FAKULTET VETERINARSKE MEDICINE UNIVERZITET U BEOGRADU KATEDRA ZA BOLESTI KOPITARA, MESOJEDA, ŽIVINE I DIVLJAČI OTITIS EXTERNA KOD PASA Specijalistički rad Dr vet. med. Dejan Vlačić Beograd 2014.
Mentor: prof. dr Nikola Popović Članovi komisije: prof. dr Ilić Vojislav prof. dr Krstić Vanja KATEDRA ZA BOLESTI KOPITARA, MESOJEDA, ŽIVINE I DIVLJAČI - 3 -
Sadržaj SIŽE/SUMMARY UZROCI UPALE SPOLJAŠNJEG UHA PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI Anatomska građa i oblik uha Mikroklimatski uslovi u ušnom kanalu: vlažnost i pireksija Klimatski faktori Greške kod sprovođenja terapije Suvišno stvaranje cerumena Opstrukcija spoljašnjeg ušnog kanala Sistemske bolesti PRIMARNI FAKTORI Paraziti Alergijska oboljenja Endokrini poremećaji i poremećaji keratinizacije Strana tela Autoimune bolesti Ostali poremećaji SEKUNDARNI FAKTORI Bakterije Kvaščeve gljivice - 4 -
SIMPTOMI, PATOLOŠKE PROMENE I KLINIČKI PREGLED Simptomi Patološke promene Klinički pregled DIJAGNOZA I TERAPIJA Čišćenje uha Topikalna terapija Sistemska terapija OTITIS MEDIA KAO REZULTAT KOMPLIKACIJE UPALE SPOLJAŠNJEG UHA HIRURGIJA SPOLJAŠNJEG UŠNOG KANALA ZAKLJUČAK Operacija uha po Hinc-u Totalna ablacija ušnog kanala LITERATURA - 5 -
SIŽE Otitis externa ili upala spoljašnjeg uha je čest problem kod pasa. Upala spoljašnjeg ušnog kanala se javlja i kod pasa držanih u kućama i stanovima, kao i kod pasa držanih na spoljašnjim prostorima kao što su dvorišta, pašnjaci i slično. Dokazano je da su određene rase pasa predisponiranije ka pojavi upale. Kao dominantan predisponirajući faktor javlja se građa spoljašnjeg uha i ušne školjke, zatim obraslost kanala dlakom, preterana produkcija cerumena i slaba ventilacija uha. Potencijalni uzroci upale spoljašnjeg ušnog kanala su mnogobrojni. To mogu biti strana tela, autoimuna oboljenja, paraziti... Pošto uzroci upale mogu biti višestruki, dijagnostika i diferencijalna dijagnostika postaju naročito važni za uspešnu terapiju. Ukoliko se problemu ne posveti adekvatna pažnja i tretman, upala spoljašnjeg uha može eskalirati i dovesti do značajnih komplikacija. Ključne reči: upala spoljnog uha, predisponirajući faktori, dijagnostika, terapija. SUMMARY Otitis externa, or inflammation of the outer earis a common problem in dogs. Inflammation of the outer ear canal occurs in dogs kept in houses and apartments, as well as in dogs housed in external areas such as yards, pastures and similar. It has been shown that certain breeds of dogs are more vulnebrale to inflammation of the outer ear. As the dominant predisposing factor appears the structure of the outer ear, then hair in ear canals and more. - 6 -
Potential causes of inflammation of the outer ear canalare are numerous. It may be foreign bodies ( corpora alienum), autoimmune diseases, parasites... Since the causes of inflammation may be multiple, diagnosis and differential diagnosis are becoming especially important for successful treatment. If the problem is not given adequate attention and treatment, inflammation of the outer ear can escalate and lead to significant complications. Key words: inflammation of the outerear, predisposing factors, diagnosis, treatment - 7 -
UZROCI UPALE SPOLJAŠNJEG UHA Smatra se da između 5 i 20% pasa boluje od upale spoljnog ušnog kanala (Popović N, Lazarević M, 2003). Otitis externa je akutna ili hronična upala spoljašnjeg uha. Može biti jednostrana ili obostrana upala. Osnovni predisponirajući činioci koji doprinose pojavi upale su povećana vlažnost i smanjena ventilacija u ušnom kanalu. Pojačana dlakavost spoljašnjeg ušnog kanala je značajan factor smanjenja ventilacije. Bolest se često javlja kod koker španijela, minijaturnih pudli, foks terijera, bobtejla, pulija (Teodosić S, 1994.). Ipak mogu oboleti psi svih rasa, različitih starosti i oba pola. Predisponirajući faktori se dele na primarne, koji direktno izazivaju upalu spoljašnjeg ušnog kanala, i sekundarne faktore, koji komplikuju bolest i otežavaju izlečenje. Predisponirajući faktori kao što su oblik i građa uha (oborene duge uši koje stvaraju delimično zatvorenu sredinu), dlakavost i vlažnost ušnog kanala, intenzivna produkcija cerumena, klimatski faktori (toplo i vlažno vreme), nestručno i grubo čišćenje spoljašnjeg ušnog kanala i ušne školjke, sistemske bolesti organizma i greške u primenjenoj terapiji i izboru medikamenata uvećavaju rizik pojave upale spoljašnjeg ušnog kanala i u sinergiji sa primarnim ili sekundarnim faktorima dovode do kliničke manifestacije bolesti. Iz tih razloga, prilikom lečenja životinja potrebno je otkloniti one predisponirajuće faktore, kod kojih je to moguće, kako dalje ne bi potpomagali nastanak upale spoljašnjeg uha i njenu eskalaciju. Primarni faktori kao što su paraziti (šugarci, demodeks), alergijske bolesti - 8 -
(atopija, osetljivost na hranu, kontaktni dermatitis), autoimune bolesti, neoplazme, smanjenje aktivnosti štitne žlezde, poremećaji normalnog procesa keratinizacije i prisustvo stranih tela (uglavnom delovi biljaka koje svojim prisustvom mehanički, a i hemijski, iritiraju sluzokožu, usput stvaraju uslove za mikrobiološku aktivnost) direktno izazivaju upalu spoljašnjeg ušnog kanala. Alergijske bolesti, poremećaji keratinizacije i drugi poremećaji koji traju čitav život, ako se ne leče na adekvatan način, dovode do hroničnog zapaljenja spoljašnjeg ušnog kanala. Primarni faktori kao što su paraziti i strana tela mogu da se otkriju pregledom ušnog kanala otoskopom (ne mogu svi paraziti da se vide otoskopom) i njihovim otklanjanjem uz propratnu terapiju, dolazi do nestanka kliničke slike, to jest do izlečenja. Sekundarne bakterijske i gljivične infekcije uha, zapaljenje srednjeg uha i patološke promene na koži spoljašnjeg ušnog kanala nastaju pod uticajem primarnih faktora. Primarni faktori omogućavaju razvoj oportunističkih mikrobioloških infekcija i patoloških promena u ušnom kanalu (Shelby A, McKune M,2014.). U ušnom kanalu pasa nalaze se mnogobrojni mikroorganizmi. Oni su saprofitski i uslovno patogeni mikroorganizmi koji pod određenim uslovima mogu dovesti do upale spoljašnjeg ušnog kanala. Kod akutnih upala ušnog kanala najčešće prisutna bakterija je Staphylococcus pseudintermedius koji je inače normalni stanovnik kože pasa dok se kod hroničnih infekcija uha obično izoluju Pseudomonas aeruginosa i Proteus mirabilis. Pseudomonas i proteus se takođe izoluju iz uha životinja koje su dugo bile tretirane antibioticima. U slučaju upale spoljašnjeg ušnog kanala sa prisustvom gram-negativnih bakterija izražen je bol, žućkasti eksudat, a na epitelu ušnog kanala zapažaju se - 9 -
mnogobrojne erozije. Kvaščeva gljivica Malassezia pachydermatis nalazi se u spoljašnjem kanalu zdravih pasa, a kod upale spoljašnjeg ušnog kanala njen broj je višestruko uvećan. Ona se prekomerno umnožava najčešće kao komplikacija poremećaja keratinizacije i alergijskih oboljenja kože ili sekundarno nakon dugotrajne primene antibiotika. Kod čistih infekcija sa ovom gljivicom stvara se eksudat tamne boje, boje čokolade, i taj eksudat je neprijatnog mirisa. Iz ušnog kanala se mogu izolovati i druge gljivice koje se znatno ređe sreću: Candida, Aspergilus, Sporotrix schenkii, Paecilomyces Upala spoljašnjeg uha može se zakomplikovati upalom srednjeg uha. Upala srednjeg uha pasa nastaje širenjem infekcije iz spoljašnjeg ušnog kanala, Eustahijeve tube ili hematogeno. Najčešći uzročnici upale srednjeg uha su bakterije Staphylococcus sp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirablis i Escherichia coli. Kod hronične upale spoljašnjeg ušnog kanala sa otorejom (sekret iz uha) može doći do ulceroznog zapaljenja bubne opne, a u 50% pasa proces se širi na srednje uho i dolazi do perforacije bubne opne. U nekim slučajevima bubna opna može ostati čitava ali zbog upale dolazi do njenog istezanja i invaginacije u srednje uho i tada nastaje lažni otitis media. Eksudat koji se nalazi u upaljenom srednjem uhu teško ili nikako ne može da se odstrani, a sadrži proinflamatorne toksine i predstavlja podlogu za razvoj bakterija koje dovode do reinfekcije spoljašnjeg uha. Kod podložnih rasa pasa neophodno je da vlasnici konstantno održavanju čistoću ušnog kanala. Bitno je naglasiti da je mala količina ušnog cerumena normalno prisutna i u zdravom uhu. Redovno uklanjanje dlake - 10 -
iz ušnog kanala doprinosi boljoj ventilaciji. Najčešći simptomi upale spoljašnjeg uha su svrab, bol zbog kojih životinja trese glavu ili se češe u predelu uha. Još se može videti eritem i iscedak neprijatnog mirisa. Kod otitis media simptomi su slični, samo perzistentni i rekurentni. Nekada se javlja i facijalna paraliza. Kod otitis interna, moze se javiti gluvoća i vestibularna bolest (nistagmus, ataksija, trešenje glave...) Predisponirajući faktori Primarni faktori Sekundarni faktori Oblik i građa uha Paraziti Bakterije Preterano vlaženje uha Alergijske bolesti Kvaščeve gljivice Klimatski faktori Poremećaji keratinizacijei endokrinopatije Otitis media Greške u terapiji Strana tela Progresivne patološke promene Preterana cerumena produkcija Autoimune bolesti Opstruktivne bolesti uha Ostali poremećaji Sistemske bolesti Pireksija Tabela 1. Uzroci nastanka otitis externa kod pasa( Popović N, Lazarević M. 2003.) - 11 -
PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI Anatomska građa i oblik uha Ušni kanal počinje od bubne opne, odnosno od os petroseum, i pruža se prvo horizontalno, a potom vertikalno sve do ušnog otvora. Psi sa dugačkom i oborenom aurikulom, kao i oni sa odlakanim ušnim kanalima pokazuju značajniju podložnost nastanku otitis externa. Postoje i druge anatomske karakteristike koje doprinose pojavi upale spoljašnjeg uha kao što je stenoza, to jest suženje ušnog kanala kod pasa rase šar-pej. Slika 1. Izgled i položaji ušne školjke kod pasa - 12 -
Mikroklimatski uslovi u ušnom kanalu: vlažnost i pireksija Temperatura vazduha u ušnom kanalu je tek nešto niža od telesne temperature pasa, i raste ukoliko je pas u stanju pireksije doprinoseći stvaranju otoka ušnog kanala. Relativna vlažnost u ušnom kanalu zdravih pasa je 80,4% (Popović N, Lazarević M. 2003.). Čak i malo povećanje vlažnosti dovodi do razmekšavanja epitela unutrašnjeg ušnog kanala, ostavljajući ga podložnim ka infekcijama što saprofitskih, što oportunističkih mikroorganizama. Često kvašenje epitela kod nekih pasa dovodi do odgovora ceruminoznih žlezda. Ceruminozne žlezde u tim slučajevima mogu da dovedu do pojačane produkcije cerumena, što može dovesti do opstrukcje ušnog kanala i razmnožavanja komensalnih mikroorganizama. Klimatski faktori Učestalost upale srednjeg uha je takodje vezana i za spoljašnje klimatske uslove.tako su i uplale češće kada je napolju temperature i relativna vlažnost veća.ove upale se klinički manifestuju posle oko dva meseca. - 13 -
Greške kod sprovođenja terapije U terapiji treba biti uporan i dosledan, a njene rezultate treba pažljivo motriti. Grubo čišćenje ušiju štapićima za uši i čupanje dlake pincetom će dovesti do toka i erozija epitela. Rastvori za čišćenje ušiju takođe mogu izazvati iritaciju epitela, te njihova učestala primena može dovesti do razmekšavanja epitela i njegovog oštećenja. Moramo voditi računa da li primenjujemo adekvatan preparat. Kod antibiotika moramo voditi računa da li je u skladu sa rezultatima antibiograma, potom da li koristimo adekvatne doze i da li je terapija sprovođena vremenski optimalnom intervalu. Suvišno stvaranje cerumena Suvišno stvaranje cerumena dovodi do otitis externa erythematosa ceruminosa. Višak cerumena može i opstruirati ušni kanal. Produkcija cerumena može biti primarna ili sekundarna kao posledica alergija, poremećaja keratinizacije i slično. Opstrukcija spoljašnjeg ušnog kanala Opstrukcija ušnog kanala može se javiti usled proliferativne inflamatorne pojave,kongenitalne atrezije ili stenoze ušnog kanala, usled neoplazija. - 14 -
Otoci drugih predela glave takodje pritiskom mogu opstruirati ušni kanal. Potpuna opstrukcija spoljašnjeg ušnog kanala se prenosi na okolno meko tkivo parotidne regije kao otok. Sistemske bolesti Sistemske bolesti koje dovode do pada imuniteta pasa kao sto su parvoviroza ili štenećak, mogu dovesti do povećane podložnosti psa ka nastanku otitis externa. (Sistemske bolesti su hormonski poremećaji i mnoga druga bolesna stanja a ne samo infektivne bolesti) - 15 -
PRIMARNI FAKTORI Primarni faktori su faktori koji direktno izazivaju upalu spoljašnjeg uha. Primarni faktori se dele na spoljašnje, kao što su paraziti i strana tela, i unutrašnje faktore kao što su alergijske i autoimmune bolesti. Paraziti Ušni šugarac, Otodectescynotis, živi na površini kože ili u ušnom kanalu. Uzrok je 5 do 10% slučajeva upale spoljašnjeg uha pasa (Shelby A, McKune M, 2014.). Zbog svraba i nelagodnosti u ušnom kanalu životinje se češu i tesu glavom što može dovesti do pojave hematoma ušne školjke(zbog oštećena krvnog suda ušne školjke dolazi do nakupljanja krvi u novostvorenoj šupljini između hrskavice i kože ušne školjke). Životni vek parazita je oko dva meseca.ušni šugarci se hrane tkivnim tečnostima i ostacima epitela. Ženke su 500-300μm velike.razvojni ciklus otodektesa je sličan onome kod drugih grinja. Razvoj ide od jajeta do adulta preko larvalnog stadija i dva stadija nimfe. Razvojni ciklus traje oko 3 sedmice(barr S. C, Bowman D. D, 2006.). Odrasli mužjaci su 395-295 μm veliki Kako se paraziti hrane u ušnom kanalu, tako epitel spoljašnjeg ušnog kanala postaje iritiran i ušni kanal stvara pojačane količine cerumena. Spoljašnji - 16 -
ušni kanal obolele životinje se polako puni cerumenom, krvlju i eksudatima samog parazita. Sadržaj ušnog kanala poprima tipičan izgled taloga od kafe. Slika 2. Otodectes cynotis Sarcoptes scabiei var. canis izaziva šugu pasa, a može svojim parazitiranje između ostalog dovesti i do otitis externa (Barr S. C, Bowman D. D, 2006.).Oboljevaju psi svih uzrasta.sarcoptes scabiei je grinja koja je prvo pronađenana ljudima. Sarcoptes scabiei može infestirati mnoge vrste sisara uključujući i podvrstu koja infestira psa. Ženke šugaraca su velike 200-400 μm, okruglog ili ovalnog oblika i bele boje. Celi razvojni ciklus šugarca odvija se u keratinskom sloju epidermisa nosioca. Kopulacija se odvija u kanalima koje su šugarci napravili, gde ženka polaže do 3 jajašca dnevno kroz razdoblje od 2-3 sedmice Razvojni ciklus od jaja preko larve i dva stadijuma nimfe do adulta može završiti u idealnim uskovima za samo 10 dana ali prosečno normalno vreme razvoja iznosi 2-3 sedmice. Larva izlazi iz jajeta, hrani se i - 17 -
presvlači u nimfu u kanalićima u koži. Međutim, oba stadijuma često izlaze na površinu kože. Slika 3. Sarcoptes scabiei var.canis Od parazita koji dovode do otitis externa kod pasa bitno je napomenuti i Demodex canis. Demodex canis ili grinja dlačnog folikula, je bela duguljasta grinja Odrasle ženke velike su 300μm a mužjaci oko 250μm dugački. Demodex je deo normalne faune kože kod mnogih ako ne i svih vrsta sisara uključujući psa i čoveka.grinje se mogu naći kod zdravih pasa, iako u maloj količini.glavica je u obliku potkovice s vidljivim čeljustima.kutikula tela oblikuje poprečne nabore, četiri para kratkih nogu i dvije strukture poput kanži.grinje se hrane ćelijama, lojem i epidermalnim debrisom. Demodeks grinje se prenose s kuje na štence koji sisaju u prvim danima po rođenju. Grinje provedu celi život na koži psa, gde opstaju u dlačnim folikulima i retko u lojnim žljezdama. - 18 -
Kod Demodex canis opisana su četiri razvojna stadija.razvojni ciklus počinje leženjem iz fusiformnog jajašca. Larva sa 6 nogu presvlači se u prvi stadijum nimfe sa 8 nogu. Zatim sledi drugi stadijum nimfe koji se preobrazi u završni adultni stadijum..celi razvojni ciklus je završen za oko 3 sedmice. Slika 4. Demodex canis Alergijska oboljenja Kod 50% atopičnih pasa razvija se bilateralni otitis externa, a kod 2-3% ovakvih pacijenata to je jedini klinički simptom atopije. U početku bolesti ušni kanal i unutrašnja površina ušne školjke su blago - 19 -
eritrematozni, a eksudat nije prisutan. Kasnije se kod većine pasa razvija sekundarnja gljivična ili bakterijska infekcija. Bilateralni pruritični otitis eksterna, kod pasa sa nutritivnom alergijom je često prisutan. Inflamatorne promene se brže razvijaju nego kod atopijski osetljivih pasa. Za kratko vreme razvija se otitis externa erythematosa ceruminosa koja kasnije može biti komplikovana sekundarnim infekcijskim procesima.kontaktni alergijski otitis eksterna je jatrogene prrode, kada se životinje senzibilišu na sastojke topikalnih medikamenata za uši kao što su propilen glikol i neomicin. Alergije na pljuvačku buve, Ctenocephalides canis, uzrokuje generalizovani pruritus, a kod takvih životinja prisutan je i pruritični ceruminozni otitis externa. Endokrini poremećaji i poremećaji keratinizacije Modifikovane znojne žlezde u spoljašnjem ušnom kanalu luče cerumen. Pojačana aktivnost ovih žleda može dovesti do opstrukcije ušnog kanala, mikrobiološki potentne sredine, što vodi ka nastanku upale. Poremećaji keratinizacije mogu biti vezani za samu upalu ili dorinositi pojavi iste. Strana tela Strana tela kao što su delovi biljaka, sasušeni ostaci medikamenata mogu delovati opstruktivno ili mehanički iritantno, i tako nanositi životinji bol i - 20 -
svrab. Strana tela svojim delovanjem mogu perforirati bubnu opnu i dodatno zakomplikovati situaciju (Teodosić S, 1994.). Proces koji nastaje delovanjem stranog tela, obično se brzo razvija i za očekivati je da bude zahvaćeno samo jedno uho. Strana tela su obično praćena gnojnim eksudatom. Autoimune bolesti Autoimune bolesti koje mogu izazvati otitis externa su: Pemfigus vulgaris (je grupa retkih vezikulo-buloznih autoimunih bolesti kože u kojima su primarne promene na koži i sluzokoži vezikule (mehurići) ili bule (mehuri), koje nastaju kao posledica akantolize.prilikom ove bolesti su prisutna IgG antitela koja se vezuju za površinu ćelije epiderma kože i površinu epitela sluzokože. Najčešća i najznačajnija bolest iz ove grupe je pemfigus vulgaris.) Pemfigus foliaceus (u pemfigus foliaceusu IgG antitela se vezuju za površinu ćelije epiderma kože. Kao rezultat toga, ovau vrstu bolesti karakterišu površniske erozije kože.) - 21 -
Sistemski lupus eritematozus predstavlja autoimunu bolest čije su glavne odlike zahvaćenost više organskih sistema, prisustvo mnogobrojnih autoantitela, od kojih neka učestvuju u imunološkom oštećenju tkiva. Iako ova bolest može zahvatiti mnoge organe, najčešće su napdnuti koža, bubrezi, zglobovi, hematopoezno tkivo, centralni nervni system. Ostali poremećaji Ostali poremećaji koji mogu dovesti do otitis externa su juvenilni cellulitis, smrzotine i proliferativni eozinofilni otitis externa. - 22 -
SEKUNDARNI FAKTORI Pod uticajem primarnih kao i predisponirajućih faktora dolazi do pojave oportunističkih infekcija i patoloških promena koje komplikuju upalu spoljašnjeg ušnog kanala. Bakterije Spoljašnji ušni kanal nije sterilna sredina i u normalnim uslovima sadrži određene vrste bakterija, što komensalnih, što potencijalno patogenih. Najčešće bakterije izolovane iz upaljenog spoljašnjeg ušnog kanala su : Staphylococcus psudintermedius se može naći i u zdravom uhu. U pitanju je koagulaza pozitivni stafilokok. Bakterija loptastog oblika koja se po Gramu boji pozitivno. Nepokretna je i ne stvara spore. Neki sojevi imaju kapsulu. Fakultativno je anaerobni mikroorganizam. Najčešće je prisutan kod akutnih upala ušnog kanala (Bauman R. W, 2009.). Koagulaza negativni stafilokoki se takođe normalno mogu naći u ušnom kanalu. Proteus mirabilis je gram negativni bacil, fakultativno anaeroban. Prisutan je kod hroničnih inflamacija spoljašnjeg ušnog kanala ili kod životinja dugotrajno tretiranih antibioticima. - 23 -
Pseudomonas aeruginosa je u spoljnoj sredini široko rasprostranjena i izrazito otporna bakterija. To je Gram negativan, asporogen bacil. Brzo se kreće pomoću monopolarno raspoređenih flagela. Većina sojeva ima fimbrije. Striktni je aerob. P.aeruginosa ima brojne faktore virulencije, uključujući celularne komponente, toksine i enzime.prisutan je kod hroničnih inflamacija spoljašnjeg ušnog kanala ili kod životinja dugotrajno tretiranih antibioticima. Corynebacterium spp. su gram-pozitivni aerobi ili fakulatitvni anaerobi, koji nisu pokretni, ne stvaraju spore i oblika su štapića (Bauman R. W, 2009.). Esherihija coli, gram negativna, aerobna i fakultativno anaerobna bakterija. Kvaščeve gljivice Malassezia pachydermatis je prisutna u spoljašnjem ušnom kanalu kod 36% zdravih pasa. Ova gljivica kao i većina drugih kvaščevih gljivica (kao npr. Candida albicans) su normalni stanovnici kože i sluzokoža pasa i mačaka. Veoma često se izoluju iz spoljašnjeg ušnog kanala ili sa kože zdravih pasa i mačaka. Infekcija ovim gljivicama najčešće predstavlja komplikaciju drugih bolesnih stanja kože, posebno alergija i poremećaja keratinizacije. (Popović N, Lazarević M. 2003.) - 24 -
Rod Malassezia broji 6 vrsta lipofilnih kvaščevih gljivica koje se razmnožavaju aseksualnom deobom (pupljenjem). Ovakav način razmnožavanja je i razlog njenog tipičnog izgleda koji podseća na kikiriki ili otisak stopala. Veličina im je mala i iznosi 2 7 μm i ne stvaraju pseudomicelijum. Rastu na Saburaund dekstroznom agaru i formiraju okrugle, konveksne i žute kolonije (Carlotti D. N, 2005.). Mnoga istraživanja su pokazala da je Malassezia pachydermatis sastavna komponenta normalne kožne flore pasa. Oko 50% zdravih pasa su nosioci ove gljivice koja može da se nađe u spolašnjem ušnom kanalu, na koži (posebno u analnoj regiji, na usnama i ekstremitetima) i na dlačnom pokrivaču. (Carlotti D. N, 2005). Malassezia pachydermatis je lipofilna kvaščeva gljivica koja je kao komensal stalno prisutna na koži pasa i mačaka. Najčešće perzistira u spoljašnjem ušnom kanalu, perianalnoj regiji, na ekstremitetima, usnama kao i na celokupnom dlačnom pokrivaču. Neki autori ovu gljivicu smatraju i oportunističkim patogenom. Infekcije ovom gljivicom najčešće nastaju sekundarno, kao posledica nekih autoimunih oboljenja, ektoparazitskih oboljenja, imunodeficijentnih stanja, piodermija, endokrinopatija, dugotrajnog korišćenja glukokortikoida i antibiotika. Relativno se često javlja sa različitim kliničkim znacima od kojih su najčešći intenzivan pruritus i neprijatan miris životinje na užeglu mast. - 25 -
Slika 5. Malassezia pachydermatis Ostale gljivice koje se znatno ređe mogu izolovati iz spoljašnjeg ušnog kanala su Candida spp., Aspergillus spp., Sporotix schenckii Slika 6.Candida spp. - 26 -
SIMPTOMI, PATOLOŠKE PROMENE I KLINIČKI PREGLED Simptomi Bolestan pas često češe obolelo uho. Zbog bolova pas pokazuje znake uznemirenosti.u većini slučajeva opšte stanje psa je nepromenjeno.kod težih purulentnih infekcija spoljašnjeg ušnog kanala, telesna temperature psa može biti povećana. Prilikom palpacije baze uha i ušnog kanala, pas bolno reaguje, cvili i pokušava da prekine pregled. Kod unilateralnog zapaljenja ušnog kanala pas vidno krivi glavu. Krivljenje glave može ukazati i na potencijalni otitis media, zapaljenje srednjeg uha ( Teodosić S. 1991.). Patološke promene Patološke promene obuhvataju eritrem, erozije epidermis, hiperkeratozu i hiperplaziju epidermisa. Možemo se susresti i sa edemom i fibrozom dermisa. Ceruminozne žlezde u pojedinim slučajevima imaju izmenjen nivo aktivnosti. Susretanje sa keratinoznim debrisima i eksudatima ražličite konzistencije je uobičajno prilikom upalnih stanja spoljašnjeg ušnog kanala. - 27 -
Klinički pregled Pregled uha započinjemo palpacijom baze uha obraćajući pažnju na reakciju pacijenta. Potom prelazimo na adspekciju unutašnje strane ušne školjke i ušnog otvora. Za pregled samog ušnog kanala potrebni su nam adekvatni instrumenti, pre svega otoskop. Pomoću otoskopa u dubini ušnog kanala možemo zapaziti eksudat, njegovu količinu i karakteristike, strana tela, lezije i eventualne naznake upale srednjeg uha. Moramo obratiti pažnju na higijenu tubusa otoskopa kako eventualno ne bi došlo do prenošenja infektivnih agenasa. Ukoliko životinja reaguje veoma bolno na otoskopski pregled, neophodno je upotrebiti sedaciju. Ponekad zbog izrazitih inflamatornih procesa, nije moguće obaviti otoskopski pregled. Tada pre ponovnog pokušaja pregleda moramo životinju tretirati antiinflamatornim medikamentima u period od 4 do 7 dana. Preglede otoskopom treba ponavljati na svakih sedam dana i obraćati kakve rezultatee nam daje primenjena terapija. - 28 -
Slika 7. Otoskop Pored kliničkog pregleda moramo se poslužiti i laboratorijskom metodom pregleda, citološkim pregledom. Uzorak za citološki pregled se uzima štapićem za uši. Uzorak je potrebno uzeti iz oba uha. Takav uzorak se razmazuje na mikroskopsku pločicu, fiksira i boji bojama za citološke preparate. Ovom metodom se može dokazati prisustvo koka, bacila i gljivica. Povećan broj eozinofila ukazuje na alergije, autoimuna oboljenja ili parazitske infestacije. Prisustvo makrofaga ukazuje na hroničnu infekciju. Biogram i antibiogram se radi kada se pronađu bacili u citološkom pregledu, kod hroničnih infekcija i upale srednjeg uha (Bauman R. W, 2009). DIJAGNOZA I TERAPIJA Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, palpacijom, adspekcijom, kliničkom slikom, otoskopijom i citološkim pregledom.ponekad je potrebno uraditi biohemiju, hematološko ispitivanje, hormonsko ispitivanje, biopsiju kože i alergijske testove.od pomoći nam može biti izgled i miris eksudata. Voštani i masni debris može ukazivati na - 29 -
ceruminozni otitis. Promena keratinizacije je tipična za alergijska stanja. Vlažni eksudat čokoladne bolje obično ukazuje na gljivičnu infekciju. Suvi secret tamne boje tipičan je za Otodectes infestacije. Terapiju započinjemo nakon utvrđivanja dijagnoze. Terapija se zasniva na identifikaciji i otklanjanju predisponirajućih i primarnih faktora. Čišćenje uha Čišćenje ušnog kanala je od velike važnosti za uspeh terapije. Tako otklanjamo gnoj, infektivni debris, bakterijske toksine, masne kiseline i tragove krvi. Takav supstrat može da usporava i onemogućava smanjenje inflamatornih procesa, inaktiviše lekovite supstance, i svojim fizičkim prisustvom da onemogući delovanje leka na željeno mesto. Prilikom čišćenja uha pomaže nam aplikovanje ceruminolitičkog sredstva.ovakvi preparati razmekšavaju i razlažu cerumen, što kasnije olakšava postupak njegovog uklanjanja. To su preparati iz grupe dertedženata i surfaktata kao što su: propilen glikol, glycerin, karbamid peroksid, kalcijum sulfokcinat, salicilna kiselina ( Popović N, Lazarević M. 2003.) Nakon nanošenja ceruminolitičkih sredstava treba pristupiti ispiranju ušiju.ispiranjem uklanjamo tada već razloženi debris koji je nastao delovanjem cerumenolitičkih preparata. Ispiranje se vrši mlakom vodom, izotoničnim ili hipertoničnim fiziološkim rastvorom. Pomoću špica i creva unosimo tečnos za ispiranje sve dok nismo isprali sav debris. Istim špricem uklanjamo ostatak tečnosti iz ušnog kanala, mada pas to obično sam čini tako što snažno protrese glavom. Na kraju pocesa - 30 -
čišćenja osušimo ušni kanal bornom, salicilnom ili sirćetnom kiselinom (Popović N, Lazarević M. 2003). Topikalna terapija Medikamenti koji se koriste za topikalni tretman mogu da budu komercijalni ili magistralni. Takvi preparati sadrže antibiotike, antimikotike, glukokortikosteroide i antiparazitike, u različitim odnosima i kombinacijama aktivnih supstanci. U zavisnosti od tipa promena koje tretiramo odlučujemo da li će nosač aktivnih supstanci biti mast ili voda. Topikalno naneseni glukokortikosteroidi se koriste zbog svojih antiinflamatornih i antipruritičnih dejstava. Takođe izazivaju atrofiju lojnih žlezda što je poželjno pri njihovoj pojačanoj aktivnosti. Posle njihovog delovanja poboljšava se drenaža i ventilacija ušnog kanala. Najčeše se koriste deksametazon i triamcinolon acetonid. Kod dugotrajnih terapija koristi se hidrokortizon.prilikom dugotrajne topikalne terapije glukokortikosteroidima, može doći i do neželjenih sistemskih efekata. Antibiotici se koriste kada su u brisu iz uha nađene bakterije koje izazivaju upalu. Koristimo gentamicin, neomicin, hloramfenikol, amikacin, enrofloksacin... Pored antibiotika u tretmanu bakterijskih infekcija mogu nam poslužiti topikalni antiseptici: sirćetna kiselina 2-5%,povidon jodid...(popović N, Lazarević M. 2003). - 31 -
Od antimikotika za topikalno delovanje koriste se preparati sa nistatinom, mikonazolom, ketokonazolom... Topikalni antiparazitici su na bazi piretrina, rotenona, karbamila i tiabendazola. Ovim preparatima kupamo celu životinju jer se paraziti mogu naći i na drugim delovima tela. Tretman traje četiri nedelje. Sistemska terapija Sistemsku terapiju primenjujemo samo tokom upornih hroničnih otitis externa i prilikom rupture bubne opne. Sistemski glukokortikosteroidi se upotrebljavaju kada je inflamacija sa edemima dovela do stenoze lumena ušnog kanala. U ovakvim stanjima najčešće se upotrebljava prednizolon, a terapiranje se vrši pune dve nedelje. Sistemski antibiotic se koriste kada stanje eskalira u otitis media. Antibiotik biramo na osnovu osetljivosti mikroorganizama na antibiogramu. Antimikrobni preparati koji su se dobro pokazali u tretmanu ovog oboljenja su: klindamicin, trimetoprim-sulfametoksazol, cefaleksin i enrofloksacin. Antibiotici se primenjuju do potpunog izlečenja. Od sistemskih antiparazitika upotrebljavamo ivermektin u dozi od 0,3mg po kilogramu. Ivermektin aplikujemo supkutano. - 32 -
OTITIS MEDIA KAO REZULTAT KOMPLIKACIJE UPALE SPOLJAŠNJEG UHA Otitis media retko nastaje kao posledica perforacije bubne opne psa stranim predmetom, prevashodno zbog njene anatomske pozicije. Do upale srednjeg uha može doći širenjem infekcije hematogeno, Eustahijevom tubom ili širenjem infekcije iz pravca spoljašnjeg ušnog kanala. Kod 50% pasa sa hroničnim otitis externa, dolazi do perforacije bubne opne i razvoja otitis media (Popović N, Lazarević M. 2003). Simptomi otitis externa et media su slični simptomima otitis externa sa time što je i opšte stanje promenjeno, pre svega telesna temperature, a pas je mnogo uznemireniji i često cvili usled velikih bolova. Pas se ne odaziva na pozive vlasnika, a često odbija i uzimati hranu.( Teodosić S. 1994.) Ovakva stanja se moraju lečiti visokim dozama antibiotika, kako ne bi došlo širenja procesa na unutrašnje uho i mozak. - 33 -
HIRURGIJA SPOLJAŠNJEG UŠNOG KANALA Hirurški tretman se smatra poslednjom merom rešavanja problema, kako uopšteno kod patoloških stanja, tako i kod otitis externa. Operacija uha po Hinc-u Operacija se vrši u svim slučajevima kada je došlo do hroničnog zapaljenja ušnog kanala usled dugotrajnog zapaljivog procesa u kojem medikamentozna terapija nije dala rezultata. Hirurški zahvat se obavlja u potpunoj narkozi psa. Najbolje je primenjivati inhalacionu anesteziju sevofluranom ili izofluranom, a za uvođenje koristiti propofol(shelby A, McKune M, 2014.). U pripremi operacije potrebno je ukloniti svu dlaku sa baze uha i sa ušne školjke.. Operaciono polje treba očistiti medicinskim benzinom, dezinfikuje alkoholom i premaže tinturom joda. Operaciono polje se prekriva sterilnim kompresama. Dva peana uvlačimo do kraja vertikalnog dela lumena ušnog kanla i kako bi obrazovali latinično slovo V. Skalpelom zasecamo tkivo zida spoljašnjeg ušnog kanala, i vršimo njegovu eksciziju. Olakšavajuća okolnost je da regija koja se seče nije bogato vaskularizovana, te se ne očekuju obilnija krvarenja. Pojedinačnim čvorastim šavom saniramo incizije. Ukoliko se u ušnom kanalu nalaze novonastale koštane tvorevine, one se trebaju ukloniti iz spoljašnjeg ušnog kanala. Pas treba - 34 -
biti pokriven antibiotskom terapijom narednih 5-6 dana, a osmog dana se skidaju konci. Totalna ablacija ušnog kanala Radi se u potpunoj narkozi pacijenta. Priprema za operaciju je identična pripremi za operaciju po Hincu. Razlika je u tome što pored otstranjivanja vertikalnog ušnog kanala otstranjujemo i njegov horizontalni deo, a vršimo i bulaosteotomiju, koja se izvodi malim Lirovim klještima.po završetku odstranjivanja, ključno je postaviti dren u cavum tympani, kako bi se evakuisao sekret. Dren se fiksira čvorastim šavom. Koža i potkožno tkivo se zatvaraju u etažama. Dren se vadi između 5. i 7. Dana. Šavovi se skidaju posle desetog dana. - 35 -
ZAKLJUČAK Otitis externa je učestalo oboljenje pasa, od koga boluje 5 do 20% jedinki i ima veliki medicinski, komrecijalni i finansijski značaj. Metodologija terapije oboljenja je detaljna i sveobuhvatna, sa tendencijom daljeg napretka u dijagnostici i terapiji. Oboljenje su slučaju nemara može eskalirati i dovesti do promene opštog stanja pacijenta, i potrebno ga je shvatiti na odgovoran i savestan način. Terapija mora biti zasnovana na odgovarajućoj dijagnostici, a rezultate terapije moramo pratiti, kako bi blagovremeno mogli doneti adekvatne izmene. - 36 -
LITERATURA 1. Popović N, Lazarević M, 2003, Bolesti kože malih životinja, Beograd, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva 2. Teodosić S, 1994, Bolesti pasa, Niš, DIGP Prosveta 3. Carlotti D.N, 2005, Proceedings of the WSAVA Congress, Mexico City 4. Shelby A, McKune M,2014,Small Animal Anesthesia Techniques, Iowa, John Wiley & Sons, Inc 5. Medleau L,Hnilica K. A, 2006, SMALL ANIMAL DERMATOLOGY: A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE, 2nd Edition, St. Louis, Missouri, Saunders 6. Jackson H, Marsella R,2012,BSAVA Manual of Canine and Feline Dermatology, 3rd Edition,BSAVA 7. Vasić J, 1996, Osnovi veterinarske hirurgije, Beograd 8. Teodosić S, 1991, Osnovi kliničke dijagnostike pasa, Niš, Prosveta - 37 -
9. Barr S. C, Bowman D. D, 2006, Canine and Feline Infectious Diseases and Parasitology, New York, Blackwell 10. Chester K. D, 1988, Medical management of otitis externa, The VeterinaryClinics of North America 11. Bauman R. W, 2009, Microbiology with Diseases by Body System, forth edition, Lake Ave, Pearsons education - 38 -