Redni broj ~lanka: 756 ISSN

Transcription

1 Redni broj ~lanka: 756 ISSN Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda za javno zdravstvo "Dr. Andrija [tampar" u razdoblju od do godine Radovan VODOPIJA 1), prim. dr. sc., dr. med., specijalist epidemiologije Vanja TE[I] 1), doc. dr. sc., dr. med., specijalist epidemiologije Mirjana Lana KOSANOVI] LI^INA 1), dr. med., specijalist epidemiologije Tomislav BEDEKOVI] 2), dr. sc., dr. vet. med. Ivica SU^EC 3), dr. vet. med. 1) Nastavni zavod za javno zdravstvo "Dr. Andrija [tampar", Zagreb 2) Hrvatski veterinarski institut, Zagreb 3) Ministarstvo poljoprivrede, Uprava za veterinarstvo, Zagreb Klju~ne rije~i bjesno}a Referentni centar za bjesno}u antirabi~na ambulanta Key words rabies Reference Centre for Rabies Antirabies Clinic Primljeno: Received: Prihva}eno: Accepted: Znanstveni rad Bjesno}a je apsolutno smrtonosna bolest, bez obzira na nekoliko najnovijih slu~ajeva pre`ivljavanja koja su opisana u literaturi. Zbog visoke smrtnosti od slu~ajeva godi{nje, virus bjesno}e nalazi se na osmom mjestu najsmrtonosnijih virusa u svijetu. Zbog te ~injenice, bjesno}a je i dalje veliki javnozdravstveni problem pogotovo u slabije razvijenim zemljama Afrike i Azije. Bez dobro organizirane pomo}i lokalnih zajednica, financijske potpore dr`avnih ili drugih institucija ili organizacija te suradnje humane i veterinarske medicine, ova velika brojka smrtnih slu~ajeva, ne}e se po~eti smanjivati. Zadnji slu~aj humane bjesno}e u Republici Hrvatskoj, dogodio se prije 50 godina, davne godine. Od tada su zabilje`ena dva importirana slu~aja humane bjesno}e u Republici Hrvatskoj iz Bosne i Hercegovine, prvi 1989., te drugi godine. Referentni centar za bjesno}u obavlja niz aktivnosti na podru~ju humane antirabi~ne za{tite te u tom segmentu sura uje s brojnim veterinarskim organizacijama, ustanovama i institucijama te koordinira rad `upanijskih zavoda za javno zdravstvo diljem Republike Hrvatske, a njegovi djelatnici sudjeluju u brojnim stru~nim, nastavnim i edukacijskim aktivnostima. U razdoblju od do godine, u Republici Hrvatskoj pregledano je zbog sumnje na izlo- `enost bjesno}i osoba, od ~ega je njih odnosno 28,6 % primilo postekspozicijsku antirabi~nu profilaksu (PEP) zbog ugriza, ogrebotine, kontakta sa slinom preko o{te}ene ko`e ili sluznica ili kontakta s doma}om ili divljom, bijesnom ili na bjesno}u sumnjivom `ivotinjom ili kontaminiranim materijalom. Od navedenog broja u osoba primijenjena je PEP samo s cjepivom protiv bjesno}e, dok je u 700 osoba primijenjena PEP u kombinaciji antirabi~nog cjepiva i humanog antirabi~nog imunoglobulina. U sklopu Referentnog centra za bjesno}u pri Nastavnom zavodu za javno zdravstvo "Dr. Andrija [tampar" nalazi se antirabi~na ambulanta, koja osim suradnje s veterinarskim organizacijama, obavlja preglede ugri`enih osoba, upisuje ih u registar, izdaje medicinsku dokumentaciju te prema indikaciji obavlja PEP. U razdoblju od do godine pregledano je i obra eno ukupno pacijenata (2094 mu{kih i `enskih), od ~ega je u 961 osoba (555 mu{kih i 406 `enskih) postavljena indikacija za PEP. Ovi podaci odnose se na podru~je grada Zagreba. Ovdje nisu uklju~eni pacijenti s podru~ja Zagreba~ke `upanije koji su se od strane `upanijskih epidemiologa ciljano upu}ivali u na{u ustanovu, radi pregleda te postavljanja indikacije za PEP. Activities of the Reference Centre for Rabies and Antirabies Clinic of Dr. Andrija [tampar Institute of Public Health from 2008 to 2013 Scientific paper Rabies is an absolutely deadly disease, regardless of the few documented cases of survival, lately reported in the literature. Due to its deadly rate of estimated deaths annually, rabies virus is eight among the world's most deadly viruses. Having this in mind, rabies is still a major public health problem in less developed countries of Africa and Asia. Without well organised help of local communities, financial support of governmental or other institutions, and cooperation between human and veterinarian medicine, this number will not begin to decrease. The last case of human rabies in the Republic of Croatia was registered 50 years ago, in Apart from this, there were two imported human rabies cases reported in the Republic of Croatia, both from Bosnia and Herzegovina. The first one in 1989, and the second in The Reference Centre (RC) for Rabies is performing numerous activities in the area of human rabies protection, and therefore cooperates with many veteri- Croatian Journal of Infection 34:3, (2014) 121

2 R. VODOPIJA i sur. Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... Bjesno}a je apsolutno smrtonosna bolest. Nema zabilje`enog slu~aja pre`ivljavanja bolesti nakon ugriza bijesne `ivotinje, osim najnovijeg slu~aja pre`ivljavanja iz SAD-a, kad je inkriminirana `ivotinja bio {i{mi{ [1]. Me- utim, budu}i da se u {i{mi{a izoliraju drugi tipovi virusa bjesno}e koji su vrlo sli~ni klasi~nom virusu bjesno}e [2], takav slu~aj jo{ uvijek izaziva brojne kontroverze. Ovaj je slu~aj interesantan po tome {to pacijentica nije primila postekpozicijsku antirabi~nu za{titu (PEP), ve} je uvedena u medikamentoznu komu gdje se uspjelo usporiti djelovanje virusa na sredi{nji `iv~ani sustav (S@S) i pacijentica je pre`ivjela. Do sada je opisano {est slu~ajeva pre`ivljavanja bjesno}e, ali su svi prethodno bili cijepljeni [3]. Brojni su faktori koji utje~u na to da li }e se u ~ovjeka razviti bjesno}a ili ne, nakon kontakta s nepoznatom, divljom, bijesnom ili na bjesno}u sumnjivom `ivotinjom. Zbog toga se nakon takvog incidenta, uvijek inzistira na obradi ugrizne rane da se {to vi{e sline, sukrvice ili sekreta `ivotinje, odstrani s mjesta ugriza [4]. Tek nakon toga pristupa se antirabi~noj za{titi, koja je uvijek utrka s vremenom budu}i da pacijenti znaju dolaziti i po nekoliko dana kasnije na pregled i antirabi~ni tretman. Zbog toga je neophodno {to br`e poticanje specifi~nog imunog odgovora, prije nego virus prodre u S@S. Jedina za{tita protiv umno`avanja virusa bjesno}e je pravovremena aktivna imunizacija te je tako bjesno}a jedna od rijetkih bolesti kod kojih je pravodobna preventivna mjera ujedno i terapijski postupak. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), bjesno}a je prisutna u vi{e od 150 dr`ava i podnary organisations, facilities and institutions and is supervising the antirabies activities of county public health institutes in the Republic of Croatia. The employees of the RC are included in numerous professional, teaching and educational activities. In the period from 2008 to 2013 in the Republic of Croatia, a total of persons were examined after being in contact with various types of animals, of whom (28,6 %) received postexposure rabies prophylaxis (PEP) after being bitten, scratched, having contact with saliva against broken skin or mucous membranes or having contact with domestic or wild rabid or suspect rabid animal or having contact with contaminated material (such as fox bait with oral rabies vaccine /ORV/). Out of this number, persons received PEP with antirabies vaccine only, while 700 persons received PEP with antirabies vaccine and human rabies immune globulin. At the Dr. Andrija [tampar Institute of Public Health, as part of the Reference Centre for Rabies, an Antirabies Clinic has been established. Apart from cooperating with veterinary organisations, the medical team in this ambulance is performing physical examination of bitten patients, collects and records data in the register, keeps and issues patient medical documentation, and performs PEP according to indications. In the period from 2008 to 2013, there were examined patients (2 094 male and 1596 female) at Antirabies Clinic, of whom 961 persons (555 male and 406 female) received PEP based on medical indications. These data refer only to the region of the city of Zagreb. Patients who came to the Zagreb Antirabies Clinic from the Zagreb county were not included in this report because they were referred to our Clinic directly by the county epidemiologists. Uvod U radu su kori{teni podaci Referentnog centra za bjesno}u koji su prikupljeni od `upanijskih zavoda za javno zdravstvo te podaci antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda za javno zdravstvo "Dr. Andrija [tampar" u razdoblju od do godine. Op}enito o bjesno}i ru~ja, a ukupno vi{e od ljudi godi{nje umire od bjesno}e [5], od ~ega je samo u Indiji i u Africi. Vi{e od 3,3 milijarde ljudi izlo`eno je riziku bjesno}e u preko 85 zemalja {irom svijeta [6, 7] {to nipo{to ne zna~i da je ta slika realna. Gotovo 99 % slu~ajeva bjesno}e, posljedica su ugriza pasa [8, 9]. Godi{nja incidencija `ivotinjskih ugriza u mnogim zemljama mo`e biti u rasponu od 20 do 100 ugriza na osoba. U godini, vi{e od 12 milijuna osoba primilo je PEP, sprje~avaju}i tako mogu}u procijenjenu brojku od smrtnih slu~ajeva [10]. Prema najnovijijm podacima SZO-a, gotovo 15 milijuna ljudi godi{nje {irom svijeta primi PEP, tako da broj mogu}ih smrtnih slu~ajeva koji se na taj na~in sprije~e raste do [9]. Bjesno}a je jedna od najstarije opisanih bolesti ~ovjeka. Prvi povijesni opis bjesno}e datira iz 23. stolje}a prije Krista u pravnom Eshuma Kodu Babilona [11] i odnosi se na ugrize pasa ~ovjeka. Rije~ rabies ima svoje podrijetlo iz Sanskrta, 3000 godina prije Krista. Rije~ "rabhas" zna~i u~initi nasilje. Gr~ka rije~ za rabies jest lyssa, {to zna~i nasilan, nagao, `estok. Nekoliko oto~nih zemalja, kao {to su Velika Britanija, Irska, Island, Australija, Novi Zeland i Japan, prema dugogodi{njim podacima SZO-a, smatrale su se "zemljama slobodnim od bjesno}e" [12]. Ovdje nisu bili ura~unati importirani slu~ajevi, nego su u obzir uzimane autohtone infekcije u pojedinoj zemlji. Posljednjih desetak godina, neke od navedenih zemalja izgubile su taj status, zbog pojave bjesno}e i smrtnih slu~ajeva. Svi ti slu~ajevi bili su povezani s bjesno}om u {i{mi{a, a u nekim od navedenih zemalja (Velika Britanija i Australija), ~ak su i otkrivene autohtone vrste {i{mi{a koji su bili nosioci virusa bjesno}e i zadali ozljede/ugrize od kojih su ugri`ene osobe umrle [13, 14]. U Republici Hrvatskoj, zadnji autohtoni slu~aj bjesno}e bio je godine [15], a od tada do dana{njih dana, zabilje`ena su jo{ dva smrtna slu~aja bjesno}e. Prvi je bio godine, a drugi godine [16]. Oba su bila importirana u Republiku Hrvatsku, a radilo se o dr`avljanima 122

3 Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... R. VODOPIJA i sur. Republike Bosne i Hercegovine. Od kada je godine, prvi silvati~ki val bjesno}e zahvatio Republiku Hrvatsku, ona se do danas smatra podru~jem zara`enim silvati~nom bjesno}om. Osim 1977., slijedila su jo{ dva vala te godine, da bi se devedesetih godina pro{log stolje}a {irio preko Slovenije i Ma arske [17]. Uski dio na{eg priobalja i otoka bio je po{te en. U zemljama gdje je uvedena efikasna kontrola bjesno}e, razli~ite `ivotinjske vrste uklju~uju}i {i{mi{e postaju glavni rezerovar bjesno}e, tako da humani slu~ajevi postaju sekundarni i vezani su na ugrize bijesnih {i{mi{a [18, 19]. Treba ista}i da u zemljama gdje je bjesno}a endemski zastupljena, problem bjesno}e ne}e biti mogu}e rije{iti sve dok te zemlje ne poku{aju eliminirati virus bjesno}e iz svojih prirodnih, `ivotinjskih rezervoara. Cijepljenje pasa protiv bjesno}e je jedna od visoko efikasnih preventivnih mjera [9, 19]. Jednako tako, oralna vakcinacija lisica protiv bjesno}e i drugih divljih `ivotinja upotrebljavaju}i `iva atenuirana rabies promijenjena cjepiva ili `ivo vakcinija virusno rekombinatno cjepivo, bile su visoko uspje{ne pri eliminaciji bjesno}e u zemljama zapadne Europe [20 24]. Zbog toga se cilj mora usmjeriti na eliminaciju humane bjesno}e, njezinu ovisnost o kontroli bjesno}e u divljih `ivotinja i eliminaciju bjesno}e u pasa [25]. Upravo zato Deklaracija Svjetskog dana borbe protiv bjesno}e, 28. rujna, ima za cilj podizanje javnozdravtvene svijesti u borbi protiv ove te{ke bolesti [26]. Aktivnosti Referentnog centra za bjesno}u Iste obuhva}aju sljede}e aktivnosti: pra}enje, koordiniranje i evaluiranje rada svih antirabi~nih ambulanti u `upanijskim zavodima za javno zdravstvo Republike Hrvatske; pru`anje stru~ne i metodolo{ke pomo}i uz rje- {avanje svih aktualnih problema i dilema u svakodnevnom radu djelatnika antirabi~nih ambulanti `upanijskih zavoda za javno zdravstvo Republike Hrvatske; provo enje preventivne odnosno preekspozicijske antirabi~ne profilakse (PreP) protiv bjesno}e osoba koje su po svom poslu izlo- `ene riziku bjesno}e, kao {to su veterinari, veterinarski tehni~ari, osoblje koje radi na dijagnostici bjesno}e, {umari, lovci, preparatori `ivotinja, biolozi, speleolozi, itd., koje je definirano Pravilnikom o na~inu provo enja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse, te svih osoba koje podlije`u toj obvezi (NN 164/04; NN 08/2013); provo enje postekspozicijske antirabi~ne profilakse (PEP) za sve osobe, koje su izlo`ene zarazi bjesno}e prema gore navedenom Pravilniku; suradnja s Imunolo{kim zavodom d.d. u Zagrebu, koji je od do godine proizvodio humani antirabi~ni imunoglobulin; suradnja s Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo te Referentnim centrom za epidemiologiju na svakodnevnoj razini (po potrebi) te u rje{avanju odre enih situacija koje zahtijevaju ekspertno mi{ljenje i realizaciju; cijepljenje putnika i profesionalnih vojnih postrojbi koje u sklopu UN i NATO misija putuju u zemlje u kojima je bjesno}a endemski zastupljena; suradnja s Upravom za veterinarstvo grada Zagreba odnosno veterinarskom inspekcijom; suradnja s Upravom za veterinarstvo Republike Hrvatske pri Ministarstvu poljoprivrede po pra}enju epizootiolo{ke situacije kretanja silvati~ke bjesno}e u Republici Hrvatskoj te redovito pra}enje akcija oralne vakcinacije lisica koja se od godine ponovo provodi na ~itavom teritoriju Republike Hrvatske; suradnja s Hrvatskim veterinarskim institutom u Zagrebu po pitanju dijagnostike bjesno}e; suradnja s veterinarskim organizacijama (Veterinarski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu, Skloni{te za nezbrinute `ivotinje grada Zagreba (Azil Dumovec), veterinarskim higijenskim servisom te ostalim veterinarskim organizacijama); evidentiranje ugri- `enih osoba te izdavanje povijesti bolesti pacijentima bez obzira na to da li }e biti cijepljeni protiv bjesno}e ili ne; sudjelovanje u edukaciji po pitanju bjesno}e (nastava i edukacija studenata diplomske nastave te postdiplomske nastave na Katedri za medicinsku statistiku, epidemiologiju i medicinsku informatiku Medicinskog fakulteta Sveu~ili{ta u Zagrebu te lije~nika pripravnika i specijalizanata epidemiologije, javnog zdravstva, mikrobiologije i parazitologije te {kolske medicine u obliku predavanja, prakti~nog rada (pregleda pacijenata), izdavanja naloga za stavljanje `ivotinja pod veterinarski nadzor, primjena antirabi~nog cjepiva, primjena antirabi~nog cjepiva i humanog antirabi~nog imunoglobulina); obilje`avanje Svjetskog dana borbe protiv bjesno}e, 28. rujna svake godine, uz suradnju Uprave za veterinarstvo, Veterinarskog fakulteta Sveu~ili{ta u Zagrebu te drugih veterinarskih organizacija; suradnja s Akademijom medicinskih znanosti, Ministarstvom zdravlja, Hrvatskom lije~ni~kom komorom, Hrvatskim lije~ni~kim zborom, stru~nim lije~ni~kim dru{tvima (epidemiologa, infektologa, mikrobiologa, {kolske medicine, javnog zdravstva, op}e medicine i drugih) po pitanju organizacije simpozija i kongresa (npr. 2. Simpozij o bjesno}i); suradnja s me unarodnim dru{tvima i ogranizacijama te odr`avanje stru~nih predavanja na engleskom jeziku (MEEREB /Middle East and Eastern Europe Rabies Expert Bureau/ meeting skup stru~njaka o bjesno}i za podru~je Srednjeg Istoka i Isto~ne Europe. Aktivnosti antirabi~ne ambulante Djelatnici antirabi~ne ambulante svakodnevno sura- uju s veterinarskim organizacijama kao {to su Veterinarska inspekcija grada Zagreba, veterinarske ambulante i klinike, Skloni{te za nezbrinute `ivotinje grada Zagreba (Azil Dumovec), Veterinarski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu, Hrvatski veterinarski institut u Zagrebu te Ministarstvom poljoprivrede Republike Hrvatske. Pacijenti koji do u u antirabi~nu ambulantu obavezno se evidentiraju, obavljaju pregled, dobiju od nadle`nog lije~nika povijest bolesti te se postavlja indikacija za provo enje postekspozicijske antirabi~ne profilakse (PEP). U slu~aju da se radi o ozljedi ili ugrizu `ivotinje poznatog vlasnika ili `ivotinji koja je dostupna (mo`e se do}i 123

4 R. VODOPIJA i sur. Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... do nje, biti s njom u kontaktu, ista nije agresivna, nalazi se na nekom mjestu i sl.) tada se ne pristupa PEP-u, ve} se izdaje nalog za provo enje trokratnog veterinarskog nadzora, koje putem Veterinarske inspekcije grada Zagreba ili `upanije, provode nadle`ne veterinarske stanice ili ambulante. Po provedenom nadzoru, od strane veterinarske organizacije, dobiva se pisana potvrda da je isti proveden te da `ivotinja tijekom provedenog nadzora nije pokazivala znakove bjesno}e i da je ostala zdrava. Kako bi sprije~ili `ivotinjske ugrize i komplikacije od ugriza treba paziti na sljede}e: a) ne bi smjeli dirati, dragati i maziti `ivotinju za koju nismo sigurni da ima vlasnika; posebnu pa`nju usmjeriti na malu djecu kada su okru`ena `ivotinjama (npr. parkovi, igrali{ta); trebali bi cijepiti svoje ku}ne ljubimce protiv bjesno}e; u slu~aju da su ku}ni ljubimci agresivni, treba ih sterilizirati; a u slu~aju ugriza, isprati ranu sapunom i vodom te se uputiti lije~niku [27]. Postupci nakon ugriza `ivotinja u ljudi prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije vezani su na obradu ugrizne rane, koja mora biti u~injena odmah, potrebna je ~ak i ako se pacijent javi dugo nakon ekspozicije, a sastoji se od pranja i ispiranja vodom i sapunom kroz 15 minuta (ili samo vodom!), te dezinfekcije alkoholom (etanolom) ili jodom (jodnom tinkturom) [4]. U Pravilniku o na~inu provo enja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se moraju podvrgnuti toj obvezi (NN 103/2013) [28]; u ~lanku 36. do 39. navedeni su postupci o postekspozicijskoj i preekspozicijskoj antirabi~noj za{titi. Rezultati U razdoblju od do godine u Republici Hrvatskoj pregledano je ukupno zbog sumnje na izlo`enost bjesno}i osoba, od ~ega je njih 9 368, odnosno 28,6 % primilo postekspozicijsku antirabi~nu profilaksu Tablica 1. Humana antirabi~na za{tita u Republici Hrvatskoj u razdoblju od do godine Table 1. Human rabies protection in Croatia in the period from 2008 to 2013 Skupina/ Group Broj pregledanih osoba/ Number of examined persons Broj za{ti}enih osoba imunoprofilaksom/number of persons who received postexposure rabies prophylaxis (PEP) Cjepivom/ (Vaccine only) Cjepivom + HRIG-om/ (Vaccine + HRIG) Ukupno/ total A B C D Ukupno/total A: ozljeda od utvr eno bijesne `ivotinje (ugriz, ogrebotina, kontakt slinom) ili op}enito kontakt s dokazano bijesnom `ivotinjom ili kontaminiranim materijalom/injury inflicted by proven rabid animal (bite, scratch, contact with saliva) or contact in general with proven rabid animal or contaminated material B: ozljeda od `ivotinje sumnjive na bjesno}u/injury inflicted by an animal suspected of rabies C: ozljeda od nepoznate, uginule, odlutale, ubijene ili divlje `ivotinje/injury inflicted by an unknown, dead, stray, killed or wild animal D: ozljeda od `ivotinje koja je nakon 10 dana nadzora ostala zdrava/injury inflicted by an animal that remained healthy after 10 days of veterinarian surveillance Tretirano (imunoprofilaksom) radi ugriza/ogrebotine/kontakta s: Treated persons (who received PEP) due to bite/scratch/ contact with: psom/dog 5654; ma~kom/cat 2042; ostalim `ivotinjama (vrsta i broj) other animals (species and number): lisicom/fox 439; {takorom/rat 354; doma}im papkarima/domestic ungulates (bik/bull, krava/cow, tele/veal, ovca/sheep, koza/goat, svinja/pig) 273; ostalim glodavcima/other rodents (zec/rabbit, kuni}/bunny rabbit, poljski mi{/field mouse, vjeverica/squirrel, puh/dormouse, ku}ni mi{/home mouse, itd.) 190; ostalim `ivotinjama/other animals (majmun/monkey, medvjed/bear, jastreb/hawk, ~agalj/jackal, itd.) 109; doma}im kopitarima/domestic equids (konj/horse, magarac/donkey) 73; divljim papkarima/wild ungulates (srna/deer, divlja svinja/wild boar, srnjak/raindeer) 60; {i{mi{om/bat 59; vukom/wolf 36; kunom/marten 32; lasicom/weasel 17; peradi/poultry 12; tvorom/skunk 11; jazavcem/badger 2; mamkom za lisice/oral fox bait with ORV 5. Tretirano (imunoprofilaksom) radi ugriza/ogrebotina/kontakta na: Treated persons (who received PEP) due to bite/scratch/contact upon: donjim udovima/lower limbs 3030 gornjim udovima/upper limbs 3269 trupu/trunk 171 {aci i prstima/fist and fingers 1928 glavi i vratu/head and neck 473 na vi{e mjesta/multiple injuries 497 Ukupno/Total:

5 Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... R. VODOPIJA i sur. (PEP) zbog ugriza, ogrebotine ili kontakta s doma}om ili divljom, bijesnom, ili na bjesno}u sumnjivom `ivotinjom ili kontaminiranim materijalom (mamak za lisice). Od navedenog broja, u njih (92,53 %) primijenjena je postekspozicijska antirabi~na profilaksa samo s antirabi~nim cjepivom, a u 700 osoba (7,47 %) primijenjena je kompletna postekspozicijska antirabi~na profilaksa s cjepivom i humanim antirabi~nim imunoglobulinom (HRIG-om) (tablica 1.). Iz tablice 1. vidljivo je da su pas i ma~ka kao `ivotinjske vrste zastupljene s udjelom od 82,1 %, a slijede ih redom: lisica, {takor, ostali glodavci te potom druge vrste `ivotinja. Tako er je prikazana i anatomska lokalizacija zadanih ozljeda. Na prvom mjestu nalaze se ozljede zadane na donjim ekstremitetima, a slijede ih redom: ozljede gornjih ekstremiteta, {ake i prstiju, na vi{e mjesta, glave i vrata te trupa, koji je standardno najmanje zastupljena anatomska lokalizacija. U tablici 2. prikazana je antirabi~na djelatnost `upanijskih zavoda za javno zdravstvo u Republici Hrvatskoj u razdoblju od do godine. Postotci cijepljenih osoba protiv bjesno}e u usporedbi s ukupnim brojem pregledanih osoba kre}u se u rasponu od 14,2 % u Istarskoj `upaniji do 59,1 % u Dubrova~ko- -neretvanskoj `upaniji. Razlog ovakvim rasponima me u `upanijskim zavodima za javno zdravstvo u Republici Hrvatskoj le`i u organizaciji i suradnji veterinarske slu`be, veterinarskih higijenskih servisa, skloni{ta za nezbrinute `ivotinje koje u kona~nici radi ili manjka ili neorganiziranosti odre enih veterinarskih djelatnosti unutar svake pojedine `upanije, rezultira ve}im brojem cijepljenih osoba. U tablicama 3. do 9., prikazani su potvr eni slu~ajevi bjesno}e (imunofluorescencom FAT) u doma}ih i divljih `ivotinja u razdoblju od do godine. Kretanje silvati~ne bjesno}e prikazano je na slikama od 1. do 6. U godini, zapo~inje se s oralnom vakcinacijom lisica protiv bjesno}e na ~itavom teritoriju Republike Hrvatske, te je te godine obavljena jedna akcija (u jesen!) bacanja mamaka iz aviona. Od godine, oralna vakcinacija lisica protiv bjesno}e se provodi dvokratno, u prolje}e i jesen. Smanjenje pozitiviteta u divljih i doma}ih `ivotinja mo`e se za- Tablica 2. Antirabi~na djelatnost `upanijskih zavoda za javno zdravstvo u Republici Hrvatskoj u razdoblju od do godine Table 2. An overview of antirabies activities of the county public health institutes in the Republic of Croatia in the period from 2008 to Broj osoba/number of persons %/ pregledane/examined cijepljene/vaccinated Percentage Grad Zagreb/City of Zagreb ,0 Krapinsko-zagorska ,5 Sisa~ko-moslava~ka ,1 Karlova~ka ,1 Vara`dinska ,3 Koprivni~ko-kri`eva~ka ,2 Bjelovarsko-bilogorska ,4 Primorsko-goranska ,1 Li~ko-senjska ,1 Viroviti~ko-podravska ,7 Po`e{ko-slavonska ,2 Brodsko-posavska ,5 Zadarska ,1 Osje~ko-baranjska ,3 [ibensko-kninska ,8 Vukovarsko-srijemska ,2 Splitsko-dalmatinska ,1 Istarska ,2 Dubrova~ko-neretvanska ,1 Me imurska ,2 Zagreba~ka `upanija ,3 Ukupno/Total ,6 125

6 R. VODOPIJA i sur. Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... hvaliti isklju~ivo provo enju oralne vakcinacije lisica protiv bjesno}e, koja je najefikasnija mjera za suzbijanje kontrole virusa bjesno}e u prirodnim `ari{tima. Za o~ekivati je da }e se navedene brojke sljede}ih godina jo{ vi{e smanjivati, te da }e kona~ni cilj biti iskorjenjivanje virusa bjesno}e u prirodnim rezervoarima te za Republiku Hrvatsku dobivanje statusa zemlje slobodne od bjesno}e (engl. rabies-free country). Tablica 3. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj tijekom godine Table 3. The results of rabies analysis of animals in Croatia in 2008 Lisica/Fox , ,9 Pas/Dog ,3 Ma~ka/Cat , ,8 Ukupno/Total ,6 Tablica 4. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj tijekom godine Table 4. The results of rabies analysis of animals in Croatia in 2009 Lisica/Fox , ,8 Pas/Dog ,2 Ma~ka/Cat , ,3 Ukupno/Total ,3 Slika 1. Kretanje silvati~ke bjesno}e u Republici Hrvatskoj u godini Figure 1. Sylvatic rabies in Croatia in 2008 Izvor/Source: Friedrich-Löffler Institut, Njema~ka; preuzeto s:/from: // Slika 2. Kretanje silvati~ke bjesno}e u Republici Hrvatskoj u godini Figure 2. Sylvatic rabies in Croatia in 2009 Izvor/Source: Friedrich-Löffler Institut, Njema~ka; preuzeto s:/from: // 126

7 Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... R. VODOPIJA i sur. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj u razdoblju od do godine, prikazani su u tablicama od 3. do 9. U tablicama (3. do 8.) je iz godine u godinu vidljiv pad pozitivnih izolata bjesno}e u divljih i doma}ih `ivotinja, {to se mo`e zahvaliti isklju~ivo provo enju oralne vakci- Tablica 5. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj tijekom godine Table 5. The results of rabies analysis of animals in Croatia in 2010 Lisica/Fox ,8 Pas/Dog ,1 Ma~ka/Cat , Ukupno/Total ,3 Tablica 6. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj tijekom godine Table 6. The results of rabies analysis of animals in Croatia in 2011 Lisica/Fox , ,3 Pas/Dog ,9 Ma~ka/Cat , ,1 Ukupno/Total ,8 Slika 3. Kretanje silvati~ke bjesno}e u Republici Hrvatskoj u godini Figure 3. Sylvatic rabies in Croatia in 2010 Izvor/Source: Friedrich-Löffler Institut, Njema~ka; preuzeto s:/from: // Slika 4. Kretanje silvati~ke bjesno}e u Republici Hrvatskoj u godini Figure 4. Sylvatic rabies in Croatia in 2011 Izvor/Source: Friedrich-Löffler Institut, Njema~ka; preuzeto s:/from: // 127

8 R. VODOPIJA i sur. Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... Tablica 7. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj tijekom godine Table 7. The results of rabies analysis of animals in Croatia in 2012 Lisica/Fox , ,5 Pas/Dog ,1 Ma~ka/Cat , ,7 Ukupno/Total ,4 Tablica 8. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj tijekom godine Table 8. The results of rabies analysis of animals in Croatia in 2013 Lisica/Fox ,2 Pas/Dog ,3 Ma~ka/Cat ,1 Ukupno/Total ,8 Slika 5. Kretanje silvati~ke bjesno}e u Republici Hrvatskoj u godini Figure 5. Sylvatic rabies in Croatia in 2012 Izvor/Source: Friedrich-Löffler Institut, Njema~ka; preuzeto s:/from: // Slika 6. Kretanje silvati~ke bjesno}e u Republici Hrvatskoj u godini Figure 6. Sylvatic rabies in Croatia in 2013 Izvor/Source: Friedrich-Löffler Institut, Njema~ka; preuzeto s:/from: // 128

9 Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... R. VODOPIJA i sur. Tablica 9. Rezultati pretraga na bjesno}u u Republici Hrvatskoj u razdobolju od do godine Table 9. The results of rabies analysis of animals in Croatia from 2008 to 2013 Lisica/Fox , ,8 Pas/Dog ,2 Ma~ka/Cat , ,9 Ukupno/Total ,3 nacije lisica protiv bjesno}e, koje se po~elo u Republici Hrvatskoj ponovo provoditi od godine. U tablici 9. prikazani su zbirni podaci za razdoblje od do godine. Prikaz kretanja silvati~ne bjesno}e u Republici Hrvatskoj prikazan je tako er i na slikama (1. do 6.). Pregled rada antirabi~ne ambulante Referentnog centra za bjesno}u u u razdoblju od do godine U razdoblju od do godine godine u antirabi~noj ambulanti Referentog centra za bjesno}u pri Nastavnom zavodu za javno zdravstvo "Dr. Andrija [tampar" pregledano je i obra eno ukupno pacijenata (2 094 mu{kih i `enskih) (tablica 10.), od ~ega je u 961 osoba (555 mu{kih i 406 `enskih) postavljena indikacija za postekspozicijsku antirabi~nu profilaksu (PEP) (tablica 11.) Tablica 10. Kretanje broja pregledanih osoba u antirabi~noj ambulanti razdoblju od do godine Table 10. The number of examined persons at the Antirabies Clinic in the period from 2008 to 2013 Godina/Year Mu{ke osobe osobe/ Females Ukupno/Total Ukupno/Total Sljede}a tablica (tablica 11.) prikazuje broj cijepljenih osoba u antirabi~noj ambulanti u razdoblju od do godine. Tablica 11. Broj cijepljenih osoba u antirabi~noj ambulanti razdoblju od do godine Table 11. The number of vaccinated persons at the Antirabies Clinic in the period from 2008 to 2013 Godina/Year Mu{ke osobe osobe/ Females Ukupno/Total Ukupno/Total Idu}a tablica (tablica 12.) prikazuje broj pregledanih i cjepljenih osoba u antirabi~noj ambulanti u razdoblju od do godine prema ABCD kategorijama. Iz tablice 12. vidljivo je da je iz skupine A cijepljeno ukupno 97 osoba odnosno 78,22 % od ukupnog broja pregledanih osoba iz te kategorije. Humani antirabi~ni imunoglobulin (HRIG) u kombinaciji s antirabi~nim cjepivom apliciran je u 31 osobe; dok je 66 osoba primilo antirabi~nu za{titu samo s cjepivom protiv bjesno}e. Jedna osoba primila je antirabi~no cjepivo i humani antirabi~ni imunoglobulin zbog kontakta s mamkom za lisice u kojem je bilo oralno cjepivo za cjepljenje lisica protiv bjesno}e. U dvadeset i sedam osoba nije postavljena indikacija za cijepljenje. Iz skupine B cijepljene su ukupno 52 osobe odnosno 83,87 % od ukupnog broja pregledanih osoba iz te kategorije. Humani antirabi~ni imunoglobulin u kombinaciji s antirabi~nom vakcinom, apliciran je u 15 osoba, dok je 37 osoba primilo antirabi~nu za{titu samo s cjepivom protiv bjesno}e. U deset osoba nije postavljena indikacija za cijepljenje. Najve}a razlika izme u broja pregledanih i cijepljenih osoba nalazi se u skupini C, gdje je cijepljeno 757 osoba, odnosno 65,88 % od ukupnog broja pregledanih osoba. Humani antirabi~ni imunoglobulin u kombinaciji s antirabi~nom vakcinom apliciran je u 26 os- 129

10 R. VODOPIJA i sur. Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... Tablica 12. Prikaz pregledanih i cijepljenih osoba prema indikacijskim ABCD grupama u antirabi~noj ambulanti u razdoblju od do godine Table 12. An overview of examined and vaccinated persons according to ABCD groups at the Antirabies Clinic in period from 2008 to 2013 Skupina/ Group Broj pregledanih osoba iz grupe/number of examined persons from group Broj cijepljenih osoba/number of vaccinated persons cjepivo/ vaccine only cjepivo + serum/ vaccine + HRIG/ Ukupno/ total A B C D Ukupno/total A: ozljeda od utvr eno bijesne `ivotinje (ugriz, ogrebotina, kontakt slinom) ili op}enito kontakt s dokazano bijesnom `ivotinjom ili kontaminiranim materijalom/injury inflicted by proven rabid animal (bite, scratch, contact with saliva) or contact in general with proven rabid animal or contaminated material B: ozljeda od `ivotinje sumnjive na bjesno}u/injury inflicted by an animal suspected on rabies C: ozljeda od nepoznate, uginule, odlutale, ubijene ili divlje `ivotinje/injury inflicted by an unknown, dead, stray, killed or wild animal D: ozljeda od `ivotinje koja je nakon 10 dana nadzora ostala zdrava/injury inflicted by an animal that remained healthy after 10 days of veterinarian surveillance Tablica 13. Vrste `ivotinja zbog kojih su osobe bile antirabi~no imunizirane prema ABCD kategorijama u razdoblju od do godine Table 13. Animal species for which exposed persons received postexposure rabies prophylaxis (PEP) according to ABCD groups at the Antirabies Clinic in the period from 2008 to 2013 Animal species Broj/Number Pas/Dog 593 Ma~ka/Cat 243 [takor/rat 35 [i{mi{/bat 27 Ostali glodavci/other rodents 25 Lisica/Fox 14 Ostale `ivotinje/other animals 10 Doma}i kopitari/domestic equids 4 Lasica/Weasel 3 Perad/Poultry 2 Kuna/Marten 2 Vuk/Wolf 1 Doma}i papkari/domestic ungulates 1 Mamak za lisice/fox Bait With ORV 1 Sveukupno/Total 961 oba, a 731 osoba primila je antirabi~nu za{titu samo s cjepivom protiv bjesno}e. U 392 osobe (34,12 %) iz ove kategorije, koje nisu cijepljene protiv bjesno}e, razlog za necjepljenje bio je u ~injenici da su te `ivotinje bile naknadno identificirane i stavljene pod veterinarski nadzor, ili su ozljede bile zadane preko odje}e tako da je kontakt sa slinom preko ko`e bio minimalan. U skupini D pregledano je najvi{e osoba, budu}i da se radilo o `ivotinjama koje su imale svog vlasnika i bile su stavljene pod veterinarski nadzor. Cijepljene osobe u toj kategoriji u velikom broju slu~ajeva odnose se na djecu, koja su ozlije ena za glavu, vrat i lice; ili se radilo o multiplim ozljedama, a bila su nerijetko hospitalizirana. U ovoj kategoriji cijepljeno je ukupno 50 osoba, dok je u 5 osoba primjenjena kombinacija cjepiva i humanog antirabi~nog imunoglobulina. Sljede}a tablica (tablica 13.) prikazuje `ivotinje zbog kojih su osobe primile antirabi~nu za{titu u razdoblju od do godine. Iz tablice 13. vidljivo je da je najve}i broj osoba cijepljen zbog ugriza psa, a slijede ih ma~ka, {takor, {i{mi{, ostali glodavci, lisica itd. Tako er je bio zabilje`en jedan slu~aj s mamkom za lisice. Sljede}a tablica (tablica 14.) prikazuje distribuciju zadanih ozljeda u pregledanih i cijepljenih osoba prema anatomskoj lokalizaciji u razdoblju od do godine. Iz tablice 14. je vidljivo da dominiraju ozljede zadane za {aku i prste, a slijede ih ozljede zadane za donje ekstremitete, gornje ekstremitete, na vi{e mjesta, glavu i vrat, te trup, koja je najmanje zastupljena lokalizacija ugriza. Tablica 15. prikazuje zastupljenost `ivotinjskih vrsta prema u~estalosti zadanih ozljeda u razdoblju od do godine. Pas dominira s udjelom od 80,82 %, a slijede ga redom: ma~ka, {takor, {i{mi{ i lisica. Ostali glodavci i ostale `ivotinje zastupljeni su s 2,07 % slu~ajeva tako da ne predstavljaju zna~ajniji problem u svakodnevnom radu antirabi~ne ambulante, te se javljaju isklju~ivo sporadi~no. U tablici je tako er prikazan kontakt s mamkom za lisice koji je zastupljen s udjelom od 0,19 %, tako da je isti u odnosu na gore prikazane katerogije `ivotinja zane- 130

11 Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... R. VODOPIJA i sur. Tablica 14. Distribucija zadanih ozljeda u cijepljenih osoba u antirabi~noj ambulanti prema anatomskoj lokalizaciji u razdoblju od do godine Table 14. The distribution of inflicted wounds in vaccinated persons against rabies at the Antirabies Clinic according to anatomical localisation in the period from 2008 to 2013 Lokalizacija ozljeda/anatomical localisation of wounds mariv. Radilo se o isklju~ivo slu~ajnom incidentu, prilikom otimanja mamka psu, kada je kapsula s cjepivom prsnula i po{pricala vlasnika psa. Zaklju~ci: Broj ozljeda/ Number of wounds Donji ekstremiteti/lower limbs 273 Gornji ekstremiteti/upper limbs 116 Trup/Trunk 14 [aka i prsti/fist and fingers 465 Glava i vrat/head and neck 33 Na vi{e mjesta/multiple injuries 60 Ukupno/Total 961 Tablica 15. Zastupljenost `ivotinjskih vrsta prema u~estalosti zadanih ugriza u antirabi~noj ambulanti u razdoblju od do godine Table 15. Number of animal species according to frequency of bites/injuries at the Antirabies Clinic in the period from 2008 to 2013 Animal species postotak (%)/ percentage Pas/Dog 80,82 Ma~ka/Cat 13,88 [takor/rat 1,27 [i{mi{/bat 1,15 Lisica/Fox 0,62 Ukupno/Total 97,74 Ostale `ivotinje/other animals 0,70 Ostali glodavci/other rodents 1,37 Mamak za lisice/fox Bait With ORV 0,19 Ukupno/Total 2,26 Sveukupno 100,00 1. Funkcija Referentnog centra za bjesno}u je od izuzetne va`nosti na podru~ju sprje~avanja bjesno}e, budu}i da sudjeluje u koordinaciji aktivnosti veterinarskih organizacija u veterinarskoj medicini te antirabi~nih aktivnosti `upanijskih zavoda za javno zdravstvo u humanoj medicini; 2. Referentni centar za bjesno}u pru`a stru~nu i metodolo{ku pomo} uz rje{avanje svih aktualnih problema i dilema u svakodnevnom radu djelatnika antirabi~nih ambulanti `upanijskih zavoda za javno zdravstvo Republike Hrvatske; 3. Provodi preventivnu odnosno preekspozicijsku antirabi~nu profilaksu (PreP) u osoba koje su po svom poslu izlo`ene riziku bjesno}e, a koji su definirani Pravilnikom o na~inu provo enja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse, te svih osoba koje podlije`u toj obvezi; 4. Provodi postekspozicijsku antirabi~nu profilaksu (PEP) za sve osobe koje su izlo`ene zarazi bjesno}e prema gore navedenom pravilniku, koriste}i pri tom cjepiva protiv bjesno}e koja su odobrena za humanu upotrebu u Republici Hrvatskoj te koja su tako er, preporu~ena od Svjetske zdravstvene organizacije; 5. Cijepljenje se provodi odobrenim shemama za post i preekspozicijsku antirabi~nu profilaksu prema gore navedenom Pravilniku te uputama Svjetske zdravstvene organizacije; 6. Provodi preventivno cijepljenje u putnika i profesionalnih vojnih postrojbi Ministarstva obrane Republike Hrvatske koje u sklopu UN i NATO misija putuju u zemlje gdje je bjesno}a endemski zastupljena; 7. Sudjeluje u edukaciji po pitanju bjesno}e (diplomska nastava studenata, postdiplomska nastava, edukacija lije~nika pripravnika i specijalizanata epidemiologije, mikrobiologije, javnog zdravstva, {kolske medicine; 8. Suradnja sa stru~nim dru{tvima i me unarodnim dru{- tvima i organizacijama; 9. Funkcija antirabi~ne ambulante u sklopu Referentnog centra za bjesno}u pri Zavodu za javno zdravstvo "Dr. Andrija [tampar" u Zagrebu, ima gotovo stogodi{nju tradiciju te veliko prakti~no iskustvo u radu s pacijentima koji u istu dolaze radi ugriza razli~itih `ivotinja te postavljanja indikacija za postekspozicijsku antirabi~nu profilaksu; 10. Izdavanje povijesti bolesti pacijentima koji su bili na pregledu u antirabi~noj ambulanti, bez obzira na to da li }e u njih biti provedena postekspozicijska antirabi~na profilaksa (PEP) ili ne; 11. Dobra suradnja humane i veterinarske struke temeljni je cilj u borbi protiv bjesno}e; 12. Oralna vakcinacija lisica protiv bjesno}e najbolji je na~in eliminacije virusa bjesno}e u prirodi, {to se vidi po padu pozitivnih nalaza bjesno}e u lisica i ostalih divljih `ivotinja. Literatura [1] Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM i sur. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005; 352:

12 R. VODOPIJA i sur. Rad Referentnog centra za bjesno}u te antirabi~ne ambulante Nastavnog zavoda... [2] Classification of lyssaviruses. U: WHO Expert Consultation on Rabies: first report. WHO technical report series 931. Geneva: WHO, 2005: [3] CDC. Recovery of a patient from clinical rabies. MMWR 2005; 53: [4] WHO Guide for Rabies Pre- and Post-exposure Prophylaxis in humans (revised 15 June 2010). Dostupno s URL: int/rabies/pep-prophylaxis_guidelines_june10.pdf [5] WHO. Facts on Rabies. Dostupno s URL: [6] Local treatment of wounds. U: WHO Expert Consultation on Rabies: first report. WHO technical report series 931. Geneva: WHO, 2005: 100. [7] WHO. Rabies Facts in short. WHO: Geneva, [8] Meslin FX, Fishbein DB, Matter HC. Rationale and prospects for rabies elimination in developing countries. Curr Top Microbiol Immunol 1994; 187:1 26. [9] Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG i sur. Re-evaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bull World Health Organ 2005; 83: [10] WHO Initiative for Vaccine Research. Proceedings of the 7th Global Vaccine Research Forum. Bangkok: WHO, Initiative for Vaccine Research, [11] Rupprecht CE, Smith JS, Fekadu M i sur. The ascension of wildlife rabies. A cause for public health concern or intervention? Emerg Infect Dis 1995; 1: [12] Rabies free countries. Dostupno s URL: [13] Crowcroft N. Rabies-like infection in Scotland. Eurosurveill 2002; 6: pii: [14] Rabies & Australian bat lyssavirus. Dostupno s URL: [15] Arhiva Referentnog centra za bjesno}u Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. [16] Arhiva Klinike za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljevi}" u Zagrebu. [17] Veterinarski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu. Katedra za biologiju, patologiju i uzgoj divlja~i. Obavijest. Materijali Bolesti divlja~i. Dostupno s: [18] Anderson LJ, Nicholson KG, Tauxe RV, Winkler WG. Human rabies in the United States, 1960 to 1979: epidemiology, diagnosis, and prevention. Ann Intern Med 1984; 100: [19] Messenger SL, Smith JS, Rupprecht CE. Emerging epidemiology of bat-associated cryptic cases of rabies in humans in the United States. Clin Infect Dis 2002; 35: [20] Cleaveland S, Kaare M, Tiringa P, Mlengeya T, Barrat J. A dog rabies vaccination campaign in rural Africa: impact on the incidence of dog rabies and human dog-bite injuries. Vaccine 2003; 21: [21] Cliquet F, Barrat J, Guiot AL i sur. Efficacy and bait acceptance of vaccinia vectored rabies glycoprotein vaccine in captive foxes (Vulpes vulpes), raccoon dogs (Nyctereutes procyonoides) and dogs (Canis familiaris). Vaccine 2008; 26: [22] Boulanger JR, Bigler LL, Curtis PD, Lein DH, Lembo AJ, Jr. Comparison of suburban vaccine distribution strategies to control raccoon rabies. J Wildl Dis 2008; 44: [23] Shwiff SA, Kirkpatrick KN, Sterner RT. Economic evaluation of an oral rabies vaccination program for control of a domestic dogcoyote rabies epizootic: J Am Vet Med Assoc 2008; 233: [24] Ramey PC, Blackwell BF, Gates RJ, Slemons RD. Oral rabies vaccination of a northern Ohio raccoon population: relevance of population density and prebait serology. J Wildl Dis 2008; 44: [25] Rupprecht CE, Barrett J, Briggs D i sur. Can rabies be eradicated? Dev Biol (Basel) 2008; 131: [26] World Rabies Day. Dostupno s URL: [27] Animal Bites. Dostupno s URL: [28] Pravilnik o na~inu provo enja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se moraju podvrgnuti toj obvezi. NN br. 103/13. Dostupno s URL: html 132