Univerzitet Privredna akademija u Novom Sadu Farmaceutski fakultet, Novi Sad PRIMENA DIJETETSKIH SUPLEMENATA KOD DECE UZRASTA OD TRI DO PET GODINA -Diplomski rad- Mentor: Prim. prof. dr Suzana Miljković Kandidat: Milena Rajčić Novi Sad, 2017. god
Zahvalnica Zahvaljujem se mentorki, prof. dr Suzani Miljković i drugim članovima komisije na nesebičnoj pomoći, podršci i korisnim savetima pri izradi ovog rada. Najiskrenije se zahvaljujem svojoj porodici na podršci, strpljenju i veri u moj uspeh.
SADRŽAJ 1. Uvod... 1 2. Ishrana dece uzrasta tri do pet godina... 2 3. Dijetetski suplementi... 3 3.1. Suplementacija dece uzrasta tri do pet godina... 5 3.2. Energetske potrebe... 6 3. 3. Vitamini... 7 3.3.1. Vitamin A... 9 3.3.2. Vitamin D... 10 3.3.3. Vitamin K... 12 3.3.4. Vitamini B kompleksa... 12 3.3.4.1. Folna kiselina (vitamin B 9 )... 12 3.3.4.2. Vitamin B 12 (cijanokobalamin)... 13 3.3.4.3. Vitamin B 1 (tiamin)... 14 3.3.4.4. Vitamin B 6 ( piridoksin)... 15 3.3.5. Vitamin C (askorbinska kiselina)... 15 3. 4. Mikronutrijenti... 16 3.4.1. Gvožđe (Fe)... 17 3.4.2. Cink (Zn)... 18 3.4.3. Jod (J)... 19 3.4.4. Selen (Se)... 20 3.4.5. Magnezijum (Mg)... 21 3.4.6. Kalcijum (Ca)... 22 3.4.7. Fosfor (P)... 23 4. EKSPERIMENTALNI DEO... 24 4.1. Cilj istraživanja... 24 4.2. Zadaci istraživanja... 24 4.3. Materijal i metode... 24 5. REZULTATI I DISKUSIJA... 25 6. Zaključak... 38 7. Skraćenice... 39 8. PRILOZI... 40 9. Literatura... 43 KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA... 45 Biografija... 48
1. Uvod Deca su najosetljivija populaciona grupa u pogledu osetljivosti na nedostatak nutrijenata. Najčešće se kod dece javlja deficit vitamina D i folne kiseline, ali i drugi nutrijenti mogu nedostajati u ishrani dece. U pitanju su važni vitamini (vitamin C, vitamin E, vitamin A,) i minerali (jod, cink, gvožđe, kalcijum, itd.) neophodni za rast i razvoj (1,2). Aktuelne preporuke o multivitaminskoj suplementaciji zasnovane na preporukama Regionalne Tehničke Konferencije (eng, Regional Technical Conference, RTC) i Svetske Zdravstvene Organizacije (eng, World Health Organization, WHO) (1) su : Nema potrebe za rutinskom suplementacijom, sem u slučaju folata i eventualno preparata gvožđa; Idealan pristup se svodi na izbor suplementacije na individualnoj osnovi, na osnovu saznanja o nutritivnim navikama i nutritivnom statusu svakog deteta; Suplementacija se preporučuje kod dece u nutritivnom riziku, a to su: deca striktnih vegeterijanki, dugotrajno povraćanje, dijareja, gubitak apetita, prisustvo hroničnih bolesti ili u cilju jačanja imuniteta. Pružanje saveta i informisanje roditelja predstavlja temelj kliničke prakse farmaceuta u radu sa roditeljima. Davanje objektivnih i aktuelnih informacija o farmakoterapiji, kao i odgovarajućih stručnih saveta vezanih za korišćenje dijetetskih suplementata kod dece uzrasta od 3. do 5. godina, od farmaceuta zahteva visok nivo obrazovanja i stručnosti i u današnje vreme poprima sve veće razmere i postaje sve značajnije. Cilj ovog istraživanja je: da se utvrdi stepen informisanosti roditelja o dijetetskim suplementima za decu uzrasta od tri do pet godina. Zadaci istraživanja: utvrditi razlike u stavovima kod roditelja u vezi korišćenja dijetetskih suplemenata i utvrditi u kojoj meri roditelji daju dijetetske suplemente deci od tri do pet godina. Iz ankete, koja je sprovedena u Požarevcu, se može zaključiti da ispitanici svojoj deci uvode u ishranu dijetetske suplemente i to uglavnom po preporuci lekara. Roditelji su generalno informisani o dijetetskim suplementima, iako postoje određene razlike u njihovim stavovima. Iako je rađeno na malom uzorku ispitanika, rezultati ovog istraživanja pokazuju da roditelji dobijaju dovoljan broj informacija od strane farmaceuta. Takođe, ova anketa ukazuje da se neželjeni efekti na pojedine dijetetske suplemente javljaju u jako niskom procentu. 1
2. Ishrana dece uzrasta tri do pet godina Ukoliko je dete zdravo i hrani se adekvatno (majčinim mlekom ili odgovarajućim formulama, kasnije uz dodatak voća, povrća, mesa itd.), ono u prvih pet do šest meseci života udvostruči porođajnu težinu, dok je sa godinu dana utrostruči (3). Optimalna dečija ishrana mora da sadrži energetske, gradivne i zaštitne hranljive sastojke u dovoljnoj meri da na najbolji način zadovolji njihove fiziološke potrebe. Specifične nutritivne potrebe dece proističu iz intenzivnog rasta, malih nutritivnih rezervi, nedovoljne razvijenosti organa i tkiva, nedostatka zuba kod odojčadi i nepotpune resorptivne sposobnosti. Energetske i nutritivne potrebe zavise od uzrasta, pola, brzine rasta, telesne mase i genetskih faktora (1). Period detinjstva se u odnosu na uzrast i potrebe u nutrijentima deli na: period od 1. do 3. godine života, period od 3. do 6. godine života i period od 6. do 10. godine života (1,3). Period od rođenja do navršene prve godine života je period odojčeta, do 12. godine je period detinjstva, a od 12. do 20. godine života je period adolescencije (1,3). Uloga roditelja u ishrani dece je u izboru namirnica, zdravom načinu pripremanja hrane, kompoziciji i vremenu uzimanja obroka. Počevši od navršene prve godine života deca svoje obroke treba da uzimaju sa ukućanima. Treba da budu podržana da sama uzimaju hranu. Adekvatna ishrana male i školske dece podrazumeva određene preporuke i norme. preporuke za ishranu dece uzrasta tri do pet godina (3) Opšte preporuke - deca treba da imaju 3 obroka i 2 užine. Uvesti raznovrsne namirnice sa dosta voća i povrća. Ključni nutrijenti Ugljeni hidrati - kompleksni ugljeni hidrati treba da iznose do 60% dnevnih kalorija. Rafinisani šećeri treba da čine < 10% dnevnih kalorija. Proteini - treba da čine 10-15% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Belančevinama se unosi dvadeset aminokiselina koje se dele na esencijalne (ne sintetišu se u organizmu, moraju da se unose hranom) i neesencijalne (sintetišu se u organizmu). 2
Masti - do 30% dnevih kalorija treba da budu masti. Zasićene i polinezasićene masti treba da iznose <10% ukupnih kalorija. Mononezasićene masti treba da iznose najmanje 10% ukupnih kalorija. Insistirati na piletini, ribi, mlečnim proizvodima sa malo masti. Unos holesterola treba da bude 100 mg/1000 kcal/24h (max 300 mg/24h). Natrijum - treba da bude ograničen unosom sveže hrane (neprocesuirane). Preterani unos mleka (>700 ml/24h) može dovesti do smanjenja unosa drugih veoma značajnih namirnica i povećanog kalorijskog unosa. Preporuke za unos domaćih, voćnih sokova kod male i školske dece iznose između 120-180 ml/24h. Danas svako četvrto dete ne unosi u dovoljnoj meri neki od nutrijenata (1,2). Od posebnog značaja je nedostatak vitamina A, koji je veoma zastupljen u nerazvijenim zemljama, a kao posledica nedostatka javlja se oštećenje vida do slepila. Svetska zdravstvena organizacija sprovodi programe prevencije nedostatka vitamina A, koji se ogledaju u preventivnom davanju potrebnih doza vitamina A (2). Neadekvatna ishrana dovodi do pojave gojaznosti i brojnih komplikacija. Kod 10% dece uzrasta 3-5 godina Indeks Telesne Mase - ITM (eng, Body Mass Index, BMI) je u opsegu gojaznosti (3). To je upozoravajuća pojava koja zahteva reviziju načina ishrane, njegovu korekciju i povećanje fizičke aktivnosti deteta. Takođe je od velikog značaja navikavanje deteta na zdrav način ishrane u cilju sticanja korisnih navika. Na taj način mogu da se preveniraju bolesti nepravilne ishrane u odrasloj dobi (gojaznost, dijabetes, hiperlipidemija i kardiovaskularne bolesti). 3. Dijetetski suplementi Dijetetski suplementi (dodaci ishrani) su namirnice koje dopunjuju normalnu ishranu i predstavljaju koncentrovane izvore vitamina, minerala i drugih supstanci sa hranljivim ili fiziološkim efektom, pojedinačno ili u kombinaciji. U prometu se mogu naći u doziranim farmaceutskim oblicima i dizajnirane su tako da se uzimaju u pojedinačnim količinama u vidu kapsula, pastila, tableta, pilula, prašaka, ampula, kapi, itd. (4). Zbog načina života, povećanih potreba, neadekvatnog unosa, nedovoljne zastupljenosti u hrani, udruženih morbiditeta, itd. nije uvek moguće da se hranom unesu svi nutrijenti u odgovarajućim količinama. 3
Zbog toga upotreba dijetetskih suplemenata može biti opravdana, čak i neophodna. Poslednjih decenija upotreba suplemenata je u porastu. Više od polovine stanovnika SAD-a koristi suplemente kao dodatke ishrani (1,2). Dijetetski suplementi su prvi put regulisani 1994. godine u Sjedinjenim Američkim Državama, propisom Zakona o zdravlju i obrazovanju (eng, Diatery Supplement Health and Educational Act, 1994. godina, DSHEA) (5). Američka uprava za hranu i lekove (eng, Food and Drug Admistration, FDA) definiše suplemente kao proizvode koji treba da upotpune hranu koja se konzumira (1). Dijetetski suplementi se ne koriste kao konvencionalna hrana i ne mogu da zamene pojedinačne obroke (1,5). Preporučene vrednosti vitamina i minerala za decu uzrasta od tri do pet godina, prema našem Pravilniku, nisu jasno definisane samo za taj uzrast. Iz tog razloga su, prema Pravilniku, preporučene doze vitamina i minerala za decu stariju od tri godine i odrasle jednake (4). U tabeli br. 1 prikazane su preporučene dnevne doze za vitamine i minerale za odojčad, malu decu i tinejdžere u SAD-u (1), koju je preporučio Savet Nacionalne Akademije Nauka (eng, Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences, USA) (1), a u tabeli br. 2 preporučene vrednosti vitamina i minerala za uzrast stariji od 3. godine, prema Pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda, objavljenom u Službenom glasniku R. Srbije (4). Tabela br. 1. Preporučene dnevne doze minerala i vitamina za odojčad i decu (Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences, USA) (1) Vitamini i minerali Starost 3-5 godina Vit. A (µg) 400 500 Vit. D (µg) 10 10 Vit. E (mg) 6 7 Vit. K (µg) 15 20 Vit. C (mg) 40 45 Tiamin (mg) 0,7 0,9 Riboflavin (mg) 0,8 1,1 Niacin (mg) 9 12 Vit. B 6 (mg) 1,0 1,1 Folat (µg) 50 75 Vit. B 12 (µg) 0,7 1,0 Ca (mg) 800 800 P (mg) 800 800 Mg (mg) 80 120 Fe (mg) 10 10 Zn (mg) 10 10 J (µg) 70 90 Se( µg) 20 20 4
Tabela br. 2. Preporučene vrednosti vitamina i minerala za decu uzrasta od 3. godine i odrasle prema aktuelnom Pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda, objavljenom u Službenom glasniku R. Srbije (4) Sastojak Referentne vrednosti Vitamin A (µg) 800 Vitamin D (µg) 5 Vitamin E (mg) 12 Vitamin C (mg) 80 Tiamin (mg) 1,1 Riboflavin (mg) 1,4 Niacin (mg) 16 Vitamin B 6 (mg) 1,4 Folat (µg) 200 Vitamin B 12 (µg) 2,5 Ca (mg) 800 Fe (mg) 14 Zn (mg) 10 J (µg) 150 Se (µg) 55 Cu (mg) 1 Iako ne postoji univerzalno prihvaćena podela dijetetskih suplemenata, često se koristi podela dijetetskih suplementa na dve grupe (6): I grupa: uključuje vitamine, minerale i druge osnovne nutrijente (amino i masne kiseline, koenzim Q i dr.) i II grupa: pored supstanci botaničkog porekla (biljni suplementi), sadrži i supstance drugog porekla (enzime, probiotike). Suplementi obe grupe mogu biti monokomponentni i polikomponentni. Mogu se klasifikovati i u odnosu na organski sistem na koji ispoljavaju pozitivan efekat (suplementi namenjeni lokomotornom traktu, kardiovaskularnom sistemu, gastrointestinalnom traktu, itd.), a i podeljeni prema različitim periodima u životu čoveka za koji su namenjeni. 3.1. Suplementacija dece uzrasta tri do pet godina Da bi se zadovoljile nutritivne potrebe deteta, neophodno je da se unosi širok dijapazon namirnica i pažljivo formiraju navike u ishrani. U uzrastu od tri do pet godina deca se hrane u kući (porodična ishrana) i u vrtiću (kolektivna ishrana). 5
Oblike kolektivne ishrane uglavnom određuju nutricionisti, međutim to nije uvek slučaj, naročito zbog često neadekvatnih ekonomskih prilika. Uloga nutricionste je veoma važna u izboru načina ishrane, posebno u ovom uzrastu. Treba voditi računa jer liposolubilni vitamini i minerali mogu ispoljiti toksične efekte, ukoliko se uzimaju u većim količinama (putem suplementa i hrane), većim od dnevnih potreba. Kod dece, s obzirom na nedovoljnu razvijenost sistema organa i veću osetljivost, raspon između potrebnih i toksičih doza je mali. Prilikom formulisanja dijetetskih suplemenata bitno je u kome obliku se vitamini i minerali nalaze u preparatu. Kalcijum se, na primer, bolje resorbuje iz organskih soli - glukonat, laktat, citrat nego iz neorganskih - karbonat, fosfat (6,7). Dijetetske suplemente treba primenjivati veoma pažljivo. Iako je na tržištu prisutan veliki broj dijetetskih suplemenata, treba ih primenjivati uz savet farmaceuta ili lekara. Najčešće se radi o vitaminsko - mineralnim formulacijama, ali su u apotekama sve više zastupljeni i drugi oblici suplemenata (6,7). 3.2. Energetske potrebe Energija je neophodna za rast i razvoj tkiva, stvaranje toplote organizma (termogeneza) i obavljanje fizioloških funkcija organizma. Senzitivan faktor koji nam govori o dovoljnom unosu energije kod male dece je napredovanje u težini. Energija putem hrane se unosi preko masti, ugljenih hidrata i proteina. U tabeli br. 3 su prikazane preporuke Evropske Unije (eng, European Union - EU), Svetske Zdravstvene Organizacije (eng, World Health Organization - WHO), Sjedinjenih Američkih Dražava (eng, United States of America - USA) i Ujedinjenog Kraljevstva (eng, United Kingdom - UK) o potrebnom unosu energije za decu. Preporuke sadržane u ovoj tabeli, kao i u ostalim tabelama, sadržanim u radu, zasnovane su na preporukama britanskog nutricioniste John Garow i saradnika (7). Vrednosti vitamina i minerala prema EU, SZO, USA i UK definisane su za uzrast od jedne do tri godine i od četiri do šest godina. U tabelama su vrednosti ograničene na uzrast od tri do pet godina, pri čemu su uzete granične vrednosti za uzrast od 1. do 3. i 4. do 6. godine, čime su pokrivene vrednosti za uzrast na kome je vršeno istraživanje. 6
Tabela br. 3. Preporuke unosa energije putem hrane izražene u megadžulima (MJ) i kilokalorijama (kcal) po danu (7) GODINE UK US EU WHO Dečaci 3-5 godina 5,2 (1230) 5,4 (1300) 5,1 (1215) 5,2 (1230) 7,2 (1715) 7,5 (1800) 7,1 (1690) 7,2 (1715) Devojčice 3-5 godina 4,9 (1165) 5,4 (1300) 4,8 (1140) 4,9 (1165) 6,5 (1545) 7,5 (1800) 6,7 (1595) 6,5 (1545) 3. 3. Vitamini Vitamini su heterogena grupa složenih organskih jedinjenja od esencijalnog značaja za brojne procese u ljudskom organizmu (3). Prema sredini u kojoj se rastvaraju mogu se podeliti na liposolubilne (vitamin A, D, E i K) i hidrosolubilne (vitamin C i vitamini B kompleksa). Vitamini su bioaktivne supstance koje deluju u malim i fiziološki usko definisanim koncentracijama (2,3). Osim vitamina D koji se sintetiše u koži (uz pomoć sunčeve svetlosti), vitamina K i delimično vitamina grupe B, koje sintetišu bakterije kolona, potrebe za vitaminima se uglavnom podmiruju hranom. U tabeli br. 4 dat je pregled izvora vitamina i njihovog delovanja u organizmu (3,7). 7
Tabela br. 4. Glavni izvori i funkcije vitamina (3,7) Vitamini Važni izvori Funkcija Vitamin A (retinol) Jetra, mlečni proizvodi, riblje ulje, pomorandže, zeleno Vid, zdrava koža i epitelizacija kože povrće Vitamin D (kalciferol) Riblje ulje, losos, haringa, jetra, izlaganje kože UV zračenju Pravilan rast kostiju i zuba, dobar rad mišića i nervnog tkiva Vitamin E (tokoferol) Biljna ulja, celo zrno žitarice, orašasti plodovi, semenke, Antioksidativna svojstva, štiti ćelije od oksidativnog oštećenja zeleno lisnato povrće Vitamin K Bakterije debelog creva Zgrušavanje krvi Vitamin C (askorbinska kiselina) Vitamin B 1 (tiamin) Vitamin B 2 (riboflavin) Vitamin B 3 (niacin ili nikotinska kiselina) Vitamin B 12 (cijanokobalamin) Folna kiselina Vitamin B 6 (piridoksin) Biotin (vitamin H) Pantotenska kiselina (vitamin B 5 ) Citrusi, paprike, paradajz, kupus Sinteza steroidnih hormona, antioksidativna funkcija Žitarice celog zrna, hleb, Metabolizam ugljenih hidrata mahunarke, orasi, meso Zeleno lisnato povrće, meso, Nervni sistem, metabolizam jaja, mleko proteina, rast Cela zrna žitarice, orašasti Energetski deo metabolizma plodovi, mahunarke, meso, riba, živina Meso, jaja, riba, živina, Formiranje crvenih krvnih mahunarke zrnaca, nervni sistem Jetra, kvasac, bubrezi, zeleno Sazrevanje crvenih krvnih lisnato povrće, sok od zrnaca pomorandže Jetra, bubrezi, meso, celo zrno Metabolizam proteina, žitarice, žumance formiranje i rast crvenih krvnih zrnaca Jetra, žumance, sojino brašno, Kofaktor glukoneogeneze i žitarice, bubrezi metabolizam masti Žitarice, mahunarke, mesni Esencijlna za brojne reakcije proizvodi lipida i metabolizam ugljenih hidrata 8
Zahvaljujući preventivnim programima i savetima zdravstvenih radnika, danas su hipovitaminoze i avitaminoze kod dece u našoj sredini retke. Mogu se uočiti samo u oboljenjima koja kompromituju njihov unos, resorpciju i metabolizam. Na primer, u zemljama u kojima je rahitis problem javnog zdravlja, sva novorođenčad treba da dobiju dodatak vitamina D, a roditelji savete o adekvatnom izlaganju dece suncu (7). 3.3.1. Vitamin A Vitamin A je neophodan za zdrav vid, integritet epitelnih površina, razvoj i diferencijaciju tkiva, embrionalni razvoj i mnoge druge fiziološke procese, uključujući spermatogenezu, normalan imuni odgovor, razvoj čula ukusa, sluha i za rast. Karotenoidi, uključujući β - karoten, koji se u organizmu mogu pretvoriti u vitamin A, deluju kao važni antioksidansi u tkivima. Zajedno sa vitaminom C i vitaminom E deaktiviraju ili eliminšu slobodne radikale (visoko reaktivne molekule) i štite ćeliju od oštećenja. Beta karoten je takođe uključen u održavanje efektivnog imunološkog odgovora (3,2). Vitamin A se dobija kao preformiran retinol iz životinjskih proizvoda ili iz karotenoida (β - karoten), koji je prisutan u biljnoj hrani. Preformiranog vitamina A najviše ima u jetri, mlečnim proizvodima, jajima i ribi. Tamno zeleno lisnato povrće i žuto povrće i voće su bogati izvori karotenoida. Međunarodne preporuke za adekvatan unos vitamina A kod dece uzrasta tri do pet godina (tabela br. 5) ukazuju na to da unos oko 350-400 RE (retinol ekvivalent) po danu treba da zadovolji potrebe zdrave dece (2,7,8). Preporučene vrednosti vitamina A za decu uzrasta preko 3 godine prema našem Pravilniku prikazane su u tabeli br. 2. Tabela br. 5. Preporučen dnevni unos vitamina A kod dece uzrasta 3 do 5 godina (7,2,8) GODINE UK US EU WHO 3 do 5 godina 400 RE 400 RE 400 RE 400 RE 9
Deficit vitamina A Izražene hipovitaminoze su retke u razvijenim zemljama, pa i kod nas. Odojčad i mala deca su osetljiva na nedostatak, ali i na višak vitamina A. Nedostatak ovog vitamina je preventabilni uzrok slepila kod dece u nerazvijenim zemljama afričkog kontinenta (5,8). Blaži oblik može se manifestovati na očima u vidu: Bitotovih mrlja, produžene adaptacije na mrak, noćnog slepila. Dugotrajna hipovitaminoza može dovesti do kseroftalmije (suvog oka). Blagi oblici često prolaze nezapaženi, iako dovode do pojave respiratornih infekcija, dijareje i povećanog mortaliteta izazvanog infektivnim bolestima kod dece (najizraženije na afričkom kontinentu) (5,8). Hipovitaminoza se javlja u populacijama čija je ishrana siromašna visoko vrednim namirnicama životinjskog porekla. Često je udružena sa deficitom proteina i tada za posledicu imaju zaostajanje rasta (telesne visine) i ukupnog psihofizičkog razvoja (8). Toksičnost Toksični efekti nastaju usled predoziranja vitaminom. Glavobolja, ataksija, koštani i mišićni bolovi, alopecija, promene na koži i jetri, mogu nastati nakon pojedinačne vrlo velike doze retinola ili unosom visoke doze vitamina A putem suplemenata tokom dužeg vremenskog perioda. 3.3.2. Vitamin D Vitamin D ima aktivnu ulogu u metabolizmu kalcijuma i izgradnji kostiju, intestinalnoj apsorpciji kalcijuma i oslobađanju vezanog kalcijuma iz kostiju. Osim toga, vitamin D ima ulogu u funkciji mišića, ćelijskoj proliferaciji i sazrevanju, kao i u funkciji imunog sistema. Vitamin D se prvenstveno sintetiše u koži delovanjem ultraljubičastog B zračenja sunca (ultravioletno B zračenje, UVB). U jetri i bubrezima pretvara se u aktivni metabolit 1,25 - dihidroksi vitamin D 3. Dijetetski vitamin D se dobija iz masne ribe (sardine, losos, haringa, tuna, itd), margarina (koji je u većini zemalja obogaćen vitaminom D), nekih mlečnih proizvoda (uključujući i formule za novorođenčad), jaja, govedine i džigerice. Količina vitamina D dobijena iz ishrane je uglavnom niska i izlaganje dnevnoj svetlosti, tj. UVB zračenju je važno za sve uzraste, a posebno za odojčad i malu decu. 10
Zbog ozbiljnih upozorenja na povećan rizik od raka kože, a posebno zbog znatno veće osetljivosti dece na UVB u odnosu na odrasle, odojčad i mala deca treba da borave na otvorenom samo u periodu do 10 h i posle 17 h. Preporučuje se postepeno izlaganje i obavezna primena mera zaštite (odeća, šeširi, naočare za sunce, odgovarajući preparati sa zaštitnim faktorom). Preporučene doze vitamina D prema preporukama EU, WHO, UK, SAD - a prikazane su u tabeli br. 6 (7,8), dok su preporučene vrednosti vitamina D prema našem Pravilniku prikazane u tabeli br. 2. Tabela br. 6. Preporučeni unos vitamina D kod dece uzrasta 3 do 5 godina izražen u µg / dan (7,8) GODINE UK US EU WHO 3 do 5 godina 10 10 0-10 10 Deficit vitamina D Težak deficit vitamina D kod dece se ispoljava u vidu rahitisa. Pod velikim rizikom su osobe koje se ne izlažu UV radijaciji. Pod posebno velikim rizikom od deficita su odojčad i mala deca, osobe u poodmakloj životnoj dobi, osobe tamne boje kože, oboleli od inflamatorne bolesti creva (Kronova bolest) i pacijenti sa odmaklom bubrežnom insuficijencijom. Toksičnost Hipervitaminoza vitamina D može nastati dugotrajnim unošenjem preparata i ne viđa se ako se vitamin D obezbeđuje umerenim izlaganjem suncu. Ispoljava se hiperkalcijemijom i stvaranjem bubrežnih kamenaca. 11
3.3.3. Vitamin K Vitamin K čini veliki broj podgrupa vitamina (K 1, K 2, K 3, K 4, K 5 ). Najvažniji su vitamin K 1 i vitamin K 3. Vitamin K 1 je prirodno prisutan u tamnozelenom povrću, vitamin K 2 proizvode crevne bakterije, a vitamin K 3 je sintetski oblik. Rastvorljivi su u mastima i osetljivi na svetlost, pod čijim uticajem se raspadaju (7). Vitamin K je "koagulacijski vitamin" i ima važnu ulogu u zgrušavanju krvi. Faktori koagulacije se stvaraju u jetri kao neaktivni, i kao takvi se nalaze u krvi. Ukoliko u organizmu dođe do krvarenja, vitamin K zajedno sa kalcijumom aktivira faktore koagulacije. Sada kao aktivne forme, na mestu krvarenja faktori koagulacije formiraju ugrušak (3,7). Deficit vitamina K Budući da je resorpcija vitamina K zavisna od prisustva masti, svako stanje u kome je poremećena resorpcija ili u kome se vitamin namerno izbacuje iz ishrane, može dovesti do deficita. Najčešći razlozi za deficit ovog vitamina su: bolesti jetre, oštećena crevna flora, dugotrajno uzimanje antikoagulantnih lekova. Ozbiljne posledice deficita vitamina K su učestalo krvarenje i pojava hematoma po telu. Hipervitaminoza Velike doze vitamina K mogu biti toksične, ali i izazvati alergijske reakcije (svrab, osip po koži, crvenilo, itd.). 3.3.4. Vitamini B kompleksa 3.3.4.1. Folna kiselina (vitamin B 9 ) Folna kiselina spada u hidrosolubilne i termolabilne vitamine B grupe (B 9 ). Važan je faktor u sintezi nukleinskih kiselina. Folne kiseline ima dovoljno i u biljnoj i u životinjskoj hrani. Izvori folne kiseline su: lisnato povrće, pasulj, hleb, jaja i riba. 12
Preporučeni unos folne kiseline prema preporukama EU, WHO, US i UK prikazane su u tabeli br. 7 (7,8,9). Unos folne kiseline kod dece uzrasta tri do pet godine ne sme da bude ispod 50 µg/dan (1,9). Unos ispod ove vrednosti dovodi do pojave simptoma nedovoljnog unosa folne kiseline. Tabela br. 7. Preporučeni unos folne kiseline kod dece uzrasta 3 do 5 godina izražen u µg / dan (7,8,9) GODINE UK US EU WHO 3 do 5 godina 70-100 50-75 100-130 50 Deficit folne kiseline Nutritivni deficit ispoljava se kod dece koja su na jednoličnoj, siromašnoj ishrani. Pogoršava se u stanjima malapsorpcije kao i kod celijakije. Glavni simptomi nedostatka folne kiseline su megaloblastna anemija sa granulocitopenijom i trombocitopenijom, manifesovana slabim apetitom, gubitkom telesne mase i slabijim napredovanjem. Mogu se javiti urođene srčane mane, i to jedna na 100 živorođene dece (7). Preporučene vrednosti unosa folne kiseline za decu uzrasta tri do pet godina prema našem Pravilniku prikazane su u tabeli br. 2. Deficit folne kiseline leči se primenom folne kiseline u dozi od 0,5 do 1 mg dnevno tokom 3 do 4 nedelje, oralnim ili parenteralnim putem (3). 3.3.4.2. Vitamin B 12 (cijanokobalamin) Vitamin B 12 je esencijalni činilac u hematopoezi i funkciji nervnog sistema. Kod dece koja konzumiraju samo makrobiotičku ishranu postoji rizik od nedostatka vitamina B 12, kao i kod novorođenčadi čija je majka vegan. Najbogatiji izvor vitamina B 12 je jetra. Drugi izvori uključuju školjke, ribu, meso, jaja, mleko, sir i jogurt. Preporučeni unos iznosi od 0,5 do 0,9 µg / dan, što je prikazano u tabeli br. 8 (7,8,9), dok su preporučene vrednosti vitamina B 12 prema našem Pravilniku prikazane u tabeli br. 2. 13
Tabela br. 8. Preporučeni unos vitamina B 12 kod dece uzrasta 3 do 5 godina izražen u µg / dan (7,8,9) GODINE UK US EU WHO 3. do 5. godina 0,5-0,8 0,7-1,0 0,7-0,9 0,5-0,8 Deficit vitamina B 12 Deficit vitamina B 12 nastaje usled nedovoljnog unosa, malapsorpcije, autoimuno - recesivnog nedostatka transkobalamina II i nedostatka želudačnog, unutrašnjeg faktora. Ispoljava se megaloblastnom anemijom, neurološkim poremećajima i povišenim nivoom homocisteina. 3.3.4.3. Vitamin B 1 (tiamin) Tiamin je sastavni deo enzima tiamin-pirofosfata, koji je uključen u proces dekarbiksilacije piruvata u acetil CoA, katabolizam nekih amino-kiselina i u ciklus heksoza monofosfata. Neophodan je u metabolizmu masti, ugljenih hidrata i proteina. Hrana kao izvor: integralne žitarice, kvasac, leguminoze, svinjsko meso. Preporučeni unos tiamina prema preporukama EU, WHO, UK i SAD-a nalazi se u tabeli br. 9 (7,9), dok su preporučene vrednosti vitamina B 1 prema našem Pravilniku prikazane u tabeli br. 2. Tabela br. 9. Preporučeni unos vitamina B 1 kod dece uzrasta 3 do 5 godina izražen u mg/danu (7,9) GODINE UK US EU WHO 3. do 5.godina 0,6 0,8 0,6 0,6 Deficit vitamina B 1 Ispoljava se kao sindrom Beri- Beri (vlažni i suvi oblik) i kao Vernik-Korsakovljev sindrom. U teškom obliku javlja se retko. 14
3.3.4.4. Vitamin B 6 ( piridoksin) Vitamin B 6 se u prirodi javlja u tri oblika: kao piridoksal, piridoksin i piridoksamin. Ovaj termin obuhvata i njihove fosforilisane derivate. Svi imaju istu biološku aktivnost i u telu prelaze u koenzim piridoksal - 5 - fosfat, koji učestvuje u transaminaciji i stvaranju neesencijalnih amino-kiselina. Meso, integralne žitarice, banane predstavljaju glavni izvor vitamina B 6. Preporučeni unos vitamina B 6 prema preporukama EU, WHO, UK i SAD-a nalazi se u tabeli broj 10 (7,9), dok su preporučene vrednosti vitamina B 6 prema našem Pravilniku prikazane u tabeli br. 2. Tabela br. 10. Preporučeni unos vitamina B 6 kod dece uzrasta 3 do 5 godina izražen u mg/danu (7,9) GODINE UK US EU WHO 3. do 5. godina 0,8 1,1 0,8 - Deficit vitamina B 6 Veoma je redak, posebno u težim oblicima. Pod rizikom za deficit jesu deca sa sindromom malapsorcije, pacijenti na dijalizi ili deca čija je majka u trudnoći konzumirala velike količine alkohola. Sideroblastna anemija jedno je od stanja koje se ispoljavaju pri deficitu. Nedostatak vitamina B 6 je najčešće udružen sa deficitom drugih B-vitamina. 3.3.5. Vitamin C (askorbinska kiselina) Vitamin C je bitan za prevenciju skorbuta i ubrzavanja zarastanje rana, za optimalno funkcionisanje imunog sistema i za sintezu kolagena, a ima i antioksidativno dejstvo. Resorpcija gvožđa i u određenoj meri i cinka iz obroka zavisi od prisustva adekvatne količine vitamina C. Na primer, konzumiranje hrane koja sadrži 25 mg askrobinske kiseline će gotovo udvostručiti količinu gvožđa apsorbovanog iz žitarica (7). Povrće i voće, naročito spanać, paradajz, krompir, brokoli, pomorandže i drugi agrumi, su najbolji izvori vitamina C. Vitamin C je vrlo osetljiv na dejstvo toplote, svetla i 15
kiseonika. Namirnice kao što su variva, supe, džemovi i kompoti prolaze kroz produženo kuvanje, te će značajno smanjiti i obično uništiti sav vitamin C koji je bio prisutan. Preporučeni unos vitamina C prema preporukama EU, WHO, UK i SAD-a nalazi se u tabeli br. 11 (7,8), dok su preporučene vrednosti prema našem Pravilniku prikazane u tabeli br. 2. Tabela br. 11. Preporučeni unos vitamina C kod dece uzrasta 3. do 5. godina izražen u mg / dan (7,8) GODINE UK US EU WHO 3. do 5. godina 30 45 25 20 Deficit vitamina C Retko se viđa, osim u populacijama koje ne unose voće i povrće. Najteži oblik je skrobut manifestovan umorom, krvarenjem desni, petehijalnim krvarenjem. Blaža hipovitaminoza se ispoljava nenormalnostima vezivnog tkiva i sporog zaceljivanja rana. Toksičnost Poznato je više različitih negativnih efekata udruženih sa dugotrajnom primenom većih doza. Zato je u poslednjim preporukama postavljena gornja granica unosa, preko koje se registruje pojava dijareje i stvaranje oksalatnih bubrežnih kamenaca (8). 3. 4. Mikronutrijenti Mikroelementi čine manje od 0,01% telese mase. Od ukupno 25 mikroelemenata, njih devet ima jasno definisane potrebe za unosom (Fe, Se, J, Zn, Cu, Cr, Mo, Mn i F) (3). Uloga mikroelemenata u organizmu je regulacija aktivnosti enzima i gradivna funkcija. Osnovni izvor mikroelemenata je životinjska hrana, pre svega iz mora (ribe, školjke). Dnevne potrebe deteta za Fe, Zn, J i Se prikazane su u tabeli br. 12 (3,8), dok su preporučene vrednosti prema našem Pravilniku prikazane u tabeli br. 2. 16
Tabela br. 12. Preporučeni dnevni unos mikronutrijenata (3,8) Uzrast (godine) Fe Zn J Se 3. do 5. godina 10 mg 10 mg 80 µg 20 µg 3.4.1. Gvožđe (Fe) Gvožđe ulazi u sastav hemoglobina, mioglobina i transferina, a kao depo u obliku feritina i hemosiderina. Resorbuje se u duodenumu aktivnim transportom a potom vezuje za transferin. U ovom obliku se ili deponuje u mukozne ćelije ili transportuje do koštane srži, kada za njim postoji potreba. Višak gvožđa deponuje se kao feritin i hemosiderin u jetri, slezini i koštanoj srži, odakle po potrebi može da se oslobodi i koristi. Hrana kao izvor: meso, posebno iznutrice, riba, morski plodovi, žumance jajeta. Resorpcija gvožđa je limitirana i nekim faktorima ishrane. To su pre svega kalcijum i tanini, fitati, Mn, Cu i posebno ahlorhidrija (3). Funkcija gvožđa u okviru hemoglobina je transport kiseonika i ćelijska respiracija. U mioglobinima ima ulogu deponovanja kiseonika u mišićnim ćelijama, a nezavisno od toga ulazi u sastav mnogih enzima i citohroma. Deficit gvožđa Populacija pod rizikom za deficitaran unos obuhvata odojčad, decu, adoloscente, sve žene u fertilnom periodu i posebno tokom trudnoće. Zemlje u razvoju karakteriše nedostatak važnih mikronutrijenata u ishrani (gvožđa, cinka, joda i kalcijuma). Zato se i deficit gvožđa češće javlja u nerazvijenim zemljama ili zemljama u razvoju, a prevalence anemija do pete godine života iznosi i do 50%. Osnovni uzrok anemije je nedovoljan unos biološki raspoloživog hem - gvožđa, ali i pojedini infektivni agensi (malarija) mogu biti uzrok anemije. Klinička slika anemija usled nedostatka gvožđa počinje postepeno. Tegobe počinju pri naporu, dete je umorno, malaksalo, razdražljivo, otežano diše, javlja se lupanje srca, glavobolja, itd. Fizičkim pregledom uočavaju se bledilo kože i sluzokoža. Kod izražene anemije prisutna je atrofija sluzokože jezika, angularni stomatitis, koilonihija (lomljivost noktiju), kosa je suva, lomljiva, istanjena i lako opada, a povećana je i podložnost infekcijama prevashodno disajnih i mokraćnih puteva. Pre pojave anemije, u biohemijskom nalazu krvi mogu se uočiti znaci koji ukazuju na deficit unosa. Na smanjen depo gvožđa u organizmu ukazuje nizak fertin, nisko serumsko gvožđe i saturacija transferina (< 16%). 17
Poželjno je da se već tada, iako je hemoglobin još u granicama referentnih vrednosti, preduzmu odgovarajuće preventivne mere (3,7). Mnogobrojne studije pokazale su jasnu vezu između anemija u dečijem uzrastu i slabijeg razvoja kognitivnih i motornih funkcija, lošijeg rezultata u školi i poremećaja ponašanja. (7,8). Dijetarne intervencije koje se najčešće primenjuju su profilaktičkog tipa, primenjuju se kod sve dece, bez obzira na nivo hemoglobina. Rezultati su pokazali da suplementacija gvožđem dovodi do poboljšanja motornih i kognitivnih funkcija ispitanika (3,7). Fortifikacija namirnica gvožđem, takođe predstavlja značajnu dijetarnu intervenciju u prevenciji anemije. Toksičnost Prekomernim unosom putem hrane, ne viđa se toksičnost, osim u urođenoj hemohromatozi. Ona se terapijski tretira povremenim vađenjem krvi (venepukcija). Predoziranje suplementima može dovesti do toksičnih efekata, posebno kod dece. Toksične manifestacije obuhvataju: muku, gađenje, povraćanje, dijareju ili opstipaciju. 3.4.2. Cink (Zn) Cink je esencijalni mineral. Spada u mikroelemente. U organizmu se nalazi u maloj količini. Najveće koncentracije cinka se nalaze u kostima, zubima, kosi, koži, jetri, mišićima, belim krvnim zrncima i testistima. Cink je sastavni deo preko 200 proteina, pa je tako uključen u procese regulacije rasta i razvoja, kao i stimulacije plodnosti, a potpomaže i varenje. Između ostalog, cink je supstanca koja ublažava simptome prehlade. Neka istraživanja su pokazala da on blokira važan enzim rinovirusa, jednog od najčešćih prouzrokovača prehlade, a time sprečava njegovo umnožavanje i širenje po organizmu (1). Smatra se da cink ima antioksidativni efekat koji štiti od prevremenog starenja kože i mišića, iako studije pokazuju različitu efikasnost (1,3). Cink u većim količinama ubrzava zarastanje rana nakon povreda. Preparati koji sadrže cink štite kožu od sunčanih opekotina leti i promrzlina zimi. Značajnu ulogu ima u formiranju kostiju, kao i u aktivaciji vitamina A. Crvena mesa, posebno govedina, jagnjetina i jetra imaju najveći sadržaj cinka. Sa druge strane, krompir koji je čest na našoj trpezi, veoma je siromašan cinkom. Ovog elementa ima u pšenici, kukuruzu i kupusu, a u nešto manjoj meri i u pasulju, kikirikiju, orasima, bademima, semenu bundeve i suncokreta. Ostalo voće, u poređenju sa povrćem, znatno je siromašnije cinkom (3). 18
Deficit cinka Deficit cinka je redak u razvijenim zemljama. Najčešće je njegov nedostatak posledica neadekvatne ishrane, ali može da se javi i u sklopu drugih stanja, kao što su: malapsorpcija, neka urođena oboljenja (enteropatski akrodermatitis), hronična oboljenja jetre ili bubrega, anemija srpastih ćelija, šećerna bolest, maligne bolesti. Dugotrajan nedostatak cinka kod dece dovodi do patuljastog rasta, nerazvijenosti polnih žlezda, kožnih promena, slabljenja imuniteta, a takođe i do oštećenja čula ukusa, ćelavosti, anoreksije, noćnog slepila, anemije, letargije i sporijeg zarastanja rana (3). Nedostatak cinka u trudnoći može da dovede do malformacija (anomalija) ploda i male porođajne mase deteta, ali može da komplikuje i sam porođaj. Nadoknada cinka Suplementi cinka se unose oralnim putem. Nadoknada ovog elementa se preporučuje kod teške pothranjenosti i dijareja. Suplementacija cinkom, posebno kod dece sa malom porođajnom masom, sprečava pojavu različitih bolesti (upalu pluća, smanjuje učestalost i težinu dijareje) i smanjuje smrtnost. Cink u obliku tableta ili pastila za grlo se često koristi za skraćenje trajanja prehlade i ublažavanje simptoma (7). Suplementacija cinkom je takođe efikasan tretman enteropatskog akrodermatitisa, genetskog oboljenja kod kojeg postoji poremećaj apsorpcije cinka, a koji se završava fatalno još u periodu odojčeta (7). Toksičnost Iako je cink neophodan za organizam, prekomerne količine mogu da budu štetne. Veće količine cinka smanjuju resorpciju gvožđa i bakra, dovodeći do pojave anemije i oštećenja imuniteta, a u težim situacijama može da dođe do povraćanja i dijareje (3). 3.4.3. Jod (J) Jod je nemetal koji spada u esencijalne elemente u tragovima. On je sastavni deo tiroidnih hormona i kao takav neophodan je za održavanje normalnih metaboličkih funkcija. 19
Deficit joda Snižena koncentracija joda u organizmu može dovesti do poremećaja u radu štitaste žlezde, gušavosti, smanjenja radne sposobnosti, malokrvnosti, poremećaja u radu srca, problema u reprodukciji, pada koncentracije i sposobnosti učenja, a najteža komplikacija jeste endemski kretenizam (7). Ovaj mikroelement neophodan je za formiranje, pravilan rast i razvoj svih organa i tkiva, naročito mozga, i osnovni je gradivni element hormona štitaste žlezde. Toksičnost Povišena koncentracija joda može izazvati smanjenje lučenja hormona štitaste žlezde, ubrzan rad srca, pospanost, drhtanje i razdražljivost. Jači simptomi trovanja manifestuju se pojavom metalnog ukusa u ustima i jakom dijarejom. Do trovanja obično dolazi ako se unese više od 1,500 µg. Smrtonosna doza za jod iznosi 2-3 g, što u normalnim uslovima čovek konzumira tokom celog života (7). Treba istaći da i dugotrajna primena joda za spoljašnju upotrebu može dovesti do trovanja. 3.4.4. Selen (Se) Selen spada u esencijalne oligoelemente, štiti ćelije od oksidacije, sprečava prerano starenje kože, mišića i mozga, učestvuje u prevenciji kardiovaskularnih bolesti i stimuliše imunitet. U jetri podstiče izbacivanje pojedinih toksina, a uključen je i u proizvodnju hormona štitaste žlezde. Deficit selena Nedostatak selena utiče, pre svega, na mišićnu slabost i oboljevanje srca. S obzirom na to da selen učestvuje u antioksidativnoj zaštiti organizma, pretpostavka je da deficit otvara put nastanku ateroskleroze, ishemijske bolesti srca, pa čak nastanku i razvoju malignih bolesti. Važnost selena za humani organizam uočena je krajem sedamdesetih godina prošlog veka kada je nastanak kardiomiopatije kod mlađih žena i dece u oblasti Kešan u Kini bio povezan sa nedostatkom selena u hrani, odnosno tlu. Zato je ovaj poremećaj zbog deficita selena dobio naziv Kešanska bolest (7). 20
Toksičnost Može da dođe i do toksičnog delovanja, ali samo u situaciji kada postoji prekomeran unos selena (7). Karakteriše se promenama na koži i noktima, pojavom karijesa zuba, kao i nespecifičnim gastrointestalnim i neurološkim poremećajima. 3.4.5. Magnezijum (Mg) Magnezijum ima ulogu u čak oko 300 telesnih funkcija odgovornih za rast i razvoj deteta. Ovaj mineral pomaže da se razvije normalan mišićni sistem, nervni sistem i srčane funkcije. Važan je za imuni sistem, za produkciju energije i zdravlje kostiju. Pravilna i uravnotežena ishrana može zadovoljiti potrebe za magnezijumom. Prisutan je u morskoj vodi, bananama, orasima, kikirikiju, žitaricama, mekinjama, koštanom brašnu, većini tamnozelenog lisnatog povrća, mahunarkama, mleku, tunjevini, ribi, voćnom soku od jagode, šećernom sirupu od melase, medu. Deficit Mg Metabolizam magnezijuma vezan je za metabolizam kalijuma i nedostatak ova dva katalizatora uzajamno je povezan. Hipomagnezijemiju često prate hipokalijemija i hipokalcemija. Manjak magnezijuma jedan je od uzroka nastanka amorfnih i kristalnih kalcijumovih inkluzija u mitohondrijama. Mogu se javiti i hipervitaminoza vitamin D, hiperparatireoidizam i neka hipoksijska oštećenja, a usporava se i oksidativna fosforilacija (3). Manjak magnezijuma narušava aktivnost paratireoidne žlezde (lučenje parathormona je smanjeno), a koja sa svoje strane može da dovede do manjka kalcijuma u plazmi. Smanjen je odgovor ćelija na parathormon zbog smanjene aktivnosti adenilat ciklaze (kosti). Klinička slika liči na hipoparatireoidizam. Ovakvo stanje se najčešće sreće kod dece (3). Nedostatak magnezijuma može se manifestvovati: osećajem straha, trnjenjem, osećajem knedle u grlu, bolovima u glavi, vrtoglavicom i grčevima mišića. Kod hroničnog nedostatka magnezijuma mogući su: ubrzano starenje, opadanje kose, perutanje kože, atrofija vezivnog tkiva i gubitak čvrstine kostiju. Terapija se sprovodi sa 1,5 g/24h peroralno datog magnezijuma u obliku nitrata ili hlorida (2,3). 21
3.4.6. Kalcijum (Ca) Kalcijum je veoma rasprostranjen mineral u organizmu i kao takav veoma značajan za aktivnost svih ćelija. Od ukupne količine kalcijuma 99% se nalazi u kostima i zubima. Na količinu Ca u organizmu utiče lučenje hormona paratireoidne žlezde i koncentracija vitamina D (3). Veoma važna uloga u kontroli koncentracije Ca, koju ima vitamin D, ogleda se u smislu aktivne resorpcije iz creva i osteoklastične resorpcije iz kostiju. Funkcije Ca u organizmu su brojne: daje strukturnu čvrstinu kostima i zubima, učestvuje u interćelijskom prenosu signala u mišićima i nervima, bitan je u procesu koagulacije, kofaktor je nekim enzimima (lipaza). Deficit Ca Regulisanje pravilne količine kalcijuma u organizmu javlja se kao čest problem. Resorpcija kalcijuma u intestinumu zavisi pre svega od godina starosti. U organizmu novorođenčadi i male dece apsorbuje se oko 60% kalcijuma unetog hranom. U kasnijem periodu količina resorbovanog kalcijuma opada, a zatim se značajno povećava u periodu puberteta, kada dolazi do naglog rasta i razvoja skeletne mase organizma. Smatra se da količina apsorbovanog kalcijuma opada za oko 0,2% sa svakom godinom života u starijih osoba (3). Deficit Ca često nastaje usled prisustva određenih supstanci u hrani, koje sa Ca grade nerastvorna jedinjenja (oksalati, sulfati, fosfati) (3). Posebno treba naglasiti da se nedostatak Ca u organizmu vezuje za pojavu rahitisa u dece, a kod odraslih pojavu osteomalacije i osteoporoze (isti problemi koji se javljaju usled nedostatka vitamina D). Toksičnost Usled preteranog unosa Ca, posebno nekontrolisanog unosa putem dijetetskih suplemenata, javljaju se ozbiljni toksični efekti. Toksični efekti ispoljavaju se kao kamen u bubregu, hiperkalcemija (posebno kod osoba koje uzimaju antacidna sredstva i mnogo mleka) i reakcije Ca sa ostalim nutrijentima. Posebno treba istaći interakcije Ca sa Zn i vitaminom C (3). 22
3.4.7. Fosfor (P) Fosfor učestvuje u razmeni energije (prenosilac je energije) preko oksidativnih reakcija, spojenih sa fosforilacijom. Neophodan je za nervnu aktivnost, kao i za normalnu kontraktilnost srčanog mišića. Depo se nalazi u kostima (70% kao kalcijum- fosfat, apatit) i zubima. Zajedno sa kalcijumom učestvuje u procesu mineralizacije. Fosfor u ishrani: mleko, sirevi, jaja, puter od kikirikija, meso, riba (riblje ulje), koštano brašno, zrno ječma, detelina lucerka, leguminoze, mahunarke, orasi, džigerica, voćni sokovi (ribizle i maline). Deficit fosfora Kod manjka fosfora (kod akutnog manjka manji je od 0,3 mmol/l krvnog seruma) poremećena je hemotaksa leukocita, povećana je fragilnost eritrocita i nastaje disfunkcija trombocita (3). Hipofosfatemija može nastati i u prisustvu normalnih rezervi fosfora u telu. Smanjenje rezervi fosfora u telu može biti praćeno: normalnim, sniženim ili povećanim koncentracijama fosfora u serumu. Kod hroničnog manjka fosfora rendgenske promene odgovaraju osteomalaciji. Oslabljena je mineralizacija kostiju i zuba. Toksičnost Uzroci hiperfosfatemije mogu biti: a) endokrina oboljenja: akromegalija, hipoparatireoidizam i pseudohipoparatireoidizam (prisutan je i manjak kalcijuma); b) bubrežna oboljenja: akutna i hronična renalna insuficijencija; c) pojačan katabolizam: stres, povrede, hemioterapija naročito limfoproliferativnih oboljenja; d) povećan unos: hipervitaminoza vitamina D, laksativi koji sadrže fosfor; Preporučene doze Mg, P i Ca prema preporukama EU, WHO, UK, SAD - a prikazane su u tabeli br.13 (8), dok su preporučene vrednosti prema Pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti hrane objavljenom u Službenom glasniku R. Srbije prikazane u tabeli br. 2. Tabela br. 13. Dnevne potrebe deteta u Mg, Ca i P (8) Uzrast Ca (mg) P (mg) Mg (mg) 3. do 5. godina 800 800 80-120 23
4. EKSPERIMENTALNI DEO 4.1. Cilj istraživanja Utvrditi stepen informisanosti roditelja o dijetetskim suplementima za decu uzrasta od tri do pet godina. 4.2. Zadaci istraživanja - Utvrditi razlike u stavovima kod roditelja u vezi korišćenja dijetetskih suplemenata za decu uzrasta od tri do pet godina; -Utvrditi u kojoj meri roditelji daju dijetetske suplemente deci uzrasta od tri do pet godina. 4.3. Materijal i metode Metode istraživanja: opservaciona metoda - anketa. U anketiranju je učestvovalo 50 roditelja. Prvih osam pitanja je popunilo svih 50 ispitanika, ostala, koja su se odnosila na korisnika dijetetskih suplemenata, popunilo je 36. Anketa je sprovedena na ulicama grada Požarevca, u gradskom parku, u dva požarevačka vrtića i dve apoteke gde su roditelji dece od tri do pet godina dobrovoljno prihvatali popunjavanje anonimnog upitnika. Anketiranje je izvršeno tokom meseca juna 2017. godine. Učestvovali su roditelji starosti od 26 do 55 godina. Sve ankete su validno popunjene. Anketa sadrži 17 pitanja, otvorenog i zatvorenog tipa. 24
5. REZULTATI I DISKUSIJA Na grafikonu 5.1. prikazani su rezultati distribucije roditelja prema polu. 22% Otac Majka 78% Grafikon 5.1. Distribucija roditelja prema polu Od ukupnog broja anketiranih roditelja, čija deca imaju od 3 do 5 godina, 78% (39) su majke i 22% (11) su očevi. Na grafikonu 5. 2. prikazani su rezultati distribucije ispitanka prema nivou obrazovanja, koji ukazuje na činjenicu da veliki broj anketiranih roditelja ima visoko školsko obrazovanje. 25
Osnovno Srednje Visoko 2% 50% 48% Grafikon 5.2. Distribucija ispitanika prema nivou obrazovanja Najveći broj ispitanika ima visoko obrazovanje, njih 50% (25), srednje obrazovanje ima 48% (24) ispitanika, a sa osnovnim obrazovanjem je anketiran samo jedan roditelj (2%). Na grafikonu 5.3. predstavljena je distribucija odgovora na pitanje o polu deteta. 44% 56% Ženski Muški Grafikon 5.3. Pol deteta ispitivanih roditelja Više od pola anketiranih roditelja ima ćerku uzrasta od 3 do 5 godina, njih 28 (56%), a dečaka 24 (44%). 26
Grafikon 5.4. govori o broju dece koja idu u vrtić. 20% 80% Da Ne Grafikon 5.4. Broj dece ispitanika koja idu u vrtić Od pedeset ispitanika, 40 (80%) roditelja se izjasnilo da im dete ide u vrtić, a 10 (20%) da ne ide. Na grafikonu 5.5. možemo videti da jako mali broj dece boluje od neke hronične bolesti. Da Ne Grafikon 5.5. Broj dece koja boluje od neke hronične bolesti i to od astme. Prema anketi 49 (98%) dece ne boluje ni od kakve hronične bolesti, dok 1 (2%) boluje 27
Grafikon 5.6. nam ukazuje koliko roditelja smatra da je njegovom detetu potreban dijetetski suplement. 28% 72% Da ne Grafikon 5.6. Broj roditelja koji smatra da je njegovom detetu potreban dijetetski suplement Podeljeni su stavovi i mišljenje ispitanika vezano za uzimanje suplemenata, 36 (72%) roditelja smatra da su njegovom detetu neophodne namirnice koje dopunjuju normalnu ishranu i predstavljaju koncentrovane izvore vitamina, minerala ili drugih supstanci sa hranljivim ili fiziološkim efektom, dok 14 (28%) roditelja odbacuje tu tvrdnju. Ovaj podatak dobijen od 50 roditelja iz Požarevca nam ukazuje da su roditelji poprilično informisani o značaju suplemenata. 28
Grafikon 5.7. govori koliko roditelji svojoj deci daju dijetetske suplemente. 28% 72% Da Ne Grafikon 5.7.Broj ispitivanih roditelja koji daju svojoj deci dijetetske suplemente Uvođenje inovacionih tehnologija u farmaceutsku industriju rezultovalo je pojavom velikog broja dijetetskih suplemenata na tržištu. Interesovanje ljudi za dijetetske suplemente širom sveta je veliko i raste iz godine u godinu. Ovu činjenicu potvrđuje i naše istraživanje u Požarevcu gde se 36 (72%) roditelja izjasnilo da svom detetu daje neke od oblika dijetetskih suplemenata, dok 14 (28%) roditelja ne daje. Indirektni pokazatelji koji mogu ukazati na rast interesovanja za korišćenje dijetetskih suplemenata koji vlada u svetu jeste činjenica da je od 1990. do 1993. godine, farmaceutska industrija od prodaje dijetetskih suplemenata ostarivala profit od skoro 4 milijarde dolara godišnje (10). Prodaja dijetetskih suplemenata u 1994. godini naglo je porasla tako da je ostvaren profit povećan na 8 milijardi dolara (10). Na svetskom nivou, od tada do 2000. godine prodaja se postepeno povećavala, tako da je u 2000. godini zarada od dijetetskih suplemenata iznosila preko 17 milijardi dolara (10). 29
Na grafikonu 5.8. možemo videti koji su to najčešći dijetetski suplementi u upotrebi. 25% 9% 8% 8% ProbioKid immuno Gumedići Omega Junior 11% 8% 25% 6% Imunocink Pikovit Imunotrofina Imunoglukan P4H Drugo Grafikon 5.8. Najčešći dijetetski suplementi koje roditelji daju svojoj deci Vitaminski preparati Pikovita jesu Pikovit sirup i Pikovit forte tablete. Pikovit tablete sadrže 11 vitamina prilagođenih za uzrast dece od 7 godina i više, dok sirup Pikovit sadrži devet najvažnijih vitamina uključenih u regulaciju mnogih biohemijskih procesa u telu. Multivitaminsko multimineralni proizvod, Pikovit, u našoj zemlji je jedan od najpopularnijih dijetetskih suplemenata, što i naša anketa potvrđuje, gde se 9 (25%) roditelja baš tako izjasnilo. Na drugom mestu je Imunoglukan P4H sirup, za kojeg se izjasnilo 4 (11%) roditelja koji sadrži prirodni bioaktivni polisaharid Imunoglukan (beta-(1,3/1,6)-d-glukan), izolovan iz gljiva bukovača (Pleuratus ostreatus), i vitamin C. Po troje roditelja (8%) je navelo da za dete koristi ProbioKid Imuno, Gumediće, Omegu Junior i Imunotrofinu. ProbioKid immuno je dijetetski proizvod koji sadrži mešavinu tri soja probiotika i jedan prebiotik sa snažnim sinbiotičkim delovanjem. Pomaže uspostavljanju i održavanju prirodnog balansa crevne mikroflore i doprinosi jačanju odbrambenih sposobnosti organizma. 30
Gumedići preparati sadrže izbalansiran odnos vitamina i minerala. Postoje tri različite formule: sa dodatkom vitamina A, C, D, E, B kompleksa i minerala (za pravilan rast i razvoj), sa dodatkom kalcijuma i vitamina D (za pravilan rast i razvoj kostiju) i sa dodatkom vitamina C (za jačanje imuniteta). Omega junior kapi su bogat izvor esencijalnih masnih kiselina iz serije omega-3 i omega- 6 + gamalinolenska kiselina (GLA) biljnog porekla. Imunocink za decu prema svom sastavu predstavlja kombinaciju vitamina C i cinka, koja pomaže jačanju odbrambenih snaga dečijeg organizma.u Požarevcu od 50 (100%) roditelja, 2 (6%) roditelja svom detetu daje Imunocink, dok je 9 (25%) kao druge dijetetske suplemenate navelo Revit-u, Imunokid, Ge+ 132 Kids, Sanostol. Iz dobijenog istraživanja koje je sprovedeno na malom uzorku, možemo zaključiti da su najčešće korišćeni dijetetski suplementi-multivitaminski preparati. Istu činjenicu potvrđuje i anketa sprovedena u SAD-u, gde vitamine i minerale koristi 34% dece i adolescenata starosti 2-17 godina (11). Na grafikonu 5.9. predstavljeni su neki od razloga za davanje dijetetskih suplemenata. 22% 3% 22% preventivno podizanje imuniteta 53% dete je probirljivo prisustvo neke hronične bolesti Grafikon 5.9. Razlozi roditelja za davanje dijetetskih suplemenata Deca od tri do pet godina su izložena velikom broju bakterija i virusa, naročito taj broj je prisutan među decom koja idu u vrtić. Upravo zbog tih razloga, 19 (53%) roditelja se opredeljuje za davanje dijetetskih suplemenata. 31
U takvim slučajevima se preporučuju neki od prethodno navedenih proizvoda sa ciljem podizanja imuniteta dece, a to su: Gumedići sa dodatkom vitamina C, Imunocink za decu, Imunoglukan, Omega junior kapi, ProbioKid immuno, Imunotrofina. Zatim, 8 (22%) roditelja je navelo, prevenciju i probirljivost deteta. Dijetetski suplementi koji se tada preporučuju kod dece su: Pikovit sirup, PobioKid immuno, Gumedići sa dodatkom vitamina A, C, D, E, B kompleksa i minerala (za pravilan rast i razvoj) i mnogi dr. Najmanji broj roditelja se izjasnio da je razlog uzimanja suplemenata prisustvo neke hronične bolesti, 1 (3%).U tom slučaju se preporučuje Omega junior, ProbioKid Immuno. Na grafikonu 5.10. je predstavljen procentualni odnos za period neprekidnog korišćenja dijetetskih suplemenata kod dece od 3 do 5 godina. 3% 14% 50% 33% do mesec dana 1-3 meseca 3-6 meseci 6-12 meseci Grafikon 5.10. Period neprekidnog korišćenja dodataka ishrani kod male dece Prema podacima dobijenim iz ankete, saznajemo da 18 (50%) roditelja smatra da je optimalni kontinuitet davanja suplemenata od 1-3 meseca, 12 (33%) roditelja smatra da je taj kontinuitet do mesec dana, za odgovor od 6-12 meseci je glasalo njih 5 (14%), a za period od 3-6 meseci se izjasnilo 1 (3%). 32
U zavisnosti od proizvoda do proizvoda, kao i postizanja željenih efekata, period kontinuiranog korišćenja je varijabilan. Tako npr. roditelji smatraju da se Imunoglukan P4H preporučuje u konstantnoj upotrebi od 2-4 nedelje, ali se može uzimati neprekidno kroz 6 meseci. Za ispoljavanje dejstva Imunocink tableta za decu po njima je optimalni period korišćenja mesec dana, a Imunotrofine tri meseca. Na sledećem grafikonu 5.11. možemo videti kakav je stav roditelja o pravljenju pauza u davanju suplemenata. 8% 92% Da Ne Grafikon 5.11. Mišljenje roditelja na pitanje da li je potrebno praviti pauzu u davanju suplemenata 33 (92%) roditelja je upoznato da treba praviti pauzu u davanju dijetetskih suplemenata, dok 3 (8%) smatra da nema potrebe. Pravljenje pauze je neophodno jer, kada se depoi napune, organizam počinje da izbacuje višak. Bez preporuke zdravstvenog radnika pedijatra ili farmaceuta, ne treba uzimati suplemente, a svakako je važno da o korišćenju suplemenata kod dece, roditelj obavesti pedijatra. 33
Na grafikonu 5.12. uočava se da poreklo preporuke, za upotrebu suplementa, potiče od strane lekara u najvećem procentualnom odnosu. 6% 25% 0% 0% 0% 8% 39% lekara farmaceuta drugog roditelja/ prijatelja/ porodice 11% 11% po sopstvenoj proceni medija informacija sa interneta Grafikon 5.12. Poreklo preporuke za korišćenje dijetetskih suplemenata Odluku o korišćenju dijetetskih suplemenata 14 (39%) ispitanika je donelo nakon preporuke lekara, 9 (25%) po sopstvenoj proceni, 4 (11%) po preporuci farmaceuta kao i 4 (25%) prema preporuci prijatelja/porodice, dok su najmanji uticaj na odlučivanje imali mediji 2 (6%). Lekari imaju važnu ulogu u promociji zdravlja dece, ali je potrebno još više uraditi na edukaciji roditelja u ovoj oblasti. Mediji su svakako važni u informisanju roditelja, ali su te informacije najčešće marketinški obojene i tendenciozne. Zato je izuzetno važno da roditelji takve informacije ne prihvataju zdravo za gotovo, već ih prvo prodiskutuju sa zdravstvenim radnikom. Na taj način mogu da donesu pravu odluku o izboru preparata, koji će najbolje odgovarati njihovom detetu. Iznenađuje relativno slab uticaj farmaceuta, neophodno je veće angažovanje apotekara i bolja komunikacija sa roditeljima, kako bi se u većoj meri farmaceuti uključili u odlučivanje o izboru suplemenata. 34
Na grafikonu 5.13. su predstavljeni razlozi za odabir suplemenata. 19% 6% ciljano, isključivo prema preporuci prema ceni 8% 6% 61% prema proizvođaču prema količini aktivne komponente drugo Grafikon 5.13. Razlozi za izbor prilikom kupovine dijetetskog suplementa Kod dvadeset dvoje (61%) naših ispitanika odlučujući faktor za odabir nekog dijetetskog suplementa je dobra preporuka, zatim za 7 (19%) roditelja je bitan faktor - količina aktivne komponente. Za 3 (8%) roditelja bitan je proizvođač, a kao manje bitan faktor za odabir dodatka ishrani je cena proizvoda, za šta se izjasnilo 2 (6%) roditelja. Na grafikonu 5.14. se uočava informisanost roditelja od strane farmaceuta o suplementima. 8% 92% Da Ne Grafikon 5.14. Informisanost roditelja od strane farmaceuta o dodacima ishrani 35
Apsolutna većina roditelja, njih 33 (92%), je dobilo sve neophodne informacije od strane farmaceuta o dijetetskim suplementima. Informacije su se odnosile na način primene, napomene, indikacije, upozorenja i sl., dok je 3 (8%) roditelja, prema svojoj proceni, za te informacije bilo uskraćeno. Iako su rezultati dobijeni na malom uzorku, oni potvrđuju profesionalnost naših farmaceuta i medicinskih radnika. Grafikon 5.15. govori o zastupljenosti neželjenih efekata. 8% 92% Da Ne Grafikon 5. 15. Prisustvo neželjenih efekata kod primene dodataka ishrani Mnogi dijetetski suplementi pomažu deci u poboljšanju njihovog zdravstvenog stanja ali neki od njih mogu prouzrokovati oštećenje zdravlja. Od ukupnog broja anketiranih roditelja 33 (92%) roditelja se izjasnilo da dijetetski suplementi nisu imali štetna dejstva na organizam njihovog deteta, dok je 3 (8%) roditelja izjavilo da je njihovo dete imalo oštećenje zdravlja prouzrokovano dijetetskim suplementima. U nekim istraživanjima koja su izvršena u Turskoj oštećenje zdravlja imalo je 8,4% ispitanika (12). Istraživanje koje je vršeno u Americi pokazalo je da iako su korisnici dijetetskih suplemenata prijavili neželjene efekte tih preparata, oni su i dalje nastavili da se proizvode (13,14). 36
Na grafikonu 5.16. je prikazano u kojem broju su se roditelji obratili lekaru ili farmaceutu nakon nastanka neželjenih reakcija kod svog deteta. 33% 67% Da Ne Grafikon 5.16. Da li su roditelji obavestili lekara ili farmaceuta o neželjenim efektima dijetetskih suplemenata? Dva (67%) od 3 roditelja je neželjene reakcije na dijetetske suplemente prijavilo svom farmaceutu ili lekaru, dok 1 (33%) roditelj to nije učinio. Dobijeni rezultati ukazuju da je potrebno posvetiti veću pažnju promociji pravilne upotrebe dijetetskih suplemenata i mogućim neželjenim efektima ovih preparata, kako kroz formalno obrazovanje, tako i kroz edukaciju javnosti. 37