MOGUĆNOSTI FIZIO - I BALNEOTERAPIJE KOD BOLESNIKA SA LUMBALNIM BOLNIM SINDROMOM LIJEČENIH U BANJI SLATINA

Transcription

1 PANEVROPSKI UNIVERZITET APEIRON za multidisciplinirane i virtuelne studije Banja Luka FAKULTET ZDRAVSTVENE NJEGE studijska grupa: fizioterapija i radna terapija SINIŠA NIKOLIĆ DIPLOMSKI / SPECIJALISTIČKI RAD MOGUĆNOSTI FIZIO - I BALNEOTERAPIJE KOD BOLESNIKA SA LUMBALNIM BOLNIM SINDROMOM LIJEČENIH U BANJI SLATINA MENTOR: PROF. DR SCI. EŠREF BEĆIROVIĆ Banja Luka, mart 2009.

2 Zahvaljujem se : svome bratu i snahi prof. Slaviši Nikoliću i prof. Dušici Nikolić, na ogromnom trudu i strpljenju u tehničko informatičkoj podršci, te svim kolegama i saradnicima koji su mi pomogli prilikom izrade ovog rada. Posebnu zahvalnost dugujem mom mentoru, poštovanom Emeritus prof. dr sci. Ešrefu Bećiroviću za izdvojeno vrijeme, ne sebičnu pomoć i zalaganje u ovom nimalo jednostavnom zadatku! Sini ša Nikolić, mart 2009.

3 PANEVROPSKI UNIVERZITET za multidisciplinirane i virtuelne studije Banja Luka FAKULTET ZDRAVSTVENE NJEGE studijska grupa: fizioterapija i radna terapija SINIŠA NIKOLIĆ DIPLOMSKI / SPECIJALISTIČKI RAD MOGUĆNOSTI FIZIO- I BALNEOTERAPIJE KOD BOLESNIKA SA LUMBALNIM BOLNIM SINDROMOM LIJEČENIH U BANJI SLATINA Mentor: Prof. dr sci. Ešref Bećirović emeritus spec. fizijatar - reumatolog Banja Luka, mart 2009.

4 Diplomski rad ima str. Redni broj diplomskog rada je. Broj indek sa: /VFT-S

5

6 SAŽETAK U ovom diplomskom / specijalističkom radu željeli smo ukazati na kompleksnost lumbosakralnog bolnog sindroma, kao jednog od najčešćih bolnih sindroma današnjice. Osim čisto stručnih aspekata u pogledu dijagnostike, liječenja i rehabilitacije lumbosakralnog sindroma, različitim vidovima fizioterapije dat je osvrt na mogućnosti terapijske vrijednosti mineralne vode Banja Slatina sa svim procedurama koje ona nudi. Navedeni rad je urađen tako da ima petnaest odvojenih cjelina, koje sve zajedno nude jedinstven pregled činjenica vezanih za ovaj zdravstveni problem, od anatomskih, patofizioloških, dijagnostičkih i terapijskih, pa do činjenica vezanih za samu ponudu fizikalnih i balneo procedura koje se koriste u svrhu rehabilitacije oboljelih i povrijeđenih. Akcenat je na kineziterapiji, kao centralnoj disciplini u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, ali nisu zapostavljeni ni ostali vidovi fizioterapije. Pored kineziterapije dat je pregled balneoterapijskih procedura koje se trenutno koriste u Banji Slatina. U poglavlju «14. Rezultati» dat je osvrt na statistički pregled pacijenata koji su liječeni i rehabilitovani u Banji Slatina tokom protekle godine.

7 SUMMARY In this final / specilalistic examination we would like to point on complexicity of Lumbosacral Pain Syndrome as one of the most common pain syndrom of today. Except stricly professional aspects of diagnostics, treatmans and rehabilitation of Lumbosacral Syndrom, with variaty aspects of physiotherapy is also given overview of therapy posibilities of mineral water of Slatina Spa with all procedures that it provides. This exam was made to have fifteen separated units that all together provide unique overview of facts connected with this health problem, from anatomic, patophysiologic, diagnostical and therapycal, to facts connected with physical and balneo procedures which are used in rehabilitation of ill and wounded pearsons. Accent was given on kinezitherapy as central discipline in physical medicine and rehabilitation altough other types of rehabilitation are not postponed. Beside kinezitherapy there is overview of balneotherapy procedures that are currently in use in Slatina Spa. In chapter 14. Results there are overview on statistic of patients that were healed and rehabilitated in Slatina Spa during last year given.

8 S A D R Ž A J 1. UVOD CILJ RADA ANATOMIJA LUMBOSAKRALN E REGIJE Kičmeni stub Pršljenovi lumbosakralne regije Posebne odlike lumbalnog pršljena M išići lumbosakralne regije Kičmena moždina i nervi FUNKCIONALNA ANATOMIJA I BIOMEHAN IKA LUMBOSAKRALNOG DIJELA KIČMENOG S TUBA POJAM LUMBALNOG BOLNOG S INDROMA ET IOLOGIJA I EPIDEMIO LOGIJA Uzroci lumbalnog bolnog sindroma Degenerativni i reumatoidni procesi na kičmenom stubu Statički poremećaji Povrede kičmenog stuba Kongenitalne anomalije Oboljenja kičmenog stuba Učestalost lumbalnog bolnog sindroma Faktori rizika KLASIFIKACIJA LUMBALNOG BOLNOG SINDROMA Uopštena klasifikacija lumbalnog bolnog sindroma Klasifikacija lumbalnog bolnog sindroma prema simptomima i kliničkoj slici KLINIČKA SLIKA Insufficientio dorsi (slabost mišića leđa) Lumbago (lumbalgia) Ischialgia (išijalgija) Lumboischialgia (lumboišijalgija) Radiculopathia (radikulopatija) Faset sindrom Hernia disci intervertebralis (diskus hernija) DIJAGNOSTIKA Klinički testovi kod lumbalnog bolnog sindroma Diferencijalna dijagnostika za bol u donjem dijelu leđa TERAPIJA Terapija u akutnoj fazi M edikamentozna terapija Fizikalna terapija Balneoterapija...29

9 Hirurško liječenje Terapija u hroničnoj fazi M edikamentozna terapija Fizikalna terapija Balneoterapija KINEZITERAPIJS KI PROGRAM KOD LUMBALNOG BOLNOG SINDROMA Zadaci kineziterapije M etode kineziterapije Plan kineziterapije u akutnoj fazi Plan kineziterapije u hroničnoj fazi Reedukacija hoda M ehanoterapija u službi kineziterapije BALNEOTERAPIJ A Prirodni terapeutski resursi Banje Slatina Hidrokineziterapijske procedure Peloidoterapija u Banji Slatina Karakteristike peloida Banje Slatina Sazrijevanje peloida u Banji Slatina Priprema peloida Djelovanje peloida Indikacije za primjenu peloida u Banji Slatina Kontraindikacije za primjenu peloida u Banji Slatina...41 Aplikacija peloida Način aplikacije peloida MATERIJAL I METODE RADA REZULT AT I DISKUS IJA I ZAKLJUČAK LITERATURA...47

10 1. UVOD Lumbosakralni bolni sindrom kao najčešća bolna manifestacija savremenog čovjeka zaokuplja pažnju brojnih istraživača.uobičajeni predmeti istraživanja su prevencija, dijagnostika, liječenje i rehabilitacija ove bolne manifestacije. Lumbosakralni bolni sindrom predstavlja najčešći uzrok hroničnih tegoba (bolova) kod osoba starijih od 45 godina. Statistički je utvrđeno da oko 80% ljudi, u toku svog života, pati od bolova u donjem dijelu leđa, koji su najčešće toliko jaki da onemo gućavaju redovni posao, pa čak i normalnu dnevnu aktivnost. 1 Liječenje ovog oboljenja je kompleksno i u njegovoj terapiji se upotrebljavaju razne metode, a 5% ovih pacijenata predstavljaju kandidate za operativni zahvat. 2,3,4,5. Pod lumbalnim bolnim sindromom se podrazumijevaju bolovi i ostale tegobe koji remete normalnu funkciju lumbosakralnog dijela kičmenog stuba. 6,7 Pod ovim pojmom su obuhvaćeni sljedeći nazivi: lumbago, išijas, lumbalna išijalgija, lumbalna diskopatija, spondiloza i sl. 7 Akutni bol u donjem dijelu leđa često se širi u jedan ili oba donja ekstremiteta ili prema lateralnim dijelovima lumbosakralne regije. 8 On je najčešće prouzrokovan akutnom traumom ili inflamacijom nervnih korjenova i okolnog vezivnog tkiva, zatim mišića, tijela kičmenih pršljenova, hrskavice zglobova, z globnih nastavaka (faset zglobova), i na kraju prednjeg i zadnjeg longitudinalnog ligamenta. Svi ovi nabrojani tkivni elementi lumbosakralne kičme su vrlo senzibilni i njihova čak i manja povreda može da prouzrokuje vrlo jak bol. 2,3,7. U biomehaničkom tumačenju etiopatogentskih faktora u nastajanju lumbalnog sindroma naročit značaj se pridaje mehaničkom opterećenju tog segmenta kičmenog stuba. Držanje tijela za vrijeme stajanja, sjedenja ili ležanja veoma je bitno za lokomotorni aparat. Kičmeni stub ima v ažnu ulogu u p ravilno m držanju tijela. Postoje mnoge tegobe koje su posljedica nepravilnog držanja kičmenog stuba pri hodu, stajanju ili radu. 9,10,11,12. Podaci iz literature ukazuju da se oko 25% svih reumatskih bolesnika žali na lumbosakralni bolni sindrom, ili svaka četvrta osoba. 2,6,7. Obzirom na veliku učestalost, sve kombinacije liječenja su značajne u zavisnosti od procjene osjetitivnog statusa bolesnika, a naš značaj je da ukažemo na mogućnosti postulata fizioterapije sa balneoterapijskim resursima termomineralne vode Banje Slatina. 13,14,15,16,17,18. Poentu u radu dali smo kineziterapijskom i hidrokineziterapijskom tretmanu koristeći najnovija literalna saznanja iz svih oblasti ove medicinske discipline. 19,20,21.

11 2. CILJ RADA Primarni cilj ovoga rada je da utvrdimo mogućnosti fizioterapije i balneoterapije kod bolesnika sa lumbalnim bolnim sindromom, istražujući sve mogućnosti fizikalne medicine i rehabilitacije, kao i sve prirodne geotermalne blagodati Banje Slatina, Željeli smo ukazati na rehabilitacione procedure i postupke koji se najčešće primjenjuju u liječenju i rehabilitovanju bolesnika sa lumbalnim bolnim sindromom, a koji su od veoma bitne važnosti kod multidisciplinarnog pristupa u planiranju i provođenju terapijskih tretmana, U ovom radu takođe smo željeli ukazati na prednosti kombinovanja klasične fizikalne terapije sa balneoterapijom, U poglavljima koja govore o određenim vrstama terapija, željeli smo ukazati na pojedinačne vrijednosti svih fizioterapijskih i balneoterapijskih procedura. St at ist ičkim pokazateljima željeli smo ukazati na raznolikost po pitanju polnih i dobnih grupa, socijalnih kategorija, zanimanja osoba liječenih i rehabilitiranih na našoj instituciji, kako bismo skrenuli pažnju na mogućnosti, uspješnost i raznovrsnost terapijkih procedura i u opšte ponuda koje Banja Slatina nudi.

12 3. ANATOMIJA LUMBOSAKRALNE REGIJE Lumbosakralna regija je kompleksna regija sastavljena iz više komponenti. Sve one su uvezane u jednu cjelinu koja je opet u neraskidivoj vezi sa svim ostalim regijama i sistemima ljudskog organizma. Lumbalni dio kičmenog stuba predstavlja završni dio osovinskog skeleta i ima raznovrsne funkcije u organizmu. Gledano u cjelini, građa ovoga dijela organizma je prilagođena njegovoj osnovnoj ulozi. Počev od grudnog dijela kičme pa do završetka, poprečni presjek pršljenova lumbalne regije se povećava. Kako je osnovna uloga ovog dijela skeleta da podupire i nosi težinu gornjeg dijela tijela koju ravnomjerno prenosi na karlični pojas i donje ekstremitete, povećanje površine pršljenova je u funkciji podnošenja i amortizovanja sve većeg statičkog opterećenja. Pošto za ovaj dio kičme nisu pripojena rebra, lumbalna regija ima relativno širok obim pokreta. Sa druge strane, lumbalni dio kičme služi za smještaj caudae equinae kao završnog dijela kičmene moždine iz koje se izdvajaju nervi koji inervišu lumbalnu regiju i donje ekstremitete (Sl. 1.). Od svih elemenata lumbosakralne regije, svakako, oni koji nas najviše interesuju Slika 1. Različite strukture unutar lumbosakralne regije su vezani za lokomotorni sistem i vezani su za već pomenute uloge potpore, ravnomjernog prenosa težine, te amortizovanja statičkog opterećenja. Tu spadaju: Pripadajući dio kičmenog stuba sa svim svojim koštanim elementima, zatim međupršljenskim kolutima, fibroznim trakama koje se protežu duž cijelog kičmenog stuba, zglobovima pršljenskih nastavaka, te posebnim međupršljenskim vezama, Mišićni elementi, gdje spadaju mišići podijeljeni po dubini u dva sloja, a opet svaki od njih u tri sloja, Nervni elementi kičmeno g kanala, gdje spada kičmena moždina, ovojnice i kičmeni živci koji izlaze iz međupršljenskog otvora.

13 3.1. Kičmeni stub (Columna vertebralis) Kičmeni stub (columna vertebralis) je kompleksna tvorevina z globnih segmenata koji omogućavaju noseći položaj i pokrete kičme u raznim pravcima. To je osnovni, najduži dio osovinskog, aksijalnog skeleta. On daje trupu neophodnu čvrstinu, a zahvaljujući svojoj elastičnosti, omogućuje mu i pokretljivost. Kičmeni stub sačinjavaju kratke kosti, pršljenovi (vertebrae), čiji ukupan broj iznosi Kičmeni pršljenovi, prema dijelu trupa kojem pripadaju, dijele se na : 7 vratnih 12 grudnih 5 slabinskih 5 krsnih i 4-5 trtičnih. Prva 24 pršljena su slobodni i pokretljivi jedan prema drugom. Posljednjih 9-10 pršljenova su međusobno srasli i obrazuju dvije kosti, krsnu i trtičnu, koje ulaze u sastav karlično g koštanog p rstena (Sl. 2.). Slika 2. Kičma u cjelini Bez obzira na činjenicu da se pršljenovi međusobno razlikuju, svi oni imaju osnovne dijelove, koji se sreću uglavnom u svih pršljenova, nezavisno kojoj grupi pripadaju. To su zajedničke odlike kičmenih pršljenova, za razliku od posebnih odlika, koje ukazuju kom dijelu kičmenog stuba pripada odgovarajući pršljen. Pršljenovi pojedinih dijelova kičmenog stuba bitno se međusobno razlikuju, mada postoje i individualne razlike u okviru svake grupe posebno. Karakteristično je da pršljenovi jedne, postepeno prelaze u drugu grupu (vratni u grudne, grudni u slabinske), te se u graničnim pršljenovima sreću odlike obe grupe.

14 kost Pršljenovi lumbosakralne regije U ovom dijelu kičmenog stuba nalaze se lumbalni pršljenovi, krsna kost i trtična Slika 3. Pršljenovi lumbosa kralne regije Lumbalni pršljenovi su najveći pršljenovi pokretnog dijela kičmenog stuba. Razlikuju se od ostalih, ali posjeduju opšte osobine pršljenova. Ima ih pet (L1-L5). Prvi lumbalni pršljen (L1) odlikuje se najbolje izraženim pomoćnim nastavkom (processus accesorius). Rebarni nastavak (processus costarius) je kraći nego kod ostalih, osim u slučaju kad postoji slabinsko rebro. Peti lumbalni pršljen (L5) je najveći pršljen u tijelu. Prednja strana tijela je viša od zadnje, tako da je klinastog izgleda. Za razliku od ostalih lumbalnih pršljenova, donji zglobni nastavak je upravljen direktno unaprijed. Kod nekih lumbalnih pršljenova u izvjesnim slučajevima ne dolazi do spajanja lamina u spinozni nastavak, te nastaje otvor na zadnjoj strani kičmenog kanala (spina bifida). Krsna kost (os sacrum) je neparna, simetrična kost koja je u vidu klina umetnuta između karličnih kostiju, na koje prenosi težinu trupa i pritisak. Čine je 4-5 krsnih pršljenova koji su se tokom razvoja spojili. U sakrumu je smješten krsni kanal (canalis sacralis), koji je donji dio kičmeno g kanala. Od njega polaze četiri kraka kanala koji se završavaju otvorima. Kroz njih sakralni kanal napuštaju prednje i zadnje grane sakralnih spinalnih živaca. Trtična kost (os coccygis) je završni dio kičmenog stuba i čine je 4-5 zakržljalih i jako izmijenjenih pršljenova. Na njima se više ne mogu raspoznati tipični sastavni dijelovi pršljena (Sl. 3.) Posebne odlike lumbalnog pršljena se uglavnom ogledaju u njegovoj specifičnoj građi koja je u neposrednoj vezi sa njegovom funkcijom, kao najčvršćeg nosača težine i tereta (Sl. 4.).

15 Tipičan lumbalni kičmeni pršljen je veliki, veći u transferzalnom nego u anteroposteriornom dijametru i ima izraženo prema nazad usmjerene pedikule. Na svakom pršljenu razlikuje se: tijelo, dva luka i nastavci. Tijelo i lukovi ograničavaju pršljenski otvor (foramen vertebralae). Peti lumbalni pršljen ima debelo pršljensko tijelo, mali spinozni nastavak i debeo transferzalni procesus. Tijelo (corpus vertebrae) nalazi se ispred Slika 4. Lumbalni pršljen pršljenskog otvora. Valjkastog je oblika, nosi težinu čovječijeg tijela i zbog toga se njegova veličina povećava idući ka donjem dijelu kičmenog stuba. Krajevi pršljenskog tijela su ravni, malo konkavni i vrlo čvrsti. Luk pršljena (arcus vertebrae) ograničava bočno i pozadi pršljenski otvor. Njegov zadnji dio, lamina arcus vertebrae u vidu je pravougaone pločice, a njegov prednji suženi dio je korijen ili nožica (pediculus arcus vertebrae). Na gornjoj i donjoj ivici korijena luka postoji jedan usjek (incisura vertebralis superior et incisura vertebralis inferior), koji između dva susjedna pršljena ograničav aju međupršljenski otvor (foramen intervertebrale) za prolaz kičmenih živaca. Poprečni nastavak (processus transversus) je paran i pruža se upolje od mjesta gdje se spajaju ploča i korijen luka. Oni služe u torakalnom dijelu kao potpora za rebra s kojima su u zglobnoj vezi. Zglobni nastavci pršljena, gornji i donji par (processus artikularis superiores et inferiores) polaze sa mjesta gdje se završavaju poprečni nastavci i idu naviše i naniže. Oni na svom slobodnom kraju nose z globne površine. Rtni nastavak (processus spinosus) je neparan. Rtni nastavci cervikalnih i lumbalnih pršljenova postavljeni su gotovo horizontalno dok su torakalni postavljeni koso prema dole. Otvori svih kičmenih pršljenova obrazuju kičmeni kanal (canalis vertebralis). U kičmenom kanalu do drugog slabinskog pršljena nalazi se kičmena moždina. Od drugog slabinskog pršljena do vrha krsne kosti, kičmenim kanalom silaze kičmeni živci, koji zajedno podsjećaju na konjski rep (cauda equina). Pršljenovi se spajaju međupršljenskimm vezama i zglobovima (Sl.5.). Međupršljenski kolut (discus intervertebralis) nalazi se između tijela dva susjedna pršljena i razdvaja ih. Omogućuje pokretljivost i savitljivost kičme, kao i apsorpciju kompresivnog stresa. U lumbalnom segmentu kičme diskusi čine oko jedne trećine ukupne visine samog segmenta. Intervertebralni diskus je deblji u svom prednjem dijelu, što je naročito izraženo kod petog lumbalnog diskusa (L5). Diskus je klinastog oblika, što omogućava

16 formiranje konveksne krivine kičme u njenom Slika 5. Međupršljenski zglobovi lumbalnom dijelu. Međupršljenski diskus nema krvnih sudova, tako da se ishranjuje imbibicijom preko anulus fibrosusa i hrskavičave ploče (hijaline hrskavice). Sastoji se iz tri dijela. Hrskavičave ploče, koje pokrivaju one strane pršljenskih tijela koje su okrenute prema intervertebralnom prostoru tj. prema disku. One predstavljaju granicu diska u gornjem i donjem pravcu, kao i barijeru između aktivnog pritiska samog nukleus pulpozusa i pršljenskog tijela. Anulus fibrosus je pričvršćen sa pločastim krajem hijaline hrskavice tijela koji je srastao sa koštanim dijelom pršljena, i sastoji se od proteinskog kolagena. Anulus polazi od hrskavičavih ploča i ivica pršljenskih tijela, spaja ih, i u svim pravcima okružuje nukleus pulposus. Anulus je mnogo deblji na prednjem dijelu gdje se spaja sa prednjim longitudinalnim ligamentom, koji je i sam prilično jak. Zadnji dio anulusa je slabiji i vezan je za zadnji ligamentum longitudinale, koji je takođe slabiji od prednjeg ligamenta, što donekle objašnjava učestaliju hernijaciju diska prema nazad - posteriorno. Slika 6. Discus intervertebralis Nucleus pulposus sačinjava uglavnom koloidni gel (90 %) oko koga se nalazi fibroelastični prsten. To je amforna, želatinozna masa koja zauzima centralni dio diskusa, ali je u odnosu na njegovu sredinu pomjerena prema unazad. Zbog želatinoznog stanja u kome se nalazi, nukleus pulposus se ponaša kao tečni supstrat i nije stišljiv (kompresibilan). Njegov oblik i položaj određuju čvrsta vlakna anulusa. Biohemijski, nukleus se satoji od vlakana kolagena i ćelija hrskavičavog porijekla, čiju osnovu čine protein - polisaharidi, voda i soli. Pritisak unutar intervertebralnog diskusa je rezultat elastičnosti samog nukleusa, mišićnog tonusa i statičkih sila koje se prenose sa jednog prešljena na drugi. Fibrozne trake kojima se tijela pršljena, pored međupršljenskog koluta, takođe povezuju, protežu se duž cijelog kičmenog stuba. Prednja uzdužna kičmena veza (ligamentum longitudinale anterius) izuzetno je jaka i čvrsto je vezana za prednje strane kičmenih pršljenskih tijela, a mnogo slabije za odgovarajuće međupršljenske kolutove. Zadnja uzdužna kičmena veza (ligamentum logitudinale posterius) nalazi se u samom kičmenom kanalu i priljubljena je za zadnju stranu pršljenskih tijela i Slika 7. Međupršljenske veze međupršljenskih kolutova.

17 Zglobovi pršljenskih nastavaka (processus articulares) čine donji zglobni nastavci gornjeg i gornji zglobni nastavci donjeg pršljena. Posebne međupršljenske veze se pružaju između istoimenih dijelova pršljenova: veze između pršljenskih lukova (ligamenta flava), veza između rtnih nastavaka (ligamenta inter et supraspinales) i spojevi poprečnih nastavaka (ligamenta intertrasversaria). Veličina i oblik pršljenova, jačina i elastičnost veza, kao i visina međupršljenskih kolutova zavise od funkcije segmenta kome pripadaju Mišići lumbosakralne regije Mišići koji se nalaze pored kičmenog stuba,a vezani su za lumbosakralnu regiju spadaju u mišiće leđa. M ožemo ih podijeliti na: površinske mišiće - 1. sloj: m. trapezius, m. latissimus dorsi - 2. sloj: mm. rhomboidei, m. levator scapulae - 3. sloj: m, serratus posterior superior et inferior duboke mišiće - površni: m. iliocostalis, m. longissimus dorsi, m. spinalis, mm. interspinales - duboki: mm. transversospinalis (površni i duboki mišići čine tzv. m. errector spinae) Slika 8. Mišići kičmenog stuba - najdublji: mm. intertransversarii. U održavanju uspravnog stava, kao i u pokretanju kičmeno g stuba, u čestvuju i mnogi drugi mišići,a od p osebnog značaja za rehabilitaciju lumbalnog bolnog sindroma su: Pelvifemoralna muskulatura - m.iliopsoas u čiji sastav ulaze m.iliacus i m.psoas major. Mišići trbušnog zida - U prednje bočnu grupu spadaju: m.transversus abdominis i m.obliqus internus abdoimins koji obrazuju snažnu aponevrotičnu ploču u čijoj duplikaturi se nalaze dva mišića, p ravi trbušni mišić (m.rectus abdominis) i piramidni (m.pyramidalis). - U zadnjem trbušnom zidu nalazi se četvrtasti slabinski mišić (m.quadratus lumborum). Svi ovi mišići vrše fleksiju, bočno savijanje i rotaciju trupa.

18 U donjem delu kičme postoji mnogo mišića kojima je teško odrediti funkciju. Zbog velikog značaja mišića, posebno u sprečavanju, liječenju i rehabilitaciji lumbalnog bolnog sindroma, ovi mišići su opisani po svojoj funkciji (Sl. 9.). Mišići koji drže kičmu u uspravnom položaju: - M.quadratus lumborum - proteže se između donje ivice dvanaestog rebra i bedrenog grebena, - M.sacrospinalis je dugačak i snažan snop mišića koji se pruža od krsne kosti do zatiljka, a djeluje kao vrlo snažan mišić za uspravljanje kičme, - M.multifidus proteže se od krsne kosti do vratnih pršljenova, a najrazvijeniji je u lumbalnom dijelu, - M m.intertransversarii su mali mišići između poprečnih nastavaka pršljena, - M m.interspinales jesu kratki mišići Slika 9. D ublji slojevi mišića kič menog stuba između rtnih nastavaka. Mišići koji vrše pregibanje kičmenog stuba su uglavnom trbušni mišići: - M.obliquus externus abdomonis je spoljni, kosi, mišić koji polazi od donjih osam rebara prema trbuhu, - M.obliquus internus abdominis leži ispod m.obliquus externus abdominis, manji je od njega i tanji, - M.transversus abdominis ide poprečno preko trbušnog zida, - M.rectus abdominis je dugačak i tanak mišić koji se proteže preko prednjeg trbušnog zida. Osim trbušnih mišića, u pregibanju kičme učestvuju i: - M.psoas maior, dugačak vretenasti mišić koji je pričvršćen na lumbalne pršljenove, a njegovo hvatište je na gornjem dijelu bedrene kosti, - M.psoas minor leži ispred m.psoas maior-a, a njegovo hvatište je na preponi ili stidnoj kosti. Mišići koji vrše pokrete na lijevu ili desnu stranu: - M.quadratus lumborum - M.psoas major et minor - M m.abdominis - M m.intertransversarii 3.4. Kičmena moždina i nervi

19 Kičmena moždina je dio centralnog nervnog sistema i trebalo bi da se posmatra kao produžetak mozga. Kao što je mozak obuhvaćen i zaštićen kostima lobanje, tako je i kičmena moždina zaštićena kanalom kičmenih pršljenova. Iz njene zadnje i prednje strane izlaze nervna vlakna, koja sastavljena u snop, grade nervne korjenove. Kao što su mozak i kičmena moždina zaštićeni, tako su i ovi nervi obavijeni moždanom opnom (dura mater). Cijelokupan CNS, naime mozak, kičmena moždina i nervna vlakna koja se iz njih odvajaju okruženi su tečnošću - nervnom vodom (liquor cerebrospinalis). Ovaj tečni omotač pruža dopunsku zaštitu od spoljašnjih nasilnih uticaja (Sl. 10.). Slika 10. Kičmena moždina (po pr.presjek) nadole prema mjestu izlaska iz kanala. Jedna od osnovnih funkcija kičmeno g stuba jeste da štiti nervne elemente smještene u kičmenom kanalu: kičmenu moždinu i korjenove kičmenih živaca. Sa obe strane kičmene moždine dobija se po 31 par simetrično raspoređenih kičmenih živaca: 8 vratnih, 12 grudnih, 5 slabinskih, 5 krsnih i trtični. Pošto kod odraslih osoba postoji nesrazmjera između dužine spinalnog kanala i kičmene moždine, samo gornji vratni korjenovi kičmenih živaca napuštaju kičmeni kanal horizontalno, dok se svi ostali sve više spuštaju Kičma poprima svoj karakterističan oblik «S» sa fiziološkim krivinama tek u postnatalnom periodu. Poslije rođenja kičma je gotovo ravna. Podizanjem glave iz ležećeg položaja nastaje cervikalna lordoza, sjedenjem torakalna kifoza, a puzanjem i pokušajima ustajanja razvija se kod djece lumbalna lordoza. U školskom periodu kičma već ima svoj konačan oblik. U starosti kičmeni stub zbog gubitka vode međupršljenskih kolutova i zbog slabljenja žutih veza, smanjuju svoju visinu i povija se naprijed. Slika 11. Odno s kičmenog stuba i kičmenih živaca, tj. Pošto je kičmena moždina kraća od kičmenog stuba, u vratnoj kičmenoj oblasti izlazi osam nervnih korjenova (C 1-8) i to više vodoravno, dvanaest nervnih korjenova iz grudne kičmene oblasti izlazi koso (Th 1-12), pet nervnih korjenova (L 1-5) u slabinskoj oblasti kičmenog stuba i pet sakralnih nervnih korjenova (S 1-5) izlaze skoro vertikalno nadole, dakle daleko dublje, no što odgovara njihovom prvobitnom mjestu u kičmenoj moždini (Sl. 11.). U lumbosakralnoj regiji nalaze se dva velika nervna spleta: slabinski nervni splet (plexus lumbalis) i krsni nervni splet (plexus sacralis).

20 nervnih spletova koji izla ze iz međupršljenskih otvora Plexus lumbalis se nalazi ispred poprečnih nastavaka lumbalnih pršljenova, između površnog i dubokog snopa m.psoas maior-a. Ovaj splet čine prednje grane četiri prva lumbalna živca (nn.lumbales I, II, III, IV) sa svojim trima spojnicama (ansae lumbales I, II, III). Završne grane su: 1. n.iliohypogastricus, 2. n.ilioinguinalis, 3. n.genitofemoralis, 4. n.cutaneus femoris lateralis, 5. n.femoralis, 6. n.obturatorius. Slika 12. Plexus lumbalis i plexus sacralis Prve tri grane pripadaju trbuhu, a nozi daju neznatne kožne grane, dok druge tri grane pripadaju u cijelosti donjem ekstremitetu. Bočne grane ovog spleta su za: m.quadratus lumborum, m.psoas maior, m.psoas minor i mm.intercostales. Plexus sacralis leži na prednjoj strani krsne kosti i na prednjoj strani kruškastog mišića, a pokriva ga fascia pelvis. On nastaje spajanjem po jedne grane četvrtog i petog lumbalnog živca, koji grade truncus lumbosacralis, i prednjih grana prva tri sakralna živca. Prednje grane sakralnih živaca izlaze iz canalis centralis-a, prolaze kroz foramina sacralia pelvina i stvaraju sakralni splet sa bazom na ovim otvorima i vrhom upravljenim prema foramen ischiadicum maius, kroz koji izlaze šireći se prema inervacionom području. Plexus sacralis ima anastomoze sa plexus lumbalis-om i plexus pudendus-om, a pomoću sp ojnih gran čica i sa stablom n.simpaticusa (rr.communicantes). Bočne grane ovo g sp leta su: 1. rr.musculares, 2. n.gluteus sup erior, 3. n.gluteus inferior, 4. n.cutaneus femoris posterior i 5. n.ischiadicus, kao završna grana sakralnog spleta (Sl 12.). Senzorna inervacija vertebralnih i paravertebralnih struktura potiče od zadnjih primarnih grana i meningealne grane spinalnih nerava. Zadnje primarne grane inervišu faset zglobove, fascije, ligamente i dio periosta zadnjeg dijela pršljena. Senzorna vlakna za periost pršljenskog tijela, površinski dio anulus fibrosus-a, prednju i zadnju duru, kičmenu moždinu, prednje i zadnje longitudinalne ligamente i sakroilijačne i lumbosakralne zglobove sjedinjuju se i formiraju meningealne nerve (sinovertebralni ili rekurentni nerv Luschka). Meningealni nerv sadrži somatska eferentna i simpatička vlakna.

21 4. FUNKCIONALNA ANATOMIJA I BIOMEHANI KA LUMBOSAKRALNOG DIJELA KIČMENO G S TUBA Kičmeni stub, u koji ubrajamo koštani dio, međupršljenske kolutove i fibrozne veze, sačinjavaju snažan nosač težine tijela i vrlo elastičnu osnovu trupa. Od ukupne dužine kičmeno g stuba (oko 75 cm), jedn a četvrtina otpada na međupršljenske kolutove. Zbog toga je kičmeni stub istovremeno i čvrst i pokretljiv 5. Tijelo lumbalnog pršljena je masivno i bubrežnog je oblika (v.pogl ). Poprečni nastavak je dugačak i predstavlja zakržljalo slabinsko rebro. Rtni nastavci su pravougaonog oblika i pružaju se horizontalno nazad 1. Pršljenovi, diskusi, zglobovi, te čvrste veze tvore snažan stub koji trupu daje potporu i istovremeno omogućava kretanje. Slika 13. Lumbosa kralna kičma sa na značeni m segmentima koji su od značaja za njenu po kretljivost Osnovno statičko svojstvo lumbosakralnog dijela kičme je prenos težine na karlicu i održavanje uspravnog stava (Sl.13.). Spužvasta kost u tijelima pršljena organizovana je u sistem koštanih pregrada koje prate smjerove sila opterećenja. U frontalnoj ravni sistem pregrada povezuje gornju i donju površinu, te lateralne površine pršljena. Kose pregrade povezuju još donju s lateralnom površinom. U sagitalnoj ravni pregrade su organizovane u dva snopa. Jedan spaja gornju površinu pršljena s gornjim zglobnim nastavkom, oba korijena luka i rtnim nastavcima. Drugi spaja donju površinu tijela s donjim zglobnim nastavcima i rtnim nastavkom (Sl.13.). Koštane pregrade su najrjeđe u prednjem dijelu trupa, tako da je to najneotpornija tačka u kojoj često nastaje prelom (npr.kod osteoporoze). Kompresivne sile koje opterećuju pršljen pasivno se cirkumferencijski raspoređuju u discus intervertebralis-u. Aksijalno opterećenje je najveće upravo u lumbalnom području, pa nucleus pulposus tu ima najveću površinu, a samim tim i mogućnost apsorpcije opterećenja (Sl.15.). Kompresivno opterećenje lumbalnih pršljenova ponekad dostiže i do 1000 kg, pa bi moglo da dođe do frakture vertebralnih ploča prije hernijacije nucleus pulposus-a. To se ne do gađa jer kompresivno opterećenje apsorbuju i pridruženi elementi, kao što su prednja i zadnja uzdužna veza, žute veze, interspinozne i supraspinozne veze, leđni i trbušni mišići.

22 Slika 14. Vertebralne veze koje omogućuju po kret. Vertebralne veze postavljene su duž aksijalne ose i sprečavaju prekomjerne pokrete u svim ravnima, ali ne ograničavaju normalne pokrete i elastičnost intervertebralnog diska (Sl. 14.). Zaštitna uloga vertebralnih veza poremećena je samo u području L5-S1, gdje je zadnja uzdužna veza najtanja te slabo učvršćuje područje s najvećim opterećenjem i gibljivošću. Opterećenje među pršljenskog diska zavisi od položaja lumbalne kičme i, prema Nachemsonovim istraživanjima iznosi oko 25 kg u ležećem, 100 kg u stojećem, 250 kg u sjedećem sagnutom položaju. Osim svoje statičke uloge, nukleus pulposus djeluje i kao lopta između dva pršljenska tijela i tako čini zglob u kome su mogući svi pokreti. Kod kompresivnog opterećenja nukleus pulposus rasteže fibrozni prsten, u kome se stvara suprotna sila koja nastoji da međupršljenski disk vrati u prvobitno stanje (Sl. 15.). Starenjem, anulus fibrosus gubi elastičnost i ne može djelotvorno oponirati pokrete nucleus pulposus-a 5. Slika 15. RTG prika z LS kič me pri ektenziji Slika 16. Međupršljenski disk i fasetni zglobovi prilikom fle ksije i ekstenzije Zadnja dinamička funkcionalna jedinica sastavljena je od dva luka, dva poprečna i dva rebarna nastavka, te parnih gornjih i donjih zglobnih nastavaka 6. U zglobovima lumbalnih pršljenova moguće su samo fleksija i ekstenzija, a pri nagibu tijela prema naprijed, kad se djelimično ispravlja lumbalna lordoza, mogući su lateralni i rotatorni pokreti.

23 Zahvaljujući člankovitoj građi, k ičmeni stub ima mogućnost izvođenja veoma različitih pokreta: u sagitalnoj ravni pokrete vrši lordoziranjem ili ispravljanjem lumbalne krivine, a zahvaljujući specifičnosti međupršljenskih zglobova i veza mogući su i pokreti rotacije i laterofleksije kičmenog stuba. Ovi pokreti se izvode zahvaljujući interakciji mnogobrojnih mišića, od kojih se neki direktno a neki posredno pripajaju na kičmeni stub 6. Kretanje kičme se odvija oko tri osovine: oko frontalne, sagitalne i horozontalne. Tu se vrše slijedeći pokreti: pregibanje (fleksija), opružanje (ekstenzija), bočno savijanje (lateralna fleksija) i uvrtanje (rotacija). Ovi pokreti mogu da se međusobno udružuju i da obuhvataju cijeli kičmeni stub ili samo pojedine njegove dijelove. U lumbalnom dijelu kičmenog stuba izvode se sljedeći pokreti: anterofleksija (40 );uglavnom između L5-S1, retrofleksija/ekstenzija (30 );ograničava je prednja uzdužna veza, laterofleksija (gotovo O na L5- S1, u prosjeku ). Pokrete u međupršljenskim z globovima vrše leđni mišići koji učvršćuju segmente lumbalne kičme i omogućuju opsežnije pokrete. Pokrete još ograničava rastegljivost uzdužnih veza i zglobne kapsule, te stanje diskusa. Slika 17. Veze i mišići koji s u aktiv ni priliko m po kreta u lumbalno m dijelu kičme. Položaj fleksije lumbalnog dijela kičmenog stuba omogućava pristup kičmenom kanalu u toku lumbalne punkcije. Krsna i karlične kosti ponašaju se kao cjelina, a glavni zadatak im je prenos aksijalnog opterećenja na noge. Jedini pokreti koji su mogući u sakroilijačnom z globu su: translacija sakruma prema dolje i rotacija oko trenutne ose; zavisi od opterećenja (gotovo O u L4-5, nešto više na L5-S1, u prosjeku kao cjelina ima raspon rotacije od samo 10 ). Najvažnije veze u sakroilijačnom zglobu su ligg. interosaea, lig. sacrospinale i lig. sacrotuberale (Sl.17. i 18.).

24 Slika 18. A ntefleksija, laterofleksija i rotacija. Prikazani su veze i mišići koji učestvuju u ovi m pokretima Pokretljivost između dva susjedna pršljena je minimalna, ali pokreti kičme u cjelini, kao zbir većeg broja malih pokreta imaju dosta veliku amplitudu. M eđusobna pokretljivost dva susjedna zgloba zavisi od više faktora. Pokreti su veći ako ako su tijela pršljenova uža i niža, međupršljenski diskusi viši, širina lukova manja, procesus spinosus-i horizontalni i ako u pokretu učestvuje više pršljenova. Naravno, sve ovo nije slučaj sa lumbosakralnim dijelom kičmenog stuba, pa je pokretljivost manja.s druge strane, pokretljivost pršljenova ograničava mala istegljivost ligamenata, te sudaranje nastavaka dvaju susjednih pršljenova. Posmatrajući normalne krivine kičme sa prednje ili zadnje strane, u stojećem stavu, na kičmi se ne vide znatnije krivine. Ovako gledajući, možemo uzeti da je kičmeni stub prav i da processus spinosus-i čine vertikalni greben koji se može opipati ispod kože. Posmatrano sa strane, kičmeni stub ima četiri krivine, i to: vratna lordoza, torakalna kifoza, slabinska lordoza i krsno-repna krivina. Svaka od ovih krivina ima svoju najistaknutiju tačku.to su šesti i sedmi vratni pršljen za vratnu lordozu, šesti leđni pršljen za leđnu kifozu, treći i četvrti slabinski pršljen za slabinsku lordozu i treći i četvrti sakralni pršljen za krsno repnu krivinu. Zbog krivina i pritisaka, međupršljenski kolutovi i tijela pršljenova dobijaju klinast izgled. Zglobne površine L5 pršljena su okrenute naprijed i u polje i preko njih se ovaj pršljen uklješti između gornjih zglobnih nastavaka krsne kosti i na taj način sprečavaju njegovo potiskivanje naprijed i dolje, djelovanjem sile Zemljine teže. Kičmene krivine se mijenjaju u različitim položajima (sjedeći, stojeći stav i razni pokreti), a njihova manja ili veća naglašenost zavisi od čitavog niza faktora među koje ubrajamo konstituciju, mišićni tonus, a posebno tonus trbušnih mišića, zatim pokretljivost kukova (ekstenzija), zanimanje, navike držanja, visina potpetica, a izvjesnu ulogu igraju karakterne osobine i momentalno emocionalno stanje. Različita naglašenost kičmenih krivina zavisi od rasnih osobina (kod bjelaca su jače naglašene nego kod crnaca), pola (kod žena su krivine izraženije nego kod muškaraca), a kod žena još i od toga da li su gravidne ili ne.

25 5. POJAM LUMBALNOG BOLNOG SINDRO MA Lumbalni bolni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne, rjeđe duž obe noge (lumboišijalgia) 8. Obzirom da se radi o vrlo širokom zdravstvenom problemu, možemo težište problema prebaciti na funkcionalni status bolesnika, pa se pod lumbalnim bolnim sindromom podrazumijevaju bolovi i ostale tegobe koje remete normalnu funkciju lumbosakralnog dijela kičmenog stuba. Pod ovim pojmom su obuhvaćeni sljedeći nazivi: lumbago, išijas, lumbalna išijalgija, lumbalna diskopatija i spondiloza. Ovaj zdravstveni problem je značajan u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radne sposobnosti, kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. Ne treba zaboraviti da je bol u lumbalnom dijelu kičme simptom, tačnije, skup simptoma (sindrom) a ne bolest, koji uključuje bol, prvenstveno u predijelu donjeg dijela leđa, kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas), ali uzrok često može biti i van same kičme. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti da razluči mehanički uzrok, koji je najčešći, od ostalih, mnogo ozbiljnijih. Slika 19. Lumbalni bolni sindrom je zastupljen kod oba pola.

26 6. ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA Preko 80 % ljudi u zrelom periodu svog života se suočava sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa 6. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj zdravstvenoj praksi (v.pogl.1.). To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela, stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju, nošenje tereta, amortizacija djelovanja sile Zemljine teže Uzroci lumbalnog bolnog sindroma Najčešći uzroci nastanka lumbalnog bolnog sindroma su: degenerativni i reumatoidni procesi na kičmenom stubu, statički poremećaji, povrede kičmenog stuba, kongenitalne anomalije, oboljenja kičmenog stuba (upalne, metaboličke, infektivne bolesti i tumori) Degenerativni i reumatoidni procesi na kičmenom stubu su jako složeni procesi koji zahtijevaju sveobuhvatne dijagnostičke procedure, kao i široke i precizne anamnestičke podatke. Ovdje nas uglavnom najviše zanimaju degeneratvne promjene intervertebralnog diskusa. Degenerativne promjene na međupršljenskom kolutu se javljaju kod gotovo cjelokupne populacije, prije svega kao posljedica starenja zbog opadanja procenta vode. Opterećenje na anulus fibrosus postaje asimetrično i uslovljava svojim nadražajem pojavu osteofita. U svakodnevnim aktivnostima periodi opterećenja diskusa traju suviše dugo, dok su periodi rasterećenja suviše kratki i ne omogućavaju adekvatnu ishranu diskusa (v.pogl.2.). Degenerativne promjene se odvijaju kroz četiri stadijuma: I stadijum U fibroznom prstenu diskusa nastaju naprsnuća. M eko jezgro se utiskuje u naprsline. Spoljni dijelovi prstena su još čitavi. Još nema znakova ukočenja. Vremenom oštećeni diskus više ne komp ezuje opterećenje, jezgra prodire dalje i počinje da podražuje nervne završetke u spoljnim dijelovima prstenai uzdužnom ligamentu. Javlja se bol i mišićni grč ( spazam), ne bi li organizam ukočio bolesni segment kičme. II stadijum

27 Zbog oštećenja diskusa dolazi do smanjenja njegove visine pa se povećava pokretljivost dva susjedna pršljena, bilo naprijed ili u nazad. Da bi se kompenzovala prekomjerna pokretljivost, mišići kičmenog stuba stalno su napeti što uzrokuje osjećaj premorenosti, nelagodnost i nesigurnost. Taj stadijum završava potpunim propadanjem diskusa i urastanjem fibroznog tkiva, što mu vraća određenu stabilnost i gubi se patološka pokretljivost. III stadijum Tu spada potpuno raskinuće (ruptura) diska i stvaranje hernije. Zbog raskinuća diskusa, meko jezgro izbija iz unutrašnjosti diskusa i nastaje hernija. Hernija može pritiskati kičmenu moždinu, korijen živca, krvni sud u kičmenom kanalu. Na nivou hernijacije p okreće se biohemijski mehanizam koji sprečava bolne nadražaje i izaziva refleksni zaštitni spazam mišića. Npr. pritisak na korjenove slabinskih živaca daje sliku išijasa sa širenjem boli niz nogu, trnjenjem, slabošću mišića i dr. IV stadijum Obuhvata degenerativne procese na zglobovima između pršljenova i dovodi do oštećenja zglobne hrskavice i stvaranja koštanih izraslina na pršljenu. Degenerativne promjene obično zahvataju više diskusa i svaki može biti u različitom stadijumu, pa klinička slika može biti različita. Diskus hernije najčešće dovode do primarnog ili sekundarnog oštećenja nervnih elemenata u kičmenom kanalu ili međupršljenskom otvoru. Da li će doći do kompresije jednog ili više nervnih korjenova zavisi od nekoliko faktora: nivoa, smjera, veličine i brzine hernijacije, kao i od širine kičmenog kanala, okolnih degenerativnih promjena i dr. Degenerativne promjene dinamičkog vertebralnog segmenta prolaze kroz 3 faze: - degeneracije intervertebralnog diskusa (biohemijske i biofizičke promjene u diskusu) - migracija nukleusa - fibroza i regresija diskusa. Slika 19. Hernia disci intervertebralis postero-lateralis Statički poremećaji koji su bitni za lumbalni bolni sindrom su uglavnom vezani za poziciju kičme prilikom zauzimanja određenih položaja tijela. Nepravilan položaj tijela dovodi do odstupanja od normalne pozicije kičme u miru. Kod nepravilnog položaja kičme povećava se karlični nagib i lumbosakralni ugao, i povećava se junbalna lordoza. Kod nepravilnog položaja tijela bol se javlja zbog iritacije faset zglobova i sinovijalnog tkiva. Zbog svega ovoga veoma je bitna edukacija bolesnika o pravilnom držanju, kao i o obavljanju aktivnosti svakodnevnog života, koju u Banji Slatina redovno provode fizioterapeuti u saradnji sa ostalim članovima rehabilitacionog tima, na čelu sa fizijatrom.

28 Povrede kičmenog stuba su jako česte u posljednje vrijeme, a dešavaju se kako u saobraćajnim nezgodama, tako i na radnom mjestu. Obično dovode do kompresije i istezanja tkiva. Kompresija se vrši na tijelo pršljena, međupršljenski diskus, zglobove zglobnih nastavaka (zigapofizealni zglobovi) i pedikule. U normalnim uslovima samo će vrlo jaka trauma prevazići jačinu tijela kičmenog pršljena i prouzrokovati njegov kolaps. Kompresivni uzroci koji djeluju na zglobove zglobnih nastavaka (faset zglobove), mogu da prouzrokuju osteoartritične promjene koje dovode do bola u predjelu lumbalne kičme. Ukoliko dođe do kompresije u unutrašnjosti intervertebralnog diskusa, ona dovodi do povećanja hidrauličkog pritiska, koji prouzrokuje razvlačenje nukleus fibrosusa, koji može da se ošteti tako da kroz njega prolabira nukleus pulposus koji kompresijom na spinalne nerve izaziva bol Kongenitalne anomalije kičmenog stuba su urođeni deformiteti koje karakteriše morfološka izobličenost pojedinih dijelova kičme, praćena većim ili manjih funkcionalnim smetnjama. Razlozi su razni, pomenućemo samo neke: hereditarni, mehanički (endogeni i egzogeni), infektivni, toksični, fizikalni (RTG zračenja), endokrini. Najčešće se sreću: Krivi vrat (torticollis), izbočene grudi (pectus carinatus), izdubljene grudi (pectus infundibuliforme). Osim nabrojanih, postoje i deformiteti koji su posljedica kongenitalnih poremećaja osifikacionih centara u razvoju. Oni se manifestuju kao promjene korpusa, artikulacionih nastavaka, arkusa, poprečnih i trnastih nastavaka. Postoje tri osifikaciona centra: jedan za tijelo pršljena i po jedan za svaki poprečni nastavak. Kod poremećaja u nekom od tih centara osifikacije nastaju različite malformacije, kao što su: - Hemivertebra (polupršljen), uzrok je stvaranja kongenitalne skolioze, - Klinasti pršljen, gdje je prednji dio pršljena slabije razvijen u odnosu na zadnji, a uzrok je kongenitalne kifoze. Ostale malformacije koje se sreću su: - Klippel Feill-ov sindrom; spajanje cervikalnih pršljenova, - Spina bifida (v.pogl. 2.), - Sakralizacija L5 pršljena; spajanje L5 i S1 pršljena, - Spondylolysthesis lumbalis; klizanje L5 preko sacrum-a, - Retrolysthesis; skliznuće L5 preko zadnje strane sacrum-a, - Pseudospondylolysthesis; kod poremećaja interartikulacija u intervertebralnim spojevima zbog degenerativnih promjena po Jungansu rissing spinae, - Proširen i produžen processus spinosus; ometa retrofleksiju 12. Zajedničko za sve kongenitalne anomalije je to da remete pravilnu funkciju kičmenog stuba narušavajući njene statičke osobine, čime se remeti pokretljivost i prozrokuje dalja degeneracija ne samo kičmenog stuba, već i okolnih struktura. Sve ovo, naravno izaziva jake bolove u lumbalnoj regiji Oboljenja kičmenog stuba mogu biti upalne, metaboličke, infektivene prirode, kao i različite vrste tumora. Kada neki patološki proces, npr. Osteoporoza, hronična zapaljenja, malnutricija i endokrini poremećaji oslabe pršljen, onda čak i relativno blaga trauma može da ošteti pršljen i prouzrokuje manji ili veći bol. Bol može da nastane i kod inflamacije tkiva, koja smanjuje rastezanje ligamenata i periartikularnog vezivnog tkiva. Uzrok bola mogu biti i oboljenja samog intervertebralnog diska, ako u njegovom anulusu

29 fibrosusu postoje patološke promjene. Takav diskus najčešće daje vrlo jake simptome zbog sekundarnih efekata koji se ispoljavaju na susjednim strukturama kičme (nervni korjenovi, paraspinalna muskulatura, spinalni ligamenti i zadnji zglobovi kičmenog stuba). Lumbalni bolni sindrom najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza, spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predjelu. Kod zahvaćenosti spinalnih korjenova, u 95% slučajeva pogođeni su L4-L5 i L5-S1 segmenti. U biomehaničkom tumačenju etiopatogentskih faktora u nastajanju lumbalnog bolnog sindroma naročit značaj se pridaje mehaničkom opterećenju tog segmenta kičmenog stuba. Držanje tijela za vrijeme stajanja, sjedenja ili ležanja veoma je bitno za lokomotorni aparat. Kičmeni stub ima važnu ulogu u pravilnom držanju tijela. Jako često su tegobe vezane za lumbalni bolni sindrom upravo posljedica nepravilnog držanja kičmenog stuba pri hodu, stajanju ili radu (v.pogl.4.). Uzroci lumbalnog bolnog sindroma mogu godinama ostati subjektivno neprimjetni. M ože se čak govoriti o nijemom oboljenju diskusa, ali je dovoljan i neznatan neposredan povod da se izazovu znakovi bolesti. Ti povodi mogu biti: naglo ustajanje iz kreveta, okretanje u krevetu, saginjanje, pranje nad kadom i sl. Najčešće se kao razlog, ipak, navodi podizanje tereta, međutim, ono nije uzrok bolesti. Čovjek može podići onoliko tereta koliko mu dozvoljava snaga mišića. Mišići i koštani sistem su u međusobnoj vezi, tako da zajedničko djelovanje ne škodi jedno drugom. Ali ako postoji oštećeno mjesto, kao što je oštećen, istrošen diskus, tada fiziološki pokret mišića može uzrokovati promjene na samom disku, pa i šire. Nepravilno podizanje tereta ili rad u pognutom položaju može uzrokovati hernijaciju diska, jer upravo u tom položaju na disk djeluju izrazito jake fiziološke, statičke i d inamičke sile. U procesu dijagnostike mora se isključiti ozbiljnija patologija prije nego što se započne adekvatno liječenje pacijenta (infekcija, fraktura, malignitet, Sy. caudae equinae) Učestalost lumbalnog bolnog sindroma Lumbalni bolni sindrom je čest poremećaj kod odraslih osoba, a najčešće se javlja između 25. i 45. godine starosti. Već smo spomenuli da u prosjeku oko 80% ljudi barem jednom u toku života ima tegobe sa bolom u lumbalnom dijelu leđa, a da se od svih pacijenata u primarnoj ljekarskoj praksi, njih oko 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. Kao što se vidi, lumbalni bolni sindrom pogađa pripadnike oba pola, a obično je vezan za posao koji ta osoba obavlja Faktori rizika Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Dob Obično bol u leđima počinje između 25. i 45. godine života, i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda.

30 Zanimanje - Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima, - teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta, - zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila). Držanje tijela - Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke, - različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove: Npr. - u ležećem položaju pritisak na diskove je kg - pri stajanju ili hodanju 100 kg - pri sjedenju kg - pri podizanju tereta 275 kg Visina i težina - Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno - kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži, često kod mladih u periodu naglog rasta), ali to se prije može dijagnostikovati kao ''loše držanje'', - visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomijeranja, - težina je takođe bitan faktor, gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđim a. Trudnoća - Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. Postojeća hronična oboljenja - Naročito je lumbalni bol prisutan kod oboljelih od svih oblika reumatizma, kao i drugih hroničnih oboljenja koja imaju uticaj ne samo na koštano z globne strukture, već onemo gućuju dovoljno kretanja.

31 7. KLASIFIKACIJA LUMBALNO G BOLNO G SINDRO MA 7.1. Uopštena klasifikacija lumbalnog bolnog sindroma Lumbalni bolni sindrom se može kalsifikovati na više načina, u zavisnosti da li u obzir uzimamo zahvaćene sisteme, etiologiju, trajanje i intenzitet stanja, simptome i ili kliničke nalaze. Prema za h v a ćenom sistemu - Neurološki - Muskuloskeletni - Vaskularni - Visceralni - Psihogeni - Idiopatski Prema etiologiji - Kongenitalni - Infl amatorni - Degenerativni - Metabolički - Traumatski - Neoplastični - Infektivni Prema trajanju - Akutan: 0-3 mjeseca - Hroničan: preko 3 mjeseca a. rana faza 3-6 mj. b. intermedijalna faza 6-24 mj. c. kasna faza preko 2 god. Prema intenzitetu - Blag - Umjeren - Jak Prema simptomima, kliničkim i radiološkim nalazima - Lumbosakralni bolni sindrom (Low back pain) - Radikulopatija - Ishias - Lumbosakralni bolni sindrom i radikulopatija ili ishias Tabela 1. Klasifikacija lumbalnog bolnog sindroma prema zahvaćenom sistemu, etiologiji, trajanju, intenzitetu, simptomima i klinič kim nala zi ma. U ovom radu smo se bavili uglavnom klasifikacijom lumbalnog bolnog sindroma prema simptomima i kliničkoj slici Klasifikacija lumbalnog bolnog sindroma prema simptomima i kliničkoj slici Kod lumbalnog bolnog sindroma, osim ostalih vidova kliničkih manifestacija često govorimo o različitim entitetima lumbalnog bolnog sindroma. Zbog potrebe da liječenje otp očne što p rije, tj. i p rije nego što se sa sigurnošću utvrdi uzrok tegoba, kao i zbog planiranja odgovarajućih dopunskih dijagnostičkih procedura, bilo je više pokušaja da se u vidu radnih dijagnoza lumbalni bolni sindrom podijeli na više entiteta. Osnovnu klasifikaciju dali su Nachemson i Anderson, ali je ona vremenom prilagođena našim uslovima, te je prihvatamo za osnovanu. Insufficientio dorsi, Lumbago,

32 Ischialgia, Lumboischialgia, Radiculopathia, Facet syndroma.

33 8. KLINIČKA SLIKA Dominantan klinički znak je bol u predjelu lumbalnog dijela kičmenog stuba. Bolovi se pojavljuju prilikom kašlja, napinjanja, kihanja i forsiranih pokreta trupa. Ukoliko postoji oštećenje međupršljenskog diska, vidi se i otok, kao i eventualni poremećaji senzibiliteta, odnosno ispadi motorne funkcije nerava. Pomenuta podjela lumbalnog bolnog sindroma na entitete izvršena je iz praktičnih razloga i prilagođena našim potrebama i terminologiji (v.pogl.7.) Insufficientio dorsi (slabost mišića leđa) Kod smanjene motorne snage mišića leđa dominira pojava zamora slabosti u lumbosakralnom području. To je posljedica disbalansa mišićnog midera trupa i mišića karličnog pojasa, ravnih tabana, nejednake dužine nogu i sl. Prisuta je osjećaj zamora, lakog tištanja ili tupog bola u lumbalnoj regiji koji se povremeno pojavljuje pri dugotrajnom sjedenju, stajanju, dužem radu u istom položaju, najčešće pognutom. Da ne bi došlo do bola, pacijent izbjegava kompromitujuće situacije i položaje koji izazivaju navedene tegobe Lumbago (lumbalgia) Bol u obliku tištanja je lokalizovan u lumbalnoj regiji, ali je moguća distribucija bola i u sjedalnu regiju, kuk i donji dio trbuha. Pojavljuje se, po pravilu, naglo ili u kraćem vremenskom periodu, nenadano. Kretanje je otežano, bolesnik je nagnut naprijed i iskrivljen na jednu stranu. Svaki pokret provocira bol, a bolesnik se ispravlja podupirući se o okolne predmete ili koristi pomagala. Javlja se u akutnom i hroničnom obliku. Najčešće ga uzrokuju degenerativni reumatizam, diskus hernija u početnoj fazi, vanzglobni reumatizam i dr Ischialgia (išijalgija) Sindrom išijasa se i danas, sa stanovišta savremenog gledanja na njegovu problematiku, iz didaktičkih i praktičnih razloga, podržava kao posebni klinički entitet. Bolna senzacija se manifestuje u inervacionom području n. ischiadicus-a. Bol se, iz lumbalne regije, širi niz jednu ili obe noge. Obično je posljedica degenerativnih oštećenja u lumbosakralnoj regiji, koja uzrokuju iradirajući (sijevajući) bol u jednoj ili obje noge. Uz glavni simptom bola mogu se, u sindromu išijasa, zbog diskopatije, pojaviti kao posljedica oštećenja radiksa, organski nadražajni i ispadni fenomeni, kao što su parestezije, hipoestezije i anestezije, motorne pareze i paralize, hiporefleksija i arefleksija, te vegetativni i trofički simptomi. Smetnje osjetljivosti mogu se pojavljivati u obliku trnjenja, mravinjanja i izmijenjenog osjeta. Javlja se izraziti osjećaj slabosti u

34 jednoj ili obje noge. Ograničena je pokretljivost lumbalne kičme, a ponekad i zgloba kuka Lumboischialgia (lumboišijalgija) Radi se o kliničkom entitetu koji obuhvata simptome i znake oba prethodna entiteta, tj. i lumbaga i išijasa. Obično je jedn a simp tomatologija domin antna Radiculopathia (radikulopatija) To je jedna forma lumboišijalgije kod koje se podudara rasprostranjenost simptoma na donjim ekstremitetima sa radikularnom ditribucijom, tj. sa područjima na nogama za čiju je inervaciju odgovoran odgovarajući nervni korijen (Sl. 11.). Ispoljava se simptomima lumboišijalgije uz znakove oštećenja senzibiliteta i motorike. U zavisnosti koji je nervni korijen p ogođen, mogu se desiti: ispadi refleksa, smanjena osjetljivost u pojedinim dijelovima noge i smanjena snaga mišića (najčešće dorzifleksora stopala). Svakako, najteži ispad je Syndroma caudae equinae, a manifestuje se slabošću mišića no gu, oštećenjem osjetljivosti sjedalne regije, perineuma, natkoljenica (kao jahaće čakšire ), otežalom kontrolom pražnjenja mokraćne bešike i debelog crijeva. Potrebna je hirurška intervencija Faset sindrom Pojmom faset sindrom nazivaju se sve tegobe koje uzrokuje povećana pokretljivost u međupršljenskim zglobovima i njihova istrošenost, a koje se pojačavaju naglašavanjem fizioloških krivina. Starenjem i trošenjem diskusa smanjuje se međupršljenska visina, što izaziva preopterećenost međupršljenskih zglobova. Zglobna kapsula je dobro opskrbljena nervnim vlaknima, pa se prilikom naglih, nekontrolisanih pokreta, kada je nedovoljna amortizacija oštećenog i istrošenog diskusa, rastegne i prouzrokuje jak bol u lumbosakralnoj regiji (Sl. 5.). Facetni zglob inervišu nervne grančice dva ili više nervnih korijena. Degenerativne promjene na facetnom zglobu obično uzrokuju bol u distribuciji preklapajućih polja širenja bola (neradikularni bol). Bolovi mogu da se šire niz nogu, oponašajući išijalgične tegobe Hernia disci intervertebralis (diskus hernija) Iako se, zapravo ne radi o posebnom entitetu lumbalnog bolnog sindroma, značajno je spomenuti diskus herniju kao čest klinički problem, koji je vezan za našu temu. U lumbalnom segmentu dorzomedijalne hernijacije mogu da dovedu do kompresije kaude ekvine sa manje ili više izraženim simptomima u oba donja

35 ekstremiteta, kao i oštećenjem funkcija sfinktera mokraćne bešike, crijeva ili seksualnih funkcija. Korjenovi napuštaju kičmeni kanal kroz odgovarajuće međupršljenske otvore, a dorzolateralne diskus hernije najčešće ne oštećuju korjenove koji proleze kroz njihov otvor, već slijedeći medijalno postavljen korijen. Dorzolateralna diskus hernija L4 - L5 najčešće daje oštećenje korijena L5, uz koji može biti zahvaćen i korijen S1, a rjeđe i L4. Dorzolateralna diskus hernija L5 - S1 najčešće vrši kompresiju korjenova S1, uz koji može biti zahvaćen i korijen S2 ili rjeđe L5. U 95 % slučajeva diskus hernija zahvata L5 - S1 korijen, i to jednostrano. Lezija korijena L5 Javlja se bol u glutealnoj regiji, spoljašnjoj strani natkoljenice, dorzalne strane stopala, veliki prst, što se manifestuje kliničkom slikom visećeg stopala i pjetlovog hoda, zbog lezije n. peroneusa. Lezija korijena S1 Bol ide zadnjom stranom natkoljenice i potkoljenice, petom i u mali prst. Ispoljava se kliničkom slikom petnog stopala zbog oštećenja n. tibialisa. Ako pacijent pri pregledu može da flektira kuk, integritet medule do L2 je dobar. Ako može da opruži potkoljenicu, postoji integritet do L3. Ako je moguća dorzofleksija stopala, integritet do L4 je očuv an, a ako je mo gu ća abdukcija stopala, integritet do L5 je očuvan. 9. DIJAGNOS TIKA Da bi se pravilno postavila dijagnoza lumbalnog bolnog sindroma, treba za njom tragati. Početni korak u njenom otkrivanju je detaljna i brižljiva anamneza, odnosno razgovor sa pacijentom o njegovim tegobama i situaciji u kojoj je došlo do eskalacije tegoba. U Banji Slatina, kao instrument procjene, praktikuju se upitnici o svim aspektima bolesti. To su Roland M orisova skala, i Osvestri test, koji se odnose na funkcionalni status pacijenta. Uskoro se počinje koristiti i dijagram bola na kome će biti registrovana jačina i dužina trajanja bola. Zatim slijedi klinički pregled koji, između ostalog, obuhvata i funkcionalna testiranja u smislu ispitivanja pokretljivosti kičmenog stuba i nogu, procjenu mišićne snage i druga, sa naglaskom na traženje znakova pritiska na nervni korijen i eventualnih radikularnih oštećenja. Osim ispitivanja mišićne funkcije i senzibiliteta, uspostavljanju dijagnoze lumbalnog bolnog sindroma, kod onih entiteta gdje je došlo do oštećenja određenog nerva, doprinosi draženje nerva odgovarajućim električnim impulsima i elektromiografija.

36 Prvi klinički znaci regeneracije ispoljiće se u najproksimalnijim mišićim a od oštećenog nerva. Na osnovu saznanja o brzini regeneracije moguće je približno izračunati kada se mo gu očekivati znaci reinervacije u pojedinim mišićima. Pri aksonotmezi regenerišući akson dostiže mjesto povrede ili prolazi kroz njega za oko dvije nedjelje,odnosno četiri nedjelje, poslije eventualne primarne suture nerva. Kada je akson dostigao donji okrajak nerva, brzina regeneracije je 1.5 mm dnevno, odnosno 4.5 mm mjesečno. Potrebno je nekoliko nedjelja do nekoliko mjeseci da bi akson koji je dostigao efektorni mišić ispoljio maksimalnu funkciju (period sazrijevanja aksona i mišića). Kod djece, regeneracija nerava protiče nešto brže nego kod odraslih. Kao dopuna kliničkom pregledu koriste se biohemijska, neuroradiološka i elektromioneurografska ispitivanja, kao što su: elektromiografija (EMG), elektroneurografija (ENG), RTG snimak lumbalne kičme (standardna radiografija, mijelo- i radikulografija i diskografija), kompjuterizovana tomografija (CT) lumbalne kičme, nuklearna magnetna rezonanca (NMR) lumbalne kičme, kao i osnovni hematološki nalazi. U procjeni postojanja procesa regeneracije oštećenog nerva može biti koristan Tinelov znak. Ovaj znak se dobija tako što se blago perkutuje distalni okrajak oštećenog nerva, pri čemu osjećaj parestezije govori da postoje neki senzitivni aksoni koji provode impulse od mjesta perkusije, preko mjesta lezije do mozga. Vrijednost ovog znaka je veća kada nema nikakvog odgovora na perkusiju poslije određenog vremena od povređivanja, što ukazuje da nema nikakve rageneracije preko mjesta povrede. Ove metode služe za utvrđivanje stepena oštećenja nerva, a samim tim i za postavljanje prognoze uspjeha rehabilitacije Klinički testovi kod lumbalnog bolnog sindroma Postoje razni testovi koji se rade u svrhu što tačnije i detaljnije dijagnostike. To su Tomayerov test, Walsava test, Naffziger test, Bragard test, Beevor znaci i drugi, ali ćemo ovdje izdvojiti one koji su najzastupljeniji u procesu kliničke dijagnostike: Lazarevićev (ili Lassegue-ev) znak se najčešće koristi. Pacijent leži na leđima dok isp itivač pokušava da podigne ispruženu nogu do određene granice pojave bola. Znak je pozitivan kad je maksimalni ugao između podloge i noge manji od 90. Može biti nizak (5-30 ), srednji (31-60 ) i visok (61-90 ). Negativnim znakom smatramo ugao preko 90. Fiziološko objašnjenje pojave bola je istezanje n.ischiadicus-a. Ukršteni znak se dobije tako da se p odigne ispružena zdrava noga, a bol se pojavi na bolesnoj strani, što ukazuje da postoji prostorna lezija i sumnja je na diskus herniju. Hooverov test Pacijent leži na leđima Opruženh nogu,podigne obe noge, obuhvate se oba kalkaneusa rukama, zatim pacijent pokušava podići Slika 20. Izvo đenje Lazarevićevog testa.

37 bolesnu nogu, pri čemu se na zdravoj strani osjeti pritisak na dolje. Ako isto ponovimo sa suprotnom nogom, bolesna ostaje u mjestu i ne osjeti se pritisak na dolje s te strane. Kerning test Kad pacijent iz ležećeg položaja na leđima pokuša da ustane u sjedeći, osjeti jak bol. Milgram test pacijent leži na leđima, podiže noge 5 cm od podloge, i ako ih zadrži 30 sec. bez bola, test je negativan. Inače, ukazuje na intratekalnu ili ekstratekalnu leziju, tj. oštećenje intervertebralnog prostora. U procesu dijagnostikovanja uzroka tegoba i postavljanja adekvatnog plana liječenja, potreban je izbalansiran i sveobuhvatan pristup: treba uzeti detaljnu anamnezu radi uvida u ograničenja i nesposobnosti uzrokovane bolom, izvršiti kompletan klinički pregled radi lokalizovanja izvora tegoba, kao i distribucije, vrste i stepena promjena na lokomotornom aparatu, obaviti odgovarajuća neuroradiološka ispitivanja radi uvida u eventualne strukturalne promjene i elektrodijagnostička istraživanja radi evaluacije stanja perifernog nervnog sistema. Dakle, osnovu dijagnostike i diferencijalne dijagnostike čine: klinička dijagnostika, neuroradiološka dijagnostika i elektroneuromiografija Diferencijalna dijagnostika za bol u donjem dijelu leđa Diferencijalno-dijagnostički, u obzir dolaze i druga stanja, koja nerijetko daju pogrešnu sliku da se radi o lumbalnom bolnom sindromu. Na tabeli 2. vidimo prikaz tih stanja. Prolaps intervertebralnog Metasta tično Mišićna bol Osteoartritis diska oboljenje Mjesto lumbodorzalno ili centralni lumbalni ili bilo gdje lumbalni ili krstačno-bedreno sakralni dio sakroilijačni dio bol se može širiti prednji, bočni ili stražnji dio Širenje obično nema širenja bilo gdje prema nozi ili bedara pasu obično oštar i probadanje ili pečenje, Vrsta bola stalan, obično jak tup, stalan probadajući ponekad grčenje u nozi Početak nagao ili podmukao nagao podmukao podmukao danima ili danima ili sedmicama, mjesecima, osim sedmicama, osim ako osim ako se ne olakša stalno, osim ako se ne Trajanje ako se ne olakša se ne olakša analgeticima ili fizikalnom olakša analgeticima lijekovima analgeticima terapijom Pogoršavaju ći faktori Faktori koji smanjuju bol Propratni simptomi kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića savijanje i uspravno podizanje noge, sjedenje kretanje kretanje odmor odmor obično ništa odmor grčenje pogođen e grupe mišića grčenje pogođen e grupe mišića dokaz o malignosti na drugim dijelovima dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima

38 Mjesto Širenje Vrsta bola Početak Trajanje Pogoršavaju ći faktori Faktori koji smanjuju bol Propratni simptomi Osteoporoza Bubrežni kamenac PMS Psihogeni rasprostranj eno lumbalni ili torakalni donji lumbalnosakralni dio krsta i prepone lumbalnim dio dijelom bol se može širiti prema nozi ili pasu tup, stalan, osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa podmukao, osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagao mjesecima, osim ako se ne olakša lijekovima ilijačna fosa, kod muškaraca prema mošnicama jak, po tipu kolike nagao i recidivirajući danima, može zahtijevati hiruršku intervenciju suprapubično, prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara tupi, kljucajući bol, grčevi podmukao, vezan za menstrulani ciklus u vrijeme menstrualnog ciklusa bilo gdje varijantna varijantan varijantno kretanje - - varijantni odmor, ali može doći do pogoršanja stanja tanka koža,kifoskolioza - analgetici varijantni dizurija ili hematurija, uznemirenost predmenstrualna retencija tečnosti varijantni Tabela 2. Pomoć kod diferencijalne dijagnostike lumbalnog bolnog sindroma. 10. TERAPIJA Sveobuhvatnu terapiju lumbalnog bolnog sindroma razlikujemo po fazama bolesti na: terapiju u akutnoj fazi i terapiju u hroničnoj fazi. Kada su u pitanju vrste terapija, razlikujemo: medikamentoznu terapiju, fizikalnu terap iju, balneoterapiju, hirurško liječenje. Naravno, postoje i drugi vidovi terapija, jer rijetke su bolesti za čije se liječenje koriste tako različite metode liječenja. Tu je još i stručna pomoć psihologa u Banji Slatina, koji

39 se bave različitim metodama testiranja pacijentove adaptibilnosti na bol, psiho socijalne podrške, te praćenja i evaluacije psihičkog stanja u vidu razgovora i radionica Terapija u akutnoj fazi U akutnoj fazi indikovano je mirovanje, smanjenje fizičkih aktivnosti koje su povezane sa gravitacionim stresom i povećanjem mišićnog spazma. Pacijent bi trebalo da leži na čvršćoj podlozi ne pretvrdoj, sa kukovima i koljenima u fleksiji (Fowler-ov ili Williams-ov položaj), ili onaj koji najviše odgovara bolesniku. Za razliku od ranije, kada se preporučivalo dugotrajno mirovanje, danas se sa mobilizacijom počinje mnogo ranije, nakon 3-4 dana Medikamentozna terapija zavisi od intenziteta bola, a obično se počinje sa nenarkotičkim analgeticima, osim kod izuzetno jakog bola, ali ne duže od 2-4 sedmice. Može se raditi i paravertebralna infiltracija analgetika i kortikosteroida, kao i transsakralna epiduralna infiltracija vit.b kompleksa i miotonolitika. Najčešće se primjenjuju (oralno i i.m.) razni analgetici (Naproksen, Nimulid, Diklofen, Brufen), antiinflamatorni lijakovi, te miorelaksanti protiv spazma. Dugotrajni spazam postaje sekundarni izvor bola. Cilj medikamentozne terapije je da se što prije prekine lanac: bol-spazam-bol Fizikalna terapija Lumbalne trakcije se rade na terapijskim stolovima ili krevetima, gdje se pacijent fiksira u zaštitnom položaju u određenom vremenskom periodu. Forsira se relaksacija spastične paravertebralne muskulature i razmicanje zglobnih struktura dinamičkog vertebralnog segmenta (mada je to još uvujek kontroverzno). Prije trakcije, jako je korisna primjena balneoprocedura. Manuelna masaža naročito pomaže kod mišićne napetosti i kod liječenja hroničnog miofascijalnog bolnog sindroma sa aktivnim triger tačkama. Koriste se uglavnom euflerrage pokreti, glatki i lagani hvatovi sa utrljavanjem analgetskih gelova, koji djeluju prijatno i relaksantno, a nikako masti koje povećavaju vazodilataciju do te mjere da dolazi do povećanja osjećaja topline i bola. Termoterapija u vidu lokalne primjene toplote u ovoj fazi po pravilu pogoršava stanje, pa se zbog toga izbjegava, dok se stanje ne poboljša. Krioterapija predstavlja lokalnu primjenu hladnoće koja dovodi do terapijskih efekata kao što su smanjenje zapaljenja, brzine nervne provodljivosti, a samim tim i bola. Hladnoća smanjuje i aktivnost mišićnih vretena, što utiče na smanjenje spazma. Lokalna, lumbosakralna aplikacija kockicama leda ili ledenim pakovanjima primenjuje se više puta dnevno i može služiti i kao uvodna procedura za kineziterapiju. Laseroterapija biostimulativnim laserima niske snage daje odlične rezultate po pitanju povećanja pokretljivosti lumbalne kičme, kao i subjektivnog smanjenja intenziteta bola u Valeovim tačkama i smanjenja kompresije procesus spinosus-a i paravertebralne muskulature.

40 Elektroterapija koja se primjenjuje u ovoj fazi liječenja lumbalnog bolnog sindroma ima zadatak smirivanje bola, snižavanje tonusa paravertebralne muskulature i otklanjanja motornog deficita. Primjenjuju se: EF ; elektroforeza lijekova (analgetici antireumatici i vazodilatatori), DDS ; dijadinamske struje (CP i LP oblici u trajanju od po 3-8 ), IFS;interferentne struje u analgetskim oblicima u trajanju od 15-20, UZV; ultrazvučna masaža paravertebralne muskulature, kao i sonoforeza analgetika. KTD; kratkotalasna dijatermija se primjenjuje samo onda ako nije kontraindikovana toplota. TENS ; transkutanom elektro stimulacijom nerava postiže se segmentno stimulisanje tzv. A ili brzoprovodećih vlakana koja koče i blokiraju tzv. C ili sporoprovodeća vlakna. Kod ovog načina stimulacije primjenjuju se visoke frekvencije ( Hz), a nizak intenzitet. Provodi se u trajanju od Jako je uspješan nefarmakološki metod za kontrolu bola i povećava samopouzdanje pacijenta. Kineziterapija; rade se dozirane vježbe elastičnosti i mišićne snage, vodeći računa o bolu kao apsolutnoj kontraindikaciji, vježbe disanja i relaksacije, mobilizacija stopala, aktivno jačanje m.quadricepsa, statičko jačanje abdominalnih mišića, obuka zaštitnim položajima i pokretima Balneoterapija Hidroterapija se provodi u termomineralnoj vodi optimalne temperature, najčešće indiferentne ( C ), razumije se, ako nema kontraindikacija za korišćenje termomineralne vode. Zavisno od stanja pacijenta, ordinira se hidrokineziterapija (vježbe u vodi) čiji je cilj smanjenje napetosti mišića, olakšanje pokretljivosti kičme i donjih ekstremiteta, smanjenje bola, kao i psiho - somatska relaksacija pacijenta. Peloidoterapija je u ovoj fazi manje zastupljena zbog podizanja lokalne i centralne temperature, eventualne tahikardije (zbog prirodne anksioznosti pacijenta u akutnoj, bolnoj fazi bolesti), ubrzanja cirkulacije, tahipneje i ostalih efekata koji mogu da isprovociraju ili pojačaju bol. Ukoliko, ipak, stanje to dozvoljava, može se primjeniti peloidno pakovanje donjih ekstremiteta (ne više od jednom dnevno), a aplikacija po lumbalno j regiji se izbjegava bar tri dan a od dolaska u B anju Slatina Hirurško liječenje Prema statističkim podacima, oko 5% bolesnika sa lumbalnim bolnim sindromom trebalo bi se podvrgnuti operativnom zahvatu. Apsolutnu indikaciju za operatvni zahvat predstavljaju bolesnici sa motornom paralizom (paraliza n.peroneusa i dr.) i oštećenjem senzibiliteta do anestezije (masovni prolaps diska). Zatim je tu Syndroma caudae equinae (paraliza sfinktera), najčešće zbog ekstruzije diska. Tu su još i stanja kada mijelografija pokaže kompletan mijelografski stop. Relativna indikacija su: izražena slika kompresivne radikulopatije sa motornom

41 sabošću, oštećenjem refleksa za funkciju sfinktera i oštećenjem senzibiliteta do anestezije, zatim ponovljena lumboišijalgija i izraženi bolni sindrom kroz dugi vremenski period, uz neurološki deficit Terapija u hroničnoj fazi U hroničnoj fazi se automatizuju novi, zaštitni posturalni obrasci za svakodnevne aktivnosti, pacijent se priprema za povratak na profesionalne aktivnosti, te edukuje za usvajanje vježbi za redovno izvođenje kod kuće, radi sprečavanja recidiva Medikamentozna terapija je sada nešto redukovanija nego u akutnoj fazi, što opet zavisi od stanja pacijenta, a sastoji se od pojedinačnih doza nesteroidnih antireumatika sa brzim dejstvom, a koriste se i drugi analgetici. Pošto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporučuje se povremena upotreba, po potrebi, tokom egzacerbacije bola. Antidepresivi, iako se koriste samo u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa, indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol, i lakšeg podnošenja dugotrajnih, ponavljajućih bolova i stresa. Ne smiju se koristiti dugo Fizikalna terapija Termoterapija u vidu kondukcione i radijacione toplote koristi se svakodnevno tokom rehabilitacije, naročito prije kineziterapijskog tretmana. Najčešće su to parafinski oblozi, KTD ili Bioptron lampe. Elektroterapija se u ovoj fazi nastavlja u vidu već navedenih procedura, ali se obično koristi samo jedna od njih. Najčešće se primjenjuju: elektrostimulacija eksponencijalnim strujama, stabilna longitudinalna i transverzalna galvanizacija, elektroforeza lijekova, interferentne struje (IF), dijadinamske struje (DD) i transkutana elektro-neuro stimulacija (TENS), te ultrzvučna masaža(uz) i sonoforeza lokalnih anestetika. (Sl. 21.) Manuelne manipulacije smije provoditi samo sertifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut. M ože skratiti vrijeme bola, ubrzati vraćanje normalnim životnim aktivnostima, povećati zadovoljstvo pacijenta, ne može spriječiti ponavljanje simptoma. Optimalno vrijeme nije jasno određeno. RTG snimak se preporučuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. Indikacije: faset-sindrom, subluksacija u iv. zglobovima. Kontraindikacije: patološki procesi na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza, tumor ili infekcija), ankilozirajući spondilitis, nestabilnost, spondilolisteza, spondilartroza, skorašnja trauma, krvarenje, suspektna diskus hernija. Kineziterapija je najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola.

42 Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima, a dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa, iako se, kao što smo vidjeli koriste za simptomatsko ublažavanje bola nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate, ukoliko se kao kruna terapije ne koristi kineziterapija Balneoterapija Hidroterapija se provodi u termomineralnoj vodi optimalne temperature, najčešće tople zone ( C ), razumije se, ako nema kontraindikacija za korišćenje termomineralne vode. Zavisno od stanja pacijenta, ordinira se hidrokineziterapija, čiji je cilj smanjenje napetosti mišića, olakšanje pokretljivosti kičme i donjih ekstremiteta, smanjenje bola, kao i jačanje određenih mišićnih grupa. Peloidoterapija je u ovoj fazi jako zastupljena zbog pojačanja lokalnog metabolizma, kao i zbog hemijskog dejstva peloida, što ubrzava i olakšava proces oporavka. Podizanjem lokalne temperature aplikacijom peloida, pacijent je spremniji za vježbe, pa se preporučuje prije kineziterapije. Zbog izrazitog značaja kineziterapije (kao najznačajnijeg vida fizioterapije) i balneoterapije, izdvojićemo ih u posebne cjeline i opisati u narednim poglavljima. 11. KINEZITERAPIJSKI PROGRAM KOD LUMBALNOG BOLNOG SINDRO MA Na osnovu kliničkih iskustava svih rehabilitacionih ustanova, pa samim tim i Banje Slatina, koja je sastavni dio Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju «Dr Miroslav Zotović» u Banjaluci, zaključujemo da kineziterapija zauzima centralno mjesto u savremenoj medicini po pitanju liječenja i rehabilitacije bolesnika sa lumbalnim bolnim sindromom. Ona je i neophodan vid u reedukaciji motornih funkcija, angažovanju pacijenta kao najznačajnijeg učesnika u rehabilitaciji, profilaksi i metafilaksi ovog oboljenja, te daje doprinos u smanjenju odsustvovanja sa posla i preranog nastanka invaliditeta. Cilj kineziterapije je uslovljen stadijumom oboljenja i funkcionalnim nalazom. Ukoliko se radi o nervnim lezijama, stadijum oduzetosti traje do pojave prvih znakova reinervacije i različit je u zavisnosti od težine i mjesta lezije, uzrasta pacijenta i dr. Osnovni cilj u ovom stadijumu je sprečavanje težih oštećenja neuromuskularnog i koštano-zglobnog sistema pojavom sekundarnih posledica oduzetosti: kontraktura, hiperpokretljivosti, brisanje memorije pokreta, zaostatak u rastu paralizovanog ekstremiteta i dr. Stadijum oporavka počinje pojavom znakova regeneracije. Cilj kineziterapije je senzomotorna reedukacija.

43 Stadijum trajnih posljedica nastupa godinu do dvije godine dana nakon nastanka paralize. Cilj u ovoj fazi je smanjenje trajnih posljedica oduzetosti putem supstitucije i kompenzacije trajno oštećenih funkcija ili poboljšanje funkcija nakon hirurških mjera. Kineziterapija kod povreda i oboljenja perifernih nerava započinje upoznavanjem sa svim podacima iz medicinske dokumentacije pacijenta, nakon čega se pristupa procjeni funkcionalnog stanja i sposobnosti, određivanje neposrednih zadataka kineziterapije i na kraju izbor i primjena metoda rada. Kineziterapijski program sadrži zadatke kineziterapije, metode za ostvarivanje navedenih zadataka i njihovu dozu Zadaci kineziterapije su: očuvanje fiziološkog obima pokreta u zglobovima, obnova punog obima pokreta, ako je došlo do kontraktura ili hiperpokretljivosti, očuvanje memorije pokreta, stimulisanje funkcije paretičnih mišića, jačanje oslabljenih mišića, jačan je m išića koji nisu zahvaćeni parezom Metode kineziterapije Pozicioniranje je jedna od metoda kojom se u akutnoj fazi, ukoliko postoje nervne lezije, sprečava pretjerano istezanje paretičnih mišića, skraćivanje antagonističkih mekih tkiva i pojava kontraktura. Sprovodi se sa i bez pomagala. Po skidanju korektivnog pomagala, treba pregledati kožu zbog mogućnosti oštećenja, pa čak i pojave dekubitusa. Pasivne vježbe i mobilizacija zglobova su najefikasnije sredstvo za prevenciju kontraktura i očuvanje fiziologije z globova u fazi dok traju paralize. Sprovodi ih fizioterapeut ili obučen pacijent (autopasivne vežbe). Pasivnim vježbama se čuva elastičnost i ekstenzibilnost zglobova kapsule, mišića, ligamenata i tetiva, tako da kada dođe do reinervacije, budu spremni za funkciju. Ako do reinervacije ne dođe, z globovi i druga meka tkiva treba da su u dobrom stanju kako bi aplikacija pomagala bila moguća. U svakom inaktivnom zglobu treba izvesti najmanje po deset osteokinematičkih i artrokinematičkih pasivnih pokreta u blagom ritmu, kroz punu amplitudu, posebno u smjeru akcije slabih mišića. S obzirom na široku lepezu efekata pasivnih pokreta (djeluju na cirkulaciju, metabolizam, na sprečavanje adhezija, očuvanje memorije pokreta, poboljšanje lučenja sinovijalne tečnosti, očuvanje elastičnosti i ekstenzibilnosti mekih tkiva) dok paralize traju, pasivne vježbe bi trebalo izvoditi više puta dnevno. Za oduzetosti peronealne muskulature, stopalo zauzima položaj plantarne fleksije, djelimično supinacije i adukcije, dok su prsti u fleksiji. Potrebno je u fazi paralize očuvati: dužinu m. triceps-a surae kroz dorzalnu fleksiju sa opruženim koljenom i posteriorno klizanje talusa, očuvati pokretljivost zadnjeg i prednjeg dijela donjeg skočnog zgloba kroz pronaciju, očuvati pokretljivost metatarzalnog dijela stopala kroz mobilizaciju metatarzalnih kostiju, očuvati dužinu fleksora prstiju i pokretljivosti

44 metatarzofalangealnih i interfalangealnih zglobova u smijeru ekstenzije. Pacijenta, kad god je to moguće, treba uključiti da zdravim dijelovima tijela doprinosi postizanju istih ciljeva. Pasivno intencione vježbe U fazi dok paralize traju, mišićima koji su na manuelnom mišićnom testu ocijenjeni ocjenom 0, potrebno je obezbijediti priliv aferentnih impulsa sa periferije, radi očuv anja i uspostavljanja uslovno - refleksnih veza i sprečavanja brisanja senzo - motornih engrama za one pokrete u kojima treba da učestvuju paralizovani mišići. U tom slučaju se koriste pasivno - intencione vježbe koje uključuju voljno učešće pacijenta u praćenju pokreta koje izvodi fizioterapeut. Paralizovani mišić se dovodi u najpovoljniju poziciju za rad, a zatim se daju nalozi pacijentu da: održi zadanu poziciju, kontroliše padanje segmenta pod dejstvom gravitacije, izvodi pokret u cilju skraćivanja mišića. Aktivno pot pomognute vježbe Pojava pokreta veoma male snage, kada mišić može da pokrene svoj segment u horizontalnoj ravni, suspenziji ili vodi, a ne može da pokrene protiv gravitacije, ocjenjuje se ocjenom 2. Aktiviranje i jačanje ovako slabih mišića treba vršiti obazrivo, zamor je i dalje kontraindikovan. Otpor koji mišić treba da savlada za vrijeme vježbi, treba da je za pola ocjene niži od otpora koji je savladao na testu ili 60-75% od maksimalno mogućeg otpora, a pauze i dalje treba da su duplo duže od trajanja kontrakcije. Ove vježbe se mogu raditi u suspenziji, po glatkoj, taktilnoj, ravnoj ili blago nagnutoj površini, a rade se i kroz spore pokrete u vodi, olakšane dejstvom sile potiska. Relaksacija je uslov za smanjenje kako psihičke, tako i mišićne napetosti. Postiže se mirovanjem u zaštitnom položaju (Williams ili neki drugi), i kada se postigne, predstavlja najbolji uvod u program vježbi. M irovanjem u položajima sa savijenim kukovima i koljenima rasterećuje se kičmeni stub od dejstva sile zemljine teže i nepovoljnih statičkih i dinamičkih sila, smanjuje se pritisak između pršljenskih tijela i zglobova pršljenskih nastavaka, uspostavlja se korektan odnos između ugroženih struktura kičmenog stuba, omogućuje se opuštanje napetih, neelastičnih leđnih mišića, umanjuje se dejstvo kompresivnog faktora, te se smanjuje ili eliminiše bol. Vježbe disanja imaju za cilj da obezbijede dobru ventilaciju, spriječe komp likacije na p lućima, usklade disanje sa normalnim aktivnostima i pokretima, olakšaju kašalj i iskašljavanje, a da pri tom ne pojačavaju bol u ugroženom segmentu. Vježbe elastičnosti su neophodne jer dugotrajan bol, degenerativni procesi i dr. uzroci koji dovode do ograničenja pokretljivosti kičmenog stuba i nametnutog držanja, smanjuju elastičnost mekih tkiva i mišića lumbosakralnog dijela kičme (lumbalnih ekstenzora), karličnog pojasa, natkoljenica i potkoljenica. Osnova za vježbe istezanja je mjerenje pokretljivosti kičmenog stuba i elastičnosti mišića. Cilj je postići punu elastičnost skraćenih mišića. Za ove vježbe zaštitni položaj je imperativ, a može biti ležeći, sjedeći i stojeći. Pokreti se izvode lagano uz osjećaj prijatnog istezanja mišića. Između ponavljanja potrebno je potpuno opuštanje. Program aktivnih vježbi za lumbalni bolni sindrom

45 1. aktivne vježbe bez dopunskog opterećenja treba provoditi ako su većina mišića ocijenjeni ocjenom 3+. Ove vježbe podrazumijevaju puno savlađivanje gravitacije. Nakon uobičajenih vježbi disanja, provode se vježbe jačanja dorzalnih fleksora stopala, u početku oprezno i sporijim tempom, a kasnije sve energičnije, uz forsiranje i elemenata istezanja m.triceps surae. Ostale vježbe se provode po izboru fizioterapeuta, dozirano, ciljano, prilagođeno stanju pacijenta (Sl. 22.). Postoje razne autorizovane metode (Regan, Mc Kenzie) koje se, u zavisnosti od stanja pacijenta provode u određenom terapijskom periodu (jedna do tri četiri sedmice), a zatim ih pacijent nastavlja raditi kod kuće u trajanju od dva do četiri mjeseca, kad opet dolazi na kontrolu. Sve sadrže elemente zagrijavanja, istezanja i jačanja, te pružaju mogu ćnost kombinovanja. 2. aktivne vježbe sa dopunskim opterećenjem podrazumijevaju mišićnu snagu sa ocjenom 4, dovoljnu da izvede pokret protiv gravitacije, i pri tome savlada submaksimalni otpor. Najčešće se primjenjuju vježbe sa tegovima i vrećicama sa pijeskom (Sl. 23.), vježbe na quadri-aparatu, vježbe na statičkom biciklu, vježbe sa medicinkama ili pilates loptama i sl. Ako je faza oporavka pri kraju ili ako je nastupila definitivna f aza, jačanje mišića se može slobodnije sprovoditi, jer više nema opasnosti da zamorom budu ugroženi procesi oporavka. Kako su sve vježbe koje se provode koncipirane multifunkcionalno, tj. istovremeno jačaju jednu, dok istežu drugu grupu mišića, nužno je da fiziterapeut dobro poznaje funkcionalnu anatomiju regije, kao i da posjeduje sposobnosti i vještine koje mu omogu ćuju kombinovanje i prilagođavanje, uz neprestanu evaluaciju stanja pacijenta, kako bi mogao reagovati u slučaju pogoršanja stanja Plan kineziterapije u akutnoj fazi Svakodnevni zadaci kineziterapije u ovom periodu rehabilitacije su : vježbe disanja, vježbe relaksacije, obuka zaštitnim položajima pri svakodnevnim aktivnostima, obuka pokretima u postelji i pri ustajanju, statičke vježbe za jačanje abdominalnih mišića i mišića ekstenzora kičmenog stuba preko distalnih segmenata, aktivne vježbe snage za mišiće donjih ekstremiteta. U ovoj fazi pokreti lumbalnog dijela kičmeno g stuba su min imalni, n aročito savijanje i uvrtanje trupa i prekomjerno istezanje mišića i ostalih mekih struktura tkiva, kao i položaji i aktivnosti koje povećavaju intervertebralni pritisak (dugotrajan sjedeći i stojeći položaj). Svo vrijeme provodi se i ostala fizikalna terapija Plan kineziterapije u hroničnoj fazi Svakodnevni zadaci kineziterapije u ovom periodu rehabilitacije su

46 vježbe disanja i relaksacije, uvježbavanje zaštitnih položaja i pokreta do automatizacije, vježbe istezanja i elastičnosti, vježbe snage svih mišića sa posebnim akcentom na stabilizatore kičmenog stuba (prirodni mišićni mider trupa), m.quadriceps i pelvitrohanterne mišiće, korekcija držanja i hoda. Ove vježbe se rade kao dopunski program vježbama iz prethodne faze, razumije se, uz svu ostalu fizikalnu terapiju, a pacijent se obučava da vježbe provodi i kod kuće Reedukacija hoda Funkcionalna reedukacija noge, a samim tim i hoda, sadrži: ponovno uspostavljanje funkcije oslonca i održavanje različitih položaja (klečeći, stojeći i ostali) i kretanja u izuzetnim položajima, aktivno učešće u održavanju ravnoteže, ponovno uspostavljanje hoda po ravnom, neravnom, kosom terenu, stepeništu itd. Supstitucija funkcije se provodi ortotskim pomagalima: plastičnim šinama, peronealnim podizačima, štakama, štapovima i sl. Njihov cilj je da obezbijede potporu ili rasterećenje oslabljenim segmentima. Kada su regenerativni procesi stali, a oporavak nije potpun, već postoje sekvele u obliku definitivnih mišićnih slabosti, neophodno je sprovoditi vježbe koordinacije sa ciljem postizanja najvećeg stepena ekonomičnosti, estetike i svrsishodnosti pokreta uz upotrebu pomagala ili bez njih. Rade se obično pred ogledalom, svakodnevno na kraju kineziterapijskog tretmana, a svrsishodne su i vježbe na lopti Mehanoterapija u službi kineziterapije To je pasivan vid kineziterapijskog tretmana u kojem se koriste mehaničke naprave radi postizanja terapijskog efekta. Danas postoje mnogi mehanički aparati koji se koriste u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, a koriste se dozirano i pod nadzorom fizioterapeuta. Pulli-aparat se koristi za individualno doziranje opterećenja preko sistema koturača podizanjem tegova, koji su u vezi sa užetom. Služi za jačanje mišićne snage i povećanje izdržljivosti ekstremiteta. Pulli-aparat dozvoljava precizno doziranje opterećenja i pun obim pokreta. Sastoji se od metalnog rama fiksiranog za zid. Na gornjem dijelu rama su koturače, preko kojih prelazi sajla. Na jednoj strani sajle se nalazi rukohvat, koji se pogodnim načinom fiksira za bilo koji dio tijela. Na drugom kraju sajle nalaze se tegovi složeni na jednu osovinu. Na osovinu koja se kreće, fiksira se različit broj tegova, i tako

47 bira opterećenje. Koristi se za jačanje ekstremiteta, a pogodan je i za sprovođenje trakcije, radi savlađivanja kontraktura. Statički bicikl (ergobicikl) je pogodan za jačanje mišića donjih ekstremiteta. Osim toga, koristi se i u dijagnostičke svrhe (ergometrija). Pokretna traka (tred-mill) je beskonačna traka koja se rotira i kreće različitom brzinom, tako da pacijent hodajući po njoj, stoji u mjestu. Brzina i opterećenje pri hodu može da se mijenja i promjenom nagiba pod kojim se traka kreće. Koristi se za jačanje donjih ekstremiteta, povećanje izdržljivosti pri hodu, kao i za testiranje pacijenta. Balkanski ram je sprava od međusobno čvrsto povezanih cijevi, prilagođene veličini bolničkog kreveta, tako da se postavi oko njega. Koristi se i za instaliranje suspenzionih jedinica, koturača i dr. U balkanskom ramu se izvodi suspenzija dijelova tijela ili cijelog tijela. Koturače i kolutovi su mašine koje multiplikuju silu, zavisno od podešavanja odnosa pojedinih koturova. One nemaju samostalnu primjenu, ali se koriste kod suspenzija, ekstenzija, puli aparata i drugih mašina koje se sreću u kineziterapijskoj sali. 12. BALNEOTERAPIJA Balneologija izučava djelovanje i mogućnosti korišćenja u medicinske svrhe balneoloških činilaca: M ineralnih (ljekovitih) voda različite mineralizacije, temperature ili radioaktivnosti, Peloida anorganskog ili organskog porijekla prikladnog hemijskog sastava i fizičko-hemijskih svojstava, Ljekovitih gasova različitog sastava, ili sa dovoljnim količinama radioaktivnih emanacija Prirodni terapeutski resursi Banje Slatina Položaj, klima, saobraćajne veze Banja Slatina se nalazi u okviru reumatološke službe Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr M iroslav Zotović Banjaluka. Nadmorska visina je 206m, što ovu banju svrstava u geografska područja sa nizinskom, umjereno kontinentalnom klimom. Nalazi se 13 km sjeveroistočno od Banjaluke, nedaleko od aerodroma M ahovljani. Prirodni ljekoviti fakrori Po svojim fizičko-hemijskim osobinama voda je mineralna, (2 700 mg/l) Ca, M g, hidrokarbonatna, sulfatna, ugljeno kisela, hiperterma (T C). Ph je 7.4 (alkalna). Korišćenje ove vode poznato je još od vremena rimske, turske i austro-ugarske vladavine.

48 Način primjene prirodnih ljekovitih faktora Kupanje u ljekovitoj vodi (razni oblici, uključujući biserne kupke i vazdušnu masažu), vježbanje (hidrokineziterapija), podvodna masaža i hidrogalvanske procedure u termomineralnoj vodi (Sl. 25.), Oblaganje ljekovitim blatom (peloidom), a uskoro se uvode i peloidne kupke (Sl. 26.). Indikacije Reumatske bolesti (upalne, degenerativne, vanzglobne), neuromišićne bolesti, stanja poslije bolesti, povreda i operacija lokomotornog aparata, nespecifična urogenitalna oboljenja, izvjesni oblici steriliteta, kardiovaskularne bolesti i bolesti perifernih krvnih sudova. Kontraindikacije (opšte balneološke)

49 Dekompenzovane srčane bolesti, bolesti jetre i bubrega, akutna infektivna i sva druga inflamatorna oboljenja, sklonost krvarenju, febrilna stanja, maligni tumori, akutna TBC pluća, bubrega i crijeva, venerična oboljenja, epilepsija, akutne psihoze i trudnoća Hidrokineziterapijske procedure Sprovode se u termomineralnoj vodenoj sredini. Termomineralna voda, kao sredina je veoma komforna, ugodne temperature, prijatna za bolesnika, a sila potiska daje potporu organizmu i eleminiše dio uticaja sile gravitacije. Terapijski učina k se postiže kombinacijom fizikalnih osobina vode: sile potiska, hidrostatskog pritiska i gustine vode, te toplotnog efekta sa terapijskim vježbama. U reedukaciji mišića, hidrokineziterapijom se postižu sledeći efekti: progresivno jačanje mišićne snage, poboljšanje mišićne koordinacije, izolovani pokreti pojedinih mišićnih grupa ili mišića, uvježbavanje ravnoteže i balansa u stojećem i sjedećem položaju, obuka hoda, relaksacija, rekreacija. Optimalna temperatura termomineralne vode u kadi ili bazenu neophodna je za hidrokineziterapiju, da iznosi 32,0-38,0 C. Toplija voda povoljnije djeluje na opuštanje spazma, dok je manje topla za tretman reumatičara ili traumatoloških slučajeva. Toplotni efekat je bitan za relaksaciju i popuštanje odbrambenog mišićnog spazma. Smanjuje se bol, poboljšava cirkulacija i povećava lokalna temperatura. Prostorije za presvlačenje i hodnici imaju temperaturu oko 20 C, a soba za relaksaciju oko 18 C. U tim prostorijama treba da postoje odjeća i pokrivači za p acijenta. Pored toga, obavezne su plastične papuče, kostim za kupanje, kapa za kupanje, kao i pribor za tuširanje. Dezinfekcija i filtriranje vode u bazenu stalno se obavljaju, uz kontrolu bakterijske i druge zagađenosti vode. Prije ulaska u bazen, pacijent se kontroliše da li ima neko kožno kontagiozno oboljenje. Higijenske mjere i fiziološke potrebe se obavljaju u za to predviđenim prostorijama. Iz p raktičnih razloga treba isprazniti bešiku prije upotrebe bazena, jer voda provocira uriniranje kada je bešika puna. Pacijent se tušira prije i poslije svakog tretmana. Trajanje tretmana propisuje fizijatar. Hidrikineziterapijski tretman traje od 5-30 minuta, povremeno i duže, do jednog sata. Početni tretmani traju kraće i imaju cilj da se pacijent adaptira. Prati se stanje kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Rasterećenje je jedan od glavnih mehaničkih efekata vodenog miljea. Efekat rasterećenja vodom je koristan kod slabosti mišića, a naročito pokretača stopala. Vježbe se obično izvode u stojećoj poziciji, sa propinjanjem na pete ili na prste. Uvježbavanje hoda u vodi je početna faza uvježbavanja hoda na suvom, jer se vrši uz različito rasterećenje, zavisno od dubine vode. Vježbe su podijeljene na vježbe istezanja, jačanja i relaksacije. Provode se u grupnom

50 i individualnom tretmanu, finim doziranjem, sa ili bez dopunskog opterećenja, pravilnim izborom početnog položaja i brzine izvođenja pokreta, amplitude, smjera (prema dubini bazena, u stranu, više ili manje koso prema površini). Obraća se pažnja na segmente koji učestvuju u pokretu, na površinu segmenta koji se suprotstavlja stubu tečnosti, uz eventualno korišćenje rekvizita. Rade se vježbe elastičnosti, snage, mobilizacije karlice, autotrakcije i sl.prilikom planiranja hidrokineziterapijskog tretmana računa se na efekat potiska i efekat otpora vode (Sl. 25.). Sli ka 25. Hidro ki neziterapija u terapijsko m bazenu pod nadzorom fi zioterapeuta. Sila potiska-arhimedov zakon definiše specifičan odnos srednje gustine supstance potopljene u vodu sa količinom istisnute vode. Rezultat je da tijela plivaju u vodi kada im je srednja gustina manja od gustine vode, lebde kada je ona jednaka i tonu kada je ona veća od gustine vode. Ljudsko tijelo ima nejednaku gustinu, gornji dio u vodi teži da zauzme najvišu poziciju, jer sadrži pluća koja su znatno manje gustine od vode. Srednja gustina tijela je nešto manja od gustine vode, tako da tijelo čovjeka pliva u vodi težeći da gornji dio vode uvijek bude viši. Drugi efekat je eleminisanje dejstva sile gravitacije silom potiska vode koja djeluje na gore. Efekat otpora vode koristimo u finom doziranju vježbi za jačanje mišića sa dop unskim op terećenjem, birajući položaje tijela kako bismo dobili veći ili manji otpor. Vježbe hodanja u bazenu pacijent izvodi sa temperaturom vode od C, nivo vode je do umbilikalne linije, što znači da se rasterećuje u vodi 50%, ili do mamilarne linije, gdje je rasterećenje u vodi 75%. Vježbe traju 30 minuta. Terapijski bazeni imaju temperaturu vode C. Dubina bazena u terapijske svrhe nikada ne smije da bude veća od visine ramena odraslog čovjeka. Na jednom kraju dubina bazena je manja, tako da se pacijent može tretirati u sjedećem položaju. Bazen mora da bude pristupačan, što se postiže stepenicama sa dvije strane. Sa unutrašnje strane bazena postavljaju se držači, da bi pacijenti lakše hodali i vježbali. Ugrađenim termostatima reguliše se stalna, željena temperatura (Sl. 25.). Hubbard kada je u obliku djeteline, jer je na taj način terapeutu omogućen pristup svakom dijelu tijela, a i vježbe se mogu mnogo lakše provoditi. Obično se p ravi od pocinkovanog lima ili specijalno otporne plastične mase. Temperatura vode u kadi je oko C, a može biti niža ili viša, u zavisnosti od zahtjeva ljekara Podvodna masaža se sprovodi u kadi, nešto dužoj od obične, sa bočnim držačima. To je veoma prijatna terapija za koju se koristi mlaz vode različitog oblika i intenziteta. Približavanjem ili udaljavanjem mlaza vode od dijela tijela koji se masira, postižu se različiti nadražajni efekti. U glavnom se daje pritisak od 1-3 atmosfere. Podvodna masaža traje 5-7 minuta. Podvodna masaža ima lak analgetski efekat ako je pritisak mali, dok kod jačeg pritiska nastaje stimulirajući i nadražajni efekat, ali se ipak postiže i relaksirajući efekat.

51 Slika 26. Podvodna masa ža u termomineralnoj vodi. S port i rekreacija Od sportova u vodi se preporučuje plivanje kada je stanje stabilno, u hroničnoj fazi, radi unap ređenja stanja. Tokom plivanja dolazi do angažovanja cijelog organizma. Preporučuje se leđni stil i kraul, a izbjegava se prsni stil zbog naglašavanja lumbalne lordoze Peloidoterapija u Banji Slatina Iz papirusa pisanih prije 4000 godina saznajemo da su peloid koristili još Egipćani, što kroz vijekove postojanja dokazuje pozitivno djelovanje i efikasnost primjene peloidotrapije na ljudski organizam U okviru banjskog kompleksa Slatina sagrađeni su bazeni, gdje se prirodnim putem proizvodi ljekovito blato (peloid), koji ima široku primjenu u liječenju različitih patoloških stanja Karakteristike peloida Banje Slatina Peloid koji se primjenjuje u Banji Slatina je abiolitskog porijekla, velikog toplotnog kapaciteta i male toplotne provodljivosti. Hemijski sastav peloida Tečna faza peloida se sastoji uglavnom iz vode. Čvrsta faza peloida je smjesa neorganskih materija (uglavnom glina). Kostur peloida čine čestice kalcijum i magnezijum karbonata, sulfati i fosfati. Koloidni kompleks se sastoji od neorganske i organske komponente (željezni hidroksid, željezni sulfid, aluminij hidroksid).

52 Slika 27. Sazrijevanje peloida u bazenu. Slika 27a. Miješanje i zagrijavanje peloida Sazrijevanje peloida u Banji Slatina Peloid sazrijeva u specijalno izgrađenim bazenima, gdje se miješa sa termomineralnom vodom, koja mora biti minimalno 20 cm iznad peloida, kako bi se obezbijedili anaerobni uslovi. Proces sazrijevanja traje oko 6 mjeseci (Sl.27.) Priprema peloida Peloid se zagrijava do željene temperature (oko ) u posebnim posudama sa duplim dnom (Sl 27ª.), a zatim prenosi u prostoriju za peloidoterapiju, gdje je spreman za aplikaciju (Sl. 28. i 29.) Djelovanje peloida Peloid ima termičko i hemijsko djelovanje. Zahvaljujući tome, izaziva izraženu i dugotrajnu vazodilataciju, ubrzava cirkulaciju i metabolizam u tkivima, ubrzava regenerativne procese (proces zarastanja), poboljšava trofiku, djeluje analgetski i spazmolitički Indikacije za primjenu peloida u Banji Slatina su:

53 Degenerativni reumatizam perifernih zglobova i kičmenog stuba, hronični zapaljenski procesi u mirnoj fazi, ekstraartikularni reumatizam, posttraumatska stanja, hronični adneksitisi, parametritisi, postoperativna stanja i razna neurološka stanja Kontraindikacije za primjenu peloida u Banji Slatina su: Akutni zapaljenski procesi, hronična oboljenja u fazi egzacerbacije, srčana insuficijencija, teži oblici HTA i arterioskleroze, tumori i hiperplastična stanja, varikoziteti, flebitisi i tromboflebitisi, krvarenja, teži oblici anemije, izražena hipertireoza, teži poremećaji senzibiliteta (naročito za percepciju bola) i svi oblici TBC Način aplikacije peloida Aplikacija peloida Broj aplikacija u seriji je maksimalno 20, nakon čega se pravi pauza. Trajanje aplikacije je 20 minuta, temperatura peloida za primjenu je od C (prilagođava se individualno zavisno od preporuke ljekara). Primjenjuje se uglavnom lokalno (zglobovi, pojedini segmenti kičmenog stuba i zglobovi u kontrakturi). Slika 30. Imerzija (uranjanje) u posudu s peloido m. Slika 30a. Peloidne obloge cijelog kičmenog stuba su najdjelotvornije kod lumbalnog bolnog sindroma. Lokalne peloidne obloge (lakat, šaka, koljeno) provode se sistemom uranjanja u posude sa peloidom. Peloidne obloge većih regija tijela primjenjuju se najčešće na cijelom kičmenom stubu, donjim i gornjim ekstremitetima (Sl. 30a.). Kod lumbalnog bolnog sindroma ovakva aplikacija daje odlične rezultate, naročito neposredno prije kineziterapije, ali ništa

54 manje nije djelotvorna ako se primjenjuje kao posljednja terapijska procedura, zbog svog spazmolitičkog i relaksacionog dejstva. 18. Bosna i Hercegovina je prirodno bogata geotermalnim i mineralnim izvorima i područjima sa netaknutom prirodom što predstavlja značajne potencijale za razvoj banjskog turizma. Banja Slatina je jedan od primjera za to. 20. Slika 31. Posebna pa žnja se posvećuje izgradnji nov ih objekata za hidroterapiju (bazena i individual nih kada). Sli ka 31a. Banja Slatina postaje sve prepoznatljivija i po novim obje ktima za pripremu i primjenu peloida u terapiji. 13. MATERIJAL I METODE RADA Praćeni uzorak istraživanja su bolesnici sa lumbalnim bolnim sindromom u ukupnom broju od 80, koji su hospitalno liječeni u našem Zavodu, od kojih je 45 muškaraca i 35 žena. Kontrolni uzorak nije rađen. Od metoda rada koristili smo medicinsku dokumentaciju (pohranjene istorije bolesti) iz kojih smo iščitavali anamnezu, objektivni status i definitivnu dijagnozu, kao i zdravstvene kartone fizikalnih terapija indicirane kod lumbalnog bolnog sindroma u vremenskom periodu od jedne godine ( ). Istraživanje je sprovedeno retrospektivnom analizom u Zavodu za rehabilitaciju Dr M iroslav Zotović u Banjaluci. Klasifikacija podataka je izvršena prema sljedećim kriterijumima: po polu (muškarci i žene), po starosnim grupama (od godina i preko 70 godina), po zanimanju (penzioneri, zemljoradnici, domaćice, službenici, fizički radnici). Dobijeni podaci su sistematizovani tabelarno i prikazani relativnim brojevima, a zatim relativnim brojevima procenata i grafikonima.