Radiološki vjesnik. MR angiografije MR srca. MSCT artefakati. Kvaliteta MSCT snimke. Medavis RIS i PACS. Radon u zatvorenim prostorima

Transcription

1 radiologija radioterapija nuklearna medicina Radiološki vjesnik ISSN: Godina XXXVIII; broj 1/2008 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije teme broja MR angiografije MR srca MSCT artefakati Kvaliteta MSCT snimke Medavis RIS i PACS Radon u zatvorenim prostorima

2 KONGRES HRVATSKOG DRUŠTVA INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE s međunarodnim sudjelovanjem Opatija, Grand Hotel Adriatic svibnja Generalni sponzor Medavis I&I d.o.o., Hondlova 2, Zagreb Zlatni sponzori Sponzori: Infomedica Merus Newport Medical Oriana-Invatec Siemens Simon Art Zuccon

3 8. No NSF Reported! Because Gd 3+ can bite Control it! 20 years of clinical experience used in over 11 million patients licensed in 60 countries indicated for use in adults, children and infants XENETIX lobitridol Base your Choice on a Wide Published Experience NEWPORT MEDICAL GmbH Representative office Croatia Ksaverska cesta Zagreb Phone: +385(0) Fax: +385(0)

4 The Power of Contrast Iopromide Ultravist Gadopentetate dimeglumine Magnevist Bayer d.o.o., Bayer Schering Pharma, R.Cimermana 64 a, Zagreb CR

5 5 radiološki vjesnik vjesnik 01/ /2003 MR angiografije Milan Gržan, inž. med. radiologije, Igor Fučkan, inž. med. radiologije, Katavić Helena, inž. med.radiologije, Tihomir Mandić, inž. med. radiologije Zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju K.B. Dubrava kazalo MR3T u Poliklinici Neuron Siemens Magnetom Trio Siemens Morfološki i funkcionalni mri srca Pamela Maras, ing.medicinske radiologije KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju, Odjel opće i specijalne dijagnostike Sušak Nova generacija artefakata Multislice computed tomography (MSCT) Domagoj Mihaldinec, inž. med. rad.; Morana Čapeta, inž. med. rad.; Mario Zrno, inž. med rad. Poliklinika Sunce, Trnjanska cesta 108, Zagreb Kvaliteta slike MSCT uređaja i njezino praćenje kroz tehnološki razvoj Morana Čapeta, inž. med. radiologije; Domagoj Mihaldinec, inž. med. radiologije; Mario Zrno, inž. med radiologije Medavis RIS i PACS integralna radiološka informatička rješenja Denis Bičanić, Medavis GmbH, I&I d.o.o. Zagreb, Hondlova 2 Mamografije spašavaju živote ali povećavaju lažno pozitivne nalaze Pripremio: Julio Pirović, inž. med. rad. Problem radona u zatvorenim prostorima Valerija Žager, dipl. inž. rad. Onkološki institut, Odjel za teleradioterapiju, Ljubljana Kako smanjiti stres? ECR-Europski kongres radiologije Mr. Sandra Senečić, mr. pharm. GE Healthcare Europski kongres radiologije, Beč, Benaković Tomislav, inž. med. rad., Ćorković Ljuboja inž. med. rad., Labor Željko inž. med. rad. Klinička bolnica Osijek, Odjel za radiologiju, UIMRSiB 3

6 RADIOLOŠKI VJESNIK ISSN: Izdavač HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE Zagreb, Mlinarska c. 38 fax: žiro račun: , MB: Za izdavača: Marko Čupić inž. med. radiol. Glavni i odgovorni urednik: Nikola Gačić inž. med. radiol. nikola@hdimr.hr Zamjenici glavnog urednika: Damir Ciprić inž. med. radiol. damir@hdimr.hr Helena Medvedec inž. med. radiol. hmedvede@kbc-zagreb.hr Urednički kolegij: Domagoj Boban, Andrija Čop, Igor Fučkan, Dražen Horvatinec, Maja Karić, Hrvoje Laušić, Frane Mihanović, Julio Pirović, Demir Puljizović, Nenad Vodopija Stručni suradnici: Neven Carev, Stipan Janković, Siniša Kardum, Dragan Kubelka, Zoran Klanfar, Mario Medvedec, Mladen Novaković, Krunoslav Pavlinek, Renata Plahutnik Borić, Goran Roić, Sandra Senečić, Petar Strugačevac, Miroslav Šaban, Damir Zuccon Grafičko uređenje: Željko Podoreški Lektorica: Danijela Lugarić, prof. Grafička priprema za tisak: Tko zna zna d.o.o. Tisak: Alfacommerce d.o.o. Adresa uredništva: HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE Zagreb, Mlinarska c. 38 adresa: hdimr@hdimr.hr Internet adresa: Riječ urednika Poštovane kolegice i kolege, dragi prijatelji, pred nama je 3. Kongres Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije sa međunarodnim sudjelovanjem, koji se održava u Opatiji od 22. do 25. svibnja Kongres je u stručnom dijelu programa sadržajno ispunjen kvalitetnim temama inženjera medicinske radiologije, pozvanih predavača specijalista radiologije i podržanim predavanjima dobavljača medicinske opreme i sredstava. Sudionici kongresa zasigurno će imati priliku obnoviti i usvojiti nova znanja i vještine iz područja radiologije, i primjeniti ih u svakodnevnoj medicinskoj praksi na korist pacijenata. Radiološki vjesnik nam i u ovom broju donosi niz kvalitetnih stručnih tema, među kojima su; MR angiografija je u posljednjih deset godina doživjela značajan razvoj zahvaljujući novim hardverskim i softverskim rješenjima, te poboljšanim kontrastnim sredstvima. Kao neinvazivna metoda ima mnogo prednosti u odnosu na invazivne tehnike, ali i neke nedostake koje će nove tehnologije i aplikacije sigurno uskoro nadići. Više o tome pročitajte u temi broja. MR srca zahtjevna je i složena dijagostička metoda, njezina neinvazivnost i vrijednost podataka koje daje nameće je kao metodu izbora, osobito kod djece. Kao potpuno neinvazivan pregled koji daje mnoštvo prostornih, morfoloških i funkcionalnih podataka svakako zaslužuje značajniju ulogu u dijagnostici srčanih grešaka, poremećaja funkcije i ostalih morfoloških promjena srca i velikih krvnih žila. Radiološki informatizacijski sustav, RIS, putem mnogobrojnih konfiguracijskih opcija optimizira radni tijek svih poznatih radioloških postupaka na radiologiji. Jednostavna integracija dodatnih modula omogućava prilagodbu sustava prema zahtjevima korisnika na radiološkim odjelima i bolnicama. Novi PACS sustavi poboljšavaju mogućnosti akvizicije i arhiviranja, digitalne dijagnostike, kao i distribuciju snimaka i nalaza, uz potpunu podršku DICOM standarda. Putem integrirane distribucije slika i nalaza slikovni podaci mogu biti dostupni na svim radnim stanicama u sustavu zajedno s nalazom i ostalim dokumentima. Predstavljamo studije o radonu kao onečišćivaču zatvorenih prostora. Radon ( 222 Rn) je prirodni radioaktivni plin. Kemijski je neutralan i ne možemo ga vidjeti ni okusiti jer je bez boje i mirisa. U zraku se pojavljuju uglavnom kao aerosoli i naša ih pluća pri disanju odvoje od zraka te tako ostanu na stijenkama dišnih putova. Na tim mjestima ozrače obližnje tkivo i time mu nanesu štetu. Proces može dovesti i do kancerogenog oboljenja pluća. Za sveukupnu populaciju potrebni su preventivni edukacijski tečajevi o radonu jer nas prati kroz cijeli život i može postati prilično opasnim suputnikom na našem putu. Zato oprez, i poznavanje te problematike biti će korisno. Srdačno Vaš, Nikola Gačić Glavni urednik Časopis izlazi dva puta godišnje. Rukopisi, slike i crteži se ne vraćaju ukoliko to nije izričito dogovoreno. Autorska prava su zaštićena. Izneseni stavovi predstavljaju stavove autora i ne predstavljaju nužno stav uredništva. Očekujemo nove materijale i zahvaljujemo na suradnji. Sljedeći broj izlazi u studenome Rok za prijavu materijala za objavljivanje je 10. listopada 2008.

7 Milan Gržan, inž. med. radiologije, Igor Fučkan, inž. med. radiologije, Katavić Helena, inž. med.radiologije, Tihomir Mandić, inž. med. radiologije Zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju K.B. Dubrava milangrzan@hotmil.com MR angiografije MR angiografija (u daljnjem tekstu MRA) je u posljednjih deset godina zahvaljujući napretku u području MR softvera i hardvera (jačine polja, novi gradijenti) te poboljšanim kontrastnim sredstvima postala ne samo moguća već i teži prema izboru broj jedan kad se radi o dijagnosticiranju vaskularnih bolesti. TOF angiografija (u daljnjem tekstu TOFa) je najčešće korištena MRA tehnika snimanja. Prvenstveno iz razloga što bez kontrastnog sredstva i nekog dodatnog fizičkog angažmana dobivamo iznimno kvalitetne i dijagnostički pouzdane podatke u kratkom vremenu. TOFa se zasniva na osnovi nesaturiranih spinova u tekućoj krvi koja utječe u tkivo sa saturiranim stacionarnim spinovima. Slika 1. Kao neinvazivna metoda ima mnogo prednosti naspram invazivnih tehnika ali i neke nedostake koje će nove tehnologije i aplikacije nadamo se ubrzano nadići. MR arteriogram uvelike nas podsjeća na konvencionalni DSA arteriogram ali sličnost je samo u prikazanim strukturama sve ostalo je u potpunosti drugačije i to treba imati na umu jer je bitno shvatiti kako su te slike nastale kako ne bi došlo do krivog interpretiranja nalaza. Jedna od bitnih prednost MRA naspram DSA je što kod MRA dobijemo 3D volumen i možemo ga naknadno obrađivati i analizirati iz svih potrebnih projekcija te različitim softverskim alatima dok kod DSA imamo 2D sliku u nekoliko projekcija što ponekad nije dovoljno. Kad govorimo o MRA značajno je razgraničiti osnovne kategorije po kojima se dijele, pa tako danas imamo TOF (time-of-flight) MRA, PCA (phase contrast angiography), te CE (contrast-enhanced) MRA. Kao što im i imena govore može se naslutiti da je u osnovi razlika u fizikalnim fenomenima nastanka signala te neapliciranju ili apliciranju GD-DTPA kontrasta. I. TOF (time-of-flight) MRA Sloj snimanja je saturiran sa TR vremenom mnogo kraćim od T1 relaksacijskog vremena stacionarnih spinova. Krv koja utječe ima puno veći signal od stacionarnog saturiranog tkiva i stoga je kasnije prikazana kao svjetla uz niski signal okolnog tkiva. TOF tehnike snimanja Danas poznajemo i u praksi koristimo 2D i 3D tehnike snimanja i svaka ima svoje prednosti ali i mane, tako da se određene tehnike najčešće koriste za određene regije. Primjerice 2D tehnika kod intracerebralnog venskog sustava dok se 3D tehnika koristi za snimanje karotida te intracerebralnog arterijskog sustava. Kako ne bi stvorili krivi utisak bitno je napomenuti da TOF ima i nedostatke na koje treba obratiti pozornost kad se ova tehnika odabire kao izbor za MRA. TOFa je iznimno osjetljiva na kompleksni protok ili turbulencije koji daju niski signal, u nemogućnosti je pokriti duge krvne žile te je iznimno osjeljiva na pomicanje pacijenta prilikom snimanja. 5

8 TOFa zasad ima nezahvalnu ali učinkovitu ulogu kao screening meotoda u dijagnostici cerebrovaskularnih poremećaja, aneurizma,insuficijencija, AVM. Slika 2. 2D PCA primjenujemo kao orijentacijsku metodu za kvalitetno planiranje, te izvođenje metode TEST BOLUS kod CE MRA. Slika 4. Slika 2. II. PCA (phase contrast angiography) Metoda koja se zasniva na razlici u faznom pomaku koji nastaje primjenom gradijentnih polja, između pokretnih (tekuća krv) i stacionarnih (okolno tkivo)protona. Jačina signala pritom je proporcionalna brzini protoka. Ovisno o odabiru brzine protoka (velocity) određujemo prikaz arterijskog (40-80ml/sec), ili venskog sustava (do 20ml/sec). U primjeni su 2D, te 3D PCA. 3D PCA najčešće se koriste za prikaz cerebralnog venskog sustava (ali i dijagnosticiranje AVM, tromboza venskih sinusa, prikazivanje varikoziteta, kavernosnih hemangioma, te vrlo često za lokalizator vasculature kod planiranja CE MRA). Slika 3. Slika 4. III. CE MR angiografije CE MRA se kao metoda koristi od otprilike 1993 g. ali je postala korisna tek 1996 g. dolaskom novih iznimno brzih sekvenci, gradijenata visokih performansi te novih coil -ova. Od tada do danas MRI sistemi su znatno poboljšani i CE MRA danas postaje jedna od važnijih dijagnostičkih metoda kod vaskularnih bolesti. Slika 3. Uz već opisane i vrlo dobro poznate MRA tehnike snimanja postavlja se pitanje kada i u kojim slučajevima koristiti CE MRA. Kad usporedimo s DSA ili CT angiografijom prvo nam se nameće pomisao na smanjenu invazivnost kod CE MRA (nema potrebe za ulazak u arteriju, nema ionizirajučeg zračenja, nema hospitalizacije). 6

9 Pa prije svega kod pacijenata za koje znamo da su imali alergijsku reakciju na jodno kontrastno sredstvo (mala vjerojatnost da će imati i na paramagnetsko kont. sreds.) CE MRA treba koristiti svaki put kada nam ta tehnika može dati suvislu informaciju u kojem smjeru valja nastaviti liječenje. Ukoliko je neophodno da se učini angiografija za vrijeme trudnoće CE MRA je metoda izbora. Primjena CE MRA Angio. luka aorte i karotida Angio. renalnih arterija Pulmonalna angiografija Angio. mezenteričnih arterija Angio. perifernih arterija Aparatura U KBD se CE MRA obavljaju na Siemens Magnetom Avanto (Bo = 1.5 Tesla, I-class gradijenti). Uz sistem dolazi i Medtron Accutron MR automatski injektor s dva spremnika (CE i fiziološka otopina). Automatski injektor kompatibilan sa MR (komponente od nemagnetičnih materijala) ima ugrađenu bateriju te wireless (bežićni komunikator) tako da je iznimno mobilan što uvelike olakšava CE MRA pretrage. Slika 5. Priprema pacijenta Iznimno važan prvi korak je ispunjavanje upitnika i usmeno uzimanje anamnestičkih podataka kako bi se izbjegli problemi kod pacijenata sa eventualnim kontraindikacijama za pretragu s MR-om. Iznimna se pozornost polaže na stentove, klipse ili implatante (npr. pacemaker, pokožna punpica za ljekove) koji bi mogli biti kontraindikacija za MR pretragu!!! Tu se naravno upliću i administrativno pravni aspekti koji imaju izrazito velik značaj. Pacijent 4 do 6 sati prije pretrage ne konzumira ništa na usta kako bi crijeva bila što mirnija tokom pretrage (ukoliko se radi o toj regiji). Prije pretrage od pacijenata tražimo da obave nuždu kako bi osigurali nesmetan pregled do kraja. Prilikom postavljanja venskog puta za injiciranje kontrastnog sredstva pacijentu objasnimo kako izgleda pretraga, upozorimo ga na bitne aspekte ponašanja za vrijeme pretrage i ohrabrimo one kojima to treba, a ujedno i skrenemo pažnju sa postavljanja venskog puta ( 20 G braunila). Kao i kod drugih pretraga tako i kod MRA naša tendencija je da isti kolega vodi cijelu pretragu (primanje povijesti bolesti, provjeravanja ispravnosti uputnice i popunjavanje upitnika pa do samog kraja kada se pacijent otpušta iz dijagnostike) kako bi se izgradilo povjerenje kod pacijenta i pretraga što lakše obavila. Upravo je automatski injektor jedan od važnijih faktora za kvalitetnu MRA. Naime izrazito je teško da ne kažemo gotovo nemoguće ravnomjerno u određenom vremenskom periodu predati određenu količinu kontrasta i fiziološke otopine na ruku. Taj naoko jednostavan ali ključni segment izvrsno odrađuje automatski injector. Ovisno o pregledavanom segmentu koristi se kombinacija različitih coil-ova (Body, Spine, Head, Head and Neck, CP PA Array periferija). Na Siemens Avanto MR sistemu u KBD na dva načina se izvode CE MRA Care Bolus tehnika Test Bolus tehnika CARE BOLUS TEHNIKA Koristeći se ovom tehnikom možemo vidjeti u stvarnom vremenu na fluoroskopski način dolazak kontrasta u određenu regiju uz pomoć INLINE DISPLAY -a ( prikaz 2D slika u realnom vremenu 1 slika / 1 sekundi) i potom proizvoljno startati akviziciju 3D mjerenja. 7

10 Na neki način ovdje možemo izbjeći kašnjenje kontrasta ukoliko je pacijent kardiološko lošijeg stanja, primjetiti ukoliko je kontrast istekao u okolno tkivo a ne u venu. Ali isto tako ovaj način ukoliko nije jako dobro uvježban i isproban može dovesti vrlo lako do propale pretrage. Prekasno ili prerano startanje izravno će se odraziti na kvalitetu pretrage (u smislu prerane arterijske ili kasne arterijske tj. venske faze). Po sekvencama predstavljamo klasični CARE BOLUS protokol za karotide. 1. Localizer (lokalizator) 2. Vessel_neck (lokalizator luka aorte i karotida primjer slika 6.). Slika 7. Primjer CE MRA KAROTIDA Slika Fl3d-cor_pre ( flash 3d sekvenca prije kontrasta za subtrakciju) 4. Care_Bolus_cor (koronarni presjeci u području luka aorte i karotida) 5. Fl3d-cor_post ( flash 3d sekvenca poslje kontrasta) Slika 7. 8

11 TEST BOLUS TEHNIKA Za razliku od CARE BOLUS tehnike test bolus tehnika je proračunata i za svakog pacijenta prilagođena prema njegovom Transit Time-u (vremenu putovanja kontrasta do ciljane regije). Kako to funkcionira je iznimno jednostavno i korisno. MR sistem počne snimanje određene regije i radi po jednu sliku u sekundi kroz planiranu regiju (uglavnom polazište planirane arterije, na slici prikazan položaj aksijalnog sloja za Test Bolus ). Slika 9. Test bolus se provodi sa smanjenom količinom kontrasta. Uglavnom se radi o količini od 2 ml kontrasta koje potom potiskuje 15 do 25 ml fiziološke otopine kako bi bili sigurni da je kontrast napustio konektor automatskog injektora. Ovisno o regiji snimanja radi se dinamičko snimanje arterije (axialni ili koronarni slojevi) gdje nam je iznimno važno da vidimo koje vrijeme je potrebno kontrastnom mediju da dodje do planirane vaskulature. U tome nam pomaže Mean Curve programski modul gdje kroz vremenski period mjerimo maksimalni intezitet kontrasta u određenoj regiji (slika 8.). Slika 9. Automatski injektor se starta u isto vrijeme (2 ml CM ml fiz. otopine). Jednom kad dobijemo vrijeme maksimalnog inteziteta kontrasta Time to peak do dane nam vaskulature sve ostalo je samo rutina. Koristimo provjerenu formulu kako bi izračunali točan delay za kontrast kako bi kod akvizicije u određenoj regiji u centru k-spacea imali maksimalni intezitet. FORMULA Scan delay = time-to-peak + (injection time) time-to-center of k-space SCAN DELAY odgođeno vrijeme skeniranja od startanja automatskog injektora TTP time-to-peak vrijeme potrebno da kontrast dosegne određenu regiju i u njoj izmjereni maksimalni intezitet (dobiven iz Mean Curve ) TTC vrijeme do popunjavanja središta kspace prostora (lako se može isčitati u angio parametrima) Slika 10. Slika 8. 9

12 Po sekvencama predstavljamo klasični TEST BOLUS protokol za abdominalnu aortu, zdjelične arterije i arterije nogu. 1. I_Scout_pelvis_800 mm (800 mm iznad centra potkoljenica) 2. II_Scout_upper_leg_400mm 3. III_Scout_lower_leg_0 mm ( lokaliz. potkoljenica) 4. Vessel-pelvis ( lokaliz. abd. aorte i zdjeličnih arterija) 5. Vessel-upper-leggs ( lokaliz. arterija natkoljenica) 6. Test_bolus_cor (otprilike infrarenalno) 7. I_Fl3d-cor_pelvis_pre_800mm ( flash 3d sekvenca prije kontrasta za subtrakciju) 8. II_Fl3d_cor_upper-leg 400mm 9. III_Fl3d_cor_lower-leg 10. I_Fl3d-cor_pelvis_post_800mm (postkontrastna sekvenca) 11. II_Fl3d_cor_upper-leg_post400mm 12. III_Fl3d_cor_lower-leg_post Reference: 1. M.R.Prince, T.M.Grist, J.F.Debatin 3D Contrast MR Angiography 2. MR Angiography, Siemens Medical Application Brochure 3. MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAPHY (MRA) Greg Brown SMRT Royal Adelaide Hospital 4. SIEMENS MAGNETOM Avanto syngo MR B15 manual0 ZAKLJUČAK Znajuči da je gotovo nemoguće ukratko opisati sve metode i načine izvođenja MRA ( različiti uređaji imaju sebi specifične protokole) namjera nam je bila napraviti napraviti što kvalitetniji presjek kroz dodirne točke s posebnim osvrtom na protokole i metode koje se rade u KBD. U nadi da će Vam ovaj tekst biti koristan prikazat ćemo Vam i rezultate nekih pregleda. 10 Slika 11, 12, 13, 14.

13

14 MEDICEM SERVIS d.o.o. Zagreb, Lašćinska c. 102 t f

15 Siemens MR3T u Poliklinici Neuron Siemens Magnetom Trio info U Poliklinici Neuron u Zagrebu, u rujnu svečano je započeo s radom uređaj za magnetsku rezonancu 3 Tesla, Magnetom Trio 3.0 T tvrtke Siemens. Ovaj događaj predstavlja zajednički poduhvat Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Kliničkog bolničkog centra Zagreb, a u okviru ustanove Poliklinike Neuron osnovane od Centra za kliničku primjenu neuroznanosti. Novi uređaj, s novom moćnom tehnologijom, omogućit će suradnju s vodećim centrima u području neuroimaginga i neurogenomike. TIM tehnologija i koncept matričnih zavojnica podržava kombinaciju i do 102 elementa zavojnice s najviše 32 radiofrekfencijska kanala, što omogućava brže dobivanje i bolju kvalitetu snimke. TIM omogućava paralelno snimanje cijelog tijela duž tri osi do dužine od 181cm. Uređaj 3 T, koji radi na u Poliklinikci Neuron, uz znanstvenu podršku Hrvatskog instituta za istraživanje mozga, Medicinskog fakulteta i klinika Medicinskog fakulteta, jedini je takav uređaj u Hrvatskoj i spada u tehnički najnaprednije i najmodernije dijagnostičke uređaje u svijetu. Istodobno je i najskuplji uređaj koji će se koristiti u zdravstvu i znanosti na razini Hrvatske. Tek sada je Hrvatska izjednačena sa susjednim državama, jer su dosad preko državnih investicija nabavljeni takvi uređaji u Sloveniji, Srbiji i BiH, a najveći broj uređaja ima Mađarska. Siemens Magnetom Trio 3.0 T MR3T u Poliklinici Neuron veliki je doprinos razvoju znanosti u Hrvatskoj. Zahvaljujući inovativnim i naprednim programimaomogućit će znanstvenom osoblju da uđe u istraživačke sfere prikaza nekih aplikacija mozga i ostalih dijelova tijela koji dosadašnjom tehnologijom nisu mogli biti prikazani. Poboljšat će se razina dijagnostike pacijenata jer će se,osim u znanstvene svrhe, upotrebljavati i za svakodnevnu MR dijagnostiku. 13

16 Pamela Maras, ing.medicinske radiologije KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju, Odjel opće i specijalne dijagnostike Sušak pam.rijeka@gmail.com MORFOLOŠKI I FUNKCIONALNI MRI SRCA Petogodišnji dječak sa recidivnom neoplazmom srčanog septuma Prikaz slučaja MRI srca zahtjevna je i složena dijagostička metoda, njezina neinvazivnost i vrijednost podataka koje daje nameće je kao metodu izbora, osobito kod djece. Instaliranjem novog MRI uređaja jačine 1.5 T, krajem godine na Kliničkom zavodu za radiologiju KBC-a Rijeka na lokalitetu Sušak, otvaraju se nove mogućnosti i pristup složenijim MRI pregledima. Jedan od takvih pregleda je svakako i MRI srca. Srce je mišićni organ u pokretu, veličine stisnute šake, smješten unutar koštanog dijela prsišta između dva plućna krila.(slika 1) Sastoji se od dvije predklijetke (desnog i lijevog atrija) i dvije klijetke (desnog i lijevog ventrikula). Iz srca se granaju velike krvne žile koje dovode ili odvode krv iz srčanih šupljina. To su gornja i donja šuplja vena, plućna arterija, plućne vene i aorta. Srce možemo podjeliti na lijevo i desno, a podjeljeno je srčanom pregradom ili septumom. Slika 1 Srčane šupljine (predklijetke i klijetke) i izlazišta velikih krvnih žila pregrađena su uvjetno propusnim pregradama tzv. zaliscima (valvulama). Tako je desna predklijetka odvojena od desne klijetke trikuspidalnim zaliskom, lijeva predklijetka od lijeve klijetke mitralnim zaliskom, plućna arterija od desne klijetke plućnim zaliskom i aorta od lijeve klijetke aortalnim zaliskom.(slika 2) Opskrbu srčanog mišića krvlju omogućava mreža tzv. koronarnih krvnih žila koja se širi površinom srca, a sastoji se od dvije glavne koronarne arterije koje polaze iz aorte i dijele se na manje žile koje prolaze kroz srčani mišić. Koronarne vene vensku krv odvode u desnu predklijetku. Složeni krug cirkulacije kroz srce uvjetovan je kontrakcijama srčanog mišića koje nastaju usljed električnih impulsa koje vizualiziramo pomoću elek- Slika 2 14

17 trokardiograma (EKG-a). Jedan srčani otkucaj ima tri faze: dijastola srce se opušta i krv iz plućnih vena utječe u predklijetke, sistola predklijetki kontrakcija obje predklijetke čime se krv potiskuje u klijetke, sistola klijetki kontrakcija obiju klijetki i potiskivanje krvi u aortu i plućnu arteriju. Zbog razlike tlakova sistemskog i plućnog optoka, odnosno razlike tlakova između arterija i vena klijetke imaju deblju stijenku od predklijetki, osobito lijeva. Zašto je to bitno? U daljnjem opisu pregleda srca MRI-om pokazati ću da se najviše presjeka i tehnika prikaza odnosi na što bolji prikaz lijeve klijetke, njezine morfologije i funkcije. Kvaliteta učinjenog MRI srca uvjetovana je srčanim ritmom, odnosno usklađivanjem prikupljanja podataka (MRI) i EKG-a. Ako usporedimo brzi rad srca, nastanak MRI slike je prilično spor, te je potrebno sinkronizirati prikupljanje podataka (MRI) i srčani ritam (pomicanje).to postižemo tzv. Triggering-om ili mjerenjem u istoj točki srčanog ciklusa (triggerreferentna točka u fiziološkom signalu). Kod djece i osoba s poremećajem srčanog ritma znatno bolji prikaz postižemo tzv. Gating-om (retrospective gating), odnosno retrospektivnim usklađivanjem prikupljenih podataka i srčanog ritma. To nam omogućava snimanje cjelokupnog srčanog ciklusa. Na kvalitetu pregleda svakako utječe i disanje. Da bi dobili kvalitetnije podatke tamo gdje je to moguće koristimo Respiratory breath-hold tehniku (kod djece to najčešće nije moguće). Prostorni smještaj (localization) «u 4 koraka» Položaj, oblik i veličina srca znatno varira od pacijenta do pacijenta, stoga je prostorni smještaj osnova dobrog MRI pregleda. Što je prostorni smještaj točniji to imamo vjerniji i točniji prikaz patoloških promjena i smetnji u funkciji. Da bi učinili dobar prostorni smještaj koristimo 4 vrste localizer-a, odnosno učinimo 4 različite localizer sekvence po Fast single-shot protokolima (True- FISP, TurboFLASH i HASTE): Orthogonal multislice localizer, 2-chamber localizer, 4-chamber localizer i Short-axis localizer. Ortogonalnim multi-slice localizer-om dobijemo presjek srca u 3 ravnine. 2-chamber localizer planiramo po transverzalnom presjeku, kroz apeks lijevog ventrikula i paralelno sa srčanim septumom, čime dobijemo vertikalni longaxis view lijevog atrija i lijevog ventrikula. 4-chamber localizer planiramo kroz srčani apeks i sredinu mitralne valvule na 2-chamber localizer-u. Rezultat je horizontalni long axis view, odnosno 4- chamber view (localizer). Short-axis localizer planiramo paralelno sa projekcijom srčanih valvula, okomito na septum na 4-chamber localizer-u, obuhvaćajući dio atrija, cirkulacijski put iz lijevog ventrikula i oba ventrikula.položaj provjeravamo i na 2-chamber localizer-u gdje planiramo okomito na long axis. Standardni presjeci Najčešće određeni standardni presjeci su osnova dobrog MRI pregleda koji kasnije možemo proširiti nekim drugim dodatnim presjecima i sekvencama. 4-chamber view prikazuje lijevi i desni ventrikul u njihovoj punoj dužini, te oba atrija - Horizontalni long-axis view. Planiramo ga po short-axis localizer-u, vertikalno na septum, kroz sredinu oba ventrikula. Na 2-chamber localizer-u planiramo kroz sredinu mitralne valvule i apexa srca.slika 3 a,b,c Drugi, nezanemariv način planiranja je po 2-chamber view-u, i Short-axis view-u. U tom slučaju redosljed planiranja je drugačiji i ovisi o području interesa i stanju pacijenta. 2-chamber view (left ventricle view) prikazuje lijevi ventrikl, njegovu prednju i stražnju stijenku, mitralnu valvulu i srčani apex. Planiramo ga po short-axis localizer-u, paralelno sa linijom Slika 3a. Short-axis loc. Slika 3b. 2-chamber loc. Slika 3c. 4-chamber view 15

18 Slika 4a. Short-axis loc. Slika 4b. 4-chamber view. Značajan za naknadnu obradu podataka (Argus) i analizu funkcije lijevog ventrikula. Planiramo ga po 2-chamber view-u, okomito na vertikalni long-axis i 4-chamber localizer-u okomito na septum. Ovim presjekom obuhvaćamo oba ventrikula od visine AV valvula do apexa. Slika 5 a,b,c,d,e 3-chamber view (LVIOT) prikazuje lijevi ventrikul, lijevi atrij, prednji dio septuma, stražnju stijenku lijevog ventrikula, aortu, aortalnu i mitralnu valvulu, cirkulacijski put desnog ventrikla i plućnu arteriju. Slika 4c. 2-chamber (LV) view. koja povezuje prednju i stražnju spojnu točku desnog ventrikla i prolazi sredinom lijevog ventrikla. Na 4- chamber view planiramo kroz srčani apex i sredinom mitralne valvule. Slika 4 a,b,c. Short-axis view istovremeno prikazuje oba ventrikula okomito na septum, uključujući prednju, postraničnu i stražnju srčanu stijenku. Slika 6a. Shortaxis view «Snowman view» Slika 6b. 2- chamber (LV) view Slika 5b. 4-chamber view. Slika 5a. 2-chamber view. Slika 6c. 4- chamber view Slika 5d. Short-axis view Slika 5c. Short-axis view - «Snowman view» Slika 6d. 3- chamber view (LVIOT) 16

19 Planiramo ga po Short-axis view-u (baza Short-axis view-a, «snowman view») sredinom «snješka», odnosno kroz aortu i sredinom lijevog ventrikula, po 2-chamber view, sredinom mitralne valvule i kroz apex srca, te po 4-chamber view, paralelno sa septumom kroz apex srca. Slika 6 a,b,c,d Dodatni presjeci Od dodatnih presjeka svakako treba spomenuti presjeke kojima prikazujemo srčane valvule, presjeke za prikaz desnog atrija i ventrikula (2-chamber view (RV), vertical Long-axis), te presjeke kojima prikazujemo cirkulacijski put lijevog ventrikula i aortalnu valvulu (LVOT) Tehnike snimanja i prikaza Sve navedene presjeke moguće je prikazati različitim tehnikama ovisno o regiji interesa, odnosno uputnoj dijagnozi. Za morfološki prikaz srčanog mišića i velikih krvnih žila najčešće se koriste TrueFISP (Trufi)-True Fast Imaging with Steady Precession, HASTE Half- Fourier Acquisition Single-Shot TurboSE, TIRM- Turbo Inversion Recovery Magnitude, TSE i FLASH Fast Low Angle Shot tehnike (high speed techniques) u kombinaciji sa Dark blood (DIR Double Inversion Recovery) i Bright blood tehnikom. Obje tehnike nam omogućavaju bolje razlučivanje miokarda i krvi. Kod Dark blood tehnike krv je prikazana kao potpuna crnina, dok je kod Bright blood tehnike krv prikazana visokim signalom.slika 7a,b. Iako je prvi MRI srca učinjen još davne 1983.godine, do prije nekoliko godina bio je ograničen na morfološki prikaz. Tek nakon uvođenja brzih sekvenci započelo se sa prikazom funkcije srca. Za funkcionalni prikaz srčanog mišića i velikih krvnih žila koristi se Cine tehnika sa gradient-echo sekvencama FLASH i TrueFISP kombinirana sa ipat, Segmentation i Phase sharing tehnikama, dok se TrueFISP sekvence mogu kombinirati još i sa Radial i Real time tehnikama. Najčešće se za Cine tehniku i koriste TrueFISP sekvence baš iz razloga prikaza srčanog mišića u Real time-u bez upotrebe Triggering-a i Breath-hold-a, što je od izričitog značaja kod djece i nekooperabilnih pacijenata. Slika 7a. Dark blood tech. Cine tehnika nam omogućava prikaz kompletnog srčanog ciklusa u Real time-u, odnosno kontrakcije srčanih komora i funkciju srčanih valvula. Podaci nastali Cine tehnikom upotrebljavaju se i u post procesingu, odnosno pri analizi pomoću Argusa. Od ostalih tehnika koje se upotrebljavaju spomenula bih još i Tags grig T2 tehniku, gradijentnu mjernu tehniku sa upotrebom mreže, kojom prikazujemo napetost, pokretljivost i snagu srčanog mišića Slika 8a,b. Za dobar funkcionalni prikaz često se rade i postkontrastne sekvence (MR angio) Fast gradient echo, u 3D T1 mjernoj slici. Spomenula bih još i First pass perfusion tehniku za prikaz cirkulacijske insuficijencije i područja nekroze miokarda, te Delayed Enhancement (Late Enhancement) tehniku za procjenu vitalnosti tkiva myocard-a u periodu do 90 minuta po intravenski datom kontrastnom sredstvu. Obrada podataka Slika 7b. Bright blood technique Osim klasičnih tehnika obrade MRI podataka kao što su mjerenje dimenzija, MPR, SSD, MIP i slično, Sie- 17

20 trenutku. Program za obradu perfuzijske opskrbe srčanog tkiva arterijskom krvi omogućava nam da usporedimo protok i opskrbu različitih dijelova myocard-a. ZAKLJUČAK: MRI srca ZAŠTO? MRI srca je potpuno neinvazivna metoda pregleda koja u relativno kratkom vremenu daje mnoštvo Slika 8a. Tags grid 2- chamber Slika 8b. Tags grid Short-axis mens-ov Syngo MR software nudi sustav programa za obradu podataka. On se sastoji od Argus Viewera kojim pregledavamo i uspoređujemo napravljene snimke, odnosno serije, programa za obradu ventrikula (syngo Ventricular Analysis), programa za 4D obradu lijevog ventrikula (4D Ventricular Analysis), programa za obradu protoka, odnosno srčane cirkulacije (syngo Flow Analysis) i programa za obradu perfuzijske opskrbe srčanog tkiva arterijskom krvi (syngo Dynamic Signal Analysis). Program za obradu ventrikula omogućava nam volumnu analizu ventrikula i uvid u promjenu debljine srčane stijenke lijevog ventrikula. Program za 4D obradu lijevog ventrikula omogućava analizu funkcije lijevog ventrikula, odnosno njegovih funkcijskih parametara. Program za obradu protoka koristi se za procjenu brzine protoka krvi (minimalne i maksimalne) na određenom presjeku kroz krvnu žilu u određenom podataka o morfologiji i funkciji srca i velikih krvnih žila. Omogućava karakterizaciju tkiva miokarda, vizualizaciju i mjerenje protoka krvi unutar srca i velikih krvnih žila, a sve to uz dobru kontrastnost i odličnu prostornu orjentaciju. Petogodišnji dječak sa recidivnom neoplazmom srčanog septuma Prikaz slučaja Instalacijom novog MRI uređaja jačine 1.5 T, na Kliničkom zavodu za radiologiju na lokalitetu Sušak 18

21 započeli smo sa MRI pregledima srca i još uvijek dorađujemo tehnike pregleda. Petogodišnjem dječaku indiciran je pregled srca MR-om s ciljem evaluacije od ranije poznate neoplazme septuma koja je predhodno operacijski reducirana. Pregled se učini bez sedacije, odnosno anesteziranja dječaka, ali uz stalno prisustvo roditelja (oca). Za sinkronizaciju i praćenje rada srca upotrijebili smo dječje EKG elektrode i PERU sustav za prijenos signala. Upotrebom Body matrix-a i Spine matrix-a obuhvatili smo znatno veći dio tijela nego što je stvarno potrebno, ali u nedostatku manjeg Body matrix-a (za upotrebu u pedijatrijskoj radiologiji), dostupni smo prilagodili dijelu tijela kojeg snimamo. Iz Siemens-ove liste pregleda odabrali smo pregled dječjeg srca bez breath-hold tehnike, prilagođen uzrastu djeteta od 2-7 godina Pediatric heart non breath-hold. Pregled se započinje TrueFISP Orthogonal multi-slice localizer-om, kojim dobijemo prikaz prsnog koša u 3 ravnine (po 3 slice-a u svakoj ravnini). Slika 11a,b,c Pregled smo prilagodili dobi pacijenta i uputnoj dijagnozi, te smo odstupili od uobičajenih presjeka. Na učinjenom TrueFISP Orthogonal multi-slice localizer-u planirali smo SE multi-slice sekvencu u T1 Dark blood tehnici, u mirnoj fazi srčanog ritma. Obuhvatili smo cjelokupni volumen srca i prikazali ga u transverzalnim presjecima. Na kojima se prikazala neoplastična solidna lezija koja zahvaća dio interventrikularnog septuma i mjeri cca. 7,0 x 4,2 cm u najvećem presjeku. Slika12. Slika 11a Slika 11b Slika 12. SE multi-slice T1 Dark blood Učinili smo po jedan transverzalni presjek kroz ranije opisanu leziju u različitim mjernim vremenima (T1 i T2) TSE Dark blood tehnikom. Presjeci učinjeni u T1 mjernoj slici pokazuju da je centralni dio lezije pretežito niskog signala, hipointezivan, a periferni izointezivnu čahuru što odgovara patohistološkom nalazu fibroma. Slika 11c. Orthogonal localizers Funkcionalni prikaz učinjen je u 4 standardna presjeka, Cine tehnikom sa Trufi gradient-echo sekvencama i Real time tehnici. 19

22 Slika 13a. Trufi Cine GE 4- chamber view Slika 13b.Trufi Cine GE Shortaxis view 4-chamber view (horizontal long-axis view) planiran je kroz sredinu mitralne valvule i apex srca na sagitalnom localizer-u, Short-axis view planiran je okomito na septum u visini valvula i neoplastične tvorbe na transverzalnom localizer-u, 2-chamber (vertical long-axis) view planiran je paralelno sa septumom kroz sredinu mitralne valvule na transverzalnom localizer-u, dok je prikaz cirkulacijskog puta lijevog ventrikula i aortalne valvule (LVOT) planiran na 3-chamber view slice, koju smo planirali na osnovi short-axis i 4-chamber localizer-a. Slika13a,b,c,d. Učinjeni presjeci pokazuju izostanak kontrakcije lijeve i desne klijetke u području neoplazme, dok je prikaz oba atrija i njihovih kontrakcija uobičajen. Sve učinjene sekvence pokazuju neoplazmu septuma koja se prati sve do izlazišta aorte kojeg ipak ne kompromitira. Lezija je također u neposrednoj blizini pulmonalnog trunkusa koji također nije značajno kompromitiran. Ovako planiran pregled (prilagođen dobi pacijenta i uputnoj dijagnozi) od ulaska pacijenta u «magnetni kavez», uz pripremu EKG-a i matrixa, te samo snimanje traje nešto više od 40 minuta. Je li 40 minuta predugo vrijeme u odnosu na količinu dobivenih podataka?! ZAKLJUČAK: Slika 13c. Trufi Cine GE Horizontal Longaxis view MRI srca kod djece, kao potpuno neinvazivan pregled koji daje mnoštvo prostornih, morfoloških i funkcionalnih podataka svakako zaslužuje značajniju ulogu u dijagnostici srčanih grešaka, poremečaja funkcije i ostalih morfoloških promjena srca i velikih krvnih žila. Slika 13d. Trufi Cine GE LVOT 20

23 Domagoj Mihaldinec, inž. med. rad.; Morana Čapeta, inž. med. rad.; Mario Zrno, inž. med rad. Poliklinika Sunce, Trnjanska cesta 108, Zagreb Nova generacija artefakata Multislice computed tomography (MSCT) Somatom definition multi slice CT (dual source) zvuči jako moćno. I jest! Napretkom tehnologije došli smo u jednu posve novu sferu oslikavanja koja sa sobom donosi nevjerojatne prikaze ljudskog organizma i njegove nutrine, te također i neke nove artefakte koji zahtijevaju da se njima pozabavimo kao zasebnom cjelinom. Prednosti multislice CT-a su njegova brzina akvizicije, pokrivenost volumena, 3D vizualizacija i post-procesing. Mane koje donosi sa sobom a koje su neminovne; specifični artefakti (multislice artefacts i cone-beam artefacts), te također povećanje doze zračenja prema pacijentu zbog geometrijske nepravilnosti pri akviziciji podataka na detektorima. Svi uobičajeni artefakti koji se pojavljuju kod SSCTa (single slice CT) mogu zadesiti i MSCT. Uz njih, tu su i neki novi puno veći neprijatelji kvalitete prikaza koje ćemo pokušati približiti i objasniti u nastavku teksta. Tipovi artefakata koji se mogu javiti na SSCT I MSCT jesu: Streaking (linijski artefakti) uglavnom nastaju zbog nepravilnosti u mjerenju jednog detektorskog elementa. Shading (artefakt zasjenjenja) nastaje zbog odstupanja u mjerenju signala na grupi detektora. Rings (prstenasti artefakti) nastaju zbog grešaka u individualnoj detektorskoj kalibraciji. Artefakti uzrokovani zbog odstupanja detektora od kalibriranih vrijednosti Spiralni i multi-slices artefakti nastali zbog nesavršenosti u samom procesu rekonstrukcije Specifični MSCT artefakti jesu: Artefakti stožastog snopa (eng. cone beam artefacts) spiralni artefati (eng. helical artefacts) STOŽASTI SNOP (eng. cone beam) I NASTANAK ARTEFAKATA Stožasti snop uzrokuje linijske artefakte koji se povećavaju sa brojem akvizicijskih slojeva samog MSCT uređaja. Sekvencijalne detektorske sisteme opisujemo N brojem detektora koji su posloženi u jednom redu po x osi. Izvor zračenja potiče iz jedne točke koja na putu do detektora zbog divergencije zraka stvara lepezasti snop fan beam. Detektorski sistem za MSCT akviziciju sastoje se od dvodimenzionalne matrice detektora (detekori poredani i po z-osi). Sam izvor X-zraka divergira u dvije dimenzije stvarajući snop u obliku stožca koji ima svoj promjer i pada na detektore poredane po x i z-osi. Proces u kojem vršimo akviziciju podataka iz tri dimenzije naziva se cone-beam scaning. Zbog kretanja snimanog Distortion (izobličenje) nastaju prilikom spiralnih rekonstrukcija (javljaju se samo kod MSCT-a) Porijeklo ovih artefakata moguće je grupirati u 4 kategorije a to su: Artefakti nastali zbog fizičkih procesa samog CT uređaja Artefakti uzrokovani od strane snimanog objekta Slika 1. 21

24 Slika 2. objekta po z-osi i geometrije snopa x zraka (spiralna akvizicija) gotovo niti jedan akvizicijski sloj nema paralelnu projekcijsku ravninu. Geometrijski gledano akvizicijski sloj gdje x zrake padaju na središte kruga koji opisuje stožasti snop x zraka predstavlja centralni akvizicijski sloj (centralna ravnina). Ako zamislimo dva stožasta snopa x zraka jedan nasuprot drugom pod kutom od 180 stupnjeva (zrcalna projekcija). Slika 1. Njihovim preklapanjem akvizicija podataka na detektorima biti će najkvalitetnija u području oko centralne ravnine. Povećanjem broja slojeva dolazi do veće divergencije po z-osi, te na udaljenije detektore X zrake padaju pod sve većim kutom. Što se više udaljavamo od centralne ravnine akvizicija na detektorima je siromašnija a samim tim dobivamo artefakte izobličenja (distortion artefacts). Slika 2. Razvijene su posebne rekonstrukcijske tehnike kao npr. ASSR (Advanced single-slice rebinning) i FEL- DKAMP 3D rekontrukcija koje nam pomažu u otklanjanu navedeni nepovoljnih učinaka. Postoje i spiralni artefakti koje nećemo pokušati objasnit u ovom članku jer zahtijevaju svu silu matematičke znanosti. Bitno je za znati da osobe koje su radile na rješavanju spiralnih rekonstrukcija i njihovih artefakata slove kao najveći matematičari našeg doba. Oni su ti kojima trebamo zahvaliti za tako zorne prikaze našeg organizma. RADIOLOŠKI KALENDAR DOGAĐANJA Hrvatsko Društvo Inženjera Medicinske Radiologije web: hdimr@hdimr.hr Događaj Mjesto i Datum Organizator Kontakt 3. Kongres Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije 8. Srednje-Europski simpozij radiografera i radioloških tehnologa 36. MEDICINA I TEHNIKA Međunarodni sajam medicine,farmacije laboratorijske i rehabilitacijske opreme, optike i dentala Opatija Hotel A driatic, svibnja Sarajevo Hotel Hollywood Zagreb Zagrebački velesajam svibnja Međunarodni kongres radiologije Marrakes, Maroko Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Zagrebački velesajam Međunarodna organizacija radiologije 3. X-ray regata Listopad Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije hdimr@hdimr.hr medicina@zv.hr hdimr@hdimr.hr

25

26 Pola stoljeća strukovnog djelovanja HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE Društvo započinje organiziranim radom 1957.g. kao strukovno udruženje Hrvatske. Danas je u Hrvatskom zdravstvenom sustavu ukupno uposlenih 800 inženjera medicinske ra diologije, a od toga Društvo broji 500 članova. Misija Društva je stručno usavršavanje članova, unapređenje, razvoj i poboljšanje profesionalnog i društvenog statusa struke, uvođenje visoke kvalitete stručnog rada na dobrobit bolesnika, unapređenje obrazovanja sukladno standardima zemalja Europske unije, te aktivno sudjelovanje u Europskim i Svjetskim udruženjima. Predsjednici Društva Zvonko Pribudić Ante Rukavina Đuka Cerenko Ante Rukavina Ivan Lubina Zvonimir Došen Miroslav Jirsa Alen Bartoš Luka Šokić Marko Čupić Tajnici Mirjana Tomeković Albina Tonšetić Katarina Pervan Bernarda Margeta Nenad Javorić Ana Malbašić Nikola Gačić Demir Puljizović Blagajnici Vjekoslav Božić Luka Šokić Igor Fučkan Dražen Horvatinec Urednici Radiološkog vjesnika Blaženka Novosel Mirjana Tomeković Bernarda Margeta Zlatko Janković Nikola Škegro Neven Krivec Nedjeljka Duvnjak Demir Puljizović Nikola Gačić Tajnici za međunarodnu suradnju Mirjana Tomeković Bernarda Margeta Ivica Bogadi Nenad Vodopija Igor Fučkan Frane Mihanović

27 HDIMR je punopravni član i aktivni sudionik međunarodnog udruženja radiografera i radioloških tehnologa (ISRRT), europskog udruženja radiografera i radioloških tehnologa (EFRS) te srednjeeuropske strukovne regije radiografera i radioloških tehnologa. Organizacija kongresa, simpozija, seminara Radiološki vjesnik stručni je časopis HDIMR, i ima tradiciju izlaženja 38 godina. Časopis izlazi dva puta godišnje, i jedini je na hrvatskom području koji se ciljano bavi radiološkom strukom. Otvoren je za suradnju svima čije je područje djelovanja vezano za radiologiju, radioterapiju i nuklearnu medicinu. Kongresi HDIMR 1. Kongres HDIMR Osijek Kongres HDIMR Cavtat Kongres HDIMR Opatija Srednjeeuropski kongres Brijuni Strukovni simpoziji i seminari; 1. Stubičke Toplice Zagreb Brezovica Stubičke Toplice Crikvenica Malinska Haludovo Stubičke Toplice Selce Čakovec Crikvenica Karlovac Pula Vukovar Split Stubičke Toplice Varaždin Dubrovnik Zadar Crikvenica Split Kaštel Stari Čakovec Opatija Brijuni Zagreb Onkološki simpoziji 1. Opatija Zagreb Zagreb Društvo je bilo glavni inicijator osnivanja strukovnog Sindikata djelatnika s područja ionizirajućeg zračenja koji je osnovan godine u Crikvenici, u vrijeme održavanja Stručnog seminara HDIMR. Suradnja Društva i strukovnog Sindikata intenzivna je u cilju zaštite interesa struke. U cilju unapređenja i razvoja struke HDIMR ima djelotvornu suradnju i s Ministarstvom zdravstva, Državnim zavodom za zaštitu od zračenja, Zdravstvenim veleučilištem u Zagrebu i Hrvatskim društvom radiologa. Putem Internet stranice i elektronske pošte HDIMR je odgovorilo izazovima moderne komunikacije i postalo još dostupnije s informacijama članovima i svima koje interesira ovo područje djelovanja.

28 Herausragend! Bis zu 24 Zoll Detektordiagonale Opet ispred vremena RADspeed Ultra moderan radiološki uređaj Heartspeed Kardiološki sustav za kardiologiju i radiološke intervencije najbrža rotacija DSA (60 /sec) najviša akvizicija slike brz, regulacija doze zračenja Opescope Mobilni kirurški RTG uređaj s C-lukom MobileArt Mobilni motorizirani RTG-sistem Sonialvision Teledirigirani RF-Multifunkcionalni, sistem najviše klase Shimadzu konstantno izrađuje tehnologije koje su ispred vremena i koje otvaraju nove mogućnosti za lakšu dijagnozu: još od vremena prvog RTG uređaja u Japanu. Bezbrojni patenti i svijetske inovacije, koje su danas postale standard u postavljanju što bolje dijagnoze postavljaju Shimadzu u svijetski vrh. Shimadzu je predvodnik u tehnologiji ravnih detektora (FPD) sa direktnom konverzijom: direktna konverzija RTG zraka u digitalne podatke kazete i RTG filmovi postaju stvar prošlosti daleko najbolja kvaliteta slike za najkvalitetniju dijagnozu prepolovljena doza zračenja potpuno digitaliziran s brzom obradom slike potpuno DICOM kompatibilan Dijagnostika pomoću ravnih detektora s direktnom konverzijom je tehnika 21. stoljeća. To je sadašnjost i budučnost. Radiološki i dijaskopski Shimadzu sistemi ekonomični su, ispunjavaju najvise dijagnostičke kriterije te su jednostavni za održavanje. Shimadzu d.o.o. Zavrtnica 17, Zagreb Tel: 01/ , Fax: 01/

29 Morana Čapeta, inž. med. radiologije; Domagoj Mihaldinec, inž. med. radiologije; Mario Zrno, inž. med radiologije Kvaliteta slike MSCT uređaja i njezino praćenje kroz tehnološki razvoj UVOD Još davne 1973.godine u klinici Mayo instaliran je prvi CT uređaj. Koristio se samo za dijagnostiku mozga jer su njegove mogućnosti bile prilično ograničene. Princip rada CT uređaja bazira se na rotiranju RTG cijevi oko pacijenta na čijoj suprotnoj strani su postavljeni detektori. Kompjuterizirana tomografija je metoda mjerenja atenuiranih x zraka koje prolazeći kroz pacijentovo tijelo oslabljuju i padaju na detektore. Tokom godina bilježimo razvoj i modifikaciju CT-a u MSCT metodu zahvaljujući razvoju višeslojnih detektora godine bilježimo prvi 2- slojni, 1998.god. 4-slojni, 2002.god. 16-slojni, god. 32-slojni dok se danas susrećemo sa 64-slojnim MSCT uređajima. i visokovoltažne cijevi ( Kv). Niskovoltažne se primjenjuju kod MSCT angiografija, zbog boljeg prikaza kontrastnosti, jodnog kontrastnog sredstva od okolnog tkiva, ili kod MSCT kolonografija, kontrastnost zraka u crijevima od okolnog tkiva. Ali nižim kv povećavamo šum na slici i tako kvalitetu slike možemo pogoršati do dijagnostičke neiskoristivosti. Zbog toga nisku voltažu koristimo samo u akvizicijama za torax, vrat i mozak, te kod pediajtrijskih MSCT metoda. KVALITETA SLIKE Tokom razvoja svih MSCT uređaja kvaliteta slike je uvijek ovisila o nekoliko parametara; filterima za oblikovanje x-zrake (beam shaping filter) ma vremenu skeniranja kv Slika br.1 Ako ovi parametri nisu dobro podešeni direktno utječu na stvaranje šuma u slici. Filter za oblikovanje zrake osim što ima funkciju formiranja također smanjuje broj artefakata od rasapa kao i što utječe na smanjenje doze za oko 20%. S vremenom se mijenjao i oblik filtera ovisno o broju redova detektora koji su rasli. Ekspozicija tj. ma su produkt struje cijevi i vremena rotacije. Manjim ma postižemo veliki broj artefakata zbog nedovoljno informacija koje je zraka sakupila prolazeći kroz tijelo. Voltaža cijevi također utječe na kvalitetu slike jer danas poznajemo nisko-voltažne cijevi (80-100kV) Slika br.2 (slika a. sa idealnom ekspozicijom i slika b. sa nedovoljnom ekspozicijom) konvolucijski filter veličina detektora broj uzoraka Sljedeća tri parametra direktno utječu kako na šum tako i na plošnu rezoluciju uređaja. Postoji pet različitih konvolucijskih filtera podjeljenih po djelovima tijela. Tako je H za glavu, B za tije- 27

30 lo, C za djecu, S za specijalne aplikacije a svi oni su podjeljeni još po brojevima čime se postiže oštrina slike, pa što je veći broj to je i oštrina izraženija. Veličina detektora se mijenjala s godinama, a danas govorimo o detektorima veličine 0.6mm. Smanjenjem veličine detektora postigli smo puno veću rezoluciju. Slika br.5 ( primjer promjene pitcha ) Slika br.3 debljina slike širina zrake pitch Ostali parametri koji utječu na šum i na rezolucij po Z-osi Tijekom MSCT akvizicije pacijent se kontinuiranom brzinom kreće kroz gentrij. Brzina stola, vrijeme rotacije gentrija i debljina sloja određuju hoće li se aksijalni slojevi preklapati, biti dodirni ili će postojati prostor odstupanja između njih. Ti akvizicijski parametri određuju pitch. Za preklapajuće slojeve CT pitch je manji od 1, za dodirne je jednak 1, a one kod kojih postoji razmak CT pitch je veći od 1. Slika br.6 Kod jednoslojnog CT-a povećavajući pitch uz konstantnu količinu ma povećava se i debljina sloja. Slika br.7 Kod MSCT-a povećavajući pitch uz konstantnu količinu ma dolazi do šuma na slici. Slika br.4 CT pitch je u korelaciji i sa ma. Spomenuli smo da o ovim parametrima ovisi i prostorna rezolucija tj. rezolucija po z-osi. Do nedavno smo gledajući prostornu rezoluciju imali hrpu štapića, jer je po z-osi bilo nemoguće dobiti manju debljinu sloja od nekoliko milimetara, a danas smo postigli idealnu prostornu rezoluciju jer smo volumne elemente voxele promjenili iz štapića u kockice. 28

31 Naš ljubimac momentalno nema kokurencije u svijetu MSCT-a. Sa dvostrukom cijevi i dvostrukom bananom detektora, Definition rutinski proizvodi slike dvostruke temporalne rezolucije, dvostruko brže i sa dvostrukom energijom svakog pojedinog izvora zračenja, a svoju kvalitetu slike bazira na nekoliko sofisticiranih izuma koji su vlasništvo samog Siemensa. Slika br.8 Povećavajući pitch i ma kvaliteta slike se ne gubi uz istu debljinu sloja. Slika br.10 Slika br.9 Dakle, svi navedeni parametri međusobno više ili manje koreliraju. Pa tako kako bi održali artefakte na minimumu neophodno je uzeti pitch manji od 1. Tako kod 4-slojnog CT-a, kako bi dobili kvalitetu slike kao kod 1-slojnog nećemo povećati brzinu rotacije 4, nego 3 puta kako bi došlo do overlapinga. Uz to se može koristiti niža struja cijevi. Međutim, sistemi koji koriste z-filter interpolacije kako bi održali debljinu sloja konstantnu s pitchem, sistem će automatski prilagoditi ma kako se pitch mijenja, što rezultira konstantom doze, šuma i debljine sloja. Siemens Somatom Definition-dual source Međutim, većina ranije navedenog potpuno pada u zaborav na samu pomisao o ovom uređaju. Početkom godine u Poliklinici Sunce Zagreb- Trnje instaliran je jedan od prvih takvih 100 proizvedenih uređaja u svijetu. Malo je reći da se radi o tehnologiji bližoj onoj space shuttle-u. Tako smo ga i prozvali. Stratonova x-cijev je novitet u MSCT tehnologiji. Proizvedena je u Siemensu i ubačena u kompjuteriziranu tomografiju zbog njezinih visokih tehnoloških perfomansi. Karakteristika te cijevi i ono što je razlikuje od prijašnjih je anodni disk koji je čvrsto povezan sa stijenkom cijevi tako da je u direktnom kontaktu s uljem za hlađenje, dakle nije anoda ta koja rotira, već rotira cijela cijev. To omogućuje puno veću izdržljivost anode bez negativnih efekata, kao i dvije ekspozicije iz dva različita fokusa, a time čini uvod u z-sharp tehnologiju. Ne smijemo zaboraviti naglasiti da se radi o trenutno najlakšoj cijevi koja se koristi u proizvodnji MSCT uređaja, što ovom uređaju omogućuje nevjerojatnu brzu rotaciju od 0.33 sekunde. Z-Sharp je tehnologija u kojoj su se prvi put primjenile karakteristike Stratonove cijevi. Funkcionira tako što cijev generira dvije preklapajuće x-zrake koje dupliraju informacije prolazeći kroz tijelo. To omogućuje bolju rezoluciju slike jer dvostruka x- zraka pretvara 32 detektora u 64, tj. 32-slojni u 64- slojni MSCT. Ovdje govorimo o izotropnoj rezoluciji, rezoluciji koja je jednaka u sve tri ravnine, po x,y i z-osi i postiže 0.33mm. 29

32 Slika br.11 Četvrta stavka ovog uređaja kojom se uvelike razlikuje od ostalih je AEC-sistem ili automatska kontrola ekspozicije. Ova funkcija je olakšala postizanje idealne kvalitete slike tako što kontrolira izmjenu parametara ma ovisno o veličini pacijenta tj. ovisno o snimanom dijelu tijela. Sistem AEC podešava ekspoziciju tokom rotacije, povećava ekspoziciju u lateralnoj projekciji odnosno smanjuje u frontalnoj projekciji. Dakle, AEC omogućuje standardnu kvalitetu slike za pacijente različitih veličina. I na kraju zadnje ali ne i manje važno je sustav Ultra Fast Ceramic Detectors. Visoko efikasni detektori zahtjevaju najmanju moguću dozu kako bi ostvarili prihvatljivu kvalitetu slike čak i kod niskih ma. U detektorimak eramički konverteri x-zrake mijenjaju u svjetlosne fotone koji se dalje u fotodiodama transformiraju u elektronski puls. Osnovne karakteristike ovih detektora su; ne mijenjaju kemijska svojstva nakon izloženosti zračenju ne proizvode dodatni puls nakon prestanka zračenja dobro apsorbiraju x-zrake i brzo reagiraju na promjenu intenziteta zračenja (kost-mast) tj. moraju imati minimalni after-glow efect. Afterglow efekt UFC detektora opada četristo puta brže nego kod prijašnjih detektora. Krajnji proizvod za UFC detektore je žuta, kruta materija koja teži kao zlato, a toliko otprilike i vrijedi i to je jedino što je Siemens za sada ponudio. Dakle, recept ostaje i dalje tajna. Šef odjela za razvoj CT detektora dr.thomas von der Haar je usporedio taj recept kao i onaj Coca-Cole. Detektori Somatom Definitiona po z-osi formiraju centralno 32 detektora po 0.6mm te sa svake strane 4 vanjska po 1.2mm. Dakle, po z-osi imaju širinu 28.8mm, dok cijela banana je dužine 1.5m. Automatskim biranjem kolimacije bira se i debljina sloja koja je kod Definitiona neovisna o pitch-u tj. ono što izabereš je uvijek ono što ćeš dobiti. Dakle, ne moraš brinuti o vrijednostima pitcha jer ga software bira sam. Pitch = pomak stola po rotaciji / z-pokrivanje(broj detektora x kolimacija sloja) Podaci dobiveni sa pitch faktorom od se mogu koristiti za rekonstrukciju debljine sloja ispod 7mm (kod kolimacije 1.2mm), i debljine sloja ispod 5mm (kod kolmacije 0.6mm). ZAKLJUČAK: Krenuli smo s jednoslojnim CT-om čija brzina rotacije je bila 1 sekunda. Kroz određene stepenice razvoja susretali smo se sa sve boljim preformansama. Tako je npr. 4-slojni MSCT ima brzinu rotacije 0.5 sekundi, što je osam puta brže od onog prvog. Danas govorimo o uređajima koji su sto puta brži. Uz to smo CT metodu promijenili iz slojnog u volumno skeniranje. Kvaliteta slike nam je danas rutinski izotropna. Većim pokrivanjem po z-osi i bržom rotacijom smo dobili nevjerojatnu brzinu skeniranja sa temporalnom rezolucijom od 83ms. I danas nakon odrađenih preko tisuću MSCT koronarografija i isto toliko ostalih MSCT metoda možemo sa sigurnošću jednoglasno ustvrditi da je nama korisnicima užitak raditi na takvom uređaju. 30

33 Denis Bičanić Medavis GmbH, I&I d.o.o. Zagreb, Hondlova 2 denis.bicanic@medavis.com Medavis RIS i PACS integralna radiološka informatička rješenja Tvrtka Medavis specijalizirana je software tvrtka za RIS i PACS sustave. Danas samo u Njemačkoj broji preko dvije stotine instaliranih sustava, te je prisutan u cijeloj Europi, SAD, Bliskom Istoku i Kini s više od stotinu instalacija. Medavis RIS i PACS zadovoljava sve potrebne standarde u radiologiji i komunikaciji (DICOM, HL7, IHE, TUV, CE) što ga čini jednim od najpouzdanijih sustava ove vrste u svijetu. Jedini je sustav ove vrste u svijetu koji omogućava potpunu vertikalnu i horizontalnu komunikaciju i integraciju s drugim sustavima i podsustavima. U Hrvatskoj i regiji preko svog partnera tvrtke I&I iz Zagreba pruža integralna radiološka informatička rješenja, visokokvalitetnu uslugu i edukaciju korisnika kroz 7/24 organiziranu logističku i operativnu podršku. Software je u potpunosti lokaliziran na hrvatski jezik i razvijen u suradnji radiologa, inženjera medicinske radiologije i informatičara, i predstavlja vrh u ovim sustavima. 31

34 Medavis RIS Medavis RIS je moderan, fleksibilan radiološki informatički sustav koji optimizira radni tijek na radiologiji. Svi poznati radiološki postupci optimizirani su putem mnogobrojnih konfiguracijskih opcija. Jednostavna integracija dodatnih modula u Medavis RIS omogućava prilagodbu sustava prema zahtjevima korisnika na radiološkim odjelima i bolnicama. Korisničko sučelje Medavis RIS standardizirano korisničko grafičko sučelje našim korisnicima omogućava brzo i lagano privikavanje na korištenje sustava. Specifičan prikaz na radnoj stanici s predefiniranim funkcijskim tipkama omogućava brz pristup svim važnim funkcijama radne stanice. Obrada teksta Integrirani procesor za unos i obradu teksta može biti korišten za transfer teksta iz baze podataka direktno u nalaz. Svaka radna stanica može biti korisnički ovisno individualno konfigurirana i personalizirana s generiranjem osobnim predlošcima dokumenata. Mail sustav Informacije između korisnicima medavis RIS sustava mogu biti izmjenjivane putem integriranog RIS sustava elektronske pošte. Poruke možete slati individualno ili prema grupama. Konfiguracija sustava Medavis RIS je prilagodljiv zahtjevima svojih korisnika. Dostupne su mnogobrojne konfiguracijske mogućnosti koje osiguravaju prilagodbu sustava promjenjivim uvjetima radnog tijeka na Vašem radiološkom odjelu. Arhitektura sustava Medavis RIS sistemska arhitektura bazirana je na Microsoft Windows NT ili XP client-server rješenju. Medavis RIS nije ovisan o broju radnih stanica u sustavu, te ostavlja mogućnost proširenja broja radnih stanica jednostavnim dodavanjem u bilo kojem trenutku. Raspored Kako kvalitetno upravljanje radnim tijekom radiološkog odjela započinje s rasporedom i s pretragama povezanim dijagnostikama, Medavis je razvio grafički prikaz rasporeda gdje pretrage mogu biti unesene direktno u odabranu dijagnostiku. Prikazana dijagnostika može biti definirana za određenu radnu stanicu tako da je raspored rada u određenoj dijagnostici s određenim terminima odmah prikazan. Prila- godljiva vremenska traka, kao i markiranje bojom trenutnog statusa pretrage, osigurava da korisnik nikada ne gubi pregled situacije u dijagnostici. Kako bi zadovoljili posebne zahtjeve u radiologiji, Medavis je integrirao slijedeće funkcije u svom rasporedu. Tako je moguće predefinirati trajanje pretrage, vrijeme pripreme za pretragu, vrijeme potrebno za transport pacijenta s odjela na radiologiju, kao i jednostavno traženje/pretraživanje slobodnih termina pretraga. Integrirane tarife/šifre Medavis RIS podržava u potpunosti prilagodljiv i automatiziran obračun izvedenih pretraga i korištenog potrošnog materijala, tako da je razduživanje svedeno na minimum. Klijent-server arhitektura Medavis RIS arhitektura omogućava pristup svim podacima sa svih radnih stanica. Sve funkcije su dostupne (ovisno o razini korisničke autorizacije) na svim Medavis RIS radnim stanicama u bilo koje vrijeme jednostavnom prijavom korisnika u sustav. Centralno upravljanje podacima omogućava brzu izmjenu podataka između individualnih radnih stanica. Npr. čim administrator unese novu pretragu u raspored, ista je odmah vidljiva na Medavis RIS radnoj stanici u odabranoj dijagnostici. Medavis RIS standardni moduli medavis Digital Dictating (s podrškom za Philips SpeechMike) digitalni diktat dostupan svim korisnicima u sustavu i prije pisanja nalaza kao audio datoteka (urgentna medicina) medavis Call Center brzo naručivanje putem telefona i određivanje termina pretrage medavis Mail interna mail komunikacija medavis WEB elektronsko naručivanje/ uputnica, distribucija nalaza i slika putem web aplikacije, osnovna funkcionalnost u naknadnoj obradi radioloških slika,... medavis Statistics statistički modul s preko 800 predefiniranih standardnih statistika s mogućnošću grafičkog prikaza 32

35 medavis DICOM Worklist transfer podataka o pacijentu i pretrazi iz RIS na modalitet (radiografski uređaj) izostanak mogućnosti krivog unosa podataka u sustav medavis PACS Interface potpuna integracija s PACS sustavom, prijava u RIS ujedno je prijava na PACS sustav (pokretanje PACS sustava) medavis RIS može se povezati i s drugim PACS sustavima (IHE) medavis PACS Patient Synchronisation održanje konzistencije podataka o pacijentima i pretragama u RIS i PACS sustavu (IHE, HL7 ADT, HL7 ORM) medavis Framegrabber i medavis Scanner Interface interirano medavis RIS rješenje za preuzimanje slika s analognih i non-dicom uređaja (UZV, skeneri, digitalne kamere). Zajedno s medavis Image Gateway, snimljene slike mogu biti pohranjene u PACS sustav medavis MPPS (DICOM Modality Performed Procedure Steps) svi podaci vezani za provedenu pretragu ili postupak pohranjeni su i mogu biti automatski transferirani u arhivu. Ovo rješenje osigurava smanjenu potrošnju vremena i izostanak grešaka pri ponovnom unosu. Medavis Billing modul za obračun usluga i potrošenog materijala kompatibilan s bolničkim informatičkim sustavima Medavis DB direct Medavis DICOM Importer Pro brz i lagan način unosa slikovnih podataka različitih formata u PACS arhivu uz održanje konzistencije podataka u sustavu Medavis PACS Zadnja generacija medavis PACS sustava. Naše rješenje poboljšava mogućnosti akvizicije i arhiviranja, digitalne dijagnostike, kao i distribuciju slika i nalaza. Brz i fleksibilan Medavis PACS karakterizira njegova konzistentna integracija s medavis RIS sustavom i njegova brzina u radu. Modularna struktura i moderna sistemska arhitektura omogućavaju slobodno skaliranje sukladno pojedinačnim zahtjevima u bilo koje vrijeme. Zbog svoje potpune podrške DICOM standarda, sustav je neovisan od većina većih proizvođača opreme. medavis PACS je instaliran na najmodernijem hardware-u i operativnim sustavima i svojim konceptom administriranja u jednoj točki maksimalno pojednostavljuje sistemsku podršku. Putem integrirane distribucije slika i nalaza, svi slikovni podaci ili po želji samo slike bitne za nalaz (Key Image) mogu biti dostupne na svim radnim stanicama u sustavu zajedno s nalazom i ostalim dokumentima. Optimum zaštite i dostupnosti podataka Sukladno redundantnom konceptu upravljanja podacima, operabilnost i mogućnost sigurnog dugoročnog arhiviranja je zagarantirana. Moderni postupak kompresije slika osigurava brz pristup ranijim pretragama. Arhivska strategija može biti prilagođena pojedinačnim zahtjevima. Pravo rješenje za svaki zahtjev medavis Entry entry-level rješenje u upravljanju digitalnim slikama. Bazične funkcije mogu biti proširene i prilagođene Vašim zahtjevima. Brza online arhiva i potpuna 33

36 integracija medavis RIS i medavis PACS radne stanice standardna su konfiguracija. medavis PACS Professional konfiguracija koja zadovoljava zahtjeve od digitalnog arhiviranja do integralne distribucije slika i nalaza medavis PACS Premium PACS konfiguracija koja zadovoljava najzahtjevnije. Omogućava olakšanu podatkovnu integraciju sukladno smjernicama IHE Inicijative (Integrating the Healthcare Enterprise). S digitalnim rtg prikazima kao i integriranom distribucijom slika i nalaza, uvijek ćete ostaviti dobar dojam. Medavis PACS sadržaj standardnog paketa medavis PACS Diagnostic Client bazične funk cionalnosti: prikaz (siva skala) u realnom vre menu, image annotation, rotating, mirroring, inversion, filtar (edge enhancement, interpolation etc.), mjerenja i statistike, varijabilno uvećanje i ROI zoom, Cine mod (film), MIP/MPR, odabir Key Images, podjela pogleda/prikaza (2x2, 4x5,...), viseći izbornici, eksport slika, podrška za DUAL monitor sustave (do 5MP rezolucije), standardni 3D alati (system integration tool kit 3D), DICOM print, visoka kvaliteta non-dicom ispisa medavis PACS Review Client slične funkcionalnosti kao i dijagnostički klijent, ali prilagođen za prikaz slika na jednom monitoru medavis PACS Referrer Client klijent za radiološki pristup slikama na drugoj lokaciji (dislocirane dijagnostike) medavis PACS Web Review Client pregled slika preko interneta medavis PACS QA Client klijent koji omogućava administrativni pristup svim podacima o pacijentima i studijama u svrhu ručnog editiranja, zamjene ili ispravljanja podataka Medavis PACS dodatni moduli medavis PACS 3D PLUS modul napredni 3D alati, medavis PACS ORTHO modul alati u ortopediji, medavis PACS MAMMO modul alati za mamografije, medavis PACS OP modul alati za operacije, dostupni i drugi moduli (kardio, radioterapija,...) Medavis WEB Medavis WEB koristi najsuvremenija i uobičajena sučelja kombinirajući HTTP i HTML www Internet tehnologije i posjeduje IHE 2006 certifikat. Zahvaljujući širokoj zastupljenosti web pretraživača (IE 5 i više) i njihovoj dostupnosti na svakoj računalnoj platformi, svaki vanjski uputni liječnik i bolnica mogu pristupiti medavis RIS podacima koji se odnose na njih. Raspored/naručivanje prikaz dostupnih dijagnostika i termina, termini pretraga mogu biti zakazani bez prikaza imena i prezimena pacijenta, tako da je vidljiv samo termin kao pretraga u dijagnostici, korisnici mogu vidjeti svoje privatne pacijente preko medavis WEB-a, jednostavno vremensko skaliranje za jednostavan pregled rada u dijagnostikama, grupiranje dijagnostika i brza promjena između grupa Sučelje prema drugim informatičkim sustavima nalazi i podaci o pretrazi dostupni su iz PACS sustava putem DICOM šifri (HTML, ANSI ili RTF), nalazi i podaci o pretrazi dostupni su HIS i EMR po šifri pretrage, XDTML podrška Radiološki EPA pristup podacima o pacijentu, uputnici i pojedinostima o pretrazi ograničen na uputnog liječnika ili grupu liječnika, prikaz svih nalaza pacijenta i uz nalaz vezanih slika i serija, hyperlink prema PACS slikama u nalazu, pristup digitalnom diktatu (ako nalaz nije napisan), Transport lista pregled dolazećih pretraga i o njima ovisnog transporta pacijenta prikaz termina s pojedinostima o pacijentu, liječniku, tipu transporta i lokaciji dijagnostike Sustav naručivanja direktni link prema medavis RIS ili vanjskim podsustavima putem HL7 protokola, odabir pacijenata iz HIS baze pacijenata, pregled dolazećih termina pretraga, prioriteta, organizacije transporta, tipa transporta, radiologa, uneseno prema (imenu), šifra opasnosti, klinička informacija, dijagnoza, bilo koji broj pretrage,... Za sva dodatna pitanja obratite nam se na: denis.bicanic@medavis.com 34

37 Pripremio: Julio Pirović, inž. med. rad. Mamografije spašavaju živote ali povećavaju lažno pozitivne nalaze X-press Pregled studije koja osigurava dobre i loše novosti za žene koje su suočene sa pitanjem da li napraviti mamografiju. Dobra je ta da skrining mamografija smanjuje mortalitet od raka dojke u žena. Pregled otkriva da žene koje češće rade mamografiju 15% manje umiru od raka dojke za razliku od žena koje nisu bile na mamografiji. Loša vijest je ta da se u žena koje idu redovito na mamografiju 30% češće dijagnosticira i liječi tumor koji nikada nebi predstavljao ozbiljnu prijetnju za njihovo zdravlje, no u žena koje ne idu na mamografiju. Vjerojatnije je da skrining mamografija smanjuje mortalitet od raka dojke, ali druga strana medalje je šteta koja nastaje lažnom dijagnozom i nepotrebnim liječenjem. kaže autor Peter Gotzsche, direktor Nordic Cohrane Centre. Studija je objavljena 18. listopada u članku The Cohrane Library, u izdanju The Cohrane Collaboration-internacionalne organizacije koja potiče istraživanje svih vidova zdravlja. Cjelokupni pregled studije prikazuje zaključke temeljene na dokazima u medicinskoj praksi nakon čega razmatra sadržaj i kvalitetu istraživanja predmeta. Mamogram može prikazati tumor koji je premali da bi se mogao napipati, hipotetski prepoznaje rak u njegovu najranijem i najizliječivijem stadiju. U SAD-u je preporuka da žene započnu sa redovitom mamografijom sa 40 godina. Dok je u većini Europskih zemalja preporuka da se započne sa skrining mamografijom u dobi od 50 godina. Da odluče koji su mamogrami zaslužni za smanjenje mortaliteta kod žena koje nemaju simptome raka dojke, istraživači su uspoređivali nalaze u šest slučajno odabranih kontrolnih ispitivanja koje obuhvaća pola miliona žena. Istraživači su izdvojili sedmo istraživanje iz analize zato jer je zaključeno da je previše pristrano da bi osiguralo pouzdane podatke. Većina ispitivanja obuhvaća žene u dobi od godine, takođe jedno Kanadsko ispitivanje obuhvaća žene u dobi godina. Nakon sedam godina, žene u skrining grupi su 2% manje bile sklone umiranju od raka dojke nego žene u kontrolnoj grupi. Isto smanjenje mortaliteta od raka dojke je primjećeno i slijedećih 13 godina. Slijedeći istraživače ovo 20% smanjenje nije sasvim pouzdano zato jer svih šest ispitivanja nije bilo jednake kvalitete. Ocijenili su da su četiri ispitivanja slabije kvalitete te su bili od najveće koristi za skrining mamografiju- 29% smanjenje mortaliteta od raka dojke nakon sedam godina i 25% smanjenje nakon 13 godina. Za razliku od toga, u dva istraživanja za koja su zaključili da su vrhunske kvalitete, nisu uvidjeli značajne koristi od skrininga. Nakon sedam godina relativni rizik od smrti je bio malo veći u promatranoj populaciji; nakon 13 godina je bio malo manji. Ni u jedno doba razlika nije bila statistički značajna. Dr Gotzsche je rekao: Mi više vjerujemo dobrim istraživanjima, ali smo u obzir uzeli i druga istraživanja te smo došli do kompromisa od 15%. Ne nalazimo da je veći od ovoga. Slijedeći dr Stephen Taplina, starijeg znanstvenika u SAD National Cancer Institute, procjenom kvalitete ovih istraživanja- od kojih su neka započeta prije 30 ili 40 godina- procjena uključuje ocjenu i malo drugih pretpostavki. On je rekao: Bitno je napomenuti da je to subjektivna interpretacija. No najvažnije pitanje je da li je previše temeljnih grešaka koje dovode do krivih zaključaka? Sa iznimkom ispitivanja koje su kritičari isključili iz analize, dr Taplin se ne slaže. Dr Wiliam Barlow stariji biostatističar u Istraživanjima tumora i Biostatistici je također zaključio da je greška pronađena kod ispitivanja, za veći dio istraživanja manji problem. On je rekao: Iako je smanjenje rizika za 15%, za mene je to značajno smanjenje mortaliteta od raka dojke. Tada pravo rješenje postaje ustupak između smanjenja mortaliteta od raka dojke i štetnih posljedica uzrokovanih detektiranjem tumora dojki koji nebi trebali ići na daljnju obradu. 35

38 Istraživači su ustanovili da za svaku od 2000 žena koja je imala mamografiju kroz 10 godina, jednoj ženi će život biti produžen kao rezultat detektiranja i liječenja potencijalno smrtonosnog raka. Također daljnjih 10 zdravih žena će postati žene oboljele od raka dojke i nepotrebno će se liječiti od istog. Nadalje 200 žena će imati iskustvo sa tjeskobom uzrokovanom lažno pozitivnim nalazom- misli se na suspektne nalaze na mamogramu za koje daljnja testiranja dokažu da su neekspanzivni procesi. Skrining mamografija je jasno mač sa dvije oštrice, kaže dr Lisa Schwartz doravnatelj Veterans Administration Outcomes Group. Skrining mamografija će spasiti neke živote, ali će uzrokovati više štete za više žena kroz nepotrebnu dijagnostiku i liječenje raka koji nikad nebi naštetili njihovom zdravlju da nije bilo skrininga. Mnogi od ovih karcinoma su vrsta tzv. duktalni karcinomi in situ (DCIS). DCIS je premali da bi se osjetio kao kvržica i skoro uvijek se otkrije na mamografiji. Otprilike jedan od pet tumora detektiranih na mamografiji su ovog tipa slučajeva godišnje u SAD-u. U većem broju slučajeva, ove abnormalne stanice pronađene u mliječnim kanalićima, neće nikad napasti okolna tkiva. Poteškoća je što istraživači ne znaju koji će od ovih tumora progredirati, a koji neće. Kao rezultat ovoga svim ženama kojima se dijagnosticira DCIS preporučuje se da uklone leziju. Dr Barlow smatra da problem ne leži u mamografiji. Kada bi bolje prosuđivali o tumorima tada nebi imali problema sa lažno pozitivnim nalazima. kaže on. Ne optužujem skrining za to. Ja optužujem našu nesposobnost da odlučimo koji tumori su prijetnja po život, a koji nisu. Dakle izazov je u boljem odlučivanju prognostičkog potencijala dotičnog tumora, radije nego bespotrebno optuživati skrining poradi njegovog otkrivanja. Bolje predviđajući testovi će možda biti dostupni jednog dana. Za sada, slijedeći dr Schwartz, žene su suočene sa teškom odlukom, i, dodala je, to je izbor. Naš pristup skriningu za rak dojki je potican općim raspoloženjem gdje su žene smatrane neodgovornima ukoliko mu ne pristupe. Ali skrining čini važne ustupke., kaže ona. Trebamo biti sigurni da žene razumiju da je ovo stvarna odluka zato jer snosi realne konsekvence u oba smjera.. Članak preuzet iz: Medical Imaging International broj 1-2/2007 Glavni odbor HDIMR Članovi Glavnog odbora HDIMR 1. Marko Čupić, predsjednik marko@hdimr.hr 2. Demir Puljizović, tajnik demir@hdimr.hr 3. Dražen Horvatinec, blagajnik drazen@hdimr.hr 4. Igor Fučkan, tajnik za međunarodnu suradnju igor@hdimr.hr 5. Frane Mihanović, tajnik za obrazovanje i edukaciju frane.mihanovic@gmail.com 6. Nikola Gačić, urednik Radiološkog vjesnika nikola@hdimr.hr 7. Damir Ciprić, voditelj sekcije radioterapiju i nuklearnu medicinu damir.cipric@zg.t-com.hr 8. Mirela Blat titania@net.hr 9. Domagoj Boban boban.domagoj@kbo.hr 10. Andrija Čop andrija@hdimr.hr 11. Maja Karić maja.karic@ri.t-com.hr 12. Hrvoje Laušić hrvoje@hdimr.hr 13. Helena Medvedec hmedvede@kbc-zagreb.hr 14. Julio Pirović julio@hdimr.hr 15. Nenad Vodopija nenad-vodopija@yahoo.com Članovi Nadzornog odbora su: 1. Tomislav Benaković 2. Damir Legčević 3. Jadranka Novaković 36

39 GE Healthcare When one thing might lead to another Contrast medium-induced nephropathy can have many far-reaching consequences for patients. Considering the choice of contrast medium is one of a number of measures that may help to reduce their risk of developing CIN now - meaning you can help patients. PRESCRIBING INFORMATION VISIPAQUE iodixanol Indications and approvals may vary in different countries. Please refer to the local Summary of Product Characteristics [SPC] before prescribing. Further information available on request.presentation An isotonic, aqueous solution containing iodixanol, a non-ionic, dimeric contrast medium, available in three strengths containing either 150 mg, 270 mg or 320 mg iodine per ml. INDICATIONS X-ray contrast medium for use in adults in cardioangiography, cerebral angiography, peripheral arteriography, abdominal angiography, urography, venography, CT enhancement, studies of the upper gastro-intestinal tract, arthrography, hysterosalpinography (HSG) and endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy (ERCP). Lumbar, thoracic and cervical myelography in adults. In children for cardioangiography, uro-graphy, CT enhancement and studies of the upper gastrointestinal tract. DOSAGE AND ADMINISTRATION Adults and children: Dosage for intravascular and oral use varies depending on the type of examination, age, weight, cardiac output, general condition of patient and the technique used (see SPC and package leaflet). CON- TRAINDICATIONS Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Manifest thyro-toxicosis. History of serious hypersensitivity reaction to Visipaque. PRECAUTIONS, WARNINGS, ETC A positive history of allergy, asthma, or reaction to iodinated contrast media indicates need for special caution. Premedication with corticosteroids or H1 and H2 antagonists should be considered in these cases. Although the risk of serious reactions with Visipaque is regarded as low, iodinated contrast media may provoke anaphylactoid reactions or other manifestations of hypersensitivity. Therefore the necessary drugs and equipment must be available for immediate treatment. Patients should be observed for at least 30 minutes following administration of contrast medium, however delayed reactions may occur. Non-ionic contrast media have less effect on the coagulation system in vitro, compared to ionic contrast media. When performing vascular catheterization procedures one should pay meticulous attention to the angiographic technique and flush the catheter frequently (e.g. with heparinised saline) so as to minimize the risk of procedure-related thrombosis and embolism. Ensure adequate hydration before and after examination especially in patients with renal dysfunction, diabetes mellitus, paraproteinemias, the elderly, children and infants. Special care should also be taken in patients with hyperthyroidism, serious cardiac disease, pulmonary hypertension, patients predisposed to seizures (acute cerebral pathology, tumours, epilepsy, alcoholics and drug addicts), and patients with myasthenia gravis or phaeochromocytoma. Particular care is required in patients with severe disturbance of both renal and hepatic function as they may have significantly delayed contrast medium clear-ance. All iodinated contrast media may interfere with laboratory tests for thyroid function, bilirubin, proteins, or inorganic substances (e.g. iron, copper, calcium, and phosphate). To prevent lactic acidosis, serum creatinine level should be measured in diabetic patients treated with metformin prior to intravascular administration of iodinated contrast medium. Normal serum creatinine/renal function: Administration of metformin should be stopped at the time of administration of contrast medium and not resumed for 48 hours or until renal function/serum creatinine is normal. The timing of this should be amended based upon serum creatinine/renal function levels. (Refer to SPC). An increased risk of delayed reactions (flulike or skin reactions) has been associated with patients treated with interleukin-2 up to two weeks previously. The safety of Visipaque in pregnancy has not been established. The degree of excretion into human milk is not known. Breast feeding should be discontinued prior to administration and not recommenced until at least 24 hours after administration. SIDE EFFECTS Usually mild to moderate, and transient in nature, they include discomfort, general sensation of warmth or cold, pain at the injection site or distally. Serious reactions are only seen on very rare occasions. Nausea, vomiting, and abdominal discomfort are rare. Hypersensitivity reactions occur occasionally with symp-toms such as rash, urticaria and pruritus (immediate or delayed). Severe reactions such as bronchospasm, angioedema, dyspnoea and fatal anaphylaxis are very rare. Anaphylactoid reactions may occur irrespectively of the dose and mode of administration and mild symptoms of hypersensitivity may represent the first signs of a serious reaction. Neurological reactions, headache, dizziness, seizures, and transient motor or sensory disturbance (e.g. taste or smell alteration) are very rare. Severe respiratory symptoms and signs (including dyspnoea and non-cardiogenic pulmonary oedema), and cough may occur. Also reported very rarely; vagal reactions, cardiac arrhythmia, hypertension and iodide mumps. Arterial spasm may follow injection. A minor transient rise in creatinine is common. Renal failure is very rare. Post phlebographic phlebitis or thrombosis is very rare. Gastrointestinal disturbances including diarrhoea, nausea/ vomiting and abdominal pain and systemic hyper-sensitivity reactions occur occasionally (<1:10, >1:100). Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP): Some elevation of amylase and lipase is common. Pancreatitis has occasionally been observed; however, pancreatitis is a well known complication with ERCP. Fever, abdominal pain, nausea and vomiting occur occa-sionally. Intrathecal use: Headache, nausea, vomiting or dizziness. Mild local pain and pain at the site of injection may occur. Meningeal irritation giving photophobia and meningism and frank chemical meningitis have been observed with other nonionic iodinated contrast media. The possibility of an infective meningitis should also be considered. Use in body cavities: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP): Elevation of amylase levels, pancreatitis. Oral use: diarrhoea, nausea, vomiting, abdominal pain. Hysterosalpingography (HSG): Tran-sient pain in the lower abdomen. Vaginal bleeding/discharge, nausea, vomiting, headache, fever. Arthrography: Pressure sensation and post procedural pain. OVERDOSE In the event of accidental overdosing, renal function should be monitored for at least 3 days in addition to supportive measures. Haemodialysis should be considered if needed. MARKETING AUTHORISATION HOLDER GE Healthcare AS, Nycoveien 1-2, Postboks 4220 Nydalen, NO-0401 Oslo, Norway. CLASSIFICATION FOR SUPPLY Subject to medical prescription (POM). DATE OF REVISION OF TEXT 20 October General Electric Company All rights reserved. GE and GE Monogram are trademarks of General Electric Company. Visipaque is a trademark of GE Healthcare Limited. GE Healthcare Limited, Amersham Place, Little Chalfont, Buckinghamshire, England HP7 9NA JB2599/MB002807/OS INT ENGLISH

40 Uvoznik i ekskluzivni distributer: Zagreb Ozaljska 95 tel.: 01/ fax: 01/ PJ Osijek Vinkovačka cesta 61a Osijek tel.: 031/ fax: 031/ PJ Solin Don Frane Bulića b.b Solin tel.: 021/ fax: 021/ PJ Rijeka Viškovo Viškovo tel: fax: RTG filmovi Cassette & Plate NX RIS (HIS) Kazete Kemikalije Komore Laserski printeri CR sustavi Softco py PACS sustavi RIS sustav Hardcopy HIS sustav Digitizer d.o.o. za unutrašnju, vanjsku trgovinu i zastupanje Trg Dražena Petrovića 3, Zagreb Tel: , Fax: medic@medic.hr, Web:

41 Valerija Žager, dipl. inž. rad. Onkološki institut, Odjel za teleradioterapiju, Vrazov trg 3, 1000 Ljubljana Problem radona u zatvorenim prostorima 1 UVOD 1.1 Što je radon? Radon je prirodni radioaktivni plin s vremenom poluraspada 3,85 dana. Kemijski je neutralan i ne možemo ga vidjeti ni okusiti jer je bez boje i mirisa. Radon nastaje u prirodi kao produkt triju raspadnih lanaca: od urana ( 238 U) gdje nastaje radon 222 ( 222 Rn), od torija ( 232 Th) gdje nastaje radon 220 ( 220 Rn) i od aktinija ( 235 U), gdje nastaje aktinon radon 219 (219Rn). To su izotopi plina radona. Kako toron i aktinon imaju kratko vrijeme poluraspada (55,6 sekunde i 4,0 sekunde), u velikoj se mjeri raspadnu u zemlji i ne dospiju na površinu. A radon 222, s vremenom poluraspada od 3,85 dana, usprkos radioaktivnom raspadu difuzijom i konvekcijom iz zemlje prelazi u atmosferu. Zato, ako drugačije nije navedeno, kada govorimo o radonu, mislimo na radon 222. Dalje se radon raspada u polonij ( 214 Po), polonij ( 218 Po), bizmut ( 214 Bi) i olovo ( 214 Pb) koji su također radioaktivni. Nazivamo ih radonovim kratkoživućim raspadnim produktima jer imaju vrlo kratko vrijeme poluraspada (3 do 26 minuta). 1.2 Radon i radioaktivna ravnoteža U slučaju mirne atmosfere radioaktivna ravnoteža bi se mogla uspostaviti, na primjer, kad bi aktivnosti radona i njegovih kratkoživućih raspadnih produkata bile jednake. Ali kako je radon plin, njegovi raspadni produkti su metali koji se u zraku pojavljuju uglavnom kao aerosoli, a radioaktivna ravnoteža praktično nikad nije postignuta. To je posljedica različite prirode radona i njegovih raspadnih produkata. Stupanj ravnoteže dobivamo ravnotežnim faktorom koji u različitim sredinama može biti vrlo različit, a u okolišu u kojem živimo njegove su vrijednosti od 0,20 do 0,60 (20% do 60%). 1.3 Izvori i koncentracije radona Izvori radona mogu biti različiti, a o tome ovisi i koncentracija radona u zatvorenim prostorima. Među izvore radona ubrajamo zemaljsku koru (koncentracije od do Bq/m 3, uz tlo je njegova Slika 1: Raspadni lanci plina radona koncentracija obično od do Bq/m 3, u vanjskom zraku a u atmosferi se brzo razrijedi i koncentracije rijetko prelaze 50 Bq/m 3 ), podzemne i površinske vode (koncentracije od nekoliko 100 do Bq/m 3 ; faktor prelaska iz vode u zrak je 10-4, što znači da je Bq/l radona u vodi jednako kao 1 dodan Bq/m 3 radona u zraku), zemaljski plin (koncentracije od nekoliko 10 do 1000 Bq/m 3 ), stambeni okoliš (koncentracije od nekoliko 10 do Bq/ m 3 ). Radon prolazi kroz zemaljsku koru na različite načine i s različitim intenzitetom. Sve to ovisi od mnogih čimbenika kao što su: koncentracija urana i radija u zemlji i stijenama, sastav i propusnost slojeva zemlje te količina vode (vlažnost) u zemlji. Slika 2: Načini prelaska radona u zatvorene prostore i u atmosferu 39

42 1.4 Zašto je radon opasan za čovjeka? Problem radona odnosno opasnost za zdravlje čovjeka zapravo ne leži u njemu jer ga pri disanju izdišemo. Opasni su njegovi kratkoživući radioaktivni raspadni produkti (polonij 214, polonij 218, olovo 218 i bizmut 214) koji su alfa emiteri i u zraku se uglavnom nalaze kao aerosoli. A naša ih pluća pri disanju profiltriraju od zraka te oni ostanu na stijenkama dišnih putova. Na mjestima gdje se ti produkti deponiraju ozrače obližnje tkivo i na taj mu način štete. Cijeli proces može dovesti do kancerogenog oboljenja. Studije su dokazale da su na radon najosjetljivije bazalne i sekretorne stanice u plućima. U nekim studijama pronašli su i povezanost s izloženošću povećanim koncentracijama radona i određenim vrstama leukemija i raka u području trbuha. Sljedeća bitna činjenica je veza između radona i pušenja. Ako su ljudi pušači i istodobno izloženi povećanim koncentracijama radona, vrlo je preporučljivo da prestanu pušiti, (primjer su recimo rudari). Radon je na ljestvici, kao uzročnik raka pluća, drugi po redu. Odmah iza pušenja. Slika 3: Radon i njegovi raspadni produkti kao mogući uzročnici oboljenja od raka pluća 2 PRIMJERI STUDIJA O MJERENJIMA RADONA 2.1 Mjerenja radona u eksperimentalnoj zgradi u Milanu, Italija Studija govori o mjerenjima radona u eksperimentalnoj zgradi u Milanu u Italiji. Zgrada je izgrađena na području koje po svojem geološkom sastavu tla sadržava niske koncentracije radona. Radon su mjerili u zatvorenim prostorima, vani oko zgrade, u građevnom materijalu, u podovima i u podrumskim prostorima, da bi utvrdili povećane koncentracije radona i njihov glavni izvor Mjerenja radona u zgradi Mjerenja radona u prostorima izveli su s četirima različitim stupnjevima ventilacije u 24 sata i to od 0,0 vol/h protoka zraka air exchange - AE (potpuno zatvoreni prozori i bez ventilacije) do 1,3 vol/h protoka zraka (uključena ventilacija na položaj 2). Rezultati mjerenja koje su dobili pod tim uvjetima bili su sljedeći: Graf 1: Koncentracije radona u zatvorenim prostorima u različitim uvjetima ventilacije (P. Orlando i sur., 2004: 262) Rezultati su pokazali da su koncentracije radona u prva dva slučaja bile visoke (od 1600 Bq/m 3 do 1700 Bq/m 3 ), a u druga dva slučaja su se vrijednosti prilično snizile (od 600 Bq/m 3 do 700 Bq/m 3 ), iako su ostale još uvijek iznad dopuštene granice (u Italiji je granična vrijednost za radon za radno okružje 500 Bq/m 3 ). Iz dobivenih rezultata u grafu 1 možemo zaključiti da već i jednostavna ventilacija prostora prilično smanjuje koncentracije radona u prostoru Mjerenja unutarnjega i vanjskog tlaka, mjerenja vanjskih koncentracija radona, koncentracije radona u radionuklidima, mjerenja radona vani u tlu oko zgrade te u podrumskim prostorima Osim ostalih mjerenja proveli su i mjerenja mikroklimatskih parametara, kao što su temperatura, tlak i relativna vlažnost, koji također mogu utjecati na Graf 2: Mjerenja unutarnjega i vanjskog tlaka u usporedbi s vremenom (P. Orlando i sur., 2004: 263) 40

43 povećane koncentracije radona u prostoru. Na grafu 2 možemo pogledati rezultate mjerenja unutarnjega i vanjskoga tlaka u usporedbi s vremenom. Možemo zaključiti da se krivulje međusobno gotovo potpuno prekrivaju, vrlo se malo razlikuju i to je pokazatelj da tlak nije čimbenik koji bi utjecao na povećane vrijednosti radona u prostorima. Kao mogući uzrok povećanih koncentracija radona u prostorima mjerili su i radon u vanjskom zraku. Na grafu 3 možemo vidjeti da su dobivene vrijednosti niske i time nevažne za ukupno mjerenje Sustav ventilacije u podrumskim prostorijama S obzirom na sva provedena mjerenja pokazalo se da se glavni izvor povećanih koncentracija radona nalazi u podrumskim prostorijama. Zato su proveli sanacijsku mjeru i to dodatnu ventilaciju tih prostorija. Namjestili su četiri zračnika i to dva na južnoj i dva na sjevernoj strani podruma s promjerom od 16 cm i 20 cm iznad tla. U tablici 2 možemo vidjeti kako su se pod različitim ventilacijskim uvjetima koncentracije radona bitno smanjile (od 93 Bq/m 3 do 194 Bq/m 3 ). UZORAK Radon (Bq/m 3 ) AE = 0,3 vol./h AE = 1,0 vol./h AE = 1,2 vol./h 155 ± ± 5 93 ± 10 Graf 3: Mjerenja vanjskih koncentracija radona (P. Orlando i sur., 2004: 264) Radionuklide prisutne u građevnom materijalu mjerili su gama spektrometrom. Mjerenja su pokazala da je radioaktivnost u tim materijalima dosta niska i njezin doprinos akumulaciji radona u prostorima na njihov račun vrlo je mali. Mjerenja radona provodili su i vani u tlu oko zgrade te podrumskim prostorijama. Dobiveni rezultati ukazuju na visoke koncentracije radona podrumskim prostorijama (od Bq/m 3 do Bq/m 3 ). Isto tako dobivamo i usporedive vrijednosti radona vani oko zgrade (tablica 1). TLA KLET S1 S2 Koncentracije Rn (Bq/m 3 ) ± ± ± ± ± ± 1540 Tablica 1: Mjerenja radona vani oko zgrade i u podrumskim prostorijama (P. Orlando i sur., 2004: 263) Tablica 2: Koncentracije radona s dodatnom ventilacijom podrumskih prostorija (P. Orlando i sur., 2004: 265) To je primjer studije o mjerenjima radona kad su nakon otkrića povećanih koncentracija otkrili njihov izvor i primjernim ih sanacijskim mjerama smanjili do okvira dopuštenih vrijednosti. 2.2 Mjerenja radona na Onkološkom institutu Mjerenja radona na Onkološkom institutu provedena su godine u sklopu mjerenja radona u slovenskim bolnicama. U deset prostorija mjerili su trenutačne koncentracije radona alfa scintilacijskim stanicama, a prosječne koncentracije radona detektorima tragova jezgri. Koncentracije radona u zraku bile su niske, a samo u dvjema od svih istraženih prostorija trenutačne i također prosječne vrijednosti bile su nešto više od 200 Bq/m 3 (u praonici u zgradi C Onkološkog instituta i u kuhinji u zgradi B). U Sloveniji su granične propisane vrijednosti za radon za stambeno okružje 400 Bq/m 3, s preporučenom vrijednošću 200 Bq/m 3. Za radno okružje granične su propisane vrijednosti Bq/m 3. U tablici 3 su vidljivi rezultati mjerenja trenutačnih i prosječnih koncentracija radona. Godišnje efektivne doze kod radnika na Onkološkom institutu zbog udisanja raspadnih produkata radona u prostorima gdje su se provodila mjerenja bile su izračunane za 92 osobe. U prosjeku su primljene doze bile niske, a samo na radnim mjestima kuhar pomoćnik, kuhar i voditelj kuhinje prelazile su 1 msv na godinu. (J. Vaupotič i sur., 2005: 7) U tablici 4 su rezultati mjerenja godišnjih efektivnih doza zbog udisanja raspadnih produkata radona na Onkološkom institutu. 41

44 3 ZAKLJUČCI O RADONU KAO ONEČIŠĆIVAČU ZATVORENIH PROSTORA na tim područjima (geološki sastav tla). Potrebno je imati znanje o tome kako spriječiti ulazak radona u prostore te znanje o načinima smanjenja povećanih koncentracija radona kad je već u prostoru. U tim slučajevima potrebno je provesti i odgovarajuće popravke (popravak umivaonika pri odvodnim cijevima, bolja izolacija podova, začepljivanje rupa u podovima, začepljivanje napuklina u zidovima, popravak napuklina između podova i zidova ) i nakon njihova završetka izvršiti ponovna mjerenja novih (obično smanjenih) koncentracija radona. Za sveukupnu populaciju potrebni su preventivni edukacijski tečajevi o radonu jer on nas prati kroz cijeli život i može postati prilično opasnim suputnikom na našem putu. Zato oprez i poznavanje te problematike neće biti suvišno. Tablica 3: Trenutačne i prosječne koncentracije radona na Onkološkom institutu Za smanjenje povećanih koncentracija radona u zatvorenim prostorijama u nekim slučajevima dovoljna je tek jednostavna ventilacija (otvaranje prozora i vrata). Zbog povećanih koncentracija radona noću, preporučljivo je također prozračivanje prostorija posebno ujutro (škole, vrtići ). Kod novogradnja je preporučljivo provesti mjerenja radona Tablica 4: Godišnje efektivne doze kod radnika na Onkološkom institutu zbog udisanja raspadnih produkata radona (J. Vaupotič i sur., 2005:10) 4 LITERATURA 1. Abbady A., Abbady Adel G.E., Rolf Michel Indoor radon measurement with the Lucas cell technique. Applied Radiation and Isotopes, 61 (6): aset=b-wa-a-b-auuu-mssayva-uua-aaubuvwavv- AAUUZWWEVV-DVCYACDYU-WDCA-U&_rdoc=4&_ fmt=summary&_udi=b6tj0-4cbdb5c-1&_coverdate=1 2%2F31%2F2004&_cdi=5296&_orig=search&_st=13&_ sort=d&view=c&_acct=c &_version=1&_ urlversion=0&_userid=10&md5=cca98a6668d c08b2d5ac 31bf2 ( ) 2. Bossew P The radon emanation power of building materials, soils and rocks. Applied Radiation and Isotopes, 59 (5-6): udi=b6tj0-49h1hgx-1&_coverdate=12%2f31%2f2003& _alid= &_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_qd=1&_ cdi=5296&_sort=d&view=c&_acct=c &_version=1&_ urlversion=0&_userid=10&md5=5d647e c16527d12 ab4133 ( ) 3. Frumkin H., Samet JM Radon. CA Cancer J Clin, 51 (6): , 322; quiz h ttp:// =pubmed&dopt=abstract&list_uids= ( ) 4. Orlando P., Trenta R., Bruno M., Orlando C., Ratti A., Ferrari S., Piardi S A study about remedial measures to reduce 222 Rn concentration in an experimental building. Journal of Environmental Radioactivity, 73 (3): aset=b-wa-a-b-auuu-mssayva-uua-aaubuvwavv- AAUUZWWEVV-DVCYACDYU-WDCA-U&_rdoc=141&_ fmt=summary&_udi=b6vb2-4b1skfp-3&_coverdate=1 2%2F31%2F2004&_cdi=5914&_orig=search&_st=13&_ sort=d&view=c&_acct=c &_version=1&_ urlversion=0&_userid=10&md5=096db98af60000ec f87f 206c4 ( ) 5. Polpong P., Bovornkitti S Indoor radon. J Med. Assoc. Thai, 81 (1): h ttp:// =pubmed&dopt=abstract&list_uids= ( ) 6. Sundell J On the history of indoor air quality and health. Indoor Air, 14 ( 7): h ttp:// =pubmed&dopt=abstract&list_uids= ( ) 7. Vaupotič J., Roglič A., Dujmovič P., Kobal I. Radon v slovenskih bolnišnicah: Onkološki institut Ljubljana, Institut Jožef Stefan, Ljubljana, Slovenija. Ljubljana, siječanj 2005;

45 Pripremio: Andrija Čop, inž. med. rad. Kako smanjiti stres? Kada nas uobičajene situacije koje nas nikad nisu smetale počnu uzrujavati, kada osjećamo stalni umor, kada nas sitnice počnu ljutiti, kada se osjećamo nezadovoljni, nismo u stanju uživati u malim stvarima koje su nas ranije veselile, kada se ne možemo rješiti tjeskobe - vrijeme je da te znakove prepoznamo kao stanje stresa i pronađemo prave nefarmakološke odgovore. U prevenciji stresa djelotvorno je: 1. restrukturirati prioritete 2. naći vremena za relaksaciju 3. prakticirati redovito tjelesnu aktivnost 4. osigurati tijelu kvalitetnu hranu 5. osigurati dnevni i tjedni odmor Svi imamo na raspolaganju istu količinu vremena od 24 sata dnevno. Povremeno je korisno učiniti malu analizu na što trošimo svoje vrijeme, gdje ga najčešće provodimo, čime smo zaokupljeni veći dio vremena tijekom dana.možda ćemo se iznenaditi i ustanoviti da na stvari za koje mislimo da su nam prioritet potrošimo najmanje vremena.vrlo je važno učiniti listu prioriteta u kući i na poslu, te one manje važne stvari staviti u drugi plan. To uključuje i naučiti reći NE kad se na nas postave nerealni zahtijevi, bilo da ih postavimo sami ili netko drugi. info Vrijeme za svakodnevnu relaksaciju u mirnoj okolini je neophodno.ti su trenuci prikladni za donošenje važnih odluka koje će usmjeriti budući život i povećati našu efikasnost.tjelesna aktivnost ukoliko se provodi redovito djeluje višestruko pozitivno. Pri laganoj tjelesnoj aktivnosti, šetnja i slično, u mozgu se luče endorfini koji djeluju umirujuće. Osim toga cirkulacija se poboljšava, krvni tlak i tjelesna težina se bolje reguliraju, razina «zdravog» kolesterola (HDL) u krvi raste. Danas se puno govori i piše o principima zdrave, dobro izbalansirane prehrane kao uvjetu za dobro zdravlje i prevenciju mnogih kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i malignih bolesti, koje se nalaze visoko na ljestvici morbiditeta i mortaliteta u svijetu i u Hrvatskoj. Zdrava hrana je uvjet za dobro funkcioniranje svih organa, pa i mozga. Dobro planirati vrijeme znači osigurati dovoljno kvalitetnog sna kao i redoviti tjedni odmor. Odmor nije luksuz nego potreba tijela. Uskraćivanje odmora remeti mnoge funkcije u organizmu i u konačnici dovodi do bolesti. Navedene nefarmakološke mjere mogu biti djelotvorne jedino ako ih provodimo. Stresove ne možemo izbjeći ali ih možemo smanjiti svakodnevnim pravilnim izborima. 43

46 Mr. Sandra Senečić, mr. pharm. GE Healthcare ECR-Europski kongres radiologije Beč, ožujak Izvještaj sa Simpozija GE Healthcare kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije, koje uključuju izbor protokola hidracije i izbor kontrastnog sredstva. Razmatrane su i strategije za postizanje optimalne kvalite prikaza, koje uključuju koncentraciju joda, otkucaje srca, sastav elektrolita u kontrastnom sredstvu, te bol i nelagodu pacijenta. Uzimajući u obzir najnovija klinička saznanja kojima se poboljšavaju ishodi i smanjuju rizici od komplikacija, moguće je osigurati visoko rizičnim pacijentima najbolju moguću skrb. Tijekom Europskog kongresa radiologije u Beču, u ožujku godine, bio je održan i simpozij kompanije GE Healthcare pod nazivom: «Kako se suočiti sa izazovom sve većeg broja visoko rizičnih pacijenata prilikom pretraga CT-om.» Dr. Elliot K. Fishman, Profesor radiologije i onkologije, iz bolnice Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA, održao je uvodni govor te ukratko predstavio teme i ciljeve ovog simpozija. Naglasio je kako se uslijed kontinuiranog napretka tehnologije i farmakologije, broj radioloških pretraga znatno povećao, a sukladno tome u porastu je i broj sve složenijih pretraga. Obzirom na povećan broj visoko rizičnih pacijenata kod kojih postoji indikacija za CT pretragama, izuzetno je važna da su liječnici svjesni strategija kojima je moguće smanjiti rizik od komplikacija kod takvih pacijenata. Jedan od najznačajnijih rizika kod radioloških pretraga uz primjenu jodnih kontrastnih sredstava je kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija (CIN), čija je učestalost niska kod opće populacije, međutim u značajnom je porastu ukoliko se radi o pacijentima visokog rizika. Tijekom simpozija prikazane su strategije kako smanjiti učestalost Dr. Fulvio Stacul, Predstojnik odjela za ultrazvuk na Radiološkom Institutu Kliničke bolnice u Trstu bio je prvi predavač simpozija, te je predstavio temu «Kako postići optimalnu učinkovitost u praksi i osigurati pravilnu njegu pacijenata». Zahtjevi za pretragama CT-om značajno se povećavaju, te se procjenjuje da se godišnje u svijetu obavi 93 milijuna CT pretraga. Prednosti CT pretraga prilikom dijagnosticiranja bolesti i određivanja liječenja jako su dobro poznate, međutim kod takvih pretraga postoji i određeni rizik. Naime, mnogi su liječnici zabrinuti zbog izloženosti zračenju kojem je pacijent izložen prilikom CT pretraga, te se stoga ističe utvrđivanje neophodnosti takve pretrage, dok se alternativne metode mogu primjeniti ako su dostupne i učinkovite. Obzirom na činjenicu da je broj pretraga kod kojih se primjenjuju kontrastna sredstva u značajnom porastu, razvoj kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije jedna je od najozbiljnijih nuspojava povezanih sa primjenom kontrastnih sredstava. Premda je kod većine pacijenata nizak rizik od CIN-a, učestalost takvog rizika može doseći i 50% kod rizičnih pacijenata. Ukoliko pacijenati razviju CIN, veća je mogućnost komplikacija, vrijeme hospitalizacije je dulje, te je stopa mortaliteta viša u odnosu na pacijente koji ne razviju CIN. 44

47 U nekim situacijama, pretrage uz primjenu kontrastnih sredstava su jedina opcija. Premda se nuspojave ponekad ne mogu predvidjeti, kod pacijenata sa kroničnom bolešću bubrega, a posebno ako boluju i od dijabetesa postoji povećan rizik od zatajenja bubrega nakon primjene kontrastnog sredstva. Ostali faktori rizika uključuju primjenu nefrotoksičnih lijekova, kongestivan zastoj srca te godine starosti. Što se više starijih pacijenata sa brojnim komorbiditetima upućuje na CT prerage, izuzetno je važno identificirati pacijente visokog rizika, kako bi se mogle poduzeti preventivne mjere prije primjene kontrastnog sredstva. Dr. Mark Downes, vodeći radiolog u vaskularnoj i intervencijskoj radiologiji u bolnici Kent and Canterbury Hospital, Canterbury, Kent, iz Velike Britanije prikazao je pregled najnovijih saznanja iz područja protokola hidracije i odabira kontrastnog sredstva. Klinička ispitivanja nalažu da se nakon identifikacije pacijenata kod kojih postoji rizik od CIN-a primjeni nekoliko jednostavnih strategija kako bi se smanjio rizik od oštećenja bubrega povezan sa primjenom kontrastnih sredstava. Većina stručnjaka se slaže da je normalna fiziološka otopina bolja nego 45%-tna za hidraciju pacijenata, te da je intravenska hidracija učinkovitija nego peroralna za prevenciju CIN-a. Međutim, novija istraživanja pokazuju da peroralna primjena može biti podjednako učinkovita kao i intravenska za prevenciju CIN-a kod rizičnih pacijenata koji se podvrgavaju radiološkim pretragama. Količina i vrsta kontrastnog sredstva ima značajan utjecaj na razvoj CIN-a. Laskey i suradnici su prikazali da maksimalna količina kontrastnog sredstva koju pacijent smije primiti bez značajnijeg povećanja rizika za oštećenjem bubrega se može izračunati ako se pomnoži klirensa kreatinina sa 3,7. Osmolarnost kontrastnog sredstva ima velik značaj kod razvoja CIN-a. Visoko osmolarna kontrastna sredstva više su nefrotoksična nego nisko ili izoosmolarna kontrastna sredstva. Najnovija ispitivanja dokazuju da izoosmolarno kontrastno sredstva jodiksanol značajno smanjuje rizik od CINa kod rizičnih pacijenata koji imaju kroničnu bolest bubrega i dijabetes. Dr. Elliot K. Fishman održao je osim uvodnog i posljednje predavanje u kojem je predstavio praktične savjete kojima je moguće poboljšati ishode CT i CTA pretraga kod visoko rizičnih pacijenata. Prednosti CT pretraga uvelike su poznate, a značajno je pridonio toj činjenici i razvoj više slojnih CT aparata (MSCT) koji su postali nezamjenjivi za otkrivanje velikog broja bolesti. Premda je značajan razvoj neinvazivnih pretraga rezultirao povećanjem broja MSCT pretraga, ova vrsta pretraga ipak postavlja nove izazove pred liječnike. Naime, zračenje kojem je pacijent izložen prilikom CT pretrage znatno je veće u odnosu na druge pretrage koje također uključuju izloženost rendgenskim zrakama. Upravo stoga je izuzetno važno provesti pretragu na optimalan način i dobiti korisne informacije, kako bi se izbjeglo nepotrebno ponavljanje pretrage. Također, neophodno je definirati protokol, koji mora biti prilagođen određenoj kliničkoj primjeni, vrsti aparata i pacijentu. Protokoli kojima se definira primjena kontrastnih sredstava uzimaju u obzir koncentraciju joda, količinu kontrasta, brzinu injektiranja, vrijeme potrebno za obradu podataka, a osmišljeni su sa ciljem postizanja što boljeg prikaza uz primjenu što manje količine kontrastnog sredstva. Idealno kontrastno sredstvo ne smije izazivati oštećenja bubrega kod rizičnih pacijenata, te ne smije izazivati oštećenje tkiva uslijed ekstravazacije. Nadalje kontrastno sredstvo smije imati vrlo mali utjecaj na stopu otkucaja srca i ne smije izazivati nelagodu prilikom aplikacije. Promjena brzine otkucaja srca i nelagoda mogu uzrokovati pomicanje pacijenta, što utječe na kvalitetu i interpretaciju prikaza. Posjećenost ovog vrlo zanimljivog simpozija bila je velika, a sudionici simpozija su bili izuzetno zadovoljni kvalitetom predavanja i aktualnom tematikom koju su predstavili vrlo cijenjeni stručnjaci iz područja radiologije. Osim simpozija koje je organizirala kompanije GE Healthcare, velik interes sudionika osigurao je i vrlo impresivan izložbeni prostor, koji je nudio brojne zanimljivosti kroz koje je bilo moguće saznati sve informacije o proizvodima, aktivnostima i viziji kompanije GE Healthcare. 45

48 Benaković Tomislav, inž. med. rad., Ćorković Ljuboja inž. med. rad., Labor Željko inž. med. rad. Klinička bolnica Osijek, Odjel za radiologiju, UIMRSiB EUROPSKI KONGRES RADIOLOGIJE Beč, U organizaciji ESR-a (»European Society of Radiology«) i ove godine je organiziran ECR (»European Congress of Radiology«) u trajanju od 7. do 11. ožujka, tradicionalno u Beču, pod sloganom»innovation builds talent«. Sa preko sudionika iz 94 zemlje ovo je jedan od najvećih kongresa radiologije u svijetu. Ističe se svojim temama i novim idejama u radiologiji. Posebnu pažnju su nam privukla predavanja naših kolega radiografera i radioloških tehnologa iz različitih zemalja. Posebno su se isticala predavanja kolega iz Velike Britanije s Bradforskog sveučilišta, koje služi i nama za uzor u stvaranju nastavka studija i podizanja struke na razinu visoke stručne spreme. Uz njih su još sudjelovali i kolege iz Češke, Danske, Estonije, Francuske, Grčke, Italije, Mađarske, Norveške, Njemačke, Poljske i SAD-a. Predavanja su bila raznolika i zanimljiva. Ovdje ću spomenuti samo ona koja se odnose na struku inženjera medicinske radiologije. Prvo predavanje je bilo na temu magnetske rezonancije koje se sastojalo od dvije teme:»napredne snimke kod neuroradologije«i»artefakti kod prikaza slike magnetskom rezonancijom: njihovo prepoznavanje i uklanjanje«. Drugo predavanje je bilo pod nazivom»razvoj i proširenje radiograferske struke«s temama»mijenjanje struke u 21. stoljeću«i»radiološka informatika: novo područje za istraživanje«. Idući dan je na rasporedu bilo predavanje o ulozi radiografera u traumatološkoj dijagnostici:»uvođenje digitalnog aparata u traumatološku jedinicu«i»hitna radiografija«. Istog dana u popodnevnim satima se održalo predavanje o strategijama smanjenja doze zračenja s temama:»omjer kvalitete dijagnostičkog podatka i ekspozicijskih parametara s filtriranjem rendgenskog snopa zračenja kod klasične radiografije i kod CT-a«,»Doze kod CT koronarografije s MDCTom (multi detection computed tomography)«. Nakon toga se održalo predavanje»kompjuterizirana tomografija CT i kontrast«s temama»odabir optimalnog protokola za davane kontrasta kod MDCT-a, da li je brže uvijek i bolje?«i»načini pojačanja signala kontrasta kod CT-a u žilama i tkivima pri intravenoznoj aplikaciji kontrasta«. Održano je i predavanje o nemedicinskim aplikacijama rendgenskog zračenja s temama:»radiologija u arheologiji«i»radiologija u umjetnosti«. Osim predavanja, na kongresu radiologije vrijedilo je posjetiti i izložbene prostore radioloških društava raznih zemalja. Najveću pozornost privukli su izložbeni prostori sa suvremenom dijagnostičkom aparaturom vodećih svjetskih tvrtki. Sudjelovanje na ECR-u je jedno izuzetno iskustvo i svatko kome se pruži mogućnost trebao bi posjetiti jedan od narednih Europskih kongresa radiologije u Beču. ECR je jedan od najboljih primjera kako spojiti ugodno s korisnim. Sljedeće godine ECR će se održati u razdoblju od 6. do 10. ožujka godine, u Beču pod sloganom»the summit of sience«na kraju zahvaljujemo Udruzi inženjera medicinske radiologije Slavonije i Baranje, Odjelu za radiologiju Kliničke bolnice Osijek i rukovoditelju odjela mr. sc. Branki Kristek, te tvrtki»g. E. «na sponzorstvu, jer bez njih ovaj posjet kongresu ne bi si mogli priuštiti. Zahvaljujemo i našem kolegi Zlatku Abičiću, koji je u Beču već dugi niz godina, što nas je ugostio na ovoj posjeti metropoli Austrije. 46

49 Radiološki vjesnik Radiološki vjesnik ISSN: Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXII;broj 1/2002 Radiološki vjesnik ISSN: Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXII; broj 2/2002 tema broja ISSN: Mamografija tema broja Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXIII; broj 2/2003 Spiralni CT tema broja Radiološke metode u kardiologiji CT angiografija Willisovog kruga CR - kompjuterizirana radiografija MR spektroskopija Krenula razlikovna godina HDIMR na stručnim kongresima Osobna dozimetrija Uvjeti za zvanje inž. radiologije u srednje europskim zemljama Zakon o visokom obrazovanju Oslikavanje u radioterapiji vanjskim snopovima Radiološki vjesnik Radiološki vjesnik ISSN: Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXIII; broj 1/2003 Radiološki vjesnik ISSN: tema broja radiologija Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXIV; broj 2/2004 Management u radiologiji Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXV; broj 1/2005 radioterapija nuklearna medicina Radiološki vjesnik ISSN: ISSN: Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXV; broj 2/2005 tema broja Intervencijska radiologija tema broja Radioterapija 3D Rotacijska angiografija Primjena stentova u intervencijskim zahvatima Radiografski FD digitalni sustav tema broja Nuklearna medicina 6. centralno-europski simpozij inženjera radiologije Zahtjevi norme ISO 9001:2000 Postupak ozračenja cijelog tijela Novi plan i program stručnog studija ISRRT Svjetski kongres Hong Kong 3-6. veljače Opće smjernice nuklearno medicinskog oslikavanja Elektrostimulatori srca Euro-Med kongres, Malta, 2005 Protokoli MRI pregleda radiologija radioterapija nuklearna medicina Radiološki vjesnik radiologija ISSN: Godina XXXVI; broj 1/2006 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije radioterapija nuklearna medicina Radiološki vjesnik radiologija Godina XXXVI; broj 2/2006 radioterapija nuklearna medicina Radiološki vjesnik ISSN: radiologija Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Godina XXXVII; broj 1/2007 radioterapija nuklearna medicina Radiološki vjesnik ISSN: Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije ISSN: tema broja Godina XXXVII; broj 2/2007 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije Suvremene tehnike slikovnog prikaza tema broja PACS sustavi za pohranu slika i komunikaciju MSCT kolonografija tema broja Protokoliranje postupaka u radioterapiji Dinamički spiralni CT u praćenju uspješnosti lokalne ablacije tumora jetre tema broja PET Mobile IT & RIS Popis pojmova i kratica Povijesni osvrt na Studij radiološke tehnologije Simpozij HDIMR Suvremene tehnike slikovnog prikaza Problematika rada i ostvarivanje prava IMR Europski kongres radiologije Beč, Molekularno oslikavanje DUAL SOURCE CT Koronarografija CT artefakti 50 godina srukovnog udruženja Metode dokazivanja lezija dojke 1. X-ray regata Endovenozno liječenje varikoziteta Korice-OK.indd :32:06

50 3. X-RAY REGATA Listopad Informacije i kontakt i prijave: Damir Ciprić damir.cipric@zg.t-com.hr hdimr@hdimr.hr

51

52