NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE

Transcription

1 UDC: YU ISSN NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE VOL. XV BROJ GOD Podružnica SLD Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć - Beograd Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Grad Beograd IZDAVAČ I VLASNIK: Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć - Beograd 105 godina Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć - Beograd

2 Bez straha, bez bola... Prvi registrovani kratkodelujući morfin kod nas Brza resorpcija - brzo otklanja umereni i jak bol, pogotovu kancerski bol Oralna terapija (SZO smernice) Lek izbora u terapiji proboja bola Na pozitivnoj listi lekova PORED KAPI I SIRUPA U UPOTREBI JE I JEDINSTVEN OBLIK ORAMORPHA JEDNODOZNE BOČICE ZA ORALNU PRIMENU Nosilac dozvole za EU - Molteni, Italija Zastupnik Inpharm co. d.o.o.

3 UDC: HALO YU 94, ISSN XV (35), NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE SCIENTIFIC JOURNAL OF URGENT MEDICINE Vol. XV Broj / III Glavni i odgovorni urednici Prim. dr Snežana Petrović Prim. dr sci med. dr Slađana Anđelić Zamenik glavnog i odgovornog urednika Dr Branislav R. Lazić NAUČNI ODBOR Predsednik naučnog odbora Doc. dr Đorđe Bajec Prof. dr Zorana Vasiljević Prof. dr Ana Šijački Doc. dr Ljiljana Bumbaširević Prof. dr Nada Popović Prof. dr Slavica Vučenović Prof. dr Zoran Todorović Prof. dr Vasa Antunović Doc. dr Marko Kadija Prof. dr Vladimir Bumbaširević Prof. dr Branimir Aleksandrić Prim. dr Snežana Petrović Prim. dr sci med. dr Slađana Anđelić Dr Branislav R. Lazić MEĐUNARODNI NAUČNI ODBOR Akademik prof. dr Goran Nikolić (CG) Prof. dr Stef i Grmec (Slovenija) Doc. dr Vesna Degoricija (Hrvatska) Ass. dr Dejan Trajkov (Makedonija) Recenzent za srpski jezik Biljana Petrović, prof. Vela Nikolić Recenzent za engleski jezik Anita Bačinski Prepress i teh. uređenje Zoran Điporović i ALTO Prijatelj časopisa: Časopis je registrovan kao sredstvo javnog informisanja rešenjem Republičkog ministarstva za informisanje broj: 2206 od godine. Na zajedničkoj sednici Saveta i Stručnog odbora (SO) Sistema biomedicinskih naučnih informacija Srbije (SBMNI S) održanoj godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu doneta je sledeća odluka: Prihvata se časopis Halo 94 kao časopis od značaja za Sistem BMNI Srbije i kao takav biće indeksiran u domačoj bazi podataka Biomedicina Serbica. Na osnovu mišljenja Ministarstva za nauku i tehnologiju, broj: /98-01, Naučni časopis Urgentne medicine HALO 94 je publikacija od posebnog interesa za nauku i na nju se ne plaća opšti porez na promet UREĐIVAČKI ODBOR Predsednik uređivačkog odbora Prim. dr Nada Macura Akademik prof. dr Predrag Peško Prof. dr Vlada Đukić Doc. dr Aleksandar Simić Dipl. pharm Vesna Ciganović Prim. dr Dragutin Tričković Dr Branka Lazić Dr Zorica Kuburović Dr Jasna Milutinović Dr Snežana Bogunović Dr Melita Kosjerina Dr Ivana Stefanović Dr Zagorka Maksimović Uredništvo i administracija: Franše d Eperea 5, Beograd Tel.: , Fax: hitnapomocbgd@eunet.rs web sajt: Urednik sajta: Šćepan Sinanović Žiro račun: Sa naznakom za NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE - HALO 94 Tiraž: 100 primeraka Cena: 1000 dinara Časopis izlazi 3 puta godišnje Naslovna strana: 105 godina Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć - Beograd Štampa: Apollo Graphic, Beograd

4 UDC: SADRŽAJ ORIGINALNI RADOVI KOMPLIKACIJE BUBREŽNE KALKULOZE ULTRAZVUČNA DIJAG- NOSTIKA U AMBULANTI URGENTNE MEDICINE Dušanka Stevović Gojgić, Slavoljub Živanović, Vladanka Stefanović strana 07 KOLIKO BOLESNIK TRPI TEGOBE KOD SUMNJE NA AKUTNI KORO- NARNI SINDROM I CEREBROVASKULARNI INSULT, PRE NEGO ŠTO POZOVE HITNU POMOĆ, DA LI POSTOJE RAZLIKE? Slavoljub Živanović, Dušanka Stevović - Gojgić, Zagorka Maksimović, Melita Kosjerina, Nataša Cimbaljević strana 17 ULTRAZVUK IMAGING BOLESTI ŠTITASTE ŽLEZDE ASIMPTO- MATIČNIH BOLESNIKA - POTENCIJAL NEINVAZIVNE DIJAGNOS- TIKE U BUDUĆNOSTI Snežana Banković, Miroslava Gordić strana 21 PREGLEDNI RADOVI AKTIVNOST TUMOR NEKROZIS FAKTORA (TNF-α) U SEPSI Maja Šurbatović, Miodrag Jevtić, Nikola Filipović, Sonja Radaković, Maja Marković, Duško Jovanović KAPACITET MENADŽMENTA LJUDSKIH RESURSA ZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJA Nelica Atanasković PREDLOG PLANA ZA ZBRINJAVANJE U MASOVNIM NESREĆAMA I ULOGA HITNE MEDICINSKE POMOĆI Nelica Atanasković strana 27 strana 32 strana 40 PRIKAZ SLUČAJA HIPOGLIKEMIJSKA KOMA KAO POSLEDICA STRESA Dragan Milojević, Vladimir Gajić, Sanja Gajić, Bojan Jovanović, Aleksandar Rašković strana 45 IZ ISTORIJE MEDICINE ISTORIJA MEDICINE Sandra Kitanović-Šević strana 49 INSTRUKCIJE AUTORIMA strana

5 UDC: CONTENT ORIGINAL ARTICLES RENAL CALCULOSIS COMPLICATIONS ULTRASOUND DIAGNOS- TICS IN EMERGENCY WARDS Dušanka Stevović Gojgić, Slavoljub Živanović, Vladanka Stefanović HOW LONG DOES A PATIENT SUFFER DIFFICULTIES WITH SUS- PECTED ACUTE CORONARY SYNDROME AND CEREBROVASCU- LAR INSULT BEFORE CONTACTING EMS AND ARE THERE ANY DIFFERENCES Slavoljub Živanović, Dušanka Stevović - Gojgić, Zagorka Maksimović, Melita Kosjerina, Nataša Cimbaljević ULTRASOUND IMAGING OF THE TYROID GLAND IN ASYMPTOM- ATIC PATIENTS THE POTENTIAL OF NONINVASIVE DIAGNOS- TICS IN THE FUTURE Snežana Banković, Miroslava Gordić page 07 page 17 page 21 REVIEW ARTICLES AKTIVNOST TUMOR NEKROZIS FAKTORA (TNF-α) U SEPSI Maja Šurbatović, Miodrag Jevtić, Nikola Filipović, Sonja Radaković, Maja Marković, Duško Jovanović CAPACITY OF HUMAN RESOURCE MANAGEMENT IN HEALTH FACILITIES Nelica Atanasković PREDLOG PLANA ZA ZBRINJAVANJE U MASOVNIM NESREĆAMA I ULOGA HITNE MEDICINSKE POMOĆI Nelica Atanasković page 27 page 32 page 40 CASE REVIEW HYPOGLICAEMIC COMA AS A STRESS CONSEQUENCE Dragan Milojević, Vladimir Gajić, Sanja Gajić, Bojan Jovanović, Aleksandar Rašković page 45 HISTORY OF MEDICINE HISTORY OF MEDICINE Sandra Kitanović-Šević page 49 INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS page

6 UDC: REČ UREDNIKA Poštovani čitaoci, Trećom sveskom zaokružili smo izdanja Časopisa za godinu, u kojoj je naš Zavod obeležio 105 godina postojanja hitne pomoći u Beogradu. Ovim povodom je opet i pokrenut HALO 94, kao i internet sajt Zavoda na kome možete pronaći korisne informacije, pisati nam, poručiti Naš i Vaš HALO 94. U 105. godini svoga postojanja, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd ima ukupno 105 lekarskih ekipa! godina ostaće upamćena ne samo po znatno većem broju ekipa u odnosu na protekle godine, nego i kao godina tehnološkog napretka. Sve lekarske ekipe hitne medicinske pomoći uključene su potpuno u program interventne prehospitalne trombolize - STREAM - Strategic Reperfusion (With Tenecteplase and Antithrombic Treatment) Early After Myocardial Infarction. O našim iskustvima i iskustvima interventnih kardiologa Kliničkog centra Srbije, sa kojima zajedno učestvujemo u ovoj studiji, čitaćete u narednim brojevima Časopisa. Ovaj broj tematski je dopuna prethodnom. Bavi se interesantnim istraživanjima iz ultrazvučne dijagnostike različitih organa i stanja, koja su još jedan korak ka razrešavanju nekih medicinskih dilema. Takođe, interesantno je istraživanje na nivou ćelijske patofiziologije i čitavog mehanizma imune odbrane u jednom kompleksnom i ozbiljnom stanju kakvo je sepsa. Kakve sve slučajeve srećemo u praksi kao posledicu stresa, kakva je uloga hitne pomoći u masovnim nesrećama, pitanja su kojima se možete baviti i vi u vašim radovima. Podsećanje na razvoj medicinske nauke tokom prošlog milenijuma do današnjih dana, budi uvek neku čudnu moć koju pruža znanje oplemenjeno iskustvom. U nadi da cemo uspešno sarađivati, kolegijalan pozdrav u ime Uredništva časopisa HALO 94. TANTUM POSSUMUS QUANTUM SCIMUS. Glavni i odgovorni urednik: Prim. dr Snežana Petrović - 6 -

7 UDC: originalni rad - KOMPLIKACIJE BUBREŽNE KALKULOZE ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA U AMBULANTI URGENTNE MEDICINE SAŽETAK Dušanka Stevović Gojgić¹, Slavoljub Živanović¹, Vladanka Stefanović² ¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd; ²KBC Zvezdara, Ginekologija i akušerstvo, Beograd Bubrežna kalkuloza ili nefrolitijaza je bolest prouzrokovana prisustvom i stvaranjem kamenčića u bubrežnim karlicama, čašicama i parenhimu bubrega. Najkarakterističniji simptomi su: bolovi, hematurija, znaci uroinfekcije, a najvažnije komplikacije su: opstrukcija urotrakta, infekcija koja se manifestuje pijelonefritisom, pionefrozom ili perinefritisom, dok se ređe javljaju oligoanurija, ili renalna insuficijencija. Infekcija uretera (ureteritis) je čest pratilac infekcije bubrega, kao i infekcija bešike (cystitis). U slučaju postojanja anurije, koja se obično javlja kao akutna postrenalna opstruktivna anurija, uzrokovana opstrukcijom oba uretera, ili uretera kod jedinog bubrega, ili ako postoji teška hipofunkcija drugog bubrega, oštećenje funkcije je ireverzibilno i progresivno. Renalna insuficijencija može nastati akutno, sa dominantnim opstruktivnim uzrokom, kada pod adekvatnom terapijom ima prolazni karakter. Ukoliko se razvija lagano (obično se radi o opstrukciji hroničnog tipa ili hroničnoj infekciji), dominantan uzrok je destrukcija bubrežnog parenhima, a oštećenje funkcije je ireverzibilno, progresivno, sve do terminalne faze. Ključne reči: Bubrežna kalkuloza, opstrukcija, infekcija, ehosonografija. UVOD Bubrežna kalkuloza ili nefrolitijaza je bolest prouzrokovana prisustvom i stvaranjem kamenčića u bubrežnim karlicama, čašicama i parenhimu bubrega. To je oboljenje od koga čovečanstvo pati hiljadama godina, a koje ne gubi na aktuelnosti ni danas. Prvi urinarni konkrement je otkrio Grafton Eliot godine u Gornjem Egiptu, među pelvičnim kostima mumije iz perioda god. pre nove ere (Goldman, 1990). Iako se učestalost kalkuloze u opštoj populaciji, kao i prema lokalizaciji u urinarnom traktu, menjala kroz vekove, ona je i danas bolest koja predstavlja značajan socijalno-medicinski Dr Dušanka Stevović Gojgić, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Franše d Eperea 5, Beograd Dr Vladanka Stefanović, KBC Zvezdara, Ginekologija i akušerstvo, Beograd problem. Jedno je od veoma čestih oboljenja sa rizikom javljanja u 5-10% kod žena i 20% kod muškaraca. Vrh incidence je između III i V decenije života, a recidivi se javljaju do 50% u toku prvih pet godina od dijagnostikovanja bolesti (Ljunghal, 1987). Komplikacije Komplikacije kalkuloze mokraćnih puteva ne zavise direktno od veličine kamena, više zavise od njegove lokalizacije i uticaja na patofiziološke i patoanatomske promene u urotraktu. Najvažnije komplikacije su: opstrukcija urotrakta, infekcija, anurija i renalna insuficijencija. Opstrukcija Akutno nastala opstrukcija daje burnu kliničku sliku jer dolazi do spazma i edema na mestu kamena što dodatno pojačava opstrukciju. Potpuna opstrukcija dovodi do naglog povišenja intrakavitarnog pritiska iznad kame

8 UDC: na, što za posledicu ima potpuno ukidanje ili svođenje glomerularne filtracije na najmanju meru. Zato se odmah ne razvija dilatacija, već tek posle nekoliko dana, ili duže, kada se uspostavi filtracija u meri koja, dovodeći do nakupljanja urina iznad prepreke, dovodi i do dilatacije urinarnog puta (Tiselius, 1999). Karakteristična je za prisustvo kalkulusa koji se mogu naći na različitim mestima u bubregu i ureteru. Ukoliko je lokalizovan u vratu kaliksa, kod inklaviranja, može uzrokovati hidrokaliks. Kamen može biti lokalizovan i u cisti kaliksa. Tada se u parenhimu bubrega vidi manja cistična (anehogena) promena, a u njenom lumenu kamen. Kamen u pijelonu može značajno obstruirati neke od kaliksa ili sve kalikse, uzrokujući njihovu dilataciju, a kod impaktiranja u ureteropijelični segment, postoji dilatacija celog pijelikaliksnog sistema (hidronefros). Ukoliko postoji hidrokaliks ili hidronefroza, u zavisnosti od trajanja procesa, može postojati lokalizovana, ili difuzna redukcija parenhima, a bubreg može biti uvećan, ili (retko) smanjen. Kamen uretera obično dovodi do brze i značajne dilatacije, jer se radi o opstrukciji ulaznog lumena, koji je jedini put za prolaz urina (Jeromin L,l998). Prisustvo kamena u bešici je posledica subvezikalne opstrukcije ( primarni), ili njegovog silaženja iz bubrega i uretera u toku spontane eliminacije. Svojim ventilnim angažovanjem na vratu bešike može uzrokovati otežano pražnjenje bešike, ili čak dovesti do kompletne retencije. Kamen uretre, zavisno od stepena opstrukcije, ometa pražnjenje bešike, sve do potpune retencije. Hronična opstrukcija se obično razvija polako, sa postepenim razvojem dilatacije iznad kamena, pa može dugo biti klinički neprimetna. Ukoliko je dilatacija značajna, može dovesti do potpune destrukcije bubrega. Način i stepen opstrukcije Za stazne promene na urotraktu, uzrokovane opstruktivnim kamenom, bitan je stepen i način nastanka opstrukcije. Opstrukcija može biti potpuna, ili delimična, tada može biti blaga, srednje izražena ili jaka. Akutno nastala opstrukcija daje burnu kliničku sliku jer dolazi do spazma i edema na mestu kamena, što dodatno pojačava opstrukciju. Kod lagano nastale opstrukcije dilatacija iznad kamena se postepeno razvija, može dugo klinički biti neprimetna, ali kada je jaka, može imati za posledicu potpunu destrukciju bubrega (Nikolić, 1997). Kod inkompletne slabe opstrukcije, dilatacija može biti neprimetna, a sa većim stepenom opstrukcije javljaju se jasne dilatacione promene na urotraktu. Patoanatomske promene koje se javljaju na pijelokaliksnom sistemu ogledaju se najpre na kaliksima koji su u prvoj fazi širi, loptasti, najpre sa očuvanom konkavnošću prema papilama, a u daljoj evoluciji postaju izbočeni prema papilama koje atrofiraju.u krajnjoj fazi kaliksi su spojeni sa pijelonom u jednu veliku šupljinu. Postupna dilatacija pijelona očituje se najpre izbočenjem donje ivice pijelona naniže (na IVU), a zatim pijelon postaje loptast, veliki, da bi se spojio sa kaliksima u jednu celinu, tj. multikameralna hidronefroza prelazi u unikameralnu, dovodeći progresivno do oštećenja bubrežnog parenhima. Intrarenalna pozicija pielona usporava ovu dilataciju, ali su posledice dilatacije na parenhim još izrazitije. Dilatacija uretera se može razvijati postupno, ili brzo, sve do enormnih dimenzija, kada ureter dobija izgled pravog megauretera. Javljaju se znaci njegove dekompenzacije, te postaje izvijugan, tortuozan, sa ugašenom peristaltikom (Peschel, 1998). Kada je opstrukcija hroničnog tipa, najčešće je posledica akutne jednostrane, ili obostrane dilatacije gornjeg urotrakta (opstrukcija uzrokovana kamenom koji zatvara vrat mokraćne bešike, ili obostranim kalkulusima u ureterima). Kamen uretre, ukoliko ne dovede do kompletne retencije akutno, može razviti takođe sukcesivnu dilataciju celog urotrakta iznad, najpre nižih, pa viših delova ( Goldwasser,1989.). Infekcija U kombinaciji kamena i infekcije mogu se izdvojiti dva etiopatogenetska niza. Jedan je onaj u kome je infekcija primarna, a nastanak kamena je sekundarna, posledična pojava. U drugom je kamen primarni, a infekcija je - 8 -

9 UDC: nadovezana. Ukoliko se kamen ne ukloni, ili ne evakuiše, infekcija će se održavati i recidivisati uprkos lečenju. Često se u takvim slučajevima stvara začarani krug iz kojeg se infekcija može ukloniti tek definitivnim odstranjenjem kamena. U prvom slučaju se radi o infekcijom izazvanoj kalkulozi. Infekcija stvara pogodne uslove za taloženje soli kalcijum-fosfata i amonijummagnezijum-fosfata. Prvobitni kamen raste taloženjem novih slojeva na jezgro kamena koje se stvorilo iz bilo kog razloga. Klinički, infekcijom izazvani kalkulusi se manifestuju kao meke, slabo mineralizovane matriks konkrecije koje sadrže veliku količinu gela, sastavljenog od mukopolisaharida, inflamatornih i deskvamiranih ćelija, proteinskog debrija i kristala struvita i karbonat- apatita. Matriks može, u nekim slučajevima, mineralizovati brzo, tako da u toku nekoliko nedelja dolazi do stvaranja velikog kamena (Pak, 2000). Klice koje izazivaju infekciju urotrakta sa kalkulozom najčešće su gram negativni sojevi bakterija: E. coli (najčešći izazivač), Proteus (sojevi koji produkuju ureazu te dodatno deluju i litogeno), grupa KES (Klebsiela, Enterobacter, Seratia), Pseudomonas, a od gram pozitivnih najčešći je Staphilococcus. Komplikacije infekcije U slučaju kada se nadoveže urinarna infekcija hematogenim putem ili ascedentno, bubrežna kalkuloza se komplikuje pijelonefritisom, pionefrozom ili perinefritisom. Promene u bubregu zavise od intenziteta i dužine perzistiranja infekcije. U terminalnom stadijumu ove bolesti dovode do pogoršanja funkcije bubrega, ubrzavajući pojavu bubrežne insuficijencije. Oblici Infekcija bubrega može biti tiha, klinički neprimetna, bez karakterističnih manifestacija, kao što su visoka temperatura i bolovi, a tada se otkriva samo pregledom urina. Ova infekcija ima jak uticaj na bubrežni parenhim, te uz visok intrakavitarni pritisak usled opstrukcije, dovodi najpre do oštećenja, a potom i do njegove atrofije. Nisu retki slučajevi gde se u trenutku dijagnoze kalkuloze urotrakta utvrdi bubrežna afunkcija, a da bolesnik i pored evidentne infekcije urotrakta, nema klinički značajnih tegoba, koje bi ga ranije dovele lekaru, pa se ceo proces odvija kao hronični pijelonefritis, bez jasnih kliničkih manifestacija (Nikolić, 1997.). Drugi, klinički manifestni oblik infekcije bubrega je akutni pijelonefritis, sa svim poznatim karakteristikama, gde rezistentnost oboljenja na antibiotsku terapiju, nalaz kalkuloze i staze na urotraktu, pokazuju glavni etiološki faktor za uporno održavanje infekcije. Kod kalkuloze bez značajne staze antibiotici mogu smiriti atak pijelonefritisa, a kada je staza izrazita, mora se učiniti i dobra drenaža urina, da bi se postigao terapijski efekat. Pijelonefritis se može javljati u atacima, gde svako novo razbuktavanje infekcije dalje oštećuje bubrežni parenhim i funkciju. Bubreg je u akutnoj zapaljenskoj fazi otečen, uvećan, obično za više od 15 % od svoje prethodne veličine, sa nejasnom granicom između medule i korteksa. Zapaljenski infiltrati se šire trakasto duž tubula, a likvefakcijom ovih ognjišta nastaje akutni purulentni pijelonefritis, ili bubrežni apsces ( Nikolić, 1997.). Poseban oblik razvoja pijelonefritisa predstavlja pionefroza. Tada se unutar kanalnog sistema bubrega, pored kamena, uočava postojanje brojnih odjeka homogene distribucije koji predstavljaju uslojen gnojni sadržaj, ili je on prisutan samo u nekim čašicama (piokaliks). Bubreg je, u celini, najčešće uvećan, a parenhim, iako nefunkcionalan, je debeo, tako da sve ima aspekt tumora bubrežnog parenhima (tumorozni oblik). Širenjem procesa iz bubrega na okolno tkivo, javlja se perinefritis koji, u završnoj fazi, formira perinefritički apsces, koji se propagira kroz Gerotovu fasciju i masno tkivo sve do kože, čijim probojem nastaje uropurulentna fistula, ili prodire u lumbalne mišiće, u retroperitonealni subfrenični prostor, a dalje kroz dijafragmu u grudnu duplju. Kod širenja naniže, spušta se u retroperitonealni prostor karlice, ili medijalno do velikih krvnih sudova, vene kave i aorte. Nekada zahvata intestinalni trakt, te nastaju spontane urinarno intestinalne fistule

10 UDC: Infekcija uretera (ureteritis) je čest pratilac infekcije bubrega. Zbog napredovanja zapaljenja, postaje dominanatna fibrozna komponenta, pa ureter postaje široka cev, debelog, neelastičnog zida, slabe peristaltike. Na mestu kamena u ureteru sluznica je najpre edematozna, a zatim zadebljava, a nekada nastaje metaplazija epitela u pločasto slojevit. Oko uretera nastaje periureterit koji fiksira ureter za okolinu. Infekcija bešike (cystitis) uvek postoji kod kamena u njoj, te je sluznica hiperemična, prožeta zapaljenskim infiltratom, a kod dugotrajne opstrukcije, dolazi i do hipertrofije detruzora, sa karakterističnim trabekulama i celulama. Anurija Anurija je česta komplikacija i predstavlja stanje u kome bolesnik ne mokri, ili je diureza do 100 ml, a bešika je praktično prazna. Obično se javlja kao akutna postrenalna opstruktivna anurija, uzrokovana opstrukcijom oba uretera, ili uretera kod jedinog bubrega, ili ako postoji teška hipofunkcija drugog bubrega. Ovo stanje zahteva hitnu primenu niza postupaka : nadoknada tečnosti, antibiotici, analgetici i spazmolitici, ili drenažu urina, sondažu, ili perkutanu nefrostomiju (Whitfield, 1999.). Renalna insuficijencija Renalna insuficijencija može nastati akutno, sa dominantnim obstruktivnim uzrokom, kada pod adekvatnom terapijom ima prolazni karakter, sa potpunom restitucijom bubrežne funkcije (obično se radi o akutnoj obstrukciji urotrakta kamenom). Ukoliko se razvija lagano, dominantan uzrok je destrukcija bubrežnog parenhima, a oštećenje funkcije je ireverzibilno, progresivno, sve do terminalne faze (obično se radi o opstrukciji hroničnog tipa ili hroničnoj infekciji). Dijagnoza kamena i komplikacija u mokraćnim putevima Dijagnostički postupci kojima se utvrđuje postojanje kalkuloze i komplikacija vezani su za uzimanje anamneze, fizikalni pregled, laboratorijska ispitivanja, rendgen dijagnostiku, endoskopske preglede i ehosonografiju. Anamnestički najvažniji simptom je bol u slabini koji iradira duž uretera u unutrašnju stranu butine. Hematurija, gastrointestinalni simptomi, pečenje pri mokrenju, povišena temperatura, anurija i poliurija, hipertenzija, predstavljaju simptome zbog kojih lekar mora uraditi dalje ispitivanje. Fizikalnim pregledom može se utvrditi izbočenje lumbalne lože, ukoliko je pacijent mršav ili ukoliko je opstrukcija dugo trajala, a kod kamena bešike i uretre koji prati veliki rezidualni urin, izbočenje iznad simfize vezikalni globus. Grubom perkusijom može se provocirati bol u odgovarajućoj slabini, a palpacijom se može naći uvećan bubreg, ili mokraćna bešika u retenciji. Laboratorijska ispitivanja podrazumevaju klasičan pregled urina, krvne slike, kao i određivanje nivoa ureje, kreatinina, elektrolita, mokraćne kiseline, glukoze u serumu. U urinu je važno odrediti ph, a u sedimentu prisustvo eritrocita, leukocita i bakterija kao i vrstu kristala. Provocirana, bolna makroskopska hematurija je dobro poznat znak kalkuloze, ali se mikroskopska hematurija nalazi i u mirnim periodima oboljenja, praćena lakom, ili izrazitom piurijom. Pored znakova za infekciju koji zahtevaju urinokulturu sa antibiogramom, mogu se naći i kristali konkremenata, koji imaju karakterističan izgled, zavisno od hemijskog sastava. U postavljanju dijagnoze bubrežne kalkuloze i njenih komplikacija koriste se radiološke i neradiološke metode. Radiološke metode koje se primenjuju jesu: - nativna radiografija urotrakta, intravenska urografija (IVU), retrogradna pijelografija, antegradna nefrostomografija, ascedentna uretrocistografija i cistografija, kao i CT. Neradiološke metode: Ehosonografija Ehosonografija je neradiološka vizualizaciona metoda, koja, primenjujući visokofrekventne mehaničke vibracije poslate preko emitera i reflektovane iz organizma, te primljene preko prijemnika, omogućava vizualizac

11 UDC: iju određenog dela tela u vidu preseka. Kao relativno nova metoda, zbog lake primene, mogućnosti ponavljanja, neinvazivnosti, odsustva zračenja, mogućnosti primene kod pacijenata koji su alergični na kontrastna sredstva, kod pacijenata sa hroničnom insuficijencijom bubrega, kod trudnica, pokazala se neophodnom u ispitivanju.u patologiji urotrakta, ultrazvuk ima svoje mesto kao dijagnostičko terapijska metoda, koja podrazumeva niz interventnih procedura izvedenih pod kontrolom ultrazvuka, a u cilju dijagnostike, ili lečenja uočenih patoloških promena. Ehonosografski prikaz komplikacija Ehosonografska slika opstrukcije daje sliku proširenja sabirnog sistema koje može da bude: parcijalno kada se radi o dilataciji dela pijelokaliksnog sistema i kompletno kada se radi o proširenju i pelvisa i čašičnog sistema u celosti. Dilatacija pijelokaliksnog sistema bubrega prema stepenu proširenosti se deli na: Početnu hidronefroza I stepena, podrazumeva početno proširenje pielona, čiji AP dijametar ne prelazi 10 mm, a parenhim bubrega je očuvan. Umerenu hidronefroza II stepena, podrazumeva proširenje pijelokaliksnog sistema od mm, takođe sa očuvanim parenhimom. Izraženu hidronefroza III stepena, gde je dilatacija pijelokaliksnog sistema veća od 30 mm, a parenhim pokazuje znake umerene i ravnomerne redukcije. Kod ovog stepena dilatirana je bubrežna karlica, infundibulumi i male čašice. Ekstremnu hidronefroza IV stepena, koja podrazumeva kompletnu dilataciju čašičnog sistema bubrega, praćenu potpunom atrofijom parenhima. U toku razvoja hidronefroze atrofija parenhima najjače je izražena u srednjim delovima bubrega, dok se u polovima ovaj proces odvija sporije. Zbog toga je pri proceni preostalog parenhima neophodno pregledati čitav bubreg, a naročito oblast njegovih polova, da bismo tačno ocenili količinu sačuvanog parenhima. Pri ovome veoma je značajno precizno podešavanje slike radi dobijanja verodostojnih podataka. Kod potpune opstrukcije uretera, funkcija bubrega definitivno prestaje za četiri do pet nedelja (Whitfield, 1999). Bubreg obično nije jako dilatiran, a parenhim nije potpuno istanjen. Sigurno utvrđivanje očuvanog funkcionalnog potencijala bubrega najpouzdanije se može utvrditi dekompresijom bubrega, a za to je najpogodnija perkutana nefrostomija sa separatnim merenjem klirensa kreatinina i ureje. Tek u uslovima kada se bubreg potpuno oslobodi prepreke, a pritisak u njemu normalizuje, u toku kraćeg perioda moći će da pokaže svoju stvarnu preostalu funkciju. U dijagnozi hidronefroze, pored bubrega i uretera, uvek treba pregledati okolni retroperitonealni prostor, mokraćnu bešiku, prostatu, semene kesice, uterus, ovariume. Takođe je neophodno saznanje o stanju drugog bubrega, što će sve zajedno doprineti otkrivanju mesta i uzroka opstrukcije. Diferencijalno dijagnostički, kod akutnih opstrukcija treba isključiti: akutni pijelonefritis, akutno nastalu trombozu renalne vene, akutno odbacivanje transplantiranog bubrega, kao i hidronefrozu kod trudnica. Ehosonografska slika pionefroze Ehosonografski izgled, ranije anehogenog sadržaja hidronefrotičnih šupljina, se gubi usled prisustva nežnih internih odjeka neravnomernog rasporeda, koji potiču od gnoja i detritusa. Razvojem supuracije odjeci postaju grublji, gušći i menjaju mesto sa promenom položaja pacijenta. U ranoj fazi hidronefroze, česti su lažno pozitivni nalazi pionefroze, što se najčešće događa zbog neadekvatnog podešavanja slike (prejaki gein), reverberacija ili neiskustva. Ehosonografska slika bubrežne insuficijencije Ultrazvučna dijagnostika u pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom ima dominantnu i odlučujuću ulogu u postavljanju dijagnoze, jer pregled ne zavisi od funcije bubrega, nema kontraindikacija ni komplikacija i može se izvesti brzo i na svakom mestu, bez prethodne pripreme bolesnika

12 UDC: Bubrežna insuficijencija se može manifestovati kao akutna i hronična. U akutnoj bubrežnoj insuficijenciji pri pregledu ultrazvukom nalazimo uvećan bubreg voluminoznog parenhima koji može pokazivati normalnu ehogenost. Ehogenost može biti i u celini smanjena, kao posledica intersticijalnog edema. Kortikalni deo može biti izrazito hiperehogen u odnosu na medulu, tako da je naglašena kotriko medularna granica (kao posledica ćelijske infiltracije). Parenhim može biti u celini hiperehogen, tako da nema diferencijacije između parenhima bubrega i bubrežnog sinusa (Stefanović u Markoviću, 1997). Često su naglašene i hipoehogene piramide, povećan odnos parenhima u odnosu na sinus, nejasna kortiko- medularna granica. Kod hronične bubrežne insuficijencije u toku pregleda ultrazvukom može se naći: mali bubreg, izrazito redukovanog parenhima, nepravilne konture sa deformisanim i nešto širim kanalnim sistemom, koji nastaje kao posledica hroničnih zapaljenjskih oboljenja, hroničnih parenhimskih oboljenja bubrega, endemske nefropatije, vaskularnih promena, veliki bubreg, kao posledica hidronefroze (pri kojoj može doći do ekstremnog uvećanja bubrega sa redukcijom parenhima), ili u policističnoj bolesti u kojoj je uvećanje bubrega posledica postojanja brojnih cista kortikalno i u bubrežnom sinusu a bez jasne diferencijacije između parenhima bubrega i bubrežnog sinusa (Stefanović u Markoviću, 1997). Cilj rada Cilj ovog istraživanja je da utvrdi: 1. Koje su komplikacije bubrežne kalkuloze; 2. Procena mesta i značaja ultrazvučne dijagnostike u dijagnostici bubrežne kalkuloze i njenih komplikacija u ambulanti urgentne medicine. Materijal i metode Istraživanje je obavljeno u ambulanti za ultrazvučnu dijagnostiku Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć, od II do VI meseca godine. Ultrazvučna dijagnostika je rađena aparatom ALOCA 500 SSD, sa sondom od 3,5 MHz. Pregledi bubrega su rađeni u poprečnom i uzdužnom preseku, ureteri u uzdužnom, a mokraćna bešika u poprečnom i uzdužnom preseku. Svim pacijentima sa pozitivnim ultrazvučnim nalazom urađena je i biohemijska analiza urina, u kojoj smo pratili sledeće parametre: - izgled, PH vrednost urina, proteine, Hb, eritrocite, leukocite, ketonska tela, bilirubin, urobilinogen, nitrite, kristale, bakterije. Statistička obrada i analiza podataka U toku rada su primenjene sledeće statističke metode za obradu i analizu podataka iz oblasti: Distribucija frekvencija, kao i neposredna analiza tabelarnih podataka i analiza na osnovu grafikona. Pokazatelji odnosa- statističko opisivanje Mera varijabiliteta statističke serije, interval varijacije, standardna devijacija, koeficijent varijacije. Mere centralne tendencije Aritmetička sredina, medijana, mod. Neparametrijski test - hi- kvadrat test. Parametrijski test -Studentov t test. Statistička obrada i analiza urađena je u SPSS-u, a grafičko i tabelarno prikazivanje urađeno je u MICROSOFT OFFICE-u tj. u EXCEL-u i kasnije u WORD-u. Rezultati istraživanja U ambulanti za ultrazvučnu dijagnostiku Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć, u periodu od do godine, pregledano je hiljadu pacijenata od kojih je kod 250 postavljena dijagnoza bubrežne kalkuloze (što predstavlja 25% od ukupnog broja pregledanih pacijenata). Analizirajući komplikacije kod pacijenata sa bubrežnom kalkulozom, delimo ih na dve vrste i to:» hidronefroza - 93 što predstavlja 37,2% od ukupno dijagnostikovanih kalkuloza kod 250 pacijenata - gde je statistički značajno najviše hidronefroza prvog stepena 25,2%, za verovatnoću p<0,005,

13 UDC: Tabela 1. Komplikacije bubrežne kalkuloze i testiranje rezultata % ukupno hidronefroza %-ukupno Komplikacije bubrežne kalkuloze kalkuloza % ukupno infekcija X 2 Signifikantnost prvog stepena 63 67,74 25,2 33,03 p<0,005 Hidronefroza drugog stepena 24 25,81 9,6 1,58 ns trećeg stepena 6 6,45 2,4 20,16 p<0,005 Ukupno hidronefroze ,2 54,77 p<0,005 akutni pijelonefritis 15 40,54 6,0 0,59 Infekcija hronični pijelonefritis 17 45,95 6,8 1,8 ns pionefroza 5 13,51 2,0 4,33 Ukupno infekcije ,8 6,72 p<0,05» infekcija - 37 što predstavlja 14,8% od ukupno dijagnostikovanih kalkuloza kod 250 pacijenata - gde je statistički značajno najmanje pionefroza-svega 2,0%, od ukupno svih infekcija za p<0,05. Kod testiranja vrednosti zabeleženih kod komplikacija praćenih infekcijom i to kod akutnog i hroničnog pijelonefritisa, primećujemo da nema signifikantne razlike između očekivanih i zabeleženih rezultata. Na grafikonu 1 prikazane su komplikacije hidronefroze i komplikacije praćene infekcijom kod bolesnika s bubrežnom kalkulozom. Jasno se vidi da, kako u okviru ukupnih komplikacija, tako i u okviru hidronefroza, dominira hidronefroza prvog stepena, kao najčešće uočena komplikacija bubrežne kalkuloze: kod 63 (25,2%) pacijenta što je statistički značajno za X2=33.00, p< Manji broj pacijenata ima hidronefrozu drugog stepena (9,6%), a najmanje ih je sa hidronefrozom trećeg stepena (2,4%). Akutni pijelonefritis imalo je 6,0% pacijenata, hronični pijelonefritis 6,8% pacijenata, a pionefrozu 2,0% pacijenata. Grafikon 1. Komplikacije bubrežne kalkuloze Hidronefroza Infekcija prvog stepena drugog stepena trećeg stepena akutni pijelonefritis hronični pijelonefritis pionefroza

14 UDC: Ultrazvučne slike najčešće dijagnostikovanih komplikacija u urinarnom traktu Slika 1. Kamen veličine 0,9 cm u pielonu levog bubrega sa znacima hidronefroze prvog stepena i očuvanim bubrežnim parenhimom Slika 2. Hidronefroza drugog stepena u levom bubregu (pielon prečnika 2,6 cm) sa očuvanim parenhimom debljine do 1,5 cm Slika 3. Hidronefroza trećeg stepena desnog bubrega sa proširenim ureterom (hidroureter) bez vidljive kalkuloze. Slika 4. Kamen levog bubrega sa apscesom u donjem polu. Slika 5. Kamen u pelvičnom delu desnog uretera veličine 0,9 cm Slika 6. Kamen u mokraćnoj bešici veličine 0,7 cm, na ulazu desnog uretera u m. bešiku

15 UDC: DISKUSIJA Analizirajući komplikacije bubrežne kalkuloze pratili smo pacijente sa hidronefrozom i infekcijom. U ukupnom broju pacijenata sa komplikacijama bubrežne kalkuloze, dominira hidronefroza prvog stepena sa 25,2%, zatim hidronefroza drugog stepena sa 9,6%, dok je najređa hidronefroza trećeg stepena sa 2,4%. Podatak da je najčešći početni stepen hidronefroze, objašnjavamo činjenicom da staza izazvana opstrukcijom uretera malim kamenom kratko traje, jer pacijenti zbog intenziteta bola, odmah traže medicinsku pomoć. Što se tiče infekcije kao komplikacije, hronični pijelonefritis se javlja u 6,8% pacijenata, akutni pijelonefritis u 6,0%, a najređa je pionefroza, nađena u 2,0% pacijenata. Ove vrednosti objašnjavamo činjenicom da većina pacijenata spontano eliminiše kamen, nekada i bez pojave hidronefroze, a ukoliko se ona javi, praćenjem pacijenata do prve kontrole u roku od sedam dana, oni se mogu zbrinuti u ustanovama primarne zdravstvene zaštite, kao i da se ostali pacijenti sa drugim komplikacijama upućuju na kliničko bolničko lečenje. Uloga ehosonografije veoma je velika u akutno nastaloj opstrukciji kamenom gde pokazuje stepen dilatacije urinarnih puteva, koji se može pratiti sukcesivnim pregledima. U našoj seriji je dilatacija kanalikularnog sistema bubrega različitog stepena konstatovana u 37,2% pacijenata. Kod dugotrajnog zastoja urina mogu da se prate nastale promene na parenhimu bubrega, atrofija papila, propadanje medule, stanjenje parenhima u celini, ali uloga eho pregleda u proceni bubrežne funkcije se može samo uslovno prihvatiti. Jedino kod bubrega sa izrazito tankim parenhimom, često svedenim na opnu, možemo smatrati da je njegova funkcija definitivno izgubljena. Sve je to važno da bi se procenilo koja vrsta intervencije će se primeniti radi lečenja kamena (operacija ESWL, ureterorenoskopija ili spontana eliminacija). Ehosonografija je važna metoda i u praćenju stanja bubrega posle ovih intervencija. Obzirom na to da je svaki četvrti pacijent, koji dođe u ambulantu za ultrazvučnu dijagnostiku Hitne pomoći, nosilac kamena u bub- regu, ili drugim delovima urotrakta, potrebno je pristupiti ranoj dijagnostici oboljenja. Ovim ispitivanjem dobili smo podatke o učestalosti oboljevanja od bubrežne kalkuloze i njenih komplikacija, o strukturi pacijenata po polu i godinama, kao i o lokalizaciji, veličini i izgledu kamena u ostalim delovima urotrakta. ZAKLJUČAK 1. Učestalost javljanja bubrežne kalkuloze kao indikacije za pregled u ambulanti urgentne medicine iznosi 25%. 2. Hidronefroza različitog stepena, prisutna u 37,2% svih pacijenata i infekcija, u 14,8%, su najčešće komplikacije bubrežne kalkuloze. 3. Zbog neinvazivnosti, odsustva kontraindikacija i pouzdanosti u pogledu određivanja veličine i lokalizacije kamena u bubregu, kao i njegovih pratećih komplikacija, ultrazvučna dijagnostika ima značajno mesto u ambulanti urgentne medicine. LITERATURA 1. Goldman IL, Resnick MI, Buck CA, Buck CA. Renal tract stone. New York: Churchill Livingstone; p Goldwasser B, Weinerth J, Carson C III. Calcium stone disease: an review. J Urol. 1986; 135(1): Whitfield H N. The management of ureteric stones. Part I: diagnosis. BJU Int. 1999; 84, Jeromin L, Sosnowski M. Ureteroscopy in the treatment of ureteral stones: over 10 years experience. Eur Urol 1998; 34: Marković A. Ultrazvuk u kliničkoj medicini. Beograd; Milenković ŽD. Procena nivoa magnezijuma, pirofosfata, citrata i glikozaminoglikana u urinu kao faktora rizika u nastanku kalkuloze. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd, Nikolić MJ. Kamen u bubregu i drugim mokraćnim organima. Beograd; Pak CYC, Resnik MI. Medical therapy and

16 UDC: new approaches to management of urolithiasis. Urol Clin North Am 2000; 27: Peschel R, Janetschek G, Brunner J, Bartsch G. Treatment of distal ureteral stones. ESWL versus URS: A prospective randomised study. J Urol 1998; 159: 1220 A 10. Rhizvi SAH,. Naqvi SAA,. Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, Zafar MN, et al.the management of stone disease. BJU Int. 2002; 89: original article - RENAL CALCULOSIS COMPLICATIONS ULTRASOUND DIAGNOSTICS IN EMERGENCY WARDS Dušanka Stevović Gojgić¹, Slavoljub Živanović¹, Vladanka Stefanović² ¹Emergency Medical Service, Belgrade; ²KBC Zvezdara, Gynecology and obstetrics, Belgrade Abstract Renal calculosis or nephrolithiasis is a condition caused by the presence and formation of kidney stones in renal pelvis, renal calyces and renal parenchyma. The most common symptoms include: pain, hematuria, urinary infection signs, and most common complications are urinary truct obstruction, infection manifested as pyelonephritis, pyonephrosis or perinephritis, while less common are oligo-anuria or renal insufficiency. Inflammation of the ureter (ureteritis) is often associated with kidney infection, as well as with bladder infection (cystitis). In case of anuria, which is usually manifested as acute postrenal obstructive anuria caused by obstruction in both ureters or the ureter of the single existing kidney, or in serious hypofunction of the other kidney, function impairment is irreversible and progressive. Renal insuficiency can be acute, with a dominant obstructive cause, where the adequate therapy would be a passable catheter. If the condition develps slowly (which is usually the case in chronic obstruction or chronic infection) the dominant cause is destruction of renal parenchyma, and function impairment is irreversible and progressive up to the terminal phase. Key words: renal calculosis, obstruction, infection, echosonography

17 UDC: ; originalni rad - KOLIKO BOLESNIK TRPI TEGOBE KOD SUMNJE NA AKUTNI KORONARNI SINDROM I CEREBROVASKULARNI INSULT, PRE NEGO ŠTO POZOVE HITNU POMOĆ, DA LI POSTOJE RAZLIKE? Slavoljub Živanović, Dušanka Stevović - Gojgić, Zagorka Maksimović, Melita Kosjerina, Nataša Cimbaljević Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd SAŽETAK Ključna je uloga bolesnika u zbrinjavanju mnogih stanja a prevenstveno zbrinjavanju akutnog koronarnog sindroma ACS i šloga. Ukoliko se bolesnici jave u prva dva sata od početka tegoba, moguća je savremena trombolitička terapija koja je veliki napredak medicine. Čak 62% odnosno 74% bolesnika kojima su postavljene ove dijagnoze, ACS i šloga, na terenu se javlja hitnoj pomoći u roku od dva sata od početka tegoba. Nema statistički značajne razlike u javljanju ove dve grupe hitnoj pomoći. Propaganda preko medija bi bila od velike koristi onim prvenstveno starijim osobama, koje nisu dovoljno upućene u znake bolesti, ili mogućnosti savremenog lečenja. Ključne reči: Hitna pomoć, Beograd, šlog, ACS, vreme trajanja tegobe bolesnika. Dr Slavoljub Živanović, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd UVOD Što se bolesnici sa tegobama ranije jave svom lekaru, veće su mogućnosti lečenja i izlečenja. Ako se radi o tegobama u grudima ili znacima šloga, vreme postaje odlučujući faktor. Ako se bolesnik javi hitnoj pomoći u prva dva sata od početka tegoba u grudima, na samoj je vremenskoj granici da se do njega dodje, postavi dijagnoza akutnog koronarnog sindroma i da mu se da odgovarajući lek, npr tromboliza. Kod bolesnika koji imaju znake šloga, dva sata1-2 je krajnji trenutak da se do njega dodje, postavi radna dijagnoza, bolesnik preveze na dijagnostiku u odredjenu neurološku ustanovu i potom dobije odgovarajuću, npr. trombolitičku terapiju. Bol u grudima3-4 i trombolitička terapija, kao i hitna koronarografija sa ugradnjom stenta su već duže poznati gradjanima, a propaganda preko medija je prisutna. Tromboliza kod šloga kao relativno novija metoda, nije još dovoljno poznata u gradjanstvu, kao ni njene mogućnosti CILJ RADA Utvrditi da li postoji razlika u shvatanju ozbiljnosti tegoba kod bola u grudima i znakova koji ukazuju na šlog, a u odnosu na vreme pozivanja hitne pomoći. Vreme je definisano kao trpljenje očiglednih tegoba manje, ili više od dva časa. METOD RADA Izvršena je sistematska analiza rada jedne ekipe hitne pomoći na terenu, u vremenu od do na 3008 poziva. U analizu je ušlo 207 poziva koji su imali potrebne podatke. Analizirane su pozivi gde je na licu mesta postavljena dijagnoze I20-I22 ili I60-I65, a gde su od bolesnika ili okoline, uzeti valjani podaci o početku tegoba

18 UDC: ; REZULTATI RADA Tabela 1. Vreme čekanja bolesnika kod postavljenih dijagnoza I20-I22 na licu mesta I20-I22 Broj % Čekaju do 2 sata 88 62,41 Čekaju preko 2 sata 53 37,59 Zbir Tabela 2. Godine, polna struktura i srednja vrednost godina bolesnika koji čekaju do dva sata. Za jednu osobu nemamo upisane godine I20-I22 % Godine Srednja vrednost godina 65 Muški pol Ženski pol 43 48,86 Tabela 3. Godine, polna struktura bolesnika koji čekaju više od dva sata i prosečna starost (u godinama) I20-I22 % Godine Prosečna starosna dob 69 50,94 Muški pol 26 49,05 Ženski pol 27 50,94 Tabela 4. Vreme čekanja bolesnika kod postavljenih dijagnoza I60-I65 na licu mesta I60-I65 broj % Čekaju do 2 sata 50 75,75 Čekaju preko 2 sata 16 24,24 zbir Tabela 5. Godine i polna struktura, prosečna starosna dob za osobe koje trpe tegobe do dva sata pre pozivanja hitne pomoći; za jednu osobu nemamo upisan pol I60-I65 % Godine Prosečna starosna dob 72 Muški pol Ženski pol Srednja vrednost čekanja u okviru 120 minuta Tabela 6. Godine, polna struktura bolesnika, prosečna starosna dob za osobe koje trpe tegobe više od dva sata I60-I65 Godine Prosečna starosna dob 70 Muški pol 7 43,75 Ženski pol 9 56,25 Tabela 7. Prosečno vreme čekanja u obe grupe minuti I20-I22 35,06 I60-I65 43,08 Statističkom analizom dve grupe podataka: broja bolesnika sa ACS koja trpi tegobe manje od dva sata pre pozivanja hitne pomoći i grupe sa šlogom koja trpi tegobe manje od dva sata pre pozivanja hitne pomoći, dolazimo do rezultata da je X2=2,31 Statistički nema značajne razlike izmedju ove dve ispitivane grupe. Obe grupe bolesnika se u istom broju javljaju hitnoj pomoći u roku od dva sata. DISKUSIJA Beogradska hitna pomoć obavlja pozive prvog i drugog reda hitnosti. Na telefonskoj centrali 94, rade iskusni lekari i srednje medicinsko osoblje pod nadzorom lekara5. Tegobe kao što su bol u grudima ili sumnja na šlog se ozbiljno analiziraju i kod sumnje na akutni koronarni sindrom i šlog, gde je moguće u odredjenom vremenskom periodu dati trombolitičku terapiju, odmah se šalje ekipa na lice mesta. Najvažniji korak u svemu je prepoznavanje tegoba od strane bolesnika i javljanje hitnoj pomoći što pre. Ako se bolesnik javi hitnoj pomoći u periodu od dva sata od početka tegoba, postoji mogućnost da se do bolesnika dodje, postavi dijagnoza ili sumnja na ACS ili šlog, da se kod ACS da odgovarajuća terapija, od skora i trombolitička na terenu, a kod šloga da se bolesnik preveze u odgovarajuću ustanovu gde

19 UDC: ; može da se uradi dijagnostika i da bolesnik po potrebi dobije trombolitičku terapiju. U medijima je dosta pisano o infarktu, bolu u grudima, o trombolitičkoj terapiji ili hitnoj ugradnji stentova. Tromboliza kod šloga je novijeg datuma i u medijima nije bilo toliko reklame o ovoj metodi. Sa jedne strane, tegobe u grudima nisu uvek toliko izražene da bi bolesnik odmah obratio pažnju na njih, ali čak 62% bolesnika kod koga je postavljena odgovarajuća dijagnoza ili sumnja na nju, javilo se hitnoj pomoći u roku od dva sata. Sa druge strane, kod šloga su tegobe najčešće takve da je stanje vrlo uočljivo i bolesniku i okolini i čak 74% onih kojima je na licu mesta postavljena odgovarajuća dijagnoza ili sumnja, trpeli su tegobe manje od 120 minuta pre zvanja hitne pomoći. Upadljivo je da je u obe grupe koje su na vreme pozvale hitnu pomoć više žena, ali njih ima u celoj grupi više. Prosečna starost je veća kod bolesnika sa ACS, ali ta razlika nije statistički značajna. Prosečno vreme čekanja u okviru dva sata je nešto veće kod bolesnika sa šlogom, ali ta razlika takođe nije statistički značajna. Testiranje X2 testom pokazuje da nema statstički značajne razlike u ove dve grupe. Jednak broj bolesnika sa postavljenom dijagnozom šloga na licu mesta, ili ACS javlja se za pomoć hitnoj službi u okviru dva sata. Gledajući grupe bolesnika koji su se javili hitnoj pomoći, trpeći tegobe preko dva sata ( 1 do 10 dana), vidimo da su slične polne i starosne strukture. ZAKLJUČAK Potrebno je više propagande preko medija, o značaju javljanja na vreme u ovim bolestima, a namenjene prvenstveno starijima, jer su oni u najvećem broju i korisnici usluga hitne pomoći. LITERATURA 1. Evenson KR., Schroeder EB, Legare TB, Brice JH, Rosamond WD, Morris DL. A comparison of emergency medical services times for stroke and myocardial infarction, Prehosp Emerg Care. 2001; 5(4): Živanović S, Gojgić D, Kosjerina M, Gajić P.: Emergency medical services of the city of Belgrade as an important link in treatment of acute ischaemic stroke. Conferencia del proycecto Hesculaep, Seville may Miljković D. Morbiditet od akutnog infarkta miokarda u populaciji Varvarina u periodu pre i posle ratnih dejstava godine. Opšta medicina. 2007; 13(3-4): Čeperković Z. Akutni koronarni sindrom. Opšta medicina. 2006; 12(1-2): Neely KW, Norton RL, Schmidt TA. The strength of specific EMS dispatcher questions for identifying patients with important clinical field findings. Prehosp Emerg Care. 2000; 4(4):

20 UDC: ; original article - HOW LONG DOES A PATIENT SUFFER DIFFICULTIES WITH SUSPECTED ACUTE CORONARY SYNDROME AND CEREBROVASCULAR INSULT BEFORE CONTACTING EMS AND ARE THERE ANY DIFFERENCES Slavoljub Živanović, Dušanka Stevović - Gojgić, Zagorka Maksimović, Melita Kosjerina, Nataša Cimbaljević EMS Beograd Abstract Patient s role is vital in the care of many diseases, above all in acute coronary syndrome ACS and stroke. If patients contact EMS in the first two hours after the onset of symptoms, a contemporary trombolitic therapy, which is a great advancement in medicine, is possible. As many as 62% and 74% of patients with these diagnoses, ACS and stroke respectively, contact EMS within the first two hours after the onset of difficulties. There is no statistically important difference in these two groups regarding their contacting EMS. Media outlets would be very useful especially for the elderly population, who are not well informed on the signs or contemporary treatment of these conditions. Keywords: Emergency Medical Service, Belgrade, Stroke, ACS, patients difficulties duration

21 UDC: originalni rad - ULTRAZVUK IMAGING BOLESTI ŠTITASTE ŽLEZDE ASIMPTOMATIČNIH BOLESNIKA - POTENCIJAL NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIKE U BUDUĆNOSTI Snežana Banković, Miroslava Gordić Dom zdravlja Dr Simo Milosević, Beograd, Srbija SAŽETAK Bolesti štitaste žlezde su relativno čest problem u endokrinološko-internističkoj patologiji,zbog čega je važno da se na vreme uoče znaci disfunkcije,obzirom da se skoro svakodnevno otkriva veći broj slučajeva bolesti kod nas i u svetu. Jedan od bitnih uslova za dijagnostiku bolesti je i primena optimalno dimenzionisane ultrazvučne tehnike prema vrsti, opremanju i broju aparata. Sa tehničkog aspekta, svaki ultrazvučni aparat treba da zadovoljava postavljene kriterijume pre svega u pogledu efektivnosti,funkcionalnosti i bezbednosti za pacijenta i lekara. U ovom radu su na osnovu rezultata istraživanja, analizirani podaci bolesti štitaste žlezde u asimptomatičnoj fazi,kao i tehnički i medicinski kriterijumi /osnovni elementi za izbor aparata i opremu /koji bi ispunjavali zahteve za adekvatnu dijagnostiku/ sa očekivanom logističkom podrškom u njihovoj eksploatacij u budućnosti,sve sa ciljem otkrivanja bolesti štitaste žlezde i u prekliničkoj fazi. Ključne reči: Ultrazvuk, bolesti štitaste žlezde, preklinička patologija. UVOD Razvoj ultrasonografije do današnjih dana i nivoa saznanja napravio je veliki pomak u dijagnostici bolesti štitaste žlezde. Prednosti ove metode su, pre svega, u neinvazivnosti, preciznosti dobijanja informacija patoloških stanja i u prekliničkom periodu potencijalne bolesti. Sa aspekta diferencijalne dijagnoze bolesti štitaste žlezde, posebno kompleksnih stanja, može se govoriti i o superiornosti ove metode pregleda. Endokrinologija je nauka koja se bavi izučavanjem bolesti žlezda sa unutrašnjim lučenjem [1]. Štitasta žlezda sa fiziološkog stanovišta je jedan od najosetljivijih organa u telu. Prema anatomskim karakteristikama smeštena je sa prednje strane vrata, ispod nivoa larinksa, sastavljena iz dva režnja koji su povezani istmusom, prosečne tečine Dr Snežana Banković, Dom zdravlja "Dr Simo Milosević, Beograd, Srbija grama [2]. Fiziološka i patofiziološka uloga štitaste žlezde, vezana je, uglavnom, za metabolizam joda. Poznata su dva hormona koje luči štitasta žlezda: l-tiroksin/t4/ i l-trijod tironin/t3/. Kliničkim pregledom je lako pristupačna, kada se mogu otkriti promene položaja, veličine, oblika, konzistencije, pokretljivosti, kao i nalazom nodusnih, cističnih promena koje se na vreme mogu otkriti. Iako reaguje na mnoge nadražaje, svojom funkcijom stalno se nalazi u stanju prilagođavanja. Kod promene normalne ravnoteže funkcije, mogu se razviti različita patološka stanja od subkliničke slikeasimptomatičnosti, do jasne kliničke slike disfunkcije i pozitivnog ultrasonografskog nalaza. CILJ RADA Uočiti i potvrditi mogućnosti ultrasonografske metode dijagnostikovanja patoloških stanja štitaste žlezde, kada nema jasne kliničke slike,

22 UDC: ali postoji sumnja na odredjene bolesti, koje se nalaze u prekliničkom-asimptomatičnom periodu. Pored analize strukture, značaj je i u prepoznavanju i razlici zdravog i bolesnog segmenta. Aktuelna i potencijalna težina stanja, procena razvoja kliničke slike, komorbiditetne činjenice nastanka drugih bolesti u mekim tkivima vrata, pre svega detekcija reaktivnih limfnih žlezda, su bitni kriterijumi uspešnosti ovog medicinskog zadatka koji pred sobom postavlja lekar. KLINIČKI NALAZ Uglavnom ga dopunjuje anamneza i fizikalni pregled. Palpatorno uvećana štitasta žlezda u celini i/ili nodozno izmenjana, sa ili bez cervikalne adenopatrije, već može ukazati na različite oblike bolesti. Kod stanja hiperaktivne štitaste žlezde, govori se o hipertireoidizmu, koji se najčešće prepoznaje po tipičnim znacima egzoftalmus, protruzija očnih jabučica i struma koja je uglavnom difuzna, nikada jako uvećana, čvrste konzistencije, pokretna kod akta gutanja. Najčešći oblici hipertireoidizma su: Bazedovljeva bolest/morbus Basedowi/ Toksični adenom štitaste žlezde Larvirani hipertireoidizam Bazedovifikovana/ili hiperaktivna/nodusna struma Jatrogeni / veštački / hipertireoidizam. U ovoj podeli nisu navedeni oblici hiperaktivnosti štitaste žlezde koji su prouzrokovani karcinomom, u primarnom, ili sekundarnom obliku kao metastaza. Kod stanja hipofunkcije štitaste žlezde, sa nazivom hipotireoidizam, postoji nedostatak tireoidnih hormona,ima svoje simptome i kliničku sliku i/ili kliničku dijagnozu edematoznog lica, izraženih podočnjaka zbog infiltracije očnih kapaka; koža je zadebljana, dosta suva, često perutava, postoje promene u kvalitetu kose,sa jasnim promenama u evidentnom zamoru i opštoj usporenosti. Oblici hipotireoidizma kao najčešći u kliničkoj praksi su adultni tip, koji ima dve podgrupe: - primarni idiopatski, kao posledica atrofije žlezde; i - jatrogeni. Sekundarni i tercijarni oblici smanjene funkcije žlezde su takodje zastupljeni i kliničar mora i ove oblike prepoznati-dijagnostikovati i lečiti. METOD RADA U studiju je uključeno 82 ispitanika ženskog pola, starosti godine, prosečne starosti 58±6, sa kliničkim nalazom izmenjene štitaste žlezde. Prva klasifikacija je izvršena prema palpatornom nalazu strume sa grupom I/ Difuzna struma, II/ Nodozna struma u solitarnom i polinodoznom obliku. Druga klasifikacija je izvršena prema veličini strume: Oa: kada nije palpabilna štitasta žlezda, ili se palpira veličina koja odgovara normalnoj, Ob: diskretno palpabilna štitasta žlezda, I stepen: uvećana štitasta žlezda,koja se vidi kod pokreta vrata unazad tokom pregleda. II stepen: jasno uvećana štitasta žlezda, III stepen: značajno uvećana štitasta žlezda. Treća klasifikacija je prema ulltrazvučnim karakteristikama: - Kod hiperaktivne štitaste žlezde nalazi se uvećanje oba režnja i često proširen istmus. - Kod inaktivne žlezde,ona je manjih dimenzija, atrofična. Ultrazvučnoj dijagnostici se pristupilo posle detaljno uzete anamneze, kliničkog pregleda, uvida u medicinsku dokumentaciju i postojeće laboratorijske analize. Rad je obavljen na ultrazvučnom aparatu Toshiba NEMIOXG ISTILE Sonda transducter B11 Hz.Serial NO Toshiba Medical system Corporation Monitor 15 INCH Color LCD, Dyspley. Rating 100 W- 240 W 08A-04A Hz.. U studiju je bilo uključeno 82 ispitanika ženskog pola starosti godine, prosečne starosti 58±6 koji su prema kliničkom nalazu, inspekcija/palpacija štitaste žlezde, prisustvo ili odsustvo mehaničkih smetnji/poremećen akt gutanja/ultrasonografske karakteristike, klasifikovani u tri grupe A, B i C. Statistička obrada je vršena Student - T tes

23 UDC: tom i dobijeni su sledeći rezultati. - Grupa A/N=38/30 (78.9%)sa nalazom graničnih veličina oba režnja žlezde, klasifikacija 0a-b stepen, sa normalnim ultrazvučnim nalazom - Grupa B/N=30/26 (86.6%) sa nalazom lokalne deformacije vrata, difuzno uvećanom žlezdom, koja je čvršće konzistencije palpabilnim nodusom, različite veličine, bez stanja poremećaja akta gutanja, retrosternalne propagacije i lokalne adenopatije. Klasifikacija II-a nodusna struma, ultrazvučni nalaz ukazuje na prisustvo nodusa različite veličine. Grupa C/N=14/14 (100%) sa nalazom uvećane polinodozne strume sa karakteristikama prisutnih mehaničkih smetnji,/promuklost, poremećen akt gutanja-karakteristike retrosternalne propagacije strume. Ultrazvučni nalaz ukazuje na značajno strukturno izmenjenu žlezdu zbog prisustva difuznih, nodoznih, cističnih promena. REZULTATI RADA Tabela 1 N=82 Struma diffusa palpacijom-i granična ili lako uvećana štitasta žlezda stepen 0a-b UZ- normalan nalaz Akt gutanja uredan Struma nodosa palpacijom-ii solitarni nodus- II a stepen UZ-u jednom od režnjeva nodozno izmenjena štitasta žlezda Akt gutanja uredan /nodus ispod 4 mm/ Struma polynodosa palpacija II-polinodozno izmenjena štitasta žlezda- II b stepen UZ-više nodusa različite veličine Akt gutanja poremećen, Retrosternalna propagacija Gr.A 38/30(78.9%) p>0.005 Gr.B /26 (86.6%) p>0.005 Gr.C Struma polynodoza 14/14 (100%) p >0.001 Rezultati istraživanja su prikazani: KOMENTAR: Procena kliničkog nalaza bolesti štitaste žlezde blisko koreliše sa ultrazvučnim nalazom. Analizom ovih parametara može se evaliuirati kratkotrajna prognoza bolesti. Najvažniji prognostički faktor je prisustvo i izraženost strukturnih promena štitaste žlezde, koji se procenjuje kliničkim i ultrazvučnim pregledom. DISKUSIJA Nekada granična struma ili mikronodozno izmenjena štitasta žlezda nema jasnih subjektivnih simptoma niti kliničkih manifestacija, pa je teže prepoznavanje bolesti. Prema dosadašnjim saznanjima iz literature, 1.9 do 4% pacijenata ima subkliničku sliku disfunkcije štitaste žlezde, koja često potiče od simptoma kardiovaskularnog sistema/sindrom zamora,

24 UDC: palpitacija, aritmija, neodređeni prekordijalni bol [3]. Patofiziološki mehanizmi su veoma značajni i kompleksni. U kombinovanim stanjima prisustva difuzne i nodozme strume kada se javljaju i opsežnije patološke promene i nalaz poremećaja metabolizma tireoidnih hormona, pospešuje složeni mozaik patofizioloških zbivanja sa nepredvidivom prognozom u daljem toku razvoja bolesti. Važno je saznanje da ultrazvučna dijagnostika u prekliničkim i manifestnim kliničkim nalazima može ukazati, da se radi o organskim promenama na štitastoj žlezdi, kao forma izolovane strume, ili nodozno i cistično izmenjene žlezde i/ili prisutnih drugih stanja, mogućeg maligniteta. Prema istraživanju ove studije ultrazvučna dijagnostika se može prihvatiti kao veoma pouzdana metoda u proceni lečenja ili dalje ciljane dijagnostike bolesti štitaste žlezde, naročito u dijagnostičkoj dilemi kod ne ispoljenih simptoma bolesti, jer može direktnije da približi promene. Prospektivnim praćenjm toka bolesti i lečenja može se omogućiti dobar uvid sa procenom endokrinološkog stanja. Naše iskustvo potvrđuje sve prednosti primene ultrazvuka u detekciji bolesti štitaste žlezde. Korist za pacijenta je velika, ekonomski efekat je značajan ako se bolest otkrije u prekliničkom stadijumu, kada se već može započeti pravovremeno lečenje. ZAKLJUČAK U funkcionisanju rešavanja medicinske patologije štitaste žlezde ultrazvučni pregled predstavlja značajnu kariku efikasne stručne dijagnostike, što doprinosi dobrim rezultatima i smanjivanju incidence morbiditeta i mortaliteta. Preliminarno klinički pregled i ultrazvučni nalaz mogli bi istovremeno modifikovati prilaz u dijagnostikovanju i terapijskom postupku bolesti štitaste žlezde što bi moglo uticati na smanjenje ekspresivnosti u samoj patologiji bolesti, i kod asimptomatičnih bolesnika. Zbog toga oprema/ultrazvuk, medicinski tim, sa dobro edukovanim lekarom i tehničarem, LITERATURA adekvatni prostor, koji ispunjava sve preporuke i standarde za bezbednost aparata,/prostorija gde je smešten sa odgovarajućom temperaturom, svetlošću, bez uticaja buke i drugih spoljnih efekata, adekvanu udobnost za pacijenta/mora biti u svim segmentima funkcionalna. Istraživanja govore da su osnovne namene ultrazvuka funkcionalnost i iskorišćenost. Ovo su neobično važni faktori za uspeh planirane dijagnostike, što usmerava kliničara u daljem dijagnostičkom i terapijskom postupku. 1. Kovač T, Lepšanović L. Endokinologija. Praxis Medica. Medicinska knjiga Beograd- Zagreb, Interna medicina S. Stefanović, ed. Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, Williams GH, Lilly LS, Seely EW. The Heart in endocrine and nutritional disordes. Iin: Braunwald Eugene, ed. Heart Disease.A Textbook of Cardiovascular Medicine.5 th edition. Philladelphia, London: WB Saunders Comp, Mijatović V, Boljević Nikolić N. Osnovni tehnički metodi ultrasonografije. NIO»Univezitetska riječ«medicinska knjiga Beograd Zagreb, Božović B. Klinička Endokrinologija. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, Mićić V. Drugi jugoslovenski simpozijum o štitastoj žlezdi. Zbornik radova: Zlatibor-Tara jun, Martin L. Clinical Endocrinology, J&A. Churchill Ltd., London, Schneeberg G. N. Essential of Clinical Endocrinology, The C.V. Mosby Comp., St. Luis, Danowski T. S. Thyroid. Clinical Endocrinology. Baltimore, The Williams&Wlkins, Co, Totter W.R. (ed.). The thyroid gland..london, Butterworth & Co.,

25 UDC: Pittman J. A. Diagnosis and Treatment od Thyroid Diseases. Philadelphia, F. A. Davis Co, Guyton CA. Medicinska fiziologija. Medicinska knjiga. Beograd-Zagreb, Kenzie JM, Zakarija M. Hyperthyreoidism. In: De Groot JL, et l.eds. Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders Comp, original article - ULTRASOUND IMAGING OF THE TYROID GLAND IN ASYMPTOMATIC PATIENTS THE POTENTIAL OF NONINVASIVE DIAGNOSTICS IN THE FUTURE Snežana Banković, Miroslava Gordić - Public Health Centre Dr Simo Milosević, Belgrade, Srbija Abstract Tyroid gland conditions are a relatively common problem in endocrinologic/internal pathology, which makes observing the signs of disfunction important, as an increasing number of cases worldwide and in our country is being identified on an almost daily basis. One of the most important conditions for the diagnosis of the disease is the use of optimally-dimensioned ultrasonics appropriate in type, equipment and number of instruments. From the technical aspect, each ultrasonic device should meet the set requirements in effectiveness, functionality and safety of patients and physicians. In this study we analize the research based data on tyroid gland diseases in asymptomatic phase, as well as technical and medical criteria / the basics for the choice of device and equipment that would meet the needs of adequate diagnostics, with the expected logistic support in their utilization in the future, all with main objective of disease detection in preclinical phase. Key words: ultrasound, tyroid gland conditions, preclinical pathology

26 UDC: NOVI HALO 94 NOVI HALO 94 (Broj 35 ) PORUDŽBENICA Naručujem komad(a) Naučnog časopisa Urgentne medicine HALO 94 (broj 35) u izdanju Gradskog Zavoda za hitnu medicinsku pomoć - Beograd. Uplatu po ceni od 1000 din. po primerku, izvršiti na račun: , (sa naznakom za HALO 94), Gradski Zavod za hitnu pomoć, Franše d Eperea 5, Beograd. Časopis će biti isporučen lično po prijemu uplate. Kontakt adresa: Uređivački odbor, gl. i odg. uredniku, časopisa HALO 94 Gradski Zavod za hitnu medicinsku pomoć Franše d Eperea 5, Beograd

27 UDC: pregledni rad - AKTIVNOST TUMOR NEKROZIS FAKTORA (TNF-α) U SEPSI Maja Šurbatović, Miodrag Jevtić, Nikola Filipović, Sonja Radaković, Maja Marković, Duško Jovanović Vojnomedicinska akademija, Beograd Smatra se da je oslobađanje i aktivacija endogenih medijatora, u odgovoru organizma na bakterijske produkte, naročito endotoksine gram-negativnih bakterija (lipopolisaharid), glavni patogenetski mehanizam sepse. Imuni odgovor domaćina može biti toksičniji od mikroorganizma samog po sebi, zato je antibiotska terapija neophodna, ali nije dovoljna, jer antibiotici ne redukuju sintezu ovih medijatora niti njihovu toksičnost. Štaviše, može biti da upotreba antibiotika ustvari pojačava sintezu ovih medijatora, oslobadjanjem endotoksina i bakterijskih produkata iz rupturiranih bakterijskih membrana. Pronadjeno je da su nivoi endotoksina povećani kod ljudi posle antibiotske terapije. Iako su ovi medijatori postali sinonimi za različita patološka stanja, oni mogu imati korisne efekte u normalnom fiziološkom inflamatornom odgovoru. Glavnu ulogu u patogenezi sepse imaju tumor nekrozis faktor-alfa (TNF-alfa), interleukin-1 (IL-1), interleukin (IL-6), neutrofilne proteaze, aktivirani produkti komplementa, koagulacioni i fibrinolitički sistem i dr. Prvi zapis o TNF-u mogao bi biti iz god. od strane njuroškog hirurga Williama Coley-a koji je opservirao toksin prisutan u inokulacijama erizipelasa koji je provocirao nekrozu malignih tumora god. Carswell et al. su dali ime "tumor nekrozis faktor" citokinu za koji su utvrdili da je odgovoran za nekrozu transplantabilnih tumora. Cerami, Beutler i saradnici su simultano proučavali supstancu odgovornu za kaheksiju kod životinja i hipertrigliceridemiju prouzrokovanu sistemskom supresijom enzima lipoprotein lipaze. Oni su joj dali ime "kahektin" god. strukture TNF-a Dr Maja Šurbatović, Vojnomedicinska akademija, Beograd i kahektina su identifikovane i otkrilo se da je u pitanju ista supstanca. Imuni odgovor može biti koristan u odbrani organizma od invazije mikroba, ali je on mač sa dve oštrice zato što isti medijatori mogu prouzrokovati oštećenje organa domaćina. Nekontrolisana, prekomerna produkcija različitih medijatora u toku imunog odgovora, može biti odgovorna za destruktivne efekte u teškoj sepsi i septičnom šoku. TNF je identifikovan (i tako nazvan) kao medijator nekroze tumora koji je bio prisutan u serumu životinja tretiranih LPS-om. Pri niskim koncentracijama, LPS stimuliše funkcije mononuklearnih fagocita i (kod miševa) deluje kao poliklonalni aktivator B ćelija; u tom slučaju odgovor domaćina doprinosi eliminaciji bakterijske invazije. Medjutim, visoke koncentracije LPS prouzrokuju oštećenje tkiva, diseminovanu intravaskularnu koagulaciju i šok koji se često završava smrtnim ishodom. Švarcmanova reakcija (Shwartzman) je eksperimentalni model za proučavanje patoloških efekata LPS. Sada je jasno da je TNF jedan od glavnih medijatora ovih efekata LPS. Švarcman je otkrio da dve intravenske injekcije subletalnih količina LPS-a, koje su date u razmaku od 24 sata, prouzrokuju diseminovanu intravaskularnu koagulaciju kod zečeva. To se naziva sistemskom Švarcmanovom reakcijom i nastaje zbog diseminovanog intravaskularnog formiranja trombova na površini endotelijalnih ćelija. Ako je prva LPS injekcija data intradermalno, druga intravenska injekcija prouzrokuje hemoragičnu nekrozu kože isključivo na mestu davanja intradermalne injekcije. U ovoj lokalizovanoj Švarcmanovoj reakciji, tkivno oštećenje je prouzrokovano aktiviranim neutrofilima i neadekvatnom perfuzijom tkiva. Neadekvatna perfuzija tkiva je rezultat lokalne intravaskularne koagulacije (formiranje fibrina) začepljenja mikrocirkulacije agregatima neutro

28 UDC: fila i trombocita. Nedavne studije su pokazale da TNF može, najvećim delom, supstituisati LPS i u lokalnoj i u sistemskoj Švarcmanovoj reakciji toksičnosti LPS. Štaviše, antitela koja neutrališu TNF, obezbedjuju zaštitu protiv štetnih i letalnih efekata LPS. Zato se TNF smatra obaveznim medijatorom u oštećenju tkiva izazvanih LPS-om. Švarcmanova reakcija je preterana forma odgovora domaćina na mikrobe, koja pod manje ekstremnim fiziološkim uslovima funkcioniše primarno, da eliminiše mikrobe i spreči njihovo širenje. Iako se sada zna da je TNF jedan od glavnih citokina uključen u takav odgovor, TNF je prvo identifikovan kao faktor prisutan u plazmi životinja tretiranih LPS-om koji je mogao da prouzrokuje hemoragičnu nekrozu tumora. Jedno od antitumorskih dejstava TNF-a je direktna liza tumorskih ćelija, veruje se da se u tom procesu TNF vezuje za površinske receptore na tumorskim ćelijama i tako inicira apoptozu - ćelijsku smrt. Uglavnom, medjutim, TNF indukuje nekrozu tumora prouzrokovanjem reakcije koja liči na lokalnu Švarcmanovu reakciju, a dogadja se u vaskularnom koritu tumora. Osnova za selektivni efekat za tumorske krvne sudove nije poznata, ali izgleda da tumorske ćelije oslobadjaju faktore koji povećavaju senzitivnost lokalnih endotelijalnih ćelija na TNF. Ovi tumorski faktori deluju kao prva injekcija LPS-a. TNF-alfa (Kahektin) je polipeptid (sastavljen od 157 aminokiselina) koji kodira gen na hromozomu 6. Sekretuju ga, primarno, endotoksinom aktivirani monociti/makrofagi kao monomer koji podleže procesu agregacije u biološki aktivne trimere. Mogu ga sekretovati i antigenom stimulisane T ćelije, aktivirane NK ćelije i aktivirani mastociti. IFN-gama, proizveden od strane T ćelija, povećava sintezu TNF-a preko LPS-stimulisanih mononuklearnih fagocita. Tako je TNF medijator i urodjenog i specifičnog imuniteta i važna veza izmedju specifičnog imunog odgovora i akutne inflamacije. U mononuklearnim fagocitima, TNF se inicijalno sintetiše kao neglikozirani transmembranski protein od približno 25 kd. Membranski TNF orijentisan je po tipu II membranskog proteina tj. amino terminus je intracelularno; transmembranski segment je blizu aminoterminusa, a veliki karboksi terminus je ekstracelularno. Membranski TNF sastavlja se kao homotrimer; interakcija medju subjedinicama uključuje ekstracelularni karboksi terminus. Fragment svake subjedinice od 17 kd, uključujući karboksi terminus, može biti proteolitički odcepljen od plazma membrane mononuklearnog fagocita, da bi se proizvela "sekretovana" forma, koja cirkuliše kao stabilni homotrimer od 51 kd. Nativni TNF ima triangularni, piramidni oblik u kome je svaka strana piramide formirana od različite monomerne subjedinice. Receptorska polja vezivanja su na bazi piramide, što omogućava simultano vezivanje za više od jednog receptora. Dejstva TNF-a su inicirana vezivanjem solubilnog trimera za receptore na površini ćelije. Postoje dva različita TNF receptora, od 55 (TNF-RI) i 75 kd (TNF-RII)-a, svaki je kodiran posebnim genom. Afinitet TNF-a za svoje receptore je neuobičajeno nizak za citokin. Medjutim, TNF se sintetiše u vrlo velikoj količini i može lako saturisati svoje receptore. Oba TNF receptora su prisutna na skoro svim ispitanim tipovima ćelija. Većina bioloških efekata posredovana je preko TNF-RI receptora. Moguće je da TNF-RII mogu biti medijatori odovora na membranski TNF. Takodje, taj receptor može služiti za vezivanje i "prolaz" solubilnog TNF-a do TNF-RI receptora. Aktivirane ćelije gube svoje TNF receptore; takvi solubilni receptori mogu delovati kao kompetitivni inhibitori ćelijskih površinskih receptora. Biološka dejstva TNF-a se najbolje razumeju u funkciji kvantiteta. Kada se male količine proizvode, TNF deluje lokalno kao parakrini i autokrini regulator leukocita i endotelijalnih ćelija. Glavna biološka dejstva TNF-a pri niskim koncentracijama su sledeća: 1. TNF dovodi do toga da se na vaskularnim endotelijalnim ćelijama pojave novi površinski receptori (adhezivni molekuli) koji čine površinu endotelijalnih ćelija adhezivnom za leukocite, inicijalno za neutrofile, a posle za monocite i limfocite. TNF takođe deluje na neutrofile da povećaju svoju adhezivnost

29 UDC: za endotelijalne ćelije. Ova dejstva doprinose da se leukociti akumuliraju na lokalnom polju inflamacije i to su verovatno fiziološki najznačajniji lokalni efekti TNF-a. 2. TNF stimuliše mononuklearne fagocite i druge vrste ćelija da sekretuju hemokine koji doprinose nakupljanju leukocita. 3. TNF aktivira inflamatorne leukocite da ubijaju mikrobe. TNF je naročito potentan u aktiviranju neutrofila, ali takodje utiče na eozinofile i mononuklearne fagocite. 4. Hronična produkcija niskih koncentracija TNF-a dovodi do remodeliranja tkiva. TNF deluje i kao faktor angiogeneze, uključujući formiranje novih krvnih sudova i kao faktor rasta fibroblasta prouzrokujući deponovanje vezivnog tkiva. Ako produkcija TNF-a perzistira, takva tkiva mogu steći izgled ektopičnog limfoidnog tkiva, sa akumulacijom organizovanih kolekcija B i T ćelija. Ovi efekti su kritični za lokalne inflamatorne odgovore na mikrobe. Ako je neadekvatna količina TNF-a prisutna, posledica može biti nesposobnost da se obuzda infekcija. TNF takodje može doprineti lokalnim inflamatornim reakcijama koje su štetne za domaćina, npr. kod autoimunosti. Antitela koja neutrališu TNF mogu redukovati inflamaciju i oštećenje zglobova kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Ako je stimulus za produkciju TNF-a dovoljno snažan, veće količine citokina će biti proizvedene. U tom slučaju, TNF ulazi u krvotok, gde može delovati kao endokrini hormon. Glavna sistemska dejstva TNF-a u fiziološkom odgovoru domaćina na infekciju su: 1. TNF je endogeni pirogen koji deluje na ćelije u hipotalamusnoj regulatornoj regiji mozga i indukuje groznicu. On deli ovo svojstvo sa IL-1 i oba citokina su nadjena u serumu ljudi i životinja koji su izloženi LPS-u, koji funkcioniše kao egzogeni pirogen. Groznica koja nastaje u odgovoru na TNF, ili IL-1, posledica je povećane sinteze prostaglandina od strane hipotalamičnih ćelija koje su stimulisane citokinom. Inhibitori sinteze prostaglandina, kao što je aspirin, redukuju groznicu blokirajući ovo dejstvo TNF-a, ili IL TNF deluje na mononuklearne fagocite i možda vaskularne endotelijalne ćelije u smislu stimulacije sekrecije IL-1 i IL-6 u cirkulaciju. 3. TNF deluje na hepatocite tako da oni povećavaju sintezu odredjenih serumskih proteina, kao što je serumski amiloid A protein, koji je jedan od proteina akutne faze. 4. TNF aktivira sistem koagulacije, primarno izazivajući disbalans izmedju prokoagulantnih i antikoagulantnih aktivnosti vaskularnog endotelijuma. 5. TNF suprimira deobu matičnih ćelija koštane srži. Hronično davanje TNF-a može dovesti do limfopenije i imunodeficijencije. 6. Dugotrajno sistemsko davanje TNF-a eksperimentalnim životinjama prouzrokuje metaboličke promene u smislu kaheksije, stanja koje se karakteriše propadanjem mišićnih i masnih ćelija. Kaheksija nastaje najviše zbog TNF-om indukovane supresije apetita. TNF takodje suprimira sintezu lipoprotein lipaze, enzima neophodnog za oslobadjanje masnih kiselina iz cirkulišućih lipoproteina, tako da se mogu iskoristiti od strane tkiva. Dolazi do hiperaminoacidemije i proteolize (povećava se degradacija skeletnih mišića da bi se obezbedile aminokiseline kao glukoneogenetski prekursori i supstrati za povećanu visceralnu sintezu proteina). U slučaju gram-negativne bakterijske sepse, ogromne količine TNF-a se proizvode. Životinje koje proizvedu toliku količinu TNF-a umiru od cirkulatornog kolapsa i diseminovane intravaskularne koagulacije. Antitela koja neutrališu TNF, ili solubilne TNF receptore mogu prevenirati mortalitet, što znači da je ovaj citokin ključni medijator septičnog ili endotoksičnog šoka. Šta više, infuzija visokih doza TNF-a, sama po sebi je letalna, proizvodeći sindrom sličan šoku. Nekoliko specifičnih dejstava TNF-a mogu doprineti njegovim letalnim efektima pri ekstremno visokim koncentracijama: 1. TNF redukuje tkivnu perfuziju deprimiranjem miokardne kontraktilnosti. Mehanizam ovog dejstva izgleda da uključuje indukciju i/ili povećanje aktivnosti enzima u kardijalnim miocitima, azot-oksid sintetaze (NOS),

30 UDC: koji konvertuje arginin u citrulin i NO. NO stvoren od strane ovog enzima inhibira miokardnu kontraktilnost. 2. TNF dalje redukuje krvni pritisak i tkivnu perfuziju relaksiranjem tonusa glatkih mišića vaskulature. TNF može delovati direktno na ćelije glatkih mišića, a takođe može delovati indirektno stimulisanjem proizvodnje vazodilatatora, kao što su prostaciklin i NO od strane vaskularnih endotelijalnih ćelija. 3. TNF prouzrokuje intravaskularnu trombozu, što dovodi do redukcije tkivne perfuzije. Ovo se dogadja zbog kombinacije promena u endotelijumu i mononuklearnim fagocitima, što podstiče koagulaciju i aktivaciju neutrofila da formiraju agregate, pa se krvni sudovi zapuše ovim ćelijama. Ovi efekti predstavljaju diseminovanu intravaskularnu koagulaciju. 4. TNF prouzrokuje teške metaboličke poremećaje, kao što je pad glikemije do nivoa koji su inkopatibilni sa životom. Ovo nastaje zbog preteranog korišćenja glukoze od strane mišića, i nemogućnosti da se ona nadoknadi putem jetre. Javlja se laktacidoza i hiperkalemija, inhibiran je hepatični metabolizam lekova. TNF izaziva sindrom kapilarnog curenja - povećava mikrovaskularnu permeabilnost, direktno toksično deluje na vaskularne endotelne ćelije. Može dovesti do hiperdinamskog cirkulatornog šoka. Takodje, indukuje oslobadjanje stres hormona. Smatra se da je TNF-alfa glavni citokinski medijator gram-negativnog šoka i oštećenja organa u sepsi. Ćelije ne sadrže već formiran TNF-alfa, već nakon stimulacije lipopolisaharidom (LPS - to je lipidna komponenta ćelijske membrane Gram-negativnih bakterija - endotoksin) i posle latence od 30 do 60 minuta, oslobadjaju TNF. Intravaskularni poluživot TNF-a je vrlo kratak, približno 6,5 do 10,5 minuta. TNF se vezuje za specifične receptore na površini ćelije, slično kao i klasični peptidni hormoni. Nanoviji pristup antitnf-alfa terapiji (pored monoklonskih antitnf antitela) koristi fenomen gubljenja TNF receptora koji se javlja tokom sepse i inflamacije. Dve različite varijante TNF receptora se gube sa ćelijske površine. Ova dva celularna receptora, identifikovani kao p60 i p80 (ili TNFR I i TNFR II), nadju se u sistemskoj cirkulaciji zadržavajući sposobnost vezivanja liganda. Tada se ovi cirkulišući receptori vezuju za cirkulišući TNF-alfa i sprečavaju njegovu inter-reakciju sa intaktnim celularnim TNF receptorima. Ovo služi kao endogeni mehanizam ublažavanja efekata ekscesivne produkcije TNF-alfa. Danas se ispituje terapijska efikasnost infuzije solubilnih TNF receptora dobijenih rekombinantnim tehnikama. Teškoća je u tome što ovi molekuli imaju kratak polu-život (nekoliko minuta) i što je potrebno, pošto TNF-alfa cirkuliše kao trimer, vezivanjem inaktivisati najmanje dve, od njegove tri komponente. Ovo gubljenje TNF receptora ima dve fiziološke posledice: prolaznu desenzitizaciju ćelija na efekte TNF-alfa i formiranje kompleksa receptor-ligand koji smanjuju koncentraciju slobodnog TNF-alfa. Ćelije različitih organa su sposobne da proizvode TNF. Pošto su monociti/ makrofagi osnovne ćelije u tom smislu, pluća i naročito jetra su ključni organi sinteze TNF-a u kvantitativnom smislu. TNF je mač sa dve oštrice (Slika 1)

31 UDC: Slika 1 TNF JE MAČ SA DVE OŠTRICE Aktivacija leukocita je esencijalna u odbrani od mikroorganizama Oslobađanje stres hormona je esencijalno za preživljavanje Aktivacija leukocita može provocirati oštećenje organa Oslobađanje stres hormona povećava metaboličke potrebe Lokalno povećanje permeabilnosti Lokalno povećanje permeabilnosti je esencijalno za invaziju leukocita rezultuje formiranjem edema TNF igra važnu ulogu u zarastanju rana TNF sprečava zarastanje rana kod nekih modela Simptomi infekcije (malaksalost, mialgija i td.) pospešuju adekvatno ponašanje (npr. spavanje) Simptomi infekcije su neprijatni LITERATURA 1. Rangel-Fausto MS. Sepsis: still going strong. Arch Med Res 2005; 36: Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2): Esen F. Markers of Infection and Inflammation are Important in Intensive Care Medicine: Pro. U: Sepsis, SIRS, Immune Response - Concepts, Diagnostics and Therapy - Update eds: A. Nierhaus, K.G. Kreymann, Pabst Science Publishers Berlin, Miami, 2005: Oberholzer A, Souza SM, Tschoeke SK, Oberholzer C, Abouhamze A, Pribble JP, Moldawer LL. Plasma cytokine measurements augment prognostic scores as indicators of outcome in patients with severe sepsis. Shock 2005; 23(6): Knight J. Polymorphisms intumor Necrosis Tactor and Other Cytokines As Risks for Infectious Diseases and the Septic Syndrome. Curr Infect Dis Rep 2001; 3:

32 UDC: : pregledni rad - KAPACITET MENADŽMENTA LJUDSKIH RESURSA ZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJA Nelica Atanasković Dom zdravlja Dr Sava Stanojević Trstenik SAŽETAK Zaposleni u zdravstvenim organizacijama su podeljeni u više različitih grupacija: menadžeri, lekari i stomatolozi, medicinsko osoblje, nemedicinsko osoblje, profesionalci raznih struka povezanih na ovaj, ili onaj način sa zdravstvom. Svi su oni predstavljeni različitim profesionalnim asocijacijama, sa manje ili više različitim ciljevima i pogledima na to šta predstavlja efikasno zdravstvo i efektivnu zdravstvenu službu. Bez temeljne transformacije dosadašnje prakse rukovodjenja u zdravstvu i bez značajnih promena, kako u strukturi, tako i u radu svih zaposlenih u zdravstvenim službama, bilo da se radi o medicinskom, ili nemedicinskom osoblju, neće biti ni poboljšanja u zdravstvu u celini. Za kvalitetno i efikasno pružanje zdravstvenih usluga zaposlenima u zdravstvu će sve više biti potrebno kombinovanje različitih veština i stručnosti. Moraće sa jedne strane da se uklope u trendove delegiranja radnih zadataka niže kvalifikovanom osoblju, a sa druge strane, da kontinuiranom edukacijom i treningom, rade na poboljšanju kvalifikovanosti za obavljanje poslova u novom okruženju. Ključne reči: menadžment, ljudski resursi, zdravstvena služba. UVOD Zaposleni u zdravstvenim organizacijama su podeljeni u više različitih grupacija: menadžeri, lekari i stomatolozi, medicinsko osoblje, nemedicinsko osoblje, profesionalci raznih struka povezanih, na ovaj, ili onaj način sa zdravstvom. Svi su oni predstavljeni različitim profesionalnim asocijacijama, sa manje, ili više različitim ciljevima i pogledima na to šta predstavlja efikasno zdravstvo i efektivnu zdravstvenu službu. Različiti pogledi stvaraju tenzije, pa i sukobe, kako između različitih profesionalnih grupa, tako i unutar istih grupacija. Jedan od ključnih faktora u organizaciji i implementaciji promena u zdravstvenim organizacijama i sistemu u celini je primena odgovarajuće strategije, metoda i alata, a jedna od najefikasnijih je strategija promena ljudskih resursa (9). Bez temeljne transformacije dosadašnje prakse Dr Nelica Atanasković, Dom zdravlja Dr Sava Stanojević Trstenik rukovođenja u zdravstvu i bez značajnih promena, kako u strukturi, tako i u radu svih zaposlenih u zdravstvenim službama, bilo da se radi o medicinskom, ili nemedicinskom osoblju, neće biti ni poboljšanja u zdravstvu u celini. Za kvalitetno i efikasno pružanje zdravstvenih usluga zaposlenima u zdravstvu će sve više biti potrebno kombinovanje različitih veština i stručnosti. Moraće sa jedne strane da se uklope u trendove delegiranja radnih zadataka niže kvalifikovanom osoblju, a sa druge strane, da kontinuiranom edukacijom i treningom, rade na poboljšanju kvalifikovanosti za obavljanje poslova u novom okruženju. Transparentnost između operative i supervizora, kao i između različitih odeljenja za pružanje usluga, timovi različitih stručnjaka na istom zadatku i brži i efikasniji promet informacija, kako interno tako i u odnosu na spoljne faktore, biće obeležja novog, fleksibilnog zdravstvenog menadžmenta. Transformacije zdravstvenog menadžmenta će učiniti da se kompleksna uloga zaposlenih u

33 UDC: :614.2 zdravstvu usmeri pre svega ka korisnicima zdravstvenih usluga uz konstantan rad na obrazovanju, kako svom, kao pružalaca usluga, tako i obrazovanju korisnika. Za uspešno sprovođenje promena neophodno je postojanje motivisanosti za promene. Motivi članova angažovanih u timu mogu da budu različiti. Od socijalnih motiva usmerenih na obezbeđivanje lične egzistencije i afirmacije (motiv borbenosti, motiv sigurnosti, motiv za sticanjem, motiv za ličnom afirmacijom, motiv samoaktualizacije do socijalnih motiva usmerenih na povezanost sa drugim ljudima). Prva grupa motiva odnosi se na veštine razmišljanja, rešavanja problema i odlučivanja, a druga grupa motiva korisna je za timski rad i to tako što doprinosi efikasnosti komunikacije među njenim članovima, putem saradnje, pružanja podrške i pomoći i razvijanja pozitivnih međuljudskih odnosa. Motivisanje zaposlenih za promene je zadatak koji menadžer u ustanovi PZZ-e u ulozi agenta mora da obavi. To je izuzetno važan zadatak bez čijeg obavljanja nije moguće izvesti promene. Sam početak procesa organizacionih promena se svodi na sazrevanje svesti kod menadžera da su promene neophodne. Bez uverenja menadžera da su promene neophodne, do njih sigurno neće doći. Motivacija menadžera je potrebna, ali ne i dovoljan uslov za njihov uspeh. Promene uvek podrazumevaju promenu ponašanja zaposlenih u većem, ili manjem obimu. Gotovo svaka organizaciona promena podrazumeva da zaposleni izmene neku od svojih rutina, operacija, načina na koji obavljaju svoj posao i svoje ponašanje. Da bi prihvatili i sproveli promene, zaposleni moraju da budu zaista uvereni da će one doneti nešto dobro, kako njima lično, tako i ustanovi u kojoj rade. 1. Situaciona analiza Za profesionalizaciju zdravstvenih organizacija i institucija veoma je važno da u njima rade motivisani i zadovoljni zaposleni. Kako se to može postići? Rukovodioci u zdravstvu, na svim nivoima, od doma zdravlja pa do ministra u vladi, treba da znaju da zaposlene u organizaciji pokreću različiti motivi. Najgore je, kako bi rekao E. Šejn, da rukovodioci pođu od pretpostavke da svi ljudi žele isto. Struktura zaposlenih u zdravstvu je heterogena, od profesionalaca sa fakultetskim obrazovanjem, preko tehničara koji su stub i podrška sistema, do pomoćnih radnika, koji su održavaoci i čuvari tako neophodne higijene, pa do stručnih službi koje obezbeđuju neophodnu infrastrukturu. Motivisanje zaposlenih je domaći zadatak za svakog rukovodioca, ma na kom nivou organizacije se nalazio. Za XXI vek se kaže da je to vek promena. Preduzeća i druge vrste organizacija a samim tim i PZZ, će se morati naučiti prilagođavati i menjati vrlo brzo i lako, i neće moći opstati u promenljivom okruženju kakvo je danas i kakvo će biti u doglednoj budućnosti. U takvom okolnostima, za menadžere je od suštinske važnosti da ovladaju sposobnostima upravljanja promenama. Oni moraju imati dovoljno ne samo znanja, nego i veština vođenja organizacionih promena. Promene se mogu klasifikovati na(6): promene u strukturi PZZ-e koje se najčešće sprovode organzacijom njenog unutrašnjeg sistema, izradom novog plana i nacrta organizacije i modifikacijom samog rada, dok tehno-strukturalni prilaz insistira na promeni strukture radnih operacija; promene u tehnologiji (nova oprema, istraživanja i td.), najčešće dovode do promena u radnim operacijama i promena u ljudima, gde se posebna pažnja mora posvetiti promenama u veštinama i stavovima ljudi putem usavršavanja i promenom njihovog očekivanja i percepcijama. 2. Pregled literature-relevantna iskustva Zdravstveni sistem, kao sve komplikovaniji i kompleksniji sistem, zahteva drugačiji pristup u svom radu, jer zdravstvena delatnost je po svojoj prirodi kapitalno veoma intenzivna. Pored toga, troškovi poslovanja u okviru ove delatnosti imaju zakonitu tendenciju progresivnog rasta. i najzad, satisfakcija korisnika usluga ove delatnosti visoko korelira s kvalitetom njenih usluga, te se javlja jaka potreba za menadžmentom ljudskih resursa, ali i za neophodnim motivacionim varijablama kako

34 UDC: :614.2 bi zaposleni u zdravstvenim organizacijama pružili što veću efektivnost i efikasnost u procesu pružanja usluga usmerenim ka korisnicima zdravstvenih usluga. Modeli procesa motivacije fokusirani su na psihološke procese koji motivišu zaposlene na određeno ponašanje, za razliku od modela sadržaja, koji se bave sadržajem motivacije. Sve zdravstvene organizacije bave se time šta bi trebalo uraditi kako bi se ostvarili ciljevi pomoću ljudi. U tom smislu, bliska pažnja usmerava se na to kako se pojedinci najbolje mogu motivisati pomoću takvih sredstava kao što su inicijativa, nagrade, liderstvo, posao koji obavljaju i organizacioni kontekst unutar koga realizuju posao. Cilj je razviti motivacione procese i radno okruženje koje će pomoći da pojedinci pokažu rezultate u skladu sa očekivanjima. Motivacija je proces pokretanja ljudske aktivnosti koja se usmerava prema postizanju određenih ciljeva. Zaposleni sa nejasnim ciljevima ili bez ciljeva skloni su da rade sporo, loše izvršavaju zadatke, pokazuju nedostatak interesovanja i završavaju manje posla od zaposlenih čiji su ciljevi jasni i izazovni. Zaposleni sa jasno definisanim ciljevima su energični i produktivniji. Modifikovanje ponašanja podrazumeva korišćenje četiri sredstva za promenu ponašanja, označenih kao strategije intervencije. Te strategije su: pozitivan podsticaj, negativan podsticaj, kazna i izostavljanje reakcije. Proces motivacije je kompleksniji nego što većina veruje. Ljudi imaju različite potrebe, postavljaju različite ciljeve kako bi zadovoljili potrebe i preduzimaju različite akcije da bi ostvarili ciljeve. Pogrešno je pretpostaviti da postoji jedan pristup motivaciji koji se uklapa u sve situacije. Najveći problem zdravstvenog menadžmenta je spajanje potrebnog sa ponašanjem koje se nagrađuje. Iako veliki, ovaj problem se, najčešće, ne rešava. Nagrađivanje za rad može biti materijalno i moralno. Prema tome, i motivaciju možemo podeliti na materijalnu i moralnu. Međutim, očigledno je da se, pre ili kasnije, moralni motivi u svesti zaposlenih u zdravstvu pretvaraju u materijalne, pa samim tim, materijalni motivatori imaju neuporedivo veću snagu motivisanja. Moralni motivi mogu se nazvati i kolektivnim motivima specifično za timski rad u zdravstvu, a materijalni ličnim (7). Ovakva klasifikacija potiče od činjenice da se ordeni, priznanja i slične nagrade daju zaposlenima zbog zasluga za celokupnu ustanovu. Vrlo je karakteristično da su moralni motivatori bili izraženi u prvim godinama socijalističke vlasti u mnogim zemljama, pa i u našoj. S druge strane, materijalna motivacija je ono što je i u vreme udarništva bilo prisutno u glavama radnika, ali se nije smatralo moralnim, jer nije bilo u skladu sa tada aktuelnom ideologijom. Kada se, nekoliko decenija kasnije, počelo bez ustezanja govoriti o zaradama i ličnim prihodima-lični motivi postali su primarni. Rukovodioci zdravstvenih organizacija treba da igraju glavnu ulogu u motivisanju zaposlenih kako bi ih pridobili da daju svoj maksimum, koristeći pritom motivaciona sredstva obezbeđena od strane organizacije(1). Kako bi to uradili, neophodno je da shvate proces motivacije, kako ona funkcioniše i koji su različiti tipovi motivacije koji postoje. Ključni princip motivacije kaže da su performance bazirane na nivou sposobnosti i motivaciji osobe. Ovaj princip se često prikazuje sledećom formulom (1) Amstrong, 2001): Performanse = f (sposobnosti x motivacija) Prema tom principu, ni jedan zadatak ne može biti uspešno izvršen ukoliko osoba koja je zadužena da ga obavi, nema sposobnost da to uradi. Sposobnost je talenat osobe za izvršenje zadatka povezanih sa ciljem. Taj talenat uključuje intelektualne i fizičke kompetentnosti. Motivacija na poslu se može posmatrati na dva načina. Prvo, ljudi se mogu samostalno motivisati traženjem, pronalaženjem i realizovanjem posla koji će zadovoljiti njihove potrebe, ili će ih bar odvesti tamo gde očekuju da će njihovi ciljevi biti ostvareni. Drugo, ljudi mogu biti motivisani od strane menadžmenta putem takvih metoda kao što su zarade, unapređenja, nagrade i sl. Hercberg je definisao dva tipa motivacije: a) Unutrašnja motivacija - samostalno gene

35 UDC: :614.2 risani faktori koji utiču na ljude da se ponašaju na poseban način ili da se kreću u posebnom pravcu. Ovi faktori obuhvataju odgovornost (osećaj da je posao značajan i posedovanje kontrole nad sopstvenim resursima), autonomiju (slobodu, nezavisnost u aktivnostima), stepen korišćenja i razvoja veština i sposobnosti, interesantan i izazovan posao i mogućnost napredovanja. b) Spoljna motivacija - šta je urađeno da bi se ljudi motivisali. Ona obuhvata nagrade, kao što su povećanje plate, pohvale i unapređenja, ali i kazne, kao što su disciplinske akcije, smanjenje plate i kritika. Spoljni motivatori mogu imati jedan trenutan i snažan efekat, ali oni neće obavezno trajati dugo. Unutrašnji motivatori, koji se bave kvalitetom radnog života, verovatno će imati dublje i dugoročnije efekte zato što su prisutni u pojedincima, tj. nisu nametnuti spolja. Motivacioni faktori, uključuju sam posao, priznanje, napredovanje i odgovornost. Ovi faktori su povezani sa pozitivnim osećanjem pojedinca u vezi sa poslom i u vezi sa samim sadržajem posla. Ova pozitivna osećanja su povezana sa dostignućem, priznanjem i odgovornošću. Drugim rečima, motivatori su unutrašnji faktori, koji su direktno povezani sa poslom i u velikoj meri su inertni za osobu. Politika organizacije može imati samo indirektan uticaj na njih. Međutim, definisanjem izuzetnih performansi, na primer, zdravstvena organizacija može omogućiti pojedincima da osećaju da su izvršili svoje zadatke izuzetno dobro. Druga grupa faktora, obuhvata politiku zdravstvene organizacije, administraciju, tehničko nadgledanje, platu, beneficije, radne uslove i inter-personalne odnose. Ovi faktori su povezani sa negativnim osećanjima pojedinca u vezi sa poslom i povezani su sa okruženjem u kome se obavlja posao. Higijenski faktori su nepredviđeni faktori ili faktori eksterni za posao. Uticaj kulture na higijenske i motivacione faktore je veoma izražen u zdravstvenim organizacijama. Lideri moraju biti svesni razlika u kulturi i toga kako ove razlike mogu uticati na motivaciju zaposlenih (4). Hercberg je verovao da uprkos razlikama u kulturi, motivacioni i higijenski faktori utiču slično na medicinske radnike širom sveta. Motivaciono-higijenski model takode ukazuje da zadovoljstvo i nezadovoljstvo poslom ne formiraju jedinstveni kontinuum (dimenziju), već su na separatnim i različitim dimenzijama. Stoga, prema ovom modelu osoba može biti i zadovoljna i nezadovoljna u isto vreme. Nasuprot pozitivnim osobinama, ovom modelu je bilo upućeno i nekoliko ozbiljnih kritika. Jedna je, da je Hercberg koristio metodološki ograničenu proceduru: tj. metoda koju je koristio za merenje uticala je na rezultate. On je postavljao dva ključna pitanja, Možete li detaljno da opišete kada se osećate posebno dobro na vašem poslu? i Možete li da opišete kada se osećate posebno loše na poslu?. U odgovoru na takva pitanja, ljudi pokazuju tendenciju da daju društveno poželjne odgovore, tj. odgovore za koje misle da istraživač želi da čuje, ili koji zvuče razumno. Takvi ljudi imaju tendenciju da dobre poslovne rezultate pripišu sopstvenim naporima, a da razloge za loše rezultate pripišu drugima. Drugo ozbiljno pitanje je da li su zadovoljstvo i nezadovoljstvo zaista dve odvojene dimenzije (kako prikazuje slika). Istraživački podaci su pomešani. Neki istraživači su pronašli faktore koji mogu doprinositi i satisfakciji i disatisfakciji, dok su drugi otkrili da motivišući faktori mogu doprinositi nezadovoljstvu (disatisfakciji) i higijenski faktori mogu doprineti zadovoljstvu (satisfakciji). Neki dokazi, ne tako jaki, povezuju iskustva kao što su povećanje radne odgovornosti, izazova i mogućnost napredovanja sa visokim performansama. Nažalost, istraživači su malo pažnje posvetili konstruisanju modela koji će objasniti zašto određeni faktori posla utiču na performanse pozitivno ili negativno. 3. Moguća rešenja Primena jedne od ponuđenih strategija motivisanja zaposlenih na promene: strategije razvoja nezadovoljstva postojećim stanjem, ili strategije razvoja pozitivnih očekivanja od promena. Nezadovoljstvo postojećim stanjem može se izazvati na način da se zaposleni informišu o realnoj situaciji i perspektiva

36 UDC: :614.2 ma preduzeća. Zaposlene treba upoznati o svemu što upućuje na moguće uzroke promena. Nezadovoljstvo kod zaposlenih se može razviti i postavljanjem visokih standarda performansi. Da bi zaposleni bili motivisani na promene, njima mora biti jasna veza između njihovog rada i ponašanja, sa jedne strane i (neprihvatljivih) rezultata preduzeća, sa druge strane. Pozitivna očekivanja od promena se mogu formirati kroz razvoj psihološke sigurnosti i očekivanja dobitka od promena. Glavne tehnike motivisanja zaposlenih na promene su: komuniciranje sa zaposlenima, izlaganje zaposlenih objektivnim informacijama, timovi i participacija zaposlenih u njima kao i promene sistema naređivanja, ocene učinaka, planiranja i kontrole. Zapošljavanje stručnih ljudi, s jedne strane, kao i sprečavanje fluktuacije kvalitetnih radnika, s druge strane. Zdravstvena organizacija treba da: privuče ljude i da ih ohrabri da ostanu u njoj;dozvoli ljudima da izvršavaju zadatke zbog kojih su zaposleni i stimuliše ljude da prevaziđu rutinske performanse (rutinsko izvršenje zadataka) i da postanu kreativni i inovativni u svom radu. U zavisnosti od aktuelne situacije primeniti jednu od ponuđenih strategija da bi motivisali zaposlene na rad. Svaka strategija ima za cilj da zadovolji potrebe članova organizacije, a kroz odgovarajuće organizaciono ponašanje(5). Međutim, veoma je teško reći koja je od strategija najefikasnija, jer svaka pokazuje određene efekte u različitim organizacionim situacijama. Praksa je pokazala da je kombinacija poznatih strategija najbolja u procesu radne motivacije, s tim što u kombinaciji dominantnu ulogu ima ona strategija koja je najprimerenija trenutnoj organizacionoj situaciji. Prva (osnovna) strategija motivisanja je komunikacija. Dobra komunikacija između menadžera (u daljem tekstu - direktora) i njemu subordiniranih struktura obezbeđuje zadovoljenje elementarnih ljudskih potreba. Njihova naklonost prema subordiniranim, spremnost da saznaju njihove probleme i da ih rešavaju, obezbediće da se zaposleni osećaju sigurnije, da imaju osećaj pripadnosti zdravstvenoj ustanovi, a samim tim i osećaj samopotvrđivanja kroz rad za medicinsku ustanovu. Sigurnost, pripadnost i samopotvrđivanje su osnovne ljudske potrebe članova organizacije, a komuniciranje je jedno od osnovnih sredstava za zadovoljenje ovih potreba. Druga strategija radne motivacije jeste stav direktora prema zaposlenima. Ova strategija se zasniva na MekGregorovim teorijama X i Y, odnosno na negativnim (teorija X) i pozitivnim (teorija Y) pretpostavkama koje menadžeri imaju prema subordiniranim članovima organizacije(2). Ako se pod sadržajem negativnog stava podrazumevaju pretpostavke o indolentnosti subordiniranih, o njihovoj nezainteresovanosti za kvalitet i doprinos u zdravstvenoj organizaciji, pa se, u tom smislu, represivno deluje na njih, nije sigurno da će takav stav uvek delovati nemotivišuće. Međutim, pozitivan stav direktora, u smislu pretpostavki da su radnici vredni, požrtvovani i da se identifikuju sa zdravstvenom organizacijom sigurno će delovati motivišuće na radnike. Treća kategorija motivisanja zaposlenih jeste osmišljavanje i obogaćivanje posla. Ova strategija se može primenjivati na srednji medicinski kadar (medicinske sestre - tehničare) i ima za cilj smanjenje uobičajene rutine radnog mesta, ali i postizanje veće efikasnosti na radnom mestu, odnosno u toku obavljanja rada. Jedan od najstarijih načina eliminacije uobičajene rutine radnog mesta kroz osmišljavanje posla jeste rotacija. Zaposleni se ne zadržava za dugi vremenski period na istom radnom zadatku (posebno: jedinica intenzivne nege, dijaliza, koronarna jedinica, sl.), već ga lider u toku određenog vremenskog ciklusa preseljava sa posla na posao. Svakako, rotacija zahteva višestruku kvalifikaciju zaposlenog (ukoliko se radi o potpunoj rotaciji), ali ako je sadržaj rada na pozicijama koje zaposleni prolazi tokom rotacije sličan ili isti, nije neophodno da je multikvalifikovan. Tada se radi o delimičnoj rotaciji. Pod obogaćivanjem posla podrazumeva se uvođenje motivatora u radni proces i u isto vreme zdravstvena ustanova postiže mogućnost multikvalifikovanog srednjeg medicinskog kadra za određenu vrstu

37 UDC: :614.2 patologije. Ova vrsta rotacije retko se odnosi na profil instrumentara i anestetičara usled uske specifičnosti znanja i specifičnosti ličnosti za isto zanimanje. Četvrta strategija radne motivacije zasniva se na konceptu tzv. modifikacije ponašanja. Ovaj koncept zasniva se na podsticanju određenog ponašanja, a u zavisnosti od posledica koje takvo ponašanje proizvodi. 4. Plan implementacije Strategija određuje vrste veština, kompetenicija i drugih sposobnosti koje su potrebne zaposlenima i rukovodiocima. Različite strategija zahtevaju različite tipove talenata i različite prakse upravljanja ljudima, naročito na području selekcije, sprovođenja povratnih informacija, učenju i razvoju. (3) Naredne 2010-te godine, sprovešće se najveća do sada reforma finansiranja i organizovanja primarne zdravstvene zaštite, koja će u mnogome promeniti funkcionisanje zdravstvenih organizacija. Cilj dosadašnjeg izlaganja odnosio se na postojeće stanje i moguće opcije koje se mogu primeniti. S obzirom na okolnost da do danas nisu zvanično objavljene promene koje će uslediti, kao i implikacije koje će iz tih promena proizaći, u izveštaju se navode samo predlozi opcija koje treba preduzeti, ali naravno one se moraju prilagoditi postojećem okruženju i aktuelnoj situaciji. Potrebno vreme za implementaciju se ne može pouzdano predvideti, a izvesno je da će se započeti januara, 2010-te godine. ZAKLJUČAK Najveća smetnja uvođenju promena je otpor promeni. Otpor promeni je skoro neminovnost u procesima promena. Uvođenje licenciranja i akreditacije, primena savremene informacione tehnologije u PZZi i savremenih metoda dijagnostike i lečenja direktno upućuje na zaključak da se zaposleni moraju kontinuirano edukovati u pravcu savladavanja novih tehničko-tehnoloških dostignuća. Do sada se stručno usavršavanje svodilo na samoinicijativno delovanje pojedinca, nekada i pojedinih ustanova koje su kroz rad uspevale da slede novije tekovine medicinske nauke, da kroz inovaciju znanja održe tempo koji u medicini postaje sve brži. Država i zdravstveno osiguranje su se povukli iz ovog polja, naravno iz finansijskih razloga, tako da je ovo polje donekle zanemareno. Treba napraviti pristup celom problemu, izraditi metodologiju i tehniku rada, definisati sadržaj rada i sve ostalo što ovaj problem obuhvata. PZZ-a mora biti podržana obrazovnim sistemom koji će istinski prepoznati značaj PZZ-e i potrebu da se korisnik stavi u središte sistema zdravstvene zaštite. Obrazovni sistem mora da prepozna važnu ulogu koju treba da odigra u menjanju stavova davalaca usluga u PZZ-i. (3) Edukacija članova tima je veoma bitan aspekt izabranog lekara i porodične medicine i delatnosti vezanih za svakodnevnu praksu lekara. Ona se odvija na više nivoa i obuhvata različita polja nauke i struke. Poslediplomska edukacija mora biti kontinuirana. Smisao ovakve edukacije je stalno inoviranje znanja i veština. Takođe se može obezbediti i učenje uz rad, organizovanjem predavanja, diskusija i praktičnog rada. Edukacija bi se sprovodila na osnovu prethodno sačinjenog Plana i programa edukacije za sve članove tima u skladu sa njihovim stepenom stručnosti, poljem delatnosti i inovacijama u oblasti nauke i struke. Tematske oblasti se trebaju prilagoditi nivou stručnosti svakog pojedinačnog člana tima. Promene u zdravstvenom sistemu Srbije primorale su zdravstvene organizacije da ulažu u ljudske resurse koji predstavljaju osnov opstanka u sve dinamičnijim uslovima. Da bi se odgovorilo novim izazovima, zaposleni mora da prolazi kroz stalan trening i da ovlada potrebnim veštinama. Sposobnost direktora u zdravstvenim organizacijama da motiviše ne samo zaposlene, već i sebe, jedan je od najvažnijih zadataka kojim se omogućava ostvarivanje ciljeva zdravstvene organizacije. Motivacija nastaje kao produkt kako unutrašnjih tako i spoljašnih podsticaja. Isto tako, ona pokreće određeno ponašanje koje je potrebno usmeriti. Zdravstveni sistem, kao sve komplikovaniji i kompleksniji sistem, zahteva sveobuhvatan pristup u svom radu, pa

38 UDC: :614.2 se javlja jaka potreba za dobrim vođenjem, ali i za neophodnim motivacionim varijabilama kako bi zaposleni u zdravstvenim organizacijama pružili što veću efektivnost i efikasnost u procesu pružanja usluga usmerenim ka korisnicima zdravstvenih usluga. Profesionalizacija upravljačkih struktura mora biti inicirana strateškim zaokretom i novom politikom zdravstvene zaštite u Srbiji. Zdravstveni sistem Srbije prolazi kroz period reorganizacije i modernizacije. U proteklih nekoliko godina uloženo je mnogo novca u rekonstrukciju prostora i nabavku nove opreme. Sve to je praćeno i novim zakonima i propisima i uvođenjem više reda u organizaciju, tokove novca, uslove rada, sigurnost pacijenata i unapređenje kvaliteta. Stalna edukacija profesionalaca takođe je prepoznata kao jedan od ključnih elemenata reforme sistema, i to ne samo profesionalna edukacija iz oblasti medicinskih nauka, već mnogo pre, edukacija iz oblasti upravljanja i dobrog menadžmenta, kako na nivou zdravstvene politike, tako i za rukovođenje ustanovama, projektima, preventivnim programima i svim drugim zdravstvenim segmentima. Našem zdravstvenom sistemu su pored dobrih lekara i medicinskih sestara potrebni lideri koji razmišljaju strateški i koji se odnose prema ljudima, kapacitetima i organizaciji rada na način koji maksimalno koristi sve postojeće resurse u cilju stalnog unapređenja kvaliteta. Nova politika zdravstvene zaštite u Srbiji predlaže usavršavanje zdravstvenog menadžmenta koji je kreiran da osposobi i profiliše moderne menadžere koji će ovladati veštinama strateškog upravljanja kompleksnim zdravstvenim sistemima i ustanovama u uslovima stalnih promena, ograničenih resursa i visokih očekivanja. LITERATURA 1. Armstrong M. A. Handbook of Human resource Management Practice. 8th ed. London: Kogan Page; Carrell M, Elbert N. Hatfield R. Human Resource Management: strategies for Managing a Diverse and Global Workforce. 6th ed. London: Dryden Press-a division of Harcourt College Publishers; Galbraith J, Downey D, Kates A. Designing dynamic organizations, A Hands-On Guide for Leaders at All Levels. New York: Amacom; Kondo J. Motivacija, kreativnost i kontrola kvaliteta: Japanska perspektiva, Evropski centar za mir i razvoj (ECPD); Maslow AH. Motivation and Responsibility. New York: Harperand Row; Mićović MP. Menadžment zdravstvenog sistema. Beograd: ECPD Univerziteta za mir Ujedinjenih nacija; Mullins L. Management and Organisational Behaviour. 5th ed. London: Financial Times / Pitman Publishing; Adams O. Timski rad u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Politika primarne zdravstvene zaštite na Balkanu; Shortell MS, Kaluzny AD. Health Care Management: Organization Design & Behaviour, Thomson Delman Learning;

39 UDC: :614.2 Abstract - review article - CAPACITY OF HUMAN RESOURCE MANAGEMENT IN HEALTH FACILITIES Nelica Atanasković Public Health Centre Dr Sava Stanojević Trstenik The employees in health care facilities are divided into different groups: managers, doctors and dentists, medical personnel, non-medical personnel, professionals of various disciplines somehow related to health care. They are all represented by various professional associations with more or less different goals and views on what efficient and effective health care service is. Without fundamental transformation of previous practice of management in health and without significant changes both in organizational structure and in the work of all employees in health services, whether medical or nursing staff, there will be no improvement in health service in general. In order to provide quality and efficient health services, employees in health care will increasingly require a mixture of different skills and expertise. They will have to meet the trends of delegating work tasks to lower qualified personnel on one hand and on the other to work on improving their qualifications to perform tasks in the new environment by continuous education and training. Key words: management, human resources, health service

40 UDC: :614.8 ; pregledni rad - PREDLOG PLANA ZA ZBRINJAVANJE U MASOVNIM NESREĆAMA I ULOGA HITNE MEDICINSKE POMOĆI Nelica Atanasković Dom zdravlja Dr Sava Stanojević Trstenik 1. Uvod i definicija masovnih nesreća Ne očekujemo nesreće ali se one dešavaju. Sa životom dolaze prirodne nepogode i katastrofe Industrijski napredak dovodi do tehnoloških akcidenata. Socioekonomska i politička previranja i promene dovode do nezadovoljstva, terorizma i rata. Pravilna priprema i planiranje u slučajevima masovnih nesreća omogućavaju zajednici da smanji snagu razaranja i žrtve katastrofe. (1) Predlog plana za zbrinjavanje u masovnim nesrećama i uloga hitne medicinske pomoći zasnovan je na opštem društvenom značaju koje ima zdravlje i prevencija i potrebi da se predstavnici društva u celini odrede prema ciljevima i merama zdravstvene zaštite. Zbrinjavanje u masovnim nesrećama tesno je povezano sa svim sektorima društva i države koje treba da daju svoj doprinos. Plan predstavlja generalni okvir i zasniva se na teorijskom znanju, iskustvu i merama koje treba primeniti da bi se sprečile, zbrinule i umanjile ljudske žrtve i materijalni gubici izazvani prirodnim, tehnološkim i socioekonomskim mirnodopskim krizama, nesrećama i katastrofama. Većina nesreća ima različite posledice na društvo i prirodnu okolinu, pa zato zbrinjavanje zahteva zajedničku i koordinisanu reakciju, povezujući ljudske i materijalne resurse profesionalnih službi (policija, vatrogasci, hitna pomoć, bolnice), društvene zajednice na svim nivoima, vojske, žandarmerije i volonterskih organizacija. Dok su mnoge nesreće iznenadne i nepredvidive određene aktivnosti, nose jasan rizik i treba da budu objekti procene, prevencije Dr Nelica Atanasković, Dom zdravlja Dr Sava Stanojević Trstenik i planiranja u pogledu zbrinjavanja. Dobro urađeni planovi i unapred preduzete mere, smanjuju rizik od grešaka u odlučivanju čime se umanjuju i posledice same nesreće. Masovne nesreće predstavljaju situacije kod kojih dolazi do iznenadnog i istovremenog povređivanja više osoba, čiji broj prevazilazi redovne kapacitete regionalnog centra teritorije gde se nesreća dogodila, te zahtevaju povećano angažovanje kadrova, vozila i sanitetskog materijala. Definicija masovne nesreće: "Događaj ili okolnosti, koje nastaju sa ili bez upozorenja i prete ili mogu izazvati smrt, povređivanje, uništenje imovine i prirodne okoline, tj. razaranje lokalne zajednice do te mere da lokalna zajednica, njene hitne službe i druge organizacije nisu u mogućnosti da odgovore u sklopu svojih uobičajenih dnevnih aktivnosti" Definisanje osnovnih smernica i preporuka za zbrinjavanje u masovnim nesrećama neophodno je da bi se na osnovu njih formulisao dokument od strateške važnosti za lokalni zajednicu. Ideja vodilja je ukazivanje na specifičnosti i probleme rada službi hitne medicinske pomoći tokom masovnih nesreća, kao i neophodnost komunikacije i saradnje službi hitne medicinske pomoći sa ostalim profesionalnim službama. 2. Plan aktivnosti Plan obuvata aktivnosti i mere koje su od značaja, za zajedničko delovanje u masovnim nesrećama, u samim službama kao i aktivnosti i mere između službi. Sledećih pet aktivnosti su ključne za zajedničko delovanje: pristup i procena; prevencija; zbrinjavanje i oporavak. U slučaju masovne nesreće, hitne službe (npr. policija, žandarmerija, vatrogasci, hitna pomoć, civilna zaštita, vojska itd.) koje su zbog

41 UDC: :614.8 ; prirode posla u stanju stalne pripravnosti, u mogućnosti su da prve reaguju i aktiviraju druge službe i lokalnu zajednicu u celini. Ostali učesnici se uključuju kasnije po već unapred pripremljenim planovima zavisno od veličine i tipa masovne nesreće. Hitna medicinska pomoć (HMP) u masovnim nesrećama ima prvu i najvažniju ulogu u okviru zdravstvenog sistema i ona preuzima zadatak da usmerava primarni odgovor zdravstvene službe na licu mesta. Učestvuje u procesu dekontaminacije, ako je to potrebno, u saradnji sa drugim službama. U masovnim nesrećama HMP menja svoju svakodnevnu filozofiju rada (pružiti što je moguće više brige pojedinom pacijentu u cilju spašavanja života), te pružiti što je moguće više brige što većem broju pacijenata. Po izbijanju incidenta ona se od svih zdravstvenih službi prva pojavljuje na licu mesta, vrši trijažu tj. određuje prioritet izvlačenja (prema težini povreda), u saradnji sa drugim spasiocima priprema žrtve i učestvuje u njihovom izvlačenju, vrši energičan, optimalan medicinski tretman, određuje prioritet, način, vrstu, sredstvo i destinaciju transporta povređenih. Brz, efikasan, pravovremeni, organizovani odgovor je preduslov za smanjenje mortaliteta i morbiditeta u masovnim nesrećama. HMP može da traži ispomoć od drugih zdravstvenih i volonterskih organizacija u zbrinjavanju žrtava (posebno u njihovom transportu) a te organizacije se stavljaju pod kontrolu HMP. Bolnice, kao sekundarni nivo zdravstvene zaštite, unapred su određene za prihvat i dalje zbrinjavanje do konačnog oporavka povređenih. One moraju biti integrisane u sistem zbrinjavanja u masovnim nesrećama na svakom nivou društvene zajednice.određuju u potpunosti svoje kapacitete u pogledu prihvata, dijagnostike, medicinskog tretmana i rehabilitacije povređenih. Bolnice treba da budu organizovane tako da mogu raditi u otežanim uslovima, tj. da imaju sopstveno napajanje strujom, rezerve vode, goriva, sanitetskog materijala i dr. Sve hospitalne ustanove treba da poseduju svoje posebne planove za evakuaciju i rad u terenskim uslovima, kao i da imaju jasnu komunikaciju sa sebi sličnim ustanovama radi međusobne ispomoći. Javno preventivno zdravstvo u masovnim nesrećama mora biti dostupno 24 h hitnim službama, zdravstvenim organizacijama i građanstvu. Ovo je značajno zbog kontrole infektivnih bolesti i upozorenja cele zajednice o rizicima koji proističu iz hemijskih, bioloških, radioloških i nuklearnih incidenata. Primarno zdravstvo ima značaj u masovnim nesrećama, jer raspolaže velikim brojem zdravstvenih radnika različitog obrazovanja i profila koji mogu biti upotrebljeni nešto kasnije od izbijanja incidenata a naročito u fazi oporavka. Preuzimaju brigu o stanovništvu koje nije neposredno zahvaćeno nesrećom. 3. Sveobuhvatno zbrinjavanje osoba pogođenih nesrećom U samom centru zbrinjavanja masovnih nesreća, nalaze se osobe koje su pogođene nesrećom, a centri sprovode način njihovog tretmana. U suštini, masovne nesreće mogu prouzrokovati fizičke povrede, psihičke promene i ugroziti egzistenciju žrtava. Iskustva i studije o masovnim nesrećama izdvajaju nekoliko grupa ljudi pogođenih nesrećom: povređeni nepovređeni i sa malim povredama poginuli rodbina i prijatelji žrtava pripadnici spasilačkih službi svedoci - očevici nesreće stanovništvo u široj okolini pogođeno nesrećom osobe sa specijalnim zahtevima (deca, starci, invalidi). Pojedine funkcije se izdvajaju kao posebne u zbrinjavanju masovnih nesreća, a to su: Informacije o nesreći moraju se saopštavati pravovremeno, dozirano i provereno. Bilo kakve informacije, neodređene, ishitrene, zakasnele, mogu dovesti samo do veće konfuzije i umanjati efekat zbrinjavanja. Informacije se daju samo na jednom, za to određenom mestu i daje ih samo autorizovano lice (policajac). Identifikacija žrtava mora se odvijati u privatnosti i ne sme se dozvoliti rodbini da pregleda

42 UDC: :614.8 ; tela svih poginulih u nadi da će izvršiti identifikaciju. Vizuelna identifikacija može nekad biti nepouzdana, pa se preporučuje kombinacija više postupaka (npr. otisci prstiju, DNK, otisci zuba itd). Evakuacija - U nekim slučajevima je potrebno savetovati stanovništvu evakuaciju (napuštanje svojih domova), ili pak ostajanje u svojim domovima, zbog dole navedenih okolnosti: mogućnost ili prisustvo radioaktivnog materijala mogućnost ili prisustvo drugih toksičnih supstanci širenje požara mogućnost eksplozije štete nastale usled jakog vetra širenje poplava zagađenje prirodne sredine Policija je ta koja određuje da li treba, kada i na koji način izvršiti evakuaciju i ona je ta koja definiše oblast sa koje i gde se evakuacija vrši. U tom poslu ona sarađuje sa drugim službama i lokalnom zajednicom. Posetu važnih ličnosti koordinira policija. Svaka poseta važnih ličnosti izaziva određeni prekid u aktivnostima zbrinjavanja (mora biti svedena na minimum), a istovremeno zahteva i dodatno obezbeđenje. S druge strane, poseta podiže moral unesrećenima, spasiocima, stanovništvu i usmerava pažnju medija na sam događaj. Poseta vladinih ministara omogući će precizan izveštaj vladi o onome šta se dešava i koje su potrebe u daljem toku zbrinjavanja. 4. Uloga, zadaci i obaveze službe hitne medicinske pomoći u masovnim nesrećama U masovnim nesrećama definitivno hiruško i medicinsko zbrinjavanje nije moguće u prvim časovima, naročito u okolnostima smanjenih resursa. Važno je da samo- pomoć, prva pomoć, reanimacija, stabilizacija i druge neoperativne procedure, mogu biti dovoljne za spasavanje života, čak i za teško povređenog. Opšte procedure kao što je održavanje prohodnosti disajnih puteva, zaustavljanje krvarenja, davanje tečnosti intravenskim putem, mogu za izvesno vreme stabilizovati žrtvu sa teškim i po život ugrožavajućim povredama pre nego što se one transportuju do bolnice. Kvalitet početnog i prehospitalnog zbrinjavanja, može i te kako uticati na šanse povređenih/obolelih za preživljavanje. Osnovni zadaci službe hitne medicinske pomoći (HMP) mogu se svrstati u sledeće: HMP mora imati svoj plan za slučaj masovnih nesreća kao što i mora poznavati u grubim crtama planove drugih organizacija, službe 112, grada i regiona. Odlazak na lice mesta sa vozilima, opremom i ljudstvom. Aktiviranje službe 112, ako to već nije urađeno. Dolaskom na lice mesta počinje sa uspostavljanjem sistema za zbrinjavanje (ako već pre nje nisu došle druge spasilačke službe policija), po njihovom dolasku, predaje koordinaciju akcije policiji vođi scene. Na licu mestu radi po ustaljenim principima za rad u masovnim nesrećama. Ustanovljava način za komunikaciju i koordinaciju sa ostalim službama (policija, vatrogasci itd.). Izvesno vreme brine se o prisutnim svedocima nesreće. Rukovodi i organizuje aktivnosti volonterskih organizacija po njihovom dolasku. Učestvuje zajedno sa vatrogasnospasilačom službom u traženju, spasavanju i izvlačenju žrtava nesreće. Ukoliko je potrebno učestvuje u evakuaciji bolnica, stacionara i drugih socijalno- medicinskih ustanova. Brine se o zdravlju svog i drugog spasilačkog ljudstva. Nikada ne zaboravlja na bezbednost svojih pripadnika. Zajedno sa drugim službama učestvuje u nalaženju, prenošenju i odlaganju tela poginulih. 5. Kritička analiza relevantne literature iz zemalja u okruženju, koje su sprovele datu politiku Predlog politike se temelji na preporukama Svetske zdravstvene organizacije i prihvaćenim evropskim standardima u oblasti hitnog medi

43 UDC: :614.8 ; cinskog zbrinjavanja, rezolucijama WHA i WHA 57.10, te Preporuci Rec (2006)7 Komiteta ministara zemljama članicama o menadžmentu sigurnosti pacijenata i prevenciji nepovoljnih događaja u zdravstvenoj zaštiti. Zemlje u okruženju su prihvatile preporuke Svetske zdravstvene organizacije i prilagodile je svojim potrebama. 6. Zaključak Urgentna potreba lokalne zajednice jeste da stavi u funkciju savremene službe hitne medicinske pomoći, čijim efikasnim radom ljudi neće gubiti živote ili se povređivati zbog nemogućnosti razmena informacija tokom raznih incidenata i nepredvidivih događaja. Odziv hitnih službi na nepredvidljive događaje mora biti visoko koordinisan, a razmena informacija ostvarena u realnom vremenu, bez izgubljenih minuta, koje su dragocene i gde se konačno uzroci i posledice tih događaja otklanjaju efektivnije i bezbednije. Budućnost hitnih službi kod nas postaje predvidljiva, ali samo kroz zajedničko planiranje i koordiniranje svih profesionalnih službi koje su po prirodi posla predodređeni da učestvuju u zbrinjavanju u masovnim nesrećama. U cilju što efikasnijeg funkcionisanja zbrinjavanja u masovnim nesrećama neophodno je da budu postignute sledeće aktivnosti: dobra koordinacija sa drugim subjektima, u potpunosti razvijen Plan za slučaj masovne nesreće EMERGENCY PLAN i procedure i standardi zbrinjavanja povređenih ostvareni na visokom nivou, a takođe, oprema i materijal korišteni za tretman i monitoring povređenih, što ukazuje na visoki nivo obučenosti i profesionalizma hitnih medicinskih timova. LITERATURA 1. Waeckerle JF. Disaster planing and response. N Engl J Med. 1991;Vol. 324: Kovačević MS. Urgentna medicina. Beograd: CIBIF, Medicinski fakultet; Peres BD, Melot C, Lopes FF. The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction. Intensive Care Med. 2002; 28(11): Petaković G, Gavrilović S, Fišer Z, Sečen S, Korica M, Veljković R. Skoring sistemi za teško povređene u prehospitalnim uslovima. Medicina danas. 2002; 1(1-2): Petrović V, Milić S, Miličević B. Medicinsko obezbeđivanje i zbrinjavanje unesrećenih na masovnim skupovima. Medicina danas. 2008; 7 (7-9): Sacco WJ, Navin DM, Fiedler KE. Precise formulation and evidence-based application of resource-constrained triage. Acad Emerg Med. 2005; 12 (8): Saghafinia M, Araghizade H, Nafissi N, Asadollahi R. Treatment management in disaster: A review of the bam earthquake experience. Prehosp Disaster Med. 2007; 22 (6): Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT. Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. J Trauma. 1995; 38(2): Task Force Quality Control Disaster Management The World Association for Disaster and Emergency Medicine The Nordic Society for Disaster Medicine. Health disaster management: Guidelines for evaluation and research in the Utstein Style Volume I: Conceptual framework of disasters. Prehospital Disaster Med. 2003; 17 (Suppl 3): S Tomanović A, Gavrilović S, Branković N. Prva pomoć na mestu traume odnosno oboljenja u uslovima vitalno ugroženih funkcija. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 1992; 120 (Suppl 2): S Vnuk V. Urgentna medicina prehospitalni postupak Zagreb: Alfa; Vučović D. Urgentna medicina. Beograd: Obeležja; Zeitz K, Zeitz C, Arbon P, Cheney F, Johnston R, James H. Practical solutions for injury surveillance at mass gatherings. Prehosp Disaster Med. 2008; 23 (1):

44 UDC: :614.8 ; Prilog 1 Službe za vanredne situacije (u daljem tekstu 112) Služi kao javni servis za građane lokalne zajednice i koordinacioni servis između gradskih službi za hitne intervencije i gradskog kriznog štaba. U većini evropskih zemalja, građani svoju potrebu za intervencijama hitnih službi, zadovoljavaju na taj način što pozivaju jedinstven broj 112, ili broj 112 i posebne brojeve za policiju, vatrogasce i hitnu pomoć. Ovaj drugi način se pokazao kao bolji u praksi, jer dolazi do manjeg zagušenja na linijama, jer u prvom slučaju postoji dvostepeni prenos informacija (može doći do zagušenja i na 112 i na 92, 93, 94, posle prebacivanja veze). Za naše prilike smatramo da je postojanje jedinstvenog broja 112 i separatnih brojeva 92, 93 i 94, pogodnije, jer su brojevi 92, 93, 94 uvreženi u građanstvu zbog duge upotrebe, a i ovakav jednostepeni način rasterećuje mrežu i smanjuje mogućnost zagušenja. Služba 112 ima komunikaciju sa svim relevantnim službama i organizacijama za zbrinjavanje u masovnim nesrećama kao i komunikaciju sa višim nivoom okružnim

45 UDC: ; prikaz slučaja - HIPOGLIKEMIJSKA KOMA KAO POSLEDICA STRESA Dragan Milojević, Vladimir Gajić, Sanja Gajić, Bojan Jovanović, Aleksandar Rašković Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Kragujevac SAŽETAK Stres je stanje koje može da prouzrokuje niz stanja koja ugrožavaju zdravlje ljudi, pri čemu je dijabetes samo jedno od njih. U ovom slučaju se radi o pacijentkinji koja nikad nije bolovala od dijabetesa, već je iz punog zdravlja došlo do akutne komplikacije i reperkutorne kome. Narušavanje zdravlja u ovom slučaju nastalo je kao posledica stresa zbog smrti sina. Dana godine u 8,53 časova primaocu poziva ZZHMP u Kragujevcu bio je upućen poziv iz okolnog sela zbog bake koja je u teškom stanju i možda se šlogirala. Ekipa je odmah krenula, ali zbog potpune obustave saobraćaja na regionalnom putu na par sati, kao i zbog udaljenosti sela stigla na teren tek u 09,50 časova. Po dolasku, ekipa HMP zatekla je stariju žensku osobu na krevetu, bez svesti. Heteroanamnestički su dobijeni podaci da je baka u takvom stanju već od 7,00 časova, da ranije nije bolovala od neke ozbiljnije bolesti i da nije uzimala nikakvu terapiju. Pregledom je ustanovljeno da je pacijentkinja bila komatozna (GCS=3), srednje razvijene OMG, slabije uhranjenosti, suve i normokolorisane kože i sluzokože, dispnoična, tahikardična (f=96/ min), normotenzivna (120/80), subfebrilna i odavala je utisak teškog bolesnika. Glukotestom je utvrđena glikemija 1,2mmol/l. Ekipa se odlučila na hitan transport do bolnice uz primenu svih mera reanimacije. Pacijentkinji je otvoren disajni put zabacivanjem glave i plasiran airway radi obezbeđenja disajnog puta. Pacijentkinja je dodatno ventilirana uz primenu kiseonika sa protokom 6 l/minuti, zatim je otvoren jedan venski put sa braunilom i administriran hipertoni rastvor glukoze u infuziji. Osim toga zbog dispneje administrirana je ampula Aminofilina 10ml/250mg intravenski. U toku transporta pacijentkinja se postepeno budila iz kome, pri čemu je zapadala u psihomotornu uznemirenost i pokušavala da ustane, pa smo bili prinuđeni da primenimo fizičku fiksaciju. Na prijemu u Urgentni centar u 11,00 časova pacinetkinja je bila svesna (GCS=15), reagovala je na spoljne nadražaje, bila je orijentisana prema sebi i drugima u vremenu i prostoru, eupnoična, tahikardična (f=100/min), normotenzivna (145/85), subfebrilbna (37,7 C), odavala je utisak srednje-teškog bolesnika. Glukotestom je utvrđeno da je glikemija 3,0 mmol/l, a saturacija kiseonika u krvi 97%. U urinu je aceton bio pozitivan. Pacijentkinja se dalje tretirala fiziološkim rastvorom glukoze i ringerom, uz uvođenje antibiotičke terapije. Ključne reči: hipoglikemijska koma, posledice stresa, vitalno zbrinjavanje. Dr Dragan Milojević, Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Kragujevac

46 UDC: ; UVOD Dijabetes mellitus je pandemijska bolest koja ima dva polariteta, podjednako ekstremna i vitalno-ugrožavajuća. Koma je stanje najdubljeg poremećaja svesti. Posledica tog poremećaja je izmenjena reakcija ili potpuni izostanak reakcije bolesnika na spoljašnje draži i poremećaj vitalnih funkcija. Potreba za hitnim preduzimanjem mera nastaje zbog vitalne ugroženosti bolesnika i sprečavanja metaboličke encefalopatije. Hipoglikemija je stanje u kome koncentracija glukoze u krvi pada ispod vrednosti 2,5-2,8 mmol/l (1). Održavanje vrednosti glikemije je od kritične važnosti za preživljavanje zato što je glukoza najvažniji energetski suspstrat za centralni nervni sistem. CNS ne može da sintetiše glukozu i može da ima ograničene depoe glikogena koji traju samo nekoliko minuta. Tako kratkotrajna hipoglikemija može da dovede do ozbiljnog poremećaja u funkcionisanju mozga, dok prolongirana i teška hipoglikemija uzrokuje moždanu smrt (2). Uloga insulina u organizmu je od vitalnog značaja za metabolizam glukoze, masti i proteina kao i za normalan rast i razvoj organizma. Pri tom insulin deluje na nekoliko osnovnih mesta: u jetri sprečava proces glikoneogeneze, glikogenolize i ketogeneze; u mišićima povećava brzinu preuzimanja aminokiselina i glikoze i utiče na proces sinteze proteina i glikogena, a sprečava proces glikogenolize i katabolizma proteina; u masnom tkivu stimuliše sintezu triglicerida iz glicerola i slobodnih masnih kiselina i sprečava lipolizu. U stresnim situacijama dolazi do poremećaja glikoregulacije kod bolesnika koji boluju od dijabetesa i do pojave hiperglikemije kod bolesnika koji su imali latentni ili nedijagnostikovani dijabetes. Ovaj klinički fenomen je poznat kao stres hiperglikemija i nastaje pod uticajem hipersekrecije hormona antagonista insulina. Međutim u datom slučaju je pod dejstvom izuzetno jakog stresa (smrti deteta) došlo do ekstremne hipoglikemije i reperkutorne kome pacijentkinje i mogla je dovesti do smrti pacijentkinje. Vipl (Whipple) je godine postavio kliničku dijagnozu hipoglikemije na osnovu trijasa koga čine: glikemija manja od 2,5 mmol/l, simptomi neuroglikopemije (glavobolja, vrtoglavica, konfuzija, fokalni neurološki ispadi, skotomi, trnjenje, konvulzije i koma) i povlačenje svih simptoma nakon korekcije hipoglikemije. Simptomi i zanci hipoglikemije mogu da se podele u dve grupe: adrenergički i neuroglikopenijski. Povećanje sekrecije kateholamina kao odgovor na hipoglikemiju izaziva znojenje, slabost, nervozu i tahikardiju. Ako hipoglikemija napreduje, javljaju se simptomi i znaci neuroglikopenije. Najveća komplikacija kome je ireverzibilno neurološko oštećenje i smrt (3). Održavanje vrednosti glikemije je od kritične važnosti za preživljavanje zato što je glukoza predominanatni energetski supstrat za CNS. CNS ne može da sintetiše glukozu i može da ima ograničene depoe glikogena koji traje samo nekoliko minuta. Stoga kratkotrajna hipoglikemija može da dovede do ozbiljnog poremećaja u funkcionisanju mozga, dok prolongirana i teška hipoglikemija uzrokuje moždanu smrt. Tako su hipoglikemijske kome stanja gde lekari urgentne medicine na terenu, koji prvi priskaču u pomoć svojim znanjem i spretnošću, u velikoj meri određuju sudbinu pacijenta. Cilj rada je da se prikaže slučaj pacijentkinje u hipoglikemijskoj komi nastaloj kao posledica ekstremnog stresa - smrti sina. PRIKAZ BOLESNIKA Dispečeru hitne pomoći upućen je poziv god, u 08,53 časova, iz sela Donja Sabanta kod Kragujevca, zbog pacijentkinje koja je u teškom stanju, i da se možda šlogirala. Zbog udaljenosti sela, kao i zbog potpunog prekida saobraćaja na regionalnom putu Kragujevac-Jagodina usled izvođenja radova, ekipa stiže na teren tek u 09,50. Po dolasku, ekipa zatiče stariju žensku osobu na krevetu, bez svesti. Od prisutnih lica ekipa saznaje da je pacijentkinja u takvom stanju od 07,15 časova tog jutra, kada je baku našla komšinica, te da nisu ranije pozvali hitnu pomoć zbog njenog unuka koga su očekivali. Saznajemo da je do tog dana pacijentkinja bila pokretna i radno sposobna, te da nikada nije bolovala od šećerne bolesti. Pregledom konstatujemo sledeći status praesens: Pacijentkinja starosti

47 UDC: ; godina, u komi, bez reakcija na najjače bolne draži, blede kože i sluzokože, srednje razvijene osteomuskularne građe, slabije uhranjenosti, subfebrilna, dispnoična, tahikardična, normotenzivna, odavala je utisak teškog bolesnika. Vrednost glikemije na glukotestu je bila 1,2 mmol/l. Zbog nađene kliničke slike i opšte prostracije pacijentkinje, ekipa obezbeđuje disajni put plasiranjem airwaya, ventilira pacijentkinju uz primenu kiseonika (sa protokom 6 l/min) i otvara vensku liniju aplikujući terapiju hipertonog rastvora glukoze (10%) i ampulu Aminofilina. U toku transporta do Urgentnog centra u Kragujevcu, pacijentkinja se postepeno budila iz kome, pri čemu je bila psihomotorno uznemirena zbog čega je morala da bude primenjena fiksacija pacijentkinje. Na prijemu u urgentni centar u 11,00 časova, internista nalazi da je pacijentkinja subfebrilna, normotenzivna(140/85), tahikardična (100/min), Sa O2=97% i glikemija 3,0 mmol/l. Na plućima je nađen normalan disajni šum, bez propratnih zvučnih fenomena. Pregledom srca je nađena ritmična radnja, tonovi jasni, bez šumova. Abdomen je bio mek, palpatorno bolno neosteljiv. Ekstremiteti bez edema. U EKG nalazu imamo sinusni ritam bez signifikantnih promena u EKG-u. Internista uvodi rehidratacionu terapiju- sol.glukoze 5% i sol. Ringer i antibiotike. Analizom krvi učinjenom u 11,30 časova nalazimo glikemiju 3,9 mmol/l (3,8-6,1), urea 13,8 mmol/l (3,0-8,0) i kreatinin 130 mmol/l (49-106). Jonogram pokazuje hipokaliemiju (K=3,5 mmol/l) i graničnu natremiju (Na= 145 mmol/ l) uz nalaz urina koji pokazuje proteinuriju i ketonuriju, sa prisustvom dosta bakterija. Neurolog u 13,30 časova nalazi da je pacijentkinja svesna, orijentisana, negativnih meningealnih znakova sa urednim nalazom na kranijalnim nervima i bez lateralizacije. Nije ordinirao nikakvu terapiju. DISKUSIJA Urgentnom reakcijom ekipe hitne pomoći sprečeno je dalje pogoršanje i letalan ishod. Osim toga adekvatnim zbrinjavanjem došlo je do ekstremnog poboljšanja stanja pacijenta, iako je komatozno stanje trajalo više od 3 časa. Po izlasku pacijentkinje iz bolnice, vršeno je stalno dalje praćenje ( follow up ) njenog zdravstvenog stanja laboratorijskim analizama u toku narednih šest meseci i pri tome više nikada nije nađena povišena ili smanjena glikemija. ZAKLJUČAK Bolesnici sa endokrinim oboljenjima mogu biti vitalno ugroženi u slučaju akutnog nastanka ili pogorašanja endokrine insuficijencije (dijabetesna ketoacidoza i koma, akutna adrenalna insuficijencija, mikesdemska koma). Oni postaju kritično oboleli naročito onda kada je endokrina kriza udružena sa drugim teškim, neendokrinim oboljenjima, sistemskim infekcijama ili povredama. Mnoštvo prisutnih simptoma u takvim situacijama može maskirati dijagnozu endokrinog oboljenja koje napreduje veoma brzo, naročito kada su u pitanju deca ili stare osobe. Metaboličke potrebe kritično obolelih su znatno povećane, a time i neuroendokrine reakcije na novonastalu stresnu situaciju. Ako je endokriuni sistem u stanju da adekvatno odgovori hipersekresijom stres hormona preživljavanje ovih bolesnika je izvesnije. Međutim, kada osnovna bolest napreduje toliko da svojom sistemskom reakcijom ugrožava i endokrine funkcije, opšte stanje bolesnika postaje veoma kritično, što zahteva intenzivno lečenje u jedinicama intenzivne nege (1). U navedenom slučaju, pod dejstvom izuzetno jakog stresa (smrti sina), došlo je do ekstremne hipoglikemije i reperkutorne kome koja je mogla da dovede do smrti pacijentkinje. LITERATURA 1. Vučović D. Intenzivna terapija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, Vučović D. Urgentna medicina, Obeležja, Beograd, 2002, 3. Poskurica MHitna stanja u medicini, Medicinski fakultet Kragujevac, Prizma, Kragujevac,

48 UDC: ; case review - HYPOGLICAEMIC COMA AS A STRESS CONSEQUENCE Dragan Milojević, Vladimir Gajić, Sanja Gajić, Bojan Jovanović, Aleksandar Rašković EMS Kragujevac, Serbia Abstract Stress is a condition which may cause slide of health jeopardized states, where the diabetes is just one of them. In this case there was a female patient who never suffered by diabetes, but she was atacked by acute diabetes complication from the full health condition. In this case, health damaging came as a stress consequence which began after death of her son. At the March 22nd in the 8,53 AM despacher got a call from nearby village for old lady which is in the heavy condition and maybe stroked. Team went to terrain straight away, but there was a road block for a few hours, so team arrived on a terrain at 09,50 AM. After the arrival, our team found older female patient on the ground without consciousness. Heteroanamnesticaly team find out that the granny was in that state since 7,00 AM, that she never suffered of any serious disease and she never took any therapy. Phisical examination showed that the patient was commatous (GCS=3), medium developed OMC weakly feded, dry and normaly coloured skin and mucous membrane,dispnoic, with tachycardia (f=96/min), normotensive (120/80), subfebrile, and gave impression of heavy patient. Glucotest showed glicaemia 1,2mmol/l. Team decided for immidately transport to the hospital with appliance all of resuscitation mesaures. Team opened the airway with deflection of head, and aplied the airway tube to secure the airway. Patient was ventilated with appliance of oxygen with flow of 6bl/min. Venous trace was opened with braunilla and it was administrated hypertonic glucosis. Because of dispnea it is administrated one ampula of Aminophillinum (10ml/250mg intravenous). During the transport the patient progressively awake from the coma, with psichomotoric disturbance, and she tried to get up, so team was forced to apply phisical restrain. On the hospital acceptance at 11,00 AM patient was conscious (GCS=15), reacting on external stimulation, oriented in time and space, above himself and the others, eupnoical, tachicardial (f=100/min), normotensive (145/85), subfebril (37,7 C), gave the impression of medium heavy patient. Glucotest shows glicaemia 3,0 mmol/ l, and the saturation of oxygen was 97%. There is an acethon positive find in the urin. Patient further treatment was with phisiologycal liquid, Ringer liquid and appliance of antibiotics. Key words: hypoglicaemic coma, stress consequences, vital care

49 UDC: iz istorije medicine - ISTORIJA MEDICINE Sandra Kitanović-Šević Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd SAŽETAK U istoriji društva dugo je vladalo mišljenje da medicina objašnjava samo rađanje, bolest i smrt. Kroz istoriju, bolest se karakterisala kao vračanje, prisustvo zlih duhova, nepovoljan astrološki uticaj ili volja Boga. Ove ideje su i dalje zadržale neku moć, sa verom u ozdravljenje i uticaj svetilišta. Iako je napredak naučne medicine tokom prošlog milenijuma izmenio i zamenio mnoga stara verovanja. Ključne reči: medicina, istorija, prikaz OPŠTI PRIKAZ ISTORIJATA MEDICINE PRAISTORIJSKA MEDICINA Upotreba biljaka kao aditiva za lečenje prikazana je u pećinskim slikama koje su otkrivene u Lascaux (Lasko) pećini u Francuskoj koja datira između i godine pre nove ere. Vremenom, oskudno znanje koje je oformnjeno kao plemensko, razvija se u specijalizovana područija. EGIPATSKA MEDICINA Drevni Egipćani su razvili veliku, raznoliku i plodnu medicinsku tradiciju. Herodotus je opisao Egipćane kao najzdravije od svih ljudi, pored Libijaca, zbog suve klime i istaknutog javnog zdravstvenog sistema. Prema njemu: Medicinska praksa je toliko usavršena među njima da je svaki lekar specializovan za jednu bolest, ne više od toga. U Odiseji, Homer opisuje Egipat kao zemlju gde zemlja, davalac žita, rađa najveće riznice lekova i gde svaki čovek je lekar. Iako egipatska medicina u velikoj meri uključuje natprirodno, razvila je praktičnu primenu na polju anatomije, javno lečenje i dijagnostiku. Dr Sandra Kitanović-Šević, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd Najstarija poznata hiruška intervencija izvedena je u Egiptu oko godine pre nove ere. U orginalnom Papirusa Edvina Smita, detaljno su opisani lekovi, lakše bolesti i opservacije u anatomiji. Papirus Edvina Smita se ocenjuje kao kopija nekoliko ranijih radova. To je drevna tekstualna knjiga hirurgije gotovo kopletno lišena magičnih razmišljanja koja opisuje izvrsna detaljna ispitivanja, dijagnostike, terapije i prognoze brojnih lakših bolesti. Suprotno od ovoga, Ebersov papirus (oko godine pre nove ere) je pun bajalica, čarobnih reči, sujeverja i pogrešnih pretpostavki koje su služile za otklanjanje zlih duhova koji izazivaju bolesti. Ebersov papirus pruža saznanje o drevnoj svesnosti o postojanju tumora. VAVILONSKA MEDICINA Najstariji vavilonski tekstovi o medicini datiraju iz starog vavilonskog perioda iz prve polovine drugog milenijuma pre nove ere. Najobimniji vavilonski medicinski tekst svakako je Dijagnostički priručnik napisan od strane lekara Esagil-kin-apli od Borsippa, tokom vladavine vavilonskog kralja Adad-apla-iddina ( pre nove ere). Uporedo sa tadašnjom drevnom egipatskom medicinom, Vavilonci su uveli ideju o dijagnostici, prognoziranju, ispitivanjima tela i receptima. Takođe, Dijagnostički priručnik

50 UDC: uvodi metode terapije, kao što je etiologija i upotreba empirizma, logike i racionalizacije u dijagnozi, prognozi i terapiji. Tekst sadrži listu medicinskih simptoma i često detaljne emprijske opservacije zajedno sa logičnim pravilima korišćenim kombinovanjem praćenja simptoma tela pacijenta sa dijagnozama i prognozama. Dijagnostički priručnik je zasnovan na logičnim aksiomama i pretpostavkama, uključujući moderne poglede koji kroz pregled i ispitivanja simptoma mogu odrediti bolest pacijenta, njenu etiologiju i budući razvoj i procenu oproravka pacijenta. Pacijent je tretiran terapeutskim sredstvima kao što su zavoji, kreme i pilule. GRČKA I RIMSKA MEDICINA Hippocratic Corpus je kolekcija od oko sedamdeset ranih medicinskih radova iz dnevne Grčke koja se vezuje za drevnog grčkog lekara Hipokrata i njegove studente. Drevna grčka medicina bila je pod uticajem vavilonske i egipatske medicinske tradicije. Stari Grci su razvili medicinski sistem ljudske prirode u kome su terapije trebalo da obnove balans prirode unutar tela. Ključna figura u drevnoj grčkoj medicini je bio lekar Hipokrat od Kosa, koga su smatrali «ocem moderne medicine». On je uveo zaketvu lekarima (Hipokratova zakletva) koja je veoma važna i koristi se i danas. Hipokrat se smatra ocem moderne medicine i njegovi sledbenici su prvi opisali mnoge bolesti i medicinske okolnosti. On je zaslužan za prve opise kvrga na prstima, važnog diagnostičkog znaka hronične gnojne bolesti pluća, raka pluća i urođenih srčanih mana. Hipokrat je počeo da kategorizuje bolesti kao akutne, hronične, endemske i epidemične i koristio je termine kao što su «pogoršanje, povraćaj, razlučivanje, kriza, paroksizam, oslabljenje i oporavak». Drugi važni doprinosi Hipokrata se mogu naći u njegovim opisima simptoma, fizičkih pronalazaka, hirurških tretmana i prognoza torakalnih epiema. Njegovo učenje ostaje važno i za današnje studente medicine (pulmologija i hirurgija). Hipokrat je prvi dokumentovao operaciju grudi i njegova otkrića su i danas tačna i značajna. Grk Galen je bio jedan od najvećih hirurga drevnog sveta i izveo je mnoge smele operacije kao što su operacije mozga Plinthios Brokhos, i oka. Kasnije, u opisana od strane grčkog lekara Heraklasa, posvećena je spajanju preloma vilice. Čuva se u jednoj od Oribasius-ovih kolekcija. srednjoj Evropi, Galenovi zapisi o anatomiji postali su glavno uporište srednjovekovnog medicinskog univerzitetskog nastavnog programa. Andreas Vesalius, belgijski doktor anatomije zauzeo se za prevođenje mnogih Galenovih tekstova na latinski jezik godine. Veliusov najpoznatiji rad, De humani corporis fabrica, veoma je uticajan zbog Galenovog pisanja i formi. Radovi Galena i Avicena, posebno Kanon medicine koji je objedinio oba učenja (prevedena na latinski) i Kanon ostaju najautoritativniji tekstovi o anatomiji u evropskoj medicini sve do šesnaestoga veka. Rimljani su izumeli mnogobrojne hirurške intrumente, uključujući i prve intsrumente namenjene ginekologiji, hiruške pincete, makazice, igle, skalpele, spaljivače, sonde i spekulum. Rimljani su bili pioniri u kataraktnoj hirurgiji. Srednjovekovna medicina je evaluirala mešavinu naučnog i duhovnog. U ranom srednjem veku, prateći pad rimske imperije, standardno medicinsko znanje se zasnivalo uglavnom na temeljima opstalih grčkih i rimskih tekstova, koji su čuvani u manastirima i na drugim mestima. Ideje o poreklu i leku bolesti nisu bile večne, ali su bile zasnovane na viđenju duhovnog sveta, u kojem su pojmovi kao što su sudbina, greh i astrološki uticaji igrali veću ulogu nego fizički uzroci

51 UDC: Oribasius je bio veliki vizantijski prevodilac medicinskog znanja. Nekoliko njegovih radova, zajedno sa radovima drugih vizantijskih lekara, bilo je prevedeno na latinski jezik, a tokom prosvetiteljstva na engleski i francuski jezik. Poslednji veliki vizantijski lekar bio je Actuarius. Živeo je u ranom četrnaestom veku u Konstantinopolju. Medicina nije bila prihvaćena kao jedna od sedam klasičnih umetnosti već je konstantno posmatrana kao zanat a ne kao nauka. Bez obzira na to, osnovan je medicinski fakultet, u skladu sa zakonom i teologijom prvog evropskog univerziteta dvanaestoga veka. Rogerius Salernitanus je napisao svoju Chirurgia, otvarajući put zapadnim hirurškim priručnicima. Razvoj moderne neurologije počeo je u šesnaestom veku sa Vesaliusom, koji opisuje anatomiju mozga. AYURVEDIC MEDICINA /INDIJSKA MEDICINA/ U Mehrgarhu, u Pakistanu, arheolozi su otkrili da su narodi civilizacije indijske doline iz ranog Harapo perioda (oko godine pre nove ere) posedovali znanje o medicini i stomatologiji. To je otkrio lekar - antropolog profesor Andrea Cucina sa Univerziteta Missouri, Kolumbija. Kasnijm ispitivanjima, pronađeni su dokazi o brušenim zubima koji su datirali iz godine pre nove ere. Ajurveda (nauka življenja) je književni, školski sistem medicine koji vodi poreklo od preko 2000 godina iz južne Azije. Njena dva najpozantija teksta pripadaju školama Charaka i Suśruta. Pisana izlaganja sa veoma drevnim medicinskim idejama poznata su iz religijske literature - Vedas. Istoričari su u mogućnosti da demonstriraju direktne istorijske veze između ranih ajurveda i rane literature Budista i Jain-a. Izgleda da su najranije osnove ajurvede bile izgrađene na sintezi odabranih drevnih biljnih veština koje datiraju iz ranog drugog milenijuma pre nove ere, zajedno sa jakom primesom teoretske konceptualizacije, novih gnoseologija i terapija koje datiraju iz 400. godine pre nove ere a koje su potekle iz zajednica mislilaca koji su propagirali Budu i druge. Prema učenju Charaka i Charakasamhitā, zdravlje i bolest nisu predodređeni i život može biti produžen u zavisnosti od toga šta je čovek učinio. Učenje Suśruta, Suśrutasamhitā definiše nameru medicine da leči oboljenja zaštitom zdravlja kako bi se produžio život. Oba drevna učenja podrazumevaju detalje ispitivanja, diagnozu, terapiju i prognozu brojnih lakših bolesti. Suśrutasamhitā je istaknuta zbog opisivanja procedure različitih formi hirurgije, podrazumeva rinoplastiku, korigovanje razdvojenosti ušnih školjki, perinealnu litotomiju, kataraktnu hirurgiju i druge hirurške intervencije. Klasici ajurvede su govorili o osam grana medicine: kāyācikitsā (interna medicina), śalyacikitsā (hirurgija koja podrazumeva anatomiju), śālākyacikitsā (bolesti uha, grla, nosa i oka), kaumārabhtya (pedijatrija), bhūtavidyā (duhovna medicina), agada tantra (toksikologija), rasāyana (nauka o podmlađivanju), vājīkaraa (afrodizijak, uglavnom za muškarce). Pored ovoga, od učenika ajurvede se očekivalo da znaju deset umetnosti koje su bile neophodne u pripremanju i primeni medicine: destilaciju, operativne veštine, kuvanje, hortikulturu, metalurgiju, proizvodnju šećera, farmaciju, analizu i odvajanje minerala, sjedinjavanje metala i pripremu alkalija. Učenje različitih predmeta je vršeno tokom instrukcija važnih kliničkih predmeta. Na primer, učenje anatomije bilo je deo učenja hirurgije, embriologija je bila deo obuke pediatrije i porođaja a znanje fiziologije i patologije bilo je protkano u učenju svih kliničkih disciplina. Na zatvaranju inicijacije, guru je davao svečani priručnik učenicima i upućivao ih da žive čestito, iskreno i kao vegetarijanci. Učenik je morao da se zalaže celim svojim bićem za zdravlje bolesnika. Nije smeo da izda pacijenta radi svoje dobrobiti. Morao je skromno da se oblači i da izbegava jaka pića, da bude sabran i samokontrolisan, odmeren u govoru u bilo koje vreme. Morao je konstantno da unapređuje svoje znanje i tehničke veštine. Morao je da bude pažljiv i skroman u kući pacijenta i da usmerava svu svoju pažnju na njegovu dobrobit. Nije smeo da otkrije bilo kakvo saznanje o pacijentu i njegovoj porodici. Ako je pacijentova bolest bila neizlečiva, on je ovu

52 UDC: informaciju morao da čuva za sebe, kako ne bi naneo štetu pacijentu ili drugima. Uobičajena obuka učenika trajala je sedam godina. Pre nego što diplomira, učenik je morao da položi test. Ali i kao lekar morao je da nastavi da uči kroz testove, direktnim posmatranjem (pratyaksha) i kroz uticaj (anumāna). Vaidyas su pohađali sastanke na kojima se razmenjivalo znanje. Lekari su se takođe trudili da steknu neobična znanja i dobiju savet od brđana, pastira i stanovnika koji su živeli u šumama. PERSIJSKA MEDICINA Praksa i studija medicine u Persiji ima dugu i bogatu istoriju. Prva generacija lekara je obučavana na akademiji Jundishapu gde je postojala bolnica u kojoj se prilikom učenja zahtevalo da se otkrije nešto novo. Rhazes je, na primer, postao prvi lekar koji je u svojoj praksi sistematično iskoristio alkohol. Sveobuhvatnu knjigu medicine (Ogromna sveobuhvatnost, Hawi, al-hawi ili Usmerenost) napisanao je iranski hemičar Rhazes (poznat kao Razi). Ogromna sveobuhvatnost je bila najpopularnija od svih njegovih knjiga. U njoj Rhayes svedoči o medicinskim slučajevima na osnovu sopstevnog iskustva o različitim bolestima. Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah, knjiga koju je napisa Rhazes, sa uvodom o velikim i malim boginjama /kozicama/ bila je veoma uticajna u Evropi. Mutazilite, filozof i lekar Ibn Sina (u zapadnom svetu poznat kao Avicena), takođe je bio uticajna ličnost. Njegov Kanon medicine, koji ponekad smatraju najpoznatijom knjigom u istoriji medicine, postao je standardni tekst u Evropi sve do godina prosvećenosti. KINESKA MEDICINA Kina je takođe razvila tradicionalnu društvenu medicinu. Mnoge filozofije tradicionalne kineske medicine rezultat su empirijskog posmatranja zaraza i bolesti, lekara Taoista, i daju sliku klasičnog kineskog verovanja da se individualno ljudsko iskustvo izražava kroz kauzativne principe efektnosti u sredini na svim nivoima. Ovi kauzativni principi, bilo da su materijalini, esencijalni ili mistični, u međusobnom su odnosu kao izraz prirodnog poretka univerzuma. Osnovni tekst kineske medicine je Huangdi neijing ili Žuti imperator skriven u kanonu, koji je napisan u dve knjige: Suwen ( Osnovna pitanja ) i Lingshu ( Božanstveni Pivot ). Tokom Han dinastije, Zhang Zhongjing, koji je bio gradonačelnik Changsha (blizu kraja drugog veka nove ere), napisao je Raspravu o hladnoj šteti, koja sadrži najranije poznate preporuke Neijing Suwen. Iskusan lekar Jin dinastije, zaštitnik akupunkture i lečenja lekovitim blatom, Huangfu Mi ( nove ere), citira Žutog Impertora u njegovom Jiayi jing, oko 256 godine. Tokom dinastije Tang, Wang Bing tvrdi da je pronašao kopiju orginala Suwen, koju je proširio i sadržajno prikazao. Ovaj rad je bio prihvaćen od strane imperatorove komisije tokom jedanaestoga veka a rezultat toga je naše najbolje postojeće predstavljanje osnovnih korena tradicionalne kineske medicine. HEBREJSKA MEDICINA Većina naših saznanja o antičkoj hebrejskoj medicini tokom prvog milenijuma pre Hrista potiče iz knjige Tora, koja sadrži različite rituale vezane za zdravlje, kao sto su izolacija inficiranih osoba (Leviticus 13:45-46), pranje posle dodirivanja mrtvog tela (Numbers 19:11-19), pokopavanje leševa i zakopavanje fekalija dalje od kampa (Deuteronomy 23:12-13). I dok posmatranje i uočavanje ovakvih stavova dovodi do nekoliko zdravstvenih poboljšanja, jevrejsko verovanje je nalagalo da se ovi rituali i prohibicije upažrnjavaju isključivo da bi se ispunila Božija volja bez drugih motiva. Maks Neuberger u svojoj Istoriji medicine kaže: Zapovesti koje se tiču prevencije odnose se na suzbijanje epidemija, veneričnih bolesti i prostitucije, negu kože, kupanje, hranu, smeštaj, odeću, regulaciju rada, seksualni zivot, disciplinu ljudi, itd. Mnoge od ovih zapovesti, kao sto su odmor za vreme Sabata, obrezivanje, zakoni koji se tiču hrane (zabrana krvi i svinjetine), mere koje se ticu menstrualnog ciklusa, snošaja, gonoreje, izolacija obolelih od lepre i higijena u kampu su iznenađjujuće racionalne

53 UDC: ISLAMSKA MEDICNA Islamska civilizacija se uzdigla iznad svih u medicini. Muslimanski doktori su značajno doprineli razvoju medicine, uključujući anatomiju, oftalmologiju, farmakologiju, farmaciju, fiziologiju i hirurgiju. Arapi su unapredili grčku i rimsku medicinsku praksu. Galen i Hipokrat su bili prvi eminentni autoriteti na polju medicine. Oni su postavili temelje islamske medicine koja se brzo širila arapskom imperijom. Muslimanski doktori su osnovali jednu od prvih specijalizovanih bolnica, koje su se kasnije proširile po Evropi preko krstaša koji su bili insprisani bolnicama na Bliskom istoku. Al-Kindi je napisao De Grabidus u kojem demonstrira primenu matematike u medicini, posebno na polju farmakologije. To podrazumeva i razvoj matematičke skale koja odredjuje jačinu lekova, kao i sistem koji omogućava doktoru da odredi najkriticnije dane pacijentove bolesti. Razi (Rhazes) ( ) je pratio kliničke slučajeve iz sopstvenog iskustva izneo vreoma značajne zaključke o raznim bolestima. Njegov Priručnik o medicini, u komeje opisao zauške i male boginje, bio je veoma uticajan u Evropi. U delu Sumnje o Galenu, koristeći eksperimentalne metode, Razi je bio prvi koji je dokazao da je teorija o četiri tečnosti neodrživa. Abu al-qasmi (Abulcasis) se smatra ocem moderne hirurgije. Napisao je Kitab al-tasrif (1000), medicinsku enciklopediju u 30 tomova koja je bila glavno sredstvo za učenje u muslimanskim i evropskim školama sve do XVII veka. On je koristio brojne hirurške instrumente, uključujući i instrumente koji su jedinstveni za žene, kao i hirurška klešta, ligature, hirurške igle, skalpele, retraktore, hirurške kašike, sonde, hirurške kuke, hirurške šipke, spekulum, testere za kosti i flastere. Avicena se smatra ocem moderne medicine i jednim od najvećih mislilaca i medicinskih naučnika u istoriji. Napisao je Kanon o medicini (1020.) i Knjigu lečenja (11. vek), koje su postale standardni priručnici kako na muslimanskim tako i na evropskim univerzitetima sve do XVII veka. Avicenin doprinos uključuje i uvođenje sistematičnih eksperimenata i kvantifikacije u medicinu i psihologiju, otkriće zarazne prirode infektivnih oboljenja, uvođenje karantina kako bi se sprečilo širenje zaraznih bolesti, primenu eksperimentalne medicine i kliničkih testiranja. Od njega potiču prvi opisi bakterija i virusnih organizama. Otkrio je razlikovanje mediastinitisa od pleuritisa, zaraznu prirodu tuberkuloze i zaraze vodom i zemljom. Opisivao je kožne i venerične bolesti, perverzije i neuroze. Primenjivao je led za snižavanje telesne temperature.uticao je na razdvajanje medicine od farmakologije, što je bilo veoma značajno za razvoj farmaceutske nauke. Ibn al-haytham (Alhacen) je godine došao do značajnih otkrića na polju hirurgije oka. U knjizi Knjiga o optici, prvi put je objasnio proces vida i vizuelne percepcije. Ibn al-nafis je godine prvi objasnio plućnu i srčanu cirkulaciju i postavio osnovu za sistem cirkulacije, zbog čega se smatra ocem teorije o cirkulaciji. On je, takođe, objasnio najraniji concept metabolizma, kao i razvoj novog sistema fiziologije i psihologije koji će zameniti Avicenin i Galenov sistem, diskreditujući mnoge pogrešne teoreme pulsa, kostiju, misića, creva, senzornih organa, zvučnih kanala, jednjaka, stomaka, itd. Ibn al-lubudi ( ) je odbacio teoriju o četiri tečnosti, otkrivši da telo i njegova prezervacija zavisi isključivo od krvi. Odbacio je Galenovu ideju da žena može da proizvede spermu, otkrio funkciju arterija nezavisno od funkcije srca, da je srce prvi organ koji se formira u telu fetusa (a ne mozak kako je to tvrdio Hiopkrat), kao i da kosti koje formiraju lobanju mogu da prerastu u tumore. Maimonides koji je bio Jevrejin, takođe je doprineo islamskoj medicini XIII veka

54 UDC: Tashrih al-badan ( Anatomija tela ) od Mansur ibn Ilyas sadržala je detaljne dijagrame strukture tela, nervnog i cirkulatornog sistema. Za vreme Crne Smrti, kuge u XIV veku, Al- Andalus, Ibn Khatima i Ibn al-khatih otkrili su da su infektivne bolesti uzrokovane mikroorganizmima koji ulaze u ljudsko telo. U druge medicinske inovacije koje su prvo uveli muslimanski lekari spadaju i otkriće imuno- sistema, uvođenje mikrobiologije, upotreba životinja u testiranju, kombinovanje medicine sa drugim naukama (uključujući poljoprivredu, botaniku, hemiju i farmakologiju), izum šprica od strane Ammar Ibn Ali Al-Mawsili-a u IX veku u Iraku, prva apoteka u Bagdadu (754) i otkrice najmanje 2000 medicinskih i hemijskih supstanci. SREDNJOVEKOVNA I RANA MODERNA EVROPSKA MEDICINA Čas anatomije dr Nicolaes Tulip, Rembrandt van Rijn, Sa propašću rimskog imerijalnog autoriteta, zapadna medicina je postala lokalizovana. Društvena medicina je dopunjavala ono sto je preostalo od medicinskih antičkih saznanja. Medicinska znanja su se očuvala i nastavila da postoje u praksi u mnogim manastirskim institucijama koje su uglavnom imale bolnicu. Organizovana profesionalna medicina se ponovo pojavila sa osnivanjem medicinskog fakulteta u Salernu u Italiji u XI veku, gde su, u saradnji sa manastirom u Monte Cassinu, prevedena mnoga vizantijska i arapska dela. U XII veku univerziteti su bili osnivani u Italji i u drugim zemljama, što je ubrzo dovelo do osnivanja medicinskih škola. Postepeno, oslanjanje na medicinska saznanja iz antičkog doba obogaćeno je rezultatima individualnih posmatranja i iskustvima. Hiruška praksa je izuzetno napredovala tokom srednjeg veka. Rogerius Salernitanus je napisao Hirurgiju, koja je postala osnova za moderne zapadne hiruške prirucnike sve do danas. Sa dolaskom Renesanse, došlo je i do povećanja broja eksperimentalnih istraživanja, uglavnom na polju disekcije i obdukcije tela. Radovi pojedinaca, poput Andreasa Vasaliusa i Vilijema Harvija, osporavali su naučnim dokazima mnoge postupke nadrilekarstva. Razvoj moderne neurologije počeo je u XVI veku sa Vesaliusom koji je objasnio anatomiju mozga i jos mnogo toga. Razumevanje i dijagnoza su bile poboljšane, ali sa vrlo malo direktnog uticaja na zdravlje. Postojalo je nekoliko efikisnih lekova pored opijuma i kinina. Narodni lekovi i potencijalno otrovne supstance na bazi metala bile su popularna sredstva lečenja. Značajne ličnosti: Oribasius, najveći vizantijski sakupljač medicinskih znanja Theodoric Borgognoni, ( ), jedan od najznačajnih hirurga srednjeg veka, odgovoran za uvođjenje i predstavljanje značajnih hirurskih unapređenja, uključujući osnovnu antiseptičku praksu kao i korišćenje antiseptika Guy de Chauliac, smatran za jednog od najranijih osnivača moderne hirurgije, posle velikog islamskog hirurga El Zahravija Realdo Colombo, anatom i hirurg koji je doprineo razumevanju cirkulacije Michael Servetus, smatra se da je prvi Evropljanin koji je otkrio plućnu cirkulaciju krvi William Harvey, objasnio cirkulaciju krvi John Hunter, hirurg Amato Lusitano, opisao venski sistem i pretpostavio njegovu funkciju Garcia de Orta, prvi koji je opisao koleru i ostale tropske bolesti kao i biljni tretman