ABDOMINALNA KIRURGIJA KONJA

Transcription

1 izv. prof. dr. sc. Berislav Radišić KOLEGIJ Bolesti i liječenje konja web predavanje za studente ABDOMINALNA KIRURGIJA KONJA 1. UVODNO O SINDROMU KOLIKE Pojam kolika općenito opisuje bol u trbuhu konja. Kolika se ne odnosi na određenu dijagnozu ili bolest, nego je riječ o sindromu, tj. o skupu simptoma kojima se očituje bol u abdomenu. Tijekom godina taj je pojam poprimio šire značenje obuhvativši različita stanja u konja koja prate abdominalni bol. Jednako tako klinički znakovi kolike su različiti ovisno o uzroku, ali i osobnosti pojedine životinje. Tako konji ne moraju očitovati bol ili je on različitog intenziteta: blagi, umjereni, izraziti. Kod najjačeg intenziteta bolnosti konj može očitovati depresiju. Velika većina konja s kolikom pozitivno reagira na početnu konzervativnu terapiju ili se oporavi spontano; manji postotak će pokazati poboljšanje u kliničkoj slici nakon intenzivne i višednevne konzervativne terapije, dok će u najmanjem postotku kirurško liječenje biti najbolji ili jedini izbor u liječenju životinja. Rano prepoznavanje takvih pacijenata i promptno donošenje odluke o nastavku liječenja kirurškim pristupom nužno je kako bi se takvim pacijentima osiguralo preživljavanje i povoljna prognoza za daljnje korištenje. S obzirom na etiologiju i lokalizaciju uzroka razlikuju se prava i lažna kolika. Prava kolika je uzrokovana poremećajima u probavnom sustavu, za razliku od lažne koju 1

2 uzrokuju poremećaji u drugim organskim sustavima trbušne, ali i grudne šupljine. Za razumijevanje etiologije, dijagnostike i pravovremene prikladne metode liječenja veterinar treba poznavati osnove i specifičnosti anatomije probavnog sustava konja, kao i fiziološke procese uključene u probavu te kretanje sadržaja i tekućine kroz probavni sustav. Pritom treba imati na umu da su konji izrazito osjetljivi na endotoksine bakterija normalno prisutnih u lumenu crijeva. 2. OSNOVE ANATOMIJE I FIZIOLOGIJE PROBAVNOG SUSTAVA U KONJA Konj je biljojed. Probava biljne hrane započinje žvakanjem u ustima. Zbog toga je posebno važno posvetiti pozornost redovitim preventivnim pregledima i pravovremenoj korekciji oštrog zubala. Konj je monogastrična životinja, s relativno malim želucem (zapremnine 8-15 l), smještenim na lijevoj strani abdomena odmah ispod luka rebara (slika 2). Na spoju distalnog dijela jednjaka i kardije nalazi se mišićni sfinkter koji propušta plin i tekućinu u želudac, ali ne i natrag. Zbog toga konj teško povraća i ne može regurgitirati. Posljedično tomu, stanja koja ometaju normalan protok plinova i tekućine kroz tanko crijevo uzrokuju dilataciju i rupturu želuca. Sluznica želuca sastoji se od dva funkcionalno različita dijela: pločastog i žljezdanog dijela koji se spajaju na rubu zvanom margo plicatus. Pločasti epitel ne sadrži žljezdane stanice pa ne luči želučanu kiseline ni probavne enzime. Žljezdani dio sluznice luči želučanu kiselinu i pepsin. U želucu se stoga odvija samo mali dio probave hrane proteinskog podrijetla i ne dolazi do resorpcije hranjivih sastojaka. Dijagnostika svake patologije u želucu pomoću rendgenološke ili ultrazvučne pretrage je otežana zbog topografskog položaja želuca. Kontrastnu rendgenološku pretragu moguće je primijeniti za promatranje pražnjenja želuca u ždrjebadi kod koje je zbog veličine olakšan pristup trbušnoj šupljini. Tanko crijevo čine duodenum, jejunum i ileum (slika 1 i 2). Dužine je oko 22 m. U tankom crijevu odvija se probava hranjivih tvari, a djelovanjem enzima gušterače razgrađuju se i apsorbiraju šećer i škrob, proteini čija je probava započela u želucu, te masti. U tankom crijevu se apsorbiraju i vitamini topljivi u mastima (A, D, E i K vitamin), kalcij i fosfor. Duodenum je dug oko jedan metar, smješten dorzalno s desne strane abdomena gdje visi s dorzalne stijenke na kratkom mezenteriju (3 5 cm) pa je promjena položaja gotovo nemoguća. Svega cm od pilorusnog sfinktera otvaraju se u lumen crijeva žučovodi i 2

3 izvodni kanali gušterače. Duodenum zakreće medijalno kod baze cekuma i razdvaja mezenterijalne korijene. U području desne paralumbalne jame moguće ga je rektalno palpirati ako je ispunjen plinom ili tekućinom (npr. kod proksimalnog enteritisa). Slika 1 Probavni sustav konja, desna strana. ( tml ) Slika 2 Probavni sustav konja, lijeva strana. ( tml ) U dorzalnoj medijalnoj liniji duodenum prelazi u jejunum. Specifično dug mezenterij omogućava mirovanje zavoja jejunuma na ventralnoj stijenci abdomena. Jejunum je dug oko 20 m, s isto toliko dugim mezenterijem, što pogoduje nastanku volvulusa i inkarceracije. Na kraju jejunuma lumen se sužava, mišićnica je deblja i pojavljuje se dodatni kaudalni mezenterijalni korijen. Ileum je dug oko jedan metar i spaja se s cekumom na njegovu dorzomedijalnom rubu, a spoj je moguće odrediti po ileocekalnom naboru koji se proteže od ileuma prema dorzalnom kraju cekuma. Taj nabor predstavlja smjernicu za lokalizaciju ileuma tijekom operacije. U tankom crijevu sadržaj se ne zadržava dugo, stoga on nema značajan volumen. 3

4 Iz ileuma sadržaj dospijeva u cekum kroz ileocekalni otvor koji se nalazi 5 cm od cekokoličnog otvora. Od ileuma do analnog otvora debelo crijevo konja dugačko je 7,5 do 8 m. Cekum se proteže duž desne strane abdomena, od paralumbalne jame ventralno prema ksifoidnoj hrskavici (slika 3). Cekum je dug 1,2-1,5 m i predstavlja veliku slijepu vreću za fermentaciju l tekućeg ili krutog sadržaja. Tu se nalazi veliki broj celulolitičkih bakterija i protozoa koje se djelovanjem cekalne muskulature miješaju sa sadržajem, razgrađuju se biljne tvari iz hrane do hlapljivih masnih kiselina koje organizam koristi kao energetski izvor. Sadržaj potom dospijeva kroz cekokolični otvor u desni ventralni kolon. Široka veza cekuma s dorzalnom trbušnom stijenkom onemogućuje njegovo okretanje oko vlastite osi i promjenu položaja. Veliki kolon je od cekokoličnog otvora do početka poprečnog kolona dugačak 3-3,7 m. Desni ventralni kolon (promjera cm) podijeljen je haustrama i tenijama u više vrećastih dijelova, gdje se miješaju i zadržavaju biljna vlakna sve dok ne budu probavljena (slika 3). Leži na ventralnoj stijenci protežući se od slabina do luka rebara. Kod rebara ventralni kolon skreće u lijevo tvoreći sternalnu fleksuru kojom se nastavlja u lijevi ventralni kolon (slika 4). Lijevi ventralni kolon je također velik i vrećast te usmjeren kaudodorzalno prema lijevom slabinskom području. Blizu zdjelice promjer kolona se značajno smanjuje, a kolon se preklapa i okreće kraniodorzalno tvoreći zdjeličnu fleksuru, tj. početni dio lijevog dorzalnog kolona. Zbog naglog smanjenja promjera spoj ventralnog kolona i zdjelične fleksure je mjesto nastanka opstipacije uzrokovane pojačanim pritiskom. Promjer lijevog dorzalnog kolona najveći je ili kod dijafragmatske fleksure (50 cm) ili kod prijelaza u desni dorzalni kolon. Desni dorzalni kolon je tijesno pričvršćen interkoličnim naborom za desni ventralni kolon, a čvrsti list mezenterija veže desni dio kolona zajedno s bazom cekuma za trbušnu stijenku. Predispozicija za pojavu kolike temelji se na činjenici da ni lijevi ventralni ni lijevi dorzalni kolon nisu izravno pričvršćeni za trbušnu stijenku, što omogućava promjenu položaja i zakretanje tog dijela kolona. 4

5 Slika 3 Lijevi medijalni pogled na cekum i desni kolon konja. Ilustracija dr. Gheorghe Constantinescu. ( tml ) Sadržaj prolazi kroz široki desni dorzalni kolon (promjera cm) u kratki poprečni kolon (promjera oko 10 cm), koji je čvrsto pričvršćen za najdorzalniji dio trbušne stijenke kratkim čvrstim fibroznim mezenterijem (slika 4). Naglo smanjenje promjera crijeva uzrok je pojavi opstipacije u transverznom kolonu. Transverzni kolon je smješten kranijalno od kranijalne mezenterijalne arterije. Sadržaj potom dospijeva u vrećasti mali kolon (colon descendens), koji je dug 3-3,5 m i promjera 7,5-10 cm, te na kraju završava u rektumu, koji je dug oko 30 cm i na kraju kojeg je analni otvor. Slika 4 Debelo crijevo konja. Ilustracija dr. Gheorghe Constantinescu. ( tml ) 5

6 2.1. VASKULARIZACIJA PROBAVNOG SUSTAVA Probavni sustav konja krvlju opskrbljuju grane aorta abdominalis, a to su a. coeliaca i a. mesenterica cranialis. Arterijska opskrba želuca, gušterače, jetre, slezene i početnog dijela duodenuma ide preko a. coeliaca, a a. mesenterica cranialis opskrbljuje preostali dio duodenuma, jejunum, ileum, cecum te veliki, transverzni i početni dio malog kolona. Krv kojom a. mesenterica cranialis opskrbljuje čitav kolon mora proći cijelom njegovom dužinom jer se veliki kolon veže za trbušnu stijenku samo u neposrednoj blizini a. mesenterica cranialis. Zdjeličnu fleksuru opskrbljuju dvije grane a. mesenterica cranialis: jedna grana opskrbljuje desni dorzalni i lijevi dorzalni kolon prije njegovog prijelaza u zdjeličnu fleksuru, dok druga grana opskrbljuje lijevi ventralni kolon prije zdjelične fleksure. Čitavo crijevo visi na mezenteriju i hrani se preko krvnih žila smještenih unutar mezenterija. Svaki poremećaj, zakretanje, promjena položaja, oteklina, infekcija ili ozljeda bilo kojeg dijela crijeva mogu uzrokovati smetnje u njegovoj prokrvljenosti koje se očituju znakovima kolike. Volvulus velikog kolona i cekuma zaustavlja protok krvi u cijelom lijevom kolonu. Ako se u što kraćem roku položaj crijeva ne ispravi, a krvna opskrba ponovno n e uspostavi, zbog prekida prokrvljenosti stijenka crijeva će brzo nekrotizirati. Glavne grane a. mesenterica cranialis mogu biti oštećene migracijom larvi parazita Strongylus vulgaris. Na hrapavoj površini može doći do taloženja trombocita i fibrinskih vlakana, nastanka tromba i prekida protoka krvi, a time i krvne opskrbe crijevne stijenke. Larva migrira i sazrijeva u a. mesenterica cranialis. Stijenka arterije zadeblja, formiraju se plakovi upaljenog tkiva koji potiču koagulaciju i nastanak tromba zbog kojeg se smanjuje protok krvi kroz arteriju. Posljedično se može javiti tromboembolija. Istodobno je smanjena krvna opskrba crijeva što rezultira promjenom motiliteta crijeva, smanjenom apsorpcijom hranjivih tvari iz crijeva ili odumiranjem enterocita. Zato tromboembolija može izazvati epizode kolike i gubitak tjelesne mase PRIRODNI OTVORI ABDOMENA Nekoliko prirodnih otvora ili prostora unutar trbušne šupljine mogu sudjelovati u nastanku kolike. Kroz ingvinalni kanal može proći crijevo i tu se ukliještiti (ingvinalna 6

7 hernija). Te su hernije česte u ždrjebadi, no rijetko uzrokuju kliničke probleme, za razliku od pastuha kod kojih je situacija bitno ozbiljnija. Slično tomu, ako se trbušna stijenka nepotpuno zatvori, u području pupka može zaostati otvor koji predstavlja potencijalnu opasnost za nastanak umbilikalne hernije koja za posljedicu ima koliku. Foramen epiploicum je prirodni otvor između v. portae, v. cava caudalis i kaudalnog režnja jetre. Taj prostor može biti mjesto crijevne inkarceracije, osobito u konja starijih od 7 godina. Konačno, renolienalni ligament (ligamentum renolienale), građen od jakih vlakana koja povezuju dorzomedijalni dio slezene s fibroznom kapsulom bubrega, omeđuje prostor dorzalno i između slezene i lijevog bubrega. Lijevi kolon se preko ligamenta može ukliještiti u taj prostor. Slika 5 Nefrosplenični ligament i foramen epiploicum. Ilustracija dr. Gheorghe Constantinescu. ( tml ) 2.3. ILEUS Glavni uzroci prekida prohodnosti crijeva i zastoja sadržaja u probavnom sustavu su mehanička i strangulacijska opstrukcija te nestrangulacijska infarkcija crijeva. Mehanička opstrukcija nastaje zbog začepa lumena crijevnim sadržajem, stranim tijelom, enterolitom ili zbog pritiska izvana (tumori, adhezije, apscesi). Strangulacijsku opstrukciju uzrokuje anatomska promjena položaja crijeva kod volvulusa, inkarceracije, torzije ili invaginacije. Razlikuju se dva tipa strangulacijske opstrukcije: hemoragična strangulacijska opstrukcija (HSO) i ishemična strangulacijska opstrukcija (ISO). Ishod strangulacijske 7

8 opstrukcije su degenerativni procesi u crijevnoj stijenci (kongestija, krvarenje, edem), a stijenka je tamnocrvene do ljubičaste boje. Ako proces potraje, stijenka nekrotizira, a kroz nekrotičnu stijenku prodiru endotoksini iz lumena crijeva. Nastupa endotoksinemija i hipovolemija. Nestrangulacijska infarkcija crijeva je funkcionalna opstrukcija nastala kao posljedica ishemije (tromboembolija), bez anatomske promjene položaja. Najčešće se javlja kod opstrukcije a. mesenterica cranialis larvama S. vulgaris. Atonija crijeva zbog strangulacijske opstrukcije i/ili nestrangulacijske infarkcije crijeva, smanjena resorpcija vode i povećana sekrecija tekućine iz krvožilja uzrokuju nakupljanje velike količine tekućine u lumenu crijeva što rezultira hipovolemičkim i endotoksemičnim šokom. 3. ETIOLOGIJA KOLIKE I MEHANIZAM NASTANKA Kolika se najčešća javlja zbog: 1. izrazite napetosti stijenke crijeva zbog rastezanja uzrokovanog plinom, tekućinom ili sadržajem, čime se podražuju živčani završetci u stijenci crijeva, a impuls boli prenosi se do mozga 2. nastanka bola zbog velike napetosti mezenterija 3. razvoja ishemije kao posljedice inkarceracije ili jakog zapetljaja crijeva 4. upale svih dijelova crijeva (enteritis ili colitis) ili potrbušnice (peritonitis) u tom slučaju medijatori upale u crijevnoj stijenci stimuliraju bol. Primarni uzrok bola u trbuhu je distenzija (rastezanje) želuca ili crijeva, smanjena prokrvljenost crijevne stijenke, ali bol nastaje i uslijed rastezanja potrbušnice tijekom napada kolike. Tri glavna uzroka kolike (enteralgija, začep i distenzija crijeva) p o vezana su s hranidbom i držanjem. Suvišak energetski bogate hrane ili nagli prijelaz na mladu travu najčešći su uzrok distenzije ili enteralgije crijeva. Začepi se javljaju u konja koji su predugo ili isključivo držani u staji pa jedu stelju. Najteže je međutim predvidjeti vrijeme nastupa zapetljaja crijeva (torzija ili volvulus). On se javlja iznenada, bez očitog razloga. Abnormalna pokretljivost crijeva najčešći je uzrok pojave grčeva u crijevima (enteralgia catarrhalis), koji rezultiraju spazmom mišićnice crijeva ili patološkim 8

9 kontrakcijama koje postaju bolne. Takva s e kolika najčešće javlja nakon naglih promjena u hranidbi ili držanju te kod konja u treningu, a neke su i m pasmine i podložne. Zbog smanjene opskrbe krvlju peristaltika crijeva je smanjena, a posljedično se javlja distenzija crijeva zbog zastoja sadržaja, smanjene resorpcije vode i hranjivih tvari iz lumena. Izostanak pasaže sadržaja uzrokuje porast pritiska u crijevima, a kao refleksna reakcija nastupa spazam susjedne crijevne stijenke. Distenzija crijeva i smanjena prokrvljenost stijenke mogu nastati zbog nakupljanja plina, tekućine ili sadržaja, zatim poremećaja u probavi, začepa crijeva, unutrašnjih parazita ili poremećaja u položaju crijeva (torzija ili volvulus). Nakupljanje plina prvenstveno je posljedica hranidbe lakoprobavljivim krmivima poput mlade trave ili peletiranog koncentrata. Kronična distenzija crijeva javlja se u konja sklonih gutanju zraka (aerofagija). Prvi odgovor organizma na distenziju crijeva je pojačano lučenje probavnih sokova, što povećava tlak u crijevima, uzrokuje navlačenje tekućine u crijevo pa posljedično nastaje dehidracija i poremećaj homeostaze. Ako takvo stanje potraje, može rezultirati šokom, a ako se ne liječi, životinja može uginuti. Paraliza crijeva uzrokuje istjecanje toksičnih tvari kroz rastegnutu stijenku iz lumena crijeva u trbušnu šupljinu te se tako konj može otrovati vlastitim crijevnim sadržajem. Začep crijeva može biti uzrokovan nakupljanjem pijeska, zadržavanjem mekonija k o d ždrjebadi, stranim tijelima ili sijenom loše kvalitete. Konji koji se drže na pjeskovitom tlu i pasu na pašnjacima s takvog tla, skloni su konzumiranju pijeska i nastanku pješčanih začepa. Progutana strana tijela mogu poslužiti kao jezgra iz koje taloženjem minerala nastaje enterolit. Zrelo, izrazito vlaknato sijeno doprinijet će nastanku začepa, kao i ustajala, topla voda ili uskraćivanje pitke vode. Unutrašnji paraziti, osobito larve Strongylus vulgaris teško oštećuju stijenke arterija, pa dolazi do blokade ili smanjene prokrvljenosti dijela crijeva. Također treba imati na umu da su svi dijelovi probavnog sustava povezani pa blokada ili začep na spoju tankog i debelog crijeva može nastati zbog smanjene prokrvljenosti uzrokovane migracijom larvi Strongylusa ili zastojem pijeska. Ascaridi mogu prouzročiti začep tankog crijeva u mladih konja. Zbog navedenog, konje treba redovito dehelmintizirati, a program prilagoditi svakom konju individualno. Zapletaj crijeva je stanje kod kojeg se dio tankog ili debelog crijeva djelomično ili potpuno zakreće oko svoje osi. Nakupljanje plina u distendiranom crijevu može prouzročiti njegovu torziju. Većina teških oblika kolike je posljedica zapletaja crijeva ili drugog oblika 9

10 promjene položaja crijeva koja uzrokuje prekid prokrvljenosti stijenke crijeva. Kada se prekine dotok krvi, zahvaćeni segment crijeva brzo odumre ako se položaj crijeva ne ispravi u što kraćem roku i uspostavi protok krvi. Zato je konja potrebno hitno operirati. Uspjeh operacije kao i prognoza ovisi o vremenu proteklom od nastupa kolike do operacije. Probavni sustav konja je anatomski prilagođen za probavu hrane bogate vlakninom. Istraživanja su pokazala smanjenu pojavnost kolike u konja kojima je dopušteno pasti bez ograničenja. Bujna, sočna proljetna paša predstavlja predisponirajući čimbenik za nastanak kolike. Kolika uzrokovana konzumiranjem velike količine sočne trave siromašne vlakninom prestaje ako se konjima istodobno s pašom ponudi i sijeno. Dodatak koncentrata od žitarica također predstavlja potencijalan rizik za nastanak kolike. Koncentrat od žitarica sadrži velike količine škroba koji se resorbira u tankom crijevu. Neprobavljeni škrob u debelom crijevu podliježe bakterijskoj fermentaciji, a kao jedan od krajnjih produkata fermentacije nakuplja se mliječna kiselina. Mliječna kiselina iritira stijenku crijeva i snižava ph u crijevima (metabolička acidoza). Porast kiselosti uzrokuje smrt bakterija i otpuštanje endotoksina koji može uzrokovati trovanje i uginuće. Za sprječavanje kolike uzrokovane hranidbom ugljikohidratnim koncentratom preporuča se primjenjivati toplinski obrađene sjemenke ili pelete, ograničiti davanje koncentrata na jedan obrok dnevno i dodavati mast kao izvor energije kako bi se smanjila potrebna količina ugljikohidrata. Probavna kolika može se javiti zbog prejedanja, gutanja zraka ili aerofagije, nagle promjene u hranidbi, konzumacije pljesnjive krme, paše na mokrim pašnjacima u rano proljeće (mlada, mokra trava), teškog obroka prije vježbanja ili fizičkog rada, hranidbe ili napajanja prije nego li se životinja dovoljno odmorila od treninga. Koliku je najlakše spriječiti hranidbom bogatom vlakninom, poput trave i sijena, ali treba biti oprezan s mladom, sočnom travom. Konju treba omogućiti dovoljno kretanja izvan staje kako bi se spriječilo konzumiranje stelje. Puno je mogućih uzroka kolike pa je prije svega potrebno odrediti najvjerojatniji oblik bolesti, započeti odgovarajuće liječenje i tek onda postaviti dijagnozu. Opći oblik bolesti može izazvati: 1. pojačano nakupljanje plina u lumenu crijeva (flatulentna kolika) 2. jednostavan začep crijevnog lumena 3. opstrukcija lumena crijeva i krvne žile koja opskrbljuje crijevo krvlju (strangulacijska opstrukcija) 10

11 4. smetnje u opskrbi crijeva krvlju (nestrangulirajući infarkt) 5. upala crijeva (enteritis/colitis) 6. upala potrbušnice (peritonitis) 7. erozije (ulceracije) 8. neobjašnjiva kolika. 4. PREDISPONIRAJUĆI ČIMBENICI ZA NASTANAK KOLIKE Za razvoj kolike bitna je dob životinje. Mogući uzrok kolike kod ždrjebadi su atresia coli, retencija mekonija, uroperitoneum, čir želuca ili dvanaestnika, hernije. Invazija askarida može izazvati koliku u jednogodišnjaka. Intususcepcija tankog crijeva, nestrongulirajući infarkt i opstrukcija stranim tijelom moguć su uzrok kolike u mlađih konja. Životinje srednje životne dobi sklone su uklještenju crijeva u foramen epiploicum, impakciji cekuma, enterolitima, volvulusu velikog kolona, dok su u starih životinja pendulirajući lipom te mezokolična ruptura glavni uzrok kolike. Iako nije nađena jasna pasminska predispozicija, arapske pasmine su sklonije kolikama. Začep malog kolona češći je u patuljastih pasmina. Punokrvnjaci su podložni razvoju skrotalne ili ingvinalne hernije. Kobile su nakon poroda sklone zapetljaju kolona. Također, konj koji je već imao napade kolike, ima veću mogućnost ponovne pojave kolike. Hranidba i držanje također predstavljaju predisponirajuće čimbenike. Obilna hranidba žitaricama i prijelaz s hranidbe sijenom na pašu mlade sočne trave povećavaju rizik za nastanak kolike. Za prevenciju kolike svježa voda mora biti uvijek dostupna. Promjene u načinu držanja (u staji ili na ispaši) ili razini treninga mogu utjecati na razvoj kolike. Preventivni zahvati mogu smanjiti mogućnost pojave kolike. U tom smislu bitno je jednom godišnje konja podvrgnuti detaljnom kliničkom pregledu koji uključuje i pregled zubala. Također je važno prilagoditi program dehelmentizacije lokalnim uvijetima i svakoj pojedinoj životinji te ga redovito provoditi. 5. KLINIČKI PREGLED I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI Prije započinjanja kliničkog pregleda potrebno je identificirati životinju i uzeti potpune anamnestičke podatke od vlasnika ili držatelja životinje. Opći anamnestički podaci uključuju: 1. držanje životinje (tip stelje) 11

12 2. profil okoliša (pijesak, otrovno bilje) 3. režim hranidbe (timpanija) 4. stanje zubala 5. program dehelmentizacije 6. program cijepljenja 7. prijašnji zdravstveni problemi (Streptpcoccus equi, aerofagija) 8. nuspojave medikamentozne terapije 9. upotreba konja 10. vrijednost konja. Pitanja koja je potrebno postaviti vlasniku ili držatelju životinje su sljedeća: 1. Kada je vlasnik primijetio početak količnih bolova? 2. Je li konj ikada prije imao koliku? 3. Jesu li količni bolovi zamijećeni i u drugih konja u štali? 4. Balega li konj uredno i kakav je izgled fecesa? 5. Kakav je izgled i karakter urina? 6. Je li vlasnik nedavno promijenio način hranidbe ili vrstu krmiva? 7. Ako je riječ o kobili, u kojoj je fazi spolnog ciklusa, tj. je li gravidna? 8. Pokazuje li konj znakove aerofagije ili griženja jasli? 9. Kada je konj zadnji put tretiran antiparaziticima i kojim preparatom? 10. Kakva se stelja koristi? 11. Je li vlasnik primijetio promjene u ponašanju konja? 12. Je li uočljivo proširenje abdomena? 13. Znoji li se konj? S kolikom se povezuju brojni klinički znakovi. Simptomi blage do umjerene kolike su kopanje prednjom nogom, znojenje, pogledavanje prema trbuhu, nemir, manjak apetita, gaženje stražnjih nogu, ležanje i dr. Simptomi jake kolike su nasilno kopanje, profuzno znojenje, zauzimanje stava za mokrenje bez samog mokrenja, učestalo ustajanje i lijeganje, valjanje ili ležanje postrance, sjedenje poput psa, temperatura povišena ili ispod normalne (šok), ubrzano disanje, ubrzan puls te slaba ili nečujna peristaltika. Životinja s kolikom rijetko pokazuje sve te znakove. Navedeni simptomi su pouzdan pokazatelj abdominalnog bola. No, ne postoje patognomonični znakovi prema kojima je moguće odrediti koji dio probavnog 12

13 sustava je zahvaćen, niti hoće li biti potreban kirurški zahvat. Dijagnostički postupci moraju biti detaljni i sistematični. Kliničkim promatranjem životinje potrebno je procijeniti fizički i mentalni status, razinu distenzije abdomena i facijalne ekspresije. Svrha kliničkog pregleda je: 1. odrediti zahvaćenost probavnog sustava 2. odrediti tip abdominalnog problema (opstrukcija, strangulacija, upala) 3. odrediti lokalizaciju zahvaćenog dijela probavnog sustava, odnosno crijeva 4. odrediti težinu bolesti 5. odrediti metabolički status životinje (acidoza). Općenito, konji s jednostavnom ili strangulirajućom opstrukcijom zahtijevaju hitan kirurški zahvat, dok je konje s drugim oblicima kolike moguće liječiti medikamentozno PROCJENA BOLA Prema prije spomenutim kliničkim znakovima, količne bolove možemo subjektivno kategorizirati kao blage, umjerene ili jake. Kad je konj u jakim bolovima, ne može ga se obuzdati i predstavlja opasnost za sebe i ljude u neposrednoj blizini. Pritom ne reagira na vanjske podražaje te je primjena rutinskih analgetika bez učinka ili kratkotrajnog djelovanja (samo 3-5 minuta). Umjerena bolnost se očituje ponavljajućim obrascima ponašanja i oni se mogu prekinuti vanjskim podražajima na različito duge periode te konji reagiraju na primjenu analgetika kroz 2-4 sata. U konja s blagom bolnošću učinak analgetika izražen je kroz 8-12 sati. U procjeni pacijenta s kolikom neophodno je odrediti trijas, prvenstveno temperaturu, frekvenciju i kvalitete bila. Porast tjelesne temperature potrebno je detaljno istražiti i objasniti jer kirurške lezije probavnog trakta rijetko uzrokuju vrućicu. Porast temperature iznad 39 C najčešće ukazuje na zarazni ili upalni uzrok bola u abdomenu. Temperaturu treba izmjeriti prije rektalnog pregleda. Porast frekvencije bila odražava stupanj bolnosti i težinu problema. Kod odraslog konja u mirovanju fiziološke vrijednosti bila su u rasponu od 28 do 40 udaraca u minuti. Blagi začep može povećati frekvanciju bila na udaraca u minuti, a strangulacijska opstrukcija na udaraca u minuti. Frekvencija bila raste zbog bola, hemokoncentracije i 13

14 hipotenzije. Visoke frekvencije bila ukazuju na teške poremećaje zbog promjene položaja crijeva, ali slučajevi za hitan kirurški zahvat nisu uvijek praćeni visokom frekvencijom bila. Frekvencija disanja može biti povećana zbog povišene temperature, bola, acidoze ili primarnog respiratornog problema. Dijafragmatska hernija također je moguć uzrok kolike. Varijacije u frekvenciji bila prvenstveno ukazuju na stanje kardiovaskularnog sustava, a manje na razinu bola u pacijenta. Kvalitete bila, boja i perfuzija mukoznih membrana također su pokazatelji stanja kardiovaskularnog sustava. Na sluznici usta treba procijeniti boju, vlažnost i vrijeme kapilarnog punjenja (CRT). Sluznice mogu biti cijanotične ili blijede zbog kardiovaskularnog poremećaja, ili pak hiperemične ili prljave zbog periferne vazodilatacije koja se kasnije razvije i prelazi u šok. Vrijeme kapilarnog punjenja (CRT = normalno ~1,5 s) u početku može biti skraćeno, ali je obično zbog venske staze produženo. Suhoća sluznica, kao i smanjen turgor kože, ukazuju na dehidraciju AUSKULTACIJA ABDOMENA Auskultacija abdomena daje kliničaru korisne informacije u dijagnostici jer odsutnost peristaltičkih zvukova upućuje na poremećaj funkcije probavnih organa. Peristaltički zvukovi određuju se auskultacijom tijekom minimalno 5 minuta jer između kontrakcija kolona može proteći pauza od nekoliko minuta. Pojedina patološka stanja karakteriziraju specifični peristaltički zvukovi. Simultana auskultacija i perkusija korisne su pri determinaciji područja crijevne timpanije, posebice velikog kolona i cekuma u desnoj paralumbalnoj jami. Perkusija timpaničnih područja s obje strane abdomena ukazuje na značajnu distenziju i meteorizam crijeva pa često osigurava informaciju o kranijalnim segmentima crijeva koji su nedostupni rektalnoj palpaciji. Abdomen se auskultira na nekoliko mjesta: cekum na desnoj strani, tanko crijevo visoko lijevo, kolon malo niže lijevo. Intestinalni šum čujan u vrijeme napada kolike upućuje na opstrukciju lumena crijeva (npr. impakcija, enteritis). Zvuk plina ukazuje na ileus ili povećanu napetost visceralnih organa. Zvuk tekućine ukazuje na dijareju povezanu s kolitisom. Na adinamični ileus ili ishemiju upućuje izostanak crijevnih šumova. Nedostatak peristaltike povezan je s težinom abdominalnog poremećaja. Inspekcijom ventralne medijalne linije može se utvrditi postojanje ingvinalne ili ventralne hernije i distenzija abdomena. Perkusijom možemo utvrditi izrazito povećanje pojedinih segmenata crijeva (cekum - desno, 14

15 kolon - lijevo) REKTALNA PRETRAGA Rektalna pretraga je neizostavni dio kliničkog pregleda kod stanja akutnog abdomena u konja. Identifikacija abnormalnosti na abdominalnim organima jedan je od najvažnijih dijagnostičkih pokazatelja za kiruršku intervenciju kolike. Rektalna palpacija kaudalnog abdomena pruža informacije o količini intraabdominalne distenzije i identifikaciju distendiranog debelog ili tankog crijeva. Sigurna dijagnoza rektalnom palpacijom može se postaviti kod stanja poput enterolita u poprečnom ili malom kolonu, lijeve dorzalne dislokacije velikog kolona, hernije ingvinalnog prstena, masa u abdomenu (apscesi mezenterija, neoplazije, hematoma širokog materničnog ligamenta) i prisutnosti slobodnog crijevnog sadržaja na peritonealnim površinama prilikom rupture crijeva. Rektalnom palpacijom treba ustanoviti fiziološke i patološke odnose u trbušnoj šupljini. Veterinar rektalno treba palpirati: aortu, a. mesenterica cranialis, bazu cekuma, duodenum, mokraćni mjehur, peritonealnu površinu, ingvinalni prsten u pastuha, ovarije i uterus u kobila, zdjeličnu fleksuru, slezenu i lijevi bubreg. Palpiranjem crijeva treba odrediti količinu i konzistenciju sadržaja (plin, tekućina ili djelomično probavljena hrana), napetost, edematoznost stijenke i bolnost na palpaciju NAZOGASTRIČNO SONDIRANJE Nazogastrično sondiranje omogućuje procjenu količine i kvalitete želučanog sadržaja. Često je među prvim od dijagnostičkih i terapijskih zahvata kod konja s akutnim abdominalnim bolom. Konji ne mogu regurgitirati niti povraćati zbog čega adinamični ileus, opstrukcija u tankom crijevu te dilatacija crijeva nastala zbog nakupljanja plina ili tekućine mogu izazvati rupturu želuca. Sondiranje može životinji spasiti život jer omogućava ispuštanje plina ili tekućine. Koristi se sonda s unutarnjim promjerom lumena od 1,25 cm i vanjskim promjerom 1,8 cm za konja mase od 450 kg. Preporučuje se sonda s jednim otvorom na kraju cijevi jer u sondi s više otvora sa strane veća je mogućnost začepljenja sadržajem te se ispiranjem ne može u potpunosti očistiti. Sondiranje omogućuje ispiranje želuca i tako sprječava fermentaciju hrane u želucu koja se razvija zbog staze sadržaja u crijevima. Endoskopska i ultrazvučna pretraga mogu se koristiti za procjenu brzine pražnjenja želuca. 15

16 Ako će životinja biti podvrgnuta kirurškom zahvatu, prazan želudac sprječava gastroezofagealni refluks i smanjuje se pritisak na ošit prilikom dorzalne rekumbencije i anestezije. Kod obilnog refluksa preporuča se konja prevesti na kliniku s postavljenom sondom LABORATORIJSKE PRETRAGE Prije operacije od velike je važnosti procjena potpune krvne slike s hematološkim i biokemijskim pokazateljima (vrijednosti hematokrita, ph krvi, broj leukocita i diferencijalna krvna slika), kako bi se utvrdila razina hidracije životinje. Procjena acidobaznog statusa i elektrolita ocjenjuje se mjerenjem razine plinova u krvi i elektrolita kako bi se na vrijeme korigirali eventualni poremećaji i smanjio anesteziološki rizik za životinju. Uz to se preporučuje učiniti i analizu urina (nalaz glukoze ukazuje na stres) i peritonealne tekućine. U postoperativnom periodu važno je pratiti stanje bubrega prema pokazateljima iz krvi, ureje i kreatinina ABDOMINOCENTEZA Peritonealna tekućina vlaži površinu trbušnih organa pa tako i organa probavnog sustava. Oštećenja i promjene u funkciji trbušnih organa odražavaju se na sastav peritonealne tekućine. Zato su podaci dobiveni analizom peritonealne tekućine vrijedan alat u dobivanju dijagnoze. U svih konja koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju preporučuje se učiniti abdominocentezu. Kod konja koji pokazuju izraziti bol i izabran je kirurški pristup liječenju, taj zahvat nije potrebno izvoditi. Peritonealna tekućina uzima se aseptično, punkcijom na najventralnijem dijelu abdomena nekoliko centimetara desno od medijalne linije (abdominocenteza). Nakon pripreme i dezinfekcije odabranog mjesta na koži, potkožno se infiltrira lokalni anestetik. Punkcija se obavlja odgovarajućom iglom ili urinarnim kateterom za ženke (6,5 cm). Ako ne možemo dobiti punktat, potrebno je retrogradno aplicirati malu količinu zraka u peritonealnu šupljinu kako bi se osigurao protok u slučaju začepljenja igle ili katetera te kako bi se smanjio negativni tlak unutar abdomena. Za izvođenje tog zahvata preporučuje se konja sedirati i obuzdati uporabom nosne brunde. Kod konja s pijeskom u crijevima ili visoko gravidnih kobila treba biti svjestan rizika od neželjene enterocenteze ili amniocenteze. Dobivenom punktatu treba odrediti boju, broj stanica (eritrociti, leukociti i 16

17 eventualno bakterije), diferencirati ih te odrediti ukupnu količinu proteina. Peritonealna tekućina je fiziološki prozirna, blijedožućkasta tekućina, bez eritrocita, koja sadrži manje od 5000 bijelih krvnih stanica/µl, o d k o j i h s u većina mononukleari, te manje od 2,5 g proteina/dl. Ukupan broj svih stanica u fiziološkom punktatu odraslih konja kreće se od 5000 do 10000/µl, a u ždrjebadi manje od 1500/µl. Patološki promijenjen punktat je serohemoragičan, crvene boje, sadrži eritrocite, povećan broj leukocita, više od 3 g proteina/dl, bakterije, i ponekad dijelove biljnih vlakana. Nalaz biljnih vlakana upućuje na rupturu želuca ili crijeva POMOĆNE DIJAGNOSTIČKE METODE Kada nije moguće donijeti konačnu dijagnozu na temelju dosad navedenih dijagnostičkih postupaka i kliničkog pregleda, kad pacijent ne reagira na terapiju, a odluka o kirurškom postupku nije postignuta, preporučuje se da se u skladu s mogućnostima provedu neke od dodatnih dijagnostičkih metoda RENDGENOLOŠKA PRETRAGA Rendgenološka pretraga abdomena je od značenja kod ždrjebadi i ponija. Omogućuje prikaz položaja i stupnja akumulacije plinova u crijevima. U ždrjebadi, aplikacija kontrastnih sredstava peroralno ili putem klizme, može ukazati na opstrukciju kranijalnih ili kaudalnih segmenata crijeva. Kao kontrastno sredstvo koristi se barij sulfat u dozi od 5 ml/kg kao 30% otopina i aplicira se nazogastričnom sondom ili Foleyevim kateterom. Na taj je način moguće dijagnosticirati poremećaje pražnjenja želuca, intususcepciju crijeva i ileus te impakcije, poglavito malog kolona. Kontrastna pretraga putem klizme je korisna u dijagnosticiranju opstrukcije malog ili poprečnog kolona. U konja tjelesne mase do 140 kg koji nisu hitni kandidati za kirurški zahvat, preporučuje se učiniti rendgenološku pretragu abdomena. U odraslih konja je rendgenološko snimanje ograničenog značaja, ali povremeno može pomoći u detekciji akumulacije pijeska i enterolita u crijevima. 17

18 ENDOSKOPIJA Endosposka pretraga može se provesti na najkranijalnijim i kaudalnim dijelovima probavnog sustava. Koristi se za procjenu stanja želuca u konja kod kojih su prisutne ulceracije želučane sluznice i karcinomi pločastih stanica te u slučaju impakcije želuca ULTRAZVUČNA PRETRAGA Korištenje ultrazvuka kod konja s kolikom postaje rutinska metoda. Značaj pretrage je izrazit kod prikaza pupčanih struktura i mokraćnog mjehura u ždrjebadi, intraabdominalnih masa, intususcepcije tankog crijeva, dislokacije velikog kolona u procijepima renospleničnog ligamenta i kamenaca u žučovodima odraslih konja. Ultrazvučna pretraga sve se više koristi u dijagnostici dijafragmatske hernije, ingvinalne hernije, ileocekalne, cekokolične i cekocekalne intususcepcije, peritonitisa, peritonealne efuzije te strangulacijske opstrukcije tankog crijeva. Strangulacijske lezije tankog crijeva promatraju se ultrazvučno u području lijevog boka i ventralnog abdomena gdje će se zahvaćeni dijelovi tankog crijeva činiti distendirani, edematozni (debljina stijenke veća od 3 mm) i bez peristaltičkih kretnji. Ultrazvučna pretraga nema primjenu kod detekcije akumulacija pijeska ili elektrolita DIJAGNOSTIČKA LAPAROSKOPIJA Laparoskopija je dijagnostička metoda s najvećom primjenom u pacijenata s blagom ili kroničnom kolikom i tijekom postoperativnog razdoblja. Glavni ograničavajući faktori uključuju značajno prošireni abdomen pri čemu unutarnji organi i strukture ostavljaju malo mjesta za vizualnu eksploraciju. Dorzalni dio abdominalne šupljine pretražuje se dok konj stoji. Ventralni abdomen može se pregledati u općoj anesteziji i dorzalnoj rekumbenciji. Pritom se pomicanjem kirurškog stola uzduž sagitalne ravnine životinje gore ili dolje osigurava pregled kranijalnih i kaudalnih dijelova abdomena. No, tim postupkom nije moguće pregledati sve serozne površine organa i struktura u abdomenu. Laparoskopija se koristi postoperativno kod konja sa znakovima ponovne kolike, pri čemu se sumnja na priraslice, dislokaciju velikog kolona i traumatsko oštećenje slezene. Jedna od indikacija za laparoskopiju su i vizualna kontrola tijekom biopsije jetre ili aspiracije 18

19 apscesa. Također se može koristiti u terapijske svrhe pri lavaži peritonealne šupljine. Laparoskopija u području boka dok konj stoji može se obaviti s minimalnim rizikom ugroze mjesta zašivene rane na abdomenu ako se intraabdominalni tlakovi održavaju ispod 8-10 mm Hg. 6. DIJAGNOZA I PROGNOZA Za postavljanje dijagnoze bitne su sljedeće informacije: 1) trijas - temperatura, bilo i disanje 2) boja vidljivih sluznica i vrijeme kapilarnog punjenja (CRT) - ispituje se na način da se prstom pritisnu desni, pa se otpusti i broje sekunde do povratka boje 3) promjene ponašanja - kopanje, udaranje, valjanje, depresija 4) prisutnost ili izostanak abdominalnih i crijevnih šumova 5) pasaža i boja, konzistencija i učestalost defekacije 6) promjene u držanju, hranidbi, treningu 7) povijest bolesti, uključujući antiparazitski program i prijašnje epizode kolike 8) uzgojni program i graviditet u kobila te nedavno opasivanje kod pastuha. Različiti s u uzroci kolike, a budući da se prognoza i odabir metode liječenja uvelike razlikuju s obzirom na uzrok, izuzetno je važno što prije i što točnije odrediti uzrok i tip kolike. Rektalni pregled i procjena sadržaja crijeva i njihovog položaja mogu sugerirati postojanje ili odsutnost pasaže, kao i mjesto začepa ili impakcije. Sondiranje pruža dodatne informacije o ozbiljnosti problema: nalazu plina ili tekućine. Nadalje, veterinar pažnju usmjerava na vitalne znakove: bilo, temperaturu, peristaltiku. Za povoljnu prognozu bilo ne smije prelaziti 80. Kada je bol posljedica pojačane crijevne aktivnosti, prognoza je povoljna. Prognoza je dobra kod bola izazvanog začepom, a izuzetno loša kod intususcepcije ili zapetljaja crijeva ako se odmah ne pristupi kirurškom zahvatu. 7. LIJEČENJE KOLIKE Gotovo svi konji s kolikom trebaju medikamentoznu ili kiruršku terapiju (samo oni s mehaničkom opstrukcijom). Srećom, broj životinja kod kojih je potrebno obaviti 19

20 kirurški zahvat je mali u odnosu na broj oboljelih (10 % svih kolika). Cilj liječenja je olakšati bolnost, obnoviti prohodnost crijeva i uspostaviti homeostazu tekućine u orgnizmu te po potrebi liječiti i spriječiti endotoksinemiju. Konje kod kojih znakovi kolike perzistiraju ili se čak pogoršaju nakon primjene lijekova treba nastaviti l i j ečiti kirurškim putem MEDIKAMENTOZNO LIJEČENJE Medikamentozna terapija ovisi o uzroku kolike i žestini bolesti. Kod konja s bolom srednjeg intenziteta i očuvanom funkcijom kardiovaskularnog sustava, životinju se prvo liječi medikamentozno, nakon čega se procijeni reakcija na terapiju. Pri rektalno utvrđenoj opstrukciji crijeva suhim sadržajem prva pomoć je odstraniti sadržaj crijeva i dati dovoljno tekućine. Kod životinje koja očituje bol i kliničke znakove gubitka tekućine iz krvnih žila (visoka frekvencija bila, produljeni CRT i blijede sluznice) treba prvo smanjiti bol, uspostaviti tkivnu perfuziju te normalizirati sastav krvi i tjelesnih tekućina. Kod sumnje na oštećenje stijenke crijeva (zbog upale, strangulacijske opstrukcije) treba prevenirati bolesti uzrokovane bakterijskim endotoksinima koji izlaze iz crijeva i ulaze u krvne žile. Potrebno je eliminirati parazite kao uzrok kolike SUZBIJANJE BOLA Kod većine kolika bol je blaži pa je potrebna samo analgezija. Uzrok kolike su spazam crijevne muskulature ili obilno nakupljanje plina u crijevima. Ako je uzrok bola potpuna opstrukcija crijeva, potrebni su jači analgetici, što mijenja kliničku sliku i može otežati postavljanje dijagnoze. Zbog toga je prije davanja lijekova životinju potrebno temeljito pregledati. Konjima koji očituju jake bolove, pa postoji opasnost da ozlijede sami sebe ili ljude u svojoj okolini, potrebno je najprije dati analgetik. Onim konjima koji ne očituju vrlo žestoki bol daju se analgetici samo do pojave učinka drugih primijenjenih lijekova. U terapiji treba izbjegavati analgetike s više nuspojava. Za ublažavanje abdominalnog bola najčešće se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi (fluniksin meglumin, dipiron, ketoprofen, fenilbutazon), inhibitori su ciklooksigenaze koji umanjuju produkciju prostanglandina te rijetko očituju nefrotoksične i druge toksične učinke u probavnom sustavu. Fluniksin može prikriti teška stanja koja zahtijevaju kiruršku 20

21 intervenciju i zato ga treba vrlo oprezno koristiti u terapiji. Nadalje, kumulativni učinak NSPUL-a u dehidriranih konja može izazvati želučano-crijevne ulkuse i oštećenje bubrežnih tubula. Sedativni analgetik izbora za konje s kolikom je ksilazin hidroklorid, α-2 agonist kratkotrajnog učinka. Nekoliko minuta nakon aplikacije konj stoji tromo i slabo reagira na bol. Primjenjuje se kod umjerene do jake kolike. Detomidin se koristi u istim slučajevima kao i ksilazin, ali je deset puta jači α-2 agonist od ksilazina i dužeg je djelovanja. Nuspojava mu je prikrivanje bola povezanog s teškim oštećenjem crijeva pa ga treba oprezno koristiti. Također, ponovna pojava znakova kolike unutar jednog sata od primjene detomidina je indikacija za hitan kirurški zahvat. Agonisti α2 adrenergičnih receptora usporavaju već smanjenu peristaltiku i smanjuju količinu krvi istisnute iz srca, te tako reduciraju protok krvi kroz tkiva (tkivnu perfuziju). Zbog navedenog se trebaju oprezno koristiti u terapiji kolike. Od opijatnih analgetika najčešće se koristi butorfanol. Butorfanol, uz analgeziju, ispoljava najmanje neželjenih učinaka na probavni sustav i srce, a u kombinaciji s ksilazinom produžava trajanje analgezije. No, apliciran u velikim dozama može izazvati ekscitaciju i životinju učiniti nestabilnom. Iz iste skupine još se koristi i metadon. Iako analgetici smanjuju bol, postoje i drugi načini kojima se postiže isti učinak. Na primjer, sondiranje nazogastričnom sondom može ukloniti nakupljenu tekućinu ili plin iz želuca koji mogu uzrokovati bol i rupturu želuca TERAPIJA TEKUĆINOM Dobrobit terapije tekućinom je u tomu što sprječava dehidraciju i omogućava normalan rad bubrega i prokrvljenost vitalnih organa. Tekućinu možemo dati kroz nazogastričnu sondu ili intravenozno, ovisno o zdravstvenom problemu. Kod strangulacijske opstrukcije i enteritisa tekućina se aplicira intravenozno zbog smanjene resorptivne sposobnosti crijeva. Kasnije može doći do nakupljanja tekućine u želucu, koju treba ispustiti nazogastričnom sondom. Nakupljanje i slijevanje tjelesnih tekućina u crijevo pridonosi razvoju hipovolemije i cirkulatornog šoka koji prethodi smrti. Većina tekućine se resorbira iz crijevnog sadržaja u cekumu i kolonu. U stvari, ~95 % tekućine iz crijevnog sadržaja se vrati u krvotok, zbog čega konjima s interstinalnom 21

22 opstrukcijom blizu zdjelične fleksure treba dati malu količinu tekućine i. v., dok konji s opstrukcijom tankog crijeva trebaju obilne količine tekućine. Volumen i kvalitetu tekućine treba odrediti ovisno o prirodi problema. Ključno je odrediti stupanj hemokoncentracije i koncentraciju elektrolita pa onda tomu prilagoditi terapiju. Ravnoteža tjelesnih tekućina može se ponovno uspostaviti i. v. davanjem deficitarnih elektrolita. U većini slučajeva potrebno je terapiju tekućinom započeti prije rezultata laboratorijskih pretraga, osobito u slučaju cirkulatornog kolapsa. Životinjama koje očituju slabe do umjerene kliničke znakove daje se 8 10 l sterilne tekućine s koncentracijom elektrolita istom k a o i onom u krvi, intravenozno tijekom 1 2 sata te nakon toga procijeniti potrebu daljnje nadoknade tekućine. Konji koji očituju znakove cirkulatornog kolapsa trebaju dobiti do 20 l tekućine i. v. što je prije moguće (u roku 1 sata), kako bi se uspostavila tkivna perfuzija (tablica 1). Tablica 1 Postavke terapije tekućinom Opće postavke potreba za terapiju tekućinom u dehidriranog konja Odlučujući faktor Formula Izračun količine tekućine za konja od 500 kg Deficit tekućine % dehidracije tjelesna masa (kg) 4 % 10 % 500 = l Održavanje 50 ml/kg/24 hr = 25 l/24 hr Gubitak tekućine procijeniti volumen refluksa ili proljeva Brzina primjene tekućine 50 % u 1 2 sata; 50 % kroz ostatak dana l u prvih 1 2 sata; ostatak kroz sljedeća 23 sata Ovisno o uzroku kolike, ponekad je potrebno tekućinu i. v. nadoknađivati i po nekoliko dana, sve dok se ne povrati funkcija crijeva, uravnoteže elektroliti i dok životinja sama može peroralnim uzimanjem podmiriti potrebe za tekućinom. U takvim slučajevima dnevni i. v. unos tekućine može biti od 30 do 100 litara. Tekućina se ponekad daje kroz nazogastričnu sondu u okviru terapije kolona. Isti učinak moguće je postići davanjem tekućine i. v. jer prejaka dehidracija može potaknuti crijevo na lučenje tekućine u lumen. Ako životinja ne želi sama piti, a nema opstrukcije 22

23 tankog crijeva, dehidracija se može spriječiti davanjem tekućine putem sonde. No, tekućinu i/ili lijekove ne smije se davati nazogastričnom sondom kod postojanja povrata sadržaja iz želuca (gastrični refluks) koji nam ukazuje da tanko crijevo i želudac nisu ispražnjeni ZAŠTITA OD BAKTERIJSKIH ENDOTOKSINA Endotoksin je dio vanjske ovojnice gram-negativnih bakterija koji se otpušta nakon smrti bakterija ili nakon što se one počnu vrlo naglo razmnožavati. Endotoksin je normalan nalaz u lumenu crijeva, ali kod oštećenja sluznice uzrokovanih ishemijom endotoksini prelaze u peritonealnu šupljinu ili u krvne žile. U krvi reagiraju endotoksini i mononukleari te postaju okidači upale uzrokujući groznicu, depresiju, hipotenziju, poremećaje koagulacije i moguću smrt. Kod zdravih konja sluznica gastrointestinalnog trakta ograničava prolazak crijevnih bakterija i njihovih strukturnih komponenti (endotoksina, lipoproteina, nukleinske kiseline, flagelina) iz lumena crijeva. Te bakterijske komponente postoje u visokim koncentracijama u lumenu crijeva jer se oslobađaju propadanjem bakterijskih stanica ili u slučajevima kada se bakterije brzo množe. Istraživanjem je utvrđeno da su konjski leukociti najosjetljiviji na endotoksine, no mogu snažno odgovoriti i na druge bakterijske komponente, od kojih su najpoznatiji flagelini. Pretpostavlja se da su endotoksini ipak primarni okidač sustavnih upalnih reakcija koje se događaju u mnogih konja s bolestima probavnog sustava. Najznačajniji dio terapije kolike je spriječiti upalu uzrokovanu endotoksinima. Odgovor na endotoksinemiju je produkcija prostanglandina, medijatora upale koji uzrokuju pojavu prvih znakova upale. Fluniksin meglumin smanjuje staničnu proizvodnju prostanglandina te sprječava neke njihove učinke. Fluniksin i u dozama manjima od propisanih štiti od endotoksinemije (propisana doza = 1,1 mg/kg, zaštitna doza = 0,25 mg/kg). Zaštitna doza neće prikriti simptome u slučajevima gdje je potrebna operacija. Postoje oprečna mišljenja o djelotvornosti plazme ili seruma s neutralizacijskim protutijelima za endotoksine jer su ta protutijela usmjerena samo protiv pojedinih komponenti endotoksina podrijetlom od različitih gram negativnih bakterija. Kliničke studije djelovanja protutijela daju oprečne rezultate; u jednima su ta protutijela dala pozitivne rezultate, u drugima negativne. Endotoksini sami stimuliraju proizvodnju upalnih supstanci odgovornih za patofiziološke učinke, stoga je neutralizacijska protutijela potrebno primijeniti što je prije moguće. 23

24 Moguća je i primjena polimiksina B kao alternativnog pristupa jer sprječava interakciju endotoksina i upalnih stanica konja. Polimiksin B je nefrotoksičan, no koncentracije koje su potrebne za vezanje endotoksina su značajno ispod onih koje uzrokuju toksični učinak. Na temelju kliničkih studija kod konja s endotoksinemijom, polimiksin B koristi se u dozi U/kg BID TID. Potrebno ga je primijeniti što prije u kliničkom tijeku bolesti. U dehidriranih konja neophodna je i terapija tekućinom te praćenje vrijednosti serumskog kreatinina. To je posebno važno kod azotemične neonatalne ždrjebadi koja je podložna nefrotoksičnim učincima polimiksina B INTESTINALNI LAKSATIVI I LUBRIKANTI Čest uzrok kolike u konja je jednostavna opstrukcija debelog crijeva sasušenim sadržajem, ponekad pomiješanim s pijeskom. Takav začep se najčešće javlja blizu zdjelične fleksure ili u desnom dorzalnom kolonu, ali može biti zahvaćen bilo koji dio velikog kolona, descendentnog kolona ili cekuma. Za razmekšavanje sasušenog sadržaja mogu se nazogastričnom sondom dati ulja i laksativi. Uz taj oblik terapije potrebno je i. v. dati još tekućine. Nakon davanja laksativa konju je potrebno staviti brnjicu kako ne bi uzimao hranu i time spriječio djelovanje laksativa. Mineralna ulja oblažu sluznicu crijeva te tako omogućuju lakši prolaz suhog sadržaja. Koriste se u terapiji začepa velikog kolona (aplicira se 4 l nazogastričnom sondom, 2 x/dan). Mineralna ulja su sigurna, ali ne i visoko djelotvorna u liječenju okorjelih začepa jer mogu jednostavno proći pokraj sadržaja, a da ga ne razmekšaju. Jaki laksativi koji potiču kontrakcije crijeva rijetko se koriste u terapiji začepa jer mogu samo pogoršati problem. Konji s izrazito jakim začepom mogu ponekad biti tretirani s magnezij sulfatom (gorka sol) koji navlači tjelesnu tekućinu u probavni sustav, a nuspojave su dehidracija i povećan rizik od proljeva. U terapiji kolike i začepa kolona vrlo bitna je terapija tekućinom primijenjena i. v. ili pomoću nazogastrične sonde. Ako životinja za 3-5 dana ne izbaci stvrdnuti sadržaj, potrebno ga je kirurški odstraniti i uspostaviti normalan motilitet crijeva. 24