Radiološki vjesnik ISSN:

Transcription

1 Radiološki vjesnik ISSN: Godina XXXIII; broj 2/2003 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije tema broja Radiološke metode u kardiologiji Uvjeti za zvanje inž. radiologije u srednje europskim zemljama Zakon o visokom obrazovanju Oslikavanje u radioterapiji vanjskim snopovima

2 Philips Cardio Vascular Family Za dodatne informacije posjetite našu web stranicu pošaljite nam na adresu: ili izravno kontaktirajte naše predstavništvo u Republici Hrvatskoj: Philips Medical Systems Philips Electronics, Representative Office Zagreb, Kalinovica 3, Zagreb, tel: 01/ , telefaks: 01/

3

4 ALFA MEDITRADE d.o.o. Zagreb, Sveti duh 53A tel.: 01 / tel./fax: 01 / Alfa Meditrade d.o.o. ovlašteni je distributer original KODAK proizvoda za Republiku Hrvatsku. Iz našega medicinskog programa izdvajamo: RTG FILMOVI ZELENI PROGRAM Svi filmovi karakteristične osjetljivosti na zelenu svjetlost: T-MAT-G film: visokog kontrasta, srednje osjetljiv, standardnih formata, reduciran crossover efekt T-MAT-S film: srednje visokog kontrasta, svestrana upotrebljivost, ima niži poprečni gradient od T-MAT-G MXG film: visokog kontrasta, srednje osjetljiv, primjeran za snimanje pluća, u formatima 35x35 i 35x43. PLAVI PROGRAM Svi filmove karakteristične osjetljivosti na plavu svjetlost: MXB film: zrnat film, zadovoljavajući kontrast, srednje osjetljiv, svestrana upotrebljivost, standardni formati. FILMOVI ZA MAMOGRAFIJU Filmovi s jednostranim nanosom emulzije: MIN-R-L film: s nešto većim kontrastom i osjetljivosti, primjeren za prve preglede MIN-R-2000 film: vrlo visoko kontrastan film, velike osjetljivosti, primjeren za kontrolno snimanje i za prve preglede. FILMOVI ZA CT Filmovi s jednostranim nanosom emulzije: EKTASCAN NB film: visoko kontrastan film, plava podloga EKTASCAN IR 7 film: film za CT, vrlo kontrastan i osjetljiv. SPECIJALNI FILMOVI RAYOSCOPE RP film: za flourografiranje, jednostrani nanos emulzije, u formatu 10x10 ili roll film u formatu 110mm x 30m CFE film: za kino kamere, formati 35mm x 84m, 35mm x 120m DUPLICATING film: za kopiranje, standardnih dimenzija. KASETE Kodakove kasete imaju plastičnu prednju stranu, zadnja strana je od materijala koji ima veliku sposobnost apsorpcije rendgenskih zraka. Od klasičnih kaseta drugih proizvođača razlikuje se u tome što su lakše i što je mehanizam zatvaranja takav da prilikom zatvaranja iz kasete istisne zrak, što omogućava savršen kontakt folija film. Kasete s identifikacijskim prozorom: za upotrebu s ID kamerom za identifikaciju pri dnevnom svjetlu, s ugrađenim zaštitnim folijama iz plavog ili zelenog programa, ili bez zaštitnih folija. Kasete bez identifikacijkog prozora: s folijom ili bez nje. Formati: 18x24, 24x30, 30x40, 18x43, 20x40, 35x35, 35x43 Posebna su pogodnost kasete za upotrebu u u pedijatrijskoj radiologiji i za mamografiju. Apsorpcija rendgenskih zraka na prednjoj strani pola je manja nego kod klasičnih kaseta. FOLIJE Folije LANEX: Lanex fast: dobra oštrina, upotrebljiva za istraživanja koja zahtijevaju veliku redukciju doze ili kratko vrijeme ekspozicije Lanex regular: standardna folija, dobra oštrina, dobra analiza detalja Lanex medium: standardna folija, velika oštrina, velika analiza detalja Lanex fine: folija CaWO4, vrlo dobra analiza, za prikaz najsitnijih detalja. KEMIKALIJE Razvijač i fiksir: pakirani u dozama za pripremu kemikalija 2x20 l, 2x5 l (već pripremljene kemikalije) i 4x1 l (dentalne kemikalije nisu pripremljene) Kemikalije za čišćenje folija: antistatična rastopina pakirana u dozama od 0,5 l Starter: u dozama 6x0,5 l. APARATI ZA RAZVIJANJE FILMOVA Kodak X-omatic 2000 i 2000A, X-omatic 1000, X-omatic RA 3000, X-omatic RA ID KAMERA Identifikacijska kamera za označivanje filmova pri dnevnom svjetlu. Na filmu se ispisuju sljedeći podaci: ime i prezime pacijenta, godina, ustanova, sat, datum, AP ili PA pozicija.

5 trendovi i razvoj Philips Medical Systems 20Kardiologija: Napredak bioinženjerstva i metoda oslikavanja pruža novi uvid u srčana oboljenja. Brzi pregled omogućuje ranu dijagnostiku, prije no što se pojave simptomi radiološki vjesnik vjesnik 02/2003 V. Rasche, Philips Research Hamburg, G. Gijsbers, Philips Medical Systems kazalo CT-simulator s istaknutim laserskim sistemom Uvjeti za dobivanje licence za obavljanje zvanja inžinjera radiologije u Europskim zemljama Veronika Lipovec, inž. rad., Mojca Medič, inž. rad. Sveučilište u Ljubljani, Visoka zdravstvena škola Osvrt na Zakon o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju Julio Pirović, inž. med. rad. Opća bolnica Zadar Izvještaj: Skupština hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije Zagreb, 24. svibnja Oslikavanje u radioterapiji vanjskim snopovima mr. sc. Tomislav Bokulić, dipl. inž., Mirjana Budanec, dipl. inž. fizike, mr. sc. Ana Frobe, dr. med., Iva Mrčela, dipl. inž. fizike Segregacija privatnog zdravstva Marko Čupić, inž. med. rad. KBC ZAGREB, Kišpatićeva 12, Zagreb Management radiološkog odjela Dr. sci. Goran Roić, Andrija Čop inž. med. rad. Zavod za dječju radiologiju Klinika za dječje bolesti Zagreb Zaštita od zračenja Stanje u radiologiji mr. sc. M. Novaković, dipl. inž. fizike, D. Kožuh, dipl. inž. str., D. Posedel, dipl. inž. fizike EKOTEH dozimetrija d.o.o. za zaštitu od zračenja Zagreb Digitalna analiza slike u intrvencijskoj kardiologiji Hrvoje Laušić, inž. med. rad., Marko Čupić, inž. med. rad. Klinika za bolesti srca i krvnih žila Klinički bolnički centar Zagreb Učinkovitost zaštite dojke olovnom pregačom kod kompjutorizirane tomografije glave K. Marinčević inž. med. rad., D. Puljizović inž. med. rad., Mr. sc. Z. Brnić dr. med., dr. P. Anić KB «MERKUR», KZ za dijagnostičku i intrvencijsku radiologiju 6. Centralno europski simpozij radioloških inženjera Brijuni, svibnja Management u radiologiji / Opatija svibnja Stručni skup Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije Nikola Gačić, inž. med. rad., Marko Čupić, inž. med. rad. 1. onkološki simpozij inžinjera medicinske radiologije 2. kongres Hrvatskog onkološkog društva 11. simpozij Onkološko - hematološke sekcije Hrvatske udruge medicinskih sestara 3

6 RADIOLOŠKI VJESNIK ISSN: Izdavač HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE Zagreb, Mlinarska c. 38 fax: žiro račun: , MB: Za izdavača: Marko Čupić inž. med. rad. Glavni i odgovorni urednik: Demir Puljizović inž. med. rad. Zamjenik glavnog urednika: Nikola Gačić inž. med. rad. marko@hdimr.hr demir@hdimr.hr nikola@hdimr.hr Stručni suradnici: prof. Dr. sci. Stipan Janković, prim. mr. sci. Zoran Klanfar dr.med., Dr. Sci. Goran Roić, dr. med Urednički kolegij: Dražen Horvatinec inž. med. rad., Hrvoje Laušić inž. med. rad., Andrija Čop inž. med. rad., Julio Pirović inž. med. rad., Nenad Vodopija inž. med. rad., Petar Strugačevac inž. med. rad. Stalni suradnici: Ivica Bogadi inž. med. rad., Blago Karlić inž. med. rad., Nikša Končurat inž. med. rad., dr. sc. Dragan Kubelka, mr. sc. Mladen Novaković dipl. inž., Krunoslav Pavlinek inž. med. rad., Damir Ciprić inž. med. rad., Pamela Maras inž. med. rad. Grafičko uređenje: Željko Podoreški Lektor: Danijela Lugarić, prof. Grafička priprema za tisak: Tko zna zna d.o.o. Tisak: PRODUCENT d.o.o. Adresa uredništva: HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE Zagreb, Mlinarska c. 38 fax: adresa: hdimr@hdimr.hr Glavni sponzor broja: Philips Medical Systems Internet adresa: Zahvaljujemo Gradskom uredu za zdravstvo, rad i socijalnu skrb Grada Zag reba na pomoći prilikom izdavanja ovog broja Radiološkog vjesnika. Naslovna stranica: Multi Diagnost-Eleva Philips Medical Systems Časopis izlazi dva puta godišnje. Rukopisi, slike i crteži se ne vraćaju ukoliko to nije izričito dogovoreno. Autorska prava su zaštićena. Izneseni stavovi predstavljaju stavove autora i ne predstavljaju nužno stav uredništva. Očekujemo nove materijale i zahvaljujemo na suradnji. Riječ urednika Poštovane kolegice i kolege, dragi čitatelji, Bolesti srca i krvnih žila te smrtnosti uzrokovane kardiovaskularnom bolešću, kao što vam je poznato, zauzimaju prvo mjesto u zapadnome svijetu i u nas. Pravovremena dijagnostika i interventno liječenje u području kar dio logije spašavaju mnoge živote, produžuju životni vijek čovjeka i osiguravaju kvalitetniji način života. Moderna, suvremena medicinska tehno logija osigurava brzo dobivanje referentnih dijagnostičkih podataka koji su temelj za odluku o metodi izbora daljnjeg liječenja. U područje di jagnos tike srca i koronarnih arterija, uz invazivnu kateterizacijsku obra du koja se vrši u kardiološkim angio salama, zahvaljujući napretku tehnolo gije uvrstili su se i višeslojni CT uređaji, MRI, 3D ultrazvuk, nuklearna medicina... Rotacijska 3D koronarografija i flat panel detektor tehnologija unaprijedili su invazivnu kardiološku kateterizacijsku dijagnostiku i intervenciju. Višeslojni CT omogućava dobivanje neinvazivnog koronarnog an giograma. MRI osigurava neinvazivni prikaz lumena koronarnih arterija i zi da krvnih žila. 3D ultrazvuk u realnom vremenu osigurava kvalitativne i kvan titativne referentne analize srca i krvnih žila. Više o tome pročitajte u top temi broja: Radiološke metode u kardiologiji. Kakvi su studijski programi na stručnim radiološkim visokim školama u Austriji, Njemačkoj, Sloveniji i Češkoj u odnosu na Hrvatsku? Odgovore na ova pitanja pronaći ćemo u stručnom članku: Uvjeti za dobivanje licence za obavljanje zvanja inženjera radiologije u Europskim zemljama. Donosimo osvrt na novi Zakon o znanstvenoj djelatnosti i visokom obra zova nju, te nove pristupe oslikavanja u radioterapiji vanjskim snopo vima. Domaćini smo 6. Centralno-europskog simpozija radioloških inženjera, koji će se održati na Brijunima od 26. do 29. svibnja Uz Hrvatsku na simpoziju sudjeluju kolege iz Austrije, Njemačke, Češke, Mađarske, Slo vačke i Slovenije. U statusu gosta sudjelovat će kolege iz Italije i Bos ne i Her cegovine. Druga obavijest je izašla. O tome izuzetno važ no me stručnom skupu koji je pred nama saznajte više na web-u: Izvještaji sa Izborne Skupštine HDIMR, i uspješno održanog kongresa «Management u radiologiji», Opatija, 28. do 31. svibnja 2003., su na stranicama koje slijede. Tu je i pregledni Radiološki kalendar događanja koji će nas voditi ka svim važnim datumima i događajima od interesa struke koji su pred nama u ostatku ove i u godini. Sve Vas pozivamo na tradicionalni Božićni domjenak strukovnog udruženja koji će se održati 19. prosinca (petak) u restoranu ugostiteljskog centra «Stara zagrebačka škola», s početkom u 20 sati, na adresi Kombolova 2 u Zagrebu. Veselimo se tome susretu na kojemu ćemo pro slaviti zajedničke uspjehe u ovoj godini. Stvarajte, pišite, komunicirajte, kreirajte, informirajte se: hdimr@hdimr.hr, Radiološki vjesnik..., sve ostalo je tehnologija. Srdačno Vaš Nikola Gačić, inž. med. radiologije zamjenik glavnog urednika Sljedeći broj izlazi u svibnju Rok za prijavu materijala za objavljivanje je 15. travnja 2004.

7 Veronika Lipovec, inž. rad., Mojca Medič, inž. rad. Sveučilište u Ljubljani, Visoka zdravstvena škola Uvjeti za dobivanje licence za obavljanje zvanja inžinjera radiologije u Europskim zemljama Sažetak Prikazana je usporedba školovanja za zvanje inžinjera radiologije i uvjeti za dobivanje licence za obavljanje profesije u nekim zemljama srednje Europe (Austrija, Češka, Hrvatska, Njemačka i Slovenija). Istraživanje je urađeno na podacima dobivenim iz ankete i studijskih programa u navedenim zemljama. Autorice utvrđuju da su studijski programi po trajanju i sadržaju studija usporedivi, a razlikuju se po: razini školovanja, uvjetima, zaključku studija i uvjetima za dobivanje licence. Naziv profesije u navedenim je zemljama različit. U zaključku su naznačene smjernice koje bi oblikovale obrazovanje inženjera radiologije u budućnosti. 1. Uvod Školovanje inženjera radiologije u europskim zemljama u zadnja se dva desetljeća mnogo promijenilo. Ako smo prije dvadeset godina nailazili na škole za rentgenske asistente na razini srednješkolskog obrazovanja, danas tih škola nema. Sustavi školovanja su se promijenili tako da se danas inženjeri radiologije obrazuju na višoj, visokoj ili sveučilišnoj razini, različito u različitim zemljama. 2. Namjena Zakonodavstvo Europske Zajednice predviđa međusobno priznavanje stručnih kvalifikacija ili diploma te uvjete za obavljanje profesije. Budući da se predviđa da će u predstojećim godinama mnoge države postati novim članicama Europske Zajednice, pripremili smo program uvjeta za dobivanje licence za obavljanje zvanja inženjera radiologije u europskim zemljama i predložili neka pitanja, važna za razvoj profesije u budućnosti. 3. Materijal i metode 25. i u Utrechtu je održan sastanak europskih zemalja u okviru ISRRT- a. Na sastanku su se uspoređivali, među ostalim, studijski programi i uvjeti za dobivanje licenci u europskim zemljama, članicama ISRRT-a (Austrija, Belgija, Hrvatska, Danska, Estonija, Finska, Francuska, Njemačka, Grčka, Island, Irska, Latvija, Luksemburg, Makedonija, Malta, Nizozemska, Norveška, Portugal, Slovenija, Švedska, Švicarska, Engleska, Jugoslavija). U konačnom zaključku obrazovnog komiteta predstavljeni su podaci o: uvjetima za upis u dodiplomski obrazovni program, stručnim područjima koja ti programi pokrivaju (di jag- Tabela 1: Podaci o razini i trajanju obrazovanja, starosti, zaključku obrazovanja i uvjetima za dobivanje licence za obavljanje zvanja inženjera radiologije i mogućnostima daljnjeg školovanja u nekim zemljama Srednje Europe AUSTRIJA ČEŠKA HRVATSKA NJEMAČKA SLOVENIJA razina školovanja akademija akademija bachelor degree visoka viša visoka broj škola sličnost programa da da da da prethodno obrazovanje 12 godina 13 godina 13 godina 12 godina 10 godina 12 godina starost 18 godina 18 godina 18 godina 17 godina 17 godina 18 godina trajanje školovanja 3 godine 3 godine 3 godine 3 godine 3 godine 3 godine stručni naziv qualified radiological technologist qualified radiological assistent bc radiological assistent uvjeti za licencu diploma diploma diploma daljnje školovanje u struci daljnje školovanje van struke ne bachelor segree magistarski i doktorski studij inženjer medicinske radiologije diploma pripravništvo 1 godina državni ispit mtar (asistent) obavljeni ispiti ne ne ne diplomirani inženjer radiologije diploma pripravništvo 9 mjeseci državni ispit pedagogija management ne management management planovi ne specializacije, ukiniti akademije specializacije, sveučilišni programi 5

8 no stička radiologija, nuklearna medicina, radio terapija, ultrazvučna dijagnostika) i o trajanju stu dija, vrstama institucija koje organiziraju obrazovanje i odgo vorne su za znanje, razini školovanja (sveučilišni, viši), suradnji inženjera radiologije u dodiplomskom obrazovnom programu i uvjetima koje moraju ispuniti za sudjelovanje, elementima programa i drugim uvjetima za obavljanje profesije, koje regulira državno zakonodavstvo, profesionalnim kvalifikacijama inženjera radiologije, uvjetima za jednostavan protok radne snage u zemljama Europske Zajednice. Pripremili smo anketu s pitanjima koja obuhvaćaju gore navedena područja i poslali je predstavnicima zemalja, koje djeluju u okviru srednjoeuropske regije i prisutne su na zajedničkom simpoziju svake druge godi ne. Ogovore iz Austrije, Češke, Njemake i Hrvatske dobili smo djelomino ili u cijelosti popunjene, dok iz Slovake i Maarske nismo dobili odgovor. Usporedili smo trajanje prethodnog obrazovanja, dobne uvjete, studijske programe, način zaključka studija, uvjete za dobivanje licence, mogućnost daljnjeg obrazovanja u struci i izvan nje, te mogućnosti za dobivanje akademskog naziva. 4. Obrazovanje za zvanje inženjera radiologije u zemljama srednje europe 4.1 Analiza usporedbe studijskih programa Usporedba općih, predkliničkih, kliničkih i stručnih predmeta Graf 1: Bazični, predklinički i klinični (medicinski) i stručni predmeti u obrazovnim programima za zvanje inženjera radiologije u Austriji, Češkoj, Hrvatskoj, Njemačkoj i Sloveniji (u relativnim jedinicima) Usporedba teoretskog dijela i kliničke prakse AUSTRIJA ČEŠKA HRVATSKA NJEMA - ČKA SLOVE- NIJA teorija, vježbe klinička praksa ukupno Tabela 2: Teorija i klinička praksa u obrazovnim programima za zvanje inženjera ra dio logije u Austriji, Češkoj, Hrvatskoj, Njemačkoj i Sloveniji (u apsolutnim jedini cima) Usporedba općih, predkliničkih, kliničkih i stručnih predmeta Graf 2: Teorija i klinička praksa u obrazovnim programima za zvanje inženjera radiolo gije u Austriji, Češkoj, Hrvatskoj, Njemačkoj i Sloveniji (u apsolutnim jedinicima) Graf 3: Teorija i klinička praksa u obrazovnim programima za zvanje inženjera radiolo gije u Austriji, Češkoj, Hrvatskoj, Njemačkoj i Sloveniji (u relativnim jedinicima) 5. Rasprava Analizom podataka dobivenih i obrađenih anketom te studijskih programa utvrđuje se: da su dobni uvjeti, trajanje školovanja i starost pri uključivanju u izobrazbu jednaki, s izuzetkom Njema čke, gdje prethodno školovanje traje 10, a ne 12 godina te Hrvatske koja dopušta upis kandidatima koji nemaju potpuno završena četiri razreda srednje škole, ako polože neke diferencijalne ispite. da je stupanj ili razina školovanja do neke mjere usporediv, iako po tim kriterijima postoje razlike među navedenim zemljama. Stupanj za koji se obrazuju inženjeri radiologije donosi zakonodavstvo. Iz podataka koji su nam na raspolaganju zaključujemo da je stupanj najniži u Njemačkoj (s obzirom na propisanu prethodnu izobrazbu). U Austriji, Hrvatskoj i Sloveniji je usporedivo obrazovanje, a najviše je u Češkoj. U Češkoj kandidati mogu nakon završenog školovanja na bachelor degree nastaviti studij za dobivanje magisterija i doktorata, što u drugim zemljama nije moguće. da studijski programi u svim zemljama traju 3 godine. S obzirom na osobine stručnih predmeta, godine trajanja školovanja su približno jednake. Razlikuju se po broju sati određenim zakonom navedenih zemalja. Odnos između teorije i kliničke prakse je razmjerno usporediv. Iznimka je Austrija gdje je više kliničke 6

9 4.2. Usporedba uvjeta za dobivanje licence AUSTRIJA ČEŠKA HRVAT- SKA NJEMA- ČKA SLOVE- NIJA teorija, vježbe klinička praksa pripravništvo ukupno (sati) drugo - - državni ispit prakse nego teorije (moguće bi bilo posebno voditi kliničke vježbe i kliničku praksu). da u Njemakoj studij završava diplomom. da je diploma svugdje, osim u Njemakoj gdje je dovoljno da kandidat položi sve propisane ispite, uvjet za dobivanje licence. Hrvatska i Slovenija kao uvjet još propisuju pripravniki staž i državni ispit. Ako u Sloveniji i Hrvatskoj cjelokupni broj teoretskog i praktinog dijela izobrazbe uvrstimo još pripravništvo (kojemu je sadržaj klinika praksa) po dobivenoj diplomi, možemo ustanoviti da je izobrazba koja je potrebna za dobivanje licence s iznimkom eške po broju sati usporediva. da su struni nazivi razliiti. Završetkom stu dija u Hrvatskoj i Sloveniji dobiva se naziv inženjer, za koji se Slovenija trudi da bude priznato od strane Europskog udruženja inženjera FEANI. U drugim zemljama koristi se naziv asistent ili tehnolog. da je daljnji studij u stru ci mogu samo u eškoj gdje se može nastaviti ma gi starski ili doktorski stu dij. da je u nekim zemljama mogue nastaviti školovanje u drugim strukama, naj pogodnije menagment ili pedagogija. Iz zaključaka iz Utrechta utvr đujemo da detaljnu analizu napravljenu za srednjoeuropske zemlje zbog pomanjkanja podataka ne možemo napraviti. Dostupni podaci pokazuju da nema bitnih odstupanja u dobnoj starosti, trajanju i sadržaju studija koji su u dodiplomskom programu. Odstupanja su: u razini školovanja, budući inženjer radiologije školuje se na stupnju viših, visokih ili sveučilišnih programa, - državni ispit Tabela 3: Usporedba broja sati teoretskog i praktičkog obrazovanja i ostali uvjeti za dobivanje licence za zvanje inženjera radiologije u Austriji, Češkoj, Hrvatskoj, Nje mačkoj i Sloveniji Graf 4: u uvjetima za dobivanje licence jer u nekim zemljama državna registracija nije obvezno pravno utvrđena, u mogućnosti daljnjeg školovanja u struci, jer u većini zemalja nisu organizirani specijalistički, magistarski ili doktorski poslijediplomski studiji. Smatramo da bi u budućnosti morali uskladiti neke važne vidike izobrazbe za zvanje inženjera radiologije, ne samo među zamljama srednje Europe nego i drugim zemljama Europske Zajednice. To je važno za ujedinjenje: stupnja školovanja, upisnih uvjeta, stručnog naziva i mogućnosti daljnjeg obrazovanja. 6. Zaključak Po našem mišljenju radiologiju možemo podijeliti na medicinski (klinički) dio kojeg su nositelji liječnici, i tehnološki dio kojeg su nositelji inženjeri radiologije. Posljednjih se godina radiologija toliko razvila da je nužno uvesti: stalne oblike nastavka obrazovanja za inženjere radiologije, poput različitih seminara, radionica i sličnog, specijalizacije (npr. digitalne tehnologije, kontrola kvalitete, nuklearna medicina, radioterapija itd.), studijske programe na fakultetskom nivou, s mogućnošću nastavka magistarskog i doktorskog studija s ciljem razvoja struke (naučno - istraživački rad) te svojim pedagoškim kadrom (primjereno izobrazbi inženjera radiologije) obrazovati nove inženjere radiologije. Literatura 1. Kofja N., ur., Lipovec, V., Petrovi, Z., Visokošolski strokovni program radiologija, Ljubljana, VŠZ, Departement of Medical Radiography and Radiology Curriculum. High School of Health studies, Zagreb. 3. Lipovec, V., Medi, M., Comparison of study programmes and qualifications for obtaining a licence for fadiographers among Central European countries. V: 5. sedenjeevropski simpozij radioloških inženirjev, Ljubljana: Društvo radioloških inženirjev Slovenije, 2002: Nastavni plan i program za dodiplomski struni studij inženjera medicinske radiologije, Veleuilište u Rijeci, zdravstveni odjel, Rijeka Ohmstede A. Education in Germany state of the art, Oldenburg The Qualification Study Programme for Radiographers. University of South Bohemia, Faculty of Health and Social Sciences

10 Julio Pirović, inž. med. rad. Opća bolnica Zadar Osvrt na Zakon o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju Hrvatski je sabor 17. srpnja donio Zakon o znan stvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju. Zakon je objavljen u Narodnim novinama broj 123. od 31. srpnja U ovome bih članku želio skrenuti pozornost na ne ke članke Zakona za koje smatram da su od iznimne važnosti za našu struku. Prvo da se upoznamo što Zakon kaže o zadaćama visokih uči lišta i javnih znanstvenih instituta. Zadaće visokih učilišta i javnih znanstvenih instituta Članak 3. (2) Zadaće visokih škola i veleučilišta su stručno visoko obrazovanje, umjetnička i stručna djelatnost u skladu s potrebama zajednice u kojoj djeluju. Članak 47. (4) Veleučilište i visoka škola osnivaju se radi obavljanja djelatnosti visokog obrazovanja putem organizacije i izvođenja stručnih studija te mogu obavljati stručnu, znanstvenu i umjet ničku djelatnost u skladu s ovim Zakonom i svojim statutom. Mislim da nije potrebno ništa posebno komentirati, no tre bamo obratiti pažnju na sljedeći članak koji definira veleučilište i visoku školu kao tip visokoobrazovne ustanove koju pohađamo da bismo završili stručni stu dij. D. VELEUČILIŠTE I VISOKA ŠKOLA Osnovne odredbe Članak 67. (1) Veleučilište i visoka škola su ustanove koje ustrojavaju i izvode stručne studije te obavljaju djelatnost sukladno članku 47. ovoga Zakona i svojemu statutu. Pohađamo stručni studij definiran sljedećim člancima ovoga Zakona: 2. STUDIJI NA VISOKIM UČILIŠTIMA A. VRSTE STUDIJA Članak 69. (3) Stručni studij pruža studentima primjerenu razinu zna nja i vještina koje omogućavaju obavljanje stručnih zanimanja i osposobljava ih za neposredno uključivanje u radni proces. (4) Sveučilišni i stručni studiji se usklađuju (»harmo niziraju«) s onima u europskom obrazovnom prostoru, uz uva žavanje pozitivnih iskustava drugih visokoškolskih sus tava. Stavak 4. prethodnog čl. zakona navodi da se studiji usklađuju s onima u obrazovnim sustavima Europe, što bi mogla biti šansa za daljnji nastavak napredovanja u našoj struci. Međutim, za bitnije promjene morat će se pričekati Zakon o stručnom nazivlju, za koji ne znam je li već skiciran ili možda upućen u saborsku proceduru. Stručni studiji Članak 74. (1) Stručni studiji provode se na visokoj školi ili veleučilištu. Stručni studiji mogu se provoditi i na sveučilištu u skladu s ovim Zakonom. (2) Stručni studiji traju od dvije do tri godine i njihovim se završetkom stječe od ECTS bodova. Iznimno, uz odobrenje Nacionalnog vijeća za visoko obrazovanje, stručni studij može trajati do četiri godine u slučajevima kada je to sukladno međunarodno prihvaćenim stan dardima te se takvim studijem stječe do 240 ECTS bodo va. (3) Završetkom stručnog studija s manje od 180 ECTS bodova stječe se odgovarajući stručni naziv, u skladu s posebnim zakonom. (4) Završetkom stručnog studija sa 180 ili više ECTS bo dova stječe se stručni naziv bakalaureus uz naznaku struke, u skladu s posebnim zakonom. Završetkom našeg studija zasad dobivamo 180 ECTS bo dova te stječemo stručni naziv bakalaureus, što je u svijetu prvi nivo sedmog (VII) stupnja, čime nam se otvaraju mogućnosti daljnjeg školovanja i usavršavanja. Iako stavak 6. članka 74. ovog Zakona dopušta vele učilištima i visokim školama daljnji nastavak školovanja i napredovanja u struci, još nije definirano što konkretno dobivamo to će vjerojatno biti do kraja definirano osta lim podzakonskim aktima koji će proisteći iz ovoga Zakona. Naime, zasad se završetkom ovakvog nastavka stječe zvanje specijalista određene struke, a ono se pak nalazi u zakonskom vakuumu te čeka donošenje ostalih zakona npr. Zakona o stručnom nazivlju. (6) Veleučilišta ili visoke škole mogu organizirati specijalistički diplomski stručni studij za osobe koje su završile stručni studij ili preddiplomski sveučilišni studij. Takav studij traje jednu do dvije godine i njime se stječe zvanje specijalista određene struke (spec) koje se koristi uz stručni naziv stečen stručnim studijem ili preddiplomskim sveučilišnim studijem. Nužno je pripaziti da se daljnje usavršavanje ne dogodi samo prema članku 76. Zakona: 8

11 Ugovorno osnivanje studija i programi stručnog usavršavanja Članak 76. (2) Visoka učilišta mogu osnivati različite programe stručnog usavršavanja, imajući u vidu koncept cjeloživotnog obrazovanja i usavršavanja. Takav se program ne smatra studijem u smislu ovoga Zakona. Po završetku programa stručnog usavr šavanja visoko učilište polazniku izdaje posebnu potvrdu. Ovaj članak ne propisuje strukovno napredovanje s obzirom na nazivlje, premda smatram da s vremena na vrijeme treba prisustvovati stručnom usavršavanju kako bismo se što bolje upoznali s najnovijim dostignućima u medicini (radiologiji) i spriječili zaostajanje u znanju za kolegama iz zapadnoeuropskih zemalja. O početku nove organizacije studija i njihovog nastavka govori čl. 116 Zakona: Nova organizacija studija i nastavak studija prema prijašnjim propisima Članak 116. (1) Studiji na visokim učilištima počinju s ustrojavanjem danom stupanja na snagu ovoga Zakona. Ustrojavanje će se dovršiti i organizacija studija početi provoditi prema odredbama ovoga Zakona najkasnije počevši od školske godine 2005/2006, otkad će se obavezno uvesti i ECTS sustav. Poslijediplomski studiji ustrojit će se i početi provoditi prema odredbama ovoga Zakona najkasnije od akademske godine 2004/2005. Ovim nam je Zakon trogodišnje školovanje priznato kao VII. stupanj, ali za njegovu verifikaciju moramo pričekati donošenje Zakona o stručnom nazivlju. Također nam dozvoljava daljnje školovanje u struci (još 2 godine), nakon kojeg stječemo naziv specijalista. Međutim, osobno smatram da će morati proći još dosta vremena da nas neke strukture u medicini priznaju kao specijaliste (ili kako ćemo se već zvati) za rukovanje s izvorima zračenja u medicini. Tipični primjer za to je ultrazvuk s kojim ćemo, nadam se, moći rukovati i mi inženjeri medicinske radiologije. info info info info info info info info info info info Zaštita od ionizirajućeg zračenja OBVEZNE MJERE I POSTUPCI U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA Zdravstvena ustanova u kojoj se provodi dijagnostička i/ili terapijska obrada bolesnika uz korištenje iz vo ra ionizirajućeg zračenja obvezna je imenovati od govornu osobu za provođenje mjera i postupaka iz po dručja zaštite od zračenja. Odgovorna osoba za pos lo ve vezane uz zaštitu od ionizirajućeg zračenja i dje lat nici u zoni ionizirajućeg zračenja dužni su: 1. Poštovati sve mjere zaštite od zračenja u skladu sa zakonskim propisima. 2. Obavljati redovite zdravstvene preglede djelatnika izloženih ionizirajućem zračenju. 3. Osigurati dozimetrijski nadzor svim djelatnicima koji rade u zoni ionizirajućeg zračenja. 4. Provoditi redovitu, zakonom propisanu edukaciju iz područja zaštite od ionizirajućeg zračenja osoba izloženih ionizirajućem zračenju, koja se provodi u dogovoru s Hrvatskim zavodom za zašti tu od zračenja. 5. Nakon mjernog razdoblja (mjesečno) izvršiti zamjenu dozimetara i poslati ih na dozimetrijsko očitanje u ovlaštenu ustanovu. Ovlaštene ustanove su: Ekoteh d.o.o Dozimetrija, Institut Ruđer Bošković, IMI-Institut za medicinska istraživanja. 6. U slučaju gubitka ili uništenja dozimetra potrebno je o tome dopisom obavijestiti odgovornu oso bu i ovlaštenu ustanovu koja vrši dozimetriju. Kopiju dopisa obvezno sačuvati. 7. Novozaposleni djelatnici u zoni ionizirajućeg zračenja moraju se prije početka rada prijaviti na dozimetrijski nadzor Hrvatskom zavodu za zaštitu od zračenja, a svi djelatnici koji prestaju ra diti u zoni zračenja moraju se odjaviti. 8. Svi uređaji koji proizvode ionizirajuće zračenje moraju imati valjanu uporabnu dozvolu. Uporabna dozvola se izdaje na razdoblje od 12 mjeseci, i potrebno ju je postaviti na vidljivo mjesto u okviru radne jedinice u kojoj je smješten izvor ionizirajućeg zračenja. 9. Nepoštivanje obveze nošenja dozimetra, re dovitih zdravstvenih pregleda i izobrazbe je pre kršaj za koje djelatnici snose osobnu odgovornost 10. Prekršajni postupak se provodi za odgovorne osobe i za djelatnike u slučaju neispravnog i ne odgovornog izvršavanja gore navedenih ob veza iz područja zaštite od ionizirajućeg zračenja. 9

12 Zagreb, 24. svibnja Izvještaj: Skupština hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije Izborna skupština Hrvatskoga društva inženjera medi cinske radiologije održana je 24. svibnja godine u dvo rani Zagrebačkog velesajma Vis-Korčula u Zagrebu, u vrijeme odr žavanja sajma Medicina i tehnika. Skupština je s radom započela u 9.00 sati. Prisutnih je izaslanika na Skupštini bilo 58. Na Dnevnom redu Skupštine bilo je 12 točaka: 1. Otvaranje Izborne skupštine 2. Izbor radnog predsjedništva 3. Glasovanje o dnevnom redu i poslovniku skupštine 4. Izbor članova: verifikacijske komisije, kandidacijske ko misije, statutarne komisije, izborne komisije, zapis ničara, dva ovjero vitelja zapisnika 5. Pozdravi gostiju 6. Izvješće o radu Društva u proteklom mandatnom razdoblju:izvješće predsjednika, izvješće blagajnika, izvješće Nadzornog odbora 7. Rasprava i usvajanje izvješća o radu 8. Izvješće verifikacijske komisije 9. Rasprava i usvajanje izmjena i dopuna Statuta HDI MR-e 10. Prijedlog kandidacijske komisije 11. Izbor članova: predsjednika Društva, članova Glavnog odbo ra, članova Nadzornog odbora 12. Završna riječ Skupštinu je otvorio predsjednik Hrvatskoga društva inže nje ra medi cinske radiologije Marko Ču pić, poz drav ljajući skup, prisutne zastupnike i goste. U rad no pred sjed ništvo predloženi su i jednoglasno iza bra ni Lu ka Šo kić, Ana Mal ba šić i Marko Čupić. Na Dnev ni red i Pos lovnik o radu Skupštine nije bilo prim jedbi niti dopuna te se jednoglasno usvojio. Pred lože ni članovi verifikacijske, kandidacijske, statutarne i izbor ne komisije jednoglasno su izabrani. Za zapisničara je predložen i jednoglasno izabran Nikola Gačić. Za ov je rovitelje zapisnika predloženi su i jednoglasno iza bra ni Andrija Čop i Nenad Vodopija. U ime Visoke zdravstvene škole iz Zagreba skup je poz dravio i izrazio dobre želje za uspjeh u radu Skupštine prim. mr. sci. Zoran Klanfar, dr. med, pročelnik katedre za radiologiju. U ime Udruge inženjera medicinske radiologije Slavonije i Baranje skup je pozdravio i izrazio potporu njen predsjednik Petar Strugačevac. U ime Hrvatskoga društva radiologa skup je pozdravio i zaželio dobar rad tajnik dr. sci. Goran Roić, dr. med. Naglasio je važnost trenutka u kojem se na lazi suvremena radiologija i potrebu još snaž nije suradnje svih struka unutar radiologije. U ime Sin dikata djelatnika s područja ionizirajućeg zračenja skup je pozdravio Milivoj Todić i također zaželio uspjeh u radu. Izvješće o radu Društva u proteklom mandatnom raz dob lju iznio je predsjednik Marko Čupić. Analizirao je sve segmente aktivnosti Društva te rad Društva ocijenio izuzetno dobrim. Blagajničko je izvješće podnio blagajnik Društva Dra žen Horvatinec. Naglasio je da će blagajničko izvješće biti dostupno članovima Društva i na CD-romu. Iz vješ će Nadzornog odbora podnio je Damir Legčević. Rad ti jela Društva ocijenjen je pozitivno te je zaključeno da je sve ra đeno po propisima i u skladu sa zakonima. U raspravi izvješća o radu naglašena je potreba za jačanjem svijesti o samopoštovanju svakog inženjera medicinske radiologije na radnom mjestu, iza čega treba stajati i jaka struč na kompetentnost. Argumentiran je i upućen zahtjev za osnivanje strukovne komore inženjera medicinske radiologije. Predloženo je formiranje radne grupa za Zakon o zdravstvenoj zaštiti kako bi struka inženjera medicinske ra diologije mogla zauzeti poziciju koja joj i pripada. Izne seni su novi radni protokoli i sustavi kontrole kvalitete koji se primjenjuju u Europi u području radiologije, a koji će bi ti i u nas obvezni ulaskom u Europsku uniju. Izvješće o radu Društva jednoglasno je usvojeno. Izvješće ve rifikacijske komisije utvrdilo je da je Skupštini prisutno 58 izas lanika. Izmjene i dopune Statuta Hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije jednoglasno su prihvaćene. Predloženi etički kodeks Društva inženjera me di cinske radiologije je uz prihvaćene izmjene i dopune jed noglasno usvojen. Za predsjednika Društva jednoglasno je izabran Marko Čupić. Za članove Glavnog odbora jednoglasno su iza brani Ivica Bogadi, Andrija Čop, Igor Fučkan, Nikola Ga čić, Dražen Horvatinec, Hrvoje Laušić, Ana Malbašić, Pamela Maras, Jadranka Novaković, Julio Pirović, Demir Puljizović, Petar Strugačevac, Luka Šokić i Nenad Vodo pija. Za članove Nadzornog odbora jednoglasno su iza brani Damir Ciprić, Mirela Blat i Stjepan Mihalić. Završnu riječ imao je novoizabrani predsjednik Hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije Marko Čupić. Zahvalio je na ukazanom povjerenju i zaželio svima us pješan rad unutar Društva na dobrobit razvoja struke. Tajnik: Predsjednik: Nikola Gačić Marko Čupić 10

13

14

15 mr. sc. Tomislav Bokulić, dipl. inž., Mirjana Budanec, dipl. inž. fizike, mr. sc. Ana Frobe, dr. med., Iva Mrčela, dipl. inž. fizike Oslikavanje u radioterapiji vanjskim snopovima Sažetak Napredak u radioterapiji omogućen je u velikoj mjeri raz vojem oslikavajućih (engl. imaging) tehnika koje su prisutne u različitim fazama radioterapijskog procesa d ija gnosticiranju bolesti, određivanju stadija tumora, ra čunalnom planiranju, izvođenju i provjeri radioterapije. Ovaj je rad kraći pregled upotrebe i svojstava oslikavaju ćih uređaja i tehnika u radioterapiji vanjskim snopovi ma fotona i elektrona. Istaknut je značaj primjene simulatora i računalne tomografije (CT-a) u procesu konven cionalne radioterapije poput planiranja, računanja doze i optimizacije. Detaljnije su opisane značajke CTsimulatora i definirani temeljni pojmovi vezani uz moderne radioterapijske tehnike, poput konformalne radioterapije i radioterapije moduliranog intenziteta u kojima se osim specifičnih uređaja za ozračivanje zahtijevaju i brza računala snažne programske podrške za prihvat, obradu i prikaz podataka dobivenih oslikavanjem te prihvatljivu brzinu računanja doza različitim algoritmima. Uvod Radioterapija (RT), čiji je osnovni cilj uništavanje tumorskih stanica izvorom ionizirajućeg zračenja koji se nalazi izvan tijela pacijenta (teleterapija, engl. external beam RT) ili u neposrednoj blizini, odnosno u samom tumorskom tkivu (brahiterapija), područje je medicinske specijalnosti koje se veoma brzo razvija. Tijekom planiranja radioterapije, njenog izvođenja i provjere postupka ozračivanja pacijenta (verifikacije) intenzivno se rabe različiti oblici medicinskog oslikavanja. U posljednjih se tridesetak godina računalno planiranje radioterapije razvilo iz postupka koji se zasnivao samo na planarnim rendgenskim slikama u planiranje na osnovi skupa slika koje daju volumnu (3D) informaciju. Taj je prijelaz omogućen primjenom CT skenera. Ostali načini oslikavanja koji se uz računalnu tomografiju koriste u modernom planiranju radioterapije su: oslikavanje magnetskom rezonancijom (MR), uporabom radionuklidnih emisijskih tehnika poput jednofotonske emisijske računalne tomografije (SPECT) ili pozitronske emisijske tomografije (PET) te korelativno oslikavanje odnosno stapanje slika dobivenih različitim oslikavajućim modalitetima (fuzije). Simulator Radioterapijski simulator je sastavna komponenta procesa planiranja radioterapije već više od 30 godina. To je uređaj koji objedinjuje dijagnostičko rendgensko oslikavanje s određenim mehaničkim komponentama koje odgovaraju samom uređaju za ozračivanje vanjskim snopovima, linearnom akceleratoru ili Co-60 uređaju (Slika 1). Slika 1. Simulator (lijevo) i Co-60 teleterapijski uređaj (desno). Oba ure đaja imaju identične rotacijske i translacijske stupnjeve slobode. Glava uređaja nalazi se na okviru koji može rotirati oko osi paralelne s uzdužnom osi ležaja za pacijenta. Ona sadrži niz mehaničkih elemenata koji omogućavaju postavljanje različitih modifikatora snopa zračenja klinova, pojedinačnih blokova snopova i kompenzatora. Simulatori su opremljeni sustavom ortogonalnih lasera koji omogućavaju precizno pozicioniranje pacijenta na ležaju te kasniju reprodukciju položaja na uređaju za ozračivanje. Velik broj stupnjeva slobode rotacije i translacije ležaja za pacijenta (Slika 1), okvira uređaja i kolimatora omogućava određivanje položaja i veličine polja tijekom fluoroskopskog snimanja. Projekcije tankih žica koje se nalaze u glavi uređaja na zabilježenoj slici pokazuju veličinu i položaj budućeg fotonskog (ili elektronskog) polja zračenja u odnosu na anatomske strukture. Zbog toga je veoma važna mogućnost dobivanja kvalitetnih rendgenska slika (Slika 2 - lijevo) Slika 2. Slika dobivena simulatorom (lijevo). Uočljive su granice polja zračenja (svijetle linije dobivene projekcijom tankih žica) i ucrtani individualni blok (crne linije). Portalna slika (desno) dobivena na samom uređaju za ozračivanje (Co-60) kombinacijom posebnih kazeta i filmova, čime se provjerava geometrijska točnost postave ulaznog polja. 13

16 Kao i kod svih planarnih (2D) tehnika, ne postoji mogućnost dobivanja precizne informacije o dubini pojedinih tkiva ili organa, već se oslikavane strukture stapaju u projekciji. CT-skeneri Veoma brzo nakon uvođenja kliničkih CT uređaja (skenera) 70-ih godina, uočeno je da taj način oslikavanja može biti koristan u radioterapiji. Slike dobivene CT-om daju volumne informacije ne samo o ciljnom volumenu koji se želi ozračiti, nego i o rizičnim organima (kritičnim strukturama) koje ne smiju biti ozračene iznad određenih vrijednosti doze (Slika 3). predstavlja praktički prve korake u izradi plana ozra čivanja. Većina današnjih CT skenera pripada trećoj ili četvrtoj gene ra ciji. Osnovna su ograničenja dijagnostičkih CT ske nera mali otvor u okviru uređaja (70 cm) i malo vidno polje (engl. field of view FOV), čime je onemogućeno umetanje imobilizacijsklih uređaja i oslikavanje većih volumena, zatim konkavni (udubljeni) ležaj umjesto ravnoga, česta dislociranost skenera od radioterapijskih jedinica, nepovezanost računalnom mrežom s radioterapijskim uređajima te nekompatibilnost u formatu slika. Konstrukcijom posebnih radioterapijskih CT skenera dobiven je veći otvor (npr. 85 cm), a vidno je polje povećano (60 cm). CT-simulator CT-simulator (Slika 5) se tipično sastoji od CT skenera dijagnostičke kvalitete, laserskog sistema za pozicioniranje pacijenta i obilježavanje, računalne programske podrške za virtualnu simulaciju i 3D planiranje terapije te različitih perifernih računalnih uređaja. Naziv virtualna simulacija proizašao je iz tehnike planiranja RT-a, koji se radi s volumnim podacima dobivenim CT-om, a ne sa stvarnim pacijentom. Slika 3. Transaksijalni CT sloj kroz središte ciljnog volumena. Iscrtani su (konturirani) GTV (prostata) i rizični organi mjehur i rektum. Ta je činjenica u značajnoj mjeri omogućila poboljšano ozra čivanje ciljnog volumena uz istovremeno smanjenje doze na rizične organe. Glavni nedostatak CT slika je re lativno ograničen kontrast mekih tkiva. Početkom 80-ih godina opisano je prvo višedimenzijsko planiranje radioterapije koje se zasnivalo na slikama CT-a. Tada je također uveden i tzv. beam s eye view (BEV), odnosno funkcija u ra ču nalnom sistemu za planiranje koja omogućuje korisniku točnu reprodukciju anatomskih značajki koje bi se vidjele iz točke izvora zračenja (Slika 4). Slika 4. Lijevo: Izvor zračenja se nalazi u vrhu stošca. Projekcija fotonskog po lja je kvadrat; BEV čini otvoreno polje na kojem su uočljive jedino gra nice polja (1). Kolimatorima se polje može smanjiti (2). Postavljanjem poje dinačnih blokova dio površine otvorenog polja postaje zaklonjen (3). Ucrta ne anatomske strukture od interesa na nizu CT slojeva postavljene u snop projiciraju se kao niz zatvorenih kontura (4). Desno: Primjer BEV-a lateralnog polja kod zračenja prostate na kojem su prikazani: granice polja, automatski određene granice bloka, ciljni volumen i rizični organi (tanke linije različitih boja). Danas je takva funkcija ugrađena u sve računalne sisteme za pla niranje i u postupku određivanja položaja, orijentacije, veličine ili blokiranja dijela polja zračenja Slika 5. CT-simulator s istaknutim laserskim sistemom. Preduvjet njezina izvođenja je sposobnost programske podrške računala da oponaša funkcije konvencionalnih simulatora i medicinskih linearnih akceleratora kao što su gibanje okvira, ležaja, kolimatora te kolimatorskih dijelova kojima se određuje veličina polja, promjene udaljenosti izvor-koža i divergencije snopa. Pri izboru CT skenera za CT simulator treba obratiti pažnju na rendgensku cijev koja mora izdržati opterećenje velikog broja slika. Tipični broj slojeva potreban za planiranje radioterapije je pa sve do 200, što ovisi o lokalizaciji tumora i duljini skeniranog volumena. Debljine sloja obično su 3 5 mm. Nadalje, simulacijska CT studija zahtijeva brzu akviziciju, čime se izbjegava pomicanje pacijenta. Rendgenska cijev mo ra dobro podnositi visoka toplinska opterećenja uslijed velikog broja prihvaćenih slojeva i brzog skeniranja. Za akviziciju podataka jednog sloja kod aksijalnog načina skeniranja rendgenska cijev rotira 360 stupnjeva oko pa ci jenta. Taj je način relativno spor kad se uzme u obzir 14

17 ve lik broj slojeva koje je potrebno načiniti radi boljeg razlu čivanja i kasnije obrade slike. Većina današnjih skenera ima mogućnost spiralne (helikoidalne u obliku za vojnice) akvizicije. U takvom načinu oslikavanja, dok rendgenska cijev rotira oko pacijenta, ležaj se pomiče kroz ravninu oslikavanja i okvir skenera. Time rendgenska cijev opisuje zavojnicu oko pacijenta. Ovaj se oblik često naziva volumetrijskim budući da umjesto jednog sloja prihvat podataka ide kontinuirano prilikom prebrisivanja volumena koji se skenira. Glavna je prednost višeslojnih skenera njihova sposobnost brže akvizicije podataka u odnosu na jednoslojne skenere. Tako primjerice spiralni CT s 4 sloja može davati slike ekvivalentne kvalitete najmanje 2 3 puta brže od jednoslojnog spiralnog CT-a. Toplinsko opterećenje rendgenske cijevi ovakvih skenera manje je budući da se po jediničnoj rotaciji cijevi može oslikati veći volumen. Laserski sistem CT simulatora potreban je za dobivanje referentnih oznaka na koži pacijenta ili na imobilizacijskoj napravi. Kod CT simulatora to su obično fiksni laseri na zidu postavljeni na obje lateralne strane od okvira skenera, pomični sagitalni koji se postavlja na zid ili strop i konačno vertikalni, horizontalni i sagitalni laseri na gornjem rubu samog skenera. Kao i kod dijagnostičkog CT-a, najvažnije karakteristike oslikavajućeg sistema koje se moraju ocijeniti prije kupovine ovakvog uređaja su: prostorno razlučivanje, sposobnost razlučivanja niskog kontrasta, šum u slici i uniformnost vidnog polja. Postupci koji oduzimaju veoma mnogo vremena pri izradi plana zračenja pacijenta su lokalizacija struktura i konturiranje. Programska podrška stoga mora omogućavati udobni i brzi postupak konturiranja te brojne alate za uređivanje brisanje, rotaciju, translaciju, rastezanje i slično. Posebno je važna opcija trodimenzionalnog dodavanja margina te automatskog iscrtavanja ulaznih polja oko ciljnih volumena. Računala za virtualnu simulaciju moraju moći obrađivati velike volumne skupove slika i prikazivati ih što je brže moguće. Digitalno rekonstruirana radiografska (DRR) slika (Slika 4 desno) je ekvivalentna uobičajenoj rendgenska slici, ali stvorena pomoću zamišljenog izvora rendgenskog zračenja i oslikavajuće ravnine te računala koje poznavajući atenuacijske koeficijenta iz volumnog skupa CT slika može izračunati zacrnjenje koje će proizvesti propušteno zračenje analogno onom na filmu. DRR-i se koriste umjesto uobičajenih simulatorskih slika za oblikovanje ulaznih polja zračenja, ali i za provjeru isporuke zračenja na način da se uspoređuju s portalnim slikama koje se dobivaju na samim uređajima za oz račivanje. Nedostatak virtualne simulacije kao i cijelog CT simulacijskog procesa je nemogućnost prikaza pomicanja ciljnog volumena tijekom simulacije zbog npr. disanja pacijenta. Digitano kompozitne radio grafske (DCR) slike slične su DRR-ovima, no kod njih se različiti opsezi CT brojeva povezani s određenim tipovima tkiva selektivno potiskuju ili ističu. Stvorene su slike analogne transmisijskim rendgenskim slikama kroz virtualnog pacijenta kome se određene vrste tkiva uklanjaju ostavljajući samo organe i tkiva od interesa na slici. Rekonstrukcija u različitim ravninama omogućava stvaranje slika iz volumnih CT podataka u proizvoljnim ravninama poput sagitalne, koronalne ili kose. Konformalna radioterapija Konformalna radioterapija, poznata i kao trodimenzionalna konformalna radioterapija (3D-CRT), metoda je u kojoj se uz upotrebu računalnog sistema za planiranje i pomoćnih uređaja za provođenje zračenja pokušavaju postići dva osnovna cilja: a) poboljšanje raspodjele doze prilagođavanjem volumena koji prima visoku dozu zračenja točno definiranom ciljnom volumenu i b) smanjivanje volumena okolnog zdravog tkiva koje je ozračeno u tom postupku. Provođenje takve terapije teče u više faza koje se mogu sažeti u sljedeće: prihvat podataka o pacijentu (ciljnom volumenu) koji će se zračiti, 3D planiranje zračenja, 3D optimizacija i ozračivanje, verifikacija postupka i izvođenje zračenja. 1. U prvom je koraku osnovno dobiti točnu i iscrpnu informaciju o pacijentu, lokalizaciji i vrsti tumora. CRT započinje imobilizacijom pacijenta. Niz slika koje pružaju 3D informaciju dobivaju se konvencionalnim radioterapijskim CT-om ili CT simulatorom. Postavljanjem niza metalnih markera na kožu olakšava se repozicioniranje pacijenta. Broj CT slojeva koji se rekonstruira ovisi između ostalog o veličini i lokalizaciji tumora. Jednom kada je 3D informacija prihvaćena slijedi razgraničavanje ciljnog volumena i normalnih tkiva. Određenim alatima za izbor područja interesa (ROI) definiraju se konture na izabranim CT slojevima koje označavaju tumorski volumen (engl. gross tumor volume GTV), a zatim klinički ciljni volumen (engl. clinical target volume CTV). Definiranjem planiranog ciljnog volumena (PTV), koji se dobiva dodavanjem margine oko CTV-a, uračunavaju se nepouzdanosti zbog pomicanja pacijenta, organa i samog tumora koji se zrači, kao i zbog svojstava snopa i postave pacijenta. 2. BEV prikazom se uspostavlja optimalan razmještaj polja zračenja. Njime se direktno vizualiziraju organi i strukture kroz koje će snop prolaziti. Često se mogu postavljati i tzv. nekoplanarni snopovi (snopovi čije središnje osi ne leže u istoj ravnini). Oni mogu ulaziti i izlaziti u pacijenta pod bilo kojim kutom, čime se dodatno poboljšava mogućnost prilagođavanja raspodjele doza prema tumoru. Oblikovanje svakog pojedinačnog snopa vrši se pojedinačnim blokovima 15

18 (engl. portal imaging). Standardna portalna slika (Slika 2 desno) može se načiniti na identični način kao i rendgenska. Razlika je u izboru kazete i filma čija osjetljivost mora biti prilagođena energiji zračenja. Upotreba elektronskog portalnog oslikavanja (engl. electronic portal imaging device EPID) postaje sve popularnija (Slika 8 ). EPID prihvaća digitalnu sliku veličine, oblika i položaja polja zračenja. Ona se na ekranu računala može usporediti s originalnom slikom. Takva provjera online značajno ubrzava rad. Slika 6. Shematski prikaz višeslojnih kolimatora (lijevo). Stvarni višeslojni kolimatori koji oblikuju polje proizvoljnog oblika (desno). zračenja ili uporabom višeslojnih kolimatora (eng. multileaf ML). Pojedinačno lijevani blokovi od lako topive legure postavljaju se na posebne nosače najčešće od Plexiglasa (PMMA). Za razliku od njih, ML kolimatori su automatizirani uređaji (Slika 6) koji su ugrađeni u glavu linearnog akceleratora. Oblikovanje proizvoljnog oblika polja pomicanjem pojedinačnih metalnih slojeva kontrolira se računalom. 3. U fazi 3D optimizacije doze planovi na računalu se procjenjuju i uspoređuju uporabom tzv. histograma volumen-doza (engl. dose-volume histograms DVH). Postoji nekoliko različitih vrsta tih histograma (Slika 7) i do njih se dolazi poznavanjem srednjih doza u svakom elementu volumena od interesa koji se zrači. Slika 7. Raspodjela doze u pojedinačnom organu, ciljnom volumenu ili strukturi od interesa prikazuje se kao histogram. Uobičajeno je prikazati histogram koji opisuje ukupni broj voksela koji primaju dozu unutar određenog intervala u ovisnosti o dozi. Ako se umjesto ukupnog broja voksela prikaže ukupni volumen svih voksela, taj se histogram obično zove diferencijalni. Ako se pak prikaže ovisnost volumena koji prima dozu veću od neke doze u ovisnosti o dozi po čitavom opsegu doza koje se predaju zračenjem, radi se o kumulativnim (integralnim) histogramima. Za njihovo su dobivanje potrebne kvalitetne CT slike, točna kalibracija CT brojeva i što točniji algoritam kojim se doza računa. Jednom kada je plan provjeren i odobren stvara se kompletna dokumentacija o snopovima i njihovim modifikatorima. 4. Provjera i zračenje: tijekom zračenja pacijenta točnost postupka potvrđuje se najčešće portalnim oslikavanjem Naprednija forma 3D-CRT-a naziva se radioterapija moduliranog intenziteta (engl. intensity modulated radia tion therapy IMRT). U IMRT-u se intenzitet snopa može Slika 8. EPID postavljen na samom uređaju za ozračivanje. Slika dobivena EPID-om. Najčešći oblici EPID-a su: a) kombinacije metalne ploče presvučene osjetljivim fosforom i videokamera; b) matrica ionizacijskih komorica punjenih organskom tekućinom; c) matrica elemenata od amorfnog silicija. mijenjati tijekom zračenja, obično tako da računalo kontrolira gibanje listova (slojeva) kolimatora. Postoji veći broj tehnika kojima se može ostvariti IMRT (Tablica 1). Glavna prednost IMRT-a u odnosu na konvencionalnu 3DCRT je još veća prilagođenost doze tumorskom volumenu i poboljšana homogenost raspodjele. U konvencionalnom RT planiranju se raspodjela doze koja se stvara određenim razmještajem snopova računa. Za postizanje zadovoljavajuće raspodjele doze različiti parametri snopa se prilagođavaju postupcima pokušaja i pogrešaka. U suštini je planiranje terapije inverzni problem u kojem željenu raspodjelu doze definira radioterapeut. Proces planiranja sastoji se tada od određivanja razmještaja snopova, njihovog oblika i raspodjele intenziteta. Problem određivanja profila intenziteta koji je potreban za dobivanje željene raspodjele doze praktički je istovjetan rekonstrukciji CT slika iz projekcija. Po toj analogiji projekcije odgovaraju profilima snopa moduliranog intenziteta, a raspodjela elektronskih gustoća raspodjeli doze. Iscrpni je opis različitih formi ove tehnologije izvan opsega ovog članka. 16

19 Korelacija slika fuzija Za točno razgraničavanje tumorskih volumena osim CT-a korisni su i različiti drugi oslikavajući modaliteti. Oslikavanje MR-om, SPECT-om i PET-om može dati jedinstvene informacije o ciljnom volumenu i poboljšati sveukupni postupak ozračivanja pacijenta. MR oslikavanje tako pruža bolje razdvajanje između normalnog zdravog tkiva i nekih tumora te nije ograničeno na prihvat slika samo u aksijalnoj ravnini. Ipak, taj je modalitet podložan prostornim izobličenjima, a slike se ne mogu direktno koristiti u sistemima za planiranje budući da ne daju podatke o elektronskim gustoćama. SPECT i PET daju informaciju o funkciji (fiziologiji), a ne anatomsku informaciju. Upotrebljavaju se, kao što je poznato, u procjeni metabolizma tumora, razlikovanju recidiva i nekroze zbog zračenja, detekcije hipoksičnih područja tumora i brojnim drugim problemima. Ograničenja oba ova modaliteta je slabo prostorno razlučivanje koje onemogućuje točno razdvajanje zdravih tkiva i organa te utvrđivanje vanjskih kontura pacijenta. Slike dobivene različitim modalitetima moraju se prostorno radiološki vjesnik 02/2003 uskladiti (engl. image registering-matching) kako bi se mogle iskoristiti u razdvajanju tumorskog volumena. To je postupak u kojem se koristi računalo za izvođenje prijenosa različitih skupova slika, transformacija koordinata (npr. rotacije) i volumne interpolacije. To omogućuje usklađivanje studija u smislu njihovih transformacija na zajednički referentni sustav u kojem se onda slike uzorkuju na željenu veličinu matrice. Pojam fuzije odnosi se na prikaz (na ekranu) kombinacije inten ziteta usklađenih slika koje su najčešće temelj za planiranje konformalne terapije ili IMRT-a (Slika 9). Zaključak Oslikavajuće su tehnike prisutne u praktički svim fazama radioterapijskog procesa i značajno doprinose njegovoj kvaliteti. Za postupno uvođenje navedenih modernih radioterapijskih tehnika u hrvatske institucije osim nužnih investicija pri nabavci uređaja za ozračivanje, planiranje RT i dozimetriju, od iznimnog je značaja kontinuirano obrazovanje svih profesionalnih skupina koje sudjeluju u radioterapijskom procesu. U slučaju inženjera medicinske radiologije to se odnosi na: samostalni rad s terapijskim uređajima, složenu kontro lu kakvoće RT uređaja, uvođenje rutinske in-vivo dozimetrije, portalno oslikavanje (konvencionalno i EPI) te moguće razmatranje obrazovanja određenog broja inženjera medicinske radiologije u svojstvu dozimetrista, osoba koje samostalno vrše računalno planiranje radioterapije. Tablica 1. Podjela IMRT tehnika prema načinima oblikovanja snopa fotona 1. Robotski sistem s uskim "pencil" snopom fotona Slika 9. Primjer fuzije CT i PET slike koja se može upotrijebiti za planiranje radioterapije. 2. Tomoterapija 3. Oblikovanje 2D profila intenziteta fotona prebrisujući (skenirajući) snop pojedinačni snopovi s kompenzatorima ML kolimatori (dinamički ili step and shot ) 4. Lučna terapija moduliranog intenziteta Članarina za godinu Molimo sve članove društva koji do sada nisu podmirili članarinu za go dinu u iznosu od 100,00 kn da hitno izvrše uplatu općom uplatnicom na žiro račun društva: Glav ni odbor HDIMR donio je odluku o visini članarine za godinu u iznosu od 150,00 kn. Molimo vas da članarinu podmirite na vrijeme kako bi mogli provesti sa držajno proširene planirane aktivnosti koje su objavljene u Kalendaru do gađanja u ovome broju Radiološkog vjesnika. Zahvaljujemo na suradnji Glavni odbor HDIMR-a 17

20 Marko Čupić, inž. med. rad. KBC ZAGREB, Kišpatićeva 12, Zagreb Segregacija privatnog zdravstva Ranih devedesetih godina hrvatsko je društvo u okviru tranzicijskih procesa pokrenulo niz reformi radi promjene društvene i državne organizacije iz sustava restriktivnog socijalizma i birokratiziranog zakonodavstva u sustav kompatibilan s razvijenim zemljama zapadne demokracije. U okviru takvih promjena nezaobilazna je bila reforma zdravstvenog sustava i uvođenje privatnog poduzetništva u zdravstvu. Zakonodavac je godine formulirao novi Zakon o or ga nizaciji zdravstvene djelatnosti. Pravilnik o radu zdrav stvenih djelatnika s punim radnim vremenom i zdravstvenih djelatnika izvan punog radnog vremena otvara vrata privatnom poduzetništvu u medicini u bitno većem razmjeru u odnosu na privatnu praksu dozvoljenu u bivšoj zemlji. Liječnici s određenom kvalifikacijom mogu uz rad u državnom sustavu dodatno u slobodno vrijeme obavljati i privatnu praksu. Sukladno takvom Zakonu kreće po duzetnička inicijativa pokretanja privatnih inicijativa u zdravstvu. Novost je, bez obzira na neke prigovore, po zitivno odjeknula u liječničkoj zajednici, a vrlo su je do bro prihvatili i pacijenti kojima je tako omogućeno da se na tržišnim principima liječe kod vrhunskih stručnjaka. I mnogi drugi klinički liječnici koji nisu bili obuhvaćeni ovim Zakonom osjećaju dašak liberalizacije te u slobodno vrijeme ugovorno rade u privatnim poliklinikama. U tom trenutku nastaje miješanje privatnog i državnog zdravstva, što njeguju demokratske zemlje u suvremenom obliku liberalnog kapitalizma. Promjenom na izborima godine dolazi do novih političkih odluka. Donosi se politička odluka da se na vedeni Zakon promijeni, to jest da se onemogući kombi ni ranje rada u državnoj i privatnoj ustanovi. Nastaju bitni problemi jer se ponovno bez rasprave o konceptu zako nodavstva nekritično razdvaja državnu od privatne medicine. Profesori koji su radili u dopunskom radnom odnosu u tuđim ustanovama temeljem ugovora moraju odmah, to jest 31. prosinca g, prekinuti dotični rad u privatnoj praksi ili dati otkaz u državnoj ustanovi. Oni drugi, koji su investirali u vlastite ordinacije, dobili su period počeka od jedne godine, do 31. prosinca g, unutar kojega moraju odlučiti o izboru između nastavka rada u bolnici ili isključivo u vlastitoj privatnoj praksi. Mjeseci prolaze, rješenja s ukinutom suglasnošću odaslana su, a ostale su uhodane privatne prakse, slobodno opredijeljeni pacijenti, kao i financijske obaveze profesora in vestitora. Većina je obuzeta nevjericom da je moguće tako radikalno provesti naprasna rješenja. Tada na scenu stupa Ministarstvo zdravstva, suočeno s evidentnim javnim dokazima o nepoštivanju zakona, i pokreće inspekciju iz vlastitih resora, kao i inspekciju rada da utvrdi krše li profesori zakon ili ne. Znamo kako je akcija za vršila uglavnom nisu pronađene veće nepravilnosti. Po vrh svega, nikada nije obznanjen razlog zbog kojeg se držav na uprava odlučila na takav prohibitivni po tez i ponovno uspostavila restrikciju sličnu prošlim vreme nima. Preranom odlasku profesora iz bolnica, dakle zanemarivanju osnovnog radnog mjesta ili nelojalnom kanaliziranju pacijenata iz bolnica u privatne prakse, moglo se stati na kraj i drugim mehanizmima. Istovremeno mediji postaju sve više zainteresirani za afere u zdravstvu, dijelom opravdano. U javnosti je kreirana slika prema kojoj hrvatsko zdravstvo obiluje liječnicima koji primaju plave kuverte, a ankete govore da su u našem društvu na drugom mjestu po korumpiranosti! Svaki objektivni analitičar i poznavatelj prilika u zdravstvu može nedvojbeno potvrditi da velika većina liječnika nije korumpirana i da kompetentno i predano radi svoj posao. Stručnost hrvatskog liječničkog kadra teško se može osporiti, međutim, u zdravstvu mnoge stvari ne funkcioniraju suk ladno najvišim standardima, tako smo mišljenja da bit ni i dominantni problemi zdravstva proizlaze iz do mene organizacije, to jest menadžmenta sustava. Nuž no je pos taviti pitanje tko rukovodi sustavom zdrav stva u Hr vatskoj? Kako je moguće da organizatori sus ta va, po litičari u zdravstvu, menadžeri i zdravstveni za ko no davci i dalje neometano i nekompetentno rade? Prob lemi nediscipline i ne lojalnosti na poslu su eminentno poje dinačni i ne rješavaju se sistemskim zakonima. Krajnje je vrijeme da od stra ne odgovornih ljudi za organizaciju i me nadžment zdravstva u našoj zemlji čujemo konkretan plan za rješa vanje nastale situacije te da nam napokon poli tičari u zdrav stvu po dastru svoj strateški cilj za ustro javanje ukup nog sustava. Gdje su inženjeri medicinske radiologije u dva dije la zdrav stvenog sustava? Većina radi u državnim usta no vama, dok je manji dio svoje mjesto našao kod pri vatnika u na jamničkom radnom odnosu, bez ugovora o radu, čime se ne poštuje kolektivni ugovor. Koliko nam je poz nato, manji broj kolega odlučio se na privatno inves tiranje u zdravstvo. Svim dosadašnjim zakonima nije nam bilo omogućeno da samostalno obavljamo radiološku dje latnost tako da je ne možemo primijeniti u privatnoj praksi. U budućnosti želimo rješenje svog statusa i razinu obrazo vanja sukladno zemljama Europske unije. Zakonom o struč nom nazivlju zanimanja omogućilo bi se ustavno pravo na registraciju radiološke djelatnosti i legalno privatno investiranje u zdravstvo. 18

21 Dr. sci. Goran Roić, Andrija Čop inž. med. rad. Zavod za dječju radiologiju Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, Zageb Management radiološkog odjela Izrazito brzi razvoj informatičke i digitalne tehnologije donijele su revolucionarne promjene u medicini, a posebno u radiološkoj struci. Podaci tržišta na globalnoj razini ukazuju na vrlo brzu ekspanziju digitalne radiološke i medicinske informatičke tehnologije. Potpuno digitalni radiološki uređaji produciraju digitalne informacije koje je moguće pohraniti te njima komunicirati unutar i izvan radiološkog sustava. Uz uređaje poput kompjutorizirane tomografije /CT/, magnetske rezonancije /MRI/ i ultrazvuka koji danas isključivo koriste digitalnu tehnologiju, sve šire se uvodi i digitalna klasična radiološka tehnologija, bilo da se radi o kompjutoriziranoj radiografiji /CR/ ili potpuno digitalnoj radiografiji /DR, DDR/. Informatički sustav / PACS Picture Archiving and Communication System/ omogućuje pohranu velikog broja digitalnih informacija te komunikaciju i kordinaciju unutar radiološkog sustava ali i sa svim drugim sustavima uključenim u zdravstveni sustav. Ovako brz tehnološki razvoj rezultirao je u potpuno novoj koncepciji organizacije i načina rada radiološkog odjela. Uvođenje nove tehnologije nameće potpunu reorganizaciju radnog procesa koji je vrlo efikasan ali često i vrlo kompleksan. Iz dana u dan raste broj potpuno digitalnih ra dioloških odjela. Konačni cilj potpune digitalizacije i informatizacije radiološkog odjela je odjel bez filma /filmless radiology department/ na kojem se produkcija, analiza i komunikacija slikovnih dijagnostičkih prikaza vrši isključivo koristeći visokorezolucijske monitore. Pa ralelno teče proces uvođenja elektroničke povijesti bo lesti / Electronic Patient Record/ kako bi se postiglo uvo đenje odjela odnosno bolnice bez papira /paperless hospital/. Dosadašnja iskustva ukazuju da je najgore rješenje kada se samo polovično uvede nova tehnolohgija od nosno kada se i nakon uvođenja PACS i RIS sustava u pot punosti ne uvede filmless radiology department. Integracija pojedinih segmenata unutar radiološkog odjela kao i povezivanje sa drugim elementima bolničkog informatičkog sustava/his/ dovodi do optimizacije procesa u zdravstvenim ustanovama. Tehnološki razvoj PACS sustava i RIS-a mora biti usko povezan i koordiniran sa razvojem bolničkog informatičkog sustava /HIS/. Ovakvo povezivanje omogućuje bilateralnu komunikaciju svih dijelova sustava te razmjenu medicinskih i administrativnih informacija. Da bi standardizirali te omogućili nesmetano povezivanje te protok informacijama svim sudionicima u zdravstvenom sustavu, osmišljen je projekt IHE /Integrating the Healthcare Enterprise/. Ovaj projekt odnosno stan dard sve je šire prihvaćen i u zapadno europskim zemljama. PACS sustavi omogućuju praćenje i kontrolu svih elemenata uključenih u informatičku mrežu radiološ kog informatičkog sustava /RIS/. Pri tome se osim me di cinskih informacija u užem smislu prate i svi adminis trativni i financijski podaci koji se generiraju unutar radiološkog odjela. Ovakav način rada omogućuje upravljanje odjelom po principima evidence based medicine. Umrežavanjem zdravstvenih ustanova moguće je prikupiti relevantne podatke te analizirati funkcioniranje i realne potrebe ili nedostatke zdravstvenog sustava na regionalnoj ili nacionalnoj razini. Vrlo je bitan i mediko-legalni aspekt PACS sustava jer omogućuje kvalitetnu i dugotrajnu po hranu podataka koji mogu često imati ključnu ulogu u sud skim procesima. Sustav također pruža mogućnost kvalitetne edukacije i ekspertne konzultacije U nas tek predstoji proces informatizacije te digitalizacije radio loških sustava. Pri tome će biti potrebno koristiti is kustva ali i angažirati stručnjake raznih profila koji će os misliti sustav maksimalno prilagođen konkretnim potrebama i zahtjevima korisnika. Nova tehnologija pruža izrazito kvalitativne i kvantitativne prednosti u odnosu na tradicionalnu radiološku dijagnostiku. Spomenimo sam neke: visoka i ujednačena kvaliteta dijagnostičkih slikovnih prikaza, visoka produktivnost radiološkog sustava, niži troškovi, dugotrajna i kvalitetna po hrana, teleradiološka komunikacija. Međutim, greške u pro jektiranju sustava mogu biti vrlo skupe i izazvati velike poteškoće u funkcioniranju odjela odnosno sustava. Da bi se to izbjeglo neophodno je tijekom projektiranja digi talnog radiološkog sustava slijediti koncept projekt definicija implementacija korekcija. Pri tome važno je analizirati funkcioniranje svih komponenti sistema po vertikalnoj i horizontalnoj razini. Možda je najbinije shvatiti da uvođenje PACS i RIS sustava nije samo tehnološki prob lem, već prvenstveno problem dobro planirane i koordinirane organizacije radnog procesa. Uvođenje nove tehnologije nametnut će potrebu za kadrovima novih profila /informatičari, elektroničari, administratori sustava/ ali i dodatnu edukaciju svih unutar radio loškog odjela. Za pretpostaviti je da će u početku teži šte zahtjeva u projektiranju te operativnom rukovanju sistemom pasti na inžinjere medicinske radiologije. Obzirom da je ovo potpuno novo područje, neophodno je na vrijeme reagirati te osmisliti program doedukacije i subspecijalizacije tijekom školovnja ing. medicinske radiologije i liječnika radiologa. Obzirom na vrlo brzi trend razvoja novih tehnologija za pretpostaviti je da će relativno brzo i u manje radiološke odjele, izvan bolničkih sustava, ući informatička i digitalna tehnologija. To će nametnuti potrebu da znanja i vještine koje omogućuju rad u ovakvim sustavima budu dio redovne edukacije ing. med. radiologije i radiologa. 19

22 V. Rasche, Philips Research Hamburg, G. Gijsbers, Philips Medical Systems Kardiologija: trendovi i razvoj Napredak bioinženjerstva i metoda oslikavanja pruža novi uvid u srčana oboljenja Nedavni napredak u biomedicinskom in že njerstvu i tehnologiji dobivanja me dicinskih slika omogućuje stalni po rast saz nanja o porijeklu i nastanku kardioloških oboljenja i pruža nove opcije za njihovo otkrivanje i liječenje. Napredak u području biomedicinskog inženjerstva omogućuje novi pristup, uključujući genetiku, posebno genome i proteine koji ih tvore te pojašnjava zbivanja na razini molekula, što pak nadalje omogućuju stanično inženjerstvo i njegovu primjenu na tkiva kao i izgradnju nanoinstrumentacije. U području medicinske slikovne dijagnostike, tradicionalna rentgenska angiografija nadopunjena je kompjuteriziranom tomografijom (CT), slikanjem temeljenim na magnetskoj rezonanciji (MR), nuklearnom medicinom (NM) i ehokardiografijom. Uz to, nove tehnike obrade slika omogućuju dobivanje pravog bogatstva svekolikih vizualnih i kvantitativnih informacija iz prikupljenih slika. Zna čajan napredak napravljen je također u elektrofiziologiji, uz povećanu uporabu implantiranih naprava i novim aplikacijama kao što je npr. liječenje atrijskih fibrilacija ablacijom uz pomoć katetera. Pomak dijagnostike u što raniju fazu biti će imperativ slijedećih godina Napredak u dijagnostici i liječenju, kao i zahtjevi prouzročeni starenjem populacije rezultiraju povećanim zahtjevima na kardiološku njegu, kao i povećanim pritiskom na budžet zdravstvenog sustava. Koncept potpuno integriranog sustava me nedžmenta pacijenata trebao bi omogućiti pružanje poboljšane kardiološke skr bi, te ujedno spriječiti znatan porast troškova. Philips Medical Systems i znanstvenici Philipsovog istraživačkog odjela (Philips Research) započeli su godine projekt nazvan Cardio 2010 u nastojanju da poboljšaju i racionaliziraju kardiološku njegu. Taj projekt objedinjuje kardiološke eksperte Philips Medicala različitih specijalnosti i specijaliste Philips Researcha. Grupa surađuje i savjetuje se s liječnicima iz vodećih kliničkih ustanova. Zajedno su analizirali trendove i razvoj u kardiologiji i na temelju analize napravili predviđanje potreba za kardiologiju budućnosti, tj. potreba za desetak godina. Sada se bolesti srca često pronalaze na temelju simptoma ili nekog akutnog zdravstvenog ispada. Glavni cilj is traživanja u predstojećim godinama bit će pomak di jagnostike u što je to moguće ranijoj fazi bolesti. Ova promjena bit će podržana poboljšanjima u postojećim tehnikama dobivanja medicinskih slika te razvojem novih teh nika, kao što je npr. dobivanje molekularnih slika. Projekt Cardio 2010 pretpostavlja četiri sukcesivna stupnja kardiološke njege koji zajedno pružaju integrirani i efikasni sustav brige o pacijentu (tzv. patient management): pregled diagnostika liječenje dugotrajno praćenje U ovakvom scenariju, pregled bi obuhvaćao ispitivanje velikih grupa u populaciji u potrazi za ne-simptomatskim indikacijama srčanih oboljenja. Taj postupak treba u što većoj mjeri biti jednostavan i isplativ. Jednostavan pregled krvi, predviđen za pronalaženje indikacija početka kardiološkog oboljenja, po mogućnosti u kombinaciji s pacijentovim genetičkim profilom, trebao bi biti dovoljan za identificiranje osoba s visokim rizikom razvoja kardioloških bolesti. Osobe s pozitivnim ishodom ovakvog početnog testa, u nastavku bi prošle dodatno ispitivanje u bolnici ili posebnom kardiološkom centru. Tradicionalne metode rentgenske dijagnostike u sve se većoj mjeri zamjenjuju komplementarnim modalitetima slikanja od kojih svaki ima specifične mogućnosti i opcije u poboljšanju točnosti dijagnostike. Osim informacije o anatomiji srca, npr. strukturi srčanih komora i položaju i stanju krvnih žila, danas je moguće dobiti značajan broj informacija o funkcijskom stanju, uključujući perfuziju i kontrakciju miokarda, protok krvi u koronarnim arterijama, te detekciju i klasifikaciju aterosklerotičkih naslaga. Sličan napredak postoji i u liječenju kardioloških oboljenja. Kirurški zahvati postaju sve manje invazivi te se u mnogim slučajevima zamjenjuju zahvatima s pomoću katetera. Ovakav razvoj potpomognut je novijim razvojem tehnika za slikanje i navođenje, s pomoću novih uređaja koji omogućuju složenije perkutane zahvate s poboljšanim ishodom. 20

23 Screening Diagnosis & Staging Treatment & Monitoring Follow-up Pre-symptomatic Selection of patients at high risk based on individual risk profiles Assessment of the disease progression Treatment of the disease tailored to its progression Monitoring of the disease progression Home-based / Officebased non-imaging tools and low cost point-of-care imaging devices US Non-invasive medical imaging utilizing anatomic, functional & molecular information MRI, CT, US, NM Non-invasive & invasive medical imaging X-RAY, US CT, MRI, IVUS, OCT Home-based / Officebased non-imaging tools & non-invasive medical imaging Krajnji stupanj, dugotrajno praćenje, omogućuje praćenje napretka bolesti nakon liječenja i pazi na visoko rizične grupe. Njega u ovom stupnju treba biti što ugodnija i nenametljiva. Pretpostavlja se da će uređaji za udaljeno praćenje i dijagnostiku poput prijenosnih elektrokardiografa izvedenih kao odjevni predmet (wearable ECG) i kućno praćenje (home monitoring) odigrati značajnu ulogu u poboljšanju kvalitete života kroničnih kardioloških pacijeneta. Kardiovaskularne bolesti Bolesti koronarnih arterija su (a očekuje se da to i nadalje ostanu) najprisutnija kardiovaskularna patologija. Me đutim, poboljšanje metoda liječenja kardiovaskularnih bolesti slijedi i povećanje broja pacijenata koji preživ ljavaju, a time raste i broj pacijenata s ozbiljnim oštećenjima miokarda uzrokovanim prethodnim infarktima. Sva ta oslabljena srca vode do povećanja broja pacijenata sa srčanim manama koje izazivaju kongestiju (CHF), koji će u budućnosti činiti značajnu skupinu. Treća skupina pacijenata u neprestanom porastu su pacijenti sa srčanim aritmijama. Očekuje se da će broj prirođenih aritmija ostati više-manje stalan, a starenje populacije povećat će učestalost atrijske fibrilacije, a povećanje broja preživjelih nakon srčanih napada slijedit će povećanje učestalosti ishemičnih ventrikularnih tahikardija i srod nih rizika od nagle smrti. Bolesti koronarnih arterija U današnjoj medicini već se može uo čiti značajan pomak u odnosu na (sa mo) di jagnostiku u kasnom stadiju, kad su sim ptomi već vidljivi, prema asimp tomatskoj dijagnostici. Visokorizični pa ci jenti mogu se izabrati na temelju rizič nog profila i uputiti na pregled u liječničku ordinaciju. (Slika 1) Nedavno se došlo do važnog saznanja da je pretežita ve ćina srčanih napadaja posljedica nenadane rupture vul nerabilnih naslaga (plaka), a ne progresivne arterioskleroze. Vulnerabilni palk sastoji se od infiltriranih makrofaga u tankoj stjenci žile. Puknuće fibrozne kapice uslijed mehaničkog naprezanja zbog povećanog krvnog tlaka otpušta lipide i druge kom ponente u krvotok i uzrokuje trombozu. Strategija uočavanja i razvrstavanja različitih faktora rizika od akutnih koronarnih sindroma, temeljena na opsežnoj analizi unutarnjih i vanjskih faktora odgovarajućeg oštećenja stoga je od najvećeg značenja. Slika 1. Uloga tehnika oslikavanja i ne-slikovnih dijagnostičkih tehnika u liječenju srčanih oboljenja Brzi pregled omogućuje ranu dijagnostiku, prije no što se pojave simptomi Strategije određivanja rizika oboljenja su od velikog značenja 21

24 Slika 2. Rotacijska angiografija omogućuje detaljno oslikavanje srčanog krvožilnog stabla u različitim projekcijama Trenutno je najveći dio dijagnostike temeljen na koronarnoj angiografiji. Sada je moguće te nalaze poduprijeti novijim modalitetima dobivanja slika koje zahtijevanu informaciju pružaju neinvazivno. Dijagnostika je usmjerena prema određivanju funkcionalnog statusa organa U budućnosti će dijagnostika davati sve više značenja funkcijskom neskladu, a ne samo analizi koronarne anatomije. Važ nost poznavanja anatomije i nadalje će se očitovati kod terapije i planiranja zahvata. Na kraju će se konvencionalna slikovna dijagnostika posvema zamijeniti molekularnim slikama i pristupom genetskim infor macijama. Očekuje se također nastavak zamjene operacija na otvorenom prsnom košu manje invazivnim perkutanim zahvatima poput perkutanih transluminalnih zahvata i minimalno invazivne kirurgije ili čak endoskopske kirurgije. Lijekom oplemenjeni stentovi smanjuju restenozu na svega par posto U perkutanom liječenju bolesti koronarnih arterija trend je povećanje točnosti procjene veličine koronarne lezije, točne procjene morfologije i patologije plaka, te točnijeg navođenja intervencijskih naprava. Stentovi (oplemenjeni lijekom) postat će standardom. Ovi stentovi smanjit će učestalost ponovnog nastanka stenoze unutar stenta na samo nekoliko postotaka svih slučajeva, te će omogućiti perkutane zahvate i kod složenijih oštećenja te kod oboljenja više ko ro narnih arterija. Uz to, očekuje se da će liječenje pacijenata s aterosklerotičkim bo lestima s pomoću individualnih, za pa cijen ta specifičnih lijekova, umanjiti broj zahtijevanih zahvata. Kongestivne bolesti srca (CHF) Menadžment pacijenata oboljelih od kongestivnih bolesti zahtijeva razvoj novih dijagnostičkih i terapijskih alata. Neinvazivna procjena srčanih funkcija u smislu per fuzije, lokalnih kontrakcija, te slabljenja životne sposobnosti miokarda postat će sve važnijima u odabiru pravilne opcije za liječenje. Očekuje se također povećana uporaba bi-ventrikularne stimulacije srca radi poboljšanja funkcije srca i implantacija kardiovertera defibrilatora radi smanjenja broja naglih smrti uzrokovanih ovim bolestima. Povećat će se i broj pacijenata čije srce će se liječiti lokalno, npr. lokalnim davanjem angiogenetskih sredstava ili začetnih stanica. Povećani broj pacijenata s kongestivnim bolestima srca dovest će vjerojatno do porasta uporabe osobnih uređaja za praćenje, poput automatskih uređaja za snimanje elektrokardiograma ra di dugoročnog praćenja napretka bolesti. Budući da su kon gestivne bolesti kronične, važnost opsežnog i standardiziranog pristupa liječenju pacijenata dobit će na važnosti jer osigurava optimalno pružanje njege. Aritmije Liječenje aritmija u velikoj će mjeri ostati temeljeno na implantaciji stimulatora srčanog ritma (pacemakera) kod bradikardija, endokardijalnom mapiranju re-entrija i ektopičkih fokusa, te ablacijom u sljedećem koraku. Perkutana ablacija područja oko pulmonalne vene u lijevom atriju učinkoviti je postupak za liječenje atrijske fibrilacije kod većine pacijenata. Raste uporaba bi-ventrikularne stimulacije i implantiranih defibrilatora u liječenju kongestivnih bolesti i ishemičkih ventrikularnih tahikardija, često i kod istog pacijenta. Implantacija ovih uređaja kao i novih koji uključuju i stimulaciju i defibrilaciju, izvodit će eletrofiziolozi u laboratorijima za hitne zahvate. Očekuje se također da ovakvi zahvati postanu glavni posao elektrofiziologa. Modaliteti za dobivanje slika Tradicionalne tehnike rentgenske angiografije u današnje vrijeme nadopunjuju se čitavim nizom drugih modaliteta 22

25

26 MR Patient Monitoring Ultrasound CT Clinical IT General X-ray Cardiovascular X-ray Nuclear Medicine/PET Philips Medical Systems include the former ADAC Laboratories, Aglient Technologies Healthcare Solutions Group, ATL Ultrasound and Marconi Medical Systems.

27 Ne vidi se samo horizont. Vidi se ogromni i trajno šireći prostor mogućnosti i novih tehnologija za zaštitu ljudskog zdravlja. Razvoj novih tehnologija koje omogućuju postizanje boljih rezultata i mogućnosti sutra: to je ono što pokreće cijeli razvoj u Philips-u. U molekularnoj dijagnostici naši razvojni timovi rade s vodećim svjetskim znanstvenim centrima kako bi teorijska dostignuća pretvorili u realnost. U određenom trenutku biti će moguće dijagnosticirati rak pomoću PET sistema i to u najranijoj fazi, prije nego klasične dijagnostičke procedure potvrde bolest i puno prije nego se pojave simptomi bolesti. Zamislite genetski tvorene mikročestice koje se usmjeravaju prema stanicama raka, prije nego one dobiju šansu da sazriju. Pogledajte sami što mi stvaramo danas za sutra na

28 Diagnostics and Radiopharmaceuticals Safe and reliable performance with Gadopentetatedimeglumine Magnevist Iopromide Ultravist Experience brings confidence Worldwide more than 35 million investigations CSN Whole body Bolus triple dose Children Neonates First-class contrast Proven in more than 50 million applications Low osmolality Low viscosity Safe and reliable performance for Angiocardiography Schering Diagnostics From seeing to understanding Further information available on request from Schering AG, Germany Schering AG - predstavništvo za Hrvatsku Zagreb, Planinska bb tel: 01/ , fax: 01/

29 za dobivanje slika, od kojih svaki ima određene sprcifične prednosti i primjene. Rentgensko snimanje Rentgensko snimanje još uvijek je najčešće upotrebljavana metoda snimanja u medicini. Omogućuje dobru prostornu razlučlivost (do oko 0,1 mm) i dobro je pri lagođeno za vođene intervencije. Glavno ograničenje je potreba za uporabom kontrastnih sredstava radi povećanja vizualnog kontrasta između arterija i mekog tkiva. Kontrasno sredstvo mora se ubrizgati neposredno u arteriju, što zahtijeva proceduru za intervenciju. Trenutno se provode važna istraživanja na tzv. rotacijskoj angiografiji kojom se prikupljaju velike količine (skupova) podataka, te tro- i četverodimenzijsku (promjene 3D u vremenu) rekonstrukciju (slika 2). Razvijaju se i metode obrade slika koje omogućuju rekonstrukciju slike iz ograničenog skupa podataka čime se smanjuje vrijeme izlaganja radijaciji. Kompjuterizirana tomografija (CT) Važna prednost uporabe CT-a u kardiologiji je činjenica da se cijelo srce, uključujući srčane komore i koronarne arterije i vene, može snimiti u prihvatljivoj prostornoj razlučljivosti u jednom ciklusu prikupljanja podataka koji traje svega nekoliko sekundi (slika 3). Tako dobiveni 3- i 4-dimenzijski skupovi podataka daju trodimenzijski uvid u anatomiju (slika 4). Svojstva CT-a čine ga obećavajućim kandidatom za zamnjenjivanje invazivne dijagnostičke koronarne angiografije. Trenutno su glavna ograničenja metode u vremenskoj i prostornoj razlučljivosti koje su za sada malo slabije od one koja se postiže konvencionalnom angiografijom. Razvojni odjel Philipsa (Philips Research) upravo radi unapređenja ovih svojstava, trenutno radi na algoritmima za prikupljanje i rekonstrukciju, posvećenim upravo kardiološkoj problematici, kao i na novoj koncepciji detektora. Slika 3. Volumni prikaz i krivuljni MPR rekonstruiranog paketa 3D podataka srca. Slika 4. CT rekonstrukcija u endoskopskoj projekciji lijevog atrija s prikazom pulmonalnih vena Magnetska rezonancija (MR) Dobivanje slika temeljem magnetske rezonancije brzo do biva na značenju u kardiološkoj dijagnostici (slika 5). Za raz liku od rentgenskog snimanja, MR daje dobar kon trast između različitih tipova mekih tkiva, što je od važ nosti u detekciji vulnerabilnog plaka. MR je jedina tehnika koja omogućuje pružanje potpune kardiološke dijag nostike, anatomske i funkcijske informacije i sto ga je privlačna opcija za sveobuhvatni postupak. Sve do nedavno, MR je Slika 5. MRA slika koronarnih arterija, RCA i LAD sa ECG sinhronizacijom i balansiranom TFE tehnikom 27

30 MR je atraktivan za brza dijagnostička rješenja bila ograničena ograničenom prostornom razlučljivošću i relativno dugim vremenom potrebnim za prikupljanje podataka. Ovi problemi rješavaju se uporabom jačih magnetskih polja, posebnim mjernim zavojnicama za kardiološka mjerenja i učinkovitijim strategijama prikupljanja podataka, uklju čujući i paralelno prikupljanje podataka. Slika 6 Metode oslikavanja u nuklearnoj medicini pružaju izravan uvid u patološke promjene Nuklearna medicina Dobivanje slika u području primjene nuklearne medicine pokazuje raspodjelu radioaktivne tvari unesene u tijelo. Radioaktivna tvar može se upotrijebiti za označavanje sredstava za slikanje molekula, koji zapravo omogućuju slikanje tako da se vežu na neku određenu biološku molekulu, kao npr. phosphatidyl serin koji umiruće stanice otpuštaju. U slučaju akutnog infarkta miokarda, dobivene slike pokazuju mjesto i opseg umiranja stanica (slika 6). Još jedna moguća primjena je uporaba sredstava za mo lekularno slikanje za označavanje makrofaga u fibroznoj kapici vulnerabilnog plaka, što bi pružilo vrijedan sustav rane dojave opasnosti. Slika 6a Perfuzijska studija koja oslikava normalan miokard, lokalizira AMI u regiju apeksa. Slika 6b Tc-Annexin V studija označava područje odumiranja stanica Za sada, slike dobivene u nuklearnoj medicini imaju lošu prostornu razlučljivost i relativno dugo vrijeme potrebno za prikupljanje podataka. Međutim, zbog svoje velike specifičnosti, vrlo su korisne u kombinaciji s drugim modalitetima slikanja (slika 7). U razvojnom odjelu Philipsa trenutno se istražuje novi detektor i koncepcija sustava koji bi imao poboljšanu osjetljivost i prostornu razlučljivost, poboljšanu kompenzaciju pokreta na slikama koje se preklapaju sa slikama dobivenim CT-om radi bolje korelacije anatomskih detalja te poboljšane tehnike rekonstrukcije slike. Ultrazvuk Slika 7 Kombinirana PET i CT slika Ultrazvuk se u nekoliko proteklih godina brzo razvijao. Suvremeni sustavi mogu prikazati trodimenzijske slike u stvarnom vremenu, što daje vrijedan uvid u strukturu i funkcije organa kao što je to srce (slika 8). Podaci o slici služe i za dobivanje kvantitativnih podataka, kao što su analiza pomaka stijenki komora, izračun volumena lijeve i desne klijetke, perikardijalnih izljeva, intrakardijalnih masa, defekata i endokardijalnih površina. Pregled ne normalnog gibanja stijenki žila može dati ranu indikaciju na prikupljanje plaka. Daljnji napredak u trodimenzijskom prikazu u stvarnom vremenu i razvoj algoritama posebne namjene povećat će uporabu ultrazvuka u kardiološkoj dijagnostici u budućnosti. Obrada slika 28 Obrada slika je bitna za pretvaranje sirovih podataka o slici u informaciju korisnu za liječnika. Kod kardioloških slika treba uzeti u obzir gibanje srca tj. činjenicu da se ono iz slike u sliku nalazi u drugom položaju. Kompenzacija pomaka srca točnim modeliranjem, koje se provodi za svakog pacijenta i u ovisnosti o položaju važan je pravac

31 u istraživanjima. Istražuje se nekoliko metoda za daljnju automatizaciju izdvajanja relevantnih informacija. Jedan primjer je projekt automatskog prikazivanja trodimenzijske strukture arterija iz sukcesivnih prikaza slojeva dobivenih CT-om, u kojem se dozvoljava praćenje putanje pojedine arterije jednim pomakom miša na računalu. To će pomoći liječnicima u pripremi zahvata i u navođenju tijekom zahvata. Ostali projekti imaju za cilj povećati mogućnosti različitih modaliteta dobivanja slika, npr. omogućavanje razlike između stijenki i unutarnjih površina arterija kod MR-a radi vizuelizacije plaka, te razvoj vremenskih odnosa za pravilno prikazivanje i analizu perfuzije i drugih dinamičkih problema. Laboratorij za kateterizaciju Kateterizacija se trenutno provodi uz upotrebu rentgenskog projekcijskog snimanja u stvarnom vremenu. Do nedavno, prijamnik za sliku bilo je pojačalo slike (image intensifier), ali su u međuvrmenu u razvojnom odjelu Philipsa razvili ravni plosnati detektor koji daje bolju kvalitetu slike i omogućuje nove tehnika snimanja. Takvi detektori naći će zasigurno široku primjenu u bliskoj buduć nosti. Trodimanzijski prikaz postat će rutinski dostupan u laboratoriju za kateterizaciju kako bi pružio podršku u različitim stupnjevima zahvata kao što su planiranje zahvata i nadzor njegovog ishoda. Trodimanzijski intravaskularni slikovni prikaz dobiven sa samog katetera bit će komplementaran navođenju katetera s pomoću rendgenskog snimanja. Istražuju se nove tehnike koje bi trebale uvesti tro dimenzijsko dinamičko pri kazi vanje u prostoriju u kojoj se sam zahvat odvija, i koje koriste dodatne podatke dobi vene angiografijom kao putokaz za navođenje katetera tijekom zahvata, po mo gućnosti u kombinaciji s aktivnim tehnikama detekcije vrha katetera. To će poboljšati točnost i učinkovitost samog postupka i smanjiti količinu potrebnog kontrastnog sredstva. Kontrolni sustav koji će biti prilagođen primjeni i nove metode vizualizacije omogu ćit će više informacije u samoj slici, isto vremeno će još više smanjiti dozu rentgenskog zračenja. Slika 8. Ultrazvučni prikaz u stvarnom vremenu omogućuje izravnu evaluaciju srčane morfologije. Slika prikazuje različite projekcije mitralnog zaliska i njen subvalvularni aparat prikupljeno uz parasternalni eho-prozor. LV - Lijevi Ventrikul, LA- Lijevi Atrij Nove tehnika oslikavanja će unaprijediti preciznost i učinkovitost kateterizacijskih procedura. PRISTUPNICA Pristupnicu za učlanjenje u Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije potražite na: Za sve ostale informacije javite se na hdimr@hdimr.hr 29

32 mr. sc. M. Novaković, dipl. inž. fizike, D. Kožuh, dipl. inž. str., D. Posedel, dipl. inž. fizike EKOTEH dozimetrija d.o.o. za zaštitu od zračenja Zagreb Zaštita od zračenja Stanje u radiologiji Uvod Tijekom posljednjih 100 godina dijagnostička radiologija, nuklearna medicina i radioterapija razvile su se od najednostavnijih tehnika do najsofisticiranije tehnologije u svim granama medicine. Svojstva ionizirajućeg zračenja koja su omogućila takav razvitak uz sve nedvojbene po zitivne vrijednosti mogu uzrokovati i štetnosti za ljudski organizam. Svatko tko primjenjuje izvore ionizirajućeg zračenja mora poznavati odnos dobrobit/šteta (eng. be nefit/risk ratio). U prošlosti je u žarištu zaštite od zračenja primarna bila zaštita radnika koji su tijekom rada bili izloženi ozračenju (tzv. profesionalna izloženost). Razvitkom standarda zaštite od zračenja i primjenom različitih mjera s obzirom na spoznaje o djelovanju i štetnostima od zračenja činilo se da je u posljednje vrijeme rizik od ove vrste zračenja gotovo trivijalan. Danas među stručnjacima zaštite od zračenja, posebice u medicinskoj primjeni, prevladalo je uvjerenje da najveću opasnost predstavljaju kasniji stohastički učinci zračenja kod pacijenata koji su dozu primili medicinskom primjenom zračenja. Na nesreću, niti opasnost za profesionalno izložene radnike nije u potpunosti eliminirana. Medicina se snažno razvija te je sam studij sve zahtjevniji za studente medicine i mlade doktore. Nažalost, ti su zahtjevi za sve opširnijim poznavanjem medicinske tehnologije doveli do apsurdno kratkotrajne ili potpuno nedostatne edukacije iz zaštite od zračenja. Situacija je još teža kad nedovoljno iskusni rukovatelji dobiju moderne fluoroskopske uređaje (intervencijska radiologija, CT, digitalna radiografija) tehničkih potencijalnih opcija koje mogu dati slike natprirodne jasnoće primijene li se prema krajnostima. To je veliki izazov svakom dijagnostičaru, ali cijena je vrlo visoko povećanje lokalne doze na pacijentu, što je klinički neopravdano i narušava prihvatljiv odnos korist/štetnost. Uz sve znanje koje je tehnološki potrebno rukovatelju u medicinskoj dijagnostici neodvojiv dio njegova stručnog profila je razumijevanje rizika, imanentnog svakoj primjeni zračenja, dakako i medicinskoj, ma koliko ta primjena bila opravdana. Krajnji cilj je najbolja moguća dijagnostička informacija (koja ne mora biti perfektna) uz što manju dozu za pacijenta. Najbolji rukovatelj nije onaj koji ima najbolje slike, već onaj koji ima najbolji odnos dobre slike (dijagnostičke informacije) uz najmanje pridijeljene doze. 1. Učinak zračenja na živa bića Zračenje se pojavljuje u mnogo oblika. Za zdravlje ljudi važno je ono koje može prodrijeti kroz tvar i proizvesti električki naboj u njoj, tj. ionizirati tvar. Prolazi li ionizirajuće zračenje kroz živu tvar, stvoreni ioni mogu utjecati na biološke procese. Izlaganje alfa, beta, gama, rendgenskom ili neutronskom zračenju može ugroziti zdravlje ljudi. Zračenje uzrokuje ionizaciju molekula u stanicama živih bića, što izaziva uklanjanje elektrona iz atoma te nastaju ioni ili atomi s nabojem. Ioni mogu utjecati na druge atome u stanici te uzrokovati oštećenje. Primjer takvog međudjelovanja predstavlja prolaz rendgenskog zračenja stanicom su molekule vode koje u blizini DNK mogu biti ionizirane, a ioni mogu djelovati na DNK i izazvati lomove. Kod niskih je doza, primjerice od radionuklida iz okoliša, oporavak stanica vrlo brz. Kod viših je doza (do 1 Sv) moguće da se stanice neće moći oporaviti od oštećenja te nastaju trajne promjene u stanici ili njeno odumiranje. Smrt većeg broja stanica ne mora imati značajne posljedice jer ih organizam jednostavno nadomjesti. Trajno promijenjene stanice mogu dalje diobom proizvoditi abnormalne stanice i u određenim okolnostima mogu postati kancerogene, što je zapravo uzrok povećanog rizika pojave tumora kao posljedice izlaganja zračenju. Kod još viših doza stanice se neće moći dovoljno brzo nadomjestiti i tkivo će teško održati svoju funkciju. Jedan primjer takve situacije je tzv. radijacijska bolest. Nakon zračenja cijelog tijela visokim dozama (> 1 Sv) unutarnja je stijenka probavnog sustava toliko povrijeđena da ne može obavljati svoju funkciju prijenosa vode i hranjivih tvari, odnosno zaštite organizma od infekcije, što uzrokuje povraćanje, proljev i opću slabost. S još višim dozama (> 3 Sv) imunološki sustav tijela toliko je ugrožen da se ne može oduprijeti infekciji i bolestima. Kod doza cijelog tijela od oko 4 Sv oko 50% ljudi će umrijeti u 60 dana bez odgovarajuće medicinske skrbi, uglavnom zbog infekcije. Primitak doze iznad 10 Sv uzrokovat će oštećenja vitalnih dijelova vaskularnog sustava koji opskrbljuje živčani sustav, npr mozak. Vrlo je vjerojatno da će 100% izloženih ljudi umrijeti zbog svih vrsti uzroka koji su kombinacija posljedica opisanih za izlaganje niskim dozama i oštećenja vaskularnog sustava. Ovisno o tome je li dozu primilo cijelo tijelo ili samo pojedini dijelovi, i posljedice će biti drugačije. Važno je zapamtiti da će od svih ljudi koji čine jednu populaciju tek nekoliko rijetkih pojedinaca možda jednom primiti dozu iznad 2 Sv. S današnjim stupnjem primjene 30

33 mjera zaštite ne očekuje se da bi itko trebao primiti više od 5 Sv u jednoj godini. Stoga se radijacijski rizik procjenjuje na temelju povećanih vjerojatnosti za pojavu tumora, a ne na temelju broja smrtnih slučajeva izravno uzrokovanih ozračenjem. 2. Radiobiološki učinci Energija zračenja apsorbirana u tijelu inicira fizikalne i kemijske promjene koje mogu dovesti do bioloških promjena. Štetni učinci koji su posljedica tih promjena mogu biti ili somatski (pojavljuju se na tkivu ozračene osobe) ili genetički (pojavljuju se kod potomaka ozračene osobe). Većina tkiva i organa u tijelu neće biti oštećena čak niti u slučaju većeg broja uništenih stanica, ali bude li taj broj dovoljno visok, pojavit će se opažljiva ozljeda ili promjena funkcije organa ili tkiva. Vjerojatnost ozljede bit će praktički zanemariva kod niskih doza od nekoliko stotina milisiverta ili čak više, no iznad određene razine doze (prag) ozljede će se sve više pojavljivati i porastom doze rast će i jačina ozljede. Ove vrste nazivaju se determinističkim ozljedama. Determinističke ozljede koje se mogu pojaviti u tkivima su npr. katarakta očne leće, nemaligne ozljede kože, oštećenja stanica u gonadama (gubitak plodnosti je moguć), smanjenje broja stanica koštane srži (posljedica su hematološke promjene) te opći gubitak stanica u organu koji dovodi do poremećaja njegove funkcije. Drugačije su posljedice ako je ozračena stanica promijenjena, ali ne i uništena. Diobom tih stanica nastaju stanice koje organizam u pravilu odbacuje ili izolira. U tom se slučaju nakon nekog razdoblja latencije može razviti tumor. Vjerojatnost nastanka tumora u pravilu raste s porastom doze, skoro razmjerno i najvjerojatnije bez ikakva praga. Jačina tumora ne zavisi o početnoj dozi. Ova vrsta ozljede naziva se stohastičkim (slučajan ili statistički) učinkom. Nastane li izvorno oštećenje na spolnim stanicama u testisima ili jajnicima, čija je zadaća prijenos genetičkih informacija na sljedeće naraštaje, učinci se mogu prenijeti na potomke u najrazličitijem obliku. 3. Rizik povezan sa zračenjem Nije jednostavno procijeniti rizik od zračenja budući da je ono koje prima većina ljudi uglavnom vrlo niskih iznosa bliskim dozama u okolišu. U većini se slučajeva primljene doze ne mogu niti razlikovati od prirodnog zračenja. Pri uporabi izvora zračenja tijekom prve polovice dvadesetog stoljeća istraživači i korisnici nisu bili oprezni kao danas. Podaci o medicinskim primjenama i preživjelim osobama nakon atomskih eksplozija u Japanu najviše su doprinijeli spoznaji o učincima zračenja na ljude. Procjene rizika imaju i sljedeća ograničenja: 1. doze na temelju kojih su date procjene rizika bile su mnogo više no što su današnje propisane granice doze, 2. brzine doza bile su puno više no što se normalno susreću pri radu s izvorima zračenja, 3. stvarne doze koje su primile skupine preživjelih osoba nakon atomskih eksplozija i neki slučajevi ozračenja iz medicinskih postupaka tek trebaju biti utvrđeni i nisu u potpunosti još objašnjeni, 4. mnogi drugi čimbenici osim zračenja, kao podrijetlo, prirodna stopa pojave tumora, prehrana, pušačke navike, stres i drugi, utječu na procjenu rizika. Međunarodno povjerenstvo za zaštitu od zračenja (ICRP) danas prihvaća procjenu da zbog izlaganja zračenju nastaje tumor koji uzrokuje 0, 8 % smrtnih slučajeva po10 msv koji su primljeni trenutačno (akutno), odnosno 2 4 puta manji je postotak (0, 04 % po 10 msv) za doze primljene u duljem razdoblju (kronično izlaganje). Te su procjene rizika prosjek za sve uzraste, uključuju žene i muškarce te sve vrste tumora, no vrlo su nesigurne. 4. Usporedbe rizika Temeljno pitanje koje se postavlja prilikom procjene rizika od zračenja je koliko će povišeno (profesionalno ili od medicinske primjene) izlaganje zračenju tijekom života čovjeka povećati vjerojatnost smrti uzrokovane tumorom? Prije odgovora na to pitanje moramo zbog lakšeg razumijevanja utvrditi nekoliko činjenica. 1. Stopa smrti od tumora u Hrvatskoj danas je oko 20% u svakoj skupini od osoba u Republici Hrvatskoj oko 2000 će umrijeti od neke vrste tumora. 2. Tumor je slučajan proces oboljenja za određenu skupinu ljudi možemo samo procijeniti da će 20% umrijeti od tumora, ali ne možemo reći koji pojedinac. 3. Konzervativna je procjena da je rizik kod niskih doza zračenja linearno ovisan o dozi, što znači da rizik oboljenja raste razmjerno s povećanjem doze. Većina se znanstvenika slaže da je to vrlo konzervativan model procjene rizika, no službeno je prihvaćen od ICRP-a i urađen u sve modele za ograničenje doza. Dakle, uzmemo li u obzir veliku populaciju, npr ljudi, i izložimo li ih dozi od 10 msv (po cijelom tijelu) očekuje se da će 8 osoba umrijeti od izlaganja zračenju (0,08% x x 10 msv). Umjesto očekivanih 2000 osoba, dobivamo brojku od 2008 osoba. Taj mali porast očekivanog broja smrtnih slučajeva (8) teško će se razvidno uočiti u promatranoj skupini zbog prirodne varijacije stope smrtnosti. Međutim, treba naglasiti da nije sigurno da će osmero ljudi umrijeti, no postoji rizik primi li trenutačno njihovo tijelo dozu od 10 msv. Kad bi skupina primila 10 msv u duljem razdoblju, npr. tijekom jedne godine, rizik bi bio manji za polovicu (< 4 pojave fatalnih tumora). Pojam rizika može se sagledati s raznih strana, a navest ćemo samo nekolicinu radi rasvjetljavanja tog pojma. Uobičajeni način procjene rizika je utvrđivanje skraćenja života (izgubljeni dani) te njihovim dijeljenjem s brojem članova populacije da bi se dobilo prosječno očekivanje gubitka života zbog raznih uzroka. 31

34 Tablica prikazuje očekivano skraćenje života : Tablica 3. Tablica 1. Zdravstveni rizik Pušenje 20 cigareta dnevno Pretilost (15%) Alkohol Sve nesreć Sve prirodne opasnosti Profesionalno ozračenje (3 msv/godišnje) Profesionalno ozračenje (10 msv/godišnje) Očekivani gubitak života 6 godina 2 godine 1 godina 207 dana 7 dana 15 dana 51 dana Postupak Efektivna doza (msv) Rizik fatalnog tumora Ekvivalent broju popušenih cigareta Ekvivalent broju km prijeđenih autocestom Snimanje pluć 0,032 1,3 x Lubanja 0,15 6,0 x Irigografija 0,54 2,0 x CT glave 4,40 1,8 x Izvor: Radiobiology for the Radiologist, Forth Edition: Eric Hall 1994, J. B. Lippincott Company Usporedba rizika od nekih medicinskih postupaka prikazana je na temelju sljedećih pretpostavki: pušenje cigareta smrti uzrokovanih tumorom pluća svake godine na 50 milijuna pušača koji popuše 20 cigareta dnevno, jedna smrt na 7,3 milijuna popušenih cigareta ili 1, 37 x 10 7 smrti po cigareti; vožnja autocestom mrtvih svake godine na 100 milijuna vozača koji prijeđu km, jedan mrtvi na 35 milijuna km vožnje ili 5,6 x 10 8 mrtvih po prijeđenom kilometru; fatalni tumor izazvan ozračenjem 4% po Sv za zračenje niskim dozama i niskim brzinama doza. U Tablici 4. prikazane su apsorbirane doze u odabranim tkivima i efektivne doze pri nekim najopćenitijim rendgen pretragama. Zaključak Rizik i korist moraju se uravnotežiti, što i inače često činimo u svakodnevnom životu. Želimo li nekamo žurno otići, prihvaćamo rizik vožnje automobilom. Želimo li jesti hranu bogatu masnoćom, prihvaćamo rizik srča nih oboljenja. Zračenje je samo još jedan rizik koji moramo uravnotežiti s koristi koju ono pruža: mo že biti izvor energije iz nuklearnih elektrana ili uz primjenu izvora ionizirajućih zračenja možemo izvršiti znanstveno istraživanje ili medicinski postupak. Rizik je blago povećanje vjerojatnosti porasta broja tumora zbog izlaganja zračenju. Tablica 4. Usporedbe rizika pokazuju da je radijacijski rizik mali usporedi li ga se sa svakodnevnim rizicima na koje smo navikli ili ih čak dragovoljno prihvatili. Izborom svoje profesije medicinski su radnici prihvatili i rizik zbog profesionalnog izlaganja zračenju u okviru propisanih granica, uz primjenu mjera zaštite koje mora osigurati poslodavac i samozaštite od zračenja koje mora provoditi izloženi radnik. Školovanjem ili dodatnom edukacijom taj rizik mora biti razumljiv i ispravno shvaćen. Pacijent također zaslužuje pozornost i skrb onoga tko vrši zračenje te smanjenje doze. Štoviše, pacijent je na milost i nemilost osobe koja uključuje zračenje iz rendgenske cijevi za bilo koji postupak, jer on niti ne mora biti svjestan rizika kojem je izložen i očekuje da je stručnost osobe koja ga ozračuje jamstvo da će korist primjene zračenja biti medicinski opravdana. Rezultati preliminarnih i završnih ispita kod profesionalno izloženih djelatnika koje sukladno hrvatskim propisima provodi Hrvatski zavod za zaštitu od zračenja (2001. do danas) pokazuju porazne rezultate u pogledu poznavanja propisa, doza, odnosa doza-rizik i nekih elementarnih stvari u zaštiti od zračenja te potpuno nerazumijevanje i zanemarivanje potrebe zaštite pacijenta od prekomjernog nepotrebnog izlaganja. Sigurno je da se navike neće promijeniti propisima, ma kako strogi bili, već isključivo pojačanom edukacijom i informiranjem, razmjenom iskustva i suradnjom medicinskih radnika i stručnjaka zaštite od zračenja. Rendgen pretraga Pluća CT pluća Lubanja CT glava Želudac CT želudac Torakalna kralježnica Lumbalna kralježnica Zdjelica CT zdjelice Intravenozna urografija Barijeva kaša (fluoroskopija) Mamografija (film s folijom) Aktivna koštana srž 0,04 5,9 0,2 2,7 0,4 5,6 0,7 1,4 0,2 5,6 1,9 8,2 * Grudi 0,09 21 * 0,03 0,03 0,7 1,3 0,07 * 0,03 3,9 0, Apsorbirana doza (mgy) Maternica (zametak, fetus) * 0,06 * * 2,9 8,0 * 3,5 1,7 26 3,6 16 * Štitnjača 0,02 2,3 0,4 1,9 * 0,05 1,5 * * * 0,4 0,2 * Gonade * 0,08 * * 2,2; 0,4 8,0; 0,4 * 4,3; 0,06 1,2; 4,6 23; 1,7 3,6; 4,3 1,6; 3,4 * Efektivna doza (msv) *Manje od 0,01 mgy. Ako su dvije vrijednosti prikazane za gonade, prva vrijednost je za jajnike, a druga za sjemenike. Izvor: A National Survay of Doses to Patients Undergoing a Selection of Routine X-ray Examinations in English Hospitals (NRPB-R200, 1996) 0,04 7,8 0,1 1,8 1,2 7,6 1,0 2,1 1,1 7,1 4,2 8,7 0,1

35 Hrvoje Laušić, inž. med. rad., Marko Čupić, inž. med. rad. Klinika za bolesti srca i krvnih žila Klinički bolnički centar Zagreb Digitalna analiza slike u intrvencijskoj kardiologiji Gosp. Mayers godine izvodi prve eksperimentalne ra do ve na digitalizaciji rendgenske slike. Međutim, tek 20-ak godina kasnije Maeney prvi put upotrebljava na ziv Digitalna Angiografija (DA). Cilj joj je poboljšati učinkovitost rendgenskih dijagnostičkih metoda dobiva njem kvalitetnijih slika sa smanjenim zračenjem pacijenta, trajanjem pretrage, količine kontrastnog sredstva i, naravno, troškovima pretrage. U KBC Rebru, Klinici za srce i krvne žile, postoje dva takva aparata. Jedan je instaliran godine, a drugi godine. Aparat za konvencionalnu angiografiju više se ne koristi, a sastojao se od klasičnog generatora, rendgenske cijevi, pojačala povezanog s TV lancem te kino kamerom s kino filmom širine 35 mm za snimanje dinamičkih pretraga (koronarografije). Osnovne komponente modernog dijagnostičkog aparata u kardiologiji su: generator (visokofrekventni, koji ima mo gućnost pulsne dijaskopije), rendgenska cijev (koja mora omogućiti velik broj ekspozicija u kratkom vremenu), elektroničko pojačalo i kamera, A-D i D-A pretvarač slike, slikovni procesor te radna stanica. Osnovna je razlika između ta dva uređaja u bilježenju podataka. Kod digitalne angiografije rendgenske zrake ne bilježe podatak na rendgenski film kao kod konvencionalne angiografije, već se informacija koju elektronsko pojačalo šalje A/D konverteru bilježi na čvrsti disk. Slika 2. Mjerenje istisne frakcije Moguće je i mjerenje istisne frakcije koja kardiologu daje uvid u oštećenost ventrikula nakon IM-a. To je vrlo bitno za operabilnost pacijenta ako je istisna frakcija manja od 30% do 35%, pacijent je visokorizičan za operaciju. Nadalje, korištenjem pixel shift može se promijeniti pixel informacija u okomitom i horizontalnom smjeru, što dovodi do poboljšanja odnosa maske i kon trastne slike. Slika 3. Korištenje pixel shift Slika 1. Mjerenje promjera krvne žile Digitalna angiografija ima puno više moguć nosti. Inženjer medicin ske radiologije može u suradnji s interven cijskim kardiologom ti je kom pretrage bolje interpre tirati, obraditi i ana lizi rati sliku, kon kret no je mogućeizmjeriti promjer ži le, katetera, balona ili stenta. Moguće je i uvećanje snimke u kojem ne dolazi do gubitka rezolucije, a bitna je i mogućnost naglašavanja rubova kako bi se što bolje istakla krvna žila od ostalih struktura. Digitalnu obradu obavlja računalo, pa je ušteda vremena i pouzdanost znatno veća nego kod konvencionalne angiografije. Boljitak za pacijenta je u tome što aparat automatski op timizira dozu uzimajući u obzir veličinu pacijenta i kut projekcije. 33

36 Slika 4. Zumiranje Slike u digitalnom obliku automatski se prenose na radnu stanicu optičkim mrežnim kablom, nakon čega se spremaju na hard disk. Prednost spremanja na digitalnom disku je u činjenici da sve informacije ostaju digitalizirane, a gubitak vrijednosti sli ke je minimalan. Za trajnu pohranu slika se zapisuje na CD-Romu u standardnom protokolu, DICOM-u (Digital Imaging and Communications in Medicine). To je in dustrijski standard za prenošenje radioloških slika i drugih medicinskih informacija koji omogućuje značajnu kompresiju slike potrebnu za brz prijenos, a prijenosom se ne gubi na kvaliteti. podataka nije siguran jer se CD može oštetiti ili izgubiti, što će rezultirati ponavljanjem pretrage. Nadalje, postoji problem arhiviranja jer se godišnje na našoj klinici obavi oko 2000 pregleda, što bi se moglo riješiti spremanjem podataka na lokalni server. Porast u količini i razini profinjenosti intervencijskih procedura odredio je potrebu za izvanrednom kvalitetom slike u kateterizacijskim laboratorijima. Potreba za slikom, ne samo koronarnih žila i njenih patologija nego i određenih morfoloških sastava glede specifičnih ozljeda, kao i intervencijski upotrebljavanih žica i stentova u terapijskim procedurama imperativ je želimo li postići bolje rezultate. Potrebito je naglasiti da bez obzira na uređaj vodeću ulogu u dijagnostičkom procesu još uvijek ima čovjek. Međutim, bez dovoljne razine educiranosti ljudi koji uređajima upravljaju prednosti novih metoda neće doći do izražaja, pa kvaliteta školovanja inženjera medicinske radiologije postaje sve značajnija. Slika 5. Radna stanica Posebna pogodnost digitalne angiografije je mogućnost da se zbog digitalnog zapisa podaci modemskom vezom mogu slati na udaljeno računalo. Taj oblik komunikacije na ziva se teleradiologija i popularan je u svijetu jer omogućuje puno kvalitetniju organizaciju posla. U Hrvatskoj postoji nekoliko takvih aparata, ali, nažalost, ni su mrežno povezani. U svijetu se već nakoliko godina koristi RIS (Radiology Information System) i PACS (picture archiving and communication system) sustavi, IMPAX (Agfa) te hrvatski proizvod ISSA i Pharos. Sustavi služe arhiviranju, pretraživanju i dohvatu slika te njezinom prijenosu na udaljene lokacije, a programi omogućuju komunikaciju standardnim telefonskim linijama, ISDN-om ili bilo kojom mrežom baziranom na TCP/IP protokolu. Naša klinika tim sustavima nije opremljena nalaz pa cijenta se na CD-u dostavlja kirurgu. Taj način prijenosa 34

37 K. Marinčević inž. med. rad., D. Puljizović inž. med. rad., Mr. sc. Z. Brnić dr. med., dr. P. Anić Klinička bolnica «MERKUR», klinički zavod za dijagnostičku i intrvencijsku radiologiju Učinkovitost zaštite dojke olovnom pregačom kod kompjutorizirane tomografije glave 1. Uvod Upotreba kompjutorizirane tomografije zadnjih desetljeća sve se više povećava, tako da je ova metoda postala jedan od najvažnijih izvora ozračenja populacije. Doze na dojke su naročito visoke kod CT pregleda kod kojih je dojka u primarnom snopu, ali doze nisu male niti kada je dojka izložena samo raspršenom zračenju. Dok su mogućnosti zaštite dojke, kada se ona nalazi u primarnom snopu male, sva tkiva koja se nalaze u zoni raspršenog zračenja, mogu se relativno lako zaštititi olovnom pregačom. Ciljevi našeg istraživanja bili su: 1. Procijeniti doze raspršenog zračenja na dojke kod CT glave 2. Procijeniti ovisnost doza raspršenog zračenja na dojke o tjelesnoj konstituciji pacijentice, 3. Procijeniti učinkovitost pokrivanja dojki olovnom pregačom kao način smanjenja doze raspršenog zrače nja, 4. Pokušati procijeniti koliko raspršenog zračenja dopire do dojke kroz tijelo pacijenta, a koliko ulazi u dojku izvana. 2. Materijal i metode U istraživanje smo uključili 49 odraslih žena (srednja dob 53,67 godina, raspon dobi 21-77), koje su upućene na konvencionalni CT pregled glave sa 15 učinjenih slojeva. 11 pacijentica (22,4%) bilo je mlađe od 40 godina, a 6 pacijentica (12,3%) bilo je mlađe od 30 godina. Tijekom CT glave jedna dojka bila je pokrivena zaštitnom pregačom (ekvivalenta olova 0,35 mm), a druga dojka ostavljena je nepokrivena, tako da je svaki pacijent služio sam sebi kao kontrola. Količina raspršenog zračenja na pokrivenoj dojci uspoređena je sa raspršenim zračenjem na nepokrivenoj dojci. Pokrivanje dojke izvedeno je tako da je pregača postavljena na hemitoraks, rubom do medijane crte tijela, a ostali rubovi su fiksirani na kožu flasterom, pa je dojka bila pokrivena gotovo u potpunosti. Svaka pacijentica upoznata je s ciljevima istraživanja, i sve su dale informirani pristanak na sudjelovanje u istraživanju. Dozimetrija: Temoluminiscentni dozimetri su upotrijebljeni za sva mjerenja, smješteni u gumene nosače. Dozimetri su anilirani i očitavani u Institutu «Ruđer Bošković» Zagreb. Dozimetri su pričvršćeni na kožu dojke flasterom, oko 2 cm kraniolateralno od mamile. U tom području se kod većine pacijentica u dojci nalazi najveća količina žljezdanog tkiva. Treći dozimetar zalijepljen je na olovnu pregaču, točno na mjestu gdje se ispod olovne pregače nalazio dozimetar zalijepljen na kožu dojke. Sva tri do zimetra bila su na istoj udaljenosti od glave pacijentice. CT aparatura: Svi CT pregledi izvedeni su na uređaju tvrtke Shimadzu, Japan, tipa SCT 4500 TE. Mjerenja su vršena kod standardnog protokola za pregled glave koje se uključivao presjeka debljine 5 i 10 mm. Konstitucija tijela pacijentice: Za svaku pacijenticu izračunali smo indeks tjelesne mase (ITM) prema formuli: tjelesna težina / tjelesna visina 2, te udaljenost od vanjskog slušnog otvora do dozimetara koji su zalijepljeni na dojkama. Potom smo odredili korelaciju između doza na dojku i ITM, kao i doza na dojku i spomenute udaljenosti. Statistička analiza: U statističkoj analizi upotrebljen je Stu dentov t-test. Također je upotrebljena Pearsonova me toda korelacije. 3. Rezultati rada Doze izmjerene na koži zaštićene i nezaštićene dojke, kao i doze izmjerene povrh pregače su prikazane u Tablici 1. Razlika između spomenutih doza je bila signifikantna. Doze izmjerene na zaštićenoj dojci bile su prosječno 2,33 puta manje od doza na dojci koja nije bila zaštićena olovnom pregačom. Drugim riječima, olovnom zaštitom postiže se smanjenje doze na dojku kod 57%. Udio unutrašnjeg raspršenja bio je 46%, a vanjskog raspršenja 54% u cjelokupnoj dozi raspršenog zračenja na dojku. Korelacije između izmjerenih doza i indeksa tjelesne mase odnosno udaljenosti vanjskog slušnog otvora od dozimetara pri kazane su u tablici 2. Iz opisanih rezultata može se zaključiti da pacijenti sa duljim vratom imaju niže doze na nezaštićenu dojku nego pacijenti s kraćim vratom. Tablica 1. Rezultati mjerenja doza na dojku kod CT glave (st. dev.= standardna devijacija) sr. vrij. + st. dev. raspon Doza na nepokrivenu dojku (mgy) Doza na pokrivenu dojku (TLD ispod pregače) (mgy) TLD na pregači (mgy) Tablica 2. Korelacije između doza na dojku i ITM odnosno udaljenosti slušnog otvora i dozimetara (C=Pearson-ov koeficijent, NS = nesignifikantno). Doza na nepokrivenu dojku (mgy) Doza na pokrivenu dojku (TLD ispod pregače) (mgy) ITM C=0.28 p>0.05 (NS) C=0.08 p>0.05 (NS) raspon C= p<0.05 C=-0.17 p>0.05 (NS) 35

38 3. Rasprava Radiosenzitivne strukture koje se nalaze primarnom snopu zračenja tijekom kompjutorizirane tomografije neminovno su izložene određenoj količini radijacije. Za razliku od toga, organi koji se nalaze izvan ravnina skeniranja, izloženi su jedino raspršenom zračenju. Tijekom CT glave raspršeno zračenje širi se od snimanog objekta prema kaudalno, djelom kroz zrak, a dijelom kroz vrat pacijenta. Jedan dio zračenja tako dopire i do dojki. Dio zračenja koji se širi kroz vrat ne može se reducirati, međutim dio zračenja koji na dojku dolazi s vanjske strane, treba apsorbirati olovnom pregačom. Doze koje smo izmjerili u našem istraživanju bile su slične u usporedbi s dozama koji su izmjerili svojim istraživanjima drugi autori. Ako usporedimo prosječnu dozu kod mamografije, s dozom raspršenog zračenja na dojku kod CT glave, vidimo da je mamografska doza otprilike 4 puta veća nego doza raspršenog zračenja na dojku kod CT glave. To se može činiti malom do zom zračenja, no ne smijemo zaboraviti da kod nekih pacijentica, pogotovo mlađih, kompjutorizirana tomografija može biti potrebna više puta u tijeku života (praćenja nekih bolesti), te je tako kumulirana doza na dojku ponekad i veća od mamografske doze. Danas je poznato da je dojka radiosenzitivan organ, da nema sigurne najniže doze zračenja koja bi bila bezopasna u smislu kancerogenosti. Zato te vrlo niske doze zračenja kod CT glave na dojku treba reducirati dodatno, koliko god je to moguće (ruko vodeći se načelom ALARA). Geometrija širenja zračenja kod CT glave je relativno povoljna, ako se uzme u obzir zaštita dojke. Našim istraživanjem utvrdili smo da je barem 50% zračenja na dojku uzrokovano vanjskim raspršenjem, pa se relativno lagano, prekrivanjem dojke olovnom pregačom, oko polovina zračenja na dojku može izbjeći. U usporedbi sa situacijom kod štitnjače, kod dojke je geometrija zračenja zapravo povoljnija. Kod štitnjače, recimo, naj veći dio raspršenog zračenja dolazi na taj organ kroz vrat te se ni kako ne može reducirati, samo mali dio dolazi na štitnjaču preko kože, taj dio bi se eventualno mogao reducirati olovnim ovratnikom. Našim istraživanjem utvrdili smo da postoji korelacija između udaljenosti snimanog objekta i dojke te doze na dojku. Postoji nekoliko razloga za to: 1. Intenzitet raspršenog zračenja pada s kvadratom udaljeno s- ti od izvora (izvor raspršenog zračenja je glava pacijenta) 2. Što je volumen tkiva vraća veći to je jača apsorpcija, odnosno atenuacija raspršenog zračenja u tkivima vrata. Našim istraživanjem također smo utvrdili da osobe s višim ITM imaju veći postotak raspršenja u odnosu na vanjsko, u ukupnoj dozi raspršenog zračenja na dojku. Zbog toga će zaštita dojke biti učinkovitija kod mršavih pacijenata. Može se postaviti pitanje, da li su doze raspršenog zračenja o kojima govorimo, i koje su izmjerene u našem istraživanju, uopće signifikantne s radiobiološkog stanovišta. Iako su te doze vrlo niske, naše istraživanje uklapa se u tendenciju, koje je sve više prisutno u svijetu, da se od zračenja moramo štititi u svim situacijama kad god je to moguće (ALARA), te je naše istraživanje dio težnje da se ukaže na potrebu zaštite radiosenzitivnih or gana kad god je to moguće, i kada to ne šteti kvaliteti izvedene radiološke pretrage. Literatura: 1. Shrimpton PC, Edyvean S (1998) CT scanner dosimetry. Br J Radiol 71: Hopper KD, King SH, Lobel ME, TenHave TR, Weaver JS (1997) The breast: in-plane X-ray protection during diagnostic thoracic CT shielding with bismuth radioprotective garments. Radiology 205: Cohnen M, Poll L, Puttmann C, Ewen K, Modder U (2001) Radiation ex po sure in multi-slice CT of the heart. Fortshr Röntgenstr 173: Fordham LA, Brown ED, Washburn D, Clark RL (1997) Efficacy and feasibility of breast shielding during abdominal fluoroscopic examinations. Acad Radiol 4: Beaconsfeld T, Nicholson R, Thornton A, Al-Kutoubi A (1998) Would thyroid and breast shielding be beneficial in CT of the head? Eur Radiol 8: Klein R, Aichinger H, Dierker J, Jansen JT, Joite-Barfuss S, Sabel M, Shultz-Wendtlant R, Zoetelief J (1997) Determination of average glandular dose with modern mammography units for two large groups of patients. Phys Med Biol 42: Burch A, Goodman DA (1998) A pilot survey of radiation doses re ceived in the United Kingdom Breast Screening Program. Br J Radiol 71: Evans SH, Davis R, Cooke J, Anderson W (1989) A comparison of ra diation doses to the breast in computed tomographic chest examinations for two scanning protocols. Clin Radiol 40: Hein E, Rogalla P, Klingebiel R, Hamm B (2002) Low-dose CT of the paranasal sinuses with eye-lens protection: effect on image quality and radiation dose. Eur Radiol 12: Price R, Halson P, Sampson M (1999) Dose reduction during CT scanning in an anthropomorphic phantom by the use of a male gonad shield. Br J Radiol 72: Hidajat N, Schröder RJ, Vogl T, Schedel H, Felix R (1996) Effektivität der Bleiabdeckung zur Dosisreduktion beim Patienten in der Computertomographie. Fortschr Rontgenstr 145: Miljanić S, Ranogajec-Komor M, Knežević Ž, Vekić B (2002) Main dosimetric characteristics of some tissue-equivalent TL detectors. Radiat Prot Dosim 100: Mustafa AA, Janeczek J (1989) Organ doses from cardiac and carotid digital subtraction angiography. Br J Radiol 62: Whelan C, McLean D, Poulos A (1999) Investigation of thyroid dose due to mammography. Australas Radiol 43: Gentry JR, DeWerd LA (1997) TLD measurements of in vivo mammographic exposures and calculated mean glandular dose in the United States. Med Phys 24: International Atomic Energy Agency (1996) International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources. Vienna, p Davis FG, Boice JD, Hrubec Z, Monson R (1989) Cancer mortality in a radiation-exposed cohort of Massachusetts tuberculosis patients. Cancer Res 49: Tse V, Lising J, Khadra M, Chiam Q, Nugent R, Yeaman L, Mulcahy M (1999) Radiation exposure during fluoroscopy: should we be protecting our thyroids? Aust N Z J Surg 69: Rowley KA, Hill SJ, Watkins RA, Moores BM (1987) An investigation into the levels of radiation exposure in diagnostic examinations in volving fluoroscopy. Br J Radiol 60: International Commission on Radiological Protection (1991) ICRP Publication Recommendations of the Commission on Ra diological Protection. Pergamon Press. Oxford, New York, Frankfurt, Seoul, Sydney, Tokyo, p International Commission on Radiological Protection (2001) ICRP Publication 87. Managing Patient Dose in Computed Tomography. Pergamon Press. Oxford, New York, Tokyo, p Christy M (1981) Active bone marrow distribution as a function of age in humans. Phys Med Biol 26: Cohnen M, Cohnen B, Ewen K, Teubert G, Moder U (1998) Dossismessungen bei spiral-ct-untersuchungen der Kopf-Hals-Re gion. Fortshr Rontgenstr 168: Lakits A, Prokesh R, Scholda C, Nowotny R, Kaider A, Bankier A (2000) Helical and conventional CT in imaging of metallic foreign bodies in the orbit. Acta Ophthalm Scand 78: Hidajat N, Maurer J, Schroder RJ, Wolf M, Vogl T, Felix R (1999) Radiation exposure in spiral computed tomography. Dose distribution and dose reduction. Invest Radiol 34: Pitman AG, Budd RS, Mc Kenzie AF (1991) Radiation dose in computed tomography of the pelvis: comparison of helical and axial scanning. Australas Radiol 413:

39

40

41 Može li kontrastno sredstvo primijenjeno u svrhu dijagnosticiranja problema uzrokovati problem? Kako je moguće izbjeći rizik? Klinička studija Nefrotoksični efekti u visoko rizičnih pacijenata podvrgnutih angiografiji daje odgovore na postavljena pitanja. Ovu je studiju proveo prof. dr. sc. Peter Aspelin sa suradnicima, a izdana je u medicinskom časopisu The New England Journal of Medicine u veljači godine. Pozadina istraživanja Kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija jedna je od klinički najvažnijih komplikacija prilikom korištenja jodiranih kontrastnih sredstava. Najčešće se definira kao akutno smanjenje bubrežne funkcije, koje se manifestira kao apsolutno povećanje koncentracije serumskog kreatinina za najmanje 0,5 mg/dl ( 44, 2 µmol/l ) ili kao relativno povećanje za najmanje 25% od početne vrijednosti. Koncentracija serumskog kreatinina najčešće doseže vrhunac drugi ili treći dan nakon izlaganja kontrastnom sredstvu te se vraća do početne vrijednosti unutar dva tjedna. Međutim, bubrežna funkcija se ne mora vratiti u normalu, što pridonosi povećanom riziku smrtnosti. Učestalost nefropatija uzrokovanih niskoosmolarnim kontrastnim sredstvima je kod opće populacije vrlo niska i iznosi manje od 2%, dok je kod visoko rizičnih pacijenata značajno viša i iznosi između 12 i 50%. Ovom je studijom uspoređena nefrotoksičnost dvaju kontrastnih sredstava istog proizvođača, i to Omnipaqua i Visipaqua, kompanije Amersham Health. Metode rada Ova randomizirana, dvostruko slijepa multicentrična studija bila je provedena u 17 centara u pet evropskih država (Danskoj, Francuskoj, Njemačkoj, Španjolskoj i Švedskoj). Namjera je bila usporediti bubrežne efekte neionskog, izoosmolarnog, dimernog kontrastnog sredstva, jodiksanola (320 mg I/ml; 290 mosm/kg vode [Visipaque, Amersham Health ]) s neionskim, niskoosmolarnim, monomernim kontrastnim sredstvom, joheksolom ( 350 mg I/ml; 780 mosm/kg vode [Omnipaque, Amersham Health]). Studija je uključivala 129 pacijenata s dijabetesom te koncentracijom serumskog kreatinina od 1.5 do 3.5 mg/ dl, koji su bili podvrgnuti koronarnoj ili aortofemoralnoj angiografiji. Ključna točka promatranja bila je vrhunac porasta koncentracije serumskog kreatinina tijekom prva tri dana nakon angiografije. Ostale važne točke promatranja bile su broj pacijenata s porastom koncentracije serumskog kreatinina od 0,5 mg/dl ili više te broj pacijenata s porastom od 1,0 mg/dl ili više. Rezultati istraživanja Vrhunac porasta serumskog kreatinina od nultog do trećeg dana bio je s Visipaquom 76% niži nego s neionskim niskoosmolarnim kontrastnim sredstvom joheksolom. U jodiksanol grupi bilo je 3% pacijenata koji su imali porast serumskog kreatinina od 0,5 mg/dl ili više, dok je u joheksol grupi takvih pacijenata bilo 26%. Nijedan pacijent koji je primio jodiksanol nije imao porast serumskog kreatinina od 1,0 mg/dl ili više, dok je u joheksol grupi bilo 15% takvih pacijenata. Zaključak studije Mogućnost da se razvije kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija kod visoko rizičnih pacijenata značaj no je smanjena ako se koristi jodiksanol umjesto niskoosmolarnog kontrastnog sredstva. Visipaque u Hrvatskoj Kontrastno sredstvo Visipaque proizvođača Amersham Health registrirano je u Hrvatskoj i uvršteno u Listu li jekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje od Registrirani oblici u Hrvatskoj su sljedeći: Visipaque 270 mgi/ml od 50 i 100 ml Visipaque 320 mgi/ml od 50, 100 i 200 ml. Visipaque, generički jodiksanol, je neionsko, dimerno, heksajodno, u vodi topivo rendgensko kontrastno sredstvo. Svojim jedinstvenim karakteristikama koje se od nose na izotoničnost s krvlju u svim dostupnim kon centracijama, optimalan dodatak elektrolita natrija i kalcija, od govarajuću hidrofilnost te izrazito visok LD 50 koji upućuje na nisku akutnu toksičnost, Visipaque osigurava bolju podnošljivost kod pacijenata, koja se odnosi na izostanak ili značajno smanjen osjećaj boli i osjećaj vrućine, bo lju bubrežnu podnošljivost te povećanu sigurnost u kardiovaskularnom sustavu. Zahvaljujući svojim jedinstvenim karakteristikama i prednostima koje one pružaju možemo zaključiti da Vi sipaque uspješno pronalazi svoje mjesto u hrvatskoj radiološkoj dijagnostici. 39

42 Press Clipping Priredio: Julio Pirović, inž. med. rad. Za većinu svijeta radiologija je iznimka Bar četiri milijarde ljudi nema mogućnosti za jasne, pouz dane snimke ili stručnjaka za njihovo očitavanje. Jane Lowers, časopis Diagnostic Imaging Svake se godine u dijagnostici posveti stotine tisuća riječi najnovijim tehnologijama i izazovima rada u suvremenoj, dobro opremljenoj okolini. CT, MR, i PET noviteti i skoro bilo koja diskusija praktičnih primjera ne može biti spomenuta bez spominjanja PACS-a. Lijepo je govoriti s Philipom Palmerom, Othom Lintonom, Haraldom Ostensenom ili bilo kojim od mnogih ostalih koji su proveli godine pokušavajući osigurati bar najosnovnije radiološke usluge za četiri milijarde ljudi koji su ih trebali. Iako je svaki mjesec moguće pratiti koliko se 3T MR aparata prodaje širom svijeta, nitko ne zna sigurno koliko starih i istrošenih rendgenskih aparata radi slike mutnih pluća ili prijeloma u afričkim selima ili na pacifičkom otočju. Nitko ne zna koristi li se njima ispravno ili jesu li fizički sposobni napraviti korisne snimke i često nitko ne zna tko očitava posljednji proizvod (snimku). Pitanja koja se u razvoju radiologije javljaju globalno su skoro neizmjerna: Postoji li infrastrukturna mogućnost (pouzdana energija, voda) održavanja uređaja? Je li domicilno stanovništvo sposobno koristiti opremu? Popravljati je? Očitavati snimke? Posjeduju li lokalni kliničari stručno znanje i vještine da izliječe bolest i jesu li opremljeni da mogu postaviti dijagnozu? Hoće li lokalna politika ili profesionalno rivalstvo spriječiti da se oprema koristi gdje je najpotrebnija? Povećavanje nivoa osposobljenosti i vještine čitača je također izazov. Mladi ispitivač iz siromašne zemlje odabran da uči u tehnološkoj palači može se odlučiti ne vratiti. U najmanju se ruku vještina koju on ili ona nauči na vrhunskoj opremi ne može primijeniti na prespiralnom CT-u koji ga čeka po povratku u domaću bolnicu. Oko 65% bolnica u svijetu radiološki su loše opremljene, a 30% posjeduju prosječnu, barem osnovnu tehnologiju i formalno educirane liječnike koji očitavaju snimke. Taj postotak uključuje nesveučilišne, gradske bolnice u Aziji, Africi, Južnoj i Srednjoj Americi, velikom dijelu Istoč ne Europe i području SAD-a izvan glavnih gradova. Pretpostavlja se da samo 5% ima pristup 16-spiralnom CT-u, PET/CT fuziji i digitalnoj mamografiji. Te će sjajne i blistave aplikacije uvijek pobuditi zanimanje jav nosti. Međutim, zadaća ovog posebnog izdanja je ipak baviti se kompletnošću ispitivanja, od osnovnog do na prednog, od Mongolije do Antarktike. Osobito je za dovoljstvo vidjeti da stručnjaci diljem svijeta koji se ba ve radiologijom teže za boljom opremom, višom naobrazbom, boljim standardima i novim aplikacijama. Njihov je posao težak, no uspjesi koje ostvaruju poboljšavaju živote milijardi ljudi. Komentar Članak je preveden iz časopisa Diagnostic Imaging, Specijalno izdanje Predgovor izdanja autorice i urednice Jane Lowers pobliže pojašnjava probleme radiologije, promatrajući svijet iz perspektive globalnog sela. Prednosti i mane sustava za prepoznavanje glasa Proučavanje prednosti korištenja sustava za prepo znavanje glasa kod pisanja radioloških nalaza pokazuje da neki radiolozi zbog raznih tehničkih problema i dalje radije upisuju nego diktiraju svoje nalaze, iako navedeni sustav doprinosi brzini. Najveća je njegova prednost u smanjenju vremena čekanje nalaza. Kod tradicionalnog je diktiranja nalaz gotov za oko 133 sata nakon svršetka pretrage, s mogućnošću preliminarnog nalaza unutar 56 sati. Glasovnim se prepoznavanjem kao glavnom metodom pisanja nalaza vrijeme za završetak nalaza smanjuje na 66 sati, s mogućnošću preliminarnog nalaza unutar 14 sati. Druga je prednost glasovnog prepoznavanja u brzoj dostupnosti cijelog nalaza radiologu, a potpuna se obrada detalja u nalazu može napraviti dok je pretraga još svježa, u misli radiologa. Unatoč tome, glasovno prepoznavanje nije plug-andplay sustav, kaže dr. Joel Gross, asistent profesor ra diologije u Harborview Medical Centreu u Seattleu (SAD; potrebna su jača ra čunala koja bi spriječila smrzavanje sistema, a ta kođer i dobar tim za tehničku podršku koji može riješiti probleme ili napraviti tehničke izmjene tijekom 24 sata na dan. Mnogi su problemi usporavali naš rad: slabo prepoznavanje glasa, provjera pravilnog sricanja riječi, gubljenje nalaza, macrosa i govornih dokumenata te ostale poteškoće koje su kočile pisanje, dodaje dr. Gross, a također je bilo problema pri povezivanju s RISom (Radiology Information System). Optimističan sam da će glasovno prepoznavanje postati vrijedan dio radiološke prakse, kaže dr. Gross. Rezultate svog proučavanja predstavio je na godišnjoj konferenciji American Röntgen Ray Society u San Diegu. KOMENTAR: Članak je preuzet iz časopisa Medical Imaging International, br. 7 8 / 2003 i ukratko prikazuje prednosti i mane korištenja sustava za prepoznavanje glasa pri pisanju radiološkog nalaza. Kao glavnu prednost navodi brzinu koju sustav omogućuje, ali istodobno upućuje i na njegove mane. 40

43 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije fax: 385/0/ M.B Žiro-račun: GLAVNI I NADZORNI ODBOR HDIMR-a Čupić Marko KBC Zagreb, Kišpatićva 12, KZBSKŽ, Zagreb, marko@hdimr.hr marko.cupic@sk.htnet.hr predsjednik Gačić Nikola OB Sveti duh, Svetog duha 64, RTG, Zagreb nikola@hdimr.hr tajnik Horvatinec Dražen OB Sveti duh, Svetog duha 64, RTG, Zagreb drazen@hdimr.hr dhorvat@net4u.hr blagajnik Vodopija Nenad OB Sveti duh, Svetog duha 64, RTG, Zagreb nenad.vodopija@vmskola.hr tajnik za međ. sur. Puljizović Demir KB Merkur, Zajčeva 19,Radiologija, Zagreb demir@hdimr.hr urednik RV Bogadi Ivica KB Osijek, J. Huttlera 4,Radiologija, Osijek bogadi.ivica@kbo.hr Čop Andrija Fučkan Igor Klinika za dj. bol. Zagreb, Klaićeva 16, Zagreb Institut za istraživanje mozga, Neuron MR, Šalata 12, Zagreb andrija@hdimr.hr ifuckan@mef.hr Laušić Hrvoje KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, KZBSKŽ Zagreb hrvoje@hdimr.hr hrvoje.lausic@zg.htnet.hr Malbašić Ana DZ Istok, Ivanićgradska 38, Zagreb anamalbasic@hotmail.com Maras Pamela KBC Rijeka, Radiologija-Kantrida, Istarska 43, Rijeka pamela.maras@inet.hr Novaković Jadranka Strugačevac Petar ŽB Čakovec, Radiologija, I.G. Kovačića bb Čakovec KB Osijek, J. Huttlera 4, Osijek Radiologija strugacevac.petar@kbo.hr Šokić Luka KBC Zagreb, Radiologija, Kišpatićeva 12, Zagreb luka@hdimr.hr Pirović Julio OB Zadar, Radiologija, Bože Perčića 5, Zadar jpirovic@inet.hr Blat Mirela Klinika za traumatologiju, Draškovićeva 19, RTG, Zagreb titania@net.hr Nadzorni odbor Ciprić Damir Klinika za tumore, Ilica 197, Zagreb damir.cipric@zg.htnet.hr Nadzorni odbor Mihalić Stjepan KB Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, Radiologija, Zagreb Nadzorni odbor 41

44

45 Brijuni, svibnja Centralno europski simpozij radioloških inženjera Cijenjene kolegice i kolege, kao što već zasigurno znate, na Brijunima će se od 26. do 29. svibnja godine održati 6. Centralno europski simpozij radioloških in ženjera. Organizator Simpozija je Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije, a pokrovitelji su Visoka zdravstvena škola u Za grebu, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Opća bolnica Pula i Istarska župa nija. Na Simpoziju će, osim iz Hrvatske, sudje lovati inženjeri medicinske radiologije i os tali zainteresirani za ovo područje iz centralnoeuropskih zemalja: Slovenije, Italije, Aus trije, Mađarske, Njemačke, Češke, Slovačke i Bosne i Hercegovine. Oni će kroz usmena izla ganja, postere, sponzorirana predavanja i radionice iznijeti najnovije spoznaje iz digitalne i intervencijske radiologije. Više od 250 su dio nika Simpozija upoznat će se s aktualnim m gućnostima ubrzanog razvoja digitalne ra diološke tehnologije, bolničkih i radioloških informatičkih sustava te teleradiologije. Predviđeno je da svoja postignuća u upravljanju ra diološkim procesima prezentiraju poznate i priz nate tvrtke koje djeluju i na hrvatskom tržištu. Pozivamo Vas da svojom nazočnošću i aktivnim sudjelovanjem pridonesete uspjehu ovoga skupa. U nadi da ćemo ispuniti Vaša očekivanja, očekujemo Vašu prijavu i radujemo se susretu na Brijunima u svibnju godine. Marko Čupić Predsjednik Organizacijskog odbora TEME SIMPOZIJA Digitalna radiologija Intervencijska radiologija preliminarni program 26. svibnja 2004., srijeda 16:00 20:00 Početak registracije 20:30 Domjenak dobrodošlice 27. svibnja 2004., četvrtak 08:00 19:00 Registracija 10:00 11:00 Svečano otvaranje 11:00 14:00 Usmena izlaganja i sponzorirana predavanja 14:00 15:00 Pauza za ručak 15:00 18:00 Usmena izlaganja predstavnika zemalja sudionica 18:00 19:00 Stručni sastanak predstavnika zemalja sudionica 19:00 Večera i zajedničko druženje uz glazbu za ples 28. svibnja 2004., petak 08:00 18:00 Registracija 09:00 14:00 Usmena izlaganja predstavnika zemalja sudionica 14:00 15:00 Pauza za ručak 15:00 18:00 Usmena izlaganja predstavnika zemalja sudionica 20:30 Svečana večera uz plesnu glazbu 29. svibnja 2004., subota 09:00-15:00 Izlet brodom po Brijunskom arhipelagu VAŽNIJI DATUMI 28. veljače rok za primitak sažetaka 30. ožujak obavijest o prihvaćanju sažetaka 30. ožujak rok za plaćanje niže cijene kotizacije 26. travnja rok za rezervaciju smještaja STRUČNE INFORMACIJE O SIMPOZIJU Za sve informacije o prijavi i slanju sažetaka te ostale struč ne infornmacije o Simpoziju molimo kontaktirati Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Mlinarska cesta 38, Zagreb fax /0/ hdimr@zg.htnet.hr KONGRESNI SERVIS Za sve informacije o prijavi sudjelovanja, plaćanju kotizacije, rezervaciji smještaja, zakupu izlagačkog prostora, zakupu oglasnog prostora u tiskanim materijalima te sponzorskom sudjelovanju na Simpoziju, molimo kontaktirati ovlašteni Kongresni servis: STUDIO HRG d.o.o. Hrvatske bratske zajednice 4, Zagreb Tel: +385 (01) , Fax: +385 (01) sinisa.hrg@zg.hinet.hr SVE INFORMACIJE O SIMPOZIJU 43

46 PLAN I PROGRAM AKTIVNOSTI HDIMR 2003/2004 Radiološki kalendar događanja Datum Dan i sat Događaj Mjesto i adresa Kontakt Napomena Petak, početak u 18 sati Osnivački skup Sekcije za radioterapiju i nuklearnu medicinu HDIMR Dvorana ugostiteljskog centra «Stara zagrebačka škola» u naselju Utrine, Kombolova 2, Zagreb. Damir Ciprić Petak, početak u 20 sati Božićni domjenak HDIMR Restoran «Stara zagrebačka škola» ugostiteljskog centra u naselju Utrine, Kombolova 2, Zagreb. Dražen Horvatinec Kotizacija: 200,00 Kn Petak Utorak ECR 2004 Europski kongres radiologije Beč Ponedjeljak Radiološki vjesnik broj 1 / 2004 Demir Puljizović Rok za prijavu materijala za objavljivanje: Srijeda Nedjelja Medicina i tehnika Zagrebački velesajam Srijeda Četvrtak Petak Subota 6. Centralno europski simpozij radioloških inženjera Brijuni Kongresni servis Studio Hrg, tel: , , fax: Kotizacija 130 eura Za prijavljene do 30. ožujka eura za prijavljene poslije 30. ožujka Ponedjeljak 1. Onkološki Simpozij inž. med. radiologije Opatija Damir Ciprić Kotizacija: 600,00 kn Za prijavljene do 01. travnja Kotizacija: 700,00 kn Za prijavljene poslije 01. travnja Subota XV Stručni skup UIMRSiB Klinička bolnica Osijek, Odjel za radiologiju, Huttlerova 4, OSIJEK Petar Strugačevac , strugacevac.petar@kbo.hr Ponedjeljak Radiološki vjesnik broj 2 / 2004 Demir Puljizović Rok za prijavu materijala za objavljivanje: Za ljubitelje surfanja Pripremio: Demir Puljizović Izvrstan web site za sve ljubitelje intervencijske radiologije sa mnoš tvom zanim ljivih tema i linkova koji vas između ostalog uvode u svi jet kardio vaskularne radiologije. /presenter.jhtml?identifier=1199 Ove stranice će vas odvesti preko ve like bare te vas upoznati o na činu rada u SAD ponuditi vam ne ko liko kvalitetnih lin kova i obavijestiti o skupovima i do ga đnjima vezanim za kardio vas kularnu radiologiju. CRISE Udruga kardiovaskularne i intervencijske ra diologije u Europi ima posebne stranice koje mo že te do određene gra nice pogledati izvana, sa mo odlikaši i oni koji plate čla na rinu doći će do mnoštva po da taka, objavljenih rado va i linkova ko ji govore baš sve o kar diovaskularnoj i inter venciskoj radio logiji na starom konti nentu. reviewedlinks/cvsradiology.htm Ove stranice otkrit će vam sve, ali baš sve iz svijeta radiologije, a na gore navedenoj adresi pronači će te mnoštvo linkova koji vas vode dalje u svijet intervencijske I kardio radiologije. 44

47 Stručni skup Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije Izvještaj pripremili: Nikola Gačić, inž. med. rad., Marko Čupić, inž. med. rad. Management u radiologiji Opatija svibnja Stručni skup Management u radiologiji održan je od 28. do 31. svibnja godine gradu Opatiji, hotel Mil len nium, u organizaciji Hrvatskoga društva inženjera me dicinske radiologije i Visoke zdravstvene škole iz Zag reba. Stručni skup se odvio pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske, a Glavni sponzor je bila ugledna svjetska tvrtka Siemens d.d. Medicinska tehnika. Management u radiologiji ciljano je bio namijenjen inženjerima medicinske raadiologije, i svim zainteresiranim stručnim krugovima; specijalistima radiologije, korpo racijskim i kliničkim inženjerima fizike, elektronike i računarstva, a cilj je bio aktualizirati probleme upravljanja u radiologiji, posebice u odnosu na tehnološku revoluciju, koja je nastupila u ovom području. Brzi razvoj novih tehnologija i njihova primjena u medicini uvodi nove standarde u organizaciji i provođenju zdravstvene skrbi. Novi informatizacijski i digitalni sustavi u razvijenom svijetu unaprijedili su učinkovitost i kvalitetu usluga i u područje radiološkog stručnog djelovanja. U nas je taj evolucijski proces u začetku. Njegov strateški sadržaj bio je izložen u sklopu Managementa u radiologiji. U stručnom dijelu programa, uz predavanja iz po dručja op ćeg managementa, sudionici su upoznati sa moguć nos tima i daljnjim razvojem bolničkih i radioloških in formatičkih sustava, digitalne radiološke tehnologije, tele ra diologije, ISO standarda, te njihovim utjecajem na uprav ljanje i organizaciju radiološkog odjela. Uz usmena pre davanja održane su i radionice, te okrugli stol. Uz do ma će predavače, sudjelovali su i inozemni, s Visoke ško le za zdravstvo Sveučilišta iz Ljubljane. U satnici službenog programa svoja dostignuća u uprav ljanju radiološkim procesima prezentirale su poznate tvrtke koje djeluju na našem i inozemnom tržištu: Siemens.d.d. Medicinska tehnika, Philips Medical Systems i Vamstec d.o.o. iz Zagreba. Putem prezentiranja produkata kroz iz lagački prostor opreme i sredstava, pano prezentacije pred stavile su se, uz glavnog sponzora Siemens.d.d. Me dicinska tehnika, i ugledne tvrtke: Amersham Health i Sche ring AG. Rad stručnog skupa odvijao se blokovima od sat i pol, s me đu pauzama od pola sata. U programu skupa održano je 25 predavanja. Od toga 15 polusatnih i 10 desetminutnih pre davanja. Na stručnom skupu sudjelovalo je 13 poz vanih predavača, od toga 2 inozemna. Održana su tri spon zor ska predavanja i 10 prijavljenih predavanja inženjera medicinske radiologije. Bile su zastupljene 2 radionice i 1 okrugli stol. Na izlagačkom prostoru opreme i sred stava predstavile su se se 3 tvrtke. Okrugli stol održao se na temu: Studij inženjera medicinske radiologije-pro cjena vrijednosti i vizija budućih promjena, a od dvije radionice jedna je bila posvećena primjeni oslikavanja u radioterapiji, a druga je otvorila vizije rada inženjera medicinske radiologije u ultrazvučnoj dijagnostici. U sklopu programa predstavljena je publikacija, praktičan priručnik: Pojmovnik informatizacijske tehnologije i radioloških informatizacijskih sustava, autora Dr. sci. Gorana Roića i prim. mr. sci. Zorana Klanfara. Putem video promocije predstavio se domaćin 6. Centralno europskog simpozija radioloških inženjera, Hrvatska, Brijuni, svibnja Uz bogati stručni program skup je pratio i raznolik socijalni program. Uz cocktail domjenak dobrodošlice, održana je svečana večera, i izlet u grad Rovinj s fišpiknikom na brodu, uz mogućnosti slobodnog konzumiranja bogate po nude kulturno zabavnog programa grada Opatije po osobnom izboru. Stručni skup Management u radiologiji bio je ujedno i središnji skup Hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije u godini, a uvjereni smo i jedan od centralnih radioloških događaja ove godine u Hrvatskoj. Odaziv kolegica i kolega, sudionika i gostiju, kojih je bilo oko 130, potvrdio je veliki interes za ovu stručnu temu. Stručni skup su podržali svojim prisustvom kolege iz Fe deracije Bosne Hercegovine i Republike Slovenije. Zahvaljujemo Ministarstvu zdravstva Republike Hrvat ske na Pokro viteljs tvu stručnog skupa, Stručnom od boru, i njegovu predsjedniku, prim. mr. sci. Josipu Ču ligu, na sadržajnom programu i referentnim pozvanim preda va či ma, te Glavnom sponzoru stručnog skupa Management u ra diologiji tvrtki Siemens d.d. Medicinska tehnika, i njenom direktoru g. Mladenu Fogec, dipl. inž. Hvala svim sponzorima koji su podržali ovaj stručni skup: tvrtkama Philips Medical systems, Vamstec, Amersham Health i Schering. Riječi zahvale upućujemo Hrvatskom društvu radiologa koje nam je putem svoga tajnika, Dr. sci. Gorana Roića, i članova društva dalo potporu u pripremi stručnog skupa. Boravak u Opatiji, koja je jedna od najljepših pozornica na otvorenom u Europi, zasigurno je pobudio i ostavio neiz brisive drage uspomene kod svih sudionika. Čestitamo svima koji su podržali stručni skup Management u radio logiji, i time dali doprinos ovome zajedničkom uspjehu. 45

48 2. kongres Hrvatskog onkološkog društva 11. simpozij Onkološko hematološke sekcije Hrvatske udruge medicinskih sestara 1. onkološki simpozij inžinjera medicinske radiologije Vrijeme održavanja: od 20. do 23. lipnja Mjesto održavanja: Hotel Ambasador, Opatija Obavijesti o kongresu i prijava: STUDIO HRG d.o.o. Hrvatske bratske zajednice 4, Zagreb Tel: +385 (01) , Fax: +385 (01) sinisa.hrg@zg.hinet.hr Organizatori: Hrvatsko onkološko društvo HLZ-a Organizacijski odbor: predsjednik: Mirko Šamija; tajnici: Antonio Juretić, Mladen Solarić, Josip Grah; članovi: Ante Bolanča, Mario Bo žac, Mladen Ćepulić, Ante Ćorušić, Damir Golčić, Damir Gugić, Zdenko Krajina, Ivan Milas, Damir Nemet, Marija Persoli-Gudelj, Mladen Stanec, Božena Šarčević, Ante Škaro, Rudolf Tomek, Marko Turić, Damir Vrbanec, Eduard Vrdoljak, Vinka Belas Solarić, Damir Ciprić, Marko Čupić, Marica Miščančuk Znanstveni odbor: predsjednik: Krešo Pavelić; članovi: Biserka Belitca, Fran Dobrila, Zdravko Ebling, Lijerka Grgić-Markulin, Andrija Hebrang, Branko Jakšić, Josip Konja, Asim Kurjak, Josip Lukač, Zvonimir Mareković, Biserka Nagy, Joško Paladino, Ante Petričević, Marija Strnad, Josip Unušić, Mišo Virag. Počasni odbor: predsjednik: Ivo Padovan; članovi: Ante Bilić, Stjepan Ga mulin, Matko Grgurević, Erik Hauptman, Anica Jušić, Zvonko Kusić, Boris Labar, Luka Milas, Ivo Mlinarić, Michael Molls, Dubravko Orlić, Ivo Prpić, Predrag Pavlović, Danijel Rukavina, Branimir I. Šikić, Franjo Žunter. Pozvani predavači iz inozemstva: Khian Ang (SAD), Tanja Čufer (Slovenija), Lawrence Ein horn (SAD), Jacek Jassem (Poljska), Klaus Meier (Njemačka), Luka Milas (SAD), Michael Molls (Njemačka), Robert Pirker (Austrija), Branimir I. Šikić (SAD) Pokrovitelji: predsjednik RH gospodin Stipe Mesić Ministarstvo zdravstva Akademija medicinskih znanosti Hrvatske Hrvatski liječnički zbor Medicinski fakultet u Rijeci Kongres će se odvijati kroz : 1. Pozvana predavanja (predavači iz Hrvatske i inozemstva) 1a. plenarna predavanja: Nacionalni program preven cije i rane dijagnostike raka (Mirko Šamija, Zdrav ko Ebling, Marija Strnad), Novosti u mo lekularnoj onkologiji (Luka Milas), Combined ra dio chemotherapy: basic principles and aspects of organisation in the clinic (Michael Molls), Novosti u radioterapiji (engl.) (Jacek Jassem) i Novosti u sistemskoj terapiji raka (engl.) ( Lawrence Einhorn). 1b. predavanja po tumorskim sijelima: Predavanja će biti usmjerena na novosti u dijagnostici i liječenju kao i na aktualne dile me kod tumora pojedinih sijela: tumori središnjeg živčanog sustava, tumori glave i vrata, tumori štitnjače, rak pluća, melanom, rak dojke, tumori probavnog sustava, tumori urogenitalnog sustava, ginekološki tumori, tumori hematološkog sustava, dječji tumori, molekularna onkologija te liječenje boli. 2. Okrugli stol ili satelitski simpozij 3. Prezentaciju odabranih postera Kotizacija: do od 1.4. do od 1.6. i na licu mjesta liječnici osobe u pratnji 400 kn. liječnici JEDNO- DNEVNA ing. med. rad. med. sestre specijali zanti i studenti 1200 kn kn kn Važniji datumi: 15. travanj rok za primitak sažetaka 31. svibanj rok za uplatu kotizacije po sniženim cijenama 1. lipanj rok za obavijesti o odabranim posterima za usmenu prezentaciju 20. lipnja registacija od 14 sati svečano otvorenje Kongresa u 20 sati 23. lipnja zatvaranje Kongresa oko 14 sati Društveni događaji: 20. lipnja Koktel dobrodošlice u 20:30 sati 21. lipanj Večera uz vožnju brodom po Kvarneru od 19:30 sati 22. lipnja Svečana večera u 20:00 sati 46

49 dioničko društvo za proizvodnju i promet fotomaterijala i opreme HR SAMOBOR, P.P. 6 Tel.: Telefaks: fotokemika@zg.hinet.hr iz široke palete naših proizvoda predstavljamo vam: SANIX RF MEDICINSKI RENDGEN FILMOVI SANIX ORTHO T ORTOKROMATSKI MEDICINSKI RENDGEN FILMOVI SANIX ORTHO M ORTOKROMATSKI MAMOGRAFSKI FILMOVI SANIX FNM FILM ZA KOMPJUTRORIZIRANU TOMOGRAFIJU SANIX DENT 10 D ZUBNI RENDGEN FILM efke STARTER efke CLEANER efke FR-90 I JEDNOKOMPONENTNI RAZVIJAČ ZA STROJNU OBRADBU efke FR-90 EX II efke FR-30 S TROKOMPONENTNI RAZVIJAČI ZA STROJNU OBRADBU efke FF-90 I JEDNOKOMPONENTNI FIKSIR ZA STROJNU OBRADBU efke FF-90 LO Specijal efke FF-30 S FIKSIR ZA STROJNU OBRADBU efke FR-210 RAZVIJAČ ZA RUČNU OBRADBU efke FF-210 FIKSIR ZA RUČNU OBRADBU

50 POZIVNICA Pozivamo vas na BOŽIĆNI DOMJENAK HRVATSKOG DRUŠTVA INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE 19. prosinca (petak) s početkom u sati Restoran Stara zagrebačka škola Kombolova 2a, Utrine, Zagreb Restoran se nalazi u sklopu Ugostiteljsko turističkog učilišta, iza Gimnazije u Utrinama Kotizacija po osobi iznosi kn Informacije i rezervacije: Dražen Horvatinec, tel: 091 /

51 SHIMADZU Digitalna dijaskopija / tomografija SONIALVISION FUJI Digitalna radiografija / mamografija idealan za sve vrste pretraga (Mammo i Standardne) Superiorna kvaliteta slike CR konzola za obradu i pohranu slika DICOM kompatibilna FCR 5000MA FUJI Laserski suhi printer kompletno digitalni sistem matrix 1024² rezolucija flat panel detektor DSA i IVR 3 ladice 3 veličine filma vrhunska rezolucija DICOM kompatibilna SHIMADZU Deutschland GmbH, Podružnica/Branch Zagreb, Zavrtnica 17, Zagreb Telefoni: 385(0) , , , ; Telefax: 385(0) SHIMADZU BRANCH (SBS) d.o.o. Sarajevo, Radnička 70a, Sarajevo Telefoni: 387(0) , ; Telefax: 387(0)

52 EUROMEDIC INTERNATIONAL VODEĆA JE TVRTKA U PODRUČJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SREDIŠNJOJ I ISTOČNOJ EUROPI. NAJVEĆI SMO INVESTITORI U ZDRAVSTVENIM USLUGAMA U REGIJI. VODEĆI INVESTITOR U ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI VLASNICI NAŠE TVRTKE SU GENERAL ELECTRIC EQUITY, DRESDNER KLEINWORT CAPITAL (INVESTICIJSKA GRANA DRESDNER BANK), GLOBAL ENVIRONMENT FUND (dio Svjetske Banke), TE PRIVATNI INVESTITORI. KROZ STRATEŠKU SURADNJU S GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS, GRADIMO I UPRAVLJAMO DIJAGNOSTIČKIM CENTRIMA POD JEDINSTVENIM KONCEPTOM: EUROMEDIC INVESTIRA - KORISNIK PLAĆA USLUGU (putem uputnice priznate od strane zdravstvenog fonda, police osiguravajućeg društva, ili osobno). POD ZAŠTIĆENIM IMENOM International Medical Centers USPJEŠNO UPRAVLJAMO TAKVIM CENTRIMA U SREDNJOJ I ISTOČNOJ EUROPI OD GODINE. NAŠA TVRTKA SPECIJALIZIRALA SE ISKLJUČIVO ZA RAD S JAVNIM SEKTOROM PO MODELU tzv. Public-Private-Partnerships. DAKLE, UKOLIKO JE VAŠA ZDRAVSTVENA USTANOVA U VLASNI- ŠTVU DRŽAVE, ŽUPANIJE, ILI GRADA I ŽELITE OSUVREMENITI VAŠ POSTOJEĆI ODJEL, KORISTITI MODALITETE KOJE DO SADA NISTE BILI U MOGUĆ- NO STI UVESTI ZBOG NEDOSTATKA SREDSTAVA, ILI IZGRADITI POTPUNO NOVI CENTAR SA SUVREMENOM OPREMOM I UVJETIMA, SLOBODNO NAS KONTAKTIRAJTE. U MOGUĆNOSTI SMO U POTPUNOSTI SE PRILAGODITI VAŠIM POTREBAMA. EUROMEDIC INTERNATIONAL d.o.o. CROATIA KNEZA BORNE 2, ZAGREB, CROATIA, MB: (I kat/1 st Floor, Business Gallery, SHERATON ZAGREB HOTEL) TEL.: +385 (0) or 778; FAX: +385 (0) ; MOBILE: +385 (0) euromedic@inet.hr web-site: Napomena: mi smo INVESTITORI a ne trgovci!