PREKOMERNA TEŢA Z VIDIKA NEENAKOSTI V ZDRAVJU

UNIVERZA V LJUBLJANI MEDICINSKA FAKULTETA Katedra za javno zdravje PREKOMERNA TEŢA Z VIDIKA NEENAKOSTI V ZDRAVJU Mentorica: Mojca Gabrijelčič Blenkuš, dr.med., spec. higiene Ustanova mentorja: Pri seminarju so sodelovali: Mojca Bitenc, Alja Matelič, Gregor Merslavič, Karin Rojs, Rene Romih, Monika Simerl, Katarina Snoj, Sebastian Stefanović. Letnik: M3 Študijsko leto: 2011 Datum predstavitve teme: 31.3.2011

POVZETEK Prekomerna telesna teţa je eden izmed večjih zdravstvenih problemov dandanes. Opredeljena je kot pojav, kjer je teţa posameznika večja od pričakovane, glede na telesno višina in spol. Lahko povzroči zdravstvene probleme in zmanjša kvaliteto ţivljenja. Skrajno stanje prekomerne prehranjenosti imenujemo debelost. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). Je leta 1997 potrdila debelost kot bolezen. Z debelostjo se srečamo ţe pri otrocih. Raziskave so potrdile, da je največ prekomerno teţkih otrok Severni in Juţni Ameriki, sledi Evropa in nato Bliţnji vzhod. V Sloveniji se deleţ prekomernih otrok giblje okoli 20%. Debelost v otroštvu povečuje tveganje za srčno-ţilna obolenja, sladkorno bolezen, rakava obolenja... Velik vpliv na debelost pri otrocih ima trţenje hrane otrokom, saj so oglaševalci razvili zelo dober sistem, ki pritgne otroke k njihovim izdelkom. Poleg tega pa debelost predstavlja tudi velik strošek v zdravstveni blagajni. Zaskrbljujoče je dejstvo, da ima več kot polovica vseh odraslih prebivalcev v Evropski uniji zdaj čezmerno telesno teţo ali je debelih. Razlogov za prekomerno telesno teţo je več: izpuščanje obrokov, prevelik energijski vnos, slabo znanje o prehrani, socialni status, premalo rekreacije... Velik vpliv na prekomerno teţo ljudi ima tudi socialni status. Ti ljudje namreč nimajo dostopa do znanja o zdravi prehrani, prav tako pa ne do kvalitetne hrane in primerne rekreacije. Ker je debelost v porastu, je potrebno ukrepati takoj, da se problem zajezi. Ukrepi so usmerjeni predvsem v varnost hrane, zagotavljanje zdrave in dostopne prehrane za prebivalce, izobraţevanje in promocijo zdrave prehrane in številne ukrepe, ki se nanašajo na problem debelosti, kot so fizična aktivnost, uţivanje alkohola, skrb za zdrava okolja itd. Pomembno je tudi spremljanje situacije na področju zagotavljanja varne in zdrave hrane.

UVOD Prekomerna prehranjenost predstavlja enega največjih javnozdravstvenih problemov, katerega pojavnost se je od 80. let prejšnjega stoletja v mnogih drţavah kar potrojila. Število prizadetih še naprej narašča z zaskrbljujočo hitrostjo, še posebno pri otrocih. V Evropski regiji WHO debelost ţe zdaj predstavlja 2-8 % finančnega bremena v zdravstvu in je povezana z 10-13 % smrti (1). Če se ţeli to epidemijo zajeziti, je potrebno ukrepanje tako s strani druţbe kot vodstva drţav. Drţavna politika bi morala spodbujati in omogočati priloţnosti za večjo telesno aktivnost ter izboljšati dostop do zdrave hrane. Prav tako bi morala spodbujati sodelovanje vladnega, javnega in privatnega sektorja pri reševanju tega perečega problema (1). Prekomerna prehranjenost je opredeljena kot pojav, pri katerem je telesna teţa posameznika večja od normalne teţe za določeno telesno višino in spol, kar lahko povzroči zdravstvene probleme in skrajša pričakovano ţivljenjsko dobo. Skrajno stanje prekomerne prehranjenosti imenujemo debelost. Debelost je bolezen, kar je leta 1997 potrdila Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). Včasih je bila debelost opredeljena kot vsaka teţa, ki je bila večja od idealne teţe za več kot 10%, vendar je prihajalo do teţav pri določanju idealne teţe. Obstajale so številne tabele, ki so povzročale zmedo in velikokrat privedle do napačnih zaključkov. Sedaj je zmede na področju določanja idealne teţe manj, saj so sprejeta natančna stališča in dana navodila, kako jo določati. Metod je več, med najpogostejšimi pa so indeks telesne mase (ITM oz. BMI), antropometrija nadlahti, merjenje koţnih gub, razmerja za oceno razporeditve maščevja, razmerje pas-boki in indeks dvojnega stoţca. Indeks telesne mase (BMI) izračunamo tako, da telesno teţo (v kilogramih) delimo s kvadratom telesne višine (v metrih). Gleda na navodila SZO je normalen BMI za odrasle ţenske in moške od 18,5 do 25, vendar se pri vrednostih nad 21,5 ţe pojavljajo bolezni, ki so zapleti ali posledice debelosti. Za otroke priporočilo o normalnem BMI še ni natančno določeno, zato nam pri njih sluţi za določanje idealne telesne teţe meritev obsegov in podkoţnega maščevja. BMI med 25 in 29,9 pomeni prekomerno telesno teţo, BMI med 30 in 34,9 pomeni debelost, med 35 in 39,9 hudo debelost in nad 40 morbidno debelost (2). Neenakost v zdravju se nanaša na razlike v zdravju in zdravstveni oskrbi med različnimi populacijami oz. demografskimi skupinami, ki lahko vključujejo razlike v prisotnosti določenih bolezni, izidih bolezni in v dostopu do zdravstvene oskrbe med različnimi rasnimi, etničnimi in socialno-ekonomskimi skupinami ter skupinami spolne orientacije. Čeprav ima pri razvoju debelosti veliko vlogo izbrani ţivljenjski slog, na pojavnost vplivajo tudi razni socialno-ekonomski dejavniki, kot so okolje, starost, finančni status, izobrazba,...

DEBELOST V OTROŠKI DOBI IN MED ODRASLIM PREBIVALSTVOM Naraščanje preteţkega in debelega prebivalstva je eden izmed pomembnih zdravstvenih problemov. Debelost je namreč eden izmed glavnih vzrokov za številne bolezni, kot so hipertenzija, holesterol, diabetes, bolezni srca in oţilja, respiratorne bolezni (astma), artritise in nekatere oblike raka. Skrb vzbuja dejstvo, da opaţamo naraščanje prekomerne telesne teţe in debelosti tudi pri otrocih, saj to predstavlja veliko tveganje za povečanje števila kroničnih bolezni v odrasli dobi. Debelost v otroštvu in adolescenci je povezana tudi z zgodnejšo umrljivostjo in povečano obolevnostjo, predvsem pa zmanjšano kvaliteto ţivljenja. Otroška debelost Število otrok s prekomerno telesno teţo v razvitem svetu iz leta v leto narašča. Deleţ otrok s prekomerno teţo in debelostjo v svetu je 10%. Največ jih je v Severni in juţni Ameriki (32 %), sledi jima Evropa (20 %) in nato bliţnji vzhod (16 %). Ocenjujejo, da bo leta 2010 v EU kar 26 milijonov (oz. 36,7 %) šolskih otrok s prekomerno telesno teţo, od katerih bo 6 milijonov (oz. 8,8 %) izpolnjevalo kriterije za debelost (3). Tudi v Sloveniji je problem debelosti vedno bliţje. Leta 2007 je bila narejena raziskava na Fakulteti za šport. Pokazala je, da je prekomerno teţkih in debelih ţe 28,9 % fantov in 24,1 % deklet, v starosti od 6 do 19 let. Mednarodna Skupina za raziskavo telesne teţe pri otrocih in mladostnikih pa je opravila drugo raziskavo, ki je pokazala, da je ţe med petletnimi otroki, prekomerno prehranjenih kar 18,4 % dečkov in 20,9 % deklic, pri čemer 9 % dečkov in 7,9 % deklic izpolnjuje merila za debelost (4). Debelost v otroštvu povzroča sladkorno bolezen tipa II in metabolni sindrom, bolezni, ki so se včasih pojavljale skoraj izključno pri odraslih. Predstavlja pa tudi veliko tveganje za povečanje števila srčno-ţilnih obolenj, sladkorne bolezni in rakavih obolenj v odrasli dobi. Z debelostjo je povezano tudi naraščanje stroškov z zdravstvu. V ZDA na primer znašajo ocenjeni letni stroški zaradi debelosti 117 bilijonov dolarjev, medtem ko so se ocene letnih bolnišničnih stroškov, povezanih z debelostjo otrok, povečale za več kot trikrat (iz 35 na 127 milijonov dolarjev) od leta 1997 do 1999. Skupni stroški zaradi debelosti v EU so bili leta 2002 ocenjeni na 32.8 bilijonov evrov (4). Raziskava Inštituta za varovanje zdravja je pokazala, da slovenski otroci ne zauţijejo dovolj sadja in zelenjave. To redno uţiva manj kot polovica deklet in le tretjina fantov. Kar 4,8 % šolskih otrok pa nikoli ne uţiva sadja in 12,6 % nikoli zelenjave, oziroma manj kot enkrat tedensko. Četrtina slovenskih otrok in mladostnikov vsak dan uţiva prigrizke. Poleg tega se prehranjujejo neredno in zauţijejo manjše število dnevnih obrokov od priporočenega. V ZDA je ţe leta 1996 uţivanje prigrizkov pri otrocih zajemalo 25 % celotnega energijskega vnosa (3). Na odnos otrok do prehrane vpliva vrsta dejavnikov, kot so pritisk prehranske industrije, medijev, vrstniške skupine, neurejeno prehranjevanje, hitro druţinsko ţivljenje, preobremenjenost in pomanjkanje časa zaradi šolskih in drugih obveznosti ter premajhna dostopnost do zdrave izbire oz. ponudbe. Pomembno vlogo ima tudi trţenje nezdrave hrane otrokom. Otroci so postali tarča prehranske industrije za spodbujanje kulture rednega in pogostega uţivanja brezalkoholnih osveţilnih pijač in hitre hrane ter slabih prehranjevalnih navad. V

ZDA porabi ţivilska industrija letno 30 bilijonov dolarjev za oglaševanje. Tako so otroci v ZDA izpostavljeni 40.000 prehrambenim oglasom letno, od katerih je 72 % namenjenih sladkarijam, ţitaricam in hitri hrani. Tudi v Sloveniji so raziskave potrdile, da je oglaševanje hrane za otroke na prvih mestih med oglasi (4). Debelost pri odraslih Več kot polovica vseh odraslih prebivalcev v Evropski uniji ima zdaj čezmerno telesno teţo ali je debelih. To velja tudi za 15 od 27 drţav EU. Deleţ debelosti, ki pomeni večje tveganje za zdravje kot čezmerna teţa, znaša od manj kot 10 % v Romuniji, Švici in Italiji do več kot 20 % v Zdruţenem kraljestvu, na Irskem, Malti in Islandiji. V povprečju je v drţavah EU 15,5 % odraslega prebivalstva debelega. Slovenija je nad tem povprečjem (16,4 %). Stopnja debelosti se je v zadnjih 20 letih več kot podvojila v večini drţav EU, za katere so na voljo podatki. Hitro povečanje se je pojavilo ne glede na stopnje debelosti pred dvema desetletjema. Debelost se je med letoma 1988 in 2008 več kot podvojila na Nizozemskem in v Zdruţenem kraljestvu, čeprav je na Nizozemskem trenutno več kot pol manjša kot v Zdruţenem kraljestvu. Ker je debelost povezana z večjimi tveganji za kronične bolezni, je povezana tudi z znatnimi dodatnimi stroški zdravstvene oskrbe. V nedavni raziskavi v Angliji je bilo tako ocenjeno, da bi se lahko skupni stroški, povezani s čezmerno teţo in debelostjo, med letoma 2007 in 2015 povečali kar za 70 %, do leta 2025 pa kar za 2,4-krat (5,6). Vzroki za debelost pri odraslih: Izpuščanje obrokov, Prevelik energijski vnos, Slabo znanje o prehrani, slabo razumevanje informacij na ţivilih, pomanjkanje časa za nakupovanje in nezanimanje za zdravo prehrano, Socialni status, spol, starost in izobrazba ter okolje kjer človek ţivi in dela, Odsotnost ali nezadostnost telesne dejavnosti, Psihični vzroki, Dednost, Bolezenska stanja: obolenje ščitnice, nadledvične ţleze in nekatera zdravila nekateri antidepresivi, kontracepcijske tabletke, nekatera zdravila za zdravljenje epilepsije in sladkorne bolezni (8). Mladi odrasli, stari od 18 do 25 let pogosteje posegajo po bananah, ţitih in ţitnih izdelkih, perutnini in mesnih izdelkih, mleku in mlečnih pudingih, majonezi, čokoladi in vseh vrstah sladkih in slanih peciv, od napitkov pa po brezalkoholnih gaziranih in negaziranih pijačah, vodah z okusom, multivitaminskih napitkih in sokovih iz sadnih sirupov. Predstavniki generacije od 26 do 46 let pogosteje izbirajo pomaranče, jagode in lubenice, govedino in jajca, jogurte in sire, sladoled, olivno olje, od napitkov pa sadne sokove. Tudi generacija od 46 do 65 let ima svoj značilni izbor ţivil, kamor spadajo jabolka, hruške, marelice, slive, grozdje, borovnice, limone, suho sadje in zelenjava, sicer pa še svinjina, skuta in mlečni izdelki z manj maščob, med, olje in svinjska mast, od pijač pa prava kava in čaj, mineralna voda ter pivo in vino. Najstarejša generacija tako izrazito izstopa po naboru zauţitih vrst sadja (5,6). PREHRAMBENE NAVADE SLOVENCEV V nadaljevanju bomo predstavili prehrambene navade Slovencev, pri čemer se bomo osredotočili na podatke iz raziskave Inštituta za varovanje zdravja RS, pridobljene z

anketiranjem prebivalcev Slovenije, starih med 18 in 65 let, med letoma 2007 in 2008 (7). Pomembne ugotovitve te ankete z vidika debelosti kot posledice neenakosti v zdravju so bili: 1. Slovenci najpogosteje od vseh obrokov opuščajo zajtrk Vemo, da je ključni element zdravega načina prehranjevanja zauţitje treh glavnih in dveh premostitvenih obrokov dnevno. Zaskrbljujoč je podatek da kar četrtima moških in petina ţensk ne zajtrkuje. 40 % ljudi uţiva tri glavne obroke redno, pri čemer je kosilo najpogosteje glavni obrok, slabih 20 % pa le enega. Bolj redno se prehranjujejo ţenske, starejši in tisti z niţjo izobrazbo, najmanj pa mlajši odrasli (študentje) (7). 2. Spol, starost in izobrazba so ključni dejavniki pri izbiri ţivil Pomembna dejavnika z vidika varovanja zdravja sta njegov rok trajanja, ki ga anketiranci pred nakupom večinoma preverijo, in sestava ţivil, ki pa jo na ţalost preveri veliko manj potrošnikov. Nanjo so bolj pozorne ţenske, višje in visoko izobraţeni odrasli in starejši, ki večkrat bolj skrbijo za zdravje in telesno teţo. To kaţe na velik problem pomanjkljivega znanja o prehrani, slabega razumevanja teh informacij, pomanjkanja časa in nezainteresiranosti za zdrav način prehranjevanja. Tako je ţal še vedno največkrat daleč najpomembnejši kriterij pri nakupu ţivil njihov okus, kar velikokrat slabo vpliva na zdravje posameznika (7). 3. Uţivanje sadja in zelenjave v porastu, ţal pa tudi energijski vnos Razveseljivo je, da se je trend uţivanja sadja in zelenjave v zadnjem desetletju nekoliko izboljšal. To bolj velja za sadje. Najmanj omenjenih ţivil zauţijejo mlajši odrasli, kar je zaskrbljujoče, saj gre za aktivno populacijo, ki bi morala na svoje zdravje še posebej paziti. Ţal pa se poleg povečanega uţivanja sadja in zelenjave povečuje tudi dnevni energijski vnos Slovencev. Vnos maščob se je sicer zmanjšal, ţivalske maščobe pa so nadomestile rastlinske. Največ kalorij dnevno zauţijejo moški in mlajši odrasli z niţjo izobrazbo in niţjim socialnoekonomskim statusom. Posledično se pri omenjenih skupinah najpogosteje pojavljajo teţave z debelostjo in prekomerno telesno teţo (7). 4. Pomembne so ozaveščenost in spremembe na področju prehrambene politike Kljub nekaterim trendom, ki so za zdravje Slovencev pozitivni, na splošno podatki kaţejo, da večina ljudi zdravemu načinu prehranjevanja posveča premalo pozornosti. Zato ima javno zdravje pri tej tematiki zelo pomembno vlogo z vidika načrtovanja programov in spreminjanja prehranskih politik (kmetijstvo, šolstvo, gospodarstvo ). Pomembno je tudi ustvariti pogoje, ki bodo omogočali izbiro zdravega ţivljenjskega sloga, k čemur sodi tudi zdrav način prehranjevanja (7). SOCIALNI STATUS Socialni status določa način ţivljenja, zbolevnost in tudi ţivljenjsko dobo. V razvitem svetu ţenske dočakajo povprečno 80 let, v nerazvitem pa le 45 let - ekonomski status in zdravje ljudi sta zelo povezana. Razlika med drţavami pa še kar raste zaradi neprimernih okoliščin v katerih ljudje rastejo, delajo in ţivijo, sistem pa se ogiba izvajanju projektov za ohranjanje zdravja. Redko kdo se zaveda, da socialna in ekonomska politika določata ali bo lahko otrok razvil svoje potenciale in ţivel lepo ţivljenje. Zdravje celotne populacije, razporeditev zdravja glede na ekonomski status in učinkovitost zdravstvene preventive pa kaţejo stopnjo razvitosti drţave. Na pobudo WHO je nastala organizacija Comission on Social Determinations of Health, ki spodbuja drţave pri uvajanju programov za manjšo povezanost socialnoekonomskega poloţaja z neenakostjo v zdravju. Ta povezava se kaţe ţe v zgodnjem otroštvu, v času šolanja, zaposlovanja in infrastrukture ţivljenjskega okolja.

Tako velike razlike med sloji prebivalstva so nastale zaradi nesorazmerno razporejene moči, dohodkov, dobrin, storitev, kar kaţe na slabo socialno politiko, nepravične ekonomske sisteme in slabo politiko. Pozitivno so presenetile lokalne pobude in gibanja, ki so pritisnile na vlade, da spremenijo sistem za večjo enakost v zdravju. Enakost v zdravju je nujna predvsem za revnejše sloje prebivalstva, saj ti ljudje veliko pogosteje zbolijo ravno zaradi slabih razmer v katerih ţivijo, nimajo denarja za zdravljenje in preventivo, slabe razmere pa še stopnjuje slaba socialna politika, ki ne nudi drţavne podpore tistim, ki jo najbolj potrebujejo. Tako pride do začaranega kroga: revščina-> ni denarja za preventivo-> bolezen-> ni denarja za zdravljenje, Ţalostno dejstvo pa je, da se revščina običajno prenaša iz roda v rod, bogati pa tako še naprej bogatijo na račun vse bolj revnih ljudi. Kar pa popolna nasprotuje dejstvu, da smo ljudje, ko se rodimo vsi enaki, saj so revni ţe takoj obsojeni na slabše ţivljenje, praviloma ne glede na ves trud, ki ga vloţijo v izboljšanje svoje situacije. Edini način, da se izboljša vsesplošno zdravje, je ta, da se poveţejo vsa ministrstva, ker se vsi ţivljenjski dejavniki posledično pokaţejo na kakovosti zdravja. Poleg razmer, ki jih ne ozirajoč se na posameznikovo prizadevanje, ustvarjata druţba in njena politika, pa so ljudje podvrţeni tudi naravnim danostim območja v katerem ţivijo: podnebju, kakovosti zemlje in s tem moţnosti za pridelavo zadostne količine kvalitetne hrane, oddaljenosti ustanov in storitev za zagotavljanje dobrih ţivljenjskih in s tem tudi zdravstvenih razmer. V revnih in za ţivljenje manj ugodnih deţelah je tako zdravstveni sistem pri svoji dejavnosti omejen še z geografskimi dejavniki. Teţje se izvajata preventiva kot kurative, pa tudi pregled nad potrebami in rezultati izvajanega zdravstvenega varstva je slabši (10). Kaj bi bilo potrebno storiti: Izboljšanje sistema izobraţevanja Z izboljšanjem strukture šolstva in zaposlovanja posredno izboljšamo psihološko stabilnost in vzorce vedenja ljudi, kar vpliva na reševanje njihovih problemov in spopadanje s teţkimi ţivljenjskimi situacijami. Vsak otrok mora imeti popolnoma enako dostopnost do brezplačnih programov in storitev, ki omogočajo socialni, čustveni in tudi jezikovni razvoj. Tu je seveda zelo pomembno, da ni narodnostnega razlikovanja in razlik med spoloma. S tem da omogočimo razvoj posameznikovih sposobnosti, izobrazbo in posledično moţnost zaposlitve, večamo osveščenost in tudi moţnost izvajanja preventive in zdravega načina ţivljenja, s čimer zmanjšamo moţnost prekomerne debelosti, uporabe nekvalitetne hrane, mentalnih, srčnih bolezni in tudi kriminala. Najmanj 200 milijonov otrok po svetu ne more razviti svojih potencialov, kar bistveno vpliva na njihovo zdravje in druţbeni status. Investiranje za enakost izobraţevanja v zgodnjih letih ţivljenja ima ogromne rezultate pri izboljšanju zdravja v celotnem nadaljnjem ţivljenju. Prav tako pa tudi ustrezna prehrana in dobre ţivljenjske razmere esencialno vplivajo na razvoj otroških moţganov, ki večajo njihov potencial, tako v nosečnosti, kot v zgodnjem otroštvu (9). Zdrava okolja, zdravi ljudje Okolja, kjer je zadovoljeno potrebam po varnosti, osnovnih dobrinah, socialni skrbi, skrbi za čisto okolje, so nujna za zdravo psihofizično stanje posameznika. Zato so pomembni ukrepi, ki omogočajo laţjo pridobitev stanovanj, skrb za višji standard revnejših naselij, da je zadovoljeno vsaj minimalnim normam kar se tiče komunale, elektrike, urejene cestne infrastrukture. Z dobrim urbanističnim načrtom poskrbimo za varne rekreativne površine in centre, dosegljivost osnovnih storitev, vsekakor pa za gradnjo zdravstvenih ustanov. Z visoko stopnjo higiene in varno infrastrukturo se tako bistveno zniţajo bolezni, ki nastanejo zaradi prenaseljenosti in pomanjkanja higiene, poškodbe, z urejeno komunalo pa tudi manjše onesnaţevanje okolja, kar posledično privede do čistejših obdelovalnih površin(bolj zdrava

hrana), s čistilnimi napravami tovarn in zagotovitvijo javnega in cenovno dostopnega prevoza pa se skrbi tudi za kakovost zraka. Drţave v razvoju so največje onesnaţevalke zraka, po navadi pa leţijo tudi na takih območjih, kjer jih spremembe zaradi segrevanja ozračja najbolj prizadenejo. Urbana in ruralna okolja so po svetu neenakomerno razporejena, v Burundiju in Ugandi na primer, je urbanih področjih komaj 10%, medtem ko so Belgija, Hong Kong, Kuvajt in Singapur skoraj 100% urbanizirani (10). Pošteno zaposlovanje in dostojno delo Zagotoviti je potrebno pravično zaposlitev in primerne delovne okoliščine, s čimer zmanjšamo revščino, zagotavljamo večjo socialno enakost, zmanjšujemo fizični in psihični stres in omogočamo boljše pogoje za zdravje in dobro počutje. Vse to pa seveda posledično veča tudi produktivnost. Tudi zaposlitve za nedoločen čas rezultirajo v zelo povečani smrtnosti, predvsem pa ogroţajo mentalno zdravje. Stres na delovnem mestu zveča tveganje za nastanek koronarne srčne bolezni za 50 %. Problem pri zaposlovanju je ravno ta, da drţave v razvoju večajo dobiček na račun zmanjševanja sredstev za dobro počutje delavcev (9). Socialni sistem Socialni sistem bi moral zagotavljati zdravo ţivljenje vsakemu drţavljanu v vseh starostnih obdobjih, zlasti v okoliščinah, ki jih človek ne more nadzorovati (bolezen, invalidnost, izguba sluţbe). Kar 4/5 človeštva ima ogroţeno socialno varnost. Socialna podpora bi morala biti višja in bolj dosegljiva tudi za ljudi, ki delajo v domačem gospodinjstvu, ali pa na črno. Tako delo je namreč večinsko razširjeno ravno v revnejših drţavah, posebej pa so izkoriščane ţenske, ki poprimejo za vsako delo, da poskrbijo za osnovne potrebe svojih otrok. Zagotovljena socialna varnost bi zmanjšala tudi skrb in stres v boju za vsakdanji kruh. Za zgled lahko navedemo kar Slovenijo, saj ima le pribliţno 12-14 % ljudi pod pragom revščine, EU 20 %, ZDA 25-30 %, skandinavske drţave pa od 7-9 % (10). Zdravstvena oskrba za vsakogar Vse vlade bi morale nujno upoštevati prav pravico vsakega posameznika do zdravja, kajti oblast je tista, ki lahko ali odpravi ali pa še poglobi neenakost dostopa do zdravstvenih storitev. Za to skrbi drţavno ministrstvo za zdravje. Ministrstvo ima stalno podporo in napotke Svetovne zdravstvene organizacije (WHO). Okrepiti bi se moralo javno financiranje za aktivne posege v javno zdravje v vseh drţavah tega sveta. Primeri uspešnih zahodnih drţav kaţejo, da so dovolj velik del javnih sredstev namenili prav v te namene (9). JAVNI ALI ZASEBNI SEKTOR? Zdravje ni vrednota, s katero bi lahko trgovali je pravica vsakega posameznika. Zaradi tega morajo biti vselej na voljo sredstva za izvajanje zdravstvenih storitev, ki bodo dostopna vsem. Izkušnje kaţejo, da javni sektor bolj pravično in kvalitetno izvaja svoje programe kot pa zasebni. Zato zdravstveni sistemi, ki so delno enotni za vse, delno pa plačljivi, večajo vrzel med revnimi in bogatimi. Pozabiti pa ne smemo niti na globalizacijo v zadnjih tridesetih letih je večina drţav vstopila na svetovni trg. Razmerja med drţavami (celo med posameznimi geografskimi regijami istih drţav) pa so se ponekod močno spremenila. Na revnih področjih se je pojavilo veliko izdelkov, ki so zdravju škodljivi: na primer hrana, prebogata s trigliceridi, soljo in sladkorji. Poudariti moramo, da je treba pravico do zdravja zagotoviti vsem ljudem ne glede na to, če so usluge v tem trenutku sposobni plačati ali ne (10).

SPOLNA ENAKOPRAVNOST Spolne razlike so delno prisotne v vseh drţavah, niso pa pravične. Spolna diskriminacija obsega razlike predvsem v dostopu do zdravstvene oskrbe, nasilje nad ţenskami, odvzem svobode odločanja, nepravično delitev dela. Zakonodaja mora označiti diskriminacijo na podlagi spola kot nelegalno, povečati moramo finančna vlaganja v programe, za izobraţevanje ţensk, pa tudi zvišati sredstva, namenjamo za tisti del zdravstva, ki obsega porodništvo in ginekologijo (10). Opazovati, raziskovati, ukrepati Svet se izjemno hitro spreminja. Mnogokrat je nemogoče napovedati vpliv in posledice na zdravstvo, ki ga imajo posamezne ekonomske in politične spremembe. Sledenje tem vplivom si lahko poenostavimo, če uvedemo določene baze podatkov (na primer: vsakega otroka popišemo v seznam rojstev brezplačno; organiziramo skupino strokovnjakov, ki se bo sistematično ukvarjala s popisovanjem človekovih prehranjevalnih navad, spolnih praks ali osebnostih vzorcev) (10). Slovenija Tudi v Sloveniji velja, da ima socialni status močno povezavo z zdravjem in tudi debelostjo. Raziskava Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ) kaţe, da se najbolj nezdravo prehranjujejo prebivalci z niţjim socialno ekonomskim statusom in niţjo izobrazbo, pa tudi moški. Dokaj nezdravo se prehranjujejo tudi mladi odrasli, stari od 18 do 25 let, saj uţivajo le ozek nabor priporočenih ţivil. Prebivalci z višjim materialnim standardom pogosteje uţivajo sadje in zelenjavo, kosmiče, testenine in riţ, ribe, mleko in mlečne izdelke, še posebej z manj maščob, olivno olje in maslo ter med in sadno-ţitne rezine, od pijač pa sadne sokove in nektarje, mineralne vode in vode z okusom. Tisti z niţjim materialnim standardom pa pogosteje izberejo kruh ter pšenični in koruzni zdrob, svinjino, drobovino, mesne izdelke in jajca, margarino, majonezo, svinjsko mast in ocvirke, sladkor, marmelado in sladko pecivo, od pijač pa čaj in kavo, sadne sirupe in alkoholne pijače (9). BOJ PROTI DEBELOSTI Čeprav imajo skoraj vse članice EU vladna določila glede prehrane in varnosti hrane, se število bolezni, ki so tako ali drugače povezane s slabo prehranjenostjo še vedno veča. Predvsem gre za posledice epidemije debelosti. Zato je WHO pripravila program, ki uravnava varnost hrane oziroma prehrane ter tako vključuje številne ukrepe ki so v domeni različnih vladnih sektorjev posameznih drţav članic. Ukrepi so usmerjeni predvsem v varnost hrane, zagotavljanje zdrave in dostopne prehrane za prebivalce, izobraţevanje in promocijo zdrave prehrane in številne ukrepe, ki se nanašajo na problem debelosti, kot so fizična aktivnost, uţivanje alkohola, skrb za zdrava okolja itd. Pomembno je tudi spremljanje situacije na področju zagotavljanja varne in zdrave hrane v posameznih drţavah in ukrepanje s strani drţavnih javnozdravstvenih sluţb. Septembra 2007 je evropski komite WHO potrdil resolucijo EUR/RC57/R4, ki uvaja plan ukrepov in drţave članice poziva k izvajanju ukrepov za izboljšanje stanja na področju zdrave prehrane v Evropi (11). Glavni zdravstveni problemi, s katerimi se ukvarja strategija WHO so debelost in druge s prehrano povezane bolezni, debelost otrok in adolescentov in bolezni pomanjkanja

mikrohranil. Področja, na katerih naj bi se drţave članice trudile odpravljati omenjene javnozdravstvene probleme so zagotavljanje zdrave prehrane otrok in mladostnikov, zagotavljanje dostopnosti zdrave prehrane, nudenje razumljivih informacij in izobraţevanje na področju prehranjevanja, izvrševanje akcij, ki se ciljno ukvarjajo z določenim javnozdravstvenim problemom (npr. debelost), spremljanje in evalvacija programa. Konkretni cilji strategije so na primer zmanjšanje vnosa maščob na manj kot 10 % dnevnega vnosa kalorij, zmanjšanje vnosa trans-maščobnih kislin na maj kot 1 % dnevnega vnosa kalorij, zmanjšanje vnosa sladkorja na manj kot 10 % dnevnega vnosa kalorij, zagotavljanje dnevnega vnosa najmanj 400 g sadja in zmanjšanja vnosa soli na manj kot 5g dnevno (11). V splošnem strategija deluje na več različnih področjih: 1.»ZAGOTAVLJANJE ZDRAVEGA ZAČETKA«Zdrava prehrana v prvih nekaj letih ţivljenja je zelo pomembna za zdravje v nadaljevanju ţivljenja posameznika. V tem pogledu je pomembno zagotoviti zdravo prehrano nosečnice, ki je ključna za normalen razvoj plodu. Pomembna je tudi promocija dojenja, ki zagotavlja najpopolnejšo prehrano dojenčka. Zgodnji pojav debelosti in z njo povezanih metaboličnih sprememb pri otrocih kaţe na pomembnost zagotavljanja in promocije kvalitetne prehrane v vrtcih in šolah ter na pomembnost izobraţevanja otrok na tem področju (11). 2. ZAGOTAVLJANJE ZDRAVE, VARNE IN DOSTOPNE HRANE Urejanje kmetijstva in ribištva ima lahko pomemben vpliv na to področje, saj vpliva na dobavo, lokalno dostopnost, varnost in dostopnost primerne prehrane. V preteklosti so kmetijske reforme večkrat podpirale proizvodnjo sladkorja, maščob, mesa in alkohola, ne pa proizvodnje sadja in zelenjave. Večkrat prihaja do tega, da je dobava hrane v domeni velikih korporacij, medtem ko so manjši trgovci izrinjeni iz trga. Lokalne trgovine v revnejših področjih velikokrat ponujajo predrago hrano, poleg tega pa je izbira tam majhna. Vedno več hrane je industrijsko predelane, ljudje pa se vedno več prehranjujejo v restavracija, kjer je hrana pogosto energetsko prebogata. WHO se zato zavzema za večjo dostopnost sadja in zelenjave (kmetijske reforme, olajšanje uvoza, nadzor nad pesticidi ), izboljšanje kvalitete, varnosti in dobave prehrane v javnih institucijah, uskladitev komercialne oskrbe s hrano s splošno sprejetimi prehranskimi priporočili (zmanjšanje števila avtomatov s hrano, uravnavanje cene hrane, velikosti porcij, oglaševanja ), ustanovitev programov za zaščito ranljivih in niţjih socialnoekonomskih skupin (subvencioniranje prehrane) (11). 3. ZAGOTAVLJANJE ZDRAVE IN VARNE PREHRANE V ZDRAVSTVENEM SEKTORJU Zdravstveni sektor ima pomembno vlogo in odgovornost pri zmanjševanju pojavljanje bolezni, povezanih s prehrano. Konsistentna in strokovno vodena prehrana ter svetovanje o zdravem ţivljenjskem slogu s strani zdravstvenih delavcev na primarni ravni lahko pomembno vpliva na odločitve posameznikov. Slaba zdravstvena oskrba je zato povezana z večjim številom omenjenih teţav in posledično pogostejšimi in daljšimi leţalnimi dobami v bolnišnicah. Zato je zelo pomembno, da je zdravstveno osebje usposobljeno za ocenitev stanja prehranjenosti, svetovanje glede zdravega načina prehranjevanja, varnosti hrane in fizične aktivnosti. Pomembno je izboljšati standarde za preprečevanje, diagnostiko in zdravljenje bolezni, povezanih s prehranjevanje ter izboljšati standarde prehrane in varnosti hrane v bolnišnicah. Za izboljšanje stanja na področju zagotavljanja zdrave prehrane, zmanjševanje debelosti in ostalih bolezni povezanih s slabo prehranjenostjo je ključno, da pri samem procesu sodeluje

več različnih sluţb oziroma sektorjev. To so vlada, ki ureja zadeve na področju javnega zdravja, kmetijstva in ribištva, varstva potrošnikov, izobraţevanja, zagotavljanja pogojev za športno udejstvovanje, varstva okolja, ki omogoča proizvodnjo kvalitetne hrane, varstva pravic delavcev (do primerne prehrane) in podobno. Pomembno vlogo imajo tudi lokalne in regionalne oblasti, ki morajo zagotoviti dostop do zdrave hrane, promovirati zdrav ţivljenjski slog in ga omogočati Pomemben je tudi prispevek civilne druţbe in znotraj nje (11). Razlika v boju z debelostjo med ZDA in Evropo. Svetovna zdravstven organizacija (WHO World Health Organization) ocenjuje, da je po svetu pribliţno 1.6 milijarde ljudi predebelih, od tega 400 milijon morbidno debelih. Pogostost debelosti se je v ZDA več kot podvojila z 15 % v letih 1971 1975 na 34 % v letu 2004 (12). V EU je pogostost debelosti na splošno niţja kot v ZDA, ampak vzpenjajoči se trendi predstavljajo resno groţnjo javnemu zdravstvu. Tako v ZDA kot v EU, se s problemom debelosti spopadajo na več različnih načinov. Leta 2000 je bil v ZDA sprejet program Healthy People 2000, ki je do leta 2010 predvideval zmanjšanje prevalence morbidno debelih pod 15 %. Po podatkih CDC-ja ni nobena zvezna drţava (razen treh, Washington, DC., in Colorado) dosegla tega cilja, še več, število debelih se je povečalo za 1.1 % od leta 2007 (13). Leta 2010 pride celo tako daleč, da debelost postane problem, ki ogroţa drţavno varnost ZDA, vsaj 9 milijonov mlajših odraslih 27 % vseh Američanov starih med 17 in 24 let, je predebelih da bi lahko sluţili v oboroţenih silah (13,14).Sprejete so smernice s strani CDC-ja (Community Measures for Obesity Prevention Project Ukrepi skupnosti za preprečevanje debelosti) (16). Ta program vključuje naslednje ukrepe oziroma smernice: Povečati dostop do večje izbire zdrave hrane in pijače na javnih, Povečati dostop do supermarketov, s tem bi namreč prišlo do zniţanja cen in večje izbire zdrave hrane, Povečati dostopnost mehanizmov nabave hrane direktno od pridelovalcev in trţnic s sveţo hrano Omejiti dostop do nezdrave hrane in pijače na javnih mestih, Omogočiti nakup manjših porcij hrane, Omejiti oglaševanje manj zdrave hrane in pijače Vplivati na ljudi, da ne pijejo sladkanih pijač, oziroma zmanjšajo njihovo konzumacijo Obvezna telesna vzgoja v osnovnih in srednjih šolah, in povečati njen obseg Povečati dostop do javnih površin namenjenih rekreaciji Povečati dostop in uporabo javnih prevoznih sredstev Povečati varnost površin namenjenih rekreaciji Javni programi namenjeni ozaveščanju o debelosti in njenih problemih Ko primerjamo pojavnost debelosti v EU in ZDA, pridemo do dveh dejstev: Kontinentalni del EU ima manjšo pojavnost debelosti kot ZDA in UK. Medtem, ko EU sicer sledi trendu povečevanja pojavnosti debelosti, se to dogaja bolj počasi kot v ZDA (17). Vendar je treba priznati, da je tudi ţe v Evropi problem prerasel v epidemijo. Ţe 1/3 vseh Evropejcev naj bi bila predebelih zaradi hitre hrane in sedečega načina ţivljenja, to je bilo opozorilo agencije ZN (18). Sledi sprejetje smernic v okviru SZO. Za razliko od ZDA, so to

bolj smernice, ki se jih drţave lahko drţijo, lahko pa tudi ne. Medtem ko so v ZDA ta problem vzeli zelo resno in imajo celotno nacionalno strategijo za preprečevanje debelosti, se v EU tega problema lotevajo bolj resno le v Zdruţenem Kraljestvu (19). Te smernice zajemajo naslednje: Povečati dostopnost do sveţega sadja in zelenjave Spremeniti način obdelave hrane (manjše soli, sladkorja, nasičenih maščob, itd.) Povečati količino mikronutrientov, Povečati kakovost hrane, zagotoviti visoke zdravstvene standarde hrane Preučiti moţnosti davkov in taks na določene vrste hrane Vzpostaviti ciljane programe za zaščito socialno ogroţenih Povečati dostopnost do mehanizmov nabave hrane direktno od pridelovalcev (20). 10 dejstev o debelosti: ZAKLJUČEK 1. Prekomerna telesna teţa in debelost sta definirani kot nenormalno oz. prekomerno kopičenje telesne maščobe, ki lahko škoduje zdravju. Indeks telesne mase (ITM/BMI) telesna teţa v kilogramih, deljena s kvadratom višine v metrih je pogosto uporabljen indeks za določanje prekomerne telesne teţe in debelosti pri odraslih. WHO definira prekomerno telesno teţo, če je ITM enak ali večji kot 25, in debelost pri ITM večjem ali enakem 30 (21). 2. Ena milijarda odraslih ima prekomerno telesno teţo brez ukrepov bo ta številka narasla na 1,5 milijarde do leta 2015. Ena milijarda odraslih ima prekomerno telesno teţo, od tega jih je 300 milijonov debelih. Letno zaradi debelosti umre vsaj 2,6 milijona ljudi. Debelost, ki je bila nekoč povezana z bogatimi in razvitimi drţavami, je sedaj razširjena tudi v drţavah v nizkim in srednjim prihodkom (21). 3. 42 milijonov otrok, mlajših od 5 let, ima prekomerno telesno teţo. Otroška debelost je eden najresnejših javnozdravstvenih izzivov 21. stoletja. Otroci s prekomerno telesno teţo imajo večjo verjetnost, da postanejo debeli odrasli. Imajo večje tveganje za razvoj sladkorne in srčnoţilnih bolezni pri niţji starosti, kot normalno prehranjeni otroci, kar je povezano z večjo verjetnostjo nezmoţnosti za delo in prezgodnje smrti (21). 4. Prekomerna telesna teţa in debelost sta povezani z več smrtmi po celem svetu kot nezadostna telesna teţa. 65 % svetovnega prebivalstva ţivi v drţavah, kjer debelost in prekomerna telesna teţa ubijeta več ljudi, kot nezadotna telesna teţa, kar vključuje vse bogate in srednje bogate drţave. 44 % sladkornih bolezni, 23 % ishemičnih bolezni srca in 7-41 % določenih oblik raka pripisujemo prekomerni telesni teţi in debelosti (21). 5. Za posameznika je debelost rezultat neravnovesja med vnosom in porabo kalorij. Povečan vnos visoko kalorične hrane brez sorazmernega povečanja fizične aktivnosti vodi do nezdravega povečanja telesne teţe. Zmanjšana stopnja telesne aktivnosti prav tako povzroči energijsko neravnovesje v telesu in večanje telesne teţe (21).

6. Podpirajoče okolje in skupnosti so ključni pri oblikovanju posameznikovih odločitev in preprečevanju debelosti. Posameznikova odgovornost lahko pride do izraza le, če imajo ljudje dostop do zdravega načina ţivljenja in so podpirani pri sprejemanju zdravih odločitev. SZO mobilizira interesne skupine, ki so ključne pri oblikovanju zdravega okolja in dostopnosti do bolj zdravih prehrambenih moţnosti (21). 7. Na otrokove odločitve, prehrano in telesno aktivnost vpliva druţbeno okolje. Druţbeni in ekonomski razvoj, drţavna politika na področju kmetijstva, transporta, načrtovanja mest, okolja, izobraţevanja, predelavi, dobavi in marketingu hrane vplivajo na otrokove prehrambene navade in fizično aktivnost. Trenutno ti vplivi pospešujejo nezdravo pridobivanje telesne teţe, kar vodi do vedno večje razširjenosti debelosti pri otrocih (21). 8. Zdravo prehranjevanje lahko prepreči debelost. Posamezniki lahko: vzdrţujejo zdravo teţo omejijo skupen vnos maščob in povečajo vnos nenasičenih maščob na račun nasičenih povečajo vnos sadja, zelenjave, stročnic, polnozrnatih jedi in oreščkov omejijo vnos sladkorja in soli (21). 9. Redna telesna aktivnost pomaga pri vzdrţevanju zdravega telesa. Ljudje bi se morali zadostno gibati celo ţivljenje. Vsaj 30 minut aktivnosti srednje intenzivnosti večino dni zmanjša tveganje za razvoj srčnoţilnih bolezn, diabetesa, raka debelega črevesa in raka na dojki. Povečanje mišične moči in izboljšanje ravnoteţja lahko zmanjšata število padcev in izboljšata pokretnost v starostni dobi (21). 10. Za omejitev razširjanja debelosti je potreben multisektorski in multidisciplinarni pristop. SZO je oblikovala načrt (WHO's Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases) za določitev in okrepitev pobud za nadzor, preprečevanje in obvladovanje neprenosljivih bolezni, vkjučno z debelostjo (21).

LITERATURA: 1. WHO. Obesity. Pridobljeno 25. 3. 2011 s spletne strani: http://www.euro.who.int/en/whatwe-do/health-topics/diseases-and-conditions/obesity. 2. Zaletel-Kragelj L, Fras Z, Maučec-Zakotnik J. Tvegana vedenja, povezana z zdravjem in nekatera zdravstvena stanja pri odraslih prebivalcih Slovenije. 3, Zdravstvena stanja. Ljubljana: CINDI Slovenija; 2004 3. Population-based prevention strategies for childhood obesity: report of a WHO forum and technical meeting, Geneva, 15 17 December 2009. Pridobljeno 25.3.2011 s spletne strani http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/report/en/index.html 4. Šinkovec N., Gabrijelčič M.. 2010. Omejevanje trţenja nezdrave hrane otrokom pregled stanja. Pridobljeno 25.3.2011 s spletne strani http://www.ivz.si/mp.aspx?ni=8&pi=5&_5_id=1401&_5_pageindex=0&_5_groupid=176&_ 5_newsCategory=&_5_action=ShowNewsFull&pl=8-5.0 5. Health at a Glance: Europe 2010. Pridobljeno 19.3.2011 s spletne strani: http://www.oecdilibrary.org/docserver/download/fulltext/811016le5.pdf?expires=1301948004&id=0000&accn ame=guest&checksum=4811c0278b5d58eca4ce312d6d9b4efe. 6. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Pridobljeno 19.3.2011 s spletne strani: http://www.ivz.si/mp.aspx?ni=0&pi=1&_1_id=1515&_1_pageindex=0&_1_groupid=225&_ 1_newsCategory=&_1_action=ShowNewsFull&pl=0. 7. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Pridobljeno 27.03.2011 s spletne strani: http://www.ivz.si/mp.aspx?ni=8&pi=5&_5_id=1292&_5_pageindex=0&_5_groupid=176&_ 5_newsCategory=&_5_action=ShowNewsFull&pl=8-5.0 8. Understanding Adult Obesity. Pridobljeno 19.3.2011 s spletne strani: http://www.athealth.com/consumer/disorders/understandingobesity.html 9. Zmanjševanje razlik v času ene generacije : izboljševanje enakosti na področju zdravja z vplivanjem na socialne determinante zdravja / urednik Marijan Ivanuša. - Ljubljana : Ministrstvo za zdravje, Sektor za zdravstveno varstvo ogroţenih skupin prebivalstva, 2009 10. Social determinants of health. WHO. Pridobljeno s spletne strani: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/closethegap_how/en/inde x3.html 11. World Health Organisation, WHO European action plan for food and nutrition policy 2007-2012, WHO 2008. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0017/74402/e91153.pdf 12. Katherine M. Flegal; Margaret D. Carroll; Cynthia L. Ogden; Lester R. Curtin. Prevalence and Trends in Obesity Among US Adults, 1999-2008. JAMA. 2010;303(3):235-241. 13. Vital Signs: State-Specific Obesity Prevalence Among Adults United States, 2009 MMWR 2010;59 (30).

14. Nolte R, Franckowiak SC, Crespo CJ, Andersen RE. U.S. military weight standards: what percentage of U.S. young adults meet the current standards? Am J Med. 2002 Oct 15;113(6):486-90. 15. Armed Forces Health Surveillance Center. Diagnoses of overweight/ obesity, active component, U.S. Armed Forces, 1998-2008. Medical Surveillance Monthly Report (MSMR). 2009;16(1):2-6. 16. Healthy People 2010 midcourse review [Internet]. Washington: Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion; 2007. Available from: http://www.healthypeople.gov/2010/data/midcourse/html/focusareas/fa19progresshp.htm 17. Sassi, F., M. Devaux, M. Cecchini and E. Rusticelli (2009), The Obesity Epidemic: Analysis of Past and Projected Future Trends in Selected OECD Countries, OECD Health Working Papers, No. 45, OECD Publishing, Paris. 18. CBS. Europe Takes Aim At Obesity. Pridobljeno 10.3. 2011 s spletne strani: http://www.cbsnews.com/stories/2005/01/20/health/main668194.shtml 19. Whitacre T. P., Burns C. A., Standing Committee on Childhood Obesity Prevention; Institute of Medicine, Perspectives from United Kingdom and United States Policy Makers on Obesity Prevention:Workshop Summary; 2010. 20. WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva, WHO Technical Report Series 894, 2000. 21. WHO. 10 facts on obesity. Pridobljeno 25. 3. 2011 s spletne strani: http://www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/en/index.html