Univerza v Mariboru Fakulteta za varnostne vede DIPLOMSKO DELO Stres in bolezen Januar, 2010 Maja Bogataj mentor: prof. dr. Peter Umek
Zahvala Zahvaljujem se mentorju prof. dr. Petru Umku za pomoč pri nastajanju diplomskega dela.
KAZALO Uvod. 1 1 Kvaliteta ţivljenja in zdravje........3 2 Stres........5 3 Stres in bolezen........9 3.1 Stres in njegovi obremenilni dejavniki, ki vodijo v bolezen.... 9 3.2 Psihosomatske bolezni... 10 3.3 Stresne situacije s katerimi se spopada bolnik....... 11 4 Bolnik s kronično boleznijo... 16 4.1 Čustvena reakcija bolnika na kronično bolezen..... 18 4.2 Bolnik s karcinomom..... 20 5 Predoperacijski in postoperacijski stres........ 25 5.1 Ustrezna psihična priprava bolnika na operativni poseg... 26 6 Raziskava...... 32 6.1 Opredelitev problema......... 32 6.2 Hipoteze..........32 6.3 Predpostavke in omejitve....... 33 6.4 Metode raziskave........ 34 6.4.1 Vrsta raziskave....... 34 6.4.2 Metode raziskovanja........... 34 6.4.3 Metode zbiranja podatkov.......... 34 6.5 Populacija in vzorčenje........... 35 6.5.1 Analiza razdeljenih vprašalnikov po spolu...... 35 6.5.2 Analiza izpolnjenih vprašalnikov po starosti...... 36 7 Rezultati in razprava....... 37 7.1 Psihološka priprava bolnika s strani zdravstvenih delavcev na operativni poseg.37 7.2 Stresni dejavniki v intenzivni negi......... 42 7.3 Psihološka samopriprava bolnika na operativni poseg....... 46 7.4 Potrditev glavne hipoteze....... 49 8 Zaključek in predlogi.. 50 9 Literatura.....52 10 Anketni vprašalnik... 54
KAZALO SLIK slika 1 Splošni adaptacijski sindrom..9 slika 2 Stresogeni dejavniki in njihovi učink..10
POVZETEK Današnja doba je doba stresa. Stres pomeni porušeno psihofizično ravnovesje. Znano je, da povzroča padec imunosti in pripomore k nastanku akutnih in kroničnih bolezni. Pomembno je, da se posameznik zaveda, kako nastali stres sprostiti in s tem preprečiti nastanek bolezni. Akutne ali kronične bolezni, ki zahtevajo operativni poseg, so za bolnika lahko zelo stresne. Poleg tega, da bolnik izve diagnozo bolezni, izve tudi, da bo moral na operativni poseg, ki ţe zaradi anestezije predstavlja tveganje in stres. Pojavi se nervoza, ki jo povečuje pomanjkanje znanja o bolezni, operativnem posegu in okrevanju. Bolnik ima pogosto občutek nemoči. Prilagoditi se mora v meri, ki jo določa ta vrsta operativnega posega in bolezen, vsaj do končanega okrevanja, pogosto pa tudi po zaključku okrevanja. Naloga v prvem delu govori o fizičnih in psihičnih znamenjih stresa, pojavu psihosomatskih ter kroničnih boleznih, ki zahtevajo od posameznika trajno spremenjen ţivljenjski slog. Nekatere bolezni in poškodbe zahtevajo operativni poseg, ki predstavlja za bolnika dodaten stres, kar lahko vpliva tudi na sam potek posega in na okrevanje po njem. Poleg fizične priprave na operativni poseg je zelo pomembna tudi psihična priprava tako s strani zdravstvenega osebja kot samega bolnika. Drugi del naloge predstavlja rezultate raziskave na osnovi ankete, ki je bila izvedena pred štirimi slovenskimi bolnišnicami med bolniki, ki so prestali operativni poseg. Z anketo pridobljeni odgovori so analizirani in predstavljajo pripravo bolnika na operativni poseg s strani zdravstvenih delavcev in samih bolnikov ter stres, ki se pojavi pri bolnikih, ki so leţali po posegu v intenzivni terapiji. V zaključku sem podala nekaj predlogov za izboljšanje psihične priprave bolnika na operativni poseg. Ključne besede: stres, bolezen, operativni poseg, psihična priprava, bolnišnica
STRESS AND DISEASE SUMMARY We live in an era of stress. The term stress denotes a disruption of psychophysical balance. It is common knowledge that stress causes or contributes to acute and chronic diseases. It is important for an individual to realize how to release from stress and prevent the disease. Acute and chronic diseases, requiring operation, can be very stressful for the patient. Besides finding out the diagnosis, the patient also finds out about the necessary operation, which by itself, due to the anaesthesia, represents risk and stress. Nervousness appears which grows because of the lack of knowledge about the disease, operation, lack of information. The patient often feels all alone. Due to the disease and operation, the patient has to conform in such a measure, as it is determined by the type of operation and disease, at least until the complete convalescence, and often even after that. Therefore, psychical preparation of a patient for the operation by the medical staff is important. A patient can do a lot himself by psychophysical preparation for the operation. The first part of the thesis presents physical and psychical signs of stress, the appearance of psychosomatic diseases and chronic diseases, which require from an individual to permanently change his life-style. Some diseases and injuries require operation, which cause an additional stress for the patient. This stress can influence the course of operation and the convalescence after the operation. Besides physical, also psychical preparation for the operation is very important, by the medical staff and the patient himself. The second part of the thesis presents results of the research on a basis of the questionnaire that has been performed in front of four Slovenian hospitals, among patients, who have been operated on. Answers, gained by questionnaires, have been analysed and represent the preparation of a patient for the operation by the medical staff and by patients themselves, together with the stress, appearing with the patients in intensive care after the operation. The conclusion presents some proposals for improvement of psychical preparation of a patient for the operation. Key words: stress, disease, surgery procedure, psychical preparation, hospital
UVOD Ţivimo v času hitrega razvoja znanosti, ki nam vsak dan podarja nova spoznanja, daje vedno večjo moč in moţnost kvalitetnejšega ţivljenja. Hkrati z novimi spoznanji pa nam nalaga tudi vedno večje breme in odgovornost, kar nas počasi in vztrajno uničuje. Nekoč, ko je človek ţivel v soţitju z naravo, je imel to prednost, da je znal prisluhniti sebi in svojemu telesu, imel je več časa, predvsem pa se je znal sprostiti. Moderna doba pa je poleg razvoja znanosti prinesla tudi razvoj drugačnega mišljenja in vrednot. Na eni strani imamo ljudi višjega sloja, za katere so glavne vrednote kariera, ugled in visok finančni poloţaj. Neprestano so na delovnih mestih, na preţi za osebno koristjo, ţelijo vedno več. Na drugi strani pa je cela kopica ljudi srednjega in niţjega sloja, ki se prav tako vsakodnevno ţene na delovnih mestih od jutra do večera, vendar zaradi preţivetja. Skupni imenovalec vsem je čas, ki ga primanjkuje in beţi tako hitro, da posamezniki ne opazijo znakov preobremenjenosti, dokler ne izbruhne katera od bolezni, povezanih s stresom. Poleg tega se v ţivljenju pojavlja vse več malih in velikih dogodkov, ki jim vsak posameznik pripisuje velik pomen in s katerimi vrednoti kakovost svojega ţivljenja. In tako čas neusmiljeno hiti mimo nas, ne da bi se tega sploh zavedali, časa za sprostitev je vedno manj in na ţalost smo nekje na svoji poti izgubili posluh za svoje telo. Današnjo dobo lahko označimo kot dobo stresa. Stres kot posledica načina ţivljenja vpliva na delovanje našega organizma in po splošno znanih podatkih je kar 85-90% bolezni današnjega časa povezanih s stresom. Pojavlja se vedno več kronične utrujenosti, nespečnosti, slabe odpornosti organizma, izgorelosti, vedno več je infarktov, kroničnih obolenj dihal, prebavil ter karcinomov. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije ima kar četrtina ljudi občasne teţave z duševnim zdravjem zaradi posledic stresa, kar se kaţe predvsem v porastu alkoholizma, odvisnosti od drog in številu samomorov. Trenutno se ţivljenjska doba ljudi v primerjavi s predhodnim stoletjem daljša, saj se je izboljšala higiena kot osnovna preventiva bolezni, odkriti so bili antibiotiki in druga zdravila, ki so neozdravljive bolezni spremenila v ozdravljive. Vendar nam kmalu to znanje ne bo več sluţilo po zaslugi stresa in posledičnega zmanjšanja odpornosti, prevelike uporabe zdravil, predvsem antibiotikov, kar povzroča rezistenco mikroorganizmov in s tem izbruhe novih neznanih bolezni. 1
Za temo diplomske naloge sem se odločila zaradi dejstva, da so bolezni, ki jih povzroča stres, v Sloveniji močno v porastu, kar je veliko ekonomsko breme tudi za drţavni proračun. Zaradi naraščanja le-teh je vlada leta 2003 ustanovila Svet za duševno zdravje, ki naj bi uredil zakonodajo na tem področju, pripravil nacionalni program za področje duševnega zdravja in sodeloval pri pripravi nacionalnega programa za preprečevanje samomorov. Kot posledica varčevanja z denarjem, so se začeli uveljavljati tudi trend skrajšane leţalne dobe v bolnišnicah in poudarek na čimprejšnjem okrevanju, pri katerem se lahko pojavijo nepopolno okrevanje, nezadovoljstvo pacienta, nezmoţnost za vrnitev v normalno ţivljenje, posledično večji stres in ponoven izbruh bolezni, hospitalizacija, vnovična obremenitev proračuna. Na ta način se lahko vrtimo v začaranem krogu. Namen moje diplomske naloge je pomagati pri ozaveščanju in obvladovanju stresa bolnikov pred in med hospitalizacijo, pred kirurškimi posegi in po njih ter informiranju vseh sodelujočih zdravstvenih delavcev o tem, kako lahko pripomorejo k skrajšanju leţalne dobe bolnikov. Cilji so izboljšati komunikacijo med bolniki in osebjem, narediti bolnišnično okolje prijetnejše in s tem vplivati na učinkovitejše in hitrejše okrevanje bolnikov. 2
1 KVALITETA ŢIVLJENJA IN ZDRAVJE Na začetku bi omenila nekaj definicij zdravjem in kvaliteto ţivljenja. zdravja za laţje razumevanje povezave med Zdravje je stanje popolne telesne, duševne in socialne blaginje in ne le stanje brez bolezni in nezmoţnosti. Osebno zdravje je povezano s tem, kako doţivljamo sebe kot posameznika, z našimi pričakovanji in kako opredelimo svojo uspešnost. Čustveno zdravje se navezuje na razumevanje lastnih čustev in izraţanje le teh. Duhovno zdravje je povezano s samim bistvom našega bitja, nas povezuje v celoto in pomaga razumeti prvine zdravja. Duševno zdravje je odsotnost duševnih motenj in stanje v katerem oseba usklajeno deluje in ima duševni elan, se uveljavlja in ustvarja svoje moţnosti. (WHO) Kvaliteto ţivljenja opredeljujejo norme in standardi določene druţbe, prav tako pa tudi vrednotenja in ocenjevanja skupin. Kakovost ţivljenja je tako kompleksen in zapleten fenomen, da zahteva holističen (celosten) in multidisciplinaren pristop proučevanja. Kakovost ţivljenja je agregatni pojem, ki zajema materialne, socialne in osebnostne človekove temeljne potrebe in ţivljenjske pogoje. V kompleksu kvalitete je najbolj izpostavljen dejavnik zdravja, ki vključuje zdravstveno stanje, organizacijo zdravstva v določeni drţavi in moţnost vplivanja na kvaliteto zdravstvenih uslug. Redko se v ta kompleks vključujejo svoboda in človekove pravice, socialne in politične pravice ter stopnja demokracije. V zadnjem času se v človekove pravice vključuje tudi odnos do okolja in narave. Pojem kakovost ţivljenja ima veliko pomenov. Lahko jo pojmujemo kot osebno izravnavanje osebnih ţelja, potreb, interesov in ciljev. Vsak posameznik sam opredeli lasten koncept kakovostnega ţivljenja in se zanj bori. (Rakovec - Felser,1998). Zdravje je sestavina kakovosti ţivljenja in ga pogojujejo socialni, politični in ekonomski ter psihični in komunikacijski dejavniki, to so delo in ustvarjalnost, ljubezen do sočloveka in ţivih bitij. Zdravje je torej vrednota, ki je na prvem mestu človekovih 3
potreb. Zdravje, zdravo okolje, soţitje z naravo in srečno ţivljenje pa so temeljne človekove pravice. Na vedenje, povezano z zdravjem, pomembno vplivajo kognitivni in afektivni dejavniki. To pomeni, da odločitve, usmeritve in namere ljudi vplivajo na bolj ali manj zdravo vedenje. 4
2 STRES Ko so psihoanalitiki pričeli kopati po naših dušah, so odkrili marsikaj. Tudi tisto jim je uspelo najti, glede česar smo»upali«, da jim ne bo. Potegnili so na svetlo podzavest, to našo veliko, pozabljeno malho, v katero se da mimogrede stlačiti vse tisto, kar nas moti, česar nočemo videti. Govorili so nam o zavrtostih, o velikih in majhnih, drobnih in vsakodnevnih travmah, o nemočnem otroku, o patoloških drţah naših staršev. Odkrili so pokveko, ki jo v nas oblikujejo neka davna prikrajšanja in obrambe. Dopovedali so nam, da je z nami marsikaj hudo narobe, da smo potrebni dolge in temeljite psihoterapije... Od bojazni, zavrtosti - agresivne, erotične seksualne in kdove kakšne še - se nam je zvrtelo. Kaj je res tako hudo z nami? Potem se je pojavil stres... Kako laţje ga je bilo sprejeti za svojega! Govoriti so začeli o vzpodbudnih in tistih obremenjujočih, negativnih vplivih na posameznika. ( Rakovec-Felser, 1991) Angleški izraz stres izvira iz latinščine in je bil prvič uporabljen v angleškem jeziku v 17. stoletju kot opis nadloge, pritiska, muke in teţave. Od 18. stoletja dalje je beseda stres pomenila silo in močan vpliv, ki deluje na predmet ali osebo. O vplivih stresa na telesne in duševne bolezni so začeli razmišljati v 19. stoletju. V 20. stoletju se je prvi s stresom ukvarjal Cannon, ki je razloţil odziv telesa na stres. Cannon je sprva opazoval ţivali, nato pa ljudi in opazil, da se v kriznih situacijah oboji obnašajo na dva načina. Odločajo se ali se bodo s krizno situacijo spoprijeli in jo premagali ali pa se umaknili. Ugotovil je, da se odziv človeka na situacijo, ki jo obravnava kot ogroţujočo zgodi na fiziološki ravni. Stres najprej vzburi simpatični ţivčni sistem. Vzburjenje povzroči sproščanje nevrotransmiterjev adrenalina in noradrenalina. Nevrotransmiterja povzročita sproščanje v jetrih shranjene glukoze, ki je namenjena za aktivnost v mišicah, s tem se poveča kardiovaskularna aktivnost, poveča se utrip in zviša se krvni pritisk, poviša se tudi viskoznost krvi. Kri iz prebavil in koţe se preusmeri v moţgane in mišice, zvišata se frekvenca in globina dihanja, razširijo se zenice. Cannon je trdil, da stanje vzburjenja začasno poruši homeostazo oziroma stanje telesnega fiziološkega ravnovesja. To traja dokler uspešna akcija spopada z groţnjo ne omogoči vrnitve v stabilno stanje. 5
Večji pomen stresa pripisujejo Hansu Selyeju, ki je odziv telesa»boj ali beg«in Cannonova odkritja povezal v teoretični model stresa, ter ga je poimenoval sindrom splošne prilagoditve. Stres je opisal kot»nespecifični odziv na katerokoli zahtevo, pod katero je postavljeno telo«. Menil je, da različni tipi draţljajev, pripeljejo do podobnega fiziološkega odziva. Selyejev model ima tri faze. Razloţil je številne pomembne fiziološke procese, do katerih lahko privede stres. O psiholoških komponentah stresa pove zelo malo. Njegov model je imel pomembno vlogo pri razumevanju razvoja s stresom povezanih bolezni, vendar pa z njim ni mogoče pojasniti medosebnih razlik v tem razvoju. Med ljudmi, ki imajo precej podobno stresno ţivljenje, namreč ne zbolijo vsi. (Salomon, 2002). Looker (1993) v svoji knjigi Obvladajmo stres opisuje dve vrsti stresa. Škodljivi ali negativni stres, ki poruši ravnoteţje med dojemanjem zahtev in sposobnostmi, ki so manjše od zahtev. Te vrste stres lahko povzročijo opravljanje zahtevnih nalog v časovni stiski, zahtevne naloge, ki jim nismo kos, teţave v zasebnem ţivljenju in podobno. Druge vrste stres pa imenuje prijazni stres, ki prevlada, kadar so naše sposobnosti za obvladovanje večje od zahtev. Navda nas s samozavestjo. Youngs (2001) definira patološki stres, in sicer kot stanje, kadar telo še vedno reagira na način kot v fazi alarmne reakcije, kljub temu, da je groţnja ţe mimo. Primer je povečan krvni tlak ob stresni situaciji. Ko stresne situacije ni več, telo namesto, da bi krvni tlak zniţalo, ne reagira, visok krvni pritisk ostane prisoten še dalj časa, kar vodi v hipertenzijo. Danes stres pojmujemo kot situacijo alarma, kot stanje posameznikove psihične in fizične pripravljenosti, da se z neko obremenitvijo sooči, se ji prilagodi in jo obvlada. Obremenitve so notranjega ali zunanjega izvora. Lahko so biološke, psihološke, socialne, kemične ali fizične narave. Učinek stresogenih dejavnikov vsak posameznik občuti drugače, kar je odvisno od njegove ţivljenjske zgodovine, psihofizične konstrukcije in trenutnega spleta okoliščin. Svoj pravi pomen pa dobi posamezni stresogeni dejavnik šele, ko se njegove objektivne lastnosti poveţejo s subjektivnim pomenom. Ţivljenje je neprestano prilagajanje na različne stresogene vplive, na katere se vsak posameznik odziva na različen način, tako telesno kot duševno. Tako je neka situacija lahko za nekoga obremenjujoča, za drugega pa ne in celo pri isti osebi lahko določena situacija v določenih okoliščinah povzroči stres, v drugačnih okoliščinah pa predstavlja izziv. 6
Pomembno vlogo ima torej posameznikova zmoţnost prilagoditve. Kadar so te zmoţnosti manjše, kot je moč stresogenega dejavnika, je negativni učinek določenega dejavnika večji. Lahko rečemo, da je učinek stresa hujši, če je večja razlika med trajanjem in jakostjo dejavnikov ter posameznikovimi prilagoditvenimi zmoţnostmi. Negativni učinek je večji tudi takrat, kadar je posameznik postavljen v vlogo pasivnega opazovalca in nima moţnosti, da bi v situacijo posegel sam ali jo poskusil razrešiti. Obvladovanje stresnih situacij je duševni napor in način vedenja, ki pripomore k uspešnejšemu obvladovanju stresne situacije posameznika. K obvladovanju štejemo vsa ravnanja, ki zmanjšujejo stresne situacije, torej tudi toleriranje, reproduciranje in minimaliziranje situacije. Način obvladovanja stresne situacije je tako pomemben, da vpliva na celostno koncepcijo ţivljenja posameznika, na njegovo ţivljensko moralo, socialno prilagajanje, na zdravje in bolezen. (Rakovec-Ferlser, 1991) FIZIČNA ZNAMENJA STRESA- SPLOŠNI ADAPTACIJSKI SINDROM Tako v primeru pozitivnega kot negativnega učinka stresa, se ta vedno začenja kot psihofizični alarm. Obremenitve posameznika mobilizirajo v celoti na psihičnem in fizičnem področju. Če stanje traja predolgo in ni razrešeno, se tudi spodbudna situacija, prevesi v izčrpavanje, kar je podlaga za razvoj bolezni. Prva faza je faza alarma. Organizem je močno vzburjen in spodbudi simpatični ţivčni sistem, ki telo pripravi za akcijo ali beg. Preko hormonskega sistema se sprostijo energetske zaloge, ki omogočijo akcijo. Izboljša se mišična prekrvavitev, poveča se oskrba s hrano in kisikom, sprostijo se zaloge sladkorja. Pravimo, da je organizem v stanju splošne pripravljenosti. Druga faza je faza prilagoditve na stres ali faza prevlade parasimpatikusa nad simpatikusom. Vključijo se mehanizmi, katerih funkcija je znova normalizirati procese v organizmu in jih povrniti v izhodiščni poloţaj. Parasimpatični ţivčni sistem poskrbi, da se posameznikove zaloge energije ne izpraznijo in ga vzpodbudi k določenim dejavnostim in mislim. Do te faze je lahko učinek stresa pozitiven, saj posameznika energetsko osveţi, poveča njegovo mentalno aktivnost in ga tudi telesno poţivi. Kadar pa stres kljub poskusom poravnave traja dalje, se energetske zaloge počasi praznijo in pojavijo se prvi znaki utrujenosti. To na dolgi rok privede do izčrpanosti. V organizmu se pojavijo močan padec imunske odpornosti in motnje v telesnih funkcijah, kar lahko privede do pravih tkivnih okvar, na primer do rane na dvanajstniku. 7
PSIHIČNA ZNAMENJA STRESA Človek ob številnih dalj časa trajajočih obremenitvah odpoveduje tudi psihično. Pojavijo se zaskrbljenost, psihična odsotnost, vznemirjenost, občutek nemoči, črnogledost, jeza, vzkipljivost, brezup in brezvoljnost. Postopoma preide v stanje apatije, iz katerega se sam navadno teţko izvije. Pojavi se pomanjkanje jasnega mišljenja, vsiljujejo se mu vedno iste misli in skupaj z njimi se vrti v začaranem krogu. Zaradi nezbranosti se ne more več osredotočiti na konkretne situacije, raztresenost povzroča napake tudi na delovnem mestu, kar načenja samozaupanje, posledično se pojavi še samo razvrednotenje na drugih področjih delovanja. Vedno bolj se pogreza v stanje depresije, nič ga ne veseli, hitro je utrujen, pojavita se nespečnost in jutranja utrujenost. Obdajajo ga dvomi, skrbi in bojazni, brez pravega povoda joka. Zaradi številnih preteklih in še trajajočih obremenitev se znajde v fazi odpovedi. Energetsko je izčrpan in ni zmoţen obvladovati običajnih zahtev in pritiskov. Potrebna je vsaj začasna razbremenitev in oddih. (Salomon, 2002) 8
3 STRES IN BOLEZEN Kadar govorimo o povezavi stres - bolezen, je prav, da razlikujemo dve situaciji: -stres in njegovi obremenilni učinki, ki vodijo v bolezen -stresne situacije, s katerimi se posameznik spopada, ko je že zbolel 3.1 STRES IN NJEGOVI OBREMENILNI DEJAVNIKI, KI VODIJO V BOLEZEN Za prikaz povezave med stresom in boleznijo se vrnimo na Splošni adaptacijski sindrom, ki ga je razvil H. Selye. Stres se začne kot psihofizični alarm, obremenitve aktivirajo posameznikove duševne in telesne potenciale. Če se situacija dolgo ne razreši in terja od posameznika prilagajanje na več ţivljenjskih področjih hkrati, se prevesi v izčrpavanje, ki pa je podlaga za izbruh telesne bolezni. Torej, bolezni ne povzročajo samo obremenitve, temveč tudi naše dolgotrajne izčrpavajoče reakcije nanje Slika 1 Splošni adaptacijski sindrom ( Selye 1974) Kako se bo posameznik odzval na stresno situacijo je odvisno tudi od dednih lastnosti (temperament, ), kaj je v zvezi z aktualno stresno situacijo posameznik doţivel ţe v preteklosti, kakšne so trenutne razmere v njegovem ţivljenju. Primer: Kako se bo posameznik odzval na ločitev partnerja je odvisno od značaja ali del krivde zna prevzeti 9
nase ali zato krivi vedno druge in podobno. Odziv na nastalo situacijo je odvisen od tega kaj ga čaka v prihodnosti, je zaposlen, ima dohodke, ima rešen stanovanjski problem in seveda nanj vplivajo tudi dogodki iz preteklosti ali so bili ţe njegovi starši razvezani, Slika 2 Stresogeni dejavniki in njihovi učinki (Wolfova shema 1943-1955) 3.2 PSIHOSOMATSKE BOLEZNI Znano je, da veliko psihosomatskih motenj in bolezni nastane zaradi velikih pritiskov, pod katerimi se posameznik nahaja daljši čas. Najpogostejši primeri psihosomatskih motenj so glavobol, angina pektoris, hipertenzija, teţave s ščitnico, diabetes. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije jih ima 75% bolnikov. Psihosomatske bolezni povzročajo makro in mikro travme, genski dejavniki, obseg prilagoditvenih naporov, posameznikovi odzivi na prilagajanje in spremembe ter osebnostne karakteristike. Na splošno so osebnostne karakteristike ljudi, ki reagirajo na stres po somatski poti, bolj reproduktivne, neustvarjalne in konvencionalne, brez domišljije, ki deluje navadno kot zaščitni zid pred stresom. Takšni posamezniki nimajo pravega vpogleda vase, zato ne opazijo povezave med notranjimi napetostmi in odzivi organizma nanje. Navzven so vljudni, vendar brez prisotnih čustev. Pravimo, da so bolj prilagojeni in podrejeni socialni stvarnosti, da so superadaptirani. Naravnani so zanesljivo, obče veljavno, so izpolnjevalci tujih idej in pričakovanj. Njihova prilagojenost pa je laţna, gre namreč za prilagojenost z 10
odtujenostjo od sebe. Svojih čustev, zavednih in nezavednih, ne znajo izţiveti, potlačijo jih v podzavest, kjer se kopičijo in ustvarjajo napetost. Ta napetost se zato uperi proti telesnim funkcijam. Zaradi šibkega jaza, morajo takšne osebe bolje razviti svoj obrambni sistem, ko pa je ta enkrat porušen, niso zmoţni notranje poravnave z različnimi duševnimi pritiski in preobrati. Napetosti so mnogo večje in tudi obseg posledic je večji. Na zavestne emocije posameznik lahko reagira na motoričen ali verbalen način, podzavestnim emocijam pa je edina pot vegetativni ţivčni sistem, kar povzroča spremenjene endokrinološke in imunske odgovore. Zaradi povezave čustvenega doţivljanja in nevrovegetativnega odzivanja, se patološke spremembe pojavijo predvsem v organih, ki so podrejeni nevrovegetativnemu sistemu: srce, krvni obtok, prebavila, dihanje, koţa,... (Rakovec-Felser, 2002) 3.3 STRESNE SITUACIJE, S KATERIMI SE SPOPADA BOLNIK Predvsem je pomembno, da se zavedamo specifičnosti določene bolezenske situacije, v kateri se znajde posameznik, kar pomeni, da moramo upoštevati ali je bolezen akutna ali kronična ali se je imel posameznik čas nanjo pripraviti, kakšna je prognoza, je ozdravljiva, delno ozdravljiva ali neozdravljiva, kakšni posegi se bodo opravljali. Moţne reakcije na bolezen se dogajajo na emocionalnem, kognitivnem in mišljenjskem nivoju. Na emocionalnem nivoju se lahko pojavijo samoobtoţevanje, trma, afekt, religioznost. Na kognitivnem nivoju se pojavijo odvračanje, analiziranje problema, izogibanje, tuhtanje, Na vedenjskem nivoju jeza, umik, sodelovanje, Zdravljenje bolnika v bolnišnici, še bolj pa na intenzivni negi, predstavlja velik stres v poteku bolezni. Prisoten je stalen strah pred smrtjo, pred bolečino, obkroţen je z neznanimi aparaturami, ki skrbijo za normalno delovanje njegovih ţivljenjskih funkcij, obremenjen je s potekom bolezni, pojavi se popolna odvisnost od drugih ţe pri najosnovnejših ţivljenjskih opravilih kot je higiena. Vse to predstavlja za posameznika močan stres, na katerega se mora prilagoditi v zelo kratkem času. Na splošno vzroke, ki povzročajo stres v bolnišničnem okolju delimo na: 1. biološki: infekcija 11
travma zdravila hrup, vročina 2. psihološki: negotovost strah Dogodkom, ki ogroţajo ţivljenje posameznika, sledi fiziološki odgovor telesa, ki je kompleksna interakcija med hormonalnimi in nevrogenimi dejavniki, ki delujejo na funkcije določenih organov. Zvišana koncentracija adrenalina in noradrenalina pri stresu povzroči zvišanje srčnega utripa, vazokonstrikcijo, povečano krčenje srčne mišice, zadrţevanje natrija ter tekočine, kar povzroči večjo porabo kisika in večjo obremenitev za srce. Poveča se sproščanje ketaholaminov, ki povzroči povečano agregacijo trombocitov v mikrocirkulaciji srca, kar lahko vodi do miokardnega infarkta. Poveča se sproščanje kortikosteroidov, kar skupaj s povišanimi ketaholamini lahko zavira imunski odgovor telesa. Znano pa je, da direktni učinek kortizola, ki se sprošča med stresno reakcijo, upočasni celjenje ran, oslabi odgovor telesa na vnetja, granulocitni odgovor ter ustvarjanje protiteles. Periferna vazokonstrikcija povzroči manjšo oskrbo s kisikom in prekrvavljenost zaradi zmanjšanega pretoka krvi v področju rane. Coping je proces vedenjskega in kognitivnega napora za obvladovanje dogodkov, ki bremenijo posameznikove sposobnosti. Posameznik poskuša doseči novo ravnovesje. Proces spoprijemanja z obremenitvami je lahko usmerjen k spreminjanju čustvenega odgovora ali pa k samemu problemu. Čustveni odgovor lahko spremenimo z uporabo sprostitvenih metod, spremembo načina razmišljanja o problemu, primerno uporabo zdravil, Problem pa lahko spremenimo s pridobivanjem informacij, pogovori z osebami, s podobnim problemom, zavestnim zavračanjem problema, prepuščanjem rešitve drugim, 12
Medicinsko osebje lahko pomaga bolnikom, če ugotovi stresne dejavnike in bolnikov odnos do bolezni. V intenzivni negi so najpogostejši stresni dejavniki bolečina, spremenjen ţivljenjski slog, zaskrbljenost in strah pred smrtjo, hrup, visoka temperatura okolja, stresni dejavniki povezani z boleznijo, Bolečina je najpogostejši stresni dejavnik v intenzivni negi. Fiziološki odgovor organizma je tahikardija, zvišanje krvnega pritiska, zvišana temperatura, globoko, hitro dihanje, bleda in potna koţa. Rešitev za bolečino je medikamentozna terapija, ki se odmerja individualno. V intenzivnih negah bi določenim bolnikom, ki so pri zavesti, lahko pripomogli tudi s pogostejšimi pogovori o bolečini in s sprostitvenimi tehnikami, kar je pogosto uporabljeno tudi v porodih. Spremenjen življenjski slog in prekinitev socialnih vezi z okoljem prispeva k manjši odpornosti organizma. Ruberman W., Weinblatt E. in Goldberg J. D. so leta 1984 izdelali študijo z naslovom Psyhosocial influences on mortality after myocardial infarction, ki je bila narejena na bolnikih, ki so preboleli miokardni infarkt. Pokazala je, da je bilo pri bolnikih, s slabo socialno podporo in stresnim ţivljenjskim slogom, štirikrat večje tveganje za nenadno smrt. Podobne rezultate je dala tudi druga raziskava istih avtorjev in sicer so imeli bolniki, s slabimi odnosi s svojci večje tveganje za nastanek nenadne smrti. Dobro poučeni in informirani svojci lahko veliko pripomorejo k dobremu počutju bolnikov in reševanju njihovih problemov. Za bolnika imajo več časa in se z njim lahko veliko pogovarjajo, mu svetujejo ter s tem zmanjšujejo stres. Poleg tega pa ponekod lahko aktivno sodelujejo pri osnovni negi in s tem tudi razbremenijo osebje. Na primer bolnik, ki teţko vstane in je potreben pomoči na stranišču, se bo manj obremenjeval, kadar bo poleg nekdo od svojcev, ki mu bo pomagal vstati, ga podpiral do stranišča in morda počistil za njim. S tem mu je prihranjeno razmišljanje, kdaj je pravi čas, da pokliče negovalno osebje, da ga ne bi motil pri pomembnejših opravilih, bolnik se olajša in navadno je tudi manj v zadregi, če je poleg njega pri tako intimnem opravilu druţinski član kot pa neznana negovalka. Zaskrbljenost in strah pred smrtjo sta pogosto prisotna v bolnišničnem okolju, predvsem pri resnejših boleznih in poškodbah. Prilagoditev na tako situacijo je teţka, ponuditi je potrebno sprotne jasne razlage poteka bolezni in zdravljenja, ohranjanje stikov s svojci in pogovor z bolnikom o bolezni. Načini pomoči za zmanjšanje strahu so odvisni od 13
prognoze. Kadar je moţnost smrti sicer prisotna, vendar malo verjetna, je poudarek na rehabilitaciji. Ob poslabšanju kronične bolezni je prav, da bolniki spregovorijo o strahu in se s tem pomirijo. Najteţje pa je pri bolnikih, ki nimajo moţnosti preţivetja. Lahko so teţko prizadeti, ne kaţejo zanimanja za okolico, ne pokaţejo strahu, globoko v sebi pa ga kljub temu občutijo, Stresni dejavniki okolja so v intenzivnih negah zelo pogosti. Hrup je pomemben stresni dejavnik, saj pospešuje srčni utrip, metabolizen ter povzroča anksioznost. Povzroča motnje spanja in pripomore k deliriju. V raziskavi The correlation between sleep deprivation and the intensive care unit syndrome iz leta 1980 so Helton M. C. in sodelavci ugotovili pri 33% bolnikov z motnjami spanja spremembe mentalnega statusa. (Pehnec, 1998) Lahko si zamislimo primer kadar imamo visoko temperaturo ali močan glavobol. Ţe hrup v mejah normale nas nervira, odmeva nam v glavi in povzroča nespečnost. Zamislite si, kako je bolniku, ki ima poleg sebe aspirator, monitor, ventilator, torakalno drenaţo, antidekubitusno blazino, ki se napihuje, vsaj dve črpalki, ki oddajata vsaka svoj zvok, poleg tega pa je v isti sobi še devet pacientov, ki imajo enake naprave, od katerih vsaka oddaja svoj zvok. Hrup v intenzivni enoti povzroča torej ogromno medicinskih naprav in monitorjev ter tudi veliko število medicinskega osebja, za katerega je več meritev pokazalo, da navadno presega hrup naprav. Hrup je stresni dejavnik okolja, ki ga je s pravim pristopom moţno močno zmanjšati. Ostali dejavniki okolja, ki povzročajo stres sta lahko v poletnem času visoka temperatura, saj večina bolnišnic nima klimatskih naprav ali pa prenizka zaradi uporabe klime. V intenzivnih negah so pogosto bolniki intubirani ali traheostomirani, veliko sedirani in teţko povedo, kaj jih moti. Stresni dejavniki povezani z boleznijo so dejavniki nevarnosti, ki jih prinaša določena bolezen. Bolnikovo spoprijemanje z boleznijo je v veliki meri odvisno od njenega poteka. Obdobje bolezni ob pojavu simptomov in pred postavljanjem diagnoze je polno negotovosti in strahu. Z dodatnimi informacijami med potekom zdravljenja, si bolnik laţje predstavlja morebitne posledice in izid bolezni. V kolikor ima dobro prognozo in 14
mali posledic, se bolnik z njo laţje spoprime, kadar pa je prognoza slaba ali pa ima bolezen trajne posledice, lahko bolnika pahne v stanje obupa. 15
4 BOLNIK S KRONIČNO BOLEZNIJO Leta 1992 je Ameriški center za medicinsko statistiko objavil deset osnovnih vzrokov za smrt desettisočih prebivalcev, primerjalno za leti 1900 in 1990. Značilen vzrok smrti za leto 1900 so bile akutne infekcijske bolezni, za leto 1990 pa so najpogostejši vzrok kronične in degenerativne bolezni. Zaradi moţnosti odkritja bolezni ţe na samem začetku, izpopolnjene tehnologije in vse večjega razpona načinov zdravljenja, se je bistveno zniţal obseg smrtnosti zaradi infekcijskih bolezni, povečale pa so se bolezni, ki so povezane z načinom ţivljenja, ţivljenjskimi obremenitvami in odzivi nanje. Iz teh razlogov se je zanimanje kliničnih psihologov v veliki meri usmerilo v problematiko stresa in načine spoprijemanja z njim. V zadnjih letih so številne raziskave pokazale, da trajnejše, slabo obvladljive obremenitve in pritiski močno načenjajo človekovo psihofizično zdravje, pri čemer pa imajo mnogo večjo vlogo posameznikove karakteristike in njegov način obvladovanja le - teh, manjšo vlogo pa pritiski iz okolja. Narašča obseg psihosomatskih obolenj in bolezni, ki so posledica spremenjenih ţivljenjskih navad in trajnejših stresnih, in tudi kroničnih bolezni kot posledica stresa. Mnoge kronične bolezni imajo usoden potek, zahtevajo pogoste, dolgotrajne hospitalizacije in rigorozne oblike zdravljenja. Pogosteje kot vprašanje preţivetja posameznika se zastavlja vprašanje kakovosti ţivljenja. Kot primer lahko navedemo mladega človeka, starega 30 let, ki mu odpovejo ledvica in mora zato vsak drugi dan prihajati na dializo, namesto da bi bil v polnem teku in v obdobju največje ustvarjalnosti. Kakovost ţivljenja se mu močno zoţi. Omejenost njegovega ţivljenja se začne ţe pri izbiri hrane, močno je omejen pri vnosu tekočine v telo, ne glede na zunanje temperatura, torej je predvsem poleti omejen tudi v gibanju. Medtem, ko so ostali na delovnem mestu, je on nemočno celo dopoldne priklopljen na aparate. Njegov dopust je povezan z moţnostjo dialize v kraju kamor je namenjen. Pogosto se kronični bolniki začnejo odmikati od socialnega okolja, opuščajo konjičke, drsijo v samoto, lahko se zatečejo k alkoholu in kajenju ali pa se pasivno in slepo prepuščajo zdravstvenemu osebju. Pri njih je zelo pomembna psihološka preobrazba ţivljenjskega stila, katere cilj je bolnika usmeriti v večjo skrb za lastno zdravje. Pri tem je zelo pomembno, koliko je bolnik zmoţen spremljati samega sebe, koliko nadzora vzpostavi nad svojimi vedenjskimi vzorci, koliko je občutljiv na svoje telesne signale npr.: dvig pritiska, padec glukoze v krvi,... 16
Kronična bolezen pogosto povzroči izgubo varnosti, bolnik je obremenjen s strahovi, ţalostjo, nemočjo kar načne kakovost posameznikovega ţivljenja. Za pravilno ravnanje s kroničnim bolnikom moramo bolnika bolje poznati v smislu ţivljenjskih razmer, odnosih s svojci, z delovnim mestom ali se zna boriti, ima pozitiven odnos do sebe, Zdravstveni delavci bi morali pri delu s kroničnimi bolniki upoštevati naslednje: - bolnikovo predstavo o naravi bolezni - bolnikov odnos do kronične bolezni - bolnikovo prepričanje o vzrokih bolezni - bolnikove predstave o obvladljivosti bolezni Bolnikov odnos do bolezni je pomembno poznati zato, ker kronična bolezen navadno zahteva od bolnika spremembo ţivljenjskega sloga. Primer: Bolnik, ki je dobil kronično odpoved ledvic in obiskuje dializo, se mora prilagoditi dieti, maksimalni količini tekočine, ki jo lahko spije, Od bolnika moramo izvedeti ali se bo sprijaznil in upošteval nova navodila ali se bo kljub vsemu ravnal po starem ţivljenjskem slogu. Od tega je odvisen nadaljnji potek in morebitni zapleti kronične bolezni. Bolnikov odnos do narave in zdravljenja bolezni se kaţe preko razumevanja same bolezni. Pogosto se izkaţe, da ne razumejo, zakaj morajo imeti stalno terapijo. Preveriti je potrebno ali je bolnik razumel, da mora zdravila jemati kljub temu, da se trenutno počuti dobro. Primer so navadno starejši ljudje, ki imajo teţave s hipertenzijo. Predpisana zdravila za zniţanje pritiska, ki naj bi jih jemali redno vsak dan, jemljejo redno samo dokler se jim krvni pritisk ne uravna na normalno vrednost. Ko imajo določen čas le - tega v mejah normale in se dobro počutijo, terapijo opustijo za nekaj časa, dokler se teţave ne ponovijo. Ob rednem izvajanju terapije ponovnih teţav ne bi bilo. Raziskave so pokazale, da so bolnikova prepričanja o vzrokih bolezni pogosto napačna. Nastanek bolezni pogosto pripisujejo dejavnikom stresa, kot so travme, boţja volja, Pomembneje kot vzrok za nastanek bolezni je vedeti, kam bolnik usmerja krivdo za nastalo bolezen, je to samoobtoţevanje ali prenaša krivdo na nekdanje partnerje, delovno mesto, Prenašanje krivde na druge je vedno povezano z nekim sovraštvom, ki moteče vpliva na sprejemanje kronične bolezni. Pogost pojav je samoobtoţevanje, ki se pojavi predvsem takrat, kadar je vzrok bolezni povezan s slabimi navadami, na primer alkohol, 17
kajenje, Samoobtoţevanje lahko vodi do hudih občutkov krivde, depresije, samokaznovanja, Raziskave so pokazale, da bolnikovo prepričanje o obvladljivosti bolezni zelo pozitivno vpliva na potek bolezni, kar se je pokazalo predvsem pri karcinomu, infarktu srca, okvarah hrbtenice, Pomaga, da bolnik, če obstaja moţnost, sodeluje pri izbiri zdravljenja, saj tako dobi občutek, da ima vpliv na potek kronične bolezni. (Rakovec-Felser, 1991) 4.1 ČUSTVENA REAKCIJA BOLNIKA NA KRONIČNO BOLEZEN Kronični bolnik se je prisiljen prilagoditi na telesne spremembe in temu tudi prilagoditi vse dosedanje ţivljenjske in druţbene aktivnosti. Te spremembe mora najprej sprejeti, nato pa se naučiti ţiveti z boleznijo. Navadno posameznik ob razkritju kronične bolezni najprej zdrsne v krizo iz katere ne vidi izhoda in pomeni fizično, psihološko in socialno neravnovesje. Bolnik je v šoku, saj se mu v trenutku porušijo vsi načrti in pričakovanja. Kriza lahko traja nekaj dni ali dalj časa, lahko se pojavijo anksioznost, depresija ali izogibanje. Eden izmed obrambnih mehanizmov je izogibanje to je značilna čustvena reakcija, ki se sproţi samodejno in podzavestno. Bolnik si zatiska oči pred resnico, upa v zmoto zdravnikov, beţi pred spoznanjem, se tolaţi, da bolezen ni tako huda. Najbolj značilno je za bolnike s karcinomom. Kot primer navajam bolnico, ki je pred leti prišla na Onkološki inštitut na zdravljenje karcinoma dojke. Stara je bila štirideset let, poročena, doma iz Štajerske in po poklicu natakarica v gostinskem lokalu. Pred časom si je otipala zatrdlino na dojki. Takoj je posumila na karcinom. Bilo jo je tako strah potrditve suma, da se je izogibala mislim na zatrdlino, ni odšla na pregled, izogibala se je moţu, tudi rednega zdravniškega pregleda na delovnem mestu ni opravila. Čez čas so se pojavile metastaze, tumor na dojki je rasel in metastaze so predrle koţo. Na dojki je imela rano, ki si jo je prekrivala s kompresami. Rana se je širila in začela oddajati neznosen vonj, bolnica se je vprašanjem moţa izogibala, dokler ji ni delodajalec na delovnem mestu postavil pogoj ali gre na pregled k zdravniku ali pa ostane brez sluţbe. Seveda je bolnica na Onkološki inštitut prišla prepozno in kljub poskusom zdravljenja je v nekaj mesecih umrla. 18
Drug primer je primer petdesetletne zdravnice iz Ljubljane, ki si je prav tako otipala zatrdlino na dojki. Kljub temu, da je bila sama zdravnica in je nekaj njenih pacientk imelo diagnozo karcinom dojke, ter je poznala potek zdravljenja in moţnosti ozdravitve in je svoje pacientke vzpodbujala k zdravljenju in pozitivnem mišljenju, ni bila sposobna v kratkem času preiti faze zanikanja do faze sprijaznjenja z diagnozo. Na Onkološki inštitut je prišla prepozno, ko so se metastaze ţe vrasle po kosteh in pljučih. Izogibanje lahko bolnika odvrne od iskanja pomoči in kasneje zavira napredek zdravljenja, na začetku pa deluje kot obramba ter ga ščiti saj, zabriše strah in grozo ob bolezni. Ob diagnozi kronične bolezni se pojavi tudi anksioznost, saj sta stalno prisotna negotovost in strah. Prikaţe se takoj ob razkritju kronične bolezni in kasneje pri vsakem poslabšanju. Anksioznost se s časom in informacijami, podanimi na pravi način zmanjšuje. Pogosta reakcija pri kroničnih boleznih je depresija, ki se običajno razvije postopoma. Visoko postavljeni cilji, razočaranje, izguba upanja, nemoč vodijo v stanje brezvoljnosti in nezainteresiranosti. Pogostejša je z napredovanjem bolezni, intenzivnosti bolečin in nezmoţnosti opravljanja opravil, predvsem pri posameznikih, ki imajo za seboj veliko negativnih ţivljenjskih izkušenj, socialnih pritiskov in občutka osamljenosti. Na rehabilitacijo ima depresija izredno negativne učinke. Bolniki z depresijo so dalj časa hospitalizirani, rehabilitacija je dolgotrajneša, lahko pa vodi tudi k samomorom. Po raziskavi, naj bi bili k samomorom ob kronični bolezni nagnjeni predvsem dializni bolniki, in sicer naj bi vsaj eden od šestih dializnih bolnikov, starih nad 60 let končal s samomorom (Kjellstrand, 1986), ter bolniki s karcinomom, kjer je pokazalo, da je stopnja umrlih za samomorom kar 1,5 krat večja kot pri telesno zdravih osebah ( Lonhivouri, 1979). Odkrivanje depresije pri kroničnih bolnikih je teţko, saj so znaki depresije, kot so neješčnost, bruhanje, nespečnost, izguba telesne teţe, lahko tudi znak bolezni ali stranski učinki zdravil. Problem pa je tudi v splošnem prepričanju ljudi, da imajo kronični bolniki pravico do potrtosti. 19
4.2 BOLNIK S KARCINOMOM Med kroničnimi boleznimi v današnjem času najbolj izstopa karcinom ali rak. Sama beseda karcinom sproţi predstavo in predsodke vezane na trpljenje, odvisnost, bolečino, osamljenost, iznakaţenost, predvsem pa na dolgo, boleče, počasno umiranje. Medicina je napredovala in nekatere naštete pojave močno olajšala, veliko pa je odvisno tudi od bolnikovih predstav, pričakovanj in izkušenj. Ko bolnik izve za tako diagnozo, se mu v glavi takoj postavi nešteto vprašanj. Kakšen bo način zdravljenja, kakšna je prognoza, bo operiran, mu bodo izpadli lasje, kdo od svojcev mu bo v oporo, koliko časa bo še ţivel, Pojavi se kriza, ki jo spremljata tesnoba in strah. Kriza pa je tudi upanje, da se posameznik poglobi vase, se zave dobrega in lepega v sebi in temu sledi.» Ko se izgubi vse, ko ne ostane nič, na kar bi se lahko uprli, ko se majejo tla pod nogami in grozijo, da nas pokopljejo pod sabo, ko nimamo več kaj izgubiti, tedaj se lahko zgodi, da se zares srečamo sami s seboj«(rakovec-felser, 1997). Vzrokov za nastanek karcinoma je več, dedni faktor, stres, slabe ţivljenjske razmere ter prehrambene navade, alkohol, kajenje,... Za osebnosti, ki zbolijo za rakom, je značilno, da so pogosteje doţivljali v otroštvu hudo nezaţelenost in zapuščenost, pogostejše menjavanje ţivljenjskih okolij, razvezo staršev, pogostejše zaplete zdravstvenega stanje in smrti v oţji druţini. Na takšno stanje, naj bi se posameznik le prisilno prilagodil zaradi ţelje po varnosti in toplini in takšne domače razmere sprejme kot normalne. Stalno sta prisotna samopotrjevanje in samoodrekanje. Zaradi ţelje po bliţini in naklonjenosti pretirano vestno izpolnjuje svoje naloge in se nenehno razdaja ter s tem energetsko izčrpava. Do zloma pride zaradi izgube občutka varnosti nekaj let pred izbruhom bolezni, in sicer v situaciji, ko nastala izguba ogroţa dotedanjo varnost. Na nastalo situacijo se posameznik odzove z nemočjo in brezupom, depresijo, ki preko hipotalamusa in hopifize povzroča, da se brezvoljnost in nezainteresiranost zrcalita v nevrovegetativnem in endokrinem sistemu, kar privede do padca imunološke kontrole in razvoja karcinomskega tkiva. (Rakovec- Felser,1997) Da se ob bolezni lahko znajdemo, je najpomembneje, da se o njej informiramo. To dejstvo potrjuje več raziskav. Raziskava, ki jo je leta 1981 Kohle naredil med bolniki s 20
karcinomom, je razkrila, da je 94% bolnikov v fazi odkrivanja bolezni ţelelo odkrito informacijo ne glede na neprijetnosti, ki bi se utegnile pojaviti. Enako razkriva podobna raziskava avtorja Caliletha, kjer je bilo takih bolnikov 90%. Sellschopova je leta 1983 ugotovila, da je bilo s svojo boleznijo seznanjenih 70% bolnikov. Visoke številke, ki jih navajajo avtorji, potrjujejo, kako velik pomen ima informiranost o bolezni in potrjujejo zvezo med informiranostjo o bolezni ter aktivnim spopadom z njo. Bolniki imajo na podlagi svojega počutja in videza lastno sodbo o bolezni tudi brez informacij zdravnika. Lahko se seveda pojavi tudi napačna sodba o bolezni, na kar vplivajo pomanjkanje informacij, anksioznost ob čakanju na izvide, povečana občutljivost. V stiski se včasih zdravniki zatekajo k nejasnim odgovorom na vprašanja in informacijam o poteku bolezni, kar lahko vodi do napačne sodbe o bolezni in povzroči nezaupanje in nesporazume med zdravnikom in pacientom. Raziskave so pokazale, da 80% vprašanj postavlja zdravnik na način, ki močno omejuje bolnikove odgovore. 20% vseh vprašanj postavlja bolnik, od katerih dobi ustrezne odgovore samo v 20%. 70% odgovorov si mora pojasniti sam. Nepopolnih odgovorov zdravnikov je pri laţjih bolnikih okrog 40%, pri teţjih s slabšo prognozo pa kar 90%. Vzrok velikokrat tiči v nerazumevanju, strokovnih izrazov in tudi stiski zdravnika, kaj naj odgovori na neposredna vprašanja. Slabša kot je prognoza, večje je izmikanje odgovorom. To se kaţe najprej v neverbalni komunikaciji kot so sunkovit zasuk stran od pacienta, neopazen vzdih, umik pogleda, molk, skomig z rameni, izraz zadrege. V verbalni komunikaciji pa se zdravnik zateka k izjavam, kot so bomo videli, vse je moţno, nič se ne ve, nič dokončnega, Pravočasna in pravilna informacija o bolezni je nujna, saj le z njo bolnik lahko sprejme resnico, izkoplje se iz negotovosti in nejasnosti, oblikuje ustrezna pričakovanja in omejitve ter vzpostavi porušeno duševno ravnovesje. Zdravniki bi se morali zavedati, da je strah pred neznanim veliko bolj obremenjujoč kot sprejetje resnice. (Payne, 2002) Primer bolnice, ki se sooča s karcinomom 62 letna Marija je bila ţe več kot dvanajst let upokojena. V otroštvu in mladosti ni imela posebnih stresnih situacij, kot so smrt, zloraba, zapostavljanje Po poklicu je bila balerina, torej se je veliko gibala. Prehranjevala se je vse ţivljenje zdravo. Bila je gonilna sila druţine. Pazila je vseh pet vnukov in ko so odšli v osnovno šolo, sta se z moţem 21
umaknila na podeţelje. Ukvarjala se je z naravnim pridelovanjem zelenjave, moţ pa je ljubiteljsko izdeloval izdelke iz lesa. Imela sta mirno in urejeno ţivljenje. Občasno jo je obremenjevalo le to, da 34 letni sin še ni dokončal srednje šole in zato je le s teţka dobil in obdrţal sluţbo. Posebnih zdravstvenih problemov v ţivljenju ni imela. Pred enim letom se ji je pojavilo na palcu na nogi divje meso, ki jo je motilo pri hoji, zato je odšla k zdravniku, ki ji je dal napotnico za specialista. Specialist ji je divje meso kirurško odstranil in jo poslal v domačo oskrbo. Rana je dolgo časa močno krvavela in se ni celila kljub previjanju, zato je odšla do drugega kirurga, ki ji je odrezal več tkiva, kjer je bilo divje meso in rana se je normalno zacelila. Nekaj mesecev kasneje si je med tuširanjem otipala zatrdlino na isti nogi na stegnu. Imela je neprijeten občutek in je ponovno obiskala zdravnika, ki jo je pomiril in poslal domov. Nekaj tednov kasneje, si je otipala v dimljah močno povečano bezgavko in ponovno je obiskala zdravnika, ki ji je dal takoj napotnico za ultrazvok. Obhajale so grde slutnje, vendar si ni znala razloţiti posledica česa bi lahko bile povečane bezgavke. Na ultrazvoku ji je zdravnik povedal, da je poleg bezgavke, ki si jo je otipala, oteklih še nekaj notranjih bezgavk in jo postavil pred diagnozo karcinom. Mariji so se zavrtela tla pod nogami v trenutku. Rak, od kje, Bolj ko je razmišljala o zdravnikovih besedah, bolj je imela občutek, da se to ne dogaja njej. Bila je šokirana, nestrpno je pričakovala izvide rentgena, CT- ja, magnetne resonance, saj jo je skrbelo, da ima metastaze še kje drugje. Izvidi so pokazali, da so pljuča, kosti in ostalo tkivo čisti, zatrdlina na nogi pa je metastaza. Zdravnik ji je povedal, da mora na operacijo odstranitve bezgavk ter metastaze na nogi in šele med operacijo in ko bodo dobili izvid citologije poslanih tumorjev, bodo začrtali potek zdravljenja. Operacija je potekala brez zapletov, odstranili so celo manj bezgavk, kot so predvidevali. Po operaciji je Marija začela ţe v intenzivni enoti razmišljati o karcinomu. Sprva je bila jezna na samo bolezen, zakaj je bolezen izbrala njo in ravno v trenutku, ko bila lahko uţivala mirno ţivljenje z moţem. Pojavil se je močan strah, kako bo bolezen napredovala, katere vrste rak je, kakšna je njena prognoza, Po vseh prejetih izvidih se je zdravnik oglasil pri Mariji. Povedal ji je točno diagnozo maligni melanom. Na splošno je znano, da maligni melanom ob prepoznem odkritju ne reagira ne na kemoterapijo ne na radioterapijo in napreduje zelo hitro, vendar gospa Marija tega ni vedela. Poleg tega je izvedela še, da primarnega tumorja, kjer se je maligni melanom začel, niso odkrili in so sklepali glede na krvavitve in potek celjenja rane na prstu na nogi, da sploh ni bilo divje meso temveč tumor malignega melanoma. Zdaj je bila gospa Marija jezna na celotno zdravstvo in zdravnike. Dogovorili so se, da bodo po 22
zaceljenju rane nogo obsevali in upali na ozdravitev. Marija je bila v takem stresu, da je dobila rdeče izpuščaje po vsem telesu, rana se ji ni celila in se je močno vnela, tudi antibiotiki niso pomagali, stalno je imela povišano temperaturo in zdelo se ji je, kakor da ji telo odpoveduje. Tudi v tem primeru zdravniki niso vedeli kaj ji je. Čez čas so ugotovili, da ji je tako močno padla splošna imunska odpornost, zaradi česar je njeno telo odreagiralo na tak način, kar so pripisovali stresu in šoku. Gospa Marija je takrat sklenila, da se ne bo vdala kar tako in je dobila močno voljo po ţivljenju. Ţelela je, da sin maturira, da vnuki končajo šolo, predvsem pa ni mogla dopustiti, da moţ, s katerim sta se tako lepo razumela celo ţivljenje, ostane sam, saj je bil brez nje nebogljen. Počasi je sprejela svojo bolezen. Povedala je, da se šele sedaj zaveda, kaj se ji dogaja. Po določitvi diagnoze je imela občutek, da se vse skupaj dogaja nekomu drugemu, ona pa je opazovalec. Slepo je sledila navodilom zdravnikov in odšla na operacijo in če bi jo v tistem trenutku zdravniki poslali skozi okno, bi naredila ravno to, saj zaradi šoka ni bila sposobna razmišljati razsodno. Marijo je bolezen spremenila tudi karakterno. Vedno je bila glava druţine, močna ţenska, ki ve kaj hoče. Sedaj je postala krhka in mila. Kirurška rana se ji je lepo zacelila in začela je z obsevanjem. Obsevanje je bilo dolgo in je močno oslabilo njeno telo. Njen cilj je bil zmagati in tako je prebrodila tudi to. Na kontroli ji je zdravnik povedal, da metastaz in tumorjev ni in počutila se je kot absolutni zmagovalec nad boleznijo. Počasi je njeno telo prihajalo v normalno stanje. Dva meseca kasneje pa je ponovno začutila bolečino in sicer v hrbtenici, ki jo je pripisovala ukleščenemu ţivcu. Kmalu je začela ob manjših naporih loviti sapo in ponovno je odšla na kontrolo. Zdravnik je takoj posumil na metastaze. Marija je nestrpno čakala na rezultate izvidov in bilo jo je strah, še večja pa je bila ţelja po vedenju, kaj se z njo dogaja. Na konziliju so ji zdravniki povedali, da ima metastaze v hrbtenici, ki lahko povzročijo paralizo, v kosti na nogi in najverjetneje na pljučih, česar jo je bilo najbolj strah. Gospa Marija je bila ponovno v šoku. Besede zdravnika so ji odmevale v glavi in zaradi nejasne zdravnikove razlage, ter šoka in podzavestnega zanikanja, je Marija razumela, da ima metastaze v hrbtenici, ki naj bi jih odstranili operativno, vendar obstaja moţnost paralize, na nogi ni metastaze, samo zasevek, kar pomeni enako, pljuča pa so verjetno čista. Bila pa je odločena, da še enkrat premaga bolezen, saj si zaradi svoje pretvorbe informacij ni znala predstavljati kako resno je njeno stanje, medtem je tudi izvedela, da pričakuje v decembru še enega vnuka in to ji je vlivalo ponovne moči. Svojcem je zdravnik povedal, da je stanje resno in ji preostane le nekaj tednov ţivljenja. 23