i očuvanju kvalitete stanica. U tom smjeru ide i daljnji napredak da bi se postigla što bolja moć transfundiranih eritrocita u prijenosu kisika te produljilo vrijeme trajanja doze. Ono je osobite kontroverzno, jer postoje brojna istraživanja koja uglavnom povezuju duljinu pohrane krvnoga pripravka s većim mortalitetom, razvojem komplikacija i duljom hospitalizacijom pacijenata (Gernsheimer 2008). 10

18 Pripravci trombocita Trombociti su krvne pločice koje imaju veliku ulogu u procesu stvaranja krvnoga ugruška. Trombociti sprečavaju krvarenje zbog trombocitopenije ili poremećaja njihove funkcije te su transfuzije trombocita temelj liječenja ovih bolesnika. Koncentrat trombocita proizvodi se kao koncentrat iz pune krvi od više slučajnih davatelja (pool-trombociti) ili kao koncentrat afereze dobiven strojem za odvajanje od jednoga davatelja. Važno je da davatelji nisu uzimali acetilsalicilate, a nakon donacije potrebno je vrlo brzo pristupiti procesu proizvodnje pripravka. Ukoliko se pripravak trombocita dobije iz pune krvi, potrebno je tijekom šest sati od donacije izdvojiti plazmu bogatu trombocitima, a zatim ponovnim centrifugiranjem iz nje izdvojiti trombocite. Ovaj način vrlo je kompliciran obzirom na to da međusloj nije oštro ograničen. Metoda proizvodnje trombocita iz trombocitno-leukocitnog sloja vrlo je raširena. Ona zahtijeva dobivanje najprije trombocitno-leukocitnog sloja te miješanje takvih slojeva iz više doza, od čega se onda ponovnim centrifugiranjem odvaja plazma i filtriraju leukociti. Prednost je što se ovaj proces izdvajanja iz pune krvi može odgoditi do 24 sata od donacije, ukoliko je doza bila skladištena pri temperaturi od 22º C ± 2º C. Obično se miješaju trombocitno-leukocitni slojevi 4-6 AB0 istovjetnih davatelja, jer je broj trombocita u jednoj donaciji nedovoljan za terapijski učinak. Trombocitni pripravak koji se dobije s pomoću separatora postupkom trombocitafereze jednoga davatelja ekvivalentan je pripravku koji se dobije iz pune krvi od 3 do čak 13 davatelja, što svakako ovisi o načinu proizvodnje, stanju darivatelja i tipu separatora (Singh et al. 2009). Ovaj je način proizvodnje način izbora, osobito u prevenciji transfuzijskih reakcija i aloimunizacije, međutim, ograničen je skupoćom postupka. U većine bolesnika svi pripravci, bez obzira na način proizvodnje, imaju jednak učinak. Popravljaju neželjenu trombocitopeniju. Indikacije za transfuziju trombocita su: mikrovaskularna krvarenja zbog trombocitopenije ili poremećaja funkcije trombocita, trombocitopenija sa značajnim rizikom od krvarenja, kirurški ili invazivni zahvati kod bolesnika s trombocitopenijom. Spontano krvarenje rijetko se pojavljuje ako je vrijednost trombocita iznad 20 x 10 9 /L, dok studije liječenja hematoloških bolesnika pokazuju da oni toleriraju i vrijednosti do 5 x 10 9 /L (Perrotta & Snyder 2008). 11

19 Kirurškim bolesnicima potrebno je liječenje trombocitima, odnosno prevencija poslijeoperacijskog krvarenja, ukoliko im vrijednosti trombocita budu niže od 50 x 10 9 /L. Najčešće je riječ o kardiokirurškim bolesnicima podvrgnutim izvantjelesnoj cirkulaciji (CPB), hemodiluciji i heparinizaciji. Primarni uzrok pojačanoga krvarenja nakon korištenja CPB-a predstavlja fibrinoliza potaknuta kontaktom krvi i komponenti stroja za izvantjelesni krvotok te ponovno korištenje krvi usisane iz perikarda i pleuralne šupljine. Stupanj fibrinolize korelira s trajanjem CPB-a (Khuri 1992). Osim toga, CPB i primjena heparina reduciraju broj i funkciju trombocita (Kestin 1993) i pospješuju fibrinolizu uslijed otpuštanja tkivnoga aktivatora plazminogena iz endotelnih stanica. Uslijed hemodilucije dolazi do značajnoga pada koagulacijskih faktora (I, V, VII, IX, X, XIII) i fibrinolitičkih enzima u serumu (Chandler 2005). Određeni broj kardiokirurških operacija odvija se u hipotermiji, koja dovodi do dodatne disfunkcije trombocita i koagulacijskih enzima. Za trombocite je iznimno važno da se čuvaju pri temperaturi od 20 do 24 ºC i da se nikad ne stavljaju u hladnjak, jer niske temperature izazivaju ireverzibilnu agregaciju, međutim, treba imati na umu da upravo ovi uvjeti čuvanja pogoduju razvoju mikroorganizama možebitno unesenih venepunkcijom. Stoga je najdulji rok čuvanja pet dana, a transfuzija trombocita mora se primijeniti tijekom minuta, jer su funkcionalno najaktivniji odmah nakon proizvodnje. Transfuzija od 4 do 6 doza trombocita od slučajno odabranih darivatelja, ili jedan pripravak trombocita od jednog darivatelja dobiven tehnikom afereze, u većini slučajeva povećava broj trombocita u odraslih osoba za 20 do 40 x 10 9 L. Trombociti su kontraindicirani u slučaju trombotično trombocitopenične purpure i trombocitopenije uzrokovane heparinom. Broj trombocita nakon transfuzije treba se odrediti u roku od 10 minuta do jednog sata nakon transfuzije radi optimalne procjene transfuzijske učinkovitosti. Korigirano povećanje broja trombocita obično je najbolja procjena transfuzijske učinkovitosti. Slično kao i eritrocitne pripravke, moguće je proizvesti i sekundarne trombocitne pripravke poput opranog trombocitnog pripravka, koji se dobije ispiranjem i resuspendiranjem u fiziološkoj otopini, zatim trombocitnog pripravka u smanjenom volumenu plazme nakon što se poslije centrifugiranja odvoji plazma te trombocitnog pripravka namijenjenog liječenju novorođenčeta i ozračenog trombocitnog pripravka. 12

20 Pripravci plazme Prvi korak u proizvodnji pripravaka iz pune krvi je upravo izdvajanje plazme. Osim proizvodnje iz pune krvi, plazma se može dobiti upotrebom staničnog separatora postupkom plazmafereze. Najznačajniji sastojci plazme su proteini kojih ima preko 350 vrsta, a njihovim frakcioniranim taloženjem proizvodi se više raznih lijekova od ljudske plazme. Najznačajniji sastojci plazme su albumini, faktori zgrušavanja te imunoglobulini. Da bi se oni sačuvali važno je nakon sakupljanja krvi i izdvajanja plazme dozu zamrznuti. Svježe smrznuta plazma najpoznatiji je pripravak i čuva se na temperaturi do 30 ºC tijekom jedne godine. Poslije otapanja uputno je dozu iskoristi odmah, a najkasnije za 30 min. Indikacije za primjenu svježe smrznute plazme uglavnom su dokazani nedostatak faktora zgrušavanja te aktivno krvarenje, međutim, često se primjenjuju transfuzije uslijed nejasnih i neopravdanih indikacija, kada bi se moglo odabrati druge pripravke te krvne ekspandere (Lorne 2006). Transfuzija treba trajati najduže 4 sata, a nakon otapanja više se ne smije zamrzavati. Doza od 10 ml/kg osigurat će dovoljno faktora koagulacije da bi se postigla hemostaza. Učinkovitost transfuzije plazme treba pratiti određivanjem PV-a i APTV-a tijekom 4 sata nakon transfuzije. Uzroci neadekvatnog odgovora na transfuziju plazme obuhvaćaju: nedovoljno doziranje, akutno krvarenje ili potrošnu koagulopatiju, inhibitor koagulacijskog faktora, davanje heparina, bolesti jetre. Postoje drugi pripravci koji se proizvode od svježe smrznute plazme poput pripravaka filtriranih leukocitnim filterima da bi se dobio pripravak svježe smrznute plazme sa smanjenim brojem leukocita, zatim pripravak dvostruko testirane svježe smrznute plazme, koja se ne pušta u promet dok se nakon šest mjeseci ponovno ne testiraju davatelji na uzročnike zaraznih bolesti. Kao i u slučaju ostalih sekundarnih pripravaka drugih komponenti krvi postoji i svježe smrznuta ozračena plazma podvrgnuta ɤ-zrakama radi prevencije reakcije transplantata protiv primatelja. Plazma bez krioprecipitata također je pripravak koji se dobije nakon uklanjanja krioprecipitata. 13

21 Poseban je pripravak svježe smrznuta plazma za frakcioniranje iz kojeg se industrijskom tehnologijom izdvajaju albumini, imunoglobulini i faktori zgrušavanja. Njihova proizvodnja podliježe posebnim smjernicama farmakopeje, jer podliježe zakonima za proizvodnju lijekova. Krioprecipitat je pripravak koji se dobije nakon prikupljanja krvi ili plazme koja se kratko nakon vremena uzimanja zamrzne, a zatim postupnim odmrzavanjem prikazuje kao talog u plazmi. U talogu se nalaze faktor zgrušavanja VIII, Von Willebrandov faktor, fibrinogen i faktor XIII. Svaka jedinica sadržava najmanje 80 jedinica faktora VIII i oko 250 mg fibrinogena. Krioprecipitat nije značajan izvor ostalih koagulacijskih faktora i ne može se koristiti kao alternativa plazme. Obično se daje 1 jedinica na 10 kg tjelesne težine za odraslu osobu. Krioprecipitat se čuva na 30 ºC, kao i plazma. Aktivnost faktora VIII i fibrinogena treba pratiti 1 sat nakon transfuzije krioprecipitata. Imunoglobulini se također proizvode frakcioniranjem plazme te predstavljaju industrijski derivat, a postoje različite vrste pripravaka imunoglobulina koji se razlikuju po koncentraciji Gama globulina, načinu primjene i specifičnosti protutijela. Standardni pripravak Gamaglobulina je 16%-tna otopina imunoglobulina i daje se intramuskularno, 5%-tna otopina imunoglobulina primjenjuje se intravenski i ne smije aktivirati komplement. Specifični imunoglobulini preparati su oni u kojima se nalazi vrlo visoka koncentracija protutijela protiv samo jednoga antigena ili agensa koji uzrokuju bolesti. Postoje specifični Gama-globulini protiv tetanusa, varicele, bjesnoće. Indikacije za primjenu imunoglobulina širokoga spektra su profilaksa i terapija kongenitalnih ili stečenih sindroma s deficijencijom humoralnog imuniteta te prijenos pasivnog imuniteta kada nisu dostupni specifični Gama-globulini ili liječenje autoimunosnih bolesti. Koncentrat faktora VIII i IX, kao i imunoglobulin, dobiva se frakcioniranjem plazme, odnosno iz višestrukog taloženja krioprecipitata. Faktor VIII sudjeluje u procesu zgrušavanja krvi i njegov nedostatak uzrokuje hemofiliju tip A, dok nedostatak faktora IX uzrokuje hemofiliju tip B. Faktor VIII radi se iz pool svježe plazme, što znači da je napravljen od nekoliko tisuća davatelja, dok je sigurnija metoda, faktor VIII, napravljen genetskim inženjeringom kojim se ne prenose zarazne bolesti, a poznat je rekombinantni F VIII koji se proizvodi genetskim inženjeringom u bubrežnim stanicama hrčka, a kemijska struktura istovjetna je plazminom faktoru. (Mannucci et al. 2012). Indikacije za primjenu faktora VIII su prevencija i liječenje krvarenja u hemofiliji A i Von Willebrandove bolesti. 14

22 1.2. Transfuzijske reakcije Transfuzijske reakcije mogu se pojaviti u bilo kojega primatelja transfuzije i bilo kojega pripravka krvi, no literatura bilježi značajniju incidenciju u transfundiranih bolesnika, liječenih od hematološke ili onkološke bolesti (Vamvakas & Blajchman 2009). Transfuzijske reakcije kategoriziraju se kao imunološke, zarazne, kemijske i fizičke, a česta je i podjela na akutne i odgođene transfuzijske reakcije (Sanders & Geiger 2007). Prema kliničkoj slici transfuzijske reakcije mogu biti blage, umjereno teške te životno ugrožavajuće. Uobičajene i najčešće reakcije jesu odraz imunološke prirode i nastaju kao rezultat interakcije naslijeđenih ili stečenih protutijela sa stranim antigenom u transfundiranom pripravku (Tablica 2) Akutne transfuzijske reakcije Akutne transfuzijske reakcije su one koje se pojavljuju u tijeku ili ubrzo nakon transfuzije. Definirane su simptomima i znakovima hemolize koji nastaju u roku od 24 sata od transfuzije, a potvrdan je jedan ili više kriterija: snižene vrijednosti hemoglobina (Hb), povišenje vrijednosti laktat dehidrogenaze (LDH), pozitivan izravni antiglobulinski test (DAT) i pozitivna križna reakcija. Akutne transfuzijske reakcije uključuju akutnu hemolitičku reakciju, septikemiju ili septički šok, alergijsku i anafilaktičku reakciju, transfuzijsko akutno oštećenje pluća, febrilnu nehemolitičku reakciju, transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije i hipotenzijsku transfuzijsku reakciju Akutna hemolitička transfuzijska reakcija (AHTR) Akutna hemolitička transfuzijska reakcija, prema etiopatogenezi, spada u imunološki uzrokovane reakcije. Uzrok je nekompatibilna transfuzija eritrocita u ABO-sustavu krvnih grupa ili u ostalim sustavima krvnih grupa, kada dolazi do reakcije između antieritrocitnih protutijela, najčešće u bolesnikovoj cirkulaciji i transfundiranih eritrocita, što rezultira njihovom brzom destrukcijom. Literatura izvještava o učestalosti AHTR-a u rasponu od jedne pojave na svakih do milijun transfundiranih doza (Suzama 1990; Linden 1997). Postoji neimunosni razlog nastanka hemolize eritrocita u slučaju neodgovarajućeg čuvanja krvi, stare krvi i uslijed mehaničkog oštećenja eritrocita u stroju za izvantjelesni krvotok. 15

23 Imunosna hemoliza s aktivacijom komplemenata uzrokuje bol uzduž vene, pritisak u grudima, glavobolju, uznemirenost, otežano disanje, tresavicu, tahikardiju, aritmiju, bronhospazam, difuzno krvarenje, oliguriju, anuriju. Od laboratorijskih nalaza pojavljuje se hemoglobinurija, smanjene vrijednosti haptoglobina, povećane vrijednosti LDH, porast koncentracije ukupnog i direktnog bilirubina, povećane vrijednosti serumskog željeza, neadekvatno povišen Hb nakon transfuzije, povećanje koncentracije kalija. Bolesnik može imati jedan ili više spomenutih simptoma i znakova. Procjenjuje se da više od 50% transfuzijskih reakcija uzrokovanih inkompatibilnošću ABO-transfuzije eritrocita završava letalno. ABO-inkompatibilne transfuzije najčešća su posljedica administrativnih pogrešaka pri uzimanju uzorka krvi bolesnika, pri primjeni krvi te u transfuzijskoj službi (Lawrence et al. 1999). AHTR se potvrđuje specifičnim imunohematološkim testiranjem i laboratorijskim testiranjem intravaskularne destrukcije eritrocita Febrilna nehemolitička transfuzijska reakcija (FNHTR) Uz alergijske reakcije, FNHTR najčešće su transfuzijske reakcije i čine 43-73% svih transfuzijskih reakcija (Grgičević 2006). Prema etiopatogenezi razlikujemo dvije vrste FNHTR-a, jedne su uzrokovane imunosnom reakcijom antigena i protutijela, a druge biološki, upalnim citokinima koji se pojavljuju u krvnom pripravku. Biološki medijatori upale mogu nastati u krvnome pripravku za vrijeme proizvodnje ili skladištenja krvnog pripravka. FNHTR se pojavljuje za vrijeme transfuzije ili dva sata nakon transfuzije i obično nije uzrok značajnijeg mortaliteta (Terrence & Scott 2007), a najčešći simptomi su temperatura veća od 1 ºC, zimica, glavobolja, mučnina, tresavica, osjećaj nelagode (Heddle 2007). Važno je diferencijalno dijagnostički ukloniti sumnju na AHTR pri primjeni eritrocita, odnosno bakterijsku infekciju pri primjeni trombocita. Pojavnost FNHTR-a različito opisuju različite studije prema kojima se one kreću od 0,09% (Ezidiegwu 2004) do čak 24% (Patterson 2000), a uglavnom ovise o načinu proizvodnje pripravaka krvi. Učestalije se pojavljuju pri transfuziji trombocita, oko 4,6% te eritrocita oko 0,33% (Terrence & Scott 2007). Liječi se primjenom antipiretika, antihistaminika, kortikosteroida i narkoanalgetika. Sama primjena antipiretika preventivno može biti učinkovita, no još je uvijek dvojbena neselektivna primjena. 16

24 Septički urušaj septikemija Bakterijska sepsa povezana s transfuzijom krvnih pripravaka jedna je od najranije prepoznatih komplikacija transfuzijskog liječenja (Ramírez 2007). Najčešći uzrok septikemije je primjena kontaminiranih krvnih preparata, ponajprije koncentrata trombocita, zatim eritrocita. Kontaminacija je moguća ukoliko je osoba u trenutku donacije krvi bakterijemična, ili su mikroorganizmi dospjeli venepunkcijom uz nepoštovanje pravila aseptičkog rada. Gram-pozitivne bakterije, osobito stafilokoki, rastu na višim temperaturama i preferiraju koncentrate trombocita. Neke gram-negativne bakterije, kao Pseudomonas species, imaju mogućnost rasta na temperaturi od 2 do 6 ºC te mogu preživjeti u krvnim pripravcima koji se čuvaju u hladnjaku. U kliničkoj slici dominiraju povišena tjelesna temperatura, hipotenzija, respiratorni poremećaj, a mogu se pojaviti tijekom transfuzije te nekoliko minuta ili sati nakon što ona završi. Razvoju šoka pogoduje visoka starosna dob, imunodeficijencija, dugotrajna antimikrobna terapija, primjena citostatske terapije. Prevencija se sastoji od pravilnog čuvanja, pravilnog rukovanja i vizualne kontrole preparata prije primjene Alergijska i anafilaktička reakcija Alergijske reakcije spadaju u tipičnu imunosnu reakciju i mogu nastati uslijed kontakta bolesnikovih protutijela s, eventualno prisutnim, alergenima u plazmi davatelja ili kontakta davateljevih protutijela pasivno unesenih s alergenima u cirkulaciji bolesnika. Alergen je obično vanjski antigen u plazmi transfundirane krvi. Interakcija između protutijela i antigena aktivira stanice upale i oslobađa anafilatoksine. Ove reakcije najčešće nastaju pri primjeni derivata koji sadrže plazmu, međutim, sudjeluju i druge krvne komponente. Razvijaju se naglo i nakon transfuzije vrlo maloga volumena pripravka. Pojedina istraživanja govore da već pri primjeni nekoliko mililitara krvi ili 10 ml plazme mogu izazvati laringealni edem, cirkulacijski kolaps, hipotenziju, bradipneju, cijanozu i bol u prsima (Vamvakas 2007). Učestalost je različita s obzirom na objavljene studije u zadnjih desetak godina i kreće se od 0,09% (Domen 2003) do 0,86% (Sanders 2005). Simptomi mogu biti različiti od lokalnih (urtikarija, svrab, osip) do generaliziranih (kardiovaskularni kolaps, respiratorni distres sindrom, anafilaktički šok). Anafilaktična reakcija rijetko se pojavljuje, ali je vrlo opasna reakcija. U najtežim reakcijama respiratorni sindrom udružen je s bronhospazmom, koji se manifestira tahipnejom, gušenjem, cijanozom i teškom hipotenzijom. Svaku anafilaktičnu reakciju treba laboratorijski ispitati za razliku od alergijsko-urtikarijskih reakcija. 17

25 Akutno oštećenje pluća uzrokovano transfuzijom (TRALI) TRALI je potencijalno letalna transfuzijska reakcija. Patološki poremećaj prolazi dvije faze, u prvoj fazi nastaje nagomilavanje neutrofila po endotelu plućnih kapilara, a u drugoj fazi antileukocitna HLA-protutijela davatelja iz primijenjene plazme, zajedno s bioaktivnim lipidima i citokinima, aktiviraju prethodno nagomilane neutrofile i uzrokuju permeabilni edem (Silliman 2006). Aktivacija leukocita i pražnjenje baktericidnog sadržaja iz njih dovodi do oštećenja endotela, povećanja propusnosti kapilara i akutnoga oštećenja pluća. TRALI u potpunosti odgovara kliničkoj slici akutnoga respiratornog distres sindroma. Početak se pojavljuje 1 do 6 sati od početka primjene transfuzije (Kopko 2007). Kompletna simptomatologija obično se razvija drugog do četvrtog dana poslije transfuzije. Simptomi su dispnea, cijanoza, hipoksemija, pojava plućnih infiltrata. Na TRALI treba sumnjati ako dođe do pojave respiratornog poremećaja s hipoksemijom, prisutnosti plućnih infiltrata na rendgenskoj snimci pluća, nastanak kliničkih simptoma do 6 sati poslije transfuzije, pogoršanje plućne funkcije u bolesnika s već smanjenom plućnom funkcijom. Mortalitet uzrokovan ovom reakcijom može biti veći od 25% (Sachs 2010). TRALI se može pojaviti u svim dobnim skupinama, a podložniji su pacijenti s malignim, osobito hematološkim bolestima, pacijenti zadnjega stadija bolesti jetre te kardiovaskularnim bolestima, osobito podvrgnuti hitnom aortno-koronarnom premoštenju (Benson et al. 2010; Vlaar et al. 2010). Liječenje se sastoji od cirkulacijske potpore te respiratorne potpore kisikom ili mehaničkom ventilacijom. Uz ovakvu se potporu uspije oporaviti većina bolesnika već nakon tri dana (Silliman & McLaughlin 2006). Budući da diuretici pogoršavaju hipotenzivno stanje, njihova se primjena izbjegava Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije (TACO) Uz anafilaktičnu reakciju i TRALI, cirkulacijsko preopterećenje izazvano transfuzijom najvažnija je reakcija na krvne pripravke. Osim toga, mnogi je kliničari teško prepoznaju, a mogući je razlog kao i kod TRALI-a, značajniji komorbiditet komplikaciji sklonih pacijenata. Uzrok preopterećenja je prevelik volumen, velika brzina protoka ili teška kardiovaskularna bolest. Posebno su skloni bolesnici s oštećenjem kardiopulmonalne funkcije, starije osobe te novorođenčad (Skeate & Eastlund 2007). Simptomi su srčana insuficijencija i edem pluća. Ovoj reakciji pridaje se sve veća pažnja pa je broj registriranih reakcija sve veći u vodećim zemljama razvijenoga Svijeta. Učestalost se opisuje od 1do 8%, a uvelike ovisi o populaciji i identifikacijskoj metodi (Li et al. 2011). 18

26 Kasne transfuzijske reakcije Kasne transfuzijske reakcije pojavljuju se najranije 24 sata nakon transfuzije. U kasne transfuzijske reakcije ubrajaju se: odgođena hemolitička transfuzijska reakcija, refraktornost na transfuziju trombocita, posttransfuzijska hemosideroza, posttransfuzijska purpura, imunomodulacija, transmisija infektivnih agensa, bolest GvHD Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija (DHTR) Odgođene hemolitičke transfuzijske reakcije obično se manifestiraju nakon 24 sata do 28 dana nakon transfuzije uz pojavu kliničkih i laboratorijskih značajki hemolize. Znakovi i simptomi slični su AHTR-u, ali u pravilu blažega intenziteta. Ova reakcija spada u imunosne transfuzijske reakcije gdje dolazi do reakcije između protutijela u plazmi primatelja s davateljevim eritrocitima. Ona nastaje kao posljedica prijašnjih susreta sa stranim eritrocitima, u trudnoći ili prethodnim transfuzijama. Koncentracija protutijela vremenom se smanjuje i može postati tako niska da se rutinskim testovima ne može otkriti. Zbog toga je križna reakcija negativna i bolesnik je transfundiran nepodudarnim eritrocitima na koje je već stvorio protutijela. Transfuzija eritrocita potiče stvaranje protutijela i brzi rast njihove koncentracije. DHTR je karakterizirana ekstravaskularnom hemolizom, u kliničkoj slici nalazi se žutica i klinički znaci progresivne anemije, koji se pojavljuju 3 do 10 dana nakon transfuzije. Ujedno se pojavljuje nezadovoljavajući porast hematokrita nakon transfuzije eritrocita, praćen porastom temperature, žuticom i tamnim urinom. DHTR može pratiti asimptomatska hemoliza i rijetko je uzrok ozbiljnom morbiditetu ili mortalitetu. Učestalost DHTR-a opisuje se na svakih do pacijenata (Grgičević 2006), dok je smrtnost izuzetno rijetka i pojavljuje se na 1-2 milijuna transfundiranih pripravaka te čini 10% svih smrtnosti uzrokovanih transfuzijom eritrocita. Promatranje kliničkoga stanja bolesnika i liječenje anemije osnova je liječenja DHTR-a. 19

27 Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja (TA-GVHD - Transfusion-Associated GRAFT VERUS HOST DISEASE) TA-GVHD spada u imunološke reakcije uzrokovane unošenjem zrelih limfocita davatelja u organizam primatelja transfuzijom krvnih pripravaka. HLA-antigeni primatelja stimuliraju unesene imunokompetentne T-limfocite uzrokujući njihovu aktivaciju. Mnogi slučajevi TA- GVHD-a ostanu neprepoznati i neprijavljeni, a dijagnostika prisutnosti davateljevih limfocita složena je te je teško odrediti incidenciju. U literaturi je opisano više od 200 slučajeva, a najčešća je incidencija u Japanu i dolazi na svakih do transfuzija (Alyea 2007). Klinički, ova se reakcija manifestira funkcionalnim oštećenjem tkiva i organa. Klinička slika bolesti pojavljuje se 4 do 30 dana poslije transfuzije, a smrtni ishod može se očekivati u 90% slučajeva. TA-GVHD najčešće se pojavljuje kao akutni sindrom uz karakteristični kožni osip, porast tjelesne temperature, proljev, oštećenje jetre i koštane srži, uz simptome pancitopenije kao što su infekcije i krvarenja (Bojanić & Golubić Ćepulić 2008) Posttransfuzijska purpura (PTP) PTP se pojavljuje veoma rijetko, ali vrlo ozbiljna transfuzijska reakcija. Definira se kao trombocitopenija proizašla 5 do 12 dana nakon transfuzije eritrocita. U posttransfuzijskoj purpuri karakteristična su antitrombocitna protutijela prisutna u plazmi bolesnika. Nakon transfuzije nastaje purpura, krvarenje iz mukoze, epistaksa, gastrointestinalna, urinarna i intrakranijalna krvarenja kao simptomi trombocitopenije. U bolesnikovoj se krvi mogu dijagnosticirati specifična antitrombocitna protutijela. PTP je vrlo rijetka reakcija, a prema podacima koje daje služba hemovigilance Velike Britanije u svojem izvješću Serious Hazards of Transfusion (SHOT), od do godine bilo je prijavljeno 11 slučajeva PTP-a (Chapman 2012). Bolesnici se uglavnom spontano oporave tijekom dva tjedna. Pri tome je nužno izbjegavati postupke koji mogu rezultirati krvarenjem. Moguća je primjena isključivo koncentrata trombocita kompatibilnog antigenskog sadržaja Posttransfuzijska hemosideroza U slučaju višestrukih transfuzija u bolesnika koji su pod kroničnim režimom transfuzije eritrocita i ne mogu izbacivati višak željeza uobičajenim fiziološkim metodama, pojavljuje se posttransfuzijska hemosideroza. Tako je rizik veći u bolesnika koji imaju sljedeće dijagnoze: talasemija major, srpasta anemija, mijelodisplazni sindrom, blaga aplastična anemija, Diamond-Blackfanova anemija. Kliničkom slikom dominira: kongestivna kardiomiopatija, disfunkcija endokrinog sustava, oštećenje funkcije jetre sa cirozom. 20

28 Aloimunizacija Aloimunizacija je proces sinteze imunih protutijela koji nastaju pri kontaktu imunosnog sustava primatelja krvnih produkata sa stranim, organizmu nepoznatim, antigenima. Aloimunizacija može nastati nakon transfuzije i u trudnoći. Aloimunizacija na sve postojeće eritrocitne antigene ne može se prevenirati. Jedino je transfuzija eritrocita koja potječe od jednojajčanog blizanaca ili transfuzija vlastitom krvlju zaštićena od aloimunizacije. Leukoredukcija eritrocita i koncentrata trombocita smanjuje samo incidenciju aloimunizacije na leukocitne HLA-antigene Prijenos infektivnih agensa Kad su u pitanju infektivne komplikacije, glavni rizik transfuzije predstavljaju prenošenje virusa hepatitisa B, C, HIV-a i sifilisa. Hepatitis B virusna je upala jetre. Simptomi se pojavljuju 1 do 3 mjeseca nakon zaraze i nespecifični su. Ponekad simptoma nema, ali to ne znači da nema ni bolesti. Smatra se da je rizik od prijenosa HBV-a najveći pri primjeni derivata plazme, krvnih produkata koji se dobivaju puliranjem ljudske plazme. Klinička slika posttransfuzijskog hepatitisa najčešća je veoma teška i fulminantnoga tijeka uslijed masivne inokulacije virusa i općega stanja bolesnika kojemu je indicirana transfuzija. Markeri hepatitisa su: virusna HBV DNK, HBsAg, HbsAg, HBcAg, HbeAg, antihbe protutijela, antihbs protutijela. Hepatitis C virusna je upalna bolest jetre koju uzrokuje virus hepatitis C. Inkubacija je 6 tjedana. Upala jetre može se utvrditi dokazivanjem protutijela na HCV, dokazivanjem HCV-a u krvi lančanom reakcijom polimeraze, povišenjem jetrenih enzima AST i ALT, biopsijom jetre; ultrazvukom jetre vide se oštećenja jetre. Prijenos infekcije HIV-a (1 : 1,4-2,4 x 10 6 transfuzija), hepatitisa B (1 : transfuzija), hepatitisa C (1 : transfuzija), i bakterijskih infekcija (TTBI) (1 : 2000 transfuzija) najčešće su infektivne komplikacije transfuzija (Barić 2010). 21

29 Tablica 2. Transfuzijske reakcije. Prilagođeno prema: Bojanić & Golubić Ćepulić 2008 Reakcija Klinička slika Dijagnostički testovi Akutna hemolitička Odgođena hemolitička Febrilna nehemolitička transfuzijska Alergijska Anafilaktoidna Anafilaktički šok Transfuzijom uzrokovano akutno zatajenje pluća Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja Hiperkalijemija Hipokalcemija Transfuzijom uzrokovano preopterećenje kardiovaskularnog sustava IMUNOLOŠKE - tijekom ili do 24 h nakon transfuzije - bol duž vene i u leđima, tahikardija, temperatura, smanjena diureza, DIK - 1do 28 dana nakon transfuzije - neočekivani pad Hb-a - žutica, taman urin - tijekom ili do 4 h nakon transfuzije - zimica i/ili tresavica i/ili porast temp > 1 0 C - tijekom ili do 24 h nakon transfuzije - neki simptomi: ± osip ± svrbež ± urtikarija ± dispneja ± angioedem - tijekom ili do 24 h nakon transfuzije -sniženje sistoličkog tlaka 30 mmhg uz: ± osip ± dispneja ± bronhospazam ± angioedem -šok (hipotenzija s gubitkom svijesti) tijekom transfuzije krvi -akutno ne-kardiogeno zatajenje pluća unutar 6 h -bilateralni difuzni infiltrati pluća -1 do 6 tjedana nakon transfuzije - temperatura, osip, proljev - simptomi pancitopenije METABOLIČKE - slabost mišića, srčane aritmije, srčani arest - nemir, apneja, grčevi, srčane aritmije - do 12 h nakon transfuzije - akutno kardiogeno zatajenje pluća, tahikardija, hipertenzija - parahilarni infiltrati pluća - Hb, bilirubin, LDH, sferocitoza, hemoglobinurija - DAT+, nepodudarna križna reakcija - Hb, bilirubin, LDH, sferocitoza - urin: urinobilinogen - DAT+, IAT+ - imunohematološkim i biokemijskim testovima isključiti AHTR - anti-hla protutijela - dokazivanje IgA i anti-iga - proving IgA and anti-iga -dokazivanje IgA i anti-iga -proving IgA and anti-iga - RTG-pluća; - anti-hla i anti-hna davatelja i primatelja, križna reakcija s granulocitima Obavijestiti proizvođača krvnog pripravka! - jetreni enzimi, pancitopenija - biopsija kože - citogenetska ili HLA ili DNA analiza prisutnosti davateljevih limfocita - kalij u serumu - EKG - ionizirani kalcij - EKG: produženi QT interval - RTG-pluća - isključiti ostale uzroke akutnog respiratornog distresa Neimunološka hemoliza Poslijetransfuzijska bakterijska infekcija - hemoglobinurija PRIJENOS ZARAZNIH BOLESTI - iznenadan porast temp. >2 O C, tahikardija >120/min; pad/porast tlaka 30 mmhg - cirkulatorni kolaps - Hb, slobodni hemoglobin u plazmi, hemoglobinurija - DATneg, podudarna križna reakcija - hemokultura bolesnika i krvnog pripravka OBAVIJESTITI PROIZVOĐAČA KRVNOG PRIPRAVKA Poslijetransfuzijska virusna infekcija - pojavljuje se tjednima do mjesecima nakon transfuzije - ovisno o virusu: žutica, slabost, osip OBAVIJESTITI PROIZVOĐAČA KRVNOG PRIPRAVKA 22

30 1.3. Strategije prevencije transfuzijskih reakcija Proizvodnja krvnih pripravaka sa smanjenim brojem leukocita ima učinak na smanjenje svih reakcija koje uzrokuju leukociti davatelja, a to su febrilne nehemolitičke transfuzijske reakcije, aloimunizacije, TA-GvHD te prijenos uzročnika zaraznih bolesti posebice, CMV-a. Filtracija i novije tehnike afereze neizostavni su i vodeći postupci proizvodnje krvnih pripravaka sa smanjenim brojem leukocita. Premda postoji filtracija leukocita u bolnici (poststorage), standardom se, ipak, smatra filtracija leukocita u jedinici koja je uzela krv te prije skladištenja (prestorage) (Wang 2012). Nakon uzimanja doze krvi leukociti imaju važnu funkciju u smanjenju bakterija i ne treba ih filtrirati tijekom 6 do 8 sati, međutim, nakon toga potrebno je provesti filtraciju najkasnije 48 do 72 sata nakon uzimanja doze. Kontroverzna je djelotvotnost leukofiltracije u prevenciji TRALI-ja. Mehanizam prevencije TRALI-ja jest ograničenje krvnih pripravaka, poglavito plazme i trombocita, od žena višerotkinja. Poznato je da 17% žena donora ima u krvi protutijela koja mogu posredovati TRALI, a razina se povećava s obzirom na broj trudnoća. Stoga, glavna je strategija zabrana proizvodnje pripravaka plazme od žena davatelja (Shaz et al. 2011). Primjenom strategije uzimanja plazme isključivo muških davatelja značajno se smanjila pojavnost TRALI-ja u mnogim zemljama (Pandey & Vyas 2012). TACO-reakcija može biti spriječena pažljivim kliničkim promatranjem pacijenta te praćenjem hemodinamskih parametara primjenom plućnog arterijskog katetera. Iznimno je važan oprez u brzini transfundiranja pripravka. Brojne studije opisuju potrebu smanjivanja brzine infundiranja na 1 ml/kg tjelesne mase na sat. Tijekom transfundiranja preporučuje se da bolesnik zauzme polusjedeći položaj, a važna je i ukupna količina transfundiranog pripravka. Primjerice, preporučena doza plazme je ml/kg tjelesne mase, što se smatra dovoljnim za nadoknadu faktora zgrušavanja (Chowdary 2004). Posebno je potrebno procjenjivati djecu i starije od 70 godina. Pojedini kliničari preferiraju primjenu analgetskoantipiretskih te antihistaminskih lijekova u prevenciji alergijskih i FNHTR-a. Procjenjuje se da u Sjedinjenim Američkim Državama bivaju u upotrebi u 50% transfuzija krvnih pripravaka (Terrence & Scott 2007). Ipak, ne treba zanemariti toksičnost ovih lijekova, osobito u primjeni u bolesnika teškog kliničkog stanja. 23

31 Premda je upotreba analgoantipiretika najrasprostranjenija medikacija širom svijeta, mogući su toksični učinci u jetri i učinak na bubrežnu sekreciju, što može rezultirati hepatorenalnim sindromom (Lee 2004). Antihistaminici osobito imaju neželjene reakcije pri utjecaju na središnji živčani sustav, što se očituje pospanošću, poremećajem pažnje te kognitivnim smetnjama. Poznata je i kardiotoksičnost te poremećaj ritma uslijed djelovanja antihistaminika (Sharma 2003). Primjena antihistaminske i kortikosteroidne premedikacije opravdana je u bolesnika u kojih je već poznata akutna transfuzijska reakcija, dok rutinska primjena premedikacije često ima ograničen učinak, povećava utrošeno farmaceutsko i sestrinsko vrijeme te poskupljuje liječenje s obzirom na malu incidenciju febrilnih i alergijskih reakcija. Izvješća SHOT-a iz godine pokazuju smanjenje pojavnosti TA-GvHD za 75% nakon primjene krvnih pripravaka u kojih je učinjena leukoredukcija. No, TA-GvHD je detektiran i nakon primjene filtriranih pripravaka i smatra se da prava prevencija podrazumijeva kombiniranu leukofiltraciju i zračenje krvnih pripravaka (Sachs 2010). Sepsa uzrokovana transfuzijom nastaje zbog kontaminacije pripravka bakterijama. Smatra se da je glavni uzrok nedostatna higijena ruku. Premda naizgled jednostavan zahtjev, dobra higijena ruku nije obilježena zadovoljavajućim stupnjem suradljivosti. Prevencija hemolitičkih transfuzijskih reakcija podrazumijeva u prvom planu urednu identifikaciju krvnog pripravka te primatelja, s obzirom na to da je najčešći uzrok nepodudarnost krvne grupe. Posebnu pažnju potrebno je posvetiti uzorkovanju krvi i označivanju, ispisivanju zahtjevnica, transportu pripravka, a napose pozitivnoj identifikaciji bolesnika. Posljednjih desetljeća posebna pozornost pridaje se sprječavanju širenja krvlju prenosivih bolesti. Smanjenje rizika značajno se postiže uvođenjem odabranih testova te selekcijom donora. Unapređenje osjetljivosti testiranja, kao što je primjena testova na nukleinske kiseline virusa (NAT - nucleic acid testing), rezultira znakovitim smanjenjem rizika. NAT detektira vrlo male količine nukleinske kiseline virusa daleko prije nego što se u krvi pojave antigeni ili protutijela detektibilna drugim dijagnostičkim testovima. Razdoblje za detekciju HCV-a smanjuje se prosječno s 82 dana na 25 dana, dok je za HIV također smanjeno sa 16 na 10 dana (Harmening 2005). Leukofiltracija ima zabilježenu ulogu u prevenciji širenja Creutzfeldt-Jakobove bolesti. 24

32 1.4. Sestrinske kompetencije u transfuzijskom liječenju Medicinske sestre u svakodnevnom radu, bez obzira na područje skrbi koju provode, važan su čimbenik uspješnog transfuzijskog liječenja. Značaj njihova rada započinje pravilnom identifikacijom bolesnika i uzorkovanjem krvi, a nastavlja se suradnjom s transfuzijskom službom, drugim suradnicima, transportom pripravka, kontroliranjem i identifikacijom, primjenom te pravovremenom reakcijom u slučaju pojave komplikacija. Nakon kliničke inicijacije o potrebi liječenja transfuzijom koja, u pravilu, podrazumijeva ordiniranje na terapijskoj listi te ispis zahtjevnice za krvne pripravke, medicinska sestra treba uzeti uzorak krvi za određivanje krvne grupe i interreakcije. Vrlo je važno da se istovremeno ne punktira više pacijenata nego samo jedan da bi se smanjio rizik od zamjene uzorka. Uzorak krvi, uputnicu za određivanje krvne grupe i interreakcije te zahtjevnicu za određenu količinu krvi treba dostaviti službi transfuziološke djelatnosti. Neizmjerno je važno učiniti pozitivnu i pravilnu identifikaciju budućeg primatelja krvi, a poželjno je da identifikaciju provode dvije osobe istodobno. Aktivna identifikacija provodi se uz bolesnika neposredno prije uzorkovanja, a provjeri se i nakon uzimanja krvi; važna je oznaka imena i prezimena bolesnika te datum vađenja, uz potpis osobe koja je vadila uzorak. Nakon što se u transfuziološkoj službi provedu testiranja i pripremi pripravak, potrebno ga je preuzeti i dostaviti na klinički odjel uz poštovanje procedure dobre prakse koja podrazumijeva suradnju i komunikaciju s osobljem transfuzijske djelatnosti, provjeru i potvrđivanje preuzimanja te distribuciju pripravka u prilagođenom sredstvu za prijenos kao što su kutije, torbe, hladnjaci ili tacne. Krvni pripravak potrebno je promatrati u svjetlu darovanog ljudskog tkiva pa je nedopustivo svako ophođenje na nedostojan način, što se posebno uočava prilikom prijenosa pripravka do primatelja. Prije primjene transfuzije sestra je dužna provjeriti naljepnicu svakog krvnog pripravka na kojoj se nalaze važni podaci te iste usporediti s nalazom krvne grupe i zahtjevnicom. Nužno je obaviti vizualnu inspekciju krvnoga pripravaka kojom se procjenjuje podobnost pripravka za transfuziju. Bitno je utvrditi oštećenje, promjene u boji, pojavu vidljivih ugrušaka i rok trajanja. Ako je inspekcija pokazala nepravilnost, treba odustati od transfuzije i krvni pripravak vratiti u službu za transfuziju. Bitno je usporediti podatke s naljepnice na krvnom pripravku s podacima u medicinskoj dokumentaciji. Potrebno je usporediti podatke o AB0/Rh krvnoj grupi pripravka s AB0/Rh krvnom grupom na rezultatu krvne grupe bolesnika i rezultatu interreakcije. Također, potrebno je usporediti vrstu i količinu dobivenog krvnog pripravka s naručenim. 25

33 U bolesnika je prisutan strah i nelagoda pri samom spomenu transfuzije pa je vrlo bitna psihička priprema. Bolesniku treba ponuditi pisani edukativni materijal s objašnjenjem, a potrebno je i provjeriti ima li u dokumentaciji neizostavni pisani pristanak bolesnika. Bolesniku je potrebno objasniti gdje će se izvoditi transfuzijsko liječenje, na koji način i kako se treba ponašati prije, tijekom i nakon transfuzije. Zatim, treba mu objasniti važnost vlastitih reakcija na komplikacije da bi si se mogle spriječiti i dati mu do znanja da će se kontinuirano kontrolirati tijek transfuzije. Mora se usporediti identifikacijski broj na etiketi vrećice s identifikacijskim brojem upisanim na rezultatu interreakcije. Također, potrebno je provjeriti podatke o prethodnim transfuzijama, a ukoliko postoje prijašnje transfuzijske reakcije primijeniti preporučenu terapiju. Provjera svih podataka pored kreveta bolesnika posljednja je mogućnost da se spriječi inkompatibilnost transfuzije, koja može imati fatalne posljedice. Bilo koje neslaganje podataka tijekom provjere iziskuje odustajanje od transfuzije. Prije transfundiranja krvnoga pripravka potrebno je pripremiti sav pribor i vrlo je važno izmjeriti vitalne funkcije i to zabilježiti na temperaturnu listu. Potrebno je pripremiti sljedeći pribor: dezinfekcijsko sredstvo, venozne katetere, tupfere, mikrofilter za krv, sistem za plazmu, grijač, fiziološku otopina za održavanje prohodnosti venskog puta, lijekove u slučaju transfuzijskih reakcija. 26

34 Prije početka transfuzije pacijenta treba smjestiti u ugodan položaj, ležeći ili sjedeći, ovisno kako pacijentu bolje odgovara. Obavezno je oprati ruke prije započinjanja transfuzije, potrebno je nositi nesterilne rukavice za jednokratnu upotrebu. Za primjenu krvi mora se koristiti mikrofilter koji uklanja stanični otpad i potreban je za primjenu svih krvnih derivata osim za derivate plazme. Sistem koji je upotrijebljen za transfuziju eritrocita nikada se ne smije koristiti i za transfuziju trombocita, jer će stanični detritus onemogućiti nesmetan prolazak trombocita. Brzina istjecanja krvnoga derivata regulira stanje pacijenta (60-80 kapi u minuti). Ako je pacijent srčano dekompenziran, protok transfuzije treba biti sporiji, međutim, ako se radi o krvarenju, protok treba biti brži. Krvni derivat treba se primijeniti tijekom 3 do 4 sata. Na početku transfuzije treba napraviti biološku probu, prvih ml treba pustiti 10 minuta. Ako nema nikakve reakcije, transfuzija se može nastaviti. Za vrijeme transfuzije pacijenta treba utopliti da ne dođe do pothlađivanja. Potrebno je pripremiti sve lijekove u slučaju anafilaktičkog šoka. Nikakvi lijekovi ne smiju se dodavati u krvni pripravak, smije se jedino razrjeđivati fiziološkom otopinom da se smanji viskoznost i da pripravak može lakše teći. Ako se miješa s bilo kojom drugom otopinom, npr. Ringerom, glukozom, može doći do hemolize ili skraćivanja vijeka života eritrocita u krvotoku. Preporučljivo je da se krvni pripravak transfundira u površinske vene ruku, jer je manja mogućnost tromboze zbog bržeg strujanja krvi nego u venama na nozi. Vrlo je bitno upotrijebiti intravaskularni kateter prave veličine da transfuzija lakše teče; veličina za odrasle je 19G, a za djecu 27 G. Ako se transfuzija primjenjuje kroz centralni venski kateter, važno je da krv teče kroz poseban krak koji se koristi samo za transfuziju i na njega se ne daju lijekovi ili infuzije zbog moguće reakcije. Praćenje bolesnika obavezno je tijekom prvih 15 do 30 minuta transfuzije. U tom se razdoblju pojavljuje većina transfuzijskih reakcija. Stalan nadzor potreban je djeci, bolesnicima s poremećajem svijesti i bolesnicima u anesteziji. Prije transfuzije treba izmjeriti vitalne funkcije i povremeno tijekom transfuzije da se vide moguća odstupanja. Bitno je pratiti i protok krvi kroz intravenoznu kanilu koja može biti začepljena ugrušcima pa krv ne može teći. Zbog toga je kanilu potrebno isprati 0,9%-tnom fiziološkom otopinom. U slučaju ekstravazacije krvi i pojave hematoma, potrebno je zaustaviti transfuziju, izvaditi kanilu, staviti hladne obloge da se spriječi daljnja ekstravazacija. U nemirnih i dezorijentiranih bolesnika potrebno je pripaziti da se sistem s krvlju ne dekonektira od intravenske kanile. 27

35 Sestra treba povremeno napraviti inspekciju kože zbog urtika i osipa, pratiti upozoravajuće simptome transfuzijskih reakcija kao što su povišena tjelesna temperatura, zimica, tresavica, znojenje, slabost, mučnina, povraćanje, hipotenzija, gušenje, dispneja. U slučaju transfuzijskih reakcija sestra treba: zaustaviti transfuziju i nastaviti infuziju fiziološke otopine, pozvati liječnika, primijeniti terapiju po odredbi liječnika, nastaviti praćenje bolesnika, zabilježiti na temperaturnoj listi transfuzijsku reakciju i vitalne funkcije, sačuvati ostatak krvnoga pripravka koji treba vratiti u transfuzijsku jedinicu, ispuniti listu o transfuzijskoj reakciji. Primjena transfuzije krvi važno je područje zdravstvene njege koje provode i nadziru medicinske sestre uz multidisciplinarnu suradnju s drugim članovima tima. Međusobna suradnja, koja ima isti cilj - sigurnost pacijenta, daje očekivane rezultate. Važno je znati da je većina grešaka povezana s kliničkim radom, a ne s laboratorijem i službom za proizvodnju krvi (Linden et al. 2000) pa je potrebno pojačati napore u osnaženju kritičnih točaka, koje su velikim dijelom povezane sa sestrinskim intervencijama. Mnogobrojne studije pokazale su nedovoljnu razinu znanja i vještina medicinskih sestara, osobito pri označavanju uzoraka, postupanju s pripravcima i identifikaciji (Saillour-Glénisson F et al. 2002). Nameće se potreba kontinuiranog preispitivanja svijesti i znanja medicinskih sestara o temeljima transfuzijskog liječenja, uz neizostavnu edukaciju i trening u deficitarnim segmentima. 28

36 2. Hipoteza Kako bi se procijenila sigurnost krvnih pripravaka s obzirom na nove načine proizvodnje, važno je praćenje učestalosti i vrsta transfuzijskih reakcija. Novi postupci u proizvodnji krvnih pripravaka se uvode kako bi unaprijedili transfuzijsko liječenje te se ne očekuje da budu izvor većeg rizika za bolesnika. S obzirom na navedeno postavljena je hipoteza: H 1 = Učestalost transfuzijskih reakcija ovisi o načinu proizvodnje krvnih pripravaka. 29

37 3. Ciljevi rada U proizvodnju krvnih pripravaka uvode se novi postupci te veće kontrole tijekom proizvodnje i to radi boljeg očuvanja krvnih sastojaka tijekom čuvanja i povećanja iskorištenja trombocita i plazme. Međutim, poboljšanja u proizvodnji ne smiju ugroziti sigurnost primatelja transfuzije. U skladu s tim, svrha ovog rada je istražiti kako je implementacija univerzalne leukofiltracije krvnih pripravaka proizvedenih semiautomatskom metodom utjecala na pojavu transfuzijskih reakcija u odnosu na prijašnje razdoblje kada su u transfuzijskom liječenju korišteni krvni pripravci proizvedeni ručnom metodom, a koji su bili filtrirani samo za bolesnike koji su zadovoljili kriterije prema nacionalnim preporukama. Klinički je očekivano da je učestalost transfuzijskih reakcija manja. Specifični ciljevi istraživanja su: 1. utvrditi učestalost i vrstu transfuzijskih reakcija nakon uvođenja semiautomatske metode proizvodnje krvnih pripravaka i univerzalne leukofiltracije 2. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju eritrocitnim krvnim pripravcima 3. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju trombocitnim krvnim pripravcima 4. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju pripravcima svježe smrznute plazme 30

38 4. Materijal i metode 4.1. Materijal U radu su analizirane prijave transfuzijskih reakcija u Kliničkom bolničkom centru Zagreb (KBC Zagreb) u dva razdoblja: prije i nakon uvođenja semiautomatske proizvodnje krvnih pripravaka kod proizvođača. U međuvremenu je u KBC-u Zagreb uvedeno i liječenje svih bolesnika krvnim pripravcima sa smanjenim brojem leukocita. U oba razdoblja bolesnici su bili liječeni krvnim pripravcima prema lokalnim preporukama i mišljenju liječnika koji skrbi za bolesnika. U razdoblju od do godine (razdoblje 1) u liječenju su korišteni krvni pripravci proizvedeni ručnom metodom. Filtrirani i/ili ozračeni krvni pripravci korišteni su u liječenju samo onih bolesnika koji su ispunjavali kriterije prema preporukama Hrvatskog društva za hematologiju i transfuzijsku medicinu (Golubić Ćepulić 2001). S obzirom na nepoznati dugoročni učinak transfuzije tuđih leukocita, u KBC-u Zagreb su za ovu indikaciju modificirane nacionalne preporuke za filtraciju krvnih pripravaka u smislu povećanja dobne granice s 1 godine na 18 godina starosti. U drugom razdoblju od do godine (razdoblje 2) krvni pripravci su proizvedeni semiautomatskom metodom. Filtrirani krvni pripravci primjenjivani su u svih bolesnika, a ozračeni i dalje samo prema nacionalnim preporukama. Skupine bolesnika grupirane su i prema najfrekventnijim kliničkim odjelima na kojima su se transfundirali krvni pripravci: interna, kirurgija, pedijatrija i ginekologija, osim kada se zbog specifičnosti u potrošnji krvnih pripravaka i kliničkog značaja odjel, odnosno skupina bolesnika hematologije prikazuje i samostalno u odnosu na internu, kao i odjel, odnosno skupina dječje hematologije i onkologije u odnosu na pedijatriju. Broj transfundiranih doza i transfundiranih bolesnika dobiven je iz bolničkog transfuzijskog informacijskog sustava. Potrošnja krvnih pripravaka i broj transfundiranih bolesnika u promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablicama 3 i 4. U razdoblju 1 transfundirano je ukupno doza krvnih pripravaka od kojih je bilo (39%) KE, (41%) KT, (20%) SSP. Broj transfundiranih bolesnika bio je Medijan njihove dobio bio je 48 godina uz raspon od 1 dan do 90 godina. U razdoblju 2 primijenjeno je ukupno doza krvnih pripravaka od kojih je bilo (41%) KE, (47%) KT, (12%) SSP. Broj transfundiranih bolesnika bio je Medijan dobi bolesnika bio je 46 godina uz raspon 1 dan do 100 godina. 31

39 Tablica 3. Potrošnja krvnih pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima Razdoblje 1 Razdoblje 2 Odjel KE KT SSP Ukupno KE KT SSP Ukupno Interna+ZZH Kirurgija Pedijatrija+ZHO Ginekologija Interna ZZH Pedijatrija Pedijatrija ZHO Ukupno Tablica 4. Broj transfundiranih bolesnika u promatranim vremenskim razdobljima Razdoblje 1 Razdoblje 2 Odjel KE KT SSP Ukupno KE KT SSP Ukupno Interna+ZZH Kirurgija Pedijatrija+ZHO Ginekologija Interna ZZH Pedijatrija Pedijatrija ZHO Ukupno Proizvodnja krvnih pripravaka Svi krvni pripravci proizvedeni su u Hrvatskom zavodu za transfuzijsku medicinu (HZTM) iz kojega se distribuiraju ovisno o potrebama Kliničkog bolničkog centra Zagreb u kojem je zadnjih jedanaest godina prosjek godišnje potrošnja KE iznosio ± 1134 doza, KT ± 2080 te medijan potrošnje SSP 6434 (5170 min max ) doza. U tablici 5 prikazana je potrošnja krvnih pripravaka KBC-a Zagreb od godine. 32

40 Tablica 5. Potrošnja krvnih pripravaka u KBC-u Zagreb Godina transfundiranja Broj doza KE Broj doza KT Broj doza SSP Ukupno Ukupno Ručna metoda proizvodnje krvnih pripravaka Puna krv uzeta je u vrećice s citrat-fosfat-dekstroza-adeninom (CPD-A1). Ukratko, puna krv je procesirana unutar 6 sati u KE, KT i SSP uz korištenje zatvorenih sustava vrećica. U slučajevima u kojima je bilo potrebno proizvesti trombocite (oko 50% slučajeva) (Strauss- Patko 2004) korištena je metoda proizvodnje iz plazme bogate trombocitima (PRP metoda). Neposredno prije izdavanja iz HZTM, 6 doza KT spajano je u jednu vrećicu. Kada KT nisu bili potrebni, eritrociti su od plazme odvojeni centrifugiranjem na velikom broju okretaja. KE su resuspendirani u hranjivoj otopini (sorbutol-adenin-glukoza-manitol; SAGM). Pripravci su filtrirani unutar sati (Leukotrap RC-PA system, Pall Canada). Semiautomatska metoda proizvodnje krvnih pripravaka Puna krv uzeta je u top-and-bottom set s citrat-fosfat-dekstroza (CPD) antikoagulansom (MacoPharma, Mouvaux, Francuska). Ukratko, puna krv je nakon uzimanja naglo hlađena pri temperaturi ºC i čuvana preko noći prije prerade. Eritrociti, trombocitno-leukocitni međusloj (BC) i plazma su raslojeni centrifugiranjem na velikom broju okretaja. Eritrociti i plazma su izdvojeni istovremeno uz korištenje semiautomatskog istiskivača (Baxter, USA). KE su resuspendirani u hranjivoj otopini (sorbutol-adenin-glukoza-manitol; SAGM). U slučajevima kada je bilo potrebno proizvesti trombocite (oko 50% slučajeva) (Strauss-Patko M 2004.) spojena su 4 BC i jedna doza plazme koji su centrifugirani na malom broju okretaja radi izdvajanja trombocita (BC metoda). Pripravci trombocita su filtrirani odmah, u trenutku razdvajanja krvnih elemenata iz pune krvi (Leukotrap RC-PA system, Pall Canada). 33

41 4.3. Metode Prijava transfuzijskih reakcija Transfuzijske reakcije prijavili su liječnici koji skrbe za bolesnika putem standardnog obrasca Izvješće o transfuzijskoj reakciji koji je prikazan na slici 1. Obrazac je podijeljen na tri dijela. Prvi dio odnosi se na informacije o bolesniku, drugi dio na podatke o krvnom pripravku, a treći dio na simptome i zbrinjavanje transfuzijske reakcije. Slika 1. Obrazac izvješća o transfuzijskoj reakciji Istraživanje i klasifikacija transfuzijskih reakcija Prijavljene transfuzijske reakcije istražene su prema standardnom operativnom postupku koji propisuje Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete KBC-a Zagreb. Transfuzijske reakcije klasificirane su prema definicijama Međunarodnog udruženja za transfuziju krvi (ISBT- International Society for Blood Transfusion Haemovigilance Network). Mjesto reakcije i skupina bolesnika s reakcijom grupirani su onako kako je opisano u tablici 6. 34

42 Tablica 6. Klasifikacija transfuzijskih reakcija prema ISBT-u Vrsta transfuzijske reakcije Akutna hemolitička transfuzijska reakcija (AHTR) Hemolitičke odgođene transfuzijske reakcije (DHTR) Odgođena serološka transfuzijska reakcijaaloimunizacija (DSTR) Febrilna nehemolitička transfuzijska reakcija (FNHTR) Alergijska reakcija Definicija Reakcija u kojoj se javljaju klinički simptomi i laboratorijski znakovi imunološki uzrokovane povećane razgradnje eritrocita koja može biti intravaskularna i ekstravaskularna. Akutne reakcije se javljaju tijekom transfuzije ili do 24 sata nakon transfuzije. Reakcija koja obično nastupa između 24 sata i 28 dana nakon transfuzije uslijed pojave antieritrocitnih protutijela zbog anamnestičkog sekundarnog imunološkog odgovora. Teški slučajevi intravaskularne hemolize su rijetkost. Uglavnom su slični simptomi kao kod AHTR-a, međutim bitno slabijeg intenziteta, a ključna je prevencija ograničavanjem primjene transfuzijskog liječenja i vođenjem registra bolesnika imuniziranih na eritrocitne antigene. Pojava antieritrocitnog protutijela u krvi bolesnika između 24 sata i 28 dana nakon transfuzije zbog anamnestičkog imunološkog odgovora, ali bez kliničkih i laboratorijskih znakova hemolize te liječenje nije potrebno. Važna je prevencija kao kod DHTR-a. Pojava jednog ili više simptoma tijekom transfuzije ili do 4 sata nakon transfuzije: vrućica ( 38 ºC uz rast od 10 ºC do 20 ºC u odnosu na tjelesnu temperaturu prije transfuzije), zimica i tresavica. FNHTR se može javiti i bez rasta tjelesne temperature. Pojava alergijske reakcije različite težine povezane s transfuzijom zbog preosjetljivosti na proteine plazme ili alergene u krvnom pripravku, a javlja se tijekom transfuzije ili do 4 sata nakon transfuzije sa simptomima kao što su osip, svrbež, urtikarija, dispneja i angioedem bez pada tlaka. Ako dođe do pada sistoličkog tlaka 30 mmhg uz dispneju, angioedem, bronhospazam ili gubitak svijesti, razvio se anafilaktički šok. Ova reakcija nastupa tijekom ili vrlo kratko nakon transfuzije. 35

43 Tablica 6. Klasifikacija transfuzijskih reakcija prema ISBT-u (nastavak) Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja (TA-GVHD) Poslije transfuzijska purpura (PTP) Transfuzijom uzrokovano akutno zatajenje pluća (TRALI) Transfuzijom uzrokovana dispneja (TAD) Transfuzijom uzrokovano preopterećenje cirkulacije volumenom (TACO) Ostale transfuzijske reakcije Ovo je klinički sindrom koji se javlja između 1. i 6. tjedna nakon transfuzije staničnih krvnih pripravaka zbog imunološkog odbacivanja tkiva primatelja transfuzije uzrokovanog presađivanjem davateljevih limfocita. Očituje se tresavicom, povišenom tjelesnom temperaturom, makulopapuloznim osipom, nakon čega dolazi do proljeva, anoreksije, slabljenja funkcije jetre te pancitopenije koja je zbog pratećih infekcija najčešći uzrok smrti bolesnika. Pojava neobjašnjive trombocitopenije 5-12 dana nakon transfuzije staničnih krvnih pripravaka s nalazom protutijela na specifične trombocitne antigene. Javlja se trombocitopenija s ili bez znakova krvarenja u kožu i sluznice, a moguće je i krvarenje u centralni živčani sustav. Akutno zatajenje pluća koje se javlja tijekom transfuzije ili do 6 sati nakon transfuzije. Potvrđuje se nalazom leukocitnih protutijela u bolesnikovoj ili davateljevoj krvi i pozitivnom križnom reakcijom s granulocitima. Simptomi su teška dispneja i cijanoza koje se razvijaju u akutno ne-kardiogeno zatajenje pluća. Nije prisutan drugi razlog za akutno zatajenje pluća. Pojava respiratornih simptoma koji nisu povezani s osnovnom bolešću tijekom transfuzije ili do 24 sata nakon transfuzije bez znakova TRALI-a, TACO-a ili alergijskih reakcija. Pojava četiri od pet sljedećih simptoma unutar 6 sati nakon transfuzije: akutni respiratorni distres, tahikardija, hipertenzija, pogoršanje plućnog edema uz znakove pozitivne ravnoteže tekućine te akutno kardiogeno zatajenje pluća. Ovdje se ubrajaju hipotenzivna reakcija, hemosideroza, hiperkalemija, poslijetransfuzijska bakterijska infekcija, hipertenzija, hipokalcijemija, zračna embolija. 36

44 Statistička analiza Distribucija ispitanika prema skupinama prikazana je u obliku apsolutnih i relativnih frekvencija. Kontinuirane varijable prikazane su kao prosječna vrijednost ± standardna devijacija, a kod varijabli s nesimetričnom razdiobom dodatno je prikazan medijan. Za izračunavanje incidencije kao denominatori su korišteni broj transfundiranih doza i broj bolesnika. Incidencija transfuzijskih reakcija s obzirom na broj doza prikazana je kao stopa pojave reakcije na doza, dok je incidencija transfuzijskih reakcija s obzirom na broj transfundiranih bolesnika prikazana u obliku postotka. Kod utvrđivanja razlika među grupama s obzirom na demografske pokazatelje učinjen je χ 2 test, a za usporedbu skupina s obzirom na pojavu transfuzijskih reakcija prije i nakon implementacije promjena u načinu proizvodnje krvnih pripravaka izračunat je omjer izgleda (OR) uz pripadajući interval pouzdanosti za testiranje hipoteze uz razinu 95% pouzdanosti (95% CI). Ukoliko je izračunati interval pouzdanosti obuhvatio vrijednost 1 smatralo se da protektivni učinak novijeg načina proizvodnje krvnih pripravaka na pojavnost transfuzijskih reakcija nije bio statistički značajan, dok je neobuhvaćanje vrijednosti 1 s intervalom pouzdanosti predstavljalo statistički značajnu razliku (p<0,05). Primarna statistička obrada podataka koja je podrazumijevala obradu podataka iz bolničke baze učinjena je uz pomoć statističkog programa SPSS, verzija 14.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Daljnja je obrada učinjena primjenom programa MS Office Excel 2007 i mrežne aplikacije dostupne na adresi 37

45 5. Rezultati 5.1. Vrsta transfuzijskih reakcija Vrste opaženih transfuzijskih reakcija prema promatranim vremenskim razdobljima prikazane su u tablici 7 i na slikama 2 i 3. Tijekom promatranog razdoblja 1 ukupno je prijavljeno 446 transfuzijskih reakcija. Najveći udio činile su FNHTR, njih 290 (65%), zatim alergijske 101 (23%), DHTR+DSTR 33 (7%), TTBI 10 (2,2%), ostalih je bilo 5 (1%), AHTR 3 (0,7%), TACO 2 (0,4%) te TTVIHIV 1 (0,2%). Tijekom promatranog razdoblja 2 ukupno je prijavljeno 178 transfuzijskih reakcija, od čega su najzastupljenije bile alergijske, njih 87 (49%), FNHTR 51 (29%), DHTR+DSTR 30 (17%), AHTR 3 (1,7%), TACO 3 (1,7%). Tablica 7. Vrste transfuzijskih reakcija Vrsta reakcije Razdoblje 1 Razdoblje 2 AHTR 3 3 ALERGIJSKA DHTR+DSTR FNHTR OSTALE 5 4 TACO 2 3 TRALI 1 0 TTBI 10 0 TTVIHIV 1 0 Ukupno

46 Slika 2. Vrste transfuzijskih reakcija u razdoblju 1 Slika 3. Vrste transfuzisjkih reakcija u razdoblju 2 39

47 Raspodjela transfuzijskih reakcija prema vrsti krvnih pripravaka prikazana je u tablici 8. Transfuzijske reakcije u razdoblju 1 najčešće su opažene kod transfuzija trombocita i to njih 209 (48%), zatim 188 (44%) kod transfuzija eritrocita te 34 (8%) kod transfuzije plazme. Za 15 reakcija u ovom razdoblju nije bilo moguće pouzdano utvrditi vrstu transfundiranog krvnog pripravka koji je uzrokovao reakciju jer je bilo transfundirano više od jedne vrste pripravka te su izuzete iz daljne analize. U razdoblju 2 najčešće su opažene transfuzijske reakcije kod transfuzija eritrocita i to njih 81 (49%), zatim 55 (33%) kod transfuzija trombocita te 31 (18%) kod transfuzije plazme. Za 11 reakcija u ovom razdoblju nije bilo moguće pouzdano utvrditi vrstu transfundiranog krvnog pripravka koji je uzrokovao reakciju jer je bilo transfundirano više od jedne vrste pripravka te su izuzete iz daljne analize. Utvrđena je statistički značajna razlika u pojavi transfuzijskih reakcija u promatranim razdobljima za pripravke trombocita i svježe smrznute plazme. Tablica 8. Raspodjela transfuzijskih reakcija prema vrsti krvnih pripravaka Vrsta krvnog pripravka Transfuzijske reakcije Razdoblje 1 Razdoblje 2 p Eritrocitni pripravci N (%) 188 (44%) 81 (49%) 0,3137 Trombocitni pripravci N (%) 209 (48%) 55 (33%) 0,0007 Svježe smrznuta plazma N (%) 34 (8%) 31 (18%) 0,0004 Ukupno

48 5.2. Procjena rizika transfuzijskih reakcija u liječenju eritrocitnim krvnim pripravcima Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda (engl. odds ratio, OR) nakon transfuzije eritrocitnih pripravaka prema kliničkim djelatnostima prikazana je u tablici 9 kao stopa pojave reakcija na transfundiranih doza te u tablici 10 kao postotak broja transfundiranih bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu grafikona. Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza eritrocitnih pripravaka u razdoblju 2 kretala se od 0,57 do 3,54 na doza, a u razdoblju 1 u rasponu od 0 do 4,65 na doza. U promatranim razdobljima incidencija transfuzisjkih reakcija na broj transfundiranih doza bila je niža u svim kliničkim djelatnostima. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije na eritrocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je 0,40 uz 95% CI od 0,30 do 0,52 što upućuje na to da eritrocitni pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje reakcija. Pad rizika nije zabilježen u kliničkim djelatnostima pedijatrije što se može pripisati uvođenju univerzalne leukofiltracije za ovu skupinu bolesnika već u razdoblju 1. Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima u razdoblju 2 kretala se od 0,26% do 1,01%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,25% do 3,20%. U razdoblju 2 incidencija transfuzisjkih reakcija na broj transfundiranih bolesnika bila je značajno niža u svim kliničkim djelatnostima osim pedijatrije i ginekologije. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je 0,33 uz 95% CI od 0,25 do 0,43 što upućuje na to da bolesnici nakon uvođenja eritrocitnih pripravaka proizvedenih BC metodom imaju značajno manje reakcija. 41

49 Tablica 9. Učestalost transfuzijskih reakcija na doza eritrocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Klinička djelatnost Bolesnici s PTR u razdoblju 2 Transfundirane doze KE u razdoblju 2 /1000 doza Bolesnici s PTR u razdoblju 1 Transfundirane doze KE u razdoblju 1 /1000 doza OR (95% CI) Interna+ZZH , ,65 0,29 (0,20-0,41) Kirurgija , ,63 0,34 (0,19-0,62) Pedijatrija+ZHO , ,63 2,66 (0,73-9,69) Ginekologija , ,56 0,77 (0,35-1,70) Interna , ,45 0,36 (0,23-0,56) ZZH , ,92 0,18 (0,09-0,35) Pedijatrija , ,01 1,83 (0,48-6,92) Pedijatrija ZHO , ,00 - Ukupno , ,88 0,40 (0,30-0,52) 42

50 Tablica 10. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Klinička djelatnost Bolesnici s PTR u razdoblju 2 Transfundirani bolesnici KE u razdoblju 2 % Bolesnici s PTR u razdoblju 1 Transfundirani bolesnici KE u razdoblju 1 % OR (95% CI) Interna+ZZH , ,20 0,16 (0,08-0,32) Kirurgija , ,09 0,24 (0,13-0,42) Pedijatrija+ZHO , ,25 2,65 (0,73-9,7) Ginekologija , ,68 0,59 (0,27-1,31) Interna , ,29 0,35 (0,23-0,55) ZZH , ,29 0,27 (0,19-0,32) Pedijatrija , ,29 2,12 (0,56-8,04) Pedijatrija ZHO , ,00 - Ukupno , ,76 0,33 (0,25-0,43) 43

51 Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija eritrocitnih pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici 11. Unutar tablice je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu grafikona. Učestalost transfuzijskih reakcija na transfundiranih doza u promatranim razdobljima pala je s 3,02 na 1,23. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije na eritrocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,25 uz 95% CI od 0,17 do 0,38 za FNHTR i 0,40 uz 95% CI od 0,22 do 0,71 za alergijske reakcije što upućuje na to da eritrocitni pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje ovih reakcija. Učestalost transfuzijskih reakcija koje su karakterizirane kao ostale bila je jednaka u oba promatrana razdoblja sa incidencijom 0,05 na doza. Učestalost javljanja TACO reakcije također je bila jednaka u oba promatrana razdoblja sa incidencijom 0,03 na doza. Učestalost javljanja TTBI zabilježena je sa incidencijom 0,05 na doza samo u razdoblju 1, dok u razdoblju 2 ova reakcija nije bila zabilježena. AHTR se javila samo tijekom razdoblja 2 sa incidencijom 0,02 na doza. 44

52 Tablica 11. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza eritrocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2 / 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1 / 1000 doza OR (95% CI) AHTR 1 0,02 0 0,00 - ALERGIJSKA 16 0, ,61 0,40 (0,22-0,71) DHTR+DSTR 30 0, ,53 0,86 (0,52-1,40) FNHTR 29 0, ,75 0,25 (0,17-0,38) OSTALE 3 0,05 3 0,05 - TACO 2 0,03 2 0,03 - TTBI 0 0,00 3 0,05 - Ukupno 81 1, ,02 0,40 (0,31-0,52) 45

53 5.3. Procjena rizika pojave transfuzijskih reakcija u liječenju trombocitnim krvnim pripravcima Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzije trombocitnih pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablici 12 kao stopa pojave reakcija na transfundiranih doza te u tablici 13 kao postotak broja transfundiranih bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu grafikona. Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza trombocitnih pripravaka u razdoblju 2 kretala se od 0,14 do 0,80 na transfundiranih doza, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,09 do 3,50 na transfundiranih doza. U promatranim razdobljima incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza bila je niža u internističkim kliničkim djelatnostima. Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na trombocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,32 uz 95% CI od 0,23 do 0,45 što upućuje na to da trombocitni pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje reakcija. Pad rizika nije zabilježen u kliničkim djelatnostima pedijatrije što se može pripisati uvođenju univerzalne leukofiltracije za ovu skupinu bolesnika već u razdoblju 1. Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima u razdoblju 2 kretala se od 0% do 3,64%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,28% do 18,83%. U razdoblju 2 incidencija transfuzisjkih reakcija na broj transfundiranih bolesnika bila je značajno niža u internističkim kliničkim djelatnostima. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,21 uz 95% CI od 0,15 do 0,29 što upućuje na to da bolesnici nakon uvođenja trombocitnih pripravaka proizvedenih BC metodom imaju značajno manje reakcija. Pad rizika nije zabilježen u kliničkim djelatnostima pedijatrije i kirurgije. 46

54 Tablica 12. Učestalost transfuzijskih reakcija na doza trombocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Klinička djelatnost Bolesnici s PTR u razdoblju 2 Transfundirane doze KT u razdoblju 2 /1000 doza Bolesnici s PTR u razdoblju 1 Transfundirane doze KT u razdoblju 1 /1000 doza OR (95% CI) Interna+ZZH , ,71 0,29 (0,21-0,41) Kirurgija , ,60 0,22 (0,02-2,00) Pedijatrija+ZHO , ,09 4,69 (0,54-40,0) Ginekologija , ,50 - Interna , ,98 0,63 (0,23-1,74) ZZH , ,93 0,29 (0,20-0,41) Pedijatrija , ,28 1,19 (0,07-19,0) Pedijatrija ZHO , ,00 - Ukupno , ,08 0,32 (0,23-0,45) 47

55 Tabilca 13. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Klinička djelatnost Bolesnici s PTR u razdoblju 2 Transfundiran i bolesnici KT u razdoblju 2 % Bolesnici s PTR u razdoblju 1 Transfundiran i bolesnici KT u razdoblju 1 % OR (95% CI) Interna+ZZH , ,83 0,16 (0,11-0,23) Kirurgija , ,13 0,15 (0,02-1,37) Pedijatrija+ZHO , ,28 4,04 (0,47-34,74) Ginekologija , ,88 - Interna , ,30 0,49 (0,17-1,37) ZZH , ,56 0,15 (0,10-0,22) Pedijatrija , ,45 0,78 (0,05-12,61) Pedijatrija ZHO , ,00 - Ukupno , ,64 0,21 (0,15-0,29) 48

56 Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija trombocitnih pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici 14. Unutar tablice je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu grafikona. Učestalost transfuzijskih reakcija na transfundiranih doza koncentrata trombocita u promatranim razdobljima pala je s 3,15 na 0,73. Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na trombocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,09 uz 95% CI od 0,06 do 0,15 za FNHTR što upućuje na to da eritrocitni pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje ovih reakcija. Incidencija TTBI u razdoblju 1 je bila 0,09 na doza, dok u razdoblju 2 nije bilo ovih reakcija. Transfuzijske reakcije na trombocitne pripravke koje su ocjenjene kao ostale imale su incidenciju 0,02 na doza u razdoblju 1, dok ih u razdoblju 2 nije bilo. Incidencija AHTR na pripravke trombocita u razdoblju 2 bila je 0,03 na doza, dok u razdoblju 1 nije prijavljena nijedna AHTR. 49

57 Tablica 14. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza trombocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2 / 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1 / 1000 doza OR (95% CI) AHTR 2 0,03 0 0,00 - ALERGIJSKA 35 0, ,50 0,93(0,58-1,50) DHTR+DSTR 0 0,00 0 0,00 - FNHTR 18 0, ,55 0,09 (0,06-0,15) OSTALE 0 0,00 1 0,02 - TACO 0 0,00 0 0,00 - TTBI 0 0,00 6 0,09 - Ukupno 55 0, ,15 0,23 (0,17-0,31) 50

58 5.4. Procjena rizika pojave transfuzijskih reakcija u liječenju pripravcima svježe smrznute plazme Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzije svježe smrznute plazme u promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablici 15 kao stopa javljanja reakcije na transfundiranih doza te u tablici 16 kao postotak broja transfundiranih bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu grafikona. Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza svježe smrznute plazme u razdoblju 2 iznosila je 1,35 na doza uz raspon od 0 do 2,95 na doza, a u razdoblju 1 iznosila je 1,00 na doza uz raspon od 0 do 5,35 na doza. U promatranim razdobljima incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza bila je gotovo nepromijenjena. Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na svježe smrznutu plazmu pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je 1,34 uz 95% CI od 0,80 do 2,24 što upućuje na to da svježe smrznuta plazma proizvedena BC metodom ne uzrokuje značajno manje reakcija. Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom u razdoblju 2 kretala se od 0% do 1,13%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,19% do 2,00%. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je0,93 uz 95% CI od 0,55 do 1,55 što upućuje na to da bolesnici nakon uvođenja svježe smrznute plazme proizvedene BC metodom nisu imali značajno manje reakcija. 51

59 Tablica 15. Učestalost transfuzijskih reakcija na doza svježe smrznute plazme i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Klinička djelatnost Bolesnici s PTR u razdoblju 2 Transfundirane doze SSP u razdoblju 2 /1000 doza Bolesnici s PTR u razdoblju 1 Transfundirane doze SSP u razdoblju 1 /1000 doza OR (95% CI) Interna+ZZH , ,12 1,37 (0,64-2,94) Kirurgija , ,93 0,83 (0,32-2,12) Pedijatrija+ZHO , ,56 4,49 (0,90-22,27) Ginekologija , ,35 - Interna , ,51 0,96 (0,42-2,21) ZZH , ,29 6,40 (0,71-57,29) Pedijatrija , ,64 4,59 (0,92-22,78) Pedijatrija ZHO , ,00 - Ukupno , ,00 1,34 (0,80-2,24) 52

60 Tablica 16. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Klinička djelatnost Bolesnici s PTR u razdoblju 2 Transfundirani bolesnici SSP u razdoblju 2 % Bolesnici s PTR u razdoblju 1 Transfundirani bolesnici SSP u razdoblju 1 % OR (95% CI) Interna+ZZH , ,40 0,71 (0,33-1,53) Kirurgija , ,82 0,48 (0,19-1,23) Pedijatrija+ZHO , ,19 5,95 (1,20-29,60) Ginekologija , ,00 - Interna , ,67 0,51 (0,22-1,19) ZZH , ,51 3,73 (0,41-33,70) Pedijatrija , ,20 6,30 (1,27-31,36) Pedijatrija ZHO , ,00 - Ukupno , ,81 0,93 (0,55-1,55) 53

61 Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija svježe smrznutom plazmom u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici 17. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu grafikona. Prijavljena stopa transfuzijskih reakcija u razdoblju 1 bila je 1,07 na transfundiranih doza, dok je u razdoblju 2 bila 1,51 na transfundiranih doza. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je 1,45 uz 95% CI od 0,89 do 2,36 što upućuje na to da bolesnici nakon uvođenja svježe smrznute plazme proizvedene BC metodom nisu imali manju incidenciju transfuzijskih reakcija. 54

62 Tablica 17. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza svježe smrznute plazme i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2 / 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1 / 1000 doza OR (95% CI) AHTR ,06 - ALERGIJSKA 28 1, ,78 1,78 (1,04-3,06) DHTR+DSTR ,00 - FNHTR 2 0,10 6 0,19 0,53 (0,10-2,62) OSTALE 1 0,05 0 0,00 - TACO ,00 - TTBI ,03 - Ukupno 31 1, ,07 1,45 (0,89-2,36) 55