BILTEN HUR-a TEMA BROJA HRVATSKA UDRUGA ZA RANE - HUR CROATIAN WOUND ASSOCIATION - CWA HIDROKOLOIDI I HIDROGELI

Transcription

1 HRVATSKA UDRUGA ZA RANE - HUR CROATIAN WOUND ASSOCIATION - CWA BILTEN HUR-a TEMA BROJA HIDROKOLOIDI I HIDROGELI OSTALO Je li Ahil umro od kronične rane? Kakvu ranu je zapravo imao Ahil? Ahil je vjerojatno imao kroničnu ranu s defektom kože i paratenona. Princip vlažnog okruženja omogućava ranama primjerene uvjete za cijeljenje, a postiže se suvremenim pokrivalima za rane. BAZIČNA ZNANJA pravilno previjanje rane Pravilno previjanje rane je jedan od osnovnih postupaka u liječenju rane bez kojeg nema adekvatnog cijeljenja. BILTEN HUR-a 2013; vol 2

2 Bilten HUR-a Broj 2 Studeni 2013 Časopis Hrvatske udruge za rane Izlazi 3 puta godišnje Urednički odbor: ISSN Glavni urednik: Dubravko Huljev Članovi: Nastja Kučišec Tepeš Tomislav Novinščak Sandra Marinović Kulišić Sanja Špoljar Ivana Vranjković Dunja Hudoletnjak Grafičko oblikovanje naslovnice: Ivana Vranjković Web stranica HUR-a Upravni odbor Hrvatske udruge za rane Nastaja Kučišec Tepeš predsjednica Dubravko Huljev dopredsjednik Članovi Upravnog odbora Nevenka Štrok predsjedavajuća Upravnog odbora Mirna Šitum Anđa Novokmet Ivana Vranjković Mirela Bulić Marija Vlasić RIJEČ UREDNIKA Izašao je i drugi broj Biltena HUR-a. Izuzetno nam je drago da je prvi broj bio dobro prihvaćen, te da je skinut s naše web stranice u više od 200 primjeraka. Također je i anketa, iako smo očekivali više odgovora, dala odlične rezultate, a u kojoj ste, u najvećem broju odgovora pozitivno ocijenili sadržaj Biltena. Upravo ti Vaši odgovori daju nam snage i poticaje za daljnji rad na Biltenu. Budući da nam je osnovni cilj približiti vam bazična znanja o kroničnim ranama, kao i metode liječenja istih, u ovom smo broju napisali nešto o suvremenim pokrivalima za vlažno cijeljenje rana, a bez kojih je u sadašnje vrijeme, skoro nezamislivo adekvatno liječenje kroničnih rana. Obzirom na izuzetno opširnu materiju, odlučili smo da o suvremenim pokrivalima za rane pišemo u nastavcima, tako da smo u ovom broju obradili hidrokoloidna pokrivala za rane i hidrogele, a u slijedećim brojevima ćemo u nastavcima obrađivati ostale grupe pokrivala. Osim njihovog sastava, karakteristika, indikacija i kontraindikacija, dati ćemo popis svih pokrivala koja se u ovom trenutku nalaze na našem tržištu, s njihovim specifičnim karakteristikama, oblicima i veličinama, te šiframa navedenih u pravilniku za pomagala HZZO-a. Ove godine u Primoštenu, sredinom listopada, održan je VI. simpozij HUR-a s međunarodnim sudjelovanjem s temom Kronična rana naglasci na prevenciji i liječenju. Simpoziju je prisustvovalo 159 sudionika, i 12 izlagača. Kao gost nazočna je bila i predsjednica EWMA-e, gđa. Salla Sapenien, koja je uz kratki prikaz rada EWMA-e iznijela i svoja vlastita iskustva, kao i iskustva iz Finske, o ulozi medicinske sestre u tretmanu bolesnika s kroničnim ranama te održala sastanak sa zainteresiranima sestrama i liječnicima koji se bave edukacijom na kojem su bila razmijenjena mišljenja i iskustva. Informacije: Dunja Hudoletnjak dhudolet@kbsd.hr mob: fax: Suradne udruge: HUPT KoHOM Debra Hrvatska HUOS Članovi Udruge - pravne osobe: Glavni urednik Dubravko Huljev Radovi: Molimo da radove šaljete na adresu: dhudolet@kbsd.hr Abott nutritional Coloplast ConvaTec - Stoma medical Lohmann & Rauscher MÖlnicke Health care Oktal Pharma Paul Hartmann Smith & Nephew Tosama 2 Bilten HUR-a 2013; 2 Bilten HUR-a 2013; 2 3

3 RUBRIKE BAZIČNA ZNANJA U ovoj rubrici pisati ćemo o osnovnim postupcima i bazičnim znanjima. U svakom broju biti će najmanje jedan članak u ovoj rubrici. Pisati ćemo u vrstama rana, prevenciji i liječenju, potpornim metodama liječenja, obraditi detaljno sve grupe potpornih pokrivala za rane, itd. STRUČNI RADOVI Objavljivati ćemo Vaše stručne i znanstvene radove iz problematike u korelaciji s kroničnim ranama, venskom i arterijskom insuficijencijom, dijabetesom, itd. SADRŽAJ BAZIČNA ZNANJA Pravilno previjanje rane Nevenka Štrok, MS BAZIČNA ZNANJA Suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane Aisistent Ciril Triller, prim.dr.med BAZIČNA ZNANJA Hidrokoloidi Doc.dr.sc. Dubravko Huljev, prim.dr.med PRIKAZI BOLESNIKA Rubrika rezervirana za Vas i Vaše bolesnike, u kojoj ćete moći pisati o Vašim iskustvima i rezultatima. BAZIČNA ZNANJA Hidrogeli Doc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med 26 PRAKTIČNI SAVJETI Što treba znati o previjanju rane, o malim kirurškim zahvatima, kako postaviti pravilno pokrivala za rane, kako pravilno postaviti zavoje, kompresivnu terapiju,... STRUČNI RADOVI Mišljenje i stavovi bolesnika o kroničnim ranama Tamara Sinožić, dr. med. 32 PREGLED LITERATURE Kratki pregledi i sažeci iz najnovije svjetske literature, izvodi iz stručnih i znanstvenih radove, prikazi knjiga i ostalih publikacija. OSTALO Je li Ahil umro zbog kronične rane? Mr. sc. Vesna Š. Rakić, dr. med. 39 OBAVIJESTI Obavijesti o svim događanjima koja će se održavati. OSTALO Izvještaj sa VI. Simpozija HUR-a Ivana Vranjković, MS 45 OSTALO Granice ove rubrike ćete odrediti Vi sami. Šaljite nam prijedloge za rubrike, Vaše želje, potrebe i interese, a mi ćemo se potruditi da na sve Vaše zahtjeve odgovorimo i prilagodimo cijeli Bilten Vašim potrebama. OBAVIJESTI Predstavljanje knjiga: Znanstvena monografija - Atipične rane Priručnik - Kronične rane 48 4 Bilten HUR-a 2013; 2 Bilten HUR-a 2013; 2 5

4 Bazična znanja Bazična znanja Nevenka Štrok, MS* Marijana Vasilić, MS** * Klinika za kirurgiju KB Sveti Duh Zagreb ** Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr. Miroslav Zotović Banja Luka Kontakt: nstrok@kbsd.hr Pravilno previjanje rane Uvod Pravilno previjanje i čišćenje rane je osnovni postupak u adekvatnom liječenju rana. Izuzetno je značajno da se prilikom previjanja i čišćenja rane, odlučimo za odgovarajuću tehniku previjanja, odaberemo odgovarajuće sredstvo za ispiranje rane te odgovarajuće pokrivalo za ranu. Na taj način ranu štitimo od nečistoće iz okoline, bakterija i mikroorganizama, okolno tkivo štitimo od eksudata iz rane, omogućavamo optimalne uvjete za cijeljenje rane (vlaga, temperatura, ph, smanjivanje opterećenja rane mikroorganizmima) te omogućujemo bolje i brže cijeljenje rane i doprinosimo poboljšanju kvaliteta života bolesnika. Kod previjanja rane moramo se pridržavati osnovnih postupaka i principa asepse. Previjanja moraju biti nježna i polagana u cilju maksimalne redukcije boli prilikom previjanja. Kronična se rana ne može previti za 5 minuta! Za adekvatno previjanje odnosno toaletu rane i okolne kože potrebno je odvojiti dostatno vremena i strpljenja, tako da neka previjanja mogu potrajati i pola sata, a ponekad i dulje. Ne postoji striktno pravilo koliko često ranu treba previjati. Učestalost previjanja je individualna te se mora prilagoditi svakom bolesniku, a u korelaciji sa psihosocijalnim statusom bolesnika, vrstom rane, količinom i tipom eksudata iz rane, kao i onome što stavljamo na ranu. Ranu u svakom slučaju, treba previti prije nego eksudat iz rane procuri na okolno tkivo i doveo do maceracije okolne kože. Ranu također treba previti i prije nego što bi ju inače previli, ukoliko se pojača bolnost ili se pojave znakovi infekcije. Pojačana i neočekivana bol u području rane često je prvi simptom razvoja infekcije. Postoji dvije tehnike koje koristimo prilikom previjanja sterilna i aseptična. Sterilna tehnika uključuje kirurško pranje ruku, korištenje sterilnih rukavica, postavljanje sterilnog pokrivala na ranu te uporabu sterilnih instrumenata. Ova tehnika se smatra najprikladnijom za bolesnike s visokim rizikom od nastanka infekcije. Aseptična tehnika uključuje higijensko pranje ruku, čišćenje i dekontaminaciju rane i okoline rane, korištenje čistih rukavica i sterilnih instrumenata (slika 1). Smatra se najprikladnijom za dugoročnu njegu kronične rane, previjanje u ambulanti i u kući te za bolesnike koji nemaju visoki rizik od razvoja infekcije. Slika 1. Set za previjanje Čišćenje čiste neinficirane rane Iz rane treba isprati sva strana tijela (ostatke obloge koja je bila u rani, bakterije, detritus, nekrotične dijelove i fibrinske naslage) (slika 2). Po potrebi se radi i nekrektomija. Za ispiranje se koristi sterilna fiziološka otopina (0,9% NaCl) koja je minimalno za- grijana na sobnu temperaturu (oko 23 C). Idealno bi bilo koristiti otopinu za ispiranje zagrijanu na temperaturu tijela, budući da hladna otopina, uz činjenicu da je rana i otvorena prilikom previjanja, snižava temperaturu rane, a time usporava sve procese cijeljenja rane. Slika 2. Ispiranje rane Ispiranje se vrši mehanički, pod pritiskom. Za tu svrhu najbolje je koristiti sterilne brizgalice. Za čišćenje rane koristi se sterilni kirurški instrument pinceta ili pean kojim se drži smotuljak gaze natopljen sterilnom fiziološkom otopinom. Čisti se kružnim pokretima, od središta rane prema periferiji, u više navrata (slika 3). Gazom kojom je čišćena rana, ne smije se čistiti okolina rane i obrnuto, radi sprečavanja kontaminacije rane mikroorganizmima i nečistoćama koje se nalaze na okolnoj koži te sprečavanja raznošenja mikroorganizama iz rane na okolnu kožu. Slika 3. Čišćenje rane Također je potrebno očistiti i okolinu rane, koju je najbolje oprati mlakom vodom i neutralnim sapunom. Potom okolinu rane posušimo sterilnom gazom te dezinficiramo nekim od alkoholnih pripravaka, zatim namažemo odgovarajućom kremom ili masti, koje štite kožu od maceracije i održavaju njenu vlažnost i elastičnost (slika 4). Slika 4. Toaleta okolne kože Potom se rana prekriva odabranim odgovarajućim prekivalom za vlažno cijeljenje rane, koje se, ukoliko je to potrebno, prekrije sekundarnim prekrivalom (Slike 5 i 6) Slika 5. Postavljanje prekrivala za ranu Slika 6. Sekundarno prekrivalo Kod svakog previjanja, nakon dekontaminacije a prije aplikacije odgovarajućeg pokrivala za vlažno cijeljenje rana, vrši se i evaluacija rane. Rana se slika fotoaparatom, i podaci se bilježe u 6 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 7

5 Bazična znanja Bazična znanja odgovarajuću dokumentaciju. Čišćenje inficirane rane Provodi se isti postupak kao i kod čišćenja čiste rane, uz dodatni postupak koji je indiciran kod inficirane rane, a to je upotreba antiseptika. Nakon što očistimo ranu, nanesemo antiseptik i ostavljamo ga na rani određeno vrijeme, 15 do 20 minuta, kako bi mogao djelovati. Nakon toga ranu je potrebno isprati sterilnom fiziološkom otopinom, očistiti okolinu rane i postaviti adekvatno pokrivalo. Lokalni antiseptici se ne smiju nekritično upotrebljavati, zbog njihovog mogućeg nepovoljnog djelovanja na procese cijeljenja rane. Njihova uporaba je opravdana samo kada postoje lokalni znakovi infekcije. Kada dođe do poboljšanja lokalnog statusa, treba prestati sa uporabom antiseptika. Ukoliko tijekom 10 do 14 dana uporabe antiseptika nema promjene u lokalnom statusu rane, preporučuje se promjena lokalnog antiseptika. Također, treba biti oprezan prilikom uporabe 3% vodikovog peroksida (hidrogen). Indikacija za njegovu primjenu je inficirana rana s gnojnim eksudatom. Hidrogen mehaničkim putem (pjenjenjem) odstranjuje nečistoće iz rane a time, ali pritom oštećuje i novostvoreno granulacijsko tkivo. Budući da je dokazano da ima ograničena antimikrobna svojstva te da je citotoksičan za fibroblaste, njegova upotreba je kontraindicirana kod rana kod kojih ne postoji gnojna sekrecija. Upotrjebljene zavoje, gaze i ostalo, nakon previjanja treba odložiti u posebnu plastičnu vrećicu, koja se odlaže kao medicinski otpad. Ispranu tekućinu treba sakupiti u posebnu posudu za biološki otpad. Nakon svakog previjanja potrebno je skinuti zaštitnu masku i rukavice te oprati ruke. Njega okolne kože Jedan od vrlo bitnih elemenata kod toalete i previjanja rane je i adekvatna njega okolne kože. Osnovne smjernice za njegu kože moraju zadovoljiti tri osnovna kriterija: pravilno pranje i čišćenje kože, održavanje fiziološkog balansa kože i zaštita kože od vanjskih oštećenja. Oštećena zaštitna funkcija kože olakšava prodiranje mikroorganizama u kožu te pokretanje imunološke upalne reakcije. Kod svakog previjanja potrebna je pravilna toaleta okolne kože pranje mlakom vodom i neutralnim Ph sapunom ili šamponom te pažljivo brisanje. Kožne brazde, ukoliko postoje, moraju biti čiste i suhe te treba izbjegavati primjenu mirisa i dezodoransa. Od kombinacije aktivne kemijske tvari i podloge u lokalnom preparatu, zavisi uspješna korekcija poremećenog stanja kože. Preparati iz dermatološke kozmetike, koji sadrže niz aktivnih tvari, premoštavaju prazninu između lijekova i kozmetike u primjeni na okolnoj koži. To su preparati koji sadrže glicerin, lipide, vazelinsko ulje i niz vitaminskih dodataka, a sadrže vitamine B3, niacinamid i nikotinamid koji potiču sintezu vlastitih lipida u koži (ceramida, slobodnih masnih kiselina i kolesterola), djeluju na samoobnavljanje i uspostavljanje funkcije prirodne zaštitne barijere kože. Gubitak vlage može se nadoknaditi nanošenjem hidratantnih krema, masnih i polumasnih krema, odnosno emulzija vode u ulju. Ti preparati sadrže ureju i omogućuju oporavak hidrolipidnog sloja kože. U svrhu zaštite okolne kože od eksudata iz rane, mogu se koristiti i druga sredstva, kao što su npr. tekući film od kopolimera i hidrokoloidi, koji čine fizičku barijeru između kože i potencijalnog iritansa. Obnavljanje zaštitnog sloja kože postiže se primjenom emolijensa koji ispunjavaju pukotine u koži, stvarajući glatki film te pospješuju lubrikaciju. Prema sastavu, emolijensi mogu sadržavati oktadekanol, heksadekanol, oleil alkohol (ne izopropilni alkohol!) te estere i ceramide. Iz grupe ovlaživača najčešće se primjenjuju okluzivni ovlaživači (masne kiseline, masni alkoholi, polihidrički alkoholi, voštani esteri, biljni voskovi, fosfolipidi i steroli) te aditivni ovlaživači [natrijum pirolidon karboksilna kiselina (PCK), ureja, salicilna kiselina, vitamin C i E, pantenol]. Uloga ovlaživača je okluzivna i hidratantna, čime povećavaju kapacitet vode u koži, nadoknađuju prirodne lipide kože, pokrivaju fisure i stvaraju zaštitni film. U slučaju jačih upalnih promjena kože u predjelu oko ulceracije, indicirana je primjena lokalnih kortikosteroidnih krema, bilo u razrijeđenom ili nerazrijeđenom obliku. Jedna od mogućnosti je primjena Elocon kreme (30%) u belobazi. Primjena kortikosteroidnih lokalnih preparata mora biti vremenski ograničena. Uobičajeno je da se kortikosteroidne kreme koriste 7 dana (do maksimalno 10 dana), a potom se prelazi na neutralne pripravke za kožu. Kod oboljelih od dijabetesa izuzetno je važna i njega interdigitalnih prostora stopala, jer i najmanja ozljeda u toj regiji omogućuje ulaz bakterijama i razvoj lokalne infekcije. Možda je najjednostavnije primijeniti, a ujedno ćemo i najmanje pogriješiti (ako nemamo dovoljno dermatološkog iskustva) ukoliko na kožu apliciramo vrlo jednostavnu recepturu za kremu koja se nanosi na okolnu kožu, a sastoji se od belobaze s maslinovim uljem (10%), a može se pripremiti u bilo kojoj apoteci. Zaključak Pravilnim previjanjem rane omogućujemo adekvatno cijeljenje kronične rane. Potrebna je pravilna primjena tehnika previjanja, kao i odgovarajućih sredstava za toaletu kronične rane. Sva sredstva kojima čistimo i ispiremo ranu moraju biti blaga i ne smiju oštećivati novostvoreno granulacijsko tkivo. Postoji izreka čuvenog profesora Keith Hardinga koje bi se trebali uvijek pridržavati U ranu ne stavljajte ništa što ne biste stavili i sebi u oko. Suvremena potporna pokrivala za vlažno cijeljenj rane dodatna su pomagala koja značajno poboljavaju i ubrzavaju tijek cijeljenja rane, međutim vrlo je važno znati odabrati odgovarajuće pokrivalo u ovisnosti o karakteristikama pokrivala, faze cijeljenja rane, kao i ostalim karakteristikama rane. Adekvatno primijenjeno suvremeno pokrivalo za rane skratiti će vremenski tijek cijeljenja rane, smanjiti učestalost previjanja, popraviti kvalitetu življenja bolesnika, a ukupni troškovi liječenja bolesnika s kroničnom ranom biti će smanjeni. Liječenje i previjanje kronične rane je dugotrajno, zahtijeva puno strpljenja te suradnju bolesnika, liječnika, medicinske sestre i bolesnikove obitelji. Edukacija medicinskog osoblja, kao i bolesnika i njegove obitelji, od velike je važnosti u cijeljenju i liječenju kronične rane. Bolesnika treba upoznati s liječenjem, kao i sa svim postupcima koje mora i može sam, ili uz pomoć obitelji, učiniti u cilju poboljšanja liječenja i skrbi. Svaka kronična rana, ako je dobro i pravilno tretirana te ukoliko je liječena i osnovna bolest, koja je uzrok nastanka kronične rane, mora dati dobre rezultate i u konačnici dovesti do zacjeljenja rane. Literatura 1. Aziz AM. Variations in aseptic technique and implications for infection control. Br J Nurs 2009;18: Bianchi J. Causes and strategies for moisture lesions. Nurs Times 2012;108(5): Cameron J. Exudate and care of periwound skin. Nurs Standard 2004;19(7): Ferreira AM, de Andrade D. Integrative review of the clean and sterile technique, agreement and disagreement in the execution of dressing. Acta Palulista de Enfermagem. 2008;21: Flour M.The pathophysiology of vulnerable skin. World Wide Wounds Dostupno na: skin 1.html Datum pristupa informaciji: Grgurić B. Osnovni principi asepse i antisepse. Acta Med Croatica 2009;63(4): Grubauer G, Feingold KR, Harris RM, Elias PM. Lipid content and lipid type as determinants of the epidermal permeability barrier. J Lipid Res 1989;30: Huljev D, Gajić A, Triller C, Kecelj Leskovec N. Uloga debridmana u liječenju kroničnih rana. Acta Med Croatica 2012;66(1): Langøen A. Lawton S.Dermatological problems and periwound skin. World Wide Wounds Dostupno na: Langoen/vulnerable skin 3.html Datum pristupa informaciji: Lawton S.Langøen A. Assessing and managing vulnerable periwound skin. World Wide Wounds Dostupno na: Lawton Langoen/vulnerable skin 2 utf8.html Datum pristupa informaciji: Marinović Kulišić S, Lipozenčić J. Uloga neutralnih pripravaka u njezi okolne kože venskog vrijeda. Acta Med Croatica, 2011;65(2): Nola, V. Pus, J. Jakić Budišić. Njega okolne kože vrijeda. Acta Med Croatica. 2009;63(4): Pegram A, Bloomfield J. Wound care: principles of aseptic technique. Ment Health Pract 2010;14: Rowley S, Clare S, Macqueen S, Molyneux R. ANTT v2: an updated practice framework for aseptic technique. Br J Nurs. 2010;19: Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 9

6 Bazična znanja Bazična znanja Ciril Triller Prim.asist.dr.med. spec. kirurgije Kirurška klinika Klinični oddelek za kirurške infekcije Univerzitetni klinični center Ljubljana Kontakt: Suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane UVOD Već dulji niz godina, u suvremenoj kliničkoj praksi liječenja kroničnih rana, prihvaćen je princip takozvanog vlažnog okruženja, koji omogućava ranama primjerene uvjete za cijeljenje. Za nesmetani tijek i razvoj svake faze cijeljenja potrebno je osigurati primjerenu vlažnost, budući da se svi kemijski i fizikalni procesi u rani događaju uz pomoć raznim enzima, a koji su aktivni jedino u vlažnom okruženju. To se u prvom redu odnosi na aktivnosti proteaza, koje su izuzetno aktivne u drugoj upalnoj fazi cijeljenja, kada je bitno čišćenje rane i tzv. autolitička nekrektomija (debridement). Također i faktori rasta, koji se u rani javljaju neposredno nakon ozljeđivanja i čija se koncentracija i aktivnost povećava tijekom slijedeće dvije faze cijeljenja, ne mogu djelovati u suhom okruženju. Pored vlažnosti, u rani mora biti osigurana uvijek ista temperatura, budući da hlađenje rana privremeno prekida većinu aktivnih događanja u rani s posljedičnim zastojem u cijeljenju (zaustavlja se aktivnost enzima, prestaju mitoze fibroblasta, zaustavlja se proces angioneogeneze ) Za normalni tijek cijeljenja također je vrlo značajna i regulacija acidobazne ravnoteže u rani (ph). Kod promjene pokrivala uvijek je potrebno učiniti toaletu rane i njene okoline, budući da time odstranjujemo onaj dio eksudata iz rane i razgrađene nekroze, koje suvremena pokrivala nisu upila. Pogrešna su uvjerenja da je potrebno ranu i okolinu rane očistiti s vodikovim peroksidom (hidrogenom) ili drugim agresivnim i neprimjerenim antisepticima, ili čak otopinama s dodacima antibiotika. Naime, znamo da je vodikov peroksid toksičan za fibroblaste te da su neki antiseptici izuzetno toksični za novoformirane mlade stanice u rani, a s druge strane, nemaju baktericidni učinak kod kratkotrajne primjene. Također antibiotici lokalno ne razvijaju baktericidnu aktivnost i mogu djelovati toksično ili stvoriti rezistenciju bakterija na te antibiotike. Može se razviti i alergija na pojedine antibiotike i antiseptike. Ukoliko je potrebna uporaba antibiotika, onda ih upotrebljavamo samo sistemski, tj. per os ili i.v., i.m.. Kako onda očistiti ranu prilikom previjanja? Preporuča se ispiranje rane i okoline rane s tuširanjem (tekućim sapunom i mlačnom, pitkom, tekućom vodom) ili s fiziološkom otopinom. U oba slučaja moramo osigurati da su tekućine zagrijane barem na sobnu temperaturu, a u cilju sprečavanja hlađenja rane. Nakon ispiranja rane, potrebno je okolnu kožu osušiti i zaštititi primjerenom zaštitnom neokluzivnom kremom ili masti, koja štiti kožu od maceracije i osigurava joj elastičnost. Tretman kroničnih i akutnih inficiranih rana suvremenim pokrivalima za rane jedna je od mogućnosti liječenja, pa je tako, kao i u cjelokupnoj medicini, liječenje dopušteno tek onda kada je postavljena točna dijagnoza, a što znači da je potrebno ranu pravilno procijeniti te utvrditi i odstraniti sve, ili barem većinu, etiološke čimbenike, kao i čimbenike koji negativno utječu na tijek cijeljenja rane. Zbog kompleksnosti kronične rane potreban je multidisciplinarni pristup, kako u dijagnostici tako i u liječenju. Izbor suvremenog pokrivala za rane ovisi o vrsti rane (dubina i zahvaćenost tkiva). Iz tog razloga moramo ranu, prije početka liječenja, precizno procijeniti: izmjerimo širinu, dužinu i dubinu rane (volumen) i verificiramo eventualne podminirane rubove (džepovi u dubini rane). Također moramo obratiti pažnju na kvalitetu i sam izgled rane, količinu i vrstu eksudata, prisutnost nekroza, fibrina, granulacija i epitelizacije (klasifikacija po V. Falangi) te na stanje okolne kože. Također ne smijemo zaboraviti na bolesnikov subjektivni osjećaj boli u predjelu rane. U sklopu pravilnog liječenja rane neophodno je i liječenje uzroka, odnosno osnovne bolesti. U to se ubrajaju: kompresivna terapija kod venskih vrijedova, revaskularizacijski postupci kod arterijskih i arterijsko venskih vrijedova, oslobađanje pritiska kod tlačnih vrijedova te regulacija nivoa glukoze kod rana da dijabetičkom stopalu. Mišljenja smo, da takvu zahtjevnu zadaću, kao što je postavljanje dijagnoze i postavljanje indikacija za vrstu liječenja kronične rane, prepustiti liječnicima specijalistima. SUVREMENI MATERIJALI ZA OPSKRBU RANE Dokazano je da klasično liječenje, pomoću obloga s gazom i fiziološkom otopinom, nije moglo osigurati uvjete u rani za nesmetano cijeljenje, zato je taj način liječenja napušten. Moderna suvremena pokrivala za rane odgovaraju tzv Turnerovim kriterijima, koji od pokrivala zahtijevaju nadzor nad eksudatom i infekcijom, osiguravanje primjerene vlažnosti rane i ujedno održavanje primjerene temperature rane i adekvatnog, konstantnog ph u rani te da su pokrivala netoksična i semi permeabilna za plinove, itd. Pokrivala štite okolnu kožu od maceracije i ujedno štite ranu od sekundarne infekcije iz okoline. Također sprečavaju i kontaminaciju okoline iz rane. Winter je, god., na životinjama i ljudima, dokazao da rane koje cijele u vlažnom okruženju cijele brže od onih rana koje su tretirane klasičnim metodama. Lawrence je, god., dokazao da pokrivala koja omogućuju vlažno okruženje u rani čuvaju dermalno tkivo i epitelne elemente. Eaglestein je, god., zaključio da noviji materijali za tretman rane poboljšavaju epitelizaciju za 40%. Temeljem navedenih istraživanja proizlaze prednosti cijeljenja rana u vlažnom okruženju, budući da se omogućuje rehidracija tkiva, poboljšava angiogeneza, usporava razmnožavanje mikroorganizama, održava normalno kiseli ph, rana je zaštićena od vanjskih utjecaja, smanjuje se bol prilikom previjanja, smanjuje se broj previjanja, bolesnici se prije aktiviraju i mobiliziraju, a time se i smanjuju ukupni troškovi liječenja. Suvremeni materijali za tretman rana predstavljaju nadomjestak manjkajućeg ili oštećenog tkiva. Svrha njihove uporabe je u pripremi dna rane za ubrzanje optimalnog cijeljenja, tj. za odstranjivanje devitaliziranog tkiva (autoliza), smanjenje upale i koncentracije mikroorganizama u rani. S nekrotičnim, devitaliziranim tkivom i bakterijama u rani povezani su brojni procesi koji negativno utječu na cijeljenje rane, kao što su poremećaj mehanizma koagulacije, produljenje upalne faze, prekid ili promjene funkcije leukocita i neučinkovita ili nenormalna angiogeneza. Cilj pripreme dna rane je doseći dobru prokrvljenost rane i njene okoline, odstraniti suvišak eksudata i smanjiti bakterijsko opterećenje rane. Industrija nam je, na temelju zahtijevanih kriterija, izradila i ponudila brojna suvremena pokrivala za sve tipove rana u različitim fazama cijeljenja. Pokrivala za rane dijelimo na primarna i sekundarna pokrivala. Primarna su ona koja su u neposrednom kontaktu s ranom, a sekundarna drže primarna pokrivala u rani i štite ranu od okoline. Danas je sve više pokrivala napravljeno tako da je i primarno i sekundarno inkorporirano u jedno jedinstveno pokrivalo, koje je ujedno i ljepljivo te ne zahtijeva dodatni materijal za fiksiranje.(1-16) VRSTE SUVREMENIH POKRIVALA ZA RANE POLIURETANSKI FILMOVI To su primarna ili sekundarna pokrivala, tanka, prozirna, polupropusna ljepljiva pokrivala, koja 10 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 11

7 Bazična znanja Bazična znanja ne propuštaju bakterije i druge mikroorganizma te vodu, i na taj način smanjuju rizik sekundarne infekcije. Omogućavaju izmjenu plinova. Na taj način stvaraju optimalno vlažno okruženje u rani i zbog svoje prozirnosti omogućavaju stalni nadzor rane i okolne kože. Filmovi nemaju mogućnost upijanja, osim ako im nisu dodani jastučići iz upijajućeg materijala. Zbog izuzetne elastičnosti mogu se lako postaviti i na neravna, zahtjevna područja tijela (lakat, peta). Primarno su namijenjena za zaštitu ugrožene kože (prevencija dekubitusa) i za tretman površnih rana bez ili s minimalnom eksudacijom. Također su primjerena i za pokrivanje post operativnih rana. U liječenju kroničnih rana upotrebljavaju se kao sekundarna pokrivala, koja zadržavaju u rani primarno amorfno pokrivalo (gel, alginat ) Pokrivalo može ostati na rani i do sedam dana, odnosno mijenjamo ga u korelaciji sa stanjem pokrivala, rane i kože koja se nalazi ispod pokrivala, ili u korelaciji sa prihvaćenom kliničkom praksom. Pokrivalo omogućava bolesniku normalno održavanje osobne higijene (tuširanje, kupanje). HIDROKOLOIDI To su upijajuća primarna i/ili sekundarna pokrivala, paste i prašci građeni iz makromolekula koje tvore nitasti polimerni matriks. U tu se skupinu ubrajaju također i pokrivala izrađena od hidrofibri. Pokrivala su upijajuća, i zajedno s eksudatom iz rane stvaraju značajan žućkasto smeđi gel kojim osiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, ph, temperatura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju. Pokrivala su različitog oblika i veličine, sa ili bez ljepljivih rubova, ili su u obliku paste, praška ili hidrofibri. Ta je vrsta suvremenih pokrivala podobna za različite rane sa slabim do umjerenim, a također i jačim eksudatom (hidrofibre), u svim fazama proliferacije granulacijskog tkiva, kao i za zaštitu okolne kože (također i u okolini raznih stoma). Pokrivala nisu prikladna za inficirane rane. Hidrokoloide polažemo na ranu tako da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani mogu ostati do sedam dana (najčešće od 1 do 5 dana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijenjaju se obavezno tada kada eksudat iz rane dosegne rub rane. Prilikom izmjene pokrivala u pravilu se osjeti specifičan miris. Paste, prašci i hidrofibre zahtijevaju sekundarno pokrivalo koji ih zadržava u rani. Većina hidrokoloidnih pokrivala ima ljepljivi rub, tako da ne zahtijevaju dodatni materijal za fiksiranje. Pokrivala su pogodna za rane u fazi granulacije i za rane s umjerenim eksudatom. Za fiksiranje pokrivala, ukoliko pokrivalo nema ljepljivi rub, preporučamo poliuretanske filmove. Odstranjuju se na taj način da se povlače za rub pokrivala, paralelno s dnom ranom. POLIURETANSKE PJENE To su primarna ili sekundarna polupropusna pokrivala izrađena iz poliuretanskih pjena čija je karakteristika visoka moć upijanja. Pokrivala su jednoslojna ili višeslojna, s ili bez ljepljivog ruba. Pjena ima gornju površinu prekrivenu s poliuretanskim filmom. Pokrivala se ne lijepe za dno rane i ne ostavljaju ostatke u rani. Upijajući dio zadržava eksudat, koji se obično ne može istisnuti iz pjene. Gornja površina, prekrivena poliuretanskim filmom, propušta plinove i isparavanja, a ne propušta tekućinu. Time se omogućava vlažno okruženje u rani. Pjene su, zbog svoje mekoće, izuzetno dobro prilagodljive, udobne i jednostavne za uporabu. Preporučuju se za sve rane, s umjerenom do jakom eksudacijom, u svim fazama cijeljenja, odnosno za rane čije je dno ispunjeno granulacijskim tkivom. Pokrivalo je potrebno promijeniti kada je u cijelosti ispunjeno eksudatom (do rubova), a što se obično dogodi za 2 do 5 dana. Sekundarno pokrivalo nije potrebno, ali je potreban materijal za fiksiranje pokrivala (poliuretanski film ili zavoj) ukoliko pokrivalo nema svoj vlastiti ljepljivi rub. Za duboke rane, ili za rane s dubokim podminiranim rubovima, postoje spužvice (npr. Allevyn Cavity ) koje su izrađene od upijajuće jezgre s dijelovima poliuretanske pjene. Jezgra je omotana neljepljivom rupičastom membranom. Osigurava visoku moć upijanja, jednostavnu primjenu i skoro bezbolnu zamjenu. Spužvica osigurava optimalni kontakt s površinom rane, fleksibilna je i izrađena u više oblika i veličina. Pjene mogu sadržavati i dodatni analgetik (Ibuprofen), međutim, prije njihove uporabe je potrebno definirati uzrok boli i eventualno ga uzročno liječiti. HIDROKAPILARNA POKRIVALA Radi se o visoko upijajućim primarnim i/ili sekundarnim pokrivalima izrađenima iz posebnih super upijajućih zrnaca. Vanjski sloj je polupropustan. Upijaju velike količine eksudata koji se, zbog posebne strukture pokrivala, ne širi na rubove rane i na taj način smanjuje mogućnost maceriranja okolne kože. U rani pokrivala stvaraju optimalno vlažnu okolinu. Pokrivala se izrađuju u različitim oblicima i veličini, sa ili bez ljepljivih rubova. Ta se pokrivala preporučaju za različite kronične i akutne rane s umjerenim do vrlo obilnim eksudatom, u svim fazama cijeljenja. Pokrivalo se zamjenjuje nakon 1 do 5 dana, glede na popunjenost pokrivala eksudatom (obično nakon 2 do 3 dana). Sekundarno pokrivalo nije potrebno, ali je potreban materijal za fiksiranje pokrivala, ukoliko pokrivalo nema svoj vlastiti ljepljivi rub. Pokrivala ovog tipe se ne smiju rezati. HIDROGELI To su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kemijskih struktura i s različitim dodacima (najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu vlažnost u rani na način da hidriraju suhe nekroze i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata. Na taj način potpomažu endogene mehanizme cijeljenja i omogućavaju brže cijeljenje rane. Gel prekriva eksponirane krajeve živčanih niti te time smanjuje osjet boli. Hidrogeli su primjereni za suhe rane i rane sa suhim nekrozama, budući da hidriraju ranu i nekroze te time omogućavaju autolitički debridement. Upotrebljavamo ih kod svih vrsta kroničnih rana sa suhim nekrozama, a također možemo hidrogel upotrijebiti kao univerzalno primarno pokrivalo za sve vrste dubokih rane u svim fazama cijeljenja. Hidrogel zahtijeva sekundarno pokrivalo (poliuretanski film ili alginat), a mijenja se svakih 2 do 3 dana, ovisno o stanju sekundarnog pokrivala. Moramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može lako macerirati ukoliko se hidrogel neadekvatno i neprimjereno upotrebi. Prilikom promjene pokrivala, hidrogel i razmekšane demarkirane nekroze jednostavno isperemo iz rane mlazom fiziološke otopine ili tuširanjem rane. Veće suhe nekroze je potrebno kirurški odstraniti (kada se demarkiraju). ALGINATI To su primarna, sterilna, meka, visoko upijajuća netkana pokrivala i punila iz alginatnih vlakana dobivenih iz crvenih ili smeđih morskih algi. Vlakna imaju visoku moć upijanja, i kada su zasićena tekućinom, pretvaraju se u gel. Proces pretvorbe u gel ubrzava, odnosno omogućuje, izmjena kalcijevih i natrijevih iona. Viskozni gel se oblikuje po dnu rane i tako održava optimalnu vlažnost. Fizikalno kemijske osobine pokrivala omogućavaju brže cijeljenje rane i djeluju hemostatski. U ovisnosti od karakteristika manuronske ili guluronske kiseline, neki alginati brže, a neki jače upijaju tekućinu. Pokrivalo je vrlo prikladno za površinske i duboke rane, s umjerenom do jakom eksudacijom, čije je dno prekriveno fibrinom, za inficirane rane te za opskrbu akutnih i kroničnih rana s obilnijim kapilarnim krvarenjem (hemostatska uloga). Alginati nisu pogodni za suhe rane. Pokrivalo se postavlja u ranu tako da ne prelazi preko rubova rane na okolnu kožu. Mijenja se svakih 2 do 3 dana, odnosno tada kada se u potpunosti promijeni u gel. Potrebno je sekundarno pokrivalo, koje je obično poliuretanski film, tako da možemo kontrolirati izgled alginata u rani. Odstranjivanje preostalog alginata i gela je bezbolno, rana se ispere tekućom vodom ili fiziološkom otopinom te se postavi novo pokrivalo. Sekundarno pokrivalo može biti i bilo koje drugo upijajuće pokrivalo za rane. 12 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 13

8 Bazična znanja Bazična znanja NELJEPLJIVE KONTAKTNE MREŽICE To su neljepljive, dobro prilagođavajuće mrežice iz različitih tkanih i netkanih materijala (poliamidi), koje se priljepljuju na ranu budući da su impregnirane neutralnim kremama. Zbog svoje mrežaste i porozne strukture omogućavaju prolaz eksudata iz rane. Sprečavaju neposredni kontakt upijajućeg sekundarnog pokrivala s ranom. Urastanje granulacija u mrežicu ovisi o veličini pora. Prikladne su za zaštitu dna rane i granulacijskog tkiva. Na rani mrežice mogu ostati do 7 dana, a sekundarna prekrivala se, po potrebi, mijenjaju svakih 2 do 3 dana. Mrežica se odstranjuje kada više nije propusna za eksudat rane. POKRIVALA S DODATKOM To su pokrivala različitih kemijskih struktura s dodacima koja se upotrebljavaju za različite tipove kritično koloniziranih rana čije je dno obloženo s fibrinom, odnosno kod inficiranih rana koje zahtijevaju poseban tretman. Pokrivala s dodacima su pokrivala s povidon jodom, aktivnim ugljenom, s dodatkom ionskog ili nanokristalnog srebra, s klorheksidin acetatom, Ringerovom ili fiziološkom otopinom te u zadnje vrijeme pokrivala s dodatkom meda i poliheksanida (PHMB). Pokrivala s aktivnim ugljenom - osim mogućnosti upijanja eksudata imaju i sposobnost apsorpcije neugodnih mirisa iz rane. Primjenjuju se kao primarna pokrivala a prekrivaju se gazom. Indikacija je rana s jakom eksudacijom i intenzivnim mirisom. Pokrivalo se ne smije rezati. Pokrivala s povidon jodom - antiseptička pokrivala koja se koriste kod inficiranih rana. Upotreba tih pokrivala mora biti vremenski kontrolirana, ne smiju se predugo upotrebljavati. Pokrivala s Ringerovom otopinom - u kontaktu s ranom pokrivalo otpušta Ringerovu otopinu u ranu, a u zamjenu u svoju jezgru upija izlučevine iz rane. Taj proces aktivno pospješuje čišćenje rane. Zamjena pokrivala je jednostavna i bezbolna. Primjenjuje se za interaktivno vlažno liječenje rana koje zahtijevaju aktivno čišćenje i kao potpora stvaranja povoljnog okruženja za zacjeljivanje rane. Pokrivalo se ne smije rezati. Srebro (Ag) - Srebro je prirodan, siguran i djelotvoran elemenat koji se od davnina koristi u medicini zbog svojih antimikrobnih i antiseptičkih svojstava, o kojima je govorio i Hipokrat. Pojavom nanotehnologije, srebro je doživjelo novi procvat, jer je upravo ova tehnologija omogućila njegove neograničene mogućnosti primjene. Kao vrlo djelotvorna antimikrobna supstanca, ionsko nanosrebro uništava viruse, gljivice i bakterije, uključujući i bakterije rezistentne na antibiotike, kao što su MRSA i VRE. Srebro sprečava kolonizaciju bakterija u pokrivalu te osigurava antibakterijsku branu, što pomaže smanjenju nivoa infekcije. Srebro je stalno aktivno dok je pokrivalo na rani, djeluje već nakon 30 min. od primjene, a antibakterijsko djelovanje osigurano je do 7 dana. Elementarno srebro ne djeluje na bakterije. Da bi postalo baktericidno, mora izgubiti jedan elektron i preći u ionski oblik Ag+. Ti se ioni srebra, koji se nalaze u pokrivalima, postepeno otpuštaju kada dođu u vlažno okruženje rane. Mehanizam po kojem srebro djeluje, sastoji se u tome da se ioni srebra vežu na staničnu membranu mikroorganizama i dovode do pucanja membrane te se ulaskom u mikroorganizam vežu na njihove proteine i na taj način dovode do uništenja mikroba. Osim toga inhibiraju i respiratorni enzim na staničnom zidu patogenog organizma te unutar nekoliko minuta mikroorganizam ostaje bez kisika. Za to vrijeme, stanice tkiva su nedirnute, jer su proces i mehanizam kojima one uzimaju kisik potpuno drugačiji od mehanizma kojeg upotrebljavaju bakterije za istu stvar. Novija klinička istraživanja sugeriraju da srebro može reducirati adhezivnost bakterija i destabilizirati matriks biofilma, kao i djelomično djelovati na bakterije u biofilmu, a također da srebro ima i antiinflamatorni učinak te da pozitivno djeluje na neoangiogenezu. Samo se vrlo mali dio srebra veže na bakterije, dok se najveći dio veže na debris i na proteine u rani, a vrlo mali dio se i apsorbira u organizam. Apsorbirano srebro se izlučuje najvećim dijelom preko jetre, a dijelom i urinom. Poliheksametilen biguanid hidrohlorid (PHMB) - poznat kao i poliheksanid i poliaminopropil biguanid, često je upotrebljavan antiseptik. Sastoji se od hetero disperzirane mješavine polimera i sintetičkog spoja koji je sličan prirodnom antimikrobnom peptidu (AMPs). PHMB djeluje baktericidno na mnogo vrsta bakterija, virusa i gljivica, a prema nekim istraživanjima također djeluje i na biofilm u kroničnoj rani. Maksimalno djelovanje ima kod ph 5 6, a mehanizam se djelovanja, koji je sličan djelovanju prirodnog AMPs, sastoji u tome da se veže na staničnu membranu bakterija i virusa, gdje inducira agregaciju i povećani permeabilitet membrane, a što rezultira oslobađanjem lipopolisaharida iz stanične membrane te izlazak natrijevih iona iz stanice, kao i ostalih intracelularnih sastojaka, a ujedno oštećuje i deaktivira DNA mikroorganizma, s posljedičnim uništenjem stanice. Med - se, kao i srebro, od davnina upotrebljavao kao sredstvo za liječenje inficiranih rana. Najpoznatiji je manuka (lat: Leptospermum scoparium) med sa Novog Zelanda, za koji je dokazano da je efikasno antimikrobno sredstvo protiv velikog broja bakterija, uključujući i Staphylococcus aureus, kao i MRSA. Mehanizam djelovanja bazira se na visokom osmolaritetu, niskoj ph vrijednosti i sastojcima, kao što je Factor Unique manuka (UMF). Antimikrobni agens u medu je predominantno ne-hidrogen peroksid. POKRIVALA S MEKANIM SILIKONOM To su primarna i sekundarna pokrivala koja imaju kontaktnu površinu prema rani prekrivenu perforiranim, mekim, silikonskim slojem. Silikonski sloj je inertan, hidrofoban i selektivno ljepljiv, a što znači da se nježno prilijepi na suhu, neoštećenu kožu te da se ne lijepi na ranu i vlažnu maceriranu kožu. Ta se pokrivala ne zaljepljuju na ranu, ograniče ju i sprečavaju maceraciju okolne kože, budući da je propusnost pokrivala samo vertikalna. Silikoni, zbog svoje nježne ljepljivosti, ne oštećuju površinu kože prilikom zamjene pokrivala. Pokrivala su različitih veličina i oblika, i kombinirana su s različitim materijalima poliamidima i poliuretanskim pjenama. Pokrivala s mekanim silikonom su prikladna za različite rane s umjerenom do jakom eksudacijom, u svim fazama cijeljenja. Preporučuju se i za bolne rane, kao i za rane s vrlo osjetljivom i ugroženom okolnom kožom (macerirana koža, medrolska koža). Pokrivala mogu ostati na rani od 1 do 7 dana, ovisno o vrsti pokrivala na koje je dodan mekani silikonski sloj. Neka pokrivala zahtijevaju sekundarno upijajuće pokrivalo. KOLAGENI Kolageni su upijajuća primarna pokrivala s poroznom strukturom, izrađena iz prirodnog, neprepletenog, čistog kolagena. Zbog porozne strukture upijaju eksudat iz rane, pospješuju nastanak i rast granulacijskog tkiva i omogućuje brže cijeljenje rane. Primjereni su za tretman rana kod kojih je izražen zastoj ili deterioracija u cijeljenju rane. Pokrivala se ne smiju kombinirati s antisepticima koja oslobađaju klor, kao niti sa supstancama koje talože proteine. Pokrivalo zahtijeva sekundarno pokrivalo, a zamjenjuje se kada se kolagen razgradi, obično nakon 3 do 4 dana. NE / RESORPTIVNA TERAPEUTSKA POKRIVALA To su primarna aktivna terapeutska pokrivala izrađena iz oksidirane regenerirane celuloze i kolagena. Potpomažu i ubrzavaju prirodne procese cijeljenja, budući da na sebe vežu proteaze koje inhibiraju cijeljenje rane. Time omogućavaju nesmetano djelovanje faktora rasta, koji stimuliraju nastanak granulacija i angiogenezu te migraciju i proliferaciju stanica. Pokrivala su hemostatska i resorptivna ili neresorptivna, a primjerena su za sve vrste kroničnih i akutnih rana koje kapilarno krvare ili zaostaju u trećoj fazi cijeljenja. Resorptivna se pokrivala u roku od 2 do 3 dana resorbiraju te se tada mora postaviti novo pokrivalo. Neresorpitvna mijenjamo u korelaciji sa stanjem sekundarnog pokrivala. Kao sekundarna pokrivala preporučaju se poliuretanski filmovi. AKRILATNA POKRIVALA To su primarna pokrivala kod kojih je na poliuretanski film postavljen akrilatni, upijajući, porozni jastučić koji upija eksudat, a ujedno, zbog prozirnosti, omogućuje pogled na dno rane. Radi se o ljepljivim pokrivalima koja ne propuštaju bakterije i druge mikroorganizme te tako smanjuju rizik i mogućnost sekundarne infekcije. Pokrivala se primjenjuju kod rana sa slabom do 14 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 15

9 Bazična znanja Bazična znanja umjerenom eksudacijom, čije je dno prekriveno granulacijskim tkivom s izraženom epitelizacijom. Pokrivalo može ostati na rani od 1 do 7 dana, a postavlja se tako da pokrivalo do 2 cm prelazi rub rane. Pokrivalo se ne smije rezati. HIDROBALANSIRANA POKRIVALA IZ CELU- LOZE To su primarna pokrivala kod kojih je na celulozni listić ukomponiran gel koji regulira vlažnost rane. Kod veće eksudacije iz rane, gel suvišan eksudat upija, a kod manje eksudacije vlaži ranu. Pokrivala su namijenjena za rane čije je dno prekriveno granulacijskim tkivom, a eksudat je umjeren ili slabi. Mogu ostati na rani od 1 do 5 dana, tako dugo dok se listić ne posuši (smeđe boje). Ukoliko je pokrivalu dodan poliheksametilen bigvanid (PHMB), onda su ta pokrivala pogodna za inficirane rane. Literatura 1. Kecelj-Leskovec N, Planinšek Ručigaj T (2008). Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. DORS Moore Z, O Brien JJ. Wound Dressings An overview. Acta Med Croatica 2011;65(2): Parać Z. Triller C, Smrke D. Uporaba sodobnih oblog pri oskrbi kronične rane. 30. srečanje delovnih skupin kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini, Zbornik predavanj, Ljubljana , Planinšek Ručigaj T, Kecelj Leskovec N. Sodobne obloge za zdravljenje venskih golenjih razjed. Ljubljana: Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center, Planinšek Ručigaj T, Pečenković Mihovilović S. Značenje potpornih obloga. Acta Med Croatica 2008;62(2): Planinšek Ručigaj T. Odabir suvremene potporne obloge za liječenje i lokalni tretman kronične rane. Acta Med. Croatica 2010;64(1): Planinšek Ručigaj T. Princip izbire sodobnih oblog za zdravljenje in oskrbo venskih golenjih razjed. Razjede na nogah. Društvo za oskrbo ran Slovenije 2009: Planinšek Ručigaj T. Vpliv izbire sodobne obloge za zdravljenje in oskrbo ran na kvaliteto življenja bolnika s kronično rano. Ur.: Vanja Vilar. Simpozij z učnimi delavnicami: Prehranska podpora pacientov s kronično rano, Lipica Društvo za oskrbo ran Slovenije, 2010; Planinšek Ručigaj T, Pečenković-Mihovilović S. Potporne obloge vrsta i indikacije za primjenu. Acta Med Croatica 2009;63(4): Sibbald R.G. et al: Preparing the wound bed-debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy Wound Management 2000;46: Smrke D. Klinične smernice za zdravljenje akutnih in kroničnih ran. In: Repše S., Tršinar B. editor: Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 2003; Triller C, Huljev D, Smrke DM. Primjena suvremenih obloga u liječenju kroničnih rana. Acta Med Croatica 2012;66(1): Triller C. Klinična pot za oskrbo diabetičnega stopala. In: Repše S. Tršinar B. editor: Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 2003; Turner TD. Hospital usage of absorbent dressins. Pharm J 222: Triller C, Huljev D, Smrke DM. Primjena suvremenih obloga u liječenju kroničnih rana. Acte Med Croatica 2012;66(1): ZAKLJUČAK Suvremena pokrivala za rane su vrlo uspješno zamijenila klasični lokalni tretman svih vrsta kroničnih rana, prije svega zbog izuzetno korisnog utjecaja na patofiziološka zbivanja u rani. Omogućuju adekvatno vlažno i toplo okruženje u rani te štite ranu od vanjskih utjecaja, kao i okolinu od eksudata iz rane. Pokrivala za rane imaju vrlo različite karakteristike, koje moramo poznavati, i u skladu s njima adekvatno izabrati najprikladnije pokrivalo za svaku ranu posebno, kao i za istu ranu ali u različitim fazama cijeljenja. Idealno i univerzalno pokrivalo za ranu za sada još ne postoji. Liječenje rana sa suvremenim pokrivalima za vlažno cijeljenje skraćuje vrijeme do zacjeljenja, smanjuje učestalost i broj previjanja rane, a što i predstavlja manje opterećenje zdravstvenih djelatnika, omogućuje bolju kvalitetu života bolesnika i na kraju u konačnici i smanjuje troškove liječenja Uvod Hidrokoloidi su bili prva suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane, i još uvijek imaju široku kliničku primjenu. Prvi hidrokoloid koji se pojavio na europskom tržištu bio je Granuflex (ConvaTec) godine. Trenutno na tržištu postoji preko 20 različitih proizvođača ili oblika hidrokoloida. Kao i ostala suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane, hidrokoloidi osiguravaju vlažno okruženje rane, te na taj način potpomažu autolizu (odstranjenje devitaliziranog tkiva iz rane - nekrozu i fibrinsko tkivo), stvaranje granulacijskog tkiva i epitelizaciju. Hidrokoloidi su okluzivna pokrivala te predstavljaju efikasnu obranu od mikroorganizama iz okoline. Na vanjskoj površini može se nalaziti i polupropusna membrana, a što ih u tom slučaju čini vodonepropusnima. Hidrokoloidi mogu biti u različitim oblicima u obliku pločica, paste, praška, niti, kao i u različitim debljinama, sa ili bez ljepljivih rubova. Postoje i tvornički predoblikovani oblici koji su pogodni za direktnu aplikaciju na određene specifične dijelove tijela (sakrum, pete, laktove...). Obzirom na njihovu prilagodljivost i adhezivna svojstva, omogućuju adherenciju i na dijelove tijela gdje postoji visoki nivo trenja, kao što je npr. peta. Hidrokoloidi mogu biti i/ili sekundarna pokrivala. Pokrivala su upijajuća, i zajedno s eksudatom iz rane stvaraju značajan žućkasto smeđi gel kojim osiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, ph, temperatura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju. Sastav Hidrokoloidi Primarno su sastavljeni od karboksimetil celuloze (CMC), sintetiziranog derivata celuloze. Proizvođači hrane smatraju da je CMC dovoljno siguran za uporabu kao da je u nivou s prehrambenim namirnicama. Neki hidrokoloidi su rađeni u kombinaciji s materijalima koji imaju još veću sposobnost upijanja, kao što su npr. alginati. za uporabu Ta se vrsta suvremenih pokrivala koristi za različite rane sa slabim do umjerenim, a također i jačim eksudatom (hidrofibre), budući da imaju ograničenu sposobnost upijanja kao i nivo hidratacije. Podobna su u svim fazama proliferacije granulacijskog tkiva, kao i za zaštitu okolne kože (također i u okolini raznih stoma) te za rane koje sadrže fibrinsko i / ili nekrotično tkivo. Najčešće se koriste kao primarna pokrivala za površne opekline i tlačne vrijedove I. i II. stupnja, ali se koriste i za ostale kronične rane, kao npr. za potkoljenični vrijed... Hidokoloidna pokrivala mogu biti korištena i pod kompresivnom terapijom kod potkoljeničnog venskog vrijeda. Način primjene Hidrokoloide polažemo na ranu tako Dubravko Huljev Doc.dr.sc., prim.dr.med. spec. plastične i rekonstruktivne kirurgije Centar za plastičnu kirurgiju Klinika za kirurgiju KB Sveti Duh Zagreb Kontakt: dhuljev@kbsd.hr 16 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 17

10 Bazična znanja Bazična znanja da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani mogu ostati do 7 dana (najčešće od 1 do 5 dana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijenjaju se obavezno kada eksudat iz rane dosegne rub obloge. Hidrokoloidne paste i prašci se obično koriste kao punila (fileri) za rane u svrhu popunjavanja mrtvog prostora i poboljšavanja stupnja apsorpcije. Ne smiju se aplicirati tako da prelaze nivo okolnog tkiva, i zahtijevaju sekundarno pokrivalo koji ih zadržava u rani. Većina hidrokoloidnih pokrivala ima ljepljivi rub, tako da ne zahtijevaju dodatni materijal za fiksiranje. Za fiksiranje pokrivala, ukoliko pokrivalo nema ljepljivi rub, preporučamo poliuretanske filmove. Odstranjuju se na taj način da ih povučemo za rub paralelno s dnom ranom. Mjere opreza Većina se autora i ustanova slaže da se hidrokoloidi ne bi smjeli upotrebljavati kod inficiranih rana, obzirom da okluzivna struktura tih pokrivala može proizvesti uvjete koji omogućuju rast anaerobnih bakterija. Neki autori smatraju da se ova pokrivala ipak mogu koristiti i kod inficiranih rana, ali uz svakodnevnu promjenu pokrivala te pojačanu pažnju i kontrolu rane. Osobno se slažem s mišljenjem autora koji smatraju da prednosti hidrokoloidnih pokrivala ne prelaze rizik razvoja infekcije, te da je kod inficiranih rana bolje upotrijebiti neki drugu vrstu pokrivala te izbjegavati korištenje hidrokoloidnih pokrivala. Osobitosti Prije postavljanja hidrokoloidnog pokrivalo na ranu, stavljamo ga između dlanova te na taj način zagrijemo. Ovim postupkom pokrivalo činimo mekanijim, rastegljivijim i podatnijim te time i olakšavamo samo postavljanje na ranu. Često se kod promjene pokrivala osjeti i specifičan neugodan miris, koji zajedno s izgledom sekreta (ponekad gust, zamućen, smećkaste boje), može asocirati na infekciju. Postoji vrlo mali broj znanstvenih radova koji kompariraju hidrokoloidna pokrivala raznih proizvođača, tako da je nemoguće dati evidence based preporuku za bilo koje hidrokoloidno pokrivalo. Dostupna pokrivala Iz ove grupe dostupna su nam u Hrvatskoj slijedeća pokrivala, koja su navedena abecednim redom u slijedećoj tablici. HIDROKOLOIDI Naziv Proizvođač Comfeel Plus Coloplast Comfeel Plus Transparent Granuflex Granuflex bordered Convatec Granuflex Signal StomaMedical Granuflex Extra Thin Hydrocoll Hydrocoll concave Paul Hartmann Hydrocoll sacral Hydrocoll thin Replicare Ultra Smith & Nephew Suprasorb H Lohmann & Rauscher U daljnjem dijelu teksta navedena su pojedinačno, abecednim redom, sva dostupna pokrivala za rane, iz grupe hidrokoloida, na našem tržištu s opisom karakteristika, indikacija i kontraindikacija te veličine s pripadajućom šifrom HZZO ukoliko se nalaze na listi. U tablice su uneseni podaci o proizvodima koje su nam dostavili zastupnici (svi zastupnici su bili zamoljeni da dostave potrebne podatke o svojim proizvodima - op. autora). Comfeel Plus Coloplast Upijajuće hidrokoloidno pokrivalo za rane s dodatkom alginata i semipermeabilnom membranom na stražnjoj strani pokrivala koja propušta plinove, a nepropusna je za tekućinu i bakterije. Sastoji se od čestica natrijkarboksimetilceluloze (CMC), koje navlače tekućinu, a ukomponirane su u sintetsku, elastičnu, ljepljivu masu kojoj je pridodan alginat u cilju povećanja moći upijanja. Izrađena su u klasičnim oblicima, kao i u više tvornički predoblikovanih oblika za lakšu aplikaciju na određena mjesta na tijelu (lakat, pete, sakrum...). Može se upotrijebiti kao primarno i kao sekundarno pokrivalo. Na rani može ostati do 7 dana u ovisnosti o stanju rane. Rane sa slabom do umjerenom eksudacijom u svim fazama cijeljenja rane. Primjenjuje se kod površinskih opeklina s djelomičnim gubitkom tkiva (2. stupanj), donornim regijama, poslijeoperacijskim ranama, kožnim abrazijama i kroničnim ranama (potkoljenični i tlačni vrijed). Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala. (cm) Veličina (cm) proizvoda Comfeel Plus 10 x x Comfeel Plus oblikovano pokrivalo 6 x x Comfeel Plus pokrivalo za trticu 18 x Comfeel Plus Transparent Coloplast Neljepljivo, upijajuće, tanko hidrokoloidno pokrivalo sa polupropusnim filmom na vanjskoj strani pokrivala koji omogućuje isparavanje te time kontrolu vlažnosti u rani, a ujedno je nepropustan za bakterije i tekućine. Transparentnost i nacrtana kvadratna mreža (1 cm) na poleđini pokrivala omogućavaju izmjeru rane i proračunavanje njene površine. Sastoji se od čestica natrijkarboksimetilceluloze (CMC), koje navlače tekućinu, a ukomponirane su u sintetsku, elastičnu, ljepljivu masu. Pokrivalo u kontaktu s eksudatom stvara viskozni gel koji apsorbira eksudat i ujedno se ne lijepi na dno rane. Na rani može ostati do 7 dana. Rane bez ili sa slabom eksudacijom. Indiciran je za primjenu kod akutnih rana (površinske opekline, donorna regija, poslijeoperacijske rane i abrazije kože), kao i za kronične rane u fazi granulacije i epitelizacije. Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala. (cm) Veličina (cm) proizvoda 5 x x x x x x Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 19

11 Bazična znanja Bazična znanja Granuflex Granuflex Bordered Granuflex Extra Thin Granuflex Signal Convatec Stoma Medical Prianjajuće hidrokoloidno pokrivalo koje se sastoji od unutarnjeg sloja hidrokoloida s adhezivnim polimernim matriksom i vanjskog sloja građenog od poliuretanske pjene koji sprečava sekundarno zagađenje i superinfekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natrijkarboksimetilcelulozu, želatinu i pektin. Adhezivni sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje koje potpomaže autolitički debridement. Kronične rane tlačni vrijedovi svih stupnjeva, potkoljenični vrijed i akutne rane traumatske rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2. stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške rane (poslijeoperacijske, donorna regija). Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala. Veličina (cm) proizvoda 10 x x x x x Convatec Stoma Medical Prianjajuće hidrokoloidno pokrivalo sa samoljepljivim rubom, koje se sastoji od unutarnjeg sloja hidrokoloida s adhezivnim polimernim matriksom i vanjskog sloja građenog od poliuretanske pjene koji sprečava sekundarno zagađenje i superinfekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natrijkarboksimetilcelulozu, želatinu i pektin. Adhezivni sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje koje potpomaže autolitički debridement. Kronične rane tlačni vrijed svih stupnjeva, potkoljenični vrijed, i akutne rane traumatske rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2. stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške rane (poslijeoperacijske, donorna regija). Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala. Veličina (cm) proizvoda 6 x x x x x Convatec Stoma Medical Tanko, poluprozirno prianjajuće hidrokoloidno pokrivalo. Adhezivni sloj sadrži elastomerne polimere koji omogućuju pokrivalu da zadrži eksudat rane formiranjem kohezivnog gela. Može se koristiti kao primarno ili sekundarno pokrivalo za ranu. Kronične rane bez ili s minimalnom eksudacijom (npr. potkoljenični vrijed, površni tlačni vrijed). Akutne rane kirurške poslijeoperacijske rane, minorne opekline, abrazije i laceracije kože. Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala. Veličina (cm) proizvoda 7,5 x 7, x x x x Convatec Stoma Medical Prianjajuće hidrokoloidno pokrivalo sa samoljepljivim rubom i indikatorskim rubom za ispunjenost pokrivala eksudatom. Mijenja se kada eksudat dosegne indikacijski rub. Sastoji se od unutarnjeg sloja hidrokoloida s adhezivnim polimernim matriksom i vanjskog sloja građenog od poliuretanske pjene koji sprečava sekundarno zagađenje i superinfekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natrijkarboksimetilceluloza, želatin i pektin. Adhezivni sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje koje potpomaže autolitički debridement. Kronične rane tlačni vrijed svih stupnjeva, potkoljenični vrijed, i akutne rane traumatske rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2. stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške rane (poslijeoperacijske, donorna regija). Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala. Veličina (cm) proizvoda 10 x x x ,5 x 18,5 (peta) x 22,5 (trtica) Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 21

12 Bazična znanja Bazična znanja Hydrocoll Hydrocoll concave Hydrocoll sacrum Hydrocoll thin Paul Hartmann Hidrokoloidno pokrivalo koje nema u svom sastavu želatinu. Na poleđini pokrivala nalazi se tanki polupropusni film koji je propustan za plinove, te tako omogućuje isparavanje iz rane, a nepropustan je za tekućinu i mikroorganizme. S eksudatom iz rane stvara želatinozni gel koji osigurava vlažno okruženje rane. Gel djeluje upijajuće sve dok koloid nije zasićen. Pospješuje granulaciju i epitelizaciju, prilikom zamjene ne iritira, a skidanje je bezbolno. Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na potrebu za zamjenom pokrivala. Prikladan za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom, opekline 2. stupnja, prekrivanje donorne regije, kožne abrazije i laceracije, potkoljenični vrijed, tlačni vrijed, te za sve rane u fazi granulacije. Paul Hartmann Hidrokoloidno pokrivalo s ljepljivim rubom za zbrinjavanje rane na peti ili laktu. Poseban oblik omogućuje jednostavno prilagođavanje obliku tijela. Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na potrebu za zamjenom pokrivala. Prikladan za aplikaciju na konkavne dijelove tijela (lakat, peta). Za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom, opekline 2. stupnja te za sve rane u fazi granulacije. Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana. Paul Hartmann Hidrokoloidno pokrivalo s ljepljivim rubom i posebnim oblikom za zbrinjavanje rane na sakralnom predjelu tijela. Omogućuje dobro zbrinjavanje dekubitusa u predjelu trtice. U svom sastavu nema želatinu. Na poleđini pokrivala nalazi se tanki polupropusni film koji je propustan za plinove, te tako omogućuje isparavanje iz rane, a nepropustan je za tekućinu i mikroorganizme. Prikladan za rane u području sakralne i trtične regije u fazi granulacije, te rane sa slabom do umjerenom eksudacijom. Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana. Paul Hartmann Tanko i gotovo prozitno hidrokoloidno pokrivalo bez ljepljivog ruba, manjeg kapaciteta upijanja, koje u svom sastavu nema želatinu. Na poleđini pokrivala nalazi se tanki polupropusni film koji je propustan za plinove, te omogućuje isparavanje iz rane, a nepropustan je za tekućinu i mikroorganizme. Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na potrebu za zamjenom pokrivala. Prikladan za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom u fazi granulacije i epitelizacije te u prevenciji ugrožene kože. Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana. Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana. Veličina (cm) proizvoda 5 x ,5 x 7, x x x Veličina (cm) proizvoda 13,5 x Veličina (cm) proizvoda 12 x Veličina (cm) proizvoda 5 x ,5 x 7, x x Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 23

13 Bazična znanja Bazična znanja Replicare Ultra Smith & Nephew Hidrokoloidno pokrivalo koje se sastoji od hidrokoloidnog sloja prekrivenog polupropusnim poliuretanskim filmom. Vodonepropusno je, osigurava barijeru za patogene mikroorganizme i posjeduje visoku moć kontrole sekrecije. Pomaže u stvaranju i očuvanju vlažnog okružja rane upijajući sekret te stvarajući mekani gel. Poliuretanski film dozvoljava isparavanje viška vlage čime povećava sposobnost upijanja obloge. Učestalost izmjene ovisi o stanju rane i količini sekrecije. Mijenja se prema kliničkim potrebama, a može ostati na rani do 7 dana. Za plitke i duboke rane sa slabom do umjerenom sekrecijom. Može se koristiti na dekubitusima, arterijskim i venskim ulkusima, dijabetičkim ulkusima, donorskim mjestima, traumatskim ranama i ostalim kožnim lezijama.. Ne preporučuje se kod rana gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana. Ne koristiti kod pacijenata s već poznatom preosjetljivošću na hidrokoloidne obloge. Veličina (cm) artikla 10 x Suprasorb H Lohmann & Rauscher Tanko hidrokoloidno pokrivalo s ljepljivim rubom. Upijajući hidrokoloidni sloj, koji je nanesen na poliretansku foliju, u doticaju se s ranom pretvara u gel koji veže eksudat i ostatke tkiva. Zbog dobrih svojstava prianjanja jednostavno je za primjenu. Može se koristiti kao primarno ili sekundarno pokrivalo. Na rani može ostati 5-7 dana. Prikladan za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom u svim fazama cijeljenja rane. Za akutne rane opekline 2. stupnja, donornu regiju, poslijeoperacijske rane te za kronične rane različitog porijekla. Za sve rane u fazi granulacije. Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana. Veličina (cm) Sandard artikla 10 x x x Tanki 5 x x x x x x Sacrum 14 x Border 14 x ZAKLJUČAK Hidrokoloidi osiguravaju vlažno okruženje rane, te na taj način potpomažu autolizu, stvaranje granulacijskog tkiva i epitelizaciju. Dostupni su u različitim oblicima pločica, paste, praška, niti, kao i u različitim debljinama, sa ili bez ljepljivih rubova. Mogu biti i/ili sekundarna pokrivala. Pokrivala su upijajuća, i zajedno s eksudatom iz rane stvaraju značajan žućkasto smeđi gel kojim osiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, ph, temperatura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju. Koriste se za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom, budući da imaju ograničenu sposobnost upijanja kao i nivo hidratacije. Primjerena su u svim fazama proliferacije granulacijskog tkiva, kao i za zaštitu okolne kože te rane koje sadrže fibrinsko i / ili nekrotično tkivo. Najčešće se koriste kao primarna pokrivala za površne opekline i tlačne vrijedove I. i II. stupnja, ali se koriste i za ostale kronične rane. Mogu se koristit i pod kompresivnom terapijom kod potkoljeničnog venskog vrijeda. Hidrokoloide polažemo na ranu tako da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani mogu ostati do 7 dana (najčešće od 1 do 5 dana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijenjaju se obavezno tada kada eksudat iz rane dosegne rub obloge. Većina se autora i ustanova slaže da se hidrokoloidi ne bi smjeli upotrebljavati kod inficiranih rana, obzirom da okluzivna struktura tih pokrivala može proizvesti uvjete koji omogućuju rast anaerobnih bakterija. Što je PolyMem, kako djeluje, koje su mu indikacije??? potražite odgovore na 24 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 25

14 Bazična znanja Bazična znanja Dubravko Huljev Doc.dr.sc., prim.dr.med. spec. plastične i rekonstruktivne kirurgije Centar za plastičnu kirurgiju Klinika za kirurgiju KB Sveti Duh Zagreb Kontakt: dhuljev@kbsd.hr Hidrogeli su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kemijskih struktura i s različitim dodacima (najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu vlažnost u rani na način da hidriraju suhe nekroze i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata. Na taj način potpomažu endogene mehanizme cijeljenja i omogućavaju brže cijeljenje rane. Sadrže visoki postotak vode (do 96%) te tbog toga ne adheriraju na površinu rane. Gel prekriva i eksponirane krajeve živčanih niti u rani te time smanjuje osjet boli. Hidrogeli se nalaze i u prirodnom obliku te su pronađeni u rožnici i hrskavici. Sintetski hidrogeli su biokompatibilni te se ugrađuju u kontaktne leće, EKG elektrode itd. Hidrogeli su vrlo popularna pokrivala za rane budući da su jednostavna za primjenu, komforna i jeftina. Zahtijevaju sekundarno pokrivalo (poliuretanski film ili alginat), a mijenjaju se svakih 1 do 3 dana, u ovisnosti o stanju sekundarnog pokrivala. Neki hidrogeli mogu ostati i do 7 dana na rani, a što je stvar kliničke procjene i odluke. Prilikom promjene pokrivala, hidrogel i razmekšane demarkirane nekroze jednostavno isperemo iz rane mlazom fiziološke otopine ili tuširanjem rane. Sastav Hidrogeli su propusni za plinove i tekućine, a građeni su od trodimenzionalnih, poprečno povezanih polimera, koji daju stabilnost trodimenzionalnoj strukturi. Karakteristike polimera se razlikuju od proizvođača do proizvođača. U mnogim hidrogelima jedan od sastojaka Hidrogeli je i škrob ili karboksimetilceluloza (CMC) koji poboljšavaju stvaranje gela. Druga generacija hidrogela ima sposobnost apsorcije tekućine ili doniranja tekućine, u ovisnosti o potrebama rane. Također postoje i hidrogelna pokrivala koja u svom sastavu imaju nisku koncentraciju hidrogen peroksida (Oxyzyme) ili iodida (Iodozyme). za uporabu Hidrogeli su primjereni za suhe rane i rane sa suhim nekrozama, budući da hidriraju ranu i nekroze te time omogućavaju autolitički debridement proteolitičkim enzimima. Upotrebljavamo ih kod svih vrsta kroničnih rana sa suhim nekrozama, rana bez ili s minimalnom eksudacijom, a također ih možemo upotrijebiti kao univerzalno primarno pokrivalo za sve vrste dubokih rane u svim fazama cijeljenja. Mogu se upotrijebiti prije, kao i poslije, kirurškog oštrog debridementa. Hidrogeli imaju ublažujući efekt, kao i efekt hlađenja prilikom aplikacije. Upotrebljavaju se kod rana nakon zračenja, opeklina, svih kroničnih rana, rana s izraženim kavitetima i podminiranim rubovima... Ponekad mogu i ublažiti bol kod potkoljeničnih vrijedova. Mjere opreza Moramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može macerirati ukoliko se hidrogel neadekvatno i neprimjereno upotrebljava, a to se događa najčešće kada se na ranu stavi prevelika količina gela. Ne upotrebljava se kod rana sa srednjom do jačom eksudacijom. Također se ne upotrebljava niti kod rana kod kojih se primjenjuje biološki debridement, budući da je propilen glikol, koji je česti sastojak hidrogela, toksičan za larve. Iznimka je jedino Purilon Gel (Coloplast) koji ne sadrži propilen glikol. Taj sastojak također ima i negativni utjecaj na preživljavanje kožnog transplantata. Postoji konsenzus da se hidrogeli ne preporučuju kod inficiranih rana te da su kontraindicirani kod rana gdje postoji sumnja na anaerobnu infekciju, obzirom da mogu povećati proliferaciju bakterija. Ostalo Druga generacija hidrogela je sposobna biti nosioc aktivnih supstanci i prenositi ih u ranu (npr. lijekova i enzima). Amorfnost hidrogela te savitljivost i podatnost pokrivala od hidrogela osiguravaju bliski kontakt s dnom rane. Taj intimni kontakt s ranom onemogućuje formiranje mrtvih prostora koji mogu predstavljati rezervoar za proliferaciju bakterija. Nema evidence base značajne studije koja bi ukazala na prednost određenog hidrogela. U slijedećoj tablici navedeni su, abecednim redom, svi hidrogeli koji su trenutno dostupni na našem tržištu. Naziv GranuGel Hydrosorb Hydrosorb gel Hypergel Intrasite Gel Normlgel Normlgel Ag Purilon Suprasorb G HIDROGELI Proizvođač Convatec Paul Hartmann MÖlnlycke Smith & Nephew MÖlnlycke Coloplast Lohmann & Rausher U tablice su uneseni podaci o proizvodima koje su nam dostavili zastupnici (svi zastupnici su bili zamoljeni da dostave potrebne podatke o svojim proizvodima - op. autora). GranuGel Convatec Hidrokoloidni gel druge generacije koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili granulacijama. Pomaže autolitički debridman. Ovisno o stanju rane i stupnju sekrecije, donira ili apsorbira vlagu i tako u međusobnom djelovanju s ranom osigurava optimalnu okolinu za čišćenje odumrlih stanica. Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom. Sadržaj (gr) artikla Hydrosorb - Hydrosorb comfort Paul Hartmann Upijajuće pokrivalo s hidrocelularnin gelom, bez ljepljivog ruba (Hydrosorb) ili s ljepljivim rubom (Hydrosorb comfort) te tankim gornjim polupropusnim filmom, propusnim za plinove i nepropusnim za tekućine i mikroorganizme. Pokrivalo je prozirno, zbog čega je procjena rane moguća i bez skidanja pokrivala. S visokim sadržajem vode do 26 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 27

15 Bazična znanja Bazična znanja 60%; uravnotežuje i skrbi za optimalnu vlažnost okoline rane, pospješuje granulaciju i epitelizaciju rane te upija izlučevine iz rane. Ne lijepi se na ranu te kod skidanja ne ostavlja na rani ostatke. Hydrosorb comfort je i označen mrežicom u cm mjerilu. Na rani može ostati do 7 dana. Rane, prije svega u fazi granulacije i epitelizacije te za hidriranje, omekšavanje i uklanjanje odumrlih stanica. Opekline do 2. stupnja, donorske regije. Inficirane rane, opekline 3. stupnja i rane sa sedenjom do jakom eksudacijom, Veličina (cm) artikla 5 x 7, x x Hydrosorb gel Paul Hartmann Hidrokoloidni viskozni gel čije su komponente voda i elektroliti. Osigurava balansirano vlažno okruženje rane, hidratira i omekšava suhe nekroze te apsorbira eksudat iz rane. Pakiran je u brizgalici s mjernom skalom. Aplicira se u debljini od približno 5 mm i prekriva sekundarnim prekrivalom. Površne i duboke rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom te opekline 2b stupnja. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom. Sadržaj (gr) artikla Hypergel MÖlnlycke Hypergel je 20% otopina natrijevog klorida u obliku gela. Osim natrijevog klorida sadrži vodu i xantan gumu koja je prirodna guma dobivena kao produkt izlučivanja bakterija Xanthomonas campestris, a sastoji se čistih, prirodnih polisaharida, sastavljenih od glukoze, manoze i glukonske kiseline. Potrebno sekundarno pokrivalo. Rane s izraženim suhim nekrotičnim tkivom. Ne smije se nanijeti na okolnu zdravu kožu. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom. Sadržaj (gr) artikla???? Intrasite Gel Amorfni hidrokoloidni gel druge generacije koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili granulacijama i u stanju je apsorbirati dio eksudata. Pomaže autolitički debridman. Potrebno sekundarno pokrivalo. Smith & Nephew Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima, kronične rane, rane nakon zračenja. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane. Može se upotrijebiti i kod inficiranih rana uz pojačani nadzor. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom. Sadržaj (gr) artikla 15? ? 150 g Normlgel Normlgel je 0,9% otopina natrijevog klorida u obliku gela koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili granulacijama. Pomaže autolitički debridman. Jednostavan za primjenu. Potrebno sekundarno absorbirajuće pokrivalo. MÖlnlycke Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima, kronične rane, površne opekline, kirurške rane. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom. Sadržaj (gr) Pakiranje (kom)???? Purilon gel Coloplast Amorfni hidrokoloidni gel druge generacije koji ne sadrži aditive - propilen glikol. Hidratira suhe nekroze i može apsorbirati eksudat kada je to potrebno. Dobra apsorpcija smanjuje rizik curenja i maceracije. Potrebno sekundarno apsorbirajuće pokrivalo. Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom. Sadržaj (gr) proizvoda g 28 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 29

16 Bazična znanja Suprasorb G Lohman & Rauscher Hidrokoloidni gel druge generacije koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili granulacijama. Pomaže autolitički debridman. Ovisno o stanju rane i stupnju sekrecije donira ili apsorbira vlagu i tako u međusobnom djelovanju s ranom osigurava optimalnu okolinu za čišćenje odumrlih stanica. Dolazi u dva oblika, kao amorfni gel i kao kompresa. Pri zbrinjavanju površinskih rana Suprasorb G koristi se u obliku gel komprese, dok se za vlažno zbrinjavanje dubokih rana koristi u obliku amorfnog gela. Suprasorb G gel kompresa se mijenja kad su iscrpljeni rezervoari vlažnosti (javlja se lagano zatamnjenje), najkasnije nakon 5-7 dana, a Suprasorb G amorfni gel ovisno o sekundarnom zavoju, najkasnije nakon 3 dana. Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom. Sadržaj (gr) Pakiranje (kom) Suprasorb G gel g Suprasosb G kompresa 5 x 7, x x ZAKLJUČAK Hidrogeli su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kemijskih struktura i s različitim dodacima (najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu vlažnost u rani na način da hidriraju suhe nekroze i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata. Hidrogel zahtijeva sekundarno pokrivalo, a mijenja se svakih 1 do 3 dana, u ovisnosti o stanju sekundarnog pokrivala. Neki hidrogeli mogu ostati i do 7 dana na rani, a što je stvar kliničke procjene i odluke. Primjereni su za suhe rane i rane sa suhim nekrozama, budući da hidriraju ranu i nekroze te time omogućavaju autolitički debridement proteolitičkim enzimima. Moramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može macerirati ukoliko se hidrogel neadekvatno i neprimjereno upotrebi, a to se događa najčešće kada se na ranu stavi prevelika količina gela. Ne upotrebljava se kod rana sa srednjom do jačom eksudacijom. Također se ne upotrebljava niti kod rana kod kojih se primjenjuje biološki debridement, budući da je propilen glikol, koji je česti sastojak hidrogela, toksičan za larve. Iznimka je jedino Purilon Gel (Coloplast) koji ne sadrži propilen glikol. Postoji konsenzus da se hidrogeli ne preporučuju kod inficiranih rana te da su kontraindicirani kod kroničnih rana gdje postoji sumnja na infekciju, obzirom da mogu povećati proliferaciju anaerobnih bakterija. HARTMANN proizvodi za liječenje rana Tradicija i inovativnost na djelu. HARTMANN obloge pouzdano štite ranu i skraćuju vrijeme zacjeljivanja. Atrauman Neljepljiva kontaktna poliesterska mrežica s neutralnim mastima. Sorbalgon Oblog s kalcijevim alginatom za liječenje površinskih i dubokih rana. Cosmopor Antibacterial Antibakterijski sterilni flaster sa srebrom za liječenje postoperativnih rana i sterilno pokrivanje manjih rana. Hydrocoll Upijajući oblog za vlažno liječenje klinički neinficiranih rana s malim do umjerenim lučenjem. PermaFoam Oblog od poliuretanske pjene za liječenje klinički neinficiranih rana u svim fazama zacjeljivanja. Cosmopor E Sterilni flaster za tretman postoperativnih rana. 30 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Dodatne informacije o HARTMANN proizvodima potražite na internetskoj stranici hr.hartmann.info.

17 Stručni radovi Stručni radovi MIŠLJENJE I STAVOVI BOLESNIKA U ORDI- Tamara Sinožić (1) dr.med. spec. obiteljske medicine Jadranka Kovačević (1) dr. med. liječnik opće medicine Ksenija Baždarić (2) Dr.sc. dipl. psih. prof. 1* Specijalistička ordinacija obiteljske medicine Tamara Sinožić, Mošćenička Draga 2* Katedra za medicinsku informatiku, Medicinski fakultet Rijeka, Sveučilište u Rijeci Kontakt: tamara.sinozic@ri.t-com.hr Uvod NACIJI LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE O KRONIČNIM RANAMA I POMAGALIMA Sažetak ZA KOMPRESIVNU TERAPIJU Cilj: ispitati mišljenje i stavove bolesnika u ordinaciji liječnika obiteljske medicine o kroničnim ranama i pomagalima za kompresivnu terapiju Materijali i metode: istraživanje je provedeno među bolesnicima u čekaonicama 10 ordinacija obiteljske medicine Primorsko-goranske i Istarske županije Republike Hrvatske u periodu od do Za istraživanje je korišten anoniman prigodan upitnik sastavljen od 25 pitanja i tri slike. Rezultati: upitnik je ispunilo 573 ispitanika (stopa odgovora 57,7%), od toga 59% žena. Najveći broj ispitanika bili su 60-godišnjaci koji žive u gradu s obitelji, zaposleni su i imaju srednju stručnu spremu te su osrednjeg materijalnog stanja. 64% ispitanika dosada se nije susretalo s bolesnicima koji imaju kroničnu ranu. Kod najvećeg broja ispitanika pogled na sliku kronične rane izazvao je zabrinutost dok je najmanji broj ispitanika ostao ravnodušan. Mišljenja su da kronična rana jako utječe na kvalitetu života bolesnika, a pomagala za kompresivnu terapiju umjereno te da je liječenje dugotrajno, skupo, ali dostupno. Nerado bi s njima dijelili bolesničku sobu ili radni prostor dok polovica ispitanika smatra da bi se ti bolesnici trebali liječiti u specijaliziranim centrima. Spol, dob, mjesto boravka i stručna sprema nisu u pozitivnoj korelaciji sa odgovorima na postavljena pitanja. Zaključak: najveći broj ispitanika do sada se nije susretao s bolesnicima s kroničnom ranom, a unatoč toga i sam pogled na slike kod najvećeg broja izaziva zabrinutost te osjećaj smanjene pokretljivosti i kvalitete života tih bolesnika. Potrebne su daljnje aktivnosti u cilju senzibilizacije opće populacije za probleme bolesnika s kroničnim ranama. Ključne riječi: kronične rane, pomagala za kompresivnu terapiju, obiteljska medicina Proces cijeljenja rane izuzetno je kompleksan multifaktorijalan mehanizam pod utjecajem različitih čimbenika kako vezanih za samu ranu, bolesnika, znanje i vještine zdravstvenih djelatnika i organizaciju zdravstvene skrbi. Govorimo li o čimbenicima vezanim uz bolesnika to su dob, opći zdravstveni status, nutritivni, komorbiditetne bolesti i terapija te psihosocijalni čimbenici (1). Poznata je činjenica da interakcija bioloških, psiholoških i socijalnih činitelja mijenja putem neuroendokrinih i imunosnih mehanizama osjetljivost, odnosno otpornost organizma te tako određuje razvoj i konačni ishod bolesti pa tako i cijeljenje (2). Najčešće psihološke reakcije kronične bolesti pa tako i kronične rane su anksioznost, depresija, agresivnost i frustracija (3). U početku bolesti strah i zabrinutost dominantni su osjećaji. Strah da rana nikada neće zacijeliti, strah radi trpljenja jakih boli, od gubitka ekstremiteta i ovisnosti o tuđoj pomoći. Zabrinutost je izražena radi nemogućnosti obavljanja svakodnevnih radnih dužnosti što povlači za sobom pad redovitih prihoda i pad ekonomskog standarda pojedinca i obitelji. Nemogućnost obavljanja dotadašnjih aktivnosti u obitelji mijenja obiteljske odnose i reflektira se na funkcioniranje cijele obitelji. Kod bolesnika se javlja osjećaj srama npr. kod rana s obilnom smrdljivom sekrecijom ili radi terapijskog postupka npr. pri primjeni uređaja za terapiju negativnim tlakom na javnom mjestu što ih na neki način stigmatizira. Nezadovoljstvo rezultira iskrivljenom slikom o samome sebi te dolazi do socijalne izolacije i posljedično izostankom socijalne podrške u procesu liječenja (4). Dugogodišnjim radom s bolesnicima koji imaju bolesti perifernog žilnog sustava i komplikacije u vidu kroničnih rana opazili smo mnoge njihove psihosocijalne poteškoće pored onih bioloških. Neka njihova opažanja potakla su nas na istraživanje: molim vas nemojte me naručivati zajedno s ostalima, želim biti prvi ili zadnji bolesnik da ne dijelim čekaonicu ni sa kim, ne mogu trpjeti te njihove poglede i komentare bila sam u bolnici radi druge bolesti, ranu nisam željela niti pokazati ne mogu obuti lijepe cipele pa zato ne mogu otići u kazalište, a tako sam voljela kao i opažanja bolesnika bez rana: jadni oni, koliko pate (suosjećanje) koji neugodan miris, kako njegovi ukućani žive s njima (nelagoda) zar ona s tom ranom može čuvati svoje male unuke (strah od infekcije, otežanog kretanja) hoću li i ja ukoliko se ne liječim imati te rane (strah od bolesti) molim vas ne naručujte me kada imate one ljude s ranama (nelagoda). Ponukani ovim anegdotalnim iskazima bolesnika sa i bez rana cilj je istraživanja bio ispitati mišljenje i stavove bolesnika u ordinacijama obiteljske medicine o kroničnim ranama i pomagalima za kompresivnu terapiju uz slijedeće hipoteze: žene kao tradicionalno njegovateljice u obiteljima imat će drugačije mišljenje no muškarci mišljenje ispitanika starije životne dobi razlikovat će se od mišljenja mlađih ispitanika mišljenje ispitanika s višim stupnjem obrazovanja razlikovat će se od onih s nižim stupnjem obrazovanja pomagala za kompresivnu terapiju znatno utječu na kvalitetu života korisnika Materijali i metode Istraživanje je provedeno među bolesnicima u čekaonicama 10 ordinacija obiteljske medicine Primorsko-goranske i Istarske županije Republike Hrvatske u periodu od do godine. Sudjelovanje u istraživanju bilo je dobrovoljno, a upitnik anoniman. Uz upitnike u svakoj je čekaonici bio popratni dopis s podacima o svrsi istraživanja i o voditeljima istraživanja te kontakt adrese. U istraživanju je korišten prigodan upitnik sastavljen od 25 pitanja i tri slike iz fotodokumentacije ordinacije. Prvih 10 pitanja odnosilo se na sociodemografske podatke ispitanika i razlog dolaska liječniku. Pitanje 11. je podatak o postajanju kronične rane te 12. o susretu s bolesnikom s kroničnom ranom. Zatim je uslijedila slika tipične potkoljenične rane venske etiologije te serija od 7 pitanja vezanih za mišljenje i stavove vezanih uz rane. Pomagala za kompresivnu terapiju prikazana su dvjema slikama, kompresivni zavoji i čarape 32 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 33

18 Stručni radovi Stručni radovi te je postavljeno 6 pitanja vezanih uz mišljenje i stavove o kompresivnoj terapiji. Statistička obrada podataka Prikupljeni podatci upisani su u tablice oblikovane u programu MS Excel 2007 (Miscrosoft Corporation, SAD). Kategorijski podatci prikazani su apsolutnom (N) i relativnom učestalošću (%) te uspoređeni χ2 testom. Kontinuirani podaci prikazani su aritmetičkom sredinom i standardnom devijacijom. Statistički značajnima smatrani su svi zaključci uz razinu P<0,05. Za statističku obradbu podataka korišteni su računalni programi Statistica 9.1 (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma, SAD) i MedCalc (Med- Calc Software, MariaKerke, Belgija). Rezultati U istraživanju je sudjelovalo 573 ispitanika, od čega 341 (59%) žena. Prosječna dob ispitanika medijan= 47, 5-95 percentili (21-75). 19 (3%) ispitanika ima kroničnu ranu. 319 (56%) ispitanika dolazi iz gradske sredine, 109 (19%) živi u predgrađu, a 145 (25%) je s otoka ili iz sela. Nešto više od trećine ispitanika, njih 205 (36%) susrelo se s bolesnikom s kroničnom ranom. Rezultati razlika u doživljaju ispitanika s obzirom na susret s bolesnikom s kroničnom ranom prikazani su u tablici 1. Gotovo svaki treći ispitanik doživljava nelagodu, međutim značajno je manje onih koji doživljavaju nelagodu kada se susretnu s bolesnikom koji ima kroničnu ranu (50 vs 155, P=0,014). Odbojnost doživljava tek 8% ispitanih. Većina ispitanika koji doživljavaju odbojnost nije se susrela s bolesnikom s kroničnom ranom (33 vs. 11; P=0,028). Manje od polovice ispitanih, 40%, osjeća zabrinutost za bolesnike s kroničnom ranom, no osjećaj zabrinutosti podjednak je bez obzira na susret s bolesnikom s kroničnom ranom (135 vs. 97, P=0,090). Svaki osmi ispitanik osjeća strah prema bolesnicima s kroničnom ranom, koji je podjednak bez obzira na susret s njima (26 vs. 40; P=0,284). Sažaljenje osjeća 18% ispitanih. Ono je podjednako bez obzira na susret s bolesnikom s kroničnom ranom (40 vs. 62, P=0,159). Gotovo polovica ispitanih, 45% osjeća suosjeća s bolesnicima s kroničnom ranom, podjednako bez obzira na susret s njima (115 vs. 93; P=0,326). Rezultati želja ispitanika o dijeljenju prostorija s bolesnicima s kroničnom ranom prikazani su u Tablica 1. Doživljaj ispitanika s obzirom na susret s bolesnikom s kroničnom ranom Osjećaj Susret s bolesnikom s kroničnom ranom N (%) ukupno DA NE Statistika P nelagoda 176 (31) 50 (28) 126 (72) 0,014 odbojnost 44 (8) 11 (25) 33 (75) 0,028 zabrinutost 232 (40) 97 (42) 135 (58) 0,094 strah 70 (12) 26 (37) 44 (63) 0,173 sažaljenje 102 (18) 40 (39) 62 (61) 0,159 suosjećanje 208 (36) 93 (45) 115 (55) 0,326 Tablica 2. Dijeljenje prostorija s bolesnicima s kroničnom ranom Dijeljenje prostorije DA N(%) NE N(%) Statistika P čekaonica 437 (76) 136 (24) <0,001 bolesnička soba 307 (54) 266 (46) 0,261 radni prostor 299 (52) 274 (48) 0,516 društvene prostorije 324 (57) 249 (43) 0,033 tablici 2. Većina ispitanika želi dijeliti zajedničke prostorije. Značajno ih više želi dijeliti čekaonicu (437 vs 136, P<0,001) i društvene prostorije (324 vs 249, P=0,033). Broj onih koji žele i ne žele dijeliti bolesničku sobu (307 vs 266, P=0,261) i radni prostor (299 vs 274, P=0,516) je podjednak. Gotovo polovica ispitanih 48% (275) mišljenja je da se bolesnici s kroničnom ranom trebaju liječiti u specijaliziranim centrima, 41% (235) da se trebaju liječiti u bolnicama, a najmanji je broj onih 11% (63) koji smatraju da se liječenje može provoditi u ordinacijama obiteljske medicine. Kada bi im bilo neophodno za liječenje ispitanici bi podjednako izabrali kompresivni sistem zavoja i kompresivne čarape (510 vs 533). Polovica ispitanika (287) mišljenja je da pomagala za kompresivnu terapiju umjereno utječu na kvalitetu života bolesnika, podjednako zavoji i čarape, 10% (58) mišljenja je da pomagala znatno utječu, a 2% (11) da nimalo ne utječu na kvalitetu života. 75% ispitanika (430) vjeruje da je liječenje kronične rane dugotrajno i skupo, ali dostupno u Republici Hrvatskoj. Rasprava Kronične rane su javnozdravstveni problem diljem svijeta, 1% Evropskog odraslog stanovništva ima ili je imalo kroničnu ranu. Posljednjih desetljeća, brojna su kvantitativna i kvalitativna istraživanja koja proučavaju utjecaj čitavog niza čimbenika na kvalitetu života bolesnika s kroničnom ranom (eng. QoL). Jedno od bitnih istraživačkih pitanja je područje promjena u socijalnoj interakciji uz dokazanu socijalnu izolaciju i smanjenje socijalnog funkcioniranja. Drugo pitanje su psihološke promjene i savladavanje istih te refleksija kako na izlječenje tako i na bolesnikovu percepciju dobrog osjećanja (eng. well-being) (5). Istraživanjem smo željeli provjeriti anegdotalne iskaze naših bolesnika svjesni činjenice da je za socijalno funkcioniranje potrebno socijalno okruženje. Gotovo svaki treći ispitanik iskazuje nelagodu pogledom na sliku rane, ali značajno je manje onih koji su se susreli sa stvarnim bolesnikom s ranom. Nelagoda, strah do odbojnosti reakcije su ispitanika bez obzira jesu li vidjeli sliku ili se susreli s bolesnikom. Objašnjenje možemo pronaći u nama, svima zajedničkim, mehanizmima emocionalne reakcije na bolest, od početnog negiranja do osvješćivanja te prihvaćanja (6). Naime, negiranje uključuje predrasudu o kožnim bolestima koje su, prema A. Kleinmannu iz 1988, dio mita o lošoj higijeni i infekcijama, mada određena realna opasnost postoji. U fazi prihvaćanja tj. već prethodnog susreta s bolesnikom s ranom uz pozitivno iskustvo nelagoda je manja (7). Suosjećanje je iskazalo nešto manje od polovice ispitanika te možemo reći da su to ispitanici na koje možemo računati u planiranju nekih daljnjih aktivnosti socijalne podrške i pomoći. Brojna su istraživanja Moffatt, Martin, Smithdale posljednja dva desetljeća dokazala da oni bolesnici s izgrađenom društvenom mrežom i dobrom socijalnom podrškom imaju bolje rezultate liječenja odnosno izostanak istih umanjuje učinke liječenja same rane (8). Razmatrajući odgovore vezane uz zajedničko korištenje čekaonica, bolničkih soba, društvenih ili radnih prostora ne začuđuje činjenica da bi većina ispitanika dijelila čekaonicu s bolesnikom s ranom jer su na to uglavnom prisiljeni organizacijom prostora i rada ordinacija, već činjenica da oko polovice ispitanika ne bi rado dijelila bolesničku sobu kao niti radni prostor. Razlog takvih odgovora može biti činjenica da su bolesnici u bolničkim sobama gotovo 24 sata u zajedničkom kontaktu te upućeni na isto medicinsko osoblje. Polovičan broj ispitanika nerado bi dijelilo radni prostor, ali njihove razloge nismo istraživali. Dokazano je da smanjena pokretljivost, radna sposobnost i povećano odsustvo s posla radi bolesti - rane, remete radnu atmosferu i proces rada te su to možda razlozi dobivenih odgovora na što upućuju istraživanja Chase i suradnika (5). Uzimajući u obzir podatke da velika većina ispitanika smatra da se bolesnici s kroničnim ranama trebaju liječiti u specijaliziranim centrima, a 34 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 35

19 Stručni radovi Stručni radovi tek manji dio u ordinacijama obiteljske medicine možda podrazumijeva bolju i specijaliziranu skrb koju takav centar može pružiti u smislu dobrobiti za bolesnike s ranama ili pak, sumirajući rezultate glede dijeljenja prostora, neku vrstu izolacije, stigmatizacije bolesnika prema vrsti bolesti i potrebama terapije. Naime, stigmatizacija je još jedna od emotivnih reakcija bolesnika s ranom, a njeno tumačenje možemo pronaći u radovima Kurzban-a i Leary-a iz godine koji govore o evolucijskoj teoriji stigmatizacije prema kojoj izbjegavanje onih drugačijih, bolesnih ima funkciju preživljavanja (7). Polovica ispitanika vjeruje da pomagala za kompresivnu terapiju umjereno utječu na kvalitetu života bolesnika, a tek manji dio da znatno utječe ili uopće ne, s opaskom da je manjkavost upitnika ta da nismo precizirali kakav je utjecaj, pozitivan ili negativan pa o tome ne možemo suditi. Istraživanja provedena o utjecaju terapijskih postupaka ili pomagala za kompresivnu terapiju na kvalitetu života bolesnika s ranama ukazuju na poteškoće u vidu smanjenog komfora bolesnika, ograničenja u svakodnevnim aktivnostima od osobne higijene do sportskih aktivnosti ili nelagodu u socijalnom okruženju što prema istraživanju Cullum-a umanjuje suradljivost u oko 20% bolesnika (5). Ispitanici su mišljenja da pomagala za kompresivnu terapiju znatno ne utječu na kvalitetu života korisnika. Rezultati našeg istraživanja pokazuju kako nema statistički značajne razlike u odgovorima na pitanja o kroničnoj rani obzirom na spol, dob i obrazovanje. Dosadašnja istraživanja uglavnom se bave istraživanjem psihosocijalnih učinaka rane na život bolesnika s ranom, a malo je istraživanja u općoj populaciji. Mišljenja smo da bi veća informiranost i izobrazba kako članova obitelji tako i šireg socijalnog okruženja o kroničnoj rani, ali i stvarnim raznolikim potrebama takvog bolesnika uvelike pridonijela smanjenju predrasuda i straha. Pokazana empatija može se pozitivno iskoristiti u procesu holističkog liječenja bolesnika s kroničnom ranom smanjujući prvenstveno socijalnu izoliranost i frustracije koje iz nje proizlaze. Koje su mogućnosti obiteljskog liječnika u svakodnevnom radu glede tih zadataka uvažavajući mišljenje, stavove i potrebe svih uključenih : kroz sadržaje trajne medicinske izobrazbe na području skrbi o ranama upotpuniti znanje i prihvatiti nove stavove i savladati nove vještine dobiveno znanje i vještine kao informaciju prenijeti članovima svog tima zdravstvenih djelatnika i poticati ih na izobrazbu dio znanja, vještina, stavova prenijeti svojim bolesnicima sa i bez rana u ordinacijama osigurati najbolju moguću vremensku i prostornu organizaciju prilikom skrbi za bolesnika s ranom, a u njezi koristiti dostupna, moderna sredstva za zbrinjavanje rana svojim stavovima, verbalnim i neverbalnim znakovima smanjiti predrasude i stigmatizirajuće situacije poticati razvoj empatije svih uključenih u proces skrbi informirati se o postojanju stručnih društava koje nude telemedicinske konzultacije i pomoć te edukativne sadržaje otvorene i za građanstvo putem svojih mrežnih stranica npr. Hrvatska udruga za rane (HUR) Evropska udruga za rane (EWMA) ukazati bolesnicima na dobre primjere i praksu samozaštitnih grupa građana npr. Udruga Debra, Stoma i sl. biti svjesni činjenice da smo svi ranjivi i/ili da to možemo postati, bez obzira je li rana vidljiva ili nije Nedostatak istraživanja je korištenje nestandardiziranog, validiranog upitnika te mali udio ispitanika mlađe životne dobi. Rad slične teme prezentiran je na ovogodišnjem kongresu Evropske udruge za rane (EWMA) u Kopenhagenu, Danska ( ), a sažetak je dostupan u Knjizi sažetaka. Literatura 1. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Hard to heal wounds:a holistic approach.london: MEP Ltd; Boranić M. i sur. Psihoneuroimunologija. Zagreb: Školska knjiga; 2008, str.4 3. Jawien A, Szewcyk MT, Kedziora- Kornatowska K. i sur. Functional and biopsychosocial restrictions among patients with venous ulcer. Arch Med Sci 2006;2: Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Smithdale R, Martin R. Sociodemographic factors in chronic leg ulceration. Br J Dermatol Aug; 155(2): ( ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ , datum pristupa informaciji ) ZAKLJUČAK 5. Herber O, Schnepp W, Rieger MA. A systematic review on the impact of leg ulceration on patients quality of life PubMed PMC datum pristupa Mužinić L, Mužinić-Sabol J. Psihološki aspekti pristupa bolesniku. Acta Med Croatica, 2011;65(2): Vurnek Živković M. Stigmatizacija dermatoloških bolesnika U: Buljan D, Šitum M, Buljan M,Vurnek-Živković M. Psihodermatologija. Zagreb, Naklada Slap; 2008, Moffat C, Martin R, Smithdale R. Psychosocial Factors in Leg Ulceration. In: Leg Ulcer Management. Oxford, Blackwell Publishing Ltd, 2010, Najveći broj ispitanika do sada se nije susretao s bolesnicima s kroničnom ranom, a unatoč toga i sam pogled na slike kod najvećeg broja izaziva zabrinutost te osjećaj smanjene pokretljivosti i kvalitete života tih bolesnika. Potrebne su daljnje aktivnosti u cilju senzibilizacije opće populacije za probleme bolesnika s kroničnim ranama. Svakodnevnim radom liječnika obiteljske medicine pokušati smanjiti strahove koji su najčešće proizašli iz predrasuda i neznanja glede bolesnika s kroničnim ranama te svojim primjerom poticati pokazano suosjećanje i spremnost građana na socijalnu podršku kako bi unaprijedili skrb bolesnika s kroničnim ranama. 36 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 37

20 Ostalo JE LI AHIL UMRO ZBOG KRONIČNE RANE? U V O D : Ahil u grčkoj mitologiji, sin mirmidonskog kralja Peleja i morske boginje Tetide, najveći grčki junak i glavni junak Ilijade (Slika 1)- umro je zbog rane na peti. Slika 1. Slika Ahila s grčke vaze Sudbina mu je podarila sve osim sreće, izrazitu snagu, očiglednu ljepotu i veliku hrabrost. Kao desetogodišnji dječak golim rukama je zadavio vepra i sustigao jelena u trku. Devet godina je ratovao i osvojio dvadeset i tri grada. Boreći se sa Trojancima bio je surovi borac, izgledao je kao požar u suhoj borovoj šumi. Samom svojom pojavom izazivao je strah u redovima Trojanaca. U dvoboju je ubio Hektora, princa Troje, da bi osvetio prijatelja, a onda gnjevno vukao njegov leš oko zidina grada kroz prašinu. Peta je bila njegova jedina slaba točka. Zašto baš peta? Prema legendi, majka je Ahila kao bebu kupala u rijeci Stiks kako bi postao neranjiv. Jedini dio tijela koji voda nije oblila, bila je peta za koju ga je majka Tetida držala (Slika 2). I dan danas se ta ranjivost Ahilove pete koristi kao sinonim za ljudsku, fizičku ili mentalnu, slabost. Legenda još kaže da je Ahil smrtno ranjen u petu, iskrvario i umro (1). A da li je peta zaista toliko ranjiv dio našeg tijela? Ako se vratimo u godinu prije nove ere, u vrijeme Mikenske civilizacije i vrijeme Trojanskog rata, vidjeti ćemo da je medicina još uvijek imala magijsko religiozne elemente jer su ljude liječili Bogovi. Svećenici su osim ritualnih obreda primjenjivali i racionalnu terapiju, što bolesnici nisu mogli jasno razlikovati. Tada se polako razvija naučni princip promatranja, shvaćanja, dijagnosticiranja i liječenja bolesti (2,3). U opisima ratnih ozljeda i njihovih liječenja uočava se da je kirurgija imala i empirijsku podlogu. O liječnicima se u Ilijadi govori da vrijede više nego mnogi, mnogi drugi ljudi. Iz toga se može Slika 2. Kupanje Ahila u reci Stiks Mr. sci. med. Dr Vesna Š. Rakić spec. plastične i rekonstruktivne kirugije Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju Klinički Centar Srbije Beograd, Srbija Kontakt: rakicdrvesna@gmail.com Bilten HUR-a 2013; 2 39

21 Ostalo Ostalo zaključiti da su liječnici toga doba raspolagali određenim vještinama i da su liječili s uspjehom. Eskulap, Bog medicine, uskrsnuo je iz mrtvih te vršio operacije (carski rez) tako uspješno da se i sam Bog podzemnog sveta, Had, požalio Zeusu da mu nitko ne dolazi na onaj svijet. Zbog toga je zatražio od Zeusa da na Eskulapa baci munje, da ga sprži (1,4). U vrijeme trojanskog rata ranjene su liječili i dva Eskulapova sina (5). Slika 3 Ahil pogođen leži Nije sasvim jasno kada se odvijao Trojanski rat, u vrijeme Mikenske civilizacije ili kada je već nastupilo mračno doba Grčke. Propadanjem Mikenske civilizacija započinju ratovi, seobe, propast kulture, pismenosti, komunikacije, trgovine pa i medicine. Bez obzira na taj podatak, na osnovu pretraživanja literature može se zaključiti da su u vrijeme trojanskog rata liječnici znali za značaj higijene tijela, pa i higijene rane. Rane su ispirane i ušivane, a na njih su postavljanje ljekovite trave. Krvarenje rana je rješavano užarenim željezom (današnja kauterizacija). Nisu znali da postoje mikroorganizmi, nisu vladali postupcima asepse, nisu postojali antibiotici (2,3). Ipak, ima nešto što je nedvosmisleno. To je anatomska građa Ahilove tetive. To je snažna, široka i debela tetiva koja ima vrlo značajnu ulogu u biomehanici noge. Zahvaljujući njoj možemo stajati na prstima, hodati i trčati. Regiju pete krvlju snabdijevaju arterija peronealis i arterija tibialis posterior koje se spuštaju iza vanjskog i unutrašnjeg maleola. Sama tetiva nema vlastite krvne žile, tetivu difuzijom ishranjuje tanka, paučinasta opna koja je obavija a zove se paratenon. Promjer a. tibialis posterior je od 0,93 3,1 mm (6). Je li to dovoljno za fatalno krvarenje i brzu smrt (7)? R A N I J A R A Z M A T R A N J A: Priča o Ahilu je jedna od najznačajnijih priča u grčkoj mitologiji. Kaže se da je poginuo od otrovne strijele koja ga je pogodila u petu, a koju je mučki odapeo Paris, Hektorov brat (Slike 3 i 4) (5). Arktin iz Mileta (koga navodi Rober Grevs u 164 poglavlju knjige Grčki mitovi ) kaže: Strijela pogodi jedino ranjivo mjesto na Ahilovom tijelu, desnu petu, i on izdahne u strašnim mukama (5). U medicinskim časopisima ima svega nekoliko radova koji razmatraju dilemu u vezi Ahilove smrti. Povjesničari će reći da dilema ne postoji, da je mit o Ahilu, priča o Ahilu polubogu polučovjeku, plod mašte bez sigurnih dokaza. Osim toga, povijesno postojanje trojanskog rata nije pouzdano utvrđeno. Ljudi u vreme antičke Grčke su vjerovali da se rat dogodio. Većina informacija potiče iz poznatih epova Ilijada i Odiseja. Vjeruje se da je epove zapisao Homer, ali se ni to ne može sa sigurnošću tvrditi. Legende opisuju Homera kao slijepog pjesnika koji svira liru i recitira svoje pjesme. Živio je u 8. i 7. stoljeću pne. Dakle, 4 do 5 stoljeća poslije trojanskog rata (8). Bez obzira na to je li Ahil fatalno ranjen u petu, je li uopće živio Slika 4. Ahil pogođen leži i borio se u trojanskom ratu - i danas postoji mit o njemu. R E Z U L T A T I I S T R A Ž I V A NJ A : Kolege Christopher C Lee i Richard L Jacobs (9) postavljaju pitanje, je su li Ahila mogle usmrtiti bakterije koje su dospjele u ranu (Clostridium tetani, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens, Yersenia pestis ) i jesu li one korištene kao biološki otrov? Nesporno, bakterija je tada bilo kao i danas, ali ne možemo reći da su namjerno korištene kao biološki otrov. Za njih se tada nije znalo. Postoje podaci da su ratnici umakali vrh strijela u sokove umrlih, ali vjerojatno zbog magijskih vjerovanja da se smrt može prenijeti, a ne zato što su znali da tu ima bakterija. Da li je Ahil obolio od tetanusa (9)? Prirodni rezervoar za Clostridium tetani je crijevni trakt konja, goveda i ovaca koji se spominju u Ilijadi i koji su uzgajani u staroj Grčkoj. Ali kakve su šanse da bakterija dospije u ranu i izazove tetanus? Uzročnik tetanusa luči toksin samo u uvjetima bez kisika. U otvorenim, krvarećim ranama (kakvom se opisuje rana Ahilove tetive) (1) teško da će se razviti tetanus. Jedan podatak ipak ide u prilog ove pretpostavke, a to je da je rana od strijele mogla biti uska i duboka, dakle pogodna za razvoj tetanusa. Također, u opisu Ahilove ratničke opreme, kaže se da je Ahil pored štita imao kacigu, sa grivom od konja koja sija kano zvijezde... (Slike 5 i 6). Naravno, na konjskoj dlaci uzročnik tetanusa je gotovo sigurno prisutan pa je stoga jednostavno da dođe u kontakt sa ranom (10). Slika 5.Ahilova kaciga sa konjskom grivom Je li Botulinum toksin dospio u ranu i mogao usmrtiti Ahila (9)? Botulinum toksin se stvara u pokvarenom mesu i hrani koja se čuva u konzervama, dakle u uvjetima bez kisika. Tada se meso nije konzerviralo u anaerobnim uvjetima. Do hrane se tada teško dolazilo. Vjerojatno se meso uopće nije konzerviralo već samo konzumiralo. Ishrana u to doba, u staroj Grčkoj, uglavnom se sastojala od mesa, ribe i maslina (11). Ipak, Botulinum toksin je najjači poznati toksin pa bi i sasvim mala doza bila dovoljna da usmrti Ahila. Srednja letalna doza ovog toksina je 30 pg/kg ukoliko se nađe u rani, a krvotokom se raznese po organizmu (12). Slika 6. Slika s grčke vaze Također se postavlja pitanje je li vrh strijele bio napravljen od Olova (9)? Vjerojatno ne! Olovo je mek metal, velike gustoće i niske temperature taljenja i zbog toga nepodesan za izradu strijela. U to doba štitovi i oružje su izrađivani od bronce. Osim toga, za olovo se ne vezuje pojam akutnog trovanja. Kao otrov, olovo ima značaja jedino zbog svog kumulativnog djelovanja. Jedna od pretpostavki je da je Ahil imao hemofiliju i da je zato fatalno iskrvario (9)? Najvjerojatnije ne! Ahil je umro pred kraj Trojanskog rata koji je trajao 10 godina, osvojio je dvadeset i tri grada oko Troje. Ranjavanje u nogu je bilo njegovo posljednje ranjavanje ali ne i prvo. Sa Hemofilijom ne bi mogao biti tako uspješan borac, mnogo ranije bi iskrvario. Amazonska kraljica Pentesileja, (kako mit kaže) izbacila je Ahila sa bojnog polja nekoliko puta. Neki čak tvrde da ga je ubila. Posle ga je Zeus oživio, na molbu njegove majke Tetide (5). Je li patio od alergije koja je na kraju bila fatalna zbog izvjesnog alergena koji se našao na vrhu 40 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 41

22 Ostalo Ostalo strijele (9)? Odgovor je sličan - vjerojatno ne. Zatim, je li Ahil nakon ranjavanja, doživio tireotoksičnu krizu zbog bola i stresa (9)? Vjerojatno ne. Bol koji nastaje ozljedom tetive ne spada u najjaču bol koji čovjek može iskusiti. Osim toga, smanjuje se mirovanjem. Ako govorimo o stresu, cijeli život Ahila je bio stresan pa zašto bi baš ovaj događaj otišao u tom pravcu? Osim toga, ozljeda Ahilove tetive je vrlo česta kod profesionalnih sportaša (13). Ratnici trojanskog rata su svakako bili vrhunske spreme i vrhunske snage, baš kao i današnji sportaši, a imali su i napore koji se sigurno mogu mjeriti sa naporima profesionalnih sportaša. Dakle, ozljede Ahilove tetive nisu bile rijetkost ni u vrijeme Trojanskog rata a nisu ni danas. Uz to, u literaturi nema jasne veze između takve ozljede i tireotoksične krize. Jesu li dva udružena faktora, krvarenje iz rane i neki otrov sa vrha strijele mogli dovesti do smrtnog ishoda (7)? Može se reći da ta pretpostavka ima realnu osnovu. Je li Ahil izvršio samoubojstvo? Zašto bi? Možda je imao strah da će pasti u ruke neprijatelja? Ahil je pogođen s leđa, strijelom Parisa, dakle, kad je bio među svojima. Mislim da je bio u prilici da mu se ukaže prva pomoć, da ga je liječnik pregledao, očistio ranu i zašio je. Sasvim je realno da je liječnik lako zaustavio krvarenje arterije tibialis posterior ( koja je promera od 0,99 do 3,1mm) (6) a da je rana u narednim danima postala i inficirana. Ima nekoliko razloga za to. Rana se nalazila na nozi, na peti, vrlo blizu gazne površine, izložena prašini sa zemlje. Gotovo je nemoguće da ne dođe do infekcije! Potom, rana u predjelu tetive troglavog mišića je slaba točka svakog od nas, ne samo na peti junaka Ahila. To je zbog toga što se tetiva nalazi odmah ispod kože, nedovoljno zaštićena, izložena mehaničkom utjecaju. Zatim što je to područje slabo prokrvljeno pa svaka ozljeda, defekt, nedostatak kože na peti, može dovesti do usporenog zarastanja, do razvoja infekcije i stvaranja kronične rane koja traje nedjeljama i mjesecima. Čak i da se ne radi o otvorenoj ozljedi, zatvorena ozljeda Ahilove tetive zahtijeva apsolutno mirovanje 6 do 8 tjedana, a imobilizacija često traje i 10 tjedana. Za to vrijeme je zabranjeno oslanjanje na nogu pa je kretanje ozlijeđenog moguće samo uz pomagala. Do današnjih dana ozljeda Ahilove tetive postavlja pred doktore dilemu: da li da se zarastanje Ahilove tetive prepusti vremenu (uz primjenu imobilizacije i pomagala), ili da se operira i kojom hirurškom tehnikom (14,15). Svejedno za koji put se odlučimo staza je trnovita i za kirurga i za pacijenta. Pacijent će biti imobiliziran najmanje 6 tjedana i ako ima sreće da sve sraste kako treba, proces rehabilitacije će biti dug i težak. Ukoliko se dogodi neka od komplikacija pored pacijenata treba žaliti i kirurga. Kad je Paris ustrijelio Ahila, Ahil je osjetio jaki bol, nije mogao trčati, nije mogao niti hodati. Bio je osakaćen i gnjevan. Je li je Ahil zbog toga izvršio samoubojstvo (9)? Je li samoubistvo priliči velikom junaku? U staroj Grčkoj, Ahil je kao polubog, najvještiji ratnik, neustrašiv, nepobjediv, gotovo neranjiv, samo svojom pojavom izazivao strah kod neprijatelja. Bilo je dovoljno da protivnička vojska samo ugleda Ahilov oklop (koji je on pozajmio prijatelju) pa da odustane od borbe vjerujući da je tu i sam Ahil. U dvadesetom poglavlju Ilijade opisuje se kako Zeus saziva skupštinu bogova i daje dopuštenje da svaki bog pođe u pomoć kojoj vojsci hoće, da se na taj način oslabi velika sila Ahila koji bi mogao toga dana i preko sudbine osvojiti Troju. U ratu je predvodio mirmidonska plemena ali često i cijelu Ahejsku vojsku. U toj vojsci su bila i Spartanska plemena. Sparta je ostala poznata u povijesti po vojnoj snazi i građanskoj disciplini koja je, bar na posredan način, morala imati utjecaja na Ahila. Sparta je bila država čiji je glavni cilj i smisao postojanja bio stvaranje zdravih i snažnih vojnika. Gotovo savršenom disciplinom, Spartanci su uspijevali nadoknaditi svoju malobrojnost koja je bila njihov najveći nedostatak. Ratnici Sparte su uvijek nosili crvene nošnje, tako da krv ne bude vidljiva kad su ozlijeđeni. Za njih je bilo nezamislivo da napuste bojno polje. Spartanske majke su u toku trudnoće radile vježbe kao bi rodile snažnu djecu, a kad su slale sinove u rat, davale su im štitove i govorile: Sa štitom ili na štitu (1). To je značilo da se mogu vratiti iz rata samo kao pobjednici ili kao mrtvi na štitu! Dakle, Spartanci i ostali ratnici stare Grčke na samoubojstvo junaka su gledali blagonaklono i sa poštovanjem. Stoga, samoubojstvo ne samo da priliči velikom junaku toga doba, nego se donekle i očekuje od njega. A Ahil je bio junak nad junacima. Kada mu je sudbina dala mogućnost izbora, umjesto dugog i neslavnog, odlučio se za kratak i slavan život. Zbog svega toga, samoubojstvo Ahila je bilo moguće. Ipak, ne mogu se osloboditi misli da je narator imao za cilj da po svaku cijenu Ahilovu smrt predstavi kao herojsku zbog čega se kaže da je pogođen otrovnom strijelom, iskrvario i umro. Jer kako takav junak, polubog, nepobjedivi borac Trojanskog rata, da nastavi život? Kao bespomoćan čovjek sa štapom? To nije mogao biti završetak niti jednog povijesnog junačkog epa ili je bar teško zamisliti. Ako je ipak preživio to poznato ranjavanje (što je sasvim moguće), Ahil je živio u nadi da će rana brzo zarasti, da će opet biti uspješan borac. Ipak i pored svih napora tadašnjih liječnika, rana je postala kronična. U vrijeme trojanskog rata sve rane su bile ili smrtne ili kronične. Rijetko su zarastale per primam intentionem. O ranama koje dugo traju znalo se u doba stare Grčke. Danas ih nazivamo kronične rane. Prema Herodotu (5. stoljeće pne), trojanski rat se možda ne bi ni odigrao da Teukrijanski kralj Telef nije došao u Grčku u nadi da izliječi svoju ranu. Proročica je rekla Telefu da samo ona osoba koja ga je ranila, može i da ga izliječi. U jednoj borbi on je bio teško ranjen od strane Ahila. Kad je Telef došao kod Ahila, Ahil ga je izliječio a Telef je iz zahvalnosti otkrio Grcima kako da stignu do Troje. Literatura: 1. Opća enciklopedija JLZ, svezak Zagreb 2. Laín Entralgo P. The human body in Greek culture. An R Acad Nac Med (Madr).1988;105(2): Laín Entralgo P. Rumour and reality of Hippocrates. Folia Clin Int (Barc). 1973;23(4): Vojteks Zamarovski. Junaci antičkih mitova. Leksikon grčke i rimske mitologije. Ed 41. Zagreb, Robert Graves. The Greek Myths. The deat of Achilles Ed Penguin books. Ltd. 80 Strand, London WC2R ORL England Sabatier MJ, Stoner L, Reifenberger M, McCully K. Doppler ultrasound assessment of posterior tibial artery size in humans. J Clin Ultrasound. 2006;34(5): Anagnostopoulou S, Mavridis. I. Achilles death: anatomical consideration regarding the most famous trauma of the of the Trojan War. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(3): Wolf, Prolegomena ad Homerum (Halle, 1795), English translation, Princeton Univ. Press, Princeton, N.J. (1988) 9. Lee CC, Jacobs RL. Achilles (the man, the myth, the tendon). Iowa Orthop J 2002;22: Division of Orthopaedic Surgery Albany Medical Center Hospital, NY , USA. 10. Književnost i srpski jezik I. Časlav Đjorđević Predrag Lučić poglavlje Ilijada, str Leonardo, Novi Sad, Sherrat A. The Cabmridge Encyclopedia of Archeology Ed Cambridge University Press, Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol, Neurosurg and Psychiatr, 1990; 53(8): Elias DA, Carne A, Bethapudi S, Engebretsen L, Budgett R, O Connor P. Imaging of plantar fascia and Achilles injuries undertaken at the London 2012 Olympics Skeletal Radiol Klein EE, Weil L Jr, Baker JR, Weil LS Sr, Sung W, Knight. Retrospective analysis of mini-open repair versus open repair for acute Achilles tendon ruptures. J Foot Ankle Spec 2013;6(1): Krapf D, Kaipel M, Majewski M. Struktural and biomechanical characteristics after early mobilisation in an Achilles tendon rupture model:operative versus nonoperative treatment. Orthopedics. 2012;35(9): j ZAKLJUČAK Kakvu ranu je zapravo imao Ahil? Ahil je vjerojatno imao kroničnu ranu s defektom kože i paratenona, s devitaliziranom tetivom, krvarećim granulacijama, sa ponavljanim infekcijama. Pri svakom koraku ona bi Ahila podsjećala da više nije nepobjediv, da je postao ranjiv, da je nemoćan i da oporavak možda neće ni uslijediti. Tada su svi njegovi neprijatelji odahnuli. Je li se tada Ahil povukao u divljinu kao Aristotel, Seneka, Sokrat koji su imali dosuđenu smrtnu kaznu koja se može izvršiti na očigled javnosti, ili mogućnost da se povuku toliko daleko da ljude neće sretati i gdje će u samoći završiti svoj život. Za grčki narod, Ahil je bio mrtav onog časa kad je prestao biti vojnik, kada više nije mogao predvoditi vojsku. On nije želio da ga ljudi gledaju kako hramlje, da ga sažalijevaju. On je učinio prinudno samoubojstvo, otišao u divljinu i osamio se. Je li Ahil umro sam, daleko od ljudi, s kroničnom ranom? 42 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 43

23 Ostalo Ostalo OGRANIČENI DOKAZI O DJELOVANJU MEDA U LOKALNOM TRETMANU RANE Kliničko pitanje Da li med povećava stopu cijeljenja kronične i akutne rane? Konačni ishod Med može ubrzati vrijeme cijeljenja kod laganih do srednjih površinskih i djelomičnih opeklina u komparaciji s konvencionalnim oblogama (gaze i filmovi). Obloge s medom ne poboljšavaju signifikantno cijeljenje venskih ulkusa tijekom 12 tjedana kada se koriste kao suport kompresivnoj terapiji. Nema dovoljno dokaza za dokaz učinka obloga s medom u komparaciji s drugim tretmanima opeklina ili drugih tipova akutnih i kroničnih rana. Upozorenje Svi uključeni radovi o opeklinama porijeklom su iz jednog centra, a što može imati utjecaja na ponovljivost rezultata. Dodatak Med je viskozna, supersaturirana šećerna otopina derivirana iz nektara dobivenog i modificiranog od pčele, Apis mellifera. Med se upotrebljava od davnina kao pomoćno sredstvo u liječenju rana. U novije vrijeme, ispitivanja su evaluirala efekt uporabe meda u cilju poboljšanja cijeljenja rana, kako kod akutnih (npr. opekline, laceracije) tako i kod kroničnih rana (npr. venozno potkoljenični vrijed, tlačni vrijed). Cochrane sustavni osvrt Jull AB et al. Honey as a topical treatmenz for wounds. Cohrane Reviews 2008, Issue 4. Article No CD DOI: / CD pub2. Taj pregled sadrži 19 ispitivanja koja su obuhvatila ukupno 2554 sudionika. PEARLS No. 135, January 2009, writen by Brian R McAvoy PEARLS je kratak sažetak Cohrane ssustavnih osvrta za liječnike primarne zdravstvene zaštite razvijen od strane Cohrane Primary Care Field, New Zeland Branch of the Australian Cohrane Centre at the Department of Genereal Practice and Primary Health Care, University of Aucland financiranog od strane New Zeland Guidelines Group. PEARLS daje smjernice da li je neki tretman efikasan ili nije. PEARLS je pripremljen kao edukacijski izvor, i ne zamjenjuje kliničku prosudbu u tretmanu individualnih slučajeva. Pogledajte PEARLS online na: Obzirom na veliki problem kako u prevenciji tako i u liječenju kroničnih rana te potrebi za stalnom edukacijom uz promidžbu suvremenih spoznaja, i ove godine Hrvatska udruga za rane organizirala je svoj VI simpozij pod nazivom Kronična rana naglasci u prevenciji i liječenju koji je tradicionalno održan u Primoštenu u periodu od listopada. Simpoziju je prisustvovalo 159 sudionika među kojima su bili liječnici različitih specijalnosti, medicinske sestre, 12 predstavnika proizvođača koji su i ove godine aktivno sudjelovali kako u predavanjima tako i u promidžbi svojih novih proizvoda u izložbenom prostoru Hotela Zora te 13 pozvanih predavača koji su održali 15 tematskih predavanja i 3 radionice. OSVRT NA ODRŽANI VI. SIMPOZIJ HUR-a U Otvaranje Simpozija PRIMOŠTENU prof. dr. sc. Mirna Šitum, prim. dr. med. Kako je kronična rana kompleksna bolest obzirom na nastanak, razvoj patofiziološkog procesa, poremećaja cijeljenja, kompleksnog liječenja, potrebne suvremene skrbi o rani te pravovremeno provedenih preventivnih mjera, samim tim i edukacija se temeljila na stručnoznanstvenim predavanjima i radionicama koje su održali stručnjaci iz European Wound Managament Association (EWMA), Društva za opskrbo ran Slovenija (DORS), Referalnog centra za kronične rane Ministarstva zdravlja RH, Hrvatske udruge za rane (HUR), te ostalih zdravstvenih ustanova koje se bave ovom problematikom. Izložbeni prostor Program simpozija obuhvatio je najnovija saznanja kao i smjernice u prevenciji i samom liječenju kroničnih rana Ivana Vranjković MS Ordinacija za kožne bolesti Dr. Željko Pavičić Zagreb Kontakt: ivanavranjkovic5@yahoo. com 44 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 45

24 Ostalo Ostalo za obloge za rane. Osim tumačenja pravilnika izneseni su i podaci o količinama i vrsti pokrivala za rane odobrenih od strane HZZO-a tijekom god. Kako je od samog donošenja pravilnika bilo dosta rasprava i nedoumica ovo predavanje je popraćeno s velikim interesom. Nakon održanog okruglog stola na kojem se raspravljalo o dilemama iz kliničke prakse, možemo zaključiti da je temelj dobre skrbi u udžbenik za Fakultet sestrinstva, izdan u Banja Luci. O knjigama su govorili recenzenti prof. dr. sc. Branka Marinović, dr. med. - predstojnica Klinike za dermatovenerologiju KBC Zagreb te prof. dr. sc. Mirna Šitum, prim. dr. med. - predstojnica Klinike za kožne i spolne bolesti KBC Sestre milosrdnice i Referentnog centra za kronične rane Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH. Radionica - kompresivna terapija kroz tematska predavanja kao što su: Prevencija infekcije kronične rane, Diferencijalna dijagnoza kronične rane, Prevencija dijabetičkog stopala, Prepreke u cijeljenju rane, Osnovni dijagnostički postupci kod bolesnika s venskim ulkusom, Previjanje kronične rane, Prevencija tlačnog vrijeda itd U sklopu simpozija održane su i 3 radionice: Postavljanje kompresivne terapije, Suvremena pokrivala za rane i Terapija negativnim tlakom - potporna metoda liječenja kronične rane. Sudionici Simpozija Izuzetna nam je čast bila ugostiti gđu. Salla Sepannen, predsjednicu EWMA-e, koja je uz predavanje o EWMA, imala i predavanje o ulozi medicinske sestre u liječenju bolesnika s kroničnim ranama te nam iznijela iskustva i regulative iz Finske. Ujedno je, nakon jutarnje sesije, održala sastanak s liječnicima i medicinskim sestrama koji su predavači na medicinskim školama, visokim školama i fakultetima, obzirom da je ove godine po prvi put u Hrvatskoj uveden izborni predmet Kronična rana u srednje škole a aktivno se radi i na tome da predmet Kronična rana dobije zasluženo svoje mjesto i na visokim školama za sestrinstvo kao i Medicinskom fakultetu. Jedno od značajnih predavanja je svakako bilo i predavanje Prof. Anite Škugor Kodžoman o pravilniku HZZO-a - zakonskoj regulativi vezanoj prof. Anita Škugor Kodžoman smislu prevencije i liječenja, isključivo je rezultat dobre suradnje zdravstvenih djelatnika različitih profila, jer samo cjelovit postupak (dijagnostika, prevencija i ciljano liječenje), dovodi do kvalitetnijeg života bolesnika s kroničnom ranom. U sklopu svečanog otvaranja simpozija održana je i promocija knjiga Atipične rane, urednici Mirna Šitum i Dubravko Huljev, znanstvene prof. dr. sc. Mirna Šitum - promocija knjige Salla Sepanen - predsjednica EWMA-e Osim tematskih predavanja posebnu vrijednost su imali i prikazi bolesnika iz svakodnevne prakse sudionika simpozija s prikazom dijagnostičkih mogućnosti, liječenjem i ishodom liječenja te novim potpornim metodama liječenja rana kao što su: Karboksiterapija - potporna terapija u liječenju kronične rane, Potporno liječenje inficirane rane s defektom tkiva uz ciljano kirurško i antibiotsko liječenje, Učinak kompresivne terapije u liječenju venskog vrijeda prikaz bolesnika, Što se krije iza rane? - prikaz bolesnika itd. Salla Sepanen - predavanje o EWMA-i Zajedničko druženje na terasi Hotela monografije pod pokroviteljstvom Hrvatske akademije za znanost i umjetnost, izdane u Zagrebu te Hronična rana, urednik Dubravko Huljev, prof. dr. sc. Branka Marinović - promocija knjige Stučni radovi i predavanja su objavljeni u suplementu indeksiranog časopisa Acta Medica Croatica, te su dostupni na stranici Hrvatske udruge za rane ( 46 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 47

25 Ostalo Naslov: ATIPIČNE RANE - znanstvena monografija Urednici: Mirna Šitum i Dubravko Huljev Izdavači: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti Naklada Slap Recenzenti: akademik Ivan Prpić prof. dr. sc. Branka Marinović, dr. med. ISBN: Cijena: 357,00 Kn Info: Iz predgovora: Većina rana na koži, bilo da se radi o akutnim ili kroničnim, izaziva zabrinutost bolesnika, ali one često zahtijevaju jednostavnije dijagnostičke procedure i terapijske pristupe, te je očekivani tijek i rezultat liječenja povoljan za pacijenta. No, kad se radi o atipičnim ranama, onda je, nasuprot onome što smo napisali, pred bolesnikom i liječnikom većinom dugotrajan dijagnostički postupak i često neizvjestan terapijski ishod. Upravo iz tih razloga, kod velikog broja bolesnika je potreban interdisciplinarni pristup liječnika više specijalnosti, te velika suradljivost i strpljenje bolesnika. Ova knjiga sjedinjuje aktualne teorije o nastanku atipičnih rana kod gotovo svih poznatih bolesti unutar kojih se one mogu pojaviti. Bogatom fotodokumentacijom ova monografija ističe velika osobna iskustva autora s atipičnim ranama te nudi najaktualnije smjernice u njihovu liječenju. Naslov: KRONIČNE RANE - priručnik za srednje medicinske škole Urednik: Dubravko Huljev Izdavač: Hrvatska udruga za rane Recenzent: dr. sc. Nastja Kučišec Tepeš, prim. dr. med. ISBN: Cijena: 75,00 Kn Info: Iz recenzije: U ovom priručniku autori su stručno znanstvenim načinom, obogaćenim velikim osobnim iskustvom, prikazali najčešće bolesti koje dovode do pojave kroničnih rana s posebnim osvrtom na aktualne smjernice u njihovoj dijagnostici i liječenju. Rukopis je dobro metodički prilagođen gradivu kojeg obrađuje i namijenjen je učenicima srednjih medicinskih škola i drugima koji su involvirani u liječenje bolesnika s kroničnim ranama kao pomoć pri odabiru najsuvremenijih dijagnostičkih metoda kao i aktualnih metoda liječenja. Ovakav prikaz suvremenih smjernica u etiologiji, patofiziologiji, dijagnostici i liječenju najčešćih kroničnih rana je dobrodošao i predstavlja veliki doprinos za zdravstvene radnike svih profila i specijalizacija. Terminologija je primjerena i usklađena. Sadržaj rukopisa je iznesen pregledno i jasno, u jezičnom i konceptualnom smislu. Priručnik je napisan na razumljiv način, te je primjeren za praktičnu primjenu. UPUTE AUTORIMA Bilten Hrvatske udruge za rane objavljuje uvodnike, izvorne radove, preglede, klinička zapažanja, osvrte, primjere iz kontinuirane medicinske edukacije, sažetke radova s kongresa i simpozija, pisma uredništvu, prikaze knjiga i drugo. Objavljuje i tematske brojeve časopisa uz gosta-urednika. Upute autorima u skladu su s tekstom International Committee of Medical Journals of Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (N Engl J Med 1997; 336: ). Oprema rukopisa Članci i svi prilozi dostavljaju se na hrvatskom jeziku putem a uredništvu biltena (dhudolet@kbsd.hr). Rad ne smije imati više od 10-tak stranica, tipkanih dvostrukim proredom. S obje strane teksta valja ostaviti bijeli rub širine 2,5 cm. Izvorni radovi sadrže ove dijelove: uvod, cilj rada, metode rada, rezultati, rasprava i zaključci. Uvod je kratak i jasan prikaz problema, cilj sadrži kratak opis svrhe istraživanja. Metode se prikazuju tako da čitatelju omoguće ponavljanje opisana istraživanja. Poznate se metode ne opisuju, nego se navode izvorni literaturni podaci. Ako se navode lijekovi, rabe se njihova generička imena (u zagradi se može navesti njihovo tvorničko ime). Rezultate treba prikazati jasno i logički, a njihovu značajnost dokazati odgovarajućim statističkim metodama. U raspravi se tumače dobiveni rezultati i uspoređuju s postojećim spoznajama na tom području. Zaključci moraju odgovoriti postavljenom cilju rada.naslov rada, puna imena i prezimena autora, ustanova u kojoj je rad napravljen te adresa prvoga autora dostavljaju se na posebnom listu papira. Sažetak na hrvatskom jeziku prilaže se u obimu od najviše 100 riječi na posebnom listu papira. Prilog radu je i prošireni strukturirani sažetak (cilj, metode, rezultati, rasprava, zaključak) na engleskom jeziku (Summary) ( riječi) uz naslov rada, inicijale imena i prezime autora te naziv ustanova na engleskom jeziku. Ispod sažetka (summary) navode se ključne riječi koje su bitne za brzu identifikaciju i klasifikaciju sadržaja rada. Tablice se prikazuju na posebnom listu papira. Moraju imati redni broj koji ih povezuje s tekstom i naslov. Slike, po mogućnosti u boji, poslati u zasebnom fajlu pojedinačno ili u RAR ili ZIP formatu. Svaka slika treba imati svoj redni broj prema redoslijedu kojim se pojavljuje u tekstu. slika (legenda) tiska se također na posebnom listu papira prema svom rednom broju. Popis literature piše se na posebnom papiru s rednim brojevima prema redoslijedu kojim se citat pojavljuje u tekstu. Literatura se citira prema dogovoru postignutom u Vancouveru, a za naslove časopisa treba rabiti kraticu navedenu u Index medicus. Primjeri citiranja literature: Članak u časopisu Navedite sve autore ako ih je 6 ili manje; ako ih je 7 ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.: Smerdelj M, Pećina M, Hašpl M. Surgical treatment of infected knee contracture after war injury. Acta Med Croatica 2000; 53: Suplement časopisa Djelmiš J, Ivanišević M, Mrzljak A. Sadržaj lipida u placenti trudnica oboljelih od dijabetesa. Acta Med Croatica 2001; 55 (Supl. 1): Knjige i monografije Mould RF. Introductory medical statistics. Turnbridge Wells: Pitman Medical, Guluyer AY, ur. Health indicators. An international study for the European Science Foundation. Oxford: M. Robertson, Poglavlje u knjizi Weinstein I, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. U: Sodeman WA, ur. Pathologic physiology: mechanism of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974, Disertacija ili magistarski rad Cigula M. Aktivnosti nekih enzima u humanom serumu kao pokazatelji apsorpcije žive (disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet, 1987, str Citiranje literature objavljene u elektroničkom formatu: Web Hofman DI, St John s Wort. 1995; [4 stranice]. Dostupno na URL adresi: stjhns.htm. Datum pristupa informaciji: 16. srpnja Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emrg Infect Dis [elektronički časopis na internetu] 1995; [24 ekrana/stranice] Dostupno na URL adresi: http: //www/cdcd/god/nsidoc/eid/eid.htm. Datum pristupa informaciji 26. prosinca Knjiga na CD-ROM-u The Oxford English dictionary [knjiga na CD-ROM-u]. II. izdanje. New York, N. Y: Oxford University Press, Gershon ES. Antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry [časopis na CD-ROM-u]. 1995; 52: Softver (program) Epi Info [kompjutorski program]. Verzija 6. Atlanta, GA. Center for Disease Control and Prevention, Radovi se šalju na adresu Uredništva časopisa (dhudolet@kbsd.hr). Urednički odbor šalje prispjeli rad na anonimnu recenziju. Ako recenzent predlaže promjene ili dopune rada, kopija recenzije dostavlja se autoru radi konačne odluke i ispravka teksta. Autor dobiva probni otisak rada na korekturu. Ukoliko se rad prihvati, autor mora poslati i svoju osobnu fotografiju koja je dio prezentacije autora. Autor i koautori moraju ispuniti i potpisati autorizaciju rada kojom potvrđuju da je rad njihov i da ne postoji zapreka za njegovo objavljivanje u Biltenu HUR-a. Upute autorima, kao i formulari za autorizaciju, mogu se skinuti s web stranice HUR-a Uredništvo ne mora radove objavljivati onim redom kojim pristižu. 48 Bilten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2 49

26 DOSADAŠNJI SIMPOZIJI HUR-a HRVATSKA UDRUGA ZA RANE(HUR) Članica Europske udruge za rane(ewma) Simpozij s međunarodnim sudjelovanjem TLAČNI VRIJED (dekubitus) I. Simpozij TLAČNI VRIJED (DEKUBITUS) Stubičke Toplice studeni ZBORNIK RADOVA I. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA 3 Bilten HUR-a Uvodna riječ urednika Stubičke Toplice, studenog HTC Matija Gubec II. Simpozij POTKOLJENIČNI VRIJED (ULCUS CRURIS) Primošten studeni ZBORNIK RADOVA II. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA 6 10 Pravilno previjanje rane Nevenka Štrok. MS BAZIČNA ZNANJA Suvremena prekrivala za vlažno cijeljenje rane Asist. Ciril Triller prim. dr. med. III. Simpozij DIJABETIČKO STOPALO Sveti Martin na Muri listopada ZBORNIK RADOVA III. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA Hidrokoloidi Doc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med. Hidrogeli Doc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med. IV. Simpozij KRONIČNE RANE - LOKALNO LIJEČENJE IZAZOV ZA KLINIČARE Primošten listopada 2011 ZBORNIK RADOVA IV. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA 32 STRUČNI RADOVI Mišljenje i stavovi bolesnika o kroničnim ranama Tamara Sinožić, dr. med. V. Simpozij ATIPIČNE RANE Primošten listopada ZBORNIK RADOVA V. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA 39 OSTALO Je li Ahil imao kroničnu ranu? Mr.sc. Vesna Š Rakić. dr. med. VI. Simpozij KRONIČNA RANA - NAGLASCI U PREVENCIJI I LIJEČENJU Primošten listopada ZBORNIK RADOVA V.I SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA Osvrt na VI Simpozij HUR-a Ivana Vranjković, MS Predstavljanje knjiga Atipične rane i Kronične rane 50 Bilten HUR-a 2013; 2