Cuộc thi nhà nghiên cứu trẻ BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 06/2013 ĐẾN THÁNG 01/2014 BS. NGUYỄN PHÚC THỊNH
Xin cam đoan Các số liệu tôi sắp công bố là hoàn toàn sự thật Chưa được công bố trong bất cứ nghiên cứu nào
MỤC LỤC 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3. ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4. KẾT QUẢ 5. BÀN LUẬN 6. KẾT LUẬN
ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mới mắc của loét dạ dày tá tràng(dd_tt) do H.pylori ở trẻ em thấp. Không có một con số chính xác cho tần số mới mắc của loét DD_TT ở trẻ em Ờ Việt Nam:nghiên cứu về loét DD_TT chƣa thấy ở trẻ em Tại BV NĐ1, bệnh loét DD_TT ngày càng nhiều, gặp ở tuổi dƣới 10 và điều trị tiệt trừ H.p thất bại rất nhiều.
ĐẶT VẤN ĐỀ Câu hỏi nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng do H.pylori ở trẻ em nhƣ thế nào và tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của H. pylori trên các bệnh nhi này ở BV Nhi Đồng 1 là bao nhiêu?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và xác định tỷ lệ kháng thuốc của H. pylori trong bệnh loét DD-TT do H. Pylori ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06/2013 đến tháng 01/2014.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu cụ thể 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng do H. pylori 2. Xác định tỉ lệ thất bại điều trị bệnh loét DD-TT sau điều trị tiệt trừ H. pylori theo phác đồ BV lần đầu. 3. Xác định tỉ lệ kháng với các loại kháng sinh của H. pylori trên kết quả cấy kháng sinh đồ ở bệnh nhi loét dạ dày tá tràng do H. pylori.
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Khái niệm -Nguyên nhân Loét dạ dày tá tràng là một sang thƣơng niêm mạc sâu phá hủy lớp cơ niêm của thành dạ dày và tá tràng. 2 nhóm nguyên nhân Loét DD-TT nguyên phát: do DD-TT nhiễm vi trùng H. pylori Loét DD-TT thứ phát: không do H.p : thuốc, nhiễm trùng, tự miễn, tăng tiết a xít
TỔNG QUAN TÀI LiỆU 1. Triệu chứng tiêu hóa Triệu chứng lâm sàng Đau bụng: đau thƣợng vị, giảm khi ăn, thức giấc ban đêm Các triệu chứng đi kèm: Nôn & buồn nôn, no ngang, đầy bụng Đau bụng tái phát không đặc hiệu XHTH trên là triệu chứng đầu tiên:25% Đau bụng cấp do thủng dạ dày tá tràng 2. Triệu chứng ngoài tiêu hóa Thiếu máu mạn
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Xét nghiệm máu: Thiếu máu nhƣợc sắt Chuẩn đoán loét: X quang dạ dày cản quang, nội soi. Chuẩn đoán H.pylori 1. Nội soi (xâm lấn) Xét nghiệm Urease(CLO test) Mô học Cấy PCR 2. Không nội soi (không xâm lấn) Huyết thanh chẩn đoán Urease Breathing Test (UBT) HpSA Cận lâm sàng
Sensitivity, specificity, and diagnostic accuracy of 7 diagnostic tests for H pylori infection in children BUT Histology PCR Culture 13 C-UBT IgG SA Sensitivity 92.6 96.3 92.6 96.3 100 88.9 92.6 Specificity 100 100 96.2 100 100 80.8 100 PPV 100 100 96.2 100 100 82.8 100 NPV 92.9 96.1 92.6 96.1 100 87.5 92.9 Accuracy 96.2 98.1 94.3 98.1 100 84.9 96.2 Journal of Pediatrics-Volume 136 Number 6 June 2000 National Taiwan University, Taipei, Taiwan.
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Điều trị Điều trị nội o o Điều trị nâng đỡ: truyền máu, giảm đau, chế độ ăn, thuốc băng niêm mạc, thuốc kháng tiết Điều trị tiệt trừ H.pylori Điều trị ngoại khi có biến chứng thủng o Khâu lổ thủng
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Điều trị tiệt trừ H.pylori Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children 8-2011
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Điều trị tiệt trừ H.pylori Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children 8-2011
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Điều trị tiệt trừ H.pylori Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children 8-2011
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Điều trị tiệt trừ H.pylori tại BV Nhi Đồng 1 Liệu pháp Phác đồ 3 thuốc Clarithromycin+Amoxicillin+PPI Thay thế hay tái phát Bismuth+Metronidazole+PPI và thêm một trong 3 thuốc sau Amoxicillin/Tetracyclin/Clarithromycin Theo sách phác đồ điều trị Nhi khoa Nhi Đồng 1 năm 2013
TỔNG QUAN TÀI LiỆU Điều trị tiệt trừ H.pylori thất bại 1. Tuân thủ điều trị kém của bệnh nhân 2. Đề kháng kháng sinh của H. pylori 3. Điều trị ức chế toan không tốt 4. Chi phí điều trị
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU otiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Thiết kế nghiên cứu
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhi loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 6/2013 đến 01/2014 Dân số chọn mẫu Bệnh nhi loét dạ dày tá tràng phát hiện qua nội soi và đƣợc điều trị, theo dõi tại BV NHI ĐỒNG 1 từ tháng 6/2013 đến 01/2014 Cỡ mẫu Lấy trọn
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu o o Bệnh nhi loét dạ dày tá tràng phát hiện qua nội soi, chƣa đƣợc điều trị Hp trƣớc đó đƣợc điều trị vàtheo dõi tại BV NHI ĐỒNG 1 từ tháng 6/2013 đến 01/2014. Xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu của thân nhân bệnh nhi.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí loại trừ Đối tượng nghiên cứu 1. Viêm DD-TT, không loét 2. Đã điều trị H. pylori trong vòng 1 năm 3. Loét DD-TT không đƣợc chẩn đoán qua nội soi tại Khoa Tiêu hóa BV NĐ1 4. Bỏ tái khám và điều trị. 5. Loét DD-TT không do H. pylori. 6. Chƣa hoàn thành hết phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori lần đầu đến cuối tháng 03/2014.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thu thập số liệu Định nghĩa biến số Phƣơng pháp thu thập số liệu: Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, hỏi bệnh nhân về chế độ điều trị. Ghi nhận hình ảnh nội soi và kết quả cận lâm sàng cần thiết, điều trị qua hồ sơ nội trú và ngoại trú của bệnh nhân. Bệnh nhân phải đƣợc theo dõi liên tục và kiểm tra về chế độ uống thuốc, tuân thủ điều trị mỗi tuần khi điều trị tấn công và 2 tuần khi duy trì PPI. Công cụ thu thập số liệu: phiếu thu thập số liệu.
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LiỆU Công cụ xử lý Công cụ xử lý: Phần mềm thống kê SPSS 20.0. Tính tỉ lệ phần trăm. Tính trị số trung bình.
VẤN ĐỀ Y ĐỨC Y đức Hỏi bệnh sử, tiền căn gia đình, bản thân. Thăm khám lâm sàng cẩn thận. Thực hiện xét nghiệm cần thiết cho quá trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh. Giải thích rõ ràng mục tiêu nghiên cứu và lợi ích của nghiên cứu cho thân nhân. Xét nghiệm cần thiết và đúng chỉ định Đã đƣợc hội đồng Y đức bệnh viên NĐ 1 thông qua Đề tài nghiên cứu phù hợp tiêu chuẩn y đức.
KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG 1. Ƣu điểm Khả năng ứng dụng Giúp các bác sĩ có cái nhìn toàn diện hơn về bệnh loét DD-TT. Cho biết tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của H. pylori là bao nhiêu. 2. Nhƣợc điểm Nghiên cứu mô tả. 3. Tính ứng dụng Xuất phát từ thực tế, có tính ứng dụng cao trong : cách theo dõi bệnh nhân, chiến lược điều trị giúp gia tăng tỉ lệ thành công.
SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU NS DD-TT taïi BV NÑ1 LOEÙT DD-TT chöa ÑT Mục tiêu NC 1,2 Bệnh sử, lâm sàng, điều trị và theo dõi + GPB/Urease test tìm Hp _ ÑT theo phaùc ñoà BV NÑ1 UBT/HpSA Caáy-KSÑ Ñaùp öùng Thaát baïi Do Hp Khoâng do Hp Mục tiêu NC 2,3 ÑT theo phaùc ñoà NÑ1/KSÑ Loaïi khoûi nghieân cöùu Thaát baïi Ñaùp öùng
Kết quả nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ 53 bệnh nhi: 51 loét tá tràng và 2 loét dạ dày 45 nam (85%), 8 nữ (15%) Tuổi trung bình là 11 tuổi (SD=2,5), trẻ nhỏ nhất là 6 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi. Tp.Hồ Chí Minh( 56,6%)
Kết quả nghiên cứu Lí do nhập viện Xuất huyết tiêu hóa trên (71,7%): tiêu phân đen chiếm 45,3% và ói ra máu chiếm 26,4%. Đau bụng kéo dài trên 3 tháng chiếm 26,4%.
Kết quả nghiên cứu Lâm sàng Nội trú tại khoa Tiêu Hóa (81,1%) vì XHTH trên cấp Đau bụng kéo dài (56,4%) và thiếu máu mạn tính (20,8%)
Kết quả nghiên cứu Lâm sàng 18,9% NSDD_TT trước đó:9,5% loét DD_TT trong lần nội soi trước. 15% điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori ít nhất 1 lần cách NS hơn 1 năm. Có 2 trường hợp (3,8%) có tiền căn gia đình trực hệ bị ung thư dạ dày
Kết quả nghiên cứu Cận lâm sàng 73,6 % :Hct < 30% 51 loét TT (96,1%),2 loét DD(3,8%). Giải phẩu bệnh:helicobacter pylori dương tính (98,1%)
Điều trị Kết quả nghiên cứu PPI:Omeprazole 66%,Esomeprazole 34%. PPI + 2 kháng sinh, phác đồ OAC chiếm nhiều nhất 43,4%. Thời gian điều trị tấn công:10-14 ngày. Tỷ lệ đáp ứng điều trị với phác đồ đầu tiên ở các trẻ bị loét dạ dày tá tràng 49%, tỉ lệ thất bại là 51%.
Điều trị Kết quả nghiên cứu Khi điều trị thất bại, chúng tôi tiến hành nội soi lại lần 2 để đánh giá. Trong các trẻ được nội soi (27 trường hợp) có 85,7% còn ổ loét ở tá tràng. Khi cấy vi trùng Helicobacter pylori có 88,9% vi trùng mọc được định danh là Helicobacter pylori.
Kết quả nghiên cứu Khi các vi trùng Helicobacter pylori mọc, ta tiến hành làm kháng sinh đồ Vi trùng Hp Tỷ lệ Kháng clarithromycin 87,5% Kháng Metronidazole 66,7% Kháng Tetracycline 29,2% Kháng Amoxcillin 20,8% Kháng Levofloxacin 25%
Bàn luận 56 trường hợp loét dạ dày tá tràng, mất mẫu 3 trường hợp, chúng tôi đang theo dõi 53 trường hợp: con số có ý nghĩa vì những nghiên cứu khác kéo dài nhiều năm mà chưa có nhiều bệnh nhi loét đến vậy
Bàn luận 56 trường hợp loét dạ dày tá tràng, mất mẫu 3 trường hợp, chúng tôi đang theo dõi 53 trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi,cho thấy tỉ lệ nam:nữ là 5,7: 1. Tất cả bệnh nhi đều là loét dạ dày tá tràng nguyên phát, Tuổi trung bình là 11 ± 2,5, nhỏ nhất là 6 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi.
Bàn luận XHTH trên(71,7%):tiêu phân đen 45,3% và ói ra máu 26,4%. Triệu chứng thường gặp còn lại là đau bụng kéo dài trên 3 tháng chiếm 26,4%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Cẩm Tú và cộng sự năm 2011, triệu chứng của loét dạ dày tá tràng là đau bụng (hơn 90%)
Bàn luận Kết quả nội soi hầu hết là loét tá tràng (96,1%), chỉ có 2 trẻ loét dạ dày (3,8%). Đây là một dấu hiệu cần phải xem xét và theo dõi thêm, vì theo các nghiên cứu trước đây không có một nghiên cứu nào có tỉ lệ bệnh loét tá tràng so với loét dạ dày lớn đến như vậy.
Bàn luận Tỉ lệ đáp ứng điều trị với phác đồ đầu tiên ở các trẻ bị loét dạ dày tá tràng 49%, tỉ lệ thất bại là 51%. Dù các bệnh nhân này dùng đúng liều, đúng thời gian và đúng giờ, chiếm tới 96,3%. Vấn đề điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori thất bại đã được rất nhiều nghiên cứu đề cập đến với tỷ lệ rất khác nhau.
Bàn luận Tỷ lệ Hp kháng với kháng các loại kháng sinh rất cao so với các nghiên cứu khác Đòi hỏi phải có nghiên cứu sâu hơn để biết về thêm về tình hình kháng kháng sinh của Hp ở các bệnh nhi đặc biệt này.
Kết luận Loét dạ dày tá tràng thường gặp ở trẻ khoảng 11 tuổi, nam: nữ= 5,7:1. Triệu chứng thường gặp nhất là xuất huyết tiêu hóa trên. Loét tá tràng chiếm đa số các trường hợp khi nội soi.
Kết luận Phác đồ điều trị còn chưa thống nhất hoàn toàn. Điều trị tiệt trừ với phác đồ 3 thuốc (PPI+ 2 kháng sinh) có tỉ lệ thất bại rất cao. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi trùng Helicobacter pylori cao nhưng đòi hỏi phải nghiên cứu nhiều hơn.
Xin chân thành cám ơn Cám ơn quý vị đã lắng nghe Cám ơn quý ban lãnh đạo BV Nhi Đồng 1 và đồng nghiệp khoa Tiêu hóa đã hỗ trợ hết mình cho nghiên cứu. Bs Hoàng Lê Phúc và Nguyễn Anh Tuấn đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu công phu này.
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN