WHO/HTM/TB/ Smernice za programsko lečenje tuberkuloze rezistentne na lekove

WHO/HTM/TB/2006.361 Smernice za programsko lečenje tuberkuloze rezistentne na lekove

Ova publikacija je realizovana zahvaljujući finansijskoj podršci Bill & Melinda Gates Foundation i United States Agency for International Development to the Green Light Committee podgrupe Stop TB Working Group on Drug-Resistant TB. Njihov finansijski doprinos omogućio je SZO i partnerima da prikupe i analiziraju većinu podataka neophodnih za pripremu ovih smernica. Svetska zdravstvena organizacija 2006 Sva prava zadržana. Upotrebljene oznake kao i prezentacija materijala sadržanog u ovim smernicama ni na koji način ne izražavaju viđenje SZO koje se odnosi na pravni status bilo koje države, teritorije, grada ili regiona odnosno označavanja njihovih granica. Tačkaste linije na mapama predstavljaju približne granične linije oko kojih još uvek nije u potpunosti postignut usaglašen stav. Pominjanje određenih kompanija ili proizvoda izvesnih proizvođača ne podrazumeva da ih SZO preporučuje ili favorizuje u odnosu na ostale koje se bave sličnim poslom, a koje nisu pomenute u ovoj publikaciji. Uz izuzetak mogućih grešaka ili nenamernih propusta, zaštićeni proizvodi su navedeni početnim velikim slovom. SZO je preduzela sve razumne mere predostrožnosti u cilju verifikovanja svih iznetih informacija koje sadrži ova publikacija. Ipak, štampani materijal se distribuira bez bilo kakve garancije, bilo napisane bilo da se podrazumeva. Odgovornost u tumačenju i primeni ovog materijala leži na čitaocu. Ni u kom slučaju, SZO neće biti odgovorna za štetu proisteklu iz primene ovih smernica. Imenovani autori su pojedinačno odgovorni za svoje stavove iznete u ovoj publikaciji. Prevod ove publikacije na srpski jezik uradili su članovi Republičke komisije za tuberkulozu Ministarstva zdravlja u okviru projekta Ministarstva zdravlja Republike Srbije Kontrola tuberkuloze u Srbiji kroz sprovođenje strategije direktno opservirane terapije i obuhvat rizičnih populacija koji je finansiran od strane Globalnog fonda za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije. Dizajn, grafička obrada i štampa: Stojkov štamparija, Novi Sad, Srbija

Sadržaj Izrazi zahvalnosti iv Skraćenice i akronimi v Predgovor vii Uvod 1 Poglavlje 1 Osnovne informacije o tuberkulozi rezistentnoj na lekove 3 Poglavlje 2 Okvir za efikasnu kontrolu tuberkuloze rezistentne na lekove 8 Poglavlje 3 Politička podrška i saradnja 13 Poglavlje 4 Definicije: registracija slučajeva, bakteriologija i ishodi lečenja 18 Poglavlje 5 Strategije otkrivanja slučajeva 24 Poglavlje 6 Laboratorijski aspekti 30 Poglavlje 7 Strategije lečenja MDR-TB 38 Poglavlje 8 Mono- i polirezistentni sojevi bacila (rezistentna tuberkuloza koja nije MDR-TB) 53 Poglavlje 9 Lečenje tuberkuloze rezistentne na lekove u posebnim stanjima i situacijama 57 Poglavlje 10 HIV infekcija i MDR-TB 66 Poglavlje 11 Početna procena, praćenje lečenja i zbrinjavanje neželjenih efekata 74 Poglavlje 12 Sprovođenje lečenja i saradnja bolesnika 86 Poglavlje 13 Lečenje bolesnika nakon neuspešnog lečenja MDR-TB Poglavlje 14 Zbrinjavanje osoba koje su bile u kontaktu 91 sa MDR-TB bolesnikom 95 Poglavlje 15 Rezistencija na lekove i kontrola infekcije 99 Poglavlje 16 Ljudski resursi: obuka i obezbeđivanje osoblja 104 Poglavlje 17 Lečenje antituberkuloticima druge linije 108 Poglavlje 18 Sistem prijavljivanja i izveštavanja u Kategoriji IV 112 Prilog 1 Informacije o lekovima 125 Prilog 2 Doziranje antituberkulotika odraslim osobama prema težini 145 Prilog 3 Predlozi za dalje čitanje 147 Prilog 4 Spisak dopunske dokumentacije dostupne na internet stranici SZO 150 Prilog 5 Grupisanje lekova i skraćenice 151 Obrasci 153 iii

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE Glavni urednici Michael Rich Peter Cegielski Ernesto Jaramillo Kitty Lambregts Autori Jaime Bayona Karin Bergström Kai Blöndal José Kaminero Peter Cegielski Manfred Danilovits Jennifer Furin Victoria Gammino Malgorzata Grzemska Einar Heldal Myriam Henkens Vahur Hollo Ernesto Jaramillo Recenzenti Marcos Espinal Paul Farmer Mario Raviglione Wang Xie Xiu Fabienne Jouberton Boris Kazenniu Michael Kimerling Hans Kluge Kitty Lambregts Kayla Laserson Vaira Leimane Andrey Mariandyshev Fuad Mirzayev Carole Mitnick Joia Mukherjee Edward Nardell Eva Nathanson Lisa Nelson Paul Nunn Michael Rich Kwonjune Seung Alexander Sloutsky Tamara Tonkel Arnaud Trébucq Thelma Tupasi Francis Varaine Irina Vasilieva Karin Weyer Abigail Wright Matteo Zignol Izrazi zahvalnosti Jedinica za borbu protiv TB/HIV-a i rezistencije na lekove Svetske zdravstvene organizacije i autori izražavaju zahvalnost na dragocenim primedbama i predlozima sledećim kolegama: Philippe Glaziou, Yared Kebede, Margaret McIntyre, Nani Nair, Marc Rosenberg, Fraser Wares i Richard Zaleskis. Veliku zahvalnost dugujemo i sekretarici Caoimhe Smyth na njenoj administrativnoj pomoći koja je olakšala rad autorima. iv

Skraćenice i akronimi ARB ART CDC CPT DOT DOTS DRS DST FIND GFATM GLC HIV HPF HRD IUATLD LFT MDR-TB NTM PIH PPD PPM SCC TB TSH UNAIDS UVGI SZO acidorezistentni bacili antiretrovirusna terapija United States Centers for Disease Control and Prevention preventivna terapija kotrimoksazolom direktno opservirana terapija međunarodno preporučena strategija za kontrolu TB praćenje rezistencije na lekove ispitivanje osetljivosti na lekove Foundation for Innovative New Diagnostics Globalni fond za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije Green Light Committee virus humane imunodeficijencije vidno polje razvoj ljudskih resursa International Union Against Tuberculosis and Lung Disease ispitivanje funkcije jetre multirezistentna tuberkuloza netuberkulozne (atipične, oportunističke) mikobakterije Partners In Health ( partneri za zdravlje ) prečišćeni proteinski derivat zajedničko delovanje javnog i privatnog sektora kratkotrajna hemioterapija tuberkuloza tiroidea-stimulišući hormon Joint United Nations Programme on HIV/AIDS ultravioletno germicidno zračenje Svetska zdravstvena organizacija v

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE Skraćenice naziva antituberkulotika Am amikacin Lfx Amx/Clv amoksicilin/klavulanska kiselina Lzd Mfx Cfx ciprofloksacin Ofx Cfz klofazimin PAS Clr klaritromicin Pto Cm kapreomicin R Cs cikloserin S E etambutol Th Eto etionamid Trd Gfx gatifloksacin Vi H izoniazid Z Km kanamicin levofloksacin linezolid moksifloksacin ofloksacin P-aminosalicilna kiselina protionamid rifampicin streptomicin tioacetazon terizidon viomicin pirazinamid vi

Predgovor Kada je, ranih 90-tih godina prošlog veka, Svetska zdravstvena organizacija (SZO) preuzela vodeću ulogu u kontroli tuberkuloze (TB) na globalnom nivou, primarni cilj je bio usmeren na to da se pruži podrška državama članicama u izradi odgovarajućih nacionalnih programa za kontrolu TB. Vodeća uloga je bila od presudnog značaja u vreme kada su izgledi za kontrolu TB bili generalno slabi u susretu sa nekontrolisanom epidemijom. Naglasak je bio usmeren na utvrđivanje ključnih i glavnih elemenata kontrole TB na osnovu postojećeg znanja kao, i na punoj promociji tih elemenata. Stoga je, u periodu od 1994. do 1995., uvedena i DOTS strategija, a države članice su dobile podršku za njeno sprovođenje. DOTS je bila i ostala strategija najisplativijeg pristupa u otkrivanju i lečenju slučajeva kao i prevenciji nastanka i širenja rezistencije na lekove. Prevencija je tako proglašena glavnim sredstvom u borbi protiv TB rezistentne na lekove. Lečenje već rezistentnih slučajeva, naročito onih sa najslabijim izgledom za izlečenje, tj. multirezistentnom TB (MDR-TB), bilo je prepušteno pojedinačnim inicijativama sadržanim u nacionalnim programima. Vodiči najbolje prakse, u kojima je detaljno prikazan izbor režima lečenja, bili su objavljeni 1996. godine, sa ciljem da se pomogne kliničarima u lečenju TB, ali tada još uvek nisu bile dostupne programske preporuke koje je usvojila SZO. Fokus je morao da ostane na implementaciji DOTS strategije, pošto je veoma mali broj zemalja imao prihvatljive standarde za osnovnu kontrolu TB. U osnovi, resursi su bili nedovoljni da bi se podstakli izrada, širenje i jačanje osnovnih programa kontrole TB s ciljem dijagnostikovanja i izlečenja većine osoba obolelih od TB a time i sprečavanja nastanka rezistencije na antituberkulotske lekove. Sredinom 90-tih, međunarodna zajednica je tek postajala svesna opterećenja koju TB predstavlja zemljama u razvoju. Još uvek nije mogla da bude prihvaćena zamisao da bi već preopterećeni nacionalni programi mogli da preduzmu kompleksno, dugotrajno i izuzetno skupo lečenje slučajeva (često nedostupno), a radilo se najčešće o hroničnoj, rezistentnoj TB. Pored toga, nije bilo dovoljno saznanja o širenju rezistencije na lekove a ni standardnog metoda dobijanja pouzdanih informacija. SZO i Internacionalna unija za borbu protiv tuberkuloze i plućnih bolesti (IU- ATLD) prvi put su 1997. godine predstavile izveštaj sa standardnim podacima o rezistenciji na lekove na osnovu istraživanja i sistema praćenja koji su od 1994. sprovii

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE vođeni u 35 zemalja. Ove informacije su potvrdile ono čega su se mnogi bojali: rezistencija na antituberkulotske lekove je bila široko rasprostranjena, a MDR-TB na izuzetno visokom nivou u nekim delovima sveta, naročito u pojedinim republikama bivšeg Sovjetskog Saveza. Podstaknuti ovim novim dokazima, mnogi su shvatili da je došlo vreme da se lečenju MDR-TB pristupi na mnogo aktivniji način nego što je to ranije bio slučaj. Posebno je SZO odlučila da ispita šta bi mogla učiniti zajedno sa svojim ključnim partnerima kao što su Medicinski fakultet u Harvardu, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti u SAD (CDC) i Lekari bez granica. Na dva istorijska sastanka u Kembridžu, Masačusets, u aprilu 1998. kojom prilikom je skovan termin DOTS-Plus i u Ženevi, Švajcarska, u januaru 1999. godine stručnjaci su se saglasili o potrebi da se MDR-TB leči programski, tj. da lečenje tog oblika tuberkuloze ne bude prepušteno samo individualnim naporima lekara, već da se sprovodi na osnovu većeg broja DOTS-Plus pilot projekata koji bi bili sprovedeni u saradnji sa nacionalnim programima za kontrolu TB. U tu svrhu, marta 1999. osnovana je formalna radna grupa SZO, pod nazivom DOTS-Plus za lečenje MDR-TB sa ciljem da se pruži pomoć državama, podrže napori u proceni izvodljivosti DOTS-Plus i daju pravilne preporuke u politici sprovođenja tog projekta. Ova radna grupa se potom 2001. priključila Stop TB Partnership kao prva radna grupa za implementaciju projekta. Pri izradi nacrta smernica za lečenje MDR-TB, nova radna grupa ubrzo je naišla na nepremostivu prepreku: cena većine antituberkulotskih lekova druge linije koji se koriste u lečenju MDR-TB bila je neprihvatljiva za siromašne države. Bilo je potrebno istražiti koje su to nove barijere u nabavci lekova i pregovarati sa proizvođačima kako bi i najsiromašnije države mogle da obolelima obezbede lekove druge linije. Novo doba zasnovano na pristupu da svi imaju jednaka ljudska prava tek je počelo u medicini i javnom zdravstvu, a promovisanje principa da pristup lečenju imaju svi, povoljno je uticalo na tok razgovora. Zaključeno je da bi koalicija partnera koji su izrazito motivisani da lečenje MDR-TB bude dostupno svima bila uspešnija od bilo koje pojedinačne grupe koje bi pregovarale sa farmaceutskom industrijom. Zato je, juna 2000. formiran Green Light Committee (GLC): na inicijativu SZO kao domaćina, a radi ostvarivanja partnerstva između pet kategorija učesnika: vlade država sa ograničenim resursima, akademske institucije, organizacije civilnog društva, bilateralni donatori i SZO, koji su sa proizvođačima postigli uspešan dogovor o cenama lekova; usvojili, u zakonskim okvirima, pravilnu politiku odgovarajućeg lečenja TB rezistentne na lekove; uspostavili stroge kriterijume za reviziju predloga za DOTS-Plus projekte; pružili pomoć zemljama u izradi tih predloga i obezbedili njihovo sprovođenje i konačno, obezbedili pristup kvalitetnim antituberkulotskim lekovima druge linije po povoljnim cenama koji će se koristiti u projektima koji su u tehničkom i naučnom smislu ispravni i kod kojih ne postoji rizik od nastanka nove rezistencije na lekove. Ukratko, GLC je ubrzo postao model dobre prakse koji je obezbeđivanjem pristupa prethodno nedostupnim lekovima, omogućio da njihova primena bude bezbedna i racionalna kako bi se sprečio razvoj super -rezistentnih viii

PREDGOVOR sojeva bacila Mycobacterium tuberculosis. GLC se 2002. godine priključio novoosnovanom Globalnom fondu za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije (GFATM) kao njegov mehanizam za skrining predloga finansiranja DOTS-Plus projekata. To je bio još jedan kamen temeljac i GFATM je danas vodeći finansijski mehanizam u pružanju podrške lečenju MDR-TB u uslovima ograničenih resursa. Naučna komisija SZO radne grupe za DOTS-Plus za lečenje MDR-TB izdala je 2002. prvi komplet smernica Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug resistant tuberculosis (Smernice za izradu DOTS- Plus pilot projekata za lečenje multirezistentne tuberkuloze) nakon brojnih panel diskusija koje su počele na sastanku u Madridu u septembru 1999. godine. U to vreme za izradu ovog dokumenta na raspolaganju je bilo malo dokaza, uglavnom prikupljenih na osnovu projekata sa malim brojem učesnika, realizovanih prethodnih godina i bez utvrđenih standarda. U godinama koje su sledile na raspolaganju je bilo mnogo više dokaza. Kao prvo, dokazana je isplativost DOTS-Plus u različitim sredinama, uključujući i Peru. Kao drugo, postignuta je prilično visoka stopa izlečenja u zemljama gde se program za lečenje MDR-TB primenjivao na celoj teritoriji, npr. u Letoniji. Kao treće, DOTS-Plus projekti koji se sprovode širom sveta pružaju sve više povoljnih dokaza o izvodljivosti i isplativosti (podaci još uvek nisu objavljeni). Do septembra 2005. godine, 35 projekata koje je odobrio GLC realizovano je u 29 zemalja širom sveta, pri čemu je omogućeno lečenje oko 10.000 bolesnika sa MDR-TB u uslovima skromnih finansijskih sredstava. Ovaj novi dokaz nalaže da se prethodne smernice dopune novim preporukama. Nove smernice trasiraju put na osnovu postojeće najbolje prakse u lečenju rezistentne TB, a naročito MDR-TB, i trebalo bi da budu usvojene u celom svetu. Ogroman je to izazov. SZO procenjuje da svake godine može da se javi 300.000 do 500.000 novih MDR-TB slučajeva, sa globalnom prevalencom koja bi mogla da dostigne milion slučajeva godišnje. Većina ovih bolesnika ne bi imala mogućnost pravilnog zbrinjavanja i lečenja bez postojanja GLC, DOTS-Plus Radne grupe i fondova koji su na raspolaganju kroz moćne finasijske mehanizme koji postoje u današnje vreme, kao što je GFATM, Svetska banka i neki bilateralni donatori. Nove smernice su isto tako neophodne u kontekstu nove Stop TB strategije koju su pokrenuli SZO i Stop TB Partnership 2005. godine. Ova strategija koja se zasniva na DOTS-u i promoviše ga, izričito navodi da je prioritet lečenje MDR-TB. Strategija ističe potrebu da se lečenje obezbedi svim osobama obolelim od TB, bez obzira da li su uzročnici bolesti osetljivi ili rezistentni bacili, kao i potrebu da se ne ugroze napori u kontroli TB tamo gde postoji visoka prevalenca rezistentne TB. Na taj način, sada je potrebno da se lečenje MDR-TB integriše u sveobuhvatne nacionalne planove za kontrolu TB, koji bi bili u skladu sa novom Stop TB strategijom. Zastupanje tog stava, zasnovanog na čvrstom obrazloženju i odgovarajućem dokazu izvodljivosti u različitim programskim uslovima, od presudnog je značaja da bi se osiguralo da nacionalni programi za kontrolu TB u celini usvoje ove integrisane programe. ix

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE Da zaključimo, nove smernice predstavljaju, u svetskim okvirima, trenutno najbolja saznanja o lečenju TB rezistentne na lekove, kao i MDR-TB, i nude obilje opcija pri izboru načina dijagnostikovanja i lečenja, uzimajući u obzir različite epidemiološke i programske uslove. Ove preporuke, koje su izradili vodeći stručnjaci u ovoj oblasti, trebalo bi da slede bez oklevanja svi nacionalni programi za kontrolu TB, kao i njihovi partneri, pošto su to najpouzdaniji programski standardi. Istovremeno je neophodno naglasiti da pet elemenata DOTS strategije ostaju kamen temeljac u kontroli TB i najefikasnije sredstvo za prevenciju nastanka i širenja rezistencije na lekove. Nesumnjivo je da lečenje MDR-TB na duge staze neće imati uspeha bez potpunog sprovođenja ovih bitnih pet elemenata u kontroli TB. Ove smernice bacaju težište na lečenje MDR-TB bolesnika, u nadi i očekivanju da se u budućnosti pojava velikog broja slučajeva može sprečiti uz pomoć striktnog sprovođenja kontrole TB. Dr Mario Raviglione Direktor Stop TB Odsek Svetska zdravstvena organizacija x

Uvod Nastanak rezistencije na lekove koji se koriste u lečenju tuberkuloze (TB), a posebno multirezistentne TB (MDR-TB), 1 postao je značajan zdravstveni problem u brojnim zemljama i prepreka efikasnoj globalnoj kontroli TB. U mnogim drugim zemljama, raširenost rezistencije na lekove je nepoznata, a lečenje bolesnika sa MDR- TB neodgovarajuće. U zemljama u kojima je utvrđeno postojanje rezistencije na lekove, potrebno je preduzeti specifične mere u okviru programa za kontrolu TB, kako bi se problem odgovarajućeg lečenja bolesnika rešio i usvojile strategije za sprečavanje nastanka i širenja rezistentne TB, uključujući i MDR-TB. Ove smernice nude dopunjene i izmenjene preporuke za programe kontrole TB i medicinsko osoblje u srednje i nisko razvijenim zemljama koje se suočavaju sa oblicima TB rezistentne na lekove, a posebno sa MDR-TB. Smernice zamenjuju dve prethodne publikacije koje je izdala Svetska zdravstvena organizacija (SZO) a koje se odnose na rezistenciju na lekove (1-2). Uzimajući u obzir značajna dostignuća iz prethodnih godina, nove smernice imaju za cilj da šire inovirane preporuke za nacionalne programe za kontrolu TB i postupanje medicinskog osoblja u dijagnostikovanju i lečenju TB rezistentne na lekove u različitim geografskim, političkim, ekonomskim i socijalnim uslovima. Smernice se mogu prilagoditi tako da odgovaraju različitim lokalnim uslovima budući da su planirane tako da imaju fleksibilan okvir pristupa (videti Poglavlje 2), kombinujući konzistentne, osnovne principe i zahteve sa različitim alternativama koje mogu da se usklade sa specifičnom lokalnom situacijom. Nove smernice izlaze izvan okvira najnovijih opštih smernica SZO za lečenje TB, Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes (Lečenje tuberkuloze: smernice za nacionalne programe) (3), koje obuhvataju specifično razmatranje slučajeva hronične i MDR-TB, koji su zajednički klasifikovani u SZO dijagnostičku Kategoriju IV. Opisane su detaljne strategije za dijagnostikovanje rezistentnih sojeva bacila TB i režimi lečenja namenjenih bolesnicima u Kategoriji IV. Izraz DOTS-Plus se odnedavno koristi za pilot lečenje rezistentne TB u okviru osnovnog DOTS programa. Integracija lečenja TB rezistentne na lekove u programe 1 MDR-TB se definiše kao tuberkuloza izazvana sojem bakterije Mycobacterium tuberculosis koji je in vitro rezistentan na efekte izoniazida i rifampicina, sa ili bez rezistencije na bilo koji drugi lek. Rezistencija je definisana na osnovu specifičnih laboratorijskih kriterijuma (videti Poglavlje 6). 1

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE DOTS nije više u pilot fazi već se integracija vrši u skladu sa preporukama iznetim u ovom dokumentu. Pored toga, ove smernice daju iscrpne protokole lečenja koji omogućavaju nacionalnim programima za kontrolu TB pristup kvalitetnim antituberkuloticima druge linije po povoljnim cenama, pomoću mehanizma poznatog kao Green Light Committee (GLC). 1 I na kraju, ove smernice uvode nove standarde za prijavljivanje, praćenje i izveštavanje o ishodima lečenja bolesnika sa TB rezistentnom na lekove. Ovaj sistem lečenja sa jednoobraznim informacijama omogućiće sistematsko, konzistentno prikupljanje i analizu podataka, koji će imati značajnu ulogu u oblikovanju budućih programskih politika i preporuka. Literatura 1. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1996 (WHO/TB/96.210 (Rev.1)). 2. Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2000 (WHO/ CDS/TB/2000.279). 3. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313). 1 Za dodatne informacije o uslugama Green Light Committee kao i mogućnostima uspostavljanja kontakta radi tehničke podrške ili prijave za pristup lekovima za terapiju tuberkuloze druge linije proverenog kvaliteta po nabavnim cenama, videti DOTS-Plus i Green Light Committee na internet stranici: http:// www.who.int/tb/dots/dotsplus/management/en/ 2

POGLAVLJE 1 Osnovne informacije o tuberkulozi rezistentnoj na lekove 1.1 Ciljevi poglavlja Ovo poglavlje predstavlja sumirane ključne informacije o pojavi tuberkuloze rezistentne na lekove, njenom uticaju na javno zdravlje, iskustvu stečenom u zbrinjavanju obolelih i strategijama za borbu protiv rezistencije na lekove u okviru nacionalnih programa za kontrolu TB. 1.2 Skorašnji razvoj i Stop TB strategija Originalni osnovni paket DOTS mera za kontrolu TB je nedavno proširen, ali uz zadržavanje pet esencijalnih komponenti (videti Poglavlje 2, odeljak 2.2). Nova Stop TB strategija nastavlja sa naglašavanjem značaja osnovnih mera i uključuje komponente koje nas suočavaju sa dodatnim izazovima: 1.2.1 Ekspanzija DOTS programa visokog kvaliteta a. Politička podrška sa povećanim i kontinuiranim finansiranjem b. Otkrivanje slučajeva pomoću bakteriološke dijagnostike proverenog kvaliteta c. Standardizovana terapija uz nadgledanje i pružanje podrške bolesnicima d. Efikasno snabdevanje lekovima i sistem zbrinjavanja e. Praćenje i evaluacija sistema i procena efekata 1.2.2 Borba protiv TB/HIV, MDR-TB i drugih izazova kroz implementaciju zajedničkih TB/HIV aktivnosti, prevenciju i kontrolu MDR-TB i bavljenje problemima zatvorenika, izbeglica i drugih visokorizičnih grupa i situacija. 1.2.3 Doprinos jačanju zdravstvenog sistema kroz saradnju sa drugim programima zdravstvene nege i opštim službama, npr. mobilisanjem neophodnih ljudskih i finansijskih resursa za implementaciju i procenu efekata, kao i usvajanjem i primenom dostignuća u kontroli TB. 1.2.4 Uključivanje svih faktora koji pružaju usluge zdravstvene nege, uključujući javni, nevladin i privatni sektor, kroz razvoj kombinovanih pristupa koji garantuju poštovanje međunarodnih standarda lečenja TB, sa težištem na subjektima koji pružaju usluge najsiromašnijim i najosetljivijim grupama. 3

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE 1.2.5 Angažovanje obolelih od TB i društvenih zajednica unapređenjem brige o TB na nivou celog društva i podsticanje zajednice kroz odgovarajuću podršku, komunikaciju i socijalnu mobilizaciju. 1.2.6 Omogućavanje i unapređivanje istraživanja u cilju poboljšanja izvodljivosti programa i razvoja novih lekova, dijagnostičkih metoda i vakcina. Važni aspekti ovog sveobuhvatnog pristupa u kontroli TB su naglasak na širenju laboratorijskih kapaciteta (prvo direktna mikroskopija razmaza sputuma, zatim kultura ili ispitivanje osetljivosti na lekove) i upotreba lekova proverenog kvaliteta u programima. 1.3 Integracija dijagnostičkih i terapijskih usluga u kontroli tuberkuloze U nacionalnim programima kontrole TB, otkrivanje i lečenje svih oblika TB, uključujući i oblike rezistentne na lekove, trebalo bi da ima isti značaj. Ranije su mnogi autoriteti u oblasti javnog zdravlja smatrali da u zemljama sa ograničenim finansijskim mogućnostima, sredstva treba koristiti isključivo za nove bolesnike sa TB osetljivom na lekove, jer su troškovi otkrivanja i lečenja ovog oblika bolesti 10 do 100 puta niži od troškova otkrivanja i lečenja MDR-TB. Međutim, danas je jasno da je dostižno i ekonomično lečiti sve oblike TB, čak i u zemljama sa srednjim i niskim dohotkom. Nelečeni ili neodgovarajuće lečeni bolesnici sa rezistentnom TB su izvor aktivne transmisije rezistentnih sojeva, što dovodi do budućih dodatnih troškova i povećava mortalitet. Okvir za zbrinjavanje rezistentne TB, koji je predstavljen u ovim smernicama, može se prilagoditi svim nacionalnim programima za kontrolu TB i integrisati u osnovnu DOTS strategiju. 1.4 Uzroci nastanka tuberkuloze rezistentne na lekove Iako su uzroci nastanka TB rezistentne na lekove klinički, programski i vezani za bakteriju izazivača bolesti, ovaj oblik TB je u osnovi fenomen za koji je odgovoran sam čovek. Iz mikrobiološke perspektive, rezistencija je izazvana genskom mutacijom usled koje lek ostaje bez efekta na mutirane bacile. Neodgovarajući ili loše primenjen terapijski režim omogućava soju koji je rezistentan na lek da postane dominantan u organizmu bolesnika od TB. U Tabeli 1.1 sumirani su najčešći uzroci neodgovarajuće terapije. Kratkotrajna hemoterapija za bolesnike zaražene sojevima rezistentnim na lekove može dovesti do još veće rezistencije na lekove koji se koriste. Ovaj fenomen je nazvan efekat pojačivača kratkotrajne hemoterapije. Aktivna transmisija sojeva rezistentnih na lekove u datoj populaciji je takođe značajan izvor novih slučajeva TB rezistentne na lekove. 1.5 Prepoznavanje izvora tuberkuloze rezistentne na lekove Svaka pojava novih slučajeva TB rezistentne na lekove zahteva hitnu reakciju koja svakako treba da prethodi započinjanju programa planiranog za kontrolu ovog obli- 4

1. Osnovne informacije o tuberkulozi rezistentnoj na lekove TABELA 1.1 Uzroci neodgovarajuće antituberkulozne terapije (1) FAKTORI U DOMENU ZDRAVSTVENIH USLUGA: NEODGOVARAJUĆI REŽIMI Neodgovarajuće smernice Nepoštovanje smernica Nepostojanje smernica Loša obuka Izostanak praćenja terapije Loša organizacija ili finansiranje programa kontrole TB LEKOVI: NEODGOVARAJUĆE SNABDEVANJE/KVALITET Loš kvalitet Nedostupnost određenih lekova (potrošene zalihe ili prekid u snabdevanju) Loši uslovi čuvanja Pogrešna doza ili kombinacija BOLESNICI: NEODGOVARAJUĆE UZIMANJE LEKOVA Slaba saradnja (ili loš DOT) Nedostatak informacija Nedostatak novca (nije dostupna besplatna terapija) Nedostatak transporta Neželjeni efekti Socijalne barijere Malapsorpcija Bolesti zavisnosti ka bolesti. Okvirni pristup opisan u ovim smernicama može pomoći u prepoznavanju i ograničavanju izvora TB rezistentne na lekove. Treba uzeti u obzir sve faktore koji mogu doprineti razvoju novih slučajeva TB rezistentne na lekove (videti Tabelu 1.1 sa listom mogućih faktora) (1). Propisno davanje lekova prve linije kod osetljivih slučajeva je najbolji način za sprečavanje sticanja rezistencije. Pravovremeno prepoznavanje TB rezistentne na lekove i adekvatni terapijski režimi (režimi IV Kategorije) primenjeni u ranoj fazi bolesti su od glavnog značaja za zaustavljanje primarne transmisije. Integracija DOTS i terapije TB rezistentne na lekove deluje sinergistički u eliminaciji svih potencijalnih izvora transmisije TB. 1.6 Veličina problema MDR-TB Od kada je 1943. godine uveden u upotrebu prvi lek za lečenje TB, incidenca rezistencije na ove lekove je u porastu. Pojava MDR-TB je posledica široko rasprostranjene upotrebe rifampicina tokom 70-tih godina prošlog veka. SZO Stop TB Odeljenje procenjuje da je broj slučajeva (uključujući nove i ponovo lečene slučajeve) u svetu samo tokom 2003. godine bio 458 000 (sa intervalom pouzdanosti od 95%, 321 000-689 000) (2). Prevalenca slučajeva u celom svetu bi mogla biti dva ili tri puta veća od incidence (3). Ciljevi WHO/IUATLD Globalnog projekta za praćenje rezistencije na antituberkulotike su prikupljanje podataka o rezistenciji na lekove primenom standardne metodologije i određivanje globalnih razmera rezistencije na četiri antituberkulotika prve linije: izoniazida, rifampicina, etambutola i streptomicina (4). Standardna metodologija podrazumeva određivanje reprezentativnih uzoraka bolesnika uz odgovarajuće veličine uzoraka, standardizovano prikupljanje podataka koje omogućava razlikovanje novih i ranije lečenih bolesnika, kao i test za ispitivanje osetljivosti na lekove proverenog kvaliteta u saradnji sa mrežom supranacionalnih referentnih laboratorija 5

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE za TB. Do 2003. završena su tri ciklusa ovog globalnog projekta, koji su obuhvatili 109 zemalja ili regiona velikih zemalja (5). Uprkos ovakvom praćenju podataka, razmere rezistencije na lekove još uvek nisu poznate u mnogim područjima u svetu sa visokom incidencom TB, kao što su veliki deo Kine, Indija, Indonezija, Nigerija i zemlje bivšeg Sovjetskog Saveza. Ipak, dokazi koji potiču iz oko polovine zemalja u svetu, potvrđuju da je rezistencija na lekove ozbiljan globalni problem. Treći izveštaj o praćenju rezistencije na lekove za TB na globalnom nivou pokazao je da se mnoga područja u svetu suočavaju sa endemskom i epidemijskom MDR-TB, kao i da je u nekim oblastima rezistencija alarmantno visoka. Srednja prevalenca rezistencije na bilo koji od lekova prve linije, a najčešće na streptomicin i/ili izoniazid, kod bolesnika koji nisu bili prethodno lečeni iznosila je 10,7% (u rasponu 0-57,1%); u 20 mesta u kojima je izvedeno istraživanje premašila je 20%. Srednja prevalenca MDR-TB bila je 1,2% (u rasponu 0-14,2%); na 11 ispitivanih lokacija, uključujući i 7 u bivšem Sovjetskom savezu, premašila je prag od 6,5% za ekstremne vrednosti. Kod ranije lečenih bolesnika srednja prevalenca bilo kog oblika rezistencije bila je 23,3% (u rasponu 0-82,1%), a MDR-TB 7,7% (u rasponu 0-58,3%). Rezistencija na lekove je bila značajno povezana sa prethodnom terapijom. U poređenju sa nelečenim bolesnicima, verovatnoća pojave bilo kog oblika rezistencije kod ranije lečenih bila je preko četiri puta veća, a pojave MDR-TB preko deset puta veća. Ukupna prevalenca rezistencije na lekove je često bila u vezi sa brojem ranije lečenih slučajeva u datoj zemlji. U zemljama sa visokom incidencom TB, ranije lečeni bolesnici činili su 4,4% do 26,9% svih bolesnika registrovanih u DOTS programima. U dve najveće zemlje sa visokom incidencom TB (Kina i Indija), ranije lečeni bolesnici činili su preko 20% svih slučajeva sa pozitivnim razmazom sputuma (6). Kod mnogih potvrđenih MDR-TB slučajeva je, pored rezistencije na izoniazid i rifampicin, postojala rezistencija i na druge lekove. U stvari, kod jedne trećine MDR-TB slučajeva postojala je rezistencija na sva četiri leka prve linije, koji su testirani u okviru ovog globalnog istraživanja. Pored toga, treba imati u vidu da bolesnici sa MDR-TB često žive nekoliko godina pre nego što podlegnu ovoj bolesti (7). Prema tome, prevalenca MDR-TB može biti tri puta veća od njene incidence (3), što znači da pravi broj MDR-TB slučajeva danas u svetu može biti blizu ili čak i premašiti jedan milion. 1.7 Zbrinjavanje tuberkuloze rezistentne na lekove, Green Light Committee i globalni odgovor na MDR-TB Radna grupa SZO za DOTS-Plus za MDR-TB je osnovana 1999. godine sa ciljem da pobudi globalne napore u kontroli MDR-TB. Ova radna grupa, koja je deo Stop TB partnerstva, formirala je 2000. godine GLC sa ciljem da pruži tehničku pomoć DOTS programima, unapredi racionalnu upotrebu lekova druge linije u celom svetu i poboljša pristup lekovima druge linije proverenog kvaliteta po nabavnim cenama. 6

1. Osnovne informacije o tuberkulozi rezistentnoj na lekove GLC je razvio mehanizam za pružanje pomoći radi usklađivanja okvira koji je opisan u ovim smernicama sa specifičnim uslovima u različitim državama. Zemlje koje ispunjavaju zahteve ovog okvira, sa snažno utemeljenim DOTS programom i čvrstim planom za lečenje TB rezistentne na lekove, mogu imati koristi od antituberkulotika druge linije proverenog kvaliteta po nižim cenama. GLC takođe pruža tehničku pomoć pre implementacije programa za kontrolu TB rezistentne na lekove (programi kontrole DR-TB) i nadgleda odobrene projekte. DOTS program koji dobro funkcioniše je preduslov za dobijanje kako saglasnosti tako kontinuirane podrške GLC-a. Iskustvo je pokazalo da je implementacija programa kontrole rezistentne tuberkuloze značajno doprinela jačanju ukupne kontrole TB, kako za osetljive tako i za rezistentne slučajeve (8). Za kontrolu TB rezistentne na lekove na globalnom nivou, SZO i njeni partneri preporučuju integraciju zbrinjavanja ovog oblika bolesti u osnovne mere kontrole TB i proširenje lečenja rezistentne TB onoliko brzo koliko to dozvoljavaju ljudski, finansijski i tehnički resursi. Bolesnike koji ispunjavaju SZO dijagnostičke kriterijume za Kategoriju IV (videti Poglavlje 4), treba lečiti režimima utvrđenim za terapiju MDR-TB. Ovakvi režimi su u celom tekstu smernica označeni kao Režimi IV kategorije. Literatura 1. Lambregts-van Wezenbeek CSB, Veen J. Control of drug-resistant tuberculosis. Tubercle and Lung Disease, 1995, 76: 455-459. 2. Zignol M et al. Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis [abstract for the CDC late-breaker session of the 36th World Conference on Lung Health, Paris, 2005]. 3. Blower SM, Chou T. Modeling the emergence of the hot zones : tuberculosis and the amplification dynamics of drug resistance. Nature Medicine, 2004, 10(10): 1111-1116. 4. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB2003.320; WHO/CDS/CSR/ RMD/2003.3). 5. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. The WHO/IU- ATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance, 1999-2002. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.343). 6. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2004. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.331). 7. Migliori GB et al. Frequency of recurrence among MDR-TB cases successfully treated with standardized short-course chemotherapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2002, 6(10): 858-864. 7

POGLAVLJE 2 Okvir za efikasnu kontrolu tuberkuloze rezistentne na lekove 2.1 Ciljevi poglavlja Ovo poglavlje opisuje pet ključnih komponenti strukture pristupa zbrinjavanju TB rezistentne na lekove. Takođe uvodi i sistematski pristup menjanju ovih komponenti u skladu sa datom lokalnom situacijom, uz integraciju u nacionalni program za kontrolu TB zasnovan na DOTS strategiji. 2.2 Primena DOTS strategije u zbrinjavanju rezistentne tuberkuloze Radni okvir za primenu DOTS strategije u zbrinjavanju TB rezistentne na lekove napravljen je na osnovu pet ključnih komponenti DOTS strategije, budući da su osnovni principi isti (1-2): a. Kontinuirana politička podrška b. Racionalna strategija otkrivanja slučajeva koja uključuje tačnu i pravovremenu dijagnozu primenom kultivisanja i testa rezistencije proverenog kvaliteta c. Odgovarajuće strategije terapije koje koriste lekove druge linije pod propisanim uslovima d. Kontinuirano snabdevanje lekovima proverenog kvaliteta za terapiju tuberkuloze e. Standardizovan sistem prijavljivanja i izveštavanja Svaka od ovih komponenti uključuje složenije i skuplje operacije od onih koje su potrebne za kontrolu TB osetljive na lekove. Međutim, bavljenje problemom TB rezistentne na lekove obično doprinosi i jačanju nacionalnih programa kontrole TB. 2.2.1 Kontinuirana politička podrška Kontinuirana politička podrška je od ključnog značaja za uspostavljanje i održavanje ostale četiri komponente. Da bi se obezbedili odgovarajući uslovi za integraciju zbrinjavanja TB rezistentne na lekove u nacionalne programe za kontrolu TB, neophodna su i dugoročna ulaganja i vođstvo. Odgovarajući uslovi obuhvataju adekvatnu infrastrukturu, razvoj i održavanje ljudskih resursa, saradnju između ustanova, usvajanje neophodne zakonske regulative, strategije za kontrolu TB koje omogućavaju racionalnu implementaciju programa i olakšanu nabavku lekova druge linije proverenog kvaliteta. Pored toga, nacionalni programi za kontrolu TB moraju biti ojačani u cilju sprečavanja pojave većeg broja slučajeva MDR-TB. 8

2. Okvir za efikasnu kontrolu tuberkuloze rezistentne na lekove 2.2.2 Racionalna strategija otkrivanja slučajeva koja uključuje tačnu i pravovremenu dijagnozu kultivisanjem i testom rezistencije proverenog kvaliteta Tačna i pravovremena dijagnoza je osnova svakog dobrog nacionalnog programa za kontrolu TB. TB rezistentna na lekove prvo mora biti ispravno dijagnostikovana da bi mogla biti efikasno lečena. Strategije otkrivanja slučajeva razlikuju se u zavisnosti od epidemiološke situacije i lokalnih kapaciteta. U nekim sredinama se kod svih bolesnika od TB rade testovi kultivisanja i osetljivosti na lekove. Međutim, u većem broju sredina se testiraju samo bolesnici pod povećanim rizikom za nastanak TB rezistentne na lekove (strategije za izbor rizičnih grupa za testiranje opisane su u Poglavlju 5). Testovi kultivacije i rezistencije proverenog kvaliteta su neophodni. Neuspeh u kultivisanju, kontaminacija kulture i nepouzdani rezultati testa osetljivosti na lekove imaju velike posledice, kako za pojedinačnog bolesnika tako i za nacionalne programe kontrole TB u celini. Stoga se mora sprovoditi unutrašnja kontrola kvaliteta i spoljašnja procena kvaliteta, uključujući i testove procene u saradnji sa priznatom referentnom laboratorijom, kao što su supranacionalne referentne TB laboratorije koje priznaje SZO. 2.2.3 Odgovarajuće strategije lečenja koje koriste lekove druge linije pod propisanim uslovima Odgovarajuća strategija lečenja obuhvata racionalni metod za izradu optimalnih terapijskih režima, pristup u čijem je središtu bolesnik koji se leči ovim režimom pod direktnim nadzorom, kao i plan za praćenje i zbrinjavanje neželjenih reakcija na lekove. Planiranje optimalnog režima zahteva veliko stručno znanje neophodno radi istovremenog razmatranja nekoliko faktora, koji uključuju: reprezentativne podatke o praćenju rezistencije na lekove u okviru jasno definisanih lokalnih grupa bolesnika od TB, pri čemu treba razlikovati nove slučajeve i različite tipove ponovo lečenih slučajeva; istoriju primene lekova u određenoj zemlji kao i kod datog bolesnika; izbor dostupnih lekova druge linije; dostupnost ispitivanja osetljivosti na lekove prve linije i izabrane lekove druge linije; pouzdano sprovođenje direktno opservirane terapije (DOT) u periodu do dve godine. U nekim zemljama je standardizovani režim za određene grupe bolesnika bolje rešenje od individualnog režima, dok je u nekim zemljama obrnuto. Pored težine bolesti, na izbor između bolničkog i ambulantnog lečenja utiče još nekoliko faktora. Ovi faktori uključuju dostupnost bolničkih kreveta sa adekvatnim merama kontrole infekcije u cilju sprečavanja nozokomijalne transmisije; dostupnost 9

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE obučenog osoblja u bolnicama i klinikama koje daje terapiju i zbrinjava neželjene reakcije na lekove; dostupnost socijalne mreže čija podrška olakšava poštovanje i pridržavanje režima ambulantnog lečenja i postojanje ostalih kliničkih ili socijalnih poremećaja kod bolesnika. 2.2.4 Kontinuirano snabdevanje antituberkuloticima proverenog kvaliteta Organizacija snabdevanja lekovima druge linije je složen problem, naročito kada se koriste individualni terapijski režimi. Lekovi se često menjaju što je rezultat neželjenih efekata, kasnijeg pristizanja rezultata testa rezistencije i lošeg odgovora na terapiju. Pored toga, mnogi lekovi druge linije imaju kratak rok trajanja, globalna proizvodnja lekova proverenog kvaliteta je ograničena, a registracija lekova može biti dugotrajan i skup proces, što proizvođačima lekova nije uvek privlačno rešenje. Sa koracima koji garantuju kontinuirano snabdevanje lekovima mora se početi šest meseci unapred ili i duže od predviđene potrebe, a potrebe za lekovima moraju biti procenjene što je tačnije moguće. Zemlje bi trebalo da upotrebljavaju samo one lekove čiji kvalitet garantuje priznato zakonodavno telo koje reguliše tu oblast, a koje priznaje SZO. Lista potvrđenih lekova druge linije i proizvođača je u pripremi. 2.2.5 Standardizovan sistem prijavljivanja i izveštavanja Specifične karakteristike programa za kontrolu rezistentne TB podrazumevaju sistem prijavljivanja sa različito definisanim kategorijama za registraciju bolesnika, rezultate kultivisanja i ispitivanje osetljivosti na lekove kao i praćenje primene terapije i odgovora na terapiju tokom 24 meseca. Kohortna analiza uključuje privremene pokazatelje i ishode lečenja nakon dve ili više godina, kao i ishode lečenja svrstane prema terapijskom režimu i rezultatima testa rezistencije. Set grupa za registraciju slučajeva i definicije ishoda lečenja za MDR-TB koji su korišćeni u ovim smernicama (videti Poglavlje 4), razrađeni su u okviru procesa u kojem je učestvovala Stop TB radna grupa za DOTS-Plus za MDR-TB (3). Ove definicije mogu se koristiti za izvođenje kohortnih analiza u okviru DOTS strategije. Izmenjeni sistem prijavljivanja i izveštavanja (videti Poglavlje 18) je od esencijalnog značaja za procenu uspešnosti izvođenja programa i efikasnosti terapije. 2.3 Plan za integraciju zbrinjavanja rezistentne tuberkuloze u nacionalne programe Zbrinjavanje TB rezistentne na lekove trebalo bi da bude u potpunosti integrisano u nacionalni program za kontrolu TB. Izazov koji ova integracija predstavlja ne bi trebalo potcenjivati. Međutim, složenost ovog procesa ne bi trebalo ni da obeshrabri programe u preduzimanju neophodnih koraka koji će svim bolesnicima sa TB rezistentnom na lekove omogućiti pristup terapiji koja je za njih od vitalnog značaja. Ako se veliki broj slučajeva rezistentnih na lekove leči u okviru privatnog sektora, 10

2. Okvir za efikasnu kontrolu tuberkuloze rezistentne na lekove SLIKA 2.1 Ključni koraci za integraciju zbrinjavanja TB rezistentne na lekove u nacionalne programe kontrole TB 1. Procena političke rešenosti da obezbedi odgovarajuću terapiju bolesnicima sa TB rezistentnom na lekove. 2. Procena potreba za aktivnostima koje su vezane za kontrolu TB rezistentne na lekove. 3. Izrada i implementacija plana za zbrinjavanje TB rezistentne na lekove i postepena fazna integracija u nacionalni program kontrole TB. SLIKA 2.2 Lista varijabli koje treba razmotriti prilikom procenjivanja potreba za integraciju zbrinjavanja TB rezistentne na lekove u nacionalne programe kontrole TB Razmera i distribucija TB rezistentne na lekove Preovlađujući obrasci rezistencije na lekove Opcije za otkrivanje slučajeva Postojeća infrastruktura zdravstvenog sistema Dostupni laboratorijski kapaciteti Sredstva dostupna za DOT tokom dužeg perioda Dostupnost finansijskih sredstava Standardi kvaliteta laboratorijske mreže Dostupnost ljudskih resursa Potrebe za obukom Postojeći zakonski okvir za nabavku i distribuciju lekova druge linije Potrebe za spoljašnjom tehničkom pomoći integracija može biti olakšana kroz pristupe koji podrazumevaju kombinacije javnog i privatnog sektora. Na Slici 2.1 pokazana su tri ključna koraka svakog plana za integraciju zbrinjavanja TB rezistentne na lekove. Najvažniji faktor koji treba razmotriti jeste postojanje političke rešenosti da se, u okviru dobrog nacionalnog programa za kontrolu TB, omogući odgovarajuća terapija bolesnicima sa TB rezistentnom na lekove. Kada je postojanje političke volje potvrđeno, treba izvesti procenu potreba. Na Slici 2.2 prikazana je lista najznačajnijih varijabli koje u tom smislu treba razmotriti. Procena potreba će olakšati izradu i implementaciju plana za prevazilaženje utvrđenih nedostataka i u infrastrukturi i u funkcionisanju zdravstvenog sistema. Onda kada je infrastruktura uspostavljena i kada su ključne funkcije, kao što je laboratorija za dijagnostiku TB proverenog kvaliteta, operativne, može da počne postepena integracija aktivnosti u kontroli rezistentne TB u nacionalni program za kontrolu TB. Integracija u više faza znači da bi prioritet trebalo da budu one oblasti ili administrativna područja u kojima je uspeh integracije izvesniji. Izrada i implementacija programa za kontrolu rezistentne TB mogu da se razlikuju u različitih zemalja, kao i u okviru jedne zemlje, u zavisnosti od lokalnih potreba i dostupnih sredstava. Bez obzira na širok spektar dostupnih strategija, 11

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE osnovni zahtevi, kao što su laboratorije za bakteriološku dijagnostiku proverenog kvaliteta i praćenje uspeha terapije, sprovođenje DOT programa i upotreba lekova druge linije proverenog kvaliteta, trebalo bi da svakako budu ispunjeni, kako bi se obezbedilo propisno zbrinjavanje slučajeva i sprečila pojava rezistencije na lekove druge linije. 2.4 Zaključak Struktura pristupa zbrinjavanju TB rezistentne na lekove, koja je ukratko prikazana na Slici 2.3, uključuje pet esencijalnih komponenti koje predstavljaju bazu svakog nacionalnog programa za kontrolu TB koji obuhvata i otkrivanje i lečenje TB rezistentne na lekove. SLIKA 2.3 PET KOMPONENTI DOTS STRATEGIJE KOJE SE PRIMENJUJU KOD TB REZISTENTNE NA LEKOVE 1. Kontinuirana politička podrška Razmatranje faktora koji dovode do pojave MDR-TB Dugoročno ulaganje u osoblje i resurse Koordinacija napora koje ulažu zajednice, lokalne vlasti i međunarodne agencije Potpuno funkcionalan DOTS program 2. Odgovarajuća strategija za otkrivanje slučajeva koja uključuje testove kultivisanja i ispitivanja osetljivosti na antituberkulotike (DST) proverenog kvaliteta Racionalna trijaža bolesnika na osnovu testa rezistencije u okviru programa kontrole rezistentne TB Komunikacija sa supranacionalnom referentnom TB laboratorijom 3. Odgovarajuće strategije terapije primenom lekova druge linije pod propisanim uslovima Racionalan plan lečenja (zasnovan na dokazima) DOT Praćenje i zbrinjavanje neželjenih reakcija Odgovarajuća obuka ljudskih resursa 4. Kontinuirano snabdevanje antituberkuloticima druge linije proverenog kvaliteta 5. Sistem prijavljivanja i izveštavanja koncipiran za programe kontrole rezistentne TB tako da omogućava praćenje kvaliteta izvođenja i evaluaciju ishoda lečenja Literatura 1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313). 2. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.297). 3. Laserson KF et al. Speaking the same language: treatment outcome definitions for multidrug-resistant tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2005, 9(6):640-645. 12

POGLAVLJE 3 Politička podrška i saradnja 3.1 Ciljevi poglavlja Održiva politička podrška je preduslov za kontrolu TB rezistentne na lekove. U ovom Poglavlju razmatra se kako politička podrška može da se prevede u praktične mere koje podržavaju sve aspekte okvira u kontroli TB rezistentne na lekove kao i praktične implikacije za nacionalne programe kontrole TB. Opisani su glavni elementi i obezbeđene čekliste za menadžere programa. 3.2 Opšte napomene Održiva politička podrška i rukovođenje su osnova svakog uspešnog programa u kontroli TB. Zakonski i zakonodavni kontekst definiše potencijal kao i strukturu i politiku nacionalnog programa za kontrolu TB rezistentne na lekove. Politička podrška se ispoljava kroz adekvatnu finansijsku podršku i odgovarajuću infrastrukturu uključujući objekte i edukovane humane resurse. Koordinacija među različitim komponentama zdravstvenih programa javnog i privatnog sektora i organizacija je od suštinskog značaja za uspešno sprovođenje programa. Odgovarajuća obuka i zadržavanje medicinskog zdravstvenog osoblja u javnom sektoru zavisi od dugoročnog planiranja i podrške vlade. 3.3 Politička podrška Politička podrška mora da se ispoljava u svim fazama zdravstvenog procesa od planiranja i implementacije do monitoringa i evaluacije. Politička podrška mora da obuhvati sve izvore uključujući i vladina ministarstva i regionalna odeljenja odgovorna za kontrolu TB, nevladine organizacije i privatni sektor, farmaceutsku industriju, akademske i istraživačke institucije, profesionalna medicinska udruženja kao i donatore. Ova podrška se ispoljava u vidu finansijskih i ljudskih resursa, obuke, zakonskih propisa, infrastrukture i koordinacije svih činilaca koji su uključeni u sve aspekte okvira za kontrolu TB rezistentne na lekove. 3.3.1 Zadovoljavajuća ekonomska podrška Budžet namenjen nacionalnom programu kontrole TB mora da bude zadovoljavajući da bi se planirala i održala odgovarajuća radna snaga koja ima interesa da radi i koja je stručna u kontroli TB rezistentne na lekove, bez osipanja osoblja zaduženog 13

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEČENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE za nacionalni program u celini. Potrebno je obezbediti finansijske resurse koji podržavaju okvir za izradu nacionalnih programa. Ne bi smele da postoje finansijske prepreke koje onemogućavaju pristup odgovarajućem lečenju obolelih od rezistentne TB. Što se tiče ljudskih resursa, potrebe su razmatrane u Poglavlju 16. 3.3.2 Zakonodavna i operativna dokumentacija Pre pristupanja izradi Programa za kontrolu TB rezistentne na lekove, nacionalne i regionalne vlasti moraju da naprave politički plan koji je osnova za svaku buduću zakonsku, administrativnu ili tehničku podršku koja je neophodna za otpočinjanje, sprovođenje i praćenje programa. Zakonodavnim dokumentima treba predvideti kako će ovaj program da bude integrisan u nacionalni program za kontrolu TB. U nastavku su dati primeri korišćenja zakonodavnih i operativnih dokumenata: Potrebno je napraviti nacrt zakonske osnove da bi se obezbedila pravilna registracija, dostupnost, kvalitet, bezbednost i distribucija lekova druge linije (često je stroga kontrola lekova druge linije moguća jedino nakon izrade programa kojim se bolesnicima besplatno obezbeđuju kvalitetni lekovi). Moguće je obrazovati lokalni stručni konzilijum koji bi se sastajao periodično radi konsultacija o pojedinim bolesnicima i koji bi razmatrao programske probleme. Ukoliko je uključeno više organizacija, često je neophodan memorandum o razumevanju kojim se raspoređuju odgovornost i finansiranje. U uslovima kada programi uključuju različita ministarstva i odeljenja, npr. zatvorski ili sistem socijalne zaštite, potrebno je da se potpiše sporazum između ministarstava i odeljenja kojim bi se utvrdila pravila mehanizma koji koordiniše službe za dijagnostiku i lečenje tuberkuloze na svim nivoima vlasti. Jedan programski priručnik mogao bi da bude od pomoći u distribuciji operativnih i kliničkih protokola kako bi se obezbedila konzistentnost. Ova dokumenta treba zvanično da usvoje relevantni nadležni organi. Priručnik treba da sadrži protokole lečenja, definiše odgovornost različitih zdravstvenih službi i raspoređuje humane resurse tamo gde su neophodni. Osim praćenja i evaluacije obolelih osoba obuhvaćenih programom, priručnikom treba da se precizno definiše kako se postavlja dijagnoza, kako se bolesnici prijavljuju, leče i prate, te kako se izveštava. Na Slici 3.1 predložene su stavke koje treba da sadrži programski priručnik. 3.4 Koordinacija Koordinacija treba da obuhvati doprinos svih ključnih nosilaca, organizacija i spoljnih saradnika kako je to u daljem tekstu i navedeno. Nacionalni program za kontrolu tuberkuloze. Nacionalno telo za koordinaciju Programa kontrole tuberkuloze je centralno koordinativno telo odgovorno za sprovođenje aktivnosti opisanih u strateškom dokumentu. Neophodno je da se 14