HRIBERNIK Mojca ZAKLJUČNO DELO 2015 ZAKLJUČNO DELO Mojca Hribernik Celje, 2015
MEDNARODNA FAKULETA ZA DRUŽBENE IN POSLOVNE ŠTUDIJE CELJE Visokošolski študijski program 1. stopnje Poslovanje v sodobni družbi Zaključno delo PROUČITEV ZDRAVSTVENEGA SISTEMA V SLOVENIJI Mojca Hribernik Celje, 2015 Mentor: viš. pred. mag. Vojka Ojsteršek
Zahvaljujem se mentorici, viš. pred. mag. Vojki Ojsteršek, za strokovno vodenje, hitre odgovore in stalno dosegljivost med pisanjem zaključnega dela. Posebno zahvalo izrekam svojemu partnerju Gregorju, sinu Niku in celotni družini, ki so mi skozi študij stali ob strani in me podpirali. Hvala tudi tebi, Branka, za popestritev dolgih ur v predavalnici.
IZJAVA O AVTORSTVU Spodaj podpisana študentka Mednarodne fakultete za družbene in poslovne študije, Mojca Hribernik, z vpisno številko 301091002020, sem avtorica zaključnega dela z naslovom: Proučitev zdravstvenega sistema v Sloveniji. S to izjavo zagotavljam: da sem avtorica diplomskega dela, da je diplomsko delo izključno rezultat mojega lastnega raziskovalnega dela, da so vsa dela in mnenja drugih avtorjev oziroma avtoric, ki sem jih uporabljala v svojem delu, ustrezno navedena oziroma citirana v skladu z vsemi fakultetnimi navodili ter navedena v seznamu literature, da je predloženo delo izvirno in še ni bilo predloženo za pridobitev drugih strokovnih in znanstvenih naslovov, da je elektronska oblika tega diplomskega dela identična s tiskano obliko diplomskega dela in soglašam z objavo diplomskega dela na svetovnem spletu, da sem za še ne objavljena gradiva, tabele, slike in ostali material, ki sem ga uporabila v diplomskem delu, pridobila soglasje avtorja, da sem poskrbela za tehnično, oblikovno, jezikovno in slovnično pravilnost diplomskega dela v skladu z vsemi fakultetnimi pravilniki in navodili v postopku diplomiranja na 1. stopnji. V Celju, dne: Podpis avtorice:
POVZETEK V današnjem času se vedno bolj zavedamo, da potrebujemo dober zdravstveni sistem in dobra zdravstvena zavarovanja, zato se vedno več oseb odloča za dodatna in dopolnilna zdravstvena zavarovanja in si s tem zagotovijo boljšo zdravstveno varnost. Zaključna naloga je sestavljena iz praktičnega in teoretičnega dela. V teoretičnem delu smo predstavili zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje skozi zgodovino. Predstavili smo tudi modele zdravstvenega zavarovanja v EU ter celovito predstavili slovenski zdravstveni sistem. V praktičnem delu pa smo na kratko predstavili vse ponudnike dopolnilnih zavarovanj in se osredotočili predvsem na zdravstveno zavarovalnico Vzajemna, d. v. z. in celovito predstavili njeno ponudbo. Za dopolnitev in boljšo primerjavo pa smo predstavili tudi zdravstveno ureditev v Nemčiji in Veliki Britaniji ter obe države primerjali s Slovenijo. Ključne besede: zdravstveno zavarovanje, dopolnilno zdravstveno zavarovanje, zdravstvena zavarovalnica Vzajemna, d. v. z, zdravstveni sistem v Nemčiji, zdravstveni sistem v Veliki Britaniji ABSTRACT Nowadays we are more and more aware that we need a good health system and health insurance. Therefore many decide for additional and supplementary health insurance in order to assure health safety. Thesis consists of two parts, theoretical and practical. In the theoretical part we introduced health protection and health insurance through history. We presented health insurance models in EU and Slovenian health system. In the practical part we briefly introduced all health providers of supplementary insurance and mainly focused on insurance company Vzajemna, d. v. z. and its offers. Lastly, we researched health regulation in Germany and Great Britain and compared them to health regulation in Slovenia. Keywords: health insurance, supplementary health insurance, insurance company Vzajemna, d. v. z, health system in Germany, health system in Great Britain IV
VSEBINA 1 UVOD... 1 1.1 Opredelitev problema... 1 1.2 Namen in cilj raziskave... 2 1.3 Hipoteze in raziskovalna vprašanja... 2 1.4 Raziskovalne metode... 2 1.5 Omejitve raziskave... 3 2 ZDRAVSTVENO VARSTVO, ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE... 4 2.1 Opredelitev osnovnih pojmov... 4 2.1.1 Zdravje, javno zdravje, zdravstveno zavarovanje... 4 2.2 Zgodovina zavarovalništva v svetu in Sloveniji... 4 2.2.1 Začetki zavarovalništva v svetu... 4 2.2.2 Začetki zavarovalništva na slovenskih tleh... 5 2.3 Zgodovina zdravstvenega zavarovanja... 5 2.3.1 Zdravstveno zavarovanje pred letom 1991... 6 2.3.2 Zdravstveno zavarovanje po letu 1992... 7 2.3.3 Beveridge-ov sistem nacionalnega zdravstvenega zavarovanja... 8 2.3.4 Bismarckov model zdravstvenega zavarovanja... 9 2.3.5 Semaškov model... 9 3 SISTEM ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA V SLOVENIJI... 10 3.1 Vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja... 10 3.1.1 Pravice do zdravstvenih storitev... 10 3.1.2 Pravica do denarnih dajatev... 11 3.1.3 Kartica zdravstvenega zavarovanja... 13 3.2 Prostovoljno zdravstveno zavarovanje... 14 3.2.1 Dopolnilno zdravstveno zavarovanje... 15 3.2.2 Dodatna zdravstvena zavarovanja... 17 4 PONUDNIKI ZDRAVSTVENIH ZAVAROVANJ V SLOVENIJI... 19 4.1 Ponudniki obveznih zdravstvenih zavarovanj... 19 4.2 Ponudniki dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj... 19 4.2.1 Zdravstvena zavarovalnica Triglav... 19 4.2.2 Zavarovalnica Adriatic Slovenica... 21 4.2.3 Zavarovalnica Vzajemna... 23 4.3 Primerjava zavarovalnic... 25 5 PREDSTAVITEV PONUDBE VZAJEMNA ZDRAVSTVENA ZAVAROVALNICA, D. V. Z.... 28 5.1 O Vzajemni zdravstveni zavarovalnici, d. v. z.... 28 5.2 Produkti Vzajemne... 28 5.2.1 Dopolnilno zdravstveno zavarovanje... 28 5.2.2 Zavarovanje za tujino... 29 5.2.3 Zavarovanje Pomoč na domu... 31 V
5.2.4 Zavarovanje za primer raka in bolezni srca in ožilja... 32 5.2.5 Zavarovanje za težje bolezni... 32 5.2.6 Nezgodna zavarovanja... 33 5.2.7 Nezgodno zavarovanje otrok in mladine... 34 5.2.8 Nezgodno zavarovanje starejših... 34 5.2.9 Vzajemna Diagnoza... 35 5.2.10 Vzajemna Nadomestila... 35 5.2.11 Vzajemna Nadstandard... 37 6 PRIMERJAVA SLOVENSKEGA SISTEMA S TUJIMI DRŽAVAMI... 39 6.1 Nemčija... 39 6.1.1 Zdravstvena ureditev... 39 6.1.2 Združenje zdravnikov bolniških blagajn, zbornice in bolnišnice... 40 6.1.3 Bolniške blagajne... 40 6.2 Velika Britanija... 42 6.2.1 Ureditev Nacionalne zdravstvene službe... 42 6.2.2 Obseg pravic... 43 6.2.3 Značilnosti zdravstva v Veliki Britaniji... 44 6.3 Primerjava med državami... 44 7 ZAKLJUČEK... 48 8 LITERATURA IN VIRI... 50 VI
SLIKE Slika 3.1: Število oseb s slovenskim državljanstvom in stalnim bivanjem v Sloveniji... 13 Slika 3.2: Kartica zdravstvenega zavarovanja... 14 Slika 3.3: Struktura zdravstvenih zavarovanj v Sloveniji... 15 Slika 4.1: Osebna izkaznica Zdravstvene zavarovalnice Triglav... 19 Slika 4.2: Struktura organizacije Zdravstvene zavarovalnice Triglav... 20 Slika 4.3: Kosmata premija zdravstvenih zavarovanj... 20 Slika 4.4: Podatki o poslovanju zdravstvene zavarovalnice Triglav v... 21 Slika 4.5: Struktura premije po zavarovalnih področjih... 22 Slika 4.6: Struktura premij na področju zdravstvenih zavarovanjih... 22 Slika 4.7: Organizacijska struktura zavarovalnice Adriatic Slovenica... 23 Slika 4.8: Osebna izkaznica zavarovalnice Vzajemna... 24 Slika 4.9: Organiziranost Vzajemne... 25 Slika 4.10: Obračunana kosmata premija dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja... 25 Slika 4.11: Deleži zavarovalnic glede na dopolnilno zdravstveno zavarovanje... 26 Slika 6.1: Primer kartice zdravstvenega zavarovanja v Nemčiji (KKH)... 40 Slika 6.2: Kartica zdravstvenega zavarovanja v Veliki Britaniji... 43 Slika 6.3: Primerjava zmogljivosti kazalcev zdravstvene službe... 45 Slika 6.4: Izdatki za zdravstvo v EU... 46 Slika 6.5: Število magnetno-resonančnih naprav v letu 2012 na 1.000.000 prebivalcev... 47 Slika 6.6: Povprečno število bolnišničnih dni iz vseh razlogov... 47 PREGLEDNICE Preglednica 2.1: Merila za razvrščanje sistemov v modele... 8 Preglednica 4.1: Primerjava ponudbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja glede na zavarovalnice... 27 Preglednica 5.1: Dopolnilno zdravstveno zavarovanje... 29 Preglednica 5.2: Družinski paket za Hrvaško... 30 Preglednica 5.3: Območja zavarovanja in zavarovalne vsote... 30 Preglednica 5.4: Cenik celoletnega zavarovanja Multitrip za posameznike, družine in skupine... 30 Preglednica 5.5: Zavarovanje za težje bolezni... 32 Preglednica 5.6: Paket A... 34 Preglednica 5.7: Paket B... 34 Preglednica 5.8: Mesečna premija v EUR... 35 Preglednica 5.9: Paketi Vzajemna Nadomestila... 36 Preglednica 5.10: Razširjeni paket... 36 Preglednica 5.11: Vzajemna Nadstandard A... 38 Preglednica 5.12: Vzajemna Nadstandard B... 38 VII
KRAJŠAVE EU Evropska unija ZZVZZ Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije VIII
1 UVOD 1.1 Opredelitev problema V današnjem svetu se vsakodnevno soočamo z boleznimi in poškodbami, pri tem pa igra pomembno vlogo kvalitetno zdravstveno zavarovanje. Na žalost pomislimo na zdravstveno zavarovanje šele takrat, ko je naše zdravje resno ogroženo. Zdravje je ena najpomembnejših človeških vrednot. Sodobna definicija opredeljuje zdravje kot splošno vrednoto in bistveni vir za produktivno in kakovostno življenje slehernega posameznika in skupnosti kot celote (Klaneček, 2013, str. 41). Zato je za posameznika in družbo izjemno pomembno dobro poznavanje zdravstvenega sistema v okolju, v katerem živimo. Pomembno je vedeti kakšne možnosti, pogoje in vrste zdravstvenega zavarovanja lahko izberemo in katere so primerne za naše potrebe in zmožnosti. V 21. stoletju je zdravje skupna odgovornost družbe, ki vključuje enakopraven dostop do osnovne oskrbe (World Health Organization, 2015). Zato imajo gospodarsko razvite in osveščene države običajno zagotovljen določen nivo osnovnega zdravstvenega varstva, na katerega se vežejo različne oblike prostovoljnih in dodatnih zdravstvenih zavarovanj. Naša država ima na osnovi Zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju urejen sistem zdravstvenega zavarovanja, ki opredeljuje dve vrsti zdravstvenega zavarovanja: obvezno in prostovoljno. Obvezno zavarovanje je socialno zavarovanje, ki temelji na socialno pravnem razmerju in se zagotavlja s prispevki od osebnih dohodkov. V okviru obveznega zavarovanja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB3, 2006, čl. 28) določa tudi pravice do zdravstvenih storitev in denarnih prejemkov, ki so lahko krite bodisi v celoti ali v določenem odstotku (95 %, 85 %, 75 %, 60 % in največ 50 % vrednosti). V okviru prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja pa zakon ureja možnost prostovoljnega zavarovanja za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev (t.i. dopolnilno zdravstveno zavarovanje) ali pa zavarovanje za večji obseg in višji standard storitev (t.i. nadstandardno zavarovanje) (ZZZS, b. l.). V Sloveniji trenutno ponuja obvezno zdravstveno zavarovanje le ena zdravstvena zavarovalnica, prostovoljna, dopolnilna in nadstandardna zavarovanja pa več zavarovalnic. Kakorkoli, trenuten sistem v Sloveniji vsaj na prvi pogled omogoča posamezniku zagotoviti neko osnovno zdravstveno varnost, potrebna je le dobra proučitev pogojev in kritij in ustrezna kombinacija obveznih in prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, s katero si posameznik zase in za svojo družino oblikuje najprimernejše zdravstveno zavarovanje. 1
1.2 Namen in cilj raziskave Namen zaključnega dela je v teoretičnem delu proučiti in raziskati osnovne pojme, povezane z zdravjem, zdravstvenim varstvom in zavarovanjem ter predstaviti sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Zaradi večje objektivnosti strokovnega dela bomo proučili tudi zgodovinski razvoj in oblike tovrstnih zavarovanj v svetu in jih medsebojno primerjali. V praktičnem delu naloge pa se bomo osredotočili na proučitev ponudbe prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj (tako dopolnilnih kakor tudi nadstandardnih) v slovenskih zavarovalnicah, raziskali bomo, kdo jih ponuja in kakšna so kritja, pogoji in posebnosti v njihovi ponudbi. Prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje bi moralo biti prostovoljno, vendar je zaradi načina in višine doplačil že skoraj obvezno, zato se zanj odloča vse več ljudi. Cilj zaključnega dela je čim bolje proučiti obstoječe stanje na tem področju in ugotoviti, ali se ponudbe med obstoječimi zavarovalnicami, ponudniki zdravstvenih zavarovanj, razlikujejo in s tem zagotavljajo ustrezno konkurenčno okolje. Prav tako je cilj strokovnega dela proučiti možnosti in vrste izboljšav celotnega sistema zdravstvenih zavarovanj ali vsaj področja ponudbe prostovoljnih zavarovanj. 1.3 Hipoteze in raziskovalna vprašanja V zaključnem delu si bomo zastavili osnovno raziskovalno vprašanje, tj. kakšen je sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji in ali je na področju prostovoljnih dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj zagotovljena raznolikost ponudbe in s tem možnost kvalitetne izbire ustreznega zavarovanja za posameznika? 1.4 Raziskovalne metode Pri zaključnem delu bomo uporabili različne raziskovalne metode: opisno ali deskriptivno metodo, s katero bomo v teoretičnem delu naloge opisali osnovne pojme in dejstva v zvezi z obravnavano temo, metodo kompilacije, s katero bomo povzeli izsledke različnih spoznanj in stališč, metodo primerjave, s katero bomo primerjali tako različne sisteme zdravstvenih zavarovanj v svetu, kakor tudi različna zdravstvena zavarovanja v okviru našega zdravstvenega sistema, prav tako pa tudi ponudbe iste vrste zavarovanja v različnih zavarovalnicah, metodi indukcije in dedukcije, s katerima bomo povezali posamezna dejstva in prišli do skupnih stališč oz. iz skupnih stališč oblikovali posamezne ugotovitve in sklepe, na osnovi metod analize in sinteze bomo na koncu analizirali situacijo in oblikovali ugotovitve in sklepe. Z zgodovinsko metodo bomo s pomočjo različnega dokaznega gradiva in dokumentov 2
ugotovili, kako se je skozi leta razvijalo zdravstveno zavarovanje v svetu in Sloveniji. 1.5 Omejitve raziskave Pri raziskovanju te tematike smo ugotovili, da iz področja zdravstvenega zavarovanja in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ni veliko aktualnih domačih in tujih virov. 3
2 ZDRAVSTVENO VARSTVO, ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE 2.1 Opredelitev osnovnih pojmov 2.1.1 Zdravje, javno zdravje, zdravstveno zavarovanje Svetovna zdravstvena organizacija označuje besedo zdravje kot stanje popolnega fizičnega in psihičnega socialnega blagostanja in ne le odsotnost bolezni ali onemoglosti. Socialno blagostanje je stanje miru in varnosti, v katerem imamo ljudje ne glede na vero, raso, politično prepričanje, spol in ekonomske pogoje pravico do šolanja in dela, ki mu omogoča lepše življenje v zdravem okolju. Zagotavlja nam tudi varnost med boleznijo, onemoglostjo in v času staranja. To pojmovanje zdravja je pomembno za razumevanje nastajanja zdravja in načrtovanje ukrepov družbe. Pravica do zdravja pomeni zagotavljanje najvišjega dosegljivega zdravstvenega varstva za vse ljudi, ki je plačljivo na javni račun (Česen, 2003, str. 36). Družbena skrb za zdravje sodi v javno zdravje. To združuje ukrepe družbe in organizirane napore države za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni in poškodb ter za boljše stanje življenja posameznika in celotne skupnosti. Nekateri v pojem javnega zdravja vključujejo tudi zdravstveno dejavnost v mreži javno zdravstvene službe. Na področjih javnega zdravja se z aktivnostmi opravlja javni nadzor nad dejavniki zdravja in bolezni. Politika in medicinska stroka poudarjata prednost preventive pred kurativo, ampak kljub temu živi javno zdravje v praksi na obrobju pozornosti zdravstvene politike razvitega sveta. Zdravstvena politika se prednostno ukvarja z delovanjem in financiranjem kurativne zdravstvene dejavnosti v javnozdravstveni službi, skrb za zdravje pa je prepuščeno pretežno drugim (Česen, 2006, str. 23). Marjan Česen sistem zdravstvenega varstva deli na pet podskupin (1998, str. 25): zdravstvena politika, zdravstvena dejavnost, zdravstveno zavarovanje, izobraževanje in usposabljanje, medicinska znanost in zdravstvena tehnologija. 2.2 Zgodovina zavarovalništva v svetu in Sloveniji 2.2.1 Začetki zavarovalništva v svetu Ljudi in njihovo premoženje že od nekdaj ogrožajo različne nevarnosti, zato so ljudje že kar hitro spoznali, da se sami vedno ne morejo upreti delovanju nadnaravnih sil, niti drugačnim oblikam nevarnosti, ki bi utegnile ogroziti njegovo življenje in premoženje (Škufca, 2008, str. 24). 4
Sami zavarovalniški začetki segajo že 1.700 let pr. n. š., v stari vek, ko so v času Hamurabija v Babilonu vodje kavarn prenašale veliko vredne tovore. Sklenili so dogovor, da bodo škodo, ki bi morebiti nastala zaradi roparskega napada, pokrili skupaj. Tako je nastala nekakšna»skupnost škod«, ki že kaže elemente vzajemnosti, značilne tudi za sodobno zavarovanje. Začetke premijskega zavarovanja povezujemo s pomorskimi posojili v času rimskega imperija. Takrat so pomorščaki, preden so izpluli iz pristanišča, zbrali v skupni sklad določen znesek posojila. Če se je ladja srečno vrnila, so posojilo vrnili skupaj z visokimi obrestmi. Kasneje pa je temu nasprotovalo cerkveno pravo in celo prepovedalo obresti, zato so trgovci začeli sklepati»kupoprodajne pogodbe«, ki so se realizirale samo takrat, kadar je ladja doživela brodolom. V primeru, da je ladja srečno priplula, se je pogodba razdrla, brodar pa je kupcu plačal vnaprej določeno vsoto, kot nagrado za prevzeto tveganje. Tako so se v zgodovini oblikovali osnovni elementa zavarovanja: premija kot prispevek za prevzeto tveganje in zavarovalnina, ki se plača v primeru nastanka dogovorjenega rizika (Panza Frece, 2011, str. 5 6). 2.2.2 Začetki zavarovalništva na slovenskih tleh Kot začetek zavarovalništva na slovenskih tleh štejemo Piranska pomorska posojila, ki so bila v notarski knjigi zapisana leta 1291. Katoliška cerkev je v poznem srednjem veku ustanavljala in podpirala razne bratovščine, ki so bratom v denarnih stiskah in drugih nesrečah dajale pomoč oziroma odškodnino. Ko so se začela razvijati mesta in so začeli pridobivati posebne pravice, namenjene obrtnikom, so se začele bratovščine postopoma preoblikovati v cehe, ki so znotraj skupnosti določale obveznost posameznih oblik vzajemne pomoči. Prva zavarovalnica, ustanovljena na slovenskih tleh, sega v leto 1766. Ustanovljena je bila v Trstu, v okviru Avstro-Ogrske monarhije. Vrstile so se tudi pobude za ustanovitev zavarovalnic v Ljubljani in v Celju. Začele so se ustanavljati tudi zavarovalne družbe, društva ter zavarovalnice, ki so bile namenjene plovbi po Savi, za zavarovanje proti nezgodam goveje živine. (Panza Frece, 2011, str. 6 8). Začetki pravega zavarovalništva segajo v drugo polovico 19. stoletja. Prva prava zavarovalna ustanova je bila banka»slovenija«, ustanovljena leta 1873. Na žalost ta ustanova ni bila uspešna, zato je potrebno šteti za začetek pravega zavarovalništva na Slovenskem zavarovalnico Vzajemno, ki je bila ustanovljena z domačim kapitalom in ta se je naprej ukvarjala z požarnim zavarovanjem ter zavarovanjem cerkvenih zvonov. Na slovenskih tleh so se konec 19. stoletja začele organizirati bolniške blagajne, namenjene nadomestilu plač med boleznijo in porodom, plačilu zdravstvene pomoči ter izplačilu pogrebnine (Panza Frece, 2011, str. 6 8). 2.3 Zgodovina zdravstvenega zavarovanja 5
2.3.1 Zdravstveno zavarovanje pred letom 1991 Na slovenskem ozemlju se je zamenjalo že nekaj različnih sistemov zdravstvenega zavarovanja. Začetki segajo v prvo polovico 19. stoletja, takrat se je ustvaril prvi stik s področja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja. Pred 19. stoletjem so bili delavci prepuščeni sami sebi, v primeru bolezni, v času staranja in v primeru, da so ostali brez službe, so bili socialno ogroženi, saj država ni poskrbela za zdravstveno blagajno in njihovo socialno varnost. V Avstro-Ogrski monarhiji se leta 1854 pojavi prvi zakon iz področja zdravstvenega varstva, in sicer so ga imenovali Rudarski zakon. Rudarski zakon je poskrbel za to, da so se ustanovile skladnice za obvezno zdravstveno zavarovanje topilniških delavcev in rudarjev. Tako se je začela delavska in socialna zaščita na principu solidarnosti. Leta 1855 pa so uvedli še nezgodno in bolniško zavarovanje. V samem začetku so se pokojninsko lahko zavarovali le rudarji, leta 1874 pa še železničarji. Trinajst let pozneje je avstrijski del Habsburške monarhije obvezno zdravstveno zavarovanje tudi uzakonil, zakon pa je temeljil na Bismarckovem modelu zavarovanja. Leta 1889 so v Ljubljani ustanovili Okrajno bolniško blagajno, njen pomen je bil zagotoviti socialne pravice delavcem do zdravstvenih storitev v primeru bolezni. Ta blagajna je delovala vse do propada Avstro-Ogrske monarhije. Med letoma 1918 in 1945 se je uvedlo nezgodno in bolniško nezgodno zavarovanje v primeru nesreč in bolezni, sistem pa ni vključeval zavarovanja za primer brezposelnosti. Leta 1922 je določal minimalne pogoje zavarovanja Zakon o zavarovanju delavcev, torej zavarovanje za primer bolezni, onemoglosti, nezgode starosti in smrti. Istega leta pa je v Ljubljani dobil svojo izpostavo Okrožni urad za zavarovanje delavcev, ta je imel vlogo v primerih brezposelnosti, obvezno in enotno članstvo je bilo namenjeno vsem. Z letom 1941 je urad postal nosilec vsega socialnega zavarovanja, le da se je poimenoval Zavod za socialno zavarovanje Ljubljanske pokrajine (Strban, str. 18 29). Na področju zdravstvenega zavarovanja se je več sprememb zgodilo po drugi svetovni vojni. Financiranje je postalo enotnejše, vključevalo je invalidsko, pokojninsko, zdravstveno zavarovanje in pa zavarovanje za porodniški dopust. V regionalnih zavodih so za socialno zavarovanje zbirali prispevke delavcev in delodajalcev. Stroške vojakov in vojnih veteranov pa je pokrival državni proračun. Zavod za socialno zavarovanje se je ustanovil leta 1952, skrbel je za pokojninsko, invalidsko in zdravstveno zavarovanje. Leta 1972 so se izenačile pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za vso prebivalstvo, ta zakon je vključeval tudi kmete, ki so bili do tedaj nekako izključeni. Med letoma 1980 in 1992 so se zavarovanja izvajala po konceptu nacionalnega zdravstvenega varstva (Strban, 2005, str. 23 29). 6
2.3.2 Zdravstveno zavarovanje po letu 1992 Z osamosvojitvijo je Slovenija hotela priti čim prej do lastne zakonodaje, na zdravstvenem področju pa prekiniti z bivšo socialistično in jugoslovansko ureditvijo. Nastanek nove države tako ni pomenil le družbeno politične in geografske tvorbe, ampak so pričakovanja njenega prebivalstva povezana tudi s spremembami. Država je sprejela novo ustavo in vrste novih zakonov, med njimi pa so bili tudi zakoni, ki so postavili nove temelje zdravstvenemu sistemu (Toth, 2003, str. 464). Cilj nove zdravstvene reforme je bil predvsem zagotoviti visoko raven zdravstvene varnosti prebivalcem Slovenije ter možnost dostopa zavarovanja vsem prebivalcem, ne glede na to, kdo in koliko prispeva za kritje stroškov. Odločili so se za uvedbo obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v sistem zdravstvenega varstva (Kogovšek Vidmar, 2000, str. 20). Novi zakon o zdravstvenem zavarovanju je začel veljati marca 1992, ta zakon pa je vseboval dolgoročne usmeritve in priporočila Svetovne zdravstvene organizacije. Ustanovili so tudi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki je deloval kot zavod, ki je skrbel za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, na voljo pa je imel tudi prostovoljno zdravstveno zavarovanje kot ostale zavarovalnice. Uvedba obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji pomeni, da so vsi prebivalci Republike Slovenije dolžni imeti urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Plačilo prispevkov za zdravstveno zavarovanje pa je vezano glede na dohodek posameznika, ki plačuje, v kolikor zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja nima dohodka, zanj plačuje država. Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je bilo uvedeno do plačila polne cene zdravstvenih storitev. Uvedli pa so tudi več različnih profitnih zavarovanj, ki so ustrezale glede na specifičen interes posameznikov. Uvedba partnerskega modela v sistem zdravstvenega zavarovanja pomeni medsebojno dogovarjanje in sodelovanje med predstavniki različnih področij oz. interesov. Vključitev zasebnih zdravstvenih inštitucij v javno mrežo je pomenilo nastanek konkurenc med javnim in zasebnim zdravstvom, kar je doprineslo k boljši kakovosti v zdravstvu. Pri uvedbi novega zdravstvenega sistema so se osredotočili predvsem na to, da so poskusila ohraniti dosedanjo raven zdravstvenega varstva in pa visoko raven zdravstvene varnosti prebivalstva, prizadevali so si tudi za to, da ohranijo vse najpomembnejše pridobitve iz prejšnjih sistemov. Slovenski model zdravstvenega zavarovanja lahko uvrstimo med socialno zdravstvena zavarovanja oziroma med Bismarckove modele (Štruc, 2010, str. 23). Modeli sistemov zdravstvenega varstva v EU 7
V današnjem času skoraj ne zasledimo več čistih modelov zdravstvenega zavarovanja. Po navadi gre za mešanico oz. kombinacije modelov oz. nekaj značilnosti določenega modela. Preglednica 2.1: Merila za razvrščanje sistemov v modele Bismarckov model Beveridgov model Semaškov model financiranje upravljanje sprejemanje odločitev o pravicah zavarovancev vključenost (obveza) prebivalstva v sistem solidarnost, vzajemnost prispevki (delodajalci/delojemalci ter drugi zavarovanci) samoupravljanje s predstavniki delodajalcev in zavarovancev organi upravljanja bolniških blagajn glede na določitve zakona vsi, le ponekod so izključene določene skupine proračuni države, dežel, lokalnih skupnosti, davki državni organi ali uprava na nižjih ravneh državni organ Vsi centralni, proračun države vlada, oz. ministrstvo za zdravstvo državni organ Absolutna Absolutna absolutna vsi planiranje področja nosilci zavarovanj in država Država država Vir: Toth, 2003, str. 148. 2.3.3 Beveridge-ov sistem nacionalnega zdravstvenega zavarovanja Baveridge-ov model se je sprva razvil v Veliki Britaniji, v času po drugi svetovni vojni. Nastal je po pobudi ekonomista Beveridga. Značilnosti Beveridgovega sistema so, da država prevzame vlogo upravljanja in vodenja, vendar je pomembno, da je dostopnost zdravstvenih storitev dostopna vsem prebivalcem. Ves obseg pravic oseba prejme z državljanstvom, poleg tega pa država skrbi za ustrezno mrežo zdravstvenih zmogljivosti. V tem zdravstvenem sistemu država zbira denarna sredstva skozi davke, ki so zbrani v državnem proračunu, kar pomeni, da sistem ne razpolaga z lastnimi sredstvi. O velikosti deleža za zdravstveno varstvo odloča država sama, upravne institucije pa razporejajo proračunska sredstva. Država predpisuje tudi upravljanje zdravstvenih služb. Zdravniki so tudi v pogodbenem odnosu s pristojnim državnim uradom (npr. Velika Britanija ima National Health Service). Pristojni urad določa sistem plačevanja in cene storitev, njihova naloga pa je tudi organizacija, delovanje in financiranje zdravstvene službe. Za ohranitev in povrnitev zdravja pa je pristojna država. 8
Zdravstvena oskrba temelji na osebnem zdravniku, ki ima določeno funkcijo in pooblastila in je plačan glede na število oseb, ki so določena ter delno glede na količino opravljenih storitev. Države, ki uporabljajo ta sistem so: Danska, Finska, Grčija, Italija, Irska, Španija, Švedska, Portugalska in Velika Britanija (Korošec, 2003, str. 8). 2.3.4 Bismarckov model zdravstvenega zavarovanja Bismarckov model je najstarejši model zdravstvenega zavarovanja, ki je leta 1883 nastal v Nemčiji. Nastal je v času vladavine kanclerja Otta von Bismarcka. Značilnost sistema je ta, da država predpisuje, da so se državljani dolžni zdravstveno zavarovati, tako so pravice iz področja zdravstvenega zavarovanja zagotovljene skoraj vsem prebivalcem države. Država v tem sistemu nima velike vloge, razen v primeru, ko gre za brezposelne, begunce ali socialno ogrožene ljudi. Bismarckov sistem uveljavljajo naslednje države: Slovenija, Belgija, Avstrija, Francija, Nemčija in Luksemburg (Korošec, 2003, str. 8). V tem sistemu zakon opredeljuje, kdo se mora obvezno zavarovati. Sprva so se morali obvezno zavarovati samo delavci, kasneje pa so sledili tudi družinski člani in ostalo prebivalstvo. Financiranje te vrste zavarovanj pa poteka s plačevanjem prispevkov delodajalcev in delojemalcev v bolnišniške blagajne (Toth, 2003, str. 145). 2.3.5 Semaškov model Semaškov model deluje tako, da morajo biti vse zdravstvene storitve brez razlikovanja in doplačil dostopne vsem ljudem. V tem sistemu je značilno, da proračun za izvajanje zavarovanj polnijo davkoplačevalci z davki. Ta sistem je nastal že v socialistični družbeni ureditvi in sicer v času Sovjetske zveze in je izhajal iz družbenega denarja. Družbeno lastnino so uporabili tudi pri zdravstvenem varstvu in privatna zavarovanja celo prepovedali. Za vse je odgovorna država. Ta sistem so imele vse bivše socialistične države v Evropi, ponekod pa ta sistem še deluje (Korošec, 2003, str. 9). 9
3 SISTEM ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA V SLOVENIJI V slovenskem zdravstvenem sistemu zavarovanje delimo na dva dela, in sicer na obvezni in prostovoljni del. Za obvezno zdravstveno zavarovanje skrbi ZZZS, za prostovoljno pa zdravstvene zavarovalnice. Obvezno zdravstveno zavarovanje sledi načelom socialne pravičnosti in solidarnosti do ljudi, brez razlik. Pravice do storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja niso odvisne od starosti, višine plačanih prispevkov in let plačevanja, temveč je vsaka oseba oz. bolnik opravičen do zdravljenja izključno na podlagi medicinske indikacije, ki jo ugotovi zdravnik. Obvezno zdravstveno zavarovanje je obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo predpisane pogoje v zvezi z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Zavarovane osebe so zavarovanci in njihovi družinski člani (Jerše, 2012, str. 6). 3.1 Vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja Obseg pravic, ki se nanašajo na obvezno zdravstveno zavarovanje, ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Obvezno zdravstveno zavarovanje obsega zavarovanje v primeru bolezni in pri poškodbah izven delovnega časa ter zavarovanje za poškodbe in poklicne bolezni v času dela. Pravice obveznega zavarovanja delimo v dve skupini. V prvo sodijo pravice do zdravstvenih storitev, v drugo pa določene dajatve, med katere spadajo pravice do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni, pravica do povračila potnih stroškov, pogrebnine in posmrtnine (Ganziti idr., 2007, str. 29). 3.1.1 Pravice do zdravstvenih storitev Obseg pravic do zdravstvenih storitev je odmerjen v odstotku od vrednosti storitev, to pomeni, da so nekatere storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krite v polni vrednosti (v 100 %), druge pa le v določenem odstotku. Zavarovane osebe si morajo razliko do polne vrednosti doplačati same, oz. se lahko prostovoljno zavarujejo z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem, v tem primeru krije doplačilo zavarovalnica, pri kateri ima oseba sklenjeno takšno obliko zavarovanja. V zakonu obstajajo tudi izjeme, kot so vojaški invalidi, civilni invalidi vojne ter priporniki, ki so zavarovani na podlagi 22. točke prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, doplačilo krije Republika Slovenija iz proračunskih sredstev. Enako velja tudi za obsojence v zaporu, mladoletnike v mladoletniškem zaporu, mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom in osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola. 10
Republika Slovenija iz proračunskih sredstev krije tudi doplačilo za zavarovance in po njih zavarovane družinske člane, v kolikor so opravičeni oz. izpolnjujejo pogoje za pridobitev socialne pomoči, izpolnjevanje pogojev se dokaže z odločbo s strani pristojnega centra za socialno delo. Zavarovanec in morebitni družinski člani so opravičeni do polnih vrednosti zdravstvenih storitev za čas trajanja socialne pomoči oz. za čas izpolnjevanja pogojev za pridobitev socialne pomoči (ZZZS, b. l.). Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev (ZZVZZ-UPB3, 2006, čl. 23): v celoti: (sistematični pregledi, zdravljenje in rehabilitacija otrok, obvezna cepljenja itd.) najmanj 90 % vrednosti: (zdravljenje v tujini, storitve v zvezi s presaditvijo organov, radioterapije itd.) najmanj 80 % vrednosti: (zdravljenje zmanjšane plodnosti, umetna oploditev, specialistične ambulante itd.) najmanj 70 % vrednosti: (nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, nemedicinski del oskrbe v bolnišnici itd.) največ do 60 % vrednosti: (reševalni prevozi, ki niso nujni, spremstvo zdravstvenega delavca itd.) največ do 50 % vrednosti: (zdravila in živila z vmesne liste, zobno-protetično zdravljenje itd.) 3.1.2 Pravica do denarnih dajatev Nekatere pravice do denarnih dajatev se ne nanašajo na čisto vse zavarovance, ki so zaposleni. Pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela imajo osebe, ki so v delovnem razmerju, lastniki zasebnih podjetij, samostojni podjetniki, kmetje, ki so zavarovani pokojninsko in invalidsko, vrhunski športniki in šahisti ter osebe ki so brezposelne in prejemajo nadomestilo ali denarno pomoč. Višina nadomestila plače se izračuna na podlagi povprečne mesečne plače oz. nadomestila v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala zadržanost od dela, odstotek nadomestila, ki ga prejme oseba, pa je odvisen od narave vzroka za odsotnost od dela. Tako je v primeru bolezni 90 % nadomestilo plače, v primeru poškodbe na delu ali pa v primeru poklicne bolezni znaša nadomestilo plače 100 % osnove plače. Če prevzamemo skrb in nego za ožjega družinskega člana, znaša nadomestilo 80 % osnove plače. Med ožje družinske člane spadajo zakonec in otroci. Zavarovanci imajo pravico do nadomestila plače, ki se črpa iz obveznega zdravstvenega zavarovanja od 31. delovnega dne naprej, zaradi zadržanosti od dela, bolezni ali poškodbe pri delu. Če je oseba odsotna od dela zaradi nege ožjega družinskega člana, presaditve živega tkiva v korist druge osebe, zaradi dajanja krvi, zaradi izolacije in spremstva, ki ju predpiše zdravnik, ali zaradi poškodb, ki so nastale pri organiziranih javnih delih, kot so gasilske ali gorske reševalne akcije (Ganziti idr., 2007 str. 31). 11
Pravico do potnih stroškov ima zavarovana oseba, ta pravica pa obsega prevozne stroške ter pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZZS, b. l.). Oseba, ki je obvezno zdravstveno zavarovana ima pod določenimi pogoji pravico do povračila potnih stroškov, na primer kadar mora potovati v drug kraj zaradi diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije zaradi bolezni ali poškodbe, ima pravico do povračila od najbližjega izvajalca, ki je usposobljen za te storitve. Zavarovana oseba ima tudi pravico do povračila strokov, ki so nastali zaradi prehrane, če je zaradi zdravstvenih storitev odsotna od doma več kot 12 ur. Če je oseba v času zdravljenja napotena v drug kraj in mora tam tudi bivati, je upravičena do povračila stroškov nastanitve, vendar le ob preložitvi računov. Do pravice povračila potnih stroškov ima pravico tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako določi osebni zdravnik ali zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Otroci, stari do 15 let in starejši oz. težje ali duševno prizadeti ljudje, imajo pravico do spremljevalca, spremljevalec pa ima tudi pravico do povračila stroškov prehrane in bivanja v drugem kraju (ZZZS, b. l.). Zavarovana oseba uveljavlja pravico do povračila potnih stroškov z dokazili, v kolikor se je vozila z javnim prevozom, mora predložiti vozno karto za najkrajšo razdaljo do zdravnika, ki je najbližje, oziroma zdravstvenega zavoda. V kolikor oseba ne predloži vozne karte, se obračuna povračilo za prevoz z osebnim avtomobilom, v tem primeru je zavarovanec upravičen do povračila v vrednosti 10 % cene litra evro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu (ZZZS, b. l.). Zavarovana oseba, ki je bila odsotna od doma več kot 12 ur, lahko zahteva povračilo stroškov prehrane. Ta znaša 60 % dnevnice, ki se izplačuje javnim uslužbencem v organih državne uprave. V kolikor zavarovanec prespi v drugem kraju, je opravičen do povračila stroškov prenočitve, vendar ne več kot je cena enoposteljne sobe v najcenejšem hotelu s tremi zvezdicami v kraju, kjer uveljavlja zdravstvene storitve; če v tem kraju ni hotela s tremi zvezdicami, se upošteva kraj, ki je najbližji. Do povračila teh stroškov je zavarovana oseba upravičena le ob predložitvi računov. Zavarovana oseba uveljavlja pravico do povračila potnih stroškov na najbližjem Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije ali pri delodajalcu. Zraven priloži tudi obrazec, ki mu ga dodeli zdravnik. Na listini so navedeni podatki, kot so dan oz. čas, ko se je opravljal pregled v drugem kraju, kar potrdi tudi izvajalec, ki je zavarovanca sprejel na pregled ali zdravljenje. Če potne stroške zavarovani osebi izplača delodajalec, uveljavlja povračilo zneska pri območni enoti ali izpostavi zavoda (ZZZS, b. l.). 12
Slika 3.1: Število oseb s slovenskim državljanstvom in stalnim bivanjem v Sloveniji Vir: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 2014, str. 2. 3.1.3 Kartica zdravstvenega zavarovanja Kartica zdravstvenega zavarovanja je osebni dokument in listina za koriščenje pravic iz obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Kartico izda ZZZS in jo prejme vsakdo, ki v Sloveniji sklene obvezno zdravstveno zavarovanje. Zavarovana oseba kartico predloži pri obisku pri zdravniku ali ob drugi priložnosti in ta dokazuje in uveljavlja pravice, ki jih ima zavarovanec iz zdravstvenih zavarovanj. Kartica omogoča enostaven in hiter prenos podatkov med zavarovanci, zavarovalnicami in izvajalci zdravstvenih storitev. Z vročitvijo kartice zavarovanec omogoči zdravstvenim delavcem elektronski dostop do podatkov o: zavarovani osebi, zavezancih za prispevek, obveznem zdravstvenem zavarovanju, prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, izbranih osebnih zdravnikih, izbranih medicinskih pripomočkih, izdanih zdravilih, prostovoljni opredelitvi za posmrtno darovanje organov in tkiv za presaditev. Te podatke hranijo le ZZZS in izbrane zavarovalnice, kjer ima zavarovanec sklenjeno prostovoljno zdravstveno zavarovanje, berejo jih lahko le imetniki profesionalnih kartic, ki jih imajo le zdravstveni delavci in drugi pooblaščenci. Brez kartice je mogoč dostop do podatkov 13
le v izjemnih primerih, na primer kadar ima zavarovanec začasno pisno potrdilo, ali pa ko gre za nujno medicinsko pomoč. Različne skupine zdravstvenih delavcev imajo tudi različne dostope oz. pravice, npr. administrativni delavec lahko vidi le administrativne podatke zavarovanca, zdravniki in farmacevti pa lahko vidijo tudi že izdana zdravila (Jerše, 2012, str. 16 17). Slika 3.2: Kartica zdravstvenega zavarovanja Vir: ZZZS, b. l.. 3.2 Prostovoljno zdravstveno zavarovanje S prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem si zavarovanec zagotovi dodatna zavarovanja v primeru bolezni ali nezgode, ki mu ga javni sistem ne nudi, zato so prostovoljna in dodatna zavarovanja del zdravstvene varnosti in varstva pred boleznimi, poškodbami in njihovimi posledicami. Prostovoljna zavarovanja za zavarovance predstavljajo nekakšno nadgradnjo obveznega zdravstvenega zavarovanja in dopolnilo ter se tesno ujemajo z obveznim zdravstvenim zavarovanjem. Z dodatnim zavarovanjem si zavarovanec zagotovi oziroma nadomesti tisti del dobrin ali pravic, ki mu ga obvezno zdravstveno zavarovanje ne zagotavlja. Skupek vseh zavarovanj pa za zavarovanca pomeni raven njegove zdravstvene varnosti. Zvišanje zdravstvenega standarda z dodatnimi zavarovanji lahko prinese tudi negativne posledice za osebe z nizkim ekonomskim standardom, ki si teh zavarovanj ne morejo privoščiti, saj dodatna zavarovanja prinašajo tudi razne prednosti, tako pa se pokažejo razlike v ravni zdravstvene varnosti (Toth, 2003, str. 300). Prostovoljno se lahko zavarovanci z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarujejo za: dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za razliko do polne vrednosti storitev, ki zavarovancu niso na voljo že v obveznem zdravstvenem zavarovanju, zavarovanje za večji obseg pravic ali višji standard storitev, zavarovanje za dodatne pravice, zavarovanje v tujini, v primerih ko ga ne krije obvezno zavarovanje. 14
Slika 3.3: Struktura zdravstvenih zavarovanj v Sloveniji Vir: Dragan, 2003, str. 7. Zavarovanje je namenjeno vsem zavarovanim osebam v obveznem zdravstvenem zavarovanju, razen tistim, ki jih Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju oprošča obveznosti plačevanja doplačil, to so (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): otroci, šolska mladina, dijaki in študentje, ki se redno šolajo in so mlajši od 26 let, osebe, ki so po zakonu oproščene doplačil. S tržnega vidika se obvezno zdravstveno zavarovanje precej razlikuje od dodatnega in dopolnilnega. V obvezno zdravstveno zavarovanje so vključeni skoraj vsi Slovenci, v dopolnilno pa se vključujejo vsi, ki želijo, saj zavarovalnica ne sme nikogar zavrniti. Pri dodatnem zdravstvenem zavarovanju pa zavarovalnice same določajo različne kriterije, ki jih bodo imele pri sprejemu novih zavarovancev in tako ta oblika zavarovanja predstavlja individualno obravnavo posameznika. Zaradi teh kriterijev je to področje z vidika trženja zdravstvenih zavarovanj zelo zanimivo, saj zavarovalnica sama odloča koga bo sprejela v svoj portfelj (Dragan, 2003, str. 10). 3.2.1 Dopolnilno zdravstveno zavarovanje Zdravstvena zavarovanja se uvrščajo med vsemi zavarovanji na drugo mesto. Znesek vseh premij je znašal kar 468 milijonov EUR in zavzema že 22,8 % zavarovalnega trga. Največji delež je prispevalo dopolnilno zdravstveno zavarovanje in leta 2012 so zavarovalnice, ki izvajajo to vrsto zavarovanj, ta produkt še dodatno podražile. Z podražitvijo so zavarovalnice zbrale za skoraj 10 % več premije kot leta 2011 (Slovensko zavarovalno združenje, 2013). Leta 2005 je bil sprejet Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki je prinesel kar nekaj sprememb (Ojsteršek, 2010, str. 120): 15
poenotenje premij (znotraj zavarovalnice imajo vsi enake premije, ne glede na spol in starost; razlike so dovoljene samo do višine 3 %), uvedba izravnalnih shem, ki predvideva izravnavanje škodnih rezultatov med zavarovalnicami, te so posledica različnih struktur posameznih portfeljev (primer: v kolikor ima ena izmed zavarovalnic populacijo starejših zavarovancev, bo tveganje seveda večje od druge, ki ima na primer populacijo mlajših zavarovancev), čakalna doba (zakon je uvedel trimesečno čakalno dobo, to je čas, ko zavarovanec plačuje mesečno premijo, ampak zavarovalnega kritja pa še nima), uvedba malusa (to je doplačilo za vsako nezavarovano leto 3 %, do največ 80 % premije), odpoved zavarovalne pogodbe (odpovedni rok je tri mesece), vračilo rezervacije za starost (po prejšnjih zavarovanjih so se oblikovale rezervacije za starost, te se morajo sedaj vrniti zavarovancem). V dopolnilno zdravstveno zavarovanje pa ni všteto kritje doplačil za zdravstvene storitve, zdravila ter medicinsko-tehnične pripomočke nad standardom, ki velja v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Za osnovni obisk pri zdravniku bi s sklenjenim obveznim in brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja morali sami doplačati razliko (Zaplotnik, 2009). Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je zavarovanje za stroške naslednjih doplačil (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): zdravstvene storitve iz vseh področij zdravstvenih storitev, ki niso krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključno s storitvami nastanitve in prehrane v bolnišnici ali zdravilišču, vsa zdravila, ki so na pozitivni ali vmesni listi (do priznane vrednosti za to zdravilo), predpisana na recept, reševalni prevozi, ki niso nujni, zdravstveni pripomočki, ortopedski, slušni, očesni, ortodontski in drugi tehnični pripomočki ter zobno-protetični nadomestki (do priznane vrednosti). Premija se lahko plačuje mesečno, četrtletno, polletno ali letno oz. tako kot je zapisano na polici zavarovanca. Plačilo premije mora biti izvedeno tako da lahko zavarovalnica razbere iz katere police je bilo podano plačilo. Vse premije se plačujejo vnaprej, in sicer do zadnjega dne v mesecu pred začetkom obdobja, za katerega se premija plačuje, če ni drugače določeno (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). Primer plačevanja zdravstvenih stroškov brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (Adriatic Slovenica d. d., b. l.): 16
za operacijo kolka, ki jo opravijo v bolnišnici bi zaračunali doplačilo v višini 946,55 EUR, kar je 10 odstotkov polne cene operacije, ultrazvok srca in ožilja doplačilo bi znašalo 18,21 EUR (ali 20 odstotkov polne cene ultrazvoka), artroskopija, doplačilo 192,00 EUR ali 30 odstotkov do polne cene preiskave, terapija v zdravilišču (14 dni) doplačilo v višini 1.831,63 EUR (oziroma 90 odstotkov doplačila), očala s stanjšanimi stekli doplačilo v višini 90 odstotkov, kar bi znašalo 178,38 EUR, fasetirana prevleka zoba - zobozdravnik bi zaračunal doplačilo v višini 121, 33 EUR, kar je 90 odstotkov, polna cena prevleke znaša 134, 81 EUR. 3.2.2 Dodatna zdravstvena zavarovanja Pri prostovoljnih zdravstvenih zavarovanjih, je potrebno nujno ločevati med dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem in drugimi prostovoljnimi zdravstvenimi zavarovanji, s katerimi si zavarovanec zagotovi tudi ostale ugodnosti, ki jih ne krije obvezno zdravstveno zavarovanje, ali pa višji standard teh storitev. Zavarovanec si lahko pridobi prednost pri storitvah, ki v obveznem zdravstvenem zavarovanju niso običajne ali celo dopustne (Jošar in Toth, 2001, str. 217). Dodatna zdravstvena zavarovanje se v preteklosti niso dobro uveljavljala predvsem zaradi dobre socialne urejenosti države in ker ni bilo posebne potrebe po njih. Zaradi zmanjšanja pravic iz segmenta obveznega zdravstvenega zavarovanja pa postajajo ta zavarovanja vedno bolj in bolj iskana. Za to vrsto zavarovanj so značilne t.i. karence, ki pomenijo, da ob sklenitvi zavarovanja nastopi ponavadi trimesečna čakalna doba, ko zavarovanja še ne moremo uveljavljati. S tem se zavarovalnice zavarujejo pred izkoriščanjem te vrste zavarovanj oz. izognejo se rizikom, da je bilo zavarovanje sklenjeno z znanim namenom koriščenja. Pri teh zavarovanjih je prav tako pogosto določen tudi limit koriščenja zavarovanja v enem zavarovalnem letu (npr. 2.000 ) (Ojsteršek, 2010, str. 120). Dodatna zavarovanja najpogosteje krijejo posamezne storitve kor so: zdraviliško zdravljenje, zdravila, ki niso razvrščena na liste, medicinske pripomočke, zobno-protetične nadomestke, estetske operacije, možnost proste izbire zdravnikov v osnovnih in specialističnih ambulantah, nadstandard (npr. enoposteljna soba, posebna postrežba), konzultacije pri drugem zdravniku. 17
Ponudbe dodatnih zavarovanj se razlikujejo med vsako zavarovalnico in so si med seboj precej različne, z več sklenjenimi zavarovanji pri zavarovalnici pa si prislužite tudi dodatne popuste (Zaplotnik, 2009). S tržnega vidika predstavljajo dodatna zdravstvena zavarovanja v primerjavi z obveznim ali dopolnilnim veliko razliko. V obvezno zdravstveno zavarovanje so vključeni skoraj vsi prebivalci naše države, v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, pa se lahko vključi kdorkoli, zavarovalnica ne sme nikogar zavrniti, lahko pri dopolnilnih zdravstvenih zavarovanjih zavarovalnice same določijo koga bodo sprejele kot svoje zavarovance ter pod kakšnimi pogoji. Dodatna zavarovanja so torej lahko čisto individualno usmerjena na vsakega posameznika in zavarovalnica sama določi svoj portfelj zavarovancev (Dragan, 2003, str. 10). 18
4 PONUDNIKI ZDRAVSTVENIH ZAVAROVANJ V SLOVENIJI 4.1 Ponudniki obveznih zdravstvenih zavarovanj Ponudnik obveznega zdravstvenega zavarovanje je samo eden, in sicer Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije se je ustanovil 1. marca, leta 1992 na podlagi zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Sedaj deluje kot javni zavod, ki izvaja obvezno zdravstveno zavarovanje, saj je 1. novembra leta 1999 izvajanje prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju prenesel na novoustanovljeno zavarovalnico Vzajemna, zdravstvena zavarovalnica d. v. z.. Zavod za zdravstveno zavarovanje ima osnovno funkcijo; ta je izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja in zagotavljanje učinkovitega zbiranja in razdeljevanja javnih sredstev za kakovostno uresničevanje pravic iz tega naslova. Pravice, ki jih ima zavarovanec na podlagi obveznega zdravstvenega zavarovanja, za katerega so namenjena sredstva, ki so bila zbrana z obveznim plačevanjem prispevkov, zajemajo pravice do zdravstvenih storitev in do nekaterih denarnih nadomestil, kot so npr. potni stroški. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je sestavljen iz desetih območnih enot in petinštiridesetih izpostav na območju Slovenije. Zavod ima tudi področno enoto Informacijski center in Direkcijo. Ob koncu leta 2010 je bilo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje zaposlenih 884 delavcev. Skupščino, ki upravlja Zavod, sestavljajo predstavniki delodajalcev, med njimi je tudi predstavnik Vlade Republike Slovenije in pa predstavniki zavarovancev. Izvršilni organ skupščine je Upravni odbor Zavoda (ZZZS, b. l.). 4.2 Ponudniki dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj 4.2.1 Zdravstvena zavarovalnica Triglav Slika 4.1: Osebna izkaznica zdravstvene zavarovalnice Triglav Vir: Zavarovalnica Triglav, d. d, 2013, str. 5. 19
Organiziranost zdravstvene zavarovalnice Triglav je urejena centralno, svoj sedež ima v Kopru. V naslednji sliki je prikazana organizacijska struktura zavarovalnice, ki je bila spremenjena z uvedbo nove organiziranosti 1. 1. 2013. Slika 4.2: Struktura organizacije zdravstvene zavarovalnice Triglav Vir: Zavarovalnica Triglav, d. d., 2013, str. 6. Ob koncu leta 2013 je osnovni kapital Zdravstvene zavarovalnice Triglav znašal 25.822,144 EUR. Zavarovalnica ima razdeljen kapital na 618.801 navadnih imenskih kosovnih delnic, ostale delnice pa so prosto prenosljive. Ena delnica pomeni en glas, pravico do udeležbe pri upravljanju in pravico do dela dobička. Lastništvo pa je v lasti Zavarovalnice Triglav, d. d. Ljubljana, ki je 100 % lastnica zavarovalnice. Zavarovalniške premije zdravstvenih zavarovanj so sestavljene iz premij dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja z 98,4 % deležem zavarovanj ter 1,6 % deležem drugih zdravstvenih zavarovanj. Deleži so enaki v letu 2012 in 2013 (Zavarovalnica Triglav, d. d, 2013, str. 12). Slika 4.3: Kosmata premija zdravstvenih zavarovanj Vir: Zavarovalnica Triglav, d. d., 2013, str. 13. 20
Slika 4.4: Podatki o poslovanju zdravstvene zavarovalnice Triglav v Vir: Zavarovalnica Triglav, d. d., 2013, str. 7. 4.2.2 Zavarovalnica Adriatic Slovenica Adritic Slovenica je ena izmed največjih slovenskih zavarovalnic. Nastala je leta 2005, ko se je takratna Slovenica, zavarovalniška hiša d. d., pripojila k Adriaticu, Zavarovalni družbi d. d., Koper in tako je nastala družba Adriatic Slovenica Zavarovalna družba d. d. Oktobra, leta 2013, pa je Adriatic Slovenica prevzela tudi celotni portfelj in zaposlene sestrske zavarovalnice KD Življenje. Z združitvijo je zavarovalnica Adriatic Slovenica utrdila svoj položaj, povečala ponudbo in pristala na drugem mestu po velikosti slovenskih zavarovalnic (Adriatic Slovenica, d. d, 2013, str. 17). Adriatic Slovenica ostaja med vodilnimi s ponudbo dodatnih zdravstvenih zavarovanj. Za leto 2013 so imeli 23,2 % tržni delež, kar je za 4,8 % premij več kot leto poprej. V letu 2013 pa je narastel tudi trg zdravstvenih zavarovanj za 3,5 % (Adriatic Slovenica, d. d., 2013, str. 3). 21
Slika 4.5: Struktura premije po zavarovalnih področjih Vir: Adriatic Slovenica, d. d., 2013, str. 31. Slika 4.6: Struktura premij na področju zdravstvenih zavarovanjih Vir: Adriatic Slovenica, d. d., 2013, str. 32. Kot pomoč za trženje dodatnih zdravstvenih zavarovanj je zavarovalnica izvedla intenzivna izobraževanja ter sodelovanja pri izdelavi tržnih akcij. Najbolj uspešni so bili s produktom»težke bolezni in operacije«, kjer je bil plan presežen za 500 %. Dopolnilna zdravstvena zavarovanja so nosilni produkt zdravstvenih zavarovanj, zato se Adriatic Slovenica trudi razlikovati ponudbo od konkurence in razvija ponudbo za razvoj ostalih nezgodnih, zdravstvenih ali življenjskih zavarovanj (Adriatic Slovenica, d. d., 2013, str. 33). 22
Slika 4.7: Organizacijska struktura zavarovalnice Adriatic Slovenica Vir: Adriatic Slovenica, d. d., 2013, str. 24. 4.2.3 Zavarovalnica Vzajemna Zdravstvena zavarovalnica Vzajemna je največja zavarovalnica, ki je specializirana za prostovoljna zdravstvena zavarovanja v Sloveniji. Deluje kot pravna oseba in kot družba za vzajemno zavarovanje, tako da opravlja zavarovalne posle po načelu vzajemnosti (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., 2013, str. 14). Zavarovalnica Vzajemna je imela ob koncu leta 2013 838.256 članov. Večina članov je iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovalnica je uspešno, kljub negativnim vplivom na trgu, okrepila svoj položaj na trgu za 0,3 odstotne točke in je z 13,6 odstotnim deležem tretja največja zavarovalnica na celotnem slovenskem trgu (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., 2013, str. 8). 23
Slika 4.8: Osebna izkaznica zavarovalnice Vzajemna Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., 2013, str. 14. Zavarovalnica Vzajemna trguje v največjem delu z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem. Leta 2013 pa so pričeli tudi z razvojem in aktivno tržiti ostale segmente. Vzajemna ponuja zavarovanja iz dveh zavarovalnih vrst, ki sta nezgodna in zdravstvena zavarovanja. Ponuja tudi vse štiri tipe prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj: nadomestno, dodatno, dopolnilno in vzporedno zdravstveno zavarovanje. Kot novost pa so v letu 2013 uvedli tudi samostojno zdravstveno zavarovanje za težje bolezni, ki pa omogoča večjo finančno varnost v primeru, da zavarovanec zboli za boleznijo, ki je navedena v polici zavarovanca (izbranih je enaindvajset najpogostejših težjih bolezni) (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., 2013, str. 26). 24
Slika 4.9: Organiziranost Vzajemne Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., 2013, str. 24. 4.3 Primerjava zavarovalnic V Sloveniji imamo tri zavarovalnice, ki aktivno tržijo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Na spodnji sliki je seštevek vseh premij glede na leto. Slika 4.10: Obračunana kosmata premija dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja glede na zavarovalnice Vir: Zavarovalnica Triglav, d. d., 2013, str. 14. 25
Slika 4.11: Deleži zavarovalnic glede na dopolnilno zdravstveno zavarovanje Vir: Zavarovalnica Triglav, d. d., 2013, str. 14. Najvišji delež dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj ima še vedno zavarovalnica Vzajemna, sledita ji Adriatic Slovenica in Triglav. Na spodnji preglednici je prikazana trenutna ponudba dopolnilih zdravstvenih zavarovanj glede na zavarovalnice (glej preglednico 4.1, str. 27). 26
Preglednica 4.1: Primerjava ponudbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja glede na zavarovalnice Zavarovalnica zadžuskaj majica, Ugodnosti brezplačna včlanitev v Vzajemna Klub, obstoječi zavarovanci Vzajemne imajo do 20 % popusta za avtomobilsko zavarovanje Generali, akcija Vinjeta zastonj (pogoj je sklenitev avtomobilskega zavarovanja pri Generali). Pri vezavi za 3 leta lahko izbiramo med: popustom za WIZ avto v vrednosti 70, bonom za Sportino v vrednosti 50, nakazilom na TRR v višini 40. Do 40 nižja premija (ob sklenitvi avtomobilskega zavarovanja ali novega premoženjskega zavarovanja), 40 % popust na premijo za Paket dobrodošlice AS. 5 % popust pri dodatnih vzporednih zavarovanjih, bon za 20 za enaa.com ob sklenitvi preko spleta, vključitev v Triglav Komplet, storitev»prvo mnenje«, Cena dopolnilnega zavarovanja 26,79 27,49 27,49 27,51 ostale ugodnosti Triglav zdravstvene zavarovalnice, d. d.. Opomba: zavarovalnica Adriatic deluje tudi pod blagovno znamko Wiz, ki uporabniku ponuja enostaven, prilagodljiv in razumljiv produkt. Blagovna znamka deluje izključno preko spleta in svoje zavarovanje zavarovanec sklene v 6 korakih (Wiz, b. l.). Opomba: takšne cene in ponudba so bile na dan: 18. 2. 2015. Cene so obračunane glede na mesečno plačevanje in glede na direktno obremenitev. Vir: Varčuj24.si, b. l.. 27
5 PREDSTAVITEV PONUDBE VZAJEMNA ZDRAVSTVENA ZAVAROVALNICA, D. V. Z. 5.1 O Vzajemni zdravstveni zavarovalnici, d. v. z. Vzajemna je največja zavarovalnica, ki je bila ustanovljena 1. novembra 1999 in je specializirana zavarovalnica za prostovoljna zdravstvena zavarovanja v Sloveniji. Največji delež zavarovanj predstavljajo dopolnilna zdravstvena zavarovanja, ki sovpadajo z obveznim zdravstvenim zavarovanjem. V svoji ponudbi ima Vzajemna tudi celotno paleto ostalih zdravstvenih zavarovanj, med njimi so najbolj aktualna nezgodna zavarovanja, zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini ter zavarovanja za primer težjih bolezni (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). 5.2 Produkti Vzajemne 5.2.1 Dopolnilno zdravstveno zavarovanje Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je zavarovanje, ki je namenjeno doplačilu stroškov zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti. Vzajemna je še vedno najugodnejša izbira pri izbiri med vsemi ponudniki dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, saj mesečna premija znaša 27,62, s 3 % popustom pa je cena 26,79. Zavarovalnica Vzajemna je za mlade pripravila atraktivno reklamno sporočilo z Klemnom Slakonjo, ki mlade brez statusa nagovarja k čim hitrejši sklenitvi dopolnilnega zavarovanja. Pomembna sprememba na področju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je, da je s 24. 08. 2008 začel veljati Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-K) (Uradni list RS, št. 76/2008 z dne 25. 07. 2008), ki določa, da so študentje po dopolnjenem 26. letu starosti zavezanci za doplačila, kar pomeni, da morajo vsi študentje nekaj dni pred svojim 26. letom urediti tudi dopolnilno zdravstveno zavarovanje, saj bodo pri zdravniku v primeru, da dodatnega zavarovanja nimajo urejenega razliko doplačila plačali iz svojega žepa (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). Vzajemna mladi vključuje: dopolnilno zdravstveno zavarovanje z najnižjo premijo v Sloveniji, nagradno majico»zadžuskaj«, brezplačno včlanitev v Vzajemna Klub, kjer je veliko drugih ugodnosti. 28
Preglednica 5.1: Dopolnilno zdravstveno zavarovanje Dopolnilno zdravstveno zavarovanje Vzajemna Zdravje Zavarovalna vsota Mesečna premija brez popusta Popust neomejena 27,62 EUR 3,00 % Mesečna premija s popustom 26,79 EUR Letna premija s popustom ob enkratnem plačilu 321,50 EUR Opomba: osnovna mesečna premija znaša 27,62 EUR, s 3-odstotnim popustom pa 26,79 EUR. Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. 5.2.2 Zavarovanje za tujino Zavarovanje Tujina lahko sklenete kot posameznik, družina ali skupina. Možnosti zavarovanja so glede na čas, in sicer za en dan ali več pa vse tja do enega leta. Prednosti, ki jih ponuja zavarovanje Tujina: nudi več kot evropska kartica, 24-urna asistenca v slovenskem jeziku, storitve nujne medicinske pomoči, nujni prevozi do bolnišnice ali klinike, nujne zobozdravstvene storitve, iskanje in reševanje, prevoz v domovino, pomoč svojcem (informacije, prevozi...), odvetniške storitve, številne druge pomoči. Zavarovanje Tujina ima več podvrst zavarovanj. Zavarovanec se odloči glede na vrsto potrebe ki jo potrebuje. Poznamo (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): Zavarovanje za Evropo: Evropa S skupna zavarovalna vsota na osebo je 25.000 (primer: 8 dni/družinsko = 20,96 ). Evropa L skupna zavarovalna vsota na osebo je 50.000 (primer 8 dni/družinsko = 31,46 ). Zavarovanje za svet: Paket svet S skupna zavarovalna vsota na osebo je 45.000 (primer 8 dni/ družinsko = 30,98 ). Paket svet M skupna zavarovalna vsota na osebo je 75.000 (primer 8 dni/ družinsko = 49,48 ). 29
Paket svet L skupna zavarovalna vsota na osebo je 200.000 (primer 8 dni/ družinsko = 71,36 ). Paket svet XXL skupna zavarovalna vsota na osebo je 1.000.000,00 (primer 8 dni/ družinsko = 83,16 ). Zavarovanje za Hrvaško: Preglednica 5.2: Družinski paket za Hrvaško 8 dni 18,09 11 dni 21,80 15 dni 24,42 22 dni 32,71 Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l. Ta vrsta zavarovanja je primerna za družine, ki svoja poletja in družinske počitnice preživljajo na Hrvaškem. Celoletna zavarovanja Multitrip Zavarovanje Multitrip je namenjeno posameznikom, skupinam ali družinam, ki se večkrat na leto odpravijo potovati po Evropi ali svetu in se vmes vračajo tudi domov. Kritje je omogočeno le prvih 90 dni posameznega potovanja. Preglednica 5.3: Območja zavarovanja in zavarovalne vsote EVROPA SVET Paket L: 50.000 Paket S: 25.000 Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. Paket XXL MILIJON: 1.000.000 Paket L: 200.000 Paket S: 75.000 Preglednica 5.4: Cenik celoletnega zavarovanja Multitrip za posameznike, družine in skupine Območje Paket Zavarovalna vsota na osebo Posamezni k Družina Družina z eno odraslo osebo Skupina 5 9 oseb Skupina 10 in več oseb EVROPA S 25.000 44,54 89,08 63,96 43,20 42,31 L 50.000 52,54 106,22 75,38 50,96 49,91 30
Območje Paket Zavarovalna vsota na osebo Posameznik Družin a Družina z eno odraslo osebo Skupina 5 9 oseb Skupina 10 in več oseb SVET S 75.000 61,67 122,21 86,80 59,82 58,59 L 200.000 70,81 141,62 101,65 68,69 67,27 XXL 1.000.000 85,66 170,17 121,06 83,09 81,38 MILIJON Opomba: cene so v. Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. Zavarovanja za delo ali študij v tujini Zavarovalnica Vzajemna trži produkt Tujina Live, ki je namenjen vsem, ki si želijo preživeti čas v tujini in si zagotoviti večji obseg pravic. Tujina Live zavarovancem krije nujno in preventivno oskrbo v zdravstvu ter medicinsko asistenco. Tujina Live ponuja visoka zavarovalna kritja Evropa (100.000 EUR) in Svet (250.000 EUR) (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). Zavarovanje za tujce v Sloveniji Tujina Welcome ponuja tujcem, ki prispejo v Slovenijo ne le zgolj nujne zdravstvene storitve, ampak večji obseg kritja zdravstvenih storitev. Zavarovanec ima zdravstveno kritje v Sloveniji in drugih državah Evrope, s čimer je gostom v Sloveniji omogočeno tudi turistično ali poslovno potovanje po Evropi. Tujina Welcome ponuja: večjo varnost in večji obseg pravic do zdravstvenih storitev za tujce v Sloveniji, možnost izbire zavarovalnega kritja (100.000 ali 45.000 ), možnost izbire trajanja zavarovanja, skladno z bivanjem v Sloveniji. 5.2.3 Zavarovanje Pomoč na domu Zavarovanje Pomoč na domu je namenjeno predvsem starejši populaciji, ki si lahko za 5,09 mesečno zagotovi velik obseg pomoči na domu. Zavarovanci ob potrebi pokličejo brezplačno telefonsko številko asistenčnega centra ter se s svetovalko dogovorijo glede izvajanja pomoči. V kolikor ima zavarovanec sklenjeno že kakšno zavarovanje pri zavarovalnici Vzajemna, nudi zavarovalnica tudi 5 % popusta na zvestobo (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). Zavarovanje Pomoč na domu vam v primeru bolezni ali nezgode zagotavlja (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): 31
24-urno zdravniško asistenco, nakupovanje, pomoč pri gospodinjskih opravilih, pomoč pri opravljanju osnovnih življenjskih potreb, prevoz za opravljanje nujnih storitev in drugo. 5.2.4 Zavarovanje za primer raka in bolezni srca in ožilja Pri tej vrsti zavarovanja lahko zavarovanci izbirajo med naslednjimi zavarovalnimi vsotami: 5.000 EUR, 10.000 EUR, 20.000 EUR, 60.000 EUR. S tem zavarovanjem se prejme celotno izplačilo v primeru raka. Z izplačanim zneskom razpolagate po svojih željah (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): delno pokrijete izpad dohodka v času zdravljenja, plačujete položnice, dodatna zdravljenja, zdravila. Mesečna premija zavarovanja v primeru raka se giblje okoli 2 mesečno in se dviga glede na izbrano zavarovalno vsoto in starost zavarovanca. Zavarujejo se lahko osebe, ki so zdrave in so stare med 18 in 55 let. Pred zavarovanjem ni potreben zdravniški pregled, saj zavarovanec izpolni le formular o zdravstvenem stanju. Z zavarovanjem za primer bolezni srca in ožilja ima zavarovanec zagotovljeno izplačilo v primeru srčnega infarkta ali možganske kapi (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). 5.2.5 Zavarovanje za težje bolezni Preglednica 5.5: Zavarovanje za težje bolezni Skupine Bolezni Izplačila 1. skupina Alzheimerjeva bolezen, bakterijski meningitis, Izplačilo 75 % zavarovalne koma, encefalitis, HIV/AIDS, odpoved ledvic, vsote, prekinitev presaditev glavnih organov, multipla skleroza, zavarovanja Parkinsonova bolezen 2. skupina Operacija aorte, koronarna bypass operacija, zamenjava ali popravilo srčne zaklopke, koronarna angioplastika, srčni infarkt*, možganska kap* Izplačilo 75 % ali 100 % zavarovalne vsote, nadaljevanje zavarovanja 32
Skupine Bolezni Izplačila 3. skupina Benigni možganski tumor, rak* 4. skupina Slepota, popolna gluhost, travmatična poškodba glave, paraliza Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. Izplačilo 75 % ali 100 % zavarovalne vsote, nadaljevanje zavarovanja Izplačilo 75 % zavarovalne vsote, nadaljevanje zavarovanja Zavarovalnica Vzajemna pa v svoji paleti zavarovanj ponuja dodatno tudi opcijo dodatnega zavarovanja Mini, Osnovni, Plus in Super poleg osnovnega»vzajemna Težje bolezni«, s katerimi si zavarovanci izberejo še dodatne ugodnosti (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): predinvazivni rak, težje bolezni otrok zavarovanca (možganski tumor, odpoved ledvic...), operacija težje bolezni, bolnišnično zdravljenje težje bolezni, bolniška odsotnost z dela (bolezen ali nezgoda), nezgodna smrt, nezgodna renta (mesečna), zlom kosti. 5.2.6 Nezgodna zavarovanja Zavarovalnica Vzajemna ponuja dve vrsti nezgodnih zavarovanj: individualna (na voljo je 9 paketov, katere zavarovanec izbere po svojih kriterijih), družinska (na voljo je 6 različnih paketov, ki vsebujejo različne kombinacije zavarovalniških kritij). S sklenitvijo zavarovanja zavarovanec pridobi naslednje prednosti (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): kritje stroškov za preurejanje stanovanja/hiše v primeru trajne invalidnosti, kritje medicinskih pripomočkov v primeru trajne invalidnosti, v primeru nezgodne smrti enega od staršev pripada družinska renta za obdobje desetih let, štipendija za šolanje v primeru izgube enega od staršev zaradi nezgode za pet let (vsakemu otroku), brezplačno nezgodno zavarovanje v primeru nezgodne smrti enega od staršev, družinsko zavarovanje se ne prekine in se brezplačno nadaljuje še tri leta, telefonska psihološka pomoč v primeru psihičnih posledic, brezplačne informacije v primeru trajne invalidnosti. 33
5.2.7 Nezgodno zavarovanje otrok in mladine Na voljo so paketi A, B, C ali D ter paket Vzajemko. Zavarovanec se odloča med različnimi kritji za svoje otroke in izbirajo lahko med (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.) : v primeru 100 % invalidnosti izplačilo zavarovalne vsote, 50 % izplačilo v primeru trajne invalidnosti, zavarovalnica za vsak odstotek nad 50 % invalidnosti izplača še po 3 % zavarovalne vsote za trajno invalidnost, dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode, dnevno nadomestilo, izplačilo zavarovalne vsote v primeru težjih bolezni, enkratno izplačilo za zlome, izpahe ali opekline. 5.2.8 Nezgodno zavarovanje starejših Zavarovanje je namenjeno starejšim osebam. Sklene se lahko do 85. leta, vendar izplačilo zavarovalnine ni omejeno s starostjo. Mesečne premije se dvigujejo s starostjo zavarovanca in glede na izbrani paket, v primeru da se vključita zakonca, sta oba opravičena do ugodnejše premije. Vrste paketov (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): Preglednica 5.6: Paket A Pregled kritij v paketu A Zavarovalna vsota v EUR Nezgodna smrt 5.000 Popolna in trajna invalidnost 10.000 Dnevno nadomestilo za bolnišnično zdravljenje* 10 na dan Enkratno denarno nadomestilo za dolgotrajnejše zdravljenje v bolnišnici - gotovina takoj Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. 300 Preglednica 5.7: Paket B Pregled kritij v paketu B Zavarovalna vsota v EUR Nezgodna smrt 5.000 Popolna in trajna invalidnost 10.000 Dnevno nadomestilo za bolnišnično zdravljenje* 10 na dan 34
Pregled kritij v paketu B Enkratno denarno nadomestilo za dolgotrajnejše zdravljenje v bolnišnici - gotovina takoj Enkratno nadomestilo zaradi zloma kosti, izpaha ali opeklin 1.000 Povračilo stroškov zdravljenja 500 Enkratno nadomestilo za stroške težjih operacij 1.500 Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. 5.2.9 Vzajemna Diagnoza Zavarovalna vsota v EUR Z zavarovanjem Vzajemna Diagnoza si zavarovanci zagotovijo hiter in enostaven dostop do specialistov, izognejo se dolgim čakalnim dobam. Asistenčni center Vzajemne zavarovance napoti do specialista ter do hitre diagnoze in s tem tudi do hitrega zdravljenja bolezni. V zavarovanje Vzajemna Diagnoza je vključeno tudi kritje stroškov operativnih in diagnostičnih posegov ter morebitne protibolečinske terapije v vrednosti od 2.000 do 5.000 letno. 300 Zavarujejo se lahko vsi, ki so stari od 16 do 65 let. Vsi zavarovanci lahko koristijo storitev zavarovanja tudi za svoje otroke do 16. leta starosti, vendar se krije le organizacija obiska in ne nižanje cene stroškov obiska pri specialistu oz. koriščenju zdravstvenih storitev (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). Preglednica 5.8: Mesečna premija v EUR Starost ob sklenitvi zavarovanja Premija za osnovno kritje Zavarovalna vsota 2.000 EUR* Premija za dodatno kritje Zavarovalna Dodatno kritje Dodatno kritje za vsota 5.000 zdravil* tveganje raka** EUR* 16 29 let 8,55 9,55 2,05 0,55 30 39 let 11,60 12,95 3,35 2,20 40 49 let 14,45 16,20 3,90 4,70 50 59 let 19,60 22,05 5,55 6,95 60 70 let 23,15 26,10 8,00 / Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. 5.2.10 Vzajemna Nadomestila Z zavarovanjem Vzajemna Nadomestila si zavarovanec zagotovi izplačilo za čas, ko je na zdravljenju v bolnišnici ali zdravilišču, kjer okreva zaradi poškodbe ali bolezni oz. je na 35
bolniškem dopustu. Zavarovanec lahko uveljavlja nadomestilo tudi v primeru poškodbe otroka, ob napotitvi v bolnišnico in ob rojstvu otroka. Z zavarovanjem Nadomestila si lahko zavarovanec zagotovi tudi (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): višji standard bivanja v bolnišnici ali zdravilišču, dodatno terapijo v zdravilišču, kvalitetnejše medicinske pripomočke in zdravila. Preglednica 5.9: Paketi Vzajemna Nadomestila OSNOVNI PAKET (mali ali veliki paket) Višina dnevnega nadomestila (v EUR) Največje število dni v zavarovalnem letu, za katerega se izplača dnevni nadomestilo Osnovni mali paket Osnovni veliki paket 1. Nadomestilo za bolnišnični dan Zaradi poškodbe 15 20 30 Zaradi bolezni ali hibe 10 15 30 2. Nadomestilo za zdraviliški dan Zaradi poškodbe ali bolezni ali hibe 15 20 30 Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. Preglednica 5.10: Razširjeni paket Dodatna jamstva RAZŠIRJENI PAKET 1. Nadomestilo za otroka v bolnišnici zaradi poškodbe Višina dnevnega nadomestila (v EUR) Največje število dni v zavarovalnem letu, za katerega se izplača dnevni nadomestilo Poškodba otroka 10 10 2. Nadomestilo za bolniško odsotnost Zaradi poškodbe 10 Od vključno 31. dneva dalje Zaradi bolezni ali hibe 7 30 36
Dodatna jamstva RAZŠIRJENI PAKET Zaradi poškodbe vključno od 8. dneva dalje ali zaradi bolezni od vključno 31. dneva dalje 3. Nadomestilo za rojstvo otroka Višina dnevnega nadomestila (v EUR) Zaradi poškodbe Zaradi bolezni ali hibe 10 7 Največje število dni v zavarovalnem letu, za katerega se izplača dnevni nadomestilo Rojstvo otroka 25 Fiksni znesek Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. 5.2.11 Vzajemna Nadstandard S paketi Vzajemna Nadstandard si zavarovanec zagotovi (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): boljše bivanje v bolnišnici, boljša oskrba med zdravljenjem ali v zdravilišču, kritje stroškov zahtevnejših zdravstvenih pripomočkov, materialov in zdravil, pravico do obiska pri drugih zdravnikih, ki izvajajo osnovno zdravstveno dejavnost (osebni zdravnik, ginekolog, zobozdravnik), uveljavljanje ambulantnih ali specialističnih storitev v samoplačniških ambulantah. Na voljo sta dva paketa (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.): Vzajemna Nadstandard A. Vzajemna Nadstandard B. Vzajemna nadstandard A krije: bivanje v bolnišniški ali zdraviliški sobi, kjer je telefon in televizor, pacientu je nudena dodatna nega, postrežba in prehrana v bolnišnici ali v času zdraviliščnega zdravljenja, možnost bivanja bližnje osebe v sobi z zavarovancem, storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v času (med 20.00 in 6.00 uro ob nedeljah in praznikih), ko ne gre za nujne zdravstvene storitve, zdravstvene pripomočke, ki so zahtevnejši, iz kakovostnih materialov, razen zobozdravstveni pripomočki, zahtevnejše zobno-protetične nadomestke, fiksne ortodontske aparate (ne iz zlata), zdravila iz negativne liste, ki so predpisana na recept. 30 37
Preglednica 5.11: Vzajemna nadstandard A Letna premija v EUR Letna zavarovalna vsota v EUR 87,77 250,38 112,12 375,56 175,54 500,75 Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. Vzajemna nadstandard B krije: osnovne zdravstvene storitve, vključno z zdravljenjem zob pri zdravniku, ki ni zavarovančev osebni zdravnik, ambulantno-specialistične preglede pri zdravniku pri samoplačniških ambulantah brez napotnice, storitve splošnega zdravnika in ambulantno specialistične preglede vključeno z zdravili v tujini. Uveljavljanje storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ponoči (ob delavnikih med 20.00 in 6.00 uro, ob nedeljah in praznikih), ko ne gre za nujne zdravstvene storitve (Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.). Preglednica 5.12: Vzajemna nadstandard B Letna premija v EUR Letna zavarovalna vsota v EUR 61,73 187,78 76,45 250,39 123,44 375,56 Vir: Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., b. l.. 38
6 PRIMERJAVA SLOVENSKEGA SISTEMA S TUJIMI DRŽAVAMI 6.1 Nemčija Nemčija spada med države, ki imajo najstarejši sistem zdravstvenega zavarovanja. V svojem sistemu poznajo obvezno in zasebno zdravstveno zavarovanje. Zasebno zdravstveno zavarovanje ima okoli 11 % prebivalstva, ostalih 89 % odstotkov pa ima obvezno zdravstveno zavarovanje, v katerega so vključeni delavci in uslužbenci (katerih letni dohodek ne presega 48.150 ), kmetovalci, študentje, umetniki, brezposelni itd. Financiranje zdravstvenega sistema poteka v večini s strani vlade (75 %), preostalo pa je financirano iz zasebnih sredstev (Klaneček, 2012, str. 44). 6.1.1 Zdravstvena ureditev V Nemčiji je zelo značilna podrobna pravna ureditev organizacije in zdravstvene dejavnosti, ki ohranja enotnost, kljub več kot 290 bolniških blagajn v šestnajstih zveznih državah Nemčije. Na primarni ravni delujejo zasebni zobozdravniki in zdravniki, vključeni pa so tudi fizioterapevti, logopedi, medicinske sestre itd. Večina zaposlenih dela v lastnih ordinacijah, le nekaj jih je povezanih v skupno prakso. Storitve lahko opravljajo na račun bolniške blagajne, če imajo sklenjeno pogodbo z eno od bolniških blagajn, ali pa delujejo pod včlanitvijo združenja bolniških blagajn. Zdravniki, ki so na primarni ravni in so včlanjeni v združenje zdravnikov bolniških blagajn, ne potrebujejo koncesije. Zobozdravniki delujejo enako, le da imajo združenje zobozdravnikov bolniških blagajn. Kot ostanki nekdanjih zdravstvenih domov ostajajo le še nekateri zdravstveni centri, ki so locirani samo na vzhodu Nemčije. Ambulantno dejavnost opravljajo tako družinski zdravniki kot specialisti, ti se ob včlanitvi v združenje odločijo, kako bodo opravljali svoje delo, kot specialisti ali družinski zdravniki, od vrste opravljanja dela je odvisno tudi plačilo. Tisti zdravniki, ki se ne vključijo v združenje, lahko opravljajo le zasebno zdravstveno dejavnost in ne morejo opravljati svojega dela na račun javnih sredstev (Predlog zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-1, 2009, str. 20 22). Zdravstveni sistem v Nemčiji urejajo Vlade pokrajin, Zvezna vlada in nevladna združenja. Najpomembnejša na državni ravni pa sta parlament in Zvezno ministrstvo za zdravje, katero je razdeljeno na pet skupin (European Observatory on Health Care Systems, 2000): varovanje zdravja in preprečevanje bolezni, administracija in mednarodni odnosi, zdravstvena nega in obvezno zdravstveno zavarovanje, varovanje potrošnikov, farmacevtski produkt in dolgoročna nega. 39
Nemčija od leta 1996 za izkazovanje veljavnosti zavarovanja uporablja kartico zdravstvenega zavarovanja. Načeloma naj bi se pacient v Nemčiji najprej obrnil na svojega osebnega zdravnika, vendar lahko gredo brez napotnice tudi k specialistu (Toth, 2003, str. 176). Slika 6.1: Primer kartice zdravstvenega zavarovanja v Nemčiji (KKH) Vir: Martin, 2008. Poleg obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih nudijo bolniške blagajne, je v Nemčiji kar 52 privatnih zdravstvenih zavarovalnic, ki nudijo prostovoljna zdravstvena zavarovanja (Busse idr., 2002, str. 52). 6.1.2 Združenje zdravnikov bolniških blagajn, zbornice in bolnišnice Združenja se v imenu članstva pogajajo z združenji bolniških blagajn in imajo precejšnja pooblastila. Združenje zdravnikov bolniških blagajn tudi nadzoruje vse zdravnike oz. svoje člane in obračunava njihovo delo bolniškim blagajnam. Pogajajo se tudi v imenu članstva glede cen zdravstvenih storitev in drugih obveznostih in pravicah v zvezi z združenjem. Od bolniških blagajn prejemajo tudi sredstva, ki jih nato razdelijo med svoje člane glede na njihove opravljene storitve. V Nemčiji so bolnišnice zasebne in javne; zasebne pa se delijo na pridobitne in nepridobitne. Zasebne bolnišnice predstavljajo 38 %, pridobitno naravnane pa le nekaj več kot 8 %. Ustanovitev zasebnih bolnišnic je bila potrebna zaradi deleža prebivalstva (malo več kot 10 %), ki ne spada v obvezno zdravstveno zavarovanje. V obvezno zdravstveno zavarovanje pa ne spadajo zaradi previsokih osebnih dohodkov, zato se morajo vključiti v enega izmed prostovoljnih obveznih zavarovanj. Zdravniška zbornica in druge zbornice v Nemčiji skrbijo le za strokovnost in za kakovost področja. V pogajalske postopke se ne vključujejo, kar je tudi bistvena razlika med pooblastili, ki jih imajo zbornice v Sloveniji in Avstriji (ZZDej-1, 2009, str. 20 22). 6.1.3 Bolniške blagajne 40
V Nemčiji so nosilke obveznega zdravstvenega zavarovanja t.i.»bolniške blagajne«, ki so organizirane na regionalni ali zvezdni ravni. Skozi čas je število bolniških blagajn padalo. Bolniške blagajne se financirajo iz bruto plač zaposlenih, od tega plačajo polovico zaposleni, polovico pa delodajalci. Socialno ogroženim pa zavarovanje plača občina ali drugi nosilci socialnega zavarovanja (Toth, 2003, str. 176). Bolniške blagajne v Nemčiji uvrščajo v dve skupini (Globočnik, 2001, str 8): obvezne: splošne (lokalne, obrtne, cehovske), posebne: za pomorščake, za rudarje, za kmete, nadomestne. Bolniške blagajne svojim zavarovanim nudijo dve vrsti pravic: pravico do zdravstvenih storitev, pravico do določenih denarnih dajatev. Kot kritje zdravstvenih storitev obvezno zavarovanje krije stroške zdravljenja pri zdravnikih na primarni ravni, bolnišnično zdravljenje, zdravilišča in rehabilitacijo, krita so tudi zdravila in medicinski pripomočki. Obvezno zavarovanje omogoča zavarovancem tudi: kritje stroškov za zobozdravstvene storitve, v katere so vključeni tudi protetični izdelki, zdravljenje in nego na domu, medicinska rehabilitacija. Med denarne dajatve, ki jih zavarovanci prejmejo v Nemčiji, spadajo: nadomestilo plače, pogrebnine, posmrtnine, povračila potnih stroškov. Nadomestilo plače se prične od 30. dneva odsotnosti zaradi bolezni do enega leta (le izjemoma do leta in pol) odsotnosti iz dela. Nadomestilo plače prijemajo tudi ženske zaradi nosečnosti, poroda ali poporodne dobe (Toth, 2003, str. 176). Posebnost nemške ureditve so tudi zmogljivosti za dolgotrajno oskrbo, ki jo sicer financira posebno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo. Po mednarodnih statistikah pa se zmogljivosti za dolgotrajno oskrbo vštevajo med zdravstvene zmogljivosti (ZZDej-1, 2009, str. 20 22). 41
6.2 Velika Britanija Velika Britanija uporablja v svojem zdravstvu Beverigov model zdravstvenega varstva, ki je financiran iz davkov oz. proračuna. Velika Britanija je zaradi tega sistema zelo posebna, saj ima glavno vlogo ministrstvo za zdravje oz. Nacionalna zdravstvena služba, ki je aparat ministrstva za zdravje, pri katerem se izvaja plačevanje in izvajanje zdravstvenega varstva (Toth, 2003, str. 150). 6.2.1 Ureditev Nacionalne zdravstvene službe Splošni zdravniki so vključeni v Združenje splošnih zdravnikov, članstvo je obvezno. S tem prejmejo vsa sredstva za svoje storitve in delo na primarni in specialistični ravni. S tem denarjem morejo kriti tudi zdravila in storitve, ki jih njihovi pacienti opravijo v specialističnih ambulantah (Toth, 2003, str. 152). Splošni zdravniki delujejo s pogodbo z Nacionalno zdravstveno službo in ljudje v Veliki Britaniji si lahko prosto izbirajo osebnega zdravnika, omejeni so le krajevno, saj si zdravnika lahko izberejo le znotraj regije v kateri imajo prebivališče. Splošni zdravnik, ki vodi svoje paciente naprej, na naslednjo - sekundarno raven, ima nekakšno vlogo»vratarja«v sistemu, saj brez njihove napotitve ne more nihče k specialistu, razen v nujnih primerih (Toth, 2003, str. 150 51). V okvir Nacionalne zdravstvene službe spada tudi zobozdravstvena dejavnost, le v nekaterih delih pa so se odločili, da se ustanovijo zasebniki zaradi težav z dostopom (Robinson in Dixon 1999, str. 53 54). Že pred letom 2005 je Nacionalna zdravstvena služba pričela s sistemom direktnega zdravljenja, kar pomeni telefonsko zdravstveno svetovanje in triažiranje, ki ga opravljajo za to usposobljene medicinske sestre. Te klic povežejo oz. usmerijo naprej, kot protiutež pa so zasebniki splošne medicine uvedli sistem 24/7, pri katerem so ključni zdravniki splošne medicine, le-ti so dostopni vedno, tudi preko spleta, slabost sistema je ta, da je sistem plačljiv (Albreht, 2005, str. 463 464). Vsi uporabniki Nacionalne zdravstvene službe ob izbiri svojega osebnega zdravnika prejmejo tudi številko, ki služi kot identifikacija za koriščenje bonitet iz Nacionalne zdravstvene službe (NHS, b. l.). Vsi uporabniki nacionalnega zdravstvenega sistema, ki živijo v Veliki Britaniji, ob dopolnjenem 16. letu prejmejo svojo»nino«številko, ta številka nacionalnega zdravstvenega zavarovanja pa je prisotna tudi na večini dokumentov (Evropska komisija, b. l.). 42
Slika 6.2: Kartica zdravstvenega zavarovanja v Veliki Britaniji Vir: Pathways to work, b. l.. Zaradi pomanjkanja sredstev Nacionalne zdravstvene službe se je začelo uveljavljati tudi prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki ponuja zavarovancem krajše čakalne dobe in ne večjega obsega storitev. Število prostovoljnih zavarovancev je majhno in se giblje okoli 10 % prebivalstva. Sklenitev prostovoljnega zdravstvenega zavarovanje je nizka zaradi dejstva, da se ljudje prostovoljno zavarujejo šele, ko se srečajo s čakalno dobo in pa zaradi višine premije, ki ni dosegljiva vsem prebivalcem (Toth, 2003, str. 153). Zavarovalnice, ki nudijo prostovoljna zdravstvena zavarovanja, imajo možnost zavrniti osebo, ki bi se želela dodatno zavarovati, če bi se jim ta zdela preveč tvegana. Premijo za prostovoljno zavarovanje večinoma plačujejo delodajalci, vendar pa zavarovanci plačujejo davke iz katerih se financira Nacionalna zdravstvena služba (Toth, 2003, str. 305). 6.2.2 Obseg pravic Zdravniki, splošni zdravniki, zobozdravniki in optiki delujejo tudi v okviru Nacionalne zdravstvene službe in z včlanitvijo v ta sistem imajo zavarovanci prost dostop do izbranih zdravnikov, vendar zobozdravniki, optiki ali zdravniki lahko delujejo tudi zasebno, zato se je potrebno predhodno prepričati, ali deluje tudi preko nacionalne zdravstvene službe. Velika Britanija ima doplačila za recepte, kjer je določena višina doplačila, vendar do nekega določenega letnega zneska (Toth, 2003, str. 305). Do doplačil pa so v celoti ali delno upravičeni otroci in šolarji do 16. leta in osebe, ki so socialno ogrožene. Optiki so v večini plačljivi, kot tudi očala, obstajajo le nekatere izjeme, ki so opravičene do kritja (Evropska komisija, 2012, str. 8). Kot rešitev za doplačila pa si zavarovanci lahko kupijo letno ali štirimesečno doplačilno karto, s katero si vnaprej plačajo doplačila ob dvigu zdravil v lekarni. Zobozdravstvene storitve so v okviru Nacionalne zdravstvene službe tudi za doplačilo, in sicer 80 % stroškov zdravljenja, kjer pa je tudi določena najvišja letna meja doplačila (Toth, 2003, str. 305). 43
6.2.3 Značilnosti zdravstva v Veliki Britaniji Značilnosti (Toth, 2003, str. 145 155): o zdravstvenem varstvu odloča država in v odločanje niso vključeni prebivalci ali ostali (delodajalci, sindikati itd.); država odloča glede financiranja, upravljanja in zmogljivosti Nacionalne zdravstvene službe, celotni sistem je financiran iz davkov iz proračuna države in tako prebivalci Velike Britanije pravzaprav ne vedo, koliko jih stane zdravstvo, obveščeni so le o doplačilih in premijah za prostovoljna zavarovanja, vsi prebivalci države (tudi tujci) imajo pravico do zdravljenja pri osebnih zdravnikih, specialistih in do zdravljenja v bolnišnici, združenje zdravnikov in ostala združenja nimajo posebne vloge v zdravstvenem sistemu, sodelujejo le pri pogajanjih o plačah, čakalne dobe so zelo dolge, kar med prebivalci ni zaželeno in jih sili v sklepanje prostovoljnih zavarovanj, uvedba internega trga v bolnišnično dejavnost, s tem je država poskusila poiskati izvirne ekonomske vzvode za tekmovalnost in racionalnost dela izvajalcev, prostovoljno zdravstveno zavarovanje za iste storitve, ki jih obljublja Nacionalna zdravstvena služba, razlika je le čakalna doba, ki je pri prostovoljnem zavarovanju bistveno krajša; poraja se vprašanje, ali sistem ne zmore, ali pa se tiho uvaja dvorazredni sistem zdravstvenega varstva, sistem je zaradi centralistične narave lahko upravljati, zlasti zaradi tega, ker je v glavni vlogi Nacionalna zdravstvena služba in ne prebivalstvo, saj le-to nima nobenega vpliva. Financiranje zdravstva v Veliki Britaniji spada med enostavnejša financiranja, saj Nacionalna zdravstvena služba dobi sredstva iz davkov in prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Davki so obračunani glede na različne stopnje, te pa so odvisne od višine dohodka posameznika. Stopnje so: 10 %, 22 % ali 40 %; stopnjo, ki jo je potrebno prispevati pa vsako leto določi država. Če prebivalec Velike Britanije v enem tednu zasluži med 87 in 575 funti, je prispevek za delojemalca 10 %, za delodajalca pa 11,9 %. Vsa ta sredstva zbira Nacionalni zavarovalni sklad, v primeru prenizkih dohodkov prispevajo še iz vladnih davkov (Busse idr., 2002 str. 105). 6.3 Primerjava med državami Slika 6.3 prikazuje primerjavo Slovenije med ostalimi evropskimi državami glede preskrbljenosti zdravnikov na sto tisoč prebivalcev. Če se osredotočimo na Nemčijo, Veliko Britanijo in Slovenijo, je Slovenija na zadnjem mestu z 243 zdravniki na sto tisoč prebivalcev v letu 2010, najboljšo preskrbljenost pa ima Nemčija s kar 373 zdravniki na sto tisoč prebivalcev v letu 2010. V vseh državah pa število zdravnikov od leta 2000 do 2010 narašča. Slovenija je tudi najslabša v številu splošnih zdravnikov na sto tisoč prebivalcev, najboljša pa je Nemčija. V letu 2010 je imela Velika Britanija na sto tisoč prebivalcev kar 80 44
zobozdravnikov, kar je bolje kot Slovenija, s komaj 51 zobozdravniki, in Nemčija, s 79 zobozdravniki. Po številu medicinskih sester na sto tisoč prebivalcev je med izbranimi državami zopet najboljša Nemčija, ki je imela v letu 2010 kar 1.150 medicinskih sester na sto tisoč prebivalcev, sledi ji Velika Britanija z 1012. in na koncu Slovenija z 823. medicinskimi sestrami na sto tisoč prebivalcev. Na sliki je prikazano tudi razmerje med medicinskimi sestrami in zdravniki, vse tri države imajo na enega zdravnika po tri medicinske sestre. Slika 6.3: Primerjava zmogljivosti kazalcev zdravstvene službe Vir: Urad RS za makroekonomske analize in razvoj, 2014, str. 183. Slika 6.4 prikazuje izdatke za zdravstvo v letih 2000, 2009 in 2010 v državah EU in zopet se bomo osredotočili na primerjavo Nemčije, Slovenije in Velike Britanije. Kot prvo so prikazani podatki celotnih izdatkov za zdravstvo, ki so merjeni v odstotkih bruto domačega proizvoda. Največ % BDP-ja za zdravstvo je v letu 2010 namenila Nemčija z 11,6 %, sledi ji Velika Britanija z 9,6 % BDP-ja in nazadnje Slovenija z 9,0 %. 45
Naslednji podatki prikazujejo le javne izdatke za zdravstvo v enaki merski enoti za leto 2010. Najvišji odstotek ima Nemčija z 8,9 % BDP-ja, sledi ji Velika Britanija z 8,0 % in nato Slovenija s 6,5 %. Po zasebnih izdatkih za zdravstvo v letu 2010 se vrstni red malo spremeni, saj seže Slovenija v sam vrh z 27,2 % BDP-ja, sledi ji Nemčija z 23,2 % in Velika Britanija z 16,8 %. Na koncu preglednice je še primerjava izdatkov iz žepa v % celotnih izdatkov. V letu 2010 je največ izdatkov iz svojega žepa namenila Nemčija z 13,2 %, sledi ji Slovenija z 12,9 % in Velika Britanija, ki nameni 8,9 % za izdatke v zdravstvu iz lastnega žepa. Slika 6.4: Izdatki za zdravstvo v EU Vir: Urad RS za makroekonomske analize in razvoj, 2014, str. 173. 46
Slika 6.5: Število magnetno-resonančnih naprav v letu 2012 na 1.000.000 prebivalcev Vir: OECD, 2014. Slika prikazuje, da ima največ magnetno-resonančnih naprav na milijon prebivalcev Nemčija, in sicer 11, sledi ji Slovenija z 8. in na koncu Velika Britanija s 6. magnetno-resonančnimi napravami na 1.000.000 prebivalcev. Slika 6.6: Povprečno število bolnišničnih dni iz vseh razlogov Vir: OECD, 2014. Slika prikazuje povprečno število bolnišničnih dni iz kateregakoli razloga. V Letu 2012 je bilo največ bolnišničnih dni na osebo v Nemčiji, in sicer 9,2 dni, sledi ji Slovenija s 7,5 dnevi in Velika Britanija s povprečno 7,2 dnevi. 47