MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TUỔI ĐỘNG MẠCH THEO THANG ĐIỂM NGUY CƠ FRAMINGHAM VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ThS. BS. Đặng Trần Hùng Viện Tim TP.HCM 1
NỘI DUNG ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ & BÀN LUẬN KẾT LUẬN HẠN CHẾ KIẾN NGHỊ 2
ĐẶT VẤN ĐỀ (1) Bệnh mạch vành (BMV): tử vong hàng đầu thế giới Hoa Kỳ 1 : - 2010 : 380.000 ca tử vong do BMV (1/6 tử vong chung) - 150.000 ca tử vong < 65 tuổi Châu Âu 2 : - NMCT lần đầu 620.000 ca/năm (1/5 tử vong chung) - 330.000 ca tử vong < 65 tuổi Việt Nam: - Thống kê của Nguyễn Thị Hồng Huệ 3 BV Chợ Rẫy 2010 7421 ca nhập viện vì đau thắt ngực (1538 ca hội chứng vành cấp, 267 ca tử vong). 1 Go A. S., et al. (2014), "Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association". Circulation, 129 (3), pp. e28-e292. 2 M Nichols, et al., European Cardiovascular Disease Statistics 2012, European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis. pp. 10-17. 3 Nguyễn Thị Hồng Huệ, (2013), Nghiên cứu giá trị NT-PRO-BNP trong nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Tạp chí Y dược lâm sàng số 108, trang 21. 3
ĐẶT VẤN ĐỀ (2) - Lão hóa động mạch bình thường : xơ cứng mạch máu (arteriosclerosis). - Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) : lão hóa mạch máu bệnh lý do các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC): ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid, thuốc lá - Lão hóa mạch máu bệnh lý xảy ra trên nền lão hóa bình thường Lão hóa mạch máu sớm (EVA = Early Vascular Aging) 1. - Hậu quả : bệnh mạch vành, mạch máu não, động mạch ngoại biên, sa sút trí tuệ... 1 Nilsson P. M., Boutouyrie P., Laurent S. (2009), "Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention". Hypertension, 54 (1), pp. 3-10. 4
ĐẶT VẤN ĐỀ (3) D Agostino 1 : khái niệm tuổi động mạch năm 2008 theo thang điểm nguy cơ Framingham. Tuổi động mạch của một người bằng tuổi niên đại của người có cùng nguy cơ tim mạch 10 năm và không có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Tuổi động mạch: - Đánh giá mức độ lão hóa mạch máu. - Cho biết nguy cơ tương đối. Câu hỏi đặt ra : Tuổi động mạch có tương quan mức độ tổn thương động mạch vành? Đề tài nhằm mục đích khảo sát mối tương quan trên. 1 D'Agostino R. B., Sr., et al. (2008), "General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study". Circulation, 117 (6), pp. 743-53. 5
Mục Tiêu Tổng Quát MỤC TIÊU - Đánh giá mối tương quan giữa tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham với tổn thương động mạch vành qua chụp mạch vành xâm lấn Mục Tiêu Cụ Thể 1. Khảo sát các yếu tố nguy cơ tim mạch, tuổi động mạch và tổn thương động mạch vành. 2. Xác định mối tương quan giữa tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham với tổn thương động mạch vành theo thang điểm Gensini. 3. Khảo sát khả năng dự đoán tổn thương động mạch vành bằng tuổi động mạch. 6
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ADAM: Aggressive Decrease of Atherosclerosis Modifiers EVA : Early Vascular Aging 7
TUỔI ĐỘNG MẠCH Một số phương pháp tính: - Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh. - Đo vận tốc sóng mạch. - Tính bằng thang điểm nguy cơ Framingham, SCORE : Tuổi động mạch của một người sẽ bằng với tuổi niên đại của người có cùng nguy cơ tim mạch 10 năm và không có các yếu tố nguy cơ tim mạch. 8
ĐIỂM NGUY CƠ FRAMINGHAM Ở NAM GIỚI 1 ĐIỂM TUỔI HDL Chol TP HA TT Ko ĐT HA TT có ĐT HÚT THUỐC ĐTĐ TỔNG -2 60+ <120-1 50-59 0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 không không 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 <35 200-239 140-159 120-129 3 240-279 160+ 130-139 có 4 280+ 140-159 có 5 40-44 160+ 6 45-49 7 8 50-54 9 10 55-59 11 60-64 12 65-69 13 14 70-74 1 15 D'Agostino 75+ R. B., et al. (2008). Circulation, 117 (6), pp. 743-53 9
THANG ĐIỂM TUỔI ĐỘNG MẠCH ĐỐI VỚI NAM GIỚI 1 ĐIỂM NGUY CƠ (NAM) TUỔI ĐỘNG MẠCH ĐIỂM NGUY CƠ (NAM) TUỔI ĐỘNG MẠCH <0 < 30 0 30 1 32 2 34 3 36 4 38 5 40 6 42 7 45 9 51 10 54 11 57 12 60 13 64 14 68 15 72 16 76 17 > 80 8 48 1 D'Agostino R. B., et al. (2008). Circulation, 117 (6), pp. 743-53 10
NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Hồ Văn Phước & Phạm Văn Hùng 1 (BV Đà Nẵng - 2014): 95 BN hội chứng mạch vành cấp được CMV - Tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham cao hơn nhiều so với tuổi niên đại (75,8 ± 8,7 ; 64,1 ± 11,8 ; p = 0,031) - Tuổi động mạch tương quan thuận với tổn thương động mạch vành theo thang điểm Gensini (r = 0,31 ; p = 0,021) Kaulgud và CS 2 (Ấn Độ - 2013): 47 BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định được CMV - Thang điểm nguy cơ Framingham (FRS) tương quan mạnh tổn thương mạch vành (r = 0,82; p = 0,00) - Tuổi động mạch tương quan yếu hơn (r = 0,381; p = 0,008) 1 Hồ Văn Phước, Phạm Văn Hùng (2014), "Khảo sát tuổi động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp tại bệnh viện Đà Nẵng". Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 68, tr. 234-240 2 Kaulgud Ram S., et al. (2013), "Coronary heart disease Risk Scores and their correlation with Angiographic Severity Scores". International Journal of Biomedical Research, pp. 258-63. 11
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (1) Đối Tượng Nghiên Cứu: - Dân số chọn mẫu : BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và có chỉ định chụp mạch vành xâm lấn tại Viện Tim TP.HCM từ tháng 11/2014 4/2015. Tiêu chuẩn loại trừ : - Tiền sử can thiệp mạch vành hoặc mổ bắc cầu ĐMV. - Hội chứng mạch vành cấp - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 12
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2) Thiết kế nghiên cứu: - Tiến cứu, cắt ngang, mô tả Phương Pháp Chọn Mẫu - Chọn mẫu thuận lợi Cỡ Mẫu - Công thức : α (sai lầm loại I) : 0,01 β (sai lầm loại II) : 0,1 C = 16,74 - r trong NC Kaulgud và CS 1 : 0,381 - Cỡ mẫu n = 96 1 Kaulgud Ram S., et al. (2013), "Coronary heart disease Risk Scores and their correlation with Angiographic Severity Scores". International Journal of Biomedical Research, pp. 258-63. 13
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (3) Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có chỉ định chụp mạch vành xâm lấn Tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch Xét nghiệm sinh hóa trước chụp mạch vành Đánh giá tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham Chụp mạch vành xâm lấn Đánh giá tổn thương động mạch vành theo điểm Gensini Khảo sát mối tương quan giữa tuổi động mạch và điểm Gensini 14
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (4) Phân tích số liệu (SPSS 22) : - Mục tiêu 1: tuổi trung bình, tần suất các yếu tố nguy cơ tim mạch, tần suất số nhánh mạch vành tổn thương và vị trí tổn thương, điểm Gensini, hiệu số tuổi động mạch và tuổi niên đại. - Mục tiêu 2: hệ số tương quan Spearman giữa tuổi động mạch với điểm Gensini do các biến không phân phối chuẩn. - Mục tiêu 3: Ngưỡng dự đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa của tuổi động mạch, diện tích dưới đường cong ROC, độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm. 15
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (5) Biến số chính: 1. Tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham 2. Độ nặng tổn thương ĐMV và mức độ lan rộng: thang điểm Gensini 1 và số nhánh ĐMV tổn thương. - Hẹp ý nghĩa : 70% ĐMV ( 2,5 mm); TC : 50%. 1 Gensini G. G. "A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease", Am J Cardiol. 1983 Feb;51(3):606. 16
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (6) Biến số khác : 1. Tuổi 2. Giới: Nam và nữ. 3. Hút thuốc lá : Hút ít nhất 1 điếu / ngày trong 1 năm nay. 4. THA: có / không (JNC 7 / đã được chẩn đoán THA) 5. ĐTĐ : có / không (ADA 2013 / đã được chẩn đoán ĐTĐ) 6. RLCH lipid máu (ATP III) : CholTP > 200 mg/dl và/hoặc HDL chol < 40 mg% và/hoặc LDL chol > 130 mg%. Hoặc đã được chẩn đoán và đang điều trị. 7. Thừa cân : BMI 23 (WHO 2000) 8. Bệnh thận mạn : egfr < 60 ml/p/1,73 m 2 da (MDRD) 9. Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm 10. Lão hóa động mạch : hiệu số tuổi động mạch và tuổi niên đại 17
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH GIỚI n (%) 60 TUỔI TUỔI TB ± ĐLC Chung 160 92 (57,5%) 60,41 ± 10,05 Nam 87 (54,4%) 45 (51,7%) 59,03 ± 11,21 Nữ 73 (45,6%) 47 (64,4%) 62,04 ± 8,25 18
ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Thừa cân (BMI > 23) Tăng huyết áp (62,5%) (75,6%) Đái tháo đường (21,9%) Rối loạn chuyển hóa lipid máu (68,1%) Hút thuốc lá (30%) Tiền sử gia đình bị BMV sớm (8,1%) Bệnh thận mạn (26,3%) BN 0 20 40 60 80 100 120 140 160 19
ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TẦN SUẤT SỐ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH % 60 50 29,4% 30% 40 30 16,9% 20 8,8% 9,4% 10 0 0,6% 3,8% 1,3% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0% Số yếu tố nguy cơ 20
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH PHÂN BỐ SỐ NHÁNH MẠCH VÀNH HẸP Ý NGHĨA Bệnh 3 nhánh 29,2% TC 14,2% Bệnh 2 nhánh 31,1% Bệnh 1 nhánh 25,5% Số BN hẹp ĐMV có ý nghĩa (106) 21
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Nghiên cứu Cỡ mẫu & Đối tượng Hẹp nhánh ĐMV có ý nghĩa Hẹp 1 nhánh Hẹp nhiều nhánh Nguyễn Thượng Nghĩa 1 (BV Chợ Rẫy 2009) M. Yalcin 2 (Thổ Nhĩ Kỳ - 2012) 224 BTTMCB ổn định 244 BTTMCB ổn định 139 (62,1%) 37 (26,6%) 102 (73,4%) 156 (64%) 55 (35,3%) 101 (64,7%) Chúng tôi 160 91 (56,7%) 27 (29,7%) 64 (70,3%) 1 Nguyễn Thượng Nghĩa (2009), "Mối liên quan giữa các phương pháp chẩn đoán kinh điển bệnh mạch vành mạn tính với chụp động mạch vành cản quang". Tạp Chí Y Học TP.HCM, 13 (1), pp. 218 226. 2 Yalcin M., et al. (2012), "Cardiovascular risk scores for coronary atherosclerosis". Acta cardiologica, 67 (5), pp. 557-63 22
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH PHÂN BỐ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH % 14,2% 51,9% 62,3% 5,7% 18,9% 38,7% 40,6% Số BN hẹp ĐMV có ý nghĩa (106) 36,8% 20,8% LM LAD1 LAD2 LAD3 LCX1 LCX2 RCA1 RCA2 RCA3 LM : Thân chung LAD1 : ĐM liên thất trước đoạn gần RCA1 : ĐM vành phải đoạn gần LCX1 : ĐM vành mũ đoạn gần LAD2 : ĐM liên thất trước đoạn giữa RCA2 : ĐM vành phải đoạn giữa LCX2 : ĐM vành mũ đoạn xa LAD3 : ĐM liên thất trước đoạn xa RCA3 : ĐM vành phải đoạn xa 23
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Chung Nam Nữ p Điểm Gensini Trung vị (khoảng tứ phân vị) 27 (5 54,3) 31 (10 64) 24 (3,5 46,5) 0,074 (Mann-Whitney U Test) 24
ĐẶC ĐIỂM TUỔI ĐỘNG MẠCH CHUNG NAM NỮ p Tuổi động mạch (năm) 74 (60-86) 75 (63 86) 71 (56,5 84,5) 0,105 (Mann- Whitney U Test) Tuổi niên đại (năm) 60,4 ± 10,1 59,0 ± 11,2 62,0 ± 8,3 0,059 Mức độ lão hóa động mạch (năm) 12 (2 19,8) 13,4 ± 10,6 7 ± 12,6 0,001 25
TƯƠNG QUAN TUỔI ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỂM GENSINI HỆ SỐ TƯƠNG QUAN (Spearman) p Chung 0,504 0,000 Nam 0,424 0,000 Nữ 0,605 0,000 26
TƯƠNG QUAN TUỔI ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỂM GENSINI Nghiên cứu Cỡ mẫu Đối tượng Thang điểm đánh giá tổn thương ĐMV Hệ số tương quan (r) p H.V. Phước & P. V. Hùng 1 (BV Đà Nẵng 2014) 95 Hội chứng vành cấp Gensini 0,31 0,01 Kaulgud & cs 2 (Ấn Độ - 2013) 47 BTTMCB ổn định Jenkins 0,381 0,008 Chúng tôi 160 BTTMCB ổn định Gensini 0,504 0,000 1 Hồ Văn Phước, Phạm Văn Hùng (2014), "Khảo sát tuổi động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp tại bệnh viện Đà Nẵng". Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 68, pp. 234-240. 2 Kaulgud Ram S., et al. (2013), "Coronary heart disease Risk Scores and their correlation with Angiographic Severity Scores". International Journal of Biomedical Research, pp. 258-63 27
DỰ ĐOÁN HẸP ĐMV CÓ Ý NGHĨA BẰNG TUỔI ĐỘNG MẠCH Diện tích dưới đường cong p = 0,3137 ROC (AUC) = 0,811 Ngưỡng chẩn đoán AUC; p SS SP PPV NPV Tuổi động mạch 68,5 tuổi 0,811; p = 0,000 76% 76% 86% 61,2% AUC: diện tích dưới đường cong ROC; SS: độ nhạy; SP: độ chuyên PPV: giá trị tiên đoán dương; NPV: giá trị tiên đoán âm 28
KẾT LUẬN 1. Tuổi niên đại trung bình 60,4. Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất là tăng huyết áp (75,6%), RLCH lipid máu (68,1%) và thừa cân (62,5%). Hẹp nhiều nhánh mạch vành chiếm đa số (60,3%), vị trí hẹp gặp nhiều nhất ở động mạch liên thất trước. Mức độ lão hóa động mạch khá cao: 12 (2 19,8) năm, giới nam cao hơn nữ (13,4 so với 7 năm, p = 0,001). 2. Tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham tương quan khá tốt với tổn thương động mạch vành theo thang điểm Gensini (r = 0,504; p = 0,000). 3. Tuổi động mạch cho thấy khả năng dự đoán tổn thương động mạch vành có ý nghĩa khá tốt. Ngưỡng dự đoán là 68,5 tuổi (độ nhạy 76%; độ chuyên 76%; AUC: 0,811; p = 0,000). 29
HẠN CHẾ Cỡ mẫu tương đối nhỏ. Dân số là bệnh nhân có chỉ định chụp mạch vành xâm lấn. Đa số các bệnh nhân đều đang dùng thuốc điều trị THA, RLCHLM... có thể ảnh hưởng việc lượng giá các yếu tố nguy cơ tim mạch. Cần những phương pháp hiện đại hơn để đánh giá đúng bản chất mảng xơ vữa như siêu âm nội mạch hay chụp cắt lớp kết quang. 30
KIẾN NGHỊ Tuổi động mạch không chỉ cho biết nguy cơ tim mạch tương đối mà còn tương quan với tổn thương động mạch vành. Kiến nghị có thể dùng tuổi động mạch để đánh giá nguy cơ bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định giúp BN dễ hiểu và tuân thủ điều trị tốt hơn. Cần nhiều NC lớn hơn có thể đưa ra những phương pháp đánh giá tuổi động mạch chính xác cũng như dự đoán nguy cơ tốt hơn. 31
32