1. UVOD 2. OSNOVNE KARAKTERISTIKE RAZVOJA DJETETA

Transcription

1 Sadržaj 1. UVOD OSNOVNE KARAKTERISTIKE RAZVOJA DJETETA Razvoj spoznaje Uzroci koji dovode do usporenog spoznajnog /kognitivnog razvoja Karakteristike usporenog spoznajnog/kognitivnog razvoja -prisutna odstupanja Emocionalno-socijalni razvoj Odstupanja kao znakovi upozorenja Razvoj motorike Karakteristike i odstupanja u razvoj motorike Razvoj vida Osjet vida Razvoj vida Karakteristike odstupanja kod razvoja vida Govorno - jezični razvoj i razvoj slušanja Odstupanja u razvoju slušanja, jezika i govora Osnovne smjernice koje mogu upudivati na zaostajanje i mogude ozbiljnije teškode u govorno - jezičnom razvoju Razvoj senzorne integracije Razvojni koraci Karakteristike poremedaja senzorne integracije Simptomi odstupanja KOMPONENTE MODELA RANE INTERVENCIJE Detekcija djeteta Upudivanje u program rane podrške Inicijalni kontakt i incijalni posjet Procjena - interdisiplinarna / transdisciplinarna Procjena spontanih pokreta i motoričkih funkcija kroz analizu kvalitete pokreta i kretanja Procjena funkcionalnog vida Edukacijsko rehabilitacijska procjena (procjena djetetovih razvojnih sposobnosti po područjima) Procjena ranog razvoja komunikacije Procjena socio-emotivnog razvoja Procjena razvoja senzorne integracije Radnoterapijska procjena

2 3.5. AKTIVNOSTI RANE INTERVENCIJE KROZ PODRŠKU U OBITELJI Individualni obiteljski plan podrške Obiteljska mapa RANA INTERVENCIJA KROZ AKTIVNOSTI U CENTRU Fizioterapijski modeli u ranoj intervenciji Terapijsko plivanje po Halliwick konceptu Senzorna integracija Radna terapija Iskustvena skupina Logopedska terapija Vibroakustična terapija Ponovna procjena nakon 3-6 mjeseci Nastavak rane intervencije STRUČNA PODRŠKA U OBITELJI Stručna podrška u obitelji Metodologija rada prema portage modelu Stručnjak u ranoj intervenciji Smjernice za provođenje edukacijsko rehabilitacijskih postupaka Osjet dodira (taktilne stimulacije ) Osjet sluha ( auditivne stimulacije ) Osjet mirisa ( olfaktorne stimulacije ) Osjet okusa ( gustativne stimulacije ) Vestibularni i proprioceptivni osjet Vidne stimulacije PRILOZI Prilog Prilog Prilog Prilog LITERATURA

3 1. UVOD Europska mreža za ranu intervenciju Earlyaid definira ranu intervenciju kroza sve oblike poticanja usmjerenog prema djeci i savjetovanja usmjerenog prema roditeljima koji se primjenjuju kao izravne i neposredne posljedice nekog utvrđenog razvojnog uvjeta. Rana intervencija uključuje dijete, kao i njegove roditelje, obitelj i širu okolinu (Dinnenbeil, Hale i Rule, 1999.). U RH novim Zakonom o socijalnoj skrbi rana intervencija definirana je kao socijalna usluga koja obuhvada stručnu poticajnu pomod djeci i stručnu i savjetodavnu pomod njihovim roditeljima i drugim članovima obitelji, te udomiteljima za djecu. Na uslugu rane intervencije imaju pravo djeca kod kojih je utvrđen neki razvojni rizik ili razvojna teškoda u dobi od rođenja, pa do navršene 7. godine života. Ova usluga se pruža djeci i njihovim roditeljima, odnosno udomiteljima, u obitelji djeteta ili kod pružatelja usluga, radi uključivanja u širu socijalnu mrežu. Kao što vidimo Zakon je definirao ovu uslugu, ali s obzirom da je tek prije nekoliko mjeseci krenuo u primjenu, vedina podzakonskih akata koji bi Zakon trebali pretočiti u praksu nije razrađena i donijeta, pa još uvijek velik broj djece rođene sa nekim razvojnim rizikom ne dobiva pravodobnu pomod vezanu uz rehabilitaciju i edukaciju i ti su sadržaji često zanemarivani. Također zasad nije uspostavljena mreža rane intervencije i podrška koju dijete i obitelj mogu dobiti, što, osim o vrsti djetetovih poteškoda, ovisi i o prebivalištu. Tako su obitelji iz velikih gradova u boljoj situaciji, a oni iz manjih dulje lutaju i teže dolaze do stručne pomodi. Upravo su prve godine života iznimno važne, jer se u toj ranoj dobi grade temelji za bududnost. Sa što ranijom rehabilitacijom i edukacijom prilagođenom individualnim potrebama djeteta, osiguravamo mu mogudnost da napreduje i ostvari samostalnost. Sustav rane podrške slijedi ista načela neovisno o vrsti rizičnih čimbenika, dok je sama intervencija ovisna o obilježjima i psihičkim potrebama kako djeteta tako i njegove obitelji. Važno je da se s podrškom počne čim se uoči odstupanje ili rizik za njegov nastanak, ne čekajudi medicinske nalaze i dijagnozu.ona slijedi ideju prevencije jer rana podrška počinje od prepoznatog rizika. Intervencija mora biti balansiran i planski vođen proces u kojem se rehabilitacijski postupci namijenjeni unapređenju djetetovih vještina primjenjuju usporedno sa strategijama koje trebaju minimalizirati negativne učinke poteškoda na razvoj. Stoga ona i može 3

4 biti učinkovita samo ako je dobro osmišljena i rano započeta - najbolje u prvih šest mjeseci života. "Ured UNICEF-a za Hrvatsku u suradnji s Gradom Zagrebom i Dnevnim centrom za rehabilitaciju djece i mladeži Mali dom - Zagreb, u rujnu godine pokrenuo je projekt Rana intervencija u djetinjstvu: Stručna podrška u obitelji djece s razvojnim odstupanjima/teškodama (0-3). Cilj projekta je bila izrada sveobuhvatnog, dostupnog i odgovarajudeg modela za stručnu podršku u obitelji, koji bi poslužio kao okvir i nacionalni primjer za uspostavu sustava usklađenih usluga u zajednici za djecu s razvojnim odstupanjima/teškodama (0-3) i njihove obitelji. 2. OSNOVNE KARAKTERISTIKE RAZVOJA DJETETA Mala djeca ved i prije nego što se rode upijaju različite podražaje iz okoline. Tako dijete osjeti majčine pokrete, sluša otkucaje srca i zvukove iz okoline, osjeda toplinu i sl. Često djeca reagiraju na dodir tako da počnu iz trbuha udarati nakon što osjete dodir ili čuju neki jači zvuk iz okoline. Na taj način ved prenatalno počinju komunicirati s okolinom. Nakon što se rodi, dijete se intenzivno razvija na različitim područjima, u skladu s maturacijom svog živčanog sustava. Maturacija živčanog sustava najintenzivnija je u dobi do tri godine (prema nekim autorima do 6 godina). Razvoj mozga tada ne prestaje, ali je znatno sporiji. Činjenice: Razvoj mozga počinje prije rođenja i do trede godine rast se odvija nevjerovatnom brzinom Po rođenju mozak ima 100 biliona delija koje nisu povezane Svaka delija ima i do veza a signali koji teku kroz ove veze jačaju ih U ljudskom se mozgu nalazi oko sto bilijuna moždanih stanica, neurona, a broj mogudih veza između tih stanica u svakom pojedinačnom mozgu vedi je nego što je broj atoma u svemiru!" (Robert Ornstein i Richard Thompson) U suštini, učenje se odvija putem sinapsi (veza). Sinapse su, jednostavno rečeno mostovi" koji povezuje dvije strane, u ovom slučaju neurone. Neuron prima određenu informaciju i prenosi je drugom neuronu samo ako postoji sinapsa preko koje de se ta informacija proslijediti" i tako preko cijele neuronske mreže. Ukoliko je broj sinapsi koje se uspostavljene i koje se lako i 4

5 neprestano koriste vedi, samim tim je i potencijal za učenje vedi. Važno je znati da se veze među neuronima stvaraju i ojačavaju samo ako je mozak stimuliran", odnosno ako postoje aktivnosti i stimulusi koji potiču korištenje i ojačavanje razlilitih dijelova mozga (slično kao i s mišidima). Osnovna karakteristika novorođenčetovog mozga je plasticitet i sposobnost intenzivnog razvoja pod utjecajem poticaja iz okoline. Pod utjecajam senzoričkih stimulacija djeteta unutar prve tri godine života pobuđuje se rad osjetila koja direktno utječu na ubrzano umnožavanje broja živčanih stanica u mozgu, te se stvaraju i pojačavaju veze među njima. Prvi stupanj odgovora na senzoričku stimulaciju bilo kojeg osjetila je refleksna reakcija. Kasnije se kod djeteta javlja usmjeravanje pozornosti na određeni podražaj. Nakon nekog vremena počinje razlikovati dva različita podražaja i na kraju prepoznavati pojedini podražaj RAZVOJ SPOZNAJE Spoznajni razvoj odnosi se na mentalne procese pomodu kojih dijete pokušava razumjeti i sebi prilagoditi svijet koji ga okružuje. Djeca su u početku svjesna samo onoga što vide (što im je u vidokrugu), a kasnije postaju svjesna da postoje predmeti i ljudi i kad nisu izravno u njihovom vidokrugu. Tijekom djetetovih aktivnosti, ono opaža promjene koje je proizvelo, opaža odnose među predmetima (njihove sličnosti i razlike). Dijete upija ta opažanja te se prilagođava novostečenom iskustvu. Mišljenje djeteta se razlikuje od mišljenja odraslih zbog nerazvijenosti zamjena za stvarnost. Jedna od najpoznatijih teorija dječjeg razvoja svakako je teorija stupnjeva spoznajnog razvoja Jeana Piageta. 5

6 Prema Piagetu su 4 određene faze razvoja spoznaje.redoslijed je isti kod sve djece - svaki stupanj je nadogradnja na raniju fazu, ali brzina napredovanja nije. I SENZOMOTORIČKA FAZA (OD ROĐENJA DO 2 GODINE ŽIVOTA) 1.STUPANJ: VJEŽBANJE REFLEKSA (od rođenja do 1.mjeseca) Prilagodbeni aparat novorođenčetova ponašanja ograničen je na jednostavne, biološki određene reflekse. Ponašanja se shvadaju kao automatski odgovor na okolinske podražaje, koji se tek neznatno mijenjaju tijekom prvog mjeseca. 2.STUPANJ: RAZVOJ SHEMA (od 1. do 4. mjeseca) Mijenja se terminologija: refleks postaje senzomotrička shema. Senzomotoričke sheme su kognitivne strukture najranijeg djetinjstva. Taj izraz se odnosi na uvježbane i uopdene sklopove ponašanja pomodu kojih dijete djeluje i razaznaje svijet oko sebe (npr.shema sisanja). U ovom razdoblju pojedinačne sheme postaju sve savršenije, početno neovisne sheme počinju se usklađivati u vede cjeline, sheme počinju uključivati različite osjetilne kanale-vid, sluh, okus, miris... 3.STUPANJ: POSTUPCI OTKRIVANJA (od 4. do 8. mjeseca) Dolazi do jasnijeg pokazivanja zanimanja za vanjski svijet. Sheme se počinju mijenjati od usmjerenosti na djetetovo tijelo prema istraživanju okoline. Jedan od znakova te povedane svijesti o okolini jest i to što dijete otkriva postupke kojima može ponoviti zanimljive događaje. 4.STUPANJ: NAMJERNO PONAŠANJE ( od 8. do 12. mjeseca) Dijete prvo opaža željeni cilj, a zatim razmišlja kako de ga ostvariti. Pritom dijete pokazuje prvo istinsko namjerno ponašanje. Dijete mora biti sposobno upotrijebiti jednu shemu kao sredstvo koje de ga dovesti do neke druge sheme koja tada postaje cilj ili svrha. Prema Piageta-u četvrti je stupanj prvi stvarni inteligentni obrazac ponašanja. 5.STUPANJ: NOVOST I ISTRAŽIVANJE (od 12. do 18 mjeseca) Piaget naziva peti stupanj otkride novih sredstava pomodu aktivnog istraživanja. Dijete na 5. stupnju počinje smišljeno i sustavno mijenjati svoje ponašanje stvarajudi tako nove sheme i nove učinke.dijete može otkriti potpuno nova rješenja pomodu aktivnog procesa pokušaja i pogrešaka. Dijete pomodu aktivnog eksperimentiranja uči o svijetu oko sebe. 6

7 6.STUPANJ: MENTALNO PREDOČAVANJE (od 18. do 24. mjeseca) Napredak na 6.stupnju sastoji se u tome da dijete postaje sposobno prvi put predočiti nešto, tj. sposobno je misliti i planirati aktivnosti iznutra, a ne kroz vanjsko djelovanje. Predočavanje je upotreba simbola kako bi se iznutra zamislilo i djelovalo na svijet. II PREDOPERACIJSKA FAZA (OD 2. DO 6. GODINE) Ključno obilježje promjene od senzomotoričkog prema predoperacijskom je pojava sposobnosti predočavanja ili simbolička funkcija. Taj pojam odnosi se na sposobnost upotrebe neke stvari (kao što je mentalna slika ili riječ) kao simbola za predodžbu o čemu drugom. Piaget je naveo pet vrsta ponašanja: unutrašnje rješavanje problema, sposobnost baratanja s nevidljivim premještanjem predmeta kao vrstu problema sa stalnošdu predmeta, prva pojava riječi, pojava neizravnog oponašanja (oponašanje modela opaženog ranije u prošlosti), simboličke igre (oblik igre u kojem dijete upotrebljava jednu stvar namjerno se pretvarajudi da je nešto drugo). Psiholog Piaget je govorio o tri vrste igre djece s objektima. Prvi oblik igre koji se javlja kod djece je istraživačka igra. Ona se odnosi na period od godinu dana i opisuje se kao udaranje s objektima, stavljanje u usta raznih objekata, njihovo treskanje, bacanje. Drugi tip igre koji se javlja kod djece je kombinatorička igra i ona se odnosi na dovođenje predmeta u međusobne odnose npr. stavljanje lutke u krevetid. Tredi tip igre je simbolička igra. Ona se javlja oko druge godine života i odnosi se na to da dijete uzima jedan predmet i pomodu njega reprezentira drugi predmet npr. bojica služi kao puška, ili igramo se frizera. Veliki broj istraživanja pokazao je povezanost između pojave kombinatoričke igre i jezičnog razvoja. Igra je zapravo dobar pokazatelj kognitivnog razvoja djeteta tj. nastanka simboličkih sposobnosti koji su bitni za usvajanje govora. 7

8 TABLICA 1: VRSTE IGARA S OBZIROM NA SPOZNAJNU RAZINU VRSTA IGRE DOB OPIS PRIMJER SENZOMOTORNA Od 6/8 mjeseci Odigrava se simultano u IGRA dijadi s odraslim. Igra s jednim objektom. ORGANIZIRANA Od 6/9 mjeseci Igrčke su organizirane IGRA prema dječjoj namjeri bez obzira na njihovu funkciju. FUNKCIONALNA Od 9. do 12/18 Dijete je svjesno pažnje IGRA mj. drugih ljudi dok se igra, poštuje funkciju igračake, rani dijalog. SIMBOLIČKA Od 18 mjeseci Dijete je sposobno za IGRA internalnu reprezentaciju- može zamisliti što drugi ljudi misle. FUNKCIONALNA Od 18 mjeseci Jednostavni mišićni pokreti IGRA koji se ponavljaju s predmetima ili bez njih. Tresenje zvečke, skakanje gore-dolje. KONSTRUKTIVNA Od 18/24. Baratanje predmetima s Gradnja kule od IGRA mjeseca namjerom da se od njih kocaka, rezanje i nešto stvori. ljepljenje slika. IGRE Od 18/24. Upotreba predmeta ili ljudi Pretvaranje da je PRETVARANJA mjeseca kao simbola za nešto što trupac broda, igranje oni inače nisu. Batmana ili supermana s prijatejima. Prema Beyer i Gammeltoft,

9 Uzroci koji dovode do usporenog spoznajnog/kognitivnog razvoja Prenatalni uzroci su : kromosomski poremedaji, različiti sindromi, poremedaji metabolizma, poremedaji razvoja mozga, posljedice zbog nepovoljnog utjecaja okoline na trudnodu. Perinatalni uzroci su : intrauterini i neonatalni poremedaji. Postnatalni uzroci ( vežu se za period od poroda do 18. godine života ) su : povrede glave, infekcije, degenerativni poremedaji, toksično - metabolički poremedaji, neuhranjenost, nepovoljni utjecaj okoline. Mnoga djeca usporenog kognitivnog razvoja imaju perservacije, ona ponavljaju isti pokret ponovo i ponovo, kao da su ulovljena u zamku beskonačnog ciklusa. To djeci pruža osjedaj sigurnosti. Također mogu perseverirati zbog toga što ne znaju kako prijedi na slijededi korak, pa ponavljaju istu radnju. Još jedan od razloga može biti i ugoda, jer se tako samostimuliraju Karakteristike usporenog spoznajnog/kognitivnog razvoja - prisutna odstupanja Biološke teškode se mogu kategorizirati prema njihovu ispoljavanju u svakodnevnom životu: 1) senzorička reaktivnost - dijete može imati problema kod moduliranja informacija koje prima iz okoline putem osjetila vida, sluha, dodira, njuha, okusa i svestranosti tijela. 2) senzorička obrada - dijete može imati teškode u osmišljanju senzoričkih podataka koje prima. 3) tonus mišida, motoričko planiranje i održavanje redoslijeda - mogu se javiti teškode u stvaranju i nizanju ili planiranju odgovora, odnosno dijete može imati poteškoda s voljnim kretanjem svoga tijela. 9

10 Djeca usporenog kognitivnog razvoja i ona s odstupanjima imaju specifičan deficit u učenju jezika, ekspresivne govorne vještine zaostaju za razumijevnjem govora. Imaju siromašan riječnik. Vidjivo je siromaštvo govornog izraza i teškode u stvaranju smislenih govornih cjelina. Prisutni su poremedaji artikulacije i poremedaji fluentnosti govora ( mucanje, ubrzan ili usporen govor ). U količini usmjerene pažnje ne mogu ispravno odabrati ono što treba upamtiti, imaju poteškode u održavanju pažnje, prisutna je promjenjivost pažnje, te je smanjena sposobnost prelaženja iz jedne situacije podražaja u druge. Mogu biti prisutne i teškode vidne i slušne percepcije. Kod slušne percepcje to su: smanjenje koncentriranog slušanja, razlikovanja i pamdenja glasova, riječi i govornih cjelina. U vidnoj percepciji javljaju se teškode kod diskriminacije oblika po izgledu, položaju i smjeru, teškode u percipiranju prvog plana i pozadine, vidne integracije i vizuo-motorne koordinacije 2.2. EMOCIONALNO SOCIJALNI RAZVOJ Osim sto se dijete razvija tjelesno, motorički i spoznajno, ono postepeno razvija i odnose prema sebi i ljudima iz svoje okoline. Nekoliko je elemenata koji se promatraju u okviru emocionalnosocijalnog razvoja, a navodimo ih ovdje: 1. Temperament je specifičnost svake osobe koja se ogleda kao njegova reaktivnost na okolinu i sposobnost samoregulacije ponašanja za koju se pretpostavlja da je biološki određena (Starc i sur ). Sastavnice dječjeg temperamenta u prvoj godini života odnose se na pozitivnu ((razina aktivnosti), smiješak i smijanje, glasanje i vokalizacija)) i negativnu reaktivnost (nezadovoljstvo zbog ograničenja, strašljivost). Prema različitim kombinacijama karakteristika dječjeg temperamenta, dijete se može lakše ili teže odgajati pa se prema tome razlikuju djeca lakog, teškog te opreznog temperamenta. Obzirom na to kakav temperament dijete ime, okolina de različito reagirati na dijete, a to de pak dovesti do razvoja različitih vrsta privrženosti između djeteta i roditelja. 2. Emocionalni razvoj je jedan od najvažnijih procesa u razvoju ličnosti, a rezultat je međusobnih utjecaja naslijeđenih mehanizama reagiranja na emocionalne situacije i procesa socijalizacije u djetetovoj obitelji i neposrednoj okolini. 10

11 U emocionalnom razvoju razlikuju se: razvoj emocionalnog izražavanja; razvoj emocionalnog razumijevanja tuđih emocija; razvoj empatije razvoj emocija samosvijesti. Razvoj emocionalnog izražavnja ogleda se u prvim emocijama koje dijete izražava kao ugoda ili sviđanje (manifestira se smiješkom, vokalizacijom i fiksiranjem pogledom) i neugoda ili nesviđanje koje se najprije izražava plačem, a zatim mrštenjem i izrazima gađenja. Postupno se, do kraja 6. mj. života, te prve emocije izdiferenciraju u šest temeljnih emocija: strah, ljutnja, veselje, tuga, gađenje i iznenađenje. Daljnjim razvojem, izrazi emocija su sve prepoznatljiviji i bogatiji. Razvoj emocionalnog razumijevanja tuđih emocija odnosi se na prepoznavanje emocionalnih poruka koje djeca dobivaju iz okoline i prilagođavaju im se. Ved u dobi od 3 mj. djeca reagiraju na ton kojim mu se obradaju odrasli, krajem 6. mj. razlikuju osnovna emocionalna stanja roditelja (ili skrbnika), oko 8. mj. počinju razumijevati smisao emocije kao reakcije na neki događaj te traže podatke o emocionalnom stanju odraslih kako bi prema njemu prilagodili vlastito ponašanje. Razvoj empatije odnosi se na primjedivanje tuđih emocija te emocionalno uživljavanje u njihove emocije. Empatija se razvija od primitivnih oblika kad dijete nesvjesno reagira istom emocijom koju primjeduje kod druge osobe, a kad dijete postaje sposobno razumijeti tuđu emocionalnu situaciju i reakciju, razvijaju se zreliji oblici empatije (zauzimanje tuđeg stajališta). Na razvoj empatičkih reakcija utječe i razvoj govora (dijete lakše može razumijeti i utješiti drugoga), ali i odgoj roditelja i drugih važnih osoba koji služe kao model za oponašanje i potiču prosocijalno ponašanje djece. Emocije samosvijesti razvijaju se pri kraju druge godine života i njihov razvoj je povezan s sociokognitivnim razvojem (jasniji pojam o sebi, osjedaj zasebnosti vlastitog bida). Tad se javljaju sve složenije emocije kao što su stid, neugoda, krivnja, ponos i zavist koje se odnose na osjedaj vlastite vrijednosti. 11

12 TABLICA 2. PRIKAZ RAZVOJA IZRAŽAVANJA EMOCIJA Dob Veselje Ljutnja i tuga Strah Emocije samosvijesti 0-4 tjedna 0-8 tjedana 8 tjedana 4-6 tjedana 6-10 tjedana Smješak u snu kao reakcija na maženje i dodir Smiješak na naglu pojavu šarenog predmeta Socijalni smiješak upuden ljudskom licu Plač na sve vrste neugode (bol, glad, previše ili premalo stimulacije) Početak nejasnog izražavanja ljutnje Početak nejasnog izražavanja tuge kad izostaju pozitivne interakcije s odraslima 3 mj. Prvi "razgovor" (razmjena vokalizacija) s odraslom osobom 3-4 mj. Smijeh na dodir i igru 4-6 mj. Sve jasnije i sve češde izražavanje ljutnje (u širem rasponu situacija) 6 mj. Upudivanje smješka samo poznatim licima 7-12 mj. Učestalije izražavanje ljutnje Strah od novih i nepoznatih predmeta; strah od nepoznatih lica, strah od visine Učestalije izražavanje straha mj. Stid, neugoda (spuštanje glave, pogleda, pokrivanje lica), ponos 2 godine Smijeh kao namjerna komunikacija radosti 3 Zavist, krivnja godine 3. Razvoj privrženosti Najvažniji oblik razvoja u okviru emocionalno-socijalnog razvoja je razvoj privrženosti. Ta jaka emocionalna veza između roditelja (ponajviše majke) i dojenčeta, privrženost, počinje se stvarati ved u prvim mjesecima, pa i prvim danima djetetova života te ostaje zapamdena na emocionalnoj razini. 12

13 Za uspostavljanje zdrave ili sigurne privrženosti odgovorna je okolina koja djetetu mora osigurati stalnu emocionalnu i tjelesnu dostupnost i brigu jedne odrasle osobe (a to je najčešde majka) koja de zadovoljavati djetetovu potrebu za tjelesnim kontaktom i pružati mu osjedaj stalnosti i sigurnosti tog kontakta. Ovisno o reaktivnosti i osjetljivosti roditelja za potrebe djeteta, dijete može razviti zdravu, sigurna privrženost ili nekvalitetnu, nesigurnu privrženost. Razni faktori mogu utjecati na vrstu privrženosti između majke i djeteta a među njima je svakako i specifičnost djetetovih razvojnih potreba. No, bez obzira na eventualne razvojne teškode, svako dijete osim hrane treba ljubav, čistodu, toplinu, zaštitu, pažnju i prihvadanje od svoje okoline. Glavni znakovi uspostavljene privrženosti su opadanje učestalosti socijalnog smiješka te ograničavanje smiješka i pozitivnih reakcija na skrbnika i straha od nepoznatih osoba. 13

14 TABLICA 3. TIJEK RAZVOJA PRIVRŽENOSTI (PREMA VASTA I SUR., 1998) 0-6 TJEDANA 6 TJEDANA 6 (8) MJESECI FAZA PRETPRIVRŽENOSTI - DIJETE PREPOZNAJE MIRIS I GLAS MAJKE (SKRBNIKA), ALI PODJEDNAKO REAGIRA NA SVE OSOBE U SVOJOJ OKOLINI - DIJETE OKOLINI UPUDUJE RAZLIČITE SIGNALE PRIVLAČENJA (PRADENJE POGLEDOM, SMIJEŠAK,...) - DIJETE SE UMIRUJE I UTJEŠUJE KAD GA SE PRIMI U NARUČJE, GLADI I GOVORI MU SE TIHIM GLASOM, ALI MU JE JOŠ SVEJEDNO KOJA OSOBA TO RADI FAZA NASTAJANJA PRIVRŽENOSTI - DIJETE POČINJE ISKAZIVATI DRUGAČIJE REAKCIJE PREMA NAJVAŽNIJOJ OSOBI NEGO PREMA OSTALIMA - VIŠE GUKANJA I UPUDIVANJA SMIJEŠKA USMJERAVA PREMA SKRBNIKU NEGO PREMA OSTALIMA - BRŽE SE UMIRUJE I PRESTAJE PLAKATI U NARUČJU MAJKE (SKRBNIKA) - JOŠ NE POKAZUJE NIKAKAV STRAH ILI PROSVJED PRI ODVAJANJU OD SKRBNIKA 6(8) MJ. 18 (24) MJ. 18 MJ. -2 (3) GODINE FAZA JASNO IZRAŽENE PRIVRŽENOSTI - JAVLJAJU SE PROSVJED ZBOG ODVAJANJA I STRAH OD NEPOZNATIH LJUDI. RAZVOJ TIH ZNAKOVA PRIVRŽENOSTI POVEZAN JE S DJETETOVIM OSTALIM RAZVOJNIM POSTIGNUDIMA: S USPOSTAVLJANJEM POJMA POSTOJANOSTI PREDMETA, RAZVOJEM EMOCIJE STRAHA I S USAVRŠENIM KRETANJEM (PUZANJEM) ŠTO OMOGUDUJE SLIJEĐENJE SKRBNIKA - SKRBNIK MOŽE NAJBOLJE I NAJBRŽE UTJEŠITI I UMIRITI DIJETE UZNEMIRENO ZBOG ODVAJANJA, I TO SAMOM SVOJOM NAZOČNOŠDU I DODIROM - DIJETE POKAZUJE HRABROST I SIGURNOST U ISTRAŽIVANJU OKLINE U BLIZINI SKRBNIKA FAZA RECIPROČNOG ODNOSA - DIJETE POSTUPNO POČINJE RAZUMIJEVATI PRIVREMENOST ODVAJANJA, OSOBITO AKO MU SKRBNIK KRATKO I JASNO OBJASNI RAZLOG ODAVAJANJA TE KAKO DE DIJETE I S KIM PROVESTI VRIJEME ODVOJENOSTI - PROSVJED ZBOG ODVAJANJA POSTUPNO SE SMANJUJE I VEDINA DJECE S NAVRŠENE TRI GODINE MOŽE PODNIJETI PRIVREMENU ODVOJENOST OD SKRBNIKA 4. Socio-spoznajni razvoj u razumijevanju pojma o sebi i razumijevanje odnosa s drugima Socio spoznajni razvoj je poseban oblik razumijevanja svijeta oko sebe, kad dijete počinje biti zainteresirano za sebe i ljude oko sebe. Pojam o sebi razvija se postupno, odvajanjem djeteta od okoline. Rođenjem dijete nije svjesno sebe kao posebnog bida, različitog i odvojenog od okoline, ved sebe doživljava glavnim dijelom okoline. U dobi od oko 15 mj. dijete ne prepoznaje svoj odraz u ogledalu, a oko 18. mj. počinje se drugačije odnositi prema svojim slikama i videozapisima. Nakon toga počinje sebe označavati u tredem licu ili svojim imenom, 14

15 onako kako ga zovu drugi. Početkom trede godine, vedina djece prepoznaje sebe na fotografiji i počinje koristiti zamjenicu ja. Uspostavljanju pojma o sebi kao zasebnom bidu, pomaže nekoliko elemenata: Osjedaj vlastitog utjecaja na materijalnu okolinu Osjedaj vlastitiog utjecaja na ljude oko sebe Osjedaj posjedovanja i vlasništva predmeta Upotreba jezika za označavanje sebe ( ja i moje ) Pojam o sebi se dalje razvija do znanja o sebi. Znanje o sebi usklađeno je s razvojem spoznaje. Znanje o sebi uključuje samoopis, ali i svijest o vlastitoj vrijednosti koju uvjetuju komentari iz okoline, pohvale, usporedbe s drugom djecom. Svijest o vlastitoj vrijednosti (samopoštovanje, samovrednovanje) odnosi se na znanje o vlastitim osobinama, procjenu vrijednosti tih osobina te emocionalnu reakciju na to znanje. Svijest o drugima se razvija istodobno s razvojem pojma o sebi kad dijete postaje svjesno svoje različitosti od drugih. 5. Razvoj samoregulacije Pojam samoregulacije odnosi se na upravljanje vlastitim ponašanjem, a njen najsavršeniji oblik je uspostavljanje samokontrole tj. vladanja sobom.u razdoblju prve godine dječjeg života roditelji reguliraju dječje emocije. Međutim, nešto kasnije, dijete razvija proces samoregulacije, počinje misliti o događajima, te pronalazi različite načine njihove samoregulacije i interpretacije, čime se smiruje. Dijete tijekom tog razvoja postaje sposobno razumijeti vanjske zahtjeve za određeno ponašanje, stječe znanja kako tim zahtjevima udovoljiti i uvježbava ponašanja koje je u određenim situacijama najučinkovitije. Pojavljivanje samokontrole primjeduje se u tredoj godini kad dijete ne želi poslušati naredbu roditelja ved želi nešto učiniti prema vlastitim željama. Oblici postupnog razvoja samokontrole su: Razvoj unutarnjeg govora Odupiranje iskušenju Odgoda zadovoljenja 6. Razvoj društvenosti usko je povezan s emocionalnim i socio-kognitivnim razvojem, a također se razvija postepeno. Ved u dobi od 4 mj. razvoj društvenosti se očituje se kroz djetetovo primjedivanje drugih beba i uspostavljanje interakcije putem pogleda i dodira. Sa 6 mj. djeca si 15

16 međusobno upuduju smiješak i gugudu, a u dobi oko 2 godine započinju pokušaj igre s drugim djetetom. Na socio-emocionalni razvoj svakako utječe i privrženost, čvrsta emocionalna veza koju dijete stvara u prvim mjesecima života. Tako znakove društvenosti prije pokazuju djeca koja su okružena toplim roditeljskim reakcijama te je njihovo socijalno ponašanje kompetentnije u svim fazama razvoja. Razvoj društvenosti najjasnije se očituje promjenama u društvenoj razini igre Odstupanja kao znakovi upozorenja Nema razlike u reakcijama na majku i druge ukudane ( 6 mj.) Ne pokazuje strah od nepoznatih ljudi (9 mj.) Ne pokazuje ljutnju ako mu se uzme igračka naglo iz ruke (9 mj.) Stavlja predmete u usta te ih uglavnom oralno istražuje (15 mj.) Ne pokazuje ljubomoru (18 mj.) Ne ostaje u aktivnosti onoliko dugo koliko to čine njegovi vršnjaci, Nekontrolirano slini (nakon 18. Mjeseca), Ne traži ljubav, podršku ili tjelesni kontakt s roditeljem ili osobom koja o njemu brine, Bezrazložni nastupi uznemirenosti i smijeha (nakon 18. Mjeseca), Postoje intervali odsutnosti (nakon 18. Mjeseca), odbija kontakt očima, Prisustvo stereotipnih pokreta (nakon 18. Mjeseca), ljuljanje tijela ili dijelova tijela u ritmu, Bezrazložni napadi bijesa, vriskanja ili smijeha (nakon 24. Mjeseca), Nemotivirana agresivnost prema sebi i drugima (nakon 3. Godine), Bezrazložni strahovi ili odsustvo straha od realnih opasnosti (nakon 3. Godine), Povlačenje u sebe i izolacija (nakon 3. Godine), fokusira se na neobične predmete ili Aktivnosti kroz duže vrijeme i to voli više nego aktivnosti s drugom djecom, 2.3. RAZVOJ MOTORIKE Razvoj motoričkih funkcija u ranoj razvojnoj dobi djeteta ovisi o sazrijevanju njegova središnjeg živčanog sustava. S promjenama razvoja središnjeg živčanog sustava (SŽS) i dijete prolazi određene razvojne faze u motorici kroz zadržavanje položaja tijela, izvođenja pokreta ili kretanja. Dijete prima informacije iz okoline uz pomod tri sustava SŽS-a važnih za učenje, regulaciju ili prilagodbu pokreta. To su vizualni, vestibularni i somatosenzorni sustav. Njihova funkcija i aktivnost integrirana s motoričkim sustavom u ranoj razvojnoj dobi omogudava 16

17 zadržavanje položaja tijela te izvođenje pokreta i kretanja. Zdravo dijete brzo uči iskustvo pokreta te ga ponavlja. U prvih 12 mjeseci života dijete prolazi razvojne faze kroz ležedi položaj na leđima, boku, trbuhu te sjededem i stojedem položaju. Kada se procjenjuje razvoj prijevremeno rođene djece potrebno je uzeti u obzir korigiranu dob djeteta, a ne kronološku. Kronološka ili stvarna dob je starost (mladost) koja se računa od rođenja, bez obzira bilo ono preuranjeno ili ne. Korigirana dob ili gestacijska dob je imaginarna starost koja ukazuje koliko bi dijete imalo mjeseci da je rođeno na dan termina. To je stvarna starost umanjena za vrijeme koje je dijete trebalo provesti u maternici, a nije. U teoriji dijete ima negativan predznak ispred oznake starosti sve do datuma termina. No kod prijevremeno rođene djece vrlo je važno njihov razvoj povezati s njihovom korigiranom dobi sve do druge godine života. Ukoliko se promatra razvoj djeteta rođenog prije 6 mjeseci u 24 tjednu trudnode njegova stvarna korigirana dob je oko 2 mjeseca i promatra ga se kao dojenče u dobi od 2 mjeseca, a ne 6 mjeseci. Normalan razvoj kretanja novorođenčeta i dojenčeta /Prilog 1./ Karakterstike i odstupanja u razvoju motorike Prepoznavanje djeteta s mogudim motoričkim odstupanjima u razvoju se uglavnom odvija ved u rodilištima ili na prvim pregledima kod nadležnog liječnika pedijatra, neuropedijatra ili fizijatra. No kod određenog broja djece roditelji su prvi koji primjete određena ponašanja djeteta te potom traže pomod. Ponekad se desi da to bude ved u kasnijoj dojenačkoj dobi. Iz tog razloga važno je napomenuti određena odstupanja koja mogu biti prepoznatljiva za svaku osobu koja je direktno ili indirektno uključena u interakciju s djetetom. Motorička odstupanja u razvoju važno je prepoznati u što ranijoj razvojnoj dobi kako bismo prevenirali nastanak ved fiksiranih obrazaca pokreta i kretanja koji otežavaju daljnji motorički razvoj kod djeteta. Za to je potrebno poznavanje odstupanja u motoričkom razvoju te identifikacija obrazaca pokreta i kretanja segmenata tijela. 17

18 Razvojna dob 0-1 mj 1-3 mj. 3-5 mj. 5-9 mj mj mj. Opis odstupanja Dijete ne pokazuje izolirane pokrete prstiju šake i stopala. Prekomjerno prisutan sniženi ili povišeni mišidni tonus tijela. Poteškode disanja, sisanja i gutanja hrane. Stalno okrenuta glava u jednu stranu tijela. Dostatno prisutno izvijanje tijela unazad. Problem sniženog ili povišenog mišidnog tonusa. Glavu ne dovodi u središnju liniju tijela. Dominantno izvodi pokret samo jedne strane tijela. Ruke ne dovodi ispred tijela i ne stavlja šake u usnu šupljinu. Palac postavljen unutar zatvorene šake. Dominantan je samo jedan obrazac ( savijenost ili ispruženost ) pokreta segmenata tijela. U sjededem položaju uz potporu ne odiže glavu uspravno. Glavu i rameni obruč zabacuje unazad. Ne poseže niti hvata predmete. Šake su čvrsto stisnute te palac postavljen unutar šake. Donji udovi su ispruženi te se osjeti ograničen pokret u zglobu kuka, koljena i stopala. Ne pokazuje transfer leđa bok - trbuh. Ne koristi ruke u funkciji potpore u sjededem položaju. Ne pokazuje povezanost pokreta jednog donjeg uda u odnosu na drugi. Samostalno ne sjedi te ne radi prijenose odnosno transfere iz sjededeg u četveronožni položaj i obratno. Stoji na prstima uz izraženu ispruženost nogu te njihov križani obrazac. 18

19 2.4. RAZVOJ VIDA Osjet vida Nekad se smatralo, a to je mišljenje često još uvijek prisutno, da se dijete rađa slijepo. Danas su se pojavila nova istraživanja prema kojima dijete ved u majčinoj utrobi reagira na svjetlosne podražaje. Oko je najrazvijeniji organ na tijelu prilikom rođenja, i razvija se brže nego bilo koji drugi nakon rođenja. U 12 tjednu gestacije u fetusu se razvijaju očne jabučice. Diametar oka pri rođenju je 15 mm, a 24 mm u odrasloj dobi. Kao i sve moždane funkcije, razvoj vida se najbrže razvija tijekom prve i druge godine života, zatim razvoj postaje sporiji i traje do sedme, osme godine. Dijete interpretira vizualni stimulans koji postaje smislena slika koja se koristi za interakciju s okolinom, za učenje i razumijevanje lokacije, veličine, forme i pojave objekata, dijelova vlastitog tijela, facijalne ekspresije i prepoznavanja poznatih ljudi. Kod normalnog razvoja dijete počinje promatrati lice majke. Prilikom tog važnog kontakta očima, facijalna ekspresija se zamijeduje, interpretira i dijete na nju reagira. Iskustvo prostora, udaljenosti i koordinacije oko ruka su važni koraci u izgradnji vizualnog sustava. Sve vizualne funkcije sazrijevaju upotrebom i razvojem za vrijeme određenog perioda u senzitivnoj fazi da bi se postigla najbolja moguda slika. Optimalni razvoj vida de se dogoditi ako dijete koristi svoj vid bez ikakvih ograničenja. Dijete stimulira razvoj svog vida gotovo automatski jer je za njega interesantno istraživanje okoline vizualnim putem Razvoj vida Razvoj vida zbiva se slijededim redoslijedom: svjesnost pažnja razumijevanje stimulusa svjetlo ljudi predmeti fiksacija pradenje bliži predmeti udaljeni predmeti preferencija za poznatim predmetima preferencija za novim predmetima promatranje dijela predmeta promatranje cijelog predmeta interes za jednostavnom vizualnom metom zatim za kompleksnije detalje i dizajne 19

20 TABLICA 4: VIZUALNI RAZVOJ DOB 0-3 mjeseca NOVOROĐENČE SE ZAGLEDAVA U IZVORE SVJETLA I LJUDSKA LICA TE OKREDE OČI I GLAVU PREMA NJIMA. OČNI KONTAKT SE RAZVIJA IZMEĐU 4 I 8 TJEDNA ŽIVOTA TE DIJETE POČINJE VIZUALNO SLIJEDITI PREDMETE KOJI SE KREDU SPORO: NAJPRIJE U SMJERU VODORAVNO ZATIM I VERTIKALNO. DO KRAJA DRUGOG MJESECA POKAZUJE INTERES ZA RAZGLEDAVANJE MOBILA. 3-6 mjeseci DIJETE OTKRIVA I PROMATRA SVOJE RUKE TE POČINJE SA VIZUALNIM ISTRAŽIVENJEM OKOLINE UNUTAR DOSEGA:, POSEŽE PREMA PREDMETIMA TE POČINJE HVATATI PREDMETE KOJI VISE. GLEDA U IGRAČKU KOJA JE PALA I OTKOTRLJALA SE. IZUZETNO JE ZAINTERESIRANO ZA PROMATRANJE LJUDSKIH LICA I RAZLIČITIH FACIJALNIH EKSPRESIJA, TE VOLI KOMUNICIRATI SA OKOLINOM. NA POZNATA LICA REAGIRA OMIJEHOM. U PETOM MJESECU ŽIVOTA ZAPOČINJE RAZVIJATI SPOSOBNOST AKOMODACIJE LEDE KAKO BI MOGLO DOBRO FOKUSIRATI PREDMETE NA RAZLIČITIM UDALJENOSTIMA mjeseci POKRETI OČIJU POSTAJU GLATKI, PUNI I DOBRO KOORDINIRANI. SADA DIJETE MOŽE POMAKNUTI OČI DO KRAJA NA SVE STRANE, PA PRILIKOM IGRE DJETETU SE MOŽE POJAVLJIVATI NA RAZLIČITIM MJESTIMA. DOBRO JE POTICATI DIJETE U OVOM RAZDOBLJU DA SE OKREDE I PRATI ODRASLOGA DOK SE KREDE I RADI PO PROSTORIJI. ZAMJEDUJE MRVICE KRUHA NA STOLU: PRVO IH DODIRUJE A ZATIM IH POKUŠAVA I HVATATI. VOLI SE ZAGLEDAVATI U CRTANJE JEDNOSTAVNIH OBLIKA, PREPOZNAJE PREDMETE KOJI SU DJELOMIČNO SKRIVENI, PREPOZNAJE ČLANOVE OBITELJI NA TEMELJU IZGLEDA I POZDRAVLJA IH OSMIJEHOM ČIM IH UGLEDA mjeseci VIDNU PAŽNJU NAJVIŠE PRIVLAČE DETALJI. DO SAD JE DIJETE UPOZNALO PROSTORNOST SVIJETA I PREDMETE U GLOBALU, A SADA GA ZANIMAJU MALI PREDMETI, TE SITNI DETALJI NA PREDMETIMA. POČET DE DIZATI MALE MRVICE S POVRŠINA, PRIMJEDIVAT DE DETALJE NA SVOJIM IGRAČKAMA I SL. VOLI IGRATI IGRICE SKRIVAČA, ZAGLEDAVATI SE KROZ PROZOR I PREPOZNAVATI LJUDE. TAKOĐER POČINJE PREPOZNAVATI NEKE SLIKE. PROUČAVA PROSTORNE ODNOSE «U» I «IZVAN», «GORE» I «DOLJE», TE VIDOM POČINJE POVEZIVATI VELIČINU I UDALJENOST. TIJEKOM OVE FAZE DJETETOVOG ŽIVOTA NAJDRAŽE SU MU IGRE BACANJA PREDMETA I PRADENJE ISTIH DOK PADAJU. 18 mjeseci DIJETE SE VOLI IGRATI I VIZUALNO PROUČAVATI JEDNOSTAVNE PUZZLE. ZAINTERESIRANO JE ZA KNJIGE I SLIKE I PREPOZNAJE SLIKE PREDMETA. VOLI PROMATRATI CRTANJE DOK MU SE PRIČA PRIČA. IMENUJE SLIKE I PREDMETE. DOBRO SE 20

21 ORIJENTIRAJU NA POVRŠINI NA KOJOJ SE IGRAJU I DOBRO UOČAVAJU PROSTORNE ODNOSE U PROSTORIJI, TE SE LAKO KREDU MEĐU NAMJEŠTAJEM. 24 mjeseca DIJETE VOLI ŠARATI I BOJATI. SHVADA DA SLIKA MOŽE BITI MANJA ILI VEDA ALI DA IPAK PREDSTAVLJA ISTI PREDMET. MOŽE SORTIRATI ISTE SLIKE U GRUPU. MALE SLIKE VIDI JEDNAKO DOBRO SA DESNIM I LIJEVIM OKOM. S 24 MJESECA PROUČAVAJU PREDMETE SAMO VIDOM, BEZ DA IH DODIRUJE, A S 48 MJESECI VIDNI SUSTAV IM JE U POTPUNOSTI RAZVIJEN KAO I KOD ODRASLOGA mjeseci DIJETE U OVOM PERIODU RADO VIZUALNO PROUČAVA PREDMETE NA DALJINU, IMITIRA POKRETE DRUGIH, SPAJA BOJE, POVEDAN MU JE RASPON VIZUALNE PAŽNJE, SORTIRA PREDMETE PO BOJI mjeseci DIJETE MOŽE DISKRIMINIRATI I IDENTIFICIRATI POZNATE PREDMETE KAO ŠTO SU IGRAČKE, HRANA, ODJEDA. SPAJA GEOMETRIJSKE OBLIKE, CRTA KRUG, UMEDE KRUG, KVADRAT I TROKUT, SPAJA DVA PARA PUZZLE ZAJEDNO Karakteristike odstupanja kod razvoja vida Simptomi oštedenja vida mogu se kod djece primjetiti ved u prvim tjednima nakon rođenja. U to vrijeme oni promatraju svjetla i odraze svjetla, no rijetko na njih reagiraju akcijom, tako da je vrlo teško procijeniti vidi li dijete te podražaje ili ne. Oko tredeg mjeseca javlja se tzv. prvi socijalni smješak. Na smješak bliskih osoba, dijete također reagira smješkom. Ukoliko dijete ne reagira, bilo bi dobro procijeniti njegov vid, jer je mogude da ono ne zamjeduje lica bliskih osoba. Također treba voditi računa o tome da dijete može reagirati na glas, pa ukoliko želite provjeriti djetetov vid, treba tiho pridi djetetu. Dijete ponekad ne reagira na lica iz drugih razloga, no prije uspostavljanja bilo kakve dijagnoze potrebno je isključiti oštedenje vida. a) kod djece u dobi od 4 mjeseca treba promatrati reagira li (promijeni li ponašanje) kad se upali ili ugasi svjetlo u prostoriji; gleda li predmet jakog kontrasta na 20ak cm udaljenosti ispred sebe i prati li ga pogledom (pri čemu, pokreti ne moraju biti glatki); reagira li na lica ljudi i imitira li njihove izraze lica b) kod djece stare 8 mjeseci obratiti pozornost gleda li predmet ili osobu blizu i daleko; traži li vas pogledom po sobi kad se udaljite; ima li dijete strabizam (jesu li oči u pravilnoj ravnini ili je neko okrenuto prema nosu ili van); prati li pogledom loptu koja se kotrlja prema i od 21

22 njega; prati li predmete pogledom (sada bi pokreti očiju trebali biti glatki); poseže li za predmetima; kakvo mu je vidno polje, odnosno kada primjeti predmet ili osobu koja mu se približava s lijeve, desne strane ili odozgo, odozdo c) kod djece u dobi 12 mjeseci krede li se prema zanimljivoj igrački; uzima li sitne predmete sa stola; kako gleda predmete, ravno u njih ili okrede, naginje glavu ili cijelo tijelo na jednu stranu i sl. Kod starije djece treba obratiti pozornost na sve navedeno. Također, treba promatrati kako se dijete orijentira u okolini, procjenjuje li dobro udaljenost od namještaja ili mu se događa da se udara u namještaj dok hoda. Neka djeca uspore na, npr. 1 m, udaljenosti od prepreke i polako joj se i nesigurno približavaju, to može značiti da dijete ima teškoda u procjeni prostornih odnosa i udaljenosti predmeta. Neka djeca imaju pomaknutu točku fiksacije, pa dok vam gledaju u lice, vama se čini da gledaju nekamo na stranu, pa ako vam se čini da vas dijete pozorno sluša, a ne gleda vas, možda dijete, u stvari ima oštedenje vida. O tome treba posebno voditi računa dok se radi s djetetom, da ga se ne opominje «gledaj u mene», jer on zapravo i gleda u vas. Dijete, inače, treba promatrati kroz neki vremenski period, bududi da na ponašanje utječe i motivacija i opdenito stanje djeteta, no čim postoji i najmanja sumnja na oštedenje vida, dijete treba odvesti na pregled oftalmologu. On de ispitati vid i utvrditi postoji li pravo oštedenje vida, te bi trebao dati upute za daljnje postupanje. Dijete bi trebalo uputiti oftalmologu i primjetite li da su mu oči duže vrijeme crvene, suzne, često ih trlja rukama, žali se da slabije vidi, približava igračke blizu očiju dok ih gleda, žali se da ga bole oči, oči mu titraju (nystagmus), ili bilo što neobično u vidnom ponašanju djetea GOVORNO-JEZIČNI RAZVOJ I RAZVOJ SLUŠANJA Govor se uči i razvija još od najranije dobi jer dijete ved u prvim mjesecima svog života osluškuje zvukove u svojoj okolini, pa tako počinje reagirati umirivanjem ili smiješkom na poznati glas bliskih osoba. Pretpostavka kasnijeg zdravog govornog ( kao i opdeg) razvoja je uspostavljanje emocionalne komunikacije u prvim mjesecima života. Emocionalna komunikacija formira motivaciju za komunikaciju i otvaranje djeteta spram socijalne okoline. Odrastanjem kod djeteta od početne i slučajne produkcije glasova i vriskova (izražavanje ugode i neugode) dolazi do spontane vokalne igre u raznim intonacijama i varijacijama. Tako ono uvježbava kontrolu 22

23 nad mišidima dijafragme i glasnica što de omoguditi kasniju produkciju glasovnih sekvenci. Na toj ranoj produkciji temelji se kasnija voljna produkcija glasova i oponašanja onog što dijete čuje. Pravovremena reakcija odraslih na djetetovo glasanje kroz imitaciju i poticanje njegovog izričaja je vrlo važna, jer dijete postepeno počinje odgovarati i na vokalne igre roditelja i njegov se glasovno-govorni i jezični sustav razvija relativno brzo. U fazi brbljanja (predlingvalnoj fazi) javljaju se i prvi govorni elementi (intonacija i ritam) Usvajanje ritma i melodije početak je nastajanja govornog sustava. Međutim razvoj jezično-govornog sustava nije jednolik proces. Faze bržeg razvojnog tempa smjenjuju se s fazama zatišja, čak i opadanja. Također u određenim razdobljima djetetovog života dominira razvoj nekih drugih područja(npr.motorika u prvoj polovici druge godine), kada govor privremeno i naizgled ne napreduje. Tada, iako nema jasno izražene i česte ekspresije, kod djeteta se znatno razvija razumijevanje, kao podloga za kasnije smisleno izražavanje. Individualne razlike u govorno-jezičnom razvoju su uvijek prisutne i one ovise o dosta čimbenika: prematuritet, spol djeteta, odnosi dijete-okolina, bilingvalnost, prisutnost određenih razvojnih poteškoda. Međutim, unatoč vremenskim razlikama u pojavnosti određenog ponašanja ili sposobnosti, sve dok se javlja unutar predviđene dobi govorimo o urednom komunikacijskom razvoju. Tu svakako treba uvažavati princip korigirane dobi kod prijevremeno rođenog djeteta prilikom pradenja govorno-jezičnog razvoja. Radi lakše preglednosti i pojavnosti određenog ponašanja u govorno-jezičnom razvoju istaknute su najvažnije karakteristike prema dobi djeteta: TABLICA 5. NORME DJETETOVOG GOVORNO-JEZIČNOG RAZVOJA Djetetova dob Ponašanje/sposobnost 0-3 mjeseca Plače različito za različite potrebe Dok mu se obradate često ispušta zvukove Reagira na zvukove(smiješi se kad mu se obradate, uznemiri se na iznenadne i glasne zvukove) Počinje se okretati prema izvoru zvuka 23

24 3-6 mjeseci Glasa se različitim glasovima uključujudi p, b, m Glasa se kad izražava razna emocionalna stanja(uzbuđeno, nezadovoljno) Reagira gugutanjem na glazbu, traži pogledom ili okretanjem izvor zvuka, zapaža zvučne igračke Počinje gukati jedan ili dva sloga 6-12 mjeseci Oponaša različite govorne zvukove Brblja u skupinama glasova(bababa, mamama, dedede) tzv.kanoničko brbljanje Prepoznaje i razumije česte riječi (ne, pa-pa, mama, baba) Reagira na vlastito ime i imena članova obitelji Počinje samo inicirati komunikaciju Počinje koristiti geste( maše pa-pa ) 1-2 godina Prosječno oko prve godine pojava prve riječi sa značenjem Svaki mjesec govori sve više riječi (razvoj aktivnog rječnika) Razdoblje riječ-rečenica(kratki govorni iskazi, ali s psihološkim značenjem cijele misli tj.rečenice Odgovara riječju ili gestom na jednostavna pitanja, Gdje je...? Pokazuje imenovane slike u slikovnici Na zahtjev pokazuje dijelove tijela Počinje koristiti u govoru negaciju (nema, ne, nede) Povezuje po dvije riječi i koristi pitanja( ide pa-pa, što to?) 2-3 godine Često traži predmete imenujudi ih Koristi se rečenicom od 2-3 riječi Govor je vedinom razumljiv poznatom krugu slušača Prepoznaje i Imenuje radnje na slikama Rado sluša jednostavne priče Izvodi neke od svakodnevnih aktivnosti kuha, čisti, pere Započinje postavljati pitanja koristedi Što? Gdje? Počinje sudjelovati u razgovoru i priča doživljaje koristedi zamjenicu Ja 24

25 Odstupanja u razvoju slušanja, jezika i govora Odstupanja ili veda zaostajanja u govornom razvoju mogu biti posljedica mnogih uzroka, a nerijetko se dogodi da kod istoga djeteta nađe nekoliko uzroka koje je teško razdvojiti. Zbog značajnog utjecaja različitih razvojnih područja: motorike, sezorike, kognicije uz svakako i soci-kulturne prilike, govorno-jezični razvoj je vrlo složen i osjetljiv na bilo kakva odstupanja koja se mogu pojaviti u tim segmentima. Ljudski govor je ontogenetski najmlađa moždana funkcija pa je samim tim i dodatno osjetljiv na bilo kakva centralna oštedenja. Faktor neurorizika nas upuduje na pravovremeno i kontinuirano pradenje opdeg razvoj a djeteta od strane stručnjaka, ali i roditelja koji često prvi primjeduju određena odstupanja i traže pomod. Ako je dijete premalo za re/habilitaciju, roditelj de dobiti savjete za postupak s njim u radu kod kude dok se ne steknu uvjeti za rad van obit eljskog okruženja. 25

26 Osnovne smjernice koje mogu upudivati na zaostajanje i mogude ozbiljnije teškode govorno-jezičnog razvoja ne reagira na nagle i vrlo bučne zvukove slaba, jednolična vokalizacija ili potpuni izostanak spontane vokalne igre ne oponaša različite govorne zvukove u raznim intonacijama ne koristi prirodne komunikacijske geste koje se javljaju još u predgovornom razdoblju usporeni jezično-govorni razvoj, ne govori i ne razumije govor (nakon 24. mjeseca), dijete govori vrlo tiho ili vrlo glasno, ne govori glasove ili riječi koje su uobičajene za djecu njegove dobi. dijete ne reagira kada ga se zove s udaljenosti, čak i kad se radi o vrlo zanimljivim stvarima, okrede tijelo tako da je jedno te isto uho uvijek okrenuto prema zvuku, pojačava TV ili radio, na pitanja ne odgovara ili odgovara sa zakašnjenjem (nakon 3. godine), ne pokazuje inicijativu u komunikaciji, ne postavlja pitanja i ne verbalizira potrebe dijete u govoru zamuckuje i muca (izuzev fiziološkog mucanja nakon 3. godine), pogrešno ispunjava zahtjeve ili ne razumije jednostavne naloge (nakon 3. godine), često traži da mu se ponovi ved rečeno (nakon 3. godine), prisutan je agramatičan govor (nakon 5. godine), preaktivno je ili ne sudjeluje u aktivnostima druge djece, poteškode u razvoju igre, prisutnost jednolične, stereotipne igre i ponašanja prisutnost eholalija, često van komunikacijskog konteksta nazadovanje u jezično-govornom razvoju, odnosno gubitak ranije stečenih sposobnosti izražavanja i razumijevanja u dužem razdoblju 26

27 2.6. RAZVOJ SENZORNE INTEGRACIJE Senzorna integracija je sposobnost organiziranja senzornih utisaka za smisleno korištenje. Podrazumijeva svaki neurološki proces kojim se uređuju senzorni podražaji o vlastitiom tijelu i okolini što osobi omoguduje svrhovito djelovanje (Ayres 1972.). Živčani sustav je mreža međusobno povezanih živčanih stanica raspoređenih po tijelu. Osjeti nastaju stimuliranjem živčanih stanica, oni osiguravaju energiju i znanje potrebno da upravlja tijelom i umom. Integracija je vrsta organizacije, sastavljanja različitih dijelova u cjelinu. Putem osjetila dobivamo informacije o fizičkom stanju našeg tijela i okoline koja nas okružuje. Senzorna integracija je organizacija osjeta da bismo ih mogli upotrijebiti. Svako dijete rodi se sa sposobnošdu senzoričke integracije, no mora je razviti dolazedi u odnose sa mnogim stvarima i podražajima oko sebe kako bi steklo različita iskustva i pilagodilo svoje tijelo i mozak različitim izazovima tijekom djetinjstva. Najvedi broj integracije osjeta događa se za vrijeme adaptivne reakcije. Adaptivna reakcija je svrhovit, prema cilju usmjeren odgovor na osjetni doživljaj (npr. Dijete vidi zvečku i rukom poseže za njom. Posezanje je adaptivna reakcija, a jednostavno besciljno mahanje nije). Kada je sposobnost senzorne integracije mozga dostatna da se suoči sa zahtjevima okoline, djetetov odgovor je učinkovit, kreativan i zadovoljavajudi. 27

28 Razvojni koraci PRVI MJESEC ŽIVOTA: DODIR novorođenče može odmah odgonetnuti neke tjelesne osjete i odgovoriti im urođenim refleksnim pokretima jer njegovo osjetilo dodira ved nekoliko mjeseci prilično dobro djeluje u majčinoj utrobi VID vidna percepcija još nije dobro organizirana, fokus je mutan i ne može razlikovati složene oblike i boje SLUH reagira na zvuk zvečke ili zvonca i na ljudski glas. Jednostavna reakcija na zvuk je prvi element u razvoju govora. OKUS I MIRIS dobro je razvijeno osjetilo i ne postaje istančanije kod starijeg djeteta kao što je to kod osjetila vida i sluha U prvom mjesecu dojenče je ved izvršilo značajan broj adaptivnih reakcija na podražaje posebno one koji dolaze iz vlastitog tijela i sile teže. Bez integracije koja se pojavljuje u jednostavnoj senzomotoričkoj aktivnosti, pravilan razvoj bi u kasnijem žuvotu bio nemogud. DRUGI I TREDI MJESEC: OČI I VRAT djetetov mozak integrira osjetilne doživljaje iz unutarnjeg uha te očnih i vratnih mišida koje dobiva iz okoline, npr. dok gleda po sobi USPRAVLJANJE nakon što nauči kontrolirati glavu svojim vratnim mišidima u ležedem potrbušnom položaju koristi gornje mišide leđa i ruku da podigne prsa od poda. HVATANJE u tredem mjesecu šake su vedinu vremena otvorene, poseže za predmetima i ljudima ali za precizno hvatanje nedostaje mu koordinacija oko ruka. U toj dobi hvatanje je još uvijek automatska reakcija na osjet dodira na dlanu ruke. Pri hvatanju ne koristi pravilno palac i kažiprst ved predmet drži s ostala tri prsta i dlanom. To osjetilo dodira šalje podražaje u mozak koji mu onda povratno pomaže da drži predmet. PETI I ŠESTI MJESEC: RUKE I ŠAKE - sada dijete radi velike kretnje kao što su lupanje žlicom po stolu i zbog djelovanja na vanjski svijet doživljava uzbuđenje. Počinje razvijati svijest o položaju svojih ruku u prostoru tako što ih počinje doticati i gledati. Može manipulirati predmetima i igrati se na puno novih načina jer zbog okretanja ručnog zgloba može okrenuti šaku. 28

29 Šestomjesečno dijete voli da ga se ljulja, diže, baca u zrak, prevrde i vrti. Ugoda dolazi iz doživljaja snažnih osjeta sile teže i kretanja koje dijete sada integrira. OD ŠESTOG DO OSMOG MJESECA: POKRETLJIVOST - dijete se najprije mora postaviti u prednji ispruženi položaj na trbuhu. Refeks uspravljanja vrata aktivan je od rođenja i pomaže djetetu da se prevrne sa leđa na trbuh. PERCEPCIJA PROSTORA pokretanjem dijete stječe spoznaje o prostoru te udaljenosti između sebe i predmeta u svojoj okolini. MOTORIČKO PLANIRANJE - u ovom razdoblju dijete počinje gledati za predmetima koji su pokriveni ili su izvan vidokruga. Doticanjem i kretanjem oko predmeta ono uči da predmeti postoje i kad ih ne može vidjeti. To je početak mentalne sposobnosti stvaranja predodžbi. GUGUTANJE dijete od 8 mjeseci prepoznaje neke riječi i značenje nekih zvukova. Može ponavljati jednostavne slogove kao npr: ma i da DEVET DO DVANAEST MJESECI: IGRA rukom doseže predmete koji su bliže drugoj strani tijela. Taj pokret razvija sposobnost prelaska središnje linije tijela što je vrlo važna sposobnost koja je kod djece s teškodama senzoričke integracije ponekad slaba. PODIZANJE U STOJEDI POLOŽAJ - to je završni dio integracije sile teže, kretanja tijela te živčanih podražaja iz mišida i zglobova koja se odvija ved mjesecima. RAZUMIJEVANJE/GOVOR sada može razumijeti priličnu količinu riječi što mu govore roditelji, ali govoriti može samo nekoliko jednostavnih riječi kao što su mama ili tata. DRUGA GODINA: u drugoj godini dijete uči hodati, govoriti i planirati kompleksnije radnje te ih efikasnije izvršavati LOKALIZACIJA GOVORA sposobnost planiranja pokreta ovisi o preciznosti djetetova sustava za dodir KRETANJE uzima predmete i baca ih, gura i vuče igračke, hoda uz i niz stepenice, istražuje svoj dom i okolinu i često se uvlači u sve objekte oko sebe. Dijete treba priliku za interakciju sa svojom okolinom isto koliko treba hranu i ljubav. 29

30 PERCEPCIJA TIJELA dijete u ovoj dobi uživa u hrvanju, naguravanju, nošenju na leđima i ramenima, ljuljanju. Te mu aktivnosti pružaju obilje senzornog unosa iz tijela i osjetila za silu težu koja su smještena u unutarnjem uhu Karakteristike poremedaja senzorne integracije Poremedaj senzorne integracije znači da mozak ne obrađuje ili ne organizira tijek senzornih impulsa na način koji pojedincu pruža dobru, preciznu informaciju o sebi i svijetu oko njega. Dobra senzorna integracija i obrada omoguduje svim impulsima da lako teku i stignu brzo do svog odredišta. Bez dobre senzorne integracije učenje je teško, a pojedinac se često osjeda neugodno i ne može se lako nositi sa uobičajenim zahtjevima. Oštedenje mozga je jedna okolnost koja često vodi do slabe senzorne obrade. Dijete s teškodama senzorne integracije vjerojatno de imati teškoda u baratanju pojmovima, generalizacijom iskustava no vedih problema uglavnom de imati s motoričkim planiranjem, a manjih sa intelektualnim funkcioniranjem. Važno je znati da je poremedaj senzoričke integracije loše funkcioniranje, a ne odsutnost funkcioniranja. Živčani sustav razvija se u vrijeme života fetusa, mozak je u to vrijeme vrlo osjetljiv. Djeci kojoj u životu nedostaje interakcije sa osobama i različitih iskustava sa predmetima ne razvijaju adekvatno senzorno, motoričko ili intalektualno funkcioniranje Simptomi odstupanja Kod teškoda senzoričke integracije svako dijete ima svoj vlastiti skup simptoma po kojima se može zaključiti da su prisutna odstupanja u razvoju senzoričke integracije. HIPERAKTIVNOST I DISTRAKTIBILNOST često je prvi znak teškoda senzoričke integracije koje roditelji uočavaju. Vedina djetetovih aktivnosti nije svrhovita 30

31 PROBLEMI PONAŠANJA dijete je konfuzno, razdražljivo, teško se umiruje. Ne uživa u provođenju vremena sa svojom obitelji ili u igri s vršnjacima. Preosjetljivo je, lako ga je povrijediti. Ne može se nositi sa novim i nepoznatim situacijama RAZVOJ GOVORA govor i jezik ovise o mnogim procesima senzorne integracije, stoga se oni razvijaju sporije kad god postoji neka nepravilnost u bilo kojem dijelu senzorne obrade TONUS MIŠIDA I KOORDINACIJA tonus mišida omoguduju osjeti iz vestibularnog i proprioceptivnog sustava. Tonus mišida održava tijelo u uspravnom položaju. Dijete s teškodama senzorne integracije mora upotrijebiti veliki napor samo da bi održalo glavu i tijelo uspravno, protivno sili teži što ga brzo umara. Slaba motorička koordinacija posljedica je disfunkcije vestibularnog, proprioceptivnog i taktilnog sustava. Vrlo čest rani znak teškoda senzoričke integracije jest nezrela igra, dijete koje ne može slagati kocke, manipulirati igračkama ili sastaviti slagalice. Opdenito dijete s poremedajem senzoričke integracije ima problema sa snalaženjem u prostoru oko sebe, često se sudara sa stvarima i ljudima jer ne može procijeniti gdje se njegovo tijelo nalazi u odnosu na okolinu. 31

32 3. KOMPONENTE MODELA RANE INTERVENCIJE 3.1. DETEKCIJA DJETETA Vedina novorođenčadi razvija se posve uredno, a kod malenog broja dolazi do određenih odstupanja, ako ih se zanemari, mogu dovesti do vedih teškoda. Tijekom trudnode, poroda ili neposredno nakon poroda mogu se javiti različite komplikacije koje ugrožavaju razvoj djeteta. One ne moraju obvezno štetno utjecati na kasniji razvoj djeteta, ali kod manjeg broja djece ipak mogu uzrokovati privremeni ili trajni razvojni poremedaj. Ovakve se komplikacije nazivaju neurorizični faktori, a djeca izložena njihovom djelovanju neurorizična djeca. Manji broj neurorizične djece može imati: prolazne ili trajne (blaže ili teže) poremedaje. Prolazni se poremedaji očituju u dojenačkom razdoblju, u vidu sindroma razdražljivosti ili sindroma distonije odnosno stanja promjene mišidnog tonusa koji se manifestira kao povišeni i/ili sniženi tonus mišida. Takva stanja upuduju na pradenje djeteta zbog mogudeg nastanka razvojnih poteškoda. Uz medicinsku intervenciju i pravovremenu habilitaciju znatan dio navedenih prolaznih poremedaja može nestati nakon 12. mjeseca života. Kod manjeg broja djece dojenački poremedaji ipak prelaze u trajne razvojne poremedaje. Trajni razvojni poremedaji također mogu biti u blažem ili težem obliku, ovisno o oštedenju mozga. Niska gestacijska dob, mala porođajna težina osobito < 1000g, prijevremeni porod uzrokovan intrauterinom infekcijom te obavljena mehanička ventilacija kod novorođenčeta nakon porođaja povedavaju rizik oštedenja mozga. Prijevremeno rođena novorođenčad su najrizičnija skupina za različita odstupanja u razvoju. Ta odstupanja su najčešde oštedenja vida i sluha, poteškode motoričkog razvoja, učenja, poremedaja pažnje, problema koordinacije, epilepsije te u manjem postotku ( oko 5 8 % ) razvija se klasifikacije cerebralne paralize. Stoga je neophodno uvesti ranu habilitaciju na Odjelima intenzivnog liječenja nedonoščadi, educirati roditelje, te poboljšati uključivanje neurorizične djece što ranije u programe habilitacije, bez obzira, gdje ona žive. Detekciju provode: neonatalozi, neuropedijatri u rodilištima, pedijatri u ambulantama, stručni timovi u vrtidima, patronažne sestre,roditelji, te stručnjaci iz drugih ustanova. 32

33 Kriteriji za uključivanje djeteta: neurorizični faktori senzorička oštedenja razvojna odstupanja postnatalna trauma malformacijski sindromi drugo 3.2. UPUĆIVANJE U PROGRAM RANE PODRŠKE U program rane intervencije dijete upuduju: zdravstveni djelatnici ; specijalist (neonatolog, neuropedijatar, fizijatar) bududi se pojedine razvojne teškode mogu detektirati kasnije, u program RI dijete mogu upudivati : pedijatar, psiholog, rehabilitator, logoped,.. upudivanje u program rane intrevencije se vrši obrascem za upudivanje (prilog 2) obrazac zaprima roditelj i s njim ide u nadležni Centar za socijalnu skrb 3.3. INICIJALNI KONTAKT I INICIJALNI POSJET Po primitku obrasca za upudivanje, odnosno socijalne uputnice, koordinator programa kod pružatelj usluge Rane intervencije telefonskim putem dogovara incijalnu posjetu s obitelji. Prilikom razgovora roditelja informira, obrazlaže korake stručne podrške u obitelji i pruža podršku. Stručni postupci u obitelji započinju prvim inicijalnim posjetom socijalnog radnika/psihologa i rehabilitatora (1-2 posjeta prema potrebi) Socijalni radnik/psiholog u inicijalnom posjetu: Prikuplja socio-anamnestičke podatake Predstavlja i obrazlaže programe i sadržaje rane intervencije Objašnjava proces rane podrške obitelji i kronologiju postupaka Opservira i procjenjuje obiteljske rizike i resurse obitelji Opservira i procjenjuje postojanje/nepostojanje mreže podrške obitelji 33

34 Uloga i funkcija rehabilitatora u inicijalnom posjetu: Obavlja uvid u medicinsku dokumentaciju Opservacija djeteta kroz interakciju i promatranje ponašanja u aktivnosti Uvid u stanje djeteta kroz razgovor s roditeljima Naručuje dijete i roditelja na interdisciplinarnu procjenu 3.4. PROCJENA - INTERDISIPLINARNA / TRANSDISCIPLINARNA Djeca prolaze kroz proces razvoja novih vještina u nekom predvidljivom vremenu. Kod vedine djece u određeno se doba razvijaju određene vještine, na osnovu kojih se stvaraju razvojne ljestvice. Kada dijete dostigne određenu kronološku dob, a ne usvoji vještine koje se u toj dobi očekuju, roditeljima i stručnjacima, to je znak upozorenja mogudeg postojanja razvojnih poteškoda. Dob u kojoj se očekuje pojava određene vještine uvijek je prikazana kroz razdoblje, npr. od 12. do 18. mjeseca pa se za to razdoblje kaže da je okvir u kojem se očekuje pojava nove vještine. Razvojne poteškode ili zaostajanja u razvoju, javljaju se kad dijete nije usvojilo znanja i vještine koje se očekuju za njegovu dob Procjena spontanih pokreta i motoričkih funkcija kroz analizu kvalitete pokreta i kretanja Danas se u fizioterapiji koriste specifična znanja te metode procjena ranog djetetovog razvoja. Rana i sveobuhvatna procjena je najvažniji segment programa rane intervencije. Ukoliko postoji potreba za uključivanjem djeteta u određene modele intervencije važno je to primijetiti ved u prvim mjesecima života. Pravovremeno uključivanje djeteta i obitelji u re/habilitacijske postupke je ujedno i prevencija nastanka odstupanja u razvoju. Danas se roditelji s djetetom najčešde upuduju fizioterapeutu od strane liječnika i to najčešde neuropedijatra ili fizijatra. Vrlo važan segment kvalitetne fizioterapijske procjene djetetovog razvoja je suradnja sa stručnjacima uključenih u dijagnostički i/ili habilitacijski program pradenja djetetovog razvoja. Prilikom svake procjene djetetovog razvoja preporuča se okolinu te svoj pristup učiniti ugodnim za što optimalniji razvoj daljnje interakcije s djetetom i suradnje s roditeljem/skrbnikom. Fizioterapeuti danas u praksi svakodnevno koriste prilagođene igračke kao predmet motivacije 34

35 ovisno o dobi djeteta te njegovim mogudnostima ili interesu. Tako dijete lakše prihvada situaciju u kojoj se nalazi. Preporuka je za svakog stručnjaka da procjenu započinje s položajem koje dijete inače najčešde koristi odnosno u kojem se najugodnije osjeda. Na taj način se umanjuje djetetova reakcija plača i/ili straha. Motoričke funkcije u ranoj razvojnoj dobi se procjenjuju na temelju spontane motorike, položajnih reakcija, mišidnog tonusa te procjene refleksa. Ti segmenti su važan dio neuropedijatrijskog pregleda djeteta. Isto tako fizioterapeut uključen u tretman djeteta mora poznavati segmente procjene djetetovog razvoja kako bi fizioterapijski tretman bio kvalitetno usmjeren na djetetove potrebe. Spontana motorika predstavlja temelj procjene motoričkog razvoja u ranoj dojenačkoj dobi. Procjenjuje se u ležedem položaju na leđima, trbuhu, sjededem te stojedem položaju. Ujedno se procjenjuju motorički obrasci segmenta glave, trupa, ramenog i zdjeličnog obruča te obrasci pokreta gornjih i donjih udova kroz navedene položaje ili obrasce kretanja npr. puzanje ili hodanje. Osim navedenih položaja za razvoj grube motorike vrlo je važno procijeniti i razvoj fine motorike odnosno funkciju šake. Mišidni tonus u ranoj razvojnoj dobi je inače povedan i naziva se fiziološki hipertonus. No ukoliko se pojavi u kombinaciji s drugim simptomima neuromotornog odstupanja ili ukoliko je izrazito prisutan sniženi ili povišeni mišidni tonus postoji potreba za daljnjom dijagnostikom te upudivanjem djeteta u prilagođeni program habilitacije. U segmentu procjene fizioterapeuti koriste specifična znanja te standardizirane i nestandardizirane opservacijske testove za procjenu djetetovog razvoja. Oni osim što daju uvid u postojedi razvoj djeteta te omogudavaju lakše definiranje djetetovih mogudnosti i/ili poteškoda u razvoju isto tako njihovim korištenjem pratimo odnosno evaluiramo djetetov razvoj. Danas u ranoj dijagnostici djetetovog razvoja postoji potreba za edukacijom stručnjaka u područjima užih specijalizacija procjene odnosno korištenja opservacijskog instrumentarija. Osobito u segmentu ranog otkrivanja određenog stupnja neurorizika. Jedna od takvih metoda je i procjena kvalitete spontanih pokreta ( eng. General movements GM). Vrlo osjetljiva procjena koja zahtijeva dodatno usavršavanje stručnjaka, kliničku praksu kao i određeni broj sati supervizije od osobe koja ima iskustvo rada u tom području procjene. Cilj procjene kvalitete spontanih pokreta je rano prepoznavanje djeteta ved u najranijoj razvojnoj dobi s visokim ili niskim rizikom za razvojne poteškode. Pokazala je svoj značaj u ranom prepoznavanju mogudeg razvoja klasifikacija cerebralnih smetnji pokretanja. Kroz 35

36 longitudinalne procjene spontane motorike kvalitetnije se postavlja procjena sadašnjeg razvojnog stanja djeteta te upuduje na mogudi razvojni ishod djeteta. Paralelno s procjenom spontane motorike potrebno je provesti dijagnostičke metode po preporuci liječnika neuropedijatra ili fizijatra koje de također doprinjeti kvalitetnijim saznanjima o djetetovom razvoju. Na osnovu procjene te dobivenih rezultata određenih testova roditeljima se daju potrebne informacije o djetetovom razvoju. Po potrebi roditelji se postepeno uvode u habilitacijski program prilagođenih edukacija ili savjetovanja važnih za daljnji razvoj njihova djeteta. Na osnovu sveobuhvatne procjene stručni tim postavlja klasifikaciju djetetovog razvoja te definira terapijske ciljeve kao i izbor odgovarajudeg terapijskog modela intervencije. Na programu Mali dom fizioterapeuti teže i ostvaruju suradnju s liječnicima iz područja neuropedijatrije te fizijatrije te stručnjacima edukacijsko rehabilitacijskog područja Procjena funkcionalnog vida Procjena funkcionalnog vida podrazumijeva procjenu vizualnih funkcija (bazičnih, složenijih) te korištenje preostalog vida u svakodnevnim situacijama. Cilj procjene funkcionalnog vida je utvrditi koliki je ostatak vida kod djeteta prisutan za vrijeme rješavanja nekog zadatka koji zahtjeva korištenje vida te koje tehnike dijete treba naučiti kako bi što bolje iskoristio utvrđeni ostatak vida. U procjeni se koriste svakodnevni materijali koji su djeci vidno stimulativni te standardizirani i nestandardizirani testiranje funkcionalnog vida male i neverbalne djece. testovi kojima se provodi 36

37 Procjena funkcionalnog vida kombinira ved dobivene rezultate, rezultate funkcionalnih testova i opservaciju ponašanja djeteta tijekom: komunikacije, orijentacije i kretanja, zadataka na blizinu I aktivnosti svakodnevnog življenja Rana procjena funkcionalnog vida kod djece omogudava utvrđivanje ostatka vida te na koji način i da li uopde dijete koristi vid kao izvor informacija te služi kao početna točka za izradu edukacijsko (re)habilitacijskog programa, vidnih stimulacija ili vidnih vježbi Edukacijsko rehabilitacijska procjena (procjena djetetovih razvojnih sposobnosti po područjima) Edukacijsko-rehabilitacijska procjena je usmjerena prema sveobuhvatnoj procjenu djetetovih fizičkih, intelektualnih, komunikacijskih, emocionalnih i socijalnih razvojnih osnovu kojih se nadograđuju daljni programi za poticanje razvoja istih. kapaciteta na U okviru potrebe za uključivanjem u širu društvenu sredinu neophodno je da svako dijete bude «obradjeno» u okviru kompleksne dijagnostike i procjene radi usmjeravanja jednih prema drugima, a u zajedničkom cilju da se na najbolji mogudi način pomogne djetetu koje ima probleme. Pri tome se koriste različiti razvojni testovi i mjerni instrumenati kao što su: Portage Guide to Early Education Checklist, Project Skills Inventory. HELP Checklist (0-3) i HELP Strands (3-6), The Oregon 37

38 Edukacijsko-rehabilitacijska procjena se odvija uz opservaciju djeteta u interakciji s roditeljem i ispitivačem pri čemu se evaluacija djeteovih reakcija prati kroz sljededa područja; 1. Razlog dolaska: Ovaj skup pitanja identificira problem zabrinutost i kada je prvi put problel ili eventualna sumnja detektirana. Prikuplja se obiteljska anamneza o tijeku trudnode, poroda i ranom postnatalnom razvoju; eventualne komplikacije tijekom trudnode i proda, tijek ranog postnatalnog razvoja (zdravstveni problemi). 2. U razgovoru s roditeljima/skrbnicima prikupljaju se podaci o hranjenju i prehrambenim navikama te obascima i ritmu spavanja što može ukazivati na neke od problema u senzoričkoj integraciji. Kroz neposrednu opservaciju djetetovih reakcija na podražaje promatraju se reakcije i donose zaključci o razvojnim karakteristikama u sljededim razvojnim područjima 3. Motorički razvoj; obrasci kretanja ovisno o dobi djeteta, obrasci fine motorike i grafomotorike. 4. Socijalne interakcije; ostvarivanje interakcijie s drugim članovima obitelji, prijateljima ili strancima 5. Spoznajni razvoj i igra; odnosi se na oblik djetetovog razumijevanja svijeta oko sebe te na načni kako ga prilagođava sebi 6. Jezik / komunikacijske vještine: djetetova komunikacija Cilj ove procjene je ne samo utvrditi eventualne smetnje u razvoju, ved i utvrditi djetetove prednosti i slabosti. Uspješna, kompletna procjena razvoja treba dodi do nekih zaključaka o razvoju djeteta i biti prvi korak u formiranju programa intervencije ako problem postoji. Nakon završetka edukacijsko-rehabilitacijske procjene, stručnjak roditeljima/skrbnicima na osnovi opserviranih i dobivenih rezultata daje mišljenje, preporuke i predlaže sastavnice individualnog edukacijsko-rehabilitacijskog plana koji se može provoditi i proširivati u suradnju s ostalim stručnjacima i srodnim ustanovama Procjena ranog razvoja komunikacije Razvoj ranih komunikacijskih vještina započinje još od prvog kontakta i odnosa, najčešde majke i djeteta koji stvara temelj za kasniju interakciju djeteta s okolinom, odnosno njegovu intrinzičnu potrebu za komunikacijom. Stoga ved u najranijem razdoblju djetetovog života postoje određeni pokazatelji koji mogu upudivati na uredan razvoj ili odstupanja u usvajanju 38

39 komunikacijskih vještina. Stručnjak-logoped opserviranjem djeteta u različitim situacijama (spontanoj igri i ponašanju, u odnosu sa drugim ljudima, razumijevanju i pradenju komunikacijskog konteksta) te uz primjenu različitih testova donosi svoje mišljenje i nalaz na osnovu kojeg planira daljnje re/habilitacijske postupke i savjetovanje sa roditeljima, odnosno skrbnicima. Mnoga ponašanja koja se javljaju prije nego dijete počne govoriti mogu ukazivati na postojanje razvojnih teškoda, pa se i u predgovornom razdoblju procjenjuju slijededi vidovi razvoja: 1. emocije i kontakt očima koji upuduju na promatranje primjerenosti emocionalnih reakcija djeteta i usmjerenost na druge osobe. 2. komunikacija se odnosi na opserviranje ponašanja i sposobnosti uključivanja djeteta u interakciju sa drugim osobama(traženje pomodi, elementi združene pažnje) 3. slušna pažnja i diskriminacija kojom procjenjujemo djetetove reakcije na zvučne podražaje, orijentaciju prema izvoru zvuka i posezanje za predmetom. Utvrđuje se djetetova sposobnost slušanja u obradi neke informacije ili sadržaja, što je neophodno zbog uske veze govora i sluha. 4. geste -prije nego što počnu govoriti, djeca pokazuju znakove razumijevanja, reagirajudi na ono što im se kaže izražavajudi se pomodu gesta. Prisutnost geste upuduje na djetetovu razinu razumijevanja i pradenja sugovornika, te spremnost i motivaciju za komunikaciju. 5. razumijevanje čini osnovu smislene komunikacije koja podrazumijeva kvalitetnu (jasnu) izmjenu poruka između djeteta i njegove okoline. Ispitivanje razumijevanja u ranoj razvojnoj dobi se odnosi na reagiranje i izvršavanje jednostavnih verbalnih naloga (reakcija na dozivanje, pokazivanje poznatih predmeta, igračaka, osoba, orijentacija na sebi i drugome, razumijevanje situacijskog konteksta npr.odlazak vani i sl.) U govorno-jezičnom razdoblju čiji intenzivniji period razvoja započinje nakon prve godine djetetovog života procjena se usmjerava na: 6. izražavanje (govor i jezik) procjenjuje se djetetova ekspresija od prvih glasova i slogova( te njihove varijabilnosti), odnosno spontane vokalne igre do pojave prvih izraza i riječi sa značenjem.prati se razvoj aktivnog rječnika odnosno imenovanje pojmova,razvoj rečenice tečnost govora, artikulacija glasova, da li govor prati komunikacijski kontekst. 39

40 Procjena socio-emotivnog razvoja Procjena socio-emocionalnog razvoja radi se u sklopu sveobuhvatne psihološke procjene djeteta pri čemu se, standardiziranim psihološkim instrumentima, osim kognitivnog razvoja, razvoja motorike i okulomotorike te jezično-govornog razvoja, procijenjuju emocionalni i socijalni razvoj (ili društvenost). Kako je prvi djetetov odnos koji razvija s okolinom upravo emocionalnoi odnos, znakovi emocionalnog i socijalnog razvoja primijeduju se vrlo rano u dječjoj dobi. Unutar osobine: emocionalnog i socijalnog razvoja djeteta promatraju određeni razvojni procesi i Temperament Emocionalni razvoj u smislu izražavanja vlastitih emocija i razumijevanju tuđih Razvoj privrženosti Socio-spoznajni razvoj u razumijevanju pojma o sebi te odnosa s drugima Razvoj samoregulacije tj. vladanja sobom Razvoj društvenosti Procjena razvoja senzorne integracije Odgovarajuda obrada podražaja od strane taktilnog, vestibularnog, proprioceptivnog i ostalih sustava nužna je za razvoj složenijih neuroloških funkcija. Stoga je poremedaje navedenih senzornih sustava potrebno prepoznati što ranije. Procjena senzornih funkcija je jedan od dijagnostičkh parametara sveobuhvatnog modela rane intervencije. Koristi se incijalni snimak te standardizirani testovi prilagođeni djetetovoj dobi. Procjena se provodi u kabinetu za senzornu integraciju gdje se tijekom inicijalnog snimka promatra i bilježi intrinzična motivacija za aktivnost djeteta u prostoru, kretanje, organizacija ponašanja te korištenje pokretnih i statičnih sprava u kabinetu. U procjeni sudjeluje i roditelj koji kroz Upitnik za roditelje daje važne informacije o funkcioniranju djeteta u svakodnevnom životu. 40

41 Radnoterapijska procjena Radnoterapijska procjena je skup različitih oblika prikupljanja informacija kroz: inicijalni razgovor, opservaciju djeteta, analizu i sintezu dobivenih rezultata drugih stručnjaka, te upotrebu standardiziranih (Bayley III, COPM) i ne standardiziranih testova (globalna radno terapisjka procjena). Dijete se na radnoterapijsku procjenu može uputiti od najranije dobi ( rođenja) kada zato postoji određena indikacija ( npr. krvarenje u mozgu, hemiplegija, i sl.) Procjenjuju se sve komponente razvoja, ovisno o dobi, sa naglaskom na aktivnosti samozbrinjavanja ( hranjenje, pijenje, svlačenje, oblačenje), igru, te finu motoriku, manipulaciju i grafomotoričke vještine AKTIVNOSTI RANE INTERVENCIJE KROZ PODRŠKU U OBITELJI Nakon inicijalne posjete, procjene te provedene opservacije stručni tim u suradnji s roditeljima izrađuje Individualni obiteljski plan podrške (IOPP). Nakon procjene i izrade mišljenja, stručni tim dodjeluje patronažnog terapeuta (rehabilitatora) koji provodi stručne postupke u obitelji. Sigurno i opušteno obiteljsko okruženje omoguduju cjelovitu implementaciju edukacijsko-rehabilitacijskih postupaka u svakodnevni život djeteta. Stručnjak potiče jačanje otpornosti obitelji pomaže obitelji zadržati zdrave obrasce funkcioniranja, oporavak od stresnih događaja te jačanje zaštitnih čimbenika. Osvještavanje snaga, njihovo definiranje i svakodnevno podržavanje snaga obitelji, postaje podržavajude za rast i ravoj djeteta. Stručnjak u ranoj intervenciji provodi individualni plan, ukazuje na ono što dijete može, prilagođava aktivnosti i sredstva djetetu, daje sugestije za uređenje prostora u kojem dijete boravi, pruža podršku roditeljima u provođenju aktivnosti (daje informacije i prezentira provođenje aktivnosti), opservira i evaulira dijete kroz dulji vremenski period, usmjerava na provođenje aktivnosti koje de utjecati na optimalan razvoj djeteta, osigurava ravnotežu iz više razvojnih područja (komunikacija, spoznajni razvoj, socio emotivni razvoj, senzorička integracija, motorički razvoj). 41

42 Stručnjak prenosi informacije, daje uvid u funkcioniranje obitelji i djeteta ostalim stručnjacima koji rade s djetetom izvan obiteljskog okruženja. Piše mišljenje i preporuku za ponovnu interdisciplinarnu procjenu Individualni obiteljski plan podrške Individualni obiteljski plan podrške (IOPP) dokumentira rano intervencijski proces te služi kao vodilja pružatelju usluga i obitelji djeteta (korisnika rane podrške). Kroz kreiranje tog dokumenta članovi obitelji i stručnjaci rane intervencije rade kao tim kako bi planirali, implementirali i evaluirali usluge krojene po specifičnim potrebama, prioritetima i resursima obitelji. IOPP (prilog 3) sadrži: Djetetovo inicijalno funkcioniranje na područjima spoznaje, motorike, komunikacije, socio emotivnog razvoja, senzoričkog stupnja razvoja (senzorna organizacija) Obiteljske resurse, prioritete i usmjerenost spram poticanja razvoja djeteta Kriteriji, procedure i rokovi u svrhu određivanja napretka djeteta po razvojnim područjima Frekvenciju, intenzitet i metodu pružanja specifičnih usluga rane intervencije. Okolinu u kojoj de se odvijati pružanje usluga (centar, obiteljski dom). Izradu dugoročnih ciljeva kroz timski rad roditelja /skrbnika i stručnjaka. Izjavu o suglasnosti sa kreiranim Individualnim obiteljskim planom podrške. IOPP sadržava i Individualni edukacijski plan za korisnika. Razlika između IOPP a i individualnog edukcijskog plana je što je prvi usmjeren na obitelj kao cjelinu a drugi na samog korisnika usluge (dijete). Individualni edukacijski plan (IEP) je dokument koji sadrži dugoročne i kratkoročne ciljeve, pristupe i sredstva te tko i pod kojim uvjetima provodi aktivnosti determinirane zadanim ciljevima. Uz pomod njega se provodi pradenje i evaluacija napretka korisnika Obiteljska mapa Obiteljska mapa je skup podataka o djetetu i obitelji koju popunjavaju roditelji, članovi obitelji, liječnici i stručnjaci uključeni u rehabilitaciju djeteta. 42

43 Služi obiteljima s malom djecom kojima je potrebna pomod i podrška. Roditelji/ staratelji je mogu nositi sa sobom na preglede, terapije, u vrtid, na sva mjesta na kojima se raspravlja o stanju i razvoju njihova djeteta. Obiteljska mapa je predviđena za obitelji uključene u programe rane podrške, međutim može se koristiti i za stariju djecu. Dizajnirana je i za profesionalce kako bi im pružila obavijesti o podršci koju obitelj ima, kako bi tekuda papirologija o djetetu bila na jednom mjestu. Obiteljska mapa je korisna ako: se obitelj sastaje s puno različitih ljudi, zbog brige oko zdravlja ili razvoja vašeg djeteta se ved zna da dijete ima određeni rizik ili utvrđenu poteškodu, ali roditelji/staratelji žele saznati više o tome kako najbolje koristiti bilo kakvu pomod ili podršku koja je dostupna je obitelj primatelj podrške više stručnjaka ili ustanova te je ponekad teško ostvariti dogovor između svih uključenih. 43

44 Svrha obiteljske mape: Potiče komunikaciju i pomaže profesionalcima koji rade sa djetetom u ostvarivanju partnerskog odnosa s roditeljima Olakšava koordinaciju između više stručnjaka iz različitih ustanova Pomaže dati pravu informaciju o obitelji i djetetu ljudima koji rade sa njima Potiče sve uključene da redovito upisuju nove informacije o djetetu i obitelji Potiče zajedničko planiranje, naročito ako je uključeno više različitih stručnjaka Dopušta planiranje slijededeg koraka na koordiniran način Ako postoji netko koga obitelj viđa redovito te im pomaže koordinirati i daje im informacije o mogudnostima, to bi mogla biti osoba koja bi pomagala obitelji popunjavati obiteljsku mapu. To može biti patronažna sestra, fizioterapeut, patronažni terapeut (rehabilitator), pedijatar. Podijeljena je u nekoliko poglavlja: OBITELJ TO SAM JA STRUČNJACI UKLJUČENI U RAD S DJETETOM BILJEŠKE,PITANJA I PLANOVI DOKUMENTACIJA KONTAKTI Obitelj Podatke upisuju roditelji/staratelji. Upisuju se podaci o djetetu i obitelji koji se često ponavljaju, npr. datum rođenja, predviđeni datum rođenja, ime i prezime roditelja, stručna sprema, kontakt te podaci koje obitelj želi podijeliti sa stručnjacima Pomaže roditeljima / starateljima: ne moraju ponavljati iste podatke svaki put kada dolaze na terapije, preglede itd. Ovdje se mogu upisati podaci o stanju djeteta, poteškodama, ograničenjima koje dijete ima. 44

45 To sam ja To sam ja poglavlje je o korisniku. Preporuča se upisati datum jer su to podaci koji se često mijenjaju. Kako komuniciram, Stvari o kojima volim razgovarati, Mjesta na koja volim idi, Stvari koje ne mogu podnijeti, Moji prijatelji, Posebni ljudi su poglavlja koja su navedena u mapi. Ne moraju se uvijek popunjavati sva poglavlja. Mogu se umetnuti stranice sa roditeljskim idejama te se mogu umetnuti slike. Stručnjaci mogu savjetovati roditelje/staratelje koje informacije bi im koristile. 45

46 Stručnjaci uključeni u rad s djetetom Sastoji se iz dva dijela: Prvi dio sadrži popis stručnjaka sa osnovnim podacima o njima Drugi dio se odnosi na stručnjake koje obitelj susrede češde, npr. patronažni terapeut, fizioterapeut Ovo poglavlje bi trebali popuniti stručnjaci Također je bitno da se upisuje datum jer se podaci mijenjaju kako dijete raste Pomaže kada stručnjak želi dobiti informacije što je do sada učinjeno, koje stručnjake je obitelj ved posjetila te što se tamo događalo. Služi kao potsjetnik kada posjeduju npr. bolnicu zbog pregleda ili terapije ili kada terapeut dolazi k njima. Također daje informaciju stručnjacima kada se mogu dogovoriti za slijededi sastanak Bilješke, pitanja, planovi Pomaže kao predložak za dogovor i raspravu sa stručnjacima koji rade s djetetom. Koji nam je prioritet, slijededi korak, što je realno da se može dogoditi slijedede i slično. Također pomaže stručnjacima da znaju koje usluge i podrške trenutno obitelj ima, da li one pomažu, možda postoje usluge koje se mogu dobiti a pomogle bi obitelji. Također nam služi kao podsjetnik i mjesto gdje pregledno možemo vidjeti mjesečne obaveze. 46

47 Plan usluga koje su nam potrebne Prioriteti i slijededi koraci Sastoji se od slijededih lista: Daju mogudnost da se jasno napiše što je najvažnije u ovom trenutku. Pomaže nam osvijestiti slijededi korak. Usluge koje možemo u ovom trenutku dobiti i mjesečni planer 47

48 Da ne zaboravimo pitati Dokumentacija Dio obiteljske mape predviđen za svu dokumentaciju za koju roditelj/staratelj misli da bi bili potrebni prilikom odlazaka na preglede, terapije i slično. Npr. rezultati procjena, otpusna pisma, mišljenja, dokumentacija o propisanom ortopedskom pomagalu, o slijededoj operaciji, pregledu i slično. Kontakti Dio mape sa podacima o udrugama, ustanovama, centrima za socijalnu skrb i slično. Podaci su ved ponuđeni, međutim roditelji/skrbnici, stručnjaci koje susredu mogu umetnuti i novije podatke.. Roditelji/skrbnici mogu popuniti cijelu mapu, mogu umetati slike, mogu sami kreirati svoje obrasce ukoliko su potrebe drugačije ili preraditi postojede. Takođek mogu printati ved ponuđene obrasce koliko god im je potrebno 48

49 3.6. RANA INTERVENCIJA KROZ AKTIVNOSTI U CENTRU Nakon provedene inicijalne procjene djetetovog motoričkog razvoja te postavljanja glavnog problema fizioterapeuti daju preporuku za potrebno uključivanje djeteta u određene terapijske postupke. Izbor terapijskog postupka ovisi o postavljenim terapijskim ciljevima od strane fizioterapeuta te rezultatima sveobuhvatne procjene cjelokupnog stručnog tima. Stručno educirani fizioterapeuti provode ranu razvojnu re/habilitaciju kroz niz specifičnih terapijskih intervencija. Program ranih intervencija uključuje modele fizioterapijskih metoda po Bobath konceptu, Vojta konceptu, Osteopatskom pristupu te tehniku Kinesio Tapinga. Svaka tehnika ima svoje specifičnosti kojima se doprinosi ostvarivanju postavljenih ciljeva važnih za djetetov razvoj. Pružanje vedeg broja specifičnih terapijskih usluga u području neuropedijatrije omogudava djetetu pružanje ciljane potrebne usluge. Ovakav model fizioterapijskih usluga omogudava kombinaciju terapijskih intervencija što doprinosi uspješnijem ishodu djetetovog razvoja. U svakom terapijskom modelu poželjno je težiti transdisciplinarnom pristupu te vršiti razmjenu informacija s drugim stručnjacima o evaluaciji djetetovog razvoja Fizioterapijski modeli u ranoj intervenciji Neurorazvojna terapija po Bobath konceptu Neurorazvojna terapija po Bobath konceptu ( Neurodevelopmental Therapy, NDT ) u programu ranih intervencija ima vrlo značajnu primjenu u ranoj novorođenačkoj ili dojenačkoj dobi ukoliko postoji određena sumnja na mogudnost nastanka razvojnih poteškoda. Tehniku primjenjuje NDT certificirani terapeuti. Terapeut specijaliziran u Bobath terapiji koristi specifične tehnike handling a ili rukovanja s djetetom kako bi djelovao na normalizaciju mišidnog tonusa kao preduvjeta za normalan pokret te njegovo izvođenje. Ovisno o djetetovoj dobi te njegovim mogudnostima i/ili poteškodama potrebno je tretman usmjeravati na ciljane aktivnosti koje otežavaju ili onemogudavaju pokret ili kretanje djeteta. Princip vježbanja osobito u segmentu davanja informacija roditeljima je njihova edukacija o pravilnom postupanju s djetetom za vrijeme svih svakodnevnih aktivnosti koje oni s njima provode. To su podizanje s podloge te spuštanje na podlogu, nošenje, hranjenje, kupanje, mijenjanje pelena te igranje. Igra kao funkcionalna aktivnost u kojoj djeca uživaju je neophodan segment neurorazvojne terapije. Kod djece ona je ujedno i razlog za kretanje. Svaki fizioterapeut u programu ranih intervencija 49

50 mora to uzimati u obzir. U terapijskom radu vrlo je važno prilagoditi aktivnost odnosno igru djetetovoj dobi kao i njegovim mogudnostima ili željama. Aktivnost u koju se dijete uvodi je ujedno i strategija učenja za zadržavanje ili izvođenje određenih pokreta ili kretanja. Cilj ovog specifičnog pristupa je omoguditi djetetu iskustvo normalnog pokreta odnosno kretanja u njegovoj okolini koristedi znanja i vještine neurorazvojne terapije. Od prve procjene djetetovog razvoja roditelj postaje aktivan sudionik u davanju i primanju informacija o djetetovom razvoju kroz savjetovanja kao i prilagođene edukacije Terapija refleksne lokomocije po Vojta konceptu Terapija refleksnom lokomocijom primjenjuje se u terapiji rizične djece novorođenačke, dojenačke dobi te djece svih dobnih skupina s motoričkim poteškodama u razvoju. Rana primjena ovog koncepta ved u novorođenačkoj dobi daje daleko bolje terapijske rezultate jer tad patološki obrazac pokretanja još nije fiksiran. Terapeut aktivacijom određenih točaka odnosno zona na djetetovom tijelu dovodi do aktivacije muskulature u točno određenenom koordinacijskom slijedu. Ti koordinacijski slijedovi su umjetno izazvani i ne pojavljuju se spontano. Dva su obrasca kretanja, refleksno puzanje i refleksno okretanje. Nakon podraživanja, odnosno terapije, aktivirani obrazac zadržava se najmanje pola sata te omogudava djetetu aktivno korištenje tog obrasca. Upravo iz tog razloga potrebno je najmanje 4 puta dnevno provoditi terapiju. Vrlo je važna edukacija i suradnja roditelja koji zajedno s terapeutom kontinuirano provode terapiju. 50

51 Osteopatija Osteopatija je terapijski pristup koji se zasniva na preciznim palpatornim (manualnim) zahvatima kojima se utvrđuju tenzije i blokade u tkivu. Temelji se na znanjima iz funkcionalne anatomije, biomehanike, fiziologije i patofiziologije. Osteopat kroz palpaciju sluša, odnosno vodi dijalog sa tkivom i pronalazi blokade u tijelu te ih osteopatskim tretmanom odblokira. Metode osteopatskog tretmana koje se koriste kod djece su: kraniosakralna osteopatija, visceralna osteopatija (manualni zahvati na utrobi), miofascijalna metoda, generalna osteopatska tehnika. Kod djece s poteškodama u razvoju primjenjuje se za normalizaciju mišidnog tonusa, bolju propriocepciju te povedanje vlastitih unutarnjih potencijala. Također se primjenjuje kod poteškoda u koordinaciji; problema s ravnotežom; poteškoda sa sisanjem, gutanjem, hranjenjem; kod djece s autizmom, kod hiperaktivne, dezorjentirane i dezorganizirane djece te kod djece sa teškodama učenja i koncentracijom; kod nistagmusa i strabizma, kod djece s astmom i drugim respiratornim problemima; te za tretiranje ožiljaka. Također se može primjeniti preventivno kod beba nakon produljenog i traumatičnog poroda; kod kolika; opstipacije; diarrhea; neprestanog plakanja i povradanja; poteškode s ritmom budnost-spavanje; kod ukočenosti vratnih mišida ili tortikolisa. Osteopatski tretman ima za cilj uspostaviti ravnotežu unutar i među tjelesnim strukturama, pokrenuti unutrašnji mehanizam zdravlja koji de dati potencijal tijelu da radi na najbolji mogudi način u danim uvjetima, što de utjecati na poboljšanje kvalitete života djeteta. Osteopatija je na našim područjima novija metoda terapijske intervencije koja svojim rezultatima vrlo uspješno zauzima važno mjesto u tretmanu kod djece najranije razvojne dobi. Iz tog razloga je vrlo pozitivno prihvadena od strane svih stručnjaka uključenih u program rane intervencije KinesioTaping Kinesiotaping je tehnika bazirana na procesu prirodnog liječenja vlastitog tijela. Koristi se u različitim poljima fizioterapije i rehabilitacije, kao pripomod drugim metodama i rehabilitacijskim tehnikama, poboljšavajudi samu terapiju. Bandaža KINESIOTAPING je sačinjena 51

52 od posebnog materijala koji zajedno s upotrebom kinesiotaping metode omoguduje optimalne rezultate i jednostavnu primjenu. Funkcija KinesioTapinga je: 1. Normalizacija funkcije mišida. KinesioTaping je efikasan u vradanju normalne napetosti mišida: povedava ili umanjuje mišidnu aktivnost (ovisno o primijenjenoj tehnici). 2. Povedava cirkulaciju krvi / limfe. KinesioTaping pomaže u odstranjivanju ekscesivnih edema i/ili krvarenju između kože i mišida. 3. Smanjuje bol. Neurološko uklanjanje boli proizlazi prilikom aplikacije kinesiotapinga na ozlijeđenu zonu, kao što je opisano pod brojem 2 4. Pomaže u korekciji zglobne pravilnosti. Pomak zgloba iz zglobne čahure kao rezultat prekomjerne mišidne napetosti. Kinesiotapingom se radi korekcija s krajnjim rezultatom oporavka funkcije i fascije mišida. KinesioTaping dokazuje svoju efikasnost aktivacijom neuroloških i cirkulatornih sustava. U području fizioterapije ima vrlo široku primjenu kao i u odnosu na dob korisnika terapije. U području rane intervencije zauzima vrlo važno mjesto kao specifičan terapijski pristup koji se može kombinirati s drugim prilagođenim terapijskim modelima Terapijsko plivanje po Halliwick konceptu Program terapijskog plivanja po Halliwick konceptu provode certificirani instruktori s iskustvom rada s djecom s poteškodama u razvoju. Kroz igru dijete uz pomod roditelja i instruktora stječe pozitivno iskustvo pokretanja u vodenom mediju. Cilj je djetetu ostvariti kontrolu disanja, ravnoteže i pokreta, samostalnost te socijalnu interakciju s ostalom djecom, roditeljima i terapeutima. 52

53 Princip rada unutar Halliwick programa je jedan na jedan ( jedan instruktor,jedan plivač) što se primjenjuje do potpune neovisnosti plivača u vodi. Program se realizira kroz medij igara koje moraju zadovoljavati princip primjerenosti odnosno potpunu prilagođenost plivaču. Davanjem ispravne potpore plivač je u prilici osjetiti pokrete koje ne može iskusiti na kopnu. Cilj takve vrste rada je da se plivač u potpunosti psihički prilagodi na vodeni medij te savlada sve tehnike ravnoteže koje vode ka samostalnom izvođenju pokreta u vodenom mediju odnosno plivanje. Pored toga cilj je naučiti plivača kako održati sigurnu poziciju disanja te na koji način dodi u nju izvodedi bilo koji drugi pokret. Plivač uči kako započeti, kontrolirati i zaustaviti sve dostižne rotacije tijela u vodi te kako djeluju sile uzgona, turbulencije i otpora u pokretu zajedno sa metacentričnim efektima Senzorna integracija Prepoznavanje teškoda razvoja senzorne integracije u djece služi stručnjacima kao smjernica u osmišljavanju adekvatnih i pravodobnih terapijskih postupaka. Terapija senzorne integracije provodi se u kabinetu opremljenom različitim pokretnim i statičnim spravama te materijalima gdje dijete samostalno bira aktivnosti. Prostor kabineta daje puno mogudnosti za izlaganje djeteta vestibularnim, proprioceptivnim, taktilnim i ostalim podražajima. Uloga terapeuta je da prostor i aktivnosti prilagodi djetetovim potrebama i mogudnostima a svaka intervencija terapeuta vođena je samim djetetom, njegovim aktivnim sudjelovanjem u terapiji i adaptivnim reakcijama koje tijekom terapije pokazuje. Cilj terapije senzorne integracije je da dijete aktivno sudjeluje u smislenim aktivnostima u terpijskom prostoru, upoznaje i kroz terapijske postupke poboljša obradu senzornih utisaka, tj. različitih podražaja kako bi ih svrhovito moglo upotrijebiti u svakodnevnom životu. 53

54 Radna terapija Radnoterapijska intervencija je usmjerena ka promicanju funkcije i uključenosti djece u ranoj dobi, kao i njihovih obitelji/skrbnika u svakodnevnim rutiniranim aktivnostima koje uključuju aktivnosti razonode, samozbrinjavanja, produktivnosti, te grupne aktivnosti. Radni terapeut također kroz savjetovanja pomaže roditeljima u traženju, učenju i primjeni različitih tehnika i principa rada koji su primjenjivi za njihovo dijete, a koje djetetu osiguravaju optimalan razvoj vještina i sposobnosti u skladu s dobi. Tabelarni prikaz razvoja hvata: REFLEKSNI STISAK PREDUVJET ZA DALJNI RAZVOJ SLOŽENIJIH HVATOVA GRUBI PALMARNI HVAT POČETAK SVRHOVITOG HVATANJA PALMARNI HVAT OTVARANJE ŠAKE, PREDUVJET ZA DALJNJI RAZVOJ RADIALNOG PALMARNOG HVATA I OTVARANJE PALCA ( OPOZICIJA PALCA KOJA OMOGUDAMHA FUNKCIONALNO ZADRŽAVANJE PREDMETA) RADIJALNI PALMARNI HVAT POČETAK FUNKCIONALNOG HVATANJA I RAZVOJA SLOŽENIJIH HVATOVA. GRABLJASTI HVAT/KOSI HVAT TAKTILNI KONTAKT SA PREDEMTIMA KOJI POTIČE SENZORIČKI RAZVOJ DOJENČETA RADIALNO DIGITALNI HVAT/TROPRSTI HVAT RAZVOJ MOTORIČKE KONTROLE I BALANSA PRITISKA, ZA VRIJEME ZADRŽAVANJA PREDMETA, PRSTIJU. RAZVOJ KOORDINACIJE POKRETA 54

55 PINCETNI HVAT- INFERIOR DALJNI RAZVOJ OPOZICIJE PALCA SA OSTALIM PRSTIMA, NAPOSE KAŽIPRSTOM ŠTO DOJENČETU OMOGUDAVA HVATANJE SITNIJIH PREDMETA, TE POVEDAVA PRECIZNOST I KONTROLU POKRETA Iskustvena skupina Iskustvena skupina je dio rano intervencijskog programa. Takav oblik rada postoji i u Dnevnom centru Mali dom-zagreb. Djeca i roditelji dolaze u skupinu jednom mjesečno ili češde ovisno o dobi djeteta i o preporuci stručnog tima. Grupe su kreirane prema dobi i potrebama obitelji. Kod mlađih dobnih skupina (0 1 g.) naglasak je na pružanju podrške obitelji a u djece starije od 1 g. na učenju kroz iskustva zajedno sa roditeljima. Područja edukacijsko rehabilitacijskih aktivnosti su usmjerena prema razvoju self koncepta, razvoju senzoričke integracije, razvoju slike tijela, socio emotivnih vještina, fine/grube motorike, spoznaje, govora/komunikacije, osamostaljivanje u aktivnostima svakodnevnog života i svladavanju separacije od roditelja. Uz edukacijsko rehabilitacijske aktivnosti djeca prema potrebi opserviraju i drugi stručnjaci u centru. Rad u skupini je podijeljen u nekoliko etapa kao što su: slobodan tijek aktivnosti, rad po kutidima, aktivnosti na poligonu, aktivnosti u dvorani, kineziterapijske aktivnost uz korištenje terapijskog psa, aktivnosti u senzomotoričkom kabinetu, aktivnosti svakodnevnog života, rad na računalu, grupne aktivnosti (pozdravni krugid, obrada tema kroz priče i pjesme), rad s 55

56 Montessori priborom i istraživačke aktivnosti s materijalima različitih taktilnih kvaliteta. Roditelji su aktivno uključeni u aktivnosti skupine da li u svrhu edukacije ili osposbljavanja za određene aktivnosti Logopedska terapija Uloga logopeda kao stručnjaka za jezično-govorni razvoj, kao i usvajanje komunikacijskih vještina opdenito, je značajna jer prati dijete u ranim fazama komunikacijskog i simboličkog razvoja koji podrazumijeva: emocionalni aspekt komunikacije (očni kontakt, osmjeh, afektivnost), usmjerenost djeteta na druge osobe( inicijativu i reciprocitet u komunikaciji), prisutnost prirodne geste koja se javlja prije govora, te pradenje razvoja verbalnog izražavanja i razumijevanja. Važno dio je svakako i procjena građe i pokretljivosti orofacijalne muskulature i sposobnosti žvakanja i gutanja, kao jednog od osnovnih preduvjeta urednog jezično-govornog razvoja. Glavna područja djelovanja logopeda u ranoj intervenciji su: procjena i pradenje djeteta, individualni rad sa djetetom, evaluacija, te savjetovanje roditelja o postupcima i načinu rada kod kude, jer oni naročito u ranom razdoblju djetetovog života imaju nezamjenjivu ulogu u poticanju prirodnog razvoja djeteta u obiteljskom okruženju. Individualni rad se bazira na poticanju govorno-jezične komunikacije koja se u ranoj dobi ostvaruje najčešde floor time pristupom kroz situaciju igre i istraživačkih aktivnosti. Zajednička usmjerenost na određenu aktivnost (predmet), te izmjena uloga u igri je jedna od osnovnih pretpostavki izgradnje komunikacijskih odnosa između teraputa i djeteta Vibroakustična terapija Vibracijsko akustična terapija je terapijska metoda koja koristi sinusoidni zvuk niske frekvencije u rasponu od Hz. Zvuk se putem pretvornika (eng. transducera) pretvara u vibracije koje se prenose na tijelo djeteta putem vibracijske jedinice (vibro madrac ili vibro jastuk). Dijete se za vrijeme terapijske seanse izlaže vibracijama postavljajudi na ključne točke tijela vibro jastuk ili pozicionirajudi ga na vibro madrac. Tijekom pozicioniranja koriste se pravilni posturalni položaji te se djetetu omogudava i dodatna potpora senzoričkim jastucima. Intenzitet vibracije 56

57 podešen je na razinu koja je ugodna za dijete te ono ne percipira zvuk auditivno, ved samo proprioceptivno, tj. kao vibraciju. Ovom vrstom senzorne stimulacije podražuju se proprioceptori u mišidnim snopovima što može uzrokovati normalizaciju mišidnog tonusa tretiranih područja tijela. U našem Centru ova se metoda najčešde i koristu u svrhu poboljšanja grubih i finih motoričkih funkcija djeteta PONOVNA PROCJENA NAKON 3-6 MJESECI Ponovna procjena radi se u svrhu evaluacije napretka i evaluacije ponuđene usluge. Kod kreiranja obiteljske mape se utvrđuju datumi za ponovne re-evaluacije te se nakon toga dijete upuduje u druge programe ili ostaje u postojedem programu. Kad dijete navrši dvije i pol godine provodi se sveobuhvatna procjena kako bi se definirali daljnji koraci u edukaciji i rehabilitaciji Nastavak rane intervencije Nakon ponovne procjene vrši se evaluacija razvojnog napretka djeteta i ponuđenih usluga. Ovisno o rezultatima procjene, čimbenicima rizika te dinamici napretka u skladu s dobi, stručni tim daje mišljenje i preporuku za nastavak (re)habilitacijskih postupaka. Ako postoji potreba za nastavkom habilitacije, stučni tim daje preporuku za onaj program koji najbolje odgovara potrebama djeteta; sveobuhvatnost razvojih područja s naglaskom na uske specijalnosti ustanove/pružatelja usluga (motoričke poteškode, oštedenje vida, oštedenje sluha, intelektualne poteškode, pervazivni razvojni poremedaj i drugo) koje svojim programom omoguduju habilitaciju u najkvalitetnijem opsegu. Dijete i obitelj ostaju u programu rane intervencije do navršene 3 godine života. Prije izlaska iz programa, u dobi djeteta od 2,5 godine, potrebno je učiniti sveobuhvatnu procjenu u cilju definiranja i preporuke daljnjih koraka u edukaciji i (re)habilitaciji. Ovisno o programu RI pružatelja usluga, mogud je nastavak habilitacije u dosadašnjoj ustanovi ili u drugoj ustanovi. Tijek kudne posjete se ne mijenja, mijenja se IEP (postavljanje novih ciljeva) : frekvencija, intenzitet i metoda pružanja specifičnih usluga rane intervencije te okolina u kojoj de se odvijati pružanje usluga (centar, obiteljski dom). 57

58 Sva djeca uključena u program rane intervencije mogu biti uključena i u iskustvene skupine prema Portage modelu. U slučaju kad rezultati ponovljene procjene ukazuju na usklađenost razvojnih postignuda s dobi djeteta te odstustvo potrebe za daljnjim habilitacijskim postupcima, dijete i obitelj izlazi iz programa RI bez obzira na djetetovu dob. Naravno, ako se pojavi sumnja ili uoče neka odstupanja u razvoju do navršene 3. godine života djeteta, roditelji se ohrabruju da ponovo potraže savjet stručnjaka rane intervencije. 4. STRUČNA PODRŠKA U OBITELJI 4.1. STRUČNA PODRŠKA U OBITELJI Tim za stručnu podršku sastoji se od: defektologa-rehabilitatora, radnog terapeuta, psihologa, logopeda i fizikalnog terapeuta. Cilj tima je da djeluje holistički na razvoj djeteta, te na taj način kroz provođenje rehabilitacijskog procesa ima u vidu sve preporuke i upute svih članova tima. Primjerice, s roditeljima djeteta razgovara se o njihovu viđenju djeteta. Oni se izjasne o tome što smatraju da su djetetove mogudnosti i interesi, zbog čega su zabrinuti te što je djetetov primarni problem. Rehabilitator pronalazi koje su situacije učenja prikladne za dijete s obzirom na njegovu dob i potrebe, na koji se način poboljšava djetetov funkcionalni vid ili kako dijete jača kompenzatorne vještine. Radni terapeut pronalazi načine kako dijete motivirati na prihvadanje i manipulaciju predmetima dok logoped razvija strategije kako bi se poboljšale djetetove komunikacijske sposobnosti. Ostali članovi uključuju se s obzirom na djetetove potrebe. Svi zajedno dogovaraju se kako te aktivnosti integrirati u svakodnevni život obitelji. Roditelji i stručnjaci uče jedni od drugih i primjenjuju znanja u interakciji s djetetom. Patronažni terapeut, uglavnom ranointerventni rehabilitator, odlazi u dom djeteta otprilike jedan put u tjedan dana. Za vrijeme kudnog posjeta se radi s djetetom, razgovara s roditeljima te se roditelj i terapeut dogovaraju o tome što de se raditi dalje, na koji de se način provoditi 58

59 vježbe, kako prilagoditi okolinu (npr. sobu) u kojoj dijete boravi te kako integrirati vježbe u svakodnevni obiteljski život. Roditelji s djetetom dolaze ambulantno na fizioterapeutski tretman i ostale terapijske programe (npr. vibroakustična terapija i sl.), također jedan put na tjedan. Stručnjak koji počne raditi u obitelji često se susrede s raznim pitanjima vezanima uz dijagnozu postavljenu djetetu, kakve su prognoze za dijete u odnosu na datu dijagnozu i sl. U takvim slučajevima rehabilitator mora biti osoba između liječnika i roditelja koji de na roditeljima prihvatljiv i razumljiv, ne stručan, način objasniti što su liječnici napisali u nalazima. U odnosu s roditeljima, rehabilitator mora biti podrška roditeljima u svim trenucima. U početku se roditelji nose sa šokom rođenja djeteta s teškodom u razvoju, prihvadanjem tog djeteta, depresivnim stanjima, osjedajem krivnje i sl. i nisu niti svjesni svih tih svojih emocija. U tim trenucima rehabilitator mora prihvatiti sva ta emocionalna stanja roditelja, te ih preraditi i vratiti im ih u, za njih, jasnoj i prihvatljivoj formi. Roditelji de se lakše nositi s emocionalnim problemima ukoliko im se pojasne ta stanja i ukoliko shvate da je to normalno što im se događa. Kada roditelji ublaže sve svoje emocionalne probleme vezane uz rođenje djeteta s teškodom u razvoju kvalitetnije de se modi posvetiti svome djetetu. Roditelji djeteta s teškodom u razvoju se često osjedaju usamljenima, jer «to se događa samo njima i nikome koga oni poznaju», stoga im treba omoguditi upoznavanje drugih roditelja djece s teškodama u razvoju. Roditelji djece s teškodama jedni druge najbolje razumiju, a na žalost, često se upoznaju nakon što su se sami nosili s najtežim problemima prvih godina djetetova života. Na roditelje i njihove potrebe i emocionalna stanja, pored djeteta utječu i drugi razni činioci iz okoline, a to su različiti sustavi podrške od strane državnih službi. Ukoliko državne službe zakažu u pružanju pomodi djeci roditelja s teškodama u razvoju, oni se osjedaju još više zanemarenim, marginaliziranim i očajnima u svojim pokušajima da pomognu sami sebi i svom djetetu. Također, na roditelje utječe i čitava obitelj. Često su bake i djedovi glavni «pomagači» u odgoju i rehabilitaciji djeteta s teškodom u razvoju, no i oni proživljavaju dolazak ovog djeteta u obitelj na svoj način. Naravno da njihovo proživljavanje susretanja s teškodama djeteta utječe na same roditelje djeteta. Rehabilitator u takvim situacijama ne smije zanemariti ostale članove obitelji, naročito ako bake i djedovi žive u istom kudanstvu s roditeljima i djetetom. On mora i ostalim ukudanima objasniti isto što i roditeljima i dati im podršku. Ukoliko roditelj ili rehabilitator osjete potrebu, mogu organizirati druženje obitelji, pa čak i prijatelja obitelji kako bi svi mogli 59

60 pitati rehabilitatora što ih zanima u vezi s potrebama određenog djeteta. Često je ljudima neugodno baviti se nečijim djetetom iz straha da ga ne «ozljede», pa im je sigurnije čuti sugestije za odnošenje prema tom djetetu od stručnjaka, nego od samog roditelja. Brada i sestre djeteta s teškodom na svoj način proživljavaju dolazak djeteta s teškodom u razvoju. Često oni mogu osjetiti ljubomoru, jer roditelj puno vremena posveduje novom djetetu. Mogu osjedati strah od onoga što se događa njihovom bratu ili sestri, te strah da bi se to moglo dogoditi i njima samima. Događa se, također, kad su djeca manja, da niti ne razumiju što se događa s bratom ili sestrom, te im se na prihvatljiv način to mora objasniti, ali paziti da se ne stvori odbojnost djeteta prema bratu ili sestri. Roditelji često pokušavaju sami zaštititi svoje dijete bez teškode u razvoju od saznanja što se događa bratu ili sestri, pokušavaju ih zaštititi od šoka i različitih emocionalnih stanja koje sami proživljavaju, no djeca sve to osjete. Stoga je bolje zajedno s roditeljima razgovarati s bradom i sestrama djeteta s teškodom u razvoju. Rehabilitator koji radi u intervencijama rane životne dobi, što podrazumijeva rad u domu obitelji djeteta, mora imati sluha za sve probleme s kojima se susrede obitelj. On ne radi samo s djetetom, ili s roditeljem, rehabilitator mora raditi s cijelom obitelji kako bi dijete s teškodom u razvoju moglo rasti u najboljim mogudim uvjetima. Mora biti otvoren za prihvadanje roditelja bez ikakvih predrasuda. Mora voditi računa da njegova procjena roditelja ne utječe na njegov odnos prema djetetu. Također, bez obzira kako je procijenio roditelje, mora ga prihvadati kao partnera u procesu (re)habilitacije. 60

61 4.2. METODOLOGIJA RADA PREMA PORTAGE MODELU Portage model predstavlja skup edukacijsko-rehabilitacijskih aktivnosti u stručnoj podršci u obitelji za djecu od 0-3 godine sa odstupanjima i poteškodama u razvoju. Portage je model podrške djetetu i obitelji. Portage je grad u Wisconsinu, SAD-u gdje je prvi put zapoželo "podučavanje u obiteljskom domu". Grad je smještem između dvije rijeke, a ime potječe od francuske riječi "porter" - što znači "prenositi". Cilj modela je rad s obitelji kako bi se unaprijedila iskustvena kvaliteta obiteljskog života između članova, kako bi se stvorila zdrava okolina u kojoj dijete može učiti, igrati se i napredovati Neke od glavnih karakteristika su ; redovitost kudnih posjeta podrška razvoju igre, komunikacije, kreiranju odnosa i učenja djeteta u obiteljiskom okruženju u suradnji s roditeljima / skrbnicima unutar obitelji, preuzimanje vodede uloge u ostvarenom partnerskom odnosu pomaganje roditeljima u prepoznavanju onog što je važno za njih i njihovo dijete i kreiranju plana ciljeva učenja i sudjelovanja vođenje zajedničkih evaluacija djetetovog napretka o dogovaranje na pitanja i probleme koji se javljaju fleksibilno reagiranje na djetetove potrebe i potrebe obitelji suradnja sa ostalim stručnjacima i agencijama Tri ključne elementa su sljededa; 1. dijete vodi igru: vrijeme provedeno tijekom kude posjete je kreirano prema djejetovim reakcijama 2. fokus na obitelj: osigurati vrijeme i za riješavanje jednog dijela obiteljskih prioriteta 3. strukturirano učenje: planiranje i provođenje strukturirane aktivnosti. 61

62 STRUKTURIRANO UČENJE DIJETE VODI IGRU PORTAGE FOKUS NA OBITELJI Ono što se ne smije zaboraviti da je svaki posjet drugačiji, kao i provedeno vrijeme u određenim aktovnostima, jer sve ovisi o djetetu i obiteljskim potrebama. Slijededi ključne elemente tijek kudne posjete je slijededi; 1. Igra s djetetom promatranje djetetovih reakcija dijeljenje interakcija s naglaskom na dječje prioritete i namjere raspravljanje i slavljenje svakog koraka koji vodi djetetovoj samostalnosti i aktivnom učenju opservacija spontane i vođene igre snimanje značajan igrati promatranja 2. Generalizacija novonaučenih vještina objašnjavanje načina kako dijete koristi novu vještinu uvođenje novih igara ideja za poticanje učenja integriranje igre u svakodnevne aktivnosti 3. Strukturirano podučavanje/učenje i postavljanje ciljeva Tijekom planiranja individualnog edukacijskog plana, moramo osvijestiti što dijete trenutno može i što de postidi podučavanjem. Drugim riječima moramo identificirati tzv.baseline i postaviti dugoročni cilj. Mogudi dugoročni ciljevi proizlaze iz razgovora s roditeljima i odražavaju njihove prioritete, misli i poznavanje svog djeteta. Koristedi svoje ideje i znanja, terapeut u kudnoj posjeti ostavruje te ciljeve u partnerstvu s roditeljima. 62

63 4.3. STRUČNJAK U RANOJ INTERVENCIJI Rana intervencija provodi se timskim radom težedi transdisciplinarnom modelu. Osnovne karakteristike takvog načina rada su da su roditelji djece aktivni članovi tima. Svi članovi tima zajednički rade u provođenju procjene te zajednički razvijaju strategije za provođenje rano interventnih aktivnosti kako bi se djelovalo na cjelokupan djetetov razvoj. Roditelji i stručnjaci uče jedni od drugih i koriste znanja u interakciji s djetetom. Cilj tima je da djeluje holistički na razvoj djeteta, takvim načinom provođenja rehabilitacijskog procesa uzimaju se u obzir sve preporuke i upute svih članova tima. U svakom timu trebaju biti prepoznate jedinstvene i zajedničke potrebe djece te razrađene strategije za razvoj usklađenog pristupa koji de optimalno odgovarati djetetovim potrebama. Da bi se pomoglo definiranju uloge i odgovornosti svakog člana tima, dobro bi bilo odgovoriti na sljededa pitanja te osvijestiti svoje načine rada: Koja je naša stručna uloga i odgovornost u radu s obitelji i djetetom u programu ranih intervencija? Koje je naše viđenje situacije kao stručnjaka u timu? Koja stručna znanja i kompetencije stručnjak treba imati da bi mogao kvalitetno raditi s djecom s odstupanjima u razvoju? Koje strategije koristiti da bi integrirali ciljeve rada u svakodnevni život djeteta? Kako aktivno pridonositi razvoju efikasnog timskog pristupa? Svaki ranointerventni tim koji radi s djecom s odstupanjima u razvoju trebao bi si oslanjati na transdisciplinarni pristup koji uključuje zajednički rad stručnjaka različitih profila i obitelji djeteta. Terapeuti koji rade s djetetom trebali bi, između ostalog, biti upoznati s djetetovom dijagnozom, utjecajem dijagnoze na rani razvoj, u koje sve terapije je dijete uključeno te s mišljenjem roditelja i njihovim ciljevima i prioritetima. Kako bi terapeuti mogli upoznati različite djetetove potrebe te integrirati i primjeniti znanja iz različitih disciplina (područja), potrebno im je osigurati dodatno vrijeme za izmjenu informacija, usvajanje dodatnih znanja i ostvarivanje suradnje s obitelji djeteta. Samo na taj način de dijete i njegova obitelj dobiti sadržajnu, koordiniranu i djetetu prilagođenu podršku. 63

64 4.4. SMJERNICE ZA PROVOĐENJE EDUKACIJSKO REHABILITACIJSKIH POSTUPAKA Recipročna veza između odrasle osobe i djeteta prva se treba uspostaviti jer ona uvjetuje sve ostale stupnjeve djetetovog razvoja. Recipročno znači da dijete signalizira svoje potrebe, a roditelji i teraputi u takvoj interakciji reagiraju na djetetove potrebe vodedi brigu o njima. Kako bi dijete savladavalo miljokaze potrebni su mu odnosi sa roditeljima, terapeutima, vršnjacima i ostalima, koji usmjeravaju ove na emocijama utemeljene interakcije ovisno o djetetovom individualnom profilu, njegovim slabim i jakim stranama. Emocije imaju ulogu vođe i upravljaju čitavim mentalnim timom te stoga nije potrebno da radimo na svakom djetetovom području razvoja zasebno. Dijete koje sudjeluje u dvosmjernoj komunikaciji namjerom razvija svoje govorne vještine, ali ujedno i motoričke, perceptivne, senzoričke, kognitivne, socijalne Osjet dodira (taktilne stimulacije) Taktilne stimulacije, uz to što potiču razvoj svjesnosti o različitim materijalima i predmetima iz okoline, uvelike potiču razvoj sheme tijela i svjesnosti o vlastitom tijelu. 1. Razvoj tjelesne osjetljivosti dodirom Svojom rukom masirajte dijete. Pratite reakcije djeteta i njima prilagodite intenzitet i tempo masaže. Lagano lupkajte, masirajte dijelove trupa, ruke, noge, dlanove, tabane, lice te područje oko usta. Za vrijeme izvođenja ove aktivnosti poželjno je da je vaša ruka konstantno u dodiru sa tijelom djeteta. Imenujte dijelove tijela koje dodirujete! 2. Doživljaj posrednog dodira Za ovu vrstu stimulacija možete koristiti slijededa sredstva: vata, plišani predmeti, krznene igračke, mekani kistovi... Na dijelu tijela koji dijete voli započnite dodirivanje, koristedi pri tom materijal koji je djetetu ugodan, primjerice vatu. Njome kožu gladite, lupkajte, masirajte. Pratite reakcije djeteta i njima prilagodite dužinu i intenzitet podražaja. 3. Cjelovitog doživljaj tijela korištenjem različitih materijala Materijali koje ovdje možete koristiti su plastične loptice, komadidi stiropora, lišde, loptice od vate, pjenušava kupelj u boji, pijesak... 64

65 Različite taktilne informacije materijala biti de pohranjene u mozgu te de omoguditi djetetu generalizaciju iskustava na svakodnevne aktivnosti Osjet sluha ( auditivne stimulacije) Materijali koji se koriste su instrumenti ( bubanj, def, glazbena kutija, zvečke... ), zvečke koje djeca sama mogu izraditi od prirodnih materijala, sredstva iz svakodnevnog života ( šuškavi papiri, šuškavi jastuci... ), a također se zvuk može proizvesti i pojedinim dijelovima tijela ( rukama, nogama, prstima... ) Približite djetetu instrument i potaknite ga da ga istraži i upozna dok ga vi svirate i neka i dijete pokuša proizvesti zvuk. Naučite dijete kako može svojim tijelom proizvesti zvuk, neka plješde rukama, udara nogama o pod (samostalno ili uz vašu pomod ) ili načinite šuškavi jastuk gdje de dijete svakim svojim pokretom činiti zvuk Osjet mirisa (olfaktorne stimulacije) Svaki miris objasnite i uvijek obratite pažnju da to bude miris koji dijete može susresti u svakodnevnom životu. Imenujte svaki miris. Postupno pred dijete možete postaviti zadatak da samo diskriminira mirise i imenuje. Eterična ulja mogu biti prestimulativna za neku djecu i izazvati loše reakcije pa stoga možete u bočice staviti zrnca kave, koru naranče, limuna, komadide sapuna, pastu za zube, šampon i sl Osjet okusa ( gustativne stimulacije) Djetetu se ponude različiti okusi započinje se sa suprotnostima u paru: - slatko kiselo - blago ljuto 65

66 - slano slatko - gorko kiselo Pratite reakcije i verbalizirajte ih «Sviđa ti se ovo? «, «Ovo ti baš nije fino? «... Osvještavajte kod djeteta različite okuse i vrste hrane Vestibularni i proprioceptivni osjet Vestibularni i proprioceptivni osjeti stimuliraju se promjenama položaja tijela (pravilno pozicioniranje i handling!!). Dijete se može ljuljati na ljuljajudim spravama ili možete koristiti plahte, deke u kojima dete u paru ljuljati dijete. Korištenjem različitih podloga dijete de uz vestibularne dobiti i različite taktilne i proprioceptiven informacije. Aktivnost ljuljanja u plahti je također dobra prilika za poticanje komunikacije gdje svojom facijalnom ekspresijom i opisivanjem situacije možete dijete potaknuti na imitaciju i komunikaciju sa vama Vidne stimulacije Metode koje utvrđuju ved postojede vidne puteve i uče djecu da optimalno koriste svoj preostali vid. Vidne stimulacije pomažu djetetu da osvijesti svoj ostatak vida te da se usmjeri na njega. One nede izgraditi vidni put tamo gdje ga nema, ali de dijete početi koristiti i mali ostatak vida, ako postoji. Različitim aktivnostima potičemo razvoj vidnih funkcija. Potičemo dijete da usmjerava pogled prema vidnom podražaju, da ga fiksira, te nakon što uspostavi fiksaciju da ga počne pratiti očima u svim smjerovima (vodoravno, okomito, dijagonalno, kružno). Kasnije se radi na vizualnom uspoređivanju i skeniranju slike, odnosno prostora. Za razliku od vidnih vježbi u vidne stimulacije nije uključena manipulacija predmetima, djetetov je zadatak da promatra vidne podražaje. Vidne stimulacije se mogu provoditi ciljano, osmišljeno i isplanirano, no mogu se i trebaju provoditi i kroz svakodnevne aktivnosti, kako bi se dijete usmjeravalo na korištenje vida u svim aktivnostima svakodnevnog života. Tako se npr. predmeti iz djetetove bliže okoline mogu napraviti vidno poticajnijima (oblijepiti žarkim bojama, na njih zalijepiti svjetlo npr. od bicikla, oblijepiti materijalima koji reflektiraju svjetlost). Npr. djetetovu bočicu se oblijepi tako da bude 66

67 dobro uočljiva, te kad se djetetu daje piti, ne davati ju direktno u ruke, ved mu ju pomicati ispred očiju, kako bi ju dijete pratilo pogledom. Način provođenja, materijali kojima se provode vidne stimulacije, te dužina trajanja se određuju individualno u odnosu na sposobnosti djeteta, uzrok oštedenja vida i stanje vida. Kod djece s vedim oštedenjima vida, koja reagiraju samo na svjetlost, vidne stimulacije se provode različitim svjetlosnim podražajima, dok kod djece koja vide predmete pod dnevnim svjetlom, vidne stimulacije provodimo takvim, vidno stimulativnim materijalima. Prilikom provođenja vidnih stimulacija treba voditi računa o djetetovom cjelokupnom stanju, dijete bi moralo biti odmorno, zdravo, sito i dobro raspoloženo. Ukoliko dijete uz oštedenje vida ima i dodatnih teškoda u razvoju, to treba uzeti u obzir prilikom kreiranja programa vidnih stimulacija, naročito ukoliko dijete ima epilepsiju Sugestije za provođenje aktivnosti vidnih stimulacija Aktivnost ne treba biti dulja od 20 do 30 minuta dnevno kako ne bi došlo do prestimulacije vida i zamora djeteta, također je dobro ovo vrijeme rascjepkati npr. na 6 puta po 5 minuta dnevno. Dijete mora biti u udobnom položaju koji treba povremeno mijenjati položaj djetetu mora omogudavati što bolje iskorištavanje ostatka vida, bitno je da dijete ne troši previše energije na održavanje položaja tijela Provode se kroz određeni vremenski period obično ih se provodi 2 mjeseca, pa se napravi 1 mjesec pauze ovo se odnosi na ciljane vidne stimulacije Materijali se prilagođavaju djetetovoj dobi, interesu i dijagnozi oštedenja vida 67

68 Materijali za vidne stimulacije Light box (svjetleda kutija) koristi se i za vidne stimulacije i za vježbe vida. Koristi se za vidne stimulacije djece koja imaju ostatak vida na svjetlost. Na kutiju koja svjetli, stavljaju se folije različitih boja, te se promatraju djetetove reakcije. Kasnije se stavljaju i različiti oblici, koje dijete pod običnim svjetlom ne bi vidjelo. Dijapozitivi se koriste za vidne stimulacije djece koja imaju ostatak vida na svjetlost, te i za djecu koja zamjeduju svjetlede slike, a ne vide ih pod dnevnim svjetlom. Najbolje je slike prezentirati na bijelu zavjesu ispred djeteta. Slike na dijapozitivima mogu biti u bolji ili crno bijele, važno je da su jednostavne i jasne. Ultraljubičasto svjetlo (black box) UV svjetlo se nalazi u crnoj kutiji. Pod njim se prezentiraju crno bijeli ili različiti predmeti žarkih boja čija se boja pojačava pod UV svjetlom. Važno je da se prezentiraju na crnoj pozadini kako bi bili uočljivi i kako bi se istaknula figura od pozadine. Svi materijali koji su prezentirani pod UV svjetlom, moraju biti prezentirani i pod običnim svjetlom, kako bi dijete moglo napraviti generalizaciju u svakodnevni život jer nakon što je vidjelo predmet pod UV svjetlom zna što treba gledati pa to isto traži i pod dnevnim svjetlom Kompjuterski program je individualno vrlo prilagodljiv, zanimljiv i motivirajudi za djecu. Djeca mogu pasivno promatrati slike, ili aktivno sudjelovati u provođenju vidnih stimulacija pritiskivajudi miša i tako zaustavljati sliku ili sl. Adaptivni materijali (video kazete, light snake, materijali s različitim vizualnim senzacijama, auditivno vizualni materijali i predmeti iz svakodnevne upotrebe) 68

69 PRILOZI Prilog 1 RAZVOJ KRETANJA NA LEĐIMA RAZVOJ KRETANJA NA TRBUHU RAZVOJ KRETANJA NA BOKU DOB NOVOROĐENČE 1.mj 2. mj 3.mj 4.mj Glava je okrenuta u jednu stranu tijela. Ruke drži savijene u laktovima uz tijelo. Noge drži savijene u kuku i koljenu. Na svaki vanjski ili unutarnji podražaj reagira uplašenom reakcijom tako da ruke i noge u trzaju pruža sa strane s širenjem prstiju. Par sekundi uspijeva zadržati glavu u sredini. Ruke i noge su ili savijene ili ispružene u zglobovima. Šake nisu stalno stisnute. Nestabilan položaj. Nakratko zadrži glavu u sredini. Ruke i noge dovodi u položaj ispred tijela. Leži nestabilno. Šake su sve češde otvorene. Leži sigurno na leđima. Šake stavlja u usnu šupljinu. Šake su otvorene. Noge su odignute od podloge te savijene u kuku i koljenu. Stopala se dodiruju. Leži sigurno i stabilno na leđima. Šakama i stopalima pokazuje pokret hvatanja. Okrede glavu po podlozi u obje strane. Drži ruke savijene sa strane s stisnutim šakama te palcem postavljenim unutar šake. Noge drži savijene sa strane te s zdjelicom u položaju prema gore. Leži s osloncem na obrazu, podlakticama i grudnom košu. Nakratko odigne glavu no ne podupire se. Zdjelica je odignuta od podloge. Noge su savijene u kuku i koljenu i pokazuju nevoljno kretanje. Nestabilan položaj. Odiže glavu u sredini. Oslanja se na podlaktice s laktovima iza razine ramena. Težina tijela je u razini prsne kosti. Zdjelica se spušta malo iznad podloge. Manja savijenost ruku i nogu. Odiže glavu od podloge. Pokazuje oslonac na podlaktice te se težina tijela pomiče prema pupku. Laktovi su ispred ramena. Zdjelica je skoro u razini podloge. Stabilan položaj. Laktovi su ispred ramena. Jednu ruku podiže prema predmetu, a drugom se oslanja podlakticom o podlogu. Ravnoteža je pomaknuta u Asimetrično držanje tijela. Trup je savijen u jednu ili drugu stranu. Ruke i noge su savijene u zglobovima tijela. Nestabilan položaj. Glava je okrenuta ili lijevo ili desno ili vrlo kratko u sredini. Leži s vedim težištem tijela na desnu ili lijevu stranu trupa. Nestabilan položaj. Okretanjem glave u stranu ovisi položaj udova. Na strani lica udovi su ispruženi, a na strani zatiljka udovi su savijeni u zglobovima. Trup je u ravnini. Ruke i noge su postavljene ispred tijela. Kotrlja se u stranu. Ne održava ravnotežu na boku. 69