Katalòg Pwodwi Sante pou Ane 2015

Katalòg Pwodwi Sante pou Ane 2015 VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid Plan) H8490_2015 OTC Catalog HC Accepted 03022015

Katalòg Pwodwi Sante San Preskripsyon pou Ane 2015 VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid Plan) Èske ou Gen Nenpòt Kesyon? Rele Sèvis Patisipan Gratis 1-866-783-1444 (TTY pou moun ki gen pwoblèm pou tande 711) 8 am 8 pm, 7 jou sou 7 Sèvis Patisipan gen sèvis entèprèt lang gratis tou ki disponib pou moun ki pa pale lang Anglè. 1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001 www.vnsnychoice.org

Jwenn pifò nan avantaj OTC ou! Yon avantaj enpòtan pou antre nan VNSNY CHOICE FIDA Complete se garanti pou anpil santèn atik sante san preskripsyon [over-the counter (OTC)]. Chak mwa, ou kapab achte atik pami sa ki nan lis pwodwi VNSNY CHOICE FIDA Complete, epi Plan ou bay garanti pou pri yo. Pa gen frè pou peye avèk lajan pòch ou, jiska kantite lajan avantaj maksimòm nan. Blòk dokiman sa a gen ladan enfòmasyon enpòtan sou fason pou itilize avantaj sa a. Tanpri konsève enfòmasyon sa yo yon kote ki pwoteje, yon fason pou ou kapab ale ladan yo lè ou bezwen achte atik OTC siplemantè. Men enfòmasyon nan blòk dokiman an: Enfòmasyon sou kantite lajan avantaj maksimòm ou Enfòmasyon sou fason pou fè kòmann pwodwi yo nan famasi detaye patnè yo, pa telefòn oswa sou entènèt Yon lis pwodwi VNSNY CHOICE FIDA Complete garanti Avantaj ou yo chak Mwa Ou kapab resevwa $75 nan pwodwi sante OTC chak mwa. *Avantaj mwa ou pa transfere ant yon mwa ak yon lòt mwa. Ou kapab rele nou pou konnen dènye balans avantaj ou ki disponib. Avantaj sa a se pou patisipan VNSNY CHOICE FIDA Complete itilize sèlman. Ou pa kapab itilize avantaj sa a pou achte atik pou depandan ou yo oswa pou nenpòt lòt moun. Nenpòt moun ki rete nan kont ou ap pati a $0 dola nan kòmansman mwa apre a. Tanpri sonje nan fen chak ane sivil, avantaj ou yo ap fini, epi yo pa ka transfere nan ane pidevan yo. Fason pou Itilize Avantaj OTC ou Gen twa (3) bon fason pou ou pou pran avantaj OTC ou. Ou kapab: Achte pwodwi OTC nan yon famasi patnè, avèk kat OTC VNSNY CHOICE FIDA Complete ou. Fò kòmann sou entènèt oswa pa telefòn, epi y ap fè livrezon pwodwi ou yo lakay ou. Achte pwodwi OTC nan yon lòt famasi patisipan (ki pa patisipe nan rezo a), epi mande VNSNY CHOICE FIDA Complete pou ranbouse ou. Gen enfòmasyon anba la a sou chak nan chwa sa yo. Ou Kapab Achte Pwodwi OTC nan yon Famasi Patnè Ou ka achte Pwodwi OTC poukont ou nan famasi detaye patnè yo, senpleman depi ou itilize kat OTC ou. Nou voye kat ou pou ou ansanm avèk tiliv sa a. Anvan ou itilize kat ou pou premye fwa, ou dwe rele pou aktive li. Pou aktive kat ou, tanpri swiv eksplikasyon ou jwenn yo nan blòk dokiman sa a. Gen yon nimewo telefòn gratis ki sou kat ou. W ap bezwen rele nimewo sa a. Imedyatman ou fè etap sa a, ou kapab kòmanse achte avèk kat OTC ou. Ou kapab itilize kat ou nan sèten famasi ki fè pati rezo nou an. Rezo sa gen ladan CVS, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores, plis yon kantite famasi lokal. Tanpri rele Sèvis Patisipan gratis nan nimewo 1-866-783-1444 pou jwenn yon lis famasi detaye patnè yo. (Moun ki itilize TTY/TDD, rele 711.) Ekip nou an disponib 7 jou sou 7 depi 8:00 a.m. jiska 8:00 p.m. pou ede ou. Epitou si kat ou ta pèdi, si yo ta vòlè kat la, tanpri kontakte nou nan nimewo sa a imedyatman. N ap anile kat ou epi n ap voye yon lòt ba ou. 2

Ou Kapab Fè Kòmann Pwodwi OTC pou yo Fè Livrezon an Lakay Ou Ou kapab fè kòmann pwodwi OTC tou nan telefòn oswa sou entènèt, epi y ap voye pwodwi yo dirèkteman ba ou pa lapòs. Pou fè kòmann sou entènèt, ale sou sitwèb Drug Source: http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. Sitwèb la gen ladan tout pwodwi ki disponib avèk avantaj OTC ou. Lè ou fè kòmann sou sitwèb la, tanpri sonje pou gen nimewo ID Manm ou disponib. Pou fè kòmann nan telefòn, tanpri rele Sèvis Patisipan, gratis nan nimewo 1-866-783-1444. Moun ki itilize TTY ta dwe rele 711. Ekip nou disponib pou ede ou 7 jou sou 7 depi 8:00 a.m. jiska 8:00 p.m. Lè ou fè kòmann nan telefòn, tanpri prepare ou avèk yon lis pwodwi ou bezwen yo. Y ap mande ou non pwodwi a, kantite ou bezwen an, ak nenpòt lòt enfòmasyon sou pwodwi w ap fè kòmann lan pou asire ou jwenn atik ki kòrèk la (pa egzanp, si ou pito grenn oswa kapsil, krèm oswa pomad, elatriye.) Si ou fè kòmann nan telefòn oswa sou entènèt, tanpri rete tann apeprè 5 a 7 jou pou livrezon an. Tanpri sonje ou kapab fè yon sèl kòmann pa mwa nan telefòn oswa sou entènèt. Ou kapab Mande Ranbousman pou Pwodwi Ou Achte Poukont Ou Ou kapab achte pwodwi OTC ki disponib avèk avantaj sa a nan nenpòt famasi lokal, epitou mande VNSNY CHOICE FIDA Complete pou ranbouse ou pou frè yo. Ou toujou ka depanse sèlman kantite total lajan ki disponib nan avantaj ou chak mwa. Pou mande ranbousman, tanpri swiv etap ki endike anba la yo. Soumèt yon resi orijinal detaye ki montre atik ou te achte yo. Resi a dwe gen ladan famasi a, kote ou te achte a, dat ou te achte a, non egzat pwodwi ou te achte a (yo), ak pri ou te peye a. Demann ou dwe gen ladan enfòmasyon sou ou, pou nou kapab konnen kote pou nou voye peman ou. Tanpri sonje pou mete: 1. Non patisipan an ak nimewo ID li. 2. Adrès la nèt kote nou ta dwe voye ranbousman ou. 3. Nimewo telefòn ou, pou nou kapab kontakte ou si nou gen nenpòt kesyon sou enfòmasyon ou te bay yo Ou ta dwe voye tout demann ranbousman nan adrès ki endike anba la a: VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001 ATTN: OTC Reimbursements Ou dwe soumèt tout demann yo 60 jou ki vini dat ou achte a. Tanpri rete tann jiska 30 jou pou nou travay sou demann ou epi pou nou voye yon chèk ba ou. Ou Gen Kesyon? Si ou gen nenpòt kesyon sou avantaj OTC ou (oswa sou nenpòt avantaj VNSNY CHOICE FIDA Complete) tanpri rele Sèvis Patisipan nan nimewo 1-866-783-1444, moun ki itilize TTY ta dwe rele 711. Koutfil nan nimewo sa yo gratis. Ekip nou an disponib pou ede ou, 7 jou sou 7 depi 8:00 a.m. jiska 8:00 p.m. VNSNY CHOICE FIDA Complete se yon plan swen kontwole ki gen kontra avèk Medicare ak Depatman Sante Eta New York (Medicaid) pou bay avantaj toulède pwogram yo pou Patisipan yo avèk Demonstrasyon Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). 3

You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and 711, during 8:00 am to 8:00 pm, 7 days a week. The call is free. Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis. 您可以免費取得此資訊的其他語言版本 請在早上 8 時至晚上 8 時致電 1-866-783-1444 (TTY 是 711), 此專線一星期七天均提供服務 此為免付費電話 다른언어로된정보를무료로얻을수있습니다. 주 7 일오전 8 시에서오후 8 시사이에 1-866-783-1444 번 (TTY 사용자는 711 번 ) 으로문의해주십시오. 통화는무료입니다. Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по телефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou sou 7. Apèl la gratis. È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab mande avi sa a yo gratis nan lòt fòma, tankou ekriti Bray oswa gwo lèt. Rele nimewo 1-866-783-1444 epi (TTY se 711) ant 8 AM ak 8 PM, 7 jou sou 7. Eta New York kreye yon Pwogram Medyasyon pou Patisipan pou bay Patisipan yo èd gratis an sekrè sou nenpòt sèvis VNSNY CHOICE FIDA Complete ofri. Ou ka kontakte Medyasyon Patisipan an gratis nan nimewo 1-844-614-8800 oswa sou entènèt nan sitwèb www.icannys.org. Ka gen limit ak restriksyon ki anvigè. Pou jwenn plis enfòmasyon, rele Sèvis Patisipan VNSNY CHOICE FIDA Complete oswa li Tiliv Enfòmasyon Patisipan VNSNY CHOICE FIDA Complete. Avantaj yo, Lis Medikaman ki Garanti, ak famasi ak rezo pwofesyonèl swen sante yo ka chanje tanzantan pandan tout ane a epi nan dat 1ye janvye chak ane. 4

Pwodwi ki Pa Kalifye Kategori Egzanp Medikaman ki Pa Garanti Lòt Kalite Medikaman Remèd ki Fèt ak Plant Botanik/Remèd Fèy Medikaman omeyopatik ak lòt kalite medikaman tankou medikaman ki fèt ak plant botanik, remèd fèy, medikaman pwobyotik, medikaman netrasetik, losyon pou po sèk (tankou eucerin, aquaphor, elatriye) Atik pou Bebe Kontraseptif Avantaj ak Konfò Tout Pwodwi pou swen bebe Tout atik pou pa ansent Balans Bouchon zòrèy Vantilatè Flach Loup Gan Pwodwi Kosmetik Pwodwi alimantè oswa sipleman Deyodoran Chapstick Pwodwi pou swen vizaj Idratan po Chanpou (tankou chanpou kont kap nan po tèt) Sipleman sik/sèl Ba-sereyal ki bay enèji Ensure Lèt Lactaid Pwodwi pou Fanm Aparèy pou twalèt Pwodwi pou demele cheve Pafen Atik pou fè labab ak atik pou twalèt gasons Enèjizan likid Swen Chak Jou Zouti pou rache cheve Dekoloran pou cheve Dezenfektan pou Men Savon Anti-Transpiran Pwodwi pou Blanchi Dan Ba Pwoteyin Bwason ki Bay Enèji Glucema Bwason pou Dezidratasyon Ranplasman Òmòn Fito-òmòn Pwojestewòn natirèl DHEA Atik ranplasman, atachman, periferik Batri aparèy pou tande Etui pou vè-kontak Sipleman pou Bese Gwosè Phenermine FucoThin Alli Hoodia Milchek ki gen Pwoteyin ak lòt manje (menmsi yo gen sipleman nitrisyonèl)) Gade Apandis la pou jwenn Atik Sante San Preskripsyon nou Garanti (selon kategori) 5

Sa ki nan Liv la Atik San Preskripsyon [Over-the-Counter (OTC)] ki Admisib Anti-Atrit... 7 Dantè/Foda... 7 Dyabetik... 7 Swen Zòrèy... 7 Swen Zye... 8 Premye Sekou... 8 Swen Pye... 9 Atik pou Enkontinans... 9 Sipleman pou Entolerans Laktoz... 9 Pwodui Medikal pou Bouch...10 Analjezik...10 Swen Po/Filt Solè...10 Atik Sipò...10 Estewoyid Topik...11 6

Atik San Preskripsyon [Over-the-Counter (OTC)] ki Admisib Anti-Atrit (Anti-Arthritic) Atik # Jenerik Pri 2967875 Glucosamine Chondroitin 500/400 mg / 120 Capsules $23.31 Dantè/Foda (Dental/Denture) Atik # Jenerik Pri 9900441 Dental Floss / 100 Yd $2.50 1123272 Toothbrush Full Head / Soft $1.50 3031879 Anbesol Gel Regular Strength Cool Mint / 0.33 oz. $6.99 3677994 Anbesol Liquid Regular Strength Cool Mint / 0.41 oz. $6.99 1236058 Colgate Toothpaste Regular / 8.2 oz. Super $5.00 1529403 Orajel Mouth Sore Gel / 0.18 oz. $6.68 4575296 Polident Overnight Cleanser / 120 ct. $10.00 1089689 Sensodyne Toothpaste Original Flavor / 4 oz. $7.42 4300133 Super Poligrip Denture Adhesive Cream Zinc Free Formula / 2.4 oz. $7.32 1185313 Toothpaste Crest Large / 4.6 oz. $3.50 Dyabetik (Diabetic) 3338399 Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz. $12.38 Swen Zòrèy (Ear Care) 3599669 Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz. $7.76 *Disponiblite ak pri yo ka chanje. Lòt kalite pwodui ka disponib. Tanpri rele nimewo 1-866-783-1444 pou jwenn plis detay. Moun k ap itilize TTY/TDD ka rele 711. 7

Atik San Preskripsyon [Over-the-Counter (OTC)] ki Admisib Swen Zye (Eye Care) 3206067 B&L Renu Contact Lens / Case $4.69 1109545 Bausch & Lomb Sensitive Eyes Daily Cleanser / 30 ml $8.98 Premye Sekou (First Aid) Atik # Jenerik Pri 1047281 Adhesive Fabric Strips Assorted / 30 ct. $3.49 9280058 Cotton Swabs 300 / ct. $4.50 3764164 Hot And Cold Mircro Therapy Gel Pack / 5x10 $4.29 2987865 Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz. $3.77 4535811 Thermometer Digital Flexible Tip $8.00 1002054 Ace Elastic Bandage / 3 Inch $7.89 1009349 Ice Bag / 9 Inch $9.35 4476826 Johnson & Johnson First Aid Kit / 140 Items $13.50 1174028 Johnson & Johnson Tape Waterproof / 1/2 x 10 yd. $5.22 3483625 Nexcare Comfort Strip 3/4 in / 35 ct. $2.99 2867786 Vicks Comfortflex Thermometer $15.70 *Disponiblite ak pri yo ka chanje. Lòt kalite pwodui ka disponib. Tanpri rele nimewo 1-866-783-1444 pou jwenn plis detay. Moun k ap itilize TTY/TDD ka rele 711. 8

Atik San Preskripsyon [Over-the-Counter (OTC)] ki Admisib Swen Pye (Foot Care) 2314151 Dr Scholl Callous Remover One Step $5.17 1085018 Dr Scholl Corn Remover Extra Thick Pads $3.49 Atik pou Enkontinans (Incontinence Supplies) Atik # Jenerik Pri 4740585 Fitted Briefs Extra Large / 15 ct. (Diapers) $15.00 4740536 Fitted Briefs Large / 18 ct. (Diapers) $15.00 4740551 Fitted Briefs Medium / 16 ct. (Diapers) $15.00 1219070 A & D Ointment / 4 oz. $5.85 354092 Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz $5.99 2320810 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz. $4.89 2320794 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz. $5.53 1171875 Desitin Ointment / 2 oz. $5.49 4157053 Perfit Protective Underwear / 14 ct. Extra Large $15.00 4157012 Perfit Protective Underwear / 18 ct. Large $15.00 4157004 Perfit Protective Underwear / 20 ct. Medium $15.00 3012762 Prevail Bladder Control Pads, Moderate / 20 ct. $15.00 4742458 Prevail Underpad (Bed Liners) 30x36 / 25 ct. $25.00 4494621 Surecare Protective Underwear / 14 ct. Extra Large $20.00 4438008 Surecare Protective Underwear / 18 ct. Large $20.00 4763892 Surecare Protective Underwear / 18 ct. Medium $20.00 Sipleman pou Entolerans Laktoz (Lactose Intolerance Supplements) Item # Mak komèsyal Price 3637964 Lactaid Fast Act Caplets / 32ct. $10.88 *Disponiblite ak pri yo ka chanje. Lòt kalite pwodui ka disponib. Tanpri rele nimewo 1-866-783-1444 pou jwenn plis detay. Moun k ap itilize TTY/TDD ka rele 711. 9

Atik San Preskripsyon [Over-the-Counter (OTC)] ki Admisib Pwodui Medikal pou Bouch (Medicated Lip Products) Atik # Jenerik Pri 4559209 Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4 $1.99 Analjezik (Pain Relievers) Atik # Jenerik Pri 2987865 Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz. $3.77 7320104 Muscle Rub Ultra Strength / 4 oz. $4.89 3011889 Icy Hot Patches Arm/Neck/Leg / 5 ct. $7.00 Swen Po/Filt Solè (Skin Care / Sunscreen) 4892998 Alo After Tan / 12 oz. $8.33 4251906 Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz. $10.50 4799995 Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz. $12.00 Atik Sipò (Support Items) 3936366 Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium $10.53 3936374 Futuro Ankle Support Wrap Around / Large $10.53 3498508 Futuro Knee Support Stabilizing / Medium $15.40 3498516 Futuro Knee Support Stabilizing / Large $15.40 2887180 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium $27.31 2887206 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium $27.31 2887198 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large $27.31 2887214 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large $27.31 *Disponiblite ak pri yo ka chanje. Lòt kalite pwodui ka disponib. Tanpri rele nimewo 1-866-783-1444 pou jwenn plis detay. Moun k ap itilize TTY/TDD ka rele 711. 10

Atik San Preskripsyon [Over-the-Counter (OTC)] ki Admisib Estewoyid Topik (Topical Steroids) 3878014 Activon Ultra Strength Arthritis Topical Analgesic / 2 oz. $11.68 *Disponiblite ak pri yo ka chanje. Lòt kalite pwodui ka disponib. Tanpri rele nimewo 1-866-783-1444 pou jwenn plis detay. Moun k ap itilize TTY/TDD ka rele 711. 11

Anèks: Atik Sante San-Preskripsyon Ki Garanti Tanpri sonje vèsyon jenerik nenpòt pwodwi ki endike la yo se pwodwi ki garanti. Lis Pwodwi OTC sa a bay kèk egzanp mak komèsyal nou garanti pou sentòm ki endike nan lis la, men lis la pa yon lis ki konplè. Lòt pwodwi mak komèsyal pwodwimenm kalite ki garanti tou, ansanm ak pwodwi jenerik ak mak komèsyal famasi menm kalite atik yo. Pwodwi OTC ki Admisib selon Kategori Kategori Sante Dijestif Swen Zye/Zòrèy Atik Premye Sekou Atik pou Enkontinans Egzanp Sentòm Pwodwi entolerans nan laktoz (ki trete avèk medikaman) Gout pou zòrèy Gout pou zye Bandaj Pansman Adeziv ki pa pou Estewoyid Pa ka kenbe pipi Egzanp Mak Komèsyal ki Garanti Grenn Lactaid Aosept, Alcon Opti-Free, Baush & Lomb Renu, Systane Band-Aid, Curad, Nexcare, Johnson & Johnson Depann, Patisipe, epi Rasire Swen Pye Krèm Po pou Solèy Atik Sipò Atik pou Dan, Swen Fodan ak Bouch pou Detwi Kò nan Pye Chosan Konpresyon Sipò òtopedik Bwòs Dan Pat Dantifris Fil Dantè Adeziv dantè Pwoblèm Jansiv Migè Blesi nan bouch Dr. Scholl s Coppertone, Filtè Solè Burt s Bees Crest, Colgate Poligrip, Fixodent, Polident Orajel, Anbesol 12

Pou antre nan VNSNY CHOICE FIDA Complete epi pou jwenn plis enfòmasyon sou lòt chwa pou swen sante ou, rele Koutye Enskripsyon (New York Medicaid Choice) gratis nan nimewo: 1-855-600-FIDA TTY pou moun ki gen pwoblèm pou tande: 1-888-329-1541 8:30 am 8:00 pm, Lendi Vandredi 10 am 6 pm, Samdi oswa ale sou sitwèb nymedicaidchoice.com Èske Ou gen kesyon sou plan sante VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid? Rele CHOICE gratis: 1-866-783-1444 TTY: 711 8 am 8 pm, 7 jou pa semèn 1250 Broadway, New York, NY 10001 vnsnychoice.org