, Claim Department _ Amplwayè: Amplwaye: Dat Pèt: Nimewo Dosye: Nimewo Ka Leta: Chè Anplwaye: Pou travay sou yon reklamasyon ki mande peye yon anplwaye pou Konpansasyon Travayè, kote ou travay la suiv sa ki nan Akò pou Administre Swen pou Konpansasyon Travayè a (ki rele "WC MCA"). Menm si nou tout ap fè sa nou kapab pou kote ou travay la gen sekirite ak pwoteksyon pou sante, toujou kapab genyen aksidan ki rive, oswa maladi moun ka pran nan travay. Pou pèmèt ou jwenn pi bon swen sante ki posib, si w ta pran yon maladi oswa yon chòk nan travay, kote ou travay la siyen Akò pou Administre Swen pou Konpansasyon Travayè a. Nan sèvis ki patisipe nan Akò sa a, genyen yon rezo endepandan ki gen pwofesyonèl sante yo chwazi nan rezo First Health la (nou pral kontinye rele l "Rezo" a). Rezo a gen plizyè avantaj ladan l, tankou: doktè medsin jeneral ak doktè ki espesyalis; pwofesyonèl sante ki obsève estanda ak kritè ki rijid; pwofesyonèl ki gen esperyans nan tretman pou aksidan nan travay, epi ki pral ede w retounen nan travay ou lè yo sèten sante w pèmèt ou. Sòf si w gen yon ka ijans, oubyen lòt sikonstans espesyal, ou oblije ale wè yon doktè medsin jeneral ki nan Rezo a, pou w kapab resevwa tout avantaj konpansasyon pou travayè yo. Kote ou travay la pare pou l ede w jwenn/chwazi yon doktè medsin jeneral (Doktè Prensipal ou) ki patisipe nan Rezo a.
Metòd WC MCA rekòmande, se yon travay ekip pou okipe ka anplwaye ki pran chòk nan travay yo. Manm ekip la se ou menm, kote ou travay la, Doktè Prensipal ou (PCP) ak/oswa Kowòdinatè Swen Sante a (MCC), Responsab pou Reklamasyon w lan, epi Administratè Swen Sante w la. Metòd sa a pèmèt fè tretman medikal ki bon pou ou epi ki efikas, san pèdi tan, pou w kapab retounen nan travay lè ou pare. Travay ekip sa a bon pou tout moun. Kòm nou konnen ou kapab gen kesyon sou Akò pou Administre Swen pou Konpansasyon Travayè a, nou voye ba ou papye ki mache ak dokiman sa a, kòm referans. Sincerely,, Fax: Workers Compensation Unit
Kesyon ak Repons Akò pou Administre Swen pou Konpansasyon Travayè a 1. Objektif Akò pou Administre Swen an 2. Kisa Akò pou Administre Swen an ye? A. Garanti ou jwenn bon kalite swen sante nan men doktè Rezo a san pèdi tan, si w pran yon chòk nan travay. Ede w tounen nan travay ou depi eta sante w pèmèt ou. B. yo refize peye pou reklamasyon an Se yon pwogram Eta Patisipan Florid la apwouve Doktè nan Rezo a pou bay moun swen sante rapid, avèk patisipan sa yo: Wòl li jwe nan reklamasyon ou fè a Poze dyagnostik ak fè tretman pou ou si w pran yon chòk nan travay, epi voye w pran tretman ou ka bezwen nan men espesyalis ki nan Rezo a. Fè kowòdinasyon avèk kote ou travay la, pou w tounen nan travay ou. Kote ou travay la Devlope pwogram tranzisyon nan travay ou. Veye pou yo fè tretman pou ou san pèdi tan, si w pran nenpòt ki chòk. Ede w tounen nan travay ou depi eta sante w pèmèt ou. Responsab pou Pran kontak avèk ou pou enfòmasyon sou aksidan an, ak sou Reklamasyon ak chòk ou pran nan travay la. Administratè Dosye Garanti pou w resevwa tretman ou bezwen. Medikal Fè kowòdinasyon pou voye w nan tretman, ak pran premye randevou pou ou avèk doktè nan Rezo a. Reponn kesyon ou ga kenyen sou WC MCA. Pran dispozisyon avèk ou, ak kote ou travay la, epi ak doktè w pou w retounen nan travay. Anplwaye ki pran chòk nan travay la Fè rapò pi bonè ou kapab sou aksidan ki rive w la. Kowopere nan pwogram tretman doktè a di fè pou ou. Fè kote ou travay la konnen nan ki eta ou ye, ak ki restriksyon travay ou genyen. Retounen nan travay ou lè doktè a di w, epi lè kote ou travay la pran dispozisyon pou w tounen. Pale avèk konpayi asirans lan sou nenpòt pwoblèm oubyen kesyon ou genyen. 3. Èske mwen oblije sèvi ak WC MCA a? 4. E si mwen fè yon aksidan ki lakòz mwen bezwen tretman ijans tousuit? 5. Ki kote mwen dwe ale si se pa yon tretman ijans mwen bezwen? Wi. Se sèlman pou tretman ou resevwa nan men yon doktè Rezo a konpayi an pral peye. Si w pa fè sa doktè ki otorize a di w fè, sa kapab gen konsekans sou reklamasyon ou fè pou peman an. Ou pral resevwa tretman nan lopital oswa dispansè ki pi pre a. Y ap otorize tretman sa a, epi y ap peye pou bòdwo yo. Lè ou pa bezwen tretman ijans lan ankò, y ap voye w bay yon doktè jeneralis nan Rezo a (PCP) pou kontinye tretman an. Kote ou travay la ap voye w wè yon doktè, oswa nan yon klinik pou premye swen medikal ou bezwen yo, oubyen li pral ba ou yon lis pou w chwazi doktè oswa klinik ou vle ale pou premye tretman w ap resevwa nan Rezo a. Pou yo peye tretman pou ou, se yon doktè Rezo a ou dwe wè, epi doktè sa a dwe deja gen otorizasyon kote ou travay la oswa konpayi asirans lan, depi anvan tretman an koumanse. Gen plizyè doktè jeneralis Rezo a ki pa plis pase 15-30 distans ak kote ou travay la, epi ou ka jwenn yo fasil; gen anpil espesyalis ki pa plis pase 30-60 mil distans ak kote ou travay la. 6. Kisa mwen dwe fè si Si aksidan an pa lakòz ou gen yon ijans, kontakte kote ou travay la pou mande kisa ou dwe fè. Lè sa a, y konpayi mwen an voye m ap fè w konnen ki kote ou ka jwenn tretman nan zòn ou ye a, epi yo pral voye w wè yon doktè Rezo a lè fè yon travay nan yon w retounen nan zòn kote ou travay nòmalman an, si w bezwen tretman toujou. kote ki pa nan zòn asirans Si w gen yon ijans, ale chache swen doktè tousuit nan lopital oswa dispansè ki pi pre w la. mwen kouvri, epi mwen bezwen wè yon doktè? C25309 5/09
7. Kouman mwen ka jwenn yon doktè ki travay nan Rezo a, nan zòn kote mwen ye a? 8. Kisa ki rele yon Doktè Prensipal (PCP), epi kisa PCP a fè? 9. Kisa ki rele yon Kowòdinatè Swen Sante (MCC), epi kisa MCC a fè? 10. E si PCP a deside mwen bezwen wè yon espesyalis (tankou yon òtopedis)? 11. E si mwen pa kontan ak sèvis doktè mwen an, oswa ak plan tretman pou chòk mwen pran an? 12. pre mwen chanje yon doktè otorize k ap trete m, kisa mwen dwe fè si mwen pa kontan sèvis la toujou? 13. Kisa ki rele yon Egzamen Medikal Endepandan (IME)? 14. Kilès mwen dwe kontakte si m vle depoze yon plent? Gen yon lis ki afiche nan kote ou travay la, ki gen non, adrès ak nimewo telefòn doktè jeneralis yo. Si w pa konnen kote yo afiche lis sa a, mande patwon an. Si w kapab konekte sou Entènèt, ou ka jwenn lis la si w chwazi Locate Network Medical Providers nan sit Entènèt www.mywcinfo.com la. Doktè Prensipal la, se yon doktè nan Rezo a ki gen lisans pou sèvi kòm doktè jeneralis, kòm pratisyen jeneralis, oswa kòm doktè konpayi kote moun travay, doktè nan klinik konpayi oswa nan sèvis ijans, entèn, oswa osteyopat (oubyen lòt doktè Administratè Dosye Medikal oswa Responsab pou Reklamasyon an di yo asepte pou fè tretman pou aksidan w lan). Responsabilite Doktè Prensipal la, se fè evalyasyon ak tretman pou chòk anplwaye pran nan travay. Kowòdinatè Swen Sante (MCC) a, se yon doktè ki gen lisans, epi ki travay nan Rezo a; li sèvi kòm "premye kontak" pou ka medikal ki an rapò avèk chòk ou pran nan travay. MCC a pral ede nan desizyon final sou reklamasyon ou pote devan Konpansasyon Travayè a (Workers Compensation). Nòmalman, yo egzaminen anplwaye a omwen yon fwa pou evalye chòk li pran nan travay la, ak gade ki tretman li bezwen, ak kisa li bezwen pou retounen travay. MCC a kapab se doktè k ap trete w la, oubyen li kapab yon lòt doktè. Depi yo mete l travay sou reklamayon ou fè a, nòmalman yo pa chanje MCC a pandan tout tan y ap travay sou ka ou fè reklamasyon an. Si w gen yon pwoblèm sou kesyon swen sante w, ou mèt pale sa dirèk avèk MCC a. Si w ta renmen wè yon espesyalis, mande doktè ki otorize nan reklamasyon w lan yon rekòmandasyon. Tout rekòmandasyon pou ale wè espesyalis yo dwe soti nan men yon doktè Rezo a deja otorize pou fè tretman pou ou. Lè li resevwa yon rekòmandasyon, Responsab pou Reklamasyon an oswa Administratè Dosye Medikal la pral voye w wè yon chirijyen òtopedik oswa yon lòt espesyalis ki travay nan Rezo a. Anvan premye randevou kay yon nouvo doktè, ou dwe pran yon otorizasyon nan men Responsab pou Reklamasyon an oswa Administratè Dosye Medikal la. Kontakte Administratè Dosye Medikal la, ak/oswa Responsab pou Reklamasyon an. Lwa nan Florid pou Konpansasyon Travayè yo pèmèt chanje moun k ap fè sèvis la yon fwa pandan tan yon reklamasyon. Tout chanjman yo dwe fèt pou doktè nan Rezo a nan menm espesyalite a, epi ou pa kapab chanje doktè san ou pa resevwa otorizasyon pou sa. Administratè Dosye Medikal la oswa Responsab pou Reklamasyon an pral pran dispozisyon nesesè pou tout chanjman doktè nan Rezo a. Ou kapab gen dwa chwazi yon doktè Rezo a nan lis Responsab pou Reklamasyon an ba ou, sèlman si 5 jou pase san ou pa resevwa otorizasyon pou ale wè nouvo doktè a, apre yo te resevwa demann ekri ou a pou chanje doktè pou premye fwa. Li kapab posib pou w pran yon dezyèm opinyon, si yon doktè ki otorize bay yon rekòmandasyon ki montre gen yon nesesite medikal pou fè lòt evalyasyon ankò. Ou dwe pran kontak tousuit avèk Responsab pou Reklamasyon an oswa Administratè Dosye Medikal la, pou fè yo konnen ki pwoblèm ou genyen ak/oswa pou kisa ou pa kontan sèvis la. Si w toujou vle chanje Doktè Prensipal oswa espesyalis la, ou pral genyen pou w suiv pwosedi pou plent fòmèl la (gade dokiman ki rele Pwosedi Plent lan [Grievance Procedure], ki mache ak dokiman sa a). Pou yon sèl fwa, pandan dosye reklamasyon pou Konpansasyon Travayè a toujou aktif, si gen yon dezakò enpòtan avèk rekòmandasyon medikal yon doktè otorize nan Rezo a fè, yon anplwaye ki pran chòk nan travay, ansanm ak Administratè Asirans/Reklamasyon an gen dwa fè yo ba li yon lòt opinyon medikal avèk yon Egzamen Medikal Endepandan (IME). Administratè Asirans/Reklamasyon pral peye pou IME anplwaye a sèlman si se yon doktè nan rezo a anplwaye a chwazi pou bay opinyon an, oubyen si yo pran desizyon otorize tretman ki rekòmande nan rapò IME a. Yon doktè IME pa kapab vin doktè k ap trete pasyan an. Kontakte Kowòdinatè pou Plent lan, nan nimewo telefòn 1-800-842-6771, oswa 800-448-0798. Adrès: Travelers Workers Compensation Managed Care Arrangement, Attention: Grievance Coordinator, P. O. Box 715, Orlando, FL 32802 (Gade "Grievance Procedure" la (Pwosedi pou Plent) ak Fòmilè Plent ou resevwa avèk dokiman sa a.) C25309 5/09
AKÒ POU ADMINISTRE SWEN POU KONPANSASYON TRAVAYÈ A DWA AK RESPONSABILITE ANPLWAYE Patwon w ak Administratè Asirans/Reklamasyon an ap fè tout sa yo kapab pou w resevwa swen doktè, si w pran yon chòk nan travay ou. Kòm ou jwe yon wòl enpòtan nan rive reprann aktivite nòmal ou, li enpòtan pou w konprann dwa ak responsabilite w nan zafè Swen Administre nan pwogram Konpansasyon Travayè a. Dwa Anplwaye a Tretman ijans san pèdi tan, lè w bezwen (preferans pou sant medikal ki nan Rezo a) Kowòdinasyon swen medikal doktè nan Rezo a mande, san pèdi tan Retounen nan travay konsa eta sante w pèmèt ou (si sa nesesè, koumanse avèk travay pi leje) Asistans pou chwazi Doktè Prensipal ou Sèvi ak Règleman pou Pote Plent yo (ou resevwa ak dokiman sa a) pou rezoud dezakò sou kesyon swen sante w Chita pale avèk Kowòdinatè Swen Medikal la (premye kontak MCC a) sou plan medikal ak plan pou w retounen travay, tankou: * Rekòmandasyon pou ale wè yon doktè oswa yon espesyalis ki travay nan Rezo a * Chanje doktè anndan Rezo a yon sèl fwa pandan reklamasyon w lan aktif * Posibilite resevwa yon dezyèm opinyon nan men yon doktè ki nan Rezo a Sèvi ak yon Egzamen Medikal Endepandan (IME) pou mande opinyon yon lòt doktè sou tretman w. Gen dwa chanje doktè otorize pou ale wè yon lòt doktè nan Rezo a nan menm espesyalite a, yon sèl fwa pandan tan menm reklamasyon an aktif. Tretman nan yon sant medikal ki nan yon distans rezonab avèk kote ou travay nòmalman an (sa ki vle di, swen medsin jeneral jiska yon distans 30 mil, oubyen swen espesyalis jiska 60 mil). Ou ka ale wè yon doktè ki pa travay nan Rezo a sèlman si: * se pou swen medikal nan yon ka ijans * ede w tounen nan travay konsa sante w pèmèt ou * e pou yon vizit medikal asirans lan refize kouvri doktè sa a fè yon tretman ou bezwen, men ou pa ka jwenn tretman an nan Rezo a, epi gen yon doktè otorize nan Rezo a ki mande tretman an pou ou. Ou pa dwe resevwa bòdwo ki sòti kay okenn pwofesyonèl sante pwogram lan otorize fè tretman pou yon aksidan ou fè nan travay. Si w resevwa yon bòdwo konsa, kontakte Responsab pou Reklamasyon w lan. Pou plis enfòmasyon sou dwa ak responsabilite w, kontakte Biwo Asistans Anplwaye pou Konpansasyon Travayè nan Eta Florid la, nan nimewo 800-342-1741. Responsabilite Anplwaye a Si w pran yon chòk nan travay, fè rapò bay sipèvizè w pi bonè ou kapab. Si w pa fin konprann dwa ak responsabilite w yo byen, mande kote ou travay la ak/oubyen Travelers ede w konprann yo. Kowopere nan tretman medikal ou resevwa nan men pwofesyonèl sante Rezo a, si kote ou travay la ak/oswa Travelers idantifye ak chwazi pwofesyonèl sa yo. Kowopere nan tretman medikal doktè Rezo a rekòmande pou ou. Si ou pa gen pou w ale nan travay, konsidere se travay ou pou w kowopere nan tretman medikal la jouktan ou kapab retounen nan travay. Pou chak randevou medikal, sonje mande dokiman ki di kilè ou pral kapab retounen nan travay, ak ki restriksyon ou ka genyen, epi remèt dokiman yo nan kote ou travay la. Retounen nan travay lè doktè Rezo a otorize pou trete w la ba w pèmisyon retounen, epi fè travay ou dapre restriksyon (si gen ka) doktè a idantifye. Si w ta vle resevwa swen medikal ki nouvo oubyen diferan, pale sa avèk Kowòdinatè Swen Sante a (MCC premye kontak la) ak/oubyen doktè Rezo a k ap trete w la. Si w gen yon plent sou swen w ap reseva, kontakte Responsab pou Reklamasyon an oswa Administratè Dosye Medikal la, pou yo ede w rezoud pwoblèm lan. Si pwoblèm lan kontinye, lalwa nan Florid mande pou w sèvi ak Pwosedi Plent lan pou eseye rezoud pwoblèm lan anvan ou depoze yon Petisyon pou Avantaj Anplwaye. * Si w pa kowopere nan tretman medikal ou, sa kapab gen move konsekans (redui oubyen anile) sou avantaj ou mande nan reklamasyon an. Si yon moun oswa yon konpayi fè espre li bay deklarasyon ki pa vre pou l kapab resevwa avantaj oswa peman, oubyen pou l kapab falsifye, kit se pou ogmante kit se pou redui, avantaj oubyen peman nan yon reklamasyon pou konpansasyon travayè, oubyen si l ede yon lòt moun fè mannèv sa yo, kapab genyen sanksyon penal oubyen sivil, ou byen toulede, ki pran kont moun oubyen konpayi sa a. Si w gen nenpòt kesyon, ou mèt kontakte WORKERS COMPENSATION MANAGED CARE ARRANGEMENT nan nimewo 1-800-842-6771, oswa kontakte kote ou travay la. C25309 5/09
RÈGLEMAN POU POTE PLENT Kote ou travay la, ansanm ak WC MCA, vle sèten ou resevwa bon tretman ou bezwen si w pran yon chòk nan travay. Si w ta renmen resevwa tretman nan men yon espesyalis oswa yon lòt sèvis medikal, ou mèt kontakte MCC a oswa yon doktè ki otorize, pou mande yon rekòmandasyon. Règleman pou pote plent yo aplikab sèlman pou demann yon doktè otorize te fè aklè, nan ka anplwaye a prezante nan reklamasyon an. 1. Ou dwe toujou prezante premye demann otorizasyon pou yon doktè oswa yon sèvis devan Administratè Dosye a oswa Responsab Reklamasyon an, ki pral fè tout sa ki posib pou rezoud pwoblèm ou pi bonè yo kapab. Yo kapab voye demann ou an bay MCC k ap travay sou dosye w la, oswa bay yon Konseye Medikal endepandan. Y ap bay yon opinyon sou nesesite medikal ak/oubyen bezwen ki genyen pou fè sa ou mande a, pou fè tretman pou aksidan an. W ap resevwa yon repons sou sa ou mande a, anvan 7 14 jou pase apre nou resevwa demann ou voye a. 2. Nenpòt kilè ou pa ta kontan oubyen ou ta gen yon plent sou swen medikal ak tretman ou resevwa pou yon chòk ou pran nan travay, ou dwe kontakte Administratè Dosye w la oubyen Responsab Reklamasyon an. Y ap fè tout sa yo kapab pou rezoud plent lan anvan 10 jou pase, apre dat yo resevwa l la. Si w dakò, yo ka pran plis tan (lè sa nesesè) pou yo kapab rezoud pwoblèm lan. 3. Si gen yon demann dirèk yo refize w, ou gen dwa depoze yon Plent ekri fòmèl, anvan yon (1) ane pase apre dat yo refize demann lan, devan Kowòdinatè pou Plent WC MCA a. Lè sa a, Kowòdinatè pou Plent lan ap egzaminen dosye w la, epi l ap pran yon desizyon administratif sou demann ou an. N ap pran yon desizyon anvan 14 jou pase, apre dat nou reseva Fòmilè Plent ou an, epi n ap ekri w san pèdi tan pou fè w konnen rezilta yo. Lè se yon dezyèm fwa w ap mande chanje doktè w (apre ou te deja mande yon (1) fwa, dapre sa règleman an ba w dwa fè), ou gen pou w voye dokiman medikal yo ansanm ak Fòmilè Plent lan, pou montre: ou pa fè pwogrè tout bon nan gerizon w apre 6 mwa tretman; tretman an pa fèt dapre direktiv AHRQ yo; epi/oubyen tretman an pa fèt dapre règleman yo tabli pou konduit medikal pwofesyonèl. Pwosedi plent lan pa pral koumanse nan ka sa a, si ou pa voye dokiman ki nesesè yo avèk Fòmilè Plent lan. Apre Kowòdinatè pou Plent lan egzaminen demann ou fè a, si yo kontinye refize l toujou, yo pral fè w konnen y ap voye demann lan bay Komite Plent lan, pou l egzaminen l. Komite a, ki genyen ladan l yon doktè ki gen lisans pou travay nan Florid, pral egzaminen demann lan anvan 30 jou pase apre dat komite a resevwa plent lan. Pafwa, yo kapab bezwen 14 jou an plis paske yo bezwen plis enfòmasyon. Y ap fè w konnen nan yon lèt, san pèdi tan, kisa Komite Plent lan ap fè, ak ki desizyon li pran. 4. Ou ka depoze yon "Plent Ijans" si PCP w oswa MCC a deside kondisyon sante w ka vin pi grav si pa gen yon repons anvan 72 èdtan pase. Kowòdinatè pou Plent lan pral egzaminen demann ou voye a, epi l ap fè w konnen desizyon an anvan 3 jou pase. Ni pou yon Plent Fòmèl, ni pou yon Plent Ijan, ou dwe remèt yon fòmilè nimewo 3160-0019AHCA. Dapre lalwa nan Florid sou Konpansayon Travayè a, yon Demann pou Avantaj Anplwaye se pa yon Plent, kidonk ou pa ka remèt yon fòmilè Demann pou Avantaj Anplwaye nan plas yon Fòmilè pou Plent. Ou sanse jwenn yon Fòmilè Plent ansanm ak dokiman sa a, osinon ou mèt kontakte adrès ki pi ba la a pou mande fòmilè a. Dapre lalwa nan Florid, ou ka depoze yon Petisyon pou Avantaj Anplwaye sèlman apre ou fini ak pwosedi plent ki pi wo la a. Ou ka kontakte Biwo Asistans Anplwaye pou Konpasasyon Travayè a nan adrès sa a: 200 East Gaines St., Tallahassee, FL 32399-4225. Oubyen, ou mèt kontakte Biwo pou Asistans Anplwaye a nan nimewo 800-342-1741. Y ap fè tout sa ki posib pou rezoud plent la pi bonè yo kapab. Si se yon demann oubyen yon plent nan bouch ou pote, nan pifò ka yo, sa pral rezoud depi premye koutfil ou fè a. Pandan y ap travay sou plent ou pote a, ou mèt mande yon rankont pèsonèl nenpòt kilè nan yon kote ki fasil pou sa fèt. Si w gen nenpòt kesyon sou Pwosedi pou Plent WC MCA a, ou mèt rele nan nimewo 1-800-488-0798, oswa ekri nan adrès sa a: Travelers Workers' Compensation Managed Care Arrangement ATTN: GRIEVANCE COORDINATOR P.O. Box 715 Orlando, FL 32802 C25309 5/09
See Reverse of Form for Information Regarding Filing a Grievance Florida Workers' Compensation Managed Care Arrangement FORMAL GRIEVANCE FORM An Injured Worker or Health Care Provider shall use this form to request a formal review about dissatisfaction with medical care issues provided by or on behalf of a Workers' Compensation Managed Care Arrangement. The Grievance is Filed by: Provider Injured Worker or a Designated Representative Family Member Attorney Other Date of Injury: INJURED WORKER'S /PROVIDER'S NAME: Social Security Number Address: Home Telephone: Work / Alternate Phone: Contact if other than injured worker or provider Telephone # PRIMARY CARE / TREATING PHYSICIAN: Address: Office Telephone: If the space provided below is inadequate for you to fully explain your concern or the action you desire, continue your statement on a sheet of plain paper. Please be sure your name and social security number appear on each page of any attachment. Why is this grievance being filed? (Nature of the problem): Has a grievance been previously filed? YES NO If YES, Date Sent? What Action Would You Like to See Taken? Have you received any information regarding your rights and responsibilities under WC Managed Care? YES NO C25327 5/09
INTENT: The grievance procedure is intended to be self-executing and easy to use. An injured worker may call the grievance coordinator directly without completing this form. The grievance coordinator may complete the form for the injured worker. A review regarding the requested medical care will begin immediately, and a decision made within 44 days of receipt, unless additional information is required from outside the service area. The review period may be extended by mutual agreement between the injured worker and the grievance coordinator, with notice provided to all other participating parties. The injured worker's participation in the grievance process is important to the resolution of medical issues. Individuals reviewing the grievance may need to speak directly with and receive input from the injured worker. If the injured worker is unable to participate actively in the grievance process, a patient advocate may participate on behalf of the injured worker. If the injured worker, employer of carrier is dissatisfied with the final decision of the grievance committee, the dissatisfied party has the right to file a petition for Benefits with the Florida Division of Workers' Compensation. Any person who, knowingly and with intent to injure, defraud or deceive any employee, insurance company, or self-insured program, files a statement of claim containing any false or misleading information is guilty of a felony of the third degree. Form Completed by: Injured Worker/Provider/Other Date Form Completed/Signed Signature of Grievance Coordinator Date Grievance Coordinator Signed MAIL TO: The Workers Compensation Managed Care Arrangement Travelers Grievance Coordinator Post Office Box 715 Orlando, FL 32802-0715 C25327 5/09