ҚЗҚСТН РЕСПУБЛИКСЫНЫҢ ДЕНСУЛЫҚ СҚТУ МИНИСТРЛГ СЛУТТЫ ӨМР СЛТЫН ҚЛЫПТСТЫРУ ҰЛТТЫҚ ОРТЛЫҒЫ КРДИОЛОГИЯ ЖӘНЕ ШК УРУЛР ҒЫЛЫМИ-ЗЕРТТЕУ ИНСТИТУТЫ БСТПҚЫ МЕДИКО- СНИТРЛЫҚ КӨМЕК КӨРСЕТУ ДЕҢГЕЙНДЕ ҚНЙНЛЫМ ЖҮЙЕС УРУЛРЫНЫҢ ЛДЫН ЛУ (Әдістемелік ұсынымдар) лматы 2014
вторлары: м.ғ.д., профессор Беркінбаев С.Ф., м.ғ.д., профессор Баттакова Ж.Е., м.ғ.д., Жүнісбекова Г.., м.ғ.д., МРН Давлетов К.К., м.ғ.к., Мұсағалиева.Т., м.ғ.к. миров Б.Б., м.ғ.д. Токмұрзиева Г.Ж. Рецензиялаушы: м.ғ.д., профессор Ердесова К.Е. м.ғ.д., профессор Байтасова Н.Б. Осы әдістемелік ұсынымдар медициналық-санитарлық алғашқы көмек денсаулық сақтау саласының бастапқы буын қызметкерлері жалпы тәжірибе дәрігерлері, отбасы дәрігерлері, орта медициналық қызметкерлер, әлеуметтік қызметкерлер, психологтар мен бастамашыл топқа арналған. Ұсыныстардың мақсаты - жоғарыда аталған бастапқы буын мамандарын қанайналым жүйелері ауруларын (ҚЖ) белсенді түрде алдын алу үшін практикалық құралмен қамтамасыз ету болып табылады. Әдістемелік ұсыныстар Кардиология және ішкі аурулар ҒЗИ (2014 жылғы «27» қаңтардағы 1 хаттамасы) мен Салауатты өмір салтын қалыптастыру проблемалары ұлттық орталығының Ғылыми кеңестерінің отырысында қаралып (2014 жылғы «10» ақпандағы 1 хаттамасының) шешімімен мақұлданды. Денсаулық сақтауды дамыту республикалық орталығының Сараптама Кеңесінің 2014 жылғы 10 маусымдағы 4 шешімімен бекітілді.
Қысқартулар тізбесі: Г - артериялық гипертензия ҚЖ - қанайналым жүйелерінің аурулары ДДСҰ - Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы СӨС - салауатты өмір салты ЖИ - жүректің ишемиялық ауруы МИ - миокард инфарктысы ДМИ - дене салмағының индексі ИН - инсульт БМ - ақпараттық-білім беру материалдары КМР - кардиометаболикалық қауіп ЕПҰ - емдеу-профилактикалық ұйым ҚР ДСМ - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі БМСК - бастапқы медициналық-санитарлық көмек ҚД - қант диабеті БҚ - бұқаралық ақпарат құралдары ҚФ - қауіп факторлары ДМ - денсаулық сақтау мектебі 3
Мазмұны Кіріспе...4 Негізгі бөлімі...7 1 бөлім. Профилактикалық шараларды жоспарлау...7 I.Популяциялық деңгейдегі алғашқы профилактика қызмет көрсететін учаскеде ҚЖ даму қаупі факторларын жүйелі түрде анықтау және тіркеу...7 II.Жеке деңгейдегі алғашқы профилактика...8 III.БМСК деңгейінде екінші және үшінші рет профилактика жүргізу...10 2 бөлім. Жеке ҚЖ ҚФ бақылау жөніндегі ұсынымдар мен іс-шаралар...11 Қорытынды...24 Қолданылған әдебиеттер...26 4
Кіріспе Өзектілігі. Президент Н.Ә. Назарбаевтың «Қазақстан жолы - 2050» Жолдауында қойылған міндеттеріне сәйкес денсаулық сақтау саласының басты басымдылығы бастапқы медициналық-санитарлық көмекті (БМСК) дамыту болып табылады. Сонымен қатар, басты назар БМСК-тің профилактикалық қызметіне аударылады және қабылданған даму стратегиялары мен қолданыстағы нормативтік-құқықтық актілер отандық денсаулық сақтау және әлеуметтік амансаулықтың басым үлгісі ретінде профилактикалық медицинаны күшейту мен салауатты өмір салтын (СӨС) қамтамасыз етуге бағытталған [1]. Әлеуметтік детерминанттар мен шындық қағидаларына ерекше назар аудару арқылы дәлелді медицинаға негізделген қағидалар мен стандарттарды қолдануды мониторингілеу мен ҚЖ біріктіріп қарауда БМСК рөлінің маңызы мүше мемлекеттерімен ұсынылған ДДҰ-ның стратегияларында да (2) көрсетіледі. Қазіргі таңда жүрек-қантамыр аурулары дүние жүзіндегі өлімнің негізгі себептері болып отыр, оған жыл сайын 17,3 миллион өлімнен артық келеді, ал ДДСҰ-ның бағалауына сәйкес 2025 жылы бұл сан шамамен 24 миллионға дейін өседі. Қазақстанда, дүние жүзінің көптеген басқа елдерінде секілді қанайналым жүйесі аурулары (ҚЖ) мүгедектілік пен ерте өлудің негізгі себептері боып табылады (2). Бұл ұсынымдарда ҚЖ (ҚЖ ФР) даму қаупінің факторлары шартты түрде түрлендірілетін және түрлендірілмейтін факторлар болып бөлінеді. ҚЖ-ның негізгі түрленбейтін қауіп факторларына жасы, жынысы, нақты бір ҚЖ мен қант диабетіне (ҚД) тұқым қуалаушылық бейімділігі жатады. Бұл ретте дененің артық салмағы және семіздік, шылым шегу, ішімдік ішу, дұрыс тамақтанбау, тұзды артық пайдалану, дене қимылының жетіспеушілігі, стресс, артериялық гипертония, холестерин (бірнеше түрлері) және триглицеридтердің жоғары деңгейі, кардиометаболикалық қауіп (КМҚ) және диабет/диабеталды, экологиялық детерминанттар (атмосфераның ластануы, дене қимылы сабақтарын өткізуге жағдайдың болмауы және т.б.) секілді ҚЖ-ның қауіп факторлары өмір салтын өзгерту немесе дәрілік емес заттарды және дәрілік араласуларды қолдану жолымен бақылауға мүмкіндік беретін факторлар болып табылады. Қауіп факторларын бағалау және оларды басқару ҚЖ-нан ауыру, мүгедектілік пен ерте өлуді түгелімен азайту үшін ресурс болады. Мысалға, тұзды пайдалануды 10 г-нан 5 г дейін азайту инсульттердің дамуын 23%-ға дейін азайтуға, ЖҚ көрсеткіштерін 17%-ға дейін азайтуға әкеледі, ал шылым шегуді тоқтату, салмақты реттеу, дене қимылының белсенділігі ҚЖ даму қаупін мейлінше төмендетеді (4). Қауіп факторларын реттеу жүрек-қантамыр жүйелерінің аурулары анықталған тұлғаларда клиникалық манифестация және ерте өлу мен мүгедектілікті азайтуға әсер етеді (4). Профилактика аурулардың дамуы және/немесе дамуына әкелетін жағдайлар 5
мен факторлардың халыққа және жеке индивидиумға әсер етуінің алдын алу және/немесе әсер етудің азаюына бағытталған іс-шараларды түсіндіреді. Бастапқы профилактика. Мұның мақсаты халықты аурулардың дамуы немесе өмірге маңызды функциялардың бұзылуынан адамдарды қорғайтын шаралар болып табылады. Мұндай араласуға төмендегілер кіреді: Салауатты өмір салты дұрыс тамақтану, физикалық жаттығудың маңыздылығы мен шылым шегудің, алкогольдің, есірткінің қауіптілігі туралы топтық және жеке деңгейде оқыту жөніндегі барлық шаралардың жиынтығы. Клиенттерге зиянды әдеттен арылуға көмек көрсету, жеке және отбасылық деңгейде жұмыс жасау. урудың дамуының қауіпті факторларын мониторингілеу үшін үнемі тексерулер мен скринингтік тесттер. Тұрмыстық жағдайда және жұмыс орындарында аса қауіпті факторларды бақылауда ұстау. Қайталап алдын алу ерте кезеңде аурудың асқынуын, сонымен қатар мүгедектік пен аурудың бірнеше рет қайталануын тоқтату немесе бәсеңдету мақсатында ауруды немесе қауіпті факторларды анықтағаннан кейін қолданылатын араласудан тұрады. Оған: Дәрі-дәрмек тағайындау мен емделушілерге өз жағдайын өздігінен бақылауға үйрету; Белгілі қауіп-қатері бар адамдарға үнемі тексерулер мен скрининг тағайындау. Осындай пациенттерге қолайлы өмір жағдайы мен жұмысты таңдау кіреді. Үшінші реттік алдын алу ауруы асқынған, созылмалы аурумен ауыратын пациенттерге жағдайының әрі қарай нашарлауының алдын алу мен тұрмыс сапасын барынша сақтау мақсатында көмек көрсетуге негізделеді. Бұл шараларға: уру асқынғаннан, ота жасағаннан, мүгедектікке шалдыққаннан кейін науқастың жағдайын оңалту бағдарламасы; Емделушілердің тілегін есепке ала отырып, қолданылатын емді мерзімдік қайта анықтау; Емделушілердің қолдау тобын құру, әлеуметтік қолдау көрсету; Паллиативті араласуды тағайындау мен жүргізу және т.б. кіреді. 6
Негізгі бөлім БМСК қызметкерлері өздерінің учаскелерінде, елді мекендерде, кәсіпорында және т.б. ҚЖ (ҚЖ ФР) даму қаупінің негізгі факторларын анықтау, бағалау, алдын алу, жүргізу және басқаруда алғашқы рөлді атқарады (5,6). Келесі жұмыс жоспарларын тұжырымдаудың «бәсеңдейтін» тәртібін қолдану ұсынылады, яғни, ол әлеуметтік-экологиялық тұрғылықты жер мен ұйымдасқан ұжым арасында «сауықтыру» үшін шараларды ұйымдастырудан бастап, жеке адам мен отбасы деңгейінде, оның ішінде денсаулық жағдайы бұзылған адамдарды есепке ала отырып араласумен аяқталады. 1 бөлім. Профилактикалық шараларды жоспарлау. 1. Жариялылық деңгейде бастапқы алдын алу. Қызмет көрсететін учаскеде халықтың ҚЖ даму қаупінің факторларын жүйелі анықтау және тіркеу. БМСК-те ҚЖ саласында профилактика жұмыстарын ұйымдастыру және жүргізудің ұсынылатын негізгі кезеңдері кіреді (жақша ішінде тартылатын БМСК қызметкерлері): Жариялылық деңгейінде бастапқы профилактиканы жоспарлау және ұйымдастыру жөніндегі міндеттер ) Қызмет көрсетілетін тұрғындар арасында ҚЖ даму қаупі бар «топтар мен тұлғаларды» жүйелі анықтау мен тіркеу. Ол үшін мінез-құлықтық және басқа қауіпті факторларды анықтау техникаларын қолдану мен а) сауалнама, тексеру; б) көшпелі патронаж; в) қауіпті топтарды құралдық анықтау; г) тұрғындарды жаппай скринингтен өткізу; д) диспансерлеу (жауаптылар: ЕПҚ басшысы, дәрігерлер, орта медициналық қызметкерлер құрамы, әлеуметтік қызметкер) арқылы қауіпті топты құру). B) ҚЖ ҚФ-ын қалыптастыруға әсер ететін өңірлік әлеуметтік-экономикалық және экологиялық факторларды бағалау (жауаптылар: ЕПМ басшысы, дәрігерлер, орта медициналық қызметкерлер құрамы, әлеуметтік қызметкер). C) Жоғарыда аталған әдістермен мәліметтерді талдау негізінде мінез-құлықтық, сондай-ақ әлеуметтік-экологиялық сипаттағы ҚЖ қауіпті факторларының жүктемесін төмендету арқылы учаскіде (жоғары қауіптегі топтар үшін) қысқа мерзімді және (басқа тұрғындарға) орта мерзімді сауықтыру жоспарын әзірлеу (ЕПМ басшысы, дәрігерлер, орта медициналық қызметкерлер құрамы, әлеуметтік қызметкер). Жариялылық деңгейде бастапқы профилактиканы ұйымдастыру және іске асыру үшін ұсынылатын шаралар: 1-міндет бойынша A: жалпы тұрғындар және қауіп топтары үшін қауіп факторларының нақты тізбесін тармағының нәтижелері негізінде құрастыру және үнемі жаңарту (жауаптылар: ЕПҰ басшысы, дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері). 2. дәрежесі мен қауіптердің байланысуы бойынша қауіп топтарының страти- 7
фикациясы, мекенжайы, кәсіби жұмысы, әлеуеттік жалпы қызығушылығы және т.б. бойынша қауіп факторлары бар тұлғаларды топтау (жауаптылар: ЕПҰ басшысы, дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері). 1) В міндеті бойынша: 1.ҚЖ ҚФ мінез-құлықтық және басқасына әсер ете алатын қауіптердің әлеуетті әлеуметтік-экологиялық сипаттарын көрсетумен қауіп факторларының нақты тізбесі бар учаскені көрсете отырып, учаске картасын құру (мысалы, кәсіпорынның қоршаған ортасын, адамдардың көп жиналатын орнын, сауда және көңіл көтеретін ғимараттарының орналасқан жері, бала бақшасы және аурухана мекемелері және т.б. орналасқан жерлерді ластайтын атмосфераның ластану деңгейімен) (жауаптылар: ЕПҰ басшысы, дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері). 2. ҚЖ ҚФ төмендету үшін жүйелі түрде шараларды енгізуді жоспарлау мақсатқа сай болатын ұйымдастырылған мекемелердің тізімін құру (балалар мекемелері, мектептер мен мектептегі тамақтану, қоғамдық тамақтану орындары және т.б.) (жауаптылар: ЕПҰ басшысы, дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері). 1) С міндеті бойынша: 1.1)а1, 1)2, және 1)В1 тармақтарының мәліметтері негізінде жоғары қауіп топтары және жалпы халықпен жұмыс істеу жоспары (жауаптылар: ЕПҰ басшысы, дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкер, психолог). 2. ұйымдастырылған ұжымдар үшін жергілікті билік өкілдерімен және корпоративтік қызметтермен ынтымақтасып және жаппай жүргізілетін профилактикалық шаралармен учаскені әлеуметтік-экологиялық сауықтыруды әзірлеу (жауаптылар: ЕПҰ басшысы, дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкер, психолог). II. Жеке деңгейде бастапқы профилактика Жеке деңгейде бастапқы профилактиканы жоспарлау және ұйымдастыру жөніндегі міндеттер:. Клиентте/емделушіде ҚЖ қауіптің жеке факторларын жете бағалау және белгілеуді жүргізу, денсаулықты сақтау туралы білімді және білім алуға және қауіпті мінез-құлықты өзгертуге әзірліктікті бағалау (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкер, психолог). В. ҚЖ даму қаупі және оларды болдырмау/төмендету туралы кеңес беру (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері). С. Қауіптерді болдырмау/төмендету үшін тәсілдер мен мақсатты қоюға көмектесу, отбасы мүшелерін, жақындарын және қолдаушы топтарды қосу мүмкіндіктерін бағалау (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог) Д. БМСК қызметкерлері клиенттің алдына қойған мақсаттарға жетуіне (жеке және жанұя деңгейінде) қалай көмектесуге болатындығы туралы клиент/ емделушімен келісу (телефон байланысы, интернет-байланысы, смс және т.б. 8
қолдану) (жауаптылар: орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог). Е. Келесі келулері мен консультация алулары және/немесе емдікпрофилактикалық араласулардың балама түрлерінің мерзімдері және кезеңділігі туралы келісім жүргізу (жауаптылар: орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог). Жеке/отбасылық деңгейде бастапқы профилактиканы ұйымдастыру және іске асыру үшін ұсынылатын шаралар: 2), 2)В, 2)С міндеттері бойынша: 1. Клиент/емделушінің жеке қартасын құру, денсаулықты сақтау және нығайту туралы білімді арттыру үшін материалдарды таңдау, ҚЖ ҚФ зертханалық бағалау (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог). 2. Клиентті ҚЖ ҚФ-ның жеке паспортын бағалаудың нәтижелерімен таныстыру және жеке ҚЖ ҚФ бойынша тереңдетілген кеңес беру, денсаулық топтары, пікірталас клубтары және т.б. жұмысқа шақыру және тарту тәсілімен ынталандыру мақсатындағы сұқбаттасу техникасын қолданумен қауіпті өзгертуге ынталандыру (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог). 3. Клиенттің/емделушінің консультация мазмұнын дұрыс түсінуін тексеру, қажет болса пайдаланған материалды қосымша түсіндіру және алған білімдерін бекіту (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог). 2)D, 2)Е міндеті бойынша: 1. Клиент/емделушімен бірлесіп салауатты өмір салтын (СӨС) қағидаттарын жүргізудің мақсаттары мен мерзімдерін тұжырымдау, тәсілдерді, өзара алған міндеттерді қайталау және бекітуді келісу, отбасы мүшелерін және/немесе жақындарын алдына қойған мақсаттарға қол жеткізуге тартуды келісу (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог). 2. Қайталап келу, кездесу, қойылған мақсаттар мен міндеттердің орындалу барысын талқылау, балама емдік-профилактикалық әдістерді пайдалану, қажет болса, аспаптық және зертханалық тексерулерді өтудің қайталама мерзімдерін талқылау (жауаптылар: дәрігерлер, орта медицина қызметкерлері, әлеуметтік қызметкерлер, психолог). 9
I I I. БСМК деңгейінде екінші және үшінші рет профилактика жүргізу. БМСК деңгейінде ҚЖ-на екінші және үшінші рет профилактика жүргізуге, II тарауда бейнеленген барлық іс-шаралармен қатар, науқас тұлғалардың жағдайын бақылауға бағытталған ерекше емдеу-профилактикалық араласулар да кіреді. Жеке деңгейдегі екінші және үшінші рет профилактика жүргізуді жоспарлау мен ұйымдастыру бойынша міндеттер: A.ртериялық гипертонияны амбулаторлық жағдайда дәрі-дәрмектер арқылы тиімді бақылауда ұстауды ұйымдастыру. B.ҚЖ күшеюін дәрі-дәрмектер көмегімен бақылауды амбулаторлық деңгейде, сәйкесінше аспаптық және зертханалық көрсеткіштерге мониторинг жүргізу арқылы жүзеге асыру. ҚЖ күшеюін азайту мақсатында уақтылы аурухана жатқызу және оңалту шараларын ұйымдастыру. C.Денсаулық сақтаудың екінші және үшінші буындарының ұсыныстарына сәйкес амбулаторлық жағдайда оңалту шараларын жасау. D.Жантәсілім жағдайындағы науқастарға әлеуметтік қолдау мен паллиативтік күтім ұйымдастыру. Жеке/отбасылық деңгейдегі екінші және үшінші рет профилактика жүргізуді ұйымдастыру мен жүзеге асыру үшін және науқастардың өмір сапасын арттыру үшін пайдаланылатын шаралар:: 3)A, 3)B, 3)С міндеттері бойынша: 1. Тегін дәрі-дәрмектермен емдеу тағайындалатын емделушілерді таңдау және мақсаттық көрсеткіштерді бақылауды, қаралу мен зертханалық тексерілудің жиілігін сақтау, емделуге бейілділікті және мамандардан уақтылы кеңес алу және қажет болған жағдайда емдеуді түрлендіруді қамтамасыз ету. 2. урудың күшеюін бақылау үшін, оңалту шараларын жүргізу үшін уақтылы ауруханаға жатқызуды қамтамасыз ету және мұндай топтарды клуб, денсаулық мектептерінің жұмыстарына белсенді түрде тарту. 3)D, 3)Е міндеттері бойынша: 1. Науқастар контингентінің өзгеруін есепке ала отырып, оңалту шараларының жоспарын жасау, мұндай науқастардың өмір сүру сапасын жақсарту мақсатында жәрдемдесу үшін әлеуметтік қызметтерді, жеке қорларды, еріктілерді және т.б. тарту. 2 Бөлім. Жеке ҚЖ ҚФ бақылау жөніндегі ұсыныстар және шаралар Қауіп факторлары: 1. Шылым шегу 2. Дененің артық салмағы 10
2 Бөлім. Жеке ҚЖ ҚФ бақылау жөніндегі ұсыныстар және шаралар Қауіп факторлары: 1. Шылым шегу 2. Дененің артық салмағы 3. Гиподинамия 4. ртериялық гипертензия 5. Дислипидемия 6. Қант диабеті 7. Жасы : ер адамдарда 40 жастан жоғары, әйел адамдарда - 50 жастан жоғары. 8. Жүрек қантамырлары ауруларының тұқым қуалаушылық әсерлері. ҚЖ қойылған тұлғаларда бұдан әрі оқиғаның даму қаупі бар және барлық қауіп факторларына қатысты жылдам араласулардың болуын керек етеді, сонымен қатар дені сау адамдарда SCORE жүйесі арқылы жалпы қауіпті бағалау керек ( 1қосымша, 2 қосымша). Липидті бейімді қоса, қауіп факторларының скринингі 40 жастан асқан ер адамдарда және 50 жастан асқан әйел адамдарда, немесе менопаузадан кейінгі уақытта қарастыру ұсынылады. Медициналық практиканың бастапқы буынының мәліметтер базасы қауіп факторлары туралы және жоғары қаупі бар тұлғаларды анықтау үшін мәліметтерді сақтауға пайдалы болуы мүмкін. Консультация кезінде жалпы қауіпке бағалауды жүргізу ұсынылады, егер: Тұлға осы туралы сұрайтын болса. Шылым шегу, дененің артық салмағы немесе гиперлипидемия секілді бір немесе бірнеше факторлардың болатындығы белгілі болса. Отбасы мүшелерінде ерте ҚЖ болатын оқиғалар анықталса немесе гиперлипидемия секілді ірі қауіп факторлар болатын болса. ҚЖ болуын шамалайтын симптомдар болса. Бірнеше қауіп факторларына ұшырауы мүмкін әлеуметтік жағдайы төмен тұлғалардағы қауіпті бағалау үшін ерекше назар аудару керек. SCORE жүйесі тойтарылмас атеросклероз оқиғасының, ол жүрек ауруының ұстамасы, инсульт, қолқа аневризмасы немесе басқа жағдай болсын, 10 жылдың даму қаупін бағалайды. Оған атеросклерозбен байланысты болады деп есептелетін барлық ХЖ кодтары қосылған (урулардың халықаралық жіктемесі). са жоғары қауіп Төменде көрсетілген көріністері бар тұлғалар: Инвазиялық немесе инвазиялық емес ҚЖ (коронарлық ангиография, ЯМР, стресс эхокардиография стресі, ұйқы артериясына УДЗ жүргізгендегі табақша секілді), болып өткен миокард инфарктысы, ЖКС, коронарлық реваскуляризация (ТЖ, КШ) және артериялық реваскуляризация, ишемиялық инсульт, шеткі артериялар атеросклероздарды (Ш) секілді басқа емшараларды тестілеу арқылы құжатталған. 11
Бір немесе бірнеше жүрек-тамыр қаупімен және/немесе нысаналы ағзаның зақымдануымен болатын *1 немесе 2 типтегі қант диабеті (микроальбуминурия секілді: 30-300 мг/24 сағ). Бүйректің айқындалған созылмалы ауруы (БС) (СКФ кемінде 30 мл/ мин/1.73 м 2 ). Есептік SCORE 10%. 1. Жоғары қауіп. Келесідей көрсетулері бар тұлғалар: Отбасылық дислипидемия және айқындалған гипертония секілді қауіптің дара факторларының едәуір артуы; Жүрек-тамыр қауіп факторларынсыз немесе нысана-ағзаның зақымдануынсыз қант диабеті (1 немесе 2 типті). Бүйректің бірқалыпты зақымдануы (СКФ 30-59 мл/мин/1.73 м 2 ). Есептік SCORE 5% және тура ҚЖ 10-жылдық даму қаупі үшін 10%- дан кем. 2. Біркелкі қауіп. Егер адамдардың SCORE 1 және 10 жылға 5%-дан кем болса, олар біркелкі қаупі бар тұлғалар болып саналады. Орта жастағы көптеген тұлғалар осы санатқа жатады. Осы қауіп кейіннен жоғарыда айтылған факторларға ауысады. 3. Төменгі қауіп. Төменгі қауіп санатындағылар SCORE 1%-дан кем мүгедектерге және біркелкі қауіп тобына жатқызуға болатын анықтаушыларсыз қатарына жатады. Қауіп топтарымен және жеке тұлғалармен жұмыс істегенде кеңес беруді қалай өткізу керектігін бағалау, өйткені бұл білім деңгейіне, тұлғаның әзірлігіне байланысты және кеңес алушының қызығушылығын қалыптастыруға әсер етеді. Клиенттер/емджелушілерге ҚЖ профилактикасы және/немесе төмендету жөніндегі жалпы ұсынымдарға мыналар жатады: 1. Шылым шегуді бастамау немесе тоқтату (қажет болса фармакологиялық заттарды қолданумен)., темекі өнімдерін сатуды шектеу, темекі түтіні жоқ аймақтар секілді шаралармен бірге жеке консультациялар жүргізу және шылым шегуді тоқтату үшін жеке амалдар ұсыну қажет. SCORE бағасына сәйкес, шылым шегетіндерде 10-жылдық тойтарылмас жүрек-қантамыр қаупі екі есеге артады. лайда, 60 жастан жоғары темекі шегетін адамдарда миокард инфарктысының салыстырмалы қаупі екі есеге артқанда, 50 жастан төмен темекі шегетін адамдарда миокард инфарктысының салыстырмалы қаупі бес есеге артық болады. Темекі шегумен байланысты болатын мінез-құлықтың өзгеруі жүрекқантамыр денсаулығының жақсаруының іргетасы болып табылады. Темекі шегуге тыйым салуды қоса, қоғамдық денсаулық сақтау шаралары денсаулыққа маңызды қауіп-қатер келтіретін залал ретінде темекі шегуді қоғамдық қабылдау үшін өте маңызды болып табылады. 12
Шылым шегуге қатысты ұсынымдар Ұсынымдар Шылым шегудің барлық түрлері ҚЖ қаупінің күрделі жəне өз беттік факторлары болып табылады жəне одан бас тарту керек. Бейтарап шылым шегу ҚЖ қаупін арттырады жəне одан бас тарту керек. Жастарды шылым шегуді бастамағаны үшін мадақтау керек. Барлық шылым шегушілерге шегуді тастауға кеңес беру керек жəне оларғы осы бойынша көмектесу керек. а ұсынымдар класы b дəлелдену деңгейі а Класы I I I I ь b деңгейі B B C A Мақсаттары: - шылымның қай түрде болса да әсерінің болмауы; - қоғамдық орындарда шылым шегуге тыйым салу; - шылым шегуді тоқтату. Барлық шылым шегушілердің шылым шегуді тоқтатқаны үшін мадақтау қажет. Жоғары қауіпті шылым шекпеушілер мен белгіленген ҚЖ бар емделушілерге пассивті шылым шегудің әсері туралы білуі тиіс және әсер етуінен бас тарту керек.шылым шегуге тыйым салу, темекі салығы және БҚ-ғы кампаниялар секілді қоғамдық шаралар шылым шегудің алдын алу және шылым шегуді тоқтатуда қолдау көрсетуде тиімді тәсіл болып табылады «Бес» кертартпа практикада шылым шегуді қою стратегиясы үшін -sk: сауал A-ADVISE: ақыл-кеңес A-ASSESS: бағалау A-ASSIST: көмек A-ARRANGE: жоспар Мүмкін болған жағдайда жүйелі түрде шылым шегу мəртебесі туралы сұрау Барлық шылым шегушілерді ұдайы шылым шегуді тоқтатуға көндіру Тұлғаның тəуелділік дəрежесі мен шылым шегуді тоқтатуға дайындығын анықтау Шылым шегуді тоқтату мерзімін, мінез-құлықтық кеңес беру жəне фармакологиялық қолдау жасауды қосап шылым шегуді тоқтату стратегиясын келісу Келесі жолы келу кестесін жасау 1. Қаныққан майлар деңгейін азайтуды ұстана, қажетті деңгейде жемістер мен көкөністерді пайдалана отырып тамақтану ерекшелігін назарда ұстау. Тамақтану ерекшеліктеріне байланысты төрт қауіп факторы бар: жоғары артериялық қан қысымы, қанда холестериннің деңгейі жоғары болуы, артық салмақ және диабеттің дамуы. 13
Мақсаттар: - Құрамында қаныққан майлар үлесі төмен, тұтасдәнекті тағамдарға, көкөністерге, жемістерге және балыққа ерекше көңіл бөлетін дұрыс емдәм. Дұрыс емдәмнің мынадай ерекшеліктері бар: Қанықпаған майлы қышқылдарға алмастыру арқылы қаныққан майлы қышқылдар үлесі жалпы қолданатын қуаттың 10%-нан кем болады. са қаныққан майлы қышқылдар: мейлінше аз қолдану, дұрысы өңделген тағамды пайдаланбау жəне үлесі жалпы жұмсалатын қуаттың 1% -нан төмен. Күніне тұзды 5 грамнан аз қолдану. Тұтасдəнді тағамдардан, жемістерден жəне көкөністер есебінен күніне 30-40 грамм тағам талшықтары. Күніне 200 грамм жеміс (2-3 порция). Күніне 200 грамм көкөніс (2-3 порция). Кемінде аптасына екі рет балық пайдалану, оның бірі майлы балық болуы керек. Тамақтану дұрыс салмақты ұстап тұруға (немесе сол салмаққа жетуге) қажетті жұмсалатын қуаттың көлемімен шектелуі керек, ДСИ 25 кг/м 2 аз. Жалпы, егер дұрыс тамақтану ережесі сақталса, ешқандай емдәмдік қосымшалардың қажеті жоқ. шімдікті пайдаланумен байланысты қауіпті жеке атап өткен дұрыс, себебі ішімдікті пайдалану деңгейі бойынша берілетін қолданыстағы ұсынымдар қарама-қайшы сипатқа ие. Көптеген зерттеулер ҚЖ дамуына ішімдіктің аз дозасын пайдаланудың шамалы қолайлы әсерін белгілейді, осының негізінде ер адамдар үшін күніне шарапты екі бокалға дейін (20 г/күніне) және әйелдерге күніне бір бокалға дейін (10 г/күніне ішімдік) пайдалануды шектеу ұсынылады. лайда, кей зерттеулерге сәйкес (9,10) ішімдікті пайдалану сипаты (күшті ішімдіктің көп дозасын қабылдау, салынып ішу) даму қаупін арттыруға, оның ішінде жіті миокард инфарктысына әсер етеді. Сондықтан, ішімдікті пайдалануды есепке алу және аурулардың күшті ішімдіктерді (арақ, виски және т.б.) көп дозада ішуді шектеу бойынша ұсынымдар БМСК қызметкерлерінің арсеналында болуы тиіс. Тағамға қатысты ұсынымдар Ұсынымдар Дұрыс тамақтану ҚЖ профилактикасының іргетасы ретінде ұсынылады. а ұсыным класы b дəлелдену деңгейі с сілтеулер а Класы ь b деңгейі GRADE I B мықты 14
1. Дененің артық салмағын төмендетуге қол жеткізу (ДСИ 25 кг/м2 артық болмауы), ал айқын семіздік жағдайында емдеудің мейлінше агрессиялық түрлерін ұсыну керек. Көптеген зерттеулер артық салмақ ҚЖ және диабеттің дамуына әсер ететіндігін көрсетті. Дененің артық салмағы холестерин, триглицеридтер деңгейінің, ЛПВП холестеринінің төмендеуіне және артериялық қан қысымының артуына әсер етеді. Қазіргі кезде, абдоминальды майдың құрамдас бөлігі - висцералық адипозды тін жүрек-қантамыр гомеостазында маңызды рөл атқара алатын пептидтер мен пептидті емес қосындылардың маңызды түрлерін қанағымға синтездеуге және шығаруға мүмкіндігі бар метаболикалық белсенді эндокринді ағза болып табылады. Бұл үдеріс ҚЖ қауіп факторларына, осылайша, жүрек-қантамыр қаупіне әсер етеді. Мақсаты: - дене салмағының индексі (ДСИ) 25 кг/м 2 ; - ер адамдарда белінің өлшемі 94 см кем емес, ал әйелдерде 80 см кем емес. - ртық салмақ та, семіздік секілді ҚЖ кезінде өлу қаупімен байланысты. - ДСИ және барлық себептерден болатын өлім арасындағы оң сызықтық байланыс бар. - Барлық аурулардан болатын өлім ДСИ-де ең төмен 20-25 кг/м 2 ; - бұдан әрі салмақты азайту ҚЖ-нан қорғау әсерін бермейді. Дене салмағына қатысты ұсынымдар Ұсынымдар Класы а Деңгейі b ртық салмақ пен семіздікте дене салмағын түсіру ұсынылады, себебі оның артериалды қысым мен дислипидемияға жағымды əсер етеді де, сондықтан ҚЖ төмендетеді. а ұсыным класы b дəлелдену деңгейі I 15
Ересектердің дене массасы индексіне сәйкес дене салмағының классификациясы. Ересектер (18 жастан Төмен салмақ артық) 8,5 кем Нормадағы салмақ 18,5-24,9 ртық салмақ 25-29,9 Семіздік 30 1 клас 30-34,9 2 клас 35-39,9 3 клас 40 4 клас 50 5 клас ДСИ (кг/м 2 ) 4. Жүйелі түрде дене жаттығуға қатысты белсенді әрекеттер мен немесе аэробика жаттығуларымен шұғылдану жүрек және қан тамырлары ауруларына байланысты өлім-жітімді төмендетеді. Дене жаттығулар жүрек етінің жұмысын жақсартумен қоса басқа да қауіп факторлардың бетін қайтаруға көмектеседі: қан қысым төмендейді, холестеринның деңдейгі төменейді, дене салмағы қалыпқа түсріледі де сол қалпында сақтаға болады. Мақсаттар: - пта сайын 2,5 сағаттан 5 сағатқа дейін орташа дене жаттығуларды немесе аптаның көптеген күндерінде 30-60 минуталық жаттығулар. 16
Дене жаттығуларға қатысты ұсынымдар. Ұсынымдар Класы а Деңгейі b Дені сау əр түрлі жастағы ересектер аптада 2,5-5 сағат орташа дене жаттығуға қатысты белсенділікке немесе аэробика жаттығуларға бөлу керек немесе 1-1,5 сағат қарқынды жаттығулар орындау керек. Көп отыруға байланысты өмір салтында шартты түрде жеңіл жаттығылардан бастау керек. Дене жаттығу/аэробика жаттығулары 10 минута сериялармен орындау керек жəне оларды апта бойы бір келкі бөліп тұру керек, аптасына 4-5 күн. Бұрында миокард инфаркты, КШ, ЧКИ, тұрақты ЖИ немесе тұрақты жүрек жетіспеушілігі болған пациенттер орташа интенсивті аэробика жаттығуларын аптасына 3 жасау керек, ал жаттығу ұзақтығы 30 минута болуы керек. Көп отыратын пациенттер дене жаттығуларға байланысты қауіптерді бағалағаннан кейін жеңіл жаттығулар бастау керек. а ұсыным класы b дəлелдену деңгейі I а 5. ртериалдық қысымды бақылау. Жоғары Қ ЖИ, жүректің жетіспеушілігі, ЦВ, перифериялық артериялар аурулары, бүйрек жетіспеушілігі мен жүрекшелердің фибрилляциясының бастапқы қауіп факторы болып табылады. Мақсат: Қ 140/90 сын.бағ.мм төмен болу. 17
Қ қатысты ұсынымдар. Ұсынымдар Класы а Деңгейі b өзгертуге арналған əрекеттер, олардың ішінде, дене салмағын қалыпқа түсіру, дене жаттығулар мөлшерін өсіру, алкогольды қысқарту, ас тұзын қысқарту жəне жемістер, көкөністер, майы азайтылған сүт өнімдерінің мөлшерін көбейту барлық гипертензиясы бар пациенттер мен Қ ауруға шектес деңгейдегі адамдарға ұсынылады. нтигипертензиялық препараттардың барлық кластары (диуретиктер, ПФ ингибиторлары, кальций антагонистері, ангиотензин рецепторы антагонистері, жəне бетаблокаторлар) Қ төмендетуде бір бірінен айтарлықтай айырмашылық көрсетпейді, сондықтан оларды бастапқы жəне ұзақ мерзімді антигипертензия емдеуге ұсынуға болады. Бета-блокаторлар мен тиазид диуретиктарын көптеген метабиликалық қауіп факторлары бар гипертензиясы бар ауруларға ұсынылмайды, себебі олар диабеттің пайда болу қауіпін жоғарылата түсуі ықтимал. Диабеті бар пациенттерге ПФ ингибиторы мен ренин-ангиотензин рецепторлар блокаторлары тиімді болып табылады. Гипертензиясы бар пациент үшін SCORE шкаласы көмегімен қауіп факторларын стратификациялау керек. Дегенмен, органдардың субклиникалық зақымдануы SCORE тəуелсіз түрде жүрек пен қан тамырларға байланысты өлім-жітімдің предикторларды болуы туралы дəлелдерде баршылық, сондықтан органдардың субклиникалық зақымдануын іздеуге назар аудару керек, əсіресе қауіп факторлары төмен жəне орташа адамдарда (SCORE 1-2%). Гипертонияның 3 стадисындағы ауруларда жəне өте жоғары жүрек жəне қан тамырлары қауіпті бар 1-ші жəне 2-ші стадиядағы пациенттерде медикаментпен емдеуді жедел бастау ұыснылады. 1-ші жəне 2-ші стадиядағы жəне жүрек-қан тамырлар қауімі орташа пациенттерде медикаментпен емдеуді бірнеше аптаға кешеуілдетуге болады, ал 1-ші стадидағы жəне қауіп факторлары жоқ ауруларда бірнеше айға кешеуілдетіп, оның орнына өмір салтын өзгертуге тұрысуға болады. 18 I а b В В В С C
Гипертензисы бар барлық ауруларда систола қысымын сын.бағ.140 мм төмен түсіруге тырысу керек (диастола қысымы 90 мм төмен) Гипертензиясы бар жəне дəлелденген ЖҚ диагнозы немесе 2 типтік диабеті, я 10- жылдық жүрек-қан тамыры өлім жітімі қауіпі 5 пациенттер бəріне статиндерді тағайындауды ойластыру қажет нтикоагулянттар, əсіресе аспиринның төмен дозалары, гипертония аурулары мен жүрек-қан тамыры ауралы клиникасы бар адамдарға ұсынылады. нтикоагулянттарды гипертензиясы бар бірақта ЖҚ тарихы жоқ ауруларда олардың бүйрек функциясы төмен болса немесе жоғары жүрек-қантамыры қауіпі болса қолдануға болады. а ұсыным класы b дəлелдену деңгейі а а b В Қ анықтамасы және деңгейлерінің классификациясы. Категория Систола Қ Диастола Қ (сын.бағ.мм) Оптимальды <120 жəне <80 Норма 120-129 жəне/немесе 80-84 Шектес 130-139 жəне/немесе 85-89 1 стадиялық гипертония 140-159 жəне/немесе 90-99 2 стадиялық гипертония 160-179 жəне/немесе 100-109 3 стадиялық гипертония 180 жəне/немесе 110 Бөлек систола гипертониясы 140 жəне <90 Қ әртүрлі жағдайларда өлшеген кездегі гипертонияны анықтаудың шектес мәндері. СҚ Ұсын.бғ.мм) Кеңсе немесе клиникада 140 90 24-сағат мониторлау 125-130 80 Күндіз 130-135 85 Түнде 120 70 Үйде 130-135 85 ДҚ Ұсын.бағ.мм) 19
6. Қан липидтері деңгейін бақылау. Плазмадағы холестериннің деңгейінің өсуі және ТТЛП холестерины мөлешірінің жоғарылауы жүрек-қан тамыр ауруларының негізгі қауіп факторларының санатына жатады. Гипертриглицеридемия мен ЖТЛП холестеринының төмен деңгейі ЖҚ дербес қауіп факторлары болып табылады. Статиндармен емдеу атеросклероздық жүрек-қан тамырлары ауруларының салдарына тиімді әсер етеді. Дислипидемияны түзетуге қатысты ұсынымдар. Ұсынымдар Класы а Деңгейі b Қауіп деңгейі төмен немесе орташа адамдарға ұыснылатын мақсатты деңгейлер: жалпы холестерин <5 ммоль/л (190 мг/дл) жəне ТТЛП холестерины <3 ммоль/л (115 мг/дл). Жоғары ЖҚ қауіпі бар пациенттерге ТТЛП холестеринының ұсынылған мақсатты деңгейі <2,5 ммоль/л (100 мг/дл). ЖҚ өте жоғары пациенттер үшін ТТЛП холестеринының ұыснылған мақсатты деңгейі <1.8 моль/л (70 мг/дл) немесе егерде мақсатты деңгейге жету мүмкін болмаса онда ТТЛП холетеринының деңгейін 50% төмендету. Отбасылық гиперхолестеринемисы бар барлық пациенттерді жөғару қауіп тобына жатқызу керек жəне олар гиполипидемиялық ем алу керек. ЖКС пациенттерде статиндердің жоғары дозасымен емдеуді ауруханада жатқан кезден бастау керек. Геморрагиялық емес инсульттың алдын алу үшін статиндермен емдеуді расталған атеросклероз диагнозы бар жəне ЖҚ дамуының жоғары қауіпі бар пациенттерге тағайындау керек. Статинмен емдеуді кардиоэмболиялық емес ишемиялық инсульт тарихы бар пациенттерге тағайындау керек. яқтар мен үйқы артерияларының бітелу аурулары қауіп-қатер деңгейінде ЖИ парапар болып табылады да, олар гиполипидемиялық емдеуді қажет етеді. Мүше трансплантациясын алған дислипидемися бар пациенттер үшін статитндер бірінші клас препараттарға жатады. I b В В 20
2-5 стадиядағы созылмалы бүйрек аурулары (ШФШ <90 мл/мин/1,73 м 2 ) қауіп-қатер деңгейінше ЖИ парапар болып талады да, бұндай аурулардың ТТЛП холестеринының мақсатты деңгейін бүйрек жетіспеушілік дəрежесіне сəйкестендіру қажет. а ұсыным класы b дəлелдену деңгейі а С нық белгілері жоқ адамдарда алдымен жалры жүрек-қан тамыр қауіпін анықтау және өзгертуге жататын қауіптің компоненттерін белгілеу керек. Қауіпті бағалау әр 5 жыл сайын жасалу керек, егерде жүрек-қан тамыр аурының абсолютты қауіпі төмен болса және/немесе негізгі қауіп факторларының ұсынылған мәндерінде айтарлықтай өзгерістер орын алмаса. Отбасылық гиперхолестеринемися бар пациентерттерге жалпы қауіптің бағалауын өткізбейді, себебі жалпы холестеринның деңгейі 8 ммоль/л (320 мг/ дл) жоғары болса, ал ТТЛП холестеринның мөлшері 6 ммоль/л (240 мг/л) жоғары болған жағдайда, бұндай пациенттер қоспа жүрек-қан тамыр аурулар қауіпі жоғары топқа жатқызылады. Холестеринді төмендететін емнің пайдасы қауіптің бастапқы деңгейіне байланысты болады; қауіп жоғары болған сайын, пациенттің алатын пайдасы да жоғарылай түседі. Холестеринді төмендетудің тиімді әсерінде еркектер мен әйелдер, және жастар мен жасы ұлғайған топтар арасындағы айырмашылықтар жоқ, тіпті жастары 75 асқан адамдарды да қоса санағанда. Жалпы ЖҚ қауіпі (SCORE ) % <70 мг/дл <1,8 ммоль/л <1 Медикаменттік емдеу қажет емес. а класы b деңгейі 1 ден <5 а 70 тен <100 мг/дл 1,8 ден < 2. ммоль/л Медикаментті к емдеу қажет емес. ТТЛП деңгейлері 100-ден <155 мг/дл 2,5 нан <4. Ммоль/л өзгерту 21 155-тен <190 мг/дл 4,0 тен <4,9 ммоль/л өзгерту /С /С /С /С а/ өзгерту өзгерту өзгерту, сəтті болмаса, медикаментті к емдеуді қарастыру. өзгерту, сəтті болмаса, медикаментті к емдеуді қарастыру. >190 мг/дл >4,9 ммоль/л өзгерту, сəтті болмаса, медикаментті к емдеуді қарастыру. өзгерту, сəтті болмаса, медикаментті к емдеуді қарастыру.
а класы b деңгейі >5 тен <10 немесе жоғары қауіп а класы b деңгейі 10 немесе өте жоғары қауіп /С /С а/ а/ / өзгерту, медикаментті к емдеуді қарастыру. өзгерту медикаменттік емдеуді қарастыру. өзгерту, дереу медикаментті к емдеуді қарастыру. өзгерту, дереу медикаментті к емдеуді қарастыру. а/ а/ а/ / / өзгерту, медикаментті к емдеуді қарастыру. өзгерту, дереу медикаменттік емдеуді қарастыру. өзгерту, дереу медикаментті к емдеуді қарастыру. өзгерту, дереу медикаментті к емдеуді қарастыру. а класы деңгейі а/ а/ / / / а ұсыным класы b дəлелдену деңгейі өзгерту, дереу медикаментті к емдеуді қарастыру. өзгерту, дереу медикаментті к емдеуді қарастыру. 7. Қант диабеті. Мақсаттар: - HbA1c гемоглобинының деңгейі 7% (53 ммоль/мл) төмен. - Қ деңгейі 140/80 сын бағ. мм төмен. Жүрек-қан тамыр аурулары қант диабеті бар адамдарда аурушылдық пен өлім-жітімнің негізгі себептері арасында табылады. ртериальдық гипертонияны белсенді емдеу мен статиндер көмегімен холестерин деңгейін төмендету әрекеттері жүрек-қан тамыр ауруларыныың қауіпін төмендетеді; гликемияны бақылаудың жақсаруы диабеттің микроқантамырлық асқынуларының (ретинопатия, нефропатия және невропатия) қауіпін едеуір төмендететіндігі дәлелденген. Қант диабетінде гипергликемияны белсенді емдеу микроқантамырлық асқынулардың қаупін төмендетеді де, жүрек-қантамыры аурулардың қауіпін де бір шама азайта алады. Қ қант диабетінде белсенді емдеу арқылы макроқантамырлық және микроқантамырлық асқынулардың қауіпін төмендетуге болады. Қ төмендету мақсатына қол жеткізу үшін әдетте бірнеше антигипертензия препараттарын қоса қолдану керек болады. 22
Ұсынымдар Класы а Деңгейі b Диабетпен уратын адамдарда ЖҚ алдын алу мақсатында Hb1ac деңгейін <7% (<5353 ммоль/моль) төмедету Статиндер диабетте жүрек-қантамыры қауіпін төмендету үшін ұсынылады. Гипокликемия мен салмақ өсуіне жол бермеу керек, қос патолоиясы бар пациенттерде жеке тəсілдер қажет (мақсат қою мен препараттары таңдауға байланысты). Метформинды таңдау препараты ретінде жеке төзімділік болған жəне қарсы көрсетілімдер жоқ жағдайда қолдану керек. HbA1c ары қарай <6.5% (<48 ммоль/моль) (HbA1c ең төмен деңгейіне жеткізу) төмендету диагноз қойғанда тиімді болуы мүмкін. уруы созылмалы ауруларда осы мақсатты жету микроқантамырлық асқынулардың қауіпін төмендете алады. Диабетте Қ деңгейін <140/80 сын,бағ. мм. жеткізу керек. Мақсат ТТЛП холестеринін <2.5 ммоль/л, атеросклерозы жоқ ауруларда жалпы холестерин <4.5 ммоль/л болу керек, ТТЛП холестерины <1.8 ммоль/л (статиндердің жоғары дозалары) жоғары жүрек қантамырлары қауіпі бар диабетиктер үшін. Клиникалық дəлелдемесі бар атеросклерозы жоқ диабет ауруларында аспиринмен антикоагулянт емін аспиринмен жасау ұсынылмайды. а ұсыным класы b дəлелдену деңгейі I а а b В В В B Жоғарыда келтірілген ұсынымдар өзгертіле алатын қауіп факторларына жатқанмен де, өзгертілмейтін ҚФ пациент пен медицина қызметкерлерінен мүлдем тәулсіз дегенді білдірмейді. Мысалы, адамның жасын хронологиялық құбылыс ғана емес, функционалдық тұрғыдан да бағалауға болады. Пациенттің салауатты өмір салтын ұстануы биологиялық жасты ұзартуға септігін тигізетіндігін ұстануы медицина қызметкерлерінің ұсынымдарын ұстануда үлкен психологиялық роль ойнайды. Сондықтан ЖҚ өзгертілмейтін ҚФ ықтимал кері әсерлерінің алдын алу қол жетімді мақсат болып табылады да, ондай мақсатты БМК пациенттерін алдарына қоя білу қажет. 23
Қорытынды. БМСК деңгейінде аурулардың алдын алудағы жұмыстың сәттілігін және тиімділігін қамтамасыз ету үшін келесі бұқара халықпен жұмыс істеудегі белгілі қағидаттарды ұстану маңызды болып табылады: 1. Клиенттің/пациенттің қалаулары мен талаптарын барынша есепке алу, сол үшін ондай қалаулары мен талаптарын анықтау және біріккен немесе дәрігерлік шешімдерге енгізу. 2. Ұсынымдар мен ағымдағы білім көлеміндегі кемшіліктерді сынды көзбен талқылау, клиентпен/пациентпен ара қатынасты жетілдіре түсу үшін жергілікті ерекшеліктер мен әлеуметтік және басқа да жағдайларды есепку алу. 3. Қауіптер, жүктемелер, пайдалар мен жағдайлардың даму бағыттары (функционалдық жағдайы, өмір сапасы, ұстаным деңгейі) контекстінде қабылданатын шешімдерді клиенттер/пациенттермен талдау және үйлестіру. 4. Медицина қызметкері мен клиент/пациент тарапынан қабылданатын шешімдердің орындалуы мен күрделілігін бағалау және жүзеге асыру тәсілдерін қадағалау. 5. Өзгеріп тұратын орта, өмір сүру және жұмыс істеу жағдаяттары мен қойылған мақсаттарға жету сәттілігін есепке арқылы қабылданған шешімдерді үздіксіз жетілдіріп отыру және бірігіп қайта қарау. Көптеген адамдарға медицина қызметкерлерінің кеңесіне сәйкес өздерінің зиянды әдеттерін өзгертуге оңайға соқпайды. Бұндай жағдай әсіресе білім деңгейі төмен, әлеуметтік және экономикалық тұрғыдан осал және жалғыз тұратын адамдарға тән болады. Ондай адамдар сауал қоюға бейім болмайды, сондықтан медицина қызметкерлері олар денсаулығы туралы қызығушылығы жоқ деп жаңылысып ойлауы ықтимал. Бұндай жағдайларда БМСК қызметкерлері «мөлшерленген» консультациялар ұйымдастыра алады, ондай консультацияларда әр кезде тек қана бірнеше негізгі мәселерге тоқталып, көрнекі құралдарды қолданып және кеңестердің қабылдануын тексеріп тұра алады. Бұл дегеніміз, клиент/пациенттің мүдделері мен талаптарын жекеше есепке алу БМСК алдында тұрған талаптардың жүзеге асырылуында шешуші орын алатындығын білдіреді. Оған қоса, бастапқы көмек көрсету деңгейінде медицина және парамедицина қызметкерлерінің қауіп факторлары топтары мен жеке адамдар арасында ЖҚ ҚФ алдын алуға арналған жұмыстардың бір бірімен ұштасуы мен жарасымдылығын қамтамасыз ету маңызды болып табылады. БМСК деңгейіндегі ЕПМ басшылары мен денсаулық сақтау ұыймдастырушылар жұмысында бастапқы деңгейдегі медицина және парамедицина қызметкерлерінің профилактика саласындағы оқыту және білім дәрежесін жоғарылату ісіне үздіксіз назар аударыун қамтамасыз ету маңызды болып табылады, оған қоса ондай қызметкерлердің халықпен, қызмет көрсетілетін мекемелермен және қызметпен қамтылатын аймақтардағы жұмыс істеу құқықтары мен 24
мүмкіндіктерін кеңейтуді қарастыру қажет. Оның үстінде, профилактикалық қызметтердің ауқымын қазіргі кезде қол жетімді және болашақ технологиялық жетістіктердің көмегімен үнемі кеңейтіп отыру қажет, олардың ішінде телефон арқылы кеңестер беруден бастап, халықпен жоғары дәрежелі Интернет-технологиялары арқылы жұмыс істеуді қоса санағанда. Бұндай қызметтерді ұсынуда бұқаралық ақпарат құралдары арқылы белсенді насихаттау маңызды болып табылады, ол үшін БҚ және жекеменшік құрылымдармен бұқаралық әрекеттерді қаржыландыру үшін қарым-қатынастарды дамыту қажет болады. Бұл жұмыста қызмет көрсетілетін аймақтағы басқа әкімшілік бірліктермен (маслихаттар, әкімдіктер, құқық қорғаушы органдар, қоғамдық денсаулық сақтау мекемелері және т.б.с.) тұрақты қарым-қатынастар мен әрекеттестікті жолға салу маңызды болып табылады, осылайша олардың ресурстарын БМСК деңгейіндегі ауруларды алдын алу іс-шараларға тартуға мүмкіндік туады. Қорыта келе, көз жетерлік болашақта мемлекет мақсат қойған 80-жас өмір ұзақтығына қол жеткізуде БМСК қызметінің ЖҚ алдын алудағы әлі де толығымен қамтылмай тұрған ресурстарын тиімді пайдалану негізгі резерв екендігін тағы бір рет баса айту қажет. 25
Қолданылған әдебиеттер 1. Послание Президента Республики Казахстан Н..Назарбаева Казахстанский путь 2050» 17 января 2014 года. 2. Action plan for implementation of the European Strategy for the Prevention of and Control of Noncommunicable Diseases 2012-2016. WHO, 2011. 3. Telephone-delivered health coaching improves anxiety outcomes after myocardial infarction: the ProActive Heart trial. O Neil A., Hawkes A.L., Atherton J.J., Patrao T.A., Sanderson K., Wolfe R., Taylor C.B., Oldenburg B. European Journal of Preventive Cardiology, January 2014, 21: 30-38. 4. The fetal origins of coronary heart disease. D.J.P. Barker, European Heart Journal, 1997, 18, 883-884. 5. O Donnell, C.J. (2004). Family history, subclinical atherosclerosis, and coronary heart disease risk: Barriers and opportunities for the use of family history information in risk prediction and prevention. Circulation, 110, 2074-2076. 6. Lakatta, E.G. & Levy, D. (2003a). Arterial and cardiac aging: Major shareholders in cardiovascular disease enterprise: Part I: A set up for vascular disease, Circulation, 107, 139-146. 7. Lakatta, E.G. & Levy, D. (2003b). Arterial and cardiac aging: Major shareholders in cardiovascular disease enterprise: Part II: The aging heart in health: Links to heart disease. Circulation, 107, 346-354. 8. Lakatta, E.G. (2003). Arterial and cardiac aging: Major shareholders in cardiovascular disease enterprise: Part III: Cellular and molecular clues to heart and arterial aging. Circulation, 107, 490-497. 9. O Keefey J.H., Bybee K.A., Lavie C.J. Alcohol and cardiovascular health. J.Am.Coll.Cardiol, 2007, 50 (11) 10. S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu. INTER-HEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTER-HEART study): case-control study. Lancet 364;2004: 937-952 11. World Health Organization, World Heart Federation, World Stroke Organization. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control Policies, Strategies and Intervention. 12. CVD Prevention in Clinical Practice (2012)/ European heart Journal (2012) 33: 1635-1701 26
Қосымша 1. ЖҚ ҚФ бағалауға арналған SCORE шкаласы (Европаның жүрек-қантамырлары ауруларын алдын алуға арналған ұсынымдары негізінде, 2012 ж.нұсқасы) Сурет 3. SCORE шкаласы: ЖҚ жоғары қауіпі бар елдердегі фатальды ЖҚ 10-жылдық қауіпі, келесі қауіп факторларының негізінде: жасы, жынысы, шылым шегуі, систола қысымы және жалпы холестерин деңгей. (ЖҚ жоғары қауіпі бар елдерге төмен қауіпі бар шкалада келтірілмеген елдердің барлығы жатады. Бұл елдер санатына келесі елдер кіреді: рмения, зербайджан, Беларусь, Болгария, Грузия, Қазақстан, Қырғызстан, Латвия, Литва, Македония, Молдова, Ресей, Украина және Өзбекстан). 27
Қосымша 2. Осы әдістемелік ұсынымдарда қолданылған ұсынымдар класы мен дәлелдеу деңгейлері (Европа кардиология қоғамының классификациясына негізделген, 2013 ж.) Ұсынымдар класы Класс I Класс II Класс IIа Класс IIb Класс III нықтамасы Осы ем немесе процедура шипалы, пайдалы, тиімді болуы туралы дəлел жəне/немесе жалпы келісім Осы ем немесе процедураны пайдасы/тиімділігі туралы қарама-қайшы дəлелдер жəне/немесе пікір қайшылығы. Пайдалылығы/тиімділігі туралы дəлелдің/пікірдің салмақтылығы. Пайдалылығы/тиімділігі деректер/пікірлермен кемдеу дəлелденген. Осы ем немесе процедура пайдалы/тиімді емес екендігі туралы дəлел немесе жалпы пікір бар, ал кейбір жағдайларда тіпті зиянды болуы мүмкін. Қолдануға ұсынылған тұжырымдама Ұсынылады/көрс етілген Қарастыру қажет Қарастыруға болады Ұсынылмайды Дәлелдеу деңгейі. дəлелдеу дейңгейі В дəлелдеу деңгейі С дəлелдеу деңгейі Мəліметтер көптеген рандомизация жасалған клиникалық тексерулерден немесе мета-анализдан алынған. Мəліметтер жалғыз рандомизация жасалған клиникалық тексеруден немесе ірі рандомизация жасалмаған клиникалық зерттеулерден алынған. Сарапшылардың пікірі жəне немесе шағын зерттеулер, ретроспективтік зерттеулер, регистрлар негізінде жасалған бəтуаластық. 28