ZDRAVLJE I SISTEM ZDRAVSTVENE ZAŠTITE. Uloga hirurgije

ZDRAVLJE I SISTEM ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Uloga hirurgije

GLAVNE TEME Istorijat i uloga hirurgije Aktuelno stanje A. Organizacija B. Praksa C. Edukacija Trendovi Stručno medicinski aspekti A. Skrining B. Minimalna invazivnost Dnevna hirurgija hirurgija kratkog boravka u bolnici C. Hirurška i onkološka ekstenzivnost Multidisciplinarni pristup D. Specifični aspekti hirurgije - ljudski resurs Čovek vođa, uzor, učitelj, trener Tim hirurški i multidisciplinarni Odnos prema pacijentu i porodici, kolegama i studentima

Istorijat i uloga hirurgije Druga polovina i kraj XIX veka, početak XX veka Beč, Pešta, Berlin Vojni i civilni doktori Vojne i opšte-gradske bolnice Medicinski fakultet Opšte bolnice prerastaju u klinike medicinskog fakulteta Iz opšte hirurgije se razvijaju Urologija, neurohirurgija, ortopedija i traumatologija Posle 2. svetskog rata vaskularna hirurgija i kardiohirurgija Paralelni razvoj drugih hirurških disciplina od početka veka Očna, ušna, plastična, akušerstvo i ginekologija

Aktuelno stanje organizacija hirurgije Organizacija hirurgije 3 nivoa primarni, sekundarni i tercijerni 4 Klinička Centra - Univerzitetske bolnice Specijalizovane bolnice 4 Kliničko Bolnička Centra-KBC u Beogradu Opšte bolnice, kao regionalne ili gradske bolnice (oko 60) Hirurška služba u Domovima zdravlja

Aktuelno stanje hirurška praksa Organizacija hirurških službi u praksi u principu funkcioniše kroz sistem mreže zdravstvenih ustanova Kod standardnih hirurških problema lekar opšte prakse ili hirurg iz DZ upućuje pacijenta na nivo hirurgije opšte bolnice u velikim gradovima i u univerzitetske bolnice KC U hitnim stanjima služba Hitne Pomoći dovozi pacijenta u hitne hirurške službe opštih bolnica, u velikim gradovima i univerzitetskih bolnica KC

Aktuelno stanje edukacija u hirurgiji Dodiplomska U poslednjih nekoliko godina 6-godišnje osnovne studije (Bolonja) Specijalistička Specijalizacije opšta hirurgija, neurohirurgija, urologija, ortopedija, grudna hirurgija, uvode se vaskularna i kardio hirurgija, endokrina hirurgija Subspecijalistička Za opšte hirurge iz opštih bolnica ( i akademskih ustanova) koji treba da ovladaju određenom oblašću Postdiplomska (M.Sc.-Master, PhD) Mentorski sistem (u principu obavezan za mlađe kolege u akademskim ustanovama, na raspolaganju i hirurzima iz opštih bolnica) Kontinuirana medicinska edukacija KME Prevashodno namenjena stalnom unapređivanju znanja lekara opšte prakse, lekara sa nižih referalnih nivoa i lekara iz graničnih specijalnosti Sa uvođenjem licenciranja dobija veliki specifični značaj

Stručno medicinski aspekti (A) A - Skrining Hirurgija ima jednu od ključnih uloga u dijagnostičkoterapijskim procesima kod oboljenja za koja je potrebno sprovoditi skrining Zbog toga treba da ima značajnu ulogu kod skrininga Kroz ukazivanje na ključne faktore rizika za određena obolenja Prikazivanjem rezultata lečenja i preživljavanja Procenom predloženih skrining programa u skladu sa međunarodnim standardima organizacijom i ekonomskom snagom našeg zdravstvenog sistema U praktičnom sprovođenju skrininga

Stučno medicinski aspekti (B) B - Minimalna invazivnost Manje reza, manje bola, manje komplikacija, manje lekova, isti funkcionalni i bolji estetski rezultat Dnevna hirurgija (DH) hirurgija kratkog boravka u bolnici omogućava Dijagnostiku i preoperativnu pripremu van bolnice Kraći boravak u bolnici kraću rehabilitaciju Raniji povratak radnim aktivostima Bolji ekonomski rezultat za zajednicu Postavlja pacijenata u centar aktivnosti zaposlenih Doprinosi povećanju zadovoljstva pacijenta i pozitivnom prihvatanju bolničkog iskustva

Stručno medicinski aspekti (B) Dnevna Hirurgija - Potencijali NHS - Engleski zdravstveni sistem je definisao korpu od 25 procedura sa potencijalom za dnevnu hirurgiju Discipline sa najvećim potencijalom su (oftalmologija, ORL, ortopedijaartroskopija, urologija, ginekologija, određeni domeni opšte i vaskularne hirurgije, itd) Pomeranje od hospitalnog ka dnevno hirurškom i ambulantno polikliničkom modelu rada Odvajanje toka dnevno hirurških pacijenata od toka standardnih hospitalizovanih pacijenata Mogućnost razvoja i jačanja mreže zdravstvenih ustanova sekundarnog i primarnog nivoa kao i privatnog sektora Dnevna Hirurgija - Rizici Prevelik entuzijazam suviše oštra kriva učenja, komplikacije i rehospitalizacije Izostanak finansiranja prilagođenog dnevnoj hirurgiji Finansiranje broja i kvaliteta usluga umesto kapaciteta Nedovoljno razvijena mreža zdravstvenih ustanova i profesionalaca koji preuzimaju brigu o operisanom pacijentu u zajednici

3 modela dnevne hirurgije 1. Dnevna hirurgija Pacijent kome se radi operacija / zahvat, koja se ne radi u ambulantnim uslovima i nije interventna procedura, a koja podrazumeva otpuštanje pacijenta istog dana 2. Dnevna hirurgija sa ostankom do 23 h Pacijent koji je tretiran u ambulantnoj hirurškoj jedinici (samostalnoj ili pri bolnici) koji mora da ima produženi oporavak uključujući i ostajanje preko noći 3. Hirurgija kratkog boravka Kratko zadržavanje odgovara gore navedenom ali podrazumeva zadržavanje između 24 i 72 sata Source: IAAS definitions 2003 (Definicija Međunarodne Asocijacije za dnevnu hirurgiju)

Trendovi hospitalizovanih i ambulantno lečenih pacijenata u Danskoj od 1980-1999 Item 1980 1985 1989 1994 1999 Broj bolnica 117 102 94 83 71 Broj postelja hospitalne nege Od toga postelja na psihijatriji 32,269 28,332 26,235 23,905 18,949 1 302 1290 1230 2035 Broj hospitalizovanih 916,000 996,005 1,065,445 1,111,983 1,110,593 Broj otpuštenih pacijenata 682,757* 676,663** 677,152 broj b.o. dana 9,045,600 8,398,429 7,660,916 7,391,291 6,005,953 Prosečna zauzetost postelja Ambulantno poličkin. pregledi 81.4* 84.8** 86.8 3,925,336 3,533,974 3,680,336 4,534,884 5,175,463 Prosečna dužina lečenja 9.9 8.1 6.9 6.6 5.4 Izvor: Minisarstvo zdravlja Danske Potencijali uvođenja dnevne hirurgije i dnevne bolnice. Dansko iskustvo u periodu od 20 godina pokazuje da su bili u stanju da hospitalno leče 21% a ambulantno 31% više pacijenata uz značajno smanjenje broja bolnica i bolničkih postelja, manji broj b.o. dana i skoro duplo kraću dužinu lečenja.

DNEVNA HIRURGIJA U VELIKOJ BRITANIJI 2002 Dostignut obim aktivnosti za dnevne slučajeve u Velikoj Britaniji u odnosu na potencijal 2001-2002 Specialty % dnevne hirurgije u odnosu na ukupno operisane elektivne slučajeve Procenjen procentualni nivo procedura dnevne hirurgije koji je moguće odstići General Surgery 34% 70% Urology 57% 75% Plastic Surgery 45% 75% Gynaecology 34% 80% ENT Surgery 31% 70% Ophthalmology 78% 90% Orthopaedics 26% 50% Oral Surgery 70% 85% Source: Jarrett P. 2002 Realni obim primene procedura dnevne hirurgije u različitim hirurškim oblastima u odnosu na njihov potencijal, procenjen od strane asocijacija za dnevnu hirurgiju.

NIVOI DNEVNE HIRURGIJE U EVROPI (operacije ingvinalne kile) Source: From Policy Brief: Day Surgery Making it Happen. IAAS, European Observatory and Regione del Veneto; WHO 2007

NIVOI DNEVNE HIRURGIJE U EVROPI (operacije katarakte) Source: From Policy Brief: Day Surgery Making it Happen. IAAS, European Observatory and Regione del Veneto; WHO 2007

Ključni faktori u razmatranju prelaska na dnevnu hirurgiju i ambulantnu negu Cena Načini plaćanja Oprema / Pomoćna sredstva Uticaj konkurencije Potencijal rasta tržišta

Teško prihvatanje promena Porast broja pacijenata dnevne hirurgije, uslovljen motivacijom, tehnologijom i načinom finansiranja 100% Procenat pacijenata Dnevne hirurgije 0% Vreme Upotreba metoda dnevne hirurgije po pravilu naglo raste kada se reguliše način finansijske nadoknade koja treba da se bazira na broju i kvalitetu izvršenih usluga a ne na kapacitetima ustanove.

Koje intervencije mogu da se uključe u dnevnu hirurgiju? Mnoge izabrane operacije mogu da budu dnevna hirurgija Istorijsko pravilo: Da li je ovaj pacijent pogodan za dnevnu hirurgiju? Treba da bude zamenjeno sa: Da li je opravdano da ovaj pacijent bude primljen u bolnicu? Smeštaj na dnevnoj hirurgiji Najisplativije je postojanje zasebnog odeljenja dnevne hirurgije koje ima svoj apartman za prijem, operacionu salu i mesto za oporavak, kao i administrativne prostorije.

Problemi u organizaciji dnevne hirurgije Naučene lekcije Loše upravljanje i organizacija Lekari kliničari su više zainteresovani za rad sa hospitalizovanim hirurškim pacijentima Nerazdvajanje tokova hospitalizovanih hirurških pacijenata i pacijenata dnevne hirurgije Neprepoznavanje značaja dnevne hirurgije

Stručno medicinski aspekti (C) C - Hirurška i onkološka ekstenzivnost Onkološka visceralna hirurgija (digestivna, torakalna, urološka, ginekološka) kompleksna neuro, kardio i vaskularna hirurgija Klaster grupna organizacija centar za srce, centar za neuronauke, centar za onkologiju,... Hibridne-kombinovane procedure kardiohirurzi i interventni kardiolozi, digestivni hirurzi i interventni endoskopisti-gastroenterolozi,... upotreba novih tehnologija (gama i cyber knife) i sl. Mogućnosti hirurgije u budućnosti transluminalna endoskopska hirurgija kroz prirodne otvore (NOTES TM ) - Distalna pankreatekmija - Intrauterine fetalne intervencije Robotizovana hirurgija ( DaVinci robotizovani hirurški sistemi) Telehirurgija Daljinski monitoring jedinica intenzivnog lečenja

Stručno medicinski aspekti (C) Multidisciplinarni pristup se može sprovoditi U procesu trajanja celokupnog tretmana dijagnostičke procedure preoprativne (staging, downsizing... radioth i onko Th) i postoperativne (adjuvantne Th) Pre- i postoperativni pristup intenzivističkom lečenju (nove vrste profesionalaca intenzivisti, Jedinice intenzivnog lečenja-jil a ne nege-jin) U toku izvođenja hirurške intervencije saradnja timova (npr. vrat, thorax, abdomen) integralni pristup (ekstenzivne intervencije u maloj karlici zbog uznapredovalih hirurških, ginekoloških i uroloških maligniteta)

Potreba za multidisciplinarnim pristupom Pacijenti se pojavljuju sa sve komplesnijim udruženim problemima Planeri John Hopkins ACG sistema za case predviđaju u primarnoj ZZ mix U dijabetesu samo 9% svih slučajeva dolazi sa nekomplikovanim stanjem, 22% sa D+1 komorbiditetom, 21% sa D+2komobriditeta, 27% sa D+4 komorbiditeta itd. Sličan obrazac je prisutan i u većini ostalih standardnih hroničnih bolesti koje formiraju glavno opterećenje zdravstvenih sistema Sa produženjem životnog veka pacijenti se javljaju sa sve većim brojem udruženih bolesti. Johns Hopkins studija pokazuje da se samo 9-17% pacijenata javlja sa 1 osnovnom od 4 nabrojane bolesti dok se 16-27% pac. javlja sa 4 i više udruženih bolesti.

Specifični stručno medicinski aspekti hirurgije (D) D. Ljudski resurs Čovek vođa, uzor, učitelj, trener Uspeh hirurgije je suštinski vezan za ličnost hirurga Stručno vođstvo, sistem vrednosti i lična, radna i poslovna etika su osnova hirurgije u istoriji ali i danas i sutra Lični primer je osnovni način rada u hirurgiji i temelj razvoja novih generacija hirurg treba da bude shvaćen kao vođa i uzor hirurg treba da se ponaša kao učitelj i trener Tim hirurški i multidisciplinarni Hirurgija je timski posao Danas postoji sve veća potreba da se osim hirurških timova integrišu multidisciplinarni klinički (anestezija i reanimacija, intenzivistički tretman, imidžing, endoskopska, laboratorijska i patološka dijagnostika) i istraživački timovi

Specifični stručno medicinski aspekti hirurgije (D) Ljudski resurs Odnos prema pacijentu i porodici Hirurg mora da poseduje globalno razumevanje problematike Hirurg treba da primenjuje lični/pojedinačni pristup pacijentu u celini i njegovom konkretnom problemu imajući u vidu globalni aspekt struke Odnos prema kolegama Promocija saradnje i podsticanje učešća potrebnog broja različitih specijalističkih znanja/profesionalaca u donošenju terapijskih odluka Podsticanje stručnog razvoja mlađih kolega Odnos prema studentima Na nivou dodiplomskih studija Opšta slika i značaj hirurgije za buduće lekare svih disciplina Početni izbor i inicijalna motivacija onih studenata koji pokazuju interes za hirurgiju Na nivou specijalizacije i postdiplomskih studija Mentorski rad i pravilno usmeravanje u cilju ličnog i profesionalnog razvoja a u skladu sa potrebama struke na nivou institucije, grada ili regiona Na nivou doktorskih studija Akcenat na dodatoj vrednosti istraživanja

Uvek treba imati u vidu da su glavni ciljevi hirurgije Mortalitet svih, pa i najsloženijih hirurških procedura 0 ili blizu 0 Isti ili skoro isti kvalitet života pre i posle intervencije Dug i kvalitetan život svih pacijenata U urgentnoj hirurgiji Brza inicijalna reakcija zdravstvene službe Brza dijagnostika Izbor adekvatnog modela hirurškog lečenja u cilju spašavanja života i najboljeg funkcionalnog i estetskog rezultata Stvaranje i razvoj nacionalnih i regionalnih centara u cilju obezbeđivanja optimalnog kvaliteta dijagnostike i tretmana Na 8 mil. stanovnika Centar za hirurgiju jednjaka, centar za pelvičnu hirurgiju i sl. Na 1,5 2 mil. stanovnika centri za transplantaciju bubrega i jetre, centri za kardiohirurgiju i sl. Obezbeđivanje školovanih kadrova i adekvatne opremljenosti za povećanje obima i složenosti hirurških procedura koje se sprovode u regionalnim centrima za 300.000 do 600.000 stanovnika.

Preporuke za budućnost Danas i u budućnosti hirurg treba da Utiče na veću primenu skrininga Adekvatno infomiše pacijenta i porodicu o bolesti Dijagnostikuje i tretira pacijenta u za njega najkomfornijem ambijentu sa najkraćim mogućim boravkom u bolnici Koristi najmanje invazivna sredstva za tretman određene bolesti i stanja ALI SAMO...uz obezbeđenje podjednakog ili boljeg funkcionalnog rezultata i prognoze i bržeg vraćanja pacijenta u društvenu i radnu zajednicu Kada to priroda i stadijum bolesti nalažu upotrebi sva raspoloživa znanja i veštine različitih profesionalaca svu dostupnu tehnologiju da pripremi, tretira i adekvatno u fazi intenzivnog lečenja podrži određene pacijente Na taj način on će biti u stanju da uz angažovanje istog broja stručnjaka i ista finansijska sredstva kvalitetno i u ranijim fazama bolesti tretira veći broj pacijenata i to sa boljim ishodom.