Tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi í unglingum HLíF-Heilsa og lífsstíll í framhaldsskóla

Tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi í unglingum HLíF-Heilsa og lífsstíll í framhaldsskóla Ágústa Tryggvadóttir Lokaverkefni til M.S.-prófs Háskóli Íslands Menntavísindasvið

Tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi í unglingum HLíF-Heilsa og lífsstíll í framhaldsskóla Ágústa Tryggvadóttir Lokaverkefni til M.S.-prófs í íþrótta- og heilsufræði Leiðbeinandi: Sigurbjörn Árni Arngrímsson Íþrótta-, tómstunda- og þroskaþjálfadeild Menntavísindasvið Háskóla Íslands Október 2011

Tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi í unglingum Ritgerð þessi er 60 eininga lokaverkefni til meistaraprófs við Íþrótta-, tómstunda- og þroskaþjálfadeild, Menntavísindasviði Háskóla Íslands. 2011 Ágústa Tryggvadóttir Ritgerðina má ekki afrita nema með leyfi höfundar. Prentun: IÐNÚ Reykjavík, 2011

Formáli Ritgerð þessi er hluti af rannsóknartengdu framhaldsnámi til fullnaðar M.S.- prófi í íþrótta- og heilsufræðum frá Háskóla Íslands. Vægi ritgerðarinnar er 60 einingar og byggist hún á megindlegri rannsóknaaðferð á holdafari, þreki og CRP-gildi á 18 ára framhaldsskólanemendum. Verkefnið er hluti af viðamikilli rannsókn á 18 ára framhaldsskólanemum sem gerð var haustið 2008. Ber hún heitið Heilsa og lífsstíll í framhaldsskóla (HLíF) og var henni stjórnað af Sigurbirni Árna Arngrímssyni, Önnu Sigríði Ólafsdóttur og Kára Jónssyni. Megintilgangur HLíF rannsóknarinnar var að skýra út samspil hreyfingar, þreks og holdafars á heilsufar hjá unglingum á framhaldsskólaaldri, auk þess að fá mynd af líkamsástandi þeirra en lítið er vitað um stöðu unglinga. Einnig að kanna matarvenjur unglinganna, þekkingu þeirra og viðhorf í tengslum við næringu, hreyfingu, holdafar og heilsu. Leiðbeinandi var Dr. Sigurbjörn Árni Arngrímsson dósent við Háskóla Íslands og vil ég þakka honum fyrir alla hjálpina en hún fólst í mörgum þáttum þar með talið umsjón með rannsókn, aðstoð við vinnslu, góðar ábendingar og yfirlestur. Sérfræðingur var Dr. Anna Sigríður Ólafsdóttir og prófdómari var Dr. Þórarinn Sveinsson og þeim vil ég þakka góðar ábendingar. Samstarfsmönnum mínum í rannsókninni, Andrési Þórarni Eyjólfssyni, Erlingi Birgi Richardssyni, Gunnari Axel Davíðssyni og Stefáni Guðmundssyni vil ég þakka fyrir gott og lærdómsríkt samstarf. Lára Gunndís Magnúsdóttir, einnig samstarfsmaður í rannsókninni, fær sérstakar þakkir fyrir samstarf við vinnslu á aðferðafræðihluta og góðar ábendingar. Auk þess þakka ég Díönu Óskarsdóttur, geislafræðingi í Hjartavernd, Kópavogi fyrir gott samstarf, sem og skólameisturum og þátttakendum úr framhaldsskólunum. Ég vil einnig þakka styrktaraðilum rannsóknar en þeir eru: Íþróttasjóður Menntamálaráðuneytis, Rannsóknarsjóður Háskóla Íslands, Rannsóknarsjóður Kennaraháskóla Íslands, Íslensk getspá og World Class. Að lokum vil ég þakka fjölskyldu minni og vinum fyrir alla þolinmæðina og stuðninginn. Unnusti minn, Birgir Aðalbjarnarson fær sérstakar þakkir fyrir yfirlestur og góðar ábendingar, sem og mágkona mín Eva Hrund Aðalbjarnardóttir og vinkona mín Hrafnhildur Baldursdóttir. Soffía Björg Sveinsdóttir og Svend Jørgensen fá einnig þakkir fyrir góða aðstoð. 3

Ágrip CRP (C-virkt prótein) er lágs-stigs (e. low-grade) bólgumiðill notaður til að meta áhættu á sjúkdómum síðar á lífsleiðinni. Holdafar og þrek hafa bæði verið tengd við CRP hjá öllum aldurshópum en tengslin eru óljós og rannsóknum ber ekki saman um hvor þátturinn er mikilvægari til fyrirbyggingar á lífsstílssjúkdómum. Markmið rannsóknar var að kanna tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi í átján ára unglingum í framhaldsskóla og undirmarkmið var að athuga hvor þátturinn, holdafar eða þrek, væri mikilvægari í tengingu við CRP. Hæð, þyngd og mittisummál 245 unglinga var mælt og líkamsþyngdarstuðull (BMI = kg/m 2 ) reiknaður út. DXA (tvíorku röntgengeislagleypni) mæling var gerð til að meta bæði heildar- og hlutalíkamssamsetningu. Þol var metið með prófi á hámarkssúrefnisupptöku (VO 2 max) á hlaupabretti og tekin var blóðprufa úr unglingunum til að meta CRP-gildi þeirra sem gefur til kynna áhættu á sjúkdómum síðar á lífsleiðinni. CRP tengdist öllum holdafarsbreytunum (r = 0,24-0,33; öll með P < 0,001) og þreki (r = -0,29, P < 0,001) þar sem kviðfita og hlutfall líkamsfitu (%) voru sterkustu spágildin fyrir CRP (r = 0,31-0,33, P < 0,001). Þeir unglingar sem flokkuðust með lágt þrek/ofþyngd þegar hlutfall líkamsfitu var notuð til að skipta þátttakendum í holdafarsflokka voru með marktækt hærra CRP en báðir hóparnir með hátt þrek (hátt þrek/kjörþyngd, P < 0,001; hátt þrek/ofþyngd, P = 0,004). Einnig var marktækur munur á milli þeirra sem röðuðust í hópinn hátt þrek/ofþyngd og hátt þrek/kjörþyngd (P = 0,021). Unglingar í hópnum hátt þrek/kjörþyngd voru með marktækt lægra CRP-gildi (lágt þrek/kjörþyngd, P = 0,017; hátt þrek/ofþyngd, P = 0,006; lágt þrek/ofþyngd, P < 0,001) þegar BMI var notað til að skipta þátttakendum í holdafarsflokka. Bæði holdafar og þrek tengjast CRP en holdafarið hefur sterkari tengsl en þrekið hjá unglingum þó svo að þrekið hafi einnig nokkuð sterk tengsl. Sennilega er því blanda af hvoru tveggja (lág fita, hátt þrek) árangursríkust til að minnka líkurnar á lífsstílssjúkdómum síðar á ævinni. 5

Abstract The association of body composition and aerobic fitness with CRP among teenagers C-reactive protein (CRP) is a marker of low-grade inflammation, which appears to be a strong predictor of future disease. Adiposity and cardiorespiratory fitness have both been associated with CRP in every age group, but studies disagree on which factor is more important to prevent lifestyle-related diseases. The purpose of this study was to examine the relative impact of adiposity and cardiorespiratory fitness (CRF) on CRP in eighteen year-old teenagers in high school. A secondary purpose was to examine which factor, adiposity or CRF, would be more important in association with CRP. Height, weight and waist circumference of 245 teenagers were assessed and body mass index (BMI = kg/m 2 ) calculated. DXA (dual energy X-ray absorptiometry) was used to measure body composition; bone mass, fat mass and fat-free mass. CFR was assessed via maximal oxygen uptake (VO 2 max) test on a treadmill and a blood test was taken to evaluate their CRP for disease risk later in life. CRP was correlated to all fatness measures (r = 0.24-0.33; all with P < 0.001) and fitness (r = -0.29, P < 0.001) where android fat and percent fat were the strongest predictors of CRP (r = 0.31-0.33, P < 0.001). The teenagers who were classified in the low fitness/high fatness group, when percent fat was used to group participants based on fatness, had significantly higher CRP, than both groups with high fitness (high fitness/low fatness, P < 0.001; high fitness/high fatness, P = 0.004). The difference between high fitness/high fatness and high fitness/low fatness groups was also significant (P = 0.021). The teenagers in the high fitness/low fatness group had significantly lower CRP (low fitness/low fatness, P = 0.017; high fitness/high fatness, P = 0.006; low fitness/high fatness, P < 0.001) when BMI was used to group participants based on fatness. The main result is that adiposity and CRF are both associated with CRP but adiposity had a stronger relation than CRF among teenagers although the latter also appears to be a relatively strong predictor. Mixture of both (low fat, high CRF) is probably most effective in reducing the possibility of diseases later in life. 6

Efnisyfirlit Formáli... 3 Ágrip... 5 Abstract... 6 Efnisyfirlit... 7 Myndaskrá... 10 Töfluskrá... 10 1 Inngangur... 11 2 Fræðilegur bakgrunnur... 13 2.1 Holdafar... 13 2.1.1 Holdafar barna og unglinga... 14 2.1.2 Holdafar og tenging þess við sjúkdóma... 16 2.1.3 Mælingar á holdafari... 16 2.1.3.1 Líkamsþyngdarstuðull (BMI)... 17 2.1.3.2 Ummálsmælingar... 19 2.1.3.3 DXA-líkamssamsetning... 20 2.2 Þrek... 22 2.2.1 Þrek barna og unglinga... 23 2.2.2 Þrek og tenging þess við sjúkdóma... 24 2.2.3 Tengsl þreks, holdafars og hreyfingar... 26 2.2.4 Mælingar á þreki... 26 2.2.4.1 Hámarkssúrefnisupptökupróf (VO 2 max)... 27 2.3 CRP... 27 2.3.1 Mæling á CRP... 28 2.3.2 CRP og tenging þess við sjúkdóma... 29 2.3.3 Áhrif holdafars á CRP... 30 2.3.4 Áhrif þreks á CRP... 31 2.3.5 Víxlverkandi áhrif þreks og holdafars á CRP... 31 2.3.6 Rannsóknarspurning og tilgátur... 32 3 Aðferðir og efniviður... 33 3.1 Rannsóknin... 33 3.2 Þátttakendur... 33 7

3.3 Rannsóknarsnið... 35 3.4 Mæliaðferðir... 36 3.4.1 Holdafarsmælingar... 36 3.4.1.1 Líkamssamsetning-DXA... 37 3.4.2 Þrekmæling... 37 3.4.3 Blóðmæling... 38 3.5 Leyfi fyrir rannsókninni... 38 3.6 Tölfræðiúrvinnsla... 38 4 Niðurstöður... 41 4.1 Þátttakendur... 41 4.2 Holdafar... 42 4.3 Þrek... 43 4.4 CRP... 44 4.5 Samband holdafars og þreks við CRP-gildi unglinga... 44 4.6 Þrek-holdafarsflokkar... 46 5 Umræða... 49 5.1 Þátttakendur... 49 5.2 Holdafar... 50 5.3 Þrek... 51 5.4 CRP... 53 5.5 Samband holdafars og þreks við CRP-gildi unglinga... 53 5.6 Þrek-holdafarsflokkar... 54 5.7 Styrk- og veikleikar rannsóknarinnar... 55 6 Lokaorð... 57 Heimildaskrá... 59 Viðauki A-Upplýsingar til þátttakenda og skólastjóra... 71 Viðauki B-Upplýst samþykki þátttakanda... 75 Viðauki C-Framkvæmd... 76 Viðauki D-Borg skali... 81 Viðauki E-Samþykki Vísindasiðanefndar... 82 Viðauki F-Samþykki Persónuverndar... 83 8

Viðauki G-Samþykki Geislavarna ríkisins... 84 9

Myndaskrá Mynd 1. Alþjóðleg viðmiðunarkúrfa á líkamsþyngdarstuðli barna og unglinga 2-18 ára, fyrir viðmiðin offita og ofþyngd sem fer í gegnum líkamsþyngdarstuðulinnn 25 kg/m 2 og 30 kg/m 2... 19 Mynd 2. Bráðasvarssvörunarferli líkamans... 28 Mynd 3. Athuganir í HLíF rannsókn... 36 Mynd 4. Víxlverkandi áhrif þreks-holdafars á CRP-gildi unglinga í HLíF rannsókn... 47 Töfluskrá Tafla 1. Alþjóðaviðmið á líkamsþyngdarstuðli fullorðinna... 17 Tafla 2. Alþjóðleg viðmiðunarmörk líkamsþyngdarstuðuls 2-18 ára barna og unglinga... 18 Tafla 3. Sjúkdómsáhætta-mittismál... 20 Tafla 4. Viðmiðunargildi fyrir hlutfall líkamsfitu (%) hjá 18-34 ára... 22 Tafla 5. Samspil orkukerfanna við hámarksákefð við mismunandi tímalengd... 23 Tafla 6. Flokkun á hámarkssúrefnisupptöku (ml/kg/mín) 20-29 ára einstaklinga... 27 Tafla 7. Þátttaka í einstökum liðum rannsóknar... 34 Tafla 8. Líkamleg einkenni þátttakenda... 42 Tafla 9. Skipting unglinga í holdafarsflokka eftir BMI og hlutfalli líkamsfitu... 43 Tafla 10. Skipting unglinga í þrekflokka (VO 2 max)... 43 Tafla 11. Flokkun unglinga í áhættuflokka eftir CRP gildum... 44 Tafla 12. Fylgni fyrir sambandið á milli CRP, holdafars og þreks... 45 10

1 Inngangur Samfélag nútímans einkennist sífellt meira af hreyfingaleysi sem hefur slæm áhrif á heilsu og holdafar einstaklinga. Rannsóknir benda til að þreki einstaklinga hefur farið hnignandi í heiminum 1-6 en þrek hefur verið talið einn mikilvægasti heilsufarsþátturinn óháð aldri. 7 Tómstundaiðja miðar nú að miklu leyti að kyrrsetu eins og sjónvarpsáhorfi og tölvunotkun, auk þess sem aukin bílaeign leiðir til breytts ferðamáta. 8, 9 Mataræði hefur líka tekið breytingum en sykurneysla landans er mikil, sérstaklega hjá yngri kynslóðinni. 10, 11 Þetta hefur leitt til vaxandi ofþyngdar og offitu hjá bæði börnum og fullorðnum víða um heim með ýmsum vandamálum sem geta fylgt því og er offita talin eitt helsta heilsufarsvandamálið í dag. 8 Kyrrsetusamfélaginu stafar ógn af lífsstílssjúkdómum eins og hjarta- og æðasjúkdómum, sykursýki II, beinþynningu og margs konar krabbameinum 8, 12-14 en allir þessir þættir geta leitt til ótímabærra dauðsfalla og verulegrar 15, 16 hömlunar (e. disability) einstaklinga. C-virkt prótein (e. C-reactive protein [CRP]) er bráðasvarsprótein (e. acute-phase protein) sem eykst við kerfisbundna bólgu 17 og er nú mest rannsakaði bólgumælikvarðinn hjá einstaklingum með krónískar bólgur eins og hjarta- og æðasjúkdóma. 18, 19 Tengsl hafa fundist á milli hækkaðs stigs bólgumerkja og ýmissa sjúkdóma síðar á lífsleiðinni, jafnvel í sýnilega heilbrigðum einstaklingum 19-21 og er CRP talin vera einstaklega næmur og stöðugur mælikvarði. 20 Holdafar og þrek einstaklinga virðast vera mikilvægir hlekkir í fyrirbyggingu á krónískri lágs-stigs bólgu eins og CRP. 22-26 Rannsóknir hafa sýnt að lágt þrek og aukin fita tengjast hærra CRP-gildi. 27 Víxlverkandi áhrif holdafars og þreks á CRP eru hins vegar óljósari þar sem rannsóknum ber ekki saman, sumar sýna fram á að holdafarið hafi meiri áhrif 27, 28 á meðan aðrar sýna fram á að þrekið sé áhrifameira. 29 Rannsóknir hafa sýnt að íslenska þjóðin er sífellt að þyngjast 9, 30-33 og stór hluti fólks lifir kyrrsetulífi. 33 Til að geta unnið gott forvarnarstarf er nauðsynlegt að fylgjast með stöðunni hér á landi með rannsóknum sem taka á þessum málum. Rannsóknir á líkamsástandi hafa aðallega verið gerðar á börnum 30, 31 og fullorðnu fólki 9, 32, 33 en minna hefur verið um rannsóknir á unglingum. Líklegar ástæður eru að flókið getur verið að finna viðmiðunartölur fyrir aldurshópinn (18 ára) þar sem þessir einstaklingar eru á mörkum þess að vera unglingar og fullorðnir, auk þess sem það er erfiðara að nálgast unglingana sem eru á viðkvæmum aldri og uppteknir við að sinna 11

námi, vinum og félagslífi öllu í senn. Því er áhugavert að skoða stöðu á líkamsástandi unglinganna. Rannsóknin nær til 18 ára unglinga í framhaldsskólum og var markmið hennar tvíþætt. Í fyrsta lagi að kanna tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi. Í öðru lagi að kanna hvor þátturinn, holdafar eða þrek, væri mikilvægari til að sporna við uppsöfnun á CRP bólgumiðli í líkamanum og minnka þar af leiðandi áhættu á sjúkdómum síðar á lífsleiðinni. Með þeirri vitneskju er hægt að gera sér betur grein fyrir hvaða þátt eigi frekar að leggja áherslu á með fræðslu til unglinganna og í fyrirbyggjandi aðgerðum. 12

2 Fræðilegur bakgrunnur Kaflinn fjallar um stöðu þekkingar á holdafari, þreki og CRP hjá börnum jafnt sem fullorðnum. Auk þess sem að fjallað verður um víxlverkandi áhrif þessara þátta. 2.1 Holdafar Offitu má skilgreina sem óhóflega uppsöfnun líkamsfitu 34 og stafar hún af flóknu samspili erfða og umhverfisþátta. 35 Ójafnvægi ríkir á milli hitaeiningainntöku annars vegar og hitaeiningaeyðslu hins vegar sem leiðir til fitusöfnunar og má á einfaldan hátt segja að offita komi til vegna þess að einstaklingur borðar umfram það sem hann brennir. Meiri orka berst til líkamans en nýtist við dagleg störf og segja má að einstaklingur hreyfi sig ekki nógu mikið í samræmi við neyslu og lykilatriðið er því að halda jafnvægi 8, 31, 36 á orkubúskapi líkamans. Offita er víða orðið mikið vandamál og standa vestræn ríki verst að vígi. 37 Síðustu tölur Alþjóðlegu heilbrigðismálastofnunar (e. World Health Organization [WHO]) segja að einn af hverjum þremur fullorðnum íbúum jarðar sé of þungur og næstum einn af hverjum tíu sé of feitur. 15 Þróunin hefur aukist hraðast að undanförnu en tíðnin hefur þrefaldast síðustu þrjá áratugi og er ofþyngd nú ein helsta heilsufarsáskorun 21. aldarinnar. 8 Þróunin snertir alla aldurshópa, bæði kynin og jafnvel lönd sem hafa venjulega verið með lágt hlutfall af of þungum og of feitum einstaklingum. 6, 8, 37-42 Hreyfingaleysi og lélegt mataræði eru talin útskýra stóran hluta offitufaraldursins. 8 Hreyfingarleysi hefur gjarnan verið talið stór orsakaþáttur fyrir aukinni ofþyngd fólks en það er mjög áberandi á Vesturlöndum þar sem tveir þriðju hlutar fullorðinna nær ekki almennum hreyfiráðleggingum. 8 Ástæðu minnkaðrar hreyfingar má fyrst og fremst rekja til breyttra þjóðfélagshátta. Vélræn tækni hefur tekið stórstígum framförum með breytingum á vinnuaðstöðu fólks og hefur hlutfall líkamlegrar vinnu minnkað til muna. Mikið af tómstundaiðju miðar að kyrrsetu með aukinni sjónvarps- og tölvunotkun, á kostnað tíma sem gæti farið í hreyfingu og íþróttir, auk þess sem bílaeign hefur aukist til muna frá fyrri tíð. 8, 9 Rannsóknir hafa sýnt að íslenska þjóðin er sífellt að þyngjast. 9, 30-33 Í skýrslunni Líkamsþyngd og holdafar fullorðinna einstaklinga frá 1990 til 13

2007 mátti sjá að líkamsþyngdarstuðull (BMI) Íslendinga hafði hækkað þessa tæpu tvo áratugi og fleiri einstaklingar sem voru með hátt BMI en áður hafði mælst. 32 Hólmfríður Þorgeirsdóttir og fleiri (2001) birtu niðurstöður ferilrannsóknar á þróun ofþyngdar og offitu á meðal 45-64 ára Reykvíkinga á árunum 1975-1994. 9 Niðurstöður sýndu að bæði karlar og konur hækkuðu og þyngdust á tímabilinu. BMI hækkaði hjá báðum kynjum og ekki var eingöngu hægt að skýra hækkandi þyngd með aukinni hæð því hlutfall of þungra og of feitra jókst töluvert. Hlutfall of feitra jókst hlutfallslega meira heldur en hlutfall of þungra sem gefur til kynna að sífellt fleiri eru að verða of feitir. Í lok rannsóknartímabils voru um 70% karla og um 60% kvenna of þung eða of feit. 9 Árin 2001-2003 var gerð viðamikil rannsókn á höfuðborgarsvæðinu til að kanna meðal annars hversu mikla líkamlega þjálfun fullorðnir Íslendingar stunduðu. 33 Niðurstöðurnar gáfu til kynna að fleiri Íslendingar lifðu kyrrsetulífi heldur en fólk frá flestum grannþjóðum okkar og að meirihluti fullorðins fólks á höfuðborgarsvæðinu var yfir kjörþyngd. 33 Í íslenskri rannsókn á hreyfimynstri táninga á aldrinum 14-15 ára kom í ljós að kröftug hreyfing hefur aukist lítillega á meðal þeirra frá árinu 1992 til 2006 og skipulögð þátttaka í íþróttum einnig. 43 Aftur á móti voru fleiri táningar sem hreyfðu sig mjög lítið en aðeins 53% drengja og 37% stúlkna uppfylltu hreyfiráðleggingar (meðalkröftug hreyfing að lágmarki fjórar klukkustundir á viku). 43 Mataræði íslensku þjóðarinnar hefur tekið breytingum og er skyndibitinn kominn inn í matarmenningu þjóðarinnar í auknum mæli. Sykur- og gosdrykkjaneysla þjóðarinnar hefur einnig aukist mikið, sérstaklega á meðal yngri kynslóðarinnar, 11, 44 og getur það haft áhrif á holdafar. Rannsóknir sýna fram á tengsl á milli sykraðra drykkja og þyngdaraukningar. 45, 46 Drengir drekka mun meira af gosi en stúlkur en drengir á aldrinum 15-19 ára drekka tæpan lítra af gosi á dag. 11 2.1.1 Holdafar barna og unglinga Sífellt fleiri börn og unglingar um allan heim eru of feit og hefur þróunin versnað með árunum 12, 37 þar sem tíðni offitu á æskuárum hefur aukist tífalt frá því á áttunda áratugnum. 8 Nú er talið að um 10% skólabarna séu of feit með aukna áhættu á þróun krónískra sjúkdóma. 12 Líklegasta skýringin á þessari þróun er að hreyfing þeirra fer minnkandi 47 þó að fleiri ástæður liggi að baki svo sem umhverfið, erfðir og óhóflegt mataræði. 8, 35 Janssen og félagar (2005) gerðu rannsókn þar sem borin voru saman 10-16 ára börn og unglingar frá 34 löndum. Í ljós kom að í flestum þeim löndum sem offita var 14

í hærri kantinum var hreyfing barnanna minni og meiri tími fór í sjónvarpsáhorf en hjá þeim sem voru í kjörþyngd. 37 Freedman og félagar (1997) könnuðu breytingar á þyngd einstaklinga í Bandaríkjunum, frá því þeir voru 5-24 ára (1973-1994) og var þeim fylgt eftir allan þennan tíma. Á þessum rétt rúmlega tuttugu árum tvöfaldaðist tíðni of þungra. Þyngd, hæð og meðalþykkt húðfellinga jókst töluvert sem gefur til kynna aukna fitusöfnun. Mesta þyngdaraukningin sást á milli 19 og 24 ára aldurs. Það sást mun meiri breyting á þyngd og offitu seinni hluta rannsóknarinnar, árin 1983-1994, heldur en þann fyrri sem spannaði árin 1973-1982 eða um það bil 50% meiri aukning seinni hlutann. 48 Þessar 40, 42, 49-51 niðurstöður eru sambærilegar öðrum rannsóknum. Brynhildur Briem (1999) gerði umfangsmikla rannsókn á níu ára börnum í Reykjavík. Hún safnaði saman upplýsingum um hæð og þyngd níu ára skólabarna frá 1938-1998 og kannaði hvaða breytingar höfðu orðið á hæð, þyngd og BMI á þessu tímabili. Kom þá í ljós að þyngdaraukning var jöfn og þétt, og hröðust síðustu árin. Hlutfall of þungra barna hafði aukist úr 2% í 19% og hlutfall of feitra barna hafði aukist úr 0,2% í 4,8% á þessu tímabili. Fjöldi of þungra og of feitra barna árið 1998 var þá um 23,8%. 30 Árið 2002 fór fram viðamikil rannsókn á holdafari, líkamsástandi, hreyfimynstri og lifnaðarháttum níu ára barna í Reykjavík. Niðurstöður sýndu að 23,9% barna voru of þung eða of feit (18,4% á móti 5,5%) 31 sem er sambærilegt niðurstöðum Brynhildar. Í rannsókn á offitu sex ára barna víðs vegar af landinu kom fram greinileg aukning á offitu á milli tveggja árganga sem á var sex ára aldursmunur. Hjá eldri árgangnum reyndust 1,1% barnanna of feit en sex árum síðar mældist hlutfallið 4,3% hjá yngri árgangnum 52 sem er gríðalega mikil aukning. Rannsóknir hafa sýnt fram á að börn og unglingar eru einnig að þyngjast á Norðurlöndunum. Könnuð var breyting á þyngd átta til tíu ára barna í Óðinsvéum, með því að gera sömu mælingar á aldurshópnum hvor á sínum áratugnum. 6 Fyrri mælingin fór fram 1985-1986 og sú síðari 1997-1998 og kom í ljós að hlutfall of feitra barna hafði hækkað töluvert á þessum rúmu tíu árum, frá 2,3% upp í 4,1%. 6 Rasmussen og fleiri (1999) athuguðu þróun ofþyngdar og offitu hjá 18 ára körlum í Svíþjóð á árunum 1971-1995. Á þessum rúmlega tveimur áratugum jókst fjöldi of þungra úr 6,9% í 16,3% og hlutfall of feitra fór úr 0,9% í 3,2%. 40 Nýjustu rannsóknir í Noregi og Svíþjóð hafa þó sýnt fram á stöðnun vaxandi ofþyngdar og offitu á meðal 53, 54 unglinga. 15

2.1.2 Holdafar og tenging þess við sjúkdóma Ofþyngd eða offita getur haft alvarleg áhrif á heilsu fólks, leitt til ýmis konar lífsstílssjúkdóma eins og hjarta- og æðasjúkdóma, sykursýki II, beinþynningar, vöðvaþekjusjúkdóma eins og slitgigtar, margs konar krabbameina og efnaskiptaheilkennis (e. metabolic syndrome). 8, 12-14 Þessir þættir geta leitt til ótímabærra dauðsfalla og verulegrar hömlunar einstaklinga. 15, 16 Rannsókn Wei og félaga (1999) gaf til kynna að of feitir menn voru næstum þrisvar sinnum líklegri til að fá hjarta- og æðasjúkdóma og í um tvisvar sinnum meiri hættu á að deyja heldur en þeir sem voru í kjörþyngd. 55 Miðlæg fita er þekktur áhættuþáttur fyrir þróun á efnaskiptaheilkenni 56 sem er í raun sambland of hás blóðþrýstings, blóðfitu, insúlínviðnáms og kviðfitu og sé einstaklingur með þrjá eða fleiri af þessum þáttum er mikil áhætta á kransæðasjúkdómum og dauðsföllum úr hjartasjúkdómum. 35 Rannsóknir hafa meðal annars sýnt fram á tengsl á milli hjarta- og æðasjúkdóma og efnaskiptaheilkennis. 57 Heilkennið snertir fjölda fullorðins fólks víðs vegar um heiminn 57 og eykst tíðni þess með aldrinum. 35 Of þung og of feit börn eru líklegri til að vera of feit á fullorðinsárum og til að þróa með sér ýmsa króníska sjúkdóma snemma á lífsleiðinni 58, 59 en offita á æskuárum eykur líkurnar á ótímabærum dauðsföllum og hrumleika á fullorðinsárum. 60 Viðamikil rannsókn Erlings Jóhannssonar og fleiri (2006) þar sem kannað var hvort að offita héldist yfir æskuárin sýndi að um það bil helmingur of þungra sex ára barna voru það ennþá eftir kynþroskann 52 svo það er ljóst að það þarf snemma að byrja að huga að forvörnum þar sem 48, 61, 62 neikvæð áhrif offitu koma fljótt fram á lífsleiðinni. 2.1.3 Mælingar á holdafari Hægt er að áætla holdafar fólks á mismunandi hátt bæði með vettvangsmælingum sem eru fljótlegar, ódýrar og standa almenningi frekar til boða og svo með rannsóknarstofumælingum sem krefjast flóknari útbúnaðar. 63 Rannsóknarstofumælingar teljast nákvæmari mælingar. 14 Vettvangsmælingar eru mælingar eins og á BMI, ummáli, og húðfellingum á meðan rannsóknarstofumælingar eru mælingar eins og DXAlíkamssamsetningarmæling (röntgengeislagleypnimæling), segulómun, eðlisþyngdar- og vatnsmælingar. 12, 63 Í textanum hér á eftir mun ég eingöngu fjalla um þær holdafarsmælingar sem notaðar voru í þessari rannsókn. 16

2.1.3.1 Líkamsþyngdarstuðull (BMI) BMI er grófur mælikvarði á offitu sem reiknast út frá hæð og þyngd einstaklings. Algengt er að nota stuðulinn við skilgreiningu á ofþyngd og offitu. 34, 35 Hann fæst með því að deila þyngd í kílógrömmum með hæð í metrum í öðru veldi (til dæmis 50 kg/1,60 m 2 ) og er hentugur til mælinga því hann krefst ekki mikils tæknibúnaðar. Hann er einfaldur og gefur góða mynd af holdafari almennings, hvort hinn almenni borgari sé of þungur eða of feitur. Hann hentar hins vegar ekki íþróttamönnum eða öðrum með mikinn vöðvamassa og lendir það fólk oft í offituflokki þó það sé ekki með mikla fitu utan á sér. 35, 64 Alþjóðaviðmið hvað ofþyngd varðar hefur verið flokkað eins og kemur fram í töflu 1. Stuðullinn 25,0-29,9 kg/m 2 flokkar fólk í ofþyngd og stuðullinn 30 kg/m 2 í offitu (offita I-III). Megintilgangur með skilgreiningu á ofþyngd og offitu er til að spá fyrir um hættu á sjúkdómum og til að fá samanburð á milli hópa. 12 Tafla 1. Alþjóðaviðmið á líkamsþyngdarstuðli fullorðinna 65 Flokkun BMI-stuðull Of léttur <18,5 Eðlilegur 18,5-24,9 Of þungur 25,0-29,9 Offita Flokkur I 30,0-34,9 Flokkur II 35,0-39,9 Flokkur III 40 Þar sem flokkunin of þungir og of feitir á BMI stuðlinum er miðuð við fullorðna var ljóst að þróa þyrfti stöðluð viðmið á ofþyngd og offitu sem gilti fyrir börn. Cole, Bellizzi, Flegal og Dietz (2000) bjuggu til BMI staðla fyrir hvern aldursflokk frá 2-18 ára aldurs sem eru sambærilegir við stuðlana of þungur (25 kg/m 2 ) og of feitur (30 kg/m 2 ) hjá fullorðnum. Við gerð staðlanna nýttu vísindamennirnir sér gögn út frá vaxtarkúrfum 6-18 ára barna og unglinga frá sex löndum úr þremur mismunandi heimsálfum. Út frá prósentuhlutum hæðar og þyngdar útbjuggu þeir viðmiðunarstaðla líkamsþyngdarstuðuls (tafla 2). 66 17

Tafla 2. Alþjóðleg viðmiðunarmörk líkamsþyngdarstuðuls 2-18 ára barna og unglinga 66 Ofþyngd (25 kg/m 2 ) Offita (30 kg/m 2 ) Aldur Drengir Stúlkur Drengir Stúlkur 2 18,4 18,0 20,1 20,1 3 17,9 17,6 19,6 19,4 4 17,6 17,3 19,3 19,1 5 17,4 17,1 19,3 19,2 6 17,6 17,3 19,8 19,7 7 17,9 17,8 20,6 20,5 8 18,4 18,3 21,6 21,6 9 19,1 19,1 22,8 22,8 10 19,8 19,9 24,0 24,1 11 20,6 20,7 25,1 25,4 12 21,2 21,7 26,0 26,7 13 21,9 22,6 26,8 27,8 14 22,6 23,3 27,6 28,6 15 23,3 23,9 28,3 29,1 16 23,9 24,4 28,9 29,4 17 24,5 24,7 29,4 29,7 18 25,0 25,0 30,0 30,0 Á fyrsta aldursári verður mikil og ör þróun á líkamanum og eykst þá BMI barna töluvert. 66 Við fæðingu eru börn með líkamsþyngdarstuðulinn í kringum 13 kg/m 2 sem fer svo hækkandi og verður í kringum 17 kg/m 2 eftir fyrsta aldursárið. 66 Þá fer BMI lækkandi og er í algjöru lágmarki um sex ára aldur ( 15,5 kg/m 2 ) 66 en fer svo aftur hækkandi er líða fer að kynþroskaárum 66 eins og sést á mynd 1. Sökum breytileika líkamsþyngdarstuðulsins á vaxtarskeiði barna er nauðsynlegt að taka alltaf tillit til aldurs við mat á holdafari barna þegar BMI er notað 30 og hentar því stuðull Cole og félaga 66 vel til þess. 18

Líkamsþyngdarstuðull (BMI) 32 30 28 26 24 22 20 18 16 Viðmiðunarkúrfa fyrir líkamsþyngdarstuðul stúlkna 25 kg/m² 30 kg/m² 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Aldur Líkamsþyngdarstuðull (BMI) 32 30 28 26 24 22 20 18 16 Viðm iðunarkúrfa fyrir líkamsþyngdarstuðul drengja 25 kg/m² 30 kg/m² 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Aldur Mynd 1. Alþjóðleg viðmiðunarkúrfa á líkamsþyngdarstuðli barna og unglinga 2-18 ára, fyrir viðmiðin offita og ofþyngd sem fer í gegnum líkamsþyngdarstuðulinnn 25 kg/m 2 og 30 kg/m 2. Gögn frá Brasilíu, Bretlandi, Hong Kong, Hollandi, Singapore og Bandaríkjunum 66 Whitaker og félagar (1998) könnuðu hvort sá tímapunktur sem BMI er í lágmarki væri tengdur offitu á fullorðinsárum. Þeir fundu út að því fyrr sem að þessum tímapunkti kom á aldursskeiði barna því algengara var að þeir einstaklingar glímdu við offitu á fullorðinsárum. Því síðar sem að þessum tímapunkti kom því minni líkur voru á offitu á fullorðinsárum og lífsstíll barns á þessum árum getur því verið veigamikill þáttur í að fyrirbyggja offitu á fullorðinsárum. 67 2.1.3.2 Ummálsmælingar Ummálsmælingar eru mikilvægur hluti af líkamssamsetningarmælingum og eru hentugar til að sjá breytingar yfir tíma. 68 Þær eru einnig notaðar til að áætla fitumagn líkamans því hægt er að breyta ummáli yfir í hlutfall líkamsfitu (%). Ummál líkamsparta er mælt, svo sem upphandleggs, mittis og mjaðma, sem gefur vísbendingu um dreifingu fituvefs um líkamann. 63 Mælingarnar eru hentugar því þær eru fljótlegar og með ódýrum tækjabúnaði, 12, 63 eingöngu þarf eitt óteygjanlegt málband með bili fyrir hvern millimetra. Ummálsmælingar á mitti og mjöðmum (hlutfall mittis og mjaðma) eru með algengustu mælingum til að meta iðrafitu (kviðfita sem liggur innan kviðvöðvanna) en hún hefur verið tengd við ýmsa sjúkdóma. 69 Þær hafa gott réttmæti og áreiðanleika og lága mælingavillu. 12 Þó er ekki til neinn 19

ákveðinn viðmiðunarpunktur byggður á þessum mælingum til að flokka einstaklinga í ofþyngd og offitu. Ummál mittis er óbein mæling á miðlægri fitusöfnun 12 og er talið vera besta einfalda mælingin á iðrafitu. 69-72 Efnaskiptasjúkdómar tengdir holdafari eru algengari á meðal þeirra sem safna fitu á kvið 56, 73-75 og því er mittisummál hentugt til að greina þá sem eru í aukinni hættu. 12, 74 Ekki hafa margar rannsóknir kannað sambandið á milli miðlægrar fitu og efnaskiptalegra truflana í börnum og unglingum með óhóflega iðrafitu. 12 Rannsókn á 5-17 ára börnum og unglingum sýndi að mittisummál getur hjálpað til við að greina þau börn sem eru líklegri til að hafa óæskilega samsetningu á fitu og öðrum áhættuþáttum. 75 Við mat á áhættu á sjúkdómum er talið að ef að mittismál kvenna sé 88 cm eða meira og karla 102 cm eða meira (tafla 3) sé mikil áhætta á lífsstílssjúkdómum. 73 Tafla 3. Sjúkdómsáhætta-mittismál 73 Sjúkdómsáhætta Konur Karlar Lítil 79 cm eða minna 93 cm eða minna Aukin 80-87 cm 94-101 cm Mikil 88 cm eða meira 102 cm eða meira Mælingar á ummáli mjaðma hafa helst verið notaðar á meðal fullorðinna til að reikna hlutfallið á milli mittis og mjaðma til að bera kennsl á þá sem eru með mikla miðlæga fitu 12 og er þá ummáli mittis deilt með ummáli mjaðma. Áhætta á sjúkdómum eykst með auknu hlutfalli og mælikvarði á áhættu er breytilegur eftir aldri og kyni, og ættu stúlkur að vera með hlutfallið 0,86 eða lægra og drengir að vera með hlutfallið 0,95 eða lægra. 76 Mittis- og mjaðmaummál byggjast mjög á aldri einstaklinga og það er ekki ráðlagt að nota hlutfalllið á milli þeirra án þess að vera búin að skoða hvora mælingu fyrir sig. 12 2.1.3.3 DXA-líkamssamsetning Nákvæmt mat á líkamssamsetningu er nauðsynlegt til að leggja betra mat á áhættuþætti einstaklinga vegna óhóflega lágrar eða hárrar hlutfallslegrar líkamsfitu og skiptir þá líka máli að mæla fitudreifingu, vöðvamassa og beinmassa. 14 DXA-líkamssamsetningarmæling er tiltölulega ný af nálinni en 20

er nú orðin ein algengasta mæliaðferðin til að meta líkamssamsetningu og breytingar á henni. 77 Mælitækið notar tvíorku röntgengeislagleypnimælingu (e. dual energy X-ray absorptionmetry, [DXA]) og býður þessi nýja tækni upp á nákvæmari mælingar og mat á samsetningu mjúkra vefja til að leiðrétta fyrir staðbundnar breytingar á fitumagni, sem leiðir til betra mats á beinþéttni og samsetningu mjúkra vefja. 78 DXA er stöðluð aðferð til að meta beinþéttni, sem greinir bein frá mjúkvefjum og skiptir þeim síðan í fitu og fitufrían mjúkvef. 14, 33, 77, 78 DXA mælir því þrjá hluti líkamssamsetningar og telst þess vegna með betri mæliaðferðum holdafars 63 auk þess sem mælingar af þessu tagi eru taldar meðal bestu aðferða við að mæla líkamssamsetningu með tilliti til réttmætis og áreiðanleika. 77, 79, 80 Hún er einnig nákvæm og hentar vel fyrir breiðan hóp fólks, svo sem börn, gamalmenni, íþróttamenn og almenning. 63 DXA er mjög hentug aðferð, tiltölulega fljótleg og þægileg mæling fyrir einstaklinga. Auðveldlega er hægt að mæla flesta með þeirri tækni svo fremi sem þeir geti legið hreyfingalausir í 3-20 mínútur (fer eftir gerð vélar) og þeir séu ekki of stórir eða of breiðir í tækið. 14, 63, 78 Stærsti kostur DXA umfram aðrar rannsóknarstofuaðferðir er geta þess til að meta staðbundin svæði (hægt að greina hvern líkamshluta fyrir sig, eins og hægri fótlegg og svo framvegis) sem og heildar líkamssamsetningu. 14 Eins og fyrr hefur verið nefnt er stærð tækis einn af takmarkandi þáttunum við mælingar á of feitu fólki. 77 Geislunin, sem telst þó í algjöru lágmarki, takmarkar einnig DXA sem mælitæki 81 en ekki þykir ráðlagt að ófrískar konur fari í DXA. 78 Tækið kostar mikið og er því ekki til hvar sem er, sem getur hamlað aðgengi að mælingum og kostnaður við mælingar er einnig mikill. 81 Auk þess getur tækið ekki greint á milli iðrafitu og kviðfitu undir húð. 12 Sé hlutfall fitu yfir 35% hjá konum og 22% hjá körlum er um offitu að ræða hjá aldrinum 18-34 ára (tafla 4). 82 Gildin fyrir æskilegt hlutfall líkamsfitu eru mjög mismunandi og það er ekki til neinn algjörlega samþykktur staðall fyrir líkamsamsetningu. 76, 83 Þó er talið að spönnin á hlutfalli líkamsfitu upp á 10-22% fyrir karla og 20-32% fyrir konur sé æskileg. 84 21

Tafla 4. Viðmiðunargildi fyrir hlutfall líkamsfitu (%) hjá 18-34 ára 82 Viðmið Karlar %fita Konur %fita Mjög lágt 8,00 20,00 Lágt 8,01-10,50 20,01-24,00 Í meðallagi 10,51-17,49 24,01-31,49 Hátt 17,50-22,0 31,50-35,00 Offita >22,00 >35,00 2.2 Þrek Þrek er getan til að framkvæma hreyfingu af meðal til hárri ákefð yfir langt tímabil og nota til þess að fullu lífeðlis- og sálfræðilega þætti. 7 Við þrekáreynslu reynir á mörg kerfi líkamans eins og öndunar-, hjarta- og æðakerfi og beinagrindarvöðvakerfi. 7, 76 Í orkuframleiðslu líkamans er greint á milli tvenns konar þreks: Loftháð þrek (e. aerobic endurance) er geta líkamans til að erfiða í langan tíma og nýta til þess loftháða orku (með súrefni) í vöðvum. Nægjanlegt súr- og næringarefni berast til frumnanna og þær losna við úrgangsefni. 85, 86 Loftfirrt þrek (e. anerobic endurance) er geta líkamans til að taka hraustlega á í stuttan tíma og nýta til þess loftfirrta orku (án súrefnis) í vöðvum. Hjarta og blóðrás anna ekki eftirspurn 85, 86 vöðvanna eftir súrefni og vöðvarnir verða að mynda orku án súrefnis. Bæði orkukerfin eru alltaf í gangi þar sem í upphafi vinnu kemur orkan að mestu leyti frá loftfirrtum ferlum en eftir því sem athafnir lengjast þá byggjast þær mun meira á loftháðri orku. Tafla 5 sýnir mat á hlutfalli loftháðrar og loftfirrtrar orkunotkunar einstaklings sem er á hámarksákefð í ákveðið langan tíma. Það er þó mjög sjaldgæft að einstaklingar nái hámarksafli í bæði loftfirrtum og loftháðum ferlum 87 og því ætti ekki að taka tölurnar bókstaflega, heldur hafa þær eingöngu til viðmiðunar. Taflan getur verið villandi, hún lýsir stöðugum athöfnum og er ekki hægt að heimfæra beint í íþróttagrein eins og knattspyrnu sem stendur yfir í tvær til þrjár klukkustundir en er byggð upp af stuttum 5-20 sekúndna lotum af hárri ákefð en ákefðin er lægri þess á milli. 88 22

Tafla 5. Samspil orkukerfanna við hámarksákefð við mismunandi tímalengd 88 Hámarksákefð (tími) Samspil orkukerfanna Loftfirrt- Loftfirrt- Ekki sýru- Sýrumyndandi myndandi (%) (%) Loftháð (%) 5 sek 85 10 5 10 sek 50 35 15 30 sek 15 65 20 1 mín 8 62 30 2 mín 4 46 50 4 mín 2 28 70 10 mín 1 9 90 30 mín <1 <5 95 1 klst <1 <2 98 2 klst <1 <1 99 Þó að genin hafi eitthvað að segja um þrek einstaklinga 7, 86, 89 virðast bæði holdafar og hreyfing spila stóran þátt þar en lágt þrek er í beinni tengingu við offitu og litla hreyfingu. 90, 91 Rannsóknir benda til að þreki einstaklinga í heiminum fari hnignandi 2-6 sem er afar slæmt í ljósi þess að 1, 6, 7, 92-95 aukið þrek vegur mikið í heilsufari einstaklinga. 2.2.1 Þrek barna og unglinga Þrekstaða barna og unglinga í heiminum er ekki eins skýr og holdafarsstaðan en málefninu hefur þó verið gefin meiri gaumur á undanförnum árum. 7 Rannsóknir hafa gefið það til kynna að þreki barna og unglinga í vestrænum ríkjum hefur hnignað á undanförnum árum og stór 1-6, 96 hluti þeirra er þreklítill. Wedderkopp og félagar (2004) gerðu rannsókn á níu ára börnum í Danmörku sem framkvæmd var á árunum 1985-86 og svo aftur árið 1997-98 og hafði þreki drengjanna hnignað marktækt en stúlkurnar stóðu í stað. 6 Aftur á móti sýndi bandarísk rannsókn fram á hnignandi þrek unglingsstúlkna á síðustu áratugum 20. aldar á meðan piltarnir stóðu í stað. 97 Tomkinson og Olds (2007) könnuðu stöðuna á þreki barna og unglinga á aldrinum 6-19 ára víðs vegar um heiminn, á árunum 1958-2003. Á þessum 45 árum hafði þreki þeirra hnignað um 0,36% á ári. Það var þó 23

ekki fyrr en árið 1970 sem að þrekið fór minnkandi frá ári til árs en fram að þeim tíma hafði það aukist. 4 Líklegustu skýringuna á þessari hnignun var að finna í breytingum á samspili félagslegra, hegðunarlegra, líkamlegra, sálfræðilegra og lífeðlisfræðilegra þátta. 4 Norsk rannsókn á 18 ára drengjum sýndi að þreki hafði hnignað um 8% á rétt rúmum 20 árum, frá 1980-2002 2 og nýlegri rannsókn frá Noregi á 16-18 ára unglingum gaf til kynna að ástandið væri enn að versna. 3 Sambærileg niðurstaða, á versnandi þreki unglinga, fannst í finnskri rannsókn á 13-18 ára skólabörnum á mælingartíma frá 1976-2001. 5 Hjá fullorðnum finnst jákvætt samband á milli daglegrar hreyfingar og þreks 91, 98 en það virðist ekki alltaf vera hjá börnum þar sem hreyfing þeirra er frjálsari, tilviljunarkenndari og ósamfelldari og því ekki vænleg til aukningar á þreki. 98 Rannsóknir benda þó til þess að ákefð hreyfingar í daglegu lífi geti haft áhrif á þrek barna og unglinga. Í rannsókn á ferðamáta í skóla hjá níu og fimmtán ára dönskum börnum kom í ljós að þau börn sem hjóluðu í skólann voru með betra þrek en þau sem gengu eða ferðuðust á vélknúnum farartækjum. 99 Hvorki fannst kynja- né aldursmunur og þau börn sem hjóluðu voru fimm sinnum líklegri til að vera í hæsta þrekfjórðungnum. Með því að ferðast á hjóli er unnið á meiri ákefð en við göngu og yfirleitt farin lengri vegalengd. 99 Sambærileg rannsókn, einnig gerð í Danmörku, sýndi greinileg tengsl á milli þess að hjóla í skólann og hærra þreks hjá ungu fólki þar sem munur fannst á börnunum sem upphaflega höfðu ekki hjólað í skólann en breytt venjum sínum á rannsóknartímabilinu sem stóð yfir í sex ár. 100 Í rannsókn Kára Jónssonar (2008) á 18 og 19 ára íslenskum unglingum komu stúlkurnar betur út en piltarnir hvað varðar þrek þegar miðað var við alþjóðlega stuðla fyrir sama aldur (meðaltal stúlkna 35-40 ml/kg/mín á móti 42-50 ml/kg/mín hjá piltum). Stúlkurnar voru mitt á meðaltalsbili hámarkssúrefnisupptökunnar (VO 2 max) á meðan drengirnir voru alveg neðst í meðalmörkunum. 101 Höfundur ályktaði út frá niðurstöðum að þrek íslenskra framhaldskólanema væri of lágt sem leiddi til ofþyngdar og versnandi heilsufars. Stærstur hluti unglinganna hreyfði sig ekkert utan íþróttakennslu skólanna og því þyrfti að leggja aukna áherslu á að auka hreyfingu unglinganna. 101 2.2.2 Þrek og tenging þess við sjúkdóma Rannsóknir benda til þess að þrek sé einn mikilvægasti heilsufarsþátturinn fyrir alla aldurshópa og hægt að sjá merki þess strax í barnæsku og á unglingsárum. 7 Gott þrek í æsku getur minnkað líkurnar á hjarta- og 24

æðasjúkdómum á fullorðinsárum 1 auk þess að stuðla að betri heilsu. 93 Lágt þrek hefur verið tengt við aukna áhættu á ótímabærum dauðsföllum af ýmsum orsökum á meðan bætt þrek hefur verið tengt við lægri tíðni dauðsfalla. 76, 94, 102 Rannsóknir hafa sýnt fram á að þrek einstaklinga sé gott spágildi fyrir hjarta- og æðasjúkdóma. 103 Lágt þrek er einn af megináhættuþáttum hjarta- og æðasjúkdóma þar sem bæði áhætta á dauðsföllum og ýmsum kvillum því tengdu eykst eftir því sem þrekið er verra. 6, 7, 94, 95 Rannsóknir á fullorðnum sýna fram á sterk tengsl á milli lágs þreks og efnaskiptaheilkennis 104 og einnig ýmissa bólguvaldandi þátta 105 en þó er það ekki alveg nógu skýrt hvort að þrekið sé sjálfstæður áhættuþáttur eða hvort aðrir ríkjandi þættir hafi meiri áhrif. 106-108 Þó að tenging þreks við sjúkdóma sé mun skýrari hjá fullorðnum benda rannsóknir á börnum og unglingum til tengsla við hjarta- og æðasjúkdóma 92, 95 og þætti tengda þeim, eins og bólguþætti í blóði, 27, 108 90, 108, 109 holdafar, blóðfituvandamál og efnaskiptaheilkenni. 110, 111 Nýleg rannsókn Andersen og félaga (2008) á börnum og unglingum sýndi fram á 13 sinnum meiri hættu á sjúkdómum tengdum hjarta- og æðasjúkdómum hjá þeim sem mældust í neðstu fjórðungsmörkum þreks miðað við þá sem mældust í efstu fjórðungsmörkum. 112 Það er í samræmi við rannsókn Lobelo og félaga (2010) á táningum á aldrinum 12-19 ára sem sýndi að þeir sem voru með lægsta þrekið höfðu fleiri áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma heldur en þeir sem voru þrekmeiri. 95 Flestir þeir einstaklingar sem hafa hátt þrek hreyfa sig meira almennt, sem á sama hátt stuðlar að fjölþættum heilsuávinningum. 76, 102, 113 Gögn úr rannsókn á unglingum 14-16 ára sýndu að þeir unglingar sem náðu almennum hreyfiviðmiðunum (lágmark 60 mínútur á dag af meðal til kröftugrar hreyfingar) voru með betra þrek, óháð kynþroska og fitusöfnun. 114 Hvort það sama eigi við 18 ára unglinga er óljóst þar sem lítið er til af gögnum yfir þá. Hugsanlega veigra rannsakendur sér við að mæla síðastnefnda aldurshópinn því erfitt getur verið að finna viðmiðunartölur fyrir hann þar sem þessir einstaklingar eru á mörkum þess að vera unglingar og fullorðnir. Með góðu þreki hefur einstaklingur meiri orku yfir daginn og lífsgæði aukast, auk þess sem að bætt þrek hefur jákvæð áhrif á þunglyndi, kvíða, lundarfar og sjálfsálit. 7 Það er því ljóst að gott þrek er mikilvægt og vel við hæfi að leggja áherslu á þann þátt í skólastarfi barna og unglinga til að efla hreysti og heilsu þjóðar. 7 25

2.2.3 Tengsl þreks, holdafars og hreyfingar Rannsóknir hafa sýnt mikil tengsl á milli þreks, holdafars og daglegrar hreyfingar einstaklinga. 98, 115 Þær hafa þó ekki á skýran hátt sýnt fram á hvort þessir þættir séu allir óháðir hverjum öðrum. Rowlands og félagar (1999) könnuðu sambandið á milli þessara þátta hjá átta til tíu ára börnum. Þeir fundu jákvætt samband á milli hreyfingar og þreks en neikvætt samband milli hreyfingar og holdafars og því virðist hreyfingin hafa tengsl við báða þessa þætti. Einnig fundust greinileg tengsl á milli þreks og holdafars á þann hátt að því hærra þrek sem barnið hafði því minni líkamsfitu hafði það. 115 Rannsóknin sýndi þó ekki fram á hvort að lítil hreyfing drægi úr þreki og yki líkamsfitu 115 en þrek er talið einn mikilvægasti þátturinn í að koma í veg fyrir offitu á æskuárum. 90 Sambærileg niðurstaða fannst hjá Church og félögum (2002) þar sem þeir sem voru með hátt þrek höfðu lægri líkamsfitu og minna mittisummál en þeir sem voru í lægri þrekhópum en flokkuðust engu að síður í sama BMI hóp 116 sem gefur til kynna hversu áhrifamikið þrekið er í tengslum við holdafar einstaklinga. Rannsóknir á unglingum gefa til kynna að vaxandi ofþyngd og offita, auk minni hreyfingar séu stórir áhrifavaldar á hnignandi þreki þeirra. 5 Gögn úr rannsókn Pate og félaga (2006) sýndi að þeir unglingar sem höfðu hærra BMI, hreyfðu sig lítið og lifðu miklu kyrrsetulífi voru líklegri til að hafa lágt þrek, auk þess að þrekið var lægra hjá þeim sem voru of þungir miðað við þá sem voru í kjörþyngd. 96 Eisenmann og félagar (2005) komust að þeirri niðurstöðu í eftirfylgdarrannsókn að þrek og holdafar fylgdust að frá unglings- að fullorðinsárum. Auk þess fannst marktækt samband á milli þreks unglinga og holdafars á fullorðinsárum þar sem lágt þrek á unglingsárum jók líkurnar á offitu á fullorðinsárum. 109 Í íslenskri rannsókn á níu ára börnum kom í ljós að þau börn sem voru í þyngri kantinum höfðu meiri kviðfitu, stóðu sig verr í þrekprófi og hreyfðu sig minna en þau sem voru í kjörþyngd. 31 Hjá 18-19 ára íslenskum framhaldsskólanemendum fundust tengsl á milli holdafars og þreks á þá leið að aukið þrek var tengt minni fitu (mittismál og húðfellingar) og lægra BMI. 101 2.2.4 Mælingar á þreki Mæling á þreki er talin skilvirkasta leiðin til að kanna áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum. 91 Til eru margar leiðir til að meta þrek einstaklinga og algengustu prófin eru vallarpróf með göngu- eða hlaupaprófi, hjólapróf eða uppstigspróf. 7, 76 Í þessu verkefni var þrekið metið með VO 2 max prófi á bretti. 26

2.2.4.1 Hámarkssúrefnisupptökupróf (VO 2 max) Mæling á VO 2 max er talin vera besta einstaka mælingin á loftháðu þreki 117, 118 og gefur góða vísbendingu um líkamlega afkastagetu einstaklinga, 86 hinn svokallaði gullni staðall. 76 VO 2 max er það hámarksmagn súrefnis (O 2 ) sem líkaminn getur tekið upp og nýtt við hámarksáreynslu. 35, 86, 107 Mismunandi leiðir hafa verið notaðar til að finna VO 2 max en algengast er að upptakan sé reiknuð sem hlutfall af líkamsþyngd (ml/kg/mín) 7 sem leyfir samanburð á misstórum einstaklingum. 86 Við mælingar á VO 2 max fæst út svokölluð þrektala sem segir vel til um hversu vel viðkomandi getur komið súrefni til vöðvafrumanna og nýtt það. VO 2 max er hægt að meta á bæði beinan og óbeinan hátt með hámarksprófum eða prófum neðan hámarks. 7 Með beinum mælingum er átt við mælingar á súrefnisupptöku til dæmis á bretti eða hjóli þar sem útöndunarlofti er safnað og það greint. Beinu mælingarnar þarfnast meiri tækjabúnaðar (súrefnisupptökutækja) og kosta meira. Því er oft notast við óbeinar mælingar þar sem VO 2 max er til að mynda áætlað út frá hjartslætti, tíma eða vegalengd 76 til dæmis með valla- eða stigaprófi. 107 Það þykja þó ekki jafn nákvæmar aðferðir og talið erfiðara að fylgjast með þróun á þreki yfir áratugi heldur en þegar bein mæling er notuð. 119 Í töflu 6 má sjá skala yfir þrekviðmið ungs fólks. Tafla 6. Flokkun á hámarkssúrefnisupptöku (ml/kg/mín) 20-29 ára einstaklinga 76 2.3 CRP Viðmið Karlar (ml/kg/mín) Konur (ml/kg/mín) Mjög lágt <38,10 <31,60 Lágt 38,10-42,19 31,60-35,49 Meðal 42,20-45,69 35,50-39,49 Hátt 45,70-51,09 39,50-43,99 Mjög hátt 51,10 44,00 CRP er bráðasvarsprótein sem eykst við kerfisbundna bólgu og getur aukist allt að þúsundfalt frá upphafi örvunar. 17 Við áreiti eins og sýkingu, vefjaskemmdir og flest form bólgu bregst líkaminn þannig við að ósérhæft bráðasvar á sér stað sem felur í sér aukna framleiðslu á CRP og styrkur þess í blóði hækkar (mynd 2). 19, 21 CRP er losað frá lifrinni sem svörun við þessum bólguþáttum. 20 Þá eru lifrafrumur örvaðar af hvítfrumuboðum til að mynda CRP, en hvítfrumuboðar eru fjöldi smárra próteina sem hafa áhrif á heilann 27

og líkamsstarfssemina. 21, 120 CRP var uppgötvað um 1930 í tengslum við rannsóknir á lungnasýkingum og var fyrsta bráðasvarspróteinið sem var lýst. Mynd 2. Bráðasvarssvörunarferli líkamans 19 2.3.1 Mæling á CRP Þótt að CRP hafi verið uppgötvað fyrir 80 árum var ekki farið að vinna mikið með það fyrr en á miðjum tíunda áratugnum. 17, 21 Þá voru ónæmisprófin orðin næmari og sýndu fram á að aukið CRP-gildi, jafnvel innan spannar sem áður flokkaðist sem eðlileg, spáði sterklega fyrir áhættu á sjúkdómum síðar á lífsleiðinni. Þessi uppgötvun kom af stað miklum áhuga á CRP sem kerfisbundnum lágs-stigs (e. low-grade) bólgumiðli, sérstaklega í Bandaríkjunum, og er það nú mest rannsakaði bólgumælikvarðinn hjá 18, 19 einstaklingum með krónískar bólgur eins og hjarta- og æðasjúkdóma. Væg en langvarandi bólga virðist vera áhættuþáttur fyrir sjúkdóma 21 en CRP er talin vera einstaklega næmur og stöðugur mælikvarði á bólgur og vefjaskemmdir. 20 Þar sem CRP-gildi er stöðugt yfir langt tímabil, stjórnast ekki af fæðuinntöku og sýnir nánast enga sólahrings breytileika, þarf ekki að fasta fyrir blóðsýnatöku til að meta CRP 121 sem verður að teljast mikill kostur. Einingin fyrir CRP er í mg/l og hafa hefðbundin CRP próf ekki fullnægjandi næmni til að mæla CRP styrk í blóði nógu nákvæmlega, ekki undir 5 mg/l sem er langt frá því að vera fullnægjandi. Tekist hefur að þróa hánæmni CRP próf (hs-crp) með nákvæmni upp á 0,15 mg/l 120 og er algengt að nota það. 121 Styrkur CRP í blóði er breytilegur og því eru hs-crp 28

prófin nauðsynleg til að meta CRP með meiri nákvæmni því oft getur tíundi hluti af mg/l skipt máli upp á hvort einstaklingur flokkist í áhættuflokk eða ekki. 17 Þróun á hs-crp hefur leitt af sér viðmiðunarpunkt til að meta áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum. Sé einstaklingur með CRP-gildi minna en 1,0 mg/l flokkast hann með litla áhættu, meðal áhættu mælist gildið 1,0-3,0 mg/l og mikla áhættu mælist gildið hærra en 3,0 mg/l. 20, 121 Heilbrigðir einstaklingar sem flokkast í áhættuflokka hafa verið tengdir við tvisvar til þrisvar sinnum meiri hættu á dauðsföllum tengdum hjarta- og æðasjúkdómum. 25, 122-124 Ef að CRP mælist hærra en 10 mg/l er ráðlagt að endurtaka mælingu eftir tvær vikur til að útiloka aðrar sýkingar og til að mæla nákvæmlega grunnlínu hs-crp. 120 2.3.2 CRP og tenging þess við sjúkdóma Áhættuþættir ýmissa sjúkdóma eru enn ekki að fullu skýrðir en rannsóknir hafa sýnt fram á tengsl á milli hækkaðs stigs bólgumerkja og ýmissa sjúkdóma síðar á lífsleiðinni, jafnvel í sýnilega heilbrigðum einstaklingum. 19 Tengingin á milli CRP og áhættu á sjúkdómum er greinileg í margvíslegum þjóðfélagshópum: á meðal beggja kynja, fólks á öllum aldri, reykingarmanna og þeirra sem ekki reykja og fólks með og án efnaskiptasjúkdóma eins og sykursýki. 121 Fullorðið fólk hefur þó aðallega verið rannsakað í þessu tilliti og hefur fjöldinn allur af heilsufarsþáttum verið tengdur við CRP. Rannsóknir í bæði Bandaríkjunum og Evrópu hafa sýnt fram á samband á milli CRP og hættu á hjarta- og æðasjúkdómum síðar á lífsleiðinni 120, 121, 125-127 sem er algengasta orsök ótímabærs heilsubrests og dauðsfalla á Vesturlöndum. 128 Einnig hafa þættir eins og offita, 25, 129, 130 fituhrörnun slagæða (e. atherosclerosis), 131-134 reykingar, 125 sykursýki II, háþrýstingur og þunglyndi 132 verið tengdir við hærra CRP-gildi. Rannsóknir á börnum og á unglingum tengdar CRP hafa ekki verið jafn ítarlegar og á fullorðnum. Soriano-Guillén og félagar (2008) könnuðu nytsemi hs-crp prófa sem merki fyrir áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum hjá spænskum börnum og unglingum á milli 6-18 ára sem voru með BMI tveimur staðalfrávikum fyrir ofan meðaltal, samkvæmt spænskum viðmiðunargildum, miðað við aldur og kyn. Eftir rannsóknina ályktuðu þeir að prófið væri hægt að nota sem snemmbæra greiningu á hjarta- og æðasjúkdómum í of feitum börnum og unglingum. 23 Helstu gallar við að nota CRP sem spágildi fyrir sjúkdóma er að einstaklingsbreytileikinn í styrk CRP getur verið mikill og því gætu margir 29

einstaklingar verið ranglega flokkaðir þar sem munurinn á milli einstaklinga í áhættu og áhættulausra einstaklinga er lítill. Til að draga úr þessum breytileika er líklegt að hver einstaklingur þurfi að láta taka blóðprufu af sér nokkrum sinnum, jafnvel hátt í tíu skipti en þá skiptir einnig máli fyrir hvaða áhættu sé verið að mæla. 135 Til að draga úr einstaklingsbreytileikanum ætti að framkvæma hs-próf á efnaskiptalega stöðugum einstaklingi sem er án greinilegrar bólgu eða sýkingar. 20, 120 Einnig hafa þættir eins og reykingar, offita, sykursýki og háþrýstingur, líkt og CRP, tengsl við hjarta- og æðarsjúkdóma og því getur verið erfitt að skynja hvort að CRP sé að hafa áhrif sem sjálfstæður þáttur. 136 Sökum þessa hafa ekki allar rannsóknir sýnt fram á jafn sterka tengingu á CRP sem mælikvarða á sjúkdóma síðar á lífsleiðinni og hafa höfundar þessara rannsókna sett fram gagnrýni á CRP. 125, 137 Danesh og félagar (2004) fundu í rannsókn sinni, sem gerð var á Íslandi, mun minni tengsl við CRP sem spágildi fyrir kransæðasjúkdóma en áður hafði verið talað um. Þátttakendur voru búsettir í Reykjavík og var þeim fylgt eftir yfir langan tíma, frá 1967-1991. 125 American Heart Association og Centers for Disease Control and Prevention í Bandaríkjunum ályktuðu að það væri skynsamlegast að mæla CRP til viðbótar við megináhættuþætti til að meta nánar skilyrðislausa áhættu á kransæðasjúkdómum. 20 2.3.3 Áhrif holdafars á CRP Tengsl CRP við holdafar eru greinileg og hefur aukin líkamsþyngd verið hvað eftir annað tengd við hækkað CRP og þyngdartap er tengt við lækkun á gildinu í blóði. 20 Samband er á milli CRP og holdafars hjá bæði konum og körlum þar sem of þungir og of feitir einstaklingar mælast með hæsta gildið. 28, 129, 138 Ruiz og félagar (2007) rannsökuðu níu til tíu ára sænsk börn og þar voru jákvæð tengsl á milli CRP og líkamsfitu barnanna. Því feitari sem börnin voru því hærra var CRP-gildið. 27 Soriano-Guillen og félagar (2008) sem áður hefur verið minnst á birtu niðurstöður úr rannsókn sinni sem lýsir greinilegum tengslum á milli CRP og offitu. Kom í ljós að um fjórðungur þeirra 115 of feitu barna sem voru rannsökuð sýndu merki um efnaskiptaheilkenni. Þau voru einnig með hærra CRP samanborið við of feitu börnin sem ekki sýndu merki um efnaskiptaheilkenni. 23 Hærra CRP fannst í of þungum og of feitum einstaklingum á aldrinum 17-39 ára, samanborið við þá sem voru í kjörþyngd og ekki var hægt að skýra niðurstöður út frá bólgusjúkdómum eða öðrum þáttum sem eru þekktir fyrir að auka styrk CRP. 25 Niðurstöðurnar eru líka athyglisverðar fyrir þær 30

sakir að tengslin á milli holdafars og CRP sjást greinilega á því aldursbili sem algengi klínískra sjúkdóma er fremur lágt. 25 Danesh og félagar (2004) fundu marktæk tengsl á milli CRP og BMI á eldri einstaklingum 125 og því er ljóst að tengslin finnast á hvaða aldursskeiði sem er. Aftur á móti er algengi sjúkdóma mun hærra hjá eldri kynslóðinni og því kannski erfiðara að segja nákvæmlega fyrir um áhrifaþætti á sjúkdómana. 25 2.3.4 Áhrif þreks á CRP Rannsóknir hafa sýnt að þrek hefur jákvæð áhrif á CRP-gildi bæði hjá konum og körlum 25, 139 þar sem það getur hjálpað til við draga úr lágs-stigs bólguþáttum eins og CRP. 138 Þrek virðist hafa sjálfstæð áhrif á CRP-gildi í einstaklingum þar sem gott þrek tengist minni styrk á CRP óháð holdafari. 140 Í rannsókn Church og félaga (2002) kom fram að þeir einstaklingar sem voru með lægsta þrekið reyndust vera með hæstu CRP-gildin, auk þess sem að niðurstöður gáfu til kynna að einstaklingar geti lækkað CRP-gildi með auknu þreki, jafnvel án þess að léttast. 116 Meiri áhersla hefur verið lögð á að rannsaka tengsl þreks og lágs stigs bólguþátta eins og CRP hjá fullorðnu fólki. 116, 138 Því eru ekki til jafn mörg gögn um tengsl barna 27 og unglinga en þau hafa þó oftar en ekki gefið til kynna neikvæð tengsl á milli þreks og CRP, eftir því sem að börnin voru 27, 138, 141 þrekminni því hærra CRP-gildi höfðu þau. Í grein Jae og félaga (2009) tala höfundar um að rannsóknir hafi sýnt greinileg tengsl á milli þreks og CRP en ekki skýrar ástæður fyrir tengslunum. Þeir velta því upp hvort að starfsemi sjálfvirka taugakerfisins (e. autonomic nervous system), (stjórnar ósjálfráðri starfsemi í líkamanum), komi þar við sögu. 140 Vísbendingar bendi til þess að starfssemi sjálfvirka taugakerfisins sé tengt við CRP-gildi þar sem gott þrek er tengt við bætta sjálfvirka starfssemi hjá einstaklingum. Niðurstöður þeirra voru að starfssemi sjálfvirka taugakerfisins hafi marktæk áhrif á sambandið á milli þreks og bólgugilda en þar sem rannsóknin náði einungis yfir miðaldra karlmenn þyrfti að kanna það betur. 140 2.3.5 Víxlverkandi áhrif þreks og holdafars á CRP Vitað er að lægra þrek og aukin fita tengjast hærra CRP-gildi 27 í bæði fullorðnum og börnum eins og kom fram fyrr. Menn velta fyrir sér hvort þrek og fita séu algjörlega óháð hvoru öðru eða hvort þau virki saman. Hugtakið feitur en í formi hefur verið nefnt í sambandi við tengsl holdafars og þreks þar sem einstaklingum er skipt í ólíka flokka eftir 31

holdafari og þreki og skoðuð eru víxlverkandi áhrif. Rannsóknir sýna mismunandi niðurstöður og því eru tengslin óljós. Rannsóknir, á börnum og unglingum, á víxlverkandi áhrifum þreks og holdafars á CRP hafa frekar verið á þá leið að ekki hafa fundist marktæk tengsl. 22, 24, 27 Hins vegar hafa sumar rannsóknir fjallað um sjálfstæð áhrif þreks og holdafars þar sem holdafarið hafði þó meiri tengsl við CRP en þrekið. 27, 28 Aðrar rannsóknir hafa þó eingöngu fundið sjálfstæð tengsl á milli 22, 24 holdafars og CRP en ekki þreks og CRP. Sumar rannsóknir sýna þó fram á sjálfstæð áhrif þreks. 138 Niðurstöður benda til að þrek gæti verið mikilvægari þáttur en holdafar til heilsueflingar, það dragi úr neikvæðum áhrifum fitu þar sem einstaklingum með lágt þrek er hættara við dauðsföllum heldur en þeim sem hafa hátt þrek, óháð BMI flokki. 29 Hjá of þungum og of feitum fullorðnum einstaklingum finnst munur á CRP-gildi eftir formi þar sem þeir sem eru með lægra þrek einkennast af hærri bólgugildum. 26, 116 Þeir einstaklingar eru í meiri hættu á að fá hjartaog æðasjúkdóma 141 og hættara við skyndilegum dauðsföllum heldur en of 55, 110, 142 þungum og of feitum einstaklingum sem eru í góðu formi. 2.3.6 Rannsóknarspurning og tilgátur Í verkefninu verður leitast við að finna svar við rannsóknarspurningunni sem var eftirfarandi: Hver eru tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi í blóði hjá unglingum á framhaldsskólaaldri? Auk þess verður kannað hvort holdafar eða þrek hafi sterkari tengsl við CRP-gildi. Mínar tilgátur eru að þeir unglingar sem eru yfir kjörþyngd og með lágt þrek séu með hærra CRP-gildi í blóði en þeir unglingar sem eru í kjörþyngd og með hátt þrek. Einnig að þrek hafi sterkari tengsl við CRP-gildi en holdafar. 32

3 Aðferðir og efniviður Greint verður frá framkvæmd rannsóknarinnar, þátttakendum, rannsóknarsniði og mæliaðferðum í köflunum hér á eftir. 3.1 Rannsóknin Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna heilsu og lífsstíl unglinga í framhaldsskólum á Íslandi. Einnig að varpa ljósi á samspil næringar, hreyfingar, þreks og holdafars á áhættu efnaskiptasjúkdóma hjá þeim. Það var gert með mælingum á blóðþrýstingi, holdafari (hæð, þyngd, ummáli og húðfellingum) og þreki. Blóðprufur voru teknar til að rannsaka ýmis blóðgildi, DXA mæling gerð til að meta líkamssamsetningu og beinþéttni, og hreyfing var mæld með skrefamælum. Þátttakendur fóru einnig í viðtal þar sem þeir rifjuðu upp fæðuinntöku síðasta sólahring, auk þess sem þeir svöruðu spurningalista um almennt fæðuval og hreyfivenjur. 3.2 Þátttakendur Við undirbúning rannsóknarinnar var stjórnendum þriggja framhaldsskóla á höfuðborgarsvæðinu sent kynningarbréf um rannsóknina. Þeir voru beðnir að senda undirskrifað samþykki til baka ef þeir vildu gefa leyfi fyrir rannsókninni í sínum skóla. Skólarnir voru allir ólíkir af gerð og ættu því að gefa víða mynd af unglingunum. Einn skólinn var bóknámsskóli með bekkjakerfi, annar bóknámsskóli með áfangakerfi og sá þriðji mest megnis iðnnámsskóli. Nemendur fæddir árið 1990 urðu fyrir valinu í þessari rannsókn (á 18. aldursári). Þátttakendur voru valdir af handahófi af skólalista yfir alla nemendur í skólunum sem voru fæddir árið 1990 og voru það einu skilyrðin, auk þess sem reynt var að hafa jafnt kynjahlutfall. Ákveðnum fjölda nemanda af hvoru kyni var boðin þátttaka í rannsókninni með tölvupósti. Þar voru fylgiskjöl með upplýsingum um rannsóknina (viðauki A) og blað með upplýstu samþykki þátttakenda til undirritunar (viðauki B). Nemendurnir svöruðu tölvupóstinum játandi eða neitandi varðandi þátttöku. Ef ekki náðist tilætlaður fjöldi nemenda á þennan hátt voru fleiri nemendur valdir af handahófi sem fengu þátttökuboð í rannsóknina á sama hátt og aðrir. Þannig gekk þetta fyrir sig þar til nægjanlegur fjöldi var kominn í rannsóknina. Alls fengu 383 unglingar boð um þátttöku í 33

rannsókninni og 295 samþykktu að vera með í henni (sjá töflu 7). Það voru 277 unglingar sem skiluðu inn upplýstu samþykki og tóku þátt í að minnsta kosti einni mælingu svo að þátttökuhlutfall var 72,3%. Tafla 7. Þátttaka í einstökum liðum rannsóknar Allir Karlar Konur Í upphafi 295 152 143 Í a.m.k.einni mælingu 277 147 130 Þyngd 274 145 129 Hæð 275 146 129 BMI 274 145 129 Húðfellingar 275 146 129 Ummál mittis 274 145 129 VO 2 max 247 132 115 Næringarviðtal 248 123 125 Skrefamælar 212 106 106 Blóðþrýstingur 274 146 128 Blóðprufur 250 131 120 DXA 252 134 118 Spurningalisti 261 137 124 Gildi sýna fjölda (N) Þátttakendum var gert ljóst að þeir mættu hætta í rannsókninni á hvaða tímapunkti sem væri. Ef þátttakandi hafði ekki náð 18 ára aldri þurfti hann að koma með undirskrifað samþykki að heiman, frá foreldri eða forráðamanni, með sér í fyrstu mælingu. Til að virða einkalíf þátttakenda, var nafni þeirra haldið leynilegu. Hver og einn þátttakandi fékk þátttökunúmer sem notað var í gegnum alla rannsóknina og í úrvinnslu gagna. Hver þátttakandi fékk í gjöf fyrir fulla þátttöku, eina viku í líkamsræktarstöðinni World Class og Lottómiða frá Íslenskri getspá. BMI og ummál mittis var mælt hjá 274 unglingum en mæling á líkamssamsetningu frá DXA taldi heldur færri eða 252. Hámarkssúrefnisupptaka var tekin af 247 einstaklingum og blóðprufur hjá 250 einstaklingum. Umfjöllunarefni þessarar ritgerðar nær yfir þá unglinga sem gengust undir blóðprufu. 34

3.3 Rannsóknarsnið Rannsóknin var megindleg þverskurðarrannsókn og fór fram haustið 2008 (september-desember) og í byrjun árs 2009 (janúar). Hver skóli fyrir sig var kláraður í mælingunum og stóðu mælingar yfir í um það bil fjórar vikur í hverjum skóla. Vikuna áður en mælingar hófust, í hverjum skóla fyrir sig, fór fram kynning á rannsókninni fyrir þá nemendur sem voru í þýði. Nær allar mælingarnar fóru fram í skólunum þar sem komið var upp aðstöðu, nema þrekmælingin sem fór fram í Rannsóknarstofu í Hreyfivísindum (Stapa) og DXA mælingin fór fram hjá Hjartavernd í Kópavogi. Eftir að þátttakendur samþykktu að vera með í rannsókninni voru þeir boðaðir í fyrstu mælingu. Þar skrifuðu þeir undir upplýst samþykki eða komu með það undirskrifað að heiman ef að 18 ára aldri var ekki náð. Einnig svöruðu þátttakendur spurningalista um heilsufarssögu. Þá var mældur blóðþrýstingur, hæð, þyngd, ummál mittis og upphandleggs og þykkt húðfellinga. Þátttakendur fengu að velja sér hentugan tíma í næstu mælingar sem voru næringarviðtal og þrekmæling. Á eftir þrekmælingunni skráðu þau sig í tíma í blóðprufu og beinþéttnimælingu. Einu sinni í viku var hluti af þátttakendum í hverjum skóla boðaður til að sækja skrefamæli og svara ítarlegum hreyfingaspurningalista. Skrefamælinum var svo skilað viku síðar. Þegar þátttakendur höfðu lokið fyrstu þáttum rannsóknar fengu þeir jafnframt sendan spurningalista með tölvupósti sem þeir svöruðu á veraldarvefnum þegar þeim hentaði. Þeir sem ekki luku fyrstu þáttum rannsóknar fóru ekki í blóðprufur og DXA mælingu (sjá ferlið á mynd 3). 35

Mynd 3. Athuganir í HLíF rannsókn 3.4 Mæliaðferðir Hér verður sagt ítarlega frá mæliaðferðum í rannsókninni. Eins og sjá má á upptalningu í kafla 3.1 voru mæliaðferðir mjög margar í rannsókninni en hér verður eingöngu aðferðalýsing á þeim mælingum er tengjast þessu verkefni. 3.4.1 Holdafarsmælingar Holdafar var metið með nokkrum stöðluðum aðferðum til að meta holdafar unglinganna á sem bestan hátt en fleiri en ein mæliaðferð gefur betri upplýsingar um hvern einstakling. 30 Holdafarsmælingarnar fóru fram hver á eftir annarri og í upphafi var þátttakandi beðinn um að vera léttklæddur, í stuttbuxum, bol og sokkum. Hver mæling var gerð þrisvar sinnum og skráð á 36

þar til gert eyðublað. Kæmi sama tala upp í mælingu 1 og 2 taldist það fullnægjandi og þriðja mæling ekki gerð. Meðaltal mælinganna var notað við tölfræðilega úrvinnslu gagna. Hæð var mæld sem næst 0,1 cm, með veggföstum hæðarmæli (Seca 206) með stöðluðum kvarða. Þyngd var mæld sem næst 0,1 kg með rafrænni flytjanlegri vog (Seca) og ummál var mælt sem næst 0,1 cm með óteygjanlegu málbandi. Niðurstöður úr hæðar- og þyngdarmælingum voru síðan notaðar til að reikna út BMI (nánari lýsingu má finna í viðauka C). 3.4.1.1 Líkamssamsetning-DXA Líkamssamsetningamælingar voru gerðar með Lunar beinþéttnimæli (GE Lunar IDXA software 11.40.004). Framkvæmd mælinganna var í höndum starfsmanns Hjartaverndar (geislafræðings). Í upphafi var þátttakandi beðinn um að vera léttklæddur, í slopp og nærfatnaði, taka af sér alla skartgripi og mæling útskýrð fyrir honum. Þátttakandi lagðist á bekk í lárétta stöðu, hafði hendur með síðum og líkaminn var skannaður frá toppi til táar. Út úr DXA mælingunni fékkst mæling á fitu (fita í kg), mjúkvef (allt nema fita og bein), búkfitu (e. trunk fat), kviðfitu (e. android fat) og hlutfalli líkamsfitu (e. percent fat) þátttakanda. 3.4.2 Þrekmæling VO 2 max var mælt með stigvaxandi hámarksáreynsluprófi á hlaupabretti (Quasar med, HP Cosmos, Traunstein, Germany) til að meta þol unglinganna á hlutlægan hátt. Þátttakanda var kynnt framkvæmd prófsins og hann beðinn um að gera sitt allra besta en hann jafnframt minntur á að hann mætti hætta í prófinu hvenær sem hann vildi. Þátttakandi fann út hentugan hlaupahraða á brettinu, 8-13 km/klst (2,2-3,6 m/s) sem fór eftir líkamsástandi. Í upphafi var róleg ganga og hlaupabretti á engum halla en á fyrstu 30 sekúndunum var hraðinn aukinn í hlaupahraða sem hélst stöðugur allan tímann. Hallinn jókst svo um 2 gráður á tveggja mínútna fresti. Útöndunarlofti var safnað saman á 30 sekúndna fresti og súrefnisupptaka (VO 2 ) og koltvísýringsframleiðsla (VCO 2 ) mæld (Parvomedics Trumax 2400), sem síðan voru notuð til að reikna út öndunarhlutfallið, RER (e. respiratory exchange ratio) (VCO 2 /VO 2 ). Hjartsláttur var mældur með púlsmæli (Polar) og skynjuð áreynsla (e. rating of perceived exertion [RPE]) mæld á skalanum 6-20 (Borg-skali) frá algjörri hvíld að hámarksáreynslu þar sem þátttakandi gaf upp RPE með fingramáli (sjá nánar í viðauka D). RPE er algengur mælikvarði til að meta hversu mikið einstaklingar reyna á sig. Heilbrigðir einstaklingar hafa verið að ná hámarksáreynslu við gildin 18-19 á 37

skalanum. 76 Hjartsláttur og RPE voru skráð niður á tveggja mínútna fresti. Þátttakandi hljóp svo eins lengi og hann hélt út, gaf þá merki um að hætta eða stoppaði sjálfur hlaupabrettið (sjá lýsingu á framkvæmd í viðauka C). Við tölfræðilega úrvinnslu töldu eingöngu þeir unglingar sem náðu VO 2 max. Unglingur taldist hafa náð VO 2 max þegar súrefnisupptaka hans hækkaði ekki meira en 50% af áætlaðri hækkun á milli síðasta og næst síðasta þreps, miðað við hraða og halla á brettinu. Notast var við eftirfarandi formúlu, þar sem S stendur fyrir hraða (m/mín) og G fyrir halla (%), til að finna þetta út: 76 VO 2 =(0,2S) + (0,9SG) + 3,5 Ef unglingur náði ekki VO 2 max samkvæmt fyrrgreindu viðmiði var kannað hvort að hann hafi náð að minnsta kosti tveimur af þremur eftirfarandi viðmiðum og taldist hann þá hafa náð VO 2 max: 1. RER jafnt eða meira en 1,1 (RER 1,1) 2. Borg-skali meira eða jafnt og 19 (RPE 19) (mjög, mjög erfitt) 3. Hjartsláttur spannaði innan við 10 slög af aldursreiknuðum hámarkshjartslætti (208-0,7*aldur). 143-146 3.4.3 Blóðmæling Þátttakandi fastaði yfir nóttina áður en blóðprufan var tekin (að minnsta kosti tólf klukkustundir). Blóðprufa var tekin á víkjandi hendi, það er úr vinstri hendi hjá rétthendum úr bláæð í olnbogabót. Blóðið var svo spunnið niður og flotið fryst. Hs-CRP var mælt í blóðinu á Landsspítala Háskólasjúkrahúsi (sjá nánari lýsingu á framkvæmd í viðauka C). 3.5 Leyfi fyrir rannsókninni Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd í febrúar 2008 og er VSNtilvísunarnúmer rannsóknar 07-125-S1 (viðauki E). Leyfi fyrir rannsókn fékkst einnig hjá Persónuvernd (leyfisnúmer S3612/2008) (viðauki F) og Geislavörnum ríkisins (SÁA-29092008-26) (viðauki G). 3.6 Tölfræðiúrvinnsla Við úrvinnslu gagna var notast við tölfræðiforritið SPSS Statistics (Statical Package for the Social Sciences útgáfa 17.0, Chicago, IL). Í upphafi voru útlagar (e. outliers) fjarlægðir úr gögnum, gögnin könnuð með tilliti til normaldreifingar og þau sem ekki voru normaldreifð umbreytt (e. transformation). Þeir unglingar sem voru með CRP-gildi yfir 10,0 mg/l 38

töldust útlagar og töldu því ekki með í tölfræðilegri úrvinnslu. 120 CRP, þyngd, BMI, ummál mittis, fita, kviðfita, búkfita og hlutfall líkamsfitu voru jákvæð skekkt (e. positively skewed) og því var tekin af þeim lógarithmi til að ná fram normaldreifingunni. Umbreyttu gögnin voru notuð við tölfræðilega úrvinnslu en upphaflegu breyturnar notaðar í myndum, töflum og texta til að gera niðurstöður auðskiljanlegri. Til að meta mismun á milli kynja á breytunum var notað t-próf fyrir 2 úrtök (e. independent-sample T test) og kí-kvaðrat (e. chi-square) próf notað til að meta hlutfallslegan kynjamun á flokksbreytum. Þá var notuð hlutfylgni (e. partial correlation) með leiðréttingu fyrir kyni til að kanna sambandið á milli CRP og a) holdafars (ein breyta í einu) með leiðréttingu fyrir þreki og þeim holdafarsbreytum sem ekki voru í notkun í það sinn; og b) þreks með leiðréttingu fyrir holdafarsbreytunum. 147 Búnir voru til tvenns konar þrek-holdafarsflokkar (e.fit-fat) eftir niðurstöðum þar sem notast var við viðmiðunartölur sem komu fram í fræðilega hluta (töflur 1 og 4). Annar holdafarsflokkurinn notaðist við BMI þar sem unglingunum var skipt í tvo flokka, kjörþyngd (<25,0 kg/m 2 ) og ofþyngd ( 25,0 kg/m 2 ). Hinn flokkurinn skipti unglingunum í sams konar flokka eftir hlutfalli líkamsfitu og kyni (kjörfita, kvk <31,5, kk <17,5; offita, kvk 31,5, kk 17,5). Báðir holdafarsflokkarnir voru keyrðir saman með þremur mismunandi þrekflokkum (lágt þrek, kvk <35,5, kk <42,2; meðal þrek, kvk 35,5-39,49, kk 42,2-45,69; hátt þrek, kvk 39,5, kk 45,7 ml/kg/mín) og þannig búnir til fjórir þrek-holdafarsflokkar (lágt þrek/kjörþyngd, lágt þrek/ofþyngd, hátt þrek/kjörþyngd, hátt þrek/ofþyngd) þar sem miðjuflokkarnir (meðalþrek/kjörþyngd, meðalþrek/ofþyngd) voru ekki notaðir. Víxlverkandi áhrif þrekholdafarsflokkanna á CRP-gildi voru könnuð með fjölþátta dreifnigreiningu (ANOVA). Einþátta dreifnigreining með aðlöguðu (e. modified) Bonferroni eftiráprófi var svo notuð til að skoða muninn á milli þrek-holdafarsflokkanna fjögurra. Marktæknimörkin voru miðuð við 5% (α < 0,05). 39

4 Niðurstöður Í þessum kafla verða niðurstöður kynntar, með texta, töflum og myndum. Fjallað verður um tengsl holdafars og þreks við CRP-gildi í unglingum. Einnig verður fjallað um niðurstöður á athugun víxlverkandi tengsla holdafars og þreks við CRP. 4.1 Þátttakendur Við tölfræðilega úrvinnslu var eingöngu unnið með þá þátttakendur sem höfðu farið í blóðprufu. Alls voru það 250 þátttakendur en þar af voru fimm (fjórar stúlkur og einn drengur) sem reyndust vera með óeðlilegt CRP-gildi ( 10,0 mg/l) 120 og voru því fjarlægðir úr úrtakinu. Það voru því 245 þátttakendur (116 stúlkur og 129 drengir) notaðir við útreikninga og tóku þeir þátt í flestum mælingunum. Þó var misjafnt eftir mælingum hversu margir þátttakendur luku mælingunni og var minnsta þátttakan í þrekmælingu (VO 2 max) (n = 238). Marktækur munur var á milli kynja í öllum breytum nema BMI og CRP. Stúlkur voru með meiri fitu og minna þrek en drengirnir sem voru aftur á móti hærri, þyngri, með meira mittismál og meiri mjúkvef (tafla 8). 41

Tafla 8. Líkamleg einkenni þátttakenda Breytur Stúlkur Drengir Allir Holdafar N = 116 N = 129 N = 245 Hæð (cm) 168,1 ± 5,6 182,0 ± 6,8* 172,4,0 ± 9,3 Þyngd (kg) 63,7 ± 9,9 77,5 ± 14,4* 71,0 ± 14,2 BMI (kg/m 2 ) 22,6 ± 3,5 23,4 ± 4,2 23,0 ± 3,9 Ummál mittis (cm) 75,8 ± 8,3 82,4 ± 10,9* 79,2 ± 10,3 Holdafar-DXA N = 113 N = 129 N = 242 Mjúkvefur (kg) 40,9 ± 4,5 58,2 ± 7,4* 50,1 ± 10,7 Fita (kg) 19,9 ± 6,5 16,7 ± 9,7* 18,2 ± 8,5 Búkfita (kg) 8,7 ± 3,5 7,9 ± 5,6* 8,3 ± 4,8 Kviðfita (kg) 1,4 ± 0,7 1,3 ± 1,2 1,4 ± 1,0 Líkamsfita (%) 31,0 ± 5,8 20,4 ± 7,7* 25,3 ± 8,7 Þrek N = 110 N = 128 N = 238 VO 2 max (ml/kg/mín) 40,3 ± 5,5 51,5 ± 7,4* 46,3 ± 8,6 Blóð N = 116 N = 129 N = 245 CRP (mg/l) 1,4 ± 1,7 1,0 ± 1,2 1,2 ± 1,5 Gildi sýna meðaltal ± staðalfrávik. BMI (líkamsþyngdarstuðull), líkamsfita (hlutfall líkamsfitu), VO 2 max (hámarkssúrefnisupptaka), CRP (C-virkt prótein [C-reactive protein]). Marktækur munur á milli drengja og stúlkna, * P 0,001, P < 0,01 4.2 Holdafar Í töflu 9 má sjá að talsverður meirihluti unglinganna flokkaðist í kjörþyngd samkvæmt BMI (77,1%) en innan við helmingur samkvæmt hlutfalli líkamsfitu (49,2%). Hlutföllin skiptust nokkuð jafnt á milli kynja þegar notast var við BMI og var ekki marktækur munur á milli þeirra (P = 0,407). Aftur á móti flokkuðust heldur fleiri drengir í offitu en stúlkur þegar flokkað var eftir hlutfalli líkamsfitu (P = 0,015). 42

Tafla 9. Skipting unglinga í holdafarsflokka eftir BMI og hlutfalli líkamsfitu BMI Viðmið (kg/m 2 ) 65 Stúlkur Drengir Allir Kjörþyngd < 25,0 92 (79,3%) 97 (75,2%) 189 (77,1%) Ofþyngd 25-29,9 19 (16,4%) 21 (16,3%) 40 (16,3%) Offita 30,0 5 (4,3%) 11 (8,5%) 16 (6,5%) Hlutfall líkamsfitu Viðmið (%) 82 Kjörfita kvk<31,5, kk <17,5 65 (57,5%) 54 (41,9%) 119 (49,2%) Offita kvk 31,5, kk 17,5 48 (42,5%) 75 (58,1%) 123 (50,8%) Gildi sýna fjölda (N og %) 4.3 Þrek Þátttakendum var skipt í þrjá þrekflokka eftir frammistöðu á þrekprófinu (VO 2 max-prófinu) og voru mismunandi viðmiðunargildi á milli kynja 76 (tafla 10). Meirihluti unglinganna flokkuðust með hátt þrek eða 68,9% en 15,5% með lágt þrek. Hærra hlutfall stúlkna flokkaðist með lágt þrek (21,8%) en drengja (10,2%) og mun hærra hlutfall drengja flokkaðist með hátt þrek samanborið við stúlkurnar (81,3% á móti 54,5%) (P < 0,001). Tafla 10. Skipting unglinga í þrekflokka (VO 2 max) Þrek (VO 2 max) Viðmið (ml/kg/mín) 76 Stúlkur Drengir Allir Lágt þrek kvk<35,5, kk <42,2 24 (21,8%) 13 (10,2%) 37 (15,5%) Meðal þrek kvk 35,5-39,49, kk 42,2-45,69 26 (23,6%) 11 (8,6%) 37 (15,5%) Hátt þrek kvk 39,5, kk 45,7 60 (54,5%) 104 (81,3%) 164 (68,9%) Gildi sýna fjölda (N og %) 43

4.4 CRP Þátttakendum var skipt í CRP áhættuflokka eftir alþjóðlegum viðmiðunum 20, 121 og tafla 11 sýnir skiptinguna bæði hjá öllum þátttakendum og eftir kyni. Megnið af unglingunum flokkuðust með litla áhættu eða 66,9%, og því 33,1% unglinganna sem flokkuðust í áhættuhópana (meðal-mikil). Hærra hlutfall stúlkna raðaðist í áhættuhópana og var munurinn marktækur á milli kynja (P = 0,028). Tafla 11. Flokkun unglinga í áhættuflokka eftir CRP gildum CRP Viðmið(mg/L) 20,122 Stúlkur Drengir Allir Lítil áhætta <1,0 68 (58,6%) 96 (74,4%) 164 (66,9%) Meðal áhætta 1,0-3,0 34 (29,3%) 25 (19,4%) 59 (24,1%) Mikil áhætta >3,0 14 (12,1%) 8 (6,2%) 22 (9,0%) Gildi sýna fjölda (N og %) 4.5 Samband holdafars og þreks við CRP-gildi unglinga Sterk fylgni var á milli holdafarsbreytanna fjögurra (ummáls mittis, BMI, kviðfitu og hlutfalls líkamsfitu) þegar búið var að leiðrétta fyrir kyni (r = 0,69-0,93; öll með P < 0,001). Fylgni holdafarsbreyta og þreks við CRP leiðrétt fyrir kyni og hverri breytu fyrir sig má sjá í töflu 12. 44

Tafla 12. Fylgni fyrir sambandið á milli CRP, holdafars og þreks Leiðrétt fyrir * CRP r P Mitti 0,24 < 0,001 BMI 0,07 0,289 Kviðfita -0,03 0,642 %fita -0,02 0,780 VO 2 max 0,17 0,010 BMI 0,24 < 0,001 Mitti 0,02 0,725 Kviðfita -0,02 0,772 %fita 0,02 0,761 VO 2 max 0,13 0,051 Kviðfita 0,31 < 0,001 Mitti 0,17 0,009 BMI 0,20 0,002 %fita 0,01 0,897 VO 2 max 0,17 0,010 %fita 0,33 < 0,001 Mitti 0,21 0,001 BMI 0,23 < 0,001 Kviðfita 0,12 0,066 VO 2 max 0,18 0,005 VO 2 max -0,29 < 0,001 Mitti -0,19 0,004 BMI -0,21 0,002 Kviðfita -0,12 0,062 %fita -0,08 0,221 *Leiðrétt fyrir kyni í allri fylgni. Mitti (mittisummál), BMI (líkamsþyngdarstuðull), kviðfita (kg af fitu á kvið mælt með DXA), %fita (hlutfall líkamsfitu). Sjá einingar í töflu 8 45

Holdafarsbreyturnar, leiðréttar fyrir kyni, voru allar með marktæka fylgni við CRP (r = 0,24-0,33; öll með P < 0,001). Aftur á móti hnignaði fylgninni mjög á milli mittis og CRP annars vegar og BMI og CRP hins vegar þegar leiðrétt var fyrir holdafarsbreytunum einni í einu og fylgnin var ekki marktæk. Rannsóknarstofumælingar á kviðfitu og hlutfalli líkamsfitu höfðu sterkari fylgni við CRP og voru sterkustu óháðu spágildin fyrir CRP (tafla 12). Þar var sambandið á milli kviðfitu og CRP marktækt þegar búið var að leiðrétta fyrir mittisummáli (r = 0,17) og BMI (r = 0,20) en var ekki marktækt við leiðréttingu fyrir hlutfalli líkamsfitu (r = 0,01). Sambandið á milli hlutfalls líkamsfitu og CRP var marktækt eftir leiðréttingu fyrir BMI (r = 0,23) og mitti (r = 0,21) en ekki með leiðréttingu fyrir kviðfitu (r = 0,12). Tengslin á milli holdafarsbreyta og CRP, þegar leiðrétt var fyrir VO 2 max og kyni, voru marktæk (r = 0,17-0,18) nema hjá BMI (r = -0,13). Eftir leiðréttingu fyrir kyni hafði VO 2 max gagnstæð tengsl við CRP (r = - 0,29, P < 0,001) og einnig við holdafarsbreytur (r = -0,45 til -0,71; öll með P < 0,001). Þegar leiðrétt var fyrir holdafarsbreytunum (hverri fyrir sig) í athugun á fylgni á milli VO 2 max og CRP var sambandið marktækt þegar leiðrétt var fyrir mitti (r = -0,19) og BMI (r = -0,21) en var það ekki þegar leiðrétt var fyrir rannsóknarstofumælingum á holdafari. 4.6 Þrek-holdafarsflokkar Ekki voru marktæk víxlverkandi áhrif á milli þrek- og holdafarsflokka (BMI, P = 0,202; hlutfall líkamsfitu, P = 0,910) á CRP. Megináhrif voru heldur ekki marktæk hjá flokkum hlutfalls líkamsfitu (P = 0,159) þvert á þrekhópana en það voru þau aftur á móti hjá flokkum BMI (P = 0,026) og einnig hjá þrekhópum þvert á holdafarshópa (BMI, P = 0,007; hlutfall líkamsfitu, P = 0,038). Þegar notast var við hlutfall líkamsfitu til að skipta úrtakinu í þrekholdafarshópa voru unglingar sem flokkuðust með lágt þrek/ofþyngd með marktækt hærra CRP en báðir hóparnir sem flokkuðust með hátt þrek (mynd 2) (hátt þrek/kjörþyngd, P < 0,001; hátt þrek/ofþyngd, P = 0,004). Einnig var marktækur munur á milli þeirra sem röðuðust í hópinn með hátt þrek/ofþyngd og hátt þrek/kjörþyngd (P = 0,021). Þegar BMI var notað (mynd 4) þá skáru unglingar í hópnum hátt þrek/kjörþyngd sig úr hvað varðar CRP miðað við unglingana í hinum þremur hópunum og voru með marktækt lægra CRP-gildi (lágt þrek/kjörþyngd, P = 0,017; hátt þrek/ofþyngd, P = 0,006; lágt þrek/ofþyngd, P < 0,001). 46

CRP (mg/l) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Hátt þrek/ Kjörþyngd BMI Hlutfall líkamsfitu Engin víxlverkandi áhrif; öll með p > 0,05 Megin áhrif-holdafar; BMI p < 0,026. %fita p > 0,05 Megin áhrif-þrek; BMI p = 0,007. %fita p = 0,038 * 141 100 23 64 17 4 20 32 Hátt þrek/ Ofþyngd Lágt þrek/ Kjörþyngd Lágt þrek/ Ofþyngd Mynd 4. Víxlverkandi áhrif þreks-holdafars á CRP-gildi unglinga í HLíF rannsókn. Gildi er meðaltal og staðalvilla (e. standard error). Myndin sýnir meðalgildi CRP eftir því í hvaða þrek-holdafars hóp einstaklingar raðast (sjá útskýringar á þrek- og holdafarshópum) og tölur inn í súlum tákna fjölda unglinga sem flokkast í þann hóp. Þátttakendur sem flokkuðust með meðalþrek (n = 37) eru ekki notaðir við þessa greiningu (meðalþrek/kjörþyngd, meðalþrek/ofþyngd). *Marktækur munur frá hópnum lágt þrek/ofþyngd. Marktækur munur frá hópnum hátt þrek/kjörþyngd (P < 0,05). 47

5 Umræða Markmið þessa verkefnis var að kanna tengsl holdafars og þreks við CRPgildi unglinga. Einnig var markmið að athuga hvor þátturinn, holdafar eða þrek, væri mikilvægari í tengingu við CRP, tengdur við sem lægst CRPbólgugildi og þar af leiðandi minni áhættu á sjúkdómum síðar á lífsleiðinni. Svar við rannsóknarspurningunni um tengsl holdafars og þreks við CRPgildi í 18 ára unglingum í framhaldsskóla er á þá leið að bæði holdafar og þrek tengjast CRP. Þær tilgátur sem lagðar voru fram í upphafi stóðust um að þeir unglingar sem væru yfir kjörþyngd og með lágt þrek væru með hærra CRP-gildi í blóði en þeir sem væru í kjörþyngd og með hátt þrek. Holdafar hafði þó sterkari sjálfstæð tengsl við CRP en þrekið og því stóðst tilgáta mín ekki um að þrekið hefði meiri tengsl við CRP en holdafar. Meginniðurstaða rannsóknarinnar er að holdafar er mikilvægara en þrekið hjá unglingum hvað varðar CRP en þó hefur þrekið einnig nokkuð sterk tengsl. Báðir þættir tengjast CRP-gildi og er því líklega blanda af hvoru tveggja (lág fita, hátt þrek) árangursríkust til að minnka líkurnar á lífsstílssjúkdómum síðar á ævinni. 5.1 Þátttakendur Þátttakendur í rannsókninni voru mjög fjölbreytilegur hópur nemanda sem komu úr þremur mismunandi framhaldsskólum eins og áður hefur komið fram. Þegar kannaður var kynjamunur á líkamlegum einkennum þátttakenda komu niðurstöður ekki á óvart þar sem þekktur kynjamunur er á holdafari 148 og þreki 118, 149 og stafar munurinn helst af lífeðlisfræðilegum ástæðum. Við kynþroska eykst fitusöfnun stelpna vegna estrógensseytis á meðan strákar bæta við sig vöðvamassa vegna testósterónsseytis 150 og aukin fitusöfnun hefur neikvæð áhrif á þol. 118 Drengirnir voru hærri, þyngri, þrekmeiri, mittisbreiðari og með minni líkamsfitu en stúlkurnar og hafa margar aðrar rannsóknir sýnt fram á þennan marktæka kynjamun eftir kynþroska. 101, 147, 151 Ekki var marktækur munur á BMI og CRP á milli kynja og 22, 152 það er í samræmi við aðrar rannsóknir. 49

5.2 Holdafar Við skiptingu unglinganna í holdafarsflokka (tafla 9) eftir BMI er notast við alþjóðaviðmiðunartölur fyrir 18 ára og eldri (tafla 1). Sumir þátttakenda í rannsókninni voru á 18. aldursári og því jafnvel álitamál hvort að notast eigi við alþjóðaviðmiðin eða gögn Cole og félaga. 66 Sé skipting í holdafarsflokka skoðuð eftir BMI teljast 16,3% (kk, 16,3%; kvk,16,4%) þátttakenda of þungir (BMI 25,0-29,9 kg/m 2 ) í þessari rannsókn og er það svipað hlutfall og í rannsókn Kára Jónssonar (2008) þar sem um 16% unglinga reyndust of þungir (kk, 18%; kvk, 14%) 101 og eilítið lægra en það sem fékkst út úr Landskönnun á mataræði 2002 11 þar sem 17,7% unglinga, á aldrinum 15-24 ára, voru of þungir (kk, 21,6%; kvk, 13,7%). Í þeirri rannsókn var reyndar líkamssamsetning metin í gegnum síma og því má gera ráð fyrir einhverri skekkju þar. 11 Athyglisvert er að sjá muninn á milli kynjanna í síðastnefndu rannsókninni en konum hættir til að vanmeta eigin líkamsþyngd frekar en körlum. 153 Hins vegar flokkaðist hærra hlutfall unglinga í þessari rannsókn í offitu (BMI 30 kg/m 2 ), þar sem 6,5% (kk, 8,5%; kvk, 4,3%) unglinganna reyndust of feitir, heldur en í hinum tveimur áðurnefndu rannsóknum. 11, 101 Þar reyndust 3% (kk, 3%; kvk, 3%) unglinga í rannsókn Kára 101 og 2,7% (kk, 3,7%; kvk, 1,7%) í Landskönnuninni 11 of feitir. Erfitt er að staðhæfa að unglingar á Íslandi séu að verða feitari. Líklegra má telja að almenn þátttaka í þessari rannsókn hafi verið betri en áður, að þeir unglingar sem voru í verstu málunum hafi verið hlynntari að taka þátt í þessari rannsókn en í fyrri 11, 101 rannsóknum. Niðurstöðurnar eru þó fjarri niðurstöðum rannsóknarinnar Líkamsþyngd og holdafar fullorðinna Íslendinga frá 1990-2007 þar sem 36,8% kvenna (21,8% + 15,0%) og 47,8% (35,0% + 12,8%) karla á aldrinum 18-29 ára voru of þung og of feit en offitan var fátíðust í þessum aldurshópi sem var jafnframt yngsti aldurshópurinn. 32 Aldursskiptingin 18-29 ára spannar ellefu ár þar sem 18 ára unglingarnir teljast yngstu þátttakendurnir og miðað við það að offitan aukist með árunum er líklegt að eldri þátttakendurnir í flokknum hækki heildartöluna. 32 Talsverð breyting á ofþyngd og offitu á sér stað á milli unglingsára og fyrstu fullorðinsáranna (18-24 ára) 154 þar sem mikill hluti fólks fer þá fyrst að bæta á sig kílóunum. 155 Offitutölur þessarar rannsóknar eru í samræmi við tölur bandarískra 18 ára unglinga þar sem offita hefur aukist mjög á síðustu tveimur áratugum. 156 6,8% bandarísku unglinganna flokkuðust eftir BMI í offitu en heldur stærra hlutfall þeirra voru of þungir (27,1%) 156 en í þessari rannsókn. Hlutfall drengja sem flokkaðist í offitu í þessari rannsókn er áhyggjuefni og til að 50

mynda mun hærra en hefur mælst í Svíþjóð á 18 ára drengjum (fæddir 1982-1985) þar sem 5,1% drengja mældist of feitur 157 á móts við 8,5% drengja í þessari rannsókn. Athyglisvert er að sjá hversu mikið skiptingin í holdafarsflokka breytist þegar miðað er við hlutfall líkamsfitu, en ekki BMI, þar sem 50,8% unglinganna flokkast í ofþyngd. Gallar BMI stuðulsins koma þarna í ljós, hann metur ekki líkamsfitu unglinganna á réttan hátt og er því sennilega ekki hentugur mælikvarði fyrir þennan aldurshóp. Rannsóknir hafa sýnt að BMI getur gefið blekkjandi upplýsingar um holdafar einstaklinga þar sem 34, 35, 64 ósamræmi er á milli BMI og raunverulegrar líkamsfitu einstaklinga. Einstaklingur með eðlilegt BMI getur reynst vera með mun hærra hlutfall líkamsfitu en kvarðinn segir til um 34, 64 og á sama hátt getur grannur, 35, 64 vöðvastæltur einstaklingur flokkast í offituflokk. DXA mæling nýtur sífellt meiri vinsælda við mælingar á líkamssamsetningu barna og unglinga 83, 158-164 en HLíF rannsóknin er sú fyrsta sem notar slíkar mælingar á Íslandi fyrir þennan aldurshóp og því erfitt að bera saman niðurstöður úr þessu verkefni við aðrar íslenskar rannsóknir á unglingum. Hins vegar gefa niðurstöður þessarar rannsóknar það til kynna að stór hluti unglinga reynist vera með of mikla fitu í líkamanum þó að þeir beri það ekki með sér og það er slæmt varðandi lífsstílssjúkdóma. Að auki benda þær til að holdafar unglinganna virðist fylgja þeirri þróun á 9, 30-32 ofþyngd/offitu sem hefur verið greind á Íslandi undanfarna áratugi. Í samanburði við sænska 17 ára unglinga voru íslensku unglingarnir með heldur stærra hlutfall líkamsfitu þar sem sænsku drengirnir mældust að meðaltali með hlutfall upp á 15,9% á móti 20,4% hjá drengjunum í þessari rannsókn en sænsku stúlkurnar mældust með hlutfall upp á 27,8% á móti 31,0% að meðaltali hjá íslensku stúlkunum. 152 Þar kom reyndar líka fram að stúlkurnar væru búnar að ná fullri hæð við sautján ára aldur en þyngdust marktækt næstu ár á eftir auk þess að strákarnir tóku breytingum á bæði hæð og þyngd 152 og því gæti munað um þetta eina ár sem vantar á milli unglinganna. 5.3 Þrek Erfiðara er að bera saman þrekniðurstöður heldur en holdafar þar sem mæliaðferðir á þrekinu, útreikningar og viðmiðunarskalar eru mjög mismunandi á milli rannsókna, auk þess sem að flestir skalar sýna aldurshópinn 20-29 ára sem lægsta aldursviðmiðið. Allt þetta getur því að hluta til skýrt mismunandi niðurstöður á milli rannsókna. 51

Þrek unglinganna kom betur út en holdafarið þar sem einungis 15,5% unglinganna flokkuðust með lágt þrek og 78,1% stúlkna og 90,2% drengja flokkuðust með þrek í meðallagi og hærra. Fáar íslenskar rannsóknir hafa kannað þrek unglinga og því er erfitt að bera þessa rannsókn saman við aðrar íslenskar rannsóknir. Kári Jónsson (2008) notaði hjólapróf til að meta þrek unglinganna (18 ára) og annan þrekviðmiðunarskala en miðað er við í þessari rannsókn, auk þess að áætla VO 2 max þeirra út frá vöttum (W) á hjólaprófinu. 101 Samanburður á milli rannsóknanna er því erfiðari en ella. Þolpróf gerð á hjólum sýna lægri niðurstöður en þegar hlaupið er á hlaupabretti. 165 Þegar þoltölur unglinganna eru bornar saman á milli þessarar rannsóknar og rannsókn Kára 101 voru stúlkur í þessari rannsókn með 10,4% hærri þoltölu að meðaltali (40,3 á móti 36,5 ml/kg/mín) og drengirnir í þessari rannsókn með 22,3% hærri þoltölu (51,5 á móti 42,1 ml/kg/mín) að meðaltali. Séu þrektölur unglinganna úr rannsókn Kára færðar yfir í skala Thompson 76 eins og notað er í þessu verkefni, flokkast drengirnir í rannsókn hans að meðaltali með hátt þrek á meðan þeir flokkast með mjög hátt þrek í þessari rannsókn og stúlkurnar með meðal þrek en hins vegar með hátt þrek í þessari rannsókn. Út frá þessu er hægt að álykta að unglingarnir í þessari rannsókn séu þrekmeiri. Hugsanlegar ástæður fyrir mismunandi þrekniðurstöðum unglinganna, þar sem þeir koma mun betur út í þessari rannsókn, geta verið ýmsar. Til að mynda er mælingaraðferðin í þessari rannsókn talin betri og prófsniðið nákvæmara, auk þess sem velta má fyrir sér hvort að unglingarnir hafi fengið meiri hvatningu á meðan prófi stóð. Þrekstaða unglinganna virðist því vera mjög góð, þar sem drengirnir koma betur út en stúlkurnar en það er hins vegar í andstöðu við niðurstöðu Kára 101 þar sem þeir koma verr út en stúlkurnar sé miðað við viðmiðunartölur. 101 Þrektala unglinganna er mjög sambærileg þrektölu 15-19 ára danskra unglinga þar sem hún var áætluð með hjólaprófi 41 ml/kg/mín hjá stúlkum og 52 ml/kg/mín hjá drengjum yfir tuttugu ára tímabil frá 1983-2003. 119 Drengirnir í þessari rannsókn komu hins vegar mun betur út en norskir 18-19 ára drengir þar sem VO 2 max mældist með hjólaprófi 40,2 ml/kg/mín að meðaltali. 2 Þrektalan þar er langt fyrir neðan meðaltal drengjanna í þessari rannsókn en þess ber þó að geta að úrtakið hjá síðastnefndri rannsókn náði yfir allan árganginn og átti ekki eingöngu við framhaldsskólanemendur eins og í þessari rannsókn. Norska rannsóknin 2 nær því yfir breiðari hóp drengja. Eins og sjá má í samanburði við skandínavískar rannsóknir á þreki unglinga koma unglingarnir í þessari rannsókn vel út enda hafa aðrar rannsóknir sýnt að íslensk börn og unglingar virðist vera í jafn góðu ef ekki betra formi en skandínavísk og evrópsk börn. 166 52

5.4 CRP Ekki hafa aðrar íslenskar rannsóknir kannað CRP-gildi í unglingum og algengt er að erlendar rannsóknir á unglingum nái yfir þátttakendur sem eru of feitir. 23, 141 Rannsóknir ná líka yfir breiðara aldurssvið, 22, 23, 25, 138 sem og börn undir kynþroska 27 og því erfitt að bera saman niðurstöður við þessa rannsókn þar sem hún er sér á parti hvað varðar fyrrnefnd atriði. Stærra hlutfall stúlkna í þessar rannsókn flokkaðist í áhættuhópana miðað við drengina (41,4% á móti 25,6%) og stafar það að öllum líkindum af því að þær eru með hærra hlutfall líkamsfitu, auk þess að vera þrekminni að 20, 25, 27, 129, 138-141 meðaltali en þetta eru bæði þekktir þættir fyrir hækkað CRP. Rétt er að geta þess að hver unglingur fór eingöngu í eina blóðprufu og því er sú hætta fyrir hendi að einstaklingur flokkist ranglega þar sem einstaklingsbreytileiki CRP er mikill. 135 Munur á milli kynja var ekki 24, 27, 141 marktækur og það er í samræmi við aðrar rannsóknir. Meðalgildi allra þátttakenda var 1,2 mg/l og flokkast það inn í meðal áhættuhóp en um þriðjungur unglinga flokkaðist með meðal til mikla áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum síðar á lífsleiðinni. Meðalgildi unglinganna í þessari rannsókn mældist hærra að meðaltali miðað við spænska unglinga á aldrinum 13-17 ára sem mældust með CRP-gildið 0,7 mg/l að meðaltali. 22 Þeir flokkast því inn í litla áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum sem er æskilegasta gildið en spænsku unglingarnir eru þó heldur yngri en þeir íslensku og því samanburður ekki jafn réttmætur. Niðurstöðurnar eru hins vegar í samræmi við rannsókn Mendoza-Carrera (2010) á mexíkóskum unglingum á aldrinum 14-19 ára sem mældust með meðalgildið 1,4 mg/l. 167 Samanburður á milli þessara þriggja rannsókna staðfestir fyrri niðurstöður um að holdafar tengist lágs-stigs bólgumiðli, eins og CRP. 24, 168 Hlutfall þeirra unglinga sem mælast yfir kjörþyngd, í mexíkósku rannsókninni er 27,2% (18,8% + 8,4%) og mælist meðalgildið aðeins hærra en í þessari rannsókn. 167 Hins vegar mælist lægra hlutfall unglinga yfir kjörþyngd í spænsku rannsókninni eða 19% (16% + 3%) þar sem meðalgildið fyrir CRP mælist lægra. 22 5.5 Samband holdafars og þreks við CRP-gildi unglinga Marktæk jákvæð fylgni fannst á milli holdafars og CRP þegar leiðrétt var fyrir kyni og eru jákvæð tengsl holdafars og CRP vel þekkt. 22, 116 Fylgninni á milli holdafars og CRP hnignaði hins vegar töluvert þegar leiðrétt var fyrir holdafarsbreytunum einni í einu þar sem veikasta fylgnin fannst oftast hjá BMI og þar á eftir kom mittið. BMI og mittismál eru grófari mælingar (vettvangsmælingar) á holdafari og meta fitu ekki jafn nákvæmlega og DXA 53

mælingin gerir. Fylgnin á milli holdafars og CRP var líka mun sterkari úr DXA mælingunum, bæði á kviðfitu og hlutfalli líkamsfitu og það er í samræmi við aðrar rannsóknir. 26 Holdafar skiptir greinilega máli varðandi styrk CRP í blóði og hlutfall líkamsfitu er sterkasta spágildið fyrir CRP og kviðfitan kemur næst á eftir. Svo virðist vera að helmingur unglinganna séu með of mikla fitu í líkamanum (tafla 9) þó erfitt sé að koma auga á hana nema með rannsóknarstofumælingum líkt og DXA mælingin er. Ekki gefst öllum kostur á að fara í slíkar mælingar, enda kostnaðarsamar og því slæmt að margir haldi að þeir séu í góðum málum miðað við til dæmis BMI stuðul þeirra og huga því ekki að lífsstílnum, á meðan fitan sem leynist víða í líkamanum getur þegar fram í sækir leitt af sér hrumleika og/eða dauðsfall. 16 Með leiðréttingu fyrir VO 2 max fannst marktækt jákvætt samband á milli allra holdafarsþátta og CRP nema hjá BMI þar sem litlu munaði að marktækni næðist (P = 0,051). Þetta gefur til kynna sjálfstæð tengsl líkamsfitu við CRP-gildi. Leiðréttingin fyrir VO 2 max lækkaði hins vegar fylgnina svo leiða má líkur að því að gott þrek dragi að öllum líkindum eitthvað úr slæmum áhrifum holdafars á CRP. Það að bæði holdafar og þrek tengist CRP-gildum í unglingum er í samræmi við aðra rannsókn á unglingum. 22 Þrek hafði neikvæð tengsl við CRP og það er í líkingu við það sem hefur 22, 24, 27, 116, 140, 141 verið fundið í börnum, unglingum og fullorðnu fólki. Tengslin á milli VO 2 max og CRP voru samt ekki fullkomlega sjálfstæð því fylgnin á milli VO 2 max og CRP var eingöngu marktæk þegar leiðrétt var fyrir vettvangsmælingunum tveimur, hvorri fyrir sig og saman (P = 0,003, niðurstöður ekki sýndar) en ekki þegar leiðrétt var fyrir kviðfitu og hlutfalli líkamsfitu saman (P = 0,218, niðurstöður ekki sýndar) eða hvorri fyrir sig. Rannsóknarstofumælingar eru nákvæmari mælingar á holdafari og eru taldar meðal bestu aðferða við að mæla líkamssamsetningu með tilliti til réttmætis og áreiðanleika. 79, 80, 169, 170 Þetta gefur því til kynna að þó að VO 2 max tengist að einhverju leyti CRP þá sé holdafarið sterkara spágildi og er það í samræmi við sumar fyrri rannsóknir. 27, 28 Einnig hefur verið bent á að þeir einstaklingar sem eru með lágt þrek séu líklega með hærra bólgugildi vegna þess að þeir hafa aukna iðrafitu og insúlínviðnám. 26 5.6 Þrek-holdafarsflokkar Við röðun í þrek-holdafarshópa eftir hlutfalli líkamsfitu voru þeir unglingar sem verst stóðu (í flokknum lágt þrek/ofþyngd) með marktækt hærra CRP en hinir sem voru með hátt þrek, óháð holdafari. Komu þær niðurstöður ekki á óvart og hafa fleiri rannsóknir fengið sambærilegar niðurstöður. 26 54

Gögnin benda til að þrekið skipti töluverðu máli fyrir lágs-stigs bólgumiðil í blóði en holdafarið er ekki síður mikilvægt þar sem þeir þrekgóðu en of þungu reyndust vera með marktækt hærra CRP-gildi en jafnaldrar þeirra sem voru bæði í góðu formi og grannir. Sambærilegar niðurstöður fást með flokkun samkvæmt BMI þar sem þeir unglingar sem best stóðu (í flokknum hátt þrek/kjörþyngd) skáru sig marktækt úr miðað við hina þrjá. Séu niðurstöður sem sýndar eru á mynd 4 og svo í töflu 12 bornar saman, virðist þrekið áhrifameira á myndinni heldur en í töflunni, þó að það sé ekki raunin. Líklegasta skýringin á þessu ósamræmi er að við skiptingu í þrek-holdafarsflokka, þar sem keyrðir voru saman tveir holdafarsflokkar og þrír þrekflokkar, duttu þeir unglingar út sem flokkuðust með meðalþrek (n = 37). Mynd 4 nær því ekki til þeirra en þeir eru með í greiningunni í töflu 12. Önnur skýring gæti einnig verið munurinn á holdafari þeirra sem flokkast í ofþyngd en þeir þrekmeiri eru mun nær kjörþyngdarviðmiði (BMI = 26,7 kg/m 2, %fita = 24,4%) heldur en þeir þreklitlu (BMI = 31,2 kg/m 2, %fita 37,9%). Hins vegar reyndist ekki munur á holdafari þeirra sem voru í kjörþyngd burtséð frá þreki (P = 0,101-0,125) né munur á þreki þeirra sem flokkuðust þrekmiklir (P = 0,551-0,817) eða þreklitlir (P = 0,671-0,817) hvort sem þeir voru í kjörþyngd eða ofþyngd. Unglingarnir í versta hópnum (lágt þrek/ofþyngd) virðast því vera mjög feitir, mun feitari en jafnaldrar þeirra sem eru þrekmiklir en of feitir, og auk þess með marktækt hærri styrk CRP. Þetta gefur til kynna aukið vægi holdafars þar sem aukin fita er tengd við hærra CRP. Hægt er að álykta að holdafar skipti mestu máli varðandi styrk CRP í blóði en þrekið hefur einnig sterk tengsl og því er blanda af hvoru tveggja (hátt þrek, lítil fita) besti kosturinn til að sporna við ýmsum sjúkdómum síðar á lífsleiðinni. Þessar niðurstöður koma ekki á óvart þar sem rannsóknir hafa margar hverjar sýnt fram á mikilvægi þyngdarstjórnunar til að fyrirbyggja króníska lágs-stigs bólgu líkt og CRP er 23-25 og að þrekið hafi jákvæð áhrif á þess konar bólgur. 22, 26 Rannsóknum ber þó ekki saman um mikilvægi þreks og því er enn margt óljóst varðandi það 22, 24, 116, 142 og fleiri rannsóknir þarf að gera til að vera upplýstari um mikilvægi þess. 5.7 Styrk- og veikleikar rannsóknarinnar Rannsóknin hefur bæði sína kosti og galla eins og á nú við flesta hluti. Ef veikleikar rannsóknarinnar eru skoðaðir hefur neitunarvald unglinganna líklega einhver áhrif. Þó að úrtakið sé slembivalið og ekki allir unglingar úr árganginum í þessum þremur framhaldsskólum sem fengu boð um að taka þátt þá getur það vissulega skekkt niðurstöður að hver einstaklingur hafði 55

rétt á að neita þátttöku. Óvissan felst í því hvort að þeir unglingar sem eru verst staddir hafi ekki viljað taka þátt og mjög líklegt að þeir sem voru betur staddir hafi verið forvitnari um stöðu sína en hinir. Þó þýðið nái yfir mismunandi uppbyggða framhaldsskóla, sem er mikill kostur, veikir það rannsóknina að skólarnir eru allir á höfuðborgarsvæðinu. Áhugavert væri að sjá einnig niðurstöður frá landsbyggðinni til að ná yfir breiðari hóp unglinga og fá nákvæmari mynd á stöðu íslenskra unglinga. Alþjóðleg viðmið eru auk þess oft á tíðum fyrir mismunandi aldurshópa. Þátttakendur í þessari rannsókn eru á mörkum þess að vera unglingar og fullorðnir og því vandmeðfarið hvaða alþjóðlegu viðmið skuli notast við fyrir þátttakendur rannsóknarinnar. Styrkleikar rannsóknarinnar eru hins vegar þó nokkuð margir. Úrtakið er nokkuð stórt og nær yfir fjölbreytt þýði þar sem unglingarnir komu úr þremur mismunandi uppbyggðum framhaldsskólum auk þess að fáar rannsóknar hafa verið gerðar, hér á landi og erlendis, sem ná yfir svona marga þætti hjá þessum aldurshópi. Þessi rannsókn markar í raun tímamót þar sem hún er sú fyrsta sem kannar stöðu CRP-gildis í heilbrigðum unglingum á Íslandi en mjög fáar erlendar rannsóknir á CRP hafa kannað þennan aldursflokk eingöngu og ná yfirleitt yfir þýði sem er í áhættuhópum. 23, 29, 141 Einnig hafa mjög fáar rannnsóknir reynt að skýra þreks-holdafars víxlverkandi áhrif á CRP-gildi í unglingum. Mæliaðferðir í rannsókninni eru auk þess nákvæmar og viðurkenndar, eins og DXA mæling og bein mæling á hámarkssúrefnisupptöku (VO 2 max) sem er talin ein af 117, 118 þeim bestu til að meta þrek. 56

6 Lokaorð Niðurstöður þessarar rannsóknar styrkja fyrri niðurstöður um tengsl holdafars og þreks við CRP hjá unglingum þó að rannsóknir hafi ekki allar fundið slík tengsl. Ólíkt því sem höfundur bjóst við þá virðist holdafarið vera mikilvægasti þátturinn, með sterkari tengsl við CRP en þrekið, en varast skal þó að umræðan sé ekki eingöngu á neikvæðan hátt gegn þeim sem eru yfir kjörþyngd, horfa þarf á málin frá fleiri hliðum þar sem heilsan skal ávallt höfð í fyrirrúmi. Gögnin benda til þess að ekki sé eingöngu hægt að einblína á þá unglinga sem eru of þungir, þar sem einstaklingar sem flokkast í kjörþyngd samkvæmt BMI geta reynst vera með sömu áhættu á lífsstílssjúkdómum og þeir sem flokkast yfir kjörþyngd samkvæmt BMI. Íslenskir unglingar virðast vera vel á vegi staddir hvað varðar þrek og það er jákvæður þáttur sem ekki má gleyma í allri umfjöllun sem er yfirleitt á neikvæðum nótum. Þó að niðurstöður rannsóknarinnar hafi sýnt fram á að holdafarið sé öflugri spáþáttur fyrir bólgugildi í blóði þá kom einnig mikilvægi þreks ótvírætt fram og ætti það að koma íslenskum unglingum til góðs. Öllu verra er þó að þreki fer hnignandi í heiminum og sífellt fleiri temja sér kyrrsetulíf. Auka þarf við fræðslu unglinga um mikilvægi heilbrigðs lífernis til að hlúa betur að komandi kynslóðum og sporna enn frekar við sjúkdómum tengdum lífstíl. Niðurstöðurnar svara rannsóknarspurningunni vel þar sem tengsl holdafars og þreks við CRP hjá unglingum komu skýrt fram. Rannsókn þessi var gríðalega mikilvæg til öflunar upplýsinga um tengsl þáttanna við CRP hjá unglingum en slíkar rannsóknir hafa almennt verið af skornum skammti hingað til, sér í lagi á Íslandi. Gefa ætti umfjöllun um CRP meiri gaum þar sem það hefur reynst vera sterkt spágildi fyrir sjúkdómum síðar á lífsleiðinni. Því væri áhugavert að frekari rannsóknir á CRP væru gerðar á unglingum hérlendis og erlendis. Afla þarf meiri þekkingar á líkamsástandi og lífsháttum íslenskra unglinga með enn frekari rannsóknum á þeim og taka þá fyrir breiðari hóp unglinga af öllu landinu sem einskorðast ekki eingöngu við framhaldsskólanemendur. Finna þarf flöt á því hvernig megi auka þátttöku þeirra sem eru verst staddir í rannsóknum af þessu tagi. Með öflugri þekkingu er auðveldara að skipuleggja fræðslu og íhlutun um komandi framtíð. 57

58

Heimildaskrá 1.Ortega FB, Ruiz JR, Castillo MJ, Moreno LA, González-Gross M, Wärnberg J, et al. Low Level of Physical Fitness in Spanish Adolescents. Relevance for Future Cardiovascular Health (AVENA Study). Revista Espanola de Cardiologia. 2005; 58:898-909. 2.Dyrstad SM, Aandstad A, Hallen J. Aerobic fitness in young Norwegian men: a comparison between 1980 and 2002. Scand J Med Sci Sports. 2005; 15:298-303. 3.Dyrstad SM, Berg T, Tjelta LI. Secular trends in aerobic fitness performance in a cohort of Norwegian adolescents. Scand J Med Sci Sports. 2011. 4.Tomkinson GR, Olds TS. Secular changes in pediatric aerobic fitness test performance: the global picture. Med Sport Sci. 2007; 50:46-66. 5.Huotari PR, Nupponen H, Laakso L, Kujala UM. Secular trends in aerobic fitness performance in 13-18-year-old adolescents from 1976 to 2001. Br J Sports Med. 2010; 44:968-972. 6.Wedderkopp N, Froberg K, Hansen HS, Andersen LB. Secular trends in physical fitness and obesity in Danish 9-year-old girls and boys: Odense School Child Study and Danish substudy of the European Youth Heart Study. Scand J Med Sci Sports. 2004; 14:150-155. 7.Ortega FB, Ruiz JR, Castillo MJ, Sjöström M. Physical fitness in childhood and adolescence: a powerful marker of health. International Journal of Obesity. 2008; 32:1-11. 8.Branca F, Nikogosian H, Lobstein T. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response: Summary. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2007. 9.Hólmfríður Þorgeirsdóttir, Laufey Steingrímsdóttir, Örn Ólafsson, Vilmundur Guðnason. Þróun ofþyngdar og offitu meðal 45-54 ára Reykvíkinga á árunum 1975-1994. Læknablaðið. 2001; 87:699-704. 10.Inga Þórsdóttir, Ingibjörg Gunnarsdóttir. Hvað borða íslensk börn og unglingar? Könnun á mataræði 9 og 15 ára barna og unglinga 2003-2004. Reykjavík: Rannsóknarstofa í næringarfræði við Háskóla Íslands og Landspítala-Háskólasjúkrahús; 2006. 11.Laufey Steingrímsdóttir, Hólmfríður Þorgeirsdóttir, Anna Sigríður Ólafsdóttir. Hvað borða Íslendingar? Könnun á mataræði Íslendinga 2002. Helstu niðurstöður. Reykjavík: Rannsóknir manneldisráðs Íslands V; 2002. 12.Lobstein T, Baur L, Uauy R, TaskForce IIO. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev. 2004; 5 Suppl 1:4-104. 13.Lobstein T, Baur LA. Policies to prevent childhood obesity in the European Union. Eur J Public Health. 2005; 15:576-579. 59

14.Wagner DR, Heyward VH. Techniques of body composition assessment: A review of laboratory and field methods. Research Quarterly for Exercise and Sport. 1999; 70:135-149. 15.WHO. What are the health consequences of being overweight? ; 2006 [updated 2006; cited 1.11.2010]; Available from: http://www.who.int/features/qa/49/en/index.html. 16.Bray GA. Health hazards of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25:907-919. 17.Ablij HC, Meinders AE. C-reactive protein: history and revival. European Journal of Internal Medicine. 2002; 13:412-422. 18.Beavers KM, Brinkley TE, Nicklas BJ. Effect of exercise training on chronic inflammation. Clinica Chimica Acta. 2010; In Press, Corrected Proof. 19.Lowenstein C, Matsushita K. The acute phase response and atherosclerosis. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms. 2004; 1:17-22. 20.Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, 3rd, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003; 107:499-511. 21.Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest. 2003; 111:1805-1812. 22.Martinez-Gomez D, Eisenmann JC, Warnberg J, Gomez-Martinez S, Veses A, Veiga OL, et al. Associations of physical activity, cardiorespiratory fitness and fatness with low-grade inflammation in adolescents: the AFINOS Study. Int J Obes (Lond). 2010; 34:1501-1507. 23.Soriano-Guillén L, Hernandez-Garcia B, Pita J, Dominguez-Garrido N, Del Rio-Camacho G, Rovira A. High-sensitivity C-reactive protein is a good marker of cardiovascular risk in obese children and adolescents. Eur J Endocrinol. 2008; 159:R1-4. 24.Parrett AL, Valentine RJ, Arngrímsson SÁ, Castelli DM, Evans EM. Adiposity, activity, fitness, and C-reactive protein in children. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42:1981-1986. 25.Visser M, Bouter LM, McQuillan GM, Wener MH, Harris TB. Elevated C- reactive protein levels in overweight and obese adults. JAMA. 1999; 282:2131-2135. 26.Arsenault BJ, Cartier A, Cote M, Lemieux I, Tremblay A, Bouchard C, et al. Body composition, cardiorespiratory fitness, and low-grade inflammation in middle-aged men and women. Am J Cardiol. 2009; 104:240-246. 27.Ruiz JR, Ortega FB, Warnberg J, Sjöström M. Associations of low-grade inflammation with physical activity, fitness and fatness in prepubertal children; the European Youth Heart Study. International Journal of Obesity. 2007; 31:1545-1551. 28.Cook DG, Mendall MA, Whincup PH, Carey IM, Ballam L, Morris JE, et al. C-reactive protein concentration in children: relationship to adiposity 60

and other cardiovascular risk factors. Atherosclerosis. 2000; 149:139-150. 29.Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, Blair SN. Cardiorespiratory Fitness and Body Mass Index as Predictors of Cardiovascular Disease Mortality Among Men With Diabetes. Arch Intern Med. 2005; 165:2114-2120. 30.Brynhildur Briem. Breytingar á hæð og þyngd 9 ára skólabarna í Reykjavík 1919-1998. Reykjavík: Háskóli Íslands; 1999. 31.Erlingur Jóhannsson, Þórarinn Sveinsson, Sigurbjörn Árni Arngrímsson, Brynhildur Briem, Þórarinn Þórlindsson. Holdafar, líkamsástand, hreyfimynstur og lifnaðarhættir 9 ára barna í Reykjavík haustið 2002. Reykjavík: Rannsóknarstofnun Kennaraháskóla Íslands; 2003. 32.Margrét Valdimarsdóttir, Stefán Hrafn Jónsson, Hólmfríður Þorgeirsdóttir, Elva Gísladóttir, Jón Óskar Guðlaugsson, Þórarinn Þórlindsson. Líkamsþyngd og holdafar fullorðinna Íslendinga frá 1990-2007. Reykjavík: Lýðheilsustöð; 2009. 33.Sigríður Lára Guðmundsdóttir, Díana Óskarsdóttir, Leifur Franzson, Ólafur Skúli Indriðason, Gunnar Sigurðsson. Samband líkamlegrar þjálfunar við þyngdarstuðul, fitumassa og gripstyrk í íslensku þýði. Læknablaðið. 2004; 90:479-486. 34.Prentice AM, Jebb SA. Beyond body mass index. Obes Rev. 2001; 2:141-147. 35.Heyward VH. Advenced fitness assessment and exercise prescription. 5. ed. USA: Human kinetics; 2006. 36.Brown KM, Thomas DQ, Kotecki JE. Physical activity and health: an interactive approach. Kanada: Jones and Bartlett; 2002. 37.Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF, Vereecken C, Mulvihill C, Roberts C, et al. Comparison of overweight and obesity prevalence in schoolaged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev. 2005; 6:123-132. 38.James WP. The fundamental drivers of the obesity epidemic. Obes Rev. 2008; 9 Suppl 1:6-13. 39.Flegal KM, Ogden CL, Wei R, Kuczmarski RL, Johnson CL. Prevalence of overweight in US children: comparison of US growth charts from the Centers for Disease Control and Prevention with other reference values for body mass index. Am J Clin Nutr. 2001; 73:1086-1093. 40.Rasmussen F, Johansson M, Hansen HO. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta Paediatr. 1999; 88:431-437. 41.Seidell JC, Verschuren WM, Kromhout D. Prevalence and trends of obesity in The Netherlands 1987-1991. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995; 19:924-927. 42.Visscher TL, Kromhout D, Seidell JC. Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26:1218-1224. 61

43.Eiðsdóttir ST, Kristjánsson AL, Sigfúsdóttir ID, Allegrante JP. Trends in physical activity and participation in sports clubs among Icelandic adolescents. Eur J Public Health. 2008; 18:289-293. 44.Inga Þórsdóttir, Ingibjörg Gunnarsdóttir. Hvað borða íslensk börn og unglingar? Könnun á mataræði 9 og 15 ára barna og unglinga 2003-2004. Reykjavík: Rannsóknarstofa í næringarfræði við Háskóla Íslands og Landspítala-Háskólasjúkrahús; 2006. 45.Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet. 2001; 357:505-508. 46.Welsh JA, Cogswell ME, Rogers S, Rockett H, Mei Z, Grummer-Strawn LM. Overweight among low-income preschool children associated with the consumption of sweet drinks: Missouri, 1999-2002. Pediatrics. 2005; 115:e223-229. 47.Pate RR, Almeida MJ, McIver KL, Pfeiffer KA, Dowda M. Validation and calibration of an accelerometer in preschool children. Obesity (Silver Spring). 2006; 14:2000-2006. 48.Freedman DS, Srinivasan SR, Valdez RA, Williamson DF, Berenson GS. Secular increases in relative weight and adiposity among children over two decades: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1997; 99:420-426. 49.Troiano RP, Flegal KM, Kuczmarski RJ, Campbell SM, Johnson CL. Overweight prevalence and trends for children and adolescents. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1963 to 1991. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149:1085-1091. 50.Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006; 295:1549-1555. 51.Yip R, Scanlon K, Trowbridge F. Trends and patterns in height and weight status of low-income U.S. children. Crit Rev Food Sci Nutr. 1993; 33:409-421. 52.Jóhannsson E, Arngrímsson SÁ, Þórsdóttir I, Sveinsson T. Tracking of overweight from early childhood to adolescence in cohorts born 1988 and 1994: overweight in a high birth weight population. International Journal of Obesity. 2006; 30:1265-1271. 53.Johansson G. Overweight and obesity in Sweden. A five year follow-up, 2004-2008. Scand J Public Health. 2010; 38:803-809. 54.Lien N, Henriksen HB, Nymoen LL, Wind M, Klepp KI. Availability of data assessing the prevalence and trends of overweight and obesity among European adolescents. Public Health Nutr. 2010; 13:1680-1687. 55.Wei M, Kampert JB, Barlow CE, Nichaman MZ, Gibbons LW, Paffenbarger RS, Jr., et al. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal-weight, overweight, and obese men. JAMA. 1999; 282:1547-1553. 56.Roopakala MS, Suresh A, Ashtalakshmi, Srinath, Ashok, Giridhar, et al. Anthropometric measurements as predictors of intraabdominal fat thickness. Indian J Physiol Pharmacol. 2009; 53:259-264. 62

57.Zambon JP, Mendonca RR, Wroclawski ML, Karam Junior A, Santos RD, Carvalho JA, et al. Cardiovascular and metabolic syndrome risk among men with and without erectile dysfunction: case-control study. Sao Paulo Med J. 2010; 128:137-140. 58.NIH. Preventing childhood obesity-new tools to promote healthy habits.; 2005 [updated 2005; cited 2.11.2010]; Available from: http://newsinhealth.nih.gov/2005/july2005/docs/01features_02.htm #feature02. 59.WHO. Childhood overweight and obesity.; 2011 [updated 2011; cited 19.5.2011]; Available from: http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/index.html. 60.Bundred P, Kitchiner D, Buchan I. Prevalence of overweight and obese children between 1989 and 1998: population based series of cross sectional studies. BMJ. 2001; 322:326-328. 61.Caprio S. Definitions and pathophysiology of the metabolic syndrome in obese children and adolescents. International Journal of Obesity. 2005; 29:S24-S25. 62.Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med. 2002; 346:802-810. 63.Sigurbjörn Árni Arngrímsson. Fitumælingar: Líkamssamsetning (e. body composition)- seinni hluti. Íþróttamál. 2003; 27:18-25. 64.Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000; 72:694-701. 65.WHO-Expert-Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 2004; 363:157-163. 66.Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000; 320:1240-1243. 67.Whitaker RC, Pepe MS, Wright JA, Seidel KD, Dietz WH. Early adiposity rebound and the risk of adult obesity. Pediatrics. 1998; 101:E5. 68.Norton K, Marfell-Jones M, Whittingham N, Kerr D, Carter L, Saddington K, et al. Anthropometric assessment protocols. Gore, C.J. ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2000. 69.Lemieux S, Prud'homme D, Bouchard C, Tremblay A, Despres JP. A single threshold value of waist girth identifies normal-weight and overweight subjects with excess visceral adipose tissue. Am J Clin Nutr. 1996; 64:685-693. 70.Han TS, McNeill G, Seidell JC, Lean ME. Predicting intra-abdominal fatness from anthropometric measures: the influence of stature. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997; 21:587-593. 71.Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C, Tremblay A, et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue 63

accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol. 1994; 73:460-468. 72.Dalton M, Cameron AJ, Zimmet PZ, Shaw JE, Jolley D, Dunstan DW, et al. Waist circumference, waist-hip ratio and body mass index and their correlation with cardiovascular disease risk factors in Australian adults. J Intern Med. 2003; 254:555-563. 73.Lýðheilsustöðin. Ráðleggingar um mataræði og næringaefni fyrir fullorðna og börn frá tveggja ára aldri. Reykjavík: Lýðheilsustöð; 2006. 74.Ross R, Fortier L, Hudson R. Separate associations between visceral and subcutaneous adipose tissue distribution, insulin and glucose levels in obese women. Diabetes Care. 1996; 19:1404-1411. 75.Freedman DS, Serdula MK, Srinivasan SR, Berenson GR. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents : The Bogalusa Heart Study. American Journal of Clinical Nutrition ( Formerly : the Journal of Clinical Nutrition ). 1999; 69:308. 76.Thompson WR, Gordon NF, Pescatello LS. ACSM s guidelines for exercise testing and prescription. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 77.Lundqvist K, Neovius M, Grigorenko A, Nordenström J, Rössner S. Use of dual-energy X-ray absorptiometry in obese individuals: The possibility to estimate whole body composition from DXA half-body scans. Radiography. 2009; 15:12-19. 78.Lohman TG, Chen Z. Dual-energy X-Ray absorptiometry. In: Human body composition. Editor: Heymsfield SB, Lohman, T.G., Wang, Z., Going, S.B. 2 ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 2005. 79.Arngrímsson SÁ, Evans EM, Saunders MJ, Ogburn CL, 3rd, Lewis RD, Cureton KJ. Validation of body composition estimates in male and female distance runners using estimates from a four-component model. Am J Hum Biol. 2000; 12:301-314. 80.Modlesky CM, Evans EM, Millard-Stafford ML, Collins MA, Lewis RD, Cureton KJ. Impact of bone mineral estimates on percent fat estimates from a four-component model. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31:1861-1868. 81.Lee MK, Le NS, Fang AC, Koh MTH. Measurement of body segment parameters using dual energy X-ray absorptiometry and threedimensional geometry: An application in gait analysis. Journal of Biomechanics. 2009; 42:217-222. 82.Lohman TG, Houtkooper L, Going SB. Body fat measurement goes hightech: Not all are created equal ACSM s health & fitness journal. 1997; 7:30-35. 83.Fernandes RA, Christofaro DG, Buonani C, Monteriro HL, Cardoso JR, Freitas IF, Jr., et al. Performance of body fat and body mass index cutoffs in elevated blood pressure screening among male children and adolescents. Hypertens Res. 2011; 34:963-967. 84.Lohman TG. Body composition methodology in sports medicine. The physician and sportsmedicine. 1982; 10:47-58. 64

85.Gjerset A, Haugen K, Holmstad P. Þjálffræði. 2. ed. Reykjavík: Iðnó; 1999. 86.Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004. 87.Åstrand PO, Rodahl K, Dahl HA, Strømme SB. Textbook of work physiology-physiological bases of exercise. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2003. 88.Thoden JS. Testing aerobic power. In: Physiological testing of the high performance athlete Editor: McDougall JD, Wenger, H.A. og Green, H.J. 2. ed. Champaign, Ill: Human Kinetics, 1991. 89.Skinner JS, Jaskólski A, Jaskólska A, Krasnoff J, Gagnon J, Leon AS, et al. Age, sex, race, initial fitness, and response to training: the HERITAGE Family Study. J Appl Physiol. 2001; 90:1770-1776. 90.Aires L, Andersen LB, Mendonca D, Martins C, Silva G, Mota J. A 3-year longitudinal analysis of changes in fitness, physical activity, fatness and screen time. Acta Paediatrica. 2010; 99:140-144. 91.Young DR, Steinhardt MA. The importance of physical fitness versus physical activity for coronary artery disease risk factors: a cross sectional analysis. Research Quarterly for Exercise and Sport. 1993; 64:377-384. 92.Katzmarzyk PT, Malina RM, Bouchard C. Physical activity, physical fitness, and coronary heart disease risk factors in youth: the Quebec Family Study. Prev Med. 1999; 29:555-562. 93.Weiss R, Raz I. Focus on childhood fitness, not just fatness. The Lancet. 2006; 368:261-262. 94.Blair SN, Kampert JB, Kohl HW, 3rd, Barlow CE, Macera CA, Paffenbarger RS, Jr., et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA. 1996; 276:205-210. 95.Lobelo F, Pate RR, Dowda M, Liese AD, Daniels SR. Cardiorespiratory Fitness and Clustered Cardiovascular Disease Risk in U.S. Adolescents. Journal of Adolescent Health. 2010; 47:352-359. 96.Pate RR, Wang CY, Dowda M, Farrell SW, O'Neill JR. Cardiorespiratory fitness levels among US youth 12 to 19 years of age: findings from the 1999-2002 National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:1005-1012. 97.Eisenmann JC, Malina RM. Secular trend in peak oxygen consumption among United States youth in the 20th century. Am J Hum Biol. 2002; 14:699-706. 98.Dencker M, Thorsson O, Karlsson MK, Linden C, Svensson J, Wollmer P, et al. Daily physical activity and its relation to aerobic fitness in children aged 8-11 years. Eur J Appl Physiol. 2006; 96:587-592. 99.Cooper AR, Wedderkopp N, Wang H, Andersen LB, Froberg K, Page AS. Active travel to school and cardiovascular fitness in Danish children and adolescents. Med Sci Sports Exerc. 2006; 38:1724-1731. 100.Cooper AR, Wedderkopp N, Jago R, Kristensen PL, Moller NC, Froberg K, et al. Longitudinal associations of cycling to school with adolescent fitness. Preventive Medicine. 2008; 47:324-328. 65

101.Kári Jónsson. Holdafar, þrek og lífstíll 18 til 19 ára framhaldsskólanema. Háskóli Íslands. Reykjavík; 2008. 102.Blair SN, Kohl HW, 3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS, Jr., Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA. 1995; 273:1093-1098. 103.Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002; 346:793-801. 104.LaMonte MJ, Barlow CE, Jurca R, Kampert JB, Church TS, Blair SN. Cardiorespiratory fitness is inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: a prospective study of men and women. Circulation. 2005; 112:505-512. 105.Hamer M. The relative influences of fitness and fatness on inflammatory factors. Preventive Medicine. 2007; 44:3-11. 106.Shaibi GQ, Cruz ML, Goran MI. Cardiorespiratory fitness is strongly related to the metabolic syndrome in adolescents: response to Janssen and Cramp. Diabetes Care. 2008; 31:e8; author reply e9. 107.Eisenmann JC. Aerobic fitness, fatness and the metabolic syndrome in children and adolescents. Acta Paediatrica. 2007; 96:1723-1729. 108.Mesa JL, Ruiz JR, Ortega FB, Wärnberg J, González-Lamuño D, Moreno LA, et al. Aerobic physical fitness in relation to blood lipids and fasting glycaemia in adolescents: Influence of weight status. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2006; 16:285-293. 109.Eisenmann JC, Wickel EE, Welk GJ, Blair SN. Relationship between adolescent fitness and fatness and cardiovascular disease risk factors in adulthood: The Aerobics Center Longitudinal Study (ACLS). American Heart Journal. 2005; 149:46-53. 110.DuBose KD, Eisenmann JC, Donnelly JE. Aerobic fitness attenuates the metabolic syndrome score in normal-weight, at-risk-for-overweight, and overweight children. Pediatrics. 2007; 120:e1262-1268. 111.Ruiz JR, Ortega FB, Rizzo NS, Villa I, Hurtig-Wennlof A, Oja L, et al. High cardiovascular fitness is associated with low metabolic risk score in children: the European Youth Heart Study. Pediatr Res. 2007; 61:350-355. 112.Andersen LB, Sardinha LB, Froberg K, Riddoch CJ, Page AS, Anderssen SA. Fitness, fatness and clustering of cardiovascular risk factors in children from Denmark, Estonia and Portugal: the European Youth Heart Study. Int J Pediatr Obes. 2008; 3 Suppl 1:58-66. 113.Sesso HD, Paffenbarger RS, Jr., Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation. 2000; 102:975-980. 114.Ortega FB, Ruiz JR, Hurtig-Wennlöf A, Sjöström M. Physically Active Adolescents Are More Likely to Have a Healthier Cardiovascular Fitness Level Independently of Their Adiposity Status. The European Youth Heart Study. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2008; 61:123-129. 66

115.Rowlands AV, Eston RG, Ingledew DK. Relationship between activity levels, aerobic fitness, and body fat in 8- to 10-yr-old children. J Appl Physiol. 1999; 86:1428-1435. 116.Church TS, Barlow CE, Earnest CP, Kampert JB, Priest EL, Blair SN. Associations between cardiorespiratory fitness and C-reactive protein in men. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002; 22:1869-1876. 117.Armstrong N, Welsman JR. Aerobic fitness: what are we measuring? Med Sport Sci. 2007; 50:5-25. 118.Eiberg S, Hasselstrom H, Grønfeldt V, Froberg K, Svensson J, Andersen LB. Maximum oxygen uptake and objectively measured physical activity in Danish children 6-7 years of age: the Copenhagen school child intervention study. Br J Sports Med. 2005; 39:725-730. 119.Andersen LB, Froberg K, Kristensen PL, Moller NC, Resaland GK, Anderssen SA. Secular trends in physical fitness in Danish adolescents. Scand J Med Sci Sports. 2010; 20:757-763. 120.Abdellaoui A, Al-Khaffaf H. C-Reactive Protein (CRP) as a Marker in Peripheral Vascular Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007; 34:18-22. 121.Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation. 2003; 107:363-369. 122.Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med. 1997; 336:973-979. 123.Ridker PM, Buring JE, Shih J, Matias M, Hennekens CH. Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women. Circulation. 1998; 98:731-733. 124.Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of developing peripheral vascular disease. Circulation. 1998; 97:425-428. 125.Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiríksdóttir G, Rumley A, et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med. 2004; 350:1387-1397. 126.de Ferranti S, Rifai N. C-reactive protein and cardiovascular disease: a review of risk prediction and interventions. Clinica Chimica Acta. 2002; 317:1-15. 127.Ridker PM. C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events among those at intermediate risk: moving an inflammatory hypothesis toward consensus. J Am Coll Cardiol. 2007; 49:2129-2138. 128.Emil L. Sigurðsson, Axel F. Sigurðsson, Guðmundur Þorgeirsson, Gunnar Sigurðsson, Jóhann Ág. Sigurðsson, Jón Högnason, Magnús Jóhannsson, Runólfur Pálsson og Þorkell Guðbrandsson. Klínískar leiðbeiningar um áhættumat og forvarnir hjarta- og æðasjúkdóma. Læknablaðið. 2006; 92:461-466. 129.Pieroni L, Bastard JP, Piton A, Khalil L, Hainque B, Jardel C. Interpretation of circulating C-reactive protein levels in adults: body 67

mass index and gender are a must. Diabetes Metab. 2003; 29:133-138. 130.Rawson ES, Freedson PS, Osganian SK, Matthews CE, Reed G, Ockene IS. Body mass index, but not physical activity, is associated with C- reactive protein. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35:1160-1166. 131.Goldhammer E, Tanchilevitch A, Maor I, Beniamini Y, Rosenschein U, Sagiv M. Exercise training modulates cytokines activity in coronary heart disease patients. International Journal of Cardiology. 2005; 100:93-99. 132.Kohut ML, McCann DA, Russell DW, Konopka DN, Cunnick JE, Franke WD, et al. Aerobic exercise, but not flexibility/resistance exercise, reduces serum IL-18, CRP, and IL-6 independent of [beta]-blockers, BMI, and psychosocial factors in older adults. Brain, Behavior, and Immunity. 2006; 20:201-209. 133.Nilsson J. CRP - Marker or maker of cardiovascular disease? Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 2005; 25:1527-1528. 134.Yeh ET. CRP as a mediator of disease. Circulation. 2004; 109:II11-14. 135.Campbell B, Badrick T, Flatman R, Kanowski D. Limited clinical utility of high-sensitivity plasma C-reactive protein assays. Ann Clin Biochem. 2002; 39:85-88. 136.García-Moll X, Ordóñez-Llanos J. Role of hs-crp measurements in the current cardiovascular risk assessment. Clinica Chimica Acta. 2005; 355:215-218. 137.Levinson SS, Miller JJ, Elin RJ. Poor predictive value of high-sensitivity C- reactive protein indicates need for reassessment. Clin Chem. 2004; 50:1733-1735. 138.Isasi CR, Deckelbaum RJ, Tracy RP, Starc TJ, Berglund L, Shea S. Physical fitness and C-reactive protein level in children and young adults: the Columbia University BioMarkers Study. Pediatrics. 2003; 111:332-338. 139.LaMonte MJ, Ainsworth BE, Durstine JL. Influence of cardiorespiratory fitness on the association between C-reactive protein and metabolic syndrome prevalence in racially diverse women. J Womens Health (Larchmt). 2005; 14:233-239. 140.Jae SY, Heffernan KS, Yoon ES, Lee MK, Fernhall B, Park WH. The inverse association between cardiorespiratory fitness and C-reactive protein is mediated by autonomic function: a possible role of the cholinergic antiinflammatory pathway. Mol Med. 2009; 15:291-296. 141.Barbeau P, Litaker MS, Woods KF, Lemmon CR, Humphries MC, Owens S, et al. Hemostatic and inflammatory markers in obese youths: Effects of exercise and adiposity. The Journal of Pediatrics. 2002; 141:415-420. 142.Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr. 1999; 69:373-380. 143.McConnell TR. Practical considerations in the testing of VO2max in runners. Sports Med. 1988; 5:57-68. 68

144.Lucia A, Rabadan M, Hoyos J, Hernandez-Capilla M, Perez M, San Juan AF, et al. Frequency of the VO2max plateau phenomenon in worldclass cyclists. Int J Sports Med. 2006; 27:984-992. 145.Duncan GE, Howley ET, Johnson BN. Applicability of VO2max criteria: discontinuous versus continuous protocols. Med Sci Sports Exerc. 1997; 29:273-278. 146.Skinner JS, Gaskill SE, Rankinen T, Leon AS, Rao DC, Wilmore JH, et al. Heart rate versus %VO2max: age, sex, race, initial fitness, and training response--heritage. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35:1908-1913. 147.Arngrímsson SÁ, Sveinsson T, Gunnarsdóttir I, Pálsson GI, Jóhannsson E, Þórsdóttir I. The relation of fatness to insulin is independent of fitness in 9- but not 15-yr-olds. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40:43-49. 148.Wells JC. Sexual dimorphism of body composition. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007; 21:415-430. 149.Andersen LB, Harro M, Sardinha LB, Froberg K, Ekelund U, Brage S, et al. Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a crosssectional study (The European Youth Heart Study). Lancet. 2006; 368:299-304. 150.Loomba-Albrecht LA, Styne DM. Effect of puberty on body composition. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16:10-15. 151.Racette SB, Evans EM, Weiss EP, Hagberg JM, Holloszy JO. Abdominal adiposity is a stronger predictor of insulin resistance than fitness among 50-95 year olds. Diabetes Care. 2006; 29:673-678. 152.Lantz H, Bratteby LE, Fors H, Sandhagen B, Sjöström L, Samuelson G. Body composition in a cohort of Swedish adolescents aged 15, 17 and 20.5 years. Acta Paediatr. 2008; 97:1691-1697. 153.Niedhammer I, Bugel I, Bonenfant S, Goldberg M, Leclerc A. Validity of self-reported weight and height in the French GAZEL cohort. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24:1111-1118. 154.Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Sawyer SM, Williams J, Olsson CA, et al. Overweight and Obesity Between Adolescence and Young Adulthood: A 10-year Prospective Cohort Study. Journal of Adolescent Health. 2011; 48:275-280. 155.McTigue KM, Garrett JM, Popkin BM. The natural history of the development of obesity in a cohort of young U.S. adults between 1981 and 1998. Ann Intern Med. 2002; 136:857-864. 156.Hsu LL, Nevin RL, Tobler SK, Rubertone MV. Trends in overweight and obesity among 18-year-old applicants to the United States military, 1993-2006. J Adolesc Health. 2007; 41:610-612. 157.Koupil I, Toivanen P. Social and early-life determinants of overweight and obesity in 18-year-old Swedish men. Int J Obes (Lond). 2008; 32:73-81. 158.Shypailo RJ, Butte NF, Ellis KJ. DXA: can it be used as a criterion reference for body fat measurements in children? Obesity (Silver Spring). 2008; 16:457-462. 69

159.Cameron N, Griffiths PL, Wright MM, Blencowe C, Davis NC, Pettifor JM, et al. Regression equations to estimate percentage body fat in African prepubertal children aged 9 y. Am J Clin Nutr. 2004; 80:70-75. 160.Eisenmann JC, Heelan KA, Welk GJ. Assessing body composition among 3- to 8-year-old children: anthropometry, BIA, and DXA. Obes Res. 2004; 12:1633-1640. 161.Elberg J, McDuffie JR, Sebring NG, Salaita C, Keil M, Robotham D, et al. Comparison of methods to assess change in children's body composition. Am J Clin Nutr. 2004; 80:64-69. 162.Breithaupt P, Colley R, Adamo K. Body composition measured by dualenergy X-ray absorptiometry half-body scans in obese children. Acta Paediatr. 2011. 163.Hunt LP, Shield JP, Cooper AR, Ness AR, Lawlor DA. Blood pressure in children in relation to relative body fat composition and cardiorespiratory fitness. Int J Pediatr Obes. 2011. 164.Ramírez E, Valencia ME, Moya Camarena SY, Alemán-Mateo H, Méndez RO. [Estimation of body fat by DXA and the four compartment model in Mexican youth]. Arch Latinoam Nutr. 2011; 60:240-246. 165.Carter H, Jones AM, Barstow TJ, Burnley M, Williams CA, Doust JH. Oxygen uptake kinetics in treadmill running and cycle ergometry: a comparison. J Appl Physiol. 2000; 89:899-907. 166.Arngrímsson SÁ, Sveinsson T, Jóhannsson E. Peak oxygen uptake in children: evaluation of an older prediction method and development of a new one. Pediatr Exerc Sci. 2008; 20:62-73. 167.Mendoza-Carrera F, Ramirez-Lopez G, Ayala-Martinez NA, Garcia-Zapien AG, Flores-Martinez SE, Sanchez-Corona J. Influence of CRP, IL6, and TNFA gene polymorphisms on circulating levels of C-reactive protein in Mexican adolescents. Arch Med Res. 2010; 41:472-477. 168.Dowd JB, Zajacova A, Aiello AE. Predictors of Inflammation in U.S. Children Aged 3-16 Years. American Journal of Preventive Medicine. 2010; 39:314-320. 169.Andreoli A, Scalzo G, Masala S, Tarantino U, Guglielmi G. Body composition assessment by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Radiol Med. 2009; 114:286-300. 170.Kelly TL, Berger N, Richardson TL. DXA body composition: theory and practice. Appl Radiat Isot. 1998; 49:511-513. 171.Borg GA. Borg s perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human kinetics; 1998. 70

Viðauki A-Upplýsingar til þátttakenda og skólastjóra 71

72

73

74

Viðauki B-Upplýst samþykki þátttakanda 75

Viðauki C-Framkvæmd -Hæðarmæling: Mælitæki: Veggfastur hæðarmælir (Seca 206) með stöðluðum kvarða. Framkvæmd: Í upphafi var framkvæmd mælingar útskýrð fyrir þátttakanda og hann var beðinn um að fara úr skóm. Hæðin var mæld sem næst 0,1 cm og var mæling gerð þrisvar sinnum og skráð í hvert sinn á þar til gert eyðublað. Kæmi sama tala upp í mælingu 1 og 2 var það talið fullnægjandi og þriðja mæling ekki gerð. Meðaltal mælinganna var notað við tölfræðilega úrvinnslu gagna. Þátttakandi stillti sér upp með bak upp við vegg Höfuð snéri beint fram (í frankfort plane) og hendur voru á mjöðmum Hælar voru saman og snertu vegg ásamt rassi og herðum Þátttakandi tók djúpan andadrátt Vinkil á hæðarmæli stillt á höfuð þátttakanda nokkuð þétt Lesið af mæli Þátttakandi andaði frá sér og stillti sér upp á ný -Þyngdarmæling: Mælitæki: Rafræn flytjanleg vog (Seca). 76

Framkvæmd: Í upphafi var þátttakandi beðinn um að vera léttklæddur, í stuttbuxum, bol og sokkum. Þyngdin var mæld sem næst 0,1 kg og var mæling gerð þrisvar sinnum og skráð í hvert sinn á þar til gert eyðublað. Kæmi sama tala upp í mælingu 1 og 2 var það talið fullnægjandi og þriðja mæling ekki gerð. Meðaltal mælinganna var notað við tölfræðilega úrvinnslu gagna. Þátttakandi steig upp á vogina Þungi jafn á báðum fótum á miðri vog Lesið af mæli Þátttakandi stillti sér upp á ný -Ummál mittis: Mælitæki: Óteygjanlegt málband Framkvæmd: Í upphafi var framkvæmd mælingar útskýrð fyrir þátttakanda. Mælt var sem næst 0,1 cm og var mæling gerð þrisvar sinnum og skráð í hvert sinn á þar til gert eyðublað. Kæmi sama tala upp í mælingu 1 og 2 var það talið fullnægjandi og þriðja mæling ekki gerð. Meðaltal mælinganna var notað við tölfræðilega úrvinnslu gagna. Þátttakandi stóð í báðar fætur, með smá bil á milli fóta Hendur slakar meðfram síðum Málband var sett þétt á húðina, hornrétt á mittið (rétt við naflahæð) þar sem ummálið var minnst (á milli rifja og mjaðmarkambs eftir venjulega útöndun Rannsakandi hafði augu í sömu hæð og málband þegar lesið var af 77

-Þrekmæling: Mælitæki: Rafdrifið hlaupabretti (Quasar med, HP Cosmos, Traunstein, Germany), súrefnisupptökukerfi (Parvomedics Trumac 2400) og púlsmælir. Framkvæmd: Undirbúningur: Þátttakanda kynnt framkvæmd prófsins og beðinn um að gera sitt allra besta en jafnfram minntur á að hann mætti hætta í prófinu hvenær sem hann vildi RPE Borg skalinn kynntur-skynjuð áreynsla Þátttakandi vigtaður Hæð, þyngd og þátttökunúmer sett inn í hugbúnaðinn ásamt upplýsingum um hitastig og loftþrýsting á rannsóknarstofu Þátttakandi setti á sig púlsmæli Þátttakandi fann út á hentugan hlaupahraða á brettinu, 8-13 km/klst (2,2-3,6 m/s) sem fór eftir líkamsástandi Munnstykki sett á þátttakanda og slanga tengd við grímu og tölvukerfi Nefklemma sett á þátttakanda Prófið: Prófið hófst þegar þátttakandi gaf merki um að hann væri tilbúinn Hlaupabretti á engum halla og róleg ganga af stað Innstilltur hraði kom á fyrstu 30 sekúndunum Hraði stöðugur allan tímann en halli jókst um 2 gráður á tveggja mínútna fresti 78

Þátttakandi gaf upp skynjaða áreynslu (RPE) með fingramáli, á tveggja mínútna fresti sem skráð var niður Hjartsláttur skráður niður á tveggja mínútna fresti Þátttakandi hljóp eins lengi og hann hélt út, gaf þá merki um að hætta eða stoppaði sjálfur hlaupabrettið Æfingartímalengd og hjartsláttur skráðir niður samstundis eftir að munnstykki hafði verið tekið af Þátttakandi gaf upp skynjaða áreynslu (RPE) Þátttakandi gafst kostur á að fá sér vatn að drekka og jafna sig eftir prófið -Blóðmæling: Mælitæki: Tvö 10 ml blóðtökuglös, stasi, nálar, nálahaldari, spritt, bómull og plástur. Framkvæmd: Í upphafi var búið að merkja hverjum þátttakandi tvö glös. Þátttakandi fastaði yfir nóttina áður en prufan var tekin (að minnsta kosti tólf klukkustundir). Blóðprufa var tekin á víkjandi hendi, það er úr vinstri hendi hjá rétthendum. Þátttakandi fór úr peysu eða jakka og hafði hendi klára í blóðprufu Þátttakandi lagðist á bekk í þægilegri stellingu og handleggur sem blóðið var tekið úr var beinn Stasi var festur á upphandlegg Olnbogabót sótthreinsuð 79

Nál var komið fyrir í æð í olnbogabót Blóðprufa var tekin í bæði glösin Nál var tekin úr og plástur settur yfir Sýnum var raðað á réttan stað í kassa Glösin voru spunnin og flotin sett í frysti Blóðprufur voru sendar á Landsspítala Háskólasjúkrahús þar sem unnið var úr þeim 80

Viðauki D-Borg skali Borg skali 6 7 Mjög, mjög létt 8 9 Mjög létt 10 11 Fremur létt 12 13 Dálítið erfitt 14 15 Erfitt 16 17 Mjög erfitt 18 19 Mjög, mjög erfitt 20 171 Á tveggja mínútna fresti var þátttakandi beðinn um að gefa upp skynjaða áreynslu (RPE) með því að sýna hana á fingrum sínum. Upplifði þátttakandi til dæmis ástandið mjög létt rétt hann upp níu fingur og fimm fingur þegar hann upplifði ástandið erfitt. Það var svo rannsakanda að komast að því hvar á kvarðanum þátttakandi skynjaði sig með því að spyrja hann á þann veg að hann gæti játað eða neitað ágiskunum. 81

Viðauki E-Samþykki Vísindasiðanefndar 82

Viðauki F-Samþykki Persónuverndar 83

Viðauki G-Samþykki Geislavarna ríkisins 84