BOSNA I HERCEGOVINA PROJEKAT JAČANJA ZDRAVSTVENOG SEKTORA Projektni zadatak Komponenta 3 Formulacija zdravstvene politike Podkomponenta 3.1.5 Tehnička asistencija za istraživanje: Evaluacija reforme u odabranim oblastima sektora primarne zdravstvene zaštite u Federaciji BiH Evaluacija reforme u odabranim oblastima sektora primarne zdravstvene zaštite u Federaciji BiH rezultati anketiranja, intervjua i fokus grupa ključnih aktera reforme Preliminarni izvještaj Sarajevo, juli 2010. godine
2
SKRAĆENICE ACWIN DZ FBiH FMZ HSEP OM PAT P/OM PZZ SB/WB SPSS TOM ZZJZ FBiH Program za unos u bazu podataka Dom zdravlja Federacija Bosne i Hercegovine Federalno ministarstvo zdravstva Projekat za unapređenje zdravstvenog sektora Obiteljska/porodična medicina Program dodatne edukacije/programm of Aditional Training Porodična/obiteljska medicina Primarna zdravstvena zaštita Svjetska banka/world Bank Program za statističku obradu podataka Tim obiteljske/porodične medicine Zavod za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine 3
4
SADRŽAJ SKRAĆENICE...3 1 UVOD...7 2 CILJEVI...7 3 METOD ISTRAŽIVANJA...8 3.1 UZORAK I JEDINICE POSMATRANJA...8 3.2 INSTRUMENTI ISTRAŽIVANJA...11 3.3 ETIČKI ASPEKTI...13 3.4 UČESNICI U ISTRAŽIVANJU...13 3.5 OBUKA ZA RAD NA TERENU...13 3.6 PILOT ISTRAŽIVANJE...14 3.7 UNOS I OBRADA PODATAKA...15 4 UPRAVLJANJE ISTRAŽIVANJEM I KONTROLA KVALITETA ISTRAŽIVANJA...16 4.1 ORGANIZACIONA STRUKTURA...16 4.2 KONTROLA KVALITETA...16 5 PRELIMINARNI REZULTATI ISTRAŽIVANJA...17 5.1 REZULTATI ANKETIRANJA TIMOVA PORODIČNE/OBITELJSKE MEDICINE (P/OM)...17 5.1.1 REZULTATI ANKETIRANJA DOKTORA P/OM...17 5.1.2 REZULTATI ANKETIRANJA MEDICINSKIH SESTARA P/OM...41 5.2 REZULTATI ANKETIRANJA PACIJENATA P/OM...67 5.3 REZULTATI PROVEDENOG INTERVJUA SA DONOSIOCIMA ODLUKA U SISTEMU ZDRAVSTVA FEDERACIJE BIH...98 5.4 REZULTATI FOKUS SKUPINA SA DIREKTORIMA I SPECIJALISTIMA DOMOVA ZDRAVLJA...108 PRILOZI...123 Prilog I: Upitnik za doktore porodične/obiteljske medicine Prilog II: Upitnik za medicinske sestre porodične/obiteljske medicine Prilog III: Upitnik za pacijente porodične/obiteljske medicine Prilog IV: Vodič za fokus skupine sa specijalistima domova zdravlja Prilog V: Vodič za za fokus skupine sa direktorima domova zdravlja Prilog VI: Vodič za semistruktuirani intervju sa donosiocima odluka Prilog VII: Metodološko uputstvo za upitnik za doktore porodične/obiteljske medicine Prilog VIII: Metodološko uputstvo za upitnik za medicinske sestre porodične/obiteljske medicine Prilog IX: Metodološko uputstvo za upitnik za pacijente porodične/obiteljske medicine Prilog X: Materijali za edukaciju supervizora i anketara 5
6
1 UVOD Prema ugovoru potpisanom sa Federalnim ministarstvom zdravstva 03. novembra 2009. godine Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH je konsultantska instititucija (konsultant) koja pruža tehničku pomoć za provođenje projekta Evaluacija reforme u odabranim oblastima sektora primarne zdravstvene zaštite u Federaciji Bosne i Hercegovine (FBiH). Tehnička pomoć je dio Projekta za unapređenje zdravstvenog sektora-hsep, koji finansira Svjetska banka (SB). Tokom početne faze Zavod je uradio situacionu analizu primarne zdravstvene zaštite (PZZ), a poseban naglasak je dat implementaciji porodične/obiteljske medicine (P/OM). Pošto je uočeno da postoje problemi u implementaciji obiteljske/porodične medicine u odnosu na usvojenu Strategiju za razvoj PZZ, kako na entitetskom nivou tako i među kantonima, ovo istraživanje treba da pokaže rezultate do sada urađenog, te da bude putokaz za usmjeravanje budućih aktivnosti. 2 CILJEVI Ciljevi istraživanja su: Analiza implementacije modela obiteljske/porodične medicine u odnosu na ciljeve postavljene u Strategiji za razvoj PZZ u Federaciji Bosne i Hercegovine i po kantonima. Analiza organizacija uključenih u implementaciju reformi PZZ-a i odgovornih za održivost reformi na nivou Federacije BiH i kantona (ministarstva zdravstva, zavodi zdravstvenog osiguranja, zavodi za javno zdravstvo i domovi zdravlja). Analiza efekata uvođenja modela obiteljske/porodične medicine u sistem PZZ, kao i učinak na sljedeće segmente: Kontinuitet i koordinacija zdravstvene zaštite; Učinkovitost (broj pacijenata, usluge, upućivanje pacijenata na više nivoe zdravstvene zaštite); Pristup stanovništva uslugama PZZ-e; Zadovoljstvo korisnika zdravstvenim uslugama; Zadovoljstvo davalaca zdravstvenih usluga u PZZ. 7
3 METOD ISTRAŽIVANJA 3.1 UZORAK I JEDINICE POSMATRANJA Prema Protokolu istraživanja, jedinice posmatranja u uzorku su timovi porodične/obiteljske medicine u Federaciji Bosne i Hercegovine. Protokol je zahtijevao geografsko-administrativnu stratifikaciju okvira uzorka pa je on dizajniran kao probabilistički, stratifikovani uzorak sa zamjenom (Probabilistic Stratified Sample with Replacement) sa kantonima kao osnovnim geografskim stratumima posmatranim po tipu naseljenih mjesta (gradska i vangradska naseljena mjesta). Na taj način se dizajn uzorka bazirao na 20 stratuma. Pošto se na osnovu raspoloživog okvira uzorka nije mogao u potpunosti postići cilj istraživanja zahtjevan Protokolom (zastupljenost svih deset kantona), uzorku je dodana i dimenzija tzv. uzorka sa svrhom (Purposive Sample) prema kojem se jedinice biraju ciljano na osnovu njihovih relevantnih obilježja. Na osnovu te modifikacije dizajna uzorka, u uzorak je uključen i Kanton 10 koji uopće ne izvještava o radu timova porodične medicine. Ekspertnom procjenom (Expert Judgement) su u uzorak uključena četiri educirana tima iz ovog kantona. Okvir za izbor uzorka (Sample Frame) činila je lista timova porodične medicine u FBiH koja je sadržavala njihova relevantna obilježja. Taj okvir uzorka se kreirao na osnovu tri izvora podataka: godišnjeg Izvještaja o radu primarne zdravstvene zaštite-služba porodične medicine od 31.12.2008. godine. Ovaj dokument je bio raspoloživ na početku dizajniranja uzorka i sadržavao je distribuciju timova porodične medicine po kantonima i opštinama; podataka dobijenih iz situacione analize urađene na osnovu opšteg upitnika koji su popunili svi domovi zdravlja u FBiH u 2009. godini. Ovaj dokument je dobiven nakon primarnog dizajniranja uzorka i poslužio je za njegovu korekciju u drugoj fazi, a sadržavao je distribuciju timova porodične medicine po kantonima i opštinama sa imenima doktora i oznakom njihove stručne osposobljenosti (specijalizacija ili PAT); sistematskog spiska naseljenih mjesta u Federaciji BiH. Prema Protokolu istraživanja i raspoloživom budžetu projekta u uzorak je trebalo izabrati 50% timova porodične medicine što čini veliki uzorak koji će osigurati reprezentativnost procjena (stopa uzorkovanja: f=0.50). Na osnovu podataka iz kreiranog okvira uzorka, izvršena je primarna alokacija uzorka po kantonima i vrsti naseljenih mjesta. U fazi primarne alokacije uzorka po kantonima izvršeno je prilagođavanje broja izabranih timova u slučaju kad kanton ima neparan broj timova. To prilagođavanje se vršilo zaokrugljivanjem naviše za jedan. Slično je urađeno i prilikom alociranja uzorka kantona po opštinama čime se planirani uzorak neznatno povećao 8
na 314 timova porodične medicine i postigla stopa uzorkovanja od 52,16% (f=0,5216). Primarna alokacija uzorka prikazana je u tabeli 1. Tabela 1. Primarna alokacija uzorka timova porodične medicine po kantonima i tipu naseljenog mjesta Gradsko Tip naselja: Vangradsko Ukupan broj pacijenata: FBiH 220 94 314 Unsko-sanski 10 5 15 Posavski 2 5 7 Tuzlanski 44 36 80 Zeničko-dobojski 29 23 52 Bosansko-podrinjski 4 1 5 Srednjebosanski 18 8 26 Hercegovacko-neretvanski 14 8 22 Zapadno-hercegovacki 10 4 14 Kanton Sarajevo 85 4 89 Kanton 10 4 0 4 Na osnovu ekspertnog mišljenja stručnjaka za metodologiju istraživanja iz FZZJZ i dogovora sa stručnjakom za izbor uzorka, napravljen je i uzorak rezervnih timova porodične medicine kako bi se mogle riješiti, eventualne, neočekivane situacije na terenu (napr. da se ne pronađe izabrani doktor odgovarajuće specijalizacije ili prevaziđe odbijanje participacije u istraživanju). Prema planu alokacije, kao rezervu trebalo je imati po jedan tim porodične medicine za svaki izabrani tip naselja (gradski ili vangradski) u izabranoj općini. Treba napomenuti da taj plan nije bilo moguće u potpunosti realizirati u svim općinama zbog nedovoljnog broja timova porodične medicine u okviru uzorka respektujući relevantna obilježja za izbor uzorka. Distribucija rezervnih jedinica uzorka prikazana je u tabeli 2. 9
Tabela 2. Alokacija uzorka rezervnih timova porodične medicine Gradsko Tip naselja: Vangradsko Ukupan: FBiH 45 33 78 Unsko-sanski 6 4 10 Posavski 0 0 0 Tuzlanski 8 12 20 Zeničko-dobojski 8 7 15 Bosansko-podrinjski 1 0 1 Srednjebosanski 6 4 10 Hercegovacko-neretvanski 4 3 7 Zapadno-hercegovacki 4 1 5 Kanton Sarajevo 8 2 10 Kanton 10 0 0 1 Posljednju fazu izbora uzorka činio je izbor jedinica posmatranja (timova porodične medicine) na osnovu alokacije uzorka. Izbor je izvršen po metodi prostog slučajnog uzorka (Simple Random Sampling), kako za izvorne, tako i za rezervne jedinice uzorka. Lista izabranih izvornih i rezervnih timova porodične medicine dostavljena je u FZZJZ. Pored timova porodične medicine, istraživanje obuhvata i intervjue sa ostalim specijalistima, koji po Strategiji za razvoj primarne zdravstvene zaštite i novom zakonu o zdravstvenoj zaštiti u FBiH ostaju u PZZ (ginekolozi, pedijatri, neuropsihijatri, epidemiolozi, fizijatri itd.), kao i sa internistima, oftalmolozima, otorinolaringolozima, dermatolozima i drugim specijalistima specijalističko-konsultativne zdravstvene zaštite, koji rade unutar domova zdravlja. Oni će biti identificirani unutar izabranih domova zdravlja i centara za mentalno zdravlje koje čine domovi zdravlja koji su prihvatili reformu sistema primarne zdravstvene zaštite. Od ukupno 80 domova zdravlja u FBIH, njih 32 imaju i centar za mentalno zdravlje. Izbor domova zdravlja za intervjue sa specijalistima je učinjen po principu uzorka sa svrhom i na osnovu ekspertnog mišljenja projektnog tima FZZJZ. Namjera je bila da se ovim dijelom istraživanja pokriju svi kantonalni centri i da polovinu uzorka čine domovi zdravlja sa centrima za mentalno zdravlje, a drugu plovinu oni bez takvih centara. Veći kantoni su pri tome bili i više zastupljeni. Izabrani domovi zdravlja prikazani su u tabeli 3. 10
Tabela 3. Uzorak domova zdravlja za intervjue sa specijalistima R.br. Kanton Dom zdravlja CMZ: 1-da, 2-ne 1 1 Bihać 1 2 2 Orašje 2 3 3 Tuzla 1 4 3 Lukavac 2 5 3 Živinice 2 6 4 Zenica 1 7 4 Kakanj 2 8 5 Goražde 1 9 6 Travnik 1 10 6 Vitez 2 11 7 Mostar (istok) 1 12 7 Čapljina 2 13 8 Ljubuški 1 14 9 SA, Novi grad 1 15 9 Centar Sarajevo 2 16 10 Livno 2 3.2 INSTRUMENTI ISTRAŽIVANJA Kao instrumenti istraživanja korišteni su posebno kreirani upitnici bazirani na međunarodnoj metodologiji koja se koristi u sličnim istraživanjima (EUROPEP; EUROHIS i drugi), prilagođeni situaciji u Federaciji BiH, te vodiči za semistruktuirane intervjue i fokus grupe. Korišteni su međunarodno prepoznati indikatori gdje je bilo moguće, a dodati su i indikatori specifični za razvoj PZZ u Federaciji BiH. U istraživanju su korišteni sljedeći instrumenti: Upitnik za doktore porodične/obiteljske medicine Ovim upitnikom su dobiveni osnovni demografski i socioekonomski podaci o davaocima zdravstvene zaštite (doktori i medicinske sestre tima obiteljske/porodične medicine), pokazatelji upravljanja i organizacije, kako u timu P/OM, tako i na nivou doma zdravlja. Također, dobiveni su pokazatelji o opterećenosti doktora medicine i medicinske sestre tima P/OM, stepenu pružanja kurativnih i određenih preventivnih usluga i aktivnosti, zakazivanju pregleda, unapređenju kvaliteta usluga, prilagođenosti medicinske dokumentacije radu tima P/OM i informatizaciji u kontekstu Strategije za razvoj PZZ, finansiranju, te, u konačnici, i ličnom zadovoljstvu davalaca usluga. 11
Upitnik za medicinske sestre porodične/obiteljske medicine Za medicinske sestre porodične/obiteljske medicine korišten je sličan upitnik kao za doktore P/OM, modificiran i prilagođen njihovoj ulozi u timu P/OM. Upitnik sadrži iste setove pitanja kao za doktore P/OM, koji će omogućiti sagledavanje osnovnih funkcija PZZ sa naglaskom na P/OM kroz percepciju medicinske sestre obiteljske/porodične medicine. Upitnik za pacijente porodične/obiteljske medicine Ovim upitnikom su sagledane funkcije PZZ sa naglaskom na P/OM kroz percepciju pacijenata, korisnika obiteljske/porodične medicine. Dobivene su osnovne informacije o pacijentima, dostupnosti i korištenju P/OM, odnosu i komunikaciji sa članovima tima obiteljske/porodične medicine, pruženim uslugama, dobivenim informacijama, kontinuitetu i koordinaciji zdravstvene zaštite, plaćanju zdravstvenih usluga i, na kraju, o zadovoljstvu timom P/OM. Vodič za semistrukturirani intervju za donosioce odluka u zdravstvu Vodič je korišten za semistrukturirani intervju sa donosiocima odluka na kantonalnom nivou: ministri zdravstva, direktori zavoda za zdravstveno osiguranje i direktori zavoda za javno zdravstvo. Na ovaj način su dobiveni pokazatelji koji se odnose na četiri funkcije zdravstvenog sistema upravljanje (stewardship), finansiranje, raspodjela resursa i pružanje usluga na nivou kantona čime su sagledani postojeći kapaciteti za provođenje reforme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i njenu održivost, s naglaskom na obiteljsku medicinu, kroz percepciju donosilaca odluka. Semistrukturirane intervjue obavili su članovi užeg istraživačkog tima Zavoda. Vodič za fokus skupine za direktore domova zdravlja Mišljenje direktora domova zdravlja o upravljanju, finansiranju, raspodjeli resursa i pružanju usluga i postojećih kapaciteta za provođenje reforme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i njenu održivost, s naglaskom na obiteljsku medicinu, sagledano je kroz fokus grupne diskusije (9 grupa). Radom fokus skupina rukovodio je angažirani stručnjak za ovu oblast, koji je i obradio rezultate intervjua. Vodič za fokus skupine za druge specijaliste domova zdravlja Pod drugim specijalistima u PZZ podrazumijevaju se ostali specijalisti, osim specijalista P/OM, i to kako iz drugih službi PZZ (pedijatar, ginekolog, fizijatar, epidemiolog itd.), tako i iz specijalističko-konsultativnih službi domova zdravlja (internista, oftalmolog, otorinolaringolog, dermatolog i drugi koji rade u DZ), čime je obuhvaćeno 13 grupa drugih specijalista u svim kantonima Federacije BiH. 12
Vodiči za ove fokus skupine se odnose na sve četiri funkcije zdravstvenog sistema upravljanje (stewardship), finansiranje, raspodela resursa i pružanje usluga, čime su sagledani postojeći kapaciteti za provođenje reforme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i njenu održivost, sa naglaskom na obiteljsku medicinu. 3.3 ETIČKI ASPEKTI Istraživanje je provedeno uz poštivanje uslova etičnosti u skladu sa Deklaracijom o pravima pacijenata koja, između ostalog, predviđa zaštitu privatnosti pacijenta i zaštitu ličnih podataka, pa su svi upitnici šifrirani. Učesnici su bili upoznati sa svrhom istraživanja, te im je objašnjeno da će se dobiveni podaci koristiti isključivo u svrhu istraživanja. Anketiranje je obavljeno samo sa ispitanicima koji su na to pristali. Za provođenje istraživanja dobivena je saglasnost Etičkog komiteta Ljekarske/liječničke komore. 3.4 UČESNICI U ISTRAŽIVANJU Kao ključne osobe od interesa za uspješnu realizaciju projekta, osim radnog tima Zavoda, na području svakog kantona imenovani su koordinator istraživanja, supervizor i anketari, a prema dobrom iskustvu i saradnji iz ranijih istraživanja. Za koordinatore na području kantona imenovani su direktori kantonalnih zavoda koji su dali svoj pisani pristanak, te imenovali ostale učesnike u istraživanju: supervizore i anketare. Za supervizore u istraživanju odabrani su specijalisti iz oblasti javnog zdravstva, sa kojima je Zavod uspješno sarađivao u prethodnim istraživanjima. Anketari su bili radnici zavoda za javno zdravstvo sa prethodnim iskustvom u ranijim istraživanjima i dobrim komunikacionim sposobnostima. U kantonima gdje kantonalni zavodi za javno zdravstvo nisu imali odgovarajući kadar (Bosansko-podrinjski, Zapadno-hercegovački i Kanton 10), obezbijeđen je iz Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH. 3.5 OBUKA ZA RAD NA TERENU S ciljem obezbjeđenja jedinstvene metodologije i dobivanja kvalitetnih podataka pripremljena su metodološka uputstva za popunjavanje upitnika, te educirani supervizori i anketari. Edukacija je obavljena prije pilot istraživanja i prije provođenja istraživanja na području Federacije BiH. Pripremljene su pisane instrukcije o provođenju ankete i komunikaciji sa učesnicima istraživanja. Također, svi učesnici u istraživanju dobili su identifikaciono pismo i listu odabranih timova na svom području rada, a supervizorima su pripremljeni obrasci za pripremu plana rada i izvještaj po obavljenom anketiranju. (Prilog X) 13
3.6 PILOT ISTRAŽIVANJE Prema projektnom zadatku i planu rada, u posljednjoj sedmici januara i prvoj februara 2010. godine započelo je pilot istraživanje, kako bi se testirali svi instrumenti istraživanja, provjerila jasnoća i primjenjivost dizajniranih instrumenta, nivo razumijevanja pitanja i vrijeme potrebno da se odgovori na pitanja. Pilot istraživanje je provedeno na uzorku od ukupno osam timova P/OM, od čega četiri tima u Sarajevu i četiri tima u Mostaru. Kao što je predviđeno, timovi su odabrani u odnosu na gradske/vangradske karakteristike područja, prema čemu su odabrana četiri tima iz gradskih i četiri tima iz vangradskih područja. Anketari iz Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH su anketirali ukupno osam doktora medicine sa završenom edukacijom iz oblasti porodične/obiteljske medicine (P/OM), osam medicinskih sestara i 80 pacijenata. Također, pregledano je 80 zdravstvenih kartona anketiranih pacijenata. Semistruktuirane intervjue sa donosiocima odluka: kantonalni ministri zdravstva, direktori zavoda za zdravstveno osiguranje, direktori zavoda za javno zdravstvo obavili su imenovani članovi užeg istraživačkog tima Zavoda. Pilotiranje semistruktuiranih intervjua sa direktorima domova zdravlja i sa drugim specijalistima iz PZZ obavio je vanjski stručnjak angažovan za ovu oblast. Rezultati pilotiranja anketnih upitnika su da anketiranje doktora u prosjeku traje oko 30 minuta, a anketiranje medicinske sestre oko 20 minuta, dok je za anketiranje pacijenata potrebno oko 25 minuta. Pilotiranje pregleda zdravstvenih kartona pokazalo je da je popunjavanje "evidencionih obrazaca za pregled zdravstvenih kartona" anketiranih pacijenata predstavljalo najveći problem. Razlog za ovo je što su zdravstveni kartoni, uglavnom, neadekvatno vođeni, tako da se potrebni podaci ne unose u za to predviđene rubrike i često su pisani nečitkim rukopisom, što je iziskivalo dodatni angažman doktora medicine za pregled zdravstvenih kartona. Kako većina doktora medicine registrira samo kojem specijalisti upućuje pacijenta, bez oznake da li je to specijalista u domu zdravlja ili specijalista u bolnici, nije se mogao dobiti podatak o broju upućenih pacijenata specijalisti unutar i izvan doma zdravlja Zbog svega navedenog, odlučeno je da se u nastavku istraživanja pregled zdravstvenih kartona neće raditi. Pilotiranje semistruktuiranih intervjua sa donosiocima odluka pokazalo je da je prosječno vrijeme trajanja 30-45 minuta. Pilotiranje fokus grupa sa direktorima domova zdravlja u prosjeku je trajalo oko 1,5 sat, dok je sa drugim specijalistima iz PZZ trajalo u prosjeku 1 sat. 14
Rezultati pilotiranja vodiča za provođenje semistruktuiranih intervjua ukazali su na potrebu određenih korekcija, kako bi se više uskladili sa osnovnim ciljevima istraživanja, što je urađeno. U odnosu na rezultate pilot istraživanja, uži istraživački tim izvršio je reviziju instrumenata istraživanja i metodoloških uputstava. (Prilog I-IX) Glavno istraživanje Anketno istraživanje na području Federacije BiH započelo je 20.03.2010. godine, a poslije edukacije supervizora i anketara obavljene 17.03.2010. godine u Zavodu za javno zdravstvo FBiH. Edukaciju su obavili članovi užeg istraživačkog tima konsultanta, te vanjski saradnik za izradu baze podataka, a prisustvovali su imenovani supervizori i anketari. (Prilog X) Glavno istraživanje je provedeno u trajanju od oko 30 dana (druga polovina marta i prva polovina aprila), za koje vrijeme su članovi užeg tima Zavoda održavali redovne kontakte sa svim učesnicima istraživanja, a posebno sa supervizorima. Po završetku anketiranja, koje je obavljeno prema planu i uz punu podršku koordinatora i ostalih učesnika,a upitnike, pregledane od strane supervizora, koordinatori su dostavili konsultantu. 3.7 UNOS I OBRADA PODATAKA Za unos podataka, za svaki od upitnika je kreirana posebna baza, za što je korišten program ACWIN. Prije početka unosa podataka održana je jednodnevna obuka u Zavodu za javno zdravstvo FBiH za osobe imenovane za unos podataka. Obuku je održao vanjski stručnjak angažovan za izradu baze. Statističku obradu podataka, po završenom unosu, uradio je vanjski stručnjak za ovu oblast. 15
4 UPRAVLJANJE ISTRAŽIVANJEM I KONTROLA KVALITETA ISTRAŽIVANJA 4.1 ORGANIZACIONA STRUKTURA Nosilac projekta (klijent) je Federalno ministarstvo zdravstva, a konsultant je Zavod za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine. Ostale ustanove, koje su učestvovale u istraživanju su: ministarstva zdravstva, zavodi za javno zdravstvo, zavodi zdravstvenog osiguranja i domovi zdravlja. Konsultant je formirao uži i širi istraživački tim, na čelu sa direktorom Zavoda za javno zdravstvo FBIH, kao rukovodiocem projekta. Članovi užeg istraživačkog tima su uposlenici Zavoda, a šireg vanjski saradnici, stručnjaci iz različitih oblasti, relevantni za ovo istraživanje i predstavnik pacijenata. Također, u istraživanju su učestvovali vanjski stručnjak za izradu uzorka i statističku obradu podataka, izradu baze i rad u fokus skupinama. Za svaki kanton je formiran radni tim na čelu sa koordinatorom, direktorom kantonalnog zavoda za javno zdravstvo, koji je imenovao supervizora i anketare. Konsultant je imenovao osobe odgovorne za unos podataka i tehničku podršku. 4.2 KONTROLA KVALITETA Za uspješno provođenje istraživanja je od posebne važnosti bilo angažiranje saradnika sa kojima je konsultant imao dobra iskustva u prethodnim istraživanjima. Jednodnevna edukacija supervizora i anketara obavljena je u Zavodu, što je podrazumijevalo, ne samo teoretski dio, nego i praktični rad. Ovom prilikom su svi učesnici dobili pisana uputstva i druge materijale, čime je obezbijeđena standardizacija rada na terenu. Tokom rada na terenu, prvi nivo kontrole obavljali su kantonalni supervizori, svojim prisustvom anketiranju na samom početku istraživanja, te pregledom popunjenih anketnih upitnika. Kako bi se osigurao kvalitet rada, anketiranju su u pojedinim kantonima prisustvovali i članovi užeg radnog tima (Hercegovačko-neretvanski, Tuzlanski i Srednjebosanski). Sljedeći nivo kontrole obavljale su osobe zadužene za unos podataka. 16
5 PRELIMINARNI REZULTATI ISTRAŽIVANJA 5.1 REZULTATI ANKETIRANJA TIMOVA PORODIČNE/OBITELJSKE MEDICINE (P/OM) U istraživanju je učestvovalo 314 timova porodične/obiteljske medicine (P/OM), što čini 52% svih timova u Federaciji BiH, sa najvećim učešćem timova iz Kantona Sarajevo (26,7%) i Tuzlanskog kantona (26,4%), što je u skladu sa brojem timova P/OM i brojem stanovnika. Anketirano je 220 timova (70%) u gradskim i 94 (30%) u vangradskim sredinama. 5.1.1 REZULTATI ANKETIRANJA DOKTORA P/OM Osnovne informacije Prema polu, dvije trećine anketiranih doktora P/OM su ženskog pola. Prosječna starost anketiranih je 48,7 godina. Više od polovine (55,3%) anketiranih doktora pripada starosnoj podgrupi od 45-54 godine. Značajno je učešće starijih od 55 godina (21%), dok je mlađih od 34 godine samo 6,3%, od čega nešto više u vangradskim (10%) nego u gradskim sredinama (4,7%). Nema značajnih razlika među kantonima u odnosu na starost anketiranih doktora P/OM. Prema edukaciji, 31,9% anketiranih doktora P/OM su završili specijalizaciju P/OM u trajanju od 3 godine, 28,8% su specijalisti druge grane medicine sa PAT-om, 20,1% su doktori medicine sa PAT-om i 19,1% imaju specijalizaciju P/OM u trajanju od 2 godine. Grafikon 1: Doktori prema završenoj edukaciji: Specijalizacija porodične medicine u trajanju od 3 godine 31.9 Specijalizacija druge grane medicine sa PAT-om 28.8 Doktor medicine sa PAT-om 20.1 Specijalizacija porodične medicine u trajanju od 2 godine 19.1 0 10 20 30 40 U vangradskim sredinama radi 27,4% doktora medicine sa dodatnom edukacijom (PAT), u odnosu na 17,2% u gradskim sredinama. Postoje razlike među kantonima prema 17
završenoj edukaciji doktora P/OM. Uočljivo je da u Srednjebosanskom i Kantonu 10 radi najveći procenat doktora medicine sa završenim PAT-om (50%). Edukaciju iz zdravstvenog menadžmenta završilo je 71,1% doktora u Federaciji BiH koji rade kao obiteljski doktori. Interesantno je da ovu edukaciju procentualno ima veći broj doktora koji rade u vangradskom području (74,2%) od doktora iz gradskog područja (69,8%). U Posavskom i Bosansko-podrinjskom katonu svi doktori imaju edukaciju iz zdravstvenog menadžmenta, a u Zeničko-dobojskom kantonu najmanje doktora je pohađalo ovu edukaciju (54,6%). Ko je bio organizator ove edukacije u FBiH zna 73,1% doktora koji su završili edukaciju iz zdravstvenog menadžmenta. Da je edukacija iz zdravstvenog menadžmenta olakšala prihvatanje reforme primarne zdravstvene zaštite i vještine upravljanja i komunikacije smatra 82,5% doktora koji su pohađali edukaciju, više doktora iz vangradskog (87,4%) nego iz gradskog područja (80,5%). Svi doktori koji su pohađali edukaciju iz Posavskog i Kantona 10 smatraju da im je ova edukacija olakšala prihvatanje reforme primarne zdravstvene zaštite i vještine upravljanja i komunikacije, dok to smatra najmanje doktora iz Bosansko-podrinjskog (57,1%) i Sarajevskog kantona (72,5%). Među razlozima koje su naveli doktori zašto ova edukacija nije unaprijedila njihove vještine upravljanja i komunikacije, najveći broj doktora je izjavio da ova edukacija nije primjenjiva u praksi (20%), da nisu naučili ništa novo (14,3%), te da ova edukacija nije prilagođena situaciji u FBiH, odnosno našem sistemu (12,2%). Upravljanje i organizacija Oko polovine anketiranih doktora (50,6%) je izjavilo da dom zdravlja u kojem rade ima ugovor sa određenim bolnicama ili specijalistima za prijem njihovih pacijenata, oko četvrtine je izjavilo da ga nema (25,8%), dok ostatak ne zna (23,6%). Značajno veći procenat anketiranih doktora (77,6%) u vangradskim sredinama je izjavio da njihov DZ ima ugovor sa određenim bolnicama ili specijalistima za prijem njihovih pacijenata nego u gradskim sredinama (39,7%). Registracija stanovništva Da je registracija stanovništva u njihovom timu završena smatra 64,7% doktora P/OM u FBiH, da je započela odgovorilo je 28,1%, dok je 7,2% doktora odgovorilo da registracija nije počela, što se nije razlikovalo u gradskim i vangradskim područjima. Prema odgovorima doktora P/OM, timovi sa završenom registracijom stanovništva su u prosjeku imali 1900 registriranih stanovnika, sa nešto većim brojem registriranih u vangradskim (2074 stanovnika), nego u gradskim područjima (1890 stanovnika). Najveći broj 18
registriranih stanovnika po timu je u Hercegovačko-neretvanskom kantonu (2600), a najmanji u Kantonu Sarajevo (1681). Timovi u kojima registracija nije završena u prosjeku su pružali zdravstvenu zaštitu za 2000 stanovnika, sa nešto većim brojem stanovnika gradsko (2000 stanovnika), nego vangradsko (1800 stanovnika). Najveći broj stanovnika po 1 timu P/OM u kojima registracija nije završena je u Srednjebosanskom kantonu (3000), a najmanji u Unsko-sanskom kantonu (1500). Radno vrijeme Tek svaka druga ambulanta na području FBiH (55,8%) radi u dvije smjene, značajno manje u vangradskim sredinama (samo 22,7%) nego u gradskim (69,2%). Postoje značajne razlike među kantonima, pa najmanji procenat ambulanti radi u dvije smjene, u Posavskom (14,3%), a najveći u Kantonu Sarajevo (93,8,%). Radno vrijeme tima organizirano u dvije smjene ima polovina timova P/OM u FBiH (50,2%), od čega značajno veći broj timova u gradskim (61,8%) nego u vangradskim područjima (21,5%). Najveći broj timova koji rade u dvije smjene je prisutan u Kantonu Sarajevo (87,0%). Samo u jednoj smjeni rade svi timovi u Bosansko-podrinjskom, te 85,7% timova u Posavskom i 72,4% timova u Srednjobosanskom kantonu. Grafikon 2: Timovi P/OM u FBiH koji rade samo u jednoj smjeni: 100 100.0 85.7 80 60 49.4 66.7 60.8 58.4 72.4 54.3 58.1 50.0 40 20 13.0 0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 19
U FBiH, 18,7% timova radi na više punktova, što je više izraženo u vangradskim područjima, gdje na više punktova radi gotovo trećina timova (30,0%), nego u gradskim područjima (14,1%). Najveći procenat timova koji rade na više punktova je u Posavskom kantonu (71,4%) i Srednjebosanskom kantonu (42,4%), dok u Bosansko-podrinjskom i Kantonu 10 nijedan tim ne radi na više punktova. Zbog organizacije posla, 64,1% doktora P/OM je izjavilo da radi u nekoj drugoj službi ili dežura, bez značajne razlike između gradskih (65%) i vangradskih sredina (61,8%), u prosjeku čak 41,3 dana godišnje. Najmanji broj dana u nekoj drugoj službi rade doktori P/OM u Kantonu Sarajevo (prosječno 13,3 dana), a najviše u Bosansko-podrinskom kantonu (88,9 dana). Značajan procenat doktora P/OM koji je odgovorio da radi na više punktova, dodatno u drugoj službi ili dežura, smatra da to negativno utiče najviše na njihovo zadovoljstvo (44,1%), na kvalitet njihovog rada (36,2%), te na zadovoljstvo pacijenata (33,1%). Postoje razlike među gradskim i ostalim sredinama u odnosu na ova pitanje, kao i među kantonima, pa su anketirani doktori P/OM u Bosansko-podrinjskom i Kantonu 10 u najvećim procentima odgovorili da rad na drugim mjestima negativno utiče na njihov rad po svim navedenim pitanjima. Grafikon 3: 100 Negativan uticaj organizacije posla na kvalitet rada, zadovoljstvo doktora i pacijenta: 100.0 100.0 100.0 80 76.9 71.4 78.6 78.6 78.6 60 61.5 57.1 53.5 55.6 40 20 44.1 36.2 33.1 30.8 14.3 24.6 22.0 16.9 34.4 26.7 22.9 39.9 30.0 25.0 28.4 20.9 20.9 26.7 26.7 43.0 43.0 0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 kvalitet zadovoljstvo pacijenata zadovoljstvo doktora Sistem zakazivanja Sistem zakazivanja posjeta u ordinaciji je započeo u 89,1% timova P/OM u FBiH i to u nešto većem procentu u gradskim (90,5%), nego u vangradskim područjima (85,8%). 20
Prema dobivenim odgovorima, zakazivanje posjeta je u potpunosti uspostavljeno u Bosansko-podrinjskom kantonu, Kantonu Sarajevo i Kantonu 10, dok je u najmanjem procentu zastupljeno u Zapadno-hercegovačkom (37,6%) i Srednjebosanskom kantonu (57,7%). Preko jedne trećine doktora u FBiH (35,1%) je izjavilo da imaju veoma dobra i izvrsna iskustva sa zakazivanjem posjeta, što je bilo više izraženo u vangradskim (48,6%), nego u gradskim područjima (29,6%). Da imaju veoma loša i loša iskustva sa sistemom zakazivanja posjeta izjavilo je 18,0% doktora u FBiH, bez značajnih razlika u gradskim i vangradskim područjima. Veoma dobra iskustva ima najveći procenat doktora u Unsko-sanskom kantonu (53,3%), a najmanji procenat u Srednje-bosanskom kantonu (7,8%), dok su doktori u Bosansko-podrinjskom kantonu svoja iskustva u 57,1% slučajeva ocijenili kao dobra. Preko 90% doktora P/OM u FBiH primi pacijenta kada nije hitno do tri dana od zahtjeva, od čega preko 50% isti dan. Više od jedne sedmice u slučajevima koji nisu hitni čeka 4,2% pacijenata u FBiH. Dužina čekanja je nešto manje izražena u vangradskim sredinama, nego u gradskim područjima. U pet kantona (Posavski, Bosansko-podrinjski, Srednje-bosanski, Hercegovackoneretvanski i Zapadno-hercegovački) doktori P/OM prime pacijente u slučajevima koji nisu hitni dtri dana od zahtjeva. Najveći broj pacijenata koji ne budu primljeni kod doktora unutar 3 dana do zahtjeva, u slučajevima koji nisu hitni, je u Kantonu Sarajevo (14,7%). Tabela 4. Vrijeme za koje doktori P/OM medicine prime pacijente u slučajevima koji nisu hitni, % Isti dan Sljedeći dan Unutar 3 dana Unutar 5 dana Za više od jedne sedmice % % % % % FBiH 51,5 23,3 16,1 5,0 4,2 Unsko-sanski 40,0 26,7 20,0 0,0 13,3 Posavski 85,7 0,0 14,3 0,0 0,0 Tuzlanski 54,6 17,6 19,2 4,9 3,7 Zeničko-dobojski 42,4 27,0 18,1 8,4 0,0 Bosansko-podrinjski 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Srednjebosanski 84,6 11,5 3,9 0,0 0,0 Hercegovacko-neretvanski 47,1 29,0 23,9 0,0 0,0 Zapadno-hercegovacki 74,8 16,8 8,4 0,0 0,0 Kanton Sarajevo 39,2 31,3 14,7 9,1 5,7 Kanton 10 0,0 50,0 50,0 0,0 0,0 21
Prema odgovorima 87,0% doktora njihovi pacijenti, prije zakazanog prijema, u čekaonici provedu do 30 minuta, 12,5% doktora procjenjuje da pacijenti čekaju preko 30 minuta, od čega 3,7% procjenjuje da čekaju preko 60 minuta. Prosječno vrijeme čekanja iznosi 17,4 minuta. Dužina čekanja je veća u vangradskim područjima, gdje preko 30 minuta na pregled čeka 20,9% pacijenata, dok u gradskim područjima iznad 30 minuta čeka 9,1% pacijenata. Duže od 30 minuta, na zakazani pregled, čeka najviše pacijenata u Srednje-bosanskom kantonu (42,2%) i u Posavskom kantonu (14,3%), dok u Bosansko-podrinjskom i Kantonu 10 svi pacijenti čekaju manje od 30 minuta. Svi doktori P/OM u FBiH (100,0%) su izjavili da je uobičajno da u slučaju hitne potrebe prime pacijenta isti dan. Grafikon 4: 60 Pacijenti prema vremenu koje provedu u čekaonici između zakazanog termina i prijema kod doktora P/OM u FBiH: 50 50.8 40 36.2 30 20 10 0 8.8 3.4 0.3 Ispod 10 min 10-30 min 30-60 min 60-120 min 120-180 min Usluge U prosjeku, doktor P/OM primi dnevno 43 pacijenta. Nema značajnih razlika između gradskih (44) i vangradskih sredina (40). Najveći broj pacijenata dnevno imaju doktori P/OM u Bosansko-podrinjskom kantonu (60), a najmanji u Posavskom (26). 22
Grafikon 5: Prosječan broj posjeta po doktoru P/OM dnevno: 70 60 60.4 50 40 42.7 46.5 44.1 42.4 35.2 44.1 38.6 43.5 40.0 30 25.8 20 10 0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 Doktori P/OM dnevno upute 7-8 pacijenata drugim specijalistima, nešto više u gradskim (8) nego u vangradskim sredinama (6). Postoje razlike između kantona, pa se najmanje pacijenata dnevno upućuje drugim specijalistima u Posavskom (3), a najviše u Bosansko-podrinjskom kantonu (9). Grafikon 6: Prosječan broj upućenih pacijenata drugim specijalistima dnevno: 10 8 7.5 8.8 6.9 9.0 8.7 8.2 8.3 6 5.6 5.3 6.1 4 3.0 2 0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 23
Većina anketiranih doktora P/OM (63,7%) je izjavila da obavlja i evidentira preventivne aktivnosti i to: savjetovanje o prestanku pušenja (70,1%), o zdravoj ishrani (73%), odgovarajućoj fizičkoj aktivnosti (66,3%), potrebi mamografije, PAPA testa, pregleda na Ca debelog crijeva za odgovarajuće pacijente (74,1%) i obaveznoj imunizaciji djece (35,1%). Nema značajnih razlika između gradskih i vangradskih sredina osim u savjetovanju o obaveznoj vakcinaciji djece, što je bolje u vangradskim (45,8%) nego u gradskim sredinama (30,8%), Iako znatan broj doktora navodi da obavlja preventivne aktivnosti, postoje razlike u učestalosti provođenja pojedinih preventivnih aktivnosti u pojedinim kantonima. Savjetovanje o prestanku pušenja najmanje provode doktori u Bosansko-podrinjskom kantonu (42,9%); o zdravoj ishrani u Zapadno-hercegovačkom (45,6%); o potrebi odgovarajuće fizičke aktivnosti u Srednjebosanskom i (46,2%) Zeničko-dobojskom kantonu (46,4%), dok o potrebi mamografije, PAPA testa ili pregleda na Ca debelog crijeva kod odgovarajućih pacijenata/ica u Bosansko-podrinjskom (42,9%) i Zeničko-dobojskom (48,1%) kantonu. Savjetovanje o obaveznoj imunizaciji djece najmanje je zastupljeno u Kantonu Sarajevo (7,9%), gdje su djeca uglavnom opredjeljena pedijatru. Tabela 5. Savjetovanje o preventivnim aktivnostima po kantonima FBiH Prestanku pušenja Zdravoj ishrani Fizičkoj aktivnosti Potrebi mamografij e, PAPA testa, pregleda na Ca debelog crijeva Obaveznoj imunizaciji djece % % % % % FBiH 70,1 73,0 66,3 74,1 35,1 Unsko-sanski 80,0 73,3 66,7 93,3 46,7 Posavski 71,4 57,1 57,1 57,1 42,9 Tuzlanski 86,4 87,3 81,2 79,0 57,1 Zeničko-dobojski 54,0 51,9 46,4 48,1 44,5 Bosansko-podrinjski 42,9 57,1 57,1 42,9 21,4 Srednjebosanski 50,1 53,9 46,2 77 61,5 Hercegovacko-neretvanski 68,8 77,5 77,5 77,5 15,2 Zapadno-hercegovacki 45,6 45,6 49,7 58,1 8,4 Kanton Sarajevo 73,0 82,1 70,8 81,1 7,9 Kanton 10 75,0 100 75,0 75,0 100 24
Oko jedne trećine doktora P/OM organizira grupna savjetovanja u ambulanti ili na drugom mjestu za svoje pacijente (35,8%). Predavanja u mjesnoj zajednici obavlja samo 23% doktora P/OM, a 26,4% je izjavilo da organizira predavanja u školama. Nema značajnih razlika među gradskim i vangradskim sredinama. Da obavljaju kućne posjete odgovorilo je 89,1% doktora u FBiH, od čega 58,9% obavlja do 5 kućnih posjeta mjesečno. Kućne posjete više obavljaju doktori u vangradskim (96,1%) nego u gradskim područjima (86,3%). Svi doktori u Posavskom, Bosansko-podrinjskom i Kantonu 10, te 98,9% doktora u Kantonu Sarajevo odgovorili su da obavljaju kućne posjete. Kućne posjete u Unsko-sanskom kantonu ne obavlja 40% doktora P/OM i 23% doktora u Srednje-bosanskom kantonu. Kontinuitet i koordinacija Anketirani doktori P/OM su veoma zadovoljni saradnjom sa specijalističkokonsultativnim službama domova zdravlja (53,1%), drugim službama PZZ (52,7%), te centrima za fizikalnu rehabilitaciju (51,4%). U značajno manjem procentu su veoma zadovoljni saradnjom sa bolnicama (32,4%), lokalnom zajednicom (33,6%) i drugim sektorima (obrazovni, socijalni, NGO itd.) i to 28,4%. Grafikon 7: Saradnja sa drugim službama, nivoima zdravstvene zaštite i drugim sektorima: 60 50 46.2 51.4 52.7 53.1 40 34.8 32.6 34.9 37.8 39.6 32.4 34.5 31.0 33.6 34.9 36.0 30 27.7 28.4 20 10 18.5 15.5 11.7 8.3 0 Centrom za mentalno zdravlje Centrom za fizikalnu rehabilitaciju Drugim službama PZZ Specijalističkokonsultat. služ.dz Bolnicama Lokalnom zajednicom Drugim sektorima nema saradnje/loša dobra veoma dobra/izvrsna 25
Međutim, čak, 18,5% anketiranih doktora je izjavilo da nema nikakvu saradnju sa centrom za mentalno zdravlje ili da je saradnja loša, a 15,5% doktora nema nikakvu saradnju sa centrom za fizikalnu rehabilitaciju ili je ista loša. Čak 27,7% doktora P/OM nema saradnju sa bolnicama ili je ona loša. Doktori iz vangradskih sredina imaju bolju saradnju sa drugim nivoima zdravstvene zaštite, ustanovama i sektorima. U Federaciji BiH, 60,4% doktora P/OM je izjavilo da veoma dobro obavijeste specijalistu o stanju pacijenta kojeg mu upućuju, dok samo 8,5% smatra da to obavi nedovoljno. Nema razlika između gradskih i vangradskih sredina po ovom pitanju. Da veoma dobro obavijeste specijalistu o stanju pacijenta kojeg upućuju izjavilo je samo 42,9%, doktora P/OM u Bosansko-podrinjskom kantonu i u Unsko-sanskom (46,7%). Samo jedna trećina anketiranih doktora P/OM (34,3%) je izjavila da ugovara preglede kod specijaliste za svoje pacijente, nešto više u vangradskim (44,3%) nego u gradskim područjima (30,3%). U Bosansko-podrinjskom kantonu su svi doktori izjavili da ne ugovaraju preglede kod specijaliste za svoje pacijente, a u Kantonu Sarajevo ove preglede ugovara 13,4% doktora P/OM. Grafikon 8: 80 70 Doktori P/OM koji su izjavili da ugovaraju preglede za svoje pacijente kod specijaliste: 66.5 75.0 60 50 40 30 34.3 53.3 42.9 39.0 31.2 42.2 48.5 20 13.4 10 0 0.0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 Veoma malo doktora P/OM ugovara prijem u bolnicu za svoje pacijente, njih samo 22,6%, od čega u gradskim sredinama 20,1%, a u vangradskim 29% doktora P/OM. 26
Grafikon 9: Doktori P/OM koji su odgovorili da ugovaraju prijem u bolnicu za svoje pacijente: 100 100.0 90 80 70 60 58.1 50 40 46.7 42.9 38.4 30 20 10 0 22.6 23.7 26.1 13.5 4.3 0.0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 U Kantonu 10 svi doktori su izjavili da ugovaraju prijem svojih pacijenata u bolnicu, dok u Bosansko-podrinjskom kantonu niko od doktora ne ugovara prijem u bolnicu, a u Kantonu Sarajevo samo 4,3% doktora P/OM ugovara prijem u bolnicu za svoje pacijente. Rezultate specijalističkih pregleda svojih pacijenata (nalazi, rezultati pretraga) samo 0,9% doktora prima službenim putem, dok je, čak, 98,8% potvrdilo da rezultate pregleda dobije direktno od pacijenata. Nema razlika između gradskih i ostalih sredina, kao niti među kantonima. Odnos prema pacijentu Doktori P/OM u FBiH u 62,0% slučajeva su izjavili da vrlo dobro poznaju pacijente i njihovu porodicu, te su u visokom procentu zadovoljni svojim odnosom sa pacijentima (80,4%). Da veoma dobro pomažu pacijentima da se snađu na putu kroz zdravstveni sistem izjavilo je 79,1% doktora P/OM, te su u 76,8% slučajeva doktori mišljenja da veoma dobro objasne pacijentu sve moguće rizike koji se odnose na bilo koju preporučenu pretragu ili liječenje. Samo 20,9% doktora P/OM je zadovoljno vremenom koje posveti pacijentu. Znatno manji broj doktora u gradskim područjima (16,1%) je zadovoljan vremenom koje posveti pacijentu, nego u vangradskim (32,7%). 27
Grafikon 10: Mišljenje doktora P/OM u FBiH o svome odnosu prema pacijentima: 100 90 80 80.4 76.8 79.1 70 60 62.0 50 40 30 20 20.9 10 0 vrlo dobro poznaju pacijente i njihovu porodicu vrlo zadovoljni odnosom prema pacijentima veoma zadovoljni vremenom koje posveti pacijentu veoma dobro objasne pacijentu sve moguće rizike koji se odnose na bilo koju preporučenu pretragu ili liječenje veoma dobro pomažu pacijentima da se snađu na putu kroz zdravstveni sistem Među doktorima P/OM koji smatraju da posvete veoma malo vremena pacijentima, najveći broj je u Srednjebosanskom kantonu (42,3%) i Kantonu Sarajevo (38,3%). Visok procenat anketiranih doktora P/OM (87,4%) smatra da je privatnost njihovih pacijenata veoma dobro poštovana, dok su samo 4,5% izjavili da je ona vrlo loše i loše poštovana. Nema razlika između gradskih (87,3%) i vangradskih sredina (87,8%). U Srednjobosanskom kantonu je najveći procenat anketiranih doktora (15,4%) izjavio da je privatnost njihovih pacijenata veoma loše ili loše poštovana. Korištenje opreme U okviru prve komponente Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) Federalnog ministarstva zdravstva su provedene značajne aktivnosti unutrašnje adaptacije ambulanti, te opremanja standardnim setom opreme, te je jedan od ciljeva istraživanja da se utvrdi koliko se postojeća oprema koristi. Tako, EKG aparat ima 97,8% ambulanti, otoskop 93,4%, a oftalmoskop ima 81,8% ambulanti. Velika većina anketiranih doktora P/OM izjavila je da u svom radu koristi EKG (96,2%), otoskop (88,5%), te oftalmoskop (46,3%). Mali procenat anketiranih je odgovorio da nema EKG aparat u ambulanti (1,9%) ili da ga ne koristi (1,6%). Da nema otoskop izjavilo je 4,2% doktora, a da ga ne koristi 4,9%. Oftalmoskop nema u ambulanti 11,6% doktora, a ne koristi ga još 35,2% anketiranih doktora P/OM. 28
U vangradskim sredinama se nešto više koriste otoskop i oftalmoskop, a u gradskim je EKG više korišten. Postoje razlike među kantonima u korištenju opreme, posebno oftalmoskopa, pa u Kantonu Sarajevo, Zeničko-dobojskom i Posavskom oftalmoskop koristi manje od trećine anketiranih doktora P/OM. Finansiranje Većina doktora P/OM u FBiH ne zna kakav je mehanizam plaćanja P/OM u njihovom domu zdravlja (60,4%), bez značajnih razlika u gradskim i vangradskim sredinama. Najveći procenat doktora koji ne znaju koji je aktuelni mehanizam plaćanja P/OM u njihovom domu zdravlja je u Srednjebosanskom (80,8%) i Unsko-sanskom kantonu (80,0%). U Posavskom kantonu su svi doktori izjavili da je mehanizam plaćanja OM u njihovom DZ paušalan. Među doktorima P/OM u FBiH koji su odgovorili da znaju kakav je mehanizam plaćanja P/OM u njihovom domu zdravlja, najveći broj je odgovorio da je P/OM plaćena po paušalnom osnovu (20,3%), zatim po osnovu kapitacije (13,9%), te kapitacija u kombinaciji sa ugovaranjem prema programima (5,9%). Tabela 6. Odgovor doktora P/OM na pitanje kakav je mehanizam plaćanja P/OM u njihovom domu zdravlja. Kapitacija Kapitacija +Ugovaranje prema programima Paušalno Ne znam % % % % FBiH 13,9 5,4 20,3 60,4 Unsko-sanski 6,7 13,3 0,0 80,0 Posavski 0,0 0,0 100,0 0,0 Tuzlanski 41,0 12,3 5,9 40,8 Zeničko-dobojski 3,4 4,2 19,8 72,6 Bosansko-podrinjski 0,0 0,0 21,4 78,6 Srednjebosanski 0,0 0,0 19,2 80,8 Hercegovacko-neretvanski 0,0 0,0 39,8 60,2 Zapadno-hercegovacki 0,0 0,0 50,0 50,0 Kanton Sarajevo 7,7 1,1 27,2 64,0 Kanton 10 0,0 25,0 25,0 50,0 Nešto manje od jedne trećine doktora P/OM u FBiH (30,2%) je odgovorilo da je uvedena participacija pacijenata za korištenje zdravstvenih usluga, koji u najvećem procentu (49,8%) smatraju da je visina participacije niska (mala i suviše mala), što je više izraženo u 29
gradskim (58,5%), nego u vangradskim područjima (31,2%). Da je participacija niska misli najveći procenat doktora u Srednjebosanskom (38,4%) i Zapadno-hercegovačkom kantonu (25,2%). Grafikon 11: Odgovor doktora P/OM na pitanje o visini participacije: 50 40 40.4 30 31.4 20 18.4 10 0 Suviše mala Mala Odgovarajuća Vrlo visoka Previsoka 1.3 5.0 Više od polovine doktora P/OM (55,0%) je odgovorilo da je uvedena premija pacijenata za korištenje zdravstvenih usluga, od čega njih 46,8% smatra da je visina premije niska (mala i suviše mala). Da je visina premije niska smatra više doktora u gradskim (50,4%), nego u vangradskim područjima (41,1%). Posmatrano po kantonima, najveći procenat doktora u Srednjebosanskom (62,6%) i Unsko-sanskom kantonu (60,0%) smatra da je visina premije (markice) niska. Grafikon 12: Odgovor doktora P/OM na pitanje o visini premije (markice): 50 47.2 40 30 26.5 20 20.4 10 2.7 3.2 0 Suviše mala Mala Odgovarajuća Vrlo visoka Previsoka 30
Gotovo trećina doktora P/OM u FBiH (30,6%) je primjetila da njihovi pacijenti ne traže zdravstvene usluge zato što su skupe i to 33,4% doktora u vangradskim i 29,4% u gradskim područjima. Da njihovi pacijenti ne traže zdravstvene usluge zato što su skupe smatra najviše doktora u Posavskom (71,4%) i Srednje-bosanskom kantonu (69,2%), a najmanje doktora u Tuzlanskom (17,5%) i Kantonu Sarajevo (17,9%). Grafikon 13: Doktori P/OM koji smatraju da njihovi pacijenti ne traže zdravstvene usluge zato što su skupe: Ne znam 9.9% Bez odgovora / ne želim odgovoriti 0.3% Da 30.6% Ne 59.3% Menadžment promjena Sa «Strategijom razvoja primarne zdravstvene zaštite» je upoznato 77,4% doktora OM u FBiH, upoznati su svi doktori u Posavskom i Bosansko-podrinjskom, te 94,9% doktora u Hercegovačko-neretvanskom kantonu dok ih je najmanje upoznato u Zeničko-dobojskom (60,1%) i u Tuzlanskom kantonu (68,5%). S «Projektom unaprjeđenja zdravstvenog sektora (HSEP)» upoznato je 61,3% doktora OM u FBiH, upoznati su svi doktori u Herceg-bosanskom i 86,7% doktora u Unskosanskom kantonu, dok je u Tuzlanskom kantonu upoznato svega 41,1% doktora, a u Zeničko-dobojskom 55,9%. 31
Grafikon 14: Poznavanje Strategije i HSEP-a: 100 90 80 70 60 77.4 61.3 100.0 86.7 86.7 85.7 68.5 60.1 55.9 100.0 85.7 92.3 65.3 94.9 81.2 74.8 74.8 100.0 82.1 75.0 58.5 50 40 41.1 30 20 10 0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 Upoznati sa Strategijom Upoznati sa HSEP Da koriste neke od kliničkih puteva ili druge pisane procedure odgovorilo je 64,1% doktora P/OM u FBiH. Najveći broj doktora koristi vodič za šećernu bolest (57,8%), zatim za hipertenziju (56,9%), kardiovaskularne bolesti (21,1%) i anemiju (13,2%). Više od 70% doktora pozitivno procjenjuje podršku koju dobivaju od menadžmenta doma zdravlja u odnosu na uvođenje promjena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, dok 29% njih to ocjenjuje sa vrlo loše i loše. Nešto lošiju podršku (31,8%) imaju doktori koji rade u vangradskom području. Što se tiče podrške menadžmenta doma zdravlja doktorima porodične medicine u odnosu na uvođenje promjena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti najmanju podršku dobivaju doktori u Bosansko-podrinjskom katonu (85,7%) i Srednjebosanskom kantonu (46,2%). Najzadovoljniji podrškom menadžmenta su doktori u Kantonu 10. Negativne ocjene nema. Preko dvije trećine doktora smatra (76,7%) da je došlo do poboljšanja kvaliteta zdravstvenih usluga nakon uvođenja modela porodične medicine. Da je došlo do poboljšanja kvaliteta zdravstvenih usluga nakon uvođenja modela porodične medicine, smatra 93,3% doktora u Unsko-sanskom kantonu i 85,7% u Posavskom kantonu, dok najmanje doktora vidi da je došlo do poboljšanja kvalitete zdravstvenih usluga u Bosansko-podrinjskom (64,3%) i Srednjebosanskom kantonu (65,4%) 32
Međutim, ako se posmatraju samo oni koji su odgovorili na ovo pitanje, osim u Zeničko-dobojskom (97,6%) i Sarajevskom kantonu (95,4%) svi doktori odgovorili su da je došlo do poboljšanja kvaliteta zdravstvenih usluga uvođenjem modela porodične medicine. Grafikon 15: Promjena kvaliteta zdravstvenih usluga uvođenjem modela PM: 100 93.3 90 80 70 76.7 85.7 83.9 70.5 64.3 65.4 82.6 83.2 69.0 75.0 60 50 40 30 20 10 0 35.7 34.6 27.8 27.6 22.4 25.0 14.3 16.1 17.4 16.8 6.7 0.9 3.4 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 poboljsan pogoršan nema podataka Zadovoljstvo doktora P/OM Brojem timova porodične medicine u domu zdravlja nije zadovoljno više od jedne trećine doktora P/OM (35,3%), nemaju određen stav o tome (27,2%), to jeste. niti su zadovolji niti nezadovoljni, 34,2% ih je zadovoljno, dok je veoma zadovoljno svega 3,3%. Daleko veće nezadovoljstvo su iskazali doktori u vangradskim područjima (42,5%) od doktora u gradskim područjima (24,9%). Najveće nezadovoljstvo brojem timova je u Bosansko-podrinjskom (78,5%) Srednjebosanskom (61,5%) i Zeničko-dobojskom kantonu (41,6%), niti su zadovolji niti nezadovoljni najviše su doktori u Posavskom kantonu (57,1%), Hercegovačko-neretvanskom kantonu (39,8%) i Unsko-sanskom kantonu (33,3%). Trenutnim stanjem, brojem timova obiteljske medicine u svom domu zdravlja zadovoljan je najveći broj doktora u Zapadno-hercegovačkom kantonu (62,7%) i Kantonu 10 (50,0%). 33
Grafikon 16: Zadovoljstvo doktora brojem timova porodicne medicine u DZ: 80 78.6 70 60 57.1 61.5 62.7 50 40 30 20 10 45.7 41.6 37.5 40.0 39.8 40.6 35.3 33.3 31.4 31.2 32.4 27.2 28.6 26.7 26.7 27.7 28.9 27.0 27.0 21.4 19.3 19.2 20.8 16.5 14.3 25.0 25.0 50.0 0 FBiH USK PK TK ZDK BP SBK HNK ZHK KS K10 nezadovoljan ni zadovoljan ni nezadovoljan zadovoljan Zadovoljstvo edukacijom koju su pohađali iz porodične medicine, a koja je zadovoljila njihove potrebe za povećanjem znanja i vještina o promociji zdravlja, prevenciji bolesti i unapređenju procesa rada više od polovine broja doktora ocjenila je pozitivno (63,5%). Nezadovoljnih edukacijom su više doktori u vangradskom području (19,8%), u odnosu na gradsko područje (14,4%). Edukacijom su najzadovoljniji doktori u Sarajevskom kantonu (78,7%), Bosanskopodrinjskom (78,6%) i Hercegovačko-neretvanskom (73,9%) Najveće nezadovoljstvo edukacijom je u Srednjebosanskom kantonu (38,5%), zatim u Unsko-sanskom kantonu (26,7%). 34