48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem

Size: px
Start display at page:

Download "48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem"

Transcription

1 UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ 48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem 5-7. oktobar Medicinski fakultet u Nišu, Srbija ZB ORN I K R ADOVA CMYK ISBN Z B O R N I K R A D O VA P E D I JAT R I J S K I DA N I S R B I J E NIŠ 2017 CMYK CMYK CMYK

2 CMYK CMYK CMYK CMYK

3 UDRUŢENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ 48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM ZBORNIK RADOVA Niš, 5 7. oktobar Medicinski fakultet u Nišu

4 48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem Niš, 5 7. oktobar ZBORNIK RADOVA Izdavači Educo Events, Niš i Udruženje pedijatara Srbije Za izdavača Ana Jovanović Glavni i odgovorni urednik prof. dr Saša Živić Tehnički urednik Mile Ž. Ranđelović, dipl. inž. el. Štampa PERGAMENT PRINT Niš Tiraž 500 primeraka Niš, god. ISBN CIP - Каталогизација у публикацији - Народна библиотека Србије, Београд (048) ПЕДИЈАТРИЈСКИ дани Србије са међународним учешћем (48 ; 2017 ; Ниш) Zbornik radova / 48. Pedijatrijski dani Srbije sa međunarodnim učešćem, Niš, 5-7. oktobar ; [glavni i odgovorni urednik Saša Živić]. - Niš : Educo Events : Udruženje pedijatara Srbije, 2017 (Niš : Pergament print) str. ; 24 cm Apstrakti na srp. i engl. jeziku. - Tiraž Na vrhu nasl. str.: Pedijatrijska sekcija SLD, Aktiv pedijatrijske sekcije SLD, Niš. - Bibliografija uz pojedine apstrakte. - Registar. ISBN (EE) a) Педијатрија - Апстракти COBISS.SR-ID

5 NAUČNI ODBOR: prof. dr Bogdanović Radovan prof. dr Golubović Emilija (predsednik) prof. dr Doronjski Aleksandra doc. dr Ţivanović Sneţana prof. dr Igrutinović Zoran prof. dr Išpanović Veronika prof. dr Konstantinidis Nada prof. dr Kostić Gordana doc. dr Nikolić Dimitrije prof. dr Obradović Slobodan prof. dr Parezanović Vojislav prof. dr Pašić Srđan prof.dr Pejčić Ljiljana prof. dr Radlović Nedeljko prof. dr Sovtić Aleksandar ORGANIZACIONI ODBOR: dr sci Vasić Karin dr Vučić Jelena dr Gocić Zlatibor prof dr Ţivić Saša (predsednik) dr Ivanov Gordana dr Janković Ratković Marija dr Jović Gordana dr Jonović Marina dr Lazarević Dragana dr Milenković Slađana mr sci Miljković Predrag (sekretar) dr Milojević Dejan dr Nikolić Sneţana dr sci Stanković Sandra dr sci Šljivić Sofija POČASNI ODBOR: vladika niški Arsenije prof. dr Slavica Đukić Dejanović, ministar bez portfelja dr Vesna Knjeginjić, pomoćnik Ministra zdravlja dr sci Meho Mahmutović, drţavni sekretar gospodin Darko Bulatović, gradonačelnik grada Niša prof. dr Dobrila Stanković, dekan Medicinskog fakulteta prof. dr Dragan Antić, rektor Univerziteta u Nišu prof. dr Zoran Radovanović, direktor Kliničkog centra u Nišu prof. dr Lazar Jovanović, profesor pedijatrije u penziji prof. dr Jelena Petrović, profesor pedijatrije u penziji

6

7 SADRŢAJ VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI VAKCINACIJA - ISTORIJAT I ZNAĈAJ Radlović N VAKCINACIJA DECE U SRBIJI: REZULTATI I TEŠKOĆE Bogdanović R ZNAĈAJ INFEKTIVNIH BOLESTI NA POĈETKU 21 VEKA: OD TEKUĆIH ZABLUDA DO MOGUĆE ISTINE Delić D PETOGODIŠNJI OBUHVAT OBAVEZNIM VAKCINAMA KOD DECE U KOLUBARSKOM OKRUGU Mladenović M, Rajković B, Mihailović S, Pojatar N OPADANJE PROCENTA VAKCINISANE DECE NA TERITORIJI OPŠTINE NOVI PAZAR U PERIODU OD GODINE Despotović V UĈEŠĆE INTRAHOSPITALNO STEĈENOG ROTAVIRUSNOG GASTROENTERITISA NA DEĈJEM GASTROENTEROLOŠKOM ODELJENJU Leković Z, Radlović N, Lekić V, Radlović J, Radlović V, Lekić D, Lekić J, El Scheik A, Zejak M, Ašković A EPIDEMIOLOŠKE I KLINIĈKE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA SA HEMORAGIJSKOM GROZNICOM SA BUBREŢNIM SINDROMOM Stajić N, Putnik J, Paripović A, Bogdanović R ETIOLOGIJA INFEKTIVNE DIJAREJE KOD DECE HOSPITALIZOVANE NA DEĈJEM ODELJENJE OPŠTE BOLNICE U KRUŠEVCU Ĉevrljaković I, Dobriĉić Ĉevrljaković N DA LI JE PERTUSIS ZABORAVLJENA BOLEST? Ivelja B Klisić A, Kocović A PRIKAZ SLUĈAJA TEŠKE PNEUMONIJE I ZNAĈAJ VAKCINACIJE Trajković A, Manojlović M, Kostić D, Stojanović M, Kulić T, Ţivanović S MEASLES OUTBREAK IN THE TERRITORY OF THE NIŠAVA AND TOPLICA DISTRICTS IN 2015 Veliĉković Z,, Ilić M, Ranĉić N.,... 24

8 6 Sadrţaj GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI MONOGENSKI UZROCI GOJAZNOSTI Vorguĉin I POREMEĆAJI ISHRANE KOD DECE I ADOLESCENATA OBELELIH OD TIPA 1 DIJABETES MELITUSA Stanković S, Ţivić S,, Cvetković V, Vuĉić J, Stanković M., DIJAGNOZA PREDIJABETESA KOD DECE I ADOLESCENATA Zdravković V,, Lalić N.M., FROM SPONDILOCOSTAL DYSOSTOSIS TO CONGENITAL SCOLIOSIS; A RARE DISEASE GIVES INSIGHT INTO THE GENETICS OF THE FREQUENT ONE Gucev Z, Kostovski M, Tasic V RARE DISEASES, NEW MOLECULAR INSIGHTS GAINED Gucev Z, Tasic V PROBLEMI ADOLESCENATA S DIJABETESOM TIPA 1 TOKOM PERIODA TRANZICIJE U ODRASLO DOBA Toromanović A UTICAJ GOJAZNOSTI U DETINJSTVU NA MORBIDITET U ODRASLOM DOBU Cvetković V, Ţivić S, Šaranac Lj, Stanković S KOMORBIDITETI GOJAZNOSTI U DECE ŠKOLSKOG UZRASTA Krdţić-Milovanović J, Krdţić B ENDOKRINA KONTROLA APETITA KAKO I DA LI REŠAVATI PITANJE GOJAZNOSTI? Ţivić S, Stanković S, Cvetković V, Vuĉić J, Vasić K, Milojević D, Ivanov G, Mitrović T KORELACIJA PARATIROIDNOG HORMONA (PTH) U ODNOSU NA KONCENTRACIJU VITAMINA D I VRSTU ISHRANE U ODOJĈADI I MALOG DETETA Marković-Jovanović S, Mitić J, Mitić N.J, Jovanović A KORELACIJA KONCENTRACIJE 25-HIDROKSIHOLEKALCIFEROLA U ODNOSU NA UZRAST I PREBOJENOST KOŢE KOD ODOJĈADI I MALE DECE Mitić S.J, Marković-Jovanović S, Mitić N.J, Ilić. V DA LI JE OPRAVDANA UPOTREBA METFORMINA U LEĈENJU GOJAZNIH I NEGOJAZNIH MLADIH SA DIJABETESOM TIPA 1 Ivanov G, Mitrović T, Ţivić S, Stanković S, Vuĉić J, Vasić K PRILAGOĐAVANJE TRETMANA FAMILIJARNE HIPERHOLESTEROLEMIJE KOD DECE Hristova A, Sulimani A, Tavĉioska G PROCENA GOJAZNOSTI KOD ŠKOLSKE DECE U OPŠTINI BUDVA Ivanĉević V, Tadić N UTICAJ ISHRANE I FIZIĈKE AKTIVNOSTI NA INDEKS TJELESNE MASE ŠKOLSKE DJECE Ivelja B, Vušurović Krstajić Lj, Klisić A, Kocović A

9 Sadrţaj 7 POREMEĆAJ ISHRANJENOSTI - KONGENITALNA HLORIDNA DIJAREJA -PRIKAZ SLUĈAJA- Stajić S, Stanković S, Manojlović M, Gocić Z, Bivolarević A, Ivanov G, Ţivić S OD GASTROENTEROKOLITISA DO PANKREATITISA Mitrović D, Ćirić D, Miletić E, Bogoslović M, Mladenović Petrović M, Jakovljević M, Tasić M FEBRILNOST U DECE MALIGNA HIPERTERMIJA KOD DECE Igrutinović Z,, Medović R PRODUŢENI FEBRILNI SINDROM U DECE Pašić S FEBRILNA PIURIJA -DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIĈKA DILEMA Tasić V, Bundovski K, Stojanovska T KARAKTERISTIKE NEKIH FEBRILNA STANJA U DECE Stamenković H OKULTNA BAKTERIJEMIJA Petrović G INCIDENTNA DENT-2 BOLEST KOD DETETA SA FEBRILNOM PROTEINURIJOM Bundovski K, Stojanovska T, Tasić V SINDROM PERIODIĈNE FEBRILNOSTI U KLINIĈKOJ PRAKSI Strugarević B, Milošević T, Petrović K TAKAYASU ARTERITIS: DIJAGNOSTIĈKI I TERAPIJSKI IZAZOV Lazarević D, Vojinović J., INKOMPLETNA KAWASAKI-EVA BOLEST PRIKAZ SLUĈAJA Jakovljević M, Lazarević D, Vojinović J., OXIDATIVNI STRES I LIPIDNA PEROKSIDACIJA Stajić S, Ivanovski P, Manic L SVET BEZ RAKA - UTOPIJA ILI REALNOST Ivanovski P MULTIDISCIPLINARNOST I KOMPLEKSNOST PRISTUPU TOMORU JAJNIKA I TERATOMIMA DECE U PRAKTIĈNOM RADU Gostiljac M, Đuriĉić S, Stanković Z, Babić Z, Milenković N, Boţić V

10 8 Sadrţaj RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU PROCENA I PRAĆENE RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU Lozanović D POREMEĆAJI MENTALNOG ZDRAVLJA DECE SA SMETNJAMA U INTELEKTUALNOM RAZVOJU Išpanović V POTREBE ZA RAZVOJEM DEĈIJE LIAISON PSIHIJATRIJE Stаnković M POJEDINI SOCIJALNI ASPEKTI PORODICA DECE I MLADIH OBOLELIH OD DIJABETES MELITUSA TIPA 1 KOJI SE KONTROLIŠU U ENDOKRINOLOŠKOJ AMBULANTU U ZAJEĈARU U PERIODU GODINE Jelenković B UPITNICI "UZRAST I RAZVOJ DETETA" PRIMER DOBRE PRAKSE U DOMU ZDRAVLJA ZEMUN AranĊelović B KOMUNIKACIJA U PRAKSI PEDIJATRA Trećakov S KAKO SE RODITELJI INFORMIŠU O PRAVILNOM RASTU I RAZVOJU DECE I ĈIJE IM JE MIŠLJENJE NAJZNAĈAJNIJE Stanković B, Luković Lj KADA RODITELJI POĈINJU DA PRIĈAJU DECI PRIĈE, PEVAJU I ĈITAJU I KOLIKO ĈESTO TO RADE Luković Lj, Stanković B ARTIKULACIONE SPOSOBNOSTI DECE PREDŠKOLSKOG UZRASTA PREDŠKOLSKE USTANOVE,, LANE,, GROCKA Vasić T SOCIJALANI PRISTUP DECI SA DAUNOVIM SINDROMOM Jovandarić M, Milenković S, Banković V, Nikolić T, Ivanovski P, Milenković D AUTIZAM RANA IDENTIFIKACIJA I PRIKLADNA RANA INTERVENCIJA Bošković J ZLOSTAVLJENO DETE PEDIJATRIJSKI, PSIHOLOŠKI I SUDSKO-MEDICINSKI ASPEKT Ţivković J DEMOGRAPHIC CRISIS IN POST-TRANSITION FORMER YUGOSLAV REPUBLICS RELATING TO R. MACEDONIA Zafirovski Lj, Matevska L, Petrova G, Praprotnik M, Smailagich Z IGRA SA ASPEKTA PEDIJATRA Trećakov S UROĐENE ANOMALIJE UROTRAKTA Milovanović V, Manojlović M

11 Sadrţaj 9 AGENEZIJA BUBREGA (PRIKAZ SLUĈAJA) Janković M, Savić Z, Đurić J, Špadijer S, Vukašinović M, Petrović A INCIDENCE OF THE CONGITAL MALFORMATION IN THE URO-GENITAL SYSTEM Jusufi Sh, Kalajdzieva-Zip M, Guleva J, Mihajlovic B, Delovska V, Pensovska T, Islami-Pocesta B MIKCIONA CISTOURETROGRAFIJA U DIJAGNOSTICI VEZIKO-URETERNOG REFLUKSA U KLINIĈKOJ PRAKSI Kosić D, Mihajlović Z, Danojlić S, Mrvić Z SINDROM PRIMARNE CILIJARNE DISKINEZIJE PRIKAZ SLUĈAJA Joksimović M, Joksimović V, Stanišić S, Mališić Korać M, Babić Z, Savović S, Ćantrić G, Đukić V, Popović A ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM KADA TREBA POSUMNJATI DA SE RADI O ALERGIJI NA LEKOVE KOD DECE? Atanasković-Marković M,, Tmušić V ANTIHISTAMINICI U LEĈENJU ALERGIJSKOG RINITISA I ASTME Sovtić A, Minić P, Rodić M, Višekruna J DA LI JE ASTMA GOJAZNIH ALERGIJSKA? Ţivanović S.S UTICAJ DUVANSKOG DIMA U OKRUŢENJU (ETS ENVIRONMENTAL TOBACCO SMOKE) NA ATOPIJSKI STATUS I ALERGIJSKE MANIFESTACIJE KOD DECE SA ASTMOM Nešković A, Radić S, Vlahović O, Tasić M UTICAJ KONCENTRACIJE POLENA NA RESPIRATORNI STATUS KOD DECE SKLONE ASTMI U PANĈEVU Bauman S.F, Bauman S.S, Deanović M CITOLOŠKA ANALIZA INDUKOVANOG SPUTUMA KOD ŠKOLSKE DECE SA ASTMOM U REGIONU JUŢNI BANAT Bauman S.F, Bauman S.S, Deanović M, Pakaški S POREĐENJE DIJAGNOSTIĈKIH METODA U DIJAGNOSTICI PNEUMONIJE IZAZVANE BAKTERIJOM MYCOPLASMA PNEUMONIAE KOD DECE MeĊo B,, Atanasković-Marković M,, Rsovac S, Salević P, Ivaniševic I, Karliĉić M, Petrović M, Nikolić D., CLINICAL APPLICATION OF THE ANTIBODIES AGAINST PSEUDOMONAS AERUGINOSA Petrova G, Zafirovski Lj, Lesichkova S, Perenovska P, Miteva D, Matevska L, Cholakova K, Strateva T ŢIVOTNO UGROŢAVAJUĆA HIPERSENZITINA REAKCIJA NA LEKOVE - DRESS SINDROM Tmušić V, Atanasković-Marković M,, Ivanovski P,, MeĊo B., ALERGIJSKI PROKTITIS KOD ODOJĈADI UZRAST JAVLJANJA, NAĈIN SENZIBILIZACIJE, KLINIĈKE KARAKTERISTIKE I LEĈENJE Lekić V, Leković Z, Radlović V, Petrović-Tepić S, El Scheik A, Leković A, Vukotić A

12 10 Sadrţaj NAĈIN NASTANKA I KLINIĈKE MANIFESTACIJE REAGINSKOG TIPA ALERGIJE NA PROTEINE KRAVLJEG MLEKA U DOJENAĈKOJ DOBI Radlović J, Mladenović M, Vuković A, Petrović-Tepić S, Joviĉić N, ĐorĊević S, Gazivoda Lj, Ašković A EKCESIVNA ZLOUPOTREBA ANTIBIOTIKA IRACIONALNA KOD DECE SA AKUTNIM RESPIRATORNIM INFEKCIJAMA U POLIKLINIĈKOJ PRAKSIU R. MAKEDONIJI Matevska L, Zafirovski Lj, Panovski N, Stamenkovic H, Petrova G, Zafirovski M OPSTRUKTIVNI BRONHITIS KOD DECE Breslieva J, Špritova E REĐI RAZLOZI ZA VIZING KOD DECE PRIKAZ SLUĈAJA Gocić Z, Slavković Jovanović M, Milojević D, Mihajlović D, Mitrović I, Kostić D ULOGA MEDICINSKE SESTRE U ZBRINJAVANJU HITNIH STANJA U PEDIJATRIJI Ramusović V, Obadović S, Selmanović S BOLESTI PREVREMENO ROĐENOG NOVOROĐENĈETA PREVREMENO ROĐENJE I NJEGOVE UDALJENE SEKVELE Doronjski A, Stojanović S, Spasojević S, Barišić N, Radovanović T SAVREMENI PRISTUP PRIMENI SURFAKTANTA KOD PREVREMENO ROĐENE NOVOROĐENĈADI Spasojević S PARENTERALNA ISHRANA KOD PRETERMINSKE NOVOROĐENĈADI KOMPARATIVNA STUDIJA Rsovac S, MeĊo B, Kalanj J OD NEONATALNE ŢUTICE DO TRANSPLANTACIJE JETRE PRIKAZ SLUĈAJA Djordjević S, Luković Lj PLUĆNI INTERSTICIJALNI EMFIZEM KOD EKSTREMNO NEZRELE NOVOROĐENĈADI Jovanović I, Rakić O, Pejĉić I, Milić M FARMAKOTERAPIJA KOD NOVOROĐENĈADI Zisovska E, Slaveska Raiĉki R OZBILJNA BAKTERIJSKA INFEKCIJA U DOJENĈETA - KOJI JE IDEALAN BIOMARKER? Markić J., EVROPSKE SMERNICE ZA LEĈENJE RDS-A Milojević D

13 Sadrţaj 11 POREMEĆAJI STANJA SVESTI POREMEĆAJI SVESTI TOKOM EPILEPTIĈKIH NAPADA (DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PREMA DRUGIM UZROCIMA) Obradović S VRSTE I TIPOVI EPILEPSIJE U PRVOJ GODINI ŢIVOTA I RANOM DETINJSTVU Nikolić D FEBRILNI NAPAD KAO MANIFESTACIJA SINDROMA PERIODIĈNE FEBRILNOSTI Strugarević B, Petrović K, Milošević T TERAPIJA EPILEPSIJE U TRUDNOĆI I NEURORAZVOJNA OŠTEĆENJA KOD DECE Filipović I,, Krstić M, Mitić V, Bogićević D FAKTORI OD ZNAĈAJA ZA TOK I PROGNOZU BOLESTI KOD DECE SA APSANSNOM EPILEPSIJOM Jovanović K, Bogićević D,, Mitić V, Dimitrijević A, MeĊo B,, Ivanovski P,, Nikolić D., NEUROTOKSIĈNOST ALUMINIJUMA - KOLIKO O TOME (NE) ZNAMO? Ivanovski P FEBRILNOST UZROKOVANA ANTIEPILEPTIĈKIM LEKOVIMA - PRIKAZ SLUĈAJA Stanković A*, Slavković Jovanović M, Jovanović D, Jovanović G, Vojinović J FOKALNA EPILEPSIJA SA SLUĈAJNIM NALAZOM CHIARI MALFORMACIJE TIP I PRIKAZ SLUĈAJA Špritova E ANALIZA DJELOTVORNOSTI I SIGURNOSTI ANALGETIKA ZA MIGRENU KOD DJECE NA LISTI OSNOVNIH LIJEKOVA SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE Jerić M, Šurjan N, Jeliĉić Kadić A,, Riva N, Moja L, Magrini N, Puljak L NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA STEĈENA APLASTIĈNA ANEMIJA KOD DECE Jovanĉić Petković D NASLEDNE APLASTIĈNE ANEMIJE Stanković T,, Kostić G., ANEMIJA KOD NOVOROĐENE DECE Jevtić D, Martić J, Redţić D, Aleksić D, Đokić D TALASEMIJSKI SINDROMI - PRIKAZ PACIJENATA Bogićević V, Kostić G, Jovanćić Petković D UĈESTALOST, TEŢINA I TIP ANEMIJE KOD DECE SA KLINIĈKI KLASIĈNOM CELIJAĈNOM BOLEŠĆU Leković Z, Radlović N, Mladenović M, Lekić V, Radlović P, Lekić N, Kepĉija Lekić J, Zejak M ZNAĈAJ PROPRANOLOLA U LEĈENJU HEMANGIOMA DECE Kostić G,, Jovanćić-Petković D, Kostić M, Bogićević V, Kostić N.M

14 12 Sadrţaj KOMPLIJANSA U PROFILAKSI HEMOFILIJE Radojiĉić B, Mićić D, Kuzmanović M, Jovanović A, Jović M, Kecman Ţ, Stefanović V SPECIFIĈNOSTI OPEKOTINA KOD ZLOSTAVLJANE I ZANEMARIVANE DECE Đerić D, Slavković A,, Marjanović Z,, Ţivanović D,, ĐorĊević I,, Slavković M ACINETOBACTER BAUMANNII PRIKAZ ISKUSTVA U KONTROLI KOLONIZACIJE I BOLNIĈKIH INFEKCIJA KOD DECE U HIRURŠKIM JEDINICAMA INTENZIVNE NEGE Zdravković S, Kon P, Vasiljević Z, Stevanović V, Simić R DERMATOLOŠKE PROMENE KOD PEDIJATRIJSKIH HEMATOONKOLOŠKIH BOLESNIKA Kostić M, Jovanĉić-Petković D, Kostić N.M, Bogićević V UĈESTALOST ANEMIJE KOD DECE UZRASTA DO ĈETIRI GODINE U AMBULANTI IZABRANOG LEKARA U VALJEVU Marković V, Mladenović M, Jovanović J, Mihailović S, Marković S ETIOLOŠKA OSNOVA SIDEROPENIJSKE ANEMIJE KOD ZDRAVE ODOJĈADI Leković A, Lekić N, Kepĉija-Lekić J, Lekić D, Lekić J, Popović M, Leković Z NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA MESTO IZABRANOG PEDIJATRA U LEĈENJU DECE SA BOLESTIMA SRCA Pejĉić Lj, Vasić K, Ratković-Janković M, Nikolić I ULOGA PEDIJATRA U SPORTSKO-MEDICINSKOM PREGLEDU DECE Parezanović V BOL U GRUDIMA KOD DECE: DA LI JE ZAISTA KARDIJALNOG POREKLA? Vasić K, Pejĉić Lj ZNAĈAJ KARDIOLOŠKOG PREGLEDA KOD DECE KOJA SE BAVE SPORTOM Kaliĉanin-Milanović R NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA Grujić Ilić G INFEKTIVNI ENDOCARDITIS TRIKUSPIDNE VALVULE - PRIKAZ SLUĈAJA Stanković J*, Pejĉić Lj, Tošić M TERAPIJA I PRAĆENJE TERAPIJSKIH EFEKATA KOD ALDOLESCENATA SA PRIMARNOM HIPERTENZIJOM Tadić N, Ivanĉević V, Tripović J INDEKS AUTORA I KOAUTORA

15 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI Radno predsedništvo prof. dr Radovan Bogdanović, prof. dr Nedeljko Radlović

16

17 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI 15 Uvodno predavanje VAKCINACIJA - ISTORIJAT I ZNAĈAJ Radlović N. Akademija medicinskih nauka Srpskog lekarskog društva Infekcije su stalni pratilac ĉoveka. Sem neposrednih posledica, neke od njih su bitan patogenetski ĉinilac u pojavi pojedinih malignih, autoimunih, alergijskih i degenerativnih oboljenja. Otuda borba protiv infekcija predstavlja izuzetno vaţnu komponentu u suzbijanju morbiditeta i mortaliteta ljudske populacije. Vakcinacija predstavlja prirodanu, najefikasniju i najjeftiniju metodu u suzbijanju infekcija, te s punim pravom nosi epitet najvećeg otkrića u istoriji medicine. Iako se njen poĉetak vezuje za Edvarda Dţenera (Edward Jenner), koji je deĉaku Dţeimsu Filipsu (James Phipps) godine inokulisao kravlji soj virusa variole, treba istaći da su je još u X veku prevenciju iste bolesti zapoĉeli Kinezi (1). Prva variolizacija u Srbiji obavljena je godine (2). Krajem IXX i tokom XX veka dolazi do impresivnog razvoja vakcinologije, tako da danas postoje efikasne vakcine namenjene za prevenciju 30 jako kontagioznih i najvećim delom teških i visoko letalnih infektivnih oboljenja (3-7). Iz plejade velikog broja nauĉnika i nauĉnih timova koji zasluţuju da budu pomenuti, treba izdvojiti ĉetvoricu koji su svakako najzasluţniji. To su Luj Paster (Louis Pasteur), koji je godine napravio vakcinu protiv besnila i tri godine kasnije protiv antraksa, zatim Dţonas Salk (Jonas Salk) i Albert Sejbin (Albert Sabin), tvorci vakcine protiv poliomijelitisa i Moris Hileman (Maurice Hilleman), koji je sa svojim timom razvio osam vakcina i to protiv morbila, mumpsa, hepatitisa A i B, variĉele, meningokoknog meningitisa, pneumokokne pneumonije i Haemophilus influenzae infekcije. Zahvaljujući vakcinaciji mnoga infektivna oboljenja koja su nekad kosila ljudsku populaciju su postala retka ili su isĉezla. Tako na primer, variole nema od godine, a poliomijelitis se endemski odrţava samo u Avganistanu, Pakistanu i Nigeriji (8, 9). TakoĊe, u zemljama sa širokim obuhvatom vakcinacije dece, kao što su Sjedinjene Ameriĉke Drţave, difterija nije zabeleţena od godine, dok su tetanus, morbili, pertuzis, mumps, rubeola i druge vakcinom preventabilne infekcije u visokom stepenu suzbijene (10). Bitnu ulogu u odrţavanju i zadnjih godina sporadiĉnoj ekspanziji navedenih oboljenja u zemljama sa visokim stepenom zdravstvene zaštite dece, ukljuĉujući i našu, ima dosta prisutan i vrlo aktivan tzv. antivakcinalni lobi koji dezinformiše javnost i vakcinaciju, bez obzira na njen neprocenjiv doprinos dobru ĉoveĉanstva, predstavljaja štetnom, pa ĉak i pogubnom po ljudsko zdravlje (11). Literatura 1. Gross CP, Sepkowitz KA. The myth of the medical breakthrough: smallpox, vaccination, and Jenner reconsidered. Int J Infect Dis. 1998;3(1): Pantović M, Pantović M. U: Matović Z, ur. 150 godina Kragujevaĉke bolnice. Kragujevac: Spektar 7, 2010: World Health Organization, Global Vaccine Action Plan Geneva, Dye C. After 2015: infectious diseases in a new era of health and development. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2014;369(1645): Greenwood B. The contribution of vaccination to global health: past, present and future. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2014;369(1645): Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger, United States, 2017.

18 16 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI 7. Immunization, Vaccines and Biologicals: Data, statistics and graphics, World Health Organization (accessed August 20, 2016). 8. World Health Organization. The global eradication of smallpox. Final report of the global commission for the certification of smallpox eradication. In History of International Public Health No. 4. Geneva, World Health Organization, World Health Organization. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system 2014 global summary. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Roush SW, Murphy TV; Vaccine-Preventable Disease Table Working Group. Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA. 2007;298(18): Wolfe RM, Sharp LK. Anti-vaccinationists past and present. BMJ. 2002;325(7361): Uvodno predavanje VAKCINACIJA DECE U SRBIJI: REZULTATI I TEŠKOĆE Bogdanović R. Udruţenje pedijatara Srbije, Akademija medicinskih nauka SLD Vakcinacija, kao aktivna imunizacija, predviċena je Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti (Sl. glasnik RS 15/16) kao obaveza koju lice koje treba da se imunizuje, kao ni roditelj, odnosno staratelj ne moţe da odbije, osim u sluĉaju postojanja medicinske privremene ili trajne kontraindikacije koju utvrċuje doktor medicine odgovarajuće specijalnosti ili struĉni tim za kontraindikacije. Imunizacija je obavezna za pet kategorija (grupa) stanovništva, od kojih je za pedijatre najznaĉajnija kategorija lica odreċenog uzrasta a odnosi se na decu i školsku decu. Navedenim Zakonom odreċeno je da se ova kategorija stanovništva vakciniše protiv 11 zaraznih bolesti (ranijem spisku dodata je vakcinacija protiv pneumokoka). Istim ĉlanom Zakona naloţeno je da je za boravak dece u predškolskim i školskim ustanovama, kao i u ustanovama za smeštaj dece bez roditeljskog staranja neophodno da budu vakcinisana protiv 11 bolesti. Sve do ove decenije Srbija je uţivala visoku reputaciju u domenu vakcinacije; ĉak i u poslednjoj deceniji prošlog veka, opterećenoj raspadom SFRJ, sankcijama i NATO agresijom, kao i u prvoj deceniji ovog veka, obuhvat vakcinacijom dece u Srbiji bio je uporediv sa najboljim rezultatima iz evropskih zemalja. MeĊutim, u tekućoj deceniji, a naroĉito u poslednje 3-4 godine, obuhvat dece vakcinacijom opada, pa je ambiciozna projekcija od 99% vakcinisane dece do godine, predviċena Nacionalnim milenijumskim ciljevima razvoja, ostala daleko od ostvarenja. Štaviše, obuhvat nekim vakcinama je i ispod stope od 95%, preporuĉene od strane Regionalne kancelarije SZO za Evropu. U tabeli su navedeni podaci o obuhvatu dece (u %) obaveznom imunizacijom u Srbiji za period godina, prema godišnjim izveštajima objavljenim na portalu Instituta za javno zdravlje Srbije (IZJZS) ( Vakcina protiv bolesti izazvanih pneumokokom postala je obavezna po Zakonu iz godine, ali još nije poĉela njena sistematska primena.

19 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI 17 Vakcina DTP primovakcina 96, ,1 DTP revakcina u 2. godini 93,1 90,3 88,7 86,7 DTP - 7. godina 96,1 95,2 92,8 92,8 DT revakcina (školska deca) 95,4 92,4 91,7 81,3 OPV/IPV primovakcina 97,4 95,1 94,9 94,2 OPV/IP - 2. godina 92,9 90,6 83,8 87,3 OPV - 7. godina 96 95,3 90,8 87,6 OPV godina 95,4 91,2 67,6 75,3 Hepatitis B vakcina 93,4 93,9 91,5 90,5 Hepat. B revakcina godina 74,3 78,1 72,7 63,6 BCG - novoroċenĉad 97,4 97,6 98,3 97,9 Hib 94,7 95,2 94,1 93,7 MMR primovakcina 92,6 85,8 84,0 81,0 MMR - 7. godina 84,1 89,2 87,5 91,1 Ako sumiramo rezultate vakcinacije na nivou Republike (bez KiM) za period moţemo konstatovati sledeće: 1) DiTePer/OPV-IPV: obuhvat primovakcinacijom smanjen je sa 96-97% na 95% i 94,1% u odnosno godini, a obuhvat 2. i 3. dozom niţi je od 95% za DiTePer i ĉak niţi od 90% za OPV. Obuhvat ovim dvema vakcinama u i godini najniţi je u poslednjih 11 godina. Obuhvat 95% primovakcinacijom za ove dve vakcine nije ostvaren u 52 opštine (od 160) u Srbiji, a još lošiji rezultati se beleţe za 2. i 3. dozu 2) HBV: primovakcinacija u poslednje dve godine je niţa nego u prethodne dve (2013. i 2014.) i u 75 opština nije dosegla obuhvat od 95%; još lošiji rezultat je ostvaren kod revakcinacije (12. godina) sa obuhvatom niţim od 95% u 96 opština. 3) MMR: do godine obuhvat potpunom vakcinacijom je iznosio >95% a potom se postojano smanjivao u narednim godinama do 81% (primovakcina) odnosno 91,1% (7. godina) u godini; obuhvat prvom dozom vakcine 95% ostvaren je samo u po 5 (2015. i 2016.) okruga, a drugom dozom u 7 (od 25 okruga); u godini obuhvat prvom dozom vakcine niţi od 95% beleţi se u 94 opštine, a rekorderi su Stari Grad (Beograd) sa 35% i Apatin sa 66% obuhvata; u gradu Beogradu obuhvat je bio 65,2%; obuhvat drugom dozom vakcine u bio je niţi od 95% u 44 opštine, a meċu najniţim obuhvatom u gradskim sredinama nalaze se Niš (54%) i Novi Sad (76%). Niska stopa vakcinisanih rezultovala je i pojavom dve epidemije morbila (2011. i sa 366 odnosno 214 obolelih) i epidemijom parotitisa (2012. sa 359 obolelih). 4) Hib: potpun obuhvat vakcinacijom(3 doze) niţi je u poslednje dve nego u prethodne dve godine (2013. i 2014.) i niţi je od 95% u 54 opštine u Srbiji. 5) Tbc: obuhvat se odrţava na nivou 97-99%, zahvaljujući ĉinjenici da se oko 99% poroċaja obavlja u hospitalnim uslovima. Kao što se iz ovog kratkog rezimea da zakljuĉiti, postoje velike regionalne razlike u stopama vakcinacija, sa odrţavanjem ili ĉak povećanjem broja opština u kojima su stope za pojedine vakcine ispod ciljne od 95%, pa ĉak i ispod 90%. Osim toga, nije poznat obuhvat vakcinacijom u marginalizovanim grupama dece, kao što su siromašna, sa hendikepom, u romskim naseljima, izbeglice i raseljeni, ali se procenjuje da je niţi od 90%. Na primer, obuhvat dece u romskim naseljima je sledeći (vakcina/revakcina): DiTePer-Polio 61/65%; HB-68%; Hib-50%; MMR-38%; BCG-94%.

20 18 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI Iz svega izloţenog, oĉigledno je da znaĉajan broj dece ostaje nevakcinisan i da taj broj pokazuje rastući trend u poslednjih nekoliko godina, a za neke vakcine obuhvat je najniţi u poslednjih godina. U podbaĉaju u realizaciji planova za imunizaciju i postizanja ciljnih stopa obuhvata dece obaveznom vakcinacijom, u izveštajima IZJZS identifikovane su tri grupe uzroka odnosno problema: 1) neadekvatno planiranje i nepoštovanje metodologije izrade planova za vakcinaciju, kao i nedovoljna koordinacija ĉinilaca u ovom procesu (Ministarstvo zdravlja, Republiĉki fond zdravstvenog osiguranja, IZJZS, ALIMS, proizvoċaĉi/snabdevaĉi vakcina); 2) neblagovremena i nepotpuna obezbeċenost svih vakcina na svakom vakcinalnom punktu za svu populaciju koja je predviċena za vakcinaciju; ovo je poslednjih nekoliko godina dovodilo do diskontinuiteta u procesu vakcinacije, kao što je bio sluĉaj sa MMR, BCG, OPV, DiTePer, TT i petovalentnom vakcinom, a time do kompromitovanja vakcinacije u roditeljskoj i opštoj javnosti; 3) razliĉita tumaĉenja propisa koja se odnose na imunizaciju, ukljuĉujući i koliziju izmeċu Zakona o pravima pacijenata i propisa o imunizaciji koja je postojala sve do usvajanja vaţećeg Zakona, aprila 2016., kojim je propisana obavezna vakcinacija. Ovome treba dodati snaţnu aktivnost antivakcinalnog pokreta, izraţenu preko medija i društvenih mreţa, koja je u znatnoj meri uticala na javno mnjenje i stavove i ponašanje roditelja u vezi sa vakcinacijom. Naţalost, jedan deo lekara (ukljuĉujući i pedijatre) i drugih zdravstvenih radnika podlegao je uticaju propagande antivakcinalista, a nekoliko lekara, ukljuĉujući i neke istaknute pedijatre, istiĉu se u svom javnom antivakcinalnom delovanju. Umesto jasnog i nedvosmislenog zalaganja za vakcinaciju kao delu prava deteta na zdravlje, jedan deo pedijatara zauzima neodluĉan i neutralan stav ili diskretno podrţava roditelje u njihovoj odluci da ne vakcinišu svoje dete ili da vakcinaciju bezrazloţno odlaţu (Z. Radovanović: Istina o vakcinama, Heliks,Beograd, 2016). Sve navedeno, uz ukidanje i reorganizovanje vakcinalnih punktova i procesa vakcinacije dovelo je do sniţenja obuhvata vakcinacijom, naroĉito školske dece. Ako se tome dodaju i grupe dece visokog rizika, ukljuĉujući i decu-migrante, koja ostaju izvan sistema vakcinacije, jasno je da je stvoren kritiĉni broj nevakcinisanih osoba koji narušava kolektivni imunitet protiv nekih bolesti za koje vakcine pruţaju zaštitu. Uz nepovoljnu epidemiološku situaciju u okruţenju, moguće su pojave epidemija morbila i drugih zaraznih bolesti kao i ugroţavanje statusa zemlje bez poliomijelitisa. Udruţenje pedijatara Srbije, od svog nastanka dosledno se zalaţe za imunizaciju dece kao deo prava deteta na zdravlje i kao deo svoje zakonske, profesionalne i etiĉke obaveze. To zalaganje našlo je, izmeċu ostalog, izraz i u zakljuĉcima II kongresa pedijatara Srbije i kroz kontinuiranu aktivnost u kampanji Borba za imunizaciju, formalno ustanovljenoj na 18. seminaru Pedijatrijske škole Srbije ( Na Pedijatrijskim danima Srbije 2017, pedijatri Srbije još jednom iskazuju svoju odluĉnost da istraju u toj borbi.pedijatri, a i ostali lekari i svi zdravstveni radnici, treba da zastupaju aktivan provakcinalni stav i da pedijatri ne mogu da budu neutralni po ovom pitanju. Profesionalna i etiĉka obaveza pedijatara je da se zalaţu za vakcinaciju, da ukazuju roditeljima na neĉasne motive antivakcinalista i da roditelje objektivno informišu o svim pitanjima u vezi sa vakcinacijom. Odstupanje od ovog stava predstavlja profesionalni i etiĉki prekršaj koji podleţe sankcionisanju.i zbegavanje roditelja da vakcinišu decu ima sve odlike medicinskog zanemarivanja dece, te je i sa te strane i ranije podlegalo sankcionisanju, nezavisno od docnije donetog propisa o obaveznosti vakcinacije. U borbi za imunizaciju pedijatri oĉekuju podršku opšte javnosti i, posebno, medija, koji treba objektivno i odgovorno da informišu o svim aspektima imunizacije, a da klone senzacionalizma, neproverenih informacija i da ne plasiraju stavove antivakcinalnog pokreta koji su lišeni svakog nauĉnog osnova, a vrlo ĉesto i zdravog razuma. Epidemija morbila u Rumuniji i MaĊarskoj treba da za sve nas bude opomena do ĉega mogu da dovedu propusti u vakcinaciji i da je to previsoka cena koja se moţe lako izbeći, odgovornim ponašanjem roditelja, celog zdravstvenog sistema i društva u celini.

21 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI 19 Uvodno predavanje ZNAĈAJ INFEKTIVNIH BOLESTI NA POĈETKU 21 VEKA: OD TEKUĆIH ZABLUDA DO MOGUĆE ISTINE Delić D. Klinika za infektivne i tropske bolesti KCS, Beograd Od skoro 60 miliona smrtnih ishoda u svetu, tokom godinu dana, preko 25 odsto je uzrokovano nekom od infektivnih bolesti. U nerazvijenim zemljama, kod dece mladje od 14 godina, za više od 1/3 umrlih odgovorne su akutne infektivne bolesti. Znaĉaj infektivnih bolesti je i veći ukoliko se uvaţi i ĉinjenica da se mnogi infektivni agensi mogu dovesti u vezu sa razvojem internistiĉke, neurološke ili maligne bolesti. Na primer, hroniĉna hepatitis B ili C virusne infekcija moţe dovesti do razvoja tumora jetre, Epstein-Barr virusna infekcija do pojave nazofaringealnog karcinoma, humani papilomavirus do cervikalnog karcinoma, humani herpesvirus-6 do Kapošijevog sarkoma, helikobakter pilori do gastriĉnog karcinoma itd. Svetska zdravstvena organizacija smatra da bi za odsto bilo manje malignih tumora u humanoj populaciji da nema hroniĉnih infekcija, pre svega, virusne etiologije. Od 1988 do 2007.godine otkriveno je 19 mikroorganizama koji uzrokuju znaĉajan morbiditet i mortalitet u humanoj populaciji, npr. hepatitis C virus (170 miliona ljudi u svetu ima hroniĉnu infekciju jetre!), Sin Nombre virus, humani herpesvirus-8, Nipah virus, Handra virus, SARS coronavirus, Ehrlichia chaffeensis itd. U ovom trenutku, bar 27 virusa ima epidemijski potencijal sa mogućnostima daljih mutacija i/ili preraspodelom genetiĉkog materijala sa drugim virusima, ţivotinjskog ili humanog porekla, što moţe rezultirati teţim kliniĉkim tokom bolesti i većom smrtnošću.sa druge strane, i pored preduzetih preventivnih mera, nije došlo do planirane eradikacije nekih virusnih bolesti, npr.malih boginja ili deĉije paralize. Štaviše, zbog nedoslednosti u sprovodjenju programa obavezne imunizacije, i u visokorazvijenim zemljama sveta, došlo je do ponovne pojave obolelih od velikog kašlja, malih boginja ili zaušaka. Široka i nekritiĉka primena antimikrobnih lekova, pored ekonomskih negativnosti, stvara realnu mogućnost za razvoj rezistencije mikroorganizama na pojedine medikamente. Preko 80 odsto domaćih ţivotinja dobija, iz razliĉitih razloga, antibiotike tako da se rezistencija nekih mikroorganizama koji uzrokuju infekcije i kod ljudi (zoonoze) moţe razviti zahvaljujući veterinarskoj medicini.neka istraţivanja ukazuju da odsto bolesnika sa infekcijama gornjih respiratornih puteva dobije antibiotik bez medicinskog pokrića. Trenutnu situaciju, a još više u budućnosti, opteretiće i povećana incidencija oportunistiĉkih infekcija kod osoba sa oslabljenim imunitetom usled starosti (tzv. fiziološki pad imuniteta) ili usled drugih (egzogenih, steĉenih) faktora i uticaja (imunosupresivna terapija, superinfekcije, transplantacija organa i tkiva, upotreba citostatika itd). Intrahospitalne (bolniĉke) infekcije se javljaju kod 5-10 odsto ispitivanih i leĉenih bolesnika, dodatno komplukuju tok i ishod osnovnog oboljenje, odnosno povećavaju morbiditet i mortalitet, produţavaju vreme leĉenja i znatno povećavaju materijalne troškove. Spektar aktuelnih i potencijalnih problema dodatno proširuje ĉinjenica da se veliki broj bioloških agenasa (npr. bakterije, virusi, toksini) mogu koristiti kao biološko oruţije.

22 20 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI PETOGODIŠNJI OBUHVAT OBAVEZNIM VAKCINAMA KOD DECE U KOLUBARSKOM OKRUGU Mladenović M 1, Rajković B 2, Mihailović S 3, Pojatar N. 1 1 Opšta bolnica Valjevo, 2 Zavod za javno zdravlje Valjevo, 3 Dom zdravlja Valjevo Uvod: Nedovoljan obuhvat imunizacijom(manje od 95% u uzrastu predvidjenom za imunizaciju) omogućava pojavu i perzistiranje bolesti koje su mogle biti spreĉene vakcinom, sa mogućim ozbiljnim posledicama po najosetljiviji deo populacije. Cilj: Utvrditi promene obuhvata obaveznom imunizacijom kod dece na podruĉju Kolubarskog okruga u prethodnom petogodišnjem periodu. Materijal i metodi rada: U retrospektivnoj studiji korišćeni su podaci iz godišnjih izveštaja Zavoda za javno zdravlje Valjevo, u periodu god. Rezultati: U 2016 godini obuhvat imunizacijom protiv tuberkuloze iznosi 97.2%, i optimalan je tokom prethodnog petogodišnjeg perioda. Posle višegodišnjeg visokog obuhvata vakcinom protiv hepatitisa B, obuhvat u prethodnoj godini je 88.4%. Sa tri doze vakcine DTaP - IPV-HiB vakcinisano je 92.8% dece, što je najniţe u poslednjih pet godina, dok je revakcinacija u drugoj godini (86.8%) nešto bolja od prošlogodišnje (83.37%). Pravovremenost primovakcinacije (unutar prvih 6 meseci ţivota) ispitivana je u dve opštine okruga i iznosi 77.71%. Reavakcinacijom protiv difterije, tetanusa i deĉje paralize školske dece nisu dostignute ciljne vrednosti u posmatranom periodu. Obuhvat vakcinom protiv morbila, rubeole i parotitisa (MMR) u 2. godini ţivota je bio najviši godine (93.9%) i od tada je u opadanju, a iznosi 83.17%. Uspeh vakcinacije u 7. godini je bio najlošiji godine, zbog nedovoljno dostupne vakcine, i od tada je u porastu, pa je prethodne godine iznosio 96.22%. Pravovremenost MMR (od meseci) je meċutim niska (57.2%). Prateći kretanje vakcinabilnih bolesti u posmatranom periodu registrovan je jedan sluĉaj (pertusisa) kod dvomeseĉnog odojĉeta i 64 sluĉaja oboljevanja odraslih, preteţno(92.31%) nevakcinisanih lica. Zakljuĉak: Osim protiv tuberkuloze, za sve druge obavezne vakcine prisutan je trend pada obuhvata primovakcinacijom, te je, bez obzira na uzroke, obaveza zdravstvenih radnika da se proaktivno zalaţu za vakcinaciju. OPADANJE PROCENTA VAKCINISANE DECE NA TERITORIJI OPŠTINE NOVI PAZAR U PERIODU OD GODINE Despotović V. Deĉiji dispanzer Novi Pazar Uvod: Imunizacija je preventivna mera za zaštitu stanovništva od zaraznih bolesti. Njen osnovni cilj je spreĉavanje, suzbijanje i iskorenjavanje zaraznih bolesti. Jak antivakcinalni lobi i povremene nestašice vakcina doveli su do smanjenja broja vakcinisane dece i izbijanja epidemija zaraznih bolesti za koje se smatralo da su iskorenjene. Smanjenje obuhvata vakcinacijom ne dovodi u rizik od oboljevanja samo nevakcinisanu decu, već slabi i kolektivni imunitet, pa se time ugroţavaju i druga deca. Cilj: Cilj našeg rada bio je da ukaţemo na opadanje procenta vakcinisane dece na teritoriji Opštine Novi Pazar u periodu od do godine. Materijal i metodi rada: Kao izvor podataka koristili smo godišnje izveštaje vakcinalne sluţbe Deĉijeg dispanzera u Novom Pazaru. Analizirali smo godišnje izveštaje u periodu od do

23 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI godine za sve vakcine koje su propisane kalendarom obavezne imunizacije u Republici Srbiji. Obuhvat odreċenim vrstama vakcina iskazivan je kao procenat vakcinisanih u odnosu na broj lica planiranih za vakcinaciju. Rezultati: Na teritoriji Opštine Novi Pazar procenat vakcinacije opada sa 96% koliko je iznosio godine do 58% godine. Najveći pad zabeleţen je izmeċu i godine, što korelira sa veoma izraţenom propagandnom aktivnošću antivakcinalnog lobija. Najveći pad procenta vakcinisane dece primećen je za MMR vakcinu. Procenat dece koja su primila MMR vakcinu godine bio je 96%, a godine iznosio je za period januar-jun 40% a za period jul-decembar 24%. Zakljuĉak: Na teritoriji Opštine Novi Pazar od do godine zabeleţen je znaĉajan pad obuhvata dece vakcinacijom za sve vakcine iz kalendara obavezne imunizacije, a naroĉito za MMR vakcinu. UĈEŠĆE INTRAHOSPITALNO STEĈENOG ROTAVIRUSNOG GASTROENTERITISA NA DEĈJEM GASTROENTEROLOŠKOM ODELJENJU Leković Z 1, Radlović N 2, Lekić V 3, Radlović J 4, Radlović V 1, Lekić D 4, Lekić J 5, El Scheik A 6, Zejak M 7, Ašković A. 4 1 Univerzietetska deĉja klinika, Beograd 2 Akademija medicinskih nauka Srpskog lekarskog društva, Beograd, 3 KBC Zvezdara, Beograd, 4 Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika Ţeleznice Srbije, Beograd, 5 Dom zdravlja Vraĉar, Beograd, 6 Dom zdravlja Kovaĉica, 7 Dom zdravlja Mojkovac, Mojkovac, Crna Gora Uvod: Rotavirus (RV) je glavni etiološki ĉinilac akutnog dijarejalnog poremećaja kod dece uzrasta od 0,5-5 godina. Zbog visoke kontagioznosti, ĉest je uzroĉnik infekcije steĉene intrahospitalno i u kolektivima namenjenim deci najmlaċeg uzrasta. Cilj rada: Analizirana je uĉestalost intrahospitalno steĉenog RV gastroenteritisa u jedinici namenjenoj leĉenju dece sa gastrointestinalnim poremećajima. Metod rada: Ciljevi rada su razmatrani na uzorku od 133 dece uzrasta 0,1-7,5 (1,87±1,44) godina sa RV gastroenteritisom. Dijagnoza bolesti je zasnivana na pozitivnom Rotalex testu (Orion Diagnostica, Finland) i iskljuĉenju drugih etioloških ĉinilaca sa sliĉnom kliniĉkom slikom. Rezultati: Od ukupno 133 bolesnika, 111 (83,46%) je hospitalizovano zbog RV gastroenteritisa praćenog ispoljenom ili pretećom teškom dehidracijom, dok su 22 (16,54%), uzrasta 0,3-7,16 (1,65±1,08) godina, koji su primljenji zbog drugih problema, infekciju dobili intrahospitalno. U grupi dece sa intrahospitalno steĉenim RV gastroenteritisom 5 su bila u uzrastu do godinu dana, 12 od 1-2 godine, 4 od 3-4 godine i jedno sa punih 4 godine. Ĉetiri od 5 odojĉadi bila u uzrastu od 6-9 meseci i jedno starije od 9 meseci, dok su samo 2 dojena. Zakljuĉak: I pored doslednog poštovanja standardnih preventivnih mera, u bolniĉkoj jedinici namenjenoj za leĉenje dece sa gastrointestinalnim poremećajima uĉešće intrahospitalno steĉene RV infekcije je iznosilo 16,5%. Iz ovoga jasno proizilazi ĉinjenica da vakcina predstavlja jedinu pravu meru u prevenciji ovog izuzetno kontagioznog i potencijalno teškog oboljenja koje pogaċa decu u najmlaċoj ţivotne dobi.

24 22 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI EPIDEMIOLOŠKE I KLINIĈKE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA SA HEMORAGIJSKOM GROZNICOM SA BUBREŢNIM SINDROMOM Stajić N 1, Putnik J 1, Paripović A 1, Bogdanović R. 1 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije Dr Vukan Ĉupić, Beograd Uvod: hemoragijska groznica sa bubreţnim sindromom (HGBS) karakteriše se visokom telesnom temperaturom i akutnim oštećenjem bubrega praćenim hemoragijskom dijatezom. Prouzrokovana je kontaktom obolelog sa ekskretima miševa inficiranih virusima iz grupe Hantavirusa koji pripadaju porodici Buniavirida. Cilj: retrospektivna analiza pacijenata leĉenih u našoj ustanovi u periodu od do godine pod dijagnozom HGBS Materijal i metodi rada: analiza podataka iz istorija bolesti koja je podrazumevala epidemiološke karakteristike bolesnika (geografsko poreklo, pol, uzrast, serotip virusa), kliniĉki tok bolesti (prezentacija, odrţavanje simptoma, laboratorijski nalazi, stepen oštećenja bubrega, potreba za dijalizom) i ishod leĉenja. Rezultati: 12 bolesnika, 7 sa severa Crne Gore i Bosne i Hercegovine, docnije Republike Srpske, i 5 iz zapadne Srbije, 8 deĉaka i 4 devojĉice u uzrastu od 8 do 15 godina. Indirektna imunofluorescencija za Hantaviruse bila je pozitivna za serotipove Hantaan, Puumala, Seul i Dobrava/Beograd kod 7 bolesnika a Hantaan, Seul i Dobrava/Beograd kod 5 bolesnika. Prvi simptomi bili su visoka telesna temperature i bol u trbuhu u 100%, lumbalni bol i mijalgija u 91%, povraćanje u 73% i glavobolja u 64% bolesnika. Promene na koţi i sluzokoţi javljale su se retko (petehije kod 24%, subkonjunktivalne sufuzije 14% i epistaksa kod 9% bolesnika). Arterijska hipertenzija i oligurija viċena je kod 55%, bradikardija bez hipervolemije kod 45%, anurija kod 25% i makroskopska hematurija kod 16% bolesnika. Trombocitopenija i proteinurija registrovane su kod 90% obolelih, mikroskopska hematurija 55% a sniţena C3 komponenta komplementa kod 36%. Serumske koncentracije kreatinina nalazile su se u opsegu od 186 do 839 (486±204) μmol/l. Kontinuirana zamena bubreţne funkcije sprovedena je kod 3 bolesnika. Vreme do normalizacije bubreţne funkcije iznosilo je 6 do 21 (11,7±4,4) dana. Kompletan oporavak funkcije bubrega verifikovan je kod 86% bolesnika. Svi bolesnici (100%) preţiveli su bolest. Zakljuĉak: HGBS u našem regionu javlja se sporadiĉno i ima endemske karakteristike. Svi bolesnike odlikovala je visoka temperatura i bol u trbuhu, a kod polovine javila se arterijska hipertenzija, bradikardija i oligurija. Dijaliza je bila neophodna kod ĉetvrtine bolesnika. Preţivljavanje je bilo apsolutno. ETIOLOGIJA INFEKTIVNE DIJAREJE KOD DECE HOSPITALIZOVANE NA DEĈJEM ODELJENJE OPŠTE BOLNICE U KRUŠEVCU Ĉevrljaković I 1, Dobriĉić Ĉevrljaković N. 2 Opšta bolnica, Kruševac Uvod: Gastrointestinalne (GI) infekcije su najĉešći uzroĉnici akutnih dijarealnih poremećaja i glavni uzrok dehidracije u deĉjoj dobi. Cilj: Utvrditi uzroĉnike GI infekcije kod dece kod koja su zahtevala hospitalno leĉenje. Materijal i metodi rada: Retrospektivna analiza medicinske dokumentacije hospitalizovane dece u Deĉjem odeljenju Opšte bolnice u Kruševcu od godine. Uzroĉnici GI infekcija dijagnostikovani su koprokulturom i testiranjem stolice na Rotavirus i Adenovirus metodom latex aglutinacije.

25 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI 23 Rezultati: U posmatranom periodu hospitalizovano je 950 dece, od ĉega 64 ili 6,84% zbog GI infekcije. Većina obolelih zahtevala je kratkotrajnu intravensku nadoknadu gubitka teĉnosti sa korekcijom elektrolitnih poremećaja. Po uspostavljanju oralne tolerancije, rehidracija je nastavljena oralnom rehidracionom solucijom Orosal 65. Prirodnu ishranu nismo prekidali, dok su odojĉad na veštaĉkoj ishrani 7-10 dana hranjena mleĉnom formulom bez laktoze ili standardnom mleĉnom formulom, a starija od godinu dana fermentisanim mleĉnim proizvodima. Najĉešći uzroĉnik GI infekcije bio je Rotavirus, koji je konstatovan kod 43 ili 67,19% ispitanika i to uglavnom u dobi odojĉeta i malog deteta. Kod ostalih bolesnika, preteţno starijih od 3 godine, uzroĉnici GI infekcije su bili Salmonella enteritidis, koja je registrovana u 14 ili 21,88% sluĉajeva, zatim Campylobacter, u 6 ili 9,38% i Schigella u jednom sluĉaju. Zakljuĉak: Najĉešći uzroĉnik GI infekcije kod dece uzrasta do 3 godine je bio Rotavirus, a kod starijih Salmonella enteritidis i Campylobacter. DA LI JE PERTUSIS ZABORAVLJENA BOLEST? Ivelja B 1 Klisić A 2, Kocović A. 3 1 Dom zdravlja Cetinje, 2 Dom zdravlja Podgorica, 3 OB Bijelo polje Uvod: Pertussis je akutna respiratorna infektivna bolest izazvana gram negativnom bakterijom Bordetelom pertussis koju karakteriše visoka kontagioznost i pleomorfizam. Pertusis je vakcinopreventabilna bolest sa visokim nivoom zaštite do 90% kod korpuskularne vakcine, dok isti kod acelularne iznosi 70 80%. Trajanje specifiĉnog imuniteta poslije vakcinacije je kratko 6-12 godina, poslije bolesti 8-20 godina Cilj: Procjena uĉestalosti pertusisa u prolongiranom kašlju kod djece. Materijal i metodi rada: Uvidom u medicinsku dokumentaciju tokom trogodišnjeg perioda praćena je kliniĉka i dijagnostiĉka obrada 125 djece starosti 0-18 godina sa dijagnozom Tussis prolongata kašalj duţi od 14 dana. Kod svih ispitanika uradjen je detaljan kliniĉki pregled, krvna slika sedimentacija, C-reaktivni protein, kod 85% njih mikrobiološki bris nazofarinksa i sputuma, kod 45% njih uradjena je spirometrija sa nalazom pulmologa, kod 35% RTG pluća i kod 15% serološko testiranje na Bordetelu pertusis i Mycoplasmu pneumoniae. Rezultati: Kod 90 djece (71%) akutna respiratorna bolest sa komplikacijma (bronhitis, sinustis, pneumonia) je bila uzroĉnik prolongiranog kašlja. Astma kod 26 djece (21%), pertusis kod 8 djece (6,4%), dok je kod dvoje djece (1,6%) uzrok gastroezofagealni refluks. Od ukupno 8 djece oboljelo od pertusisa, njih 6 su školskog uzrasta od 9-12 godina dok su ostali oboljeli bili: 1 mladje predškolsko dijete i 1 adolescent. Sva djeca su uredno vakcinisana po kalendaru imunizacije korpuskularnom vakcinom (DiTePer), ali je prošao vremenski period duţi od 6 godina nakon revakcinacije. Mladje predškolsko dijete uredno je vakcinisano acelularnom (DiTeaPer) vakcinom. Zakljuĉak: U diferencijalnoj dijagnozi prolongiranog kašlja potrebno je dijagnostiĉki evaluirati pertussis, bez obzira na starosnu dob i vakcinalni status.

26 24 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI PRIKAZ SLUĈAJA TEŠKE PNEUMONIJE I ZNAĈAJ VAKCINACIJE Trajković A *, Manojlović M *, Kostić D *, Stojanović M *, Kulić T *, Ţivanović S. 1 1 Klinika za deĉje interne bolesti, KC Niš, 2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu * Doktor na specijalizaciji iz pedijatrije, Medicinski fakultet Niš, KC Niš Uvod: Vanbolniĉke pneumonije (VP) su vodeći uzrok mortaliteta u svetu u uzrastu do pete godine. Najĉešći uzroĉnici su virusi a od bakterijskih prouzrokovaĉa Streptococcus pneumoniae u 30% sluĉajeva svih uzrasta. Ponekada polimikrobna ili mešovita infekcija (virusno-virusna, virusno-bakterijska, bakterijsko-bakterijska) je odgovorna za tešku kliniĉku sliku i razlog za produţeno bolniĉko leĉenje. Cilj: Prikaz sluĉaja teške, komplikovane pneumonije izazvane mešovitom bakterijskom infekcijom na terenu prethodne virusne infekcije gornjih respiratornih puteva. Prikaz sluĉaja: Malo ţensko dete uzrasta 23 meseca, hospitalizovano zbog povišene telesne temperature, kašlja, oteţanog disanja i odbijanja obroka, nakon prolongirane infekcije gornjih disajnih puteva leĉene u ambulantnim uslovima simptomatskom terapijom i antibioticima. Vakcinalni status nepotpun. Kliniĉkim pregledom na prijemu dete je febrilno (38,5 o C), tahipnoiĉno (RF 62/min), tahikardiĉno (180/min) sa zadovoljavajućom oksigenacijom, uznemireno, stenje, plitko i naporno diše sa lepršanjem nosnica i interkostalnim retrakcijama i oslabljenim disanjem levo bazalno. Laboratorijske analize pokazuju leukocitozu (Le-23,5x10 9 /l), visok C rekativni protein (320,94mg/L), anemiju i hipoproteinemiju. Na radiografiji pluća uoĉava se mekotkivna senka u donjem plućnom polju levo. Ultrasonografski pregledi pluća, abdomena i srca pokazuju konsolidaciju pluća i pleuralnu efuziju od 50 ml koja koincidira sa radiografskim nalazom, hepatosplenomegaliju i blagu efuziju perikarda. Iz faringealnog aspirata izolovani Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Antitela IgM na Chlamydiu, Micoplasmu i EBV pozitivna. Dete je leĉeno antibioticima po antibiogramu sa kliniĉkim i radiološkim poboljšanjem i otpustom petnaestog dana iz bolnice. Zakljuĉak: Teţina vanbolniĉke pneumonije zavisi od tipa i virulencije mikroorganizma, rezistencije na antibiotike i osetljivosti domaćina. Parapneumoniĉna efuzija i empijem se javljaju u 0,7% dece sa pneumonijom. Pored uobiĉajenih faktora rizika za VP (ishrana adaptiranim mleĉnim formulama u prvih šest meseci, malnutricija, niska poroċajna telesna masa, izloţenost duvanskom dimu i drugim aerozagaċivaĉima) znaĉajan faktor je izostanak imunizacije protiv Haemophilus influenzae. Regularna vakcinacija pneumokoknom vakcinom bi mogla biti efikasna intervencija u redukciji pneumonija u deĉjem uzrastu. MEASLES OUTBREAK IN THE TERRITORY OF THE NIŠAVA AND TOPLICA DISTRICTS IN 2015 Veliĉković Z 1,2, Ilić M 1, Ranĉić N. 1,2 1 University of Niš, Faculty of Medicine Niš 2 Institute for Public Health Niš, Center for disease control and prevention Introduction: Measles is a highly contagious, acute viral illness that can lead to complications such as pneumonia, encephalitis, and death. The number of notified measles outbreaks especially in central and western Europe has been increasing in the last five years. The objective of the paper was to present the measles outbreak in the territory of the Nišava and Toplica Districts in Methods: To detect outbreaks, the recommendations of the Commission for Infectious Diseases of the European Union (EU) from 2012 were used. Analysis of blood serum was carried out in the reference laboratory of the Institute of Virology, Vaccines and Sera Torlak.

27 VAKCINACIJE I INFEKTIVNE BOLESTI 25 Results: From January to 31 of August 2015, 240 patients with measles were registered, of which 103 (42.9%) men and 137 (57.1%) women. The first sick person was detected on the 11 th of January (sixyear-old unvaccinated child from Niš). The largest number of patients was registered in April (71) and May (61). Of the total number of patients, 210 (87.5%) were younger than 40 years. The largest number of patients was registered in the age of 1-4 years (n=55), (n=20) and (n=16). Only two (0.8%) persons were vaccinated with two doses, 7 (2.9%) had received one dose of vaccine, 127 (52.9%) were unvaccinated and in 104 (43.3%) patients vaccination status was not known. The diseases was laboratory confirmed in 120 (50%) patients, 55 (22.9%) were suspected cases in which the epidemiological link was established, in 40 clinically diagnosed cases serum was not taken. Twenty-five sera were negative. Complications were found in 57 (33.1%) patients, of which 21 (36.8%) had diarrhea, 8 (14.05) had pneumonia, and in 7 (12.3%) cases malnutrition was registered. In the present epidemic, the majority of cases were unvaccinated, and in the vaccinated population more than ten years after the vaccination had elapsed. Conclusion: Due to the limited duration of immunity, vaccination coverage less than 95% of the vulnerable population, irregular supply of vaccine as well as the increasing activity of the antivaccine lobby, new cases of measles can be expected in the future. Key words: measles, outbreak, vaccination

28

29 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI Radno predsedništvo dr sci Sandra Stanković, ass dr sci Ivana Vorgučin, prof. dr Saša Ţivić

30

31 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI 29 Uvodno predavanje MONOGENSKI UZROCI GOJAZNOSTI Vorguĉin I. Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad, Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu Gojaznost je kompleksna bolest koja nastaje meċusobnim dejstvom brojnih faktora, faktora pojedinca, genetskih i sredinskih faktora. Mutacije jednog od gena leptin-melanokortinskog puta su uzrok nastanka monogenske gojaznosti najranijeg urasta. Opisane su mutacije gena za melanokrtinske receptore, prohormon konvertazu -1, gena za proopiomelanocortin, gena za leptin i leptinske receptore. Većina od ovih gena je ukljuĉena u centralnu regulaciju gladi i sitosti. Mutacija gena za melanokortinski 4 receptor je najĉešće zastupljena od svih monogenskih uzroka gojaznosti i javlja se kod 2-6% ekstremno gojazne dece. Melanokortinski receptor 4 je znaĉajan u regulaciji telesne teţine stimulacijom anoreksigenih efektora uz inhibiciju oreksigenih. U retkim oblicima monogenske gojaznosti kliniĉkom slikom dominira nagli porast telesne tećine u prvim mesecima ţivota uz intenzivnu hiperfagiju i poremećaj sitosti. Deca su roċena sa normalnom telesnom teţinom iz vrlo ĉesto konsangvinih brakova. Vaţnost ove teme je zbog kliniĉkog prepoznavanja, postavljanja sumnje na monogenski uzrok nastanka gojaznosti i testirana na mutacije gena leptin-melanokortinskog puta. Pored specifiĉne terapije pojedinih oblika monogenske gojaznosti terapija dece sa monogenskom gojaznošći i dalje je veliki izazov. Poznavanje ovog entiteta je vaţno u cilju boljeg razumevanja patofozioloških mehanizama nastanka gojaznosti i specifiĉne terapije pojedinih oblika i eventualna primena u širim indikacionim poljima. Uvodno predavanje POREMEĆAJI ISHRANE KOD DECE I ADOLESCENATA OBELELIH OD TIPA 1 DIJABETES MELITUSA Stanković S 1, Ţivić S 1,2, Cvetković V 1, Vuĉić J 1, Stanković M. 2,3 1 Klinika za deĉije interne bolesti Niš, 2 Medicinski fakultet Niš, 3 Klinika za zaštitu mentalnog zdravlja Niš Uvod: Incidencija razliĉitih vrsta poremećaja ishrane je veća kod dece I adolescenata obolelih od dijabetesa tip 1 u odnosu na opštu populaciju. MeĊutim, ove poremećaje pacijenti skrivaju i poriĉu i zato ih je ponekad veoma teško prepoznati. Cilj: Pregled najĉešćih poremećaja ishrane u ovoj populaciji, izdvajanje glavnih predisponirajućih faktora za njihov razvoj i kljuĉnih kliniĉkih karakteristika koje omogućavaju njihovo što ranije prepoznavanje. Materijal i metodi rada: Pregled radova objavljenih u medicinskoj bazi podataka Pub med. Rezultati: Od osam razliĉitih poremećaja ishrane koliko ih prepoznaje najnovija klasifikacija mentalnih bolesti (DSM-V), kod adolescentkinja sa tipom 1 znaĉajno je veća uĉestalost bulimije u odnosu na opštu populaciju. Poremećeno ponašanje u ishrani, koje nije zvaniĉno klasifikovano kao bolest, ĉešće se javlja kod mladih osoba oba pola sa tipom 1 dijabetesa u odnosu na kontrolnu

32 30 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI grupu. Namerno subdoziranje insulina radi mršavljenja registrovano je kod ĉak 40% adolescentkinja. Predisponirajući faktori za razvoj ovih poremećaja su ţenski pol, veća telesna masa I sklonost gojenju, uzrast u vreme oboljevanja od 7 do 18 godina, intenzivirana insulinska terapija, stroge zabrane u ishrani, odreċene liĉne I porodiĉne karakteristike. Kliniĉki znaci postojanja subkliniĉkog ili kliniĉkog poremećaja ishrane su loša metaboliĉka kontrola, recidivirajuće epizode ketoacidoza, rekurentne hipoglikemijske epizode, neredovne kontrole, odbijanje da se mere, preokupiranost izgledom I kalorijskim unosom. Zakljuĉak: Komorbiditet dijabetesa tip 1 i poremećaja ishrane je povezan sa znaĉajno lošijom glikoregulacijom, a samim tim i sa većom stopom komplikacija dijabetesa. Rano prepoznavanje i adekvatno leĉenje ovih poremećaja je od suštinske vaţnosti. Uvodno predavanje DIJAGNOZA PREDIJABETESA KOD DECE I ADOLESCENATA Zdravković V 1,2, Lalić N.M. 2,3 1 Univerzitetska deĉja klinika, Beograd, 2 Medicinski fakultet, Beograd 3 Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KCS, Beograd Uvod: Stanja kao što su izolovana povišena glikemija našte ili poremećaj tolerancije glukoze i kombinacija ova dva poremećaja glukoze mogu se definisati kao predijabetes. Cilj: OdreĊivanje prevalence predijabetesa i potencijalnih pridruţenih faktora u grupi gojaznih adolescenata. Materijal i metodi rada: Prospektivna studija sprovedena u Univerzitetskoj deĉjoj klinici, ukljuĉila je 85 gojaznih ispitanika i 17 normalno uhranjenih ispitanika. Prikupljeni su podaci iz liĉne i porodiĉne anamneze, kao i fizikalnog nalaza. Nakon prekonoćnog gladovanja uraċen je oralni i/ili intravenski test opterećenja glukozom. Na osnovu parametara izvedenih iz ovih testova odreċena je insulinska senzitivnost i sekrecija, kao i procena statusa glukozne tolerancije. Rezultati: U zavisnosti od kriterijuma koje smo koristili, insulinska rezistencija je potvrċena kod % gojaznih ispitanika. Nakon oralnog testa opterećenja glukozom, dijagnoza izolovane povišene glikemije našte postavljena je kod 13.9% ispitanika, poremećaj tolerancije glukoze kod 20.8%, a udruţenost ova dva poremećaja kod 2.8% gojaznih ispitanika. Zakljuĉak: Dijagnoza predijabetesa je postavljena u visokom procentu kod naših gojaznih adolescenata. Neophodna su dalja ispitivanja koja bi pokazala koji je najbolji test za rano prepoznavanje i leĉenje ovih pacijenata sa rizikom za tip 2 dijabetesa.

33 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI 31 Uvodno predavanje FROM SPONDILOCOSTAL DYSOSTOSIS TO CONGENITAL SCOLIOSIS; A RARE DISEASE GIVES INSIGHT INTO THE GENETICS OF THE FREQUENT ONE Gucev Z, Kostovski M, Tasic V. University Pediatric Clinic, Medical Faculty Skopje Background: The autosomal recessive forms of spondylocostal dysostosis SCD) are caused by mutations in the DLL3 gene, the MESP2 gene (SCDO2) and the LFNG gene (SCDO3). Patients, Methods, Results: The proband is a 12 years old boy with growth deficiency (>3 percentile). The trunk is shortened, the legs and arms are normal. Pectus carinatus and scoliosis are prominent. Joints are not stiff. The intelligence is normal, corneas are not cloudy and sight and hearing are normal. Urine for mucopolisaccharidosis are normal. Ultrasound of the kidneys, liver and hearth are uneventful. X-rays showed multiple, generalised, mild segmentation abnormalities throughout the spine. However, the ribs appear almost normal, perhaps slightly thicker, and there is possibly a point of fusion high on the left and posteriorly, but not at the origin of the ribs. Similar X- ray features are present in the father (38 years) and the uncle (36 years). The grandfather died at the age of 63 from thyroid cancer, but otherwise had the same clinical characteristics. Gene sequencing excluded the DLL3 mutation in the proband. Whole exome sequencing, filtering, SNP analysis implicated a causative effect of a member of the Notch signalling pathway the TBX3 gene/protein. Functional analysis has further demonstrated lower enzymatic activity. It was thus demonstrated that the TBX3 gene alterations are causative in autosomal dominant SCD. Conclusions: This is a family with four members in three generations with an apparent autosomal dominant inheritance where the proband is DLL3 negative. In addition, although the vertebral changes are pronounced, the rib abnormalities are slight, leaving the possibility that this might be either a new syndrome, or an autosomal dominant form of SCD stemming from another genetic abnormality(s). Uvodno predavanje RARE DISEASES, NEW MOLECULAR INSIGHTS GAINED Gucev Z, Tasic V. University Pediatric Clinic, Medical Faculty Skopje We present a series of patients with rare diseases with an emphasis on the molecular mechanisms learned. For the purpose of the abstract we present an overgrowth syndrome with the molecular lessons learned. Mutations in key genes of the phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K)/AKT signaling pathway have been identified in numerous tumor samples, while loss of PTEN function or activation of AKT1, AKT2 or AKT3 have been implicated in disorders that feature overgrowth and/or hypoglycemia. An exome sequencing of DNA from affected and unaffected skin fibroblasts from a patient (C1) with unclassified severe overgrowth of the right leg identified a cancer-associated variant in PIK3CA in DNA from the affected sample that was not present in the unaffected sample (c.3140a>t which predicts p.his1047leu). The alteration was also found in DNA isolated from other affected tissues from muscle, bone, fibrous and adipose tissue. These patients did not meet

34 32 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI the clinical criteria for Proteus syndrome, matching those of CLOVES syndrome. However, these patients lacked the complex truncal vascular malformations that are commonly found in patients with CLOVES. Thus the spectrum of phenotypes associated with somatic activation of PI3K signaling is expanded and multiple therapeutic targets are suggested. Uvodno predavanje PROBLEMI ADOLESCENATA S DIJABETESOM TIPA 1 TOKOM PERIODA TRANZICIJE U ODRASLO DOBA Toromanović A. Klinika za djeĉije bolesti, Univerzitetski kliniĉki centar Tuzla Adolescencija je razdoblje velikih izazova kada je u pitanju kontrola dijabetesa. S obzirom na to da su adolescenti dovoljno spretni za provoċenje postupaka vezanih uz samokontrolu, roditelji su u iskušenju da im prepuste sve veći dio brige o bolesti. Istodobno, oni se sami smatraju dovoljno odraslima i sposobnima za zbrinjavanje vlastite bolesti te je nekritiĉno prihvataju iskljuĉujući potpuno svoje roditelje i uskraćujući im nadzor nad kontrolom bolesti. Tako ţelja za samostalnošću uz nedovoljnu suradljivost i nespremnost za preuzimanje brige o vlastitoj bolesti nerijetko dovode do pogoršanja metaboliĉke kontrole. Postizanje optimalne kontrole bolesti posebno je teško upravo tokom adolescencije. Mjerenjem postotka glikoziliranog hemoglobina pokazano je da u adolescenata gotovo redovito dolazi do pogoršanja kontrole bolesti % adolescenata s dijabetesom ima simptome depresije. Depresija ne samo da je barijera za efikasnu samokontrolu nego je vezana sa lošijom glikemijskom kontrolom i komplikacijama dijabetesa. Adolescentice i mlade odrasle ţene imaju 2,4x veći rizik od razvoja poremećaja hranjenja. Oni su udruţeni sa lošijom metaboliĉkom kontrolom, depresijom, povećanim rizikom od dijabetiĉke ketoacidoze i povećanim rizikom od mikrovaskularnih komplikacija u ţena s dijabetesom. Upotreba alkohola pogoršava glikemijsku kontrolu i poznat je faktor rizika za tešku hipoglikemiju. Pušenje cigareta povećava kardiovaskularni rizik i rizik od mikroalbuminurije meċu adolescentima i mladim odraslim osobama Adolescenti zahtijevaju pomoć prilikom tranzicije jer su vulnerabilna populacija izloţena riziku izostajanja s redovnih kontrola. Jedan od naĉina intervencije dijabetološkog tima u adolescenciji jest edukacija adolescenata s osvrtom na specifiĉnosti zbrinjavanja bolesti u tom razdoblju. Osim edukacije adolescenata vaţan faktor u cilju odrţavanja ili postizanja optimalne glikemijske kontrole nakon prelaza u nadzor adultnog endokrinologa jeste organiziran tranzicijski proces. U cilju poboljšanja kontrole bolesti i kvaliteta ţivota oboljelog adolescenta neophodno je naglasiti potrebu za osnivanjem tranzicijskih ambulanti za adolescente oboljele od dijabetesa tipa 1 u centrima gdje se ti bolesnici lijeĉe.

35 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI 33 UTICAJ GOJAZNOSTI U DETINJSTVU NA MORBIDITET U ODRASLOM DOBU Cvetković V, Ţivić S, Šaranac Lj, Stanković S. Klinika za deĉje interne bolesti, Kliniĉki centar Niš Gojaznost u deĉjem uzrastu je proteklih nekoliko decenija postala globalni svetski problem. Uĉestalost gojaznosti sve više uzima maha i u našoj zemlji, broj gojazne dece je sve veći, dok se prevalenca gojaznosti povećava sa uzrastom dece. Etiologija gojaznosti je sloţena i multifaktorijalna pa su poslednjih godina istraţivanja usmerena i na ulogu genetskih ĉinilaca na razvoj gojaznosti u deĉjem uzrastu. Ukoliko se gojaznost javi u detinjstvu, vrlo ĉesto se nastavlja u adultnom dobu. Rana pojava gojaznosti vaţan je rizik faktor morbiditeta i mortaliteta u kasnijem ţivotu. Taĉnije, broj obolelih od dijabetsa tipa 2, koronarne bolesti, ateroskleroze, hiperholesterolemije, astme, depresije, potom i preloma kuka i gihta kod oba pola, veći je kod onih osoba koje su imale višak u telesnoj masi u adolescentnom periodu. Isto tako, veći stepen rizika i veći mortalitet posebno aterosklerotiĉne cerebrovaskularne bolesti pa i kolorektalnog kancera veći je u osoba muškog pola koje su bile gojazne u školskom uzrastu. Prisustvo i višak masnog tkiva od detinjstva do odraslog doba znaĉajan je faktor rizika morbiditeta, ali nije još uvek razjašnjeno da li je ukupna koliĉina masnog tkiva ili naprotiv njegova distribucija, odgovorni i kljuĉni faktor. Termin metaboliĉki zdrave gojazne osobe definisan je u poslednjih nekoliko godina i predstavlja fokus brojnih istraţivanja. Razvoj i teţina insulinske rezistencije kao i subkliniĉke inflamacije izgleda da igraju kljuĉnu ulogu u diferenciranju metaboliĉki zdravih od metaboliĉki bolesnih individua. Veza izmedju gojaznosti u detinjstvu i morbiditeta i mortaliteta u odraslom dobu nedvosmisleno sugeriše koliko je neophodna pravovremena i efikasnija prevencija i leĉenje gojaznosti u deĉjem dobu. KOMORBIDITETI GOJAZNOSTI U DECE ŠKOLSKOG UZRASTA Krdţić-Milovanović J, Krdţić B. Medicinski fakultet Priština sa sedištem u Kos. Mitrovici Uvod: U svetu opterećenom negovanjem kulta mladosti, lepog tela i zdrave ishrane, gojaznost je jedan od vodećih problema u savremenoj patologiji. Gojaznost u detinjstvu je verovatno rezultat interakcije genetskih, bioloških, psiholoških, socio-kulturnih faktora i faktora okoline. Prva fiziĉka posledica gojaznosti je povezana sa nizom faktora rizika za razvoj aterosklerozne kardiovaskularne bolesti, posebno kod deĉaka u adolescenciji i mladih muškaraca. Hipertenzija je dodatni kardiovaskularni faktor rizika i sastavni deo metaboliĉkog sindroma. Gojaznost je povezana sa pojavom brojnih drugih poremećaja i bolesti kao što su dijabetes mellitus tipa 2, sleep apnea, dislipidemije, psihosocijalni poremećaji, sindrom policistiĉnih ovarijuma. Cilj: Ukazati na znaĉajnost gojaznosti kao faktora rizika za pojavu brojnih poremećaja i bolesti u deĉjem uzrastu. Materijal i metodi rada: ObraĊeno je 102 dece, oba pola, uzrasta 6-16 godina, sa ITM > 95 og percentila za uzrast i pol, kojima je odreċivana vrednost arterijskog pritiska i dobijene vrednosti uporeċivane sa referentnim vrednostima prema polu i telesnoj visini. Svim ispitanicima su raċene biohemijske i hematološke pretrage, kao i ultrazvuĉni pregled abdomena. Rezultati: U grupi školske dece, najveći broj je bio u uzrastu od godina, njih 45,10%. Vrednosti CRP-a su bile povišene u 32% ispitanika. U 37% ispitanika vrednosti sistolnog krvnog pritiska su bile iznad 99-og percentila, u 12% je naċena graniĉna vrednost tenzije. Vrednosti dijastolnog krvnog pritiska su bile iznad 99-og percentila u 15% ispitanika, u 16% vrednosti su bile od percentila. Hiperglikemija je

36 34 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI registrovana u 28,43% ispitanika. Hiperinsulinemija je registrovana u 18% ispitanika. Dislipidemija registrovana u 53,92% ispitanih. Depresivnost je bila prisutna u 7%, 11% je imalo poremećaj u smislu povlaĉenja u sebe, usamljenost. Sleep apnea sindrom je registrovan u 22% ispitanika. Ultrazvuĉnim pregledom abdomena u 6% ispitanika je konstatovana nealkoholna masna jetra. Zakljuĉak: Gojaznost moţe prouzrokovati komplikacije u mnogim organima. Najvaţniji korak u postavljanju dijagnoze gojaznosti deteta je paţljiva procena svakog mogućeg sindroma ili sekundarnih komplikacija. Gojaznost u dece predstavlja znaĉajan rizik za gojaznost i udruţene poremećaje zdravlja u odraslom dobu. ENDOKRINA KONTROLA APETITA KAKO I DA LI REŠAVATI PITANJE GOJAZNOSTI? Ţivić S 1, Stanković S 1, Cvetković V 1, Vuĉić J, 1 Vasić K 1, Milojević D 1, Ivanov G *, Mitrović T. * 1 Klinika za deĉje bolesti Kliniĉki centar Niš * Medicinski fakultet Niš, Klinika za deĉje bolesti Kliniĉki centar Niš Telesna masa postaje stabilna kada se postigne energetski ekvilibrijum - onda kada postoji balans energetskog unosa i potrošnje. Stalnost telesne mase odrţava se zahvaljujući sloţenoj interakciji CNS i brojnih organa na periferiji koji kontrolišu energetski metabolizam. Vaţne informacije sa periferije usmeravaju se neuralnim i hormonalnim signalima u CNS koji ima zadatak da iste integriše. Kordinisanom akcijom CNS-a povratno se, preko ĉitavog niza hormonskih i metaboliĉkih ĉinilaca kao i neuroloških signala reguliše adekvatna potrošnja energije na periferiji. Uticaj ima ĉitav niz intestinalnih hormona i integrisanih nervnih signala. Intestinalni hormoni ostvaruju svoj uticaj na apetit preko specifiĉnih receptora u CNS-u, ali i svojim parakrinim uticajem na vagalne receptore i imaju primarni zadatak da preveniraju ekscesivni unos hrane kratkotrajnom kontrolom apetita. Dugotrajna kontrola apetita je povezana sa deponovanjem masnog tkiva u organizmu, gde leptin i insulin imaju glavnu ulogu. Za razliku od signala sitosti koji se šalju u CNS fazno, iskljuĉivo za vreme obroka, insulinski i leptinski signali permanentno stiţu u mozak, proporcionalno ukupnoj koliĉini masnog tkiva u organizmu. Osnovna uloga ovih signala gojaznosti je da se promeni osetljivost CNS-a na signale sitosti. U obezitetu povećani insulinsko-leptinski influks povećava senzitivnost na signale holecistokinin ili glukagonu sli;ni peptid 1, što dovodi do ranijeg prekida unosa hrane (manjeg obroka) i gubitka u teţini. Integrativni centri koji odrţavaju stalnost naše telesne mase nalaze se uglavnom u hipotalamusu, pre svega u nukleusu arkuatus-u. Dva primarna neurona koja suprimiraju apetit su proopiomelanokortin i kokain i amfetamin povezani transkript, a dva koja stimulišu apetit neuropeptid Y i Agouti povezani peptid. Neporeciv znaĉaj gojaznosti u savremenom svetu ipak nije doveo do usglašenih i jedinstvenih stavova o prevenciji i terapiji ovog vaţnog problema. Da li smo uopšte na dobrom putu njegovog rešavanja?

37 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI 35 KORELACIJA PARATIROIDNOG HORMONA (PTH) U ODNOSU NA KONCENTRACIJU VITAMINA D I VRSTU ISHRANE U ODOJĈADI I MALOG DETETA Marković-Jovanović S 1, Mitić J 1, Mitić N.J 2, Jovanović A. 1 1 Medicinski fakultet Priština/ K. Mitrovica 2 Medicinski fakultet Beograd Uvod: Adekvatna ishrana dece je neophodna za njihov pravilan rast i razvoj. Cilj: našeg istraţivanja je da ispitamo nivo vitamin D, 25-(OH)D, u odnosu na nivo paratiroidnog hormona i/ili vrste ishrane koju dete primenjuje Materijal i metodi rada: Studijom je obuhvaćeno 150 dece uzrasta od navršenih mesec dana do 36 meseci ţivota. Ispitanici su podeljeni na ispitivanu grupu odojĉadi, i grupu male dece, uzrasta od 13 do 36 meseci ţivota. Rezultati: Od ukupnog broja ispitanika, 24 (16%) dece je imalo tešku deficijenciju vitamina D (25(OH)D <10 ng/ml), 35 (23%) je imalo deficijenciju vitamina D (<20 ng/ml), 29 (19%) je imalo insuficijenciju (suboptimalne vrednosti vitamina D) (<30 ng/ml), dok je 62 (42%) ispitivane odojĉadi i male dece imalo optimalne vrednosti vitamina D (>30 ng/ml). Rezultati statistiĉke analize pokazuju da ne postoji znaĉajna razlika u uĉestalosti deficita vitamina D izmeċu grupe dece na podoju i dece koja su dobijala mleĉne formule (p=0.09), ali da postoji visoko statistiĉki znaĉajna razlika u statusu vitamina D izmeċu dece na podoju i dece na produţenom i ekskluzivnom podoju (p<0,0001). U grupi dece sa teškom deficijencijom vitamina D, srednja vrednost paratiroidnog hormona (PTH) je bila 87,6 pg/ml; u grupi dece sa umerenom deficijencijom vitamina D - 39,4 pg/ml, sa insuficijencijom vitamina D - 16,5 pg/ml. U dece sa koncentracijom 25(OH)D < 40 ng/ml srednje vrednost PTH bila je 13 pg/ml, u grupi dece sa koncentracijom 25(OH)D 60 do70 ng/ml izmerene su vrednosti PTH od 7,4 pg/ml. Zakljuĉak: U grupi dece na podoju, 55% je imalo deficit vitamina D. Statistiĉki znaĉajna razlika dobijena je testiranjem grupe dece na ekskluzivnom podoju i dece na ishrani adaptiranim formulama kravljeg mleka, kao i izmeċu dece na podoju i dece na ekskluzivnom ili produţenom podoju. UtvrĊena je visoko znaĉajna obrnuta korelacija izmeċu koncentracije 25(OH)D i paratireoidnog hormona u serumu ispitivane odojĉadi i male dece. KORELACIJA KONCENTRACIJE 25-HIDROKSIHOLEKALCIFEROLA U ODNOSU NA UZRAST I PREBOJENOST KOŢE KOD ODOJĈADI I MALE DECE Mitić S.J 1, Marković-Jovanović S 1, Mitić N.J 2, Ilić. V. 1 1 Medicinski fakultet Priština/ K. Mitrovica 2 Medicinski fakultet Beograd Uvod: Visoka prevalenca deficijencije i insuficijencije vitamina D otkrivena je u svim dobnim grupama. Cilj: Cilj rada je bio da se utvrdi korelacija koncentracije 25-hidroksiholekalciferola u serumu ispitivane odojĉadi i dece u drugoj i trećoj godini ţivota. Materijal i metodi rada: Ispitivanjem je obuhvaćeno 150 dece. Ispitanici su podeljeni u dve grupe. U grupi odojĉadi (uzrasta od navršenih mesec dana do 12 meseca) bilo je 73, a u grupi male dece (uzrasta od 13 do 36 meseci) 77 ispitanika. Rezultati: Vitamin D deficijenciju (VDD) je imalo 58% ispitivane odojĉadi i male dece. VDD je imalo 48% dece u uzrastu odojĉadi i 69% ispitivane male dece. VDD je bila zastupljena u 40% ispitivane odojĉadi koja su dobijala adekvatnu suplementaciju vitamina D u prvoj godini ţivota. U grupi

38 36 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI odojĉadi sa neadekvatnom suplementacijom vitamina D u prvoj godini, VDD je bila prisutna u 72% odojĉadi. Profilaksa vitaminom D u zimskim mesecima u drugoj i trećoj godini sprovedena je u 20% dece roċene u zimskim mesecima. Statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti VDD u odnosu na prebojenost koţe (bela rasa i romi) nije naċena u grupi odojĉadi (р=0,1472). Dobijena je statistiĉi znaĉajna razlika u uĉestalosti VDD (р=0,0168) u grupi male dece u odnosu na prebojenost koţe. Zakljuĉak: VDD je bila zastupljena u 58% ispitivane odojĉadi i male dece. UtvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti VDD izmeċu grupe odojĉadi i grupe male dece. Uĉestalost VDD je bila veća u grupi ispitanika u uzrastu male dece. I pored adekvatne suplementacije vitamina D, 40% odojĉadi je imalo VDD. Nije utvrċena statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti VDD u odnosu na prebojenost koţe u odojĉadi (p=0,1472). Statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti VDD u odnosu na prebojenost koţe utvrċena je u uzrastu male dece (p=0,0168). DA LI JE OPRAVDANA UPOTREBA METFORMINA U LEĈENJU GOJAZNIH I NEGOJAZNIH MLADIH SA DIJABETESOM TIPA 1 Ivanov G, Mitrović T, Ţivić S, Stanković S, Vuĉić J, Vasić K. Klinika za deĉje bolesti KC Niš Retrospektivno su anlizirani podaci dece i mladih sa dijagnozom dijabetesa tipa 1 Klinike za deĉje bolesti u sedmogodišnjem periodu. U istraţivanju je uĉestvovalo 240 pacijenta (158 koji su leĉeni posle 2011.godine i 82 pre godine). Pacijenti leĉeni posle 2011.godine imaju statistiĉki znaĉajno manje vrednosti HbA1c (p<0.001), BMI (p=0.017), vrednosti ukupnog holesterola (p<0.001), vrednosti triglicerida (p<0.001) i manje doze insulina u terapiji (p=0.046). U grupi pacijenata leĉenih posle 2011.godine (uzrast oboljevanja 8.32±3.99 godine) statistiĉki je bolji kvalitet metaboliĉke kontrole u odnosu na pacijente leĉene pre 2011.godine (uzrast oboljevanja 7.93±4.41 godina): HbA1c 7.70±1.06% vs 9.21±1.59%, p<0,001. Na terapiju metforminom ukljuĉivani su pacijenti uglavnom u poslednje ĉetri godine zbog toga je trajanje bolesti u grupi sa metforminom statistiĉki znaĉajno kraće (p<0.001) nego u grupi koje nije leĉena metforminom (3.21±2.15 : 6.79±4.13godina). Pacijenti koji su ukljuĉeni u terapiju metforminom imali su statistiĉki znaĉajno veće vrednosti BMI (p=0.004), ukupnog holesterola (p=0.004), triglicerida (p=0.004) i doza insulina (p<0.001). Pacijenti na terapiji metforminom i insulinom imaju proseĉni HbA1c 7.45±1.27%, što je statistiĉki znaĉajno niţe (p<0.001) od pacijenta koji su imali terapiju iskljuĉivo insulinom 8.57±1.38%. Pacijenti na terapiji metforminom imaju i statistiĉki znaĉajno više nivoe C-peptida (0.48±0.57 vs 0.04±0.39, p<0.001). U poslednjih 5 godina znaĉajno je popravljen kvalitet leĉenja dijabetesa u Klinici za deĉje bolesti u Nišu sa proseĉnim uzrastom 8.32godine i proseĉnim HbA1c od 7.7% ova Klinika ispunjava kriterijume optimalne kontrole po vodećim evropskim i ameriĉkim preporukama dobre prakse. Metformin ima znaĉajno mesto u leĉenju dijabetesa tipa 1 i signifikantno popravlja kontrolu bolesti i njenu perspektivu.

39 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI 37 PRILAGOĐAVANJE TRETMANA FAMILIJARNE HIPERHOLESTEROLEMIJE KOD DECE Hristova A 1, Sulimani A 1, Tavĉioska G. 2 1 Opšta bolnica, Kumanovo 2 Opšta bolnica, Prilep Uvod: Familijarna hiperholesterolemija (FH) je poremećaj lipoproteinskog metabolizma, dominantnog nasleċivanja. Nastaje mutacijom gena koji enkodiraju kljuĉne proteine koji ulaze u sastav LDL receptora. Poremećena funkcija receptora za LDL, rezultuje povećanom koncentracijom LDL holesterola u cirkulaciji. Zlatni standard za dijagnozu FH je detekcija FH mutacije, meċutim genetsko ispitivanje nije moguće svaki put, pa se zbog toga FH kod dece dijagnostikuje dokazivanjem povišene koncentracije LDL- C plus familijarna anamneza za koronarne bolesti ili povišena koncentracija LDL-C I podatak za FH. Cilj ovog rada je prikazivanje udela nefarmakološkog i farmakološkog tretmana dece sa FH sa povećanom koncentracijom LDL-c kao i ukupnog holesterola. Materijal i metodi rada: U ovu studiju ukljuĉeno je 8-ro dece, od kojh 6 muška i 2 ţenska, uzrasta od 7 godina do 14 godine, sa dokazanom FH. Kod svih je poĉetak tretmana je bio nefarmakološki, pri ĉemu je nakon 3 meseca tretmana samo kod dvoje dece evidentirani pad nivoa LDL holesterola i totalnog holesterola blizu normalnih vrednosti, a kod ĉetvoro pacijenata u daljem istraţivanju je monitorirana kombinacija nefarmakološkog I farmakološkog pristupa u periodu od 12 meseci. Od farmakološke terapije korišćen je statin, atorvastatin u dozi od 5-10mg / 24h. Rezultati: Pacijenti sa FH na poĉetku studije imali su visoke srednje vrednosti totalnog holesterola i LDL holesterola (287 67mg/Dl i mg/dl). Nakon 3 meseci od nisko-holesterolske dijete, srednje vrednosti totalnog holesterola i LDL holesterola su reducirane za 7,2% i 6,2%. Statini sa proseĉnim doziranjem od 10mg dnevno su prepisani kod 4 ro dece. Posle 12 meseci terapije statinima, proseĉna vrednost totalnog holesterola i LDL holesterola bili su 203,5 34,8 i 139,1 32,1mg/dL. Neţeljeni efekti nisu notirani terapijom statinima. Zakljuĉak: Terapijom statinima moţe se redukovati koncentracija LDL holesterola za 10-60% u periodu od 12 meseci i predstavlja ogroman znaĉaj u cilju prevencije ranog poĉetka ateroskleroze. PROCENA GOJAZNOSTI KOD ŠKOLSKE DECE U OPŠTINI BUDVA Ivanĉević V, Tadić N. Dom zdravlja Budva Uvod: Gojaznost kod dece je danas komplekso oboljenje prouzrokovana neravnoteţom izmeċu unosa i potrošnje energije. Njena prevalence je u stalnom porastu u svim uzrastnim grupama, kod oba pola, u svim etiniĉkim i rasnim grupama.više od 10% ukupnog broja dece školskog uzrasta u svetu je preuhranjeno, od ĉega je jedna ĉetvrtina gojazna. Cilj: procena gojaznosti medju školskom decom u opštini Budva. Materijal i metodi rada: podatke smo dobila iz zdravstvenih kartona školske dece nakon redovog sistematskog pregleda. Ukupno je pregledano 337 dece sliĉne polne distribucije uzrasta od7do14 godina.101dete sa 7 godina, 70 sa 9 godina, 80 sa 11 godina, 86 sa 14 godina. Procenu smo izvršili na osnovu ITM za uzrast i srednje vrednosti za pol. Pratili smo procenat pregojazne i gojazne dece. Kao graniĉnu vrednost za pregojaznu decu uzimali smo ITM> P90 a za gojaznu ITM> P97. Rezultati: u uzrastu od7 godina od ukupnog broja dece,11 dece je imalo ITM > P90,a 22 ITM > P97. U uzrastu od 9 godina 15 dece je bilo sa ITM > P90, a 11 sa ITM >P97. U uzrastu od 11 godina 17 dece sa ITM> P90, a 9 sa ITM >P97 i u uzrastu od 14 godina 22 je imalo ITM >P90 a 8 ITM >P97.

40 38 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI Zakljuĉak: na osnovu dobijenih rezultata smo zakljuĉili da je procenat gojazne dece ranog školskog uzrasta vrlo visok a da se predgojaznost sve više povećava sa uzrastom i najveća je u period puberteta. Neophodno je više raditi na preventivnim merama od najranijeg uzrast, od momenta uvoċena nemleĉne ishrane do formiranja zdravih navika kod dece. UTICAJ ISHRANE I FIZIĈKE AKTIVNOSTI NA INDEKS TJELESNE MASE ŠKOLSKE DJECE Ivelja B 1, Vušurović Krstajić Lj 2, Klisić A 3, Kocović A. 4 1 Dom zdravlja Cetinje, 2 PZU Milmedica Budva, 3 Dom zdravlja Podgorica, 4 OB Bijelo polje Uvod: Broj gojazne i predgojazne djece raste u svijetu i kod nas, što povecava rizik od kardiovaskularnih i metaboliĉkih bolesti u zrelom dobu. Najĉešci uzroci gojaznosti su neadekvatna ishrana sa premalo fiziĉke aktivnosti. Cilj: Procjena uticaja naĉina ishrane i fiziĉke aktivnosti na stanje uhranjenosti školske djece Materijal i metodi rada: Korišćeni su podaci sa sistematskih pregleda djece osmih razreda OŠ Njegoš školske 2016/17 u Cetinju kao i podaci iz anketnog upitnika o naĉinu ishrane i fiziĉke aktivnosti. Anketa je sadrţavala pitanja o broju obroka, zastupljenosti voća, povrća, mesa, ugljenih hidrata, grickalica, slatkiša u ishrani; fiziĉkoj aktivnosti u slobodno vrijeme, vrstom, brojem i trajanjem treninga i/ili nekog drugog vida rekreacije. Pregledi su obuhvatili: antropometrijska mjerenja tjelesne visine (TV) i tjelesne mase (TM) na osnovu kojih je izraĉunat indeks tjelesne mase (ITM) koji je verifikovan upotrebom percentilnih tablica ITM-a. Od ukupno 50 ispitanika (M/Ţ - 22/28), normalno uhranjeno je 64%, prekomjenu tjelesnu teţinu ima njih 32%, dok je pothranjenih 4%. Ispitanici muškog pola imaju veći ITM (36,3%) u odnosu na ispitanice ţenskog pola (28,5%). Ukupno se bavi sportom 70% ispitanika (M/Ţ - 72%/67,8%). U grupi djece s prekomjernom tjelesnom teţinom sportom i rekreacijom se bavi 43,7% prosjeĉno 1½ h dok se u grupi ispitanika normalne uhranjenosti njih 80% bavi sportom i rekreacijom u prosjeku 2½ h dnevno. Uravnoteţeno i zdravo se hrani 60% ispitanika, djevojĉice u većem procentu (67%). U grupi djece s prekomjernom tjelesnom teţinom svi ispitanici nezdravo se hrane (tjestenina, suhomesnati proizvodi i slatkiši) dok u grupi normalno uhranjene djece 25% se nezdravo hrani. Zakljuĉak: Nezdrava ishrana, i pored umjereno zastupljene fiziĉke aktivnosti, nepovoljno utiĉe na stanje uhranjenosti kod djece školskog uzrasta. Djevojĉice su manje gojazne od djeĉaka, pravilnije se hrane uz umjerenu fiziĉku aktivnost. POREMEĆAJ ISHRANJENOSTI - KONGENITALNA HLORIDNA DIJAREJA -PRIKAZ SLUĈAJA- Stajić S *, Stanković S 1, Manojlović M *, Gocić Z *, Bivolarević A 2, Ivanov G *, Ţivić S. 1 * Doktor na specijalizaciji, Medicinski fakultet Niš, Kliniĉki centar Niš 1 Klinika za deĉije interne bolesti, Kliniĉki centar Niš 2 Zdravstveni centar Gnjilane Uvod: Kongenitalna hloridna dijareja je autozomno recesivno nasledan poremećaj prouzrokovan mutacijom gena (SLDC26A3), na hromozomu 7k31.1, koji kodira apikalni epitelni Cl-/HCO- kanal na sluzookoţi tankog creva i poremećaj njegove funkcije dovodi do profuzne hloridne dijareje. Postnatalna kliniĉka dijagnoza se zasniva na dehidrataciji i neuspešnom korigovanju hipokalemiĉke alkaloze sa kiselim ph stolice i povećanim hloridima u stolici (>90 mm), nakon normalizacije dehi-

41 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI 39 dratacije i serumskih elektrolita. Neleĉena bolest dovodi do nefrokalcinoze i poremećaja funkcije bubrega, zapaljenja creva, hiperurikemije i poremaćaja plodnosti kod muškaraca. Cilj: prikazati devojĉicu sa elektrolitnim disbalasom i ukazati na znaĉaj adekvatne korekcije istog. Materijal i metode: retrospektivna analiza podataka devojĉice sa kongenitalnom hloridnom dijarejom. Rezultati/prikaz sluĉaja: Devojĉica, uzrasta 11 godina primljena na odeljenje intenzivne nege zbog krize svesti praćene kloniĉnim trzajevima ekstremiteta. Na prijemu dezorjentisana, nekomunikativna, ne reaguje na bolne draţi, tahikardiĉna (SF 100 /min), eupnoiĉna (RF 16 /min. Sat 97 O2%), afebrilna. Telesna masa devojĉice 26 kg (- 2,35SD), TV: 140cm (-0,68 SD); BMI: 12,9 (-3,04SD, ITM 34kg). Koţa bleċe prebojena suva, sniţenog turgora koţe kao i mišićnog tonusa. Fizikalni nalaz po sistemima uredan. Ordinirana amp. Flormidala u dozi 1mg/kg, kojom je napad zaustavljen. Nakon dobijanja laboratorijskih rezultata koji su ukazivali na tešku hiponatrijemiju (Na 116mmol/l), hipokalijemiju (K 1,8mmol/l), hipohloremiju (Cl 70mmol/l) i metaboliĉku alkalozu ph 7,61, zapoĉeta je nadoknada elektrolita. Na primenjenu terapiju dolazi do poboljšanja opšteg stanja. Uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrċeno je da devojĉica boluje od kongenitalne hloridne dijareje. Preporuĉena terapijska doza iznosi Cl 3-4mmol/l CL, što iznosi oko 3-4gCL dnevno u obliku NaCL 5-6g i KCL 3 g dnevno. Za praćenje adekvatne supstitucije potrebno je meriti nivo Na, K i Cl u serumu i Cl u urinu. Zakljuĉak: Dugogodišnja supstitucija NaCl-om i KCl-om stabilizuje elektrolitni i acidobazni status. Kada se rano dijagnostikuje i adekvatno tretira povoljan ishod je dugoroĉan. OD GASTROENTEROKOLITISA DO PANKREATITISA Mitrović D 1, Ćirić D 2, Miletić E 1, Bogoslović M 3, Mladenović Petrović M 4, Jakovljević M 4, Tasić M. 5 1 Zdravstveni centar Knjaţevac, 2 Dom zdravlja Zajeĉar, 3 Dom zdravlja Doljevac 4 Medicinski fakultet Niš, 5 Apotekarska ustanova Lilly-drogerije Niš Uvod: Akutni Pankreatitis je teško abdominalno oboljenje praćeno oslobaċanjem pankreasnih enzima iz acinusnih ćelija i njihovim prodorom u okolni ţlezdani parenhim. Cilj: Cilj rada je da prikaţe da infekcija bakterijom Salmonela enteriditis moţe da se manifestuje na razliĉite naĉine i bude uzrok akutnog zapaljenja pankreasa. Materijal i metodi rada: Korišćeni su podaci iz medicinske dokumentacije adolescentkinje hospitalizovane na Deĉjem odeljenju u Knjaţevcu i na Infektivnoj klinici u Nišu, a rad je pisan deskriptivnom metodom. Rezultati (Prikaz): Pacijentkinja u osamnaestoj godini ţivota ambulantno leĉena antiboiticima, intravenski rehidrirana, a nakon odbijanja predloţene hospitalizacije zbog proliva, povraćanja, bola u stomaku i povišene temperature. Zbog pogoršanja opšteg stanja i intenziviranja tegoba opet se indikuje hospitalizacija koja je raelizovana na Deĉjem odeljenju u Knjaţevcu. Ambulantno raċena koprokultura iz koje se izoluje fiziološka mikroflora nakon primene antibiotske terapije (Amp. Gentamicin 120mg tri dana). U toku hospitalizacije pacijentnja intravenski rehidrirana uz primenu antibiotske terapije (Amp. Ceftriaxon a 1g 2gr, intravenski dva dana) uz primenu ostale simptomatke terapije (analgetik, gastroprotektiv, probiotik, diosmektit). Tegobe se intenziviraju sa većim brojem prolivastih zelenih stolica bez krvi i sluzi praćenih jakim difuznim bolom u stomaku, hipotermijom, mramorizovanom koţom na šakama. Povišeni parametri inflamacije uz povišene vrednosti amilaza iz seruma, pozitivan,,brzi test na Clostridium difficile i loše opšte stanje su bili indikacija da se pacijentkinja nakon konsultacije sa hirurgom hitno uputi na Infektivnu kliniku u Nišu.

42 40 GOJAZNOST I POREMEĆAJI ISHRANJENOSTI Nakon konsultacija Gastroenterologa i Hirurga u KC Niš pacijentkinja biva zadrţana na Infektivnoj klinici gde je najpre bila upućena. Vrednosti amilaza iz seruma i urina su išle do maksimalnih vrednosti 5.dana hospitalizacije ili 12.dana od javljanja prvih tegoba (samilaza 493, uamilaza 4107), da bi do kraja hospitalizaije (21.dan od poĉetka tegoba) bile u padu (samilaza 208, uamilaza 1311). Parametri inflamacije na poĉetku hospitalizacije (Le 21,4 i CRP 174,6) su do kraja hospitalizacije bili u padu (Le 6,9 I CRP 10). U toku hospitalizacije raċene su serološke analize: Widal-ova reakcija koja je potvrdila prisustvo bakterije Salmonele enteriditis ĉiji je titar bio 1:500 i ELISA test na Clostridium difficile koji je bio negativan. Nastavljena je intravenska rehidracija uz primenu ceftriaksona i ostale simptomatske terapije. Obustavljen je per os unos hrane. U toku hospitalizacije vitalno stabilna, prvih dana subfebrilna, malaksala sa bolovima u stomaku opasajućeg karaktera. Nakon kliniĉkog i laboratorijskog poboljšanja otpuštena je kući uz zakazanu kontrolu Infektologa i Gastroenterologa i praćenje laboratorijskih parametara. Zakljuĉak: Najĉešće se za pojavu akutnog pankreatitisa okrivljuju kalkuloza ţuĉne kese i alkoholizam. Brojni su, ali mnogo manje ĉesti drugi faktori: infekcije, trauma, operativni zahvati i dr. a u 20% je idiopatski. Infekcija bakterijom Salmonela enteriditis ima više lica. Jedna od komplikacija ovom bakterijom zbog hematogene diseminacije je sepsa. Mogu biti prisutni znaci oštećenja drugih organa (meningitis, artritis, pankreatitis ). Serološke analize su merodavniji naĉin dokazivanja uzroĉnika infekcije koje su nam u ovom sluĉaju dokazale prisustvo salmonelozne, a odsustvo klostridijalne infekcije.

43 FEBRILNOST U DECE Radno predsedništvo prof. dr Zoran Igrutinović, prof. dr Srđan Pašić, prof. dr Hristina Stamenković

44

45 FEBRILNOST U DECE 43 Uvodno predavanje MALIGNA HIPERTERMIJA KOD DECE Igrutinović Z 1,2, Medović R. 1 1 Kliniĉki centar Kragujevac, Klinika za pedijatriju 2 Univerzitet u Kragujevcu, Fakultet medicinskih nauka, Katedra za pedijatriju Uvod: Maligna hipertermija je genetski uslovljena bolest s potencijalno fatalnom hipermetaboliĉkom reakcijom mišića skeleta. Cilj: Prikazati dete sa malignom hipertermijom Materijal i metodi rada: Pokretaĉi za hipermetaboliĉku reakciju kod maligne hipertermije su neki anestetici, mišićni relaksanti, ekstremni stres, fiziĉki napor, visoka telesna temperatura, povreda mišića i drugo. Maligna hipertermija se ispoljava ekstenzivnim oštećenima mišića (rabdmiolizom), mišićnim rigiditetom, enormnim povećanjem nivoa kreatin-kinaze (CK) u serumu i mioglobina, bolom i slabošću u mišićima, smanjenjem pokreta u zahvaćenim ekstremitetima, tahikardijom i tahipneom. Uĉestalost ovog oboljenja je od 1:14000 kod dece do 1:50000 kod odraslih osoba. Rezultati: Desetogodišnji deĉak je primljen na bolniĉko leĉenje zbog povišene telesne temperature, malaksalosti i kašlja. Drugog dana po prijemu bio je visoko febrilan (39,8 C), dispnoiĉan, tahipnoiĉan, somnolentan, malaksao, povremeno je buncao i ţalio se na bolove u mišićima, koji su bili rigidni i bolno osetljivi na palpaciju. Tokom noći mokraća je bila tamnocrvena, ali je diureza bila normalna. Laboratorijske analize obavljene narednog dana pokazale su metaboliĉku acidozu, povišene vrednosti aspartat-aminotransferaze (AST 4263 IU/l), alanin-aminotransferaze (ALT 1311 IU/l) i laktat-dehidrogenaze (LDH IU/l), dok su vrednosti kreatin-kinaze u serumu bile toliko visoke, da se nisu mogle izmeriti. Analiza urina je pokazala negativan rezultat na ţuĉne boje i hemoglobin, a pozitivan na mioglobin. Narednih dana bolesnik je bio afebrilan, bolovi u mišićima su se postepeno smirivali, a urin se izbistrio. Tek trećeg dana je izmeren nivo kreatin-kinaze u serumu, koji je bio IU/l. Naredne dve nedelje kliniĉki nalaz se postepeno normalizovao, dok su se laboratorijske vrednosti enzima u serumu poboljšale na normalne tek za dvadeset dana. Zakljuĉak: Maligna hipertermija se moţe razviti i kod dece koja nemaju neurološko oboljenje, kao i bez primene anestetika. Uvodno predavanje PRODUŢENI FEBRILNI SINDROM U DECE Pašić S. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije Uvod: Febrilnost oznaĉava kontrolisani porast telesne temperature iznad vrednosti normalnih za jedinku. Povišena telesna temperatura oznaĉava aksilarno izmerenu vrednost jednaku ili višu od 38 C. Povišena telesna temperatura predstavlja filogenetski najstariji odgovor na infekciju koji je koristan zato što ograniĉava razmnoţavanje patogenih mikroorganizama. Cilj: Prikazati odlike dece sa produţenim febrilnim sindromom. Materijal i metodi rada: Produţeni febrilni sindrom nejasne etiologije (engl. fever of unkown origin; skr. FUO) oznaĉava febrilno stanje koje traje duţe od deset dana. Po pravilu, posle hospitalizacije, u

46 44 FEBRILNOST U DECE prvom ispitivanju se odreċuje sedimentacija eritrocita, krvna slika, C-reaktivni protein, urin, urinokultura, hemokulture i rentgenski snimak pluća. Vaţno je napomenuti da su potrebni svakodnevni kliniĉki pregledi radi ustanovljavanja da li se pojavljuje bilo koji novi kliniĉki znak koji bi usmerio dalje ispitivanje. Dodatne analize se ne uzimaju na slepo. Dodatni pregledi kao što su serološki testovi, ultrazvuĉni pregled abdomena, kompjuterizovana tomografija, ili nuklearna magnetna rezonancija se preduzimaju u sluĉaju pojave novih kliniĉkih simptoma. Rezultati: Kao primer infektivne bolesti koja uzrokuje FUO navodimo infektivnu mononukleozu. Kod pojedinih bolesnika kliniĉka slika nije jasna, nema generalizovane limfadenopatije ili karakteristiĉnog faringitisa sa pseudomembranama. U tom sluĉaju znaĉajna je serologija na Epstein-Barr virus koja je pozitivna od 15.dana bolesti. Ako bolesnik u toku trajanja FUO razvije normohromnu anemiju, bitan je pregled kostne srţi radi potvrde, odnosno iskljuĉenja akutne limfoblastne leukemije. Kod bolesnika adolescentnog uzrasta, znaĉajno je uraditi panel autoantitela (antinukleusna antitela, antitela na dvolanĉanu DNK) radi potvrde, odnosno iskljuĉenja, autoimunskih bolesti. Zakljuĉak: Produţeni febrilni sindrom nejsane etiologije je ĉest problem u pedijatrijskoj praksi. Kod ovih bolesnika neophodno je detaljno ispitivanje i kliniĉko praćenje u ustanovama tercijernog tipa. Prognoza kod većine bolesnika je dobra, a oko polovine bolesnika se registruje spontani oporavak bez utvrċivanja jasne etiologije. FEBRILNA PIURIJA -DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIĈKA DILEMA Tasić V, Bundovski K, Stojanovska T. Klinika za detski bolesti Skopje, Medicinski Fakultet Skopje Uvod: Piurija u toku febnrilnosti najcesce je asocirana sa proksimalnom urinarnom infekcijom. Cilj: Prikazati 4 pedijatriska pacijenta sa nalazom piurije u toku febrilnosti, sterilnom urinokulturom i dijagnozom retkih nefroloskih bolesti. Materijal i metodi rada: Anamneza i standardni fizikalni pregled, serumska i urinarna biohemija, urinokultura, ultrasonografija bubrega i druge imaging metode, molekularno genetska studija. Rezultati: Musko dete, staro 22 meseci, viskofebrilno, sa nalazom masivne piurije u sedimentu urina, visoko CRP, shvaceno kao akutni pijelonefrit tretirano ceftriaksonom. Urinokultura sterilna, febrilnost perzistira 5 dana, kada se javljaju mukokutani simptomi i postavlja dijagnoza Kawasaki-jeve bolesti. Drugi pacijent je dojence staro 7 meseci sa slikom akutnog pijelonefrita, na ultrazvuku bilateralna medularna nefrokalcinoza, biohemiski hipomagnezemija i hiperkalciurija, genetska analiza CLDN16 gena potvrdjuje dijagnozu familijarne hipomagnezemije sa hiperkalciurijom i nefrokalcinozom. Treci pacijent je sa prolongiranom visokom febrilnoscu, sterilnom piurijom a na Tc99mDMSA skenu i CT bubrega utvrdjuje se bubrezni absces. Cetvrti pacijent je zenska beba, visokofebrilna, dehidrirana, piurija u sedimentu, sterilna urinokultura, biohemiski hipekalcemija, hiperkalciurija i suprimiran PTH. Eho pokazuje bilateralnu medularnu nefrokalcinozu, a molekularnom analizom utvrdjena mutacija u CYP24A1 genu kojom se potvrdjuje dijagnoza idiopatske infantilne hiperkalcemije. Zakljuĉak: Perikazujemo cetiri pacijenta sa febrilnom purijom, negativnom urinokulturom i nalazom retkih nefroloskih oboljenja. Piurija je senzitivna za dijagnostku pijelonefrita, no negativna urinokultura mora nas uputiti na siroku diferencijanu dijagnozu.

47 FEBRILNOST U DECE 45 KARAKTERISTIKE NEKIH FEBRILNA STANJA U DECE Stamenković H. Klinika za deĉje interne bolesti, Kliniĉki centar, Niš Medicinski fakultet, Niš Povišena telesna temperatura je deo simptoma razliĉitih bolesti u deĉjem uzrastu (inflamatornih, endokrinih i nekih metaboliĉkih). Febrilnost je deo simptoma infekcija razliĉitih vrsta uzroĉnika (bakterija, virusa, parazita i gljivica), i maligniteta. Febrilno stanje predstavlja porast telesne temperature (merene aksilarno) koja je jednaka ili viša od 38 o C. Febrilnost je sastavni deo patofizioloških mehanizama tokom infekcija sa zadatkom da pomogne borbu organizma protiv uzroĉnika bolesti ograniĉavajući razmnoţavanje patogenih mikroorganizama. Petersdorf i Beeson su 1961.god. postavili su kriterijume za febrilnost nepoznatog porekla, a to su: ponavljanje povišene telesne temperature preko 38 o C, u toku tri nedelje ĉije poreklo ostaje nerazjašnjeno nakon tri posete lekaru ambulantno, odnosno 7 dana bolniĉkog ispitivanja (1). Definicija novijeg datuma ima u osnovi sledeće kriterijume: tri ambulantna pregleda, tri dana ispitivanja u bolniĉkim uslovima bez otkrivanja uzroka febrilnosti i ambulantno ispitivanje u trajanju od nedelju dasa (2). Danas većina autora prihvata postojanje 4 oblika febrilnog stanja nejasnog porekla (povišena temperatura nepoznatog uzroka- FUO, na engleskom "fever of unknown origin") Klasiĉna forma FUO: telesna temperatura >38,3 C registrovana u više mahova, temperatura traje duţe od 3 nedelje, dijagnoza nije postavljena, uprkos adekvatnom ispitivanju sprovedenom u toku 3 posete lekaru, odnosno nakon 3 dana boravka u bolnici. Nozokomijalna (bolniĉka) FUO: telesna temperatura >38,3 C, registrovana u više mahova u hospitalizovanog pacijenta, infekcija nije bila prisutna u vreme prijema na leĉenje, dijagnoza nepoznata nakon 3 dana intenzivnog ispitivanja, ukljuĉujući i 2 dana inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja Neutropeniĉna FUO: temperatura >38,3 C, registrovana u više mahova, manje od 500 neutrofilnih leukocita/mm 3, dijagnoza nepoznata nakon 3 dana intenzivnog ispitivanja, ukljuĉujući i 2 dana inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja. FUO u toku HIV infekcije: temperatura >38,3 C, registrovana u više mahova, potvrċena HIV pozitivnost, trajanje povišene telesne temperature duţe od 4 nedelje za ambulantski ispitivanog, odnosno duţe od 3 dana za bolesnika ispitivanog u bolnici, dijagnoza nepoznata nakon 3 dana intenzivnog ispitivanja, ukljuĉujući i 2 dana inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja. Mnogo uĉestalija febrilna stanja u deĉjem uzrastu su vezana za virusne infekcije i bakterijske infekcije bez komplikacija i traju nedelju dana ili manje (3-5). U malom broju sluĉajeva prisutna su febrlina stanja koja su prolongirana i koja se ponavljaju posle odredjenog vremena. Periodi febrilnosti su odvojeni intervalima apireksije. Etiologija rekurentnih febrilnih stanja moţe biti infektivne i neinfektivne prirode. Najĉešća rekurentna febrilna stanja virusnog porekla su u ponovljenim nezavisnim respiratornim virusnim infekcijama, infekcijama Parvovirusom B19, Epstein-Barr virusom (EBV), i rekurentne infekcije herpes virusom (HSV). Najuĉestalije rekurentne febrilnosti kod dece uzrasta 1-6 godina su kod ponovljenih respiratornih infekcija (faringitis, upale uha). Kod takvih stanja veoma je vazna anamneza i dopunska isptitivanja kako bi se iskljuĉilo postojanje moguće imunodeficijencije. Febrilnost kod infekcije EBV obiĉno traje 7-10 dana, a bolest se završava za tri nedelje. Udruţena je sa limfadenopatijom, splenomegalijom, hipertofijom tonzila i eksudatom na tonzilama. Za potpunu dijagnozu je potrebno i laboratorijski dokazati postojanje antitela na virus (6).

48 46 FEBRILNOST U DECE Kod infekcija parvovirusom B19, febrilnost je udruţena sa artralgijom, rašom po koţi,, glavoboljom, bolom u abdomenu, erithema nodosum, umorom, ootokom ruku i nogu, povišenim parametrima inflamacije i anemijom. Dijagnoza se postavlja dokazom uzroĉnika u krvi (7,8). Okultne (skrivene) bakterijske infekcije se karakterišu rekurentnim febrilnim stanjima. Obiĉno imaju definisani fokus inflamacije(razliĉita tkiva ili organi). Febrilna stanja (preko 39C) u dece uzrasta mlaċih od 36 meseci predstavlja znaĉajnu dijagnotiĉku i terapijsku dilemu. Nazofarings je najĉešće kolonizovan piogenim mikroorganizmima (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip B, Neisseria meningitidis) koji mogu da prodru u krvotok. Veoma je ĉesta infekcija nazofarinksa sa S.pneumoniae u deĉijem uzrastu, (90%) koja su u pretškolskim ustanovama. Od ukupno 80 serogrupa pneumokoka, oko 20 imaju invazivni potencijal.. Komplikacije infekcija izazvanih navedenim uzroĉnicima mogu biti sepsa (retko kod asplenije ili drugom disfunkcijom slezine) i hematogena dismenicija sa nastankom lokalizovane infekcije. Najozbiljnije fokalne infekcije koje su posledica neleĉene bakterijemije (najĉešći uzroĉnik H. influenzae tip b) jesu purulentni meningitis, pneumonija, empijem, septiĉni artritis, purulentni perikarditis ili epiglotitis. Uĉestalost skrivene bakterijemije je u korelaciji sa nekoliko parametara: a) uzrasta bolesnika; b) visine telesne temperature; c) broja leukocita; d) apsolutnog broja neutrofila. Najĉešće se bakterijemija ispoljava je u uzrastu od 18 do 24 meseca ţivota i iznosi oko 4%, a uĉestalost je u prvoj i trećoj godini ţivota manja i iznosi od 1,2 do 2,4%. Sa porastom telesne temperature raste i uĉestalost od 1,2% kod bolesnika sa rasponom temperature od 39 do 39,4 C, dok se kod bolesnika sa temperaturom višom od 40,4 C bakterijemija uoĉava kod 4,4%. Apsolutni broj neutrofila viši od 10000/mm3 ukazuje na mogućnost bakterijemije, a ako je viši od 20000/mm3 uĉestalost bakterijemije raste na 8%. Febrilnu decu (> 39 C) uzrasta od 3 do 36 meseci ţivota bez znakova lokalizovane infekcije i apsolutnim brojem neutrofila većim od 10000/mm3 potrebno je hospitalizovati, uĉiniti bakteriološke analize i zapoĉeti parenteralnu primenu antibiotika (cefalosporini III generacije). Kod bakterijemije, antibiotici za oralnu primenu ne mogu spreĉiti nastanak fokalnih komplikacija iako su dati u ranoj fazi (npr. meningitis uprkos prethodnom leĉenju oralnim semisintetskim penicilinima). Literatura: 1. Mandells Principlea and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Benett MD, Raphel Dolin MD, ISBN Hardback-4016 Pages Churchill Livingstone 2. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, The McGraw-Hill Companies, ISBN Kool, M.; Elshout, G.; Moll, H.A.; Koes, B.W.; van der Wouden, J.C.; Berger, M.Y. Duration of fever and course of symptoms in young febrile children presenting with uncomplicated illness. J. Am. Board Fam. Med.2013, 26, [CrossRef] [PubMed] 4. Maguire, S.; Ranmal, R.; Komulainen, S.; Pearse, S.; Maconochie, I.; Lakhanpaul, M.; Davies, F.; Kai, J.;Stephenson, T. RCPCH Fever Project Board. Which urgent care services do febrile children use and why?arch. Dis. Child. 2011, 96, [CrossRef] [PubMed] 5. Elshout, G.; Monteny, M.; van der Wouden, J.C.; Koes, B.W.; Berger, M.Y. Duration of fever and seriousbacterial infections in children: A systematic review. BMC Fam. Pract. 2011, 12, 33. [CrossRef] [PubMed] 6. Lekstrom-Himes, J.A.; Dale, J.K.; Kingma, D.W.; Diaz, P.S.; Jaffe, E.S.; Straus, S.E. Periodic illness associated with Epstein-Barr virus infection. Clin. Infect. Dis. 1996, 22, [CrossRef] [PubMed] 7. Jacobson, S.K.; Daly, J.S.; Thorne, G.M.; McIntosh, K. Chronic parvovirus B19 infection resulting in chronic fatigue syndrome: Case history and review. Clin. Infect. Dis. 1997, 24, [CrossRef] [PubMed] 8. Marek, I.; Metzler, M.; Reutter, G.; Holter,W. Recurrent fever episodes with arthralgia or hyperesthesia Have you ruled out Parvovirus B19? Klin. Pädiatr. 2010, 222, [CrossRef] [PubMed]

49 FEBRILNOST U DECE 47 OKULTNA BAKTERIJEMIJA Petrović G. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Dr V. Ĉupić Uvod: Febrilnost je kontrolisani porast telesne temperature iznad vrednosti normalnih za jedinku. Povišena telesna temperature je aksilarno izmerena vrednost jednaka ili iznad 38 C. Cilj: utvrditi korelaciju okultne bakterijemije sa uzrastom bolesnika, visinom telesne temperature, brojem leukocita i apsolutnim brojem neutrofila. Materijal i metodi rada: Studija je opservaciona, retrospektivna. Izvedena je u Institutu za majku i dete Dr Vukan Ĉupić u Beogradu. Studijom su obuhvaćena odojĉad i deca uzrasta od 3 do 36 meseci koja su, zbog febrilnosti i sumnje na skrivenu bakterijemiju hospitalizovana u Institutu u periodu od do godine. Podaci su prikupljani iz medicinske dokumentacije dece hospitalizovane u Institutu u tom periodu. Statistiĉka analiza podataka je izvršena korišćenjem SPSS (Statistical Package for the Social Sciencies) statistiĉkog softvera, verzija 15.0 (Chickago, Inc., Ilinois, United States) Rezultati: Okultna bakterijemija se najĉešće ispoljava u uzrastu od 18 do 24 meseca. Sa porastom telesne temperature raste i uĉestalost od 1,2% sa rasponom temperature od 39 C do 39,4 C, a kod bolesnika sa temperaturom iznad 40 C bakterijemija se registruje kod 4,4%. Apsolutni broj neutrofila iznad 10000/mm 3 ukazuje na mogućnost bakterijemije, a ako je viši od 20000/mm 3, uĉestalost bakterijemije raste do 8%. Zakljuĉak: Febrilnu decu ( 39 C) uzrasta od 3 do 36 meseci ţivota, bez znakova lokalizovane infekcije i apsolutnim brojem neutrofila iznad 10000/mm 3 je potrebno hospitalizovati i nakon bakteriološke obrade leĉiti antibioticima III generacije (ceftriakson) parenteralno. INCIDENTNA DENT-2 BOLEST KOD DETETA SA FEBRILNOM PROTEINURIJOM Bundovski K, Stojanovska T, Tasić V. Klinika za detski bolesti Skopje Medicinski Fakultet Skopje Uvod: Febrilna proteinurija pripada grupi funkcionalnih proteinurija i karakterizira se beningnim tokom, sa povlacenjem infekta i febrilnosti ista se povlaĉi. Cilj: Prikazati sluĉaj dojenĉeta kod koga je proteinurija perzistirala i nakon povlaĉenja infekta, a daljom obradom utvrdjeno da se radi o Dent-2 bolesti. Materijal i metodi rada: Anamneza i standardni fizikalni pregled, serumska i urinarna biohemija, SDS-PAGE analiza urinarnih proteina, ultrasonografija bubrega i molekularno-genetska studija. Rezultati: Musko dete, staro 22 meseci hospitalizirano radi aftoznog stomatitisa i visoke febrilnosti. U toku boravka registrirana proteinurija koja perzistira za celo vreme hospitalizacija. Na prvoj ambulantnoj kontroli afebrilan, proteinurija prisutna (2+, 1.0 g/l.). SDS-PAGE analiza urinarnih proteina pokazuje dominantro nisko-molekularnu proteinuriju. Analiza urine ukazuje na prisustvo hiperkalciurije i generalizirane hiperaminoacidurije. Serumska biohemija u granicama normale osim uveĉanih vrednosti LDH I CPK. Ehosnografija bubrega bez znakova litijaze i nefrokalcinoze. Ovi nalazi ukazuju na mogućnost Dent-2 bolesti, sto se potvrdjuje mutacionom analizom OCRL gena. Dete se ambulanto prati 9 godina, normalan psihomotorni razvoj, oĉuvana bubreţna funkcija i normalan ultrazvuĉni nalaz bubrega. Zakljuĉak: prikazujemo rano dijagnosticiranog pacijenta sa Dent-ovom bolesću na osnovu proteinurije u toku febilnog infekta. Povećane vrednosti LDH i CPK uputili su na ciljanu molekularnu analizu OCRL gena i dijagnozu Dent-ove bolesti tip 2.

50 48 FEBRILNOST U DECE SINDROM PERIODIĈNE FEBRILNOSTI U KLINIĈKOJ PRAKSI Strugarević B, Milošević T, Petrović K. Opšta bolnica Gornji Milanovac Uvod: Sindrom periodiĉne febrilnosti sa aftoznim stomatitisom, faringitisom i cervikalnim limfadenitisom (PFAPA sy.) je kliniĉki definisan entitet koji je danas najĉešći poznat uzrok periodiĉne febrilnosti u detinjstvu. Imunološki je posredovan. Febrilnost se javlja u pravilnim intervalima, na dve do osam nedelja. sa poĉetkom pre pete godine i prestankom u adolescenciji. Temperatura je visoka, traje 2 do 8 dana (najĉešće 4). Deca su izmeċu epizoda dobro, urednog rasta i razvoja. Ostali dijagnostiĉki kriterijumi su: faringitis sa/bez eksudata, aftozni stomatitis, cervikalni limfadenitis. Pridruţene tegobe mogu da budu glavobolja, muĉnina i bol u trbuhu. U terapijskom pristupu postoje opcije za prekid pojedinaĉnih epizoda i profilaksa. Cilj: Prikaz pacijenata dijagnostikovanih na Deĉijem odeljenju OB Gornji Milanovac. Materijal i metodi rada: Restrospektivni prikaz sa PFAPA sindromom I prezentovanjem iskustava. Kao izvor podataka su korišćeni podaci iz medicinske dokumentacije u period od do godine. Rezultati: Prikazom je obuhvaćeno petoro dece od ĉega je bilo ĉetiri deĉaka i jedna devojĉica. Poĉetak tegoba je datirao od uzrasta od osam do trideset meseci (proseĉno 25,4). Duţina febrilnosti je bila najĉešće ĉetiri dana, ali su zabeleţene i epizode od deset dana. U kliniĉkom nalazu je postojao i eksudativni tonzilitis, aftozne promene u usnoj duplji I cervikalna limfodenopatija. Pridruţeni simptomi i znaci su bili odbijanje hrane, bol u ţdrelu, foetor ex ore. Dva deteta sui mala febrilne napade. Pri primeni sistemskog kortikosteroida sva deca su imala pozitivan odgovor, osim inicijalno kod dvoje dece gde se razmak izmeċu febrilnosti skratio na sedam dana,ili je febrilnost prekinuta nakon primene druge doze leka. Kod jednog deteta je pojavi PFAPA-e prethodila adenoidektomija. Kod dva deteta je izvršena tonzilektomija nakon ĉega se febrilnost nije ponavljala. Zakljuĉak:. Povišena temperatura u pedijatrijskom uzrastu je jedan od najĉešćih problema sa kojima se pedijatar sreće u svom radu. PFAPA sindrom je najĉešća za sada poznata bolest dece praćena periodiĉnom febrilnošću. Ovi pacijenti ĉesto nepotrebno dobijaju antibiotske lekove koje propisuju pedijatri i specijalisti ORL. TAKAYASU ARTERITIS: DIJAGNOSTIĈKI I TERAPIJSKI IZAZOV Lazarević D 1, Vojinović J. 1,2 1 Klinika za deĉije interne bolesti, KC Niš 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu Uvod: Takayasu arteritis je retka bolest nepoznate etiologije i predstavlja vaskulitis velikih krvnih sudova, koji se najĉešće javlja u adolescenciji i ĉešće kod ţenskog pola. Cilj rada: Prikaz sluĉaja šesnaestogodišnje adolescentkinje sa Takayasu arteritisom. Materijal i metodi rada: Retrospektivna analiza diferencijalno dijagnostiĉkog algoritma kliniĉke i laboratorijske obrade pacijenta sa prolongiranim febrilnim stanjem. Rezultati: Bolest je poĉela u 16.godini pojavom febrilnosti, malaksalosti i kašlja, kada je ambulantno leĉena antibioticima zbog upale pluća. Nakon kratkotrajnog prestanka febrilnosti, dolazi do ponovne pojave povremenih veĉernjih febrilnosti, glavobolje i osećaja malaksalosti, ali bez prisustva drugih tegoba. Inicijalno hospitalizovana na odeljenju pulmologije, ali kako je iskljuĉeno postojanje respiratorne infekcije i tuberkuloze prevedena je na odsek imunologije i reumatologije. Sve vreme odrţava povišene parametre inflamacije, ali bez leukocitoze uz negativan prokalcitonin i feritin, negativne bakteriološke kulture, virusološke analize, ukljuĉujući i test na Boreliu burgorferi, kao i atipiĉne mikroorganizme. Mogućnost posto-

51 FEBRILNOST U DECE 49 janja hematološkog oboljenja je iskljuĉena nakon konsultacije hematologa i punkcije kostne srţi. Uĉinjena je i detaljna endokrinološka obrada zbog sumnje na tireoiditis, ali nisu naċeni elementi za potvrdu ove dijagnoze. Imunološka ispitivanja nisu ukazala na postojanje imunodeficijencije ili autoimunskih bolesti. Ispitivana u pravcu sarkoidoze (nulti stadijum), ali radiološki nalaz pluća bez ubedljivih elemenata i vrednosti ACE enzima negativni. Ordinirana je samo terapija nesteroidnim antireumatikom na koju devojĉica postaje afebrilna, ali i dalje odrţava povišene parametre inflamacije, ţali se na umor, malaksalost i povremene glavobolje. Nakon uĉinjenog PETSCAN-a i evidentnu nemogenu akumulaciju radiofarmaka u zidu torakalne i abdominalne aorte postavljena je dijagnoza Takayasu arteritisa. Uvedena u terapiju bolusima Methyl Prednisolona i padajućim dozama steroida i metotreksatom, nakon ĉega kratkotrajno dolazi do povlaĉenje svih simptoma i normalizacije parametara inflamacije. Nakon 6 meseci zbog ponovne aktivnosti bolesti uĉinjena je MR angiografija velikih krvnih sudova i srca koja ukazuje na još uvek prisutan inflamatorni proces torakalne aorte, zbog ĉega je planirano uvoċenje biološke terapije. Zakljuĉak: U sluĉajevima prolongirane febrilnosti nejasne etiologije treba razmišljajti i o retkim bolestima poput Takayasu arteritisa koji mogu predstavljati ozbiljan terapijski izazov. INKOMPLETNA KAWASAKI-EVA BOLEST PRIKAZ SLUĈAJA Jakovljević M *, Lazarević D 1, Vojinović J. 1,2 * Lekar na specijalizaciji, Medicinski fakultet Niš, Kliniĉki centar Niš 1 Klinika za deĉje interne bolesti, Kliniĉki centar Niš 2 Medicinski fakultet, Univerziteta u Nišu Uvod: Kawasaki-eva bolest (KB) je vaskulitis koji se najĉešće javlja kod dece uzrasta do 5. godina. Kliniĉki se moţe prezentovati kao tipiĉna (klasiĉna), nekompletna i atipiĉna forma KB što moţe biti uzrok neprepoznavanja bolesti. Cilj: Prikaz pacijenta sa inkompletnom KB. Materijal i metodi rada: Analiza medicinske dokumentacije i kliniĉkih manifestacija. Rezultati: Deĉak uzrasta 7 godina preveden je iz OB Leskovac na dalje leĉenje i ispitivanje u Kliniku za deĉje interne bolesti Niš (KDIB) zbog produţene febrilnosti. Prve tegobe su se javile dve nedelje ranije u vidu povišene telesne temperature (40 C) i makuloznog osipa po koţi celog tela zbog ĉega je deĉak leĉen antibiotikom (Jugocilin), kortikosteroidom (Urbason) i antipiretikom (Brufen) tri dana a tegobe su se potpuno povukle. Tokom pet dana bio je bez ikakvih tegoba da bi zatim došlo do ponovne pojave visoke febrilnosti, otoka skoĉnih zglobova, uvećanja limfnih ţlezdi na vratu, crvenila konjunktiva i malinastog jezika zbog ĉega je na Infektivnom odeljenju OB Leskovac shvaćen kao šarlah i uvedena je dvojna antibiotska terapija. Otok skoĉnih zglobova i crvenilo oĉiju se povlaĉe nakon jednog dana ali se febrilnost odrţava zbog ĉega se upućuje na KDIB Niš. Na prijemu febrilan, sa jasnom deskvamacijom prstiju šaka, stopala i perianalne regije. U laboratorijskim analizama dominiraju povišeni parametri zapaljenja (SE 60mm/h, CRP 87,2 mg/l, leukocitoza 23000, trombocitoza /mm²), dok su biohemijske i bakteriološke analize bile uredne, sem aspirata iz kog je izolovan Haemophilus parainfluenzae. ASOT titar negativan, analize na CMV i Toxoplazmu (IgG pozitivan u niskom titru), dok su EBV, HSV1, Coxsakie, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis negativne. Nivo imunoglobulina uredan a autoantitela (anti-dsdna screen, ANA screen, ANCA screen) negativna. Elektroforeza proteina seruma je pokazala sniţenu albuminsku, povećanu α1, α2 i β2 frakciju. Ehokardiografski pregled srca je pokazao perikardnu efuziju iza zida leve komore, ali bez znakova za promene na koronarnim arterijama. Obzirom da je dijagnoza postavljena posle isticanja vremena za preporuĉenu primenu imunoglobulina doneta je odluka da se nastavi

52 50 FEBRILNOST U DECE samo sa simptomatskom terapijom uz redovne kardiološke kontrole koje su pokazale da nije došlo do razvoja promena na koronarnim arterijama. Zakljuĉak: Na osnovu kliniĉkih kriterijuma (atipiĉan uzrast, deskvamacija dlanova, tabana i perianalne regije, prethodne muko-kutane promene), laboratorijskih (povišeni parametri inflamacije, leukocitoza, trombocitoza) i ehokardiografskih nalaza (perikardni izliv) postavljena je dijagnoza inkompletne KB. Obzirom da je najznaĉajnija komplikacija KB aneurizma koronarnih arterija, koja se javlja u 20-25% neleĉene dece, neophodno je kod produţene febrilnosti razmišljati i o inkompletnoj ili atipiĉnoj formi KB. OXIDATIVNI STRES I LIPIDNA PEROKSIDACIJA Stajić S 1, Ivanovski P 2, Manic L. 1 Pedijatrija Stajić, Beograd, 2 Univerzitetska Deĉja Klinika Beograd, 3 DZ Novi Beograd Uvod: Na osnovu istraţivanja najveći broj hroniĉnih nezaraznih oboljenja su posledica Oxidativnog stresa i posledica njegovog delovanja. Cilj rada: ovom predavanjem ţelimo da ukaţemo na mehanizme delovanja oxidativnog stresa i pokretanja procesa Lipidne peroksidacije i Oxidativne modifikacije proteina i DNK i pokretanja procesa apoptoze ćelije Materijal i metode: Analitiĉkim pristupom i koristeći dostignuća nano tehnologije mogućnost praćenja metabolizma na nivou ćelije moguće je uoĉiti procese koji bitno utiĉu na normalnu fukciju. Lipidna peroksidacija predstavlja oštećenje lipida kod ljudţivtinja biljne hrane LP u narodu je poznato kao uţeglost. Membrana ćelije i subćelijskih organela su mesto poĉetka oxidativnog oštećenja lipida, lipidna peroksidacija LP. Oštećenje ćelijske membrane izaziva smanjenje fluidnosti, povećanje propustljivosti za jone inaktivacija membranskih enzima, ruptura lizozomske membrane i oslobaċanje hidrolitiĉkih enzima što dovodi do smanjenja vitalnosti i smrti ćelije. Za odrţanje permeabilnosti membrane vaţan je o dnos holesterola i fosfolipida. Masne kiseline predstavljaju metu napada slobodnih radikala SR i soksidaciji. Oštećenje plazma membrane dovodi do promene biofiziĉkih svojstva, što se odraţava na enzimske procese, transportne funkcije i uopste na ćelijske funkcije. Mehanizam indukovanja LP peroksidacije je: 1. Autoksidacija 2. Fotoksida 3. Enzimska aktivnost. Oksidativna modifikacija proteina moţe biti indukovana reaktivnim grupama sa kiseonikom (ROS reaktiv oxygen species), azotom (reaktiv nitrogen species) ugljenikom (RCS reaktiv carbon species) i sumporom (reaktiv sulfur specie). Svaki proces rekcije na samu ćeliju deluje ili na ubrzanje ili usporenje osnovne frekvence ćelije i shodno tome u kraćem ili duţem period dolazi do prestanka njenog rada. Delovanjem medijatora i stimulacijom informacijom antioxidansom moţe se ćelija stimulisati da napravi odgovor i svaki odgovor u visoko organizovanim sistemima je takav da se pravi odgovor sa najboljim mogućim raspoloţivim potencijalom I PO PRVOBITNOM MODE- LU što ćeliju vraća u normalnu funkciju I normalnu frekvencu. Rezultati: Rezultati su zavisni od stepena oštećenja i od vitanosti same ćelije - organizma. Zakljuĉak: Zahvaljujući nano tehnologiji, kvantnim aparatima, nano partikulima i novim starim tehnologijama imamo sve više mogućnost da pratimo dešavanja na nivou ćelije i mogućnosti delovanja isamiih nano partikula u procesu ozdravljenja.

53 FEBRILNOST U DECE 51 SVET BEZ RAKA - UTOPIJA ILI REALNOST Ivanovski P. Univerzitetska deĉja klinika Beograd Cilj: Svet bez raka. Materijal i metode rada: Temeljno ĉitanje brojne literature o etiologiji i patogenezi raka i kreiranje sopstvene teorije o prevenciji raka. Rezultati: Do sada u literaturi nije opisan nijedan tumor-rak koji potiĉe od terminalno diferenciranih ćelija (TDĈ), a to su Betzovi kortikalni neuroni, Purkinjijeve ćelije i alfa motoneuroni). Ovo ukazuje da rak ne moţe da nastane u TDĈ, t.j. ćelija koje nemaju mogućnost deobe (mitoze). Zbog toga kod tih ćelija nema mitotskog krosing overa (MKO), nema fenomena gubitka heterozigotnosti (engl. LOH) koji dovodi do inaktiviranja tumor supresorni gena (ITSG). Svi do sada poznati kanceri su porekla ćelija koje imaju sposobnost mitoze. Rak je upravo "privilegija" ćelija koje imaju potencijal mitoze-deobe. Što je ljudsko telo veće, što se duţe ţivi, što je više neprirodnih s mitogenih stimulacija, to je veći broj mitoza, više MKO, više LOH-a, više ITSG, veće šanse za nastanak raka. Li-Fraumeni sindrom (LFS) je redak, autosomno dominantni hereditarni poremećaj, kod koga postoji naglašena sklonost ka kancerogenezi usled tzv. "germline" heterozigotne TP53 mutacije (TP53+/ ). Ova mutacija je prisutna u svim ćelijama, ukljuĉujući i TDĈ. Kod LFS osoba opisanu su brojni, razliĉitog porekla, tumori, ali do sada nije opisan nijedan tumor koji potiĉe od TDĈ. Kod svih tumora kod LFS osoba, u svim tumorskim ćelijama postoji homozigotna TP53 (TP53-/-) mutacija, što znaĉi da je nastao LOH na TP53, kao posledica MKO u toku mitoza ćelija. Zakljuĉak: Treba da se uradi eksperiment na TP53+/- miševima (animalni model za LFS) u kome će ovi miševi biti izloţeni inhibitorima MKO (ima ih na trţištu). Ukoliko u ovom eksperimentu miševi ne dobiju rak, sledeći korak bi bio stvaranje malog molekula, inhibitora MKO. Za sada supstanca izbora MKO inhibitora je salicilna kiselina. Njenom modifikacijom, (aminacija, acetilacija, metilacija,...) moţe se napraviti inhibitor MKO, koji će se primenjivati kod svih ljudi poĉevši od rodjenja, u obliku dodatka hrani, svakodnevno tokom ĉitavog ţivota... MULTIDISCIPLINARNOST I KOMPLEKSNOST PRISTUPU TOMORU JAJNIKA I TERATOMIMA DECE U PRAKTIĈNOM RADU Gostiljac M 1, Đuriĉić S 2, Stanković Z 2, Babić Z 1, Milenković N 1, Boţić V. 3 1 ZC Studenica Kraljevo; 2 Institut za majku i dete Beograd 3 Institut za kardiovaskularnu hirurgiju Beograd Uvod: Germinitativni tumori mogu nastati ne samo u gonadama, već u razliĉitim tkivima intakranialnoj pinealnoj regiji, mediastinumu, retroperitoneumu, sacrococcigealnoj regiji gde germinitivne ćelije migriraju u procesu organogeneze i postaju izgubljene. Postojanje razliĉitih kombinacija tkiva u okviru stepena maturacije reflektuje kliniĉku specifiĉnost i prognozu. Zreli teratomi su ĉesto tihi kliniĉki, prisustvo dugovremenske simptomatologije ostaje ĉesto ne percipirano pravilno. Nezreli i maligni teratomi, maligni teratomi nezrelih ćelija mogu pokazivati fudrojantne znake komprimovanih organa i ginekomastiju (Choriocarcinoma).Tumori jajnika se u kliniĉkoj ekspresiji mogu ponašati kao teratomi. Razlike izmeċu teratoma i tumora jajnika su teško uoĉljive,kompleksnost multidisciplinarnog pristupa je neophodnost. Cilj rada: Sagledavanje variabilnosti dijagnostiĉkih i terapijskih postupaka u heterogenosti patohistoloških varieteta u sklopu prikaza 3 sluĉaja teratoma i jednog sluĉaja tumora jajnika, u periodu od 15 godina. Metode rada: Praćenje hronologije simptomatologije uz komparacije preciznosti dijagnostike retrogradnom analizom specijalistiĉkih izveštaja, Rtg pregleda, sonografske dijagnostike,opisa hirurške di-

54 52 FEBRILNOST U DECE jagnostike, resekcija, makropatološkog supstrata, histopatoloških nalaza. Kompariranja ĉinjeniĉnih preseka sa praktiĉnim mogućnostima dijagnostike i oĉuvanja funkcionalnosti organa. Dokumentacija objedinjena sa tri ustanove: KC Srbije -Instituta za kardiovaskularnu hirurgiju; Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Beograd i Zdravstvenog centra Studenica. Rezultati rada: I sluĉaj: pacijentkinja 11,5 godina hospitalizovana na deĉijoj hirurgiji (Colica abdominalis, Vomitus, Dehidratatio) Progresija simptoma za 12 sati, afebrilna.ii sluĉaj: pacijent kinja 10 godina-visoka febrilnost, suprapubiĉni bol, nausea, vomitus. Progresija simptoma za 48 sati. III sluĉaj: pacijentkinja starosti 24 godine dugovremensko ispoljavanje heterogene simptomatologije (malaksalost, zamaranje, malokrvnost, gušenje), shvatana kao relativno zdrava. Otkrivena rutinskim Rtg tumefakcija u projekciji srca. IV sluĉaj: Devojĉica starosti 10 godina, dugovremenska pojava bolova u stomaku, shvatana najĉešće kao virosa ili gastroenteritis. Mesec dana zadnjih bolovi sve jaĉi, lokalizovani u epigastrium, povremeno u donjem abdomenu prva dva sluĉaja dijagnostiĉki rešavana u ZC Studenica, treći operisan na Institutu za kardiovaskularnu hirurgiju, ĉetvrti zbrinut na Institutu za majku i dete Beograd. Klasiĉna dijagnostika prva 2 u ZC Studenica otkriva tumefakcije na jajniku, pristupa se hirurškoj intervenciji, 4 - i upućuje na IMD Hirurški patomakroskopski supstrat : I Tertoma ovarii dex II - Torsio cystis dermoides adnexa sin. III Tu mediastini, tumor mase 303 grama, promera (120x100x80)mm.Tumor sadrţi kašast sadrţaj dlaka, hrskavice, koštanog, vezivnog i masnog tkiva. Patohistološki: I-Teratoma ovarii dex. (materijal upućen na IMD Beograd zbog nalaza nezrelog tkiva u jednom iseĉku. II-teratoma ovarii benignum maturum(cystis dermoides) infarcerata. III Teratoma benignum cysticum IV Tumor levog jajnika zapremine preko 180 ml. Patohistološki: Cystadenom ovarii. Zakljuĉak: Heterogenost simptomatologije moţe oteţavati dijagnostiku s obziroma da su oba patološka stanja retka. Kasna dijagnostika u sklopu urgentnosti najĉešće dovodi do gubitka funkcije, pre svega ovariuma Naglašena uloga sonografskog nalaza, odreċivanjem znaka polumeseca otvara mogućnost oĉuvanja kompletnog funkcionisanja jajnika u preko 70% sluĉajeva. Prednost nad dopler protokom i serumskim vrednostima markera otvara polje mogućnosti u ĉijem su fokusu specijalisti razliĉitih profila.

55 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU Radno predsedništvo prof. dr Veronika Išpanović, prof. dr Dragana Lozanović, prof.dr Radovan Bogdanović

56

57 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 55 Uvodno predavanje PROCENA I PRAĆENE RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU Lozanović D. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije Dr Vukan Ĉupić Beograd Uvod Procena nivoa razvijenosti je uporeċivanje ponašanja i postignuća ispitivanog deteta sa tipiĉnim (normativnim, uobiĉajenim) ponašanjima deteta istog uzrasta koje ţivi u adekvatnim (stimulativnim) sredinskim uslovima. Praćenje i procene se vrše tokom pedijatrijskih preventivnih pregleda, kroz kliniĉku procenu i upotrebom instrumenata razvojnih skrininga: testovima i upitnicima. Svrha instrumenata za procenu razvoja deteta je odreċivanje stepena aktuelnog razvoja, identifikacija eventualnih teškoća u razvoju, procena stepena rizika, planiranje daljih razvojnih intervencija, evaluacija sprovedenih terapijskih postupaka i dalje praćenje. Uredbom o Nacionalnom programu za unapreċenje razvoja u ranom detinjstvu predviċeno je uvo- Ċenje instrumenata u svakodnevnu praksu pedijatara i timova u razvojnim savetovalištima domova zdravlja. Skrinig sve dece odreċenog uzrasta upitnicima Uzrasti i razvoj deteta (URD), koje već primenjuju pedijatri u Srbiji obuĉeni na kursevima Udruţenja pedijatara Srbije, a koje veoma dobro prihvataju roditelji. IGMCD, kao skining u razvojnim savetovalištima (RS). Upitnike URD za uzraste 2-66 mes. popunjavaju roditelji i vraćaju profesionalcima, a oni dalje vrše procenu u oblastima: govor, fiziĉka sposobnost, socijalne i veštine rešavanja problema na osnovu postupaka bodovanja, tumaĉenja i saopšavanja. Roditelji stiĉu dodatna znanja o razvoju dece, bolje prate napredak svog deteta i dobijaju dodatni podsticaj i usmerenje za dalji rad sa detetom, tj. povećavaju kompetentnost i samopouzdanje. Vodiĉ za praćenje razvoja deteta International Guide for Monitoring Child Development (IGMCD) je pouzdan i pristupaĉan instrumenat, kliniĉki intervju ispitivaĉa sa roditeljima. Pratiti razvoj deteta od 1-36 meseci preko: komunikacije (ekspresivni/receptivni govor), razvoj grube i fine motorike (pokretljivosti), odnosa, socijalnoemocionalnog razvoja i razvoja liĉnih/socijalnih veština. Poslednjih 6 godina, saradnja Udruţenja pedijatara Srbije, UNICEF-a i Ministarstva zdravlja je usmerena na poboljšanje rezultata razvoja dece u ranom detinjstvu kroz poboljšanje kvaliteta podrške zdravstvenog sistema deci i njihovim porodicama, posebno deci romske etniĉke grupe i deci sa teškoćama i smetnjama u razvoju. Udruţenje je sprovodilo sa partnerima: Institutom za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije Dr Vukan Ĉupić, DEAPS-om, Institutom za mentalno zdravlje i Gradskim zavodom za javno zdravlje Beograd, veći broj projekata. Glavni cilj trogodišnjeg projekta Udruţenja pedijatara Srbije Jaĉanje kapaciteta pedijatrijske zdravstvene zaštite za podršku razvoju dece u ranom detinjstvu, je stvaranje nacionalnog i lokalnog zdravstvenog sistema za podršku ranom razvoju. Nacionalni, kojim su stvarani kapaciteti i mogućnosti za odrţivu edukaciju i lokalni, sa fokusom na 9 opština i DZ: Novi Sad, Panĉevo, Zemun, Poţarevac, Kragujevac, Niš, Pirot, Leskovac, Vranje, poboljšanjem kapaciteta pedijatrijske sluţbe i razvojnih savetovališta i uticajem na organizacione promene u DZ kojima se olakšava pristup i poboljšata kvalitet usluga. Cilj ovog rada je da pored upoznavanja sa procesima procene i praćenja, prilkaţe rezultate procene i praćenja dece u DZ tokom projekta Jaĉanje kapaciteta pedijatrijske zdravstvene zaštite za podršku razvoju dece u ranom detinjstvu.

58 56 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU Materijal i metodi rada Analiza posebno voċenih listi za praćenje razvoja dece i obraċenih podataka, statistiĉkim testovima. Deskriptivna analiza rezultata iz izveštaja koordinatora projekta i koordinatora DZ, statistiĉke obrade ulazno-izlaznih testova znanja, kao i zadovoljstava uĉesnika kurseva. Rezultati IzraĊeni su i realizovani osnovni i napredni paket obuka za pedijatre i struĉne saradnike razvojnih savetovališta DZ. Procena razvoja je raċena instrumentima za koje su obuĉeni na kursevima. Najviše je primenjivan URD u saradnji sa roditeljima, kao i GMCD. Razvoj se prati kroz posebne protokole i upisuje u ĉek listu pedijatra za svako dete. U okviru 11 osnovnih kurseva uĉestvovalo je 78 pedijatara, a kroz 8 naprednih kurseva obuhvaćeno je 20 pedijatara, 24 struĉna saradnika i 2 više medicinske sestre. Znanje svih uĉesnika povećano je za 37,2%. Stepen zadovoljstva sprovedenim obukama je 98%. Projektom je praćeno 3679 dece, sa 1-2 pregleda. Roditeljima je uruĉeno 4914 URD-a, a 4061 su oni vratili. Kreirana je posebna lista za praćenje ranog razvoja deteta, deo pomoćne dokumentacije, tzv. ĉek lista. Pedijatri su popunili 2069 ĉek lista tokom praćenja u periodu od 16 meseci. Analizom 1429 uoĉava se da je najveći broj dece do godinu dana 49%, a zatim deca u drugoj godini, 28%. U nehigijenskim naseljima ţivi 30,1% dece. Prva procena razvoja izvršena je kod 690, a ponovne kod 739 dece. Svi sadrţaji procene razvoja deteta iz ovih ĉek listi, ukljuĉujući i korišćenje Upitnika, zastupljeni su u visokom procentu, u proseku 98%. U prvom je 88,7% roditelja dobilo URD, a 96,5% u drugom i ponovnom pregledu. Bez ostupanja u bilo kom domenu razvoja je 41% dece. Odstupanja u pojedinim domenima razvoja su prisutna od najmanje 38% u fiziĉkom, do najviše 47% u senzo-motoriĉkom razvoju. Kod dece koja ţive u nehigijenskim naseljima u svim domenima, osim u fiziĉkom rastu, ĉešća su odstupanja nego kod ostale dece, i to najviše i statistiĉki znaĉajno, u domenu socijalno-emocionalnog i kognitivnog razvoja. 42% roditelja sve dece je dobilo savete iz svih posmatranih oblasti. Tokom praćenja dece, u roditeljskoj praksi je uoĉeno povećanje angaţovanosti, a posebno vidljivo u ukljuĉivanju oĉeva u odgajanje dece. 78% roditelja je ulagalo veći napor da smanje riziĉne faktore, 80% je ostvarivalo kvalitetniju interakciju sa decom, 75% je uvelo razvojno-podsticajne igre. Rad na povezivanju pedijatara i RS osnaţio je zaposlene i podstakao meċusobnu razmenu iskustava. Pedijatri su upućivali u RS, kao i angaţovali patronaţnu sluţbu u oko 50% dece. U timovima RS porastao je nivo motivisanosti za rad, a ojaĉana je i pozicija pedijatra, kao i svih ĉlanova timova koji su završli obuke na naprednim kursevima. Potpisani su protokoli o saradnji na lokalnom nivou i ostvarena je bolja saradnja i komunikacija sa sluţbama u lokalnoj zajednici. U fokus grupama, roditelji iskazuju bolju saradnju sa izabranim pedijatrima i timovima saradnika i svoje zadovoljstvo, jer su kvalitetnije ukljuĉeni u praćenje razvoja svoje dece. Na nacionalnom nivou je postignuto da se nastava iz razvojne pedijatrije uvodi u nastavne programe dodiplomskih studija na medicinskim fakultetima. Zakljuĉak Ostvarivanjem svih postavljenih ciljeva, potvrċen je znaĉaj ranih intervencija, uloge pedijatra i objektivne procene, kako u praćenju dece voċenjem liste za praćenje razvoja tako i URD-om. Rezultati potvrċuju da obrazovanjem i osnaţivanjem pedijatara i saradanika, ukljuĉujemo roditelje u praćenje razvoja i unapreċujemo razvoj dece u ranom detinjstvu.

59 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 57 Uvodno predavanje POREMEĆAJI MENTALNOG ZDRAVLJA DECE SA SMETNJAMA U INTELEKTUALNOM RAZVOJU Išpanović V. Insititut za mentalno zdravlje Beograd Poremećaji mentalnog zdravlja, posebno poremećaji iz autistiĉkog sprektra, hiperkinetiĉki i poremećaji ponašanja, pet puta su ĉešći kod dece sa smetnjama u intelektualnom razvoju (35-40%) u odnosu na decu opšte populacije (8%), i to više kod dece sa umerenom i teškom mentalnom retardacijom (50%) nego kod dece sa lakom mentalnom retardacijom (20-25%). Visok ko-morbiditet mentalne retardacije (MR) i poremećaja mentalnog zdravlja, tzv. dvostruka dijagnoza, je ishod sloţene interakcije bioloških, psiholoških i socijalnih ĉinilaca tokom razvoja. MeĊu biološkim ĉiniocima se istiĉu abnormalnosti i oštećenja moţdane funkcije, npr. teški oblici epilepsija, i genetiĉki uticaji. Mnogi genetiĉki uzrokovani sindromi mentalne retardacije praćeni su i specifiĉnim promenama u ponašanju, npr. kod sindroma Down, fragilnog x hromozoma, Prader-Willi, Lesch Nyhan i drugih sindroma. Novije genetske studije ukazuju da poremećaj autistiĉkog spektra (ASP) i MR mogu imati sliĉne genske uzroke. Psihološke studije nalaze da nizak intelektualni nivo i nisko samo-poštovanje pojaĉavaju anksioznost, osećanje bespomoćnosti i besa deteta sa MR i mogu da dovedu do poremaćaja ponašanja u vidu agresivnosti, desruktivnosti, samopovreċivanja, koje je prisutno kod 45% dece i mladih sa MR i predstavlja najĉešći razlog za njihovu ĉestu i/ili dugotrajnu hospitalizaciju. Niske socijalne veštine, iskljuĉenost iz škole i ţivota društvene zajednice, odvajanje od porodice, institucionalni smeštaj, fiziĉko, emocionalno i seksualno zlostavljanje i zanemarivanje, znaĉajno povećavaju rizik za pojavu ili odrţavanje mentalnog poremećaja i poremećaja ponašanja. Poremećaj mentalnog zdravlja dece i mladih sa MR ĉesto ostaju neprepoznati zbog toga što se neprilagoċeno ponašanje tumaĉi kao direktna posledica intelektualnog deficita osobe sa MR (tzv. dijagnostiĉko prepokrivanje), ili se intenzivnije i uĉestale epizode neprilagoċenog ponašanja tumaĉe kao nauĉeno ponašanje (tzv. bihevioralno prepokrivanje), a ne prepoznaje se poremećaj mentalnog zdravlja koji se nalazi u osnovi takvog ponašanja. Prepoznavanje i tretman ovih poremećaja u ranom uzrastu su znaĉajni jer mogu spreĉiti produbljivanje poremećaja i unaprediti razvoj deteta. POTREBE ZA RAZVOJEM DEĈIJE LIAISON PSIHIJATRIJE Stаnković M. Medicinski fakultet u Nišu Kliniĉki centar Niš, Klinika za zaštitu mentalnog zdravlja Prema podacima iz razliĉitih nacionalnih istraţivanja, oko 10-18% dece i adolescenata uzrasta od 5 do 15 godina, ima neki psihiĉki poremećaj. Deca obolela od telesnih oboljenja imaju veći rizik za poremećaj mentalnog funkcionisanja, smetnji uĉenja i neurorazvojne poremećaje, u odnosu na decu iz opšte populacije. Hroniĉna telesna oboljenja imaju znaĉajan uticaj na psihiĉko stanje dece. Pogoršanje psihiĉkog stanja povratno pogoršava primarnu telesnu bolest, ĉime se zatvara zaĉarani krug. Na pedijatrijskim odeljenjenjima zastupljena su i deca sa telesnim prezentacijama psihiĉkih poremećaja ispoljenih kroz psihosomatske, somatoformne i konverzivne poremećaje. Njihov prijem

60 58 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU na pedijatrijsko odeljenje indikovan je zbog telesne prezentacije i opšteg stava da je veća zastupljenost telesnih oboljenja. Edukacija i praksa pedijatara aktuelno ne omogućava ekspertizu širokog spektra mentalnih potreba hospitalizovane dece. Nezadovoljenje tih potreba, pre svih prevazilaţenje hroniĉnog stresa, moţe znaĉajno umanjiti komplijansu tokom leĉenja, što kod obolelih od dijabetesa, astme, bolesti bubrega, onkoloških i hematoloških bolesti. Posledica toga moţe biti nezadovoljavajuća regulacija fizioloških parametara. Struĉna procena stepena rizika od samopovreċivanja suicidalnosti ili prepoznavanje zlostavljanja, kao i pruţanje adekvatnih intervencija, predstavlja kljuĉni element bliskog saradniĉkog rada deĉijih psihijatara sa pedijatrima (eng. liaison child psychiatry). Psihijatrijski poremećaji koji se prezentuju kao telesni poremećaji, kao što su poremećaji ishrane, a pre svih mentalna anoreksija, nuţno zahtevaju blisku saradnju upravo pedijatrijskog i psihijatrijskog tima. Bez takve saradnje poremećaj se moţe sagedati na dva potpuno razliĉita naĉina uz mogućnost nesporazuma oko referentne ustanove zbrinjavanja i brzine intervenisanja. Postojanje deĉijeg liaison psihijatrijskog tima imao bi osim konsultativne i znaĉajnu edukativnu ulogu u specijalizaciji pedijatara i diseminaciji ideja o emocionalnim potrebama pacijenata na pedijatrijskim odeljenjima putem zajedniĉkih prezentacija sluĉajeva. Stalno prisustvo deĉijeg psihijatra ili liaison tima u okviru pedijatrijskih klinika mogao bi da predstavlja esencijalnu kariku u planiranom sveobuhvatnom tretmanu, umesto u aktuelnom ad hoc jednokratnom intervenisanju. Iskustva u svetu su pokazala da razvoj takve sluţbe predstavalja opravdan i neophodan korak u smanjenju posledica telesnih i psihiĉkih poremećaja kod dece. Literatura 1. Lloyd H. (2012) Paediatric liaison psychiatry. In Guthrie, E., Rao,S. & Temple, M. (editors). Seminars in liaison psychiatry, London: The Royal College of Psychiatrists. 2. Butler J, Temple M. (2012) Developing liaison psychiatry services. In: Guthrie E, Rao S, Temple M. (editors). Seminars in liaison psychiatry, London: Royal College of Psychiatrists. POJEDINI SOCIJALNI ASPEKTI PORODICA DECE I MLADIH OBOLELIH OD DIJABETES MELITUSA TIPA 1 KOJI SE KONTROLIŠU U ENDOKRINOLOŠKOJ AMBULANTU U ZAJEĈARU U PERIODU GODINE Jelenković B. Pedijatrijska sluţba ZC Zajeĉar Cilj rada: Procena uticaja pojedinih socijalnih ĉinilaca u pojedinim periodima razvoja dece i mladih na kontrolu dijabetes melitusa (DM) tipa 1. Metodologija rada: Analizirani su (iz medicinske dokumentacije) pojedini socijalni ĉinioci (sa kim ţivi dete, ko je ukljuĉen od roditelja u proces edukacije, ponašanje prema braći i /ili sestrama, odnos prema ĉiniocima samokontrole.) kod 25 dece i mladih obolelih od DM tipa 1 tokom sedmogodišnjeg perioda praćenja (januar avgust god.) u Endokrinološkoj ambulanti i Pedijatrijskoj sluţbi ZC Zajeĉar. Rezultati rada: Po polu nema razlike u zastupljenosti (M/Ţ-12/13-48%/52%). Dijagnoza je postavljena u periodu malog deteta i predškolskom uzrastu (8-32%), školskom (10-40%) i periodu puberteta (7-28%). Većieći broj je iz Zajeĉara i okolnih sela (13-52%). Sa oba roditelja ţivi (17-68%), dok 16 % ţivi sa majkom, sa starateljima ţivi 8 % i sa ocem 8% dece i mladih.skoro polovina su jedinci (40%). U periodu malog deteta osim problema u ishrani, brigu o deci preuzele su babe kod znaĉajnog broja dece dece, dok se 1/3 roditelja razvela.kontrola DM je dobra, jedna adolescentkinja ima autoimuni tiroiditis, dvoje dece ima i celijakiju.broj hospitalizacija je bio od 2-4 (kratkotraj-

61 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 59 ne). Samo je jedna adolescentkinja iz porodice sa niskim SES hospitalizovan više puta. Bolja kontrola bolesti je kod dece koja ţive sa oba roditelja.niţi stepen obrazovanja i niţi socioekonomski status utiĉnu na kontrolu bolesti. Kod predškolskog uzrasta izraţeniji su problemi pri polasku u školu, osetljiviji su. Školski uzrast je kod devojĉica manje problematiĉan. Porodica adolescentkinja obolelih u pubertetu lakše se ukljuĉuje u kontrolu bolesti. Zakljuĉak: Period u vreme postavljanja dijagnoze DM, kao i pojedini periodi tokom rasta i razvoja dece obolele od dijabetes melitusa tipa 1 imaju svoje posebnosti sa kojima treba da budu upoznati zdravstveni radnici,roditelji i osobe iz bliţeg okruţenja. UPITNICI "UZRAST I RAZVOJ DETETA" PRIMER DOBRE PRAKSE U DOMU ZDRAVLJA ZEMUN Aranđelović B. Dom zdravlja Zemun Uvod: Svrha instrumenata za procenu razvoja deteta je odreċivanje stepena aktuelnog razvoja, identifikacija eventualnih teškoća u razvoju, procena stepena rizika, planiranje daljih razvojnih intervencija, evaluacija sprovedenih terapijskih postupaka i dalje praćenje. Svi instrumenti namenjeni su identifikaciji dece sa teškoćama u razvoju i njihovom daljem praćenju. U Uredbi o Nacionalnom programu za unapreċenje razvoja u ranom detinjstvu, preporuĉeni su, kao skrinig za celu populaciju, upitnici Uzrasti i razvoj deteta (URD), koje već primenjuju pedijatri u Srbiji obuĉeni na kursevima Udruţenja pedijatara. URD, Ages&Stages Questionnaires-ASQ je instrument za identifikaciju dece koja moţda kasne u razvoju i koju je potrebno uputiti u razvojno savetovalište. Kao skrining se moţe primeniti svoj deci od 2 meseca do 5,5 godina. Popunjavaju roditelji i vraćaju profesionalcima, a oni dalje vrše procenu na osnovu jasnog uputstva: bodovanja, upisivanja grafiĉki u tabelarno rezultata po domenima razvoja, tumaĉenja i saopšavanja. Njime se prate razvojne oblasti deteta: govor, fiziĉka sposobnost, socijalne veštine i veštine rešavanja problema. U obuci kroz koju su prošli pedijatri 9 domova zdravlja u okviru projekta Udruţenja pedijatara Srbije Jaĉanje kapaciteta pedijatrijske zdravstvene zaštite za podršku razvoju dece u ranom detinjstvu ( godine), osposobljeni su pedijatri i iz Zemuna za primenu URD-a. Cilj rada: Prikaz procene i praćenja dece u domu zdravlja Zemun i koristi od primene URD-a iz ugla pedijatra i ugla roditelja. Materijal i metodi rada: Intervju obavljen sa roditeljima 500 dece i izabranim pedijatrom. Rezultati: Procena razvoja je raċena je primenjivan URD u saradnji sa roditeljima. Roditeljima je uruĉeno 700 upitnika za praćenje razvoja dece (URD), a 500 su oni vratili. upitnikom je obuhvaćeno oko 500 dece, a podsticajne aktivnosti vezane za uzrast deteta je dobilo svako dete u savetovalištu. Instrument je odliĉno prihvaćen od strane roditelja jer je napisan razumljivim jezikom i sa slikama koje objašnjavaju radnju deteta, lako se popunjavaju. Potrebno je izdvojiti dvadeset minuta za njihovo rešavanje, a koriste se predmeti iz detetovog okruţenja i aktivnosti koje dete tog uzrasta i inaĉe radi. Roditelji aktivno uĉestvuju u proceni razvoja svoga deteta. Pedijatri pisanim uputstvom o podsticajnim aktivnostima pruţaju podršku da na adekvatni naĉin, a od struĉnjaka kome veruju,,,uĉe roditeljstvo. Pedijatar ima veliku korist od ovog instrumenta, jer je 90% pouzdan u blagovremenom otkrivanju razvojnih kašnjenja deteta u oblastima komunikacije, društvenosti i rešavanja problema. Pedijatar lakše komunicira i zadobija poverenje roditelja, a ima i mogućnost da procenjuje svu decu (siromašne, rome i nepismene). Potrebno mu je 5 minuta za sumiranje rezultata i upisi-

62 60 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU vanje u odgovarajuće tabele. Upotpunjujući rezultate sa kliniĉkim nalazom, lako donosi odluku o daljim aktivnostima. Zakljuĉak: Upitnik i pisano uputstvo o podsticajnim aktivnostima se mogu staviti u elektronsku formu da bi uvek bili dostupni pedijatru na radnom mestu. Zbog svojstava koje ima (jednostavnost, pouzdanost, dostupnost, atraktivnost za roditelje, korisnost za pedijatra) moţe da se uvrsti u obavezne sistematske preglede u prelomnim uzrastima deteta (6 9 meseci, meseci, meseci). Uputstvo o podsticajnim aktivnostima potrebno je da dobije svako dete. KOMUNIKACIJA U PRAKSI PEDIJATRA Trećakov S. Dom zdravlja Novi Sad Uvod: komunikacija sa roditeljima neizostavni je deo svakodnevne prakse. UnapreĊenjem veština i partnerskog odnosa punog poverenja i empatije sa roditeljima, unapreċujemo svoj preventivni rad i uspešnije vodimo porodicu deteta kroz dijagnostiĉko terapijsku celinu. Posebne teškoće nastaju kada treba saopštiti osetljive infomacije. To su vesti koje su iznenadne, neoĉekivane i izazivaju razliĉite emocije roditelja, od straha i neverice, do depresije i oĉajanja ili agresivnosti i izliva besa. Cilj: prikazati znaaĉaj korišćenja vodiĉa dobre prakse za tehnike saopštavanja loših vesti, koristeći primere iz prakse Materijal i metodi rada: deskriptivna metoda, korišćenje medicinske dokumentacije Rezultati: kao zdravstveni profesionalci, ponekad imamo zadatak da saopštimo lošu vest i osećamo se teskobno i neuspešno, tuţni smo i zabrinuti za dalji ishod. Roditelji mogu pokazivati razna osećanja i doneti ĉak i odluku da ne saraċuju. Korisno je primeniti vodiĉ koji sadrţi uputstva o voċenju sastanka sa roditeljima na mirnom mestu gde će se u prisustvu deteta informacije saopštiti biranim reĉima, sagledavajući trenutnu situaciju i najbolji interes deteta, oslanjajući se na jake strane deteta i koristeći tehniku: na jednu lošu vest saopštiti pet dobrih. Pri tome aktivno slušamo i postavljamo otvorena pitanja, kako bismo otklonili sve nedoumice. Pruţamo priliku roditeljima da posle dobijenih detaljnih informacija donesu odluke i podrţavamo jake strane porodice. Upućujemo radi dodatne podrške drugim struĉnjacima. Nakon sastanka, prodiskutujemo sa kolegama i osobom od poverenja tok razgovora i utiske o reakciji roditelja, kao i o svojim osećanjima. Zakljuĉak: od zdravstvenih profesionalaca oĉekuje se dobro poznavanje struĉno metodoloĉkih uputstava i preduzimanje adekvatnih preventivnih aktivnosti kao i sprovoċenje leĉenja deteta, u okviru porodice. Roditelji su glavni oslonac u svakom postupku i njihova odluka o sudbini deteta je presudna. Veštine lekara savetodavca i terapeuta su veoma vaţne i neophodno ih je kontinuirano unapreċivati.

63 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 61 KAKO SE RODITELJI INFORMIŠU O PRAVILNOM RASTU I RAZVOJU DECE I ĈIJE IM JE MIŠLJENJE NAJZNAĈAJNIJE Stanković B 1, Luković Lj. 2 1 Dom zdravlja Zvezdara, Beograd 2 Dom zdravlja Grocka, Beograd Uvod: Obilje dostupnih, a sve ĉešće kontradiktornih informacija o pravilnom rastu i razvoju dece roditelje naših pacijenata neminovno dovodi u dilemu i nameće pitanje Kome verovati? Cilj: Utvrditi da li roditelji smatraju da su (dovoljno) dobro informisani o pravilnom rastu i razvoju svoje dece, kako se informišu, ĉije informacije su za njih najznaĉajnije i koliko su zadovoljni informacijama koje dobiju od opredeljenog pedijatra. Materijal i metodi rada: Anketa sprovedena meċu roditeljima dece predškolskog uzrasta D.Z. Zvezdara, ogranak Mirijevo septembra godine. Rezultati: Anketom su obuhvaćeni roditelji 77 dece - 35/77 (45,45%) devojĉica i 42/77 (54,55%) deĉaka. Misle da su dobro informisani 44/77 (57.1%); delimiĉno informisani 28/77 (36,6%); nisu dobro informisani 2/77 (2,6%); ne zna 1/77 (1,3%) nije odgovorilo 2/77 (2,6 %). Najveći broj roditelja se informiše preko pedijatara i drugih medicinskih struĉnjaka i saradnika - 69/77 (89,6%); putem interneta i društvenih mreţa 33/77 (42,9%); preko rodbine i prijatelja 32/77 (41,6%); knjiga i ĉasopisa 27/77 (35,1%); preko TV- 6/77 (7,8%). Za 68/77 (88,3%) roditelja na prvom mestu (najznaĉajnija) je informacija koju dobiju od pedijatra i drugih struĉnjaka; za 5/77 (6,5%) najznaĉajnija je informacija dobijena putem interneta; za 3/77 (3,9%) najvaţnije je mišljenje rodbine i prijatelja, a za 2/77 (2,6%) to je pisana reĉ (knjige i ĉasopisi). Zadovoljno informacijama koje dobiju od opredeljenog pedijatra je 68/77 (88,3%) roditelja; delimiĉno 7 (9,1%); nezadovoljna 1 majka (1,3%); ne zna da li su zadovoljni informacijama 1 otac (1,3%). Zakljuĉak: Anketa pokazuje da se više od polovine roditelja (57%) smatra dobro informisanim. Najĉešće se informišu preko pedijatara, medicinskih struĉnjaka i saradnika (89.6%), ĉije im je mišljenje i najznaĉajnije (88,3%), a da su u velikom procentu zadovoljni informacijama koje dobiju od opredeljenog pedijatra (88,3%). KADA RODITELJI POĈINJU DA PRIĈAJU DECI PRIĈE, PEVAJU I ĈITAJU I KOLIKO ĈESTO TO RADE Luković Lj, Stanković B. Dom zdravlja Grocka, Beograd Uvod: Smatra se da 15 min dnevnog ĉitanja priĉa, stimuliše razvoj deteteta na mnogo naĉina: stimuliše govor, pamćenje, maštu, radoznalost, kreativnost, strpljenje. Takodje produbljuje odnos izmedju deteta i roditelja. Cilj: Utvrditi od kog uzrasta deteta roditelji poĉinju da im priĉaju priĉe, pevaju i ĉitaju i koliko ĉesto to rade. Materijal i metodi rada: Rezultati su dobijeni anketiranjem roditelja 86 dece (43 deĉaka i 43 devojĉice) proseĉnog uzrasta 5.3 godine. Istraţivanje je obavljeno u Deĉijem dispanzeru D.Z.Grocka, Beograd, Srbija, maja 2015.god. Rezultati: 78/86 (90.7%) roditelja priĉa priĉe i ĉita deci. Od onih koji priĉaju - od roċenja priĉa 4/78 (5.1 %); tokom prve godine 11/78 (14.1%); 1-2 god. 21/78 (26.9%) ; 2-3 god. 23/78 (29.5%); 3-4god 8/78 (10.3%) ; 4-5 god 5/78 (6.4%); posle 5 god 1/78 (1.3%). Priĉaju ali ne znaju od kad 5/78 (6.4 %).

64 62 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU Pevaju deci 70/86 (81.4%) roditelja, 61/86 (- 70.9%) od roċenja. Od onih koji ĉitaju - svakodnevno ĉita 36/78 (46.2%); 2-3 puta nedeljno 38/78 (48.7%); jednom nedeljno 1/78 (1.3%); 1 meseĉno ĉita 3/78-3.8%. Zakljuĉak: Roditelji najĉešće poĉinju da priĉaju priĉe u uzrastu deteta 1-3 god. (56.4%). Od roċenja peva 70.9 %, a priĉa tek svaki 20 ti roditelj. Tokom prve god tek svaki sedmi roditelj priĉa priĉe detetu. Skoro podjednako ĉesto ĉitaju ili priĉaju price - svakodnevno ili 2-3 x nedeljno skoro svaki drugi roditelj. Pedijatri bi trebalo da naglase znaĉaj ranog ĉitanja i priĉanja priĉa na razvoj deteta i da stimulišu roditelje da to ĉine što ranije. Rad prikazan na -First International Developmental Pediatrics Congress Istanbul, Sabanci center, December 4th, ARTIKULACIONE SPOSOBNOSTI DECE PREDŠKOLSKOG UZRASTA PREDŠKOLSKE USTANOVE,, LANE,, GROCKA Vasić T. Dom Zdravlja Grocka, Beograd Uvod: Proizvodjenje glasova predstavlja prvu govornu aktivnost svakog deteta, koja se uoĉava jos od samog rodjenja. Dislalija je neravilnost ili nemogućnost u izgovoru pojedinih glasova deteta sa normalnom inteligencijom, normalnim fiziološkim sluhom, normalnom intelektualnom razvijenošću ostalih jeziĉkih sposobnosti (Golubović, 2006, 2007.). Cilj rada je da utvrdi uĉestalost i najĉešće probleme artikulacionih sposobnosti dece predškolskog uzrasta. Materijal i metodi: Uzorak istraţivanja saĉinjavalo je 543 deteta, (252 devojĉica i 291 deĉak) uzrasta 6,5 do 7godina, koji pohadjaju PU,,Lane,, Grocka (Kaludjerica, Grocka, Vinĉa, Vrĉin, Leštane). Istraţivanje je obavljeno od marta do maja 2017.godine. Za utvrdjivanje artikulacionog statusa korišćen je Globalni artikulacioni test. Rezultati: Poremećaj artikulacije ima 204/543 (38%) dece, dok 339/543 (62%), izgovara pravilno sve glasove. Nepravilna artikulacija uoĉava se kod 126/204,(62%) deĉaka, i 78/204, (38%) devojĉica. Najĉešće odstupanje od pravilnog izgovora uoĉava se u glasu Lj : kod deĉaka 67/126 (53%), kod devojĉica 45/78 (57%). Artikulacija glasa R odstupa od pravilnog kod deĉaka 30/126 (24%), kod devojĉica 18/78 (23%). Glasovi S,Z,C su kod deĉaka distorzovani 31/126 (25%), kod devojĉica 30/78 (38%). Deĉaci pokazuju odstupanja u izgovoru glasova Š,Ţ 39/126,(31%), Ĉ,DŢ, 45/126, (36%). Devojĉice imaju znatno veći procent oštećenja glasova Š,Ţ 31/78 (41%), Ĉ,Dţ, 39/78 (50%). Distribucija glasova Ć i Đ: kod deĉaka 25/126 (20%), kod devojĉica 7/78 (9%). Nepravilna artikulacija glasa L: kod deĉaka 35/126 (28%), kod devojĉica 16/78, (20%). Zakljuĉak: Rezultati ovog istraţivanja pokazuju da svako treće dete (38%), ispoljava poremećaj u izgovoru glasova, dok 62% dece nemaju poremećaj artikulacije. Nepravilna atrikulacija je izraţenija kod deĉaka (62%) dok je kod devojĉica taj procenat znatno niţi (38%). Rezultati pokazuju da je veće odstupanje u artikulaciji glasa Lj u odnosu na glas R.

65 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 63 SOCIJALANI PRISTUP DECI SA DAUNOVIM SINDROMOM Jovandarić M 1, Milenković S 1, Banković V 1, Nikolić T 1, Ivanovski P 2, Milenković D. 3 1 Klinika za Ginekologiju i akušerstvo, Odeljenje Neonatologije, Kliniĉki Centar Srbije, Beograd 2 Odeljenje Hematologije, Univerzitetska Deĉja Klinika, Medicinski fakultet u Beogradu 3 Centar za Anesteziju i Reanimaciju, Kliniĉki Centar Srbije, Beograd Uvod: Daunov sindrom je uzrokovan trizomijom 21 hromozoma u 90% sluĉajeva, mozaik manje od 2%, translacija u 3-4%. Cilj:. je prikaz uticaja socijalnog pristupa na razvoj kod dece sa Daunovim sindromom. Materijal i metodi rada: Prikazan je program pristupa deci sa genetskim varijacijama Daunovog sindroma. Rezultati. Deca sa Daunovim sindromom imaju koristi od rane medicinske pomoci i razvojnih intervencija koje poĉinju tokom detinjstva u vidu govorne, fizikalne i radne terapije. Oni mogu dobiti specijalno obrazovanje i pomoc u školi. Otkriće da dete ima Daunov sindrom moţe biti zastrašujuce i teško za roditelje koji ne znaju šta da oĉekuju, a zabrinuti su zbog nege deteta sa smetnjama u razvoju. Tri akcije mogu biti od pomoci u suoĉavanju sa novom situacijom- sastaviti tim profesionalaca: nastavnika i terapeuta koji će raditi sa roditeljima i decom. Predloţiti roditeljima da traţe druge porodice - podrška od onih koji su imali sliĉna iskustva sa decom sa Daunovim sindromom mogu biti vrlo korisne, kako u razmeni informacija, tako i druţenju dece. Vecina dece sa Daunovim sindromom ţivi sa svojim porodicama, ide u redovne škole i moţe obavljati razliĉite poslove kada odrastu. Zakljuĉak: Ranim socijalanim pristupim deci sa bilo kojim genetskim oblikom Daunovog sindroma postiţe se bolji psihomotorni i saznajni razvoj u odnosu na decu koje su roditelji ostavili u ustanovama za decu sa posebnim potrebama. AUTIZAM RANA IDENTIFIKACIJA I PRIKLADNA RANA INTERVENCIJA Bošković J. Dom zdravlja Bijelo Polje Uvod: Pervazivni razvojni poremećaj su autistiĉni poremećaj, Aspergerov poremećaj, djeĉiji dezintegrativni sindrom i Rettov poremećaj. Autizam je sloţeni neurorazvojni poremećaj nepoznatog uzroka u ranom djetinjstvu, poĉinje pre treće godine ţivota deteta. Uzrok autizma je multifaktorijalan. Prema epidemiološkim istraţivanjima, na novoroċene djece raċa se 4-5 djece s autizmom. Kada je rijeĉ o autistiĉnom spektru poremećaja govori se o djece na novoroċenih. Rana identifikacija, prikladna rana intervencija moţe napraviti veliku razliku u kvalitetu ţivota ove djece. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniĉkog nalaza, poremećenog društvenog meċudjelovanja/komunikacije, postojanje ograniĉenih, ponavljanih stereotipnih naĉina ponašanja. Lijeĉenje je obiĉno multidisciplinarno, istraţivanja pokazuju korist od intenzivnih, bihevioralnih pristupa. Lijeĉenje govora treba zapoĉeti rano, kao i rad fizioterapeuta/radnih terapeuta.tretman je najuspješniji kada se prilagodi individualno. Edukacija roditelja, trening i podrška su indikovanii a farmakoterapija za odreċene simptome. Cilj rada: Da se ukaţe na vaţnost/ulogu pedijatra u PZZ za pravovremeno dijagnostikovanje, dalje lijeĉenja i primjenu edukacijsko/rehabilitacijskih postupaka. Materijal i metode: Deskriptivan-statistiĉki metod. Korišteni zdravstveni kartoni djece iz ambulante DZ Bijelo Polje. Uzorak je ĉinilo 1703 djece do 14god. (897 djeĉaka (5,2%) i 804 djevojĉica (48%). Rezultati: Kod dece sa radnom dg. Autizam, obavljen je kompletan pregled, dijagnostiĉke procedure, konsultacije na sekundarnom/tercijernom nivou odreċenih specijalnosti. Postavljena je definitiv-

66 64 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU na dg u trećoj godini ţivota kod jednog djeĉaka (12god.) i dvije djevojĉica (6god. i 4god.). Ostala djeca sa radnom dg.autizam su i dalje na praćenju. Rani upozoravajući znaci su: dijete ne reaguje na podraţaje iz okoline, što je roditeljima izgleda kao da dijete dobro ne vidi ili ne ĉuje.na majĉin smiješak nijesu odgovarali smiješkom, niti du uspostavljali kontakt oĉima. Zakljuĉak: Broj djece sa dijagnozom autizma je u stalnom porastu, naroĉito poslednjih par godina. Nauka nije ustanovila zasigurno uzrok ali najnovija saznanja govore da autistiĉki poremećaj poĉinje još intrauterino mjestimiĉnim promjenama u mozgu djeteta i da poremećaj uzrokuje više gena. U našoj zemlji ne postoje precizni podaci koliko ima djece s autizmom ali prema svetskim statistikama i našem isksustvu djeĉaci imaju veću vjerovatnoću, 4-5x da razviju autizam od djevojĉica. Multidisciplinarni tretman u kojem uĉestvuju djeĉiji psihijatri, psiholozi, defektolozi, logopedi, pedijatri su bitni i mogu znaĉajno poboljšati kvalitetj ţivota deteta i porodice. ZLOSTAVLJENO DETE PEDIJATRIJSKI, PSIHOLOŠKI I SUDSKO-MEDICINSKI ASPEKT Ţivković J. Medicinski fakultet u Kosovskoj Mitrovici Uvod: Dete moţe biti zlostavljeno fiziĉki, emocionalno,seksualno i zaspostavljeno i lišeno podrške za normalan razvoj. Smatra se da je svako deseto dete doţivelo neki vid zlostavljanja, u porodici, školi ili na ulici. Cilj: Ukazati na ovu sloţenu i sve ĉešću pojavu. Materijal i diskusija: PEDIJATRIJSKI ASPEKT: Na zlostavljeno dete pedijatar treba da posumnja kad tokom pregleda primeti neobiĉne ozlede ili ĉudne simptome. Kada dobije razliĉita, nelogiĉna objašnjenja povrede (opekotine, modrice, podlivi, hemoragije na, retini, jednost. modrice uha, prskanje uha, edem kosmatog dela glave, povrede genito-analne regije, unutrašnjih organa - jetre, pankreasa, isĉašenja, naprsnuća, preloma). Cilj pedijatra je da pruţi medicinsku pomoć i negu detetu. PSIHOLOŠKI ASPEKT:Potrebno je odvojeno razgovarati sa majkom, ocem i detetom. Cilj razgovora nije da se utvrdi ko je šta uradio već da se doċe do prave istine o uzroku povrede ili stanja. Tokom razgovora vaţno je da se uspostavi empatija i poverenje.kod razgovora sa majkom pitati o njenom odnosu sa muţem/partnerom. Ĉesto je pored deteta zlostavljena i majka. Pitati oca i majku (odvojeno) o detinjstvu, da li su ih kaţnjavali kao male. Razgovor sa dovoljno odraslim detetom treba odvojeno obaviti. Pitati ga kod koga ţivi, ko ga neguje, da li se roditelji svaċaju, da li ga neko vreċa, preti, maltretira, bije (kod kuće, u školi, na ulici). Voditi raĉuna o detetovoj stidljivosti i ranjivosti. U razgovoru koristiti razumljive i jednostavne izraze. Uvek treba podrţati i slagati se sa onim što dete ispriĉa i oseća. Obiĉno se bitne informacije dobiju na kraju razgovora, ponekad kad pitamo roditelje: Imate li neko pitanje za mene? SUDSKO-MEDICINSKI ASPEKT: Pregled deteta se obavlja polako i sistematski. Pedijatar se trudi da se dete oseća opušteno. Pregled treba da bude na jakom dnevnom svetlu ili pri jako dobrom osvetljenju. Obavlja se na uobiĉajen naĉin: sa pregledom poglavine (edemi), lica, oĉiju, ušiju, nosa grla (orofarinks je osetljiv na silom uguravanu flašicu ili kašiku), usana (modrice, otok, posekotine), desni i zuba (rasklaćeni, izbijeni, polomljeni). Za svaku povredu oka traţi se oftalmološki pregled. Nastavlja se pregledom vrata (otisci prstiju, uţeta, ogrebotine, zatim grudnog koša, abdomena, bubreţnih loţa (podlivi, modrice, opekotine, razderotine, ogrebotine). Radi se U.Z abdomena (povrede unutrašnjih organa), prati se Hct (unutrašnje.krvarenje), eventualno pregled hirurga. Detaljno se pregledaju ekstremiteti od šaka i stopala do ramena i kukova (posekotine, opekotine od cigareta

67 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 65 ubodi iglama, modrice od udarca kaišem, uţetom, motkom, prutom, naprsnuća, isĉašenja, prelomi). Na kraju se pregledaju genitalna i analna regija, eventualno pregled ginekologa. Svaka povreda se precizno opisuje (oblik, veliĉina, lokacija, vreme nastanka ako je poznato). Potom se saĉini detaljan izveštaj. Zakljuĉak: Duţnost je pedijatra, kada posumnja da je dete zlostavljeno, da odvoji dovoljno vremena za detaljan lekarski pregled i psihološki skrining, da pruţi svu potrebnu pomoć i pokrene dalju proceduru za zaštitu deteta. DEMOGRAPHIC CRISIS IN POST-TRANSITION FORMER YUGOSLAV REPUBLICS RELATING TO R. MACEDONIA Zafirovski Lj 1, Matevska L 2, Petrova G 3, Praprotnik M 4, Smailagich Z. 5 1 Children's Hospital for Respiratory diseases and TB, Skopje, R. Macedonia 2 University Clinic of Anesthesiology, Reanimation, Intensive Care, Skopje, R. Macedonia 3 University pediatric clinic (Pulmonology Department) UKC- "Aleksandrovska", Sofia, Bulgaria 4 University Pediatric Clinic (Pulmonology Department) UKC -Ljubljana, Slovenia 5 Health Center, Canton Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Introduction: Contrary to enormous demographic growth in less developed countries, in more developed countries there is a steady declining birth-rate even below the rate of natural reproduction, leading to national, economic, social, cultural, etc. geo-political consequences of the "aging" and dying population. Excessive low birth rate, endanger the foundation of nations and threaten their survival (economic development, pension, health system, defense, etc.). It is most apparent in small countries with scarce population, in which the "aging" and extinction of domicile nations, is most evident, with associated economic, social, cultural, security, etc. consequences. Aim: Present the changes and natural movements of the population in Macedonia (from year 1948 to 2015), through partially insight in vital population statistics. Material and Methods: Used the official statistics from the National Statistical Office of RM (for period of yr. Results: Birth-rate in R.Macedonia decreased by 49% in the period from 1948 to 2010, with a further downward tendency! Birth-rate, which was 39,3 in the period yr, decreased to 11,1, in 2006 yr.. Accordingly, the rate of growth of 25,6 in 1948 yr. has been reduced to 2,5 in 2010., Although the rate of infant mortality is considerably reduced: from 136,1 in 1950 yr., to 7,6 in 2010yr,, it is insufficient to "compensate" the drastically reduced birth rate. Conclusion: Previous pro-natality mesures of our government did not reach the desired results. South Slavic peoples are faced with declining of population in such proportions that even our biological survival is endangered, and menacing loss of national and cultural identity and national independence. Demographers, health workers, politicians, religious leaders,etc. appeal for more radical pro-natality measures supported by national referendum.

68 66 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU IGRA SA ASPEKTA PEDIJATRA Trećakov S. Dom zdravlja Novi Sad Uvod: Igra je vaţan deo odrastanja. To je slobodna, spontana aktivnost deteta, na koju je celo dete usredsreċeno a donosi opuštanje, radost, zabavu. Bez obzira da li je u pitanju funkcionalna ili simboliĉka, istraţivaĉka, energetska, igra veštine ili mašte, ona znacajno doprinosi uĉenju i razvoju psihomotornih, socijalnih veština, kognicije, emocija. U radu pedijatra igra moţe biti dijagnostiĉka ali i metoda za pridobijanje paţnje i uvoċenje deteta u zahtevno i sloţeno podruĉje pregleda i terapije. Cilj: prikazati iskustva roditelja u izboru igraĉaka Materijal i metodi rada. Anketnim upitnikom koji sadrţi pet pitanja, obuhvaćeni su roditelji 40 dece uzrasta do 6 godina, tokom Rezultati: većina dece, ima mnogo, na stotine igraĉaka. Neka deca imaju igraĉke odloţene na nedostupna mesta. Kod druge dece su igraĉke stalno na raspolaganju, razbacane ili uredno sloţene. Deca se igraju najviše loptom, kockama, lutkama, automobilima, knjigama, muziĉkim igraĉkama. Neka deca mnogo sati tokom dana provode pred tabletima, mobilnim telefonima, televizorima, još od najranijeg uzrasta. Majke te dece su zabrinute jer deca nisu progovarala na vreme. Mnogo roditelja se igra sa decom i pravi improvizacije igraĉaka od predmeta koji se upotrebljavaju u domaćinstvu. Malo roditelja kroz igru ukljuĉuje decu u kućne poslove, pravljenje hrane, odrţavanje higijene. U deĉijim kolektivima se mnogo upotrebnih i lepih predmeta naĉini kao improvizacija igraĉaka. Kada ima više dece u porodici, mlaċa se igraju sa starijom decom igara oponašanja ili zamišljenih igara sa razliĉitim scenarijem. Deca vole da igraju i društvene igre, okretne igre. Većina dece mnogo voli da se igra, potpuno su predata i zauzeta igranjem i srećna i zadovoljna tokom igre. Zakljuĉak: pedijatri sve više vremena posvećuju edukaciji roditelja o znaĉaju igre za stimulaciju ranog razvoja dece i sticanje veština, uĉenje i razvoj deteta u samostalnu, samopouzdanu liĉnost. Podruĉje igre je široko a prisustvo roditelja dece najmlašeg uzrasta nezamenjivo igraĉkama. UROĐENE ANOMALIJE UROTRAKTA Milovanović V, Manojlović M. Dom zdravlja Gornji Milanovac Uvod: UroĊene anomalije urotrakta su najĉešće anomalije i njihova incidenca je 4 % na autopsijama. Uzrok su terminalne insuficijencije bubrega kod dece u oko 50% sluĉajeva.kliniĉki se ispoljavaju na razliĉite naĉine: u toku trudnoće se mogu otkriti fetalnom ultrasonografijom, u neonatalnom i u periodu odojĉeta nalazom abdominalnog tumora, urinarnim infekcijama a u detinjstvu nalazom urinarne infekcije, hematurije, hiperetenzije i bubrezne insuficijencije. Cilj rada: prikazati znaĉaj ultrasonografije abdomena u prva tri meseca zivota u ranom dijagnostikovanju kongenitalnih anomalija urotrakta. Materijal i metode: za prikaz su korišćeni podaci dobijeni ultrazvuĉnim pregledom, anamnezom, konsultativnim specijalistiĉkim pregledima i uvidom u medicinsku dokumentaciju pacijenata. Rezultati: Muško odojĉe uzrasta dva meseca na redovnom pedijatrijskom pregledu kukova uraċen je i ultrazvuĉni pregled abdomena iuoĉena je hidronefroza desnog bubrega dimenzija 20 mm. Odojĉe je upućeno u tercijarnu zdravstvenu ustanovu radi dalje dijagnostike i leĉenja. UraĊen je ultrazvuĉni pregled, magnetna urografija, MUCG i postavljena dijagnoza parapijeliĉne ciste bubrega. Savetovano je dalje ultrazvuĉno praćenje ciste na 3 meseca kod nadleţnog pedijatra a u sluĉaju rasta ciste potreban je pregled urologa.

69 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 67 Muško odojĉe uzrasta dva meseca na redovnom pedijatrijskom ultrazvuĉnom pregledu kukova ura- Ċen je i ultrazvuĉni pregled abdomena i dijagnostikovana je hidronefroza levog bubrega dimenzija 18 mm. Odojĉe je upućeno u tercijarnu zdravstvenu ustanovu,urċen je ultrazvuĉni pregled abdomena i MUCG i dijagnostikovan VUR petog stepena, ordinirana antimikrobna profilaksa savetovane redovne kontrole urina. Odojĉe je redovno praćeno od strane nadleţnog pedijatra, nefrologa i urologa i u uzrastu od godinu dana uraċena je STING procedura. Dete nije imalo ni jednu urinarnu infekciju. Ţensko odojĉe uzrasta dva meseca na redovnom pedijatrijskom ultrazvuĉnom pregledu kukova uraċen je i ultrazvuk abdomena i dijagnostikovana hidronefroza desnog bubrega dimenzija 22 mm. Odojĉe je upućenu u tercijarnu zdravstvenu ustanovu gde je uraċen ultrazvuk abdomena, MUCG, Magnetna urografija i dijagnostifikovana stenoza parapijeliĉnog spoja s desne strane,. UraĊena je pijeloplastika, data antimikrobna profilaka i dalje praćenje od strane pedijatra, nefrologa i urologa. Zakljuĉak: ultrasonografija je senzitivna metoda u otkrivanju uroċenih anomalija urotrakta. Rano postavljanje dijagnoze i adekvatno leĉenje znaĉajno smanjuje nastanak hroniĉnih oboljenja bubrega. AGENEZIJA BUBREGA (PRIKAZ SLUĈAJA) Janković M, Savić Z, Đurić J, Špadijer S, Vukašinović M, Petrović A. Kliniĉko bolniĉki centar Kosovska Mitrovica Uvod: Kongenitalne anomalije na bubregu mogu biti izraţene u broju, obliku, veliĉini i poloţaju. Ove anomalije se javljaju u ranim fazama razvoja i rezultat su pogrešnog sjedinjavanja metanefriĉkih blastema. Agenezija bubrega je primarni defekt u razvoju nastao pogrešnom inicijacijom u sekvenci pronefros mezonefros i/ili izostankom rasta ureteralnom pupljka. Nedostatak jednog bubrega je ĉešći 1:1000 ţivorodjenih. Jednako zastupljena kod oba pola. Interesantno je da znatno ĉešće nedostaje levi bubreg. Niko ne zna uzrok, ali nefrogeneza sa leve strane malo kasni, pa to moţe biti razlog. Nekoplikovana i asimptomatska jednostrana agenezija bubrega se sve više otkriva na prenatalnom US, mada moţe da ostane nedijagnostikovana zbog kompenzatorne hipertrofije drugog bubrega. Cilj: Prikazati asimptomatski nedostatak jednog bubrega otkriven nakon rutinske dijagnostiĉke obrade pacijenta. Materijal i metodi rada: Na prijemu ţensko dete uzrasta 6 godina, subfebrilno, eupnoiĉno, eukardiĉno, bez vidljivih deformiteta. Hospitalizovano zbog bolova u predelu abdomena praćenih povraćanjem i povišenom temperaturom. Retko bolesno, nije imalo ranije infekcije urinarnog trakta, negiraju porodiĉne bolesti od znaĉaja. Nakon prijema adekvatno kliniĉki i dijagnostiĉki tretirano. Uĉinjen UZ pregled abdomena (Levi bubreg uvećan, promera 10,97 x 5,88 cm, oĉuvane debljine parenhima, jasne kortiko medularne granice, bez dilatacije PKS i bez kalkuloze. Desni bubreg se ne vizealizuje u svojoj loţi kao ni u abdomenu). Na ponovljenom ultrazvuĉnom pregledu dobija se indentiĉan nalaz. Zakljuĉak: Nedostatak jednog bubrega je relativno ĉesta uroċena anomalija. Najĉešće asimptomatska, otkriva se nakon rutinskih dijagnostiĉkih procedura. I ako statistika kaţe da je znatno ĉešći nedostatak levog bubrega mi smo imali pacijenta kod kojeg nedostaje desni bubreg.

70 68 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU INCIDENCE OF THE CONGITAL MALFORMATION IN THE URO-GENITAL SYSTEM Jusufi Sh, Kalajdzieva-Zip M, Guleva J, Mihajlovic B, Delovska V, Pensovska T, Islami-Pocesta B. Department of Neonatology, Special Hospital for Gynecology and Obstetrics Mother Teresa - Cair, Skopje, Macedonia Background and Aims: The paper deals with the presence of Congenital malformations (CM) in the Uro-Genital system (UGS). Congenital malformations (CM) are defined as abnormal structure of the organism resulting from disrupted embryogenesis. Many factors influence the appearance of CM. Regarding different criteria and authors, the incidence of CM at newborns is between 2 7%. The aim of this paper was to determine the incidence of CM at newborns delivered at SHGO Mother Teresa - Cair, Skopje, during the five years period ( ). Also, the distribution among organ system has been analyzed. Methods: A retrospective analysis of newborns delivered at SHGO Cair, during , has been performed. Database (Access 2005) from Neonatal Unit has been used. The incidence and percentage of CM among different systems have been determined. Results: Among a total of newborns, 573 or 3, 75% have had CM. the incidence between different years was: 4,02% in 2005, 3,42%-2006, 3,22%- 2007, 4,23%-2008 and 3,85% in Regarding different organ systems the distribution was: 40,31% of all CM were the anomalies of musculoskeletal system, 21,81% - of cardiovascular system, 20,07% - anomalies of uro-genital system, 12,04% -CM of gastro intestinal system, 5,76% of CNS, etc. Conclusions: During the five years period, the incidence of CM is 3, 75%, which is in accordance with data from literature. Among years, the incidence varies from 3, 2 to 4, 3%. The anomalies of musculoskeletal system are the most frequent, followed by those from cardiovascular, uro-genital, gastro-intestinal and central nervous system. CM Incidence of uro-genital system, compared with other systems presenting occupies third place. This presents a serious problem, that requires a commitment as a team in prenatal and postnatal period. Congenital malformations remains an important medical and social demands serious commitment throughout the country, which requires a teamwork of various players Keywords: Uro-genital system, congenital malformation, neonates. MIKCIONA CISTOURETROGRAFIJA U DIJAGNOSTICI VEZIKO-URETERNOG REFLUKSA U KLINIĈKOJ PRAKSI Kosić D 1, Mihajlović Z 1, Danojlić S 2, Mrvić Z. 3 1 Opšta bolnica Studenica, Kraljevo, Radiološka sluţba 2 Opsta bolnica Studenica Kraljevo, Odeljenje Pedijatrije 3 Opšta bolnica Studenica Kraljevo, Odeljenje Deĉije hirurgije Uvod: Vezikoureterni refluks (VUR) predstavlja jednu od najĉescih anomalija urinarnog trakta koji se najĉesce otkriva kod male dece ali i kod starijih. Vazno je otkriti VUR kod dece sa infekcijama urinanog trakta (IUT) jer on predstavlja osnovu za pijelonefritise omogućavajući ascendentni tok urina do bubrega i time rizik za oziljnu bolest bubrega i progresivno oštećenje bubrega do hroniĉne bubrezne insuficijencije. Mnogi autoriteti preporuĉuju evaluaciju odojadi i male dece sa IUT, posebno pijelonefritisom, u cilju otkrivanja VUR-a. Prema internacionalnoj klasifikaciji VUR, postoji V stepeni refluksa. Veoma je vaţno na mikcionoj cistouretrografiji (MCUG) otkriti taĉan stepen VUR-a jer to odredjuje dalji tretman i prognozu.

71 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU 69 Materijal i metode: Predmet naše analize su deca i adolescenti ispod 21godine uzrasta kojima je uradjena MCUG u dijagnostici UTI od 1991 do 2016 godine. Analizirana je medicinska dokumentacija i uporedjena su dva perioda ispitivanja u odnosu na nalaz na MCUG. Rezultati: U opstoj bolnici "Studenica" od 1991 do godine uradjeno je 3396 MCUG. Ovaj vremenski period podeljen je u 2 dela, prvi pre 2000, godine kada u našem centru nismo imali deĉjeg nefrologa niti urologa i kada je postojala konfuzija u indikacionom podruĉju za MCUG. U tom periodu procenat pozitivnih rezultata je bio svega 12% (203 pozitivna nalaza), a VUR je otkrivan i kod pacijenata uzrasta 20 godina. Drugi period, posle godine, kada pocinju sa radom deĉji radiolog, nefrolog i urolog. Sa preciznijim kriterijumima, procenat pozitivnih rezultata je veci od 44% (748 pn) sa tendencijom rasta, a za poslednjih 12 godina nije otkriven novi slucaj VUR-a kod dece starije od 5 godina. Uĉestalost izvodjenja MCUG je smanjena sa 188 na 108 MCUG godišnje (skoro 2 puta) a uĉestalost pozitivnih nalaza porasla je skoro 4 puta (748 u odnosu na 203). Uĉestalost otkrivanja refluksa niskog stepena (I-II) na MCUG je porasla (22% prema 33%) dok je uĉestalost detekcije refluksa visokog stepena (IV i V) ostala gotovo ista (39% prema 38%) u 2 navedena perioda. Diskusija i zakljuĉak: Ne postoji konsenzus o optimalnom pristupu za ispitivanje dece sa IUT. Najnoviji protokoli favorizuju manje agresivan pristup u odnosu na vreme kada se MCUG izvodila rutinski posle svake febrilne IUT. Osnovne preporuke takodje variraju prema razlicitim specijalnostima- nefrolozima, urolozima ili radiolozima,. U nasoj bolnici se oslanjamo na American Academy of Pediatrics (AAP) UTI guideline i National Institute of Clinical Excellence (NICE) criteria, Guidelines on Paediatric Urology i American Radiological Association (ALARA concept) zavisno od navedenih specijalnosti. Kombinacijom kriterijuma dolazimo do razumnih indikacija za MCUG kod dece sa IUT. Ne postoji idealan dijagnosticki protokol za ispitivanje dece sa IUT pa je stoga kooperacija kliniĉara razliĉitih specijalnosti osnova za dijagnostiku VUR-a i njegov uspešan tretman. SINDROM PRIMARNE CILIJARNE DISKINEZIJE PRIKAZ SLUĈAJA Joksimović M 1, Joksimović V 2, Stanišić S 3, Mališić Korać M 4, Babić Z 1, Savović S 1, Ćantrić G 1, Đukić V 1, Popović A. 1 1 Dom zdravlja Berane, 2 Opšta bolnica Berane 3 Kliniĉko-bolniĉki centar Crne Gore Podgorica, 4 Dom zdravlja Budva Uvod: Sindrom primarne cilijarne diskinezije je rijetka, autosomno recesivna bolest sa uĉestalošću od 1: Nastaje kao posledica poremećaja cilijarnog respiratornog epitela. U oko 50% bolesnika prisutni su situs viscerum inversus ili ambiguus,ali i drugi oblici heterotaksije. U kliniĉkoj slici dominiraju respiratorni simptomi, ali mogu biti prisutni i poremećaji reproduktivnog sistema, kao i poremećaji centralnog nervnog sistema. Teţina poremećaja moţe biti razliĉita, a simptomi zavise od uzrasta. Već u ranom uzrastu prisutna je stalna sekrecija iz nosa, tahipneja, produktivni kašalj, uz smetnje sluha, ĉeste infekcije uva i respiratornog sistema. Uzrastom simptomi su izraţeniji uz prisutnost destruktivnih promjena na plućima, bronhiektazija i razvoja respiratorne insuficijencije. Kod muškaraca je prisutan poremećaj fertiliteta, a kod ţena oteţano zaĉeće i ĉeste vanmaterniĉne trudnoće. Takodje, moţe se manifestovati ataksijom. Sumnja na bolest i dijagnostikovanje je brţe i lakše ako je prisutna lateralizacija organa, a odsustvo lateralizacije moţe da odloţi postavljanje dijagnoze. Cilj rada je prikaz pacijenta sa sindromom primarne cilijarne diskinezije.

72 70 RAZVOJ I POREMEĆAJI RAZVOJA U RANOM DETINJSTVU Prikaz sluĉaja: Prikazuje se sluĉaj šestogodišnje djevojĉice kod koje je postavljena dijagnoza sindroma primarne cilijarne diskinezije. Simptomi su poĉeli u uzrastu od tri mjeseca brohoopstrukcijom,a u uzrastu od 3 godine postavljena je dijagnoza astme. U više navrata ispitivana i lijeĉena u Beranama, Podgorici i Beogradu zbog ponavljanih bronhoopstrukcija. Zbog ĉestih otitisa, nagluvosti na lijevom uvu, sekrecije iz nosa, postavljene su višekratne ventilacijske cjevĉice za srednje uho. Imunološka ispitivanja i hlor u znoju bili su uredni. Pulmološko praćenje nije upućivalo na znaĉajnije plućne smetnje, uz odrţanu plućnu funkciju, ali uz radiološke nalaze koji su upućivali na ventilacijske smetnje u podruĉju srednjeg reţnja, lijevo. Na radiografiji paranazalnih šupljina nadjeno je zasjenĉenje maksilarnih sinusa. Uradjeni MDCT pluća pokazao je postojanje fibroznih promjene u podruĉju srednjeg lijevog plućnog krila s umjerenom restrikcijom plućne funkcije. Fiberoptiĉkom bronhoskopijom uoĉeno je postojanje gnojnog sekreta u oba glavna bronha,a brasch biopsijom vidjene su cilije koje su nepokretne. Zakljuĉak: Kod ĉestih respiratornih smetnji u djeĉjem uzrastu treba misliti i na sindrom primarne cilijarne diskinezije, rijetkom poremećaju koji moţe kliniĉki ostati neprepoznat.

73 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM Radno predsedništvo prof. dr Aleksandar Sovtić, doc. dr Sneţana Ţivanović

74

75 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM 73 Uvodno predavanje KADA TREBA POSUMNJATI DA SE RADI O ALERGIJI NA LEKOVE KOD DECE? Atanasković-Marković M 1,2, Tmušić V 1 1 Univerzitetska deĉja klinika, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Uvod: Alergijske reakcije na lekove predstavljaju neţeljene hipersenzitivne reakcije koje u osnovi imaju imunološki mehanizam. Uĉestalost hipersenzitvnih reakcija na lekove kod dece iznosi 0,5% - 10%, u zavisnosti od grupe lekova. Lekovi koji najĉešće izazivaju hipersenzitvne reakcije kod dece su antibiotici i nesteroidni antiinflamatorni lekovi. Prema preporukama Evropske akadamije za alergologiju i kliniĉku imunologiju i Svetske alergološke organizacije alergijske reakcije na lekove se dele u odnosu na vremenski interval koji je protekao od poslednjeg uzimanja leka do nastanka reakcije, na rane i kasne. Rane reakcije se javljaju unutar 60 min od poslednjeg uzimanja leka i obiĉno su IgE posredovane i manifestuju se u vidu urtikarije, angioedema, bronhospazma, rinitisa i konjuktivitisa, reakcija gastrointestinalnog trakta i anafilaktiĉkog šoka. Kasne reakcije se javljaju nakon 60 min do nekoliko dana od poslednjeg uzimanja leka i posredovane su T limfocitima i manifestuju se kao: makulopapulozni/morbiliformni egzantem i kasno pojavljivanje urtikarije i/ili angioedema. Reakcije kao što su: eritema fiksum, Stiven Johnson sindrom, toksiĉna epidermalna nekroliza, akutna generalizovana egzantematozna pustuloza, lekom izazavana eozinofilija sa sistemskim simptomima, takoċe pripadaju kasnom tipu alergijskih rekcija. Precizan opis i hronologija nastanka reakcija su neophodni za postavljanje taĉne dijagnoze. Naĉin davanja leka, njegovi metaboliti, prisustvo kofaktora ili korišćenje više lekova istovremeno mogu da ubrzaju ili uspore poĉetak ili napredovanje reakcije. Postoji još jedno ograniĉenje u postavljanju dijagnoze kod dece, a to je da u mnogim sluĉajevima od roditelja ne dobijamo precizan opis reakcije i njen poĉetak, jer je poslednja doza leka data tokom noći. Tokom virusnih infekcija promene koje se javljaju po koţi mogu da imitiraju hipersenzitivne reakcije na lekove, ukoliko se lekovi uzimaju u tom periodu. Virusne infekcije mogu i da intereaguju sa lekovima izazivajući blage osipe, kao na primer morbiliformni raš koji se javlja ukoliko se aminopenicilini daju tokom infekcije Epstein-Barr virusom ili ţivotno ugroţavajuće reakcije (herpes virus i DRESS). Uvodno predavanje ANTIHISTAMINICI U LEĈENJU ALERGIJSKOG RINITISA I ASTME Sovtić A 1, Minić P 1, Rodić M 1, Višekruna J. 1 1 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije Dr Vukan Ĉupić Od alergijskog rhinitisa (AR) oboljeva gotovo 20% dece svih uzrasta, najĉešće u adolescenciji, od kojih većina biva leĉena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Pojava simptoma AR nastaje nakon izlaganja alergenu (IgE-posredovan imunski odgovor). To dovodi do inflamacije nazalne mukoze uz njenu naglašenu reaktivnost na spoljne nokse. U tipiĉnom obliku, dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva simptoma kod deteta sa atopijom, koje ima pozitivne alergijske prick testove ili povišen titar specifiĉnih IgE. Oboljenje nekad ima atipiĉnu prezentaciju, a vrlo ĉesto u sluĉaju perzistenih simptoma biva praćeno i simptomima alerijske astme. Astma je

76 74 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM najĉešća hroniĉna bolest dece, a prevalencija alergijske astme raste sa uzrastom. Iz ovih razloga, kod obolelih od AR, nakon fizikalnog pregleda treba razmotriti ispitivanje funkcije pluća, a u nekim sluĉajevima i izvoċenje bronhoprovokacionih testova u cilju dijagnoze astme. Dobro je poznato da pravilno leĉenje AR obezbeċuje bolju dugotrajnu kontrolu astme i smanjuje uĉestalost pojave pogoršanja bolesti. Oralni H1 antihistaminici su osnova leĉenja AR nezavisno od stepena teţine, dok se u cilju profilakse i leĉenju egzacerbacija astme ne koriste. Oralni atihistaminici kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim lekovima (intranazalni kortikosteroidi, intranazalni antihistaminici, montelukast, imunoterapija), u većini sluĉajeva obezbeċuju dobru kontrolu simptoma AR, što ima povoljan uticaj na dugotrajnu kontrolu astme. Lekovi iz ove grupe imaju razliĉite farmakokinetske profile, stepen afiniteta za H1 receptor i ispoljavanje neţeljenih delovanja, koja se naroĉito ogledaju u vidu hepatotoksiĉnosti i propratnoj sedaciji, a uglavnom nisu prisutna kod antihistaminika novije generacije. Uvodno predavanje DA LI JE ASTMA GOJAZNIH ALERGIJSKA? Ţivanović S.S. Klinika za deĉje interne bolesti, KC Niš Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu Prevalencija i gojaznosti i astme je u stalnom porastu. Rizik za astmu se povećava sa porastom indeksa telesne mase (BMI) i veći je kod ţenskog pola. Transmisija gojaznog fenotipa od roditelja na potomke je posledica genetskih uticaja i faktora sredine. Brojni radovi ukazuju da je predispozicija za gojaznost posledica tzv. razvojnog programiranja. Ovaj koncept je zasnovan na uticaju faktora sredine u kritiĉnom periodu razvoja (12 nedelja pre i 12 nedelja posle koncepcije) kao i kasnije tokom fetalnog, neonatalnog i ranog uzrasta na strukturu, funkciju i metabolizam kljuĉnih organa. Dugoroĉne konsekvence ovakvog razvojnog programiranja su razliĉite bolesti u detinjstvu i adultnom periodui (dijabetes, astma, koronarna bolest idr.). Gojaznost je prevashodno bolest sa poremećenom regulacijom metabolizma i energije, procesima fundamentalnim za funkcionisanje svake ćelije i sistema u organizmu, te ne iznenaċuje uticaj gojaznosti na respiratorni sistem. Gojazna deca imaju ĉešće simptome i akutna pogoršanja astme koja zahtevaju hitno leĉenje; ĉešće hospitalizacije, slabiji odgovor na inhalatorne kortikosteroide, niţi astma- kontrol skor, lošiji kvalitet ţivota. Sistemska inflamacija u gojaznih osoba se karakteriše povišenim nivoima u serumu adipokina, hemokina i proteina akutne faze. Adipozno tkivo je infiltrisano proinflamatornim makrofagima koji svojim sekretornim produktima doprinose inzulinskoj rezistenciji gojaznih osoba. Leptin, hormon masnog tkiva je povišen u serumu i bronhoalveolarnom lavatu gojaznih osoba i koreliše sa povećanjem BMI. Viši nivoi leptina utiĉu na oslobaċanje većih koliĉina proinflamacijskih citokina, IL-8 i TNF- iz alveolarnih makrofaga koji doprinose stvaranju jedinstvene inflamacijske sredine u plućima gojaznih osoba sa astmom. Ishrana bogata sa visoko zasićenim mastima dovodi do sistemske inflamacije sa povišenim vrednostima C reaktivnog proteina u gojaznih sa astmom. Pored toga, promene u astmatiĉnim disajnim putevima pokazuju aktivaciju uroċenog imunog odogovora se ekspresijom gena za Toll-like receptore i povišene neutrofile. Funkcionalna posledica ovakvih zbivanja je redukovani bronhodilatatorni odgovor. Strategije u leĉenju astme gojazne dece treba da budu usmerene na individualni ali i društveni nivo. Gubitak telesne teţine poboljšava kontrolu astme i kod nekih i rezoluciju astme. Standardno leĉenje astme prema današnjim smernicama zasnovano je na lekovima za olakšanje tegoba i lekovima za

77 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM 75 kontrolu simptoma astme. Dodatni terapijski pristup u poboljšanju simptoma astme je leĉenje gojaznosti antiinflamacijskim lekovima kao što je na primer metformin. S druge strane najranije strategije usmerene na spreĉavanju gojaznosti i astme se zasnivaju na istraţivanju epigenetskih biomarkera koji predviċaju buduće zdravstvene probleme, identifikaciji osoba sa najvećim rizikom, prouĉavanju i razumevanju faktora sredine koji utiĉu na ekspresiju gena epigenetskim procesima i pronalaţenju novih terapijskih mogućnosti, zasnovanih bilo na nutritivnim ili farmakološkim intervencijama. UTICAJ DUVANSKOG DIMA U OKRUŢENJU (ETS ENVIRONMENTAL TOBACCO SMOKE) NA ATOPIJSKI STATUS I ALERGIJSKE MANIFESTACIJE KOD DECE SA ASTMOM Nešković A 1, Radić S 1, Vlahović O 1, Tasić M. 2 1 Bolnica za deĉije plućne bolesti i TBC, 2 Dom zdravlja Dr Simo Milošević, Beograd Uvod: studije su ukazale da pušenje majke u trudnoći i tokom dojenja ima uticaja na pojavu atopije i astme kod dece. Većina dece sa astmom ima atopijsku konstituciju, ali se samo mali broj studija bavio korelacijom ETS i atopijom kod dece sa astmom. Cilj: istraţiti korelaciju izmeċu izloţenosti ETS i vrednosti ukupnog IgE-a u serumu i najmanje jednog pozitivnog alergijskog koţnog Prick testa (SPT) kod dece sa astmom. Metod: obuhvaćeno je 527 dece uzrasta 6-16 godina, koji su zbog akutnog pogoršanja astme hospitalizovani. Upitnik je obuhvatio istoriju astme i porodiĉnu izloţenost duvanskom dimu. Na osnovu dobijenih podataka, deca su podeljena u grupe: 1. deca izloţena ETS (No 337), 2. deca koja nisu izloţenena ETS (No 190). UraĊen je IgE-a i SPT. Rezultati: 49.9% su bili deĉaci i 50.1% devojĉice, starosti ± 2.85 godina. Od 63.9% dece izloţene duvanskom dimu, 39.5% ţivi sa jednim i 24.4% sa dva roditelja pušaĉa. Kod 43.3% dece mama puši, a kod 45.2% puši tata. Srednja vrednost IgE a bila je ± IU/ml. IgE je bio znaĉajno veći kod dece izloţene ETS u poreċenju sa decom koja nisu izloţena ETS (p<0.001). Vrednost IgE-a je rasla srazmerno povećanju broja pušaĉa u porodici (p<0.001). Kod dece ĉije su majke jedini pušaĉi u porodici IgE je bio znaĉajno viši (p<0.001) u odnosu na decu ĉiji su oĉevi pušaĉi, decu sa oba roditelaj pušaĉa i decu koja uopšte nisu izloţena duvanskom dimu. SPT je bio pozitivan kod 67.2% dece. Procenat dece sa pozitivnim SPT raste sa povećanjem broja pušaĉa u porodici (p<0.001). Zakljuĉak: Deca koja su izloţena ETS imaju veće vrednosti ukupnog IgE-a i veći procenat pozitivnih SPT. Neophodno je zaštititi svu decu, a naroĉito decu sa astmom od izloţenosti ETS, kao znaĉajnom faktoru rizika, kako za nastanak tako i za dalji tok ove hroniĉne bolesti. UTICAJ KONCENTRACIJE POLENA NA RESPIRATORNI STATUS KOD DECE SKLONE ASTMI U PANĈEVU Bauman S.F 1, Bauman S.S 2, Deanović M. 3 1 Dom zdravlja Euromedik, Zemun, Beograd 2 Specijalna bolnica za internu medicine Nova Vita, 3 Dom zdravlja Panĉevo Uvod: Globalne klimatske promene i zagaċenje vazduha dovodi do povećanja produţenja sezone polena, kao i povećanja njihove koncentracije i alergenosti. Veliki broj studija ukazuje na vezu izmeċu polena i akutnih bronhoopstrukcija kod dece koja su sklona astmi. Cilj: Istraţiti uticaj koncentracije polena na aktivaciju bronhoopstrukcije kod dece skolne astmi u Panĉevu.

78 76 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM Materijal i metodi rada: Analizirali smo dnevne koncentraije polena u 1m 3 u periodu februar-oktobar u Panĉevu i broj dece koja se javljaju lekaru radi akutnih bronhoopstrukcija. Za koncentraciju polena u 1m 3 uzeli smo vrednosti SZO iz 2003: niska od 1 do 30, umerena od 31 do 60, visoka preko 60. Za ambroziju: niska od 1 do 15, umerena od 16 do 30 i visoka preko 30. Deca su svrstana u dve grupe: predškolsku i školsku. Za statistiĉku obradu koristili smo χ² test i Personov test korelacije. Za statistiĉku znaĉajnost uzeto je da je p<0,05. Rezultati: U vreme polinacije bez polena ambrozije i povišenih vrednosti ĉaċi u periodu februar-oktobar pomoć lekara zbog bronhoopstrukcija ztraţilo je 1246 predškolske i 931 školske dece, sa polenom abrozije 953 predškolske i 777 školske, kod povišenih vrednosti ĉaċi i polena 138 predškolske i 94 školske dece. Personov test korelacije (r: 0,31) je pokazao pozitivnu nisku povezanost koncentracije polena kod predškolske dece. U vreme polinacije znaĉajno veći broj školske i predškolske dece je zatraţilo pomoć lekara zbog bronhoopstrukcija pri niskim i umerenim koncentracija polena p<0,05. Kod prisustva polena i povišenih vrednosti ĉaċi znaĉajno veći broj predškolske dece je imao bronhoopstrukcije, a kod prisustva polena ambrozije znaĉajno veći broj školske dece, potvrċeno χ² (p<0,05). Zakljuĉak: Kod većine dece koja su sklona astmi osetljivost na polene ima znaĉajnu ulogu u nastanku bronhoopstrukcija, a ne koncentracija polena u vazduhu. Prisustvo povišenih vrednosti ĉaċi u zajednici sa polenima znaĉajno više utiĉe na nastanak bronhoopstrukcije kod predškolske dece. CITOLOŠKA ANALIZA INDUKOVANOG SPUTUMA KOD ŠKOLSKE DECE SA ASTMOM U REGIONU JUŢNI BANAT Bauman S.F 1, Bauman S.S 2, Deanović M 3, Pakaški S. 3 1 Dom zdravlja Euromedik, Zemun, Beograd 2 Specijalna bolnica za internu medicine Nova Vita, 3 Dom zdravlja Panĉevo Uvod: Idukovani sputum je neinvazivna metoda direktnog merenja inflamacije u astmi i koristi se za razlikovanje eozinofilne od drugih tipova astme, kao i za usmeravanje terapije. Cilj: Utvrditi koji tip ćelija inflamacije dominira kod školske dece sa astmom u regionu Juţni Banat i da li se razlikuje kod dece sa astmom u Panĉevu sa prisutnim aerozadaċenjem i dece sa astmom iz okolnih sela sa relativno ĉistim vazduhom. Materijal i metodi rada: Uradili smo citološku analizu indukovanog sputuma kod 109 školske dece u blagom i srednje teškom akutnom napadu astme, uzrasta od 6 do 17 godina. Deca su predhodno inhalirana Spalmotilom, a zatim fiziološkim rastvom. Iz Panĉeva je bilo 53, a iz okolnih sela 56 dece. Kod 98 (89.91%) dece je dobijen adekvatan uzorak sputuma za analizu, iz Panĉeva kod 48, a iz sela 50. Citološku analizu je uradio histopatolog. Za statistiĉku obradu koristili smo χ², a za statistiĉku znaĉajnost da je p<0,05. Rezultati: U regionu Juţni Banat kod dece sa astmom neutrofili i eozinofili su podjednako zastupljeni u indukovanom sputumu: Neutrofili u 37 (37.75%), a eozinofili u 31 (31.63%). Dalja analiza je pokazala da kod dece u Panĉevu dominira eozinofilni tip inflamacije 23 (47.92%), u selima 8 (16%), ova razlika je statistiĉki znaĉajna, p<0,05 - potvrċeno χ². U Panĉevu kod dece sa astmom odnos eozinofila i neutrofila je u korist eozinofila, ali bez znaĉaja. Neutrofilni tip inflamacije dominira kod dece u okolnim selima 24 (48%), u Panĉevu 13 (27.08%), ova razlika je bez znaĉaja. U okolnim selima kod dece sa astmom odnos neutrofila i eozinofila je znaĉajno dominantan u korist neutrofila, što je potvrċeno χ², gde je p<0,05. Mešovit tip inflamacije ima 3 dece (6%). Zakljuĉak: Razlika u tipu ćelijske inflamacije pokazuje da uslovi ţivotne sredine imaju znaĉajan uticaj na tip ćelijske inflamacije kod dece sa astmom.

79 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM 77 POREĐENJE DIJAGNOSTIĈKIH METODA U DIJAGNOSTICI PNEUMONIJE IZAZVANE BAKTERIJOM MYCOPLASMA PNEUMONIAE KOD DECE Međo B 1,2, Atanasković-Marković M 1,2, Rsovac S 1, Salević P 1, Ivaniševic I 1, Karliĉić M 1, Petrović M 1, Nikolić D. 1,2 1 Univerzitetska deĉja klinika, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Uvod: Mycoplasma pneumoniae (MP) je ĉest uzroĉnik vanbolniĉki steĉenih pneumonija kod dece, koje se karakterišu povišenom telesnom temperaturom, kašljem, glavoboljom i vizingom. Cilj: OdreĊivanje senzitivnost i specifiĉnost serološke metode, real-time PCR (reakcije lanĉane polimerizacije) metode i metode kultivisanja u dijagnostici pneumonije uzrokovane MP. Materijal i metodi rada: U ovu studiju ukljuĉeno je 166 dece uzrasta 1 do 15 godina, sa vanbolniĉki steĉenom, radiografski verifikovanom pneumonijom. Dijagnoza MP infekcije kod dece sa pneumonijom postavljena je odreċivanjem MP-specifiĉnih IgM i IgG antitela ELISA metodom u parnom serumu, detekcijom MP real-time PCR metodom i metodom kultivisanja iz brisa ţdrela. Dijagnoza MP infekcije je postavljena ukoliko je bila pozitivna bar jedna dijagnostiĉka metoda. Rezultati: Mycoplasma pneumoniae bila je uzroĉnik pneumonije kod 24 (14,5%) dece sa pneumonijom. Od 24 dece sa MP pneumonijom, kod 75% dece MP infekcija je potvrċena istovremeno serologijom, RT-PCR metodom i metodom kultivisanja. Kod 17% dece dijagnoza je postavljena samo serološkim metodama, dok je 8% dece imalo pozitivnu samo RT-PCR metodu. Posmatrajući IgG serološku metodu u parnom serumu kao zlatni standard utvrdili smo da su IgM serologija, RT-PCR metoda i kultura imale jednaku senzitivnost od 82%, dok je specifiĉnost svake od ovih metoda bila 100%, 99% i 100% (Tabela 1). Pored toga, utvrdili smo da je kombinacijom dve metode, IgM serološke metode u serumu u akutnoj fazi bolesti i RT-PCR metode, dijagnostikovano 22 (92%) od ukupno 24 dece sa MP pneumonijom. Tabela 1. PoreĊenje dijagnostiĉkih metoda sa najmanje ĉetvorostrukim porastom titra IgG antitela u parnom serumu kao zlatnim standardom. Senzitivnost (%) Specifiĉnost (%) PPV (%) NPV (%) PLR Serologija (IgM antitela) 81,82 100,00 100,00 97,30 RT-PCR 81,82 98,61 90,00 97,26 58,91 Kultura 81,82 100,00 100,00 97,30 RT-PCR-real-time reakcija lanĉane polimerizacije, PPV-pozitivna prediktivna vrednost, NPV-negativna prediktivna vrednost, PLR-pozitivan odnos izglednosti. Zakljuĉak: OdreĊivanje IgM antitela u serumu u akutnoj fazi bolesti u kombinaciji sa RT-PCR metodom omogućava ranu i pouzdanu dijagnozu MP pneumonije kod dece u akutnoj fazi bolesti.

80 78 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM CLINICAL APPLICATION OF THE ANTIBODIES AGAINST PSEUDOMONAS AERUGINOSA Petrova G 1, Zafirovski Lj 2, Lesichkova S 3, Perenovska P 1, Miteva D 1, Matevska L 4, Cholakova K 5, Strateva T. 6 1 Department of Pediatrics, University Hospital "Alexandrovska", Sofia, Medical University-Sofia 2 Children s Hospital for Respiratory diseases and TB in children, Skopje, R.Macedonia 3 Clinic for Clinical Immunology with Stem cell Bank, University Hospital "Alexandrovska", Department of clinical laboratory and immunology-sofia, Medical University-Sofia 4 University Clinic of Anesthesiology, Reanimation, Intensive Care, Skopje, R.Macedonia 5 Faculty of medicine, Medical University Sofia 6 Department of medical microbiology, Faculty of medicine, Medical University - Sofia Introduction: Respiratory infections with Pseudomonas aeruginosa (PA) are the main cause of morbidity and mortality in patients with cystic fibrosis (CF) Objective: For a period of 6 months we monitored the antibody titre in patients with CF, with isolated РА in sputum, as a response to treatment in conditions outside the clinical trial. Material and methods: 10 children with proven CF (at average age of 9.34 yrs.), 7 boys and 3 girls who have had at least a one-time in their life isolated PA. We collected anthropometric, medical or clinical data. For each patient microbiologic (for precise identification of nonfermentinggram negative microorganisms) and serological testing (by ELISA Kit ready (Pseudomonas-CF-Serum IgG, StatensInstitut, Denmark) was performed. According to the obtained combined results an antibiotic treatment was initiated in accordance with the recognized international consensus. Serological testing was repeated at the 3rd and 6th month since the beginning of the treatment, and microbiological test on the 6th month. Results: Only 2 children were with new isolation of PA, the rest were with data for at least one previous finding. Four children met criteria for chronic infection. In another 4 children, there was no microbiological confirmation of PA in sputum. From the first results for antibodies only in 1 patient we established low titre and he was the only one left without antibiotic treatment. On the 3 and 6 months after the start of treatment we found major significant decline of the titre of antibodies and improvement of indicators of functional respiratory exploration to all patients/with the exception of the patient without a change in therapy, where the opposite trend was observed. On the 6th month in only in 3 patients were found high antibody titre (corresponding to chronic infection) and positive microbiological result. Clinically all patients, with the exception of the patient without therapy, have improved and in the two patients a successful eradication has been achieved. Conclusion: The antibodies could be used as a useful marker for the progress of the infection and response to antibiotic treatment in patients with CF. ŢIVOTNO UGROŢAVAJUĆA HIPERSENZITINA REAKCIJA NA LEKOVE - DRESS SINDROM Tmušić V 1, Atanasković-Marković M 1,2, Ivanovski P 1,2, Međo B. 1,2 1 Univerzitetska deĉja klinika 2 Medicinski fakultet Beograd Uvod: DRESS (drug reaction with eosiophilia and systematic symptoms) sindrom je teška, ţivotno ugroţavajuća hipersenzitivna reakcija na lek sa dugim latentim periodom. Ovaj sindrom karakteriše koţni osip, povišena telesna temperature, limfadenopatija, promene hematoloških parametara (eozi-

81 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM 79 nofilija, leukocitoza, itd.) i zahvaćenost unutrašnjih organa (zahvaćnost jetre, bubrega i/ili pluća). Smrtnost od DRESS sindroma je oko 10%. Cilj: Prikaz sluĉaja DRESS sindroma uzrokovanog antituberkuloznim lekovima (streptomicin i izoniazid). Materijal i metodi rada: Naš pacijent je bio deĉak uzrasta 13 godina sa rombencefalitisom. Tri nedelje nakon poĉetka terapije sa meropenom, vankomicinom, izoniazidom, rimfapicinom, pirazinamidom i streptomicinom pacijent je razvio povišenu telesnu temperature (39,8C), koţni osip, leukocitozu (21,4x10 9 ) sa eozinofilijom (13%) i atipiĉnom limfocitozom (10%), hepatitis (AST 166 U/I, ALT 287 U/I) sa limfadenopatijom u hilusu jetre i pleuralnim izlivom. Odmah nakon pojave simptoma prekinuli smo svu gore navedenu terapiju. Pacijentu je data kortikosteroidna i suportivna terapija i nakon 20 dana svi navedeni simptomi su nestali. Rezultati: Nakon 3 meseca smo sproveli alergijsko ispitivanje (patch test i ukoliko je patch test bio negativan sproveli smo intradermalni test sa kasnim ĉitanjem). Patch test je bio pozitivan na streptomicin i izoniazid. Sprovedena alergijska ispitivanja na ostale lekove su bila negativna. Rezultat uĉinjene HLA tipizacije: HLA-A*0232; HLA-B*4450; HLA-DR*0104; HLA-DQ*0103. Test limfocitne transformacije nije uraċen. Zakljuĉak: Na osnovu navedenog zakljuĉili smo da je DRESS sindrom izazvan izoniazidom i streptomicinom. Ovo je prvi opisani sluĉaj da izoniazid i streptomicin izazovu DRESS sindrom kod deteta. ALERGIJSKI PROKTITIS KOD ODOJĈADI UZRAST JAVLJANJA, NAĈIN SENZIBILIZACIJE, KLINIĈKE KARAKTERISTIKE I LEĈENJE Lekić V 1, Leković Z 2, Radlović V 2, Petrović-Tepić S 3, El Scheik A 4, Leković A 5, Vukotić A. 6 1 KBC Zvezdara, Beograd, 2 Univerzietetska deĉja klinika, Beograd 3 Medicinski fakultet, Univerzitet Banja Luka, Republika Srpska 4 Dom zdravlja Kovaĉica, 5 Medicinski fakultet, Univerzitet Beograd, 6 JZU bolnica Dr Mladen Stojanović, Prjedor, Republika Srpska Uvod: Alergijski proktitis spada u najranije manifestacije poremećaja tolerancije proteina kravljeg mleka. Nastaje kao posledica IV tipa hipersenzitivnosti kod genski predisponirane odojĉadi. Cilj rada: Analiza naĉina senzibilizacije, uzrasta javljanja, kliniĉke prezentacije i naĉina leĉenja odojĉadi sa proktitisom uzrokovanim alergijom na proteine kravljeg mleka. Metod rada: Ciljevi rada su analizirani na uzorku od 39 odojĉadi, 21 muškog i 18 ţenskog pola uzrasta 1,25-3,50 (2,05±1,35) meseci. Dijagnoza bolesti se zasnivala na anamneznim podacima, iskljuĉenju bakterijskog enterokolitisa, odsustvu analne fisure, dokazu normalnog koagulacionog statusa i povlaĉenju tegoba na dijeti bez ekpozicije proteinima kravljeg mleka. Rezultati: Od ukupno 39 ispitanika, 22 su bila na ekskluzivnoj prirodnoj ishrani i 17 na adaptiranoj formuli kravljeg mleka. Prvi simptomi bolesti, kod 36 hemoragijsko-sluzava dijareja u trajanju duţem od 2 nedelje i kod 3 prisustvo svetle krvi sa primesama sluzi bez izmene konzistencije stolice, javili su se u uzrastu od 0,75-3 (2,08±1,38) meseci. Anemija i poremećaj napredovanja nisu registrovani ni u jednom sluĉaju. Eliminacija proteina kravljeg mleka iz jelovnika majke kod ekskluzivno dojene odojĉadi, odnosno prelazak sa standardne formule kravljeg mleka na ekstenzivni proteinski hidrolizat one koja su veštaĉki hranjena, rezultirala je normalizacijom izgleda stolica kod svih. Zakljuĉak: Proktitis uzrokovan alergijom na proteine kravljeg mleka pogaċa mladu odojĉad. Klasiĉnu kliniĉku sliku ĉini prolongirana hemoragijsko-sluzava dijareja, najĉešće bez poremećaja napredovanja i anemije. Eliminaciona dijeta prilagoċena naĉinu ishrane odojĉadi dovodi do njihovog brzog i kompletnog oporavka.

82 80 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM NAĈIN NASTANKA I KLINIĈKE MANIFESTACIJE REAGINSKOG TIPA ALERGIJE NA PROTEINE KRAVLJEG MLEKA U DOJENAĈKOJ DOBI Radlović J 1, Mladenović M 2, Vuković A 3, Petrović-Tepić S 4, Joviĉić N, Đorđević S 6, Gazivoda Lj 6, Ašković A. 1 1 Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika Ţeleznice Srbije, Beograd, 2 ZC Valjevo, Valjevo 3 JZU bolnica Dr Mladen Stojanović, Prjedor, Republika Srpska 4 Medicinski fakultet, Univerzitet Banja Luka, Republika Srpska 5 Univerzitetska deĉja klinika, Beograd, 6 Vojnomedicinska akademija, Beograd Uvod: Reginska (IgE posredovana) preosetljivost predstavlja najĉešći oblik alergije na proteine kravljeg mleka u dojenaĉkoj dobi. Poremećaj u većini sluĉajeva išĉezava sa navršene dve godine, a gotovo redovno do uzrasta od 4-5 godina. Cilj rada: Analiza naĉina senzibilizacije i kliniĉkih manifestacija reaginskog tipa alergije na proteine kravljeg mleka u dojenaĉkoj dobi. Metod rada: Ciljevi rada su posmatrani na uzorku od 48 odojĉadi uzrasta 1,75-10 (4,6±1,20) meseci sa reaginskim tipom alergije na proteine kravljeg mleka. Dijagnoza bolesti se zasnivala na karakteristiĉnim anamneznim podacima i išĉezavanju tegoba po prekidu antigenskoj ekspoziciji, tj. eliminaciji proteine kravljeg mleka iz jelovnika majke kod ekskluzivno dojene odojĉadi, odnosno zameni standardne formule kravljeg mleka onoj koja su veštaĉki hranjena ili dohranjivana. Pored toga, kod 42 od 48 ispitanika reaginska preosetljivost na proteine kravljeg mleka je potvrċena prisustvom specifiĉnih IgE antitela i/ili pozitivnom koţnom probom. Rezultati: Kod većine odojĉadi, 40/48 ili (83,33%), senzibilizacija je nastala direktnom ekspozicijom proteinima kravljeg mleka, a kod 4 preko majĉinog mleka. Alergijske manifestacije jednog sistema ustanovljene su kod 37 (77,08%), od ĉega kod 33 kutane, a kod 4 digestivne, dok su kod ostalih ispitanika one bile kombinovane i to kutano-digestivne kod 6, kutano-respiratorne kod jednog i kutano-digestivno-respiratorne kod 4. Perioralni eritem i/ili urtikarija su registrovane kod svih, od ĉega kod 6 sa Quinckeovim edemom usana i/ili kapaka, kod 10 gastroezofagusni refluks, kod 4 abdominalne kolike, kod 3 laringitis i kod 2 bronhoopstrukcija. Zakljuĉak: U kliniĉkoj prezentaciji reaginskog oblika alergije na proteine kravljeg mleka kod odojĉadi dominiraju kutane manifestacije, urtikarija i/ili perioralni eritem, ĉesto udruţene sa gastrointestinalnim i/ili respiratornim smetnjama. EKCESIVNA ZLOUPOTREBA ANTIBIOTIKA IRACIONALNA KOD DECE SA AKUTNIM RESPIRATORNIM INFEKCIJAMA U POLIKLINIĈKOJ PRAKSI U R. MAKEDONIJI Matevska L 2, Zafirovski Lj 1, Panovski N 3, Stamenkovic H 4, Petrova G 5, Zafirovski M. 6 1 Univerzitetska Klinika za Anesteziologiju Reanimaciju i Intenzivno lecenje, Skopje, R. Makedonija 2 Specijalna decja bolnica za plucne bolesti i TBC kod dece, Skopje, R. Makedonija 3 Univerzitetski Institut za Mikrobiologiju, UKIM, Skopje, R. Makedonija 4 Univerzitetska Klinika za decje interne bolesti, Kliniĉki centar Niš, R.Srbija 5 Univerzitetska pedijatriska Klinika za decju pulmologiju, UKC Aleksandrovska, Sofija, Bugarska 6 Uuniverzitetski Stomatološki Kliniĉki centar Sv. Pantelejmon Skopje, R. Makedonija Uvod: Akutne respiratorne infekcije-(ari) su najĉešće deĉje bolesti. Najĉešće - (96-98%) su prouzrokovane virusima,i za njih su antibiotici-(ab) nemoćni i beskorisni, a proizvoljno davani ne leĉe niti preveniraju, već naprotiv favorizuju bakteriske superinfekcije i to sa rezistentnim bakterijama! Rapidno raste bakteriska rezistencija! AB deluju i imunodepresorno, alergizantno, toksiĉno, prokan-

83 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM 81 cerogeno?? Antibiotski abuzus je teţak teret za zdravstveni budţet i za bogate zemlje. U razvijenim zdravstvenim sistemima i EU, zloupotreba antibiotika se sankcioniše!! Cilj: Analiza ambulantsko-polikliniĉkog prepisivanja antibiotika deci sa ARI u R.Makedoniji. Materijal i metodi rada: Retrospektivna analiza obuhvata1270 dece, proseĉnog uzrasta 2,97 god. sa akutnim respiratornim infekcijama-ari, gde su matiĉni lekari već zapoĉeli u ambulantnim uslovima antibiotik, (neretko promenili i drugi, ĉak i treći AB?!). U ispitivanoj grupi su predominirali odojĉad i mala deca 3god. reċe predškolska i školska deca, od kojih: muškog pola 679 (53,46%), i ţenskog pola 591 (46,53%). Rezultati: Od 1270 analiziranih pacijenata, kod 1104 (86,93%) objektivno: kliniĉki nalaz samo za rinofaringitis, a samo kod 166 (13,7%) kliniĉki nalaz odgovara bronhopneumoniji, a 15 (1,18%) otitis mediae. Laboratoriski nalaz samo kod 369 (29,05%) ukazuje na povećan jedan ili više parametara (SE, CRP, Le, Gran ) koji idu u prilog eventualne bakterijske infekcije. Bakteriološki nalaz: (provocirani-sputum, ili bris ţdrela) u 432 (34,06%). Radiografija pluća od snimanih 129 (10,16%), kod 115 (89,15%) je bio pozitivan nalaz. Zakljuĉak: Od 1270 ispitane dece koja su leĉena antibioticima, samo 181 od 369 (14,2 vs. 29,1%) su imala kliniĉki, ili hematološki, ili rentgenološki nalaz suspektan za eventualnu bakterijsku infekciju, koja bi eventualno mogla da se leĉi antibioticima. Ostali: 901 od 1089 (70,9% vs. 85,7%) nisu imala ni kliniĉki, niti hematološki, niti rentgenološki, niti bakteriološki nalaz za bakterisku infekciju, što znaĉi da su nepotrebno leĉena antibioticima!!! Proizvoljna i nekritiĉka primena atibiotika, (samo zbog febrilnosti, kašlja, rinoreje, hiperemije ţdrela, i kataralne upale vidljivih sluzokoţa, popuštanje pod roditeljskim pritiscima za antibiotik, ili proizvoljna, nekritiĉna, nestruĉna itd. procena, i/ili prebukvalna interpretacija hematoloških, mikrobioloških i dr. nalaza, a zanemarivanje anamnestiĉkih, epidemioloških i kliniĉkih nalaza je apsurdna, neopravdana, nerazumna i neodgovorna. SZO apeluje za razumnu, racionalnu i kritiĉku primenu antibiotika danas, da bi ih saĉuvali za sutra! OPSTRUKTIVNI BRONHITIS KOD DECE Breslieva J, Špritova E. Deĉje odeljenje, JZU Kliniĉka bolnica u Štipu Uvod: Bronhitis je upala bronhija i sluznice donjih disajnih puteva, koje se najĉešće javlja u toku ili neposredno posle akutnih virusnih infekcija disajnih puteva. Drugi reċi etiološki priĉinioci su bakterije, alergene, aerozagaċenje i ostalo. Dominirajući simptomi u toku bolesti su kašalj, iskašljavanje, zviţdanje u grudima i ponekad povišena temperatura prosleċena malaksalosti i umora. Cilj truda: Analiza podataka o deci sa Dg: Bronchitis obstruktiva, hospitalizovane na deĉjem odeljenju u K. B. u Štipu u periodu od godine. Materijali i metodi: Napravljena je retrospektivna studija sa podacima dobijenim istorije bolesti u periodu od jedne godine. Podaci su prosleċeni prema uzrastu, pola, laboratoriskih analiza, rengenografije pluća i epidemiološke ankete. Rezultati: U periodu od godine sa Dg: Bronchitis obstruktiva na deĉjem odeljenju su ukupno hospitalizovani 95 dece. Prema kliniĉke manifestacije bolesti 70 dece (73,7%) su sa Dg: Bronchitis obstruktiva acuta, a 25 dece (27,7 %) su sa Dg: Bronchitis obstruktiva recidivans. Najzastupljenija populacija uzrasti ja od 2-5 godina, ili taĉnije 60 dece (63,1 %), onda sledi uzrasna grupa od 5-8 godina, 20 dece (21%) i 15 dece (15,8%) od 8-14 godina. Prema sezonskoj zastupljenosti, najveći je broj obolelih u toku zimskim mesecima, 35 dece (36,8%), prolećnim mesecima 25 dece (27,7%), esenskim mesecima 20 dece (21%). Prema boravištu 60 dece (63,1%) su sa grada, a ostala 35 dece (36,8%) su sa sela. Prema distribucije pola 55 dece (57,9%) su muški, 40 dece (42,1%) su ţenska.

84 82 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM Rengenografija pluća je realizirano kod 50 dece (52,6%) i sa pozitivnom rengenološkom naodu o bronhitisu su bili 40 dece (80%), a 10 dece (20%) su bili sa urednom rengenološkom naodu. Pozitivne alergo testove je imalo kod 10 dece (10,5%). U laboratoriskim analizima samo kod 25 dece (27,7%) su bile sa većim vrednostima Le u krvnoj slici, a kod 5 dece (0,5%) su detektirane otstupke u vrednostima biohemiske analize sa većim vrednostima ALT, AST u hemogramu. Optovarenost sa pozitivne porodiĉne anamneze je bilo kod 23 dece (24,2%). Proseĉna hospitalizacija je trajala od 3-7 dana, a kod nekih je napravljen postupni ambulantni tretman. Zakljuĉak: Opstruktivni bronhitis je jedno od najĉešćih prisutnih kliniĉkih entiteta u pedijatriskoj praksi koje traţi njegovo pravovremeno prepoznavanje, dijagnostiku i adekvatni tretman za povoljniji tek bolesti i prevencije od komplikacija. REĐI RAZLOZI ZA VIZING KOD DECE PRIKAZ SLUĈAJA Gocić Z *, Slavković Jovanović M 1, Milojević D 1, Mihajlović D 2, Mitrović I *, Kostić D. * 1 Klinika za deĉije interne bolesti, Kliniĉki centar Niš 2I nstitut za kliniĉku, eksperimentalnu patologiju i patološku anatomiju, Medicinski fakultet Niš *Lekar na specijalizaciji, Medicinski fakultet Niš, Kliniĉki centar Niš Uvod: Vizing predstavlja visokotonski muzikalni zvuk ĉujan tokom disanja, i to uglavnom u ekspirijumu, a nastaje kao rezultat suţenih disajnih puteva ili inflamacije. Najĉešći uzroci vizinga u pedijatrijskom uzrastu su astma, gastroezofagealna refluksna bolest, alergije, respiratorne infekcije, manje ĉesti su kongenitalne anomalije, cistiĉna fibroza, a jedan od reċih je i aspiracioni sindrom. Ono što pacijenti u deĉijem uzrastu najĉešće aspiriraju su infektivni agensi, štetni sastojci iz okoline ili ţeludaĉnog trakta deteta, strana tela pa isto tako i mineralna ulja. Tokom aspiracionog sindroma nastaje inflamacija koja se moţe izuzetno nespecifiĉno prezentovati kliniĉki (visoka temperatura, kašalj, dispnea, vizing, bol u grudima...) i radiološki (tumori, TBC...). To zavisi od uzrasta deteta, koliĉine i kvaliteta i duţine izloţenosti aspiriranom materijalu aspiriranog sadrţaja. Cilj: Jednim ilustrativnim primerom iz naše prakse, ukazujemo na poteškoće sa kojima se lekar u svakodnevnom radu moţe suoĉiti usled nespecifiĉne kliniĉke i radiološke prezentacije lipoidnog pneumonitisa i aspiracije stranog tela, što će vrlo ĉesto uz nepostojanje adekvatnog anamnestiĉkog podatka koji bi pobudio sumnju na mogućnost aspiracije lipidne supstance i stranog tela voditi ka odloţenom postavljanju konaĉne ili ĉak postavljanje pogrešne dijagnoze, a što bi rezultovalo znatno ozbiljnijim kliniĉkim tokom i prognozom. TakoĊe, istiĉemo znaĉaj bronhoskopije, kao dijagnostiĉke ali i terapijske procedure u ovom sluĉaju. Zakljuĉak: Vizing, i kao simptom i kao znak, vrlo ĉesto deo jedne slagalice nespecifiĉne kliniĉke prezentacije, katkad moţe nastupiti i kao propratni fenomen nekih retkih zapaljenskih bolesti pluća ĉije odloţeno dijagnostikovanje moţe biti fatalno, te je podrobno analiziranje svakog simptoma ili znaka itekako potrebno, kako bi dijagnostika takvog stanja bila optimalna, a terapija pravovremena. ULOGA MEDICINSKE SESTRE U ZBRINJAVANJU HITNIH STANJA U PEDIJATRIJI Ramusović V 1, Obadović S 2, Selmanović S. 1 1 Dom Zdravlja Berane, 2 Stomatološki Fakultet Podgorica Uvod: Hitna stanja u djeĉjem uzrastu odnose se na stanja nastala zbog razliĉitih bolesti ili povreda koje ugroţavaju ţivot djeteta. Hitno stanje nastaje kao dvije vaţne kategorije ugroţenih: jednu ĉine zdrava djeca kod kojih je hitno stanje nastalo kao posledica akutne bolesti ili povrede, dok drugu

85 ALERGIJE I BOLESTI SA VIZINGOM 83 kategoriju ĉine hroniĉno oboljela djeca zbog izostanka terapije ili sekundarnih komplikacija. Prvi kontakt pacijenata je sa medicinskom sestrom zato ona treba da prepozna hitno stanje i adekvatno reaguje, da uradi trijaţu tj. odredi stanje hitnosti i procijeni dozvoljeno vrijeme ĉekanja na poĉetak pregleda ljekara i samog lijeĉenja. Cilj rada: je ukazati na ulogu i znaĉaj medicinske sestre u zbrinjavanju hitnih stanja u pedijatriji. Metod rada: zdravstveno stanje djece procjenjeno na osnovu uvida pruţenih medicinskih usluga u Domu zdravlja Berane za period godine do godine. U pomenutom periodu se javilo 370 djece u lošem opštem stanju koja su upućena na dalje lijeĉenje i ispitivanje. Nakon ukazane prve pomoći najveći broj pacijenata upućen je u Opštu bolnicu Berane Djeĉje odjeljenje. Uloga medicinske sestre: posmatranje djeteta, uzimanje anamneze od roditelja, izmjeriti vitalne funkcije (puls, tenziju, tjelesnu temperaturu, saturaciju kiseonika, prohodnost disajnih puteva, stanje svijesti, boju koţe) tj. reagovati po sistemu ABC. Obavijestiti ljekara o stanju pacijenta sa uzetom anamnezom. Nekada je potrebno dati oksigenoterapiju, osigurati venski put, pripremiti ljekove i infuzione rastvore za aplikaciju. Zakljuĉak:Zbrinjavanje hitnih stanja u pedijatriji zahtijeva visoki stepen znanja,vještina i odgovornosti. Rano prepoznavanje stanja koja ugroţavaju ţivot i uspješnost njegovog otklanjanja osnovni je preduslov dobrog medicinskog zbrinjavanja.kontinuirana edukacija, usavršavanje i obnavljanje postojećeg znanja bitni su za uspješnost reagovanja u hitnim stanjima.

86

87 BOLESTI PREVREMENO ROĐENOG NOVOROĐENČETA Radno predsedništvo prof. dr Georgios Konstantinidis, prof. dr Aleksandra Doronjski, doc. dr Slobodan Spasojević

88

89 BOLESTI PREVREMENO ROĐENOG NOVOROĐENĈETA 87 Uvodno predavanje PREVREMENO ROĐENJE I NJEGOVE UDALJENE SEKVELE Doronjski A, Stojanović S, Spasojević S, Barišić N, Radovanović T. Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Medicinski fakultet u Novom Sadu Preţivljavanje novoroċenĉadi roċene pre termina postalo je imparativ neonatalnih jedinica intenzivnog leĉenja. Spoznaja o štetnom uticaju slobodnih kiseoniĉnih radikala na prematurnu retinu, odnosno pojava slepila uzrokovanog retinopatijom prematuriteta desila se neposredno pre pojave promena na plućima prevremeno roċene novoroċenĉadi koja su duţe vremena bila na terapiji kiseonikom tzv. Syndrom Mickety Wilson. Pojava ovih stanja je pokazala da se posledice prematuriteta mogu videti i van neonatalnog perioda a morbiditet/mortalitet uzrokovan ovim stanjima poĉeo je da predstavlja znaĉajan udeo odojĉadskog morbiditeta/mortaliteta. Inflamatorne promene u centralnom nervnom sistemu koje su ustanovljene pre i postnatalno (posebno kod prevremeno roċene novoroċenĉadi ĉije su majke imale horioamnionitis) dovode do konsekutivnih promena u beloj masi i sekvela u kognitivnoj i motornoj sferi tokom daljeg razvoja. Promene u digestivnom traktu gastroezofagealni refluks i gastroezofagealna refluksna bolest, sindrom kratkog ceeva nakon operisanog nekrotiĉnog enterokolitisa prematurusa mogu dati ozbiljne sekvele u vidu respiratornih oboljenja i malnutricije razliĉitog stepena. Promene na kardiovaskularnom sistemu u odraslih koji su bili prematurisi u neonatalnom dobu u vidu rane arterioskleroze, metaboliĉkog sindroma i njegovih sekvela na kardiovaskularni sistem takoċe ĉine ozbiljan problem daleko van neonatalnog perioda. Osteopenija prematuriteta (ĉesto zaboljavljano stanje) moţe u odojĉadskom periodu postati uzrokom fraktura. Poremećaji rasta kao što je nizak rast uzrokovan prematuritetom odnosno malom telesnom masom na roċenju predstavljaju ozbiljan problem i zahtevaju praćenje i terapiju. Sve navedeno stavlja neonatologa pred još teţi zadatak nego što je leĉenje i samo preţivljavanje prevremeno roċene dece; neonatology treba da od samog poĉetka terapije prematurusa primeni sve dijagnostiĉke i terapijske postupke u cilju smanjenja ili eliminisanja mogućnosti razvoja hroniĉnih bolesti koje imaju poreklo u prematuritetu. Uvodno predavanje SAVREMENI PRISTUP PRIMENI SURFAKTANTA KOD PREVREMENO ROĐENE NOVOROĐENĈADI Spasojević S. Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad Primena surfaktanta dovela je do revolucionarne promene u leĉenju respiratornog distres sindroma prevremeno roċene novoroċenĉadi. Nakon spoznaje kljuĉne uloge surfaktanta u patogenezi respiratornog distres sindroma godine, sprovedene su brojne kliniĉke studije koje su dovele do njegove prve registracije godine i rutinske primene u leĉenju respiratornog distres sindroma kod prevremeno roċne novoroċenĉadi. Poslednjih godina nastavljena su istraţivanja novih vrsta surfaktanta, doza i naĉina njegove primene. Ispitivana je efikasnost primene prirodnog

90 88 BOLESTI PREVREMENO ROĐENOG NOVOROĐENĈETAI (porcinog - porkatant-alfa, bovinog - beraktant, bovaktant) i sintetskog surfaktanta. Primena prirodnog surfaktanta u odnosu na stare preparate sintetskog surfaktanta dovodi do niţe incidence sindroma curenja vazduha i mortaliteta. Lucinaktant je sintetski surfaktant nove generacije koji sadrţi analog proteina sinapultid i efikasniji je u odnosu na stare preparate sintetskog surfaktanta, dok se njegova primena u odnosu na prirodni surfaktant još uvek ispituje. Istraţivanja ukazuju da primena doze od 200 mg/kg telesne mase poraktanta-alfa u odnosu na dozu od 100mg/kg telesne mase beraktanta ili poraktanta-alfa dovodi do smanjenja mortaliteta kod prevremeno roċene novoroċenĉadi obolele od respiratornog distres snidroma. Profilaktiĉka primena surfaktanta se ne preporuĉuje jer povećava rizik od plućne povrede i mortalitet. Prvi rezultati studija koje ispituju novije tehnike aplikacije, kao što je minimalna invazivna primena (Less Invasive Surfactant Application - LISA) kateterom pomoću Magilovih klešta umesto klasiĉne primene preko endotrahealnog tubusa, ukazuju na sniţenje stope mortaliteta, dok su rezultati po pitanju sniţenje incidencije bronhopulmonalne displazije kontradiktorni. Ispituju se i mogućnosti primene surfaktanta pomoću laringealne maske kao i inhalatorne primene surfaktanta. Posebno pitanje je i istovremena primena drugih lekova sa surfaktantom, na prvom mestu budesonida ili njegova kombinacija sa drugim molekulima, kao što je rekombinantni Club Cell Protein-10 (rhcc-10) i uticaja ovakve primene na razvoj hroniĉne plućne bolesti prevremeno roċenog novoroċenĉeta. PARENTERALNA ISHRANA KOD PRETERMINSKE NOVOROĐENĈADI KOMPARATIVNA STUDIJA Rsovac S, Međo B, Kalanj J. Univerzitetska deĉja klinika Beograd Uvod: Postizanje adekvatne ishrane kod prevremeno roċene dece je izazov i moţe objasniti slab rast ĉesto viċen u ovoj grupi. Upotreba rane parenteralne ishrane je jedna od mogućih strategija za rešavanje ovog problema, iako su prednosti i štete još uvek nedovoljno poznate. Cilj: Ispitati uticaj parenteralna ishrana kod preterminske novoroċenĉadi. Materijal i metodi rada: Prouĉavali smo nutricionistiĉke potrebe 55 novoroċenĉadi poroċajne teţine 1200 g ili manje i analizirali parenteralnu i enteralnu ishranu, krive porasta telesne teţine, incidencu prethodne patologije i komplikacija. TakoĊe smo uporedili vreme zapoĉinjanja enteralne ishrane izmeċu ove dve grupe. U analizama smo koristili SPSS 20 paket za statistiĉku obradu podataka. Uporedili smo grupu sa teţinom manjom od 1000 g na roċenju (n = 25) sa onima teţine g (n = 30). Sva novoroċenĉad su dobila centralnu parenteralna ishrana u 46,3 satu proseĉne starosti. Rezultati: Razlike nije bilo u snabdevanju glukozom, proteinima, lipidima i kalorijama u prvih 15 dana ţivota. Prekid parenteralne ishrane bio je statistiĉki znaĉajno raniji kod dece sa poroċajnom telesnom teţinom većom od 1000 g (25,8 vs. 45,1 dana). Maksimalni gubitak telesne teţine (15,3%) za obe grupe dogodio se u 5,03 danu vs. 5,76. Nisu primećene razlike u prinosu teţine (g/kg/dan) izmeċu grupa. Incidenca komplikacija (bronhopulmonalna displazije, enterokolitis, nozokomijalnog sepse) su bile veće kod dece sa poroċajnom telesnom teţinom manjom od 1000g. Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u uĉestalosti pojave intrakranijalne hemoragije, sepse i hipoglikemija. Zakljuĉak: Ozbiljnost inicijalne patologije i veća uĉestalost komplikacija kod novoroċenĉadi poroċajne telesne teţine manje od 1000g uticao je na duţu potrebu za parenteralnom ishranom.

91 BOLESTI PREVREMENO ROĐENOG NOVOROĐENĈETA 89 Iako je stopa prinosa telesne teţine po danu bila sliĉna kod obe grupe, grupa sa poroċajnom telesnom teţinom manjom od 1000g zahtevala je duţi period parenteralne ishrane. OD NEONATALNE ŢUTICE DO TRANSPLANTACIJE JETRE PRIKAZ SLUĈAJA Djordjević S 1, Luković Lj. 2 1 Deĉiji dispanzer VMA Beograd, Srbija, 2 Dom zdravlja Grocka Beograd, Srbija Uvod: Neonatana ţutica je veoma ĉesta kod novoroċenĉeta, posebno prevremeno roċenog novoroċenĉeta. O prolongiranoj hiperbilirubinemiji kod neonatusa govorimo kada ona traje duţe od 14 do 21 dan. Javlja se kod oko 15% svih novorodjenĉadi. Najveći broj su benigne nekonjugovane hiperbilirubinemije, ali naţalost, iako je najĉešće prolazna i bezazlena, neonatalna ţutica moţe da ima i mnogo ozbiljniji uzrok nastanka, kao i dalju prognozu i leĉenje. Cilj: Prikazati znaĉaj rano postavljene dijagnoze patološke ţutice i blagovremenih hirurških intervencija. Prikaz sluĉaja: Prikazuje se deĉak roċen u Srbiji, koji je imao kongenitalnu bilijarnu atreziju. Sa 22 dana deĉak je prvi put operisan u Beogradu, Srbiji - Kasai procedura porto-jejunistomio and anastomosis jejuno-jejunalis termino-lateralis. Konaĉno rešenje, transplantacija jetre (II i III segment) uraċena je u Italiji, Bergamo posle prvog deĉakovog roċendana. Post-transplantation komplikacije su bile: sepsa, multiple perforacije creva, umerena bubreţna insufficiencija, hipertenzija, ventricularna hipertrofija i infekcija CMV. Zakljuĉak: Rano postavljena dijagnoza ţutice koja nije fiziološka i adekvatan tretman (transplantacija jetre u našem sluĉaju) su veoma vaţni. Bez terapije, bilijarna atrezija ima veoma lošu prognozu manje od 10% dece doţivi 3 god. Preţivljavanje se poboljšava blagovremeno uraċenom Kasai porto-enterostomu koja omogućava uspostavljanje bilijarne drenaţe. Najvaţniji preduslov uspešnog tretmana je što ranije sprovedena operacija, najbolje u uzrastu do 60 dana - 22 dana u našem sluĉaju. Rano postavljena dijagnoza i blagovremeno uraċene operacije omogućile su ovom sada već 4 - godišnjem deĉaku da ţivi. PLUĆNI INTERSTICIJALNI EMFIZEM KOD EKSTREMNO NEZRELE NOVOROĐENĈADI Jovanović I, Rakić O, Pejĉić I, Milić M. Institut za neonatologiju Beograd Uvod: Plućni intersticijalni emfizem (PIE) je ĉesta komplikacija kod ekstremno nezrele novoroċenĉadi koja zahtevaju mehaniĉku ventilaciju (MV) zbog teškog oblika respiratornog distresa. Nastaje zbog rupture terminalnih bronhiola i alveola sa poslediĉnim nakupljanjem vazduha u intersticijumu i perivaskularnom prostoru. Faktori rizika su horioamnionitis, perinatalna asfiksija,deficijencija surfaktanta,volumen i barotrauma uzrokovana MV. Cilj: Prikaz tri novoroċenĉeta ekstremeno niske gestacijske zrelosti sa PIE i nastalim komplikacijama koji su leĉeni u Odeljenju intenzivne nege Instituta za neonatologiju. Prikaz: Prvo novoroċenĉe je iz blizanaĉke trudnoće, komplikovane infekcijom majke, roċeno u 25 gestacijskoj nedelji (gn), poroċajne telesne mase (PTM) 900g, Apgar skor (AS) 2/4, po roċenju ventilirano balon maskom sa FiO2 100%, primilo surfaktant. Dijagnostikovana rana neonatalna

92 90 BOLESTI PREVREMENO ROĐENOG NOVOROĐENĈETAI sepsa. Razvija dva oblika bolesti curenja vazduha, PIE i pneumotoraks. Drugo novoroċenĉe iz trudnoće komplikovane infekcijom majke, poroċaj u 27gn, PTM 1200g, AS 4/5.Ventilirano balon maskom uz FiO2 70%, primilo surfaktant. Razvija levostrani PIE prolongiranog toka. Treće novoroċenĉe iz trudnoće komplikovane infekcijom majke, roċeno u 25gn, PTM 750g, AS 1/3. Po roċenju reanimirano, ventilirano Neopuffom uz FiO2 100%, primilo surfaktant. Teţak oblik respiratornog distres sindroma i rani PIE bili su uzrok teške respiratorne insuficijencije, koja je zahtevala ponovnu primenu surfaktanta, inhalatorni azot oksid, kortikosteriodnu terapiju. Razvija teţak oblik bronhopulmonalne displazije. Terapijsku strategiju kod sve dece je ĉinila MV sa garantovanim disajnim volumenom i visokofrekventna oscilatorna ventilacija uz pozicioniranje u lateralni boĉni poloţaj.sva deca su imala prolongiran tok MV. Zakljuĉak: PIE je uzrok teške respiratorne insuficijencije kod preterminske novoroċenĉadi, uz kratkoroĉne i dugoroĉne komplikacije. Preventivne mere tokom inicijalnog zbrinjavanja novoroċenĉeta i adekvatna MV su kljuĉne u tretmanu PIE. FARMAKOTERAPIJA KOD NOVOROĐENĈADI Zisovska E 1, Slaveska Raiĉki R. 2 1 Univerzitetska klinika za ginekologiju i akušerstvo, Skoplje, Makedonija 2 Farmaceutski fakultet, Skoplje, Makedonija Uvod: Farmakoterapija kod novoroċenĉadi ima specifike koje se ne mogu sresti u nijedno drugo doba u ţivotu. To zahteva dobro poznavanje kako farmakokinetiku tako i farmakodinamiku svakog leka kod ovih pacijenata. Jedan od najvećih izazova je i nedostatak dokaza o efikasnosti lekova kao i odnos koristi nasuprot štete. To povećava upotrebu off-label lekova (lekovi koji su licencirani, ali se upotrebljavaju izvan njihovih indikacija, dozvoljene uzrasne dobi, naĉina aplikacije ili put administracije). Cilj: cilj ovog rada je bio da se prikaţe opseg upotrebe off-label lekova kod novoroċenĉadi i da sa tako potencira znaĉaj kliniĉkih istraţivanja u novoroċenaĉkoj dobi, što bi pomoglo faramaceutskim kompanijama da uloţe viċe napora i sredstava kako bi registrovali lekove podobne za pacijente ove dobi. Materijal i metodi rada: obrada terapeutskih lista kod terminskih novoroţenĉadi, sukcesivno roċenih na Univerzitetskoj klinici za ginekologiju i akušerstvo u Skoplju, Republika Makedoniji. Rezultati: kao deo jedne veće studije, za ovu priliku obraċeno je 100 pacijenata-novoroċenĉadi primljenih na otseku za opservaciju (tranzitorna nega) na Odeljenju neontologije i ordinirana terapija zbog razliĉite patologije tokom dvomeseĉnog perioda. Kod njih je ordinirano 218 preskripcija, što iznosi 2,18 preskripcija/pacijenat. Svi ordinirani lekovi su u saglasnosti sa Kliniĉkim vodiĉima za svaku dijagnozu. Od ovih preskripcija, 52 spadaju u grupi off-label lekova, što iznosi 23,8% od svih lekova. Najveći broj je u kategoriji off-label van dozvoljene uzrasti ili puta administracije. Frekvencija u doziranju je usaglašena sa specifiĉnim metabolizmom i smanjene eliminacije lekova, što dovodi do promene u frekvenciji administracije lekova. Zakljuĉak: farmakoterapija kod novoroċenĉadi je specifiĉna, komplikovana, najviše zbog specifiĉne farmakokinetike i nedostatku dokaza o efikasnosti. Treba posebno stimulisati farmaceutskih kompanija da više rade na usavršavanju lekova pogodnih za leĉenje ove specifiĉne populacije.

93 BOLESTI PREVREMENO ROĐENOG NOVOROĐENĈETA 91 OZBILJNA BAKTERIJSKA INFEKCIJA U DOJENĈETA - KOJI JE IDEALAN BIOMARKER? Markić J. 1,2 1 Kliniĉki bolniĉki centar Split 2 Medicinski fakultet Sveuĉilišta u Splitu Uvod: Sepsa, uz ostale ozbiljne bakterijske infekcije (OBI), je i dalje vaţan uzroĉnik morbiditeta i mortaliteta u djece. Rizik je veći što je dijete mlaċe. Rano prepoznavanje OBI i brzo zapoĉinjanje terapije je povezano s boljim ishodom lijeĉenja. MeĊutim, s lijeĉenjem se ponekad poĉinje kasno jer obiljeţja OBI na poĉetku bolesti mogu sliĉiti virusnoj infekciji. Stoga u potvrdi dijagnoze OBI i procjene njene teţine vaţnu ulogu imaju razliĉiti biomarkeri. Najĉešće korišteni biomarkeri su broj leukocita (L), apsolutni broj neutrofila (ANC) te proteini akutne faze: C-reaktivni protein (CRP) i prokalcitonin (PCT). Cilj: Usporediti uĉinkovitost navedenih biomarkera u dijagnostici dojenĉadi hospitalizirane zbog sumnje na OBI. Materijal i metodi rada: Biomarkeri su analizirani u dvije skupine ispitanika. Prvu skupinu su ĉinila dojenĉad mlaċa od 6 mjeseci u kojih se prospektivno, tijekom 6 mjeseci, analizirala uĉinkovitost L, ANC, CRP i PCT. U drugoj skupini je retrospektivno analizirana uĉinkovitost L, ANC i CRP u dojenĉadi mlaċe od 3 mjeseca, a koji su hospitalizirani zbog sumnje na OBI u KBC Split tijekom razdoblja od dvije godine. Rezultati: Prospektivno istraţivanje je pokazalo statistiĉku znaĉajnu razliku vrijednosti CRP, PCT i ANC izmeċu dojenĉadi s bakterijskom i virusnom infekcijom te da su korisni za diferencijaciju bakterijske od virusne infekcije. ROC analizom je pokazano da je CRP najuĉinkovitiji biomarker (AUC 0.88), zatim PCT (AUC 0.86) te ANC (AUC 0.73). Obzirom na broj leukocita, nije utvrċena znaĉajna razlika izmeċu tih skupina. U retrospektivnom istraţivanju su analizirane vrijednosti L, ANC i CRP. Za sva tri biomarkera naċena je statistiĉki znaĉajno viša vrijednost u dojenĉadi s OBI. MeĊutim, samo je CRP imao osjetljivost i specifiĉnost > 80%. Zakljuĉak: Unatoĉ znaĉajnom napretku laboratorijskih ureċaja i metoda, još nije moguće temeljem dostupnih biomarkera s apsolutnom sigurnošću rano potvrditi postojanje OBI u dojenĉeta, a posebno u novoroċenĉeta. Stoga se istraţivanje novih i boljih biomarkera nastavlja. EVROPSKE SMERNICE ZA LEĈENJE RDS-A Milojević D. Kliniĉki centar Niš Poboljšanje ishoda leĉenja novoroċenĉadi sa RDS ikljuĉuje razmatranje o tome kada prenatalno ukljuĉiti steroide, predvideti faktore rizika za prevremeni poro]aj kao i razmotriti transport in utero. TakoĊe, metode za adekvatan postupak u poroċajnoj sali, bazirane su više na vodiĉima dobre medicinske prakse, protokolima za izbegavanje oštećenja pluća, ukljuĉujući i ranu upotrebu poysitivnog pritiska na kraju ekspirijuma, kontrolisanu upotrebu kiseonika, kao i nadoknadu surfaktantom koja je krucijalne deo terapije RDS-a. Naravno, kontrola temperature, unosa teĉnosti, racionalna upotreba antibiotika su takoċe veoma vaţni preduslovi najboljeg ishoda.

94

95 POREMEĆAJI STANJA SVESTI Radno predsedništvo prof. dr Slobodan Obradović, doc. dr Dimitrije Nikolić

96

97 POREMEĆAJI STANJA SVESTI 95 Uvodno predavanje POREMEĆAJI SVESTI TOKOM EPILEPTIĈKIH NAPADA (DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PREMA DRUGIM UZROCIMA) Obradović S. Fakultet medicinskih nauka u Kragujevcu, Klinika za pedijatriju Kliniĉkog centra Kragujevac U medicini svest se definiša kao: trenutno stanje svesnosti, sebe i svoje okoline i odgovor na spoljne stimuluse i unutrašnje potrebe. Anatomski supstrat svesti ĉine ascedentni retikularni aktivirajući sistem i talamus, koji su uglavnom odgovorni za budnost i kontrolu ciklusa budnost-spavanje, kao i kora velikog mozga koja je odgovorna za kvalitet i koherentnost misli i ponašanja neke osobe. Poremećaj svesti je širok pojam koji obuhvata sve kvalitativne i kvantitativne promene stanja svesti. Sa medicinskog stanovišta, gubitak normalnog stanja budnosti je najdramatiĉniji aspekt poremećaja stanja svesti. Kriza svesti kojim se oznaĉava svaki nagli (paroksizmalni) i prolazni poremećaj stanja svesti, bilo da je on praćen prekidom svesti ili ne, zbog svoje širine ima mali praktiĉni znaĉaj. Gubitak svesti predstavlja prolazni (tranzitorni), nagli (paroksizmalni) i ĉesto iznenadni i kratkotrajni prekid kontinuiteta svesti praćen poremećajem tonusa, padom, i ĉesto razliĉitim motornim manifestacijama. Posle kraćeg vremena (koje se meri minutima) bolesnik se najĉešće oporavlja na stanje pre gubitka svesti. Prepoznavanje pravog, tranzitornog prekida svesti (npr. sinkopa, epileptiĉki napad) od prividnog gubitka svesti praćenog motornim simptomima (psihogeni neepileptiĉki napadi) nije uvek jednostavna ni laka. (1) EPILEPSIJA je simptom poremećaja moţdane funkcije koji se ispoljava napadima, koji nastaju usled prekomernog praţnjenja odreċene grupe nervnih ćelija. Kliniĉki se epi napadi razliĉito ispoljavaju, u zavisnosti od lokalizacije patofizioloiških promena u mozgu. Gubitak svesti se dogaċa kod generalizovanih epileptiĉnih napada (grand mal, apsans, mioklono-astatski..., dok kod parcijalnih dete moţe biti svesno, sve dok se napad ne genaralizuje. Da bi se izgubila svest moraju biti zahvaćene obe hemisfere. Najdramatiĉniji je epileptiĉni status, koji moţe trajno oštetiti mozak ili se smrtno završiti. Svest moţe biti i suţena, kao što se dogaċa u psihomotornim epi napadima (2, 3). U deĉjem uzrasti su veoma ĉesti poremećaji svesti koji ne predstavljaju epilepsiju. Ovi napadi, nazvani akutni simptomski napadi (ASN), se definišu kao kliniĉki napadi gubitka svesti koji se dešavaju u vreme sistemskog poremećaja ili u bliskoj vremenskoj udruţenosti sa dokazanim moţdanim oštećenjem (4). ASN su dogaċaji koji se javljaju u bliskom vremenskom odnosu sa akutnim insultom centralnog nervnog sistema, koji moţe biti metaboliĉki, toksiĉni, strukturni, infektivni ili inflamatorni. Pored toga sinkope, respiratorne i psihogene krize, morfološka oštećenja mozga, periodiĉni poremećaji u budnom stanju ili snu, kao i mnogi paroksizmalni neepileptiĉni dogaċaji mogu u detinjstvu imitirati epileptiĉne napade. Ponekad i roditelji iz rentnih razloga laţno svedoĉe o ponovljenim krizama svesti svoje dece (Minhauzenov sindrom.) AKUTNI SIMPTOMSKI NAPADI (ASN) Elektrolitni i metaboliĉki poremećaji (natrijum, kalcijum, glikoza) Intoksikacije (alkohol, lekovi, droge) Akutne infekcije: CNS-a (bakterijski meningitis i virusni encefalitis), napadi tokom GIT infekcije (rotavirus, norovirus, salmonela, šigela), ili tokom respiratornih infekcija (resp. sincicijalni virus, influenca)(5). Hroniĉne bolesti (srca, bubrega, jetre, sistemske, leukemija, maligne bolesti Hashimoto encefalopatija, celijakija i druge imunološke bolesti)

98 96 POREMEĆAJI STANJA SVESTI RESPIRATORNE AFEKTIVNE KRIZE, SINKOPE I PSIHOGENI NAPADI Respiratorne afektivne krize (zacenjivanje) Sinkope (kardiovaskularne i neurogene) Psihogeni neepileptiĉki napadi STRUKTURNI MOŢDANI POREMEĆAJI (tumori mozga, posttraumatski napadi), moţdani udar (ishemiĉni, hemoragijski i tromboza moţdanih sinusa) PERIODIĈNI SINDROMI DETINJSTVA (benigni paroksizmalni tortikolis, benigni paroksizmalni vertigo, sindroma cikliĉnog povraćanja, migrena, masturbacija) POREMEĆAJI SPAVANJA (hipnagogni miokloniĉki trzaji, bruksizam - škrgutanje, sindrom nemirnih nogu, mišićni grĉevi u spavanju, katatrenija stenjanje, somnilokvija - priĉanje u snu, konfuzno buċenje - opijenost spavanjem, noćni strahovi, somnambulizam - hodanje u snu, noćne more, paraliza spavanja) NEEPILEPTIĈKI PAROKSIZMALNI POREMEĆAJI (tik, alternirajuća hemiplegija u detinjstvu, epizodne ataksije, Sandiferov sindrom toniĉne ekstenzije vrata i trupa uz apneju, spazmus nutans nistagmus, klimanje glave, tortikolis, benigni mioklonus odojĉeta, hereditarna hiperekpleksija je preterana reakciju na iznenadne stimuluse). Literatura 1. Radna grupa za izradu vodiĉa, rukovodilac Dragoslav Sokić (2005). Gubitak svesti Nacionalni vodiĉ za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PDF). Beograd: Srpsko lekarsko društvo. str ISBN French JA. ILAE clasification redux: ready for prime time. Epilepsy Currents. 2014;14(2): Fisher RS, AcevedoC, Arzimanoglou A, et al. A practical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;55(4): Hesdorffer DC, Benn E, Cascino D, et al. Is first symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for reccurent seizure. Epilepsia 2009; 50: Tadić B, Đurić M, Kravljanac R, Kovaĉević G. Simptomski konvulzivni napadi kod dece s akutnim respiratornim i gastrointestinalnim infekcijama U: Zdravković D (urednik). Problemi u pedijatriji Beograd, Zavod za udţbenike i nastavna sredstva, 2013;

99 POREMEĆAJI STANJA SVESTI 97 Uvodno predavanje VRSTE I TIPOVI EPILEPSIJE U PRVOJ GODINI ŢIVOTA I RANOM DETINJSTVU Nikolić D. Medicinski fakultet u Beogradu, Univerzitetska deĉja klinika Beograd Epileptiĉki napad predstavlja iznenadnu, kratkotrajnu i veoma iscrpljujuću izmenu motorne aktivnosti, senzibiliteta, ponašanja ili svesti uzrokovanu nenormalnom elektriĉnom hiperaktivnošću mozga. Epilepsija predstavlja hroniĉnu neurološku bolest koja se manifestuje spontanim ponavljanjem epileptiĉkih napada. Njena uĉestalost varira od 41-97/ i najveća je u prvim godinama ţivota, te zbog toga predstavlja ponekad pravi izazov u dijagnostici i terapiji. Etiologija je razliĉita: razliĉiti molekularno-genetski deficiti, moţdane malformacije, infekcije u trudnoći, perinatalna asfiksija i dr. U neonatalnom periodu najĉešće forme epilepsije koje se sreću su: benigne familijarne neonatalne konvulzije, rana miokloniĉna encefalopatija, Ohtahara sindrom. U periodu odojĉeta se mogu javiti Infantilni (epileptiĉni) spazmi Vestov sindrom sa širokim diferencijalno-dijagnostiĉkim dijapazonom, Dravet sindrom, deĉja odojaĉka epilepsija sa migrirajućim šiljcima i dr. U detinjstvu i adolescenciji su karakteristiĉni: febrilne konvulzije + (generalizovana epilepsija posle febrilnih konvulzija), benigna rolandiĉka epilepsija, Lennox-Gastaut sindrom, deĉja i juvenilna apsansna epilepsija, juvenilna miokloniĉna epilepsija, kao i razliĉite druge forme epilepsije. Zajedniĉka karakteristika je da su sve forme epilepsije tzv. razvojnog doba uzrasno zavisne, tj. da se javljaju u odreċenom ţivotnom dobu, da imaju karakteristiĉnu kliniĉku sliku i EEG obrazac. Dete je dinamiĉan organizam ĉiji se razvoj odvija po taĉno utvrċenim pravilima koja se moraju rutinski poznavati, da bi se eventualna odstupanja mogla na vreme prepoznati, takvi pacijenti selektovati kao kandidati za dodatna ispitivanja i dijagnostiku, jer je rana dijagnoza conditio sine qua non kako za pravovremenu terapiju, tako i za davanje adekvatnog (genetskog) saveta u cilju udaljene prevencije pojave odreċenih bolesti i stanja koja imaju svoju molekularno-genetsku etiologiju. FEBRILNI NAPAD KAO MANIFESTACIJA SINDROMA PERIODIĈNE FEBRILNOSTI Strugarević B, Petrović K, Milošević T. Opšta bolnica Gornji Milanovac Uvod: Sindrom periodiĉne febrilnosti (PFAPA sy.) se tipiĉno javlja u deĉijem uzrastu izmeċu druge i pete godine ţivota. Epizode febrilnosti traju dva do osam dana (proseĉno ĉetiri). Dijagnoza je kliniĉka, bazira se na: 3 epizode febrilnosti koje traju bar pet dana i javljaju se u pravilnim intervalima; pristustvu faringitisa sa adenopatijom i/ili aftoznim stomatitisom; IzmeĊu epizoda povišene temperature deca su dobrog opšteg stanja i normalnog rasta. Prateći laboratorijski nalazi ukljuĉuju ubrzanu sedimentaciju, povišene vrednosti CRP-a tokom febrilnosti. Pridruţene tegobe mogu da budu glavobolja, muĉnina i bol u trbuhu. Sindrom ima spontanu rezoluciju, a u terapijskom pristupu postoji mogućnost prekida pojedinaĉnih epizoda i profilaksa. Cilj: Prikaz pacijenata kod kojih je dijagnostikovan PFAPA sindrom, koji su tokom pojave periodiĉne febrilnosti imali febrilne napade. Materijal i metodi rada: Retrospektivna studija pacijenata leĉenih na Odeljenju pedijatrije OB Gornji Milanovac u periodu od do godine. Korišćeni su podaci iz istorija bolesti. Rezultati: U seriji od petoro dece bilo je ĉetiri deĉaka i jedna devojĉica. Poĉetak perioda ponavljanih febrilnosti datira od uzrasta od 8 do 30 meseci (proseĉno 24,5 a). Duţina febrilnosti je najĉešće

100 98 POREMEĆAJI STANJA SVESTI bila ĉetiri dana, sa najduţim trajanjem do deset dana. Sa uvoċenjem sistemskog kortikosteroida najĉešće se broj epizoda smanjio, a trajanje febrilnosti skratilo. Kod jednog muškog deteta, periodiĉne febrilnosti su poĉele u uzrastu od 8 meseci. Prvi febrilni napad je uoĉen u uzrastu od 33 meseca sa karakteristikama tipiĉnog. Drugi pacijent je, takoċe deĉak, kod koga su epizode periodiĉne febrilnosti poĉele u uzrastu od 21 mesec. Prilikom treće epizode, u uzrastu od 27 meseci, dete je imalo febrilni napad tipiĉnih karakteristika. Ni kod jednog o dove dece se febrilni napadi nisu ponovili u toku iste, kao ni pri ponovljenim febrilnim epizodama. Ova deca su uz terapiju sistemskim kortikosteriodom nastavila da imaju uredan somatski i neurološki razvoj. Zakljuĉak: PFAPA sy. je danas najĉešći poznat uzrok periodiĉne febrilnosti u detinjstvu. Ispoljava se u uzrastu u kome se viċaju i prvi febrilni napadi. Pregledom dostupnih radova nismo naišli na opis febrilnih napada kao manifestacije PFAPA sindroma. Objavljen je jedan rad o pojavi recidivirajućeg aseptiĉnog meningitisa. Bez obrzira na uĉestalost, o ovom sindromu se još uvek nedovoljno razmišlja u svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi, a pojava febrilnih napada moţe dodatno da odloţi postavljanje prave dijagnoze, a time i terapiju. TERAPIJA EPILEPSIJE U TRUDNOĆI I NEURORAZVOJNA OŠTEĆENJA KOD DECE Filipović I 1,2, Krstić M 2, Mitić V 2, Bogićević D. 2 1 Sanofi Pasteur 2 UDK Tiršova lekar na specijalizaciji 3 UDK Tiršova Uvod: Brojne studije pokazuju vezu izmeċu prenatalne izloţenosti antiepilepticima i povećanom riziku od neurorazvojnih oštećenja. Neurorazvojno oštecenje karakteriše ili specifiĉan deficit ili kombinacija deficita kognitivne, motoriĉke i socijalne prirode, a moţe biti prolazna ili hroniĉna. Cilj rada je da se kroz prikaz sluĉaja iz prakse skrene paţnja na potencijalni rizik od neurorazvojnih oštećenja i kongenitalne malformacije kod dece majki koja su bila na antiepilepticima tokom perioda gestacije. Deĉak starosti 7 godina hospitalizovan je na odeljenju neurologije zbog uĉestalih frontalnih glavobolja bez propagacije koje su poĉele 7 dana pre prijema. Deĉak je na terapiji valproatima od godine. Operisan je hidrocefalus nakon ICH 2010.godine, kada je plasiran VP šant na odeljenju neurohirurgije UDK Tiršova. Iz liĉne anamneze u pitanju je prvo dete iz treće uredno kontrolisane trudnoće. Majka je od 11. godine na AET. Poslednju epi napad imala godine. Trenutno na terapiji Levotiracetamom. Tokom prve trudnoće bila na terapiji fenobarbitonom, trudnoća prekinuta konzilijarnom odlukom zbog Dendy-Woker sy, godine. Tokom druge trudnoće pila Lamotrigin i Fenobarbiton, trudnoća se završila spontanim pobaĉajem u 8 GN. Tokom III trudnoće na terapiji Lamotriginom. Treća trudnoća zbog placente previa završena hitnim carskim rezom u 31 GN. Psihomotorni razvoj usporen. Prohodao je sa 16 meseci, progovorio sa 2,5 godine godine je imao napad febrilnih konvulzija, od kada je na AET valproatima. Zakljuĉak: Na osnovu dosadašnjih isrtaţivanja lamotrigin (LTG) i levetiracetam (LEV) nose najmanji rizik, dok fenobarbiton nosi sa sobom izuzetno veliki rizik. Vecina ţena sa epilepsijom trebalo bi da nastavi sa svojim lekovima tokom trudnoce, jer nekontrolisani napadi takoċe imaju rizik od majki. Kljuĉne reĉi: antiepileptici, trudnoća, anomalije

101 POREMEĆAJI STANJA SVESTI 99 FAKTORI OD ZNAĈAJA ZA TOK I PROGNOZU BOLESTI KOD DECE SA APSANSNOM EPILEPSIJOM Jovanović K 1, Bogićević D 1,2, Mitić V 1, Dimitrijević A 1, Međo B 1,2, Ivanovski P 1,2, Nikolić D. 1,2 1 Univerzitetska deĉja klinika Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Uvod: Apsansne epilepsije (AE) predstavljaju jednu od najĉešćih formi epilepsija u deĉjem uzrastu i karakterišu se kratkotrajnim gubitkom svesti i prekidom zapoĉetih aktivnosti bez gubitka posturalnog tonusa, sa ili bez prisustva propratnih motornih, senzornih ili autonomnih fenomena. Cilj: Ispitivanje faktora rizika, kliniĉkog i neurofiziološkog nalaza, kao i drugih ĉinilaca na tok i prognozu AE. Materijal i metodi rada: Analizirano je 59 pacijenata sa AE razliĉite etiologije. Analizirana je liĉna i porodiĉna anamneza, psihomotorni razvoj, karakteristike napada, EEG nalazi, primenjena terapija, kao i rezultati dopunskih analiza i procedura. Rezultati: U ispitivanom uzorku bilo je 37 (62,7%) devojĉica i 22 (37,2%) deĉaka. Uzrast pojave tegoba je bio 1-13 godina, u proseku 6,2 godine. Liĉna anamneza je bila uredna kod 69,5% (41) pacijenata, a porodiĉna kod 83,1% (49). Najveći broj pacijenata (57-96,6%) je imao uredan neurološki nalaz, dok je 53 (89,8%) imao uredan PMR. 47 pacijenata (79,6%) je imalo tipiĉne apsansne napade. 52 pacijenta (88,1%) je imalo karakteristiĉan EEG obrazac, dok je kod 7 (11,9 %) pored karakteristiĉnog zabeleţeno postojanje i drugih EEG abnormalnosti. Bilo je 49 pacijenata (83%) sa deĉjom, 5 (8,5%) sa juvenilnom AE i 5 (8,5%) kod kojih su se apsansni napadi javljali u okviru drugih epileptiĉkih sindroma. Najveći broj pacijenata je bio na monoterapiji (33-55,9%), 19 (32,2%) na duoterapiji, dok je 7 (11,9%) bilo na politerapiji. Kod 32 (54,2%) pacijenta inicijalno terapija nije menjana, dok je kod 27 (45,7%) terapija iz razliĉitih razloga menjana. U našem ispitivanom uzorku proseĉna duţina terapije je bila 4,6 godina. Dobra kontrola napada je ostvarna u 69,49%, delimiĉna u 16,94%, loša u 13,55%, što je bilo u vezi sa tipom i vremenom javljanja napada. Zakljuĉak: Pojava tipiĉnih apsansa, u ranijem ţivotnom uzrastu, karakteristiĉan EEG obrazac u odsustvu drugih EEG abnormalnosti, dobar terapijski odgovor na primenu prvog leka izbora su bili prediktori dobre prognoze. NEUROTOKSIĈNOST ALUMINIJUMA - KOLIKO O TOME (NE) ZNAMO? Ivanovski P. Univerzitetska deĉja klinika Beograd Cilj: deĉji ţivot bez aluminijuma. Materijal i metode rada: Temeljno ĉitanje brojne domaće (doktorska disertacija Martać LjD, Biološki fakultet BU, 2013) i strane literature o neurotoksiĉnosti aluminijuma. Rezultati: Ĉovek se raċa sa oko 14 milijardi kortikalnih neurona(kn). Sa prvim udisajem poĉinje intenzivan razvoj CNS-a, uspostavljanje svih sinapsi koje je kreirala evolucija što omogućava da se postane zdravo normalno ljudsko biće. U prvim sekundama, minutima, satima, danima, nedeljama, mesecima... posle roċenja, razvoj CNS-a ima sekvencionalni, spacio-temporalni razvoj. To znaĉi da je uspostavljanje moţdanih funkciija strogo kontrolisano od strane gena odgovornih za uspostavljanje moţdanih funkcija, preko proteina-enzima koji regulišu metabolizam CNS transmitera (serotonina, DOPA-e, dopamina, GABA-e) koji upravo diriguju uspostavljanje normalnih sinapsi u strogo odreċenom vremenu od roċenja u strogo odreċenom delu CNS-a. Svi enzimi ĉoveka, ukljuĉujuĉi i enzime CNS-a, imaju odreċeni poluţivot. Posle sinteze ţive i rade izvesno vreme, posle toga se razgraċuju, pa ponovo sintetišu. Većina ovih enzima su metalo-enzimi koji u svom aktivnom mestu

102 100 POREMEĆAJI STANJA SVESTI imaju metal (Fe, Cu, Zn, Mg, Cr, Mo, Co). Ukoliko se u procesu resinteze umesto biometala ugradi neki drugi metal (Al, Hg, Pb, Ni...) enzim je afunkcionalan, što vodi disfunkciji neurotransmitera, i ne uspostavljanja funkcije koje se i nikada više neće uspostaviti (treba setiti fenilketonurije i mehanizma patogeneze smanjenja IQ-a.). Dete na roċenju doċe u kontakt sa 0,25 mg Al +++ što odgovara 5,57 x jona (atoma) Al +++ (izraĉunato pomoću Avogadrovog broja). Pošto znaĉajna koliĉina ovog Al +++ dospeva u CNS, to znaĉi da oko svakog KN potecijalno kruţi oko 3,97 x 10 8 atoma Al. Do šestog meseca dete primi oko 1,5 mg Al +++ odnosno oko 4 x atoma Al (oko 3 milijardi atoma Al kruţi oko svakog KN). Toksiĉno dejstvo Al se pojaĉava u prisustvu Hg. Zakljuĉak: Da li ova "fiziološki zanemarljiva koliĉina" (ne) toksiĉnog Al +++ moţe da naškodi CNS-u novoroċenĉeta i odojĉeta? Neka svako donese svoj sud! FEBRILNOST UZROKOVANA ANTIEPILEPTIĈKIM LEKOVIMA - PRIKAZ SLUĈAJA Stanković A*, Slavković Jovanović M 1, Jovanović D 2, Jovanović G 1, Vojinović J. 1 1 Klinika za decije interne bolesti, Kliniĉki centar, Niš 2 Klinika za koţne i polne bolesti, Kliniĉki centar, Niš *Lekar na specijalizaciji Uvod: Febrilna stanja nepoznatog porekla predstavljaju veliki izazov za kliniĉare jer obuhvataju veliki broj poremećaja. Do sada je otkriveno preko 200 razliĉitih kliniĉkih entiteta ovog stanja, od kojih su neki veoma retki a neki relativno ĉesti. Prema etiologiji ona se dele u ĉetiri velike grupe: infektivna, maligna, reumatološka i druge bolesti koje ukljuĉuju granulomatozne bolesti, temperaturu izazvanu lekovima i izmišljenu temperaturu. Alergijska reakcija na lek, najĉesće na antikonvulzive, antibiotike i antipiretike, tzv. DRESS sindrom predstavlja potencijalno smrtonosnu, koţnu hipersenzitivnu reakciju. Karakteriše se febrilnim stanjem, opseţnom makulo-papuloznom ospom, hematološkim abnormalnostima i zahvaćenošću mnogobrojnih organa. Cilj: Kod pacijenata sa produţenom febrilnošću, a koji su na nekoj produzenoj terapiji, mora se uzeti u razmatranje i DRESS sindrom, jer se ranim otkrivanjem i pravovremenim postavljanjem ove dijagnoze moţe smanjiti stopa smrtnosti koja se kreće i do 10%. Rezultati: Prikazujemo sluĉaj trinaestogodišnje devojĉice sa epilepsijom, na terapiji Lamiktalom i Eftilom, koja je hospitalizovana zbog prolongirane febrilnosti, gušobolje, osipa po koţi, splenomegalije, cervikalne limfadenopatije, eozinofilije, povišenih vrednosti jetrinih enzima i CRP-a. Uĉinjena ispitivanja iskljuĉila su infekciju, autoimunski i maligni proces kao i alergijsku reakciju. Multidisciplinarno je postavljena dijagnoza DRESS sindroma zbog uzimanja Lamiktala u kombinaciji sa Eftilom. Izleĉenje je postignuto nakon iskljuĉivanja lekova. Zakljuĉak: Postavljanje dijagnoze DRESS sindroma je veliki izazov, s obzirom na raznolikost kliniĉke slike. Bolje poznavanje ovog sindroma moţe znatno doprineti ranijem postavljanju dijagnoze u kliniĉkoj praksi i diferencijalnoj dijagnostici febrilnih stanja.

103 POREMEĆAJI STANJA SVESTI 101 FOKALNA EPILEPSIJA SA SLUĈAJNIM NALAZOM CHIARI MALFORMACIJE TIP I PRIKAZ SLUĈAJA Špritova E. Kliniĉka bolnica Štip Uvod: Spektrum Chiari malformacija (I, II, III, IV) obuhvaća abnormalnosti koje zahvaćaju strukturalne veze izmeċu cerebeluma, moţdanog stabla i koštane kranijalne baze. Chiari tip I je najćešći i najlakši oblik. Prisutna je descenzija cerebelarnih tonzila u kaudalnom smeru za više od 5 mm. Najveći se broj sluĉajeva kliniĉki manifestira i dijagnostikuje u adolescenata i odraslih osoba. Simptomi su rekurentne glavobolje i bolovi u vratu, a znaci, progresivna spastiĉnost donjih ekstremiteta i takozvane cerebellar fits: drop attacks u kombinaciji sa opistotonusom, manje ili više kompromitiranim disanjem, sa ili bez gubitkom svesti. Epilepsija kod Chiari I malformacije je opisana u veoma malom broju radova, uglavnom na malim serijama pacijenata. Ipak, napadi su opisani i kod simptomatskih pacijenata sa Chiari I malformacijom i kod onih kod kojih su prvo poĉeli napadi, pa je Chiari I malformacija otkrivena sluĉajno pri dijagnostiĉkoj obradi. Cilj: Prikazati sluĉaj deĉaka sa fokalnom epilepsijom i sluĉajnom nalazu Chiari I malformacije na MRI mozga. Materijal i metodi rada: Standardna kliniĉka obrada (anamneza, status, osnovne laboratorijske analize), neurološka obrada (EEG, MRI centralnog nervnog sistema), kardiološka obrada (EKG, Ehokardiografija), neurohirurška konsultacija. Rezultati: Deĉak star 7 godina upućen je za pregled nakon napada sa fokalnim poĉetkom u donjem desnom ekstremitetu, sa konsekutivnim kratkim gubitkom svesti. Inicijalne rutinske laboratorijske analize i oftalmološki pregled bili su uredni. EEG sa prisutnim levostranim frontocentralno-parietookcipitalnim fokusom. MRI centralnog nervnog sistema sa nalazom ptoze cerebelarnih tonzila od 9 mm, bez drugih promena. Kardiološka konsultacija sa urednim nalazom. Neurohirurg je dao mišljenje da se radi o sluĉajnom nalazu, bez trenutaĉne potrebe za hirurškim zahvatom. Kod deĉaka je nakon drugog napada otpoĉeta terapija sa oxcarbazepinom i on je kliniĉki stabilan i sa normalnim neurološkim statusom. Zakljuĉak: Prikazan je sluĉaj fokalne epilepsije kod deĉaka sa Chiari malformacijom tip I. Iako raspolaţemo oskudnim podacima o povezanosti ovih dva entiteta, istraţivaĉi se slaţu da prisustvo strukturalnih abnormalnosti mozga se uvek moţe dovesti u korelaciji sa poremećajem funkcije mozga. U prilog ovome su i nalazi male studije iz 2002 godine (Lannetti, Acta Pediatrica 2002) u kojoj su kod dece sa Chiari malformacijom tip I i epilepsijom fokalnog tipa, pronaċena polja hipoperfuzije SPECT metodom, koja koreliraju sa EEG promenama. To ukazuje na mogućnost postojanja cerebralne mikrodisgeneze i meċusobnih mreţnih interakcija mikrodizgenetiĉnog korteksa i malformacijom zahvaćenog cerebeluma.

104 102 POREMEĆAJI STANJA SVESTI ANALIZA DJELOTVORNOSTI I SIGURNOSTI ANALGETIKA ZA MIGRENU KOD DJECE NA LISTI OSNOVNIH LIJEKOVA SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE Jerić M 1, Šurjan N 1, Jeliĉić Kadić A 1,2, Riva N 3, Moja L 4, Magrini N 4, Puljak L. 1 1 Laboratorij za istraţivanje boli, Medicinski fakultet Split, Hrvatska 2 Klinika za pedijatriju, Kliniĉki bolniĉki centar Split, Hrvatska 3 Klinika za patologiju, Sveuĉilište u Malti, Malta 4 Svjetska zdravstvena organizacija, Ţeneva, Švicarska Uvod: Lijekovi koji se nalaze na listi Svjetske zdravstvene organizacije biraju se na temelju njihovog javnozdravstvenog znaĉaja, dokaza o djelotvornosti i sigurnosti te isplativosti. Acetaminofen i ibuprofen su jedini analgetici s Osnovne liste lijekova Svjetske zdravstvene organizacije indicirani za akutne napadaje migrene kod djece. Cilj: sustavno analizirati randomizirane kontrolirane pokuse (RCT) i sustavne preglede (SR) o acetaminofenu i ibuprofenu za lijeĉenje akutnog napadaja migrene kod djece. Metode: Pretraţene su baze podataka MEDLINE, CDSR, DARE i CENTRAL. Dva su autora, neovisno, provjeravali rezultate pretraţivanja literature te izvlaĉili podatke iz ukljuĉenih studija. Provedena je opisna analiza. Kvaliteta studija analizirana je koristeći Cochraneovu ljestvicu za procjenu rizika od pristranosti za RCT-ove i AMSTAR ljestvicu za procjenu kvalitete SR-ova. Rezultati: Ukljuĉena su 3 RCTa i 10 SR-ova. O djelotvornosti acetaminofena pronaċen je 1 RCT, ukriţenog ustroja. Ukljuĉivao je 88 pacijenata podijeljenih u tri skupine koje su primale acetaminofen, ibuprofen ili placebo. Zakljuĉak studije je da su acetaminofen i ibuprofen uĉinkoviti kod umjerenih do ozbiljnih napada migrene kod djece te da ibuprofen najbolje ublaţava bol. Osim te studije još dva RCT-a analizirala su djelotvornost ibuprofena, s ukupno s ukupno 201 djece. Sve studije zakljuĉuju da je ibuprofen djelotvoran. Deset sustavnih pregleda analizirali su razne terapije za lijeĉenje migrene kod djece, a objavljeni su izmeċu i godine. Ukljuĉenje pronaċenih RCTova bilo je varijabilno u tim sustavnim pregledima. Kvaliteta pronaċenih dokaza procijenjena je kao srednje do niska. Zakljuĉak: Do sada je objavljen jedan RCT o acetaminofenu, a tri o ibuprofenu za akutne napadaje migrene kod djece. Istraţivanja su nezadovoljavajuće kvalitete i u njih je bio ukljuĉen mali broj djece. Dokazi o djelotvornosti acetaminofena i ibuprofena za lijeĉenje akutnog napadaja migrene kod djece su slabi stoga je potrebno provesti više kvalitetnih RCT-a i SR-ova o djelotvornosti i sigurnosti paracetamola i ibuprofena za lijeĉenje migrene kod djece.

105 NAJČEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA Radno predsedništvo prof. dr Nada Konstantinidis, prof. dr Gordana Kostić, dr Danijela Jovančić Petković

106

107 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 105 Uvodno predavanje STEĈENA APLASTIĈNA ANEMIJA KOD DECE Jovanĉić Petković D. Klinika za deĉje interne bolesti, Kliniĉki centar Niš Steĉena aplastiĉna anemija (AA) predstavlja sindrom insuficijencije koštane srţi koji karakteriše drastiĉan pad sposobnosti produkcije zrelih ćelija krvi. To je bolest niske incidence, visoke stope smrtnosti i još uvek nedovoljno jasne etiopatogeneze. Odlikuje se pancitopenijom u perifernoj krvi i hipocelularnošću koštane srţi u odsustvu fibroze ili infiltracije patološkim ćelijama. Oboljenje najveću uĉestalost pokazuje kod mlaċih osoba muškog pola, uz znaĉajnu heterogenost prema geografskoj rasprostranjenosti. Postoje dva vrha u incidenci, prvi do 20. i drugi nakon 60. godine ţivota. Na milion stanovnika godišnje se javljaju 2,2 novoobolela pacijenta u opštoj populaciji, dok je u deĉjem uzrastu ovaj broj nešto niţi. Izostanak funkcionalne sposobnosti koštane srţi da produkuje zrele ćelije krvi rezultat je prekida proliferacije i diferencijacije hematopoeznih ćelija na vrlo ranom stepenu razvoja, verovatno na nivou matiĉnih ćelija hematopoeze (MĆH). Metodom protoĉne citometrije pokazano je da populacija CD34 + ćelija, kojoj pripadaju MĆH, ĉini oko 1% ukupnog broja ćelija koštane srţi kod zdravih osoba, dok su kod obolelih od AA ove ćelije gotovo odsutne. Brojna kliniĉka i laboratorijska zapaţanja potvrdila su da je insuficijencija koštane srţi u steĉenoj AA zapravo posledica autodestruktivnog delovanja imunskog sistema, odnosno da po svojoj prirodi ovo oboljenje pripada organ-specifiĉnim autoimunskim bolestima. Uticaji spoljašnje sredine poput upotrebe medikamenata ili virusnih infekcija prepoznaju se samo kao inicijalni dogaċaj. Masivna destrukcija hematopoeznih ćelija posredovana je aktivnošću sopstvenih citotoksiĉnih CD8 + T limfocita kao efektornih ćelija, uz produkciju Th1 tipa citokina, a najveći znaĉaj pridaje se interferonu γ (IFNγ) i faktoru nekroze tumora α (TNFα). Izlaganje CD34 + ćelija dejstvu IFNγ i TNFα dovodi do porasta ekspresije površinskog antigena Fas (CD95) koji zapoĉinje proces apoptoze, a programirana ćelijska smrt dovodi do destrukcije hematopoeznog tkiva. Novija istraţivanja ukazuju na moguću ulogu interleukina 17 i CD4 + T limfocita koji ga produkuju (Th17 ćelije), za koje je dokazano da uĉestvuju u razvoju autoimunskih procesa. Nedovoljna funkcija koštane srţi postaje kliniĉki evidentna kada se populacija hematopoeznih prekursora svede na manje od 1% od uobiĉajenog broja. Kod većine pacijenata tipiĉno se registruju simptomi i znaci pancitopenije, ali nije neuobiĉajeno da bolest otpoĉne kao mono- ili bicitopenija. Kliniĉka prezentacija direktno zavisi od teţine prisutnog deficita. Elementi periferne krvi ne pokazuju morfološke promene osim blaţe makrocitoze. Broj limfocita je najĉešće oĉuvan, za razliku od upadljivog pada broja granulocita, što stvara sliku relativne limfocitoze. Broj monocita moţe biti povišen, a nedostaju retikulociti i štapiĉasti granulociti. U cilju postavljanja definitivne dijagnoze i diferenciranja u odnosu na druga sliĉna hematološka oboljenja neophodna je analiza koštane srţi, pri ĉemu je za adekvatnu procenu celularnosti i ćelijske morfologije potrebno pored aspiracije uĉiniti i biopsiju koštane srţi. Hipocelularnost je najupadljiviji nalaz i jedan od dijagnostiĉkih kriterijuma, ali pri interpretaciji treba imati u vidu varijacije vezane za uzrast. Hematopoezno tkivo obolelih sastavljeno je od malobrojnih preostalih hematopoeznih prekursora, prisutno je uglavnom u vidu rezidua i preteţno zamenjeno masnim tkivom. Displastiĉne promene na prisutnim eritropoeznim prekursorima nisu retkost i ukoliko se jave izolovano ne ukazuju na mijelodisplazni sindrom, dok se displastiĉni prethodnici trombocitne i leukocitne loze ne viċaju. Upadljivo je prisustvo limfocita, makrofaga, plazma ćelija, ponekad eozinofila, a mo-

108 106 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA ţe se videti i fenomen hemofagocitoze. Limfociti mogu formirati agregate u koštanoj srţi, naroĉito u akutnoj fazi bolesti. OdreĊivanje broja CD34 + ćelija pokazuje da su one veoma retke ili potpuno odsutne. Citogenetska analiza koštane srţi, iako ĉesto oteţana zbog malog broja ćelija, jedan je od neophodnih dijagnostiĉkih postupaka. Parametri periferne krvi su, uz nalaz u koštanoj srţi, kljuĉni za postavljanje dijagnoze, procenu teţine bolesti i donošenje odluke o izboru terapije. Savremeni vodiĉi za dijagnostiku i terapiju steĉenih aplastiĉnih anemija i dalje zadrţavaju Kamitine (Camitta) kriterijume koje je ovaj autor postavio pre više decenija, a kojima se ne samo precizno definiše dijagnoza AA, već i procenjuje njena teţina. Za postavljenje dijagnoze potrebno je, uz karakteristiĉan nalaz u koštanoj srţi, prisustvo najmanje dva od tri sledeća parametra u perifernoj krvi: nivo hemoglobina ispod 10 g/dl, broj trombocita ispod 50 x 10 9 /l, broj neutrofila ispod 1,5 x 10 9 /l. Zavisno od nivoa nastalog deficita bolest se moţe podeliti na umerenu, tešku i veoma tešku kliniĉku formu. Diferencijacija steĉene AA od drugih stanja koja se, izmeċu ostalog, mogu manifestovati pancitopenijom i hipoplazijom koštane srţi nije uvek jednostavna, a u terapijskom i prognostiĉkom smislu moţe biti veoma znaĉajna. Kada je reĉ o deĉjem uzrastu posebno mesto zauzimaju kongenitalni sindromi, poput Fankonijeve anemije, ĉija kliniĉka slika ukljuĉuje insuficijenciju koštane srţi, kao i hipoplastiĉne forme mijelodisplaznog sindroma ili akutne limfoblastne leukemije. Pri donošenju odluke o izboru optimalne terapije za svakog pacijenta neophodno je razmotriti razliĉite faktore kao što su teţina bolesti, starost bolesnika, prisustvo pridruţenih oboljenja i drugih faktora rizika, kao i postojanje adekvatnog davaoca koštane srţi. Za mlaċe pacijente sa teškom ili veoma teškom kliniĉkom formom bolesti koji imaju srodnog HLA-podudarnog davaoca terapija izbora je transplantacija koštane srţi. Efikasna terapijska alternativa je intenzivna imunosupresivna terapija. Kombinovana imunosupresivna terapija sastavljena od ciklosporina A i antitimocitnog odnosno antilimfocitnog globulina uz dodatak kortikosteroida postala je standard u leĉenju pacijenata sa teškom kliniĉkom formom steĉene AA i to kako kod odraslih tako i kod dece. Kada je reĉ o umerenoj kliniĉkoj formi bolesti koja ne zahteva višestruke transfuzije preparata krvi, preporuĉuje se praćenje i simptomatska terapija. Literatura 1. Zeng Y, Katsanis E. The complex pathophysiology of acquired aplastic anaemia. Clin Exp Immunol. 2015;180(3): Dufour C, Pillon M, Sociè G, Rovò A, Carraro E, Bacigalupo A, et al. Outcome of aplastic anaemia in children. A study by the severe aplastic anaemia and paediatric disease working parties of the European group blood and bone marrow transplant. Br J Haematol. 2015;169(4): Marsh JCW, Ball SE, Cavenagh J, Darbyshire P, Dokal I, Gordon-Smith EC, et al. Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anemia. Br J Haematol 2009; 147:43-70

109 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 107 Uvodno predavanje NASLEDNE APLASTIĈNE ANEMIJE Stanković T 1,2, Kostić G. 1,2 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 2 Klinika za deĉje interne bolesti, Kliniĉki centar Niš Aplastiĉne anemije, retki poremećaji u detinjstvu, predstavljaju stanje hipocelularnosti kostne srţi u odsustvu patoloških infiltrata ili fibroze. Odlikuju se pancitopenijom koja podrazumeva zahvatanje bar dve ćelijske loze u krvnoj slici. Etiologija aplastiĉnih anemija je predominantno idiopatska, ali u 15-20% sluĉajeva uslovljena je sindromom uroċene slabosti kostne srţi (engl. inherent bone marrow failure syndrome ) [1]. U nasledne slabosti kostne srţi pored sindroma koji se prezentuju aplastiĉnom anemijom, spadaju i oboljenja koja se manifestuju prevashodnim zahvatanjem jedne ćelijske linije u kostnoj srţi. U okviru naslednih sindroma slabosti kostne srţi koji se manifestuju aplastiĉnom anemijom, ili u svom kliniĉkom toku pokazuju progresiju u pravcu aplastiĉne anemije spadaju Fankonijeva anemija, kongenitalna diskeratoza, Shwachman-Diamond sindrom, kongenitalna amegakariocitna trombocitopenija, Diamond-Blakfan anemija i Pearson sindrom. Nasledne aplastiĉne anemije obuhvataju heterogenu grupu poremećaja kod kojih se pored slabosti kostne srţi, registruje prisustvo somatskih abnormalnosti i povećana sklonost ka razvoju malignih oboljenja [1]. Prezentuju se uglavnom u detinjstvu, ali se u reċim sluĉajevima mogu dijagnostikovati i kod odraslih osoba. Nalaz biopsije kostne srţi je bitan metod u dijagnostici aplastiĉnih anemija, a morfološki se uoĉava hipocelularnost kostne srţi sa diseritropoezom. Sa druge strane, prisustvo displazije megakariocita i granulocita, kao i citogenetskih abnormalnosti (najĉešće monzomija hromozoma 7, ili terminalna delecija q kraka hromozoma 5) upućuju na mijelodisplazni sindrom. Poslednih par decenija uĉinjen je znaĉajan napredak u rasvetljavanju genetiĉke osnove i molekularnih mehanizama koji dovode do ovih sindroma, ali i u terapijskom pristupu i zbrinjavanju pacijenata. Terapija naslednih formi aplastiĉne anemije se razlikuje od terapije idiopatskih formi. Primena androgena u pojedinim sindromima moţe dovesti do kliniĉkog poboljšanja, dok se imunosupresivna terapija koja je deo terapijskog zbrinjavanja idiopatske aplastiĉne anemije ne primenjuje. Standardna terapija matiĉnim ćelijama hematopoeze nosi znaĉajan rizik od toksiĉnih efekata u reţimu pripreme pacijenata, pa se primenjuje redukovan reţim, a kod svih potencijalnih donora u srodstvu dijagnoza naslednog poremećaja mora biti iskljuĉena [2]. Dodatno, transplantacija matiĉnih ćelija hematopoeze dovodi do izleĉenja aplastiĉne anemije, ali povećava rizik za razvoj solidnih tumora. Fankonijeva anemija predstavlja progresivnu slabost kostne srţi uz prisustvo somatskih abnormalnosti i predispoziciju za razvoj malignih oboljenja. Obiĉno se nasleċuje autozomno recesivno, ali u manjem broju sluĉajeva i vezano za X hromozom. Somatske abnormalnosti koje prate ovo stanje ukljuĉuju promene pigmentacije koţe, skeletne abnormalnosti (najĉešće hipoplazija palca ili radijusa), nizak rast, anomalije urotrakta i neurološke probleme, ali kod trećine pacijenata one se ne registruju. Simptomi aplastiĉne anemije se kod većine obolelih dijagnostikuju pri kraju prve decenije ţivota. Sa genetiĉkog aspekta Fankonijeva anemija pokazuje znaĉajnu heterogenost i do sada su identifikovane mutacije u 16 razliĉitih gena koje se mogu detektovati kod 95% obolelih [3]. Proteinski produkti gena u kojima se detektuju mutacije uĉestvuju u kaskadi meċusobnih interakcija i formiranju jedarnog kompleksa koji je od znaĉaja za proces reparacije oštećenja molekula DNK putem homologe rekombinacije [4]. Poremećaj sinteze ovih proteina uslovljava hromozomsku nestabilnost i

110 108 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA sklonost ka spontanim lomovima hromozoma u prisustvu DNK alkilišućih agenasa, što je deo dijagnostiĉkog testa. Dodatno, ćelije obolelih pokazuju povećanu osetljivost na oksidativni stres, produţetak G2 faze ćelijskog ciklusa, povećanu apoptozu i ubrzano skraćenje telomera [5]. Kongenitalna diskeratoza se manifestuje trijadom mukokutanih manifestacija koje ukljuĉuju poremećaj pigmentacije koţe, distrofiju noktiju i leukoplakiju mukoze usne duplje. Mukokutane manifestacije se obiĉno ispoljavaju u detinjstvu, a slabost kostne srţi se razvija do 20. godine ţivota. Bolest pokazuje predispoziciju za razvoj malignih oboljenja, pulmološke komplikacije i bolesti jetre. NasleĊuje se autozomno dominantno, autozomno recesivno, ili vezano za X hromozom. Pokazuje genetiĉku heterogenost, a poznate su mutacije u 9 razliĉitih gena koje mogu da se detektuju kod oko 70% obolelih [3]. Proteinski produkti gena u kojima se detektuju mutacije ukljuĉeni su u aktivost enzimskog kompleksa znaĉajnog za odrţanje duţine telomera tokom deobe ćelija. Prevremeno skraćivanje telomera smanjuje proliferativni potencijal matiĉne ćelije hematopoeze i dovodi do slabosti kostne srţi. Varijante kongenitalne diskeratoze koje se javljaju u detinjstvu su Hoyeraal-Hreidarsson sindrom i Ravesz sindrom [5]. OdreĊivanje duţine telomera protoĉnom citometrijom uz metod fluorescentne in situ hibridizacije moţe se korisiti za dijagnozu bolesti. Shwachman-Diamond sindrom je autozomno recesivno oboljenje koje se odlukuje slabošću kostne srţi, insuficijencijom egzokrinog pankreasa i skeletnim abnormalnostima, pre svega metafizealnom dizostozom. Znaci insuficijencije pankreasa se ispoljavaju u ranom detinjstvu, dok hematološke abnormalnosti ukljuĉuju neutropeniju, ali i sklonost za razvoj aplastiĉne anemije, mijelodisplaznog sindroma i leukemije. Kod više od 90% obolelih se registruju mutacije u SBDS genu, a većina mutacija je posledica genske konverzije izmeću SBDS gena i susednog pseudogena [2]. Proteinsku produkt koji je zahvaćen ovim mutacijama ima znaĉajnu ulogu u maturaciji 60S subjednice ribozoma. Kongenitalna amegakariocitna trombocitopenija se ispoljava rano u neonatalnom periodu. Odikuje se trombocitopenijom sa redukcijom, ili odsustvom megakariocita u kostnoj srţi, ali bez somatskih abnormalnosti. Kod polovine pacijenata razvija se aplasiĉna anemija, obiĉno oko pete godine ţivota, ali moţe da pokaţe i progresiju u pravcu mijelodisplaznog sindroma, ili leukemije [4]. NasleĊuje se autozomno recesivno, usled mutacije u genu koji kodira receptor za trombopoetin (c-mpl gen), bitan faktor u diferencijaciji megakariocita, ali i oĉuvanju homeostaze matiĉne ćelije hematopoeze. Diamond-Blakfan anemija se odlikuje selektivnim smanjenjem eritroidnih prekursora u kostnoj srţi uz normohromnu makrocitnu anemiju. Obiĉno se javlja po roċenju ili u ranom odojaĉkom dobu i praćena je razliĉitim somatskim abnormalnostima (nizak rast, trifalangealni palac, kraniofacijalne, srĉane i urogenitalne anomalije). Bolest moţe pokazati progresiju ka aplastiĉnoj anemiji, ili razvoju maligniteta. Kod obolelih se registruje povišena aktivnost eritrocitne adenozin deaminaze i povećana koncentracija fetalnog hemoglobina. Do sada su poznate mutacije u 9 gena koje se mogu detektovati u 50-60% obolelih. Proteinski produkti gena u kojima se detektuju mutacije kodiraju komponente male i velike subjedinice ribozoma, odnosno dovode do poremećaja biogeneze ribozoma [4]. Pearson sindrom predstavlja mitohondrijsku bolest. Odlikuje se pancitopenijom i oštećenjem funkcije egzokrinog pankreasa sa znacima nenapredovanja, a mogu biti prisutni i znaci oštećenja jetre, bubrega, dijabetesa i neurološki problemi. Uslovljen je delecijom dela mitohondrijske DNK i gubitkom jednog ili više gena za transportne RNK molekule. Pokazuje ranu smrtnost, već tokom prve godine ţivota. Dijagnoza naslednih sidroma koji se manifestuju aplastiĉnom anemijom je od kljuĉnog znaĉaja za adekvatno terapijsko zbrinjavanje pacijenata, edukaciju i genetiĉko informisanje porodice. Kliniĉka i genetiĉka heterogenost ovih sindroma moţe predstavljati izazov u njihovoj dijagnostici, a primena novih metoda molekularne dijagnostike otvara mogućnost detekcije uzroĉnih mutacija. Primenom sekvenciranja nove generacije (NGS, next generation sequencing ) moţe se istovremeno i ciljano utvrditi prisustvo mutacija u odabranom panelu gena.

111 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 109 Literatura 1. Dokai I, Villiamy T: Inherent aplastic anaemias/bone marrow failure syndromes. Blood Rev (3): Shimamura A: Clinical approach to marrow failure. Hematology (Am Soc Hematol Educ Prog). 2009: Khincha PP, Savage SA: Genomic characterization of the inherent bone marrow failure syndromes. Semin Hematol (4): Dokai I, Villiamy T: Inherent bone marrow failure syndromes. Haematologica (8): Alter PB: Diagnosis, genetics, and management of inherent bone marrow failure syndromes. Hematology (Am Soc Hematol Educ Prog). 2007: Uvodno predavanje ANEMIJA KOD NOVOROĐENE DECE Jevtić D, Martić J, Redţić D, Aleksić D, Đokić D. Institut za majku i dete Vukan Ĉupić, Beograd Anemija novoroċenĉeta postoji ukoliko je vrednost hemoglobina (Hgb) ili hematokrita (Hct) ispod donje granice referentnih vrednosti za uzrast. Veoma je ĉesta u odeljenjima neonatalne intenzivne nege, a nastaje zbog krvarenja, hemolize ili poremećaja u stvaranju ćelija crvene loze. U teţim formama zahtevaće primenu transfuzije eritrocita i dalje opseţno ispitivanje novoroċenĉeta. Anemija dovodi do smanjenog dopremanja kiseonika tkivima zbog ĉega se aktiviraju brojni kompenzatorni mehanizmi u cilju spreĉavanja nastanka akutnih i hroniĉnih posledica po zdravlje novoroċenĉeta. Kliniĉkom slikom dominira bledilo, uz respiratornu nedovoljnost, a u teţem stepenu anemije razvija se kongestivna srĉana insuficijencija i cirkulatorni šok. Kod novoroċene dece, kapilarna vrednost Hgb ispod 14,5 g/dl ili venska ispod 13 g/dl predstavlja anemiju. Do gubitka krvi moţe doći pre i/ili za vreme poroċaja, kao i tokom novoroċenaĉkog perioda. Hemolizna anemija nastaje zbog povećane razgradnje eritrocita, imunske ili neimunske prirode, a smanjeno stvaranje eritrocita zbog hipoplazije ilii aplazije prethodnika eritroidne loze u koštanoj srţi, dovodi do hipoplastiĉni anemija. Kada anemija postoji na roċenju, najĉešće je uzrokovana imunskom hemolizom ili obilnim krvarenjem, a, ukoliko se javi u naredna 24 sata, uglavnom je izazvana krvarenjem ili neimunskim hemoliznim poremećajima. Kada postoji poremećaj u produkciji ćelija eritrocitne loze, anemija će se manifestovati kasnije, najĉešće tek posle treće nedelje ţivota. S obzirom na brojne uzroke anemije, kao i mali volumen cirkulišuće krvi kod novoroċenog deteta, vaţno je u dijagnostiĉkim postupcima biti sistematiĉan, uz što selektivnije uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske analize. Detaljni anamnestiĉki podaci o trudnoći i poroċaju, uzrast novoroċenĉeta, kliniĉki pregled i hemodinamski status su prvi i vaţni koraci u otkrivanju etiologije anemije. Tokom kliniĉkog pregleda vaţno je obratiti paţnju na prisustvo kongenitalnih malformacija ploda, stigmate intrauterinih infekcija, znake unutrašnjeg krvarenja i prisustvo hepatosplenomegalije. Detaljna analiza mogućih uzroka, nastavlja se laboratorijskim ispitivanjima. U kliniĉkoj praksi, transfuzija Er primenjuje se sa ciljem da koriguje simptome anemije i poboljša tkivnu oksigenaciju. U novoroċenaĉkom periodu, graniĉne vrednosti Hgb koje su indikacija za transfuziju Er teško je odrediti. Koncentracija Hgb moţe ukazivati na stepen oksigenacije tkiva, ali nije dovoljan parameter za definitivnu odluku o potrebi za transuzijom Er. Tome u prilog govori i ĉinjenica da su neka novoroċenĉad sa niţim vrednostima Hgb bez simptoma, dok druga sa istim ili višim vrednostima Hgb imaju izraţene simptome anemije. Zbog toga, odluku o transfuziji Er trebalo

112 110 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA bi doneti na osnovu vrednosti Hgb i Hct, uz podatke o postnatalnom uzrastu, postojanju adinamije, tahikardije i/ili respiratorne insuficijencije. Transfuzija Er ima za cilj da nadoknadi eritrocite i volumen krvi i tako odrţi zadovoljavajuću oksigenaciju tkiva. Podrazumeva primenu resuspendovanih Er, u dozi 10-20ml/kg TM, najĉešće O krvne grupe i Rh negativne, ili odgovarajuće krvne grupe novoroċenĉeta. Coombsovi testovi krvi davaoca trebalo bi da budu negativni, kao i interreakcija sa krvi novoroċenĉeta. Transfuzija krvi traje 2-4 sata, brzinom do 5ml/kg/h, kroz umbilikalni, centralni venski kateter ili perifernu venu. Pre transfuzije potrebno je uzeti uzorak krvi za dijagnostiĉke testove. U sluĉajevima teškog oblika izoimune hemolizne anemije, hroniĉne hemolizne anemije, anemije zbog krvarenja sa povišenim centralnim venskim pritiskom, kao i u sluĉajevima teške potrošne koagulopatije, indikovana je eksangvinotransfuzija odgovarajuće zapremine krvi. Uz etiološko i simptomsko leĉenje osnovne bolesti oĉekuje se korekcija anemije kod novoroċenog deteta. Ova se deca, u daljem toku leĉenja, ambulantno kontrolišu uz praćenje parametara krvne slike. Definitivna dijagnoza uroċenih hemoliznih anemija moţe se odloţiti do navršena tri meseca ţivota kada bi trebalo nastaviti ispitivanje ciljanim dijagnostiĉkim procedurama. Kod jednog broja novoroċenĉadi uzrok anemije neće biti jasan ni posle svih preduzetih dijagnostiĉkih procedura, a u tim sluĉajevima moţe se primeniti watch and wait pristup (posmatranje i praćenje), po potrebi i supstituciona terapija folatima i preparatima gvoţċa, u odnosu na nivo Hgb i druge eritrocitne indekse i parametre krvne slike. Procena neophodnosti ponovne transfuzije Er i/ili primena eritropetina kod pojedinih bolesnika sa upornom anemijom trebalo da bude rezultat timskog rada neonatologa i hematologa. Anemija novoroċenog deteta je znaĉajan i jedan od najĉešćih hematoloških problema u odeljenjima neonatalne intenzivne nege, a nedoumice vezane za optimalno leĉenje još uvek postoje. Mogućnosti prevencije zasnovane na veoma bliskoj saradnji akušera i neonatologa su oteţane iz brojnih tehniĉkih razloga. Dijagnostiĉke procedure zahtevaju laboratorijske analize, što uzrokuje uzimanje većih koliĉina krvi i produbljivanje anemije. Usaglašenost dijagnostiĉkih postupaka kod novoro- Ċenĉeta sa anemijom, kao i formiranje nacionalnih preporuka za primenu krvnih derivata u ovoj uzrasnoj grupi,povoljno bi uticalo na ishod i duţinu leĉenja. Literatura 1. Letsky E. Anaemia in the newborn. In: Rennie JM and Robertson NRC, editors. Texbook of Neonatology, 4th ed. Philadelphia: Elsevier; P Aher S, Malwatakar K, Kadam S. Neonatal anemia. Semin Fetal Neonatal Med 2008; 13: Widness JA. Pathophysiology, diagnosis and prevention of neonatal anemia, NeoReview 2000; 1:e Luban N. Management of anemia in the newborn. Early Hum Dev 2008; 84: Venkatesh Vkhan R, Curley A, New H and Stanworth S. How we decide when neonate needs a transfusion? Br J Haematol 2013; 160: Crowley M and Kirplani H. A rational approach to red blood transfusion in the neonatal ICU. Curr Opin Pediatr 2010:22: TALASEMIJSKI SINDROMI - PRIKAZ PACIJENATA Bogićević V, Kostić G, Jovanĉić Petković D. Klinika za deĉije interne bolesti, Kliniĉki centar, Niš Uvod: Talasemije su heterogena grupa kongenitalnih hemoliznih anemija koje se karakterišu odsutnom ili smanjenom sintezom alfa ili beta globinskih lanaca adultnog hemoglobina. Bolest se moţe ispoljiti kao homozigotni ili heterozigotni oblik uz mogućnost kombinovanja sa genima za razliĉite strukturne varijante hemoglobina. Kliniĉke manifestacije zavise od stepena hemolize i razvoja pratećih komplikacija kod pacijenata zavisnih od transfuzija eritrocita.

113 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 111 Cilj: Prikaz dva pacijenta sa istom molekularnom dijagnozom talasemije ali sa razliĉitim kliniĉkim ispoljavanjem bolesti. Materijal i metodi rada: Analiza medicinske dokumentacije i praćenje pacijenata. Prikaz pacijenata: Prvi pacijent I.U. deĉak uzrasta 6 godina iz Ţitoradje hospitalizovan je godine zbog febrilnosti, bolova u stomaku, proliva i povraćanja. Kliniĉki i laboratorijski je evidentirana hemolizna anemija sa splenomegalijom. Anamnestiĉki se dobija podatak o ambulantnom leĉenju anemije preparatima gvoţdja od druge godine ţivota ali bez znaĉajnog oporavka krvne slike. Drugi pacijent A.U. dete muškog pola uzrasta 13 meseci iz Smedereva, hospitalizovano godine radi dopunskog ispitivanja anemije koja je prethodnih meseci neuspešno ambulantno leĉena preparatima gvoţdja. Na prijemu se kliniĉki evidentira bledilo, diskretan ikterus i hepatosplenomegalija. Laboratorijski prisutna anemija sa morfološki izmenjenim eritrocitima, diskretna indirektna hiperbilirubinemija, povišene vrednosti laktat dehidrogenaze i mokraćne kiseline. Anamnestiĉki se dobija podatak o slabijem napredovanju i uĉestalim respiratornim infekcijama. Kod oba pacijenta je molekularnom dijagnostikom potvrdjena heterozigotna forma beta talasemije u kombinaciji sa hemoglobinom Lepore. Kod prvog pacijenta se bolest ispoljava blagom hemolizom sa varijacijama hemoglobina i hematokrita koje ne zahtevaju primenu transfuzija eritrocita. Splenektomija je uĉinjena u desetoj godini ţivota. Pacijent pokazuje optimalan rast i razvoj tokom daljeg višegodišnjeg praćenja. Drugi pacijent zbog izraţene hemolize dobija transfuzije eritrocita na 30 do 50 dana uz helatornu terapiju Desferalom putem subkutane pumpe. Na primenjenu terapiju pokazuje odliĉan rast i razvoj. U planu je transplantacija matiĉnih ćelija hematopoeze (TMĆH) Zakljuĉak: Terapijski pristup i prognoza urodjene hemolizne anemije uslovljena je kliniĉkim ispoljavanjem bolesti, odnosno stepenom hemolize i brzinom nastanka anemije. Ista molekularna forma beta talasemije moţe se manifestovati samo blagom hemolizom bez potrebe za substitucionom terapijom eritrocitima ili kao u drugom prikazanom sluĉaju, postojanjem zavisnosti od transfuzija gde bi TMĆH od srodnog HLA identiĉnog davaoca bila najbolja terapijska opcija. UĈESTALOST, TEŢINA I TIP ANEMIJE KOD DECE SA KLINIĈKI KLASIĈNOM CELIJAĈNOM BOLEŠĆU Leković Z 1, Radlović N 2, Mladenović M 3, Lekić V 4, Radlović P 5, Lekić N 6, Kepĉija Lekić J 7, Zejak M. 8 1 Univerzitetska deĉja klinika, Beograd 2 Akademija medicinskih nauka Srpskog lekarskog društva, Beograd 3 ZC Valjevo, Valjevo, 4 KBC Zvezdara, Beograd, 5 Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd, 6 Urgentni centar KC Srbije, Beograd, 7 Dom zdravlja Voţdovac, Beograd, 8 Dom zdravlja Mojkovac, Mojkovac, Crna Gora Uvod: Anemija predstavlja najĉešću ekstraintestinalnu manifestaciju celijaĉne bolesti (CB) u deĉjoj dobi. Cilj rada: Da se utvrdi uĉestalost, teţina i tip anemije kod dece sa klasiĉnom CB, kao i razlike izmeċu anemiĉne i neanemiĉne dece u uzrastu, duţini trajanja bolesti, percentilu telesne duţine ili visine, procentu odstupanja telesne teţine u odnosu na idealnu i stepenu oštećenja sluznice tankog creva. Metod rada: Studijom je obuhvaćen uzorak od 90 dece, 56 ţenskog i 34 muškog pola, uzrasta 7-90 (18,23±12,70) meseci sa klasiĉnim CB. Dijagnoza CB je bazirana na ESPGHAN kriterijumima iz i godine, a anemije na referentnim vrednostima WHO iz godine.

114 112 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA Rezultati: Anemija je konstatovana kod 47 (52,22%) bolesnika i to kod 23 laka (Hb g/l) i kod 24 srednje teška (Hb g/l), pri ĉemu kod 34 (72,34%) mikrocitna (MCV <70 fl) i kod 13 normocitna (MCV fl). Sniţen nivo gvoţċa u serumu (<10,7 μmol/l) utvrċen je u 68 (75,56%), a feritina (<16 ng/ml) u 77 (85,56%) sluĉajeva. Izuzimajući veći deficit telesne teţine kod bolesnika sa anemijom u odnosu na one bez anemije (-14,64±9,60 vs. -8,56±11,87%, p<0,01), druge znaĉajne razlike u definisanim obeleţjima izmeċu ove dve grupe ispitanika nisu naċene. Zakljuĉak: Anemija, laka ili umerena i predominantno sideropenijska, se javlja kod nešto više od polovine dece sa klasiĉnom CB. Deficit telesne teţine kod bolesnika sa anemijom u odnosu na one bez anemije je bio signifikantno veći, dok razlike izmeċu ove dve grupe ispitanika u uzrastu, duţini trajanja bolesti, antropometrijskim parametrima i teţini oštećenja sluznice tankog creva nisu naċene. Kljuĉne reĉi: klasiĉna celijaĉna bolest, deca, anemija ZNAĈAJ PROPRANOLOLA U LEĈENJU HEMANGIOMA DECE Kostić G 1,2, Jovanĉić Petković D 1, Kostić M 2, Bogićević V 1, Kostić N.M. 2 1 Kliniĉki centar Niš 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu Uvod: Hemangiomi su benigni tumori koji se javljaju u detinjstvu kod 10% dece. Ţenska deca imaju 3-5 puta veći rizik za ove vaskularne tumore. Uĉestalost je veća kod nedonešene dece i dece iz blizanaĉkih trudnoća. Hemangiomi se mogu javiti posele rodjenja i pokazivati porast u prvoj godini, a kasnije se usporava rast ili dolazi do involucije(1). Mišljenja o etiologiji hemangioma su podeljena. Smatra se da tumor moţe nastati od endotelnih prognitornih ćelija, mezenhimalnih stem ćelija ili placentarnog tkiva. Placenta produkuje proangiogenetske citokine, vaskularni endotelijalni factor rasta (VEGF). Hipoksija u fetalnom periodu stimuliše progenitorne ćelije endotela na proliferaciju u zrele endotelne ćelije(2). Mnogi hemangiomi ne zahtevaju terapijski tretman. Primenjuje se nekoliko lekova, kao što su glikokortikoidi (lokalni, intralezioni i sistemski), interferon alfa i vincristin. Beta-blokator, naroĉito selektivni, propranolol, pokazuje znaĉajan uticaj na involuciju hemangioma(3). Cilj: U radu se prikazuje rezultat leĉenja pacijenta sa hemangiomom na licu, primenom beta blokatora propranolola. Prikaz pacijenta: Prikazuje se pacijent uzrasta 10 meseci, sa hemangiomom na ĉelu i korenu nosa, veliĉine jajeta i hemangiomom na desnom ramenu veliĉine 5cm. Hemangiom se uzrastom deteta povećavao. U dijagnozi se koristi magnetna rezonanca endokranijuma, laboratorijska i ehosonografska ispitivanja. Ispituje se visceralna lokalizacija hemangioma, ali ona nije potvrdjena. Primenjuje se propranolol u dozi 1 mg/kg, a posle mesec dana povećava na 2 mg/kg. Nakon godinu dana primene propranolola, dolazi do znaĉajnog smanjenja hemangioma do veliĉine 0,5 cm u ravni koţe. Zakljuĉak: Propranolol je pokazao kod našeg pacijenta terapijski efekat u leĉenju hemangioma, što je prikazano i u radovima drugih autora. Literatura 1. Ben-Amitai D, Halachmi S, Zvulunov A et all. Hemangiomas of the nasal tip treated with propranolol. Dermatology. 2012;225(4): Bajaj Y, Kapoor K, Ifeacho S et.all. Great Ormond Street Hospital treatment guidelines for use of propranolol in infantile isolated subglottic haemangioma. J Laryngol Otol. 2013;127(3): Kessels JP, Hamers ET, Ostertag JU. Superficial Hemangioma: Pulsed Dye Laser Versus Wait-and-See. Dermatol Surg. 2013;39:414-21

115 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 113 KOMPLIJANSA U PROFILAKSI HEMOFILIJE Radojiĉić B, Mićić D, Kuzmanović M, Jovanović A, Jović M, Kecman Ţ, Stefanović V. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije Dr Vukan Ĉupić Uvod: Hemofilija A je najĉešći uroċeni poremećaj zgrušavanja krvi koji se karakteriše nedostatkom ili sniţenom vrednošću faktora koagulacije VIII. Postoje dva koncepta leĉenja: on demand u sluĉaju pojave krvarenja i profilaksa. Zlatni standard u leĉenju je primarna profilaksa. Cilj: Ispitati razloge i posledice loše komplijanse u profilaksi hemofilije A kod ĉetiri deĉaka za period od januara do januara Materijal i metodi rada: Analizirana je medicinska dokumentacija i dnevnici davanja faktora VIII. Rezultati: Od ispitivanih deĉaka, dvojica su na primarnoj profilaksi i kod obojice je za navedeni period od predviċenih profilaktiĉkih doza ostvareno 72%. Kod druga dva deĉaka se sprovodi sekundarna profilaksa. Kod jednog od njih je ostvareno 66% od ukupno predviċenih profilaktiĉkih doza, a kod drugog je profilaksa u dva navrata bila samoinicijativno prekinuta i kod njega je od ukupno predviċenih, ostvareno svega 46% profilaktiĉkih doza. Za navedeni period je proseĉna ostvarenost profilaktiĉkog davanja leka bila 64%. Procenjen godišnji broj krvarenja (ABR) kod ispitivanih deĉaka je u poreċenju sa podacima iz literature bio bliţi ABR kod deĉaka koji se leĉe po principu on demand u odnosu na one kod kod kojih se sprovodi profilaksa. Veći broj krvarenja, uprkos profilaksi, je posledica upravo ostavrene loše komplijanse kod naših ispitanika. Kao razlozi loše komplijanse u profilaksi utvrċeni su: loši socio-ekonomski uslovi i neusklaċenost obaveza roditelja i dece sa mogućnostima redovnog javljanja na profilaksu, teškoće u prihvatanju novih navika, odlaganje u traţenju zdravstvene nege, povećana fiziĉka aktivnost u dane koji nisu predviċeni za profilaksu, zablude i strah o širenju zaraznih bolesti, oteţan venski pristup, nepravilnost i neredovnost u voċenju dnevnika davanja leka. Zakljuĉak: Uspeh u leĉenju osoba sa hemofilijom zavisi od njihove spremnosti, kao i njihovih porodica, ali i svih ostalih ĉlanova multidisciplinarnog tima, da se pridrţavaju principa i poštuju usvojene preporuke o pruţanju pomoći i leĉenju osoba sa hemofilijom. SPECIFIĈNOSTI OPEKOTINA KOD ZLOSTAVLJANE I ZANEMARIVANE DECE Đerić D 1, Slavković A 1,2, Marjanović Z 1,2, Ţivanović D 2,1, Đorđević I 1,2, Slavković M. 2 1 Klinika za deĉju hirurgiju Kliniĉki centar Niš, 2 Medicinski fakultet Niš, Univerzitet u Nišu Uvod: Zlostavljanje i zanemarivanje su znaĉajan uzrok povreċivanja i smrtnosti kod dece. Zlostavljanje deteta je veliki medicinski i socijalni problem u svakom društvu. Podrazumeva radnju ili pokušaj radnje koja rezultira rizikom od ozbiljnog povreċivanja, smrti, fiziĉkog ili emocionalnog oštećenja, seksualne zloupotrebe ili eksploatacije od strane roditelja ili staratelja. Opekotine se izdvajaju kao najbolnije i najteţe povrede ove dece. Cilj rada: Utvrditi uĉestalost i specifiĉnosti opekotina kod dece nastalih usled zlostavjanja ili zanemarivanja. Materijal i metode: Podaci su dobijeni iz istorija bolesti i operativnih kartona pacijenata hospitalizovnih u DHK u periodu od 5 godina ( ) Rezutati: Ukupno je zbog opekotina u DHK KC Niš za 5 godine hospitalizovano 166 pacijenata, od ĉega iz grupe zanemarivane/zlostavljane dece 24, odnosno 14,46% ukupnog broja hospitalizovanih. U odnosu na polnu distribuciju prednjaĉe devojĉice, dok je proseĉna starost ove grupe dece 3,86 god. Opekotine nastale zlostavljanjem i zanemarivanjem su II i III stepena i uoĉene su kod 7

116 114 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA (77,7%) pacijenata, što zahteva dugotrajnije hirurško leĉenje sa proseĉnom duţinom hospitalizacije od 26,48 dana. Mortalitet zabeleţen u jednom sluĉaju, kod deĉaka starog 12 godina (electrocutio). Ukupan broj hospitalizovanih pacijenata sa opekotinama Broj hospitalizovanih zlostavljanih/zanemarenih pacijenata sa opekotinama Ʃ (7,14%) Starost (god) 2,67±1,15 (2,00) Duţina hospitalizacije (dani) 65,33±99,55 (15,00) 6 (17.14%) 4 (15,38%) 5 (17,86%) 6 (17,14%) 24 (14, 46%) 7,12±6,29 3,75±3,77 4,00±3,56 2,67±1,15 3,86±1,09 (5,50) (2,50) (3,00) (2,00) (3,18) 27,50±30,96 12,25±4,57 12,80±3,3 12,60±3,1 26,48±6,46 (17,00) (12,50) 0 (10,50) 0 (11,80) (25,60) Zakljuĉak: Osnovno pravo svakog deteta je zaštita od svakog vida nasilja. Zdravstvena ustanova je duţna da formira struĉni tim za zaštitu dece od zanemarivanja i zlostavljanja.većina zlostavljaĉa i sami su bili ţrtve zlostavljanja pa zato ovoj temi treba posvetiti izuzetnu paţnju ACINETOBACTER BAUMANNII PRIKAZ ISKUSTVA U KONTROLI KOLONIZACIJE I BOLNIĈKIH INFEKCIJA KOD DECE U HIRURŠKIM JEDINICAMA INTENZIVNE NEGE Zdravković S 1, Kon P 2, Vasiljević Z 1, Stevanović V 1, Simić R 1. 1 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije Dr Vukan Ĉupić Beograd 2 Gradski zavod za javno zdravlje Beograd Uvod: Acinetobacter baumannii (A. baumannii) je jedan od vodećih uzroĉnika bolniĉkih infekcija pedijatrijskih bolesnika, posebno u jedinicama intenzivne nege, zbog izvanredne sposobnosti da opstane u bolniĉkom okruţenju i brzo razvije otpornost na antibiotike. Cilj: prikazati znaĉaj mera za spreĉavanje kolonizacije i bolniĉkih infekcija uzrokovanih A. baumannii u hirurškim jedinicama intenzivne nege. Materijal i metodi rada: korišćeni su rezultati mikrobiološke analize trahealnih aspirata i drugih kliniĉkih uzoraka, briseva radnih površina, vazduha bolniĉke sredine, rezultati kontrole sterilnosti i efikasnosti dezinfekcionih sredstava, kao i podaci iz medicinske dokumentacije Odeljenja za intenzivnu negu i leĉenje hirurških bolesnika. Primenjen je laboratorijski, deskriptivni i analitiĉki metod rada. Mikrobiološka potvrda prisustva ili odsustva A. baumannii u uzorku trahealnog aspirata odreċivala je pozitivan ili negativan nalaz. Praćeni su nalazi: na prijemu - neposredno nakon endotrahealne intubacije do 48 sati od prijema i kontrolni - tokom ventilatorne podrške nakon 48 sati od prijema, kod bolesnika bez kliniĉki ispoljenih znakova infekcije. Pozitivan nalaz na prijemu, definisan je kao kolonizacija uneta u bolnicu, a pozitivan kontrolni nalaz, uz prethodno negativan nalaz na prijemu, definisan je kao kolonizacija nastala u bolnici horizontalnom transmisijom. Po otkrivanju povećanog broja kolonizovanih bolesnika uvedeni su kontinuirani ciljani epidemiološki nadzor i preventivne mere za kontrolu bolniĉkih infekcija. Epidemiološko ispitivanje obuhvatilo je period: dva meseca pre i dva meseca nakon uvoċenja nadzora i mera. Smanjenje broja bolesnika kolonizovanih horizontalnom transmisijom i odsustvo bolniĉkih infekcija uzeti su kao pokazatelji uspešnosti primenjenih mera. Rezultati: inicijalno kolonizaciju trahealnog aspirata istovremeno je imalo 5 (33%) od 15 hospitalizovanih bolesnika. Retrospektivnom analizom dokazana je kolonizacija kod 15 bolesnika. Pretho-

117 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 115 dnu kolonizaciju imalo je 8 (53%), a kolonizaciju nastalu horizontalnom transmisijom 7 (47%) bolesnika. A. baumannii dokazan je u brisu dva uzorka sredine. UvoĊenjem mera zaustavljena je pojava kolonizacije horizontalnom transmisijom. Zakljuĉak: pravovremena primena adekvatnih mera kontrole bolniĉkih infekcija moţe da zaustavi kolonizaciju horizontalnom transmisijom kod hirurških bolesnika i doprinese spreĉavanju nastanka bolniĉkih infekcija uzrokovanih A. baumannii. DERMATOLOŠKE PROMENE KOD PEDIJATRIJSKIH HEMATOONKOLOŠKIH BOLESNIKA Kostić M 1, Jovanĉić Petković D 2, Kostić N.M 1, Bogićević V. 2 1 Medicinski fakultet u Nišu 2 Klinika za deĉije interne bolesti, KC u Nišu Uvod: Dijagnoza promena na koţi, sluzokoţi, noktima i kosi kod hematoonkoloških bolesnika je ĉesto teška, jer moţe biti rezultat toksiĉnih efekata citostatske terapije, ali i simptom maligne bolesti. Pojava oportunih infekcija dovodi do koţnih promena. Utvrdivanje morfologije i distribucije promena vaţno je u diferencijaciji prolaznih dermatitisa i ozbiljnih komplikacija hemioterapije. Sve strukture koţe mogu biti zahvaćene dejstvom antineoplastiĉnih lekova. Najćešća saopštenja opisuju promene na adneksama koţe, naroĉito kosi. Nokti su ĉesto izmenjeni. Mukoze, osobito u ustima, zahvaćene su promenama zbog razliĉitih faktora; direktna citotoksiĉnost, infekcije, smanjenje broja neutrofila i trombocita. Kutani efekat citostatske terapije je hiperpigmentacija, koja moţe biti generalizovana i lokalizovana. Akralni eritem je drugi kutani efekat specifiĉan za hemoterapiju, ĉesto je zavisan od doze citostatika. Jedan oblik koţnih promena koji nastaje intereakcijom hemioterapije i radijacije, fototoksiĉnost i radioacioni dermatitis recall fenomen. Redje se opisuju ; sclerodermiformni dermatitis, Raynaud s fenomen, i hipersenzitivnost. Koţne promene su specifiĉne za odredjene citostatike. Materijal i metodi rada: Analiziraju se promene na koţi, kosi, sluzokoţama i noktima kod dece koja boluju od maligniteta, a leĉena su u Deĉijoj Klinici u Nišu, do Koristili su se anamnestiĉki podaci iz istorije bolesti i pratili smo pacijente u hematološkoj ambulanti. Ispitivanu grupu ĉine deca uzrasta od 1 do 18. godina. 30 dece je imalo akutnu limfoblastnu leukemiju, 2 dece Hodgkinov limfom, 2 non-hodgkinov, 2 embrionalne tumore. 2 mijeloidnu leukemiju. Rezultati: Difuzna alopecia, striae i steroidne akne su najĉešće dermatoze u toku onkološkog leĉenja. Mucositis je signifikantan problem kod ovih pacijenata i bio je kod svih ispitanika u toku leĉenja. Dodatni faktori ukljuĉuju infekciju Candidom albicans, neadekvatnu oralnu higijenu i dehidrataciju. Suva koţa sa deskvamacijom odnosno generalizovana kseroza je ĉest nalaz kod ovih pacijenata (39,3%). Intertriginozni eritem je bio kod 26,3% bolesnika, a strije kod 52,6%.Ostale promne u vidu hiperpigmentacije, marmorizovane koţe, akralnog eritema bile su kod manjeg broja pacijenata. Promene na noktima takodje se javljaju u toku leĉenja, najĉešće u vidu panaricijuma ili gnojne infekcije, gljiviĉne infekcije, pigmentacije. Zakljuĉak: Redovna dermatološka konsultacija moţe pomoći u dijagnozi i terapiji koţnih promena kod dece sa malignitetom. Prevencija oĉekivanih koţno-sluzokoţnih promena primenjuje se u svakodnevnoj nezi ovih bolesnika. Povećane higijenske mere i nega koţe su deo terapijskog tretmana.

118 116 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA UĈESTALOST ANEMIJE KOD DECE UZRASTA DO ĈETIRI GODINE U AMBULANTI IZABRANOG LEKARA U VALJEVU Marković V 1, Mladenović M 2, Jovanović J 1, Mihailović S 1, Marković S. 2 1 Dom zdravlja Valjevo 2 Opšta bolnica Valjevo Uvod: Sideropenijska anemija je jedno od najĉešćih oboljenja u deĉjem uzrastu. Najĉešći uzrok je neadekvatna ishrana i/ili uĉestale infekcije. Dijagnoza se postavlja na osnovu vrednosti hematoloških parametara Hgb, HCT i MCV. Leĉenje se sprovodi suplemenatima gvoţċa i uglavnom se obavlja kod izabranog lekara na nivou primarne zdravstvene zaštite uz adekvatne savete o ishrani. Terapija sprovedena na vreme spreĉava nastanak ozbiljnih somatskih i psihiĉkih oboljenja. Cilj rada: UtvrĊivanje uĉestalosti i uzroka anemije kod dece do ĉetvrte godine u ambulanti izabranog lekara. u Valjevu. Materijal i metode: Podaci su dobijeni iz kartoteke jednog izabranog pedijatra i sadrţe podatke sa sistematskih pregleda u šestom mesecu (78 dece), drugoj (85 dece) i ĉetvrtoj godini (55 dece). Vrednost Hgb ispod 110 g/l prema referentnim vodiĉima smatrana je anemijom. Rezultati: Kod odojĉadi u šestom mesecu vrednost Hgb ispod 110 javlja kod 13 /78 dece(16,7%). Petoro dece je imalo Hgb manji od 105 (38.46%). Prema naĉinu ishrane kod odojĉadi nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike kod dece na prirodnoj ishrani i adpatiranoj formuli (46,2%:53.8%). Kod ĉetvoro dece (30,8%) konstatovane su respiratorne infekcije, kod jednog akutni dijarealni poremećaj i kod jednog uroċena srĉana mana. Kod 6 (46,2%) odojĉadi anemija je udruţena sa još nekim oboljenjem. U drugoj godini ţivota anemija se registruje kod 13/85 (15,3%) a u ĉetvrtoj godini kod 1/55 (1,8%). Zakljuĉak: Najveći procent anemiĉne dece javlja se do druge godine ţivota. Kod odojĉadi, ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u incidenci anemije kod dece hranjene adaptiranom formulom u odnosu na decu iskljuĉivo na prirodnoj ishrani. U ĉetvrtoj godni je znatno manji procent dece kod kojih se konstatuje anemiju. Ovo govori o znaĉaju adekvatne prevencija koja se sprovodi kroz sistematske preglede u drugoj godini. ETIOLOŠKA OSNOVA SIDEROPENIJSKE ANEMIJE KOD ZDRAVE ODOJĈADI Leković A 1, Lekić N 2, Kepĉija-Lekić J 3, Lekić D 4, Lekić J 5, Popović M 6, Leković Z. 6 1 Medicinski fakultet, Univerzitet Beograd, 2 Urgentni centar KC Srbije, Beograd 3 Dom zdravlja Voţdovac, Beograd, 4 Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika Ţeleznice Srbije, Beograd 5 Dom zdravlja Vraĉar, Beograd, 6 Univerzitetska deĉja klinika, Beograd Uvod: Sideropenijska anemija je najĉešći nutritivni poremećaj u dojenaĉkoj dobi. Obiĉno se javlja kao posledica nedovoljnog unosa gvoţċa, a retko u sklopu oboljenja praćenih njegovom malapsorpcijom ili patološkim gubitkom. Cilj rada: Analiza uzroka sideropenijske anemije kod zdrave odojĉadi. Metod rada: Postavljeni ciljevi su bazirani na uzorku od 26 odojĉadi, 18 muškog i 8 ţenskog pola, uzrasta 6-11 (8,56±2,41) meseci. Izuzimajući nekomplikovane infekcije gornjih disajnih puteva, sva odojĉad su bila zdrava i bez poremećaja napredovanja. Kriterijumi za dijagnozu sideropenijske anemije su bili nivo hemoglobina u krvi ispod 110 g/l i koncentracija serumskog gvoţċa niţa od 10,7 μmol/l, dok je etiologija za njenu pojavu bazirana na dostavljenoj medicinskoj dokumentaciji i/ili anamneznim podacima dobijenim od roditelja. Rezultati: Vrednosti hemoglobina u krvi su iznosile (103,06±6,06) g/l, MCV (71,82±4,19) fl, broj Er 2,92-6,06 (4,20±0,68)x10 12 /L i koncentracija gvoţċa u serumu 1,9-10,6

119 NAJĈEŠĆI HEMATOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 117 (7,15±2,35) μmol/l. Od ukupno 26 odojĉadi, 6 je tokom prvog polugoċa po roċenju ekskluzivno dojeno, 2 su uz podoje dobijala adaptiranu mleĉnu formulu i 18 veštĉki hranjeno, od ĉega 10 obiĉnim kravljim mlekom. UvoĊenje nemleĉne hrane je variralo od 4-10,5 (5,11± 0,82) meseci, a mesa od 6-10,5 (6,58±1,85) meseci. Šestoro dece je roċeno pre termina, pri ćemu ni kod jednog preporuĉena medikamentna profilaksa anemije nije bila dosledna. Primenom preparata gvoţċa i korekcijom grešaka u ishrani kod sve odojĉadi je došlo do normalizacije Hb u krvi u periodu od 1-3 meseca. Zakljuĉak: Neadekvatna ishrana i nedosledna medikamentna profilaksa deficita gvoţċa u sluĉajevima gde je bila neophodna predstavljaju etiološku osnovu sideropenijske anemije kod zdrave odojĉadi.

120

121 NAJČEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA Radno predsedništvo prof. dr Ljiljana Pejčić, dr sci Karin Vasić

122

123 NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 121 Uvodno predavanje MESTO IZABRANOG PEDIJATRA U LEĈENJU DECE SA BOLESTIMA SRCA Pejĉić Lj, Vasić K, Ratković-Janković M, Nikolić I. Klinika za deĉje interne bolesti, Kliniĉki centar Niš U zdravstvenom zbrinjavanju dece sa kardiološkom simptomatologijom i kliniĉkom prezentacijom razliĉitih kardioloških oboljenja, sve aktivniju ulogu ima pedijatar u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Najĉešći problemi sa kojima se sreće u svojoj ambulanti su šum na srcu, deca sa uroċenim srĉanim manama (USM), bol u grudima ili kratkotrajni gubitak svesti (sinkopa). Sa napretkom deĉje kardiologije, kardiohirurgije i perkutanih interventnih procedura, znaĉajno se povećava broj (do 5% godišnje) dece sa sloţenim i teškim USM koja preţivljavaju do adolescencije i adultnog perioda. Mnogi od njih imaju rezidualne anatomske ili hemodinamske promene zbog kojih zahtevaju poseban tretman i pri rutinskom, sistematskom pregledu, a posebno u uslovima narušenog zdravlja. On obuhvata pravovremenu dijagnostiku, nadgledanje medikamentoznog leĉenja, pripremu za kardiohirurško leĉenje, postoperativno praćenje, prepoznavanje komplikacija, praćenje rasta i uhranjenosti, kao i unapreċenje kvaliteta ţivota. Prevencija infektivnog endokarditisa i nega zuba, uz brigu o adekvatnoj imunizaciji, segment je profilaktiĉkog delovanja sa dokazanim pozitivnim efektom. Bol u grudima, ĉest simptom kod odraslih, sve više je prisutan i kod dece i adolescenata. On posebno dobija na znaĉaju jer se vezuje, pre svega, za srĉanu bolest. To doprinosi da se ovo stanje ĉesto i neopravdano proglasi urgentnim (50% dece sa ovim simptomom prima se kao hitan sluĉaj). Na sreću, svega 1-5% svih pacijenata sa bolom u grudima ima neko srĉano oboljenje. MeĊutim, neophodno je prepoznati decu sa bolom u grudima ozbiljne etiologije (miokarditis, perikarditis) zato što ĉesto predstavljaju veoma ozbiljna patološka, potencijalno letalna stanja i sprovesti adekvatnu dijagnostiku i tretman. Sinkopa je iznenadni kratkotrajni gubitak svesti udruţen sa gubitkom tonusa. Iako ima potencijalno smrtnih, najveći broj sinkopa je benigne prirode. Kardijalna sinkopa posledica je neadekvatnog minutnog volumena i moţe odraţavati ozbiljan poremećaj srĉanog ritma ili strukturnu anomaliju. Ako nas je anamneza usmerila ka kardijalnoj sinkopi (sinkopa u toku fiziĉkog napora ili u leţećem poloţaju, iznenadna srĉana smrt u porodici pre 30. godine ţivota) pristupićemo dodatnim ispitivanjima (EKG, ehokardiografija, 24-ĉasovni EKG, test opterećenja) kako bi je i dokazali. Vazomotorne sinkope, gde spadaju vazo-vagalne sinkope i ortostatska hipotenzija, daleko su najĉešće od svih sinkopa, a pogaċaju uglavnom školsku decu i adolescente, preteţno devojĉice. Prognoza vazomotornih sinkopa je odliĉna, ne zahtevaju ozbiljnu terapiju i većina pacijenata nema napade posle adolescencije.

124 122 NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA Uvodno predavanje ULOGA PEDIJATRA U SPORTSKO-MEDICINSKOM PREGLEDU DECE Parezanović V. Medicinski fakultet Beograd Univerzitetska deĉja klinika Beograd Uvod: Periodiĉni pregledi dece koja se bave sportom su zakonska obaveza u našoj zemlji. Prema novom zakonu iz za ove pregledu su zaduţeni, ne samo specijalisti sportske medicine, već i pedijatri u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Cilj: Ukazati na minimum ispitivanja koji je neophodan za adekvatan pregled dece koja se bave sportom, a kojim se mogu otkriti bolesti koje dovode do naprasne smrti sportista Materijal i metodi rada: Rad je revijalnog karaktera i u njemu će se ukazati na ameriĉke i evropske stavove po pitanju minimum ispitivanja sportista, kao in a zakonske regulative u Srbiji. Poseban akcenat će se staviti na tumaĉenje 12-kanalnog EKG zapisa i njegove specifiĉnosti kod dece. Rezultati: Prema našem Zakonu o sportu, minimum kardiološkog ispitvanja za sve uĉesnike u takmiĉarskom sportu obuhvata anamnezu (liĉnu i porodiĉnu), kliniĉki pregled kardiovaskularnog sistema, ukljuĉujući i merenje arterijskog pritiska, kao i 12-kanalni EKG sa tumaĉenjem. Zadatak lekara koji obavlja ove preglede je da se upozna sa specifiĉnostima EKG zapisa kod dece, a takoċe i sa posebnim karakteristikama EKG-a kod utreniranih sportista. U sluĉaju da se tokom ovih pregleda naċe neki od patoloških nalaza, dete se upućuje deĉjem kardiologu radi dopunske dijagnostike i procene sposobnosti za bavljenje sportom. Postojanje uroċene srĉane mane nije uvek prepreka za bavljenje sportom, samo je bitna procena teţine mane i vrste sporta kojim se dete moţe baviti. Zakljuĉak: Prema najnovijem Zakonu o sportu, pedijatri u primarnoj zdravstvenoj zaštiti su obavezni da rade periodiĉne sportsko-medicinske preglede dece uzrasta 6-14 godina koji uĉestvuju u školskom sportu. Zadatak pedijatara je da urade minimum propisanih pregleda i da na taj naĉin otkriju bolesti koje mogu dovesti doi naprasne smrti uĉesnika u sportu BOL U GRUDIMA KOD DECE: DA LI JE ZAISTA KARDIJALNOG POREKLA? Vasić K, Pejĉić Lj. Klinika za deĉje interne bolesti, Kliniĉki centar Niš Uvod: Za razliku od adultne populacije, bolovi u grudima kod većine dece su bezazleni. Bol u grudima je ĉesta uputna dijagnoza sa kojom se susrećemo u pedijatrijskoj prijemnoj ambulanti i ambulantama deĉijih kardiologa. Cilj: Analizirali smo prospektivno najĉešće uzroke bola u grudima kod pacijenata koji su upućeni na evaluaciju od strane deĉijeg kardiologa. Materijal i metode: Tokom šestomeseĉnog praćenja, u našoj kardiološkoj ambulanti pregledan je 1631 bolesnik. Od ovog ukupnog broja, 368 (22.5%) dece je upućeno zbog bola u grudima. Udruţeni simptomi, liĉna i porodiĉna anamneza su notirani. Svi pacijenti podvrgnuti su detaljnom kliniĉkom pregledu, uz uĉinjen EKG i ehokardiografski pregled. U zavisnosti od sluĉaja, neki pacijenti su podvrgnuti 24-h EKG holter monitoringu ili ergometriji. Rezultati: Najĉešći uzroci bola u grudima bili su: bol vezan za mišićnoskeletni sistem (n=90, 24.4%), idiopatski (n=170; 47.7%), respiratorni poremećaji (n=68, 18.4%) i ostalo (n=32, 8.7%). Bol kardijalnog porekla je bio prisutan kod 7 dece (1.9%) sa pratećim izmenama na elektrokardiogramu.

125 NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 123 Zakljuĉak: Iako upućivanje pacijenata deĉijem kardiologu obezbeċuje sigurnost i spokoj roditeljima, lekarima primarne zdravstvene zaštite i hitne medicinske pomoći, naši rezultati ukazuju da je bol u grudima kod dece retko uzrokovan oboljenjem srca. Zakljuĉujemo da su detaljna anamneza i kliniĉki pregled dovoljni za obradu većine pacijenata, stoga dodatna ispitivanja poput ehokardiografije nisu neophodna u rutinskoj evaluaciji dece sa bolom u grudima. ZNAĈAJ KARDIOLOŠKOG PREGLEDA KOD DECE KOJA SE BAVE SPORTOM Kaliĉanin-Milanović R. Opšta bolnica Novi Pazar Uvod: Fiziĉka aktivnost ima veliki znaĉaj za rast i razvoj dece. Kod nas se veliki broj dece bavi sportom, najĉešće u klubovima treniraju pod kontrolom struĉnjaka. Redovnim pregledima kod kardiologa prati se stanje kardiovaskularnog sistema i njegov odgovor na napor. U našoj zemlji kardiološki pregled deteta koje se rekreativno bave sportom podrazumeva: anamnezu, auskultaciju srca, palpaciju perifernih pulseva, merenje arterijske tenzije i elektrokardiogram (EKG). Cilj: Ukazati na znaĉaj redovnih kardioloških pregleda dece koja se bave sportom. Materijal i metodi rada: Sakupljeni su podaci o rezultatima pregleda dece koja se bave sportom iz kartoteke kardiološke ambulante Opšte bolnice Novi Pazar za prvu polovinu tekuće godine. Tokom tog perioda u kardiološkoj ambulanti je pregledano 147 dece uzrasta od 9-18 god, proseĉnog uzrasta 13,2 god, 116 (78,9%) deĉaka i 31 (21,1%) devojĉica. Sportovi kojima se bave: košarka (81,6%), fudbal (11,5%), dţudo (3,4%), tenis (1,3%), atletika (0,6%), skijanje (0,6%), karate (0,6%). Pregled je uraċen po protokolu za decu koja se bave sportom uz analizu EKGa. Rezultati: Gušenje u naporu imao je 1 deĉak (0,6 %), kod kojeg je otkriven sistolni šum 3/6 nad a. pulmonalis i ultrazvuĉno dijagnostikovana pulmonalna valvularna stenoza. Deformitete grudnog koša (pectus carinatus) imalo je 2 dece (1,3 %), deformitete torakalne kiĉme 2 dece (1,3 %) i oni su upućeni ortopedu. Hipertenzija je dijagnostikovana kod 4 dece (2,7%). Po iskljuĉivanju srĉanog uzroka, upućeni su nefrologu. Zbog gojaznosti upućeno je nutricionisti 7 dece (4,7%). Kod 1 devojĉice (0,6%) zabeleţene su uniformne ventrikularne ekstrasisole, dijagnostikovan bronchitis i ultrazvuĉno raslojenost perikarda, te je zabranjen sport do izleĉenja. Fiziološke sistolne šumove imalo je 17 dece (11,5%). EKG nalaz bio je sledeći: sva deca su imala sinusni ritam, proseĉne srĉane frekvence 71 /min, normogram, normalne PQ, QT i QTc intervale, a znaĉajan procenat imao je inkompletni blok desne grane (22%). Zakljuĉak: Kardiološki pregled dece koja se bave sportom doprinosi otkrivanju uroċenih srĉanih mana, hipertenzije, gojaznosti, deformiteta lokomotornog sistema, razliĉitih EKG promena, ali i akutnih stanja kao što su zapaljenske bolesti srca. NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA Grujić Ilić G. Dom zdravlja Niš Uvod: Veliki problem pedijatara je kada se na vratima ordinacije pojavi uplašeni roditelj sa detetom i kaţe da njegovo dete ima problem sa srcem. Cilj: Uĉestalost simptoma od strane kardiovaskularnog sistema u dece koja se dovedu lekaru u primarnom zdavstvu.

126 124 NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA Materijal i metodi rada: Ispitivana deca u periodu januar 2016 juli 2017.god. Svima uzimana liĉna i porodiĉna anamneza od osobe koja je dovela dete ili od samog deteta. Posle detaljno uzete anamneze, pristupalo se auskultaciji srca, merenju krvnog pritiska. Radjen EKG, po potrebi laboratorijske analize i ehokardiografski pregled srca. Rezultati: Pregledano 1465 dece uzrasta 2 meseca do 19 god (903 deĉaka i 562 devojĉice), svrstana u 2 grupe uzrasta do 7 godina i 7 do 19. Najĉešći razlog upućivanja na pregled deĉaka i devojĉica uzrasta do 7 godina je šum na srcu (42.55%; 48.67%), priprema za hirušku intervenciju (34.76%; 22%), uzrasta 7 do 19 godina: šum na srcu (32.85%; 27.43%), bol u grudima (24.15%; 38.59%), priprema za hirušku intervenciju (13.69%,10.19%) i u deĉaka glavobolja i povećani krvni pritisak (10.63%). Analizom EKG-a i merenjem krvnog pritiska pomoglo se u otklanjanju mnogih nedoumica. Ultrazvuĉnim pregledom rešena dilema karaktera šuma, bezazleni ili USM. Medju decom uzrasta 7-19 godina, bilo je 24.15% deĉaka 38.59% devojĉica koji se javljaju lekaru zbog bola u grudima. U 4.76% devojĉica uoĉen je prolaps mitralne valvule (PVM). U deĉaka 10.13% povećane vrednosti SKP, 5.40% DKP a 2.38% i SKP i DKP. U devojĉica 7.69%, 5.13%. 3.20%. U deĉaka uzrasta 7-19 godina kod jednog deĉaka registrovan je negativni T od V3-V6. Nakon uradjenih analize postavljena dijagnoza kardiomiopatije i u 0.69% WPW sindrom. Zakljuĉak: Dobra anamneza ima ogromni udeo u postavljanju dijagnoze. Potom auskultacija, merenje krvnog pritiska i EKG nalaz nakon ĉega pedijatar odluĉuje da li treba raditi ultrazvuĉni pregled, laboratoriiju ili dete uputiti Klinici na dalje ispitivanje. INFEKTIVNI ENDOCARDITIS TRIKUSPIDNE VALVULE - PRIKAZ SLUĈAJA Stanković J*, Pejĉić Lj 1, Tošić M 2 *Lekar na specijalizaciji, Medicinski fakultet Niš, Kliniĉki centar Niš 1 Klinika za deĉije interne bolesti, Kliniĉki centar Niš 2 Dom zdravlja Niš Uvod: Infektivni endocarditis (IE) je mikrobima izazvano zapaljenje srĉanih zalistaka, subvalvularnog dela srca i endokarda srĉanih šupljina. Inicijalna promena je oštećenje endotela i formiranje vegetacije. IE je ĉesta komplikacija uroċenih i steĉenih srĉanih mana, operacija na srcu i krvnom sudovima, kao i kod intravenskih narkomana. Zbog visokog mortaliteta, kod visokoriziĉnih grupa neophodna je profilaksa IE. Prikaz sluĉaja: Adolescent star 17,5 godina upućen je na Kliniku za deĉije interne bolesti u Nišu od strane infektologa. Iz anamneze se dobija podatak o tegobama prisutnim 10 dana unazad (povišena telesna temperatura do 40 o C, bol u stomaku, prolivaste stolice, malaksalost). Na prijemu je visoko febrilan, dispnoiĉan (RF 24/min), tahikardiĉan (SF 123/min), sa bledo-ţutom bojom koţe. Abdomen je palpatorno difuzno bolno osetljiv, jetra i slezina uvećane. Auskultacijom je registrovan sistolni šum 3-4/6. Laboratorijske analize pokazivale su anemiju (Hgb 93g/L), trombocitopeniju (Tr 18x10 9 /L), niske vrednosti albumina (22g/L), visoke vrednosti bilirubina (ukupni 127,87µmol/L, direktni 115,54µmol/L) i jetrinih enzima (AST 69U/L, ALT 65U/L, GGT 55U/L). Pošto se radilo o bivšem intavenskom zavisniku prve sumnje su bile u pravcu oštećenja jetre izazvanog HIV, HBV ili HCV infekcijom. Sistolni šum bio je indikacija za ehokardiografski pregled na kojem se uoĉavaju vegetacije na trikuspidnoj valvuli (9,7x5,8mm), uz znaĉajnu regurgitaciju (3-4/4) i uvećanje desne polovine srca. Nakon dobijenih rezultata hemokulture iz koje je izolovan Staphilococcus aureus i opisanog ehokardiografskiog nalaza, postavljena je dijagnoza infektivnog endokarditisa trikuspidne valvule. Pacijent je leĉen visokim dozama antibiotika u trajanju od 6 nedelja i otpušten kući u dobrom opštem stanju, uz savet za dalji tretman bolesti.

127 NAJĈEŠĆI KARDIOLOŠKI PROBLEMI U AMBULANTI PEDIJATARA 125 Zakljuĉak: IE je ozbiljno oboljenje koje moţe biti praćeno brojnim komplikacijama. Na njega treba misliti kod dugotrajne febrilnosti naroĉito u riziĉnim grupama i sprovesti pravovremenu dijagnoza i adekvatnu terapiju. TERAPIJA I PRAĆENJE TERAPIJSKIH EFEKATA KOD ALDOLESCENATA SA PRIMARNOM HIPERTENZIJOM Tadić N 1, Ivanĉević V 1, Tripović J. 2 1 Dom zdravlja Budva 2 Opsta bolnica Kotor Uvod: Kod aldolescenata se sve ĉešće postavlja dijagnoza primarne hipertenzije, koja predstavlja prethodnicu hipertenzije u adultnom dobu. Procenat oboljelih raste sa porastom gojaznosti i fiziĉki neaktivnim naĉinom ţivota aldolescenata. Primarna hipertenzija se definiše kao prosjeĉni sistolni ili dijastolni krvni pritisak (ili i jedan i drugi) 95. percentila za pol, uzrast i visinu, izmjeren u najmanje tri odvojena mjerenja. Kako su tegobe bolesnika blage ili nedostaju, hipertenzija dugo ostaje neotkrivena ili se otkrije sluĉajno, pri sistematskom pregledu, obiĉno tek kada doċe do komplikacija. Cilj: utvrċjivanje efikasnosti terapije kod aldolescenata sa primarnom hipertenzijom. Materijal i metodi rada: Koristili smo zdravstvene kartone djece roċene na teritoriji opštine Budva, u period od 1998 do 2000 godine, kod kojih je uraċen sistematski pregled u završnom razredu srednje škole. Rezultati: Sistematski pregled je prošlo 232 dijece. Sa povišenim vrijednostima krvnog pritiska bilo je 92 (39,6%) djece. Podijelili smo ih u tri grupe. Prvoj grupi je u terapiju ukljuĉen pravilan reţim ishrane, drugoj adekvatna fiziĉka aktivnost a ishrana ostala ista, treća grupa kojoj je ukljuĉeno i jedno i drugo. Posle mjesec dana u prve dvije grupe 20% djece je imalo vrijednosti krvnog pritiska ispod 90 percentila a u trećoj grupi 50% djece. Posle tri mjeseca terapije u prve dvije grupe 50% djece je imalo normalne vrijednosti krvnog pritiska a u trećoj grupi 90%djece.10% djece iz treće grupe se nije pridrţavalo terapije i njihove vrijednosti su i dalje bile visoke,a iz rezultata prve dvije grupe vidimo da nije dovoljna samo pravilna ishrana ili adekvatna fiziĉka aktivnost da bi vrijednosti krvnog pritiska bile normalne. Zakljuĉak: Redovnim mjerenjima krvnog pritiska pri sistematskim pregledima, kao i drugim posjetama ljekaru aktivno treba traţiti djecu sa povišenim krvnim pritiskom radi pravovremenog praćenja i leĉenja. Kljuĉne rijeĉi: aldolescenti, hipertenzija, lijeĉenje.

128

129 INDEKS AUTORA I KOAUTORA Aleksić D AranĊelović B Ašković A... 21, 80 Atanasković-Marković M... 73, 77, 78 Babić Z... 51, 69 Banković V Barišić N Bauman S.F... 75, 76 Bauman S.S... 75, 76 Bivolarević A Bogdanović R... 16, 22 Bogićević D... 98, 99 Bogićević V , 112, 115 Bogoslović M Bošković J Boţić V Breslieva J Bundovski K... 44, 47 Cholakova K Cvetković V... 33, 34 Ĉevrljaković I Ćantrić G Ćirić D Danojlić S Deanović M... 75, 76 Delić D Delovska V Đerić D Despotović V Dimitrijević A Djordjević S Dobriĉić Ĉevrljaković N Đokić D ĐorĊević I ĐorĊević S Doronjski A Đukić V Đurić J Đuriĉić S El Scheik A... 21, 79 Filipović I Gazivoda Lj Gocić Z... 38, 82 Gostiljac M Grujić Ilić G Gucev Z Guleva J Hristova A Igrutinović Z Ilić M Ilić. V Islami-Pocesta B Išpanović V Ivanĉević V... 37, 125 Ivaniševic I Ivanov G... 34, 36, 38 Ivanovski P... 50, 51, 63, 78, 99 Ivelja B... 23, 38 Jakovljević M... 39, 49 Janković M Jelenković B Jeliĉić Kadić A Jerić M Jevtić D Joksimović M Joksimović V Jovanĉić Petković D , 110, 112, 115 Jovandarić M Jovanović A... 35, 113 Jovanović D Jovanović G Jovanović I Jovanović J Jovanović K Jović M Joviĉić N Jusufi Sh Kalajdzieva-Zip M Kalanj J Kaliĉanin-Milanović R Karliĉić M Kecman Ţ Kepĉija Lekić J , 116 Klisić A... 23, 38 Kocović A... 23, 38 Kon P Kosić D Kostić D... 24, 82 Kostić G , 110, 112 Kostić M , 115 Kostić N.M , 115 Kostovski M Krdţić B Krdţić-Milovanović J Krstić M Kulić T Kuzmanović M Lalić N.M Lazarević D... 48, 49 Lekić D... 21, 116

130 128 INDEKS AUTORA I KOAUTORA Lekić J... 21, 116 Lekić N , 116 Lekić V... 21, 79, 111 Leković A... 79, 116 Leković Z... 21, 79, 111, 116 Lesichkova S Lozanović D Luković Lj... 61, 89 Magrini N Mališić Korać M Manic L Manojlović M... 24, 38, 66 Marjanović Z Markić J Marković S Marković V Marković-Jovanović S Martić J Matevska L... 65, 78, 80 MeĊo B... 77, 78, 88, 99 Medović R Mićić D Mihailović S... 20, 116 Mihajlovic B Mihajlović D Mihajlović Z Milenković D Milenković N Milenković S Miletić E Milić M Milojević D... 34, 82, 91 Milošević T... 48, 97 Milovanović V Minić P Miteva D Mitić J Mitić N.J Mitić S.J Mitić V... 98, 99 Mitrović D Mitrović I Mitrović T... 34, 36 Mladenović M... 20, 80, 111, 116 Mladenović Petrović M Moja L Mrvić Z Nešković A Nikolić D... 77, 97, 99 Nikolić I Nikolić T Obadović S Obradović S Pakaški S Panovski N Parezanović V Paripović A Pašić S Pejĉić I Pejĉić Lj , 122, 124 Pensovska T Perenovska P Petrova G... 65, 78, 80 Petrović A Petrović G Petrović K... 48, 97 Petrović M Petrović-Tepić S... 79, 80 Pojatar N Popović A Popović M Praprotnik M Puljak L Putnik J Radić S Radlović J... 21, 80 Radlović N... 15, 21, 111 Radlović P Radlović V... 21, 79 Radojiĉić B Radovanović T Rajković B Rakić O Ramusović V Ranĉić N Ratković-Janković M Redţić D Riva N Rodić M Rsovac S... 77, 88 Salević P Savić Z Savović S Selmanović S Simić R Slaveska Raiĉki R Slavković A Slavković Jovanović M... 82, 100 Slavković M Smailagich Z Sovtić A Spasojević S Stajić N Stajić S... 38, 50 Stamenkovic H Stamenković H Stanišić S Stanković A

131 INDEKS AUTORA I KOAUTORA 129 Stanković B Stanković J Stanković S... 29, 33, 34, 36, 38 Stanković T Stanković Z Stefanović V Stevanović V Stojanović M Stojanović S Stojanovska T... 44, 47 Strateva T Strugarević B... 48, 97 Stаnković M Sulimani A Šaranac Lj Špadijer S Špritova E... 81, 101 Šurjan N Tadić N... 37, 125 Tasić M... 39, 75 Tasic V Tasić V... 44, 47 Tavĉioska G Tmušić V... 73, 78 Toromanović A Tošić M Trajković A Trećakov S... 60, 66 Tripović J Vasić K... 34, 36, 121, 122 Vasić T Vasiljević Z Veliĉković Z Višekruna J Vlahović O Vojinović J... 48, 49, 100 Vorguĉin I Vuĉić J... 34, 36 Vukašinović M Vukotić A Vuković A Vušurović Krstajić Lj Zafirovski Lj... 65, 78, 80 Zafirovski M Zdravković S Zdravković V Zejak M... 21, 111 Zisovska E Ţivanović D Ţivanović S Ţivanović S.S Ţivić S... 29, 33, 34, 36, 38 Ţivković J... 64

132

133 CMYK CMYK CMYK CMYK

CMYK K Y M C PROGRAM RADA K Y M C

CMYK K Y M C PROGRAM RADA K Y M C CMYK CMYK PRO G R A M R A DA CMYK UDRUŢENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ 48. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM PROGRAM RADA Niš, 5 7.

More information

DAYS OF PREVENTIVE MEDICINE 47. ДАНИ ПРЕВЕНТИВНЕ МЕДИЦИНЕ - МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС

DAYS OF PREVENTIVE MEDICINE 47. ДАНИ ПРЕВЕНТИВНЕ МЕДИЦИНЕ - МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС 47. ДАНИ ПРЕВЕНТИВНЕ МЕДИЦИНЕ - МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС 24.-27. 09. 2013. FACULTY OF NIŠ, UNIVERSITY OF NIŠ МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ У НИШУ, УНИВЕРЗИТЕТ У НИШУ ORGANISED BY У ОРГАНИЗАЦИЈИ PUBLIC HEALTH INSTITUTE

More information

SIMPLE PAST TENSE (prosto prošlo vreme) Građenje prostog prošlog vremena zavisi od toga da li je glagol koji ga gradi pravilan ili nepravilan.

SIMPLE PAST TENSE (prosto prošlo vreme) Građenje prostog prošlog vremena zavisi od toga da li je glagol koji ga gradi pravilan ili nepravilan. SIMPLE PAST TENSE (prosto prošlo vreme) Građenje prostog prošlog vremena zavisi od toga da li je glagol koji ga gradi pravilan ili nepravilan. 1) Kod pravilnih glagola, prosto prošlo vreme se gradi tako

More information

Biznis scenario: sekcije pk * id_sekcije * naziv. projekti pk * id_projekta * naziv ꓳ profesor fk * id_sekcije

Biznis scenario: sekcije pk * id_sekcije * naziv. projekti pk * id_projekta * naziv ꓳ profesor fk * id_sekcije Biznis scenario: U školi postoje četiri sekcije sportska, dramska, likovna i novinarska. Svaka sekcija ima nekoliko aktuelnih projekata. Likovna ima četiri projekta. Za projekte Pikaso, Rubens i Rembrant

More information

Podešavanje za eduroam ios

Podešavanje za eduroam ios Copyright by AMRES Ovo uputstvo se odnosi na Apple mobilne uređaje: ipad, iphone, ipod Touch. Konfiguracija podrazumeva podešavanja koja se vrše na računaru i podešavanja na mobilnom uređaju. Podešavanja

More information

Depart of PM&R. Nemanjina Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd #3503

Depart of PM&R. Nemanjina Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd. Clinic of PM&R Pasterova Beograd #3503 MEMBERS OF SAPhy 001 127 Profession (for all except *): specialists of physical medicine and rehabilitation * Specialists of internal medicine Country (for all): Republic of 00 Family Name First Name 01

More information

Uvod u relacione baze podataka

Uvod u relacione baze podataka Uvod u relacione baze podataka 25. novembar 2011. godine 7. čas SQL skalarne funkcije, operatori ANY (SOME) i ALL 1. Za svakog studenta izdvojiti ime i prezime i broj različitih ispita koje je pao (ako

More information

BENCHMARKING HOSTELA

BENCHMARKING HOSTELA BENCHMARKING HOSTELA IZVJEŠTAJ ZA SVIBANJ. BENCHMARKING HOSTELA 1. DEFINIRANJE UZORKA Tablica 1. Struktura uzorka 1 BROJ HOSTELA BROJ KREVETA Ukupno 1016 643 1971 Regije Istra 2 227 Kvarner 4 5 245 991

More information

This CD contains Proceedings (single pdf file) from International Conference XVII YuCorr. click on the appropriate links in Contents (showed in blue)

This CD contains Proceedings (single pdf file) from International Conference XVII YuCorr. click on the appropriate links in Contents (showed in blue) September 8-11, 2015, Tara Mountain, Serbia Ovaj kompakt disk (CD) sadrži elektronsku Knjigu radova (u pdf formatu) prezenovanih u okviru Međunarodne konferencije XVII YuCorr This CD contains Proceedings

More information

Table 9.1. Scientific and Expertise Qualifications of the Teaching Staff and Their Teaching Tasks. Year Institution Field. University of Novi Sad

Table 9.1. Scientific and Expertise Qualifications of the Teaching Staff and Their Teaching Tasks. Year Institution Field. University of Novi Sad Table 9.1. Scientific and Expertise Qualifications of the Teaching Staff and Their Teaching Tasks Research Record - Researcher ID Number: Name and Surname Status Name of the Institution the Where Teacher

More information

Analiza rada medicinske opreme i djelatnosti (kolovoz srpanj 2015.) doc. dr. sc. Dragan Korolija-Marinić, prof. v.š. dr. med.

Analiza rada medicinske opreme i djelatnosti (kolovoz srpanj 2015.) doc. dr. sc. Dragan Korolija-Marinić, prof. v.š. dr. med. Analiza rada medicinske opreme i djelatnosti (kolovoz 2014. srpanj 2015.) doc. dr. sc. Dragan Korolija-Marinić, prof. v.š. dr. med. pomoćnik ministra Sadržaj Ciljevi, način provedbe i teme analize Primjeri

More information

AMRES eduroam update, CAT alat za kreiranje instalera za korisničke uređaje. Marko Eremija Sastanak administratora, Beograd,

AMRES eduroam update, CAT alat za kreiranje instalera za korisničke uređaje. Marko Eremija Sastanak administratora, Beograd, AMRES eduroam update, CAT alat za kreiranje instalera za korisničke uređaje Marko Eremija Sastanak administratora, Beograd, 12.12.2013. Sadržaj eduroam - uvod AMRES eduroam statistika Novine u okviru eduroam

More information

UNIVERZITET U BEOGRADU RUDARSKO GEOLOŠKI FAKULTET DEPARTMAN ZA HIDROGEOLOGIJU ZBORNIK RADOVA. ZLATIBOR maj godine

UNIVERZITET U BEOGRADU RUDARSKO GEOLOŠKI FAKULTET DEPARTMAN ZA HIDROGEOLOGIJU ZBORNIK RADOVA. ZLATIBOR maj godine UNIVERZITETUBEOGRADU RUDARSKOGEOLOŠKIFAKULTET DEPARTMANZAHIDROGEOLOGIJU ZBORNIKRADOVA ZLATIBOR 1720.maj2012.godine XIVSRPSKISIMPOZIJUMOHIDROGEOLOGIJI ZBORNIKRADOVA IZDAVA: ZAIZDAVAA: TEHNIKIUREDNICI: TIRAŽ:

More information

nd Scientific Meeting of the EuropeanLondon / Engleska ICC LONDON

nd Scientific Meeting of the EuropeanLondon / Engleska ICC LONDON SPONZORISANI STRUČNI SKUPOVI 2012 Berlin Chemie Predstavništvo Beograd Milutina Milankovića 19a 11070 Novi Beograd, Srbija TEL : 011/655-6090; 011/2672-237; FAX: 011/ 2672-476 E-MAIL: office@berlin-chemie.rs

More information

Statistical Appendix. List of tables

Statistical Appendix. List of tables List of tables A1 Sociodemographic summary: by locality/chp A2 Estimated population: by age group and locality/chp A3 Projected population: by age group and sex A4 Births (live and still): by year A5 Births,

More information

GUI Layout Manager-i. Bojan Tomić Branislav Vidojević

GUI Layout Manager-i. Bojan Tomić Branislav Vidojević GUI Layout Manager-i Bojan Tomić Branislav Vidojević Layout Manager-i ContentPane Centralni deo prozora Na njega se dodaju ostale komponente (dugmići, polja za unos...) To je objekat klase javax.swing.jpanel

More information

PROJEKTNI PRORAČUN 1

PROJEKTNI PRORAČUN 1 PROJEKTNI PRORAČUN 1 Programski period 2014. 2020. Kategorije troškova Pojednostavlj ene opcije troškova (flat rate, lump sum) Radni paketi Pripremni troškovi, troškovi zatvaranja projekta Stope financiranja

More information

CJENIK APLIKACIJE CERAMIC PRO PROIZVODA STAKLO PLASTIKA AUTO LAK KOŽA I TEKSTIL ALU FELGE SVJETLA

CJENIK APLIKACIJE CERAMIC PRO PROIZVODA STAKLO PLASTIKA AUTO LAK KOŽA I TEKSTIL ALU FELGE SVJETLA KOŽA I TEKSTIL ALU FELGE CJENIK APLIKACIJE CERAMIC PRO PROIZVODA Radovi prije aplikacije: Prije nanošenja Ceramic Pro premaza površina vozila na koju se nanosi mora bi dovedena u korektno stanje. Proces

More information

KAPACITET USB GB. Laserska gravura. po jednoj strani. Digitalna štampa, pun kolor, po jednoj strani USB GB 8 GB 16 GB.

KAPACITET USB GB. Laserska gravura. po jednoj strani. Digitalna štampa, pun kolor, po jednoj strani USB GB 8 GB 16 GB. 9.72 8.24 6.75 6.55 6.13 po 9.30 7.89 5.86 10.48 8.89 7.30 7.06 6.61 11.51 9.75 8.00 7.75 7.25 po 0.38 10.21 8.66 7.11 6.89 6.44 11.40 9.66 9.73 7.69 7.19 12.43 1 8.38 7.83 po 0.55 0.48 0.37 11.76 9.98

More information

Vakcine. Vens Ferel. Novi genocid? Osnovi biološkog ratovanja. Naslov originala: The Vaccination Crisis by Vence Ferrell

Vakcine. Vens Ferel. Novi genocid? Osnovi biološkog ratovanja. Naslov originala: The Vaccination Crisis by Vence Ferrell VAKCINE Naslov originala: The Vaccination Crisis by Vence Ferrell Prvo izdanje: 2008. Izdavač: Envelope Prevod: Nikola Jovanović Tiraž: 1000 Štampa: Lion Distribucija: 063/836-0661, 065/836-0661 knjizarafest@yahoo.com

More information

Bušilice nove generacije. ImpactDrill

Bušilice nove generacije. ImpactDrill NOVITET Bušilice nove generacije ImpactDrill Nove udarne bušilice od Bosch-a EasyImpact 550 EasyImpact 570 UniversalImpact 700 UniversalImpact 800 AdvancedImpact 900 Dostupna od 01.05.2017 2 Logika iza

More information

Proceedings TIE 2018

Proceedings TIE 2018 University of Kragujevac Faculty of Technical Sciences Čačak Proceedings TIE 2018 7 th International Scientific Conference Technics and Informatics in Education Čačak, Serbia, 25-27 th May 2018 Book title:

More information

Naslov originala: The Vaccination Crisis by Vence Ferrell

Naslov originala: The Vaccination Crisis by Vence Ferrell VAKCINE Naslov originala: The Vaccination Crisis by Vence Ferrell Prvo izdanje: 2008. Izdavač: Envelope Prevod: Saša Ivanović Tiraž: 1000 Štampa: Alfa Tim Print Distribucija: 063/836-0661, 065/836-0661

More information

DANI BRANIMIRA GUŠICA - novi prilozi poznavanju prirodoslovlja otoka Mljeta. Hotel ODISEJ, POMENA, otok Mljet, listopad 2010.

DANI BRANIMIRA GUŠICA - novi prilozi poznavanju prirodoslovlja otoka Mljeta. Hotel ODISEJ, POMENA, otok Mljet, listopad 2010. DANI BRANIMIRA GUŠICA - novi prilozi poznavanju prirodoslovlja otoka Mljeta Hotel ODISEJ, POMENA, otok Mljet, 03. - 07. listopad 2010. ZBORNIK SAŽETAKA Geološki lokalitet i poucne staze u Nacionalnom parku

More information

Republic of Serbia Bilateral screening: Chapter 25. Horizon 2020

Republic of Serbia Bilateral screening: Chapter 25. Horizon 2020 Republic of Serbia Bilateral screening: Chapter 25 Horizon 2020 Brussels, 01 December 2014 Content of the presentation I Relevant Acquis II Association to H2020 III Administrative capacities for H2020

More information

ДЕМОГРАФСКИ ТРЕНДОВИ И КАДРОВСКИ ПОТЕНЦИЈАЛ СРБИЈЕ. Прим др сци мед Татјана Радосављевић, Директор Лекарске коморе Србије

ДЕМОГРАФСКИ ТРЕНДОВИ И КАДРОВСКИ ПОТЕНЦИЈАЛ СРБИЈЕ. Прим др сци мед Татјана Радосављевић, Директор Лекарске коморе Србије ДЕМОГРАФСКИ ТРЕНДОВИ И КАДРОВСКИ ПОТЕНЦИЈАЛ СРБИЈЕ Прим др сци мед Татјана Радосављевић, Директор Лекарске коморе Србије Demografski trendovi i zdravstveni sistem Srbije Ukupan broj licenciranih lekara

More information

RANI BOOKING TURSKA LJETO 2017

RANI BOOKING TURSKA LJETO 2017 PUTNIČKA AGENCIJA FIBULA AIR TRAVEL AGENCY D.O.O. UL. FERHADIJA 24; 71000 SARAJEVO; BIH TEL:033/232523; 033/570700; E-MAIL: INFO@FIBULA.BA; FIBULA@BIH.NET.BA; WEB: WWW.FIBULA.BA SUDSKI REGISTAR: UF/I-1769/02,

More information

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/rs/intro Lajmski artritis Verzija 2016 1. ŠTA JE LAJMSKI ARTRITIS? 1.1 Kakva je to bolest? Lajmski artritis je bolest koju izaziva bakterija Borelia burgdorferi

More information

TRAJANJE AKCIJE ILI PRETHODNOG ISTEKA ZALIHA ZELENI ALAT

TRAJANJE AKCIJE ILI PRETHODNOG ISTEKA ZALIHA ZELENI ALAT TRAJANJE AKCIJE 16.01.2019-28.02.2019 ILI PRETHODNOG ISTEKA ZALIHA ZELENI ALAT Akcija sa poklonima Digitally signed by pki, pki, BOSCH, EMEA, BOSCH, EMEA, R, A, radivoje.stevanovic R, A, 2019.01.15 11:41:02

More information

Founded in Montenegro ICT. Regional. Belgrade Fair YUADM. Serbian ICT YURIT TELFOR YUINFO YUM

Founded in Montenegro ICT. Regional. Belgrade Fair YUADM. Serbian ICT YURIT TELFOR YUINFO YUM Serbian ICT YURIT TELFOR YUADM Belgrade Fair YUM YUINFO Regional Montenegro ICT Founded in 1994 Established by representatives of Government Users Suppliers of information and communication technologies

More information

Procena kvaliteta rada u pedijatrijskim ustanovama tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Srbiji

Procena kvaliteta rada u pedijatrijskim ustanovama tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Srbiji Volumen 68, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 21 ORIGINALNI Č LANAK UDC: 614.2::616-053.2(497.11) DOI:10.2298/VSP1101021K Procena kvaliteta rada u pedijatrijskim ma tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite

More information

IDENTIFYING THE FACTORS OF TOURISM COMPETITIVENESS LEVEL IN THE SOUTHEASTERN EUROPEAN COUNTRIES UDC : (4-12)

IDENTIFYING THE FACTORS OF TOURISM COMPETITIVENESS LEVEL IN THE SOUTHEASTERN EUROPEAN COUNTRIES UDC : (4-12) FACTA UNIVERSITATIS Series: Economics and Organization Vol. 10, N o 2, 2013, pp. 117-127 Review paper IDENTIFYING THE FACTORS OF TOURISM COMPETITIVENESS LEVEL IN THE SOUTHEASTERN EUROPEAN COUNTRIES UDC

More information

Eduroam O Eduroam servisu edu roam Uputstvo za podešavanje Eduroam konekcije NAPOMENA: Microsoft Windows XP Change advanced settings

Eduroam O Eduroam servisu edu roam Uputstvo za podešavanje Eduroam konekcije NAPOMENA: Microsoft Windows XP Change advanced settings Eduroam O Eduroam servisu Eduroam - educational roaming je besplatan servis za pristup Internetu. Svojim korisnicima omogućava bezbedan, brz i jednostavan pristup Internetu širom sveta, bez potrebe za

More information

ECONOMIC EVALUATION OF TOBACCO VARIETIES OF TOBACCO TYPE PRILEP EKONOMSKO OCJENIVANJE SORTE DUHANA TIPA PRILEP

ECONOMIC EVALUATION OF TOBACCO VARIETIES OF TOBACCO TYPE PRILEP EKONOMSKO OCJENIVANJE SORTE DUHANA TIPA PRILEP ECONOMIC EVALUATION OF TOBACCO VARIETIES OF TOBACCO TYPE PRILEP EKONOMSKO OCJENIVANJE SORTE DUHANA TIPA PRILEP M. Mitreski, A. Korubin-Aleksoska, J. Trajkoski, R. Mavroski ABSTRACT In general every agricultural

More information

Singidunum University International Scientific Conference. AGENDA The Role of Financial Reporting in Corporate Governance

Singidunum University International Scientific Conference. AGENDA The Role of Financial Reporting in Corporate Governance 05.12.2014. Singidunum University International Scientific Conference AGENDA The Role of Financial Reporting in Corporate Governance Singidunum University 261a Kumodraška street (Bulevard Peka Dapčević)

More information

Agenda REGISTRATION AND WELCOME COFFEE PLENARY SESSION. Moderators: Zoran Petrović, PhD. Kosana Vićentijević, PhD

Agenda REGISTRATION AND WELCOME COFFEE PLENARY SESSION. Moderators: Zoran Petrović, PhD. Kosana Vićentijević, PhD Agenda HomeAgenda Agenda u PDF formatu 09.00 10.00 REGISTRATION AND WELCOME COFFEE 10.00 11.30 PLENARY SESSION Moderators: Zoran Petrović, PhD Kosana Vićentijević, PhD Lidija Barjaktarović, PhD Milovan

More information

MAJ Hotel M, Beograd PREDAVANJA PO POZIVU

MAJ Hotel M, Beograd PREDAVANJA PO POZIVU 10-12. MAJ 2018. Hotel M, Beograd PREDAVANJA PO POZIVU 1 Plenarno predavanja Oral microbiota in health and disease Vladimir Lazarević (Ženeva) Naziv predavanja/ Predavač Blastocystis hominis: zagonetni

More information

Bear management in Croatia

Bear management in Croatia Bear management in Croatia Djuro Huber Josip Kusak Aleksandra Majić-Skrbinšek Improving coexistence of large carnivores and agriculture in S. Europe Gorski kotar Slavonija Lika Dalmatia Land & islands

More information

Third International Scientific Symposium "Agrosym Jahorina 2012"

Third International Scientific Symposium Agrosym Jahorina 2012 10.7251/AGSY1203656N UDK 635.1/.8 (497.6 Republika Srpska) TENDENCY OF VEGETABLES DEVELOPMENT IN REPUBLIC OF SRPSKA Nebojsa NOVKOVIC 1*, Beba MUTAVDZIC 2, Ljiljana DRINIC 3, Aleksandar ОSTOJIC 3, Gordana

More information

VLADAN MARTIĆ PhD. Montenegro Business School, MEDITERAN UNIVERSITY. Institute of Accountants and Auditors of Montenegro

VLADAN MARTIĆ PhD. Montenegro Business School, MEDITERAN UNIVERSITY. Institute of Accountants and Auditors of Montenegro Personal data Address E-mail Linkedln VLADAN MARTIĆ PhD No 28 Admirala Zmajevica Street, Podgorica, Montenegro Cell +382 67 280 211 vladan.martic@unimediteran.net https://www.linkedin.com/in/vladan-martic-4b651833

More information

41 ГОДИНА ГРАЂЕВИНСКОГ ФАКУЛТЕТА СУБОТИЦА

41 ГОДИНА ГРАЂЕВИНСКОГ ФАКУЛТЕТА СУБОТИЦА ANALYSIS OF TREND IN ANNUAL PRECIPITATION ON THE TERRITORY OF SERBIA Mladen Milanovic 1 Milan Gocic Slavisa Trajkovic 3 УДК: 551.578.1(497.11) 1946/01 DOI:10.14415/konferencijaGFS 015.066 Summary: In this

More information

IZDAVANJE SERTIFIKATA NA WINDOWS 10 PLATFORMI

IZDAVANJE SERTIFIKATA NA WINDOWS 10 PLATFORMI IZDAVANJE SERTIFIKATA NA WINDOWS 10 PLATFORMI Za pomoć oko izdavanja sertifikata na Windows 10 operativnom sistemu možete se obratiti na e-mejl adresu esupport@eurobank.rs ili pozivom na telefonski broj

More information

Age-gender structure of. on Yugoslav population in Vojvodina Province. The number of Yugoslav population

Age-gender structure of. on Yugoslav population in Vojvodina Province. The number of Yugoslav population Tamara Kovačević, Milka Bubalo Živković, Anđelija Ivkov Age-gender structure of Yugoslav population Tamara Kovačević, Milka Bubalo Živković, Anđelija Ivkov1 Abstract Analysis and comparison of the overall

More information

57th regular Annual Conference of the Association Reform Processes and Chapter 23 (One Year Later) (Criminal Legal Aspect)

57th regular Annual Conference of the Association Reform Processes and Chapter 23 (One Year Later) (Criminal Legal Aspect) Serbian Association for Criminal Law and Practice 57th regular Annual Conference of the Association Conference Programme Reform Processes and Chapter 23 (One Year Later) (Criminal Legal Aspect) Zlatibor

More information

PART II- MEDICAL EXAM FORM - Page 1 of 2 MUST BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER

PART II- MEDICAL EXAM FORM - Page 1 of 2 MUST BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER Please fax completed form to: (860) 955-1196 The Hole In The Wall Gang Camp PART II- MEDICAL EXAM FORM - Page 1 of 2 Specialty Dr: Hospital: Address: Phone: REQUIRED: PHYSICIAN(S) CONTACT AND INFORMATION

More information

DEFINISANJE TURISTIČKE TRAŽNJE

DEFINISANJE TURISTIČKE TRAŽNJE DEFINISANJE TURISTIČKE TRAŽNJE Tražnja se može definisati kao spremnost kupaca da pri različitom nivou cena kupuju različite količine jedne robe na određenom tržištu i u određenom vremenu (Veselinović

More information

the primary study, received the booster dose of 10Pn-PD-DiT co-administered with DTPa-HBV-IPV/Hib

the primary study, received the booster dose of 10Pn-PD-DiT co-administered with DTPa-HBV-IPV/Hib The study listed may include approved and non-approved uses, formulations or treatment regimens. The results reported in any single study may not reflect the overall results obtained on studies of a product.

More information

THE PERFORMANCE OF THE SERBIAN HOTEL INDUSTRY

THE PERFORMANCE OF THE SERBIAN HOTEL INDUSTRY SINGIDUNUM JOURNAL 2013, 10 (2): 24-31 ISSN 2217-8090 UDK 005.51/.52:640.412 DOI: 10.5937/sjas10-4481 Review paper/pregledni naučni rad THE PERFORMANCE OF THE SERBIAN HOTEL INDUSTRY Saša I. Mašić 1,* 1

More information

Capitation. Info. In this issue 64,07% Association of Primary Health Care Managers in Serbia Founded

Capitation. Info. In this issue 64,07% Association of Primary Health Care Managers in Serbia Founded Info 8 Association of Primary Health Care Managers Serbia Founded The Association of Primary Health Care Managers Serbia was founded Serbia with aim of contributg to development and improvement of management

More information

Mogudnosti za prilagođavanje

Mogudnosti za prilagođavanje Mogudnosti za prilagođavanje Shaun Martin World Wildlife Fund, Inc. 2012 All rights reserved. Mogudnosti za prilagođavanje Za koje ste primere aktivnosti prilagođavanja čuli, pročitali, ili iskusili? Mogudnosti

More information

I Z V J E Š T A J KOMISIJE O PRIJAVLJENIM KANDIDATIMA ZA IZBOR U ZVANJE

I Z V J E Š T A J KOMISIJE O PRIJAVLJENIM KANDIDATIMA ZA IZBOR U ZVANJE Nastavno-naučno vijeće Medicinskog fakulteta imenovalo je Komisiju za pisanje izvještaja za izbor saradnika za užu naučnu oblast Epidemiologija, odluka broj:0602-505/2011 od 09.06.2011. godine u sastavu:

More information

Завод за јавно здравље Лесковац

Завод за јавно здравље Лесковац Завод за јавно здравље Лесковац 16000 Лесковац, Максима Ковачевића 11 Е-mail: info@zzjzle.org.rs Тел.: 016/245-219; 241-042; Факс: 016/244-910 CENTAR ZA ANALIZU, PLANIRANJE, ORGANIZACIJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE,

More information

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA U GODINI

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA U GODINI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE S U B O T I C A ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA U 2016. GODINI SUBOTICA BAČKA TOPOLA MALI IĐOŠ SUBOTICA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA STANOVNIŠTVA SEVERNOBAČKOG OKRUGA

More information

Book of Proceedings. The Seminar AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT - CHALLENGES OF TRANSITION AND INTEGRATION PROCESSES

Book of Proceedings. The Seminar AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT - CHALLENGES OF TRANSITION AND INTEGRATION PROCESSES UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF AGRICULTURE Book of Proceedings The Seminar AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT - CHALLENGES OF TRANSITION AND INTEGRATION PROCESSES 50 th Anniversary DEPARTMENT OF AGRICULTURAL

More information

XVII INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE ON INDUSTRIAL SYSTEMS PROCEEDINGS NOVI SAD, OCTOBER 4-6, 2017.

XVII INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE ON INDUSTRIAL SYSTEMS PROCEEDINGS NOVI SAD, OCTOBER 4-6, 2017. XVII INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE ON INDUSTRIAL SYSTEMS PROCEEDINGS NOVI SAD, OCTOBER 4-6, 2017. II Izdavač / Publisher UNIVERSITY OF NOVI SAD - FACULTY OF TECHNICAL SCIENCES DEPARTMENT OF INDUSTRIAL

More information

Iskustva video konferencija u školskim projektima

Iskustva video konferencija u školskim projektima Medicinska škola Ante Kuzmanića Zadar www.medskolazd.hr Iskustva video konferencija u školskim projektima Edin Kadić, profesor mentor Ante-Kuzmanic@medskolazd.hr Kreiranje ideje 2003. Administracija Učionice

More information

W/A. Rope. Prvenstvo Srbije A program. A program

W/A. Rope. Prvenstvo Srbije A program. A program Pionirke W/A 1 Pionirke Apparatus INDIVIDUAL COMPETITION All-Around - Results Final W/A Rope Hoop Ball Gymnasts Club / City Total Rn Rn Rn Rn 1 Marija Radojlović Tim 1 10,950 1 Marija Radojlović Tim 40,375

More information

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL REPORT WEST NILE VIRUS INFECTION, GREECE, Sept

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL REPORT WEST NILE VIRUS INFECTION, GREECE, Sept HELLENIC CENTRE FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (HCDCP-KEELPNO) MINISTRY OF HEALTH WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL REPORT WEST NILE VIRUS INFECTION, GREECE, 2012-7 Sept. 2012 - This weekly epidemiological report

More information

INTERNATIONAL SCIENTIFIC AND EXPERT CONFERENCE ECONOMIC DEVELOPMENT AND COMPETITIVENESS OF EUROPEAN COUNTRIES Achievements - Challenges Opportunities

INTERNATIONAL SCIENTIFIC AND EXPERT CONFERENCE ECONOMIC DEVELOPMENT AND COMPETITIVENESS OF EUROPEAN COUNTRIES Achievements - Challenges Opportunities NOVI SAD SCHOOL OF BUSINESS Republic of Serbia TOURISM ORGANIZATION OF VOJVODINA Republic of Serbia INTERNATIONAL SCIENTIFIC AND EXPERT CONFERENCE ECONOMIC DEVELOPMENT AND COMPETITIVENESS OF EUROPEAN COUNTRIES

More information

UDRUŢENJE REUMATOLOGA SRBIJE (UReS) UDRUŢENJE OBOLELIH OD REUMATSKIH BOLESTI SRBIJE (ORS)

UDRUŢENJE REUMATOLOGA SRBIJE (UReS) UDRUŢENJE OBOLELIH OD REUMATSKIH BOLESTI SRBIJE (ORS) UDRUŢENJE REUMATOLOGA SRBIJE (UReS) UDRUŢENJE OBOLELIH OD REUMATSKIH BOLESTI SRBIJE (ORS) GODIŠNJI KONGRES UDRUŢENJA REUMATOLOGA SRBIJE (UReS) i UDRUŢENJA OBOLELIH OD REUMATSKIH BOLESTI SRBIJE (ORS) P

More information

Schedule Theme Lecturer 13 th April, 2018 (the first day) Registration of participants ( ) Opening ceremony

Schedule Theme Lecturer 13 th April, 2018 (the first day) Registration of participants ( ) Opening ceremony THE PROGRAMME The Third Belgrade Anaesthesia Forum: Current concepts in Anaesthesiology, Resuscitation and Intensive care 13 th 15 th April, 2018, Belgrade, National Library of, 1, Skerliceva St Schedule

More information

44. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem

44. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ www.pedijatri.org.rs 44. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE sa međunarodnim učešćem ZBORNIK RADOVA 28-30. SEPTEMBAR 2012.

More information

H Marie Skłodowska-Curie Actions (MSCA)

H Marie Skłodowska-Curie Actions (MSCA) H2020 Key facts and figures (2014-2020) Number of RS researchers funded by MSCA: EU budget awarded to RS organisations (EUR million): Number of RS organisations in MSCA: 143 4.24 35 In detail, the number

More information

UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD-A AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD-A NIŠ ZBORNIK RADOVA. Niš, septembar 2007.

UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD-A AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD-A NIŠ ZBORNIK RADOVA. Niš, septembar 2007. UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD-A AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD-A NIŠ ZBORNIK RADOVA Niš, 27-29. septembar 2007. Glavni i odgovorni urednik doc. dr Saša Živić Naučni odbor prof.

More information

IF4TM. Plan for additional dissemination activities in 2016

IF4TM. Plan for additional dissemination activities in 2016 IF4TM Plan for additional dissemination activities in 2016 Project Acronym: IF4TM Project full title: Institutional framework for development of the third mission of universities in Serbia Project No:

More information

THE NORTH ATLANTIC OSCILLATION (NAO) AND THE WATER TEMPERATURE OF THE SAVA RIVER IN SERBIA

THE NORTH ATLANTIC OSCILLATION (NAO) AND THE WATER TEMPERATURE OF THE SAVA RIVER IN SERBIA www.ebscohost.com www.gi.sanu.ac.rs, www.doiserbia.nb.rs, J. Geogr. Inst. Cvijic. 67(2) (135 144) Original scientific paper UDC:911.2:551.482(497.11) DOI: https://doi.org/10.2298/ijgi1702135m THE NORTH

More information

Nejednakosti s faktorijelima

Nejednakosti s faktorijelima Osječki matematički list 7007, 8 87 8 Nejedakosti s faktorijelima Ilija Ilišević Sažetak Opisae su tehike kako se mogu dokazati ejedakosti koje sadrže faktorijele Spomeute tehike su ilustrirae a izu zaimljivih

More information

Original scientific paper UDC: 911.2:551.58(497.11) DOI: /IJGI S ANALYSIS OF ANNUAL SUMS OF PRECIPITATION IN SERBIA

Original scientific paper UDC: 911.2:551.58(497.11) DOI: /IJGI S ANALYSIS OF ANNUAL SUMS OF PRECIPITATION IN SERBIA Available online at www.gi.sanu.ac.rs Original scientific paper UDC: 911.2:551.58(497.11) DOI: 10.2298/IJGI1202001S ANALYSIS OF ANNUAL SUMS OF PRECIPITATION IN SERBIA Gorica Stanojević* 1 *Geographical

More information

O SPREČAVANJU I SUZBIJANJU ZARAZNIH BOLESTI. Na osnovu poglavlja 5.1.(h) i (a) Ustavnog okvir za privremenu samoupravu na Kosovu.

O SPREČAVANJU I SUZBIJANJU ZARAZNIH BOLESTI. Na osnovu poglavlja 5.1.(h) i (a) Ustavnog okvir za privremenu samoupravu na Kosovu. UNITED NATIONS United Nations Interim Administration Mission in Kosovo UNMIK NATIONS UNIES Mission d Administration Intérimaire des Nations Unies au Kosovo PROVISIONAL INSTITUTIONS OF SELF GOVERNMENT Zakon

More information

CRNA GORA

CRNA GORA HOTEL PARK 4* POLOŽAJ: uz more u Boki kotorskoj, 12 km od Herceg-Novog. SADRŽAJI: 252 sobe, recepcija, bar, restoran, besplatno parkiralište, unutarnji i vanjski bazen s terasom za sunčanje, fitnes i SPA

More information

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL REPORT WEST NILE VIRUS INFECTION, GREECE, Aug

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL REPORT WEST NILE VIRUS INFECTION, GREECE, Aug HELLENIC CENTRE FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (HCDCP-KEELPNO) MINISTRY OF HEALTH WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL REPORT WEST NILE VIRUS INFECTION, GREECE, 2012-31 Aug. 2012 - This weekly epidemiological report

More information

JU OŠ Prva sanska škola Sanski Most Tel: 037/ Fax:037/ ID br

JU OŠ Prva sanska škola Sanski Most Tel: 037/ Fax:037/ ID br Općina Sedmica obilježavanja ljudskih prava ( 05.12. 10.12.2016.godine ) Analiza aktivnosti Sedmica ljudskih prava u našoj školi obilježena je kroz nekoliko aktivnosti a u organizaciji i realizaciji članova

More information

STRUČNA PRAKSA B-PRO TEMA 13

STRUČNA PRAKSA B-PRO TEMA 13 MAŠINSKI FAKULTET U BEOGRADU Katedra za proizvodno mašinstvo STRUČNA PRAKSA B-PRO TEMA 13 MONTAŽA I SISTEM KVALITETA MONTAŽA Kratak opis montže i ispitivanja gotovog proizvoda. Dati izgled i sadržaj tehnološkog

More information

CJENOVNIK KABLOVSKA TV DIGITALNA TV INTERNET USLUGE

CJENOVNIK KABLOVSKA TV DIGITALNA TV INTERNET USLUGE CJENOVNIK KABLOVSKA TV Za zasnivanje pretplatničkog odnosa za korištenje usluga kablovske televizije potrebno je da je tehnički izvodljivo (mogude) priključenje na mrežu Kablovskih televizija HS i HKBnet

More information

Evaluation of realized investments in Belgrade s and Danube region

Evaluation of realized investments in Belgrade s and Danube region MPRA Munich Personal RePEc Archive Evaluation of realized investments in Belgrade s and Danube region Jonel Subić and Lana Nastić and Marijana Jovanović Institute of Agricultural Economics, Volgina 15,

More information

NIS PETROL. Uputstvo za deaktiviranje/aktiviranje stranice Veleprodajnog cenovnika na sajtu NIS Petrol-a

NIS PETROL. Uputstvo za deaktiviranje/aktiviranje stranice Veleprodajnog cenovnika na sajtu NIS Petrol-a NIS PETROL Uputstvo za deaktiviranje/aktiviranje stranice Veleprodajnog cenovnika na sajtu NIS Petrol-a Beograd, 2018. Copyright Belit Sadržaj Disable... 2 Komentar na PHP kod... 4 Prava pristupa... 6

More information

PROGRAM 5. KONGRES UDRUŽENJA ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU SRBIJE april Hotel New City, Niš. sa međunarodnim učešćem

PROGRAM 5. KONGRES UDRUŽENJA ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU SRBIJE april Hotel New City, Niš. sa međunarodnim učešćem 5. KONGRES UDRUŽENJA ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU SRBIJE sa međunarodnim učešćem PROGRAM 20-22. april 2018. Udruženje za preventivnu pedijatriju Srbije Hotel New City, Niš UDRUŽENJE ZA PREVENTIVNU PEDIJATRIJU

More information

SERBIAN MEDICAL SOCIETY S MUSEUM OF SERBIAN MEDICINE

SERBIAN MEDICAL SOCIETY S MUSEUM OF SERBIAN MEDICINE Povijesnomedicinski muzeji Acta med-hist Adriat 2006;4(2);323-330 Medicohistorical museums UDK: 069.2:61>(497.11) SERBIAN MEDICAL SOCIETY S MUSEUM OF SERBIAN MEDICINE MUZEJ SRPSKE MEDICINE SRPSKOG LEKARSKOG

More information

Newsletter No

Newsletter No BANE RANDJELOVIC Governor 2017-18 Newsletter No 9 20. 4. 2018. Photo of the month: Our District 2483 signed a Memorandum of Understanding with the UNICEF representative in Serbia Michel Saint-Lot with

More information

ORGANIZACIONI ODBOR - ORGANISING COMMITTEE NAUČNI ODBOR SCIENTIFIC COMMITEE

ORGANIZACIONI ODBOR - ORGANISING COMMITTEE NAUČNI ODBOR SCIENTIFIC COMMITEE POKROVITELJSTVO: MINISTARSTVO ZA NAUKU I TEHNOLOŠKI RAZVOJ REPUBLIKE SRBIJE MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE SRBIJE ORGANIZACIJA: INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE NIŠ MEDICINSKI FAKULTET NIŠ SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO

More information

INSTALIRANJE SOFTVERSKOG SISTEMA SURVEY

INSTALIRANJE SOFTVERSKOG SISTEMA SURVEY INSTALIRANJE SOFTVERSKOG SISTEMA SURVEY Softverski sistem Survey za geodeziju, digitalnu topografiju i projektovanje u niskogradnji instalira se na sledeći način: 1. Instalirati grafičko okruženje pod

More information

YUCOMAT Hunguest Hotel Sun Resort Herceg Novi, Montenegro, September 4-8, Programme and The Book of Abstracts

YUCOMAT Hunguest Hotel Sun Resort Herceg Novi, Montenegro, September 4-8, Programme and The Book of Abstracts Hunguest Hotel Sun Resort Herceg Novi, Montenegro, September 4-8, 2017 http://www.mrs-serbia.org.rs Programme and The Book of Abstracts Organised by: Materials Research Society of Serbia Endorsed by: Materials

More information

Idejno rješenje: Dubrovnik Vizualni identitet kandidature Dubrovnika za Europsku prijestolnicu kulture 2020.

Idejno rješenje: Dubrovnik Vizualni identitet kandidature Dubrovnika za Europsku prijestolnicu kulture 2020. Idejno rješenje: Dubrovnik 2020. Vizualni identitet kandidature Dubrovnika za Europsku prijestolnicu kulture 2020. vizualni identitet kandidature dubrovnika za europsku prijestolnicu kulture 2020. visual

More information

Short visit of EU experts to RS July 2010.

Short visit of EU experts to RS July 2010. Tempus158989-Tempus-1-2009-1-BE-Tempus-JPHES Creation of university-enterprise cooperation networks for education on sustainable technologies Short visit of EU experts to RS 05 07 July 2010. Tempus158989-Tempus-1-2009-1-BE-Tempus-JPHES

More information

As a condition for publication in the Conference Proceedings some papers should be corrected.

As a condition for publication in the Conference Proceedings some papers should be corrected. Dear Colleagues, After double-anonymous reviews of your papers, we would like to inform you that the following papers are accepted for presentation in the International Scientific Conference (see Table

More information

TEHNIĈKO VELEUĈILIŠTE U ZAGREBU ELEKTROTEHNIĈKI ODJEL Prof.dr.sc.KREŠIMIR MEŠTROVIĆ POUZDANOST VISOKONAPONSKIH PREKIDAĈA

TEHNIĈKO VELEUĈILIŠTE U ZAGREBU ELEKTROTEHNIĈKI ODJEL Prof.dr.sc.KREŠIMIR MEŠTROVIĆ POUZDANOST VISOKONAPONSKIH PREKIDAĈA TEHNIĈKO VELEUĈILIŠTE U ZAGREBU ELEKTROTEHNIĈKI ODJEL Prof.dr.sc.KREŠIMIR MEŠTROVIĆ POUZDANOST VISOKONAPONSKIH PREKIDAĈA SF6 PREKIDAĈ 420 kv PREKIDNA KOMORA POTPORNI IZOLATORI POGONSKI MEHANIZAM UPRAVLJAĈKI

More information

TROŠKOVI PERSONALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SRBIJI PO MEDJUNARODNOJ KLASIFIKACIJI BOLESTI

TROŠKOVI PERSONALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SRBIJI PO MEDJUNARODNOJ KLASIFIKACIJI BOLESTI TROŠKOVI PERSONALNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SRBIJI PO MEDJUNARODNOJ KLASIFIKACIJI BOLESTI THE COST OF PERSONAL HEALTH CARE IN SERBIA ACCORDING TO THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES Prim. doc.dr

More information

passive participation:

passive participation: International Congress "46th DAYS OF PREVENTIVE MEDICINE "is sponsored by the Ministry of Health and Ministry of Education, Science and Technological Development of Republic of Serbia. By decision on Accreditation

More information

Current Issues and Prospects of Raspberry and Blackberry Production in the Republic of Serbia

Current Issues and Prospects of Raspberry and Blackberry Production in the Republic of Serbia UDC: 631.15:634.711:634.713 expert paper Acta Agriculturae Scrbica. Vol. VI, 11 (2001) 71-75 >-OFAGRO Acta!:i--- ai.-ai Z Agriculturae S!g Serbica ~iis\j =< CA.CAK ----------_. -- Current Issues and Prospects

More information

Camper Information. Street Address Apartment/Unit # City State ZIP Code. Parent/Guardian Information. Last First M.I. City State ZIP Code

Camper Information. Street Address Apartment/Unit # City State ZIP Code. Parent/Guardian Information. Last First M.I. City State ZIP Code Health History Form Parents / Guardians must complete all sections of this form apart from the final section which should be completed by the campers physician or a licensed medical personnel. Camper Information

More information

ANALIZA PRIMJENE KOGENERACIJE SA ORGANSKIM RANKINOVIM CIKLUSOM NA BIOMASU U BOLNICAMA

ANALIZA PRIMJENE KOGENERACIJE SA ORGANSKIM RANKINOVIM CIKLUSOM NA BIOMASU U BOLNICAMA ANALIZA PRIMJENE KOGENERACIJE SA ORGANSKIM RANKINOVIM CIKLUSOM NA BIOMASU U BOLNICAMA Nihad HARBAŠ Samra PRAŠOVIĆ Azrudin HUSIKA Sadržaj ENERGIJSKI BILANSI DIMENZIONISANJE POSTROJENJA (ORC + VRŠNI KOTLOVI)

More information

STANJE UHRANJENOSTI PREDŠKOLSKE DECE NOVOG SADA

STANJE UHRANJENOSTI PREDŠKOLSKE DECE NOVOG SADA Glasnik Antropološkog društva Srbije / Journal of the Anthropological Society of Serbia Niš, vol. 49, str. 51-55, 2014, UDK 572(05), ISSN 1820-7936 UDK 613.22-053.5(497.11 Novi Sad) doi: 10.5937/gads1449051S

More information

Vaccine Uptake in Children in Wales Annual report 2009 Data for the year ending 31 st March 2009

Vaccine Uptake in Children in Wales Annual report 2009 Data for the year ending 31 st March 2009 Vaccine Uptake in Children in Wales Annual report 2009 Data for the year ending 31 st March 2009 Key points Annual uptake all routine immunisations in one year old children for Wales as a whole now exceed

More information

Umiranje od raka želuca u beogradskoj populaciji u periodu od do godine

Umiranje od raka želuca u beogradskoj populaciji u periodu od do godine Број 9 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 655 O R I G I N A L N I Č L A N A K UDC: 314.42:616.33 006.6 036.8(497.11) Umiranje od raka želuca u beogradskoj populaciji u periodu od 1990. do 2002. godine Sandra

More information

Zmaja od Bosne 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina (0)

Zmaja od Bosne 90, Sarajevo, Bosna i Hercegovina (0) VETERINARSKI FAKULTET SARAJEVO VETERINARY FACULTY OF SARAJEVO Zmaja od Bosne 90, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina ++ 387 (0)33 5875 www.vfs.unsa.ba Summer School in Aquaculture 7-14 July 019, Sarajevo

More information

CRNA GORA / MONTENEGRO ZAVOD ZA STATISTIKU / STATISTICAL OFFICE S A O P Š T E NJ E / STATEMENT Broj / No 76 Podgorica, god.

CRNA GORA / MONTENEGRO ZAVOD ZA STATISTIKU / STATISTICAL OFFICE S A O P Š T E NJ E / STATEMENT Broj / No 76 Podgorica, god. CRNA GORA / MONTENEGRO ZAOD ZA STATISTIKU / STATISTICAL OFFICE S A O P Š T E NJ E / STATEMENT Broj / No 76 Podgorica, 23.6.211.god. Prilikom korišćenja ovih podataka navestii zvor Name the source when

More information

# Os. Ime PREZIME Pozicija Organizacija 1 g-đa Aleksandra NOVIKOVA Kancelarija za ljudska I manjinska prava

# Os. Ime PREZIME Pozicija Organizacija 1 g-đa Aleksandra NOVIKOVA Kancelarija za ljudska I manjinska prava 1 g-đa Aleksandra NOVIKOVA Kancelarija za ljudska I manjinska prava 2 Ms Aleksandra PETROVIĆ Officer Office of the High Commisioner for Human Rights 3 Ms Aleksandra BOJADJEIVA Policy Expert Regional Cooperation

More information

INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE ON AGRICULTURE MAK 2017

INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE ON AGRICULTURE MAK 2017 MAK MUNICIPALITY OF RASKA ETHO CENTER GEGULA EFFECTIVE DEVELOPMENT RESEARCH CENTER OF FAMILY AGRICULTURE AND TOURISM KRALJEVO AND SERBIAN ROYAL ACADEMY OF SCIENTISTS AND ARTISTS, BELGRADE ORGANIZE 4. INTERNATIONAL

More information

RESEARCH INTEREST EDUCATION

RESEARCH INTEREST EDUCATION Prof. dr sc. Aleksa Š. Vučetić Associate Professor UNIVERSITY OF MONTENEGRO FACULTY OF TOURISM AND HOSPITALITY Stari Grad 320-85330 Kotor - Montenegro aleksavucetic@gmail.com - www.ucg.ac.me RESEARCH INTEREST

More information

The 60 th anniversary of the foundation of the Section for Anaesthesiology of the

The 60 th anniversary of the foundation of the Section for Anaesthesiology of the THE PROGRAMME The Third Belgrade Anaesthesia Forum: Current concepts in Anaesthesiology, Resuscitation and Intensive care 13 th 15 th April, 2018, Narodna biblioteka Srbije, Skerlideva br. 1., Belgrade.

More information