UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO OPERACIJI RAKA NA DEBELEM ČREVESU S KOLOSTOMO (Diplomsko delo) Maribor, 2009 Semra Ćudić
UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: pred. Antonija Ivanuša, viš. med. sestra; univ. dipl.org. Somentor: Viš. pred. dr. Danica Železnik, prof. zdr. vzg.
POVZETEK Diplomska naloga opisuje zdravstveno nego bolnika po operaciji raka na debelem črevesu s poudarkom na pooperativnem obdobju. Opisano je delovanje in patologija črevesa, vrste zdravljenja, ki se uporabljajo v Sloveniji, predoperativna in pooperativna zdravstvena nega ter opredeljene nekatere najpogostejše negovalne diagnoze pri bolnikih pred in po operaciji. Izpostavljena je vloga in naloge medicinske sestre pri preprečevanju zgodnjih zapletov zdravljenja in pripravi bolnika na odpust ter vloga svojcev in enterostomalnega terapevta. Ključne besede: bolnik, rak debelega črevesa, črevesna stoma, medicinska sestra, enterostomalni terapevt, zdravstvena nega. I
ABSTRACT Diploma thesis describes the health care of patients after treatment for colon cancer with emphasis to post operative period. This diploma work has explained functioning and patology of the intestines, the treatment methods that are being used in Slovenia, presurgical and post surgical health care and the most common nursing diagnosis are being made for patients before and after surgery. The roles and the tasks of registered nurse have been determined in order to prevent early treatment complications and preparing patient for discharge. Family role and responsibility of enterostomal therapist have been established. Keywords: Patient, colon cancer, bowel stoma (ostomy), registered nurse, enterostomal therapist, nursing care. II
KAZALO 1.UVOD...I 1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA...2 1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA...2 1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA...2 2 DEBELO ČREVO...3 2.1 ANATOMIJA DEBELEGA ČREVESA...3 2.2 FIZIOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA...5 2.3 PATOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA...6 2.3.1 Karcinom debelega črevesa...7 2.3.2 Stadiji tumorjev debelega črevesa...10 2.3.3 Diagnostika raka na debelem črevesu...11 2.4 NAČINI ZDRAVLJENJA TUMORJEV NA DEBELEM ČREVESU...12 2.4.1 Kirurško zdravljenje raka na debelem črevesu...12 2.4.1.1 Stoma...14 2.4.1.2 Komplikacije stom...16 2.4.2 Zdravljenje z obsevanjem (radioterapijo)...18 2.4.3 Zdravljenje s citostatiki (kemoterapija)...19 3 PREVENTIVA RAKA NA DEBELEM ČREVESU...21 3.1 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V PRIMARNI PREVENTIVI...21 3.2 VLOGA MEDICINSKE SETRE V SEKUNDARNI PREVENTIVI...21 3.3 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V TERCIARNI PREVENTIVI...23 3.4 PROGRAM SVIT...24 4 ZDRAVSTVENA NEGA...25 4.1 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED OPERACIJO RAKA NA DEBELEM ČREVESU...26 III
4.2 POOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA...40 5 REHABILITACIJA BOLNIKA S STOMO...53 5.1 VLOGA ENTEROSTOMALNEGA TERAPEVTA (ET) PRI REHABILITACIJI BOLNIKOV...54 5.2 OSNOVNA PRIPOROČILA PREHRANJEVANJA PRI BOLNIKU S STOMO.....58 6 ODPUST BOLNIKA IZ BOLNIŠNICE...61 7 SKLEP...63 8 LITERATURA IN VIRI...64 IV
1 UVOD Rak je skupno ime za nekaj sto malignih bolezni. Je vedno večji povzročitelj smrti v Sloveniji in v razvitem svetu. Ob večanju incidence in večanju preživetja je število bolnikov z rakom debelega črevesa iz leta v leto večje. Zdravniki vsako leto na novo odkrijejo med 1100 in 1200 novih bolnikov z rakom debelega črevesa. Sodoben način življenja, prepleten s stresi, je med drugim prinesel tudi več bolnikov z rakom debelega črevesa, saj se pogosteje pojavlja v deželah z relativno visokim življenskim standardom. To je bolezen starejših, pogosteje obolevajo moški kot ženske. Pomembno je zgodnje odkrivanje bolezenskih sprememb, zato je nujno, da bi se ljudje, ki imajo težave s prebavili, odločili za pravočasen pregled črevesa. Zgodnje odkrivanje morebitnih žarišč bolezni ali njihova zamajitev pomembno vpliva na ozdravitev, kakovost življenja in preživetje. Prognoza bolezni je odvisna od stadija odkrite bolezni, radikalnosti kirurškega zdravljenja in pooperativnega zdravljenja. Povprečno petletno preživetje operiranih bolnikov je v razvitem svetu 50%, v Sloveniji pa le okrog 40%, kar govori, da bolniki poiščejo pomoč dokaj pozno, tedaj ko je bolezen že razvita. Etiologija še ni dognana, vendar velja, da gre za skupek dejavnikov, kot so: način življenja, genetska pogojenost, stresni dejavniki, sedeč poklic, premalo gibanja, način prehrane. Operacija je eden izmed pomembnih načinov zdravljenja, ki posega v celovitost človekovega organizma, kar povzroča stres za bolnika, prav tako pa tudi ogroža njegovo življenje. Mnogo ljudi je prizadetih in reagirajo z odporom, ko jim povedo, da bodo potrebovali stomo, saj vpliva ta vrsta operacije neugodno na duševnost in na telo. Težava ni le v rdeči, otečeni in nelepi stomi, saj navzven ni vidna, ampak ta spremeni pozitivno in zdravo telesno podobo, ki jo imajo ljudje o sebi. Bolnik se ob soočenju z boleznijo bori s svojimi negativnimi čustvi, jezo, razočaranjem, strahom, depresijo, porušena je njegova indentiteta in samospoštovanje. Največkrat je prisotna skrb kako bo to sprejel partner, družina, prijatelji, sodelavci in okolje. V bolezni bolnik še posebej občuti pomanjkanje človeške bližine in naklonjenosti. Zdravstvena nega pred operacijo mora biti strokovna, kakovostna in individualna. Zdravstvena nega se odziva na bolnikove aktualne in potencialne probleme in jih rešuje po procesni metodi dela. Predoperacijska priprava, predvsem emocionalna podpora, zmanjša bolnikovo stisko, pospešuje okrevanje, zmanjša potrebo po analgetikih, zmanjša pooperativne zaplete in skrajša hospitalizacijo. Glavna naloga medicinske sestre je 1
skrb za bolnika, zato mora imeti ustrezno znanje in sposobnost, da se povezuje z drugimi člani zdravstvenega tima. 1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA Namen diplomske naloge je, s pregledom, primerjavo in študijem domače in tuje literature, v skrajšani in pregledni obliki, predstaviti zdravstveno nego bolnika po operaciji raka na debelem črevesu s kolostomo, s poudarkom na pooperativnem obdobju. 1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA Predstaviti zgradbo, delovanje in obolenja na debelem črevesu, Predstaviti perioperativno zdravstveno nego bolnika z rakom na debelem črevesu, Opisati kolostomo in komplikacije kolostom, Predstaviti in opisati najpogostejše negovalne diagnoze pri bolniku pred in po operaciji raka na debelem črevesu s kolostomo, Predstaviti naloge medicinske sestre in enterostomalnega terapevta, Opisati rehabilitacijo bolnika po operaciji. Predstaviti in opisati vlogo in naloge medicinske sestre pri pripravi bolnika na odpust ter vlogo svojcev pri rehabilitaciji bolnikov s kolostomo. 1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA 1. S katerimi težavami se srečuje bolnik z rakom na debelem črevesu s stomo? 2. Kakšna je vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnika z rakom na debelem črevesu s stomo? Diplomsko delo bo teoretično in bo nastalo na osnovi študija strokovne domače in tuje literature ter internetnih virov. 2
2 DEBELO ČREVO 2.1 ANATOMIJA DEBELEGA ČREVESA Slika 1. Prebavni Sistem Dosegljivo na www.coloncleanseworld.com/images/degidtive Slika 2. Debelo Črevo Dosegljivo na www.toilete-related-ailments.com Debelo črevo (intestinum crassum), ki meri približno 1.5 m po dolžini in 5 do 8 cm v premeru ima 5 delov: -SLEPO ČREVO (caecum) -SLEPIČ (appendix vermiformis) -ŠIROKO ČREVO (colon) -DANKO (rectum) -ANALNI KANAL (canalis analis) Stena debelega črevesa ima več plasti. Notranja plast, ki meri na svetlino cevi je sluznica (TUNICA MUCOSA), pod njo je podsluznica (TELA SUBMUCOSA), ki je iz rahlega veziva in pripenja sluznico na srednjo plast, ki je mišična (TUNICA MUSCULARIS). Zunanja plast je vezivna (TUNICA ADVENTITIA) ali tunica seroza. Sluznica je sestavljena iz 3 plasti. Sluznica stene debelega črevesa ni nagubana, nima resic in nima toliko limfnega tkiva (Brumec, 1989). Vzdolžno mišičje je razporejeno v tri trakove 3
(TAENIAE COLI). Med tenijami je stena, tanjša in vzbočena v mošnjice (HAUSTRA COLI). Na trakove se naraščajo MESOCOLON, velika peča (OMENTUM MAJUS) in maščobni obeski (APENDICES EPIPLOICAE), ki so značilni samo za colon, ne pa za slepo črevo. Debelo črevo je deloma ovito s peritonejem, deloma pa leži extraperitonealno (Dahmane-Gošnak, 1998). Debelo črevo ali COLON delimo v 4 odseke: -navzgornje -prečno -navzdolnje -esasto (sigma) debelo črevo (Dahmane-Gošnak, 1998). Navzgornji in navzdolnji colon ležita zunaj potrebušnice (ekstraperitonealno) in sta negibljiva. Prečni colon in sigma ležita v celoti znotraj potrebušnice (intraperitonealno). Navzgornje debelo črevo (COLON ASCEDENS) se začne nad ileocekalno zaklopko, poteka navzgor ter se pod desnim jetrnim režnjem nadaljuje v prečno potekajoče debelo črevo. Prečno debelo črevo (COLON TRANSVERSUM) teče od jetrnega do vraničnega (levega) zavoja. V levem zavoju ob vranici zavija navzdol in prehaja v navzdolnje debelo črevo. Levi zavoj leži nekoliko višje od desnega. Navzdolnje debelo črevo (COLON DESCENDENS) poteka od vraničnega zavoja do leve črevnične jame. Pri vhodu v veliko medenico zavija proti sredini in se nadaljuje v ESASTO debelo črevo. Esasto debelo črevo (COLON SIGMOIDEUM) je del debelega črevesja, ki poteka od vhoda v veliko medenico do tretjega križničnega vretenca, kjer se nadaljuje v danko. To je odsek črevesja, ki ima različno dolžino in je z esastim oporkom pritrjen na zadnjo trebušno steno in je zato gibljiv. Danka (RECTUM) je zadnji del debelega črevesa in leži v zadnjem delu male medenice. Spodnji del danke je razširjen v ampulo, nato se zoži in prehaja v analni kanal. Danka nima tenij in hauster, vzdolžna plast mišičja je okoli svetline enakomerno razporejena. Prazna danka je nagubana po dolžini in širini. Te gube delata sluznica in krožna plast gladkega mišičja. ANALNI KANAL je dolg približno 4 cm, poteka navzad do anusa. Notranjo mišico zažemalko obdaja še zunanja mišica zažemalka, zunanji analni sfinkter, zgrajena iz 4
prečnoprogastega mišičja. Predstavlja najbolj zadebljen medialni rob mišice dvigovalke zadnjika-m.levator ani (Dahmane-Gošnak, 1998). Glavna obtočila, ki oskrbljujejo debelo črevo in danko izhajajo iz trebušnega odseka navzdolnje aorte (AORTA ABDOMINALIS). A.MESENTERICA SUPERIOR prehranjuje navzgornje in prečno debelo črevo. A.MESENTERICA INFERIOR prehranjuje navzdolnje debelo črevo, esasto črevo in zgornji del danke. Spodnji del danke z anusom pa prehranjujejo veje notranje črevnične arterije (A.ILIACA INTERNA) (Dahmane-Gošnak, 1998). Debelo črevo in danko oskrbuje VEGETATIVNO ŽIVČEVJE, ki se po izvoru in poteku eferentnih nevronov deli v SIMPATIČNI in PARASIMPATIČNI sistem. (Dahmane-Gošnak, 1998) Edini del, ki ga oživčuje somatsko živčevje in je zato pod vplivom naše volje je analni sfinkter (Koželj, Šuran, 2004). 2.2 FIZIOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA Glavne naloge debelega črevesa so: -ABSORBCIJA VODE IN ELEKTROLITOV (zgornji del) -SHRANJEVANJE BLATA (fecesa) do trenutka izpraznjenja (defekacije), (spodnji del črevesa) -KRETNJE MEŠANJA (HAUSTRACIJE) -KRETNJE POTISKANJA, vloga ki jo igrajo bakterije -IZLOČANJE ZAŠČITNE SLUZI (Glaser, 2004). V debelo črevo prispe prebavljena hrana, voda, nekaj elektrolitov in vitaminov. KRETNJE MEŠANJA so avtonomne kretnje, ki mešajo fekalne mase, kot da bi jih prekopavali z lopato in so v stiku s sluznico debelega črevesa. Na ta način se absorbira tekočina, količina himusa, ki ostane pa se izloči s fecesom. KRETNJE POTISKANJA-masovne kretnje so gibi, ki se pojavljajo samo nekajkrat dnevno, najpogosteje 15 minut po zajtrku. Gibi so podobni peristaltičnim in nastanejo na mestu, kjer je črevo raztegnjeno. Pojavi se konstricijski prstan, od njega proti danki pa se pojavi velika kontrakcija, ki potisne fekalne mase proti danki. Kontrakcija je zelo močna 5
30 sekund, nato pa nastopi relaksacija, ki traja 2-3 minute, nakar se kontrakcija ponovi. Ta proces traja do pol ure, če pa v tem času ne izločimo blata, kontrakcije prenehajo. V debelem črevesu živijo koristne bakteije (E.COLI ENTEROKOKI), ki sintetizirajo vitamine K in B 12 ter producirajo črevesne pline (flatus). Flatus je sestavljen iz dušika (N), ogljikovega dioksida (CO2), metana (CH4) in vodikovega sulfida (H2S). Celice debelega črevesa izločajo alkalni mucus, ki nevtralizira kisline, ki jih sproščajo bakterije. Mrtve bakterije tvorijo do 50% suhe teže fecesa. DEFEKACIJA ali izločanje blata se pojavi, ko masovna kretnja potisne blato v danko. Izločanje blata omogoča skrčenje notranjega in zunanjega analnega sfinktra. Mukozne celice, ki se nahajajo v sluznici debelega črevesa izločajo sluz, ki ščiti črevesno steno pred poškodbami, veže delce fecesa v fekalne mase in ščiti črevesno steno pred delovanjem bakterij v fecesu (Glaser, 2004). 2.3 PATOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA Slika 3. Patologija debelega črevesa Dosegljivo na www.naturalmoxie.com/colon Vrste tumorjev debelega črevesa Tumorji črevesne stene lahko nastanejo ali iz sluznice črevesa ali iz vezivnega tkiva. Tumorji, ki nastanejo iz sluznice črevesa so pomembnejši, med tem ko so tumorji, ki lahko nastanejo iz vezivnega tkiva redki (lipomi, nevrofibromi, hemangiomi, leiomiomi), (Koželj, 2004). 6
Polipi debelega črevesa in danke so hamartomi juvenilne polipoze, adenoma villosum papilomi. JUVENILNI POLIPI Srečamo pri otrocih v danki in v spodnjem delu debelega črevesa. Te pecljate formacije imajo slab maligni potencial. ADENOMATOZNI POLIPI So pecljati in jih najpogosteje najdemo v rektumu in sigmi. Pogosto so asimptomatski in zaradi prikritega krvarjenja povzročajo anemijo. Ponekod so vzrok občasnih črevesnih kolik. Veliki polipi s široko bazo imajo večji maligni potencial. VILOZNI PAPILOMI So razbrazdani, močno razvejani in imajo zato večjo epitelno površino. Ponavadi zajemajo celo cirkumferenco črevesa in izločajo obilo sluzi. Zato večji vilozni polipi povzročajo sluzaste driske. Vilozni papilomi veljajo za prekanceroze. (Koželj, 2003). 2.3.1 Karcinom debelega črevesa Slika 4. Rak debelega črevesa Dosegljivo na www.nitisurgical.com Spada med najpogostejše maligne tumorje v razvitem svetu. Skoraj polovica teh tumorjev leži v danki. Etiologija še ni dognana, vendar velja da gre za genetske dejavnike in prehrano. Ta tumor je namreč v revnih kmečkih predelih tretjega sveta zelo redek. Večja 7
obolevnost v zahodnih državah je verjetno posledica uživanja mastne hrane, ki vsebuje malo balasta, kar je značilno za industrijske družbe. Histološko so to ADENOKARCINOMI. Slabšo prognozo imajo slabo diferencirani in še posebej anaplastični tumorji. Makroskopsko imajo lahko cvetačasto obliko in takrat rastejo v črevesno svetlino. Ta oblika je pogostejša v desni polovici debelega črevesa. Tumor lahko raste infiltrativno in cirkularno, kar je pogosteje v levi polovici debelega črevesa. Širi se lahko z lokalno infiltracijo v sosednje organe s pomočjo limfe v parakolične, paraaortalne bezgavke ter mezenterične bezgavke. Hematogeno metastazira najpogosteje v jetra, pljuča, kosti in možgane. Rak desnega dela debelega črevesa raste zahrbtno. Pogosto je anemija zaradi prikrite krvavitve, prvi znak patološkega dogajanja. Bolečina v desnem delu trebuha, tipljiv tumor in znaki zapore črevesa se pojavijo v napredovalnem stadiju bolezni. Zaradi cirkularne in infiltrativne rašče v levem delu debelega črevesa so prvi znaki bolezni motnje v prehodu blata. Značilne so spremembe navad v odvajanju blata, in sicer zaprtje ali menjajoče se driske in zaprtja. Za tumor danke govori kot svinčnik ozko blato. Pojavijo se bolečine v spodnjem delu trebuha. Pogosto je prvi znak bolezni krvavitev pri odvajanju blata (Koželj, 2004). Dejavniki tveganja za nastanek kolorektalnega karcinoma: starost, kolorektalni polipi, pozitivna družinska anamneza, pozitivna osebna anamneza, Crohnova bolezen ali ulcerozni colitis, kajenje, prehrana, debelost in alkohol (Govc-Eržen, 2005). Pogostost zbolevanja za tumorji debelega črevesa Breme raka opisujemo z osnovnimi kazalniki, kot so: -INCIDENCA (število novih bolnikov), -PREVALENCA (število vseh živih bolnikov z rakom v določenem obdobju), -PREŽIVETJE, -UMRLJIVOST (število umrlih). Podatke o incidenci, prevalenci in preživetju zbira Register raka za Slovenijo na Onkološkem inštitutu. Podatke o umrljivosti zbira Inštitut za varovanje zdravja RS. Po podatkih objavljenih v publikacijah (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005), je bilo v Sloveniji število vseh živih bolnikov z rakom 53.858, od tega 20846 moških in 33012 8
žensk. Leta 2002 je na novo z rakom zbolelo 9356 ljudi, 4689 moških in 4667 žensk, umrlo pa 4978 ljudi, 2809 moških in 2169 žensk. V zadnjih 10 letih se je incidenca raka v Sloveniji povečala za 22% med moškimi in za 31% med ženskami, umrljivost pri obeh spolih za 9% (Primic-Žakelj, Zadnik, 2005). Rak debelega črevesa in danke se pri moških nahaja na drugem mestu (14.2%) takoj za rakom pljuč (16.8%). Pri ženskah se nahaja na tretjem mestu (10.9%), takoj za rakom dojke (22.0% in kože (15,3%) (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005). Da incidenca pri obeh spolih narašča, kaže podatek opazovane in napovedane incidence raka v Sloveniji v obdobju 1993-2005. V obdobju 1998-2002 se je povprečna incidenca za moške dvignila na 606, za ženske pa 479. Napovedana incidenčna vrednost za leto 2005 je 664 za moške in 530 za ženske (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005). V letu 2002 so za rakom debelega črevesa najpogosteje zbolevali moški v starostni skupini 65-69 let, ženske pa v starostni skupini nad 80 let (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005). Zgovoren je tudi podatek, ki za leto 2002 prikazuje število in odstotek novih primerov raka debelega črevesa, ugotovljenih v bolnišnicah, po stadiju in spolu. Pri moških je bilo skupaj 659 novo odkritih, od katerih so jih 380 (57,7%) odkrili v stadiju regionalne razširitve, 148 (22,5%) v stadiju oddaljene razširitve, 109 (16,5%) v omejenem (lokaliziranem) stadiju in 22 (3,3%) v neznanem stadiju. Ti podatki dejansko dokazujejo, da se diagnoza raka debelega črevesa postavlja v zelo poznem stadiju razvoja te bolezni, ko je rak že regionalno ali oddaljeno razširjen. V omejen (lokaliziran ) stadij razvrščamo bolezen, kjer je tumor označen kot T1 in T2 in pri kateri niso prizadete regionalne bezgavke in ni zasevkov v oddaljenih organih ( N0, M0). V stadiju regionalne razširitve je bolezen, kjer je tumor opredeljen kot T3 in T4 in so prizadete tudi regionalne bezgavke (N1), zasevkov v oddaljenih bezgavkah in organih pa ni (MO). V stadiju oddaljene razširitve pa je tista bolezen, pri katerih so zasevki že v oddaljenih bezgavkah ali organih (M1) (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005). Leta 2002 je bilo število umrlih za rakom debelega črevesa in danke 672 ljudi, 380 moških in 292 žensk. Od tega jih je največ umrlo pri moških v starostni skupini 65-69 let in pri ženskah 70-74 let (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005). Zadnji trenutno dosegljivi podatki o preživetju bolnikov z rakom debelega črevesa v Sloveniji, zbolelih med letoma 1998 in 2000 kažejo, da se izboljševanje preživetja nadaljuje. Tako se je relativno 5- letno preživetje bolnikov z rakom debelega črevesa 9
izboljšalo še za 10%. Pogotnost pojavljanja tumorjev debelega črevesa ni enakomerno po vsem črevesu. 2.3.2 Stadiji tumorjev debelega črevesa Stadije tumorjev debelega črevesa določamo po mednarodni priznani TNM KLASIFIKACIJI, ki jo je izdala Mednarodna zveza proti raku Internationale Contre le Cancer). TNM kratica ima nasednji pomen: T-TUMOR N.NODUS (bezgavke) M-METASTAZA (oddaljeni zasevki). (UICC-Union Kadar se tumorji zdravijo kirurško, je pomembna tudi R KLASIFIKACIJA, ki je pomembna za napoved prognoze in se nanaša na rezidualni tumor po resekciji. Tabela 1 prikazuje posamezne kategorije TNM KLASIFIKACIJE, tabela 2 prikazuje delitev na stadije po TNM KLASIFIKACIJI, tabela 3 pa kategorije R KLASIFIKACIJE. Table 1: Kategorije T, N in M pri karcinomu debelega črevesa in danke (Ocvirk, 2002). T1 - tumor vrašča v submukozo T2 - tumor vrašča v mišične sloje T3 - tumor vrašča v perikolično maščevje T4 - tumor penetrira serozo in vrašča v sosednje organe N0 - brez metastaz v regionalnih bezgavkah N1 - metastaze v 1-3 regionalnih bezgavkah N2 - metastaze v 4 ali več regionalnih bezgavkah MO - brez oddaljenih metastaz 10
Table 2: Določitev stadijev po TNM (Ocvirk, 2002). STADIJ T N M I T1, 2 NO MO II T3, 4 NO MO III katerikoli T N1,2 MO IV katerikoli T Katerikoli N M1 Table 3: Kategorije R pri karcinomu debelega črevesa in danke (Jelenc, Repše, Juvan, 1997). RO - ni rezidualnega tumorja R1 - mikroskopsko potrjen rezidualni tumor R2 - makroskopsko viden rezidualni tumor (ocena kirurga). 2. 3. 3 Diagnostika raka na debelem črevesu Zelo pomembno je odkriti bolezen še preden se pri bolniku pojavijo značilne bolezenske težave, saj so uspehi zdravljenja in s tem preživetje, tesno povezani s stopnjo, v kateri je bolezen ugotovljena in zdravljena. Presejalni testi so trenutno najboljši način zgodnjega odkrivanja bolezni, ko je rak še v omejeni obliki oziroma v premalignem stadiju. Uporabni presejalni testi morajo biti enostavni, hitri, sprejemljivi in poceni. Vrste presejalnih testov v uporabi so: vprašalnik o povišanem tveganju za nastanek raka debelega črevesa, digitalni rektalni pregled in pregled blata na prikrito krvavitev (hematest). Dodatni presejalni testi so tudi endoskopske preiskave s katerimi se lahko opravi bolj učinkovita preiskava debelega črevesa in danke. 11
Vrste endoskopskih preiskav, ki se uporabljajo so: kolonoskopija, sigmoidoskopija, dvojno kontrastna rendgenska preiskava. Dodatne preiskave, ki se še uporabljajo so: pregledna rendgenska slika trebuha stoje ali leže, endoultrazvočna preiskava danke, UZ trebuha in CT-preiskava za prikaz morebitnih zasevkov v jetrih ali bezgavkah, selektivna angiografija ali scintigrafska preiskava z zaznamovanimi eritrociti in oddaja krvi za hemogram in v praksi najpomembnejša tumorska označevalca karcinoembrionalni antigen (CEA) in karbohidratni antigen (CA). 2.4 NAČINI ZDRAVLJENJA TUMORJEV NA DEBELEM ČREVESU kirurško zdravljenje, zdravljenje z obsevanjem, zdravljenje z zdravili, kemoterapevtiki. 2.4.1 Kirurško zdravljenje raka na debelem črevesu Zdravljenje primarnega karcinoma je vedno operacijsko, če ni splošnih kontraindikacij. Pri tem lokalna razširjenost tumorja določa obsežnost kirurškega posega. Adenome z začetno rastjo neinvazivnega karcinoma, omejenega na sluznico do muskularis mukoze, se odstranjuje z endoskopsko ekscizijo polipektomijo. Zgodni invazivni karcinom se lahko 12
odstrani z endoskopsko polipektomijo ali kirurško z lokalno ekscizijo. Pri vseh ostalih invazivnih karcinomih debelega črevesa in danke je potrebno odstraniti del debelega črevesa s segmentno, standardno ali razširjeno standardno resekcijo, kar je odvisno predvsem od mesta tumorja. Standardni tipi resekcije kolona z limfadenektomijo glede na lokalizacijo tumorja so navedeni v tabeli. Table 4: Vrste resekcije kolona in limfadenektomije glede na lego tumorja (Ocvirk, 2002). Lokalizacija tumorja Standardna operacija Limfadenektomija v področju cekum, ascedentni desna hemikolektomija Ileokolične+desno količne kolon arterije hepatična razširjena desna Ileokolične+desno fleksura/desni hemikolektomija količne+srednje količne transverzni kolon arterije levi transverzni razširjena leva hemikolektomija srednje+leve količne arterije kolon/splenična fleksura descedentni leva hemikolektomija inferiorne mezenterične kolon/zgornji sigmoidni kolon arterije srednji in distalni sigmoidni kolon resekcija sigmoidnega kolona leve količne arterije Cilj ozdravitvene operacije je radikalna resekcija tumorja (RO-resekcija), pri kateri se odstrani vso tumorsko tkivo. Radikalna operacija predstavlja odstranitev prizadetega dela črevesa z zadostnim varnostnim robom proksimalno in distalno od tumorja in pripadajočega drenažnega področja z vsemi bezgavkami. Paliativni kirurški posegi so indicirani pri napredovalnem raku in slabem splošnem stanju bolnika. Pri teh operacijah se naredi enak poseg kot pri radikalnem kirurškem zdravljenju, vendar se tumorja ne da odstraniti v celoti, prav tako ne bezgavk, v katerih so že zasevki. Taki posegi se delajo zato da se bolniku olajša življenje in bolečina. Poleg najbolj pogostih splošnih pooperativnih zapletov, kot so: tromboza globokih ven, pljučna embolija, pljučnica, popuščanje srca, pljuč, ledvic ipd., so zgodnji kirurški zapleti: krvavitev, dehiscenca anastomoze z difuznim peritonitisom ali enterokutano fistula, dehiscence laparotomijske rane, abscesi v trebuhu in zgodnji ileus. Pozni kirurški zapleti so: ileus, zožitve črevesne anastomoze, 13
ponovitev rakastega obolenja in pooperacijska kila. Zdravljenje teh zapletov je večinoma operacijsko (Koželj, 2004). 2.4.1.1 Stoma Stoma pomeni v latinščini usta ali odprtina. Besedo stoma se v medicine uporablja takrat, ko želimo označiti umetno narejeno povezavo med votlim organom in kožo (Miksić, Flis, 2003). Stoma je odprtina, skozi katero črevo izloča svoje izločke oziroma stolico. Zunanja vidna barva stome je rdečkasta tako kot je sluznica debelega črevesa. Vsa prebavna cev, od ust do zadnjika, ima isti tip sluznice. Stoma naj bi imela svetlečo, zdravo rdečo barvo, kar pomeni, da je dobro oskrbljena s krvjo. Krvne žile na stomi so povrhnje, tako da se lahko včasih pri čiščenju stome pojavi tudi nekaj malega krvi. V stomi ni nobenih živčnih končičev, tako da je neobčutljiva. Na stomi so opazni rahli premiki. Pomenijo običajno krčenje črevesa, ki poriva črevesno vsebino skozi cev. To je normalno dogajanje. VRSTE STOM Črevesne stome razdelimo na več vrst. Tako poznamo anatomsko delitev stom: kolostomo, ileostomo, urostomo (na sečilih). Po času trajanja delimo stome na: trajne (dokončne, po radikalnih operacijah), začasne stome (razbremenilne, kjer je le začasno izločeno črevo iz funkcije). Po načinu izpeljave delimo stome na: končne (distalni del črevesa je amputiran, črevo je izpeljano kot ena sama cev), na vijugi (lahko gre samo za stensko odprtino v poteku črevesja, ali pa je črevo popolnoma prekinjeno in sta dovodna in odvodna vijuga izpeljani vzporedno kot dvocevna stoma). Kako bo črevesna stoma delovala, je odvisno od več dejavnikov: na katerem mestu črevesa je narejena, 14
Kolostoma od načina prehranjevanja, od načina življenskega stila, od načina negovanja stome. Kolostoma je stoma, ki se jo sreča najpogosteje. To je nova odprtina za debelo črevo. Debelo črevo je rezervoar za blato in organ, ki vsrkava vodo. Konzistenca blata je precej odvisna od tega, kolikšen del črevesa je bil odstranjen. Vsebuje tudi različno količino encimov, ki lahko okvarijo kožo. Kolostome razdelimo na več vrst: Descedentno ali sigmoidno kolostomijo-naredijo jo takrat, kadar je bolezen omejena na končni del debelega črevesa ali danke. Stoma je lahko končna, kjer je ostali del črevesa izrezan. Leži na levi strani spodnjega dela trebuha. Izloček te tako imenovane suhe kolostome je podoben normalnemu iztrebljanju in ga je možno kontrolirati že s samo dieto. Ascedentna kolostomija je zelo podobna cekostomiji, kjer je stomalna odprtina v cekumu. Izloček je skoraj tekoč in navadno slabo izteka, tako kot pri ileostomi. Vsebuje prebavne encime, ki dražijo kožo. Ascedentne kolostome oziroma cekostome ni možno oskrbovati na enak način kot descedentne in sigmoidne stome. Stoma v obliki zank (loop) je posebna oblika stome, ki jo srečujemo pri kirurškem posegu na debelem črevesu. Narejena je v predelu transverzalnega kolona ali sigma. S to metodo trajno ali začasno izključijo prizadeti del črevesa. Namesto da bi črevo povsem prerezali kot pri navadni kolostomiji ali ileostomiji, pri tej metodi omogočijo sorazmerno enostavno praznjenje črevesa, medtem ko se oboleli del zdravi. Tako izpeljano zanko podprejo s plastičnim mostičkom jahačem, ki ga ustavijo pod črevesno vijugo. Črevesna vsebina se prazni skozi odprtino na zunanji površini zanke. Takšno začasno stomo lahko napravijo za 10 dni do 10 mesecev, lahko pa je tudi stalna. Pogosto je to nujen 15
poseg, ki mu potem sledi večja operacija, ko se bolnikovo stanje izboljša. Izloček transverzalne stome ni trd kot je izloček descedentne stome oziroma sigmostome (Košorok, 2002). 2.4.1.2 Komplikacije stom Komplikacije stom delimo v takojšnje, ki se dogajajo v prvih dvanajstih urah po operaciji, zgodnje, ki jih opazimo še v času bivanja v bolnišnici in pozne, ki se pojavijo po odpustu iz bolnišnice. Takojšnje komplikacije Tukaj spadajo krvavitve in odmrtje stome. Komplikacija je redka, večinoma pa začetna nekroza pusti za seboj stanje, ko se pričnejo pojavljati pozne komplikacije. Pozne komplikacije Mednje prištevamo lokalne komplikacije, kot so: okvara kože, stenoza, ugreznitev, parastomalna kila in prolapsi stome ali splošne, kot so izguba vode in elektrolitov, pogostejše pojavljanje ledvičnih in žolčnih kamnov. Za rešitev teh poznih komplikacij so večkrat potrebni tudi kirurški posegi. V literaturi navajajo da se to lahko zgodi v 20 do 30 % v obdobju 5 let. Okvara kože Najpogostejša okvara je vnetje kože zaradi zatekanja črevesne vsebine. Takšno težavo lahko rešimo s skrbnim nameščanjem kožnih podlog in uporabo tesnilne paste. Včasih se na takšno vnetje naselijo še glivice, ki povzročijo trdovratnejše vnetje, ki ga je potrebno zdraviti bolj intenzivno. Včasih je vzrok za vneto reakcijo na koži preobčutljivost-alergija na sestavine negovalnih sredstev. Med manjše, vendar neprijetne komplikacije spade tudi vnetje lasnih mešičkov-folikulitis. Granulacija na stomi so bradavičasti izrastki, ki radi krvavijo. Bolnika je pogosto strah, da gre za rakaste spremembe. Ponavadi je dovolj, da tako kožo požgejo. Redkejše spremembe so: pioderma gangrenosum, caput medusa (razširitev ven pri bolnikih s cirozo), preraščanje sluznice na kožo v okolici stome, rast rakavih celic v stomi, mehanična travma-ranitev, raztrganje stome (pri padcih ali prometnih poškodbah), psoriaza na koži ob stomi (Zima, 2002). 16
Stenoza ali zožitev stome Stenoza ali zožitev stome je krožno zabrazgotinjenje na mestu stika sluznice s kožo. Če stenoza ni prehuda, jo lahko ublažijo z raztegovanjem. Če to ne pomaga, je potreben kirurški poseg. Pri tem se izreže brazgotino na mestu stika sluznice s kožo, kožni izrez se tako poveča in črevo se ponovno našije na rob kože. Ugreznitev stome Je velikokrat povezana s stenozo, lahko se pojavi tudi samostojno. Nevarnost pri ugreznitvi je v prvi vrsti zatekanje črevesne vsebine pod kožno podlogo, z okvaro kože in izrivanjem kožne podloge od kože. Ugreznitev pa tudi stenoza sta največkrat posledica slabe prekrvljenosti črevesa ob koncu operacije (Košorok, 2002). Parastomalna kila Nastane zaradi prodora črevesnih vijug v podkožje. Vzrok je v oslabeli mišični steni, kar pomeni, da stoma ni bila izpeljana v področjih muskulus rectus abdominalis. Komplikacije lahko delno omilimo s kilnim pasom, rešitev pa je samo v premestitvi stome na primerno mesto. Izpadanje stome- prolaps Se dogaja pri pacientih, kjer je končni del črevesa preobilen. Pojavlja se pri stomah, ki so končne in na vijugi. Če je izpadanje manjše, se z operacijo ne mudi, huje pa je, kadar je izpadanje obilno. V tem primeru lahko pride tudi do dodatnih okvar (odrgnjenj, krvavitev, ranitev stome). V določenih primerih bi prišlo tudi do torzije (črevo se zavrti okrog svoje osi), na ta način se prekine prekrvavitev, črevo lahko odmre, ne more se izpraznjevati zaradi pretisnjenja črevesne vsebine (Košorok, 2002). Krvavitev iz stome Manjše ali masivne krvavitve iz stome se pojavljajo zaradi napredovalnega procesa bolezni (karcinom), lahko pa jo povzročajo samo drobne okvare na kožnem robu, kjer se rob kožne podloge drgne ob sluznico. Če krvavitve na sami stomi in na začetnem delu ne vidimo, je potrebna endoskopska preiskava (Košorok, 2002). 17
Fistulacija stome Tukaj pride do gnojenja ob stomi, ko iz globine izteka črevesna vsebina, mimo stome skozi drobno fistulacijo. Takšne poškodbe so včasih posledica osnovnega vnetja, drugič je vzrok temu globok šiv, ki je zajel celotno steno (Uršič, 2004). Slaba nameščenost stome Nastopi pri izbiri vrečke, predvsem pa pri namestitvi in tesnjenju vrečke. Problem se reši samo s premestitvijo stome na primerno mesto (Uršič, 2004). 2.4.2 Zdravljenje z obsevanjem (radioterapijo) Predstavlja drugo vrsto zdravljenja, zelo pomembno za zdravljenje raka na debelem črevesu. Osnovni princip sevanja je prenos energije elektromagnetnega delovanja od aparata za obsevanje na ali v telo za rakom obolelega organa. Za potrebe obsevalnega raka se danes najbolj uporabljajo rendgenski in gama žarki. Veliko prodornost v globino tkiva pod kožo dosežemo z uporabo gama žarkov. Obsevanje je lahko edini način zdravljenja ali pa ga kombiniramo z drugimi načini zdravljenja. Najpogosteje združujemo obsevalno zdravljenje s kirurškim. Z obsevanjem pred operacijo želimo uničiti rakave celice ali vsaj znatno ohromiti njihovo dejavnost. Tumor se zmanjša, okoli njega se naredi vezivna ovojnica, ki preprečuje rakastim celicam vdor v okolico, ki so po operaciji morda ostale v tkivu, v bezgavkah ali v mezgovnicah okoli operacijskega področja. Namen pooperativnega obsevanja je zdravljenje znanega tumorja, ki ga ni bilo mogoče odstraniti v celoti in zmanjšati število ponovitev tumorja v operativnem področju z uničenjem zaostalih žarišč. Pri obsevanju razlikujemo dva načina: Radikalno obsevanje Namen tega obsevanja je popolno uničenje rakaste tvorbe, zato se v teh primerih uporabljajo večje doze. Spremljevalni pojavi med in po obsevanju so hujši. 18
Paliativno obsevanje Njegov namen je samo izboljšati bolnikovo stanje, zato so obsevalne doze manjše. Obsevanje lahko uspešno kombiniramo s kemoterapevtskim zdravljenjem. Na uspešnost zdravljenja z obsevanjem vplivajo naslednji dejavniki: občutljivost tumorja na žarke, tkivo iz katerega se je tumor razvil, okolje, v katerem bula raste, prekrvljenost tkiva. Ločimo tri načine uporabe IS (ionizirajočega sevanja) v radioterapiji: Teleradioterapija (TRT) imenujemo način zdravljenja, pri katerem je izvor sevanja od bolnika oddaljen, Brahiradioterapija (BRT) z zaprtimi viri sevanja, Terapija z radionuklidi oziroma odprtimi viri sevanja. 2.4.3 Zdravljenje s citostatiki (kemoterapija) Zdravljenje s citostatiki štejemo med sistemsko zdravljenje. Tako ga imenujemo zato, ker zdravimo celoten organizem, ki je zbolel za rakavo boleznijo. S kirurškim posegom odstranimo bulo v celoti, z obsevanjem nam uspe uničiti rakave celice v bližnjih bezgavkah. Na delovanje citostatikov so najbolj občutljivi hitro deleči se tumorji in hitro deleča se normalna tkiva. S citostatiki uničujemo tudi normalna, zdrava tkiva, zato moramo po citostatskem ciklusu za nekaj časa prekiniti zdravljenje da si zdrava tkiva opomorejo. Kemoterapija vključuje naslednja zdravila (citostatike): Irinotekan, Oxaliplatin, 5-FU, Kalcijev folinat (LV), Kapecitabin. 19
Poleg citostatikov imamo od leta 2006 v Sloveniji na voljo tudi dve biološki zdravili: Cetaximab (Erbitux) in Bevacizumab (Avastin), ki se vedno kombinirata s kemoterapijo, saj sama nista učinkovita. Praviloma se citostatiki uporabljajo v različnih kombinacijah (shemah), le redko v monoterapiji. Verjetnost odgovora na katerokoli zdravilo od zgoraj je 50-60%, v kasnejšem zdravljenju je verjetnost odgovora manjša. Če je bolezen napredovala na več organov, je namen zdravljenja s kemoterapijo brez bioloških zdravil ali z njimi podaljševanje življenja. V takem primeru je pomembna predvsem kvaliteta življenja takih bolnikov, zato moramo biti pazljivi da bolniku s samim zdravljenjem ne naredimo več škode kot koristi. Citostatike večinoma apliciramo parenteralno, ker se le redki citostatiki v zadovoljivem obsegu resorbirajo iz prebavnega trakta. Pretežno uporabljamo intravenozni način aplikacije citostatikov, nekatere citostatike lahko apliciramo tudi v arterijo, ki prekrvljuje določen tumor. Citostatiki povzročajo številne stranske pojave, ki jih lahko z ustrezno nego in podpornim zdravljenjem omilimo ali v celoti preprečimo. Paliativna kemoterapija se nanaša na administracijo zdravil za izboljševanje neugodnih znakov in simptomov direktno ali indirektno povzročenih z maligno novotvorbo, ki je navkljub administraciji kemoterapije neozdravljiva. Bolniki z napredovalnim rakom si pogosto želijo paliativno kemoterapijo, ki utegne podaljšati preživetje medtem, ko se vzdržuje njihov nivo kakovosti življenja (Cooney, 2005). 20
3 PREVENTIVA RAKA NA DEBELEM ČREVESU S celostnim pristopom na vseh področjih nadziranja raka od primarne, sekundarne in terciarne preventive do rehabilitacije lahko pripomoremo k temu, da se bo breme raka vsaj delno zmanjšalo. Pomembna naloga vseh zdravstvenih delavcev je poučevanje prebivalstva o možnostih za preprečevanje raka, pa tudi opozarjanje na možne znake te bolezni pri ljudeh zato, da bi morebitno bolezen čim prej odkrili in s tem izboljšali možnost za ozdravitev (Primic Žakelj, 1999). 3.1 Vloga medicinske sestre v primarni preventivi Primarna preventiva je usmerjena k celotni populaciji in vsebuje ukrepe za pospeševanje zdravja in preprečevanje bolezni. Zdravstvena vzgoja prebivalstva je najpomembnejši element primarne preventive raka in hkrati najpomembnejše področje delovanja medicinske sestre. Osnovni element primarne preventive je posredovanje informacij. Pri ljudeh želimo doseči čim višjo stopnjo zdravstvene prosvetljenosti in odgovornosti za lastno zdravje. Zdravstvena vzgoja si prizadeva, da bi vsak posameznik, pa tudi družba, sprejel zdravje za najvišjo vrednoto, izoblikoval pozitivna stališča do zdravja in jih tudi uresničeval v življenju. Posameznik mora poznati dejavnike, ki imajo pozitiven vpliv na zdravje. Ti so predvsem pravilna prehrana, telesna aktivnost, duševna stabilnost in ravnotežje med delom, sprostitvijo in počitkom (Hoyer, 1995). Cilj primarne preventive je zmanjšati obolevanje za rakom debelega črevesa. Zdravstvena vzgoja na primarni ravni je usmerjena k zdravim ljudem in obsega odkrivanje dejavnikov tveganja in zmanjševanja izpostavljenosti tem dejavnikom na najnižji možni nivo. Medicinska sestra je po naravi svojega poklica v tesnem stiku z ljudmi, bodisi v osnovnem zdravstvenem varstvu, bodisi v bolnišnici, od rojstva do smrti. Njene priložnosti za zdravstveno vzgojo so neizčrpne. 3.2 Vloga medicinske sestre v sekundarni preventivi Sekundarna preventiva raka pomeni zgodnje odkrivanje in zdravljenje preinvazijskih in zgodnjih invazijskih oblik raka. Temelji na spoznanju, da je zdravljenje večine vrst raka uspešnejše, če jih odkrijemo na začetni stopnji. Zato je pomembno, da ljudje poznajo 21
možne začetne znake raka in da gredo, če jih opazijo, čim prej na zdravniški pregled. Za odkrivanje nekaterih vrst raka pa so že na voljo bolj ali manj preproste preiskave, testi, s katerimi se da pri ljudeh, ki še nimajo nobenih težav, ugotoviti, ali je mogoče, da že imajo raka oziroma njegove predstopnje. Uporabo takih testov imenujemo presajanje (screening). Skupina strokovnjakov zdravnikov iz Kliničnega oddelka za gastroentorologijo, Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo Kliničnega centra v Ljubljani in Onkološkega inštituta je 1997. leta objavila priporočila za preventivne preglede pri ljudeh, pri katerih obstaja velika možnost, da bodo zboleli z rakom na debelem črevesu (Juvan, Jelenc, 2006). Družinska adematozna polipoza kolona: Prvo kolonoskopijo bi morali opraviti pri otrocih staršev z družinsko polipozo pri 15. letih, od tedaj dalje pa enkrat na leto. Bolniki s posameznimi polipi: Če so polipi v premeru manjši od 2 cm in je stopnja displazije nizka, napravimo prvo kontrolno kolonoskopijo 12 mesecev po odstranitvi polipa. Če ne odkrijemo novih polipov, naredimo naslednjo kolonoskopijo vsakih 5 let. Če so polipi v premeru večji od 2 cm in so histološko adenomi z visoko stopnjo displazije ali villosum adenoma, naredimo prvo kontrolno kolonoskopijo prvih 6 do 12 mesecev po odstranitvi polipa, kasneje pa jo naredimo na vsake 2 do 3 leta. Kronične vnetne bolezni črevesa: Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom naredimo prvo kolonoskopijo po 8. do 10. letih bolezni, nato pa vsaki dve leti. Po 20. letih bolezni je kolonoskopija potrebna vsako leto. Sindrom družinskega nepolipoznega črevesnega raka: Prvo kolonoskopijo naredimo pri 25. letu starosti oziroma pri 5 let starosti obolenja najmlajšega člana v družini. Ponavljamo jo na 2 do 3 leta. Potomci staršev, ki so imeli črevesnega raka: V obdobju med 35. in 40. letom moramo narediti hematest, digitalno-rektalni pregled s sigmoidoskopijo ali kolonoskopijo. Preiskave ponavljamo vsakih 3 do 5 let. 22
Za uspešnost sekundarne preventive je zelo pomembno sodelovanje medicinskih sester. Vzgoja in izobraževanje je namenjena ogroženim skupinam in posameznikom, ki jih je treba usposabljati za samoopazovanje, samopomoč in tudi za pomoč sočloveku z nasvetom ali drugo akcijo. Ogrožene skupine ali posamezniki so tako pripravljeni ustrezno delovati in odkrivati zgodnje znake in nepravilnosti. S tem pripomorejo k zgodnji diagnozi, kar pomeni hitrejše in uspešnejše zdravljenje in hitrejšo povrnitev v prvotno stanje. Na področju zgodnjega odkrivanja raka debelega črevesa medicinske sestre učijo ljudi: prepoznati bolezenske znake za raka in jih opozarjajo, da takoj obiščejo zdravnika, če te znake opazijo; naučijo jih samopregledovanja telesa za odkrivanje možnih znakov raka; opozarjajo na potrebo rednih kontrolnih pregledov, zlasti rizičnih oseb (Vegelj Pirc, 2007). 3.3 Vloga medicinske sestre v terciarni preventivi Terciarna preventiva ima nalogo preprečevati poslabšanje bolezni, povrnitev bolezni in zmanjševati morebitne posledice bolezni. Zdravstvena vzgoja na terciarni ravni je namenjena bolnikom, invalidom in njihovim svojcem. Medicinska sestra sodeluje z bolnikom in svojci, jih poskuša usposobiti za polno, bogato življenje. Zdravstvena nega med specifičnim zdravljenjem in po njem je izredno zahtevna. Še posebej takrat, ko je izid zdravljenja v nasprotju s pričakovanji bolnika. Že sama diagnoza rak deluje na bolnika stresno. Med čakanjem na operacijo in po njej bolnik največ časa preživi z medicinsko sestro. Pomembno je da si zna medicinska sestra s terapevtsko komunikacijo pridobiti bolnikovo zaupanje. Tudi neozdravljivi onkološki bolniki, zlasti tisti v terminalni fazi, potrebujejo pomoč medicinske sestre v tistih aktivnostih, za katere nimajo več moči, volje in znanja. V te aktivnosti vključujemo tudi zdravstveno vzgojo. 23
3.4 Program Svit To je državni program za presejanja in zgodnje odkrivanja predrakavih sprememb ter raka na debelem črevesu in danki. Cilj presejalnega programa Svit je odkriti čim več ljudi v starosti od 50-69 let, pri katerih se je že začel razvijati rak, vendar še ne povzroča simptomov, na osnovi katerih bi lahko slutili, da so zboleli. Rak debelega črevesa in danke je po številu novih primerov na leto v samem vrhu. Program Svit poteka po že uveljavljenjem vzorcu. Iz centra Svit bodo vsi prebivalci (letos bodo povabili letnike 1940, 1941, ter vse neparne letnike do vključno 1959, naslednje leto pa še parne letnike) po pošti prejeli vabilo, naj se udeležijo presejalnega programa, prejeli bodo testni komplet s testerjema za dvakratni odvzem vzorca blata, ki ju bodo poslali nazaj v centralni labaratorij. V centralnem labaratoriju bodo vzorce blata avtomatsko odčitali na morebitno prisotnost krvi v blatu. V primeru negativnega testa bo sodelujoči čez dve leti prejel vnovično vabilo na presejalni test, če bo test pozitiven, ga bodo povabili na presejalni pregled s kolonoskopijo. Cilji programa Svit so zelo jasni in po izkušnjah pilotskega projekta tudi dosegljivi: zmanjšati umrljivost za slabo tretjino, kar pomeni 200 rešenih življenj na leto, zmanjšati pojavnost za petino ali 300 novih primerov na leto manj, povečati delež zgodaj odkritih bolnikov z rakom debelega črevesa in danke s 15 odstotkov na dobro polovico po petih letih delovanja programa, zmanjšati finančno breme zdravljenja. Za optimalen uspeh presejalnega programa mora biti odzivnost več kot 70- odstotna. Dejansko gre za enega od najučinkovitejših načinov zmanjševanja bremena raka. Sodelovanje v presejalnem programu je brezplačno (Revija VIVA, letnik 2009). 24
4 ZDRAVSTVENA NEGA Zdravstvena nega je znanost in umetnost. Zahteva specifična znanja in spretnosti ter razumevanje. Temelji na znanju in tehnikah, ki izhajajo iz humanističnih, družbenih in bioloških ved. Je edina disciplina, katere osrednja in temeljna naloga je skrb za človeka in po tej nalogi se tudi razlikuje od drugih disciplin. Zdravstvena nega ni le instrumentalni način dela, temveč tudi izrazno ekspresivni način dela, zato medicinske sestre potrebujejo veliko mero humanosti in občutenja. Zdravstvena nega je kreativna disciplina, saj zdravstveno nego individualiziramo in jo prilagodimo posameznemu bolniku (Pajnkihar, 1999). Teoretični model Virginije Henderson Virginia Henderson opredeljuje zdravstveno nego kot neodvisno in samostojno zdravstveno disciplino in je prva teoretičarka, ki je opredelila samostojno vlogo medicinske sestre. Hendersenova je leta 1957 zapisala: Medicinska sestra pomaga zdravemu ali bolnemu posamezniku v tistih aktivnostih, ki pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le ta opravil samostojno, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Na tem področju je medicinska sestra ekspert in ima pravico pobude in nadzora. Medicinska sestra sodeluje pri realizaciji diagnostično- terapevtskega načrta, katerega inciator je zdravnik. Medicinska sestra je član širšega zdravstvenega tima, v katerem sodeluje pri načrtovanju in izvajanju celotne zdravstvene oskrbe bolnika ali varovanca. Poudarja pomoč posamezniku, osredotoči se na individualno nego, ki ohranja zdravje. Za lažje načrtovanje in izvajanje zdravstvene nege je Virginia Henderson definirala 14 temeljnih življenskih aktivnosti, ki so: dihanje, prehranjevanje in pitje, odvajanje in izločanje, gibanje in ustrezna lega, 25
spanje, počitek, oblačenje, vzdrževanje normalne telesne temperature, skrb za čistočo in urejenost, izogibanje nevarnostim v okolju, komuniciranje, verovanje, koristno delo, rekreacija, učenje zdravega načina življenja. 4.1 Zdravstvena nega bolnika pred operacijo raka na debelem črevesu Onkološka kirurgija je posebna vrsta kirurgije in glede na to je zdravstvena nega bolnika specifična. Za dobro opravljeno zdravstveno nego je potrebno dobro poznavanje splošne zdravstvene nege in posebnosti onkološke zdravstvene nege, procesa zdravstvene nege, metode dela v zdravstveni negi, fiziologije in vseh vrst onkološkega zdravljenja. Vsaka operacija je za bolnika stresna, posebej takšna vrsta operacije, kjer se pričakuje stoma. Bolnik se mora pogosto odločati o posegu, ki povzroča bolečino, nesamostojnost ali življensko ogroženost. Bolnik mora pisno potrditi da se strinja z operacijo in drugimi diagnostično terapevtskimi posegi. Priprava bolnika na operativni poseg je timsko delo, pri katerem sodelujejo zdravnik operater, anesteziolog, medicinska sestra, zdravstveni tehnik, lokomotorni in respiratorni fizioterapevt, diatetik, psihoonkolog in drugi člani zdravstvenega tima, odvisno od operacije in bolnikovega zdravstvenega stanja. Priprava bolnika na operativni poseg je psihična in fizična. Psihična priprava bolnika na operativni poseg je zelo zahtevno področje kirurške zdravstvene nege. Že ob sprejemu na oddelek moramo bolniku zmanjševati strah in negotovost ter mu pomagati, da se bo vživel v novo 26
okolje. Fizična priprava pomeni dobro pripravo bolnikovega organizma na operativni poseg in anestezijo, da bi tako zmanjšali oziroma preprečili možnosti preoperativnih zapletov. Kirurško zdravstveno nego razdelimo na: predoperativno, medoperativno, pooperativno obdobje. Predoperativna zdravstvena nega Predoperativna zdravstvena nega je velikega pomena, saj s pravilnim in uspešnim poučevanjem ter dobro psihično in fizično pripravo bolnika, dosežemo uspešno in hitro okrevanje po operaciji. Poučevanje pred operacijo ugodno vpliva na bolnika. Dobro je, če ima bolnik pred operacijo dovolj časa da se na operacijo lahko pripravi psihično in fizično. Priporoča se, da bolnik, ko se odloči na operativni poseg, dobi vsa pisna in ustna navodila, ki jih lahko doma prebere in tudi že izvaja določene predpisane vaje. Ko je sprejet v bolnišnico jih lahko s pomočjo fizioterapevtke in medicinske sestre ponovi. Bolniki, ki so tako dobro pripravljeni na operativni poseg, se počutijo boljše, so v boljši psihofizični kondiciji in manj časa ostanejo v bolnišnici. Poučevanje bolnika na dan operacije ni priporočljivo, ker je bolnik prestrašen in ne bo sledil navodilom. Vaje obsegajo: dihanje s trebušno prepono, pravilno obračanje v postelji, učinkovito izkašljevanje, telovadbo z nogami. Predoperativno zdravstveno nego razdelima na psihično in fizično pripravo bolnika na operativni poseg (Skela Savič, 2000). 27
Psihična priprava bolnika na operativni poseg Bolnikova osnovna pravica je, da je izčrpno in razumljivo poučen o operaciji, možnih zapletih ter anesteziji. Še posebej pomembna je dobra psihična priprava pri bolnikih, pri katerih bo operacija pustila posledice v smislu spremenjene podobe in invalidnosti. Dan pred operacijo obiščeta bolnika operater in anesteziolog. Kirurg razloži bolniku potek, način in namen operacije, razloži mu potek zdravljenja po operaciji ter morebitne komplikacije. Anesteziolog bolniku pojasni potek anestezije in posebnosti zbujanja, oceni uspešnost predoperativne priprave in se posvetuje s specialisti drugih strok, o morebitni dodatni pripravi in terapiji bolnika. Predpiše premedikacijo in po potrebi tudi ustrezno uspavalo ali pomirjevalo. Medicinska sestra je med pripravo na operacijo z bolnikom največ časa, zato je njena vloga zelo pomembna. Psihična priprava bolnika obsega več strokovnih ukrepov zdravstvene nege, ki temeljijo na razumevanju bolnikovega doživljanja bolezni in hospitalizacije. Ti ukrepi so: prijazen odnos do bolnika in spoštovanje bolnikovega dostojanstva; vzpostavljanje zaupnega odnosa; informiranje bolnika; spodbujanje izražanja občutij (zaskrbljenosti, strahu, jeze); empatičen odnos in duševna podpora bolnika; ugotavljanje bolnikovih potreb in pomoč pri njihovem zadovoljevanju. Preobremenjenost misli z boleznijo povzroča strah, zaskrbljenost, nezmožnost širšega razmišljanja, slabšo koncentracijo, manjše dojemanje in pomnenje. Čustveno je bolnik mnogo bolj občutljiv kot v normalnih razmerah, zato razne neprijetnosti doživlja veliko bolj intenzivno kot bi jih sicer. Prijazen in spoštljiv odnos bolnika deloma pomiri, zmanjša napetost, daje občutek individualnosti, ter omogoča boljše vzpostavljanje terapevtskih medsebojnih odnosov med izvajalci zdravstvene nege in bolniki, kar je nujno potrebno za doseganje bolnikovih ciljev in za izvajanje učinkovite zdravstvene nege. 28