Hiposenzibilizacija - Intervencije medicinske sestre kod liječenja alergijske

Transcription

1 Hiposenzibilizacija - Intervencije medicinske sestre kod liječenja alergijske reakcije na opnokrilce kod djece Ana Marija Hošnjak, dipl. med. techn., Dječja bolnica Srebrnjak, Odjel za pulmologiju i alergologiju predškolske i školske dobi Sanja Ledinski, dipl. med. techn., Zdravstveno veleučilište Zagreb, Katedra za zdravstvenu njegu SAŽETAK Alergija je abnormalan imunološki odgovor na supstancu koja izaziva upalni odgovor rezultirajući sa preosjetljivošću ili hipersenzibilizacijom. 2 Insekti nastanjuju svaki dio zemaljske kugle. Dvije trećine životinjskih vrsta čine insekti s više milijuna vrsta. Mogu se podijeliti u dvije kategorije: oni koji pri ubodu ispuštaju otrovne tvari i oni koji ih ne ispuštaju. U zemljama umjerenog klimatskog pojasa alergijske reakcije na ubode insekata javljaju se u 0,4 1,2% općeg pučanstva. U općoj populaciji učestalost sistemskih reakcija na ubode opnokrilca je 0,8 5%. 6 SIT ili hiposenzibilizacija može se definirati kao ponavljana primjena specifičnog alergena osobi koja je na njega alergična po IgE tipu, da bi se postiglo dugotrajno poboljšanje simptoma alergije i smanjila upalna reakcija nakon ponovnog izlaganja istom alergenu. 5 KLJUČNE RIJEČI Opnokrilci, hiposenzibilizacija, ubod, alergijska reakcija, pacijent, medicinska sestra 1

2 UVOD Specifična imunoterapija (SIT), hiposenzibilizacija, alergenska imunoterapija ili liječenje alergenskim vakcinama rabi se u liječenju alergijskih bolesti gotovo 100 godina. U rutinsku terapiju u liječenju bolesnika alergičnih na opnokrilce, SIT se uvodi godine kada su Hunt i suradnici objavili rezultate o učinkovitosti SIT-a u bolesnika koji su imali anafilaktičke reakcije nakon uboda. 4 U red opnoklrilca (Hymenoptera) spadaju Apidae (pčele i bubmari) i Vespidae (ose i stršljeni), kojih ima više od vrsta i nerijetko su uzroci alergijskih reakcija i anafilaktičkog šoka. Uzrok tome su otrovi koji sadrže alergene, medijatore upale, a izlučuju se ubodom u kožu ili sluznicu. Značajna križna reaktivnost unutar porodica je vrlo visoka, pa se alergenske vakcine za SIT prave samo na pčelu i na osu (pčele pokrivaju bumbare, a ose stršljene). 8 Alergijske reakcije na ubod pčele obično se javljaju nakon višekratnih prijašnjih uboda pa su češće u profesionalno izloženih osoba. Za razliku od pčela, ose i stršljani ne ostavljaju žalac u koži te mogu ubosti više puta. 6 Gotovo u svake osobe na mjestu uboda dolazi do različito velike lokalne reakcije. Klinički se očituje kao bol, otok i svrbež na mjestu uboda. Mjeren, otok je ispod 10 centimetara promjera a traje odnosno nestaje unutar 24 sata. Jaka lokalna reakcija je svaka reakcija promjerom veća od 10 centimetara i trajanjem duljim od 24 sata, te pripada tipičnim alergijskim reakcijama. Teški stupanj alergijske preosjetljivosti su tipične sistemske reakcije unutar kojih su opisana četiri podstupnja težine: a) Najblaži stupanj tipične alergijske reakcije znači kožnu manifestaciju u obliku svrbeža, eritema i generalizirane urtikarije. b) U težem obliku sistemske reakcije, uz kožne manifestacije pojavljuje se i angioedem, takozvani Quinckeov edem, s izrazito jakim otokom vjeđa, usana 2

3 i moguće cijelog lica. U ovom stupnju moguće su smetnje od strane probavnog trakta, u vidu bolova u abdomenu, mučnine, povraćanja i proljeva. c) Teški oblik proglašava se pojavom bronhoopstrukcije čije posljedice su evidentne kao otežano disanje, osjećaj gušenja, pritisak i piskanje u prsima. Pacijent je prestrašen, uznemiren a dvosmjerna je komunikacija često puta otežana ili nemoguća zbog panike koja onemogućava prijeko potrebnu suradnju pacijenta. d) najteži stupanj manifestacije je anafilaktčki šok koji se dijagnosticira kroz hipotenziju, kolaps, gubitak svijesti, progradirajuću cijanozu i inkontinenciju urina i stolice. Ukoliko u ovom stupnju izostanu brze medicinske intervencije, završava pogubno. RAZRADA Hiposenzibilizacija se može definirati kao ponavljana primjena specifičnog alergena, uz postupno povećanje doze, osobi koja je na njega alergična po Ige tipu da bi se postiglo dugotrajno poboljšanje simptoma alergije i smanjila upalna reakcija nakon ponovnog izlaganja istom alergenu. 4 Imunoterapijom se započinje nakon što je prethodno dokazana alergijska reakcija tipa I na temelju prikupljene anamneze, fizikalnog pregleda, ubodnoga kožnog testa (Prick test). Određuje se ukupna razina IgE antitijela poznata i kao RIST test, a uz njega svakako i specifična antitijela na insekte (osa, pčela, stršljan) tzv. RAST test. 9 SIT je apsolutno indicirana u bolesnika koji su imali sistemsku alergijsku reakciju na otrove opnokrilaca (čista reakcija, bez kronične alergijske upale), te je učinkovitija u djece nego u odraslih s dugotrajnom bolesti. Može se primjeniti i kod djece mlađe od 5 godina. Točne smjernice primjene donijelo je američko društvo za astmu, alergologiju i imunologiju (ACAAI), a revidirane u više navrata od strane Svjetske zdravstvene organizacije i Europskog društva za astmu, alergologiju i imunologiju. U Hrvatskoj, SIT se provodi točno 3

4 prema tim smjernicama, isključivo u ustanovama gdje se može primijeniti puna reanimacija i intenzivna skrb za bolesnika. Protokoli primjene SCIT: 1. Klasični doze tjedno, doza održavanja za tj. 2. U grozdovima cluster doze u istog dana u tjednu; doza održavanja za 4 tj. 3. Rush 3-4 doze u danu, doza održavanja dosegnuta za 4 dana 4. Ultrarush doza održavanja dosegnuta u 2 dana Prva faza SIT-a je početna ili inicijalna faza tijekom koje se postupno povisuje doza alergena, čije trajanje je od 3 dana do 6 mjeseci, kako bi se dosegla tzv. doza održavanja. Doza održavanja ponavlja se u redovitim vremenskim ( najčešće se radi o periodu od 4-6 tjedana) intervalima 3-5 godina, uz obaveznu opservaciju bolesnika, u specjaliziranim ustanovama. Primjena alergena izvodi se supkutanim putem, tzv. SCIT. S obirom na dužinu trajanja, SIT, financijski, spada u skupe medicinske postupke, ali je trenutno jedina metoda, s preko 90 % učinkovitosti u djece alergične na ubode opnokrilaca. 11 Nakon detaljno uzete auto i heteroanamneze, laboratorijskih nalaza, i nalaza funkcionalnih plućnih testova, dijete se smješta u krevet, gdje je omogućen centralni dotok kisika, postavlja mu se venski put, te mu se objasni svrha i način narednih postupaka. Hiposenzibilizacija se provodi po rush protokolu, u dozama koje je odredio liječnik i napisao na temperaturnoj listi. Pola sata prije početka aplikacije alergoida ( modificirani alargen), dijete dobije premedikaciju antihistaminika prema odredbi lječnika ( mlađa djeca uglavnom u vidu sirupa, npr. Claritin, a stariji tablete npr. Telfast). Razmaci između svake sljedeće doze moraju biti minimalno dva sata. Za cijelo vrijeme trajanja hiposenzibilizacije sestra sjedi uz pacijenta, prati puls, saturaciju i disanje, te se isti parametri svakih pet minuta upisuju na listu za provođenje hiposenzibilizacije. Također prati i ostale znakove i simptome, 4

5 kao što je mogući kašalj, crvenilo lica, bol u trbuhu i dr. U pripremi, kraj pacijenta, uvijek je antišok terapija. S obzirom da je riječ o supkutanoj primjeni, važno je stavljati hladne obloge na mjestu aplikacije. Ako dođe do jačih lokalnih reakcija moguće je primjeniti Fenistil gel ili neki drugi lokalni antihistaminik. Nuspojave povezane s alergijskom reakcijom na alergensku vakcinu, javljaju se unutar 30 minuta od primjene SIT-e a mogu biti lokalne i sistemske. Obično se radi o prevelikoj dozi, predubokoj aplikaciji (i.m. umj. s.c.), prebrzom povisivanju doze, visoko senzitiziranim osobama... Nuspojave su jače u virusnim infekcijama, ako se neposredno nakon aplikacije podvrgava tjelesnom naporu, ili ako bolesnik ima nedovoljno kontroliranu astmu. Nuspojave se manifestiraju kao lokalna reakcija koja obuhvaća eritem, svrbež, otok (urtika) do 3 cm te se liječi topički (led ili hladni oblog) i antihistaminik prema potrebi. Zatim imamo lokalne reakcije s promjenama >5-7 cm koje zahtijevaju reviziju doze. Te udaljene i sistemske reakcije koje se javljaju sa rinokonjunktivitisom, bronhoopstrukcijom, genealiziranim pruritusom, urtikarijom, angioedemom, padom tlaka, kada je obavezna revizija doze. Terapija se daje prema stanju no obuhvaća antihistaminik, salbutamol, kortikosteroidi, adrenalin, infuziju i opservaciju nekoliko sati ili hospitalizacija. Smrtni ishod je rijedak, 1: doza. 8 Uloga medicinske sestre je izuzetno važna u procesu liječenja alergijskih reakcija. Važno je prepoznati problem prisutan kod pacijenta te planiranim intervencijama riješiti isti. Također je bitno pružiti podršku pacijentu te samim time steći osjećaj povjerenja kod pacijenta kako bi mogao biti smiren. Uloga medicinske sestre je također bitna i prije izlaska pacijenta iz bolnice jer je potrebno provesti edukaciju vezanu uz prevenciju, prepoznavanje prvih simptoma i liječenje alergijskih reakcija. Obzirom da se radi o dječjoj populaciji u edukaciju se uključuju roditelji, skrbnici i braća oboljelog. Medicinska sestra nakon izrade 5

6 plana zdravstvene njege može krenuti u ostvarenje cilja provodeći brojne sestrinske intervencije. Ukoliko ne dođe do ostvarenja cilja potrebno je provesti evaluaciju plana. Moguće sestrinske dijagnoze kod pacijenta s razvijenim alergijskim reakcijama na ubod insekata su: 1. Smanjen minutni volumen, 2. Neučinkovito disanje, 3. Visok rizik za oštećenje integriteta kože, 4. Visok rizik za strah 5. Anksioznost, 6. Neupućenost (alergijska reakcija, alergeni) 7. Visok rizik za anafilaktički šok Mogući ciljevi su: 1. Pacijent će imati zadovoljavjući minutni volume, evidentiran snažnim perifernim pulsom, normalnim vrijednostima vitalnih znakova, satnu diurezu iznad 30 ml/h, toplu, suhu kožu, 3 2. Pacijent će biti eupnoičan, frekvencija i ritam disanja će biti uredni bez prisutnih šumova, 3. Pacijent će imati urtikariju blažeg intenziteta, 4. Pacijent će verbalizirati strahove, 5. Pacijent navodi manji osjećaj straha i anksioznosti, osjeća se smireno, 6. Pacijent će verbalizirati razumijevanje alergijske reakcije, prevencije i mogućeg liječenja, 7. Pacijent će verbalizirati moguće alergene i načine kako se zaštiti. Sestrinske intervencije: 1. Procijeniti stanje pacijenta 6

7 2. Monitoring vitalnih znakova 3. Stalni nadzor 4. Primjena terapije prema protokolu 5. Procjena prisutnosti edema, osipa 6. Primjena obloga na mjestu aplikacije 7. Educirati pacijenta za održavanje integriteta kože 8. Prepoznati razinu anksioznosti i straha kod pacijenta 9. Edukacijom i informiranjem pacijenta o bolesti i liječenju smanjiti razinu anksioznosti i straha 10. Medicinska sestra također daje općenite upute što učiniti u slučaju uboda, te kako ga izbjeći: Ako je na mjestu uboda kukca ostao žalac potrebno ga je odmah izvaditi, noktima ili pincetom. Na mjesto uboda staviti hladni oblog. Imati u pripravnosti lijekove, a u slučaju potrebe žurno primijeniti hitnu terapiju (autoinjektor, antihistaminik, kortikosteroid). Izbjegavati brze pokrete (mahanje rukama) radi tjeranja insekta jer tada postaju agresivniji. Izbjegavati jake mirise (parfeme, kreme za sunčanje, losione) jer oni privlače insekte. Ne ići u cvjetnjak ili voćnjak te ne jesti slatko i sočno voće u otvorenom prostoru. Oprez pri radu u vrtu (zaštititi otkrivene dijelove tijela). Ne hodati bosonog po travi (pčele rado borave u djetelini). Izbjegavati široku, lepršavu odjeću (kukac se može uvući pod odjeću kada postaje agresivniji) i odjeću žarkih boja. 7

8 Izbjegavati veće tjelesne napore (miris znoja privlači insekte). Slatke namirnice držati pokrivenima. Kante za smeće držati zatvorenima. Prozor u spavaćoj sobi danju zatvarati ili staviti na njega mrežu protiv insekata. ZAKLJUČAK Različite supstance koje mogu izazvati alergiju, odnosno alergeni, nalaze se svuda oko nas. Kako će pojedina osoba reagirati u doticaju s alergenom ovisi o stanju imunološkog sustava. Postoje određena razdoblja u toku godine koja su povezana s pojavnošću alergijskih reakcija obzirom na bujanje vegetacije. Kada se alergijska reakcija javi prvi puta, posebice kod djece, javlja se strah od mogućeg ishoda i komplikacija. Alergijske reakcije mogu biti vrlo burne s izraženom kliničkom slikom te mogu izazvati strah i nemir do stabilizacije stanja. Intervencije medicinske sestre su brojne i složene jer obuhvaćaju stabilizaciju pacijenta u fizičkom i psihičkom smislu. Kada se u ulozi pacijenta nalazi dijete zdravstvena njega mora biti prilagođena njegovoj dobi i mogućnosti percepcije problema. U skrb za pacijenta uključuju se roditelji, skrbnici i braća. Cilj je pripremiti oboljelog i obitelj na izbjegavanje alergena ukoliko je to moguće, te na moguću alergijsku reakciju i što učiniti u tom trenutku. LITERATURA 8

9 1. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., Nursing Outcomes Classification, Third Edition, Missouri, Mosby, Lifer, G., Introduction to Maternity and pediatric Nursing, Fourth Edition, Missouri, Saunders, Gulanik, M., Myers, J., L., Klopp, A., Deidra, G., Galanes, S., Nursing care plans, Nursing Diagnosis and Intervention, Fifth Edition, St. Louis, Mosby, Turkalj, M., Erceg, D., Plavec, D., Specifična imunoterapija alergijskih bolesti dišnih putova, Medicus, 2011., Vol. 20, No. 2, Lugović Mihić, L., Duvančić, T., Uloga imunoterapije u prevenciji alergijskih bolesti, Acta Med Croatica, 2011, 65, Tudorić, N., Alergije na ubod insekata, Brošura Živjeti s alergijama, Alergije reakcije na ubod insekata, medicina. Hr 8. Richter, D., Imunoterapija i desenzitizacija od opnokrilaca do lijekova, Bilješke sa simpozija Specifična alergološka dijagnostika i imunoterapija, Zagreb, Rožmanić, V., Uzročno liječenje alergija, Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): nsekata.pdf rgy.aspx 9