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Isaac Edwards
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1 Jean Ann Lewis, DMD, PC 145 East Carroll Street Salisbury, Maryland Pediatric Dentist Fax: Dr Jean A Lewis & Dr Charles P Brenner Website: Nombre del Paciente Sexo Apellido Nombre 2 nd Apellido Apodo Direcciόn: Cumpleaños Cόdigo postal Telėfono de Casa Nombre del Padre El Cumpleaños delpadre Direcciόn Seguro Social # (Si es diferente al niño/niña) (se requiere si tiene seguro) Codigo Postal Telėfono casa # Licencia de Conducir : Empleador Padre del Telėfono Movil: Direccion del Empleador Telėfono Trabajo Ext Cόdigo Postal Correo elėctronico: Nombre de la Madre El Cumpleaños de la Madre Direcciόn Seguro Social # (Si es dferente al niño/niña)) (se require si tiene seguro) Codigo Postal Telėfono de casa Licencia de Conducir #: Empleador Madre del Telefono Movil: Direcciόn del Empleador Telėfono Trabajo_Ext Cόdigo Postal Correo elėcttonico: Alguna de que los niños ha sido visto en esta oficina? Quien? Contacto de Emergencia (aparte de los padres o tutores) Relaciόn_ Direcciόn: Nύmero de Telėfono Como se enterό de nuestra oficina? SEGURO DENTAL Compañia de Seguros (o Medicaid y Medicaid #) Dirección de la compañìa de seguros Cόdigo Postal # Tėlefono del seguro Grupo # Nombre del asegurado Nύmero de identificaciόn Cumpleaños Relación con el Paciente The policy of this office is that the parent/legal guardian who signs consent for/requests treatment for the child(ren) is ultimately responsible for all fees and services rendered. Any payments and insurance copayments are expected to be paid in full on the date of service, unless other arrangements are made in advance. Any remaining balances after insurance payments are also that of the insured/guarantor. By signing, I give my permission to have any insurance reimbursements be paid directly to Jean Ann Lewis, DMD, PC, unless other arrangements are indicated. We reserve the right to charge for or limit appointment availability for any appointment missed without giving adequate advance notice. In an effort to provide the best care, we require you provide a verbal confirmation by returning the call, 24 hours in advance by leaving a message on the voice mail if the office staff is unavailable. By signing, I understand I must confirm my child s appointment 24 hours in advance. An account will be considered delinquent if not paid within thirty (30) days after the first statement and shall bear interest on the outstanding balance at the rate of 18% per annum (1.5% monthly). We do not accept payment by check for delinquent accounts. Relacion con el Paciente Firma del padre, madre o tutor

2 Jean Ann Lewis, DMD, PC INFORMACION DE SALUD Nombre del Paciente Apodo Sexo Cumpleaños Ultimo exámen dental(incluyendo el de los programas del colegio) Donde? Mėdico regular Telėfono del mėdico Direcciόn del mėdico_cόdigo postal Ultimo exámen mėdico El paciente ha estado en el hospital? SI o NO Por que razόn? Su hijo esta tomando algun medicamento? SI o NO Lo Que y Por Que? Es su niño alėrgico a algun tipo de medicamentos? SI o NO De ser asì, a que? Cualquier alergia a los anėstesicos dentales? SI o NO De ser asì, a que? Cualquier otra alergia alimentaria o medioambiental o al latex? SI o NO? De ser asi, a que? CIRCULE SI o NO SI SU HIJO TIENE/TENIA UN HISTORIAL DE CUALQUIER DIFICULTAD O CON CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES: Anemia...Si No Asthma...Si -- No Defecto al nacer...si -- No Desórden en la sangre...si -- No Transfusión sanguìnea...si -- No Parálisis cerebral......si -- No Convulsiones...Si -- No Diabetes...Si -- No Depresión Si -- No Epilepsia...Si -- No Desmayo...Si -- No Audicion...Si -- No Problemas cardiacos...si -- No Hepatitis...Si -- No Sida...Si -- No Sìndrome Inmune...Si -- No Enfermedad renal...si -- No Prótesis artificial. Si -- No Enfermedad del hìgado...si -- No Enfermedad del mύsculo hueso...si -- No Fiebre reumática...si -- No Fiebre de Scarlet...Si -- No Visión...Si -- No Problemas del lenguaje...si -- No Tiroide...Si -- No Tuberculosis...Si -- No Desόrdenes neurolόgicos..si -- No El niño tiene cualquier otro tipo de problemas de salud o preocupación o algo concerniente que no este en la lista? (i.e. autismo, problemas sensoriales, abuso,etc _ Su hijo presenta alguno de los siguientes hábitos? Chupa el pulgar Utiliza el chupo Amamanta o utiliza el biberόn? Cualquier otra informaciόn que deberiamos saber acerca de la salud dental de su niño? I agree that the information provided is correct to the best of my knowledge and I give my permission for treatment in this office. We reserve the right to charge for any appointment missed without adequate advance notice given. Firma del padre, madre o tutor Jean Ann Lewis, DMD

3 Jean Ann Lewis, DMD, PC 145 East Carroll Street Salisbury, Maryland Pediatric Dentist Fax: Dr Jean A Lewis & Dr Charles P Brenner Website: CONSENTIMIENTO DE RECIBIMIENTO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD (* Ustude tiene el derecho de no firmar este consentimiento*) (*Ustude tiene el derecho a una copia de Las Practicas de Privacidad y esta disponible a su peticion*) Yo, a revisado la copia (Padre/Tutor Imprimir Nombre) De Las Practicas de Privacidad y ofrecieron una copia, lo cual negue la copia, sin embargo, una copia esta disponible en cual quier momento, si es que deseo una copia. Nombre del Paciente Firma del Padre/Tutor (O el Paciente si es mayor de 18 Anos) For office use only We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because: Individual refused to sign Communication barriers prohibited obtaining the acknowledgement An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement Parent/Guardian not present in office at time of visit Other (please specify):

4 Aviso de Prácticas de Privacidad Jean Ann Lewis, DMD PC ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE. Por ley, a nosotros se nos requiere mantener la privacidad de la información de salud protegida, entregarles a los pacientes un aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad en lo que respecta a la información de salud protegida, y notificarles a las personas afectadas después de cualquier acceso no autorizado a la información de salud protegida. Nosotros tenemos que cumplir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras esté en vigencia. Este Aviso entrará en vigencia en 2/23/2018 y seguirá vigente hasta que lo reemplacemos. Nos reservamos el derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando tales cambios estén permitidos por las leyes que correspondan, y para establecer la vigencia de disposiciones nuevas en el Aviso para toda la información de salud protegida que mantenemos. Cuando hagamos un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, nosotros cambiaremos este Aviso, colocaremos una copia del Aviso nuevo de manera clara y prominente en nuestro consultorio y proporcionaremos copias del Aviso nuevo cuando sean solicitadas. Usted puede pedir una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o copias adicionales de este Aviso, comuníquese con nosotros usando la información de contacto al final de este Aviso. MANERAS EN LAS QUE PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD Nosotros podemos usar y divulgar su información de salud para diferentes propósitos, entre ellos tratamiento, pago y operaciones de salud. A continuación hemos proporcionado una descripción y un ejemplo de cada una de estas categorías. Cierta información, como por ejemplo la relacionada con VIH, genética, los expedientes de abuso de alcohol y/o substancias y los expedientes de salud mental podrían contar con protecciones especiales de confidencialidad de conformidad con las leyes estatales o federales correspondientes. Nosotros cumpliremos con estas protecciones especiales en lo que respecta a casos aplicables que incluyan estos tipos de expedientes. Tratamiento. Nosotros podemos usar y divulgar su información de salud para su tratamiento. Por ejemplo, podemos compartir su información de salud con un especialista que le esté proporcionando tratamiento. Pagos. Nosotros podemos usar y divulgar su información de salud para obtener reembolso por el tratamiento y los servicios que usted reciba de nosotros o de otra entidad involucrada en su atención. Las actividades de pago incluyen facturación, cobro, manejo de reclamos y determinaciones de elegibilidad y cobertura a fin de obtener pago de usted, una compañía de seguros o un tercero. Por ejemplo, podemos enviarle reclamos a su plan dental que contendrán cierta información de salud. Operaciones de salud. Nosotros podemos usar y divulgar su información de salud en conexión con nuestras operaciones de salud. Por ejemplo, operaciones de salud incluyen evaluaciones de calidad y actividades de mejoramiento, conducir programas de capacitación y actividades de licenciamiento. Personas involucradas en su atención o responsables de pagar por su atención. Nosotros podemos compartir su información de salud con un familiar o amigo suyo o con cualquier otra persona que usted identifique porque está involucrada con su atención o es responsable por el pago de su atención. Además, podemos divulgar información con respecto a usted con un representante de paciente. Si una persona cuenta con autorización legal para tomar decisiones de atención médica por usted, nosotros trataremos a ese representante del paciente de la misma manera que lo trataríamos a usted en lo que respecta a su información de salud. Asistencia en caso de desastres. Nosotros podemos usar o divulgar su información de salud para prestar ayuda en casos de desastre. Requerido por ley. Nosotros podemos usar o divulgar su información de salud cuando sea requerido por ley. Actividades de salud pública. Nosotros podemos divulgar su información de salud por razones de salud pública, y estas incluyen: O Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidad; O Reportar abuso de niños o casos de negligencia; O Reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos o aparatos; O Notificarle a una persona sobre productos o aparatos que se van a recolectar, reparar o reemplazar; O Notificarle a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad o condición; o O Notificarle a la autoridad gubernamental correspondiente cuando creamos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Seguridad Nacional. Nosotros podemos divulgarle la información de salud del personal de las fuerzas armadas a las autoridades militares en ciertas circunstancias. Nosotros podemos divulgarle a los funcionarios federales autorizados la información que requieran para actividades legales de inteligencia, contrainteligencia o de otro tipo de seguridad nacional. Nosotros podemos divulgarle la información de salud protegida de un recluso o paciente a una institución correccional u oficial de policía que tenga custodia legal de esa persona. Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nosotros le divulgaremos su información de salud al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos cuando sea requerido para investigar o determinar el cumplimiento de la Ley HIPAA. Compensación obrera. Nosotros podemos divulgar su información de salud protegida hasta el grado autorizado por y necesario para cumplir las leyes relacionadas con la compensación obrera u otros programas similares establecidos por ley. Ejecución de la ley. Nosotros podemos divulgar su información de salud protegida por motivos de ejecución de la ley según esté permitido por la Ley HIPAA, como sea requerido legalmente, o en respuesta a un emplazamiento u orden de tribunal. Actividades de supervisión de salud. Nosotros podemos compartir su información de salud protegida con una agencia de supervisión para actividades autorizadas por ley. Estas actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones, inspecciones y determinaciones de credenciales según sean necesarias para obtener licencia y para que el gobierno supervise el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

5 Procesos judiciales y administrativos. Si usted está involucrado en una demanda o disputa, nosotros podemos divulgar su información de salud protegida en respuesta a una orden de un tribunal o administrativa. También podemos divulgar su información de salud en respuesta a un emplazamiento, solicitud de descubrimiento u otros procesos de ley instituidos por otra persona involucrada en la disputa, pero únicamente si han habido esfuerzos por la parte que la está solicitando o por nosotros de decirle sobre la solicitud o de obtener una orden para proteger la información solicitada. Investigación. Nosotros podemos compartir su información de salud protegida con investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una junta de revisión institucional o junta de privacidad que haya revisado la propuesta de investigación y establecido protocolos para asegurar la privacidad de su información. Médicos forenses y directores fúnebres. Nosotros podemos compartir su información de salud protegida con un médico forense. Esto podría ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de muerte. Nosotros también podemos compartir su información de salud protegida con directores fúnebres de conformidad con las leyes aplicables para que ellos puedan llevar a cabo sus funciones. Recaudación de fondos. Nosotros podemos comunicarnos con usted para darle información sobre actividades que auspiciamos, que incluyen programas de recaudación de fondos, según lo permitan las leyes aplicables. Si usted no desea recibir ese tipo de información de nosotros, puede optar por no recibir las comunicaciones. Otros usos y divulgaciones de la información de salud protegida Se requerirá su autorización (con pocas excepciones) para divulgar notas de sicoterapia, usar o divulgar la información de salud protegida para propósitos de mercadeo o vender la información de salud protegida. Nosotros también obtendremos su autorización por escrito antes de usar o divulgar su información de salud protegida para propósitos que no sean los dispuestos en este Aviso (o como de otro modo lo permitan o requieran las leyes). Usted puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento. Al recibir la revocación por escrito, nosotros dejaremos de usar o divulgar su información de salud protegida excepto al grado que ya hayamos tomado acción habiendo contado con la autorización. Sus derechos en cuanto a la información de salud Acceso. Usted tiene derecho a ver o conseguir copias de su información de salud con limitadas excepciones. Usted deberá solicitarlo por escrito. El formulario para solicitar acceso se puede obtener usando la información de contacto al final de este Aviso. Usted también puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección al final de este Aviso. Si solicita información que tenemos en papel, nosotros podemos proporcionarle fotocopias. Si pide información que mantenemos de forma electrónica, usted tiene derecho a obtener una copia electrónica. Nosotros usaremos la forma y formato que usted pida si está disponible. Nosotros le cobraremos un cargo razonable basado en el costo de los suministros y el trabajo de hacer las copias, y por el franqueo si quiere que le enviemos las copias por correo. Comuníquese con nosotros usando la información al final de este Aviso para que le expliquemos nuestra estructura de cargos. Si se le niega una solicitud de acceso, usted tiene derecho a que la denegación sea revisada de conformidad con los requisitos de las leyes aplicables. Registro de divulgación. Excepto en el caso de ciertas divulgaciones, usted tiene derecho a recibir un registro de las veces que se ha divulgado su información de salud de conformidad con las leyes y regulaciones aplicables. Para pedir un registro de las divulgaciones de su información de salud, deberá presentarle una solicitud por escrito al Funcionario de Privacidad. Si usted solicita este registro más de una vez en un período de 12 meses, nosotros podemos cobrarle un cargo razonable basado en el costo por responder a las solicitudes adicionales. Derecho a solicitar una restricción. Usted tiene derecho de solicitar restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud protegida presentándole una solicitud por escrito al Funcionario de Privacidad. Su solicitud por escrito deberá incluir (1) qué información desea limitar, (2) si desea limitar nuestro uso, divulgación, o ambos, y (3) a quién quiere que le apliquen las limitaciones. A nosotros no se nos requiere estar de acuerdo con su solicitud excepto en el caso en que la divulgación sea a un plan médico con el propósito de recibir un pago o efectuar operaciones de salud, y la información es únicamente en referencia a un artículo o servicio de salud por el que usted, o una persona a nombre suyo (que no sea el plan médico) le haya pagado por completo a nuestro consultorio. Comunicación alternativa. Usted tiene derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud por un medio alternativo o en un lugar alternativo. Usted deberá solicitarlo por escrito. Su solicitud deberá especificar el medio o lugar alternativo, y proporcionar una explicación satisfactoria sobre cómo se manejarán los pagos en el medio o lugar alternativo que está solicitando. Nosotros acomodaremos toda solicitud razonable. Sin embargo, si no podemos comunicarnos con usted usando los medios o lugares que ha solicitado, entonces podremos comunicarnos con usted usando la información que tengamos. Enmienda. Usted tiene derecho a pedir que enmendemos su información de salud. Su solicitud deberá ser por escrito, y la misma deberá explicar por qué la información debe ser enmendada. Nosotros podemos denegar su solicitud en ciertas circunstancias. Si estamos de acuerdo con su solicitud, enmendaremos su expediente y se lo notificaremos. Si denegamos su solicitud de enmienda, le proporcionaremos una explicación por escrito de por qué la negamos y explicaremos sus derechos. Derecho a recibir notificación de acceso no autorizado. Usted recibirá notificaciones de cualquier acceso no autorizado a su información de salud protegida según se requiere por ley. Aviso electrónico. Usted puede recibir una copia impresa de este Aviso si la solicita, aún cuando haya acordado recibir este Aviso electrónicamente en nuestro sitio Web o por correo electrónico ( ). Preguntas y quejas Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, comuníquese con nosotros. Si le preocupa que pudiéramos haber violado sus derechos de privacidad, o si no está de acuerdo con una decisión nuestra en cuanto al acceso a su información de salud o en respuesta a una solicitud suya para enmendar o restringir el uso o divulgación de su información de salud o para que nos comuniquemos con usted por un medio alternativo o a un lugar alternativo, usted puede presentarnos una queja al respecto usando la información de contacto al final de este Aviso. Usted también puede presentarle una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Nosotros le proporcionaremos la dirección para presentar su queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos cuando la solicite. Nosotros apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. Nosotros no tomaremos ningún tipo de represalia si usted decide presentarnos una queja a nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Nuestro Funcionario de Privacidad: Dr. Jean Lewis Teléfono: Dirección: 145 East Carroll St. Suite 201, Salisbury, MD Correo electrónico: info@dentistryforyoungpeople.com

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SUMMER CAMP STAFF REGISTRATION 2018 REGISTRACION PARA EL CAMPAMENTO DE VERANO 2018 SUMMER CAMP ADMISSION AGREEMENT TO THE PARENT, GUARDIAN, OR TRUSTEE: THANK YOU FOR YOUR INTEREST IN CAMP ST. FRANCIS.