UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD-A AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD-A NIŠ ZBORNIK RADOVA. Niš, septembar 2007.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Size: px
Start display at page:

Download "UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD-A AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD-A NIŠ ZBORNIK RADOVA. Niš, septembar 2007."

Transcription

1

2 UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD-A AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD-A NIŠ ZBORNIK RADOVA Niš, septembar 2007.

3 Glavni i odgovorni urednik doc. dr Saša Živić Naučni odbor prof. dr Miloš Banićević prof. dr Nedeljko Radlović prof. dr Radovan Bogdanović prof. dr Ida Jovanović prof. dr Momčilo Perić prof. dr Gordana Bunjevački prof. dr Nikola Dimitrijević prof. dr Branislav Nestorović prof. dr Dragan Zdravković prof. dr Borko Janković prof. dr Tamara Vukavić prof. dr Nevenka Rončević prof. dr Aleksandar Krstić prof. dr Zoran Krstić prof. dr Borislav Kamenov prof. dr Emilija Golubović prof. dr Ljiljana Pejčić Tehnička realizacija i korice Mile Ž. Ranđelović, dipl. ing. Štampa "SVEN" Niš Za izdavača Udruženje pedijatara Srbije Tiraž 300 primeraka

4 SADRŽAJ SOCIJALNA PEDIJATRIJA MILENIJUMSKI CILJEVI RAZVOJA U SRBIJI U PERINATALNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Lozanović Miladinović D, Sokal Jovanović Lj. SAČUVAJMO ZDRAVLJE Koložvari Lj. SMRTNOST ODOJČADI U OPŠTINI KUMANOVO U PERIODU GODINA Neškovska L, Stojkovska R, Pankovski M. MESTO I ULOGA PEDIJATRA U TIMSKOM RADU NA NIVOU PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DECE Stanimirov B. UTICAJ SPORTA NA RAST I RAZVOJ ŠKOLSKE DECE Ilić D, Basarić E, Rajković Radivojević M. TELESNI DEFORMITETI ZRENJANINSKIH SREDNJOŠKOLACA NEKAD I SAD Stanimirov B. HIGIJENSKO-SANITARNI NADZOR OSNOVNIH ŠKOLA Pajović R, Divanović P, Đukić S. STANJE ZDRAVLJA DECE IZ ENKLAVA NA KOSOVU I METOHIJI U KAMPU PRIJATELJSTVA "NAŠA SRBIJA",TARA Laković G, Todorović D, Srećković M, Milanović V, Milanović B. ISPITIVANJE I PROTOKOL LEČENJA DECE OD HRONIČNOG TROVANJA OLOVOM (HTO) Noveski Z, Savić Z. MEDIKAMENTOZNO LEČENJE DECE OD HRONIČNOG TROVANJA OLOVOM (HTO) Savić Z, Noveski Z. DEČIJA HIRURGIJA PELVIČNI RABDOMIOSARKOM: RADIKALNA OPERACIJA SA PREZERVACIJOM BEŠIKE I KONTINENTNOM APENDIKOSTOMIJOM Krstić Z, Smoljanić Ž,Petković M, Janić D,Ivanovski P. PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ALVARADO SKORA U DIJAGNOSTICI AKUTNOG APENDICITISA U DECE Kostić A, Slavković A, Marjanović Z, Madić J, Jovanović Z. SAVREMENI PRINCIPI HIRURŠKOG LEČENJA INFLAMATORNIH BOLESTI CREVA KOD DECE Sretenović A, Perišić V, Živanović D, Krstić Z. AKUTNI ABDOMEN U DECE KAO POSLEDICA RUPTURISANE HIDATIDNE CISTE JETRE Marjanović Z, Slavković A, Bojović N, Kostić A, Đerić D, Novaković D. ANESTEZIJA U PACIJENATA SA BETA TALASEMIJOM TOKOM SPLENEKTOMIJE - PRIKAZ SLUČAJA 29 Marjanović V, Đorđević V, Marjanović Z. TORZIJE TESTISA U PERINATALNOM PERIODU NA KLINICI ZA DEČJU HIRURGIJU Slavković A, Marjanović Z, Novaković D, Đerić D, Jovanović Z, Bojović N, Mladenović M. EKTOPIČNI BUBREG KOD TRINAESTOGODIŠNJE DEVOJČICE-PRIKAZ SLUČAJA Janković G, Jolić M. RASTUĆA FRAKTURA LOBANJE Mihajlović M, Nikolić I, Raičević M, Mrdak M. PRONATIO DOLOROSA Todorovski F, Todorovska Z, Jovanovska T, Jovanovska N.

5 4 Sadržaj EXOSTOSIS-OSTEOCHONDROM- PRIKAZ SLUČAJA Ergić M, Perović Gojković S, Bajić R. SKOLIOZA KAO RAZVOJNI PROBLEM U ŠKOLSKOM DISPANZERU Jagodić-Torbica V, Miljević M, Mladenović D, Petrović G. PRIMENA PERIFERNIH NERVNIH BLOKOVA U AMBULANTNOJ ORTOPEDIJI Novaković D, Budić I, Marjanović V, Grozdanović V, Đorđević V, Abashar N, Živanović D. NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM NEONATALNA SEPSA I DISFUNKCIJA MIOKARDA Maglajlić S. MARKERI NEONATALNE SEPSE Savić D. SUBOPTIMALNI ČINIOCI U SISTEMU PERINATALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Janković B. NOVOROĐENČE IZ VIŠEPLODNIH TRUDNOĆA OSTVARENIH VANTELESNOM OPLODNJOM Raščanin M, Korać J, Avramović L, Branković D, Vušurović M, Šipka Lj. HIPOGLIKEMIJA U NOVOROĐENČADI SA INTRAUTERUSNIM ZASTOJEM RASTA Stojanović N, Jonović M, Miljković B, Jovanović G. NUTRITIVNA POTPORA PREVREMENO ROĐENE DECE NA RAZLIČITOM REŽIMU ISHRANE Marinković V, Božinović-Prekajski N, Antonić G, Simić S, Bulatović-Stajković S. RANA MINIMALNA ENTERALNA ISHRANA KOD PREMATURUSA Zisovska E,SpasovaL, Pehčevska N, Živković J. RESPIRATORNI DISTRES PREDTERMINSKE NOVOROĐENČADI Martić J, Janković B, Nikolić Lj, Rakić S, Marković G, Pejić K. REZULTATI LEČENJA PERZISTENTNE PLUĆNE HIPERTENZIJE NOVOROĐENČETA Simić S, Mitrović K, Rakić S, Nikolić Lj, Rakonjac Z, Martić J, Janković B. NEONATALNE INFEKCIJE NA GINEKOLOŠKO-AKUŠERSKOM ODELJENJU U VRANJU Krstić D, Jevtić I, Šošić D, Đorđević D. INFEKCIJA KEFALHEMATOMA Pavlović V, Doronjski A, Kovačević B. NEONATALNA SEPSA UZROKOVANA STREPTOCOCCUS-OM GRUPE A Vuksanović J, Janković B, Martić J, Vasiljević Z. EPIDURALNA ANALGEZIJA I APGAR SCORE Lukić M, Ivetić V. RANI NEONATALNI TOK NOVOROĐENČADI IZ TRUDNOĆA ODRŽAVANIH TOKOLITICIMA Mirilović D, Subotić G, Brčkalo S, Vojinović V. ULOGA EHOKAKDIOGRAFIJE U RANOM NEONATALNOM PERIODU NAŠA ISKUSTVA Anastasovska J, Pop Lazarova M, HadziMančeva R. HIPERBILIRUBINEMIJA KAO UZROK ŽUTICE KOD NOVOROĐENIH NA NEONATOLOŠKOM ODDELENJU -VELES ZADNJIH 5 GODINA Kovačeva Gaševa Z, Gašev R. HIPERTENZIVNA OBOLJENJA U TRUDNOĆI - UTICAJ NA NOVOROĐENČAD Rajković Radivojević M, Basarić E. ULOGA NEONATOLOGA U PRAĆENJU RANOG PSIHOMOTORNOG RAZVOJA KOD DECE SA POROĐAJNOM TRAUMOM Stefanović S, Stefanović V.

6 Sadržaj 5 HEMOFILIJA B U RANOM NEONATALNOM PERIODU Jonović M, Kostić G, Miljković B, Stojanović N, Jovanović G. POROĐAJNE POVREDE - FRACTURA FEMURA - PRIKAZ SLUČAJA Subotić G, Mirilović D, Živković N, Popović V, Brčkalo S, Nedović M. KONGENITALNA ANOMALIJA CNS-A -SEMILOBARNA HOLOPROZENCEFALIJA Miljković B, Jonović M, Stojanović N, Jovanović G, Simić M. UTICAJ TEŽINE MAJKE NA POROĐAJNU TEŽINU NOVOROĐENČADI Zisovska E, Arsenova J. UČESTALOST POLICITEMIJE U TERMINSKE NOVOROĐENE DECE Krstić D, Jevtić I, Šošić D, Đorđević D. TORTIKOLIS KOD NOVOROĐENČADI Dervishov D, Mojsova-Pepelasheva O. DA LI JE MOGUĆA PREVENCIJA ATOPIJSKOG DERMATITISA U NOVOROĐENAČKOM UZRASTU PRIMENOM POSEBNE LOKALNE NEGE KOŽE NAŠA ISKUSTVA Stefanović V, Stefanović S, Prčić S, Milanović B, Vasilevska A, Kisić S. FEBRILNO NOVOROĐENČE IZ CARSKOG REZA Šošić D, Jevtić I, Stojković D, Krstić D. ISHRANA PREVENCIJA SIDEROPENIJSKE ANEMIJE Radlović N. DIJETA SA RESTRIKCIJOM LAKTOZE Vuletić B. DIJETA BEZ GLUTENA Dobričić Čevrljaković N. ZNAČAJ ODREĐIVANJA ANTITELA NA TKIVNU TRANSGLUTAMINAZU U PROCENI POŠTOVANJA DIJETE BEZ GLUTENA KOD DECE I ADOLESCENATA SA CELIJAČNOM BOLEŠĆU Mladenović M, Popović R, Matić S, Jovanović G, Radlović N, Stojšić Z, Leković Z, Ristić D,Nedeljković R, Radlović V. UTICAJ BOLESTI ZBOG NEPRAVILNE ILI POREMEĆENE ISHRANE (BNI) NA UČESTALOST I TEŽINU DONJIH RESPIRATORNIH INFEKCIJA (DRI) KOD MALE DECE Zafirovski Lj,Prilepčanska L, Isjanovska R, Angelovska V, Nastoska-Kadinec M, Jakupi T. NUTRITIVNI STASTUS KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM Ristić D, Radlović N, Stojšić Z, Leković Z, Mladenović M, Lekić V, Radlović V, Vuletić B, Dobričić-Čavrljaković N, Elcheik A. HEMATOHEZIJA UZROKOVANA KOLITISOM ODOJČADI NA PRIRODNOJ ISHRANI I MLEČNIM FORMULAMA Erčić D, Živanović D, Antić N. ZASTUPLJENOST DOJENJA U NAŠOJ SREDINI Đorđević S, Atlagić N, Barjaktarović V. RAZLOG ZA VEŠTAČKU ISHRANU DOJENČADI Todorovska Z, Jovanovska T, Jovanovska-Ilieva S, Jovanovski S. UČESTALOST NUTRITIVNE ALERGIJE U DOJENAČKOJ DOBI KOD DECE SA ALERGIJSKIM RESPIRATORNIM MANIFESTACIJAMA U PREDŠKOLSKOM UZRASTU Mihailović S, Mladenović M, Spasić S, Tomić D, Ćesarević J.

7 6 Sadržaj LONGITUDINALNI RAST I KOŠTANA MATURACIJA KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM Lekić V, Radlović N, Stojšić Z, Ristić D, Leković Z, Radlović V, Pavlović M, Vuletić B, Elcheick A, Zejak M. NASLEDNA PREDISPOZICIJA KAO OSNOVNI FAKTOR RIZIKA ZA RAZVOJ NUTRITIVNE ALERGIJE Mihailović S, Mladenović M, Spasić S, Tomić B, Ilić V. HIPONATREMIJSKA DEHIDRACIJA ODOJČETA - PRIKAZ BOLESNIKA Milanović V, Laković G, Veljković P, Drobnjak M. HIPOTROFIJA JEDAN OD PROBLEMA U GASTROENTEROLOŠKOJ AMBULANTI Nikolić J, Zatežić Z, Jovičić M. KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM ETIČKI PRINCIPI I PRAVILA REŠAVANJA PROBLEMA GENETSKE KONSULTACIJE Krstić A. GANGLIOZIDOZA GM Obradović S. APLAZIJA TIBIJE-EKTRODAKTILNI SINDROM SA KONDUKTIVNOM GLUVOĆOM I DIZMORFIČNIM PROMENAMA LICA Gučev Z, Tasić V, Jančevska A, Jovanov G, Pavlovski D, Veličkovski S. MOLEKULARNA DIJAGNOSTIKA MIKRODELECIJA NA Y HROMOZOMU Mišković M, Radivojević D, Lalić T, Lakić N, Guć-Šćekić M. PRIKAZ CITOGENETSKIH REZULTATA LABORATORIJE ZA MOLEKULARNU MEDICINU DEČJE KLINIKE NIŠ U PERIODU OD Branković Lj, Radulović D, Milićević MR, Mihajlović G, Stojanović J. DOSADAŠNJA ISKUSTVA U DIJAGNOSTICI MIKRODELECIONOG 22Q11.2 SINDROMA Čuturilo G, Jovanović I, Stevanović M, Miletić Grković S, Drakulić D, Đukić M, Parezanović V, Tamara I, Vunjak N, Rsovac S, Međo B, Kalanj J, Stefanović I. PRIKAZ PACIJENTA SA ADAMS-OLIVEROVIM SINDROMOM (AOS) Kuburović V, Vukomanović V, Košutić J, Rakić S, Gazikalović S, Komar P, Džudović S, Kravljanac Đ, Đuričić S, Nagulić M, Stajević M, Kuburović N. PRIKAZ PACIJENTA SA VILIJAMSOVIM SINDROMOM Kuburović V, Vukomanović V, Košutić J, Rakić S, Bogdanović R, Stajić N, Putnik J, Bosnić S, Hajdarpašić V, Kuburović N. PORODICA SA FENILKETONURIJOM -PROŠLOST, SADAŠNJOST I BUDUĆNOST Cokić B. GENETIKA I HOMEOPATIJA Krstić A. GOGSYNDROMA TREACHER COLLINS FRANCESHETTI PRIKAZ SLUČAJA Bajić R, Ćirković M. KLIPPEL-FEILOV SINDROM -PRIKAZ SLUČAJA Cokić B. PRIKAZ DETETA SA VIŠKOM X HROMOZOMA I MULTIPNIM ANOMALIJAMA Bogicić S, Trokanović J, Draganović G. KARDIOLOGIJA KARDIOTOKSIČNOST ANTRACIKLINSKE TERAPIJE KOD DECE Pejčić Lj, Bjelaković B, Bogićević V, Jovančić D, Pejčić I, Kostić G.

8 Sadržaj 7 ŠTA TREBA OČEKIVATI OD PRVOG EHOKARDIOGRAFSKOG PREGLEDA? Đukić M, Jovanović I, Parezanović V, Ilisić T, Stefanović I, Ilić S. BALON VALVULOPLASTIKA KONGENITALNE VALVULARNE STENOZE AORTE U DEČIJEM UZRASTU - PETNAESTOGODIŠNJE ISKUSTVO ( ) Prijić S, Vukomanović V, Papić R, Rakić S, Košutić J. EFEKTI IMUNO-TERAPIJE U AKUTNOM VIRUSNOM MIOKARDITISU U DECE Šulović Lj, Đukić M, Parezanović V, Vukomanović G, Ilisić T, Cvetanović T, Jovanović I. TEI INDEX DESNE KOMORE KOD ZDRAVE DECE DOBIJEN KONVENCIONALNIM I TKIVNOM PULSNIM DOPPLEROM Spasić S, Mihailović S, Mladenović M, Jocić B, Šerer V. NEUOBIČAJENA KLINIČKA PREZENTACIJA BLAND-WHITE-GARLANDOVOG SINDROMA PRIKAZ SLUČAJA Bjelaković B, Pejčić Lj, Parezanović V, Vukomanović V, Čuturilo G KLINIČKE KARAKTERISTIKE PACIJENATA SA MIKROCEFALIJA-KARDIOMIOPATIJA SINDROMOM Kuburović V, Vukomanović V, Košutić J, Rakić S, Kravljanac R, Bjelaković B, Živić A, Pašić S, Kuburović N. HDL HOLESTEROL I ATEROSKLEROZA Grujić-Ilić G, Pejčić Lj., Aranđelović D. MYOCARDITIS-RANA KLINIČKA I ELEKTROKARDIOGRAFSKA PREZENTACIJA Cvetanović MT, Đukić M, Šulović Lj, Jovanović I, Parezanović V, Vukomanović G, Ilisić T, Stefanović I, Dabetić M. PRIKAZ PACIJENTA SA MULTIPLIM ANOMALIJAMA (VACTERL ASOCIJACIJA) Kuburović V, Košutić J, Grujić B, Vukomanović V, Ječmenica J, Rakić S, Milenković T, Gazikalović S, Kuburović N. VREDNOST PRITISKA U DESNOJ PRETKOMORI DOBIJENA IZRAČUNAVANJEM ODNOSA E/EM (BRZINE TRIKUSPIDNOG PROTOKA I BRZINE POKRETA TRIKUSPIDNOG ANULUSA) KOD ZDRAVE DECE IZMERENIH KONVENCIONALNIM I TKIVNIM PULSNIM DOPPLEROM Spasić S, Mihailović S, Mladenović M, Jocić B, Šerer V. OBIM STRUKA I FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK KARDIOVASKULARNIH OBOLJENJA KOD DEČAKA UZRASTA 10 I 15 GODINA U JUSAD STUDIJI U ZAJEČARU Jelenković B, Vasić B, Jovanović Lj, Janačković Lj. UROĐENE SRČANE MANE - NAŠ MATERIJAL Neškovska L, Stojkovska R, Pankovski M. KARDIOLOŠKA EVALUACIJA DECE SA DISPNEJOM U SPECIJALNOJ BOLNICI SOKOBANJA Cocojević G, Bjelaković B, Pejčić Lj, Isaković Lj. OBIM STRUKA, POJEDINI ANTROPOMETRIJSKI PARAMETRI, LIPIDNI STATUS I ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK KOD DEČAKA UZRASTA 10 I 15 GODINA U JUSAD STUDIJI U ZAJEČARU Jelenković B, Vasić B, Jovanović Lj, Janačković Lj. ADOLESCENTNA MEDICINA NACIONALNA STRATEGIJA ZA RAZVOJ I ZDRAVLJE MLADIH Rončević N, Ilić D, Stojadinović A. ZDRAVSTVENE SLUŽBE NAMENJENE MLADIMA Stojadinović A, Ilić D, Rončević N. ANGAŽOVANJE ZDRAVSTVENOG SISTEMA NA OČUVANJU REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ADOLESCENATA Sedlecki K.

9 8 Sadržaj POKUŠAJ EVALUACIJE MOGUĆIH UZROKA POJAVE PSIHOLOŠKIH SMETNJI PONAŠANJA KOD ADOLESCENATA Ilić-Tasić S, Novak M, Veličković S, Krivokapić R. ADOLESCENT I HEMATOLOŠKA BOLEST PSIHOLOŠKA POMOĆ I PODRŠKA Veličković S, Kostić G, Bogićević V, Jovančić D. ZDRAVSTVENO VASPITANJE MLADIH U NIŠKOM REGIONU Milojković O, Vukićević J, Krasić D, Stanković M. ANOREKSIJA MENTALIS - KOMPLEKSNOST LEČENJA Krasić D, Milojković O, Vukićević J. MENTALNA ANOREKSIJA-PRIKAZ SLUČAJA Marković B, Ristić V, Kostić Z. BULIMIA NERVOSA PRIKAZ SLUČAJA Marković B, Kostić Z, Ristić V. SAČUVAJMO REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE -PRIKAZ IZLOŽBE POSTERA Ergić M. ODBACI PRVU CIGARETU Basarić E. Rajković-Radivojević M. Ilić D. KOJU SVOJU POTREBU ILI ŽELJU ADOLESCENT MISLI DA OSTVARI KAD POSEGNE ZA CIGARETOM Luković Lj, Bjekić T, Aleksić B. VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA HIGIJENA KAO BAZA ZDRAVSTVENE NEGE Marinković M. ZAŠTITA ZDRAVSTVENIH RADNIKA OD INFEKTIVNIH BOLESTI Dragošev G. PREVENCIJA INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA U JEDINICI INTENZIVNE NEGE Alijević S. PRIJEM I PRISTUP VITALNO UGROŽENOG PACIJENTA U JEDINICI INTENZIVNE NEGE Alijević S, Savković A, Lukić B. LEČENJE I NEGA DECE OBOLELE OD ALL Radomirović D. PRIMENA ENBRELA U LEČENJU JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA I ULOGA SESTRE U EDUKACIJI Rajković J, Stojiljković Lj, Pejčić I. TORTIKOLIS KOD NOVOROĐENČADI Mojsova Pepelaševski O. ŠTA ZNAŠ O TBC Đurić M, Ilić M, Perović Gojković S, Bajić R, Ilić M. ISHRANA DETETA U PRVOJ GODINI ŽIVOTA Mitić D. NARKOMANIJA KOD ADOLESCENATA Zekić D. (ZLO) UPOTREBA ALKOHOLA U ŠKOLSKE DECE Krstić D, Zekić D. UČIMO KROZ IGRU Milićević Z, Bajić R.

10 Sadržaj 9 NEUROPEDIJATRIJA KRIZE SVESTI KOD DECE UZRASTA DO 24 MESECI Mitić V, Bogićević D, Dimitrijević N, Nikolić D. EPIDEMIOLOGIJA I KLINIČKI ASPEKTI BAKTERIJSKOG MENINGITISA U DECE Odalović D, Perić M, Čukalović M, Ristić D, Odalović A. INCIDENCA POSTMENINGITISNOG HIDROCEFALUSA KOD DECE LEČENE NA DEČJOJ KLINICI U NIŠU Novak M, Novak D, Novak V, Ilić-Tasić S. ZNAČAJ VIDEO EEG-A U DIJAGNOSTICI EPILEPSIJE U PEDIJATRIJSKOJ NEUROLOGIJI Nikolić D, Dimitrijević N, Bogićević D, Mitić V, Tomašević M. NOVE MOGUĆNOSTI U PREHOSPITALNOM LEČENJU EPILEPTIČKOG STATUSA KOD DECE Kravljanac R, Đurić M, Janković B, Nikolić Lj. DETE SA EPILEPSIJOM ZNAČAJ INFORMISANOSTI O BOLESTI NA KVALITET ŽIVOTA Nikolić D, Dimitrijević N, Bogićević D, Tomašević M. UTICAJ VALPROATA NA BROJ I FUNKCIJU TROMBOCITA Igrutinović Z, Dimitrijević D, Obradović S, Vuletić B, Marković S, Vujić A. KLINIČKE KARAKTERISTIKE I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI FEBRILNIH KONVULZIJA Miljković M, Krstić S, Janković I. UČESTALOST JAVLJANJA EPILEPSIJE KOD DECE SA FEBRILNIM KONVULZIJAMA Brkić R, Rajlić N, Radić V, Savić S, Dimitrijević N, Bogićević D, Nikolić D. UČESTALOST FEBRILNIH KONVULZIJA NAŠA ISKUSTVA Hajduković S. MUSKULNA HIPOTONIJA-(FLOPPY INFANT SINDROM=FIS), KOD DECE SA DONJIM RESPIRATORNIM INFEKCIJAMA (DRI) Zafirovski Lj, Duma F, Sabolic V, Dimitrova L, Caeva M, Jotovska O, Adjievska O, Tilev M. TUBEROZNA SKLEROZA - PRIKAZ SLUČAJA Vasić B, Vlahović G, Zamurović D, Nikodijević Lj, Cokić B, Vlajić E. ENDOKRINOLOGIJA HIPERPROLAKTINEMIJA: RAZLIČITA KLINIČKA EKSPRESIJA POREMEĆAJA Šaranac Lj, Živić S, Ćirić V, Stamenković H, Živanović S, Miljković P, Kamenov B. KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA -PRIKAZ SLUČAJA Subotić G, Mirilović D, Živković N, Popović V, Brčkalo S, Nedović M. HIPERPIGMENTACIJA VULVE-DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI PROBLEM Smugreska S, Gučev Z, Tasić V, Jančevska A. UČESTALOST GOJAZNOSTI I POVEĆANOG RIZIKA ZA NASTANAK GOJAZNOSTI KOD DECE NA SISTEMATSKOM PREGLEDU PRED UPIS U ŠKOLU (1990 GOD. I GOD.) U ZAJEČARU Čukić N, Vasić B, Jelenković B. ADOLESCENTI SA DIABETES MELLITUSOM TIP1 KVALITET SAMOKONTROLE BOLESTI I PSIHOSOCIJALNE DIMENZIJE OBOLJENJA Petrović R, Sajić S, Lakić A. KARAKTERISTIKE POSTNATALNOG RASTA I MOGUĆNOSTI LEČENJA NISKOG RASTA KOD DECE ROĐENE KAO MALA ZA GESTACIONO DOBA (MZGD) Zdravković D. TERAPIJA INSULINSKIM ANALOZIMA KAO OPTIMALNI NAČIN POSTIZANJA KVALITETNE METABOLIČKE KONTROLE Živić S, Šaranac Lj, Ćirić V.

11 10 Sadržaj PULMOLOGIJA ISHRANA I PLUĆNE BOLESTI - KORISTI I RIZICI Živanović S. POREĐENJE NIVOA KONTROLE ALERGIJSKE I NEALERGIJSKE ASTME INHALACIONIM KORTIKOSTEROIDIMA U DECE DO 5 GODINA Milanović V, Laković G, Veljković P, Kalaba Z. KAWASAKI SINDROM U PULMOLOŠKOJ AMBULANTI - PRIKAZ SLUČAJA Slavković-Jovanović M, Kamenov B, Bjelaković B, Stamenković H, Nikolić I, Mladenović M. DECA UZRASTA 5-10 GODINA POUZDANIJA SU U PROCENI TEŽINE NAPADA ASTME OD SVOJIH RODITELJA I STARIJE DECE Stamatović D, Živković Vujnović Z, Vujošević M. ZASTUPLJENOST ASMATIČNIH BOLESNIKA MEĐU DJECOM UZRASTA DO PET GODINA Janković N. ASTMA Pajović R, Đuričić N, Fuštar-Raičević B. VALIDNOST ANAMNESTIČKIH PODATAKA U POSTAVLJANJU DIJAGNOZE ASTME Čukalović M, Odalović D, Perić M, Odalović A. STANJE ISHRANJENOSTI I FIZIČKA AKTIVNOST ŠKOLSKE DECE SA ASTMOM U NIŠU Kostić Z, Nikolić M, Stošić Lj, Marković B, Ranđelović M, Đokić S. PAEDIATRIC ASTHMA IN CORRELATION WITH SPECIFIC IGE Stankovic S, Sulejmani A, Mihajlovksa M, Stojkovska R. FIZIČKI NALAZ NA PLUĆIMA I DIJAGNOSTIKA PNEUMONIJA Antić-Glavaški A, Vitković A, Antić A. RESPIRATORNE INFEKCIJE I BOLESNIČKI MORBIDITET U USLOVIMA EKSTREMNOG ZAGAĐENJA VAZDUHA Tomić V, Subašić S. UDRUŽENOST ASTME I DRUGIH ATOPIJSKIH BOLESTI KOD DECE Anđelković S. PODELA OPSTRUKCIJE DISAJNIH PUTEVA KOD DECE I ADEKVATNO LEČENJE Gašanin I. NEFROLOGIJA ALTERNATIVE U DIJAGNOSTICI REFLUKSA I REFLUKSNE NEFROPATIJE Golubović E, Miljković P, Slavković A, Živić S. ASIMPTOMNA PROTEINURIJA, DENTOVA BOLEST I LOWE SINDROM: OD GENOTIPA DO FENOTIPA Tasić V. UTICAJ INHIBITORA ANGIOTENZIN KONVERTIRAJUČEG ENZIMA (ACE) NA PROTEINURIJU U HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI (HBI) KOD DECE Virijević V, Peco-Antić A. RENALNA TRANSPLANTACIJA: IMUNOSUPRESIJA I POSTOPERATIVNI TRETMAN Ristoska Bojkovska N, Sahpazova E, Kuzmanovska D, Tasić V. MONOSIMPTOMATSKA NOĆNA ENUREZA: EPIDEMIOLOGIJA I USPEŠNOST TERAPIJE DEZMOPRESINOM Miljković P, Ergić M, Golubović E. BILATERALNA NEFROLITIJAZA KAO KOMPLIKACIJA NEUROFIBROMATOZE TIP Trenčeva M, Gučev Z, Jančevska A, Sabolić-Avramovska V, Ristoska-Bojkovska N, Tasić V.

12 Sadržaj 11 BARDET-BIEDL SYNDROME-PRIKAZ PACIJENTA SA PROGRESIJOM KA HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI Todorovska S, Gučev Z, Laban N, Jančevska A, Ristoska Bojkovska N, Tasić V SINDROM ALPORT -PRIKAZ SLUČAJA Stojanović A. INTENZIVNA NEGA UČESTALOST I VRSTA TROVANJA NA ODELJENJU INTENZIVNE NEGE DEČJE KLINIKE U NIŠU Mileusnić Milenović R, Paunović M, Živanović S, Đorđević D, Milojević D, Ratković Janković M. NAJČEŠĆI UZROCI I REZULTATI LEČENJA TEŠKIH TROVANJA KOD DECE Ristić S, Đorđević M, Stajić N, Nikolić Lj, Martić J. ZNAČAJ PRIMENE RESPIRATORNE REHABILITACIJE NA ODELJENJU INTENZIVNE PEDIJATRIJSKE NEGE Jevtić T, Rakić-Milanović J, Cvetković K, Vlahović N. KLINIČKI I EPIDEMIOLOŠKI ASPEKT PRIMENE MEHANIČKE VENTILACIJE NA ODELJENJU PEDIJATRIJSKE INTENZIVNE NEGE Međo B, Vunjak N, Rsovac S, Kalanj J, Atanasković-Marković M, Nikolić D, Čuturilo G. MENINGOKOKCEMIJA KAO MODEL SEPTIČNOG ŠOKA REZULTATI INTENZIVNE TERAPIJE Nikolić Lj, Lukešević R, Ristić S, Martić J, Pašić S, Minić A, Ristić G. NOZOKOMIJALNE BAKTERIJEMIJE KOD PACIJENATA HOSPITALIZOVANIH NA PEDIJATRIJSKOJ INTENZIVNOJ NEZI UNIVERZITETSKE DEČIJE KLINIKE U BEOGRADU Vunjak-Maksimović N, Rsovac S, Kalanj J, Međo B. IMUNOLOGIJA KARAKTERISTIKE IMUNSKOG ODGOVORA KOD INFEKCIJA IZAZVANIH INTRACELULARNIM BAKTERIJAMA Kamenov B. HEREDITARNI ANGIOEDEM Pašić S. KONTAKTNI SENZIBILIZIRAJUĆI DERMATITIS IZAZVAN OTROVNIM BRŠLJANOM (OB) Bokan-Erdeljan N. ZNAČAJ ANALIZE IMUNOREGULATORNIH MEHANIZAMA U INFEKCIJAMA VIRUSOM HERPES SIMPLEX KOD DECE Stamenković H, Kamenov B, Šaranac Lj, Tasić G, Branković Lj, Milićević R, Stanković T. DOZNO PROVOKATIVNI TEST KOD DECE SA SUSPEKTNOM ALERGIJOM NA MAKROLIDNE ANTIBIOTIKE Atanasković-Marković M, Milošević K, Milićević S, Čuturilo G, Međo B, Ivanovski P, Nestorović B. VAKCINACIJA PROTIV HEMOFILUS INFLUENCE TIP B NAŠA ISKUSTVA Divanović P, Kavarić N, Strainović-Lalović V. INFEKTIVNE BOLESTI I UPOTREBA ANTIBIOTIKA U PRAKSI PRIJEMNE PEDIJATRIJSKE AMBULANTE TERCIJARNOG CENTRA Lukešević R, Sarajlija A, Medić D, Alimpić B.

13 12 Sadržaj GASTROENTEROLOGIJA HRONIČNE INFLAMATORNE BOLESTI CREVA - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA Vukavić T. INFLAMATORNE BOLESTI CREVA: PATOFIZIOLOGIJA I KLINIČKA SLIKA Đurić Z. RECIDIVIRAJUĆI BOL U ABDOMENU Perić M, Čukalović M, Odalović D. IZMENA FENOTIPA I DISTRIBUCIJE CROHNOVE BOLESTI U DECE Perišić VN, Živanović D, Antić N, Erčić D. TERAPIJA IDIOPATSKOG ULCEROZNOG KOLITISA -NAŠA ISKUSTVA Leković Z, Radlović N, Stojšić Z, Ristić D, Pavlović M, Lekić V, Radlović V, Simić-Marković S, Saračević M, Davidović I. HRONIČNE BOLESTI HEPATOBILIJARNOG TRAKTA U IBD PODGORICA Đurišić V, Perošević M, Marković G, Perišić VN. ZNAČAJ EZOFAGOGASTRIČNOG PH MONITORINGA U DIJAGNOSTIČKOJ EVALUACIJI DECE SA GASTROEZOFAGEALNOM REFLUKSNOM BOLESTI Sretenović A, Perišić V, Živanović D, Krstić Z. EOZINOFLNI EZOFAGITIS PRVO NACIONALNO SAOPŠTENJE Antić N, Perišić VN, Živanović D. ENDOSKOPIJA DESNOG KOLONA U HRONIČNIM INFLAMATORNIM BOLESTIMA CREVA: PRIMENA PORTO CRITERIA Živanović D, Perišić VN, Antić N, Erčić D. GODIŠNJA INCIDENCIJA HRONIČNIH INFLAMATORNIH BOLESTI CRIJEVA U CRNOJ GORI Đurišić V, Perošević M, Marković G. PELVIČNA INFLAMATORNA BOLEST UZROKOVANA CROHN-PROCTITISOM Perošević M, Marković G, Đurišić V, Živanović D, Antić N. SALMONELOZA U KNJAŽEVAČKIM VRTIĆIMA Đorđević J, Gurginov M. RECIDIV TRICHOBESOARA I CELIJAČNA BOLEST PRIKAZ SLUČAJA Jovičić M, Nikolić J, Danojlić S, Vukašinović S, Živković J, Tucaković T. PRIKAZ UČESTALOSTI IZOLOVANJA CANDIDE U STOLICI KOD DECE Jovičić M, Nikolić J. DIJAGNOSTIČKE ZAMKE U WILSONOVOJ BOLESTI U DECE Živanović D, Erčić D, Perišić VN. HEMATOONKOLOGIJA MALIGNITET I HEMOSTAZA Bunjevački G. NEUROLOŠKE KOMPLIKACIJE CITOSTATSKE TERAPIJE Janić D. POREMEĆAJI FUNKCIJE PANKREASA KOD DECE SA MALIGNITETOM Kostić G, Šaranac Lj, Bogićević V, Jovančić D. ZBRINJAVANJE DETETA OBOLELOG OD MALIGNE BOLESTI U TERMINALNOJ FAZI Vujić D, Kuzmanović M, Jevtić D. IFOSFAMIDOM UZROKOVANA ENCEFALOPATIJA ISKUSTVA NAŠEG CENTRA Rodić P, Janić D, Dokmanović L, Krstovski N, Škorić D, Lazić J.

14 Sadržaj 13 SERUMSKI LIZOZIM KAO MARKER AKTIVNOSTI MALIGNIH BOLESTI DEČJEG DOBA Đokić D, Sarajlija A, Redžić D, Prijić S. KASNE KOMPLIKACIJE TRANSPLANTACIJE MATIČNIH ĆELIJA HEMATOPOEZE KOD DECE Jevtić D, Vujić D, Milenković T, Zdravković D, Sedlecki K, Stanković Z, Minić P, Košutić J, Kuzmanović M. VINKRINSTINSKA NEUROPATIJA U TOKU LEČENJA DECE OBOLELE OD AKUTNE LIMFOBLASTNE LEUKEMIJE Lazić J, Rodić P, Dokmanović L, Krstovski N, Škorić D, Janić D. REZULTATI HROMOZOMSKE NESTABILNOSTI DOBIJENI DEB TESTOM KOD BOLESNIKA SA APLAZIJOM KOŠTANE SRŽI Ćirković S, Guć-Šćekić M, Vujić D, Mićić D. AUTOLOGNA TRANSPLANTACIJA MATIČNIH ĆELIJA HEMATOPOEZE KOD DECE SA SOLIDNIM TUMORIMA Zečević Ž, Vujić D, Jevtić D, Veljković D, Slavković B, Kuzmanović M. ZNAČAJ KAUZALNE TERAPIJE KOD DISEMINOVANE INTRAVASKULARNE KOAGULACIJE POKRENUTE INFEKCIJOM RESPIRATORNIH PUTEVA -PRIKAZ SLUČAJA Bogićević V, Kostić G, Jovančić D, Slavković-Jovanović M, Miljković P, Kamenov B, Stamenković H. ZNAČAJ KOMBINOVANE PRIMENE RAZLIČITIH METODA GENETIKE ZA PRAĆENJE PACIJENATA POSLE ALOGENE TRANSPLANTACIJE MATIČNIH ĆELIJA HEMATOPOEZE PRIKAZ DVA SLUČAJA Krstić AD, Stojković O, Guć-Sćekić M, Vujić D, Jevtić D, Varljen T. ANEMIJE KOD ŠKOLSKE DECE Basarić E, Radivojević-Rajković M, Ilić D, Mladenović Lj. TUMOR MOŽDANOG STABLA PRIKAZ SLUČAJA Ilić D, Basarić E, Rajković Radivojević M. INDEKS AUTORA I KOAUTORA

15

16 SOCIJALNA PEDIJATRIJA Radno predsedništvo: prof. dr Miloš Banićević, prim. dr Dragana Lozanović Miladinović

17

18 Uvodno predavanje MILENIJUMSKI CILJEVI RAZVOJA U SRBIJI U PERINATALNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Lozanović Miladinović D 1, Sokal Jovanović Lj 2 1 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" N. Beograd 2 Gradski zavod za javno zdravlje, Beograd Uvod: Milenijumski ciljevi razvoja (MCR) u Srbiji, prepoznaju značaj perinatalne zdravstvene zaštite za razvoj društva i države u ciljevima (4)- smanjivanje smrtnosti dece i (5) unapređenje maternalnog zdravlja. Cilj: Sagledavanje indikatora za praćenje MCR, sadašnje i željeno stanje do 2015.godine. Materijal i metodi rada: Analitičko-deskriptivna studija demografskih i vitalnih pokazatelja u periodu godina. Rezultati: U posmatranom periodu verovatnoća umiranja dece do 5. godina kontinuirano pada sa 16.8 na 9.2/1000 živorođenih. Najviše umiru (2/3) u neonatalnom periodu. U I danu života 1/3, u I nedelji 1/2 od umrlih do 5. god. I dalje su uzrioci preventabilna stanja (dijareja i ARI). Udeo povreda, trovanja i delovanja spoljnih faktora rastu. Sve stope smrtnosti kontinuirano padaju: odojčadi ( ), perinatalna ( )/1000 živorođenih; neonatalne ( ) /1000 rođenja. Osnovni uzroci smrti su respiratorni distres i urođene anomalije. Proporcija dece sa malom telesnom masom na rođenju se održava (5.4%). Nisu poznate razlike teritorijalne ili ugroženih (siromašni, Romi). Odnos maternalne smrtnosti podleže varijacijama ( :15.5, prosek : 5,6 / živorođenih). Stopa fertiliteta opada sa 1,72 na 1,5. Učešće porođaja uz medicinsku pomoć konstantno (99.6%). Cljevi MCR do 2015 u odnosu na 1991, su: smanjenje smrtnosti dece 5 godina za 2/3, od 16,8 na 5; odojčadi sa 14,6 4,5, perinatalne sa 14,3 6,5, neonatalne 8 3. Praćenje vulnerabilnih grupa posebnim istraživanjima i preventivnim intervencijama. Povećanje obuhvata trudnica primarnom zdravstvenom zaštitom i rano započinjanje dojenja (15 30%). Aktivnosti: Мerama prenatalne zaštite; Strategija i akcioni plan; orijentacija ka zdravju; Jačanje službi za zdravstvenu zaštitu majke i deteta: edukacijom lekara i vodičmai dobre prakse. Zaključak: Ostvarivanje milenijumskih ciljeva razvoja (MCR) zdravlja u Srbiji zahteva sagledavnje: demografske i epidemiološke tranzicije, nerazvijenost informacionog sistema i kontinuiranog praćenja indikatora rizičnog načina života, razlike -regionalne i po polu. Perinatalni i rani neonatalni mortalitet su najosetljiviji pokazatelji zdravstvenog stanja populacije u Srbiji. SAČUVAJMO ZDRAVLJE Koložvari Lj. Dom zdravlja Zrenjanin Uvod: U okviru projekta "Zaštita reproduktivnog zdravlja mladih", u Zrenjaninu je otvoreno Savetovalište za mlade, godine. Cilj: Prezentovanje dosadašnjeg rada sa mladima u savetovalištu, radi prevencije i rešavanja problema odrastanja. Materijal i metodi rada: Savetovalište za mlade se nalazi u sklopu školskog dispanzera. Rad se zasniva na individualnom savetovanju i grupno u vidu radionica na temu reproduktivnog zdravlja. Tim je multidisciplinaran: 4 pedijatra, 2 ginekologa, psihologa, specijalista socijalne medicine, defektolog, 3

19 18 SOCIJALNA PEDIJATRIJA više medicinske sestre i 4 medicinska tehničara. Osnivanje ovog savetovališta su pomogli: Republički centar za planiranje porodice, UNICEF, Dom zdravlja i opština Zrenjanin, ADF i CRPHO. Trodnevni seminari se održavaju jedanput mesečno, sadrže 14 edukativnih radionica sa po polaznika. Individulni rad sa mladima se odvija svakodnevno po rasporedu. Održano je i 19 radionica o uticaju psihoaktivnih supstanci, 3 seminara o štetnosti pušenja i 63 seminara o pravilnoj ishrani. Rezultati: 2662 mladih se obratilo za individualni savet i pomoć. Edukovano je 704 srednjoškolcavršnjačkih edukatora, 33 prosvetna i 43 zdravstvena radnika iz oblasti reproduktivnog zdravlja. 198 učenika VII razreda osnovnih škola je slušalo o psihoaktivnim supstancama, 105 učenika o štetnosti pušenja i 1475 je slušalo o značaju pravilne ishrane. Najviše mladih se obratilo za pomoć ginekologu 1916, pedijatru 230, psihologu 374 i ostalim stručnjacima 142. Zaključak: Rad Savetovališta za mlade je naišao na veoma dobar odziv kako mladih tako i njihovih profesora. Broj zainteresovanih za edukaciju se stalno uvećava što je dobar pokazatelj našeg rada. Mladi su prevazišli strah i stid i žele da pomognu sebi i svojim vršnjacima. SMRTNOST ODOJČADI U OPŠTINI KUMANOVO U PERIODU GODINA Neškovska L, Stojkovska R, Pankovski M. J.Z.U. "Opšta Bolnica" Kumanovo R. Makedonija Cilj rada: Rad je imao za cilj da sagleda kretanje ovog zdravstvenog indikatora najvišeg ranga na teritoriji opštine Kumanovo, koji s obzirom na sve karakteristike može biti reprezentativni uzorak za Republiku Makedoniju. Pri tom je posebna pažnja data uticaju ne samo zdravstvenim već i socijalnim, ekonomskim, kulturnim i religioznim faktorima u kretanju ovog indikatora. Materijal i metode: Za realizaciju postavljenog cilja korišćeni su oficijalni podaci Državnog zavoda za statistiku, kao i podaci kojima raspolaže Zavod za zaštitu zdravlja, a koji su dobijeni na temelju propisanih izveštajnih obrazaca dobijenih od Zdravstvenih organizacija. Za obradu podataka korišćen je retrospektivni statistički metod. Rezultati: Imajući u vidu značaj demografskih i populacionih karakteristika stanovništa najpre je obrađen onaj deo podataka, koji se odnose na različite nacionalnosti i konfesionalne grupe na području opštine Kumanovo. Utvrđene su veće stope nataliteta i prirodnog prirasta stanovništva Albanske i Romske nacionalnosti. Veća smrtnost odojčadi u ovim grupama je rezultat i lošijih socioekonomskih uslova kao i tradicionalnih postupaka u nezi majke i novorođenčeta. U ispitivanom periodu postoji značajno smanjenje stope smrtnosti odojčadi od 180%o šezdesetih godina na 15%o 1998, na 14,8%o 2005 godine. Struktura umrlih po svim obeležima uzrast, pol, razlog smrti se približava onoj u razvijenim zemjama. Ovo poboljšanje je daleko izrazitije u grupama koje su ranijih šesdesetih imele vrlo visoku dojenačku smrtnost. Zaključak: S obzirom na tranzicioni period zadnjih 15 godina u Republici Makedoniji očekivana dojenačka smrtnost je na nivou 1990 godine pa i lošija, ali angažovanjem svih raspoložljivih potencijala u društvu ovaj indikator zdravlja stanovništva je zadnjih godina doveden na nivou razvijenih zemalja. Ranijih godina izražene razlike između pojedinih nacionalnih i konfesionalnih kontingenata stanovništva postale su zanemarljive pre svega zdravstveno-vaspitnim angažovanjem medicinskih i ostalih entuzijasta.

20 SOCIJALNA PEDIJATRIJA 19 MESTO I ULOGA PEDIJATRA U TIMSKOM RADU NA NIVOU PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DECE Stanimirov B. Dom Zdravlja Zrenjanin Brigu o zdravlju dece treba započeti još pre rođenja, jer zdravlje dece pre svega zavisi od zdravlja njihovih roditelja, i drugih činilaca sredine u kojoj dete raste, živi, razvija se i stiče opštu kulturu i obrazovanje. Pedijatrijski pristup brizi o deci javljao se tokom istorijskog razvoja društva, iz različitih motiva. Brojni problemi u toku detinjstva i odrastanja, podstiču organizovanje službi za zaštitu dece i omladine kao izuzetno važne grupe stanovništva u svakoj državi sa svih životnih i medicinskih aspekata. Zdravstvena zaštita u našoj zemlji regulisana je zakonima, i sadrži mere, aktivnosti i postupke za očuvanje i unapređenje zdravlja svih građana. Ustanove za zdravstvenu zaštitu majki, dece i omladine: Dispanzer za žene je jedinica pri Domu zdravlja koja ima za cilj da organizuje i pruža zdravstvenu zaštitu žena kroz savetovališta: za planiranje porodice, za trudnice, za brak i porodicu, za rano otkrivanje maligniteta i drugih specifičnih oboljenja. Porodilište je stacionarna zdravstvena ustanova koja obezbeđuje zdravstvenu zaštitu žena i novorođenčeta, u toku i nakon porođaja, u bolničkim i vanbolničkim uslovima. Dečiji i školski dispanzer je jedinica u sklopu Doma zdravlja u kojoj se organizuju i obezbeđuju svi vidovi vanbolničke zdravstvene zaštite dece, u momentu dolaska novorođenčeta, iz porodilišta do navršenih 18 godina života. U sklopu dispanzera (dečijeg i školskog) uspešno funkcionišu savetovalište za zdravu decu, savetovalište za mlade, razvojno savetovalište i ambulante za pregled bolesne dece. Stomatološka zaštita kod dece i učenika obuhvata pregled i evidentiranje zuba pri svakom sistematskom pregledu i upućivanje nadležnom stomatologu radi primena mera sanacije. Opšta bolnica kao samostalna zdravstvena ustanova u čijem je sastavu (ginekološko-akušersko odeljenje, neonatološko odeljenje i dečije odeljenje) na sekundarnom nivou zdravstvene zaštite, pruža preventivne, dijagnostičke i terapijske mere u oblasti zdravstvene zaštite odnosno specijalnosti za koju je referentna zdravstvena ustanova u ambulantno-konzilijarnim i bolničkim uslovima. Klinike ili Instituti za ginekologiju i akušerstvo i za pedijatriju, kao samostalne zdravstvene ustanove na tercijalnom nivou zdravstvene zaštite, ili u sastavu kliničko-bolničkog centra, ispituju i uvode metode prevencije, dijagnostike i terapije u oblasti zdravstvene zaštite odnosno subspecijalnosti u kojoj su referentna zdravstvena ustanova u ambulantno-polikliničkim i bolničkim uslovima. Zaključak: Razvijati timski rad na nivou primarne zdravstvene zaštite: ginekolog, pedijatar, lekar opšte medicine (u manjim naseljima i udaljenim mestima), med. sestra, polivalentna patronažna služba, u pravcu unapređenja primarne prevencije i promocije zdravlja na nivou pojedinca, porodice i lokalne zajednice. UTICAJ SPORTA NA RAST I RAZVOJ ŠKOLSKE DECE Ilić D, Basarić E, Rajković Radivojević M. ZC "Sv. Luka" Smederevo Uvod: Usled fizičke neaktivnosti u školama je sve više kako gojazne tako i dece sa brojnim deformitetima kičme, sa ravnim i izvrnutim stopalima... Školski sistematski pregledi pokazali su da roditelji olako tretiraju školski razvojni morbiditet. Zbog toga treba pozdraviti osnivanje brojnih sportskih škola, koje svojim stručnim radom poboljšavaju zdravlje mladih.

21 20 SOCIJALNA PEDIJATRIJA Cilj: Istražiti uticaj sporta na rast i razvoj školske dece. Materijal i metodi rada: Retrospektivna analiza statističkih podataka o fizičkoj sposobnosti polaznika Škole fudbala u šestomesečnom periodu. Rezultati: Posle šestomesečnog intenzivnog vežbanja srčana frekvencija se smanjila, poboljšana je brzina i fizička sposobnost testirane dece, a i telesna težina je kod većine polaznika Škole adekvatno regulisana. Tabela: Prosečne vrednosti navedenih testova polaznika Škole fudbala u Smederevu uzrast u godinama 15. januar godine 16. jul godine skok uvis slalom sa slalom skok uvis slalom sa (iz mesta) loptom bez lopte (iz mesta) loptom u cm 20m 20m u cm 20m broj ispitanika (dečaci) slalom bez lopte 20m " 8, 2" 28 14" 6, 3" " 7" 33 12, 5" 5, 11" " 6, 5" 34 12" 5" Zaključak: Kontinuirana, stručno vođena i pravilno dozirana fizička aktivnost polaznika Škole, značajno je doprinela poboljšanju fizičkog i mentalnog zdravlja testirane dece. TELESNI DEFORMITETI ZRENJANINSKIH SREDNJOŠKOLACA NEKAD I SAD Stanimirov B. Dom zdravlja Zrenjanin Uvod: Telesni deformiteti i telesne mane stare su koliko i čovečanstvo. Najraniji podaci o njima potiču još iz kamenog doba. U svojim radovima Hipokrat je prvi dao pristup bolestima i deformitetima tela, kako naslednim tako i stečenim. Nasleđe i asinhroni rast koštano-mišićnog sistema predstavljaju glavne uzroke deformiteta i lošeg držanja tela. Cilj rada: Uporediti kakvo je stanje telesnih deformiteta zrenjaninskih srednjoškolaca nekad i sad i predložiti odgovarajuće mere. Materijal i metod rada: Podaci o zastupljenosti telesnih deformiteta učenika I i III razreda, zrenjaninskih srednjih škola dobijeni su iz zdravstvenih kartona, nakon obavljenih sistematskih pregleda u Školskom dispanzeru Doma zdravlja za školsku 1981./82. god. (opšte i usmereno obrazovanje) i školsku 2005./06.god. (8 srednjih škola). Rezultati rada: Odziv na sistematski pregled tokom školske 1981./82. godine kretao se u granicama od 86,38% (učenici) do 95,05% (učenice), dok je u toku školske 2005./06. god. odziv bio 100% za oba pola. deformiteti kičmeni stub grudni koš stopala pol M Ž M Ž M Ž Šk.1981./82.god. 17,72% 0,87% 3,93% 2,49% 20,51% 13,51% Šk /06.god. 11,31% 4,97% 5,82% 0,32% 32,19% 30,53% Zaključak: Ako pogledamo ukupan procenat telesnih deformiteta u sve tri posmatrane grupe za navedeni period videćemo da se kreće od 0,87% do 32,19%. Na osnovu dobijenih rezultata može se zaključiti da su telesni deformiteti (kičma, stopala) značajno zastupljeniji kod učenica i da su u porastu. Da bi učenici sa telesnim deformitetima imali pravilan tretman potrebno je veće angažovanje zdravstvene službe, šire zajednice i škole u zdravstvenom prosvećivanju i preventivnom radu sa učenicima i ukazati im na eventualne posledice koje mogu nastati u odraslom dobu, a čiji su uzročnici posturalni telesni deformiteti.

22 SOCIJALNA PEDIJATRIJA 21 HIGIJENSKO-SANITARNI NADZOR OSNOVNIH ŠKOLA Pajović R 1, Divanović P 1, Đukić S. 2 ¹JZU Dom zdravlja Podgorica ²Dom zdravlja Žabljak Uvod: Dijete školskog uzrasta prolazi kroz velike i nagle tjelesne i psiho-socijalne promjene.zbog toga je potrebno pratiti rast i razvoj djeteta,stanje uhranjenosti,prevenciju i kontrolu zaraznih i polnih bolesti, sanitarno-higijenski nadzor osnovnih škola i učestvovati u organizaciji i provođanju zdravstvenog vaspitanja. Cilj rada: Sagledavanje higijensko-prostornog plana u osnovnim školama i ukazivanje na probleme i njihovo otklanjanje. Metod rada: Posjetili smo 10 osnovnih škola u Podgorici i 1 osnovnu školu na Žabljaku (8 škola je u gradu i 3 su na selu). Rezultati rada: Broj učenika u gradskim školama je prosječno 1302, a u seoskim školama 110. Gradske škole rade u 3 smjene,a seoske u 1. Gradske škole imaju prosječno 42, a seoske 5 odjeljenja. Zgrade su namjenski rađene u svim slučajevima, a starost objekta se kreće od godina. Adaptirano je 37,5% škola u gradu i 33,3% seoskih škola. Fiskulturnu salu ima 87,5% škola u gradu i 33,3% škola na selu. Površina sale u gradu je 511m, a u selu 53,3m. Sanitarni čvor imaju sve gradske škole dok jedna seoska škola nema sanitarni čvor u zgradi umivaonike niti vodu. Otklanjanje smeća je dnevno u svim seoskim školama i u 37,5% gradskih škola. Sve gradske škole imaju centralno grijanje, 66,6% seoskih škola se grije na električne peći. Zaključak: Najveće primjedbe su bile: neprijatan miris iz toaleta, velika prašina i slabije održavanje prostorija između smjena. Osim praćenja higijensko-zdravstvenog nadzora škola moramo više učestvovati u njegovom zadovoljavanju. STANJE ZDRAVLJA DECE IZ ENKLAVA NA KOSOVU I METOHIJI U KAMPU PRIJATELJSTVA "NAŠA SRBIJA",TARA 2007 Laković G 1, Todorović D 1, Srećković M 1, Milanović V 1, Milanović B 2. 1 KBC " Dr Dragiša Mišović " Centar za dečje plućne bolesti i TB 2 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Uvod: Prethodne godine stradalništva, rata i izbeglištva ostavile su posledice na zdravlje ljudi u našim krajevima. Deca kao osetljiva, vurnerabilna kategorija posebno su osetljiva na sve psihofizičke nokse koje su delovale u prethodnih petnaestak godina. Izbeglištvo, ranjavanja, gubitak dragih osoba svakako se reperkutuju na zdravlje dece. Cilj: Sagledavanje zdravstvenog stanja dece u enklavama na Kosovu i Metohiji Boraveći u školi prijateljstva "Naša Srbija" na Tari od god. koja se održava svakog leta unazad sedam godina izvršen je sistematski pregled 137-oro dece, delom ratne siročadi, iz srpskih enklava sa Kosova i Metohije. Materijal i metodi rada: Izdvojena je grupa dece iz enklava sa Kosova i metohije,njih 137 (61 devojčica, 76 dečaka) uzrasta od 7 17 god. iz sela Gornje Kusce, Kos. Kamenica, Kos. Vitina, Šilovo, Pasjane, Čukavci, Korminjane, Novo Brdo, Gornji Livoč, Lipljan, Boljevce. Uzeta je anamneza i izvršen sistematski konzilijarni pregled od strane pedijatra,fizijatra, kardiologa uz konsultaciju ginekologa. Takođe je obavljen razgovor sa psihologom, pedagogom i socjalnim radnikom. Zaključak: Na osnovu sistematskog konzilijarnog pregleda pedijatra,kardiologa i fizijatra nađeno je da u grupi od pedesetoro dece koja potiču uz enklava dominira neuhranjenost; zastoj u fizičkom razvoju; psihogeni poremećaji; loše stanje oralnog zdravlja; deformacije kičmenog stuba i ravni tabani.

23 22 SOCIJALNA PEDIJATRIJA ISPITIVANJE I PROTOKOL LEČENJA DECE OD HRONIČNOG TROVANJA OLOVOM (HTO) Noveski Z, Savić Z. Zdravstveni centar Kosovska Mitrovica Uvod: Olovo je plavičasto-sivi metal čiji najveći deo dolazi iz rudnika olova (primarno), iz recikliranog odpadnog metala ili baterija (sekundarno). Olova ima u vazduhu, vodi, zemlji, u organizam čoveka dospeva ingestijom, inhalacijom, transkutano i transplacentarno. HTO nastaje kao rezultat višegodišnjeg unošenja olova u organizam.glavna meta je nervni sistem (slabost ekstremiteta, hiperreaktivnost, smanjenje mentalne sposobnosti, poteškoće sa učenjem, problemi sa ponašanjem, izuzetno oštećenja mozga praćena konvulzijama, komom), bubrezi, hematopoezni sistem, digestivni sistem. Glavno mesto taloženja olova su kosti (oko 94% olova dospelog u organizam). Ostatak se taloži u mekim tkivima, manji deo u krvi. Kod dece procenat može biti manji, nikada ispod 70%. Cilj: Protokol za dijagnostiku i lečenje dece od HTO u zavisnosti od nivoa olova u krvi. Materijal i metodi rada: U romskim kampovima u K. Mitrovici živi 310-oro dece uzrasta do 14 godina. Ispitivano je 298-oro dece (298 sistematskih pregleda, 298 uzoraka kapilarne krvi i određivanje nivoa olova u krvi u Zavodu za javno zdravlje K. Mitrovica, 190 uzoraka venske krvi i određivanje nivoa olova u krvi na Institutu za medicinu rada Beograd). Romska deca su ispitivana kao najrizičnija grupa detektovana od WHO. Rezultati: Ispitivane smo svrstali u 6 grupa: grupa nivo olova u krvi u µg/dl broj dece 1 < >70 / 1.grupa 2.grupa 3.grupa 4.grupa 5.grupa 6.grupa - bez tretmana - dijeta hranom bogatom Ca -kao 2. grupa - kao 3. grupa - kao 4. grupa - promena sredine boravka -kontrola kapilarnog nivoa olova u krvi jednom mesečno u naredna tri meseca -laborat. ispit. Hgb, Hct, Fe u krvi - uzeta kompletnija anamneza -medikament. terapija - nije ih bilo (planirano da se šalju na viši nivo zdravstvene zaštite) - vršena jednomesečna fizička kontrola Preporukom WHO sistematskim pregledom nije rađeno: traženje olovnih linija po desnima, testiranje kose, zuba, noktiju, neurofizioloških funkcija, radiološki snimci dugih kostiju (WHO smatrala da to nije potrebno).

24 SOCIJALNA PEDIJATRIJA 23 Zaključak: Deca sa HTO uglavnom ne pokazuju jasne kliničke znake trovanja niti na njima treba insistirati. Glavni parametar za primenu odgovarajućih postupaka za lečenje ove dece je koncentracija olova u kapilarnoj ili venskoj krvi. Zato decu ne treba podvrgavati nepotrebnom dodatnom ispitivanju već uzeti dobru anamnezu životne sredine, pratiti korišćenje olova u okolini i uzeti uzorke venske i kapilarne krvi za određivanje nivoa olova u njima. Protokol za lečenje dece kod hroničnog trovanja olovom zavisi od nivoa olova u krvi. Medikamentoznu terapiju treba primeniti samo kod one dece koja imaju vrednosti olova u krvi veće od 45 µg/dl. MEDIKAMENTOZNO LEČENJE DECE OD HRONIČNOG TROVANJA OLOVOM (HTO) Savić Z, Noveski Z. Zdravstveni centar Kosovska Mitrovica Uvod: Deca su osetljivija na hronični uticaj olova nego odrasli. Prihvatljiv nivo olova u krvi dece je 10 µg /dl. Ako se HTO ne otkrije i adekvatno leči deca mogu patiti od: zaostatka u razvoju, smanjenja verbalne sposobnosti, smanjenja memorije, sniženja IQ, impulsivnosti, agresivnosti, problema sa sluhom, kod težih slučajeva konvulzije i koma. Sem na nervni sistem olovo ima štetan efekat i na: KVS, bubrege, hematopoezni sistem, endokrini sistem... Kancerogeni efekti kao i efekti olova na fertilitet nisu dovoljno istraženi. Dakle, ne postoje jasni specifični klinički znaci trovanja olovom već samo nespecifični. Cilj: Efikasnost oralnog helatora kao medikamentozne terapije u lečenju dece od HTO. Materijal i metodi rada: CHEMET (DMSA) je oralni helatorni lek za tretman trovanja teškim metalima. Proizvodi se u SAD u kapsulama od 100mg. U leto godine prvi put je primenjen u lečenju dece od hroničnog trovanja olovom u K.Mitrovici (prva primena u Srbiji). Lek je primenjen kod romske dece u kampovima K.Mitrovice koju je WHO označila kao najrizičniju grupu. Lek je doziran 10mg/kg po dozi, u dve dnevne doze, ukupno 28 dana. Rezultati: Ukupno je ispitano 298-oro romske dece na vrednosti olova u krvi. Kod 47-oro dece je nađena vrednost veća od 45µg/dl i ona su podvrgnuta medikamentoznom tretmanu. Uspeh tretmana (47-oro ispitivane dece) 7-oro dece je odustalo od Kod 32. dece tretman je u tretmana u različitim potpunosti završen periodima lečenja Kod 8-oro dece tretman je u toku Na početku lečenja Nivo olova u krvi 100% Nakon I nedelje Nivo olova u krvi niži za više od 60% Rezultati lečenja (47-oro ispitivane dece) Tokom tretmana Nakon II nedelje Nivo olova u krvi niži za 40-50% Nakon III nedelje Nivo olova u krvi niži za 40% Nakon IV nedelje Nivo olova u krvi niži za 40% 2. nedelje nakon tretmana Nivo olova u krvi niži za 40% Istovremeno dolazi do linearnog sniženja EPP-a Primećeno je da se nivo olova najdrastičnije snizio nakon prve nedelje lečenja, nakon toga postepeno rastao (REBOUND fenomen), da bi nakon treće i četvrte nedelje lečenja, kao i dve nedelje

25 24 SOCIJALNA PEDIJATRIJA po završetku lečenja taj nivo bio skoro konstantan. Nakon završenog lečenja 31. dete nije zahtevalo dalji medikamentozni tretman, a kod jednog deteta nivo olova u krvi je ostao iznad 45 µg/dl. Zaključak: CHEMET kao oralni helatorni lek za tretman HTO se pokazao dosta uspešnim. Prednost CHEMET-a u odnosu na druge lekove koji se koriste u terapiji HTO je oralna primena, a nedostatak dužina davanja. Po uputstvu samog proizvođača ovaj lek ne treba davati deci ispod 1. godine (8 kg).

26 DEČIJA HIRURGIJA Radno predsedništvo: prof. dr Anđelka Slavković, prof. dr Zoran Krstić, dr sci med Dragoljub Živanović

27

28 PELVIČNI RABDOMIOSARKOM: RADIKALNA OPERACIJA SA PREZERVACIJOM BEŠIKE I KONTINENTNOM APENDIKOSTOMIJOM Krstić Z, Smoljanić Ž, Petković M, Janić D, Ivanovski P. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Uvođenjem radijacione i polihemioterapije u tretman rabdomiosarkoma (RMS), porastao je interes ka poštednim intervencijama. Cilj: Cilj je da se sačuva genitourinarni trakt, izbegnu urinarne stome (naročito mokre) i očuva seksualna funkcija i fertilitet. Parcijalnu cistektomiju sa kompletnom ekscizijom tumora je lako uraditi kada je tumor daleko od trigonuma bešike. U slučajevima kada je tumor blizu ureteralnih orificijuma i vrata bešike, kada zahvata trigonum, to je često neizvodljivo. Materijal i metodi rada: Prikazujemo dva pacijenta sa pelvičnim RMS kod kojih smo prezervirali bešiku. Petogodišnja devojčica i 18-mesečni dečak su primljeni sa RMS koji je zahvatio trigonum, oba ureteralna ušća, vrat bešike, vaginu kod devojčice, odnosno prostatu kod dečaka. Pacijenti su primljeni u bolnicu sa pelvičnim tumorom i retencijom urina. Posle postavljanja dijagnoze sa biopsijom, započeta je polihemioterapija koja je kod oba pacijenta inicijalno dala dobar odgovor. Međutim kod oba pacijenta su se posle 15 m (devojčica), 12m (dečak) pojavili znaci recidiva. Kod oba pacijenta je urađena parcijalna cistektomija (resekcija trigonuma, vrata bešike i distalnih uretera) sa uklanjanjem vagine i uterusa kod devojčice, odnosno prostate kod dečaka. Oba uretera su reimplantirana u fundus bešike metodom Leadbetter-Politano, a pražnjenje bešike je omogućeno formiranjem kontinentne apendikostomije po Mitrofanofu. Rezultati: Postoperativno oba pacijenta su tretirana polihemioterapijom i radioterapijom. Oba pacijenta (devojčica 15g, a dečak 7 godina postoperativno) nemaju znakove recidiva bolesti, bešike su dobrog kapaciteta, kod jednog pacijentima sa znacima blage hidronefroze. Oba pacijenta su suva na čistim intermitentnim kateterizacijama. Oba pacijenta su imala problem sa formiranjem kalkulusa koji su tretirani endokorporalnom litotripsijom. Zaključak: Inicijalna hirurška procedura kod pelvičnog tumora treba da bude pregled u anesteziji i biopsija mase. Povećana efikasnost kombinovane hemioterapije i radioterapije progresivno smanjuje potrebu sa egzenterativnom hirurgijom kod pelvičnog RMS. U slučaju recidiva pelvičnog RMS ne treba bežati od ovakve hirurgije, a kada god je moguće treba uraditi poštednu egzenteraciju. PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ALVARADO SKORA U DIJAGNOSTICI AKUTNOG APENDICITISA U DECE Kostić A, Slavković A, Marjanović Z, Madić J, Jovanović Z. Klinika za dečiju hirurgiju i otopediju KC Niš Uvod: Akutni apendicitis (AA) je najčešće hirurško oboljenje koje zahteva brzu dijagnozu u cilju minimiziranja morbiditeta i prevencije ozbiljnih komplikacija. Tačna identifikacija pacijenata koje treba odmah hirurški lečiti i onih koji će benefit imati od aktivne opservacije nije uvek jednostavna, pogotovu u pedijatrijskoj populaciji.brojne predlagane metode ispitivanja (ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija) na žalost nisu uvek dostupne. ALVARADO skoring sistem, u upotrebi još od god, predstavlja jednostavnu, neinvazivnu i uvek dostupnu pomoć dijagnostici AA. Cilj: Utvrditi validnost upotrebe ALVARADO skora u dijagnostici AA u dečijoj dobi. Materijal i metodi rada: Prospektivna, komparativna studija, rađena u periodu od januara do jula god. u Klinici za dečiju hirurgiju i ortopediju KC Niš. Od 257oro dece hospitalizovane zbog

29 28 DEČIJA HIRURGIJA akutnog abdominalnog bola, nakon kliničkog, laboratorijskog i ultrazvučnog ispitivanja, postavljena je sumnja na AA kod 73 deteta, koja su potom i operisana. Kod svih 257 bolesnika određivana je vrednost Alvarado skora na prijemu i upoređivana sa dijagnozom na otpustu. Rezultati: Statistička obrada podataka ukazala je na statistički značajno veće vrednosti ALVARADO skora kod apendektomirane dece. Zaključak: Visoke vrednosti ALVARADO skora (> od 7) mogu biti od pomoći prilikom donošenja odluke o operativnom lečenju. Ipak, iako je jednostavan za primenu, ne može se smatrati jedinom i ekskluzivnom metodom za donošenje odluke o hirurškom lečenju. SAVREMENI PRINCIPI HIRURŠKOG LEČENJA INFLAMATORNIH BOLESTI CREVA KOD DECE Sretenović A, Perišić V, Živanović D, Krstić Z. Univerzitetska dečija klinika Beograd Uvod: Inflamatorne bolesti creva su relativno retko stanje u dečijem uzrastu. Različitost prezentujućih simptoma i znakova bolesti, spektar komplikacija kao i izbor najbolje terapije, čini ove bolesti prilično teškim za tretman u u dečijem uzrastu. Cilj: Cilj rada je prikaz rezultata hirurškog lečenja inflamatornih bolesti creva kod dece sa posebnim osvrtom na aktuelne savremene principe operativnog lečenja Materijal i metodi rada: U radu prikazujemo bolesnike sa Cronovom bolešću (3 bolesnika) i ulceroznim kolitisom (3 bolesnika) koji su operisani u periodu godine, kao i rezultate njihovog lečenja. Rezultati: Svi operisani bolesnici sa Cronoviom bolešću kod kojih je rađena resekcija zahvaćenog segmenta creva i bolesnici sa ulceroznim kolitisom kod kojih je rađena restorativna proktokolektomija sa formiranjem ilealnog pauča su dobro postoperativno (period praćenja od 6 meseci do 2 godine), bez znakova recidiva bolesti. Zaključak: Hirurško lečenje inflamatornih bolesti creva rezervisano je za bolesnike koji nisu adekvatno odgovorili na medikamentoznu terapiju, bolesnike sa prolongiranom dijarejom, hematohezijom, bolovima, anemijom, znacina malnutricije i komplikacijama (stenoze, fistule, perforacija, krvarenje). AKUTNI ABDOMEN U DECE KAO POSLEDICA RUPTURISANE HIDATIDNE CISTE JETRE Marjanović Z, Slavković A, Bojović N, Kostić A, Đerić D, Novaković D. Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju Niš Uvod: Hidatidna bolest je najčešće lokalizovana u jetri (65%), plućima (25%), dok je sekundarna ehinokokoza peritoneuma (5%) retka. Ruptura izazvana traumom predhodno nedijagnostifikovane hidatidne ciste jetre (oko 60% slučajeva ehinokokoze jetre je asimptomatsko), može da dovede do akutnog abdomena, koji je tada veliki dijagnostički i terapijski problem u dečjoj hirurgiji. Cilj: Ukazati na kliničke manifestacije i značaj postavljanja pravovremene dijagnoze, radi operativnog lečenja u optimalnom vremenu i sprečavanja mogućih komplikacija kod dece. Materijal i metodi rada: U periodu god. na Klinici za dečju hirurgiju i ortopediju u Nišu, hospitalizovana su i operisana dva pacijenta uzrasta 6 i 7 godina pod dijagnozom akutnog abdomena, nastalog kao posledica tupe povrede trbuha. Preoperativnom pripremom (labaratorija, ultrazvuk, CT) i eksploracijom abdomena utvrđeno je da se radi o rupturisanoj hidatidnoj cisti jetre. Obe su bile primarno lokalizovane u levom režnju jetre.

30 DEČIJA HIRURGIJA 29 Rezultati: Nakon abdominocenteze kojom je dobijena veća količina beličaste zamućene tečnosti, u oba pacijenta urađena je hitna medijalna laparatomija kada je konstantovano da se radi o primarno rupturisanoj ehinokoknoj cisti jetre. Jedna je bila lokalizovana u levom režnju jetre ispred želuca, dok je druga bila lokalizovana u levom režnju jetre u burzi omentalis iza malog omentuma. U oba pacijenta urađena je ekstirpacija ciste sa parcijalnom pericistektomijom. Dijagnoza je potvrđena patohistološkom analizom. U postoperativnom toku uključena je skolicidna terapija po protokolu. Zaključak: Napredak u dijagnostici i terapiji, pospešio je prognozu rupturisane hidatidne ciste u abdomen, kod dece. Sekundarna peritonealna hidatoza je krajnji ishod greške ili odlaganja u dijagnozi i terapiji. Optimalna strategija je da pacijente treba lečiti u nekomplikovanoj fazi ehinokokoze i iznad svega raditi na prevenciji iste. Iako je retka, treba razmišljati o akutnom abdomenu kao posledici ove bolesti. ANESTEZIJA U PACIJENATA SA BETA TALASEMIJOM TOKOM SPLENEKTOMIJE - PRIKAZ SLUČAJA Marjanović V, Đorđević V, Marjanović Z. Klinički centar Niš Uvod: U Kliniku za dečju hirurgiju i ortopediju KC Niš prima se 8-godišnji dečak I.U. sa beta talasemijom, koja se karakteriše parcijalnim ili kompletnim deficitom u sintezi beta globinskog lanca hemoglobina i manifestuje hemolitiškim krizama i znacima anemije. Cilj: Kod pacijenata sa talasemijom i splenomegalijom preporučuje se splenektomija kao terapijska mera u poboljšanju hroničnog stanja anemije i kardiovaskularne funkcije. Materijal i metodi rada: Preoperativni laboratorijski podaci ukazuju na anemiju (Er 3-3,4x10 12 /l, Hgb 6,5-7,9 g/l, Hct 21-24%), porast LDH 922UI/L i indirektnog bilirubina 38,24 µmol/l, bez poremećaja srčane, hepatalne funkcije ili znakova akutne respiratorne infekcije.naša strategija opšte anestezije je obezbediti stabilnost hiperkinetskog kardiovaskularnog sistema usled hronične anemije, što se ostvaruje adekvatnom perioperativnom hidracijom-nadoknadom kristaloida i opranih eritrocita i izbegavanjem perioperativne hipoksije, hipotermije i acidoze, koje mogu potencirati kardiovaskularnu depresiju. Rezultati: Perioperativno se prate sledeći klinički parametri- puls, krvni pritisak, EKG, saturacija hemoglobina kiseonikom, diureza. Sprovodi se opšta balansirana anestezija- intravenski uvod uz manje doze sevoflurana i alfentanila radi smanjenja kardiovaskularne depresije. Tokom anestezije i operacije vitalni znaci pacijenta su stabilni. U ranom postoperativnom periodu nastavlja se primena kristaloida, antibiotika, H2 blokatora i analgetika. Nakon 3-dnevne hospitalizacije u JIN, pacijent se u dobrom opštem stanju prebacuje na dalje lečenje. Zaključak: Beta talasemija u dece sa posebnom pažnjom se prikazuje u odnosu na hemodinamske promene i kardiocirkulatornu stabilnost kao i uspešan anesteziološki pristup u perioperativnom praćenju i lečenju ovih pacijenata. TORZIJE TESTISA U PERINATALNOM PERIODU NA KLINICI ZA DEČJU HIRURGIJU Slavković A, Marjanović Z, Novaković D, Đerić D, Jovanović Z, Bojović N, Mladenović M. Klinički centar Niš Uvod: Iako opisana pre više od 150 godina, neonatalna torzija testisa i danas je nepoznanica u smislu uzroka i pravilnog lečenja. Kontraverzni su i stavovi o vremenu vršenja eksploracije i neop-

31 30 DEČIJA HIRURGIJA hodnosti uklanjanja zahvaćenog testisa. Sledeća od brojnih dilema je kako tretirati kontralateralni testis, koji takođe može biti rizičan. Većina naonatalnih torzija (72%), dešava se prenatalno, te ih je nekad nemoguće spasiti. Kod pacijenata sa torzijom nastalom na rođenju, ili ubrzo nakon toga, eksploracija daje veliku šansu za očuvanje testisa. Cilj: Evaluacija podataka dečaka sa perinatalnom testikularnom torzijom u Dečjoj hirurškoj klinici, pregled literature i predlog strategije tretmana koja bi se bazirala na kliničkom, hirurškom i patohistološlom nalazu. Materjal i metode: Retrospektivno je obuhvaćena grupa od sedam neonatusa tokom prvih 30 dana života, u periodu od godine. Rezultati: Od sedam eksplorisanih testisa, dva su uklonjena (28,6%). Ostalih pet testisa (71,4%) su podlegli eksploraciji i fiksaciji. Pri kasnijim kontrolnim pregledima, testisi su bili normalne funkcije. Nikakvih preoperativnih, niti intraoperativnih komplikacija nije bilo. Zaključak: U toku dvadesetšestogodišnjeg perioda, na DHK lečeno je 7 neonatusa sa dijagnozom perinatalne torzije. Svi su podvrgnuti ingvinalnoj ili transskrotalnoj eksploraciji zahvaćene strane. Nije učinjena kontralateralna orhidopeksija. Ni jedan bolesnik nije imao kontralateralnu torziju nakon operacije. Perinatalne torzije testisa su dosta retke i u pogledu njihovog tretmana postoje nesuglasice. Hirurška eksploracija i orhidopeksija zahvaćenog testisa je bezbedna i racionalna metoda, koja može dovesti do porasta stope očuvanja testisa. EKTOPIČNI BUBREG KOD TRINAESTOGODIŠNJE DEVOJČICE-PRIKAZ SLUČAJA Janković G 1, Jolić M. 2 Zdravstveni centar Zaječar, Odeljenje za dečiju hirurgiju Uvod: Kada bubreg zauzima poziciju izvan svoje normalne retroperitonealne lokacije, on dobija termin ektopični. Kongenitalna renalna ektopija najčešće se prezentuje kao razvojni zastoj za vreme ascenzusa bubrega te on zauzima pelvičnu, ilijačnu, abdominalnu ili torakalnu poziciju. Cilj: U radu prikazujemo trinaestogodišnju devojčicu sa ektopičnim (ilijačno postavljenim) desnim bubregom, čiji nalaz nisu pratile pridružene anomalije drugih organskih sistema. Materijal i metodi rada: Materijal su činili podaci dobijeni iz istorije bolesti, laboratorijskih i biohemijskih testova kao i rezultati ehosonografija, radiografija i scintigrafija. Rezultati: Opservirali smo devojčicu uzrasta trinaest godina, koja se na naše Odeljenje javila zbog bolova u trbuhu (ileocekalno i paraumbilikalno desno), mučnine i nagona na povraćanje. Kako navode roditelji, dete unazad šest meseci ima abdominalni bol sa epizodama intenzivnijih tegoba prilikom napora i jačih fizičkih aktivnosti. Nakon kliničke, laboratorijske i radiološke obrade evidentirano je postojanje ektopično postavljenog desnog bubrega. Sprovedeni su dalje konsultativni pedijatrijsko-internistički, ginekološki i dodatni radiološki pregledi koji nisu mogli pokazati postojanje pridruženih anomalija skeletnog, kardiovaskularnog i gastrointestinalnog sistema. Predočili smo roditeljima stanje deteta, obavestili smo ih o funkciji i poziciji bubrega, te da je neophodno da ovu anomaliju prijave prilikom svakog obraćanja lekaru. Devojčicu smo, u daljem toku, kontinuirano kontrolisali. Zaključak: Hronične tegobe koje je dete imalo,a koje su se prikazivale pod kliničkom slikom gastrointestinalne simptomatologije jedna su od varijanti kliničke prezentacije za pedijatrijsku populaciju sa anomalijama genitourinarnog sistema. Obzirom na specifičnost ove populacije, iznosimo naše iskustvo da bismo istakli potrebu detaljnog sagledavanja hroničnog abdominalnog bola kod dece i opreza prilikom donošenja odluke o dijagnostičkim i eventualnim hirurškim procedurama, naročito u situacijama kada se osnovni patološki supstrat manifestuje pod kliničkom slikom drugih organskih sistema.

32 DEČIJA HIRURGIJA 31 RASTUĆA FRAKTURA LOBANJE Mihajlović M, Nikolić I, Raičević M, Mrdak M. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Rastući prelom lobanje ili kraniocerebralna erozija predstavlja retku komplikaciju linearnog preloma lobanje u ranom dečjem uzrastu. Odlikuje se progresivnim dijastatskim proširenjem prelomne linije koje vodi kranijalnom defektu, kao i lediranom tvrdom moždanom opnom uz hernijaciju moždanog tkiva. Prezentuje se kao mekana, pulsabilna oteklina skalpa iznad mesta preloma, sa osnovnim jasnim koštanim defektom. Prikaz bolesnika: U radu je prikazan bolesnik, dečak star 8 meseci sa rastućim prelomom lobanje, koji je otkriven četiri nedelje, nakon povrede. Nakon hirurškog lečenja dečak je bio u dobrom opštem stanju bez prisustva neurološkog deficita. Zaključak: Rano prepoznavanje kraniocerebralne erozije je od velike važnosti. Pravovremenim otkrivanjem sprečava se dalja progresija i razvoj neurološkog deficita, a operativno lečenje je metoda izbora. PRONATIO DOLOROSA Todorovski F, Todorovska Z, Jovanovska T, Jovanovska N. JZU Opšta bolnica - Veles Uvod: Pronatio dolorosa bolna pronacija, pretstavlja traumatsku subluksaciju glave radiusa. Najčešće se javlja kod dece na uzastu od 1 5 godina. Nastaje nakon iznenadnog i jakog istegnuća ruke deteta u položaju hiperekstenzije u oblasti lakatnog zgloba. Najčešće nastaje kada majka naglo podiže dete na trotoar ili stepenice. Nastaje jaka bol u predelu lakta zbog koje roditelj mora da traži lekarsku pomoć. Patomorfološki supstrat je oslobađanje glave radiusa od anularnog ligamenta koja se uglavlja među capitulum humeri i ligamentum anulare. Klinička slika se karakteriše plačem deteta i prinudnim položajem podlaktice u polufleksiji i pronaciji. Otoka nema. Cilj: Cilj rada je da se postavi dijagnoza na osnovi kličkog nalaza kako se ne bi koristila rentgengrafija i imobilizacija i njihove štetne posledice. Materijal i metodi rada: U Traumatološkoj ambulanti u JZO Opšta bolnica Veles, u periodu od 2000 do 2007 godine, primljeno je 37 pacijenta 20 muških i 17 ženskih. Terapija se sastoi od repozicije pri čemu se podlaktica stavlja u položaj supinacije pri flektiranom laktu. Oseća se fenomen "klika". Manipulacija je bolna ali ne traži anesteziju. Nakon toga dete se smiruje, pokreti u bolnom laktu se uspostavljaju. Imobilizacija se ne koristi. Moguća je kratkotrajna imobilizacija sa mitelom. Rezultati: Rezultati su odlični. Recidiva je bilo kod 3 dece. Zaključak: Brza repozicija bez koriščenja rentgengrafije i imobilizacije. EXOSTOSIS-OSTEOCHONDROM- PRIKAZ SLUČAJA Ergić M, Perović Gojković S, Bajić R. Dom zdravlja "Savski venac" Beograd Uvod: Osteohondromi su najčešći benigni tumefakti koji se javljaju na dugim kostima pojedinačno ili multifokalno. Najčešće se javljaju kod starije dece-2x češće kod dečaka. Cilj: obratiti pažnju na ovaj entitet zbog rane dijagnostike i adekvatne terapije. Učenik uzrasta 17 godina dolazi na pregled zbog modrice na medijalnoj strani nadlaktice koja se javlja vec drugi put u periodu od mesec dana bez predhodne povrede,uz povremen tup bol u tom

33 32 DEČIJA HIRURGIJA predelu kao i pipanje tvrdline. Uz konsultaciju fizijatra upućujemo učenika na konsultaciju ortopeda. On konstatuje hematom i ne predlaže ništa od dijagnostičkih procedura. Zaintrigirani nalazom učenika smo uputili radiologu i na RTG snimku humerusa jasno se video tumefakt,sa sumljom na osteohondrom. Ponovna konsultacija ortopeda predljaze operativni zahvat. Učenik čeka hiruršku terapiju. Zaključak: uvek obratiti pažnju na sve tegobe,iskoristiti sve dijagnostičke procedure u cilju ranog otkrivanja i adekvatne terapije. SKOLIOZA KAO RAZVOJNI PROBLEM U ŠKOLSKOM DISPANZERU Jagodić-Torbica V, Miljević M, Mladenović D, Petrović G. Dom zdravlja "Dr Milutin Ivković" - Palilula, Beograd Skolioza je deformacija kičmenog stuba koja se karakteriše bočnom zakrivljenošću jednog dela ili cele kičme,sa njenom rotacijom ili bez nje i torzijom pršljenova.rotacija kičme znači okretanje oko uzdužne osovine,a torzija uvrtanje jednog dela pršljena prema drugom. Ako se uočava krivina pri stajanju deteta, a pri antefleksiji trupa ispravlja, onda je skolioza labava, funkcionalna, bez fiksiranih anatomskih promena i povezana je sa lošim držanjem. Bitno se razlikuje od strukturalne skolioze što nema rebarne grbe i što se rendgenološki vidi blaža krivina koja nije povezana sa rotacijom.kod strukturalne skolize krivina perzistira u antefleksiji trupa,ne može se voljno ispraviti,prisutna je u svim položajima tela i uvek je praćena rotacijom pršljenova na konveksnoj strani krivine. Klinički je vidljiva u izbočenju rebara ili poprečnih nastavaka lumbalne kičme na konveksnoj strani. Da bi se skolioza ispravno pratila i lečila neophodno je da se klasifikuje po etiologiji, anatomiji, lokalizaciji, strani deformacije, uzrastu deteta. Podela srukturalnih skolioza prema etiologiji: 1.Idiopatske skolioze infantilne (0-5 godina), juvenilne (5-10 godina), adolescentne (preko 10 godina) 2.Kongenitalne skoloze 3.Neuromuskularne skolioze 4.Skolioze povezane sa drugim bolestima (reumatske bolesti,metabolički poremećaji i dr.) Od svih skolioza 90% su idiopatske.krivine do 10% su zastupljene u 2-3% populacije i one se smatraju beznačajnim, dok incidenca krivina preko 20 stepeni se kreće između 2 i 3 promila.kod dece sa strukturalnom skoliozom u % njihovih roditelja otkrivena je skolioza. Adolescentna skolioza se javlja između početka puberteta i završetka rasta. Ona je najčešći oblik deformacje kičme uopšte. Devojčice češće oboljevaju i kod evolutivnih krivina odnos je 5-7 devojčica na jednog dečaka. Najčešći oblik adolescentne skolioze pretstavlja torakalna dekstrokonveksna krivina, dvostruka primarna desna torakalna i leva lumbalna krivina, a zatim leva torakolumbalna skolioza,dok je ređa leva lumbalna krivina. Većina adolescentnih skolioza progredira posebno u vreme aolescentnog zamaha rasta, kada se najčešće i otkrivaju. Bolovi za skoliozu nisu karakteristični u dečjoj i adolescentnoj dobi, a u odrasloj dobi često je prisutan bol. Pregledom u stojećem položaju ocenjuje se simetrija i visina ramena, položaj i prominiranje lopatica, simetrija struka i položaj karlice. Sledi utvrđivanje skoliotične krivine, njenog obrasca i stepena fleksibilnosti. Test antefleksije trupa olakšava utvrđivanje stepena rotacije primarne krivine, utvrđivanje prisustva grbe rebara ili poprečnih nastavaka slabinskih pršljenova na konveksnoj strani krivine. Fleksibilnost se ocenjuje bočnim savijanjem trupa ili istezanjem za glavu, pri čemu se krivina isteže i dopušta približnu ocenu fleksibilnosti pojedinih krivina. Dalje treba ispitati asimetriju grudnog

34 DEČIJA HIRURGIJA 33 koša i rebra sa prednje strane. Roditelju treba objasniti zašto dojka u devojčica izgleda manja na konveksnoj strani krivine. Objektivna ocena zakrivljenosti i rotacije kičme kod skolioze vrši se na osnovu radiograma u stojećem stavu po standardnom Cobbovom metodu, do 30 stepeni su blage skolioze, stepeni srednje, iznad stepeni su teže skolioze. Određivanje koštane zrelosti (snimak desne šake i ručja po Greulich-Pyleu, ilijačne apofize po Risseru i vertebralne apofize na bočnom radiogramu) posebno je značajno u lečenju i prognozi skolioza, jer sa završenim rastom kičme, krivine posebno ne progrediraju. Infantilne i juvenilne skolioze su veoma progresivne i često prelaze 100 stepeni. Otsustvo menarhe u trenutku otkrivanja skolioze, važan je faktor rizika za evoluciju skolioze. Po nekim autorima svaka skolioza preko 30 stepeni je evolutivna i to je granica za početak lečenja miderom, mada su granice strogo individualne za svako dete. Lečenje krivina između 20 i 40 stepeni kada je skeletni rast u toku (Risser 0, 1 ili 2) uglavnom je neoperativno (fizikalna terapija, mideri). Isto važi i za korektibilne krivine između 40 i 45 stepeni. Skolioze preko tih vrednosti se leče hirurški. Obzirom na gore navedeno, ističemo značaj sistematskih i kontrolnih pregleda školske dece koji su zakonska obaveza i obavljaju ih lekari primarne zdravstvene zaštite, pedijatri u školskom dispanzeru, u okviru kojih je obavezan pregled mišićno-koštanog sistema i blagovremeno otkrivanje deformiteta kičmenog stuba i upućivanje ortopedu i fizijatru radi sprovođenja adekvatnih dijagnostičkih, terapijskih i rehabilitaconih postupaka. Ističemo značaj ranog otkrivanja, čime se postiže veći uspeh u lečenju, prevenira nastanak težih formi skolioze i kompromitovanje kardiopulmonalne funkcije, prevencija fizičke i psihičke invalidnosti. PRIMENA PERIFERNIH NERVNIH BLOKOVA U AMBULANTNOJ ORTOPEDIJI Novaković D, Budić I, Marjanović V, Grozdanović V, Đorđević V, Abashar N, Živanović D. Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju KC Niš Uvod: Blokadom bola na mestu nastanka, regionalna anestezija pocevši od devedesetih godina prošlog veka dobija sve veći značaj kao metoda izbora za ortopedsku hirurgiju ekstremiteta. Cilj: Ovim radom želeli smo da ukažemo na prednosti koje regionalna anestezija ima u odnosu na kratkotrajnu opštu anesteziju. Materijali i metodi rada: Aplikacijom lokalnih anestetika xylocain 1% i Marcain 0,25% iglama Stymuplex A uz verifikaciju položaja igle u odnosu na nerve nervnim stimulatorom vršili smo blokadu n.ichijadicus; n.femoralis; plexus lumbosacralis za donje ekstremitete kao i plexus brachialis aksilarnim blokom za gornje ekstremitete. Rezultati: Blokadom perifernih nerava izostaju postoperativna pospanost i konfuzija, mučnina i povraćanje a najveća prednost u odnosu na opštu anesteziju ogleda se u dugotrajnoj postoperativnoj analgeziji koja može trajati u zavisnosti od vrste upotrebljenog lokalnog anestetika i više od 12 sati.

35

36 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM Radno predsedništvo: prof. dr Svetlana Maglajlić, prof. dr Dragana Savić, prof. dr Borko Janković

37

38 Uvodno predavanje NEONATALNA SEPSA I DISFUNKCIJA MIOKARDA Maglajlić S. Univerzitetska dečja klinika Beograd Depresija miokarda pripada organskoj disfunkciji u sepsi tj u sindromu sistemskog inflamatornog odgovora na infekciju. Učestalost miokardne disfunkcije indukovane sepsom je nepoznata, a ehokardiografski se ispoljava smanjenjem ejekcione frakcije (EF) i hipodinamičnom levom komorom, uz nizak arterijski krvni pritisak i porast nivoa biomarkera (troponin-1 i natriuretski peptid B) u serumu. Mehanizmi disfunkcije miokarda uključuju: 1/ Cirkulatorne i mikrovaskularne promene sa posledičnom hipoksijom i interakcijom endotelnih ćelija i kardiomiocita, pri čemu endotelne ćelije stvaraju NO, prostaglandine i endotelin, a kardiomiociti stimulišu izlazak neutrofila u intersticijum; 2/ Autonomnu disregulaciju najverovatnije izazvanu apoptozom kardiovaskularnog autonomnog centra, a tahikardija je posledica nedovoljnog punjenja komora, adrenergičke stimulacije i febrilnosti 3/ Metaboličke promene prvenstveno hiperlaktacidemiju, smanjen unos glikoze, ketonskih tela i masnih kiselina u ćeliju; 4/ Disfunkciju mitohondrija koja igra ključnu ulogu u patogenezi sepsom indukovane disfunkcije miokarda, a u čijoj je osnovi ultrastrukturno oštećenje mitohondrija kardiomiocita 5/ Ćelijsku smrt (posledica hipoksije i dizoksije), pri čemu su ćelije više funkcionalno, nego anatomski, oštećene. Nekroza miokarda nije karakteristika sepse; 6/ Znake inflamacije (endotoksin, odnosno TNF-α i IL-6 deluju na srce slično sepsi, smanjujući kontraktilnost miokarda, azot oksid deluje direktno na mišićni tonus, blokira respiratornu funkciju mitohondrija i stimuliše oslobađanje citokina, stimuliše ili inhibiše apoptotične signale) i 7/ Kontraktilnu disfunkciju kao posledicu promene adrenergičkog signala (u sepsi je odgovor na β adrenergičku stimulaciju smanjen) i transporta kalcijuma (sa oštećenjem kontrakcije ćelija), te disfunkcije miofibrila (disrupcije miofilamenata kardiomiocita aktivnošću enzima koji razlažu kontraktilni aparat i citoskelet). Većina promena je posledica inflamacije, a ne infekcije per se. Disfunkcija miokarda može imati i pozitivan efekat obzirom da smanjuje utrošak energije u stanju kad se stvara malo energije. Ovaj koncept zaslužujepažnju, jer nosi niz implikacija na th sepse. Uvodno predavanje MARKERI NEONATALNE SEPSE Savić D. Dečja klinika KC Niš I pored velikog napretka u lečenju veoma nezrele i teško bolesne novorođenćadi, pojava neonatalne sepse se u poslednjih deset godina ne smanjuje. Sve bolje preživljavanje i duži boravak u jedinicama intenzivne nege idu uz značajan broj pojava septičnog stanja. Kod novorođenčadi sa infekcijom imamo subtilne ili nespecifične znakove sepse. Jedan broj novorođenčadi je asimptomatičan u početnoj fazi, što podrazumeva kasno uvođenje antibiotika u terapiju, a isto tako i prerano

39 38 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM odlučivanje za antibiotike i onda kada oni nisu potrebni. I jedna i druga situacija nisu poželjne. Težnja za pouzdanijim pokazateljima sigurnih patofizioloških efekata sistemske infekcije proističe iz njihovog boljeg poznavanja. Bakterijska infekcija pokreće odgovor domaćina kroz aktivaciju biohemijskih i ćelijskih procesa pre svega vezanih za efektorne mehanizme imunskog sistema: funkciju odgovarajućih ćelija i sekreciju medijatora. U kaskadnim reakcijama se sve više prepoznaju merljive komponente koje se mogu označiti kao markeri neonatalne sepse. Analiza nekih laboratorijskih testova koji se koriste u dijagnozi neonatalne sepse, ukazuje da su sedimentacija eritrocita i NBT test nepouzdani, a serumske koncentracije imunoglobulina, komponenti komplementa, i fibrinogena, nemaju poseban značaj. Mnogi objavljeni radovi pokazuju mnogo veći značaj određivanja C-reaktivnog proteina (CRP), prokalcitonina (PCT), interleukina (IL-6 i IL- 8), haptoglobina i serumskog amiloida A. (SAA). Merenje arterio-venske razlike pco2, kao marker dizoksije, veoma dobro ukazuje na stepen težine bolesti. Uz sve ove analize se pokušava sa uvođenjem različitih skorova, a klinički nalaz uz perinatalnu anamnezu uvek ima centralno mesto u proceni bolesnog novorođenčeta. Najsavremenije metode vezane za DNK i RNK analize, za sada nemaju mogućnost šire primene, ali će u budućnosti zameniti sve indirektne načine dijagnostike u neonatalnoj sepsi. Uvodno predavanje SUBOPTIMALNI ČINIOCI U SISTEMU PERINATALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Janković B. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "Dr Vukan Čupić" N. Beograd U skladu sa Milenijumskim razvojnim ciljevima predviđeno je da se do godine stopa perinatalnog mortaliteta u našoj zemlji snizi na 6,5/1000. Prema iskustvima iz brojnih zemalja ostvarenje ovog cilja nije moguće bez otklanjanja suboptimalnih činilaca u sistemu perinatalne zdravstvene zaštite. Polazeći od ove činjenice iznose se metodološke mogućnosti za identifikaciju i kvantifikaciju udela antenatalnih, intrapartalnih i neonatalnih činilaca u strukturi perinatalnog mortaliteta. Sa aspekta mogućeg nepovoljnog delovanja posebno se razmatraju organizacija transporta, a kao protivteža procesima deregionalizacije, prikazuju se novi predlozi stratifikovanog sistema regionalnog organizovanja zbrinjavanja novorođene dece. NOVOROĐENČE IZ VIŠEPLODNIH TRUDNOĆA OSTVARENIH VANTELESNOM OPLODNJOM Raščanin M, Korać J, Avramović L, Branković D, Vušurović M, Šipka Lj. GAK Narodni Front Beograd Uvod: Trudnoće ostvarene uz pomoć reproduktivnih tehnologija su najčešće višeplodne. Njihov broj je porastao u poslednje dve decenije, što se pripisuje vantelesnoj oplodnji kao metodi izbora za 40% parova sa sterilitetom. Nakon vantelesne oplodnje u 25-32% se javlja blizanačka trudnoća, a trigemelarne u 4,1%. Kako su višestruke trudnoće povezane sa mnogobrojnim komplikacijama: prevremenim porođajem, manjom porođajnom težinom novorđenčadi, to se odražava na povećanje maternalno-fetatalne patologije. Cilj rada: Analiza strukture morbiditeta novorođenčadi iz višeplodnih trudnoća nastalih asistiranom reprodukcijom.

40 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 39 Materijali i metodi rada: Retrospektivnom analizom obuhvaćeno je 16 trudnoća nastalih asistiranom reprodukcijom od ukupno 133 višeplodnih trudnoća završenih tokom 2006 godine na GAK "Narodni Front" u Beogradu. Od toga je bilo 14 blizanačkih, i 2 trimelarne (34 novorođenčadi). Posmatrani su i analizirani sledeći parametri: stasrost porodilja i paritet, način završetka porođaja, pol, gestaciona starost, TM, Apgar u I i V min i morbiditet novorođenčadi. Rezultati: Prosečna starost porodilja posmatrane grupe iznosila je 33 godine. Sve su bile prvorotke. Operativnim putem završeno je 88,23%, a vaginalnim 11,76%. Novorođenčadi ženskog pola je bilo 59,94%, a muškog 47,05%. Prosečna gestacijska starost novorođenčandi je bila 35,6 ±1,5. Niske gestaciske starosti od 30,1 do 32,6 bilo je (8,82%) novorođenčadi, a najveći procent novorođenčadi je bio gestaciske starosti od 35,0 do 36,6 (47,05%). Prvi i drugi blizanac skoro su bili podjednake prosečne telesne mase I-2345±414 grama i II-2376 ±355 grama, dok je treća trojka bila znatno manje prosečne telesne mase 1860 ± 84,85 grama. Analiziran je i upoređivan Apgar score I i II blizanca. Znake teške asfiksije u prvoj minuti nije pokazalo ni jedno novorođenče. Umerena asfiksija je konstatovana je u nešto većem procentu u grupi II blizanca i to kod 7 novorođenčadi (43,75%) a u grupi prvog blizanca 5-oro (31,25.%). Apgar scor od 8-10 je kod I blizanca bio prisutan u 11 (68,75%), a kod II blizanca 9 (56,25%) novorođenčadi. Petominutni Apgar scor ukazuje da je procenat lakše asfiksije bio četvorostruko veći kod drugog blizanca. U strukturi morbiditeta dominirala je neurološka problematika u 15(44%) i novorođenačka žutica koja je registrovana je kod 19 (55,88%) dece. RDS je razvilo 11 (32,35%) prevremeno rođenih blizanaca. Anemiju je imalo 8 (23,52%) novorođenčadi. Infekciju kao jedan od najozbiljnih problema u neonatalnom periodu ispoljilo je 1 (12,94%) dete. Kongenitalne anomalije nisu registrovane. Iz porodilišta je u dobrom opštem stanju otpušteno 33 (97,05%) dece, dok je zbog potrebe za mehaničkom ventilicijom u druge ustanove prevedeno jedno dete ili 2,94%. Zaključak: Pacijentkinje koje se podvrgavaju postupku asistirane reprodukcije prosečno su starije, u odnosu na one kod kojih trudnoća spontano nastaje. Češći je operativni način završetka porođaja. Najveći procenat novorođenčadi pripada grupi prevremeno rođene dece. Dominira ženski pol. Prosečna telesna masa koju dostižu je 2331± 387 grama. Prisutan je veći procenat umerene asfiksije u grupi drugog blizanca. Značajno mesto u morbiditetu ove novorođenčadi zauzimaju RDS i novorođenačka žutica. Zbog sve šire primene reproduktivnih tehnologija i mogućnosti da ne bude ograničena na parove sa sterilitetom biće veoma značajno dugotrajno pratiti novorođenčad iz ove grupe, njihov, morbiditet i mortalitet, jer je apsolutni broj rođenih na ovaj način za sada još uvek mali. HIPOGLIKEMIJA U NOVOROĐENČADI SA INTRAUTERUSNIM ZASTOJEM RASTA Stojanović N, Jonović M, Miljković B, Jovanović G. Ginekološko-akušerska klinika KC Niš Uvod: Trudnoćom indukovana hipertenzija (PIH) je najčešći uzrok poremećaja rasta ploda, fetalnog oštećenja pa i smrti ploda. Hipoglikemija je čest problem kod novorođene dece sa intrauterusnim zastojem rasta (IUGR). Nelečena hipoglikemija može ostaviti posledice trajnog karaktera u neurološkom razvoju deteta. Cilj rada je da se prikaže učestalost i dužina trajanja hipoglikemije kod novorođenčadi sa IUGR. Materijal i metode: Sprovedeno je prospektivno ispitivanje 44 novorođene dece sa IUGR iz trudnoća sa PIH-om rođene u GAK u Nišu u periodu godine. U ispitivanoj grupi nije bilo dece sa kongenitalnim anomalijama. Hipoglikemija je definisana vrednošću glikemije manje od 2,6 mmol/l.

41 40 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM Rezultati: Telesna masa novorođenčadi na rođenju je 1971g. Carskim rezom je rođeno 21 novorođenče (47,72%). Apgar skor manji od 7 u prvom minutu imalo je l5,90% dece. Hipoglikemija je bila ispoljena kod 36,36% dece. Najveći broj dece nije imao simptome hipoglikemije, registrovana je laboratorijski. Prosečno trajanje hipoglikemije bilo je 1,47 dana. Novorođena deca su primala infuziju glukoze uz adekvatnu ishranu. Zaključak: Sprovođenje neophodne postpartalne nege i terapije kod novorođene dece sa IUGR može bitno smanjiti perinatalni morbiditet i mortalitet, kao i kasnije neurološke sekvele. NUTRITIVNA POTPORA PREVREMENO ROĐENE DECE NA RAZLIČITOM REŽIMU ISHRANE Marinković V, Božinović-Prekajski N, Antonić G, Simić S, Bulatović-Stajković S. Institut za neonatologiju, Beograd Uvod: Ishrana prevremeno rođene dece je veoma kompleksna.planiranje nutritivnog unosa zasniva se na modelu intrauterusnog rasta fetusa, što je realno u praksi veoma teško realizovati. Cilj: Evaluacija nutritivnog unosa i praćenje rasta prevremeno rođene dece na različitom režimu ishrane. Materijal i metodi rada: U periodu od do obradili smo grupu od 54 novorođenčadi gestacijske starosti 34 gestacione nedelje, telesne mase na rođenju (PTM)<2000 g, na različitom režimu ishrane.ispitanici su podeljeni u 2 grupe: I grupa (26) na ishrani adaptiranom mlečnom formulom za prevremeno rođenu decu (preimpamil), II grupa (29) na ishrani obogaćenim majčinim mlekom (Nestle FM85) u trajanju od 5 nedelja.analizirali smo: inicijalni gubitak u telesnoj masi (%), dostizanje PTM (dan),napredovanje (g, g/dan, g/kg/dan), vreme dostizanje kompletnog enteralnog unosa (dan), volumen kompletnog enteralnog unosa (ml/kg/dan), energetski unos (kcal/kg/dan), kao i unos proteina na početku primene i pri kompletnom enteralnom unosu (g/kg/dan). Svi parametri su statistički obrađeni i testirani t-testom. Rezultati: Gestaciona starost grupe hranjene preimpamilom bila je 30,96±2,06, a grupe na obogaćenom majčinom mleku (Nestle FM 85) 29±2,25,(p<0.01). Rezultati ispitivanja prikazani su u tabeli 1. Tabela 1: Dinamika rasta, energetski, volumni i proteinski unosi ( X ±SD) Karakteristika Grupa Grupa t (preimpamil) (MM+ Nestle FM85) Inic.gubitak u TM (%) ± ± 3.34 NS Dostizanje PTM (dan) ± ± 10.08* 2.63 Ukupno napred. (g) ± ± * 3.50 Napredovanje (g/dan) ± ± 6.74* 5.55 Napredovanje (g/kg/dan) ± ± 5.19* 2.15 Dostiz. kompl. ent. unosa (dan) ± ± 14.46* 4.67 Vol. pri punom. ent. unosu (ml/kg/dan) ± ± NS Energ. unos pri komp. ent. unosu (kcal/kg/dan) ± ± NS Inicijal. unos proteina (g/kg/d) 3.31 ± ± 0.50* 7.42 Prot. unos pri komp. ent. unosu. (g/kg/d) 4.21 ± ± 0.21 NS *p <0.01 Zaključak: U grupi dece na obogaćenom majčinom mleku pri ujednačenom volumnom, energetskom i proteinskom unosu, značajno manja gestaciona starost, sporije ostvarivanje kompletnog enteralnog unosa, kao i inicijalno nedovoljan unos proteina uslovljavaju i slabije napredovanje.

42 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 41 RANA MINIMALNA ENTERALNA ISHRANA KOD PREMATURUSA Zisovska E, Spasova L, Pehčevska N, Živković J. Klinički centar, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Skoplje, Makedonija Uvod: Minimalna enteralna ishrana (MEI) ili takozvana trofična ishrana, ima višekratnih pozitivnih efekata na krajnji ishod prematurnih novorođenčadi male porođajne težine (MPT). U cilju poboljšanja prehranbene prakse, MEI je uvedena u toku prvih 48 sati kod beba sa MPT, samo u slučajevima kada zdravstveno stanje dozvoljava to. Cilj naše studije je bio da se evaluira kratkoročni ishod dece MPT u zavisnosti od vremena uvođenja MEI. Materijal: nedonoščad hospitalizovana u Jedinicu intenzivne neonatalne terapije u toku tri godine, koja su bila podeljena u dve grupe u zavisnosti od načina prehrane: u prvoj grupi uvođena je MEI u toku prvih 48 sati paralelno sa totalnom parenteralnom ishranom (TPI), dok u drugoj grupi pored TPI uvedena je MEI kasnije od 48 sati. MEI je sprovođena bilo izmuzenim majčinim mlekom ili mlečnom formulom za nedonoščad. Metode: kliničke i statističke. Parametri koji su praćeni i uspoređivani između dve grupe su: poremećaji glikoznog metabolizma, gastrointestinalna krvavljenja, vreme za postizanje porođajne težine, vreme za postizanje kompletne enteralne ishrane i prosečan dnevni porast težine. Rezultati: od svih pacijenata koji su prošli inkluzionje kriterijume, kod 62,8% MEI je započeta u prva 48 sata, 37,2% su bili na TPI, a MEI je započeta posle najmanje 96 sati od rođenja. Ostale karakteristike obe grupe nemaju statistički značajnu razliku. Prva grupa postigla je kompletna enteralna ishrana značajno ranije od druge grupe (15,9 dana nasuprot 37,8 dana; p <0,01), ranije su dostigli porođajnu težinu (16,5-og dana vs 25,4-og dana, p <0,01) i pokazali su veći dnevni porast telesne težine, lakšeg glukoznog otstupanja, i skoro otsustva gastrointestinalnih krvarenja. Zaključak:Uvođenje rane MEI ima jakog uticaja na kratkoročnog ishoda, poboljšanja zdravlja, bez neželjenih efekata što stvara bazu za bolji dugoročni ishod i prognozu kod nedonoščad MPT. RESPIRATORNI DISTRES PREDTERMINSKE NOVOROĐENČADI Martić J, Janković B, Nikolić Lj, Rakić S, Marković G, Pejić K. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd Uvod: Novorođenčad rođenu između 34. i 37. nedelje gestacije (predterminska novorođenčad) karakteriše fiziološka nezrelost i usporena adaptacija na spoljašnju (ekstrauterusnu) sredinu. Česta je udruženost porođaja u ovom gestacionom dobu sa planiranim carskim rezom. To dovodi do izostanka brojnih hormonskih i biohemijskih promena neophodnih za normalnu tranziciju iz fetalnog u neonatalni oblik cirkulacije, kao i za adekvatnu eliminaciju viška tečnosti iz alveola i započnjanje ventilacije. Zbog toga je kod ove grupe novorođenčadi povećana incidencija tranzitorne tahipneje novorođenčeta (TTN), perzistentne plućne hipertenzije novorođenčeta (PPHN), respiratornog distres sindroma (RDS), kao i respiratorne insuficijencije uopšte. Cilj: Prikazati uzroke respiratornog distresa kod predterminske novorođenčadi lečene u našem odeljenju intenzivne nege. Materijal i metodi rada: Retrospektivno-prospektivna studija sprovedena je u Odeljenju pedijatrijske intenzine nege Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije " Dr Vukan Čupić" u periodu od godine do godine. Analizirani su podaci novorođenčadi rođene od 34. do 37. nedelje gestacije, koja su u navedenom periodu hospitalizovana u našoj ustanovi sa znacima respiratornog distresa.

43 42 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM Rezultati: U navedenom periodu hospitalizovano je 65 predterminske novorođenčadi (11,36% od ukupnog broja). Respiratorni distres bio je uzrok hospitalizacije kod 20/65 novorođenčadi (30,77%). Osnovne karakteristike ove grupe bolesnike prikazane su u tabeli 1. karakteristika pol (m/ž) uzrast (h) gestacija TM (g) AS porođaj SC broj (%) 13/7(65:35) 8 (40%) prosečna vrednost 42 36, ,5 7,68 Najčešći uzroci respiratornog distresa bili su: uzrok TTN PPHN RDS pneumonija RD druge etiologije broj Težak respiratorni distres koji je lečen mehaničkom ventilacijom imalo je 9 novorođenčadi (45%), dok je nazalni CPAP primenjen kod četvoro (20%). Terapijska primena surfaktanta sprovedena je kod troje, dok je inhalacionu terapiju azot-monoksidom dobijalo jedno novorođenče. Ishod lečenja je bio povoljan kod svih bolesnika. Zaključak: Značajan broj predterminske novorođenčadi, naročito ukoliko su rođeni carskim rezom, ispoljava respiratorni distres koji zahteva potporu ventilacije, kao i dodatne mere intenzivne nege i terapije. Zbog toga je potrebno odrediti mere prevencije i optimalan terapijski pristup u cilju smanjenja respiratornog morbiditeta ove novorođenčadi. REZULTATI LEČENJA PERZISTENTNE PLUĆNE HIPERTENZIJE NOVOROĐENČETA Simić S, Mitrović K, Rakić S, Nikolić Lj, Rakonjac Z, Martić J, Janković B. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd Uvod: Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta (PPHN) je hemodinamski poremećaj različite etiologije čije lečenje zahteva najsloženije postupke iz domena neonatalne intenzivne terapije. Cilj: Uporedna analiza neposrednog ishoda lečenja novorođenčadi sa PPHN. Materijal i metodi rada: U retrospektivno-prospektivnoj studiji koja obuhvata 12 i po godišnji period (od do godine) izvršena je uporedna analiza neposrednog ishoda lečenja u dva vremenska perioda: od godine do godine (period I) i od godine do godine (period II). Rezultati: U posmatranom periodu dijagnoza PPHN postavljena je kod 86 bolesnika od kojih je ukupno umrlo 22 ili 25,5%. U periodu I lečeno je 42 (grupa A) ili 48,8%, a u periodu II 44 (grupa B), odnosno 51,2% od ukupnog broja bolesnika. Stopa mortaliteta je u grupi A iznosila 35,7% (umrlo 15/42), a u grupi B 15,9% (umrlo 7/44) (p<0,05). U grupi B je kod 9 bolesnika primenjena terapija azot monoksidom i sva deca su preživela. Zaključak: Značajno sniženje smrtnosti u periodu od godine do godine se može objasniti nizom mera unapređenja lečenja novorođenčadi sa PPHN, a u najvećoj meri primenom azot monoksida.

44 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 43 NEONATALNE INFEKCIJE NA GINEKOLOŠKO-AKUŠERSKOM ODELJENJU U VRANJU Krstić D, Jevtić I, Šošić D, Đorđević D. GAO odsek neonatologije ZC Vranje Uvod: U savremenoj medicinskoj praksi akušerske infekcije su jedan od najznačajnijih problema sa kojima se susreću neonatolozi. I pored eradikacije zaraznih bolesti intrahospitalne infekcije (IHI) su u porastu i nezaobilaze sredine sa visokim stepenom zdravstvene zaštite. Cilj: Utvrđivanje učestalosti neonatalnih infekcija na GAO. Materijal i metodi rada: Na osnovu pregleda istorije bolesti ispitivanje je sprovedeno retrospektivnom metodom od 2000.g. do 2006.g gde je obuvaćeno 1200 briseva stolice iz mesečnih kontrola novorođenčadi. Obrađivani su brisevi usta, nosa, kože, pupčanika, oka i stolice prema indikacijama u bolesne novorođenčadi. Takođe su analizitani i brisevi radnih površina i osoblja koje je radilo sa novorođenom decom. Rezultati: U toku ispitivanja obrađeno je brisa od toga je bilo pozitivno 237 što je 18,4% odnosno oko 80% su gram negativne bakterije. Najzastupljenija je E. coli 53% a onda Staphilococus 14,7%, Salmonela 15,1%, Proteus 4,7%, Streptococus 4% i 9,1% ostale gram-negativne bakterije. Incidenca IHI na odeljenju je 7%. U najvećem broju slučajeva nađena je samo jedna bakterija u 74% i u 21% dve bakterije.tri bakterije i više bilo je u 5%. Posmatrano prema polu muška deca su bila zastupljenija 55% prema 45% i ona su zahtevala produženi tretman na odeljenju 7-10 dana. Na našem materijalu dominirala je E.coli 53%, u 24% izolovana je sama a u 76% udružena sa ostalim bakterijama. Kliničke manifestacije bile su lakše izražene u 29%, hiperbilirubinemiju je imalo 7%, pad telesne težine 4%,povraćanje 4%, hranu je odbijalo 3%, uznemireno je bilo 3%, febriciralo je 1,5%, proređene stolice 1,5% i 71% je bez znakova oboljenja. 70% novorođenčadi je pokazivalo pozitivnu bakteriološku floru ali bez znakova oboljenja. 30 % je imalo lakše i teže gastrointestinalne promene. Zaključak: Praćenje epidemiološke situacije, stalna edukacija kadrova, organizovanje preventivnih mera, bakteriološka obrada trudnica i porodilja, kontrola predmeta za rad i radnih površina, kao i osoblja koje radi sa novorođenom decom. INFEKCIJA KEFALHEMATOMA Pavlović V, Doronjski A, Kovačević B. Institut za zdravstvenu zaštitut dece i omladine Vojvodine Uvod: Kefalhematom je subperiostalna kolekcija krvi na kostima lobanje. Javlja se kod 0,4 do 2,4% živorođene dece. Česte komplikacije kefalhematoma su anemija i hiperbilirubinemija, dok se infekcija kefalhematoma javlja veoma retko. Najčešći uzročnik je Escherichia coli. Cilj rada je prikaz slučaja novorođenčeta sa inficiranim kefalhematomom. Prikaz slučaja: Muško ročno novorođenče iz druge, redovno kontrolisane trudnoće urednog toka, rođeno vaginalnim porođajem koji je protekao bez komplikacija, PM 3860 g, PD 54 cm, AS 8. Otpušteno trećeg dana iz porodilišta sa kefalhematomom. U petom danu života roditelji su primetili da je koža poglavine u predelu kefalhematoma crvena, i da je otok na poglavini već. Narednog dana novorođenče je bilo neuobičajeno mirno, imalo T 38,6, slabije uzimalo hranu. Hospitalizovano u Medicinskom centru u Somboru gde je postavljena dijagnoza purulentnog meningitisa, iz likvorokulture izolovana Escherichia coli. Započeta antibiotska terapija i novorođenče upućeno na Institut. Pri prijemu na Institut zapaža se kefalheamtom parijetookcipitalno levo, veličine 10 x 6 cm, koža u

45 44 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM predelu kefalhematoma crvena, zategnuta. Po prijemu na Institut nastavljena terapija purulentnog meningitisa, a zbog izraženog crvenila kože i pojave fluktuacije kefalhematoma urađena drenaža. Iz dobijenog sadržaja izolovana Escherichia coli. Antibiotska terapija sprovedena u trajanju od 21 dan, novorođenče otpušeno urednog fizičkog i laboratorijskih nalaza. Zaključak: Iako se infekcija kefalhematoma retko javlja, na nju treba posumnjati ukoliko se kefalhematom povećava u toku lečenja sepse ili meningitisa, javlja crvenilo kože i bolna osetljivost u predelu kefalhematoma, povećava obim glave i održavaju klinički i laboratorijski znaci infekcije. Ukoliko se iz kefalhematoma izoluju bakterije neophodna je incizija i drenaža uz adekvatan antibiotski tretman. NEONATALNA SEPSA UZROKOVANA STREPTOCOCCUS-OM GRUPE A Vuksanović J, Janković B, Martić J, Vasiljević Z. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i detata Srbije "Dr Vukan Čupić" Uvod: Poslednje dve decenije u medicinskoj literaturi nalaze se pojedinačni prikazi sistemske infekcije novorođene dece prouzrokovane Streptococcus-om grupe A (SGA), najčešćim uzročnikom neonatalne sepse do početka primene antibiotika. Cilj našeg rada je prikaz dva bolesnika koji su u neonatalnom periodu imali teške sistemske infekcije prouzrokovane Streptococcus-om pyogenes-om. Prikaz bolesnika: Prvi bolesnik je muško novorođenče uzrasta 22 dana lečeno godine kod koga je postavljena dijagnoza sepse uzrokovane SGA. Tok bolesti je bio komplikovan peritonitisom zbog čega je bila neophodna hirurška intervencija. Drugi bolesnik je muško novorođenče uzrasta 28 dana primljeno u Institut godine zbog povišene telesne temperature i infekcije kože po tipu celulitisa. Majka je imala promene na koži po tipu impetiga. Iz hemokulture novorođenčeta i brisa promena sa kože majke izolovan je SGA, genotipiziran kao EMM53. Komentar: Prema uvidu u medicinsku literaturu opisano je 30 bolesnika sa neonatalnom sepsom čiji je uzročnik SGA, a kod najvećeg broja izolovanih sojeva je utvrđeno da pripadaju M1T1 serotipu. Drugi bolesnik lečen od neonatalne sepse je prvi slučaj dokazane horizontalne transmisije uzročnika čija je majka imala streptokoknu infekciju kože. EPIDURALNA ANALGEZIJA I APGAR SCORE Lukić M, Ivetić V. Opšta bolnica Šabac Uvod: "Sedare dolorum divinum est" - Galenus. Epiduralna analgezija se primenjuje intenzivnije u Opštoj bolnici u Šapcu od 2004.godine. Cilj rada: Prikazivanje uticaja E.P.A. na kvalitet poroda i Apgar score. Materijal i metode: U retrospektivnoj studiji analizirali smo Apgar score novorođenčadi rođenih u E.P.A. u periodu od do Rezultati: Broj porođaja u E.P.A godine od 1756 slučajeva iznosio je 2,44% 2005.god. od 1659 porođaja 6,26%, u 2006.god. od 1539 porođaja 4,29%, a u 2007.god. do od 712 porođaja 5,76%. Porođaji su završavani vaginalnim putem sa izuzetkom gde je broj S.C. bio povećan na 25,59%. Prvorotke su bile zastupljenije u 2005., 2006., i godini. Preovladavala su deca muškog pola. Broj novorođenčadi sa telesnom masom gr. u god. iznosio je 41,86%, u god. 47,11%, u god. 43,94%, a u god. najveći broj novorođenčadi sa telesnom masom od gr. je iznosio 41,46%.

46 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 45 Apgar score od 0-3 u god. od 43 novorođenčadi je imalo 2,32%, Apgar score od ,6%, a od 8-10 Apgar 86,04%. U godini od 104 porođaja izvršena u E.P.A. Apgar od 0-3 imalo je 2 dece (1,92%), Apgar od 4-7 kod 11 dece (10,58%), a Apgar od 8-10 imalo je 91 dete (87,5%). U god.. od 66 porođaja u E.P.A. Apgar score od 0-3 je bio u jednom slučaju 1,51%, Apgar od 4-7 je imalo 11 dece (16,67%), a Apgar od 8-10 kod 54 dece (81,82%). U god. do 30. juna od 712 porođaja u E.P.A. je bilo 41. Apgar score od 0-3 je imao jedan neonatus 2,44%, Apgar od 4-7 je bio zastupljen u 2 slučaja (4,88%), a Apgar od 8-10 kod 38 novorođenčadi (92,68%). Zaključak: Epiduralna analgezuija ima svoje prednosti i mane. E.P.A. olakšava vođenje porođaja akušeru, daje porodilji komoditet i smanjuje stres, manji hipertnzivni odgovor na kontrakcije, smanjuje metaboličku acidozu. Doza anesetetika koje se koriste u E.P.A. ne izaziva loš efekat na bebin Apgar score. Studije su pokazale da E.P.A. produžava porođaj, ali ne utiče na povećanje S.C. Moraju se naglasiti i komplikacije ove vrste analgezije: hipotenzija majke, infekcije, trauma dure, glavobolje, bol u leđima, smetnje sa mokrenjem, zapušenost katetera, parastezije i paraliza, bradikardija fetusa, porođajne traume novorođenčeta, hiperbilirubinemija. U Opštoj bolnici u Šapcu E.P.A. se izvodi po želji majke uz indikacije od strane akušera i anesteziologa. Apgar score je u korelaciji sa Apgarom iz porođaja koji su završeni bez upotrebe E.P.A. RANI NEONATALNI TOK NOVOROĐENČADI IZ TRUDNOĆA ODRŽAVANIH TOKOLITICIMA Mirilović D, Subotić G, Brčkalo S, Vojinović V. Zdravstveni centar Čačak Uvod: Tokolitici se koriste u prevenciji i terapiji pretećeg spontanog pobačaja i prevremenog porođaja. Prevremeni porođaj je završavanje trudnoće posle postignute vijabilnosti fetusa (između 20. i 28. g. n. Zavisno od definicije) i pre navršene 37. nedelje gestacije. Cilj: Cilj našeg rada je da utvrdimo učestalost trudnoća održavanih tokoliticima i rani neonatalni tok dece iz tih trudnoća. Materijal i metodi rada: Istraživanjem je obuhvaćeno 252 dece rođene od do u porodilištu u Čačku. Analizirane su istorije bolesi. Rezultati: Sva rođena deca u navedenom periodu podeljena su u dve grupe. Prvu grupu su činila deca majki koje su uzimale tokolitike, a njih je bilo 150 odnosno 59,5%, a drugu grupu deca majki sa uredno kontrolisanom trudnoćom bez terapije tokoliticima, 102 deteta odnosno 40,5%. Prevremeno rođene dece do 36 nedelja u prvoj grupi je 4,6%, a u drugoj 1,9%. Dece granične gestacione starosti (36-37 nedelja) u prvoj grupi je 37,4%, au drugoj grupi je 8,8%. Težu hipoksičnoishemičnu encefalopatiju u prvoj grupi ima 58% dece, au drugoj grupi 32,4%. Teže metaboličke poremećaje u prvoj grupi ima 21,3%, a u drugoj 9,2%. Dijagnostikovanih anomalija u prvoj grupi je u 5,3% dece, a u drugoj u 1,9% dece. Uredan tok u porodilištu imalo je u prvoj grupi 7,3% dece, a u drugoj grupi 25,5% dece. Zaključak: Na posmatranom uzorku uočava se visok procenat trudnoća održavanih tokoliticima, jer nismo odvajali preventivni od terapijske grupe. S obzirom da je veliki broj trudnoća završen odmah po prekidu terapije, to opravdava njihovu primenu i ukazuje na kvalitetan pristup vođenju trudnoća. Kako je morbiditet dece iz trudnoća održavanih tokoliticima znatno veći, neophodna je saradnja akušera i neonatologa radi adekvatnog i pravovremenog zbrinjavanja takve dece. Blagovremeno prekoncepcisko uočavanje rizika u trudnoći, primena adekvatne terapije imaju za cilj da se postigne što bolji perinatalni ishod, naročito u uslovima smanjenog nataliteta.

47 46 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM ULOGA EHOKAKDIOGRAFIJE U RANOM NEONATALNOM PERIODU NAŠA ISKUSTVA Anastasovska J, Pop Lazarova M, HadziMančeva R. Privatna opšta bolnica Re Medika, Skoplje, R. Makedonija Uvod: Ehokardiografija predstavlja najsigurniju, neinvazivnu metodu za otkrivanje urođenih srčanih mana u svim uzrastima, počevši od neonatalnog perioda. Cilj: Ustanoviti značaj i potrebu kardiološkog i ehokardiografskog pregleda u ranom neonatalnom periodu (u porodilištu). Materijali i metode rada: Retrospektivna analiza kardioloških i ehokardiografskih pregleda od strane pedijatrijskog kardiologa na neonatološkom odeljenju privatne bolnice Re Medike, u periodzu od do god. Rutinski kardiološki pregled (klinički i eho) je realizovan 48 časa posle rađanja, osim u slučajevima kada je postojala indikacija za raniju procenu (intenzivni šum srca, cijanoza, tahidispneja). Ultrazvučni pregled je rađen na aparatu Vivid 3 sa jednodimenzionalnom, dvodimenzionalnom i Dopler tehnikom (kontinuiranim i kolor doplerom). Rezultati: U 10 mesečnom periodu kardiološki i ehokardiografski je pregledano 315 novorođene dece, na neonatološkom odeljenju. Ultrazvučni pregled srca je pokazao sledeće nalaze: Uredan nalaz 62 Foramen ovale (FOA) 197 Ductus arteriosus (DAP) 23 Insuff. TV 20 PVM 1 Insuff. MV 1 VSD 6 TGV 1 Dextrocardio 1 King-king aortae 1 Bikuspidna aortna valvula 1 Hipertrofija DV 1 Zaključak: Detaljni ultrazvučni pregled srca, od strane dečjeg kardiologa, daje mogućnost razgraničavanja fizioloških (fetalnih) komunikacija od patoloških stanja- kardiopatija u ranom neoonatalnom periodu i blagovremeno sprovođenje terapijskih postupaka, koji su od vitalnog značaja kod određenih srčanih mana. HIPERBILIRUBINEMIJA KAO UZROK ŽUTICE KOD NOVOROĐENIH NA NEONATOLOŠKOM ODDELENJU -VELES ZADNJIH 5 GODINA Kovačeva Gaševa Z, Gašev R. JZU Opšta bolnica Veles, Makedonija Uvod: Kod 1/3 do 1/2 zdravih, novorođenčadi, donosenih, javlja se fiziološka žutica. Manifestuje se sa žutom (ikteričkom) prebojenošću kože, sluzokože i sclere očiju. Pojava ne pretstavlja bolest sve do trenutka kada se potvdi pravi uzrok da žutica bude patološka: ABO, Rh inkompatibilija, infekti, lekovi, asphixio i dr. Cilj: Prikaz novorođenčadi sa hiperbilirubinemijom (žuticom) na Neonatološkom oddelenju, Veles zadnjih 5 godina ( god.) Materijal i metodi rada: Materijali su korišćeni iz neonatoloških istorija-ukupno 3647 novorođenih.

48 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 47 Rezultati: Od ukupno 3647 novorođenih u posljednih 5 godina sa manifestkom žutice bile su 773 ili 21,1%. Od njih sa inkompatibilijom su ,5% ili 6,4 od ukupnog broja, Rh inkompatibilijom: ,7% ili 3,3%, Hiperbilirubinemia non sprig: ,6% ili 11,3% Od 773 beba donošena su ,4% ili 19,9% od ukupnog broja, nedonošene 66 8,5% ili1,8% od ukupnog broja. Sprema načinu završenog porađaja: spontano ,3% ili 17,2% od ukupnog broja, Sectio caes ,8% ili 3,1% i Vacum ext. 29 3,7% ili 0,7% od ukupnog broja. U odnosu pola, muški ,2% ili 12,5% od ukupnog broja i ženski ,7% ili 8,6% od ukupnog broja. Majke ovih beba prema mesta stanovanja su: iz grada ,1% ili 15,7% od ukupnog broja rođenih i iz sela ,8% ili 5,4% od ukupnog broja. Starost majke je bio: od god ,2% ili 11,7% od ukupnog broja, od god ,3% ili 8,7% i nad 40 godina 26 rođenih 3,5% ili 0,7% od ukupnog broja novorođenih Zaključak: Zadnjih 5 godina, bebe sa žticom su imali hiperbilirubinemiju indirektnog tipa, i sva deca su tretirana konzervativno (foto-terapijom). Vrednosti bilirubina bez patoloških vrednosti, bez posledica po zdravlju i lečeni su u matičnu ustanovu. HIPERTENZIVNA OBOLJENJA U TRUDNOĆI - UTICAJ NA NOVOROĐENČAD Rajković Radivojević M, Basarić E. Zdrav. centar "Sveti Luka", Smederevo Uvod: Hipertenzivna bolest zajedno sa hemoragijom i infekcijom čini "smrtonosnu trijadu" komplikacija u trudnoći i značajno povećava mortalitet i morbiditet i majki i njihove novorođenčadi. Plod je ugrožen insuficijentnom uteroplacentalnom cirkulacijom koja leži u osnovi patofizioloških zbivanja. Ne treba zanemariti ni uticaj terapije koju ove majke primaju od trenutka dijagnostikovanja oboljenja do kraja trudnoće, a koji je uglavnom nedovoljno ispitan. Najčešća posledica je preterminsko rađanje i intrauterusni zastoj u rastu. Kao kasna komplikacija se u skorašnjim studijama ističe razvoj wheezing sindroma u ranom detinjstvu ove dece. Cilj: Cilj rad je ispitati uticaj lakšeg oblika hipertenzivne bolesti u trudnoći (sistolni pritisak do 160mmHg, dijastolni do 100mmHg) na rani neonatalni morbiditet novorođenčadi. Ciljano su obrađeni podaci o razvoju ostruktivne plućne bolesti u ranom detinjstvu ove dece. Materijal i metodi rada: Retrospektivnom analizom je obrađena medicinska dokumentacija svih majki sa hipertenzivnom bolešću koje su se porodile u Zdravstvenom Centru u Smederevu u periodu 2005god. 2006god., tj. ukupno 69 majki. Rezultati: 54% ispitivane novorođenčadi je zdravo. Znatno je veća stopa prematuriteta u ispitivanoj grupi u odnosu na opštu stopu u našem porodilištu: 13% u odnosu na 5,6%. U neonatalnoj patologiji dominira intrapartalna asfiksija lekšeg stepena, u 13% slučajeva. Nije dokazana veća incidenca intrauterine reatrdacije rasta, 80% beba je eutrofično, 11% je makrosomno a 9% hipotrofično. Opstruktivna plućna bolest je prisutna u visokom procentu,tj u 22% slučajeva do kraja prve, a u 56% slučajeva do kraja druge godine života ove dece. Zaključak: Hipertenzivna bolest u trudnoći ugrožava majke pošto se samo 13 tj. 18% majki od njih 69 porodilo bez značajnijih akušerskih intervencija. Rani neonatalni morbiditet njihove novorođenčadi nije značajno veći u odnosu na uobičajene stope oboljevanja beba u našem porodilištu izuzev prematuriteta i komplikacija koje on nosi. Potrebno je dalje pratiti i ispitivati uticaj hipertenzivne bolesti majke na nastanak wheezing sindroma u ranom detinjstvu ove dece.

49 48 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM ULOGA NEONATOLOGA U PRAĆENJU RANOG PSIHOMOTORNOG RAZVOJA KOD DECE SA POROĐAJNOM TRAUMOM Stefanović S 1, Stefanović V. 2 1 Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine 2 Dom zdravlja Novi Sad Uvod Porođajna trauma novorođenčeta predstavlja poseban problem u svakodnevnom stručnom radu neonatologa iz više razloga. Sa jedne strane potrebno je promptno reagovati u porođajnoj sali i pre svega spasti život detetu ali istovremeno sa uspešnim inicijalnim tretmanom javlja se problem lečenja akutnih a potom i hroničnih posledica. Sa druge strane u svesti lekara lebdi znak pitanja o budućem psihomotornom razvoju i kvalitetu života. Porođajna trauma ima poseban značaj u medicinskoj praksi jer nastaje na samom početku života uz dijapazon patoloških stanja od mogućeg letalnog ishoda u najranijem uzrastu, preko javljanja posledica koje se provlače kroz ceo život sve do potpunog izlečenja i urednog kvaliteta života. O zastupljenosti porođajne traume kod novorođenčeta govore podaci iz literature (6 do 8 na 1000 porođaja uz učešće u mortalitetu od 3,7 na porođaja) ali i iskustvo na našem podneblju (7,1 % novorođenčadi se upisuje u riziko-registar u Novom Sadu). Istovremeno se zapaža velika učestalost hospitalizacije ove dece već tokom prvog meseca života zbog pridruženih stanja kao što su to žutica,nenapredovanje na telesnoj masi zbog problema sa hranjenjem, konvulzije i njihovi ekvivalenti, krize cijanoze, infekcije itd. O povećanoj potrebi za bolničkim ispitivanjem i lečenjem novorođenčadi sa porođajnom traumom govore i podaci iz prakse -na odelenju za neonatologiju Centra za intenzivnu negu i terapiju u Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine u Novom Sadu, porođajna trauma je tokom dvogodišnjeg perioda bila među tri vodeće dijagnoze na otpustu kod čak 43,8% pacijenata Sledstveno tome, lečenje a potom dalje praćenje fizičkog i psihomotornog razvoja dece sa porođajnom traumom u prvoj godini života je jedan od zadataka neonatologa jer se on upoznaje sa problemom na samom rođenju, prati dete tokom perioda najintenzivnijeg fizičkog i psihomotornog razvoja, i u slučaju odstupanja uz konsultaciju i uključivanje multidisciplinarnog tima prati dete tokom prve dve godine života kod donešenog odnosno tri godine života kod nedonešenog novorođenčeta. Model praćenja fizičkog i psihomotornogh razvoja kod dece sa porođajnom traumum koji se sporovodi u Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine u Novom Sadu od godine I NEONATALNI PERIOD A) Pregled se počinje inspekcijom jer veoma često samo pažljiv pogled iskusnog lekara može otkriti više nego klasičan rutinski izveden pregled. Dok posmatramo novorođenče, treba da odgovorimo na sledeća pitanja: Da li izgled deteta uobičajen ili zapažamo neku abnormalnost?/porođajni naduv ; kefalhematom/ Da li zauzima fiziološki položaj? Da li ima za uzrast odgovarajući i simetričnu motoriku? Da li se spontano oglašava plačem i kakav je karakter plača? Da li se mogu uočiti znaci distresa? /tahipneja,disneja,intrakostalno ili suprasternalno uvlačenje,ekspiratorno stenjanje/ Da li se zapaža perioralna i akrocijanoza ili mramorizacija kože?/ vaskularna nestabilnost usled hipoksije Da li su prisutni, u kome obimu i na kojim mestima hematomi?/ traumatska cijanoza lica, hematomi po telu i ekstremitetima/

50 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 49 B) Zatim se pristupa fizičkom pregledu novorođenčeta u kome se posebna pažnja usmerava na: 1. veličinu i konfiguraciju lobanje 2. dimenzije velike fontanele 3. prisustvo jednostrane ili obostrane konjuktivalne hemoragije 4. asimetriju lica, a posebno ugla usne 5. tortikolis vrata koji može biti traumatskog porekla 6. krepitacije u zoni klavikule kao znak frakture kosti 7. položaj ruku / pareza ili paraliza pl.brachialis-a, i njen tip / 8. položaj i asimetrija donjih ekstremiteta, otok, crvenilo, bolnost posebno kod porođaja zadtkom 9. otok skrotuma ili velikih usana praćen modricama posebno kod porođaja zadtkom C) Neurološki neonatološki pregled je od krucijalnog značaja jer u slučaju da odstupa pd normale govori u prilog postojanja posledica u funkcionisanju centralnog i /ili perifernog nervnog sistema i na osnovu toga se anamnestički rizično dete svrstava u kategoriju simptomatski rizičnog deteta koje bi trebalo da se evidentira u riziko registru i da se bude pod posebnim nadzorom psihomotornog razvoja tokom prve dve godine života od strane neonatologa, dečijeg neurologa, fizijatra, psihologa i po potrebi ortopeda, radiologa, logopeda, neuropedijatra i lekara svih drugih profila koje se bave zdravstvenom brigom dece. Neurološki neonatološki pregled podrazumeva - Procenu stanja svesti - Procenu tonusa - Izvođenje atavističkih refleksa D) Radiološka dijagnostika porođajne traume CNS-a Najčešće primenjivana radiološka dijagnostika povrede CNSa je ultrazvučno snimanje mozga Validnim se smatra snimanje nakon navršenih 7 dana života s obzirom da tek u tom uzrastu se mogu zanemariti lažni pozitivni /patološki/ odnosno negativni/uredni/ nalazi što je u direktnoj vezi sa postanatalnom fiziologijom razvoja CNS- a. O neophodnosti screening ultrazvuka u neonatalnom periodu govori podatak kako iz literature tako i iz naše bogate kliničke prakse da većina periventrikularne i intraventrikularne hemoragije (PVK/IVK) prolazi asimptomatski i da se dijagnoza krvarenja ne može temeljiti na osnovu kliničke slike tj. neonatološkog pregled. Najčešće se putem ultrazvuka kod novorođenčeta sa porođajnom traumom dijagnostikuje akutni događaj kakvo je krvarenje, edem mozga, perinatalna i/ili prenatalna hipoksija moždanog parenhima. Magnetna rezonanca i kompjuterizovana tomografija se češće koristi kod novorođenčeta ako postoje abnormalni neurološki znaci u prisustvu normalnog ultrazvučnog nalaza iako je to prevashodno metod izbora za dijagnostiku subduralnog ili epiduralnog hematoma. II ODOJČADSKI PERIOD KLINIČKO PRAĆENJE U periodu odojčeta potrebno je činiti redovne kontrolne preglede ove dece u pravilnim vremenskim razmacima koji su određeni u skladu sa "stepenicama" fiziološkog psihomotornog razvoja a to su 6 nedelja, 3 meseca, 6 meseci, 9 meseci i 12 meseci. Pri pregledu se posebna pažnja posvećuje 1. fizičkom razvoju - napredovanje u odnosu na porođajne antrometrijske karakteristike kao i u odnosu na prethodni kontrolni pregled pri čemu se detaljno uzima amanneza u vezi mogućih poteškoća pri hranjenju/ nerazvijen ili izmenjen refleks sisanja i gutanja koji može upućivati na razvoj posledica porođajne traume u smislu poremećaja tonusa/

51 50 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 2. motornom razvoju pored procene aksijalnog i segmenatarnog tonusa veoma je važno da se proveri da li je u skladu sa aktuelnim uzrastom dete postiglo grube "miljokaze" razvoja kao što su to praćenje pogledom igračke za 360 stepeni, hvatanje sa 3 meseca, prebacivanje predmeta iz ruke u ruku sa 5 meseci, okretanje sa leđa na stomak sa 4,5 meseca, okretanje sa stomaka na leđa i početno samostalno sedenja sa 6 meseci, sudaranje predmeta sa 7 meseci, čevoronožni položaj sa 8 meseci,samostalno ustajanje sa 10 meseci, hodanje sa 12 meseci dok se fina motorika ocenjuje posebno u smislu formiranja hvatanja sitnih predmeta poput "pincete" sa 10 meseci odnosno poput" klješta" sa 12 meseci 3.psihičkom razvoju posebna pažnja se posvećuje artikulaciji glasova u skladu sa uzrastom kao što je to gukanje sa 6 nedelja, izgovaranje dvosloga sa 4 meseca,pojava prve reči sa 6 / 7 meseci kao i razvoj fonda od 5 reči upotrebljenih sa značenjem u uzrastu od 12 meseci 4. socijalnom kontaktu - u smislu smirivanja pri pogledu na roditelja u prvim mesecima životra do smirivanja na samo glas roditelja u periodu od 4 meseca, negativno reagovanje na strane osobe u uzrastu od 8 meseci, poštovanje zabrane sa 12 meseci Ukoliko se ranije ne ukaže neohodnost pregleda kod specijalnosti drugih profila, potrebno je radi skrininga odstupanja u psihomotornom razvoju dete sa porođajnom traumom uputiti: A) kod dečijeg neurologa i dečijeg fizijatra u uzrastu od 3 meseca B) kod dečijeg psihologa u uzrastu od 9 meseci RADIOLOŠKO PRAĆENJE Ultrazvučna radiografija važna je ne samo u dijagnozi peri/intraventrikularnog (PVK/IVK), nego i u njegovom praćenju, gde zbog organizacije i reakcije krvi u vetrikulima, normalan tok cerebrospinalnog likvora može biti sprečen. Magnetna rezonanca i kompjuterizovana tomografija se koristi da se vizuelizuje moždani parenhim i vidi šta "sleduje" nakon perinatalne asfiksije, naročito u terminske novorođenčadi.tj prati se nastanak i dalji razvoj porencefaličinih cista. Zaključak Da bi se negativne implikacije porođajne traume novorođenčeta svele na minimum,neophodna je multidisciplinarna saradnja visokoobrazovnog i samoprrgornog kadra različitih specijalnosti jer samo pravilno sagledavanje činjenica i njihova interpretacija predstavljaju osnov za smanjenje incidence porođajne traume i ublažavanje posledica koje se ispoljavaju u kasnijem uzrastu da ne bi bio neophodan skup i dugotrajni medicinski tretman neizvesnog ishoda. HEMOFILIJA B U RANOM NEONATALNOM PERIODU Jonović M 1, Kostić G 2, Miljković B 1, Stojanović N 1, Jovanović G. 1 1 Ginekološko-akušerska klinika KC Niš, 2 Dečja klinika KC Niš Uvod: Hemofilija B je nasledni poremećaj koagulacije. Nasleđuje se recesivno vezano za X hromozom. Prosečno oboli 1: muške dece. Hemofilija B je posledica deficita ili abnormalnih aktivnosti F IX koagulacije. Cilj rada je da prikažemo muško novorođenče kod koga se u prvom danu života razvio hemoragijski sindrom. Prikaz slučaja Muško novorođenče iz prve kontrolisane trudnoće urednog toka. Kod majke na prijemu dijagnostikovana V grupa vaginalnog sekreta. Porođaj u terminu, vaginalni uz primenu izlaznog vakuma.

52 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 51 Terminsko novorođenče TM 3200g TD 31cm, OG 31cm, Apgar 9, vitalno, klinički nalaz uredan, prisutan edem poglavine. U prvom danu života dolazi do masivnog krvarenja u tkivo poglavine, bledožute boje kože, apatično, plač bolan, hipotonično, oskudna spontana motorika; u drugom danu života produženo krvari na ubod, OG 38cm, edem i desne polovine lica sa hematomom, bledo, oligurija. Laboratorijskim ispitivanjem se uočava pad Hct sa 76% na 23%, u gasnim analizama metabolička acidoza; azotemija, CRP do 8,4mg/l, kultura krvi sterilna. UZ srca i abdomena uredni. UZ CNS i CT endokranijuma ukazuju na postojanje kružnog hematoma oko kostiju lobanje najveće širine do 20mm. Testovi hemostaze: produžen PTT, F IX 4%. Ordinirana terapijska doza vitamina K i komponente krvi. Detaljnom anamnezom dobijeni podaci da je ujak porodilje bolovao od hemofilije B. U toku hospitalizacije dolazi do povlačenja prisutnih hematoma, u 15. danu života OG 34cm. Zaključak: Većina novorođene dece sa hemofilijom ne ispoljava kliničke znake u prvim danima života. Kod muške novorođenčadi sa hemoragijskim sindromom neophodno je uraditi testove hemostaze. POROĐAJNE POVREDE - FRACTURA FEMURA - PRIKAZ SLUČAJA - Subotić G, Mirilović D, Živković N, Popović V, Brčkalo S, Nedović M. Zdravstveni centar Čačak Uvod: Porođajne povrede nastaju tokom čina rađanja. Predisponirajući faktori su: abnormalna prezentacija, makrozomija, prematuritet, kefalopelvična disproporcija, prolongiran porođaj, brz porođaj. Fraktura butne kosti je neuobičajena, ali najčešća fraktura donjih ekstremiteta. Cilj rada je ukazivanje na značaj i potrebu prisustva pedijatra na porođaju, kao i kontinuirano praćenje novorođenčeta kako bi se na vreme prepoznale i adekvatno tretirale eventualne povrede. Rezultati: Žensko novorođenče, PTM 3100g, TD 50cm, rođeno carskim rezom. Indikacija za carski rez bila je nožna prezentacija ploda. Ekstrakcija otežana, klinički nalaz zadovoljavajući osim što su oba stopala u varus položaju. Imajući u vidu način ekstrakcije ploda dete stavljeno pod intezivan pedijatrijski nadzor.u prva 24h zapaža se edem dorzuma oba stopala, zatim se uočava i edem u predelu desne nadkolenice, a palpacijom se nailazi na krepitacije. Konsultovan ortoped. Učinjen rtg desnog femura. Dg: fractura femoris dextri. Primenjena terapija - gips imobilisatio. Zaključak: U našem porodilištu pedijatar je prisutan 24h i prisustvuje svakom porođaju čime se stiče uvid u stanje novorođenčeta od rođenja do odlaska kući. Jedino na taj način može se obezbediti nega novorođenčeta kakvu oni zaista i zaslužuju. KONGENITALNA ANOMALIJA CNS-A -SEMILOBARNA HOLOPROZENCEFALIJA- Miljković B 1, Jonović M 1, Stojanović N 1, Jovanović G 1, Simić M. 2 1 Ginekološko-akušerska klinika KC Niš 2 Institut za radiologiju KC Niš Uvod: Ova anomalija se ubraja u urođene defekte srednje linije i karakteriše se poremećajem razvoja primitivnog prozencefalona iz koga nastaju cerebralne hemisfere, talamus i hipotalamus. Najčešće se manifestuje poremećajima lica i povezana je sa trizomijom 13. i 18. para hromozoma. Cilj rada je bio da se prikaže novorođenče sa kongenitalnom anomalijom CNS-a.

53 52 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM Prikaz slučaja Muško novorođenče iz druge kontrolisane trudnoće primljeno iz Aleksinačkog porodilišta u Neonatološko odeljenje GAK pod dijagnozom:neonatus praetemporarius, Microcephalia, RDS. Porođaj pre termina dovršen vaginalnim putem, TM 1900g TD 48cm, OG 26,5cm, gestacijske starosti 35 nedelja, Apgar 7, glava mikrocefalična, suture srasle, očni prorezi mongoloidno postavljeni, gotsko nepce, višak kože na vratu, pupčanik niže postavljen, obostrano brazda 4 prsta. Zbog kliničke slike RD-a pod antibiotskom i oksigenoterapijom. UZ srca i abdomena uredni. MR endokranijuma: semilobarna holoprozencefalija. Urađeno citogenetsko ispitivanje: 46 XY. Elisa test: CMV-IgG 37 AU,IgM negativan; Toxoplasma Gondii- IgG 210 IU/ml, IgM negativan. Zaključak: Opisana anomalija je povezana sa hromozomskim aberacijama pa je rizik za drugo dete 2-30%. Prenatalni skrining kongenitalnih anomalija CNS omogućava procenu težine anomalije, posledice na razvoj deteta i pravovremeno donošenje odluke o eventualnom prekidu trudnoće. UTICAJ TEŽINE MAJKE NA POROĐAJNU TEŽINU NOVOROĐENČADI Zisovska E, Arsenova J. Klinički centar, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Skoplje, Makedonija Uvod: Gojaznost je problem suvremenog sveta sa implikacijama na zdravlje, stvara bazu mnogim poremećajima. Potrebni su napori za postizanje zdravijih životnih navika i zdraviju ishranu. Počevši od najranijeg početka, od samog rođenja, treba započeti zdravu ishranu. To je ustvari i ideja Inicijative Bolnice prijateljice beba početi dojenje kao najzdraviji start u životu. U porodicama gde je zapostavljena zdrava i pravilna ishrana, problem gojaznosti je veći, produžava dalje i postaje problem zajednice. Zbog toga cilj našeg rada je bio da se koreliraju majčina telesna težina pre trudnoće i porast težine tokom trudnoće, sa porođajnom težinom novorođenčadi, kao potencijalni indikatori buduće gojaznosti. Materijal: porodilje i njihova novorođenčad na Klinici za ginekologiju i akušerstvo, Skoplje, u toku dvogodišnjeg perioda. Kriterijumi ulaska u studiji-donošena novorođenčad i njihove majke u otsustvu bilo kakvog drugog rizika. Metode: epidemiološke i statističke. Rezultati: 6248 parova majka-novorođenče ispunilo je ulazne kriterijume. Formirane su tri grupe novorođenčadi zavisno od njihove porođajne težine: grama, druga grupa novorođenčadi sa grama i treća grupa od novorođenčadi sa porođajnom težinom preko 4000 grama. U prvoj grupi prosečna težina pre početka trudnoće kod porodilja je bila 61,3±6,7 kilograma, body mass index (BMI) je bio 20,3, a porast težine u toku trudnoće iznosio je 13,2±0,3. U drugoj grupi novorođenčadi, njihove majke su imale težinu pre trudnoće 75,5±3,9 kilograma, BMI-27,7, a porast težine u toku trudnoće 17,2±0,5, dok je u trećoj grupi novorođenih beba njihove majke su imale prosečnu težinu pre trudnoće 69,3±5,9 kilograma, BMI-26,9 i porast težine u toku trudnoće 15,1±0,3 kg. Zaključak: rezultati pokazuju da žene koje imaju veću težinu pre trudnoće i veći porast u toku trudnoće, rađaju manja deca od kojih većinu je malo za porođajnu težinu. Porast težine u toku trudnoće kao indikator je imao manji utecaj na porođajnu težinu bebe. UČESTALOST POLICITEMIJE U TERMINSKE NOVOROĐENE DECE Krstić D, Jevtić I, Šošić D, Đorđević D. GAO odsek neonatologije ZC Vranje Uvod: Policitemija predstavlja adaptivni mehanizam organizma na niske koncentracije kiseonika u arterijskoj krvi usled čega dolazi do povećanja broja eritrocita i sadržaja Hgb. Zbog povećane

54 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM 53 viskoznosti krvi dolazi do usporne cirkulacije, smanjenog oslobađanja kiseonika ka tkivima i pojačane tromboze.simptomi policitemije vide se odmah po rođenju. Cilj: Cilj rada je da ukažemo na učestalost policitemije u dece rođene u terminu. Materijal i metodi rada: Obuhvaćeno je 350 dece rođene u terminu. Od svih majki, čija su deca praćena, uzeta je detaljna anamneza. Na osnovu gestacione starosti, apgar scora u prvoj min praćene su vrednosti venskog hematokrita u prvim danima po rođenju. Pored Er određivani su i Ht, broj Trc i bilirubin. Rezultati: Ispitanici su na osnovu gestacine starosti podeljeni u dve grupe.prvu grupu čine ispitanici čije su vrednosti venskog hematokrita 65 i više, drugu grupu čine ispitanici bez policitemije. Veliki je broj dece sa policitemijom koja su iz održavanih trudnoća. Lekovi za održavanje su poboljšavali vaskularizaciju placente te na taj način sprečavali intrauterinu hipoksiju ploda. Veliki broj policitemične dece je imao niske vrednosti apgar scora.najveći broj simptoma vodi poreklo od CNS-a. Klinički simptomi u policitemične dece su izraženiji i ranije se ispoljavaju Zaključak: Policitemija je urgentno stanje bogato simptomima koje treba prepoznati. U dijagnostikovanju smo se rukovodili visinom perifernog venskog Ht.Učestalost u naše dece je 9,7%. Najbrojniju grupu etioloških faktora činili su maternalni a manje fetalni.deca sa policitemijom imala su niži apgar scor a simptomi su bili izraženiji i prisutniji odmah po rođenju. Najveći broj simptoma je centralnog porekla. TORTIKOLIS KOD NOVOROĐENČADI Dervishov D, Mojsova-Pepelasheva O. Dečji oddel JZU Opšta bonica Veles, Makedonija Tortikolis je prinuđeni kosi položaj vrata i glave nagnuta na jednu stranu. Razlikuje se dva vida tortikolisa: urodeni i stečeni. Urodeni tortikolis koa posledica poradaj deteta. Stečeni tortikolis kao posledica anomalije pri formiranju ploda koi se odnosi na skraćivanje krajeva muskulusa sternokleidomastoideusa ili tada pričamo o kongenitalnoj kemivertebre stečeni tortiklolis koa posledica neurološke boleste. Ako se ovo obolenje na vreme ne spreci i ne reagujemo kako treba, može doći do definitivnog oštećenja muskula sa iskrivljenjem lica i gestikulacija na njega koi biće dosta organo lepticki primetni i propraćeni sa drugim problemima. Cilj rada: Prikaz tortikolusa kod novorodenčadi u periodu od tri godine na materijalu iz JZU Opšte bolnice, Veles: akušerski oddel, dečji oddel i fizikalni oddel. Materijal i metode: Prikaz studije retrospektivnje u periodu od tri godine i to po: broju novorogenčadi u periodu 2004, 2005, 2006 godine, pol i uzraz, nacionalna pripadnost, po gradu i selu i uzrasna grupa od sedam dana do petnaest dana, do jedan mesec, do tri meseca i do šest meseca uzrasti. Prikaz tabele: Tabela broj jedan po godine: ukupnij broj novorodencadi i broj slucaeva sa tortikolisom. Tabela broj dva: po polu, mesta stanovanje (grad, selo), uzrast (muške, ženske) i nacinalna pripadnost (makedonce, albance, rome i ostali). Tabele broj tri: do 7 dana, do 14 dana, do 1 mesec, do 3 meseca, do 6 meseca i do više od 6 meseci. Diskusija i zaključak: Za uspešno lečenje ove bolesti potrebna je kompletna saradnja neonatologa, pedijatra, ortopeda i fizijatra kako bismo delovali na rano otkrivanje i sprečavanje ove bolesti.

55 54 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM DA LI JE MOGUĆA PREVENCIJA ATOPIJSKOG DERMATITISA U NOVOROĐENAČKOM UZRASTU PRIMENOM POSEBNE LOKALNE NEGE KOŽE NAŠA ISKUSTVA 1 Stefanović V, Stefanović S, Prčić S, Milanović B, Vasilevska A, Kisić S. 1 Dom zdravlja "Novi Sad", Novi Sad Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad Uvod Atopijski dermatititis predstavlja jedan od čestih problema u alergologiji savremenog sveta, obzirom da upravo u ovoj oblasti medicinskih nauka dolazi do progresa kako u dijagnostičkim tako i u terapijskim procedurama. Atopijski ekcem je čest problem u dečjem uzrastu, rano se javlja nekad već u prva dva meseca života da bi se u oko 50% slučajeva tegobe povlačile do pete godine života, a u 30% slučajeva do puberteta. Detaljnom I ciljanom anamnezom dobija se podatak da su u porodici prisutne atopijske bolesti ekcem, astma i polenska kijavica. Sve više se uveravamo u ispravnost poređenja nasledne osnove tj genetike u našem organizmu sa koncertnim klavirom čiju melodiju će pritiskom na dirke pokrenuti imuni sistem ali za nas ostaje nepoznanica da li će to biti "Oda radosti" ili "Rekvijem". Kod atopijskog dermatitisa upravo taj koncertni klavir je genetika kojom dete raspolaže već u samom momentu rađanja jer je odmah pri koncepciji tj začeću prisutna genetska osnova oba roditelja i njihovih porodica. Imuni sistem počinje da "koncertira" na tom klaviru već u najranijem uzrastu ukoliko u organizam deteta dospeva za njega alergogen, što može biti: 1. uzročnik neke najčešće, banalne infekcije (Staphilococcus aureus) 2. alergen unet putem ishrane (veštačka ishrana belančevine kravljeg mleka a kod prirodne ishrane konzumacija nutritivnih alergena od strane majke (riba, jaja, citrusno, bobičasto, koštunjavo voće, paradajz, celer, paštrnjak, sušeni začini) 3. kontakt dečije kože sa iritansima (deterdžentom, omekšivačem, sredstvom za održavanje lične higijene) Klinička slika: svrab je vodeći simptom. Prisutne su ekskorijacije, eritem, vlaženje i kruste. Raširenost promena se menja u zavisnosti od uzrasta deteta. Koža je suva, a dugotrajno češanje dovodi do lihenifikacije kože. Distribucija ekcema se menja sa godištem deteta. Kod odojčadi lice i ponekad trup, kao i područje gde se stavljaju pelene su zahvaćene. Komplikacije tj egzarcerbacija ekcema nastaje usled Bakterijske infekcije (streptokokne ili stafilokokne) Virusne infekcije (herpes virus) Gljivične infekcije Ponovni kontakt sa alergenima Spoljašnji faktori (toplota, vlažnost) Promena ili redukcija terapije Psihološki faktori Nerazjašnjeni uzroci Prognoza i terapija: Roditelji i deca su uznemireni zbog neprekidnog osećaja svraba, češanja i hroniciteta bolesti, te je potrebna profesionalna pomoć pod kojom se podrazumeva: 1.izbegavanje sapuna i deterdženata, najlona i čiste vunene odeće 2. lokalni kortikosteroidi

56 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM okluzivni zavoji su impregnirani katranskim pastama ili razblaženim kortikosteroidnim kremama. 4. H1-histaminski antagonisti 5. Eliminaciona dijeta 6. Emolijensi lekovi koji ublažavaju simptome jer je osnovni problem izrazita suvoća kože Cilj rada je da se proveri preventivni učinak redovne upotrebe dermomedicinske kozmetike za adekvatnu higijenau i negu prirodno suve kože I kože sklone atopiji na.nastanak atopijskog ekcema. Materijal i metod rada: Načinjena je prospektivna studija kod 60 dece novorođenčadskog i mladog odojčadskog uzrasta sa pozitivnom porodičnom anamnezom u smislu atopijske bolesti. Studija je trajala od godine. Testiran je učinak preparata iz grupe dermomedicinske kozmetike koji ne sadrze farmakaktivne supstance tipa korikosteroida /Stelatopia cleansing cream, Stealatopia Bath oil, Stelatopia Emolient Cream proizvođača Mustela/ koji su redovno upotrebljavani za održavanje higijene kod 30 dece dok je 30 dece iz usklađene kontrolne grupe negovano standardnim kozmetičkim prioizvodima za negu beba /bebi sapun Merima Henkel Krusevac i Pavlovićeva krema Apotekarske ustanove/ Rezultati rada: Distribucija po polu ispitivane dece je bila sledeća: 74% dece muškog pola prema 16% dece ženskog pola, što je irelevantno a u skladu je sa odnosom polova dece koja se zdravstveno zbrinjavaju u okviru rada neonatološke ambulante IZZZDIO u Novom Sadu. U prvoj nedelji života je bilo 26% ispitanika, u uzrastu od jedne nedelje do navršenih mesec dana 52% ispitanika, dok je 18% dece pripadalo mlađem odojčadskom dobu. 4% ispitanika je navršilo prvu godinu života. Pri proceni zdravlja kože u celosti, posebno se vodilo računa o mogućoj pojavi crvenila, vlaženja i svraba. Kod 82% ispitanika koža je bila u odličnom zdravstvenom stanju, kod 14% dece uočavaju se klinički znaci ekcema ili atopije, a kod 4% dece na koži poglavine i lica (predeo oko obrva) se registruju seboroične promene. Rezultati kliničke studije su pokazali povoljan uticaj redovne nege kože tela i kose kod dece novorođenačkog i odojčadskog uzrasta u čak 82% ispitanika što objašnjavamo kvalitetnim sastojcima testiranih kozmetičkih proizvoda. Kod ispitanika sa pojavom diseboroičnih promena na koži, u visokoj korelaciji je nađena pozitivna porodična anamneza u pravcu iste ili sličnih kožnih bolest, te naslednom predispozicijom objašnjavamo pojavu seboroičnih naslaga kod ove dece. Alergijske reakcije nisu registrovane ni kod jednog ispitsnika uprkos postojanju porodične sklonosti prema alergijama kod 7,14% dece iz ispitivane grupe, te na osnovu iznetog smatramo da su testirani kozmetički preparati hipoalergijske prirode, tj. hipoalergogeni. Zaključak: Rezultati prospektivne kliničke studije su pokazali povoljan uticaj redovne nege kože tela sa dermomedicinskom kozmetikom na prevenciju pojave atopijskog dermatitisa. FEBRILNO NOVOROĐENČE IZ CARSKOG REZA Šošić D, Jevtić I, Stojković D, Krstić D. Ginekološko-akušersko odeljenje ZC Vranje Uvod: Febrilnost je posledica povećanog stvaranja ili smanjenog odavanja toplote. Hipertermija kod novorođenčadi može biti izazvana:visokom temperaturom okoline, infekcijom, dehidratacijom i disfunkcijom CSN-a. U prvih nekoliko dana života kod novorođenčeta dolazi do fiziološkog pada mase zbog kontrakcije ekstracelularnog prostora i suboptimalnog unosa mleka. Ovaj pad iznosi 5-10% kod terminskog i 10-15% kod preterinskog novorođenčeta. Svako NN koje je u prvih nekoliko dana izgubilo više od 5-10% (terminsko) ili % (preterminsko) treba smatrati dehidriranim.

57 56 NEONATOLOGIJA SA PERINATOLOGIJOM Cilj: Cilj ovog rada bio je da se utvrdi uzrok febrilnost novorođenčadi. Materijal i metode: Radilo se o 15 febrilne, terminske novorođenčadi rođenih u periodu novembardecembar Deca su praćena kroz anamnezu trudnoće i porođaja majke, kliničke preglede i dostupne labaratorijske metode (KKS, DKS, glikemija, CRP, brisevi, LP, UZ CNS-a) Rezultati: U periodu novembar-decembar godine u GA Vranje bilo je 15 febrilne terminske novorođenčadi. Trudnoće kontrolisane, porođaji u 95% završeni carskim rezom. Od ukupnog broja novorođenčadi 93% su srpske nacionalnosti. 50% je prvorotki. Od ukupnog broja dece 60% kao prvu dijagnozu ima ASPHYXIO PERINATALIS. Prvi skok temperature iznad 38,5 0 C merene aksilarno registrovan je krajem trećeg ili početkom četvrtog dana života NN-a. Parakliničkim ispitivanjima dostupnih labaratorijdkih metoda nismo utrvrdili postojanje infekcije, kao ni za 3 transportovana NN-a. Na osnovu kliničkog pregleda, UZ CNS-a i LP-a utvrđeno je prisustvo lakog stepena HIE. Sva deca su nakon adekvatne terapije brzo ulazila u stanje oporavka i otpuštena u dobrom opštem stanju. Zaključak: Na osnovu podataka dobijenih u toku i nakon febrilnosti ispitivane grupe novorođenčadi došli smo do zaključka da se radi najverovatnije o hipertermiji dehidracijskog tipa, nastaloj kao posledica neusaglašenosti volumena mleka u dojkama majki i potreba NN-a.

58 ISHRANA Radno predsedništvo: prof. dr Nedeljko Radlović, prof. dr Biljana Vuletić, prim. dr Nevenka Dobričić-Čevrljaković

59

60 Uvodno predavanje PREVENCIJA SIDEROPENIJSKE ANEMIJE Radlović N. Univerzitetska dečja klinika Beograd Sideropenijska anemija, kao osnovna manifestacija deficita gvožđa u organizmu, predstavlja najčešći nutritivni poremećaj kod dece, ne samo u nerazvijenim, nego i u razvijenim zemljama sveta. Iako se sreće u svim uzrastima, najučestalije je od 6-24 meseci i u završnoj fazi puberteta. U većini slučajeva nastaje kao posledica nepravilne ishrane, a ređe usled oboljenja praćenih nedovoljnim unosom, malapsorpcijom ili patološkim gubitkom gvožđa. Otuda adekvatna ishrana, koja podrazumeva, ne samo dovoljnu količinu gvožđa, nego i optimalne uslove za njegovu intestinalnu resorpciju, čini osnovu u prevenciji ovog patološkog stanja. U tom cilju se odojčetu, pored majčinog mleka i/ili adaptirane mlečne formule, od navršenih 4-6 meseci uvodi nemlečna hrana, odnosno, ukoliko je na ekskluzivnoj prirodnoj ishrani, medikamentni dodatak gvožđa u dozi od 1 mg/kg tt dnevno (Američka akademija za pedijatriju, 2004). Ukoliko se, međutim, radi o odojčetu rođenom pre termina ili sa malom porođajnom težinom za gestacijsku dob, medikamentna profilaksa sideropenijske anemije započinje od navršenog 1. meseca i to ako je na ishrani humanim mlekom u dozi od 2 mg/kg tt dnevno (maksimalno 15 mg dnevno), a ako se hrane odgovarajućom formulom kravljeg mleka 1 mg/kg tt (Američka akademija za pedijatriju, 2004). Kod deteta starijeg od godinu dana, pod uslovom da je zdravo i da se pravilno hrani, a posebno ako unosi dovoljno mesa i određene vrste povrća, kao što su pasulj, grašak i druga, problem sideropenijske anemije se ne postavlja. Optimalan unos mesa, koje je najbolji izvor gvožđa, kao i navedenih vrsta povrća je posebno važan u periodu najbržeg rasta i razvoja, tj. do navršenih 3 godine i tokom puberteta. Sem neadekvatne ishrane ili u kombinaciji s njom, negativan bilans gvožđa mogu uzrokovati i različita oboljenja kao što su glutenska i druge protein-senzitivne enteropatije, gastroezofagusni refluks, poremećaji hemostaze, hronične inflamatorne bolesti creva, crevne parazitoze i druga. Pored odgovarajuće ishrane i medikamentne nadoknade deficita gvožđa, uspešna prevencija i korekcija sideropenijske anemije u ovim stanjima podrazumeva i lečenje osnovne bolesti. Uvodno predavanje DIJETA SA RESTRIKCIJOM LAKTOZE Vuletić B. Pedijatrijska klinika Kragujevac Sa istorijskog stanovišta je poznato da konzumiranje mleka prouzrokuje loše stolice i druge digestivne tegobe. To su uočili Hipokrat i Galen pre više od 2000 god. Patofiziološki mehanizam ovog poremećaja je objašnjen kod životinja 1903god. (Rohmann i Nagam) a 50 godina kasnije i kod ljudi. Nehidrolizovani mlečni šećer laktoza (laktobioza) ostaje neapsorbovan u tankom cravu i na nivou kolona uzrokuje osmotsko fermentativnu dijareju čiji je intenzitet zavistan ne samo od težine enzimskog deficita, stepena njegovog opterećenja nego i od uzrasta deteta kao i kompenzatornog kapaciteta kolona. Intolerancija laktoze može biti primarna ili sekundarna.

61 60 ISHRANA Primarni oblik se nasleđuje autozomno recesivno dok se sekundarni javlja kao posledica oboljenja proksimalnog dela tankog creva. Tabela br 1. Najčešći uzroci nepodnošenja laktoze Uzroci sekundarnog deficita laktaze Oštećenje sluznice tankog creva Infekcije (Rotavirus, Lamblia Giardia) Teške proteinsko-energetske malnutricije Celijačna bolest Alergija na proteine kravljeg mleka Imunodeficijentna stanja Hipoksija novorođenčeta Izvesni lekovi/neomicin kanamicin citostatici.../ Jonizujuće zračenje Hirurške bolesti Resekcija većeg segmenta tankog creva Adultna hipolaktazija je pojava u kojoj aktivnost laktaze iznosi 10% vrednosti u donešenog novorođenčeta koja u dece i adolescenata izaziva dijarejalni poremećaj obično blag ili umeren, samo u manjem broju slučajeva jače izražen. Na njegovo ispoljavanje utiče ne samo stepen aktivnosti intestinalne laktaze već i brojni adaptacioni mehanizmi. U svim oblicima hipolaktazije tegobe se javljaju kada ingestirana količina mlečnog šećera prevaziđe kapacitet njegove tolerancije. Zato kao osnova terapijskog postupka u svim oblicima nepodnošenja laktoze se savetuje njeno parcijalno ili potpuno isključenje iz ishrane. U kongenitalnoj hipolaktaziji osnovu lečenja čini upotreba mleka bez laktoze. Odojčad ne podnose ni humano mleko koje sadrži laktozu. Slična terapija se sprovodi u sekundarnim oblicima hipolaktazije i traje do oporavka sluznice u trajanju od nekoliko nedelja. Brojni su pokušaji da se napravi mleko koje ne izaziva tegobe kod hipolaktaznih bolesnika u odojačkom periodu. Maltodekstrin koji u specijalno adaptiranim preparatima zamenjuje laktozu je biološki vredan i ne remeti normalnu apsorpciju proteina mleka. Zato se ove mlečne formule smatraju izuzetno korisnim u slučajevima sekundarne hipolaktazije kao značajanom problemu koji se javlja kao komplikacija 1/5 akutnih dijarejalnih poremećaja u odojčadi i dece unutar dve godine starosti. U većini adaptiranih preparata mleka laktoza je zamenjena oligosaharidima čime se obezbeđuje optimalna kalorijska vrednost i istovremeno izbegava prevelika osmolalnost i intestinalna intolerancija. Dokazano je da se bolje tolerišu one vrste mleka koje sadrže polimer glukoze zahvaljujući paralelnom pocesu hidrolize i resorpcije pa tako predstavljaju najpovoljniji izvor ugljenih hidrata.. Od davnina je poznato da hipolaktazni pacijenti bolje tolerišu fermetativne mlečne proizvode kao što su jogurt ili kefir nego obično mleko Za odojčad sa sekundarnom hipolaktazijom stariju od 6 meseci jogurt ima posebno mesto. On je izuzetak među namirnicama koje sadrže laktozu jer u sebi ima bakterije Streotococcus thermophilus i Lactobacilus bulgaricus. Zahvaljujući laktazi koju oslobađaju u tankom crevu na T od 37 0 C one hidrolizuju 95% laktoze jogurta. Takođe je poznato njihovo pozitivno dejstvo kod intestinalnih infekcija, prevencije neželjenih efekata antibiotske terapije, stimulacije imunog odgovora. Još jedan od preparata primenjivanih u ishrani hipolaktaznih pacijnata je kiselo /acidofilno/ mleko. Njegov povoljan efekat se objašnjava dejstvom laktaze koja prioizvodi Lactobacillus acidophilus čija se kultura dodaje nefermentisanom mleku. Jogurt ipak ima prednost nad uputrebom ovog mleka U dece i adolescenata potpuna restrikcija mleka i mlečnih proizvoda se ne preporučuje, zato što mleko predstavlja dragocen izvor kalcijuma i drugih hranljivih materija. Retko je potrebno sprovesti

62 ISHRANA 61 potpunu restrikciju mleka i mlečnih proizvoda iz ishrane. Većina pacijenata sa adultnom hipolaktazijom dobro toleriše mleka odnsono 5-10 gr laktoze u pojedinačnoj dozi. Toleranciji pogoduje kada se količina podeli u više obroka i konzumira u dužim vremenskim intervalima Tehnička obrada mleka ne menja količinu laktoze. Uzimanje laktoze sa čvrstom hranom kao i sa mastima, ceralijama, čokoladom usporava pražnjenje želuca i povećava njenu toleranciju. Preporuka je da ne treba zabraniti sve proizvode od mleka. Neki od njih kao zreli sir na primer gotovo uopšte ne sadrže laktozu obzirom da se ona kompletno hidrolizuje tokom prvih 5 do 10 h sazrevanja. Poslednjih godina je razvijen novi metod u terapiji intolerancije laktoze-supstituciona terapija dodavanjem egzogene laktaze. Ona podrazumeva dodavanje enzima mleku h pre upotrebe na T od 4 0 C (temperatura u frižideru) čime se dobija prehidrolizovano mleko u kome je razloženo 80-90% laktoze. Danas postoje 4 preparata laktaze u obliku kapi, tableta i kapsula proizvedenih od kvasnica Kluyveromices lactis i Kluyveromices fragilis i od gljivica Aspergilus niger i Aspergilus oryzae. Drugi način primene ovih preparata je njihovo neposredno dodavanje mleku 5 min pre upotrebe.pri čemu poboljšanje apsorpcije laktoze zavisi od količine dodatog enzima. Vredan je pomena i tretman navikavanja na laktozu iako se retko koristu u terapiji. Uvodno predavanje DIJETA BEZ GLUTENA Dobričić Čevrljaković N. Dečje odeljenje, Kruševac Celijačna bolest je autoimuno oboljenje koje zahvata primarno gastrointestinalni trakt kod genetski predodređenih osoba pod uslovom da unose gluten putem hrane. Karakteriše ga hronično zapaljenje sluzokože tankog creva čiji je rezultat atrofija crevnih resica i raznolike kliničke manifestacije koje mogu da se ispolje u ranoj životnoj dobi ili kasnije. Klasična klinička slika celijačne bolesti, u kojoj dominiraju gastrointestinalni simptomi kao što su dijareja, digestivne smetnje, bolovi i distenzija trbuha a kao posledice malapsorpcije zaostajanje u telesnom rastu i napredovanju kao i deficijencija minerala i vitamina, samo je vrh "celijačnog brega". Mnogo je češća atipična forma bolesti koja se ispoljava malim brojem ili bez gastrointestinalnih simptoma ili dominiraju ekstraintestinalne manifestacije. Komplikacije bolesti su: anemija sa deficitom gvožđa, proteinsko kalorijska malnutricija, nizak rast, zakasneli puberetet, poremećaj u razvoju kostiju, rekurentni aftozni stomatitis, hipoplazija zubne gleđi, osteoporoza, poremećaj menstrualnog ciklusa, neplodnost, spontani pobačaji, poremećaj pažnje, teškoće u učenju. Celijačna bolest je često udružena sa autoimunim endokrinim bolestima kao što je tiroiditis a značajna je učestalost kod obolelih od diabetesa melitusa tip 1. Neuropsihijatrijski poremećaji kao što su depresija, anksioznost, periferna neuropatija, ataksija, epilepsija sa ili bez cerebralnih kalcifikacija, migrena i glavobolja, registruju se kod osoba sa celijačnom bolešću. Bolesti srca, krvnih sudova, hipertenzija i gojaznost povezuju se sa celijačnom bolešću. Neprepoznata bolest ima povećan rizik od razvoja različitih tipova gastrointestinalnih neoplazmi što je u direktnoj korelaciji sa prekomernim unosom glutena. Navodi se povećan rizik razvoja non-hodgkin's limfoma kod pacijenata sa celijačnom bolešću. Smatra se da je celijačna bolest najčešće nasledno oboljenje ljudske vrste. Novija istraživanja pretpostavljaju učestalost u Sjedinjenim američkim državama 0,5-1%. Još je veća učestalost kod grupa sa povećanim rizikom oboljevanja.

63 62 ISHRANA Lečenje celijačne bolesti može da se započne samo posle kompletne dijagnostičke procedure koja uključuje serološke analize i biopsiju sluzokože tankog creva. Terapija celijačne bolesti je striktna dijeta bez glutena koja se sprovodi celog života, a podrazumeva isključenje proizvoda od pšenice, raži, ječma i ovsa. Ove vrste žitarica sadrže različite količine peptida glutena poznatog uzročnika celijačne bolesti. Veoma male količine glutena mogu biti štetne za obolelog. Navode se podaci da male količine ovsa u ishrani odraslih mogu biti bezbedne. Sve namirnice koje prirodno ne sadrže gluten mogu se koristiti u ishrani obolelog. Kod mlađe dece sa manifestnom teškom formom bolesti, kod koje dominiraju posledice malapsorpcije i ćelijskog oksidativnog stresa, izražena proteinsko energetska malnutricija sa deficitom gvožđa, folata, minerala i vitamina, često je neophodna intravenska rehidracija sa korekcijom elektrolitnih poremećaja kao i totalna parenteralna ishrana a zatim ishrana hidrolizatima proteina do uspostavljanja digestivne tolerancije i mogućnosti potpune korekcije nastalih poremećaja. U našoj grupi ispitanika posle mesec dana dijete bez glutena beleži se signifikantan porast telesne težine koji se nastavlja i nadalje, posle šest meseci, godinu dana i posle dve godine kada se registruju težine standardnih vrednosti (razlike su testirane Fridmanovim testom, visoko statistički značajno p<0,01; H=119,8; df=4). Telesna dužina/visina naših ispitanika je u postepenom, stalnom porastu posle primenjene terapijske mere, dijete bez glutena u odnosu na izmerene vrednosti u vreme dijagnostikovanja bolesti (testirano neparametarskim Fridmanovim testom "dvostruke analize varijanse rangova", p<0,01, H=129,05,df=4). Osobe koje boluju od celijačne bolesti pripadaju grupi onih sa posebnim potrebama. Njihova dijeta je komplikovana i skupa i značajno umanjuje kvalitet života. Posebno su opasni "skriveni izvori glutena" koji se kriju u mnogim namirnicama koje ga prirodno ne sadrže. Gluten se koristi u proizvodnji mnogih namirnica zato što zahvaljujući svojim svojstvima vezije masnoću, vodu, služi kao emulgator, stabilizator i koristi se kao dodatak aromama i začinima. Oprez je potreban kod svih industrijskih proizvoda. ZNAČAJ ODREĐIVANJA ANTITELA NA TKIVNU TRANSGLUTAMINAZU U PROCENI POŠTOVANJA DIJETE BEZ GLUTENA KOD DECE I ADOLESCENATA SA CELIJAČNOM BOLEŠĆU Mladenović M 1, Popović R 1, Matić S 1, Jovanović G 1, Radlović N 2, Stojšić Z 3, Leković Z 2, Ristić D 2, Nedeljković R 1, Radlović V. 2 1 Zdravstveni centar Valjevo 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd 3 Institut za patologiju Medicinskog fakulteta Beograd Uvod: Nedosledna dijeta bez glutena kod dece sa celijačnom bolešću nosi rizik za brojne neposredne i/ili odložene kompikacije. Imajući u vidu da su anamnezni podaci o ishrani često nepouzdani, određivanje antitela na tkivnu transglutaminazu predstavlja dragocen test u proceni doslednosti pridržavanja dijete. Cilj rada: Analizirana je doslednost sprovođenja dijete bez glutena kod dece i adolescenata sa celijačnom bolešću. Takođe, razmatran je i uticaj pola i uzrasta na poštovanje bezglutenske dijete. Materijal i metodi: Cilj rada je razmatran na uzorku od 40 slučajno odabrane dece, 35 devojčica i 5 dečaka, uzrasta 4,5-18 (x=13,86±4,08) godina sa celijačnom bolešću dokazanom u skladu sa kriterijumima Evropskog udruženja za dečju gastroeneterologiju, hepatologiju i nutriciju (ESPGHAN, 1989). Pored detaljne anamneze i kliničkog nalaza, kod svih ispitanika je, 1-13,75 (x=6,67±4,01)

64 ISHRANA 63 godina po postavljanju dijagnoze, određen nivo IgA i IgG antitela na tkivnu transglutaminazu. Nivo antitela u serumu određivan je standardnom ELISA metodom (Bindazyme th, The Binding site; Birmingham, UK). Rezultati: Od ukupno 40 dece, kod 6 ili 15,00% je registrovan visok nivo antitela na tkivnu transglutaminazu, od čega kod 5 u IgA klasi i kod jednog, sa urođenim deficitom IgA, u IgG klasi. Ni kod jednog ispitanika sa pozitivnim serološkoim nalazom nisu konstatovani simptomi i /ili klinički znaci osnovne bolesti. Nedoslenost dijete bez glutena bila je češa kod dečaka (2/5; 40,00%) u odnosu na devojčice (4/35; 11,43%), kao i kod dece starije od 15 godina (4/25; 16,00%) u odnosu na onu mlađeg uzrasta (2/15; 13,33%). Zaključak: Rezultati ovog istraživanja ukazuju da 15% dece sa celijačnom bolešću ne poštuje dosledno dijetu bez glutena. Stopa odstrupanja od dijete je veća kod dečaka u odnosu na devojčice, kao i kod dece iznad 15 godina u odnosu na onu mlađeg uzrasta. UTICAJ BOLESTI ZBOG NEPRAVILNE ILI POREMEĆENE ISHRANE (BNI) NA UČESTALOST I TEŽINU DONJIH RESPIRATORNIH INFEKCIJA (DRI) KOD MALE DECE Zafirovski Lj 1, Prilepčanska L 1, Isjanovska R 2, Angelovska V 3, Nastoska-Kadinec M, 4 Jakupi T. 5 1 Institut za belodrobni zaboluvanja kaj decata-kozle, Skopje, R. Makedonija 2 Institut za epidemiologija i biostatistika, Medicinski fakultet, Skopje, R.M. 3 Detski-dispanzer,Voena bolnica, Skopje, R. Makedonija. 4 Detsko odd. JZU Opšta bolnica-prilep, R.M. 5 Privatna pedijatriska ordinacija."dr.teuta"-tetovo,rm Uvod: Bolesti zbog nepravilne ishrane, imaju zajedničku genezu, a udruženi zajedno-sinergistički, višestruko nepovoljno utiču na dečije zdravlje, uzajamno se dopunujući i podržavajući međusobno u tz. "začarani krug". Tako malnutricije, GER, aspiracioni sindrom, hronične dijareje, itd, često su udruženi sa rahitisom, smanjenim imunitetom, hiposideremičnom anemijom, sklonošću infekcijama, usporenim rastom i razvojem itd. Cilj rada: Prikaz zastupljenosti BNI, asocirane sa DRI i njihov uzajmni sinergizam, kod male dece. Materijal i metodi rada: Retrospektivno analizirali smo 665-ro dece sa BNI i DRI=I grupa, uzrasta: 2mes.-4god (sred. uzrast: 9,99mes.); muški: 412 (61,95%), ženski: 253 (38,04%), i upoređeni sa: 665-ro dece, (istog uzrasta i polove predilekcije) sa istim DRI, ali bez BNI=II grupa (kontrolna). U obe grupe praćena je (anamnestički): frekvencija =DRI; težina aktuelne DRI: (anamnestički, klinički, Rtg pulmo, hematološki, biohemijski, te biološki itd. (parametri relevantni za postojanje i težinu bakterijske infekcije), vreme trajanja aktuelnih hospitalizacija (swich ka p.o. terapiji) itd. Rezultati: Pneumonia, akutni bronhitis, recidivantni obstruktivni bronhitis, aspiracioni sindrom, su bili najcešći DRB asocirani sa BNI: (ferodeficitna anemija, rahitis, GER, hipotrofija, nutritivna alergija), itd. U I grupi bilo je: 53,98% sa:>3x DRI/god, a pri aktuelnoj-dri: 32,93% su bili sa: +++CRP, a>se: (kod 38,95% ispitanih >2god) u 72,18%: >leukocitoza, kod: 43,16% >neutrofilija, 69,17% na: Rtg.pulmo: umerene i teže: (++ i+++) infiltrativne mrlje, a 45,86% pacienata su duže hospitalizovani od godišnjeg odd. proseka. U II grupi: 35,79% su bili sa >3x DRI/godišnje, a pri aktuelnoj-dri: 25,86% su bili sa: +++ CRP, a>se: kod 27,06% (od ispitanih >2god), u 60,90% >leukocitoza, kod 33,83% >neutrofilija i 57,14% na Rtg pulmo: lake i umerene: (+i++) infiltrativne mrlje, a 29,02% su bili hospitalizovani duže od god. proseka na odd.

65 64 ISHRANA Zaključak: Kod dece iz I grupe: (koji su pored RI imali asocirani i komorbiditet tipa BNI), nađena je povećana učestalost i težina RI, (anamnestički, klinički, Rtg pulmo, laboratorijski) kao i duže hospitalizacije u odnosu na kontrolnu: II grupu. Prevencija i tretman BNI, doprinosi prevenciji i lečenju i BNI. Potrebne su šire, multicentrične, prospektivno isplanirane, randomizirane, dvostruko-slepe, itd. studije, da bi se ovakav zaključak smatrao definitivnim. NUTRITIVNI STASTUS KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM Ristić D 1, Radlović N 1, Stojšić Z 2, Leković Z 1, Mladenović M 3, Lekić V 4, Radlović V 1, Vuletić B 5, Dobričić-Čavrljaković N 6, Elcheik A. 7 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd, 2 Institut za patologiju, Medicinski fakultet Beograd 3 Zdravstveni centar Valjevo 4 Centar za pedijatriju "Dr Olga Dedijer" KBC "Zvezdara" 5 Pedijatrijska klinika KC Kragujevac 6 Zdravstveni centar Kruševac 7 Dom zdravlja Kovačica Uvod: Idiopatski ulcerozni kolitis predstavlja teško hronično oboljenje, koje, ne retko, ozbiljno narušava nutritivni status deteta. Najčešće se sreće sideropenijska anemija, a u najtežim oblicima bolesti i globalna malnutricija. Cilj rada: Analizirani su osnovni kliničko-laboratorijski pokazatelji ishranjenost kod dece sa novodijagnostikovanim idiopatskim ulceroznim kolitisom. Materijal i metodi rada: Cilj rada razmatran je na uzorku od 17-oro dece, 11 dečaka i 6 devojčica, uzrasta 3,83-15,58 (x=11,26±3,68) godina sa idiopatskim ulceroznim kolitisom. Dijagnoza bolesti, koja je prethodno trajala 0,5-28 (x=3,77±6,86) meseci, bazirana je na karakterističnom endoskopskom i patohistološkom nalazu. Kod 6 bolesnika konstatovan je pankolitis, kod 8 levostrani kolitis i kod 3 rektosigmoiditis. Pored poređenja telesne težine sa normalnim vrednostima za odgovarajuću visinu, uzrast i pol, za procenu nutritivnog statusa bolesnika korišćeni su i relevantni laboratorijski parametri. Rezultati: Od ukupno 17 bolesnika, 10 (58,82%) su imali sideropeniju (2,4-7,4; x=5,10±1,89 µmol/l), 6 (35,29%) snižen nivo hemoglobina u krvi (72-105; x=91,3±11,9 gr/l), 5 (29,41%) ekstremno nisku telesnu težinu (-21,0 do -38,2; x=-29,66±7,32%) i 3 hipolabuminemiju (26,0-28,0; x=27,0±1,0 gr/l). U grupi bolesnika sa pankolitisom (6) sideropenija je konstatovana kod svih 6, sideropenijska anemija kod 3, patološki deficit telesne težine kod 3 i hipoalbuminemija kod 2, dok je kod bolesnika sa levostranim kolitisom (8) sideropenija nađena kod 4, sideropenijska anemija kod 3, težak deficit telesne težine kod 2 i hipoalbuminemija samo u 1 slučaju. Ni jedan od bolesnika sa rektosigmoiditisom (3) nisu verifikovani pokazatelji ozbiljnije narušenog nutritivnog statusa. Zaključak: Poremećaj ishranjenosti predstavlja čest nalaz kod dece sa težim oblikom idiopatskog ulceroznog kolitisa. Najčešće se sreće niska vrednost serumskog gvožđa, sideropenijska anemija i deficit telesne težine. Učestalost narušenog nutritivnog statusa bolesnika je u korelaciji sa ekstenzitetom i težinom osnovnog oboljenja.

66 ISHRANA 65 HEMATOHEZIJA UZROKOVANA KOLITISOM ODOJČADI NA PRIRODNOJ ISHRANI I MLEČNIM FORMULAMA Erčić D 1, Živanović D 2, Antić N. 2 1 Dečje odeljenje, Opšta bolnica Užice 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Alergijske enteropatije pokazuju značajno smanjenje učestalosti. Glavni činioci koji objašnjavaju ovu pojavu su povećanje broja odojčadi na prirodnoj ishrani i unapređenje modernih mlečnih formula. U poslednjoj deceniji uočili smo dve pojave. Prva je rast učestalosti alergijskog kolitisa odojčadi na prirodnoj ishrani. Druga je "shift" alergijskih reakcija na debelo crevo u odnosu na tanko crevo, tj. rast alergijskih proktokolitisa u odnosu na alergijske enteropatije beba na formulama. Cilj rada: Ispitivanje kliničkog ispoljavanjanja, endoskopskog aspekta, histološke slike, lečenja i prognoze odojčadi sa alergijskim proktokolitisom. Materijal i metodi rada: U periodu godine ispitivali smo i lečili 35 mlađih odojčadi u dobrom stanju, čiji je jedini znak bolesti bio neobilno rektalno krvarenje. Sedam beba je imalo ekcem. Od ukupnog broja, 18 je bilo na prirodnoj ishrani, a 17 na mlečnoj formuli. Sve bebe su endoskopirane. Rezultati: Odojčad na prirodnoj ishrani (18) su imala makromorfološke promene nodularne limfoidne hiperplazije koje su krvarile. Bebe na formulama (17) su imale hemoragijsko-erozivni proktokolitis. U oba slučaja kardinalni histološki znak je bila eozinofilna infiltracija sluznice. Stroga nemlečna dijeta majke i/ili promene mlečne formule sa proteinskim hidrolizatom (Alernova ili Alfare- Nestle) je dovelo do resolucije simptoma i oporavka dece. Zaključak: U odnosu na alergijske enteropatije, "milk" proktokolitis odojčadi postaje glavna manifestacija GI intolerancije proteina u odojčadi. Ispoljava se neobilnim rektalnim krvarenjem. Interesantno je opažanje o predominantnosti alergijskog proktokolitisa odojčadi na prirodnoj ishrani. ZASTUPLJENOST DOJENJA U NAŠOJ SREDINI Đorđević S, Atlagić N, Barjaktarović V. Vojnomedicinska akademija, Beograd Uvod: U svakodnevnom radu UNICEF-ove brošure "DOJENJE najbolji izbor", "Dojenje prirodna ishrana odojčadi" dostupne su našim majkama. Prospektivna studija o zastupljenosti dojenja započeta je godine i prvi rezultati prikazani godine za i godinu. Sada se prikazuju rezultati zastupljenosti dojenja za i godinu. Cilj rada: Dugoročna studija, započeta godine o broju dece na prirodnoj ishrani, biće nastavljena do godine a rezultati će se prezentovati za 2 protekle godine. Materijal i metode: Podaci su iz zdravstvenih kartona dece, a na osnovu specijalno napravljenog upitnika, u savetovalištu Dečijeg dispanzera VMA. Rezultati: Ukupno je pregledano 630 dece, u godini 330 i u godini 300. Na prirodnoj ishrani godine u prvih 12 meseci bilo je 143 dece ili 43,33%, a u godini 171 ili 57%. U drugoj godini nastavilo je da doji još osmoro dece, što je ranije bila retkost. Zaključak: Povećanje procenta dojene dece u prvoj godini i nastavak u drugoj verovatno je naš uspeh zbog postojanja škole za roditeljstvo koja započinje u drugom trimestru trudnoće i traje do njenog kraja. Sa rođenjem deteta nastavlja se sa timskim savetodavnim radom u savetovalištu za zdravu decu.

67 66 ISHRANA RAZLOG ZA VEŠTAČKU ISHRANU DOJENČADI Todorovska Z 1, Jovanovska T 1, Jovanovska-Ilieva S 2, Jovanovski S. 2 1 JZU Opšta bolnica Veles 2 PZO VivaMed Lozovo Uvod: Veštačka ishrana dojenčadi je ishrana mlekom drugih sisara ili industriski pripremljenim mlekom i to u prvih 6 meseca života. Cilj: Cilj rada je da se otkriju najčešći razlozi veštačke ishrane dojenčadi. Materijal i metodi rada: Analizirana je medicinska dokumentacija 570 dojenčad od kojih je na veštačkoj ishrani bilo 95. Rezultati: Najčešći razlozi veštačke ishrane su bili intolerancija laktoze kod 5, hipogalaktija 12, gemelus 2, poteškoća u dojenju 7, osobni razlozi (rani polazak na posao) 11, nemotivisanost majki 58. Od ukupno 95, 52 su muška i 43 ženska dojenčad. Zaključak: Procenat veštačke ishrane kod dojenčadi je velik iako su majke informisane o prednosti prirodne ishrane. Kontinuirano zdravstveno vaspitavanje roditelja, rana poseta savjetovalištima i medijska kampanja bi smanjio ovaj veliki procenat. UČESTALOST NUTRITIVNE ALERGIJE U DOJENAČKOJ DOBI KOD DECE SA ALERGIJSKIM RESPIRATORNIM MANIFESTACIJAMA U PREDŠKOLSKOM UZRASTU Mihailović S 1, Mladenović M 2, Spasić S 2, Tomić D 1, Ćesarević J. 1 1 Dom zdravlja Valjevo 2 ZC Valjevo bolnica Uvod: Respiratorne manifestacije prestavljaju relativno čest problem kod dece predškolske i školske dobi. U značajnom broju slučajeva, dodijaju se podaci da su ovi bolesnici tokom prve godine života manifestovali alergiju na različite makromolekule hrane. Cilj rada: Analizirana je učestalost nutritivne alergije u dojenačkoj dobi kod dece sa respiratornim alergijskim manifestacijama u kasnijem uzrastu. Materijal i metod rada: Uvidom u anamnezu i relevantnu medicinsku dokumentaciju obrađena je incidenca nutritivne alergije u dojenačkoj dobi kod 32 dece (21 dečak i 11 devojčica) sa respiratornim alergijskim smetnjama, u uzrastu od 6 godina. Kod 28/32 konstatovana je bronhijalna astma, kod 3 alergijski rinitis i kod jednog alergijski laringitis. Rezultati: Polovina ispitanika (16/32) je imala nutritivnu alergiju u dojenačkoj dobi. Najveći broj ove dece (14/16) je imalo ekcem, 10 kao izolovanu manifestaciju, 3 u kombinaciji sa urtikarijom, a jedno ekcem udružen sa povraćanjem. Od preostala dva bolesnika, jedan je manifestovao izolovanu urtikariju, a drugi protein senzitivni enteritis. Zaključak: Rezultati ovog istraživanja ukazuju da odojčad sa nutritivnom alergijom u kasnijem uzrastu u visokom procentu manifestuju respirstorne alergijske smetnje.

68 ISHRANA 67 LONGITUDINALNI RAST I KOŠTANA MATURACIJA KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM Lekić V 1, Radlović N 2, Stojšić Z 3, Ristić D 2, Leković Z 2, Radlović V 2, Pavlović M 4, Vuletić B 5, Elcheick A 6, Zejak M. 7 1 Centar za pedijatriju "Dr Olga Dedijer" KBC "Zvezdara" 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd, 3 Institut za patologiju, Medicinski fakultet Beograd 4 Opšta bolnica Subotica 5 Pedijatrijska klinika KC Kragujevac 6 Dom zdravlja Kovačica 7 Dom zdravlja Mojkovac Uvod: Zaostajanje u telesnoj visini i koštanom sazrevanju predstavlja bitnu karakteristuku teških i zapuštenih oblika idiopatskog ulceroznog kolitisa kod dece. Cilj rada: Napravljena je analiza longitudinalnog rasta i koštanog sazrevanja kod dece sa idiopatskim ulceroznim kolitisom u fazi dijagnostike. Materijal i metod rada: Analizom je obuhvaćeno 17-oro dece, 11 dečaka i 6 devojčica, uzrasta 3, 83-15,58 (x=11,26±3,68) godina sa idiopatskim ulceroznim kolitisom dijagnostikovanim na osnovu karakterističnog endoskopkog i patohistološkog nalaza. Trajanje bolesti do postavljanja dijagnoze iznosilo je 0,5-28 (x=3,77±6,86) meseci, pri čemu je kod 6/17 nađen pankolitis, kod 8 levostrani kolitis i kod 3 rektosigmoiditis. Ni kod jednog bolesnika nisu konstatovane ekstraintestinalne manifestacije i ozbiljnije komplikacije osnovne bolesti. Dobijene vrednosti telesne visine i koštanog sazrevanja su komparirane sa odgoivarajućim standardima za pol i uzrast. Rezultati: Kod svih ispitanika telesna visina je bila u granici normale, dok je sporija maturacija konstatovana kod 7(41,17%) bolesnika (4 sa pankolitisom i 3 sa levostranim kolitisom) i kretala se od -0,5 do 2,33 (x=0,73±0,76) godina. Prosečna vrednost zaostajanja u koštanom sazrevanju je bila dvostruko veća kod dece sa pankolitisom u odnosu na onu sa levostranim kolitisom (0,97±0,89 prema 0,45±0,51 godina). Zaključak: Naši razultati ukazuju da zaostajanje u koštanom sazrevanju predstavlja bitno obeležje težih oblika idiopatskog ulceroznog kolitisa kod dece, dok se zaostajanje u longitudinalnom rastu u oblicima bolesti relativno kratkog trajanja i u odsustvu ekstraintestinalnih manifestacija i težih komplikacija ne sreće. NASLEDNA PREDISPOZICIJA KAO OSNOVNI FAKTOR RIZIKA ZA RAZVOJ NUTRITIVNE ALERGIJE Mihailović S 1, Mladenović M 2, Spasić S 2, Tomić B 1, Ilić V 1. 1 Dom zdravlja Valjevo 2 ZC Valjevo bolnica Uvod: Nutritivna alergija predstavlja heterogeni poremećaj sa aspekta kako etiopatogeneze,tako i kliničke prezentacije. Osnovni činioci koji predisponiraju razvoju ovog poremećaja su porodična i/ili razvojna sklonost, odsustvo prirodne ishrane i rana ekspozicija najčešćim nutritrivnim alergenima. Cilj: Analizirani su osnovni faktori rizika za razvoj nutritivne alergije u dojenačkoj dobi. Materijal i metodi rada: Cilj rada je baziran na uzorku od 16 odojčadi, 6 muških i 10 ženskih, sa nutritivnom alergijom koja se manifestovala kutanim i gastrointestinalnim smetnjama, a koje su iščezavale po uvođenju odgovarajuće eliminacione dijete.većina ispitanika 14/16 imala je ekcem, od

69 68 ISHRANA čega deset kao izolovanu pojavu, kod tri udružen sa urtikarijom i kod jednog sa povraćanjem. Od preostalo dvoje dece, jedno je imalo urtikariju,a drugo protein senzitivni enteritis. Rezultati: Od ukupno 16 ispitanika, kod 7 (43,75%) je konstatovana atopijska konstitucija kod jednog od roditelja, i to kod 5 kod majke, i kod dva kod oca. Izuzimajući jedno dete, koje je od rođenja bilo na veštačkoj ishrani, sva ostala deca su dojena između 0.5 i 12 meseci, x =7,16+- 4,41, dok je nemlečna hrana uvedena sa 4.5 do 7 meseci, x= 5,78+-0,80 meseci. Zaključak: Rezultati našeg istraživanja pokazuju da nasledna sklonost predstavlja osnovni faktor rizika za razvoj nutritivne alergije u dojenačkoj dobi. HIPONATREMIJSKA DEHIDRACIJA ODOJČETA - PRIKAZ BOLESNIKA - Milanović V, Laković G, Veljković P, Drobnjak M. Centar za dečje plućne bolesti i tuberkulozu, KBC "Dr Dragiša Mišović" Uvod: Natrijum je najvažniji katjon ekstraćelijske tečnosti i odgovoran je za održavanje njenog volumena i osmolalnosti. U organizmi se nalazi u koncentraciji od mmol/l i njegov bilans je određen unosom i ekskrecijom. Oko 95% natrijuma se izlučuje bubrezima a ostali gubici su preko znoja, stolice i suza. U znoju se može naći mmol/l Na. Posebno veliki gubitak natrijuma znojem javlja se kod cistične fibroze. Cilj rada: Cilj rada je bio da se prikaže odojče sa hiponatremijom najverovatnije prouzrokovano ekscesivnim znojenjem uz neadekvatnu nadoknadu tečnosti. Prikaz slučaja: Žensko odojče uzrasta 5 meseci je primljeno na bolničko lečenje zbog lošeg opšteg stanja, odbijanja obroka, malaksalosti i adinamije. Tegobe počinju dan pred prijem a na dan prijema se rapidno intenziviraju. Odojče je inače prematurus rođeno u 26. nedelji gestacije PT gr i lečeno je 4 meseca u Institutu za neonatologiju. Na prijemu odojče hipotrofično (TM 3050 gr), somnolentno, adinamično, bleđe prebojene kože sniženog turgora, hladne periferije, haloniranih očiju, suvih usnica, velika fontanela značajno ispod ravni poglavine. Auskultatorni nalaz na plućima uredan, na srcu tahikardija, tonovi jasni, bez šumova. Abdomen mek, bez izražene hepatosplenomegalije. U neurološkom nalazu osim pomenutog poremećaja senzorijuma dominira generalizovana hipotonija. Po prijemu je urađena laboratorijska obrada, zabeležena je hiponatremija značajnog stepena (116 mmol/l) i hipoglikemija (2,0 mmol/l). Nije bilo drugih elektrolitnih ni acidobaznih poremećaja. Na u urinu 1,7 mmol/l. Bakterijološkom obradom nisu dobijeni pozitivni izolati. Intravenskom rehidracijom korigovana hipoglikemija i hiponatremija (122 mmol/l mmol/l mmol/l), uz kasnije kontrolisane normalne vrednosti. Pilokarpinskom jontoforezom isključena cistična fibroza. Pošto nije bilo renalnog niti digestivnog gubitka natrijuma, a zbog uzrasta deteta i normalne vrednosti kalijuma endokrinološki uzroci su isključeni, smatramo da je gubitak natrijuma nastao putem znoja. U danima koji su prethodili hospitalizaciji u gradu su zabeležene enormno visoke temperature vazduha do 43 0 C, a detaljnijom anamnezom se došlo do podatka da je tečnost nadoknađivana običnom vodom uz slab unos hrane. Zaključak: Promena klimatskih faktora utiče na zdravlje ljudi, naročito dece kao vulnerabilne kategorije. Prikaz ovog slučaja ima za cilj da skrene pažnju pedijatrima o ovom retkom ali ipak mogućem načinu nastanka hiponatremije.

70 ISHRANA 69 HIPOTROFIJA JEDAN OD PROBLEMA U GASTROENTEROLOŠKOJ AMBULANTI Nikolić J 1, Zatežić Z 1, Jovičić M. 2 1 Zdravstveni centar Čačak 2 Zdravstveni centar Kraljevo Uvod: Hipotrofija je jedan od problema sa kojim se svakodnevno susreće gastroenterolog u svom radu. "Moje dete neće ništa da jede" najčešće izgovarana relenica velikog broja majki. Hipotrofija je zapravo značajno odstupanje telesne mase od percentilne krivulje izražene u različitim stepenima. Cilj rada: Prikazati najčešće uzroke hipotrofije u toku petogodišnjeg rada u gastroenterološkoj ambulanti Dečjeg dispanzera u Čačku. Metodologija: Retrospektivna analiza bolesničkih kartona i protokola. Rezultati rada: U periodu od od 5200 ukupno pregledane dece kod njih 500 dijagnostikovan je problem neadekvatnog napredovanja - različiti stepeni hipotrofije. Procentualno to iznosi 9,6%. Kod 240 dece, 48%, dijagnostikovano je oboljenje urinarnog trakta. Prisustvo različitih oboljenja i poremećaja u funkciji GIT dijagnostikovano je kod 120 dece, 24%. Prisustvo različitih metaboličkih poremećaja dijagnostikovano je kod 10 dece, 2%. Kod 50 dece otkriveni su razliciti poremećaji u kvalitetu, količini i raspodeli obroka, 10%. Neurološki poremećaji, koji su doveli do poremećaja u ishrani dijagnostikovani su kod 10 dece, 2%. Kod 90 dece i pored sprovedenog algoritma dijagnostike uzrok hipotrofije nije pronađen, 18%. Sva ova deca nisu pokazivala nikakva značajnija odstupanja u biohemijskom i elektrolitnom statusu. Zaključak: Problem hipotrofije predstavlja jedan od čestih i značajnih problema u radu gastroenterologa. Poseban problem predstavljaju deca kod koji i pored sprovedenih svih dijagnostičkih procedura nije pronađen uzrok hipotrofije. Njihov problem je i dalje enigma i veliki izazov za svakog kliničara.

71

72 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM Radno predsedništvo: prof. dr Aleksandar Krstić, prof. dr Slobodan Obradović, prof. dr Zoran Gučev

73

74 Uvodno predavanje ETIČKI PRINCIPI I PRAVILA REŠAVANJA PROBLEMA GENETSKE KONSULTACIJE Krstić A. Medicinska akademija SLD Uvod: Moralni zakon štiti ljude od ljudi-mahabharate. Večina etičkih pitanja savremenog čoveka u vezi genetike i njenog napretka, može se sagledati i rešavati pomoću četiri bioetička principa: radi za dobrobit svih; ne povredi; autonomija ličnosti i princip pravičnosti. Pored njih postoje tri pravila koja rešavaju odnos savetodavca i pacijenta: istinitost; poverljivost i obosrtrani dogovor-saglasnost informisane osobe. Pomenuti principi i pravila ne mogu se u potpunosti primeniti na pojedine slučajeve. Personalizacija je često neophodna, a kada postoje takvi konflikti da ih ne možemo rešiti, tada tražimo pomoć odgovarajućeg etičkog komiteta. Materijal i metod rada: Primena principa i pravila na 17 različitih situacija sa kojima se srećemo u genetskom savetovaliuštu su: genetsko savetovalište treba da vodi osposobljeni genetičar; dati tačnu informaciju o oboljenju; informaciju dati razumljivim rečnikom za pacijenta i njegovu porodicu; ispitivanje određuje klinički genetičar; detljna informacija pacijentu i porodici i dobijanje pisane saglasnosti; testiranje se izvodi posle dobijanja saglasnosti; genetski konsultant može da odbije zahtev za genetskim ispitivanjem, ako je ono u suprotnosti sa etičkim i socijalnim normama društva; pacinet koji ne može da shvati situaciju i ima staratelja, treba da dobije rešenje koje štiti njegove interese; ispitivanja radi predispozice za rak i multifaktorske bolesti treba uzeti u obzir sa tim da ispoljavanje može biti varijabilno; genetske testove treba izvoditi opštepriznatim metodama; objašnjenje rezultata testova činiti jezikom koji je razumljiv za pacijenta; potrebna je saglasnost pacijenta da se iznesu rezultati testova pred osobom koja prati pacijenta; genetsku informaciju treba dati nakon završenog genetskog ispitivanja; lična genetska informacija može se saopštiti drugima koji su zainteresovani na osnovu dobijene dozvole od vlasnika informacija; ako je genetska informacija značajna za članove porodice, tada se pacijentu savetuje da odobri upoznavanje porodice sa genetskom informacijom; etički komitet, a ne konsultant može da odluči davanje informacije široj porodici; novi obrazac ispitivanja, koji je primenjen kod pacijenta, može da se primeni i kod drugih posle dobijene dozvole (lične karakteristike ne smeju da budu dostupne javnosti); invazivne prenatalne procedure vrše se u saglasnosti trudnice; u slučaju patologije, trudnica i njena porodica odlučuju o toku daljih događanja. Zaključak: Data su četiri principa bioetike i tri moralna pravila rada u istraživanju i praktičnom radu u genetskoj konsultaciji. Principi i pravila su primenjena na sedamnaest različitih situacija u genetskim istraživanjima i u praksi genetskog savetovališta. Uvodno predavanje GANGLIOZIDOZA GM1 Obradović S. Pedijatrijska klinika KC Kragujevac UVOD: Poremećaji koji se karakterišu progresivnim nagomilavanjem različitih supstanci u lizozomima predstavljaju heterogenu grupu bolesti, koja se javlja sa prevalencom od 14 na živorođenih. U lizozomima, vezikularnim organelama koji imaju digestivnu funkciju u ćeliji, nagomilavaju se: makromolekuli (mukopolisaharidi, sfingolipidi i glikoproteini) i mali molekuli (cistin, sialična kise-

75 74 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM lina). Lizozomna oboljenja nastaju zbog deficijentne aktivnosti lizozomnih kiselih hidrolaza ili defektnog transporta iz lizozoma, usled mutacije u genima. Većina lizozomnih bolesti se nasleđuje autosomno recesivno, a znatno manji broj preko X hromozoma. Gangliozidoze su metaboličke bolesti nastale usled intralizozomnog nagomilavanja glikosfingolipida (Marjanović 2002.) ETIOLOGIJA: Usled deficita enzima: humane β-galaktozidaze nastaje neurodegenerativno oboljenje koje zahvata visceralne organe (GM1 gangliozidoza) i generalizovano koštano oboljenje bez zahvaćenosti centralnog nervnog sistema (Morquio B bolest). Sinteza ovog enzima je kodirana na hromozomu 3p Pored strukturnog gena, postoji i zaštitni protein, poznat pod nazivom β-galaktozidaza 2. Njegov genski lokus je na hromozomu 22. (Takano et al., 1993.). Mnogobrojni oblici mutacije su verovatno uzrok fenotipske heterogenosti koja je opisana kod obolelih od gangliozidoze GM1. Mehanizmi neuronske disfunkcije u gangliozidozi GM1 još uvek nisu u potpunosti razjašnjeni. Za sada se misli da nagomilavanje gangliozida u lizozomima neurona može izazvati strukturno oštećenje i prekid funkcije, sve do potpune ćelijske smrti (Lyon et al, 1996.). Postoji i hipoteza zasnovana na elektronskoj mikroskopiji korteksa, o prisustvu meganeurita između baze perikarjona i početnog dela aksona, naročito u piramidalnim neuronima, kao i ektopična dendrogeneza. Stepen razvoja ovih poremećaja je bio u korelaciji sa početkom, težinom i kliničkim tokom bolesti (Suzuki et al, 1997.). KLINIČKA SLIKA: Bolest se nasleđuje autonomno recesivno, uz istovetnu zahvaćenost oba pola i heterogene kliničke manifestacije. Zavisno od uzrasta početka bolesti, kao i kliničkog toka razlikuju se tri tipa GM1 gangliozidoze: rani infantilni tip (tip 1), kasni infantilni ili juvenilni tip (tip 2) i adultni ili hronični (tip 3). Rani infantilni tip (tip 1) obično odlikuje smanjena spontana pokretljivost i neonatalna hipotonija u prvim nedeljama života, koja kasnije prelazi u spasticitet i rigidnost. Slabiji je refleks sisanja i ova deca su pothranjena. Dismorfizam može biti prisutan već na rođenju, ali tokom dalje evolucije postaje sve uočljiviji. Grube crte lica odlikuju: širok i ugnut koren nosa, naglašeni frontalni luci, velike nisko postavljene uši, visoka gornja usna, hirzutizam čela i vrata, hipertrofija desni i makroglosija. Zastoj u psihomotornom razvoju postaje jasno uočljiv od trećeg do šestog meseca. Javlja se pendularni nistagmus koji ukazuje na slabljenje vida, a takođe je i hiperakuzija česta. Makula boje trešnje (cherry red spot) se otkriva kod 50% obolelih obično posle šestog meseca, uz zamućenje rožnjače, a kasnije i atrofiju optikusa. Obim glave je obično normalan na rođenju, ali se kasnije razvija sekundarna mikrocefalija. Konvulzije se javljaju posle šestog meseca i u drugoj godini mogu dominirati kliničkom slikom. Izražena je hepatosplenomegalija kod svih, a kod pojedinih bolesnika se može ustanoviti kardiomiopatija (Morrone et al., 2000.). U terminalnom stadijumu tokom druge godine života obolela deca su slepa i gluva, u vegetativnom stanju, sa izraženim spasticitetom i epizodama decerebracione rigidnosti. Smrt nastaje obično usled pneumonije i respiratorne insuficijencije. Kasni infantilni ili juvenilni tip (tip 2) se ispoljava u drugoj godini života, obično između 12. i 18. meseca. Prvi jasni klinički znak je poremećaj hoda sa čestim padanjem, ili nestabilnost pri sedenju i uspravljanju kod dece koja još nisu prohodala. Dete prestaje da izgovara naučene reči, a nespretnost pri izvođenju veštih radnji rukama postaje sve uočljivija. Konvulzije se javljaju u oko 50% obolelih. Dismorfizam lica, poremećaji skeleta i hepatomegalija nisu izraženi. U trećoj godini života stajanje je moguće samo uz pridržavanje, sve je izraženija spastična kvadripareza i pseudobulbarna paraliza (disfagija, hipersalivacija). Vid je očuvan, mada se kod većine uočava neparalitički strabizam. U terminalnom stadijumu su oboleli u dekortikacionom položaju, a smrt nastaje od 3. do 10. godine. Adultni ili hronični (tip 3) može početi od godine, pa sve do 3. ili 4. decenije života. Nakon perioda normalnog psihomotornog razvoja nastaje sporo progresivno neurološko oboljenje. Inicijalne kliničke manifestacije su poremećaj hoda i govora. Dizartrija i ekstrapiramidalni znaci (posebno distonija) dominiraju kliničkom slikom. Znaci piramidalnih oštećenja su kasnije izraženi kod većine obo-

76 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM 75 lelih, dok je mentalni deficit lak ili umeren. Nema dismorfizma, ni organomegalije. Nema promena na očima, retko se sreće stanjenost tela kičmenih pršljenova. Životni vek obolelih je nekoliko decenija. PATOHISTOLOGIJA: Zapažena su dva tipa inkluzija nagomilanog materijala u mozgu i visceralnim organima. GM1 gangliozidi se akumuliraju u mozgu, a u manjem stepenu u jetri i slezini. Oligosaharidi koji sadrže galaktozu i proteoglikan (keratin sulfat) nalaze se u vakuolisanim ćelijama jetre, slezine, bubrega i moždanih krvnih sudova (Swaiman et al., 1994.). DIJAGNOZA: Na GM1 gangliozidozu treba posumnjati kod dece sa progresivnom neurološkom deterioracijom ili razvojnom retardacijom, koje su udružene sa somatskim abnormalnostima, skeletnog sistema, veziva i visceromegalijom. Dijagnoza je posebno otežana ako postoji kasniji početak bolesti bez dismorfizma i visceromegalije, sa lakšim deformitetima kičmenih pršljenova ali uz progresivan klinički tok. Laboratorijski nalazi u perifernoj krvi mogu pokazati vakuolisane limfocite (tip 1) sa bazofilnim granulama u citoplazmi. U koštanoj srži su prisutne penaste, ili balonirane ćelije, a u cerebrospinalnoj tečnosti povećana je koncentracija GM1 gangliozida. EEG može biti normalan na početku bolesti, ali se kasnije javlja generalizovana dizritmija sa iregularnom sporom aktivnošću (posebno izražena u 2. i 3. godini života kod infantilne forme). Mogu se registrovati i fokalna pražnjenja. RTG kostiju ukazuje na razređenu strukturu sa grubom trabekulacijom, uz hipoplaziju kičmenih pršljenova sa kljunastim ispupčenjima u torako-lumbalnom regionu. Duge kosti su kratke, a dijafize proširene, zadebljale su kosti lobanje, plitka izdužena sella turcica, rebra su široka, lopatasta, displazija acetabuluma, spljoštena glava femura itd. CT i MR endokranijuma pokazuju difuznu atrofiju CNS-a (kortikalna atrofija, ventrikulomegalija, demijelinizacija bele mase). Enzimska aktivnost određena u leukocitima, fibroblastima i isečcima solidnih tkiva su jedina pouzdana metoda za dokazivanje GM 1 gangliozidoze. Kod infantilne i juvenilne gangliozidoze aktivnost β-galaktozidaze je gotovo potpuno otsutna, dok se kod adultnog oblika može utvrditi značajna rezidualna aktivnost. Približno 50% enzimske aktivnosti utvrđeno je kod heterozigota. Vrlo je važno istovremeno određivanje drugih enzima, uključujući neuraminidazu u cilju isključivanja sekundarne deficijencije β-galaktozidaze, koja se sreće kod galaktosialidoze, I-cell disease, mukolipoidoze III i mukopolisaharidoza. Prenatalna dijagnostika omogućena je određivanjem enzimske aktivnosti β-galaktozidaze u kultivisanim ćelijama amnionske tečnosti ili horionskih čupica. Genska dijagnoza koja zahteva mnogo truda i vremena nije za kliničare od većeg značaja, jer genotip ne određuje jasno kliničko ispoljavanje bolesti (Suzuki et al., 1995). LEČENJE: Pokušaji terapije GM 1 gangliozidoze nadoknađivanjem deficijentnog enzima i transplantacijom koštane srži nisu doveli do očekivanih rezultata. Literatura: 1. Marjanović B. GM 1 Ganglioidoze. U: Nasledne neurometaboličke bolesti kod dece. Ljubomir Stojanov i Borivoj Marjanović. Beograd. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva , Takano J., Yamanouchi Y.: Assigment of human beta-galactosidase-a gene to 3p by fluorescence in situ hybridizacion. Hum Genet 1993; 92: Lyon G, Adams RD, et al: Neurology of Hereditary Metabolic Diseases of Children. New York: Mc Graw-Hill, 1996; Suzuki Y, Oshima A, Nanba E. b-galactosidase deficiency (b-galactosidosis): GM1 gangliosidosis and Morquio B disease. In: Scriver CR, Sly WS, Valle D, et al, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. McGraw-Hill Professional; 2001:

77 76 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM 5. Morrone A, et al: Beta-galactosidase gene mutations affecting the lisosomal enzime and the elastin-binding protein in GM1-gangliosidosis patiennts with cardiac involvement. Hum Mutat 2000; 15: Swaiman KF: Lisosomal diseases. In: Swaiman KF Pediatric Neurology, Priciples end Practice. St Louis: Mosby, 1994; APLAZIJA TIBIJE-EKTRODAKTILNI SINDROM SA KONDUKTIVNOM GLUVOĆOM I DIZMORFIČNIM PROMENAMA LICA Gučev Z 1, Tasic V 1, Jančevska A 1, Jovanov G 2, Pavlovski D 3, Veličkovski S 4 1 Klinika za detski bolesti Skopje, 2 Zdravstven Dom Skopje, 3 Medicinski Centar Kratovo, 4 Medicinski Centar Kriva Palanka Uvod: Aplazija tibije-ektrodaktilni sindrom sa konduktivnom gluvoćom i dizmorfičnim promenama lica je redak sindrom, koji se nasleđuje autozomno dominantno. Cilj: Prikazati pacijenta kod koga je dijagnosticiran ovaj sindrom. Materijal i metodi rada: Familijarna anamneza, detaljni klinički pregled, radiografski pregled kostiju, ORL pregled sa audiometrijom. Rezultati: Osmogodisnji dečak je upućen na kliničku evaluaciju zbog dizmorfičnih osobina. Najupečatljivija je bila aplazija tibije desne noge. Gornji deo desno noge i leva noga su bili bez deformiteta. Desno stopalo je bilo pričvršćeno u ekvinovarus poziciji za kratki patrljak i imalo je šest prstiju i hipoplastični palac, dok je drugi prst bio jako izdužen. Lice sa antimongoloidnim izrazom, hipertelorizmom i nisko postavljenim ušnim skoljkama. Dečko je imao normalni KI. Na oba uva je utvrđena konduktivna gluvost, ali nije imao srčane niti bubrežne malformacije. Ovaj sindrom ima autozomno dominantni način nasleđivanja sa različitom ekspresijom. U opštoj populaciji je visoka incidenca nosioca gena za ovaj sindrom. Dosada je objavljeno oko stotinak slučajeva. Zaključak: Za ranu detekciju ovog sindroma preporučujemo prenatalni ehografski pregled. Genetska analiza je u proceduri izvođenja. MOLEKULARNA DIJAGNOSTIKA MIKRODELECIJA NA Y HROMOZOMU Mišković M, Radivojević D, Lalić T, Lakić N, Guć-Šćekić M. Institut za zdravstvenu zaštiti majke i deteta Srbije" Dr Vukan Čupić" Uvod: Posle Klinefelterovog sindroma, mikrodelecije Y hromozoma su drugi najčešći genetički razlog poremećaja u spermatogenezi kod infertilnih muškaraca. Cilj: Kod pacijenata sa dijagnozom oligospermije i neobstruktivne azoospermije postoji indikacija, pored rutinske citogenetičke analize i za molekularnu dijagnostiku mikrodelecija na Y hromozomu. Učestalost mikrodelecija u grupi pacijenata sa oligospermijom je 6-8%, a kod neobstruktivne azoospermije je 13%. Materijal i metodi rada: Molekularna dijagnostika obuhvata analizu specifičnog regiona na Y hromozomu (MSY) podeljenog na tri manja regiona: AZFa, AZFb, AZFc. Delecije pomenuta tri AZF regiona se javljaju sa različitom učestalošću. Delecije AZFc regiona su najčešće (79% svih delecija), AZFb (9%), AZFbc (6%), AZFa (3%) i AZFabc (3%). DNK je izolovana iz periferne krvi pacijenata. Korišćenjem multipleks PCR reakcije i seta od osam prajmera kreiranih tako da obuhvataju gore navedene regione Y hromozoma, omogućava se detekcija preko 95% svih klinički značajnih delecija u pomenutim genima.

78 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM 77 Rezultati: U Laboratoriji za medicinsku genetiku Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić " se počelo sa ovom vrstom dijagnostike od marta godine. Do sada je obrađeno sedam pacijenata, čiji će rezultati biti diskutovani u ovom radu. Zaključak: Kod parova koji su kandidati za veštačku oplodnju postoji rizik da se delecija, prisutna kod oca prenese na muško potomstvo. Iz tih razloga ovakva vrsta dijagnostike, pored toga što omogućava potvrdu klinički postavljene dijagnoze, ima i prognostički značaj. PRIKAZ CITOGENETSKIH REZULTATA LABORATORIJE ZA MOLEKULARNU MEDICINU DEČJE KLINIKE NIŠ U PERIODU OD Branković Lj, Radulović D, Milićević MR, Mihajlović G, Stojanović J. Dečja klinika KC Niš Uvod: Utvrđivanjem promena u broju i strukturi hromozoma, citogenetika doprinosi postavljnju dijagnoze kao i pračenju uspeha lečenja u različitim medicinskim disciplinama (u endokrinologiija, hematologija ginekologija i dr). Cilj: Cilj nam je da se priikaže rad laboratorije za molekularnu medicinu iz oblasi citogenetike u periodu od do 2007., kao i da se istakne značaj citogenetike za druge medicinske discipline u postavljanju dijagnoze i praćenju lečenja pacijenata. Materijal i metode: Kao materijal je korišćena periferna krv, kostna srž i amnionska tečnost. Ćelije periferne krvi su stimulisane na deobu i gajene na 37 stepeni 72 sata. Kostna srž je obrađivana bez stimulacije direktni i/ili nakon 24 časa, a ćelije amnionske tečnosti su kultivisane u proseku 12 dana. Svi uzorci su tretirani hipotonijom i fiksativom. Preparati su tretirani tripsinom i bojeni gimzom. Rezultati: U periodu od do urađeno je 900 kariotipova periferne krvi od kojih su 63 bila aberantna. U ovom periodu je urađeno i 587 uzoraka amnionske tečnosti sa deset aberantnih kariotipova. Od 290 uzoraka kostne srži 87 je bilo sa aberantnim kariotipom. Zaključak: Citogenetika je metoda koja ima značajnu i nezamenljivu ulogu u prenatalnoj dijagnostici, u endokrinologiji kao i u hematologiji jer daje opšti uvid u stanje i olakšava primenu dodatnih specifičnih analiza ukoliko su potrebne za precizniju dijagnostiku. DOSADAŠNJA ISKUSTVA U DIJAGNOSTICI MIKRODELECIONOG 22Q11.2 SINDROMA Čuturilo G 1, Jovanović I 1, Stevanović M 2, Miletić Grković S 1, Drakulić D 2, Đukić M 1, Parezanović V 1, Tamara I 1, Vunjak N 1, Rsovac S 1, Međo B 1, Kalanj J 1, Stefanović I 1. 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd 2 Institut za molekularnu genetiku i genetičko inžinjerstvo Beograd Uvod: Region 22q11.2 predstavlja najčešće mesto javljanja mikrodelecija u humanom genomu, zahvaljujući specifičnoj organizaciji tamošnje DNK. Mikrodelecija 22q11.2 predstavlja najčešći genetski uzrok urođenih srčanih mana posle trizomije 21. Za kliničku dijagnozu mikrodelecionog 22q11.2 sindroma neophodno je prisustvo dva od pet elemenata CATCH akronima (Cardiac defects; Abnormal facies; Thymic hypoplasia; Cleft palate; Hypocalcemia). Klinička dijagnoza se potvrđuje molekularno-citogenetskim testiranjem metodom fluorescentne in situ hibridizacije (FISH). Cilj: Cilj ovog rada je prikaz značaja pojedinih elemenata CATCH akronima u kliničkoj dijagnostici mikrodelecionog 22q11.2 sindroma kod pedijatrijskih pacijenata različitih dobnih skupina. Materijal i metodi rada: U radu je analizirano 26 pacijenata kod kojih je u periodu od do godine u Univerzitetskoj dečjoj klinici postavljena klinička dijagnoza mikrodelecionog 22q11.2

79 78 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM sindroma. Kod svih pacijenata je urađen FISH prema odgovarajućem protokolu. Analizirana je učestalost javljanja pojedinih elemenata CATCH akronima u sledećim grupama pacijenata: I Svi pozitivni pacijenti (n=13) II Svi negativni pacijenti (n=13) III Sva pozitivna novorođenčad (n=7) IV Svi pozitivni pacijenti stariji od mesec dana (n=6). Rezultati: Učestalosti javljanja pojedinih elemenata CATCH akronima u četiri analizirane grupe pacijenata prikazane su u tabeli 1. Tabela 1. Grupa C A T C H (specifična) I 100% 82% (38%) 54% 10% 50% II 100% 78% (0%) 0% 15% 15% III 100% 86% (14%) 57% 14% 86% IV 100% 83% (50%) 50% 0% 50% Zaključak: Pacijenti sa mikrodelecionim 22q11.2 sindromom najčešće bivaju prepoznati na osnovu udruženosti kongenitalne srčane mane, facijalne dismorfije i hipokalcemije. Dijagnostički značaj ima samo facijalna dismorfija tipična za ovaj sindrom, ne i nespecifična. U neonatalnom uzrastu putokaz ka dijagnozi predstavljaju srčana mana i hipokalcemije, dok je specifična facijalna dismorfija retko prisutna. Sa odrastanjem facijalna dismorfija postaje sve specifičnija i dijagnostički značajnija. Hipoplazija/aplazija timusa obično protiče subklinički i najčešće se dijagnostikuje tokom kardiohirurške intervencije. PRIKAZ PACIJENTA SA ADAMS-OLIVEROVIM SINDROMOM (AOS) Kuburović V 1, Vukomanović V 1, Košutić J 1, Rakić S 1, Gazikalović S 1, Komar P 1, Džudović S 2, Kravljanac Đ 2, Đuričić S 2, Nagulić M 3, Stajević M 2, Kuburović N. 1 1 Pedijatrijska klinika Instituta za majku i dete "Dr Vukan Čupić" Novi Beograd 2 Hirurška klinika Instituta za majku i dete "Dr Vukan Čupić" Novi Beograd 3 Institut za neurohirurgiju Kliničkog centra Srbije Uvod: Adams-Oliverov sindrom (AOS) se karakteriše kongenitalnom aplazijom kože na glavi, defektom kostiju lobanje, najčešće parijetalne i tipičnim deformitetima ekstremiteta. Deformiteti ekstremiteta seu češći na donjim ekstremitetima i javljaju se u 84% slučajeva. Najčešće se opisuju: nedostatak noktiju, distalnih falangi ili celih prstiju, ređe metatarzalnih/metakarpalnih kostiju ili stopala/šaka u celini. Zatim, opisuju se još brahidaktilija i sindaktilija koja može biti mekotkivna ili koštana. Kongenitalna aplazija kože se javlja kod 75% pacijenta, a u 64% ovih pacijenata opisan je i defekt kostiju lobanje. Osim pomenutih opisuju se i druge kliničke karakteristike kao što su: bubrežne malformacije, cutis marmorata teleangiectatica congenita, dilatirani venski sudovi kože poglavine, grudnog koša i trbuha, nizak rast, rascep nepca, mikrooftalmija, spina bifida okulta, prekobrojne mamile, nespušteni testisi, neurološke abnormalnosti i mentalna retardacija. Moguće su infekcije i hemoragije uz ulceracije na koži poglavine, a opisano je i nekoliko slučajeva meningitisa. Cilj: prikazati kliničke karakteristike pacijenta sa Adams-Oliverovim sindromom i njihovo pojavljivanje kod našeg pacijenta. Metod rada: analizirani su podaci iz medicinske dokumentacije. Prikaz pacijenta: prikazuje se žensko odojče uzrasta pet meseci. Po koži glave izražen venski crtež, spletovi vena, na temenu jedna vlažna promena. Poglavina ima segmente suve kože, koja je hrapava na dodir. Koža celog tela marmorizovana. Palčevi na stopalima nepotpuno formirani. Os-

80 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM 79 talih osam prstiju patrljci. Ehosonografskim pregledom srca konstatovan foramen ovale apertum. Venografija je pokazala malformisane, proširene venske sudove na poglavini i vratu sa desne strane. Diskusija: kliničke manifestacije koje su se javile kod opisanog pacijenta predstavljale su izazov u diferencijalno-dijagnostičkom smislu. Konsultovan je veći broj lekara, a razmatrano je više kliničlih entiteta. Na osnovu kliničke slike i učinjenih ispitivanja postavljena je dijagnoza ovog sindroma koji se retko javlja, a u našoj literaturi, prema našim saznanjima, do sada nije bilo opisa. Zaključak: na osnovu kliničke slike kod ženskog odojčeta je postavljena dijagnoza Adams-Oliverovog sindroma. Indikovana je prenatalna dijagnostika u narednim trudnoćama ultrasonografskim pregledom i traženjem deformiteta ekstremiteta i drugih anomalija kod ploda. PRIKAZ PACIJENTA SA VILIJAMSOVIM SINDROMOM Kuburović V 1, Vukomanović V 1, Košutić J 1, Rakić S 1, Bogdanović R 1, Stajić N 1, Putnik J 1, Bosnić S 2, Hajdarpašić V 2, Kuburović N. 1 1 Pedijatrijska klinika Instituta za majku i dete "Dr Vukan Čupić" N. Beograd 2 Hirurška klinika Instituta za majku i dete "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Uvod: Vilijamsov sindrom predstavlja mikrodelecijski sindrom koji se odlikuje kompleksnom kliničkom slikom. Karakterističan je sledeći trijas: okruglo lice sa punijim obrazima i usnama koje se opisuje kao lice vilenjaka, trunkalna srčana mana i tranzitorna hiperkalciurija. Osim pomenutih, kod ovih pacijenata opisuju se još različite anomalije: bubrega; neurološke komplikacije; ograničena pokretljivost i kontrakture zglobova; promene na kostima po tipu osteoporoze i osteoskleroze; malformacije zuba; iris stellata i strabizam su najčešće oftalmološke manifestacije. Pacijenti imaju različiti stepen mentalne retardacije, kognitivne sposobnosti su snižene, pri čemu su govorne sposobnosti bolje razvijene u odnosu na motoričke. Opisuju se kao osobe koje vole da su u centru pažnje i vrlo su druželjubljive. Posebno su značajne maligne aritmije koje se iznenada mogu javiti, obično u drugoj ili trećoj deceniji života. Gen je lociran na drugom kraku hromozoma 7 (7q11.23) i predstavlja gen za elastin (ELN), a odgovoran je za vaskularna oštećenja, dok se mutacije u LIMK1 genu povezuju sa hiperkalcemijom i poremećajem kognitivne funkcije kod obolelih. Cilj: prikazati pacijenta sa Vilijamsovim sindromom i ukazati na raznolikost i bogatstvo kliničke slike. Metod rada: analizirani su podaci iz medicinske dokumentacije. Prikaz pacijenta: drugo dete iz druge uredne i kontrolisane trudnoće. Majka uzima Karbamazepin. U porodici među bližim i daljim rođacima nema sličnih oboljenja. Odmah po rođenju primećena stenoza anusa koja je hirurški korigovana u uzrastu od 2 meseca. Muško odojče, uzrasta tri meseca hospitalizovan zbog slabijeg napredovanja i lošeg opšteg stanja, lica karakterističnog izgleda kao u vilenjaka, prisutan prolaps rektuma. Auskultacijski srčana akcija ritmična, tonovi mukli, sistolni šum intenziteta 3/VI. Ehokardiografski nalaz ukazuje na supravalvularnu stenozu plućne arterije i relativnu hipoplaziju ascendentne aorte bez opstruktivnih promena. Laboratorijski utvrđene normalne koncentracije elektrolita u serumu dok su povišene bile vrednosti enzima gama GT kao i nivo Ca/Cr u urinu. Vrednosti hlorida u znoju su bile uredne. Oftalmološki nalaz ukazuje na iris stellata i strabizam. Kariotip je bio 46,XY - uredan muški. Zbog dijagnostikovane urinarne infekcije i ultrasonografski utvrđene hidronefroze učinjeno je urografsko ispitivanje kojim nije utvrđen veziko-ureteralni refluks. Nakon hirurškog zbrinjavanja prolapsa rektuma učinjena je levostrana hernijektomija i orhidopeksija. Dete je otpušteno kući u dobrom opštem stanju, oporavljeno. Dogovoreno je da u uzrastu od jedne godine uradi statičku scintigrafiju bubrega i pregled psihologa. Metodama savremene molekulske genetike koje su urađene u Švajcarskoj, utvrđena je mikrodelecija na drugom kraku hromozomu 7 (7q11.23) na genu ELN1 za elastin. Na ovaj način molekulskom dijagnostikom potvrđena je klinička dijagnoza.

81 80 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM Diskusija: u dosadašnjoj praksi imali smo nekoliko pacijenata sa molekulsko-genetički potvrđenom dijagnozom Vilijamsovog sindroma, koji su se obično prezentovali u drugoj polovini prve godine života. Zaključak: Vilijamsov sindrom se karakteriše vema kompleksnom kliničkom slikom u kojoj dominiraju trunkalna srčana mana, lice poput vilenjaka, tranzitorna hiperkalciurija. Evaluacija pacijenata sa ovom dijagnozom je pokazala da može biti zahvaćen veći broj organa i sistema organa. Posebno su značajne, i po život opasne, iznenadne srčane aritmije, koje se često letalno završavaju u drugoj i trećoj dekadi života. Poželjna je saradnja lekara različitih specijalističkih i subspecijalističkih profila. PORODICA SA FENILKETONURIJOM -PROŠLOST, SADAŠNJOST I BUDUĆNOST- Cokić B. i saradnici Pedijatrijska služba Zaječar Uvod: fenilketonurija je nasledna bolest metabolizma aminokiseline fenilalanina. Uzrok bolesti je mutacija gena za sintezu enzima fenilalanin-hidroksilaze, koji u jetri pretvara suvišan fenilalanin u tirozin. Fenilketonurija je prva bolest sa jasnom vezom biohemijskog poremećaja i mentalne retardacije. Prva je bolest za koju postoji dijetno lečenje i prva za koju postoji sistematsko pretraživanje u celokupnoj novorođenačkoj populaciji. Prikaz porodice: u radu prikazujemo prošlost, sadašnjost i budućnost porodice sa fenilketonurijom. Prošlost porodice - drugo muško dete rođeno sa Pm-4250 gr. Klinički zdravo. Sa 2,5 meseca ima prvu krizu svesti. U daljem toku ima psihomotorni zastoj i ponavaljane krize svesti. Sa 4,5 mes. postavljena dijagnoza fenilketonurije, kada nema efekta dijetalnog lečenja. Sa 10. god. dolazi do letalnog ishoda. U to vreme u našoj zemlji se ne radi rutinsko pretraživanje novorođenčadi na bolesti metabolizma. Sadašnjost porodice: treće žensko dete rođeno u vreme kada se u našem porodilištu radi neonatalnui skrinig. Postavlja se dijagnoza fenilketonurije i započinje dijetalni režim lečenja. Ograničenim unosom fenilalanina sprečeno je oštećenje mozga i devojčica ima dobar psihomotorni razvoj i pohađa redovnu školu. Uskoro puni 18. godina i prekida specijalni režim ishrane. Budućnost porodice: je planiranje porodice u obolelog ženskog deteta. Potrebno je sprečiti fenilketonuričnu embriopatiju. Zaključak: epohalno otkriće neonatalnog skinringa omogućava otkrivanje bolesti u klinički zdravog deteta na rođenju. Specijalnom hranom sprečava se mentalna retradacija. Međutim, kada započne lečenje specijalnom hranom nastupa veliki problem jer je hrana inostranog porekla, pa to zahteva veliko finansijsko opterećenje za porodicu. I na kraju kada je došlo do uspešnog izlečenja počinju novi problemi- u majke sa fenilketonurijom treba sprečiti fenilketonurično oštećenje ploda. U rešavanje ovako kompleksnog problema treba uključiti sve sfere društvene zajednice i pomoći porodici sa obolelim detetom. Na taj način omogućava se kvalitetniji život ne samo ženskom detetu sa fenilketonurijom već i njenim potomcima. GENETIKA I HOMEOPATIJA Krstić A. Medicinska akademija SLD Uvod: Vršena su istraživanja u Kliničkoj genetici i u Homeopatiji, koja je komplementarna savremenoj medicini, a očekujemo da bude deo integrativne medicine. Klasična homeopatija je 200 godina stara naučna, zdravstvena delatnost, sa holističkim pristupom i zasnovana na principu "slično se sličnim leči"; daje se jedan lek, koji kod zdravih osoba izaziva simptome koje ima obolela osoba;

82 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM 81 koji je tako razblažen da nema nijednog molekula supstancije (ispod Avogadrovog broja), a pri tom je dejstvo leka dinamizirano aktivisano potresanjem (potencije). Medicina budućnosti određivaće terapiju svakom pojedincu na osnovu njegovog genoma. Ovu individualizaciju terapije primenjuje homeopatija od samog početka (S. Hahnemann, , Organon, 1810). Osnivač Genetike G. Mendel daje Zakone segregacije. Farmakogentika nastaje 1969, a farmakogenomika Homeopatija je preteča personalizovane terapije budućnosti. Materijal i metod rada: Edukacija i rad kao klinički pedijatar i genetičar u toku 40 godina. Četiri godine edukacije iz klasične homeopatije i šest godina rada s pacijentima (blizu 1000 pacijenata). Istraživanja Organona (6. izdanje) S. Hanemanna i farmakogenetskih činjenica koje su nam bile dostupne. Rezultati: Aforizmi Organona koji se odnose na genetski kod i personalno lečenje: u 6. Organonu ima 291 aforizam (1842 završen, a prvi put štampan 1921). Sedmi aforizam govori o totalitetu simptoma, što odgovara tretmanu lekovima na osnovu određivanja genoma svake pojedinačne osobe. Deveti aforizam govori o ekvilibrijumu uma, tela i energije, što odgovara savremenoj interakciji genetske osnove i spoljašnjih činilaca. Petnaesti aforizam govori o jedinstvu energije (dinamis) i tela, što odgovara savremenom shvatanju genetskog koda. Farmakogenetika proučava genetske varijacije telesnih odgovora na uzeti lek. Patogene mutacije gena menjaju potencije dejstvo leka ili izazivaju patogene efekte. Farmakokinetičke varijacije: Citohrom P-450 (CYP) porodica enzima, 55 gena. Određuju preradu lekova, toksina i karcinogena. Četiri osnovna: CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 i CYP3A4 odgovorni su za metabolizam 80 % upotrebljavanih lekova. Farmakodinamičke izmene delovanja leka i lekovima izazvane genetske bolesti (porfirija). Zaključak: Farmakogenetski pristup: personalni tretman na osnovu ispitivanja genomike i proteinomike već postoji u homeopatiji. GOgSYNDROMA TREACHER COLLINS FRANCESHETTI PRIKAZ SLUČAJA Bajić R 1, Ćirković M. 2 1 Dom zdravlja Savski venac, Beograd 2 Dom zdravlja Voždovac, Beograd Syndroma Treacher Collins Franceshetti (Sy.TCF) se nasleđuje autozomno dominantno ili se radi o de novo nastaloj mutaciji, kao sto je slučaj kod neg pacijenta. Odlikuje se dizmorfijom lica sa stenozom ili atrofijom spoljašnjeg ušnog kanala. Rađanje deteta sa kongenitalnim anomalijama predstavlja pravu dramu kako za zdravstvene radnike tako i za celu porodicu. Od samog rođenja neophodno je timsko praćenje deteta uz ostvarivanje dobre saradnje sa roditeljima. Cilj rada je da prikažemo našeg pacijenta i zdravstvene i sve druge probleme koji prate dete sa različitostima i njegove roditelje. Način rada praćenje deteta do tri godine kroz dispanzerski rad. Dete je rođeno iz prve uredne, kontrolisane trudnoće u terminu, prirodnim putem. Roditelji zdravi, otac 39god., majka 28god. Iz statusa na rođenju: muško novorođenče vitalno,tm 4.000gr. TD i AS nisu ubeleženi, glava obima 35,5cm, rime oculi antimongoloidne, rubovi donjih kapaka u spoljnjoj trećini presavijeni, hipoplazija zigomatičnih kostiju, loše modelirane uši sa redukovanim aurikulama i nedostatkom spoljnjeg ušnog kanala. Ostali nalaz po sistemima i organima je bio uredan. Novorođenče je odmah po rođenju upućeno na kliniku gde je postavljena dijagnoza na osnovu fenotipskih karakteristika. Majka je obučena kako da hrani dete jer to, pored stridora, osnovni problem kod ovakve dece.

83 82 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM Odojče je obrađeno audiološki i sa 13 meseci je apliciran slušni aparat po tipu BAHA koštani processor u vidu trake i od tada je dete na intenzivnom tretmanu kod logopeda i surdopedagoga uz redovno praćenje od strane ORL spacijaliste audiologa, psihologa i ordinirajućeg pedijatra. Od treće godine počinje intenzivno da se razvija ekspresivni govor kod našeg pacijenta. Fizički i psihomotorni razvoj je protekao uredno. Dete je uz veliko angažovanje roditelja i pomoć stručnog tima uključeno u kolektiv sa svojim vršnjacima gde se dobro prilagodilo. Pošto je majka gravidna, urađena su genetska ispitivanja,koja su potvrdila dijagnozu, pokazala da roditelji nisu nosioci mutiranog gena i da majka nosi zdrav plod. Zaključak: želeli smo da prikažemo ovaj redak sindrom i da ukažemo na značaj prenatalne dijagnoze u sledećim trudnoćama. KLIPPEL-FEILOV SINDROM -PRIKAZ SLUČAJA- Cokić B. i saradnici Pedijatrijska služba Zaječar Uvod: Klippel-Feilov sindrom je kongenitalna anomalija koja se karakteruše kratkim vratom i ograničim pokretima vrata. Uz Klippel-Feilov sindrom se često nalaze i anomlije drugih organskih sistema. Nasleđivanje je dominantno a defektan gen se nalazi na dugom kraku hromozomu 8, lokus Incidenca je 1: Kauzalno lečenje nije moguće. Propratne, skrivene anomalije mogu biti važnije od deformiteta vrata. Cilj rada: Prikazati slučaj Klippel-Feilovog sindroma u jedanaestogodišnje devojčice sa sa udruženim anomalijama. Prikaz slučaja: Devojčica uzrasta od 10 godina i 10/12 meseci. Tm-37 kg (P25-50), Tv-145 cm (P25), Og-52 (P25). Izražen hipertelorizam. Na gornjoj usni ožiljak nakonoperacije rascepa usne i nepca levo. Desni nepravilne konfiguracije, zubi kariozni, nepravilnog rasporeda. Vrat kratak sa pterigijumom. Izražena skolioza. Visoki položaj lopatica. Ostali nalaz odgovara uzrastu. Laboratorija - Ultrazvuk abdomena prikazuje ageneziju desnog bubrega. IVP- desni bubreg se ne prikazuje, levi bubreg kompenzatorno uvećan. Iz lične anamneze - drugo dete iz druge, kontrolisane trudnoće. Rođena kao eutrofično novorođenče. Na rođenju rascep usne i nepca levo i kratak vrat. Sa 6 meseci izvršena korektivna operacija u tercijarnoj ustanovi. Tada je postavljena dijagnoza Klippel-feilov sindrom. Od tada devojčica nije ispitivana. Sa nepunih 11 godina u toku infekcije donjih disajnih puteva predloženo dopunsko ispitivanje. Diskusija: Naš slučaj sa Klippel-feilovim sindromom ima evidentne skeletne deformitete sa udruženim anomalijama. Sa 6 meseci je izvršena korektivna operacija usne i nepca, dijagnostikovana agenezija desnog bubrega. Upućena u tercijarnu ustanovu radi daljeg ispitivanja funkcije levog bubrega. Zaključak: U svakog deteta sa Klippel-feilovim sindromom neophodno je dalje ispitivanje i otkrivanje propratnih, skrivenih anomalija koje mogu biti važnije od deformiteta vrata. PRIKAZ DETETA SA VIŠKOM X HROMOZOMA I MULTIPNIM ANOMALIJAMA Bogicić S 1, Trokanović J 1, Draganović G. 2 1 Zdravstveni centar Negotin 2 Zdravstveni centar Kladovo Uvod: Hromozomopatija u dečaka prouzrokovana numeričkom aberacijom polnih hromozoma u literaturi je poznata ka o Klineferterov-Abrigt sindrom, koji je prvi put opisan godine. Učestalost je 1: živo rođenih dečaka. Prosečna starost majki je od 31,3 35,5 godina. Sindrom

84 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM 83 je nasleđen i manifestuje se hipogonadizmom i određanim stepanom mentalne retardacije. Kliničkom slikom dominira visok rast, nedovoljna maskulinizacija, ginekomastija i sklonost ka devijantnom ponašanju. Registruje se uglavnom u pubertetu, ali se može dijagnostifikovati i pre rođenja. Veći broj slućajeva imaju kariotip 47,XXY sa manjom ili većom mentalnom retardacijom, asocijalnim ponašanjem i pojačanom seksualnom aktivnošću u 20% slučajeva kariotip je tipa mozaicizma. Kod osoba sa kariotipom 48, XXXY izraženiji je hipogonadizam i veća mentalna retardacija. Cilj: prikaz dečaka sa Klineferterov-Abrigt sindromom Materijal i metodi rada: Muško dete od godinu dana, pothranjeno, hipotonično sa opstruktivnim bronhitisom, obostranim kriptorhizmom, koje ne sedi, ne hoda i ne govori, od rođenja slabo napreduje. Rođeno iz treće održavane trudnoće, majka stara 32 godine, PT 3660 g, PD 54 cm, OG 33 cm, Appgar 9 i dete lečeno od hiperbilirubinelije. Postoji hipotonija i primitivni refleksi se sporije izazivaju. Prsti na rukama su u blagoj kontrekciji, a stopala u ekvinovarusu. Testisi nisu spušteni u mošnice. ostali fizikalni nalaz po organima i sistemima uredan. UZ i EEG CNS-a u granicama normale. Kariotip pokazuje višak X hromozoma, a test inteligencije je Ispitivan i lečen više puta u IMD Beograd, kao i na našem odeljenju od hipotonije, bronhitisa i pneumonije. Pri hospitalizaciji od osam meseci psihička zrelost je bila na nivou deteta od tri meseca, nezainteresovan za okolinu, a lokalizacija je veoma oskudna. Primao je antibiotike, kortikosteroide i spazmolitike uz inteznivnu psihoterapiju i kineziterapiju. Anemija lečena preparatima gvožđa. Opisano muško dete sa viškom X hromozoma, hipotonijom, bronhitisom, anemijom, mentalnom retardacijom, kriptorhizmom i multipnim anomalijama ekstremiteta. Terapija bolesti i anomalija je konzervativna i hirurška, a hromozopatije simtomatska uz intenzivnu psihičku stimulaciju deteta i porodice. Životna prognoza je dobra, ali su moguće psihičke devijacije, stoga je potrebna stalna kontrola tima stručnjaka. Zaključak: Dugogodišnja životna prognoza zadovoljavajuća uz stalni monitoring tima stručnjaka.

85

86 KARDIOLOGIJA Radno predsedništvo: prof. dr Ida Jovanović, prof. dr Ljiljana Pejčić, prof. dr Jovan Košutić

87

88 Uvodno predavanje KARDIOTOKSIČNOST ANTRACIKLINSKE TERAPIJE KOD DECE Pejčić Lj 1, Bjelaković B 1, Bogićević V 1, Jovančić D 1, Pejčić I 2, Kostić G. 1 1 Dečja klinika KC Niš 2 Klinika za onkologiju, KC Niš Uvod: Antraciklini su korisni hemoterapeutici, ali je ograničavajući faktor za njihovu primenu izrazita kardiotoksičnost. Oni indukuju široki spektar kardiovaskularnih promena: elektrokardiografske, promene u morfologiji miocita, pojavu kardiomiopatija sa razvojem terminalne srčane insuficijencije (SI). Kardiotoksični efekat je doza zavistan i incidenca pojave SI je manja ako je kumulativna doza manja od 500mg/m 2, a raste sa povećanjem doze. Iako je tolerancija leka individualna, uočena je povećana toksičnost kod manje dece. Prikazan je protokol praćenja pacijenata tokom hemioterapije i nakon zavrsenog lečenja, kao i smernice kojih se držimo u proceni srčane funkcije. Cilj: Cilj rada je bio da se kroz iskustvo naših bolesnika na hemioterapiji sagleda učestalost kardiotoksičnosti antraciklina, odnosno utvrdi postojanje kliničkih ili subkliničkih odstupanja u kardiološkom statusu tih pacijenata. Materijal i metodi rada: Tražeći rane i kasne posledice terapije antraciklinima pregledano je 38 dece uzrasta od 9 meseci do 17 godina lečenih zbog akutne limfatične leukoze (28), akutne mijeloidne leukoze (2), limfoma (5) i solidnih tumora (3) u sklopu različitih terapijskih protokola. Korišćen je modifikovan i nama prilagođen protokol praćenja po Bu Locku. Rezultati: Nije bilo ranih, neposrednih komplikacija ni u jednog bolesnika posle prvog ciklusa hemioterapije. Kod 18/38 (47%) bolesnika već posle drugog ciklusa lečenja javila su se subklinička odstupanja u kardiološkom statusu. Kod 6/38 (16%) javili su se i klinički simptomi, dok je 2/38(5%) imalo manifestnu SI. Zaključak: Naša preliminarna ispitivanja pokazuju visok procenat subkliničke srčane disfunkcije kod bolesnika lečenih antraciklinima, što potvrđuje opravdanost njihovog redovnog kardiološkog praćenja, uzimajući u obzir potencijalno loš ishod takvih pacijenata. ŠTA TREBA OČEKIVATI OD PRVOG EHOKARDIOGRAFSKOG PREGLEDA? Đukić M, Jovanović I, Parezanović V, Ilisić T, Stefanović I, Ilić S. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Ehokardiografija je postala krucijalno dijagnostičko sredstvo pedijatrijske kardiologije. Nepostojanje jedinstvene doktrine koje dete, kada i gde uputiti na ehokardiografski pregled rezultira ili povremenim promašajima u dijagnozi ili nepotrebnom preopterećenošću ehokardiografskih službi. Cilj: Cilj rada je bio da se kroz iskustvo naše ehokardiografske službe sagleda aktuelna situacija i na osnovu toga pospeši organizacija i kvalitet rada pedijatrije u Srbiji. Materijal i metodi rada: Analiziran je rad ehokardiografskog kabineta Univerzitetske dečje klinike u periodu od godinu dana. Ukupno je na jednom aparatu marke Acuson Aspen urađeno 6154 pregleda, od čega je prvi put na pregledu bilo 1955 (32%) dece. Deca koja su prvi put pregledana, raspoređena su po uzrasnim grupama: neonatusi n=313, odojčad n=415, predškolska deca n=436, školska deca n=791. Normalan nalaz je imalo 1138/1955 pregledane dece (58%), patološki nalaz 817 dece (42%). Posebno je analizirana distribucija nalaza u neonatalnom uzrastu. Rezultati: Distribucija patoloških nalaza u populaciji prvi put pregledane dece je prikazana u tabeli 1.

89 88 KARDIOLOGIJA Urođene srčane mane (USM) Levo desni šant Opstruktivne lezije Cijanogene Kompleksne 597 (73%) Prolaps mitralne valvule (PVM) 151 (18%) Kardiomiopatije 23 (3%) Plućna hipertenzija 21 (3%) Kardijalna oboljenja 16 (2%) Intenzivna nega 9 (1%) Ukupno 817 U grupi prvi put pregledane novorođenčadi rezultati ehokardiografskog pregleda su prikazani u tabeli 2. Kompleksne i kritične urođene srčane mane 81 (26%) Normalan nalaz 81 (26%) ASD ± DAP 76 (24%) Jednostavne USM 64 (20%) Perzistentna plućna hipertenzija neonatusa 11 (4%) Ukupno 313 (100%) Zaključak: Rezultati jasno pokazuju nepotrebnu opterećenost ehokardiografskih službi viših nivoa decom sa normalnim nalazima. Kod dece sa patološkim nalazima pored očekivane dominacije USM, evidentan je značajan udeo PVM što je pokazatelj kvalitetne obuke pedijatara u Srbiji. Vrlo bitan zaključak je da se u grupi neonatusa kompleksne i kritične USM pravovremno prepoznaju i transportuju u pedijatrijske kardiološke centre. BALON VALVULOPLASTIKA KONGENITALNE VALVULARNE STENOZE AORTE U DEČIJEM UZRASTU - PETNAESTOGODIŠNJE ISKUSTVO ( ) Prijić S, Vukomanović V, Papić R, Rakić S, Košutić J. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Uvod: Prva balon dilatacija kongenitalne valvularne stenoze aorte (KVSA) urađena je 1983, a u našoj zemlji prvi put je urađena u Institutu U ovom radu iznosimo pregled petnaestogodišnjeg iskustva (od do godine). Cilj: Evaluacija ranog i kasnog ishoda učinjenih intervencija. Materijal i metodi rada: Učinjene su 33 balon valvuloplastike, kod 29 dece (7 devojčica i 22 dečaka) prosečnog uzrasta 7,2 ± 5,5 godina. Studija je bila retrospektivno prospektivna. Evaluacija aortne stenoze i insuficijencije je vršena ehokardiografskim pregledom i invazivnim manometrijskim metodama. Ishod intervencije je procenjivan na osnovu rezidualnog gradijenta pritisaka (PG), novonastale aortne regurgitacije, smrtnosti, te potrebe za redilatacijom ili operacijom. Rezultati: Pre balon dilatacije, prosečan Doppler gradijent pritisaka je iznosio 81 ± 18 mm Hg, a invazivni "peak to peak" gradijent 67 ± 31 mm Hg. Neposredno nakon intervencije prosečan manometrijski PG je iznosio 26 ± 20 mm Hg i u proseku je smanjen za 60% ± 24%. Uspešno je izvedeno 29/33 (88%) balon dilatacija. Kriterijumi za uspešnost su podrazumevali smanjenje "peak to peak" gradijenta pritisaka za 40% ili maksimalni rezidualni "peak to peak" gradijent < 50 mm Hg, uz maksimalni Doppler PG 60 mmhg. Kod 4/33 (12%) intervencija nije postignut uspeh.

90 KARDIOLOGIJA 89 Izvođenje balon dilatacije je povezano sa novonastalom aortnom regurgitacijom (p 0,003). Kod 2/33 pacijenata zabeležen je rascep kuspisa. Nije registrovan niti jedan rani ili kasni smrtni ishod. Praćenje pacijenata je iznosilo 0 do 14 godina (4,4 ± 4,0 godina). Bez naknadne reintervencije bilo je 22/33 (67%) pacijenata, tokom prosečnog praćenja 4,6 ± 4,1 godina (od 0 mececi do 12,8 godina). Balon redilatacija je izvedena kod 4, a operativni tretman kod 7 pacijenata. Ehokardiografsko praćenje je iznosilo 3,4 ± 3,2 godina (od 4 meseca do 13,4 godina). Zabeleženo je povećanje PG tokom vremena (p 0,007), u proseku 3 mm Hg na svakih 12 meseci. Tokom praćenja, povećanje stepena aortne insuficijencije (od 0,5+ do 1,5+) se registruje kod 7/33 (21%) pacijenata. Zaključak: Balon valvuloplastika je uspešna palijativna metoda za rešavanje KVSA kod dece, čiji su rezultati uporedivi sa rezultatima hirurškog tretmana ove mane. EFEKTI IMUNO-TERAPIJE U AKUTNOM VIRUSNOM MIOKARDITISU U DECE Šulović Lj 1, Đukić M 2, Parezanović V 2, Vukomanović G 2, Ilisić T 2, Cvetanović T 3, Jovanović I. 2 1 Medicinski fakultet Priština u K. Mitrovici 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd 3 Opšta bolnica Smederevska Palanka Uvod: S obzirom da su autoimuni fenomeni dominantni u etiopatogenezi teških formi akutnog virusnog miokarditisa (AVM), trebalo bi da imuno-terapija ima ključnu ulogu, uz standardnu antikongestivnu terapiju, u procesu zaustavljanja miocitne destrukcije. Cilj: Prikazati značaj imunosupresivne terapije za ishod teških formi AVM u dece. METOD: U studiju je primarno uključeno 38-osmoro dece koja su u periodu od do avgusta 2007g. lečena u kardiološkoj službi Univerzitetske dečje klinike u Beogradu, pod dijagnozom miokarditisa. Tešku formu AVM imalo je 14 dece (37%), sa sledećim kriterijumima: znaci srčane insuficijencije ili kardiogenog kolapsa, ehokardiografski potvrđena disfunkcija leve komore, prethodno preležana virusna infekcija i negativna anamneza familijarne dilatativne kardiomiopatije (DCM). Na osnovu primenjene terapije pacijenti su podeljeni u dve podgrupe: I grupa (n=7) antikongestivna + imunosupresivna terapija i II grupa (n=7) samo antikongestivna terapija. Imunospuresivna terapija se sastojala u primeni intravenskih gamaglobulina i/ili prednisolona. Kao referentni parametri efekta imunoterapije korišćeni su klinički ishod (potpuno izlečeni, delimično izlečeni, perzistentna DCM i smrtni ishod) i funkcionalni parametri leve komore (ehokardiografski izmerena ejekciona frakcija (EF). Rezultati: U tabeli su prikazani klinički i ehokardiografski parametri primenjene terapije kod dece sa AVM. I grupa (A+ I) II grupa (A) Klinički ishod Izlečeni 3 (43%) 2 (29%) Delimično izlečeni 1 (14%) 2 (29%) Perzistentna DCM 2 (29%) 3 (42%) Smrtni ishod 1 (14%) - Ejekciona frakcija pre Th 33 ± 14,7 % 42 ± 5,9 % Ejekciona frakcija posle Th 46 ± 15 % 51 ± 9,9 % % povećanja ejekcione frakcije 39,4 % 21,4 % Zaključak: I ako ne postoji statistički značajnija razlika među grupama u kliničkom ishodu (mali uzorak), imajući u vidu da su u I grupi bili pacijenti sa značajno težom kliničkom i ehokardiograf-

91 90 KARDIOLOGIJA skom disfunkcijom miokarda, u ovoj grupi je postignuto značajnije poboljšanje ejekcione frakcije što u potpunosti opravdava primenu imunoterapije u AVM. TEI INDEX DESNE KOMORE KOD ZDRAVE DECE DOBIJEN KONVENCIONALNIM I TKIVNOM PULSNIM DOPPLEROM Spasić S, Mihailović S, Mladenović M, Jocić B, Šerer V. Zdravstveni centar Valjevo Uvod: Tei index (MPI ; myiocardial performance index) je parametar globalne funkcije srca. Izračunava se iz vremenskih intervala dijastolne i sistolne funkcije desne komore dobijenih konvencionalnim pulsnim Dopplerom (Tei index= IVRt+ICt /ET) ili tkivnim pulsnim Dopplerom (Tei index = (a-b)/b). Cilj rada: Rad je imao za cilj da proceni da li postoji razlika u proceni funkcije desne komore Tei indexom u zavisnosti od vrste primenjenog pulsnog Dopplera. Materijal i metode: Ispitivano je 43 zdrave dece uzrasta od 1 do 212 meseci, prosečne starosti 99±49 meseci.sva deca su pregledana ehokardiografski na aparatu Acuson Aspen koji poseduje dve multifrekventne elektronske sonde. Metodom konvencionalnog pulsnog Dopplera izmereni su vremenski intervali desne komore: IVRt (izovolumensko relaksaciono vreme), ICt (izokontrakciono vreme), Et (ejekciono vreme). Metodom tkivnog pulsnog Dopplera u desnoj komori izmereni su intervali: a" (predstavlja vreme od završetka Am-an talasa do početka novog Em-an talasa), i "b" (predstavlja vreme od početka do završetka Sm-an talasa). Rezultati: Vrednost Tei-indexa izračunata iz intervala dobijenih konvencionalnim pulsnim Dopplerom bila je 0,35±0,063 dok je izračunata vrednost Tei indexa iz intervala merenih metodom TDI bila 0,34±0,064. Nije dokazana značajnost razlike srednjih vrednosti indexa pomoću studentovog T testa (t emp= 0,024 ; p>0,05). Ovi rezultati su saglasni sa podacima iz nama dostupne literature. Zaključak: Iako nije pogodan za razlikovanje sistolne od dijastolne funkcije desne komore MPI predstavlja pouzdan pokazatelj globalne funkcije desne komore. Ne postoji značajna razlika u proceni između konvencionalnog i tkivnog pulsnog Dopplera ali se zbog lakše izvodljivosti i manje mogućnosti greške prednost daje tehnici pulsnog tkivnog Dopplera. NEUOBIČAJENA KLINIČKA PREZENTACIJA BLAND-WHITE-GARLANDOVOG SINDROMA PRIKAZ SLUČAJA Bjelaković B 1, Pejčić Lj 1, Parezanović V 2, Vukomanović V 3, Čuturilo G. 2 1 Dečja klinika, KC Niš 2 Dečija univerzitetska klinika Beograd 3 Institut za majku i dete Novi Beograd Anomalni izlazak leve koronarne arterije iz plućne arterije (Bland-White-Garlandov sindrom), jeste jedna od najređih urođenih srčanih mana sa incidencom javljanja od 1: novorođene dece. Klinička prezentacija Bland-White-Garlandov sindroma je dosta nespecična i varira od potpuno asimptomatskih formi bolesti do pojave naprasne srčane smrti. Simptomi poput nenapredavanja u težini, povraćanja, uznemirenosti, abdominalnih kolika itd. su dosta nespecifični i većinom se prepisuju problemima ishrane, što dodatno otežava dijagnostiku. Prikazaćemo slučaj dvomesečnog odojčeta kod koga se ova retka urođena srčana mana prezentovala pojavom iznenadnog povraćanja i abdominalnih kolika.

92 KARDIOLOGIJA 91 Kardiogeno povraćanje i bol u stomaku kao posledica infarkta miokarda i sledstvenog kardiogenog šoka kod odojčadi sa Bland-White-Garlandovim sindromom, mogu biti jedan od kardinalnih i prezentujućih kliničkih znakova ovog retkog kliničkog entiteta. KLINIČKE KARAKTERISTIKE PACIJENATA SA MIKROCEFALIJA- KARDIOMIOPATIJA SINDROMOM Kuburović V 1, Vukomanović V 1, Košutić J 1, Rakić S 1, Kravljanac R 1, Bjelaković B 2, Živić A 2, Pašić S 1, Kuburović N. 1 1 Pedijatrijska klinika Instituta za majku i dete "Dr Vukan Čupić" Novi Beograd 2 Dečja klinika KC Niš Uvod: kardiomiopatija predstavlja etiološki heterogenu grupu bolesti miokarda koje se karakterišu, bilo poremećajem sistolne ili dijastolne funkcije srca, ili abnormalnošću strukture miokarda. Mogu nastati zbog virusne infekcije, ili se javiti u sklopu drugih kardioloških, imunskih, neuroloških, metaboličkih ili toksikoloških poremećaje, ili se ispoljiti u okviru genetičkih sindroma. Mikrocefalija predstavlja prisustvo obima glave kod neke osobe koji je manji od trećeg percentila za uzrast i pol. Pojava kardiomiopatije u okviru genetskih sindroma sa kliničkim ispoljavanjem drugih major i minor anomalija je neuobičajena, a naročito kombinacija sa mikrocefalijom. Cilj rada: prikazati kliničke karakteristike bolesnika sa mikrocefalija-kardiomiopatija sindromom i njihovo pojavljivanje kod našeg pacijenta. Ovo je prvi opis bolesnika sa ovim retkim genetičkim sindromom kod nas. Pacijenti i metode: prvo dete iz prve, uredne i kontrolisane trudnoće od nesrodnih roditelja. Ima sestru, uzrasta 11 godina koja je zdrava. U porodici među bližim i daljim rođacima nema sličnih oboljenja. Mikrocefalija (OG na rođenju 32cm) i stenoza anusa registrovane su odmah po rođenju. U uzrastu od sedam godina postavljena je dijagnoza hipopituitarizma i u terapiju je uveden hormon rasta. Na prijemu dečak uzrasta 15 godina i 1 mesec, telesne visine 148cm (< P5); masa tela 40kg (< P5) i OG 48,5cm (< P3); glava mikrocefalična, uglovi očnih proreza spušteni, nepce visoko, ušne školjke niže postavljene. Ehokardiografski pregled srca je pokazivao postojanje ozbiljne dilatativne kardiomiopatije sa smanjenom kontraktilošću leve komore i cardiac outputom od svega 15% (EF 15%). Metabolički skrining urina i kariotip su bili uredni. Zabeleženo je prisustvo neutrališućih antitela u serumu za Coxsackie B1-B5 viruse. Međutim, koncentracije imunoglobulina G, A i M u serumu su bile normalne. Pregledom psihologa je utvrđeno da intelektualna sposobnost dečaka na testu REWISC pripada kategoriji lake mentalne retardacije (IQ tot 61). Tabela 1. Kliničke karakteristike do sada opisanih bolesnika i našeg. Autori Institut Winship Kennedy Becker Ukupno Pacijent naš Pol M M F F M 3:2 Zaostajanje u rastu /5 Mikrocefalija /5 Srčana insuficijencija /5 Dilatativna kardiomiop /5 Rezolucija kardiomiop /5 Nepravilna ušna školjka /5 Klinodaktilija V prsta /5 Sandal gap /5 Oftalmološke abnorm /5 Endokrinološke abnorm /5

93 92 KARDIOLOGIJA Diskusija: Do sada su opisana četiri slučaja Mikrocefalija-kardiomiopatija sindroma. Prvi opis dao je Winship sa saradnicima godine kod brata i sestre u jednoj južno-afričkoj stočarskoj porodici. Oni su sugerisali da kombinacija mikrocefalije i kardiomiopatije udružena sa mentalnom reteradacijom i drugim minor dizmorfijskim anomalijama predstavlja novi autosomno recesivni fenotip. Mutacija i gen nisu identifikovani. Bolest se inicijalno ispoljila reverzibilnom srčanom insuficijencijom i kardiomiopatijom kod prva dva pacijenta u odojačkom, a u druga dva u novorođenačkom uzrastu. Kod četvrtog pacijenta muškog pola registrovan je konsangvinitet kod roditelja, dijagnostikovan sekundarni hipotireoidizam i dokumentovane minor abnormalnosti na mozgu pomoću magnetne rezonancije. Zaključak: Kod našeg pacijenta došlo je do letalnog ishoda usled progresije zastojne srčane insuficijencije u okviru dilatativne kardiomiopatije koja predstavlja jednu od ključnih karakteristika ovog retkog genetičkog sindroma, a što je neuobičajeno i zahteva dalja istraživanja. Sprovedenim opsežnim kliničkim ispitivanjem nije utvrđen virusni, imunski, neurološki, niti metabolički uzrok kardiomiopatije kod našeg pacijenta. Kliničke karakteristike uklapaju se u fenotip Mikrocefalija-kardiomiopatija sindroma. HDL HOLESTEROL I ATEROSKLEROZA Grujić-Ilić G 1, Pejčić Lj. 2, Aranđelović D. 3 1 Dom zdravlja Niš 2 Dečja klinika KC Niš 3 Dom zdravlja "Dr Simo Miloševic" Beograd Uvod: Ateroskleroza je proces koji počinje u detinjstvu. Nizak nivo lipoprotein holesterola visoke gustine (HDL-C) je važan faktor rizika ateroskleroze. Cilj: Utvrđivanje značaja HDL holesterola u dece zavisno od njegove koncentracije. Materijal i metodi rada: Ispitano je 1449 dece uzrasta 2-19 godina (729 dečaka i 720 devojčica) uzrasta 2-19 godina. Uzimanjem porodične anamneze izdvojeno je 466 (32,16%) dece u čijoj je porodici neko od članova porodice imao infarkt miokarda (235 dečaka i 231 devojčica) dijagnostikovan prema SZO, rizik grupa (RG) i 390 dece (26,92%) u čijoj porodici nije prisutan ni jedan od faktora rizika (198 dečaka, 192 devojčica), kontrolna grupa (KG). Određivane su koncentracije ukupnog holesterola (TC), HDL holesterola. Računat je non-hdl holesterol (non-hdl holesterol = TC - HDL-C) Rezultati: Vrednosti HDL holesterola su signifikantno niže u dece RG (u dečaka 1,29 mmol/l; u devojčica 1,34 mmol/l), nego u dece KG (1,54 mmol/l; 1,52 mmol/l) (p<0,001), dok su vrednosti TC I non-hdl holesterola signifikantno veče u dece RG, (u dečaka: 4,47 mmol/l; 3,16 mmol/l; u devojčica: 4,53 mmol/l; 3,29 mmol/l) nego u dece KG (m: 4,09 mmol/l; 2,56 mmol/l; z: 4,23 mmol/l; 2,71 mmol/l). U dece rizik grupe veći je procenat dece sa vrednostima HDL holesterola < 0,9 mmol/l (10,64% dečaka; 8,66% devojčica), I vrednostima TC>5,2 mmol/l (16,6% dečaka; 16,88% devojčica nego u dece KG (2,53%; 3,03% u dečaka, I 2,08%, 4,69% u devojčica). Zaključak: Vrednosti HDL-C su niže u dece iz porodica gde je nego od članova porodice imao infarkt miokarda. Važno je određivati I ukupni holesterol i non-hdl holesterol i preduzeti mere u cilju povečanja vrednosti HDL holesterola i smanjivanja povečanih vrednosti TC I non-hdl holesterola. Rano otkrivanje takve dece je jedan od elemenata prevencije ateroskleroze.

94 KARDIOLOGIJA 93 MYOCARDITIS-RANA KLINIČKA I ELEKTROKARDIOGRAFSKA PREZENTACIJA Cvetanović MT 1, Đukić M 2, Šulović Lj 3, Jovanović I 2, Parezanović V 2, Vukomanović G. 2 Ilisić T 2, Stefanović I 2, Dabetić M. 2 1 OB ''Stefan Visoki'' Sm. Palanka 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd 3 Medicinski fakultet Priština Uvod: Klinička manifestacija akutnog virusnog miokarditisa (AVM) pokazuje veliku raznolikost, od asimptomatskih EKG abnormalnosti ispoljenih u sklopu infektivne bolesti, preko širokog spektra simptoma i znakova, do teške srčane insuficijencije, kardiogenog šoka i iznenadne smrti. Subkliničke forme AVM predstavljaju značajan diferencijalno dijagnostički problem u pedijatriji. Cilj: Cilj rada je da se prikaže spektar ranih kliničkih i elektrokardiografskih promena kod dece sa subkliničkom formom AVM. Materijal i metodi rada: U radu je retrospektivno analizirano 38 pacijenata sa miokarditisom hospitalizovanih na kardiološkom odeljenju UDK Beograd u periodu od januara do avgusta godine. Pacijenti su na osnovu rane kliničke prezentacije razvrstani u dve grupe: I grupa, (n = 24) pacijenti sa subkliničkom prezentacijom bolesti, II grupa, (n = 14) pacijenti sa ispoljenim znacima kongestivne srčane slabosti i/ili kardiovaskularnog kolapsa. U daljem radu su u grupi pacijenata sa subkliničkom prezentacijom analizirani inicijalna simptomatologija, klinički znaci i elektrokardiografske promene. Rezultati: U tabeli su prikazani dobijeni rezultati. Simptomi (24/24) Znaci (19/24) EKG (24/24) Malaksalost 14 Povišena telesna temperatura 14 Nespecifični repolarizacioni poremećaji 17 Infektivni sindrom 13 Tahikardija 9 Sinusna tahikardija 7 Prekordijalni bol 9 Loš opšti aspekt 6 VES 4 Aritmija 8 Novo otkriveni šum na 5 AV blok I 2 srcu Dispnea 4 Nepravilan ritam 2 SVES 1 Povraćanje 4 Oslabljeni srčani tonovi 2 Abdominalni bol 2 Tahidispnea 1 Zaključak: U analiziranoj grupi pacijenata sa subkliničkom prezentacijom AVM nađena je velika heterogenost u inicijalnim simptomima, kliničkim znacima i elektrokardiografskim promenama.u kliničkom pogledu najčešće je prisutna malaksalost, povišena telesna temperatura, infektivni sindrom, prekordijalni bol, aritmija bilo kao nepravilan ili ubrzan srčani rad, tahidispnea, loš opšti aspekt bolesnika. Najčešće EKG promene u AVM su nespecifični repolarizacioni poremećaji i sinusna tahikardija neprimerena stepenu febrilnosti. Poseban oprez od strane pedijatara zahteva manji broj pacijenata sa AVM koji su imali atipičnu kliničku i elektrokardiografsku prezentaciju.

95 94 KARDIOLOGIJA PRIKAZ PACIJENTA SA MULTIPLIM ANOMALIJAMA (VACTERL ASOCIJACIJA) Kuburović V 1, Košutić J 1, Grujić B 2, Vukomanović V 1, Ječmenica J 2, Rakić S 1, Milenković T 1, Gazikalović S 1, Kuburović N. 1 1 Pedijatrijska klinika Instituta za majku i dete "Dr Vukan Čupić" N. Beograd 2 Hirurška klinika Instituta za majku i dete "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Uvod: VACTERL asocijacija je akronim za vertebralne anomalije, atreziju anusa, srčane (cor) mane, traheo-ezofagealnu fistulu, anomalije bubrega (ren) i ekstremiteta (limb). Skoro svi opisani slučajevi u literaturi javili su se sporadično bez utvrđenog teratogena ili hromosomskih abnormalnosti. Klinička slika varira od blagih oblika koji mogu imati pojedine od opisanih elemenata do teških formi sa multiplim anomalijama. Cilj rada: cilj ovog rada je da se kroz prikaz pacijenta sa multiplim anomalijama ukaže na značaj multidisciplinarnog pristupa u dijagnostici, praćenju i lečenju pacijenta. Metode: analizirani su podaci iz medicinske dokumentacije pacijenta. Prikaz pacijenta: dvadesetomesečno žensko dete iz prve kontrolisane trudnoće u toku koje je ultrasonografskim pregledom uočen poremaćaj u razvoju srca, jednjaka, želuca i mokraćne bešike. Porođaj završen u 38. gestacijskoj nedelji, prirodnim putem, bez komplikacija. Po rođenju operisana atrezija ezofagusa sa traheo-ezofagealnom fistulom. Glava mikrocefalična sa izraženom disproporcijom između lica i ostalog dela. Desna ušna školjka nepravilno modelirana sa atrezijom spoljašnjeg ušnog otvora. Ehokardiografskim pregledom utvrđeni atrijumski septumski defekt, ventrikulumski septumski defekt i perzistentni duktus arteriozus. U novorođenačkom uzrastu imala konvulzije. Zbog blago uvećanog klitorisa sprovedeno endokrinološko ispitivanje. Utvrđen umereno povišen nivo 17- OH-progesterona u serumu. Urađen sinaktenski test, nalaz uredan. Takođe, utvrđeno je oštećenje sluha sa desne strane gde je i malformisana ušna školjka. Kariotip uredan, ženski 46, XX. Zaključak: neophodno je dalje praćenje i lečenje devojčice kao i psihološko testiranje. Indikovana je prenatalna dijagnostika u narednim trudnoćama. VREDNOST PRITISKA U DESNOJ PRETKOMORI DOBIJENA IZRAČUNAVANJEM ODNOSA E/EM (BRZINE TRIKUSPIDNOG PROTOKA I BRZINE POKRETA TRIKUSPIDNOG ANULUSA) KOD ZDRAVE DECE IZMERENIH KONVENCIONALNIM I TKIVNIM PULSNIM DOPPLEROM Spasić S, Mihailović S, Mladenović M, Jocić B, Šerer V. Zdravstveni centar Valjevo Uvod: Pritisak u desnoj pretkomori predstavlja značajan parametar dijastalne funkcije desnog srca. Invazivne metode su pouzdane ali zahtevne, skupe i nepraktične za rutinsku procenu. Kombinujući dva parametra rane dijastole: E talas, (koji je pokazatelj miokardne relaksacije i pritiska punjenja) i Em talas, (koji je odraz miokardne relaksacije, ali ne zavisi od pritiska punjenja komora), dobija se njihov odnos (E/Em) kojim se može predvideti pretkomorski pritisak punjenja po formuli: E komorska relaksacija i pretkomorski pritisak Em komorska relaksacija E/Em pretkomorski pritisak

96 KARDIOLOGIJA 95 Cilj rada: Rad je imao za cilj da utvrdi promenjivost vrednosti pritiska u desnoj pretkomori u zavisnosti od uzrasta deteta i srčane frekvence. Materijal i metodi rada: Ispitivanjem je obuhvaćeno 43 dece uzrasta od 1 mesec do 18 godina, prosečne starosti 99±45 meseci.prema starosnoj dobi ispitivana deca su podelejna u 2 grupe.u prvoj grupi su deca od 1 do 36 meseci (8 dece) a u drugoj deca starija od 36 meseci (35 dece). Ispitivanje je urađeno ultrazvučnim apartom marke Acuson Aspen koji ima pulsni i tkivni Doppler. Konvencionalnim pulsnim Dopplerom izmerena je transtrikuspidna brzina u ranoj dijastoli (E talas) a tkivnim pulsnim Dopplerom brzina trikuspidnog anularnog pokreta u ranoj dijastoli (Em talas). Rezultati rada: Brzina trikuspidnog protoka u ranoj dijastoli (E talas) iznosila je 59,6±17cm/s dok je brzina pokreta trikuspidnog anulusa u ranoj dijastoli 17,4±3,1cm/s. Srednja vrednost odnosa E/Em =3,51± Vrednosti su u rasponu 1,79 do 6,41.U prvoj grupi dobijena vrednost odnosa je 3,73±1.54 dok je u grupi starije dece 3,45±0,9. T-test (t emp=0,60; p>0,05) nije pokazao statistički značajnu razliku srednjih vrednosti E/Em odnosa u uzrastu do 3 godine u odnosu na decu starijeg uzrasta. Korelacija je pokazala statistički značajno smanjnje, u I grupi (r=-0,38; p<0,05) dok povećanje nije statistički značajno u grupi starije dece, u odnosu na uzrast (r=0,22; p>0,05). Nije dokazana promenjivost u odnosu na srčanu frekvencu. Zaključak: Vrednost pritiska u desnoj pretkomori se smanjuje od rođenja prema adultnom periodu. Ovi rezultati su saglasni sa podacima iz nama dostupne literature. Dobijena vrednost odnosa E/Em (3,51± 1,06) predstavlja normalnu vrednost pritiska u desnoj pretkomori kod zdrave dece u našoj populaciji. OBIM STRUKA I FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK KARDIOVASKULARNIH OBOLJENJA KOD DEČAKA UZRASTA 10 I 15 GODINA U JUSAD STUDIJI U ZAJEČARU Jelenković B 1, Vasić B 2, Jovanović Lj 1, Janačković Lj. 2 1 Dečje odeljenje Zaječar 2 Dečji dispanzer Zaječar Uvod: Iako je ukupna količina masti u telu značajan parametar za procenu zdravstvenog rizika, raspored (distribucija) masti je, takođe, značajan parametar. Razlikujemo dva tipa rasporeda (distribucije) masti: 1) "Apple shape"-jabuka-androidni tip gojaznosti-gornja distribucija (upper distribution). Adipozno tkivo je koncentrisano oko trbuha i u gornjim partijama tela. Ovaj tip gojaznosti nosi povećan rizik za hipertenziju, dijabetes tip II, srčana oboljenja i izvesne forme karcinoma. 2)"Pear shape"-kruška- ginoidni tip gojaznosti - donja distribucija (lower distribution). Adipozno tkivo se koncentriše oko bokova, kukova i butina. Češći je kod gojaznih žena. Intra-abdominalni raspored masnog tkiva povezan je sa većom učestalošću pojedinih faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja (KVO)-odnosno procena rasporeda masnog tkiva pomaže u identifikovanju osoba sa povećanim rizikom za "aterogeni" lipidni profil i povišen krvni pritisak. Malo radova proučava povezanost između rasporeda masnog tkiva i faktora rizika za (KVO) kod dece. Cilj: Procena učestalosti faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja (KVO)-naročito lipidni status i arterijski krvni pritisak kod dece sa obimom struka većim od 90. percentila za uzrast i pol. Materijal i metodi rada: Istraživanje je sprovedeno u okviru JUSAD studije (Jugoslovenska studija prekursora ateroskleroze u školske dece) u Zaječaru. Prospektivna studija obuhvatila je 160 dečaka u uzrastu od 10. godina koji su pregledani i u uzrastu od 15. godina (1998. i godina). Osim anamnestičkih podataka, urađen je detaljan fizikalni pregled, antropometrijska merenja (te-

97 96 KARDIOLOGIJA lesna visina, telesna masa, kožni nabor nad tricepsom, kožni nabor subskapularno, obim sturka) određivanje lipidnog statusa u krvi [(nivo ukupnog holesterola u plazmi, nivo triglicerida, nivo lipida velike gustine (high-density lipoprotein-hdl) i nivo lipida male gustine (low-density lipoproteini-ldl)], merenja arterijskog krvnog pritiska (AKP) koja su ponovljena nakon 5 minuta. Parametri su posmatrani posebno u dece sa obimom struka (OS) manjim od 90. percentila i u one sa OS većim od 90. percentila za uzrast i pol. Svi parametri su prikazani kao srednja vrednosti i standardna devijacija (SD). Značajnost uočenih razlika testirana je t-testom. Nivo vrednosti verovatnoće (p):*** p < 0,001;**p < 0,01 i *p < 0,05. Rezultati: Fizičke karakteristike, nivo lipida u plazmi i arterijski krvni pritisak kod dečaka sa OS manjim od 90. percentila i dečaka sa OS većim od 90. percentila u uzrastu od 10. i 15. godina prikazane su u tabeli 1. Učestalost pojedinih faktora rizika za nastanak KVO (naročito lipidni status i AKP) kod dece sa OS većim od 90. percentila za uzrast i pol prikazana je u tabeli 2. i 3. U naših ispitanika postoji statistički značajna razlika u TM, TV i BMI, kožnom naboru subskapularno i nad tricepsom, obimu nadlaktice u uzrastu od 10. godina i 15 godina kod dečaka sa obimom struka (OS)<P 90 i OS P 90. Lipidni status ne razlikuje se statistički značajno u ove dve grupe ispitanika. Arterijski krvni pritisak (AKP): sistolni (SKP) i dijastolni (DKP) je statistički značajno veći u dečaka sa OS P 90 pri prvom merenju u uzrastu od 10. i 15. godina, dok je pri drugom merenju (nakon 5 min.) SKP veći u 10. godini, a DKP u 15. godini. Kod dečaka uzrasta 10. godina sa OS P90 veća je učestalost povišenih vrednosti ukupnog i LDL-holesterola, dok je manja učestalost vrednosti HDL holesterola >2,15mmol/l. U uzrastu od 15 godina (dečaci koji su u uzrastu od 10. godina imali OS P90) učestalije imaju nivo triglicerida >1,38mmol/l, kao i nivo LDL holesterola >4,4mmol/l. Tabela 1. Fizičke karakteristike, nivo lipida u plazmi i arterijski krvni pritisak kod dečaka sa obimom struka manjim od 90. percentila i dečaka sa obimom struka većim od 90. percentila u uzrastu od 10. i 15. godina Obim struka <P 90 (n=133) SD t-test Telesna masa (kg) 29,55 4,20 1,10404E- Telesna visina (cm) 135,59 6,20 6,79E godina 15 godina Obim struka P 90 Obim struka (n=28) <P 90 u 10. godini (n=133) SD SD t-test (p) (p) 41,83 7,17 55,20 9,56 4,49E-08 09*** *** 142,15 7,27 168,30 8,77 0, *** *** Obim struka P 90 u 10. godini (n=28) SD 72,74 12,36 174,27 7,98 BMI (kg/m 2 ) 16,02 1,58 8,49E-10 20,63 2,66 19,38 2,38 8,65E-07 23,94 3,78 *** Kožni nabor nad 10,42 2,98 1,76E-08 16,00 3,75 8,46 4,07 0, ,05 6,83 tricepsom (mm) *** *** Subskapularni kožni 6,00 1,95 4,07E-07 11,39 4,29 6,92 2,20 2,02E-05 10,39 3,55 nabor (mm) *** *** Obim nadlaktice (cm) 19,13 1,58 1,22E-14 23,31 1,62 23,12 2,30 1,22E-07 26,52 2,51 *** Obim struka (cm) 61,59 4,05 7,81409E- 76,46 6,37 72,53 7,05 1,87E-09 87,78 9,21 13*** *** SKP 97,88 10,28 8,54E ,48 9,51 118,83 11,33 0,040* 123,15 11,15 (mm Hg) *** SKP (mm Hg)-nakon 94,32 10,24 0, ,00 7,45 117,60 10,21 0, ,37 8,38 5 min. *** DKP (mm Hg) 59,47 8,24 0,003 ** 63,52 6,06 68,41 10,50 0,008 ** 73,33 8,92

98 KARDIOLOGIJA 97 Obim struka <P 90 (n=133) SD t-test 10 godina 15 godina Obim struka P 90 Obim struka (n=28) <P 90 u 10. godini (n=133) SD SD t-test (p) (p) 58,33 5,27 67,90 9,47 0,004 NS ** 3,69 0,97 4,52 0,79 0,351 NS NS 3,21 0,85 3,17 0,80 0,200 NS NS 1,41 0,38 0,95 0,21 0,280 NS NS Obim struka P 90 u 10. godini (n=28) SD DKP (mm Hg)-nakon 5 min. 56,60 9,32 0,096 72,59 7,50 Ukupni holesterol 3,82 0,89 0,253 4,46 0,84 (mmol/l) LDL holesterol 3,33 0,80 0,270 3,01 0,87 (mmol/l) HDL holesterol 1,44 0,40 0,359 0,99 0,28 (mmol/l) Trigliceridi (TG) 0,72 0,41 0,355 0,76 0,61 0,92 0,38 0,090 1,08 0,59 (mmol/l) NS NS Legenda: SKP-sistolni krvni pritisak; DKP-dijastolni krvni pritisak; -aritmetička sredina; SD-standardna devijacija NS-statistički neznačajno; *** p < 0,001;** p < 0,01 i *p < 0,05 Tabela 2. Nivo pojedinih lipida u plazmi (iznad gornjih granica referentnih vrednosti) kod dečaka sa obimom struka manjim od 90. percentila i dečaka sa obimom struka većim od 90. percentila u uzrastu od 10. i 15. godina ukupni holesterol (mmol/l) trigliceridi (mmol/l) HDL holesterol (mmol/l) LDL holesterol (mmol/l) >5,28 >5,12 >1,08 >1,38 >2,15 >1,65 >4,4 >4,4 Uzrast (god.) N n % n % n % n % n % n % n % n % OS <P , , , ,02 9 6,77 1 0, ,27 6 4,51 OS P , , , ,92 1 3,70 1 3, , ,11 Ukupno , , , , ,25 2 1, ,37 9 5,62 Legenda: OS-obim struka Tabela 3. Sistolni i dijastolni krvni pritisak (iznad 90. percentila za uzrast i pol) kod dečaka sa OS manjim od 90. percentila i dečaka sa OS većim od 90. percentila u uzrastu od 10. i 15. godina Prvi Pregled Nakon 5 min. Prvi Pregled Nakon 5 min. SKP>119 mmhg DKP>78 mmhg SKP>119 mmhg DKP>78 mmhg SKP>122 mmhg DKP>81 mmhg SKP>122 mmhg DKP>81 mmhg Uzrast (god.) N n % n % n % n % n % n % n % n % OS <P ,79 7 5,30 4 3,03 5 3, ,09 8 6,06 8 6,06 8 6,06 OS P ,11 1 3,70 1 3, , ,51 2 7,41 1 3,70 Ukupno ,03 8 5,03 5 3,14 5 3, , , ,29 9 5,66 Legenda: OS-obim struka; SKP-sistolni krvni pritisak; DKP-dijastolni krvni pritisak Zaključak: Dečaci uzrasta 10. godina sa obimom struka većim od 90. percentila za uzrast i pol imaju veću učestalost faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja od dečaka sa OS manjim od 90. percentila za uzrast i pol, što se održava i u uzrastu od 15. godina. Merenje obima struka kao jednostavna metoda za primenu u kliničkoj praksi može da pomogne u pronalaženju dece sa pojedinim faktorima rizika za KVO.

99 98 KARDIOLOGIJA UROĐENE SRČANE MANE - NAŠ MATERIJAL - Neškovska L, Stojkovska R, Pankovski M. J.Z.U. "Opšta bolnica" Kumanovo R. Makedonija Uvod: Kongenitalne kardiopetije su problem sa kojim se suočava savremena medicina. Incicedenca kongenitalnih kardiopatija je 5-8 na 1000 živorođenih. Cilj rada: Utvrđivanje incidence kongenitalnih cardiopatija i njihov oblik na našem odeljenju u periodu od tri godine. Materijal i metode: Ovo je retrospektivna studija kojom su obuhvaćena sva novorođenčad rođena u periodu od godine. Podaci su dobiveni iz istorija novorođenih na našem odeljenju, kao i kardioehosonogravskih rezultati istih. Rezultati: Od ukupnog broja živorođenih (5297) u periodu od god. sa Eho pregledom na srcu je dijagnosticirana kongenitalna kardiopatija kod 63-oje (1,2%) novorođenčadi. Od tog broja registrovano je 21 sa ASD-om, 19 sa VSD-om, VSD je bila izolovana mana ili mana u sklopu kompleksnih anomalija. DAP je dijagnosticiran kod 23-je i je najbrojnija grupa a dijagnosticiran je drugog dana po rođenju. Transpositio vasorum kod 6, Tetralogija Fallot 5, AV-canalis 1, Single ventrikule 2. Druge komleksne kardiopatije 4, Hipdertrofična miokardiopatija 1, Dilataciona miokardiopatija 1. Sy hipoplasio cordis sin 1 i dr. U sklopu ovih anomalija bilo je više mana kod istog novorođenčeta. Dijagnoza je postavljena od 2-5 dana po rođenju. Zaključak: Kongenitalne anomalije srca su najbrojnije anomalije i njihova zastupljenost na našem materijalu je 1,2%. Njihova blagovremena dijagnoza i tretman daje mogućnost ovoj deci da prežive i da se uključe u normalan život. KARDIOLOŠKA EVALUACIJA DECE SA DISPNEJOM U SPECIJALNOJ BOLNICI SOKOBANJA Cocojević G 1, Bjelaković B 2, Pejčić Lj 2, Isaković Lj. 1 1 Specijana bolnica Sokobanja 2 Dečja klinika KC Niš Subjektivni osećaj nedostatka vazduha (dispneja), kao potencijalni simptom velikog broja respiratornih oboljenja jeste jedan od češćih diferencijalno dijagnostičkih problema sa kojim se sreću pedijatri u svakodnevnoj praksi. U odsustvu karakterističnih kliničkih znakova suspektnih na postojanje akutne ili hronične bolesti respiratornog sistema, ova deca najčešće bivaju upućena na kardiološku evaluaciju sa idejom da se isključi neko od potencijalnih kardiovaskularnih (KVS) oboljenja Cilj našeg rada je restrospektivna analiza rezultata kardiološkog pregleda (UZ srca, elektrogardiogram) sve dece sas dispnejom na rehabilitacionom tretmanu u Specijalnoj Bolnici Soko Banja. Statistički su obrađeni podaci iz istorija bolesti 32 hospitalizovana deteta, u period januar jun 2007 godine, koja su za vreme boravka u bolnici imala dispneju i normalan auskultatorni nalaz na srcu. Deca su na osnovu simptoma podeljena u tri grupe. (1) Deca sa izolovanom dispnejom u miru - ukupno 21, (2) Deca sa izolovanom dispnejom na napor - ukupno 4 i (3) Deca kod kojih je dispneja bila udružena sa još nekim simptomom sugestibilnim na postojanje KVS bolesti (bol u sredogruđu, osećaj jakog i brzog lupanja srca, omaglice, krize svesti) - ukupno 7. Kao uzrok dispneje kod najvećeg broja dece, dvadeset osmoro (87,5%) nisu nađene patološke KVS izmene. Kod 4 deteta (12,5 %) su dijagnostikovani (koncentrična hiperetrofija leve komore, poremećaj ritma tipa povremenih epizoda niskog atrijalnog vodica i kod dva deteta prolaps mitralne valvule).

100 KARDIOLOGIJA 99 Dva deteta sa patološkim nalazom su imala palpitacije, a dva su uz dispneju na napor imala i bol u sredogruđu. Kardiološka evaluacija dece sa subjektivnim izolovanim osećajem nedostatka vazduha u miru i normalnim auskultatornim nalazom na srcu ne mora biti integralni deo njihovog inicijalnog kliničkog sagledavanja. Deca koja pored dispneje imaju i pridružene tegobe od strane KVS-a zahtevaju dodatno kardiološko ispitivanje. OBIM STRUKA, POJEDINI ANTROPOMETRIJSKI PARAMETRI, LIPIDNI STATUS I ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK KOD DEČAKA UZRASTA 10 I 15 GODINA U JUSAD STUDIJI U ZAJEČARU Jelenković B 1, Vasić B 2, Jovanović Lj 1, Janačković Lj. 2 1 Dečje odeljenje Zaječar 2 Dečji dispanzer Zaječar Uvod: Procena gojaznosti samo na osnovu indeksa telesne mase (ITM) nije kompletna. Merenje obima struka je jedan od načina za procenu distribucije masnog tkiva. Gojaznost abdominalnog tipa povezana je sa visokom prevalencijom poremećaja krvnih lipida (aterogeni plazma lipid profilnajčešće povišeni trigliceridi, a smanjen HDL), hipertenzijom i poremećajem tolerancije na glukozu. Odnos obima struka i obima kuka je dobar pokazatelj abdominalnog tipa gojaznosti. Zapaženo je da osobe (muškog pola) koje imaju obim struka preko 94 cm imaju povećan rizik, a preko 102 cm jako povećan rizik za kardiovaskularna oboljenja (KVO). Osobe (ženskog pola) koje imaju obim struka preko 80 cm imaju povećan rizik, a preko 88 cm imaju jako povećan rizik za KVO. Cilj: Istraživanje povezanosti obima struka i drugih antropometrijskih parametara, lipidnog statusa i arterijskog krvnog pritiska kod dečaka u uzrastu 10. i 15. godina. Posredni cilj je procena značaja merenja obima struka kod dece u predviđanju postojanja faktora rizka za nastanak KVO u odraslom dobu. Materijal i metodi rada: Istraživanje je sprovedeno u okviru JUSAD studije (Jugoslovenska studija prekursora ateroskleroze u školske dece) u Zaječaru. Prospektivna studija obuhvatila je 160 dečaka uzrasta od 10. godina koji su pregledani i u uzrastu od 15. godina (1998. i godina). Osim anamnestičkih podataka, učinjen je detaljan fizikalni pregled, antropometrijska merenja (telesna visina, telesna masa, kožni nabor nad tricepsom, kožni nabor subskapularno, obim sturka) određivanje lipidnog statusa u krvi [(nivo ukupnog holesterola, nivo triglicerida, nivo lipida velike gustine (highdensity lipoprotein-hdl) i nivo lipida male gustine (low-density lipoproteini-ldl)], merenja arterijskog krvnog pritiska (AKP) koja su ponovljena nakon 5 minuta. Svi parametri su prikazani kao srednja vrednosti i standardna devijacija (SD). Povezanost obima struka i drugih antropometrijskih parametara, lipidnog statusa i arterijskog krvnog pritiska procenjena je linearnom korelacijom. Vrednost kojeficijenta linearne korelacije (r): za nivo verovatnoće nulte hipoteze od 0,05* (0,01**) broj stepena slobode 120, tablična vrednost r=0,173 (r=0,227). Sve empirijske dobijene vrednosti, veće od ovih ukazuju na postojanje značajno visoke (jake) povezanosti među ispitivanim obeležjima. Rezultati: Fizičke karakteristike i nivo lipida u plazmi kod 160 dečaka uzrasta 10. i 15. godina prikazani su u tabeli 1. Korelacija obima struka (OS) i drugih antropometrijskih parametara, lipidnog statusa i arterijskog krvnog pritiska prikazani su u tabeli 2. U naših ispitanika (u uzrastu od 10 i 15 godina) postoji značajno visoka (jaka) povezanost obima struka i TM, TV i BMI, kožnog nabora subskapularno i nad tricepsom i obima nadlaktice. Osim povezanosti nivoa triglicerida u 15 godina sa OS, nema značajne povezanosti u lipidnom statusu i obimu struka kod dečaka u 10 i 15 godini. Jaka je povezanost vrednosti sistolnog KP i obima struka u uzrastu od 10. i 15. godina, što je prisutno kod dijastolnog KP u 15. godini.

101 100 KARDIOLOGIJA Tabela 1. Fizičke karakteristike i nivo lipida u plazmi kod 160 dečaka uzrasta 10. i 15. godina Dečaci u 10. god. (n= 160) Adolescenti u 15. god.(n=160) SD SD Telesna masa (kg) 31,62 6,67 58,16 12,04 Telesna visina (cm) 136,70 6,85 169,31 8,93 BMI (kg/m 2 ) 16,79 2,50 20,15 3,17 Kožni nabor nad tricepsom (mm) 11,37 3,76 9,41 5,10 Subskapularni kožni nabor (mm) 6,91 3,22 7,51 2,80 Obim nadlaktice (cm) 19,84 2,23 23,70 2,66 Obim struka (cm) 64,10 7,18 75,10 9,39 SKP (mm Hg) 95,28 10,05 118,07 9,98 DKP (mm g) 56,89 8,79 68,70 9,33 Ukupni holesterol (mmol/l) 3,80 0,91 4,51 0,80 LDL holesterol (mmol/l) 3,31 0,81 3,14 0,81 HDL holesterol (mmol/l) 1,43 0,40 0,96 0,23 Trigliceridi (TG) (mmol/l) 0,72 0,45 0,94 0,43 Legenda:SKP-sistolni krvni pritisak;dkp-dijastolni krvni pritisak; -aritmetička sredina; SD-standardna devijacija Tabela br 2. Korelacija obima struka i drugih antropometrijskih parametara, lipidnog statusa i arterijskog krvnog pritiska kod 160 dečaka u uzrastu 10. i 15. godina. Obim struka Obim struka Uzrast (godine) 10 godina (n= 160) 15 godina (n= 160) SD korelacija SD korelacija Telesna masa (kg) 31,62 6,67 0,897** 58,16 12,04 0,879** Telesna visina (cm) 136,70 6,85 0,569** 169,31 8,93 0,453** BMI (kg/m 2 ) 16,79 2,50 0,847** 20,15 3,17 0,868** Kožni nabor nad tricepsom (mm) 11,37 3,76 0,673** 9,41 5,10 0,681** Subskapularni kožni nabor (mm) 6,91 3,22 0,745** 7,51 2,80 0,798** Obim nadlaktice (cm) 19,84 2,23 0,893** 23,70 2,66 0,864** Obim struka (cm) 64,10 7,18 0,771** 75,10 9,39 (u 10. i 15. god.) SKP (mm Hg) 95,28 10,05 0,302** 118,07 9,98 0,206* DKP (mm Hg) 56,89 8,79 0,062 68,70 9,33 0,188* Ukupni holesterol (mmol/l) 3,80 0,91-0,077 4,51 0,80 0,041 LDL holesterol (mmol/l) 3,31 0,81-0,070 3,14 0,81 0,012 HDL holesterol (mmol/l) 1,43 0,40-0,058 0,96 0,23 0,132 Trigliceridi (TG) mmol/l) 0,72 0,45 0,086 0,94 0,43 0,305** Legenda:SKP-sistolni krvni pritisak;dkp-dijastolni krvni pritisak; -aritmetička sredina; SD-standardna devijacija Zaključak: Kao jednostavna metoda merenje obima struka kod dece ima značaj u brzom otkrivanju dece sa povećanim rizikom za poremećaj lipidnog statusa i hipertenziju.

102 ADOLESCENTNA MEDICINA Radno predsedništvo: prof. dr Nevenka Rončević, doc. dr Aleksandra Stojadinović, dr. sci med. Katarina Sedlecki

103

104 Uvodno predavanje NACIONALNA STRATEGIJA ZA RAZVOJ I ZDRAVLJE MLADIH Rončević N¹, Ilić D 2, Stojadinović A.¹ 1 Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine Novi Sad 2 Institut za zdravstvenu zaštitu studenata Beograd Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je novembra g usvojilo Nacionalnu strategiju za razvoj i zdravlje mladih, koja je sastavni deo strategije razvoja celokupnog zdravstvenog sistema. Strategija prestavlja mobilizatorsku snagu kako zdravstvenog sektora tako i svih činilaca društva kao partnera u očuvanju zdravlja mladih, rešavanju problema i sprečavanja štetnog ponašanja po zdravlje. Strategija je zasnovana na osnovnim principima i vrednostima istaknutim u međunarodnim dokumentima i postojećim nacionalnim strategijama u oblasti javnog zdravlja i unapređenja zdravlja dece i mladih. Po definiciji UN mladi ljudi predstavljaju budućnost svakog društva i oni su najisplativija dugoročna investicija. Prema definiciji SZO adolesceniti su osobe uzrasta od 10 do 19 g, a mladi od 15 do 24 g. Prema zakonskoj regulativi Republike Srbije, Strategija se odnosi na osoebe uzrasta 10 do 26 g (a pri tome se posebno misli na dve grupacije: mlade od 10 do 18 g i mlade od 19 do 26 g). Period adolescencije i period do 26 g obeležen je burnim promenama koje se odnose na biološki rast, seksualo, kognitivno, emotivno i psihosocijalno sazrevanje. Mladi uspostavljaju kontrolu nad svojim životom, donose odluke i snose posledice sopstevnih odluka i ponašanja. Navike i način života koji se steknu u mladosti dalekosežno utiču na razvoj, zdravlje i celokupni život odrasle osobe. Mladi su najzdravija uzrasna grupa stanovništva ali prema najnovijim istraživanjima u Srbiji zdravlje mladih je sve više ugroženo.vodeći rizici po zdravlje mladih su sve veća upotreba duvana, alkohola, opojnih droga, povrede, nasilje, niska stopa kontraceptivne zaštite sa stalnim porastom seksualno prenosivih infekcija, neželjene trudnoće, sve lošije mentalno zdravlje sa sve višom stopom poremećaja ponašanja, bolesti zavisnosti, depresije i samoubistva. U zadovoljenju svojih specifičnih posebene poteškoće imaju mladi sa invaliditetom, i marginalizovane grupe mladih. Primenom Strategije treba blagovremeno i na adekvatan način da se pomogne adolescentima i mladima da na zdrav način pređu u zrelo doba. Glavni pravci strategije za razvoj i zdravlje mladih u Republici Srbiji su: - Sagledavanje nacionalnih prioriteta u oblasti zdravlja mladih - Promocija zdravlja gde će mladi biti nosioci (partnerstvo sa mladima) - Pomeranje težista aktivnosti sa zbolesti na zdravlje (podrska zdravim stilovima života, sagledavanje adekvatnosti zdravstvenih i socijalnih usluga njihovo efektivno korišćenje) - Definisanje indikatora za praćenje zdravlja i faktora rizika Strateški ciljevi - promocija zdravlja i zdravih stilova življenja - jednakost u zdravlju.

105 104 ADOLESCENTNA MEDICINA Uvodno predavanje ZDRAVSTVENE SLUŽBE NAMENJENE MLADIMA Stojadinović A 1, Ilić D 2, Rončević N. 1 1 Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine Novi Sad 2 Zavod za zdravstvenu zaštitu studenata Beograd Zdravstvena zaštita u Srbiji namenjena mladima je integralni deo zdravstvene zaštite koja se obezbeđuje čitavom stanovništvu. U celini gledano, zdravstvena zaštita stanovništva danas je više usmerena na lečenje nego na prevenciju oboljevanja i unapređenje zdravlja. U Strategiji se kao specifičnosti aktuelne zdravstvene zaštite mladih u Srbiji danas, navodi da zdravstvena zaštita mladih nije uvek adekvatna u pogledu organizacije, pristupačnosti i metoda rada. Zdravstvene usluge za mlade pružaju specijalisti i lekari opšte medicine, kao i drugi zdravstveni radnici koji u većini slučajeva nemaju dovoljno specifičnih znanja i veština iz oblasti zdravstvene zaštite mladih. Mladi u zdravstvenim ustanovama često nailaze na nerazumevanje, osudu ili neljubaznost. I pored dobre geografske rasprostranjenosti odnosno, zadovoljavajće dostupnosti, zdravstveni sistem se suočava sa neodgovarjućom infrastrukturom, zastrelom opremom i često skučenim prostorom. Često zdravstvene službe nisu okrenute mladima i zadovoljavanju njihovih specifičnih potreba i problema. U mnogim zdravstvenim ustanovama nije obezbeđena poverljivost podataka. Preventivni razgovori i edukacija usmereni na razvijanje i usvajanje zdravih stilova života često se zanemaruju ili potpuno izostaju. U najvećem broju regiona u Srbiji ne postoje službe namenjene mentalnom zdravlju mladih, a retko postoje i edukovani profesionalci koji se ciljano bave problemima mentalnog zdravlja mladih. Na osnovu uočenih problema kao jedan od opštih ciljeva Strategije navodi se unapređivanje i ujednačavanje kvaliteta zaštite zdravlja mladih sa posebnim osvrtom na prilagođavanje službi razvojnim potrebama mladih. Kao specifični ciljevi navode se: Razvijanje i donošenje nacionalnih programa i vodiča dobre prakse; Razvijanje i donošenje protokola kontrole rada; Podizanje stručnih kapaciteta i uvođenje procesa licenciranja rada profesionalaca u zdravstvu i profesionalaca iz drugih oblasti koje su povezane sa zdravljem mladih, Podizanje stručnih kapaciteta će se ostvariti kroz kontinuiranu edukaciju profesionalaca u zdravstvu i profesionalaca iz drugih oblasti koje su povezane sa zdravljem mladih ljudi, ali i kroz menjanje kurikuluma zdravstvenih radnika i saradnika; Razvijanje postojećih i formiranje novih službi okrenutih mladima, uz definisanje sistema njihove kontrole rada i koordinacije; Jačanje kapacite (kadar, prostor, oprema) institucija usmerenih na pružanje pomoći mladima i lečenje mladih; Smanjenje stigmatizacije i diskriminacije mladih koji su oboleli, sa potrebom za posebnom podrškom socijalno ugroženim i zlostavljanim mladima. Uvodno predavanje ANGAŽOVANJE ZDRAVSTVENOG SISTEMA NA OČUVANJU REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ADOLESCENATA Sedlecki K. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" Strategija za razvoj i zdravlje mladih Republike Srbije definiše i pravce delovanja u sferi zaštite reproduktivnog zdravlje adolescenata. Na opštem nivou, usmerenje je ka promotivnim aktivnostima i obezbeđivanju jednakih uslova za zaštitu reproduktivnog zdravlja svih mladih ljudi, a posebno adolescenata sa invaliditetom, marginalizovanih i socijalno ugroženih. Važne su i mere koje treba

106 ADOLESCENTNA MEDICINA 105 da povećaju nivo svesti mladih o potrebi očuvanja reproduktivnog zdravlja i njihovoj odgovornosti za sopstveno zdravlje, a koje će se ostvarivati kroz intersektorsku saradnju i uključivanje svih relevantnih struktura na lokalnom i nacionalnom nivou. To podrazumeva i reorganizaciju zdravstvene zaštite mladih sa jačanjem primarnog nivoa i razvojem savetovališta za mlade u školskim dispanzerima domova zdravlja. U delu koji se odnosi na zaštitu reproduktivnog zdravlja članovi stručnog tima savetovališta za mlade su važni za realizovanje specifičnih ciljeva Strategije, prvenstveno smanjivanje učestalosti trudnoća i porođaja kod maloletnica, indukovanih abortusa, kao i polno prenosivih infekcija, uključujući i infekciju HIV. To svakako podrazumeva organizovan i delotvoran rad na širenju znanja o svim sadržajima koji su neophodni za bezbedno seksualno ponašanje mladih, razvoj tolerancije i empatije prema mladima sa homoseksualnom i biseksualnom orijentacijom, kao i poboljšanje kvaliteta savetovanja o kontracepciji i prevenciji polno prenosivih infekcija. Važno je i da se savetovalištima obezbedi minimum laboratorijske dijagnostike koji će omogućiti sprovođenje periodičnih provera stanja reproduktivnog zdravlja, kao i skrining, dijagnostiku i lečenje polno prenosivih infekcija. Da bi se to postiglo, važno je da se u sistemu zdravstvene zaštite prepozna značaj preventivnih aktivnosti u zaštiti reproduktivnog zdravlja mladih i da se u kreiranje, realizaciju i procenu kvaliteta rada savetovališta uključe i sami adolescenti. Za sada nije jasno da li je moguće da se razdvoje sadržaji angažovanja pedijatra i ginekologa u savetovalištu u oblasti zaštite reproduktivnog zdravlja mladih od sadržaja rada izabranog pedijatra i izabranog ginekologa. POKUŠAJ EVALUACIJE MOGUĆIH UZROKA POJAVE PSIHOLOŠKIH SMETNJI PONAŠANJA KOD ADOLESCENATA Ilić-Tasić S, Novak M, Veličković S, Krivokapić R. Dečja klinika KC Niš Brzi tempo života, industrijalizacija, rad u smenama, migracija stanovništva iz sela u grad, višestruka angažovanost žene u porodici i na radnom mestu (a manje ili nedovoljno sa decom i adolescentima), preterano uživanje alkohola i nekontrolisano uzimanje lekova uzrokuju neurotska stanja sa izraženim psihosomatskim problemima. Sve to na neki način uzrokuje i značajno uzimanje alkohola kod dece i adolescenata, pokušaje namernog trovanja, kao i zloupotrebe stimulativnih sredstava koja nekontrolisanom upotrebom dovode do ozbiljnih psiholoških problema, a mogu dovesti i do pojave psihopatskih i mentalnih poremećaja (čak do pojave psihoze), kao i sklonosti ubistvima i samoubistvima. Učstali razlozi za hospitalizaciju adolescenata jesu akutno opito stanje i pokušaji trovanja različitim lekovima (naročito sedativima). Cilj našeg izlaganja je da ukažemo na mogućnost pojave somatskih i psiholoških smetnji ponašanja kao posledice: izmene cirkadijalne aktivnosti (ritam budnost-spavanje) koju uzrokuje neredovno ili izraženo dnevno spavanje; uzimanja različitih anabolika, anaboličkih steroida, kreatina i drugih stimulativnih sredstava. Pojedine navike, koje nudi život u savremenom okruženju, potenciran modnim trendovima koji podrazumevaju "izgled i noćni život", vidovi savremene elektronske komunikacije, uzimanje alkohola, odn. pića sa psihoaktivnim supstancama ili biljnim drogama dovode do psiholoških smetnji kod adolescenata. Nedovoljna kontrola medija i svih vidova reklame potencira navedene izazove. Sve ove pojave na neki način prikrivaju problem nezaposlenosti (naročito mladih ljudi) i vode "životu bez smisla". Dok jedan broj adolescenata postaje nezainteresovan za okolinu, drugi poprimaju psihopatski izgled. U razmatranju ove problematike treba uzeti u obzir kako genetske, tako kulturološke (duhovne) i nepovoljne uticaje okoline, kako porodice tako i društva.

107 106 ADOLESCENTNA MEDICINA ADOLESCENT I HEMATOLOŠKA BOLEST PSIHOLOŠKA POMOĆ I PODRŠKA Veličković S, Kostić G, Bogićević V, Jovančić D. Dečja klinika KC Niš Adolecencija je jedan od najznačajnijih perioda u razvoju i promena u rastu, sazrevanju i stvaranju čoveka kao bio-psiho-socijalnog bića. Sama po sebi, predstavlja jednu od potencijalnih kriznih tačaka u zivotu svakog pojedinca. Adolescencija se smatra izuzetno osetljivom fazom u individualnom razvoju sa mogućim krizama identiteta i potencijalnim razvojem psihijatrijskih poremećaja. Dijagnoza teške,dugotrajne bolesti sa mogućim fatalnim ishodom u ovom vulnerabilnom periodu predstavlja izvor ogromnog stresa čemu se moraju prilagoditi svi članovi porodice, pre svih obolela mlada osoba. Bolest, kao i toksičnost lečenja,mogu direktno uticati na kognitivne i na psihološke poremećaje (problemi u ponašanju i emotivne teškoće). Kako bi se novonastala kriza uspešno prebrodila potrebno je pruziti psihološku podršku ovom mladom čoveku. Ciljevi pružanja pomoći odnose se na pospešivanje adaptacije porodice- pošto je ovo ključna komponenta u lečenju bolesti deteta. Od posebnog značaja su ciljevi kojima se podstiče samopoštovanje i efikasnost deteta, razumevanje situacije kao i strategija rešavanja problema. Najbitnija komponenta je veština dobre komunikacije između deteta,porodice i stručnjaka. Principi dobre komunikacije podrazumevaju poštovanje,iskreno prihvatanje njihovih dozivljaja, empatiju, tihi entuzijazam. Svi ovi faktori su vrlo bitni za uspostavljanje dobre komunikacije naročito u prvom, inicijalnom kontaktu. Prevelika količina stresa najčešće izaziva visok stepen anksioznosti,koja se uglavnom sreće na samom početku lečenja. U ranim fazama lečenja prisutne su promene u ponašanju,negativizam, otpor prema terapijskim intervencijama,osoblju, ponekad i prema roditeljima. Dužina procesa lečanja, kao i toksičnost medikamentozne terapije predstavljaju rizične faktore za pojavu depresivne simptomatologije kako u dece tako i kod roditelja. Najčešći emocionalni poremećaji su nisko samopoštovanje, sumnja u sebe i svoje sposobnosti. Kriza identiteta, karakteristična za ovaj period, biva produbljena naročito kod devojčica koje su vrlo osetljive na telesne promene. Gubitak kose predstavlja je jedan od preticipirajućih faktora. Na našoj klinici je rađeno sa sedmoro adolescenata - dve devojčice i pet dečaka, i kod obadve devojčice je došlo do pojave emocionalnih poremećaja a od dečaka kod dvojice. Pomoć u prevazilaženju ovih poremećaja sastojala se u individualnom savetodavnom radu kako sa decom tako i sa njihovim roditeljima kao vrlo bitnim saradnicima u procesu adaptacije. ZDRAVSTVENO VASPITANJE MLADIH U NIŠKOM REGIONU Milojković O, Vukićević J, Krasić D, Stanković M. Klinika za zaštitu mentalnog zdravlja KC Niš Uvod: Period adoloescencije nosi sa sobom brze, kako fizičke, tako i psihološke promene, što mlade često dovodi u dilemu da li je to "normalno". Zajedno sa riziko faktorima odrastanja, određeni problemi porodice i društva utiču na razvoj mladih. Brzi kontakti i komunikacija (internet, mail, SMS poruke idr.)omogućavaju veliki broj informacija i sastavni deo su života mladih. Na žalost istraživanja ukazuju da veliki broj zdravstvenog saznanja dobijaju posrednim i nedovoljno tačnim putem. Cilj: Utvrđivanje stepena znanja vezanih za stilove života, zdravlje, seksualnost, planiranje porodice i reproduktivno zdravlje.

108 ADOLESCENTNA MEDICINA 107 Materijal i metodi rada: U periodu od do godine ispitano je više od 600 mladih iz urbanih, suburbanih i seoskih sredina. Upitnik je sadržao pitanja vezana za stilove života, zdravlje, seksualni kontak, zaštitu od trudnoće i polno prenosivih bolesti. Rezultati: 93% mladih je odgovorilo tačno na pitanja vezana za HIV, 86% mladih je tačno odgovorilo na pitanja o trudnoći i zaštiti od trudnoće. Na pitanja o zaštiti od polno prenosivih bolesti tačno je odgovorilo 54% mladih. Od 60% mladih koji su stupili u seksualni odnos, 32% koristi neki vid zaštite od trudnoće, a 25% mladih i od polno prenosivih bolesti. Zaključak: Informisanost mladih je relativno zadovoljavajuća, ali je praktična primena saznanja nedovoljna. Neophodno je podržati sve programe uvođenja zdravstvenog vaspitanja u škole na najranijem uzrastu, na adekvatan, za uzrast primenljiv način. Preporučuje se veća uloga Savetovališta za mlade i realizacija vršnjačke edukacije. ANOREKSIJA MENTALIS - KOMPLEKSNOST LEČENJA Krasić D, Milojković O, Vukićević J. Klinika za mentalno zdravlje i neuropsihijatriju razvojnog doba KC Niš Uvod: anoreksija mentalis predstavlja psihičko obolenje praćeno telesnim propadanjem. O anoreksiji govorimo onda kada dođe do gubitka telesne mase između 20% i 25%. Oboljenje je uzrokovano bio-psiho-socijalnim faktorima. Cilj: postizanje što brže somatopsihičke restitucije i funkcionalnosti mlade osobe sa što kraćim hospitalnim zadržavanjem. Materijal i metode: u prvoj polovini 2007.godine tretirano je 6 pacijenata ženskog pola uzrasta godina. Uključen je tim lekara (pedijatar, ginekolog, rendgenolog, nutricionista i psiholog) kojim kordiniše psihijatar i podrazumeva najčešće kratko hospitalno a potom dugotrajno ambulantno lecenje.dispanzersko lečenje se odvija na različite načine. Putem terapije "na dva koloseka" prati se kalorijski unos (visokoenergetski preparati i obroci) te krivulja rasta telene mase, ali istovremeno i psihicko stanje. Takođe se koristi i farmakoterapija (neuroleptika, antidepresiva) i psihoterapija (individualna, porodična, bihevioralna, psihodinamska). Lečenje je etapno i prožimajuće uz individualne korekcije od strane terapeuta, shodno specifičnosti konkretnog pacijenta. Rezultati: praćeni su sledeći parametri: telesna masa, indeks telesne uhranjenosti (BMI), NMR CNS-a, hormonski status, uspostavljanje i redovnost ciklusa, psihički status, vreme trajanja hospitalizacije. Pacijenti tretirani na rečeni način dodaju 7kg -15 kg u periodu od dva do tri meseca, uspostavlja se menstruacioni ciklus, menja se psihopatološko ispoljavanje, uz stvaranje uslova za dalje psihoterapijske intervencije. Svi pacijenti lečeni ovakvim kompleksnim pristupom imali su kratke hospitalizacije do oporavka somatskog stanja (4-6dana). Zaključak: anoreksija mentalis je veoma ozbiljno psihičko obolenje koje može smrtno ugroziti pacijenta te je neophodno brzo detektovanje i pravovremeno pokretanje lečenja. MENTALNA ANOREKSIJA-PRIKAZ SLUČAJA Marković B, Ristić V, Kostić Z. Dom zdravlja Niš Uvod: Mentalna anoreksija je poremećaj u kome uz očuvani apetit postoji namerni gubitak telesne mase i preko 20%, što je praćeno psihičkim i telesnim propadanjem. Duže trajanje vodi u tešku pothranjenost do kaheksije, metaboličkih i hormonskih disbalansa, kao i ozbiljnih psihijatrijskih poremećaja sve do depresije. Praktično je izmenjena funkcija svih organskih sistema što za posledicu

109 108 ADOLESCENTNA MEDICINA može imati i fatalan ishod. Najčešće se javlja kod mladih od godine i ćešči je kod devojčica, ali se može javiti i kod dečaka. Cilj: Ukazati na posebnu ulogu pedijatra u ranom otkrivanju dominantnih simptoma bolesti i adekvatnom pristupu i lečenju. Materijal i metodi rada: Prikaz dečaka uzrasta 18 godina koji se u pratnji oca javlja pedijatru u Savetovalištu za mlade.unazad nekoliko meseci izgubio je 29 kg na TM, i dalje slabo jede, uzima tablete za mršavljenje i uporno vežba u teretani i po nekoliko sati dnevno.odbija bilo kakav savet i smatra da se oseća dobro i da postupa ispravno.u dijagnostičko- terapijski tretman uključeni su i psihijatar, endokrinolog i nutricionista. Rezultati: Lečenje je imalo za cilj ponovno uspostavljanje normalne ishrane i dostizanje TM sa BMI iznad 19. Ordinirani su antidepresivi i antiemetici, kao i preparati za korekciju postojeće anemije. Za rešavanje problema neophodan je bio psihoterapijski pristup i porodična terapija. Zaključak: Poremećaje u ishrani kod mladih ne treba zanemarivati smatrajući ih ''mladalačkim hirom'', jer mogu dovesti do ozbiljnih poremećaja u organizmu. BULIMIA NERVOSA PRIKAZ SLUČAJA Marković B, Kostić Z, Ristić V. Dom zdravlja Niš Uvod: Savremeni svet mode nameće mladima ideal lepote i mršavosti što ima za posledicu držanje nepravilnih restriktivnih dijeta i uzimanje raznih štetnih preparata za mršavljenje i može dovesti do veoma ozbiljnih poremećaja ishrane. U Savetovalištu za mlade u poslednje vreme primetili smo porast ovakvih pojava naročito među mladim devojkama uzrasta od godina. Jedan od takvih poremećaja je i Bulimia nervosa sa prevalencom od 3-7%. Cilj: Ukazati na značaj dobrog poznavanja multifaktorijalnih činioca ovakvih pojava (socio-psihobioloških) što je bitan preduslov za rano prepoznavanje i prevenciju poremećaja. Materijal i metodi rada: Prikaz slučaja devojčice od 17 godina koja u Savetovalište dolazi zbog gojaznosti (BMI>30) i poremećaja menstrualnog ciklusa. Plačljiva je, razdražljiva, preokupirana svojim telesnim izgledom i naročito potencira osećaj krivice zbog epizoda prejedanja sa kojima više ne može da se bori. Glavnog krivca za sve vidi u svojoj majci prema kojoj ima izrazito neprijateljski odnos. Rezultati: U tretmanu poremećaja sproveden je multidisciplinaran pristup i angažovani su pedijatar, endokrinolog, psihijatar, ginekolog i nutricionista. Lečenje je imalo za cilj korekciju poremećaja u ishrani, hormonskog disbalansa, psihoterapijski pristup i normalizaciju porodičnih odnosa. Zaključak: Bulimia nervosa je složen poremećaj koji zahteva blagovremeno prepoznavanje od strane pedijatra.terapijski pristup podrazumeva timsko lečenje i treba ga što pre otpočeti SAČUVAJMO REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE -PRIKAZ IZLOŽBE POSTERA- Ergić M. Dom zdravlja "Savski venac" Beograd Uvod: Savetovalište za mlade po sadržaju rada ima razne oblike aktivnosti, individualne i grupne. Grupni rad najčešće je radioničarskog tipa. U sklopu seminara "Sačuvajmo reproduktivno zdravlje" učesnici izrađuju postere.

110 ADOLESCENTNA MEDICINA 109 Cilj: Prezentovati izložbu postera, jednog vida aktivnog učešća mladih u zdravstveno vaspitnom procesu sa naglaskom na humanitarni karakter izložbe. Povodom 1. decembra - Svetskog dana borbe protiv SIDE, održali smo izložbu postera koji su izrađivali učesnici seminara proteklih 6 godina, uz učešćev JAZAS-a. Slogan izložbe bio je "SLATKIŠ; VOĆE; BONBON ZA KONDOM". Volonteri JAZAS-a u zamenu za slatkiše delilii su kondome a prikupljeni voće i slatkiši namenjeni su školi za decu oštećenog sluha Stefan Dečanski koji su i sami završili seminar.volonteri JAZAS-a imali su video prezentaciju. Zaključak: je da su mladi ljudi uvek spremni na akciju sa puno novih ideja koje su bliske njihovoj generaciji. ODBACI PRVU CIGARETU Basarić E. Rajković-Radivojević M. Ilić D. Zdravstveni centar "Sveti Luka" Smederevo Uvod: Pušenje duvana je opasna zdravstveno-štetna navika,u našoj sredini odomaćena u svim dobnim grupama i najraširenija bolest zavisnosti. Postoji izrazita tendencija rasta broja pušača među mladima, a većina njih tu naviku stiče u školskom dobu, oko petnaeste godine. Cilj rada: Istraživanje koje treba da pokaže kakvo je znanje mladih (14 i 15 god) o duvanu i njegovom štetnom dejstvu na organizam i okolinu. Metod rada: Anonimna anketa 664 učenika osmih razreda: 346 dečaka i 318 devojčica. Rezultati i diskusija: Skoro svaki treći učenik (28,50%) zapalio je cigaretu. Devojčice češće posežu za cigaretom od dečaka: 31% od broja ispitanih devojčica, a 26% dečaka. Znanje o dejstvu duvanskog dima u organizmu je nedovoljno: 66,50% ne zna put duvanskog dima; 38,50% ne zna zašto se stvara zavisnost od duvana. Dobro je što većina ispitanih 90% zna da se pušenjem dobija bolest, ali detaljnijih odgovora o kojim bolestima se radi nije bilo. Svaki ispitanik treba da zna da pušenjem gubi zdravlje, a ne samo 76,80%. Da pasivno pušenje utiče na zdravlje kao i aktivno znalo je 87%. Na nedostatak podrške drugova govori podatak da je 25% anketiranih odgovorilo da nije njihov problem pušenje i odvikavanje od pušenja njihovih drugova ili prijatelja. Zaključak: Ovim radom smo pokazali da je problem sve ranijeg početka pušenja i činjenica da mladi nedovoljno znaju o dejstvu duvana u organizmu i o brzom stvaranju zavisnosti. Ovo treba da bude podsticaj za realizaciju projekata o edukaciji u školama, pre svega osnovnim, jer ¾ pušača to postaje pre 18-te godine. Edukativno-preventivne aktivnosti u konroli pušenja imaju za cilj da upozore nepušače, pre svega mlade, da nikada ne zapale prvu cigaretu. KOJU SVOJU POTREBU ILI ŽELJU ADOLESCENT MISLI DA OSTVARI KAD POSEGNE ZA CIGARETOM Luković Lj 1, Bjekić T 2, Aleksić B. 3 1 Dom zdravlja Grocka 2 Privatna pedijatrijska ordinacija "Zvrk" 3 Dom zdravlja Stari grad Uvod: Adolescencija je doba buđenja mnogih pa i socijalnih potreba deteta.ono nije uvek svesno kad nešto radi, šta zapravo hoće da uradi i zašto. Cilj: Cilj rada je da ispita koji su najčešći razlozi za početak pušenja adolescenata sa željom da se pronađe bolji način za prevenciju ove zavisnosti i da deca prepoznaju i imenuju svoje prave potrebe i želje u koje sigurno ne spada nikotin.

111 110 ADOLESCENTNA MEDICINA Materijal i metodi rada: Podaci su dobijeni anketiranjem 143 učenika VI-tih razreda O.Š. "Aleksa Šantić" u Kaluđerici, opština Grocka, Beograd. Anketiranje je obavljeno god i god. posle održana 2 predavanja pedijatra u školi na temu: "Uživajte bez duvanskog dima" čiji je autor prim.dr Petar Borović. Rezultati: Od ukupno ispitanih 143 dece, 83/143 ili 58% misli da je razlog za početak pušenja njegovog ili druga - radoznalost. 78/143 ili 54,5% misli da je odlučujuća želja da bude prihvaćen jer u društvu većina puši; da bi se osećao/la starijim 61/143 ili 42,7%. Želja za dopadanjem suprotnom polu koji već puši kao razlog navelo je 60/143 đaka odnosno 42%; zbog toga što u kući puše roditelji - 37/143 ili 25,9%. Dece koja misle da je razlog vršnjaka da posegnu za cigaretom želja da otklone napetost je 30/143 ili 21%; imaju višak para misli 18/143 ili 12,6%; zdravo je pušiti zaokružilo je 11/143 ili 7,7%. Po 2/143 odn. 1,4% su dodali da su to deca koja obično nemaju roditelje ili su razvedeni i da puše i nastavnici. Većina je zaokružila više odgovora. Zaključak: U našem uzorku najveći broj dece misli da su odlučujući razlozi za posezanjem za cigaretom 1) Radoznalost - 58%. 2) Želja da bude prihvaćen - 54,5% 3) Potreba da izgleda stariji - 42,7% 4) Želja da se dopadne suprotnom polu koji puši 42%. Na roditeljima, nastavnicima, pedagozima i pedijatrima je sledeći potez.

112 VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA Radno predsedništvo: Slavica Pražić, Milivojević Tanja, Ristić Gordana, Sofija Alijević Moderator: doc.dr Saša Živić

113

114 HIGIJENA KAO BAZA ZDRAVSTVENE NEGE Marinković M. Hirurška klinika KC Niš Uvod: Higijena zdravstvene ustanove je skup mera koje ćemo preduzimati u cilju : 1. Zaštite zdravlja bolesnika 2. Zaštite zdravlja osoblja i 3. Zaštita bliže i šire okoline zdravstvene ustanove Cilj: Glavna sestra mora da ima godišnji plan akcije (higijene okoline i kliničkih akcija): Čišćenja prozora, vrata, kreveta, noćnih ormarića, i sl. Dovoljan broj uniformi i zaštitne opreme. Kontrola infekcija - redovni sanitarni pregledi osoblja, brisevi sa radnih površina, ruku osoblja i sl. Materijal i metodi rada: Rutina čišćenja mora biti saglasna, jasna i planirana.čišćenje je deo svakodnevnice na odeljenju, a ne nametanje.usaglašena i dobro postavljena rutina dovodi do dobrog čišćenja i dobre higijene kao što i uređena radna praksa podržava uredniju i čistiju okolinu Rezultati: Medicinske sestre u jednoj bolnici u Engleskoj su radile pet meseci istraživanje, sa ciljem poboljšanja higijene i to pomoću: Upitnika za pacijente, o njihovom mišljenju o higijeni, čestog pregleda knjige čišćenja na odeljenju, svakodnevi sastanci na kojima je referisano o: urednosti, higijeni, pranju ruku, održavanju mokrih čvorova i sl. Posle dve nedelje rezultati su bili mnogo bolji, posle 5 meseci, rezultati su bili odlični Zaključak: Sve ovo do sada rečeno ide u prilog mišljenju da bez dobre higijene u zdravstvenoj ustanovi, medicinske sestre i drugi zaposleni, ne mogu do kraja dobro i odgovorno raditi svoj posao. Pa zato je od izuzetnog značaja shvatiti značaj dobre higijene u zdravstvenoj ustanovi. Dobrom organizacijom, obezbediti uslove za rad na održavanju higijene.obezbediti dovoljno materijalnih sredstava za održavanje higijene. I na kraju ali ne po važnosti, treba istaći da dobrom higijenom štitimo zdravlje pacijenta i svih zaposlenih. ZAŠTITA ZDRAVSTVENIH RADNIKA OD INFEKTIVNIH BOLESTI Dragošev G. Klinika za infektivne bolesti KC Niš Uvod: Infektivne bolesti čovek je veoma rano zapazio jer su se javljale u velikim epidemijama, koje su nosile smrt i za sobom ostavljale pustoš. Smatrao ih je kaznom bogova, pamtio ih je i beležio. Pred nama je armija novih moćnih patogenih agenasa koji najavljuju žestoku borbu jer pokazuju izuzetno snažnu razornu moć oštećujući odbrambeni sistem organizma čoveka. Cilj: Sasvim su jasne i dobro poznate intervencije i procedure zdravstvenih radnika kod specifičnih infektivnih oboljenja. Ipak, ove intervencije i procedure zdravstveni radnici koncentrišu na kontrolu širenja infekcije između pacijenata, a malo pažnje posvećuju sopstvenom zdravlju. Materijal i metodi rada: Prikaz o ekspanziji infektivnih bolesti u svetu koji su objavljeni u stručnoj literaturi. Rezultati: Procenjuje se da više od ljudi u Srbiji ima hepatitis C i/ili B virusnu infekciju. Svake godine oko 2 miliona ljudi u svetu umire od infekcije izazvane nekim od ovih virusa. svakih 5 sekundi jedna osoba se zarazi hiv-om svakih 15 sekundi jedan život se ugasi zbog AIDS-a Zaključak: Važno je znati da profesionalni rizik za oboljevanje od infektivnih bolesti ne može biti određen samo profesionalnim zvanjem (sestra, babica, lekar, tehničar) ili radnim mestom (operaci-

115 114 VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA ona sala, laboratorija, intenzivna nega, odeljenje). U obzir se moraju uzeti zadaci koje zdravstvenog radnika izlažu redovnom kontaktu sa krvlju i inficiranim telesnim tečnostima. PREVENCIJA INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA U JEDINICI INTENZIVNE NEGE Alijević S. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Intrahospitalna infekcija (IHI) je svaka infekcija nastala kod pacijenta i/ili osoblja u hospitalnim uslovima. Rezervoar IHI su: pacijenti, osoblje, posetioci, radna okolina. Cilj: Cilj ovog rada je ukazati na prevenciju svih rezervoara intrahospitalnih infekcija Materijal i metodi rada: Faktori koji pogoduju pojavi IHI: složena aparatura, nepridržavanje principa aseptičnog rada. Faktori rizika vezani za pacijenta: nekontrolisana primena antibiotika, primarna i sekundarna imunodeficijencija, već postojeća infekcija. Prevencija respiratorne IHI odnosi se na: endotrahealnu intubaciju, aspiraciju sadržaja iz respiratornog trakta, aparata za mehaničku ventilaciju. Rezultati. Prevencija pri intubaciji, aspiraciji, u odnosu na respirator, septičnih stanja, pri radu sa CVK, pri punkciji perifernih krvnih sudova, urinarnih infekcija, prevencija u odnosu na pacijenta, radne sredine, i u odnosu na osoblje. Prevencija u odnosu na radnu sredinu: redovna dezinfekcija svih površina, proveravanje bakteriološkog statusa, pravilna upotreba dezinfekcionih sredstava,... Prevencija u odnosu na osoblje: obavezno pranje ruku, korišćenje rukavica, sanitarna kontrola. Zaključak: Osoblje JINT mora posedovati znanje o značaju, prevenciji, prenošenju i suzbijanju IHI, kako bi svesni odgovornosti koju nose, primenjivali neophodne mere. Za početak borbe protiv infekcije važno je dobiti prvu bitku a to je shvatiti i prihvatiti da je: najčešći put prenošenja ruke, pranje ruku mora postati navika apsolutno nije skupa prevencija skupa je infekcija. PRIJEM I PRISTUP VITALNO UGROŽENOG PACIJENTA U JEDINICI INTENZIVNE NEGE Alijević S, Savković A, Lukić B. Pedijatrijska i neonatalna intenzivna nega,udk Uvod: Prijem vitalno ugroženog pacijenta zahteva izgrađen sistematičan i adekvatan pristup bez nesvrsishodnih radnji koje mogu dovesti do neželjenih posledica po pacijenta. Zbrinjavanje pacijenata zavisi od stepena njegove vitalne ugroženosti. Najteži stepen podrazumeva odsustvo srčane radnje i disajne funkcije, aktuelno i preteće stanje šoka, neposredni postoperativni tok komplikovanih hirurškoh intervencija. Cilj: Po prijemu vrši se procena vitalnih funkcija: disajne i srčane funkcije, cirkulatorne funkcije, stanje svesti, funkcija bubrega, telesna temperatura. Materijal i metodi rada: Nakon prvobitne opservacije preduzimaju se mere za uspostavljanje vitalnih funkcija i to:kardiopulmonalna reanimacija, plasiranje najmanje jedne periferne venske linije, oksigenacija. Tek kada se uspostavi minimalna stabilnost vitalnih funkcija pristupa se uzimanju neophodnih analiza, i drugim dijagnostičkim procedurama (indikuje lekar intenzivista). Rezultati: Kod prijema vitalno ugroženog novorođenčeta, pored mera za uspostavljanje srčane i disajne funkcije pažnja je usmerena i na dva bitna faktora: termolabilnost i visoku sklonost ka infek-

116 VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA 115 cijama. Dužnost medicinske sestre je da uvek ima pripremljen pribor za urgentno zbrinjavanje pacijenta kao i da sve što se koristi pri radu bude uvek na istom mestu i dobro raspoređeno. Zaključak: Pravovremena i pravilna procena stepena vitalne ugroženosti, uz stučno, brzo, efikasno i timsko delovanje, neophodan su uslov za optimalno, inicijalno, zbrinjavanje vitalno ugroženog pacijenta. LEČENJE I NEGA DECE OBOLELE OD ALL Radomirović D. Dečja klinika KC Niš Uvod: Akutne limfoblastne leukemije su najčešće tip leukemije kod dece. Predstavljaju malignu, klonsku proliferaciju limfoidnih prekursora, nedovoljno poznate etiologije, koja potiskuje normalnu hematopoezu, infiltruje limfne žlezde, slezinu, jetru i druge organe. Cilj: Ukazati na važnost pravo postavljene dijagnoze, pružiti dobru zdravstvenu negu,uz zdravstveno vaspitni rad porodice. Materijal i metodi rada: Za dobro postavljenu dijagnozu: pažljivo uzeta anamneza. Fizikalni pregled uključujući mesta sumnjiva na uvećanje limfne žlezde, veličinu jetre, slezine i izgled testisa. Kompletna krvna slika sa perifernim razmazom. Rezultati: Osnovna hemioterapijska uputstva: podrazumeva pet pravila: pravi bolesnik, pravi lek, prava doza, pravi put, pravo vreme. Zdravstvena nega i sestrinske dijagnoze: alopecija tj. delimičan ili potpuni gubitak kose, izmenjena perfuzija tkiva oštećenja intregiteta kože, poremećena ishrana, visok rizik od povrede, visok rizik od infekcije. Kosa je ponovo narasla, moguće promene u boji i/ili strukturi vlasi. Koža je zdrava i neoštećena. Dete je bez infekcije. Dete ima apetit i oseća ukus hrane. Telesna masa je u granicama ravoja. Zaključak: Rad na hematoonkološkom odeljenju zahteva timski rad, između specijalizovanih dečjih hematologa (koji su dostupni osoblju 24h ), i edukovanih sestara. Hematološka sestra je najbolji monitoring nad pacijentom obolelim od leukemije. Ona prati njegov tok lečenja, učestvuje u njegovom izlečenju, neguje njegovo telo, ublažuje njegov bol i patnju. A njihov dečji, iskren osmeh na licu, je njena najveća nagrada! PRIMENA ENBRELA U LEČENJU JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA I ULOGA SESTRE U EDUKACIJI Rajković J, Stojiljković Lj, Pejčić I. Dečja klinika KC Niš Uvod: Juvenilni idiopatski artritis je hronična bolest koju karakteriše neprekidna upala jednog ili više zglobova. Terapija reumatskog artritisa je kompleksna, a ciljevi koji se žele postići su:omogućiti deci da vode normalan život, sprečiti oštećenje zglobova i nastanak deformiteta. Zahvaljujući razvoju moderne biotehnologije dobijen je novi lek za pacijente kod kojih sva prethodna terapija nije dala uspešne rezultate. Ovaj lek spada u grupu "bioloških lekova" i zove se etanercept ili enbrel. Cilj: Cilj edukacije je da roditelji manje dece ili sama deca uzrasta preko 12 godina, savladaju uz stručnu pomoć sestre, davanje leka u kućnim uslovima. Materijal i metodi rada: Edukacija roditelja i dece se sprovodi metodom rada u maloj grupi i obavlja se dva puta nedeljno (utorkom i petkom) u trajanju od 30 minuta. Rezultati: Primenom ove metode rada posle mesec dana od dvanaestoro dece, sedmoro dece je u potpunosti edukovano i zapocelo samostalno davanje leka. Zaključak: Najznačajniji zadatak ove edukacije je da mali pacijenti sa teškom progresivnom bolešću postignu normalan kvalitet života i minimalan boravak u bolnici.

117 116 VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA TORTIKOLIS KOD NOVOROĐENČADI Mojsova Pepelaševski O. JZU Opšta Bolnica-Veles Makedonija Uvod: Tortikolis je prinuđeni kosi položaj,vrata i glave nagnute na jednu stranu. Razlikuju se dva vida tortikolisa: urođeni i stečeni 1 Urođeni tortikolis kao posledica porođaja deteta 2 Kao posledica anomalije, pri formiranju ploda koji se odnosi na skraćivanje krajeva muskulusa sternokleido mastoideusu, i tada pričamo o kongenitalnom stečenom tortikolisu kao posledica neuroloških bolesti. Cilj: Prikaz tortikolisa kod novorođenčadi u periodu od tri godine na materijalu iz JZU Opšte Bolnice Veles, Akušersko,Dečje ifizikalno odeljenje. Materijal i metodi rada: Prikaz studije retrospektivne u periodu od tri godine i to po: broju novorođenčadi u periodu 2003, 2004, 2005godine: pol,nacionalna pripadnost,po gradu i selu i starosna grupa od sedam dana,do 1meseca, do 3 meseca i do 6meseci uzrasta. Rezultati: Tabelarni prikaz. Zaključak: Za brzo sprečavanje ove bolesti-potrebno je kompletna saradnja neonatologa, pedijatra,ortopeda i ginekologa, kako bismo delovali na rano otkrivanje i sprečavanje bolesti. ŠTA ZNAŠ O TBC Đurić M, Ilić M, Perović Gojković S, Bajić R, Ilić M. Dom Zdravlja "Savki Venac" Beograd U poslednjih deset godina na teritoriji naše zemlje dešavale su se razne nepogode - stotine prognanih, unesrećenih izbeglica ostavilo je svoja ognjišta, a pad standarda celokupnog stanovništva imalo je za posledicu povećanje depresivnosti i pojavu nekih oboljenja koja su gotovo već bila eradicirana pa time i zaboravljena. Tako je iz godine u godinu broj obolelih od TBC-a sve veći,naročito kada je reč o posebno vulnerabilnim grupama stanovništva, a to su pre svih mala deca,trudnice i stara i iznemogla lica. Cilj rada - da sagledamo koliko novi naraštaj (naša školska populacija) poseduje znanja o TBC i time usmerimo svoj preventivni rad u smislu edukacije mladih. Metod rada: Analiza učenika OŠ "Radojka Lakić" od prvog do osmog razreda na unapred određenim pitanja koja su se odnosila na TBC. Rezultati: Aanlizom rezultata dobijenih anketiranjem, najveći broj učenika od prvog do osmog razreda čula je za TBC (više od 85%); Takođe znaju da je zarazna bolest, ali da je izlečiva. Učenici sedmog i osmog razreda su najbolje znali simptome i znake tuberkuloznog bolesnika: kašalj, krvavi ispljuvak, gubitak apetita i malaksalost, pad telesne težine. Na postavljeno pitanje kako prevenirati TBC ušpešno je odgovorilo više od 87% anketiranih učenika: stavljanjem maramice na usta pri kašlju, provetravanjem prostotija u kojima se boravi, odmorom, adekvatnim sportom i rekreaciom i posebno pravilnom ishranom. Zaključak: Učenici prepoznaju simptome TBC, način prenošenja i zaštitu. Ostale informacije su dobili od medecinske sestre u toku sistematskog pregleda, a time je postignut naš cilj da saćuvaju svoje zdravlje.

118 VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA 117 ISHRANA DETETA U PRVOJ GODINI ŽIVOTA Mitić D. Zc Aleksinac, dečje odeljenje Uvod: Zakon prirode nalaže da majka doji svoje dete dok može i dokle god je to potrebno. Optimalno vreme za dojenje je od 9 do 12 meseci, a ako je moguće i duže, do navršene druge godine. Cilj: Prirodnom ishranom nastavlja se biološka veza između majke i deteta. Prirodna ishrana predstavlja najjednostavniji način ishrane. Mogućnost nastanka infekcije je minimalna. Materijal i metodi rada: Belančevine majčinog mleka se brže i bolje vare. Bolja resorpcija masti iz majčinog mleka. Mlečni šećer u majčinom mleku u obliku β-laktoze. Odojče hranjeno majčinim mlekom bolje i brže napreduje. Novu hranu treba uvoditi postepeno i u malim količinama, uvek se uvodi samo jedna vrsta namirnica.hrana treba da bude:sveža ili ispravno zamrznuta, dobro oprana, čisto pripremljena. Rezultati: ishrana u prvom mesecu, 6-8 podoja u toku 24h (dužina podoja 20 minuta u razmaku od 2-2,5 časa), vodeni rastvor vitamina D od 15-og dana. Kod dece na veštačkoj ishrani može se početi sa uvođenjem: jednog obroka mlečne kaše od pirinča ili kukuruznog griza na adaptiranom ili 2/3 kravljem mleka, voćnog soka od jabuke u petom mesecu, kaše od povrća 3-6 supenih kašika, vodeni rastvor vitamina D po pet kapi dnevno Zaključak: Sa navršenom godinom dete ravnopravno jede sa ostalim članovima porodice,osim ako se servira jako masna i začinjena hrana. Želju deteta da samo uzima hranu najpre prstićima, što kasnije prerasta u hranjenje upotrebom kašićice u uzrastu oko godine dana treba ohrabriti. Preporučuje se davanje kapi AD3 vitamina i uzimanje tableta fluora tokom prve godine života. NARKOMANIJA KOD ADOLESCENATA Zekić D. Dom zdravlja Niš Uvod: Narkomanija svakim danom postaje sve veći problem na našim prostorima. Sa upotrebom marihuane i ostalih droga počinje se u srednjoj školi i ranim dvadesetim, a u kasnijim godinama stanje se pogoršava. Cilj: Cilj ovog rada je ukazivanje na sve veću pojavu narkomanije kod mladih i nužnost uključivanja svih relevantnih aktera u društvu u poslove prevencije, lečenja i rehabilitacije. Materijal i metodi rada: U Zavodu za mentalno zdravlje KC Niš na osnovu podataka iz kartona narkomana, koji su zatražili lekarsku pomoć u ovoj ustanovi, su izdvojeni adolescenti. Osim ukupnog broja, sagledana je i polna zastupljenost, uzrast i trend rasta u proteklih devet godina. Rezultati: Ukupan broj otvorenih kartona narkomana u Zavodu za mentalno zdravlje je 829, od tog broja 190 čine adolescenti tj. 22,91%, i to 153 (80,53%) muškog i 37 (19,47%) ženskog pola. Najmlađi registrovan narkoman ima 17 god. Trend rasta broja novootvorenih kartona, koji je sagledan od god., se naglo povećava od god. U toku otvorena su 2 nova kartona, , , i nadalje se sa godinama ovaj broj povećava. Broj novootvorenih kartona u godini 38, a odnosi se samo na polovinu 2006.god., već je približan broju novoregistrovanih narkomana u toku cele predhodne godine 41. Zaključak: Broj uživalaca droga naglo raste, naročito među mladima, među srednjoškolcima, pa i starijim osnovcima, što nas obavezuje da brže reagujemo. U prevenciji narkomanije najvažnije je vršiti edukaciju. To ne treba ograničiti na predavanja za đake, već raditi stručna predavanja za različite pro-

119 118 VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA file stručnjaka, nastavno osoblje, roditelje, socijalne radnike i dr. Problem narkomanije može se svesti na minimum, ali samo uz angažovanje svih, od pojedinaca do čitave društvene zajednice. (ZLO) UPOTREBA ALKOHOLA U ŠKOLSKE DECE Krstić D, Zekić D. Dom zdravlja Niš Uvod: Alkohol oštećuje duševno i telesno zdravlje čoveka, ugrožava porodicu i društvo, šteti radnom uspehu. Upotreba alkohola kod mladih, uzrokuje mnoge promene u ponašanju, neuspeh u školi, povećava rizik za zloupotrebu drugih psiho-aktivnih supstanci. Cilj: Cilj rada je upoznavanje sa problemom alkoholizma mladih u našoj sredini u cilju prevencije i pronalaženja zdravog načina života i ponašanja. Materijal i metodi rada: Anonimnom anketom smo obuhvatili učenike gimnazije "9. maj" u Nišu. U anketi je učestvovalo 290 učenika. 113 dečaka i 177 devojčica. Rezultati: Svakodnevno unosi alkohol 5 učenika (1,72%), a povremeno čak 146 (50,35%) i prednjače muška deca. Najveći broj dece prvi put proba alkohol oko četrnaeste godine i najčešće se konzumira pivo, ređe vino i žestoka pica. Broj dece koja uzimaju alkohol se povećava srazmerno uzrastu, kako kod kod muške tako i kod ženske dece. U prvom razredu nema svakodnevnih konzumenata, što se ne može reći za četvrti razred, gde je svakodnevno unošenje prisutno u oba pola. Na pitanje u našoj anketi "Da li vaši roditelji piju?", kažu da otac pije umereno u 136 slučajeva (46,89%), a često se opija u 16 (5,08%), leči se od alkohola u jednom slučaju (0,56%), a ne pije 137 (47,46%). Kada je u pitanju majka, ne pije 283 (97,75%), dok umereno pije 7 majki (2,25%). Na pitanje "Da li ste nekad kombinovali alkohol i lekove?", 21 (7,24%) anketirani je pozitivno odgovorio, od toga 10 dečaka (8,85%) i 11 devojčica (6,21%), uz tvrdnju da su to uradili samo jedanput i nikad više. U traženju razloga za upražnjavanje alkohola, otkrivamo da je u 110 učenika ili 38,10% u pitanju radoznalost (veći je kod devojčica), tuga i neraspoloženje u 83 slučaja ili 28,81% (opet veći procenat ženske dece), osećaj napetosti u 41 učenik, odnosno 14,28% (dečaci su u prednosti), da bi se uključili u društvo 14 učenika ili 4,76% (uglavnom dečaci). Zaključak: Većina anketiranih je probala alkohol u društvu, uglavnom na rođendanima, žurkama ili kafićima gde je alkohol prisutan u velikim količinama, te je naše društvo dužno da otpočne sa promenama shvatanja u pogledu legalizacije alkohola. Na zdravstvenim, prosvetnim radnicima i porodici je obaveza i odgovornost da pomognu i usmere mlade da izaberu pravi put i neguju zdrave stilove života. UČIMO KROZ IGRU Milićević Z, Bajić R. Dom Zdravlja "Savski Venac" Beograd Stručni tim Doma Zdravlja "Savski Venac" krajem godine je oformio zdravstveno preventivni program - "Prevencija bolesti zavisnosti odgovornim ponašanjem". Tim sačinjavaju pedijatri, psihijatar, psiholog i medecinska sestra. Realizacija programa je počela januara godine u svim osnovnim školama na teritoriji naše opštine. Savetovalište za mlade na poseban način doprinosi promociji zdravlja i edukaciji adolescenata.

120 VII SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA 119 Adolescencija je razdoblje izuzetno osetljivo na različite uticaje okruženja. Mladi su skloni da započnu konzumiranje alkohola, cigareta i drugih narkotika već u školskom uzrastu. To je i razdoblje avanturizma i eksperimentisanja sa novim oblicima ponašanja. Cilj: Usvajanjem zdravih stilova života se preveniraju mnogobrojni problemi razvojnog doba. Zdrave stilove života nije dovoljno samo prepoznati, treba ih usvojititi i preneti svojim vršnjacima. U procesu edukacije mladi su se pokazali kao najbolji edukatori među svojim vršnjacima. Metodologija rada: Kreativne radionice se realizuju kroz dvodnevni seminar učenika šestih razreda. Rezutati: U periodu od januara do septembra godine održano je 49 seminara. Do sada je 833 učenika šestih razreda edukovano kroz seminare. Zaključak: Ovaj vid rada doveo je do sjajnih preventivnih akcija u kojima učestvuju mladi. U radu će biti prikazano obeležavanje 31. maja "Svetskog dana borbe bez duvanskog dima" na ulicama našeg grada od strane učesnika naših seminara.

121

122 NEUROPEDIJATRIJA Radno predsedništvo: prof. dr Nikola Dimitrijević, prof. dr Desanka Novak, dr Dragica Odalović

123

124 KRIZE SVESTI KOD DECE UZRASTA DO 24 MESECI Mitić V, Bogićević D, Dimitrijević N, Nikolić D. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: kod dece do druge godine života su krize svesti uvek izazov.često su potrebni pažljiva anamneza, duža observacija i detaljna ispitivanja uključujući vide-eeg monitoring u cilju postavljanja dijagnoze. Takođe u ovom uzrastu se srećemo sa epileptičkim encefalopatijama vezanim za uzrast koja su najčešće praćena patološkim neurološkim nalazom i rezistentnim napadima, što otežava lečenje ove dece. Cilj: Ispitati etiologiju i kliničke karakteristike dece hospitalizovane zbog konvulzija ili sumnje na konvulzivne napade uzrasta od 1 mesec do 24 meseca. Materijal i metodi rada: ispitivanje je obuhvatilo 40 dece uzrasta od 1 mesec do 24 meseci hospitalizovane na Neurološko odeljenje Univerzitetske Dečje Klinike (UDK) u periodu od marta do jula 2007 godine zbog ispitivanja i/ili lečenja konvulzija ili sumnje na konvulzivne napade. Ispitivanje nije obuhvatilo decu sa febrilnim napadima. Kod sve dece je urađen detaljan pedijatrijski i neurološki pregled na prijemu i otpustu sa klinike, osnovne biohemijske analize, EEG pregled, ultrazvučni pregled mozga (kod otvorene VF), i u slučaju potrebe kardiološki pregled. Rezultati: Ispitivanje je obuhvatilo 19 muške i 21 ženske dece, prosečnog uzrasta 9,1 meseci, koja su hospitalizovana zbog konvulija ili sumnje na konvulzivne napade. Od navedenog broja 13 je već bolovalo od epilepsije. Ta deca su hospitalizovana zbog čestih napada ili zbog epileptićkog statusa koji je zahtevao medikamentozno prekidanje na UDK. Kod 10 dece je detaljnom anamnezom, observacijom i učinjenim ispitivanjima.postavljena dijagnoza epilepsije. Kod te dece je tokom hospitalizacije započeta antikonvulziva terapija.kod 6/40 (15%) je jasno utvrđeno da se ne radi o konvulzivmim krizama. Od njih se kod 2/6 deteta radilo o fiziološkom tremoru, kod 2/6 o aspiracionim krizama, kod 1/6 afektivnim spazmima i kod 1/6 infantilnim kolikama. Kod 3/40 dece se radilo postvakcinalnoj reakciji na Di-Te-Per vakcinu. Kod 4/40 dece su anamnezni podaci ukazivali na konvulzivnu prirodu krize ali observacija deteta i ispitivanja nisu potvrdila dijagnozu epilepsije. Kod jednog deteta se radilo o krizi svesti posle moguće povrede glave. Kod 3/40 dece anamnazni podaci, observacija deteta, niti učinjena ispitivanja nisu doveli do definitivnog mišljenja o prirodi krize svesti, te su ta deca otpuštena uz dalje praćenje na UDK. Patološki neurološki nalaz je nađen kod 9/13 dece koja su već bolovala od epilepsije, i kod 5/10 dece sa postavljenom dijanozom epilepsije tokom hospitalizacije. Zaključak: od 40 dece hospitalizovane na Neurološko odeljenje UDK 23 (57,5%) je otpušteno sa dijagnozom epilepsije, od kojih je 60,8% imalo patološki neurološki nalaz. Kod 6/40 (15%) dece je utvrđeno da se radilo o nekonvulzivnoj prirodi krize. EPIDEMIOLOGIJA I KLINIČKI ASPEKTI BAKTERIJSKOG MENINGITISA U DECE Odalović D 1, Perić M 1, Čukalović M 1, Ristić D 2, Odalović A. 3 1 Dečja klinika, Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd 3 Institut za Mikrobiologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini Uvod: Bakterijski meningitis je zapaljenje mekih moždanih opni, pije i arahnoideje, izazvano različitim bakterijama u toku koga dolazi do stvaranja gnojnog eksudata u subarahnoidnom prostoru, a klinički se karakteriše pojavom meningealnih simptoma i znakova. Bakterijski meningitis je naj-

125 124 NEUROPEDIJATRIJA češće bolest deteta, i uprkos postojanju efektivne antimikrobne terapije, u uzrastu novorođenčeta i odojčeta, bolest je fulminantne evolucije, te je za povoljan ishod neophodna brza dijagnoza i odgovarajuća terapija. Cilj: Cilj rada je bio da se prikaže etiološki profil bolesti, kao i značajni pokazatelji toka i ishoda bakterijskog meningitisa, a istovremeno da se utvrdi značaj pravovremenog postavljanja dijagnoze i započinjanja adekvatne terapije. Metod: Retrospektivnom analizom obuhvaćeno je 120-oro dece u uzrastu od jednog meseca do treće godine života. Dijagnoza bakterijskog meningitisa postavljena je na osnovu kliničkog pregleda, neurološkog nalaza i laboratorijskih ispitivanja, a bila je potvrđena citološkim, biohemijskim i bakteriološkim pregledom likvora. Rezultati: U ispitivanoj grupi pacijenata bilo je 120-oro dece obolele od bakterijskog meningitisa, od toga: novorođečeta 26 (21,6%), odojčeta 62 (51,6%) i male dece 32 (26,6%). U odnosu na polnu strukturu obolele dece nešto je učestaliji muški pol (54,2%). Etiološki uzročnici bakterijskog meningitisa su bili: gram negativne bakterije 34,2%, H.influenzae 22,5%, S.pneumoniae 20,8%, N.meningitidis 14,2%, ostali 7,3%. Najznačajniji nalaz u cerebrospinalnoj tečnosti bolesnika na početku bolesti je polimorfonuklearna leukocitoza (srednja vrednost ćelijskih elemenata 3154, sa 80% polimorfonukleara). Ishod bolesti je bio povoljan u 48,3%, umrlo 24,1%, izlečeno sa posledicama 27,6%. Zaključak: Na ishod bakterijskog meningitisa u dece, pored bakterijskog uzročnika, njegove virulencije, vremena kada se primeni adekvatna terapija, utiče i imunološki status deteta. Nepovoljni prognostički faktori za ishod bakterijskog meningitisa su još i uzrast deteta, izmenjen neurološki nalaz i pojava konvulzija za vreme bolesti. INCIDENCA POSTMENINGITISNOG HIDROCEFALUSA KOD DECE LEČENE NA DEČJOJ KLINICI U NIŠU Novak M 1, Novak D 1, Novak V 2, Ilić-Tasić S. 1 1 Dečja klinika KC Niš 2 Neurohirurška klinika Kliničkog centra Niš Uvod: Hidrocefalus može nastati kao posledica preležane infekcije ili inflamatornog procesa u CNS. Hronični inflamatorni proceci stvaraju eksudate sa ožiljkom i gliozom koja uzrokuje opstrukciju likvornih puteva i posledični hidrocefalus. Bakterijske i parazitarne infekcije CNS-a češće uzrokuju hidrocefalus dok virusne infekcije ređe. U periodu od do god. na Dečjoj klinici KC Niš, lečeno je 46 deteta pod dijagnozom meningitisa. Kod petoro dece (neonatalnog i odojačkog uzrasta) u periodu od 1 4 meseca od preležanog meningitisa došlo je do razvoja kliničkih znakova hidrocefalusa. Najčešći uzročnici meningitisa sa posledičnim hidrocefalusom su bili Neisseria meningitidis (kod 2 deteta) i Streptococcus pneumoniae (kod 3 deteta). Cilj našeg rada je da ukažemo na mogućnost pojave hidrocefalusa kao komplikacije meningitisa u neonatalnom i odojačkom periodu čije lečenje nije započeto u prvom danu posle pojave prvih kliničkih simptoma. Zaključak: U kliničkim centrima u kojima postoji razvijena dečja neurohirurška služba hidrocefalus se rešava plasiranjem VP šanta nakon laboratorijske potvrde sterilizacije likvora. Ovim postupkom se omogućuje ovoj deci spas od psihomotorne retardacije i kvalitetniji nastavak života.

126 NEUROPEDIJATRIJA 125 ZNAČAJ VIDEO EEG-A U DIJAGNOSTICI EPILEPSIJE U PEDIJATRIJSKOJ NEUROLOGIJI Nikolić D 1, Dimitrijević N 1, Bogićević D 1, Mitić V 1, Tomašević M. 2 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd 2 Medicinski fakultet u Beogradu Prvi problemi su se kod devojčice M.S. stare 10 god javili pre godinu dana u vidu odsutnosti, lošijeg uspeha u školi, izdvajanja i osamljivanja deteta, što je objašnjeno problemima odrastanja. Tokom epizoda odsutnosti dete je gledalo u jednom pravcu, nije odgovarala na pitanja, prekidala bi svaku započetu aktivnost. Neurološki nalaz je bio uredan. Tokom video EEG monitoringa registrovana je osnovna alfa aktivnost uz nekoliko paroksizama šiljak-talas-kompleksa frekvence Hz uz klinički korelat u vidu treptanja, žvakanja, gutanja i hipersalivacije. Postavljena je dijagnoza aposans epilepsije. Valproična kiselina je uvedena do doze od 20 mg/kg i dete je bez napada. Dečak N.K. star 17 god unazad 5 god. ima krize svesti u vidu grčenja čitavog tela uz lupanje rukama i nogama, bez gubitka svesti uz nemogućnost govora u trajanju od oko 10 sek. Neurološki nalaz je bio uredan. EEG snimanjem je registrovana osnovna alfa aktivnost, a iznad anteriornih regiona sa jasnom levostranom predominacijom ispisivale su se grupe i kraći nizovi teta strmih, oštrih i oštar strm talas kompleksa kome je prethodila aura sa iktalnim korelatom u vidu krika, trzaja desne ruke, iskeženosti, mljackanja, antefleksije glave i potom ječanja. U terapiju su uvedeni Valproična kiselina 1000mg i Lamotrigine 200mg dnevno. Mesec dana kasnije javljaju se ponovo učestali napadi, ali je ovoga puta tokom Video EEG monitoringa registrovan napad u vidu savijanja glave u napred, mrštenja i dubokog šumnog disanja, ali bez iktalnog korelata. Zaključeno je da pacijent uz epileptične ima i psihogene neepileptične napade, pa je započeta i psihijatrijska terapija. Zaključak: Video EEG monitoring je od izuzetnog značaja u dijagnostici epilepsija. Uz pomoć ove dijagnostičke metode smo kod devojčice koja je lečena kao razvojni problem odrastanja postavili dijagnozu apsans epilepsije, a kod dečaka sa epilepsijom smo postavili dijagnozu i psihogenih neepileptičnih napada, što je bilo od krucijalnog značaja za dalju adekvatnu terapiju dece. NOVE MOGUĆNOSTI U PREHOSPITALNOM LEČENJU EPILEPTIČKOG STATUSA KOD DECE Kravljanac R, Đurić M, Janković B, Nikolić Lj. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Uvod: Epileptički status (ES) je jedno od najurgentnijih stanja u medicini. Pored dramatičnog kliničkog ispoljavanja, zahteva veoma brzo i stručno reagovanje. Lečenje ES ima tri glavna cilja: održavanje vitalnih funkcija i sprečavanje oštećenja CNS-a, prekidanje i sprečavanje recidiva napada, otkrivanje i lečenje uzroka ES. Cilj: Analiza prehospitalnog lečenja bolesnika sa ES primljenih u Institut u periodu od godine. Materijal i metodi rada: Istraživanje obuhvata ukupno 489 epizoda epileptičkog statusa kod 302 bolesnika uzrasta od 2 meseca do 18 godina. Prehospitalno lečenje je sprovedeno kod 289 (59,1%) prvih epizoda i recidiva ES. Analizirana je vrsta i doza lekova koji su primenjeni pre prijema, a efikasnost leka je procenjena klinički i definisana je zaustavljanjem napada u periodu od 20 minuta od aplikacije leka bez pojave recidiva u narednih 6 sati. Rezultati: Najčešće primenjivan lek pre prijema u Institut je diazepam (DZP) u obliku rektalne klizme ili ređe intravenske injekcije u ukupno 185 epizoda ES. Ostali lekovi su primenjeni znatno ređe: fenobarbital i/ili fenitoin (PhB/PhT)-49, DZP+PhB/PhT-26, a drugi lekovi kao što su midazolam (MDZ),

127 126 NEUROPEDIJATRIJA hloralhidrat (ChH), thiopental (ThP) i lorazepam (LZP) u svega 29 epizoda ES. Doze lekova primenjenih prehospitalno su u preko 96% bile odgovarajuće i lek je primenjen na adekvatan način. Najveću efikasnost u zaustavljanju ES je pokazao parenteralno (im/iv) primenjen MDZ (94,5% prvih epizoda/88,5% recidiva ES). Ostali lekovi su pokazali značajno manju efikasnost: DZP rect/iv (36,6%/5,7%) PhB/PhT (65,1%/54,5%), DZP+PhB/PhT (31,6%/0), a efikasnost lekova (LZP, THP, ChH) koji su retko primenjivani analizirani su u istoj grupi i pokazali se efikasnost od 56,8%/72,2%. Zaključak: Rezultati istraživanja pokazuju da veliki broj bolesnika sa ES nije dobio terapiju pre prijema u bolnicu. Bolesnici su najčešće primili DZP, a nejveču efikasnost je pokazao MDZ. U skladu sa savremenim protokima za lečenje ES i razultatima našeg istraživanja, autori predlažu nove mogućnosti u prehospitalnom lečenju dece sa ES. DETE SA EPILEPSIJOM ZNAČAJ INFORMISANOSTI O BOLESTI NA KVALITET ŽIVOTA Nikolić D 1, Dimitrijević N 1, Bogićević D 1, Tomašević M. 2 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd 2 Medicinski fakultet u Beogradu Uvod: Postoji mnogo faktora koji utiču na kvalitet života osoba sa epilepsijom: učestalost i predvidivost napada, strah, neznanje, prisustvo psihijatrijskih problema i mnogi drugi. Vremenom, dete može da nauči da se bori sa nepovoljnom slikom o sebi, povećanim osećajem zabrinutosti i gubitkom kontrole prilikom nepredvidivih napada. Može biti uplašeno, zabrinuto, ljuto ili može poricati da se bilo šta dogodilo. Postoji strah kako ce vršnjaci reagovati na napad. Cilj: Ispitivanje kako stavovi o epilepsiji i shvatanje zdravlja dece utiče na ukupan kvalitet života dece sa epilepsijom. Materijal i metodi rada: Istraživanjem je obuhvaćeno 61 dete, starosti 7-19 godina, sa prethodno dijagnostikovanom epilepsijom, pregledano na Univerzitetskoj Dečjoj Klinici u Beogradu u perodu januar-maj 2007 godine. Srpskom verzijom upitnika Quolie-AD-48 meren je kvalitet života dece koja boluju od epilepsije. Podaci su obrađeni deskriptivnom statistikom i testom linearne korelacije. Rezultati: Istraživanjem je obuhvaćeno 61 dete, 29 devojčica i 32 dečaka, starosti 13,5 ± 3,8 god. 20 dece (32,78%) završilo je razred sa odličnim uspehom, 24 (39,34%) je vrlodobro, 14 (22,95%) je dobro a 4 deteta (6,55%) su ostvarila dovoljan uspeh. Testom linearne korelacije povezanost shvatanja zdravlja dece i ukupnog skora je visoko statistički značajna (DF=59, rt0.01=0.325, re=0.5493) ; takođe visoka statistička povezanost postoji i sa stavovima o epilepsiji (re=0.4638) i kvalitetom života. Zaključak: Postoji visoko značajna statistička korelacija o shvatanju zdravlja i ukupnom kvalitetu života dece sa epilepsijom, kao i o njihovim stavovima o epilepsiji sa kvalitetom života - deca koja za sebe smatraju da im je zdravlje i pored epilepsije očuvano, kojima su napadi regulisani i koja imaju stavove da i pored epilepsije mogu da vode normalan život kao i druga deca imaju mnogo veći skor na svim ostalim poljima, normalno se bave aktivnostima i njihov kvalitet života je bolji. UTICAJ VALPROATA NA BROJ I FUNKCIJU TROMBOCITA Igrutinović Z, Dimitrijević D, Obradović S, Vuletić B, Marković S, Vujić A. Pedijatrijska klinika KBC Kragujevac Epilepsija je visoko prevalentna bolest i od nje boluje 0,5-1,5% stanovništa naše planete. Valproati (VPA) su jedan od najčešće korišćenih antiepileptika, koji ispoljavaju i određena neželjena dejstva posebno na činioce krvne slike.

128 NEUROPEDIJATRIJA 127 Cilj rada: Utvrditi uticaj VPA na broj i sposobnost agregacije trombocita. Materijal i metode: Ispitivanje je sprovedeno u dvogodišnjem periodu (maj 2000g.- maj 2002.g.) u Pedijatrijskoj klinici u Kragujevcu i u njemu je ispitano 38 dece koja koriste VPA i 30 zdrave dece odgovarajućeg pola i uzrasta. Trombociti su brojani na pločici perifernog razmaza, a agregacija trombocita je određivana metodom po Bornu. Kao agregirajući agensi su korišćeni ADP i kolagen (COL). Da bi se ispitao uticaj doze i nivoa VPA u krvi na trombocite određivan je HPLC tj. metodom tečne hromatografije nivo valproata u krvi. Rezultati rada: ANOVA testom nađena je statistički značajna razlika u srednjim vrednostima broja trombocita između grupe dece koja koriste VPA (155,23 ± 27,06 x 10 9 /l) i grupe zdrave dece (265,27 ± 69,55 x 10 9 /l). Sa porastom nivoa VPA u krvi smanjuje se srednja vrednost broja trombocita, ali ta razlika ANOVA testom nije pokazala statističku značajnost. Nađena je statistički značajna razlika između srednje vrednosti agregacije trombocita ADP između grupe dece koja koriste ADP (53,06 ± 10,83%) i grupe zdrave dece (76,5 ± 7,42%). Takođe je nađena statistički značajno niža srednja vrednost agregacije trombocita COL u grupi dece sa VPA (59,74 ± 4,23%) u odnosu na grupu zdrave dece (80,57 ± 5,63%). Nađena je statistički značajno niža srednja vrednost agregacije trombocita ADP i COL u zavisnosti od porasta nivoa VPA u krvi. Zaključak: VPA ispoljavaju statistički značajan negativni uticaj na broj i agregaciju trombocita. Ovaj uticaj je u negativnoj korelaciji sa dozom VPA u krvi. KLINIČKE KARAKTERISTIKE I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI FEBRILNIH KONVULZIJA Miljković M, Krstić S, Janković I. Služba za pedijatriju, Opšta bolnica Leskovac Uvod: Febrilne konvulzije su čest pedijatrijski problem ali još uvek ne postoji saglasnost oko dijagnostičkih i terapijskih procedura koje treba sprovesti. Cilj: Analizirati kliničke karakteristike i dijagnostičke postupke febrilnih konvulzija Materijal i metode: Retrospektivnom analizom su obrađeni podaci dece lečene na dečjem odeljenju Opšte bolnice u Leskovcu u periodu od do godine u kome su praćene kliničke karakteristike i dijagnostika (procedure) postupci. Rezultati: Na dečjem odeljenju Opšte bolnice u Leskovcu lečeno je 83 deteta zbog febrilnih konvulzija u 2005.godini.što čini 7,5% u odnosu na ukupan broj lečene dece. Najčešće su kod dece do 3 godine života (69/83) odnosno 83.1%. Treba napomenuti da od toga 12% dece je do 12 meseci starosti, zatim 13/83 (15,7%) do 6 godina starosti dok preko 6 godina je bilo 1/83 deteta (1,2%). Najčešće se javlja pri telesnoj temperaturi preko 38,5C o 8 mereno aksimerno 82,5%. Prvi put se javlja kod (70/83) 84,3% dece, a drugi put kod (13/83) 15,7%. Spontano je prestalo kod (73/83) dece 87,9%, 88%, pre dolaska u bolnicu, na terapiju (Diazepam rektalno) kod (9/83) 10,8%. Terapiju su dali roditelju u 88,5% slučajeva, SHMP u 10,2%, a u epi statusu je na odeljenje primljeno (1/83) 1,2%. Prosečne dužine trajanja do 5 min u (67/83) 80,7%, od 5-15 min u (11/83) 13,3%, a preko 15min u (5/83) 6%. Pozitivnu porodicnu anamnezu je imalo 11/83 dece ili 13,2%. Leukocitozu je (imalo) pronađeno kod (45/83) 54,2%, amuminuruje sa leukciturijum kod 10/83) 12%, hipoglikemije kod (10/83) 12%, hiperglak kod (1/83) 1,2%. FOLI je bio urucen kod sve dece. EEG je rađen kod sve dece i nađene su promene kod (13/83) 15,64%, odrađena je terapija. Zaključak: Analizom naših rezultata došli smo do zaključka da je važna edukacija roditelja pre svega u prevenciji febrilnih konvuzije, a zatim u upiranju napada jer najveći broj građe spontano pre dolaska SHMP i transporta pacijenta do bolnice.

129 128 NEUROPEDIJATRIJA UČESTALOST JAVLJANJA EPILEPSIJE KOD DECE SA FEBRILNIM KONVULZIJAMA Brkić R 1, Rajlić N 1, Radić V 1, Savić S 1, Dimitrijević N 2, Bogićević D 2, Nikolić D. 2 1 Opšta bolnica "Dr Mladen Stojanović" Prijedor 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Febrilne konvulzije predstavljaju krize svesti po kliničkoj slici slične epileptičnim napadima koje se javljaju kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina tokom infekcija koje primarno ne zahvataju CNS. Zbog iznenadne i dramatične kliničke slike predstavljaju jedan od najtraumatičnijih momenata u životu roditelja. Cilj: Cilj našeg istraživanja je da se utvrdi učestalost pojave kasnijih neuroloških problema kod dece sa febrilnim konvulzijama Materijal i metodi rada: retrospektivnom studijom je obuhvaćeno 173 pacijenata lečenih u Bolnici u Prijedoru, Republika Srpska. Analizirani su po polu, uzrastu prvog napada, pojavi afebrilnih napada, podacima o trudnoći i porođaju, porodičnoj anamnezi, neurološkom nalazu i konačnom ishodu odn. preporučenoj terapiji. Rezultati: Ispitivanu grupu sačinjavalo je 173 pacijenta, 115 muškog i 58 ženskog pola. Najveći broj pacijenata (90,2%) rođeni su iz uredne trudnoće i porođaja. Porodična anamneza je bila negativna kod 80,3% pacijenata, dok je bila pozitivna kod 19,7%. Najveći broj pacijenata imao je 1 napad (75,7%), 2 napada je imalo 17,9%, 3 napada je imalo 4,6%, dok je 1,7% pacijenata imalo 4 napada. Uzrast prvog napada se kretao od 3-66 meseci (x = 22,30 ±12,78 meseci). Svi pacijenti su imali prvi febrilni napad dok je ponavljane afebrilne napade imalo 2,3% pacijenata. Neurološki nalaz je bio uredan kod 97,1% pacijenata, mentalnu subnormalnost je imalo 2,3%, dok je teži mentalni i motorni zastoj imao 1 pacijent. Analizirana je i kasnija pojava epilepsije koja se javila kod 5/173 pacijenata (2,89%). U našoj ispitivanoj grupi kod 83,2% nije preporučena bilo kakva dalja terapija, kod 13,9% preporučena je intermitentna profilaksa, dok je kod 2,9% pacijenata preporučena kontinuirana profilaksa. Zaključak: Febrilne konvulzije iako benigni epileptoidni fenomen se javljaju kao najčešće akutno neurološko stanje sa dramatičnom kliničkom slikom i obično ne ostavljaju posledice na dalji rast i razvoj. Potrebna je brižljiva neuropedijatrijska evaluacija ovih pacijenata i adekvatno informisanje roditelja radi prevencije recidiva napada. UČESTALOST FEBRILNIH KONVULZIJA NAŠA ISKUSTVA Hajduković S. DZ Ulcinj - Dječji dispanzer, Crna Gora Febrilne konvulzije su cerebralni napadi koji se javljaju pri povišenoj temperaturi koja nije uzrokovana akutnom intrakranijalnom infekcijom. Najčešće se javljaju u obliku generalizovanih toničko-kloničkih grčeva sa gubitkom svijesti. U periodu od 6 mjeseci do 3 godine oko 2-4% djece doživi febrilne konvulzije. Cilj rada: Registrovanje učestalosti febrilnih konvulzija, struktura djece po polu i uzrastu, recidivi. Materijal i metode: Korišćen je metod retrospektivnog pregleda zdravstvenih kartona djece uzrasta do četvrte godine u periodu od 200l godine. Rezultati rada: Pregledano je 3783 zdravstvena kartona, od kojih su kod l36-oro djece evidentirane febrilne konvulzije, i ona su nakon sprovedene terapije upućena na bolničko liječenje. Postoji blaga prevalencija muške djece u odnosu na žensku. Češći su prvi napadi u odnosu na recidive.

130 NEUROPEDIJATRIJA 129 Zaključak: Naše iskustvo pokazuje da je učestalost febrilnih konvulzija u okviru podataka iz literature. Febrilne konvulzije zauzimaju značajno mjesto u morbiditetu djece jer pored medicinskog predstavljaju i socijalni problem zbog mogućih kasnijih posledica. MUSKULNA HIPOTONIJA-(FLOPPY INFANT SINDROM=FIS), KOD DECE SA DONJIM RESPIRATORNIM INFEKCIJAMA (DRI) Zafirovski Lj 1, Duma F 2, Sabolic V 2, Dimitrova L 3, Caeva M 4, Jotovska O 4, Adjievska O 5, Tilev M. 6 1 Institut za belodrobni zaboluvanja kaj decata-odd.respiratorne-dece rehabilitacije, Skopje, Makedonija 2 Neurološko odd. Klinike za detski bolesti, Medicinski f-tet, Skopje, RM, 3 Zavod za fizikalna medicina i rehabilitacija, Skopje, RM. 4 Zavod za mentalno zdravje-mladost, Skopje, RM, 5 Kabinet za rizicno dete, Poliklinika "Bit-Pazar" Skopje, RM 6 Specijalna bolnica "Sv.Erazmo" (odd.za detska rehabilitacija) Ohrid, RM Uvod: Sindrom mlitavog deteta nije retkost, ređe je udružen sa slabošću-oduzetošću, (od koje hipotoniju treba razlikovati), manifestuje se smanjenjem otpora na pasivne pokrete, prekomernim pokretima u zglobovima i sniženim ili ugašenim miotatskim refleksima itd. Izazvan različitim poremećajima: peri-neonatalna oštećenja CNS, malformacije, degenerativna oboljenja CNS, infekcije, intoksikacije, metabolopatije, hromozomopatije, neuropatije, miopatije (kongenitalni, ređe stečeni), endokrinopatije, dizelektrolitemije itd; FIS manifestuje se kao parcijalni ili generalizirani, perzistentni ili tranzitorni. Deca sa FIS zbog hipotonije, hipoventilacije, poteškoća u hranjenju, aspiracionog sindroma, smanjenog imuniteta itd. češće stradaju od DRI, iste su teže, dugotrajnije i sklone komplikacijama, te su važan faktor morbiditeta i mortaliteta FIS-a. Cilj: Prikaz zastupljenosti FIS kod naše dece sa DRI, najčešći komorbiditeti, njihov tok, prognoza. i međusobne relacije. Materijal i metodi rada: Analizirani su 21 pacijent sa muskulnom hipotonijom hospitalizirani zbog DRI, srednji uzrast: 7,86 mes. muški:11, ženski: 10. Od njih: (rahitis, hipotrofije, distrofije, celijačni sy.) = I grupa (N=9). Peri-neonatalna oštećenja CNS: (<3 f-ra anamnestičkog rizika: perinatalna asfiksija-hie, HIC, hiperbilirubinemija, RDS, prematuritet, meningitis) = II grupa (N=4). Sy Down: 3, Sy.Willi-Prader: 1, SMA I (Werding-Hofman): 2, Arthrogryposis: 1, CP(hipotonicna f-ma): 1 = III grupa (N=8). Neurološki pregled: (procena stava, spontane motorike, snage mišića, reflekse itd), neurokineziološka dijagnostika (po dr. Vojti), dijagnoza je potvrđena: (UZ, EMG, EVP, EEG, kod nekih i CT ev.mr, te gentski, metabolički skrining u saradnji sa odgovarajućim institucijama, svi su uključeni u multidisciplinarni habilitaciono-stimulativni tretman(h-st). Rezultati: Stavljanjem pod kontrolu tranzitornih f-ra: (dizelektrolitemije, endokrinopatije, malapsorpcije itd) paralelno sa H-ST, kod sve dece iz I grupe, došlo je do povlačenja hipotonije i normalizovanja psihomotornog razvoja, U II grupi: <3 faktora anamnestičkog rizika: 2-je dece je normalizovalo psihomotorni razvoj, 1 je razvilo MCD, a 1 ne javlja se na kontrole: (verovatno normalizovan PM-razvoj ili ev.razvilo MCD). U III grupi: rezultati H-ST su nezadovoljavajući, PMR perzistira u odnosu na kalendarsku, (čak i na korigovanu) uzrast, a u sklopu sa etiologijom osnovnog poremećaja. Zaključak: Genetskim savetima, preveniranjem prematuriteta, pravilnim vođenjem trudnoće i porođaja, te dobrom peri-neonatalnom skrbi itd, ali i blagovremenim otkrivanjem FIS i što ranijim uključivanjem u stručno vođeni H-ST, paralelno sa lečenjem DRI smanjiće se morbiditet i mortalitet ovih često udruženih poremećaja.

131 130 NEUROPEDIJATRIJA TUBEROZNA SKLEROZA - PRIKAZ SLUČAJA - Vasić B 1, Vlahović G 2, Zamurović D 2, Nikodijević Lj 1, Cokić B 1, Vlajić E. 1 1 Zdravstveni centar Zaječar 2 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Uvod: Tuberozna skleroza (TS) je retka, multisistemska, genetska bolest koja obično napada CNS i rezultira kombinacijom simptoma: epileptički napadi, usporenost psihomotornog razvoja, bihejvioralne smetnje, a udružena je sa abnormalnostima kože, bolestima srca, bubrega, pluća, očiju. Prevalencija u svetu je više od novorođenčadi godišnje. Nasleđuje se autozomno dominantno, uzrok je defekt ili mutacija 2 gena: TSC 1(na hromozomu 9) i TSC 2 (na hromozomu 16), u više od 50% obolelih javlja se kao de novo mutacija kod dece zdravih roditelja. Cilj: prikazan je adolescent uzrasta 17 godina, kome je u uzrastu 3,5 meseca postavljena Dg. TS. Prvi epileptički napadi javili se u uzrastu 2,5 meseca, u uzrastu 6 meseci registrovani i fleksioni infantilni spazmi. Lična anamneza je uredna, porodična uredna. U neurološkom nalazu sem oštećenja fine motorne koordinacije prisutan je blagi statički i intencioni tremor. Redovno je kontrolisan ultrazvučnim pregledima srca, bubrega, jetre, EEG-a, CT endokranijuma, praćen od strane psihologa, neurologa, epileptologa. Radi kontrole epi napada potrebna je politerapija. Intelektualne sposobnosti su smanjene. Zaključak: Tuberozna skleroza je retka, multisistemska bolest, ali najčešći neurokutani sindrom. Potrebno je aktivno traganje za depigmentisanim promenama po koži. Registruje se u ranom odojačkom uzrastu, čvorići u mozgu su ishodište epileptičkih izbijanja. Radi kontrole napada potrebna je politerapija. Učestalost TS je značajno veća među decom sa infantilnim spazmima. Uz multidisciplinarni pristup i veliko angažovanje porodice postiže se zadovoljavajuća kontrola bolesti i relativno dobra socijalizacija.

132 ENDOKRINOLOGIJA Radno predsedništvo: prof. dr Dragan Zdravković, doc. dr Ljiljana Šaranac

133

134 Uvodno predavanje HIPERPROLAKTINEMIJA: RAZLIČITA KLINIČKA EKSPRESIJA POREMEĆAJA Šaranac Lj, Živić S, Ćirić V, Stamenković H, Živanović S, Miljković P, Kamenov B. Dečja klinika KC Niš Hiperprolaktinemija je najčešći poremećaj u funkciji hipofize. Brojni fiziološki faktori mogu uzrokovati skok prolaktina (PRL), ali i niz medikamenata, antagonista receptora dopamina. Od patoloških uzroka primarna hipotireoza, policistični ovarijalni sindrom (PCOs) i tumori hipofize, prolaktinomi imaju najveću učestalost. Iako se prisustvo mikroprolaktinoma u opštoj populaciji procenjuje na oko 10%, u dečjem i adolescentnom uzrastu prolaktinomi se retko otkrivaju, čineći 1/2 pituitarnih adenoma (što je manje od 2% intrakranijalnih tumora). Funkcionalna raznovrsnost akcije PRL-a odgovorna je za različitu inicijalnu ekspresiju poremećaja. Razmatrali smo uzroke hiperprolaktinemije koja se različito manifestovala na prijemu u jedanaestoro dece i adolescenata (6 ženskog i 5 muškog pola), uzrasta od 1,5 do 17,5 god. Izuzete su adolescentkinje sa PCOs-om, deca sa primarnom hipotireozom i jatrogenom hiperprolaktinemijom. Četvoro ispitanika je imalo usporen rast, od toga 2 patološki nizak, četvoro je bilo klinički ili morbidno gojazno, 2 adolescentkinje javile su se zbog sekundarne amenoreje, 2 devojčice imale su prematurnu telarhu, a ginekomastija i hipogonadizam bili su prisutni u dvojice adolescenata. Usporen pubertetski razvoj bio je prisutan u oba pola. Vasculitis i gojaznost i recidivantne herpes virusne infekcije i gojaznost bile su razlog upućivanja dvojice dečaka od strane imunologa. Nefrolog je pri rutinskoj ultrazvučnoj kontroli abdomena otkrio multiple ciste ovarijuma u devojčice od 1,5 god. u koje smo dokazali hiperprolaktinemiju. Tretman, dopaminskim agonistom Bromocriptinom (BC), doveo je do normalizacije nivoa PRL-a i iščezavanja cisti u kratkom periodu. Sva deca su pokazala patološki povišene bazalne vrednosti hormona u 3 prepodnevna uzorka krvi. Postojanje različitih molekularnih formi PRL-a, imunskih kompleksa i tzv. "hook" efekat, mogu dati lažno normalne vrednosti PRL-a i u hiperprolaktinemiji. MRI nakon gadolinijum kontrasta otkrila je 3 mikroprolaktinoma, 1 urođenu cistu hipofize i 1 tumor hipotalamusa. Za razliku od odraslih, gde se hiperprolaktinemija manifestuje kao galaktoreja/amenoreja sindrom u žena i ginekomastija i sterilitet u muškaraca, u čitavom spektru različitih inicijalnih poremećaja, česta klinička prezentacija hiperprolaktinemije u dečjem uzrastu bili su nizak rast, poremećaji pubertetskog razvoja i gojaznost. KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA -PRIKAZ SLUČAJA- Subotić G, Mirilović D, Živković N, Popović V, Brčkalo S, Nedović M. Zdravstveni centar Čačak Uvod: Kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) obuhvata grupu genetskih poremećaja koji su uzrokovani delimičnim ili potpunim nedostatkom jednog od pet enzima koji su neophodni u lancu biosinteze hormona kore nadbubrežnih žlezda. Svi poremećaji se nasleđuju autozomno recesivno. U više od 95% dece sa KAH postoji nedostatak enzima 21-hidroksilaze. Cilj: Prikaz slučaja ima za cilj značaj rane dijagnostike čime se sprečava pojava adrenalne krize. Rezultati: U januaru ove godine rođen je dečak PTM 3900g. Prvo dete iz prve uredne trudnoće, redovno kontrolisane. Porođaj spontan deset dana posle verovatnog datuma rođenja. Na prvom pedijatrijskom pregledu, klinički nalaz zadovoljavajući, osim što se uočava prazna leva skrotalna kesa

135 134 ENDOKRINOLOGIJA U toku boravka na porodilištu ima povišene vrednosti bilirubina do max. vrednosti 263,8 mmol/l zbog čega je primenjivana fototerapija, dobrog opšteg stanja, ostvaruje dobre podoje, ne povraća ali održava pad u telesnoj masi od 150g. Laboratorijske analize u fiziološkim granicama. Na kontrolnom pregledu u petnaestom danu života ima pad u telesnoj masi veći nego na otpustu, ikter i dalje prisutan, skrotumi tamnije prebojeni, povraća posle svakog obroka. Odmah uradene laboratorijske analize ukazuju na hiperkalemiju i hiponatremiju, pa je kao suspektan KAH dete upućeno u UDK. Nakon sprovedenog ispitivanja postavljena je dijagnoza KAH SINDROM GUBITKA SOLI, deficit 21-hidroksilaze. Primenjen odgovarajući terapijski postupak. Dete se redovno kontroliše u našoj ustanovi i endokrinološkoj ambulanti UDK, dobrog psihomotornog razvoja, bez kriza. Zaključak: Redovno praćenje novorođenčeta od strane neonatologa u neonatalnom uzrastu omogućava blagovremeno otkrivanje mogućih poremećaja i preduzimanje odgovarajućih terapijskih postupaka kako bi se smanjile posledice. Od velikog je značaja saradnja sa roditeljima, njihova edukacija o dijagnostikovanoj bolesti. HIPERPIGMENTACIJA VULVE-DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI PROBLEM Smugreska S 1, Gučev Z 2, Tasić V 2, Jančevska A. 2 1 PZZO po pedijatrija 2 Detska Klinika Skopje Uvod: Pigmentne vulvarne lezije, uključujući difuznu hiperpigmentaciju sreću se kod 10-12% belih zena. Uglavnom se radi o benignoj pojavi. Ukoliko postoje promene na spoljnim genitalijama (klitoromegalija) treba pomisliti na kongenitalnu adrenalnu hiperplaziju (KAH). Cilj: U radu prikazujemo devojčicu kod koje je slučajno otkrivena hiperpigmentacija vulve, kao i problem egzaktne dijagnostike. Materijal i metodi rada: Anamneza, detaljni klinički pregled, laboratorijska obrada, radiografska obrada urinarnog trakta Rezultati: Radi se o 3 godina staroj devojčici sa anamnezom za prethodnu hemoliznu anemiju sa prisustvom sizocita no bez uremije. Šest meseci nakon korekcije anemija, pojava edema, masivne proteinurije, hipoalbuminemije i hiperlipidemije. Nefrotski sindrom kortikosenzitivan, posle 2 nedelje ulazi u remisjiju. U međuvremenu razvija dizurične simptome i dijagnostikuje se distalna urinarna infekcija. Tada za prvi put urađena inspekcija vulve pri čemu je konstatovana difuzna hiperpigmentacija vulve. Kod sestre i majke uredan lokalni pregled genitala. Postavlja se sumnja na KAH, no dijagnosatički testovi se odlažu so obzirom da je devojčica na intenzivnoj kortikosterpidnoj terapiji Zaključak: Iako je difuzna hiperpigmentacija vulve najčešće benigna pojava, treba se isključiti KAH. Odgovarajući dijagnostički testovi se trebaju sprovesti cim se ukine kortikosteroidna terapija. Ukoliko je dete kortikozavisno u obzir dolazi DNA dijagnostika. UČESTALOST GOJAZNOSTI I POVEĆANOG RIZIKA ZA NASTANAK GOJAZNOSTI KOD DECE NA SISTEMATSKOM PREGLEDU PRED UPIS U ŠKOLU (1990 GOD. I GOD.) U ZAJEČARU Čukić N 1, Vasić B 1, Jelenković B 2 1 Dečji dispanzer Zaječar 2 Dečje odeljenje Zaječar Uvod: Kod dece i adolescenata gojaznost se definiše kao porast telesne mase iznad arbitrarno utvrđene vrednosti, koja uzima u obzir pol, hronološki uzrast i telesnu visinu ispitanika, a koji je us-

136 ENDOKRINOLOGIJA 135 lovljen prekomernim sadržajem masti u organizmu. Prevalenca gojaznosti u pedijatriji je povećana, jasno je povezana sa određenim oboljenjima i brzo se povećava. Cilj: Procena učestalosti gojaznosti i povećanog rizika za nastanak gojaznosti kod dece pred upis u školu na sistematskom pregledu učinjenom godine i godine, odvojeno po polu i mestu prebivališta. Materijal i metodi rada: Podaci su dobijeni iz zdravstvenih kartona dece, sa sistematskog pregleda pred upis u školu koji je učinjen godine i godine u Dečjem dispanzeru Z.C. Zaječar u Zaječaru. Merenje antropometrijskih parametara-telesne visine (TV) i telesne mase (TM) ispitanika obavljeno je standardizovanim postupkom. Indeks telesne mase - BMI (Body Mass Index)- izračunat je prema standardnoj formuli- BMI=TM (kg) / [TV (m)] 2. Svi ispitanici su na osnovu BMI za uzrast i pol svrstani u tri kategorije-deca sa rizikom da postanu gojazna (P 85-95) gojazna (P>95) i deca koja su normalno uhranjena ili pothranjena (P<85). Rezultati: Struktura ispitanika po polu i mestu prebivališta prikazana je na tabeli 1. Učestalost gojaznosti i povećanog rizika za nastanak gojaznosti odvojeno po polu i mestu stanovanja na sistematskom pregledu pred upis u školu 1990 godine i 2000 godine prikazan je u tabeli 2. Promene u učestalosti gojaznosti prikazane su u tabeli 3. Tabela 1. Struktura ispitanika po polu i mestu prebivališta na sistematskom pregledu učinjenom 1990 godine i 2000 godine dečaci devojčice ukupno 1990.god god god god god god. n % n % n % n % n % n % Grad Selo Ukupno Tabela 2. Učestalost gojaznosti i povećanog rizika za nastanak gojaznosti odvojeno po polu i mestu prebivališta, na sistematskom pregledu pred upis u školu 1990 godine i 2000 godine dečaci devojčice ukupno 1990.god god god god god god. BMI n % n % n % n % n % n % Grad <P 85 Selo Ukupno Grad P Selo Ukupno Grad >P 95 Selo Ukupno Tabela 3. Povećanje prevalencije gojazne i dece sa povećanim rizikom za nastanak gojaznosti pred upis u školu i godine dečaci devojčice ukupno BMI povećanje (%) povećanje (%) povećanje (%) P >P

137 136 ENDOKRINOLOGIJA Zaključak: Sa preventivnim merama za sprečavanje nastanka gojaznosti kod dece treba započeti u predškolskom uzrastu, s obzirom na trend povećanja učestalosti gojaznosti, koji je naročito izražen kod dečaka pred upis u školu. Takođe je prisutan trend povećanja učestalosti dece koja su sklona gojaznosti. Preporuke za prevenciju gojaznosti kod dece 1. Prepoznavanje genetskih, faktora sredine ili kombinacije faktora rizika za gojaznost kod dece 2.Rano prepoznavanje pojave gojaznosti na osnovu procene BMI 3. Edukacija porodice da prepozna važnost fizičke aktivnosti i pravilne ishrane za zdravlje njihove dece 4. Prepoznavanje značaja promena u količini unete hrane 5. Promocija redovne fizičke aktivnosti od strane porodice, škole i medija. 6. Optimalna prevencija je kombinacija dijete i fizičke aktivnosti ADOLESCENTI SA DIABETES MELLITUSOM TIP1 KVALITET SAMOKONTROLE BOLESTI I PSIHOSOCIJALNE DIMENZIJE OBOLJENJA Petrović R 1, Sajić S 2, Lakić A. 3 1 Zdravstveni centar Čačak, 2 Univerzitetska dečja klinika Medicinskog fakulteta, Beograd, ³Klinika za dečju neurologiju i psihijatriju Medicinskog fakulteta, Beograd Uvod: Dobar emocionalni status u pacijenata obolelih od dijabetes melitusa tip 1, DMT1, ima veliki uticaj na prihvatanje preporuka za samotretman. Sve učestaliji psihosocijalni problemi u pedijatrijskih pacijenata, usmeravaju terapeutske timove da razvijaju znanja, veštine i uslove za njihovu detekciju i optimizaciju nemedikamentoznog tretmana u sklopu ukupnog terapeutskog toka DMT1 kao oboljenja. Cilj: Utvrditi povezanost biomedicinskih karakteristika metaboličke kontrole i psihosocijalne dimenzije oboljenja u adolescenata obolelih od DMT1. Materijal i metodi rada: U dvadesetomesečnom prospektivnom istraživanju sprovedenom na UDK Beograd sa 61 adolescentom obolelim od DMT1, evaluiran je kvalitet samotretmana bolesti, metaboličke kontrole - vrednosti parametara HbA1c, TTež, TVis, dnevna doza insulina i psihosocijalne funkcije porodičnog sistema. Dete i porodica su testirani individualnim psihološkim instrumentima, upitnicima, FACES III (Family Adaptation and Cohesion Scale), DAS (Dyadic Adjustment Scale), MPJ (Brković, Coopersmith Self-Esteem Scale). Rezultati: Obrađena baza podataka za, 30 m, 31 ž, prikazan uzrast g, med. 15,5, dužina trajanja bolesti 2-15 g, med. 5,7 g., vrednosti HbA1c 7,80-11,50 (med 9,34%), insulinska terapija 68% konvencionalna-ct, 32% intenzivna-iit, doza insulina 0,52-1,71 (med 0,99) U/Kg/d, graduisano školsko postignuće od 3-5 (med 4,20), brojnost porodice 3-8 (med 5) članova, 57% prvorođeni od 1-6 dece. Statističkom obradom utvrđeno: značajana razlika između adolescentkinja i adolescenata u trajanju bolesti. Porodična kohezija izraženija kod većeg broja članova porodičnog sistema. Sig. p=0,004 p<0,01. Porodična adaptabilnost više diferentovana među porodicama različite veličine. Sig. p=0,008, p<0,01. Bračna kohezija izraženija kod većih porodica. p=0,007. Postoji neg. korelacija školske uspešnosti i trajanja bolesti, r=-0,32** p<0,05. Školski uspeh obolelih adolescenata korelira sa porodičnom kohezijom, r=0,268, p=0,037. U dijadnom odnosu roditelja poz. korelacija trajanja bolesti i ispoljavanja znakova ljubavi roditeljskog para; neg. korelacija bračne kohezije i doze insulina. Zaključak: Psihosocijalna komponenta ima značaj u tretmanu DMT1 u adolescenata. Kvalitet tretmana u korelaciji sa funkcijom porodičnog sistema, porodičnom kohezijom.

138 ENDOKRINOLOGIJA 137 KARAKTERISTIKE POSTNATALNOG RASTA I MOGUĆNOSTI LEČENJA NISKOG RASTA KOD DECE ROĐENE KAO MALA ZA GESTACIONO DOBA (MZGD) Zdravković D. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd Oko 5% novrođenčadi se rađa kao mala za gestaciono doba (MZGD) što je često, osim prematuriteta, posledica intrauterusnog zastoja u rastenju (IUZR). Iako su poznati su brojni činioci maternalnog, placentnog ili fetusnog porekla, kao i činioci iz okoline koji mogu uticati na rast rast ploda, etiologija MZGD, odnosno IUZR često ostaje nepoznata. Približno 10% dece rođene kao MZGD ne prolazi kroz očekivanu fazu "catch up" rasta tako da ostaju niskog rasta tokom detinjstva i adolescencije dostižući adultnu visinu koja je ispod -2 SD u poređenju s visinom odraslih iz opšte populacije. Uzrok izostanka "catch up" rasta i trajnog niskog rasta je verovatno složen. Kod pojedine dece se otkrivaju abnormalnosti u spontanoj sekreciji hormona rasta, odnosno sniženi nivoi činilaca rasta: IGF-I, IGF-II ili IGFBP-3. Sporom rastu mogu doprineti loš apetit, odnosno nedovoljan unos hrane. Rezultati više studija pokazuju da je terapija hormonom rasta efikasna u stimulaciji rasta kod dece MZGD. Terapijski odgovor zavisi od primenjene doze i bolji je kod mlađe dece. Hormon rasta, primenjen u dozi od 0,033 do 0,067 mg/kg/dan, dovodi do normalizacije telesne visine kod većine dece rođene kao MZGD. Terapija ima i druga korisna delovanja koja obuhvataju poboljšanje indeksa telesne mase sa smanjivanjem sadržaja telesne masti, a povećavanjem mršava telesne mase, zatim poboljšanje lipidnog profila u krvi i manju učestalost hipertenzije. Terapija donosi i značajne psihološke koristi za dete i porodicu. Neželjena delovanja povezana sa hormonom rasta nisu registrovana. Koncentracije insulina u krvi tokom terapije su povećane dok su koncentracije glukoze normalne. Posle prekidanja terapije nivoi insulina se vraćaju na normalu. Koštano sazrevanje u toku terapije nije ubrzano, a pubertet nastupa u očekivanom uzrastu. TERAPIJA INSULINSKIM ANALOZIMA KAO OPTIMALNI NAČIN POSTIZANJA KVALITETNE METABOLIČKE KONTROLE Živić S, Šaranac Lj, Ćirić V. Dečja klinika KC Niš Uvod: terapija dijabetesa tipa 1 (insulin zavisnog) uvek je imala za cilj postizanje stalne normoglikemije jedinog načina da se razvoj hroničnih mikrovaskularnih komplikacija zaustavi ili odloži. Dva su preduslova da bi se ovakav cilj ostvario: adekvatni i permanentni monitoring glikemije i definisanje insulinskih formulacija koje omogućavaju endogene insulinemije verne fiziološkom načinu sekrecije insulina. Cilj: krajnji cilj svake egzogene insulinske terapije - da imitira endogene fiziološke insulinemije - danas se može ultimativno ostvariti terapijom insulinskim analozima. Materijal i metodi rada: insulinski analozi dobijeni su minimalnim molekularnim intervencijama u B lancu humanog insulina, čime se ne remeti njihov afinitet za vezivanje za receptore niti se indukuje njihova imunogenost. Promenom pojedinih aminokiselina na C terminalnom kraju B lanca (npr.na 28 mestu aspartičnom kiselinom u NovoRapidu) nastali su analozi karatkodelujućih insulina koji su značajno brži i kraći od njihovih humanih parnjaka obzirom da su već inicijalno monomerni insulini. Analozi srednje dugih insulina formiraju se na različitim principima: vezivanjem za masne kiseline kao nosače (Levemir) ili modifikacijom njihove izoelektrične tačke, čime se ostvaruje prolongirana i ravnomerna apsorpcija insulina bez nepotrebnih pikova. Zaključak: optimalan način organizacije terapije analozima jeste intenzivirana insulinska terapija. Na ovaj se način optimalno regulišu postprandijalne glikemije i ostvaruje ideal ravnomerne i dugotrajne bazalne insulinemije.

139

140 PULMOLOGIJA Radno predsedništvo: prof. dr Branislav Nestorović, prof. dr Predrag Minić, mr sci Snežana Živanović

141

142 Uvodno predavanje ISHRANA I PLUĆNE BOLESTI - KORISTI I RIZICI Živanović S. Dečja klinika KC Niš Brojne plućne bolesti su praćene oksidativnim stresom koji predstavlja disbalans antioksidativnih odbrambenih sistema organizma i reaktivnih kiseoničnih vrsta. Izvori oksidativnog stresa su endogeni (svaka ćelija tokom normalnog metabolizma i aktivirane fagocitne ćelije) i egzogeni (inhalacija toksičnih partikula i gasova: azbesta, hroma, silicijuma, ozona i primena medikamenata: bleomycin, paraquet, xenobiotici). Oksidativni stres se javlja u alergijskim i imunskim bolestima. Iako se većina istraživača fokusira na toksične efekte reaktivnih kiseoničnih vrsta, sve veći je broj dokaza o njihovoj bitnoj ulozi signalnih medijatora u fiziološkim koncentracijama (1). Bolesti respiratornog sistema praćene oksidativnim stresom su: astma, cistična fibroza, bronhopulmonalna displazija, akutni respiratorni distres sindrom, pneumonije, tuberkuloza, hronična obstruktivna bolest pluća, idiopatska plućna fibroza i dr. Poslednjih decenija porast prevalencije astme i atopije prate i promene u ishrani u industrijalizovanim, bogatim zemljama. Zapadni stil ishrane je praćen smanjenim unosom povrća i povećanim unosom n-6 polinezasićenih masnih kiselina. Ovakav način ishrane, deficijentan u antioksidansima utiče na povećanu osetljovst populacije za različite bolesti. Prevalencija polenske kijavice je povećana uprkos istom nivou polena, što sugeriše da promene u ishrani sa sniženim antioksidansnim kapacitetom povećavaju osetljivost disajnih puteva na oštećenje oksidansima (2). Potencijalno, protektivnu ulogu u oksidativnim procesima i inflamacijskom odgovoru, kao i ulogu u evoluciji bolesti imaju voće i povrće, antioksidativni vitamini (vitamin C, vitamin E, beta karoteni i dr. karotenoidi, vitamin A), masne kiseline i minerali. Antioksidantni kapacitet vitamina C se sastoji u prihvatanju slobodnih kiseoničnih radikala i supresiji sekrecije superoksidnih anjona od strane makrofaga. Generalno, većina epidemioloških studija pokazuje korisnu vezu između unosa vitamina C i plućne funkcije u dece i odraslih (3, 4, 5). Manje učestala veza se pronalazi između unosa vitamina C i simptoma vizinga i astme i kod dece i kod odraslih (6, 7). Liposolubilni, vitamin E ima prevashodno ulogu u zaštiti ćelijskih membrana od oksidanasa. Za razliku od vitamina C, pokazuje i neantioksidansne efekte na imunske funkcije. U studiji preseka, kod dece uzrasta godina unos vitamina E pozitivno koreliše sa plućnom funkcijom, značajnije kod dečaka, dok je zapažena negativna korelacija sa simptomima vizinga i astme u kontrolisanoj studiji kod dece uzrasta 12 godina (8,9) Vitamin A, sadrži retinol i više od 600 karotenoida, koji imaju snažnu antioksidansnu aktivnost. Važan je i njegov uticaj za normalan razvoj respiratornog epitela i pluća. Pozitivna korelacija je dokazana u brojnim studijama između plućne funkcije, astme i respiratornih simptoma i unosa vitamina A (3, 8). Dve analize rezultata NHANES III kod dece uzrasta 4-17 godina demonstriraju negativnu asocijaciju između astme i serumskog nivoa α-karotena i β-karotena (6, 7). Suplementacija β-karotenom 5-8 godina u dozi od 20 mg ili u kombinaciji sa α-tokoferolom je u vezi sa povećanim incidencijom kancera pluća (17). Selen, važan antioksidans inkorporiše se u enzim glutation peroksidazu koji štiti ćelije od oksidativnog oštećenja. Status selena je negativno udružen sa astmom, respiratornim simptomima i plućnom funkcijom (5,6). Atraktivna karakteristika hipoteze o mehanizmima atopijske senzibilizacije i inflamacije je u vezi sa povećanim unosom n-6 polinezasićenih masnih kiselina (margarin i biljna ulja) i smanjenim unosom n-3 polinezasićenih masnih kiselina. Linolenska kiselina (n-6) se konvertuje u arahidonsku kiselinu koja se dalje metaboliše ciklooksigenaznim i lipooksigenaznim enzimima u 2 serije prostaglan-

143 142 PULMOLOGIJA dina (imunomodulatorna svojstva), tromboksane i 4 serije leukotrijena sa proinflamatornim osobinama. Veći unos n-6 linolenske kiseline ima za posledicu porast arahidonske kiseline i produkciju prostaglandina E2, sa posledičnim porastom aropijske Th2 senzibilizacije, astme i atopijskih bolesti. Veći broj epidemioloških studija ukazuje na korisne efekte n-3 (α-linolenske) masnih kiselina koje redukuju arahidonsku kiselinu i produkciju PGE2 zbog kompetitivne inhibicije linolenske kiseline i metabolizma enzimskom kaskadom (2). Epidemiološke i eksperimenatlne studije ukazuju na niži skor simptoma astme u strogo kontrolisanim uslovima sredine (9), smanjenje bronhijalne hiperreaktivnosti, nižu prevalenciju vizinga u dece uzrasta 18. meseci ali ne i 3. godine koja su na ishrani ribljim uljem (10), kao i smanjenje inflamacijskih markera (TNF-α i leukotrijena). Prospektivna studija CAPS (Childhood Asthma Prevention Study) pokazuje da unos n-3 masnih kiselina kod dece u uzrastu od 5. godina nema uticaj na prevalenciju atopije i astme (11). Uočen je disparitet između konzistentnih korisnih efekata antioksidanasa u epidemiološkim studijama i razočaravajućih efekata suplementacionih studija kod već postojeće astme. Pretpostavlja se da su antioksidansi veoma važni tokom detinjstva, dok disajni putevi rastu. Suboptimalni unos tokom kritičnog perioda rasta može dovesti do oksidativnog oštećenja sa dugotrajnim efektima na kalibar disajnih puteva, komplijansu ili oba. Deca sa redukovanom plućnom funkcijom u ranom detinjstvu češće imaju vizing, astmu i nižu plućnu funkciju kasnije u životu, naročito ona koja će postati atopičari. Unos antioksidanasa tokom trudnoće može biti posebno važan (2). U fetalnom modelu na miševima suplementacija antioksidansima poboljšava hipoplastični rast pluća (12). Redukovan unos vitamina E, selena, flavonida i voća tokom trudnoće stvara predispoziciju za astmu ne samo uticajem na rast disajnih puteva, već promovisanjem diferencijacije Th 2 i atopijske senzibilizacije (2). Faktori ishrane sa štetnim efektima na respiratorne bolesti su: povećan unos soli, n-6 masnih kiselina, aditivi hrane i povećan body mass index. Preporučuje se unos soli od 5-6 gr dnevno. Mogući mehanizmi kojim so negativno utiče na respiratorno zdravlje su: povećava kontrakciju glatkih mišića, povećava cirkulišući volumen krvi a samim tim i redukciju plućne funkcije preko plućne mikrocirkulacije i utiče na reaktivnost disajnih puteva. Smanjen unos soli hranom je udružen sa poboljšanjem plućne funkcije i BHRa, posebno u muškaraca (13). Smanjeni unos magnezijuma u odraslih je u vezi sa nižom plućnom funkcijom, BHR i vizingom u prethodnih 12 meseci. Ipak mali je broj studija koje ispituju efekte magnezijuma u detinjstvu. Aditivi hrane : tartazin i monosodium glutamat mogu dovesti do egzacerbacije astme, dok sulfiti kao sastojci vina indukuju astmu (13). Pored astme koja ima epidemijski karakter i gojaznost poslednjih decenija poprima epidemijske razmere. Trećina adolescenata uzrasta 16. godina je sa prekomernom težinom, a 15% je gojazno. Procenjuje se da je 22 miliona dece u svetu gojazno (14). Epidemiološke studije pokazuju da gojaznost (BMI 95 percentila, dok prekomerna težina se definiše BMI 85 percentila) povećava i prevalenciju i incidenciju astme. Gojaznost prethodi astmi, utiče na težinu bolesti i njenu kontrolu i menja efikasnost standardne medikamentozne terapije za astmu. Biološka osnova veze između gojaznosti i astme nije jasna ali se razmatraju sledeći mogući mehanizmi: slična etiološka osnova, komorbiditetna stanja, plućna mehanika i adipokini. Weiss i koautori postavljaju hipotezu o sličnoj etiologiji između gojaznosti i astme, npr. uobičajeni efekti na fetalno programiranje ili slična genetska osnova. Gojaznost povećava rizik za astmu uticajem na druge bolesti, predstavlja faktor rizika za poremećaje disanja u snu i gastroezofagusni refluks (GER) s jedne strane, a s druge strane poremećaji disanja u snu i GER su rizik faktori za astmu. Gojazne osobe imaju niži funkcionalni rezidualni kapacitet, veću frekvenciju disanja i niži disajni volumen. Gojaznost prati porast brojnih citokina, hemokina i receptora za citokine. Masno tkivo je izvor proteina akutne faze i brojni adipokini udruženi sa gojaznošću mogu imatu i ulogu u astmi. Leptin je proinflamatorni hormon, produkt Ob gena i povećan je u serumu gojaznih osoba, može prouzrokovati inflamaciju disajnih puteva kod astmatičara. Rezultati nekih studija ukazuju da leptin

144 PULMOLOGIJA 143 može biti nezavisni prediktivni faktor za astmu. Nasuprot leptinu, drugi adipokin, adiponektin u serumu je snižen kod gojaznih osoba. Pokazuje antiinflamacijske afekte. Gubitak antiinflamacijskih svojstava adiponektina u gojaznih potencira inflamaciju disajnih puteva kod astmatičara i utiče na redukciju plućne funkcije(15,16). Iako je tradicionalna patofiziološka osnova veze između gojaznosti i respiratornih bolesti bazirana na mehaničkim efektima, sve je više dokaza o uticaju gojaznosti putem inflamacijskih, genetskih, razvojnih, polno-specifičnih i nutritivnih mehanizama. Jasno je da će se dalja istraživanja na ovom polju tek publikovati. Adekvatna prevencija i lečenje respiratornih bolesti u dece podrazumeva i razmatranje globalnog tretmana gojaznosti. Rane intervencije u gojazne dece mogu prevenirati sledstveni morbiditet u odraslih osoba. Svetska zdravstvena organizacija smatra gojaznost generalno, a posebno dečju gojaznost, jednim od osnovnih zdravstvenih problema. Ključni elementi globalne WHO (World Health organization) strategije na ishranu, fizičku aktivnost i zdravlje uključuju: postizanje energetskog balansa i normalne težine, ograničen unos soli, šećera i ukupnih masti sa dominacinom n-3 nezasićenih masnih kiselina, povećan unos voća, povrća, leguminoza, dnevna fízička aktivnost 30 minuta, edukativni programi i sprovođenje posebnih kliničkih programa (14,15,16). Literatura: 1. Bowler R, Crapo J. Oxidative stress in allergic respiratory diseases. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115: Gilliland FD, Berhane KT, Li YF, Gauderman J, McConnell R, Peters J. Children`s lung function and antioxidant vitamin, fruit, juice and vegetable intake. Am J Epidemiol 2003;158: Schwartz J, Weiss ST, relationship between dietary vitamin C intake and pulmonary function in the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1). Am J Clin Nutr 1994;59: Hu G, Cassano P. Antioxidants and pulmonary function:the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Epidemiol 2000;151: Rubin RN, Navon L, Cassano P. relationship of serum antioxidants to asthma prevalence in youth. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: Harik-Khan RI, Muller DC, Wise RA. Serum vitamin levels and the risk of astma in children. Am J Epidemiol 2004;159: Hijazi N, Abalkhail B, Seaton A. Diet and childhood asthma in a society in transition:a studying urban and rural Saudi Arabia. Thorax 2000; 55: NgakuraT,Matsuda S, Shichijyo S, Sugimoto H, Hata K. Dietary supplementation with fisch oil rich in omega-3 polyunsaturated fatty acids in children with bronchial astma. ERJ 2000; 16(5): Soyland E, Funk J, Rajka G, Sandberg M, Thzne P, rustand L, et al. Dietary supplementation with very longchain n-3 fatty acid in patient eith atopic dermatitis. A double blind, multicentre study. Br J Deramatol 1994;130: Almquist C, garden F, Xuan W et al. Omega 3 and omega 6 fatty acid exposure from early life does not affect atopy and asthma at age 5 years. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Fisher JC, Kling DE, Kinane TB, Schnitzer JJ. Oxidation-reduction (redox) controls fetal hypoplastic lung growth. J Surg Res 2002;106: Mc Kewer TM, Britton S. Diet and asthma. Am J Respir Crit care Med 2004;107: Tantisira KG, Gold DR. Adipositas in infants and children: a new disease on the horizon. In: Respiratory Diseases in Infants and Children, ed by U.Fray and J. Gerristen; Europian Respiratory Monograph 37, novembar 2006; Shore AS. Obesity and asthma:implications for treatment. Curr Opin Pulmonary Med 2007;13: Beuther AD. Weiss TS, Rand Sutherland E. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: Albanes J, heinonen OP, Taylor AL, at al. Alpha-Tocopherol and beta carotene supplements and lung cancer incidence in the alpha-tocopherol.beta carotene cancer prevention study:effects of base-line charactersistisa and study compliance. J Nat cancer Inst 1996;88:

145 144 PULMOLOGIJA POREĐENJE NIVOA KONTROLE ALERGIJSKE I NEALERGIJSKE ASTME INHALACIONIM KORTIKOSTEROIDIMA U DECE DO 5 GODINA Milanović V, Laković G, Veljković P, Kalaba Z. Centar za dečje plućne bolesti i TB, KBC "Dr Dragiša Mišović" Beograd Uvod: Astma je najčešća hronična bolest dečjeg uzrasta i predstavlja jedan od vodećih uzroka hroničnog oboljevanja i smrtnosti širom sveta. Prevalencija astme raste svuda u svetu tako da kontrola ove bolesti ima globalni značaj. Kod većeg broja astmatičara bolest je tesno povezana sa alergenima spoljašnje sredine kako u genezi bolesti tako i u kasnijim pogoršanjima. Svega petina astmatičara u dečjem uzrastu ima nealergijsku astmu, koja i ako ima bolju prognozu često predstavlja terapijski problem u ranom detinjstvu. Cilj: Hteli smo da utvrdimo i uporedimo mogućnost kontrole alergijske i nealergijske astme inhalacionim kortikosteroidima. Materijal i metodi rada: Praćeno je pedesetčetvoro dece sa dijagnostikovanom astmom kroz ambulantu naše ustanove. Deca su podeljena u dve grupe: I grupu je činilo 30-oro dece sa verifikovanom (povišen ukupni Ig E i pozitivne kožne probe) alergijskom astmom a II grupu 24-oro dece sa nealergijskom astmom. Prosečna starost ispitanika je 4 g 2/12 m,u rasponu od 3 g 1/12m do 4 g 11/12 m. Sva deca su bila na profilaktičkoj terapiji inhalacionim kortikosteroidima (flutikazon), praćena je kontrola bolesti u periodu od šest meseci i bolesnici su klasifikovani prema GINA klasifikaciji astme prema stepenu kontrole. Rezultati: U grupi dece sa alergijskom astmom potpunu kontrolu bolesti je ostvarilo 17-oro dece (56,67%), delimičnu kontrolu 11-oro dece (36,67%) a bolest je nekontrolisana, bez obzira na terapiju, kod 2 deteta (6,66%). U grupi bez prisutne atopije potpuna kontrola je ostvarena kod 8-oro dece (33,33%),delimična kontrola kod 13-oro dece (54,17%), a bolest nije mogla da se kontroliše kod 3 deteta (12,50%). Obradom podataka t-testom dobijena je statistički značajna razlika (p<0,05) između grupa u odnosu na kontrolu bolesti. Zaključak: Na osnovu našeg ispitivanja zaključili smo da se nealergijska astma teže kontroliše inhalacionim kortikosteroidima, da su pogoršanja češća i simptomi prisutniji tako da ona često zahteva dodatnu terapiju u vidu antagonista leukotiena,dugodelujućih β2 agonista ili sporooslobađajućeg teofilina. KAWASAKI SINDROM U PULMOLOŠKOJ AMBULANTI - PRIKAZ SLUČAJA Slavković-Jovanović M, Kamenov B, Bjelaković B, Stamenković H, Nikolić I 1, Mladenović M 2 1 Dečja klinika KC Niš 2 Dom zdravlja Svilajinac Kawasaki sindrom je akutni febrilni vaskulitis sindrom ranog detinjstva nepoznate etiologije. Diferencijalno dijagnostički predstavlja problem jer je sličan morbilima, mononukleoznom sindromu, skarlatini, juvenilnom reumatoidnom artritisu itd, pa nije retko da se sa dijagnozom kasni i preko deset dana od početka bolesti. Kako nema specifičnih dijagnostičkih testova, dijagnoza je bazirana na karakterističnoj anamnezi i kliničkim kriterijumima. Obzirom na veću učestalost javljanja aneurizmi koronarnih arterija kod odložene dijagnoze, neophodna je veća pažnja kod dijagnostike bolesti koje se prezentuju temperaturom i rašom. Prikazujemo muško dete uzrasta 23 meseca koje dolazi u pulmološku ambulantu zbog produžene visoke telesne temperature, uznemirenosti, slinavljenja, kašlja, crvene guše, odbijanja obroka, i otoka desnog skočnog zgloba. Anamnestički su dobijeni podaci i o bilateralnom konjuktivitisu, ređim stolicama, cervikalnoj limfadenopatiji i urtikarijalnom rašu. U primarnoj zaštiti je lečen pod sumnjom na Mononukleozni sindrom (antibioticima, metilprednizolonom, eubiotikom i antipiretikom). Pacijent je

146 PULMOLOGIJA 145 hospitalizovan. Ispitivanja su pokazala porast SE, broja Le i Tr, a na preparatu neutrofiliju sa skretanjem u levo. Dati su Aciklovir, Cefotaksim i Paracetamol. Pošto nakon dva dana nema poboljšanja a pojavljuje se periungvalna deskvamacija na prstima dijagnoza je revidirana u Kawasaki sindrom. Kardiološki nalaz je uredan. Rentgengrafija pluća: Pneumonitis. U brisu nosa izolovan Staphylococcus aureus. Ordinirani su imunoglobulini i aspirin. Narednih dana klinički nalaz se normalizuje a markeri akutnog zapaljenja se smanjuju. Trenutno je na niskoj dozi aspirina uz praćenje kardiologa i broja trombocita. DECA UZRASTA 5-10 GODINA POUZDANIJA SU U PROCENI TEŽINE NAPADA ASTME OD SVOJIH RODITELJA I STARIJE DECE Stamatović D 1, Živković Vujnović Z 2, Vujošević M 3. 1 Privatna pedijatrijska ordinacija ''Primum vivere'' Kruševac 2 Medicinski fakultet Kosovska Mitrovica 3 Opšta bolnica ''Blažo Orlandić'' Bar Uvod: Vodiči za astmu savetuju primenu lekova na osnovu objektivnih merenja težine napada. Većina pacijenata oslanja se na subjektivnu procenu. Brojne studije ukazuju da je percepcija simptoma astme kod dece nepouzdana. Cilj: Procena stepena saglasnosti izmedu objektivne i subjektivne procene napada astme i analiza faktora koji utiču na objektivnost. Materijal i metodi rada: Trideset troje dece (5-18 g) u pogoršanju astme nezavisno je od roditelja procenilo težinu napada na vizuelnoj analognoj skali skorom (VASS) od 0 do 10. Objektivna procena za svako dete učinjena je izražavanjem apsolutnih vrednosti parametara plućne funkcije (PPF) u napadu na dva načina: spirometrijski u odnosu na norme Zapletala (ZN), i u odnosu na sopstvene najbolje vrednosti u periodu optimalne kontole bolesti- individualne norme (IN). Ispitan je stepen povezanosti između subjektivnih procena dece i roditelja (VASS) sa jedne i parametara plućne funkcije (PPF%ZN i PPF%IN) sa druge strane. Rezultati: Između VASS dece i roditelja postoji statistički značajna, ali slaba korelacija (r=0,36, p=0,044). Bilo da tu procenu vrše deca ili roditelji, ona nije u korelaciji sa spirometrijskom procenom (PPF%ZN) (p>0,05). Korelacija VASS i nekih PPF postaje statistički značajna ako se umesto ZN primene IN. Individualne norme premašuju ZN u 15/20 dece 5-10 godina. U uzrastu godina u 10/13 dece IN su ispod ZN. U podgrupi ispitanika 5-10 godina postoji statistički značajna korelacija između VASS dece i PPF%IN: r=-0,45, p=0,049, za FEV1; r=-0,52, p=0,020 za MEF50; i r=-0,6, p=0,005 za MEF25. Za istu podgrupu VASS roditelja nije u korelaciji sa PPF%IN (p>0,05). Korelacija ne postoji u starijem uzrastu bez obzira na primenjenu normu i na to da li procenu vrši dete ili roditelj (p>0,05). Zaključak: Korelacija između percepcije težine napada astme i spirometrijskih merenja je loša zato što i dete i roditelj procenjuju napad u odnosu na najbolja postignuća deteta, a ne u odnosu na opšte prihvaćene norme. U ovom istraživanju većina dece 5-10 g u periodu optimalne kontrole bolesti premašuje ZN. Stoga su njihove IN validnije od ZN, a percepcija težine napada u velikoj meri pouzdana jer korelira sa PPF%IN. Najbolja postignuća većine starije dece su ispod ZN. I deca i roditelji adaptirani na niže mogućnosti deteta nepouzdani su u proceni težine napada astme.

147 146 PULMOLOGIJA ZASTUPLJENOST ASMATIČNIH BOLESNIKA MEĐU DJECOM UZRASTA DO PET GODINA Janković N. Dom zdravlja Podgorica Uvod: Astma je hronična bolest bronhija koja se karakteriše produženim ekspirijumom, otežanim disanjem, zviždanjem u grudima i kašljem. Cilj: Utvrditi zastupljenost astmativnih bolesnika među djecom uzrasta do pet godina. Materijali i metodi rada: Na uvid su uzeti kartoni djece do pet godina iz kartoteke odabranog pedijatra. Izdvojeno je 292 kartona, od kojih je 156 kartona dječaka i 136 kartona djevojčica. Do 3 godine je 150 kartona, a od 3 do 5 godina 142 kartona. Rezultati: Sva djeca su podijeljena na grupu sa astmom i na grupu bez astme. Astmatičnih je bilo 129, ili 44,1% od ukupnog broja pregledanih kartona. Od ukupnog broja astmatičnih dječaka je bilo 77 (ili 49,3% u odnosu na broj pregledanih kartona dječaka), a djevojčica 52 (ili 38,2% od ukupnog broja djevojčica čiji su kartoni pregledani). Broj djece sa 1 do 3 napada godišnje je 68 ili 52,7%, sa 3 do 5 napada godišnje bilo je 39 djece, ili 30,2%.Sa preko 5 napada godišnje je 22 djece, ili 17% djece astmatičara. Prvi napad bio je kod sve djece prije navršene treće godine. Broj djece koja su bila na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji je 82, ili 63,5%. Od ukupnog broja pregledanih kartona 75 je sa seoskog područja, a 217 iz gradske sredine. Iz seoske sredine broj djece astmatičara je 26, ili 34,6%. Iz gradske sredine je 103 djece sa astmom, ili 47,4%. Zaključak: Ispitivanja su pokazala da je astma zastupljenija kod dječaka, da su sva djeca imala prvi astma napad prije navršene treće godine, da je najviše djece koja imaju do tri napada godišnje. Veliki je broj djece koja su na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji. U zastupljenosti astmatičnih bolesnika većina je u gradskom području, mada nije zanemarljiv ni broj djece astmatičara sa seoskog područja. ASTMA Pajović R, Đuričić N, Fuštar-Raičević B. Dom zdravlja Podgorica Uvod: Astma je hronična zapaljenska bolest disajnih puteva koja se manifestuje ponovljenim epizodama sviranja u grudima, gušenjem i kašljem kako tokom dana tako i noću i posle fizičkog zamora. To je multifaktorijalno uslovljena bolest. Najznačajniji induktori dječje astme su atopija i rani kontakt sa jakim alergenima u prvim mjesecima života, kao i respiratorne infekcije u prvoj godini života. Cilj rada: Prikazati procenat induktora (vrijeme rođenja zavisno od godišnjeg doba, respiratorne infekcije u prvoj godini života, dužinu podoja), kao i učestalost alergijskog rinitisa kod djece sa astmom. Metod rada: Retrospektivna analiza medicinske dokumentacije (zdravstvenih kartona) djece sa dijagnostikovanom astmom,a registrovane kod tri izabrana pedijatra. Rezultati: Analiza je obuhvatila 81 dijete, od toga 49 dječaka (60,5%), i 32 djevojčice (39,5%). U odnosu na starost od 0-5 god. je 26 djece (32,1%), od 6-10 god. 32 djece (39,5%) od god je 19 djece (23,5%), 16 i više god ima 4 djeteta (4,9%). Najveći broj djece rođen je u maju (11), u julu 10-toro djece, u avgustu 9-toro i u decembru 9-toro djece. Atopija je bila prisutna kod 26 dječaka (53%) i kod 18 djevojčica (56,3%). U prvoj godini respiratorne infekcije je imalo 62 djece (76,5%). Nije dojilo 17-toro djece (21%), na podoju do 1 mjesec bilo je 13-toro djece (16,1%), do 3 mjeseca dojilo je 13 djece (16%), do 6 mjeseci dojilo je 15-toro djece (18,5%), do 9 mjeseci 5-toro djece (6,2%), a do navršene godine dojilo je 18-toro djece (22,2%). 11 djece ima verifikovan alergijski rinitis (13,6%), dok 70-toro djece (86,4%) nema alergijski rinitis.

148 PULMOLOGIJA 147 Zaključak: Planirati trudnoću,u porodicama u kojim ima atopije i astme, tako da se dijete rađa van sezone jakih alergena (proleće i ljeto). Izbjegavati virusne infekcije u prvoj godini života. Dojenje najmanje do 9 mjeseci. Više pažnje obratiti na alergijski rinitis. VALIDNOST ANAMNESTIČKIH PODATAKA U POSTAVLJANJU DIJAGNOZE ASTME Čukalović M 1, Odalović D 1, Perić M 1, Odalović A. 2 1 Dečja klinika, Medicinski fakultet Priština Kosovska Mitrovica 2 Insitut za mikrobiologiju, Medicinski fakultet Priština Kosovska Mitrovica Uvod: Astma predstavlja veliki zdravstveni problem širom sveta. Poslednjih decenija uočen je porast u prevalenciji i incidenciji astme u dečjem uzrastu. Prve kliničke manifestacije ove bolesti, po nekim autorima ispoljavaju se u 15% dece u prvoj godini života, a do druge godine čak u 40% dece. U periodu odojčeta i malog deteta astma može da se utvrdi na osnovu anamneze, kliničke slike i nekih ispitivanja. Kao kod retko koje bolesti anamneza čini najznačajniji deo ispitivanja. Cilj: Osnovni cilj uzimanja anamneze je precizno definisanje tegoba i simptoma bolesti. S obzirom da su tri najčešća simptoma bolesti kašalj, vizing i otežano disanje, prvo treba potvrditi ili isključiti njihovo postojanje. Važno je utvrditi učestalost i intezitet ovih tegoba, faktore koji provociraju napad, tolerancije na fizički napor, odgovor na primenu bronhodilatatora, kao i pratiti da li je dete imalo alergijski dermatitis, kakva je porodična anamneza i da li je majka u toku trudnoće i za vreme dojenja pušila. Materijal i metode: Obrađeno je 68 pacijenata, uzrasta 0-5 godina. U postavljanju dijagnoze astme u ove dece anamneza je bila najvažnija karika ispitivanja. Klinička slika astme u ovom uzrastu je veoma različita, kao i nedostupnost ispitivanja plućnih funkcija. Rezultati: Od ukupno 68 pacijenata, uzrasta 0-5 godina, u 26,5% bio je zastupljen kašalj, u 14,7% vizing, otežano disanje u 17,6%, dok su sva tri simptoma bila zastupljena u 41,2% dece. Simptomi bolesti su se prvi put javili u 64,7% dece u uzrastu 0-3 godine. Rekurentne epizode noćnog kašlja bile su zastupljene u 55,8% dece. Najčešći faktori koji su provocirali napad su respiratorne infekcije, u 26,4% i različiti alergeni, u 39,7%. Posle primene B2 agonista u 70,5% dece došlo je do povlačenja simptoma bolesti. Pozitivna porodična anamneza u smislu postojanja atopije, astme bila je zastupljena u 61,8%. U 20,6% dece majke su pušile u toku trudnoće, a u 30,9% u toku dojenja. Zaključak: U značajnog broja dece astma počinje u periodu odojčeta i malog deteta i da samo pravovremeno prepoznavanje bolesti omogućava uspešnost terapije i bolju progonozu. U ove dece u postavljanju dijagnoze astme anamneza je najvažnija karika ispitivanja. To je posebno važno, jer su objektivni testovi plućne funkcije u tom uzrastu nedostupni. STANJE ISHRANJENOSTI I FIZIČKA AKTIVNOST ŠKOLSKE DECE SA ASTMOM U NIŠU Kostić Z 1, Nikolić M 2, Stošić Lj 2, Marković B 1, Ranđelović M 1, Đokić S. 1 1 Dom zdravlja Niš 2 Institut za zaštitu zdravlja Niš Uvod: Ishranjenost je jedna od najosetljivijih i najpouzdanijih parametara pokazatelja zdravstvenog stanja deteta. Cilj: Cilj našeg rada je bio procena stanja ishranjenosti i fizičke aktivnosti školske dece sa astmom u Nišu. Materijal i metode: Ispitano je ukupno 118 dece uzrasta od 7 do 18 godina iz Niša koja su dolazila na pregled u Domu zdravlja Niš. Ispitanici su podeljeni na dve grupe. Prvu grupu su činila deca

149 148 PULMOLOGIJA koja boluju od bronhijalne astme, drugu kontrolnu grupu (KG) zdrava deca. Svakom detetu merena je telesna masa (TM/kg) i telesna visina (TV/m), računat je indeks telesne mase (ITM=TM/TV 2 ) (kg/m 2 ). Za procenu vrednosti ITM u percentilima korišćeni su NHANES I standardi (Am J Clin Nutr 1991; 53: ). Kao pothranjena deca smatrana su ona sa ITM ispod 15-og percentila (P:ITM<15), normalno ishranjena sa ITM u untervalu od 15-og do 85-og percentila (NI:ITM 15-85) i gojazna iznad 85-og percentila (G: ITM>85), s tim što dete može da bude umereno gojazno (UG:ITM 85-95) ili izrazito gojazno (IG: ITM>95). Sva deca su anketirana metodom intervjua po modifikovanoj anketi Svetske Zdravstvene Organizacije prilagođene našoj populaciji o obimu bavljenja aktivnim vežbama i sportom, dok se drugi deo pitanja odnosio na pojavu bronhijalne astme. Na osnovu dobijenih rezultata analizirali smo stanje ishranjenosti, aktivno bavljenje sportom i odvojeno vreme za aktivno vežbanje kući posebno po grupama i vršili njihovo poređenje. Rezultati: Od ukupnog broja dece sa astmom 64,06% je NI, u KG 72,22%. Ukupna P u grupi dece sa astmom prisutna je u 20,31%,i veća je od ukupne G koja iznosi 15,63%. U KG P je 12,96% i manja je od ukupne G iste grupe koja učestvuje sa 14,82%. Pothranjena deca sa astmom pripadaju najčešće uzrastu od godina u 34,37%, a u odnosu pol i ukupan broj P je za 22,32% veća kod devojčica u odnosu na dečake. Ukupna G je skoro podjednaka kod astmatične dece i KG grupe a podjednaka je i u istim uzrastima dveju grupa. Podelom G na UG i IG uočavamo veći procenat UG u obe grupe. Ukupna IG u grupi dece sa astmom je samo prisutna u uzrastu od 7-10 godina iznosi 16,67%, dok je u KG zastupljena u svim uzrastima ali u nižim procentima. Odnos ukupne G među polovima je 3:1 u korist dečaka kod astmatične dece, u KG je 1:1. Deca sa astmom su aktivni sportisti u 15,62%, a 76,56% aktivno vežba od čega jedna polovina 2-3 h dnevno. U KG ima 37,04% sportista a vežba 42,59% dece. Zaključak: Oko 4/6 školske dece sa astmom u Nišu je NI, a približno 3/4 zdrave dece. Kod dece školskog uzrasta sa astmom u Nišu dominantan poremećaj ishranjenosti je P u čak 1/5 dece, znatno prisutniji u devojčica i u uzrastu od godina. U KG na prvom mestu je G. Poređenjem grupa, dece sa astmom sa KG, ukupna G je skoro podjednaka u obe grupe. U grupi dece sa astmom dečaci su gojazniji od devojčica u odnosu 3:1, u KG podjednako. Astmatična deca u Nišu treba da uživaju u radostima sporta poput svojih vršnjaka, a sistematskim vežbanjem povećaju toleranciju na napor i poboljšaju psiho-socijalni status. PAEDIATRIC ASTHMA IN CORRELATION WITH SPECIFIC IgE Stankovic S, Sulejmani A, Mihajlovska M, Stojkovska R. Paediatric pulmology ambulance, Medical Centre Kumanovo,Macedonia Beckground and aims: The determination of allergen specific IgE is very important in childhood. There are useful in occasions when skin test either could not be performed if asthma attack or eczema is active and treatment is being given). Spec.IgE can be performed at eny age. There are studies demonstrating association beetween serological tests and asthma in childhood. Materials and methods: Date were collected from 52 children (boys32, female20) age 1-14 years. They had frequently bronchoobstructions,family history and atopic dermatitis or recurrent wheezing early in life. Results: First serological tests were positive at 39 of them, with mean values: total IgE 371,45IU/ml, ECP 59,6ngr/ml (Immulite). Then were performed spec. IgE test (RIDA Allergy screen). Mean values were: spec.ige on Dermatophagoides pteronyssinus 47,05IU/ml at 31 cases (73%), Derm. farinae 41,97IU/ml at 27, (69%), pollens 20,78 IU/ml at 13 (33%), pets 16,35I U/ml at 8 (20%), fish 19,11I U/ml at 4(10,25%), penicillium notatum 15,09IU/ml at 3 (7,6%), egg white 21,03 IU/ml at 10

150 PULMOLOGIJA 149 (25,6%), cow milk 15,01IU/ml at 7 (17,9%), wheat flour 3,9IU/ml at 2 (5,l%), soya 2,9IU/ml at 3 (7,6%), peanuts 3,5IU/ml at 5 (12,8%). Conclusion: Serological tests are very useful for diadnosis and menagement of paediatric asthma (identification and avoidance of allergens and gradual continuous prophylactic treatment in stepwise approach). The only disadvantage of the method is its higher price but there is no risk for systemic reaction. FIZIČKI NALAZ NA PLUĆIMA I DIJAGNOSTIKA PNEUMONIJA Antić-Glavaški A, Vitković A, Antić A. Gradski zavod za plućne bolesti i tuberkulozu Beograd Uvod: napredak savremene medicine podrazumeva primenu sve novijih i savršenijih dijagnostičkih aparata. U dijagnostici plućnih oboljenja, međutim, ne treba zaboraviti osnovni stetoskop. Cilj: potsećanje na fizički nalaz koji možemo naći kod pneumonija i dijagnostičke greške. Materijal i metod rada: polazeći od osnovnog cilja pregleda da li ima ili nema pneumonije analizirali smo šta znači pozitivan, a šta negativan fizički nalaz na plućima. Rezultati: za pneumoniju je suspektan nalaz kasnoinspirijumskih pukota na ograničenom području. Ako pacijent ima pneumoniju, a ne nađemo te pukote, mogućnosti su sledeće: - loša saradnja ispitanika (površno ili oslabljeno disanje); - nepravilno izvedena auskultacija (ne auskultuje se svaki plućni segment); - pneumonija je locirana dalje od grudnog koša (perihilarno,ili u 7-om segmentu), - kod radiološki vidljivih pneumonija, pogrešna procena mesta gde treba očekivati pneumonični nalaz; - za intersticijalnu pneumoniju nisu karakteristični kasnoinspirijumski pukoti. Drugo pitanje koje smo razmatrali je sledeće: da li je pozitivan nalaz kasnoinspiratornih pukota potvrda pneumonije? - Najjednostavniji odgovor je kada uz kasnoinspirijumske pukote postoji i radiloški jasno vidljiva pneumonična infiltracija; - ako se uz postojeći auskultatorni nalaz levo bazalno infiltracija pluća ne vidi, onda je najverovatnije da je ona prekrivena srčanom senkom i treba je tražiti u bočnim ili kosim pozicijama snimanja pluća, - uz pozitivan klinički nalaz, odsustvo radiloški vidljive infiltracije moše da se javi kod tzv."tvrdih" snimaka, kada rentgenski zraci probijaju pneumonične promene. Poslednje pitanje vezano za odnos fizičkog nalaza i pneumonije jeste kako razlikovati kasnoinspirijumske pukote od ostalih zvučnih fenomena pri auskultaciji pluća? - Ako dete ili odrasli ispitanik ne izvrši dovoljno dubok udah, onda i pukoti u početku i sredini inspirijuma, koje nalazimo kod bronhita, izgledaju kao kasno-inspirijumski pukoti. Razlika je u tome, što se ovi prvi menjaju pa čak i gube posle kašlja; - kasnoinspirijumski pukoti se mogu zameniti i sa pleuralnim pucketanjem tarežom. Ovi drugi su međutim, zvučniji i "bliži uhu". - kasnoinspirijumski pukoti se lako razlikuju od visokotonskih zvižduka, kao znaka bronhoopstrukcije, po tome što su ovi drugi, kako im i samo ime kaže, visokofrekventni, a najizrašeniji su u ekspirijumu, odnosno pri kraju ekspirijuma. Zaključak: auskultacija pluća, ako se obavi kako treba, značajna je dijagnostička metoda i ne treba je odbacivati, uprkos novim dijagnostičkim postupcima pomoću komplikovanih elektronskih aparata.

151 150 PULMOLOGIJA RESPIRATORNE INFEKCIJE I BOLESNIČKI MORBIDITET U USLOVIMA EKSTREMNOG ZAGAĐENJA VAZDUHA Tomić V, Subašić S. Opšta bolnica Tetovo, Zavod zdravstvene zaštite Tetovo, Makedonija Uvod: U toku 2006 god. u Tetovu zbog komunalnih finansijskih problema stvorila se divlja deponija nedaleko od centra grada. Deponija je konstantno gorela i naseljenje je bilo izloženo nepodnošljivom smradu i čadu. To je trajalo mesecima. Cilj rada: Da se ispita uticaj ekstremnog zagađenja vazduha na bolesnički morbiditet od respiratornih infekcija. Rezultati:Uzeti su statistički podatci o bolesničkom morbiditetu od respiratornih infekcija na Dečjem odeljenju u Tetovu. Godina Ukupan broj zabolelih Broj zab. od gor.res.inf. Broj zab.od dol.res.inf. Broj zab.od obstr.bronhita Zaključak: Broj hospitalizovane dece kretao se u uobičajenim granicama ali pada u oči da se povećao broj dece sa dolno respiratornim obstruktivnim infekcijama a da je za duplo porastao broj hospitalizovane dece sa bronhitom. UDRUŽENOST ASTME I DRUGIH ATOPIJSKIH BOLESTI KOD DECE Anđelković S. Zdravstveni centar "Sveti Luka" Smederevo Uvod: Alergijski rinitis i atopijski dermatitis se često javljaju udruženi uz astmu. Cilj: Utvrditi učestalost alergijske kijavice, urtikarije i ekcema kod dece sa alergijskom astmom. Materijal: Retrospektivna studija je obuhvatila 200 dečaka i 100 devojčica sa alergijskom astmom uzrasta do 14 godina. Sva deca su koristila profilaktičku terapiju. Ispitanici su bili podeljeni u dve grupe, zavisno od toga da li su senzibilisani na grinje i prašinu ili ne. Unutar obe grupe razmatrane su posebno grupa dečaka i grupa devojčica. Rezultati: Prosečna starost naših ispitanika iznosila je 6,8 godina. Najveći broj dece je senzibilisan na kućnu prašinu i grinje (85%). Kod dečaka je najčešće zastupljen alergen bila kućna prašina, kod devojčica grinje. Polovina ispitanika ima atopijski dermatitis. Dečaci koji nemaju senzibilizaciju na grinje i prašinu imaju ekcem u 25%, kijavicu u 10% i urtikariju u 5%. Dečaci senzibilisani na grinje i prašinu imaju 2,5 puta češće ekcem (63%), dva puta češće alergijsku kijavicu (20%) i 1,5 češće urtikariju (14%) u odnosu na prvu grupu. Kod devojčica koje nemaju senzibilizaciju na grinje i prašinu, ekcem i alergijska kijavica se javljaju u istom procentu (23%), a urtikarija u 2,5 %. Devojčice sa senzibilizacijom na grinje i prašinu imaju tri puta češće ekcem (66%), kijavicu u sličnom procentu (28%), urtikariju u 7% slučajeva u odnosu na prvu grupu. Zaključak: Ekcem i urtikarija su značajno češći kod dečaka i devojčica senzibilisanih na grinje i prašinu. Alergijska kijavica se češće javlja u grupi devojčica koje nemaju semzibiliazciju na grinje i prašinu.

152 PULMOLOGIJA 151 PODELA OPSTRUKCIJE DISAJNIH PUTEVA KOD DECE I ADEKVATNO LEČENJE Gašanin I. Dom zdravlja Sjenica Uvod: Opstruktivne bolesti kod dece imaju izvesne karakteristike koje ih delimično razlikuju od opstruktivnih bolesti kod odraslih. Cilj: Cilj rada je adekvatno lečenje i podela opstrukcije disajnih puteva kod dece na osnovu stepena hiperreaktivnosti traheobronhijalnog stabla i različitosti u odnosu na opstrukciju kod odraslih. Materijal i metode: Osnovne razlike opstrukcije odraslih i dece su: - Zbog neadaptiranosti disajnih puteva najmanja rashlađivanja uzrokuju implantaciju virusa. Zato dominira inflamacija praćena edemom manjeg ili većeg stepena. Kod adaptirane dece i odraslih javlja se češće spazam bronhijalne muskulature zbog prekoračenja praga adaptiranosti svih bronhijalnih struktura intenzivnim rashlađivanjem nakon intenzivnog pregrejavanja disajnih puteva. - Manje je izražena fibroza bronha zbog: odlične cirkulacije i reapsorpcije fibrina; upotrebe antibiotika (blagovremeno dovode decu lekaru); i primene kortikosteroida kod astme zbog vitalne ugroženosti. - Kod neadaptirane dece lečenjem, prevencijom i adaptacijom dolazi do potpune sanacije opstrukcije disajnih puteva Rezultati: Od lečila sam 40-oro dece obolele od opstrukcije disaj.put. Od teške i maligne hiperreaktivnosti 13-oro dece imaju remisiju duže od 5 godina (za ostale nisam imala sigurne podatke). Dvoje dece (A.D. i R.H) samo posle godinu dana lečenja i adaptacije, intenzivnim rashlađivanjem (organizma) disajnih puteva ne dobijaju opstrukciju, već pneumoniju. Opstrukciju disajnih puteva kod dece najadekvatnije treba deliti na: - Bronchitis(Tracheobronchitis) obstructive acuta, - Bronchitis(Tracheobronchitis)obstructiva acuta prolongata, - Bronchitis(Tracheobronchitis)obstructiva recidivans, - Asthma bronchiale. Zaključak: Stepen hiperreaktivnosti određuje bolest i terapiju: laka i srednja reaktivnost su opstruktivni bronhitis (bronhodilatator prvi lek, kortikosteroid kao stabilizaciona terapija); maligna i teška reaktivnost su Asthma bronchiale (kortikosteroid prvi lek, stabilizaciona i preventivna terapija). Stepeni hiperreaktivnosti mogu prelaziti jedan u drugi, što zavisi od: intenziteta rashlađivanja, pregrejavanja, efikasnosti lečenja, postignute adaptiranosti, alergena, iritanasa koji deluju vazoaktivno... Ako opstrukcija jednom dosegne tešku ili malignu reaktivnost (Asthmu), i zahvaljujući lečenju nove egzacerbacije manifestuju se kao laka ili srednja reaktivnost, treba uvek u zagradi upisati Astmu.

153

154 NEFROLOGIJA Radno predsedništvo: prof. dr Radovan Bogdanović, prof. dr Amira Peco Antić, prof. dr Emilija Golubović, dr sci med. Velibor Tasić

155

156 Uvodno predavanje ALTERNATIVE U DIJAGNOSTICI REFLUKSA I REFLUKSNE NEFROPATIJE Golubović E, Miljković P, Slavković A, Živić S. Dečja klinika KC Niš Uvod: Deca sa urinarnim infekcijama podležu brojnim dijagnstičkim postupcima koji imaju dva osnovna motiva, otkriti postojanje vezikoureteralnog refluksa i promene u parenhimu /pijelonefritičnu ili renalni parenhimski defekt/. Renalni parenhimski defekt u vidu ožiljka /scars/ ili hipoplazije/displazije dijagnostikuju se 99TcDMSA skenom, kao zlatnim standardom, nešto manju senzitivnost ima MAG3, dok je infuziona pijelografija dijagnostička prošlost. NMR u dijagnozi kako pijelonefrita tako i parenhimskog defekta dobija u značaju, sa senzitivnošću od 84%. Istovremeno primena nove generacije power dopler EHO sonografije povećavaju senzitivnost u otkrivanju kako refluksa tako i parenhimskog bubrežnog defekta. Otkrivanje samog refluksa klasičnom mikcionom cistoureterografjom dopušta precizno gradiranje refliksa, uz mogućnost lažno negativnog nalaza u 12-20%, dok se ovaj procenat smanjuje cikličnom MCUG, koja povećava inače ozbiljno gonadno zraćenje. Direktna izotopska mikciona cistografija je senzitivna metoda, koja dopušta praćenje akta mikcije uz minorno zračenje, te je metoda izbora za dijagnostiku refluksa kod devojčica i za praćenje već dijagnostikovanog refluksa. EHO sonografska cistografija ima senzitivnost do 80%, uz odsustvo zračenja, te će u narednom periodu biti dobra alternativa klasičnoj MCUG. NMR cistografija još uvek nije našla svoju primenu u praksi. Zaključak: Obrada deteta sa urinarnom infekcijom je još uvek previše agresivna i skupa. Pri izboru alternative u otkrivanju refluksa birati uvek metodu sa manjim gonadnim zračenjem, naročito pri praćenju već dijagnostikovanog refluksa. ASIMPTOMNA PROTEINURIJA, DENTOVA BOLEST I LOWE SINDROM: OD GENOTIPA DO FENOTIPA Tasić V. Klinika za detski bolesti Skopje Asimptomna proteinurija nije tako retka pojava, sa rutinskim testiranjem urine sve više ispitanika pokazuje prisustvo izolirane proteinurije sa ili bez hematurijom. Po defaultu orijentacija pedijatra u primarnoj zaštiti je prema glomerularnim bolestima ili funkcionalnoj (ortostatskoj ili sportskoj proteinuriji). Nameće se renalna biopsija, imunosupresivna/renoprotektivna terapija i dugoročno praćenje sa neizvesnom prognozom. Zaboravlja se da proteinurija može biti i tubularna (niskomolekulartna) pri čemu se zapostavlja jedan širok spektar tubulo/intersticijskih oboljenja, genetskih ili stečenih. U ovom radu prikazaćemo dva kraja jednom spektra: Dentovu bolest i Lowe-ov sindrom, koji se u osnovi manifestuju niskomolekularnom proteinurijom. Napredak u molekularnoj biologiji omogućio je da se lakše razumeju fenotipske i genotipske varijante kod ovih oboljenja i da se definira jedan novi entitet Dent 2 disease u čijem smo definiranju dali naš vlastiti doprinos. Dentova bolest je X-vezana tubulopatija, koja se karakterizira niskomolekularnom proteinurijom, hiperkalciurijom, nefrokalcinozom, nefrolitijazom a u nekim slučajevijma i progresijom ka terminalnoj bubrežnoj insuficienciji. Ova bolest u užem smislu pripada kanalopatijama jer se radi o mutaciji koja inaktiviše gen za bubrežni hlorni kanal CLCN5 koji se nalazi na X-hromozomu. Tri druge varijante su dobro opi-

157 156 NEFROLOGIJA sane: X-vezana nefrolitijaza (koja se opisuje često u Americi i Italiji), X-vezani hipofosfatemijski rahitis i familjarna idiopatska tubularna proteinurija koja se često otkriva u Japanu zahvaljujući masivnim urinarnim skrininzima. Za razliku od Dent-ove bolesti Lowe sindrom (okulocerebrorenalni sindrom) pretstavlja teško multisistemsko oboljenje koje se karakterizira kongenitalnom kataraktom, psihomotornom retardacijom, renalnim Fanconijevim sindromom (niskomolekularna proteinurija, glikozurija, aminoacidurija, hiperfosfaturija, teška acidoza) i najraznovrsnijim neurološkim ispadima, afekcijom muskuloskeletnog sisitema (i uvećanim enzimima CPK, LDH). Naš prvi pacijent sa Dent 2 bolešću je 12 godišnji dečak kod koga je otkrivena niskomolekularna proteinurija, hiperkalciurija i intermitentna mikrohematurija; klinički je ispunjavao kriterijume za Dent-ovu bolest, no nije pronađena mutacija u CLCN5 genu. U okviru istraživačkog projekta sekvencionirani su kandidati geni na X-hromozomu i iznenađujuće, nađena je mutacija u OCRL1 genu koji je odgovoran za Lowe sindrom (Hoopes et al 2005). U kulturi kožnih fibroblasta nađena je znatno smanjena aktivnost enzima Pip2 5 fosfataze koju kodira ovaj gen. Dečak je imao samo blagu mentalnu retrdaciju, no odsustvo katarakte i neuroloških ispada koji su tipični za Lowe sindrom. Kod drugog našeg pacienta slučajno na školskom skriningu je otkrivena asimptomna proteinurija. SDS-PAGE elektrofrezom ista je tipizirana kao tubularna (niskomolekularna). Uz hiperkalciuriju dečak je ispunjavao kriterijume za Dentovu bolest, no ni kod njega nije utvrđena mutacija u CLCN5 genu. Utvrđena je nova mutacija u OCRL1 genu (Utsch 2006). Ni ovaj dečak nema kataraktu niti neurološke ispade, normalni IQ. Posle originalnog izveštaja Hoopes et al (2005) i druge istraživačke grupe saopštavaju da izvestan broj pacijenata sa fenotipom Dent-ove bolesti nose mutaciju u OCRL1 genu i zato je definiran novi entitet Dent 2 disease. Majorne karakteristike Lowe sindroma odsustvuju kao što je katarakta i neurološki ispadi, no može biti prisutna blaga mentalna retardacija. Revizijom naših Dent 2 pacijenta primetili smo laku uvećanost vrednosti enzima CPK i LDH i ovu našu originalnu observaciju saopštili i drugim istraživačima, koji su utvrdili da je aktiivnost ovih enzima povećana kod izvesnog broja Dent 2 pacijenata. No paradoksalno ustanovljeno je i da i neki pacijenti sa klasičnom Dent-ovom bolešću (CLCN5 pozitivni) imaju uvećane vrednosti ovih enzima. Značaj ovih nalaza zasada nije jasan. S obzirom na nove informacije, narušeni su koncepti o Dent-ovoj bolesti i Lowe sindromu. Izgleda da je Dent-ov fenotip genetski heterogen (pacijenti koji imaju CLCN5 mutaciju, OCRL1 mutaciju i treća grupa gde nije determiniran abnormalan gen/geni). Sa druge strane OCRL1 mutacije se prezentiraju sa dva ekstrema, sa jedne strane Lowe sindrom sa teškom kliničkom slikom, a na drugoj strani izoliran renalni fenotip Dent-ove bolesti. UTICAJ INHIBITORA ANGIOTENZIN KONVERTIRAJUČEG ENZIMA (ACE) NA PROTEINURIJU U HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI (HBI) KOD DECE Virijević V 1, Peco-Antić A. 2 1 Zdravstveni centar Kruševac 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: HBI je stanje koje nastaje kao posledica postepenog, progresivnog i trajnog propadanja funkcionalnih nefrona oba bubrega. Nedavno završena evropska multicentrična studija u dece sa HBI je ustanovila da su proteinurija i arteriska hipertenzija dva glavna, nezavisna faktora rizika progresije HBI. Renoprotektivan efekat ACE inhibitora je dokazan kod odraslih osoba, značaj ove terapije po pitanju prevencije/usporavanja progresije HBI u dece još uvek zahteva potvrdu. Cilj: Da li inhibicija reninangiotenzin sistema ima renoprotektivno dejstvo i kod dece kod kojih je HBI nastala kao posledica kongenitalne bolesti bubregai/ili mokraćnih puteva. Da li ACE inhibitori (Ramipril) smanjuje proteinuriju kod dece u HBI i da li smanjenje proteinurije ima uticaj na usporavanje progresije HBI.

158 NEFROLOGIJA 157 Materijal i metod rada: Ispitivanjem je obuhvaćeno 21 bolesnik, 8 devojčica (38,1%) i 13 dečaka (61,9%) uzrasta od 3,7 do 17,9g. Svi bolesnici su imali HBI sa korigovanim klirensom endogenog kreatininaod 36,2 do 66,2ml/min/1,73m 2. Kod bolesnika se prati uticaj ACEI-Ramiprila na proteinuriju i promenu jačine glomerulske filtracije. Prednost Ramiprila u odnosu na ostale lekove iz familije ACEI je u dugodelujućoj suspstanci sa efektivnim poluživotomod 13-17h te se može davati jednom dnevno. Kod sve dece je procenjena globalna funkcija bubrega, kvantitativna proteinurija u 24 hurinu ili u pojedinačnom uzorku urina. Period praćenja je podeljen na "runin period" prvih 6 meseci kada bolesnici nisu dobijali lek Ramipril i period od 6 meseci kad je ukljun pomenuti lek. Start Ramiprilom počinje uvođenjem leka u jednodnevnoj dozi početna doza 1,5mg/m 2 uz postepeno povećanje doze leka do max 6mg/m 2. Rezultati: Pre upotrebe leka proteinurija se kretala do 0,73mg%(pr/Cr) a nakon upotrebe Ramiprila 0,61mg% što ukazuje na pozitivan uticaj leka ali bez statističke značajnosti. Dokazano je da postoji usporenje brzine opadanja JGFnakon upotrebe leka koji koreliše sa sa uporednim smanjenjem ekskrecije proteina (u 50% ispitanika). Zaključak: Prikazani rezultati su samo deo velike i dugotrajne ESCAPE studije. Na osnovu 6-o mesečne uptrebe ACEI Ramipril-a može se očekivati njegovo optimalno renoprotektivno dejstvo nakon dugotrajne upotrebe kod dece sa HBI. RENALNA TRANSPLANTACIJA: IMUNOSUPRESIJA I POSTOPERATIVNI TRETMAN Ristoska Bojkovska N, Sahpazova E, Kuzmanovska D, Tasić V. Klinički centar Skopje-Klinika za dečje bolesti, Makedonija Uvod: Renalna transplantacija je preferiran tretman kod pacijenata sa renalnom insuficiencijom. Cilj: Prikaz transplantiranih pacijenata na odeljenju nefrologija - Dečja klinika Skopje - u periodu Materijal i metodi rada: Ukupan broj pacijenata sa renalnom insuficiencijom koji su transplantirani je šest, i to četiri transplantacije su izvedene u centru za transplantaciju pri kliničkom centru u Skoplju a dve transplantacije u centru za transplantaciju u Solunu. Tri pacijenti su muškog roda a tri su devojčice. Osnovna bolest koja je dovela do renalne insuficiencije je različita kod svih pacijenata: FGSG, ureteralna calculosa, autosomno dominantni familijarni nefrotski sindromi i displazija bubrega. Kod dva pacijenata etiologija je nepoznata. Rezultati: Sve transplantacije su live donor i terapija je sprovedena kod svih pacijenata po odregenom imunosupresivnom protokolu. Kod nekih pacijenata su registrirane neke postransplantacione komplikacije. Samo jedna pacijentica imala je rekurentnost osnovne bolesti-fgsg i kasnije otfrlanje grafta. Zaključak: Iako je serija transplantiranih pacijenata relativno mala rezultati su dobri u odnosu na funkciju grafta i komplikacije koje su pod kontrolom redovnim kontrolama pacijenata i dobrim monitoriranjem koncentracija imunosupresivnih lekova u serumu. Kod pacijentice gde je došlo do otfrlanje grafta započeli smo ponovo automatiziranu peritonealnu dijalizu.

159 158 NEFROLOGIJA MONOSIMPTOMATSKA NOĆNA ENUREZA: EPIDEMIOLOGIJA I USPEŠNOST TERAPIJE DEZMOPRESINOM Miljković P 1, Ergić M², Golubović E.¹ 1 Dečja klinika, KC Niš 2 Dom zdravlja Savski Venac Uvod: Primarna noćna enureza je čest problem u detinjstvu, prisutan je kod 8-10% dece uzrasta 7 godina. Cilj: Ustanoviti učestalost primarnog noćnog umokravanja kod dece školskog uzrasta od 7-15 godina u osnovnim školama Srbije i uspešnost terapije dezmopresinom. Materijal i metodi rada: U radu su prikazani rezultati ankete 3250 roditelja dece, dizajnirane tako da odredi prisustvo ili odsustvo noćnog mokrenja, dnevnog mokrenja, frekvencije i urgencije kod dece školskog uzrasta od 7-15 godina. Prikazani su i rezultati terapije dezmopresinom, uz evidentiranje faktora koji utiču na uspešnost terapije. Rezultati: Od 4750 distribuiranih upitnika za roditelje, kompletirano je i obrađivano Na osnovu datih odgovora ustanovljeno je prisustvo primarnog noćnog umokravanja kod 68 (2,08%)dece, 43 dečaka i 25 devojčica, a kod 11 (16,1%) od njih bila je prisutna i dnevna inkontinencija. Sa uzrastom procenat dece sa primarnim noćnim umokravanjem se smanjuje od 9,1% kod dece uzrasta 7 godina do 1,9% uzrasta 14 godina. Na terapiji samo dezmopresinom bilo je 49 dece, na kombinovanoj terapiji dezmopresinom i alarmom 9 a na terapiji dezmopresinom i oxybutininom 10. Na uspešnost terapije dezmopresinom poseban uticaj imali su funkcionalni kapacitet mokraćne bešike, navike buđenja, manji broj noći sa umokravanjem, samo jedna epizoda mokrenja nakon ponoći. Zaključak: Rezultati pokazuju da se sa uzrastom primarna noćna enureza gubi ali samo kod dece sa srednje teškom enurezom. Dobar odgovor na terapiju dezmopresinom, bez relapsa u narednih 6 meseci postignut je kod 18% dece, a kod dece kod koje nije postignuto poboljšanje sa uspehom je korišćena kombinacija dezmopresina i alarma i dezmopresina i oxybutinina. BILATERALNA NEFROLITIJAZA KAO KOMPLIKACIJA NEUROFIBROMATOZE TIP 1 Trenčeva M 1, Gučev Z, Jančevska A, Sabolić-Avramovska V, Ristoska-Bojkovska N, Tasić V. 2 1 PZU-Ordinacija po pedijatrija 'Dr.Mitka Trenčeva' Skopje, Makedonija 2 Klinika za detski bolesti Skopje, Makedonija Uvod: Neurofibromatoza tip 1 je multisistemska genetska bolest koja je najčešće asocirana sa kutanim, neurološkim i ortopedskim manifestacijama. To je najčešća bolest iz grupe tkz. hamartoza. Cilj: U radu prikazujemo devojčicu sa bilateraknom nefrolitijazom kao komplikacijom osnovne bolesti. Materijal i metodi rada: Anamneza, familijarno pedigree, detaljni klinički pregled, laboratorijska i metabolna obrada, radiografska obrada urinarnog trakta Rezultati: 3,5 god stara devojčica sa familijarnom anamnezom za neurofibromatozu tip 1 (po majčinoj liniji). Devojčica ispunjava tri majorna kriterijuma na NF tip 1 (i) pozitivna familijarna istorija, (ii) vise caffe au lait lezija veličine >5mm (iii) kongenitalna pseudoartreoza leve tibije. Po konsultaciji ortopeda konzervativno se leči sa dugotrajnom imobilizacijom. Majka je primetila spontano izmokrivanje sitnih konkrementa. Metabolička obrada u granici normale osim hiperkalciurije. Ultrazvučni pregled bubrega pokazuje bilateralno brojne kalkuluse sa hidronefrozom levog bubrega. Zaključak: Dugotrajna imobilizacija kod naše pacijentice sa NF tip 1 i psudoartrozom tibije dovela je do hiperkalciurije i bilateralne nefrolitijaze.

160 NEFROLOGIJA 159 BARDET-BIEDL SYNDROME-PRIKAZ PACIJENTA SA PROGRESIJOM KA HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI Todorovska S 1, Gučev Z 2, Laban N 3, Jančevska A 2, Ristoska Bojkovska N 2, Tasić V. 2 1 PZU-Pantelejmon Skopje, Makedonija 2 Klinika za detski bolesti Skopje, Makedonija 3 Endokrinološka klinika Skopje, Makedonija Uvod: Bardet-Biedl sindrom (BBS) je multisistemska bolest sa sledećim karakteristikama: centralna obeznost, pigmentna retinopatija, polidaktilija, mentalna retardacija i hipogenitalizam. Nasleđivanje je kompleksno, utvrđeno je 12 genskih lokusa i smatra se da su potrebne najmanje 3 mutacije u dva lokusa. Pored ovih kardinalnih znakova u sklopu sindroma opisuju se i renalne abnormalnosti. Odskora se renalna komponenta smatra takođe kardinalnom. Cilj: Opisati slučaj Bardet Biedlovog sindroma i bilateralne renalne displazije. Materijali i metod rada: Anamneza, detaljni fizikalni pregled, kompletan oftalmološki pregled, neurorazvojno praćenje, radiografska obrada urinarnog trakta i procena bubrežne funkcije. Rezultati: Dijagnoza BBS kod našeg pacijenta je postavljena na uzrastu od 2 godine na bazi gore navedenih kriterijuma. Tada je napravljena radiografska procena urinarnog trakta (eho, DMSA sken, ekskretorska urografija, mikciona uretrocistografija), pri čemu je konstatirano da su oba bubrega sa neravnim parenhimom, nejasnom kortikomedularnom diferencijacijom i laganom kalicealnom dilatacijom. Konstatirana kongenitalna displazija oba bubrega bez prisustva refluksa. U to vreme bubrežna funkcija u granici normale. Poslednja evaluacija bubrežne funkcije u uzrastu od 15 godina pokazuje početnu bubrežnu insuficijenciju (GFR 65 ml/min/1.73m2). Na konzervativnom tretmanu. Zaključak: U dece sa BBS obavezno izvršiti evaluaciju urinarnog trakta i praćenje bubrežne funkcije. Kod našeg pacijenta utvrdili smo postojanje bilateralne renalne displazije, koja je dovela do početne bubrežne insuficijencije. SINDROM ALPORT -PRIKAZ SLUČAJA- Stojanović A. Dom zdravlja Vlasotince Uvod: Alportov sindrom je nasledni poremećaj tipa IV kolagena koji se karakteriše udruženošću progresivnog nefritisa i senzoneuralnog gubitka sluha. Izražena proteinurija je povezana sa progresivnom bubrežnom bolešću. Incidenca bolesti je približno 1/5000. Bubrežna bolest je kod odraslih muškaraca odgovorna za oko 2% hronične bubrežne insuficijencije. Preliminarni rezultati pokazuju da terapija ciklosporinom redukuje proteinuriju i usporava progresiju nefropatije. Cilj: U radu je prikazan pacijent, muško dete uzrasta 12,5 godina sa rekurentnom hematurijom i proteinurijom. Dečak se poslednjih godinu dana redovno, na tri meseca, kontroliše kroz nefrološku ambulantu. Do sada u svim nalazima prisutna mikrohematurija, a povremeno makrohematurija. Proteinurija pre godinu dana u jednom uzorku semikvantifikovana ++, sada 2,4g/l u jutarnjem uzorku. Materijal i metodi rada: Laboratorijske i druge analize: Krvna grupa AB Rh +, Hgb 119g/l, Er 4,58, Le 5,8 (gr 51,7%, ly 31,9%, mo 7,5%), Tr 288, glikemija 6,6 mmol/l, kreatinin 65 mmol/l, urea 5,3 mmol/l, K 4,2, Na 144, Cl 102, Ca 2,46, Mg 0,89, P 1,68 mmol/l, proteini 59 g/l, albumini 38 g/l, PT 119%, aptt 26,9 sec, fibrinogen 4,4 g/l, C3 0,88 g/l, C4 0,25 g/l. Urin 24h: proteini 799 mg, Ca 3 mg/kg TM. Sediment urina: dosta Er, hemoglobin +++, proteini 1 g/l. Oftalmolog: Vod:1.0, Vos 1.0. Fundus: u fizioloskim granicama. Kardiolog: Auskultatorni tonovi jasni, normalnog intenziteta, šum blagog intenziteta (ll-lll/6). EKG: bez patoloških promena. ORL pregled i audiogram: Radi se o obo-

161 160 NEFROLOGIJA stranom senzorineuralnom oštecenju sluha umerenog stepena oštećenja sa padom preko 40 db na 2000 i 4000 Hz. Dg: Rhinitis chronica. Laesio cochlearis billateralis. Kod dečaka s rekurentnom makroskopskom hematurijom i senzorineuralnim ostecenjem sluha postavljena je sumnja na Alportov sindrom i indikovana biopsija bubrega. Rezulatatu biopsije bubrega: OM nalaz: glomeruli (do 8 po jednom preseku) su umereno izražene hipercelularnosti i ekspanzije mezangijumskog matriksa, sa pojedinačnim mononuklearnim ćelijama u manjim segmentima glomerula. Tubuli bez značajnih promena, a u intersticijumu postoji slabo izražena fibroza, uglavnom perivaskularno. IF nalaz: IgM mestimično u kapilarima i mezangijumu i u delu zida intertubularnih arteriola. Zaključak: Kod dečaka sa fenotipskim elementima Alportovog sindroma (hematurija, oštećenje sluha) dijagnoza nije definitivno potvrđena jer u biopsijskom materijalu nije bilo dovoljno glomerula. Globalna funkcija bubrega je očuvana, uz normalan arterijski krvni pritisak. Definitivna dijagnoza biće postavljena nakon genetskih analiza gena tipa IV kolagena.

162 INTENZIVNA NEGA Radno predsedništvo: prim. dr Aleksandar Milenković, prof. dr Aleksandra Doronjski, doc. dr Miloš Petrović

163

164 UČESTALOST I VRSTA TROVANJA NA ODELJENJU INTENZIVNE NEGE DEČJE KLINIKE U NIŠU Mileusnić Milenović R, Paunović M, Živanović S, Đorđević D, Milojević D, Ratković Janković M. Dečja klinika KC Niš Cilj rada: utvrditi učestalost i vrste trovanja na Odeljenju intenzivne nege Dečje klinike u Nišu. Metodologija: retrospektivna analiza urađena na osnovu medicinske dokumentacije na Odeljenju intenzivne nege Dečje klinike od do godine. Rezultati: ukupan broj hospitalizovane dece na OIN je bio Od toga 241 (23,74%) dete je hospitalizovano zbog trovanja. Broj dece u odnosu na vrstu unete supstance je bio sledeći: lekovima 125 (51,87%), alkoholom 54 (22,41%), trovanje korozivima 19 (7,88%), organskim rastvaračima 14 (5,81%) i ostalim supstancama 29 (12,03%) dece. Uzrast dece je bio 9,25 god. sa max. uzrastom 18 god. a min. 1 godina. Broj dana hospitalizacije je bio 1,59 dana, sa max. 12 dana i min. 4 sata. Učestalost u odnosu na pol je bila: 139 (57,68%) ženskog pola i 102 (42,32%) muškog pola. Zaključak: Najviše hospitalizacija je bilo zbog trovanja lekovima i alkoholom i to više među pripadnicama ženskog pola. Broj dece sa intoksikacijama u odnosu na ukupan broj dece hospitalizovane na Odeljenju intenzivne nege ukazuje na ozbiljnost ove pojave i zahteva dalju analizu. NAJČEŠĆI UZROCI I REZULTATI LEČENJA TEŠKIH TROVANJA KOD DECE Ristić S, Đorđević M, Stajić N, Nikolić Lj, Martić J. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd Uvod: Na osnovu anamnestičkih podataka teško je postaviti dijagnozu trovanja kod dece. Tačna incidenca trovanja u dečijem uzrastu, kao ni rezultati lečenja, u našoj zemlji nisu poznati. Materijal i metode: Koristeći protokole i istorije bolesnika, analizirali smo podatke dece uzrasta do 14 godina koja su lečena zbog trovanja u Odeljenju intenzivne nege i terapije u Institutu u periodu od do godine. Cilj rada je da se utvrdi broj bolesnika, najčešći uzroci trovanja, kao i ishod lečenja. Rezultati: Od ukupno 476 bolesnika, 16 je bilo vitalno ugroženo. Najčešći uzroci trovanja u ovoj grupi bili su lekovi (sedmoro dece) i organofosfatna jedinjenja (petoro dece). Po jedno dete je lečeno zbog trovanja gljivama, korozivnom supstancom, organskim rastvaračem i ugljen-monoksidom. Pored opštih mera detoksikacije i primene antidota, u lečenju su korišćene mere ze potporu vitalnih funkcija (mehanička ventilacija, stimulacija srca inotropnim lekovima i pace maker-om, zamena funkcije bubrega hemodijalizom), kao i druge mere za ekstrakorporalnu eliminaciju otrova (hemo- i peritonealna dijaliza, plazmafereza). Kod četvoro dece došlo je do letalnog ishoda. Najveći broj analiza za potvrdu kliničke dijagnoze rađeni su na Klinici za toksikologiju VMA. Zaključak: Za uspešno lečenje dece sa trovanjima neophodno je prepoznati na vreme simptome, s obzirom da anamnestički podaci nisu uvek pouzdani, i timskim radom obezbediti najbolji način zbrinjavanja i lečenja ovih bolesnika. Zbog specifičnosti pedijatrijske populacije nameće se potreba da sve potencijalno toksične supstance adekvatno čuvamo, posebno u sredinama gde borave deca.

165 164 INTENZIVNA NEGA ZNAČAJ PRIMENE RESPIRATORNE REHABILITACIJE NA ODELJENJU INTENZIVNE PEDIJATRIJSKE NEGE Jevtić T, Rakić-Milanović J, Cvetković K, Vlahović N. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije ''Dr Vukan Čupić'' N. Beograd Uvod: Respiratorna rehabilitacija na odeljenju intenzivne pedijatrijske nege podrazumeva primenu manipulativnih tehnika, koje se koriste u prevenciji respiratornih komplikacija i poboljšanju plućne funkcije u akutnim stanjima I hroničnim plućnim bolestima. Cilj: Cilj rada je da naglasimo značaj primene respiratorne rehabilitacije, koja doprinosi prevenciji akumulacije sekreta, poboljšanju mobilizacije, eliminacije i drenaže sekreta, poboljšanju ventilacije i jačanju disajnih mišića. Materijal i metodi rada: Analizirali smo ukupan broj dece na odeljenju intenzivne pedijatrijske nege po uzrastu i dijagnozama, kod kojih je sprovedena respiratorna rehabilitacija u periodu godine.respiratorna rehabilitacija je primenjena kod 45-oro dece starosti od 7 dana do 18 godina. Najviše dece je bilo sa sledećin dijagnozama - fibrosis cystica, pneumonia bil, bronchiolitis, SMA tip I, SMA tipii, dystrophio musculorum, tetralogia Fallot, asphyxiam perinatalis. Od metoda respiratorne rehabilitacije primenili smo perkusiono - položajnu drenažu i vežbe disanja. Program respiratorne rehabilitacije sprovodio se svakodnevno, dva puta u toku dana. Rezultati: Kod sve dece je povećana i olakšana eliminacija sekreta iz bronhopulmonalnog stabla. Zaključak: Respiratorna rehabilitacija mora biti prilagođena svakom bolesniku i mora biti strogo dozirana. Ona podrazumeva adekvatnu obučenost terapeuta za sprovođenje respiratorne fizikalne terapije. KLINIČKI I EPIDEMIOLOŠKI ASPEKT PRIMENE MEHANIČKE VENTILACIJE NA ODELJENJU PEDIJATRIJSKE INTENZIVNE NEGE Međo B, Vunjak N, Rsovac S, Kalanj J, Atanasković-Marković M, Nikolić D, Čuturilo G. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: U jedinicama intenzivne nege mehanička ventilacija predstavlja najznačajniju meru respiratorne potpore u sklopu intenzivne terapije kritično obolelih pacijenata, koja omogućava održavanje adekvatne respiratorne funkcije ali i funkcije ostalih vitalnih sistema. Međutim veliki broj komplikacija kod pacijenata u jedinicama intenzivne nege povezan je upravo sa oviom vrstom respiratorne potpore. Cilj: Prikazati učestalost, indikacije za primenu, karakteristike i komplikacije mehaničke ventilacije kod pacijenata na odeljenju pedijatrijske intenzivne nege (PIN) Univerzitetske Dečje Klinike u Beogradu. Materijal i metodi rada: Retrospektivno je analizirana medicinska dokumentacija pacijenta hospitalizovanih na odeljenju PIN-a Univerzitetske dečje klinike u Beogradu u periodu od januara do juna 2007 godine. Rezultati: Od 1295 pacijenata hospitalizovanih na odeljenje PIN-a u posmatranom periodu uzrasta 1 mesec do 14 godina (prosečnog uzrasta 3,9 godina) mehanička ventilacija je primenjena kod 312 pacijenta (24,1%). Indikacije za primenu mehaničke ventilacije bile su sledeće: bolesti centralnog nervnog sistema kod 101 pacijenta (32,4%), plućna oboljenja kod 91 pacijenta (29,2%), kardiovaskularna oboljenja kod 85 pacijenata (27,2%), neuro-mišićne bolesti kod 28 pacijenata (9,0%) i preventivna mehanička ventilacija kod 7 pacijenata (2,2%). Mehanička ventilacija je primenjivana preko endotrahealnog tubusa (94,5%) i traheostome (5,5%), a najčešće primenjivani modovi ventilacije bili su Pritiskom regulisana volumenom kontrolisana ventilacija (PRVC) i Sinhronizovana intermitentna mandatorna ventilacija (SIMV). Dužina primene mehaničke ventilacije iznosila je 10,8 ± 7,1 dan. Kod 104 pacijenata (33,3%) razvile su se komplikacije mehaničke ventilacije u vidu atelektaze

166 INTENZIVNA NEGA 165 (12,5%), ventilator-udružene pneumonije (10,2%), pneumotoraxa (4,8%), subglotičnog edema (3,8%) i zadesne ekstubacije (1,9%). Zaključak: Mehanička ventilacija je primenjena kod 1/4 pacijenata hospitalizovanih na odeljenju PIN-a. Najčešće indikacije za primenu mehaničke ventilacije bile su bolesti centralnog nervnog sistema. Komplikacije mehaničke ventilacije javile su se kod 1/3 pacijenata na mehaničkoj ventilaciji. MENINGOKOKCEMIJA KAO MODEL SEPTIČNOG ŠOKA REZULTATI INTENZIVNE TERAPIJE Nikolić Lj, Lukešević R, Ristić S, Martić J, Pašić S, Minić A, Ristić G. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", N. Beograd Uvod: Terapija meningokokcemije je u domenu urgentne pedijatrije. Najteži oblici meningokokcemije karakterišu se naglim početkom, brzom progresijom i razvojem teškog endotoksičnog šoka. Hemodinamski poremećaji su glavni uzrok komplikovanog, često fudroajantnog toka i visoke smrtnosti dece obolele od ove bolesti. Prepoznavanje ranih znakova šoka i primena odgovarajućih mera i postupaka značajno utiče na ishod lečenja. Pored kauzalnog, antimikrobnog lečenja, sastavni i neodvojivi deo terapijskog pristupa meningokokcemiji je i pružanje respiratorne i cirkulatorne potpore kao i terapija koagulopatije, elektrolitnih i acidobaznih poremećaja. Cilj rada: da se odrede udeo, uzrast, terapijske mere i postupci i ishod lečenja dece sa meningokokcemijom primljene u prostor Službe za intenzivnu negu i lečenje Pedijatrijske klinike Instituta (OIN). Materijal i metod: Retrospektivnom sedmogodišnjom studijom su obuhvaćena deca koja su lečena od meningokokne bolesti. Podaci su uzimani iz istorija bolest hospitalizovane dece. Rezultati: U periodu od godine do godine u prostoru Službe za intenzivnu negu i lečenje je lečeno 4176 dece van novorođenačkog uzrasta (od navršenih mesec dana do navršenih 18 godina života). Mehanička ventilacija (MV) je primenjena kod 635 dece (15,2%). Od meningokokne bolesti je lečeno 45 dece (1,1%) (23 dečaka i 22 devojčice). Uzrasna struktura naših bolesnika pokazuje da je učestalost meningokokne bolesti najveća u toku prve dve godine života (28 dece, odnosno 62%). Od ukupnog broja dece sa meningokoknom bolešću, meningokokcemiju je imalo 34 dece (75,6%), dok je izolovani meningitis imalo 11 dece (24,4%) Sva deca su primala kauzalnu (antimikrobnu terapiju). Kod 30 (86%) dece sa meningokokcemijom primenjivan je invazivni monitoring vitalnih funkcija i sprovođena cirkulatorna potpora. Kod 21 deteta sa meningokokcemijom primenjivana je mehanička ventilacija što iznosi 62% dece sa meningokokcemijom i 3,3% sve dece koja su zahtevala respiratornu potporu. Mehanička ventilacija je primenjivana prosečno 4 dana, a boravak u prostoru OIN 4,5 dana. Preminula su 3 (8,8%) bolesnika sa meningokokcemijom. Zaključak: U našoj sredini meningokokcemija predstavlja značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta kod dece, pri čemu su odojčad izložena najvećem riziku od obolevanja. Prepoznavanje ranih znakova šoka i primena odgovarajućih mera značajno utiče na ishod lečenja. Tačna procena stanja kardiovaskularnog sistema omogućena je invazivnim monitoringom, dok je u postizanju hemodinamske stabilnosti značajno inicijalno popunjavanje vaskularnog prostora odgovarajućom količinom kristaloida i/ili koloida i primena inotropnih lekova. Rana intubacija i mehanička ventilacija obezbeđuju adekvatnu gasnu razmenu.

167 166 INTENZIVNA NEGA NOZOKOMIJALNE BAKTERIJEMIJE KOD PACIJENATA HOSPITALIZOVANIH NA PEDIJATRIJSKOJ INTENZIVNOJ NEZI UNIVERZITETSKE DEČIJE KLINIKE U BEOGRADU Vunjak-Maksimović N, Rsovac S, Kalanj J, Međo B. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Sprovedena je retrospektivna studija nozokomijalnih bakterijemija kod pacijenata hospitalizovanih na odeljenju intenzivne nege Univerzitetske dečije klinike u periodu od do godine. U studiji smo određivali učestalost nozokomijalnih bakterijemija,izvore bakterijemija, mikrobiološku identifikaciju i ishod lečenja. Materijal i metodi rada: Hemokultura je analizirana dnevno prva tri dana hospitalizacije. Svi pacijenti sa pozitivnom hemokulturom 48h nakon prijema na odeljenje intenzivne nege su uključeni u ovu studiju. Izvori bakterijemije su određivani na osnovu mikrobioloških rezultata i/ili kliničkih kriterijuma. U toku mikrobioloških analiza vršena je identifikacija bakterija. Pacijenti su praćeni do poboljšanja ili smrtnog ishoda. Rezultati: Tokom dve godine na odeljenju pedijatrijske intenzivne nege bilo je hospitalizovano 475 bolesnika, od kojih je 156 (33%) imalo nozokomijalnu bakterijemiju. Izvori bakterijemija su bili: intravenski kateteri (37%), respiratorni trakt (12%), urinarni trakt (10%),hirurška rana (6%). Nismo detektovali ishodište kod 35% ovih pacijenata. Rezultati identifikacije bakterija na osnovu mikrobioloških analiza su bili: Staph.aureus (21%), Pseudomonas species (19%), Klebsiella pneumoniae (11%), Acinetobacter (9%), Seratia (8%) i ostale (32%). Ukupno preživljavanje pacijenata je iznosilo 67% (104 bolesnika). Intrahospitalni mortalitet udružen sa Pseudomonas species (53%) je bio signifikantno viši u odnosu na mortalitet intrahospitalnih infekcija udruženih sa ostalim bakterijama koje su izolovane, i koji se kretao za njih do 26%. Pseudomonas species je takođe se odlikovao i prisutnijom rezistencijom na antimikrobnu terapiju. Zaključak: Sve informacije iz ove studije su vrlo značajne za uspešniji, adekvatniji tretman nozokomijalnih bakterijemija i njihovu prevenciju.

168 IMUNOLOGIJA Radno predsedništvo: prof. dr B. Kamenov, doc. dr S. Pašić

169

170 Uvodno predavanje KARAKTERISTIKE IMUNSKOG ODGOVORA KOD INFEKCIJA IZAZVANIH INTRACELULARNIM BAKTERIJAMA Kamenov B. Dečja klinika KC Niš Infekcije bakterijama koje su u procesu evolucije i nastojanja da izbegnu oštricu delovanja imunskog sistema sklonište našle u ćelijama makroorganizma, a naročito makrofaga, verovatno poseduju najviši nivo manipulisanja dejstva imunskog sistema (uzročnici TBC i Lepre, Salmonela, Brucela, Listeria moncytogenes, Legionela, Rickettsia prowazekii, rickettsii, Chlamidia). Iako se ne ugrađuju u RNA i DNA ćelije kao virusi, ove infekcije značajno utiču na funkcije imunskog sistema. Zbog toga je njihova klinička manifestacija razlišita od infekcija bakterijama koje žive ekstracelularno. Ovi patogeni, pored sposobnosti da uđu u ćelije, razvile su strategiju izbegavanja aktivacije oksidativnog bursta. Odgovor imunskog sistema se odlikuje stvaranjem citokina Th1 profila u cilju aktivacije makrofaga (IL-12, IFN γ), gotovo redovno je prisutna liza ćelija i oštećenje tkiva sa oslobađanjem proteolitičkih enzima koji deluju na ćelije i ekstracelularni matriks. Zbog postojanja uslova za enormnu i nekontrolisanu aktivaciju imunskog sistema tipa Th1 i stvaranja uslova za sistemski inflamatorni odgovor, često se pokreće kontraregulacioni put po tipu Th2 odgovora (stvaranje citokina IL-10, TGF β). Ovaj odgovor koji bi trebao da prevenira razvoj imunopatoloških procesa posle savladane infekcije, ako ista nije savladana uvodi sistem u stanje tolerancije, odnosno svojevrsnog smanjenog reagovanja ili nereagovanja na intracelularne bakterije. Kod infekcija ovim patogenima često je stvaranje granuloma (tuberkuloza, lepra), a zabeleženo je i značajnije prisustvo γδ T ćelija u granulomima izazvanim ovim uzročnicima. Prepoznavanje patoloških stanja izazvanim ovim patogenima je od značaja ne samo za izlečenje od ovih infekcija, već i za prevenciju razvoje patoloških stanja koje imaju atribute drugih bolesti (autoimunske, alergijske, imunodeficijencije). Uvodno predavanje HEREDITARNI ANGIOEDEM Pašić S. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Hereditarni angioedem (HAE) je urođena deficijencija C1 esteraze. U Evropi je učestalost procenjena na 1: 50,000, a nasleđivanje je autosomno-dominantno. Posledica nedostatka C1 esteraze je nekontrolisana aktivacija klasičnog puta komplementa (C) sa aktivacijom sistema kalikreina i fibrinolize, povećanom propustljivošću kapilara i transudacijom tečnosti iz krvnih sudova u ekstraćelijski prostor. Kod HAE oblik I (85% slučajeva) koncentracija C1 esteraze u serumu je značajno snižena (< 0,25 g/l), a 15% bolesnika ima HAE oblik II kada je koncentracija C1 esteraze normalna ili povišena, ali je funkcija proteina odsutna. Napade HAE obično provociraju trauma, infekcija, stomatološke ili hirurške intervencije, psihički stres ili menstrualni ciklus. Uzrast u kome se HAE ispoljava je najčešće 6-7 godina života ili preadolescencija.

171 170 IMUNOLOGIJA HAE je retko, ali i potencijalno letalno oboljenje. Napadi HAE se odlikuju iznenadnom pojavom otoka lica, kapaka, usana ili vrata, sa ili bez širenja edema ka usnoj duplji, jeziku ili gornjim disajnim putevima. Otok po pravilu ne svrbi i bolesnici osećaju "pritisak", "peckanje" ili "napetost". U najtežim slučajevima usled edema glotisa može doći do sufokacije. Pojava potkožnih edema na telu ili ekstremitetima ponekad je izražena da izgleda kao deformitet. Napadi HAE su ponekad praćeni abdominalnim bolom, distenzijom i dijarejom (transudacija u lumen creva), a deo bolesnika može imati izolovane abdominalne napade. Izolovani napadi u vidu abdominalnih kolika mogu dovesti do diferencijalno dijagnostičkih poteškoća i do pogrešne dijagnoze akutnog abdomena. UZ pregledom se može utvrditi prisustvo slobodne tečnosti u abdomenu, a anamnestički podatak o prethodnim epizodama abdominalnih napada. Dijagnoza HAE se postavlja na osnovu nalaza snižene serumske koncentracije C1 esteraze (C1 inhibitor). Tokom samog napada C4 komponenta je snižena, a C3 je normalnih vrednosti. HAE oblik II odlikuje normalna/povišena koncentracija C1 esteraze, ali se u funkcionalnoj analizi dokazuje snižena ili odsutna aktivnost C1 esteraze (afunkcionalan protein). Terapija akutnog napada HAE se zasniva na primeni sveže plazme ml/kg TM (nadoknada C1 esteraze). Terapija plazmom može biti odlučujuća za izlečenje bolesnika i sprečavanje progresije angioedema u edem glotisa. Druga, specifična terapija akutnog napada je primena koncentrata C1 esteraze putem infuzije (Berinert 500 i.j., Behring) koja je bezbednija od primene plazme, ali često zbog visoke cene nedostupna. Profilaksa HAE se zasniva na primeni antifibrinolitika (traneksamična kiselina, e-aminokapronska kiselina) i atenuisanih androgena. Profilaksa može biti kratkotrajna ili dugotrajna. Primeri za kratkotrajnu profilaksu su primena Danazola (17-etil testosteron) nekoliko dana pred stomatološku intervenciju ili primena koncentrata C1 inhibitora pred planiranu hiruršku intervenciju. Edukacija bolesnika sa HAE i pravovremeno obraćanje lekaru u slučaju pojave simptoma, naročito ako se ispolji edem na licu ili u usnoj duplji je od presudnog značaja za prognozu ovih bolesnika. Uvodno predavanje KONTAKTNI SENZIBILIZIRAJUĆI DERMATITIS IZAZVAN OTROVNIM BRŠLJANOM (OB) Bokan-Erdeljan N. Univerzitetske dečje klinike Beograd Alergijska ili hipersenzitivna reakcija može biti izazvana od strane antigena koji nisu udruženi sa infektivnim agensima, na primer polen, prašina, hrana i hemikalije iz okruženja. One se obično ne dešavaju po prvom susretanju sa antigenom, ali druga i kasnija izlaganja kod senzibilisane osobe uzrokuju alergijsku reakciju čiji simptomi zavise od tipa antigena, puta kojim ulazi u organizam, i od ćelija koje su uključene u imuni odgovor. Neželjeni odgovor može da prouzrokuje bolne i neprijatne simptome, oštećenje tkiva, pa čak i smrt. Reakcije kasne preosetljivosti su posredovane T ćelijama ili TH1 ili citotoksičnim CD8 T ćelijama, a nekada sa oba tipa ovih ćelija. Antitela ovde nisu uključena. Reakcija može da bude započeta stranom belančevinom ili sopstvenom belančevinom koja je izmenjena dodavanjem haptena, kao što je mali organski molekul ili metalni jon. Čest uzrok reakcije kasne preosetljivosti je kontaktni dermatitis, kožni raš prouzrokovan direktnim kontaktom sa antigenom. Kasna reakcija preosetljivosti odigrava se na dva načina. U prvom, oštećenje nastaje usled inflamatornog odgovora i destrukcije tkiva TH1 ćelijama i makrofagama koje se aktiviraju. U drugom načinu rakcije kasne preosetljivosti, oštećenje tkiva je pretežno posledica direktne akcije antigen spe-

172 IMUNOLOGIJA 171 cifičnih citototoksičnih CD8 T ćelija na ćelije mete koje izlažu strani antigen. Neki antigeni mogu da izazovu kombinaciju oba tipa reakcije. Slučaj P.S: nagla pojava obimnog raša P.S. star 7 godina bio je perfektno zdrav do pre dva dana kada se vratio sa letnjeg kampovanja, sa jakim crvenilom kože i svrabom na celoj desnoj ruci. Posle dan dva raš se proširio po trupu, licu i genitalijama. Majka mu je dala antihistaminik per os da bi smirila svrab, ali je on dao samo delimično olakšanje. Raš se nije povlačio ni nedelju dana posle prvog pojavljivanja i doveden je na UDK. Fizikalnim pregledom uočene su na njegovom telu i ekstremitetima velike plaže uzdignute, crvene, slivene i plikovi, roseći malo bistre tečnosti. P. je takođe imao otečene kapke i otečen penis. Nije bilo podataka o povišenoj telesnoj temperaturi, umoru, ili bilo kom drugom simptomu. Dijagnostikovana je reakcija preosetljivosti na kontakt sa otrovnim bršljanom (OB). Preporučeno mu je mazanje kožnih lezija tri puta dnevno sa kortikosteroidnom kremom i antihistaminik tri puta dnevno. Preporučeno mu je takođe da dobro izšamponira svoju kosu i dobro opere svoje telo sapunom i vodom i dobro podreže svoje nokte. Dva dana kasnije, njegovi roditelji su saopštili da iako se nisu javile nove promene na koži, stare ne pokazuju bilo kakvo vidno poboljšanje. P. je tada dat kortikosteroid oralno, sa početnim dozama 2mg kg -1 tt na 24h sa postepenim snižavanjem u periodu od dve nedelje. Kortikosteroidna krema je ukunita u terapiji. U toku sledeće nedelje raš je većinom nestao. Po prestajanju pronisona, pojavile su se blage urtike na nekim lezijama koji je kontrolisan aplikacijom topičnih steroida nekoliko dana. P. je naučen kako da prepozna otrovni bršljan u cilju izbegavanja kontakta sa njom i preporučeno mu je da nosi dugačke pantalone i košulje sa dugačkim rukavima kad god ide u prirodu, odnosno šumu. Kontaktni dermatitis izazvan sa OB nastaje usled T ćelijskog odgovora na hemikaliju iz lista znanu kao pentadecacatechol. Haptenizirani sopstveni proteini ingestiraju specijalizovane fagocitne ćelije kože (Langerhansove ćelije-lhć) u intracelularne vesikule, gde su vezane u peptide Jedna od prvih akcija TH1 ćelija po kontaktu sa ovim antigenom je oslobađanje citokina TNF-α i TNF-β (limfotoksini), i hemokina kao što su RANTES. TNF-α naročito povećava ekspresiju adhezivnih molekula na endotelijum koji leži blizu post kapilarnih venula i povećava vaskularnu propustljivost tako da makrofage i drugi leukociti adheriraju na zidove krvnih sudova. To popomaže njihovu migraciju iz krvne cirkulacije u tkiva kao odgovor na sekretovane hemokine. Drugi medijatori oslobođeni od strane aktiviranih T ćelija, kao što su enzim stromelysin, degradiraju protein ekstracelularnog matriksa, koji održava integritet kože. Kortikosteroidi su standardna terapija za hapten posredovanu kontaktnu preosetljivost pošto oni zaustavljaju inflamatorni odgovor sprečavanjem stvaranja mnogih citokina i hemokina. Kortikosteroidi su lipidima slični molekuli koji slobodno difunduju kroz plazma membrane. Kada su unutar ćelije, oni se vezuju za receptor proteina u citoplazmi. Receptor:steroid kompleks ulazi u jedro, gde kontroliše ekspresiju brojnih gena. On indukuje produkciju inhibitora za transkripciju faktora potrebnih za usmeravanje na transkripciju citokinskih i hemokinskih gena. U blagim slučajevima OB dermatitisa, površinski kortikosteroidi primenjeni lokalno su dovoljni. U mnogo težim slučajevima, kao kod P., potrebni su oralni kortikosteroidi da bi se postigla koncentracija potrebna da zaustavi inflamatorni odgovor. P. su dati antihistaminici da bi blokirali histaminske receptore i dejstvo histamina oslobođenog iz mast ćelija. Antihistaminici takođe deluju na druge substance nastale subkutano sem histamina (npr. prostaglandina oslobođenih iz makrofaga).

173 172 IMUNOLOGIJA ZNAČAJ ANALIZE IMUNOREGULATORNIH MEHANIZAMA U INFEKCIJAMA VIRUSOM HERPES SIMPLEX KOD DECE Stamenković H 1, Kamenov B 1, Šaranac Lj 1, Tasić G 2, Branković Lj 1, Milićević R 1, Stanković T. 1 1 Dečja klinika KC Niš 2 Zavod za zaštitu zdravlja, Niš Uvod: Različite kliničke manifestacije (konvulzije, urtikarija, BHR i dr) prate infekcije herpes simplex u dece. U osnovi imunopatogenetskih zbivanja stoji kompleksna komunikacija neuro-endokrino-imunskog sistema, koja se ostvaruje preko citokina, hormona i različitih medijatora. Cilj: Cilj rada je analiza kliničkih manifestacija udruženih sa herpes simplex infekcijom, sagledavanje postojanja poremećaja regulacije, hronične aktivacije imunskog sistema i ćelijskog stradanja, kao i analiza povezanosti produkcije IFN-γ, IL-4, DHEAS i kortizola sa funkcijom imunskog sistema. Materijal i metodi rada: Analizirane se kliničke manifestacije pacijenata sa infekcijom virusom herpes simplex, parametri: broj leukocita, limfocita, monocita i virocita periferne krvi bolesnika, vrednost hemoglobina, imunoglobulina, kreatinin-fosfokinaze-cpk, laktat-dehidrogenaze-ldh, aspartataminotransferaze-ast i alanin-aminotransferaze-alt, test oksidativne sposobnosti fagocita-nbt, i analizirana su antitela na HSV, DHEAS, kortizol, IFN -γ i IL-4 (ELISA test). Rezultati: Deca sa infekcijom HSV (IgG+) imala su febrilne konvulzije (43%), recidivantne glavobolje (35%), angine, BHR (32%) i urtikariju (25%). Kod grupe dece sa infekcijom HSV (IgM+), evidentirana je recidivantna labijalna HSV infekcija (5%) i encefalitis (1%). Hematološki parametri su pokazivali: leukopeniju, monocitozu, virocitozu i snižene vrednosti hemoglobina. Evidentirane su povišene vrednosti LDH, CPK, GOT, GPT i DHEAS, dok su vrednosti spontanog i stimulisanog NBT-a i kortizola bile snižene. Zaključak: Infekcija HSV udružena je sa poremećajima na više sistema i organa. Izmene u hematološkim i biohemijskim parametrima na indirektan način pokazuju izmenjenu imunološku reaktivnost i postojanje složenih intracelularnih zbivanja, koja prate replikaciju ili reaktivaciju virusne infekcije. Ovako sveobuhvatna analiza omogućava adekvatno sagledavanje nastalih poremećaja što je uslov za prognozu bolesti i izbor odgovarajuće terapije. DOZNO PROVOKATIVNI TEST KOD DECE SA SUSPEKTNOM ALERGIJOM NA MAKROLIDNE ANTIBIOTIKE Atanasković-Marković M, Milošević K, Milićević S, Čuturilo G, Međo B, Ivanovski P, Nestorović B. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Alergija na makrolidne antibiotike je veoma retka i malo se o njoj zna. Na žalost, za sada ne postoje standradizovani komercijalni testovi za kožno testiranje alergije na njih. Cilj: Da se pokaže da je oralni dozno provokativni test dovoljan dokaz alergije na makrolidne antibiotike. Materijal i metodi rada: Na Univerzitetskoj dečjoj klinici u Beogradu, u periodu od do godine, ispitivana je grupa od 25 dece sa sumnjom na alergijsku reakciju posle primene makrolidnih antibiotika (eritromicin, azitromicin, claritromicin). Simptomi su se manifestovali u vidu urtikarijalne ospe, angioedema i kombinacije oba simptoma zajedno. Ispitivano je 14 dečaka i 11 devojčica, uzrasta od 2 godine do 14 godina, sa prosekom od 8,8 godina. Svoj deci smo radili oralni dozno provokativni test po preporukama koje su dali ENDA/EAACI. Imali smo i kontrolnu grupu od 10 dece, koja su predhodno primala makrolidne antibiotike.

174 IMUNOLOGIJA 173 Rezultati: Četvoro dece (16%) imalo je pozitivan provokativni test na eritomicin, petoro (20%) na azitromicin, a dvoje (8,8%) na claritromicin. Dvoje dece (8,8%) imalo je selektivnu senzitivnost na eritromicin i azitromicin, a jedno (4%) na claritromicin. Unakrsna alergijska reakcija između eritromicina i azitromicina je pronađena kod jednog deteta (4%), kao i unakrsna reaktivnost između sva tri ispitivana makrolidna antibiotika. Zaključak: Suspektna hipersenzitivna reakcija na makrolidne antibiotike može se u potpunosti dokazati oralnim dozno provokativnim testom. VAKCINACIJA PROTIV HEMOFILUS INFLUENCE TIP B NAŠA ISKUSTVA Divanović P, Kavarić N, Strainović-Lalović V. Dom Zdravlja Podgorica, Montenegro Vakcinacija je najbolja zaštita od određenih zaraznih bolesti.u Crnoj Gori se od 2006(april mjesec), sprovodi kontinuirana vakcinacija protiv Hib. Hemofilus influence je gram negativan polimorfni kokobacil, podijeljen na osnovu kapsuliranih polisaharidnih antigena na šest serotipova i na nekapsulirane varijante. Nekapsulirani tipovi,obično daju asimtomatske infekcije ili koloniziraju gornji respiratorni trakt uzrokujući otitise i sinuzitise. Kapsulirani tipovi pored asimtomatskih infekcija gornjeg respiratornog trakta izazivaju u 95% teške oblike bolesti (meningitis, artritis, pneumonija, epiglotitis, celulitis). Najveći rizik da obole od invazivnih oblika bolesti imaju djeca mlađa od 5 godina (90%), a naročito djeca uzrasta od 3 mjeseca do 18 mjeseci. Djeca koja borave u kolektivu su u znatno većem riziku za invazivne Hib infekcije i do 50%. Kliconoštvo se kreće kod vakcinisane djece od 1-5% a kod nevakcinisanje djece i do 25%. Imunizacija je najefikasniji način prevencije sekundarnih Hib bolesti. Postvakcinalne reakcije su rijetke, uglavnom su lokalne (otok, crvenilo) unutar 24h od davanja. Vakcinacija se sprovodi kod sve djece zavisno od uzrasta. Za djecu uzrasta 2-6 mjeseca daju se tri doze. Za djecu stariju od 6 mjeseci daju se 2 doze u razmaku koji nije kraći od mjesec dana. Za djecu stariju od 12 mjeseci daje se jedna doza vakcine. Revakcinacija se daje oko 18 mjeseci, kod djece koja su vakcinisana tokom prve godine života. Vakcina se daje duboko intramuskularno. Cilj rada je sagledavanje uspješnosti vakcinacije i evidentiranja postvakcinalih reakcija kod djece rođene od januara godine do februara godine čiji sam ja izabrani pedijatar. Metod rada: Retrospektivnom analizom obrađeno je 408 kartona djece rođene od januara godine do februara godine koja su vakcinisana do godine. Rezultati rada: Ukupan broj vakcinisane djece je 400 (98.1%), a nevakcinisane 8 (1.9%). Uredno vakcinisanih je 380 (93.2%), a nepotpuno vakcinisanih (nisu primili revakcinu) 20 (4.9%). Zaključak: Kako je 98.1% naše djece vakcinisano sa 2 ili 3 doze zavisno od uzrasta a znamo da se serokonverzija od 98% postiže poslije 3 doze, zadovoljni smo sa uspješnoću vakcinacije. Želimo i uradićemo da taj broj bude 100% kako bi i serokonverzija bila 100%. Da bi ovaj cilj postigli treba redovno provjeravati zdrastvene i vakcinalne kartone i zvati telefonom pacijente za vakcinu. Usmeno i putem brošura edukovati roditelje o prednosti vakcinacije. Analize koštanja i koristi od uvođenja kontinuirane, rutinske vakcinacije protiv Hib-a pokazale su isplativost kako za pojedinca tako i za društvo.

175 174 IMUNOLOGIJA INFEKTIVNE BOLESTI I UPOTREBA ANTIBIOTIKA U PRAKSI PRIJEMNE PEDIJATRIJSKE AMBULANTE TERCIJARNOG CENTRA Lukešević R, Sarajlija A, Medić D, Alimpić B. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" N. Beograd Uvod: Pedijatrijska prijemna ambulanta predstavlja značajan funkcionalni segment u ustanovi tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite. U literaturi postoji malo studija koje se bave epidemiološkim aspektima rada u hitnim pedijatrijskim ambulantama. Cilj: Prikazati epidemiološke karakteristike pacijenata zbrinutih tokom dežurstava u pedijatrijskoj prijemnoj ambulanti. Utvrditi osobenosti trijažnog procesa u ambulanti tercijarne ustanove. Napraviti uvid u ambulantnu upotrebu antibiotika. Materijal i metodi rada: sprovedena je prospektivna studija tokom osam prijemnih dana vikenda u septembru i oktobru godine kojom su standardizovanim obrascem prikupljeni epidemiološki podaci pacijenata zbrinutih u hitnoj pedijatrijskoj prijemnoj ambulanti. Rezultati: Tokom osam dana učinjena su 1004 pregleda, u proseku 125,5 dnevno. Na odeljenja je primljeno 168 dece sto čini 16,7% od broja pregledanih. U dnevnoj bolnici je zbrinuto 19% od ukupnog broja primljenih. Uzrasna skupina između prve i treće godine života je bila najzastupljenija sa 24,3%, a najmanje je pregledano novorođenčadi (1,4%). Febrilnost je bila deo kliničke slike kod 33,9% bolesnika koji su se javili na pregled. Kod ambulantno zbrinute dece 21,6% pacijenata je imalo infekciju gornjih disajnih puteva, febrilnost bez jasne lokalizacije je imalo 17%, a akutni enterokolitis 15,4%. U grupi ambulantno zbrinutih antibiotici su savetovani kod 128 dece (16,4%). Među hospitalizovanom decom dominira takođe uzrast od jedne do tri godine (28,5%). Febrilna stanja bez jasne lokalizacije su najčešća indikacija za hospitalizaciju (17,7%), slede konvulzije (17,6%) i intoksikacije (16,2%). Zaključak: Febrilna stanja i infektivne bolesti uopšte predstavljaju najveći deo pedijatrijske patologije, a posebno u uslovima pedijatrijske ambulante. Ove bolesti su i najčešći razlog za hospitalizaciju. Ima prostora za buduća istraživanja u cilju utvrđivanja jasnijih indikacija za upućivanje dece u tercijarne ustanove i upotrebu antibiotika u ambulantnom lečenju.

176 GASTROENTEROLOGIJA Radno predsedništvo: prof. dr Tamara Vukavić, prof. dr Momčilo Perić

177

178 Uvodno predavanje HRONIČNE INFLAMATORNE BOLESTI CREVA - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA Vukavić T. Insitutut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu Pravovremeno postavljena dijagnoze i adekvatna terapija, deci oboleloj od hroničnih inflamatornih bolesti creva (HIBC), omogućuju rast i razvoj koji odgovaraju vršnjačkoj grupi. Kod ulceroznog kolitisa (UK) i Kronove bolesti (KB), prvi putokazi ka dijagnozi su anamneza i fizički pregled, mada nekada, simptomi mogu da zavaraju i upute na neku drugu bolest, a fizički pregled može biti i neupadljiv. Pre početka opsežnijeg ispitivanja bolesnika ili paralelno sa ostalim ispitivanjima, u prvom redu treba isključiti mogućnost gastrointestinalne infekcije tj. akutnog samoograničavajućeg kolitisa (Salmonella, Shigella, E. coli, Yesinia, Campylobacter, C. difficile, Entamoeba histolytica). U grupi prvih laboratorijskih nalaza koji se uzimaju (SE, KKS, Htc, Tr, CRP, SP elektroforeza SP, jonogram, acidobazni status i Fe), bar deo je izvan granica referentnih vrednosti i ukazuje na aktivan inflamatorni proces. Specifičniji laboratorijski testovi su: fekalni laktoferin i kalprotektin, panca i ASCA. To su testovi i čak mogu dostići zadovoljavajuću specifičnost i senzitivnost, te dopunjuju dijagnostičku sumnju postavljenu na osnovu kliničke i laboratorijske procene bolesnika. Među vizualizacionim metodama (radiologija; utrasonografija; klasična endoskopija; endoskopija video kapsulom; magnetna rezonancija i kompjuterizovana tomografija primenjene klasično ili kao viruelna endoskopija), koje se koriste u dijagnostikovanju HIBC, prvo mesto pripada klasičnoj endoskopiji, ne samo zbog informacija koje ona sama po sebi pruža, već i zbog toga što se njome obezbeđuju biopsije sluzokože, a time i ključna potvrda dijagnoze patohistološki nalaz. Ipak, u nekim slučajevima ni endoskopski, niti histološki nalaz, ne mogu izdifenecirati da li se radi o ulceroznom kolitisu ili Kronovoj bolesti, te se koristi dijagnoza HIBC - neodređeni kolitis. U lečenju HIBC postavljaju se dva cilja: 1/. indukovati remisiju i 2/. sprečiti recidive. Merilo postizanja ova dva cilja kod dece je odgovarajući rast. Indukcija remisije i njeno održavanje kod blage-umereno teške forme UK postiže se oralnim aminosalicilatima. Kod srednje teške-teške forme UK remisija se indukuje oralnim koritkosteoidima, a njeno održavanje oralnim aminosalicilatima/6 merkaptopurinom (6-MP) /azatioprinom (AZA). Kod fulminantne forme UK koriste se intravenski kortikosteroidi, eventualno neki drugi imunomodulatori, a nakon postignute remisije, njeno održavanje je kao kod srednje teške-teške forme. U slučaju neuspeha konzervativne terapije kod fulminantnog UK, lečenje je hirurško Kolektomija je nekada jedini terapijski put i ukoliko je konzervativne terapije srednje teške-teške forme UK neuspešna. Za indukciju remisije KB može se primeniti jedan od dva terapijska pristupa: I/. nutritivna terapija ili II/. farmakoterapija. Nutritivna terapija podrazumeva enteralnu ishranu, koja nema štetna dejstva, PO/NG sondom, nekim od polimernih/semielementarnih/elementarnih preparata, a eventualno i parenteralnu ishranu. Farmakoterapija se kod blage forme KB tankog creva sprovodi oralnim aminosalicilatima bez sulfapiridina, obično bez potrebe uvođenja kortikosteroida. Kod blage-srednje teške forme KB koriste se tzv. topični (budenozid) ili konvencionalni koritkosteroidi. Kod srednje tešketeške forme terapija za indukciju remisije sprovodi se konvencionalnim koritkosteroidima, a za održavanje remisije 6-MP/AZA. U slučaju neuspeha ove terapije ili kod kortikorezistentnih slučajeva sa prekidom rasta, može se primeniti metotreksat pre uvođenja tzv. biološke terapije (anti tumor nekroza faktor α), čija dugoročna bezbednost još nije utvrđena. Kod blage-srednje teške forme KB

179 178 GASTROENTEROLOGIJA debelog creva, terapija je slična kao kod UK. Srednje teške-teške forme KB debelog creva leče se kao i iste forme tankog creva. Kod kortikorezistentnih slučajeva, nove alternativne terapije sa zadovoljavajućim uspehom su: homolgni Er sa deksametazonom i afereza granulocita. Farmakoterapija HIBC obuhvata i supstitucione terapije, antibiotike (češće kod KB nego kod UK) i probiotike. Poslednja decenija donela je brojne nove dijagnostičke i terapijske mogućnosti, a još novih mogućnosti može se očekivati u bliskoj budućnosti. Među budućim dijagnostičkim testovima mogli bi se naći i pouzdani, neinvazivni testovi koji bi zamenili sadašnje tzv. surogat markere. Uvodno predavanje INFLAMATORNE BOLESTI CREVA: PATOFIZIOLOGIJA I KLINIČKA SLIKA Đurić Z. Dečja klinika KC Niš Crohn-ova bolest (CB) i ulcerozni kolitis (UK) se u 20-25% slučajeva javljaju kod osoba mlađih od 21 godine. Procenjuje se da u Evropi od inflamatornih bolesti creva (IBC) pati oko ljudi. Nove studije pokazuju porast incidence ovih bolesti u pedijatrijskoj populaciji. Tako se u Finskoj u periodu od 1987 do 2003 godine beleži bezmalo dvostruki porast incidence. Sličan trend je primećen i u Velikoj Britaniji, ali i u SAD, Australiji i Aziji (posebno u urbanoj sredini). Incidenca u pedijatrijskoj populaciji na svetskom nivou kreće se od 4 do 7 slučajeva na stanovnika. Etiološka pozadina ovih bolesti nije do kraja razjašnjena. Još uvek je aktuelno pitanje: da li IBC nastaju kao posledica dejstva egzogenog infekta ili je u osnovi poremećaj imunološke tolerancije normalne bakterijske flore digestivnog trakta? U prilog druge hipoteze govori nepostojanje dokaza o horizontalnoj i vertikalnoj transmisiji, kao i radovi koji dokazuju da loši higijenski uslovi, prenaseljenost i endemska pojava parazitoza umesto provokativnog imaju određeni protektivni efekat. Nove hipoteze u patofiziologiji IBC u prvi plan ističu poremećaj urođenog imunskog sistema koji dovodi do defektnog imunskog odgovora na prisustvo bakterija u intestinumu, usled čega dolazi do razvoja zapaljenja. Uticaj egzogenih faktora na pojavu IBC kao što su: ishrana (proteini mleka, rafinirani šećer, n-6 višestrukonezasićene masne kiseline), pušenje, upotreba oralnih kontraceptiva i apendektomija, predmet je ispitivanja mnogobrojnih studija. U Japanu je primećeno da je uvođenje "zapadnjačke" dijete koja se karakteriše povećanim konzumiranjem proteina i masti životinjskog porekla (posebno n-6 višestrukonezasićene masne kiseline) u pozitivnoj korelaciji sa povećanom incidencom CB. Interesantno je da pušenje ima dijametralno različit efekat na tok UK (manji broj relapsa) i CB (češći relapsi, fistule, strikture). Početkom ovog veka desila su se značajna otkrića na polju genetike CB. Dokazana je njena genetska osnova, tj. prisustvo mutacije gena NOD12/CARD15 na hromozomu 16q12 u 20-30% obolelih od CB. Ispitivanjem odnosa genotipa i fenotipa ustanovljeno je da je kod nosioca patološkog gena češća pojava fistula, striktura, zahvaćenost ileuma, kao i pojava bolesti u ranijoj životnoj dobi. Jedna od doskora prisutnih dogmi u objašnjenu imunopatogeneze IBC bila je da su CB i UK dve potpuno različite bolesti. U CB je pridavan značaj Th1 odgovoru i citokinima kao što su: interleukin- 12, interferon γ i TNF (tumor necrosis factor). Uspešna terapijska primena antitela prema TNF i interleukinu-12 kod bolesnika kod ovih bolesnika je u mnogome je opravdala ovu hipotezu. Sa druge strane, smatralo se da u UK dominira Th2 odgovor. Novija ispitivanja govore u prilog trećeg efektornog puta (interleukin-23/interleukin 17) kao osnovu imunskog odgovora i oštećenja sluzokože

180 GASTROENTEROLOGIJA 179 kod bolesnika sa IBC. Interleukin 23 privlači subpopulaciju limfocita (Th17) koja produkuje interleukin-17, interleukin-6 i TNF-alfa. Pored navedenog, pažnju istraživača sve više zaokuplja TL1A/DR3/DcR3 osovina imunskog ogovora. TL1A je citokin "sličan TNF-u" koji se može vezati za dva receptora sa različitim ulogama, stimulatornom (receptor DR3) i inhibitornom (DcR3). Interakcija između TL1A (koji se uglavnom nalazi na dendritičnim ćelijama) sa DR3 receptorom na aktivisanim CD4+ limfocitima obezbeđuje kostimulatorni signal za njihovu proliferaciju i sekreciju interferona γ. Do sada učinjena ispitivanja pokazuju povećanu ekspresiju TL1A i DR3 kako kod bolesnika sa CB, tako i kod onih sa UK. Nova saznanja u patofiziologiji IBC omogućila su i pojavu novih, obećavajućih terapijskih opcija. Klinički testovi kojima se ispituje terapijski efekat interleukin-12/interleukin-23 inhibitora su već u toku. UK se najčešće ispoljava hroničnim prolivom sa sluzavo-krvavim stolicama i bolom u trbuhu, dok klinička slika CB zavisi od lokalizacije inflamatornog procesa. U tipičnim slučajevima CB javlja se hronična dijareja uz pojavu bola u desnoj ilijačnoj jami. Sistemske i ekstraintestinalne manifestacije IBC su mnogobrojne. Nekada se mogu javiti u dužem vremenskom periodu pre pojave gastrointestinalne simptomatologije. Osim već pomenute genetske osnove u CB, nije poznato da li još neki endogeni ili egzogeni faktori doprinose različitoj lokalizaciji inflamatornog procesa u CB (terminalni ileitis najčešće, ali i bilo koji deo digestivnog trakta) i UK (izolovani proktitis, pankolitis). Takođe, ne zna se šta je odlučujuće za pojavu ekstraintestinalnih manifestacija, koje kod nekih bolesnika dominiraju kliničkom slikom, dok kod drugih u potpunosti izostaju. Uvodno predavanje RECIDIVIRAJUĆI BOL U ABDOMENU Perić M, Čukalović M, Odalović D. Medicinski fakultet Priština - Kosovska Mitrovica Uvod. Bol je jedan od najčešćih, najtežih i najvažnijih subjektivnih znakova kod mnogih bolesti. Iz više razloga veću težinu ima u dečjem uzrastu, posebno ako se radi o bolu u abdomenu. U izražavanju bola postoji tzv. subjektivna i objektivna komponenta. Dok pod objektivnom komponentom podrazumevamo mogućnost stepenovanja bola, pod subjektivnom se podrazumeva subjektivna psihička reakcija, jer izražavanje bola značajno zavisi od reakcije pojedinca. U dečjem uzrastu poseban problem predstavlja sporazumevanje sa bolesnikom kao i njegova nesposobnost i neiskustvo u interpretaciji jačine i kvaliteta bola. Odojče reaguje na bol plačem i savijanjem donjih ekstremiteta ka abdomenu "grčevi u abdomenu", dok se kod većeg deteta bol diferencira pa se značajni podaci mogu dobiti anamnestički od roditelja, a ako je dete veće i od samog bolesnika. Sa etiološkog aspekta recidivirajući abdominalni bol se deli na "organski" pod kojim se podrazumevaju promene u morfologiji, i "funkcionalni" pod kojim se podrazumeva dominantno učešće psihičke komponente. Definicija. Za definisanje recidivirajučeg abdominalnog bola u svetu su opšte prihvaćeni Apleyjevi kriterijumi koje čine sledeći elementi: a) bol u deteta starijeg od tri godine b) tri ili više napada bola c) bol koji se javlja duže od tri meseca d) bol koji utiče na aktivnost deteta I pored određenih nedostataka ovi kriterijumi najkompletnije obrađuju ovu pojavu i prema ispitivanju većeg broja autora u uzrastu školske dece učestalost recidivirajućeg abdominalnog bola je veoma šarolika i zavisi kako od sredine, tako i od uzrasta i pola. Kada je u pitanju naša sredina nemamo

181 180 GASTROENTEROLOGIJA epidemiološke studije, ali je navedena simptomatologija prisutna u dosta visokom procentu naše dece. Etiologija. Kada je u pitanju etiologija recidivirajućeg bola u abdomenu, brojni autori imaju različit pristup ovom problemu, i dok jedni daju prednost psihičkoj komponenti, drugi veću pažnju poklanjaju organskom poreklu. Uopšteno posmatrano najčešći uzroci abdominalnih bolova su. psihički uzroci, peptički ulkus, nepodnošenje laktoze, abdominalna alergija, infestacija parazitima, opstipacija, hidronefroza, srpasta anemija, trovanje olovom i dr. Prema podeli Barra uzroci recidivirajućeg bola u abdomenu se dele na tri grupe: 1. organski uzrok bola je intraabdominalno i rezultat je abdominalnih fizioloških procesa 2. disfunkcionalni (nespecifični) uzrok bola je intraabdominalno, ali kao rezultat spoljnih faktora 3. psihogeni uzrok može biti intraabdominalno, ali je rezultat psihogeno-socijalnog ili emocionalnog stresa. Nastanak bola potpomaže veći broj razloga: a) somatska predispozicija, disfunkcija ili poremećaji b) način života i običaji c) okolina i stresni događaji d) temperament i oblik ponašanja stečen vaspitanjem. Povezivanjem egzogenih i endogenih činilaca u nastanku recidivirajućih bolova u abdomenu došlo se do trećeg multifaktorijelnog etiološkog koncepta koji kao moguće uzroke hroničnih i recidivirajućih bolova u abdomenu navodi brojne bolesti abdominalnih i van abdominalnih organa i sistema: a) gastrointestinalni uzroci-bol u ezofagusu i epigastrijumu, gastritis, ulkus, enterospazam b) bilijarni, hepatički, pankreatički, splenički, adrenergički uzroci c) uzroci od strane nervnog sistema-neurovegetativni poremećaji,anksioznost, epilepsija d) vaskularni uzroci-aneurizme, venookluzivni sindrom,sindrom art.mezenterike super. e) Mišićno-koštani uzroci-propagacija bola iz kičmenog stuba,osteomijelitis kičm. stuba f) uzroci od strane mokračnih organa-infekcije, malformacije, tumori g) opšte bolesti- alergija, Henoch-Schonleinova bolest, celijakija, trovanja olovom, reumatska groznica, dijabetes,hemohromatoza, leukemija, Hodgkinova bolest i dr. Dijagnoza. U dijagnostici bolesti veoma je važno blagovremeno doći do prave dijagnoze uz primenu što manje neugodnih dijagnostičkih postupaka. Akutne teške oblike bolesti, kao i bolesti praćene recidivirajućim bolovima koje zahtevaju hiruršku intervenciju, treba što hitnije dijagnostikovati i lečiti. Akutne recidivirajuće bolove psihosomatskog porekla ne treba niti potcenjivati, niti precenjivati. Postoje značajne razlike između recidivirajućih bolova organskog i psihogenog porekla. 1. Bol organskog porekla: lokalizacija bola najčešće nije periumbilikalna mesto bola je obično dobro lokalizovano traje neprekidno više od 24 h značajno je poremećeno opšte stanje bolesnika ne postoji neurovegetativna disfunkcija u anamnezi nema podataka za psihički stres laboratorijske analize najčešće nisu normalne 2. Bol psihogenog porekla: lokalizacija bola je periumbilikalna bol je često nelokalizovan, difuzan, sa prekidima opšte stanje nije značajno poremećeno prisutna je neurovegetativna disfunkcija

182 GASTROENTEROLOGIJA 181 pojava bola je vezana za stres laboratorijske analize su najčešće normalne Kada je u pitanju lokalizacija bola, značajno je pravilo - što je mesto najjačeg bola dalje od pupka, više treba misliti na bol organskog porekla. Kontinuirano trajanje bola, bez prekida takođe upućuje na organski poremećaj. Iz praktičnih razloga na osnovu lokalizacije bol možemo podeliti na epigastrični, periumbilikalni i bol u donjem delu abdomena. Epigastrična lokalizacija bola najčešće upućuje na probleme u gornjem delu gastrointestinalnog trakta kao što su: gastroezofagealni refluks, gastritis, ulkusna bolest, bolesti žučnih puteva i pankreasa. Još uvek postoje protivurečnosti kada je u pitanju veza između postojanja infekcije sa Helicobacter pylori i recidivirajućih abdominalnih bolova iako je poznato da on može dovesti do pojave antralnog gastgritisa i ulkusa duodeni. Recidivirajući abdominalni bol može biti praćen i drugim simptomima kao što su astenija, glavobolja, enureza, opstipacija, enkopreza, anksioznost, agresivnost i dr., što sve upućuje na postojanje sindroma recidivirajućeg abdominalnog bola. Kako bi se izbegle suvišne laboratorijske analize prvenstveno u svrhu diferenciranja akutnog od recidivirajućeg abdominalnog bola, iste treba klasifikovati po grupama. I grupa: krvna slika, SE, pregled urina, pregled stolice na parazite i benzedin. Ako nakon ovih analiza ne dobijemo mogući uzrok bola, treba preduzeti dalja ispitivanja prema određenim grupama uzroka, kao što su: parazitoze, urinarni uzroci, uzroci žučnog porekla, opstipacije, alergije, nepodnošenje laktoze, abdominalni oblik epilepsije, psihomotorni uzroci, uzroci niza drugih opštih bolesti. U najvećem broju slučajeva ovim ispitivanjima utvrdimo pravi uzrok recidivirajućeg abdominalnog bola, a samo manji broj zahteva dalja kompleksnija ispitivanja. II grupa: Zahteva konzilijarno-specijalistički tretman i dalje dijagnostičke i terapeutske postupke kao što su psihološko testiranje, funkcionalna ispitivanja, ultrazvuk i Ro dijagnostiku, endoskopiju, EEG, alergijske testove i dr. III grupa: Podrazumeva obaveznu hospitalizaciju naročito kod perzistentnih bolova psihosomatskog porekla kod slučajeva gde su poremećeni odnosi u porodici, kako bi se odvajanjem deteta od roditelja smanjio uticaj nepovoljnih faktora porodice na pojavu bola. Terapija. Lečenje recidivirajućeg bola u abdomenu zahteva svestrano sagledavanje etiologije istog. Bol organskog porekla podrazumeva odgovarajuće lečenje, ali s obzirom na čestu prisutnost multifaktorijalnosti u nastanku bola, terapijski pristup treba da bude sveobuhvatan uz učešće oba roditelja, a posebno onog koji ima prisniji odnos sa detetom i njegovim tegobama. Kod bola psihosomatskog porekla veoma je važno od početka uspostaviti poverenje kako sa detetom, tako i sa roditeljima, kako bi imali odgovarajuću saradnju u postavljanju dijagnoze i preduzimanju terapijskih mera. U ekipu često treba uključiti i psihologa koji svojim metodama procenjuje intelektualne, fizičke i emocionalne sposobnosti deteta, kao i odnose prema porodici, vrtiću, školi itd. Davanjem lekova često se leči samo simptom, a može se potpomoći razvoj hipohondrije i zavisnosti od lekova, pa se ponekad preporučuje davanje placeba što pomaže i u postavljanju dijagnoze. Ako se ne postigne efekat može se dati kratkotrajna terapija spazmoliticima. Kod epigastričnih bolova sa simptomima "neulkusne dispepsije" može se dati kratkotrajna terapija antacidima ili H2 blokatorima (Ranitidin 2 mg/kg), dva puta dnevno do 6 nedelja. Kod bola u donjem delu abdomena gde su svi nalazi negativni, treba dati dijetetski savet, tj preporučiti uzimanje hrane sa dosta vlakana, ako se radi o opstipaciji, a ako se radi o učestalim stolicama isključiti uzimanje gaziranih napitaka i veštačkih zaslađivača, posebno sorbitola. Cilj ovakvih mera je što ranije omogućiti detetu normalne aktivnosti u porodici, predškolskoj ustanovi ili školi. Kod lečenih bolesnika simptomi mnogo brže nestaju, a relapsi duže traju nego kod nelečenih. Kod nelečenih bolesnika pored češćih recidiva bolova mogu se pojaviti i drugi simptomi

183 182 GASTROENTEROLOGIJA kao što su migrene i dr. Lošiju prognozu imaju deca kod kojih se tegobe jave pre pete godine života, i to naročito deca muškog pola. Kod osoba koje su kao deca imale recidivirajuće bolove u abdomenu, češća je pojava iritabilnog kolona, gastritisa, peptičkog ulkusa. Ove činjenice opravdavaju blagovremeno lečenje recidivirajućeg abdominalnog bola u dečjem uzrastu, jer tamo gde se to ne sprovodi "mali bolovi narastu u velike" (Apley). Literatura 1. Apley I. "Little bellychers" Prognostic Implication.Pediatria IV-Gastroenterology. 1974;7: Chong SK, Lon Q, ArnicarM,Zimmerman S,Croffil J,Lee CH,Fitzgerald J. Helicobacter pylori Infection in Recurent Abdominal Pain in Childhood: Comparison of Diagnostic Testsand Therapy. Pediatrics 1995;96: Feldman W. Recurent abdominal pain in childhood, Acta Pediatr 1995; 84: Grgurić J. Pristup u dijagnostici i tretmanu recidivirajućih abdominalnih bolova u djece. Jugos.Pedijatr 1989; 37(1): Hardikar W,Teekery C, Smith A, Oberklaid F, Grimwood K. Helicobacter pylori and Recurent Abdominal Pain in Children. J Pediatr Gastroenterol and Nutr. 1996;22: Lindberg T. Recurent Abdominal Pain in childhood. Acta pediatr 1994;83: IZMENA FENOTIPA I DISTRIBUCIJE CROHNOVE BOLESTI U DECE Perišić VN 1, Živanović D 1, Antić N 1, Erčić D. 2 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd 2 Dečije odeljenje, Opšta bolnica Užice Uvod: Primenom ileo-kolonoskopije, proksimalne GI endoskopije, standardne radiologije tankog creva, odnosno enteroklize, virtuelne CT enterografije i pelvičnog MRI, studiran je fenotip i distribucija Crohnove bolesti (CB) u razdoblju i upoređen sa Cilj: Ispitati izmenu fenotipa i dustribucije CB u razdoblju i uporediti sa prvim saopštenjem iz Materijal i metodi rada: Od do dijagnostikovano je 29 dece sa CB. U svih je urađena ileo-kolonoskopija, proksimalna GI endoskopija i radiologija tankog creva. CB proksimalnih delova tankog creva je bila indikacija za enteroklizu i virtuelnu CT enterografiju. Perianalna CB je obavezno podrazumevala MRI pregled male karlice. Rezultati: U ispitivanom periodu inflamatorni fenotip CB je ostao preovlađujući. Njega je imalo 23/29 (79,3%) dece. U periodu do ovaj fenotip je imalo 7/10 (70%) dece. Stenozirajuću bolest je imalo 5/29 (17,3%), a 1 dete (3,4%) fistulizirajući tip bolesti. U pogledu segmentne distribucije, terminalni ileitis je imalo 3/29 (10,3%) dece, do godine 5/10 (50%); ileo-colitis 16/29 (55,2%), do god. 2/10 (20%); CB colitis 6/29 (20,9%), do god. 2/10 (20%); CB tankog creva 1/29 (3,5%), do god. 1/10 (10%). Po prvi put su dijagnostikovana deca sa CB želuca (1); jednjaka, želuca i duodenuma (4); duodenuma sa fistuliziranjem u žučne vodove (1), izolovana CB analne regije (2) i Crohn proctitis (1). Prateću perianalnu bolest je imalo 8/29 (27,6%) dece, u ranijem periodu 4/10 (40%) pacijenata. Zaključak: Evidentan je nagli rast učestalosti CB u dece, održavanje predominantnosti inflamatornog tipa CB, porast CB gastroduodenuma i izolovane analne CB. Literatura: Perišić VN. Jugoslovenska pedijatrija 1989; 3:

184 GASTROENTEROLOGIJA 183 TERAPIJA IDIOPATSKOG ULCEROZNOG KOLITISA -NAŠA ISKUSTVA- Leković Z 1, Radlović N 1, Stojšić Z 2, Ristić D 1, Pavlović M 3, Lekić V 4, Radlović V 1, Simić- Marković S 1, Saračević M 5, Davidović I. 1 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd 2 Institut za patologiju, Medicinski fakultet Beograd 3 Opšta bolnica Subotica 4 Centar za pedijatriju "Dr Olga Dedijer" KBC "Zvezdara" 5 Zavod za transfuziju Beograd Uvod: Idiopatski ulecerozni kolitis je relativno retko, ali veoma ozbiljno oboljenje u dečjem uzrastu. Osnovu terapije čini primena antiinflamatornih i imunomodulirajućih medikamenata uz odgovarajuću nutritivnu potporu i nadoknadu deficita gvožđa, dok je hirurka intervencija neophodna samo u teškim komplikacijama. Cilj: Analizirana je inicijalna terapija kod dece sa idiopatskim ulceroznim kolitisom. Materijal i metode: Analizom je obuhvaćeno 17-oro dece, 11 dečaka i 6 devojčica, uzrasta 3,83 15,58 (x=11,26±3,68) godina sa idiopatskim ulceroznim kolitisom. Dijagnoza bolesti se zasnivala na karakterističnom endoskopskom i patohistološkom nalazu. Kod 6 bolesnika konstatovan je pankolitis, kod 8 levostrani kolitis i kod 3 rektosigmoiditis. Rezultati: Za postizanje remisije bolesti kod sve dece davani su 5-amino salicilna kiselina ili kombinacija 5-amino salicilne kiselina i sulfapiridina (uz folnu kiselinu), dok su 4, svi sa pankolitisom, pored toga zahtevala primenu i glikokortikoida, a preostala 2, oba sa steroid-rezistentnim pankolitisom kombinaciju aminosalicilata, glikokortikoida i azatioprina. Ni jedan od bolesnika nije zahtevao hiruršku intervenciju, kao ni transfuziju eritrocita, dok je kod 10 (6 sa pankolitisom i 4 sa levostranim kolitisom) zahtevalo oralnu nadoknadu deficiuta gvožđa. Zaključak: Naši rezultati ukazuju da je primena aminosalicilata dovoljna za postizanje remisije kod dece sa rektoosigmoiditisom i levostranim kolitisom. Kod dece sa pankolitisom, pored aminosalicilata, neophodna je primena i glikokortikoida, dok je u steroid-rezistentnim obnlicima pankolitisa, uz aminosalicilate i glikokortikoide, neophodan i azatioprin. HRONIČNE BOLESTI HEPATOBILIJARNOG TRAKTA U IBD PODGORICA Đurišić V 1, Perošević M 1, Marković G 1, Perišić VN. 2 1 Institut za bolesti djece Podgorica 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Učestalost hroničnih bolesti jetre i žučnih vodova u sveukupnoj populaciji djece je mala. Njihov spektar je raznolik i on, pored razvojnih abnormalnosti, obuhvata bolesti jetre u čijoj osnovi su urođene greške metabolizma, potom autoimune hepatobilijarne bolesti i hronične HBV i HCV virusne infekcije. Od godine smo započeli sistematsko ispitivanje i praćenje djece sa hroničnim bolestima hepatobilijarnog trakta u Republici Crnoj Gori i saopštavamo prve rezultate. Cilj: Sagledavanje učestalosti hroničnih bolesti jetre i žučnih vodova u definisanoj populaciji djece i, u tome smislu, sledstveno planiranje razvoja gastroenterohepatološke službe. Materijal i metodi rada: Od avgusta godine do kraja jula godine dijagnostikovali smo 7 djece sa najrazličitijim hepatobilijarnim bolestima. Pacijenti su bili uzrasne dobi od 5 do 16 godina. Pored rutinskih testova jetrinih funkcija, metaboličkog screeninga urina, sva djeca su testirana na HBs antigen i anti-hcv antitijela, određivan je ceruloplazmin i α1-antitripsin u krvi, potom je rađen sveukupni serološki autoimuni panel i, kada je to bilo indikovano, biopsija jetre, odnosno ERCP/PTC.

185 184 GASTROENTEROLOGIJA Rezultati: Tabelarni prikaz bolesti Pol Dob Dijagnoza Liječenje Ishod ž 15 godina Primarni sklerozirajući cholangitis Hypertensio portalis Ursofalk Remisio m 14 godina Hepatitis autoimmuna Steroidi Remisio m 15 godina Hepatitis autoimmuna Steroidi Remisio m 11 godina Mb. Wilson Penicilamin Remisio m 10 godina Mb. Wilson Penicilamin Remisio m 5 godina Cystis choledochi Operacija Dobar Cholangiopancreatitis ž 8 godina Cystis choledochi Cholangiopancreatitis Operacija Dobar Zaključak: Uočljiva je značajna zastupljenost autoimunih bolesti jetre i žučnih vodova. Incidencija Wilsonove bolesti je u evropskom prosjeku. Cista holedohusa je najčešća urođena anomalija žučnih vodova. ZNAČAJ EZOFAGOGASTRIČNOG PH MONITORINGA U DIJAGNOSTIČKOJ EVALUACIJI DECE SA GASTROEZOFAGEALNOM REFLUKSNOM BOLESTI Sretenović A, Perišić V, Živanović D, Krstić Z. Univerzitetska dečija klinika Beograd Uvod: Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) označava skup simptoma i / ili oštećenja jednjaka nastalih usled patološkog refluksa želudačnog ili duodenalnog sadržaja u jednjak. 24 ph monitoring, koji omogućava detekciju acidnih refluksnih epizoda kao i merenje njihove učestalosti i dužine trajanja smatra se najsenzitivnijom i najspecifičnijom dijjagnostičkom procedurom za dijagnozu gastroezofagealne refluskne bolesti Cilj: Cilja rada je da ukaže na značaj 24 ph metrije u dijagnostičkoj evaluaciji gastroezofagealne refluksne bolesti u pedijatrijskoj populaciji. Materijal i metodi rada: U radu prikazujemo pacijente kod kojih je urađen ph monitoring u periodu od godine u cilju potvrde dijagnoze i procene tipa gagstroezofagealnog refluksa. Rezultati: 24 ph monitoring kod svih pacijenata nam je omogućio procenu tipa GER-a, kvantifikaciju vremena tokom kojeg je sluznica jednjaka bila izložena dejstvu želudačnog sadržaja i ukazao na korelaciju između izlaganja jednjaka želudačnom sadržaju i simptoma bolesnika. Zaključak: 24 ph monitoring predstavlja zlatni standard za dijagnozu gastroezofagealne refluksne bolesti kod dece, dijagnostičku proceduru koja omogućava verifikaciju GERB-a kod bolesnika sa tipičnim simptomima, procenu GER-a kod bolesnika sa atipičnim simptomima, kao i procenu efekata medikamentoznog ili hirurškog lečenja. EOZINOFLNI EZOFAGITIS PRVO NACIONALNO SAOPŠTENJE Antić N, Perišić VN, Živanović D. Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Eozinofilni ezofagitis (EoE) je bolest koju odlikuju simptomi GERD-a koji ne reaguju na H2- blokatore i inhibitore protonske pumpe (PPI). Histološki se karakteriše eozinofilnom infiltracijom sluznice jednjaka. Makromorfološki jednjak je ''trahealizovan''. EoE se leči elimanacionom dijetom i

186 GASTROENTEROLOGIJA 185 glukokortikoidima. U nas ova bolest do sada nije opisana. Njeno ispoljavanje simptomima teškog akutnog poremećeja motiliteta jednjaka je izuzetno. Cilj: Prikazuje se dvoje muške dece uzrasta 11 godina i 22 meseca sa disfagijom usled akutne impakcije hrane u jednjaku, odnosno difuznim spazmima jednjaka (DES) u čijoj osnovi je bio EoE. Materijal i metodi rada: Dečak uzrasta 22 meseca je u dva navrata urgentno endoskopiran zbog teške akutne disfagije, povraćanja, bolova u sredogruđu posle uzimanja višanja odnosno malina. Ezofagoskopski je utvrđena ''trahealizacija" jednjaka, a biopsijski eozinofilija (> 30 eozinofila u vidnom polju). U krvnoj slici broj eozinofila je bio 980. Ukupni IgE, RAST test i kožni testovi na nutritivne alergene su bili negativni. Eliminaciona dijeta i primena glikokortikoida su doveli do potpune kliničke i endoskopske remisije. Drugi pacijent je imao dve krize akutne, masivne impakcije hrane u jednjaku, 8-12 h posle uzimanja kikirikija. Posle instrumentalnog odstranjenja iz jednjaka, u drugom navratu je utvrđena masivna eozinofilna infiltracija sluznice jednjaka. Po uvođenju eliminacione dijete, recidiva impakcije nije bilo, a jednjak se endoskopski normalizovao. Ukupan broj eozinofila, ukupni IgE i RAST test su bili negativni. Rezultati: U dvoje dece sa akutnim kliničkim problemom: disfagijom i impakcijom hrane u jednjaku, endoskopski i histološki je potvrđen eozinofilni ezofagitis. Deca su uspešno lečena eliminacionim dijetama i glukokortikoidima. Imunološki testovi nisu bili dijagnostički. Zaključak: Refluksna bolest koja ne reaguje na H2 blokatore ili PPI, potom akutna disfagija, spazmi jednjaka i ''globus'', udružen sa makroskopskom ''trahealizacijom'' jednjaka i eozinofilnom infiltracijom sluznice tog organa su osnovne odlike EoE. Imunološki testovi nisu dijagnostički. Osnov lečenja je eliminaciona dijeta i glukokortikoidi. ENDOSKOPIJA DESNOG KOLONA U HRONIČNIM INFLAMATORNIM BOLESTIMA CREVA: PRIMENA PORTO CRITERIA 2005 Živanović D 1, Perišić VN 1, Antić N 1, Erčić D. 2 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd 2 Dečije odeljenje, Opšta bolnica Užice Uvod: Procena topografije i fenotipa Crohnove bolesti (CB), odn. ekstenziteta i težine ulceroznog kolitisa (UC) je od kardinalnog značaja za pravilan i optimalan izbor terapijskih mera. Definisana Porto kriterijumima 2005.god, ileo-kolonoskopija je postala standard prvog koraka u metodologiji ispitivanja IBD-a. Zavisno od tipa IBD-a, ona se dopunjava proksimalnom GI endoskopijom, radiologijom tankog creva, virtuelnom CT/MRI enterografijom i/ili enteroklizom. Nerazlikovanje UC od CB debelog creva, odn. promašaj/nepravilnosti u proceni ekstenziteta ili fenotipa IBD-a, imaju ozbiljne posledice na neodgovarajuće planiranje terapijskih postupaka. Iz tih razloga, ESPGHAN je Porto kriterijumima kodifikovao obaveznost ileo-kolonoskopije u ekploraciji debelog creva u dece sa IBD-om. Cilj: Ispitivanje značaja ileo-kolonoskopije u proceni fenotipa i raširenosti CB, odn. ekstenziteta i težine UC, u periodu od god. Materijal i metodi rada: U Endoskopskom kabinetu Univerzitetske dečje klinike, u periodu od januara do jula god. obavljena je 191 ileo-kolonoskopija. Svi pregledi su rađeni u opštoj anesteziji, u ambulantnim uslovima, i bili su dopunjeni serijskim biopsijama sluznice. Ovaj metod je bio inicijalni dijagnostički postupak u dece sa suspektnim IBD-om. Rezultati: U ispitivanom periodu CB je, ileo-kolonoskopskim pregledom, dijagnostikovana u 25 dece, i to: Crohn ileitis terminalis u 3 (12,0%) dece, Crohn ileo-colitis u 16 (64,0%), a Crohn colitis u 6 (24,0%) dece. Pankolitisnu formu ulceroznog kolitisa je imalo 7/33 (21,3%) dece. U pogledu fenotipa CB, već prilikom endoskopskog pregleda je jasno prepoznat strikturizirajući tip, što je bitno uticalo na dalje planiranje dijagnostičkih i terapijskih postupaka, odn. na operativno lečenje.

187 186 GASTROENTEROLOGIJA Zaključak: Nema dvojbe da Porto kriterijumima uspostavljen standard ileo-kolonoskopije kao obaveznog pregleda u dece sa suspektnim IBD-om, ima ogroman značaj. Određivanje fenotipa CB već u inicijalnom postupku, bitno utiče na terapijski plan. Endoskopsko praćenje makromorfološkog i mikroskopskog statusa inflamiranog creva bitno utiče na program sprovođenja biološke terapije u CB, odn. imunomodulatorne terapije u CB i UC. GODIŠNJA INCIDENCIJA HRONIČNIH INFLAMATORNIH BOLESTI CRIJEVA U CRNOJ GORI Đurišić V, Perošević M, Marković G. Institut za bolesti djece Podgorica, Crna Gora Uvod: Precizno definisanje epidemiologije Crohn-ove bolesti (CB) i ulceroznog kolitisa (UC) u djece je teško zbog podmuklog početka bolesti, kašnjenje u dijagnozi, povremeno prezentacijom bolesti ekstra-gi manifestacijama i tehničkim poteškoćama u dijagnozi i klasifikaciji bolesti. Za razliku od incidencije UC, koja je stabilna, CB pokazuje nagli rast. UC u djece ima tendenciju generalizovane bolesti, dok je CB najčešće inflamatornog fenotipa i ileo-cekalna. Procjena učestalosti inflamatornih bolesti crijeva (IBD) u djece u USA iznosi 7.05/ Cilj: Ispitivanje godišnje incidencije IBD-a u Crnoj Gori (CG), definisanje fenotipa i prevalirajuće lokalizacije CB, ispitivanje ekstenziteta i težine UC. Materijal i metodi rada: Tokom godinu dana (avgust ) u svakog djeteta sa klinički sumnjivim IBD-om, hroničnom dijarejom sa povišenim CRP-om, gubitkom u tjelesnoj masi, abdominalnim bolom, zastojem u rastu, perianalnom bolešću i zglobnim manifestacijama, sproveli smo ispitivanje koje se sastojalo u ileo-kolonoskopiji, proksimalnoj GI endoskopiji i radiologiji tankog crijeva. Takođe su praćeni laboratorijski parametri inflamacije, nutritivnog statusa i eventualne hepatobilijarne zahvaćenosti. Rezultati: U ispitivanom periodu dijagnostikovano je 7 djece sa IBD: 3 sa UC, 3 sa CB i 1 adolescent sa mikroskopskim kolitisom. Prema tome, ukupna godišnja incidencija IBD u CG iznosi 5.95/ Incidencija UC je 2.5/ , a CB takođe 2.5/ Od troje djece sa UC, dvoje je imalo pancolitis, a jedan "left-sided" kolitis. Životna dob je bila preadolescencija i adolescencija. Kada je CB u pitanju, inflamatorni fenotip je imalo 2 djece, a strikturizirajući tip 1 dijete. Lokalizacije su bile: terminalni ileitis (strikturizirajući), ileo-colitis i izolovani proktitis. Prateću perianalnu bolest je imalo 2 djece. Zaključak: Ukupna godišnja incidencija UC u CG je slična onoj u USA i Švedskoj (2.5/ vs. 2.2/ ). Kada je u pitanju CB, ona je niža (2.5/ vs. 4.5/ ). Zbog kompleksnosti ispitivanja, praćenja i složenosti dugotrajnog liječenja IBD-a djece, u CG postoji medicinski problem. PELVIČNA INFLAMATORNA BOLEST UZROKOVANA CROHN-PROCTITISOM Perošević M 1, Marković G 1, Đurišić V 1, Živanović D 2, Antić N. 2 1 Institut za bolesti djece Podgorica, Crna Gora 2 Univerzitetska dečja klinika Beograd Uvod: Crohn-ova bolest (CB) debelog crijeva je treća po učestalosti anatomska lokalizacija i javlja se u 15-20% oboljele djece. Izolovana CB kolona je češća u djece uzrasta do 5 godina. Ona je praćena perirektalnom, odnosno perianalnom zahvaćenošću do 30% djece. Abdominalni bol u donjim kvadrantima, pad tjelesne temperature, niske febrilnosti, česte stolice, hematohezije, analni bol i rektalni prolaps su česte manifestacije rektalne CB. Endoskopski pregled, histološka analiza uzoraka tkiva, pelvični UZ i CT pregled i laboratorijsko praćenje pokazatelja inflamacije su značajni za postavljanje dijagnoze. Steroidni ljekovi, azatioprin i antimikrobni ljekovi su u prvoj fazi osnova terapije.

188 GASTROENTEROLOGIJA 187 Cilj: Prikaz dijagnostičkih poteškoća u dječaka uzrasta 5 godina sa pelvičnom, inflamatornom bolešću u čijoj osnovi je CB rektuma. Materijal i metodi rada: Dječak uzrasta 5 godina je ispitivan zbog sledećih tegoba i laboratorijskih poremećaja trajanja 6 mjeseci: hronični abdominalni bol u donjim kvadrantima, gubitak u tjelesnoj težini, niske febrilnosti do 38.5 C, česte stolice praćene prolapsom rektuma, hematohezija. SE je bila 86, Tr , Hgb 86. Urađeni su sledeći pregledi: CT abdomena, irigografija, radiologija tankog crijeva, ileo-kolonoskopija i proksimalna GI endoskopija. Rezultati: CT abdomena je pokazao postojanje "plastične" pelvične inflamatorne bolesti. Irigografski nalaz je odgovarao slici rektalne neoplazije. Ileo-kolonoskopski pregled je bio dijagnostički za CB rektuma. Bolest je uvedena u remisiju primjenom steroida, ciprofloksacina i metronidazola, a održava se u remisiji azatioprinom. Zaključak: Transmuralna zahvaćenost rektuma CB i lokalno širenje u maloj karlici može da dovede do radiološko-kliničke slike "plastične" pelvične inflamatorne bolesti. To su činioci ozbiljnih diferencijalno-dijagnostičkih dilema. Osnov liječenja bolesti je dugotrajna primjena imunomodulatora. SALMONELOZA U KNJAŽEVAČKIM VRTIĆIMA Đorđević J 1, Gurginov M. 2 1 Zdravstveni centar Knjaževac 2 Dom zdravlja Knjaževac Uvod: sredinom maja meseca godine došlo je do pojave salmoneloze u vrtićima PU "Bajka", u Knjaževcu. Propusti u lancu pripreme i/ili distribucije hrane izazvali su oboljevanje 132 dece i 12 odraslih osoba zaposlenih u PU "Bajka". Od tog broja je kod 73 dece i 10 odraslih iz stolica izolovana Salmonela enteritidis. Cilj: upoznavanje stručne javnosti sa pojavom salmoneloze u knjaževačkim vrtićima, brzinom njenog širenja i načinima za njeno suzbijanje koje smo preduzimali. Materijal i metodi rada: u roku od tridesetak dana javilo se 132 dece sa klasičnom slikom akutnog gastroenteritisa. Od tog broja zbog teže kliničke slike, mlađeg uzrasta ili nemogućnosti adekvatne saradnje sa roditeljima, njih 12 je hospitalizovano. Svoj deci je odmah rađena koprokultura. Nakon sedam dana higijensko-dijetetskog režima,kao i antibiotske terapije po antibiogramu kod sve dece,radili smo po tri uzastopne koprokulture. Tek u slučaju sva tri negativna rezultata dete je moglo ponovo u vrtić. Međutim nije uvek bilo tako Bilo je dece kod kojih je Salmonela izolovana u drugom ili trećem pokušaju.kod njih je cela procedura išla od početka. A tu je bilo i dece koja uopšte i nisu tih dana išla u vrtić a dobila su tegobe, pa novi kontakti u obdaništu sa potencijalnim kliconošama. Rezultati: rad sadrži kraći teorijski deo, sa ilustracijama,zatim grafičke prikaze brojnosti javljanja po danima zaražene dece kao i distribuciju po godištima, rezultate antibiograma, uporedni tabelarni prikaz načina lečenja, recidive. Zaključak: sagledavajući činjenice očigledno je bilo potrebno da se vrtići zatvore za jedan određeni period. Sedmodnevni higijensko-terapijski režim je, uz upotrebu antibiotika po antibiogramu, kod najvećeg broja malih pacijenata dao dobre rezultate. Da li smo davanjem antibiotika samo prouzrokovali pojavu kliconoštva? Da li je potrebno sada, pred masovniji polazak dece u vrtiće na jesen, ponovo svoj deci uraditi koprokulture,ostaje otvoreno pitanje jer je sezona odmora.

189 188 GASTROENTEROLOGIJA RECIDIV TRICHOBESOARA I CELIJAČNA BOLEST PRIKAZ SLUČAJA Jovičić M 1, Nikolić J 2, Danojlić S 1, Vukašinović S 1, Živković J 1, Tucaković T. 1 1 ZC "Studenica" Kraljevo 2 ZC "dr Dragiša Mišović" Čačak Uvod: Besoar je nakupina u želucu raznih nesvarenih materija, različitog porekla. Trichobesoar se najčešće stvara od progutane kose, noktiju, ostataka biljaka... U prikazanom primeru, bezoar se stvorio od gutanja raznih konaca. Cilj: Prikazuje se devojčica uzrasta 13 godina, kod koje je pronađen besoar, ulkus želuca i otkrivena celijačna bolest. Materijal i metodi rada: Devojčica je primljena na odeljenje zbog bolova u stomaku i povraćanja. Dve godine ranije operisana u lokalnoj bolnici zbog trichobesoara. Na prijemu devojčica ima 13 god. TT 29 kg na P50 za uzrast od 11 godina. Pregledom dečijeg hirurga je isključeno akutno hirurško oboljenje trbuha. Ispitivanjem na dečijem odeljenju je nađeno: KKS: Hb 83, MCV 55. Ostali biohemijski nalazi u ref. granicama. ATTGA IgA klase 38, IgG klase 29. Gastroskopija: u fornixu i corpusu želuca viđen besoar veličine kokošijeg jajeta, trošne konzistencije. Na maloj krivini plića ulceracija. Inprint na Giardiu-Lambliu negativan. Urađena biopsija distalnog dela duodenuma (PH: Atrophio villi mucosae intestini teni totalis). Rtg pasaža gastroduodenuma: u lumenu želuca se projektuje veliki defekt u punjenju koji menja položaj. Rezultati: Tokom hospitalizacije je sprovedena terapija anemije i ulkusa. Po dobijanju PH nalaza uvedena je bezglutenska ishrana. Devojčica se na primenjenu terapiju oporavila. Nakon oporavka devojčica je prevedena na odeljenje dečije hirurgije gde je odstranjen besoar. Zaključak: Kod 13-godišnje devojčice se radi o recidivu stvaranja besoara, izraženoj anemiji i novootkrivenoj celijačnoj bolesti. Devojčica je nakon uspešnog fizičkog oporavka upućena na psihološku potporu. PRIKAZ UČESTALOSTI IZOLOVANJA CANDIDE U STOLICI KOD DECE Jovičić M 1, Nikolić J. 2 1 ZC "Studenica" Kraljevo 2 ZC "dr Dragiša Mišović " Čačak Uvod: Mikoze u užem smislu podrazumevaju parazitiranje gljiva na i u organima domaćina. Kolonizacija podrazumeva prisustvo gljivica u materijalu bez simptoma infekcije. Neke gljivične vrste (Candida) češće izazivaju upale u digestivnom traktu. Digestivni trakt na sreću nije često zahvaćen gljivičnim infekcijama čak i u toku diseminovanih infekcija. Cilj: Ispitati učestalost pozitivnih nalaza gljivica roda Candida u traženim uzorcima stolice kod dece. Rađeni su uzorci stolice na baktrije, parazite i na gljivice. Uzeti uzorci su kod dece sa klinickom slikom bola u trbuhu i sa akutnom dijarejom. Materijal i metodi rada: Pregled kartona dece sa akutnom dijarejom i abdominalnim kolikama kod kojih je tražen bakteriološki, parazitološki i mikoloski pregled stolice u periodu od g do g. Pregled stolice je rađen direktnim mikroskopiranjem, kulturom i pregledom na podlozi. Sva ispitana deca su imunokompetentna. Rezultati: Urađeno je ukupno 354 pregleda uzorka stolice kod dece uzrasta od 0-18 g. Od toga je kod 107 izolovana Candida ili u 30,2 %. Po dobnim grupama je u uzrastu od 0-5 god. urdajeno 81 pregled stolice na podlozi od kojih je u 26 izolovana Candida ili 32,1%. Dok je u uzrastu od 6-18 god. je urađeno 273 pregleda, direktnim mikroskopiranjem, od kojih je 26 pozitvnih nalaza ili 10,3%.

190 GASTROENTEROLOGIJA 189 Zaključak: Ovim prikazom je dokazana znatno veća učestalost pozitivnih nalaza Candide u stolici kod dece uzrasta do 5 godina. Sva ispitana deca su imunokompetentna. Poslednjih 2-3 decenije je dokazana tendencija porasta učestalosti gljivičnih infekcija uopšte. Verovatno je to posledica sve češće primene antibiotika širokog spektra, kortikosteroida i imunosupresivnih lekova. DIJAGNOSTIČKE ZAMKE U WILSONOVOJ BOLESTI U DECE Živanović D 1, Erčić D 2, Perišić VN. 1 1 Univerzitetska dečja klinika Beograd 2 Dečije odeljenje, Opšta bolnica Užice Uvod: Wilsonova bolest (WB) se najčešće kasno dijagnostikuje % dece sa WB ima normalan serumski ceruloplazmin. Značaj određivanja koncentracije bakra (Cu 2+ ) u krvi i urinu je ograničen. Histologija jetre služi samo za "staging" bolesti. Cilj: Ispitati značaj određivanja ceruloplazmina u krvi u WB, proceniti značaj penicilaminskog testa, korelacija histologije jetre i koncentracije Cu 2+ u jetri, i značaj genetske dijagnostike WB. Materijal i metodi rada: U toku poslednje 3.5 godine WB smo dijagnostikovali u 9 dece: metodom određivanja koncentracije Cu 2+ u bioptatu jetre (2), Cu 2+ u jetri i genetskom analizom (6) i genetskom analizom (1). Rezultati: Prikaz dijagnostičkih testova dece sa WB pol uzrast (god) simptomi i znaci ceruloplazmin Cu 2+ (krv) Cu 2+ (urin) penicilam. test Cu 2+ u jetri M 7 * Ø lako M 9.5 Ø M 9.5 * hepatomegalija / Ž 15 * ikterus, slabost, normalan / hemolitička anemija M 10 Ø graničan lako Ž 13 * Ø lako M 13 * Ø normalan normalan normalan M 10 * Ø normalan lako M 12.5 * Ø normalan normalan lako * genetska Dg Histološki, 3 dece je imalo steatozu jetre, a 4 hronični hepatitis. Samo u 1 deteta, sa WB cirozom jetre, bojenje na bakar je bilo pozitivno. Zaključak: U WB ceruloplazmin je nepouzdan screening dijagnostički test. Eliminacija bakra u 24 h urinu, po davanju penicilamina, je najsenzitivnija metoda. Definitivna dijagnoza je i dalje određivanje Cu 2+ u jetri i/ili genetska studija.

191

192 HEMATOONKOLOGIJA Radno predsedništvo: prof. dr G. Bunjevački, prof. dr G. Kostić, prof. dr D. Janić, doc. dr D. Vujić

SIMPLE PAST TENSE (prosto prošlo vreme) Građenje prostog prošlog vremena zavisi od toga da li je glagol koji ga gradi pravilan ili nepravilan.

SIMPLE PAST TENSE (prosto prošlo vreme) Građenje prostog prošlog vremena zavisi od toga da li je glagol koji ga gradi pravilan ili nepravilan. SIMPLE PAST TENSE (prosto prošlo vreme) Građenje prostog prošlog vremena zavisi od toga da li je glagol koji ga gradi pravilan ili nepravilan. 1) Kod pravilnih glagola, prosto prošlo vreme se gradi tako

More information

Biznis scenario: sekcije pk * id_sekcije * naziv. projekti pk * id_projekta * naziv ꓳ profesor fk * id_sekcije

Biznis scenario: sekcije pk * id_sekcije * naziv. projekti pk * id_projekta * naziv ꓳ profesor fk * id_sekcije Biznis scenario: U školi postoje četiri sekcije sportska, dramska, likovna i novinarska. Svaka sekcija ima nekoliko aktuelnih projekata. Likovna ima četiri projekta. Za projekte Pikaso, Rubens i Rembrant

More information

CMYK K Y M C PROGRAM RADA K Y M C

CMYK K Y M C PROGRAM RADA K Y M C CMYK CMYK PRO G R A M R A DA CMYK UDRUŢENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ 48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM PROGRAM RADA Niš, 5 7.

More information

DAYS OF PREVENTIVE MEDICINE 47. ДАНИ ПРЕВЕНТИВНЕ МЕДИЦИНЕ - МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС

DAYS OF PREVENTIVE MEDICINE 47. ДАНИ ПРЕВЕНТИВНЕ МЕДИЦИНЕ - МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС 47. ДАНИ ПРЕВЕНТИВНЕ МЕДИЦИНЕ - МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС 24.-27. 09. 2013. FACULTY OF NIŠ, UNIVERSITY OF NIŠ МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ У НИШУ, УНИВЕРЗИТЕТ У НИШУ ORGANISED BY У ОРГАНИЗАЦИЈИ PUBLIC HEALTH INSTITUTE

More information

AMRES eduroam update, CAT alat za kreiranje instalera za korisničke uređaje. Marko Eremija Sastanak administratora, Beograd,

AMRES eduroam update, CAT alat za kreiranje instalera za korisničke uređaje. Marko Eremija Sastanak administratora, Beograd, AMRES eduroam update, CAT alat za kreiranje instalera za korisničke uređaje Marko Eremija Sastanak administratora, Beograd, 12.12.2013. Sadržaj eduroam - uvod AMRES eduroam statistika Novine u okviru eduroam

More information

Depart of PM&R. Nemanjina Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd #3503

Depart of PM&R. Nemanjina Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd #3503 MEMBERS OF SAPhy 001 127 Profession (for all except *): specialists of physical medicine and rehabilitation * Specialists of internal medicine Country (for all): Republic of 00 Family Name First Name 01

More information

UNIVERZITET U BEOGRADU RUDARSKO GEOLOŠKI FAKULTET DEPARTMAN ZA HIDROGEOLOGIJU ZBORNIK RADOVA. ZLATIBOR maj godine

UNIVERZITET U BEOGRADU RUDARSKO GEOLOŠKI FAKULTET DEPARTMAN ZA HIDROGEOLOGIJU ZBORNIK RADOVA. ZLATIBOR maj godine UNIVERZITETUBEOGRADU RUDARSKOGEOLOŠKIFAKULTET DEPARTMANZAHIDROGEOLOGIJU ZBORNIKRADOVA ZLATIBOR 1720.maj2012.godine XIVSRPSKISIMPOZIJUMOHIDROGEOLOGIJI ZBORNIKRADOVA IZDAVA: ZAIZDAVAA: TEHNIKIUREDNICI: TIRAŽ:

More information

BENCHMARKING HOSTELA

BENCHMARKING HOSTELA BENCHMARKING HOSTELA IZVJEŠTAJ ZA SVIBANJ. BENCHMARKING HOSTELA 1. DEFINIRANJE UZORKA Tablica 1. Struktura uzorka 1 BROJ HOSTELA BROJ KREVETA Ukupno 1016 643 1971 Regije Istra 2 227 Kvarner 4 5 245 991

More information

Analiza rada medicinske opreme i djelatnosti (kolovoz srpanj 2015.) doc. dr. sc. Dragan Korolija-Marinić, prof. v.š. dr. med.

Analiza rada medicinske opreme i djelatnosti (kolovoz srpanj 2015.) doc. dr. sc. Dragan Korolija-Marinić, prof. v.š. dr. med. Analiza rada medicinske opreme i djelatnosti (kolovoz 2014. srpanj 2015.) doc. dr. sc. Dragan Korolija-Marinić, prof. v.š. dr. med. pomoćnik ministra Sadržaj Ciljevi, način provedbe i teme analize Primjeri

More information

ДЕМОГРАФСКИ ТРЕНДОВИ И КАДРОВСКИ ПОТЕНЦИЈАЛ СРБИЈЕ. Прим др сци мед Татјана Радосављевић, Директор Лекарске коморе Србије

ДЕМОГРАФСКИ ТРЕНДОВИ И КАДРОВСКИ ПОТЕНЦИЈАЛ СРБИЈЕ. Прим др сци мед Татјана Радосављевић, Директор Лекарске коморе Србије ДЕМОГРАФСКИ ТРЕНДОВИ И КАДРОВСКИ ПОТЕНЦИЈАЛ СРБИЈЕ Прим др сци мед Татјана Радосављевић, Директор Лекарске коморе Србије Demografski trendovi i zdravstveni sistem Srbije Ukupan broj licenciranih lekara

More information

Bušilice nove generacije. ImpactDrill

Bušilice nove generacije. ImpactDrill NOVITET Bušilice nove generacije ImpactDrill Nove udarne bušilice od Bosch-a EasyImpact 550 EasyImpact 570 UniversalImpact 700 UniversalImpact 800 AdvancedImpact 900 Dostupna od 01.05.2017 2 Logika iza

More information

JU OŠ Prva sanska škola Sanski Most Tel: 037/ Fax:037/ ID br

JU OŠ Prva sanska škola Sanski Most Tel: 037/ Fax:037/ ID br Općina Sedmica obilježavanja ljudskih prava ( 05.12. 10.12.2016.godine ) Analiza aktivnosti Sedmica ljudskih prava u našoj školi obilježena je kroz nekoliko aktivnosti a u organizaciji i realizaciji članova

More information

Завод за јавно здравље Лесковац

Завод за јавно здравље Лесковац Завод за јавно здравље Лесковац 16000 Лесковац, Максима Ковачевића 11 Е-mail: info@zzjzle.org.rs Тел.: 016/245-219; 241-042; Факс: 016/244-910 CENTAR ZA ANALIZU, PLANIRANJE, ORGANIZACIJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE,

More information

PROGRAM 5. KONGRES UDRUŽENJA ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU SRBIJE april Hotel New City, Niš. sa međunarodnim učešćem

PROGRAM 5. KONGRES UDRUŽENJA ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU SRBIJE april Hotel New City, Niš. sa međunarodnim učešćem 5. KONGRES UDRUŽENJA ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU SRBIJE sa međunarodnim učešćem PROGRAM 20-22. april 2018. Udruženje za preventivnu pedijatriju Srbije Hotel New City, Niš UDRUŽENJE ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU

More information

Agenda REGISTRATION AND WELCOME COFFEE PLENARY SESSION. Moderators: Zoran Petrović, PhD. Kosana Vićentijević, PhD

Agenda REGISTRATION AND WELCOME COFFEE PLENARY SESSION. Moderators: Zoran Petrović, PhD. Kosana Vićentijević, PhD Agenda HomeAgenda Agenda u PDF formatu 09.00 10.00 REGISTRATION AND WELCOME COFFEE 10.00 11.30 PLENARY SESSION Moderators: Zoran Petrović, PhD Kosana Vićentijević, PhD Lidija Barjaktarović, PhD Milovan

More information

Uvod u relacione baze podataka

Uvod u relacione baze podataka Uvod u relacione baze podataka 25. novembar 2011. godine 7. čas SQL skalarne funkcije, operatori ANY (SOME) i ALL 1. Za svakog studenta izdvojiti ime i prezime i broj različitih ispita koje je pao (ako

More information

44. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem

44. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ www.pedijatri.org.rs 44. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem ZBORNIK RADOVA 28-30. SEPTEMBAR 2012.

More information

5. KONGRES UDRUŽENJA ZA

5. KONGRES UDRUŽENJA ZA 5. KONGRES UDRUŽENJA ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU SRBIJE sa međunarodnim učešćem PROGRAM 20-22. april 2018. Udruženje za preventivnu pedijatriju Srbije Hotel New City, Niš UDRUŽENJE ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU

More information

KAPACITET USB GB. Laserska gravura. po jednoj strani. Digitalna štampa, pun kolor, po jednoj strani USB GB 8 GB 16 GB.

KAPACITET USB GB. Laserska gravura. po jednoj strani. Digitalna štampa, pun kolor, po jednoj strani USB GB 8 GB 16 GB. 9.72 8.24 6.75 6.55 6.13 po 9.30 7.89 5.86 10.48 8.89 7.30 7.06 6.61 11.51 9.75 8.00 7.75 7.25 po 0.38 10.21 8.66 7.11 6.89 6.44 11.40 9.66 9.73 7.69 7.19 12.43 1 8.38 7.83 po 0.55 0.48 0.37 11.76 9.98

More information

Paketi Usluga, Zdravstvenih Usluga Umerenih ka Ljudima, i Integrisane Zaštite

Paketi Usluga, Zdravstvenih Usluga Umerenih ka Ljudima, i Integrisane Zaštite Paketi Usluga, Zdravstvenih Usluga Umerenih ka Ljudima, i Integrisane Zaštite Projekat Kvalitetna i Dostupna Zdravstvena Zaštita Projekat Kvalitetna i dostupna zdravstvena zaštita (AQH) je dizajniran

More information

Table 9.1. Scientific and Expertise Qualifications of the Teaching Staff and Their Teaching Tasks. Year Institution Field. University of Novi Sad

Table 9.1. Scientific and Expertise Qualifications of the Teaching Staff and Their Teaching Tasks. Year Institution Field. University of Novi Sad Table 9.1. Scientific and Expertise Qualifications of the Teaching Staff and Their Teaching Tasks Research Record - Researcher ID Number: Name and Surname Status Name of the Institution the Where Teacher

More information

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA U GODINI

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA U GODINI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE S U B O T I C A ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA U 2016. GODINI SUBOTICA BAČKA TOPOLA MALI IĐOŠ SUBOTICA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA

More information

PRVENSTO BEOGRADA 2017

PRVENSTO BEOGRADA 2017 VELESLALOM ML. CICIBANKE U10 TECHNICAL DELEGATE IVAN PEŠIĆ () GATES 21 DIRECTIONS 21 ING TIME 13:15 DAMJAN VESOVIĆ (BSK) - C - LUKA BILČAR (MIK) Rank Bib. Name Year Club Time Gap 1 32 NIKOLIĆ Lana 2008

More information

KONZUMIRANjE CIGARETA KOD SREDNjOŠKOLSKE OMLADINE U GRADU KRAGUjEVCU. CIGARETTE CONSUMPTION AMONG THE SECONDARY SCHOOL POPULATION IN KRAGUjEVAC

KONZUMIRANjE CIGARETA KOD SREDNjOŠKOLSKE OMLADINE U GRADU KRAGUjEVCU. CIGARETTE CONSUMPTION AMONG THE SECONDARY SCHOOL POPULATION IN KRAGUjEVAC STRUČNI RAD KONZUMIRANjE CIGARETA KOD SREDNjOŠKOLSKE OMLADINE U GRADU KRAGUjEVCU Mirjana Milosavljević 1, 2 Snežana Radovanović 1, 2, Sanja Kocić 1, 2, Milena Vasić 3, Nada Milovanović 4 1 Institut za

More information

Podešavanje za eduroam ios

Podešavanje za eduroam ios Copyright by AMRES Ovo uputstvo se odnosi na Apple mobilne uređaje: ipad, iphone, ipod Touch. Konfiguracija podrazumeva podešavanja koja se vrše na računaru i podešavanja na mobilnom uređaju. Podešavanja

More information

GUI Layout Manager-i. Bojan Tomić Branislav Vidojević

GUI Layout Manager-i. Bojan Tomić Branislav Vidojević GUI Layout Manager-i Bojan Tomić Branislav Vidojević Layout Manager-i ContentPane Centralni deo prozora Na njega se dodaju ostale komponente (dugmići, polja za unos...) To je objekat klase javax.swing.jpanel

More information

STRUČNA PRAKSA B-PRO TEMA 13

STRUČNA PRAKSA B-PRO TEMA 13 MAŠINSKI FAKULTET U BEOGRADU Katedra za proizvodno mašinstvo STRUČNA PRAKSA B-PRO TEMA 13 MONTAŽA I SISTEM KVALITETA MONTAŽA Kratak opis montže i ispitivanja gotovog proizvoda. Dati izgled i sadržaj tehnološkog

More information

Procena kvaliteta rada u pedijatrijskim ustanovama tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Srbiji

Procena kvaliteta rada u pedijatrijskim ustanovama tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Srbiji Volumen 68, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 21 ORIGINALNI Č LANAK UDC: 614.2::616-053.2(497.11) DOI:10.2298/VSP1101021K Procena kvaliteta rada u pedijatrijskim ma tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite

More information

Proceedings TIE 2018

Proceedings TIE 2018 University of Kragujevac Faculty of Technical Sciences Čačak Proceedings TIE 2018 7 th International Scientific Conference Technics and Informatics in Education Čačak, Serbia, 25-27 th May 2018 Book title:

More information

CJENIK APLIKACIJE CERAMIC PRO PROIZVODA STAKLO PLASTIKA AUTO LAK KOŽA I TEKSTIL ALU FELGE SVJETLA

CJENIK APLIKACIJE CERAMIC PRO PROIZVODA STAKLO PLASTIKA AUTO LAK KOŽA I TEKSTIL ALU FELGE SVJETLA KOŽA I TEKSTIL ALU FELGE CJENIK APLIKACIJE CERAMIC PRO PROIZVODA Radovi prije aplikacije: Prije nanošenja Ceramic Pro premaza površina vozila na koju se nanosi mora bi dovedena u korektno stanje. Proces

More information

Studijski program: Ekonomska analiza i politika

Studijski program: Ekonomska analiza i politika Upravljanje ekonomskom politikom Politika zapošljavanja i tržišta rada Tranzicioni procesi i ekonomska politika Studijski program: Ekonomska analiza i politika Teorija i politika javnog izbora Institucionalna

More information

CONFERENCE PROGRAMME MECHANICAL ENGINEERING IN XXI CENTURY

CONFERENCE PROGRAMME MECHANICAL ENGINEERING IN XXI CENTURY CONFERENCE PROGRAMME MECHANICAL ENGINEERING IN XXI CENTURY SPONSOR: CONFERENCE PROGRAMME OVERVIEW Thursday, April 19 th, 2018 Friday, April 20 th, 2018 9 00 10 00 Registration 10 00 10 30 Official opening

More information

57th regular Annual Conference of the Association Reform Processes and Chapter 23 (One Year Later) (Criminal Legal Aspect)

57th regular Annual Conference of the Association Reform Processes and Chapter 23 (One Year Later) (Criminal Legal Aspect) Serbian Association for Criminal Law and Practice 57th regular Annual Conference of the Association Conference Programme Reform Processes and Chapter 23 (One Year Later) (Criminal Legal Aspect) Zlatibor

More information

48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem

48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ 48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem 5-7. oktobar 2017. Medicinski fakultet u Nišu, Srbija www.pedijatri.org.rs

More information

TRENING I RAZVOJ VEŽBE 4 JELENA ANĐELKOVIĆ LABROVIĆ

TRENING I RAZVOJ VEŽBE 4 JELENA ANĐELKOVIĆ LABROVIĆ TRENING I RAZVOJ VEŽBE 4 JELENA ANĐELKOVIĆ LABROVIĆ DIZAJN TRENINGA Model trening procesa FAZA DIZAJNA CILJEVI TRENINGA Vrste ciljeva treninga 1. Ciljevi učesnika u treningu 2. Ciljevi učenja Opisuju željene

More information

ENR 1.4 OPIS I KLASIFIKACIJA VAZDUŠNOG PROSTORA U KOME SE PRUŽAJU ATS USLUGE ENR 1.4 ATS AIRSPACE CLASSIFICATION AND DESCRIPTION

ENR 1.4 OPIS I KLASIFIKACIJA VAZDUŠNOG PROSTORA U KOME SE PRUŽAJU ATS USLUGE ENR 1.4 ATS AIRSPACE CLASSIFICATION AND DESCRIPTION VFR AIP Srbija / Crna Gora ENR 1.4 1 ENR 1.4 OPIS I KLASIFIKACIJA VAZDUŠNOG PROSTORA U KOME SE PRUŽAJU ATS USLUGE ENR 1.4 ATS AIRSPACE CLASSIFICATION AND DESCRIPTION 1. KLASIFIKACIJA VAZDUŠNOG PROSTORA

More information

SERBIAN MEDICAL SOCIETY S MUSEUM OF SERBIAN MEDICINE

SERBIAN MEDICAL SOCIETY S MUSEUM OF SERBIAN MEDICINE Povijesnomedicinski muzeji Acta med-hist Adriat 2006;4(2);323-330 Medicohistorical museums UDK: 069.2:61>(497.11) SERBIAN MEDICAL SOCIETY S MUSEUM OF SERBIAN MEDICINE MUZEJ SRPSKE MEDICINE SRPSKOG LEKARSKOG

More information

Port Community System

Port Community System Port Community System Konferencija o jedinstvenom pomorskom sučelju i digitalizaciji u pomorskom prometu 17. Siječanj 2018. godine, Zagreb Darko Plećaš Voditelj Odsjeka IS-a 1 Sadržaj Razvoj lokalnog PCS

More information

RANI BOOKING TURSKA LJETO 2017

RANI BOOKING TURSKA LJETO 2017 PUTNIČKA AGENCIJA FIBULA AIR TRAVEL AGENCY D.O.O. UL. FERHADIJA 24; 71000 SARAJEVO; BIH TEL:033/232523; 033/570700; E-MAIL: INFO@FIBULA.BA; FIBULA@BIH.NET.BA; WEB: WWW.FIBULA.BA SUDSKI REGISTAR: UF/I-1769/02,

More information

STATISTIKA U OBLASTI KULTURE U BOSNI I HERCEGOVINI

STATISTIKA U OBLASTI KULTURE U BOSNI I HERCEGOVINI Bosna i Hercegovina Agencija za statistiku Bosne i Hercegovine Bosnia and Herzegovina Agency for Statistics of Bosnia and Herzegovina STATISTIKA U OBLASTI KULTURE U BOSNI I HERCEGOVINI Jahorina, 05.07.2011

More information

DEFINISANJE TURISTIČKE TRAŽNJE

DEFINISANJE TURISTIČKE TRAŽNJE DEFINISANJE TURISTIČKE TRAŽNJE Tražnja se može definisati kao spremnost kupaca da pri različitom nivou cena kupuju različite količine jedne robe na određenom tržištu i u određenom vremenu (Veselinović

More information

PROJEKTNI PRORAČUN 1

PROJEKTNI PRORAČUN 1 PROJEKTNI PRORAČUN 1 Programski period 2014. 2020. Kategorije troškova Pojednostavlj ene opcije troškova (flat rate, lump sum) Radni paketi Pripremni troškovi, troškovi zatvaranja projekta Stope financiranja

More information

ETIČKI ASPEKTI KRAJA ŽIVOTA Stručna konferencija. Kragujevac, Srbija mart 2012.

ETIČKI ASPEKTI KRAJA ŽIVOTA Stručna konferencija. Kragujevac, Srbija mart 2012. ETIČKI ASPEKTI KRAJA ŽIVOTA Stručna konferencija Kragujevac, Srbija 30-31. mart 2012. PALIJATIVNO ZBRINJAVANJE ODRASLIH U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Dr Olivera M. Ćirković Simpozijum Etički aspekti

More information

Eduroam O Eduroam servisu edu roam Uputstvo za podešavanje Eduroam konekcije NAPOMENA: Microsoft Windows XP Change advanced settings

Eduroam O Eduroam servisu edu roam Uputstvo za podešavanje Eduroam konekcije NAPOMENA: Microsoft Windows XP Change advanced settings Eduroam O Eduroam servisu Eduroam - educational roaming je besplatan servis za pristup Internetu. Svojim korisnicima omogućava bezbedan, brz i jednostavan pristup Internetu širom sveta, bez potrebe za

More information

TROŠKOVI PERSONALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SRBIJI PO MEDJUNARODNOJ KLASIFIKACIJI BOLESTI

TROŠKOVI PERSONALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SRBIJI PO MEDJUNARODNOJ KLASIFIKACIJI BOLESTI TROŠKOVI PERSONALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SRBIJI PO MEDJUNARODNOJ KLASIFIKACIJI BOLESTI THE COST OF PERSONAL HEALTH CARE IN SERBIA ACCORDING TO THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES Prim. doc.dr

More information

Iskustva video konferencija u školskim projektima

Iskustva video konferencija u školskim projektima Medicinska škola Ante Kuzmanića Zadar www.medskolazd.hr Iskustva video konferencija u školskim projektima Edin Kadić, profesor mentor Ante-Kuzmanic@medskolazd.hr Kreiranje ideje 2003. Administracija Učionice

More information

# Os. Ime PREZIME Pozicija Organizacija 1 g-đa Aleksandra NOVIKOVA Kancelarija za ljudska I manjinska prava

# Os. Ime PREZIME Pozicija Organizacija 1 g-đa Aleksandra NOVIKOVA Kancelarija za ljudska I manjinska prava 1 g-đa Aleksandra NOVIKOVA Kancelarija za ljudska I manjinska prava 2 Ms Aleksandra PETROVIĆ Officer Office of the High Commisioner for Human Rights 3 Ms Aleksandra BOJADJEIVA Policy Expert Regional Cooperation

More information

SPORTSKE MEDICINE (Hotel Splendid - Bečići, jun 2017.)

SPORTSKE MEDICINE (Hotel Splendid - Bečići, jun 2017.) Evropski centar za mir i razvoj Terazije 41 11000 Beograd, Serbia ECPD Headquarters European Center for Peace and Development Centre Européen pour la Paix et le Développement Centro Europeo para la Paz

More information

INTERNATIONAL SCIENTIFIC AND EXPERT CONFERENCE ECONOMIC DEVELOPMENT AND COMPETITIVENESS OF EUROPEAN COUNTRIES Achievements - Challenges Opportunities

INTERNATIONAL SCIENTIFIC AND EXPERT CONFERENCE ECONOMIC DEVELOPMENT AND COMPETITIVENESS OF EUROPEAN COUNTRIES Achievements - Challenges Opportunities NOVI SAD SCHOOL OF BUSINESS Republic of Serbia TOURISM ORGANIZATION OF VOJVODINA Republic of Serbia INTERNATIONAL SCIENTIFIC AND EXPERT CONFERENCE ECONOMIC DEVELOPMENT AND COMPETITIVENESS OF EUROPEAN COUNTRIES

More information

Idejno rješenje: Dubrovnik Vizualni identitet kandidature Dubrovnika za Europsku prijestolnicu kulture 2020.

Idejno rješenje: Dubrovnik Vizualni identitet kandidature Dubrovnika za Europsku prijestolnicu kulture 2020. Idejno rješenje: Dubrovnik 2020. Vizualni identitet kandidature Dubrovnika za Europsku prijestolnicu kulture 2020. vizualni identitet kandidature dubrovnika za europsku prijestolnicu kulture 2020. visual

More information

IZDAVANJE SERTIFIKATA NA WINDOWS 10 PLATFORMI

IZDAVANJE SERTIFIKATA NA WINDOWS 10 PLATFORMI IZDAVANJE SERTIFIKATA NA WINDOWS 10 PLATFORMI Za pomoć oko izdavanja sertifikata na Windows 10 operativnom sistemu možete se obratiti na e-mejl adresu esupport@eurobank.rs ili pozivom na telefonski broj

More information

W/A. Rope. Prvenstvo Srbije A program. A program

W/A. Rope. Prvenstvo Srbije A program. A program Pionirke W/A 1 Pionirke Apparatus INDIVIDUAL COMPETITION All-Around - Results Final W/A Rope Hoop Ball Gymnasts Club / City Total Rn Rn Rn Rn 1 Marija Radojlović Tim 1 10,950 1 Marija Radojlović Tim 40,375

More information

Second International Symposium of Veterinary Medicine

Second International Symposium of Veterinary Medicine SCIENTIFIC INSTITUTE OF VETERINARY MEDICINE OF SERBIA SCIENTIFIC VETERINARY INSTITUTE NOVI SAD Second International Symposium of Veterinary Medicine (ISVM2016) PROCEEDINGS Hotel Metropol Belgrade June

More information

CJENOVNIK KABLOVSKA TV DIGITALNA TV INTERNET USLUGE

CJENOVNIK KABLOVSKA TV DIGITALNA TV INTERNET USLUGE CJENOVNIK KABLOVSKA TV Za zasnivanje pretplatničkog odnosa za korištenje usluga kablovske televizije potrebno je da je tehnički izvodljivo (mogude) priključenje na mrežu Kablovskih televizija HS i HKBnet

More information

PORODI U RODILIŠTIMA U OSJEČKO-BARANJSKOJ ŽUPANIJI U GODINI

PORODI U RODILIŠTIMA U OSJEČKO-BARANJSKOJ ŽUPANIJI U GODINI Služba za javno zdravstvo Institute of Public Health Osijek-Baranja County Department of Public Health ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

More information

IDENTIFYING THE FACTORS OF TOURISM COMPETITIVENESS LEVEL IN THE SOUTHEASTERN EUROPEAN COUNTRIES UDC : (4-12)

IDENTIFYING THE FACTORS OF TOURISM COMPETITIVENESS LEVEL IN THE SOUTHEASTERN EUROPEAN COUNTRIES UDC : (4-12) FACTA UNIVERSITATIS Series: Economics and Organization Vol. 10, N o 2, 2013, pp. 117-127 Review paper IDENTIFYING THE FACTORS OF TOURISM COMPETITIVENESS LEVEL IN THE SOUTHEASTERN EUROPEAN COUNTRIES UDC

More information

NAUČNOM VEĆU MEDICINSKG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRDU

NAUČNOM VEĆU MEDICINSKG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRDU NAUČNOM VEĆU MEDICINSKG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRDU Na sednici Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu, održanoj dana 15.05.2017. godine, broj 5940/10, imenovana je komisija za ocenu završene

More information

Mogudnosti za prilagođavanje

Mogudnosti za prilagođavanje Mogudnosti za prilagođavanje Shaun Martin World Wildlife Fund, Inc. 2012 All rights reserved. Mogudnosti za prilagođavanje Za koje ste primere aktivnosti prilagođavanja čuli, pročitali, ili iskusili? Mogudnosti

More information

Proceedings of the IV Advanced Ceramics and Applications Conference

Proceedings of the IV Advanced Ceramics and Applications Conference Proceedings of the IV Advanced Ceramics and Applications Conference Bill Lee Rainer Gadow Vojislav Mitic Editors Proceedings of the IV Advanced Ceramics and Applications Conference Editors Bill Lee Department

More information

As a condition for publication in the Conference Proceedings some papers should be corrected.

As a condition for publication in the Conference Proceedings some papers should be corrected. Dear Colleagues, After double-anonymous reviews of your papers, we would like to inform you that the following papers are accepted for presentation in the International Scientific Conference (see Table

More information

BIOGRAFIJA/ ŽIVOTOPIS

BIOGRAFIJA/ ŽIVOTOPIS Dr sci med Verica Mišanović-specijalista pedijatar KCUS Pedijatrijska klinika Sarajevo Patriotske lige 81 email: averica41@hotmail.com BIOGRAFIJA/ ŽIVOTOPIS Verica Mišanović rođena je u Sarajevu 23.05.1967

More information

WELLNESS & SPA YOUR SERENITY IS OUR PRIORITY. VAŠ MIR JE NAŠ PRIORITET!

WELLNESS & SPA YOUR SERENITY IS OUR PRIORITY. VAŠ MIR JE NAŠ PRIORITET! WELLNESS & SPA YOUR SERENITY IS OUR PRIORITY. VAŠ MIR JE NAŠ PRIORITET! WELLNESS & SPA DNEVNA KARTA DAILY TICKET 35 BAM / 3h / person RADNO VRIJEME OPENING HOURS 08:00-21:00 Besplatno za djecu do 6 godina

More information

THE SIXTH INTERNATIONAL CONFERENCE TRANSPORT AND LOGISTICS Niš, Serbia May 2017 PROCEEDINGS. Edited by Prof. Dragoslav Janošević

THE SIXTH INTERNATIONAL CONFERENCE TRANSPORT AND LOGISTICS Niš, Serbia May 2017 PROCEEDINGS. Edited by Prof. Dragoslav Janošević THE SIXTH INTERNATIONAL CONFERENCE TRANSPORT AND LOGISTICS Niš, Serbia 25-26 May 2017 PROCEEDINGS Edited by Prof. Dragoslav Janošević Design Vesna Jovanović Jovan Pavlović Predrag Milić Publisher University

More information

Ulazne promenljive se nazivaju argumenti ili fiktivni parametri. Potprogram se poziva u okviru programa, kada se pri pozivu navode stvarni parametri.

Ulazne promenljive se nazivaju argumenti ili fiktivni parametri. Potprogram se poziva u okviru programa, kada se pri pozivu navode stvarni parametri. Potprogrami su delovi programa. Često se delovi koda ponavljaju u okviru nekog programa. Logično je da se ta grupa komandi izdvoji u potprogram, i da se po želji poziva u okviru programa tamo gde je potrebno.

More information

PORODI U RODILIŠTIMA U OSJEČKO-BARANJSKOJ ŽUPANIJI U GODINI

PORODI U RODILIŠTIMA U OSJEČKO-BARANJSKOJ ŽUPANIJI U GODINI Služba za javno zdravstvo Institute of Public Health Osijek-Baranja County Department of Public Health ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

More information

PREPORUČENA LITERATURA IZ METODIKE FIZIČKOG VASPITANJA ZA IZRADU DIPLOMSKIH I SPECIJALISTIČKIH RADOVA

PREPORUČENA LITERATURA IZ METODIKE FIZIČKOG VASPITANJA ZA IZRADU DIPLOMSKIH I SPECIJALISTIČKIH RADOVA PREPORUČENA LITERATURA IZ METODIKE FIZIČKOG VASPITANJA ZA IZRADU DIPLOMSKIH I SPECIJALISTIČKIH RADOVA OSNOVNE STUDIJE: U RADU KORISTITI I NAVESTI MINIMALNO 30 BIBLIOGRAFSKIH JEDINICA (NASLOVA) SPECIJALISTIČKE

More information

WWF. Jahorina

WWF. Jahorina WWF For an introduction Jahorina 23.2.2009 What WWF is World Wide Fund for Nature (formerly World Wildlife Fund) In the US still World Wildlife Fund The World s leading independent conservation organisation

More information

Nejednakosti s faktorijelima

Nejednakosti s faktorijelima Osječki matematički list 7007, 8 87 8 Nejedakosti s faktorijelima Ilija Ilišević Sažetak Opisae su tehike kako se mogu dokazati ejedakosti koje sadrže faktorijele Spomeute tehike su ilustrirae a izu zaimljivih

More information

Singidunum University International Scientific Conference. AGENDA The Role of Financial Reporting in Corporate Governance

Singidunum University International Scientific Conference. AGENDA The Role of Financial Reporting in Corporate Governance 05.12.2014. Singidunum University International Scientific Conference AGENDA The Role of Financial Reporting in Corporate Governance Singidunum University 261a Kumodraška street (Bulevard Peka Dapčević)

More information

STANJE UHRANJENOSTI PREDŠKOLSKE DECE NOVOG SADA

STANJE UHRANJENOSTI PREDŠKOLSKE DECE NOVOG SADA Glasnik Antropološkog društva Srbije / Journal of the Anthropological Society of Serbia Niš, vol. 49, str. 51-55, 2014, UDK 572(05), ISSN 1820-7936 UDK 613.22-053.5(497.11 Novi Sad) doi: 10.5937/gads1449051S

More information

nd Scientific Meeting of the EuropeanLondon / Engleska ICC LONDON

nd Scientific Meeting of the EuropeanLondon / Engleska ICC LONDON SPONZORISANI STRUČNI SKUPOVI 2012 Berlin Chemie Predstavništvo Beograd Milutina Milankovića 19a 11070 Novi Beograd, Srbija TEL : 011/655-6090; 011/2672-237; FAX: 011/ 2672-476 E-MAIL: office@berlin-chemie.rs

More information

34 th INTERNATIONAL CONFERENCE ON PRODUCTION ENGINEERING ICPE 2011

34 th INTERNATIONAL CONFERENCE ON PRODUCTION ENGINEERING ICPE 2011 UNIVERSITY OF NIŠ FACULTY OF MECHANICAL ENGINEERING DEPARTMENT OF MANUFACTURING, IT AND MANAGEMENT Organize 34 th INTERNATIONAL CONFERENCE ON PRODUCTION ENGINEERING ICPE 2011 SECOND PAPER CALL http://spms.masfak.ni.ac.rs

More information

ECONOMIC EVALUATION OF TOBACCO VARIETIES OF TOBACCO TYPE PRILEP EKONOMSKO OCJENIVANJE SORTE DUHANA TIPA PRILEP

ECONOMIC EVALUATION OF TOBACCO VARIETIES OF TOBACCO TYPE PRILEP EKONOMSKO OCJENIVANJE SORTE DUHANA TIPA PRILEP ECONOMIC EVALUATION OF TOBACCO VARIETIES OF TOBACCO TYPE PRILEP EKONOMSKO OCJENIVANJE SORTE DUHANA TIPA PRILEP M. Mitreski, A. Korubin-Aleksoska, J. Trajkoski, R. Mavroski ABSTRACT In general every agricultural

More information

ORGANIZACIONI ODBOR - ORGANISING COMMITTEE NAUČNI ODBOR SCIENTIFIC COMMITEE

ORGANIZACIONI ODBOR - ORGANISING COMMITTEE NAUČNI ODBOR SCIENTIFIC COMMITEE POKROVITELJSTVO: MINISTARSTVO ZA NAUKU I TEHNOLOŠKI RAZVOJ REPUBLIKE SRBIJE MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE SRBIJE ORGANIZACIJA: INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE NIŠ MEDICINSKI FAKULTET NIŠ SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO

More information

TRAJANJE AKCIJE ILI PRETHODNOG ISTEKA ZALIHA ZELENI ALAT

TRAJANJE AKCIJE ILI PRETHODNOG ISTEKA ZALIHA ZELENI ALAT TRAJANJE AKCIJE 16.01.2019-28.02.2019 ILI PRETHODNOG ISTEKA ZALIHA ZELENI ALAT Akcija sa poklonima Digitally signed by pki, pki, BOSCH, EMEA, BOSCH, EMEA, R, A, radivoje.stevanovic R, A, 2019.01.15 11:41:02

More information

Наставник вештина Назив институције у којој наставник ради са пуним радним временом и од када

Наставник вештина Назив институције у којој наставник ради са пуним радним временом и од када Име, средње слово, презиме Светлана Ј. Николић Звање Наставник вештина Назив институције у којој наставник ради са пуним радним временом и од када Висока медицинска школа струковних студија у Ћуприји,

More information

This CD contains Proceedings (single pdf file) from International Conference XVII YuCorr. click on the appropriate links in Contents (showed in blue)

This CD contains Proceedings (single pdf file) from International Conference XVII YuCorr. click on the appropriate links in Contents (showed in blue) September 8-11, 2015, Tara Mountain, Serbia Ovaj kompakt disk (CD) sadrži elektronsku Knjigu radova (u pdf formatu) prezenovanih u okviru Međunarodne konferencije XVII YuCorr This CD contains Proceedings

More information

Rezultati I dan,

Rezultati I dan, Beogradska internacionalna regata Trofej Beograda 2018 Belgrade International Regatta Belgrade Trophy 2018 II Kup Srbije Rezultati I dan, 12.5.2018. Results I day, 12.5.2018. Beograd, Ada Ciganlija 12-13.5.2018.

More information

Center for Independent Living Serbia

Center for Independent Living Serbia CENTAR ZA SAMOSTALNI ŽIVOT OSOBA SA INVALIDITETOM SRBIJE Center for Independent Living Serbia MISIJA Osnovna misija Centra je promocija filozofije samostalnog života i stvaranje uslova za njeno ostvarenje

More information

CRNA GORA / MONTENEGRO ZAVOD ZA STATISTIKU / STATISTICAL OFFICE S A O P Š T E NJ E / STATEMENT Broj / No 76 Podgorica, god.

CRNA GORA / MONTENEGRO ZAVOD ZA STATISTIKU / STATISTICAL OFFICE S A O P Š T E NJ E / STATEMENT Broj / No 76 Podgorica, god. CRNA GORA / MONTENEGRO ZAOD ZA STATISTIKU / STATISTICAL OFFICE S A O P Š T E NJ E / STATEMENT Broj / No 76 Podgorica, 23.6.211.god. Prilikom korišćenja ovih podataka navestii zvor Name the source when

More information

POSEBNA POGLAVLJA INDUSTRIJSKOG TRANSPORTA I SKLADIŠNIH SISTEMA

POSEBNA POGLAVLJA INDUSTRIJSKOG TRANSPORTA I SKLADIŠNIH SISTEMA Master akademske studije Modul za logistiku 1 (MLO1) POSEBNA POGLAVLJA INDUSTRIJSKOG TRANSPORTA I SKLADIŠNIH SISTEMA angažovani su: 1. Prof. dr Momčilo Miljuš, dipl.inž., kab 303, mmiljus@sf.bg.ac.rs,

More information

4-6. mart Beograd, Hotel Crowne Plaza 4 th -6 th March Belgrade

4-6. mart Beograd, Hotel Crowne Plaza 4 th -6 th March Belgrade 4-6. mart 2017. Beograd, Hotel Crowne Plaza 4 th -6 th March 2017. Belgrade SADRŽAJ Organizator / Organizer... 3 Pokrovitelj / Endorsement... 3 Suorganizator... 3 U saradnji sa...... 3 Organizacioni odbor

More information

RAZVOJ NGA MREŽA U CRNOJ GORI

RAZVOJ NGA MREŽA U CRNOJ GORI RAZVOJ NGA MREŽA U CRNOJ GORI INFOFEST 2017 SLJEDEĆA GENERACIJA REGULACIJE, 25 26 Septembar 2017 Budva, Crna Gora Vitomir Dragaš, Manadžer za interkonekciju i sisteme prenosa Sadržaj 2 Digitalna transformacija

More information

Book of Proceedings. The Seminar AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT - CHALLENGES OF TRANSITION AND INTEGRATION PROCESSES

Book of Proceedings. The Seminar AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT - CHALLENGES OF TRANSITION AND INTEGRATION PROCESSES UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF AGRICULTURE Book of Proceedings The Seminar AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT - CHALLENGES OF TRANSITION AND INTEGRATION PROCESSES 50 th Anniversary DEPARTMENT OF AGRICULTURAL

More information

First Announcement. 13th Serbian Mathematical Congress Vrnjačka Banja, Serbia, May 22 25,

First Announcement. 13th Serbian Mathematical Congress Vrnjačka Banja, Serbia, May 22 25, Faculty of Science and Mathematics University of Niš, Serbia Mathematical Society of Serbia Belgrade, Serbia First Announcement 13th Serbian Mathematical Congress Vrnjačka Banja, Serbia, May 22 25, 2014

More information

ANALIZA PRIKUPLJENIH PODATAKA O KVALITETU ZRAKA NA PODRUČJU OPĆINE LUKAVAC ( ZA PERIOD OD DO GOD.)

ANALIZA PRIKUPLJENIH PODATAKA O KVALITETU ZRAKA NA PODRUČJU OPĆINE LUKAVAC ( ZA PERIOD OD DO GOD.) Bosna i Hercegovina Federacija Bosne i Hercegovine Tuzlanski kanton Ministarstvo prostornog uređenja i zaštite okolice ANALIZA PRIKUPLJENIH PODATAKA O KVALITETU ZRAKA NA PODRUČJU OPĆINE LUKAVAC ( ZA PERIOD

More information

XXXVI Timočki medicinski dani

XXXVI Timočki medicinski dani Poštovane koleginice i kolege, Naredni XXXVI TIMOČKI MEDICINSKI DANI, tradicionalni simpozijum stručnih i naučnih dostignuća doktora medicine i stomatologije, biće održani od 11-14. maj 2017. godine (četvrtak,petak,

More information

Centar za kontinuiranu medicinsku edukaciju 58 58

Centar za kontinuiranu medicinsku edukaciju 58 58 Datum Skup Mesto Organizator Štand Kotizacija Smeštaj Ishrana 23-24.03.2017. "Laringomikroskopska hirurgija" Novi Sad Troškovi prostora u kome se održava skup Put Ukupno Centar za kontinuiranu medicinsku

More information

Automatske Maske za zavarivanje. Stella, black carbon. chain and skull. clown. blue carbon

Automatske Maske za zavarivanje. Stella, black carbon. chain and skull. clown. blue carbon Automatske Maske za zavarivanje Stella Podešavanje DIN: 9-13 Brzina senzora: 1/30.000s Vidno polje : 98x55mm Četiri optička senzora Napajanje : Solarne ćelije + dve litijumske neizmenjive baterije. Vek

More information

Siniša Stojković, MD Zoran Perišić, MD Goran Stanković, MD

Siniša Stojković, MD Zoran Perišić, MD Goran Stanković, MD FACULTY MEMBERS COURSE DIRECTORS Siniša Stojković, MD Zoran Perišić, MD Goran Stanković, MD Course Co-Directors Masahisa Yamane MD Alfredo R. Galassi MD Aleksandar Osiev MD Past immediate president of

More information

Dimenzija zdravlja populacije infrastrukturni podaci planiranje i zdrav. politika sistemi nadzora podaci o nejednakosti

Dimenzija zdravlja populacije infrastrukturni podaci planiranje i zdrav. politika sistemi nadzora podaci o nejednakosti Zdravstveni informacioni sistem Jelena Marinkovi Institut za mnedicinsku statistiku i informatiku januar, 2008.g. PODACI, ZNANJE, INFORMACIJE Informacioni tokovi LEKARI PACIJENT USLUGE MENADŽMENT Podaci,

More information

Otpremanje video snimka na YouTube

Otpremanje video snimka na YouTube Otpremanje video snimka na YouTube Korak br. 1 priprema snimka za otpremanje Da biste mogli da otpremite video snimak na YouTube, potrebno je da imate kreiran nalog na gmailu i da video snimak bude u nekom

More information

Program pretkongresnih simpozijuma

Program pretkongresnih simpozijuma Program pretkongresnih simpozijuma Crowne Plaza Hotel Beograd 10. oktobar 2018. 11 16 h Simpozijum 1 Implementacija smernica za razvoj bolničke farmacije Simpozijum 2 Medicinska sredstva u Srbiji aktuelna

More information

First International Conference May 2016 Bitola, Macedonia OFFICIAL PROGRAM OF THE CONFERENCE TRANSPORT FOR TODAY'S SOCIETY DAY I

First International Conference May 2016 Bitola, Macedonia OFFICIAL PROGRAM OF THE CONFERENCE TRANSPORT FOR TODAY'S SOCIETY DAY I First International Conference 19-21 May 2016 Bitola, Macedonia OFFICIAL PROGRAM OF THE CONFERENCE TRANSPORT FOR TODAY'S SOCIETY DAY I Day Time Place: Faculty of Technical Sciences Thursday 19.05.2016

More information

PROMOCIJA I ZDRAVSTVENA ZAŠTITA REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA

PROMOCIJA I ZDRAVSTVENA ZAŠTITA REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA Evropski centar za mir i razvoj Terazije 41 11000 Beograd, Serbia ECPD Headquarters European Center for Peace and Development Centre Européen pour la Paix et le Développement Centro Europeo para la Paz

More information

POMOĆNIKU GENERALNOG DIREKTORA ZA OBRAZOVNU I NAUČNO-ISTRAŽIVAČKU DELATNOST PROF DR MIROSLAVI ŽIVKOVIĆ

POMOĆNIKU GENERALNOG DIREKTORA ZA OBRAZOVNU I NAUČNO-ISTRAŽIVAČKU DELATNOST PROF DR MIROSLAVI ŽIVKOVIĆ Л - Д - b*i -HI5- KLINIČKI CENTAR NIŠ KLINIKA ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI POMOĆNIKU GENERALNOG DIREKTORA ZA OBRAZOVNU I NAUČNO-ISTRAŽIVAČKU DELATNOST PROF DR MIROSLAVI ŽIVKOVIĆ - Nema medicinskih sestara

More information

PRELIMINARNI PROGRAM

PRELIMINARNI PROGRAM PRELIMINARNI PROGRAM 4.-6.Mart 2017. Beograd, Hotel Crowne Plaza Pre 27. ESH Satelitski kongres Hipertenzija, dijabetes i komorbititeti Organizator: Udruženje za hipertenziju Srbije Pokrovitelji: European

More information

Kuršumlija, 16 May 2017

Kuršumlija, 16 May 2017 Kuršumlija, 16 May 2017 Page 1 of 7 I. Agenda 1. Introductory remarks Branko Budimir, the Assistant to the Director of the European Integration of the Government of Serbia Mayor of Kuršumlija, Radoljub

More information

THE PERFORMANCE OF THE SERBIAN HOTEL INDUSTRY

THE PERFORMANCE OF THE SERBIAN HOTEL INDUSTRY SINGIDUNUM JOURNAL 2013, 10 (2): 24-31 ISSN 2217-8090 UDK 005.51/.52:640.412 DOI: 10.5937/sjas10-4481 Review paper/pregledni naučni rad THE PERFORMANCE OF THE SERBIAN HOTEL INDUSTRY Saša I. Mašić 1,* 1

More information

XIV KONGRES UDRUŽENJA INTERNISTA SRBIJE. ZLATIBOR Kongresni centar Mona

XIV KONGRES UDRUŽENJA INTERNISTA SRBIJE. ZLATIBOR Kongresni centar Mona XIV KONGRES UDRUŽENJA INTERNISTA SRBIJE ZLATIBOR Kongresni centar Mona 5-8. jun 2014. Sadržaj Organizator............................................. 2 Suorganizator...........................................

More information