Prof Dr Srecko Podvinec: Otorinolaringologija.

Transcription

1 Prof Dr Srecko Podvinec: Otorinolaringologija. Prof Dr Srecko Podvinec: Otorinolaringologija. These are.pdf files so please click the right mouse button and safe them on your own computer!!! This is by far the easiest method to use them. Uvod. Otologija. Rinologija. Oboljenja usne duplje, zdrela i vrata. Laringologija, traheobronhologija. Ezofagologija. Audioloska i fonijatrijska rehabilitacija. Cela knjiga kao jedan.pdf fajl. Cela knjiga kao jedan.pdf fajl ali sa nekom vrstom.htm izgleda. We owe thanks and gratitude to Danko and Brankica Jevtovic and their staff at Jugodata and Sezam for their continuous friendship and support throughout the years. file:///c /mak/site/sezam/otohns/podvinec/index.htm [ :20:26]

2 Prof. dr Srećko Podvinec Otorinolaringologija Medicinska knjiga Beograd-Zagreb

3 Predgovor Već više godina postoji potreba da se studentima pruži udžbenik otorinolaringologije koji odgovara savremenim potrebama u odnosu na program naših medicinskih fakulteta. Trebalo je da se uzme u obzir broj časova koji je odredjen za nastavu ovog predmeta i da se nastavni materijal prikaže u tom opsegu. S druge strane, treba da se ima u vidu i to da ne raspolažemo posebnom knjigom koja obradjuje otorinolaringologiju za potrebe lekara opšte prakse. Smatrao sam stoga da može biti korisno da udžbenik pored podataka koje pruža studentu, obradi i materiju koja služi potrebama lekara opšte prakse u vršenju zvanja. U tom smislu obradjena su neka poglavlja, koja su važna sa gledišta hitnih zahvata i prve pomoći. Ovamo spadaju traheotomija, dijagnostika i terapija stranih predmeta u vazdušnim putevima i u jednjaku, korozije jednjaka, prelomi kostiju lobanje i lica i dr. Pisao sam ovaj tekst na osnovu nastavničkog iskustva tako da sam izbegavao obimna nabrajanja. Prilikom obrade mnogih problema nisam izneo sva oprečna mišljenja već sam se držao smernica koje zasad važe u ovoj školi. Time je knjiga možda dobila nešto subjektivnu boju. Smatram da to ima svoje opravdanje u činjenici da su svi takvi stavovi rezultat kliničkog iskustva i kritičkih ispitivanja. Oni daju studentu i lekaru sigurniji oslonac za delovanje u datom trenutku negoli velik izbor raznih mogućnosti medju kojima ne mogu da se odluče ni za jednu. Bilo je potrebno da ovaj udžbenik obuhvati i nova dostignuća nauke. Trebalo je da se obrade koristi i štete od antibiotika. Trebalo je dati mesta poznavanju velikog napretka koji je dostigla rehabilitacija sluha i govora. Bilo je potrebno da se prikaže širina horizonta koji se otvorio u hirurškom lečenju nagluvosti primenom mikrohirurških metoda operacije. Trebalo je da se traheotomija prikaže u svojoj važnosti koju je dobila u oblasti lečenja akutne respiratorne insuficijencije. Medju teškoćama pred kojima sam se našao prilikom pisanja knjige bilo je i pitanje naše naučne nomenklature. Imao sam želju da umesto stranih, pa i latinskih naziva, upotrebim naše vlastite gde god je to bilo moguće. Ako nije bilo moguće, trudio sanm se da latinske i grčke nazive u njihovom pridevnom obliku prilagodim potrebama našeg jezika. Verujem da nisam u tome mogao da uspem u dovoljnoj meri, ali smatram da će ovaj pokušaj biti početak daljnih napora u kojima će da sudeluju generacije. Prilikom pisanja ove knjige pružili su mi veliku pomoć moji saradnici, kojima za to dugujem veliku zahvalnost. To su docenti dr Slobodan Djordjević, dr Dragoslav Savić. dr Božidar Stefanović, dr Petar Stefanović i asistent dr Dušan Cvejić. Za sakupljanje potrebnih slika i shema, koje su gotovo sve uzete iz zbirke Otorinolaringološke klinike Medicinskog fakulteta u Beogradu, dugujem zahvalnost asistentima dr Danici Maksimović, dr Mirjani Spalajković i dr Miodragu Simonoviću. U sastavljanju indeksa pružili su mi pomoć asistenti dr Kosta Mitrović, dr Stevan Cvetković i lekar dr Borivoje Vučičević, pa želim da im se i ovde zahvalim. Fotografije su izradjene u Fotofilmskom zavodu Medicinskog fakulteta, čiji kolektiv nije žalio truda da uspeju što bolje. Molim ih da prime moju zahvalnost. U daktilografskim poslovima pružila mi je veliku pomoć Angelina Jenzerović, pa želim da se i njoj zahvalim. 2

4 Želeo bih da se naročito zahvalim Izdavačkom preduzeću "Medicinska knjiga" koje je sve učinilo da štampa i oprema knjige budu što lepši. Zahvalan sam kolektivu štamparije "Beogradski grafički zavod" koji je sa svoje strane mnogo doprineo da tekst bude odštampan lepo i bez grešaka. Želeo bih da studenti i lekari prihvate ovu knjigu i da im bude korisna u praksi i u obradjivanju stručnih problema i da u suštini teksta nadju dodir sa naučnom misli koju svaki lekar mora stalno da izgradjuje. Beograd, godine Prof. Srećko Podvinec 3

5 Uvod Područje otorinolaringologije Otorinolaringologija je nauka o bolestima organa nosa, grla i uva. Ti organi su medju sobom funkcionalno povezani. Važnu vezu čini jedinstvena respiratorna sluznica, koja se prostire kroz gornje respiratorne puteve, tj, nosne organe, paranazalne duplje i nosni deo ždrela, i kroz donje, tj, grkljan, dušnik i dušnice (bronhe). Nalazimo je i u Eustahijevim tubama. Ima naročitu gradju i odredjenu funkciju. Njen višeredni cilindrični epitel sa trepljama i čašastim ćelijama daje respiratornim putevima potrebnu vlagu i čuva ih od nečistoće i infekcije. Neki autori naročito naglašavaju jedinstvo gornjih i donjih respiratornih puteva u fiziološkim i patološkim prilikama. Područje otorinolaringologije obuhvata, prema tome, i traheobronhologiju. Premda se i pneumolozi danas bave tim delom naše struke, ona ne prestaje da bude sastavni deo otorinolaringologije, čiji su je predstavnici najviše unapredili (Kilijan - Killian, Džekson - Jackson, Sulas - Soulas, Munije-Kin - Mounier-Kuhn). Prodor respiratornih infekcija preko Eustahijeve cevi u uvo česta je pojava. Patologija uva tesno je povezana sa oboljenjima nosa i ždrela, tim više što je za pravilnu funkciju uva potrebno slobodno provetravanje njegovih pneumatičnih šupljina kroz Eustahijevu tubu, čiji se spoljašnji otvor nalazi u nosnom delu ždrelu. Posebnu vezu medju organima iz područja otorinolaringologije čini metod kojim se služimo kad im pristupamo u cilju pregleda i lečenja. Glavni način pregleda je inspekcija upotrebom čula vida. Budući da se kod svih organa koji spadaju u područje ove struke radi o cevastim formacijama čije zidove ni dno ne možemo videti ako ne upotrebimo naročit način osvetljavanja, to je bilo potrebno da se pronadju posebni postupci koji nam daju mogućnost za njihovu inspekciju. Upotrebom Helmholcovog ogledala lekar može da baci snop reflektovanih zraka svetlosti u spoljni slušni hodnik, u nos ili u farinks, pa ako pogled posmatračevog oka pada zajedno sa središnjim zrakom na osvetljeno mesto, on može jasno da vidi strukture koje se nalaze u žarištu ogledala. Tek sa iznalaženjem tih metoda pregleda počeli su se javljati prvi opisi iz područja patologije (Policer - Politzer, Čermak - Czermak). Tako je udaren temelj otorinolaringologiji. I patologija grkljana postala je pristupačna kliničkom ispitivanju tek nakon toga što je Garsija - Garcia, pevač i nastavnik pevanja, u nastavne svrhe prvi primenio indirektnu laringoskopiju pomoću ogledala. Metode otoskopije, rinoskopije, laringoskopije itd treba vežbati duže vreme pre nego što se pristupi njihovoj upotrebi u svrhu dijagnoze. To je tim teže što kod ovih metoda pregleda može da dodje u obzir samo gledanje jednim okom, pa se moramo odreći trodimenzionalne slike predmeta. Potrebno je da se prethodno mnogo vežba da bi se moglo s uspehom pristupiti vršenju manuelnih radnji u organima koje smo učinili pristupačnim oku. Upotreba jedinstvene metode pregleda i operativne tehnike takodjer povezuje organe koji spadaju u područje otorinolaringologije u zajedničku celinu. Danas se upotrebljavaju i čeone lampe s električnim osvetljenjem, kao, npr, Kirštajnova lampa (Kirstein). Kod izgradjivanja metode traheobronhoskopije ubrzo je došlo do primene posebnih spekuluma, tj, cevi, kod kojih malena ali jaka sijalica osvetljava vidno polje. Slične cevi upotrebljavamo i za uvodjenje u jednjak, tj, za ezofagoskopiju. One su prilagodjene obliku, 4

6 širini i dužini jednjaka. Ima otorinolaringologa koji se bave samo traheobronhologijom i ezofagologijom. Oni su pozvani da reše ne samo teške praktičke zadatke nego i da rade na napretku struke na naučnom polju i na iznalaženju savršenijih metoda dijagnostike putem usavršavanja instrumentacije, kao što je bronhokinematografija. Iako je inspekcija, direktna (preko cevastog spekuluma) ili indirektna (preko malenog ogledala), glavna metoda pregleda u otorinolaringologiji, pored nje upotrebljavamo i ostale dijagnostičke metode koje su uvedene u medicini. Naročitu vrednost ima rendgenski pregled. S obzirom na to da su organi kojima se ovde bavimo smešteni u lobanji ili su u tesnoj vezi sa koštanim strukturama, rendgenski snimak može da dâ važne dijagnostičke podatke. To naročito vredi za prelome lobanje, u kom slučaju je često rendgenski snimak jedino sredstvo kojim možemo dokazati postojanje frakturne linije i pratiti njen tok. I kod zloćudnih izraštaja koji spadaju u područje otolaringologije rendgenski snimak pokazuje katkad izbrisanu koštanu strukturu dok je izraštaj još malen, i time pomaže da otkrijemo pravu prirodu procesa. Sa napretkom industrijalizacije i uvodjenjem većeg broja motornih saobraćajnih sredstava raste broj ozbiljnih povreda u području glave i lica. Na taj način postaje traumatologija u okviru otorinolaringologije važna grana lekarske delatnosti. Tu je često potrebna tesna saradnja sa neurohirurgom, kako bi se najbolje lečile povrede koje zahvataju istodobno centralni nervni sistem i delove uva, nervus facijalis, čeoni sinus i dr. Ne treba da nas iznenadi što su se živa bića u toku descendencije i selekcije razvijala u takvom smislu, da im je većina organa čula smeštena u glavi. Odnos glave prema telu kod sisara je takav da je glava pokretljivija, te se može brzo orijentisati u smeru odakle treba putem vida, sluha ili njuha opaziti nešto što je korisno ili opasno. U područje otorinolaringologije spadaju ovi organi čula: slušni i statokinetički (vestibularni) organ, organ mirisa i ukusa, a u ne maloj meri i taktilni organ (naročito na usnama). Ispitivanje ovih organa s obzirom na njihovu sposobnost funkcije vršimo posebnim metodama pregleda. Naročito ispitivanje labirinta unutrašnjeg uva igra veliku ulogu i u dijagnostici neuroloških oboljenja. U novije vreme razvija se kao posebna grana otoneurologija, koja izučava promene sluha i vestibularnih reakcija kod nervnih bolesti. Na tom području potrebna je saradnja otologa sa neurologom. Uvodjenjem audiometrije, za ispitivanje sluha, i elektronistagmografije, za ispitivanje vestibularnog aparata, došlo je do velikog napretka. Plastička i rekonstruktivna hirurgija bave se naročito često organima uva, nosa, lica ili vrata. Mirnodopske i ratne povrede mogu da izazovu potrebu za rekonstruktivnim zahvatima, ali i urodjene ili stečene malformacije mogu da se isprave sa uspehom. Velik broj operacija služi lečenju tipičnih malformacija (aplazija srednjeg uva, makrorinija, otapostaza, palatoshiza itd). Mnogo plastičkih zahvata na licu treba izvesti kod bolesnika kod kojih je defekt na licu nastao nakon operativnog lečenja zloćudnih tumora. Plastičke operacije imaju danas u području otolaringologije široku primenu, ali traže i posebno iskustvo. Razvoj hirurgije uva kreće se u tom pravcu da se manje ili više destruktivne metode operacije, kojima je cilj da spreče nastajanje otogenih komplikacija, zamene drugima koje mogu da očuvaju ili poboljšaju funkciju sluha. To je omogućeno razvojem mikrohirurgije uva, koja je dostigla visok stepen u toku poslednjih godina. Upotrebom operativnog mikroskopa, finih bušilica i venskih transplantata uspelo nam je da kod mnogih oblika nagluvosti (otoskleroza, hronični gnojni otitis, timpanoskleroza) postignemo trajnu rehabilitaciju sluha. Upotreba mikrohirurških metoda operacija otvorila je novo poglavlje u otologiji, ali zasad 5

7 ostaje ograničena na primenu u većim odeljenjima koja raspolažu specijalizovanim kadrovima i opremom. U toku poslednjih decenija rodila se u okviru otolaringologije nova nauka, koja nosi ime audiologija. Ona izučava sve uslove koji su potrebni da čovek saobraća sa drugim čovekom putem govora. Pokazalo se da razvoj govora spada medju najsloženije akcije čoveka. Govor nije lako naučiti ni usavršiti. Za to su potrebni dobar sluh i dobar primer (socijalna sredina) koji je vredan primer podražavanja. Učenik treba da ima dobre mentalne sposobnosti i podobne artikulacione organe, dobru inervaciju, dobro pamćenje, budan interes, dobru opštu kondiciju itd. Proučavanje svih ovih faktora i njihova praktična primena u rehabilitaciji nagluvih bolesnika prelaze granice otorinolaringologije i postaju predmet specijalizovane ekipe koja saradjuje u audiološkim centrima. Dok medicinska rehabilitacija sluha spada u područje otologije, elektroakustička i surdopedagoška rehabilitacija spadaju u delokrug audiološkog centra. Uz pomoć tranzistorskih slušnih amplifikatora postignuti su vanredni uspesi u rehabilitaciji sluha u toku poslednjih godina, otkad je sazrelo saznanje da treba početi sa rehabilitacijom u onom životnom dobu u kojem se govor i u fiziološkim prilikama najbolje razvija, tj, na kraju druge godine života. U vezi sa otolaringologijom i sa audiologijom razvija se kao zasebna grana nauke fonijatrija. Ona se bavi proučavanjem govornih mana, a polazi od fiziologije govora i pevanja, koja ima i sama još mnoga neispisana poglavlja. U praksi fonijatrija ima i zadatak da sprovodi rehabilitaciju bolesnika koji su se tek nakon neke operacije osposobili za artikulaciju glasova (uranoplastika, faringoplastika) ili su, naprotiv, zbog odstranjenja malignog tumora izgubili grkljan i tako došli u priliku da uče i usvoje nov način fonacije (ezofagusni glas). U okviru fonijatrijske rehabilitacije upotrebljavaju se pri uklanjanju govornih mana razne vežbe za artikulaciju, respiraciju i koordinaciju kretnji (logopedske metode). Iako se otolaringologija bavi oboljenjima odredjenih organa, ipak ne smemo da zapadnemo u grešku da obolele organe posmatramo kao deo koji se može odvojiti od celine. Kod lečenja polenske kijavice, npr, ispitujemo i lečimo lokalne znake opšte senzibilizacije tela. Potreba da upozna respiratornu alergiju dovodi lekara specijalistu u usku vezu sa alergologijom kao naukom koja povezuje mnoge medicinske struke. Koliko je važno da se u slučaju lokalnog oboljenja obrati pažnja na celokupno stanje organizma, može da se prikaže ovim primerom. Sa interne klinike doveli su na pregled mladića od 16 godina koji je lečen od dijabetesa. Tri dana ranije tužio se na žestoke glavobolje. Našao sam da dečak boluje od akutnog gnojnog zapaljenja levog čeonog sinusa. U toku tri dana u običnim prilikama ne može da se razvije endokranijalna komplikacija gnojnog procesa, ali kod dijabetesa organizam nema punu sposobnost da lokalizuje zapaljenje u čeonoj duplji. Misleći na to, učinio sam lumbalnu puknciju i dobio gnojni likvor. Brza hirurška intervencija, tj, obliteracija čeone duplje, rešila je slučaj. Nakon tri dana mladić je bio van svake opasnosti. Endokranijalne komplikacije, koje nastupaju kao posledica teških zapaljenja u srednjem uvu i u paranazalnim sinusima, daju povod za saradnju sa neurohirurgom. Karakter mnogih oboljenja koja se javljaju kod dece traži da postoje dečja otolaringološka odeljenja u kojima je saradnja sa pedijatrom razvijena. Traheotomija i bronhoaspiracija kod akutnih respiratornih insuficijencija (kod poliomijelitisa, trovanja barbituratima, komatoznih stanja, 6

8 kraniocerebralnih povreda itd) imaju veliko značenje. Otolaringolog je postao član stalne ekipe u Centru za respiraciju, kakav postoji i deluje u Klinici za infektivne bolesti u Beogradu. Lečenje zloćudnih izraštaja predstavlja danas tako složen problem da ga ne može rešavati jedan čovek, pa ni jedna specijalistička grana medicine sama za sebe. Kombinovana upotreba hirurških i radioterapijskih metoda traži da u dijagnozi i terapiji sudeluju pored specijalista dotične struke još i patolog, rendgenolog, internista, radioterapeut, pa često i fizičar. Ekipni rad zamenio je lični stav i sklonosti pojedinog lekara i doprineo boljem uspehu ulečenju. Putem saradnje sa brojnim drugim specijalizovanim strukama u nauci i u praksi otorinolaringologija gubi značaj uske specijalnosti i uklapa se u široko polje medicinske nauke. Kod bolesničkog kreveta lekar ne posmatra samo fizičku ličnost, već se trudi da upozna i psihosomatske pojave kod bolesnog čoveka. 7

9 Otologija A. Spoljašnje uvo 1. Anatomske i fiziološke beleške Spoljašnje uvo čine ušna školjka, slušni hodnik i spoljašnji sloj bubne opne. Na ušnoj školjci je koža čvrsto srasla sa perihondrijumom. Slušni hodnik se kod odraslog čoveka deli na proksimalni, koštani, i na distalni, membranozni deo. Na mestu gde se oni sastaju slušni hodnik je najuži. Do toga mesta treba uvesti ušni spekulum prilikom otoskopije. Time širimo membranozni deo slušnog hodnika. Bubnu opnu možemo videti tek kad podignemo spekulumom rašireni membranozni deo slušnog hodnika prema pozadi i gore. U tom položaju izjednačuju se ose membranoznog i koštanog dela slušnog hodnika. Kod odojčeta je koštani deo, koji se razvija iz anulusa timpanikusa, još vrlo slabo izgradjen te ima oblik uzanog prstena. Gotovo čitav slušni hodnik je membranozne gradje, uži je nego kod odrasle osobe i pljosnat. Usled toga je kod odojčeta teže izvesti otoskopiju. Pregled bubne opne otežan je kod njega i time što je nagnutija prema dole i prema napred, pa pogled na nju pada tangencijalnije. Najbolje je da se kod odojčadi i male dece vrši otoskopija na taj način što se dete stavi da leži na stolu na ledjima, a lekar stavlja u uvo levak koji je prilagodjen za pregled dece, i to najširi medju onima koje je moguće uvesti. Pri tome nežno vuče resicu ušne školjke nadole da bi pomogao širenju membranoznog slušnog hodnika. Svi delovi spoljašnjeg uva služe tome da što bolje sprovedu zvučne talase preko bubne opne do srednjeg uva. Kod čoveka su funkcije spoljašnjeg uva manje razvijene nego kod mnogih životinja. Konj može da striže ušima i da na taj način stiče jasniju predstavu o smeru iz kojega dolazi zvuk. Sova, koja lovi noću, orijentiše se tačno o smeru iz kojega dopire šušanj koji stvara njezin plen. U sove desni slušni hodnik ima drukčiju krivinu od levog. Na taj način postiže se razlika faze u primanju zvuka izmedju ušiju, a time i sposobnost tačne lokalizacije. I kod čoveka binauralno slušanje poboljšava donekle orijentaciju u prostoru na osnovu zvučnih signala. Odsutnost finijih uredjaja, medjutim, čini da je uspeh slabiji negoli kod psa ili konja. Budući da zvučni signali preko labirinta deluju na tonus telesne muskulature, to neke životinje koje žive u divljini tim putem postižu i bolju sposobnost odbrane u begu ili u napadu. Ako se zvučnim talasima zatvori pristup do bubne opne, to ne dovodi do potpune gluvoće, već samo do teške nagluvosti. Zvučni talasi i pomoću vibracija lobanjskih kostiju dospevaju do labirinta (kraniotimpanalno sprovodjenje zvuka). 2. Urodjene mane oblika Malo šiljato izbočenje sa hrskavičnom podlogom na zadnjem gornjem rubu ušne školjke poznato je pod imednom Darvinovog čvorića. Smatra se atavističkim znakom bez patološkog značenja. Vrlo velike ušne školjke (makrotija) mogu upadljivo da nagrde neku osobu. Tipičnom plastičkom operacijom može im se dati pravilna veličina i oblik. Još češće mladi ljudi kojima se ravni ušne školjke udaljuju od lobanje (otapostasis) traže da oslobode 8

10 te mane koja jako smeta skladnom obliku lica. Plastičkim hirurškim zahvatom ovaj deformitet može da se ispravi. Kroz zarez iza uva treba da se ukloni komad kože i hrskavice vretenastog oblika, i to naročito onaj deo hrskavice koji čini podlogu najjačeg prirodnog udubljenja ušne školjke (cavitas conchae). Ona je, naime, u tim prilikama toliko konveksna da potiskuje ušnu školjku u frontalnu ravninu. Preaurikularne priveske često vidjamo. Nastaju kao manje nepravilnosti prilikom srašćenja šest kožnih kvržica koje čine embrionalnu podlogu ušne školjke. Preaurikularne fistule takodjer pripadaju istoj grupi nepravilnosti u razvoju. One su plitke i ograničene na kožu. Ako se radi o dubokim kanalima, koji postoje uz druge nepravilnosti u razvoju toga područja, moramo da zaključimo da je fistula nastala usled smetnji u razvoju prve škržne udubine, iz čije se osnove stvaraju slušni hodnik i bubna opna. Operativno odstranjenje preaurikularnih fistula lako se izvodi i treba da se preporuči. Naročitu pažnju zaslužuju mikrotija i anotija. U prvom slučaju postoji umesto ušne školjke obično samo mali nepravilni kožni nabor sa hrskavičnom podlogom. U drugom slučaju nema ušnoj školjci ni traga. Mikrotija i anotija mogu da se jave kao samostalne mane u razvoju, ali obično nije tako, već se pojavljuju zajedno sa aplazijom spoljašnjeg i srednjeg uva. U tom slučaju spoljašnji slušni hodnik nije razvijen, čak mu se obično ne poznaje ni trag. Na mestu gde bi trebalo da bude leži pod glatkom kožom nediferencirana kost. Rendgenski snimak pokazuje da se nepravilnost u razvoju tiče i srednjega uva, tj, da su njegove duplje i slušne koščice ostale više ili manje nediferencirane. Operativni nalazi u srednjem uvu kao i hirurško lečenje aplazije opisani su u poglavlju o urodjenim manama oblika srednjeg uva. Plastička rekonstrukcija ušne školjke kod ovih deformacija postavlja probleme koji se nisu mogli sa uspehom rešiti u punoj meri. Obično se izgradjuje školjka od cevastih režnjeva kože. Takvom rekonstrukcijom školjke dobijamo samo grube obrise. Izvodi se kod dece. Ako se radi o odraslom čoveku, bolje je da se plastičkom operacijom stvori samo podobna podloga za učvršćenje modela školjke, koji prema izradjenom negativu sâm bolesnik izliva od obojene želatinske mase i koji se obnavlja svakih 14 dana. 3. Povrede i strana tela Povrede na ušnoj školjci koje dovode do laceracije ili nepotpunog prekida kontinuiteta obično nastojimo da sašijemo primarno nakon štedljive obrade. Tom prilikom žrtvujemo samo nekrotične ili zgnječene delove. Dobra vaskularizacija školjke omogućava brzo zarašćenje. Ako bolesnik traži pomoć zbog delimičnog defekta ušne školjke koji je nastao prilikom odavno preležane povrede, onda dolaze u obzir razne metode plastičke rekonstrukcije. U jednom slučaju biće dobro preneti komad zdrave školjke na bolesu i izvršiti presadjivanje tkiva posrednim prenošenjem preko kažiprsta leve ruke. U drugom slučaju treba da se pripremi na vratu cevasti režanj kože, čija gornja insercija leži blizu lobulusa. Nakon oslobadjanja donjega kraja režnja biće moguće da se cevasti režanj omota oko defektne školjke i na taj način rekonstruiše heliks ili još i više od izgubljene supstancije. Ako je defekt ušne školjke potpun ili ako nedostaje njezin najveći deo, bolje je da se preduzmu mere da bolesnik nosi priljubljeni model školjke, koji se izradjuje od objene želatinske mase prema porculanskom negativu. Takav model je sasvim neupadljiv, ali ga treba 9

11 izlivati ponovo svakih 14 dana. S vremena na vreme dovode nam decu kojoj je prase odgrizlo uvo dok su ležala u kolevci bez dovoljnog nadzora. Medju povredama ušne školjke naročito mesto zauzima othematom. Tako nazivamo izliv krvi koji se skupio na jednom mestu na prednjoj površini ušne školjke. Ona je jastučasto izbočena i plavičasta, ali nije na dodir osetljiva. Sakupljena krv nalazi se pod perihondrijumom, jer je koža sa njim toliko srasla da se sama ne može podići sa podloge. Za razliku od hematoma na drugim delovima tela, ovde resorpcija hematoma ne menja sliku, jer odlepljena koža sa perihondrijumom nema sklonosti da ponovo prilegne i priraste uz podlogu. Naprotiv, na mesto hematoma dolazi nakon dve do tri nedelje serozna tečnost, a posle plastični eksudat. Istodobnoi elastična hrskavica lišena perihondrijuma menja svoju strukturu, pa nakon nekoliko nedelja dolazi do trajne deformacije ušne školjke. Ona je debela i nepravilna, nema reljefa i mestimično je skvrčena. Takve ušne školjke nalazimo kod ljudi koji se bave boksovanjem. Mogu se naći i kod radnika koji nose velike džakove na ramenu. Ima, dakako, othematoma i kod jednokratnih povreda. Lečenje othematoma je uspešno ako bolesnik zatraži pomoć dok još postoji svež izliv krvi. U tom slučaju treba na hematomu izvršiti nekoliko linearnih incizija kroz kožu i perihondrijum, i to na mestima koja odgovaraju najdubljim tačkama prirodnog reljefa. Svaku od tih incizija, a ima ih obično 5 ili 6, treba pretvoriti u mali prozorčić time što ćemo sa rubova zareza odstraniti duguljasti komadić kože. Taj postupak osigurava trajnu drenažu bez upotrebe drena, a zarašćenje je potpuno, te nema deformacije ni vidljivih ožiljaka. Smrznuće ušne školjke (congelation auriculae) je termička povreda koja se javlja kod ljudi koji moraju da se izlažu velikoj hladnoći u zimsko doba, rano ujutro i tokom duže vremena. Temperatura ušne školjke je i kod osrednje temperature vazduha niža negoli na ostalim delovima tela, a kreće se oko 24 C. Kod niskih temperatura vazduha može doći do oštećenja tkiva ako je istodobno slabija i cirkulacija krvi. To kod zdravih ljudi (poljoprivrednih radnika, vojnika na straži) nastupa u ranim jutarnjim časovima, kada je dnevna temperatura tela na svom biološkom minimumu. Eritem, stvaranje vezikula i nekroze su znak prvog odnosno drugog ili trećeg stepena oštećenja. Lečenje se sprovodi po opštim principima. Ruptura bubne opne je traumatski prekid kontinuiteta, koji može da nastane neposrednim ili posrednim delovanjem sile. Diranje uva šiljatim predmetima može, uz nespretan pokret, dovesti do rupture. To može da se dogodi ako neka osoba golica nekog uvlačenjem travke u uvo. Posredno delovanje sile nastaje ako se stvara pojačani pritisak vazduha u slušnom hodniku, npr. kod udarca dlanom na uvo, kod eksplozija u blizini tela i kod ronjenja u većim dubinama (podvodni ribolov). Pri otoskopskom pregledu vidi se mali trouglasti otvor u bubnoj opni, najčešće u zadnjem gornjem kvadrantu, gde su ekskurzije bubne opne najveće. Za razliku od perforacija bubne opne koje su nastale zapaljenjem i kod kojih je konzumirana supstancija opne koja se nalazila unutar otvora, kod rupture nema gubitka supstancije, već se iscepani komadić opne savio u smotuljak na jednom rubu otvora. Oko rupture, ako je sveža, nema zapaljenja. Bubna opna je bleda i nežna. Kroz otvor se, ako je poveći, vidi bleda i nežna sluznia srednjega uva. 10

12 Usled rupture bubne opne samo je delimično smanjena njezina sposobnost da vibrira pod dejstvom zvučnih talasa. Gubitak sluha nije nikada veći od 25 decibela, ako je ruptura jedina povreda koja je nastala i ako je uvo pre toga bilo zdravo. Ako je došlo i do drugih oštećenja, kao što je prekid u lancu slušnih koščica usled luksacije, obično u inkusostapesnom zglobu, može da nastane i teška konduktivna nagluvost. Prilikom veštačenja na sudu lekar treba da ima i tu mogućnost u vidu. Ova dijagnoza može da se sigurnošću utvrdi tek prilikom operacije uz pomoć operativnog mikroskopa. Ako je ruptura bubne opne samo deo teške opšte povrede tela, kao kod sindroma "blast and crush" (blast end kraš) koji nastaje dejstvom eksplozije mine ili usled zasipanja zemljom, gubitak sluha može da dostigne i najviši stepen usled povrede koštanog i membranoznog labirinta, kao i centralnog nervnog sistema. Ruptura bubne opne prati često i prelome kostiju lobanjske baze. Ako glavna linija preloma ili jedan od njezinih ogranaka ide kroz anulus timpanikus, a to se najčešće dešava kad linije preloma idu uporedo sa dugom osom piramide, ona ona preko koštanog okvira bubne opne prelazi na koštani deo slušnog hodnika. Na tom putu obično dolazi do malog pokretanja kosti na rubu preloma, pa je usled toga ruptura bubne opne najbolje vidljiva na limbusu, a prema središtu se postepeno gubi. Budući da u liniji preloma ne dolazi do koštanog zarašćenja, to većinom i nakon zatvaranja rupture u bubnoj opni ostaje pod kožom slušnog hodnika trag nepravilne linije preloma sve do kraja života. Krvavljenja iz uva je čest propratni znak svežeg preloma u lobanjskoj bazi. Ruptura bubne opne pojavljuje se kao trouglasta pukotina koja svojom bazom leži u liniji preloma na limbusu bubne opne. Ako je ruptura nastala usled delovanja eksplozije, istrgnuti deo bubne opne visi na njezinoj spoljašnjoj strani. Bubna opna se, naime, cepa tek kad umesto prvobitne kompresije vazduha nastupi relativno razredjenje vazduha. Kod svežih ruptura bubne opne lekar treba da izbegava ispiranje uva ili ukapavanje lekova. Dobro je da se stavi komadić sterilne gaze u slušni hodnik i da se menja u redovnim razmacima vremena. Većina ruptura zarašće u toku 6 nedelja. Ako se, medjutim, pojavi gnojna infekcija u srednjem uvu, odmah treba da se započne sa davanjem sulfonamida ili antibiotika. U nekim slučajevima rupture bubne opne može da dodje do sudskog postupka i do zahteva za odštetu. Ako audiogram pokazuje težak gubitak sluha, potrebno je izvršiti hospitalizaciju bolesnika. Tom prilikom treba iscrpnim i ponavljanim ispitivanjima utvrditi da li postoji prelom piramide, oštećenje membranoznog labirinta usled mikroskopskih lezija kosti ili prekid u lancu slušnih koščica. Treba se čuvati greške da se olako prihvati dijagnoza agravacije ili simulacije. Usled dubokih povreda kože u slušnom hodniku oštrim predmetima ili usled ulivanja korozivnih tečnosti može doći do ožiljastog suženja slušnog hodnika. Ako je samo mali deo njegovoga zjapa ostao otvoren, on se lako i često začepi detritusom ili cerumenom. Tako često nastaju smetnje sluha. Operativnim zahvatom lako je pružiti pomoć, a ona se sastoji u odstranjenju ožiljka i u pokrivanju ranjene površine slobodnim presadjivanjem tankog režnja kože. 11

13 Egzostoze slušnog hodnika možemo takodjer svrstati u traumatska oboljenja, jer u njihovoj etiologiji termička trauma igra veliku ulogu. Kod većine bolesnika koji kao odrasli ljudi dolaze na lečenje zbog razvijenih egzostoza u slušnom hodniku doznaćemo iz anamneze da su odrasli kraj reke ili jezera i da su se kao deca mnogo kupali u hladnoj vodi. Tako su, npr, mnogi slučajevi egzostoza zabeleženi kod ljudi koji su odrasli na obalama Ciriškog jezera. Kad su egzostoze već razvijene, one se izdižu u koštanom delu slušnog hodnika kao polukuglasta izbočenja, glatka i bleda, pokrivena tankom kožom. U okolini nema znakova zapaljenja. Javljaju se obično obostrano, u svakom slušnom hodniku jedna do tri. Katkad izgleda kao da jedna egzostoza istiskuje drugu u hodnik, pa od njega ostaje samo kapilarna pukotina. Smetnje sluha su katkad vrlo znatne. One potiču samo delom od toga što se slobodni deo hodnika lako začepi cerumenom, a mnogo više od toga što najdublja izraslina podriva limbus bubne opne, što se izbočuje u bubnu duplju i smeta funkciji slušnih koščica i labirintnih prozorčića. Moguće je da se u nekom slučaju radi i o pravom dobroćudnom izraštaju, tj, osteomu. Verovatno je to slučaj kod onih bolesnika kod kojih se koštani izraštaj javlja iznenada i odlikuje relativno brzim rastom. Mikroskopska slika je u oba slučaja jednaka. Ona pokazuje gustu koštanu supstanciju sa nepravilno rasporedjenim sistemom lamela i Haversovih kanala. Oboljenje se leči operativno. Endauralni pristup, tj, kroz prošireni otvor slušnog hodnika, daje nam mogućnost da podignemo sa podloge kožu slušnog hodnika, a ako treba i zadnji deo bubne opne. Tako prikazane koštane izrasline možemo odstraniti pomoću električne bušilice, koja se upotrebljava i u zubnom lekarstvu. Rad će nam biti olakšan ako ga vršimo pod kontrolom otologijske binokularne lupe ili operativnog mikroskopa. Nakon potpunog odstranjenja izraštaja izgledaće nam slušni hodnik širi od normalnog. Ranjenu površinu kosti pokrićemo delom kožom hodnika koju smo ranije podigli, a delom slobodnim režnjem presadjene kože. Izraštaj koji smo potpuno odstranili nema sklonosti ka recidiviranju. Dosta često dolaze lekaru bolesnici sa stranim telom u slušnom hodniku. Katkada to izgleda uzbudljivo: u uvo je uleteo neki insekt, on leprša na bubnoj opni i uznemiruje svoga domaćina. U takvom slučaju dosta je, nakon otoskopije, staviti u krajnji deo hodnika malo vate natopljene eterom. Insekt će brzo uginuti i tada ga je lako ispiranjem odstraniti. Katkada je bolesnik prestrašen, jer je bez vidljivog razloga došlo do nagle i teške nagluvosti. Otoskopijom se može utvrditi da je slušni hodnik zapušen čepom cerumenskih masa, koje su se dugo, možda i godinama, sakupljale u hodniku. Do gluvoće je došlo tek kada se zatvorila i poslednja mala pukotina za prolaz zvuka. Ima ljudi kod kojih se cerumenski čep uvek ponovo stvara, pa svake godine lekar mora da ga odstrani. To se dešava kada usled prevelike revnosti u čišćenju uva male čestice cerumena koji izlazi iz ceruminalnih žlezda dospevaju u dublji deo koštanog meatusa, u kojem nema dlačica. U normalnim prilikama dlačice rastući nose na svojim vrhovima kuglice cerumena prema otvoru. U zaostali masni sekret umešaju se odbačene dlačice i oljušteni epitel, pa tako vremenom nastaje tvrdi čep, koji tesno prileže uz bubnu opnu i zidove slušnog hodnika. 12

14 Mala deca u težnji da što bolje upoznaju svet imaju sklonost da predmete čija im svojstva nisu dobro poznata prinesu što bliže svojim čulima. Zbog toga stavljaju razne predmete u uvo, nos i usta. Tako možemo kod njih da nadjemo u slušnom hodniku obojene staklene perle, zrnca, bobice, semenke, drvca i drugo. Odrasli ljudi stavljaju u uvo drvce da bi se počešali, pa se desi da se ono prelomi i ostane u dubini. Neki stavljaju beli luk da bi zub prestao da ih boli. Katkad nalazimo u uvu komadić vate koji je neka osoba stavila unutra pre više meseci ili godina. Cerumenski čep i strana tela u slušnom hodniku možemo lako da prepoznamo prilikom otoskopskog pregleda. Odstranjujemo ih po pravilu samo ispiranjem. Pomoću metalne ili staklene ušne brizgalice možemo da uperimo jak mlaz vode u zadnji gornji zid slušnoga hodnika. Vršak brizgalice leži u incizuri intertragiki, na koju se može dobro osloniti. Prstenovi brizgalice dopuštaju da ubrizgamo vodu pod jakim pritiskom bez opasnosti da će brizgalica iskočiti iz ruke. Indirektno usmereni mlaz vode deluje kao poluga koja podiže strano telo sa bubne opne i tera ga prema nazad i gore. Pri tome se povlači ušna školjka prema nazad i gore, da bi se što bolje izravnala prirodna krivina hodnika. Strano telo ili čep obično nakon nekoliko pokušaja izlazi bez teškoća. Voda za ispiranje mora da ima 37 C. Ako je hladnija ili toplija, deluje kao kalorični nadražaj na labirint i može da dovede to vrtoglavice i do padanja bolesnika na zemlju. Ima tako tvrdih cerumenskih čepova da ni ponavljani pokušaji ispiranja nemaju uspeha. U tom slučaju treba slušni hodnik osušiti vatom i bolesniku preporučiti da ukapa 4-5 puta u toku 24 časa soda-glicerin u uvo (Rp. Natr. carbon, 0.2, Glycerini pur. ad MDS kapi za uvo). Posle toga se omekšani čep vrlo lako odstranjuje ispiranjem. Instrumentalno odstranjivanje stranog tela iz slušnog hodnika dolazi samo izuzetno u obzir. Takvi slučajevi spadaju u područje rada lekara specijaliste, koji raspolaže dovoljnom uvežbanošću i on će podesnim instrumentima preduzeti pokušaj ekstrakcije. Ako se radi o detetu, on će to najčešće da učini u opštoj anesteziji. Ako se pokaže da strano telo stoji uklešteno ili da ima sklonost da se pod dodirom instrumenta pomeri u dubinu pa tako prodre i u srednje uvo, tada treba odustati od daljih pokušaja. U takvim prilikama možemo malim operativnim zahvatom proširiti zidove koštanog slušnog hodnika i bez štetnih posledica odstraniti strano telo. Bilo je slučajeva da se pri forsiranom pokušaju instrumentalnog vadjenja unela sa stranim telom i gnojna infekcija u srednje uvo. Nekada dolazi i do akutnog mastoiditisa i do meningitisa sa letalnim završetkom. Ako i ne dodje do najtežih posledica, već i sama činjenica da je zid slušnog hodnika ranjen i otečen od neuspelih pokušaja instrumentalnog vadjenja u velikoj meri otežava odstranjenje stranog tela bez operacije. Zbog nekih stranih tela nastaju posebni problemi. Takav je bio slučaj sa nekim djakom koji je na času crtanja pristao da se napravi gipsana maska njegovog lica. Tom prilikom zaboravili su da mu stave u uvo vatu, koja bi sprečila da retka mešavina gipsa curi u uvo. Dogodilo se da mu je gipsana masa ispunila slušni hodnik i otvrdnula. Trebal je strpljivim prodiranjem kroz gips pomoću zubne bušilice postepeno izvaditi toliko gipsa da je na kraju ostala na bubnoj opni samo tanka pločica, koja se slomila. Svi ostaci izvadjeni su bez povrede. Bilo je i slučajeva da se radilo o metalnom stranom telu, pa se s uspehom mogao da upotrebi oftalmološki elektromagnet. 13

15 4. Zapaljenja spoljašnjega uva Ako gnojna infekcija masivno prodre u perihondrijum ušne školjke prilikom zadesne ili operative povrede (najčešće nakon radikalne trepanacije temporalne kosti), ona se brzo širi preko čitave površine školjke (perichondritis auriculae). Školjka je uvećana, zadebljana, rumena, ukrućena i bolna. I okolina ušne školjke je otečena i crvena. Telesna temperatura je umereno povišena. Zapaljenje perihondrijuma dovodi nakon nekoliko dana do kolikvacije hrskavice i do gnojenja. Stvaraju se apscesi i fistule, koji traju dok školjka ne izgubi veći deo svoje hrskavične podloge. Ona se smežura i stisne, pa na kraju ostane od nje samo bezoblični, ožiljasti kožni nabor u kojemu možemo jedva naći neko ostatak hrskavice. Zračenje može biti uspešno samo ako se izvede u vreme kad hrskavica još nije propala usled infiltracije čitavog perihondrijuma. Stoga treba odmah u početku utvrditi dijagnozu i pristupiti operativnom formiranju prozorčića u koži školjke, i to sa njene prednje strane. Jednako kao kod othematoma incidiramo kožu na onim delovima školjke koji odgovaraju najdubljim tačkama normalnog oblika, a zatim ih ekscizijom kože pretvaramo u prozorčiće ovalnoga oblika, dugačke oko 6 mm, široke oko 3-4 mm. Potrebno je obično napraviti 5 ili 6 takvih prozorčića, a može ih biti i više. Oni osiguravaju potpunu drenažu bez stavljanja drena. Uz istovremenu primenu antiinfektivnog lečenja obično dolazi do izlečenja bez deformacije. Kod postavljanja dijagnoze dolaze u obzir kongelacija, othematom, erizipel, furunkul uva i zagnojeni aterom. Erizipel zahvata ušnu školjku putem streptokokne infekcije koja obično ulazi u kožu na mestu malih povreda ili ragada u njezinoj okolini. Postoji i sklonost ka recidivima. Zapaljenje se širi kao infiltrat sa dobro izraženim, uzgignutim i jasno crvenim rubom, koji nije ograničen na ušnu školjku nego prelazi i na susednu kožu obraza i glave. Oboljenje nastupa naglo, sa visokom temperaturom, katkad i sa drhtavicom. Erizipel može da nastane i nakon povreda tkiva prilikom hirurške operacije, osobito kod hroničnih otitisa, koji se odlikuju mešovitom patogenom florom. Zahvaljujući širokoj upotrebi antibiotika kao zaštiti od postoperativnih infekcija, ovakav erizipel postao je redak. Nekad je lekarima zadavao brige, a katkad je čak bio i uzrok letalnog završetka bolesnika operisanih zbog hroničnog otitisa. Danas se sulfonamidima kao i antibioticima postiže uspeh, a i recidivi erizipela su retki. Kao na drugim delovima tela, tako i u uvu nastaju furunkuli stafilokoknom infekcijom korena dlačice. Oni se stoga javljaju samo u distalnom, membranoznom delu slušnog hodnika, gde ima dlačica. Furunkul u uvu razlikuje se od drugih furunkula time što infiltrat oko njega brzo zahvata periost koštanog hodnika i perihondrijum ušne školjke i usled toga postaje vrlo bolan. Jedan od karakterističnih znakova furunkula u uvu je žestok bol, koji se može izazvati pritiskom prsta na tragus. I stavljanje otoskopskog levka u uvo vrlo je bolno. Time je, dakako, otoskopiranje jako otežano. Ako uspe, možemo videti da bolni infiltrat zauzima samo krajnji deo meatusa, dok je proksimalni deo širok, samo malo hiperemičan. Bubna opna je takodjer bleda i nežna. Dok ne dodje do spontanog otvaranja furunkula, u slušnom hodniku nema sekreta. Kad je otvoren, hodnik može biti pun gnojne izlučevine. Ako je sva koža hodnika macerirana i bubna opna hiperemična, diferencijalna dijagnoza prema akutnom mastoiditisu postaje teška. Naročito je teško postaviti dijagnozu ako je i okolina furunkula infiltrovana, pa se testasti otok kože nalazi i nad mastoidnim nastavkom. U takvim slučajevima može i telesna temperatura biti povišena. 14

16 Za diferencijalnu dijagnozu izmedju furunkula u uvu i akutnoga mastoiditisa služe ovi kriterijumi: kod mastoiditisa je sužen unutrašnji proksimalni deo slušnog hodnika usled spuštanja zadnjeg gornjeg zida, a kod furunkula sužen je krajnji distalni deo. Nakon oslobadjanja slušnog hodnika od izlučevina sluh je kad je u pitanju furunkul dobar, a kad je posredi mastoiditis on je oštećen. Kod furunkula pritisak prstom na tragus izaziva bol, a kod mastoiditisa pritisak na planum mastoideum, odgovarajući položaju antruma. Obično treba u tim slučajevima videti i šta pokazuje rendgenski nalaz. Kod furunkula je sistem mastoidnih ćelija dobro ograničen i prozračan, a kod mastoiditisa zasenčen i granice medju ćelijama su manje jasne. Nakon odstranjivanja izlučenog sekreta iz slušnog hodnika treba u njega staviti masni fitilj od gaze, eventualno sa nekim antibiotikom (enbecin). U opštem anti-infektivnom lečenju koriste se sulfonamidi (ili antibiotici). Zbog otpornosti mnogih sojeva stafilokoka prema penicilinu bolje je najpre pokušati lečenje pomoću sulfonamidskih preparata per os. Retko se dešava da kod bolesnika sa akutnim mastoiditisom postoji istovremeno i furunkul u slušnom hodniku. U tom slučaju treba upotrebiti sve dijagnostičke metode pre negoli se pristupi operaciji mastoida. Furunkuli uva skloni su recidivima. Najčešći su razlozi to što je koža slušnog hodnika macerirana dugotrajnom sekrecijom usled hroničnog otitisa, povredjena mehaničkim nadraživanjem kod pruritusa ili oštećena hroničnim egzemom. Lečenje hroničnog otitisa potrebno je u svakom slučaju i iz drugih razloga. Pruritus se leči stavljanjem indiferentnog masnog tampona u uvo. On se menja svakog drugog dana u toku dve nedelje. Time se suzbija maceracija kože kao i rdjava navika da se šiljatim predmetima nadražuje uvo. Poznato je da su povrede kože i furunkuli češći na desnoj strani kod dešnjaka. Egzem spoljašnjeg uva (otitis externa eczematosa) je obično lokalizovan u distalnom delu slušnog hodnika i susednom delu ušne školjke (cavitas conchae). Katkada se pridružuju slične promene u retroaurikularnoj brazdi. Bolesnik trpi zbog ružnog izgleda svoga uva. Jak svrab mu često ne da da mirno spava. Bolesnici se obično ne mogu uzdržati od češanja šiljastim predmetima. Time izazivaju jače zapaljenje i unose infekciju u ragade i koren vlasi. Na taj način dolazi do čestih recidiva furunkula u uvu. Sekret, koji se skuplja zajedno sa detritusom u slušnom hodniku, sklon je raspadanju pod uticajem mikroba. Tu je uzrok neugodnom fetoru. Sekret i oljušteni epitel često zapušavaju lumen slušnog hodnika i leže kao naslaga na bubnoj opni. Time izazivaju i smetnje sluha. K ovim tegobama pridružuje se i uznemirenost usled dužeg bezuspešnog lečenja. Egzeme u uvu delimo u skladu sa njihovom opštom klasifikacijom u dermatologiji na atopične, tj, one koji nastaju na temelju sukoba antigena sa antitelom kao alergička reakcija, i na neatopične, tj, one kod kojih takva etiologija ne dolazi u obzir. Alergeni koji izazivaju egzeme na uvu mogu da budu životinjske dlake (npr, od krznenog okovratnika na zimskom kaputu), perje i posteljina ili krila od naočara (plastične mase). Pored opšte nasledne alergijske konstitucije, za razvoj egzema može da bude odgovorna i naročita sklonost, koja nastaje na osnovu nekih opštih oboljenja, kao što su šećerna bolest ili skrofuloza. Egzemne promene neatopičnog karaktera (otitis externa eczematiformis) predstavljaju zapaljenja u koži uva koja nastaju pod neposrednim uticajem štetnih činilaca fizičke prirode (ultravioletno zračenje), hemijske prirode ili mikroba (pri stalnom nadražaju sekreta od 15

17 hroničnog otitisa). Morfološki mogu promene u koži da budu slične onima koje nalazimo kod atopičnih egzema. Sa te tačke gledišta govorimo o vezikuloznim, buloznim, pustuloznim, krustoznim ili skvamoznim oblicima dermatitisa. U uvu najčešće vidjamo prosto vlažno zapaljenje kože (dermatitis madidans). Lečenje egzema u uvu mora da se osniva na otkrivanju etiološkog činioca. U prvom redu treba odlučiti da li se radi o atopičnom egzemu. U tu svrhu biće potrebna alergološka obrada bolesnika. Ona se sprovodi u alergološkim ambulantama, koje postoje pri otolaringološkim ili dermatološkim odeljenjima ili samostalno pri većim bolnicama. U anamnezi treba obratiti naročitu pažnju na mogućnost profesionalnoga oštećenja (hemijski produkti, olovo). Dijagnoza se dobrim delom oslanja na kožne probe, medju kojima će igrati veliku ulogu (patch-test) naročito test sa krpicom, na koju se stavlja materija za koju se sumnja da izaziva oštećenje i koja se flasterom priljubi uz kožu i ostavi 24 časa. Ako se dokaže štetna uloga specifičnoga alergena, njegovo je uklanjanje neophodno za lečenje. Dobro je da se stavi u slušni hodnik tanak fitilj sterilne hidrofilne gaze. Time sprečavamo nadraživanje egzemnih površina spolja bilo vodom, koja macerira površinu, bilo mehaničkim inzultima. Ako je egzem u stanju vlažnog izlučivanja, natapamo gazu u 1%-tni vodeni rastvor rezorcina. Ako je sekrecija gusta i gnojna, fetidna ili krustozna, natopićemo gazu antibiotičnom masti (terakortril, enbecin) i staviti je u slušni hodnik. Prethodno treba hodnik pomoću nekoliko nosača vate natopljenih parafinskim uljem osloboditi od naslaga. Svakog drugog dana treba uz upotrebu otoskopije osloboditi slušni hodnik od naslaga i staviti nov fitilj masne gaze, koji dopire sve do bubne opne. Lečenje treba tako sprovoditi tokom 14 i više dana. Preterano revnosno čišćenje uva od strane bolesnika može izazvati maceraciju i mehaničke povrede i tako može dovesti do recidiva. Bolesnicima treba preporučiti pri svršetku lečenja da otvor slušnog hodnika otaru jedanput svakog dana masnom krpicom, i to da ne zavlače prst dublje negoli što mogu dohvatiti jabučicom prsta, a da izbegavaju trljanje vodom i sapunom. Kod seborejičkih egzema su pojave na uvu samo deo raširenih promena kože na licu, pa se stoga lečenje sprovodi po dermatološkim načelima za čitavo područje. Gljivice raznih rodova (streptotrix, leptotrix, blastomyces, monilium) mogu da se nasele u koži slušnog hodnika i izazovu zapaljenje (otomycosis), koja su na prvi pogled slična onima koja izazivaju egzemi. U pojedinim slučajevima, medjutim, zapaljenje može da bude vrlo jako i da se proširi na dobar deo ušne školjke. U svakom slučaju kad postoji hronično zapaljenje u slušnom hodniku, a naročito ako se ističu crvenilo kože, ljuštenje epitela i sivkaste naslage na njemu, treba da se pregleda nativni preparat. U njemu je obično lako prepoznati specifične gljivice. Lečenje sprovodimo pomoću lokalne primene fungicidnih sredstava u obliku masti (multifungin, asterol i sl). Namašteni fitilj sterilne hidrofilne gaze stavljamo u slušni hodnik, tako da ispuni čitav lumen bubne opne do spoljašnjega otvora. Gazu menjamo svakog drugog dana uz otoskopsku kontrolu. Prethodno oslobadjamo slušni hodnik od naslaga pomoću nekoliko nosača vate, koji su natopljeni parafinskim uljem. 16

18 Bulozno zapaljenje spoljašnjeg slušnoga hodnika (otitis externa bullosa haemorrhagica) je akutno oboljenje koje nastupa sasvim naglo u toku prvih dana gripa. Ono počinje žestokim bolovima u jednom uvu ili u oba. Pod površnim slojem epiderma stvaraju se modrocrveni mehurići, koji mogu da zauzmu veći deo koštanog slušnog hodnika. Mehurići prskaju spontano ili na laki dodir, a iz njih se izliva serozno-krvavi sadržaj. Obično postoje iste takve bule i na bubnoj opni (myringitis bullosa), te je i zapaljenje u slušnom hodniku samo uvod u akutno serozno-krvavo zapaljenje srednjega uva. S tim u skladu sprovodi se i lečenje oboljenja. Herpes zoster je infektivno oboljenje koje nastaje širenjem specifičnog neurotropnog virusa putem razgranjenja nerava u nekom odredjenom području. Herpes zoster oticus javlja se u području uva. Očituje se karakterističnim simptomima na koži, u živcima i u labirintu. U epitelu kože ušne školjke i njezine okoline nalaze se obično mnogi mehurići koji su ispunjeni mutnom tečnošću. Svi mehurići su u jednakoj etapi razvoja i počivaju na hiperemičnoj i otečenoj podlozi u koži. Zapaljenje živaca ove regije očituje se jakim bolovima, otalgijom. Oni zahvataju zonu nervusa intermedijusa, Vrisbergovog živca (Wrisberg). Nadalje se ovo zapaljenje očituje oštećenjem sluha po perceptivnom tipu (nervus cochleae) i vrtoglavicom (nervus vestibuli). Ova oštećenja prenose se nekim delom i na ogranke tih živaca u labirintu. Obično se tome sindromu pridružuje i periferna paraliza facijalisa. U cerebrospinalnom likvoru može često da se utvrdi limfocitoza. Sve te pojave su prolazne prirode i ponovo može da se uspostavi stanje potpunog zdravlja. Katkad ipak preostaju i neka trajna oštećenja, kao što je delimični gubitak sluha ili periferna paraliza facijalisa. Dijagnoza je većinom laka ako su kožne pojave jako izražene. Ako su samo naznačene ili ih nema, dijagnoza može da bude teška, a pogotovu ako postoji samo paraliza facijalisa kao jedini znak bolesti. U tom slučaju opšti znaci infekcije i pleocitoza u likvoru mogu da budu od znatne pomoći u dijagnostici. Lečenje je simptomatske prirode. Preporučuju se veće doze vitamina B 1 i analgetika, naročito Acetisal. Medju specifičnim zapaljenjima spoljašnjeg uva treba da obratimo pažnju na tuberkulozu, iako je sada vidjamo mnogo redje nego ranijih godina. Češći je lupozni oblik tuberkuloze kože. Kao i na drugim mestima na licu, tako i na ušnoj školjci i u njenoj okolini on stvara pljosnate infiltrate, koji se sastoje od žućkastosivih čvorića koji leže na bledoj lividnocrvenoj podlozi. Infiltrati se postepeno šire prema periferiji, a nemaju sklonosti ka raspadanju ni ulceraciji. U sredini obolelog područja, naprotiv, infiltrate zamenjuje atrofičan i vrlo čvrst ožiljak. On ima sklonost da se stegne u velikoj meri. To stezanje dovodi postepeno do deformacije hrskavičnih delova ispod obolele kože. Na periferiji ožiljka, pak, a katkad i u njegovim središnjim delovima, javljaju se novi infiltrati. Mutilacija oblika, atrofija hrskavičnih delova i isprepletani ožiljak sa atrofičnom kožom svilenastog sjaja daju bolesniku karakterističan izgled. Oboljenje je samo retko ograničeno na jedno mesto na licu, a u tom slučaju je nos glavno predilekciono mesto. U krajnjem stadijumu može od ušne 17